PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN KAWALI

DESA MARGAMULYA
Alamat: Jalan Kawlai-Panjalu. Tlp. (0265) 2797474

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor: 470/66-Ds/2012 Yang bertanda tangan dibawah ni: Nama : OBANG SOBANA Jabatan : Kepala Desa Margamulya Menerangkan dengan sebenarnya bahwa: Nama : IIM IMRON ROSADI Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 03 Pebruari 1994 Jenis kelamin : Laki-laki NIK : 320709030294 Alamat : Dusun Lampajang RT. 14 RW. 04 Desa Margamulya Kecamatan Kawali kabupaten Ciamis Status hubungan dalam keluarga (SHDK): Anak dari: Nama : UMAN SYAEFUROHMAN Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 11 Mei 1966 Jenis kelamin : Laki-laki NIK : 3207091105660001 Alamat : Dusun Lampajang RT. 14 RW. 04 Desa Margamulya Kecamatan Kawali kabupaten Ciamis Berdasarkan pengakuan dari yang bersangkutan dan atas dasar penelitian kami bahwa orang tersebut beserta keluarga betul-betul termasuk keluarha tidak mampu/miskin Demikian surat keterangan tidak mampu (sktp) ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan bahan pertimbangan pengajuan keringanan biaya sekolah/beasiswa.

Margamulya, 15 pebruari 2012 Kepala desa margamulya

OBANG

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN LEDOKOMBO

DESA LEMBENGAN
Sekretariat : Jl. Bengawan Solo No Telp (0331).......Lembengan Ledokombo Jember _________________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /.././

Yang bertanda tangan di bawah ini

: KEPALA DESA LEMBENGAN KECAMATAN LEDOKOMBO KABUPATEN JEMBER

Menerangan dengan sebenarnya bahwa Nama Jenis kelamin Tempat, Tanggal Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : Syamhadi : Pria : Jember, 17 Agustus 199 : Indonesia : Mahasiswa : Desa Lembengan Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember Orang keluarga diatas kurang benar-benar mampu. penduduk Adapun kami Surat dan tergolong Keterangan dari ini

kami buat guna keperluan persyaratan untuk memperoleh BEASISWA. Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,

dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembengan, . April 2012 Kepala Desa Lembengan Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember

..

Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Beasiswa

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : ....../......./........../20xx Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan ..... Kecamatan .......... Kabupaten .........., menerangkan dengan sebenarnya bahwa : N a m a: Tempat/Tgl. Lahir: Jenis Kelamin: B a n g s a: A g a m a: P e k e r j a a n: No.KTP/KK: A l a m a t: Maksudnya : Menerangkan bahwa nama tersebut benar warga kami yang tergolong warga tidak mampu (Ekonomi Lemah). Keterangan ini digunakan untuk permohonan : Berlaku sejak tanggal : Sampai dengan : Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan/bersangkutan mengetahui dan dapat dipergunakan seperlunya. Jakarta,.... Kepala Kelurahan

(.......................)