KEJADIAN KANKER PARU DISERTAI EFUSI PLEURA DI RSUP DR KARIADI PERIODE 1 JANUARI 2010 31 DESEMBER 2011

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Donatila Novrinta A. 22010111200059 Fajar Pramadu Lenora Sandra Rischa Jean Tezza D 22010110200185 22010110200082 22010110200 22010110200192

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus besar dengan : Judul : Kejadian Kanker Paru disertai Efusi Pleura di RSUP Dr Kariadi Periode 1 Januari 2010 31 Desember 2011 Bagian Pembimbing Diajukan : Radiologi : dr. L.P.E Santi Maryani : Juni 2012

Semarang, Juni 2012

Residen Pembimbing,

Dosen Pembimbing,

dr. L.P.E Santi Maryani

dr. Bambang Satoto, Sp.Rad(K)

BAB 1 PENDAHULUAN
Tingginya angka merokok pada masyarakat menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan.1 Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru

dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru).1 Semakin meningkatnya insidensi kanker paru, maka peneliti ingin meneliti lebih lanjut mengenai jenis dan distribusi kanker paru yang menyebabkan efusi paru di RSUP Dr Kariadi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan mencari gambaran lebih lanjut mengenai karakteristik dan distribusi kanker paru yang menyebabkan efusi paru pada penderita yang di rawat di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang. Data diperoleh dari catatan Rekaman Medik Penderita di RS. Dr.Karadi Semarang, periode Januari 2010 sampai dengan Desember 2011.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fungsi Paru Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apex (puncak) di atas dan muncul sedikit lebih tinggi dari klavikukula di dalam dasar leher. Fungsi utama paru sebagai organ adalah untuk pertukaran gas O2 dan CO 2 yang ada di dalam darah dengan udara pernapasan. Paru-paru dibagi menjadi beberapa belahan atau lobus oleh fisura. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus dan paru-paru kiri dua lobus. Setiap lobus tersusun atas lobula. Sebuah pipa bronkhial kecil masuk ke dalam setiap lobula dan semakin ia bercabang, semakin menjadi tipis dan akhirnya berakhir menjadi kantong kecil-kecil, yang merupakan kantong-kantong udara paru-paru. Jaringan paru-paru adalah elastik, berpori dan seperti spon. Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui dua cara: (1) diafragma bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada, dan (2) depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil diameter anteroposterior rongga dada. Pernapasan normal dan tenang dapat dicapai dengan hampir sempurna melalui metode pertama dari kedua metode tersebut, yaitu melalui gerakan diafragma. Jika kemampuan mengembang dinding toraks atau paru menurun sedangkan tahanan saluran napas meningkat, maka tenaga yang diperlukan oleh otot pernapasan guna memberikan perubahan volume serta tenaga yang diperlukan kerja pernapasan akan bertambah. Hal ini berakibat kebutuhan oksigen juga bertambah atau meningkat. Jika paru-paru tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen, akhirnya akan menimbulkan sesak nafas. Gangguan mekanik dari alat pernapasan yang disebabkan oleh beberapa penyakit paru akan meningkatkan kerja otot pernapasan yang melebihi pemasokan energi aliran darah dengan akibat terjadi penumpukan bahan-bahan metabolik. Bahan metabolik merangsang reseptor sensoris yang terdapat di dalam otot dan akan menimbulkan sensasi sesak nafas.

2.2

Massa di Paru

1.Tumor Perifer Pada 40-60% penderita dengan karsinoma bronkus terdapat massa yang berlokasi di bagian perifer dengan bentuk sferis, oval dan dumb bell. Ukuran dari tumor perifer bervariasi, tapi umumnya tidak teridentifikasi sampai nodul berukuran 10 mm. Karsinoma bronkus dapat tampak sebagai kalsifikasi pada bagian nekrotik (pemeriksaan patologi anatomi) dan kalsifikasi neoplasma (CT- Scan) tetapi keadaan ini masih jarang terdiagnosis. Faktor lain yang perlu dipikirkan pada kalsifikasi adalah kalsifikasi granuloma dan letak tumor pada tempat insiden tertinggi terjadinya tuberkulosis dan jamur yaitu pada lobus atas dan segmen superior dari lobus bawah. Secara praktis jika lesi dibatasi oleh dinding ireguler, pertumbuhan menyerupai kanker paru atau diameter > 30 mm dapat dicurigai sebagai kanker paru. Pada 15% kanker paru perifer mengandung kavitas berisi udara sentral dan air fluid level. Kavitas sering muncul berupa gambaran eksentrik, dinding ireguler bersamaan dengan nodul tumor. Kavitas pada Karsinoma Sel Squamosa lebih sering didapatkan daripada karsinoma tipe sel yang lain. Kavitas dari neoplasma mempunyai diameter >8mm, sedangkan kavitas dari infeksi mempunyai dinding halus dan diameter>8mm. Dilatasi bronkus yang berisi mukus terlihat pada distal karsinoma. Paru yang mengalami dilatasi bronkus akan memberikan gambaran aerasi, drift air collateral dan mukosel yang terlihat pada tubulus perifer atau Tail dapat dilihat pada lesi massa perifer dan pleurs. Fenomena ini terjadi pada lesi jinak dan ganas.12 2. Tumor Sentral Definisi dari karsinoma bronkus sentral adalah karsinoma yang berlokasi di pohon bronkus sentral termasuk cabang dan segmen bronkus. Tanda dari tumor sentral terbagi menjadi tumor marker itu sendiri dan tanda obstruksi jalan nafas. Pembesaran hilus unilateral merupakan gambaran karsinoma primer yang muncul di sentral atau pembesaran kelenjar limfe yang berupa metastasis. Secara radiologi berupa gambaran superposisi, peningkatan densitas pada hilus, walaupun tanpa pembesaran karena densitas massa meningkat pada bayangan hilus yang normal.6,12,15

