PROFESIONALNI IZAZOVI

Profesionalne bolesti stomatologa:

Ozljede lakta i podlaktice

mr. sc. Marin Vodanovi, dr. stom. Sveuilite u Zagrebu, Stomatoloki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e-mail: vodanovic@sfzg.hr; www.marinvodanovic.com Ivan Grgurev, dr. med. Grgurev - specijalistika ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split, Sustipanski put 23; e-mail: ivan.grgurev@yahoo.com U prolom broju Hrvatskog stomatolokog vjesnika je opisan sindrom karpalnog kanala koji se smatra najeom repetitivnom ozljedom izazvanom prenaprezanjem, a se javlja kod oko 19 do 33% stomatologa. Osim ovog poremeaja, kod stomatologa se kao posljedica profesionalne djelatnosti mogu pojaviti i jo neke druge ozljede i patoloka stanja na laktu i podlaktici. Najuestalije me u njima su prenaprezanje miia podlaktice i kompresija n. medianusa, lateralni epikondilitis, te sindromi radijalnog i kubitalnog tunela. Prenaprezanje miia podlaktice i kompresija n. medianusa Kada se govori o prenaprezanju miia podlaktice kod stomatologa, najee se misli na musculus pronator teres i musculus pronator quadratus. M. pronator teres pripada skupini povrinskih miia podlaktice i sudjeluje u fleksiji lakatnog zgloba, a zajedno s m. pronator quadratus koji pripada skupini dubokih miia podlaktice sudjeluje u zakretanju podkatice. Oba miia su u bliskom kontaktu s n. medianusom, te uslijed njihovog prenaprezanja moe doi do kompresije ivca. Simptomi kompresije n. medianusa su veoma slini simptomima kod sindroma karpalnog tunela: trnci, parestezije, hiperstezije i slabljenje osjeta opipa u podruju kojeg osjetnim vlaknima opskrbljuje n. medianus (palac, kaiprst, srednjak i dio prstenjaka). Parestezije i hiperestezije su prisutne na palmarnoj i dorzalnoj strani ake, to je razlika u odnosu na sindrom karpalnog kanala, gdje se javljaju samo na palmarnoj strani. Osim toga moe se pojaviti i bol u ruci, aci, ramenu, vratu i donjem dijelu le a, osjeaj ukoenosti i utrnulosti, te pojaano umaranje prstiju, ake, ruke, podlaktice i ramena. Diferencijalno dijagnostiki u odnosu na sindrom karpalnog kanala moe posluiti i miina slabost koja osim miia tenara zahvaa i fleksore ake, te fleksore palca, drugog i treeg prsta. Karakteristian znak prenaprezanja musculus pronator teresa je jaa izraenost simptoma pri forsiranoj pronaciji podlaktice protiv otpora uz ekstendiran lakatni zglob; (pronacija je zakretanje ruke u smjeru obrnutom od kazaljke na satu; krajnja pronacija je poloaj u kojem dorzalna strana ake gleda prema gore). Uestalo i dugotrajno dranje ruke savijene u laktu, u poloaju u kojem je ona bez oslonca i udaljena od tijela sa dlanom okrenutim bono ili prema gore predstavlja rizini imbenik. Ovaj poloaj se obino javlja tijekom stomatolokih zahvata koji se izvode u stranjem dijelu gornjeg desnog kvadranta, jer je tada ruka stomatologa neprirodno zakrenuta, a aka hiperekstendirana. Da bi se sprijeilo prenaprezanje miia i kompresija ivca potrebno je prilikom rada ruku drati u neutralnom poloaju u blizini tijela, bez prekomjernog istezanja ake. Uvijek treba izbjegavati poloaje ruke koji zahtijevaju istovremenu rotaciju i izvrtanje podlaktice. Osim odmora i izbjegavanja rizinih poloaja prilikom rada, u ublaavanju simptoma ovog poremeaja mogu pomoi protuupalni lijekovi i kortikosteroidne injekcije. Poeljno je pri radu rabiti ergonomski oblikovane ure aje i instrumente ija uporaba nee tako brzo izazvati zamor i prenaprezanje miia podlaktice. U terapiji se osim navedenog moe posegnuti

50

Vodanovi M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatoloki vjesnik. 2007;14(2):50-2.

