Le Manuel Du Resident - Hématologie II

13-000-K-10
Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

L. Lod, H. Avet-Loiseau
Lanalyse chromosomique est devenue un examen indispensable dans de nombreuses hmopathies malignes, faisant partie intgrante du bilan diagnostique de la plupart de ces hmopathies. Dans de nombreuses hmopathies, la cytogntique est devenue un facteur pronostique majeur, permettant une action thrapeutique adapte au pronostic individuel ainsi dni. De plus, lanalyse chromosomique peut galement avoir un intrt diagnostique par la mise en vidence danomalies spciques. Depuis la dernire mise jour de cet article, la cytogntique hmatologique a grandement volu, bnciant des progrs technologiques (avnement de linformatique dans lanalyse), mais aussi techniques, avec le dveloppement de lhybridation in situ en uorescence et des techniques molculaires. De nouvelles anomalies rcurrentes ont t dcouvertes, beaucoup des gnes remanis sont maintenant clons. Une rvision de cet article tait donc devenue ncessaire, en intgrant les innovations technologiques utilises aujourdhui en routine hospitalire, incluant les techniques de biologie molculaire.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Cytogntique ; Biologie molculaire
Plan
Introduction. Buts Aspects techniques. Nomenclature Cytogntique Hybridation in situ en uorescence (FISH) Techniques molculaires Avantages. Limites Principales indications au diagnostic Syndromes myloprolifratifs Leucmies aigus lymphoblastiques Leucmies aigus mylodes (LAM) Syndromes mylodysplasiques (SMD) Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) Leucmie lymphode chronique. Mylome multiple Suivi de la maladie et de la rponse au traitement Conclusion et perspectives 1 2 2 2 2 4 4 4 7 8 9 9 10 10 11
Tableau 1. Principales anomalies cytogntiques valeur diagnostique.

Anomalie cytogntique t(9;22)(q34;q11) t(8;14)(q24;q32) et variantes t(11;14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21) t(2;5)(p23;q35) et variantes Maladie correspondante Leucmie mylode chronique Lymphome de Burkitt Lymphome du manteau Lymphome folliculaire Lymphome anaplasique Valeur diagnostique +++ +++ +++ +++ +++
Introduction. Buts
Par dfinition, la cytogntique des hmopathies a pour but de rechercher dventuelles anomalies chromosomiques prsentes au sein des cellules hmatopotiques malignes. Contrairement la cytogntique constitutionnelle pr- et postnatale, les anomalies observes sont ici des anomalies acquises, restreintes aux cellules du clone tumoral. Depuis la dcouverte du chromosome Philadelphie dans la leucmie mylode chronique (LMC) en 1960 [1], de trs nombreuses anomalies rcurrentes ont t dcrites, dans la quasi-totalit des hmopathies. De plus, le dveloppement des techniques molculaires a permis lidentification danomalies ponctuelles permettant des amliorations notoires dans le diagnostic ou le pronostic de ces pathologies. Devant une telle diversit danomalies, comment essayer dapprhender limpact et le rle de la cytogntique et de la
Hmatologie
biologie molculaire en hmatologie ? Schmatiquement, ltude des anomalies gntiques dans les hmopathies peut apporter quatre types dinformations. Tout dabord, la mise en vidence de certaines anomalies rpertories peut avoir une implication diagnostique (Tableau 1). Ainsi, la dcouverte dune translocation t(9;22)(q34;q11) au cours dun syndrome myloprolifratif signe la LMC. Dautres translocations, dans les lymphomes malins en particulier, peuvent tre une aide prcieuse au diagnostic prcis du type tumoral. Ensuite, et peut-tre surtout, ces analyses ont un but pronostique (Tableau 2). En effet, lanalyse de grandes cohortes de patients a permis de dfinir des groupes pronostiques au sein de chaque hmopathie en fonction des anomalies chromosomiques et/ou molculaires dtectes, permettant ainsi une adaptation de lintensit thrapeutique pour chaque patient. Lexemple le plus dmonstratif est celui des leucmies aigus lymphoblastiques (LAL) de lenfant [2]. En troisime lieu, la gntique hmatologique peut avoir une place dans lvaluation de la rponse au traitement. Lexemple le plus vident est l encore celui de la LMC, o la disparition progressive des mtaphases Philadelphie-positives et des transcrits chimriques BCR-ABL signent la bonne rponse au traitement [3, 4]. Enfin, la gntique a jou et continue de jouer un rle majeur dans lidentification de trs nombreux gnes
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Tableau 2. Principales anomalies cytogntiques ayant une valeur pronostique.

Anomalie cytogntique t(9;22)(q34;q11) Anomalie 11q23 (MLL) Hyperdiplodie t(12;21)(p13;q22) Anomalie du chromosome 7 Caryotype complexe Monosomie 13 Maladie correspondante LAL LAL et LAM LAL de lenfant LAL de lenfant LAM LAM Mylome Valeur pronostique Pjorative Pjorative Favorable Favorable Pjorative Pjorative Pjorative
LAL : leucmie aigu lymphode ; LAM : leucmie aigu mylode.
impliqus dans les remaniements chromosomiques, et a donc de ce fait un rle scientifique. De trs nombreux exemples sont fournis lors de lanalyse de chaque hmopathie.
Aspects techniques. Nomenclature

Cytogntique
Par dfinition, lanalyse du caryotype ncessite lobtention de mtaphases au sein du clone tumoral. Le premier corollaire de cette vidence est la ncessit absolue de travailler sur un prlvement tumoral viable, rapidement mis en culture. Comme tout dogme, celui-ci a t infirm, et des caryotypes obtenus partir de cellules congeles ont t rapports. Nanmoins, la mise en culture rapide du prlvement est lune des cls de lobtention de mtaphases. Diffrents types de prlvements peuvent tre analyss : moelle osseuse, sang, liquides dpanchement, ganglions, voire masses tumorales extraganglionnaires. La nature des prlvements varie selon le type de pathologie. La moelle osseuse est le prlvement de choix dans les leucmies aigus, les syndromes myloprolifratifs et les localisations mdullaires exclusives de certaines pathologies lymphoprolifratives. Le sang priphrique est principalement utilis dans les syndromes lymphoprolifratifs de type leucmie lymphode chronique (LLC), mais peut galement tre utilis dans les leucmies aigus avec blastose sanguine. Enfin, les prlvements ganglionnaires reprsentent le tissu de choix dans les lymphomes malins. Lanalyse comporte dans tous les cas une tape initiale de culture in vitro variant de quelques heures 3-4 jours (Fig. 1A). Dans le cas des hmopathies liquides (prlvement sanguin, mdullaire ou de liquide dpanchement), le prlvement est directement mis en culture dans un milieu supplment en srum. Dans le cas des ganglions ou des masses tumorales, une dissociation pralable est ncessaire afin dobtenir une suspension cellulaire. Cette dissociation est gnralement mcanique, mais peut galement tre enzymatique (collagnase par exemple). La culture peut tre stimule par adjonction de diverses cytokines, variables selon les pathologies... et les habitudes de chacun. Aprs des temps de culture l aussi variables selon les pathologies, on ajoute de la colchicine dans le milieu de culture. Celle-ci tant un poison du fuseau mitotique, elle a pour effet de bloquer les cellules au stade mtaphasique de la mitose. Les temps dincubation en prsence de colchicine sont galement variables, allant de 30 minutes plusieurs heures. Aprs centrifugation et limination du surnageant, les cellules sont remises en suspension dans un milieu hypotonique (srum dilu ou chlorure de potassium dilu, le plus souvent). Celui-ci a pour effet de faire gonfler la cellule par flux hydrique. Cette tape est ncessaire lobtention dune dispersion des chromosomes lors de ltalement. Enfin, les cellules sont fixes, gnralement dans un fixateur base de mthanol et dacide actique, puis tales sur lames. Les cellules sont ensuite dnatures et colores afin de faire apparatre une succession de bandes, caractristiques de chacun
des 24 chromosomes. Il existe deux grands types de dnaturation : une dnaturation enzymatique par la trypsine et une dnaturation thermique. La premire fait apparatre les bandes G en noir et est appele G-banding [5]. La seconde, linverse, ne colore pas les bandes G mais les bandes R, et est donc appele R-banding [6] . Cette dernire mthode est trs largement rpandue en France, alors que les autres pays utilisent volontiers la technique de bandes G. Si chacune des techniques a ses avantages et inconvnients, lutilisation prfrentielle de lune ou lautre technique est essentiellement lie aux habitudes de chacun. Dans tous les cas, la coloration par le Giemsa fait apparatre une succession de bandes claires et sombres permettant lidentification et le classement des chromosomes (Fig. 1B). Ltablissement du caryotype a longtemps repos sur le dcoupage de chromosomes pralablement photographis. Maintenant, la plupart des laboratoires disposent de matriel informatique permettant lacquisition dimages numriques via une camra, et surtout lanalyse et le classement directement sur lcran de lordinateur. Lanalyse dun certain nombre de mtaphases (idalement au moins 20 par patient) permet dtablir la formule chromosomique du patient. Celle-ci est tablie selon une nomenclature internationale rgulirement actualise [7] (Tableau 3). Il est important davoir en mmoire que lon travaille gnralement sur une population cellulaire mixte, normale et tumorale. Il est donc frquent dobtenir une mosaque correspondant ces deux populations cellulaires. lextrme, il est donc possible dobtenir un seul clone, soit normal, soit anormal. Dans le premier cas, deux types dinterprtation peuvent tre proposs : soit les cellules tumorales ont un caryotype ne mettant pas en vidence danomalie clonale visible, soit seules les cellules normales se sont divises lors de la culture, et le caryotype nest alors pas reprsentatif du clone tumoral. Il faut donc rester prudent dans lanalyse des caryotypes normaux. Dans le second cas, toutes les mtaphases sont anormales. Il est alors probable que les cellules tumorales ont eu un net avantage prolifratif. Il faut toutefois garder en mmoire lhypothse dune possible anomalie constitutionnelle mconnue, surtout en cas de caryotype simple, de type translocation rciproque isole.
Hybridation in situ en uorescence (FISH)

Cette technique est la frontire entre la cytogntique et les techniques molculaires. Elle repose en effet sur le principe de lhybridation molculaire de squences complmentaires, la sonde tant pralablement marque par un fluorochrome (Fig. 2). En thorie, cette technologie permet danalyser lensemble des anomalies chromosomiques. En effet, le dveloppement de banques de clones de squences gnomiques humaines (principalement de type PAC et BAC) permet denvisager la couverture de lensemble du gnome. Cependant, cette approche ncessite une infrastructure importante pour la culture et le stockage de ces banques de clones, mais galement pour le marquage et le contrle de ces clones pour les utiliser en routine hospitalire. Lintrt de cette technologie a conduit plusieurs socits proposer tout un panel de sondes commerciales, aujourdhui utilises en routine hospitalire.
Techniques molculaires
Cette mise au point na pas vocation dtailler lensemble des techniques molculaires utilisables pour la mise en vidence des diffrentes anomalies. Nous nous limiterons donc volontairement une description succincte des techniques utilises en routine hospitalire dhmatologie. Les analyses de biologie molculaire requirent dextraire des acides nucliques (acide dsoxyribonuclique [ADN] et/ou acide ribonuclique [ARN]) partir des chantillons tumoraux (Fig. 3). La technique de base est la polymerase chain reaction (PCR), et ses drives, RT-PCR (reverse transcription) et RQ-PCR (real-time quantitative). La RT-PCR est principalement utilise dans les indications de
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Sang Moelle Liquides
Ganglions Tumeurs 1 Mise en culture directe ou aprs dissociation mcanique (ou enzymatique) 2 Culture in vitro en prsence de srum +/- cytokines 3 Blocage en mtaphase
Ajout de colchicine (30 min quelques heures)
Quelques heures quelques jours
Centrifugation et limination du surnageant + KCl
4 Obtention dun culot cellulaire puis choc hypotonique (KCl) 5 Fixation et talement sur lame
+ Fixateur
6
6 7 8 9 10 11 12
Dnaturation et coloration puis classement des chromosomes
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Figure 1. A. tapes de lanalyse en cytogntique. KCl : chlorure de potassium. B. Exemple du caryotype dun patient porteur dune translocation t(9;22) ou chromosome Philadelphie (leucmie mylode chronique).
Tableau 3. Nomenclature cytogntique.

Nomenclature p q q2 q23 11q23 t inv Signification Bras court Bras long Deuxime rgion du bras long Troisime bande de la deuxime rgion du bras long Troisime bande de la deuxime rgion du bras long du chromosome 11 Translocation : change de matriel entre deux chromosomes Inversion : remaniement impliquant une double cassure sur un chromosome et recollement aprs inversion Dltion : perte dun segment chromosomique Marqueur chromosomique non identifi Ring : chromosome en anneau Driv : marqueur partiellement identifi portant le centromre du chromosome reconnu
del mar r der
recherche de transcrits chimriques induits par les translocations chromosomiques formant un gne de fusion. En effet,
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dans la majorit de ces cas, les points de cassure sur lADN sont trs variables, rendant lanalyse par PCR impossible. La RQ-PCR est principalement indique dans les cas de suivi de la maladie rsiduelle minime (minimal residual disease [MRD]), qui ncessitent une quantification prcise de cette MRD. La technique de RQ-PCR est base sur lutilisation dun oligonuclotide marqu par deux fluorophores qui interagissent entre eux ( reporter et quencher ) en plus des deux amorces utilises habituellement en PCR classique. Cette sonde dite d hydrolyse est clive chaque synthse dun nouveau brin et met un signal fluorescent qui est analys en temps rel. La fluorescence est dtecte dautant plus rapidement au cours de la PCR quil y avait beaucoup de matrice au dpart dans le tube. Lutilisation dune gamme de calibration (ligne contrle ou plasmides) et la normalisation du rsultat en fonction de la qualit de lARN (value par la quantification du nombre de copies dun gne de mnage, par exemple, Abelson) permettent de quantifier le nombre de copies du gne cible prsent au dpart dans lchantillon analys. La sensibilit de la RQ-PCR est denviron une copie sur 100 000 (105) (Fig. 4). Enfin, la description rcente de mutations ponctuelles ou de rarrangements molculaires non dcelables par caryotype ou par FISH a conduit au dveloppement des techniques de squenage.
22
Points de cassure 9 9 et 22 normaux 9 et 22 anormaux
mtaphases, et donc la ncessit quasi absolue de travailler sur un chantillon frachement prlev. Enfin, une troisime limitation majeure concerne la rsolution de la technique. En effet, lanalyse repose sur la microscopie optique, et sur le dcodage de la succession de bandes claires et sombres obtenues par le marquage. Cette rsolution varie de plus selon la qualit des chromosomes obtenus (longueur, talement...) et lon admet que la rsolution est de lordre de 10 millions de paires de bases (Mb). Ainsi, toute anomalie chromosomique portant sur un fragment dont la taille est infrieure ce seuil est mconnue par la cytogntique conventionnelle. Certaines anomalies peuvent galement passer inaperues, les fragments changs tant similaires en termes de taille et de coloration, comme dans le cas de la translocation t(12;21) des LAL. Ce foss existant entre la rsolution de la cytogntique et celle de la biologie molculaire (de lordre de la base dans les meilleurs cas) est peu peu combl par une technique hybride : la cytogntique molculaire ou FISH. Outre son niveau de rsolution, la FISH prsente de nombreux avantages par rapport la cytogntique classique. Elle peut tre utilise sur cellules congeles, voire fixes et incluses en paraffine. En cas dchec du caryotype (absence de mtaphases clonales), le culot de cellules fixes peut tre utilis pour analyse par FISH interphasique. Toutefois, comme pour la biologie molculaire, la FISH nest informative que pour la sonde utilise. Ainsi, ces diffrentes techniques sont toutes complmentaires les unes des autres et il faut tre parfaitement conscient des avantages, mais galement des limites de chacune lors de la prescription de tel ou tel examen.
Principales indications au diagnostic

ce jour, lanalyse des chromosomes reste un examen incontournable lors du diagnostic de la majorit des hmopathies malignes. En effet, si son rle diagnostique est somme toute modeste (tout au plus permet-elle dasseoir le diagnostic de LMC ou de prciser le type de certains lymphomes), la cytogntique a une place dterminante dans lvaluation pronostique de la pathologie. Ainsi, la mise en vidence dun profil caryotypique particulier ou danomalies molculaires spcifiques va permettre dentrevoir lvolution de la maladie et donc, dans lidal, dadapter le traitement au patient. Nous allons envisager successivement les principales pathologies et dfinir pour chacune dentre elles la place de la cytogntique dans le bilan diagnostique.
Figure 2. A. Sondes uorescentes utilises pour la recherche de la translocation t(9;22) par hybridation in situ en uorescence (FISH). B. Mise en vidence de la translocation t(9;22) par FISH. 1. Chromosome 9 anormal ; 2. chromosome 9 normal ; 3. chromosome 22 normal ; 4. chromosome Philadelphie.
Avantages. Limites
Lexplosion rcente des techniques de biologie molculaire peut rendre caduque dans lesprit de certains la ralisation du caryotype, technique longue, coteuse et relativement peu sensible. Il parat important ce stade de dfinir les avantages mais aussi les limites de la cytogntique conventionnelle par rapport aux techniques molculaires. Lavantage le plus vident de la cytogntique est la vision globale quelle donne des anomalies gntiques prsentes au sein du clone tumoral. En effet, alors que les techniques de biologie molculaire ciblent une anomalie et une seule (celle correspondant la sonde utilise), le caryotype permet la dtection de toute anomalie, sans prjuger de sa nature, pour peu quelle ait une taille suffisante pour tre dtecte par la microscopie optique et que des mtaphases aient pu tre gnres au sein du clone tumoral. Ainsi, en un seul examen, il est possible de mettre en vidence des anomalies de nombre de chromosomes (trisomie 8 ou monosomie 7, par exemple) ou de structure chromosomique (translocations, dltions, inversions, duplications), ainsi que de prciser le caractre complexe ou non du caryotype. Enfin, il est possible de mettre en vidence des sous-clones, signe de lvolutivit tumorale. Il faut toutefois tre conscient des limites de la technique. La premire limite dj aborde est labsence de mtaphases correspondant au clone tumoral, cest--dire la dtection de mtaphases normales correspondant en fait aux cellules normales rsiduelles. La seconde limite est la ncessaire gnration de
Syndromes myloprolifratifs
Au sein de ce groupe, la LMC dtient indiscutablement une place part, plus dun titre : tout dabord, par lhistoire, le classique chromosome Philadelphie tant la premire anomalie cytogntique acquise observe en pathologie humaine en 1960 par Nowell et Hungerford [1] ; ensuite par lassociation virtuellement diagnostique entre lanomalie chromosomique, la translocation t(9;22)(q34;q11) et le diagnostic de LMC ; de plus, par sa disparition progressive en cas de rponse au traitement, lment dtaill par ailleurs ; enfin, la LMC est devenue le modle de choix pour le dveloppement de thrapies cibles, spcifiques dune anomalie molculaire, pargnant ainsi les cellules normales. Cest en 1960, soit avant la dcouverte des mthodes de banding , que Nowell et Hungerford dcrivent dans la revue Science a minute chromosome in a human chronic granulocytic leukemia [1]. Ce nest que 13 ans plus tard que Rowley dmontre que ce chromosome minute est en fait un chromosome 22 remani, produit de la translocation t(9;22)(q34;q11) [8]. Pour la premire fois, une anomalie chromosomique acquise tait relie une pathologie et, de plus, de manire virtuellement constante. Le clonage des points de cassure a ensuite permis didentifier les gnes impliqus, ABL et BCR, et de montrer que le remaniement conduisait la formation dun gne chimrique fonctionnel [9, 10].
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Sang Moelle Liquides
Ganglions Tumeurs
Figure 3. tapes de lanalyse en biologie molculaire. ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARN : acide ribonuclique ; BET : bromure dthidium ; PCR : polymerase chain reaction ; RT : reverse transcription ; UV : ultraviolets.
1 Lavage des cellules et obtention dun culot cellulaire
C G A A T
T G
T G
A G C
CACTG
AAAAA
GG
ACT
AAAAA
2 Extraction dacides nucliques (ADN ou ARN)
CCG TA G
AAAAA
CTT AA T
ADN double brin
Hybride double brin ARN-ADNc 4 Duplication de lADN par PCR (PCR)
PCR
Analyse sous UV (gel dagarose color au BET)
lectrophorse capillaire et dtection en fluorescence
La cytogntique a une place prpondrante dans cette pathologie pour diffrentes raisons. Tout dabord, elle signe le diagnostic de LMC, par rapport aux autres syndromes myloprolifratifs. Ceci a une importance capitale au plan thrapeutique. En effet, le principal traitement de la LMC est actuellement limatinib (Glivec), molcule qui inhibe spcifiquement lactivit tyrosine kinase de quelques protines, dont la protine ABL. Il faut toutefois garder en mmoire que ce rarrangement chromosomique nest pas visible dans environ 5 % des cas de LMC typique, soit parce que le rarrangement est cryptique (prsent dun point de vue molculaire, mais non
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TTTTT
GAACC
T G
AAAAA
A C A
C GT
ARN messagers RT 3
AGG TTC AAAAA
Synthse dADN complmentaire des ARN messagers (RT)
5 Analyse du produit de PCR
visible en cytogntique conventionnelle), soit plus rarement par absence de remaniement des gnes ABL et BCR. Dans ces cas, il faut savoir avoir recours dautres techniques, de type FISH ou RT-PCR. La seconde raison est la possible dcouverte danomalies chromosomiques associes. En effet, celles-ci surviennent frquemment lors de lacclration et/ou de la transformation de la maladie, mais peuvent tre prsentes demble, tmoins alors dune phase plus avance de la maladie. Ces anomalies sont volontiers rcurrentes : duplication du chromosome Philadelphie ; isochromosome 17q ; trisomie 8 ou trisomie 19.
Sonde d'hydrolyse R = reporter Q = quencher Taq polymrase
CAGGT A
1
C G
ACAGGT T GGT A ACA
Prparation du mix (ou utilisation de mastermix)
Figure 4. A. tapes de la polymerase chain reaction quantitative (RQ-PCR) avec sonde dhydrolyse. ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARN : acide ribonuclique.
Nuclotides Amorces sens et antisens

AGG TTC AAAAA
C G A A T
T G
T G
A G C
2 ou
TTTTT GAACC T Q T TGT AACA
Ajout de la matrice
ADN double brin Squence cible
C TGA ACAGGT T AC T CAGGT AGACC TGT T ACA AGT T T C
Leur apparition pouvant survenir en dehors de toute modification clinique, il est important de savoir les rechercher au cours de lvolution de la maladie. Enfin, la cytogntique au cours du traitement permet dapprcier la rponse aux diffrentes thrapeutiques entreprises. En effet, la chimiosensibilit sassocie une diminution progressive du pourcentage de mtaphases prsentant la translocation t(9;22). Les rponses cytogntiques compltes (toutes les mtaphases sont alors normales) sont associes avec une survie prolonge [4, 11-13]. Lobtention dune rponse cytogntique complte est maintenant la rgle depuis lemploi systmatique de limatinib en premire ligne, rendant indispensable le recours rapide aux techniques molculaires, et tout particulirement la RQ-PCR quantifiant les transcrits chimriques BCR-ABL.
GA A AC T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT T CAG
5'
ACAGGT T AC T CAGGT AGACC TGT T ACA A
ACAGGT T
CAGGT A
5'
ACAGGT T AC T CAG T A
T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT
R C
T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT
T G A G Q
A C A
C GT
Hybride double brin ARN-ADNc
95 C 3 Dnaturation
3'
~60 C 4 Hybridation
~60 C 5 longation Clivage de la sonde mission de fluorescence
3'
A
Les autres syndromes myloprolifratifs sont moins volontiers associs des anomalies chromosomiques rcurrentes. Tout au plus peut-on signaler les dltions du bras long du chromosome 20 dans les polycytmies et la trisomie 9 dans les thrombocytmies essentielles. Mais ces anomalies nont que peu de valeur en pratique courante, tant diagnostique que pronostique. Plusieurs tudes rcentes ont simultanment mis en vidence une mutation spcifique du gne JAK2 dans un nombre trs significatif de cas de polyglobulies de Vaquez, de thrombocytmies essentielles et de splnomgalies mylodes [14-17]. Cette mutation V617F conduit une activation constitutive de lactivit tyrosine kinase de JAK2 en inactivant le domaine inhibiteur de la protine. Le rle exact de cette mutation dans loncogense de ces syndromes reste inconnu, lanomalie tant trs probablement un vnement secondaire. Nanmoins,
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Figure 4 (suite). B. Courbes de calibration de RQ-PCR, exemple de la calibration du gne Abelson laide dune gamme de plasmides.
compte tenu de sa frquence (prs de 100 % des cas de polyglobulies de Vaquez, 50 75 % dans les thrombocytmies essentielles et splnomgalies mylodes), la recherche de cette mutation est un argument diagnostique fort qui modifie totalement la dmarche diagnostique dans ces syndromes. En pratique, la mutation est gnralement recherche par PCR allle-spcifique partir du sang priphrique. Limpact pronostique du pourcentage de cellules clonales mutes nest pas dmontr ce jour.
Leucmies aigus lymphoblastiques

Les LAL de lenfant reprsentent le prototype dhmopathie maligne pour laquelle la valeur pronostique de la cytogntique est clairement dmontre. En effet, probablement en raison des progrs raliss dans le traitement de ce type de leucmies chez lenfant, il a t possible de dmontrer la valeur prdictive de survie long terme de plusieurs types danomalies chromosomiques. Il a ainsi t montr depuis de nombreuses annes que lhyperdiplodie plus de 50 chromosomes tait corrle un excellent pronostic, alors que dautres anomalies, comme la translocation t(9;22)(q34;q11) ou les anomalies de la rgion 11q23, taient associes un trs haut risque de rechute prcoce [2, 18, 19]. Dans les annes 1990, Romana et al. [20] ont
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mis en vidence une nouvelle translocation quilibre, invisible par cytogntique classique (les fragments changs ayant une taille et une morphologie semblables) : la t(12;21)(p13;q22), prsente dans prs dun quart des LAL pr-B de lenfant en utilisant les techniques de FISH ou de RT-PCR. Plusieurs groupes ont depuis montr limpact favorable de cette anomalie sur la survie des patients [21, 22]. linverse, chez ladulte, les anomalies confrant un pronostic favorable sont rares, alors que lon constate une trs nette augmentation de lincidence des cas avec t(9;22) [23], ces deux raisons expliquant probablement (au moins en partie) le sombre pronostic des LAL de ladulte. La mise en vidence de ces diffrentes anomalies a ainsi un intrt direct pour le thrapeute, lintensit (et donc la toxicit) du traitement pouvant tre adapte en fonction du risque prvisible dchec du traitement [24]. Lidentification de ces anomalies a galement permis le clonage des points de cassure et donc des gnes impliqus. Si la t(9;22) conduit bien un rarrangement des gnes ABL et BCR comme dans la LMC, il a t montr que la protine chimrique forme tait en gnral de plus petite taille que dans le cas de la LMC, avec une plus forte activit tyrosine kinase [25] . Le clonage de plusieurs translocations impliquant la rgion 11q23 a permis didentifier un seul et mme gne dsign MLL (pour mixed lineage leukemia,
les leucmies tant volontiers immatures, voire rellement biphnotypiques) [13, 26]. Ce gne est trs frquemment remani (sous forme de gne chimrique produisant un transcrit de fusion) dans les LAL du petit nourrisson (mais galement dans certains types de LAM) [27], et ces remaniements confrent dune manire gnrale un assombrissement du pronostic [28]. Enfin, le gne remani en 12p13 dans la t(12;21), ETV6 (ETS variant gene 6 ou TEL), a depuis t impliqu dans de trs nombreuses autres translocations retrouves dans un large ventail dhmopathies [29]. Le gne partenaire sur le chromosome 21 CBFA2 (core binding factor subunit A2 ou AML1) [30] tait un gne dj connu des hmatologues, car impliqu dans la classique t(8;21) des LAM2. Enfin, de trs nombreuses autres translocations rcurrentes ont t dcrites dans les LAL, mais avec une frquence moindre. Certaines sont spcifiques dun sous-type tumoral particulier, comme les translocations impliquant les gnes des rcepteurs T dans les LAL de type T. Il faut tout de mme mettre part la translocation t(8;14)(q24;q32) et ses variantes, t(2;8)(p12;q24) et t(8;22)(q24;q11). En effet, ces translocations sont fortement vocatrices dun type tumoral particulier : les lymphomes et LAL de Burkitt, ou B-matures. Ces trois translocations juxtaposent le proto-oncogne MYC avec lun des gnes qui codent les chanes dimmunoglobulines, conduisant la drgulation de lexpression de MYC [31]. Ces translocations ont un intrt diagnostique et pronostique important, puisque, en signant le diagnostic de LAL de Burkitt, elles conduisent mettre en uvre un traitement intensif adapt, qui a beaucoup contribu en amliorer le pronostic. Lhyperdiplodie et la t(9;22) sont gnralement facilement identifiables sur le caryotype, linverse de la t(12;21), qui requiert lutilisation de techniques de FISH ou de RT-PCR pour sa mise en vidence. Les anomalies de MLL ont une place intermdiaire, certaines comme la t(4;11) tant facilement identifiables sur le caryotype, dautres comme la t(11;19) pouvant ncessiter le recours des techniques molculaires. Dune manire gnrale, la FISH a ici une place de choix, permettant didentifier lensemble des anomalies de MLL, quel que soit le gne partenaire impliqu dans la translocation. Plus rcemment, la rponse au traitement a t montre comme tant un facteur pronostique dterminant, tout particulirement chez lenfant. Lvaluation de cette rponse ncessite le recours des techniques quantitatives de type RQ-PCR ou cytomtrie en flux. Pour que les techniques molculaires puissent sappliquer, il faut que les rarrangements molculaires des gnes IGH (codant les chanes lourdes dimmunoglobulines) et TCR (codant les diffrentes chanes du rcepteur T) aient t identifis ds le diagnostic. La spcificit de ces rarrangements permet ensuite de quantifier le nombre de cellules tumorales rsiduelles en cours de traitement grce lutilisation de sondes patient-spcifiques. Lvaluation de la maladie rsiduelle a pris une place capitale dans la prise en charge thrapeutique des patients [32]. La technique de cytomtrie en flux permet une quantification de la maladie rsiduelle avec une sensibilit quivalente, en ciblant les combinaisons dantignes anormalement exprimes par les cellules blastiques [33].
Leucmies aigus mylodes (LAM)

Comme dans les LAL, la cytogntique revt une importance de plus en plus importante dans les LAM, essentiellement au plan pronostique [34, 35]. Ainsi, la plupart des essais thrapeutiques actuels intgrent cette donne dans la stratgie propose, les patients avec anomalie pjorative tant inclus dans des schmas de traitement lourd, incluant si possible une allogreffe mdullaire (y compris avec un donneur extrafamilial), alors que les patients prsentant des anomalies cytogntiques de bon pronostic sont traits de manire moins agressive. De plus, certaines anomalies sont fortement corrles un type cytologique particulier. Nous allons voir les principales anomalies dont la mise en vidence interfre directement avec le traitement propos. Celle le plus anciennement associe un type cytologique particulier, et probablement la plus importante reconnatre en urgence pour une prise en charge thrapeutique adapte, est la
t(15;17)(q25;q22) [36]. Cette translocation est pathognomonique de la LAM3 de la classification French-American-British (FAB), et conduit la formation dun gne chimrique impliquant des gnes PML (promyelocytic leukemia) et RARA (retinoic acid receptor alpha) [37-40]. Outre sa spcificit cytologique, cette translocation est importante reconnatre puisquelle confre une sensibilit un agent diffrenciant : lacide tout-trans rtinoque (ATRA). Il existe plusieurs translocations variantes, impliquant systmatiquement RARA fusionn un partenaire variable (PLZF [41], NPM [42] , NuMA [43] , STAT5b [44] ). Or, la t(11;17)(q13;q22), formant un gne chimrique RARA-PLZF, est gnralement associe une rsistance intrinsque lATRA. Il est important de diagnostiquer ce type (certes rare) de translocation, afin de ne pas retarder le traitement par chimiothrapie cytotoxique et de ne pas traiter inutilement ces patients par ATRA. Le recours la FISH interphasique reconnaissant la fusion PML-RARA peut savrer trs utile dans ce cas, compte tenu de la rapidit de ralisation de cet examen (rponse possible en quelques heures). La translocation t(8;21)(q22;q22) est essentiellement associe aux LAM2 et est observe dans 5 10 % des LAM [35]. Cette translocation confre galement un pronostic favorable (avec notamment un taux de rmission complte lev), et beaucoup dessais thrapeutiques excluent les patients prsentant cette anomalie des programmes dallogreffe mdullaire en premire rmission complte. Cette translocation conduit galement la formation dun gne chimrique impliquant les gnes MTG8 (myeloid translocation gene on chromosome 8 ou ETO, pour eight twenty-one) et CBFA2 (ou AML1) [45]. Cette translocation est aisment identifiable sur le caryotype. En cas dchec, elle peut tre recherche par RT-PCR. Certains essais thrapeutiques testent actuellement limportance du taux de transcrit chimrique mesur au diagnostic par RQ-PCR. La troisime anomalie caractristique est linversion du chromosome 16, inv(16)(p13;q22), ou la t(16;16)(p13;q22), retrouves dans la grande majorit des LAM4Eo, et dans 5 10 % des LAM en gnral [35]. Cette anomalie est difficile identifier en cytogntique, et la FISH ou la RT-PCR peuvent tre une aide prcieuse. Comme la t(8;21), linv(16) est associe un pronostic favorable et nest plus retenue comme une indication lallogreffe mdullaire en premire rmission complte [35]. Les gnes impliqus ont t identifis : MYH11 (myosin heavy chain 11) en 16q13 et CBFB (core binding factor b subunit) en 16q22 [46]. Ces trois anomalies, spcifiques des LAM, confrent toutes trois un pronostic favorable. Dautres anomalies spcifiques des LAM, mais beaucoup plus rares, sont rpertories comme la t(6;9)(p21;q34) ou la t(8;16)(p11;p13) souvent associe une rythrophagocytose. Toutes ces translocations conduisent la formation de gnes chimriques fonctionnels (cest--dire transcrits), le cadre de lecture tant respect. linverse, dautres anomalies entranent la perte de matriel chromosomique. Il sagit soit de monosomies 5 ou/et 7, soit de dltions interstitielles affectant les bras longs de ces chromosomes. Les gnes cibles de ces pertes de matriel ne sont pas identifis ce jour. Ces anomalies sont volontiers retrouves chez des patients prsentant un pass de mylodysplasie, ou chez des patients gs, ou chez des patients prsentant une LAM secondaire des traitements alkylants. De plus, le caryotype est volontiers complexe. Le point commun de ces anomalies est leur impact sur le pronostic. Les patients sont alors frquemment rsistants au traitement et la survie est gnralement courte [34, 35]. Enfin, il existe des anomalies qui ne sont pas associes un sous-type cytologique particulier et dont limpact pronostique est neutre ou encore mal dfini. On retrouve dans ce groupe la trisomie 8 et les rarrangements de la rgion 11q23. Ces derniers impliquent le gne MLL et sont observs sous la forme de translocations dont les plus frquentes sont les t(9;11)(p22;q23), t(11;19)(q23;p13), t(6;11)(q27;q23) et t(10;11)(p11;q23) [47]. Ces anomalies de MLL tant pour certaines associes un pronostic pjoratif, il est important de noter que des rarrangements molculaires, non visibles par cytogntique ou FISH (duplication des exons 2 6), ont t dcrits chez des patients prsentant une trisomie 11 ou un caryotype normal [48] . Des
Hmatologie
techniques molculaires pourraient tre ainsi indiques si la valeur pjorative de ces anomalies tait confirme. Enfin, ce gne est frquemment rarrang dans les cas de LAM secondaires des traitements comportant des inhibiteurs de topoisomrases II, comme les pipodophyllotoxines [49]. Ainsi, aprs les LAL, la cytogntique est devenue un lment dterminant de lvaluation pronostique des LAM. Il est donc essentiel de se donner les moyens dobtenir un prlvement mdullaire (ou sanguin en cas de blastose priphrique) de qualit avant dentreprendre la mise en route du traitement. Plus rcemment, certaines anomalies molculaires ont t dcrites et associes un pronostic particulier. La premire correspond aux anomalies du gne FLT3 (FMS-related tyrosine kinase 3). Ce gne code un rcepteur membranaire activit tyrosine kinase. Lactivation de ce rcepteur ncessite la fixation de son ligand (FLT3-ligand). En cas danomalie molculaire (duplication interne ou mutation ponctuelle), le rcepteur est constitutivement activ. Ces anomalies sont observes dans 25 30 % des LAM et confreraient un pronostic dfavorable [50]. Trs rcemment, les mutations du gne NPM1 (codant la nuclophosmine) ont t dcrites dans prs de 30 % des LAM, tout particulirement dans les formes caryotype normal. Ces mutations conduisent une localisation cytoplasmique exclusive de la protine. Ces mutations sont associes un pronostic favorable [51, 52]. Enfin, des mutations du gne CEBPA (CCAAT/ enhancer binding protein a) ont t galement dcrites chez 10 % des patients prsentant une LAM et seraient associes un pronostic favorable [53] . Lidentification de ces diffrentes anomalies ncessite le recours diffrentes techniques molculaires, incluant la PCR et le squenage. Il est probable quun nombre croissant danomalies molculaires seront dcrites lavenir, ncessitant sans aucun doute le dveloppement de stratgies permettant lvaluation simultane de plusieurs anomalies.
Syndromes mylodysplasiques (SMD)

