LAPORAN PSIKIATRI I. Nama Umur Alamat Suku Agama Status Pekerjaan Pendidikan Tgl masuk Tgl pemeriksaan II.

RIWAYAT PSIKIATRI A. KELUHAN UTAMA semuanya. B. KELUHAN TAMBAHAN : : Pasien mendengar ada suara-suara yang berbisik kepadanya. C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien perempuan berusia 24 tahun berasal dari Cianjur, di antar ke bangsal Eboni RS Polri oleh petugas bandara pada tanggal 28 Oktober 2011. Pada saat dibandara pasien merasa pusing, bingung dan hanya diam saja saat ditanya oleh petugas bandara. Pasien merupakan seorang TKW yang bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Arab saudi selama dua tahun enam bulan. Ini adalah yang kedua kalinya berangkat sebagai TKW di Arab saudi. Pasien mengaku ingin berangkat atas kemauan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun untuk membantu perekonomian keluarga dan memberangkatkan haji kedua orang tuanya. Pasien bekerja pada satu majikan, sepasang suami-istri. Selama bekerja pasien mengaku majikannya baik. Pasien mengaku pernah dimarahi : Pasien merasa banyak pikiran dan harus bertanggung jawab terhadap IDENTITAS PASIEN : Nn.C : 24 tahun : Cianjur : Jawa : Islam : Belum menikah : Tidak ada : SD : 28 Oktober 2011 : 11 dan 12 November 2011

karena pasien melakukan kesalahan (memecahkan barang, merusak kursi dan mesin cuci) tetapi pasien tidak pernah dipukul. Selama dua bulan terakhir bekerja pasien merasa kurang bergairah dalam bekerja dan badannya sering terasa lemas karena ada banyak hal yang dipikirkan pasien. Pasien mengaku memikirkan masalah keluarga dan pekerjaan, pasien merasa bertanggunag jawab besar atas semuanya. Pasien mengaku sering ada yang membisikinya, bisikan tersebut sangat mengganggunya. Bisikan itu membicarakan masalah yang baik dan salah. Bisikan yang baik menurut pasien seperi menyuruhnya solat, sedangkan bisikan yang salah seperti menyuruh pasien untuk bunuh diri dengan menggores pergelangan tangan dengan pisau dan pasien melakukannya. Pasien mengaku tidak menyadari perbuatan yang ia lakukan. Pasien juga pernah merasa majikannya pernah memukul kepala pasien, tetapi pasien tidak melihat jika majikan memukulnya. Pasien merasa dipukul karena pasien merasa bersalah jika minta dipulangkan. Pasein mengaku minta pulang karena ingin menikah dan kengen dengan keluarga. Selama perawatan di Rumah Sakit, menurut keterangan perawat bangsal eboni dan koas yang menangani Nn.C pada tanggal 7 November pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri, tetapi saat ditanyakan pasien menyangkal pernah melakukannya. D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya disangkal Riwayat penggunaan NAPZA disangkal Riwayat minum obat-obatan penenang disangkal. Riwayat trauma disangkal.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurut pasien, ibu pasien menderita gangguan jiwa sejak pasien masih kecil sampai dengan sekarang, tetapi pasien tidak mengetahui penyakit dan sebab sakit ibunya.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI a. Riwayat Prenatal Pasien tidak mengetahui mengenai riwayat kelahirannya, pasien pernah menanyakan pada ayahnya tetapi lupa. b. Masa kanak-kanak dan remaja Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Pasien tidak ingat masa kecilnya. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mengaku masa kecilnya sengsara, miskin dan tidak pernah mendapat kasih sayang dari ibunya, sejak kecil hanya bapak dan kakak pasien yang merawatnya. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja Pasien mengaku saat remaja punya banyak teman, tetapi hanya satu teman wanita yang dekat dengan pasien dan pernah tiga kali pacaran. Pasien mengaku lebih sering bermain dengan kakak-kakaknya dan mengurus ibunya dibandingkan bermain dengan temannya. G. Riwayat pendidikan Pasien mengawali pendidikan dasar di SD selama 6 tahun. Pasien menyelesaikan sekolahnya hingga tamat SD. Selama pendidikan pasien mengaku tidak pernah tinggal kelas, pasien mengaku tidak melanjutkan pendidikannya karena keterbatasan biaya. H. Riwayat Pekerjaan Pasien mengaku sudah dua kali bekerja bekerja sebagai TKW (Pembantu rumah tangga) di Arab saudi, pertama tiga tahun tiga bulan kemudian pasien pulang ke Indonesia selama satu bulan dan Berangkat lagi selama dua tahun enam bulan melalui PT Al-Izaz Indojaya, dengan biaya potong gaji bekerja.

I. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah. Pasien meminta dipulangkan karena ingin menikah mengingat usianya yang sudah 24 tahun dan teman-temannya sudah menikah, tetapi pasien mengaku belum mempunyai calon suami. J. Riwayat Keluarga Pasien anak ke 6 dari 6 bersaudara, memiliki 4 saudara perempuan dan 1 saudara laki-laki. Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan saudara dan keluarga. GENOGRAM

Keterangan : Laki-laki Perempuan K. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari keluarga dengan sosio-ekonomi rendah, ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien tidak bekerja karena sakit. Pasien bekerja sebagai TKW atas keinginan sendiri untuk membantu perekonomian keluarga dan memberangkatkan haji orangtuanya. L. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam dan mengaku cukup rajin melaksanakan kewajiban ibadahnya, seperti sholat lima waktu. Pasien

M. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku pernah ditahan saat akan berangkat haji kecil, karena yang membawa pasien berangkat haji adalah seorang laki-laki, dan menurut hukum di Arab saudi itu haram. Pasien mengaku diberikan hadiah berangkat haji kecil oleh majikan pertamanya yang dititipkan melalui orang lain. N. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa mempunyai beban tanggung jawab yang berat terhadap keluarga dan pekerjaannya. Pasien mengaku keluarganya miskin, sehinga pasien harus bekerja keras agar perekonomian keluarganya dapat tercukupi dan pasien ingin memberangkatkan haji orang tuanya. Pasien sering merasa bersalah jika melakukan kesalahan dalam pekerjaannya. Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit, akan tetapi ia tidak merasa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun, penampilan sesuai usia, berperawakan sedang, postur tubuh agak bungkuk, berkulit sawo matang dan berpenampilan cukup rapi. Kesadaran Kesadaran umum Kesadaran Psikiatri : Compos mentis : Tidak terganggu Penampilan

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien tampak duduk tenang, bersikap kooperatif, dapat menjawab pertanyaan tetapi selalu mengangguknganggukkan kepala setiap menjawab pertanyaan.

Pembicaraan

Pasien berbicara secukupnya dan spontan, kecepatan bicara sedang, volume cukup keras, artikulasi jelas dan isi pembicaraan baik dan dapat dimengerti alur ceritanya. B. KEADAAN AFEKTIF Afek Ekspresi afektif Empati C. : Euthym : Sesuai : Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

FUNGSI INTELEKTUAL/ KOGNITIF Taraf pendidikan Daya konsentrasi

Intelegensi dan Kemampuan Informasi : Sesuai

Taraf Pengetahuan : Baik : Baik

Orientasi Waktu : Baik, pasien tahu dengan baik waktu saat ditanya.

Tempat : Baik, pasien tahu berada di Indonesia dan tahu sedang berada RS Polri. Orang : Baik, pasien tahu pemeriksa adalah dokter. Daya ingat Jangka panjang : Kurang baik, pasien banyak lupa masa kecilnya, riwayat pendidikan, pekerjaan dan keluarganya. Pasien hanya ingat masa kecilnya sengsara dan miskin. Jangka pendek : Baik, dapat mengingat hal-hal yang dilakukakan sepanjang hari. Segera Konsentrasi dan Perhatian Konsentrasi dan perhatian pasien tidak terganggu. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik. Kemampuan membaca dan menulis Pasien dapat membaca dan menulis . : Baik

Kemampuan Visuospasial Pasien bisa berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada di sekelilingnya Pikiran abstrak Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan arti berakit-rakit dahulu, berenang-renang kemudian, dan dapat melakukan penghitungan matematika.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri Pasien dapat melakukan kegiatan dasar seperti mandi, makan, dan mencuci dengan baik, atas keinginan sendiri. D. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi auditorik Halusinansi taktil Halusinasi visual : Ada, pasien merasa ada yang membisikinya : Ada, Pasien merasa dipukul kepalanya oleh : Tidak ditemukan membicarakan masalah baik dan salah. majikan, tetapi tidak melihat majikan memukulnya.

Halusinasi gustatorik : Tidak ditemukan Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

E. GANGGUAN PROSES PIKIR Arus pikiran Produktivitas : Pasien menjawab secara spontan bila diajukan pertanyaan Kontinuitas Hendaya berbahasa Isi pikiran Preokupasi Pikiran : Tidak ditemukan Waham : Tidak ditemukan : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara : tidak terganggu. relevan, teratur dan sesuai dengan topik.