Penyumbatan tumor pada lumen bronkus terkadang dapat diidentifikasikan pada foto thorax dan terlihat berupa gambaran atelektasis pada lobus atau seluruh lapangan paru. Pada CT Scan didapatkan gambaran lumen bronkus yang sempit dan ireguler akibat adanya tumor atau massa ireguler. Obstruksi pada bronkus mayor memberikan gambaran atelektasis yang mengurangi fungsi ventilasi pada paru yang terkena dan konsolidasi yang berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan sekret bronkus. Infeksi sekunder yaitu pneumonia sering muncul dan terkadang muncul pneumonia obstruktif tanpa atelektasis.6,7,8 Pada pemeriksaan kontras CT Scan, kolap dari paru akan terlihat jelas sebagai area enhancement homogen yang diikuti oleh gambaran massa tumor hipodens dengan latar belakang parenkim paru yang kolap.8,15 3. Metastasis dari kelenjar Limfe, Hilus dan Mediastinum Keterlibatan kelenjar limfe, hilus dan mediastinum dapat muncul pada diagnosis awal, hal ini banyak terjadi pada adenokarsinoma dan karsinoma sel squamosa yang tidak terdifferensiasi. Tanda yang muncul adalah pembesaran dari hilus. Pemeriksaa CT Scan dan MRI lebih sensitif dibanding foto thorax untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe.6,14 4. Invasi Mediastinum Karsinoma paru dapat menginvasi mediastinum dan nervus phrenicus. Invasi nevus phrenicus ditandai dengan hemidiafragma yang tinggi pada foto thorax. Kolap lobus bisa menjadi tanda dari elevasi hemidiafragma dan efusi pleura. Fluoroskopi bisa menbantu untuk membedakannya. Pengenalan invasi mediastinum pada CT Scan atau MRI tergantung pada penampakan tumor pada mediastinum, esofagus dan bkronkus proksimal. Jika sepertiga lingkaran mediastinum kontak dengan tumor, invasi dari mediastinum dapat terdiagnosis.13 5. Invasi Dinding Dada Invasi dinding dada berupa dekstruksi tulang costa dan vertebra dapat dilihat dari foto thorax. Invasi pada jaringan lunak dapat dideteksi terbaik dengan menggunakan CT Scan atau MRI, tapi diagnosis metastasis sulit didagnosis dengan alat ini. Tebalnya dinding pleura pada penilaian CT tidak mengindikasikan suatu invasi tergantung dari derajat, kontak dan penebalan pleura. MRI dapat merupakan alat terbaik

untuk menunjukkan lapisan lemak ekstrapleural pada proyeksi optimum apex paru dan derupsi pada garis ini menunjukkan invasi dinding dada.12,14 6. Tumor Sulcus Superior ( Tumor Pancoast ) Tumor sulcus superior yang telah menginvasi dinding dada dan pleksus brachialis memberikan gambaran klinis sakit pada bahu dan lengan dan sindroma Hoerner. Gambaran radiologis berupa massa relatif kecil yang mudah terlihat didaerah apex paru.12,15 7. Pleural Involvement Efusi pleura bisa merupakan bagian dari karsinoma paru berkaitan dengan pneumonia, invasi ke pleura, obstruksi sistem limfe atau berkaitan dengan gagal jantung. Penderita dengan aspirasi cairan pleura negatif terhadap sel tumor non sanguinus dan bukan suatu eksudat bukan merupakan bagian dari karsinoma paru.6,12 Cairan pleura berupa eksudat bisa disebabkan olehb infeksi infark paru atau keganasan. 8. Metastasis Metastasis jauh pada karsinoma paru dapat mencapai paru, otak dan tulang. Metastasis tulang yang sering adalah pada pelvis, kolumna vertebra, costa, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal dan tengkorak. Gambaran radiologik metastasis ada 3 jenis yaitu : osteolitik, ostoblastik dan campuran. Pada karsinoma paru sepertiga dari jumlah kasus merupakan jenis osteolitik.13

2.3

Definisi, Frekuensi dan Etiologi Kanker Paru Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran

pernafasan. Kanker paru tumbuh dari salah satu jenis sel yang ada di dalam saluran pernafasan yaitu epitel bronkus.3

Gambar 2.1 : Anatomi Paru dan Kanker Paru4

Titik tumbuh karsinoma paru berada di percabangan segmen atau subsegmen bronkus. Pada tempat pertumbuhan tumor tampak berupa nodul kecil kemudian tumbuh menjadi gumpalan dan meluas ke arah sentral atau sentripetal dan ke arah pleura. Paru merupakan tempat paling umum untuk metastatis kanker dari berbagai tempat. Penyebaran limfatik (karsinomatosa limfangitis) menyebabkan suatu perselubungan linier pada paru, biasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening hilus.3,4 Karsinoma paru dapat menyerang laki-laki dan wanita. Frekuensi kasus laki-laki dibanding perempuan adalah 10:1. Penyakit ini 1% menyerang penderita umur kurang dari 40 tahun, dengan insidensi tertinggi pada umur 55-60 tahun. Di Indonesia terdapat kecenderungan kenaikan insidensi karsinoma paru sepanjang tahun. Etiologi karsinoma paru sampai sekarang masih belum jelas. Ada beberapa faktor yang dianggap berperan terhadap terjadinya karsinoma paru, antara lain: a. Faktor merokok (sigaret) Terutama perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Bahan karsinogenik dalam tar dapat menimbulkan: karsinoma skuamosa dan undifferentiated type carcinoma. b. Faktor pencemaran udara Udara dicemari oleh bahan lung carcinogen antara lain asbes, arsen, kromat, nikel, besi, asap arang batu, asap dapur, uap minyak, uranium, radium dan 3,4 benzpiren.

c. Faktor penyakit paru yang diderita sebelumnya Jaringan parut paru akibat menderita penyakit penyakit paru sebelumnya dapat mengalami perubahan keganasan, misal pada infark paru, tuberkulosis paru lama (inaktif), granuloma paru, asbestosis, bronkitis kronik, fibrosis intersisiel kronik paru. d. Faktor perkembangan sel-sel abberant dalam paru Sesuai teori immune surveilance, karsinoma paru dapat terjadi dari perkembangan sel abberant dalam paru yang mempunyai potensi keganasan.

2.4

Klasifikasi Kanker Paru

Klasifikasi kanker paru berdasarkan tujuan pengobatan dibedakan menjadi dua bagian yaitu : 4 2.4.1. Small Cell Lung Cancer (SCLC) Karsinoma sel kecil biasanya terletak di tengah di sekitar percabangan utama bronki. Karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan prognosis yang terburuk dibandingkan dengan semua karsinoma bronkogenik. Sekitar 70% dari semua pasien memiliki bukti-bukti penyakit yang ekstensif (metastatis ke distal) pada saat diagnosis, dan angka kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 5%. Gambaran histologis karsinoma sel kecil yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mucus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali/tanpa nucleoli. Bentuk sel bervariasi ada fusiform, polygonal dan bentuk seperti limfosit. 2.4.2. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) a. Karsinoma Epidermoid/ Karsinoma Sel skuamos Perubahan karsinoma sel skuamos biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. Karsinoma sel skuamosa seringkali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia, dan pembentukan abses akibat obstuksi dan infeksi sekunder. Karena tumor ini cenderung agak lamban dalam bermetastatis, maka pengobatan dini dapat memperbaiki prognosis.

10

b. Adenokarsinoma Adenokarsinoma memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mucus. Kebanyakan dari jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastatis jauh sebelum lesi primer.

Gambar 2.2 : Adenokarsinoma 4

c. Karsinoma Sel Besar Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh. Gejala Klinis kanker Paru5,6 Beberapa gejala klinik ada hubungannya dengan jenis histologi kanker paru. Karsinoma epidermoid sering tumbuh sentral, memberikan gejala klinik yang sesuai dengan pertumbuhan endobronkial. Meliputi batuk, sesak nafas akibat obstruksi, atelektasis, wheezing atau post obstuktif pneumonia. Berbeda dengan adeno karsinoma dan large cell carcinoma, yang sering terletak pada bagian perifer memberikan gejala yang berhubungan dengan pertumbuhan tumor di perifer seperti nyeri pleuritis, pleural effusi, atau nyeri dari dinding dada.

