Patologias 2007

Captulo 1 - DISLIPEMIAS
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CLIN
CLNICA MDICA A PROF. DR. ALFREDO LVAREZ ROCHA
16 y 17 de agosto de 2007
CENTRO DE CONFERENCIAS INTENDENCIA MUNICIPAL DE MONTEVIDEO
Director general
Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha
Coordinador general
Prof. Agdo. Dr. Eduardo Rgnitz
Secretaria
Dra. Cecilia Cancela
FACULT
UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA - FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE GRADUADOS
AD
PATOLOGAS FRECUENTES EN LA CLNICA MDICA
INDICE
CAPITULO 1 DISLIPEMIAS
1. IMPORTANCIA DEL TEMA. REVISIN HISTRICA DE ENSAYOS CLNICOS. EPIDEMIOLOGA ...................4 2. DEFINICIN. CLASIFICACIN. METABOLISMO LPIDICO. RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL ...............8 3. DISLIPEMIAS SECUNDARIAS ..............................................................................................................19 4. DISLIPEMIA EN EL PACIENTE CON NEFROPATA .................................................................................30 5. TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS DISLIPEMIAS .................................................................................44 6. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS ..................................................................................................50
CAPITULO 2
EL PACIENTE CON SIDA EN LA CLNICA MDICA
1. EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VIH .......................................................................................63 2. TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS...................................................................................................70 3. CONFERENCIA: TUBERCULOSIS EN PACIENTE CON VIH .......................................................................82 4. INFECCIONES RESPIRATORIAS.............................................................................................................91 5. AFECCIONES HEMATOLGICAS EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA .......................................................105
CAPITULO 3
DERRAME PLEURAL
1. ANATOMA Y FISIOLOGA PLEURAL. GENERALIDADES DE PATOLOGA PLEURAL. IMAGENOLOGA ....119 2. DERRAME PLEURAL INFECCIOSO INESPECFICO ................................................................................139 3. DERRAMES NEOPLSICOS ................................................................................................................154 4. TUBERCULOSIS PLEURAL...................................................................................................................167
CAPITULO 4
SNCOPE
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA DEL TEMA .....................................................................................180 2. DEFINICIN DE SNCOPE. CLASIFICACIN. EVALUACIN INICIAL .....................................................182 3. PRESNCOPE. IGUAL SIGNIFICADO PRONSTICO QUE EL SNCOPE? ...............................................192 4. EVALUACIN: CMO ESTUDIAR UN SNCOPE? ..............................................................................194 5. CONDUCTA Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO INICIAL ANTE UN SNCOPE ..........................................206 6. SNCOPE. TRATAMIENTO ACTUAL ...................................................................................................220
CAPTULO 1
DISLIPEMIAS
Coordinador: Prof. Agda. Dra. Filomena Pignataro
1. IMPORTANCIA DEL TEMA. REVISIN HISTRICA DE ENSAYOS CLNICOS. EPIDEMIOLOGA 2. DEFINICIN. CLASIFICACIN. METABOLISMO LPIDICO. RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL 3. DISLIPEMIAS SECUNDARIAS 4. DISLIPEMIA EN EL PACIENTE CON NEFROPATA 5. TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS DISLIPEMIAS 6. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
IMPORTANCIA DEL TEMA. REVISIN HISTRICA DE ENSAYOS CLNICOS. EPIDEMIOLOGA

Residente Dr. Federico Roca
El colesterol y los triglicridos son lpidos insolubles en agua que son transportados en sangre unidos a protenas (apoprotenas) formando macromolculas llamadas lipoprotenas. Su concentracin sangunea viene determinada fundamentalmente por factores genticos y dietticos; otros factores ambientales que influyen son el ejercicio fsico y el tabaquismo. Las alteraciones en las concentraciones de estas macromolculas se denominan dislipemias o dislipoproteinemias. Su importancia clnica radica en la demostrada relacin entre las dislipemias, fundamentalmente la hipercolesterolemia, y el desarrollo de la aterosclerosis. La dislipemia, junto con la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y el tabaquismo, son cosidereados los factores de riesgo mayores de la enfermedad cardiovascular, ya que existen slidas evidencias epidemiolgicas de su relacin causal con dicha patologa. Numerosos estudios de cohortes (Framinghan, MRFIT) han demostrado que la elevacin de las cifras de colesterol, se asocia con un aumento de la aparicin de eventos cardiovasculares. El colesterol est relacionado de manera concluyente con la aparicin de complicaciones coronarias. El riesgo disminuye en paralelo con el descenso de las cifras de colesterol. La mayor parte de este riesgo se explica por la concentracin de LDL colesterol, que es la que presenta una relacin mas intensa con el riesgo de cardiopata isqumica. Es posible una reduccin de 2-3% en el riesgo de cardiopata isqumica por cada 1% de reduccin de la concentracin de LDL colesterol. Existe tambin una asociacin epidemiolgica inversa entre el HDL colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria. Los estudios indican que por cada mg/dl que se reduce de HDL colesterol, el riesgo relativo de enfermedad coronaria aumenta un 2-3%. Actualmente contamos con las guas del ATP III ( Adult Treatment Panel III), que constituye el tercer reporte del panel de expertos en deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos. Estas guas estn realizadas basadas en la evidencia cientfica acumulada hasta el momento actual. El ATP III actualiza las recomendaciones preexistentes para el manejo clnico de la hipercolesterolemia. Cada gua (ATP I-II-III), tiene un objetivo mayor. En el ATP I se enfatiza sobre las estrategias de prevencin primaria de enfermedad coronaria en pacientes con niveles de colesterol LDL elevados o borderline y mltiples factores de riesgo cardiovascular. El ATP II afirma la importancia de la reduccin del LDL colesterol en pacientes con cardiopata isqumica demostrada (prevencin secundaria). Finalmente el ATP III se enfoca en el tratamiento de la reduccin intensiva de los niveles de LDL colesterol en determinados grupos de riesgo (en prevencin primaria y secundaria) basado en las ltimas evidencias cientficas.
Ultimas evidencias
Desde hace tiempo disponemos de slidas evidencias que han demostrado el beneficio clnico derivado de la disminucin teraputica de las concentraciones plasmticas de colesterol total y LDL colesterol, tanto en prevencin primaria (estudios LRC-CPPT, AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS) como secundaria (S4, CARE, LIPID, VA-HIT). Este beneficio se traduce en una reduccin del riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares no fatales, siendo las estatinas los frmacos hipolipemiantes ms efectivos en la disminucin del riesgo cardiovascular. En prevencin primaria, ya desde 1978 se publica el estudio WHO cuyo objetivo fue verificar si la reduccin de la hipercolesterolemia disminuye la incidencia de enfermedad coronaria, comparando el clorofibrato versus placebo. Este estudio concluye que en pacientes de sexo masculino, hipercolesterolmicos, disminuye la incidencia de infartos no fatales en el grupo tratado con clorofibrato. En 1984 el estudio LRC-CPPT (The Lipid Research Clinics Cornary Primary Prevention Trial Results) demostr que el descenso de la hipercolesterolemia esencial en sujetos en aparente buen estado de salud, disminuye la incidencia de eventos coronarios (muerte e infarto), siendo que la reduccin del nivel de colesterol de un 20%, lleva a una disminucin del riesgo coronario de 40%. Tambin el estudio WOSCOPS que compara el uso de paravastatina con placebo en pacientes hipercolesterolmicos sin historia de IAM, demuestra una reduccin significativa de la tasa de muerte cardiovascular e infarto agudo de miocardio en el grupo tratado con paravastattina. El estudio PROSPER, realizado especficamente en pacientes de 70-82 aos, confirma que la administracin de 40 mg de paravastatina reduce la morbilidad coronaria tanto en prevencin primaria como secundaria. En el CARDS, realizado con atorvastatina 10 mg frente a placebo, se incluyeron 2.838 pacientes diabticos con LDL colesterol igual o inferior a 160 mg y al menos otro factor de riesgo (HTA, retinopata, micro o macroalbuminuria, tabaquismo); se observ una reduccin del objetivo principal en un 37% (infarto mortal o no mortal, angina inestable o revascularizacin) y del ictus en un 48%, resultados que obligaron a suspender el estudio dos aos antes de su finalizacin. En este estudio el 26% de los pacientes includos tena un colesterol LDL inferior a 100 mg/dl , y en este subgrupo se observ una reduccin del 26% en los eventos cardiovasculares mayores. En cuanto a la prevencin secundaria, el estudio S4, que evala el efecto de la sinvatatina sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular en funcin del descenso del colesterol en pacientes con enfermedad coronaria demostrada, concluye que hay un descenso de mortalidad cardiovascular global y por enfermedad coronaria y una reduccin del nmero de eventos coronarios en el grupo tratado con sinvastatina con respecto al placebo. Concluye adems que el agregado de 20-40 mg de sinvastatina por cada 100 enfermos coronarios tratados evita la muerte de 4 pacientes y previene 1 IAM no fatal. Por otro lado, el estudio CLAS fue el primer estudio angiogrfico que prob que el tratamiento de la hipercolesterolemia afecta la evolucin de la arterioesclerosis. Concluy que el descenso del LDL y el ascenso de HDL producen un efecto beneficioso sobre las arterias coronarias y sobre los puentes aorto-coronarios. El estudio CARE evala el tratamiento con paravastatina en pacientes con enfermedad coronaria con niveles de colesterol normales y concluye que hay una reduccin de los
eventos coronarios fatales y no fatales en el subgrupo de la paravastatina, siendo el colesterol LDL 20% ms bajo en este grupo. Este estudio al igual que el estudio CARDS, sugiere que el beneficio contina con la reduccin del colesterol LDL por debajo de los niveles normales. El estudio VA-HIT demostr que el aumento de los niveles de colesterol HDL disminuye el riesgo de muerte por enfermedad coronaria e IAM no fatal. Por ltimo, las ventajas del tratamiento intensivo hipolipemiante han sido tambin objetivo de diversos estudios. As en el estudio REVERSAL se compararon 80 mg/da de atorvastatina con 40 mg/da de paravastatina, y se demostr que con el tratamiento intensivo se logra bloquear la progresin de la placa de ateroma. As mismo el estudio ARBITER que realiz la misma intervencin teraputica demostr una reduccin del grosor de ntima media de la cartida en el grupo que recibi el tratamiento intensivo con atorvastatina. En el estudio TNT que compara tratamiento intensivo versus tratamiento moderado se demostr una reduccin del riesgo de eventos coronarios mayores en pacientes con enfermedad coronaria estable. Como conclusin podemos decir que estos ensayos confirman que el beneficio clnico del tratamiento con estatinas est relacionado con el nivel de riesgo cardiovascular existente y la cuanta de la reduccin del colesterol, y que adems es independiente de los niveles basales de colesterol total y LDL, ya que se mantiene incluso con niveles de colesterol basales situados en la media de la poblacin o inferiores y que el tratamiento intensivo ha demostrado adems un beneficio mayor.
Referencias
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285: 2486-2497. T. Pedersen et all. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Sinvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-89. D. Blakenborn, S. Nessim, R. Johnson, et al. Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (CLAS). Beneficial effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary venous bypass grafts. JAMA 1987; 257: 3233-40. Shepherd J, Cobbe S, Ford I, et all for the west of Scotland Coronary Prevention Study Group (WOSCOPS). Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-7. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Study. Circulation 1999; 99: 216-223. Steven Niessen, Murat Tuzcu, et all. Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL Trial). JAMA 2004; 291: 1071-1080. Treating to New Targets (TNT). N Engl J Med 2005; 352: 1425-35.
DEFINICIN. CLASIFICACIN. METABOLISMO LPIDICO. RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Asist. Dra. Ana Pintos, Dra. Andrea Arbelo
Definicin: Las dislipemias son alteraciones en los niveles normales de lpidos plasmticos, ya sea un aumento del colesterol plasmtico , de los triglicridos(TG) ,o de ambos a la vez, que a su vez suele corresponder a un aumento del col-LDL ,col VLDL y/o a una disminucin del c-HDL. Se deben a alteraciones genticas o adquiridas de la sntesis o degradacin de las lipoprotenas, o son secundarias a determinadas enfermedades o frmacos. Constituyen un factor de riesgo mayor y modificable para la aterosclerosis. Metabolismo lipdico Las lipoprotenas son complejos macromoleculares de lpidos y protenas, cuya funcin es transportar los lpidos en el plasma; existiendo una va metablica exgena del transporte de los lpidos y una va endgena. La va exgena, es aquella por la cual se transportan los lpidos alimentarios . Al ser ingeridos, los triglicridos(TG) son hidrolizados por lipasas pancreticas dentro de la luz intestinal y emulsificados con cidos biliares para formar micelas; por su parte, el colesterol y el retinol de los alimentos son esterificados en el enterocito y forman steres colesterilo o steres retinil. Los cidos grasos de cadena larga se incorporan a los triglicridos, ms la Apo B 48, steres colesterilo, steres retinil, fosfolpidos y colesterol formando los quilomicrones (QM). Estos ltimos, pasan a la circulacin a travs del lumen intestinal y son modificados en los tejidos perifricos antes de llegar al hgado. La lipoproteinlipasa (LPL), presente en la superficie del endotelio capilar de algunos tejidos hidroliza los triglicridos de los QM y libera acidos grasos libres. Estos ltimos son captados por miocitos o adipocitos adyacentes y se re-esterifican y almacenan como TG. Algunos cidos grasos libres fijan albmina y son transportados a otros tejidos s/t hgado. Los QM se retraen y los lpidos hidrfilos son transferidos a las HDL, posteriormente, los remanentes de QM son captados rpidamente por el hgado. La va endgena del metabolismo de las lipoprotenas comprende la secrecin heptica de VLDL, IDL, y LDL. Los triglicridos de las VLDL son hidrolizados por LPL y los remanentes se encogen y se convierten en IDL estos son retirados de circulacin en el hgado en un 60%.El resto de las IDL por medio de la lipasa heptica pasa a formar el LDL. La mayor parte de los TG son hidrolizados en este proceso. El colesterol de las LDL constituye casi el 70% del colesterol plasmtico en la mayora de los individuos. El 70% de las LDL son despejados por endocitosis mediada por el receptor de LDL en el hgado.
Fig1: Metabolismo lipdico Metabolismo de las HDL: El colesterol es metabolizado en los hepatocitos y excretado hacia la bilis o convertido en cidos biliares. El colesterol de las clulas perifricas es transportado al hgado por las HDL; estas ltimas son sintetizadas por el hgado y por el intestino, y transportan el colesterol al hgado por dos mecanismos: por un lado siendo captado directamente a travs de un receptor depurador heptico; como alternativa, el ster colesterilo de HDL puede ser transferido a lipoprotenas que contienen apoB en intercambio por TG por accin de la protena de transporte de esteres colesterilo(CETP). Clasificacin de las dislipemias La forma ms simple y prctica de clasificar es en base al tipo de alteracin lipidica predominante o clasificacin fenotpica; de esta forma se clasifican en; 1. 2. 3. 4. Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipemia mixta o combinada. Hipoalfalipoproteinemia.
En base a su etiologa se pueden clasificar en: Primarias: hereditaria o mutacin espontnea. Secundarias a enfermedades (Diabetes, Hipotiroidismo, Sndrome nefrtico, I.renal, Obesidad, etc.); o a frmacos (Anticonceptivos orales, Betabloqueantes, Corticoides, etc).Las dislipemias secundarias por su frecuencia y relevancia, sern objeto de anlisis de otro captulo.
Tabla de dislipemias primarias

TIPO Hipercolesterolemia poligenica Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Hipercolesterolemia familiar Deficit de lipoproteinlipasa Disbetalipoproteinemia familiar FENOTIPO IIa IIb IIa IIb IV (raramenteV) IV (raramente V) IIa y raramente IIb I IIa IIb III IV RIESGO CORONARIO + ++ ? +++ RIESGO PANCREATICO ++ normal +++ o o normal normal COLESTEROL TG normal o
Nos referiremos brevemente a la Hipercolesterolemia familiar y a la Trigliceridemia por la relevancia de su diagnstico y encare teraputico. Hipercolesterolemia familiar (HF) Aparece como un trastorno autosmico dominante, que se caracteriza por un aumento del LDL-col, y TG normales, El defecto principal se produce por una mutacin en el gen que codifica el receptor de las LDL, que se encuentra en el cromosoma 19. Se reconocen dos variantes: una homocigota y otra heterocigota. Debe sospecharse la HF en cualquier persona que tenga concentraciones plasmticas muy elevadas de colesterol (300-500 mg/dl), generalmente con triglicridos normales (inferiores a 200 mg/dl). Adems son importantes los antecedentes de hipercolesterolemia en familiares de primer grado, especialmente en nios, as como de infarto de miocardio (infarto de miocardio, angina) u otra enfermedad ateroesclertica en edades tempranas. La HF heterocigota es causada por la herencia de un alelo mutante del receptor de la LDL y ocurre en casi 1 de cada 500 personas en el mundo por lo que se convierte en una de los trastornos monognicos ms comunes. Hay un aumento del LDL-col en plasma, y TG normales. Del punto de vista clnico la presencia de xantelasmas, xantomas, halo corneal son muy frecuentes, tambin es frecuente el desarrollo de aterosclerosis coronaria prematura; si bien el diagnstico definitivo es gentico. Dado que es una enfermedad codominante en su herencia y tiene una alta penetrancia; un progenitor y alrededor del 50% de los hermanos tendrn hipercolesterolemia. Los hombres no tratados con esta patologa tienen 50% de posibilidades de sufrir un infarto a los 60 aos. De aqu la importancia de realizar un diagnstico precoz y un tratamiento bien dirigido.
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Hipertrigliceridemia La hipertrigliceridemia es una alteracin que comnmente se relaciona con otros desrdenes metablicos. La normalidad de los triglicridos en plasma, se establece con valores menores de 150 miligramos / dl. Se considera valores en el lmite, entre 150 a 199mg/dl, valores elevados, entre 200 a 499 mg/dl y muy elevados mayores e iguales de 500 mg/dl. Se diferencia la hipertrigliceridemia primaria de la secundaria. La hipertrigliceridemia familiar, se hereda con carcter autosmico dominante, penetrancia variable alcanza entre el 0,5 % y 1% de la poblacin general. Existe un aumento de la sntesis de VLDL en el hgado y disminucin del catabolismo. Es frecuente encontrar una disminucin del c-HDL asociado por aumentar su catabolismo. Frente a un paciente con hipertrigliceridemia se deben investigar causas secundarias del desarrollo de esta como son, la dieta de alto contenido graso, el consumo de alcohol excesivo, ciertos medicamentos, la presencia de diabetes, hipotiroidismo. Adems, se deben valorar otros componentes del sndrome metablico. stos incluyen la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina, HTA y HDL bajo. El consumo y abuso de alcohol junto a la diabetes mellitus es una de las causas ms frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria en la prctica clnica. En los pacientes obesos existe descenso en la concentracin plasmtica de colesterolHDL. Existe, por otra parte, una correlacin positiva entre la masa grasa del organismo y la concentracin plasmtica de triglicridos, triglicridos-VLDL y colesterol-LDL. El aumento de peso que sigue al exceso de ingesta calrica, principalmente de hidratos de carbono, produce un aumento de la sntesis heptica de triglicridos y de VLDL y, por consiguiente, tambin un incremento de su producto metablico, las LDL. En los pacientes obesos, principalmente en la obesidad de tipo vscero-abdominal, la resistencia a la insulina contribuye tambin a la hipertrigliceridemia y al descenso de colesterol-HDL y a que en el plasma haya un predominio de partculas de LDL pequeas y densas que son fuertemente aterognicas, adems de que puedan estar presentes otros hechos del sndrome plurimetablico como intolerancia a la glucosa e hipertensin arterial. Los niveles elevados de TG pueden estar causados por muchos factores y en muchos casos es de etiologa multifactorial. Generalmente las elevaciones entre 150 a 299 mg/dl suelen ser causados por obesidad, sedentarismo, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y dietas ricas en hidratos de carbono. En otros paciente la diabetes, insuficiencia renal, enfermedad de cushing, sndrome Nefrtico o la ingesta de medicamentos (corticoides, estrgenos) pueden ser responsables de su elevacin. Los pacientes con aumento intermedio de los valores de TG entre 200-400mg/dl generalmente son secundarias a causas multifactoriales, estilo de vida, causas secundarias y causas genticas. Generalmente estos pacientes tienen elevaciones de LDL y HDL bajo. Estos pacientes se benefician en primer trmino del descenso de las cifras de LDL.
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Los niveles muy elevados mayores de 500mg/dl son frecuentemente el resultado de defectos genticos en el metabolismo de las lipoprotenas. Estos pacientes tienen riesgo de pancreatitis aguda (especialmente con niveles mayores a 1000) La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para pancreatitis y explica 1 a 4 % de los casos de pancreatitis aguda. Cuanto la trigliceridemia es menor a 500 mg/dl no suelen haber manifestaciones clnicas. Con valores superiores a los 1000 mg/dl puede aparecer el sndrome de quilomicronemia con dolor abdominal, xantomas y riesgo de pancreatitis. Este sndrome aparece en general con valores superiores a 2.000 mg/dL. El dolor abdominal, es uno de los sntomas principales y obliga a efectuar el diagnstico diferencial con la pancreatitis aguda. sta es, por otra parte, la complicacin ms temible de la quilomicronemia. El diagnstico de pancreatitis aguda en estos pacientes se halla dificultado por la normalidad de la amilasemia. La esteatosis heptica es comn en la quilomicronemia persistente, aunque tambin puede observarse en pacientes hipertrigliceridmicos sin quilomicronemia. La acumulacin de triglicridos en los macrfagos de la piel determina la aparicin de los tpicos xantomas eruptivos en forma de pequeas ppulas amarillentas e indoloras, localizadas preferentemente en las nalgas, las rodillas. En las hipertrigliceridemias que superan los 2.000 mg/dL es posible observar la lipemia retinalis, caracterizada por el color rosa plido de las vnulas, arteriolas y fundus. Evaluacin del riesgo cardiovascular Las dislipemias no deben concebirse en forma aislada sino formando parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular global de un paciente, por lo tanto debe existir antes de una intervencin teraputica una estratificacin de riesgo. Riesgo cardiovascular global: Es la probabilidad de tener un evento cardiovascular en un determinado perodo de tiempo tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo. Esto es posible de realizar en dos formas: una forma cualitativa en base a los factores de riesgo cardiovascular, de acuerdo al nmero y severidad de los mismos; y una forma cuantitativa mediante la utilizacin de diferentes tablas de riesgo cardiovascular. Una de las ms difundidas a nivel internacional es la Tabla de Riesgo Cardiovascular Absoluto de Framingham, (Figura 2).Esta permite identificar la probabilidad de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales a diez aos. La tabla SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), (Fig. 3), que evala el riesgo de mortalidad cardiovascular, es la que en nuestro medio se ha propuesto en el PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ATEROSCLEROSIS. Esta tabla permite evaluar el RCV absoluto y proyectado a los 60 aos de edad. Se puede establecer una equivalencia en la estratificacin de riesgo como ejemplifica la siguiente tabla:
Criterio Score Mortalidad CV <2% 2- 4% > o igual a 5%
Riesgo Bajo Moderado Alto
Criterio Framingham Morbimortalidad CV < 10% 10 19% > o igual 20%
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En las personas sanas, se estimar el riesgo global de desarrollar enfermedad cardiovascular y se proceder en consecuencia a definir el tratamiento y los objetivos del mismo; estamos en este caso realizando prevencin primaria. En pacientes portadores de enfermedad aterosclertica conocida, que ya de por s tienen un RCA alto, no sera necesario realizar ningn clculo pues ya estaramos hablando de prevencin secundaria .Estos pacientes son considerados de inicio con riesgo cardiovascular alto: 1. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica) 2. Diabticos tipo 2 o Diabticos tipo 1 con microalbuminuria. 3. Insuficientes renales y/o proteinuria o microalbuminuria. 4. Elevacin marcada de un factor de riesgo individual: CT>320, LDL>240.o PA>180/110. 5. Antecedentes de familiares con enfermedad cardiovascular prematura o con alto riesgo.
Tabla de Framingham (Figura2)
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Tabla Score (Figura 3)
Diagnstico Existe una relacin continua y gradual entre los niveles de CT o de LDL y el riesgo de enfermedad vascular. Esta relacin ha sido claramente demostrada en hombres y mujeres en todos los grupos etarios. En general un aumento del 1 % en los niveles de LDL conlleva un aumento del riesgo de enfermedad coronaria de un 2 a un 3 %. El tratamiento intensivo con frmacos hipolipemiantes, reduce las tasas de mortalidad y de morbilidad e incrementa la tasa global de supervivencia. La deteccin oportunista de la dislipidemia, es la que se realiza cuando la persona por diferentes circunstancias se pone en contacto con un sistema sanitario. Se recomienda realizar un estudio lipidico bsico a toda persona mayor e igual a 20 aos. Se debe realizar con un ayuno de 12 horas que asegura un estado posabsortivo imprescindible para determinar triglicridos. En caso de enfermedad infecciosa o metablica aguda, as como en caso de Infarto Agudo de Miocardio, luego de 24 horas se producen alteraciones cualitativas y cuantitativas de las lipoprotenas por lo que se sugiere realizar este estudio pasado los 2 meses. Se debe realizar la determinacin de colesterol total (CT), triglicridos (TG), HDL colesterol (HDL-C), colesterol LDL (cLDL), ndice aterogenico (CT/HDL), aspecto del suero, test de los quilomicrones (QM), no HDL-colesterol ( identifica la suma de LDL + VLDL, se calcula a partir de la diferencia entre CT y HDL-C, determinndose cuando los de TG son mayor de 200mg/dl). El colesterol no HDL, representa el colesterol de las lipoprotenas que contienen apolipoprotena B. El valor de referencia depende de la categora de riesgo, definida en base al LDL-c. (LDL-c + 30mg/dl).
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En cuanto a la Lipoprotena a (Lpa), su determinacin se recomienda en hipercolesterolemia familiar para categorizar el riesgo y fijar las metas del LDL-c. El hallazgo de una dislipemia debe ser confirmada al menos en 2 determinaciones. Se define dislipemia porque los valores hallados no son los deseables. La deteccin en los pacientes de alto riesgo es fundamental, estos pacientes son aquellos que muestran indicios de aterosclerosis precoz.
Frecuencia de los estudios: Se debe solicitar un segundo estudio cuando los valores de TG y o LDL estn en + / 15% de los niveles de decisin de tratamiento medicamentoso de acuerdo al riesgo cardiovascular absoluto (RCA) Si los valores se encuentran en el objetivo teraputico se distanciara la repeticin de acuerdo al RCA. En ausencia de factores de riesgo, RCA bajo, repetir cada 5 anos. En presencia de RCA moderado, repetir cada 2 anos (morbimortalidad CV a los10 anos 2 a 4 % criterio SCORE, 10 a 20% criterio Framinghan) En presencia de RCA alto repetir segn juicio clnico (mortalidad CV a los 10 anos >= a 5% criterio Score, > 20 % criterio Framinghan) Los valores de referencia de los lpidos en sangre segn ATPIII, se subdividen de la siguiente manera:
Colesterol total <200 200-239 >=240
Deseable Lmite Elevado
Colesterol LDL <100 100-129 130-159 160-189 >=190 HDL <40 >60 Bajo Alto Optimo Subptimo Lmite Elevado Muy elevado
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Triglicridos <150 150-199 200-499 >=500 Normal Lmite Elevado Muy Elevado
Las metas del tratamiento estn dirigidas a disminuir el LDL-c, porque sobre la base de la consistencia de los datos clnicos se considera el objetivo primario del tratamiento hipolipemiante. Los objetivos secundarios del tratamiento son el HDL-C y los triglicridos. Debe considerarse como objetivo primario el nivel de TG en individuos con niveles de TG muy altos por el riesgo de desarrollo de pancreatitis aguda. Otros objetivos incluyen la apolipoprotena B, al no-HDL-C y a las partculas remanentes, aunque sus metas no estn establecidas de manera tan precisa como las del LDL-C. En el ATPIII se identifican 3 categoras de riesgo de enfermedad cardiovascular (EC) que modifican el objetivo y la modalidad del tratamiento de descenso de LDL: 1) Enfermedad cardiovascular establecida o equivalentes. 2) Mltiples factores de riesgo (mas de 2) 3) (0 1) Factores de riesgo. La valoracin del riesgo vascular en personas sin EC o sus equivalentes comienza contando cuantos Factores de Riesgo mayores de EC poseen. El estado de diabtico, se comporta como equivalente a enfermedad vascular. En personas con mltiples factores de riesgo (2 o ms), lo siguiente es evaluar el riesgo de EC a 10 aos con el objetivo de identificar 2 grupos: Aquellos con riesgo > 20 % (equivalente de EC) Aquellos con LDL en el limite superior (riesgo 10-20%) Ambos grupos son candidatos a terapia de descenso del colesterol ms intensiva que la recomendada en el ATPII Las recomendaciones del ATPIII, son iniciar el tratamiento farmacolgico en funcin del riesgo cardiovascular global del paciente. Objetivos Teraputicos La LDL es la lipoprotena con mayor propiedad aterognica por lo que ha sido identificada como el objetivo primario de las terapias para el descenso del colesterol. Este enfoque ha sido fuertemente validado por los recientes ensayos clnicos que muestran la eficacia del descenso de LDL para reducir el riesgo de enfermedad
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cardiovascular. Se consideran los TG como objetivo primario cuando los valores son mayores de 500 mg/dl, como ya hemos visto, por el riesgo de pancreatitis que implica. Cuando los TG son mayores de 200 mg/dl se debe considerar como objetivo secundario el no HDL-colesterol. De presentar riesgo cardiovascular alto o muy alto o sea prevencin secundaria el objetivo ser lograr un LDL menor de 100 mg/dl, proponindose como metas con riesgo cardiovascular muy alto LDL menor de 70. . Como objetivo secundario se considera el no HDL-C por debajo de 130 Para pacientes cursando un Sndrome Coronario Agudo se debe iniciar tratamiento farmacolgico independientemente del nivel de LDL. De encontrarnos frente a un riesgo cardiovascular moderado el objetivo primario ser un LDL menor 130 mg/dl y CT 200mg/dl. EL objetivo secundario ser no HDL-C menor de 160mg/dl. Con riesgo cardiovascular bajo el objetivo primario ser de LDL-C menor de 160 mg/dl y el secundario ser noHDL-C menor de 190 mg/dl. Para personas con los factores de riesgo mltiples cuyos niveles de LDL son Alto (>= de 130 mg/dl) despus de la terapia alimenticia, la consideracin de farmacoterapia es recomendada. Para personas con 0 o 1 factor de riesgo cuyos niveles de LDL son 160 - 189 miligramos / dL despus de la terapia alimenticia, el tratamiento es Opcional. Si los niveles de LDL son mayores e iguales a 190 miligramos / dL el tratamiento farmacolgico debe ser considerado.
Categora de riesgo Muy alto Alto Moderadamente alto Moderado Bajo
Meta de LDL-C Iniciar (mg/dl) (mg/dl) <100 (opcional <70) 100 <100 100 <130 (opcional <100) 130 <130 160 <160 190
farmacoterapia
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Bibliografa consultada: 1) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. Sociedad Uruguaya de Cardiologa .1 Consenso Nacional de Aterosclerosis. Recomendaciones para la Prevencin y Tratamiento de la Aterosclerosis .2004.
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DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
Residente Dr. Ignacio Batista Rago
Introduccin Se denominan as a aquellas alteraciones de los lpidos y lipoprotenas producidas por enfermedades adquiridas, situaciones fisiolgicas y/o factores externos. A diferencia de lo que sucede en las primarias, es comn observar la normalizacin del perfil lipdico una vez controlado el factor desencadenante. Las Dislipemias Secundarias pueden tambin complicar la evolucin de una dislipemia primaria o bien ponerla de manifiesto. Dentro de las principales causas de dislipemias secundarias se encuentran: la Diabetes Mellitus, enfermedades hepticas de diferentes causas, el sndrome nefrtico, la insuficiencia renal crnica, el hipotiroidismo, el tabaquismo, la obesidad y secundaria a frmacos. Tabla 1: Relacin con los lpidos plasmticos Aumentan el Col-Total Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Enfermedad heptica obstructiva Aumentan los Triglicridos Tabaquismo Alcohol Diabetes Mellitus Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Beta-bloqueantes Corticoides Obesidad Inhibidor de Proteasas (HIV) Combinados Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Enfermedad heptica Diurticos tiazdicos -
Diabetes Mellitus tipo 2 La hiperlipidemia es comn en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 1-2 incluso en aquellos con un buen control metablico. Siendo la asociacin de insulino resistencia e hiperinsulinemia la principal causa de la misma, El perfil ms comn en este tipo de pacientes es un aumento en los triglicridos (TG) y una disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Los valores de lipoprotenas de baja densidad (LDL) no son significativamente diferentes a los pacientes no portadores de DM tipo 2.
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La dislipemia est directamente relacionada con la severidad de la insulino resistencia. En un estudio donde se midi la sensibilidad de la insulina en pacientes portadores o no de DM tipo 2, demostr que a mayor insulino resistencia hay un aumento en el tamao y en el nmero de las partculas de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), de LDL y de las lipoprotenas densidad intermedia (IDL). Las cuales son ms sensibles a la oxidacin y pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). A su vez hay una disminucin en el tamao y en el nmero de las HDL3. No hay suficiente evidencia si la medicin del tamao de las partculas, tienen alguna implicancia en la prctica clnica. La etiologa de la dislipemia se debe a: disminucin de la actividad de la lipoproten lipasa (LPL), al aumento de los cidos grasos libres sintetizados por el hgado y por el tejido graso, al descenso de la liplisis de VLDL y al aumento de sus sntesis por el hgado. Por lo que la utilizacin de antilipemiantes puede corregir en parte la dislipemia, siendo el control de la hiperinsulinemia y la insulino resistencia el principal tratamiento para normalizar los valores. El tratamiento de las dislipemias en los pacientes diabticos es fundamental para reducir los ECV. El tercer informe del panel de expertos (Adult Treatment Panel III ATP III) sobre deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos, constituye las pautas clnicas actualizadas del National Cholesterol Education Program (NCEP) para la evaluacin y manejo del colesterol. Eleva a las personas con DM y sin enfermedad coronaria, al nivel de equivalente de riesgo de cardiopata coronaria, se deben considerar desde el inicio como pacientes en prevencin secundaria. En todos los pacientes DM deben de tener los niveles de LDL < 100 mg/dl; HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres; TG < 150 mg/dl. Siendo la principal meta en el tratamiento de la dislipemia en los DM el control de los valores de LDL. Sobre el tratamiento diettico hay poca evidencia de estudios clnicos para determinar su efecto en la disminucin de ECV. Algunos estudios observacionales 6 mostraron que la realizacin de una dieta saludable asociada con ejercicio fsico tena una menor incidencia de ECV. La American Diabetes Association (ADA) ha realizado recomendaciones sobre el tratamiento nutricional y la actividad fsica. Disminuir el peso corporal y la actividad fsica disminuyen el valor de TG, aumentar las HDL y en menor medida modificar los valores de LDL. La dieta debe de ser pobre en cidos grasos saturados con un aumento compensador de los cidos grasos monoinsaturados o en carbohidratos. Algunos estudios demostraron mejores resultados en los efectos metablicos con las dietas con altos contenidos de cidos grasos monoinsaturados en comparacin con las de carbohidratos teniendo como inconveniente un menor descenso de peso corporal en los diabticos obesos. Este tratamiento higinico-diettico puede tener una reduccin de LDL de entre 15 a 25 mg/dl 7. Se debe evaluar sus resultados en intervalos regulares, con la consideracin de combinar tratamiento farmacolgico entre los 3 y 6 meses. En diversos estudios se demostr la eficacia y seguridad de la reduccin del colesterol con los distintos frmacos hipolipemiantes, siendo el Heart Protection Study 4 el ms reciente y extenso, se enrolaron 5963 pacientes mayores de 40 aos, diabticos y con valores de LDL > 135 mg/dl. Fueron tratados con simvastatina, demostrando una
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disminucin del 22% en el riesgo de eventos cardiovasculares. Otros estudios con estatinas demostraron disminuciones similares en el riesgo de ECV. El estudio Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group (VAHIT) 5, realizado con un fibrato, gemfibrozil, demostr una disminucin de ECV de 24%. Segn la ADA y NCEP8 el tratamiento farmacolgico se debe iniciar luego de implementar las medidas higinico-dietticas. A no ser que el paciente tenga enfermedad cardiovascular y niveles de LDL > 100 mg/dl donde el tratamiento farmacolgico se debe iniciar concomitante con las medidas higinico-dietticas. En pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, el inicio del tratamiento farmacolgico se debe iniciar en valores de LDL > 130 mg/dl y/o para llegar a la meta de LDL < 100 mg/dl. Esta recomendacin se basa en la alta incidencia de enfermedad cardiovascular y la gravedad de la misma en los pacientes con DM. Por lo que el manejo de la dislipemia debe ser agresivo desde el inicio y no como prevencin secundaria luego de un ECV. Cuando los valores de LDL se encuentran entre 100 y 129 mg/dl se recomienda el inicio de tratamiento higinico-diettico y farmacolgico. El tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia, debe iniciarse con la implementacin de medidas como el descenso del peso corporal, aumento de la actividad fsica, restriccin de la ingesta de grasas saturadas e incorporacin de monoinsaturadas, reduccin de carbohidratos y del consumo de alcohol. En el caso de hipertrigliceridemia severas (>500 mg/dl) se debe iniciar una restriccin severa de la ingesta de grasas (<10% de las caloras) en conjunto con el inicio de medidas farmacolgicas, de esta manera se disminuye el riesgo de pancreatitis. Luego del inicio de las medidas higinico-dietticas y del correcto control de la glicemia, si los valores de TG estn entre 200 y 400 mg/dl, debe ser la decisin del mdico tratante cuando iniciar el tratamiento con fibratos o niacina., pero si el nivel de TG es mayor de 400 mg/dl hay una fuerte evidencia en el inicio concomitante de frmacos. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con altas dosis de estatinas en pacientes con hipertrigliceridemia > 300 mg/dl, tienen una disminucin moderada de los valores. Gemfibrozil no debera ser el tratamiento de inicio en los pacientes DM con niveles elevados de TG y LDL. Fenofibrato tiene mayor incidencia en la disminucin de la LDL y es ms seguro el tratamiento combinado con estatinas y en los pacientes con dislipemia combinada. Siendo las HDL un gran preeditor de enfermedad cardiovascular, su aumento es difcil si no se realiza tratamiento farmacolgico. Los cidos nicotnicos deberan ser usados con precaucin en los DM para el aumento de HDL dado el descontrol metablico que pueden ocasionar. Los fibratos tienen una buena eficacia en su aumento. De iniciarse con cido nicotnico, debera indicarse dosis bajas de 2 gr/da, con estricto control de los valores de glicemia y ajuste de la medicacin hipoglucemiante. Los tratamientos combinados con estatinas y sobretodo con gemfibrosil y pacientes con insuficiencia renal, conllevan un aumento en el riesgo de miositis. Pero la combinacin de estatinas y fibratos o cido nicotnico son extremadamente efectivas en el tratamiento de la dislipemia de la DM. No hay estudios que comparen la mayor eficacia en el tratamiento de la dislipemia con el uso monoterapia o con politerapia.
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El control de la glicemia como modificador de la dislipemia es leve. Teniendo su mayor efecto sobre los TG, sobretodo en los pacientes que utilizan insulina. En general el uso de hipoglicemiantes orales no produce cambios o estos son mnimos sobre el nivele de las HDL. Los tiazolidinedionas pueden aumentar las HDL y LDL, pero los efectos a largo plazo son desconocidos. Luego del inicio del tratamiento se debe controlar entre las 4 a 12 semanas. Una vez llegado a los valores deseados el seguimiento debe ser cada 6-12 meses. Tabla 2: Tratamiento de la dislipemia en diabticos. ADA Orden de prioridades en el tratamiento de la dislipemia en DM I. Disminucin de LDL Medidas higinico-dietticas Preferir Inhibidores HMG CoA reductasa (estatinas) Otros Inhibidores absorcin colesterol, fenofibrato o niacina II. Aumento de HDL Medidas higinico-dietticas cido nicotnico o fibratos III. Disminucin de TG Medidas higinico-dietticas Control de la glicemia Gemfibrozil, fenofibrato Niacina Altas dosis estatinas (en los que asocien valores altos de LDL) IV. Dislipemia combinada Primera eleccin Control de la glicemia y altas dosis de estatinas Segunda eleccin Control de la glicemia, altas dosis de estatinas y fibratos Tercera eleccin Control de la glicemia, altas dosis de estatinas y cido nicotnico American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 27, Supplement 1, 2004.
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Enfermedad Heptica El hgado es principal productor y depurador de las lipoprotenas. Por lo que no es de extraar que cualquier alteracin a nivel heptico produce una alteracin en el perfil lipdico. Hepatitis, infecciones, drogas o el alcoholismo frecuentemente se asocian al incremento de la sntesis de VLDL y una leve a moderada hipertrigliceridemia. La colestasis se asocia a hipercolesterolemia, que en ocasiones puede ser severa. La principal va de excrecin del colesterol es por su secrecin con la bilis, directamente o luego de ser transformada en cido biliar. Por lo que la colestasis bloquea esta va de excrecin, produciendo la secrecin al plasma de colesterol libre unido a fosfolpidos, constituyendo la lipoprotena X (LpX) pudiendo corresponder al 45 % del colesterol total. Esta partcula se deposita en la piel formando xantomas (que estn directamente relacionados con los niveles de colesterol > 600 mg/dl por al menos 3 meses) y xantelasmas. En el caso de colesterol > 1400 mg/dl puede producir xantomata striata palmaris. El aumento de LpX est asociado al sndrome de hiperviscosidad, pero no hay una correlacin clara en el desarrollo de enfermedad cardiovascular 9 ni en la aterognesis. Se plantea que se debera a los altos niveles de HDL, a la disminucin de la Lp(a) y un efecto aterognico no conocido de la LpX. La cirrosis biliar primaria (CBP) es una de las principales enfermedades hepticas que asocian hipercolesterolemia, en algunas series representan el 50 al 90 % de estos pacientes. Siendo el promedio de la colesterolemia en los pacientes asintomticos de 285 mg/dl y de 377 mg/dl en los sintomticos 10. El perfil lipdico en la CBP, vara segn el estadio de la enfermedad. En todos los estadios la LDL y VLDL se encuentran aumentados. La HDL tambin esta aumentada disminuyendo en la etapa de cirrosis, pero comparando con una poblacin control de la misma edad, se encuentra elevada. El nivel de TG es normal o levemente aumentado. Las modificaciones en la dieta y el ejercicio fsico son recomendados, pero el tratamiento farmacolgico debe de ser reservado en los pacientes en el que el riesgo de enfermedad aterosclertica es 1,5 veces mayor para su edad y sexo. Las estatinas son los frmacos de eleccin en el inicio del tratamiento. Los fibratos no son recomendados incluso el colifibrato es desaconsejado, por el riesgo de un aumento paradjico en los niveles de colesterol. En los casos severos donde hay marcado aumento del colesterol, hiperviscosidad sangunea, neuropata xantomatosa, xantomas sintomticos, se recomienda la realizacin de plasmaferesis 11. Sndrome Nefrtico La asociacin de sndrome nefrtico (SN) y dislipemia es muy frecuente. En un estudio realizado en 207 pacientes portadores de SN, no diabticos, el promedio del colesterol total (CT) fue de 302 mg/dl 12. En otro estudio con 100 pacientes el 87% tena un CT >200 mg/dl, 53% > 300 mg/dl y 25% > 400 mg/dl 13. La causa de la dislipemia y su severidad se debe en parte, y es inversamente proporcional, a la reduccin de la presin onctico del plasma. Esta produce un aumento en la sntesis a nivel heptico de lipoprotenas que contienen apolipoprotena B y colesterol. La causa de porqu la hipooncosis produce este aumento en la sntesis se desconoce, pero la disminucin del catabolismo, ms que la sntesis de protenas por el
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hgado, aparece como una de las principales causas de hipercolesterolemia en los pacientes con SN. La hipertrigliceridemia nefrtica se debe en parte a la disminucin en su catabolismo y al clearance renal de albmina y en menor medida a la hipooncosis. Los pacientes con SN y dislipemia tienen un aumento en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y de aterognesis y en particular los que asocian otro factor de riesgo cardiovascular 14-15. El tratamiento de la dislipemia debe comenzar inmediatamente hecho el diagnstico. Pero su control final ser con la posible resolucin del SN, el tratamiento con corticoide tiene un control leve en los valores. Las modificaciones en la dieta, con la ingesta de grasas mono y polinsaturadas y una disminucin en las protenas, pueden reducir un 25 a 30 % en el nivel de lpidos. Los frmacos de mejor resultado en el tratamiento de la dislipemia en el SN son las estatinas y las resinas de intercambio inico. Estas ltimas a una dosis de 15 a 25 gr/da pueden reducir los valores un 30 % del inicial y asociadas a una estatina incrementan su eficacia. Pero son las estatinas el tratamiento de eleccin en los pacientes con SN, estas tienen escasos efectos secundarios y pueden disminuir hasta un 20 a 45 % del valor inicial 16. La disminucin de la hipercolesterolemia no slo conlleva a la disminucin de la enfermedad aterosclertica, sino tambin al retardo en la progresin de la enfermedad renal. Se puede asociar inhibidores de la enzima conversora (IECA)/inhibidores de los receptores de angiotensina II (ARA II) en conjunto con las estatinas para favorecer la disminucin de los valores de la hipercolesterolemia. Estas drogas disminuyen la proteinuria y se asocia a una disminucin del 10 a 20 % de valor de LDL 17. Otras drogas como el cido nicotnico, tiene un pobre efecto hipolipemiante y una alta incidencia de efectos secundarios (cefalea). Fibratos como el gemfibrozil, disminuyen las LDL un 10 a 30 % y hasta un 50 % los TG, pero es frecuente la miopata. Insuficiencia Renal Crnica Las anormalidades en el metabolismo lipdico se ven en la insuficiencia renal crnica (IRC), incluso en la IRC moderada, en dilisis (la peritoneal tiene un perfil lipdico ms aterognico que la hemodilisis) y luego del transplante renal 18. El principal trastorno lipdico en la IRC y en la dilisis es la hipertrigliceridemia, el CT se encuentra normal o disminuido. Aproximadamente el 40 a 50 % de los pacientes con IRC tienen los TG > 200 mg/dl, 20 a 30 % un CT > 240 mg/dl y en 10 a 45 % los LDL > 130 mg/dl. La etiologa del aumento de los TG, es variada, (esta aumenta con la disminucin del clearance) una alteracin en la composicin de los TG circulantes que se enriquecen con la apolipoprotena C-III, una reduccin en la LPL y triglicrido lipasa heptica la cual disminuye la remocin de los TG 19. El aumento de los TG no es suficiente como para explicar el riesgo significativo de enfermedad cardiovascular de estos pacientes. Los mecanismos que se proponen acelerar la aterognesis en los estadios terminales en la IRC son: disminucin de las HDL, con el consiguiente aumento de la relacin LDL/HDL y el aumento de la lipoprotena (a) que es un factor de riesgo independiente para la enfermedad aterosclertica (siendo ms elevado en los pacientes con dilisis peritoneal que los en hemodilisis) 20.
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Las directivas teraputicas deben ir dirigidas hacia el control de la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. En la disminucin de los TG, son las modificaciones en la dieta el tratamiento ms frecuentemente realizado, teniendo resultados satisfactorios 21. Dentro de los fibratos, gemfibrozil es el que tiene mejores resultados en la reduccin de los valores de TG 22, pero no ha sido validado su uso en trabajos clnicos a largo plazo y este tipo de frmaco se asocia a rabdomiolisis en pacientes con insuficiencia renal. Para el descenso del colesterol, no hay ensayos clnicos realizados que demuestren beneficio a nivel cardiovascular, sino que es por extrapolacin de los trabajos realizados en enfermedad coronaria y de la observacin del aumento en el riesgo cardiovascular en los pacientes con IRC (para algunos autores la IRC es un equivalente de enfermedad coronaria). Hay un solo estudio, el 4-D 24, que analiz el descenso de colesterol en pacientes con IRC en etapa de hemodilisis, el cual no mostr resultados significativos en la reduccin de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebro vascular, ni muerte de origen cardiovascular. Pero este estudio no puede ser traspolado al resto de los pacientes con IRC. Hay dos estudios en curso, SHARP y AURORA, que valoran las estatinas en la reduccin de ECV en la IRC en todos sus estadios, quedando pendiente sus resultados. Pero las recomendaciones siguen siendo el uso de las estatinas para llegar a una meta de LDL < 100 mg/dl. Las estatinas son una droga segura y efectiva para el descenso del colesterol en pacientes con IRC de leve a severa y en los que estn tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal 23. Hipotiroidismo. El hipotiroidismo es una causa frecuente de dislipemia. En cuanto la prevalencia de hipotiroidismo y dislipemia, se observ en un estudio con 295 pacientes que eran portadores de hipotiroidismo primario, que el 56 % presentaba hipercolesterolemia, el 34 % asociaba hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, 1,5 % solo hipertrigliceridemia y solamente el 8,5 % tena los valores lipdicos normales 25. La interrogante a la inversa, de qu prevalencia tienen los dislipmicos de tener hipotiroidismo, se vio en un estudio con 1210 pacientes con CT > 200 mg/dl, se observ que el 1,3 % eran hipotiroideos y 11,2 % tenan hipotiroidismo subclnico 26. En otro estudio con 248 pacientes portadores de dislipemia, el 2,8 % eran hipotiroideos y 4,4 % tenan hipotiroidismo subclnico 27. Por lo que en todos los pacientes con hipotiroidismo o dislipemia, previo al tratamiento, debe ser obligatorio la medicin del perfil lipdico y de la TSH, respectivamente. El principal mecanismo etiolgico sera la acumulacin de las LDL por la disminucin de sus receptores en la superficie celular y de su actividad, resultando en el menor catabolismo de las LDL. Otros seran un aumento significativo de la oxidacin de las LDL, disminucin de la concentracin de colesterol en la bilis, reduccin del colesterol estertransferasa. Para el control de la dislipemia el tratamiento inicial es el control del hipotiroidismo con reemplazo hormonal. Un meta-anlisis de 19 estudios mostr, que el tratamiento con levotiroxina (T4) en los pacientes con CT < 310 mg/dl tenan un descenso promedio de 46 mg/dl y los que tenan CT > 310 mg/dl podan descender hasta 131 mg/dl 28. Se comienza con T4 por 3 a 4 meses y si no se desciende los valores, se inicia tratamiento con estatinas.
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Tabaquismo. El tabaquismo es una enfermedad directamente relacionada con el desarrollo de la aterosclerosis. En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), demostr que los fumadores tenan un aumento del 50 % en la progresin de la aterosclerosis frente a los no fumadores y de un 20 % en los fumadores pasivos 29. Esta se ve directamente relacionada con el nmero de cigarrillos consumidos. La patognia se debe al aumento de los valores de LDL TG, a la disminucin de las HDL y a la produccin de insulino resistencia. A su vez el humo de tabaco contiene radicales libres que actan oxidando las LDL, produciendo partculas proaterognicas. En el estudio BIP 30 el valor promedio de HDL en no fumadores fue de 40 mg/dl y en los fumadores de 35 mg/dl. Esta reduccin en las HDL se ve potenciada con el consumo de alcohol. El tratamiento de esta dislipemia es la cesacin del tabaquismo, siendo reversible en 1 o 2 meses. Obesidad. La obesidad es un problema mayor en la salud pblica de los pases desarrollados, en Estados Unidos el 36 % de la poblacin adulta es obesa. En el Framingham Heart Study se demostr que la obesidad es un factor independiente para cualquier causa de muerte, incluyendo a la de origen cardiovascular 31. La obesidad est relacionada con numerosos trastornos a nivel del metabolismo lipdico, con aumento del CT, LDL, VLDL, TG y una disminucin de las HDL en un 5 %. Estos cambios se ven favorecidos por el aumento del tejido adiposo y de la insulino resistencia. El tejido adiposo libera cido graso libre, el cual es captado por el hgado. A nivel del hepatocito es reesterificado produciendo TG, que luego son transformados en partculas de VLDL que son secretadas a la circulacin. A su vez dietas con elevado contenido en carbohidratos simples deriva en la produccin heptica de VLDL y LDL. La reduccin del peso se ve reflejada en la disminucin de los valores de LDL y en la normalizacin de las HDL. Secundario a frmacos. El uso de diferentes tipos de frmacos pueden causar distintas alteraciones en los valores lipdicos. Algunos antipsicticos como el clonazepam se han asociado a hipertrigliceridemia. Los antiretrovirales en especial los inhibidores de la proteasa, producen anormalidades en el metabolismo lipdico formando parte del sndrome de lipodistrofia. Se plantea la hiptesis de que la alteracin de la oxidacin de los cidos grasos libres debida a la toxicidad mitocondrial puede acentuar la desregulacin de los lpidos y las anormalidades de la biologa de los adipositos centrales en la gnesis de la lipodistrofia Los estrgenos producen un aumento de las VLDL, TG y HDL. Por lo que una vez comenzado el tratamiento deben de ser monitorizados de forma seriada para detectar cualquier alteracin del metabolismo lipdico y comenzar un tratamiento oportuno.
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Los corticoides se asocian a un aumento en las VLDL y los TG. Esto se debe a la estimulacin de la liplisis en los adipositos, con el incremento resultante de los cidos graso libres. Determinados frmacos antihipertensivos producen efectos adversos sobre el metabolismo lipdico. En algunos ensayos clnicos 32 se demostr que las estatinas pueden disminuir los valores de presin arterial y que el uso combinado de estatinas y antihipertensivos es seguro. Por lo qu en pacientes hipertensos que asocian dislipemia, el uso combinado de ambos tipos de frmacos, estara indicado, e incluso potncian su accin. Los diurticos tiazidicos a altas dosis (> 50 mg/da) pueden tener un aumento de hasta un 10 % en los valores de LDL y un incremento algo menor en los TG, siendo su efecto dosis dependiente. Los bloqueantes no selectivos y en los 1 selectivos, pueden disminuir hasta un 10 % los niveles de HDL y en particular los no selectivos pueden aumentar de un 30 a 40 % los TG. El bloqueante con menor incidencia en el metabolismo lipdico es el carvedilol, por prevenir la perioxidacin lipdica. La accin de los bloqueantes se ve aumentada en los fumadores. Otras drogas para tratamiento cardiovascular como los bloqueantes, los inhibidores de la enzima conversora o los calcio antagonistas pueden producir un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipdico, por lo que serian de primera eleccin en un paciente con hipertensin arterial y dislipemia. Todos estos frmacos una vez suspendida su exposicin, se tornara a los valores normales. Tabla 3. Efectos de algunos frmacos sobre el perfil lipdico: Frmaco Diurticos -bloqueantes Clcico antagonista IECA -bloqueantes Col-Total aumenta estable/baja estable estable estable LDL aumenta estable/baja estable estable estable HDL estable variable estable estable estable Triglicridos aumenta aumenta estable estable estable
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DISLIPEMIA EN EL PACIENTE CON NEFROPATA

Prof. Agdo. Dr. Eduardo Rgnitz
INTRODUCCIN Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) an en etapas tempranas tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular comparado con la poblacin general. Las enfermedades cardiovasculares son causantes del 30% de las hospitalizaciones y ms de 50% de las muertes de los pacientes en dilisis. La prevalencia de la enfermedad cardiovascular es alta desde el principio de la terapia de reemplazo renal (TRR), lo que sugiere que los mecanismos patognicos han estado operando desde antes. Da testimonio de esto el hecho de que en los pacientes con ERC en la fase de tratamiento mdico conservador, la ocurrencia de muerte es ms frecuente que los pacientes que ingresan a TRR, lo que confirma la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en esta poblacin. Por esta razn, la conduccin teraputica de la ERC en la fase conservadora debe comprender tambin opciones teraputicas que apunten a prevenir o reducir el desarrollo de anormalidades cardacas y la enfermedad vascular. Ms de 8 millones de personas en los Estados Unidos ERC, definido por la National Kidney Foundation ( filtracin glomerular (GFR) <60. 0 m2 de ml/min/1.73 de rea de superficie de corporal durante 3 meses) y se estima que 20 millones tienen evidencia de excrecin de albmina urinaria anormal. La presente revisin pretende analizar la evidencia de: a) relacin entre dislipemia y dao renal, b) impacto cardiovascular de la enfermedad renal y c) evidencias teraputicas. En los siguientes grficos se muestra la evolucin de los ingresos a dilisis en Uruguay, desde 1981 al 2005. Se destaca un nmero creciente de ingresos de paciente con nefropatas secundarias, Nefropatas vasculares y diabtica, en tanto las nefropatas primarias estn estables. Datos aportados por la Dra. Carlota Gonzlez directora del Registro Uruguayo de dilisis de la sociedad de nefrologa del Uruguay.
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EVOLUCION DE LA POBLACION INCIDENTE

600
534 511
500
527 464 480 485
487 464 409 427
465
pacientes pmp
400
353
341
300
238
200
251 220
180 139 119 98 94
100
85 32 10
95
38
46
47
47
52
50
49
54
71
73
79
70
71
78
82
79
77
81
87
86
73
82
81
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ao menores de 65 aos 65 aos o ms