Cet ensemble syndromique regroupe, selon la classification FAB, les anmies rfractaires simples ou avec excs de blastes, les leucmies mylomonocytaires chroniques et les anmies sidroblastiques. Aucune anomalie cytogntique nest spcifique de lun de ces syndromes, et toutes peuvent se voir dans chacun dentre eux. Les anomalies rencontres sont le plus souvent des anomalies de nombre et des pertes de matriel chromosomique. Les plus frquentes touchent les chromosomes 5 et 7, soit sous forme de monosomie, soit sous forme de dltions interstitielles affectant le bras long comme dans les LAM. Il faut toutefois isoler le classique syndrome 5q- [54], qui associe une dltion de taille variable du bras long du chromosome 5 isole, associe une anmie souvent isole, des mgacaryocytes souvent unilobuls, touchant le plus souvent la femme ge, avec un risque de transformation trs faible. La reconnaissance de ces anomalies 5q a un intrt thrapeutique potentiel, ces patients tant sensibles au lnalidomide (Revlimid) [55]. Parmi les autres anomalies rencontres dans les SMD, et par ordre dcroissant de frquence, on retrouve ensuite la trisomie 8, les dltions du bras long du chromosome 20, les pertes du chromosome Y chez lhomme, puis plus rarement des pertes affectant le 11q, le 13q et le 12p. Une tude internationale retient des anomalies associes un pronostic favorable : del(5q) isole, del(20q) isole ou perte du chromosome Y isole [56]. linverse, les pertes affectant le chromosome 7 et les caryotypes complexes confrent un pronostic pjoratif, tant en termes de risque de transformation en LAM secondaire quen termes de survie. Ainsi, comme dans les leucmies aigus, la cytogntique a un rle important dans la dtermination du pronostic. Il ny a pas aujourdhui danomalie gnique identifie qui pourrait conduire des analyses molculaires.
Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)

Les LMNH sont classs en diffrents sous-groupes immunomorphologiques, classifications priodiquement ractualises. La dernire en date (classification de lOrganisation mondiale de la
Hmatologie
sant en 2001) prend galement en compte les anomalies cytogntiques [57]. La majorit des anomalies spcifiques de sous-types immunomorphologiques impliquent les gnes codant les chanes dimmunoglobulines. Plus rcemment, ltude du profil de mutations somatiques affectant le gne des chanes lourdes dimmunoglobulines a permis de mieux prciser lontognie des lymphomes B [58], qui reprsentent la majorit des LMNH. Les lymphomes T sont beaucoup plus rares et de nombreuses translocations impliquant lun des gnes codant les rcepteurs T ont t dcrites. Compte tenu de leur raret, ces anomalies ne sont pas abordes ici [59]. Lassociation de la t(8;14)(q24;q32) au lymphome de Burkitt est connue depuis 1976 [31] . Tous les cas de lymphome de Burkitt sont associs une translocation affectant le gne MYC et lun des gnes codant les chanes dimmunoglobulines (cf. supra) (linverse ntant pas forcment vrai, ces translocations ayant t dcrites dans le mylome multiple ou dans certains cas de lymphome B de haut grade). Dans tous les cas, et dans tous les types de translocation, le gne MYC est drgul. Des diffrences semblent toutefois exister au plan molculaire entre les lymphomes dits endmiques (touchant essentiellement lenfant africain et relis au virus Epstein-Barr), et les lymphomes dits sporadiques rencontrs en Europe et en Amrique du Nord. Les premiers semblent impliquer des anomalies survenues lors des recombinaisons VDJ, alors que les seconds seraient plutt la consquence danomalies survenues lors des phnomnes de mutations somatiques ou de commutation isotypique [60]. Cependant, la translocation signe dans tous les cas le lymphome de Burkitt qui, moyennant une thrapeutique intensive adapte, permet desprer un fort taux de gurison. Sa mise en vidence est donc essentielle pour la stratgie thrapeutique proposer. De manire tout aussi spcifique, lassociation de la translocation t(14;18)(q32;q21) au lymphome folliculaire a t identifie ds 1979 [61]. Le clonage des points de cassure a permis didentifier le premier reprsentant dune nouvelle famille : celle des gnes rgulant lapoptose [62]. Ce gne a t dnomm BCL2 (B cell leukemia/lymphoma 2). Sur le chromosome 14, la translocation implique galement le gne IGH (immunoglobulin heavy chain) et semble tre la consquence danomalies survenues lors des rarrangements VDJ [63]. La consquence molculaire de la translocation est une hyperexpression du gne BCL2, dont la protine a pour fonction dinhiber lapoptose. Certains cas de lymphomes folliculaires (de 10 15 %) ne prsentent pas de t(14;18) sur le caryotype. Il est toutefois possible que ces patients prsentent un rarrangement molculaire invisible par cytogntique, comme rcemment rapport [64] . Dautres anomalies chromosomiques sont frquemment associes, refltant probablement le caractre multitapes de la lymphomagense, la t(14;18) ntant pas oncognique elle-seule. La troisime translocation spcifique de type tumoral est la t(11;14)(q13;q32) [65]. Si elle nest retrouve par cytogntique que dans 75 80 % des cas, le recours la FISH interphasique permet une dtection dans 100 % des cas de lymphomes du manteau [66]. L encore, linverse nest pas vrai, puisque la translocation a t dcrite dans des cas de mylome multiple et de LLC. moins que cette constatation ne remette en cause les classifications nosologiques, ces LLC ntant en fait que des formes particulires de lymphome du manteau. Quoi quil en soit, cette translocation conduit systmatiquement une hyperexpression du gne qui code la cycline D1 (CCND1) [67]. L encore, la mise en vidence de la translocation est importante dans les cas de diagnostic difficile, le pronostic pjoratif du lymphome du manteau ncessitant une thrapeutique approprie. Comme pour le lymphome folliculaire, la translocation nest pas suffisante pour induire le lymphome, dautres vnements oncogniques tant probablement ncessaires la tumorogense [68, 69]. Il faut toutefois noter que de rares cas de lymphomes du manteau ne prsentent pas la t(11;14) [70]. Dautres anomalies chromosomiques plus ou moins spcifiques ont t dcrites. Ainsi, les lymphomes lymphoplasmocytaires semblent tre associs la t(9;14)(p13;q32) impliquant le gne PAX5 [71], alors que les lymphomes B grandes cellules
sont frquemment associs des anomalies du gne BCL6, situ en 3q27, sous la forme de translocations varies ou de mutations activatrices du gne [72] . Les lymphomes de la zone marginale sont frquemment associs une trisomie 3, sans que cette anomalie ne soit en aucune manire spcifique. Enfin, plus rcemment ont t dcrites de nouvelles translocations spcifiques de sous-types tumoraux. La premire est la translocation t(2;5)(p23;q35), associe de manire spcifique avec les lymphomes anaplasiques. Cette translocation implique les gnes ALK (anaplastic lymphoma kinase) en 2p23 et NPM (nucleophosmin) en 5q35 [73] . Dautres translocations variantes ont depuis t dcrites, toutes impliquant ALK, dfinissant pour certains une entit dfinie sous le nom d alkomes [74]. La seconde est la translocation t(11;18)(q21;q21), associe de manire spcifique aux lymphomes dits du mucosal-associated lymphoid tissue (MALT), cest--dire essentiellement des lymphomes extranodaux, surtout digestifs, mais aussi parotidiens, pulmonaires... Les gnes impliqus dans cette translocation ont t rcemment identifis : le gne API2 (apoptosis inhibitor 2) en 11q21 et le gne MALT-1 (MALT lymphoma associated translocation) en 18q21 [75]. La translocation aurait pour effet de potentialiser leffet inhibiteur de lapoptose, et ainsi de confrer un avantage de survie aux cellules porteuses de la translocation. Plus rcemment, une translocation t(14;18)(q32;q21), impliquant les gnes IGH et MALT1, a galement t dcrite dans certains cas de lymphomes du MALT [76]. La valeur pronostique de ces diffrentes anomalies reste ce jour inconnue. En effet, seules des tudes cytogntiques systmatiques partir de prlvements ganglionnaires permettraient de corrler les anomalies rcurrentes au devenir des patients. Deux raisons expliquent ce retard par rapport aux leucmies aigus : dune part, la moins bonne accessibilit au contingent tumoral (prlvement ganglionnaire chirurgical ncessaire), dautre part la plus grande complexit du caryotype (rendant difficile lextraction danomalies particulires). Lamlioration de la prise en charge thrapeutique des patients devrait toutefois dans lavenir inciter les thrapeutes un bilan pronostique plus prcis, incluant la cytogntique.
rcepteur T a/d en 14q11 et le gne TCL1 (T-cell leukemia 1) en 14q32, suivies des pertes du bras court du chromosome 8 [80]. noter enfin des translocations spcifiques entre le gne TCRA/D et la rgion Xq28 touchant le gne MTCP1 (mature T-cell proliferation) [81]. Compte tenu de la raret de cette pathologie, peu dtudes systmatiques ont tudi limpact pronostique de ces anomalies. Dans le cas du mylome, des anomalies clonales ne sont retrouves que dans 20 30 % des cas, reflet du faible index prolifratif des plasmocytes tumoraux. Toutefois, deux anomalies chromosomiques semblent plus particulirement observes : des anomalies de structure de la rgion 14q32, sous la forme de translocations variables impliquant toutes le gne IGH, et les dltions plus ou moins tendues du bras long du chromosome 13, centres sur la rgion 13q14. Par FISH interphasique, les premires sont retrouves dans 60 % des cas, alors que la rgion 13q14 est perdue dans 50 % des cas [82]. Cette dernire anomalie semble confrer un pronostic particulirement dfavorable [83], tout particulirement en cas dassociation la translocation t(4;14)(p16;q32) (spcifique du mylome) ou une dltion de la rgion 17p13 [84].
Suivi de la maladie et de la rponse au traitement

Lexemple le plus frappant reste celui de la LMC. Depuis lutilisation systmatique de limatinib comme traitement de base de la LMC, des rmissions cytogntiques compltes sont observes chez la majorit des patients. Ltude de plusieurs cohortes de patients a ainsi montr que les patients pour lesquels on assiste une disparition complte du chromosome Philadelphie ont une survie trs significativement prolonge par rapport ceux qui gardent des mtaphases Philadelphiepositives. Dans tous les cas, la cytogntique reste un examen de choix pour le suivi prcoce de la rponse au traitement, ainsi que pour le diagnostic de survenue dventuelles anomalies secondaires, signe dacclration de la maladie. Lexamen reste toutefois long et fastidieux, lamlioration de lefficacit des traitements tant corrle une diminution de lindex mitotique. Rcemment, lutilisation de la FISH a permis dvaluer la rponse directement sur cellules interphasiques du sang circulant jusqu un seuil de 1 %, vitant ainsi le recours rpt aux aspirations mdullaires et la ncessit dobtention de mtaphases [85]. La cytogntique peut galement tre utilise dans le suivi de la maladie, surtout en cas de doute sur une ventuelle rechute. Les anomalies constates au diagnostic sont gnralement galement prsentes lors de la rechute, souvent accompagnes dautres anomalies, tmoin de lvolutivit du clone tumoral. La technique est toutefois relativement peu sensible (de lordre de 5 %), et les techniques molculaires bases sur la PCR quantitative doivent tre privilgies (permettant de dtecter et de quantifier la maladie rsiduelle jusqu un seuil de 104105). Ce type danalyse par RQ-PCR est ainsi devenu lactivit majeure des laboratoires dhmatologie [86, 87]. Enfin, la cytogntique peut galement tre utile pour le suivi des allogreffes mdullaires en cas de diffrence de sexe entre donneur et receveur. Mais l encore, il faut prfrer la FISH interphasique avec des sondes spcifiques des chromosomes X et Y, permettant une apprciation fine dun ventuel chimrisme incomplet, avec une sensibilit nettement suprieure celle de la cytogntique (< 0,1 %). Dans les cas sans diffrence de sexe entre le donneur et le receveur, le suivi du chimrisme sanguin se fait par techniques molculaires quantitatives, tout particulirement la RQ-PCR de marqueurs polymorphes [88]. Le suivi de la maladie rsiduelle est galement important dans cette pathologie (cf. supra) [32, 89]. ce jour, il ny a pas dindication claire de suivi dans les LAM, faute de marqueur universel qui pourrait servir de cible [90, 91].
Hmatologie
Leucmie lymphode chronique. Mylome multiple

Ces deux pathologies se caractrisent par un faible index prolifratif, ce qui rend lexamen cytogntique extrmement difficile. On ne dispose ainsi daucune donne fiable sur les anomalies cytogntiques de la maladie de Waldenstrm. Dans les LLC de type B, la lymphocytose sanguine est par dfinition augmente et le caryotype est gnralement obtenu partir dun prlvement de sang circulant. Ladjonction de mitognes B, voire T, permet daccrotre lindex mitotique et dobtenir des mtaphases clonales dans environ un cas sur deux. Dautres types dagents mitognes semblent trs prometteurs [77]. Lanomalie la plus frquemment retrouve est la dltion du bras long du chromosome 13, et principalement de la bande 13q14 [78]. Lincidence de cette dltion dpasse un cas sur deux si on la recherche par technique molculaire. Le gne cible de la dltion nest pas connu avec certitude, mais pourrait appartenir la famille des micro-ARN. De manire moins frquente, on retrouve ensuite la trisomie 12, les dltions de la rgion 11q23 et, plus rarement, de la rgion 17p13. Il convient de souligner que le gne cible des dltions 11q23 a t rcemment identifi. Il sagit du gne ATM (ataxia-telangiectasia mutated gene), gne mut dans lataxie-tlangiectasie [79]. Ces deux dernires anomalies (dltions 11q23 et 17p13) semblent corrles une survie significativement plus courte. La dcouverte rcente de deux types de LLC, en fonction du statut mut ou non mut des rgions variables du gne IGH [11], devrait conduire une rvaluation de ces diffrentes anomalies en fonction de ces deux sous-types, les LLC non mutes tant associes un pronostic dfavorable. Les LLC de type T sont essentiellement des leucmies prolymphocytes. Une tude rcente a montr de frquentes anomalies cytogntiques, les plus frquentes tant les inversions du chromosome 14, impliquant le gne codant du
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Conclusion et perspectives
Mme si nous navons fait que survoler les principales anomalies cytogntiques et gniques rencontres au cours des hmopathies malignes, nous pouvons dgager trois conclusions gnrales. La premire est le rle essentiel de la cytogntique dans ltablissement du pronostic du patient. Si cette notion tait parfaitement connue des pdiatres en ce qui concerne les LAL de lenfant, lamlioration des rsultats des traitements a permis de montrer quelle se vrifiait galement dans les LAM de ladulte, mais aussi dans la LLC ou le mylome. Tout porte croire que cette valeur pronostique devrait peu peu stendre aux autres hmopathies, pour peu que les tudes cytogntiques systmatiques soient tendues lensemble des hmopathies, et mme de manire provocante aujourdhui, lensemble des tumeurs malignes. La dfinition de groupes pronostiques permet ainsi la dfinition de traitements adapts en fonction du risque prvisible dchec ou de rechute, vitant ainsi de surtraiter certains patients au risque de voir apparatre des effets toxiques potentiellement ltaux. De plus, lidentification prcoce (ds le diagnostic) des maladies les plus graves devrait permettre llaboration de programmes thrapeutiques (ventuellement exprimentaux) adapts, voire ventuellement purement palliatifs pour les patients les plus gs. La seconde conclusion est le rle diagnostique de la cytogntique. Celui-ci reste actuellement limit, mais il devrait peuttre permettre de mieux dfinir les limites nosologiques de certaines entits proches, principalement au sein des lymphomes B. Ainsi, on pourrait imaginer de voir dmembrer le groupe des lymphomes dits Burkitt-like ou Burkitt atypiques en fonction danomalies de la rgion 8q24, les cas prsentant un rarrangement de MYC tant alors regroups avec les lymphomes de Burkitt vrais . Un autre exemple est celui des rares LLC avec t(11;14). Leur identification systmatique permettrait la dtermination de leur pronostic propre et ventuellement de les rapprocher des lymphomes du manteau. Enfin, la (cyto-)gntique a eu, a, et devrait avoir dans lavenir un rle dterminant sur le plan fondamental. En effet, le clonage systmatique des points de cassure des diffrentes translocations ou inversions a permis lidentification de trs nombreux gnes, permettant des avances capitales pour la comprhension de lhomostasie cellulaire ou la rgulation de lhmatopose. La poursuite dtudes systmatiques, principalement dans les pathologies encore peu explores, devrait permettre de perptuer la qute de nouveaux gnes. Enfin, lavenir de la cytogntique est probablement dans une interrelation la plus troite possible avec les techniques molculaires, incluant la FISH. Celle-ci, tout en restant une technique drive de la cytogntique, permet de faire un lien avec la biologie molculaire, en comblant peu peu le foss (de lordre de la dizaine de mgabases) existant entre les deux techniques. Cest seulement en intgrant ces diffrentes techniques dans la stratgie diagnostique et pronostique que lon pourra esprer des progrs thrapeutiques, en adaptant la thrapeutique aux caractristiques individuelles de la tumeur et du patient.
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[10] [11] [12] [13] [14] [15]
[16]
[17] [18] [19] [20] [21]
[22]
[23]
[24]
Rfrences
[1] [2] [3] Nowell PC, Hungerford DA.Aminute chromosome in a human chronic granulocytic leukemia. Science 1960;132:1497-501. Pui CH. Childhood leukemia. N Engl J Med 1995;332:1618-30. Kantarjian HM, OBrien S, Smith TL, Rios MB, Cortes J, Beran M, et al. Treatment of Philadelphia chromosome-positive early chronic phase chronic myelogenous leukemia with daily doses of interferon alpha and low-dose cytarabine. J Clin Oncol 1999;17:284-92. Kantarjian HM, Smith TL, OBrien S, Beran M, Pierce S, Talpaz M. Prolonged survival in chronic myelogenous leukemia after cytogenetic response to interferon-alpha therapy. The Leukemia Service. Ann Intern Med 1995;122:254-61. Seabright M. A rapid banding technique for human chromosomes. Lancet 1971;2:971-2. Dutrillaux B, Lejeune J. A new technique of analysis of the human karyotype. C R Acad Sci Hebd Seances Acad Sci D 1971;272:2638-40.
[25] [26] [27] [28]
[4]
[5] [6]
[29]
An International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN). Report of the standing committee on human cytogenetic nomenclature. Cytogenet Cell Genet 1995;31:1-14. Rowley JD. Letter: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identied by quinacrine uorescence and Giemsa staining. Nature 1973;243:290-3. de Klein A, van Kessel AG, Grosveld G, Bartram CR, Hagemeijer A, Bootsma D, et al.Acellular oncogene is translocated to the Philadelphia chromosome in chronic myelocytic leukaemia. Nature 1982;300: 765-7. Groffen J, Stephenson JR, Heisterkamp N, de Klein A, Bartram CR, Grosveld G. Philadelphia chromosomal breakpoints are clustered within a limited region, bcr, on chromosome 22. Cell 1984;36:93-9. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1848-54. Kuppers R, Klein U, Hansmann ML, Rajewsky K. Cellular origin of human B-cell lymphomas. N Engl J Med 1999;341:1520-9. Tkachuk DC, Kohler S, Cleary ML. Involvement of a homolog of Drosophila trithorax by 11q23 chromosomal translocations in acute leukemias. Cell 1992;71:691-700. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-8. Campbell PJ, Scott LM, Buck G, Wheatley K, East CL, Marsden JT, et al. Denition of subtypes of essential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet 2005;366:1945-53. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Wernig G, Huntly BJ, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelobrosis. Cancer Cell 2005;7:387-97. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo SS, Tiedt R, Passweg JR, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352:1779-90. Pui CH, Crist WM, Look AT. Biology and clinical signicance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1990;76:1449-63. Raimondi SC. Current status of cytogenetic research in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1993;82:2237-51. Romana SP, Le Coniat M, Berger R. t(12;21): a new recurrent translocation in acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1994;9:186-91. Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, Valsecchi MG, Ludwig WD, Burci L, et al. Incidence and clinical relevance of TEL/AML1 fusion genes in children with acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter therapy trials. Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica and the Berlin-Frankfurt-Munster Study Group. Blood 1997;90:571-7. Rubnitz JE, Downing JR, Pui CH, Shurtleff SA, Raimondi SC, Evans WE, et al. TEL gene rearrangement in acute lymphoblastic leukemia: a new genetic marker with prognostic signicance. J Clin Oncol 1997;15:1150-7. A Collaborative Study of the Group Franais de Cytogntique Hmatologique. Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic ndings outcome. Blood 1996;87:3135-42. Cave H, Suciu S, Preudhomme C, Poppe B, Robert A, Uyttebroeck A, et al. Clinical signicance of HOX11L2 expression linked to t(5; 14)(q35;q32), of HOX11 expression, and of SIL-TAL fusion in childhood T-cell malignancies: results of EORTC studies 58881 and 58951. Blood 2004;103:442-50. Lugo TG, Pendergast AM, Muller AJ, Witte ON. Tyrosine kinase activity and transformation potency of bcr-abl oncogene products. Science 1990;247:1079-82. Djabali M, Selleri L, Parry P, Bower M, Young BD, Evans GA. A trithorax-like gene is interrupted by chromosome 11q23 translocations in acute leukaemias. Nat Genet 1992;2:113-8. Cimino G, Lo Coco F, Biondi A, Elia L, Luciano A, Croce CM, et al. ALL-1 gene at chromosome 11q23 is consistently altered in acute leukemia of early infancy. Blood 1993;82:544-6. Behm FG, Raimondi SC, Frestedt JL, Liu Q, Crist WM, Downing JR, et al. Rearrangement of the MLL gene confers a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia, regardless of presenting age. Blood 1996;87:2870-7. Romana SP, Mauchauffe M, Le Coniat M, Chumakov I, Le Paslier D, Berger R, et al. The t(12;21) of acute lymphoblastic leukemia results in a tel-AML1 gene fusion. Blood 1995;85:3662-70.
Hmatologie
11
[30] Miyoshi H, Kozu T, Shimizu K, Enomoto K, Maseki N, Kaneko Y, et al. The t(8;21) translocation in acute myeloid leukemia results in production of an AML1-MTG8 fusion transcript. EMBO J 1993;12:2715-21. [31] Dalla-Favera R, Martinotti S, Gallo RC, Erikson J, Croce CM. Translocation and rearrangements of the c-myc oncogene locus in human undifferentiated B-cell lymphomas. Science 1983;219:963-7. [32] Cave H, van der Werff ten Bosch J, Suciu S, Guidal C, Waterkeyn C, Otten J, et al. Clinical signicance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. European Organization for Research and Treatment of Cancer--Childhood Leukemia Cooperative Group. N Engl J Med 1998;339:591-8. [33] Robillard N, Cave H, Mechinaud F, Guidal C, Garnache-Ottou F, Rohrlich PS, et al. Four-color ow cytometry bypasses limitations of IG/TCR polymerase chain reaction for minimal residual disease detection in certain subsets of children with acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2005;90:1516-23. [34] Dastugue N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, Bernard P, Leroux D, Huguet-Rigal F, et al. Prognostic signicance of karyotype in de novo adult acute myeloid leukemia. The BGMT group. Leukemia 1995;9: 1491-8. [35] Grimwade D, Walker H, Oliver F, Wheatley K, Harrison C, Harrison G, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Childrens Leukaemia Working Parties. Blood 1998;92:2322-33. [36] Rowley JD, Golomb HM, Dougherty C. 15/17 translocation, a consistent chromosomal change in acute promyelocytic leukaemia. Lancet 1977;1:549-50. [37] Borrow J, Goddard AD, Sheer D, Solomon E. Molecular analysis of acute promyelocytic leukemia breakpoint cluster region on chromosome 17. Science 1990;249:1577-80. [38] de The H, Chomienne C, Lanotte M, Degos L, Dejean A. The t(15;17) translocation of acute promyelocytic leukaemia fuses the retinoic acid receptor alpha gene to a novel transcribed locus. Nature 1990;347: 558-61. [39] Lemons RS, Eilender D, Waldmann RA, Rebentisch M, Frej AK, Ledbetter DH, et al. Cloning and characterization of the t(15;17) translocation breakpoint region in acute promyelocytic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1990;2:79-87. [40] Longo L, Pandol PP, Biondi A, Rambaldi A, Mencarelli A, Lo Coco F, et al. Rearrangements and aberrant expression of the retinoic acid receptor alpha gene in acute promyelocytic leukemias. J Exp Med 1990; 172:1571-5. [41] Chen Z, Brand NJ, Chen A, Chen SJ, Tong JH, Wang ZY, et al. Fusion between a novel Kruppel-like zinc nger gene and the retinoic acid receptor-alpha locus due to a variant t(11;17) translocation associated with acute promyelocytic leukaemia. EMBO J 1993;12:1161-7. [42] Redner RL, Rush EA, Faas S, Rudert WA, Corey SJ. The t(5;17) variant of acute promyelocytic leukemia expresses a nucleophosmin-retinoic acid receptor fusion. Blood 1996;87:882-6. [43] Wells RA, Catzavelos C, Kamel-Reid S. Fusion of retinoic acid receptor alpha to NuMA, the nuclear mitotic apparatus protein, by a variant translocation in acute promyelocytic leukaemia. Nat Genet 1997;17:109-13. [44] Arnould C, Philippe C, Bourdon V, Grgoire MJ, Berger R, Jonveaux P. The signal transducer and activator of transcription STAT5b gene is a new partner of retinoic acid receptor alpha in acute promyelocytic-like leukaemia. Hum Mol Genet 1999;8:1741-9. [45] Miyoshi H, Shimizu K, Kozu T, Maseki N, Kaneko Y, Ohki M. t(8;21) breakpoints on chromosome 21 in acute myeloid leukemia are clustered within a limited region of a single gene,AML1. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:10431-4. [46] Liu P, Tarle SA, Hajra A, Claxton DF, Marlton P, Freedman M, et al. Fusion between transcription factor CBF beta/PEBP2 beta and a myosin heavy chain in acute myeloid leukemia. Science 1993;261: 1041-4. [47] Bernard OA, Busson-LeConiat M, Ballerini P, Mauchauffe M, Della Valle V, Monni R, et al. A new recurrent and specic cryptic translocation, t(5;14)(q35;q32), is associated with expression of the Hox11L2 gene in T acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2001;15: 1495-504. [48] Caligiuri MA, Strout MP, Lawrence D,Arthur DC, Baer MR, Yu F, et al. Rearrangement ofALL1 (MLL) in acute myeloid leukemia with normal cytogenetics. Cancer Res 1998;58:55-9.
[49] Broeker PL, Super HG, Thirman MJ, Pomykala H, Yonebayashi Y, Tanabe S, et al. Distribution of 11q23 breakpoints within the MLL breakpoint cluster region in de novo acute leukemia and in treatmentrelated acute myeloid leukemia: correlation with scaffold attachment regions and topoisomerase II consensus binding sites. Blood 1996;87: 1912-22. [50] Meshinchi S, Alonzo TA, Stirewalt DL, Zwaan M, Zimmerman M, Reinhardt D, et al. Clinical implications of FLT3 mutations in pediatric AML. Blood 2006;108:3654-61. [51] Falini B, Mecucci C, Tiacci E, Alcalay M, Rosati R, Pasqualucci L, et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leukemia with a normal karyotype. N Engl J Med 2005;352:254-66. [52] Schnittger S, Schoch C, Kern W, Mecucci C, Tschulik C, Martelli MF, et al. Nucleophosmin gene mutations are predictors of favorable prognosis in acute myelogenous leukemia with a normal karyotype. Blood 2005;106:3733-9. [53] Preudhomme C, Sagot C, Boissel N, Cayuela JM, Tigaud I, de Botton S, et al. Favorable prognostic signicance of CEBPAmutations in patients with de novo acute myeloid leukemia: a study from theAcute Leukemia French Association (ALFA). Blood 2002;100:2717-23. [54] Van den Berghe H, Cassiman JJ, David G, Fryns JP, Michaux JL, Sokal G. Distinct haematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature 1974;251:437-8. [55] List A, Dewald G, Bennett J, Giagounidis A, Raza A, Feldman E, et al. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 2006;355:1456-65. [56] Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89:2079-88. [57] Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, et al. World Health Organization classication of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999;17:3835-49. [58] Stevenson F, Sahota S, Zhu D, Ottensmeier C, Chapman C, Oscier D, et al. Insight into the origin and clonal history of B-cell tumors as revealed by analysis of immunoglobulin variable region genes. Immunol Rev 1998;162:247-59. [59] van Dongen JJ, Langerak AW, Bruggemann M, Evans PA, Hummel M, Lavender FL, et al. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoproliferations: report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-3936. Leukemia 2003;17: 2257-317. [60] Goossens T, Klein U, Kuppers R. Frequent occurrence of deletions and duplications during somatic hypermutation: implications for oncogene translocations and heavy chain disease. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:2463-8. [61] Fukuhara S, Rowley JD, Variakojis D, Golomb HM. Chromosome abnormalities in poorly differentiated lymphocytic lymphoma. Cancer Res 1979;39:3119-28. [62] Tsujimoto Y, Finger LR, Yunis J, Nowell PC, Croce CM. Cloning of the chromosome breakpoint of neoplastic B cells with the t(14;18) chromosome translocation. Science 1984;226:1097-9. [63] Kuppers R. Mechanisms of B-cell lymphoma pathogenesis. Nat Rev Cancer 2005;5:251-62. [64] Vaandrager JW, Schuuring E, Raap T, Philippo K, Kleiverda K, Kluin P. Interphase FISH detection of BCL2 rearrangement in follicular lymphoma using breakpoint-anking probes. Genes Chromosomes Cancer 2000;27:85-94. [65] Tsujimoto Y, Yunis J, Onorato-Showe L, Erikson J, Nowell PC, Croce CM. Molecular cloning of the chromosomal breakpoint of B-cell lymphomas and leukemias with the t(11;14) chromosome translocation. Science 1984;224:1403-6. [66] Avet-Loiseau H, Garand R, Gaillard F, Daviet A, Mellerin MP, Robillard N, et al. Detection of t(11;14) using interphase molecular cytogenetics in mantle cell lymphoma and atypical chronic lymphocytic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1998;23:175-82. [67] de Boer CJ, van Krieken JH, Kluin-Nelemans HC, Kluin PM, Schuuring E. Cyclin D1 messenger RNA overexpression as a marker for mantle cell lymphoma. Oncogene 1995;10:1833-40. [68] Bodrug SE, Warner BJ, Bath ML, Lindeman GJ, HarrisAW,Adams JM. Cyclin D1 transgene impedes lymphocyte maturation and collaborates in lymphomagenesis with the myc gene. EMBO J 1994;13:2124-30. [69] Lovec H, Grzeschiczek A, Kowalski MB, Moroy T. Cyclin D1/bcl-1 cooperates with myc genes in the generation of B-cell lymphoma in transgenic mice. EMBO J 1994;13:3487-95.
Hmatologie
12
[70] Fu K, Weisenburger DD, Greiner TC, Dave S, Wright G, Rosenwald A, et al. Cyclin D1-negative mantle cell lymphoma: a clinicopathologic study based on gene expression proling. Blood 2005;106:4315-21. [71] Iida S, Rao PH, Nallasivam P, Hibshoosh H, Butler M, Louie DC, et al. The t(9;14)(p13;q32) chromosomal translocation associated with lymphoplasmacytoid lymphoma involves the PAX-5 gene. Blood 1996; 88:4110-7. [72] Bastard C, Deweindt C, Kerckaert JP, Lenormand B, Rossi A, Pezzella F, et al. LAZ3 rearrangements in non-Hodgkins lymphoma: correlation with histology, immunophenotype, karyotype, and clinical outcome in 217 patients. Blood 1994;83:2423-7. [73] Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, Dittmer KG, Shapiro DN, Saltman DL, et al. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkins lymphoma. Science 1994;263:1281-4. [74] Falini B, Pulford K, Pucciarini A, Carbone A, De Wolf-Peeters C, Cordell J, et al. Lymphomas expressing ALK fusion protein(s) other than NPM-ALK. Blood 1999;94:3509-15. [75] Dierlamm J, Baens M, Wlodarska I, Stefanova-Ouzounova M, Hernandez JM, Hossfeld DK, et al. The apoptosis inhibitor gene API2 and a novel 18q gene, MLT, are recurrently rearranged in the t(11; 18)(q21;q21) associated with mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Blood 1999;93:3601-9. [76] Cook JR, Sherer M, Craig FE, Shekhter-Levin S, Swerdlow SHT. (14; 18)(q32;q21) involving MALT1 and IGH genes in an extranodal diffuse large B-cell lymphoma. Hum Pathol 2003;34:1212-5. [77] Dicker F, Schnittger S, Haferlach T, Kern W, Schoch C. Immunostimulatory oligonucleotide-induced metaphase cytogenetics detect chromosomal aberrations in 80% of CLL patients:Astudy of 132 CLL cases with correlation to FISH, IgVH status, and CD38 expression. Blood 2006;108:3152-60. [78] Dohner H, Stilgenbauer S, Dohner K, Bentz M, Lichter P. Chromosome aberrations in B-cell chronic lymphocytic leukemia: reassessment based on molecular cytogenetic analysis. J Mol Med 1999;77:266-81. [79] Schaffner C, Stilgenbauer S, Rappold GA, Dohner H, Lichter P. Somatic ATM mutations indicate a pathogenic role of ATM in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:748-53. [80] Garand R, Goasguen J, Brizard A, Buisine J, Charpentier A, Claisse JF, et al. Indolent course as a relatively frequent presentation in T-prolymphocytic leukaemia. Groupe Franais dHmatologie Cellulaire. Br J Haematol 1998;103:488-94. [81] Madani A, Choukroun V, Soulier J, Cacheux V, Claisse JF, Valensi F, et al. Expression of p13MTCP1 is restricted to mature T-cell proliferations with t(X;14) translocations. Blood 1996;87:1923-7.
[82] Avet-Loiseau H, Li JY, Morineau N, Facon T, Brigaudeau C, Harousseau JL, et al. Monosomy 13 is associated with the transition of monoclonal gammopathy of undetermined signicance to multiple myeloma. Intergroupe Francophone du Mylome. Blood 1999;94: 2583-9. [83] Zojer N, Konigsberg R, Ackermann J, Fritz E, Dallinger S, Kromer E, et al. Deletion of 13q14 remains an independent adverse prognostic variable in multiple myeloma despite its frequent detection by interphase uorescence in situ hybridization. Blood 2000;95:1925-30. [84] Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, Charbonnel C, Garban F, Hulin C, et al. Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Mylome. Blood 2007 [Jan5; Epub ahead of print]. [85] Le Gouill S, Talmant P, Milpied N, Daviet A, Ancelot M, Moreau P, et al. Fluorescence in situ hybridization on peripheral-blood specimens is a reliable method to evaluate cytogenetic response in chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol 2000;18:1533-8. [86] Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, Bi W, Grimwade D, Pallisgaard N, et al. Standardization and quality control studies of realtime quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia - a Europe Against Cancer program. Leukemia 2003;17:2318-57. [87] Baccarani M, Saglio G, Goldman J, Hochhaus A, Simonsson B, Appelbaum F, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006;108:1809-20. [88] Alizadeh M, Bernard M, Danic B, Dauriac C, Birebent B, Lapart C, et al. Quantitative assessment of hematopoietic chimerism after bone marrow transplantation by real-time quantitative polymerase chain reaction. Blood 2002;99:4618-25. [89] Raff T, Gokbuget N, Luschen S, Reutzel R, Ritgen M, Irmer S, et al. Molecular relapse in adult standard risk ALL patients detected by prospective MRD-monitoring during and after maintenance treatment - data from the GMALL 06/99 and 07/03 trials. Blood 2007;109:910-5. [90] Schnittger S, Weisser M, Schoch C, Hiddemann W, Haferlach T, Kern W. New score predicting for prognosis in PML-RARA+, AML1ETO+, or CBFBMYH11+ acute myeloid leukemia based on quantication of fusion transcripts. Blood 2003;102:2746-55. [91] Leroy H, de Botton S, Grardel-Duos N, Darre S, Leleu X, Roumier C, et al. Prognostic value of real-time quantitative PCR (RQ-PCR) inAML with t(8;21). Leukemia 2005;19:367-72.
L. Lod, Praticien hospitalier. H. Avet-Loiseau, Professeur, Chef de service (herve.avetloiseau@chu-nantes.fr). Laboratoire dhmatologie, Centre hospitalier universitaire, 9, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lod L., Avet-Loiseau H. Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-K-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-K-30
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Application lhmatologie maligne des techniques de biologie molculaire

E Delabesse V Asna E Macintyre
Rsum. Les hmopathies malignes constituent un groupe htrogne dans leur pronostic et leur oncogense, mais reprsentent un modle privilgi des mcanismes de cancrogense chez lhomme, par la prsence rcurrente danomalies gntiques impliques dans leur processus oncognique, et la disponibilit de matriel tumoral. Le diagnostic et la prise en charge thrapeutique de ces maladies font aujourdhui une large place aux techniques de biologie molculaire. Ces techniques ont transform notre capacit caractriser les hmopathies malignes et comprendre les processus qui les induisent. Grce aux dveloppements technologiques, la biologie molculaire, dabord cantonne la recherche, sapplique de plus en plus lvaluation biologique de malades atteints dhmopathie maligne. Ces techniques aident au diagnostic, lvaluation du pronostic et au suivi du malade aprs traitement. Sur un plan plus fondamental, lanalyse structurale et fonctionnelle des gnes drguls dans les leucmies et les lymphomes a beaucoup amlior notre comprhension des mcanismes, la fois oncogniques et physiologiques.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : hmopathie maligne, biologie molculaire, clonalit lymphode, translocation chromosomique, maladie rsiduelle.
Introduction
Depuis la dcouverte de la structure en double hlice de lacide dsoxyribonuclique (ADN), il y a 40 ans, la biologie molculaire a transform notre capacit caractriser les hmopathies malignes et comprendre les processus qui les induisent. Grce aux dveloppements technologiques, la biologie molculaire, dabord cantonne la recherche, sapplique de plus en plus lvaluation biologique de malades atteints dhmopathie maligne. Ces techniques aident au diagnostic, lvaluation du pronostic et au suivi du malade aprs traitement. Sur un plan plus fondamental, lanalyse structurale et fonctionnelle des gnes drguls dans les leucmies et les lymphomes a beaucoup amlior notre comprhension des mcanismes, la fois oncognique et physiologique.
lacide ribonuclique (ARN), lien entre le gnotype (lADN) et le phnotype (la protine). Ces deux acides, mme sils ne diffrent que par labsence dun oxygne au niveau dun sucre de lADN par rapport lARN, nont pas les mmes caractristiques physicochimiques et ne donneront pas les mmes informations en biologie molculaire. LADN et lARN sont extraits des cellules nucles : un millilitre de sang contient en moyenne 30 50 g dADN. LADN est relativement rsistant, la diffrence de lARN. La qualit de lextraction est importante pour la mthode de Southern (analyse de lADN gnomique) et pour lanalyse de lARN.
ANALYSE DE LACIDE DSOXYRIBONUCLIQUE
Lanalyse de lADN en hmatologie sert principalement caractriser : soit des mutations ponctuelles ; soit des anomalies de structure : remaniements (translocations, rarrangements des gnes dimmunoglobulines ou du rcepteur des cellules T) ou dltion ; soit des polymorphismes permettant lanalyse de la clonalit soit mylode, soit lymphode.
Techniques de base de la biologie molculaire