2.5

11

Gejala klinik kanker paru beraneka ragam, secara garis besar dapat dibagi atas : 2.5.1. Gejala Intrapulmonal Gejala intrapulmonal disebabkan gejala lokal adanya tumor di paru, yaitu melalui gangguan pada pergerakan silia serta ulserasi bronkus yang memudahkan terjadinya radang berulang, disamping dapat mengakibatkan obstuksi saluran napas atau atelektasis. Gejala dapat berupa batuk lama atau berulang lebih dari 2 minggu yang terjadi pada 70-90% kasus. Batuk darah yang terjadi sebagai akibat ulserasi terjadi pada 6-51% kasus. Nyeri dada terjadi pada 42-67% kasus, sesak nafas yang disebabkan oleh tumor atau obstruksi yang ditimbulkan tumor ataupun karena atelektasis. Keluhan sesak napas terdapat pada 58% kasus. 2.5.2. Gejala Intratorakal Ekstrapulmonal Gejala intratorakal ekstrapulmonal terjadi akibat penyebaran kanker paru melalui kelenjar limfe, atau akibat penyebaran langsung kanker paru ke mediastnum. Gejalanya berupa sindrom Horner, paralisis diafragma, sesak napas, atelektasis, disfagia, sindrom vena cava superior, efusi pleura dan lain-lain. 2.5.3. Gejala Estratorakal Non Metastatik Gejala estratorakal non metastatik terbagi atas manifestasi neuromuskuler ditemukan pada 4-15% kasus, manifestasi endokrin metabolik terjadi pada 5-12,1% kasus, manifestasi jaringan ikat dan tulang sering terdapat pada jenis karsinoma epidermoid, manifestasi vaskuler dan hematologik jarang ditemukan dan bila ditemukan biasanya berupa migratory thrombophlebitis, purpura dan anemia. 2.5.4 Gejala Ektratorakal Metastatik Penyebaran kanker paru ekstratorakal dapat terjadi pada beberapa tempat baik secara hematogen maupun limfogen. Lebih dari 50% penderita kanker paru mengalami metastase ekstra torakal, sering pada tempat yang berbeda dan sering ditemui kelainan neurologis fokal, nyeri tulang dan nyeri perut akibat metastase pada hati atau metastase pada kelenjar adrenal.

12

2.6

Diagnosa kanker Paru1,3,4 A. Anamnesis Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru

lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :1 Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) Batuk darah Sesak napas Suara serak Sakit dada Sulit / sakit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti : Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.

13

Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Gambar 2.3 : Alur Deteksi Dini Kanker Paru

B. Pemeriksaan Fisik Ditemukan beberapa kelainan yang dapat memperkuat kecurigaan adanya kanker paru seperti perubahan bentuk dinding toraks dan deviasi trakea, tumor yang letaknya di perifer meluas pada jaringan bawah kulit berupa penonjolan, kelenjar getah bening teraba terutama di daerah supraklavikula dan terjadi perluasan tumor ke permukaan pleura yang dapat menyebabkan efusi pleura. Pada stadium lanjut kelainan yang terjadi dapat berupa paralisis dari pita suara (serak), obstruksi vena cava, sindroma Horner, gangguan neurologik seperti paralisis hemidiafragma dan metastase ke kulit dan lain-lainnya. C. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui adanya resiko imunologi terhadap sel tumor. Pemeriksaan laboratorium pada kanker paru ditujukan pada 5 hal, antara lain : Untuk menilai kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker terhadap paru. Kerusakan pada paru dapat dinilai dengan pemeriksaan faal paru yang bertujuan untuk

14

menilai adanya kegagalan pernapasan. Selain itu untuk menilai berbagai kelainan elektrolit Na, K, Cl, Ca, P yang disebabkan oleh kanker dan untuk menilai kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru pada organ- organ yang lainnya. Kemudian juga ditujukan untuk menilai kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru pada jaringan tubuh yang disebabkan oleh tumor primer atau metastasisnya serta untuk menilai reaksi imunologi yang terjadi. D. Radiologi Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.1 Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila

masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.1

15

Gambar 2.4. : Tumor pada apex kanan paru pada X-Foto Thorax pada pasien dengan gejala klinis batuk dan nyeri bahu kanan. (ABC of Lung Cancer. Hunt I. Blackwell Publishing. 2009)

CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru

secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.1

16

Gambar 2.5. : CT-Scan yang mengkonfirmasi bahwa massa yang terlihat pada X-Foto Thorax merupakan keganasan dengan menunjukkan adanya invasi dinding dada posterior. (ABC of Lung Cancer. Hunt I. Blackwell Publishing. 2009)

Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks

adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut. 1

17

Gambar 2.6. : (a) dan (b) Metastasis multipel pada hepar dan metastasis otak terlihat pada CT-Scan pada pasien dengan massa yang terlihat pada x-foto thorax dan CT. (ABC of Lung Cancer. Hunt I. Blackwell Publishing. 2009)

18

E. Sitologi Sputum Secara umum pemeriksaan sitologi sputum dapat dilakukan untuk diagnosis kanker paru sampai 80% kanker yang terletak di sentral, tetapi kurang dari 20% di perifer. Pada kanker yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil positif 67-85% pada karsinoma sel skuamos. Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan screening untuk diagnosis dini kanker paru. Ketepatan diagnosis sitologi sputum pada karsinoma epidermoid adalah 84,5%, karsinoma sel kecil sebesar 70% dan adenokarsinoma sebesar 57%. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif, hal ini bergantung pada letak tumor terhadap bronkus, jenis tumor, teknik mengeluarkan sputum, jumlah sputum yang diperiksa dan waktu pemeriksaan sebaiknya keadaan sputum harus segar. F. Bronkoskopi Bronkoskopi serat optik/bronkoskop fiber optik merupakan teknik yang sering digunakan untuk mendiagnosis definitif kanker paru. Dengan bronkoskopi kita dapat mengetahui perubahan bronkus, mengetahui perubahan permukaan mukosa, mengetahui perubahan karina dan untuk mengetahui penderajatan kanker. Ketepatan dari diagnostik bronskopi tergantung dari letak lokasi tumor, secara keseluruhan akurasinya 60-80%. Untuk kanker paru dengan diameter lebih besar dari 2 cm dan terletak di sentral memiliki ketepatan 90% sedangkan untuk kanker paru dengan diameter kurang dari 2 cm dan terletak di perifer ketepatannya hanya sekitar 15-20%. G. Biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJAH) Biopsi asirasi jarum halus (BAJAH) transtorakal banyak dipergunakan untuk diagnosis kanker paru terutama yang terletak di perifer atau pemeriksaan yang dilakukan bila semua pemeriksaan yang biasanya dilakukan telah gagal dalam menegakkan diagnosis terutama pada lesi yang terletak pada tepi paru. Prosedur dan teknik ini relatif sederhana dan akurasi diagnosisnya tinggi. Peranan radiologi sangat penting terutama untuk menentukkan ukuran dan letak, juga menuntun jarum mencapai massa tumor. Penentuan letak tumor bertujuan untuk memilih titik masuk jarum di kulit dinding toraks yang berdekatan pada tumor.