RUD 2006
POBLACION INCIDENTE
lnea de tendencia
AOS 1981-2005 198150%
NEFROPATIA VASCULAR NEFROPATIA DIABETICA NEFROPATIA OBSTRUCTIVA OTRAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS NEFROPATIA TUBULO-INTERSTICIAL DESCONOCIDA
n = 8737
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
AO
RUD 2006
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LA DISLIPEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL Dislipidemia es una complicacin frecuente de la enfermedad renal, se caracteriza por triglicridos altos, aumento de las lipoproteinas de baja-densidad (LDL) colesterol y de los niveles de lipoprotein A, niveles bajos de lipoproteina de alta-densidad (HDL) colesterol. En los pacientes con la enfermedad renal crnica avanzada las LDL y partculas de HDL sufren la modificacin oxidativa, resultando en la produccin de lipoprotenas pequeas y de LDL oxidado. En el sndrome del nefrtico, el perfil del lipdico, muestra aumento de LDL colesterol, triglicridos, lipoproteina A y disminucin del HDL colesterol, este perfil lipdico es altamente aterognico. La evidencia sugiere que en las fases tempranas de deterioro renal, la dislipidemia aumenta la probabilidad de ERC y tambin puede acelerar su progresin, promoviendo aterognesis intrarenal y deterioro celular en la microvasculatura. La dislipidemia ha demostrado causar el dao renal y jugar un papel importante en la progresin de la falla renal. En modelos animales, las dietas hiperlipdicas empeoran la lesin renal, las estrategias de descenso de lpidos mejoran la injuria renal. La dislipidemia puede daar el endotelio de lo capilares glomerulares, las clulas mesangiales as como los podocitos. La expresin de los receptores en las clulas mesangiales para LDL y LDL oxidado inducen la proliferacin celular mesangial, el aumento matriz mesangial y aumenta la produccin de chemokinas (como el chemo-attractant del macrfago protena-1), citoquinas (como interleukin 6), o factores de crecimiento. El chemoattractant del macrfago protena-1 aumenta el reclutamiento de macrfagos que infiltran el glomrulo generando clulas espumosas que liberan citoquinas. El LDL oxidado aumenta la adherencia de monocitos a las clulas del endotelio glomerular, favoreciendo la infiltracin monocitaria y afecta las clulas del epitelio tubular. La hipercolesterolemia y hipertrigliceridemia tambin determinan lesin del podocito lo que secundariamente lleva a la esclerosis del mesangio. El LDL oxidado induce apoptosis de los podocitos y prdida de nephrin (un componente importante de la barrera de filtracin de glomerular). La evidencia de que la dislipidemia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad renal y/o su progresin, esta relacin no es tan fuerte en los estudios humanos clnicos como en los estudios experimentales. Durante las ltimas dos dcadas, los numerosos estudios han demostrado que los inhibidores de la 3hidroxi-3-metilglutaryl coenzyme A reductasa (estatinas) disminuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Aunque estos estudios se han enfocado principalmente en la habilidad de las estatinas en bajar los niveles circulantes de LDL colesterol, la ms reciente investigacin ha mostrado que estas estatinas pueden proteger la vasculatura por sus efectos pleiotrpicos. stos incluyen los ajustes en las vas de sealizacin celular que juegan un papel en la aterognesis y que afecta la expresin de elementos inflamatorios, disminuye el estress oxidativo y mejora la funcin del endotelio. Ms recientemente los investigadores han empezado a explorar si estos agentes ejercen los efectos beneficiosos similares en el parnquima renal y enfermedad del renovascular. Esta revisin examina la evidencia disponible de que las dislipidemias pueden aumentar la reaccin inflamatoria de citoquinas en los pacientes con enfermedad renal y que las estatinas pueden mejorar el trastorno renal alterando la repuesta del rin a la dislipidemia, incluso en personas con falla renal avanzada o con trasplante renal.
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Algunos datos sugieren que las alteraciones de la respuesta inflamatoria y de la funcin endotelial determinadas por las estatinas pueden reducir la proteinuria y la progresin de la enfermedad del rin. Varios estudios han mostrado que la dislipidemia puede ser un factor de riesgo para la enfermedad renal. En el estudio Atherosclerosis Risk in Communities Study , los triglicridos altos y los niveles de HDL colesterol bajos estuvieron asociados con un riesgo aumentado para desarrollar disfuncin renal. Los datos del Physicians' Health Study indican que niveles de colesterol total elevado, niveles de colesterol no-HDL alto, la relacin alta de LDL/HDL colesterol as como los niveles HDL colesterol bajos estaban todos asociados con un riesgo aumentado de elevacin de la creatinina del suero durante el seguimiento de hombres aparentemente saludables con la funcin renal normal al inicio. Los niveles HDL colesterol bajos tambin eran un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ERC como fue observado en el Framingham Offspring study. En hombres dislipmicos de mediana edad incluidos en el Helsinki Heart Study los valores mas bajos HDL y la relacin LDL/HDL ms altas, eran con el tiempo asociadas con un deterioro ms rpido en filtrado glomerular en pacientes hipertensos. Hsu y colaboradores en un estudio observacional de 1428 pacientes ambulatorios con un GFR estimado >70 mL/min que se siguieron a durante 5 a 6 aos, observaron que los pacientes con el colesterol srico >350 mg/dL durante el perodo del seguimiento tuvieron un descenso de los niveles funcionales renales mayor que los pacientes con niveles sricos de colesterol mximo normal <250 mg/dL. Esta observacin ocurri tanto en los diabticos (el riesgo 2.4 relativo, 95% confianza intervalo 1.1-5.2) y como en los no diabticos (el riesgo 4.0 relativo, 95% confianza intervalo 1.3-12.5). Segura y colaboradores en un estudio retrospectivo en pacientes hipertensos esenciales con filtrado glomerular normal al inicio del estudio, seguidos por ms de 13 aos, sealaron que los factores de riesgo significativos para el desarrollo de fracaso renal (GFR <60 mL/min por 1.73 m2) fueron: la presin arterial sistlica y los niveles de colesterol totales. Gall en un estudio prospectivo evalu a 574 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente comienzo con la funcin renal normal y excrecin de albmina urinaria normal al inicio del estudio, seguidos una media de 7.8 aos. En el anlisis de la regresin mltiple, el mal control de la tensin arterial, los niveles de colesterol total y hemoglobina A1c fueron los factores principales asociados con una reduccin de la funcin renal y con un aumento en la albuminuria. El World Health Organization Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes incluy pacientes diabticos, 959 de tipo 1 y 3558 de tipo 2 con seguimiento de 8.4 aos, no mostr una asociacin entre el colesterol srico y el desarrollo de fracaso renal. Otros estudios no han encontrado ninguna asociacin entre el niveles srico de lpidos y neuropata en pacientes diabticos tipo 1 o 2. La correlacin entre los valores de lpidos al inicio del estudio y la proporcin de la progresin del deterioro de la funcin renal esta bien documentado. En el Physician's Health Study midieron el deterioro renal en 4483 varones aparentemente sanos (las creatininas sricas basales eran <1.5 mg/dl) en muestras de sangres extradas en 1982 y 1996. Despus de 14 aos, 134 pacientes (3%) tenan creatininas elevadas y 244 (5.4%) haban reducido el Clearanse de creatinina (CrCl). La progresin de la enfermedad renal se relacion directamente a los niveles basales de lpidos en sangre. En orden descendente, el riesgo relativo para la elevacin de la creatinina era: 2.34 (95% intervalo de confianza (CI), 1.34-4.07) en los hombres con el cuartil ms alto de la relacin colesterol total/HDL-C; 2.16 (95% CI, 1.22-3.80) en los hombres con el cuartil ms alto de no-HDL-C (196.1 mg/dl); 2.16 (95% CI, 1.42-3.27) en los hombres con HDL <40 mg/dl, y 1.77 (95% CI, 1.10-2.86) en los hombres con un colesterol total 240 mg/dl.
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Sin embargo, en el Northern Italian Cooperative Study Group trial , los niveles de lpidos plasmticos no afectaron el resultado renal significativamente en una cohorte de 456 pacientes con ERC. En el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study que incluy a 2226 pacientes diabticos (934 tipo 1 y 1292 tipo 2) con retinopata, a los 5-aos se estim la incidencia de terapia del reemplazo renal (RRT) (definido como la necesidad de dilisis o trasplante) era 10.2% y 9.8% para los pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2, respectivamente. Los factores de riesgo basales al inicio del estudio para RRT fueron comunes para diabticos tipo 1 y 2 e incluyeron : el colesterol elevado, el nivel de creatinina srica, la albmina del suero baja y la anemia. En la diabetes tipo 2, pero no en el tipo 1 diabetes, los triglicridos elevados tambin eran un factor de riesgo para RRT. En otros estudios de pacientes diabticos tipo 2, los niveles bsicos de colesterol de suero predijeron la progresin de la nefropata. Estos estudios indican una asociacin entre hiperlipidemia y desarrollo de la enfermedad renal y/o progresin, sugiriendo que la hiperlipidemia es un factor de riesgo para la enfermedad renal, aunque ninguna conclusin definitiva puede sacarse. Tampoco est claro si la dislipidemia aumenta el riesgo renal en aqullos sin otros factores de riesgo para la enfermedad del rin, porque la mayora de los estudios que han evaluado los efectos de dislipidemia en la enfermedad renal se ha realizado con los pacientes con enfermedad renal pre-existente u otros factores de riesgo para la enfermedad renal, como la hipertensin y diabetes. El riesgo de prdida de funcin renal asociado con dislipidemia parece ser ms alto en aqullos con enfermedad renal moderado a severa y otros factores de riesgo renales, como la hipertensin y diabetes. Otro aspecto que permanece sin contestar es qu lipoprotena o lipoproteinas predicen desarrollo de la enfermedad renal y/o progresin, porque los datos son incoherentes con respecto a la habilidad de colesterol (o sus fragmentos) y/o triglicridos para predecir la progresin de enfermedad renal. El sndrome metablico que cursa con triglicridos altos y colesterol de HDL bajo, ha sido recientemente asociado con el desarrollo de ERC. El Helsinki Heart Study documento una asociacin entre dislipidemia y progresin de la enfermedad renal en 2702 hombres de edad mediana con hiperlipidemia La funcin renal se deterior una media de 3% en 5 aos, aunque la hipertensin aceler estos cambios, la prdida de funcin renal fue un 20% mas rpida en hombres con una relacin LDL:HDL >4.4 comparado con hombres con una relacin <3.2. Luego de un anlisis de regresin mltiple las nicas variables que tenan significacin fueron un aumento de la relacin LDL:HDL (efecto negativo) y el incremento de los niveles de HDL-C level (efecto protector). LA INFLAMACIN Y LA PROGRESIN DE ENFERMEDAD DEL RIN Adems de los efectos de la dislipidemia en la microvasculatura renal, la presencia de lpidos en clulas renales amplifica las seales intracelulares involucradas en la inflamacin y en la respuesta fibrtica, lo que implica injuria y dao renal progresivo. La presencia de lpidos en el glomrulo renal se cree que activa varios factores de crecimiento, los que causan proliferacin celular mesangial y expansin de la matriz mesangial. Las clulas mesangiales se unen al LDL y LDL oxidado , llevando a ms proliferacin celular. El LDL estimula la expresin de mRNA de la fibronectina y aumenta concentraciones de protena de fibronectina que inducen proliferacin de clulas de la matriz mesangial,y en la matriz extracelular, determina apoptosis del podocito y vaca el nephrin (una molcula de adherencia especfica de la permeabilidad
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de la membrana ), induce la retractacin de los podocitos que lleva a la alteracin de la barrera selectiva glomerular. El LDL y LDL oxidado induce la expresin de dos mediadores - la interleukina-6 y el factor nuclear (NF) - B - esencial en la inflamacin y la proliferacin celular mesangial. El NF - B ha sido asociado con eventos inflamatorios que se involucran en la glomerulonefritis, as como a la progresin de ERC. EFECTOS PLEIOTROPICO DE LAS ESTATINAS Las estatinas reducen los niveles sricos de LDL-C eficazmente, un factor de riesgo mayor en la enfermedad cardiovascular y generan en menor grado tambin un aumento de los niveles de HDL-C. Los datos preliminares indican que las estatinas pueden retardar la progresin de ERC mejorando el perfil lpidico, as como reduciendo la actividad inflamatoria celular que controlan la migracin celular vascular, proliferacin y diferenciacin. La accin principal de estatinas es impedir la sntesis de colesterol inhibiendo la reductasa de la HMG-CoA, una enzima que controla la proporcin de sntesis de colesterol en el hgado por la va del mevalonato. El mevalonato es un producto de la reductasa de la HMG-CoA. Cuanto menos mevalonato se produce, el nivel srico de LDL-C disminuye. Impidiendo la produccin de mevalonato, las estatinas ejercen efectos immunomoduladores y antiinflamatorios. Esto es porque el mevalonato tambin sirve como un precursor para el isoprenoides, un grupo de protenas cuya modificacin generalmente se requiere para que otras protenas puedan cumplir sus funciones. Las estatinas especficamente bloquean la sntesis de dos isoprenoides - el farnesylpyrophosphate y geranylpyrophosphate - que normalmente actan post-traduccin a las protenas de sealizacin intracelular. stas protenas de la sealizacin, a su vez, facilitan la interaccin entre los receptores de factor de crecimiento- y los del citoesqueleto. Bloqueando la sntesis de farnesylpyrophosphate y geranylpyrophosphate, las estatinas previenen la fijacin de factores de crecimiento a la membrana celular y al citoesqueleto. Las estatinas reducen las acciones inflamatorias y proliferativas, a nivel de las clulas mesangiales y de las clulas del msculo liso vascular, por reduccin de citoquinas y chemoquinas. En estudios in vitro las estatinas reducen la proliferacin de epitelio tubular renal por el deterioro de la unin activador a la protena-1; esto impide al monocito madurar en los macrfagos, induciendo apoptosis de estas clulas. Adicionalmente, los estatinas ejercen una influencia positiva a travs del xido nitroso (NO), un vasodilatador potente con acciones antiinflamatorias claras y efectos beneficiosos en la agregacin plaquetaria, adherencia del neutrfilo y proliferacin. Las estatinas han mostrado sobre regular y estabilizar la sintetasa de NO endotelial lo que aumenta la biodisponibilidad del NO. La evidencia sugiere que el NO tiene un efecto beneficioso en pacientes que han recibido trasplante renal o quines tienen el glomerulonefritis nefrotxica inducida por suero o una nefritis autoinmune. La estatinas en el intersticio tubular protegen contra la oxidacin del LDL y por eso reducen el estress oxidativo. El efecto antioxidante de las estatinas mejoran la funcin endotelial y la reactividad vascular normal. Las estatinas inhiben los efectos proliferativos del LDL oxidado en la clula mesangial .
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EL USO DE ESTATINAS Observaciones experimentales en modelos animales y las biopsias renales humanas, la dislipidemia se ha surgido como uno de los factores patogneticos involucrado en la progresin de ERC. Esta hiptesis parece estar en la lnea con los resultados de algunos estudios clnicos. En esta perspectiva, la administracin de estatinas podra ser particularmente til en los pacientes de ERC, considerando que estos agentes pudieran reducir la actividad inflamatoria y de fibrognesis observadas en muchas nefropatas. La confirmacin de esto viene de varios estudios experimentales que hacen pensar en una accin directa de las estatinas en la acumulacin de matriz de extracelular, la sobre expresin de factores de crecimiento conjuntivo, y la fibrosis tubulo-intersticial. Del punto de vista clnico, varios estudios pequeos, los resultados de que ha sido reunido en un meta-anlisis FRIED y colaboradores a demostrando un efecto anti-proteinurico de las estatinas. Adems, estos agentes pueden reducir la velocidad de progresin de ERC. Ms recientemente, Bianchi y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado en 56 pacientes de ERC que haban recibido un inhibidor de IECA o un ARA ll durante 1 ao, fueron aleatorizados a recibir o no recibir atorvastatina mientras continuaban recibiendo la teraputica anterior. El agregado de la atorvastatina determin una reduccin significativa en la proteinuria (de 2.2 0.1 g/da a 1.2 1.0 g/da) mientras que permaneca inmodificado en el grupo de pacientes que no haba recibido la estatina (de 2.0 0.1 g/da a 1.8 1.0 g/da) adems, el clearance de creatinine permaneca estable en aqullos tratados con la estatina (de 51 1.8 mL/min a 49.8 1.7 mL/min), mientras que disminuy progresivamente en el grupo de control (de 50 1.9 mL/min a 44.2 1.6 mL/min) se esperan estudios ms grandes en este campo. Dado el alto riesgo cardiovascular de esta poblacin, el tratamiento con estatinas tambin podra tener un papel reduciendo la carga de enfermedad cardiovascular. Desgraciadamente, ningn estudio aleatorizado ha sido realizado hasta ahora en los pacientes con ERC en la fase conservadora. Sin embargo, el anlisis post oc de grandes ensayos realizados sobre prevencin primaria y secundaria en poblaciones ms heterogneas, muestran un efecto positivo de estatinas en los pacientes con ERC. Bianchi y colaboradores en un estudio prospectivo, controlado, doble ciego encuentra que la atorvastatina a dosis de 1040 mg da reduce la proteinuria y la tasa de progresin de la enfermedad renal, en 56 pacientes con ERC, proteinuria e hipercolesterolemia quienes estaban siendo tratados con IECA, ARA ll o una combinacin de ambos, fueron aleatorizados a recibir atorvastatina o placebo. Despus de1 ao, los pacientes con atorvastatina tuvieron una reduccin significativa en excrecin de protenas urinarias (2,2 0.1 a 1.2 0.1 g/24 h; P<0.01), mientras que el descenso en el grupo placebo fue insignificante ((2,2 0.1 a 1.8 0.1 g/24 h). El grupo placebo redujo su filtrado glomerular de un clearance de creatinina de 50 1.9 paso a 44.2 1.6 ml/min; P<0.01), mientras que el grupo con atorvastatina mostr solo un ligero descenso ( de 51 1.8 a 49.8 1.7 ml/min; P=NS).
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LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR El deterioro de la funcin renal es un factor de riesgo que empeora los resultados en pacientes que han tenido un evento cardiovascular. El anlisis del Kaiser Permanente Renal Registry demostr una asociacin independiente, que fue progresiva entre la reduccin del filtrado glomerular estimado y eventos cardiovasculares, hospitalizacin y la mortalidad. Anavekar y col. en un estudio clnico doble-ciego aleatorizado con 14 527 pacientes con infarto de miocardio , insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular izquierda, comprobaron un aumento progresivo del riesgo cardiovascular con la reduccin estimada del filtrado glomerular. An con deterioro mnimo del GFR se producan aumentos sustanciales del riesgo para las complicaciones cardiovasculares despus de un infarto de miocardio. Los estudios de reserva del flujo coronario en los pacientes de ERC sin la enfermedad de la arteria coronaria obstructiva, revelan una reduccin de la capacidad vasodilatadora en las arterias coronarias comparadas con sujetos sanos; este hallazgo hace pensar en un deterioro temprano en la microcirculacin de ambos lechos vasculares. Preston y colaboradores notaron el engrosamiento de la ntima de la arteria cartida es una medida de riesgo cardiovascular en la poblacin general, esto era significativamente mayor en los pacientes con ERC. Este fenmeno se acompa de niveles aumentados de LDL-C y disminucin de los niveles de HDL-C. Estos investigadores destacan que los cambios vasculares ocurren temprano y a una proporcin acelerada durante las fases tempranas de deterioro renal y que se relacionan a la dislipidemia. La enfermedad renal crnica se ha vuelto un problema del cuidado de la salud considerable. Segn National Health and Nutrition Examination Survey III study, la ERC afecta 8.3 millones de individuos encima de 20 aos de edad en los Estados Unidos, es decir, 4.6% de la poblacin total. La ERC es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular y para la mortalidad prematura. Desde los aos setenta, se sabe que los pacientes con ERC avanzada en tratamiento dialtico mueren de causas cardiovasculares a una edad ms joven que la poblacin normal. En la mayora de registros de pacientes en terapia del reemplazo renal (Estados Unidos, Europa, Japn y Uruguay), aproximadamente 50% de las muertes tienen una causa cardiovascular. La poblacin de dilisis en los Estados Unidos tiene un riesgo 10 a 20 veces mas de alto de muerte debido a las complicaciones cardiovasculares que la poblacin general, despus de ajustar para la edad, raza, y sexo, el riesgo relativo con respecto a la poblacin general es muy ms alto en los pacientes ms jvenes. El riesgo de mortalidad cardiaca en los pacientes por debajo 45 aos de edad es superior 100 veces que la poblacin general, con diferencias que disminuyen con el aumento de la edad. Los estudios de la patologa cardiovascular de pacientes que ingresan a plan de dilisis han demostrado que slo 16% de los pacientes presentan con un electrocardiograma normal. Las lesiones encontradas en la mayora van desde la hipertrofia ventricular izquierda (el hallazgo ms comn), la disfuncin sistlica y la dilatacin del ventrculo izquierdo. Alteraciones mnimas en la funcin renal, reflejadas por los cambios en la filtracin del glomerular o la presencia de microalbuminuria, estn relacionados con un riesgo cardiovascular aumentado. Se ha encontrado una relacin independiente entre el filtrado glomerular reducido y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y la necesidad de hospitalizacin. Un estudio de la poblacin que compara las curvas de
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supervivencia actuariales ajustado por el terciles de filtracin del glomerular encontrado que la falla renal esta asociado con un riesgo aumentado de la mortalidad cardiovascular. El Atherosclerosis Risk in Communities Study evalu morbi-mortalidad debido a del stroke/cerebrovascular relacionado a la presencia de falla renal. Los pacientes con la enfermedad renal tienen un riesgo alto de stroke, sin tener en cuenta otros factores predictivos de enfermedad cerebrovascular, con un riesgo particularmente marcado en los pacientes con la enfermedad renal y anemia. La mayora de ensayos clnicos con tratamiento farmacolgico para la hipertensin ha encontrado una relacin entre la funcin renal disminuida y la morbi-mortalidad cardiovascular, as como la muerte de cualquier causa. En el Hypertension Optimal Treatment study, diseado para evaluar el efecto del control de la tensin arterial en la morbimortalidad, la presencia de falla renal estaba asociado con un riesgo relativo elevado para eventos cardiovasculares. Varios consensos como las Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines from the National Kidney Foundation and the American Heart Association , han subrayado la relacin entre ERC y el riesgo cardiovascular. Adems, las ms recientes pautas en la deteccin y tratamiento de pacientes con la hipertensin han incluido manifestaciones tempranas de insuficiencia renal entre los factores de riesgo cardiovasculares. De hecho, el Informe de la Seventh Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure , publicado en 2003, incluye microalbuminuria y un filtrado glomerular de <60 mL/min como dos factores de riesgo cardiovasculares para tener en cuenta. La American Heart Association emiti una declaracin en la que recomienda que los pacientes con la enfermedad del rin crnica sean considerados como los miembros de el grupo de riesgo ms alto para eventos de la enfermedad cardiovascular. La National Kidney Foundation (NKF) Task Force concluy que la incidencia de enfermedad cardiovascular arterioesclertica es ms alto en los pacientes con ERC comparado a la poblacin general y que los pacientes con ERC deben ser considerados en la categora de riesgo ms alta [es decir, una enfermedad del corazn coronaria el riesgo equivalente] para su manejo. El nivel plasmtico alto del colesterol, particularmente la lipoproteina de bajo-densidad (LDL) colesterol, determina un riesgo aumentado para desarrollar aterosclerosis. La evidencia de los estudios en la poblacin general mostr a la dislipidemia como causa enfermedad cardiovascular arteroesclertica. Esta conclusin ha llevado al Adult Treatment Panel III (ATP III) a pautar guas de evaluacin y tratamiento del colesterol alto en sangre. Sin embargo no hay ningn estudio grande, que examine la relacin entre enfermedad cardiovascular arteroesclertica y dislipidemia en los pacientes de IRE (insuficiencia renal extrema). En un estudio Lindner et al concluyeron que la proporcin de mortalidad alta en los pacientes del hemodilisis era debida al aterosclerosis acelerada. En 1990, Lowrie y Lew informaron que la asociacin entre el colesterol y mortalidad en los pacientes en hemodilisis dio una curva en forma de U. Ellos notaron que el riesgo de mortalidad global de los pacientes en hemodilisis era significativamente ms alto en los pacientes con colesterol srico mas bajo. Esta relacin paradjica entre el nivel de colesterol srico y la mortalidad puede, en parte, se explica por el ajuste estadstico para los marcadores de desnutricin y el inflamacin sistmica. La correlacin entre el colesterol bajo y la mortalidad aumentada estaba reducida despus de ajustar para los niveles de albmina del suero. Otros estudios han mostrado que, en los pacientes con la albmina de suero normal, el colesterol de suero alto predijo de hecho la mortalidad. Desgraciadamente, los efectos beneficiosos de bajar
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agresivamente los niveles sricos en los pacientes con ERC no se han documentado todava bien. No obstante, las pautas del tratamiento adoptaron para los adultos con ERC por el Grupo de Trabajo K/DOQI de la National Kidney Foundation (NKF) estrechamente paralelo aqullos recomendados por las guas del ATP III. Dos estudios multicntricos aleatorizados, estn actualmente en curso para examinar la seguridad a largo plazo de las estatina en ERC y en los pacientes en dilisis para evaluar hasta que punto la reduccin del LDL-C puede mejorar riesgo cardiovascular y supervivencia en estos pacientes. The Study of Heart and Renal Protection(SHARP) evala los resultados en 9000 ERC y pacientes de IRE tratados con combinacin simvastatina/ezetimibe . El end poind primario de SHARP es tiempo a un primer evento vascular mayor; los end point secundarios incluyen la progresin a IRE, las causas de muerte, eventos cardacos mayores, stroke, The Prospective evaLuation of proteinuriA and reNal function in diabetic and nondiabETic patients with progressive renal disease (PLANET) los estudios examinarn los efectos de rosuvastatin en el proteinuria y la funcin renal en 690 pacientes de ERC, 345 con diabetes, y 345 sin diabetes, todos con el proteinuria moderada, durante un perodo mayor del ao. Estos dos estudios podrn aportar la evidencia ms definitiva si el tratamiento con el estatinas puede proporcionar los beneficios cardiovasculares y renales en los pacientes de ERC. El estudio PLANETARIO tambin se resolver la controversia que rodea los efectos de rosuvastin en la excrecin de la protena urinario PACIENTES EN DILISIS Se estiman casi 400 000 americanos tienen IRE. Los pacientes de IRE tienen una ateroesclerosis acelerada y enfermedad cardiovascular. Varios estudios sugieren que la enfermedad vascular en los pacientes con IRE tenga sus orgenes en los factores urmicos como la calcificacin vascular. Varios estudios pequeos han mostrado que la terapia con estatinas mejora el perfil de riesgo cardiovascular de personas con IRE. Los datos de dos estudios retrospectivos mostraron que el uso del estatinas disminuy todas las causas y la mortalidad cardiovascular en los pacientes en dilisis. Lo pacientes que haban usado el fibratos no experimentaron el beneficio en la mortalidad. La proporcin de mortalidad cardiovascular-especfica era 61/1000 persona-aos durante los usuarios de estatina y 88/1000 persona-aos en los non-usuarios. En el contraste, el estudio multicntrico, aleatorizado, doble-ciego Deutsche Diabetes Dialyse Studie (4D)) no encontr beneficios en la reduccin de la mortalidad del grupo de atorvastatina en 1255 diabticos tipo II pacientes en dilisis. A pesar de una reduccin de l42% en los niveles LDL-C de la lnea de base con atorvastatina 20 mg/d, no tuvo un efecto significativo en el end poit primario, muerte cardiovascular, el infarto del miocardio no-fatal, o en la mortalidad del todos las causa. Un estudio actualmente en marcha Use of Rosuvastatin in subjects On Regular hemodialysis: an Assessment of survival and cardiovascular events (AURORA) est investigando los efectos de terapia con rosuvastatin al tiempo a la muerte de cualquier causa y el tiempo de un evento cardiovascular mayor en 2750 pacientes de IRE que estn en tratamiento dialtico crnico, sin tener en cuenta los valores basales de lpidos. Es un estudio doble-ciego, aleatorizado, placebo-control, multicntrico y se espera que el ensayo finalice en mayo de 2008. El AURORA y el estudio SHARP proporcionarn mas informacin respecto al beneficio potencial de estatinas en la poblacin de dilisis.
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OTROS FACTORES RELACIONADOS A LA UREMIA QUE CONTRIBUYEN AL RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO Otros factores relacionados con un riesgo aumentado de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal, sern solamente citados dado que exceden la extensin de esta revisin La hipertrofia ventricular izquierda La anemia como un factor de riesgo cardiovascular La influencia del metabolismo de calcio-fsforo , las calcificaciones valvulares y vasculares. La actividad del sistema nerviosa simptica aumentada. El estress Oxidativo y el estado del microinflamatorio causado por la uremia (arteriosclerosis acelerada) Homocysteinemia El sndrome metablico y su relacin con ERC RECOMENDACIONES En base a estos hechos, la National Kidney Foundation insta a los mdicos a considerar ERC como un riesgo de enfermedad cardiovascular equivalente y manejar a los pacientes de acuerdo con las pautas del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. A pesar de los mltiples efectos beneficiosos de las estatinas en ERC , slo un tercio de pacientes con ERC y IRE est tratados para la hiperlipidemia. Esto se relaciona en parte a la falta de evidencia por el beneficio de estatinas en la enfermedad cardiovascular en los pacientes con la fase 4 y 5 ERC. Las recomendaciones de los niveles objetivos del LDL colesterol hasta que se demuestre algo en contrario deben ser los recomendados por el APT lll, paciente con ERC LDL colesterol <100 mg/dl, cuando asocia otro factor de riesgo vascular LDL <70 mg/dl (CARE 2) Recomendaciones de las Guas de Practica Clnica del K/DOQI de la National Kidney Foundation Gua 4 4.1 Paciente con IRE estadio 5 y triglicridos en ayuno > o = 500 mg/dL que no responde a la correccin de la causa determinante y tratamiento con cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, reduccin de peso, no tomar alcohol, corregir la hiperglicemia si la tiene), si no se logra resultado favorable debe considerarse el uso de frmacos (los fibratos y el cido nicotnico pueden reducir los triglicridos entre un 20 a 50%, mientras que las estatinas tienen un efecto mas modesto). El objetivo principal aqu es reducir el riesgo de pancreatitis. 4.2 Pacientes con IRE estadio 5 con LDL colesterol >100 mg/dl , debe tratarse, el objetivo es un LDL < 100 mg/dl. 4.3 Pacientes con estadio 5 con LDL colesterol < 100 mg/dl pero con triglicridos en ayunas > 200 mg/dL y un no-HDL ( colesterol total menos HDL colesterol) > o = 130 mg/dl el objetivo del tratamiento debe ser reducir el no-HDL colesterol a < 130 mg/dl
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CIRCUNSTANCIA ESPECIALES. El Sndrome nefrtico cursa con un perfil lipdico altamente aterognico, si bien es en oportunidades limitado en el tiempo y debe hacerse tratamiento especifico (corticoides u otros) , IECAy/o ARA ll. El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse en forma precoz: modificaciones de la dieta, se recomienda el uso de aceites vegetales ricos en grasas mono insaturadas y poliinsaturadas, reduccin de las protenas, con lo que se logra una reduccin de 25 a un 30 % de los niveles de lpidos, el frmaco de eleccin es un inhibidor de la HMG CoA reductasa (estatina). Los pacientes con nefropatas que requieran estatinas para su tratamiento deben ser monitorizados para detectar signos y sntomas de miopata. El riesgo de miopata secundaria a estatinas est aumentado en los pacientes con ERC, edad avanzada, superficie corporal pequea, o el uso de otros frmacos en forma concomitante por ej: fibratos, cido nicotnico, cyclosporina, antifngicos azolados, antibiticos macrlidos, calcio antagonistas del tipo no- dihydropiridina, amiodarona, inhibidores de proteasas). La mayora de los expertos recomiendan disponer de una determinacin de creatinin fosfokinasa (CK) antes de iniciar el tratamiento, para ayudar en la interpretacin de niveles posteriores, en monitoreo rutinario no parece indicado. En pacientes con sintomatologa sugestiva de miopata debe determinarse los niveles de CK, valores 10 veces los valores normales son indicativos de miositis y requiere al menos temporalmente una suspensin de los frmacos. Bibliografa consultada
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TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS DISLIPEMIAS

Prof. Lic. en Nutricin Sonia Nigro - Dpto. de Nutricin Clnica. Escuela de Nutricin y Diettica - Facultad de Medicina - UDELAR
ABORDAJE NUTRICIONAL DE PACIENTES CON DISLIPEMIAS.Prof. Lic. en Nutricin Sonia Nigro - Dpto. de Nutricin Clnica. Escuela de Nutricin y Diettica - Facultad de Medicina - UDELAR
El estado nutricional y las caractersticas de la alimentacin, han sido identificados como factores de riesgo para el desarrollo de las dislipemias. La obesidad o la ganancia de peso en cortos perodos de tiempo, as como la presencia o ausencia de ciertos nutrientes en la dieta, se transforman junto con el sedentarismo y el tabaquismo, en aspectos ambientales capaces de desencadenar o agravar una alteracin de los lpidos plasmticos. Los principales aspectos dietticos implicados son los siguientes: FACTORES DIETTICOS DE RIESGO Exceso de grasas saturadas: carnes grasas (asado o carnes con grasa visible), embutidos (chorizos, morcillas y similares), fiambres grasos, manteca, crema de leche, panificados con grasa (bizcochos, panes o galletas con grasa). Exceso de grasas TRANS: galletitas saladas y dulces, panificados preparados con aceites hidrogenados u oleomargarinas, margarinas slidas. FACTORES PREVENTIVOS Aumento de grasas insaturadas y Omega 3: aceites vegetales naturales utilizados en crudo y pescados de todo tipo o alimentos adicionados con omega 3 (por ejemplo leches). Aumento de fibras: verduras, frutas, cereales integrales y leguminosas (lentejas, porotos y similares). Granolas o Barritas libres de trans, avena o salvado de avena. naturales:
Exceso de caloras: mayonesas, frituras, Aumento de antioxidantes alimentos ricos en grasas, preparaciones verduras y frutas. Frutos secos. dulces, refrescos comunes, jugos azucarados.
Este conocimiento, sustentado en evidencias cientficas, sera suficiente para dar las primeras indicaciones a un paciente dislipmico, listando alimentos permitidos y no permitidos. Sin embargo, para alcanzar un abordaje integral y adecuado a una situacin clnica particular, son otros los cuidados profesionales que debemos promover.
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De acuerdo con la propuesta de la American Dietetic Association (ADA), el proceso de atencin nutricional a nivel clnico debe considerar cuatro etapas bsicas: Bsqueda de Informacin Clnica y Nutricional Diagnstico nutricional Intervencin: Planificacin del rgimen y Ejecucin Monitoreo y control nutricional
El cuadro adjunto, distingue dichas etapas, y muestras los aspectos que la condicionan. PROCESO DE ATENCIN NUTRICIONAL EN CLNICA
Para decidir la indicacin diettica ms apropiada, deber valorarse entonces: motivo de consulta, tipo de dislipemia (de ser posible observar todos los datos del perfil lipdico), otros factores de riesgo presentes, AF y AP, ndice de masa corporal, cambios de peso en el ltimo perodo y medida de la cintura, paraclnica de inters segn situacin del paciente y otros aspectos clnicos que puedan interferir con la ingesta, la digestin o la excrecin.
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Analicmoslo en las siguientes situaciones: PACIENTE A Sexo masculino 65 aos Trabajador rural Fumador intenso, en proceso de cesacin Angioplastia hace 3 meses Sin AF ni AP a destacar Sobrepeso: IMC 28 Cintura: 92 cm Hipercolesterolemia, HDL disminuido PACIENTE B Sexo masculino 63 aos Empresario Alcoholista social AF Diabetes y Obesidad AP HTA no tratada, ERGE sintomtica Obeso: IMC 38 Cintura: 122 cm Dislipemia combinada PTOG pendiente
Puede observarse en estas dos situaciones clnicas, claras diferencias en cuanto a: tipo de DLP, estado nutricional, tipo de factores de riesgo y pronstico. Esto condiciona la forma en que el Licenciado en Nutricin valorar la ingesta, definir los objetivos teraputicos para cada caso y realizar la propuesta teraputica final que ser francamente distinta en cuanto a la seleccin de los alimentos y al nivel de exigencia para su cumplimiento. Una vez identificados los principales aspectos clnicos y nutricionales, interesa saber si el paciente ha cumplido dietas previas, qu capacidad de adaptacin ha tenido y cun motivado se encuentra. Estos son aspectos claves para definir los objetivos teraputicos iniciales y jerarquizar hacia dnde puede centrarse la educacin nutricional. Luego importa investigar sobre las caractersticas de su ingesta habitual, el lugar dnde la realiza, la disponibilidad de alimentos y el contexto socioeconmico. Para ello se relevan los datos con encuestas cuali o cuantitativas (Modelo tpico, Frecuencia de consumo u otros), obteniendo as un patrn alimentario en el que se valora la presencia de factores dietticos preventivos o de riesgo. Estos datos pueden aproximarnos al pronstico y evolucin de la dislipemia, pues dan idea de los cambios que pueden producirse. Se trata de corregir gradualmente hbitos, introduciendo alimentos beneficiosos y sustituyendo los no aconsejados.
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Identifiquemos estos aspectos en los siguientes ejemplos: PACIENTE A Alimentacin libre, 3 comidas principales, hipercalrica, rica en grasas saturadas y colesterol, consumo habitual de fibra. Nivel de comprensin aceptable. Buena motivacin. PACIENTE B Mltiples dietas previas para adelgazamiento con mala evolucin. Ingesta actual: 4 comidas de volumen controlado, la mayora fuera del hogar, aparentemente normocalrica, escasa en fibras, rica en azcares refinados y sodio. Alcohol al menos 4 veces en la semana. Escasa motivacin, alude problemas laborales y sociales para adherir al rgimen.
El paciente A parece tener mejor pronstico que el paciente B, pues reeducndolo sobre el manejo de las grasas y explicando el inters de mantener el peso (recordar cesacin de tabaquismo), podra contribuir en buena medida a su tratamiento. El paciente B, presenta una situacin clnica ms compleja, no ha tenido ningn evento agudo (excepto la sintomatologa digestiva) que advierta sobre el inters de realizar ajustes en su alimentacin. Se encuentra desmotivado por experiencias previas negativas y su entorno no facilita los cambios dietticos imprescindibles. En este caso, debe explicarse claramente el inters por mejorar el peso y lograr cambios cualitativos en la eleccin de los alimentos. Probablemente, se den inicialmente recomendaciones dietticas jerarquizadas y una vez finalizados los exmenes pendientes, se proceder a planificar una dieta de balance, expresada en forma simple y sugiriendo soluciones para las comidas fuera del hogar. De acuerdo al nivel de comprensin y motivacin del enfermo, deben planificarse las indicaciones nutricionales. Las mismas pueden ser expresadas bajo forma de recomendaciones que enfaticen bases de tratamiento, formas de preparacin y listado de alimentos no permitidos, o pueden presentarse bajo forma de planes ms o menos estructurados, pudiendo llegar a dietas de balance (con control en el tipo y cantidad de alimentos), cuando se requiere control estricto de caloras o ciertos nutrientes. La habilidad del profesional, al seleccionar el material ms apropiado, seguramente garantice mejor nivel de adhesin al plan. Listados muy simplificados, que slo marquen los alimentos no permitidos, no ayudan al paciente a reconocer los alimentos permitidos. En el otro extremo, planes con mltiples detalles, clasificaciones o medidas dificultosas, generan rechazo y por tanto falta de adherencia a puntos clave del tratamiento.
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Las bases teraputicas que sustentan el plan de alimentacin en las dislipemias son las siguientes: Aumento de la fibra, de fitoqumicos y antioxidantes naturales: uso diario de al menos 400 gramos de verduras y frutas variadas. Control en la calidad de las grasas, instrumentando relaciones decrecientes de los cidos grasos como sigue: cidos grasos monoinsaturados > cidos grasos ploiinsaturados> cidos grasos saturados. Aumento de Omega 3. Reduccin de grasas Trans. Ajuste calrico si se trata de pacientes con sobre peso u obesidad. Exclusin total de azcares refinados y de alcohol, si hay presencia de hipertrigliceridemia.
Las recomendaciones prcticas a aplicar en la mayora de los pacientes son entonces: Consumir a diario verduras y frutas en almuerzo y cena, seleccionando segn las que prefiera y sean de fcil acceso. Seleccionar carnes magras (pulpas desgrasadas); incluir pescados todas las veces que sea posible. Excluir carnes grasas, vsceras, embutidos, bizcochos, helados comunes, postres con manteca u otras grasas, preparaciones dulces con chocolate, dulce de leche, crema de leche. Consumir panificados sin grasas comunes o grasas Trans: elegir pan tipo flauta o panes envasados libres de trans. Utilizar formas de preparacin ahorradoras de grasas: coccin por hervido, a la plancha, parrilla, al horno o a la cacerola evitando la exposicin prolongada de aceite al calor. Agregar aceite crudo a las preparaciones ya elaboradas; no utilizar frituras. Estn todos los aceites permitidos; se prefieren los aceites de oliva, de girasol alto oleico, de soja o arroz. Controlar el exceso de energa: limitando o excluyendo azcar, dulces, refrescos y alcohol. Evitar el exceso de sal.
Si el paciente presenta obesidad, hipertensin, diabetes, enfermedad renal o patologas digestivas, debern ajustarse las medidas anteriores, considerando nuevos aspectos a jerarquizar. En relacin a la etapa de control nutricional y monitoreo, es muy importante interrogar al paciente sobre si ha comprendido las indicaciones; debe ser estimulado a presentar las dudas y lo problemas prcticos que surgen del rgimen. Hay que chequear el cumplimiento de las medidas dietticas bsicas segn el tipo de dislipemia y otros aspectos clnicos. Se observa la evolucin del peso y de la medida de la cintura. Se analizan los cambios en el perfil lipdico u otros factores de riesgo.
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De acuerdo a los resultados, se estimula a mantener las medidas teraputicas bsicas y se refuerza la informacin enfatizando los elementos primordiales para la etapa, de modo que luego de controles sucesivos, el paciente vaya incorporando cambios permanentes y acepte su alimentacin diaria. En algunas oportunidades, an chequeando buen cumplimiento del plan de alimentacin, puede observarse que no se registran cambios favorables en el perfil lipdico, en el peso o en otras variables. Es recomendable entonces intercambiar con el equipo tratante los resultados de modo de decidir ajustes en el tratamiento farmacolgico cuando correspondan. Ha sido demostrado que los cambios en el estilo de vida y el cumplimiento de la farmacoterapia en pacientes crnicos, son dificultosos. La estrategia que mejora los resultados est vinculada a la relacin paciente- profesional/les, a la motivacin y a la sistematizacin de los controles. Por ello parece importante reiterar que los controles nutricionales deben ser peridicos y deben estar integrados a otras estrategias teraputicas. La coherencia en los mensajes de los diferentes miembros del equipo tratante, fortalecen el aprendizaje y estmulo de los pacientes.
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TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Prof. Agda. Dra. Filomena Pignataro
Introduccin La correccin de las dislipemias es uno de los componentes de cualquier programa de prevencin de aterosclerosis. Para alcanzar la prevencin eficaz todos los factores de riesgo deben ser detectados y tratados. Para decidir el tratamiento a instituir, se debe identificar el paciente en base al riesgo y determinar la alteracin lipdica que presente. Los dos pilares en que se basa el tratamiento de esta patologa son el cambio del estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. El cambio del estilo de vida es la primera lnea de tratamiento en todos los pacientes. La modificacin del estilo de vida incluye cambios en los hbitos dietticos ya analizados en otra parte de este captulo, la prctica de ejercicio fsico aerbico regular tratando de mantener el normopeso, el abandono del hbito tabquico y la moderacin del consumo de alcohol. Estas medidas deben mantenerse y reforzarse indefinidamente con independencia de que el paciente reciba o no tratamiento farmacolgico hipolipemiante. El tratamiento agresivo de la dislipemia tanto en prevencin primaria como secundaria es fundamental para reducir la prevalencia de la enfermedad aterosclertica. Modificacin del estilo de vida. Como lineamientos en el tratamiento diettico se debe considerar una ingesta de colesterol diaria menor de 200 mg, ingesta de grasas saturadas menor de 7%, no debiendo exceder el total de grasas ingeridas del 25 al 30% del total de caloras. La distribucin de caloras diarias se debe realizar de la siguiente manera: 15% de proteinas, 50 a 60% de hidratos de carbono, 10% de grasas poli insaturadas y 20% de mono insaturadas. Esta proporcin de grasas poli y mono insaturadas est asociada con disminucin del LDL /C. Se debe indicar ingesta de fibras ya que reduce la absorcin de colesterol. El mecanismo por el cual el ejercicio retarda la aparicin de la enfermedad aterosclertica es mltiple, produce mejora en el perfil lipdico y en la hipertensin arterial, disminuye la inflamacin, mejora el flujo coronario, la funcin endotelial y el stress oxidativo. Esto se ha determinado en distintos estudios tanto en prevencin primaria como secundaria. El Adult Treatment Panel III (ATP III) concluye que la inactividad es un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria. En el Womens Health Initiative Observational Study y en el Nurses Health Study, 30 a 40% de la coronariopata se previno con solo caminar mas de 2,5 horas semanales comparado con el grupo que no tena actividad fsica. En 1994 se publica el Stanford Coronary Risk Intervention Project donde se estudiaron 300 pacientes con coronariopata definida por cineangiocoronariografa. Fueron randomizados a cuidados usuales o a reduccin de sus mltiples factores de riesgo. Los
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pacientes asignados a reduccin de riesgo se les indic consumir menos de 20% de grasas con menos de 6% de grasas saturadas y menos de 75 mg de colesterol por da. Como actividad fsica se les recomend aumento de sus actividades diarias y un programa especfico de entrenamiento. El grupo de reduccin de riesgo intensivo mostr mejora en el perfil lipdico, en el peso, y en la capacidad de ejercicio con respecto al grupo control. Tambin se encontr una reduccin del 47% de la estenosis coronaria. Ornish y col. en 1998 demostraron que cambios intensivos en el estilo de vida pueden hacer regresar la aterosclerosis coronaria luego de un ao de intervencin y esta regresin fue mayor luego de 5 aos. Los eventos coronarios en el grupo control fueron dos veces mas frecuentes que en el grupo tratado. En Mayo 2007 Kodama y colaboradores publican un metaanlisis donde evalan el efecto del ejercicio aerbico sobre los niveles de HDL/C en adultos mayores de 20 aos analizando en total 1404 individuos. El perodo medio de intervencin fue de 27 semanas, con un mnimo de 8 semanas. Se sometieron a los pacientes a una media de 3.7 secciones semanales de ejercicio, de aproximadamente 40 minutos cada una con una prdida de energa estimada en 1000 K/cal por semana. Se observ un aumento del HDL/C de 2.53 mg./dl en los randomizados al programa de ejercicio lo que equivale a una disminucin del riesgo de enfermedad cardiovascular entre 2 y 3 % por cada 1 mg de aumento del HDL/C. En 21 de los estudios analizados se encontr significacin estadstica de este beneficio cuando la prdida de energa fue mayor a 900 Kcal. semanales y cuando el ejercicio se realiz durante ms de 120 minutos por semana. Tambin el efecto del ejercicio fue mayor en los que tenan niveles de CT mayores a 220 mg/dl y en los que el ndice de masa corporal fue menor de 28 kg/m2. En un anlisis univariable los autores encontraron que solo la duracin del ejercicio y no su frecuencia o intensidad se asoci con un aumento de niveles de HDL/C. En base a todos estos estudios se recomienda ejercicio aerbico 30 minutos 5 veces por semana y de preferencia todos los das de la semana. Frmacos hipolipemiantes Se dispone de diversos grupos de frmacos para el tratamiento de la dislipemias. Estatinas Son frmacos que inhiben en forma reversible y competitiva la 3 hidroxi-3-metil glutamil coenzima A reductasa (HMG-CoA). Esta enzima acta como paso limitante para la biosntesis del colesterol. Son los frmacos ms potentes para reducir el LDL/C. Al reducir la biosntesis del colesterol aumentan el clearence de la Apo B 100 aterognica que contiene diversas lipoprotenas y esto se realiza por aumento de los receptores hepticos. Tambin estimulan la expresin de la Apo A I y la secrecin heptica de HDL. Adems y en forma independiente de los efectos sobre los lpidos tienen efectos pleotrpicos, es decir modifican la proliferacin celular, la reactividad vascular, mecanismos de la coagulacin, composicin y oxidacin de lipoprotenas por lo que se presentan como protectores endoteliales. Parecen ser moduladores de la inflamacin , del stress oxidativo, de la tendencia a la trombosis, y de una serie de clulas que son capaces de conducir a la aterosclerosis. En nuestro pas disponemos de las siguientes estatinas: Rosuvastatina, la ms potente con descensos de LDL/C entre 45 y 63%. La presentacin es de 10 y 20 mg.
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Atorvastatina con descensos de LDL/C de 26 a 60%. La presentacin es de 10, 20 y 40 mg. Simvatatina con descensos de LDL/C de 26 a 47% cuya presentacin es de 10 y 20 mg. Lovastatina con descensos de LDL/C de 21 a 42% con presentacin de 20 mg. Cada duplicacin de la dosis de estos frmacos produce una reduccin adicional de 6% en el nivel srico de LDL/C. Reducen los niveles de Triglicridos (TG) entre 10 y 25% y elevan el HDL/C entre 2 y 14%. Cuando el nivel de TG es mayor a 300 mg/dl las estatinas aumentan el HDL/C en forma mas significativa que en normotrigliceridemia. La farmacocintica difiere entre las diferentes estatinas. La simvastatina y la lovastatina tienen una vida media corta de 1 a 4 horas por lo cual debe indicarse con la cena para que acten durante el pico de actividad de la HMG-CoA reductasa que es alrededor de media noche. La atorvastatina y la rosuvastatina tienen una vida media de 14 y 19 horas respectivamente por lo que pueden administrarse en cualquier momento, incluso de da, aunque se aconseja administrarla con la cena. Los efectos secundarios de estos frmacos son: digestivos como nauseas, constipacin y dispepsia; erupcin cutnea; insomnio y cefaleas. Sobre el sistema muscular mialgias, calambres y miopata. La complicacin ms importante de las estatinas es la rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal. El riesgo es menor al 0.1% pero los pacientes deben estar alertados sobre los sntomas de esta complicacin como mialgias progresivas, debilidad proximal, coloracin rojiza de la orina. Se deben suspender cuando los valores de creatinfosfokinasa (CPK) son mayores a 10 veces el valor normal. La hepatotoxicidad es otro efecto secundario a tener presente. Se define como el aumento del valor de las transaminasas tres veces por encima del normal, o en dos ocasiones separadas en el intervalo de 1 mes. La incidencia es de aproximadamente 1%, aumentando la toxicidad en funcin de la dosis. Interacciona con diversos frmacos como antifngicos, inhibidores de la proteasa para tratamiento de HIV, macrlidos, ciclosporina, jugos de frutas, aumentando su toxicidad. La dosis de simvastatina no debe exceder de 20 mg en pacientes que reciban verapamil o amiodarona. El beneficio del tratamiento con estatinas es significativo y supera los riesgos. Son la nica clase de drogas que ha demostrado clara mejora en la mortalidad tanto en prevencin primaria como secundaria. El beneficio cardiovascular del descenso del colesterol con estatinas ha sido demostrado en varios grupos de pacientes por distintos ensayos clnicos: Pacientes con enfermedad coronaria con o sin dislipemia. Hombres con hiperlipidemia sin enfermedad coronaria Hombres y mujeres con LDL/C elevado y sin conocimiento de coronariopata. Estudios en prevencin primaria. En 1995 se publica el WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), estudio multicntrico, randomizado, doble ciego que incluy 6595 pacientes y cuyo objetivo primario fue infarto de miocardio no fatal o muerte de origen coronario. Fue el primer ensayo realizado para valorar la eficacia de una estatina en prevencin de eventos coronarios en varones con cifras elevadas de CT y LDL sin enfermedad coronaria con un nmero significativo de pacientes. Demostr que el descenso del colesterol con
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Pravastatina 40 mg da redujo el nmero de eventos coronarios en hombres de mediana edad con un CT mayor de 252 mg/dl y LDL/C mayor de 155 mg/dl. El beneficio absoluto fue mayor que el tratar hipertensin arterial moderada, pero tres veces menor que el que se obtuvo con el tratamiento con simvastatina en prevencin secundaria en el estudio 4 S. Mostr 31% de reduccin de riesgo de muerte por enfermedad coronaria, 31% de reduccin de infarto no fatal, 32% de reduccin de riesgo de todas las causas de muerte y disminucin de 22% de la mortalidad total. Los beneficios fueron independientes de otros factores de riesgo. El nmero necesario de tratar para evitar una muerte fue de 146 pacientes. A su vez se observ que tena mayor beneficio tratar los pacientes con mayor riesgo que los de bajo riesgo. Se requiri tratar 17 pacientes durante 5 aos para evitar un evento coronario en los de alto riesgo y 66 pacientes en los de bajo riesgo. En contra con lo sucedido en estudios previos no se apreci mayor incidencia de efectos adversos, ni muerte de causa no cardiovascular en el grupo tratado. El ASCOT-LLA (AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering- Arm) publicado en el 2003, fue un estudio diseado para comparar dos estrategias de tratamiento antihipertensivo en cuanto a la prevencin de eventos cardiovasculares en mas de 18000 pacientes sin enfermedad coronaria previa, cuyo objetivo primario fue infarto de miocardio no fatal y muerte coronaria. A travs de un diseo factorial 2 por 2 se realiz un estudi aleatorizado en 10305 pacientes, hombres y mujeres hipertensos con 3 factores de riesgo adicionales con concentraciones de CT menor o igual a 251 mg/dl, con una media de CT de 213, LDL/C de 131 y HDL de 0.50 mg/dl sometidos a Atorvastatina 10 mg o placebo. El estudio fue detenido por el comit tico prematuramente a los 3.3 aos por encontrarse una significativa reduccin del objetivo primario en el grupo tratado con Atorvastatina. Se observ que la reduccin de eventos cardiovasculares fue precoz e independiente de los niveles de colesterol basal. El beneficio se obtuvo con una tasa de efectos adversos muy baja. Los autores concluyeron que el grupo de pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular moderado y sin dislipemia severa tratados con atorvastatina 10 mg diarios tuvieron una importante reduccin de eventos cardiovasculares de 35.6%. Prevencin secundaria. El estudio 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) se publica en 1994. El objetivo fue evaluar el efecto de la simvastatina sobre mortalidad, morbilidad y descenso del colesterol en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Se analizaron 4444 pacientes, hombres y mujeres con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad coronaria con CT entre 212 y 309 mg/dl. 2223 pacientes recibieron placebo y 2221 simvastatina de los cuales el 37% recibi 40 mg diarios y el resto 20 mg. con un tiempo de seguimiento de 5,4 aos. En el grupo tratado se redujo significativamente la mortalidad por enfermedad coronaria en un 42%, los infartos no fatales en un 34% y los procedimientos de revascularizacin en un 37%. En el ao 2002 se publica el HPS (Heart Protection Study) donde se estudian 20.536 pacientes con edades entre 40 y 80 aos con enfermedad coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes. Se randomizan a simvastatina 40 mg diarios (85%) o placebo (17%) durante 5 aos. Se redujo en forma significativa todas las causas de mortalidad debido a una significativa reduccin del 18% de muerte de causa coronaria. Se produjo una reduccin significativa pero marginal de otras muertes vasculares y no se encontr reduccin de muertes no vasculares. En cuanto a eventos como infarto de
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miocardio no fatal, muerte coronaria, stroke fatal y no fatal y revascularizacin coronaria se encontr una reduccin significativa de 25%. Durante el primer ao la reduccin de eventos mayores no fue significativa, pero subsecuentemente fue aumentando la significacin en cada ao. La reduccin proporcional de eventos fue similar y significativa en cada subcategora de los pacientes estudiados. El riesgo anual de miopata con el rgimen indicado fue de 0.01%. No se encontraron otros efectos adversos sobre incidencia de cncer o sobre hospitalizacin de cualquier causa no vascular. Por tanto el uso de simvastatina en dosis de 40 mg diarios produce beneficio en pacientes de alto riesgo reduciendo las tasas de infarto de miocardio, de stroke y de revascularizacin en un 25%. Ezetimibe. Es un inhibidor de la absorcin del colesterol y de fitoesteroles. Inhibe el transportador especfico del esterol en las vellosidades intestinales e incrementa los receptores de LDL/C hepticos. Disminuye un 54% la absorcin del colesterol. El ezetimibe es glucoronizado en el intestino delgado a un metabolito con mayor actividad que la droga madre. La vida media es de 22 horas. Las reacciones adversas son poco frecuentes de las que se destacan: diarrea, distensin abdominal y angioedema. El riesgo de hepatotoxicidad es casi idntico al placebo (0.5 contra 0.3). No se ha documentado miopata. No tiene efecto en la actividad del metabolismo enzimtico de la mayora de los frmacos .No afecta la absorcin de vitaminas liposolubles, ni de triglicridos, ni de cidos biliares. Administrado como monodroga reduce el LDL en 18% y cuando se asocia con estatinas da una reduccin adicional de 25%. Est indicado en hipercolesterolemia pudiendo usarse como monodroga, especialmente cuando hay intolerancia a estatinas o ms frecuentemente asociado con estatinas ya que provoca cambios aditivos en los niveles de lipoprotenas, mayores que los observados con estatinas solas. El ezetimibe asociado a la terapia con estatinas produce una mejora adicional en los valores de LDL/C y debe ser considerado su uso especialmente para los pacientes en que no se puede obtener los valores objetivos indicados en el ATP III con estatinas como monodroga. De la evidencia del uso de este frmaco existen mltiples ensayos clnicos. Se analizar el trabajo de Masana y col. publicado en el ao 2005. Es un estudio multicntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo de 48 semanas de duracin en pacientes con hipercolesterolemia primaria. El objetivo del ensayo fue determinar la seguridad, tolerabilidad y eficacia durante largo tiempo en la modificacin de lpidos con la coadministracin de ezetimibe y simvastatina, Los pacientes se randomizaron a recibir Ezetimibe 10mg mas simvastatina 10, 20, 40, 80 mg da. Este estudio fue una extensin de un estudio multicntrico donde los pacientes reciban ezetimibe 10 mg o placebo mas una estatina por 8 semanas. Los pacientes que completaron con xito esta fase del estudio, entraron en la extensin y se les cambi la estatina que estaban tomando por una dosis equivalente de simvastatina. Despus de 6 semanas los pacientes fueron rerandomizados a los 4 grupos antes mencionados. En cada visita clnica que comenzaba en la semana 12 se titularizaban en ascenso la simvastatina de los pacientes de acuerdo a los objetivos de programa de tratamiento del ATP III hasta un mximo de 80 mg. De 433 pacientes que entraron en la extensin del estudio, 355 recibieron ezetimibe y 78 placebo. Las caractersticas de los pacientes fueron similares. La coadministracin de ezetimibe mas simvastatina fue bien tolerada y no presentaron diferencias en los efectos adversos
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entre los 2 grupos (19% vs. 17%). La elevacin por 3 veces de los tests de funcin heptica fue de 0,3 vs. 0% y la elevacin de creatinkinasa (CK) 10 veces por encima del valor fue para ambos grupos de 0%. Los niveles de LDL/C fueron significativamente ms bajos en el grupo ezetimibe/simvastatina que en el placebo/simvastatina con una reduccin adicional del 24% contra 3% con una significativa P < 0.001. Por tanto se concluye que en los pacientes con hipercolesterolemia primaria el tratamiento con ezetimibe ms simvastatina por 48 semanas ha demostrado ser seguro, de buena tolerabilidad y ms eficaz que la simvastatina en monoterapia. Person y col. estudian 3030 pacientes con hipercolesterolemia tratados con estatinas en una poblacin diversa de atencin primaria que sus niveles de LDL/C excedan los aconsejados en el NCEP ATP III. La adiccin de ezetimibe al tratamiento con estatinas mostr una reduccin adicional de los niveles de LDL/C de 25.8% mientras que los pacientes que recibieron placebo en lugar de ezetimibe la reduccin fue de 2.7%. El uso del ezetimibe mostr mejora en otros parmetros adems del perfil lipdico como en los niveles de protena c reactiva de alta sensibilidad. Fibratos. Son derivados del cido fbrico. Reducen los triglicridos (TG) entre 25 y 50% y elevan el HDL/C entre 10 y 20%. Activan la lipoproten lipasa por reduccin de los niveles de la apoproteina CIII que es un inhibidor de esta enzima y por aumento de los niveles de la apoproteina CII que activa dicha enzima. Estn indicados para el tratamiento de las hipertrigliceridemias con HDL bajo, lo cual qued demostrado en el Helsinki Heart Study y en el Bezafibrate Infarction Prevention Study. Tambin pueden usarse en la dislipemia mixta con predominancia de hipertrigliceridemia. El estudio VAHIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intevention Trials) analiz hombres con cardiopata coronaria y HDL bajo (valores medios de 31 mg/dl) tratados con gemfibrosil 600 mg 2 veces al da con un seguimiento de 5 aos. Se comprob un aumento de HDL/C de 6%, un descenso de TG de 31%, no se encontraron cambios significativos en el LDL y si una reduccin de 22% en mortalidad de todas las causas de muerte y en la incidencia de infarto de miocardio no fatal comparado con placebo. Se ha demostrado que los fibratos tienen muchos de los efectos pleotrpicos de las estatinas. Al igual que las estatinas tienen una baja incidencia de miopata y elevacin moderada de las transaminasas. Tambin pueden incrementar el riesgo de colelitiasis. Se recomienda determinacin de transaminasas entre las 6 y 12 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses. Por su alta unin a las protenas plasmticas los fibratos pueden desplazar a otras drogas como sulfonilureas, anticoagulantes orales y estatinas aumentando los efectos de estos ltimos frmacos. Adems potencian los efectos hepatotxicos de otros frmacos y del alcohol. La administracin conjunta con estatinas aumenta el riesgo de miositis y rabdomiolisis con insuficiencia renal. Esto se ve especialmente con el gemfibrosil ya que reduce la glucoronidacin de las estatinas con disminucin de su eliminacin y por ende aumento de la toxicidad. Cuando se usan en forma combinada fibratos y estatinas se recomienda disminuir las dosis de estas ltimas. No hay ensayos clnicos sobre los efectos de dicha combinacin sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En nuestro medio disponemos de los siguientes fibratos: Bezafibrato oral L.P. 400 mg en una sola toma diaria luego de las comidas.
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Ciprofibrato 100 mg cada 24 horas. Etofibrato oral L.P. 500 mg despus de la cena Gemfibrozilo con 2 presentaciones de 600 y 900 mg con dosis habitual entre 900 y 1500 mg 30 minutos antes de ingerir alimentos en dos dosis o en una sola dosis nocturna. Acido nicotnico En nuestro pas hay una nica presentacin de 250 mg de accin prolongada. Las dosis recomendadas como monoterapia es de 3 gr diarios. Esto junto a los mltiples efectos secundarios que presenta como cefaleas, tuforadas, hipotensin, taquicardia, hacen que su uso sea muy limitado. Reducen el nivel de TG entre un 20 y 50% y elevan el HDL/C entre un 15 y 35%. Resinas de intercambio inico Reducen la concentracin plasmtica del LDL/C por excrecin aumentada de cidos biliares y mayor captacin heptica de LDL circulante. La nica presentacin en nuestro pas es la colesteramina en forma de sobres de 4 gr. La dosis recomendada es de 12 a 16 gr diarios. Los efectos adversos mas frecuentes son nauseas, vmitos, constipacin. Interacciona con la absorcin de mltiples frmacos. Por sus efectos secundarios, la interaccin con otros frmacos y que para su efectividad requiere dosis elevadas su uso es muy limitado. Siguiendo las pautas recomendadas por el ATP III el tratamiento de las distintas dislipemias debe realizarse segn el tipo de la misma y de las categoras de riesgo. Tratamiento para descender el LDL/C. Alto riesgo Los frmacos de eleccin son las estatinas. Si el LDL/C es mayor a 100 mg/dl se inician frmacos en forma simultnea con los cambios de estilo de vida. Si el LDL/C es menor a 100 mg/dl y el paciente presenta muy alto riesgo se debe
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considerar iniciar frmacos conjuntamente con los cambios del estilo de vida para obtener un LDL/C de 70 mg/dl o menor. Luego de la publicacin del ATP III diversos trabajos han demostrado el beneficio de descender en este grupo de pacientes los valores de LDL/C a 70 mg/dl o menos, con dosis elevadas de estatinas o con la combinacin de estatinas con ezetimibe. Cannon y col. en el ao 2004 publican un estudio de descenso de lpidos en forma intensiva versus moderada en 4162 pacientes hospitalizados por sndrome coronario agudo en los 10 das previos a entrar en el estudio, comparando pravastatina 40 mg con atorvastatina 80 mg. El objetivo primario del estudio fue: muerte de cualquier causa, infarto de miocardio, angina inestable documentada que requiere rehospitalizacin, revascularizacin miocrdica y stroke. El seguimiento fue de 18 a 36 meses con una media de 24 meses. Los niveles medios de LDL/C durante el tratamiento fueron de 95 mg/dl en el grupo de dosis estndar y 62 mg/dl en el grupo de tratamiento intensivo. Analizadas las tasas del objetivo primario a los 2 aos fue de 26.3% para el grupo de pravastatina y 22.4% para atorvastatina, reflejando una reduccin de 16% a favor de la atorvastatina con una significacin estadstica de 0.005. Se concluye que en pacientes con sndrome coronario agudo un tratamiento intensivo con estatinas produce mayor proteccin de muerte o eventos coronarios mayores que con el tratamiento estndar. Estos hechos indican que cada paciente se benefici de un temprano y continuo descenso de los niveles de LDL/C. El estudio Miracl demostr que en pacientes con sndrome coronario agudo o procedimiento coronario se debe iniciar estatinas previo al alta del enfermo. El estudio REVERSAL ( Reversal of Aterosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) compar el efecto de dos estatinas diferentes durante 18 meses. Midieron la progresin de la ateroesclerosis por ultrasonido intravascular. Se analizaron 654 pacientes de los cuales 502 se evaluaron con ultrasonido intravascular al inicio del tratamiento y luego de 18 meses del mismo. Se randomizaron a rgimen de tratamiento lipdico moderado con pravastatina 40 mg y a tratamiento intensivo con atorvastatina 80 mg. El objetivo primario fue el porcentaje de cambio en el volumen del ateroma. Los niveles de LDL/C basales fueron de 150.2 mg/dl de promedio en ambos grupos. Se redujo con pravastatina a 110mg/dl y a 79 mg/dl con atorvastatina (P< 0.001). En el grupo de pravastatina la protena C reactiva (PCR) disminuy 5.2% mientras que en el de atorvastatina disminuy 36.4% (P< 0.001). El objetivo primario mostr una significativa reduccin en la tasa de progresin del ateroma en el grupo de atorvastatina (P<0.02), mientras que en el grupo de pravastatina hubo una progresin de la ateroesclerosis coronaria de 2.7% (P<0.001) comparado con el basal. La progresin no ocurri en el grupo de atorvastatina. Los autores concluyen que estas diferencias pueden ser debidas a una gran reduccin de las lipoprotenas aterognicas y de la PCR en pacientes tratados con dosis altas de atorvastatina.
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Riego moderado Iniciar cambios en el estilo de vida durante un mnimo de 3 meses y si no se consigui el objetivo teraputico se debe considerar el inicio de frmacos.
Riesgo bajo Iniciar cambios en el estilo de vida durante por lo menos 3 meses y prolongar dicho plazo cuanto menor sea el riesgo. Si no se obtuvo beneficio iniciar frmacos. Si bien se ha demostrado beneficio en el tratamiento farmacolgico de niveles poco elevados de LDL/C, el tratamiento de este grupo de pacientes no tendra efectividad cuando se valora el costo beneficio. Tratamiento de la hipertrigliceridemia Depende de la causa y de la severidad. El objetivo primario es alcanzar niveles adecuados de LDL/C en aquellos individuos que tienen TG boderlines (150-199 mg/dl) o altos (200-499 mg/dl). En personas con TG altos el objetivo secundario son niveles adecuados de colesterol no HDL. En todos los casos se debe insistir en la dieta, el descenso de peso y la actividad fsica. En pacientes con TG altos para lograr el objetivo secundario se puede intensificar el tratamiento para descender el LDL/C y si no se logra el objetivo se puede agregar a las estatinas cido nicotnico o fibratos. Esta asociacin aumenta los efectos secundarios de las estatinas por lo que se debe indicar con mucha precaucin. Si los niveles de TG son mayores a 500 mg/dl se debe realizar un descenso rpido de los TG para prevenir pancreatitis aguda y en segundo lugar alcanzar el LDL/C objetivo. En este caso se indica dietas pobres en grasas, reduccin de peso, aumento de la actividad fsica y fibratos.
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Tratamiento de pacientes con HDL bajo El objetivo primario es el LDL/C. Si se asocia con TG altos el objetivo secundario es el colesterol no HDL. Se debe insistir en la dieta y el ejercicio fsico. Frente al descenso aislado de HDL/C solo se debe considerar tratamiento farmacolgico en individuos de alto riesgo Frecuencia de controles Se recomienda antes de iniciar el tratamiento farmacolgico determinacin de TGO, TGP y CPK. Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico hay que controlar el perfil lipdico, TGO, TGP y CPK a las 6 semanas. Si no se logr el objetivo se repite el perfil lipdico nuevamente a las 6 semanas para ajustar dosis de tratamiento. Logrado el objetivo se realiza cada 6 meses. La TGO y la TGP se repite conjuntamente con el perfil lipdico esta lograr estabilizar la dosis del frmaco y luego anualmente. Se acepta mantener estatinas hasta un aumento de enzimas hepticas de 3 veces el valor normal. Para la CPK los valores mximos aceptables son de hasta 10 veces el valor normal. Se controla dicha enzima conjuntamente con las enzimas hepticas. Si se parte de valores elevados y en situaciones de mayor riesgo de miopata como son: edad mayor de 80 aos, masa corporal reducida, insuficiencia renal crnica especialmente en diabticos, polifarmacia, asociacin de medicamentos como fibratos, cido nicotnico, ciclosporina, macrlidos, antifngicos, verapamil, amiodarona, etc., perodos perioperatorios, abuso de alcohol, y dosis altas de estatinas los controles deben ser ms frecuentes. Conclusiones La dislipemia es un importante factor de riesgo modificable. El cambio de estilo de vida es la primera lnea de tratamiento para todos los pacientes. La intensidad de la intervencin farmacolgica depende de la estratificacin de riesgo y de los objetivos a lograr en los valores de LDL/C y de colesterol no HDL.
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En prevencin secundaria es donde se logra mayor beneficio con el tratamiento intensivo de la hipercolesterolemia. La dislipemia puede ser tratada con distintos tipos de frmacos hipolipemiantes. Los ms potentes para el descenso del LDL/C son las estatinas. Cuando no se logran los objetivos deseados para el descenso del LDL/C puede asociarse a las estatinas el ezetimibe sin aumentar los efectos secundarios. En individuos con TG boderline o altos el objetivo primario es el descenso del LDL/C. Para estos ltimos el objetivo secundario es el colesterol no HDL. El tratamiento de eleccin son el descenso de peso y la intensificacin de la actividad fsica. Cuando no se logra el objetivo secundario con estatinas puede asociarse cido nicotinico o fibratos con la advertencia que estos frmacos aumentan los efectos secundarios de las estatinas. Cuando los TG estn muy elevados por encima de 500mg/dl el frmaco de eleccin son los fibratos. En pacientes con HDL bajo el esfuerzo teraputico debe ser estabilizar los niveles de LDL/C y colesterol no HDL tanto como sea posible. El tratamiento de la dislipemia tanto en prevencin primaria como secundaria se debe complementar con la identificacin y el manejo de todos los factores de riesgo del paciente incluyendo hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, nefropata y enfermedad renal crnica. La dislipemia es un factor de riesgo prevalente para enfermedad coronaria. Su tratamiento con modificacin en el estilo de vida y la intervencin farmacolgica esta asociada con una significativa reduccin en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Bibliografa consultada 1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004; 350:1495-1504. 2. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285:2486-2497. 3. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, Williams P T, Johnstone IM, Champagne MA, Krauss RM, Farquhar JW, Effects of Intensive Multiple Risk Factor Reduction on Coronary Atherosclerosis and Clinical Cardiac Events in Men and Women With Coronary Artery Disease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation. 1994; 89:975990 4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360:722.
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Captulo 2 - EL PACIENTE CON SIDA EN LA CLNICA MDICA
CAPTULO 2
EL PACIENTE CON SIDA EN LA CLNICA MDICA