PRLVEMENTS
Les acides nucliques dans la cellule sont de deux types : lacide dsoxyribonuclique (ADN), enchanement de 3 milliards de nuclotides chez lhomme rpartis sur 46 chromosomes, appel ADN gnomique ;
Mthode de Southern
Quand une solution dADN est expose un pH ou une temprature leve (90 C), les deux brins complmentaires qui constituent lADN se sparent. Ce phnomne, appel dnaturation, est rversible, et la rassociation peut avoir lieu entre nimporte quel acide nuclique (ARN ou ADN) tant que les squences sont complmentaires. Ceci est la base de la mthode dcrite initialement par Edwin Southern en 1975 (g 1) [91]. LADN chromosomique est dabord digr par des enzymes de restriction qui coupent des sites prcis (comme EcoRI qui coupe entre le G et le A aprs avoir
Eric Delabesse : Pharmacien, matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, EMI 02-10. Elizabeth Macintyre : Professeur des universits, praticien hospitalier. Vahid Asna : Assistant hospitalo-universitaire, EMI 02-10. Laboratoire dhmatologie, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delabesse E, Asna V et Macintyre E. Application lhmatologie maligne des techniques de biologie molculaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-K-30, 2003, 14 p.
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Hmatologie
* B
* A
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Mthode de Southern. A. Thorie. Voir texte pour dtails (pour simplier la comprhension, nous navons dessin quun allle, mais les cellules eucaryotes tant diplodes, il faut tenir compte de ltat des deux allles). Le rarrangement dun segment V (V1) un segment J (J1) dun gne hypothtique dIg ou du rcepteurs des cellules T est illustr titre dexemple. B. Exemple de Southern o G correspond une bande germinale, R correspond une bande rarrange et D correspond une bande dlte.
reconnu la squence GAATTC) an de diminuer la taille des fragments analyser. Ces fragments sont ensuite spars selon leur taille par lectrophorse en gel dagarose. Les fragments dADN ainsi spars sont transfrs sur un support solide (nylon ou nitrocellulose) aprs une tape de dnaturation. Une fois transfres, les squences tudies sont mises en vidence par hybridation dune sonde pralablement marque, radioactivement (phosphore 32) ou non (avec une perte de sensibilit dans ce dernier cas). Aprs lavage, la membrane est mise au contact dun lm radiographique pour faire apparatre le signal de radioactivit. Le fragment dtect est : soit de mme taille et de mme intensit que le tmoin (par exemple ADN de placenta) : on parle de bande germinale (bande 1 de la gure 1), et comme lADN est diplode (2n chromosomes), les deux allles du mme gne sont tous les deux sous forme germinale ; soit de mme taille mais dintensit rduite de moiti par rapport au tmoin : dans ce cas, un des deux allles est dlt tandis que lautre est toujours sous forme germinale ; soit de taille diffrente : on parle alors de bande rarrange (bande 2 de la gure 1) ; soit absence de bande en autoradiographie : les deux allles du gne tudi sont dlts (bande 3 de la gure 1). Cette mthode permet de connatre la structure des gnes. Sa sensibilit est de lordre de 5 %, cest--dire quelle peut dtecter parmi la population cellulaire analyse des cellules ayant une modication gnotypique prsente dans au moins une cellule sur 20. Cependant, elle ne permet pas de reconnatre les mutations ponctuelles, lexception des mutations affectant le site reconnu par lenzyme de restriction ncessaire la digestion de lADN.
1993 [64]. Elle est base sur lamplication de fragments dADN dlimits par deux courtes squences reconnues par deux oligonuclotides, dites amorces, grce une ADN polymrase rsistante haute temprature (95 C). Il existe trois phases distinctes lors de lamplication en chane par la polymrase (le sigle amricain de cette mthode, PCR pour polymerase chain reaction, universellement connu, est utilis dans le texte) (g 2) : dnaturation : lADN est dnatur par chauffage haute temprature (95 C), temprature laquelle lADN polymrase rsiste la dgradation : les deux brins se sparent ; hybridation : la temprature de la solution est ramene une temprature de lordre de 50 60 C, pour permettre deux petits fragments dADN simple brin dune vingtaine de bases (amorces), complmentaires de la rgion amplier et lencadrant, de sapparier lADN gnomique dnatur (la distance entre les deux amorces peut varier entre une centaine de paires de bases et environ 2 kb en routine). Ces amorces se xent prfrentiellement la rgion amplier. Elles sont ncessaires au fonctionnement du systme car la polymrase ne peut initier delle-mme la rplication, et apportent aussi la spcicit de la raction ; longation : la temprature est remonte 72 C, temprature optimale dactivit de lADN polymrase, enzyme extraite dune bactrie thermophile isole au niveau de geysers, Thermus aquaticus, laquelle elle doit son nom : Taq polymrase. Cette enzyme nest pas dgrade par ltape de dnaturation de 95 C, la diffrence des ADN polymrases qui avaient t pralablement utiliss. La Taq polymrase copie lADN simple brin partir des deux amorces. Le fragment dADN compris entre les deux amorces sest alors dupliqu. Puis ces trois tapes (un cycle) sont rptes. Aprs n cycles, le nombre de copies de la rgion amplie est thoriquement de 2n. Ces cycles tant rpts habituellement 30 fois, on obtient en thorie 230 copies du gne initial, soit une amplication de lordre du milliard ! Le produit de lamplication est ensuite
Amplication en chane par une ADN polymrase thermostable (PCR)

Cette mthode a rvolutionn la biologie molculaire des annes 1990 et a t couronne par lattribution du prix Nobel de chimie en
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Amplication gnomique par polymrisation en chane (PCR). A. Thorie. Voir texte pour description dtaille. B. Exemple de PCR. 1. Marqueur de poids molculaire ; 2. contrle damplication sans acide dsoxyribonuclique (ADN) ; 3. produit damplication.
* A
visualis sur un gel soit dagarose, soit dacrylamide (selon la taille du fragment ampli), qui permet la rsolution des fragments en fonction de la taille. Plus rcemment, lutilisation damorces uorescentes a permis damliorer la rsolution de lanalyse du produit de PCR [38, 58]. Lune des amorces (gnralement lantisens) est rendue uorescente par la xation, son extrmit 5, dune molcule capable dmettre une uorescence de longueur donde dtermine aprs une excitation laser. Par cette approche, le produit de PCR obtenu aprs amplication est dtectable par la uorescence mise lors du passage devant la fentre de lecture au cours dune migration capillaire lectrophortique sur un analyseur de fragments. Ceci permet de lui attribuer une taille prcise, et amliore la sensibilit de dtection du signal. Plus gnralement, la PCR apporte un norme gain de sensibilit : le minimum ncessaire pour la mthode de Southern est de 5 g, soit environ 750 000 cellules, tandis quavec la PCR on peut aller jusqu lanalyse dune seule cellule. Elle est donc particulirement indique pour la dtection de squences trs peu reprsentes, ou quand on dispose de peu de matriel pathologique. Cette mthode possde de nombreux avantages par rapport la mthode de Southern, do son utilisation plus frquente en routine : rapidit (1 jour contre 1 semaine), sensibilit, possibilit danalyser du matriel partiellement dgrad (ADN x) et absence de produits radioactifs. Mais la sensibilit trs leve de cette mthode reprsente cependant un inconvnient majeur, le risque de faux positifs par amplication dADN prsent comme arosol dans le laboratoire, ou contaminant les chantillons analyser, do la ncessit de travailler dans des conditions trs rigoureuses permettant de rendre des rsultats ables.
* B
suivante lors de llongation car le radical hydroxyl ncessaire a t remplac par un simple atome dhydrogne. En modiant le ddNTP incorpor (par exemple ddATP au lieu de dATP) et en faisant migrer les quatre ractions dlongation sur un gel de polyacrylamide permettant la rsolution une base prs, on peut dnir prcisment lenchanement des nuclotides dans le gne tudi. Polymorphisme conformationnel des structures simple brin Cette mthode met prot les diffrences de rappariement des molcules dADN simple brin sur elles-mmes, aboutissant une structure en pingle cheveu [76], cette structure variant en fonction de la composition en nuclotides de lADN. Ainsi, lors dune lectrophorse sur un gel de polyacrylamide non dnaturant, aprs dnaturation des deux brins de lADN tudier, on observe une diffrence de migration non seulement selon leur taille mais aussi selon leur squence, ce qui permet de distinguer un fragment dADN simple brin mut dun fragment tmoin, non mut. lectrophorse en gel de gradient dnaturant Une des premires mthodes dveloppes pour rechercher des mutations dans des rgions tendues de lADN fut llectrophorse en gel de gradient dnaturant [28]. Cette technique est base sur le fait que lADN simple brin migre beaucoup moins vite que lADN double brin. Un ADN double brin contenant un dfaut dappariement (htroduplex ralis in vitro entre un ADN simple brin mut et un ADN simple brin tmoin) sera dnatur plus rapidement quun ADN double brin parfaitement appari. En prsence dun gradient dagent dnaturant (ure), lADN mal appari se dissocie plus rapidement, do un arrt de sa migration plus prcoce par rapport lADN double brin tmoin. Une diffrence dune seule base entre lADN mut et lADN tmoin est suffisante pour provoquer des prols de migration diffrents.
Analyse des mutations

Pour tudier les mutations ponctuelles pouvant affecter le fonctionnement des gnes, plusieurs mthodes peuvent tre utilises : ltablissement de la squence des nuclotides constituant ce gne, mthode relativement lourde mais able ; deux autres mthodes indirectes de recherche de mutations ponctuelles, llectrophorse en gel de gradient dnaturant, et le polymorphisme conformationnel des structures simple brin. Squenage La mthode dcrite par Sanger [87] est base sur larrt de llongation lors de la rplication par une ADN polymrase. Cet arrt est ralis par la prsence de didsoxynuclotides (ddNTP) qui, la diffrence des dsoxynuclotides (dNTP ou N signie une des quatres bases ; cf gure 1) constituant lADN, ne permettent pas lajout de la base
tude du polymorphisme
Dans un certain nombre de cas, il est utile de distinguer les deux allles dun mme chromosome, par exemple pour analyser la clonalit mylode, ou pour effectuer une tude de chimrisme postallogreffe. Le polymorphisme tudi peut tre de diffrents types : prsence sur un allle et absence sur lautre dun site de restriction. En utilisant dune part cette enzyme de restriction lors de lanalyse par la mthode de Southern, et dautre part une sonde spcique de cette rgion, il est possible de distinguer les deux allles. Cest le polymorphisme de longueur des fragments de restriction (RFLP en anglais pour restriction fragment length polymorphism) ; le polymorphisme tudi peut provenir galement dune squence rpte dune manire diffrente sur chaque allle (par exemple,
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Hmatologie
lARN et non lADN, prsentes de manire ubiquitaire (mains) et elles-mmes rsistantes la dgradation, implique un soin particulier lors de sa manipulation.
Northern-blot
Cette mthode permet dtudier les produits de transcription, mais ncessite une trop grande quantit dARN pour tre utilise en routine. Elle est fonde sur le mme principe que celle dveloppe par Edwin Southern, et elle fut dnomme par jeu de mots la mthode du Northern [3]. LARN est migr dans un gel dagarose dnaturant (pour maintenir sa forme simple brin linaire), puis il est transfr sur une membrane de nylon et hybrid avec une sonde radioactive, comme pour le Southern. Un ARN de fusion naura pas la mme taille que lARN messager sauvage. Cette mthode permet une quantication de lARN messager dune manire plus able que la RT-PCR (PCR aprs transcription inverse), mais avec une sensibilit moindre.
* A
Dot-blot
Cette mthode est une simplication de la mthode du Northern, qui permet la quantication des ARN messagers sans valuer leur taille. Elle ne distingue pas un ARN de fusion dun ARN normal. Une goutte dARN est directement dpose sur une membrane de nylon ou de nitrocellulose (formant un petit disque sur cette membrane, do le nom anglais : dot = point). La membrane est ensuite mise au contact de la sonde marque, puis lhybridation spcique est rvle par autoradiographie.
* B
3
A. Synthse de lacide ribonuclique (ARN) messager. LARN pr-messager est synthtis partir du promoteur par lARN polymrase. Il est ensuite polyadnyl et les introns sont pisss, produisant ainsi lARN messager mature. B. Synthse de lacide dsoxyribonuclique (ADN) complmentaire. En prsence dune amorce (soit oligo-d(T) qui se xe sur la rgion polyadnyle [illustr ici], soit hexamres de squence alatoire qui se xent partout sur lARN, soit amorce spcique), la transcriptase inverse (ADN-polymrase ARN-dpendante) copie le brin dARN messager en brin dADN complmentaire. Lors du premier cycle de PCR, le brin dARN messager est limin, et les amorces de PCR se xent sur le brin dADN complmentaire.
RT-PCR
Ltude des ARN de fusion est devenue trs aise avec lapport de la PCR. Cette mthode avait t initialement dcrite pour lADN, mais une simple modication permet de lutiliser aussi pour lARN [29]. Elle utilise une enzyme caractristique des rtrovirus, la transcriptase inverse, une ADN polymrase ARN-dpendante, qui permet de copier, en prsence dune amorce, une molcule dARN simple brin en une molcule dADN simple brin complmentaire de la squence de lARN messager (g 3B). Une fois cette molcule dADN complmentaire (ADNc ou cDNA) obtenue, la raction classique de PCR peut tre effectue avec deux amorces spciques du gne tudier.
MTHODES QUANTITATIVES : PCR EN TEMPS REL
10 rptitions sur un allle et 15 sur lautre) analys soit par la mthode de Southern, soit par PCR. Ces squences sont plus ou moins longues : de 11 60 nuclotides pour les minisatellites ou VNTR (variable number of tandem repeats), utilises pour lanalyse du chimrisme postallogreffe ; de une quatre bases pour les microsatellites ou STR (short tandem repeats), rptitions de 12 40 copies (application la clonalit associe linactivation alatoire du chromosome, par exemple avec le gne du rcepteur aux andrognes dont le microsatellite est reprsent par la squence CAG rpte de 12 26 fois). Linformativit relative de ces polymorphismes est nettement plus importante pour les microsatellites et les minisatellites que pour les RFLP.
ANALYSE DE LACIDE RIBONUCLIQUE
Cette technique rcente mesure la cintique de formation du produit damplication au cours de la raction de PCR, sans linterrompre, et en dduit une quantication de la cible dans lchantillon analys. Elle peut sappliquer aussi bien lanalyse en RT-PCR qu lanalyse gnomique sur matrice dADN [31, 34, 38]. Cette approche ncessite un marqueur uorescent, dont le signal augmente de manire spcique avec lamplication au cours de la raction de PCR, et un systme de mesure externe de la uorescence en temps rel. Le module de dtection fait appel une excitation par laser ou diode de tungstne par des bres optiques et la mesure de la uorescence rmise par une camra CDD des intervalles trs rapprochs au cours de la raction de PCR. Deux systmes uorescents sont disponibles : Sybr Green : agent intercalant qui met une uorescence lorsquil se xe lADN double brin. Il prsente lavantage dtre utilisable sans restriction avec tous les systmes de dtection, mais nassure quune spcicit relative qui peut ncessiter une vrication ; Sonde spcique : ce systme utilise soit une sonde doublement marque ses deux extrmits, soit deux sondes se xant en tandem sur la squence cible. La particularit de cette dernire technologie (systme Taqman) est dajouter aux deux amorces une sonde uorescente qui possde deux uorophores diffrents : un Reporter (FAM) en 5 et un Quencher (TAMRA) en 3. Lorsque la sonde est intacte, la proximit
Ltude des produits de transcription permet la dtection des ARN messagers normaux, ainsi que des ARN messagers de fusion rsultant de translocations chromosomiques telle que bcr-abl, caractristique de la leucmie mylode chronique. Ltude de ces translocations est pratiquement impossible au niveau de lADN, car leurs points de cassure sont parpills sur les introns. Lors de lpissage des ARN messagers aprs transcription de lADN, les exons sont rabouts les uns aux autres (g 3A), gnrant ainsi des ARN et des protines de fusion uniformes (cf g 7). La grande sensibilit de lARN vis--vis des ribonuclases, enzymes dgradant
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Hmatologie
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4 Principe de la polymrisation en chane (PCR) en temps rel (systme avec sonde spcique). La sonde est dgrade au cours de llongation par lactivit exonuclasique de la polymrase, entranant une libration de lmission de uorescence par le reporter (R). Laccumulation de cette uorescence est dtecte par lappareil sans interruption de la raction de PCR. La cintique de laccumulation de la uorescence mise est proportionnelle la quantit de cible prsente dans lchantillon. Lutilisation dune gamme de calibration permet de quantier le prlvement.
du Reporter et du Quencher induit la suppression de la uorescence du Reporter par le phnomne de tranfert dnergie appel FRET (uorescent resonance energy transfert). Lors de la PCR, la Taq polymrase commence llongation et dgrade la sonde par son activit 5exonuclasique, et donc spare le Reporter du Quencher qui ne pourra alors plus empcher lmission uorescente du Reporter. La uorescence mise par le Reporter est ainsi proportionnelle la quantit de sonde dgrade et donc de produit de PCR accumul (g 4). Les avantages de lapproche sonde spcique sont, dune part la grande spcicit apporte par la sonde, et dautre part, pour certaines applications, la possibilit de coamplier plusieurs squences cibles dans la mme raction en utilisant des sondes marques par des uochromes diffrents. Son cot est cependant nettement plus lev. La quantication de la squence cible se fait grce ltablissement dune courbe de calibration avec des dilutions dune ligne positive ou des plasmides. Pour chaque point de la gamme, on dnit le seuil de dtection galement appel cycle threshold (Ct) partir duquel la uorescence dtecte dpasse le seuil de positivit (threshold), ce qui permet dtablir une courbe dtalonnage. Il suffit alors de reporter le Ct obtenu pour lchantillon analyser dans cette courbe et den dduire une quantication de la cible. Lefficacit et la spcicit de la PCR sont valuables par la pente de cette courbe (slope) qui doit tre proche de 3,3, ce qui correspond une efficacit de 100 % (g 4). Le rsultat est corrig grce lamplication sur le mme chantillon dun gne domestique dexpression ubiquitaire qui permet la normalisation quantitative et qualitative de lchantillon analys. Le choix de ce gne est crucial, en effet il doit tre dexpression constante quels que soient les tissus ou les pathologies en cause. De plus, son niveau dexpression et sa cintique de dgradation doivent tre proches de ceux du gne cible analys. Diffrents modes de calcul sont proposs. Leur description dpasse le cadre de cet article. Il faut enn signaler que cette technologie permet galement la mise en vidence de mutations ponctuelles grce des courbes de fusion , dont les applications, trs larges en gntique, nont pas t encore dnies en hmatologie. En conclusion, cette technologie apporte, au-del de son aspect quantitatif, une dnition de la qualit du matriel tudi, grce lutilisation dun gne domestique, trs nettement suprieure aux approches qualitatives. Sa facilit dutilisation et les avantages quelle apporte en font certainement une approche dont les applications seront de plus en plus larges.
Applications lhmatologie maligne

VALUATION INITIALE
Dtection dune population clonale

La mise en vidence dune population clonale est un argument important de la nature maligne dune prolifration hmatopotique, bien que la corrlation ne soit pas parfaite (cf infra). Les techniques les plus rpandues permettant de dtecter une population cellulaire
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Structure des gnes codant les rcepteurs lantigne (immunoglobuline [Ig] ou T cell receptor [TCR]). Le locus IgH est illustr titre dexemple. Voir texte pour dtails. E = enhancer (lment rgulateur induisant la transcription des IgH) ; S = squence de switch important pour la commutation de classe des Ig.
clonale sont soit lexamen cytogntique montrant une anomalie caryotypique, soit ltude du rarrangement des gnes dimmunoglobulines (Ig) ou du rcepteur des cellules T (TCR pour T cell receptor) dans une prolifration lymphode, soit ltude de linactivation dun seul chromosome X chez une femme pour ltude dune prolifration mylode. Clonalit lymphode Bien que la dtection dune population lymphode B mature clonale soit possible depuis longtemps par une analyse de lexpression des chanes lgres dIg (j ou k) par immunophnotypage ou par dtection dune paraprotine monoclonale, une analyse quivalente des populations lymphodes pr-B ou T ntait pas possible. Lidentication et la caractrisation des gnes codant des molcules de surface (Ig pour les lymphocytes B, TCR pour les lymphocytes T) ont permis la mise en vidence de clones lymphodes par dtection des rarrangements soit des gnes dIg, soit ceux du TCR, initialement par hybridation par la mthode de Southern puis par PCR.
locus TCR a, entre les segments Va et Ja. La production dune Ig ou dun TCR fonctionnel ncessite la juxtaposition, dans une mme unit de transcription et dans le mme cadre de lecture, des segments V, D et J. Si le rarrangement V-(D)-J du premier allle savre fonctionnel, le processus dit dexclusion alllique empche le rarrangement du deuxime allle. Sinon un deuxime rarrangement a lieu sur lautre allle, augmentant ainsi la possibilit de produire un rcepteur fonctionnel. Le rarrangement de segments V, D et J est ralis par lintermdiaire de signaux de recombinaison (RSS pour recognition signal sequences) situs en aval des segments V, en amont des segments J et de part et dautre des segments D. Ces RSS, qui sont similaires dans tous les gnes dIg et du TCR, comportent un heptamre (cest--dire une squence de sept nuclotides) hautement conserv et un nonamre (une squence de neuf nuclotides) riche en bases A et T, spars par une squence non conserve soit de 12, soit de 23 paires de bases. Ces RSS servent diriger le systme de recombinaison, encore mal compris mais partiellement mdi par deux gnes, RAG-1 et 2 (recombinase activating gene) [30, 75], vers les segments V, D et J. Trois mcanismes concourent la gnration de la diversit des gnes des Ig et du TCR : rarrangement combinatoire. La diversit des gnes des Ig et du TCR, qui peut tre gnre par la recombinaison V(D)J, est dtermine par le nombre de segments V, D et J de chaque locus. Comme le montre le tableau I, cette diversit combinatoire varie beaucoup selon les gnes ; diversit jonctionnelle. Lors du rarrangement, les squences situes la jonction des segments V, D ou J, peuvent tre modies soit par la dltion des nuclotides situs en aval des segments V, en amont des segments J, et de part et dautre des segments D, soit par laddition de courtes squences non codes ltat germinal, et ajoutes grce lactivit de la terminal-dsoxynuclotidyltransfrase (TdT), crant ainsi les rgions N ou CDR3 (complementarity determining region) de squences et de longueurs hautement variables (g 6). Dans la majorit des cas (deux tiers en thorie), ces processus de recombinaison crent une squence dont le cadre de lecture nest pas conserv : elle peut tre transcrite en ARN mais ne peut tre traduite en protine (rarrangement non fonctionnel). Lors de la diffrenciation lymphode, seuls les lymphocytes capables dexprimer un rcepteur lantigne fonctionnel sont slectionns. Il en dcoule que les rarrangements retrouvs dans une cellule ou dans un clone lymphode immature peuvent tre non fonctionnels, mais quau moins un des deux rarrangements des populations lymphodes matures est fonctionnel ;
Rarrangements des gnes dIg et du TCR

Les Ig sont composes de deux chanes lourdes et de deux chanes lgres, tandis que le complexe du TCR comporte soit une chane a et une chane b, soit une chane c et une chane d (pour revues : [47, 56] ). La structure et les mcanismes de rarrangement des gnes codant les chanes lourdes (IgH, chromosome 14q32), les chanes lgres (Ig j, chromosome 2p12 et Ig k, chromosome 22q11), le locus des TCR a/d (chromosome 14q11), le TCR b (chromosome 7q35) et le TCR c (chromosome 7p15) sont similaires. Dans leur conguration non rarrange (appele germinale), elles consistent en de nombreux segments discontinus dnomms : variable (V), de jonction (J) et, pour les gnes des IgH, du TCR b et du TCR d uniquement, de diversit (D). Il existe aussi en aval de ces segments, un ou deux segments constants (C). Au cours de la diffrenciation lymphode, la diversit des gnes dIg et du TCR est gnre par un processus de recombinaison entre ces segments V, (D) et J (g 5). Dans le systme IgH, par exemple, un des deux allles IgH subit dabord une recombinaison gnique entre un des segments DH et un des segments JH, entranant lexcision de lADN les sparant. Dans un deuxime temps, un des segments V H se recombine au rarrangement D HJH, crant ainsi une unit de transcription VHDHJH. Ce gne rarrang est dabord transcrit en pr-messager puis, aprs pissage des introns sparant le segment JH du segment CH, lARN messager (ARNm) VHDHJHCH est traduit en protine IgH mature (g 5). Lordre de rarrangement des gnes dIg est IgH puis Ig j et enn Ig k tandis que celui des gnes des TCR est : TCR d puis TCR c et TCR b et nalement TCR a avec dltion du TCR d sur le mme allle puique le locus du TCR d est lintrieur du
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Hmatologie
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Tableau I. Rpertoire des gnes rarrangeants.

Immunoglobulines (Ig)
IgH Igj Igk TCR a Diversit germinale Segments V Familles de segments V Segments D Segments J 100-200 (7) > 20 6 40-80 (4) 5 > 40 (7) >4 60 (29) 75 Diversit jonctionnelle Additions N
TCR : T cell receptor.
TCR ab
TCR b TCR c
TCR cd
TCR d
70 (24) 2 13
8 (4) 5
8 (?) 3 3
+++
++
++
+++
* A
* B
6 Dtection dune population lymphode clonale par amplication de la rgion N des V-(D)-J des IgH ou TCR (T cell receptor) partir de lacide dsoxyribonuclique (ADN) par polymrisation en chane (PCR) classique et dpt sur gel (A) et par PCR uorescente et analyse de fragment (B). A. 1. Population clonale : rarrangement monoalllique ; 2. population clonale : rarrangement bialllique ; 3. population lymphode polyclonale ; 4. population non lymphode. B. Analyse des fragments : haut : taille des fragments en paires de bases. Courbes verte, noire et bleue : PCR spcique du TCR ou des IgH. Courbe rouge : marqueur de poids molculaire (voir le texte pour les dtails).
mutation somatique. La squence des gnes dIg rarrangs (mais pas celle des gnes du TCR) peut tre modie par mutation ponctuelle des nuclotides avoisinant les rgions codant les squences protiques qui reconnaissent lantigne. Ce mcanisme sert augmenter laffinit de la molcule dIg vis--vis de son antigne (maturation daffinit). rarrangement produit un fragment dADN de taille diffrente selon les segments V et D utiliss ; en raison de cette htrognit, chaque rarrangement reste en dessous du seuil de dtection par la mthode de Southern (sensibilit denviron 5 10 %). Dans une population clonale, en revanche, tous les rarrangements sur un allle sont de taille identique et produisent une bande rarrange (g 2). Comme le locus IgH se rarrange en premier, la dtection dune population lymphode B clonale se fait surtout par analyse de ce locus [59, 90]. Dans les prolifrations plus matures, le rarrangement des chanes lgres peut tre utile pour conrmer leur caractre clonal. Cependant, le locus Ig j est parfois dlt, et lanalyse du locus Ig k par Southern est rendue plus complexe par la prsence de plusieurs gnes Ck. Les rarrangements des TCR b, c et d ont lieu la fois
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Dtection dun rarrangement dIg ou du TCR

Hybridation par la mthode de Southern. Le processus de rarrangement des gnes dIg ou du TCR entrane une modication des positions relatives des sites de restriction, et donc de la taille des fragments dADN reconnus par une sonde IgH, par exemple. Dans une prolifration lymphode polyclonale, chaque
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Hmatologie
dans les prcurseurs T ab et cd, et leur mise en vidence ne permet donc pas de distinguer entre les prolifrations des deux lignes. Un rarrangement du TCR a indique une diffrenciation vers la ligne TCR ab mais comme le nombre important de segments Ja rend difficile lanalyse directe de ce locus par la technique de Southern, cest souvent la prsence dune dltion bialllique du TCR d qui fournit une vidence indirecte du rarrangement du TCR a. La dtection dune population T clonale par la mthode de Southern se fait le plus souvent avec une sonde du TCR b, ce locus tant rarrang un stade relativement prcoce de la diffrenciation T [15, 81, 93] . Un rarrangement majoritaire des TCR c ou d indique la prsence dune population clonale, et peut tre utile dans les prolifrations trs prcoces. En revanche, le nombre limit de combinaisons de segments V, D et J des TCR c et d, et lutilisation prfrentielle de certains segments dans certains tissus [77, 92] signient que la prsence dune bande minoritaire rarrange peut reprsenter soit une sous-population clonale, soit des lymphocytes T ractionnels qui utilisent tous les mmes segments V et J, limitant ainsi lintrt de ces loci pour la dtection des clones minoritaires [59]. PCR. La technique de Southern, malgr lamlioration quelle a apporte dans notre comprhension des prolifrations lymphodes, prsente certains dsavantages (cf supra). La dtection des rarrangements clonaux des Ig ou du TCR par PCR reprsente une stratgie alternative plus rapide, non radioactive et au moins aussi sensible, qui en outre peut tre effectue avec beaucoup moins dADN (g 6). Lamplication partir de lADN avec des amorces spciques des segments V et J, permet lamplication de la rgion hypervariable V(D)J, dite rgion N ou CDR3. Dans une population lymphode clonale, la jonction V-(D)-J est identique dans toutes les cellules, tandis que dans une prolifration polyclonale, la taille des jonctions est variable. Lanalyse des produits damplication aprs lectrophorse sur gel dacrylamide, de meilleur rsolution que celle sur gel dagarose, permet la distinction entre population clonale (bande discrte) et polyclonale (trane dADN) (g 6A). Lutilisation de ces techniques pour la dtection de la clonalit a t applique lanalyse des rarrangements des gnes du TCR c et des IgH [95]. Le rpertoire restreint (tableau I) du locus du TCR c permet lutilisation dun mlange doligonuclotides spciques de chaque segment V et J, tandis que la complexit du locus des IgH ncessite lutilisation doligonuclotides consensus qui reconnaissent des squences conserves entre les diffrents segments V et J, soit de toutes les familles V H [ 2 5 , 1 0 2 ] , soit spciques de chaque famille [ 1 9 ] . Linconvnient majeur de lutilisation du TCR c pour lanalyse par PCR est la prsence dans le sang de jonctions V-J canoniques ayant peu de diversit jonctionnelle pouvant donner des rsultats faussement positifs par PCR avec certains segments (Vc9 et JP par exemple) si leur prsence nest pas suspecte [23]. La qualit de lanalyse du produit de PCR peut tre amliore grce lutilisation damorces uorescentes. Par cette approche, on peut dnir de manire prcise la taille du rarrangement ampli, ce qui peut tre dune aide prcieuse lors de lanalyse de prlvements de suivi, ou pour dnir un envahissement a minima (bilan dextension) de prlvements priphriques. Par ailleurs, lutilisation damorces marques par des uochromes diffrents, permet dans une PCR multiplex, didentier les diffrents segments V ou J impliqus dans le rarrangement. Ceci apporte une meilleure comprhension des rpertoires utiliss dans diffrentes pathologies, et peut galement savrer utile pour lanalyse de prlvements de suivi (g 6B). On peut par ailleurs identier les rarrangements dits canoniques (cf supra), et liminer ainsi le risque de faux positifs li leur prsence au sein dun rpertoire trs restreint. Cette approche prsente par ailleurs lavantage dtre trs reproductible et facile mettre en uvre [22]. Il faut cependant signaler le risque de dtection de faux positifs par la PCR uorescente, notamment lorsque le rpertoire tudi est restreint ou peu utilis, comme par exemple dans lanalyse des rarrangements du TCR gamma ou delta. En conclusion, si cette mthologie prsente dindiscutables avantages, son utilisation
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suppose une bonne exprience et une interprtation ici plus quailleurs, en fonction de la pathologie sous-jacente.
Apport de lanalyse des rarrangements des gnes des Ig et du TCR

La mise en vidence dun rarrangement clonal des gnes des Ig et du TCR reprsente un argument dcisif de la nature clonale dune prolifration lymphode [54]. Ceci est particulirement important lorsque laspect morphologique ou histologique est polymorphe, ce qui est parfois le cas dans certains lymphomes. Il faut cependant signaler que, bien que dans la plupart des cas la prsence dune population clonale signie une population maligne, ceci nest pas toujours vrai [59, 90]. Dune part, il existe certaines prolifrations lymphodes clonales dont lvolution clinique ne correspond pas celle dun processus malin, telles les populations lymphodes B associes une gammapathie monoclonale bnigne, la papulose lymphomatode et certaines prolifrations grands lymphocytes grains (LGL pour large granular lymphocytes). Dautre part, le dveloppement de techniques de plus en plus sensibles permet de mettre en vidence la prsence de populations ractionnelles, qui reprsentent en fait lexpansion dune population clonale lymphode stimule par lantigne [8, 101]. Ces populations ractionnelles clonales sont dtectes surtout si le rpertoire de rarrangements des TCR est restreint, comme dans les lymphocytes T cd du sang et les lymphocytes T ab de lintestin [77, 85]. Malgr ces limitations, la mise en vidence dune population lymphode clonale a beaucoup aid notre capacit distinguer les prolifrations bnignes des prolifrations malignes. Lanalyse des rarrangements des Ig et du TCR permet aussi de dterminer la nature lymphode de certaines prolifrations. Historiquement, avant le dveloppement des anticorps monoclonaux spciques des sous-populations lymphodes, cest la mise en vidence des rarrangements des gnes dIgH qui a permis la dmonstration de lappartenance la ligne B de la plupart des LAL de lenfant. De la mme manire, la dtection des rarrangements des gnes des Ig a fourni la preuve que les leucmies tricholeucocytes taient des tumeurs lymphodes B. La dmonstration dune population T clonale, mme minoritaire, dans certaines prolifrations polymorphes, telles que la lymphadnopathie angio-immunoblastique, a permis de les classer dans le cadre des lymphomes T priphriques. Lanalyse des rarrangements des gnes dIg et du TCR dans une population lymphode, dont la nature T ou B nest pas clairement tablie par limmunophnotypage, permet parfois de dterminer la ligne lymphode implique (T ou B), surtout dans les prolifrations matures. Il existe cependant une incidence non ngligeable de rarrangements dits illgitimes dans les prolifrations lymphodes immatures, surtout dans les LAL. Le TCR c, par exemple, est rarrang dans 40 70 % des LAL de la ligne B [12]. Lexplication de ces rarrangements illgitimes dans les LAL est probablement lie au fait que les lymphocytes T et B utilisent le mme systme de recombinaison des gnes des Ig ou du TCR. Il en dcoule que lutilisation des rarrangements des gnes du TCR ou des Ig pour faire la distinction entre prolifration T ou B est plus able pour lanalyse des populations matures dans la mesure o ces rarrangements illgitimes sont beaucoup plus rares, mais, dans tous les cas, ces rsultats doivent tre interprts en fonction des donnes cliniques, morphologiques et immunologiques. Clonalit associe linactivation alatoire du chromosome X Quand ltude du rarrangement des gnes dIg et du TCR nest pas possible, la dtermination de la prsence dune population clonale est plus dlicate. Lanalyse de la clonalit associe linactivation alatoire du chromosome X est base sur deux principes : lexistence de polymorphismes sur les deux chromosomes X, permettant la distinction des deux allles ; linactivation alatoire dun des deux chromosomes X chez la femme au cours de lembryogense (habituellement au stade huit 16 cellules) [52]. Linactivation du chromosome X peut tre tudie de deux manires :
Hmatologie
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Tableau II. Anomalies chromosomiques accessibles la polymerase chain reaction (PCR).

Anomalie
t(12;21) t(1;19) t(4;11) tald t(9;22)
Gnes
TEL (12p13) AML 1 (21q22) PBX (1q23) E2A (19p13) AF4/FEL (4q21) MLL/HRX/ALL-1 (11q23) SIL (1p32) tal-1/SCL (1p32) abl (9q34) bcr (22q11) ETO (8q22) AML-1/CBF (21q22) PML (15q22) RAR (17q11) MYH11 (16p) CBFb (16q) IgH (14q32) Bcl-2 (18q21) CCND-1/PRAD-1/bcl-1 (11p13) IgH (14q32) ALK (2p23) NPM (5q35)
Famille
ETS Facteur de transcription Facteur de transcription Facteur de transcription Facteur de transcription Facteur de transcription ? Facteur de transcription Tyrosine kinase Transduction des signaux dactivation ? Facteur de transcription Facteur de transcription Facteur de transcription Myosine Facteur de transcription Rcepteur des antignes Apoptose Cycline Rcepteur des antignes Tyrosine kinase Transport intracellulaire
Incidence
LAL-ligne B enfant LAL-ligne B LAL pr-B Ig Cyto. + LAL LAL < 1 an LAL-T LMC LAL de ladulte LAL de lenfant LAM LAM-2 LAM LAM-3 LAM LAM-4 LAM-4 osino. LNH folliculaires LNH de haut grade : LNH du manteau : LNH anaplasiques 25 % 5% 25 % 5% 70 % 10 25 % 98 % 25 % <5% 10 % 20-40 % 10 % > 95 % 6% 20 % 95 % 60 % 20 % 50 % (T > B)
PCR2
ARN ARN ARN ADN
Rf
[86]
[5, 8]
[1, 58]
[34, 81]
ARN
[9, 11]
t(8;21) t(15;17) inv(16)
ARN ARN
[36, 50]
[7, 23]
ARN
[20, 22]
t(14;18)3
ADN ADN ARN
[13, 17, 43, 45]
t(11;14) t(2;5)
[31, 37, 60, 77]
[40]
LAL(M) : leucmie aigu lymphoblastique (myloblastique) ; LMC : leucmie mylode chronique ; LNH : lymphome non hodgkinien ; Ig cyto : immunoglobulines cytoplasmiques. (1) Seules les anomalies frquentes (> 5 %) ou associes un sous-type particulier, et donc dimportance diagnostique et/ou pronostique sont dtailles ici. (2) Les anomalies dtectes partir de lARN correspondent aux anomalies qualitatives (voir texte pour dtails), et celles dtectes partir de lADN aux anomalies quantitatives. (3) Seules les translocations impliquant les gnes codant les IgH sont dcrites ici. Il existe aussi de rares formes variantes impliquant les gnes codant les chanes lgres sur les chromosomes 2p12 et 22q11.
au niveau de lexpression (soit des protines [glucose 6-phosphate dshydrognase], soit des ARN messagers, le chromosome inactif ntant pas transcrit) ; par tude de la mthylation, en utilisant des enzymes sensibles la mthylation comme HpaII ou HhaI, qui ne coupent pas quand le site de restriction est mthyl. En effet, le chromosome inactif est hypermthyl [98]. En pratique, trois gnes sont tudis pour lanalyse de la clonalit : le gne de la phosphoglycrate kinase (PGK), celui de lhypoxanthine phosphoribosyl transfrase (HPRT), et celui du rcepteur des andrognes (AR) [13]. Combines, ces trois mthodes permettent danalyser la clonalit chez la quasi-totalit des femmes, mais elles sont limites aux femmes ayant des prolifrations majoritaires (> 25 % de la population cellulaire analyse) et leurs analyses sont dinterprtation dlicate.
Dtection molculaire des anomalies chromosomiques.