 Obsesif Kompulsif, Fobia sosial / Spesifik, Ide / Usaha percobaan bunuh diri / membunuh percobaan bunuh diri. F. PENGENDALIAN IMPULS Pengendalian impuls pasien saat wawancara dinilai baik G. DAYA NILAI Daya nilai sosial jahat. Uji daya nilai : Tidak terganggu, pasein mengatakan membunuh orang lain, zinah dan berbohong adalah hal yang tidak baik. H. TILIKAN Tilikan pasien derajat 1, karena pasien menyangkal bahwa dirinya sakit. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan secara keseluruhan bahwa jawaban pasien dalam taraf dapat dipercaya. J. OBSERVASI TINGKAH LAKU PASIEN SEHARI-HARI Pada awal datang ke bangsal eboni pasien tampak bingung, menyendiri, hanya diam, sering menangis dan tidak kooperatif. Pada tanggal 7 November menurut perawat dan koas yang menangani pasien pernah malakukan percobaan bunuh diri, keesokoan harinya saat ditanya pasien menyangkal dan menangis. Dalam keseharian pasien lebih sering tampak diam dan menyendiri. : Tidak tergangu, pasien mengerti bahwa akan kehilangan orang-orang yang menyayanginya jika ia berbuat : Pasien pernah dua kali melakukan

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALISATA Kesadaran Keadaan umum Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Kepala Mata :110/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 37 0C : Normochepal : CA -/-, SI -/: Compos mentis : Baik

Sistem kardiovascular : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) Sistem musculoskeletal: Tidak ditemukan kelainan Sistem gastrointestinal: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Sistem urogenital Gangguan khusus : Tidak diperiksa : Tidak ditemukan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIS 1) Saraf Cranial : Dalam batas normal : Tidak ada kaku kuduk : Tidak diperiksa - Gejala rangsangan selaput otak - Gejala peningkatan TIK - Mata Gerakan Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Refleks Kornea Pemeriksaan oftalmoskopi 2) Motorik Tonus Koordinasi Turgor : Normotonus : Tidak ada gangguan koordinasi : Cukup : Dalam batas normal : Pupil isokor 3/3 mm : (+/+) N : Tidak ada kelainan : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa

Refleks Sensibilitas

: Fisiologis (+) normal, patologis (-) : Dalam batas normal : BAK / BAB (+) normal

Susunan saraf vegetative

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak dilakukan. V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke Eboni RS Polri diantar oleh petugas bandara pada tanggal 28 Oktober 2011. Pasien merupakan seorang TKW yang bekerja pembantu rumah tangga di Arab saudi selama dua tahun enam bulan. Pasien mengaku majikannya baik, memarahi jika pasien berbuat salah tetapi tidak pernah memukul. Selama dua bulan terakhir bekerja pasien merasa kurang bergairah dalam bekerja dan badannya sering terasa lemas karena ada banyak hal yang dipikirkan pasien. Pasien mengaku memikirkan masalah keluarga dan pekerjaan, pasien merasa bertanggunag jawab besar atas semuanya. Pasien mengaku sering mendengar bisikan yang baik dan salah. Pasien juga pernah merasa dipukul kepalanya oleh majikan. Pasien tidak pernah mengalami gangguan yang sama sebelumnya. Menurut pasien, ibu pasien mengalami gangguan jiwa sejak pasien masih kecil sampai saat ini. Status fisik dalam batas normal. Pembicaraan lancar dan dapat dimengerti alur ceritanya. Pasien mengalami gangguan persepsi: halusinasi auditorik dan halusinasi taktil. Pasien pernah dua kali melakukan percobaan bunuh diri. Keadaan psikiatrik pasien terganggu. Status mental didapatkan : afek euthym, ekspresi sesuai dan empati dapat diraba rasakan oleh pemeriksa.

10

Observasi keseharian pasien: Dalam keseharian pasien lebih sering tampak diam dan menyendiri. Tilikan derajat 1, yaitu pasien menyangkal dirinya sakit. Faktor stressor berkaitan dengan keluarga dan pekerjaan. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnostik Aksis I F0. Berdasarkan hasil autoanamnesa: Pasien tidak pernah mengalami trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan juga pasien tidak pernah menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak. Maka disimpulkan: Tidak Terdapat Gangguan Mental Organik termasuk Gangguan Mental Simptomatik. F1. Berdasarkan: Kesadaran Orientasi dan daya ingat Kemunduran intelektual Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar pasien tidak terkena trauma yang berat, tidak kejang, dan tidak ada riwayat gangguan kesadaran. Penggunaan zat psikoaktif, pasien tidak pernah memakai obatobatan terlarang dan pasien tidak pernah meminum alkohol. Maka dapat disimpukan bahwa pasien tidak menderita Gangguan Mental Organik serta Gangguan Mental dan Gangguan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif. F2. Berdasarkan gejala utama skizofrenia : Thought echo, through insertion, through broadcasting Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perseption.

