A. IDENTITAS CALON SANTRI/SISWA 01. Nama (Sesuai Ijazah) 02. Jenis Kelamin 03. Tempat Tanggal Lahir 04.

Ciri-Ciri : : : : Berat Badan Hobby

B. RIWAYAT PENDIDIKAN SANTRI / SISWA

1. Laki-Laki / 2. Perempuan
Kota/Kabupaten Tgl Bln Tahun

, Kg. T. Badan Cm.

01. Ijazah Terakhir 02. Tahun Lulus 03. Asal Sekolah 04. Alamat Sekolah 05. NISN 01. Nama Ayah Pendidikan Terakhir Pekerjaan 02. Nama Ibu Pendidikan Terakhir Pekerjaan 03. Alamat (Sesuai KTP)

: : : : : : : : : : : : jln.

1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren Jml Nilai Pelajaran UN -

C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren 1.Petani / 2.Pedagang / 3.Nelayan / 4. Pejabat / 5. Guru / 6.Wiraswasta / 7.Lain-lain 1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren 1.Petani / 2.Pedagang / 3.Nelayan / 4. Pejabat / 5. Guru / 6.Wiraswasta / 7.Lain-lain Dusun Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : : RT RW

04. Contact Person 05. Nama Wali 06. Hubungan Wali 07. Contact Person 01. Status di Pesantren 02. Unit Pesantren 03. Asrama 04. Unit Kurikulum 05. Jurusan/Program Study 06. Unit Diniyyah 07. Tingkatan Diniyyah
E. SYARAT KELENGKAPAN

: Telp. Rumah / HP : :

1. Ka.Asrama-Kamar / 2. Keluarga / 3. Saudara / 4. Teman : -

: Telp. Rumah / HP : : : : : : : : : :

D. PILIHAN UNIT PENDIDIKAN

1.Baru / 2.Naik Tingkatan (Santri Lama) 1.Putra / 2.Putri Utara / 3.Putri Selatan / 4.Panti / 5.Kanak-Kanak / 6.Desa Kamar 1.SD / 2.SMP / 3.MTS / 4.MA / 5.SMK / 6.SMA / 7.STAIDA 1.IPA / 2.IPS / 3.Bahasa / 4.Akuntansi / 5.Komputer (TKJ) / 6.Tata Busana / 7. Otomotif 8.Kesehatan / 9.MPI / 10.KPI / 11.PBI / 12.PBSI / 13. Matematika / 14. Ekonomi Syariah 1. Hanya Diniyyah / 2. Hanya Kurikulum / 3. Diniyyah & Kurikulum 1. U L A / 2. WUSTHO / 3. U L Y A 1.Membawa / 2.Tidak Lembar Lembar Masuk di Kelas 4. Surat Pengantar 5. Fotocopy Raport 6. Photo 1.Membawa / 2.Tidak Lembar/Bendel Lembar

01. Ijazah Asli 02. Fotocopy Ijazah 03. Fotocopy SKHU Blokagung, Nama Santri / Siswa

Orang Tua/Wali

Petugas Penerima

Tahun

.Lain-lain

.Lain-lain

/ 7. Otomotif onomi Syariah

bawa / 2.Tidak

r/Bendel

A. IDENTITAS CALON SANTRI/SISWA 01. Nama (Sesuai Ijazah) 02. Jenis Kelamin 03. Tempat Tanggal Lahir 04. Ciri-Ciri : : : : Berat Badan Hobby
B. RIWAYAT PENDIDIKAN SANTRI / SISWA

1. Laki-Laki / 2. Perempuan
Kota/Kabupaten Tgl Bln Tahun

, Kg. T. Badan Cm.

01. Ijazah Terakhir 02. Tahun Lulus 03. Asal Sekolah 04. Alamat Sekolah 05. NISN 01. Nama Ayah Pendidikan Terakhir Pekerjaan 02. Nama Ibu Pendidikan Terakhir Pekerjaan 03. Alamat (Sesuai KTP)

: : : : : : : : : : : :

1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren

Jml Nilai Pelajaran UN -

C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren

1.Petani / 2.Pedagang / 3.Nelayan / 4. Pejabat / 5. Guru / 6.Wirawasta / 7.Lain-lain

1.TK-PAUD / 2.SD / 3.SLTP / 4.SLTA / 5.Diploma / 6. Sarjana / 7.Pesantren

1.Petani / 2.Pedagang / 3.Nelayan / 4. Pejabat / 5. Guru / 6.Wirawasta / 7.Lain-lain Dusun Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : : RT RW

04. Contact Person 05. Nama Wali 06. Hubungan Wali 07. Contact Person 01. Status di Pesantren 02. Unit Pesantren 03. Asrama 04. Unit Kurikulum
a. Pilihan Utama

: Telp. Rumah / HP : :

1. Ka.Asrama-Kamar / 2. Keluarga / 3. Saudara / 4. Teman : -

: Telp. Rumah / HP : : : : :

D. PILIHAN UNIT PENDIDIKAN

1.Baru / 2.Naik Tingkatan (Santri Lama) 1.Putra / 2.Putri Utara / 3.Putri Selatan / 4.Panti / 5.Kanak-Kanak / 6.Desa Kamar
1.SD / 2.SMP / 3.MTS / 4.MA / 5.SMK / 6.SMA / 7.STAIDA

1.IPA / 2.IPS / 3.Bahasa / 4.Akuntansi / 5.Komputer (TKJ) / 6.Tata Busana / 7. Otomotif 8.Kesehatan / 9.MPI / 10.KPI / 11.PBI / 12.PBSI / 13. Matematika / 14. Ekonomi Syariah
1.SD / 2.SMP / 3.MTS / 4.MA / 5.SMK / 6.SMA / 7.STAIDA

b. Pilihan Kedua

: :

1.IPA / 2.IPS / 3.Bahasa / 4.Akuntansi / 5.Komputer (TKJ) / 6.Tata Busana / 7. Otomotif 8.Kesehatan / 9.MPI / 10.KPI / 11.PBI / 12.PBSI / 13. Matematika / 14. Ekonomi Syariah 1. Hanya Diniyyah / 2. Hanya Kurikulum / 3. Diniyyah & Kurikulum 1. U L A / 2. WUSTHO / 3. U L Y A 1.Membawa / 2.Tidak Lembar Lembar Orang Tua/Wali Masuk di Kelas 4. Surat Pengantar 5. Fotocopy Raport 6. Photo 1.Membawa / 2.Tidak Lembar Lembar Petugas Penerima

05 Unit Diniyyah 06 Tingkatan Diniyyah

E. SYARAT KELENGKAPAN

: : : : :

01. Ijazah Asli 02. Fotocopy Ijazah 03. Fotocopy SKHU Blokagung, Nama Santri / Siswa

Tahun

ain-lain

ain-lain

7. Otomotif omi Syariah

7. Otomotif omi Syariah

wa / 2.Tidak