NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

PENDAHULUAN
Sinonim : Sindrom Lylle Merupakan penyakit kulit berat gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata Umumnya disebabkan oleh induksi obatobatan Nekrosis Epidermal Toksik terjadi pada > 30% dari permukaan tubuh

EPIDEMIOLOGI
Dapat terjadi pada setiap kelompok umur, tetapi yang paling sering orang dewasa di atas 40 tahun Nekrosis Epidermal Toksik ini bisa terjadi pada jenis kelamin laki-laki maupun wanita Insiden pada Nekrosis Epidermal Toksik yang terjadi di dunia sekitar 0,4 1,2 kasus per juta orang per tahun.

ETIOPATOGENESA
Imunopatogenesis sama dengan Sindrom Stevens-Johnson yakni merupakan reaksi hipersensifitas tipe II (sitolitik). Mekanisme dasar terjadinya manifestasi dermatologis yang berat pada Nekrolisis Epidermal Toksik belum diketahui secara penuh Patofisiologis Nekrolisis Epidermal Toksik Adanya reaksi imun sitotoksik yang ditujukan untuk merusak ekspresi keratinosit terhadap antigen zat asing (induksi obat). Dalam hal ini, keratinosit mempunyai antigen yang mengikat permukaan metabolit dari obat-obatan. Apabila antigen keratinosit ini mengalami kerusakan maka akan terjadi apoptosis pada sel epidermal yang sehat.

Tabel 1. Daftar obat yang dapat menyebabkan Nekrosis Epidermal Toksik3 Sumber: Veleyrie-Allanore, J-C Roujeau: Epidermal necrolysis, in Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7e, K. Wolff et al (eds). New York, McGraw Hill, 2008, Chap.39

 Faktor resiko yang beragam seperti infeksi HIV, penurunan fungsi dari hati, faktor imunologis dan faktor genetik dapat juga memperburuk terjadinya Nekrolisis Epidermal Toksik.

GEJALA KLINIS
Penyakit dimulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi (>38oC), kesadaran menurun (soporokromatosa),mialgia ,rhinitis, athralgia, batuk, anoreksia, nausea, vomit sekitar 2-3 hari sebelum timbulnya lesi kulit. Gejala prodormal yang juga mungkin timbul yaitu konjungtivitis, faringitis dan pruritus

 Kelainan kulit mulai dengan makula eritema berbentuk seperti morbili dengan permukaan yang mengkerut dan lesi yang terpisah - pisah. Kemudian timbul banyak vesikel dan bula,dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi,ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti erosi konjungtiva,

Gambar 1. Krusta pada permukaan mulut (dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/787323-media)

Gambar 2. Makula eritromastosa yang meluas (dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/787323-media)

 Pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya menyerupai kombustio. Tes Nikolsky (+)

Gambar 3. Makula eritromastosa yang meluas dan adanya epidermolis akibat pemberian Sulfonamid (dikutip dari Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 6th edition )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah,elektrolit,laju endap darah (LED), serum urea,serum bikarbonat,enzim liver,CD4 T limfosit, sitologi dari jaringan keratinosit yang nekrosis Pemeriksaan Dermatopatologi terhadap hasil biopsi kulit

 Anamnesis:

Diagnosis

Eksposur obat obatan Gejala Prodormal

Pemeriksaan fisik dan efloresensi kulit

Makula eritema berbentuk seperti morbili Vesikel dan bula,dapat pula disertai purpura Terjadinya epidermolisis

Pemeriksaan Dermatopatologi
Fase awal: Terdapat vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit pada stratum basal dan apoptosis pada epidermis. Fase laten: Nekrosis total pada pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis lepas dengan lapisan subepidermal pada membran basalis. Terdapat infiltrat limfosit yang tipis di dermis

Gambar.4. Nekrosis total pada pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis lepas dengan lapisan subepidermal (dikutip dari Dermatology: Clinical & Basic Science Series Color Atlas Of Dermatopathology)

 Analisa histopatologik terhadap biopsi pada kulit, dihasilkan pada fase awal terjadinya epidermolisis, dan sangat penting untuk menunjang tegaknya diagnosis yang akurat dan terarah

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom Stevens- Johnson: merupakan hipersensitifitas kompleks imun yang merupakan ekspresi dari eritema multiforme yang berat. Pada Sindrom Stevens-Johnson tidak terdapat epidermolisis Staphylococcus Scalded Syndrome: merupakan penyakit yang disebabkan oleh eksfoliatin Staphylococcus aureus . Pada penyakit ini terjadi juga epidermolisis tetapi selaput lendir jarang kena Toxic Shock Syndrome: merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman stafilokokus dan streptokokus. Penyakit ini mempunyai gejala suhu yang tinggi, hipotensi, dan eritroderma yang difus diikuti deskuamasi. Penyakit ini tidak terdapat epidermolisis

 Dermatitis Kontak Toksik: biasanya lesi timbul pada tempat kontak dan tidak ada epidermolisis Luka bakar akibat bahan kimia : merupakan luka bakar sebagai manifestasi dari kontak jaringan kulit dengan asam atau basa

PENATALAKSANAAN
Obat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan Pasien dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU) Monitor elektrolit dan cairannya Pemberian Immunoglobulin IV (0.75 g/kg/dosis untuk 4 hari) Berikan Kristaloid NaCl 0,9% 3-4 L Kortikosteroid dosis awal 16 mg IV;ditingkatkan sesuai daerah tubuh yang mengalami kelainan kulit tidak ada efek merugikan

 Antibiotik Nafcillin (Unipen) Dosis Dewasa: 1-2 g IV setiap 4 jam, Anak: 50 mg/kg IV Gentamisin (Gentasidin, Garamisin) Dosis 1 mg/kg IV setiap 8 jam Antihistamin Hidroksizin dosis : 25 mg IM/PO 3 kali sehari

Antikoagulan Heparin dosis: 5000 U SC setiap 12 jam Analgesik Morfin sulfat dosis: 2-15 mg/70 kg IV

Prognosis
Usia, dan area nekrosis menjadi penting dalam faktor prognosis. Pada pasien dengan umur lebih tua prognosisnya lebih buruk. Sedangkan untuk area nekrosis yang meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya lebih buruk Atau dapat digunakan skor Skorten yang dapat perkirakan presentase angka mortalitas

Tabel 2. Scorten Score untuk menghitung presentase mortilitas Nekrosis Epidermal Toksik. Sumber: Data from S Bastuji-Garin et al: SCORTEN: A severity-ofillness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 115: 149, 2000; from L Valeyrie-Allanore, J-C Roujeau: Epidermal necrolysis, in Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th ed, K Wolff et al (eds). New York , McGraw-Hill, 2008, Chap. 39.

SEKIAN & TERIMA KASIH