19

H. Mediastinoskopi Mediastinokopi dilakukan untuk melihat tumor yang bermetastasis ke kelenjar getah bening, hilus dan mediastinum. Pada penderita kanker paru dengan pemeriksaan non invasif (Magnetic Resonance Imaging, Tomografi dan Computed Tomography scan) menunjukkan adanya nodul pada mediastinum lalu dilakukan mediastinoskopi cervial yang memberikan hasil positif 85-90%. Sedangkan bila mediastinoskopi tersebut dilakukan tanpa pemeriksaan non invasif terlebih dahulu, memberikan hasil positif antara 25-40%. I.Torakoskopi Dengan Torakoskopi ini memungkinkan untuk dilakukan pengambilan cairan pleura, biopsi pleura yang lebih terarah, biopsi pada tumor yang terletak di hilus dan biopsi pada kelenjar di hilus. Biopsi tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi. Untuk tumor yang terletak di permukaan pleura viseralis dengan cara Video Assisted Thorascoscopy dan komplikasi yang terjadi amat kecil. Staging Kanker Paru7 Staging ditentukan oleh lokasi lesi dan metastasis tersebut. CT dan MRI jaringan otak disarankan untuk dilakukan karena tidak jarang terjadi metastasis ke otak dan diagnosis dari adanya lesi di otak penting dalam menentukan staging tumor. Staging tumor juga bisa didapatkan dari biopsi nodus limfatikus di leher yang teraba, atau dapat juga dilakukan mediastinoskopi. Pemeriksaan tulang dan hati juga dilakukan untuk menentukan penyebaran tumor. PET (Positron Emission Tomography) juga dapat dilakukan dalam membantu indentifikasi noduslimfatikus yang terkena dan seberapa jauh penyebaran dari kanker. Tumor Pancoast biasanya T3, yang menggambarkan perluasan tumor melalui pleura visceral ke dalam pleura parietalis dan dinding dada. Tumor Pancoast diklasifikasikan sebagai T4 ketika menginvasi mediastinum, menginvasi serviks, atau keduanya telah terjadi. Metastasiss perifer merupakan sinyal prognosis buruk, dan operasi merupakan kontraindikasi dalam kasus tersebut.

2.7

20

Mediastinoskopi digunakan dalam staging untuk melukiskan metastase ke kelenjar getah bening mediastinum. Mediastinoskopi serviks diindikasikan untuk lesi pada paru kanan; suatu prosedur Chamberlain (mediastinoskopi kiri interpasial) diindikasikan untuk lesi pada paru kiri. Umumnya, mediastinoskopi dilakukan jika kelenjar getah bening terlihat lebih besar dari 1 cm pada CT scan karena keakuratan hasil CT scan untuk memprediksi keterlibatan metastasis pada kelenjar getah bening yang membesar hanya 70%. Sebaliknya, jika CT scan tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening, pasien dianggap dapat dioperasi. Jika nodul dalam mediastinum terbukti positif, maka prognosisnya buruk. Pengecualian terhadap aturan ini adalah lesi lobus atas dengan nodul positif pada sisi kanan trakea saja. Jika terdapat pada ruas ini, penyebaran dianggap lokal, dan tumor tersebut masih dapat dioperasi. Stage Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB IIIA Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 IIIB Semua T T4 IV Semua T TNM N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N3 Semua N Semua N M0 Mo M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Kategori TNM untuk kanker paru T :Tumor Primer To :Tidak ada bukti ada tumor primer. Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik. Tx :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.

21

Tis :Karsinoma in situ T1 Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura viseral - Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3 :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 :Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N :Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai No :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 :Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 :Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3 :Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral M Metastasis (anak sebar) jauh. Mx :Metastasis tak dapat dinilai Mo :Tak ditemukan metastasis jauh

22

M1 :Ditemukan metastasis jauh. Metastastic tumor nodule(s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1.

2.8

Tatalaksana Kanker paru

Pembedahan 1 Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.

23

Alur Tindakan Diagnosis Kanker Paru 1

Gambar 2.7 : Alur Tindakan Diagnosis Kanker Paru

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) : Syarat untuk reseksi paru . Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60% . Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60% Radioterapi 1 Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

24

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor 1. Staging penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : - Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan - Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g% 2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni : 1. PS < 70. 2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan. 3. Fungsi paru buruk. Kemoterapi 1 Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan. Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah: 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15% 3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

25

4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif. Regimen untuk KPKBSK adalah : 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) 3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi 1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu. 2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. 3. Granulosit > 1500/mm3 4. Trombosit > 100.000/mm3 5. Fungsi hati baik 6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Evaluasi hasil pengobatan Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 sikius/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (sikius) kemoterapi ke2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian. Evaluasi dilakukan terhadap - Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal - Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan - Respons obyektif - Efek samping obat Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan 1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.

26

2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%. 3. Menetap {stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%. 4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

2.9

PROGNOSIS Prognosis penderita tergantung pada:

- Stadium penyakit - Bentuk kelainan histologik - Kecepatan pertumbuhan tumor, doubling time besar prognosis jelek

3.0

PENCEGAHAN

- Mencegah terjadinya karsinoma paru : tidak merokok sigaret; stop rokok bagi perokok berat mencegah timbulnya bronkitis kronik akibat polusi udara. - Mendeteksi karsinoma paru dini dan mengobatinya bagi resiko tinggi Ca paru: 1. Bronkitis kronik 2. Pneumonitis berulang 3. Riwayat perokok berat 4. Kelainan radiologik dengan/tanpa gejala 5. Berhubungan dengan karsinogen 6.Batuk darah dengan/tanpa kelainan radiologik

27

BAB 3 HASIL PENELITIAN

Berdasarkan data dari penelitian yang telah dilakukan pada Mei 2012 didapatkan prevalensi penderita efusi pleura yang dilakukan prosedur thoracocentesis di RSUP Dr Kariadi selama dua tahun yaitu mulai tanggal 1 Januari 2010 sampai 31 Desember 2011 terdapat 214 penderita dan penyebab efusi pleura terbanyak adalah neoplasma ganas yaitu di dapatkan 77 penderita (36,4%), sedangkan Neoplasma ganas yang menyebabkan efusi pleura terbanyak adalah neoplasma ganas bronkus atau paru (13,6%), yaitu 10 orang. Kemudian setelah dilakukan penelitian melalui pendataan pada 10 orang tersebut melalui data rekam medis didapatkan distribusi angka kejadian kanker paru dengan efusi pleura di RSUP Dr Kariadi selama dua tahun mulai tanggal 1 Januari 2010 sampai 31 Desember 2011, yaitu sebagai berikut :

Tabel 3.1 Distribusi Angka Kejadian Kanker Paru Dengan Efusi Pleura Di RSUP Dr Kariadi Berdasarkan Jenis Kelamin Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan JUMLAH Jumlah 5 5 10 % 50% 50% 100%

Berdasarkan tabel 3.1 didapatkan distribusi jenis kelamin pada kejadian kanker paru dengan efusi pleura di RSUP Dr Kariadi periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 pria dan wanita berbanding sama yaitu 1:1.

