Numele si prenumele pacientului _____________________________ _____________________________

Data consultatiei

Tipul medicamentatiei Insulina ___________________

_____________________________

Antidiabetice orale __________

Sistemul de analiza vizuala a glicemiei

ZIUA
S=mica M=medie M= mare

Data _____________________
La 2 ore de la pranz La 2 ore dupa cina inainte de prinz inainte de cina inainte de culcare

ZIUA

Data _____________________
La 2 ore de la pranz La 2 ore dupa cina inainte de prinz inainte de cina inainte de culcare

ZIUA

Data _____________________
La 2 ore de la pranz La 2 ore dupa cina S M L inainte de prinz inainte de cina -

inainte de micul dejun La 2 ore dupa micul dejun

inainte de micul dejun La 2 ore dupa micul dejun

Ora Marimea portiei de mancare Nivelul glicemiei Glicemia

> 300 mg/dL 261-300 mg/dL Valori 221-260 peste mg/dL 181-220 mg/dL 141-180 mg/dL glicemie 111-140 dupa masa mg/dL S M L S M L S M L S M L S M L S M L S M L 12345 S M L 12345

12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345

inainte de micul dejun La 2 ore dupa micul dejun

12345 12345

NIVELUL GLICEMIEI

glicemie inainte de masa

81-110 mg/dL 51- 80 mg/dL < 50 mg/dL

Valori sub

liza vizuala a glicemiei

ZIUA Data _____________________
inainte de culcare 12345