Coordinador: Prof. Adj. Dr. Fernando Correa
1. EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VIH 2. TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS 3. CONFERENCIA: TUBERCULOSIS EN PACIENTE CON VIH 4. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EL PACIENTE CON VIH 5. AFECCIONES HEMATOLGICAS EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA
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EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Prof. Adj. Dra. Mariela Vacarezza
La pandemia del VIH/SIDA continua representando el peor de los flagelos que amenaza la vida de millones de personas, sobre todo en frica, donde la esperanza de sobrevivir se ha reducido a 45 aos. Este continente, a pesar de constituir el 18,5 % de la poblacin mundial, cuantifica el 63 % de los enfermos de SIDA; ms de 23 millones de infectados que no tienen el mnimo acceso a los costosos frmacos que prolongan la vida a los pacientes. Un informe reciente de la ONU advierte que hasta 90 millones de africanos estn en riesgos de contraer la enfermedad en los prximos 20 aos, y que 80 millones habrn fallecido a causa del SIDA para esa fecha Segn las ltimas cifras brindadas por UNAIDS, hacia fines de 2004, hay 40 millones de adultos y nios que viven con el VIH en el mundo. Ochenta y nueve por ciento de ellos vive en pases sub desarrollados. S estima que uno de cada cien adultos de 15 a 49 aos vive con VIH pero son muy pocos los que conocen que estn infectados. La epidemia tiene particular crecimiento en los adolescentes. En Amrica Latina y el Caribe se estima que actualmente ms de 2 millones de personas padecen de la infeccin por VIH/SIDA. En 12 pases de la regin la prevalencia es al menos de 1%. La principal modalidad de transmisin en Latinoamrica sigue siendo por relaciones sexuales entre hombres, seguida por las prcticas asociadas al uso de drogas inyectables, aprecindose desde los aos 90 un incremento de la transmisin heterosexual. Sin embargo, existe gran variabilidad del patrn de transmisin al interior de la regin. Para varios pases de la zona constituye una preocupacin la relacin entre drogas y VIH, en el entendido que el consumo de drogas por cualquier va favorece conductas de riesgo La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o del sndrome de inmunodeficiencia adquirida, sida, ha experimentado numerosos cambios en sus casi 25 aos de evolucin. Entre los factores que han determinado estos cambios hay que destacar, sin duda alguna, la introduccin de las terapias de alta eficacia en 1996. Este hecho, considerado como uno de los mayores avances cientficos de la historia de la teraputica, determin un claro punto de inflexin en el curso de la epidemia especialmente en los pases con libre acceso al tratamiento.
Situacin epidemiolgica nacional Desde la deteccin de los primero casos, en el Uruguay la epidemia ha continuado creciendo en forma exponencial. El nmero total de personas viviendo con VIH/SIDA informados por el Programa Nacional de SIDA a junio de 2007 es de 10048. Si se tiene en cuenta la existencia de subregistros, el nmero de enfermos es probablemente mayor.
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Del punto de vista de la localizacin de la epidemia la misma no se encuentra limitada a Montevideo, se ha confirmado que en todos los departamentos existen casos de VIH/SIDA. Del punto de vista epidemiolgico es interesante evaluar por separado las caractersticas de los individuos infectados VIH y los que estn en estadio SIDA, ya que los primeros evidencian el comportamiento actual de la epidemia y los segundos el comportamiento mas alejado. Los casos acumulados de pacientes con SIDA son 3057, de los cuales fallecieron el 50,2% (letalidad). La edad de mayor prevalencia se sita entre los 20 y 49 aos y el 25% corresponden a mujeres, la trasmisin es en un 71% de los casos por va sexual y dentro de ella casi el 54% corresponde a la va heterosexual. Los estudios sobre comportamientos socialmente estigmatizados tienen especiales dificultades, tanto para conseguir muestras representativas como para que los comportamientos no se oculten en la encuesta. La va sangunea representa el 25% de los casos siendo la drogadiccin intravenosa la causa ms importante (98%). Los pacientes con infeccin por VIH son 7027, en ellos se destaca que la edad de mayor prevalencia es de 15 a 34 anos, lo que evidencia el desplazamiento de la epidemia hacia edades ms jvenes, con las consecuencias sociales que ello implica. Las mujeres llegan a representar el 35% de los infectados y la va de transmisin predominante sigue siendo la sexual con un continuo aumento de la va heterosexual que llega al 66%. La relacin existente entre casos masculinos y femeninos ha ido variando desde el comienzo de la epidemia. Al comienzo de la epidemia era una infeccin netamente masculina con una relacin hombre/mujer 9 a 1 en 1989, esta relacin ha ido disminuyendo hasta 2.3 a 1 en 2007. Uno de los grupos ms vulnerables es el de las mujeres, las cuales constituyen ahora el grupo poblacional en donde ms rpidamente crece el problema. La discriminacin econmica, social, cultural, y las restricciones en el acceso a los servicios de salud son algunas de las causas que potencian el riesgo. El contacto heterosexual es la principal forma en que adquieren la infeccin. Las mujeres son 4 veces ms vulnerables de infectarse con el VIH que los hombres; el rea de los genitales femeninos expuestos a semen y otros fluidos sexuales es ms grande que lo de un hombre. Favorecen el contagio la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual, especialmente si cursan con lcera genital, el coito durante la menstruacin, la penetracin anal y el embarazo. Disminuyen el riesgo el condn, los microbicidas tpicos y la educacin a la mujer. El VIH/SIDA afecta cada vez ms a las mujeres, lo que aumenta la posibilidad de transmisin perinatal. La deteccin temprana del VIH durante el control prenatal facilita el tratamiento anti-retroviral oportuno que disminuye la transmisin durante el embarazo y el parto, y en el puerperio, asociado a la lactancia materna. En Uruguay, en agosto de 1997 se promulg un decreto-ley que obliga al equipo de salud a informar, aconsejar y ofrecer el test de VIH a la mujer embarazada. A pesar de esto hay mujeres que aun llegan al parto sin conocer su estado serolgico respecto al VIH. Desde la publicacin, en 1994, de los resultados del denominado protocolo ACTG 076 (EE.UU.) que demostr una reduccin de un 67,5% de la transmisin vertical de la
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infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana mediante el tratamiento con zidovudina (AZT) durante la gestacin, se han ido introduciendo diferentes recomendaciones sobre el uso de antirretrovirales durante el embarazo y otras intervenciones preventivas para la reduccin de la transmisin vertical del VIH, cuya tasa se ha situado alrededor del 2%. Las recomendaciones actuales incluyen el uso de tratamiento antirretroviral de gran actividad, que consigue reducir la carga viral a valores indetectables, la supresin de la lactancia materna y la cesrea electiva Actualmente la cesrea electiva en mujeres con carga viral indetectable y tratamiento combinado puede ser cuestionada, pero sigue siendo una prctica aconsejada en los casos en que no ha existido un buen control virolgico al final de la gestacin. Por ello, el hecho de dejar evolucionar el parto por va vaginal en los casos con una carga viral superior a 1.000 copias/ml al final del embarazo puede explicar por s mismo la transmisin del virus. Adems, en los casos en que el tiempo de rotura de membranas fue superior a 4 h, este hecho constituye ya un factor de riesgo independiente para la transmisin vertical En los casos en que la madre fue diagnosticada antes del parto y realiz correctamente la profilaxis durante la gestacin, en el parto y en el recin nacido, han disminuido drsticamente los casos de infeccin por VIH adquiridos por transmisin vertical Para disminuir an ms las actuales tasas de transmisin vertical es necesario mejorar la prevencin primaria del VIH mediante la educacin sexual reglada, que conduzca a la eleccin de las conductas de menor riesgo, paralelamente a la promocin del uso del preservativo en las relaciones potencialmente de riesgo, as como aumentar el diagnstico precoz de la infeccin en embarazadas mediante la oferta sistemtica del consejo asistido prenatal y campaas de promocin de la prueba del VIH en esta poblacin. En caso de que se mantengan las conductas de riesgo o las posibles exposiciones durante el embarazo, las pruebas diagnsticas se debern repetir durante el ltimo trimestre de la gestacin. Es necesaria la identificacin de mujeres VIH-positivas sin atencin prenatal mediante pruebas diagnsticas de lectura rpida en la sala de partos. Posiblemente, hoy por hoy la transmisin vertical del VIH no se pueda erradicar, pero en pases desarrollados, con polticas de salud pblica globales que incluyan la prevencin primaria en jvenes, s se puede eliminar como problema de salud pblica relevante. En el Uruguay desde el uso sistemtico de AZT en la madre embarazada y su hijo disminuyo el nmero de nios infectados. Hasta el ao 1994, en que no se haca quimioprofilaxis (QP), el porcentaje de transmisin vertical fue de 28,4%. En los aos siguientes las cifras se modificaron a medida que aument el uso de QP. En 1995 se mantuvo el porcentaje (29,03%), en 1996 se elev levemente (31,6%) y en 1997 hubo una reduccin significativa (12%) que se acentu en 1998 (8,5%). Las QP realizadas en forma incompleta reducen la transmisin del VIH y frente a una madre que no recibi
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QP durante el embarazo o que no se lo puede hacer la fase endovenosa, no se debe renunciar a realizar las otras fases ya que se logra reducir le nmero de nios infectados. La infeccin, como en otras partes del mundo, afecta fundamentalmente a la franja etaria que coexiste con la denominada poblacin econmicamente activa. El 70% de los casos registrados corresponde a una edad menor de 35 aos. Sobre el total de los casos existentes casi el 75% corresponde a la transmisin sexual (homo-bi-heterosexual). La presencia de otras infecciones de transmisin sexual (ITS) estimula la transmisin del VIH. Las ITS se encuentran entre las causas ms comunes de morbilidad en el mundo. Los niveles de ITS y VIH en la poblacin juegan un papel importante: altos niveles de ITS y VIH circulando en la poblacin incrementan el riesgo de transmisin con VIH en relaciones sexuales sin proteccin. La transmisin por va sangunea representa el 25%, destacndose que 9 de cada 10 casos se deben a la adiccin intravenosa La contaminacin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un riesgo ocupacional para los profesionales sanitarios accidentados contaminados con sangre positiva al VIH. Se entiende por exposicin accidental ocupacional las inoculaciones parenterales (pinchazos, cortes, rasguos) y el contacto con membranas mucosas o piel no intacta (lesiones o dermatitis) de sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente contaminados; tambin deben valorarse los contactos con piel intacta en tiempo prolongado, con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos, que impliquen un rea extensa, as como el contacto directo con muestras de laboratorio. El principal riesgo asociado a este tipo de accidentes es la probabilidad de transmisin srica de tres microorganismos: el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La va percutnea es la forma de exposicin ms frecuente y de mayor riesgo, seguida por la exposicin a travs de las mucosas. La transmisin por va cutnea, aunque no ha sido cuantificada, se considera excepcional, habiendo disminuido notablemente este tipo de exposiciones tras la introduccin de precauciones universales. La descripcin del primer caso de sida de transmisin ocupacional en una enfermera en diciembre de 1984 fue un factor fundamental en la sensibilizacin del personal sanitario sobre los riesgos en estos profesionales. Los resultados de los estudios prospectivos realizados en trabajadores sanitarios que han sufrido una exposicin accidental a sangre o fluidos corporales procedentes de pacientes infectados con VIH, permiten afirmar que el riesgo de transmisin despus de una exposicin percutnea ocupacional es del 0,3% (IC95%: 0,2-0,5%) y muy inferior en las exposiciones en mucosas en las que el riesgo es del 0,09% (IC95%:0,006-0,5%) Los cuatro factores que tras un accidente incrementan el riesgo de los trabajadores de adquirir infeccin por VIH son: herida profunda, aguja usada en vena o arteria del enfermo, sangre visible en el material causante de accidente y paciente fuente con enfermedad terminal
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La mayora de las exposiciones podran haber sido prevenidas aplicando las precauciones universales. Desde 1987, cuando estas recomendaciones fueron publicadas advirtiendo del riesgo de encapuchado de las agujas, no se ha documentado ningn caso de infeccin VIH como consecuencia de un accidente por encapuchar una aguja. Sin embargo, accidentes relacionados con la colocacin o eliminacin de material punzante en lugares inseguros o inadecuados todava son relativamente frecuentes y causa de algunos de los casos ms recientes de transmisin ocupacional de VIH. La proteccin ofrecida por la profilaxis postexposicin ocupacional al VIH no es absoluta, y evitar la exposicin a sangre contina siendo la principal medida para prevenir la transmisin ocupacional de VIH. En contraposicin a otras epidemias de origen infeccioso, el VIH se caracteriza por una adquisicin relacionada con la conducta de las personas, un largo perodo de incubacin, generalmente carente de signos y sntomas clnicos y una letalidad cercana al (cien por ciento). Las estrategias clsicas basadas en el aislamiento y la vacunacin no son posibles en esta epidemia. La fuente y el reservorio son las personas infectadas, la cadena de transmisin radica en sus conductas y por el momento no existe una vacuna capaz de proteger a los ms vulnerables. Afecta a personas jvenes y ha causado ms de (doce millones) de muertes en el mundo, hecho por el que las percusiones familiares, sociales, sanitarias, laborales y econmicas justifican un alto grado de sensibilizacin social. La enfermedad por VIH es un proceso multifsico y multifactorial, es el resultado de procesos sistmicos patognicos que comienzan en el momento de la infeccin primaria. Despus de la infeccin primaria por el VIH, se alcanza un punto de partida virolgico e inmunolgico. Este punto de partida refleja un equilibrio entre la patogenicidad del virus, el tamao del reservorio viral inicial y la eficacia de la respuesta inmune del husped (tanto la celular como la humoral) La infeccin por VIH suele cursar con una larga y silente historia natural. Desde que se contrae hasta que se desarrolla el sida transcurre un largo periodo de tiempo que contina creciendo a medida que mejoran los tratamientos antirretrovirales. El curso asintomtico de la infeccin disminuye en gran medida su probabilidad de diagnstico. De forma adicional la inadecuada percepcin del riesgo en la poblacin o el miedo a afrontar una enfermedad incurable o el estigma y la discriminacin asociados, obstaculizan un diagnstico temprano. Resulta preocupante observar cmo un alto porcentaje de pacientes en nuestro pas se diagnostican en etapa SIDA, los pacientes desconocan previamente su seropositividad respecto al VIH, y durante muchos aos estas personas no han podido beneficiarse del seguimiento y tratamiento ni ser plenamente conscientes de la necesidad de proteccin de sus parejas sexuales. Para conocer la dimensin de la epidemia y planificar las actividades de prevencin y las necesidades asistenciales y sociales resulta absolutamente necesario, sin que nadie lo ponga en duda ya, un sistema que permita monitorizar la situacin epidemiolgica de la infeccin por VIH
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Aunque la introduccin de la terapia antiretroviral altamente efectiva ha inducido una cada espectacular de la mortalidad relacionada con el VIH mediante una supresin viral eficaz, no se ha conseguido su erradicacin. La supresin de la carga viral plasmtica, con aumentos sostenidos del recuento de clulas CD4, es un factor indicador pronstico del beneficio clnico asociado con la terapia antiretroviral. El tratamiento posee efectos cualitativos y cuantitativos sobre el sistema inmune, revirtiendo en parte, las anomalas inmunes asociadas al VIH. La recuperacin del sistema inmunitario (lenta y parcial) logra reducir los eventos oportunistas: infecciones y neoplasias en ms del 50%. La mejora de la supervivencia, la mejor calidad de vida y la reduccin en la utilizacin de recursos sanitarios ha hecho que esta intervencin teraputica pueda considerarse eficiente al efectuar anlisis costo-eficacia o al menos tan eficiente como otras muchas actuaciones mdicas o quirrgicas consideradas como rutinarias en el mundo occidental. La rapidez con que se replica el VIH (en menos de dos das se completa un ciclo replicativo), la elevada carga viral, la facilidad con que se cometen errores cuando la transcriptasa inversa del virus copia el genoma, para los que no hay mecanismos de correccin, implica que todas las posibles mutaciones individuales ocurren aproximadamente 104-5 veces al da y que, por tanto, todas las mutaciones individuales viables, incluyendo los que codifican resistencia a los medicamentos actuales se desarrollaran en algn momento del tratamiento Para concluir, A pesar de todo lo aprendido en los 20 aos transcurridos desde la descripcin de los primeros casos de SIDA y el desarrollo de esquemas teraputicos efectivos, la epidemia causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sigue expandindose. Nos encontramos ante una epidemia de una enfermedad transmisible, prevenible, no curable, que se transmite por prcticas de riesgo constituyendo un importante problema de salud pblica. Y es en este contexto donde la necesidad de disponer de un sistema de informacin de base poblacional de calidad resulta claramente indiscutible para el control de la epidemia de VIH/SIDA en Uruguay. Resulta indispensable continuar promoviendo un programa educativo dirigido a estimular conductas sexuales responsables y seguras en toda la poblacin y con nfasis en los grupos ms afectados por la epidemia mediante una labor ms efectiva a nivel comunitario y con la participacin intersectorial.
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Bibiografia recomendada: 1. ONUSIDA/OMS. Situacin de la epidemia de SIDA. Diciembre de 2004. Disponible en: http://www.unaids.org. 2. Programa ITS/VIH Disponible en http://www.msp.gub.uy 3. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. WHO and UNAIDS Collaborating Centre on AIDS. (Euro HIV). HIV/AIDS Surveillance in Europe. End Year report 2003. 2004; 70. 4. JAIDS. HIV/AIDS Surveillance in a New Era. 2003; 32 (Suppl 1) 5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51:10-11. 6. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott GB, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-to-infant transmission of human immunodeficiency virus type-1 with a zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80. 7. QUIAN, Jorge, PICON, Teresa, RODRIGUEZ, Irene et al. Evaluacin de la quimioprofilaxis con zidovudine a la mujer embarazada VIH (+) y su hijo. Arch. Pediatr. Urug., mar. 2001, vol.72, no.1, p.72-76. ISSN 0004-0584. 8. Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in Health Care Settings. N Engl J Med 2003; 348(9):826-33. 9. CDC.Update Universal Precaution for Prevention of Transmission of Human Immunodeficency Virus, Hepatitis B Virus, and other Bloodborne Pathogens in Health-Care Setting. MMWR 1988;37:377-88. 10. Haro AM, Sacristn A, Sez MC. Estandarizacin de los criterios para la profilaxis postexposicin ocupacional al virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clin Esp 1999;199(4):233-8. 11. CDC.Update U.S. Public Health Service. Guidelines for the Manegement of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11):1-52.
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TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS
Asist. Dra. Zaida Arteta, Dra. Cecilia Cancela.
La evaluacin y manejo del paciente VIH positivo con manifestaciones neurolgicas es un desafo para el mdico clnico. Son muchas las enfermedades sistmicas que pueden determinar sintomatologa neurolgica central o perifrica, a lo que se suma los efectos secundarios de los tratamientos frecuentemente utilizados en estos pacientes. Adems, en el contexto de inmunosupresin pueden coexistir varias etiologas. Estas entidades afectan significativamente la capacidad funcional de los pacientes, su calidad de vida y tiempo de sobrevida. (1, 2) Las manifestaciones neurolgicas son altamente frecuentes en los pacientes portadores de VIH. Constituyen el 10% de las formas clnicas del debt y hasta un 50% de los pacientes desarrollan complicaciones neurolgicas durante el curso de la enfermedad. En estudios de autopsias de pacientes con VIH/SIDA el 80% revela afectacin del sistema nervioso central (SNC). (1) En la evaluacin de un paciente VIH positivo con afectacin neurolgica debe considerarse el grado de inmunosupresin estimado mediante las cifras de linfocitos T CD4+ y la velocidad de progresin de la enfermedad medida por la carga viral plasmtica. (1) Los pacientes con conteos de CD4 mayor a 500/ l se comportan como hospederos inmunocompetentes. Cuando la inmunodepresin es moderada (CD4 entre 200-500/ l), se producen las manifestaciones cognitivas y motoras asociadas a la infeccin por el propio virus. En los pacientes con recuentos de CD4 menores a 200/ l, comienzan a producirse las infecciones oportunistas del SNC, tumores como el linfoma primario del SNC y aumenta la incidencia de encefalopata por VIH. (1,3)
Principales manifestaciones neurolgicas 1. Afectacin menngea. Cuando el paciente se presenta con fiebre y rigidez de nuca con un conteo de T CD4+ mayor a 200/ l debe sospecharse la meningitis asptica como manifestacin asociada a la primoinfeccin. Se trata de una enfermedad autolimitada y que puede asociar afectacin de pares craneales, frecuentemente V, VII y VIII. Adems los pacientes pueden presentar elementos de encefalitis. El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra una linfocitosis moderada de 10 a 100 cel/ l, puede detectarse ARN viral en el lquido y en sangre en las primeras semanas cuando los anticuerpos an son negativos. La importancia del reconocimiento de esta entidad esta determinada por la posibilidad de captar al paciente en un estadio precoz de la enfermedad. (1)
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El compromiso neurolgico por Treponema pallidum puede presentarse con cualquier recuento de T CD4+, determinando una meningitis aguda o subaguda, as como manifestaciones no menngeas (neuropatas craneales o perifricas, afectacin cerebro vascular y demencia). (1) Cuando el recuento de T CD4+ es inferior a 200 cel/ l, el primer planteo es que se trate de una meningitis criptococccica dado que es la meningitis oportunista ms frecuente en el SIDA, como se analizar ms adelante. (1) Con menor frecuencia, otros pueden ser los agentes que infecten el SNC en un paciente con SIDA (tabla 1). (1) Micobacterium tuberculosis Histoplasma capsulatum Aspergillus spp. Candida spp. Tripanosoma cruzi Virus del Herpes simple Virus de Varicela Zoster Nocardia spp. Tabla1. 2. Sintomatologa focal neurolgica. En los pacientes VIH con alteraciones de conciencia o focales neurolgicas suelen detectarse lesiones ocupantes de espacio en la tomografa (TAC) o resonancia (RM) de crneo. (1) En el anlisis del paciente VIH con sintomatologa neurolgica debera el clnico preguntarse: cual es el grado inmunodepresin y s la lesin es nica o mltiple. S el grado de inmunodepresin no es severo las etiologas a plantear son las mismas que en el inmunocompetente. Deben ser excluidas las metstasis y los tumores del SNC como los glioblastomas. Cuando la imunodepresin es avanzada la toxoplasmosis enceflica, el linfoma primario del SNC y la leuconencefalopata mltifocal son los principales diagnsticos a plantear. (4, 5) Los estudios de imagen deben realizarse con y sin contraste para determinar cuando una lesin se realza, lo cual pone en evidencia la presencia de inflamacin. Es importante recordar que la ingesta de corticoides puede enmascarar este hecho al disminuir la inflamacin. Las dos patologas que deben plantearse cuando la lesin realza con la inyeccin de contraste son, la toxoplasmosis enceflica (TE) y el linfoma primario de SNC (LPSNC). Cuando la lesin es nica y mayor a 4 cm este ltimo es ms probable. La RM es ms sensible que la TAC para determinar cuando una lesin es verdaderamente nica as como tambin para identificar lesiones de fosa posterior. (4,6) Otros exmenes paraclnicos como SPECT y angio-resonancia no estn disponibles habitualmente para ayudar al clnico a determinar la etiologa ms probable de una
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lesin en el SNC. Aunque estas tcnicas son en algunos casos ms sensibles y especficas para la diferenciacin de neuroimgenes. (7,8) Los abscesos cerebrales causados por otros grmenes como Streptococcus sp., Stafilococcus sp., Salmonella sp., Aspergillus sp., Norcardia sp., Listeria, Cryptococcus sp., Treponema pallidum y micobacterias pueden causar alteraciones focales y lesiones en la imagenologa del SNC. Son menos frecuentes que la toxoplasmosis enceflica y que el linfoma primario del SNC y en general se acompaan de sntomas de infeccin diseminada. (9,10) La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) al inicio de la epidemia de SIDA afectaba al 5% de los pacientes. Con la TARV su incidencia ha aumentado, alcanzando a los casos de TE en pases desarrollados. Esta entidad est causada por el virus JC el cual afecta la mayora de la poblacin adulta y se reactiva en el contexto de inmunodepresin severa (T CD4+ es inferior a 200 cel/ l), causando desmielinizacin multifocal del SNC.(1) El anlisis citoqumico del LCR puede ser normal o detectar un aumento discreto en las protenas y en los mononucleares, lo cual carece de especificidad diagnstica. La aplicacin de tcnicas de PCR para la deteccin de ADN de VJC en el lquido tiene una sensibilidad entre el 74-92% y una especificidad que va desde el 92 al 96% para el diagnstico de LMP. Cuando la carga viral es demasiado baja la biopsia cerebral puede ser el nico medio para establecer el diagnstico. (1) La imagenologa revela la presencia de lesiones mltiples, de diferente tamao, concluyentes que no se realzan tras la administracin de contraste y no presentan edema peri-lesional. Suelen ser bilaterales y localizarse de preferencia a nivel periventricular y en la sustancia blanca subcortical. La RM es ms sensible que la TAC para la deteccin de estas lesiones aunque un estudio normal no descarta el diagnstico de LMP ya que puede tratarse de lesiones microscpicas. Estas lesiones son difciles de diferenciar de las causadas por la encefalopata asociada al VIH (complejo demencia/SIDA), aunque estas ltimas en general son de distribucin ms simtrica y menos definidas. Adems, clnicamente esta entidad no se asocia con dficit focal. (1) 3. Afectacin cognitiva y motora. Los trastornos cognitivos y motores asociados al virus del VIH, tambin denominados complejo demencia/SIDA o encefalopata por VIH es un complicacin frecuente que se presenta hasta en el 15% de los pacientes, cuando la afectacin es menos grave se denomina trastorno cognitivo-motor menor asociado al VIH. Esta entidad se caracteriza por: afectacin cognitiva (falta de memoria, disminucin de la concentracin), alteracin del comportamiento (apata, abandono social) y disfunciones motoras con disminucin de la coordinacin y marcha inestable. (1,3) El anlisis del LCR es fundamental para excluir la presencia de bacterias, hongos y PCR para VJC. La TAC y RM de crneo pueden evidenciar una atrofia subcortical mayor que la cortical y permite descartar diagnsticos diferenciales. (1) La terapia anti-retroviral ha disminuido la incidencia de esta afeccin. (3)
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BIOPSIA CEREBRAL: La biopsia cerebral es la prueba ms especfica para el diagnstico de las lesiones del SNC, pero con una sensibilidad que varia entre el 64 y el 96%. No siempre puede realizarse, dada la ubicacin de las lesiones. Como en estos pacientes pueden existir mltiples lesiones y mas de una etiologa en muchos casos, el diagnostico diferencial puede no ser sencillo ya que no se realizan mltiples biopsias. La misma no est exenta de riesgos con una mortalidad de 0 a 3 % y una morbilidad que puede llegar al 9%. (1,11) Si bien era considerada el patrn oro para el diagnstico de las lesiones tumorales del SNC, en la actualidad en la mayora de los casos no sera necesaria para definir conductas teraputicas de las mismas. Frente a la sospecha de LMP se realiza tcnicas de PCR para la deteccin del virus VJC en LCR. En el caso de LPSNC es ms discutido s con una prueba positiva para virus de Epstein Barr en el LCR debe prescindirse de la biopsia. Lo que se propone es analizar el riesgo de la biopsia versus el riesgo de la irradiacin del SNC en cada caso. (1)
TOXOPLASMOSIS EN EL PACIENTE CON VIH-SIDA Toxoplasma gondii (T. gondii) es un protozoario parsito productor de toxoplasmosis, zoonosis de amplia distribucin mundial y de gran importancia en los pacientes con VIH dado que es la causa ms frecuente de lesiones ocupantes de espacio a nivel del SNC. Desde la instalacin del uso de profilaxis farmacolgica contra T. gondii y la TARV, la prevalencia de toxoplasmosis enceflica (TE) en el paciente con VIH ha disminuido. (12,13,14,15) T. gondii es un protozoario intracelular que presenta un ciclo complejo, siendo el gato y otros felinos los hospederos definitivos, en ellos ocurre el ciclo de reproduccin sexuada, expulsndose con las materias fecales ooquistes infectantes que se diseminan en el ambiente. En el ser humano, as como en otros mamferos hospederos intermediarios, se desarrolla nicamente la reproduccin asexuada del parsito. Se reconocen dos formas principales a nivel del hospedero humano: el taquizoto, forma trfica intracelular con alta tasa de multiplicacin quien produce la enfermedad aguda y el bradizoto, forma de lenta multiplicacin que est presente en la fase crnica de la infeccin en quistes tisulares. (12,13) En la infeccin aguda existe parasitemia y diseminacin a todos los rganos. Esta fase es en la mayora de los casos asintomtica o produce un cuadro febril, poliadenomeglico con o sin afectacin ocular. La respuesta inmune normal determina el control de la enfermedad con la formacin de quistes tisulares que se ubican en mayor medida a nivel muscular, enceflico y de retina. En el hospedero con
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compromiso de la inmunidad celular es posible la infeccin aguda grave o la reactivacin. (12,13) La respuesta inmune humoral no confiere proteccin contra la infeccin, pero puede ser utilizada para el diagnstico. (12) La prevalencia de la infeccin humana varia segn la regin, en nuestro pas es del 60% en la poblacin adulta. (17) La principal va de transmisin es al ingerir alimentos que contengan ooquistes o quistes tisulares (contaminacin ambiental y carnivorismo). La otra va de transmisin es la vertical, cuando la embarazada cursa la fase aguda de la toxoplasmosis. Raramente puede ocurrir transmisin transfusional o por transplantes. (12) En el paciente VIH positivo la forma ms frecuente de presentacin de la toxoplasmosis es la encefaltis toxoplsmica con formacin de abscesos cerebrales. El mecanismo ms frecuente es la reactivacin a partir de los quistes tisulares, sta se produce en pacientes con un nivel de T CD4 + por debajo de 100/ l. (12,13) MANIFESTACIONES CLINICAS La forma de presentacin puede variar de acuerdo al nmero y localizacin de las lesiones. El comienzo es en general subagudo, los sntomas ms frecuentes son: fiebre, cefalea, trastornos de conciencia, dficit focal neurolgico y convulsiones. (1,12,13,15) La afectacin de la retina, que sigue en frecuencia a la localizacin enceflica, se puede asociar a sta en un 30% de los casos. Otras manifestaciones (extraneurolgicas) son menos frecuentes. Se producen en pacientes con inmunodepresin extrema (T CD4+ menor a 50/ l) y constituyen una entidad de mayor gravedad. La concomitancia con toxoplasmosis enceflica (TE) se ve solo en el 40%. (12, 15,16) DIAGNSTICO En el paciente VIH/SIDA la TE es la causa principal de lesiones focales a nivel del SNC. La mayora de estos pacientes tiene serologa positiva con anticuerpos antitoxoplasma de tipo IgG. Es menos probable la TE con serologa negativa pero no descarta el diagnstico. (12) El 90% de los pacientes con TE tienen un recuento de T CD4+ menor a 200/ l. (1) El diagnstico diferencial debe realizarse con otras lesiones ocupantes de espacio, fundamentalmente con el linfoma primario del SNC, como ya fue analizado. (12) Estos pacientes deben ser estudiados inicialmente con TAC de crneo con doble dosis de contraste intravenoso, donde se evidencia la presencia de una o varias lesiones redondeadas, hipodensas con refuerzo anular, asociado a edema perilesional. Estas lesiones se localizan a nivel crtico-subcortical y gangliobasal, pero pueden verse en otras topografas con menor frecuencia.
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La RM de crneo permite detectar lesiones que no se visualizan en la TAC. (12,13,18,19) El estudio del LCR no aporta elementos diagnsticos, pero es til para descartar diagnsticos diferenciales. (12,13) S bien la confirmacin diagnstica puede realizarse al identificar el germen mediante la realizacin de una biopsia del absceso enceflico, sta se asocia con una morbilidad y mortalidad del 12 y 2 % respectivamente. Por lo tanto un diagnstico presuntivo, cuando existe alta sospecha clnica e imagenolgica, habilita a iniciar el tratamiento especfico. Por lo tanto, el diagnstico presuntivo puede hacerse en el paciente VIH positivo con T CD4+ menor a 100/l, serologa positiva para T. gondii, imagenologa compatible y ausencia de tratamiento profilctico. S el paciente no se presenta con todos estos elementos la probabilidad de TE desciende. (12,13,20) La mejora clnico-radiolgica con la realizacin del tratamiento especfico es un elemento ms a favor de este diagnstico etiolgico. De no obtenerse mejora o s se sospecha que la causa de la lesin es otra, est indicado realizar una biopsia por puncin esteroatxica o a cielo abierto; las muestras deben enviarse para estudio anatomopatolgico y microbilogo. (12, 13) Otros estudios, como el SPECT con talio 201 pueden ayudar a diferenciar la TE del linfoma primario del SNC. En el SPECT el talio se fija a las celular tumorales. Los estudios de perfusin demuestran un aumento en la perfusin en los linfomas en cambio en la TE se evidencia una disminucin de la misma. (21,22) TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad aunque los grmenes permanecen en los quistes tisulares, no logrando la erradicacin de los mismos. Consiste en la asociacin de pirimetamina va oral 200 mg el primer da seguido de 75 mg/da y sufadiazina 4 g/da, durante 6 semanas. Este se divide en cuatro tomas diarias y se asocia con cido folnico va oral (10 mg/da) para prevenir complicaciones por asociadas a la utilizacin de frmacos anti-flicos. Cuando existe alergia a las sulfas se utiliza clindamicina o claritromicina aunque con menor efectividad. El uso de corticoides no ha demostrado ningn beneficio en la TE, s deben ser administrados en casos de riesgo por hernia cerebral inminente. (13,23)
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PROFILAXIS Debera realizarse a todos los pacientes VIH positivos determinacin de anticuerpos contra T. gondii, de ser negativos deben recibir recomendaciones profilcticas. Las medidas higinico-dietticas como el lavado de manos, de frutas y verduras, as como la coccin de carnes, deben recomendarse en todos los seronegativos. La profilaxis primaria est indicada cuando el recuento de T CD4+ es menor a 200/l y se realiza con cotrimoxazol va oral (160/800 mg/da) 3 veces por semana o diariamente. Este frmaco esta indicado adems con el mismo nivel de T CD4+ como profilaxis de neumocistosis. La profilaxis secundaria, necesaria para evitar recadas, se realiza con pirimetamina va oral (25mg/da) asociada con sulfadiazina va oral (2 g/da), en cuatro tomas diarias, ms cido folnico va oral (10 mg/da). Debe mantenerse de por vida o hasta que el recuento de T CD4+ sea mayor a 200/l luego de la TARV. Otros planes recomendados son: con las mismas drogas pero bisemanal, con la asociacin de pirimetamina con clindamicina o pirimetamina ms dapsona 2 a 3 veces/semana. (12,13,23)
CRIPTOCOCOSIS EN EL PACIENTE CON VIH-SIDA La criptococosis es una micosis profunda sistmica producida por levaduras del genero Cryptococcus, siendo la especie neoformans la ms frecuentemente hallada. Esta levadura es capaz de infectar a hospederos inmunocompetentes pero produce una enfermedad grave en inmunodeprimidos. Antes de la aparicin de la epidemia de SIDA se presentaba espordicamente, actualmente es la causa ms frecuente de infeccin intracraneana en estos pacientes, presentando una mortalidad de 100 % sin tratamiento especfico que desciende a 15-40% con un tratamiento bien conducido. (24) Existen 34 especies del gnero Cryptococcus, C. neoformans y C. gattii son considerados claramente patgenos en humanos siendo las otras especies espordicamente causantes de criptococosis. Se trata de levaduras redondeadas de 25 m de dimetro, tomando en cuenta la cpsula llegan a medir 80 m, esta est compuesta por glucuronoxilomananos y es de capital importancia en el proceso de evasin de la respuesta inmune del hospedero. Las diferencias de composicin de la cpsula han determinado la descripcin de serotipos. El reservorio de este hongo esta relacionado con las excretas de aves, sobre todo de palomas, es a partir de la naturaleza desde donde se adquiere la infeccin siendo la puerta de entrada inhalatoria. Luego de la neumonitis inicial (que puede cursar asintomtica) se produce diseminacin linfohemtica en todos los casos. (25)
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MANIFESTACIONES CLINICAS La presentacin ms frecuente en el paciente VIH/SIDA es la meningoenceflica con sntomas progresivos, subagudos, malestar general y fiebre. El sntoma ms importante es la cefalea de semanas de duracin. La presencia de rigidez de nuca, fotofobia y vmitos solo se observa en 1/3 de los pacientes. Tambin puede determinar deterioro del estado mental, confusin y alteracin del estado de vigilia. No son frecuentes los signos focales neurolgicos que estaran explicados por criptococomas, los cuales no se presentan en general en los pacientes con SIDA, as como por fenmenos isquemicos vinculados a la infeccin. Teniendo en cuenta que es una micosis sistmica desde el inicio, es que se comprende que puede haber afectacin de cualquier rgano con mayor o menor expresin clnica. Destacamos otros sitios de infeccin clnicamente evidente: pulmonar por ser esta la puerta de entrada donde se manifiesta como una neumopata aguda que puede tener compromiso pleural y la piel como manifestacin de infeccin diseminada. Las lesiones de piel pueden ser de caractersticas variadas pero frecuentemente son maculoppulas con un centro blando o ulcerado, pueden simular molusco contagioso, acn vulgar o carcinoma epidermoide o basocelular. La piel es el 3 rgano en frecuencia de afectacin luego del SNC y el pulmn, en pacientes con inmunodepresin grave pueden presentarse abscesos subcutneos. (24,26) La complicacin ms frecuente es la hidrocefalia, que determina hipertensin endocraneana pudiendo llevar a la muerte del paciente o generar secuelas invalidantes como la amaurosis y el compromiso de otros pares craneanos. El tratamiento es estos casos debe ser agresivo para evitar resultados adversos. DIAGNSTICO La presin de apertura del LCR est aumentada (mayor a 20cm de H2O) en el 70 % de los casos. Las caractersticas citoqumicas del LCR muestran celularidad no muy alta, menor a 50/ l a predominio mononuclear. La proteinorraquia est levemente aumentada y la glucorraquia entre 40 y 50 mg/dl. Un tercio de los pacientes con criptococosis presenta un citoquimico del LCR normal. El estudio el LCR mediante la tincin con tinta china revela la presencia de levaduras capsuladas caractersticas con una sensibilidad de 85% y una especificidad de 100% realizado por un tcnico experimentado. Esta tcnica puede aplicarse a otros fluidos corporales con menor sensibilidad, con excepcin de las lesiones de piel donde la misma es mayor al 90%. El diagnstico definitivo se realiza mediante el cultivo en medios habituales para hongos, aunque crecen bien en los medios utilizados para el desarrollo de bacterias, con una sensibilidad cercana al 100%. La mayora de las cepas desarrollan colonias detectables entre 2 y 5 das, esto puede variar si el paciente recibe antifngicos. Mediante pruebas bioqumicas o de biologa molecular se tipifica la especie neoformans, en la mayora de los casos. (24)
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Las pruebas de deteccin de antgeno capsular son precisas para el diagnstico de enfermedad invasiva, ellas son: tcnicas de aglutinacin en ltex y de inmunoanlisis enzimtico. La sensibilidad en LCR supera el 95% y la especificidad es mayor del 90%. No estn recomendadas para deteccin de antgenos en orina o lavado bronquioloalveolar. Tiene gran utilidad en dos situaciones: cuando el paciente con planteo de criptococosis menngea con tinta china en LCR negativa en espera de los cultivos y en los pacientes en estudio por sndrome febril con cultivos negativos donde un antgeno positivo en sangre o LCR marca un riesgo elevado de desarrollo de la enfermedad y por lo tanto puede iniciarse tratamiento especfico. Los ttulos elevados de antgeno capsular en LCR, as como la presencia de abundantes levaduras marcan un peor pronstico de la enfermedad. (24) El diagnstico de criptococosis se realiza tambin con el aislamiento de las levaduras en los hemocultivos cada vez ms frecuentemente, siendo este un elemento de infeccin sistmica al igual que el aislamiento en LCR o la piel. Los estudios de imagen deben realizarse en la evolucin de la enfermedad cuando existan signos focales, pudiendo detectarse realce de las circunvoluciones con el contraste intravenoso y las complicaciones ya mencionadas. (27,28)
TRATAMIENTO La anfotericina B es el pilar del tratamiento de la criptococosis, producto de los estudios realizados hasta el presente existen guas teraputicas claras. El tratamiento se divide en tres etapas, induccin de la respuesta, consolidacin y profilaxis secundaria. En nuestro pas no se encuentra disponible la fluocitosina que acta sinergicamente con la anfotericina B, por lo que el tratamiento se realiza solo con sta ltima. Induccin: anfotericina B, 0.7 - 1mg/k/da por 15 das Consolidacin: fluconazol, 400mg da por 8 semanas Profilaxis secundaria: fluconazol 200mg da de por vida o hasta que los T CD4+ superen los 200/ l. Es recomendable realizar un control de esterilidad del LCR al finalizar el tratamiento con anfotericina B. En la actualidad no existe evidencia para variar esta pauta teraputica en meningoencefalitis o cualquier forma de presentacin, salvo en la pulmonar pura, en la que se puede realizar tratamiento con fluconazol. (29,30) El tratamiento de la hidrocefalia, es la derivacin de LCR tanto con punciones reiteradas como mediante un drenaje externo o peritoneal, el manejo adecuado de esta condicin es un punto fundamental para la buena evolucin del paciente. (29,30)
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En cuanto al pronstico, el elemento ms significativo es el estado inmune del paciente, otros son la carga de levaduras en el momento del diagnstico, el nivel de Ag en LCR, la respuesta inflamatoria pobre en LCR y el nivel de conciencia.
PROFILAXIS La profilaxis secundaria ya fue comentada, en cuanto a la profilaxis primaria sta se recomienda cuando los T CD4+ estn por debajo de 50/ l con fluconazol, adems de las medidas tendientes a evitar el contacto del paciente con el reservorio del hongo en este caso con excretas de palomas y palomas.
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Conferencia:
TUBERCULOSIS EN PACIENTE CON VIH

Impacto de la Co-infeccin en Uruguay
Dr. Jorge Rodrguez De Marco
Mdico Neumlogo Director del Departamento de Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP)
La tuberculosis (TB) y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituyen por s solas, dos problemas sanitarios mayores en el mundo actual. Sin embargo, cuando se asocian, representan una de las ms graves amenazas para el gnero humano, con un impacto sanitario, social y econmico sin precedentes. Es de fundamental importancia que tomemos conciencia de esta situacin a efectos de disear y poner en marcha estrategias destinadas a minimizar las repercusiones de esta epidemia dual. 1. Importancia del Problema 1.1 Tuberculosis Un tercio de la poblacin mundial est infectada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, agente responsable de la produccin de la TB. Esta enfermedad afecta anualmente a ms de 8 millones de personas y mata en ese lapso a ms de 2 millones de individuos Como resultado de la combinacin de distintos factores: deterioro socio-econmicocultural, colapso de los sistemas sanitarios, aplicacin insuficiente e inadecuada de medidas de control de la TB, propagacin del VIH/SIDA y la emergencia de TB multidrogo-resistente (TB-MDR), la enfermedad est aumentando en muchos pases denominados, eufemsticamente, en vas de desarrollo. En los pases de ingresos bajos y medianos-bajos ocurren ms del 90% de los casos de TB y de las defunciones relacionadas con esta enfermedad. Si el panorama actual es poco alentador, las previsiones en el mediano plazo no son mejores. Se estima que entre los aos 2000 y 2020, cerca de mil millones de personas contraern la infeccin tuberculosa, doscientos millones de personas enfermarn por esta causa y la TB cobrar como mnimo 35 millones de vidas. Ms del 75% de las enfermedades y defunciones relacionadas con la TB corresponden a personas entre 15-54 aos de edad, el segmento econmicamente ms activo de la poblacin. Este es el grupo de edad donde se presenta, a su vez, el mayor nmero de infectados con el VIH.
1.2 Infeccin VIH La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel global, a fines del ao 2005, de 37 a 45 millones de personas vivan con VIH. En ese lapso se infectaron entre 4.9 y 6.6 millones y fallecieron de SIDA entre 2.8 y 3.6 millones de personas.
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La epidemia VIH-SIDA se clasifica teniendo en cuenta la prevalencia de la infeccin VIH en poblacin general y en determinadas sub-poblaciones: epidemia de bajo nivel, cuando la prevalencia de VIH no ha excedido consistentemente el 5% en cualquier sub-poblacin definida; concentrada, cuando la prevalencia de VIH est consistentemente por encima del 5% en por lo menos una sub-poblacin definida, pero por debajo de 1% en mujeres embarazadas de reas urbanas; y generalizada, cuando la prevalencia de VIH est consistentemente por encima de 1% en mujeres embarazadas a nivel nacional. 1.3 Co-infeccin TB-VIH El VIH/SIDA y la TB forman una combinacin letal, de modo que cada enfermedad acelera la progresin de la otra. La infeccin VIH favorece la progresin de infeccin tuberculosa primaria a enfermedad activa. Es el factor de riesgo ms poderoso que se conoce para activar el pasaje del estado de infeccin tuberculosa latente, inactiva, no contagiante, a enfermedad activa, responsable de la transmisin del agente causal a otros individuos. La contribucin de la TB a la pandemia de VIH es de enorme importancia. A nivel mundial, de los 37 a 45 millones de personas que viven con VIH/SIDA (PVVIH), aproximadamente un tercio estn co-infectados con M. tuberculosis. Esta conjuncin da como resultado una de las situaciones ms graves y devastadoras que pone en riesgo, entre otras cosas, el cumplimiento de las metas en salud pblica. Uno de los datos que avala lo expresado es que entre 1990 y 2005, las tasas de incidencia de TB en los pases africanos con alta prevalencia de VIH se han triplicado. En el ao 2003 en estos pases, 81% de los casos estimados de TB se produjo en personas VIH positivas. En las Amricas, si bien la situacin no alcanza ribetes tan dramticos, existe preocupacin por las consecuencias de ambas enfermedades por separado y cuando interactan. Los casos reportados de tuberculosis en nuestro continente en 2002 mostraban que el 75% de la carga de la enfermedad se concentraba en 10 pases (Brasil, Per, Mxico, Bolivia, Hait, Ecuador, Repblica Dominicana, Honduras, Nicaragua y Guyana). No obstante, Brasil y Per son los que aportan el 50% de la carga de tuberculosis de la regin. La epidemia de VIH/SIDA es una de las principales amenazas que enfrenta el control de la tuberculosis en la regin de las Amricas. A pesar de la gravedad de la situacin generada por la coinfeccin, la TB sigue siendo una enfermedad prevenible y curable, incluso en personas infectadas con el VIH. En estos pacientes el tratamiento antituberculoso no difiere sustancialmente del esquema habitual. Slo se prolonga la segunda fase del tratamiento, la cual en lugar de 4 tiene una duracin de 7 meses. La interaccin de los frmacos antituberculosos con los anti-retrovirales puede requerir una modificacin de los esquemas habituales. Su discusin excede los objetivos de este artculo.
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2. La situacin en Uruguay
2.1 Tuberculosis - En 1980 se implant el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNC-TB) en 1980, bajo la responsabilidad de la Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa (CHLA). A partir de esa fecha la incidencia de casos registrados de la enfermedad disminuy desde casi 2000 casos por ao (ms de 65 casos por 100.000 habitantes) a menos de la mitad en un lapso de menos a 10 aos. Sin embargo, desde el comienzo de la dcada de los aos noventa el ritmo de descenso se enlenteci y desde hace 10-12 aos observamos un estancamiento de la incidencia de TB. Existen varias causas potenciales que pueden explicar este patrn evolutivo de la TB, dentro de los cuales se destacan el deterioro socio-econmico cultural que vive nuestro pas desde hace aos, el aumento de casos en ciertos contextos (prisiones, por ejemplo) y la infeccin por el VIH. En Uruguay, los primeros casos de TB en PVVIH se registraron a mediados de la dcada de los aos ochenta. Teniendo en cuenta lo que ya se observaba en otros pases, el PNC-TB decidi realizar un estudio rutinario de la serologa para VIH en todos los pacientes tuberculosos, como parte de un programa de vigilancia epidemiolgica de la co-infeccin. En los siguientes prrafos nos ocuparemos de resumir la evolucin de la co-infeccin desde 1994 a 2006 y el impacto que ello ha tenido en la epidemiologa de la TB en nuestro pas. 2.2 Infeccin VIH - En Uruguay, por el momento, la epidemia del VIH-SIDA es de tipo concentrada. En un estudio centinela realizado en 2004 se obtuvo una prevalencia de infeccin VIH de 0.45% en poblacin general; aunque existen datos de cifras superiores al 5% en poblaciones vulnerables. La epidemia de VIH/SIDA se inici en el ao 1983. Al 31 de diciembre de 2005 se registr un total de 9.030 casos acumulados, de los cuales 2.823 correspondan a personas enfermas de SIDA y 6.207 a personas infectadas con el VIH. Si bien 75.5% corresponde al sexo masculino y el porcentaje restante son mujeres, se viene observando un lento pero constante aumento de la contribucin femenina en los totales acumulados. Se observa un claro predominio de la transmisin sexual (70% del total de casos), dentro de la cual el 52% corresponde a relaciones heterosexuales. La enfermedad afecta fundamentalmente a la poblacin joven y adulta, concentrndose principalmente en ambos sexos entre 20 y 49 aos, con un pico de incidencia mxima entre los 25-34 aos. Lo anterior, sumado a que en Montevideo se registra ms del 78 % de los casos, permite caracterizar al VIH/SIDA desde el punto de vista epidemiolgico, con los siguientes componentes: juvenilizacin, feminizacin y urbanizacin. 2.2.1 Participacin de la infeccin VIH en la Incidencia de TB En el perodo 19942004 se registraron 7324 casos de TB en todas sus formas. Se estudiaron con serologa para VIH un total de 5957 pacientes tuberculosos (81.3%). De ellos resultaron positivos para VIH 632 casos, lo cual da un promedio de ms de 10% para el perodo, el valor ms bajo en el ao 1994, con 4%, y un mximo en el 2002 con 14%. En suma, en el lapso estudiado se observ un aumento sostenido de la participacin de personas VIH positivas en la incidencia de TB.
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2.2.2 Cambio del Perfil Etario de los Casos de TB Al inicio del perodo la mayor tasa de TB se observaba en los grupos de mayor edad. Por el contrario, al final del perodo se observa un predominio del grupo de edad comprendido entre los 25 y 34 aos. Este aumento est dado por agruparse, precisamente en esas edades, la mayor parte de los casos de TB que son a su vez en alta proporcin, VIH positivos. Por lo tanto, la infeccin VIH ha cambiado el perfil etario de los casos de TB. Actualmente, la carga de la enfermedad predomina en las edades correspondientes al adulto joven, contrariamente a lo que ocurra en aos anteriores a la aparicin de los casos de TB en personas VIH positivas. 2.2.3 Repercusin de los casos de TB en VIH+ sobre los resultados de tratamiento El tratamiento antituberculoso es una de las medidas fundamentales para el control de la TB. La evaluacin de los resultados del tratamiento se hace en base al anlisis por cohortes de los pacientes con tuberculosis pulmonar confirmada bacteriolgicamente. En dicho anlisis se evala: xito teraputico, fracasos, abandonos y fallecimientos (letalidad). La lectura de este anlisis nos permite evaluar la eficacia y eficiencia del PNC-TB en esta accin. La OMS ha establecido en este sentido una meta mnima deseable, que es lograr la curacin de por lo menos un 85% de los casos de TB. Se destaca una tasa de xito teraputico ms de 6 veces menor en los tuberculosos VIH positivos en relacin a los casos VIH negativos (56% versus 91%, OR 0.16, IC95: 0.120.21). Esto es debido casi exclusivamente a una tasa de letalidad significativamente mayor en los sujetos VIH positivos (37% versus 6%, OR: 9.61, IC95: 7.09-13.04). De modo que la infeccin VIH determina una tasa de curacin ms baja y explica, al menos en parte, la razn por la cual en algunos aos no se alcance la meta de curacin del 85% de los pacientes, debido casi exclusivamente a una alta tasa de letalidad. 2.2.4 Estado de la resistencia a las drogas antituberculosas En varios pases, desarrollados y en va de desarrollo, se ha encontrado un aumento de la resistencia a las drogas antituberculosas en pacientes tuberculosos VIH positivos; se ha hecho especial nfasis, por su trascendencia, en la aparicin de brotes de multi-droga-resistencia (MDR), es decir cepas resistentes por lo menos a los frmacos fundamentales del tratamiento: isoniacida y rifampicina. En Uruguay, en el perodo 1995-2003 se realizaron 3044 pruebas de sensibilidad en pacientes con TB confirmada bacteriolgicamente, lo cual comprendi a ms del ochenta por ciento de la incidencia. Resultaron sensibles 2929 cepas (96.2 %) y con alguna resistencia 3.8% (IC95 2.30-4.69). Sin embargo, si se descuenta la resistencia a estreptomicina, la resistencia primaria o inicial a las drogas que integran el esquema primario de tratamiento es de 2.33% (IC95: 1.08-3.58). A su vez, en este perodo se identificaron slo 4 cepas con MDR, (0.13%). No se encontraron diferencias significativas entre pacientes VIH positivos y VIH negativos en relacin a la aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas (OR: 0.77, IC95: 0.32-1.73). Por lo tanto destacamos la muy baja tasa de resistencia inicial o primaria a las drogas antituberculosas y la casi ausencia de MDR en pacientes tuberculosos, tanto VIH positivos como VIH negativos. En buena medida, este hallazgo es un ndice que refleja
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la buena calidad de la organizacin del tratamiento antituberculoso que se ha alcanzado en el pas.
3 Acciones colaborativas TB/VIH

Ante la situacin planteada en el pas en relacin a la co-infeccin, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y el Programa Nacional de SIDA han considerado impostergable el desarrollo de acciones conjuntas a efectos de: disminuir la carga i de TB en PVVS y establecer los mecanismos de colaboracin entre ambos programas. En este artculo exponemos las recomendaciones surgidas de un Taller sobre dos de los aspectos considerados como prioritarios en el manejo conjunto de la TB en personas con la infeccin VIH y que integran las Normas Nacionales de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Tuberculosis en la Repblica Oriental del Uruguay, editadas en marzo de 2006. 3.1 Deteccin de la tuberculosis en personas infectadas con VIH 3.2 Quimioprofilaxis (QP) antituberculosa en personas infectadas con VIH
3.1 DETECCION DE LA TB EN COINFECTADOS VIH El estudio bacteriolgico de la expectoracin en bsqueda del bacilo de Koch es importante en toda persona con tos y expectoracin por ms de 15 das, cualquiera sea el motivo de consulta. Ante la sospecha clnica de TB en un caso conocido de infeccin por VIH, la prioridad es definir el estado de inmunidad celular de ese paciente a travs del estudio de poblaciones linfocitarias en muestra de sangre perifrica. Debe hacerse especial nfasis en los niveles de linfocitos CD4+; de lo contrario se puede inferir el estado inmune a travs de indicadores aceptados, tales como: - linfocitosis absoluta de 1000 o de 14% o menos, permite sospechar un nivel de CD4 menor a 200 - elementos orientadores de deterioro inmune desde el punto de vista clnico: muget oral, deterioro del estado general, etc. 3.1.1. Nivel Inmunitario Normal o Aceptable - Si el nivel inmunitario es normal (ms de 500 CD4) o aceptable (> 200 CD4/mm3) En esta situacin es muy probable que la TB se presente como en el paciente inmuno-competente. En este sentido son orientadores, - Clnicamente: sntomas respiratorios + fiebre + evolucin sub-aguda - Radiolgicamente : cavidades, lesiones bilaterales, derrame pleural
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3.1.2 Si hay deterioro inmune expresado por un recuento de CD4 < 200/mm3 - Es mucho ms probable que la TB se presente bajo formas atpicas que tambin tienen expresin en el plano clnico y radiolgico - Clnicamente: asociacin frecuente de manifestaciones pulmonares y extrapulmonares, con mayor porcentaje de formas extra-pulmonares que en individuos inmuno-competentes. - a nivel pulmonar: presentacin asintomtica, elementos oligo-sintomticos inespecficos: disnea, neumona aguda, neumona intersticial, hemoptisis escasa, fiebre de origen oculto (FOD), adelgazamiento aislado, sndrome poli-adenomeglico - Radiolgicamente: la radiografa de trax puede ser normal (14 a 41% segn distintos estudios). La radiografa de trax patolgica: infiltrados tenues basales o en cualquier localizacin, siembras miliares, adenomegalias mediastinales aisladas, adenomegalias mediastinales ms lesiones pulmonares, focos condensantes, cavitacin (muy baja frecuencia), pleuresa poco frecuentemente (de comprobarse descartar otras etiologas como criptococosis, sarcoma de Kaposi , etc), pericarditis (baja frecuencia) 3.1.3 VALORACION PARACLINICA Para confirmar el diagnstico - Se inicia en todos los casos por la asociacin de radiologa y estudios bacteriolgicos. La prueba tuberculnica NO es diagnstica, es orientadora si resulta positiva, aunque no descarta el diagnstico de TB si resulta negativa. 1) Radiografa Normal - Si la radiografa de trax es normal pero existe alta sospecha clnica y/o epidemiolgica, se harn 3 baciloscopas y 2 cultivos. Si las baciloscopas son positivas se inicia tratamiento. Si son negativas se realizar una fibrobroncoscopa (FBC) con lavado bronquio-alveolar (LBA) para recoleccin de muestras y estudio bacteriolgico de las mismas. 2) Radiografa de Trax Patolgica - Si la radiografa de trax es patolgica y orienta a TB, se hacen 3 baciloscopas con 2 cultivos, si son positivas se inicia tratamiento y si son negativos se hace FBC con LBA. Si la radiografa de trax no es orientadora para el diagnstico de TB y persiste la alta sospecha por el cuadro clnico, se solicitar Tomografa Axial Computarizada (TAC) (preferentemente de alta resolucin) con el objetivo de definir la topografa de las lesiones y evaluar algunos eventos como: presencia de adenomegalias hipodensas con realce perifrico, pericarditis, bsqueda de cavitacin en un infiltrado, ndulos pulmonares. 3) Fibrobroncoscopa con lavado bronquiolo-alveolar y cepillado - El objetivo del estudio es tomar muestra para el diagnstico micobacteriolgico y diferenciales o asociacin de patgenos. Est dirigido por los estudios imagenolgicos efectuados en forma previa 4) Hemocultivos para micobacterias - Siempre se efectuarn 2 5) Mielocultivo Este estudio se solicita si las muestras obtenidas previamente no evidencian TB y se mantiene alto ndice de sospecha. No obstante, si la situacin clnica es apremiante, tanto los hemo- como mielocultivos pueden solicitarse conjuntamente
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6) Biopsias - Cuando los pasos anteriores son negativos se podr solicitar biopsia de adenopatas perifricas, adenopatas mediastinales, transbrnquica, heptica. Las biopsias son tiles sobre todo para descartar algunos diagnsticos diferenciales, como neumonitis linfoide. No obstante, de acuerdo a la situacin clnica este mtodo puede ser utilizado conjuntamente con hemo- y mielocultivos.
3.1.4 Evaluacin General