28

Tabel 3.2 Distribusi Angka Kejadian Kanker Paru Dengan Efusi Pleura Di RSUP Dr Kariadi Berdasarkan Umur Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 Umur 0-25 th 26-49 th 50-65 th >65 th JUMLAH Jumlah 0 5 3 2 10 % 0 50% 30% 20% 100%

Dari data diatas didapatkan bahwa kanker paru dengan efusi pleura paling banyak diderita pada usia 26-49 tahun, yaitu 50% dan tidak didapatkan kejadian kanker paru dengan efusi pleura pada rentang usia 0-25 tahun. Sedangkan usia 50-65 tahun terdapat 30% dan diatas 65 tahun sebanyak 20%

Tabel 3.3 Distribusi Angka Kejadian Kanker Paru Dengan Efusi Pleura Di RSUP Dr Kariadi Berdasarkan Jenis Sel Keganasan Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 Jenis Small cell Ca Squamous cell Ca Adenokarsinoma Karsinoma Sel Besar Metastasis paru Tidak diketahui JUMLAH 2 4 1 3 10 Jumlah 20% 40% 10% 30% 100% %

Jenis karsinoma yang menyebabkan efusi pleura yang terbanyak adalah adenokarsinoma 40%, squamous cell Ca sebanyak 20%, dan tidak diketahui sebanyak 40% karena pada catatan medik tidak didapatkan hasil Patologi Anatomi dan pemeriksaan radiologis.

29

Tabel 3.4 Distribusi Angka Kejadian Kanker Paru Dengan Efusi Pleura Di RSUP Dr Kariadi Berdasarkan Letak Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 Letak Lokasi Perifer Lokasi Sentral Massa Hiler/ Perihiler Metastasis Tidak dapat dinilai JUMLAH 4 2 2 1 2 10 Jumlah 40% 20% 20% 10% 20% 100% %

Berdasarkan letak massa kanker paru dengan efusi pleura didapatkan yang terbanyak adalah di lokasi perifer yaitu 40%, sedangkan pada lokasi sentral 20% dan pada hiler atau perihiler juga 20%

Tabel 3.5 Distribusi Faktor Resiko/ Penyebab Kejadian Kanker Paru Dengan Efusi Pleura Di RSUP Dr Kariadi Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 Faktor Risiko Merokok Perokok Pasif Lingkungan tempat tinggal (dekat pabrik) Riwayat penyakit paru kronis (TBC) Metastasis (imun) JUMLAH 1 10 10% 100% 2 20% 4 2 1 Jumlah 40% 20% 10% %

Berdasarkan data yang diperoleh selama dua tahun yaitu mulai tanggal 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2012 didapatkan faktor risiko penyebab kanker paru dengan efusi pleura terbanyak adalah rokok (sigaret), baik perokok aktif 40% dan perokok pasif 20%. Sedangkan faktor lain yaitu lingkungan tempat tinggal 10%, riwayat penyakit paru kronis (TBC) 20%, dan adanya metastasis sebanyak 10%

30

BAB 4 PEMBAHASAN
Karsinoma paru dapat menyerang laki-laki dan wanita. Frekuensi kasus laki-laki dibanding perempuan adalah 10:1.4 Risiko terjadinya kanker paru sekitar 4 kali lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan dan risiko meningkat sesuai dengan usia.16 Hal ini tidak sesuai dengan data yang didapatkan pada kejadian kanker paru dengan efusi pleura di RSUP Dr Kariadi periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 dimana didapatkan kejadian pada pria dan wanita berbanding sama yaitu 1:1. Dari data tabel 3.2 didapatkan bahwa kanker paru dengan efusi pleura di RSUP Dr Kariadi periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 paling banyak diderita pada usia 26-49 tahun, yaitu 50% dan tidak didapatkan kejadian kanker paru dengan efusi pleura pada rentang usia 0-25 tahun. Sedangkan usia 50-65 tahun terdapat 30% dan diatas 65 tahun sebanyak 20%. Hal ini tidak sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa penyakit ini 1% menyerang penderita umur kurang dari 40 tahun, dengan insidensi tertinggi pada umur 55-60 tahun.4 Ketidaksesuaian distribusi jenis kelamin dan usia dalam hal ini berkaitan erat dengan faktor risiko terjadinya karsinoma pada pasien tersebut. Dimana 60% penyebab karsinoma disini adalah rokok. Begitu juga kejadian pada wanita 50% penyebabnya adalah karena perokok pasif. Banyak penelitian menyatakan bahwa merokok merupakan penyebab utama kanker paru, dengan periode laten antara dimulainya merokok dengan terjadinya kanker paru adalah 15-50 tahun. Selain itu, jumlah pack rokok dalam 1 tahun yang dihabiskan dan usia dimulainya merokok, sangat erat dihubungkan dengan risiko terjadinya kanker paru.16 Sehingga umur terjadinya kanker dapat bergeser lebih muda, demikian juga jenis kelamin berpengaruh karena banyaknya perokok pasif. Berdasarkan data yang diperoleh selama dua tahun yaitu mulai tanggal 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2012 didapatkan faktor risiko penyebab kanker paru dengan efusi pleura terbanyak adalah rokok (sigaret), baik perokok aktif 40% dan perokok pasif 20%, lingkungan tempat tinggal 10%, riwayat penyakit paru kronis (TBC) 10%, dan adanya metastasis sebanyak 10%. Faktor risiko tersebut sesuai dengan kepustakaan yang ada.

31

Etiologi karsinoma paru sampai sekarang masih belum jelas. Ada beberapa faktor yang dianggap berperan terhadap terjadinya karsinoma paru, antara lain: a. Faktor merokok (sigaret) Terutama perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Bahan karsinogenik dalam tar dapat menimbulkan: karsinoma skuamosa dan undifferentiated type carcinoma. Perokok pasif juga merupakan faktor risiko dengan 25% peningkatan risiko terkena kanker paru jika pasangannya merokok, sementara orang yang terekspos asap rokok di lingkungan kerja risikonya meningkat sebesar 17%.5 b. Faktor pencemaran udara Udara dicemari oleh bahan lung carcinogen antara lain asbes, arsen, kromat, nikel, besi, asap arang batu, asap dapur, uap minyak, uranium, radium dan benzpiren. c. Faktor penyakit paru yang diderita sebelumnya Jaringan parut paru akibat menderita penyakit penyakit paru sebelumnya dapat mengalami perubahan keganasan, misal pada infark paru, tuberkulosis paru lama (inaktif), granuloma paru, asbestosis, bronkitis kronik, fibrosis intersisiel kronik paru. d. Faktor perkembangan sel-sel abberant dalam paru Sesuai teori immune surveilance, karsinoma paru dapat terjadi dari perkembangan sel abberant dalam paru yang mempunyai potensi keganasan

