TISKANICA - 2

PRIJAVA - ODJAVA - PROMJENA

ZA OSIGURANU OSOBU U OBVEZNOM ZDRAVSTENOM OSIGURANJU HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
PODRUNI URED

Broj osigurane osobe u Zavodu

MB osigurane osobe u Zavodu

1. PODATCI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA

Broj obveze

Naziv obveznika uplate

Adresa sjedita

2. PODATCI O OSIGURANOJ OSOBI

MBG OIB

Datum roenja

*Spol M

Prezime:

Ime:

B - boravak od

Ranija prezimena Adresa: Potanski broj, naziv pote Ulica i broj Naselje

Ime roditelja Adresa:

P - prebivalite

do

Potanski broj, naziv pote Ulica i broj Naselje

Datum stjecanja statusa osigurane osobe Oznaka osnove osiguranja * Struna sprema nakon zavrenog kolovanja * Struna sprema na koju se osigurana osoba prijavljuje u obvezno zdr. osiguranje Naziv radnog mjesta * Radno vrijeme

NKV NSS PKV KV

Datum prestanka statusa osigurane osobe Oznaka kriterija obveze

VSS mr. dr. spec. dr. sci

SSS

VKV

VS

NKV

NSS

PKV

KV

SSS

VKV

VS

VSS

mr.

dr. spec.

dr. sci

1. Puno radno vrijeme 2. Nepuno radno vrijeme: sati

min.

3. RAZDOBLJE KORITENJA OSIGURANJA

Datum stjecanja prava iz obveznog zdr. osiguranja Datum promjene

Datum prestanka prava iz obveznog zdr. osiguranja

(Ime i prezime podnositelja - ovlatene osobe)

M.P.

U Zaprimanje

dne

god.
(Potpis elektroniki i potpis podnositelja - ovlatene osobe)

Unos podataka Datum zaprimanja

M. P.

Datum evidentiranja

Klasa: Urbroj:
Potpis ovlatenog radnika Zavoda HZZO Direkcija, Zagreb Tiskanica 2, V 3.1 16/12/09

Interni broj Potpis elektroniki i potpis ovlatenog radnika Zavoda

Poleina Tiskanica 2
Tiskanica 2 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju. Potrebno je zaokruiti odgovarajuu rije prema primjeni tiskanice. Obveznik podnoenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici 2 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno raunalnim ispisom. Zatamnjene rubrike ispunjava Zavod. Podatke pod 1. i 2. upisuje obveznik podnoenja prijave. Kod upisa podataka pod 3., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalite, a boravak samo ako osoba uz prebivalite ima prijavljen i boravak. Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju

se

podatci u rubriku P - prebivalite, a za strance s odobrenim privremenim boravkom u rubriku B boravak.

U rubrici Struna sprema nakon zavrenog kolovanja zaokruuje se stru na sprema koju je osoba stekla nakon zavrenog kolovanja (sprema upisana u radnu knjiicu). U rubrici Radno vrijeme potrebno je zaokruiti broj 1. ili 2. Ako je zaokruen broj 1., tada je u rubriku sati tjedno potrebno upisati broj radnih sati u tjednu, a ako je zaokruen broj 2., tada je u rubriku sati potrebno upisati broj radnih sati u danu, a u rubriku minute broj minuta. U prijavi Broj osigurane osobe u Zavodu ispunjava Zavod. Pri podnoenju promjene, podnositelj je obvezan uz podatke o promjeni upisati i datum promjene. Tiskanica 2 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadrava Zavod 2. primjerak vraa se podnositelju 3. primjerak uruuje se osiguranoj osobi koja na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.