Se solicitarn adems los exmenes dirigidos a la valoracin general y en previsin de la toxicidad potencial de los frmacos a emplear: hemograma, VES, creatininemia, glicemia, crasis sangunea, funcional heptico.
En pacientes con presentaciones atpicas, en quienes la sospecha clnica de TB activa es alta, la situacin es apremiante y es necesario el inicio del tratamiento especfico lo antes posible, los estudios deben solicitarse en forma simultnea y no secuencial.
3.2 QUIMIOPROFILAXIS INFECTADOS VIH
ANITUBERCULOSA
EN
PACIENTES
La inmunodepresin ocasionada por la infeccin VIH aumenta el riesgo de desarrollar formas activas de TB, ya sea siguiendo a la primoinfeccin por Mycobacterium tuberculosis o aos despus de la misma (reactivacin de tuberculosis latente). La TB latente es un estado sin manifestaciones clnicas, detectado por la positividad de la prueba tuberculnica. En sujetos inmuno-competentes con TB latente, el riesgo de desarrollar TB activa es de 10 % durante todo el curso de su vida. En cambio, en pacientes infectados por VIH y con reaccin tuberculnica positiva, es decir co-infectados, los estudios han mostrado que la tasa de progresin de TB latente a TB activa puede llegar a 10 % por ao. Otros estudios han demostrado que el tratamiento preventivo o QP en personas coinfectadas, reduce el riesgo de desarrollar TB activa a 4 % o menos durante toda su vida. Por esta razn, est indicado realizar una prueba tuberculnica en todo paciente, inmediatamente despus del diagnstico de infeccin por VIH. Debido al alto riesgo de progresin a TB activa que presenta esta poblacin, se considera positiva la prueba tuberculnica con 5 mm de induracin.
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3.2.1 Indicaciones de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH La QP antituberculosa est indicada en: 1. personas con prueba tuberculnica positiva independientemente de la edad 2. todos los pacientes infectados por VIH que hayan estado en contacto reciente con un caso de TB contagiante (pulmonar o larngea confirmada bacteriolgicamente), independientemente del resultado de la prueba tuberculnica o de una QP previa. 3. pacientes infectados con VIH y prueba tuberculnica negativa con un riesgo inevitable de exposicin a TB. Esto se aplica especialmente a las comunidades cerradas: especialmente establecimientos de reclusin. 3.2.2 Regmenes de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH El rgimen de eleccin es la administracin de Isoniacida (INH) 300 mg/da, 6 das de la semana, durante 6 meses. En alcohlicos, desnutridos, diabticos, se debe asociar la administracin de piridoxina (vit. B6) 50 mg/da. Sera deseable que este tratamiento preventivo fuera supervisado. Se pueden indicar regmenes alternativos en relacin a distintas situaciones. La INH puede administrarse 2 veces por semanas a la dosis de 900 mg durante 6 meses, aunque en este esquema es imprescindible la estricta supervisin del tratamiento. Si la persona estuvo en contacto con un paciente tuberculoso en quien se identificaron bacilos resistentes a INH, el rgimen indicado es rifampicina durante cuatro meses en forma diaria, durante 6 das de la semana. La dosis de rifampicina es de 450 mg/d en pacientes con peso < 50 k y de 600 mg/d para aquellos cuyo peso es 50 k
3.2.3 Evaluacin previa al inicio de QP antituberculosa en pacientes VIH+ Antes de iniciar la QP antituberculosa es necesario descartar cuidadosamente la TB activa. Adems se deben evaluar los riesgos potenciales de toxicidad a la QP en el paciente candidato a recibirla. La bsqueda de una posible TB activa se har en la forma habitual mediante estudio radiolgico y bacteriolgico de esputo La evaluacin de toxicidad potencial del tratamiento preventivo se har en base al interrogatorio investigando antecedentes de hbitos de riesgo (consumo de alcohol y sustancias psicoactivas), enfermedad heptica y de exposicin previa a INH. Las manifestaciones de toxicidad a INH ms frecuentes son hepatitis y polineuritis.
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La presencia de una enfermedad heptica aguda o activa contraindica el tratamiento con INH, lo mismo que un antecedente de reacciones adversas durante el tratamiento previo con esta droga. Una hepatopata crnica estable o la positividad al antgeno de superficie de la hepatitis B no son causa de contraindicacin de la QP con INH. El paciente asintomtico con nivel de las transaminasas (amino-transferasas) que no supere en cinco veces el lmite superior normal, no tiene contraindicacin de tratamiento y es un fenmeno que se observa con cierta frecuencia (10 a 20%). Los pacientes con riesgo elevado de toxicidad a INH (mayores de 35 aos, alcoholistas, portadores de hepatopatas crnicas) deben ser sometidos a control con estudios de la funcin heptica, los cuales se realizarn antes de iniciar el tratamiento, a los 15 das y luego una vez por mes durante todo el perodo de la QP. Aquellos que no presenten estos factores de riesgo se evaluarn al inicio, 1 mes despus y luego slo si presentan sntomas sugestivos de toxicidad. Los individuos que realizaron un tratamiento preventivo previo, debern repetirlo slo si han tenido un contacto estrecho con un paciente con TB activa luego de finalizado el primer tratamiento. 4. Bibliografa recomendada
1. 2. Caminero Luna, Jos A. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). Paris, 2003. Comisin Honorara para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) Normas nacionales de diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis en la Repblica Oriental del Uruguay. Montevideo, 2006. Corbett EL et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Archives of Internal Medicine, 2003, 163:1009-1021. Dye et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence and mortality by country. JAMA, 1999, 282: 677-686 Palmero DJ Tuberculosis and HIV/AIDS. En Palomino JC, Cardoso S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. Primera Edicin. BourcillierKamps.com. 2007 p. 559-591. www.tuberculosistextbook.com Rodriguez-De Marco J.: Tuberculosis y VIH Impacto de la co-infeccin en Uruguay. Arch Med Interna 2006; 28 (suppl 2) s17-s19 WHO and UNAIDS Policy statement on preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV: Weekly Epidemiological Record. 1999, 74:385-400 World Health Organization A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Geneva, 2004 (WHO/HTM/TB2004.342;WHO/HIV/2004.09) World Health Organization - Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients. (Second edition) WHO/HTM/TB/2004.33904.339
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. World Health Organization Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.330;WHO/HTM/HIV/2004.1) 11. World Health Organization - TB/HIV Clinical Manual WHO/HTM/TB/2004.329.
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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EL PACIENTE CON VIH

Residentes Dra. Victoria Crdova; Dra. Mayns Lpez
INTRODUCCIN La incidencia de infecciones oportunistas asociadas al SIDA ha disminuido desde el desarrollo de la Terapia Antirretroviral (TARV) altamente efectiva; sin embargo las infecciones pulmonares continan siendo la principal causa de morbimortalidad de estos pacientes. Esto se debe que muchos pacientes desconocen el diagnstico de VIH, siendo la enfermedad respiratoria la forma de presentacin; existe un importante nmero de pacientes que no acceden a la TARV sta fracasa (por abandono, interacciones con otros frmacos desarrollo de resistencia). Segn datos existentes en nuestro medio, durante el ao 2004, las principales causas de internacin en la Clnica de Enfermedades Infecciosas fueron las infecciones respiratorias causadas por Mycobacterium tuberculosis, bacterias inespecficas y Pneumocystis jirovecii. Los agentes ms frecuentemente involucrados en las infecciones respiratorias son: bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae), micobacterias (M. tuberculosis), hongos (Pneumocystis jirovecii). Causas menos frecuentes son bacterianas: S. aureus, P. aeruginosa; micobacterias atpicas, otros hongos (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans) y virales: Citomegalovirus y otros virus respiratorios (Influenza, Adenovirus).1 APROXIMACIN DIAGNSTICA AL PACIENTE RESPIRATORIA VIH CON INFECCIN
Los clnicos habitualmente nos enfrentamos al diagnstico del paciente VIH positivo con sntomas respiratorios lo cual nos obliga a tomar decisiones teraputicas frecuentemente antes de que se confirme el diagnstico microbiolgico Si bien las causas de infecciones respiratorias son mltiples, existen algunas consideraciones especiales que orientarn en el diagnstico diferencial. Estas consideraciones, la mayora de las veces disponibles al ingreso del paciente, nos aproximarn al diagnstico y nos ayudarn a definir la conducta inicial en cuanto a la opcin teraputica, procedimientos diagnsticos invasivos y necesidad de aislamiento respiratorio.
1. 2. 3. 4.
Consideraciones epidemiolgicas y ambientales Presentacin clnica. Estado inmunitario Hallazgos radiolgicos
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1-Consideraciones epidemiolgicas y ambientales. Se debe considerar la epidemiologa local, la exposicin previa a Tuberculosis activa, as como la presencia de otros factores de riesgo para adquirir esta enfermedad (pacientes provenientes de refugios, establecimientos carcelarios, etc.). Interesa conocer el antecedente de infecciones oportunistas, sabiendo que aquellos pacientes con antecedente de neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) tienen riesgo aumentado de recidiva. Asimismo debemos tener en cuenta si el paciente recibe profilaxis para infecciones oportunistas. Otra consideracin relevante es el uso de drogas intravenosas (UDIV) dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de infeccin por S. aureus y otras enfermedades bacterianas invasivas. 2- Presentacin clnica Tpicamente la Neumopata Aguda Comunitaria se presenta con un curso agudo similar al paciente no VIH, en cambio tanto la PCP como la Tuberculosis (TBC) pulmonar se presentan de forma subaguda crnica con sintomatologa generalmente de varias semanas de evolucin. 3- Estado inmunitario El recuento de linfocitos T CD4+ orienta a la etiologa de la enfermedad pulmonar. La TBC y la neumona aguda comunitaria pueden presentarse desde etapas tempranas de la infeccin por VIH cuando el recuento de T CD4 se encuentra por encima de 200/ l. De todos modos su frecuencia aumenta en funcin del descenso del nmero de linfocitos CD4. Con niveles de CD4 entre 50 y 200/ l., a las causas anteriores se suman las infecciones por P. jirovecii y otras infecciones fngicas como la Criptococosis y la Histoplasmosis. Cuando el recuento de CD4 se encuentra por debajo de 50/ l., existe riesgo aumentado de infecciones por micobacterias atpicas, Citomegalovirus y P. aeruginosa. En casos donde el recuento de linfocitos CD4 no se conoce, el hallazgo de candidiasis oral as como la presencia de prdida ponderal son marcadores clnicos de inmunodepresin severa (menos de 200 CD4/ l.). 4-Hallazgos radiolgicos Si bien no existen patrones radiogrficos patognomnicos, determinados hallazgos radiogrficos pueden orientar a la etiologa de la infeccin respiratoria. En trminos generales podemos decir que la Neumopata Aguda se presentar radiolgicamente con caractersticas similares que en el inmunocompetente (opacidades inhomogneas con broncograma areo), mientras que la PCP se presentar con infiltrados intersticiales bilaterales y difusos.
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El hallazgo radiogrfico tambin se correlaciona con el nivel de CD4; como ejemplo, aquellos pacientes con TBC y ms de 200 linfocitos CD4 presentarn ms frecuentemente patrones tpicos de TBC, mientras que con CD4 menores a 200/ l. se observa con mayor frecuencia patrones atpicos. Debemos destacar que hasta 10% de los pacientes con TBC PCP se presentar con radiografa de trax normal. De todas maneras, el diagnstico etiolgico debe confirmarse con la identificacin del germen. Para lograr este objetivo son necesarios, con mayor frecuencia, procedimientos diagnsticos invasivos cuando ste no se obtiene con los mtodos habitualmente empleados en la poblacin general. La fibrobroncoscopa (FBC) con lavado bronquiolo-alveolar (LBA) constituye el procedimiento de eleccin para la mayora de las enfermedades respiratorias en los pacientes VIH dado su alto rendimiento y su baja tasa de complicaciones. La confirmacin etiolgica de ser posible, mejorar el pronstico, en el sentido que posibilita el tratamiento especfico de la enfermedad y minimiza la toxicidad de frmacos evitables.2 Si bien la sinusitis y la bronquitis agudas son causas muy frecuentes de infeccin respiratoria en pacientes VIH, nos referiremos exclusivamente a las infecciones pulmonares, dado que son stas las que tienen mayor impacto en la morbimortalidad. El tracto respiratorio inferior ha sido y contina siendo el sitio de mayores complicaciones en los pacientes VIH. La insuficiencia respiratoria severa constituye el motivo ms frecuente de ingreso a unidades de tratamiento intensivo.3 En la etapa previa a la TARV y a la profilaxis para PCP, sta era responsable del 70 % de los diagnsticos de etapa SIDA y constitua la primera causa de mortalidad. Actualmente los avances en la TARV y en la profilaxis han influenciado en la frecuencia relativa de infecciones pulmonares asociadas al SIDA con un aumento en la frecuencia de neumona bacteriana como ha sido demostrado en estudios recientes.4,5 A continuacin se describen las caractersticas especficas de patgenos causantes de infecciones pulmonares en el VIH a excepcin de las causadas por micobacterias que sern tratadas en otro captulo. NEUMONA BACTERIANA La neumona bacteriana es 7,8 veces ms frecuente en pacientes VIH positivos respecto a la poblacin general. En pases desarrollados el descenso de la incidencia de neuropata aguda (NA) bacteriana desde la era de la TARV altamente efectiva ha sido menor en comparacin al descenso de otras infecciones oportunistas. Esto se debe a que sta se presenta con frecuencia independientemente del recuento de linfocitos CD4, aunque su frecuencia aumenta en individuos con inmunodepresin avanzada. Se considera enfermedad marcadora de etapa SIDA slo cuando se presenta en forma recurrente: ms de un episodio en 12 meses. La infeccin por VIH constituye tambin un factor de riesgo para neumona recurrente y bacteriemia.
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Etiologa S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus son las bacterias aisladas con mayor frecuencia, siendo neumococo, al igual que en la poblacin general el germen ms frecuente. P. aeruginosa se presenta con mayor frecuencia en aquellos casos de hospitalizacin previa, exposicin previa a cefalosporinas e inmunosupresin avanzada (menos de 50 linfocitos CD4/ l.). En la mayora de los estudios publicados, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae raramente son aislados. Factores de riesgo Si bien clsicamente la infeccin por VIH se asocia a alteraciones de la inmunidad celular, existen otros mecanismos patognicos que explican la mayor susceptibilidad a infecciones por grmenes capsulados: deficiencias en la inmunidad humoral dada por la disfuncin de linfocitos B asociada al VIH y alteracin en el nmero y funcin de los neutrfilos. Otros factores de riesgo no asociados al VIH son: factores de riesgo locorregionales como el tabaquismo, la bronquitis crnica, la EPOC y la presencia de bronquiectasias. El antecedente de uso de drogas por va intravenosa (UDIV) constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones bacterianas invasivas. Manifestaciones clnicas Son similares a las de los pacientes sin infeccin por VIH. Los sntomas, generalmente de menos de 7 das de evolucin, son: tos con expectoracin mucopurulenta, fiebre y dolor pleurtico; destacndose en el examen fsico la presencia de signos de consolidacin alveolar. Evaluacin diagnstica La evaluacin diagnstica inicial en los pacientes VIH positivos con sospecha de NA bacteriana debe incluir: radiografa de trax, hemograma, estudio bacteriolgico de la expectoracin y hemocultivos. 1- Radiografa de trax Los hallazgos mas frecuentes son la consolidacin segmentaria o lobar con broncograma areo, pudiendo hallarse tambin derrame pleural. Con mayor frecuencia que en la poblacin no VIH se presenta compromiso de ms de un lbulo o afectqacin
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bilateral. Excepcionalmente se ha descrito la aparicin de infiltrados intersticiales difusos en la NA bacteriana, en particular secundaria a H. influenzae. Aunque, como se mencion previamente, la clnica y la radiologa slo permiten una aproximacin al diagnstico etiolgico, se han buscado mltiples predictores de NA bacteriana. En un estudio retrospectivo con 229 pacientes VIH positivos con infecciones respiratorias se mostr que la presencia de sntomas con menos de una semana de evolucin e infiltrados lobares en la radiografa de trax tiene una especificidad del 94% y una sensibilidad del 48% para el diagnstico de neumona bacteriana.7 2- Estudio bacteriolgico de la expectoracin Debe incluir estudio directo con tincin de Gram y cultivo para grmenes inespecficos as como baciloscopas. Si bien existe una continua controversia respecto la sensibilidad y especificidad del estudio directo con tincin de Gram, constituye una tcnica no invasiva y de bajo costo que permite el diagnstico de neumococo con una sensibilidad de 60% cuando la muestra es representativa del tracto respiratorio inferior y se procesa en forma rpida. 3- Hemocultivos Deben realizarse a todos los pacientes que presenten criterio de ingreso. Neumococo ha sido aislado en aproximadamente 60 % de los pacientes VIH positivos con neumona neumoccica, aunque estas cifras no son comparables a las de nuestro medio donde son menores. 4- Antgeno neumoccico en orina Es una tcnica complementaria, con la ventaja de presentar una sensibilidad mayor que los hemocultivos y ser de rpida realizacin. 5- FBC con LBA Debe considerarse en aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento emprico inicial y en todos aquellos pacientes en los que se haya planteado diagnstico diferencial. Tratamiento El tratamiento debe iniciarse en forma emprica siguiendo las mismas recomendaciones que en los pacientes no infectados por VIH. Las recomendaciones para el tratamiento antibitico emprico inicial incluyen: betalactmico ms inhibidor de beta-lactamasas, ceftriaxona o fluroquinolonas con actividad antineumoccica como moxifloxacina.8
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Si asistimos a una neumona grave (neumona bilateral, sepsis respiratoria) o ante la presencia de factores de riesgo para infeccin por S. aureus (usuarios de drogas i/v, lesiones de piel) se deber realizar una teraputica emprica que abarque adems de los grmenes mencionados al SAMR-com dada la situacin epidemiolgica actual en el Uruguay. 9 La terapia ms efectiva no est claramente definida, si bien SAMR-com es sensible a trimetroprim-sulfametoxazol, la vancomicina ha mostrado ser ms efectiva en el tratamiento de infecciones invasivas; por otro lado en nuestro medio existe una creciente resistencia del SAMR-com a la clindamicina. Para aquellos pacientes con inmunodepresin severa (menos de 50 CD4), bronquiectasias, neutropenia o antecedente de infeccin por P. aeruginosa deber considerarse incluir en la teraputica inicial cobertura contra dicho germen; las opciones incluyen: cefalosporinas de 3 generacin con actividad antipseudomona (ceftazidime) o ciprofloxacina. Profilaxis La estrategia ms efectiva en la prevencin de NA bacteriana en los pacientes VIH positivos es optimizar el acceso a la TARV. Adems otras estrategias de prevencin incluyen las inmunizaciones y la profilaxis antibitica. Con respecto a las inmunizaciones se recomienda en aquellos pacientes con ms de 200 linfocitos CD4/ l vacunacin antineumococica cada 5 aos y anti-influenza anual.10 No se ha documentado beneficio de la profilaxis secundaria luego del tratamiento antibitico completo; aunque el TMP-SMX administrado para la profilaxis de PCP y los macrlidos para la profilaxis de infecciones por micobacterias atpicas han mostrado descender el riesgo de NA bacteriana por grmenes sensibles. Para finalizar, es importante destacar que la NA bacteriana en los pacientes VIH se presenta con similares caractersticas que en la poblacin general, aunque: - con mayor frecuencia. - progresa en forma ms rpida. - ms frecuentemente se acompaa de bacteriemia. - se complica con mayor frecuencia con cavitacin, absceso y empiema.
NEUMONIA POR Pneumocystis jirovecii (PCP) Epidemiologa La PCP contina siendo la infeccin oportunista ms prevalente en pacientes infectados con VIH a pesar de que su incidencia ha descendido desde el inicio de la TARV y el uso de profilaxis especfica. La PCP sigue siendo tambin una infeccin oportunista frecuente en pacientes que desconocen el diagnstico de VIH lo que constituye un factor de riesgo de enfermedad grave.1
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Su incidencia aumenta en funcin del descenso del nmero de linfocitos T CD4+; datos del Multicenter Aids Cohort Study mostraron que el riesgo de PCP aumentaba considerablemente en pacientes con recuentos de CD4 menores de 200/ l. La incidencia de PCP con un recuento de CD4 entre 200 y 350/ l fue de 0,5% y aument a 8% en pacientes con menos de 200 CD4/ l.11 Otro estudio que incluy ms de 1100 pacientes infectados con VIH (Pulmonary Complications of HIV Infections Study Group) confirm la relacin existente entre el recuento de linfocitos T CD4+ y el desarrollo de PCP, mostrando que 95% de los pacientes infectados con PCP tena menos de 200 CD4/ l.12 Un estudio retrospectivo realizado con pacientes que ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos mostr que la incidencia de PCP descendi significativamente luego de la era post TARV.4 La incidencia de PCP tambin fue menor entre pacientes que reciban profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMX) y TARV en una cohorte espaola que incluy ms de 1115 pacientes.13 Si bien la TARV ha reducido la incidencia de PCP en pacientes con VIH, varios estudios resaltan que contina siendo una infeccin oportunista frecuente, constituyendo una de las principales causa de morbimortalidad. Este hecho probablemente est vinculado a la falla en el cumplimiento de la TARV y/o de la profilaxis para PCP.14 La mortalidad de esta infeccin oportunista en pacientes VIH se aproxima a 20% en el inicio de la enfermedad y aumenta considerablemente en aquellos pacientes que requieren ventilacin mecnica invasiva.15 Microbiologa P. jirovecii fue inicialmente considerado un protozoario, actualmente el anlisis del DNA ribosomal y mitocondrial, estructura de la pared, mecanismo de reproduccin, lo colocan dentro del grupo de los hongos. Dentro de las especies de Pneumocystis, se encuentra P. carinii cepa que circula entre roedores y P. jirovecii (antes llamado P. carinii) cepa que circula entre los humanos.16 Su reservorio es el ser humano infectado y su forma de transmisin es por va aergena, lo cual tiene implicancia al momento de la decisin del sitio de internacin del paciente que probablemente presenta PCP. Clnica Como mencionamos anteriormente, existen algunas manifestaciones clnicas que deben orientarnos al diagnstico de PCP. Caractersticamente la PCP se presenta como un cuadro de instalacin subaguda con tos seca, fiebre que en general no es muy elevada y disnea de esfuerzo progresiva, esta ltima es habitual en la PCP e inhabitual en la neumona aguda bacteriana. Es frecuente que el diagnstico se realice luego de varias semanas de instalacin de los sntomas. Los hallazgos ms destacables del examen fsico son fiebre, polipnea y una auscultacin pleuropulmonar que puede mostrar estertores secos e incluso puede ser normal hasta en un 50% de los casos. La presencia de muguet oral es un hallazgo frecuente, como signo de inmunodepresin. La presentacin clnica puede ser atpica, principalmente en aquellos pacientes que reciben profilaxis para PCP con frmacos distintos al TMP/SMX, pudiendo existir
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manifestaciones pulmonares atpicas como derrame pleural y manifestaciones extrapulmonares como hepatoesplenomegalia y lesiones de piel. Paraclnica 1- Imagenologa Ante la sospecha de PCP debemos solicitar una radiografa de trax (RxTx) sabiendo que hasta en un 25% de los casos sta puede ser normal. Los hallazgos radiolgicos tpicos son infiltrados intersticiales alveolares bilaterales y difusos con distribucin principalmente perihiliar; otros hallazgos menos frecuentes son imgenes qusticas, infiltrados lobares, neumotrax, ndulos derrame pleural siendo esta presentacin ms frecuente en pacientes que reciben profilaxis para PCP con frmacos distintos al TMP/SMX. La Tomografa Computarizada de Alta Resolucin (TCAR) tiene alta sensibilidad para el diagnstico de PCP al mostrar reas en vidrio deslustrado, hallazgo que si bien es sugestivo, no es diagnstico. 2- Estudio de gases en sangre El hallazgo tpico en la gasometra arterial es la presencia de hipoxemia, destacando que la presencia de una PO2 menor a 70 mmHg tiene implicancias teraputicas que discutiremos ms adelante. Es habitual que el test de marcha evidencie desaturacin con el ejercicio y aumento del gradiente alveolo-arterial de pO2 (DA-aO2). Una respuesta normal en el test de marcha debe hacer dudar sobre el diagnstico de PCP. El diagnstico tambin es improbable en pacientes con capacidad de difusin del CO (DLCO) normal. 3- Otros estudios de laboratorio La elevacin de la Lctico Deshidrogenada (LDH) en sangre es uno de los hallazgos de laboratorio ms frecuente en estos pacientes.17,18 La LDH parece ser un indicador de dao pulmonar y a pesar de su alta sensibilidad es un parmetro poco especfico ya que puede elevarse en el contexto de otras enfermedades como tuberculosis, toxoplasmosis y linfoma.1,15 El grado de elevacin de la LDH se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y es un factor de mal pronstico, mientras que una concentracin normal sugiere un diagnstico alternativo. Confirmacin diagnstica El diagnstico de PCP debe sospecharse en pacientes VIH positivos que presenten alguna de las caractersticas clnicas analizadas. Desde el inicio de la TARV y de la profilaxis especfica, la PCP puede presentarse de manera atpica lo que puede implicar un retraso en el diagnstico y tratamiento, por lo que en general el tratamiento se inicia de manera emprica.
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Por otra parte, el tratamiento puede ser txico e incluso estar contraindicado, por ejemplo el uso de corticoides en caso que se trate de una tuberculosis pulmonar; por esto es necesario establecer un diagnstico especfico. El diagnstico definitivo requiere la identificacin del microorganismo en las secreciones respiratorias destacando que P. jirovecii no crece en medios de cultivo. Para ello se pueden utilizar distintas tcnicas que incluyen desde tinciones clsicas (Giemsa, Gomori) hasta el uso de anticuerpos monoclonales que mencionaremos ms adelante. El test ms rpido y menos invasivo es el anlisis del esputo inducido, utilizando solucin salina hipertnica para provocar la tos. Si bien su especificidad es de 100%, la sensibilidad es muy variable con un valor global cercano al 55%.1, 19, 20 La cooperacin del paciente, la demora en el procesamiento de la muestra y la experiencia del laboratorio son factores que pueden explicar esta variabilidad.1 Si no es posible realizar esta tcnica el resultado es negativo, el Lavado Bronquioalveolar (LBA) obtenido por fibrobroncoscopa (FBC) es el mtodo de eleccin con una sensibilidad que alcanza el 97-100%.1,21 P. jirovecii puede estar presente en el lavado durante al menos tres cuatro semanas desde el inicio del tratamiento, incluso en pacientes que responden con rapidez, por lo que su presencia no implica fallo teraputico.1 Dada la alta sensibilidad de este mtodo, y los riesgos que conlleva realizar una biopsia pulmonar (neumotrax, hemorragia pulmonar), varios autores recomiendan recurrir a la misma solamente en casos en los que existe alta sospecha de otro proceso alternativo en pacientes que reciben profilaxis para PCP, en quienes la sensibilidad del LBA puede ser menor. La identificacin de quistes con tcnicas adecuadas confirma el diagnstico, ya que el estado de portador asintomtico parece no existir.1,22 La tincin con tcnica de Papanicolaou modificada y Giemsa constituyen algunas de las tinciones clsicas que permiten identificar al germen en su forma qustica. El uso de anticuerpos monoclonales con tcnica de inmunofluorescencia tiene mayor sensibilidad (95%) y especificidad (100%) que las tcnicas convencionales.23 La aplicacin de tcnicas de PCR para el diagnstico de PCP, a pesar de su alto costo constituye un rea de investigacin prometedora, aunque su rol en el algoritmo diagnstico no est establecido an. La S-adenosilmetionina, sustancia que P. jirovecii utiliza pero no puede producir, se encuentra disminuida en pacientes infectados; este hallazgo ha resultado interesante para un grupo de investigadores de Nueva York que proponen como test diagnstico no invasivo, la medida de la concentracin de S-adenosilmetionina.24 La aplicabilidad clnica no est claramente establecida. Tratamiento 1-Generalidades Actualmente se acepta que pacientes con formas leves de PCP que no presentan insuficiencia respiratoria pueden ser tratados de forma ambulatoria y con tratamiento por va oral si este es bien tolerado. En el otro extremo se encuentran las formas moderadas severas que cursan con insuficiencia respiratoria y que requieren hospitalizacin.
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Mltiples estudios randomizados han demostrado el beneficio del uso de la corticoterapia en formas moderadas y severas de PCP.25,26,27 La terapia corticoidea administrada conjuntamente con el tratamiento especfico contra P. jirovecii mostr tener un importante impacto en las cifras de mortalidad y en la incidencia de insuficiencia respiratoria severa.28 Se ha establecido consenso en realizar corticoterapia a pacientes que presentan una PaO2 menor a 70 mmHg al aire un gradiente alvoloarterial de O2 mayor o igual a 35 mmHg. Tambin estn indicados en casos inicialmente leves que empeoran rpidamente. El corticoide de eleccin es la prednisona, que se administra por va oral durante 21 das. La dosis inicial es de 40 mg dos veces al da durante 5 das, seguido de 40 mg diarios durante 5 das completando el tratamiento con 20 mg da hasta finalizar. En casos en que no se puede utilizar prednisona (ej: intolerancia a la va oral) se acepta el uso de metilprednisolona. Estudios realizados con grandes series de pacientes mostraron que la terapia corticoidea no aumenta de forma significativa la incidencia de infecciones oportunistas por otros agentes como Citomegalovirus, Toxoplasmosis, meningitis por C. neoformans, micobacterias, sarcoma de Kaposi, Virus Herpes Zoster y Virus Herpes Simple. 29, 30 En la era temprana de la epidemia por VIH, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa que requeran asistencia respiratoria mecnica se aproximaba al 100%; a partir de la dcada de los 90 descendi a 60%, lo que probablemente est vinculado al amplio uso de corticoterapia.31 2-Tratamiento especfico Como hemos mencionado, la sospecha clnica es suficiente para iniciar el tratamiento especfico. La eleccin de un rgimen inicial para el tratamiento de P. jirovecii depender de la eficacia y toxicidad de los frmacos, de la severidad de la enfermedad (que condicionar la va de administracin) y de la tolerancia al mismo. La duracin del tratamiento es de 21 das y la droga de primera eleccin es trimetoprim sulfametoxasol (TMP/SMX). Dado su buena absorcin oral, puede utilizarse esta va en PCP con presentaciones leves, a menos que el paciente presente intolerancia digestiva insuficiencia respiratoria que dificulte la administracin de frmacos por va oral. La dosis oral es de 320 mg de TMP con 1600 mg de SMX (dos tabletas de dosis doble) cada 8 horas. En casos severos se debe utilizar TMP/SMX por va intravenosa en dosis de 15 a 20 mg/kg/da de TMP dividido en 3 4 dosis (Tabla 1). Una vez que el paciente se encuentra estabilizado se puede completar el tratamiento por va oral. Los efectos adversos como rush cutneo, fiebre e intolerancia digestiva suelen aparecer en la segunda semana de tratamiento y en general pueden evitarse con medidas sintomticas (antihistamnicos, antitrmicos, antiemticos). La hepatotoxicidad puede obligar a discontinuar el tratamiento en caso que exista un aumento de las transaminasas mantenido mayor al triple de su valor normal. La mielosupresin es un efecto adverso frecuente, principalmente en pacientes que reciben regmenes asociados a otros frmacos en pacientes que se encuentran en la etapa final de SIDA. La hiperpotasemia es un efecto adverso dependiente de la dosis destacando que TMP/SMX acta como un diurtico ahorrador de potasio.
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Dada la frecuencia y potencial severidad de los efectos mencionados es fundamental el seguimiento con hemograma, ionograma y funcional y enzimograma heptico por lo menos tres veces por semana a todos los pacientes que reciben TMP/SMX independientemente de la va de administracin. Existen otros planes teraputicos considerados de segunda lnea, que incluyen frmacos como pentamidina, atovaquona, dapsona, primaquina, clindamicina y trimetexate, muchos de ellos no disponibles en nuestro medio, que no se consideran de primera eleccin por no presentar un adecuado balance de costo-riesgo-beneficio. Algunos de ellos se ilustran en la tabla 1. En caso de existir fallo teraputico, definido como la agravacin del cuadro clnico luego del da 5o 7o de tratamiento, no existe consenso en cuanto a qu droga elegir. La causa ms probable del fallo teraputico est relacionada con la severidad de la enfermedad inicial ms que con la resistencia a las drogas. Actualmente no hay ensayos clnicos que comparen continuar con TMP/SMX cambiar a un plan alternativo en estos casos. Considerando el grado de inmunosupresin que habitualmente presentan estos pacientes, siempre que exista fallo teraputico debemos pensar en la existencia de un germen oportunista concomitante, de manera de realizar un diagnstico oportuno y adecuar el tratamiento. Se debe asociar cido folnico para evitar la supresin medular, luego de la primera semana de tratamiento con TMP/SMX.
TABLA 1-Tratamiento de neumonia por Pneumocystis jirovecii en adultos VIH positivos
Infeccin oportunista Neumona por Pneumocystis jirovecii
Tratamiento de eleccin y duracin TMP/SMX 15-20mg TMP +75-100mg SMX/kg/da iv cada 6 u 8 hs (IA) Dos comprimidos de doble potencia cada 8 horas vo (IA) -Duracin: 21 das
Tratamientos alternativos PCP grave: -Pentamidina iv (IA) PCP leve-moderada -Dapsona vo + TMP (IB) -Primaquina vo + clindamicina iv (IB)
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3- Cundo iniciar TARV? No est claro cul es el momento apropiado para iniciar el TARV en pacientes cursando PCP. Los riesgos potenciales del mismo en este contexto clnico incluyen interacciones farmacolgicas, solapamiento de toxicidad y sndrome de reconstitucin inmune.32 Hasta contar con resultados de nuevos estudios al respecto, las recomendaciones del CDC son continuar con TARV en aquellos pacientes que ya reciben y diferir el inicio de la terapia hasta resolucin de la infeccin oportunista en pacientes sin tratamiento.6
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Pronstico Desde la utilizacin de estrategias teraputicas como la corticoterapia asociada al tratamiento especfico anti P. jirovecii, el pronstico de la PCP ha mejorado significativamente. La implementacin de medidas como el TARV altamente efectivo mejor la sobrevida de los pacientes a corto y largo plazo.33 El nivel de la PO2 inicial es uno de los principales factores pronsticos de la PCP. Pacientes con enfermedad leve-moderada, con DA-aO2 menor igual a 45 mmHg tienen una mortalidad menor al 10%; los que se presentan con formas ms severas de enfermedad alcanzan cifras cercanas al 20%.5 En caso de requerimiento de ventilacin mecnica asistida la mortalidad asciende a 60%.34 Otros factores predictores de mala evolucin son edad, niveles elevados de LDH en sangre, recuento de CD4 bajo y presencia de Cytomegalovirus en el fluido del LBA.33, 34 Profilaxis El amplio uso de tratamiento profilctico contra PCP desde el ao 1988 ha disminuido muy significativamente su incidencia y mortalidad.35 Pacientes que presentan un recuento de CD4 menor a 200/ l y que no reciben profilaxis tienen un riesgo 9 veces mayor de desarrollar PCP en comparacin con aquellos que s reciben.36 Otros factores predictivos de desarrollo de PCP son una carga viral elevada, un sndrome de consuncin, enfermedad marcadora de etapa SIDA previa y antecedente de neumona de cualquier tipo.1 En ausencia de profilaxis especfica y TARV, pacientes que han padecido PCP tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad nuevamente (60-70% anual) que aquellos con inmunodepresin severa que nunca presentaron PCP (CD4 menor a 100/ l), con un riesgo menor a 50%. Adems de justificarse la profilaxis por la elevada frecuencia y morbimortalidad de la enfermedad, actualmente disponemos de frmacos eficaces y de bajo costo y se puede definir el perodo en que la susceptibilidad es elevada.1 Las guas del CDC proponen realizar profilaxis en individuos que cumplen con alguno de los siguientes criterios: recuento de CD4 menor a 200/ l, PCP previa, historia de candidiasis orofarngea.6 El frmaco de primera eleccin es el TMP/SMX va oral, pudiendo utilizarse el mismo plan teraputico tanto en profilaxis primaria como secundaria. Anlisis retrospectivos muestran que TMP/SMX tambin tiene el beneficio de reducir la frecuencia de toxoplasmosis y puede tener un efecto beneficioso en disminucin de infecciones neumoccicas y por Haemophilus cuando se utilizan en pauta de tratamiento diario.1 Existen planes y frmacos alternativos que pueden utilizarse con un nivel de evidencia menor y que se ilustran a continuacin (Tabla 2). Es razonable suspender la profilaxis en pacientes que responden al TARV y que presentan un recuento de linfocitos CD4 mayor a 200/ l mantenido, educando a los pacientes en el sentido de solicitar ayuda mdica precoz ante la aparicin de sntomas sugestivos de PCP.1
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TABLA 2- Profilaxis primaria y secundaria para P jirovecii en pacientes VIH positivos
Patgeno Pneumocystis jirovecii
Indicacin Profilaxis primaria: -Recuento de CD4<200/mm3 -Candidiasis orofarngea Profilaxis secundaria: -PCP previa
Tratamiento de eleccin -TMP/SMX 1 comprimido doble vo diario (IA) -TMP/SMX 1 comp simple vo diario (IA)
Alternativas Dapsona vo (IB) Dapsona+pirimetamina+leucovorin (IB) Pentamidina en aerosol mensual (IB) TMP/SMX 1 comp doble tres veces por semana (IC)
Mandell 2006
MICOSIS PULMONARES Con menor frecuencia, hongos distintos a P. jirovecii pueden ser causa de neumona en pacientes VIH con inmunodepresin avanzada (recuento de CD4 inferior a 100/ l).1 Describiremos brevemente a Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum; que si bien pueden presentarse con sntomas respiratorios iniciales (puerta de entrada respiratoria), frecuentemente se presentan en el contexto de una enfermedad diseminada. Histoplasma capsulatum: El Histoplasma capsulatum es un hongo dimrfico que crece en suelos hmedos vinculado a excretas de aves. Su frecuencia es menor al 5% de los pacientes con SIDA que residen en reas endmicas como nuestro pas. Su forma de presentacin ms frecuente es una enfermedad diseminada por reactivacin de una infeccin adquirida previamente. El compromiso pulmonar aislado ocurre en menos del 5 % de los casos, sin embargo existe compromiso respiratorio en ms del 70 % de los casos de histoplasmosis diseminada. Determina sntomas constitucionales (fiebre, adelgazamiento), hepatoesplenomegalia, lesiones cutneomucosas, citopenias por compromiso medular y a nivel respiratorio: tos y disnea. La radiografa de trax habitualmente muestra infiltrados intersticiales y adenopatas hiliares. El diagnstico se obtiene mediante el estudio micolgico de las lesiones de piel (directo y cultivo) o mediante la deteccin de antgeno polisacrido en sangre u orina (mtodo con una sensibilidad superior al 85%). El aislamiento a partir del hemocultivo, mielocultivo o cultivo de muestras del LBA requiere un tiempo de 2-4 semanas. El tratamiento inicial de la histoplasmosis diseminada es con anfotericina B por va intravenosa 0,7 mg/kg/da durante 14 das debiendo pasarse luego a itraconazol por va oral, tratamiento que deber mantenerse como profilaxis secundaria.
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Cryptococcus neoformans: Los pulmones constituyen la puerta de entrada de Cryptococcus neoformans quien determina una enfermedad sistmica con compromiso del SNC en ms del 90 % de los casos. Los sntomas respiratorios incluyen tos, dolor torcico, disnea y se presentan en menos de la mitad de los casos de criptococosis sistmica. La radiografa de trax puede mostrar diferentes alteraciones: infiltrados intersticiales, consolidacin focal, derrame pleural y presencia de cavidades. Ocasionalmente, pueden encontrarse lesiones de piel similares a las producidas por molluscum contagiosum. Para el diagnstico deben obtenerse muestras mediante FBC con LBA, realizndose estudio directo con tinta china y cultivo. Deben realizarse adems hemocultivos y estudio del LCR. El tratamiento incluye una fase de induccin con anfotericina B i/v durante 14 das, seguida de una fase de consolidacin con fluconazol 400 mg vo da hasta completar 10 semanas y luego fluconazol 200 mg vo da que deber mantenerse como profilaxis secundaria. Bibliografa 1- Mandell, Bennet, Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y Prctica. 6 Edicin. Elsevier. Espaa. 1465. 2- Adelina Braselli. Pacientes infectados por el VIH con cuadros clnicos radiolgicos respiratorios similares ocasionados por diferentes grmenes oportunistas. Casos Clnicos. Publicacin electrnica. 3- Davaro RE, Thirumalai A. Life-threatening Complications of HIV Infection. J Intensive Care Med. 2007; 22: 73-81. 4- Wolff AJ, O`Donnell AE. Pulmonary manifestations of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Chest. 2001;120:1888-1893. 5- Rimland D, Navin TR, Lennox JL, et. al .Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS. 2002; 16:85-95. 6- Benson, Kaplan, Masur, Pau and Holmes. Treating Opportunistic Infections among HIV- Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/ Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2005:40: S131-235. 7- Selwyn, PA, Pumerantz, AS, Durante, A, et al. Clinical predicotors of Pneumocystis carinii pneumonia, bacterial pneumonia and tuberculosis in HIV- infected patients. AIDS.1998; 12: 885. 8- Mandell, L,Wunderink, R, Anzueto A y cols. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. Clinical Infectious Diseases. 2007:44: S27-72. 9- Eduardo Savio y cols. Las neumonas. Ctedra de Enfermedades Infecciosas. Departamento Clnico de Medicina. Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Editorial Arena. Junio 2005. 10- Kovacs, J, Masur, H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with Human Inmunodeficiency Virus Infection. New England Journal of Medicine.2000.342: 1416-14
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AFECCIONES HEMATOLGICAS EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA

Prof. Adj. Dr. Fernando Correa Yackes
Rpidamente, en los primeros aos luego del reconocimiento de la infeccin por VIH, en los inicios de la dcada de 1980; en esa misma dcada, diversas publicaciones reconocen las alteraciones hematolgicas se encuentran entre las complicaciones ms comunes en este grupo de pacientes. Dentro de las alteraciones hematolgicas que se observan en pacientes con infeccin por VIH/ SIDA, se pueden agrupar para su anlisis y consideracin en 4 categoras (Tabla 1): 1. Citopenias: Anemia Leucopenia Trombocitopenia Alteraciones de la coagulacin. Sndrome hemofagoctico. Tumores hematolgicos: Linfopatas tumorales ( sobre todo linfomas no Hodgkin)
Tabla 1.
2. 3. 4.
Todas estas afecciones son de mecanismo multifactorial y patogenia compleja, por lo cual no pretenderemos profundizar en cada una de ellas, sino poner el nfasis en aquella de mayor relevancia para el Mdico general y/o Mdico internista: la anemia.
1 Citopenias: Anemia
Generalidades: La anemia definida segn criterios de la OMS como Hemoglobina (Hb) < a 12 gr. /dl en mujeres no grvidas y Hb < a 13 gr/dl en varones; es sin duda la afeccin hematolgica mas frecuente en los pacientes infectados por el VIH. Se encuentra presente en porcentajes que segn diversas series oscila entre el 63 y el 95% de los mismos, aumentando claramente su prevalencia a medida que la enfermedad progresa. Esta ltima afirmacin ya fue claramente demostrada en el estudio de Sullivan, publicado en Blood en 1997: p
o o o Pacientes infectados por VIH sin otra afeccin: 3% de anemia. Pacientes infectados por VIH con CD4 < a 200/ml: 12% de anemia. Pacientes infectados por VIH + enfermedad marcadora de SIDA: 37% de anemia.
Este mismo estudio encuentra que la presencia de anemia, aumenta en forma significativa el riesgo de muerte, independientemente del nivel de CD4 y de la carga viral.
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Por el contrario la correccin de la anemia se asocia a reduccin de mortalidad. Los factores de riesgo para el desarrollo de anemia, segn el reporte de The Womens Interagency HIV Study (WIHS) son: o o o o Volumen corpuscular medio (VCM): menor de 80 micras. Nivel de CD4 menor a 200 /ml. Carga viral mayor a 50 mil copias/ml. Uso de AZT en los 6 meses previos.
An hoy en la era de la Terapia Anti-retroviral de alta efectividad (TARV), los niveles de Hb se asocian en forma significativa con el riesgo de muerte. Segn el EuroSIDA Study Grup, en el seguimiento de una cohorte de pacientes infectados por VIH, la mortalidad al ao fue: o Pacientes sin anemia o anemia leve: 3%. o Pacientes con anemia moderada (Hb entre 8 y 12): 16%. o Pacientes con anemia severa: 41%. Etiologa: En la mayor parte de los casos, la anemia es de origen multifactorial donde se asocian en forma aditiva: infeccin, desnutricin, polifarmacia, neoplasias, etc. La causa mas frecuente de anemia en los pacientes con VIH/SIDA, es la denominada anemia de las enfermedades crnicas. En forma caracterstica presenta anemia normo o microctica leve; metabolismo del hierro con niveles de sideremia disminuidos (hierro circulante) y ferritina normal o elevada (depsitos frricos), determinando un estado de ferropenia funcional. En su patogenia se involucra la accin de citoquinas producidas por el sistema mononuclear macrofgico (Interfern gamma, Factor de necrosis tumoral alfa y beta, Interleukina 1 y otros mediadores an no bien conocidos). Estas citoquinas provocan: bloqueo en el metabolismo del hierro con acumulacin en los depsitos y falta de hierro circulante. accin sobre el principal estimulante de la eritropoyesis: la eritropoyetina (EPO), que presenta un ascenso no acorde a la disminucin en los niveles de Hb y una resistencia relativa a su accin. Los mecanismos patognicos de anemia, se pueden agrupar en dos grandes categoras, aquellos que determinan (Tabla 2): * Disminucin en la produccin de Glbulos Rojos por parte de la Mdula sea. * Disminucin o prdida de masa de glbulos rojos a nivel perifrico.
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1. Disminucin en la produccin de Glbulos Rojos a nivel medular.

a. b. Anemia de las enfermedades crnicas. Frmacos: Zidovudina. Trimetoprim sulfametroxasol. Anfotericina B. Ganciclovir. Otros. Dficits: Eritropoyetina. Hierro. Folatos. Vitamina B 12 Infecciones: VIH. Parvovirus B19. Micobacterias (avium, tuberculosis). Histoplasma. Neoplasias: Linfomas no Hodgkin. Enfermedad de Hodgkin. Otras. Hemlisis: Prpura trombocitopnico trombtico. Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI). Otras. Sangrado gastrointestinal: Sarcoma de Kaposi. Linfomas. Infecciones. Hiperesplenismo: Infecciones. Linfomas. Sndrome hemofagoctico. Hepatopatas.
c.
d.
e.
2. Disminucin o prdida de masa de Glbulos Rojos a nivel perifrico.

a.
b.
c.
Tabla 2.
Sobre la anemia de las enfermedades crnicas ya nos referimos previamente, vamos a continuacin a repasar otras etiologas de anemia en el paciente infectado por VIH/SIDA. Frmacos: El listado de aquellos frmacos que pueden producir anemia o contribuir en el desarrollo de anemia en estos pacientes es muy amplia (Tabla 2), vamos a mencionar algunas de las ms relevantes: Zidovudina (AZT): droga relevante dentro del arsenal de antiretrovirales, inhibe la formacin de colonias eritroides en forma dosis dependiente. El trabajo de Richman y colaboradores, publicado en 1987, encuentra que en aquellos pacientes que reciben dosis de AZT en dosis de 1500 mg/da desarrollan anemia severa (menor a 8 gr/dl o que requieren reposicin con GR) en el 24% de los casos.
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En pocas semanas de administracin se observa desarrollo de macrocitosis, este fenmeno es de tal relevancia que se puede evaluar la adherencia del paciente al tratamiento observando la variacin del VCM, este fenmeno se explica por bloqueo o inhibicin de sntesis de cidos nucleicos. Otras drogas antirretrovirales pueden causar anemia su relevancia es menor al AZT. Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol): utilizado como tratamiento y profilaxis de la neumocistosis, determina mediante interferencia con el metabolismo del folato en los precursores eritroides, presencia de macrocitosis y anemia. Otros frmacos utilizados en profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas como Anfotericina B y Ganciclovir pueden contribuir al desarrollo de anemia. Ribavirina, frmaco usualmente utilizado en el tratamiento de la infeccin por Virus de Hepatitis C (concomitancia de infecciones frecuente en estos pacientes) en combinacin con Interfern Pegylado: determina anemia en ocasiones severa por mecanismo hemoltico. Dficits de nutrientes: La anorexia que presentan estos enfermos, unida en ocasiones a trastornos gastrointestinales y dis-absortivos, determinan el ocasiones el dficit de folatos. En cuanto a la vitamina B12 su falta se debe a 2 mecanismos: disminucin de absorcin en ileon distal (s/t por infecciones) y disminucin de factor intrnseco por aclorhidria. Estos dos dficit cuando producen anemia la misma usualmente es macroctica. El dficit de hierro corresponde en la mayora de los casos a ferropenia funcional (perfil caracterstico de la anemia de las enfermedades crnicas). Cuando los ndices hematimtricos evocan ferropenia y esta se confirma: es obligatorio la bsqueda de prdidas sanguneas que la expliquen. Infecciones: las infecciones oportunistas siempre deben ser tenidas en cuenta ante un paciente con VIH/SIDA que presente anemia. VIH: el propio retrovirus en si mismo aparece como uno de los grandes contribuyentes en el desarrollo de alteraciones hematopoyticas en estos pacientes. La infeccin de la stem-cell, ha sido demostrada por microscopa electrnica, pero su real significado en prctica clnica y los mecanismos de su relacin con el desarrollo de anemia no estn an bien definidos. Parvovirus B19: es un pequeo virus, capaz de infectar y provocar la lisis de los precursores eritroides, de esta manera determina un bloqueo madurativo a nivel de la serie roja. Se ha observado que la viremia por Parvovirus B19 aumenta en los pacientes con anemia severa y en estadios avanzados de la enfermedad. Su diagnstico exacto se realiza mediante la bsqueda por PCR del ADN viral (positivo hasta en el 31%, en pacientes con SIDA y hematocrito menor a 20%) Micobacterias y hongos: las micobacterias y en particular el M. Avium, es capaz de diseminarse en mdula sea e inhibir la maduracin de progenitores hematopoyticos; por mecanismo similar el Histoplasma capsulatum y el Criptococo neoformans pueden determinar alteracin de la hematopoyesis.
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Neoplasmas: la infiltracin de la mdula sea por patologas neoplsica maligna pueden ser la etiologa de la anemia en los pacientes con VIH/SIDA, dentro de los neoplasmas mas frecuentemente involucrados estn los linfomas no Hodgkin y mas raramente el Sarcoma de Kaposi u otros neoplasmas. En estos pacientes se asocia al mecanismo antes mencionado, la produccin de citoquinas vinculadas al cncer que contribuyen o determinan anemia por el mecanismo sealado en la anemia de las enfermedades crnicas. Hemlisis: Prpura trombocitopnico trombtico y Coagulacin intravascular diseminada: se pueden presentar en estos pacientes vinculados sobre todo a sepsis bacterianas, el diagnstico de establece ante un cuadro clnico sugestivo por la presencia de glbulos rojos fragmentados en lmina perifrica, o por la evidencia de consumo de factores de la coagulacin (descenso de fibringeno, del T. De Protrombina y del recuento plaquetario) Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI): en poblacin de donantes de sangre, los pacientes VIH +, presentan Test de Coombs positivo en porcentaje mucho mas elevada que la poblacin no infectada: 18 Vs. 1%. Pese a ello la presencia de AHAI es poco frecuente, su presencia en los pacientes con VIH muestra el patrn clsico con: Bilirrubina indirecta aumentada, LDH elevada y descenso de Haptoglobina; pero con un conteo de reticulocitos normal o descendido, por lo cual un patrn hiporregenerativo no excluye el diagnstico de AHAI (estos pacientes presentan mltiples mecanismos de bloqueo medular). Frmacos como la ceftriaxona y algunos antiretrovirales se han asociado a hemlisis. Tambin la infeccin por CMV se ha asociado a hemlisis en casos excepcionales. Sangrados gastrointestinales: la infiltracin del tubo digestivo por neoplasias o infecciones pueden provocar sangrado crnico, que lleven al desarrollo de anemia. Hiperesplenismo: diversas situaciones clnicas (Infecciones, Linfomas, Cirrosis, Sndrome hemofagoctico); determinan en los pacientes con VIH/SIDA aumento del tamao esplnico. El bazo aumentado de tamao determina secuestro de clulas sanguneas, disminuyendo el nmero de ellas circulantes; este estado se denomina hiperesplenismo y se manifiesta por anemia de moderada intensidad, leucopenia y plaquetopenia. Su confirmacin se puede efectuar por gamagrafa esplnica. Manejo del pacientes con VIH/SIDA y anemia: estudio y tratamiento Una vez establecido el diagnstico de anemia, se debe realizar su tipificacin mediante el uso de los ndices hematimtricos; dentro de ellos el VCM es de particular valor pues permite en muchos casos una orientacin etiolgica (microcitosis en la ferropenia; macrocitosis en el uso de AZT o dficit de folatos y/o vitamina B12). Los complejos e intrincados mecanismos de la anemia en estos pacientes, hacen casi imposible establecer un algoritmo diagnstico por lo cual el estudio y el uso de exmenes paraclnicos se deben orientar en una detallada historia clnica. Segn esta los exmenes que pueden contribuir al diagnstico son: (Tabla 3)
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Hemograma con estudio de lmina perifrica y recuento de reticulocitos. Dosificacin de metabolitos: hierro, cido flico, vitamina B12. Bsqueda exhaustiva de infecciones intercurrentes. Test de Coombs. Funcional y enzimograma heptico, evaluacin de funcionalidad renal y tiroidea. Bsqueda de parvovirus B19 por PCR. Estudio de mdula sea y mielocultivos. Estudios endoscpicos digestivos. Correcta tipificacin del estadio de su enfermedad por VIH: niveles de CD4 y carga viral. Biopsia de Mdula sea, se ha discutido su rol, pero puede poner en evidencia: - Sustitucin medular. - Mielodisplasia. - Bloqueos madurativos. - Infecciones: micobacterias u hongos (bajo rendimiento)
Tabla 3
Tratamiento: Dentro de los gestos teraputicos que debemos poner en marcha son: Identificar y tratar aquellas causas potencialmente corregibles de anemia (dficit de nutrientes, sangrados, etc.). Infecciones, siempre deben buscarse y tratarse en forma intensa. Frmacos: siempre que es posible retirar, aquellos medicamentos que puedan estar implicados en el mecanismo productor de anemia. AHAI: se debe encarar su tratamiento en forma similar que en el paciente seronegativo (corticoides, inmunomoduladores, etc.) Parvovirus B19: su tratamiento es la realizacin de gammaglobulina endovenosa a dosis convencionales, usualmente con esta modalidad teraputica se obtiene una alta tasa de respuesta. Cabe sealar que la anemia por parvovirus B19 en el paciente inmunocompetente puede ser autolimitada y luego de un perodo de 10 das presentar regresin espontnea; esto difcilmente suceda en el paciente con VIH/SIDA y cuanto mas avanzada es la enfermedad, menor es la chance de remisin y mas persistente en el tiempo es la viremia por parvovirus. TARV: numerosos estudios clnicos han demostrado que el inicio del tratamiento anti-retroviral reduce la incidencia de anemia, la respuesta al inicio de la TARV depende del estado inmunitario del paciente (la carga viral y niveles de CD4). Estudios como el WIHS, muestran que luego de un perodo de observacin de 2.8 aos con TARV, el riesgo de anemia se reduce en forma significativa (OR:0.71; 95%, IC 0.57 0.88); estos resultados comienzan a observarse luego del 3 mes de tratamiento.
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Transfusiones: es la herramienta teraputica a utilizar ante el paciente con anemia severa sintomtica; sus resultados a largo plazo muestran que el paciente politransfundido tiene un alto riesgo alo inmunizacin, sobrecarga frrica y una mortalidad mayor. Por lo cual este recurso teraputico debe ser utilizado en forma mesurada y en forma ideal usando medidas que eviten la inmunizacin como es el uso de leucorreduccin (uso de filtros de glbulos blancos). Eritropoyetina (EPO): el uso de eritropoyetina recombinante humana (rEPO), reduce los requerimientos transfusionales e impacta en forma favorable en la calidad de vida (QoL) de estos pacientes. Las dosis a utilizar son de 100 a 200 UI/Kg./dosis administrada 3 veces por semana. Dado que se trata de un recurso teraputico costoso, se ha tratado de identificar elementos predictores de respuesta al tratamiento; el elemento que mas se asocia a buena respuesta a la rEPO es el nivel de EPO endgena previo al inicio del tratamiento. Los pacientes con niveles de EPO menor a 500 UI/ml, presentan las mejores tasas de respuesta al tratamiento. Iniciado el tratamiento, cuando existe respuesta esta comienza a observarse luego de la 2 semana de tratamiento, un objetivo razonable es lograr un aumento mantenido en la Hb de 2 gr/dl a las 4 semanas, si no se logra, se debe aumentar la dosis y en ocasiones se requieren dosis superiores (300 UI/Kg./dosis) Cuando la respuesta no es la deseada, deben considerarse la presencia de otros factores concomitantes que limiten la respuesta a la rEPO, en particular la presencia de infeccin oculta o ferropenia (real o funcional). En conclusin: por determinar como ya se seal un menor requerimiento transfusional y una mejor QoL en los pacientes con VIH/SIDA; la rEPO es una alternativa real al uso de transfusiones.
Leucopenia
Cuando nos decimos leucopenia, en la mayor parte de ocasiones nos referimos a neutropenia; por definicin neutropenia es un recuenta absoluto de polimorfonucleares (PMN) menor a 1500/ml. Epidemiologa, su incidencia y prevalencia, vara segn el estadio evolutivo de la enfermedad: Pacientes con infeccin por VIH en fases tempranas: 5 a 10% de neutropenia. Pacientes en fases avanzadas de su enfermedad: 50 a 70% de neutropenia. Etiologa: usualmente es multifactorial, dentro de los elementos que influyen en su gnesis tenemos El propio VIH. Infecciones sistmicas: micobacterias, hongos, CMV, EB. Frmacos, se estima que son la causa primaria de neutropenia hasta en el 60% de los casos. Anticuerpos antineutrfilos, se detectan hasta en 1/3 de pacientes con VIH, pero no se ha establecido una correlacin clara entre su presencia y neutropenia. Linfomas no Hodgkin: pueden dar neutropenia por infiltracin de la MO o por efecto mielosupresor de su tratamiento.
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Importancia: la neutropenia se asocia a riesgo aumentado de infecciones, el cual se incrementa en forma significativa cuando el recuento de PMN es menor a 1000/ml y es crtico por debajo de 500 PMN. Aumenta en forma significativa la susceptibilidad a infecciones como bacteriemias, neumonas, meningitis, candidiasis; etc. Estudios retrospectivos, muestran aumento de la morbi-mortalidad por esta causa. Manejo: el aumento de las cifras de PNM se logra con el uso de factores estimuladores de colonias (G-CSF) Indicaciones: Neutropenia severa (menor a 500 PMN). Neutropenia febril. Infeccin sistmica en paciente neutropnico. Impacto: producen un aumento de PMN, el cual es relativamente modesto y no se ha demostrado que su uso disminuya la mortalidad en estos pacientes; si se ha demostrado que disminuyen levemente el nmero de das de internacin y el nmero de episodios febriles. En conclusin su uso debe ser cauto y dentro del plan de tratamiento de la enfermedad causal. Estudios iniciales in Vitro que atribuan a los G-CSF una potencial estimulacin en la replicacin del VIH, no han sido confirmados en ensayos de prctica clnica, no obstante esta es an un rea de debate.
Trombocitopenia
Definicin: se considera trombocitopenia un recuento plaquetario inferior a 150 mil plaquetas; el riesgo de sangrado aumenta en relacin inversa al conteo plaquetario. Con menos de 100 mil plaquetas se observa prolongacin del tiempo de sangra y sangrados frente a traumatismos; cuando el recuento es inferior a 30 mil plaquetas el riesgo se eleva en forma sustancial y cuando es menor de 20 mil pueden observarse sangrados espontneos que pueden poner en riesgo la vida. Epidemiologa: la trombocitopenia es relativamente comn en los pacientes con VIH, afectando aproximadamente al 40% de los pacientes durante el curso de su enfermedad. Pero al igual que otras manifestaciones, su frecuencia y severidad aumenta en estadios avanzados de la enfermedad: - Pacientes con niveles de CD4 mayor a 200/mm3: 8% de plaquetopenia. - Pacientes con niveles de CD4 menor a 200/mm3: 30% de plaquetopenia. La trombocitopenia es la manifestacin inicial de la infeccin por VIH en el 10% de los casos; este concepto hace indispensable que todo paciente con una plaquetopenia de reciente diagnstico debe ser estudiado para descartar infeccin por VIH. Etiologa: la ms importante por su frecuencia es la primariamente asociada al VIH, la trombocitopenia secundaria tiene una menor relevancia clnica.
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Trombocitopenia asociada al VIH: se presenta clnica en forma similar al PTI (aunque la esplenomegalia suele ser ligeramente mas importante). Su etiologa es compleja e involucra disminucin de la produccin por la MO y aumento de la destruccin perifrica. Disminucin de la produccin plaquetaria: El VIH puede en forma directa afectar a los megacariocitos provocando su destruccin o aumentando la apoptosis celular. Por otra parte citoquinas producidas como reaccin inflamatoria a la infeccin por el VIH, alteran el microambiente medular y contribuyen a la depresin de la hematopoyesis. Reduccin de la sobrevida plaquetaria: La principal causa es la destruccin inmunomediada por anticuerpos antiplaquetarios, en particular contra el complejo glicoproteico IIb/IIIa. Estos anticuerpos presentan reaccin cruzada con glicoproteinas del VIH. Las plaquetas unidas a anticuerpos, son destruidas por el sistema reticulo endotelial, sobre todo a nivel esplnico. Manejo del paciente con plaquetopenia y VIH El primer elemento a destacar es que hasta el 20% de pacientes puede remitir en forma espontnea. En la consideracin del riesgo de sangrado de un paciente, se deben tener en cuenta la existencia de otras co-morbilidades que puedan aumentar este riesgo. El tratamiento farmacolgico tiene dos pilares: 1. Manejo de la plaquetopenia en forma similar al paciente con PTI: uso de gammaglobulina, Inmunoglobulina antiD, corticoides e incluso se puede llegar a plantear la esplenectoma. 2. Terapia anti-retroviral: el uso de TARV se asocia a una mejora de la plaquetopenia asociada a VIH. Dentro del arsenal de drogas anti-retrovirales el AZT es el agente ms estudiado y de probada efectividad en esta situacin clnica. Para un enfoque global del paciente con trombocitopenia asociada a VIH, estos dos pilares deben ser contemplados si pretendemos un resultado optimo del tratamiento establecido.
2 Alteraciones de la coagulacin:
En los pacientes infectados por VIH se ha demostrado un aumento del desarrollo de fenmenos tanto trombticos como hemorrgicos. Dentro de las causas asociadas a trombosis se destacan: Anticuerpos antifosfolpidos. Dficits de protena C y S (cuanti o cualitativos). Niveles elevados de homocisteina. Asociado a los factores previos, la existencia de enfermedad neoplsica o infeccin aumenta an ms el riesgo.
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Causas de fenmenos hemorrgicos: Prpura trombocitopnico trombtico: cuadro grave que desde la introduccin de la TARV ha disminuido su frecuencia, siendo hoy una complicacin relativamente rara, pero que determina un mal pronstico con elevada tasa de mortalidad. Una vez realizado su diagnstico, requiere de medidas teraputicas urgentes en forma precoz como es el uso de la plasmafresis.
3 - Sndrome Hemofagocticos:
Complicacin hematolgica poco frecuente, caracterizado por la proliferacin de histiocitos y fagocitosis de precursores eritroides en la MO. Clnicamente se presenta como un cuadro febril, con pancitopenia, adenomegalias y esplenomegalia. Su diagnstico se realiza mediante el estudio de la MO, donde en forma caracterstica se observa la hemofagocitosis por los histiocitos proliferantes. No tiene un tratamiento claramente establecido y es de mal pronstico vital.
4 Tumores Hematolgicos:
El dficit inmunolgico propios del paciente con SIDA, predisponen al desarrollo de enfermedades neoplsicas, dentro de las neoplasias hematolgicas las de mayor relevancia son las linfopatas tumorales: Linfomas no Hodgkin (LnoH), tienen una frecuencia muy elevada en estos pacientes y en particular variedades mas agresivas: i. LnH Inmunoblstico es 627 veces mas frecuente que en poblacin general. ii. Linfoma difuso a grandes clulas B, 145 veces ms frecuente. iii. Los linfomas indolentes si bien son mas frecuentes que en poblacin general (14 veces), no tienen el impacto que las formas antes mencionadas. Esta frecuencia aumentada de LnoH en los ltimos aos con la introduccin de la TARV ha declinado, si bien este impacto no est an claramente cuantificado y mantienen una prevalencia alta en pacientes con niveles de CD4 menor a 200/mm3. Los LnoH vinculados al SIDA en general se agrupan en 3 categoras: Linfomas sistmicos. Linfomas del SNC. Linfoma de cavidades (pleura, peritoneo o pericardio), se los ha denominado tambin linfomas de efusin. Linfomas sistmicos, como ya se seal muestran un aumento de sus formas mas agresivas que constituyen el 90% de LnH en los pacientes con SIDA, algunas variedades como el linfoma de Burkitt excepcional en poblacin general, puede verse en estos pacientes. Se presentan usualmente en estadios clnicos avanzados (III IV de Ann Arbor); se han identificado como factores pronsticos adversos: Edad mayor a 35 aos. Adiccin al uso de drogas endovenosas. Estadios clnicos avanzados (III IV). Niveles de CD4 menores a 100 mm3.
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Los pacientes con hasta 1 factor de mal pronstico tienen una sobrevida media a 3 aos de 30%; en cambio en aquellos con 3 o 4 factores la sobrevida en igual perodo es prcticamente nula. El manejo del paciente con LnH y SIDA se basa en dos pilares: 1. Poliquimioterapia (PQT), se ha demostrado una superioridad de los regimenes de PQT en infusin continua tipo EPOCH, comparado con los planes clsicos tipo CHOP. El uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 (Rituximab), es controversial y cuando se plantea su uso, quienes pueden beneficiarse son los pacientes jvenes, que ya estn con TARV y con baja carga viral. En los pacientes refractarios a PQT de 1 lnea, existen otras opciones, pero siempre los resultados en cuanto a porcentajes de remisin y sobrevida, son pobres. El trasplante de progenitores hematopoyticos es de utilidad sumamente limitada en estos pacientes. 2. TARV, es el otro pilar del tratamiento; el punto controversial es en que momento iniciarlo en el paciente que no lo reciba previamente. Se considera que el mejor momento podra ser luego de 1 o 2 ciclos de PQT. Los pacientes que ya estn con TARV, deben continuar con el mismo asociado a la PQT. Los linfomas primarios del SNC y los linfomas de cavidades, son mucho menos frecuente, usualmente de mal pronstico, con aspectos clnicos, evolutivos y teraputicos que exceden este trabajo. Enfermedad de Hodgkin (EH), no se considera una enfermedad marcadora de SIDA, no obstante la frecuencia de EH en pacientes con VIH es mayor que en poblacin general. Se presentan en el 40 a 60% con infiltracin de MO, frecuencia muy superior a poblacin general. Los planes de PQP usuales (ABVD) que proporcionan altos porcentajes de curacin en poblacin general, no son igualmente efectivos en el paciente con VIH/SIDA. En esta poblacin cuando se encuentra en estadio III IV, presenta una sobrevida global de 2 aos. Es posible que planes de PQT ms agresivos (BEACOPP), asociados al TARV puedan mejorar en el futuro el pronstico, pero esto es an un desafo para el futuro. Bibliografa consultada:
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117
Captulo 3 - DERRAME PLEURAL
CAPTULO 3
DERRAME PLEURAL
Coordinador: Prof. Adj. Dr. Juan Zunino
1. ANATOMA Y FISIOLOGA PLEURAL. GENERALIDADES DE PATOLOGA PLEURAL. IMAGENOLOGA. 2. DERRAME PLEURAL INFECCIOSO INESPECFICO. 3. DERRAMES NEOPLSICOS. 4. TUBERCULOSIS PLEURAL.
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ANATOMA Y FISIOLOGA PLEURAL. GENERALIDADES DE PATOLOGA PLEURAL. IMAGENOLOGA.