Lvaluation du pronostic des leucmies et notre comprhension des mcanismes doncogense se sont amliores grce lidentication danomalies caryotypiques associes certains types de tumeurs et lanalyse molculaire des gnes impliqus, expliquant ainsi limportance croissante de la cytogntique en hmatologie. Il existe cependant certaines situations o la cytogntique classique ne permet pas de mettre en vidence ces anomalies. Ainsi, il est parfois difficile dobtenir des mtaphases de qualit acceptable, comme par exemple lorsquun prlvement est effectu aprs chimiothrapie, ou dans les prolifrations matures o lindex mitotique est moins important, ou encore quand la population maligne est minoritaire. De plus, lanalyse des mtaphases nest pas possible sur du matriel congel ou x en paraffine. Certaines anomalies chromosomiques sont difficiles dtecter par une analyse classique, comme linversion du chromosome 16 des leucmies aigus mylodes (LAM) M4 avec osinophiles anormaux [33]. Il existe aussi un nombre croissant danomalies dtectes par biologie molculaire qui ne sont
pas visibles par caryotype classique. La rsolution maximale possible par analyse des chromosomes marqus en bandes R ou G est de lordre de 1 10 mgabases dADN (cest--dire 1 10 millions de paires de bases). La dltion tald, par exemple, anomalie chromosomique la plus frquente dans les LAL-T (environ 25 % des cas), consistant en une dltion spcique de 90 kilobases dADN en amont du gne tal-1, nest pas visible par caryotype classique, mais peut tre dtecte facilement soit par la mthode de Southern, soit par PCR [21]. La frquence leve de la dltion de CDK4I, gne important dans la rgulation du cycle cellulaire, observe dans plusieurs tumeurs, y compris les leucmies, suggre que les microdltions peuvent reprsenter un mcanisme important doncogense [70, 88]. En revanche, les techniques molculaires de dtection ne permettent pas lanalyse globale du caryotype et la dtection danomalies nouvelles ou inattendues. Pour toutes ces raisons, lanalyse des hmopathies malignes ncessite de plus en plus une approche complmentaire la fois par la cytogntique classique et par la cytogntique molculaire.
Dtection des anomalies chromosomiques par PCR La dtection des anomalies chromosomiques (translocation ou inversion) par PCR est fonde sur la juxtaposition anormale de deux squences nuclotidiques bien dnies. Il est donc vident que seules les anomalies bien caractrises sur le plan molculaire, associes des points de cassure conservs, soit au niveau de lADN, soit de lARN, peuvent tre dtectes par cette technique. Les anomalies chromosomiques accessibles la PCR sont dtailles dans le tableau II. Seules les caractristiques gnrales des anomalies frquentes (> 5 %) ou associes un sous-type particulier, donc dimportance diagnostique et/ou pronostique, sont incluses dans cet article [96]. Il existe deux catgories majeures danomalies chromosomiques (g 7).
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Anomalies quantitatives
Hmatologie
7 Deux catgories danomalies chromosomiques. Ig : immunoglobulines ; TCR : T cell receptor ; PCR : polymrisation en chane. Anomalies qualitatives
Il sagit de translocations conduisant lexpression dun transcrit de fusion rsultant en la juxtaposition des parties codantes de deux gnes (g 7). Elles sont dtects par RT-PCR partir de lARN. Ces anomalies se retrouvent dans les tumeurs lymphodes et mylodes. Les transcrits de fusion et donc les produits de PCR sont identiques chez tous les malades atteints du mme type de translocation et impliquant les mmes introns. Cette uniformit rend possible la dtection de la quasi-totalit des translocations avec une ou deux paires damorces damplication mais, du fait de cette uniformit, cette analyse est trs sensible aux contaminations de la PCR. titre dexemple, les translocations t(9 ; 22)(q34 ; q11) des LMC et des LAL sont identiques sur le plan caryotypique mais diffrent sur le plan molculaire, bien que toutes les deux impliquent les gnes bcr et abl (pour revue [1]). Dans les deux cas, le point de cassure du chromosome 9 se produit au sein de lintron 1 du gne abl, qui stend sur environ 200 kb. En revanche, les points de cassure sont plus parpills sur le chromosome 22. Dans la grande majorit des LMC, la translocation se trouve dans la partie centrale du gne bcr (major breakpoint cluster region ou M-BCR), soit entre les exons 13 et b3, soit entre les exons 14 et 15. Cette htrognit gnomique produit deux types de transcrits de fusion, qui peuvent tre distingus selon la taille des fragments gnrs par RT-PCR avec une paire damorces spciques des exons 13 de bcr et 2 de abl. Ces transcrits de fusion sont traduits en protine anormale dite p210. Dans les LAL possdant une translocation t(9 ; 22), la majorit des cas est caractrise par un point de cassure bien plus en amont du gne bcr, dans lintron 1 (minor breakpoint cluster region ou m-BCR), et sont dtects par RT-PCR avec des amorces spciques de lexon 1 de bcr et de lexon 2 de abl. Le produit protique de ce gne sappelle p190.
10
Il sagit de translocations conduisant lexpression aberrante dun proto-oncogne qualitativement normal, suite sa juxtaposition une squence rgulatrice inhabituelle, souvent un gne des Ig ou du TCR (g 7). Les points de cassure du ct du proto-oncogne se trouvent en dehors de la partie codante du gne, parfois une distance considrable (une centaine de kb pour les t(11 ; 14)(q13 ; q32) des lymphomes du manteau par exemple) [82, 89] et la protine reste donc intacte. Le rsultat nal de ces anomalies est une drgulation de lexpression du proto-oncogne, soit un stade inhabituel de la diffrenciation ou du cycle cellulaire, soit au niveau dun tissu nexprimant pas ce produit physiologiquement. Ces anomalies chromosomiques reprsentent souvent des erreurs de la recombinase lors des rarrangements des gnes codant les Ig ou le TCR (cf supra) et se retrouvent, par consquent, dans les tumeurs lymphodes. Les points de cassure sont situs au niveau dun RSS rel du ct des Ig ou du TCR, le plus souvent du type heptamrenonamre, et dune squence qui lui ressemble du ct du protooncogne. Laccessibilit de cette squence de type RSS la recombinase est probablement dtermine par la conguration chromatinienne ouverte du gne due son activit transcriptionnelle ; ceci suggre que ces proto-oncognes sont actifs lors du rarrangement des gnes dIg ou du TCR. La jonction nuclotidique entre les deux chromosomes est soumise aux mmes modications que les rarrangements physiologiques des Ig ou du TCR, crant ainsi une rgion N spcique de chaque malade. Lamplication de ce type de translocation par PCR se fait partir de lADN (mme partir de matriel x [49]) et gnre des produits de PCR de taille variable, ce qui rend plus facile lidentication de la translocation de chaque malade et donc leur distinction dventuels produits contaminants. En revanche, seuls les points de cassure qui sont regroups dans la rgion avoisinant les amorces damplication sont dtects. Lamplication par PCR de la rgion principale de cassure (MBR pour major breakpoint cluster) de la translocation t(14 ; 18) des lymphomes folliculaires, par exemple, ne dtecte que les 70 % des cas caractriss par une translocation t(14 ; 18) caryotypique dont le point de cassure est situ dans MBR, ou les 5 % des cas dont le point de cassure est situ dans mcr (minor cluster region) [46, 68]. De mme, la dtection par PCR de la translocation t(11 ; 14) des lymphomes du manteau est positive seulement dans la moiti des cas [61, 83], quand le point de cassure implique la rgion prfrentielle de translocation MTC (major translocated cluster) en amont du gne drgul, CCND-1 ou PRAD-1. La plupart des translocations de ce type analyses en routine impliquent le gne IgH (tableau II). La dltion tald, en revanche, nimplique pas les gnes des Ig ou du TCR, mais est apparente dans la mesure o elle est mdie par la recombinase, et o la juxtaposition de la partie 5 non codante du gne SIL, en amont de la dltion, la partie codante de tal-1, conduit une expression aberrante de la protine Tal-1. Limites de dtection des translocations
Points de cassure trop tendus

Il existe une autre catgorie de translocations non alatoires qui ne se prte pas facilement une analyse par PCR ou par RT-PCR. Les translocations affectant le gne c-myc sur le chromosome 8q24 se trouvent dune manire prfrentielle dans le lymphome de Burkitt ou son quivalent leucmique, les LAL-L3. Elles impliquent soit le chromosome 14 (gnes IgH) soit, plus rarement, les chromosomes 2 ou 22 (gnes Ig j ou Ig k respectivement) [55]. Mme si le rsultat nal de toutes ces anomalies est la drgulation de lexpression du gne c-myc, les points de cassure sont trs htrognes, la fois sur le chromosome 8, o elles stendent sur environ 350 kb en amont ou en aval du gne c-myc, et du ct IgH o elles peuvent impliquer les segments JH ou les squences de switch des rgions C H (squences dADN intervenant dans le phnomne de commutation de classe des Ig). Il est vident quune telle htrognit rend difficile la dtection de ces translocations par PCR ou mme par Southern.
Hmatologie
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Partenaires variables
Il existe aussi des anomalies o un gne situ sur un chromosome donn est constamment impliqu, alors que le partenaire chromosomique est variable. Les translocations touchant le segment 11q23, par exemple, impliquent les chromosomes : 4, 9, 19, 1, 2, 5, 6, 10, 15, 17 et X, les trois premiers chromosomes tant les plus frquemment touchs. Les anomalies du 11q23 se trouvent dans environ 5 10 % des LAL et des LAM en gnral, et dune manire prfrentielle dans les leucmies aigus des enfants gs de moins de 1 an (70 %) et dans certaines leucmies secondaires [104]. Du ct du chromosome 11, toutes ces translocations impliquent le mme gne, MLL, et la grande majorit des points de cassure sont regroups dans une rgion denviron 10 kb, favorisant leur dtection par hybridation selon la mthode de Southern avec une sonde MLL [62]. De nombreux partenaires de MLL ont t clons [32, 65, 79] et il est possible de dtecter la translocation t(4 ; 11) par RT-PCR [9]. On peut donc envisager la possibilit de dtecter la grande majorit de ces translocations par RT-PCR, mais du fait de la grande variabilit des partenaires, un bilan molculaire par hybridation par la mthode de Southern reprsente probablement un meilleur choix. Une autre stratgie prometteuse est de dtecter ces translocations par FISH avec une sonde MLL sur mtaphase ou sur noyau interphasique. Les translocations impliquant le gne LAZ-3/bcl-6 sur le chromosome 3q27 [43, 103] , retrouves dans environ 25 % des lymphomes B de haut grade, sont similaires dans la mesure o seulement 50 % des translocations impliquent un gne des Ig, les autres partenaires tant htrognes [7]. Une comparaison de lintrt des diffrentes stratgies danalyse molculaire (Southern, FISH et PCR) permettrait de dnir la meilleure mthode de dtection de ce type danomalie. Apport de lanalyse molculaire des anomalies chromosomiques la diffrence des rarrangements des Ig ou du TCR qui reprsentent des marqueurs indirects de malignit dans les tumeurs lymphodes, les anomalies chromosomiques sont plus ou moins directement impliques dans le processus malin. Leur dtection aide donc non seulement au diagnostic mais aussi lvaluation du pronostic. Lintrt de lanalyse de chaque anomalie dpend de sa frquence, de son importance pronostique et de leur facilit et abilit de dtection.
pronostic [48, 104]. Dans un nombre croissant de protocoles cliniques, leur mise en vidence, notamment pour bcr-abl, indique un changement de traitement vers un protocole plus agressif, voire une greffe de moelle allognique. Un bilan molculaire systmatique des gnes impliqus (bcr-abl, E2A-PBX-1 et AF-4-MLL et tel-aml1 respectivement) montre que ces anomalies peuvent ne pas tre dtectes par caryotype classique [14, 39]. Cependant, les techniques de cytogntique molculaire, notamment FISH, ont une sensibilit proche des techniques de biologie molculaire (en situation diagnostique) et la cytogntique classique offre la possibilit dune analyse globale susceptible dorienter vers de nouvelles cibles molculaires impliques dans loncogense et susceptibles davoir un impact pronostique. Ces diffrentes techniques sont donc certainement complmentaires. Au total, sil est maintenant admis que la mise en vidence dun rarrangement molculaire de bcr-abl ou de MLL-AF4 est associe avec un pronostic dfavorable dans les LAL-B, limpact pronostique dautres rarrangements comme TEL-AML1 ou E2A-PBX reste encore dbattu et des tudes molculaires systmatiques dans le cadre de protocoles thrapeutiques homognes devraient prochainement y rpondre. En ce qui concerne les LAM, les anomalies dtectables par RT-PCR, telles que les transcrits de fusion PML-RAR a des LAM M3 [51], AML1-ETO des LAM M2 [73] et CBF b-MYH-11 des LAM M4 osinophiles [18] sont plutt associes un pronostic relativement favorable. Il est envisageable que ces anomalies, linstar des anomalies des LAL, soient prises en compte lors de la stratication thrapeutique initiale de malades atteints de LAM. Plus rcemment, la dtection dune anomalie qualitative du gne FLT3, dont le couple ligand-rcepteur joue un rle central dans les tapes prcoces de lhmatopose, sest rvle associe un mauvais pronostic dans les LAM. Cette anomalie consiste en une duplication en tandem dune partie du gne FLT3. Il sagit dun facteur pronostique dfavorable et indpendant prsent dans environ 20 % des LAM. Il est probable que les futurs protocoles de chimiothrapie des LAM proposeront une stratication thrapeutique diffrente en fonction de la prsence ou non de cette anomalie, dont la mise en vidence est essentiellement accessible par les mthodes molculaires (PCR) [44, 66].
SUIVI DES MALADES APRS TRAITEMENT
Intrt diagnostique
Certaines anomalies sont pathognomoniques dune maladie et leur mise en vidence devient ncessaire pour tablir le diagnostic, notamment dans tous les cas ayant une prsentation clinique atypique. Entre 5 et 10 % des LMC nont pas de chromosome de Philadelphie (Ph1) correspondant la translocation t(9 ; 22) [94]. La dtection dun rarrangement impliquant les gnes bcr et abl, dabord par Southern et plus rcemment par RT-PCR, a montr que la majorit de ces cas prsentait la mme anomalie molculaire que les LMC Ph 1 + . Il devient maintenant difficile de porter un diagnostic de LMC en labsence soit de la translocation t(9 ; 22), soit dun rarrangement bcr-abl, et il est fort possible que les LMC atypiques nayant pas de rarrangement bcr-abl reprsentent une entit diffrente. De la mme manire, le diagnostic de LAM M3 [99] en labsence dune translocation t(15 ; 17)(q22 ; q11) et/ou dun transcrit de fusion PML-RAR a [ 4 0 ] ncessite la mise en vidence dune forme molculaire variante telle que la translocation t(11 ; 17)(q23 ; q21) ou de son transcrit de fusion, PLZF-RAR a [16]. Du ct lymphode, la mise en vidence soit par caryotype classique, soit par analyse molculaire de la translocation t(14 ; 18)(q32 ; q21) [IgH ; bcl-2] ou de la t(11 ; 14)(q13 ; q32) [bcl-1/CCND-1 ; IgH] aide au diagnostic diffrentiel entre un lymphome folliculaire et un lymphome du manteau.
Lidentication de marqueurs molculaires clonospciques permet la surveillance du clone tumoral aprs traitement et donc la dtection de la maladie rsiduelle, voire lmergence de sous-clones rsistants. Cette valuation a dsormais une place importante et croissante dans la prise en charge des hmopathies malignes [26, 35, 80].
Dtection de la maladie rsiduelle

La maladie rsiduelle est dnie par la persistance des cellules tumorales qui ont survcu la chimiothrapie, prsentes en nombre infrieur au seuil de dtection des mthodes morphologiques classiques (moins de 5 % de blastes). Il a t estim que la masse tumorale totale au moment du diagnostic dune leucmie est de lordre de 1012 cellules, et que linduction la rduit dau moins deux logs dcimaux. Il en rsulte que la rmission complte peut reprsenter entre 0 et 1010 cellules tumorales. La sensibilit de la dtection des cellules tumorales rares par PCR dpasse de plusieurs logs dcimaux celle dautres techniques (tableau III) (g 8) [78]. Dtection molculaire des anomalies chromosomiques
Leucmie mylode chronique

Lanomalie chromosomique la plus recherche par PCR pour le suivi des malades est bcr-abl dans les LMC [74]. Cette recherche doit dsormais se faire par PCR quantitative, et il est probable quune cintique croissante de lvolution du taux de transcrit peut avoir une incidence thrapeutique directe pour les patients, quil sagisse
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Intrt pronostique
Dans les LAL de la ligne B, les translocations t(9 ; 22)(q34 ; q11), et t(4 ; 11)(q21 ; q23) reprsentent des marqueurs de mauvais
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Dtection des rarrangements des Ig et du TCR
Hmatologie
Tableau III. Sensibilit comparative des mthodes de dtection de la maladie rsiduelle.

Sensibilit
Morphologie Southern-blot Caryotype Immunophnotype Double marquage PCR
PCR : polymerase chain reaction.
5% 5% 5% 1% 0,1 % 0,001 %
5 10-2 5 10-2 5 10-2 10-2 10-3 10-5
Pour prs de 90 % des malades atteints de LAL, les rarrangements des gnes des Ig et/ou du TCR peuvent reprsenter des marqueurs molculaires permettant lanalyse de la maladie rsiduelle. Ces stratgies sont de deux types : distinguer la population clonale rsiduelle de la population ractionnelle par la taille des fragments gnrs par PCR [10, 20] ; dtecter dune manire spcique la rgion N du rarrangement V-(D)-J du clone de dpart. Cette deuxime stratgie ncessite soit le squenage de la rgion N et la fabrication dun oligonuclotide spcique [53, 102], soit lutilisation du produit damplication de la rgion N comme sonde spcique [69]. Plus rcemment ont t mises au point des techniques semi-quantitatives par comptition utilisant un standard interne, ou quantitatives par PCR quantitative dont la place dans la stratication thrapeutique des leucmies aigus reste prciser [27]. Il faut juste signaler que la stratgie spcique de la rgion CDR3, soit par hybridation, soit par PCR quantitative, est plus spcique et plus sensible (de lordre de 10-4 10-5 soit une cellule maligne pour 10 000 100 000 cellules normales par rapport 10-3) mais a linconvnient de dtecter seulement le clone de dpart.
volution clonale
La comparaison par la mthode de Southern et/ou par PCR des rarrangements des gnes dIg ou du TCR dans les tumeurs lymphodes lors du diagnostic et de la rechute, peut permettre de dterminer si la rechute reprsente la rapparition du mme clone ou son remplacement par un autre clone. Lapparition dun nouveau rarrangement des gnes dIg ou du TCR peut reprsenter soit une modication du rarrangement majoritaire, soit lmergence dun sous-clone minoritaire pouvant tre slectionn par une rsistance la chimiothrapie. La mise en vidence de certaines anomalies molculaires, telles que les mutations ponctuelles de lanti-oncogne p53 [36] lors dune rechute, permet de caractriser lapparition de clones plus agressifs. Ces anomalies molculaires sont souvent corrles avec une aggravation clinique ou lacquisition de nouvelles anomalies caryotypiques.
8 Reprsentation schmatique des possibilits de lvolution de la maladie rsiduelle dans les leucmies aigus et niveaux de sensibilit requis pour sa dtection.
dadapter la posologie des traitements mdicamenteux (comme limatinib ou linterfron) ou de moduler limmunosuppression et/ou de rinjecter des lymphocytes du donneur pour induire un effet greffon contre leucmie (GVL) chez les patients ayant bnci dune allogreffe de moelle. Lutilisation de la PCR quantitative est par ailleurs un atout indispensable dans lvaluation de nouvelles approches thrapeutiques comme les inhibiteurs de la tyrosine kinase dans cette pathologie.
Dtection de la rsistance aux drogues

Lanalyse des mcanismes de rsistance la chimiothrapie reste pour linstant conne aux laboratoires de recherche. Certains gnes responsables de lefflux des agents cytotoxiques des cellules hmatopotiques, comme mdr-1 (pour multidrug resistance), ont t identis [71]. Lexpression de mdr-1 peut tre dtecte par des techniques dimmunohistochimie au niveau protique ; par hybridation in situ ; par dot-blot ou par RT-PCR au niveau de lARN messager ; et par mesure de la vitesse defflux dun uorochrome au niveau de lanalyse fonctionnelle [11] . Une hyperexpression est observe frquemment lors de la rechute des LAM, des mylomes et des lymphomes. Au diagnostic des LAM, lhyperexpression de mdr-1 reprsente un facteur de mauvais pronostic qui prdit une rsistance la chimiothrapie. Il reste donc dterminer quelle technique sera la plus able pour lanalyse en routine des malades.
Leucmies aigus
De nombreuses donnes rcentes de la littrature ont apport la preuve de la pertinence du monitorage de la maladie rsiduelle minime (MRM) dans les LAL pour lidentication de groupe haut risque de rechute dont le pronostic pourrait tre amlior par un traitement intensif. Les protocoles thrapeutiques des LAL notamment, sont dsormais stratis en fonction du niveau de dtection de la MRM, aprs les premires cures de chimiothrapie. Cette valuation initialement ralise par des mthodes semiquantitatives ou comptitives sera, terme, ralise en PCR quantitative. Les cibles utilisables sont de deux types : soit des remaniements chromosomiques (30 % environ des LAM et des LAL), soit des rarrangements VDJ clonospciques (90 % des LAL). Les premiers prsentent lavantage dtre stables au cours de lvolution de la maladie, mais ne concernent quun tiers des patients. Les rarrangements VDJ permettent une informativit de plus de 90 % dans les LAL, mais ont linconvnient dtre instables, notamment par volution clonale ou mergence dun sous-clone avec un rarrangement diffrent.
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valuation molculaire postallogreffe

Il est parfois important de dterminer si la reconstitution hmatopotique aprs allogreffe est celle du receveur ou du donneur. Sil existe une diffrence de sexe entre le receveur et le donneur, cette analyse peut se faire par dtection du chromosome Y, soit par marquage la quinacrine sur mtaphase, soit par FISH sur noyau interphasique avec une sonde Y [24]. Quand il ny a pas de diffrence de sexe, la distinction entre lhmatopose de type receveur ou de type donneur se faisait historiquement laide des minisatellites (VNTR), mais de plus en plus elle se fait par tude des microsatellites (STR) [57].
Perspectives davenir
Lanalyse molculaire des gnes impliqus dans loncogense hmatopotique a permis didentier des anomalies diffrents niveaux de la fonction cellulaire :
Hmatologie
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anomalies de lexpression des rcepteurs de surface ; anomalies de la transmission des signaux dactivation ; anomalies de localisation intranuclaire des protines ; anomalies impliquant les facteurs de transcription ; drgulation du cycle cellulaire ; inhibition de lapoptose. Lidentication de ces anomalies, plus ou moins spciques des tumeurs, permettra le dveloppement de stratgies thrapeutiques adaptes. Ainsi la dmonstration dans les LAM M3, caractrises par une translocation impliquant le rcepteur a de lacide rtinoque (RAR a), quil est possible de traiter les malades par de lacide rtinoque tout-trans, et dinduire ainsi une diffrenciation des blastes promylocytaires vers des formes granulocytaires plus matures, illustre une application thrapeutique des observations
plus fondamentales. Des dveloppements dans le domaine de la thrapie gnique ont dj permis le remplacement dun gne dcitaire dans un syndrome dimmunodcience congnitale (dcit en adnosine dsaminase), et il est esprer que cette stratgie puisse ventuellement tre applique au remplacement des antioncognes dcitaires dans les tumeurs hmatopotiques. De la mme manire, lutilisation de constructions antisens, soit par linjection doligonuclotides, soit par lexpression de vecteurs antisens, permettra peut-tre une inhibition de lexpression ou des effets des oncognes.
Remerciements. Nous tenons remercier Hlne Poirel, Xavier Troussard et Frdric Davi pour leurs commentaires constructifs et Agns Fox, Martine Netter et Monique Lillier pour leur aide dans la prparation de cet article.
Rfrences
[1] Allen PB, Morgan GJ, Wiedemann LM. Philadelphia chromosome positive leukaemia: the translocated genes and their gene products. Baillieres Clin Haematol 1992 ; 5 : 897-930 [2] Allen RC, Zoghbi HY, Moseley AB, Rosenblatt HM, Belmont JW. Methylation of Hpa II and Hha I sites near the polymorphic CAG repeat in the human androgen-receptor gene correlates with X chromosome inactivation. Am J Hum Genet 1992 ; 51 : 1229-1239 [3] Alwine JC, Kemp DJ, Stark GR. Method for detection of specic RNAs in agarose gels by transfer to diazobenzyloxymethyl paper and hybridization with DNA probes. Proc Natl Acad Sci USA 1977 ; 74 : 5350-5354 [4] Aplan PD, Lombardi DP, Ginsberg AM, Cossman J, Bertness VL, Kirsch I. Disruption of the human SCL locus by illegitimate V-(D)-J recombinase activity. Science 1990 ; 250 : 1426-1429 [5] Athan E, Foitl DR, Knowles DM. bcl-1 rearrangement: frequency and clinical signicance among B-cell chronic lymphocytic leukemia and non-Hodgkins lymphoma. Am J Pathol 1991 ; 138 : 591-599 [6] Bakhshi A, Jensen JP, Goldman P. Cloning the chromosomal breakpoint of t (14; 18) human lymphomas: clustering around JH on chromosome 14 and near a transcriptional unit on 18. Cell 1985 ; 41 : 899-906 [7] Bastard C, Deweindt C, Kerckaert JP, Lenormand B, Rossi A, Pezzella F et al. LAZ-3 rearrangements in non-Hodgkins lymphoma: correlation with histology, immunophenotype, karyotype, and clinical outcome in 217 patients. Blood 1994 ; 83 : 2423-2427 [8] Beldjord K, Beldjord C, Macintyre EA, Even P, Sigaux F. Peripheral selection of Vd1+ cells with restricted T cell receptor d gene junctional repertoire in the peripheral blood of healthy donors. J Exp Med 1993 ; 178 : 121-127 [9] Biondi A, Rambaldi A, Rossi V, Elia L, Caslini C, Basso G et al. Detection of ALL-1/AF-4 fusion transcript by reverse transcription-polymerase chain reaction for diagnosis and monitoring of acute leukemias with the t (4; 11) translocation. Blood 1993 ; 82 : 2943-2947 [10] Bourguin A, Tung R, Galili N, Skar J. Rapid, non radioactive, detection of clonal T-cell receptor gene rearrangements in lymphoid neoplasms. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 8536-8540 [11] Brophy NA, Marie JP, Rojas VA, Warnke RA, McFall PJ, Smith SD et al. Mdr-1 gene expression in childhood acute lymphoblastic leukemias and lymphomas: a critical evaluation by four techniques. Leukemia 1994 ; 8 : 327-335 [12] Brumpt C, Delabesse E, Beldjord K, Davi F, Gayuela JM, Millien C et al. The incidence of clonal T-cell receptor rearrangements in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia varies with age and genotype. Blood 2000 ; 96 : 2254-2261 [13] Busque L, Gilliland DG. Clonal evolution in acute myeloid leukemia. Blood 1993 ; 82 : 337-342 [14] Caligiuri MA, Schichman SA, Strout MP, Mrozek K, Baer MR, Frankel SR et al. Molecular rearrangement of the ALL-1 gene in acute myeloid leukemia without cytogenetic evidence of 11q23 chromosomal translocations. Cancer Res 1994 ; 54 : 370-373 [15] Capone M, Hockett RD Jr, Zlotnik A. Kinetics of T cell receptor beta, gamma, and delta rearrangements during adult thymic development : T cell receptor rearrangements are present in CD44 (+) CD25 (+) Pro-T thymocytes. Proc Natl Acad Sci USA 1998 ; 95 : 12522-12527 [16] Chen Z, Brand NJ, Chen A, Chen SJ, Tong JH, Wang ZY et al. Fusion between a novel Kruppel-Like zinc nger gene and the retinoic acid receptor-alpha locus due to a variant t (11; 17) translocation associated with acute promyelocytic leukaemia. EMBO J 1993 ; 12 : 1161-1167 [17] Chiang PW, Song WJ, Wu KY, Korenberg JR, Fogel EJ, Van Keuren ML et al. Use of a uorescent-PCR reaction to detect genomic sequence copy number and transcriptional abundance. Genome Res 1996 ; 6 : 1013-1026 [18] Claxton DF, Liu P, Hsu HB, Marlton P, Hester J, Collins F et al. Detection of fusion transcripts generated by the inversion 16 chromosome in acute myelogeneous leukemia. Blood 1994 ; 83 : 1750-1756 [19] Deane M, McCarthy KP, Wiedemann LM, Norton JD. An improved method for detection of B-lymphoid clonality by polymerase chain reaction. Leukemia 1991 ; 5 : 726-730 [20] Deane M, Norton JD. Immunoglobulin gene ngerprinting: an approach to analysis of B lymphoid clonality in lymphoproliferative disorders. Br J Haematol 1991 ; 77 : 274-281 [21] Delabesse E, Bernard M, Landman-Parker J, Davi F, Leboeuf D, Varet B et al. Simultaneous SIL-TAL1 RT-PCR detection of all tal (d) deletions and identication of novel tal (d) variants. Br J Haematol 1997 ; 99 : 901-907 [22] Delabesse E, Burtin ML, Millien C, Madonik A, Arnulf B, Beldjord K et al. Rapid, multiuorescent TCRG Vgamma and Jgamma typing: application to T cell acute lymphoblastic leukemia and to the detection of minor clonal populations. Leukemia 2000 ; 14 : 1143-1152 [23] Delfau MH, Hance AJ, Lecossier D, Vilmer E, Grandchamp B. Restricted diversity of Vg9-JP rearrangements in unstimulated human g/d T lymphocytes. Eur J Immunol 1992 ; 22 : 2437-2443 [24] Dewald GW, Schad CR, Christensen ER, Law ME, Zinsmeister AR, Stalboerger PG et al. Fluorescent in situ hybridization with X-chromosome and Y-chromosome probes for cytogenetic studies on bone marrow cells after opposite sex transplantation. Bone Marrow Transplant 1993 ; 12 : 149-154 [25] Diss TC, Peng H, Wotherspoon AC, Isaacson PG, Pan L. Detection of monoclonality in low-grade B-cell lymphomas using the polymerase chain reaction is dependent on primer selection and lymphoma type. J Pathol 1993 ; 169 : 291-295 [26] Dolken G. Detection of minimal residual disease. Adv Cancer Res 2001 ; 82 : 133-185 [27] Donovan JW, Ladetto M, Zou G, Neuberg D, Poor C, Bowers D et al. Immunoglobulin heavy-chain consensus probes for real-time PCR quantication of residual disease in acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000 ; 95 : 2651-2658 [28] Fischer SG, Lerman LS. DNA fragments differing by single base pair substitutions are separated in denaturing gradient gels: correspondance with melting theory. Proc Natl Acad Sci USA 1983 ; 80 : 1579-1583 [29] Frohman MA, Dush MK, Martin GR. Rapid production of full-length cDNAs from rare transcripts: amplication using a single gene-specic oligonucleotide primer. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 8998-9002 [30] Fugmann SD. RAG1 and RAG2 in V (D) J recombination and transposition. Immunol Res 2001 ; 23 : 23-39 [31] Gibson UE, Heid CA, Williams PM. A novel method for real time quantitative RT-PCR. Genome Res 1996 ; 6 : 995-1001 [32] Gu Y, Nakamura T, Alder H, Prasad R, Canaani O, Cimino G et al. The t (4; 11) chromosome translocation of human acute leukemias fuses the ALL-1 gene, related to drosophila trithorax, to the AF-4 gene. Cell 1992 ; 71 : 701-708 [33] Harth H, Pees H, Zank IH. Acute myelomonocytic leukemia (M4) with eosinophilia: problemes concerning chromosome 16 abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1986 ; 23 : 127-133 [34] Heid CA, Stevens J, Livak KJ, Williams PM. Real time quantitative PCR. Genome Res 1996 ; 6 : 986-994 [35] Hokland P, Pallisgaard N. Integration of molecular methods for detection of balanced translocations in the diagnosis and follow-up of patients with leukemia. Semin Hematol 2000 ; 37 : 358-367 [36] Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B, Harris CC. p53 mutations in human cancers. Science 1991 ; 253 : 49-53 [37] Hunger SP, Galili N, Carroll AJ, Crist WM, Link MP, Cleary ML. The t (1; 19)(q23; p13) results in consistent fusion of E2A and PBX-1 coding sequences in acute lymphoblastic leukemias. Blood 1991 ; 77 : 687-693 [38] Iwahana H, Fujimura M, Takahashi Y, Iwabuchi T, Yoshimoto K, Itakura M. Multiple uorescence-based PCR-SSCP analysis using internal uorescent labeling of PCR products. Biotechniques 1996 ; 21 : 510-514, 516-519 [39] Izraeli S, Janssen JW, Haas OA, Harbott J, Brok-Simoni F, Walther JU et al. Detection and clinical relevance of genetic abnormalities in pediatric acute lymphoblastic leukemia: a comparison between cytogenetic and polymerase chain reaction analysis. Leukemia 1993 ; 7 : 671-678 [40] Kakizuka A, Miller WH Jr, Umesono K, Warrell RP Jr, Frankel SR, Murty VV et al. Chromosomal translocation t (15; 17) in human acute promyelocytic leukemia fuses RAR a with a novel putative transcription factor, PML. Cell 1991 ; 66 : 663-674 [41] Kamps MP, Murre C, Sun XH, Baltimore D. A new homeobox gene contributes to the DNA binding domain of the t (1; 19) translocation protein in pre-B ALL. Cell 1990 ; 60 : 547-555 [42] Kawasaki ES, Clark SS, Coyne MY. Diagnosis of chronic myeloid and acute lymphocytic leukemias by detection of leukemia-specic mRNA sequences amplied in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 5698-5702 [43] Kerckaert JP, Deweindt C, Tilly H, Quief S, Lecocq G, Bastard C. LAZ-3, a novel zinc nger encoding gene, is disrupted by recurring chromosme 3q27 translocations in human lymphomas. Nat Genet 1993 ; 5 : 66-69 [44] Kondo M, Horibe K, Takahashi Y, Matsumoto K, Fukuda M, Inaba J et al. Prognostic value of internal tandem duplication of the FLT3 gene in childhood acute myelogenous leukemia. Med Pediatr Oncol 1999 ; 33 : 525-529 [45] Konopka JB, Watanabe SM, Singer JW, Collins SJ, Witte ON. Cell lines and isolates derived fron Ph1-positive chronic myelogenous leukemia patients express c-Abl proteins with a common structural alteration. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 1810-1814 [46] Lee MS, Chang KS, Cabanillas F, Freireich EJ, Trujillo JM, Stass SA. Detection of minimal residual cells carrying the t (14; 18) by DNA sequence amplication. Science 1987 ; 227 : 175-178 [47] Lefranc MP, Lefranc G. Les immunoglobulines humaines. In : Hmatologie. Paris : Flammarion, 1992 : 197-253 [48] Lestingi TM, Hooberman AL. Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia. Manag Acute Leuk 1993 ; 7 : 161-175 [49] Limpens J, Beelen M, Stad R, Haverkort M, van Krieken JH, van Ommen GJ et al. Detection of the t (14; 18) translocation in frozen and formalin-xed tissue. Diagn Mol Pathol 1993 ; 2 : 99-107 [50] Liu P, Tarle SA, Hajra A, Claxton DF, Marlton P, Freedman M et al. Fusion between transcription factor CBF-b/PEBP-2-b and a myosin heavy chain in acute myeloid leukemia. Science 1993 ; 261 : 1041-1044 [51] Lo Coco F, Diverio D, Pandol PP, Biondi A, Rossi V, Avvisati G et al. Molecular evaluation of residual disease as a predictor of relapse in acute promyelocytic leukaemia. Lancet 1992 ; 340 : 1437-1438 [52] Lyon MF. Gene action in the X-chromosome of the mouse (Mus musculus L.). Nature 1961 ; 190 : 372-374
13
13-000-K-30

