Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk ikut berpatisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh: Nama : NPM :

Mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Kesehatan (STIKES) Mataram yang berjudul Hubungan Peran

Informal Keluarga dengan Sikap Keluarga Dalam Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Pada Anggota Keluarga Yang Mengalami

Gangguan Jiwa Di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak Lombok Timur. Tanda tangan/cap jempol saya menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.

Mahasiswa

Responden

(Nofian Arfiandinata)

(_____________)

Lampiran 2

Permohonan Menjadi Responden Kepada para Responden DiDesa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak

Yth :

Dengan hormat, Peneliti

adalah

Mahasiswa

Sekolah

Tinggi

Kesehatan

(STIKES) Mataram yang akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Peran Informal Keluarga dengan Sikap Keluarga

Dalam Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Pada Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa Di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak Lombok Timur dengan identitas diri Nama NPM Jenis Kelamin Agama Alamat Penelitian : Nofian Arfiandinata : 07.01.0693 : Laki-laki : Islam : Praya, Lombok Tengah ini dilaksanakan sebagai salah satu

kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Kesehatan (STIKES) Mataram.

Tujuan penelitian ini adlah untuk mengetahui peran informal keluarga dengan sikap keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Lombok Timur.

Apabila

Bapak

atau

Ibu

bersedia

menjadi

responden

dalam penelitian ini, diharapkan untuk menandatangani lembar pernyataan menjadi responden ini (terlampir). Atas kesediaan dan kerjasama ibu/bapak, peneliti mengucapkan banyak terimakasih.

Mataram,............2012

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Umur Agama : : :

Pendidikan : Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui

manfaat penelitian yang berjudul Hubungan Peran Informal Keluarga dengan Sikap Keluarga Dalam Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Pada Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa Di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak Lombok Timur. Menyatakan bersedia menjadi responden, dengan catatan sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun

dapat membatalkan persetujuan ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,____________2012 Responden

_________________

Lampiran 4 Instrumen Penelitian

Bagian 1. Data Demografi Petunjuk Pengisian: 1. Semua pertanyaan harus dijawab 2. Berilah tanda centang () pada tempat yang sudah disediakan dan isilah titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab 3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban 4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti

Kode ( Nama Alamat Usia

) :................... :................... :..............tahun 2.( ) Belum menikah 4.( ) Duda 2.( ) Perempuan 2.( ) Kristen 4.( ) Budha 2.( ) Samawa 4.( ) Lain-lain Sebutkan.......

Status perkawinan :1.( ) Menikah 3.( ) Janda Jenis kelamin Agama :1.( ) Laki-laki :1.( ) Islam 3.( ) Hindu Suku Bangsa :1.( ) Sasak 3.( ) Mbojo

Pendidikan

:1.( ) SD 3.( ) SMA

2.( ) SMP 4.( ) Sarjana

5.( ) lain-lain sebutkan...... Penghasilan keluarga perbulan: 1.( ) < Rp. 1.000.000,2.( ) Rp. 1.000.000 3.000.000,3.( ) > Rp. 3.000.000,-

Bagian 2. Kuesiosner Peran Informal Keluarga

Petunjuk pengisian: 1. Dibawah ini adalah hal-hal yang terkait dengan peran keluarga terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Bacalah baik-baik setiap item pertanyaan 3. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menggunakan tanda checklist () pada kolom jawaban Ya atau Tidak 4. Jawablah pertanyaan dibawah ini menurut pendapat bapak/ibu mengenai peran keluarga dalam merawat keluarga No 1 Apakah Pertanyaan keluarga memberikan pujian Ya Tidak

terhadap keluarga yang membawa ganggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ke Puskesmas Keruak? 2 Apakah ada di antara anggota keluarga yang mengingatkan untuk membawa anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ke Puskesmas Keruak? 3 Apakah ada anggota keluarga yang paling tahu tentang apa yang terjadi pada

anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa? 4 Apakah ada di antara anggota keluarga yang mengatakan mengantar anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa ke Puskesmas benar? 5 Apakah ada di antara anggota keluarga yang hanya mendengar masukan tentang saja ketika anggota tanpa ada Keruak adalah tindakan yang

memberikan pembicaraan

keluarga

yang mengalami gangguan jiwa? 6 Apakah ada di antara anggota keluarga yang selalu mengorbankan apapun demi

kebaikan dan kesembuhan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? 7 Apakah ada teman/sahabat keluarga yang ikut berperan dalam memberikan masukan materi maupun imateril terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? 8 Apakah ada anggota keluarga yang selalu mengatakan ia/setuju terhadap semua yang berkaitan dengan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Apakah keluarga merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

10

Apakah dalam

keluarga hal

mencari

pilihan

lain

pengobatan

(pengobatan

alternatif) selain dibawa ke Puskesmas Keruak? 11 Apakah keluarga bersikap acuh tak acuh terhadap apapun yang berhubungan dengan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? 12 Apakah keluarga membuat yang jadwal untuk

merencanakan

sesuatu

berhubungan

dengan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? 13 Apakah keluarga selalu membicarakan halhal yang berkaitan dengan anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Bagian 3. Kuesioner sikap keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan Petunjuk pengisian: 1. Dibawah ini adalah hal-hal yang terkait dengan sikap keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan

terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Bacalah baik-baik setiap item pertanyaan 3. Jawablah tanda pertanyaan () dibawah pada ini dengan jawaban menggunakan Ya atau

checklist

kolom

Tidak 4. Jawablah pertanyaan dibawah ini menurut pendapat

bapak/ibu mengenai sikap keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan terhadap anggota keluarga yang

mengalmai gangguan jiwa. No 1 Saya Pertanyaan percaya kepada petugas Sangat Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Setuju Setuju (STS) (TS) (S) (SS)

kesehtan yang ada kesehatan perawat seperti terhadap

di fasilitas dokter dan

penyembuhan

anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2 Saya membawa anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa ke

Puskesmas Keruak 3 Saya memanfaatkan fasilitas

kesehatan yang ada sesuai dengan kebutuhan 4 Saya mendukung program kesehatan yang petugas tentang jiwa, diselenggarakan kesehatan oleh

(penyuluhan sehat

prinsip-prinsip Pendidikan

kesehatan, stress, tua,

sosialisasi, persiapan ppencegahan obat, dll)

manajemen

menjadi dan

orang

penyalahgunaan

Saya mengikuti program kesehatan 5 yang petugas tentang jiwa, diselenggarakan kesehatan oleh

(penyuluhan sehat

prinsip-prinsip Pendidikan

kesehatan, stress, tua,

sosialisasi, persiapan pencegahan obat, dll) 6 Saya merasa

manajemen

menjadi dan

orang

penyalahgunaan

puas

terhadap jiwa di

pelayanan

ksehatan

fasilitas kesehatan tersebut.