Asist. Dr. Fernando Ramos. Prof. Adj. Dr. Juan Zunino.
,
Introduccin
El espacio pleural, situado entre la pleura parietal y la visceral, est ocupado normalmente por pocos mililitros de lquido claro, seroso y relativamente acelular que acta como lubricante entre ambas superficies. Entendemos por derrame pleural (DP) la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. La presencia de DP puede obedecer a un extenso nmero de patologas de origen pleural o no. Patologas en prcticamente todos los rganos de la economa pueden por diferentes mecanismos determinar DP. Sin embargo en la prctica clnica la mayora de los DP obedecen a un acotado nmero de afecciones, siendo las causas ms frecuentes la insuficiencia cardaca congestiva (ICC), neumopata aguda (NA), cncer y el tromboembolismo pulmonar (TEP), dando cuenta en su conjunto de ms del 80% de los DP en la mayora de las series.
Tabla I. Principales causas de derrame pleural en Estados Unidos, en pacientes sometidos a toracocentesis* Incidencia Causa Trasudado Exudado anual Insuficiencia cardaca Neumona Cncer Embolia pulmonar Enfermedad viral Post ciruga cardaca Cirrosis con ascitis 500.000 300.000 200.000 150.000 100.000 60.000 50.000 Si No No A veces No No Si No Si Si A veces Si Si No
*Adaptado de Light.1
Debemos tener en cuenta adems que en la etapa diagnstica de esta afeccin, que corresponde ms a una presentacin clnica, que a una enfermedad como entidad propia, existe un arsenal de herramientas diagnsticas progresivamente ms costosas e invasivas para el paciente. Por ello es imprescindible realizar un encare diagnstico racional donde la condicin clnica del paciente y las caractersticas citoqumicas del LP constituyen las principales guas iniciales. El manejo teraputico del DP es en ocasiones muy complejo, requiriendo en ocasiones de reiterados procedimientos, siendo fundamental un abordaje multidisciplinario. La prevalencia del DP es algo mayor de 400/100.000 habitantes. Significa adems una frecuente causa de ingreso hospitalario y dadas las dificultades diagnsticas y teraputicas que en ocasiones genera suele ser motivo de ingresos prolongados. Lo expresado motiva el inters de la revisin del tema, basados en la evidencia clnica actualmente disponible y aplicable en nuestro medio. Veremos la forma de abordaje inicial del paciente con derrame pleural, los estudios bioqumicos, imagenolgicos y los
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procedimientos diagnsticos de mayor utilidad as como la oportunidad de su realizacin. En los siguientes captulos se har referencia al manejo de los DP ms frecuentes en la prctica clnica que suelen ser objeto de dificultades diagnsticas y/o teraputicas.
Anatoma, fisiologa y fisiopatologa de la pleura

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn, el mediastino, el diafragma y la pared costal. La pleura visceral envuelve toda la superficie pulmonar excepto a nivel de los hilios, donde forma un repliegue que permite el paso de vasos, bronquios y nervios al parnquima pulmonar. Est provista de un tejido conectivo con tabiques que penetran en los pulmones, a diferencia de la pleura parietal carece de terminaciones sensitivas y est irrigada fundamentalmente por la circulacin bronquial. La pleura parietal recubre la superficie interna de la pared torcica, mediastino y diafragma, posee una capa de tejido conectivo y fibras sensibles al dolor, siendo irrigada por ramas arteriales de origen sistmico. Como se mencion previamente en la cavidad pleural existe un volumen de lquido pequeo ms o menos constante, de 5-15 ml, pero en permanente recambio. La dinmica del lquido pleural obedece aparentemente a la ley de Starling y por tanto depende de la presin hidrosttica a nivel sistmico capilar y pleural, la presin onctica capilar y pleural y el coeficiente de filtracin o permeabilidad de la pleura. El lquido pleural puede originarse en los capilares pleurales (principalmente parietales), el espacio intersticial pulmonar, los linfticos o los vasos sanguneos intratorcicos y su reabsorcin se lleva a cabo principalmente por los linfticos de la pleura parietal. As la acumulacin de LP puede ser el resultado del desequilibrio entre las presiones oncticas o hidrostticas, a alteraciones en la permeabilidad pleural y/o vascular, disminucin del aclaramiento linftico o entrada de lquido desde otro sector. A modo de esquema podra decirse que los mecanismos que llevan a la generacin de DP son seis: 1. Aumento de la presin hidrosttica en la microcirculacin (como en la ICC) 2. Descenso de la presin onctica (cirrosis, sindrome nefrtico) 3. Descenso de la presin en el espacio pleural (atelectasia) 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural (infecciones, neoplasias, afecciones colagenovasculares) 5. Alteracin en el drenaje linftico y/o bloqueo linftico (tumores, lesin del conducto torcico) 6. Aporte de lquido desde otras cavidades (ascitis, urinotrax) u otros orgenes (catteres)
Mtodos de estudio de la enfermedad pleural

Los pacientes con derrame pleural deben ser estudiados sistemticamente. El estudio de los mismos debe incluir una historia clnica completa, estudios de imagen y anlisis citoqumico del LP. Del anlisis de los tres pilares mencionados surge en la mayora de los casos una orientacin diagnstica que guiar los siguientes estudios. Historia clnica En la anamnesis del paciente se debe realizar especial hincapi en los antecedentes de patologa respiratoria infecciosa especfica o inespecfica, patologa cardiovascular, posibles neoplasias, conectivopatas, factores de riesgo para enfermedad
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tromboemblica venosa, tabaquismo, ciruga torcica (includa la ciruga cardaca) exposicin a txicos ambientales o laborales como el asbesto e ingesta de frmacos. Es fundamental determinar si el cuadro se acompa de fiebre, lo que va a orientar inicialmente a una patologa infecciosa o de repercusin general, presente ms frecuentemente en situaciones de DP neoplsico. Si bien los frmacos son causa poco frecuente de derrame pleural la lista de frmacos que puede originarlos es muy extensa, cobrando especial valor en situaciones en las cuales el diagnstico etiolgico del derrame no se esclarece tras la valoracin inicial. Tabla II. Frmacos capaces de determinar derrame pleural* Nitrofurantona Bromoriptina Pracarbacina Amiodarona Dantrolene Mitomicina Metronidazol Propiltiouracilo Metisergida Metrotexate Bleomicina Ergotamina
*Adaptado de Villena Garrido y col.3 A nivel del examen fsico se confirmar la presencia de un sindrome en menos uni o bilateral, se intentar determinar la presencia de afeccin concomitante a nivel del parnquima pulmonar, de insuficiencia cardaca congestiva o trombosis venosa profunda. La presencia de adenopatas o hepatoesplenomegalia puede sugerir una patologa neoplsica, as como la coexistencia de ascitis orientar a una hepatopata o neoplasia abdominal (digestiva o ginecolgica). Tcnicas de imagen La imagenologa juega un rol fundamental en el diagnstico inicial de la patologa pleural y en el manejo subsecuente de estos pacientes. La radiografa de trax es el estudio inicial y en ocasiones el nico, pero la tomografa y la ecografa pleural son tcnicas cada vez ms utilizadas en la valoracin de la patologa pleural. El primer estudio a solicitar ser entonces la radiografa de trax frente y perfil; salvo situaciones en que no sea posible, debe realizarse con el paciente de pie. En condiciones normales en una radiografa de trax posteroanterior (PA) la pleura parietal no es visible y la pleura visceral slo lo es a nivel de sus invaginaciones en el parnquima pulmonar a nivel de las cisuras. En la radiografa de trax y con mayor precisin en la tomografa pueden observarse diferentes imgenes de valor patolgico siendo las ms frecuentes el derrame pleural, el engrosamiento parietal, difuso o en forma de placas y el neumotrax. Dada la menor densidad del parnquima pulmonar el derrame pleural suele ocupar los sectores ms declives de la cavidad pleural, localizndose inicialmente a nivel subpulmonar o a nivel del receso costofrnico posterior y a medida que aumenta ocupa los ngulos costofrnicos anterior y lateral. Figura 1- Se observa la ocupacin del fondo de saco
costofrnico derecho en una radiografa de trax PA.
121
Forma as un cilindro que rodea la base del pulmn y que a nivel radiolgico se observa como una sombra densa, homognea, en vidrio esmerilado, a lmite superior cncavo mostrando una altura superior en la regin axilar (fig 2). La presencia de un lmite superior horizontal como se observa en la figura 3 debe hacer siempre pensar en la existencia de contenido hidroareo. Figura 2- Un DP de moderada
entidad que asciende a axila con un lmite superior cncavo en forma de menisco.
Figura 2
Figura 3- Se observa un DP con nivel

horizontal en pionemotrax. un paciente con un
Derrames menores de 75 ml suelen ocupar el espacio subpulmonar no siendo evidentes en la radiografa de pie. Derrames mayores de 75 ml pueden objetivarse en la radiografa lateral obliterando el surco costofrnico posterior, mientras que derrames mayores de 175 ml son necesarios para opacificar el ngulo costofrnico lateral y ser evidentes en una proyeccin PA. Derrames mayores de 500 ml pueden ocultar todo el contorno diafragmtico y derrames que llegan al cuarto arco costal anterior suelen contener por lo menos 1000 ml. En radiografas en decbito lateral o en tomografas menos de 10 ml pueden ser identificados. La radiografa en decbito lateral afectado es una tcnica eficaz para cuantificar la magnitud del derrame, siempre que no se encuentre loculado. Derrames pequeos tienen generalmente un espesor menor a 1,5 cm entre el lmite superior del derrame y la pared costal, derrames moderados suelen tener entre 1,5 y 4,5 cm y derrames mayores exceden los 4,5. Adems es una tcnica til para definir la posibilidad de realizar una toracocentesis, dado que derrames de ms de 1 cm de espesor pueden ser puncionados con fines diagnsticos ya que suelen contener por lo menos 200 ml.
Figura 4- Radiografa en decbito lateral

izquierdo. Se observa un DP en cavidad libre de moderada cantidad que se desplaza sobre la pared costal, con un espesor aproximado de 4cm.
4 cm
122
Es importante conocer la posicin en que fue realizada radiografa, dado que en radiografas en decbito supino o con el paciente semisentado un derrame en cavidad libre puede desplazarse por la cara posterior del trax dando en una radiografa anteroposterior una imagen con aspecto velado superpuesta al parnquima pulmonar en el hemitrax correspondiente. El desconocimiento de esta situacin puede llevar a pensar en una imagen parenquimatosa, como neumopata o edema pulmonar. La posibilidad de reconocer la vascularizacin pulmonar a travs de dicha imagen y la ausencia de broncograma areo son dos elementos que en este contexto deben hacernos pensar en el origen pleural de la imagen (fig. 5).
Figura 5- Empiema en cavidad libre, que se

desplaza ocupando el sector posterior de la cavidad pleural. Se observa tambin una seudo-elevacin diafragmtica por ocupacin del espacio subpulmonar.
El derrame puede colectarse en una variedad de localizaciones, como a nivel subpulmonar, en las cisuras o menos frecuentemente adosado a la pleura mediastinal. Estas distribuciones pueden llevar a simular una patologa parenquimatosa pulmonar o paramediastinal. La localizacin a nivel de las cisuras que pueden determinar imgenes seudotumorales se reconocen ms fcilmente en el perfil. Derrames subpulmonares o paramediastinales se desplazan generalmente sobre la pared costal en las proyecciones en decbito lateral.
Figura 6- Derrame pleural loculado. En la radiografa PA se observa una imagen con aspecto de masa formando un seudotumor. La proyeccin lateral (derecha) permite definir el origen pleural de esta imagen que ocupa la cisura oblicua. Se observa tambin ocupacin del receso costofrnico posterior. Derrames subpulmonares pueden pasar inadvertidos en una radiografa PA, especialmente si son pequeos. La elevacin y desplazamiento lateral de la cpula
123
diafragmtica as como el aumento de la distancia entre la base pulmonar y la cpula gstrica mayor de 2 cm en DP izquierdos deben hacer sospechar la presencia de lquido a nivel subpulmonar.
Figura 7- En la figura de la derecha se observa un derrame subpulmonar derecho. La imagen

simula una elevacin del hemidiafragma correspondiente en la cual se halla desplazada lateralmente la cpula diafragmtica. Comprese con la radiografa de la izquierda que muestra el contorno norlmal del diafragma.
Derrames masivos resultan en opacificacin de ms de dos tercios del hemitrax pudiendo determinar cierto grado de desplazamiento mediastinal, que de ser muy importante puede constituir una urgencia teraputica. DP masivos son debidos en un 90% de los casos a patologa maligna, siendo los tumores ms frecuentes el de pulmn, mama, ovario, estmago y linfomas. Sin embargo slo el 10% de estos tumores se presentan con DP masivo. La tuberculosis (TBC) pleural y menos frecuentemente enfermedades autoinmunes como el LES pueden determinar derrames de gran magnitud.
Figura 8- TBC pleural. DP masivo que desplaza el mediastino. Obsrvese el aumento de los espacios intercostales del lado afectado.
En presencia de un derrame de gran entidad la ausencia de aumento del tamao del hemitrax afecto nos obliga a tener presente la posibilidad de coexistencia de patologa pulmonar, en particular atelectasia, o de fijacin del mediastino por procesos fibrticos o neoplsicos.
124
Figura 9- DP bilateral de etiologa neoplsica. En el hemitrax derecho constituye un DP

masivo que ocupa prcticamente toda la cavidad pleural homolateral. Sin embargo no genera un desplazamiento mediastinal significativo. En la tomografa se observa claramente la atelectasia total del pulmn derecho que explica la ausencia de desplazamiento mediastinal.
Derrames loculados pueden producirse como consecuencia de adherencias entre ambas hojas pleurales. Esta situacin es ms frecuente en derrames secundarios a hemotrax, empiema, neoplasia, quilotrax y pleuresa tuberculosa. Tambin puede producirse en forma secundaria en DP multipuncionados. Cuando los mismos se localizan contra la pared torcica pueden determinar imgenes que se prestan a diagnstico diferencial con lesiones de origen pulmonar. Si bien en estos casos se recurre actualmente a otras tcnicas de cmo tomografa o ecografa pleural para definir mejor las el origen y las caractersticas de la imagen, existen algunas caractersticas que sugieren el origen pleural. En primer lugar el ngulo formado entre la masa pleural y la pared costal suele ser obtuso, los lmites internos suelen ser lisos cuando el origen es pleural y por ltimo en estos casos la opacidad suele ser densa y homognea. La tomografa computada (TAC) permite identificar derrames tan pequeos como de 10 cm. o menos y probablemente hasta de 2 cm. Suele realizarse en casos de derrames de etiologa no definida y sospecha de malignidad as como en casos de derrame paraneumnico complicado o empiema para determinar la presencia o no de loculaciones y guiar la toracocentesis as como el drenaje. Es tambin de utilidad como se dijo en diferenciar lesiones cuya naturaleza pleural o parenquimatosa no pudo determinarse por radiologa simple, como puede ser el diagnstico diferencial entre empiema y absceso pulmonar.
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Figura 10 A- Empiema pleural. La TAC muestra una

coleccin lquida en forma de medialuna a nivel de la pleura visceral y parietal, caracterstico de un proceso inflamatorio.
B- Se observa una coleccin lquida loculada, con engrosamiento pleural, que corresponde tambin a un empiema. Se observan burbujas de aire dentro de la cavidad empiemtica lo que sugiere la presencia grmenes productores de gas. A nivel contralateral se ve tambin un DP pero sin realce de las hojas pleurales.
C
C- Empiema con un nivel hidro-areo en su interior de gran tamao debido a una fstula broncopleural. Colecciones de gas de esta entidad no suelen explicarse solamente por la presencia anaerobios. Se observa compresin y atelectasia parcial del parnquima adyacente.
Otra indicacin de la tomografa puede ser la de valorar el parnquima pulmonar subyacente al derrame y opacificado por el mismo.
Figura 11- Empiema bilateral a Staphyloccocus aurues. La TAC permite definir mltiples loculaciones y apreciar la condensacin del parnquima pulmonar subyacente.
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Figura 12- DP bilateral con atelectasia pasiva del pulmn derecho en una paciente con un carcinoma de mama. A derecha se observan reas de mayor atenuacin que corresponden a siembra tumoral de la pleura.
En caso de sospecha de TEP la Angio TAC es una herramienta diagnstica de indiscutida utilidad actualmente. La ecografa pleural permite un fcil reconocimiento de DP libre o tabicado as como diferenciar masas slidas pleurales de derrames tabicados. Puede aproximarnos a la magnitud y caractersticas del derrame, si bien no permite definir con seguridad si se trata de exudado o trasudado y nos brinda informacin sobre la presencia o no de adherencias pleurales. Puede informarnos tambin sobre la presencia de un proceso de consolidacin pulmonar subyacente en caso de DP paraneumnico. Es una tcnica de utilidad para guiar la toracocentesis en casos de derrames muy pequeos o loculados. Sin embargo la tomografa es la tcnica de eleccin para guiar procedimientos ms complejos como drenaje de un empiema o biopsia de masas pleurales y tiene mayor valor en determinar la magnitud de un derrame.
Figura 13- Ecografa pleural que

muestra un empiema con mltiples loculaciones en la base del hemitrax derecho.
Dados los costos la Resonancia Nuclear Magntica es una tcnica raramente utilizada en la valoracin del DP. La principal indicacin de la misma podra ser valorar la invasin de la pared torcica en caso de patologa neoplsica y en la identificacin de masas mediastinales. Estudio del lquido pleural Un anlisis sistemtico del LP junto con la presentacin clnica permiten una aproximacin diagnstica de la causa del DP en el 75% de los pacientes en el primer contacto con el mismo. En el 25% puede establecerse un diagnstico definitivo por la visualizacin de celulas malignas o grmenes y un diagnstico presuntivo basado en la impresin clnica pre-toracocentesis puede plantearse en otro 50%. Adems an cuando no se logre un diagnstico el estudio del LP puede ser de gran utilidad en excluir la
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presencia de causas como infeccin. En su conjunto en cerca del 90% de los pacientes el estudio sistemtico del LP aportar informacin til en la toma de decisiones clnicas. La toracocentesis es una tcnica simple, que se realiza en la cama del enfermo, con escasas complicaciones en manos experimentadas, que permite obtener rpidamente una muestra de lquido pleural para su anlisis macroscpico, citoqumico y microbiolgico. Es indicacin de toracocentesis la presencia de un DP clnicamente significativo sin diagnstico evidente. En DP pequeos puede llevarse a cabo la toracocentesis si el espesor del mismo es mayor a 10 mm en la ecografa o radiografa en decbito homolateral. En caso de insuficiencia cardaca congestiva puede tomarse como conducta la observacin de la respuesta al tratamiento diurtico en lugar de la toracocentesis diagnstica, siempre que el mismo sea bilateral, no se acompae de fiebre ni dolor torcico y se resuelva en los plazos habituales (72 horas aproximadamente). Dado que el 80 % del los derrames secundarios a ICC son bilaterales, est indicada la toracocentesis si el mismo es bilateral. Aproximadamente el 75 % de estos derrames se resuelven luego de 48 horas de inicio de la respuesta diurtica, por lo que la persistencia luego de 72 horas es indicacin de toracocentesis. Esta conducta est justificada dado que si bien lo ms probable es que an en estas circunstancias el DP corresponda a un trasudado por ICC existe la posibilidad de coexistencia con otras patologas como TEP, empiema o DP neoplsico que deben descartarse. La toracocentesis se realizar generalmente con fines diagnsticos, si bien en presencia de DP de gran magnitud, mal tolerados por disnea o desplazamiento mediastinal, est indicado la remocin de lquido pleural, en general no menos de 1000 a 1500 ml. No existen prcticamente contraindicaciones absolutas para la toracocentesis cuando la indicacin de la misma es clara. Existen sin embargo contraindicaciones relativas que con juicio clnico debern sopesarse con la necesidad del procedimiento. Ellas son: 1. Anticoagulacin o ditesis hemorrgica, con un tiempo de protrombina o KPTT mayor de 2 veces el normal, un recuento plaquetario menor de 25.000 /mm3, o una concentracin srica de creatinina mayor de 6 mg/dl. 2. Un DP de muy pequea entidad (menor a 1 cm de espesor en radiografa en decbito homolateral o ecografa). En esta situacin el riesgo de la toracocentesis suele ser mayor que la utilidad del anlisis del LP. Si la enfermedad subyacente o el DP se tornan clnicamente importante, el derrame crecer y la toracocentesis podr llevarse a cabo con poco riesgo. 3. Infeccin activa en el sitio de puncin. 4. Ventilacin mecnica: pacientes en asistencia respiratoria mecnica con presin positiva al final de la expiracin (PEEP) no presentan un mayor riesgo de desarrollar neumotrax en relacin a pacientes no ventilados. Sin embargo en estos pacientes si un neumotrax se produce presentan un riesgo aumentado de que se vuelva hipertensivo o de desarrollo de fstula broncopleural. No es necesario hacer una radiografa de control en forma sistemtica luego de la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha producido un neumotrax. Esta situacin debe sospecharse si aparece dolor pleural, tos luego del procedimiento, disnea, si se aspir aire en la puncin o si hay ausencia de vibraciones vocales por encima del derrame. Puede realizarse en forma sistemtica si el DP es de pequea entidad, el paciente fue sometido a radioterapia previa o la puncin fue dificultosa o reiterada. Como ejemplo en una serie de 506 toracocentesis se report solamente 5 neumotrax en 488 pacientes asintomticos, y en 13 de los 18 pacientes en los que se sospech tal
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complicacin. En otro reporte sobre 123 pacientes encontraron que limitar las radiografas postprocedimiento a pacientes sintomticos result en un ahorro significativo de recursos y permiti detectar pacientes con neumotrax de suficiente entidad como para requerir drenaje. La complicacin de importancia clnica ms frecuente es el neumotrax que segn diferentes series vara entre 3 y 8%, siendo la mayora de las veces de escasa entidad, permitiendo tomar una conducta conservadora en pacientes no ventilados si el mismo es bien tolerado. Complicaciones menos frecuentes pueden ser el empiema, infeccin en el sitio de puncin o sangrados (hemotrax o hematoma parietal). Otras complicaciones ms severas como puncin heptica o esplnica son excepcionales en manos experimentadas. Una complicacin frecuente pero de poca importancia clnica son las reacciones vagales que pueden verse hasta en un 14% de los casos. Apariencia del LP La apariencia macroscpica del lquido aspirado puede brindar informacin til en determinadas circunstancias. Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia (pus en el empiema, lechoso en el quilotrax y hemtico en el hemotrax) y el olor (ptrido e las infecciones por anaerobios). Un derrame hemtico limita los posibles diagnsticos diferenciales a DP neoplsicos, TEP o traumtico. Diferenciacin entre trasudado y exudado El paso ms relevante en el anlisis de un DP es diferenciar si el corresponde a un exudado o a un trasudado dado que indican diferentes mecanismos fisiopatolgicos, diagnsticos diferenciales y futuros exmenes. Los trasudados obedecen en general a un disbalance en las presiones oncticas e hidrostticas que regulan el paso de lquido por el espacio pleural encontrndose la superficie de las membranas pleurales indemnes. La causa ms frecuente de trasudado pleural es la ICC, seguida por la cirrosis y el TEP. Otras causas menos frecuentes son el sindrome nefrtico, hipoalbuminemia secundaria a sndromes disabsortivos y pericarditis constrictiva. Un trasudado pleural puede producirse tambin en forma secundaria al pasaje de lquido desde el peritoneo, como en el sindrome de Meigs y en hepatopatas, del retroperitoneo (urinotrax) y en forma iatrognica por la infusin de cristaloides a travs de un catter venoso central que ha migrado a la cavidad pleural.
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Tabla III Clasificacin fisiopatolgica de los trasudados* Aumento de la presin hidrosttica

Hipertensin Venosa Pulmonar: insuficiencia cardaca, Sobrecarga de volumen, glomerulonefritis, sindrome nefrtico. Hipertensin Venosa Sistmica: embolia pulmonar a , anastomosis aurculo cavopulmonar (operacin de Fontan) Obstruccin de la vena cava superior Obstruccin del tronco braquioceflico Obstruccin linftica
Descenso de la presin onctica

Hipoalbuminemia: enfermedades disabsortivas, insuficiencia heptica, sindrome nefrtico
Descenso de la presin pleural

Atelectasia
Comunicacin con otras cavidades

Peritoneo: ascitis (hipertensin portal), dilisis peritoneal, sndrome de Meigs Retroperitoneo: urinotrax Conducto cefalorraqudeo: fstula vetrculo o tecopleural Perforacin por catteres venosos centrales
Produccin excesiva
Tumores fibrosos Sndrome de Meigs
*Adaptado de Villena Garrido y col.3

a
Mecanismo no completamente comprobado
En contraste un DP exudativo se produce cuando se altera directamente la permeabilidad capilar a nivel pleural o pulmonar por procesos neoplsicos o inflamatorios o cuando se afecta el drenaje linftico de la cavidad pleural. Los mecanismos que llevan a la produccin de un exudado pleural son muy variados e incluyen las infecciones, neoplasias, autoinmunidad, frmacos y txicos, ciruga torcica, alteraciones linfticas y pasaje de lquido desde la cavidad peritoneal. Las causas ms frecuentes que los determinan son las infecciones, neoplasias y el TEP. Para clasificar los DP en exudados o trasudados se han utilizado diferentes parmetros como la concentracin en LP de protenas, LDH, colesterol y bilirrubina. En base a ellos se han elaborado varios criterios siendo los ms utilizados los de Light, el gradiente de albmina entre el suero y el LP, la concentracin de colesterol en el LP y la relacin entre bilirrubina pleural y en suero. No nos vamos a extender en este tema que ser analizado en otro captulo. Simplemente recordaremos los criterios de Light que son los que presentan mayor sensibilidad para reconocer un exudado, presentado una sensibilidad de 98% y una especificidad de 83%. Los criterios de Light son: 1. Protenas en LP/protenas en suero > 0,5 2. LDH en LP/LDH en suero > 0,6 3. LDH > de 2/3 del lmite superior normal de la LDH en suero
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La presencia de al menos uno de estos criterios hace diagnstico de exudado. Los criterios de Light son los ms sensibles para diagnosticar un exudado pero tienen una especificidad limitada, lo que puede llevar a estudios innecesarios en caso de trasudados que son errneamente clasificados como exudados. Ello ha motivado la bsqueda de nuevos parmetros bioqumicos para clasisficar el DP. Entre ellos queremos destacar aqu el gradiente seroalbmina que de ser mayor de 1,2 g/dl respecto al pleural hace diagnstico de trasudado. Por lo tanto si la clnica y el aspecto del LP orientan a la existencia de un trasudado y segn criterios de Light es clasificado como exudado, corresponde analizar otros parmetros, en particular el gradiente de albmina entre suero y LP que tiene una alta especificidad para diagnstico de exudado y una alta sensibilidad para clasificarlo como trasudado. En caso de trasudado el estudio del LP debe limitarse a medir los niveles de protenas y LDH en LP y suero, no siendo en general necesario otros estudios en el mbito pleural. En estos casos la valoracin del paciente estar orientada fundamentalmente a determinar alteraciones en la funcin cardiovascular, hepatoctica y renal. Debe tenerse presente que en pacientes con trasudados sometidos a diurticos puede producirse una concentracin elevada de protenas en el LP. El desconocimiento de esta situacin puede llevar errneamente al diagnstico de exudado y poner en marcha una serie de estudios innecesarios en lugar de encaminar el tratamiento fisiopatolgico de la enfermedad subyacente como ICC. En caso de exudado la concentracin de protenas, LDH, glucosa, pH y otros parmetros bioqumicos y celulares pueden ser de gran ayuda para orientar el diagnstico etiolgico, establecer un pronstico y orientar el manejo del DP. Protenas en lquido pleural La mayora de los trasudados presentan una concentracin absoluta de protenas inferior a 3 g/dl. DP tuberculosos tienen prcticamente siempre una concentracin total de protenas mayor de 4 g/dl. En presencia de concentraciones pleurales de protenas en torno a 7 u 8 g/dl deben tenerse en cuenta las gamapatas monoclonales (mieloma mltiple y macroglobulinemia de Waldenstrom) entre los diagnsticos diferenciales. LDH en lquido pleural El nivel de LDH en el LP se correlaciona con el grado de inflamacin pleural y debe ser siempre medida en forma paralela a la LDH srica, cuando la causa del DP se desconozca. Independientemente de la etiologa del derrame una LDH en aumento sugiere un proceso inflamatorio a nivel pleural que progresa y debe impulsar una conducta diagnstica ms agresiva. En diferentes enfermedades se han observado niveles de LDH variables. LP con LDH mayor de 1000 UI/L, para un lmite superior de 200 UI/L en suero, se ve en pocas situaciones como empiema, artritis reumatoidea (PAR) y en algunos derrames neoplsicos. Glucosa en lquido pleural Niveles de glucosa en LP menores a 60 mg/dL o menores a 0,5 en relacin a la glucosa plasmtica puede verse en pocas entidades. En presencia de un DPPN es altamente sugestivo de DP complicado o empiema. Puede verse en DP malignos, en cuyo caso hay trabajos que sugieren tiene valor pronstico, dado que un nivel muy bajo de glucosa sugiere un compromiso pleural ms
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extenso. Se plantea tambin que podra ser un predictor de mayor rentabilidad de la citologa en estos casos y una tasa mayor de fracasos de la pleurodesis. Otras entidades que pueden determinar DP con niveles bajos de glucosa son la PAR, el LES, la pleuresa tuberculosa y la ruptura esofgica. Los trasudados y el resto de los exudados presentan normalmente niveles de glucosa prximos a los plasmticos. El mecanismo que lleva a concentraciones bajas de glucosa en LP vara segn la causa del DP. Como ejemplo en la PAR y en DP de naturaleza maligna est determinado por una disminucin en el transporte de glucosa de la sangre a la pleura. Aumentos en la utilizacin de la glucosa por neutrfilos y posiblemente bacterias seran las principales causas en caso de DPPN complicado y empiema y por clulas malignas en DP neoplsicos. Los niveles ms bajos de glucosa, incluso indectectables, se ven en empiemas y en pleuresa reumatoidea. En las otras entidades mencionadas los niveles de glucosa caer a un rango entre debajo de 30 y 50 mg/dL. pH del lquido pleural El mismo debe ser medido en un gasmetro para lo cual debe ser enviado en una jeringa heparinizada. El pH normal del LP es de aproximadamente 7,60, en los trasudados suele encontrarse entre 7,40 y 7,55 y pH entre 7,30 y 7,45 se ven en la mayora de los exudados. Niveles de pH por debajo de 7,30 se ven en las mismas circunstancias que niveles bajos de glucosa. Los mecanismos responsables de acidosis en el LP (pH < 7,30) son variados e incluyen: aumento de produccin de hidrogeniones por parte de bacterias y neutrfilos en DPPN complicados y empiemas, disminucin del eflujo de hidrogeniones del espacio pleural en caso de compromiso tumoral de la pleura, inflamacin o fibrosis, en DP neoplsicos, reumatoideos y tuberculosos. En DP neoplsicos el nivel de pH por debajo de 7,30 tiene un valor similar desde el punto de vista diagnstico, pronstico y teraputico al de niveles bajos de glucosa. Paralelamente al descenso de la glucosa en el LP, niveles bajos de pH en caso de DPPN sugieren la presencia de un DP complicado o empiema y la necesidad de drenaje. Por ello en casos de DPPN cuando se realiza la toracocentesis debe, salvo que el lquido sea francamente purulento, obtener una muestra en jeringa heparinizada para determinar el pH del LP. Amilasa en lquido pleural El hallazgo de un DP rico en amilasa (amilasa en LP mayor a los niveles considerados normales por el laboratorio o mayor que la plasmtica) puede verse en pancreatitis aguda o crnica, rotura esofgica o neoplasias. En caso de pancreatitis o cncer pancretico la amilasa aumentar a expensas de la isoforma pancretica, mientras que en caso de rotura esofgica u otras causas se elevar generalmente la salival. Causas ms raras de aumento de amilasa en LP pueden ser el DPPN, rotura de embarazo ectpico, hidronefrosis y cirrosis. Lpidos en lquido pleural La concentracin de colesterol en LP es otra medida til para diferenciar exudado de trasudado. Con un punto de corte de 60 mg/dL la sensibilidad para diagnstico de exudado es de 54% y la especificidad de 92%. Con puntos de corte menores aumenta la sensibilidad en detrimento de la especificidad.
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La medicin de la concentracin de colesterol y triglicridos en LP sirve adems para diferenciar quilotrax (QT) de seudo-quilotrax (seudo-QT). Otras mediciones tiles en la valoracin de los exudados son la adenosin desaminasa (ADA) que aumenta caractersticamente en la pleuresa tuberculosa. El papel de la misma en el diagnstico de esta entidad ser analizado en otro captulo. Tambin el interfern gama es un marcador til para el diagnstico de pleuresa tuberculosa. Test inmunolgicos en el LP pueden llevarse a cabo, como dosificacin de anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo en el LP, para diagnstico de pleuritis lpica y reumatoidea respectivamente, si bien su utilidad es limitada. En general tales diagnsticos surgen ms por el contexto clnico y los marcadores en el LP agregan poco a su medicin en suero. La eficacia de la medicin de los niveles de marcadores tumorales en LP para el diagnstico de cncer no est bien establecida y ser analizada ms adelante. Recuento leucocitario y de hemates El recuento total de clulas nucleadas en el LP tiene poco valor diagnstico. Sin embargo existen algunos datos que pueden tener valor orientador. Por ejemplo conteos mayores de 50.000/mm3 se ven casi exclusivamente en DPPN complicado y empiema. DPPN, DP por pancreatitis y en el LES suelen observarse recuentos celulares por encima de 10.000/mm3, mientras que en TBC pleural y DP malignos la celularidad no suele superar los 5.000/mm3. Mayor valor que el nmero absoluto de leucocitos tiene la proporcin de neutrfilos y clulas mononucleares. Un predominio de polimorfonucleares, mayor al 50% del total de clulas nucleadas, suele verse en procesos agudos que afectan la pleura; mientras que los DP de predominio mononuclear se asocian en general a DP de larga evolucin. Entre los DP neutrflicos se encuentran los DPPN, pancreatitis, absceso subfrnico, TEP y ms raramente en las primeras fases de la tuberculosis pleural. En una serie 21 de 26 DPPN, 4 de 5 DP secundarios a TEP y 4 de 5 DP secundarios a pancreatitis contenan ms de 50% de neutrfilos; mientras que en la misma serie slo 7 de 43 DP malignos y ninguno entre 14 DP tuberculosos presentaron esta proporcin de neutrfilos. DP de predominio linfocitario suelen verse en TBC pleural, DP neoplsicos y PAR. Otras causas menos frecuentes incluyen el DP post-pericardiotoma. Datos recogidos de dos series muestran que 90 de 96 DP linfocitarios, conteniendo ms de 50% de linfocitos, correspondan a TBC o neoplasia. En las mismas series 90 de 116 TBC pleurales contenan ms de 50% de linfocitos. DP a franco predominio linfocitario, entre 85 y 95% del total de clulas nucleadas, pueden verse en la TBC, linfomas, sarcoidosis, PAR, sindrome de uas amarillas y quilotrax. En la carcinomatosis pleural, si bien en aproximadamente un 50% de los casos se ve un predominio linfocitario, la proporcin de los mismos se ubica generalmente en torno al 50 a 70%. La eosinofilia pleural, definida por la presencia de ms de 10% de eosinfilos, es secundaria principalmente a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Causas menos frecuentes son el DP asbestsico benigno, por frmacos, TEP, micosis, parsitos o sindrome de infiltrados pulmonares eosinoflicos como el Churg-Strauss o la neumona eosinoflica. La presencia de eosinofilia en el LP es poco comn en la TBC y el cncer. La presencia de un porcentaje elevado de basfilos, mayor a 10%, debe hacer sospechar la presencia de una afectacin leucmica pleural. Las clulas mesoteliales se encuentran normalmente en escaso nmero en el LP, son frecuentes en trasudados y sen encuentran en porcentaje variable en los exudados dependiendo de la etiologa. El elemento de mayor relevancia clnica respecto a las
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clulas mesoteliales es que la TBC pleural es poco probable si se encuentran ms de 5% de dichas clulas en el aspirado pleural. Si bien escasos mililitros de sangre pueden teir grandes cantidades de LP, en los DP hemticos los hemates superan generalmente los 100.000/mm3. En estos se debe medir el hematocrito en el LP, que es superior al 50% en los hemotrax. Examen microbiolgico En presencia de un exudado pleural se debe realizar estudio directo del LP con tincin de Gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio. El rendimiento de los cultivos es mayor si se inocula en frascos de hemocultivo en forma inmediata a la toracocentesis. Si existe una probabilidad razonable de infeccin por hongos o micobacterias, como en el caso de un derrame linfocitario o un cuadro febril prolongado, se debe solicitar estudio directo y cultivo para micobacterias y hongos. Los cultivos para hongos pueden ser positivos en caso de infeccin mictica, pero en caso de TBC los cultivos poseen un rendimiento muy pobre, excepto en el caso de empiema tuberculoso o pacientes con VIH/SIDA. Anlisis citolgico El estudio citolgico del LP es una de las determinaciones que ofrece mayor rentabilidad para el diagnstico de malignidad. Su sensibilidad es variable, entre 40 y 87 % segn las series, y depende fundamentalmente de la experiencia del patlogo, de la extensin pleural de la neoplasia y de la estirpe tumoral. En caso de adenocarcinoma el rendimiento diagnstico es mayor del 70%. La sensibilidad es menor en otras neoplasias, entre 25 y 50% para el linfoma, 25 % para el sarcoma metasttico, cerca de 20% en carcinomas escamosos y 10% para el mesotelioma. El anlisis de muestras secuenciales incrementa la rentabilidad en ms de 30% en algunos estudios. La inmunohistoqumica utilizando un panel de anticuerpos es muy til en la diferenciacin de clulas epiteliales o mesoteliales. En caso de linfoma la citometra de flujo del LP puede ser de gran ayuda para establecer el diagnstico del linfoma y su tipificacin al demostrar una poblacin de clulas clonales en el lquido con un perfil determinado de antgenos de superficie. El estudio citolgico del LP en busca de clulas neoplsicas debe realizarse en todo paciente con un DP exudado de causa no aclarada, en particular si curs en apirexia y en forma subaguda o crnica. Biopsia pleural La obtencin de muestras de tejido pleural est indicada frente a un exudado pleural en el cual por los mtodos hasta aqu mencionados no se lleg a un diagnstico. Existen diferentes tcnicas de diferente agresividad y rendimiento diagnstico. Biopsia pleural transparietal o con aguja Es un mtodo sensillo y mnimamente invasivo de biopsia pleural (BP) que puede realizarse en la cama del enfermo. Se realiza con una aguja de Cope y permite la obtencin de muestras de pleura parietal a ciegas. Para aumentar el rendimiento deben obtenerse al menos 4 muestras para estudio patolgico y 1 para cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Posee una sensibilidad elevada para el diagnstico de TBC pleural (prxima a 85%), pero muy limitada en caso de neoplasia (menor a 50%). sta fue la tcnica de eleccin durante aos para el diagnstico de pleuresa tuberculosa.
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Desde el advenimiento de la videopleuroscopa y la medicin de la ADA para el diagnstico de TBC pleural y dada su baja sensibilidad para el diagnstico de DP malignos, su utilidad actual en el diagnstico de DP inflamatorios es muy limitada. Toracoscopa Mediante la introduccin de un toracoscopio se logra visualizar la cavidad pleural y se pueden obtener biopsias dirigidas tanto de la pleura visceral como parietal. Es una tcnica con pocas complicaciones en manos experimentadas y que puede llevarse a cabo con anestesia local y sedacin. Tiene un alto rendimiento diagnstico en DP malignos, superior al 90%, siendo particularmente til si existe nocin de contacto con asbesto, dado que como fue mencionado el rendimiento de la citologa en el mesotelioma es muy pobre. Adems si se observan lesiones de aspecto claramente neoplsico se puede proceder a la pleurodesis en el mismo acto. Toracotoma La toracotoma diagnstica est indicada en casos excepcionales, cuando por los mtodos anteriores no se obtuvo un diagnstico y existe una razonable probabilidad de DP neoplsico.
Algoritmo diagnstico
Planteamos a continuacin una gua diagnstica general para el estudio del paciente con DP que intenta reunir los conceptos hasta ahora expuestos. En primer lugar se debe realizar una anamnesis y examen fsico detallado que orientar frecuentemente a la etiologa o al menos al mecanismo del derrame. Se confirmar el mismo y se valorar el parnquima pulmonar y mediastino con un par radiolgico (PA y lateral). La presencia de una masa pulmonar, atelectasia o adenopatas mediastinales as como un DP masivo podrn orientar al origen neoplsico; mientras que un foco de condensacin en un paciente febril ser muy sugestivo de un DPPN. Una radiografa en decbito homolateral puede ser til para confirmar la presencia de derrames pequeos y determinar que pueden ser puncionados con escaso riesgo si son mayores de 1cm. de espesor. De existir lquido suficiente y en ausencia de una causa obvia del derrame est indicada la realizacin de una toracocentesis diagnstica. Puede ofrecer el diagnstico definitivo en un 25% de los casos y ser til para la toma de decisiones en el 90% de los pacientes. Si el cuadro clnico y las caractersticas del LP sugieren que se trata de un trasudado se medir inicialmente las protenas y la LDH a nivel pleural y srico. Si el estudio citoqumico confirma que se trata de un trasudado generalmente no est indicado otros estudios a nivel pleural y se deber proceder a estudiar la causa del mismo. De tratarse de un exudado se deben valorar otros parmetros bioqumicos de utilidad como glucosa, pH, colesterol, recuento celular y se procesar el LP para anlisis microbiolgico. De aspirarse pus de la cavidad pleural, hacemos diagnstico de empiema, y slo ser necesario el estudio microbiolgico. La ADA puede ser til frente al planteo de TBC pleural. En caso de exudado de etiologa no aclarada se debe realizar un estudio citolgico en bsqueda de clulas neoplsicas, el cual tiene un alto rendimiento para el diagnstico de adenocarcinoma metasttico. Si con estas tcnicas no se logra conocer la causa del DP, si se trata de un exudado, est indicada la realizacin de una biopsia pleural. La tcnica inicial, BP transparietal con aguja o toracoscopa, depender de la sospecha clnica, de la
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disponibilidad de medios y la experiencia del equipo tratante. Dada la importante diferencia en el rendimiento diagnstico, en particular para derrames de naturaleza maligna, pensamos que de estar disponible en esta situacin la toracoscopa sera de eleccin. Se deben tener en cuenta otras causas de DP como el TEP, que puede determinar caractersticas citoqumicas compatibles con exudado o trasudado. En presencia de hipoxemia desproporcionada para el volumen del DP la probabilidad de embolia pulmonar es mayor. El TEP es uno de las entidades en que la demora en el diagnstico ms influye en la mortalidad del paciente. Ello justifica que en todo DP en el que no se llegue a determinar su causa luego de una valoracin inicial se deba excluir el TEP. La TBC pleural que puede afectar a pacientes de cualquier edad es otro diagnstico que no puede omitirse, dado que en ausencia de tratamiento existe un riesgo alto de desarrollar formas pulmonares o extrapulmonares de la enfermedad en los siguientes aos. Se deben considerar tambin las enfermedades autoinmunes, en particular en la poblacin joven y frmacos que pueden determinar DP o sindrome lupus like. Cuando por los medios analizados no se ha llegado al diagnstico puede estar indicada la toracotoma. Sin embargo en la decisin de su realizacin se debe tener en cuenta la probabilidad diagnstica preprueba, los riesgos de la tcnica y beneficios que obtener un diagnstico puedan aportarle al paciente.
Figura 14. Pauta diagnstica general para el paciente con derrame pleural. Tomado de Villena Garrido et al. 3 En pacientes estables, sin fiebre ni prdida de peso, sin antecedentes de exposicin a asbesto, con menos de 95% de linfocitos en el LP la probabilidad de malignidad o TBC es baja y el seguimiento clnico puede ser una conducta razonable, supeditando la
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toracotoma a la aparicin de cambios en la evolucin de la enfermedad. En cambio, en un paciente apirtico, con sntomas prolongados, repercusin general, derrame serohemtico o con imgenes patolgicas como masas o atelectasias la probabilidad de malignidad es alta. A pesar de un estudio exhaustivo la mayora de las series de pacientes con DP muestran que entre un 5 y 15% de los pacientes queda sin diagnstico etiolgico, clasificndose como DP idioptico. Se debe recordar que pequeos DP pleurales pueden producirse luego de ciruga abdominal o ginecolgica, as como en el post parto, los cuales se resuelven espontneamente en pocos das, mientras que derrames neoplsicos no se resuelven y tienden a ser progresivos y recidivantes. Otro grupo de entidades que pueden englobarse bajo el trmino de sindrome post injuria miocrdica, que abarca tanto pacientes que han sufrido un infarto de miocrdico como aqullos sometidos a ciruga cardaca, pueden tambin determinar DP, generalmente de tipo exudados, que se resuelven espontneamente aunque pueden persistir durante varias semanas. Este diagnstico ser siempre de descarte, en particular en pacientes sometidos a ciruga que pueden tener un empiema como complicacin de la toracotoma. Derrames que persisten aos pueden ser causados por pocas entidades como pulmn encarcelado, sindrome de uas amarillas y linfangiectasia pulmonar determinando un quilotrax. En pacientes mayores de 60 aos con un DP exudado de diagnstico incierto la probabilidad de que sea neoplsico es elevada, si bien la demora en el diagnstico raramente influye en el pronstico dado que se trata generalmente de enfermedades evolucionadas. Por lo tanto la decisin de avanzar en procedimientos diagnsticos invasivos frente a DP de difcil diagnstico debe descansar en un razonable juicio clnico siendo el paciente un sujeto participativo en la toma de estas decisiones. Bibliografa 1. Light RW. Pleural efusin. N Engl J Med, Vol 346, No 25. June 20, 2002. 19711977. www.nejm.org. 2. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001. 3. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, y col. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;(42):349-72. 4. Light RW, Girard WM,Jenkinson SG, George RB: Paraneumonic effusion. Am J M 1980;69:507-511. 5. Burgess LJ, Maritz FJ, and Taljaard F. Comparative Analysis of the Biochemical Parameters Used to Distinguish Between Pleural Transudates and Exudates. Chest 1995;107:1604-09. 6. Ferrer JS, Munoz XG, et al. Evolution of idiopatic pleural efusin: a prostpective, long-term follow-up study. Chest 1996;109:1508-1513. www.chestjournals.org. 7. Sahn SA. Diagnostic evaluation of pleural effusion. UpToDate 2005.www.uptodate.com.(800) 998-6374. (781) 237-4788. 8. Sahn SA. The undiagnosed pleural effusion. UpToDate 2005.www.uptodate.com.(800) 998-6374. (781) 237-4788. 9. Boaddus VC. Mechanisms of pleural liquid accumulation in desease. UpToDate 2005.www.uptodate.com.(800) 998-6374. (781) 237-4788.
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DERRAME PLEURAL INFECCIOSO INESPECFICO.

Asist. Dra. Soledad Mateos. Residente Dra. Soledad Sosa.
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por la ocupacin del espacio pleural ya sea por aire (neumotrax) y/o lquido (derrame pleural) en la cavidad pleual. Las neumonias son una de las causas ms frecuentes de derrame plural. Entre un 0.6 a 2% de las neumonias se complican con empiema y aproximadamente un 40% de las neumonias que requieren internacin presentan derrame pleural. La morbimortalidad en pacientes con neumonia y derrame pleural es mayor que los que se presentan con neumonia solamente. La mayora de los derrames paraneumnicos se resuelven con el tratamiento de la neumonia sin intervencin especfica sobre la pleura, sin embargo el 10% requiere intervenciones especficas para su resolucin, estas intervenciones son las que explican la morbilidad. (1) El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales y su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patologa; su reabsorcin se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio de slo unos pocos mililitros al da. El derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre produccin y reabsorcin de lquido pleural.
Definiciones
Derrame paraneumnico se considera a aquel derrame pleural asociado a una neumonia, absceso de pulmn o bronquiectasias. (2) Empiema se considera a la presencia de pus en la cavidad pleural. (3) Algunos pacientes con empiema no tienen un proceso neumnico subyacente como se ejemplifica en la tabla 1.1 Proceso Infeccin pulmonar Luego procedimiento quirrgico Luego de un trauma Perforacin esofgica Neumotrax espontneo Pos-toracocentesis Infeccin subdiafragmtica Sepsis Micelaneos Total N 177 66 18 15 7 6 4 4 22 319 % 55 21 6 5 2 2 1 1 7 100
Datos tomados de Yeh TJ, Hall DP, Ellison RG. Empyema thoracis: a review of 110 cases. Chest 1968;54:12-17 and Smith JA, Mullerworth MH, Westlake GW, Tatoulis J: Empyema Thoracis: 14 years experience in a teching center. Ann Thorac Surg 1991,51:39-42
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Historia natural de los derrames paraneumnicos