Non Squamous Celll Carcinoma adalah tipe yang paling umum dari kanker paru, mencakup 75 80% dari semua kasus.16 Hal ini sesuai dari data distribusi kejadian kanker paru dengan efusi pleura di RSUP Dr Kariadi periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2011 dimana terdapat jenis Non Squamous Celll Carcinoma sebanyak 60%, yang terdiri dari adenokarsinoma 40%, squamous cell Ca sebanyak 20%. Membedakan NSCLC and SCLC sangatlah penting karena kedua tipe kanker ini memerlukan terapi yang berbeda.17 Adenokarsinoma yang mencakup 40% kanker paru, lebih banyak muncul pada wanita.
16

Pada penelitian ini didapatkan 50% wanita yang menderita adenokarsinoma,

Squamous cell karsinoma lebih jarang dijumpai, dan mencakup 25% dari kasus kanker

32

paru serta paling banyak terjadi pada pria dan orang tua.16 Hal ini juga sesuai dengan penilitian yang dilakukan dimana kasus Squamous cell carcinoma terdapat 20% kasus dan terjadi pada usia tua. Dari data yang sudah didapatkan di RSUP Dr Kariadi periode 1 Januari 2010 31 Desember 2011, Berdasarkan letak massa kanker paru dengan efusi pleura didapatkan yang terbanyak adalah di lokasi perifer yaitu 40%, sedangkan pada lokasi sentral 20% dan pada hiler atau perihiler juga 20%. Hal itu sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan, pada 40-60% penderita dengan karsinoma bronkus terdapat massa yang berlokasi di bagian perifer dengan bentuk sferis, oval dan dumb bell.2

Tabel 4.1 Gambaran foto toraks berdasarkan tipe histologi kanker paru. Gambaran radiologi Nodul 4 cm Lokasi perifer Lokasi sentral Massa hilar/perihilar Kavitas Keterlibatan pleura/dinding dada Adenopati hilar Adenopati mediastinum Karsinoma sel skuamosa 14% 29% 64% 40% 5% 3% 38% 5% Adenokar sinoma 46% 65% 5% 17% 3% 14% 19% 9% Karsinoma sel kecil 21% 26% 74% 78% 0% 5% 61% 14% Karsinoma sel besar 18% 61% 42% 32% 4% 2% 32% 10%

Berdasarkan penelitian didapatkan Adenokarsinoma yang berlokasi di perifer terdapat 50%, sedangkan Karsinoma sel skuamosa 50% terdapat pada sentral dan 50% massa perihiler. Hal itu sesuai dengan kepustakaan yang dapat dilihat pada tabel 4.1 diatas.

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Kanker paru pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan dokter paru Indonesia. 2003. 2. Kusumawidjaja K. Tumor Ganas Paru. In: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FKUI; 2008. 3. 4. 5. ABC of Lung Cancer Kanker Paru. Nucleus Precise News Letter #74. 2011. Longo DL, Fauci AS, et al. Harrisons Principles Of Internal Medicine 18th ed. Mcgraw-hill. USA; 2012. Chapter 89, Neoplasms of the Lung; p.1416-1433. 6. Rubens MB, Padley SPG. Tumours of the Lung. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th ed. New York. Churchill Livingstone; 2003 7. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto P, Reksoprawiro S, Handojo D,dkk, editor. Protokol Peraboi 2003. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Bandung. 2003. 8. Susworo R. Radioterapi: Dasar-dasar dan tatalaksana radioterapi penyakit kanker. Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. 2007;54-63 9. Fletcher GH. Textbook of radiotherapy. 3rd Edition. Lea & Febiger. Philadelphia. 1980 10. Palmer, PES et al. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum. alih bahasa : Hartono. EGC. Jakarta : 1990 11. P. naidich, david, et al. Computed Tomography And Magnetic Resonance Of The Thorax. Lippinscott Williams & Wilkins. Philadelphia : 2007 12. 13. Hartono L. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum. Jakarta, EGC:1995 Grainger RG, Allison DJ. Diagnostic Radiology 2nd ed. Vol 2. London: Churchill Livingstone, 1992: 271 281 14. Wargener, Otto. Whole Body Computed Tomography 2nd ed. Boston, Boston Blackwell Scientific Publication: 1993 15. Simon George. X Ray Diagnostic for Clinical Student 3rd ed. London, Better Warths, 1975: 187 225

34

16.

Boyle P and Ferlay J, Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annal Oncol (2005):16;481488

17.

Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, Version 2.0, Lyon: IARC Press, 2004.

35

LAMPIRAN I TABEL DATA PASIEN KANKER PARU DENGAN EFUSI PLEURA DI RSUP DR KARIADI PERIODE 1 JANUARI 2010 31 DESEMBER 2011 No. 1. Nama Tn. Rumo Hadianto No CM C254950 Usia (tahun) 67 Diagnosa Adenocarcinoma paru kanan Keterangan MSCT Scan Thorax dengan kontras 6 November 2010: - Pada segmen 1 dan 2 PARU KANAN tampak massa bulat ukuran 5,98x6,14x5,65 cm densitas heterogen, batas tegas dengan speculated margin disertai reaksi paru di sekitarnya. Tak tampak kalsifikasi di dalamnya dan destruksi di sekitarnya. Pada pasca injeksi kontras tampak enhencement inhomogen. Massa tidak menyebabkan perdesakan ke trachea. - PARU KIRI corakan bronkovaskuler normal , tak tampak infiltrat massa maupun ateletaksis. Bronkus utama kiri tak menyempit - Tak tampak efusi pleura - OESOPHAGUS tak melebar, dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan pendesakan - COR tak tampak membesar Faktor Risiko Merokok sejak remaja 1 bungkus/hari

36

2.

Ny. Siti Kotimah

C228640

42

3.

Tn. Martoni

C238720

48

- AORTA tak tampak kalsifikasi arcus aorta - Tak tampak nodul pada potongan hepar yang terlihat - Tak tampak efusi pleura kanan kiri Kesan: Massa segemn 1,2 paru kanan ukuran 5,98x6,14x5,65 cm (T2b N0 Mx) disertai infiltrat di sekitarnya Tak tampak nodul pada kedua paru dan hepar Karsinoma sel Bronkoskopi: squamosa paru kiri Stenosis kompresi di muara bronkus utama T4N2Mx stadium kiri 3B Sikatan bronkus: Karsinoma sel squamosa Squamous cell X-Foto thorax PA/Lateral 19 -08 - 2010 Carcinoma dextra - COR: CTR < 50%, bentuk dan letak normal - Retrocardiac space tampak menyempit dan retrosternal space sulit dievaluasi (superposisi dengan opasitas homogen) - PULMO: Corakan bronkovaskular normal, tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paru, tak tampak coin lesion pada kedua lapangan paru - Tampak massa dengan densitas jaringan jaringan lunak di perihiler kanan, yang pada foto lateral tampak terlihat di daerah anterior

