i hc Quc gia Tp.

H Ch Minh

Khoa:

KT a Cht-Du Kh

TRNG I HC BCH KHOA

M s SV:

31202784

***

S YU L LCH

31202784

(Dng cho sinh vin nhp hc vo trng HBK)

nh 3x4

***
I. - BN THN:

H HONG PHC

1.1. H v tn sinh vin:

1.2. Ngy thng nm sinh: 20/06/1994

1.3. Ni sinh (Tnh, TP):

Gii tnh: Nam

Kon Tum

1.4. H khu thng tr (S nh/Thn p, Phng/X, Qun/Huyn, Thnh ph/Tnh):

306 Trn Hng o,Th x KonTum,Kon Tum
1.5. Ch hin nay ca sinh vin lin lc (S nh/Thn p, Phng/X, Qun/Huyn, Thnh ph/Tnh):
28 Hunh ng Th, Phng Quang Trung, Thnh ph Kon Tum, Tnh Kon Tum
in thoi SV: - 01664548391
(Khi c thay i ch hoc s in thoi - sinh vin c trch nhim thng bo li trng cp nht)

1.6. Dn tc: Kinh

1.7. Tn gio: Pht gio

1.9. Ngy vo on TNCSHCM: 22/03/2011

1.8. Quc tch: Vit Nam

1.10. Ngy vo ng CSVN:

II. - GIA NH:

2.1. H tn cha:

Nm sinh: 1946

H S T

2.2. Ngh nghip: Bun bn

2.3. H tn m:

Ni cng tc:
Nm sinh: 1962

NGUYN TH M DUNG

2.4. Ngh nghip: Bun bn

Ni cng tc:

2.5. a ch lin lc ca cha m:

306 Trn Hng o, Phng Quyt Thng, Thnh ph Kon Tum, Tnh Kon Tum
in thoi: 01229485243

Email:

Ti xin cam oan nhng li khai trn l hon ton ng s tht./.

Tp.HCM, ngy

thng

SV k v ghi r h tn

nm 2012