Los derrames pleurales paraneumnicos evolucionan de forma natural, sin la intervencin teraputica, desde una fase de pleuritis seca, donde existe una reaccin pleurtica local, a una fase exudativa (de derrame). Dependiendo de la fase en que se encuentre en el momento del diagnstico, el tratamiento deber ser distinto. Patognicamente se puede dividir en 3 etapas: Primero una fase exudativa caracterizada por una rpida ocupacin del espacio pleural con un derrame estril. El lquido pleural en esta etapa se caracteriza por un bajo recuento de leucocitos polimorfonucleares, LDH, glucosa y pH normales. En esta situacin el drenaje de trax no es necesario. La segunda etapa, fibrinopurulenta, sucede si el tratamiento antibitico no es instituido en forma oportuna las bacterias invaden el espacio pleural procedentes del proceso neumnico subyacente. Esta etapa se caracteriza por la acumulacin de un lquido a predominio polimorfonuclear, bacterias y detritus celulares. La fibrina se deposita entre la pleura parietal y viceral y es en esta etapa donde el derrame pleural tiende a locularse. Esta loculacin limita la extensin del empiema pero el drenaje con tubo de torax se ve dificultado. A esta altura el ph y la glucosa del lquido descienden progresivamente y aumenta la concentracin de LDH. La ltima etapa es la de organizacin del derrame, en donde los fibroblastos crecen entre las hojas pleurales produciendo una membrana fibrosada. Esto ocasiona un encarcelamiento pulmonar que altera el funcionamiento pulmonar. En esta etapa si el paciente no es tratado el empiema drena por necesidad a la pared torcica o al pulmn, producindose una fstula broncopleural.
Etiologa
Las bacterias son los microorganismos implicados con mayor frecuencia en los derrames pleurales paraneumnicos y empiemas. La epidemiologa ha cambiado desde la introduccin de la antibioticoterapia. Previo a la era antibitica la mayora de los empiemas eran producidos por Streptococcus pneumoniae. (4) Entre 1955 y 1965, Staphylococcus aureus fue la bacteria aislada con mayor frecuencia a principio de los 70s las bacterias anaerobias eran las aisladas con mayor frecuencia. (5) En los 80s y 90s reaparecen nuevamente las bacterias aerobias como responsables de la mayora de los derrames pleurales de etiologa infecciosa.
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TABLA 1.2. Microorganismos aislados de lquidos pleurales en tres series separadas Series Microorganismo 1974 1981b 7 (4) 0 6 (6) 4 (1) 5 (0) 6 (3) 28 (14) 4 (1) 1 (1) 1 (0) 8 (6) 3 (3) 0 (0) 2 (0) 19 (11) 13 (4) 8 (1) 7 (2) 5 (1) 4 (2) 5 (3) 4 (2) 46 (15) 1993c 58 (39) 3 (0) 70 (33) 4 (0) 9 (9) 13 (0) 157 (81) 17 (1) 16 (6) 5 (1) 9 (3) 0 (0) 12 (7) 0 (0) 59 (18) 26 (6) 28 (4) 20 (4) 22 (2) 12 (0) 5 (1) 14 (0) 127(17) Total 82 (49) 8 (0) 81 (41) 13 (1) 18 (9) 27 (3) 229 (103) 32 (2) 23 (8) 8 (1) 27 (11) 3 (3) 13 (7) 2 (0) 108 (32) 62 (11) 62 (6) 43 (9) 40 (3) 31 (7) 23 (5) 52 (4) 313 (45) % 36 3 35 6 8 12
Gram positivos Staphylococcus aureus 17 (6)d Staphylococcus epidermidis 5 (0) Strptococcus pneumoniae 5 (2) Enterococcus faecalis 5 (0) Streptococcus pyogenes 4 (0) Otros Streptococcus 8 (0) Total. 44 (8) Gram negativos Eschericha coli Klebsiella spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Otros. Total. Anaerobios Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Fusobacterium spp. Prevotella spp. Streptococcus spp. Clostridium spp. Otros Total.
a b
11 (0) 6 (1) 2 (0) 10 (2) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 30 (3) 23 (1) 26 (1) 16 (3) 13 (0) 15 (5) 13 (1) 34 (1) 140 (12)
30 21 7 25 3 12 2
20 20 14 13 10 7 16
Barlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM: Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1: 338-340. Varkey B, Rose HD, Kutty CPK, Politis J: Empyema thoracis during a ten year period. Arch Intern Med 1981;141:1771-1776. c Brook I, Frazier EH: Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A retrospective review in two military hospital. Chest 1993;103:1502-1507. d los nmeros entre parntesis indican el nmero de aislamientos puros.
Numerosas conclusiones se pueden sacar de la tabla 1.2. Primero los microorganismos aerobios se aslan puros ms frecuentemente que los anaerobios. Segundo S. aureus y S. pneumoniae dan cuenta del 70% de todos los microorganismos aerobios Gram positivos. Tercero las bacterias aerobias Gram positivas son 2 veces ms frecuentes que las Gram negativas. Dentro de las bacterias aerobias Gram negativas E. coli es la aislada ms frecuentemente seguida de Klebsiella spp, Pseudomonas y Haemophylus influenzae. Cuarto, Bacteroides y Peptostreptococcus son los 2 gneros anaerobios ms frecuentemente aislados.
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Por ltimo las bacterias anaerobias no se aslan en forma pura, sino que varias especies en forma simultnea son responsables del proceso infeccioso. Algunas consideraciones se deben realizar al respecto, la incidencia en el aislamiento de bacterias anaerobias dependen en gran forma de las precauciones a la hora de la toma de la muestra y su transporte al laboratorio pasos crticos para la recuperacin de las bacterias anaerobias. La relativa alta incidencia de anaerobios en las series publicadas por Barlett y col es parcialmente explicada por el inters de estos autores en la recuperacin de bacterias anaerobias. Sumado a lo ante dicho, el germen aislado depender del mecanismo de produccin de la neumonia subyacente, si el mismo es aspirativo los anaerobios estarn implicados con seguridad, esto tambin explica la alta incidencia de anaerobios en las series de Barlett en donde la poblacin estudiada eran aosos, cuando los pacientes eran jvenes el germen aislado con mayor frecuencia era S. pneumoniae luego de una toracotoma el germen aislado con mayor frecuencia era S. aureus. En la poblacin peditrica es infrecuente el aislamiento de anaerobios aumentando la frecuencia de H. influenzae. Otro aspecto a consider es la frecuencia de derrame pleural segn la etiologa. Las neumonias por agentes anaerobios se complican ms frecuentemente con derrame pleural que las neumonias neumococcicas. En una serie de 143 pacientes con neumonia por anaerobios 50 (35%) tenan derrame pleural, y en 47 (94%) de ellos desarrollaron bacterias anaerbias en el derrame pleural. Bacterias aerobias fueron tambin aisladas del lquido pleural en 18 (40%) pacientes. (6) Bacterias Gram positivas S. pneumoniae es responsable de la mayora de las neumonias y muchos pacientes asocian un derrame pleural. Tarley y col estudiaron 53 pacientes con neumonia neumococcica y vieron que 57% asociaban un derrame paraneumnico. (7) Light y col (1) encontraron en 153 pacientes 40% de derrames pleurales paraneumnicos. El cultivo de los lquidos pleurales usualmente es negativo en pacientes con derrame paraneumnico. De 81 pacientes con derrame pleural en 2 series diferentes, solo 3 (4%) tuvieron cultivo positivo para S. pneumoniae sin embargo como se muestra en la tabla 1.3 S. pneumoniae es responsable de la mayora de los aislamientos en los derrames pleurales, esta aparente paradoja es debida a que la mayora de las neumonias son neumococcica. En adultos el derrame pleural que aconmpaa las neumonias por S. aureus ocurre en el 40% de los casos siendo menos frecuente que en la poblacin peditrica. El cultivo del lquido pleural es positivo en el 20% de los casos. (8) Como se muestra Las neumonias por Streptococcus pyogenes son infrecuentes perocuando ocurren se presentan con derrame pleural en la mayora de los casos. (9) Bacterias Gram negativas Las neumonias por bacilos gram negativos como E. coli se complican con derrame pleural en el 40% de los casos segn una serie de 20 pacientes y 6 de los 8 pacientes tuvieron cultivo del lquido pleural positivo. (10) Como muestra la tabla 1.2 las especies de Pseudomonas y E. coli dan cuenta de ms del 50% de los aislamientos en los derrames por bacilos Gram negativos aerobios. Klebsiella pneumoniae como agente de neumonia infrecuentemente ocasiona derrame pleural.
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Manifestaciones clnicas La presentacin clnica de un paciente con un derrame paraneumnico por grmenes aerobios es la misma que la de los pacientes con neumona bacteriana sin derrame (fiebre, polipnea, dolor torcico, expectoracin y leucocitosis). En una serie, la incidencia de dolor pleurtico fue del 59% en 113 pacientes sin derrame y del 64% en 90 pacientes con derrame pleural. (1) Hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumnico si la fiebre persiste durante ms de 48 horas despus de iniciar el tratamiento antibitico de una neumona, aunque el diagnstico de derrame paraneumnico se debera establecer en el momento de la evaluacin inicial del paciente. Tambin conviene recordar que es ms probable que una neumona tenga derrame pleural asociado cuanto mayor haya sido la duracin previa de los sntomas. Si la cantidad de lquido acumulada es muy importante, pueden aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria. En infecciones bacterianas anaerobias la mayora de los pacientes tienen infecciones peridentales, historia de alcoholismo, o cualquier condicin que predisponga la aspiracin. Se presentan con cuadros ms subagudos, en general de ms de siete das de evolucin, con febrcula, prdida de peso, leucocitosis y ligera anemia. Diagnstico El estudio del paciente con sospecha de derrame pleural paraneumnico debe incluir las siguientes exploraciones: hemograma, protena C reactiva, LDH, hemocultivos, pruebas para deteccin de antgeno polisacrido capsular de Streptococcus pneumoniae, tcnicas de imagen, toracocentesis y prueba de la tuberculina (PPD). Radiografa simple de trax La radiografa anteroposterior de trax en bipedestacin no es muy sensible para detectar pequeas cantidades de lquido. La obliteracin del fondo de saco es el signo ms precoz de derrame pleural. Si el derrame es moderado, el aspecto tpico del mismo es el de una opacidad en la base pulmonar que ocupa el fondo de saco costofrnico y borra el diafragma, de aspecto cncavo, con su parte ms alta en la pared lateral del trax (precisa >200 ml). Si el derrame es grande, producir ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastinal. Si el paciente est en decbito supino, se puede manifestar como un borramiento del fondo de saco costofrnico, aumento de densidad homognea del hemitrax afecto, con disminucin de la visibilidad de la vasculatura y aparicin de una lnea pleural en la parte lateral del mismo. El perfil radiolgico de trax ayuda a distinguir si hay una cantidad importante de lquido. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite apreciar pequeas cantidades de derrame. Si la distancia entre el interior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn es menor de 10 mm, se puede asumir que el derrame no es clnicamente significativo y no est indicada la realizacin de una toracocentesis diagnstica.
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Ecografa torcica La ecografa es quiz la exploracin ms til para el diagnstico de los derrames pleurales paraneumnicos. Detecta colecciones lquidas a partir de 10 ml y puede ayudar en las siguientes situaciones: Identificacin de la localizacin adecuada para la realizacin de una toracocentesis, o colocacin de drenaje torcico. Identificacin de tabicaciones en el lquido pleural. Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural. En la ecografa se puede observar un derrame pleural libre de ecos (anecoico), con bandas libres flotando dentro de un derrame pleural anecoico, con septos lineales simples y tabicaciones complejas. La presencia en la ecografa de bandas ecognicas o tabicaciones se corresponde con un exudado. El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con un trasudado o con un exudado. El aspecto ecognico de los derrames paraneumnicos se considera actualmente uno de los factores principales en que tiene que basarse la pauta teraputica a seguir.
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Tomografa computarizada (TAC) torcica El lquido pleural libre se manifiesta en la TAC como una opacidad en forma de hoz en las partes ms declives y posteriores del trax. Las colecciones tabicadas de lquido se observan como opacidades lenticulares de posicin fija. La TAC no est indicada de forma sistemtica en los pacientes con sospecha de enfermedad pleural; los coeficientes de densidad no son lo bastante especficos para distinguir entre trasudados y empiemas, y tampoco es muy exacta en definir la presencia de tabicaciones. Es preferible la realizacin de una ecografa si se quiere averiguar si hay lquido pleural presente y si est o no tabicado. La TAC es eficaz en demostrar anomalas del parnquima pulmonar, ocasionalmente poco visibles en la radiografa simple de trax por la presencia del derrame pleural. Es particularmente til para diferenciar empiema con niveles hidroareos de un absceso pulmonar. La TAC aporta tambin informacin adicional sobre el efecto del derrame pleural en el pulmn subyacente, observndose con frecuencia atelectasias, sobre todo del lbulo inferior.
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Toracocentesis La toracocentesis diagnstica est indicada en los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de identificar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. Las contraindicaciones son escasas, debindose valorar si existe ditesis hemorrgica (corregir previamente las anomalas de la coagulacin), enfermedad cutnea en el punto de entrada o ventilacin mecnica con presiones muy elevadas. No hay una informacin clara sobre cunto lquido puede extraerse en la puncin pleural de forma segura. La toracocentesis diagnstica solo precisar algunos centmetros cbicos de lquido pleural. La rentabilidad de los cultivos en caso de sospecha de tuberculosis requiere la extraccin de una mayor cantidad de lquido. En ocasiones habrn de realizarse toracocentesis teraputicas con la extraccin de la mayor cantidad de lquido posible. Sin embargo, en pacientes con acumulaciones masivas de lquido pleural, sobre todo en derrames de larga evolucin, la extraccin de grandes volmenes de lquido puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensin (al rellenarse de sangre los vasos pulmonares del pulmn previamente colapsado). Por ello, algunos autores aconsejan extraer suficiente cantidad de lquido para aliviar la disnea sin necesidad de vaciar el derrame de forma completa. En los casos de lquido purulento s que se debe drenar de la manera ms completa posible, aunque en este caso con la ayuda de un drenaje. La excepcin es el empiema tuberculoso, en el que es preferible evitar su evacuacin ya que aumenta el riesgo de infeccin bacteriana, lo que complicara mucho su tratamiento. Para el diagnstico diferencial de un derrame paraneumnico son necesarios los siguientes estudios en el mismo: Bioqumica: pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y frmula celular. Optativamente y dependiendo de la clnica se valorar aadir: ADA, amilasa, colesterol y triglicridos. Microbiologa: tinciones de Gram y Ziehl Nilssen, cultivos aerobios, anaerobios, Lowenstein Jensen y hongos. Deteccin de antgeno capsular para S. pneumoniae eventualmente y en la poblacin peditrica H. influenzae.
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Los derrames paraneumnicos son exudados. El diagnstico diferencial del exudado pleural es extenso. Est causado por un incremento en la permeabilidad capilar debido a infeccin, neoplasia, colagenopatas, afectacin abdominal o drogas, adems de otras causas como traumatismo, llegada de fluido transdiafragmtico, lesiones esofgicas o del conducto torcico. La tabla II recoge las caractersticas bioqumicas diferenciales entre un trasudado y un exudado. Los criterios ms extendidos para diferenciar entre ambos son los de Light, que permiten identificar un derrame como exudado en ms del 95% de los casos si se cumple al menos alguno de estos tres criterios: a) protenas en lquido pleural /protenas en sangre > 0,5; b) LDH en lquido pleural/LDH en sangre > 0,6; c) LDH en lquido pleural superior a dos tercios de los valores mximos considerados normales (dependiendo de la tcnica usada en cada laboratorio). Niveles superiores a 1.000 UI/l se tienden a considerar como valor positivo. Cuando estas determinaciones son equvocas se recomienda recurrir a la medicin del colesterol en el lquido pleural, establecindose habitualmente el punto de corte entre trasudado y exudado en 60 mg/dl (1,55 mmol/l). Se considera trasudado cuando no se cumple ninguno de estos criterios. La muestra de lquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaerobiosis. El anlisis del pH hay que realizarlo en un gasmetro con la muestra en una jeringa heparinizada y tiene que ser inmediato o bien hay que guardar la muestra en hielo. Se puede hacer una toracocentesis evacuadora con una jeringa grande y rpidamente pasar una alcuota de sta de 1 ml a una jeringa heparinizada. Los pacientes con derrame paraneumnico complicado tienden a tener un valor ms bajo de pH y glucosa y ms elevado de LDH, debido a la actividad metablica local de las clulas inflamatorias y las bacterias. El pH es el parmetro que tiene una mayor precisin diagnstica, por lo que podra utilizarse como nico indicador de exudado, pero para ello es necesario que la muestra de lquido pleural se obtenga y se transporte en condiciones adecuadas como se ha reseado. En pacientes acidticos se considera que el pH es indicativo de empiema si es 0,15 unidades menor al sanguneo. Se puede resumir la valoracin de estos parmetros de la siguiente manera: Hay que medir el pH salvo que el aspecto del lquido sea francamente purulento. La medicin de la glucosa es til cuando existen dudas de la calidad de la medida del pH. Los pacientes con pH < 7,0 tienen un alto riesgo de desarrollar empiema y tabicaciones con el tratamiento conservador y se les debe colocar un drenaje. En los casos en que el pH est entre 7,0 y 7,2 hay que realizar tratamiento conservador y repetir la toracocentesis segn evolucin. Los derrames con valores de pH > 7,3 usualmente siguen un curso benigno y se tienen que tratar slo con antibiticos. En la tabla III se resumen las caractersticas bioqumicas del lquido pleural en los diferentes tipos de derrame paraneumnico.
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Tratamiento Para realizar un tratamiento adecuado de los derrames paraneumnicos es esencial diagnosticarlos en un estadio precoz, que nos permita establecer el tratamiento adecuado y nos evite complicaciones. Uno de los problemas fundamentales a la hora de elegir entre las diversas modalidades teraputicas disponibles es la ausencia de estudios comparativos entre ellas. Algunos autores recomiendan slo tratamiento antibitico en todos los derrames paraneumnicos, argumentando que incluso los derrames muy purulentos y con tabicaciones pueden resolverse sin drenaje. Sin embargo, ello conlleva una mayor estada hospitalaria y un mayor riesgo de complicaciones. El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuelve con antibiticos y, en ocasiones, aadiendo drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es necesario el desbridamiento quirrgico. En la fase fibropurulenta, en la que pueden tener lugar las complicaciones debidas a la formacin de septos y loculaciones, es donde existe la mayor controversia en la literatura en lo relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de antibiticos con drenaje mediante tubo pleural fibrinolticos, otros autores consideran recomendable el abordaje quirrgico precoz, mediante desbridamiento por medio de toracoscopia o decorticacin por toracotoma. La propuesta de clasificacin hecha por Ligth (tabla VI) constituye una de las mejores aproximaciones al tratamiento de estos pacientes, tanto en la categorizacin del derrame paraneumnico como en la propuesta de calendario de tratamiento. En la figura 1 se resume el esquema de tratamiento que creemos recomendable, basado en el propuesto por Light con algunas modificaciones. Grewall et al., basndose en el aspecto ecogrfico del derrame, proponen el empleo precoz de la toracoscopia. Probablemente esta ltima opcin, aunque muy eficaz, puede ser demasiado agresiva, ya que probablemente somete a algunos pacientes que no lo necesitan a una intervencin quirrgica.
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Figura 1. Algoritmo diagnstico-terapetico en el derrame paraneumnico (modificado de Light). 1. Antibiticos Hay que realizar tratamiento antibitico por va intravenosa en todos los casos y se debe mantener al menos durante varios das despus de que ceda la fiebre y el drenaje del lquido (algunos autores aconsejan un mnimo de 10 das de antibiticos intravenosos), completndolo a continuacin con una o dos semanas de antibiticos orales. El tratamiento emprico debe incluir antibiticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcu aureus. En los pacientes que estn vacunados de forma completa contra Haemophilus influenzae y en los que la tincin de Gram es negativa, no se precisa cobertura contra este germen. Una pauta emprica inicial adecuada sera ceftriaxona - clindamicina. Como alternativa amoxicilina-cido clavulnico. Siendo fundamental conocer la epidemiologa local para plantear un tratamiento emprico. En pacientes con neumona por Streptococcus pneumoniae confirmado, el antibitico a utilizar dependera del valor de la concentracin mnima inhibitoria (CMI) a la penicilina: a) CMI < 0,06 ug/ml (sensible), penicilina o amoxicilina a dosis convencionales; b) CMI entre 0,12-1 ug/ml (sensibilidad intermedia), dosis elevadas de penicilina, ampicilina o amoxicilina; c)CMI entre 2-4 ug/ml o > 4 ug/ml (resistente), habitualmente
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responden bien a cefotaxima o ceftriaxona; tambin puede utilizarse la vancomicina y en ltimo lugar los carbapenems. En este sentido no exisrten hasta el momento reportes de cepas de S. pneumoniae en nuestro pas con CIM > a 4ug/ml. 2. Drenaje con tubo pleural Su colocacin est indicada en todos los derrames pleurales complicados. Es importante colocar el tubo de drenaje pleural de forma precoz, tan pronto como se establezca el diagnstico de derrame paraneumnico complicado, porque, si se retrasa, puede ser muy difcil realizar un buen drenaje del lquido, ya que un derrame con lquido libre se puede transformar en pocas horas en un derrame con tabicaciones. Las indicaciones para colocar un drenaje torcico seran: Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa. Presencia de pus en el espacio pleural. Tincin de Gram del lquido pleural positiva. Glucosa del lquido pleural < 50 mg/dl. pH del lquido pleural < 7. El tubo de drenaje se debe colocar en una porcin inclinada del trax y se debe conectar inicialmente a aspiracin (20 cm H2O) dado que la presin negativa facilita la reexpansin pulmonar y tiende a obliterar la cavidad del empiema. En derrames loculados puede ser necesario colocar ms de un drenaje. Hay que valorar la utilidad del drenaje a las 24 horas, al cabo de las cuales debera observarse una mejora clnica y radiolgica; si esta no ocurre, pensaremos que el drenaje es ineficaz o el antibitico es inadecuado. Si a las 24-48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre, el gasto es escaso o la imagen radiolgica del derrame no se ha reducido, debe realizarse una ecografa o una TAC para descartar: a) persistencia de lquido tabicado; b) obstruccin del tubo por pus espeso, acodamiento o mala colocacin; c) existencia de una neumona subyacente necrosante o extensa. Si no existe evidencia de problema mecnico que se pueda resolver movilizando el drenaje, hay que valorar la utilizacin de fibrinolticos o tratamiento quirrgico. Hay que mantener el drenaje hasta que el dbito de lquido seroso sea menor de 25-50 ml/da. En ocasiones el paciente responde bien clnica y radiolgicamente, pero el drenaje contina siendo purulento; en estos casos puede ser necesario un tratamiento quirrgico. En general, el drenaje precoz de un derrame paraneumnico complicado o un empiema puede ser eficaz hasta en un 90% de los casos. Hasta el momento no se ha demostrado la eficacia del tratamiento con antibiticos itrapleurales. Respecto al tamao del tubo de drenaje, habitualmente se tiende a utilizar tubos de calibre grande para evitar la obstruccin de los mismos por el lquido espeso. Sin embargo, se han comunicado tambin buenos resultados con la utilizacin de tubos pequeos (8a 16 F) incluso colocados por puncin percutnea guiada por TAC o ecografa. 3. Fibrinolticos En numerosos estudios se ha visto que la instilacin local de fibrinolticos es til para el tratamiento de los derrames paraneumnicos complicados y los empiemas, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirrgico. La tasa de resultados favorables en los diferentes trabajos oscila entre el 38% y el 100%, segn lo avanzado del estadio del derrame en que se empleen. En estudios comparativos se ha visto que la estreptoquinasa y la uroquinasa son
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ambas efectivas por igual. Algunos autores recomiendan el empleo de uroquinasa, aunque su coste es ligeramente superior, dado que tiene menos efectos alergnicos y pirognicos. Con ninguna de ellas se han observado efectos sobre la coagulacin sangunea. La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/ da, mientras que la de uroquinasa utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y 250.000 unidades/da. La mayora de los autores recomiendan realizar tratamientos de 3 das y, si no hay respuesta, proceder a realizar un tratamiento quirrgico, aunque algunos autores recomiendan efectuar una segunda tanda de tratamiento. La estreptoquinasa o la uroquinasa se administran por el tubo de drenaje pleural diluidas en 50-100 ml de suero fisiolgico en adultos. A continuacin, se pinza el drenaje durante 2, 4, 6 12 horas realizando cambios posturales al paciente durante este tiempo. Finalmente, se despinza y se conecta a aspiracin. Si existe dolor al instilar la uroquinasa, se puede administrar un analgsico oral o bien introducir bupivacana a travs del drenaje (0,25 mg). Las contraindicaciones para su empleo incluyen: historia de reacciones alrgicas al preparado, traumatismo o ciruga reciente, infarto hemorrgico cerebral, trombopenia y/o alteracin de la coagulacin, insuficiencia heptica, embarazo, ciruga mayor reciente y fstula broncopleural. 4. Desbridamiento por toracoscopia El desbridamiento por toracoscopia es til en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias. Sus ventajas sobre la toracotoma son la menor invasividad y el menor dolor postoperatorio. En cambio, no es til en la fase organizativa, y slo es posible en pacientes que toleren la ventilacin selectiva de un pulmn. 5. Decorticacin por toracotoma En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural. Para su realizacin se requiere la prctica de una incisin de toracotoma completa. En la fase aguda est indicada slo para controlar la infeccin pleural si no es posible conseguirlo con otras medidas ms conservadoras. No se debe realizar slo por la existencia de un engrosamiento pleural, porque ste se resuelve espontneamente en el curso de varios meses. En la fase crnica permite retirar el tejido fibrtico que ocasiona restriccin funcional. Es muy eficaz, con resolucin del 90-95% de los empiemas. Bibliografa 1-Light RW, Girard WM,Jenkinson SG, George RB: Paraneumonic effusion. Am J M 1980;69:507-511. 2- Light RW, Mac Gregor MI, Ball WC Jr, Luchsinger PC: Diagnostic significance of pleural fluid pH and pCO2. Chest 1973; 64:591-596. 3- Weese WC, Snindler ER, Smith IM, Ravinovich S: Empyema of the thorax then and now. Arch Intern Med 1973; 131:516-520. 4- Finland M, Barnes MW: Changing ecology of acute bacterial empyema. Ocurrence and mortality at Boston City Hospital during 12 selected years from 1935 to 1972. J Infect Dis 1978,137:274-291. 5- Barlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM: Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1:338-340.
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DERRAMES NEOPLSICOS
Asist. Dr. Fernando Ramos; Prof. Adj. Dr. Juan Zunino
INTRODUCCIN. Los derrames pleurales malignos son un problema comn en pacientes afectos de enfermedad neoplsica. En una serie postmortem se constat derrame pleural maligno en 15% de pacientes fallecidos por neoplasias. La presencia de DPM afecta el pronstico, siendo la sobrevida media de los pacientes afectos de 3 a 12 meses. sta depende del tipo y estadio de la neoplasia subyacente. Epidemiologa. En general se acepta que son la segunda causa de exudados pleurales luego de los derrames paraneumnicos. Su frecuencia vara en distintas series. En la serie de Richard Light, de Baltimore, 42% de 102 exudados fueron malignos. Otra series han encontrado una frecuencia que vari entre 24% y 77%. Debido a que muchos derrames paraneumnicos no son sometidos a toracocentesis, el derrame pleural maligno es probablemente la causa principal de exudados en que se efecta este procedimiento. ETIOLOGIA Y PATOGENIA. La causa ms frecuente de DPM es el cncer de pulmn, seguido del cncer de mama. Estas dos neoplasias comprenden entre 50 y 65% de casos. Los linfomas, tumores de ovario y del tubo digestivo comprenden aproximadamente un 25%. En 6 a 15% de casos el tumor primario es desconocido. La incidencia del mesotelioma es variable de acuerdo al rea geogrfica y a la exposicin al asbestos. Respecto al cncer de pulmn, en su evaluacin inicial 15% de los casos presentan derrame pleural (DP). En la evolucin 50% de pacientes con neoplasma de pulmn diseminado desarrollan DPM. ste es ms frecuente en el adenocarcinoma. En el cncer de mama diseminado se ha constatado DP en de 45% de casos. En la serie de Goldsmith el DP fue ms comn con diseminacin linfangtica (63%) que sin ella (41%). Se constat DP ipsilateral al neoplasma de mama en 58%, opuesto en el 26% y bilateral en el 10%. El intervalo entre la aparicin del tumor primario y el DPM es en promedio 2 aos, pero puede llegar a 20 aos. Los linfomas son la tercer causa en frecuencia. Los linfomas no Hodgkin presentan DP en hasta un 20%.En cuanto al pronstico,en los linfomas foliculares lo afectan neagativamente. En linfomas agresivos el pronstico se ve afectado tambin negativamente. Debe sealarse un subtipo particular, el linfoma asociado a cavidades, que ocurre en pacientes VIH positivos, y se caracteriza por la presencia de derrames pericrdicos, pleurales y de la cavidad peritoneal en ausencia de compromisos tumorales. Se asocia con el herpesvirus 8 (HHV-8), tambin denominado herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi. Puede asociarse hasta en la mitad de casos al virus de Esptein-Barr, plantendose la posible sinergia entre ambos virus en la patogenia. Este linfoma tiene un curso agresivo, con una sobrevida media de pocos meses. Otro subtipo sealar es el Linfoma a clulas grandes B asociado a piotrax, relacionado estrechamente al virus de Epstein-Barr, que ocurre en cavidades pleurales afectadas por procesos inflamatorios crnicos. En cuanto al linfoma de Hodgkin, el DP ocurre en hasta un 30% de casos cuando existe compromiso torcico por la enfermedad. Se asocia frecuentemente con obstruccin linftica debido a compromiso ganglionar mediastinal (derrame paramaligno), pero
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puede ocurrir por compromiso pleural por la enfermedad, en cuyo caso afecta negativamente el pronstico. El mesotelioma maligno surgira a partir de clulas mesoteliales de las cavidades pleurales. El factor de riesgo reconocido es la exposicin a asbestos. Su incidencia ha ido en aumento, lo que seguramente se vincula al franco aumento de exposicin al asbestos en los tltimos 60 aos. Se acompaa de derrame pleural en 75% de pacientes. En la TABLA I se sealan diferentes casusticas. Tumores primarios en pacientes con DPM Tumor Salyer Chernow Johnston primario (n=95) (n=96) (n=472) Pulmn 42 32 168 Mama 11 20 70 Linfoma 11 75 TGI 13 28 TGU 13 57 Otros 14 5 26 Primitivo 17 13 48 desconocido TGI: Tracto Gastrointestinal TGU: Tracto Genitourinario Sears (n=592) 112 141 92 32 51 88 76 Hsu (n=785 410 101 56 68 70 15 65
Total (%) 764 (37.5) 343 (16.8) 234 (11.5) 141 (6.9) 191 (9.4) 148 (7.3) 219 (10.7)
Los DPM ocurren por compromiso neoplsico de la pleura. En cuanto a la patogenia de los DPM, los estudios postmortem sugieren que la mayora de metstasis se producen por embolias tumorales en la pleura visceral, que secundariamente colonizan la pleura parietal. Los estudios necrpsicos ms detallados sobre compromiso pleural maligno son los de Meyer y Rodrguez-Panadero. En caso de carcinoma broncognico el compromiso pleural se produjo habitualmente por embolias arteriales pulmonares hacia la pleura ipsilateral. Virtualmente todos los pacientes tenan compromiso de la pleura visceral. En pacientes con carcinomas no broncognicos tambin se constat en la amplia mayora compromiso de la pleura visceral con extensin posterior desde sta a la pleura parietal. Otros posibles mecanismos incluyen invasin directa por el tumor especialmente en cncer de pulmn, de mama y tumores de la pared torcica- e invasin hematgena de la pleura parietal. En cnceres de tumores primarios diferentes al cncer de pulmn tambin ocurre diseminacin linftica (adems de las ya sealadas). En el cncer de mama las clulas malignas alcanzan la pleura por la va de lnfticos de la pared torcica as como procedentes de metstasis hepticas resultando por consiguiente en derrames tanto contralaterales como bilaterales. Este mecanismo de diseminacin terciaria desde metstasis hepticas ha sido planteado tambin en otros cnceres distintos del cncer de mama. Meyer estudi y plante este modo de diseminacin; encontr que de 23 pacientes con metstasis pleurales 19 (83%) tenan metstasis hepticas. En la serie de Rodrguez-Panadero, sin embargo, se constataron metstasis hepticas en slo 71% de casos con DPM. Este autor plante como mecanismo la diseminacin hemtica directa desde el tumor primitivo. El mecanismo final por el cual se producira el DPM sera: 1. Un aumento en la permeabilidad de las superficies pleurales. 2. Aclaramiento disminuido de fluido del
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espacio pleural, debido a la obstruccin de estomas de los vasos linfticos de la pleura parietal por las metstasis. Este mecanismo se considera el responsable de DPM en al mayora de los casos. Leckie y Tothill reportaron que la cantidad media de protenas que abandonan el espacio pleural en pacientes con DPM fue menor que que en casos de tuberculosis, embolia pulmonar e insuficiencia cardaca. Debe sealarse que no todos los pacientes con metstasis pleurales tienen derrame pleural. En la serie de Meyer slo 60% de pacientes con metstasis pleurales tenan DP. Existen tambin los llamados derrames paramalignos en los cuales no hay compromiso neoplsico directo de la pleura. En la siguiente Tabla se sealan las causas de derrames pleurales paramalignos. TABLA II Causas de derrames pleurales paramalignos CAUSA Efectos locales del tumor Obstruccin linftica * Obstruccin bronquial con Neumonia Obstruccin bronquial con atelectasia Atrapamiento pulmonar Quilotrax ** Sndrome de vena cava superior Efectos sistmicos del tumor Embolia pulmonar Hipoalbuminemia Complicaciones de teraputica Terapia radiante Complicacin Temprana Complicacin Tarda Quimioterapia Metotrexate Pleuritis derrame; con sin eosinofilia Procarbazina Eosinofilia; fiebre, chuchos Ciclofosfamida Pleuropericarditis Bleomicina Asociado a enfermedad intersticial * Este mecanismo tambin contribuye al aclaramiento disminuido de fluido del espacio pleural. ** Respecto al Quilotrax, sealamos que este mecanismo se observa especialmente en los linfomas. 50% de los quilotrax son originados por neoplasias y entre stas el 75% corresponden a linfomas. COMENTARIO Mecanismo frecuente de derrame pleural Derrame paraneumnico Trasudado Trasudado; producido por extenso compromiso pleural Obstruccin del conducto torcico Trasudado; debido a incremento de presin venosa sistmica Hipercoagulabilidad Hipoalbuminemia <1.5g/dl; asociado con anasarca
Pleuritis 6 semanas a 6 meses luego de completada la radioterapia Fibrosis del mediastino Pericarditis constrictiva Obstruccin de vena cava
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CLINICA. La mayora de los derrames pleurales malignos son sintomticos. Sin embargo un 25% de pacientes se encuentran asintomticos constatndose el DP incidentalmente en el examen fsico la Radiografa de trax. Debe sealarse que en la mayora de los pacientes con DPM ste es de suficiente entidad como para producir un examen fsico de trax anormal. La mayora de derrames pleurales masivos son malignos. El sntoma ms comn es la disnea, la cual ocurre en ms de 50% de los casos. La disnea se producira por disminucin de complacencia de la pared torcica , desviacin contralateral del mediastino, disminucin de volumen pulmonar ipsilateral, y estmulos reflejos neurognicos. El dolor torcico es tpicamente localizado del lado del derrame pleural. Suele ser sordo, impreciso, y no pleurtico. Comparado con los derrames pleurales benignos (DPB) el dolor sordo se ve en 34% en DPM vs. 11% en DPB, y el dolor pleurtico en 24% en DPM y 54% en DPB. El dolor es ms frecuente en el mesotelioma. En el mesotelioma suele referirse a la parte alta del abdomen u hombro debido a compromiso diafragmtico. Los sntomas atribuibles al tumor por s mismo tambin son frecuentes. En la serie de Chernow y Sahn se observ prdida de peso en 32%, anorexia en 14%, malestar general en 21%. La fiebre es significativamente ms comn en DPB (73%) que en DPM (37%). La hemoptisis sugiere fuertemente carcinoma broncognico. Es importante la bsqueda del tumor primario por la historia y el examen fsico. Debe investigarse exposicin a asbestos y otros carcingenos. IMAGENOLOGA Y LABORATORIO. Radiografa de trax. El volumen del DPM puede ir de unos pocos mililitros a varios litros. En su mayora se observan derrames de volumen moderado (500 ml) a abundante. Mientras que el derrame pleural masivo ocurre en slo 10% de pacientes afectos de derrame pleural de cualquier etiologa, el derrame pleural masivo -que opacifica la casi totalidad la totalidad de un hemotrax- es debido en la mayora de casos a DPM. En la serie de Maher 31 de 46 (67%) de DP masivos fueron malignos. La mayora de pacientes afectos de cncer de pulmn tendrn otras anormalidades radiolgicas asociadas. Aunque casi todos los pacientes con DP secundario a linfomas tienen compromiso ganglionar en la necropsia, este compromiso no es siempre visible en la radiografa. En una serie de 22 pacientes con quilotrax secundario a linfoma slo 5 pacientes (23%) presentaron adenopatas hiliares mediastinales en la radiografa de trax. En otra serie 71% de 21 pacientes con DP secundario a linfoma presentaron compromiso ganglionar visible mediastinal en la radiografa. En una tercera serie de 19 pacientes con linfoma no Hodgkin, slo 4 pacientes presentaron adenopata mediastinal visible. En el mesotelioma el DP se objetiva en 75% de casos y frecuentemente es de gran volumen , ocupando 50% del hemitrax e impidiendo la visualizacin del tumor. En un tercio de casos se observan placas en el hemitrax contralateral. En la evolucin el tumor encapsula el pulmn y produce desviacin ipsilateral del mediastino. En etapas tardas puede objetivarse ensanchamiento mediastinal, aumento de la silueta cardiopericrdica por compromiso pericrdico, lisis costal, masas en tejidos blandos. Las radiografas de trax de pacientes con otras neoplasias distintas del cncer de pulmn y linfomas frecuentemente revelan slo derrame pleural.
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Se debe valorar la desviacin del mediastino, lo que tendr implicancias teraputicas. La ausencia de desviacin del mediastino en un derrame de volumen importante debe hacer sospechar fijacin del mediastino, obstruccin de bronquio fuente por tumor (usualmente carcinoma epidermoide de pulmn), compromiso pleural extenso (como se ve en el mesotelioma). Un 15% de pacientes tendr DP <500 ml. Tomografa computada (TAC) de trax. Existen elementos en la TAC de trax con contraste que son tiles para diferenciar DP benignos de malignos. En un estudio de 74 pacientes, Leung et al objetivaron que los siguientes signos orientaron a enfermedad maligna: engrosamiento pleural nodular, engrosamiento pleural mediastinal, engrosamiento pleural parietal mayor de 1 cm, y engrosamiento pleural circunferencial. Estos elementos tuvieron especificidad de 94%, 94%, 88% y 100%, y sensibilidad de 51%, 36%, 56% y 41%. Scott et al evaluaron estos criterios en 42 pacientes con engrosamiento pleural; 32 de los 33 casos de DPM fueron identificados correctamente. Tambin es til en la valoracin del compromiso mediastinal y del parnquima subyacente. En caso de sospecha de mesotelioma, siempre debe efectuarse TAC de trax para evaluar extensin de la enfermedad. Se observa engrosamiento pleural, con un margen interno irregular, frecuentemente nodular, que sirve para diferenciarlo de otros tipos de engrosamiento pleural. Estos cambios son ms pronunciados en la base del pulmn. El volumen del hemitrax es muy variable en el mesotelioma. La presencia de engrosamiento pleural y disminucin de volumen del hemotrax ipsilateral es muy sugestivo de mesotelioma. Ecografa pleural. Puede ayudar a identificar lesiones pleurales en DPM. Resonancia Magntica. Su rol es limitado. Puede ser til en evaluar la extensin del compromiso parietal torcico por el tumor. Citoqumico del lquido pleural. EL DPM es habitualmente un exudado. La relacin de Protenas del lquido/Protenas del suero es menor de 0.5 en 20% de DPM, pero la relacin LDH del lquido/LDH del suero es mayor de 0.60, alcanzando criterio de exudado en sta situacin. La mayora de DP que tiene criterios de exudado por LDH pero no por protenas son malignos. La presencia de lquido pleural visiblemente hemtico (glbulos rojos (GR) >100000/mm3)sugiere enfermedad maligna. Un derrame pleural no hemtico es aun pasible de ser maligno dado que cerca de 50% de los DPM tienen menos de 100000GR/ mm3 . El recuento leucocitario es variable, usualmente entre 1000 a 10000/mm3. Las glbulos blancos predominantes son linfocitos en 45%, otros mononucleares en 45%, y PMN en 15%. La predominancia de linfocitos debe orientar a tuberculosis y DPM. La eosinofilia ( 10% de eosinfilos en el DP) se considera no habitual. Sin embargo su presencia no descarta el DPM; en una serie de 45 derrames eosinoflicos 11 (24%) correspondieron a DPM. La presencia de glucosa menor de 60 mg/dl ocurre en aproximadamente 15 a 20% de DPM. Un descenso de glucosa en el DPM indica una alta masa tumoral en el espacio pleural. La citologa y biopsia pleurales tienen mayor posibilidad de positividad en presencia de glucosa descendida. El descenso de glucosa podra deberse a disminucin de transferencia de glucosa de la sangre al lquido pleural. Otra causa sera el incremento de utilizacin de glucosa por el tumor pleural.
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Aproximadamente un tercio de pacientes con DPM tendrn un pH<7.30. stos valores de pH se asocian al decenso de glucosa. Se relaciona tambin con mayor masa tumoral y mayor rendimiento de la citologa (90% en serie de Rodrguez y Lpez). El descenso de pH se producira por un aumento de produccin cida y una disminucin del eflujo de productos cidos (Co2 y cido lctico), debido a una membrana pleural anormal. Varios autores estudiaron el valor pronstico del pH y glucosa y constataron una menor sobrevida y menor respuesta a la pleurodesis cuando se encuentran descendidos respecto a los casos con valores normales. Sin embargo, otros investigadores no encontraron asociacin entre el pH del lquido pleural con la sobrevida y xito de la pleurodesis. Un metaanlisis de Heffner et al sobre 417 pacientes, encontr que el pH del lquido pleural fue un predictor independiente de sobrevida. Un pH 7.28 tuvo la mayor exactitud para identificar sobrevidas de 1, 2 y 3 meses. Sin embargo, slo un 55% de pacientes con pH 7.28 murieron en 3 meses. Los autores concluyeron que el pH del lquido pleural tiene insuficiente exactitud predictiva para seleccionar pacientes para pleurodesis sobre la base de la sobrevida estimada. Los mismos investigadores constataron que el pH tiene slo un modesto valor en la prediccin de fracaso de la pleurodesis y no lo consideraron vlido por s solo con este fin. Los autores sealan que el pH del lquido pleural no debera utilizarse aislado, sino en conjunto con el estado general, performance status, tipo de tumor primario, y respuesta a la toracocentesis teraputica para valorar la indicacin de pleurodesis. Aproximadamente un 10% de DPM tienen elevacin de amilasa en el lquido pleural, y su elevacin en ausencia de ruptura esofgica aumenta significativamente la probabilidad de DPM, ms frecuentemente por adenocarcinoma de pulmn. En cuanto a la isoenzima en juego en los casos de DPM sta es salival y no pancretica. La citologa del lquido pleural obtenido por toracocentesis es un medio rpido y mnimamente invasivo para obtener el diagnstico. Su rendimiento diagnstico vara en diferentes series de 40 a 87% con un promedio de 60%. Varios factores influyen en la variacin del rendimiento diagnstico: 1.Existen casos con diagnstico de enfermedad maligna y DP en los cuales el derrame no es producido por compromiso neoplsico pleural (derrame paramaligno). Un ejemplo es el carcinoma epidermoide pulmonar, en el que es inhabitual la positividad de la citologa, debido que el DP en esta patologa se debe principalmente a obstruccin bronquial a bloqueo linftico. 2. La frecuencia de citologa positiva depende del tipo de tumor involucrado.sta es mayor en adenocarcinoma que en mesotelioma, carcinoma epidermoide, linfoma y sarcoma. Tambin influye la extensin del compromiso pleural. 3. El procesamiento de la muestra incide en el rendimiento diagnstico. El uso de extendidos y bloques celulares aumenta el porcentaje de diagnsticos positivos que si se usa un nico mtodo. 4. Cuanto ms muestras separadas se remiten para estudio aumenta el rendimiento diagnstico. Light seala que el primer estudio citolgico es positivo en 60% de pacientes, mientras que si se estudian tres muestras separadas, casi 80% de los pacientes tendrn resultados positivos. La tercer muestra contiene generalmente clulas ms frescas que facilitan el diagnstico. Garca et al encontraron que el diagnstico se establece en 65% con la primer muestra, obtenindose 27% ms con la segunda, y slo 5% con la tercera. 5. Obviamente el diagnstico depender tambin en destreza, experiencia e inters del citlogo.
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Biopsia pleural cerrada ( con aguja de Abrams de Cope). Puede efectuarse a ciegas o guiada por TAC. Se contraindica en sndromes hemorragparos, anticoagulacin, infeccin de la pared torcica y falta de cooperacin del paciente. Sus complicaciones principales son neumotrax y hemotrax. La tcnica a ciegas tiene menos rendimiento que la citologa. Es positiva en 39% a 75% de casos. Deben tomarse 4 muestras. Una revisin retrospectiva de 414 pacientes entre 1973 y 1982 compar la eficacia de la citologa sola y en combinacin con la biopsia pleural a ciegas. La presencia de DPM se estableci con citologa en 58%; con el agregado de la biopsia se diagnosticaron un 7% ms. En una serie de la Clnica Mayo de Maskell et al la biopsia pleural increment el diagnstico en 20 de 118 pacientes (17%) con DPM y citologa negativa. Light seala que dado el poco rendimiento que agrega a la citologa, la biopsia a ciegas no es generalmente indicada para el diagnstico de DPM. En cuanto a la biopsia guiada por TAC con contraste, tiene mayor rendimiento que la biopsia a ciegas. Adams et al estudiaron 33 pacientes con engrosamiento pleural por TAC con contraste, a quienes se efectu biopsia pleural guiada. Se efectu diagnstico con una sensibilidad de 88% y especificidad de 100%, incluyendo 13 de 14 pacientes con mesotelioma (sensibilidad de 93%). En otra revisin de Adams et al sobre biopsias cerradas guiadas por imagen, 18 de 21 mesoteliomas fueron correctamente identificados (sensibilidad 86%, especificidad 100%). Las nicas complicaciones publicadas en este estudio fueron hematoma local y hemoptisis leve. Light seala que en caso de TAC con engrosamiento pleural, la biopsia guiada por TAC es una razonable alternativa a la toracoscopa. Toracoscopa. La toracoscopa debe ser considerada cuando luego de los estudios menos invasivos se persiste ante un DP sin diagnstico, especialmente si hay una fuerte sospecha de DPM. En casos de DP sin diagnstico con alta sospecha de DPM, algunos expertos plantean proceder directamente a la toracoscopa. En cuanto al grado de sospecha de DPM, Ferrer et al evaluaron 93 pacientes que fueron referidos para toracoscopa diagnstica, de los cuales 54 finalmente tuvieron diagnstico de DPM. Encontraron que los siguientes 4 factores fueron predictivos de malignidad: perodo sintomtico de ms de un mes; ausencia de fiebre; presencia de aspecto serohemtico; hallazgos en TAC sugestivos de DPM (masas pleurales pulmonares, atelectasia pulmonar, adenopatas). Como hecho destacable, la mayora de datos considerados sugestivos de malignidad en la prctica clnica, como edad avanzada, dolor torcico, disnea, sndrome constitucional, DP masivo, no tuvieron valor predictivo de malignidad. Los autores sealan que los pacientes sin ninguno slo uno de los factores antedichos no tuvieron DPM. En contraste, todos los pacientes con los cuatro factores presentes tuvieron DPM diagnosticado por toracoscopa, mientras que el DPM se confirm en 74% de quienes presentaron tres factores presentes. En caso de dos factores presentes, el diagnstico de DPM por toracoscopa se obtuvo en 24%. Ellos concluyen que ante la presencia de ningn slo un factor se debera ser conservador y no efectuar toracoscopa. En caso de presencia de tres cuatro factores, la toracoscopa es la tcnica de eleccin. En caso de dos factores presentes, la conducta a tomar es ms dudosa. Sealan que en casos de pobre estado general en que se contraindica la toracoscopa, la alternativa sera la biopsia pleural guiada por TAC. En la serie de Harris et al se estudiaron 183 pacientes a quienes se efectu toracoscopa. se obtuvo una sensibilidad de 95% en el diagnstico de DPM. El DPM se constat en
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66% de pacientes que no fueron diagnsticos por biopsia pleural cerrada con aguja y en 69% de pacientes que presentaron dos muestras de citologa negativas. Una sensibilidad similar fue descrita por Page et al en 121 pacientes con derrame pleural sin diagnstico. Con el uso de la toracoscopa menos de un 10% de los DP quedan sin diagnstico, mientras que que con la citologa y la biopsia pleural cerrada con aguja, ms de 20% quedan sin diagnstico. Adems de ser un procedimiento diagnstico, se pueden extraer varios litros de lquido durante el procedimiento y puede decidirse la realizacin de pleurodesis en el mismo acto. Adems se puede utilizar para liberar adherencias y loculaciones en caso de atrapamiento pulmonar. En cuanto a la experiencia uruguaya el Dr. Juan Chifflet sealaba en el ao 2002 la realizacin de 90 procedimientos de videotoracoscopa en 2 aos, de los cuales la indicacin fue por DP en 39 pacientes. El diagnstico se efectu en el 100% de pacientes y hubo una mortalidad de 0%. EL Dr. Chifflet seala la necesidad de un equipamiento especial de alta tecnologa para efectuar esta tcnica, lo que no es posible obtener en todas las reas de trabajo. Marcadores tumorales. Existen numerosos estudios acerca de marcadores tumorales. El valor en el diagnstico de DPM sigue siendo motivo de debate. Porcel et al estudiaron el valor diagnstico de un panel de marcadores tumorales en el lquido pleural de 416 pacientes. Los marcadores tumorales estudiados fueron el CEA, CA15-3, CA 125 y CYFRA (fragmentos de citoqueratina 19). 166 tenan DPM diagnosticado, 77 DPM probable, 173 DPB. Constataron una sensibilidad de 54%, mientras que la combinacin de una citologa y el uso de los marcadores tumorales aument el rendimiento de la primera en un 18%. Ms de un tercio de DPM con citologa negativa fueron identificados por al menos un marcador del panel. Los autores concluyeron que el panel de marcadores utilizados podra ser de utilidad sumado a la citologa para orientar en el diagnstico de DPM y en la decisin de efectuar procedimientos invasivos. En un Editorial de Chest Richard Light analiz este estudio. Seal que dado que los marcadores tumorales identifican slo 54% de pacientes con DPM, siempre que exista la sospecha clnica debe efectuarse toracoscopa en su defecto biopsia pleural con aguja guiada por TAC. Destac como elementos de sospecha de DPM la ausencia de mejora del DP y los factores constatados en el estudio de Ferrer que describimos ms arriba. En conclusin, Light no recomienda el uso rutinario del panel de marcadores tumorales. La otra aplicacin de los marcadores tumorales reside en diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma. El EMA se utiliza para confirmar el diagnstico citolgico de enfermedad epitelial maligna. Los anticuerpos anti-Antgeno Carcino-embrionario, B72.3, Leu-M1, junto con calretinina y citoqueratina son tiles para diferenciar adenocarcinoma de mesotelioma. De los primeros 3 tests, si dos son positivos, existe alta probabilidad de adenocarcinoma. Si ninguno de sos 3 tests es positivo, es muy alta la probabilidad de mesotelioma. Citometra de flujo. Esta tcnica, utilizada en situaciones de sospecha de linfomas, tiene importante valor diagnstico. Broncoscopa. No est indicada de rutina. Debe considerarse si existe hemoptisis signos clnicos sugestivos de obstruccin bronquial.
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TRATAMIENTO. El tratamiento los DPM habitualmente es paliativo, en pacientes que en su mayora no tienen chance curativa. El tratamiento se determinar por varios factores: 1. Sntomas. La disnea es un sntomas frecuente y la necesidad de disminuirla es una indicacin de tratamiento. 2. Expectativa de vida. Esta estimacin es importante para definir la indicacin de pleurodesis. Existen evidencias conflictivas respecto al pH del lquido pleural. Hay evidencias que el Performance status podra ser una herramienta til para predecir expectativa de vida e indicacin de pleurodesis. En un estudio de Burrows et al se constat que el performance status mediante el score de Karnofsky al momento de la toracoscopa para pleurodesis en DPM sntomticos recurrentes, fue el nico factor predictivo de sobrevida. Los autores encontraron que la edad, el pH y la glucosa en el lquido pleural, as como el score de extensin de la carcinomatosis pleural no fueron predictores de sobrevida. Concluyeron que los pacientes con Store de Karnofsky 70 son adecuados candidatos para pleurodesis. 3. Tipo de tumor primario y su respuesta a terapia sistmica. Aunque el cncer pulmonar a pequeas clulas, el linfoma y el cncer de mama responden habitualmente a la quimioterapia, el DPM puede requerir tratamiento especfico en la evolucin. 4. Situacin del mediastino previo a evacuacin y presencia de reexpansin pulmonar luego de la evacuacin del DP. Debemos sealar que la conducta terapetica a seguir ser dirigida por un equipo multidisciplinario con especial destaque del cirujano de trax y onclogo. No debemos olvidar en muchos de estos pacientes el adecuado tratamiento del dolor siguiendo la escalera de la OMS, utilizando como opiodie mayor la morfina, el uso de oxigenoterapia, y todos los dems recursos teraputicos que son utilizados en medicina paliativa. A continuacin sealaremos los distintos tipos de conducta teraputica posibles: I. Observacin. Se recomienda para los casos asintomticos en los cuales no hay recurrencia de los sntomas luego de la toracocentesis inicial. Esta situacin no es habitual ya que la mayora de estos pacientes insatalarn sntomas en le curso de la evolucin. II. Toracocentesis. La toracocentesis teraputica debe ser realizada en casi todos los casos para determinar su efecto en el alivio de la disnea y la frecuencia y grado de recurrencia del DPM sintomtico. Cuando la disnea no es aliviada, deben investigarse otras causas de sta (atelectasia, atrapamiento pulmonar,TEP, linfangitis carcinomatosa, embolia tumoral, etc). La toracocentesis reiterada es recomendada para tratamiento de la disnea en pacientes con muy corta expectativa de vida, evitando la hospitalizacin. El volumen que puede extraerse con seguridad en cada procedimiento no est establecido. El riesgo de la extraccin de grandes volmenes es el edema pulmonar por reexpansin. Este podra relacionarse al grado de descenso de presin pleural y tambin a permeabilidad capilar aumentada secundaria a la rpida remocin rpida de grandes volmenes. Lo ideal sera la monitorizacin de la presin del lquido pleural durante el procedimiento. Si la presin no disminuye por debajo de -20 cm de H2O la extraccin se podra continuar con seguridad. Como en la mayora de casos no se monitoriza la presin pleural en la toracocentesis, es recomendado que slo 1000-1500 ml se extraigan en una nica ocasin, controlando la instalacin de sntomas (disnea, tos, opresin torcica). Cuando
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el paciente presenta desviacin contralateral del mediastino, y buena tolerancia a la toracocentesis, probablemente la extraccin de varios litros sea segura. En pacientes sin desviacin del mediastino con desviacin ipsilateral debe pensarse en obstruccin de un bronquio principal con atelectasia en atrapamiento pulmonar. Es poco probable que haya mejora de la disnea en estos casos. Adems, en estos casos el riesgo de cada brusca de la presin pleural con la toracocentesis es alto, y debera monitorizarse la presin pleural extraer slo un pequeo volumen (< 300 ml). III. Pleurodesis. 1.La pleurodesis puede indicarse en: a. Pacientes con DPM sintomticos que mejoran sus sntomas luego de la evacuacin del lquido. b. Con expectativa de vida relativamente aceptable de acuerdo a criterios antes sealados. c. Confirmacin de reexpansin completa pulmonar luego de evacuacin del lquido, y sin evidencia de obstruccin de un bronquio principal de atrapamiento pulmonar. 2. Tcnicas de pleurodesis. Existen diferentes tcnicas y agentes utilizados para la realizacin de pleurodesis. a. Mediante tubo de trax. Se utilizan tubos convencionales tubos de menor dimetro con los cuales se ha constatado igual efectividad con menos discomfort. Se recomienda la utilizacin de estos tubos en primer lugar, aunque las Guas Britnicas sealan la necesidad de estudios randomizados comparando tubos convencionales versus tubos de menor dimetro. En cuanto a la tcnica luego de colocado el tubo debe efectuarse evacuacin del fluido pleural con los controles anteriormente sealados para reducir el riesgo de edema pulmonar por reexpansin. Debe constatarse completa reexpansin pulmonar y ubicacin del tubo de trax con una Radiografa de Trax. El requerimiento ms importante para una pleurodesis exitosa es la satisfactoria aposicin de la pleura parietal y visceral (completa reexpansin pulmonar radiolgica). La mayora de estudios sealan que la falta de respuesta a la pleurodesis es debida predominantemente a incompleta expansin pulmonar (atropamiento pulmonar por extensa afectacin pleural, obstruccin de bronquio principal, loculaciones pleurales, fstula area). Previo a la colocacin del agente esclerosante debe efectuarse sedacin y anestesia con lidocana, que es el agente mejor estudiado para anestesia intrapleural. Se seala que en el contexto de la pleurodesis, la sedacin a utilizar ha sido pobremente estudiada y no existen guas basadas en evidencia. Luego se efecta clampeo del tubo por 1 hora. Algunos autores consideran rotacin del paciente en casos de utilizacin de talco en suspensin como agente esclerosante. Luego de 12-72 horas se retira el tubo en caso de mantencin de expansin pulmonar completa y evacuacin satisfactoria del lquido pleural (menos de 150 ml/da). b. La pleurodesis tambin puede ser efectuada mediante toracoscopa en cuyo caso el agente utilizado es talco en polvo, mediante pulverizacin. El talco en polvo es un mtodo efectivo para controlar los DPM con un xito de ms de 90%. 3. Agentes utilizados para pleurodesis. El agente ideal debera ser: efectivo, fcilmente disponible, de bajo costo, con pocos efectos colaterales. Se han utilizado varios agentes: talco, tetraciclinas y derivados, bleomicina, mincociclina, Corynebacterium parvim, etopsido, etc.La adecuada valoracin de los
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agentes ha sido problemtica porque los estudios han sido con nmeros pequeos, se utilizaron distintas tcnicas, criterios conflictivos de respuesta, y periodos variables de control. Walker-Renard et al efectuaron una revisin de todos los artculos publicados entre 1966 y 1992 acerca de DPM tratados con pleurodesis. Se analizaron 1168 pacientes respecto a xito de la pleurodesis y 1140 respecto a efectos secundarios. El talco fue el agente ms efectivo, alcanzando 93% de respuesta completa. Los efectos adversos ms frecuentes fueron fiebre y dolor.La respuesta completa fue de 67% con tetraciclina, 72% con doxiciclina, 86% con minociclina, 76% con Corynebacterium parvum , 54% con bleomicina, 0% con etopsido. Una encuesta efectuada por Gary Lee et al en el ao 2003 a 859 mdicos neumlogos de USA, Reino Unido, Canad, Australia y Nueva Zelanda constat que el agente preferido fue el talco; ste fue utilizado en suspensin por 56% de los encuestados y en polvo por 12%. La tetraciclina y derivados fue utilizada por 26%. La bleomicina por 7%. El agente ms efectivo segn los encuestados fue el talco, aunque con ms efectos secundarios (dolor, nusea, fiebre). La insuficiencia respiratoria fue constatada por 70% de los encuestados que utilizaron talco en polvo, y por 54% de los que los utilizaron en suspensin. La satisfaccin constatada fue modesta, con una respuesta total de 66%. En cuanto a la tcnica utilizada, 75% utilizaron tubos de trax, y 25% toracoscopa, reflejando la falta de datos concluyentes en la literatura. Los autores sealan una significativa variacin en agentes y tcnicas concluyeron que el talco fue el agente ms efectivo pero con ms complicaciones. Sealan la necesidad urgente de grandes estudios multicntricos, prospectivos, para determinar la mejor modalidad de pleurodesis (tcnica y agente). En un artculo del ao 2002, Richard Light analiza el uso de talco para pleurodesis. Seala que es el agente ms utilizado en USA e Inglaterra. Las razones para su uso son: ser efectivo, fcilmente disponible, barato, y asociado con mnimos efectos colaterales en la mayora de reportes. Light destaca dudas respecto a la seguridad del talco, especialmente por reportes que sealan insuficiencia respiratoria por Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto, probablemente asociado a absorcin sistmica del talco con consecuente liberacin de citoquinas. . Plantea que en el futuro debe irse hacia un agente ms especfico y plantea el TGF- y el nitrato de plata como los ms promisorios. Existen varios estudios actuales con estos dos agentes, no habiendo entrado aun en la prctica clnica habitual. IV. Shunt pleura-peritoneal. Es una alternativa en pacientes que presentan DPM sintomtico pero que fueron refractarios a pleurodesis presentan atrapamiento pulmonar. Tambin en quilotrax refractario. Consiste en una cmara-bomba valvulada con catteres pleural y peritoneal. Las vlvulas permiten el flujo slo de la pleura al peritoneo y se activan cuando el gradiente entre pleura y peritoneo es mayor de 1 cm de H2O. Hay pocas complicaciones con la colocacin y es bien tolerado. La mayor complicacin es la falla por formacin de cogulos en el catter. V. Colocacin de catter pleural permanente. Esta modalidad es efectiva en pacientes seleccionados con fracaso de pleurodesis atrapamiento pulmonar, y en quienes se quiere acortar la hospitalizacin. VI. Pleurectoma. Es efectiva, pero invasiva con importante morbilidad y mortalidad operatorias.
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VII. Radioterapia. Podra ser efectiva en el quilotrax y en compromiso mediastinal de linfomas. Tambin se recomienda radioterapia profilctica de siembra tumoral en el sitio de biopsia de colocacin de tubo en el mesotelioma. VIII. La quimioterapia puede ser til en DPM asociados a linfomas, cncer de mama y cncer de pulmn a pequeas clulas.
PRONOSTICO. El pronstico vital es en general malo. En una serie de Chernow y Sahn se constat una sobrevida media de 3.1 0.5 meses, con 54% de mortalidad a un mes y 84% a los 6 meses. El cncer de pulmn present una sobrevida media de 2.2 meses mientras que en el cncer de mama fue de 7.3 meses. Otra serie mostr en cncer de mama una sobrevida media de 15.7 meses, con 20% de pacientes vivas 3 aos luego del inicio del DP. En el mesotelioma se ha encontrado una sobrevida media de 6-18 meses. Respecto a los linfomas ya se seal el impacto pronstico negativo del DPM en los linfomas no Hodgkin foliculares, agresivos y el mal pronstico del linfoma asociado a cavidades. En el Linfoma de Hodgkin el DPM es un factor pronstico negativo. BIBLIOGRAFA. 1. Richard W.Light. Pleural Diseases. Third Edition. 1995. 2. V.B. Antony, R. Loddenkemper et al. ERS/ATS STATEMENT. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001 ; 18 :402-419. 3. American Thoracic Society. Management of Malignant Pleural Effusions. This Official Statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, March 2000. Am J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 1987-2001,2000. 4. G Antunes, E Neville, et al. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58;29-38. 5. MG Alexandrakis, FH Passam et al. Pleural effusions in Hematologic Malignancies. Chest 2004 ;125 ;1546-1555. 6. JE Heffner, PJ Nietert et al. Pleural Fluid pH as a Predictor of Survival for Patients With Malignant Pleural Effusions. Chest 2000; 117; 79-86. 7. JE Heffner, PJ Nietert et al. Pleural Fluid pH as a Predictor of Pleurodesis Failure : Analysis of Primary Data. Chest 2000; 117;87-95. 8. CM Burrows, WC Mathews et al. Predicting Survival in Patients With Recurrent Symptomatic Malignant Pleural Effusions. Chest 2000;117;73-78. 9. J Ferrer, J Roldn et al. Predictors of Pleural Malignancy in Patients With Pleural Effusion Undergoing Thoracoscopy. Chest 2005;127;1017-1022. 10. NA Maskell, RJA Butland et al. BTS Guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58 (Suppl III):ii8-ii17. 11. JM Porcel, M Vives et al. Use of a Panel of Tumor Markers (Carcinoembryonic Antigen, Cancer Antigen 125, Carbohydrate Antigen 15-3, and Cytokeratin 19 Fragments) in Pleural Fluid for the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Effusions. Chest 2004; 126:1757-1763. 12. RW Light. Rumor Markers in undiagnosed Pleural Effusions. Chest 2004;
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TUBERCULOSIS PLEURAL
Prof. Agda. Dra. Beatriz Goja
La tuberculosis es an la causa principal de derrame pleural en muchos pases del mundo, por lo que frente a un derrame pleural tipo exudado es fundamental siempre descartar el diagnstico de tuberculosis. La tuberculosis pleural es la primera forma de tuberculosis extrapulmonar en los pases en desarrollo, y la segunda en EEUU donde sigue en frecuencia a la forma ganglionar. Existen 2 formas clnicas principales de tuberculosis pleural, las que son diferentes en cuanto a su tisiognesis y sus caracteres clnicos: la pleuresa tuberculosa y el empiema. Otra forma de complicacin pleural a incluir es el pioneumotrax, entidad compleja, vinculada a la presencia de una fstula broncopleural. PLEURESA TUBERCULOSA. Actualmente es una patologa poco frecuente en pases desarrollados con incidencia baja de tuberculosis, donde predomina la tuberculosis de reactivacin, lo que lleva a que la pleuresa tuberculosa se presente en edades mayores. En pases en desarrollo, con alta incidencia de tuberculosis, se comprueba en pacientes mas jvenes, en relacin a una primoinfeccin tuberculosa. La pleuresa tuberculosa constituye aproximadamente el 5% de todas las formas de tuberculosis. Se trata de una pleuresa granulomatosa aguda causada habitualmente por una infeccin reciente por el bacilo de Koch. En Uruguay la tuberculosis de acuerdo a los datos de la Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) ha tenido una franca disminucin de su incidencia desde el inicio de la dcada del 80 en que era de 60 por 100.000 habitantes a cifras de 30 por 100.000 al final de dicha dcada. Desde 1992 se mantiene en cifras de 18 a 23 por 100.000, pero con un enlentecimiento en el descenso desde mediados de la dcada del 90 hasta el momento actual. La irrupcin de la epidemia de VIH explica el aumento relativo de los casos comprendidos entre 25 y 34 aos sobre todo en el sexo masculino. Desde el ao 2000 se diagnostican cada ao aproximadamente 650 casos de tuberculosis por ao, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes. En ese lapso los derrames pleurales oscilaron entre 5 y 7% del total, cifra similar a la citada internacionalmente. No existe en el registro discriminacin entre pleuresa tuberculosa y empiema, aunque predomina francamente la primera, constituyendo el empiema tuberculoso una entidad poco frecuente en nuestro pas. La edad en que predomin fue entre 25 y 34 aos, con mayor incidencia en el sexo masculino. De 218 derrames pleurales registrados entre los aos 2002 y 2006, la mitad fueron confirmados por baciloscopa directo o cultivo o biopsia de pleura, mientras en la otra mitad se hizo diagnstico por sospecha. De 104 con diagnstico confirmado, 73 fueron diagnosticados por baciloscopa directo o cultivo y 31 a travs de la biopsia de pleura. Patognesis. El bacilo de Koch invade la cavidad pleural en 6 a 12 semanas luego de la primoinfeccin a travs de la rotura de pequeos focos pulmonares subpleurales caseosos o por permeacin desde los mismos. La pleuresa tuberculosa resulta de una reaccin de hipersensibilidad tarda a los antgenos proteicos micobacterianos que se produce en el espacio pleural. Se requiere de una
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respuesta inicial neutroflica en las primeras 24 horas, para que se produzca el flujo subsecuente de clulas mononucleares. Los neutrfilos secretan quimiotaxinas que reclutan monocitos al espacio pleural. Los macrfagos son las clulas mononucleares que predominan hasta el 4 da, hacindolo los linfocitos posteriormente. La liberacin local de citoquinas probablemente induce la expresin secuencial de molculas celulares especficas de adhesin al endotelio vascular que alteran la permeabilidad de los vasos y dirigen el aflujo de las diferentes clulas inflamatorias, produciendo la formacin de granulomas. La proporcin de linfocitos T es mas alta en el lquido pleural que en la sangre, apareciendo linfocitos T especialmente sensibilizados (CD4) a la protena del bacilo de Koch. Estas clulas T pleurales helper con un fenotipo memoria (CD4+, CDw29+) son las que proliferan y producen interferon gamma si son estimuladas con PPD. Si el lquido pleural tiene valores elevados de factor de necrosis tumoral (TNF-alpha), interleukina (IL)-1beta e IL-8 existe mayor posibilidad de que se produzca engrosamiento pleural cicatrizal. Dado que la pleuresa responde a un fenmeno inmune, se ha observado que los pacientes infectados con VIH con recuentos altos de CD4, presentan mas probablemente derrames pleurales que aquellos con infeccin VIH mas avanzada con menor nmero de CD4. Histologa. Anatomopatolgicamente la pleuresa tuberculosa pasa por diferentes estadios: - Pleuritis serofibrinosa, - Proceso inflamatorio parcheado con granulomas no necrotizantes, y Proceso inflamatorio granulomatoso confluente con granulomas necrotizantes. Manifestaciones clnicas. La pleuresa tuberculosa se manifiesta en el 30% de los casos como una enfermedad aguda febril y los sntomas aparecen en el curso de una a cuatro semanas, pudiendo simular una neumonia bacteriana aguda. Los pacientes presentan tos no productiva (94%), dolor de tipo pleural (50 a 78 %), sudores nocturnos, chuchos de fro, disnea segn el volumen del derrame, sin elevacin de la leucocitosis. El 14% puede cursar en apirexia. El comienzo puede ser tambin menos agudo, con dolor torcico leve, tos no productiva, febrcula, prdida de peso y astenia. Al examen se comprueba un sndrome en menos, con curva de Damoiseau segn la entidad del derrame, con los caracteres semiolgicos de un derrame pleural de tipo inflamatorio. Segn los criterios de la CHLA, la presencia de derrame pleural extenso y/o bilateral lo incluye dentro de los casos severos o graves de tuberculosis. En el paciente con infeccin VIH la incidencia de derrame pleural es similar a la de los no infectados, aunque hay estudios realizados en Sudfrica y California en los que se comprob en los primeros mayor incidencia (29% a 38%). El cuadro clnico en este grupo puede ser algo diferente, con mayor intensidad de los sntomas generales, sudoracin nocturna, astenia, diarrea, hepatoesplenomegalia, adenopatas, o sea manifestaciones de una infeccin tuberculosa diseminada, frecuentemente con prueba tuberculnica negativa. En algunas series se comprueba que el derrame pleural es mas frecuente en pacientes jvenes y habitualmente consumidores de drogas intravenosas. En la evolucin, si bien habitualmente la pleuresa tuberculosa se resuelve espontneamente en pocas semanas o meses, un grupo de pacientes con pleuresa tuberculosa no tratada desarrollan una forma mas seria de TBC. Estudios realizados en la era prequimioterpica demostraron que aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollaban posteriormente tuberculosis activa
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pulmonar o extrapulmonar, y que 5% desarrollaba tuberculosis activa en los 5 aos siguientes al episodio inicial. Estudio Radiolgico. En la RX de trax la imagen habitual es la de un derrame pleural en cavidad libre, unilateral en el 95% de los casos, habitualmente de escaso a moderado y que ocupa en 81% de los pacientes 2/3 del hemitrax. En aproximadamente 1/3 de los enfermos coexisten lesiones pulmonares, habitualmente homolaterales al derrame. En los pacientes infectados VIH, no se comprueban radiolgicamente lesiones pulmonares en 25 a 50%. La presentacin radiolgica atpica de la tuberculosis en estos pacientes, lleva a que con cierta frecuencia, en presencia de un derrame pleural, no se sospeche el diagnstico de tuberculosis, lo que puede significar un diagnstico tardo. La TAC de trax es mas sensible, pues evidencia lesiones pulmonares no visibles en la RX de trax. Sin embargo, se requieren estudios en series mayores para definir el rol diagnstico de la TAC de trax en la pleuresa tuberculosa. Prueba tuberculnica (PT). Consiste en la inyeccin intradrmica en la cara anterior del antebrazo de 0.1 mL de derivado proteico purificado del bacilo de Koch (PPD- RT 23), que contiene 2 unidades estandarizadas de tuberculina. La lectura se realiza entre 48 a 72 horas de inyectado el reactivo. Se mide el dimetro transverso de la ppula en milmetros en relacin al eje longitudinal del miembro. El tamao de la reaccin se considera positiva no en funcin de un valor absoluto, sino que se debe relacionar con la pertenencia de la persona testada a determinado grupo de riesgo, de acuerdo a los criterios fijados por la CHLA. Aunque viejos estudios reportan que en la pleuresa tuberculosa la PT es casi uniformemente positiva, en una serie espaola reciente fue positiva slo en 65.5% de los pacientes. Prcticamente todos aquellos pacientes que tuvieron una PT negativa con 5 U de PPD, se volvieron positivos al retestearlos a las 6 a 8 semanas del inicio de los sntomas. Una explicacin posible para que el test cutneo inicial sea negativo sera: 1) la supresin de las clulas T sensibilizadas de la circulacin perifrica y cutnea por clulas circulantes mononucleares adherentes (probablemente monocitos, clulas no clsicas CD8 supresoras), 2) podra haber secuestracin en el lquido pleural de linfocitos T helper y supresores, PPD reactivos. La prueba tuberculnica negativa no descarta el diagnstico de pleuresa tuberculosa. Caractersticas citoqumicas del lquido pleural. El estudio del lquido pleural es fundamental en todo derrame tuberculoso. Se trata invariablemente de un exudado, de aspecto citrino en mas del 80% de los casos. Tiene las siguientes caractersticas: La concentracin de protenas est por encima de 3.0 g/dL, y es mayor de 5.0 g/dL en 50 a 77% de los casos. El valor de LDH est elevado en aproximadamente 75% de los casos y generalmente es mayor de 500 IU/L. Puede haber un pH y una concentracin baja de glucosa, aunque estos hallazgos son mas caractersticos del empiema tuberculoso. La concentracin de glucosa en la pleuresa est
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usualmente entre 60 y 100 mg/dL. El pH es siempre menor a 7.40, en 20% menor de 7.30, con una distribucin similar al de los derrames malignos. Los recuentos celulares en el lquido pleural se sitan habitualmente entre 1000 y 6000 glbulos blancos/mm3, con predominio linfocitario mayor del 50% en 60 a 90% de los casos. En las 2 primeras semanas puede haber predominio de neutrfilos, ocasionalmente de mas del 90 % de las clulas. Los linfocitos predominan en los derrames subagudos y crnicos, mientras los neutrfilos lo hacen en los derrames agudos. La presencia de eosinfilos mayor a 10% descarta el derrame pleural tuberculoso, salvo que al paciente se le haya realizado una tracocentesis previa. La relacin CD4/CD8 es 3:4 comparado con la relacin 1:7 en la sangre. El derrame pleural tuberculoso no contiene mas de 5% de clulas mesoteliales. En los pacientes infectados VIH aproximadamente 2/3 tienen predominio linfocitario, y el 1/3 restante de neutrfilos. No se comprueban diferencias en los caracteres del lquido pleural en relacin al nmero de CD4 en sangre perifrica. Adenosina deaminasa. La Adenosina deaminasa (ADA), es una enzima polimrfica que interviene en el metabolismo de las purinas. Sus valores se elevan en procesos que involucran respuesta inmune de tipo celular, por lo que es de utilidad en el diagnstico de tuberculosis, y es en el estudio de lquido plural donde tiene su mayor indicacin. Comprende 2 isoenzimas: - ADA1 que se encuentra en todas las clulas, y - ADA2 que se encuentra en los monocitos/macrfagos, y que es liberada cuando son estimulados por la presencia de microorganismos vivos en su interior. La actividad de ADA en el lquido pleural tuberculoso se debe fundamentalmente al aumento de ADA2, mientras ADA-1 aumenta fundamentalmente en los empiemas. Varias series importantes sugieren que en el derrame pleural tuberculoso, cuando el valor de ADA est por encima de 45 a 60 U/L, es 100% sensible y con 95 a 97% de especificidad. La eleccin de un punto de corte bajo aumenta la sensibilidad a expensas de la especificidad. En caso de valores bajos de ADA en una primera determinacin, estos valores pueden ascender en una segunda muestra. La determinacin de ADA es de bajo costo, fcil de realizar y evitara realizar procedimientos invasivos. El valor de ADA-2 es un marcador de pleuresa tuberculosa mas eficiente que la actividad total de ADA, aunque la diferencia no es estadsticamente significativa. Entre los derrames con ADA total alta, el ndice de actividad ADA2/ADA total diferencia los derrames tuberculosos de los empiemas y de los derrames paraneumnicos, pero no discrimina bien entre derrames tuberculosos y neoplsicos. El anlisis de las 2 formas moleculares de ADA es til slo en casos dudosos. Interferon gamma. El interferon gamma (INF gamma) es una linfoquina liberada por los linfocitos CD4 activados y juega un rol fundamental en la respuesta inmune en la tuberculosis, por lo que ha demostrado ser un marcador til para el diagnstico de pleuresa tuberculosa. Los niveles elevados en el lquido pleural se deben a estimulacin in situ de linfocitos CD4 por parte de los antgenos del bacilo tuberculoso. Valds y col. establecieron un corte de 140 pg/mL con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 92% para detectar derrames tuberculosos. Otros autores situaron el punto de corte con otra tcnica en 3.7 U/ml, con una sensibilidad de 99%.
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Habitualmente los valores elevados de ADA y de INF gamma se correlacionan, por lo que dado el costo del ltimo no se justifica realizarlo de rutina. Estudios en pacientes VIH, encuentran que los valores de INF gamma pueden ser mejores predictores de pleuresa tuberculosa que los de ADA en estos pacientes, pero es un hecho a confirmar. Lisozyma. En mas del 80% de los derrames pleurales tuberculosos se han comprobado concentraciones medias de lisozyma de 15 mg/dL, mayores que en otros tipos de derrames pleurales. Existen limitaciones con este parmetro, ya que las concentraciones mas elevadas se encontraron en empiemas, y hay superposicin de valores en los derrames pleurales tuberculosos y malignos. Si se excluyen los empiemas, se ha reportado que un ndice de lisozyma lquido pleural/sangre mayor de 1.2 tendra 100% de sensibilidad y 95% de especificidad para diagnstico de derrame tuberculoso y se propuso como un buen examen diagnstico. Sin embargo otros investigadores encontraron slo 67% de sensibilidad. Si se compara la utilidad de este ndice con el valor de ADA o de INF gamma, es inferior. Por lo tanto el mismo no se recomienda para el diagnstico de pleuresa tuberculosa. Reaccin de la polimerasa en cadena (PCR). Son tcnicas de amplificacin del DNA micobacteriano, que tienen la ventaja de poder realizar diagnstico con poblaciones bacilares muy escasas. Si bien son procedimientos rpidos, es una tcnica cara y se considera que la sensibilidad de este estudio en el lquido pleural es menor que en otras muestras porque el lquido pleural contiene inhibidores que afectan esta tcnica. Por lo tanto el PCR no se recomienda para el diagnstico de pleuresa tuberculosa hasta que no exista mas evidencia de su especificidad. Ensayos inmunolgicos. En los ltimos aos se ha investigado la posibilidad de establecer diagnstico de derrame tuberculoso por la demostracin de antgenos o anticuerpos especficos contra las protenas del bacilo tuberculoso en el lquido pleural. Si bien diversos estudios han demostrado elevacin de estos valores, no han resultado de utilidad diagnstica. Investigacin de Mycobacterium tuberculosis. Lquido pleural. Las baciloscopas con tinciones de Ziehl-Neelsen son habitualmente negativas en el derrame pleural, con una baja sensibilidad (6 a 10%), salvo que el paciente tenga un empiema tuberculoso. Frente a la sospecha de tuberculosis se debe realizar siempre cultivo del lquido pleural en medio de Lowenstein-Jensen, que tiene el inconveniente de lo tardo de sus resultados, entre 6 a 8 semanas. An en presencia de pleuresa tuberculosa, frecuentemente la baciloscopa y el cultivo son negativos. En la mayora de las series el cultivo del lquido es positivo en menos del 25%. El uso de sistemas de cultivo rpidos, tipo BACTEC u otras tcnicas, permite resultados en menor tiempo, el tiempo medio para obtener cultivos positivos es de 18 das, mientras para los cultivos convencionales es de 33.5 das.
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Esputo. El cultivo del esputo en la pleuresa tuberculosa tiene menor sensibilidad. En algunos estudios es positivo en 20 a 50 % de los casos, y requiere que exista enfermedad pulmonar. En un reporte de 70 pacientes con derrames pleurales tuberculosos, el cultivo del esputo fue positivo en 89 % de los pacientes que tenan lesiones parenquimatosas, comparado con slo 11 % en aquellos sin lesiones parenquimatosas visibles en la RX de trax. Hemocultivos. Slo se justifican frente a formas diseminadas de la enfermedad, sobre todo en pacientes con infeccin VIH, utilizndose tcnicas de cultivos rpido. Biopsia pleural. En general la biopsia de pleura es el procedimiento que permite una mejor aproximacin diagnstica, la que se puede obtener por va percutnea con aguja o por videopleuroscopa. Los dos mtodos tienen sensibilidades comparables, pero el primero es generalmente preferido porque es menos invasivo y no requiere anestesia general. La demostracin histolgica de granulomas es sugestiva de pleuresa tuberculosa, no siendo necesario demostrar necrosis caseosa ni bacilos cido alcohol-resistentes. La biopsia pleural es positiva en 70% de los casos. Un gran nmero de biopsias tomadas en una nica sesin (6 o mas), o en procedimientos mltiples, pueden aumentar la sensibilidad a 80 %. Sin embargo, la reiteracin de la biopsia no es usualmente necesaria porque la combinacin del examen histolgico y cultivo de la biopsia inicial pleural tiene una sensibilidad por encima del 90%. Esta combinacin es el examen diagnstico mas sensible para diagnstico de tuberculosis pleural, sin diferencias en cuanto a sensibilidad en el infectado VIH. An cuando no se comprueben granulomas, si se sospecha tuberculosis se deben buscar bacilos tuberculosos en el estudio histolgico y en el lquido pleural, pues ocasionalmente pueden estar presentes en ausencia de granulomas. Diagnstico. Ante un cuadro clnico sospechoso de tuberculosis, la RX de trax habitualmente slo evidencia el derrame pleural. En un 1/3 de los casos se pueden evidenciar infiltrados pulmonares que pueden aproximar a la sospecha diagnstica. La TAC de trax puede evidenciar lesiones que no se visualizan radiolgicamente, pero no tiene una indicacin de rutina en esta situacin clnica. Si bien los primeros estudios diagnsticos frente a la sospecha de una pleuresa tuberculosa incluyen muestras de lquido y tejido pleural, la pleuresa tuberculosa no siempre es fcil de diagnosticar ya que los criterios clsicos: la presencia de un exudado rico en linfocitos, asociado a granulomas con necrosis caseosa en la biopsia de pleura, baciloscopas y/o cultivos positivos de las biopsias, y PT positiva no siempre estn presentes. El diagnstico de certeza depende de la demostracin de bacilos tuberculosos en el esputo, lquido pleural o biopsia de pleura. Aunque el hallazgo de granulomas caseosos en la pleura tiene una sensibilidad de 70 a 75%, que se eleva a 90% combinndola con la baciloscopa y el cultivo, requiere de la realizacin de procedimientos invasivos no exentos de riesgo. Si bien otras enfermedades como micosis, sarcoidosis y artritis reumatoidea pueden producir pleuresa granulomatosa, mas del 95% de las pleuresas granulomatosas son tuberculosas. Otros mtodos diagnsticos pueden prcticamente establecer el diagnstico con razonable certeza, como valores de ADA por encima de 70U/L o de INF gamma por encima de 140. Si el valor de
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ADA es menor de 45 IU/L y el de INF gamma de 140 pg/ml, el diagnstico de tuberculosis puede prcticamente ser descartado. Ferrer y col. realizaron el seguimiento durante 5 aos de 40 pacientes con derrame pleural crnico de causa no aclarada, con ADA menor de a las cifras referidas, y comprobaron que ninguno desarroll tuberculosis. Si los valores de ADA e INF gamma son mayores de esas cifras, y se descartan empiema y pleuritis reumatoide, el paciente probablemente tiene una pleuresa tuberculosa. El valor predictivo positivo de ADA es menor en pases con baja prevalencia de tuberculosis, pero se mantiene un alto valor predictivo negativo, convirtiendo dicho examen en una excelente herramienta diagnstica para excluir el diagnstico de tuberculosis pleural. En pacientes jvenes con cuadro clnico sospechoso de pleuresa tuberculosa y PT positiva, la presencia de un exudado pleural linfocitario, con altas concentraciones de ADA, permite el diagnstico de tuberculosis con relativa seguridad y habilita a tomar la decisin de no realizar la biopsia pleural. El diagnstico en pacientes aosos es mas problemtico, por la alta incidencia de situaciones clnicas similares, en particular los derrames neoplsicos. En un paciente con un exudado linfocitario y ADA menor de 45, se deben investigar otras posibilidades diagnsticas, sobre todo el neoplasma. En algunos pacientes con derrames pleurales de tipo exudado, a pesar del estudio bipsico transparietal de la pleura y los cultivos no se logra establecer el diagnstico. En esos casos se recomienda una videopleuroscopa con biopsia o una toracotoma abierta segn la disponibilidad del mtodo. Tratamiento. Slo se requerir la hospitalizacin durante el lapso de estudio del paciente, o en caso de grave sndrome de impregnacin toxibacilar y slo por el tiempo imprescindible para su mejora clnica, pasando luego a atencin ambulatoria. No es necesario mantener al paciente en reposo en cama y slo estar indicado en funcin de los sntomas. El aislamiento slamente est indicado si las baciloscopas del esputo son positivas, y se debe mantener por 15 das luego de iniciado el tratamiento. Tratamiento quimioterpico. El tratamiento antituberculoso reduce la incidencia de tuberculosis pulmonar subsecuente, por lo que es fundamental confirmar el diagnstico de derrame pleural tuberculoso e iniciar el tratamiento apropiado en forma precoz. Su objetivo ser evitar la muerte, lograr la curacin y minimizar las secuelas anatmicas y funcionales. Desde el punto de vista epidemiolgico el objetivo es curar al 100% de los pacientes para eliminar las fuentes de infeccin a la comunidad, evitar las recadas y prevenir la emergencia de resistencia bacilar a las drogas. El tratamiento antituberculoso en el derrame pleural tiene 3 objetivos: - prevenir el desarrollo de tuberculosis activa, - mejorar los sntomas, y - prevenir el desarrollo de fibrotrax. Algunos autores consideran que la terapia antituberculosa se debera instituir an sin confirmacin diagnstica bacteriolgica o por biopsia en las siguientes situaciones: - ADA mayor de 70 U/L en el lquido pleural, - INF gamma mayor de 200 pg/ml, - PT positiva y derrame pleural, - PT negativa y menos de 5% de clulas mesoteliales en el lquido pleural. En los casos de PT negativa se debe reiterar la prueba en 6 semanas, si la misma se positiviza se debe continuar el tratamiento antituberculoso. Aquellos pacientes en los cuales no se puede establecer el diagnstico, pero en los cuales existe una alta sospecha, se deben tratar en forma emprica.
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De acuerdo a las pautas de la Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa el tratamiento quimioterpico es similar al de la tuberculosis pulmonar. Los principios bsicos en los cuales se basa la terapia antituberculosa moderna es que los regmenes teraputicos deben ser: -Combinados, varias drogas simultneas a las cuales los bacilos sean susceptibles, - Continuado, debe ser administrado regularmente sin interrupciones, - Prolongado, y TAES: Tratamiento Antituberculoso Estrictamente Supervisado. El esquema teraputico en pacientes no tratados previamente se realiza en 2 fases: 1 fase inicial/diaria: duracin 60 das, 50 dosis diarias 6 das por semana. Drogas y dosis: Isoniazida 5 mg/kg/da en 1 sla toma 1 hora antes del desayuno, no pasar de 300 mg/da; Rifampicina 600 mg/da en pacientes con peso mayor de 50 kg y 450 mg/da si pesan menos, en 1 sla toma diaria 1 hora antes del desayuno, y - Pirazinamida 2g/da en pacientes con peso mayor a 60 kg y 1.5g/da con peso menor, en 1 sla toma 1 hora antes del desayuno. 2 fase intermitente/bisemanal: duracin 4 meses, 36 dosis con 72 a 96 horas de intervalo. Drogas y dosis: - Isoniazida 15 mg/kg/da, no pasar de 900 mg/da; - Rifampicina 600 mg/da cualquiera sea el peso. El tratamiento bisemanal directamente supervisado es efectivo y apropiado, siempre que no haya riesgo de falta de adhesin al tratamiento. En los pacientes con infeccin por VIH se recomienda en la 2 fase de tratamiento realizar las drogas 3 veces por semana y prolongar esta etapa durante 7 meses. Con la terapia, la mayora de los pacientes entran en apirexia en aproximadamente 2 semanas, y el lquido pleural se reabsorbe en 6 semanas. Sin embargo, algunos pacientes mantienen la fiebre por mayor tiempo hasta 2 meses y la reabsorcin del lquido puede ser mas lenta, de alrededor de 4 meses. En la evolucin se deber realizar un correcto control clnico y paraclnico para detectar acciones txicas de las drogas. La CHLA no aconseja la administracin adicional de corticoides, ya que no existe evidencia de que los mismos disminuyan el engrosamiento pleural (paquipleuritis) residual, que puede ocurrir en 50% de los pacientes. Tracocentesis. Se debe intentar un drenaje completo del lquido pleural en el momento de realizar los procedimientos diagnsticos. Las tracocentesis reiteradas no han demostrado mayor rapidez en la mejora de los sntomas, ni diferencias en las imgenes radiolgicas a los 6 meses. Slo estn indicadas si el paciente est sintomtico debido a un derrame pleural masivo. Procedimientos quirrgicos. Aunque la pleura puede estar engrosada al momento del diagnstico, el engrosamiento disminuye con el tratamiento, por lo que la decorticacin, que habitualmente no es necesaria, no debe ser considerada hasta por lo menos 6 meses del tratamiento. EMPIEMA TUBERCULOSO y PIONEUMOTRAX. A pesar de la disminucin en su incidencia, estas entidades continan siendo un problema en los pases en desarrollo. Constituyen formas severas que aunque no son frecuentes, son dificultosas de tratar. En Uruguay son formas poco frecuentes de tuberculosis. El empiema tuberculoso corresponde a una infeccin activa del espacio pleural, con presencia en el lquido pleural de numerosos bacilos tuberculosos en las tinciones con Ziehl-Neelsen, a diferencia con la pleuresa tuberculosa en que el nmero de bacilos es bajo. Se produce por: -la rotura aguda de una lesin parenquimatosa muy bacilfera en la cavidad pleural; - en forma
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crnica, en pacientes con viejas tuberculosis de la era prequimioterpica, que recibieron tratamientos con neumotrax; o - por contaminacin durante un acto quirrgico por apertura de una lesin pulmonar bacilfera en la pleura. La evolucin caracterstica es con severas lesiones secuelares, que implican engrosamiento pleural por tejido fibroso, con calcificaciones, lo que ligado frecuentemente a lesiones fibrosas y/o fibroexcavadas pulmonares constituye un fibrotrax, que excluye al pulmn funcionalmente. El pioneumotrax se puede producir por mecanismos similares al empiema, pero con el establecimiento de una fstula broncopleural. Frecuentemente se produce una superinfeccin de la cavidad pleural por grmenes inespecficos debido a la comunicacin del rbol bronquial con la cavidad pleural. Manifestaciones clnicas. En el empiema tuberculoso las manifestaciones clnicas son generalmente mas graves que en el empiema de etiologa bacteriana inespecfica, a lo que se suman las relacionadas a la presencia frecuente de tuberculosis fibrocavitaria pulmonar concomitante y malas condiciones generales de los pacientes. La duracin de la enfermedad tiene rangos muy amplios. Si bien el cuadro puede ser agudo con un cuadro toxiinfeccioso severo y un sindrome pleural, habitualmente es subagudo o crnico, caracterizado por febrcula, astenia y adelgazamiento, pudiendo llegar a la caquexia. En otras situaciones, el proceso inflamatorio pleural puede estar presente durante aos con sntomas clnicos pobres y se presenta clnicamente como un empiema de necesidad, con fstula cutnea como manifestacin inicial. El empiema condiciona un pronstico funcional muy reservado, que est en relacin con la magnitud del empiema, el grado de compromiso pulmonar subyacente y el engrosamiento y la presencia de calcificacin pleural. Estudios en India comprueban que esta entidad tiene una mortalidad aproximada del 10%. El pioneumtorax es tambin una forma grave de tuberculosis, que se caracteriza clnicamente por tos y expectoracin purulenta abundante relacionada con el momento en que se establece la fstula y un sndrome toxiinfeccioso y de repercusin general severo. La fstula broncopleural tuberculosa es una patologa grave por s misma, a lo que se agrega la sobreinfeccin de la cavidad pleural. A su vez el espacio pleural sobreinfectado puede ser causa de una neumona fulminante por entrada del material infectado pleural en el resto del rbol traqueobronquial. La evolucin y las secuelas son similares al empiema. Manifestaciones radiolgicas El empiema se puede presentar como un derrame pleural en cavidad libre, con engrosamiento y calcificaciones pleurales, pero frecuentemente se manifiesta como un derrame pleural tabicado. El diagnstico de empiema tuberculoso se sospecha en la RX o TAC de trax, por el hallazgo de lquido pleural enquistado rodeado de una pleura engrosada, calcificada. Habitualmente se acompaa de infiltrados pulmonares o lesiones fibroexcavadas, que por su topografa o caractersticas radiolgicas son muy sugestivas de tuberculosis pulmonar. El pioneumotrax se manifiesta por la presencia de un nivel hidroareo en la cavidad pleural, ya sea en cavidad libre o tabicado, situacin mas frecuente. El diagnstico de fstula broncopleural se confirma inyectando una sustancia radiopaca en el espacio pleural, maniobra que se realizar en consulta con cirujano de trax si ste lo considera necesario para la adopcin de conducta teraputica quirrgica. Las lesiones pulmonares tienen las mismas caractersticas que las que se observan en el empiema tuberculoso.
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Lquido pleural. El lquido pleural es francamente purulento y las tinciones con Ziehl-Neelsen son positivas con abundantes bacilos cido-alcohol resistentes, as como los cultivos. Dado que los bacilos en estas formas de tuberculosis pueden adquirir resistencia, se deben realizar estudios de sensibilidad a las drogas. El pH y la glucosa estn francamente descendidos, lo que lo diferencia de la pleuresa tuberculosa. Tratamiento. El encare del tratamiento tanto del empiema como del pioneumotrax tuberculoso deber ser abordado por una equipo multidisciplinario integrado Neumtisilogos y un equipo de Cirujanos de Trax de reconocida experiencia. El mismo requiere de la aplicacin de un plan teraputico que combine la quimioterapia especfica antituberculosa, el tratamiento quirrgico local y generalmente a posteriori tratamiento quirrgico de mayor complejidad. Tratamiento quimioterpico. Es fundamental iniciar un plan teraputico precoz, con 3 drogas, similar al referido para la pleuresa tuberculosa y usar los agentes a las dosis adecuadas, ya que estas formas de tuberculosis tienen tendencia a desarrollar resistencia bacteriana, probablemente debido a que las drogas no llegan a los valores teraputicos a la cavidad pleural, debido a la fibrosis o calcificacin de la pleura. La 2 fase del tratamiento se deber prolongar en su duracin a 7 meses, en todos aquellos casos con cultivo positivo del esputo o del lquido pleural al finalizar la primera fase de tratamiento. Tratamiento quirrgico. El tratamiento es dificultoso y complejo. En la etapa inicial, consiste en la combinacin de drenaje del espacio pleural a la quimioterapia antituberculosa. Dado que la quimioterapia antituberculosa intensiva asociada a punciones seriadas puede a veces llevar a la curacin, se debe realizar este intento teraputico. En el pioneumotrax con fstula broncopleural la colocacin de tubos de drenaje en la cavidad pleural, elimina el riesgo de la contaminacin del pulmn contralateral por aspiracin del lquido pleural sobreinfectado y controla el cuadro txiinfeccioso por infeccin bacteriana sobreagregada. La ciruga mas compleja es frecuentemente necesaria para tratar en forma definitiva, ya sea el empiema tuberculoso, el pioneumotrax, as como sus secuelas. La situacin general del paciente, la situacin del pulmn subyacente y la funcin respiratoria sern elementos a valorar para la adopcin de la conducta teraputica. El equipo quirrgico evaluar distintas opciones quirrgicas como la decorticacin pleural, la neumonectoma extrapleural, la pleuroneumonectoma, la tracoplastia o la toracostoma con ventana abierta, segn la situacin de cada paciente. Todos estos procedimientos tienen elevada morbimortalidad por lo cual debern ser evaluados en forma muy ponderada por el equipo. Polianski en una revisin en 323 pacientes con empiema crnico tuberculoso, comprob complicaciones postoperatorias en 12.6% de los pacientes. Jensen en su serie tiene una mortalidad operatoria de 20%. Massera y col. consideran que si no hay fstula broncopleural, la toracostoma con ventana abierta es efectiva para obliterar la cavidad pleural.
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En estos casos previo a la ciruga se debe realizar tratamiento antituberculoso por un plazo no inferior a 2 semanas. En el material quirrgico se debe realizar estudio de sensibilidad para el bacilo de Koch. CONCLUSIONES. La pleuresa tuberculosa se debe a una reaccin de hipersensibilidad retardada contra los antgenos micobacterianos en el espacio pleural. El bacilo de Koch se detecta en menos del 50% de las muestras pleurales, pero el compromiso pleural caracterstico, granulomas con o sin necrosis caseosa, es evidente en 70 % de los casos de muestras obtenidas por biopsia pleural percutnea. Los cultivos del material de biopsia aumentan la sensibilidad al 90%. La dosificacin de ADA y de INF gamma en el lquido plural tienen buena sensibilidad. La PT negativa no descarta el diagnstico. El tratamiento con quimioterapia antituberculosa es efectivo y no hay evidencia para recomendar el uso de crticosteroides en esta situacin. El empiema y el pioneumotrax tuberculoso son formas raras y graves de tuberculosis pleural, en las que existe una infeccin purulenta de la cavidad pleural con numerosos bacilos detectables en el lquido pleural. El diagnstico se establece bacteriolgicamente. El tratamiento es complejo y asocia el drenaje adecuado de la cavidad pleural a la quimioterapia antituberculosa en la primera etapa, y generalmente ciruga compleja en la evolucin. Son causa de severas secuelas pleuroplumonares y funcionales. Bibliografa. 1. Al-Kattan KM. Management of tuberculous empyema. Eur. J. Cardiothorax Surg. 2000; 17 (3): 251-4. 2. Beck JM. Pleural disease in patients with acquired immune deficiency sndrome. Clin. Chest Med. 1998; 19(2): 341-349. 3. Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades prevalentes. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Nacionales de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Tuberculosis en la Repblica Oriental del Uruguay. 2006. 4. Chakrabarti B; Davies PD. Pleural tuberculosis. Monaldi Arch. Chest Dis. 2006; 65(1): 26-33. 5. English JC, Leslie KO. Pathology of the pleura. Clin. Chest Med 2006; 27: 157-180. 6. Farga V, Rodrguez JC, Caminero J. Tuberculosis pulmonar. En: Enfermedades respiratorias. Edit. Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile. 2004, 568-641. 7. Ferrer J. Tuberculous pleural effusion and tuberculous empyema. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2001; 22 (6): 637-46. 8. Frank W. Current diagnostic approach to pleural effusion. Pneumologie 2004; 58(11): 77- 90. 9. Hassine E; Marniche K; Bousnina S; Rekhis O; Rabah B; Mustapha MA; Chabbou A; el Gharbi B. Presse Med. 2002; 31 (20): 921- 7.
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Captulo 4 - SNCOPE
CAPTULO 4
SNCOPE
Coordinador: Prof. Adj. Dra. Gabriela Ormaechea
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA DEL TEMA 2. DEFINICIN DE SNCOPE. CLASIFICACIN. EVALUACIN INICIAL 3. PRESNCOPE. IGUAL SIGNIFICADO PRONSTICO QUE EL SNCOPE? 4. EVALUACIN: CMO ESTUDIAR UN SNCOPE? 5. CONDUCTA Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO INICIAL ANTE UN SNCOPE 6. SNCOPE. TRATAMIENTO ACTUAL.
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Captulo 4 - SNCOPE
INTRODUCCIN. IMPORTANCIA DEL TEMA