[69] Nizet Y, VanDaele S, Lewalle P, Vaerman JL, Philippe M, Vermylen C et al. Long-term follow-up of residual disease in acute lymphoblastic leukemia patients in complete remission using clonogeneic IgH probes and the polymerase chain reaction. Blood 1993 ; 82 : 1618-1625 [70] Nobori T, Miura K, Wu DJ, Lois A, Takabayashi K, Carson DA. Deletions of the cyclin-dependent kinase-4 inhibitor gene in multiple human cancers. Nature 1994 ; 368 : 753-756 [71] Nooter K, Sonneveld P. Clinical relevance of P-glycoproteins expression in haematological malignancies. Leuk Res 1994 ; 18 : 233-243 [72] Nourse J, Mellentin JD, Galili N, Wilkinson J, Stanbridge E, Smith SD et al. Chromosomal translocation t (1; 19) results in a synthesis of a homeobox fusion mRNA that codes for a potential chimeric transcription factor. Cell 1990 ; 60 : 535-545 [73] Nucifora G, Larson RA, Rowley JD. Persistence of the 8; 21 translocation in patients with acute myeloid leukemia type M2 in long-term remission. Blood 1993 ; 82 : 715-715 [74] Ogawa H. Minimal residual disease in chronic myelogenous leukemia. Nippon Rinsho 2001 ; 59 : 2348-2352 [75] Oltz EM. Regulation of antigen receptor gene assembly in lymphocytes. Immunol Res 2001 ; 23 : 121-133 [76] Orita M, Suzuki Y, Sekiya T, Hayashi K. Rapid and sensitive detection of point mutations and DNA polymorphisms using the polymerase chain reaction. Genomics 1989 ; 5 : 874-879 [77] Porcelli S, Brenner MB, Band H. Biology of the human gd T-cell receptor. Immunol Rev 1991 ; 120 : 137-183 [78] Potter MN. The detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia. Blood Rev 1992 ; 6 : 68-82 [79] Prasad R, Gu Y, Alder H, Nakamura T, Canaani O, Saito H et al. Cloning of the ALL-1 fusion partner, the AF-6 gene, involved in acute myeloid leukemias with the t (6; 11) chromosome translocation. Cancer Res 1993 ; 53 : 5624-5628 [80] Radich JP. The use of PCR technology for detecting minimal residual disease in patients with leukemia. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 265-278 [81] Res P, Spits H. Developmental stages in the human thymus. Semin Immunol 1999 ; 11 : 39-46 [82] Rimokh R, Berger F, Delsol G, Charrin C, Bertheas MF, French M et al. Rearrangement and overexpression of the bcl-1/PRAD-1 gene in intermediate lymphocytic lymphomas and in t (11q13)-bearing leukemias. Blood 1993 ; 81 : 3063-3067 [83] Rimokh R, Berger F, Delsol G, Digonnet I, Rouault JP, Tigaud JD et al. Detection of the chromosomal translocation t (11; 14) by polymerase chain reaction in mantle cell lymphomas. Blood 1994 ; 83 : 1871-1875 [84] Rivera GK, Raimondi SC, Hancock ML, Behm FG, Pui CH, Abromowitch M et al. Improved outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia with reinforced early treatment and rotational combination chemotherapy. Lancet 1991 ; 337 : 61-66 [85] Rocha B, Vassili P, Guy-Grand D. The extrathymic T-cell development pathway. Immunol Today 1992 ; 13 : 449-454 [86] Romana SP, LeConiat M, Berger R. t (12; 21): a new recurrent translocation in acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1994 ; 9 : 186-191 [87] Sanger F, Nickler S, Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. Proc Natl Acad Sci USA 1977 ; 74 : 5463-5467
Hmatologie
[53] MacIntyre EA, DAuriol L, Duparc N, Leverger G, Galibert F, Sigaux F. Use of oligonucleotide probes directed against T-cell antigen receptor gd V-(D)-J junctional sequences as a general method for detecting minimal residual disease in ALL. J Clin Invest 1990 ; 86 : 2125-2135 [54] MacIntyre EA, Delabesse E. Molecular approaches to the diagnosis and evaluation of lymphoid malignancies. Semin Hematol 1999 ; 36 : 373-389 [55] Magrath I. The pathogenesis of Burkitts lymphoma. Adv Cancer Res 1990 ; 55 : 133-270 [56] Malissen B, Malissen M. Rcepteurs pour lantigne des lymphocytes T. In : Trait dimmunologie. Paris : Flammarion, 1993 : 43-76 [57] Martinelli G, Trabetti E, Zaccaria A, Farabegoli P, Buzzi M, Testoni N et al. In vitro amplication of hypervariable DNA regions for the evaluation of chimerism after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant 1993 ; 12 : 115-120 [58] McEvoy CR, Seshadri R, Firgaira FA. Large DNA fragment sizing using native acrylamide gels on an automated DNA sequencer and GENESCAN software. Biotechniques 1998 ; 25 : 464-470 [59] Medeiros LJ, Bagga T, Cossman J. Application of molecular genetics to the diagnosis of hematopoietic neoplasms. In : Neoplastic hematopathology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1992 : 263-298 [60] Miyoshi H, Shimizu K, Kozu T, Maseki N, Kaneko Y, Ohki M. Breakpoint on chromosome 21 in acute myeloid leukemia are clustered within a limited region of a single gene, AML1. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 10431-10434 [61] Molot RJ, Meeker TC, Wittwer CT, Perkins SL, Segal GH, Masih AS et al. Antigen expression and polymerase chain reaction amplication of mantle cell lymphomas. Blood 1994 ; 83 : 1626-1631 [62] Morgan GJ, Cotter F, Katz FE, Ridge SA, Domer P, Korsmeyer S et al. Breakpoints at 11q23 in infant leukemias with the t (11; 19)(q23; p13) are clustered. Blood 1992 ; 80 : 2172-2175 [63] Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, Dittmer KG, Shapiro DN, Saltman DN et al. Fusion of a kinase gene, alk, to a nucleolar protein gene, npm, in non-Hodgkins lymphoma. Science 1994 ; 263 : 1281-1284 [64] Mullis KB, Faloona F. Specic synthesis of DNA in vitro via a polymerase-catalysed chain reaction. Methods Enzymol 1987 ; 155 : 335-350 [65] Nakamura T, Alder H, Gu Y, Prasad R, Canaani O, Kamada N et al. Genes on chromosome-4, chromosome-9, and chromosome-19 involved in 11q23 abnormalities in acute leukemia share sequence homology and/or common motifs. Proc Natl Acad Sci USA 1993 ; 90 : 4631-4635 [66] Nakao M, Yokota S, Iwai T, Kaneko H, Horiike S, Kashima K et al. Internal tandem duplication of the t3 gene found in acute myeloid leukemia. Leukemia 1996 ; 10 : 1911-1918 [67] Ngan BY, Chen-Levy Z, Weiss LM, Warnke RA, Cleary ML. Expression in non-Hodgkins lymphoma of the Bcl-2 protein associated with the t (14; 18) chromosomal translocation. N Engl J Med 1988 ; 318 : 1638-1644 [68] Ngan BY, Nourse J, Cleary ML. Detection of chromosomal translocation t (14; 18) within the minor cluster region of bcl-2 by polymerase chain reaction and direct genomic sequencing of the enzymatically amplied DNA in follicular lymphomas. Blood 1989 ; 73 : 1759-1762
[88] Serrano M, Hannon GJ, Beach D. A new regulatory motif in cell-cycle control causing specic inhibition of cyclin D/CDK4. Nature 1993 ; 366 : 704-707 [89] Shivdasani RA, Hess JL, Skarin AT, Pinkus GS. Intermediate lymphocytic lymphoma: clinical and pathologic features of a recently characterized subtype of non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1993 ; 11 : 802-811 [90] Sklar J. Antigen receptor genes: structure function and techniques for analysis of their rearrangements. In : Neoplastic hematopathology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1992 : 215-244 [91] Southern EM. Detection of specic sequences among DNA fragments separated by gel electrophoresis. J Mol Biol 1975 ; 98 : 503-517 [92] Spencer J, Isaacson PG, Diss TC, Macdonald TT. Expression of a disulphide linked and non sulphide linked forms of the T cell receptor g/d heterodimer in human intestinal intraepithelial lymphocytes. Eur J Immunol 1989 ; 19 : 1335-1338 [93] Spits H, Blom B, Jaleco AC, Weijer K, Verschuren MC, van Dongen JJ et al. Early stages in the development of human T, natural killer and thymic dendritic cells. Immunol Rev 1998 ; 165 : 75-86 [94] Tanzer J, Guilhot F. Leucmie mylode chronique. In : Hmatologie. Paris : Flammarion, 1992 : 619-650 [95] Trainor KJ, Brisco MJ, Wan JH, Neoh S, Grist S, Morley AA. Gene rearrangement in B- and T-lymphoproliferative disease detected by the polymerase chain reaction. Blood 1991 ; 78 : 192-196 [96] vanDongen JJ, MacIntyre EA, Gabert JA, Delabesse E, Rossi V, Saglio G et al. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 concerted action: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia 1999 ; 13 : 1901-1928 [97] Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Feinberg AP. Use of restriction fragment length polymorphisms to determine the clonal origin of human tumors. Science 1985 ; 227 : 642-645 [98] Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Preisinger AC, Willard HF, Michelson AM et al. Clonal analysis using recombinant DNA probes from the X-chromosome. Cancer Res 1987 ; 47 : 4806-4813 [99] Warrel RP, DeTh H, Wang ZY, Degos L. Acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1993 ; 329 : 177-189 [100] Williams ME, Meeker TC, Swerdlow SH. Rearrangement of the chromosome 11 bcl-1 locus in centrocytic lymphoma: analysis with multiple breakpoint probes. Blood 1991 ; 78 : 493-498 [101] Wucherpfennig KW, Newcombe J, Li H, Keddy C, Cuzner ML, Haer DA. T cell receptor Va-Vb repertoire and cytokine gene expression in active multiple sclerosis lesions. J Exp Med 1992 ; 175 : 993-1002 [102] Yamada M, Hudson S, Tournay O, Rovera G. Detection of minimal disease in hematopoietic malignancies of the B-cell lineage by using third-complementary-determinity region (CDR-III)-specic probes. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 5123-5127 [103] Ye BH, Lista F, LoCoco F, Knowles DM, Offit K, Chaganti RS et al. Alterations of a zinc nger encoding gene, bcl-6, in diffuse large-cell lymphoma. Science 1993 ; 262 : 747-750 [104] Young BD. Cytogenetic and molecular analysis of chromosome 11q23 abnormalities in leukaemia. Baillieres Clin Haematol 1992 ; 5 : 881-895
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-A-30
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Cytologie et histologie mdullaires normales

G Sbahoun N Horschowski
Rsum. Lexamen de la moelle hmatopotique est important dans le diagnostic, le bilan, la surveillance de nombreuses affections hmatologiques, et un chantillon peut tre aisment obtenu par ponction ou biopsie. La composition cellulaire de la moelle osseuse est analyse par le mylogramme, ralis aprs ponction-aspiration de suc mdullaire. Ses indications sont prcises et son interprtation est dautant mieux adapte au problme pos quelle intgre une bonne connaissance du contexte clinique et biologique. Les frottis mdullaires permettent dapprcier la cellularit mdullaire globale, la richesse en mgacaryocytes, de faire un dcompte diffrentiel des cellules, den tudier la morphologie, dvaluer les rserves mdullaires en fer, de rechercher une inltration cellulaire anormale. La ponction mdullaire est aussi loccasion de prlever des cellules mdullaires en vue dtudes complmentaires, notamment immunologiques, cytogntiques ou molculaires. Dans certains cas ou lorsque le prlvement mdullaire par aspiration nest pas optimal, une analyse de la structure histologique du tissu mdullaire peut tre ncessaire et est ralise aprs biopsie dun fragment ostomdullaire. La biopsie mdullaire donne une meilleure apprciation de la richesse vritable de la moelle et a une meilleure sensibilit pour la dtection dun inltrat tumoral. Cest aussi le seul moyen dvaluation du stroma rticulinique, du collagne et dune brose.
Mots-cls : moelle osseuse, mylogramme, cytologie mdullaire, biopsie mdullaire, histologie mdullaire.
Mylogramme et cytologie mdullaire normale

PONCTION MDULLAIRE
La ponction-aspiration (mylogramme) est la technique de choix pour valuer la cellularit globale de la moelle osseuse, raliser une analyse cytologique des cellules mdullaires, en apprcier la rpartition des diffrentes lignes hmatopotiques et la maturation cellulaire au sein de chaque ligne (dcompte diffrentiel).
Sige de la ponction
Chez ladulte, on ponctionne le manubrium sternal, lpine iliaque antrosuprieure ou de prfrence postrosuprieure, los y tant moins rsistant. Chez lenfant, on prfre lpine iliaque postrosuprieure ; chez le plus jeune, la ponction peut aussi intresser lapophyse pineuse dune vertbre lombaire ou, exceptionnellement (chez le nourrisson), la tubrosit tibiale antrieure. Lpine iliaque postrosuprieure est en gnral le lieu de choix pour le prlvement. Le lieu de ponction doit tre adapt certaines circonstances particulires : viter le sternum chez un sujet ayant un antcdent de sternotomie, viter les territoires ayant t irradis.
Aiguille ponction mdullaire (Illinois).
Technique de ponction
Le mylogramme est habituellement un examen sans danger. An de le mettre en conance, il est essentiel que quelques mots dexplication soient donns au patient sur la procdure utilise et sur ce quon attend de cet examen. Le classique trocart de Mallarm a laiss la place des aiguilles usage unique type aiguille dIllinois (g 1), de diamtre variable en fonction de lge du patient (15 gauge pour un adulte, 18 gauge pour un enfant). Cette aiguille ponction mdullaire est ajustable en longueur (de 10 48 mm) grce une bute vis qui permet de contrler la pntration osseuse. Cette bute est retire lorsquon ponctionne lpine iliaque postrosuprieure dun patient ayant un pannicule adipeux dune certaine paisseur. Une anesthsie locale est en principe inutile, car elle ne supprime pas le moment douloureux de laspiration et prolonge lacte. Une analgsie cutane peut tre ralise par lapplication dune crme lidocane-prilocane. La crme doit tre applique en couche paisse,
Grard Sbahoun : Professeur dhmatologie. Nicole Horschowski : Matre de confrences dhmatologie. Centre hospitalier universitaire de Marseille, hpital Nord, chemin des Bourrellys, 13915 Marseille cedex 20, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sbahoun G et Horschowski N. Cytologie et histologie mdullaires normales. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-A-30, 2002, 8 p.
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Hmatologie
sans masser, et recouverte dun pansement occlusif (Emlatcrme 5 %, Emlapatcht). Lanesthsie obtenue est strictement supercielle et dure en moyenne 2 heures. Une analgsie au protoxyde dazote peut tre utilise chez lenfant. Aprs une large dsinfection cutane et aprs avoir revtu des gants striles, loprateur traverse perpendiculairement les plans cutans et la corticale osseuse. Le mandrin du trocart est retir et avec une seringue tanche sche de 20 mL on ralise une aspiration brve mais nergique, qui provoque souvent chez le patient une sensation d arrachement . Lensemble trocart-seringue est retir ds quune goutte de suc mdullaire apparat dans la seringue. Il est inutile de prlever plus de 1 mL de moelle, sous peine dhmodilution. Sil est ncessaire de faire un prlvement plus important pour dautres examens que le mylogramme, on prlve plusieurs seringues (dautant quelles doivent alors tre hparines), le premier chantillon, le moins abondant, tant rserv la confection des talements.
Raspiration du sang diluant le suc mdullaire.
Problmes techniques et incidents

La ponction peut tre blanche : aprs stre assur de la bonne position du trocart, on le dplace lgrement et on renouvelle laspiration. En cas de nouvel chec et si le malade a ressenti une impression darrachement au cours de laspiration, on retire lensemble et on effectue un ou deux frottis avec la goutte de suc mdullaire prsent dans le trocart. Souvent cet chec correspond une moelle dsertique, breuse ou envahie par des mtastases. Chez les sujets gs ostoporotiques et surtout dans des cas de mylome, la friabilit de los peut entraner une incertitude sur la pntration dans la cavit mdullaire. Le traitement anticoagulant ou antiagrgant, les troubles de lhmostase ou la thrombopnie ne sont pas une contre-indication au mylogramme. Le saignement qui peut se produire est minimis par une pression directe sur le site de ponction. Le risque de blessure des vaisseaux rtrosternaux au cours dune ponction sternale est naturellement prvenu si on ne ponctionne que le manubrium et non le corps du sternum.
Confection des frottis mdullaires.
Confection des frottis

Le suc mdullaire coagule vite et les talements doivent tre raliss rapidement. Le suc prlev est expuls sur une ou plusieurs lames de verre. Les grumeaux mdullaires sont isols par inclinaison de la lame ou raspiration du sang le diluant (g 2). Les talements sont effectus partir des grumeaux mdullaires transfrs sur le bord dune lame rode, en poussant (et non en tirant) la petite quantit de suc mdullaire prlev avec le bord de la lame, le long dune autre lame parfaitement propre et dgraisse (g 3). Les frottis doivent tre ns (couche monocellulaire) et nombreux (une dizaine), permettant si ncessaire la ralisation de techniques cytochimiques ou immunocytochimiques. Ils sont schs lair. Une partie dentre eux (quatre ou cinq) est colore au May Grnwald-Giemsa. La coloration de Wright, utilise dans les pays anglo-saxons, donne des rsultats semblables. Les lames non colores peuvent tre utilises pour des ractions cytochimiques, colores dans un second temps (recherche de mtastases, lymphocytose htrogne...), ou congeles pour des ractions immunocytochimiques. Si les techniques immunocytochimiques peuvent tre directement effectues sur les frottis non colors rcents, ou aprs conglation, il est cependant prfrable davoir recours un autre prlvement, anticoagul, de manire pouvoir lenrichir en cellules tester, par centrifugation ou par sparation sur gradient de sdimentation. On effectue alors secondairement des frottis en nombre adapt au nombre danticorps tester. Certains utilisent la technique du grumeau cras . Aprs prlvement dun grumeau mdullaire laide dun coin de lame, celui-ci est cras entre deux lames qui sont ensuite spares par traction dlicate en sens opposs. Cette technique donne une meilleure ide de la cellularit mdullaire et permet plus facilement le dpistage de cellules anormales, mais rend lanalyse de la morphologie cellulaire plus difficile.
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MYLOGRAMME NORMAL
Mthode dobservation
Toutes les lames colores dun mme mylogramme doivent tre examines. Examen au faible grossissement Lobservation est dabord effectue un faible grossissement de manire dpister des lments cellulaires anormaux et apprcier la richesse cellulaire. Ce temps dtude quantitative est important, car cest en fonction de la richesse mdullaire globale que sont interprts les pourcentages respectifs de chaque ligne. La moelle est normalement riche (normocellulaire) lorsque les frottis montrent une surface dhmaties peu prs gale celle recouverte par les cellules nucles. Cette richesse peut tre augmente en cas dhyperplasie mdullaire globale ou prdominant sur une ligne, ou trs augmente dans les prolifrations mdullaires, ralisant alors une nappe de cellules nucles entre lesquelles il ny a pas de place pour les hmaties. Inversement, les frottis peuvent tre hypocellulaires, un dcompte devenant alors impossible tablir lorsquils sont trop pauvres, voire dsertiques. Dans ces derniers cas dhypocellularit, le cytologiste doit liminer la cause derreur la plus importante de lapprciation de la richesse mdullaire que reprsente la dilution du suc mdullaire par des lments dorigine sanguine (cellularit constitue par une majorit de polynuclaires et de lymphocytes).
Hmatologie
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est tabli aprs dcompte de 100 300 lments distribus dans des champs contigus, en liminant les cellules en mitose, les cellules crases, mal ou non identiables. Ce dcompte de chaque catgorie cellulaire permet dapprcier une maturation harmonieuse normale caractrise par une distribution pyramidale avec peu de cellules jeunes et davantage de cellules matures. Le pourcentage global de chaque ligne permet de mettre en vidence un ventuel dsquilibre dans leur rpartition (hyper- ou hypoplasie rythroblastique ou granuleuse). Une conclusion synthtique est donne par le cytologiste, en fonction des donnes quantitatives et qualitatives, aprs avoir pris connaissance de lge du sujet et de sa prsentation clinique et biologique.
Artefacts
Mgacaryocyte granuleux.
Certaines cellules, sans tre crases, peuvent tre aplaties : leur cytoplasme est dform, dplac un ple de la cellule, constituant des appendices, et leur noyau comporte une chromatine un peu vermicule . Certaines cellules peuvent tre rduites un aspect de noyaux nus avec la prsence de quelques mottes basophiles correspondant des fragments de cytoplasme. Les lymphocytes sont des cellules trs fragiles : leur cytoplasme et leur noyau peuvent tre lss, rduits ltat dombre nuclaire. Une paisseur excessive des frottis entrane une rduction de la taille des cellules qui sont alors trs ramasses ; leur identication peut tre errone et ces zones paisses sont viter. La superposition de certains lments peut donner de fausses images de phagocytose. Cependant, la prsence dlments cellulaires dans le cytoplasme dun mgacaryocyte peut correspondre une image dynamique (phnomne dempripolse). La prsence de ponts intercellulaires ou interchromatiniens dus un rinage trop nergique des frottis est un artefact limin par les colorateurs automatiques.
Mgacaryocyte plaquettogne.
Cellules extrahmatopotiques
Toujours au faible grossissement, on apprcie la richesse des frottis en mgacaryocytes, en les recherchant prfrentiellement en queue de frottis. On en dnombre ltat normal de 8 20 par lame. Ils peuvent tre, selon lactivit de cette ligne, plus ou moins nombreux, voire absents. Ici encore, leur rarfaction nest interprtable quen labsence dhmodilution. Les mgacaryocytes habituellement identis sont des mgacaryocytes granuleux (grandes cellules de 40-60 m noyau multilob et cytoplasme acidophile granulaire) (g 4) et des mgacaryocytes plaquettognes (noyau pycnotique et cytoplasme intensment acidophile librant des plaquettes) (g 5). Occasionnellement, on peut identier quelques mgacaryocytes basophiles, voire des mgacaryoblastes. Cette apprciation de la richesse en mgacaryocytes est semiquantitative et ceux-ci qualis de nombreux ou trs nombreux , ou au contraire de peu nombreux, rares ou trs rares . Le faible grossissement permet aussi de dpister des lments normaux mais prsents en petit nombre et de grande taille : ostoblastes, ostoclastes, histiocytes-macrophages. En pathologie, cest au faible grossissement que sont dcels des groupements de cellules mtastatiques ou de volumineuses cellules de surcharge. Enn, le faible grossissement permet de choisir les zones les plus riches et les mieux tales pour lobservation au fort grossissement. Examen au fort grossissement Le fort grossissement ( 40 100 immersion) permet dabord une analyse cytologique, la recherche danomalies morphologiques. La suite de lexamen tablit le pourcentage des diffrents lments de chaque ligne mylode ( lexception de la ligne mgacaryocytaire) et de la ligne lymphode. Le pourcentage Il est possible de rencontrer sur des frottis de moelle normale des cellules appartenant aux plans cutans et sous-cutans : cellules pidermiques, cellules pithliales des glandes sbaces et sudoripares, cellules graisseuses. Les cellules vasculaires endothliales ralisent des axes ou des amas de cellules aplaties, fusiformes, ne pas confondre avec des cellules trangres tumorales ayant envahi la moelle. Des cellules de grande taille de lpithlium buccal contenant des bactries peuvent souiller les frottis la suite de projection de salive sur les lames. Des cellules proprement osseuses peuvent se rencontrer sur un mylogramme, surtout chez lenfant ou chez les sujets porteurs de remaniements osseux pathologiques. Les ostoblastes (g 6) sont des cellules ovodes, au cytoplasme abondant, basophile, comportant une zone claire loigne du noyau, qui est excentr, chromatine ne et nuclole. Ils sont souvent groups en petits lots et sont diffrencier des plasmocytes (g 7) et damas de cellules mtastatiques. Les ostoclastes (g 8), cellules gantes multinucles, au cytoplasme tendu contenant des granulations, sont diffrencier des mgacaryocytes.
Dcompte dun mylogramme normal

Aprs valuation de la richesse mdullaire et de la richesse en mgacaryocytes, les valeurs relatives de chaque ligne sont dtermines (tableau I). Chez ladulte, la ligne granuleuse reprsente entre 60 et 70 % des lments nucls, la ligne rythroblastique de 15 30 %, les lymphocytes de 5 15 %, les plasmocytes de 0 3 % et les monocytes de 0 2 %.
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Tableau I. Mylogramme normal.
Richesse Mgacaryocytes Ligne granuleuse Myloblastes Promylocytes Mylocytes neutrophiles Mylocytes osinophiles Mtamylocytes neutrophiles Mtamylocytes osinophiles Polynuclaires neutrophiles Polynuclaires osinophiles Polynuclaires basophiles Ligne rythroblastique Prorythroblastes rythroblastes basophiles rythroblastes polychromatophiles rythroblastes acidophiles Autres cellules Lymphocytes Plasmocytes Monocytes frottis riches normalement prsents 60 70 % 02% 14% 10 15 % 01% 10 20 % 01% 15 25 % 01% 01% 15 30 % 02% 13% 5 15 % 5 10 %
Hmatologie
Groupe dostoblastes.
Plasmocyte.
5 20 % 03% 02%
Myloblaste (MB), promylocyte (PM).
Ostoclaste.
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Mylocyte (M), mtamylocyte (MM), polynuclaire (PN).
La maturation des prcurseurs granuleux permet didentier quatre stades morphologiques (g 9, 10) : le myloblaste (10 m) a un volumineux noyau chromatine ne et nuclole, un cytoplasme rduit, basophile, avec quelques granulations azurophiles ; le promylocyte (de 15 20 m) a un noyau excentr, chromatine ne mais sans nuclole, un cytoplasme tendu, basophile, contenant de nombreuses granulations azurophiles et une zone claire juxtanuclaire ; le mylocyte est plus petit, chromatine lgrement acidophile contenant quelques granulations azurophiles et surtout des granulations neutrophiles ;
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le mtamylocyte a un noyau incurv en fer cheval et une chromatine plus condense ; ce noyau se segmente en plusieurs lobes au stade de polynuclaire ; quelques osinophiles peuvent tre identis partir du stade mylocyte. La maturation des prcurseurs rythroblastiques permet de reconnatre quatre stades morphologiques (g 11, 12, 13) : le prorythroblaste (de 20 25 m) est une cellule arrondie noyau volumineux et chromatine ne, perle , comportant un
Hmatologie

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Prorythroblaste (PE).
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lrythroblaste polychromatophile (de 12 15 m) a un noyau plus petit et une chromatique paisse ; le cytoplasme est violac ; lrythroblaste acidophile (de 9 10 m) a un petit noyau trs dense et un cytoplasme proche de celui du globule rouge.
Variations physiologiques
La richesse de la moelle et les pourcentages des diffrentes lignes varient entre la naissance et lge adulte. la naissance, la moelle est trs riche. Cette richesse diminue ds le septime jour pour se normaliser entre le premier et le troisime mois. la naissance, il existe une hyperplasie physiologique de la ligne rythroblastique (de 30 45 %), suivie au huitime jour par une rythroblastopnie (de 8 12 %). La valeur adulte est atteinte vers 2 3 mois. Le pourcentage des lymphocytes mdullaires est nettement augment chez le jeune enfant : de 20 30 % ds le septime jour et jusquau sixime mois. Cette lymphocytose saccompagne de prcurseurs lymphodes (hmatogones), en gnral infrieurs 10 % et variant selon les territoires mdullaires examins.
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rythroblaste phile (EB).
baso-
Rserves mdullaires en fer

Une coloration de Perls (au bleu de Prusse) met en vidence de 20 40 % de sidroblastes de type 1 sous forme drythroblastes contenant, disperss dans leur cytoplasme, de un cinq grains de fer (ferritine et micelles dhmosidrine), la limite de la visibilit. Quelques grains de fer sont aussi visibles dans les macrophages. La prsence de sidroblastes de type 2 (nombreux grains de fer trs visibles) ou a fortiori de type 3 (sidroblastes en couronnes) traduit une surcharge pathologique en fer des rythroblastes.
Valeur diagnostique du mylogramme

Ce sont les anomalies de lhmogramme qui conditionnent en premier lieu les indications du mylogramme et donc les rsultats que lon peut en attendre. En dehors de la prsence dans la moelle de cellules anormales, le mylogramme peut montrer des anomalies quantitatives dans la rpartition des diffrentes lignes, ou des altrations qualitatives des lments cellulaires, globales ou portant lectivement sur une ligne mylode. Devant une cytopnie, le mylogramme permet dliminer une origine centrale et il est de ce fait normal dans les cytopnies de cause priphrique. En dehors de toute anomalie de lhmogramme, le mylogramme est aussi pratiqu au cours du bilan dextension de certaines affections malignes : lymphome, maladie de Hodgkin, cancers. Il est souvent normal dans ces cas ; il peut mme tre normal en prsence dune localisation hodgkinienne ou dune mtastase de cancer lorsque celles-ci sont entoures de brose et ne sont pas aspires la ponction. Elles ne sont alors dtectables quen histologie et la biopsie mdullaire est plus approprie que le mylogramme dans cette indication.
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rythroblaste polychromatophile (EP), rythroblaste acidophile (EA).
Biopsie mdullaire et histologie mdullaire normale

BIOPSIE MDULLAIRE
ou deux nucloles ; le cytoplasme, trs basophile et dpourvu de granulations, entoure compltement le noyau ; lrythroblaste basophile (de 15 18 m) est aussi arrondi, mais son noyau est moins volumineux et sans nuclole ; le cytoplasme est toujours basophile, un peu plus tendu ;
En permettant lanalyse de 10 20 espaces mdullaires, la biopsie mdullaire fournit des donnes quantitatives plus prcises que le mylogramme qui peut sous-estimer la richesse mdullaire. Elle permet ltude du stroma mdullaire, inaccessible la ponction. Elle a une meilleure sensibilit que le mylogramme pour la dtection de cellules tumorales. Ainsi, la biopsie mdullaire trouve son indication lorsque la ponction-aspiration ramne une moelle peu cellulaire et quil faille soit conrmer une hypoplasie, soit dmontrer une brose. Elle est aussi ralise dans le cadre du bilan dextension dun lymphome, dune maladie de Hodgkin, dune tumeur solide.
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MTHODE DOBSERVATION
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Une biopsie mdullaire reprsentative doit tre suffisamment profonde, et lchantillon doit comporter au moins dix espaces mdullaires et tre dpourvu dartefacts. un faible grossissement, on apprcie le caractre reprsentatif de la biopsie en nombre despaces mdullaires analysables. On value la richesse cellulaire et le caractre homogne ou htrogne de la rpartition des cellules mylodes. un plus fort grossissement, on apprcie le nombre des mgacaryocytes par espace mdullaire, le pourcentage appoximatif des cellules granuleuses et rythroblastiques. Lanalyse cytologique se fait conjointement avec ltude du mylogramme, plus riche en dtails cellulaires, et linterprtation nale est donne en tenant compte du contexte clinicobiologique.
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Trocart biopsie mdullaire (Jamshidi). ARTEFACTS
Lidentication des populations cellulaires est cependant plus difficile sur coupes histologiques que sur les frottis dun mylogramme.
TECHNIQUE DE PRLVEMENT
On utilise habituellement un trocart de Jamshidi (g 14) usage unique de diamtre 11 gauge. Le trocart snarecoil de Goldenberg est semi-automatique, vitant les mouvements de rotation et rduisant le traumatisme du fragment mdullaire. Son cot est cependant beaucoup plus lev. La biopsie est ralise en pine iliaque antrosuprieure ou le plus souvent postrosuprieure. Un territoire prcdemment irradi est vit. Le sujet est en dcubitus ventral ou latral. Aprs dsinfection locale large avec un antiseptique iod, la zone ponctionner centre par un champ trou, les mains de loprateur protges par des gants striles, loprateur ralise une anesthsie locale allant jusquau prioste avec (selon lpaisseur des tissus) de 10 20 mL de lidocane 1 % ou mieux 2 %. Le trocart est introduit par voie percutane. Aprs contact osseux, il est introduit perpendiculairement los sur 5 mm, jusqu traverse de la corticale. Le trocart reste alors ch dans los ; le mandrin est retir et le trocart est enfonc sur 2 cm environ dans la cavit mdullaire par des mouvements de rotation alternatifs du poignet. Lattache infrieure du cylindre biopsi est rompue en effectuant des rotations dans un sens puis dans lautre. Le trocart est retir en tournant dans un seul sens et la carotte est chasse dans le liquide de xation avec un stylet introduit par la partie distale du trocart. Un pansement compressif est mis en place et laiss 48 heures. Lorsquune tude cytologique est ncessaire en mme temps que ltude histologique mdullaire, un mylogramme doit tre ralis aussitt aprs lanesthsie et avant la biopsie. La technique de l empreinte sur lames de la carotte biopsie est dconseille, car toujours de cellularit rduite et de mdiocre qualit.
PRPARATION DE LA BIOPSIE
Les biopsies tangentielles la crte iliaque ne permettent danalyser que de petits espaces sous-corticaux, qui sont souvent en involution adipeuse chez le sujet g. Une inltration srohmatique du tissu mylode peut soit expulser totalement les cellules, soit les dissocier, rendant impossible lapprciation exacte de la richesse mdullaire. Les logettes mdullaires peuvent tre articiellement vides de leur contenu lorsque le cylindre osseux biopsi est, tort, expuls en force par le stylet introduit par lextrmit proximale du trocart. Des lamelles osseuses, articiellement dplaces par la coupe dun bloc dinclusion, entranent avec elles des bres rticuliniques qui sorientent en faisceaux parallles faussement densis sous la direction du dplacement. La prparation technique doit tre parfaite : des coupes trop paisses et/ou imparfaitement colores ou surcolores peuvent amener des erreurs didentication des cellules.
HISTOLOGIE MDULLAIRE NORMALE
La moelle osseuse est faite de plusieurs compartiments anatomiques et fonctionnels contenus lintrieur dune structure osseuse : un rseau vasculaire, des cellules conjonctives associes des glycoprotines matricielles constituant un tissu de soutien ou stroma, et des cellules hmatopotiques.
Richesse mdullaire
Elle sapprcie semi-quantitativement en tenant compte de la proportion entre cellules hmatopotiques et adipocytes. Chez ladulte entre 20 et 60 ans, la proportion indiquant une richesse cellulaire normale est de 50 % (g 15). Il faut tenir compte des variations de la rpartition des cellules lintrieur dun espace ou dun groupe despaces o peuvent voisiner des zones de cellularits diffrentes. La richesse cellulaire varie avec lge. Linvolution adipeuse physiologique dbute ds lenfance et progresse avec lge. Les vsicules adipeuses reprsentent 20 ans 35 % de la moelle osseuse. Ce pourcentage augmente modrment jusqu 40 ans. partir de 70 ans, les vsicules adipeuses reprsentent 70 % du tissu mdullaire total.
Le fragment mdullaire prlev doit tre x dans du liquide de Bouin ou du B5 (xateur de Dubosq, base de mercure). Le formol est dconseill, sauf sil sagit dun formol en solution isotonique neutralise. La xation optimale est de 5 heures environ, mais peut se prolonger plusieurs jours sans inconvnient. Le prlvement subit ensuite une dcalcication lacide nitrique 5 % pendant 12 heures). Linclusion se fait habituellement en paraffine, permettant de raliser des coupes de 5 m. Linclusion en rsine plastique permet des coupes semi-nes de 2 3 m et une bien meilleure dnition des structures cellulaires. Les colorations utilises sont le May-Grunwald-Giemsa, lhmatineosine-safran et une coloration argentique pour rvler la trame de rticuline.
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Structure osseuse
Le tissu hmatopotique est contenu dans des espaces mdullaires dlimits par un rseau labyrinthique de lamelles osseuses anastomoses entre elles. Les lamelles osseuses enserrant les ostocytes sont bordes par une lame conjonctive, lendoste, contenant les ostoblastes (dorigine conjonctive) et les ostoclastes (dorigine histiocytaire). Lendoste reprsente une zone dchange entre los et le tissu mylode.
Rseau vasculaire mdullaire

Le rseau vasculaire est reprsent sur les biopsies par des capillaires, prolongs par les sinusodes. Leur lumire est vide ou
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Biopsie mdullaire normale.
Stroma rticulinique normal.
Cellules rticulaires broblastiques Ces cellules sont aussi dsignes par les termes de broblastes, myobroblastes, cellules rticulaires stromales, cellules adventicielles. Ces cellules noyau ovalaire prsentent des expansions cytoplasmiques lamenteuses anastomoses en rseaux tridimensionnels. Elles bordent la paroi externe des sinusodes. Elles nexpriment pas les marqueurs endothliaux ni les marqueurs histiocytaires. Elles nont pas dactivit phagocytaire. Elles sont spcialises dans la synthse de bres glycoprotiques (prcollagne ou rticuline) qui constituent le stroma brillaire rticulinique de la moelle. Macrophages Ils sont abondants dans la moelle et se situent en position adventicielle autour des sinusodes ou au centre des lots rythroblastiques. Ils phagocytent les noyaux des rythroblastes mrs et les cellules apoptotiques. Adipocytes Les adipocytes sont des cellules cytoplasme pratiquement vide, noyau refoul en priphrie. Ils forment de grandes vacuoles arrondies. Leur nombre est inversement proportionnel la richesse en cellules hmatopotiques. Ces cellules forment un tissu de remplissage qui entre dans la constitution du stroma mdullaire. Leur abondance est inversement proportionnelle la densit cellulaire mylode, disparaissant quand la moelle est hyperplasique ou occupant les espaces mdullaires quand lhmatopose diminue. Ils sont diffrents des adipocytes constituant la graisse dans lorganisme. Ils sont plus petits, riches en acides gras polyinsaturs, indiquant une fonction de rserve lipidique beaucoup moins importante. Ils drivent des cellules rticulaires broblastiques capables daccumuler rapidement des acides gras et dacqurir une activit enzymatique de type lipoprotine lipase. Composant brillaire Le stroma rticulinique est constitu de bres de prcollagne de type III ; il souligne le contour des adipocytes et ralise un rseau de mailles sur lequel reposent les massifs de cellules mylodes. Les membranes basales vasculaires des gros vaisseaux sont constitues de bres de collagne adulte de type I. La proprit argentaffine du prcollagne permet de rvler ce stroma par les colorations argentiques.
contient quelques globules rouges et de rares polynuclaires. Leur basale rticulinique est tapisse de cellules endothliales et sur leur surface externe sobservent des macrophages. La vascularisation est lun des lments essentiels de la microstructure mdullaire. Les artres nourricires de los donnent des ramications satellites, puis des artrioles se divisant en capillaires. Les sinusodes qui les prolongent ralisent un rseau anastomotique de sinus contourns . Ils sont collects dans les sinusodes droits aboutissant aux sinus centraux qui rejoignent les veines mergeant de los. Un rseau de lets nerveux double ce rseau vasculaire ; il est dot de fonctions vasomotrices favorisant les migrations cellulaires. La paroi des sinus est une zone dchange entre le sang circulant et les territoires hmatopotiques extravasculaires. La paroi comporte des cellules endothliales tapissant la face interne des capillaires sinusodes. Le revtement est continu, mince, renforc dans la zone du noyau. Les cellules sont jointives et se recouvrent leurs extrmits par juxtaposition. Cet endothlium permet le passage des cellules souches sanguines vers les niches dhmatopose (homing) et le passage vers le sang circulant des cellules mylodes parvenues maturation (diabase). La basale des sinus a une structure singulire, diffrente des basales des autres vaisseaux dans lorganisme. Elle prsente un aspect de condensation brillaire discontinue. Le passage des cellules est transendothlial, au travers dorices temporaires se crant dans le cytoplasme des cellules endothliales, au contact des cellules prtes la migration. Ces orices sont situs distance du noyau, proximit des jonctions interendothliales.
Stroma mdullaire
Le stroma conjonctif est rvl par la coloration argentique (g 16). Il se prsente sous laspect dun rseau grillag de courtes bres colores en noir, sous-tendant les massifs cellulaires, entourant les cellules adipeuses et renforant les basales des vaisseaux. Celles-ci sont renforces par du collagne adulte color par le trichrome de Masson. Ce stroma est constitu de cellules, de brilles de collagne et de macromolcules glycoprotiques. Les cellules du stroma sont dorigine conjonctive. Elles drivent dune cellule souche colony forming unit-broblastic, diffrente de la cellule souche hmatopotique. Elle a la capacit de se diffrencier en divers types cellulaires : cellules rticulaires broblastiques, cellules endothliales, adipocytes, ostoblastes. Le contact entre ces lments et les cellules mylodes est direct, mettant en jeu des molcules dadhsion dont les rcepteurs homologues sont ports par les cellules mylodes.
Compartiment cellulaire
lintrieur des espaces mdullaires limits par les lamelles osseuses, les cellules mylodes sont regroupes en massifs
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-B-10
Cytoponction ganglionnaire
F Valensi P Lemaire
Technique, analyse des frottis, valeur diagnostique