Suami merokok (perokok pasif)

merokok

37

- Tampak perselubungan homogeny pada daerah laterobasal hemithorax kanan yang pada foto lateral tampak penebalan fissure mayor kanan - Diafragma sisi kanan setinggi costae 9 posterior - Sinus kostofrenikus kiri kanan lancip - Tak tampak lesi litik maupun sklerotik pada tulang KESAN: Cor tak membesar, massa dengan densitas jaringan jaringan lunak di perihiler kanan cenderung gambaran massa mediastinum (tymoma), efusi pleura kanan, tak tampak destruksi pada tulang PA 12 Agustus 2010: Kesimpulan sitologi FNA: Squamous cell carcinoma X-Foto thorax PA/Lateral 18 -02 2011 - COR: CTR < 50%, bentuk dan letak normal - Retrosternal dan retrokardiak space tidak menyempit - PULMO: Corakan bronkovaskular meningkat, tampak opasitas multiple non uniform dengan tepi berspiculate pada perihiler kanan, tampak opasitas dengan fibrotic line pada perihiler kiri

38

- Diafragma sisi kanan setinggi costae 9 posterior - Sinus kostofrenikus kiri kanan lancip - Tak tampak lesi litik, sklerotik, destruktif pada os kosta, scapula dan klavikula - KESAN: Cor tak membesar, opasitas multiple non uniform dengan tepi berspiculate pada perihiler kanan MASSA PARU KANAN, opasitas dengan fibrotic line pada perihiler kiri LIMFADENOPATI ?, Tak tampak metastasis pada tulang MSCT Scan thorax dengan kontras perbandingan (11 agustus 2010) 18 Febuari 2011: KESAN: - Ukuran massa paru yang terletak dekat mediastinum anterior relatif berkurang dibandingkan sebelumnya - Pericardial thickening - Infiltrat pada segmen 2,3 paru kanan dan pada segmen 1,2 paru kiri cenderung suatu pneumonia disertai suatu penebalan pleura irregular kanan kiri - Tak tampak limfadenopati Foto thorax PA/Lateral perbandingan (10/03/2011) 3 mei 2011:

39

Konfigurasi jantung relatif sama Masih tampak fibrosis yang relatif sama dengna foto lama - Masih tampak peningkatan corakan bronkovaskuler - Tampak bercak pada paracardial kanan yang belum tampak jelas pada foto sebelumnya - Tampak massa dengan bentuk globuler/lobulated pada daerah hilus kanan dengan struktur inhomogen yang masih tampak relatif sama dengan foto sebelumnya - Diafragma sisi kanan setinggi costae 9 posterior - Sinus kostofrenikus kiri kanan lancip

4.

Tn. Dwi Purwanto

C236960

49

Adenokarsinoma paru kanan

22 OKTOBER 2010 X-Foto thorax AP-Lateral perbandingan dengan 19 10 2010: - Tampak terpasang WSD pada hemithorax kanan dengan ujung distal setinggi SIC VII dengan interrupted line terletak pada cavum thorax - masih tampak efusi pleura masif kanan yang bila dibandingkan dengan foto lama relatif sama

merokok

40

masih tampak deviasi trakea dan jantung ke kontralateral - Sinus kostofrenikus kiri kanan lancip

19 OKTOBER 2010 X-Foto thorax PA Lateral - Tampak deviasi trakea ke kiri - COR: CTR sulit dinilai, batas kanan jantung tertutup perselubungan, apex jantung bergeser ke lateral kiri - Retrocardiac dan retrosternal space tertutup perselubungan - PULMO: Corakan bronkovaskuler paru kiri normal, tak tampak bercak, nodul pada lapangna paru kiri - Tampak kesuraman homogen pada hampir seluruh hemithorax kanan - Hemidiafragma kanan sulit dinilai karena tertutup perselubungan, diafragma kiri setinggi costa X posterior - Sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri lancip - Tak tampak lesi litik, destruktif pada os kosta, scapula dan klavikula yang terlihat KESAN: - Cor sulit dinilai, tak tampak kelainan pada pulmo kiri, kesuraman homogen pada hampir seluruh hemithorax kanan efusi pleura kanan massif, tak tampak metastase/kelainan pada os kosta, scapula

41

dan klavikula yang terlihat 15 OKTOBER 2010 X-Foto thorax AP/Lateral - Tampak deviasi trakea ke kiri - COR: sulit dinilai - Retrokardiak space sulit dievaluasi - PULMO: Corakan vaskuler tampak meningkat, tak tampak bercak pada kedua lapangan paru - Hemidiafragma kanan sulit dievaluasi, kiri setinggi costa X posterior - Sinus kostofrenikus kanan suram kiri lancip - Tampak perselubungan homogeny di laterobasal hemithoraks kanan KESAN: Cor tak membesar, gambaran efusi pleura kanan massif DD/ massa paru kanan USUL: CT Scan PA Cairan pleura 04/08/2010: Kesimpulan: Efusi pleura D, sitologi: Adenocarcinoma 5 AGUSTUS 2010 MSCT scan thorax dengan kontras KESAN: - Penebalan pleura parietal kanan

42

dengan bentuk dan tepi irregular efusi pleura kanan massif gambaran massa pada paru kanan kiri tidak terlihat Riwayat TB paru

5.

Tn. Nasoka

C244789

86

Massa paru kiri

6 DESEMBER 2010 X Foto thorax PA Lateral - Tampak kifosis vertebra thoracalis e.c. kompresi corpus V.Th. 12 - COR: CTR > 50%, apex jantung bergeser ke laterocaudal KESAN: - Kardiomegali (LV) - Opasitas lobulated batas tak tegas tepi irregular dengan spiculate margin pada paratrakea kiri setinggi V.Th. 4-8. Cenderung massa paru kiri. 15 SEPTEMBER 2010 X FOTO THORAKS PA LATERAL KESAN: - Kardiomegali (LV) - Opasitas multiple lobulated tepi sebagian ireguler pada daerah setinggi hilus kiri , limfadenopati hilus kiri DD/ massa paru kiri - tak tampak metastase pada tulang

6.

Ny. Supik Atun

C244270

55

Massa paru kiri dengan efusi

Perokok pasif

43

7.