Dras. Souto Sandra*, Gabriela Ormaechea*** , Natalia Bernardi**
* Asistentes de Clnica Mdica A Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha, *** Profesora Adjunta de Clnica Mdica A Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha, ** Residente de Clnica Mdica A Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha.
Se define sincope, como una perdida de conocimiento de breve duracin, acompaada de perdida del tono postural y seguida de recuperacin espontnea sin necesidad de realizar maniobras de reanimacin, cardioversin elctrica, ni farmacolgica. El sincope representa aproximadamente el 3% de las consultas en el departamento de emergencia y entre el 2 - 6 % de los ingresos hospitalarios estn relacionados con un episodio sincopal. Aproximadamente un 3% de la poblacin sufre algn episodio sincopal (ms del 20% en los ancianos) en algn momento de la vida. El mdico ante un sincope se enfrenta a varios desafos o problemas que debe afrontar, desde la - dificultad diagnostica de sincope, - buscar la posible causa del mismo, - estratificar el riesgo, - establecer el pronstico (que puede ser tan variado como variadas son las causas del sincope), - utilizar estrategias o algoritmos de diagnostico y estudio para el mejor y racional uso de los recursos (costo beneficio) El mdico sobre todo del departamento de emergencia (DE) cuando se enfrenta a un paciente con perdida de conocimiento, debe sortear varias dificultades, que van desde confirmar el diagnostico de sincope, por otro lado estratificar que grado de riesgo muerte tiene el paciente, reconocer que pacientes debe ser ingresado para profundizar estudios y cual puede otorgrsele el alta desde el DE. Realizar diagnostico de sincope no siempre es una tarea fcil, esto se debe; a que el sincope es un sntoma que puede corresponder a una gran variedad de enfermedades; a que por lo general este no es presenciado por el mdico, lo habitual es que se encuentre al paciente asintomtico al momento de la consulta, en la intercrisis. Se debe tener claro que no toda perdida de conocimiento es igual a sincope, de tal forma que debemos hacernos la pregunta que es sincope y que no es sincope? Es fundamental para acercarse a un correcto diagnostico realizar una evaluacin inicial que consta de una detallada y completa historia clnica y exploracin fsica Estas junto con el ECG son las principales herramientas diagnosticas y guiaran nuestros siguientes conductas en el estudio del sincope. En cuanto al diagnostico etiolgico del sincope, este puede ser causado por una amplia variedad de entidades con variado grado de severidad desde causas benignas a causas malignas (arrtmicas fundamentalmente determinantes de sincopes malignos) con riesgo de vida para el paciente. No existe Patrn Oro, para el diagnostico etiolgico de esta entidad, de ah que entre 13 al 48% segn diferentes estudios, no se encuentra causas. Estos casos se denominan
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Captulo 4 - SNCOPE
como sincopes de etiologa no conocida o sincopes de causa no filiada, y abarcan un amplio espectro de posibles causas donde las bradiarritmias son las ms frecuentes. La mortalidad al ao del sncope de etiologa no filiada se estima en prxima al 6%. Quizs el patrn oro en el diagnostico etiolgico del sincope no filiado, podra ser el utilizar la conducta de, seguimiento clnico, seguimiento ECG (dispositivos implantables permanentes) o seguimiento teraputico. Evitando as conductas que lleven a solicitar estudios paraclnicos en forma indiscriminada e injustificada que no aportan beneficios al paciente y si generan un alto costo sanitario. Uno de los hechos mas importantes luego de establecer que realmente se encuentra ante un sincope, es la estratificacin de riesgo del mismo, poder determinar con parmetros fundamentalmente clnicos y electrocardiogrficos, si estamos en presencia o no de un probable sincope de riesgo o sincope maligno. El rendimiento de los diferentes recursos diagnsticos, la estratificacin de riesgo, y los resultados de los diferentes tratamientos son motivo de muchos estudios. Es as que un estudio europeo EGSYS (Guidelines in Syncope Study) group, publicado en 2003, que incluyo 28 hospitales de Italia con similitudes en cuanto a recursos humanos y tecnolgicos, mostraron la diversidad que existe en cuanto a indicacin de ingreso, diagnostico etiolgico, en cuanto a metodologa de estudio y teraputica de los pacientes que consultaban a el DE por perdida de conocimiento de breve duracin como sntoma principal. Esto se dio no solo entre los diferentes hospitales, sino dentro de un mismo hospital, entre los diferentes departamentos (cardilogos, internistas, neurlogos, generalistas, etc). Como consecuencia de estos hechos (que se repiten en otros mltiples estudios europeos y americanos) y de las repercusiones que esto genera en costos para la salud pblica, es que se intenta cada vez mas unificar estrategias buscando utilizar en forma racional los recursos diagnsticos y teraputicos motivo por el cual muchas sociedades medicas (Sociedad Europea de Cardiologa, AHA) han establecido, guas, protocolos, algoritmos y estrategias de diagnostico y estudio. Contar con una herramienta que unifique criterios de diagnostico y de estudio, que por otro lado estratifique pronostico de los pacientes con sincope, llevara a realizar un triage y manejo costo efectivo, fundamentalmente en los servicios de emergencia Existen diferentes clasificaciones del sincope, estas apuntan fundamentalmente a diferentes pronsticos del mismo En pacientes menores de 70 aos la mortalidad por sincope es aproximadamente del 1%, llegando hasta un 16% en mayores de 70 aos. La recurrencia de un sincope se puede ver hasta en un 35% de los casos y aproximadamente alrededor del 0,2% puede terminar en muerte sbita. La causa del sncope recurrente es entre el 15-38% de las veces difcil de determinar y en general el diagnstico no se alcanza tras la valoracin clnica inicial y las pruebas diagnsticas no invasivas Estos diferentes desafos que nos vemos enfrentados como mdicos ante un pacientes con sincope sern desarrollados en las siguientes exposiciones
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Captulo 4 - SNCOPE
DEFINICIN DE SNCOPE. CLASIFICACIN. EVALUACIN INICIAL

Asist. Dra. Sandra Souto. Residente Dra. Natalia Bernardi
Definicin El sincope se define como una perdida del conocimiento de breve duracin y del tono postural, sin traumatismo encefalocraneano previo, con recuperacin espontnea y en ausencia de sntomas neurolgicos en la recuperacin. Es un sntoma alarmante a la que el medico se ve frecuentemente enfrentado en la prctica mdica.(1) Diagnsticos diferenciales: Se debe enfatizar que exista una prdida de conocimiento real, a diferencia de entidades que cursan sin una verdadera prdida del conocimiento. Se debe establecer diagnsticos diferenciales de sincope con situaciones como se muestran en la Figura 1. (2) Fig. 1. Clasificacin de la prdida de conocimiento transitoria. Prdida de conocimiento transitoria real o aparente 1. Sncopal: Neuromediano (reflejo) Hipotensin ortosttica Arritmias cardacas como causa primaria Enfermedad estructural cardaca o enfermedad cardiopulmonar Cerebrovascular 2. No sincopal: Alteraciones parecidas al sncope sin afectacin de la conciencia. Por. Ejemplo: cadas, seudosncope psicognico, etc. Alteraciones con prdidas parcial o completa del conocimiento. Por ejemplo, ataques por otra causa, etc. No obstante, esto no siempre resulta una tarea sencilla siendo muchas veces difcil diferenciar entre el sncope y otras prdidas del conocimiento de breve duracin, de ah la importancia de una detallada historia clnica, como se detallar ms adelante. Son situaciones que muchas veces plantean dificultades diagnosticas con sincope las siguientes: Mareos y los vrtigos en los cuales el paciente presenta una alucinacin del movimiento pero no pierde el conocimiento;
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Captulo 4 - SNCOPE
Presncope, situacin en la cual existe una alteracin transitoria del nivel de conciencia pero sin prdida completa de esta; Drop attack y la catapleja, en el cual el paciente pierde el tono postural con cada de su altura por disminucin de las fuerzas de los miembros inferiores, pero nunca con prdida de conocimiento, El seudopsncope psicognico o crisis conversiva, caso en el cual existe clara vinculacin con sucesos vitales estresantes y con elementos clnicos sugestivos de estados de ansiedad como el parpadeo fino, la resistencia a la apertura ocular, el ocurrir siempre en presencia de personas, en ausencia de cada brusca y traumtica al piso, y en presencia de parestesias en la fase de recuperacin. Otros cuadros neurolgicos de los cuales debe diferenciarse, aunque poco frecuentes, son la migraa con afectacin del sistema vrtebro basilar, entidad que predomina en el sexo femenino y que cursa con aura previa, seguida de prdida de conocimiento de breve duracin y posteriormente de intensa cefalea occipital. Sndrome de robo de la subclavia, que es otra causa de prdida transitoria del conocimiento, y ocurre por obstruccin parcial o total del tronco braquioceflico as como de la subclavia en su origen, siendo los movimientos bruscos del cuello o de los miembros superiores el factor desencadenante del robo arterial. Dado que los pacientes que sufrieron un sncope al concurrir al servicio de emergencia muestran habitualmente lesiones compatibles con traumatismo de crneo, debemos establecer exactamente el orden cronolgico de la secuencia entre el traumatismo de crneo y la prdida de conocimiento. De esta forma podemos diferenciar el verdadero sncope, en el cual la prdida del conocimiento precede al traumatismo, del traumatismo de crneo (TEC) con prdida transitoria del conocimiento, situacin en la cual la sucesin de hechos es la inversa. Destacamos que en una serie nacional analizada por el Dr. Burguez, S. Se observ en un 11% de los casos la asociacin de sncope seguido de TEC. (1) Una situacin que habitualmente genera grandes dificultades es diferenciar sncope de una convulsin o crisis epilptica, ya que cualquier forma de sincope puede tener una actividad convulsivo smil, con relajacin esfinteriana y TEC, aunque nunca presentan cianosis, mordedura lateral de lengua ni sopor poscrtico. La correcta historia clnica y el adecuado examen fsico permiten establecer la diferencia entre estas dos entidades hasta en un 85% de los casos. En el intento de simplificar el diagnstico entre estas dos entidades, se desarrollo el denominado Score de Sheldon, en el cual se le otorgan diferentes puntuaciones a determinadas circunstancias o condiciones clnicas previas, durante y posteriores al episodio. Cualquier sincope puede ir acompaado de movimientos anormales as como relajacin esfinteriana. A diferencia de la epilepsia, no hay mordedura de lengua, no hay cianosis ni sopor poscritico.
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Captulo 4 - SNCOPE
. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CONVULSION vs. SINCOPE Score de Sheldon (diagnstico diferencial entre convulsin vs. sncope) Mordedura de lengua Aura Desencadenante por estrs emocional Rotacin de la cabeza Convulsiones/amnesia del episodio Confusin post crisis Presncopes previos Sudoracin previa al episodio Ortostatismo prolongado Puntuacin 2: convulsin 1: no concluyente < 1: sncope Otras patologas que se deben tener presentes son la narcolepsia, sobre todo en pacientes obesos con sndrome de obesidad - hipo ventilacin alveolar o de apnea obstructiva del sueo, en cuyo caso el paciente no presenta sncopes, sino que en forma espontnea alcanza el sueo, Intoxicaciones por gases o farmacolgicas, y causas metablicas (hipoglicemia, hipoxia, hipocapnia) las cuales tampoco cursan con sncope, sino con otras alteraciones del nivel de conciencia, el ejemplo ms representativo es la hipoglicemia sintomtica, en la cual existen manifestaciones clnicas producidas por neuroglucopenia, y que si bien puede predisponer al desarrollo de un sncope neurocardiognico, nunca es la responsable del mismo. Clasificacin de Sincope En segunda instancia ante un paciente con sincope es intentar una aproximacin acerca del origen o etiologa del sncope. Clsicamente las causas de sincope se dividen en: - Sincope cardiaco, - No cardiaco y - Sincope de etiologa incierta. Esta clasificacin establece diferente categoras de riesgo pronstica de los pacientes con sincope. 2 1 1 1 1 1 -2 -2 -2
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Definir si el sincope es de origen cardiaco tiene un fuerte significado pronstico. La mortalidad global a 5 aos para el sincope de causa cardiaca es de 50 %; para el no cardiaco de 30%; y para el sincope de etiologa incierta de 24%. Los porcentajes correspondientes para muerte sbita son de aproximadamente 33,5% y 8,5% para el sincope cardiaca y no cardiaco, respectivamente. (2,3) La subdivisin de sincope se basa en su fisiopatologa. Sincopes no cardiognicos: A continuacin se har referencia de los sincopes de causa no cardiaca, mas frecuentes.(2,4) Sincope Neuro Mediado (Reflejo) 1 Neurocardiognico, (vasovagal). El mismo puede ser, Clsico y no clsico.
Se refiere a una respuesta refleja que, cuando se desencadena, da lugar a vasodilatacin y bradicardia; no obstante, la contribucin de estos dos factores a la hipotensin sistmica y a la hipoperfusin cerebral puede diferir considerablemente. Los factores desencadenantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual. Estos son la causa mas frecuente de sincope, aproximadamente de 30 a 50%. Sincope vaso vagal Clsico: est mediado por un estrs emocional u ortosttico y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis. Las situaciones en las que los episodios sincopales se desencadenan se deben a estmulos caractersticos como miedo, dolor, emocin, visin de sangre as como instrumentacin quirrgica o dental exposicin a ambientes confinados y estrs emocional y ortotatismo prolongado. No clsico: a menudo los sncopes neuromediados tienen una presentacin no clsica. Estas formas se diagnostican por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) en ausencia de los factores desencadenantes del sincope clsico y respuesta positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo. 2 Sincope situacionales: Tambin denominados sincopes reflejos, vasovagales o neuromediados. El trmino situacional enfatiza la situacin o circunstancias de aparicin. Miccional: en general nocturno. Defecatorio: se presenta durante o inmediatamente despus de la defecacin sin otra causa obvia que lo explique.
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Deglutorio: se presenta durante o inmediatamente despus de la deglucin en ausencia de otra causa que lo explique. Puede asociarse a causas orgnicas del esfago. Postejercicio Del estornudo De la risa Jacuzzi. Frente a la visualizacin de sangre (hemorragia aguda). Del trompetista. Tusgeno: relacionado con paroxismos de tos intensa, (asociado a EPOC, asma bronquial, obesidad, etc.). Su reiteracin confirma el diagnstico. Posprandial: 3 Sincope por hipersensibilidad del seno carotdeo. Se presenta fundamentalmente en individuos ancianos, en general mayores de 65 aos, aparece en relacin a maniobras de rotacin y extensin del cuello (afeitado), o su compresin (uso de corbatas o pauelos en el cuello) Requiere para su diagnstico demostracin de hipersensibilidad del seno carotdeo manifiesta a travs del masaje del seno carotdeo y una historia clnica sugestiva. Sincope Por Hipotensin Ortosttica (1,2) Ocurre por el cambio a la posicin de pie, con aparicin del sincope en los primeros minutos. Esto se debe a que al adoptar la posicin de pie se genera una disminucin del retorno venoso, con cada de las presiones de llenado, reduccin del gasto cardaco en un 40% y de la presin arterial. Normalmente la estabilizacin ortosttica se produce en 60 segundos o antes. Este equilibrio al adoptar la posicin de pie consiste en un aumento de frecuencia cardiaca en 10 a 15 latidos por minuto, un aumento de la presin diastlica y un ligero cambio en la presin sistlica. Si falla algunos de stos mecanismos que mantienen el equilibrio puede producir luna hipotensin ortosttica. El diagnstico se confirma cuando se comprueba cada de la presin arterial sistlica ( PAS) de 20 mm de Hg cuando el paciente adopta la posicin de pie y es sintomtica. Si la cada de la PAS es menor de 20 mm de Hg pero la PAS que se registra es menor de 90 mm de Hg independientemente si tiene o no sntomas, tambin se la considera diagnstica. Las causas determinantes de Hipotensin ortosttica, pueden ser clasificadas como primarias y secundarias. Primarias: Hipotensin ortosttica idioptica, o asociada a atrofia sistmica mltiple; enfermedad de Parkinson, Shy Drager.
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Secundarias; Frmacos (vasoactivos: nitratos, BB, diurticos, bloqueantes de los canales de calcio, IECA, alfa bloqueantes; fenotiazinas, opiceos, antidepresivos tricclicos, bromicriptina, etc. Hipovolemia en general inducida por diurticos, Enfermedad febril aguda. Y enfermedades sistmicas (amiloidosis, Guillain Barr, mielitis transversa,diabetes, uremia). Sncope Hipotensivo Supino del Embarazo. Rara causa de sincope, aparece durante el ltimo trimestre del embarazo y en decbito supino. El cuadro desaparece al adoptar el decbito lateral. Sincope Psiquitrico: Trastornos psicoemocionales; crisis de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, depresin mayor y trastornos de somatizacin, crisis conversivas. Sncope Inducido por Drogas: Diurticos, betabloqueantes, drogas vasoactivas, nitratos, antiarrtmicos y psicoactivas. Sincope Cardiognicos (peor pronstico).(6) 1. Mecnicos. Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar. Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo. Obstruccin al tracto de salida del ventrculo derecho. Obstruccin a nivel de la vlvula auriculo ventricular. Infarto agudo de miocardio. Taponamiento cardiaco. Diseccin aguda de al aorta. Tromboembolismo pulmonar. 2- Arrtmicos Cardacas Como Causa Primaria Ritmos lentos: Disfuncin del ndulo sinusal. Bloqueo auriculo ventricular de segundo grado tipo mobitz II. BAVC. QT Largo. Fibrilacin auricular con pausas mayores a 2 seg. Ritmos rpidos: supraventriculares (Fibrilacin Auricular , Flutter auricular). Ventriculares (Taquicardia ventricular monomorfa, torcida de
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Puntas). Disfuncin del marcapaso. Sincope Cerebro Vascular Sndrome de robo vascular Sincope de Etiologa Incierta: La definicin de sincope de etiologa incierta es variable y depende de los estudios realizados en la secuencia propuesta para determinar la etiologa. Existen dos situaciones: Pacientes con sincope de causa no aclarada, no asociado a cardiopata estructural, con mesa basculante negativa e investigacin de arritmias negativo. Y pacientes con sincope de causa no aclarada, asociado a cardiopata estructural, con Holter, estudio EEF y mesa basculante no diagnsticos. Evaluacin Inicial (2,5) Para poder aproximarnos a el diagnostico de sincope y su etiologa es de fundamental importancia realizar la evaluacin inicial del paciente con perdida de conocimiento de breve duracin. La misma incluye la realizacin de una pormenorizada anamnesis, un correcto examen fsico y una adecuada interpretacin de un trazado electrocardiogrfico. Esta valoracin inicial tiene una gran utilidad en el paciente con sincope siendo de bajo costo y alto rendimiento diagnostico. El mayor problema del paciente con sincope deriva de la gran variabilidad etiolgica o causal capaz de determinar dicho cuadro clnico, que transcurre entre el sncope neurocardiognico de pronstico vital bueno y en el otro extremo el sincope arrtmicos, muchos de ellos determinantes de muerte sbita cardiaca (MSC) futura. Este trpode diagnstico permite en un porcentaje significativo de casos definir si una prdida de conocimiento de breve duracin es sincopal o no, orientarnos o definirnos la causa del sncope, y establecer el riesgo de MSC del paciente. Los datos disponibles de la literatura internacional y nacional coinciden en que la posibilidad de diagnosticar la etiologa del sncope tras la evaluacin inicial sustentada en la trada analizada, se encuentra entre un 50 a 70% de los casos. EVALUACIN INICIAL HISTORIA CLNICA. EXMEN FSICO. ECG.
Historia Clnica (3,4.5,6)
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La historia clnica es clave en esta evaluacin inicial, permite definir si realmente se trata de un sincope ya que el mismo es de diagnostico exclusivamente clnico y retrospectivo, en pocas ocasiones el mdico presencia el episodio sincopal del paciente. Debemos destacar que de ser posible, resulta indispensable contar con el relato de algn testigo que haya presenciado el episodio, ya que por definicin el paciente con sncope sufre una real prdida del conocimiento que hace imposible un adecuado relato, dada la amnesia del episodio. Una historia clnica bien confeccionada permite una aproximacin del diagnstico etiolgico en el 50 % de los casos. El interrogatorio debe estar dirigido a pesquisar fenmenos previos, intra y post sincopales que nos permitan por un lado establecer que la prdida del conocimiento realmente corresponde a un sncope, por otro lado orientarnos a su causa o etiologa y por ltimo establecer el riesgo de dicho sncope como predictor de MSC. No obstante, en ocasiones es realmente dificultosa la diferenciacin entre el sncope y otras prdidas del conocimiento de breve duracin como fue mencionado anteriormente. Para ello necesario hacer hincapi en algunos conceptos expresados en la definicin de sincope: - Se debe tener claro que el paciente verdaderamente perdi el conocimiento o si tuvo dicha sensacin subjetiva, pero era capaz de escuchar sonidos o voces lo cual no constituye una real prdida de conocimiento. Es fundamental conocer la actividad desarrollada en el momento de la perdida de conocimiento por el paciente, ya que si el mismo ocurre vinculado al esfuerzo es fuertemente sugestivo de su origen cardiognico, por otra parte existen tambin sncopes de origen cardiognico que se manifiestan en reposo. Respecto a las circunstancias de aparicin interesa conocer la posicin en la que se encontraba el paciente, ya que a modo de ejemplo el sncope neurocardiognico y el atribuible a hipotensin arterial ortosttica (HAO) no se observan con el paciente en decbito, sin embargo si el mismo ocurre vinculado al ortosttismo nos orienta a la HAO. En casos que el sncope est estrechamente vinculado al movimiento brusco de la cabeza, como rotacin extrema de la misma, hiperextensin del cuello, rasurado, uso de prendas que compriman el cuello, etc., la historia clnica ser sugestiva de hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC), teniendo en cuenta que dichos antecedentes solo son clnicamente evidentes en un 50% de los casos. En lo que respecta a los prdromos, o circunstancias previas inmediatas se deben interroga siempre siendo las mismas mas frecuentes en el sncope neurocardiognico, por lo general corresponden a manifestaciones inespecficas como sensacin nauseosa, dolor o malestar abdominal, palidez cutnea, sudoracin fra, visin borrosa y ocasionalmente bostezos En lo referente a la sintomatologa posterior, en ocasiones pueden existir manifestaciones inespecficas tales como sensacin nauseosa, vmitos, sudoracin fra, y palidez cutnea, principalmente y casi exclusivamente en los sncopes neuromediados - Se debe interrogar sobre la duracin de la perdida de conocimiento ya que el sincope integra el grupo de las prdidas de conocimiento de breve duracin (segundos o pocos minutos) y por tanto si la misma fue prolongada, aleja dicho planteo y se debe inicialmente valorar al paciente como portador de un estado de coma
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- As mismo debe quedar claro que la recuperacin del episodio fue espontnea, ya que en caso de haber requerido medidas de reanimacin cardiopulmonar se trat de una muerte sbita cardaca o de un paro cardiorrespiratorio reanimado, ni frmacos (disinonas, alteraciones metablicas, etc.). Respecto a la recuperacin del episodio y tal como se define, la misma debe ser sin secuelas, lo cual permite diferenciar dicho cuadro de los ataques cerebro vasculares (strokes), teniendo en cuenta que aquellos strokes que ocasionan una prdida transitoria del conocimiento son los que cursan con compromiso del sistema reticular activador ascendente y por tanto topogrficamente corresponden al sector posterior o vrtebro basilar. De los antecedentes de la enfermedad actual interesa conocer si fue el primer episodio o si ya presenta historia previa de cuadros similares, de ser as, si siempre aparecen ante las mismas circunstancias y presentan las mismas caractersticas o existi un cambio. No es infrecuente que una misma entidad puede determinar sncopes de diferentes caractersticas (ej.: Estenosis Artica con historia de sncope de esfuerzo que ahora lo presenta en reposo), y que un mismo paciente pueda presentar diversas causas de sncope (cardiognico y neuromediado). Por otro lado Interesa conocer desde cuando ocurren los episodios, ya que una larga historia de sncopes aleja las causas cardiognicas del mismo y permite incluirlo dentro de los de pronstico benigno. En referencia a los antecedentes personales interesa en primer lugar, realizar un detallado interrogatorio acerca de los antecedentes de la esfera cardiovascular, buscando objetivar datos que nos sugieran la probable existencia de una cardiopata estructural de base, dado el pronstico ominoso que pueden presentar los sncopes cardiognicos. Exmen fsico (1,3,4) Dada la relevancia que adquiere el orientarnos en la causa o etiologa del sncope, y el estrecho vnculo entre este punto y el pronstico del paciente, se debe realizar un pormenorizado examen fsico. Es importante centrarse en la esfera cardiovascular y en pruebas clnicas que traduzcan la existencia de mecanismos neuromediados en la gnesis del mismo. Se debe por tanto realizar un examen cardiovascular completo en bsqueda de soplos que traduzcan estenosis de los tractos de salida del ventrculo izquierdo (estenosis valvular artica, Cardiomiopata hipertrfica obliterativa idioptica), del ventrculo derecho (estenosis pulmonar), del tracto aurculo-ventricular izquierdo (estenosis mitral dinmica e intermitente por mixoma auricular), elementos de insuficiencia cardaca congestiva y trastornos del ritmo (arritmias hipoactivas y taquiarritmias). Se deber completar en todos los casos con la toma de presin arterial en decbito y luego de pie, El sincope ortosttico de diagnstica cuando se documenta en forma objetiva la presencia de presncope o sincope ante la existencia de hipotensin ortosttica. Por lo cual las mediciones de la presin arterial deben realizarse correctamente, se recomienda tras 5 minutos de decbito supino, seguidas por mediciones cada minuto o ms frecuente tras estar en posicin de pie 3 minutos. Estas mediciones pueden continuar realizndose si la presin sigue bajando a los 3 minutos.
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En casos seleccionados se deber realizar masaje del seno carotdeo, como parte del examen clnico El mismo est recomendado en la evaluacin inicial de pacientes mayores de 40 aos con sncope de causa desconocida. El mismo se considera positivo cuando determina una pausa sinusal mayor a 3 segundos, o una cada de la presin arterial superior a 50 mmHg, o cuando reproduce la sintomatologa. Se deber adems controlar el pulso y la presin arterial en ambos miembros superiores por la posibilidad de diseccin de aorta o robo de la subclavia, y en este ltimo caso se debe proceder a la auscultacin de soplos en proyeccin de las arterias subclavias. Se deber realizar adems un correcto examen neurolgico con la finalidad de descartar diagnsticos diferenciales de la esfera neurolgica previamente analizados. El ECG 3 pilar en la evaluacin inicial del paciente con sincope se detallara en el capitulo, valoracin paraclnica del paciente con sincope. Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. Alonso J, Burguez S, Fraire D, Peluffo J, Traverso R, Vignolo W. Sincope y otras perdidas de conocimiento. Aproximacin diagnnstica. Universidad de la Repblica, Facultad de Medicina, Clnica Mdica C, Prof. Dr. Jorge Torres. Montevideo. primera edicin 2000 May; Pg. 1: 12. Guas de Prctica Clnica sobre el manejo (diagnstico y teraputico) del Sincope. Actualizado 2004. Versin Resumida. Grupo de trabajo sobre el Sincope de la Sociedad Europea de Cardiologa. Pg. 177-178. Ammirati F et al. Diagnosing syncope in clinical practice. Eur. Heart J .2000; 21: 935-940 Branch WT J Approach to syncope. J Gen Intern Med. 1986;1:49-58 MManolis AS Syncope current diagnostic evaluation and management. Ann Int Med 1990;112:850863 Ammirati et al. Hospital management of syncope : The OESIL StudyGItal Cardiol 1999;29:533539
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PRESNCOPE. IGUAL SIGNIFICADO PRONSTICO QUE EL SNCOPE?

Residente. Dr. lvaro Danza.
Si bien el sncope tiene una definicin precisa y caractersticas clnicas bien establecidas, no ocurre lo mismo con el concepto de Presncope . Esta dificultad en la definicin del presncope se vincula, en parte, a que se solapa con otros mltiples sntomas (vrtigo, mareo). Esto trae aparejado problemas de diagnstico y de manejo teraputico. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se acepta que el presncope es un sntoma caracterizado por la sensacin inminente de prdida de la conciencia, sin que esto ocurra. No hay prdida del tono postural como ocurre en el sincope, puede acompaarse de sntomas neurovegetativos, es autolimitado y de breve duracin y puede preceder al sncope (1). Estas particularidades enfatizan la necesidad de realizar una historia clnica precisa y meticulosa para diferenciarlo del sncope, mareo y vrtigo, entre otros. A esta dificultad en su definicin se agrega la dificultad en establecer su etiologa, los mtodos diagnsticos a llevar a cabo, su tratamiento y pronstico. En el caso del sncope, el mdico debe diferenciar el origen cardiognico del no cardiognico, habida cuenta de sus implicancias pronsticas y teraputicas diferenciales. Se considera que los pacientes con sncope y cardiopata estructural tienen riesgo de muerte sbita, sobretodo de causa arrtmica. Sin embargo, en un porcentaje importante de los sncopes no se logra determinar su etiologa (2) (3). En el presncope resulta an ms difcil establecer la etiologa y el valor pronstico de ste. Son escasos los estudios clnicos que han abordado este tema, comparando la etiologa y el pronstico del presncope con el sncope en pacientes con cardiopata estructural o realizando un seguimiento a largo plazo de pacientes con presncope mediante la colocacin de un dispositivo de eventos implantable. En un estudio (Krahn y col.) que evalu 85 pacientes (2/3 portadores de cardiopata estructural) mediante la colocacin de un registrador de eventos implantable, con una media de seguimiento de 12 meses, determin que el presncope fue ms frecuente, pero se asoci en menor medida a la presencia de arritmias, constatndose en mayor medida ritmo sinusal en estos pacientes. Los autores enfatizan el concepto de que el presncope tiene escaso valor como predictor de arritmias o sncope (4) (5) (6). Otro estudio clnico (Garca y col.), retrospectivo, evalu un total de 449 pacientes con cardiopata estructural seguidos durante 5 aos, ingresados a un hospital general por sncope o presncope. La fibrilacin auricular fue ms comn en los pacientes ingresados por presncope. El antecedente de sncope fue ms frecuente en los pacientes hospitalizados por esta causa. La frecuencia de arrtimia fue similar en uno y otro grupo. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad entre uno
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y otro grupo. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos al considerar la cardiopata de base. En el anlisis multivariado, la edad y el origen cardaco del sncope fueron predictores independientes de muerte en el grupo ingresado por sncope, a lo que se agrega la presencia de diabetes en los pacientes ingresados por presncope. Los pacientes ingresados por presncope en los que se encontr una causa cardaca tuvieron mayor mortalidad que en los que no se determinaron el origen cardaco o se estableci que era indeterminado. Los autores concluyen que, dadas las caractersticas similares en el pronstico de los pacientes con sincope o con presncope, la aproximacin diagnstica y el manejo clnico deben ser similares en ambos grupos de pacientes (1). De la informacin recabada surgen algunas dificultades a la hora de interpretar con claridad el valor pronstico del presncope. Es imprescindible establecer un diagnstico preciso mediante la clnica y establecer la presencia de comorbilidades asociadas, particularmente las cardiovasculares. En ausencia de stas el pronstico suele ser benigno y el riesgo de arritmias es bajo. Ante la presencia de presncope en pacientes con cardiopata, y hasta demostracin de lo contrario, es razonable seguir un mtodo de estudio similar al del paciente con sncope y cardiopata estructural (3). La realizacin de estudios clnicos con diseo metodolgico diferente aportar, sin dudas, informacin relevante para determinar con precisin el valor pronstico del presncope. Referencias Bibliogrficas. 1. Garca Revert J, Llamas C, Garca Alberola A, Gmez M, Garca Garca R, Snchez J, et al. Pronstico del presncope en pacientes con cardiopata estructural. Rev Esp Cardiol 2004;57(7):629-9. 2. Middlekauff H, Stevenson W, Stevenson L,Saxon L. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regard-less of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993;21:110-6. 3. Peinado R. Presncope: un sntoma con igual significado pronstico que el sncope?. Rev Esp Cardiol 2004;57(7):613-6. 4. Krahn A, Klein G, Yee R, Skanes A. Predictive value of presyncope in patients monitores for assessment of syncope. Am Heart J 2001;141:817-21. 5. Nierop P, van Mechelen R, van Elscker A, Luijten R, Elhendy A. Heart rhythm during syncope and presyncope: results of implantable loop recorders. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(10):1532-8. 6. Krahn A, Klein G, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation 1999;99:406-10.
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EVALUACIN: CMO ESTUDIAR UN SNCOPE?