Rsum. La ponction ganglionnaire est une technique simple mais linterprtation des frottis est dlicate et pour tre performante doit tre parfaitement intgre lensemble des donnes clinicobiologiques du patient. Lors de la dcouverte dune adnopathie supercielle, la cytologie permet dviter une biopsie sil sagit dun ganglion ractionnel une affection bactrienne ou virale. Dans les pathologies tumorales, lorientation diagnostique donne par la cytologie permet dorganiser le reste du bilan diagnostique. La biopsie reste cependant ncessaire pour dautres investigations : histologie, marqueurs cellulaires, tude cytogntique et molculaire.
Introduction
La pratique de la ponction de ganglions superciels et ltude des frottis obtenus aprs coloration du type May-Grnwald-Giemsa est peu rpandue en dehors de centres spcialiss. En effet, son interprtation na de valeur que si elle est parfaitement intgre dans le contexte clinicobiologique du patient. Il sagit dun geste simple, indolore lorsquil est pratiqu laiguille ne, permettant dans certains cas dviter une biopsie ganglionnaire [4]. Ces avantages sont indniables, mais linterprtation doit tre prudente et tenir compte de la taille du ganglion, de sa consistance, de sa localisation et du contexte clinique dans lequel est pratique la cytoponction. Il faut ajouter des rserves dordre technique lies au fait que la ponction explore une partie inme du ganglion qui, par nature, est htrogne. Il existe donc un risque dchantillonnage qui peut induire des erreurs dinterprtation. Un ganglion priphrique accessible la ponction est un ganglion hypertrophi. Cette augmentation de volume peut tre ractionnelle une pathologie infectieuse ou une maladie systmique. Selon laffection, lhyperplasie du ganglion peut concerner plus particulirement les zones B ou T du ganglion. Dans les pathologies tumorales (mtastase ou lymphome), le ganglion est le sige dune inltration diffuse ou partielle aux dpens des structures normales.
Lymphocyte
Centrocyte
Lymphoblaste
Centroblaste
Immunoblaste Cellule lymphoplasmocytaire Plasmocyte Reprsentation schmatique des cellules lymphodes normales identiables sur un frottis ganglionnaire.
Catgories cellulaires identiables

Le classement des cellules lymphodes identiables par catgories facilite le descriptif cellulaire (g 1) (tableau I) [1]. Il ne rete pas toutes les formes de passage entre une cellule et une autre et donc le polymorphisme que lon observe sur les frottis ganglionnaires. De
plus la nature B ou T des cellules, hormis les plasmocytes, ne peut pas tre dtermine formellement sur leur seul aspect morphologique. Il faut en effet souligner que des cellules T actives ne sont pas trs diffrentes des cellules B transformes. Ladnogramme ou expression en pourcentage de chacune des catgories cellulaires ne prsente donc pas dintrt diagnostique.
Technique de ponction
Franoise Valensi : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, laboratoire dhmatologie, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres 75743 Paris cedex 15, France. Pierre Lemaire : Attach au laboratoire dhmatologie, hpital Laennec, 42, rue de Svres, 75007 Paris, France.
Le ganglion est immobilis entre deux doigts pour permettre la ralisation de la ponction. Celle-ci est effectue avec une aiguille ne
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Valensi F et Lemaire P. Cytoponction ganglionnaire. Technique, analyse des frottis, valeur diagnostique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-B-10, 2000, 11 p.
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Hmatologie
Tableau I. Caractristiques morphologiques principales des cellules lymphodes normales identiables sur un frottis ganglionnaire.
Taille
Lymphocyte Centrocyte Lymphoblaste Centroblaste Immunoblaste Plasmocyte Cellule lymphoplasmocytaire petite petite moyenne grande grande grande petite clair clair clair clair basophile basophile basophile
Cytoplasme
Noyau
rgulier encoch irrgulier rgulier rond rond excentr rgulier
Chromatine
dense dense ne ne intermdiaire dense intermdiaire absent absent
Nuclole
lev lev lev lev bas bas bas
N/C
prsent prsent prsent absent absent
N/C : rapport nuclocytoplasmique.
et courte [2], en faisant plusieurs aller et retour dans le ganglion, accompagns dune rotation de laiguille pour dcoller le suc cellulaire. Puis laiguille est retire sans aspiration an de ne pas altrer la morphologie des cellules. Le contenu de laiguille est ensuite projet sur une ou deux lames et tal. Lopration peut tre reproduite une deuxime fois dans une autre zone du ganglion si celui-ci est volumineux. Laspiration cellulaire est conseille en cas de ncrose an de retirer suffisamment de matriel pour un examen bactriologique. De mme, si le ganglion parat de constitution breuse et la ponction blanche , laspiration permet dobtenir du matriel cellulaire qui, bien qualtr, peut orienter le diagnostic. Nature de la tumfaction ponctionner : la topographie des adnopathies permet en gnral dassurer que la tumfaction est de nature ganglionnaire. Dans certains cas, il savre que la tumfaction est dorigine glandulaire (salivaire, thyrodienne) ou dune autre nature (lipome, kyste, hernie). La seule contre-indication la ponction est celle de la nature vasculaire de la tumfaction suspecte la palpation ou alors celle dune localisation juxtavasculaire du ganglion.
Analyse des frottis et valeur diagnostique

[5]
Adnite infectieuse : frottis polymorphe.
GANGLIONS RACTIONNELS ET PATHOLOGIES NON MALIGNES
Situations o la cytologie est vocatrice du diagnostic

Hyperplasie folliculaire Cest la situation la plus frquente. Laiguille pntre dans cette structure organise mais polymorphe, compose de cellules lymphodes B toutes les tapes de leur transformation, de lymphocytes T, de cellules dendritiques et de macrophages. Morphologiquement, on peut identier des lymphocytes, des lymphoblastes, des centroblastes, des immunoblastes, des plasmocytes, des cellules daspect lymphoplasmocytaire, quelques polynuclaires (neutrophiles ou osinophiles), des histiocytes, des macrophages (g 2). Ces aspects vocateurs dhyperplasie folliculaire sont observs au cours daffections bactriennes ou virales. Ils nont pas de relle spcicit mais la ractivit ganglionnaire particulire certains agents pathognes permet de donner une orientation diagnostique. Toxoplasmose (g 3) : lapparition dadnopathies est un des signes dappel de la maladie. La cytoponction montre un tableau dhyperplasie folliculaire avec parfois une composante immunoblastique importante et des cellules pithliodes isoles ou en petits amas. Les parasites ne sont pas prsents. Mononuclose infectieuse (g 4) : la prsence dadnopathies fait partie du tableau clinique et biologique de la maladie. Sur le frottis,
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on observe une population trs polymorphe o se mlent des lymphocytes banals, des lymphoblastes, des immunoblastes, des cellules lymphoplasmocytaires et parfois des plasmocytes. Lobservation du frottis sanguin permet de retrouver le mme polymorphisme cellulaire et de conrmer le diagnostic de syndrome de type mononuclosique. Infection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) : la survenue dadnopathies au cours dune infection VIH est frquente. Elles sont lies une pathologie ractionnelle, une infection opportuniste ou une pathologie tumorale (lymphome ou sarcome de Kaposi). La cytoponction a un rle important dorientation diagnostique dans ce cadre. Adnites granulomateuses galement vocatrices, elles sont caractrises par une hyperplasie de cellules pithliodes : cellules histiocytaires de grande taille avec cytoplasme tendu, clair, bien limit, le noyau est allong ou ovalaire, la chromatine rgulire, avec un ou deux petits nucloles. Tuberculose ganglionnaire (g 5) : le diagnostic peut tre pos par la ponction si toutes les composantes de la lsion sont prsentes sur le frottis : ncrose caseuse avec des dbris cellulaires mais aussi des lymphocytes, des cellules pithliodes en amas et parfois des cellules gantes. Sarcodose (g 6) : les ganglions priphriques sont trs souvent atteints. Bien que la preuve histologique soit ncessaire au diagnostic, laspect cytologique du ganglion constitue une bonne orientation. Elle pose cependant un problme de diagnostic
Hmatologie
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* A
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Mtastase de carcinome. A. Amas de cellules cohsives ( 10). B. Amas de cellules cohsives ( 40).
* B
* A
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Adnocarcinome. A. Amas de cellules ( 40). B. Autre exemple ( 40).
* B
Glandes sudoripares : on peut observer des cellules sudoripares soit mles du tissu lymphode lors de la ponction dun ganglion axillaire, soit isoles, si la tumfaction ponctionne est une glande sudoripare hypertrophie. Les cellules sont souvent regroupes, de grande taille, avec un noyau excentr et un cytoplasme tendu, de coloration variable, contenant de grosses granulations violaces. Lhypothse de mtastase de carcinome qui peut tre voque au petit grossissement sur la prsence damas de cellules, est ensuite carte en raison de la rgularit des cellules et de leurs granulations caractristiques. Sac herniaire : la ponction dune tumfaction inguinale peut rapporter une substance liquidienne qui, aprs centrifugation, montre un mlange de macrophages, de lymphocytes et de cellules msothliales comparable celui dun liquide dpanchement ractionnel.
PATHOLOGIES TUMORALES
Mtastases ganglionnaires
La cytologie ganglionnaire peut tre le premier examen rvlateur dune mtastase de carcinome. La cytoponction peut tre aussi pratique dans le cadre dun bilan dextension ou au cours de lvolution dun carcinome avr lors de la rapparition dune adnopathie. Aspects cytologiques vocateurs Adnocarcinome : la localisation du ganglion varie selon la tumeur dorigine. Le diagnostic de mtastase est voqu sur la prsence damas cohsifs de cellules de grande taille prsentant une variabilit de taille nuclaire (anisocaryose) et de forme, avec des noyaux arrondis, ovalaires ou de forme beaucoup plus irrgulire (g 9). La nature glandulaire est prsume sur lextension du cytoplasme et son contenu : granulations, vacuoles, inclusions mucoscrtantes (g 10) qui peuvent tre volumineuses et raliser laspect en bague chaton caractristique des adnocarcinomes dorigine gastrique (ganglion de Troisier, sus-claviculaire gauche) ou colique mais aussi qui peuvent se voir dans les mtastases de cancer du sein (localisation axillaire). Carcinome pidermode (g 11) : la localisation du ganglion se situe le plus souvent dans la rgion cervicale en raison de lorigine otorhino-laryngologique ou digestive haute de la tumeur. Le frottis
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Lors du diagnostic initial, une cytoponction mme diagnostique ne permettra pas dviter la biopsie ; elle peut cependant orienter les examens pratiquer sur le ganglion biopsi : marqueurs cellulaires, examen cytogntique, analyse molculaire, ainsi que le bilan dextension de la maladie. Au cours de lvolution, une cytoponction ganglionnaire dinterprtation non ambigu peut tre suffisante.
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Hmatologie
mtastase ganglionnaire peut parfois prcder la dcouverte de la lsion cutane. Cest une prolifration de cellules de grande taille, peu cohsives, avec un noyau plutt arrondi ou ovale et un cytoplasme tendu. Le diagnostic est vident si certaines de ces cellules contiennent de nombreuses granulations nes de coloration verdtre ou des granulations de la mme couleur, plus volumineuses, masquant parfois le noyau. Le diagnostic est plus difficile si les cellules granulaires sont rares. Si elles sont absentes (mlanome achromique), le diagnostic de prolifration tumorale est fait, il est vocateur dune mtastase de carcinome indiffrenci grandes cellules mais labsence de regroupements cellulaires trs cohsifs ne permet pas dexclure un lymphome grandes cellules. Cytologie non diagnostique Dans de nombreuses autres situations, le diagnostic de mtastase ganglionnaire est port, lorigine de la tumeur suspecte sur certaines particularits morphologiques mais ne peut tre affirme : neuroblastome, adnocarcinome papillaire thyrodien, adnocarcinome rnal cellules claires, sminome, rhabdomyosarcome, etc. Enn, dans dautres cas, lorigine de la tumeur est impossible dterminer.
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Carcinome pidermode : amas de cellules cohsives sur fond de ncrose ( 40).
ganglionnaire montre, dans un contexte de ncrose, des regroupements de cellules noyaux de taille variable associs des cellules isoles dont la nature malpighienne est plus vidente que sur les amas. Il sagit de cellules de grande taille, de forme globalement arrondie ou fusiforme avec un petit noyau hyperchromatique et un cytoplasme tendu. La nature malpighienne bien diffrencie est voque sur la coloration du cytoplasme qui va du gris bleut un bleu presque turquoise Carcinome bronchique indiffrenci petites cellules (g 12) : la forme typique est caractrise par la prsence damas de cellules noyau plus ou moins irrgulier, au cytoplasme peu tendu. Le diagnostic de lymphome peut tre discut en raison de laspect pseudohmatopotique des cellules (taille, rapport nuclocytoplasmique lev, chromatine ne), mais les arguments suivants doivent faire exclure ce diagnostic de faon formelle : la cohsion des amas cellulaires avec une bonne conservation des cellules au sein de lamas et une fragilit des cellules ds quelles sont en bordure avec une modication nette de laspect chromatinien qui devient plus lche ; un contexte de ncrose comportant des images caractristiques dinclusions arrondies intracellulaires de coloration bleute. Mlanome (g 13) : lextension dun mlanome cutan des ganglions satellites de la lsion est frquente. Le diagnostic dune
Lymphomes
Les circonstances de dcouverte dun lymphome hodgkinien ou non hodgkinien se font le plus souvent devant une adnopathie isole, une polyadnopathie. La ponction ganglionnaire constitue lun des premiers examens dorientation diagnostique. Lors du diagnostic initial, mme si le diagnostic cytologique est trs vocateur, la biopsie sera de toute faon effectue pour caractriser histologiquement le lymphome, raliser limmunophnotype qui est indispensable au diagnostic et rserver un fragment pour une tude cytogntique et une analyse molculaire [3]. Aspects cytologiques vocateurs Maladie de Hodgkin (g 14) : le diagnostic de maladie de Hodgkin repose sur lidentication des cellules de Sternberg dans un environnement fait de petits lymphocytes, de plasmocytes, de cellules histiocytaires et pithliodes, de polynuclaires osinophiles. La cellule de Sternberg typique est une cellule de grande taille noyau volumineux et irrgulier avec une chromatine lche et un ou plusieurs nucloles prominents de coloration basophile. Le cytoplasme est tendu, plutt clair, avec un contour mal limit. Si tous ces lments sont runis, le diagnostic de maladie de Hodgkin peut tre affirm. Ltude histologique prcisera le stade histologique et conrmera le diagnostic par ltude des marqueurs
* A
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Carcinome bronchique petites cellules. A. Amas de cellules peu cohsives ( 40). B. Cellules indiffrencies daspect pseudohmatopotique ( 100).
* B
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* A
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Mlanome. A. Amas de cellules dont certaines sont pigmentes ( 40). B. Cellule tumorale pigmente ( 100).
* B
* A
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Maladie de Hodgkin. A. Lymphocytes, polynuclaire osinophile, cellule de Sternberg ( 40). B. Cellule de Sternberg ( 100).
* B
cellulaires (CD30, CD15). Bien quil existe dautres cellules de grande taille dans un ganglion de maladie de Hodgkin, seule la cellule de Sternberg a une valeur diagnostique. Les autres grandes cellules ont un noyau arrondi, un cytoplasme basophile, un nuclole moins volumineux, et peuvent tre rencontres dans des lymphomes non hodgkiniens grandes cellules ou anaplasiques, ainsi que dans des ganglions ractionnels avec hyperplasie folliculaire importante. Lymphome de Burkitt ( cellules B) (g 15) : la cytologie ganglionnaire des lymphomes de Burkitt, dans leur forme typique, prsente des caractristiques qui permettent de poser un diagnostic sr. Il existe une inltration assez monomorphe de cellules lymphodes de taille moyenne avec un cytoplasme trs basophile souvent vacuolis, le noyau est arrondi, la chromatine bien dessine mais pas trop dense, la prsence de nucloles est variable. La prsence de nombreuses mitoses et de macrophages ractionnels chargs de corps tingibles, bien que nayant aucun caractre de spcicit, est frquente. Dans dautres formes, les cellules de grande taille sont nombreuses et le noyau prsente des irrgularits nuclaires assez nettes ; la forte basophilie du cytoplasme reste le caractre le plus constant. Dans tous les cas, le diagnostic est conrm par ltude histologique et immunohistochimique, ainsi que par la mise en vidence des anomalies chromosomiques caractristiques du lymphome de Burkitt, principalement la t(8 ; 14).
Lymphome lymphoblastique : ils sont souvent de type T et saccompagnent alors datteinte mdiastinale. Ils atteignent galement frquemment la moelle osseuse. Dans ces cas, la distinction avec une leucmie aigu lymphoblastique est smantique. Lymphome B grandes cellules : il existe une assez grande variabilit dans la prsentation cytologique de ces lymphomes, dans la taille des cellules, dans la basophilie du cytoplasme qui peut tre plus ou moins marque, et dans la forme nuclaire qui peut tre arrondie ou trs irrgulire (g 16). Dans de rares cas, on peut voir une diffrenciation plasmocytaire sur une partie des cellules. Lymphome folliculaire (g 17) : le lymphome folliculaire est dni par son architecture faite de nodules rpartis sur toute ltendue du ganglion. Il sagit donc dune dnition histologique. Cependant, les caractristiques cytologiques de certains lymphomes folliculaires, en particulier les lymphomes prdominance de petites cellules, sont suffisamment nettes pour faire voquer ce diagnostic. Il sagit dun inltrat o prdominent des cellules lymphodes de petite taille (dorigine centrocytique), avec un cytoplasme clair trs peu tendu, un noyau arrondi travers par une encoche profonde ou dform par de petites indentations ; la chromatine est assez dense. Il existe
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Hmatologie
* A
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Lymphome de Burkitt ( 100).
* B
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Lymphome grandes cellules. A, B. Type immunoblastique ( 40 et 100). C. Grandes cellules noyau irrgulier ( 40).
* B
* C
par ailleurs, et en quantit variable, des cellules lymphodes de plus grande taille (dorigine centroblastique), dont la chromatine est plus ne. Les cellules dendritiques sont frquentes et reconnaissables en raison de leur binuclarit. Lymphome du manteau (g 18) : dans sa forme typique, il sagit dune prolifration assez monomorphe de cellules lymphodes de taille moyenne, avec un cytoplasme peu tendu et clair, un noyau
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aux contours irrguliers, une chromatine de densit variable ; le nuclole est visible dans certaines cellules. Dans les formes leucmiques, laspect polymorphe des cellules circulantes peut aider au diagnostic. Le lymphome du manteau se distingue des localisations ganglionnaires des leucmies lymphodes chroniques (LLC) qui, malgr une population lymphocytaire sanguine monomorphe (g 19), prsentent sur les frottis de cytoponction,
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* A
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Lymphome folliculaire. A. Petites cellules lymphodes ( 40). B. Sang : lymphocytes clivs ( 100).
* B
* A
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Lymphome du manteau. A. Cellules lymphodes de tailles petite et moyenne ( 100). B. Sang : frottis polymorphe ( 100).
* B
Syndrome de Richter au cours dune LLC : au cours de lvolution dune LLC, la rapparition de ganglions incite vrier, par la cytoponction, une ventuelle progression ou transformation de la maladie. Le syndrome de Richter est dni par une transformation en lymphome B grandes cellules. Lymphome T associ au virus HTLV1 (human T-cell lymphoma virus 1) (g 20) : ce type de lymphome est particulier par sa distribution gographique (sud-est du Japon, Carabes, Afrique) et par sa liaison au rtrovirus HTLV1 qui est intgr de faon clonale dans les noyaux des cellules tumorales. La prsentation clinique est variable. Dans la forme lymphomateuse, lapparition dadnopathies est le premier point dappel clinique. La cytoponction montre une inltration polymorphe faite dune majorit de grandes cellules cytoplasme trs basophile et noyau souvent irrgulier. Le diagnostic est plus ais dans les formes leucmises en raison de la prsence dans le sang, au sein de la population tumorale, des cellules caractristiques cytoplasme basophile et noyau irrgulier daspect foli.
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Leucmie lymphode chronique : sang ( 100), frottis monomorphe.
Cytologie non diagnostique Dans dautres cas, le diagnostic de lymphome est fait mais le type du lymphome ne peut pas tre prcis : lymphome T priphrique : la prolifration comporte des cellules lymphodes de taille moyenne grande, noyau parfois irrgulier.
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outre les lymphocytes similaires ceux du sang, un excs de cellules lymphodes nucloles (prolymphocytes) et dimmunoblastes.
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* A
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Leucmie/lymphome T de ladulte (ATL) li au virus HTLV1. A. Grandes cellules ( 40). B. Grandes cellules ( 100). C. Sang : cellule noyau foli ( 100).
* B
* C
* A
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Histiocytose langerhansienne : A. Lymphocytes et cellules de Langerhans ( 100).
* B
B. Marquage par le CD1 (immunoperoxydase) : cellules histiocytaires positives ( 100).
Cest la composante de grandes cellules qui permet daffirmer le caractre tumoral de la population. La nature T des cellules sera conrme par ltude immunohistochimique ; lymphome anaplasique grandes cellules CD30+ : il sagit dune prolifration plomorphe avec de nombreuses cellules de grande
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taille noyau irrgulier parfois nuclol. Sur le plan cytologique, ce lymphome pose un problme de diagnostic diffrentiel avec une mtastase ou une maladie de Hodgkin. Enn, dans certaines prolifrations daspect polymorphe, lhypothse de lymphome nest pas sre car les caractristiques
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morphologiques des cellules tumorales ne sont pas suffisantes pour les distinguer de cellules lymphodes actives : lymphome B lymphoplasmocytaire : la prolifration est constitue de petites cellules et de cellules diffrenciation lymphoplasmocytaire ; lymphome T de type lymphadnite angio-immunoblastique : la prolifration est constitue de lymphocytes, de lymphoblastes et dimmunoblastes.
HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE (g 21)
inltrat de cellules non cohsives de grande taille. Leur cytoplasme est abondant et clair, le noyau est excentr, arrondi, caractris par la prsence de replis ou dincisures profondes qui naltrent pas toujours la forme nuclaire ; la chromatine est nement dessine. Le diagnostic de certitude est port sur limmunomarquage des cellules par lanticorps CD1a qui signe la nature langerhansienne de la prolifration.
Rfrences
[1] Brousse N. La biopsie ganglionnaire. Ann Pathol 1996 ; 16 : 219-224 [2] Buley ID. Fine needle aspiration of lymph nodes. JClin Pathol 1998 ; 51 : 881-885 [3] De Wolf-Peeters C, Delabie J. Anatomy and histopathology of lymphod tissue. Semin Oncol 1993 ; 20 : 555-569 [4] Felman P, Gentilhomme O. Atlas de cytopathologie ganglionnaire. Paris : Arnette, 1997 [5] Solal-Cligny P, Brousse N, Ferm C, Gisselbrecht C, Reyes F, Coiffier B. Lymphomes. Paris : Frison-Roche, 1997
Le spectre clinique de lhistiocytose langerhansienne est vaste allant de formes localises des atteintes multiviscrales. Cest la raison pour laquelle cette maladie nest pas classe parmi les pathologies malignes bien que la clonalit des cellules ait t dmontre. Les adnopathies sont prsentes au cours de la forme diffuse de lenfant. Le frottis ganglionnaire montre au sein des cellules lymphodes un
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale Fa 13-000-M-10
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Fiche additive : Utilisation des mthodes isotopiques en hmatologie

JD Rain
Scintigraphie au 18-uorodsoxy-glucose en hmatologie

Rsum. Les lymphomes sont une des meilleures indications de la tomographie par mission de positons (TEP) grce au 18-uoro-dsoxy-glucose (18-FDG) qui a la proprit de se concentrer dans les cellules malignes. La scintigraphie au 18-FDG a un rle important tous les stades de lvolution des lymphomes : bilan dextension au dpart ou lors des rechutes, caractrisation des masses rsiduelles, valuation des rponses thrapeutiques, tablissement du pronostic. Le dveloppement de cette nouvelle technique dimagerie est pour linstant trs limite en France o il nexiste que deux installations ddies la clinique et o lexamen nest pas rembours par la Scurit sociale.
Introduction
Lutilisation clinique de la technologie PET (positron emission tomography), TEP en franais (tomographie par mission de positons) marque une nouvelle tape dans les progrs de limagerie mdicale. En effet, le 18-uoro-dsoxy-glucose (18-FDG) donne une image des lsions malignes en fonction de laugmentation du mtabolisme glucidique de la tumeur et non pas de ses modications anatomiques. La TEP au 18-FDG permet de raliser une imagerie fonctionnelle des cancers, ce qui entrane un gain considrable de spcicit par rapport limagerie anatomique classique chographie, tomodensitomtrie (TDM), rsonance magntique nuclaire qui ne dispose, pour affirmer le caractre pathologique dune image, que de la notion daugmentation de taille ou de modication de la structure, critres peu spciques, et en retard sur les modications biologiques. La technologie TEP date des annes 1970, mais cest depuis moins de dix ans que son utilisation en clinique cancrologique sest rpandue dans les pays industrialiss (100 camras TEP sont installes aux tats-Unis, 55 en Allemagne, 15 en Belgique, 15 en Italie, 20 en Grande-Bretagne). En France, il existe quatre centres TEP vocation de recherche exclusive ou trs prdominante. Deux installations ddies la clinique ont t ouvertes Paris en 1999, deux autres vont ouvrir en lan 2000, lune Rennes, lautre Nantes. Les obstacles au dveloppement de cette technologie sont nombreux du fait des cots dinvestissement (6 14 millions de francs) et surtout de fonctionnement (un examen revient 6 000 F). Lacquisition de cet appareil ncessite une autorisation ministrielle en fonction de la carte sanitaire des gammacamras, qui est dj sature. Lexamen nest pas codi par la Scurit sociale et nest donc pas rembours en France, ce qui nest pas le cas ltranger o la majorit des assurances publiques ou prives le rembourse dans
le cadre des indications cancrologiques actuellement bien reconnues. La difficult dobtenir rgulirement et en quantit suffisante le 18-FDG est un autre obstacle de taille.
Caractristiques biologiques du 18-FDG

Parmi les metteurs de positons (11C, 13N, 15O, 18F), le uor 18 tient une place privilgie. Sa priode de 110 minutes permet de le transporter distance du lieu de production, ce qui nest pas le cas des trois autres metteurs dont la priode est trs courte. Surtout le 18 F, marqueur du dsoxyglucose, a la proprit de se concentrer dans les cellules malignes dont le mtabolisme glucidique est augment. Un taux augment de glycolyse arobie dans les tumeurs a t observ par Warburg [33] ds 1931. Ce phnomne est li une augmentation du nombre de transporteurs membranaires du glucose [9] et une augmentation de lactivit des principales enzymes contrlant le mtabolisme du glucose. La transformation maligne dune cellule saccompagne dune lvation des capacits fonctionnelles des cinq transporteurs connus du glucose (GLUT 1 5), en particulier de GLUT1 [7]. Lincorporation du 18-FDG dans une tumeur dpend du dbit sanguin rgional, de linammation pritumorale, du pH, de loxygnation tissulaire [32]. Aprs pntration dans la cellule par diffusion, le 18-FDG est le substrat de lhexokinase, premire enzyme de la glycolyse. Il est phosphoryl en FDG-6-phosphate. La seconde enzyme, glucose-6-phosphate isomrase, qui transforme le glucose-6-phosphate en fructose-6-phosphate ne ragit pas avec le FDG-6-phosphate. Ainsi, le FDG-6-phosphate saccumule dans la cellule tumorale. La concentration en 18F de la cellule est troitement corrle la quantit de FDG-6-phosphate accumule et lactivit glycolytique du glucose exogne [8]. De nombreuses tudes ont tabli des relations entre la xation de FDG dans la cellule tumorale et les proprits biologiques de la tumeur en ce qui concerne le grade histologique [27], lactivit prolifrative [23], le temps de doublement, le nombre de cellules tumorales viables [17]. La xation du 18-FDG peut donc tre considre comme un indicateur de la malignit dune tumeur. Toutefois, certaines affections non malignes entranent
Jean-Didier Rain : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de mdecine nuclaire, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rain JD. Scintigraphie au 18-uoro-dsoxy-glucose en hmatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, Fa 13-000-M-10, 2000, 6 p.
Fa 13-000-M-10
Scintigraphie au 18-uoro-dsoxy-glucose en hmatologie
Hmatologie
Tableau I. Performances des diffrents systmes de dtection de positons.

Sensibilit relative
Camra CDET TEP moyenne performance TEP haute performance 1 3-5 20-30
Taux de comptage (concidences maximales) (kcps)

20-40 100-150 500-600
Index qualit (kcps)

1-5 30-50 100-150
Concentration radioactive maximale (kBq/mL)

1-10 10-20 20-40
CDET : coincidence detection emission tomographie ; TEP : tomographie par mission de positons.
aussi une augmentation de la consommation locale de glucose, en particulier les lsions inammatoires et granulomateuses, ce qui peut tre cause de faux positifs du 18-FDG dans la dtection des tumeurs malignes. Le 18-FDG se localise prfrentiellement dans les organes mtabolisme glycolytique lev, en particulier le cortex crbral et, un moindre degr, le foie. La xation myocardique est fonction des conditions mtaboliques et de ltat nutritionnel du patient (xation faible jeun). Les reins concentrent le traceur, qui slimine vite dans la vessie. La xation musculaire peut tre diminue par le repos complet du patient lors de linjection. Le 18-FDG a obtenu en France lautorisation de mise sur le march (AMM) la n de lanne1998 pour des indications cancrologiques prcises et restrictives, parmi lesquelles les lymphomes ont une place de choix. Lindication reconnue est le bilan dextension initial, le suivi thrapeutique prcoce, la recherche de masse rsiduelle.
moins 4 heures. La scintigraphie est ralise 1 heure aprs linjection pour augmenter le contraste entre la tumeur et le bruit de fond. Une diurse provoque par absorption hydrique suffisante ou par furosmide intraveineuse et une miction juste avant lexamen sont ncessaires. Lacquisition des images dure 1 heure environ et varie suivant le mode dacquisition (2D, 3D, corps entier) et le type dappareil. Si une tomographie crbrale est effectue, 30 minutes supplmentaires sont ncessaires.
Intrt clinique du 18-FDG en hmatologie

Nous limitons ce travail lintrt du 18-FDG dans les lymphomes, seule indication reconnue dans lAMM. Les autres publications portant sur le 18-FDG en hmatologie sont exceptionnelles et leur apport na pas encore t conrm.
DTECTION DES SITES TUMORAUX
Appareillage
La description dtaille de lappareillage sort des limites du prsent ouvrage. La TEP repose sur lutilisation dune camra scintillations qui dtecte et localise, grce un systme de circuit en concidence, les rayonnements gamma de 511 keV mis par les metteurs de positons (uor 18) lors de leur annihilation. Deux types dappareil peuvent tre utiliss : les TEP ddies et les camras conventionnelles. Les TEP ddies se prsentent comme un scanographe form dun statif avec un trou central dans lequel avance le lit du patient. Ce trou est entour dun anneau de dtecteurs faits de petits cristaux coupls des photomultiplicateurs. Les caractristiques des diffrents appareils sont laffaire des spcialistes. La camra peut fonctionner en mode 2D ou 3D et faire des acquisitions corps entier. Les camras conventionnelles peuvent tre modies pour la dtection de positons. Elles sappellent alors camras CDET (coincidence detection emission tomography). Leur valuation clinique est en cours. Ces camras ont lavantage, par rapport la TEP ddie, dun cot bien moindre (proche de celui dune gammacamra ordinaire) et dune utilisation possible dans une large gamme de radiotraceurs. Lvaluation des performances de ces deux types dappareil tient compte de la rsolution spatiale, de lordre de 5 mm, de la sensibilit et du taux de comptage. Le tableau I rsume les performances des diffrents systmes. Malgr des performances thoriques bien moindres, les camras CDET semblent dj donner, pour la routine clinique, des renseignements dun grand intrt. Le choix entre ces deux types dappareil dpendra surtout de limportance du centre de soins et de son budget. Les mthodes dimagerie conventionnelle pour faire le bilan dextension dune maladie de Hodgkin ou dun lymphome non hodgkinien (LNH) ont volu avec le temps. la radiographie thoracique et la lymphographie ont succd lchographie, la TDM, limagerie par rsonance magntique (IRM), la scintigraphie au 67Ga. Lidentication dun potentiel envahissement ganglionnaire par TDM ou IRM est essentiellement fonde sur la taille du ganglion. Toutefois, mme de petits ganglions peuvent tre envahis et, linverse, de gros ganglions peuvent tre bnins [1]. Pour mettre en vidence les performances du 18-FDG, les rsultats de la TEP doivent tre compars ceux des autres modes dimagerie. Si les faits sont concordants entre TDM et TEP au niveau dun site, celui-ci est considr comme vrai positif ou vrai ngatif. Les rsultats discordants entre les deux techniques sont vris par biopsie ou jugs daprs lvolution. Dans quelques cas cependant, aucune preuve histopathologique ne peut tre obtenue, en raison de considrations thiques, du refus de consentement du patient, de labsence de consquence thrapeutique de la prsence ou non de telle localisation. Ces limitations diagnostiques expliquent que, dans les lymphomes, beaucoup de publications ne donnent pas les performances du 18-FDG en termes de sensibilit et de spcicit.
Dtection des lsions ganglionnaires

Les premiers travaux sont dus Paul [24] en 1987, Leskinen-Kallio [16] en 1991 et Okada [23] en 1992. Paul [24], dans une tude portant sur cinq patients atteints de LNH, dtecte par le 18-FDG des lsions chez quatre patients sur cinq, tandis que le 67Ga nen dtecte que chez deux sur cinq. LeskinenKallio [16] constate que la xation de 18-FDG est proportionnelle au grade histologique du lymphome : les tumeurs les plus agressives xent plus de 18-FDG. Quelques tumeurs de bas grade ne sont pas dtectes. Comparant chez 14 patients la TEP avec la 11C-mthionine et avec le 18-FDG, il constate que la 11C-mthionine est meilleure pour la dtection tandis que le 18-FDG est meilleur pour prciser le grade de la tumeur. Okada [23] a explor 19 LNH de la tte et du cou et deux maladies de Hodgkin laide du 18-FDG. La majorit des LNH tait de grade intermdiaire, sauf un cas de bas grade et un de
Droulement pratique de lexamen