11

Halusinasi auditorik yang mengomentari tindakan Waham menetap jenis lainnya Tampak tidak mendominasi gejala pasien, maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita Skizofrenia.

F3. Berdasar ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam F32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik, dimana dari gambaran klinis dan status mental ditemukan: Dua gejala khas seperti yang tercantum dalam uraian untuk episode depresif : Kehilangan minat dan kegembiraan. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya yaitu : Konsentrasi dan perhatian berkurang. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Adanya gejala psikotik : Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (tilikan derajat 1). Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental (adanya halusinasi auditorik dan taktil). Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari (pasien tidak mampu bekerja, hubungan sosial terganggu) Diagnostik Aksis II Adanya stres akut yang berkaitan

12

Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka tidak ada diagnosis untuk aksis ini, sehingga pasien ini dimasukkan dalam golongan Z.03.2. Diagnostik Aksis III Tidak ada Diagnostik Aksis IV Problem yang berkaitan dengan keluarga dan pekerjaan. Diagnostik Aksis V GAF scale 60 51 yaitu : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I gejala psikotik. Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Z.03.2 Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF scale 60 -51 : F.32.3 Gangguan afektif episode depresif berat dengan

VIII. TERAPI Psikofarmaka : Anti psikosis atipikal : Aripriprazole (Abilify) 1x10 mg P.O Anti Depresant: Cipralex (Citalopram) 1x10 mg P.O Psikoterapi Terapi psikososial Terapi Individual Terapi Kognitif Terapi Keluarga/kelompok

13

IX.

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia Ad sanactionam: dubia ad bonam

X.

PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien termasuk golongan F 32.3 Gangguan Afektif episode Depresi Berat dengan Gejala Psikosis. Karena memenuhi pedoman diagnostik PPDGJ III yaitu : Memenuhi kriteria depresif berat yaitu terdapat semua 3 gejala utama depresi harus ada : o Afek depresif o Kehilangan minat dan kegembiraan o Mudah lelah dan menurunnya aktivitas Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya :dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat :

o o o o

Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis o Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri.

o o

Tidur terganggu Nafsu makan berkurang Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, 14

waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent). Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi, dan terapi psikososial. Pada terapi psikofarmaka, diberikan obat anti depresan golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI), yakni Citalopram (Cipralex) dengan dosis 1 x 20 mg per oral. Mekanisme dari obat ini adalah menghambat aminergik neurotransmitter sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Diberikan medikasi anti depresan golongan SSRI karena efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat), spectrum anti depresi luas, gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi sehingga relative aman. Untuk terapi anti psikosis diberikan anti psikosis atipikal golongan Benzixosazole yaitu Aripriprazole (Abilify). Mekanisme kerja obat anti psikosis atipikal adalah selain memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist), yang efektif untuk gejala positif antara lain isi pikir yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), juga terhadap serotinin 5HT2 Receptors untuk gejala negatif antara lain berupa gangguan perasaan dan hubungan sosial. Salah satu pertimbangan digunakannya Abilify pada pasien ini karena Abilify mempunyai efek sedasi yang rendah sehingga tidak menambah gejala mengantuk pasien. Untuk terapi psikososial yang diberikan adalah terapi suportif, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual, dan terapi kognitif. Terapi psikososial tersebut dilakukan karena dalam beberapa penelitian telah terbukti bahwa terapi psikososial dapat membantu dan menambah efek psikofarmaka yang diberikan. Terapi Suportif berguna dalam membina kepercayaan pasien kepada dokter sehingga mau menceritakan masalahnya dan juga mau

15

menjalani terapi dengan baik. Selain itu juga membantu hubungan pasien dengan orang-orang disekitarnya serra membuat pasien mau sembuh serta kembali pada kehidupan normal. Setelah pemulangan pasien, hal yang paling penting adalah proses pemulihan baik durasi dan dan strategi dalam menurunkan stress serta mengatasi masalah dan pelibatan kembali pasien ke dalam aktivitas keluarga. Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan hubungan dengan orang-orang disekitar pasien. Psikoterapi individual/interpersonal membantu menambah efek terapi farmakologis. Yang perlu diperhatikan dalam psikoterapi adalah hubungan terapeutik yang dialami pasien, hal ini dipengaruhi oleh tingkat kepercayaan terhadap ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien. Terapi kognitif mempunyai tujuan menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negative; mengembangkan cara berpikir fleksibel dan positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.

16