Dr. Daniel Murillo*, Dr. Marcelo Valverde*, Dra. Sandra Souto*.
*Asistentes de Clnica Mdica A Prof. Dr. lvarez Rocha, Facultad de Medicina, UdelaR.
Introduccin
El sincope es una patologa que se puede presentar de forma muy variada en cuanto a sus causas etiolgicas por lo que los mdicos solemos caer en una solicitud indiscriminada de exmenes paraclnicos al momento del estudio del mismo. El estudio EGSYS 1 (1) es uno de los que pone en evidencia la heterogeneidad existente no solo en la solicitud de exmenes paraclnicos, sino en el manejo del paciente con sincope. Esta discrepancia en el estudio del paciente con sincope, ha quedado demostrado no solamente entre diferentes hospitales, sino que depende, adems, de la especialidad del medico que esta realizando la valoracin del paciente con sincope. De la necesidad de una solicitud de exmenes de forma no indiscriminada es que nace la idea de realizar una gua o algoritmo de estudio diagnostico del paciente con sincope. A continuacin, pasamos a analizar los diferentes exmenes paraclnicos que se pueden solicitar al momento del estudio etiolgico del sincope. Tener presente indicaciones y contraindicaciones, al igual que las alteraciones mas frecuentes que se pueden presentar en cada uno de los exmenes solicitados, es de rigor en el ejercicio de una medicina responsable y costo efectiva.
Electrocardiograma (ECG)
Est recomendado en la evaluacin inicial del paciente con sncope, junto con la realizacin de la historia clnica y examen fsico, al que se le debe asociar la medida de la presin arterial ortosttica. La mayora de las veces no presenta alteraciones, siendo altamente patolgico en aquellos pacientes que presentan una cardiopata estructural de base. Cualquier anormalidad en el ECG, no solamente es predictor independiente de sncope de origen cardaco, sino de aumento de la mortalidad por sncope. Por otro lado, un ECG inicial normal nos indica una alta probabilidad de sncope no cardiognico, exceptuando los casos asociados a taquiarritmias atriales paroxsticas. Ms comnmente, podemos observar alteraciones a nivel del ECG basal que nos pueden hacer plantear la sospecha de la existencia de una arritmia (y no el diagnstico de la misma en s) lo que luego ser diagnosticado de forma ms directa a travs de otros estudios. Algunas de las alteraciones ECG ms frecuentes se describen en la tabla 1 (2).
Tabla 1. Anormalidades en el ECG que sugieren sncope arrtmico.
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Ecocardiograma
Con frecuencia es uno de los estudios ms solicitados como screening para deteccin de cardiopata de base en pacientes con sncope. Aunque existen numerosos reportes de casos publicados que sugieren su importancia en el diagnstico de la causa subyacente al sncope, estudios ms numerosos sugieren un bajo rendimiento diagnostico luego de que en la evaluacin inicial (historia clnica, examen fsico y ECG), no aparecen elementos orientadores de cardiopata (3-5). Los nicos hallazgos que permiten realizar un diagnostico de etiologa por el ecocardiograma son la estenosis artica severa y el mixoma auricular. No obstante, los datos obtenidos pueden ser orientadores a la hora de estratificar el riesgo y solicitar pruebas diagnosticas mas invasivas. Algunos ejemplos de cardiopatas en los cuales podemos observar sncopes cardacos son: disfuncin sistlica (FEVI <40%), cardiopata isqumica, displasia de ventrculo derecho, cardiomiopata hipertrfica, cardioptas congnitas, tumores cardacos, obstrucciones al tracto de salida ventriculares, embolia pulmonar, diseccin artica. Recomendaciones (2) Indicacin (Clase I) La realizacin de un ecocardiograma est indicada como estratificacin de riesgo, en todo paciente con sncope, siempre que luego de la valoracin inicial exista la sospecha de una cardiopata de base. Diagnstico (Clase I) El ecocardiograma nicamente hace diagnstico seguro de etiologa de sincope, cuando existe una estenosis artica severa o siempre que exista un mixoma auricular.
Mesa Basculante
Cuando se produce un cambio postural desde una posicin supina a una erecta, se produce un pasaje importante de sangre desde el compartimiento torcico hacia la capacitancia venosa sistmica infradiafragmtica, lo que se ha calculado como de hasta 1L de volumen sanguneo torcico. Esto lleva a una disminucin de la precarga con una disminucin en las presiones de llenado ventricular con la consiguiente disminucin de los ndices de desempeo ventricular (gasto cardaco y volumen de eyeccin sistlica). Para mantener una presin tisular efectiva, se ponen en marcha mecanismos de adaptacin neuromediados, donde el principal responsable es el sistema simptico. Con la activacin de barorreceptores ubicados a nivel del arco artico y a nivel de los senos carotdeos se pone en marcha el reflejo neuromediado frente a una situacin de ortostatismo. El sistema simptico tiene efectos a nivel cardaco (cronotrpico e inotrpico), a nivel renal (aumentando la reabsorcin de sodio por el tbulo proximal), a nivel de la resistencia vascular perifrica (actividad a nivel del sector esplcnico, piel y renal, lo que lleva a una vasoconstriccin arteriolar local con redistribucin de flujo hacia sectores vitales), activacin endcrina (a travs de la secrecin de renina, con la consiguiente produccin de angiotensina I y II) (6-9). La falla de los mecanismos antes planteados est en la base de la gnesis del sncope neuromediado.
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En la actualidad, existen diferentes protocolos para la realizacin de la prueba basculante, los cuales van asociados a diferentes rendimientos diagnsticos (6-34). En Europa el ms utilizado es el de la escuela italiana, el cual consiste en una basculacin basal de 20 minutos sin frmacos, seguida luego de la administracin de 400 g de nitroglicerina sublingual en spray. Este protocolo mantiene una sensibilidad diagnstica del 60-65% con una especificidad superior al 90%. Se considera una prueba positiva cuando se reproducen los sntomas del paciente. Se han descrito cuatro respuestas positivas, las cuales no se correlacionan con las respuestas observadas en el sncope espontneo: Cada de la presin arterial (PA) con cada de la frecuencia cardaca (FC). La PA cae primero que la FC y sta no ms de 40 cpm o menos de 40 por menos de 10 s. De existir asistola es menor a 3 s. La FC baja menos de 40 cpm por ms de 10 s, no hay asistola superior a 3 s. La PA baja antes que la FC. Asistola superior a 3 s. La PA desciende a la misma vez que la FC. La FC no desciende ms de un 10% en el momento del sncope
Tipo 1 (mixta) Tipo 2A (cardioinhibitoria) Tipo 2B (cardioinhibitoria con asistola) Tipo 3 (vasodepresora)
Tabla 2. Respuesta durante la prueba de basculacin (clasificacin VASIS) Recomendaciones (2) Indicacin Clase I Episodio de sncope aislado sin orientacin etiolgica clara, en el contexto de riesgo para el paciente por dao fsico ocurrido o potencial, Episodios recurrentes, en ausencia de patologa orgnica cardiovascular, o en presencia de la misma pero habiendo descartado causa cardaca actual. Clase II Para diferenciar sncope con movimientos anormales de crisis epilpticas, En la evaluacin de pacientes con cadas recurrentes, En la evaluacin de pacientes con presncopes recurrentes o mareos. Clase III Como evaluacin del tratamiento, Episodio nico de sncope, fuera de contexto de riesgo de lesin traumtica. Diagnstico Clase I La prueba de la mesa basculante puede ser considerada diagnstica, en pacientes sin patologa cardiovascular estructural, siempre que sean reproducibles episodios de sncopes espontneos,
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En pacientes con patologa cardaca estructural, siempre que se hayan descartado arritmias y otras causas cardiovasculares.
Monitoreo Electrocardiogrfico (invasivo y no invasivo)

La monitorizacin electrocardiogrfica, en el contexto del sncope, es una metodologa que se utiliza con el fin de diagnosticar arritmias de tipo intermitente (lentas o rpidas). Monitorizacin ECG en el ambiente intrahospitalario Est justificada como valoracin inicial para evaluar riesgo inmediato. Aunque la nica indicacin sera su realizacin en aquellos pacientes que presentes probabilidad clnica alta de haber presentado sncope arritmognico, lo que indicara un alto riesgo vital inmediato. La monitorizacin continua durante algunos das puede ser de ayuda en pacientes que presenten ECG que muestren desde el inicio alteraciones que sugirieran una arritmia de base, especialmente si el ECG fue realizado inmediatamente luego del episodio. An en estas circunstancias, el diagnstico de arritmia por una monitorizacin electrocardiogrfica inicial no supera el 16% (35). Holter Otras de las pruebas diagnsticas empleadas en el estudio del paciente con sncope es el holter externo. Consiste en un registro de ECG durante 24-48 horas, mediante un grabador externo conectado a unos electrodos cutneos. Es un mtodo no invasivo, ambulatorio, cmodo y barato de obtener registros prolongados de ECG. En un metaanlisis reciente (36), donde se analizo la monitorizacin ECG ambulatoria, concluyo que solamente en un 4% (rango de 1% a 20%) exista correlacin entre sntomas y la aparicin de una arritmia. Es comn que una arritmia detectada por el holter en un paciente que haya presentado un sncope sea interpretada como la causa del mismo, sabiendo que la no existencia de una correlacin sntoma-arritmia predispone al sobrediagnstico, llevando a tratamientos no siempre correctos (por ej., colocacin de marcapasos en pacientes con sncopes neuromediados). Por otro lado, existe la tendencia a una minimizacin de los sntomas presentados por el paciente frente a un holter que no muestre alteraciones. Por lo tanto, la monitorizacin mediante un holter ser de mayor valor en aquellos pacientes que presentes sntomas frecuentes, donde la correlacin entre sntomaalteracin ECG presenta alta chance de producirse. Grabadora de asa continua externa Las grabadoras de eventos convencionales o grabadoras externas, son dispositivos equipados con electrodos fijos, aplicados directamente al trax, a travs del cul se realiza un ECG continuo. Linzer y col. (37) han demostrado un alto rendimiento, hasta 25% de pacientes con sincope o presncope monitorizados hasta un mximo de un mes. En un estudio mas reciente (38), se concluye que esta metodologa es poco til en pacientes que han presentado episodios poco frecuentes de sincopes (34) en los ltimos 6 meses. Grabadora de asa continua implantable Es un pequeo dispositivo que se implanta bajo la piel y tiene capacidad para detectar el ECG del paciente durante 2 aos. Al inicio se lo utiliz como metodologa diagnstica
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en aquellos pacientes con sincope de etiologa no explicada, luego de una batera de estudios (incluido el electrofisiolgico). En diferentes estudios se ha demostrado una alta correlacin sntoma-alteraciones ECG del rden del 60% con un promedio de registro de 10 meses (39,40). Un metaanlisis realizado en un total de 254 pacientes con sncope de etiologa no aclarada luego de un estudio convencional completo, mostr una correlacin entre sntomas y ECG en un 34%. De stos, 52% haban presentado una bradicardia extrema o asstole en el momento del evento, 11% haban presentado taquiarritmia y el 37% restante no haban presentado alteraciones del ritmo (39-42) . Un estudio de Garca Civera y col. (43) demostr que en un 45% de los pacientes con sncope no filiado, prueba basculante negativa y estudio electrofisiolgico negativo, el mecanismo del sncope pudo ser aclarado mediante la solicitud de un holter implantable. Se han llevado a cabo varios estudios aleatorizados multicntricos, en distintas poblaciones de pacientes con sncopes (pacientes con sospecha de sncope vasovagal, pacientes con bloqueo de rama y EEF negativo y pacientes con cardiopata y EEF negativo), demostrando la utilidad del dispositivo para el diagnstico en pacientes de alto riesgo con sncopes no filiados (44-47). Se recomienda el empleo de la grabadora de asa implantable en aquellos pacientes con sospecha de sincope de mecanismo arrtmico, pero cuyas pruebas diagnosticas han sido negativas (48). Indicaciones (2) Clase I: La monitorizacin en el hospital (en la cama o telemtrica) debe garantizarse cuando el paciente tiene una cardiopata estructural importante y tenga un riesgo alto de padecer una arritmia que ponga en peligro su vida, La monitorizacin con Holter est indicada en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico o sncopes o presncopes muy frecuentes, Cuando el mecanismo del sncope siga sin aclararse despus de una evaluacin completa, se recomienda el uso de grabadoras de asa continua implantables en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de arrtmico o una historia de sncopes recurrentes con traumatismo. Clase II: La monitorizacin con Holter puede ser til en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico para guiarles en pruebas posteriores (p. ej., estudio electrofisiolgico), La grabadora de asa continua externa puede estar indicada en pacientes con hallazgos clnicos o electrocardiogrficos que sugieran un sncope arrtmico y con un intervalo entre sntomas 4 semanas, La grabadora de asa continua implantable puede estar indicada: En una fase inicial del procedimiento, en lugar de completar las investigaciones convencionales, en pacientes con funcin cardaca preservada que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico, Para probar la contribucin de la bradicardia, antes de embarcarse en la colocacin de un marcapasos cardaco en pacientes con sncope
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neuromediado probable o seguro, que presenten episodios sincopales frecuentes o traumticos. Clase III: La monitorizacin electrocardiogrfica es poco probable que sea til en pacientes que no tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico y por lo tanto no debe realizarse. Diagnstico Clase I: La monitorizacin electrocardiogrfica es diagnstica cuando se detecta una correlacin entre el sncope y la anormalidad electrocardiogrfica (bradiarritmia o taquiarritmia) La monitorizacin electrocardiogrfica excluye una causa arrtmica cuando existe una correlacin entre el sncope y la ausencia de variaciones en el ritmo sinusal En ausencia de tales correlaciones se recomiendan pruebas adicionales con la posible excepcin de: Pausas ventriculares mayores de 3 s durante la vigilia, Perodos de Mobitz II o bloqueo auriculoventricular de tercer grado durante la vigilia, Taquicardia ventricular paroxstica rpida. Clase II: El presncope puede no ser una variable subrogada precisa para el sncope a la hora de establecer un diagnstico y, por lo tanto, la terapia no debe estar guiada por los hallazgos presincopales
Estudio electrofisiolgico (EEF)

Estudio Transesofgico Puede estar indicado frente la sospecha de la existencia de taquicardia supraventricular del tipo de la taquicardia por reentrada nodal. Habitualmente son pacientes que presentan un electrocardiograma en reposo sin alteraciones y una historia de sncope asociado a palpitaciones. Otra indicacin seria en aquellos pacientes que presentan sncope asociado a bradicardia extrema, como estudio de una alteracin sinoauricular. Tambin puede ser solicitado en aquellos pacientes que presentan a nivel del ECG una preexcitacin (49). Estudio invasivo Al igual que el resto de los estudios, el rendimiento diagnstico del estudio electrofisiolgico invasivo depender de la sospecha o probabilidad de que se trate o no de un sincope arrtmico. Sin embargo, existen pocos trabajos que hayan utilizado posteriormente Holter o monitorizacin ECG implantable para confirmar los resultados obtenidos en el EEF y que hayan comparado los resultados de un EEF con la arritmia documentada durante el episodio sincopal (50-53). Parece que slo la induccin de una taquicardia ventricular sostenida y/o la demostracin de una funcin sistlica muy disminuida podran predecir un sncope arrtmico. Por otro lado, la demostracin de una arritmia ventricular maligna y su especificidad como factor negativo frente a la sobrevida del paciente con sincope, depende del contexto clnico. Por ejemplo, en la asociacin entre cardiopata isqumica y sncope no
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se ha demostrado un aumento de la mortalidad en aquellos pacientes que presentaron arritmias malignas (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida, 54). Por otro lado, s se ha demostrado alto riesgo de muerte sbita aquellos pacientes que presentan un Sndrome de Brugada (56,57). Indicaciones (2) Clase I: Est indicado un procedimiento electrofisiolgico invasivo cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica de sncope como las que se enumeran en las tablas 1 y3 Clase II: Evaluar la naturaleza exacta de una arritmia que ya ha sido identificada como causa de sncope, En pacientes con ocupaciones de alto riesgo, en los que merece la pena hacer un esfuerzo para excluir una causa cardaca de sncope. Clase III: En pacientes con electrocardiogramas normales sin cardiopata y sin palpitaciones, normalmente no se realiza un estudio electrofisiolgico. TABLA 3. Caractersticas clnicas sugestivas de causas especficas de sncope cardaco. Presencia de cardiopata estructural grave Durante el esfuerzo, o en posicin supina Precedido por palpitaciones o acompaado por dolor torcico Historia familiar de muerte sbita Diagnstico Clase I Los hallazgos electrofisiolgicos normales no pueden excluir completamente una causa arrtmica de sncope; cuando una arritmia es probable, se recomiendan otras evaluaciones (p. ej., grabadora de asa continua), Dependiendo del contexto clnico, los hallazgos electrofisiolgicos anormales pueden no ser diagnsticos de la causa del sncope Un estudio electrofisiolgico es diagnstico y no requiere pruebas adicionales en los siguientes casos: Bradicardia sinusal y un TRNSC muy prolongado (como se discute en el texto) Bloqueo bifascicular y: Intervalo HV basal 100 ms o Bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado demostrado durante la estimulacin auricular progresiva o (Si el estudio electrofisiolgico basal no es concluyente) bloqueo His-Purkinje de alto grado provocado por la administracin por va intravenosa de ajmalina, procainamida o disopiramida Induccin de taquicardia ventricular monomrfica sostenida Induccin de arritmia supraventricular rpida que reproduce los sntomas espontneos o de hipotensin.
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Clase II: El valor diagnstico del estudio electrofisiolgico est peor establecido en caso de: Intervalo HV > 70 ms pero < 100 ms Induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con sndrome de Brugada, displasia del ventrculo derecho arritmognica y pacientes resucitados tras un paro cardaco Clase III: La induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada tiene un valor predictivo bajo.
ATP test
Recientemente se ha introducido al estudio de los pacientes con sncope de etiologa incierta, la inyeccin intravenosa de adenosina trifosfato (ATP; 57,58), la que se metaboliza rpidamente a adenosina. Se ha demostrado que la estimulacin de receptores purinrgicos, pacientes predispuestos y que presenten sncopes de etiologa incierta, genera un fuerte estmulo dromotrpico a nivel del nodo aurculoventricular (59), generando pausas ventriculares prolongadas, secundarias a bloqueo aurculoventricular. Otras pruebas diagnosticas 1. ECG de premediacin de seales. Los potenciales ventriculares tardos representan reas de conduccin lentas que pueden promover la aparicin de arritmias ventriculares. Ha sido demostrado que la premediacin de seales puede ser de utilidad (sensibilidad 70-82%, especificidad 55-91%) en la identificacin de sincopes recurrentes por taquicardia ventricular (60,61), ya que las alteraciones en la onda T, que se pueden observar, son predoctores fuertes de taquiarritmias ventriculares (62). 2. Prueba ergomtrica. El sincope inducido por ejercicio es una de las causas raras de sincope. Se ha descrito una incidencia menor al 5% en aquellos pacientes con sincope de origen incierto (63). LA prueba al ejercicio se debe solicitar en aquellos pacientes que presentan episodios frecuentes de sincope durante o inmediatamente luego de un esfuerzo fsico. 3. Cineangiocoronariografa (CACG). Consiste en la ventriculografa (valoracin anatmica de las cmaras cardiacas), coronario grafa (visualizacin anatmica de las arterias coronarias) y estudio hemodinmico (estudio del flujo cardiaco y las presiones de llenado intraventriculares). Dado que es un estudio invasivo, nunca se solicita como estudio de screening frente a un paciente con sincope. Indicaciones (2) Clase I: en pacientes con sospecha de sincope secundario a isquemia, la angiografa coronaria es recomendada para diagnostico y correcto tratamiento.
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CONDUCTA Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO INICIAL ANTE UN SNCOPE

Dr. Marcelo Valverde*; Dr. Daniel Murillo*; Dra Gabriela Ormaechea**
* Asistentes de Clnica Mdica A Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha ** Profesora Adjunta de Clnica Mdica A Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha
Introduccin
El sncope es una entidad a la cual el mdico se ve enfrentado frecuentemente en el desarrollo de su profesin, y en ocasiones debe ser interpretado como un sntoma ominoso que marca un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos incluyendo la muerte sbita cardaca. Sin embargo an hoy representa un desafo realizar un correcto abordaje de dicha entidad, existiendo controversias en cuanto a las conductas a adoptar ante un paciente que consulta por sncope en un servicio de emergencia ya sea pre hospitalario u hospitalario. El mayor problema en la evaluacin inicial del paciente con sncope deriva de la gran variabilidad etiolgica o causal capaz de determinar dicho cuadro clnico, que transcurre entre los sncopes de causa extra cardaca, de excelente pronstico vital, y los sncopes cardiognicos, marcadores o predictores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. En virtud de intentar unificar criterios en el cuerpo mdico, optimizar la asistencia de los pacientes y evitar innecesarios costos en salud es que en los ltimos aos han surgido grupos de trabajo que han redactado guas de prctica clnica y/o documentos de consenso de expertos, verdaderas declaraciones cientficas, que guan la toma de decisiones bajo estrictos estndares metodolgicos internacionales. Es propsito de este captulo ilustrar los conceptos fundamentales, basados en slida evidencia cientfica que permitan al mdico clnico realizar un enfoque adecuado ante pacientes que consulten por esta entidad.
Primer escaln (step 1) Evaluacin inicial del paciente con sncope Estamos ante un paciente que present un sncope?
El primer escaln al cual el mdico se enfrenta al tomar contacto con un paciente que presuntamente present un sncope es definir si la prdida del conocimiento de breve duracin que motiv la consulta es realmente de causa sincopal o no. Por lo tanto la pregunta a responder es: estamos ante un paciente que present un sncope? La respuesta a esta interrogante debe seguir un meticuloso proceso semiolgico basado fundamentalmente en tres pilares bsicos que son: una pormenorizada anamnesis, un correcto examen fsico y una adecuada interpretacin de un trazado electrocardiogrfico basal (tabla 1).
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Evaluacin del sncope en la emergencia Historia clnica Examen fsico Electrocardiograma basal Tabla 1.
Para cumplir con la premisa bsica de un adecuado relato del episodio, en ocasiones es indispensable contar con la referencia de algn testigo presencial del mismo, ya que por definicin el paciente con sncope sufre una verdadera prdida de conocimiento que habitualmente lo inhabilita a cumplir dicho fin. Como ya fue analizado se debe hacer especial hincapi en la fase previa, intra y posterior al sncope, ya que de los datos obtenidos se pueden extraer conclusiones realmente importantes que permitan orientar los planteos e ir descartando los diagnsticos diferenciales del cuadro sincopal. Respecto al examen fsico, y tal como fue descrito previamente debe centrarse fundamentalmente en la esfera cardiovascular y en determinadas pruebas clnicas que traduzcan la existencia de mecanismos neuromediados para la gnesis del mismo. Por tanto se debe realizar un examen cardiovascular completo en bsqueda de elementos que revelen la existencia de una cardiopata estructural de base, incluyendo en todos los casos la toma de presin arterial en posicin supina, y en bipedestacin al minuto y a los dos minutos buscando la presencia de hipotensin arterial ortosttica. En casos seleccionados se deber realizar masaje del seno carotdeo, como parte del examen clnico, con la finalidad de objetivar la existencia de hipersensibilidad del seno carotdeo. Se deber adems controlar el pulso y la presin arterial en ambos miembros superiores por la posibilidad de diseccin artica o por sndrome de robo arterial, en este ltimo caso se debe proceder a la auscultacin de soplos en proyeccin de las arterias subclavias. Se deber realizar en todos los casos un correcto examen neurolgico con la finalidad de descartar causas neurognicas del sncope, as como diagnsticos diferenciales de la esfera neurolgica previamente analizados. Un adecuado anlisis de un trazado electrocardiogrfico basal es de extrema utilidad, al punto tal que se podra decir que si el electrocardiograma realizado en la valoracin inicial del paciente es normal, prcticamente se descartan las causas cardiognicas del sncope, con las implicancias pronsticas que esto conlleva. Por contrapartida se debe destacar que la existencia de un ECG anormal predice la probabilidad de su origen cardaco, y por ende, como se analizar posteriormente, constituye uno de los marcadores de riesgo que establece la necesidad de ingresar al paciente. Si bien en ocasiones se puede objetivar algn trastorno del ritmo que motiv el desarrollo del sncope, en la mayora de los casos, al tomar contacto con el paciente dicho trastorno no es objetivable por su carcter transitorio (ej. taquicardia ventricular no sostenida, bloqueo aurculo-ventricular completo transitorio), hecho por el cual se deben indagar una serie de alteraciones electrocardiogrficas que puedan orientar a una causa arrtmica del episodio sincopal (tabla 2). Al respecto debemos destacar que solamente en un 2 a un 11% de los pacientes con sncope se logra documentar la presencia de una arritmia en curso en el momento de la realizacin del ECG.
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Alteraciones electrocardiogrficas que sugieren un sncope arrtmico Bloqueo bifascicular Otras anomalas de la conduccin intraventricular (QRS > 0.12 s.) Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal < 50 lpm. Bloqueo sino-auricular Pausas sinusales > 3 s. Complejos QRS preexcitados Intervalo QT prolongado Intervalo QT corto Patrn de Brugada Patrn de displasia arritmognica del ventrculo derecho Ondas Q sugestivas de secuela de infarto agudo de miocardio Tabla 2. Modificado de Guas de Prctica Clnica sobre el manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope. Actualizacin 2004. Grupo de Trabajo sobre el Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa1
Una vez realizada la instancia evaluatoria inicial, y basndose en esta trada diagnstica se logra en un porcentaje significativo de casos definir si una prdida de conocimiento de breve duracin es sincopal o no, y -como ser considerado posteriormente- orientar o definir la causa del mismo, y estratificar el riesgo de muerte sbita cardaca del paciente. Los datos disponibles tanto en las publicaciones internacionales como en las nacionales coinciden en que la posibilidad de diagnosticar el sncope y su etiologa tras la evaluacin inicial sustentada en la trada analizada se encuentra entre un 50 a 70% de los casos (tabla 3). Por lo tanto, y en base a lo previamente analizado, una vez realizada la valoracin inicial, debe quedar establecido el diagnstico clnico de sncope con certeza o al menos con un alto nivel de sospecha. De esta forma el mdico actuante est habilitado a continuar avanzando en las siguientes instancias diagnsticas.
Rentabilidad diagnstica de la valoracin inicial en el sncope n de pacientes % diagnstico HC/ECG 100 61 52 108 53 38 198 87 76 204 53 31 100 63 63 143 69 48 Tabla 3. HC: Historia Clnica; ECG: Electrocardiograma Modificado de J. Alonso y cols. Sncope y otras prdidas breves de conocimiento2 Referencia Tagle Silverstain Day Kapoor Burguez Clnica Mdica C
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Segundo escaln (step 2) Etiologa del Sncope Cul es la causa del mismo?
El segundo escaln a superar en el razonamiento clnico es definir la etiologa o causa del sncope. Por ende, la pregunta a responder sera: cul es la causa del mismo? Para ello nuevamente es de extrema utilidad contar con un meticuloso proceso semiolgico, interrogando el antes, el durante y el despus del episodio y basndose en los hallazgos fsicos y electrocardiogrficos ya analizados. Tras la realizacin de la evaluacin inicial se puede llegar o no a concluir la causa del mismo, catalogando los primeros como sncopes de causa establecida o probable, y los segundos como aquellos de causa incierta, inexplicada o sncopes de etiologa no filiada. As mismo, dentro de este ltimo grupo, algunos autores recomiendan la divisin entre los pacientes que asocian una cardiopata estructural de base y aquellos que no (tabla 4).
Probabilidad diagnstica luego de la valoracin inicial Sncope de causa establecida Sncope de causa probable Sncope de causa incierta o no filiada Asociado a cardiopata estructural No asociado a cardiopata estructural Tabla 4.
El diagnostico etiolgico del sncope que tras una adecuada evaluacin es catalogado como de causa incierta, no filiada o no aparente sigue representando un verdadero desafo para el cuerpo medico. El trabajo desarrollado por Garca Civiera R. y cols.3 tuvo como objetivo principal valorar la capacidad diagnstica de un protocolo de estudio del sncope de causa indeterminada que utiliz, selectivamente, los estudios electrofisiolgicos (EEF) y las pruebas de mesa basculante (PMB) o Tilt test (TT). Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos, el grupo A estaba integrado por aquellos que presentaban alguna de las siguientes condiciones: cardiopata estructural, ECG anormal, Holter anormal y/o episodios paroxsticos de palpitaciones; mientras que en el grupo B eran incluidos los pacientes que no cumplieran con las condiciones mencionadas. A los pacientes del grupo A se les realiz EEF, siendo el mismo positivo en un 55% de los casos y negativo en el restante 45%. A un 59% de estos ltimos se les realiz una PMB, que result positiva en un 35% y negativa en un 65%. Este ltimo grupo fue sometido, como estudio final, a la colocacin de un Holter implantable. Por otra parte a los pacientes del grupo B se les realiz en primera instancia una PMB que fue positiva en un 68% de los casos y negativa en el restante 32%. A 5 pacientes pertenecientes al ltimo grupo se les realiz un EEF que fue negativo en todos los casos. Este estudio demuestra que la aplicacin del protocolo sugerido, en una entidad de tanta complejidad diagnstica como lo es el sncope de causa no aparente logra arribar al diagnstico global de la causa del mismo en un 66% de los casos. Por tanto, y ante tal evidencia, dicho estudio concluye que la utilizacin dirigida de manera selectiva basada en criterios clnicos, apoyados por estudios paraclnicos como
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el EEF y la PMB, debe ser aplicada racionalmente ante un sncope de etiologa no filiada. Boersma L. y cols.4 tras el anlisis de diferentes series concluyeron que en aquellos casos en los cuales la aplicacin de los protocolos de estudio estandarizados no lograban definir la causa del episodio sincopal, la implantacin de un Holter subcutneo proporciona un alto porcentaje de diagnsticos, que oscila entre un 59 y un 88% de los casos. La principal limitante para su utilizacin es el costo del dispositivo, lo cual lleva a plantear dudas acerca de la relacin costo/beneficio en su uso como primer paso diagnstico. Tal como fue expuesto, y antes de continuar con los siguientes pasos en la evaluacin del paciente con sncope, se debe destacar que lograr evidenciar su causa, si bien en ocasiones resulta obvio, en un nmero no despreciable de casos conlleva verdaderas dificultades que justifica la utilizacin de recursos diagnsticos altamente especializados. De todas formas, la disponibilidad de estudios paraclnicos no debe sustituir el razonamiento lgico y ordenado por parte del mdico, sino complementar el mismo, para poder confirmar o descartar los planteos realizados. En todos los casos la prodigacin de estudios innecesarios debe evitarse, tal cual lo recomiendan los protocolos, pautas y guas de actuacin basados en la mejor evidencia disponible y en la opinin de los expertos en la materia.
Tercer escaln (step 3) Estratificacin de riesgo Cul es el riesgo de desarrollo de muerte sbita cardaca?
El tercer escaln que se debe superar en la evaluacin del paciente es la estratificacin de riesgo del sncope, y la pregunta a plantearse sera: cul es el riesgo de que el paciente presente una muerte sbita cardaca? Nuevamente se debe recurrir a la historia clnica del mismo. Datos patronmicos como la edad son considerados por algunos autores de valor en la estratificacin de riesgo inicial. Interesan adems algunas caractersticas del episodio que puedan marcar el riesgo del paciente, como por ejemplo el haber sido precedido o acompaado de otras manifestaciones cardiovasculares como angor, disnea o palpitaciones. Otro de los criterios considerados de riesgo independiente son la instalacin brusca, el ser desencadenado por el esfuerzo y el que ocurra en posicin supina. El haber sufrido un traumatismo severo que requiera valoracin y control evolutivo, es otro de los puntos clave en la estratificacin de riesgo del paciente. De los antecedentes de la enfermedad actual interesa conocer si esta fue la primera vez o si ya presenta historia previa de cuadros similares, en caso afirmativo se debe indagar acerca de los estudios y tratamientos instituidos, y de ser posible el o los diagnsticos planteados, principalmente en bsqueda de un probable origen cardiognico del mismo. En referencia a los antecedentes personales interesa en primer lugar realizar un detallado interrogatorio de los antecedentes cardiovasculares, buscando objetivar datos que sugieran una probable cardiopata estructural de base, ya que los sncopes de causa cardiognica, tal como fue analizado pueden presentar un pronstico ominoso. Interesa tambin conocer desde cuando ocurren los episodios, porque si bien los sncopes reiterados o recurrentes pueden ser considerados de riesgo, una historia de
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sncopes de larga data alejara las causas cardiognicas del mismo y permitira incluirlo dentro de los cuadros sincopales de pronstico benigno. Resulta obvio reiterar que en esta instancia, y por lo anteriormente referido, es de fundamental valor apoyarse en los hallazgos fsicos y electrocardiogrficos, que podrn sugerir o confirmar la existencia de marcadores de riesgo del sncope. Como ya fue mencionado, en los ltimos aos han surgido guas de prctica clnica para el manejo, diagnstico, estratificacin de riesgo y tratamiento del sncope, con la finalidad de simplificar y unificar criterios para la toma de decisiones, lo cual redunda en beneficios para el paciente y el sistema de salud. La aplicacin rigurosa de las mismas ha demostrado notables beneficios en comparacin con los criterios mdicos individuales para el encare del paciente con sncope. Mltiples estudios clnicos, con un diseo metodolgico adecuado han podido demostrar estadsticamente dichas diferencias. La aplicacin de los protocolos de actuacin unifica la toma de decisiones por parte de los mdicos, aporta beneficios al usuario, con diagnsticos ms precoces y precisos, evitndoles internaciones y estudios innecesarios, y disminuye significativamente los costos en salud, lo cual no deja de ser un objetivo fundamental de las polticas sanitarias. Reed M. y cols. en el estudio ROSE5 compararon los resultados obtenidos al aplicar diferentes guas de prctica clnica acerca del riesgo inicial del paciente que consulta por sncope en un servicio de emergencia. Las guas aplicadas sobre estratificacin de riesgo inicial fueron la del Osservatorio Epidemiologico sulla Sncope nel Lazio (OESIL)6, el score de riesgo San Francisco Syncope Rule (SFSR), y las del United Kingdom Emergency Departament (UK ED). Utilizando las UK ED Guidelines, se observ que de los 99 pacientes con diagnstico de sncope que participaron en el estudio 44 (44.4%) fueron ingresados al hospital y a los restantes 55 (55.6%) les fue otorgada el alta desde el Departamento de Emergencias. Hubo 11 pacientes (11.1%) que presentaron eventos desfavorables durante el seguimiento, 5 de los cuales (5.1%) fallecieron. Este grupo de pacientes estaba incluido en los que ingresaron al hospital, 7 de los cuales fueron catalogados como de alto riesgo y los restantes 4 como de riesgo intermedio. El score de riesgo SFSR otorg 40 altas desde la Emergencia, e ingres 59 pacientes que presentaban algn factor de riesgo para evolucionar desfavorablemente. Los 11 pacientes que presentaron eventos adversos haban sido catalogados como pacientes de riesgo y por ende admitidos en el hospital. Aplicando el OESIL Risk Score (tabla 5) se pudo establecer la siguiente asociacin, los pacientes con scores de 0, 1, 2, 3 y 4 presentaron eventos adversos en un 0%, 2.9%, 8%, 22.7% y 37.5% respectivamente, por lo cual existe una relacin directamente proporcional entre el score calculado y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Se exponen a continuacin scores pronsticos validados en la prctica clnica que se utilizan frecuentemente para la estratificacin de riesgo inicial del paciente con sncope. Las Guas de estratificacin de riesgo inicial del paciente con sncope del Osservatorio Epidemiologico sulla Sncope nel Lazio (OESIL), el score de riesgo San Francisco Syncope Rule (SFSR) (tabla 6), y los criterios de riesgo establecidos por Kapoor WN. y cols. 7 (tabla 7), son representativos al respecto.
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Estratificacin de riesgo en el sncope OESIL Risk Score Factores (1 punto cada uno) Edad > 65 aos Historia de Cardiopata Estructural Sncope sin prdromos ECG anormal
Puntuacin 0 1 2 3 4
Mortalidad anual 0% 0.8% 19.6% 34.7% 57.1%
Tabla 5. Tomado de OESIL 2 Study (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio)
Regla predictiva de eventos adversos del sncope de San Francisco Historia de Insuficiencia Cardaca Congestiva Hematocrito < 30% ECG anormal Historia de disnea Presin arterial sistlica < 90 mmHg Tabla 6. Tomado de San Francisco Score Rules Sensibilidad 96%; Especificidad 62%; VPN 99.2%; VPP 24.8%; para eventos adversos (muerte, IAM, arritmias, TEP, stroke, HSA, u otra condicin vinculada al sncope que requiera nueva evaluacin en el Departamento de Emergencia o el ingreso hospitalario)
Predictores de riesgo del sncope Kapoor WN. Historia de Insuficiencia Cardaca Congestiva Edad > o = a 45 aos ECG anormal Historia de arritmias ventriculares
Puntuacin 0a2 3 4
Eventos adversos 4% a 7% 58% 80%
Tabla 7. Tomado de Kapoor WN y cols. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with and without syncope.
Para concluir lo desarrollado en este tem, queda claramente demostrado que la aplicacin de cualquiera de los scores de riesgo validados por estudios estandarizados, permite establecer con un adecuado grado de seguridad el riesgo de eventos
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cardiovasculares adversos del paciente, incluyendo la muerte sbita cardaca, objetivo fundamental para la toma de decisiones en la prctica clnica.
Cuarto escaln (step 4) Ingreso Hospitalario Debe el paciente ingresar al hospital?

El cuarto y ltimo escaln de la valoracin pre hospitalaria del paciente con sncope consiste en definir la necesidad de su admisin hospitalaria, y por lo tanto la pregunta a responder es: Qu episodio sincopal debe ingresar al hospital? Definir este punto constituye uno de los mayores problemas a resolver por parte del mdico actuante. Como ya fue analizado, una vez concluida la evaluacin inicial en base a la ya clsica trada diagnstica integrada por la anamnesis, el examen fsico y el ECG, el mdico debera estar en condiciones de definir si el paciente tuvo un sncope, en caso afirmativo su causa o etiologa y por ltimo el riesgo de que el paciente pueda padecer una muerte sbita cardaca. Con la finalidad de establecer los criterios que justifican la admisin hospitalaria del paciente con sncope, han surgido en los ltimos aos diversas guas de prctica clnica destinadas a tal fin. Las mismas estn basadas en una revisin sistematizada de los trabajos existentes al respecto, en el anlisis de la bibliografa actualizada acerca del tema y en la opinin de los expertos en la materia. Existen diferentes protocolos, que si bien difieren en algunos matices, son concordantes en la mayora de los criterios considerados para el traslado y admisin del paciente con sncope. Las razones fundamentales por las cuales un paciente debe ingresar a un centro hospitalario derivan fundamentalmente de que su etiologa sea cardiognica, o independientemente de su causa, de que presente alguno de los factores de riesgo que predicen una mala evolucin del paciente con probabilidad intermedia o alta de eventos cardiovasculares adversos incluyendo la muerte sbita cardaca. A continuacin se analizarn algunos trabajos cientficos de reciente publicacin que resultan categricos en lo que refiere a la protocolizacin de los criterios que deben ser aplicados para definir este punto. En primera instancia se debe destacar que el mdico actuante puede encontrarse ante un paciente con sncope en dos mbitos, en el mbito pre hospitalario o dentro de un centro asistencial. Por lo tanto la pregunta a responder es diferente en ambos casos. Para el mdico que realiza asistencia pre hospitalaria la interrogante es: el episodio sincopal del paciente que asisto justifica su traslado a un centro asistencial?, mientras que para el profesional actuante en un Departamento de Emergencia el problema a resolver sera: el paciente que asisto con un sncope debe ingresar al hospital? En lo que respecta al manejo pre hospitalario del sncope existen escasas publicaciones que aborden el tema en particular. La mayor parte de la bibliografa disponible respecto al manejo diagnstico y teraputico del sncope hace referencia a la etapa hospitalaria en el encare clnico del mismo. Sin embargo Hernndez Garca J. y cols. en su trabajo Criterios de Derivacin hospitalaria en los pacientes con sncope 8 analizaron los criterios de traslado del paciente con sncope en el mbito pre hospitalario (tabla 8).
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Para ello disearon un algoritmo de toma de decisiones adaptado al mbito extra hospitalario que permitiese definir la indicacin de traslado del paciente y el recurso a utilizar (Unidades de Soporte Vital Bsico o Avanzado). Posteriormente, y como objetivo del estudio se procedi a analizar la validez de dicho algoritmo. El tamao final de la muestra fue de 159 pacientes. Siguiendo el algoritmo, este aconsejaba el alta en el 34.4% y el traslado al hospital en el 65.6% de los casos. Sin embargo, como la decisin final era el criterio del mdico actuante el nmero de traslados al hospital fue mayor que el esperado segn las pautas (74.8%). Del total de casos hubo 4 pacientes fallecidos durante el seguimiento, la totalidad de los mismos haban sido trasladados al hospital y admitidos en el mismo. El clculo estadstico de la aplicacin del algoritmo mostr una sensibilidad del 90%, una especificidad del 49%, un valor predictivo positivo del 52% y un valor predictivo negativo del 89%. Por tanto los resultados muestran una elevada sensibilidad y elevado valor predictivo negativo, por lo cual existe una probabilidad realmente baja de que un sncope secundario a una causa potencialmente grave no sea trasladado a un centro asistencial.
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con sncope Sncope diagnstico Sncope cardiognico Sncope neurognico Sncope de otra causa reiterados o recurrentes Sncope incierto o de causa no filiada Con factores de riesgo para sncope cardiognico Cardiopata estructural FEVI < 40% ECG basal anormal Tratamiento antiarrtmico Antecedentes de arritmias ventriculares Sin factores de riesgo para sncope cardiognico Edad > 60 aos Sncopes repetidos Trauma importante asociado Tabla 8. Modificado de J. Hernndez Garca y cols. Criterios de derivacin hospitalaria en los pacientes con sncope
Respecto al manejo hospitalario del sncope, existe una gran prodigacin de trabajos en la literatura mdica, algunos de los cuales, por razones de jerarqua y valor cientfico se analizan a continuacin. Disertori M. y cols.9 integrantes del EGSYS Group objetivaron grandes heterogeneidades en el manejo del sncope a nivel de mltiples centros hospitalarios, tanto entre los diferentes hospitales como entre los diferentes departamentos dentro del mismo centro asistencial. Como consecuencia de ello no fueron capaces de describir una estrategia uniforme para el manejo del sncope en la prctica diaria. A su vez pudieron objetivar la prodigacin de ingresos hospitalarios y estudios paraclnicos innecesarios con una relacin costo/beneficio excesivamente elevada. Esto demostr la imperiosa necesidad de protocolizar la actuacin mdica ante un paciente con sncope, con la finalidad de cumplir con las premisas planteadas.
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Bartoletti A. y cols.10 demostraron la utilidad de la aplicacin de las Guas sobre el manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope en su versin actualizada 2004 del Grupo de Trabajo sobre el Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa (tabla 9). Dicho trabajo demostr que de un total de 1124 pacientes con sncope valorados en el Departamento de Emergencia, y aplicando estrictamente las guas mencionadas, un 61% (684) fueron dados de alta tras su evaluacin inicial, de los cuales un 74.7% (511) present excelente evolucin clnica apoyando por tanto dicha conducta, mientras que un 25.3% (173) requirieron ingreso hospitalario en la evolucin. Del restante 39% (440) de los pacientes que fueron admitidos, un 89.3% (393) de los mismos justificaron dicho ingreso, y tan solo un 10.7% (47) fueron dados de alta precozmente sin necesidad de profundizar sus estudios. Comparando estos resultados con la aplicacin de criterios individuales para el ingreso hospitalario por parte de los mdicos de emergencia, el empleo de las guas demostr una mayor sensibilidad, con diferencias estadsticamente significativas, para la captacin de pacientes que realmente deban ser admitidos a nivel hospitalario. Brignole M. y cols.11 aplicando las mismas Guas de Prctica Clnica mencionadas, demostraron que un adecuado entrenamiento del cuerpo mdico para el cumplimiento de las mismas permiti su aplicacin correcta en un 86% de los casos, con un 50% de diagnsticos correctos tan solo mediante la evaluacin inicial (historia clnica, examen fsico y ECG) llegando a un 98% de diagnsticos acertados tras una evaluacin paraclnica de mayor complejidad.
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con sncope Recomendacin de ingreso para diagnstico Formalmente Sospecha o confirmacin de cardiopata estructural ECG con alteraciones sugestivas de sncope arrtmico Sncope de esfuerzo Sncope con traumatismo severo Historia familiar de muerte sbita cardaca Ocasionalmente Pacientes con o sin cardiopata pero con: Palpitaciones precediendo inmediatamente al sncope Sncope en posicin supina Historia familiar de sncope Pacientes con baja o moderada probabilidad de cardiopata pero con alta probabilidad de sncope de causa cardaca Sospecha de disfuncin de marcapaso Sospecha de disfuncin de CDAI Recomendaciones de ingreso para tratamiento Arritmias cardacas sincopales Sncope por isquemia miocrdica o cardiopata estructural Sncope neurocardiognico cardioinhibitorio para implante de MPD Tabla 9. Modificado de Task Force on syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope Update 2004.
Antes de finalizar con el anlisis de los 4 escalones o steps que guan el proceso diagnstico del sncope, cabe destacar -respecto al ltimo paso- que la aplicacin de los criterios considerados de valor central para definir el traslado y posterior ingreso a un centro asistencial, permite en forma absolutamente inequvoca afirmar que los sncopes
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de alto riesgo son siempre incluidos en el grupo considerado para su admisin hospitalaria. Este hecho debe generar en el mdico la seguridad necesaria para guiar su prctica clnica, con la conviccin de haber actuado de acuerdo a lo pautado internacionalmente, en base a la solidez de la evidencia existente al respecto.
Algoritmo de actuacin Toma de decisiones

El establecer algoritmos de actuacin que guen la toma de decisiones es una prctica habitual en la medicina. Dichos algoritmos, ya sean diagnsticos o teraputicos permiten seguir un orden lgico y secuencial de razonamiento que tiene por objetivo unificar criterios y adoptar conductas demostradamente vlidas para cada caso en particular. Habitualmente los mismos se basan en la mejor evidencia disponible al respecto, cumpliendo con la premisa bsica de la medicina basada en la evidencia, paradigma cada vez ms utilizado en el mbito de la profesin mdica. El encare del paciente con sncope no escapa a esta realidad y es por ello que existen diferentes algoritmos de actuacin cuyo objetivo principal es guiar la toma de decisiones. Si bien existen ciertas discrepancias menores entre ellos, la mayora de los puntos fundamentales son contemplados en todos los casos, y por tanto el destino final comn al que derivan los diferentes pasos en cada uno de ellos es esencialmente el mismo. A continuacin se analizarn los puntos fundamentales y pilares esenciales en los que se basa el razonamiento clnico expuesto en los algoritmos de mayor solidez en cuanto a su rigor cientfico. En todos los casos analizados el primer punto en comn es definir si una prdida de conocimiento de breve duracin o transitoria corresponde a un sncope, para lo cual los autores recomiendan basarse estrictamente en la anamnesis, el examen fsico y un ECG basal o estndar. El paso siguiente, una vez establecido el diagnstico de sncope, radica en definir su causa o etiologa probable, para lo cual se vuelve a recomendar un pormenorizado anlisis del trpode diagnstico utilizado en la evaluacin inicial del paciente (historia clnica, examen fsico y ECG). Concluida esta instancia caben dos posibilidades, estar ante un paciente con diagnstico de certeza o fuerte sospecha de la causa de su sncope, o enfrentarse a un sncope no diagnstico, tambin llamado de etiologa no filiada, de causa incierta o no aparente. En el primer caso, si el diagnstico de la causa del sncope es segura, y por ende existe certeza del mismo, sin mediar otras medidas se debe plantear su estudio y tratamiento especfico. En caso de que la causa sea probable, pero no exista certeza sobre la misma se debe proceder segn la sospecha clnica y actuar en consecuencia segn el planteo realizado. Por lo tanto si existe evidencia a favor de su origen cardiognico se proseguir con la solicitud de estudios de valoracin cardiolgica (Ecocardiograma, Holter, Test funcionales de deteccin de isquemia miocrdica, Cineangiocoronariografa, EEF) mientras que si la sospecha es de sncope no cardiognico se omiten en principio dichos estudios, realizndose en primera instancia test o pruebas para mecanismos neuromediados (TT o PMB).
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Si tras la evaluacin realizada hasta el momento surge el diagnstico de certeza de la causa del episodio sincopal se debe proceder al planteo del manejo teraputico del mismo. Pero cabe la posibilidad de que an no se haya arribado al diagnstico etiolgico del mismo. En dicho caso, si los estudios haban sido dirigidos a la bsqueda de una probable causa cardiognica del mismo, y de haber resultado negativos para la misma se debe proceder a la realizacin de pruebas para la deteccin de mecanismos neuromediados. En cambio, si la evaluacin estaba destinada inicialmente a objetivar un mecanismo extra cardaco del sncope, y los test para mecanismos neuromediados fueran negativos el paso siguiente sera la reevaluacin del cuadro clnico, y en caso de ameritarlo (segn sospecha clnica tras la nueva evaluacin) se proceder a solicitar estudios de valoracin cardiolgica. Una vez concluida esta instancia, y de acuerdo a los resultados obtenidos, se proceder a realizar el abordaje teraputico del paciente. La otra probabilidad a la cual se puede asistir es a la del sncope no diagnstico, de etiologa incierta o no aparente, situacin que representa un verdadero desafo para el mdico actuante. En dicho caso, y segn la estratificacin de riesgo oportunamente realizada, se deber definir si el paciente tiene riesgo de eventos cardiovasculares adversos incluyendo la muerte sbita cardaca, o si dicha probabilidad es realmente baja. En virtud del planteo realizado se proceder de diferente forma, ya que si el riesgo es elevado debe encararse como si la causa fuese cardiognica, mientras que si se plantea un sncope de bajo riesgo, y por lo tanto probablemente benigno se proceder como si la causa fuese neuromediada. Nuevamente se plantea la probabilidad de que los estudios previamente analizados resultaran negativos para cada una de las dos posibilidades, en dicho caso, y como fue explicado previamente se complementar la evaluacin del paciente con los estudios inicialmente indicados en el otro grupo de riesgo (estudios cruzados). Si bien la mayora de las veces, en este punto el diagnstico de la causa del sncope queda establecido, existe un grupo de pacientes que, a pesar de todos los estudios previamente analizados an permanecen sin diagnstico. En este caso caben dos consideraciones, por un lado aquellos pacientes cuyos episodios no resultan frecuentes ni potencialmente graves y por ende podra plantearse su seguimiento clnico; por otro lado existe un grupo de pacientes en los cuales persiste una duda razonable acerca de su etiologa, y ya sea por la reiteracin de los episodios o por el potencial riesgo del mismo se impone descartar definitivamente su etiologa cardaca arritmognica. En este ltimo caso se impone la colocacin de un Holter implantable subcutneo, mtodo que ms valor est cobrando en la actualidad en pases desarrollados, logrando tasas de diagnstico significativas en los sncopes inicialmente catalogados como de etiologa incierta. Para finalizar se exponen los algoritmos de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) 12 (tabla 10) y de la Asociacin Americana de Corazn (AHA) (tabla 11), ambos basados en la mejor evidencia disponible en la materia, y que constituyen la gua de prctica clnica para el manejo, diagnstico y teraputico del sncope en los pases desarrollados. Su adopcin en nuestro medio, con las modificaciones necesarias para lograr su aplicabilidad, constituye un desafo real, que debe ser enfrentado a la luz de los mltiples beneficios que su utilizacin conlleva.
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Tomado de Task Force on syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope Update 2004.
Tomado de Circulation. Journal of the American Heart Association. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope.
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SNCOPE. TRATAMIENTO ACTUAL.

Prof. Dr. Alfredo lvarez Rocha
El Sincope como entidad clnica es en realidad un sntoma, pero no por ello deja de traducir una situacin de relevante importancia en la practica medica. Ello se debe a su alta frecuencia y a lo aparatoso de su presentacin clnica, que en general lleva a la alarma al paciente que lo sufre y el entorno que le rodea. Se define el Sincope como la perdida transitoria autolimitada de la conciencia que generalmente provoca una cada; su inicio es relativamente rpido y su recuperacin es en general espontnea y precoz. El mecanismo que la provoca es la hipo perfusin cerebral transitoria. La perdida de tono postural que ello genera explica el mecanismo de la cada. En muchas oportunidades se presentan una serie de sntomas prodrmicos pero en otras ocasiones el sincope es de aparicin inopinada y sin aviso, es una caracterstica importante sin embargo que la recuperacin es adems de rpida total y en general restituye al paciente a su condicin normal. Muchas vece el paciente que ha experimentado un sincope tiene la sensacin de que se va a producir nuevamente, esta situacin clnica sintomtica se conoce como presincope y si bien a veces es un prdromo en ocasiones el sincope completo no llega a producirse. El sincope se asocia generalmente al riesgo de muerte sbita y por la alarma que genera muchas veces determina hospitalizacin de los pacientes con la incomodidad y gasto que ello genera sin que sea siempre necesario.Uno de los desafos clnicos mas importantes es diferenciar el sincope de otras situaciones clnicas que le remedan o simulan. Mareos , presincope o vrtigos no generan perdida de conciencia es mas difcil a veces diferencia entre sincope y convulsin , empero si la situacin clnica aparece generada por dolor , ejercicio , miccin , tos, defecacin o evento estresantes es mas probable que sea sincope y no convulsin.(1) La presencia de aura y los movimientos tnico clnicos orientan a una convulsin como diagnostico inicial.Desde el inicio es importante sealar que ms del 60% de los episodios sincopales son mediados neurologicamente en lo que se conoce como sincope vaso vagal donde por cambios reflejos en el tono vascular o en la frecuencia cardiaca se pierde la conciencia y el tono postural. Dada la frecuencia de presentacin del sincope vasovagal debemos mencionar que las teraputicas ensayadas con medicacin e incluso marcapaso estn sometidas a anlisis acerca de su efectividad y generan controversia (2). En lo referente a los aspecto fisiopatologicos debe sealarse que escapan al objeto de esta revisin, pero debe recordarse que en jvenes se necesitan de 6 a 8 segundos de deprivacin del flujo cerebral para perder la conciencia, pero las poblaciones aosas son mas sensible y periodos menores pueden resultar en sincope. Asimismo se comportan los pacientes hipertensos con desplazamiento de sus umbrales regulatorios del flujo cerebral y los diabticos que tienen modificaciones de los mecanismos reflejos del lecho vascular. En la perfusion cerebral, la hipotensin arterial y la falla cardiaca son factores muy importantes a tener en cuente como facilitadores del sincope.
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Clasificacin del sincope. La gua Europea de Sincope (3) aconseja clasificar los sincopes en cuatro grupos: a) Sincopes reflejos ( mediados neuralmente) 1) Sincope Vasovagal 2) Sincope del Seno Carotideo 3) Sincope Situacional 4) Sincope por Neuralgia del Glosofarngeo b) Sincopes por Hipotensin Ortostatica 1) Fallo Autonmico ( Primario , Secundario, Post prandial,Post Ejercicio) 2) Drogas y Alcohol 3) Deplecin de Volumen c) Cardiopata Estructural o Enfermedad Cardiopulmonar. 1) Valvuopatias 2) Cardiopata isquemica , infarto o isquemia 3) CHOI 4) Mixoma auricular 5) Diseccin Aortica 6) Taponamiento Cardiaco 7) Embolia Pulmonar Masiva d) Enfermedad Cerebro vascular 1) Sndrome de robo vascular Con respecto a la metodologa diagnostica, la frecuencia del sincope y la calidad de vida de los pacientes con sincope han sido extensamente revisados en otras partes de este curso. Asimismo debe destacarse que el valor pronostico de esta condicin (4) esta marcada por la presencia de algunos factores ya establecidos: edad mayor de 45 aos, historia de Insuficiencia Cardiaca Congestiva, historia de arritmias ventriculares y ECG basal anormal. En relacin con la Metodologa Diagnostica, los diferentes algoritmos planteados coinciden todos en el gran valor del encare clnico y de la historia y el examen fsico inicial en el diagnostico de la condicin. Una adecuada capacitacin de los mdicos de primer nivel y sobre todo de atencin en Emergencia permite abatir los costos generados por estos pacientes tanto en estudios innecesario o de escaso rendimiento, como en internaciones innecesarias.- El sincope es causa del 1% de las consultas en Emergencia y es la sexta causa mas comn de admisin hospitalaria en pacientes mayores de 65 aos (5).
Tratamiento. En realidad el tratamiento del sincope no esta centrado en el episodio mismo ni en sus secuelas, sino en la prevencin de la reiteracin del episodio y en la disminucin de la mortalidad que en algunos casos puede ensombrecer el pronostico. Desde ya se destaca que en trminos generales la mortalidad que el sincope acarrea esta vinculada a la
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severidad y el tipo de la cardiopata subyacente.- No debe minimizarse el impacto negativo que sobre la calidad de vida y la psiquis del paciente tiene esta enfermedad. En el caso de que el mecanismo del sincope sea vasovagal, las medidas principales estarn dirigidas a evitar las condiciones o situaciones que le pueden desencadenar. En su prevencin se han utilizado muchas drogas ( betabloqueantes , escopolamina, efedrina, mineralocordicoides , antidepresivos del tipo de los inhibidores de la recaptacion de serotonina, etc.) , si bien se han publicado trabajos con buenos resultados con el uso de estos frmacos , no existe evidencia convincente de su beneficio en series prospectivas controladas con placebo.- No obstante en caso de sincopes reiterados o que alteren la calidad de vida del paciente se siguen utilizando con resultados variables.- En realidad el avance mas significativo en la prevencin de este sincope ha sido proveniente del uso de medidas no farmacolgicas ,el cruzamiento de las extremidades inferiores ejerciendo presin con cada pierna sobre la otra,( tcnica conocida como legcrossing) principalmente frente a prdromos se ha relevado como eficaz en la prevencin del sincope en varios estudios. Parecera que la descarga simptica as generada y la compresin de los sectores venosos de los miembros inferiores generan una elevacin de presin arterial suficiente para evitar la perdida de conocimiento. Han sido infructuosos los intentos de demostrar que la estimulacin mediante marcapaso interno implantado sea eficaz en prevenir el sincope de origen vasovagal. En cambio la implantacin de marcapaso definitivo se utiliza en el sincope originado en la hipersensibilidad del seno carotideo, pero debe demostrarse para que sea til que la bradicardia o el paro sinusal son el determinante fundamental del sincope y no el componente hipotensor del mismo.Con respecto a la medicacin un caso interesante a considerar es el de los betabloqueantes en la prevencin del sincope vasovagal, en los estudios controlados y comparado con placebo esta medicacin ha fracasado en demostrar su efectividad (6). Uno de los aspectos fundamentales del tratamiento es la educacin del paciente y de su entorno, dado que la mayoria de las veces se puede prevenir el sincope o minimizar sus consecuencias. La explicacin al paciente y su familia de que en general el pronostico vital no se ve amenazado es uno de los pilares del tratamiento.La educacin tiene fundamenta importancia en el caso del sincope situacional ,por ejemplo el sincope miccional en hombres se puede evitar totalmente o minimizar si el paciente durante la noche (periodo de mayor ocurrencia) orina sentado. En cambio en el Sincope Tusgeno no siempre es posible evitar totalmente la tos que desencadena el episodio.En el caso de los pacientes que presentan sincope por hipotensin ortostatica, debe reconocerse que la mayor parte de las veces hay medicaciones involucradas en el desencadenamiento del evento clnico, por lo tanto deben evitarse diurticos y vasodilatadores as como desaconsejar el consumo de alcohol.En ocasiones se obtiene resultado mediante el incremento de la ingesta de cloruro de sodio y agua en mayores cantidades. En otras oportunidades el uso de pequeas dosis de mineralocorticoides del tipo de la fluorhidrocortisona mejora la situacin clnica.Tambin en este contexto el entrenamiento fsico y la maniobra de leg crossing han demostrado utilidad.Una de las condiciones de mas relevancia es cuando el sincope ocurre como complicacin de la repercusin de una cardiopata estructural. Como ejemplo tpico de este caso se presenta la estenosis aortica severa, condicin en la cual la aparicin de sincope tiene un valor pronostico ominoso. En esa situacin es el tratamiento especifico de la obstruccin del tracto de salida de ventrculo izquierdo la solucin del sincope. No
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debe olvidarse que en la misma cardiopata valvular el sincope puede ser de origen arritmogenico, por ejemplo por taquicardia ventricular.Una situacin que ha recibido especial inters en los ltimos aos es el sincope arritmogenico o sincope en cuya base de generacin esta una arritmia cardiaca. La utilizacin de aparatos tales como el marcapaso definitivo ya tiene un lugar claro en el tratamiento de los sncopes provocados por bradiarritmias y se ha demostrado que mejoran la calidad de vida de lo pacientes y su pronstico vital. Es as que en casos de enfermedad del sistema de conduccin con bloqueos que justifiquen los sntomas; la utilizacin del marcapaso definitivo no ofrece dudas. Es mas debatida su utilizacin en las condiciones del sndrome taquicardia bradicardia debido en general a disfuncin del mdulo sinusal donde el mecanismo del sincope no queda a veces tan claro.- Cuando el sincope se vincula a arritmias supraventriculares se pueden considerar diferentes opciones; en los raros casos donde una taquicardia paroxstica supraventricular desencadena o favorece el sincope , la ablacin por radiofrecuencia puede mejorar la situacin haciendo desaparecer la arritmia y el sincope. En los menos frecuentes casos de fibrilacin auricular que cesa con bradicardia y sincope debe considerarse la implantacin de marcapaso definitivo. Empero ha sido la aparicin del cardiodesfibrilador implantable y la demostracin de su efectividad en algunas situaciones lo que ha llevado a considerarlo como tratamiento en algunos sincopes de origen arritmogenico. En casos de cardiopata con arritmias ventriculares graves, es conocido el hecho de que pueden presentarse como episodios de sincope. Por otro lado tambin es reconocido el hecho de que en algunas de estas situaciones esto configura un ominoso pronstico del enfermo que esta gravado por alta mortalidad. En casos como coronariopatias con severa disfuncin ventricular izquierda, en ocasiones el sincope arrtmico es predictor de la muerte sbita y por ello se ha encarado el uso del cardiodesfirilador implantable como profilaxis de la mencionada situacin. Asimismo se ha estudiado este aspecto en la miocardiopatia dilatada de origen no isquemico y en otras situaciones especiales. Es muy importante aqu sealar que s i el sincope se produce por taquiarritimas ventriculares en sujetos sin cardiopata o con funcin ventricular conservada, se debe utilizar el tratamiento antiarrtmico con drogas que no tengan efecto pro arrtmico y sean bien toleradas, en este sentido el uso de la amiodarona ha ganado un espacio significativo en esta situacin. Es entonces en los pacientes con funcin ventricular disminuida donde tiene ms aplicacin el uso del cardiodesfibrilador. Debe recordarse sin embargo que existe una alternativa de tratamiento en pacientes con sincope por taquicardia ventricular, que es la ablacin de la misma por radiofrecuencia durante el estudio electrofisiolgico, este mtodo e ha mostrado como muy eficiente en los casos de arritmia por claro mecanismo de reentrada ventricular; sobre todo en las generadas en el tracto de salida del ventrculo derecho y en las taquicardias de mecanismo rama a rama , lamentablemente son poco frecuentes las arritmias de este tipo.En el momento actual varios estudios han demostrado superioridad de los cardiodesfibriladores frente al tratamiento convencional farmacolgico en la prevencin de muerte sbita en pacientes con cardiopata y severa disfuncin ventricular y si bien la mayora no son en pacientes con sincope se pueden extrapolar algunos de estos resultados en los sincopes que se sabe acarrean peor pronostico.Esto plantea el desafo de precisar cuales de estos pacientes pueden recibir beneficio de la aplicacin de una tcnica de tan alto costo. En especial vamos a hacer referencia a cuatro de estas situaciones que son las que se plantean actualmente con ms frecuencia:
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1) 2) 3) 4)
sndrome de QT largo sndrome de Brugada Displasia arritmogenica de Ventrculo derecho Miocardiopatia Hipertrofica con historia familiar de muerte sbita y sin otra causa de sincope.-
En el caso del sndrome de QT largo, escapa a esta revisin el anlisis de las numerosas condiciones que pueden inducir esta situacin fundamentalmente el uso de frmacos, en especial antiarrtmicos. Es por eso que en general se reserva la indicacin del uso del cardiodesfibrilador en los pacientes en que se demuestra QT prolongado de origen congnito, descartando previamente las causas secundarias.El sndrome de Brugada es una entidad caracterizada por una morfologa espontnea o provocada del ECG que genera modificaciones del tipo sobre elevacin del segmento ST en precordiales derechas y que no esta asociada a cardiopata estructural. Si bien se describi ya en 1953 fue reconocida y asociada a la muerte sbita en 1992 por el grupo de investigadores catalanes que le dieron su nombre. Es una afeccin hereditaria con un patrn autosomico dominante de transmisin. El sndrome es clnico y electrocardiogrfico y en realidad existe una gran discusin acerca de su verdadero significado como un marcador de riesgo de muerte sbita pues el aspecto electrocardiogrfico es mas frecuente que la situacin clnica. Actualmente existen varios trabajos de revisin adems del original de los hermanos Brugada, que discuten el significado pronstico de esta afeccin. No obstante existe una tendencia marcada a aceptar que si el paciente ha presentado sincopes y tiene un patrn de Brugada espontneo en el Ecg se beneficia del implante de un cardiodesfibrilador. En el caso de la Displasia Arritmogenica del Ventrculo Derecho se trata de una cardiopata sectorial asociada a la produccin de arritmias y muerte sbita , empero los criterios no invasivos para su diagnostico descansado en ecocardiografia y resonancia magntica del corazn no han conseguido unificar su uso para el diagnostico sin discusin en la practica clnica. La demostracin en el ventriculograma derecho de la caracterstica deformacin en pila de monedas sigue siendo el patrn oro para su diagnostico. En casos de sincope y demostracin de displasia Arritmogenica, existen escasos estudios pero hay acuerdo en general acerca de la necesidad de implantacin de cardiodesfibrilador como prevencin de muerte sbita.En el caso de la Miocardiopatia Hipertrofica son recientes las publicaciones que muestran en algunos casos seleccionados y con peor pronostico que la implantacin del cardidesfibrilador seria superior al tratamiento antiarrtmico.-
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Bibliografa. 1.- Syncope.- W.N. Kapoor, N. Engl.J.Med; Vol 34:1856-1862 Dec. 2000. 2.-Long-Term outcome of patientes with vasovagal syncope.- Baron Esquivias G. et al.- Am.Heart J. ;147(5)883-889,2004 3.- Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Sincope Update 2004.Eur. HeartJ.2004;25:2054-72.4.-Risk stratification of patients with Syncope.- Martin T.P: et al Ann. Emerg.Med.1997;29:459-66.5.-Syncope in Adults:Teerminology, Classification, and diagnostic Strategy.-Jhanjee R. et al..-Pacing Clin. Electrophisiol.2006;29(2):1160-1169.(6).-Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a prospective double-blind Randomized and placebo-control Study. J. Am. Coll. Cardiol.2001;37:554-7.-
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Captulo 1 - DISLIPEMIAS

CLNICA MDICA A PROF. DR. ALFREDO LVAREZ ROCHA

UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA - FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE GRADUADOS

PATOLOGAS FRECUENTES EN LA CLNICA MDICA

EL PACIENTE CON SIDA EN LA CLNICA MDICA

PATOLOGAS FRECUENTES EN LA CLNICA MDICA

PATOLOGAS FRECUENTES EN LA CLNICA MDICA

IMPORTANCIA DEL TEMA. REVISIN HISTRICA DE ENSAYOS CLNICOS. EPIDEMIOLOGA

PATOLOGAS FRECUENTES EN LA CLNICA MDICA

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DEFINICIN. CLASIFICACIN. METABOLISMO LPIDICO. RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

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Tabla de dislipemias primarias

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Criterio Score Mortalidad CV <2% 2- 4% > o igual a 5%

Riesgo Bajo Moderado Alto

Criterio Framingham Morbimortalidad CV < 10% 10 19% > o igual 20%

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Tabla de Framingham (Figura2)

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Tabla Score (Figura 3)

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Colesterol total <200 200-239 >=240

Deseable Lmite Elevado

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Categora de riesgo Muy alto Alto Moderadamente alto Moderado Bajo

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DISLIPEMIA EN EL PACIENTE CON NEFROPATA

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EVOLUCION DE LA POBLACION INCIDENTE

527 464 480 485

487 464 409 427

180 139 119 98 94

ao menores de 65 aos 65 aos o ms

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