Lexamen dure au total environ 2 heures. Ds son arrive, le traceur est inject par voie intraveineuse au patient plac au repos (si besoin sous diazpam) et en dcubitus. Lactivit moyenne injecte se situe entre 200 et 400 MBq de 18-FDG. Le patient est jeun depuis au
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Hmatologie
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Tableau II. Rsultats de ltude par tomographie par mission de positons (TEP) au 18-uoro-dsoxy-glucose (18-FDG) et tomodensitomtrie (TDM) de 60 lymphomes explors (daprs Moog [18]).
TEP et TDM
Ganglions dtects Vrais positifs Faux positifs Non rsolus 160 160 0 0
TEP seule
25 7 2 16
TDM seule
6 0 3 3
sensibilit du 18-FDG est de 86 % dans la maladie de Hodgkin, 89 % dans les LNH et la spcicit respectivement de 96 % et 100 %. Pour la TDM, la sensibilit nest pas signicativement diffrente mais la spcicit est nettement moins bonne, 41 % et 67 % respectivement. Dans ltude de Jrusalem et Rigo [14] portant sur 60 patients, lapport du 18-FDG pour la dtection des localisations ganglionnaires est certain, mais pas trs important par rapport la clinique et la TDM. Des ganglions supplmentaires sont reprs, grce au 18FDG chez 15 patients, par lexamen clinique et la TDM chez 11 patients. Au total, la TEP a modi le stade de la maladie dans deux cas.
Dtection des lsions extraganglionnaires

haut grade. Une captation anormale du 18-FDG a t retrouve chez tous les patients tandis que le 67Ga ntait positif que chez 20 patients sur 21. Le LNH de bas grade xait moins le 18-FDG. Une corrlation est signale entre la xation du 18-FDG et le taux de prolifration tumorale. Plus la xation du 18-FDG est leve, moins le pronostic est bon. Newman [22] a compar les rsultats de la TEP avec ceux de la TDM dans 16 cas de LNH dhistologie varie. Le 18-FDG a mis en vidence 54 anomalies chez 13 patients, la TDM nen a trouv que 49. Aucun faux ngatif na t constat avec le 18-FDG. Rodriguez [27] a mesur dans 23 cas de LNH de grades diffrents (11 de haut grade, 9 de bas grade, 3 de bas grade transform) les paramtres de xation sur les tumeurs du 18-FDG. Ces paramtres de xation sont trs diffrents suivant les grades du lymphome. Les premiers travaux sur la dtection des localisations lymphomateuses par le 18-FDG font apparatre deux faits importants : la dtection des sites tumoraux est trs bonne, meilleure quavec la TDM ou le 67Ga ; la xation du 18-FDG dans les LNH et donc les possibilits de dtection varient avec le grade du lymphome, expliquant les xations faibles ou nulles de certaines catgories de lymphomes, en particulier les lymphomes du tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT) [4, 15]. Hoffman [11] conrme que le staging et la surveillance dun lymphome type MALT ne doivent pas tre pratiqus laide du 18-FDG. Les sries plus importantes et plus rcentes de TEP au 18-FDG dans la dtection des localisations ganglionnaires de LNH, dune part, cumulent les rsultats du bilan initial et du bilan lors des rechutes, dautre part, expriment souvent les performances du 18-FDG en termes de vrais positifs et vrais ngatifs, et non en termes de sensibilit et de spcicit pour les raisons cites (cf supra). Limportant travail de Moog [18] concernant 60 cas de lymphomes non traits (33 LNH et 27 maladies de Hodgkin) examins par 18FDG et TDM fait apparatre la supriorit de la TEP. Sur 740 sites examins, 160 ont t identis comme pathologiques la fois par TDM et 18-FDG. Sur 25 sites supplmentaires vus par la TEP, sept taient de vrais positifs, deux de faux positifs, 16 cas sont rests non rsolus. La TDM a mis en vidence six sites supplmentaires, trois taient des faux positifs et trois cas sont rests non rsolus. Ces rsultats peuvent se rsumer dans le tableau II. Lamlioration du bilan initial grce au 18-FDG a permis de modier, chez cinq patients (8 %), le stade de la maladie. Un patient de stade I a t reclass en classe II, et trois patients de stade II ont t reclasss en stade III, ce qui a modi lindication thrapeutique, chez le dernier patient, un stade II a t rduit un stade I. Ltude de Bangerter [2] value lintrt du 18-FDG pour la dtection des ganglions hilaires et mdiastinaux dans les LNH lors du bilan initial et de la surveillance. Cent-quarante-sept TEP ont t faites chez 89 patients et compares avec la TDM. Cinquante-huit patients (40 %) xaient le 18-FDG. Dans 52 cas, il existait une anomalie la TDM. Les six cas positifs au 18-FDG et ngatifs la TDM ont t considrs comme des faux positifs. Deux de ces faux positifs aprs traitement taient causs par une hyperplasie thymique. La sensibilit du 18-FDG est de 96 %, la spcicit de 94 %, la valeur prdictive positive de 90 % ; la valeur prdictive ngative de 98 %. Stumpe [30] sur 50 patients (35 maladie de Hodgkin, 15 LNH) souligne galement lavantage du 18-FDG par rapport la TDM. La Cest dans le dpistage des lsions extraganglionnaires que limagerie par le 18-FDG est la plus intressante, en particulier pour ltude de la moelle osseuse [ 4 , 2 0 ] . Moog [ 1 9 ] rapporte, chez 81 lymphomes non traits, les rsultats de lexploration par le 18FDG. Quarante-deux lsions extraganglionnaires taient identies la fois par la TEP et la TDM ; 24 lsions ont t vues par la TEP seule, dont 15 ont pu tre vries. Quatorze fois sur 15, les lsions de la TEP ont t conrmes (moelle neuf fois, rate trois fois, foie une fois, msentre une fois). Sept lsions non vues au 18-FDG taient identies par la TDM. Six de ces lsions ont t vries : cinq fois il sagissait dune erreur de la TDM. Sur 58 lsions vries histologiquement, la sensibilit du 18-FDG est de 96 %, celle de la TDM de 63 % et la spcicit est respectivement de 100 % et 93 %. La supriorit essentielle de la TEP sur la TDM est la dtection des localisations mdullaires. Chez 13 patients (16 %), le stade du lymphome a t modi par les rsultats du 18-FDG. Rate et foie Dans lexprience de Jrusalem et Rigo [14], latteinte splnique tait dcele de faon concordante par la TEP et la TDM dans 11 cas. Le 18-FDG a montr un envahissement splnique mconnu par la clinique et la TDM. Chez trois patients, la TDM a mis en vidence une splnomgalie sans xation anormale du 18-FDG. Latteinte hpatique a t dtecte dans trois cas par la TEP et la TDM. Dans ltude de Moog [19], le 18-FDG apparat galement suprieur la TDM pour la dtection des localisations hpatiques et splniques. Tube digestif Sur quatre inltrations digestives prouves histologiquement, Jrusalem [14] en a mis en vidence trois par le 18-FDG. Une xation physiologique diffuse du 18-FDG dans le tube digestif sobserve chez quelques patients. Laspect tubulaire de la xation physiologique permet de la diffrencier de linltration tumorale. Rodriguez [26] trouve une xation du 18-FDG dans sept localisations gastriques de lymphome sur huit. Le seul faux ngatif est observ dans un LNH de type MALT. Moelle osseuse La dtection dune localisation mdullaire revt, au cours du lymphome, une importance cruciale car elle peut modier le pronostic et la conduite thrapeutique. Une mthode dimagerie able vitant la ou les biopsies serait dun grand intrt. Il existe des limites la fois au 18-FDG et la biopsie mdullaire. Le 18-FDG sera ngatif et inutile si les autres sites du lymphome naccumulent pas le 18-FDG. La biopsie sera ngative si linltration est seulement focale, distance du site de biopsie. Le 18-FDG permet de diriger la biopsie au niveau dun foyer de xation. Les faux positifs de la TEP sont dus des ractions mdullaires reconnues tort comme un envahissement. Les faux ngatifs de la biopsie sont dus des localisations mdullaires focales manques par une seule biopsie. Les rsultats de Carr [4] obtenus chez 50 patients (12 maladies de Hodgkin, 38 LNH) comparant la TEP et la biopsie unilatrale de la crte iliaque sont intressants. Le 18-FDG et lhistologie mdullaire sont concordants chez 39 patients (78 %), 13 positifs et 26 ngatifs. Chez huit patients, le 18-FDG est positif et la biopsie ngative. Quatre des huit patients ont une xation de 18-FDG
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Hmatologie
Tableau III. volution de 54 cas de lymphomes selon les rsultats de la tomodensitomtrie (TDM) et de la tomographie par mission de positons (TEP) aprs le traitement (daprs Jrusalem [13]).
TDM 18-FDG
Oui Positive (n = 24) Ngative (n = 30) positive (n = 5) ngatif (n = 19) positive (n = 1) ngatif (n = 29) 5 5 1 3
Progression
Non 0 14 0 26
18-FDG : 18-uoro-dsoxy-glucose.
normale au niveau du site biopsi. Chez trois patients, lexamen histologique tait positif et la TEP normale. Deux de ces trois patients ne xaient pas le 18-FDG au niveau des sites ganglionnaires de leur lymphome. Chez cinq patients (10 %) seulement, la discordance entre 18-FDG et biopsie mdullaire nest pas explique. Carr [4] conclut que la TEP peut prciser ltat de la moelle dans un grand nombre de lymphomes et rduire ainsi le besoin de biopsie mdullaire dans le bilan. Les rsultats de Moog [20] portant sur 78 patients (39 maladies de Hodgkin, 39 LNH) vont dans le mme sens. Deux biopsies mdullaires ont t faites chez 70 patients, une seule chez huit patients. Les discordances ont t analyses avec laide dune nouvelle biopsie et de lIRM. Dans 64 cas, les rsultats sont concordants (sept fois positif, 57 fois ngatif). Il y a quatre faux ngatifs du 18-FDG (5,1 %), dix faux ngatifs (12,8 %) de la biopsie mdullaire. Chez huit malades (10,3 %), la TEP augmente le stade dextension de la maladie. Dans sa srie de 60 patients, Jrusalem [14] dtecte 18 inltrations mdullaires par la TEP. Il y a quatre faux positifs du 18-FDG et huit faux ngatifs. Chez cinq patients (8 %), le 18-FDG augmente le stade de la maladie. Os Moog [21] a compar, chez 56 patients, le 18-FDG et la scintigraphie osseuse dans la dtection de latteinte squelettique des lymphomes. Douze lsions osseuses nont t dpistes quau 18-FDG. Il conclut que la TEP est sensible et plus spcique que la scintigraphie osseuse dans cette indication. Cerveau Chez les immunodprims, le diagnostic peut tre difficile entre une localisation crbrale du lymphome et une toxoplasmose ou une autre atteinte opportuniste. La TEP a une trs bonne spcicit pour diffrencier ces lsions. Elle est positive en cas de lymphome et ngative dans la toxoplasmose [25, 31].
MASSE RSIDUELLE
valeur prdictive ngative est de 83 % pour le 18-FDG et 87 % pour la TDM. Les rsultats de Stumpe [30] conrment dans les masses rsiduelles la trs bonne spcicit de la TEP (96 %) compare celle de la TDM (38 % ; p < 0,00005). Bangerter [3] a montr le rle de la TEP au 18-FDG pour prvoir la rechute des masses rsiduelles. Sur 36 patients surveills pour leur masse rsiduelle, la scintigraphie au 18-FDG tait 27 fois ngative et neuf fois positive. Parmi les 27 cas ngatifs, 25 patients sont en rmission complte avec une mdiane de suivi de 25 mois, deux ont rechut 2 et 15 mois. Sur les neuf cas positifs, cinq ont rechut (en moyenne 5 mois), quatre sont en rmission complte (36 56 mois plus tard). La sensibilit du 18-FDG pour prdire la rechute est de 71 %, sa spcicit de 86 %, la valeur prdictive ngative (VPN) de 93 %, la valeur prdictive positive (VPP) de 56 %. Labsence de rechute ultrieure est prdite de faon signicative (p = 0,0057) par une TEP ngative. Cest actuellement la mthode dimagerie la plus able pour prvoir la rmission complte chez les patients atteints de lymphomes avec masse rsiduelle. Zinzani [ 3 4 ] a obtenu des rsultats trs dmonstratifs grce la recherche de masses rsiduelles abdominales chez 44 patients. Sur sept patients avec TEP et TDM ngatives, aucune rechute na t observe. Sur les 37 patients avec TDM positive, les 13 qui avaient aussi un 18-FDG positif ont tous rechut (100 %), contre un seul sur les 24 patients avec 18-FDG ngatif (4 %). La probabilit de survie actuarielle 2 ans est de 95 % si la TEP est ngative, et de 0 % si la TEP est positive. Ces rsultats ont dautant plus de valeur que les masses rsiduelles abdominales sont difficiles examiner et que la scintigraphie au gallium, able pour les masses rsiduelles thoraciques, est peu performante pour les masses rsiduelles abdominales [29].
VALUATION DES RECHUTES
En cas de rechute conrme, la TEP permet de faire de nouveau le bilan des lsions pour tablir le stade de la maladie et dcider dune nouvelle ligne de traitement. La gure 1 met en vidence les diffrentes localisations de la rechute dune maladie de Hodgkin. Les performances du 18-FDG que nous avons vues lors du bilan initial sont identiques lors de la rechute. Beaucoup dauteurs ne font dailleurs pas la distinction, dans le bilan dextension, entre bilan initial et bilan de rechute [25, 30].
EFFICACIT THRAPEUTIQUE. PRONOSTIC
Lapprciation de la nature des masses rsiduelles est dune grande importance dans les lymphomes. Il sagit de distinguer une brose ou une ncrose ne ncessitant pas de traitement supplmentaire et des lsions comportant encore des cellules malignes et justiant un nouveau traitement. Plusieurs quipes [2, 5, 13, 30, 34] ont montr lintrt trs grand du 18-FDG dans cette indication et ont signal la forte valeur pronostique de la prsence ou de labsence de xation du 18-FDG au niveau de ces masses rsiduelles. Sur 32 masses rsiduelles explores par le 18-FDG, Dewit [5] ne trouve aucun faux ngatif mais trois faux positifs au niveau de la masse rsiduelle et deux en dehors de la masse rsiduelle. Dans sa srie de 54 patients, Jrusalem [13] constate 24 masses rsiduelles la TDM. Le 18-FDG tait positif chez cinq patients et ngatif chez 19. Sur les 30 patients avec TDM ngative, le 18-FDG tait aussi ngatif 29 fois. La comparaison de ces rsultats avec la progression de la maladie met en vidence lintrt pronostique du 18-FDG (tableau III). Le taux de survie sans progression 1 an passe de 0 % si la TEP est positive, 86 5 % (p < 0,0001) si elle est ngative [13]. La valeur prdictive positive du 18-FDG est de 100 %, de la TDM de 42 %, la
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Il est bien tabli que lefficacit de la chimiothrapie peut tre apprci trs utilement par le 18-FDG. Cet examen a un grand intrt pronostique et thrapeutique, comme nous lavons dj montr dans ltude des masses rsiduelles. La chimiothrapie rduit trs rapidement (quelques jours) lactivit mtabolique des cellules tumorales [10]. Il sensuit une diminution ou une disparition de la captation de 18-FDG par la tumeur qui traduit lefficacit thrapeutique. linverse, la persistance dune xation anormale indique un chec du traitement. Les modications mtaboliques prcdent de plusieurs semaines la diminution de volume de la tumeur. Romer [28] a quanti, dans 11 cas de LNH, la captation du 18-FDG, avant la chimiothrapie, puis 7 jours et 42 jours aprs le dbut du traitement. La valeur standardise de captation (SUV) et le taux mtabolique dutilisation du 18-FDG (MRFDG) sont levs au dpart puis diminuent signicativement ds le septime jour (la SUV dcrot de 60 %). Une nouvelle diminution de ces paramtres de 42 % est observe au 42e jour. Au total, il existe une diminution de la xation de 79 % entre le point de dpart et j42. Six patients sur 11 sont rests en rmission avec un suivi de 16 4,2 mois. Ces six patients avaient des paramtres de xation au septime jour signicativement plus bas que les cinq patients qui ont rechut. Les paramtres de xation du 18-FDG au 42e jour ont une valeur prdictive plus grande pour lvolution long terme que ceux de j7. Ltude de Dimitrakopoulou-Strauss [6] montre aussi lintrt des paramtres de xation du 18-FDG (SIU : captation intgrale standardis) au cours du temps pour prvoir lvolution long terme. Dans ce travail, la TEP a t associe une scintigraphie au 99m Tc-Sestamibi, qui rete la rsistance multiple des cellules la
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valuation de la rcidive dune maladie de Hodgkin aprs autogreffe. Rechute tendue au thorax : poumons, pricarde, plvre, hile gauche, paroi, creux axillaires et labdomen : hile de la rate, foie gauche, ganglions cliaques. (Document fourni par le docteur JF Gaillard, service de mdecine nuclaire, hpital dinstruction des Armes du Val de Grce).
chimiothrapie (MDR). Une accumulation de Sestamibi tmoignant de labsence du gne MDR, a t trouve chez les patients qui sont entrs en rmission complte ou partielle et chez une partie de ceux qui ont eu une maladie stabilise. Aucune accumulation de Sestamibi na en revanche t observe chez les patients avec une maladie progressive traduisant linefficacit de la chimiothrapie en rapport avec la prsence du gne MDR. Il est intressant de constater une bonne corrlation entre les paramtres de xation du 18-FDG, laccumulation de Sestamibi et lefficacit thrapeutique dont dpend le pronostic. La surveillance des lymphomes par le 18-FDG peut permettre darrter prcocement une chimiothrapie potentiellement toxique et inefficace pour la remplacer par une autre chimiothrapie. La TEP pourrait aussi tre utilise pour slectionner les rpondeurs des traitements agressifs et coteux, et amliorer ainsi le rapport cot/efficacit et la qualit de vie des patients [25].
des examens Los Angeles sont diffrents des cots des examens en France. Sur 18 patients atteints de lymphome, cette tude prospective a compar la abilit de dtection lors du bilan initial avec le cot des examens dimagerie suivant deux protocoles : lun utilisant la TEP corps entier et lautre limagerie conventionnelle. Les deux protocoles ont dtect un mme nombre de sites pathologiques. Lalgorithme TEP augmente correctement le stade chez trois patients et le diminue chez un patient. Le cot de la procdure par imagerie conventionnelle dpasse de 80 % celui de la procdure TEP. Ce rsultat a besoin dtre conrm par dautres quipes et valid en France, en fonction du prix des examens.
Conclusion
La TEP par 18-FDG est une mthode dimagerie mtabolique de trs grand intrt dans les cancers, en particulier les lymphomes. La TEP est plus able, plus rapide, moins agressive, et peut-tre plus conomique que les techniques dimagerie conventionnelle quelle devrait progressivement remplacer. Dans les lymphomes, cest actuellement la mthode dimagerie la plus performante pour faire le bilan initial ou celui des rechutes, pour caractriser la nature dune masse rsiduelle, pour apprcier lefficacit thrapeutique, pour formuler le pronostic. Son utilisation en France est encore trs rduite pour des raisons administratives et conomiques.
Rapport cot-efficacit de la TEP au 18-FDG

Il existe trs peu dtudes sur le rapport cot-efficacit de la TEP au 18-FDG dans les lymphomes. La publication de Hoh [12] de luniversit de Californie-Los Angeles (UCLA) est la plus connue et la plus dmonstrative de lintrt de la TEP dans les lymphomes. Toutefois, ces rsultats sont prendre avec prcaution car les cots
Rfrences
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Hmatologie
Rfrences
[1] Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M, Matsumoto T, Matsunaga N, Sugi K et al. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax 1995 ; 50 : 1267-1269 [2] Bangerter M, Kotzerke J, Griesshammer M et al. Positron emission tomography with 18-uorodeoxyglucose in the staging and follow-up of lymphoma in the chest. Acta Oncol 1999 ; 38 : 799-804 [3] Bangerter M, Kotzerke J, Griesshammer M, Reske SN, Bergmann L. Role of whole-body FDG-PET in predicting relapse in residual masses after treatment of lymphoma. Proc Am Soc Hematol 1998 ; [abstract 987] [4] Carr R, Barrington SF, Madan B, ODoherty MJ, Saunders CA, Van der Walt J et al. Detection of lymphoma in bone marrow by whole-body positron emisson tomography. Blood 1998 ; 91 : 3340-3346 [5] de Wit M, Bumann D, Beyer W, Herbst K, Glausen M, Hossfeld DK et al. Whole-body positron emission tomography (PET) for diagnosis of residual mass in patients with lymphoma. Ann Oncol 1997 ; 8 (suppl 1) : 57-60 [6] Dimitrakopoulou-Strauss A, Strauss LS, Goldschmidt H, Lorenz WJ, Maier-Borst W, van Kaick G. Evaluation of tumor metabolism and multidrug resistance in patients with treated malignant lymphomas. Eur J Nucl Med 1995 ; 22 : 434-442 [7] Flier JS, Mueckler MM, Usher P, Lodish HF. Elevated levels of glucose transport and transporter messenger RNA are induced by ras and sarc oncogenes. Science 1987 ; 235 : 1492-1495 [8] Gallagher BM, Fowler JS, Gutterson NI et al. Metabolic trapping as a principle of radiopharmaceutical design: some factors responsible for the biodistribution of F-18-2deoxy-2-uoro-D-glucose. J Nucl Med 1989 ; 19 : 1154-1161 [9] Hatanaka M. Transport of sugar in tumor cell membranes. Biochem Biophys Acta 1974 ; 355 : 77-104 [10] Hoekstra OS, Ossenkoppele GJ, Golding R et al. Early treatment response in malignant lymphoma, as determined by planar uorine-18-uorodeoxyglucose scintigraphy. J Nucl Med 1993 ; 34 : 1706-1710 [11] Hoffmann M, Kletter K, Diemling M et al. Positron emission tomography with uorine-18-2-uoro-2-deoxy-D-glucose (F18-FDG) does not visualize extranodal B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)-type. Ann Oncol 1999 ; 10 : 1185-1189 [12] Hoh CK, Glaspy J, Rosen P, Dahlbom M, Lee SJ, Kunkel L et al. Whole-body FDG-PET imaging for staging of Hodgkins disease and lymphoma. J Nucl Med 1997 ; 38 : 343-348 [13] Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF et al. Whole-body 18 Fpositron emission tomography using uorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkins disease and non-Hodgkins lymphoma has higher diagnostic and prognostic value than classical computed tomography scan imaging. Blood 1999 ; 94 : 429-433 [14] Jerusalem G, Warland V, Najjar F et al. Whole-body 18FFDG PET for the evaluation of patients with Hodgkins disease and non-Hodgkins lymphoma. Nucl Med Com 1999 ; 20 : 13-20 [15] Lapela M, Leskinen S, Minn HR, Lindholm P, Klemi PJ, Sderstrm KO et al. Increased glucose metabolism in untreated non-Hodgkins lymphoma: a study with positron emission tomography and uorine-18-uorodeoxyglucose. Blood 1995 ; 86 : 3522-3527 [16] Leskinen-Kallio S, Ruotsalainen U, Ngren K, Ters M, Joensuu H. Uptake of carbon-11-methionine and uorodeoxyglucose in non-Hodgkins lymphoma: a PET study. J Nucl Med 1991 ; 32 : 1211-1218 [17] Minn H, Joensuu H, Ahonen A. Fluorodeoxyglucose imaging: a method to assess the proliferative activity of human cancer in vivo. Comparison with DNA ow cytometry in head and neck tumors. Cancer 1988 ; 61 : 1776-1781 [18] Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, Guhlmann A, Kotzerke J, Merkle E et al. Lymphoma: role of whole-body 2-deoxy-2-[F-18]uoro-D-glucose (FDG) PET in nodal staging. Radiology 1997 ; 203 : 795-800 [19] Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, Guhlmann A, Merkle E, Frickhofen N et al. Extranodal malignant lymphoma: detection with FDG PET versus CT. Radiology 1998 ; 206 : 475-481 [20] Moog F, Bangerter M, Kotzerke J, Guhlmann A, Frickhofen N, Reske SN. 18 F-Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography as a new approach to detect lymphomatous bone marrow. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 603-609 [21] Moog F, Kotzerke J, Reske SN. FDG PET can replace bone scintigraphy in primary staging of malignant lymphoma. J Nucl Med 1999 ; 40 : 1407-1413 [22] Newman JS, Francis IR, Kaminski MS, Wahl RL. Imaging of lymphoma with PET with 2-[F-18]-uoro-2-deoxy-Dglucose: correlation with CT. Radiology 1994 ; 190 : 111-116 [23] Okada J, Yoshikawa K, Itami M. Positron emission tomography using uorine-18-uorodeoxyglucose in malignant lymphoma: a comparison with proliferative activity. J Nucl Med 1992 ; 33 : 325-329 [24] Paul R. Comparison of F-18-2-FDG and Gallium-67 citrate: imaging for detection of lymphoma. J Nucl Med 1987 ; 28 : 288-292 [25] Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, Hustinx R, Bury T, Jerusalem G et al. Oncological applications of positron emission tomography with uorine-18 uorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med 1996 ; 23 : 1641-1674 [26] Rodriguez M, Ahlstrom H, Sundin A, Rehn S, Sundstrm C, Hagberg H et al. [F-18] FDG PET in gastric non-Hodgkins lymphoma. Acta Oncol 1997 ; 36 : 577-584 [27] Rodriguez M, Rehn S, Ahlstrom H, Sundstrm C, Glimelius B. Predicting malignancy grade with PET in non-Hodgkins lymphoma. J Nucl Med 1995 ; 36 : 1790-1796 [28] Romer W, Hanauske AR, Ziegler S, Thdtmann R, Weber W, Fuchs C et al. Positron emission tomography in nonHodgkins lymphoma: assessment of chemotherapy with uorodeoxyglucose. Blood 1998 ; 91 : 4464-4471 [29] Salloum E, Brandt DS, , Caride VJ, Cornelius E, Zelterman D, Schubert W et al. Gallium scans in the management of patients with Hodgkins disease: a study of 101 patients. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 518-527 [30] Stumpe KD, Urbinelli M, Steinert HC, Glanzmann C, Buck A, von Schulthess GK. Whole-body positron emission tomography using uorodeoxyglucose for staging of lymphoma: effectiveness and comparison with computed tomography. Eur J Nucl Med 1998 ; 25 : 721-728 [31] Villringer K, Jager H, Dichgans M, Ziegler S, Poppinger J, Herz M et al. Differential diagnosis of CNS lesions in AIDS patients by FDG-PET. J Comput Ass Tomogr 1995 ; 19 : 532-536 [32] Wahl RL, Clavo AC. Effects of hypoxia on cultured human tumor cell uptake of thymidine, L-methionine and FDG. J Nucl Med 1993 ; 34 : 73 [33] Warburg O. The metabolism of tumors. New York : Smith RR1931 : 129-169 [34] Zinzani PL, Magagnoli M, Chierichetti F et al. The role of positron emission tomography (PET) in the management of lymphoma patients. Ann Oncol 1999 ; 10 : 1181-1184
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-M-56
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Hmatologie et populations
F Bauduer
Rsum. Lhmatologie des populations peut tre scinde en deux approches : gntique et pristasique selon que les spcicits tudies au niveau des caractres physiologiques ou pathologiques du sang sont de nature constitutionnelle ou acquise (en relation avec des facteurs gographiques locaux : environnementaux, alimentaires ou culturels). Bon nombre dexemples appartenant ces deux catgories sont passs en revue ici. Les groupes sanguins sont des tmoins intressants des processus anciens de peuplement. La plupart des pathologies constitutionnelles du globule rouge (thalassmies, drpanocytose, dcit en G6PD), prdominant dans les rgions dendmie palustre actuelle ou passe, constituent le tmoignage dun processus de slection vis--vis du Plasmodium. Dautres anomalies, comme certaines maladies constitutionnelles de lhmostase, ont des rpartitions populationnelles en rapport avec des effets fondateurs. Les agents microbiens (virus, parasites et bactries) constituent les principaux responsables des hmopathies acquises de rpartition gographique. Ce type dapproche est obligatoirement multidisciplinaire et doit impliquer la plupart des spcialits des sciences de lhomme et de lenvironnement.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : hmatologie gographique, hmotypologie, anthropologie, gntique des populations.
Introduction
Le but de cet article est de prsenter de faon synthtique au travers de bon nombre dexemples, lintrt dune approche hmatologique au sein de lanthropologie biologique, et linverse, de souligner pour lhmatologiste les bnces retirer des concepts de gntique des populations vis--vis de certaines maladies du sang. La facilit de prlvement, la multitude de paramtres pouvant tre recherchs, la possibilit de conserver indniment les chantillons (et dailleurs de les prlever au-del de la mort des individus) font que le sang constitue un outil extrmement intressant pour ltude des populations humaines et de leurs relations avec leurs milieux respectifs. Lhmatologie des populations ou gographique permet de reconstituer lhistoire des peuplements humains et de lendmie palustre au travers des marqueurs rythrocytaires. Le polymorphisme HLA (human leucocyte antigen) relevant directement de limmunogntique et qui mriterait un article lui seul, ne sera pas abord ici. Nous avons prfr intituler cet article Hmatologie et populations plutt qu hmatologie gographique eu gard aux grands phnomnes migratoires rcents qui ont relativis la notion de lieu gographique au prot de celle dorigine ethnique. Les praticiens des pays dits dvelopps se trouvent de plus en plus souvent confronts des pathologies constitutionnelles de migrants du tiers-monde. linverse, on ne doit pas non plus ignorer, du fait du dveloppement du tourisme vers les pays exotiques, la possibilit de pathologies acquises importes (lhyperosinophilie parasitaire en tant le meilleur exemple). Il va sans dire que les donnes rapportes ici sur un sujet aussi vaste et en perptuelle volution sont forcment incompltes, donc arbitraires et approximatives et parfois sujettes caution.
Donnes prliminaires
LMENTS HISTORIQUES
Frdric Bauduer : Praticien hospitalier, mdecin des Hpitaux, service des maladies du sang, centre hospitalier de la Cte-Basque, 13, avenue interne Jacques-Loeb, 64100 Bayonne, France.
Jean Bernard, outre ses nombreuses contributions dans la nosologie et la thrapeutique des maladies du sang, a le premier dni le concept dhmatologie gographique au sein de lhmatologie moderne au dbut des annes 1960 : Les pathologies du sang dpendent pour une large part des peuples et des races, du sol, de lair, des climats, des coutumes alimentaires, des infections, des parasitoses particulires certaines rgions. [7] Il est lorigine, avec Jacques Ruffi, du seul ouvrage en langue franaise crit ce jour sur ce thme [8]. Avant lui, plusieurs auteurs (en premier lieu Arthur Mourant) avaient soulign en particulier les diffrences de rpartition des groupes sanguins entre les populations humaines [59]. Selon la dnition de Jean Bernard, lhmatologie gographique comprend deux branches principales : lhmatologie gntique, qui tudie les diffrences des caractres constitutionnels du sang entre les groupes humains, et lhmatologie pristasique qui considre les facteurs gographiques locaux (environnementaux, alimentaires, culturels) jouant un rle dans la survenue de caractristiques hmatologiques [7]. Ces particularits innes ou acquises peuvent engendrer ou non une pathologie. Il va sans dire que cette approche nest concevable quen associant lhmatologie plusieurs disciplines qui sont entre autres lanthropologie, la gntique, lpidmiologie, larchologie, la sociologie, la gographie, lhistoire, la linguistique Aux techniques pionnires du dbut du XXe sicle (microscopie optique, srologie, lectrophorse des protines) ont succd des approches beaucoup plus performantes, en premier lieu la gntique molculaire, associes un solide outil statistique. Cavalli-Sforza a t lun des acteurs essentiels du dveloppement de la gntique des populations, dans laquelle lhmatologie a pris une place majeure. Par ailleurs, le terme de race utilis dans les vieux articles et traits doit tre dnitivement banni car il ne recouvre aucune ralit sur le plan anthropologique ou gntique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bauduer F. Hmatologie et populations. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-M-56, 2003, 11 p.
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Hmatologie
NOTIONS FONDAMENTALES DE GNTIQUE DES POPULATIONS
Les polymorphismes gntiques dans les populations humaines sont fondamentalement lis plusieurs phnomnes venant modier le prol gnique ancestral : les mouvements de population, introduisant un ux gnique ou un mtissage ; le hasard, jouant surtout un rle dans des groupes de petits effectifs, par le biais des mutations avec effet fondateur et du phnomne de drive gntique ; et le processus de slection naturelle, dont la consquence est une meilleure adaptation des individus leur milieu et une amlioration des capacits de reproduction au sein du groupe [17, 70]. Les lments lorigine du processus de slection naturelle au sein des populations humaines sont les facteurs goclimatiques, les paramtres nutritionnels et les agressions infectieuses virales, bactriennes ou parasitaires [70]. Lorsquun gne entrane certaines consquences pathologiques sur les individus, il est ncessaire quil confre par ailleurs un avantage sur la reproduction ou la survie. Cet tat gntique, combinant simultanment effet avantageux et effet dfavorable, est dnomm polymorphisme balanc. Plusieurs exemples seront prsents plus loin, en particulier les pathologies du globule rouge conduisant une meilleure dfense contre le paludisme. Cette parasitose, qui frappe le plus grand nombre dtres humains, tue environ un million dindividus tous les ans, principalement des enfants. Par ailleurs, comme dj prcis plus haut, les anomalies gntiques tendent de plus en plus perdre leurs spcicits gographiques, compte tenu des larges mouvements migratoires rcents lchelle de la plante.
Polymorphismes des groupes sanguins