PROFESIONALNI IZAZOVI

za imobilizacijom i kirurkim zahvatom koji daje dobre rezultate do prvih 6 mjeseci nakon pojave simptoma, dok su kasnije rezultati loiji. Lateralni epikondilitis Lateralni epikondilitis ili poremeaj iroj javnosti poznatiji kao teniski lakat je degenerativno oboljenje lakta, koje se najee javlja u etvrtoj dekadi ivota. Iako naziv teniski lakat upuuje na to da se radi o sportskoj ozljedi, u velikom broju sluajeva se ne radi o poremeaju izazvanom sportskom aktivnou. To je stanje karakterizirano upalom tetiva ekstenzora ake na lateralnom kondilu lakta. Prepoznatljivi simptomi su osjetljivost i bol u podruju lakta, koja moe biti posebno otra i probadajua prilikom istezanja lakta. Rizini faktori su uestalo i dugotrajno stiskanje predmeta koji se moraju vrsto drati u aci (npr. stomatoloki instrumenti, turbine, mikromotori, klijeta, iglice i sl.), te nagli i siloviti pokreti ake i lakta. Neprirodni poloaji ake i njena hiperekstenzija prilikom stomatolokih zahvata, tako er poveava rizik od pojave lateralnog epikondilitisa. Zbog toga pri radu treba izbjegavati takve poloaje i nastojati aku zadrati u neutralnom poloaju, kao i cijelu ruku. Dijagnoza lateralnog epikondilitisa se postavlja na temelju klinikog

pregleda koji ukljuuje palpaciju miia ekstenzora ake na lateralnom epikondilu lakta tijekom ekstenzije ake. Bol pri palpaciji prilikom izvo enja pokreta ekstenzije ake uz istovremeno pruanje otpora od strane ispitivaa upuuje na prenaprezanje u podruju lateralnog kondila lakta. U lijeenju je najbitnija poteda od rizinih kretnji, pa se u tu svrhu esto primjenjuju imobilizacijske sadrene udlage. Da bi se relaksiralo hvatite tetiva, koriste se posebne podveske koje se apliciraju nekoliko centimetara distalnije od samog hvatita. Osim toga, lijeenje ukljuuje i fizikalnu terapiju, pri kojoj bolesnik me u ostalim provodi vjebe istezanja. One se provode na nain da je ruka ekstendirana u laktu, a sa zdravom rukom bolesnika ili rukom fizioterapeuta se aka maksimalno flektira. U tom poloaju se zadri 15-25 sekundi, a sam postupak se ponavlja 10-ak puta, nakon ega se pristupa vjebama snaenja. Kod vjebi snaenja se bez utega izvodi pokret ekstenzije, s tim da se u poloaju terminalne ekstenzije treba zadrati i brojati do est. Optimalno je napraviti tri ovakve serije sa po 15 ponavljanja. U kasnijim fazama lijeenja se mogu koristiti i utezi, ali njihova teina ne smije biti vea od 10% tjelesne teine. Opisani protokol lijeenja se moe koristiti i u preventivne svrhe. Od lijekova se koriste nesteroidni protuupalni lijekovia, a tek u tvrdokornijim sluajevima se

primjenjuje lokalna infiltracija kortikosteroida s anestetikom te eventualno kirurko lijeenje. Ovisno o tome koliko je poremeaj uznapredovao, lijeenje lateralnog epikondilitisa nekirurkim metodama moe potrajati i do godinu dana. Sindrom radijalnog tunela Sindrom radijalnog tunela je poremeaj koji poga a nervus radialis tijekom prolaska kroz radijalni kanal, gdje dolazi do njegove kompresije. Radijalni ivac je najvei ivac stranjeg snopa vratnog spleta ivaca koji inervira miie ekstenzore nadlaktice i podlaktice. Dio miia koje inervira omoguavaju zakretanje ruke u smjeru kazaljke na satu. Pojaana osjetljivost i bol u lateralnim dijelovima podlaktice i lakta mogu upuivati na sindrom radijalnog tunela. Oteenje radijalnog ivca moe uzrokovati kljenut ekstenzornih miia, to je osobito izraeno u aci, pa nastaje tzv. visea aka. Pri tome aka mlitavo visi i onemoguene su ekstenzorne kretnje u runome zglobu i u zglobovima prstiju. Prilikom postavljanja dijagnoze se sindrom radijalnog tunela naalost esto puta zamijeni s lateralnim epikondilitisom. Stoga je za pravilno dijagnosticiranje nuan detaljan pregled lijenika, te eventualno provo enje odre enih elektrinih testova. U diferencijalno-dijagnostike svrhe mogu posluiti obiljeja osjeaja

51

Vodanovi M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatoloki vjesnik. 2007;14(2):50-2.