Ny. Noor Muslimatun

C244790

49

Adenokarsinoma paru kanan

18 SEPTEMBER 2010 MSCT SCAN THORAX DENGAN KONTRAS KESAN: - Massa pada segmen 6 & 9 paru kiri disertai efusi pleura kiri - tak tampak limfadenopati region mediastinal 06 OKTOBER 2010 MSCT SCAN THORAX DENGAN KONTRAS perbandignan dengan 25 Mei 2010: - Efusi pleura kanan tampak bertambah - Pada PARU KANAN masih tampak massa yang relatif bertambah besar densitas inhomogen batas tegas tepi irregular pada segmen 6 yang sulit dipisahkan dengan dengan paru yang kolap dengan berkurangnya aerasi pada paru kanan, ukuran sekitar 4,97x3,74x6,16 cm. Tak tampak kalsifikasi intramass. Paska injeksi kontras tampak enchancement heterogen. Bronkus utama kanan tampak terdesak dan menyempit menyebabkan penyempitan dan ateletaksis segmental. - PARU KIRI corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak massa, nodul, infiltrat maupun ateletaksis. Bronkus

Riwayat tinggal di sekitar pabrik mebel

44

utama kiri tak menyempit. Masih tampak limfadenopati subcarina dan paratracheal kanan, pada perbronchial kanan tak tampak jelas. - TRAKEA takt ampak terdesak - OESOPHAGUS tak melebar, dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan pendesakan - COR tak tampak membesar - AORTA tak tampak melebar, tak tampak kalsifikasi dinding dan thrombus. - Tak tampak destruksi tulang - Masih tampak nodul hipodens pada superoposterior (segmen 7) potongan hepar yang terlihat KESAN: dibandingkan foto lama tidak tampak lebih baik 08 OKTOBER 2010 X FOTO THORAKS (PERBANDINGAN DENGAN 18-09-2010) - Masih tampak terpasang WSD tube dengan interrupted line pada hemithoraks posterior kanan dengna ujung distalnya setinggi costa 7,8 posterior - Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan berkurang (gambaran air fluid level), dan tampak

45

penebalan fisura minor disertai area lusensi avaskuler - Batas kanan dan konfigurasi jantung relative sama - hemidiafragma kiri setinggi kosta 10 posterior - sinus kostofrenikus kiri tampak tumpul 29/9/2010 SITOLOGI sediaan hapus dan blok cairan pleura Dx: adenoca paru Tak tampak sel ganas pada sediaan ini 30/3/2009 Dx: empiema dengan fistel Sitologi hapusan dan blok sikatan bronkus: tak ditemukan sel ganas pada sediaan ini 17/3/2009 Dx: empyema et causa DD/ TB paru Keganasan Sitologi sediaan hapus dan blok pungsi pleura: tak tampak sel ganas pada sediaan ini 07/03/2009 Dx: Efusi pleura Sitologi cairan fistel KESIMPULAN: Efusi pleura, sitologi: PROSES PERADANGAN

8.

Tn. EKo Sudiyanto

C144620

39

Massa paru dextra

Riwayat TB pengobatan 6 bulan Pekerjaan buruh

46

9.

Ny. Sri Wahyuni

6367556

39

AdenoCa mamae Metastasis paru

14 JULI 2010 X FOTO THORAX AP (INSPIRASI KURANG) Cor: bentuk dan letak normal Pulmo: corakan bronkovaskuler memadat, tak tampak kesuraman maupun coin lesion pada kedua paru Hemidiafragma kanan setinggi kosta 6 posterior Kedua sudut kostofrenikus baik Tak tampak destruksi kosta dan klavikula Tampak gambaran ground glass pada abdomen KESAN: Cor tak membesar, tak tampak gambaran metastasis pada pulmo dan tulang Gambaran ground glass pada abdomen, asites 28 OKTOBER 2010 X FOTO THORAX PA PERBANDINGAN DENGAN 18-09-2010 - Tak tampak terpasang drain - masih tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan dibandingkan foto lama relatif berkurang - tampak bercak pada lapanan atas paru kanan - hemidiafragma dan sinus

Metastasis ca mamae

47

10.

Ny. Sri Ngatini

B440620

53

Adenokarsinoma paru kanan

kostofrenikus kanan tertutup perselubungan - sinus kostofrenikus kiri lancip KESAN: Efusi pleura kanan perbaikan, gamabran bronkopneumonia USG ABDOMEN 31 JANUARI 2011 - Hidronefrosis (mild) kiri - Efusi pleura kanan - tak tmapak metastase pada sonografi organ solid intraabdomen di atas MSCT SCAN THORAX 1 FEBUARI 2011 KESAN: - Massa paru kanan segmen 1,2,3 (uk sekitar = 4,69x4,88x3,76 cm) disertai obliterasi bronkus lobaris superior , kolaps sebagian segmen 2,3 paru kanan dan limfadenopati subcarina - efusi pleura kanan CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS 17 FEBUARI 2011 KESAN: - Tak tampak perdarahan, SOL maupun infark pada intracranial - tak tampak gambaran metastase intracranial pada pemeriksaa ct scan kepala

Perokok pasif

48

LAMPIRAN II DATA PENELITIAN MEI 2012 MENGENAI PENYEBAB EFUSI PLEURA DI RSUP DR KARIADI PERIODE 1 JANUARI 2010 31 DESEMBER 2011 Tabel Penyebab Efusi Pleura Mulai 1 Januari 2010 s.d 31 Desember 2011 Jumlah Persentase Kelompok Diagnosis

Urutan Peringkat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Kode_ICD_10

C00-C97 J90-J94 A15-A19 I50 Z08 Z51 D10-D36 N18 K70-K77 D37-D48 J09-J18 J86 B20 E11 R10-R19 I10-I15 J98 M32

77 31 16 10 9 8 7 7 6 6 5 5 4 4 4 3 3 3

36.4 14.5 7.6 4.7 4.3 3.7 3.4 3.3 2.4 2.3 1.9 1.9 1.4 1.4 1.4 1.0 1.0 1.0

Malignant neoplasms Other diseases of pleura Tuberculosis Heart failure Follow up examination after treatment for malignant neoplasm Other medical care Benign neoplasms Chronic kidney diseases Diseases of liver Neoplasma of uncertain or unknown behaviour Influenza & pneumonia Pyothorax HIV disease Non insulin dependent diabetes mellitus Symptoms & signs involving the digestive system & abdomen Hipertensive diseases Other respiratory disorders Systemic lupus erythematosus

49

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

E16 J44 J70 A27 A41 B18 K52 K91 L27 N04 N15 R60 S06

3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 214

0.9 0.9 0.9 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 100 %

Other disorders of pancreatic internal secretion Other chronic ostructive pulmonary diseases Respiratory conditions due to other external agents Leptospirosis Other sepsis Chronic viral hepatitis Other noninfective gastroenteritis & colitis Post procedural disorders of digestive system, not elsewhere clasified Dermatitis due to substances taken internally Nephrotic syndrome Other renal tubulo-intertitial disease Oedema, not elsewhere classified Intracranial injury

JUMLAH

Berdasarkan catatan medik Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang selama dua tahun yaitu mulai tanggal 1 Januari 2010 sampai dengan 31 Desember 2011 prevalansi penderita efusi pleura yang dilakukan prosedur thoracocentesis terdapat 214 penderita. Penyebab efusi pleura terbanyak dalam penelitian ini adalah karena neoplasma ganas yaitu di dapatkan 77

penderita(36,4%),kemudian penyakit lain pleura 31 penderita (14,5%),TBC 16 penderita (7,6%), gagal jantung 10 penderita, paska terapi neoplasma ganas 9 penderita, perawatan medik lain 8 penderita, neoplasma jinak 7 penderita, penyakit hati 6 penderita. Neoplasma ganas yang menyebabkan efusi pleura terbanyak adalah neoplasma ganas bronkus atau paru (13,6%), kemudian neoplasma ganas ovarium, neoplasma ganas mammae, dan neoplasma ganas cervix uteri .

50