Cetoacidosis Diabtica

Jorge L. Falcon-Chevere, MD, FAAEM, FACEP Departamento Medicina de Emergencias

Objetivos
Al terminar de este mdulo el estudiante

deber: - Mencionar las diferentes causas de Cetoacidosis diabtica (CAD). - Discutir la patofisiologa de CAD. - Discutir el diagnstico diferencial de CAD. - Conocer el manejo de CAD. - Mencionar las complicaciones de CAD. - Discutir la dispocisin de un paciente con CAD.

Introduccin
Emergencia diabtica.
Deficiencia de insulina y exceso de

glucagn. Deshidratacin, hiperglicemia, acidosis metablica y desbalance electroltico. Requiere alto grado de sospecha y pronta atencin. Alta mortalidad si no se atiende.

Causas de Cetoacidosis Diabtica

Mayormente ocurre en DM-1 Asociado a:

- Dosis inapropiada de insulina. - Infeccin / Isquemia cardaca. - Sepsis. - Sangrado Gasto-intestinal. - Trauma / Ciruga. - Alcohol. - Embarazo.
25% debutan como nuevos diabticos.

Patofisiologa de Cetoacidosis Diabtica

Liplisis & Ruptura TG cidos Grasos Libres en plasma

Toma glucosa IC

Protelisis
Aminocidos En plasma

Hiperglicemia Glucosuria

Gluconeognesis
Aminocidos En Hgado Hiperglicemia

Cetognesis

Diuresis osmtica Prdida de electrolitos Deshidratacin Celular Prdida de Volumen Dao funcin renal

Cetonuria Reserva Alkalina Acidosis

Diuresis Osmtica

Diagnstico Diferencial
Estado no-cetnico hiperglicmico

hiperosmolar.
Cetoacidosis alcohlica. Acidosis lctica. Acidosis urmica.

Historial
Polidipsia, poliuria, polifagia. Visin borrosa.

Debilidad, peso.
Nausea, vmitos. Dolor abdominal.

Examen Fisico
Sensorio deprimido. Taqupnea (Respiracin de

Kussmaul).
Taquicardia / hipotensin /

deshidratacin.
Olor de acetona en aliento.
Fiebre sugiere sepsis.

Criterios Para El Diagnostico

Glucosa srica > 350 mg/dl. Dilucin cetonas sricas > 2:1. Bicarbonato srico < 10 mEq/L. pH < 7.30.

Pruebas Diagnosticas
Glucosa > 350 mg/dl. Electrolitos: Brecha aninica /

pseudohiponatremia / hipomagnesemia / hipocloremia).

Gases arteriales: Acidosis metablica. Placa de pecho: pneumona. Contaje hematnico con diferencial: leukocitosis /

Deshidratacin.

Pruebas Diagnosticas
EKG: Isquemia cardaca / Hipercalemia. Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis). Creatinina: Fallo renal. Cetonas / Lactato: acidosis metablica.

U/A: infeccin o enfermedad renal.

Cultivos: segn sean necesarios.

Tratamiento
Identificar posible CAD. Suplementar insulina:

- Bolos: 0.1 U/kg de isulina regular IV - Mantenimiento: 0.1 U/kg/hr insulina regular IV - Cambiar solucin iv a D5W 0.45% normal salina cuando la glucosa este en 300 mg/dL.

Tratamiento
Rehidratar.

- 1-2 L 0.9 nss IV en las primeros 30 min.

- 2 L 0.9 nss en las prximas 4 horas. - 2 L 0.9 nss en las prximas 6 horas. - Mantenimiento: 0.45% nss. - Nios: 0.9 nss 20 mL/kg en la primera hora.

Tratamiento
Corregir electrolitos:

- Potasio: Asegurar que tiene buena funcin renal. Anadir 20-40 mEq KCl a cda L de fluido.
- Fsforo: Slo si menor de 1 mEq/L. - Magnesio: Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.

Tratamiento
Corregir acidosis:

- Aadir 44-88 mEq/L al primer L de fluidos iv solo si pH < 7.0. - Corregir a pH 7.1.

Tratamiento
Monitorizar:

- Signos vitales. - Entrada y salida de fluidos. - Glucosa srica, electrolitos y brecha aninica - Descontinuar la infusin de insulina luego de normalizar la brecha aninica. - Cantidad de insulina administrada.

Complicaciones Relacionadas a la Enfermedad

Aspiracin de contenido gstrico. Estasis venosa Trombosis venosa

profunda.
Infarto miocrdico agudo.

Coagulacin intravascular diseminada.

Rabdomilisis.

Complicaciones Relacionadas al Tratamiento

Hipoglicemia. Hipocalemia / hipofosfatemia. Edema cerebral: correccin de glucosa > 100

mg/dl/hr.
Acidosis paradgica del fluido espinal. Alkalosis. Fallo congestivo cardaco: sobrehidratacin.

Disposicin
Admitir a unidad de cuidado intensivo.

Considerar tratamiento ambulatorio si:

- pH incial > 7.35 - Bicarbonato inicial 20 mEq/L - Tolera fluidos oralmente - Resolucin de sintomas luego de tratamiento. - No tiene factores precipitantes.

Conclusin
Emergencia diabtica Condicin es una amenaza a la vida. Debe tratarse rpidamente.