PROFESIONALNI IZAZOVI

boli, jer je kod sindroma radijalnog tunela bol duboka i tupa, dok je kod teniskog lakta otra i povrna. Iako preventivne mjere za oba poremeaja podrazumijevaju izbjegavanje pokreta s hiperekstenzijom ake, te njeno zadravanje u neutralnom poloaju pri radu, vano je pravilno postaviti dijagnozu, jer se pojedini pristupi u lijeenju mogu bitno razlikovati. Za ublaavanje poetnih simptoma koji upuuju na sindrom radijalnog tunela se preporua odmor i mirovanje, dok se u sloenijim sluajevima koriste protuupalni lijekovi. Ponekad je nuno i kirurko lijeenje radi smanjenja pritiska na sam ivac. Tada se radi mala incizija na vanjskoj strani lakta u blizini podruja gdje ivac ulazi u podlakticu. Sindrom kubitalnog tunela Sindrom kubitalnog tunela je stanje koje zahvaa nervus ulnaris pri prolasku preko lakatnog zgloba, gdje je uloen u kotani lijeb sulcus nervi ulnaris. Kako je kotani lijeb kroz koji ivac prolazi okruen miiima i ligamentima, govorimo o ulnarnom tunelu. Na tom je mjestu mogue pritisnuti ivac i tako izazvati bol koja nalikuje blagom udaru elektrine struje, a prua se ulnarnom stranom podlaktice, sve do prstiju, jer ulnarni ivac inervira desnu polovicu prstenjaka i mali prst. Bol i utrnulost vanjske strane prstenjaka i malog prsta, te osjeaj boli prilikom ispruanja lakta nakon to je on due bio u savijenom poloaju govore da se radi o kompresiji ulnarnog ivca. Navedeni simptomi nestaju ukoliko je lakat ispruen. U kasnijim fazama bolesti se mogu javiti i odre eni motoriki ispadi. Rizinim faktorima se smatraju dugotrajno vrsto dranje stomatolokih instrumenata, te njihovo prekomjerno stiskanje prilikom rada. Osim toga nije poeljno dugotrajno dranje lakta u

savijenom poloaju. Stoga se kao preventivne mjere preporuuju neutralan poloaj lakta pri radu, izbjegavanje naslanjanja na lakat prilikom sjedenja, te izbjegavanje uporabe instrumenata s neergonomski oblikovanim drkama i hvatitima. U lijeenju sindroma kubitalnog kanala obino se koriste protuupalni lijekovi i fizikalna terapija. Ponekad se preporua noenje posebne udlage za lakat. Ukoliko ovim nainima lijeenja ne dolazi do poboljanja, postoje brojne kirurke tehnike, a najbolji se kirurki rezultati postiu antepozicijom samog ivca. Literatura Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T. Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. Am J Ind Med. 2002;42(3):248-57. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. BMJ. 2003;327(7410):329. Bright DA, Bringhurst DC. Nintendo elbow. West J Med. 1992;156(6):667-8. Buchbinder R, Green S, Struijs P. Tennis elbow. Am Fam Physician. 2007;75(5):701-2. Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM, urednici. Dental Hygiene Theory and Practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 122-141. Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. Chicago: McGrawHill; 2004. Guay AH. Commentary: ergonomically related disorders

in dental practice. J Am Dent Assoc. 1998;129(2):184-6. Jaji I, Jaji Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb: Medicinska naklada; 2000. Jia ZR, Shi X, Sun XR. Pathogenesis and electrodiagnosis of cubital tunnel syndrome. Chin Med J (Engl). 2004;117(9):1313-6. Kahle W. ivani sustav i osjetila. Zagreb: Medicinska naklada; 1991. Kandemir U, Fu FH, McMahon PJ. Elbow injuries. Curr Opin Rheumatol. 2002;14(2):160-7. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O'Kane PL, Feld RI, Parker L, McShane JM. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237(1):230-4. Peina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus; 1992. Platzer W. Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1989. Szymanska J. Dentist's hand symptoms and high-frequency vibration. Ann Agric Environ Med. 2001;8(1):7-10. Taylor HM, Bender BL. Tennis elbow and computers. CMAJ. 1991;144(1):13, 16.

52

Vodanovi M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatoloki vjesnik. 2007;14(2):50-2.