Les groupes sanguins tant extrmement nombreux, on nabordera ici que les exemples les plus dmonstratifs sur le plan anthropologique et intressant les polymorphismes les plus anciennement connus.
GROUPE ABO
supplmentaires Cw (frquence maximale au nord de lAsie, do il semble originaire) et Du (prsence importante en Afrique et en Asie du Sud-Est). Lhaplotype originel semble tre cDe, qui a la plus grande frquence en Afrique, o lon situe actuellement le berceau de lhumanit. partir de cDe sont apparus par mutations trois haplotypes supplmentaires : Cde, peut-tre contemporain de lexpansion de lhomme vers lAsie, est cosmopolite mais relativement plus rare en Afrique (9 %) ; cde (RH ngatif), est apparu lors du peuplement du nord-ouest de lAsie et de lEurope ; cDE est trs frquent au nord-est de lAsie, do il est probablement originaire, et sur le continent amricain, o il sest propag suite la traverse du dtroit de Behring par les groupes humains. Ensuite, partir de ces quatre haplotypes sont apparus par recombinaison (crossing over) trois spcicits nouvelles : Cde, relativement rare, ayant un maximum de frquence au nord de lAsie et trs souvent rencontr en Europe et en Asie de lOuest (o se trouve son origine suppose) ; cdE, rare dans la plupart des zones gographiques, surtout prsent dans lest de lAsie et possiblement apparu dans louest ou le nord de ce continent, tant donn ses frquences actuelles ; CDE, galement rare, connaissant un pic de prsence au nord-est de lAsie (qui pourrait tre son lieu dclosion) et sur le continent amricain. Le huitime haplotype, CdE, le plus rare de tous, est le produit de la recombinaison de deux haplotypes qui avaient dj subi une recombinaison [17]. Actuellement, chez les Caucasiens, les frquences antigniques sont les suivantes : D (RH positif) : 85 % (15 % sont donc d, RH ngatifs), C : 70 %, c : 80 %, E : 30 % et e : 98 %. Les Basques reprsentent une des rares populations de la plante o le d avoisine, voire dpasse les 50 % [8, 59, 70].
SYSTME DUFFY
Un des premiers exemples de variabilit gntique a t mis en vidence par Landsteiner au dbut du XXe sicle, qui a dni par mthode immunologique les groupes sanguins ABO. Cest L. et H. Hirszfeld qui, les premiers, en pleine Premire Guerre mondiale, mirent en vidence des diffrences de rpartition des groupes ABO selon les origines ethniques dun groupe de soldats [17] . Le polymorphisme ABO est retrouv partout dans le monde, lexception des populations natives dAmrique centrale et du Sud o seul le groupe O est prsent. Au nord-ouest de lAmrique du Nord, on retrouve la plus haute frquence mondiale du groupe A chez les Indiens Blackfoot et Blood. Cest lest de lAsie que la prvalence du groupe B est la plus forte. Le groupe B a, semble-t-il, pntr lEurope en provenance de lAsie au cours des diffrentes vagues dinvasions, ce qui explique que sa frquence diminue selon un gradient est/sud-ouest, de la Russie au Pays Basque [17]. Il est inexistant dans les populations amrindiennes et aborignes dAustralie [8]. La frquence maximale du A est retrouve dans les pays Scandinaves [8]. En Europe, la population basque, cense reprsenter le groupe humain le plus ancien de ce continent et ayant gard au l des ges un fort taux dendogamie, prsente des caractres bien particuliers, avec la plus forte frquence de O et la plus faible de B [8, 17, 59]. Il a t dcrit des associations entre certains groupes ABO et diverses pathologies malignes, infectieuses ou thrombotiques ce qui peut laisser penser un phnomne de slection naturelle [8, 17, 59]. Ainsi, on a dmontr chez les individus de groupe non O une augmentation signicative du risque de maladie thrombotique la fois artrielle et veineuse. Cela pourrait tre en relation avec un taux moyen plus bas du complexe circulant facteur VIII facteur Willebrand (denviron 25 %) chez les individus O [31].
GROUPE RHSUS
Le systme de groupe sanguin Duffy nest prsent que sur les rythrocytes et comprend six antignes diffrents, dont deux majeurs Fya et Fyb. Les antisrums anti- Fya et anti- Fyb dnissent quatre phnotypes : Fy (a+ b-), Fy (a+b+), Fy (a-b+) et Fy (a-b-) (aucune agglutination dans ce dernier cas). Le gne Duffy, situ en 1q22-23, code une glycoprotine membranaire qui joue le rle de rcepteur pour certains hmatozoaires du paludisme. Fya et Fyb sont frquents chez les Caucasiens alors que Fya sexprime chez pratiquement tous les sujets asiatiques. Les trois allles majeurs : FY*A, FY*B (qui sont codominants) et FY*O (dni par labsence la fois de FY*A et FY*B) prsentent clairement une distribution gographique qui pourrait reter un tat de pression de slection. Les allles FY*A et FY*B, dont les produits ne diffrent que dun seul acide amin, prdominent lest de lAsie et dans le Pacique pour le premier et louest de lAsie, en Europe et en Amrique pour le second [22]. FY*X est un allle supplmentaire plus rare retrouv essentiellement chez les individus dascendance europenne (frquence : 2,5 %) et corrl avec une faible expression de Fyb [85]. FY*O reprsente lallle prdominant chez les Noirs africains et est extrmement rare dans les autres populations ; il rend les hmaties impntrables au parasite Plasmodium vivax (phnotype Fy [a-b-]) et correspond un phnomne slectif dans les rgions dendmie [22]. En Europe, FY*A dmontre nettement un gradient est/ouest [17]. Sa frquence chez les Basques est la plus basse du continent.
GROUPE DIEGO
Le polymorphisme Rhsus (RH) sexprime au niveau de trois loci du chromosome 1 : C, D et E correspondant chacun deux allles : C ou c, D ou d, E ou e. Il existe par ailleurs deux allles
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Il reprsente un systme de neuf antignes, avec en particulier la paire antithtique Dia/Dib qui est intressante tudier en anthropologie. En effet, pratiquement toutes les populations caucasiennes ou africaines sont Dia ngatives alors que les tribus aborignes amrindiennes et les populations dascendance mongolode sont porteuses de cet antigne [17]. Ce caractre avait t mis en vidence au Venezuela en 1955 chez les Indiens Diegos vivant dans ce pays.
Hmatologie
Thalassmies
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Pathologies rythrocytaires
ANOMALIES MEMBRANAIRES
Elles se traduisent par une fragilit de la membrane dbouchant sur des modications de forme des hmaties et un degr variable dhmolyse. La sphrocytose hrditaire (maladie de Minkowski-Chauffard) se caractrise par une anmie hmolytique avec des globules rouges partiellement sphriques, denses et fragiles qui sont dtruits par la rate. Cette maladie est universellement rpandue mais est plus particulirement retrouve dans les populations nord-europennes, o sa prvalence est estime entre 1/2 000 et 1/5 000. La forme autosomique dominante est la plus frquente (dans trois quarts des cas), les cas restants tant de nature sporadique et composs pour moiti de formes de transmission autosomique rcessive et de nouvelles mutations spontanes [27]. Parmi les nombreuses mutations dcrites (qui dbouchent toutes sur des dfauts dinteraction horizontale de certaines protines composant larchitecture membranaire), celles touchant les gnes de la protine bande-3 et de la protine 4.2 (en particulier la protine 4.2 Nippon Ala 142 Thr) sont plus frquentes au Japon quen Europe alors que cest linverse pour le gne de lankyrine [12]. Lelliptocytose hrditaire est une anomalie frquente, avec environ 1 cas sur 2 500 personnes chez les populations nord-europennes et jusqu 1 sur 150 dans certaines rgions dAfrique. Elle prsente une grande htrognit dans lexpression clinicobiologique et dans le mode de transmission (autosomique dominant ou rcessif) et constitue la traduction de dfauts dorganisation horizontale des protines de la membrane. La plupart des mutations causales dbouchent sur des anomalies de liaison de la spectrine (en particulier au niveau de sa chane a). Chez lAfricain, la mutation a Leu 154 LeuLeu est la plus frquente et dexpression bnigne [51]. Lelliptocytose sphrocytique est un dsordre rare, autosomique dominant, partageant les caractristiques des deux prcdentes pathologies. Tous les patients dcrits sont des Europens [51]. Lovalocytose du Sud-Est asiatique est une affection autosomique dominante trs frquente (jusqu 30 %) chez les populations aborignes mlansiennes, dIndonsie, de Malaisie et des Philippines alors que les cas provenant des autres rgions du globe sont exceptionnels. La dcience molculaire concerne essentiellement la protine bande 3. Lhomozygotie est probablement incompatible avec la vie. Chez les sujets htrozygotes, les globules rouges prsentent une importante rigidit, ce qui ne cause pas de problmes pathologiques majeurs mais qui a lavantage de rendre rsistant lindividu vis--vis de linfestation par lagent du paludisme [ 4 4 ] . La distribution gographique de cette anomalie rythrocytaire est dailleurs calque sur celle de cette parasitose.
PATHOLOGIES GNTIQUES DE LHMOGLOBINE
Tous les premiers cas de ces affections ayant t rapports chez des enfants dorigine mditerranenne, leur dnomination fut calque sur le mot grec dsignant la mer : thalassa. Les thalassmies sont divises en a0- (ou b0-) et a+ - (ou b+ -) selon que la mutation responsable abolit ou rduit la production de la chane de globine en question. Thalassmies a Les a thalassmies constituent les maladies monogniques les plus frquentes au monde. La frquence des a + - thalassmies est rarement infrieure 10 % dans les rgions impaludes et dpasse mme 80 % dans certaines zones (Npal, province dAndhra Pradesh en Inde, cte Nord de la Papouasie-Nouvelle-Guine). Quatre mutations (dltions) principales ont t dcrites et manifestent chacune des pics de frquence dans des rgions propres : - a4.2 (Sud-Est asiatique et rgions du Pacique (dans ce dernier cas, il ny a pas partout du paludisme) ; - a 3.7I (trs cosmopolite mais surtout dans les populations mditerranennes et africaines) ; - a3.7II (Italie) ; - a3.7III (certaines parties de lOcanie). On retrouve des cas sporadiques da + - thalassmies dans toutes les rgions du monde. Cest la forme homozygote a+ - qui, parmi toutes les thalassmies, confre le meilleur avantage slectif. Dans les rgions du Pacique, la distribution du gne de la thalassmie-a+ est corrle celle du paludisme selon deux variables : laltitude (en dessous de 2 500 m par exemple en Papouasie-Nouvelle Guine) et la latitude [30]. Les thalassmies non dltionnelles (dont lHb Constant Spring, qui se rencontre dans le Sud-Est asiatique, est la forme la plus rpandue) et - a0 (- -SEA dans le Sud-Est de lAsie et - -MED dans le Bassin mditerranen) sont principalement prsentes dans des rgions impaludes. La thalassmie -a 0 nest viable qu ltat htrozygote [30]. Thalassmies b Les b-thalassmies sont largement rpandues travers les aires gographiques o svit le paludisme, savoir : le Bassin mditerranen, lAfrique, le Moyen-Orient, lInde et la Birmanie, la Chine, la Malaisie et lIndonsie. On estime que les frquences gniques oscillent entre 3 et 10 % selon les rgions. Chaque groupe ethnique a sa propre anomalie gntique et par consquent le nombre des mutations (en gnral ponctuelles) est trs important (suprieur 150 actuellement) et continue crotre rgulirement [30]. Certaines mutations sont observables dans plusieurs groupes humains situs dans des rgions voisines de mme culture (par exemple la mutation IVS1 110 G-A dans le Bassin mditerranen) (g 1).
Les hmoglobinopathies communes comprennent les thalassmies (dcience de synthse des chanes de globine) a et b et trois anomalies qualitatives lies des mutations sur la chane b de la globine qui sont les hmoglobinoses S (anmie falciforme ou drpanocytose, b6 Glu Val), C (b6 Glu Lys) et E (b26 Glu Lys). Elles confrent une protection vis--vis du paludisme et leurs plus hautes frquences de distribution gographique concident avec la prsence de cette maladie (quelle soit actuelle ou passe), cela tant en rapport avec un phnomne de slection naturelle. Les mutations responsables dmontrent une spcicit rgionale et toutes ont augment de frquence au cours des 5 000 dernires annes [30]. Labsence de corrlation de ces hmoglobinopathies avec le paludisme observe dans certaines aires (Polynsie par exemple) peut tre rapporte la drive gntique, aux migrations et aux modications dmographiques survenues durant les derniers 10 000 ans. Il va sans dire que lon peut rencontrer assez frquemment des individus issus des zones impaludes porteurs de plusieurs de ces anomalies la fois [30].
Hmoglobinoses
La frquence gnique de lHbS est plus de 20 % au Cameroun, Guine, ex-Zare, Ouganda et Kenya ; jusqu 20 % dans des parties de lest de lArabie saoudite et de lInde et de moins de 5 % dans le Bassin mditerranen et au Moyen-Orient. Les cas rencontrs sur le continent amricain (tats-Unis, Brsil, Carabes) correspondent au ux gnique de la traite des esclaves, car des cas dHbS nont jamais t rapports chez les Amrindiens. En Inde, la distribution actuelle de lHbS est la consquence de phnomnes migratoires survenus durant les 5 000 dernires annes partir dune population fondatrice probablement originaire de la valle de lIndus. En Afrique, dans sa partie sud, lHbS proviendrait des populations bantoues il y a environ 2 000 ans, alors que le Nigeria serait le berceau des formes nord-africaines et mme mditerranennes. LHbS dans sa forme htrozygote confre une protection contre le paludisme, ce qui contrebalance la surmortalit des homozygotes
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Hmatologie
cd 8-AA cd 39 C-T IVS I-1 G-A IVS I-6 C-T IVS I-1 10 G-A IVS II-1 G-A autres
1 Exemples de distribu-28 tion gographique des mutacd 8/9 +G tions responsables de cd 15 G-A b-thalassmies [15]. cd 17 A-T cd 41/42-TCTT IVS I-1 G-T IVS I-5 G-T IVS II-654 C-T -619 bp del autres
Italie talie Chine
Inde
de Thalande
Indonsie d se
(esprance de vie autour de 2 ans en labsence de prise en charge). Cela reprsente un exemple de polymorphisme quilibr et permet dexpliquer le maintien de cette anomalie dans ces populations [30, 48] . LHbE se retrouve en Asie, du Nord de lInde la Chine, avec un taux record dans le nord-est de la Thalande, o la frquence du gne atteint 74 %. On rencontre des cas sporadiques en Europe alors quen Turquie, rgion fortement impalude dans les temps plus anciens, la frquence est entre 0,5 et 1 % [48]. LHbC apparat principalement en Afrique de lOuest, avec une frquence maximale en Cte dIvoire (jusqu 50 %) et une distribution qui est superposable celle de la drpanocytose [48].
ENZYMOPATHIES RYTHROCYTAIRES
Dcit en glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD)

Il sagit de la plus frquente enzymopathie rythrocytaire touchant lhomme (plus de 400 millions de cas mondiaux) [43]. Lorganisation mondiale de la sant (OMS) estime 2,9 % la proportion dindividus porteurs de ce dcit travers le monde [37] (g 2). Largement plus de 400 variants de cette enzyme ont t rapports. Bien que la majorit des individus dcitaires soient asymptomatiques, certains peuvent dvelopper une anmie hmolytique prcipite par un stress oxydatif. En effet, le rle de la G6PD est de protger le globule rouge vis--vis de loxydation via la production de NADPH [43]. Cette affection a t dcrite pour la premire fois en 1956 chez un individu ayant reu de la primaquine [16]. Le gne de lenzyme normale situ en Xq28 a t clon en 1986 [54]. Compte tenu du trs grand nombre de sujets atteints de ce dcit, celui-ci ne semble pas inchir signicativement la capacit reproductive ni lesprance de vie (surtout par rapport au risque ltal en liaison avec linfection par Plasmodium falciparum) [11]. Avant lavnement des techniques de biologie molculaire, cest grce au prol de migration lectrophortique que les variants ont t caractriss. On a dmontr chez la majorit des patients dAfrique noire une mobilit accrue (forme G6PD A (-)) par rapport aux Africains non dcitaires (G6PD A (+)). Le type G6PD A (+) constitue probablement un modle ancestral, mais qui semble plus rcent que le type G6PD B [89]. G6PD A (-) a une distribution gographique large incluant lAfrique, lEurope du Sud et les rgions du Nouveau Monde o ont
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t conduits les Noirs africains par le biais du commerce des esclaves. Les populations mditerranennes, qui se caractrisent par un dcit svre, prsentent une migration normale et le variant en question a t baptis G6PD Mditerrane [ 11 ] . Son aire de distribution couvre le sud de lEurope, le Moyen-Orient et lInde. Avec la possibilit de dnir les diffrentes mutations sous-jacentes, la classication simpliste initiale sest considrablement complexie. Une exception au modle de rpartition gographique est apparue avec la mutation Union 1360T, initialement dcrite aux Philippines, et retrouve ensuite dans des lieux aussi diffrents que lEspagne, lItalie et les les Vanuatu en plein Pacique [11]. Sagit-il du rsultat dun phnomne migratoire non document ou de lapparition indpendante de mutations sur un mme endroit du gne parmi diffrentes populations par le biais du hasard ? Il convient de distinguer les cas survenant dans des rgions dendmie palustre (prsente ou passe), des cas sporadiques pouvant se manifester dans tous les endroits du globe. Dans le premier groupe, les diffrents types dallles responsables du dcit ont atteint des frquences leves et dbouchent cliniquement sur un tat basal normal mais sur un risque daccs hmolytique aigu loccasion dun stress oxydatif comme une infection ou lingestion de certains mdicaments ou de fves (favisme). La frquence de cette enzymopathie est de 1 7 % dans un district du sud de lItalie [13], de 2 16 % en Chine du Sud et Tawan [18], et atteint jusqu 26 % en Afrique [53]. Ce chiffre atteint un impressionnant 70 % chez les Juifs kurdes porteurs du variant Mditerrane, ce qui constitue probablement la plus forte proportion parmi toutes les populations [ 2 0 ] . En Grce, une enqute effectue chez 1 286 000 nouveau-ns a retrouv une frquence gnique de 0,045 [58]. Chaque population possde ses propres variants. Clairement, lanomalie confre un avantage slectif vis--vis du paludisme [52], bien que toutes les mutations ne dbouchent pas sur une protection aussi nette que la mutation 376G [11]. Initialement, on pensait que les femmes htrozygotes taient davantage protges que les hommes hmizygotes [87], en fait, il ny a pas de diffrence signicative, et dans les deux cas la forme A (-) est associe une rduction grossirement de moiti du risque dinfection svre par P. falciparum [73] . Les lments biologiques justiant cet effet protecteur sont multiples [36] : dveloppement parasitaire ralenti et moindre rsistance de Plasmodium au contexte oxydatif dans les rythrocytes dcitaires, parasitmie plus faible chez les sujets avec dcit enzymatique et prsence lective du parasite dans les
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< 0,5 % 0,5 - 2,9 % 3 - 6,9 %
7 - 9,9 % 10 - 14,9 % 15 - 26 %
Frquence travers le monde du dcit en glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD) (pourcentage de la population masculine hmizygote) [37].
hmaties non dcitaires chez les patients htrozygotes. De plus, le parasite est capable de fabriquer sa propre enzyme, ce qui constitue un phnomne adaptatif intressant [87]. Les plus fortes frquences gniques se rencontrent dans les rgions o lincidence du paludisme est la plus leve [52], que ce soit actuellement ou par le pass (Europe du Sud). Dans les populations africaines, il sagit quasi exclusivement de formes A (-) (68 Val Met, 126 Asn Asp [38]). Sur le pourtour mditerranen ou au Moyen Orient, on rencontre lectivement la mutation (188 Ser Phe) [46] ; au nord de lInde cest le variant Orissa (44 Ala Gly) [45] et en Chine le type G6PD Canton (459 Arg Leu) [80] qui prdominent. Concernant les cas sporadiques cosmopolites, ils surviennent trs faible frquence et correspondent des formes cliniques plus svres, le plus souvent une anmie hmolytique chronique. Ils ne sont pas associs avec les mutations polymorphes habituelles [11] . Lanomalie est le plus souvent lie, sur le plan biochimique, des substitutions touchant un seul, voire deux acides amins (plus quelques trs rares dltions), sous-entendant le caractre ltal dimportantes modications de lenzyme [11]. Un ictre nonatal, qui nest dailleurs pas le rsultat de lhmolyse mais dun dcit hpatique en G6PD, a t dcrit chez des nourrissons en Asie et sur le pourtour mditerranen [11]. En gnral, les mmes mutations correspondent des rgions gographiques contigus ou peuples dindividus ayant une origine similaire [11]. Les mutations les plus rpandues sont numres sur le tableau I.
Tableau I. Distribution au sein des populations des mutations les plus communes concernant la glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD) [11].
Mutations*
A (-) 202A/376G A (-) 376G/968C Mditerrane 563T Canton 1376T Gaohe 95G, Gaozhou 95G Chine-3 493G Chine-4 392T Chine-5 1024T Aures 143C Ube 241T, Konan 241T Mahidol 487A Santa-Maria 376G/542T Seattle 844C Viangchan 871A Kalyan 949A Chatham 1003A Kaiping 1388G Union 1360T
Populations
Afrique, Italie, Espagne, les Canaries, Mexique Afrique, Espagne, les Canaries Italie, Sardaigne, Grce, Arabie saoudite, Iran, Irak, Isral, gypte, Juifs Ashknazes et Kurdes Chine Chine Philippines Chine Chine et Tawan Algrie, Arabie saoudite, Espagne Japon Asie du Sud-Est, Chine et Tawan Costa Rica, les Canaries, Italie Italie, Sardaigne, Espagnes, les Canaries Inde, Chine, Laos, Philippines Inde Philippines Chine, Laos Philippines, Laos, Chine, Japon, Espagne, Italie, les Vanuatu
NB : *Sont indiqus le numro dordre nuclotidique et la nouvelle base lorigine de la mutation.
Dcit en pyruvate kinase

Il sagit, par sa frquence, de la premire cause gntique danmie hmolytique non sphrocytaire. Depuis sa description en 1961, plus de 500 cas ont t rapports. La transmission est autosomique rcessive. La distribution gographique est mondiale, avec une frquence gnique stendant de 0,1 6 %, les taux les plus levs correspondant aux populations du nord de lEurope. La rpartition des principaux variants dcrits en Europe de lOuest est schmatise dans la gure 3, sachant quen tout, plus de 130 mutations diffrentes ont t retrouves [91].
Dcit en glucose phosphate isomrase

Il constitue la troisime cause gntique en frquence danmie hmolytique non sphrocytaire. Cest une anomalie autosomique rcessive dont la frquence gnique est plus importante chez les Noirs (0,269) que chez les Caucasiens (0,013). Vingt-quatre mutations diffrentes ont t dcrites. La traduction biochimique de ce dcit est une augmentation du taux de G6PD, ralentissant le processus de glycolyse [43].
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Hmatologie
Rpartition en Europe de lOuest des principaux variants de la pyruvate kinase [91]. Symboles noirs : mutations ltat homozygote, symboles blancs : mutations ltat htrozygote ; cercle : 1529A, toile : 1456T, losange : 721T, diabolo : 514C, triangle : 994A.
Dcit en triose-phosphate isomrase

Cest un dcit frquent chez les Caucasiens (0,1-0,4 %) et surtout chez les Noirs africains (4,6 %). Des avortements rpts peuvent faire dcouvrir cette affection, rarement dcrite en clinique. Parmi les 12 mutations rapportes, celle touchant le codon 104 est la plus frquente chez les Caucasiens alors quelle nest pas retrouve dans les autres groupes ethniques [43].
veineuses. Elle est lie dans 85-90 % des cas une mutation au niveau du facteur V, avec substitution dune arginine par une glutamine en position 506, dite facteur V Leiden [9]. La transmission est autosomique dominante. Le facteur V Leiden reprsente actuellement, par sa frquence, la premire cause de thrombophilie constitutionnelle. Le risque relatif de thrombose veineuse est multipli par 5 10 chez les htrozygotes et par 50 100 chez les homozygotes [81]. La distribution de cette anomalie varie largement selon les zones gographiques (tableau II). Elle est frquente au sein de la population caucasienne (3 7 %) mais trs rare chez les Africains ou les Asiatiques. Une tude a retrouv un effet fondateur, estimant que la mutation est survenue il y a entre 21 000 et 34 000 ans, aprs la divergence des peuples non africains par rapport aux Africains et aprs la sparation plus rcente des Caucasodes et des Mongolodes [93] . En Europe, il existe un gradient dcroissant nord/sud. La frquence de lallle est de 0,075 dans le sud de la Sude [21] et de 0,014 en Italie [84]. Nanmoins, cest chez les Grecs que lon observe la frquence la plus leve de porteurs de cette anomalie [66]. En France, la frquence alllique a t chiffre chez des donneurs de sang 2,59 % en rgion parisienne (597 individus) et 1,72 % dans le sud de la France (492 individus) [50]. Les tudes effectues en Amrique du Nord donnent divers rsultats retant lhtrognit de la population du fait des vagues migratoires rcentes [66]. En ce qui concerne le sud de ce continent, aucun cas de facteur V Leiden na t mis en vidence chez les populations indignes, ce qui est bien en accord avec leur origine asiatique [17]. Le facteur V Leiden nest pas associ aux cas de RPCa rencontrs chez les Chinois [78] ou au Mexique [72]. Des travaux ont suggr que la prvalence du facteur V Leiden tait de 0 % chez les Basques [5, 66]. Dans ces variations, il faut tenir compte de la taille des populations tudies et des critres pour slectionner les individus. Le diagnostic de RPCa est fait par des tests fonctionnels dhmostase et la mise en vidence du facteur V Leiden seffectue par analyse de lacide dsoxyribonuclique (ADN) par polymerase chain reaction (PCR).
Pathologies de lhmostase
DFICITS EN FACTEURS DE LA COAGULATION
Mutation du facteur II (variant G20210A)

Cette anomalie gntique, correspondant la substitution dune guanine par une adnine au niveau du nuclotide 20210 de la rgion 3 de la prothrombine (ou facteur II), se traduit par une lvation des taux plasmatiques de ce facteur [65]. Elle constitue en frquence le second polymorphisme en tant que facteur de risque de thrombose veineuse. On dnombre de 1 5 % dhtrozygotes dans la population caucasienne (prvalence comparativement plus grande au sud quau nord de lEurope) [ 6 9 ] . Dans une population hollandaise, ce variant a pu tre mis en vidence chez 18 % des patients ayant prsent une thrombose [65]. Cette mutation est exceptionnelle chez les Africains et les Asiatiques. Le tableau III reprsente la distribution du variant PT20210A travers le monde partir de lanalyse de plus de 1 800 individus non apparents provenant de 22 pays non europens. Parmi eux, un seul cas a t retrouv, en Inde. On peut y ajouter labsence de la mutation chez les Inuits du Groenland [23]. Cette distribution, semblable celle du facteur V Leiden, a pu suggrer une origine unique, apparue probablement au dbut de la colonisation moderne de lEurope et disperse par les migrations du nolithique loccasion de la diffusion de lagriculture il y a 10 000 ans [68]. Il semble que cet effet fondateur se situerait plutt aprs les divergences des Africains davec les non-Africains et des sous-groupes Caucasodes davec les Mongolodes [94]. Il a t montr combien la distribution du facteur V Leiden et du variant PT20210A tait conne lEurope, expliquant la plus grande propension des Europens prsenter des thromboses veineuses [67]. Y aurait-il un avantage slectif de cet tat biologique prothrombotique en Europe mais pas ailleurs ?
POLYMORPHISMES GNTIQUES DES FACTEURS DE LA COAGULATION : LEXEMPLE DU FACTEUR XIII
Le nombre des patients atteints de dcits autosomiques rcessifs des facteurs de la coagulation (II, V, VII, X, XI, XIII et brinogne) est signicativement augment parmi les groupes humains fort degr de consanguinit. Il est en augmentation dans nos socits occidentales (incidence habituelle entre 1/500 000 et 1/2 000 000) en raison par exemple des mouvements dimmigration de populations islamiques, chez lesquelles lincidence est dix fois suprieure, du fait des coutumes incitant aux mariages consanguins [64]. Le dcit en facteur XI, dcrit pour la premire fois par Rosenthal en 1953 (syndrome de Rosenthal ou hmophilie C), a une incidence estime 1/10 6 et il est intressant tudier sur le plan anthropologique. Les manifestations de cette coagulopathie varient entre la complte absence de symptmes et la survenue dhmorragies la suite de traumatismes ou dactes chirurgicaux [76]. La prvalence la plus leve de dcit en facteur XI est constate chez les Ashknazes (environ 8 %) alors que ce dsordre ne se rencontre que de faon sporadique dans dautres populations [75]. Une relative forte frquence de ce dcit a galement t dcrite dans la population basque [6], o lon observe une mutation spcique [92]. Les dcits combins en facteurs V et VIII (dsordre autosomique rcessif), que lon peut retrouver de faon rare dans bon nombre de populations du globe, semblent plus frquents autour de la Mditerrane et plus particulirement chez les Juifs spharades et du Moyen-Orient [32].
ANOMALIES GNTIQUES PRDISPOSANT LA THROMBOSE
Rsistance la protine C active lie au facteur V
Leiden
La rsistance la protine C active (RPCa) constitue un facteur biologique majeur prdisposant aux manifestations thrombotiques
6
Le polymorphisme Val34Leu de la sous-unit A du facteur XIII, qui est situ proximit du site dactivation par la thrombine, serait protecteur vis--vis de linfarctus du myocarde chez les coronariens,
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Tableau II. Prvalence du facteur V Leiden travers le monde [66].

Pays
Europe Grce Sude Allemagne Royaume-Uni Islande Autriche Espagne France Hollande Finlande Italie Groenland Basques Afrique Sngal Zambie Kenya Amrique du Nord Blancs Noirs Ashknazes Jamacains Amrique du Sud Indiens du Prou Indiens du Brsil Noirs du Brsil Asie et Moyen-Orient Russie Inde Arabie saoudite Chine Indonsie Japon Core Mongolie Sri Lanka Ocanie Australie Australie Papouasie-Nouvelle-Guine
Individus tests
187 101 1 043 381 96 104 50 51 474 137 1 207 133 28 96 95 308 704 307 91 91 19 83 137 156 203 255 254 105 270 93 36 47 73 126 95
Htrozygotes
24 10 72 26 3 5 2 2 14 4 33 0 0 0 0 0 42 4 2 0 0 0 1 10 5 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0
Homozygotes
1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Frquence dallle (%)

7,0 5,9 3,6 3,4 2,6 2,4 2,0 2,0 1,5 1,5 1,4 0 0 0 0 0 3,0 0,65 1,1 0 0 0 0,4 4,5 1,2 0,98 0 0 0 0 0 0 0 2,0 0
des accidents vasculaires crbraux ischmiques, de lembolie pulmonaire et des thromboses veineuses profondes. La frquence de cet allle varie selon les ethnies : 0,25 chez les Caucasiens, 0,13 chez les Indiens dAsie et 0,40 chez les Indiens Pimas [1].
Adaptation du systme rythropotique chez les populations vivant en altitude

La principale limitation du transport de loxygne haute altitude est constitue par la baisse de la capacit de transport de loxygne sur lhmoglobine en raison de lhypoxie alvolaire. Ladaptation logique serait un abaissement de la P50 (pression en oxygne en millimtres de mercure laquelle les sites de xation sur lhmoglobine sont occups 50 %). des altitudes modrment leves (3 100 m), il existe pourtant une rponse physiologique paradoxale se traduisant par une augmentation du taux de 2-3 DPG (diphosphoglycrate) intrarythrocytaire majorant la P50. Il y a une corrlation inverse nette entre la valeur de la P50 et le taux dhmoglobine. Les sujets porteurs de variants de lhmoglobine avec affinit accrue pour loxygne ont une meilleure tolrance physique et une meilleure capacit dadaptation haute altitude mais prsentent souvent une rythrocytose secondaire. Les individus avec une hmoglobine Andrew-Minneapolis (P50 : 17 mmHg) arrivent maintenir 3 100 m une saturation normale en oxygne et ne prsentent pas dlvation du taux drythropotine. On les surnomme les lamas humains par analogie ces animaux vivant
dans les hauts massifs montagneux du globe (Andes et Himalaya) et qui prsentent les mmes caractres physiologiques adaptatifs. Il nest pas prouv que les populations humaines vivant haute altitude prsentent ces processus biologiques. Dans lHimalaya par exemple, les Sherpas ont moins dhypoxie et un plus faible gradient de tension en oxygne alvoloartriel que les sujets vivant en plaine, ce qui pourrait reter plutt une meilleure capacit de diffusion pulmonaire quune affinit accrue de lhmoglobine pour loxygne. altitude gale de lieux de vie, les Tibtains (du fait probablement dune histoire plus longue de rsidence haute altitude) ont des taux dhmoglobine plus bas et un volume globulaire moyen plus faible que les populations andines [39] . Chez tout sujet non autochtone, un sjour en altitude va se traduire par une synthse drythropotine en raction la baisse de la PO2 qui va conduire une polyglobulie dadaptation.
Anomalies de lhmogramme
LEUCONEUTROPNIE ETHNIQUE
Une leuconeutropnie hrditaire bnigne est observable chez les sujets peau noire provenant de divers groupes humains : Africains, Indiens, Arabes de Jordanie, Juifs ymnites et Falashahs, bdouins. Elle semble sexpliquer par un dfaut de libration des leucocytes de la moelle hmatopotique vers le sang circulant. Cette particularit nentrane pas de consquences particulires sur le plan infectieux [74].
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Hmatologie
Tableau III. Distribution du variant PT20210A travers le monde [67].

N*
Europe du Nord Europe du Sud Moyen Orient Ymen Afrique Cte-dIvoire Rpublique Centrafricaine Madagascar Kenya Mali Total Asie du Sud Inde Asie centrale et du Sud-Est Indonsie Birmanie Cambodge Thalande Tawan Vietnam Hong Kong Mongolie Total Asie Australe Papouasie-Nouvelle-Guine Vanuatu Tonga Micronsie Total Amrique centrale et du Sud Indiens du Brsil Nuu-Chah-Nulth Huicholes du Mexique Total
Htrozygotes
Homozygotes
Frquence dallle
0,0085 0,015
95
143 39 99 45 63 389
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0**
158 272 83 54 85 34 24 32 20 604
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0,003 0 0 0 0 0 0 0 0 0**
174 81 82 28 365
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0**
122 35 43 200
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0**
*Nombre dindividus tudis ; **diffrence signicative de frquence de la mutation en comparaison avec les rsultats europens selon le test exact de Fisher (valeurs du p : Afrique : 0,001, Asie Centrale et du Sud-Est : < 0,0001, Asie Australe : 0,002, Amrique : 0,03).
HYPEROSINOPHILIES PARASITAIRES
Ces perturbations hmatologiques sont extrmement frquentes sur la plante et retent linfestation par des helminthes, souvent en rapport avec le mode de vie des individus, le manque dhygine, et dpendant sur le plan goclimatique de la prsence des vecteurs adquats. Les principales tiologies des hyperosinophilies dans les zones tropicales sont les larioses, les schistosomiases, lankylostomiase et languillulose. Sous nos climats europens, cest la grande douve du foie Fasciola hepatica qui est le plus souvent en cause en liaison avec la consommation de cresson porteur de kystes. Lascaridiose, qui se contracte par lingestion dufs contaminant la nourriture, est prsente chez environ un milliard dtres humains et habituellement asymptomatique. La lariose lymphatique, transmise par la piqre dun moustique, est due Wuchereria bancrofti (Amrique latine, Asie, les du Pacique et Afrique sub-saharienne), Brugia malayi (Asie du Sud-Est) ou Brugia timori (Indonsie). La loase Filaria loa loa, qui svit en Afrique du Centre-Ouest, se transmet par la piqre dune mouche de type chrysops. Lonchocercose Onchocerca volvulus (dont le vecteur est un moucheron) est trs prvalente autour des rivires dAfrique quatoriale et dAmrique centrale o elle reprsente la cause majeure de ccit. La trichinose se contracte en consommant de la viande de porc insuffisamment cuite. Elle est frquente en Asie du Sud-Est et inconnue chez les peuples smites du fait du tabou religieux. La mningite osinophilique Angiostrongylus cantonensis se rencontre en Asie du Sud-Est et dans le Pacique et est en rapport avec la consommation de mollusques deau douce. Les schistosomiases Schistosoma (ou bilharzioses) sont transmises par le contact cutan avec leau douce infecte par des larves. Trois espces principales infectent lhomme : S. haematobium (Afrique et
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Moyen-Orient, vritable problme de sant publique depuis des millnaires sur les bords du Nil), S. mansoni (Moyen-Orient, Carabes et Amrique du Sud) et S. japonicum (Chine, Japon et Asie du Sud-Est) [47].
POLYGLOBULIE DES CHUVASHS
Les polycytmies primaires ou secondaires sont des entits rares qui ont t rapportes sans spcicit gographique particulire jusqu ce que soit publie par des auteurs russes une forme de polycytmie congnitale familiale atteignant une population particulire, les Chuvashs, vivant au bord de la rgion moyenne de la Volga. Il sagit dune affection autosomique rcessive. Le taux moyen dhmoglobine est suprieur 22 g/dL alors que les taux de leucocytes et de plaquettes demeurent strictement normaux. Du fait des consquences rhologiques induites par cette affection, se traduisant par des accidents thrombotiques ou hmorragiques, les porteurs de cette anomalie dpassent rarement le cap des 40 ans [77]. Cette anomalie est associe une mutation dans le gne lorigine du syndrome de von Hippel-Lindau (VHL) sous la forme dune substitution CT qui provoque lapparition dun rsidu tryptophane la place dune arginine en position 200. La protine mute VHL ne remplit plus son rle habituel dans la dgradation dun facteur inductible par lhypoxie (HIF1) do la prsence dun tat dhyperactivation de certains gnes stimulant lrythropose, en particulier le gne codant pour lrythropotine [3]. Le taux drythropotine endogne est signicativement major mais il ny a pas de modications au niveau de son rcepteur [77]. Plus de 100 cas parmi 81 familles avaient t rpertoris ds 1977. Il existe plusieurs milliers de porteurs htrozygotes de laffection dans cette
Hmatologie
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population. Quelques cas ont t dcrits rcemment dans des familles originaires dAsie ou dEurope de lOuest.
Tableau IV. Rpartition des mutations du gne de lhmochromatose au sein de diverses populations [57].
Population
Basques Irlandais Italiens Grecs Turcs Allemands Sngalais Kenyans Sri Lankais Mexicains Jamacains Colombiens
Anomalies du mtabolisme martial

HMOCHROMATOSE HRDITAIRE CLASSIQUE EUROPENNE
Total
28 45 91 139 31 53 130 78 109 54 90 47
Frquence allle H63D (%)

30,4 18,9 12,6 11,9 17,7 18,9 0 1,3 9,2 6,5 2,2 0
Frquence allle C282Y (%)

3,6 10 0,5 1,4 0 1,9 0 0 0 0 1,1 0
Lhmochromatose gntique est responsable dune accumulation excessive de fer dans certains viscres (foie, pancras, cur) du fait dune absorption intestinale anormalement accrue [2] . Le syndrome clinique incluant un diabte, une cirrhose et un accroissement de la pigmentation cutane a t dcrit initialement par Trousseau en 1865. Presque un quart de sicle plus tard, le terme hmochromatose est attribu ce syndrome et lexcs de fer tissulaire est mis en vidence par von Recklinghausen. En 1935, Joseph Sheldon, un grontologue britannique, conclut la nature gntique de la maladie et limplication dun trouble du mtabolisme martial. La preuve de ce substratum gntique a t apporte en 1976 quand une quipe rennaise a dmontr la relation troite avec la spcicit HLA-A3 [79]. La principale mutation (C282Y) lorigine de ce dsordre mtabolique a t rapporte en 1996 au niveau du gne HFE, situ sur le bras court du chromosome 6, qui correspond au niveau protique au remplacement en position 282 dune cystine par une tyrosine [29]. Des tudes ont abouti dater cette mutation environ 104 gnrations, avec une anciennet chiffre environ 2 000 ans (intervalle de conance 90 % : 7503 400 ans) [49]. partir de ltude des dsquilibres de liaison, dautres auteurs pensent que la mutation originelle semblerait tre survenue il y a environ 2 800 ans, de faon contemporaine des massives migrations des populations celtes puis secondairement sous leffet des invasions des Vikings [90]. Dautres hypothses sont envisageables. Les hommes du palolithique jouissaient dun rgime alimentaire riche en viande, ce qui leur fournissait une grande quantit de fer directement absorbable [26]. Avec le dveloppement de lagriculture et la diminution de consommation des produits dorigine animale, le dcit dapport en fer t son apparition. Lhmochromatose gntique a pu ainsi confrer un avantage slectif dans les endroits o les apports alimentaires en fer taient limits [4]. De nos jours, cette maladie constitue une des affections de transmission gntique les plus rpandues dans les populations nord-europennes (notamment chez les Celtes) [57]. Sur la base des donnes obtenues chez plus de 11 000 donneurs de sang, on estime quau moins un allle de ce type est port par un Amricain dorigine europenne sur dix [28]. La mutation accessoire H63D correspond la substitution en position 63 dune histidine par un acide aspartique. Lhomozygotie C282Y ou lhtrozygotie composite C282Y et H63D constituent les prsentations gntiques les plus communes de cette maladie. Quelques quipes ont tudi la rpartition de ces mutations selon les aires gographiques. Ainsi, lunit dhmatologie molculaire dOxford a examin 5 956 chromosomes issus de 2 978 personnes originaires des cinq continents, la recherche de ces deux mutations par PCR suivie dune analyse par restriction enzymatique. La prvalence globale dans la population mondiale est de 1,9 % pour lallle C282Y et de 8,1 % pour H63D. La distribution de lallle C282Y est maximale chez les Irlandais (10 %) et de 0 sur 1 042 chromosomes africains, 484 chromosomes asiatiques et 644 chromosomes dAustralie. Les Basques ont la plus haute frquence de lallle H63D (30,4 %) [57] (tableau IV). Environ 15 % des cas europens dhmochromatose gntique ne sont pas relis ces deux mutations. Lquipe de Brest a dcrit en 1999 une mutation S65C du gne HFE pouvant tre implique dans les formes modres de la maladie [60]. La protine HFE mute est lorigine du phnomne dhyperabsorption digestive du fer. Des mutations au niveau du gne TFR2 (transferrin receptor 2) ont galement t rapportes [14, 55]. Des effets fondateurs secondaires ont t individualiss chez des Australiens et des Sud-Africains.
SURCHARGE MARTIALE AFRICAINE
La surcharge martiale constitue dans certaines rgions dAfrique Noire un problme de sant publique qui est sous-estim et dont lanomalie gntique causale nest pas encore isole, puisque la mutation HFE nest pas retrouve et quil ny a pas de lien avec le locus HLA [33, 35]. Cette entit a t dcrite pour la premire fois en 1929 par lEcossais Strachan dans sa thse de doctorat en mdecine, propos de plus de 500 cas autopsiques tudis Johannesburg [34]. En Afrique sub-saharienne (Ouganda, Kenya, Tanzanie, Mozambique, Malawi, Zambie, Zimbabwe, Lesotho, Botswana, Afrique du Sud, Swaziland, Angola, ex-Zare), on estime que la prvalence de cette anomalie associe une atteinte hpatique est de lordre de 10 % [33, 35]. Il sagit de populations descendant de peuples parlant le dialecte bantou (do lancienne appellation de laffection sidrose des Bantous ). Il y aurait un facteur nutritionnel par le fait dun rgime trop riche en fer. La boisson fermente traditionnelle (bire) est en effet fabrique dans les familles lintrieur de rcipients en acier non-galvanis, do lautre nom donn de surcharge martiale nutritionnelle [35]. Cette pathologie a tendance devenir plus rare en zone urbaine mais elle se maintient dans les campagnes o cette tradition alimentaire se perptue. Il ne sagit pas dune forme dhpatopathie alcoolique avec surcharge ferrique et les dpts de fer dans le foie ont une rpartition cellulaire distincte des hmochromatoses gntiques HFE. Cette surcharge en fer sassocie un risque accru de mortalit par tuberculose et carcinome hpatocellulaire [34]. Outre lhypothse purement alimentaire, il semble que laffection ait galement un support gntique. Le phnotype pathologique apparat en fait rsulter dune interaction entre une surcharge dapport en fer et lexpression dun gne favorisant laccumulation de ce mtal dans lorganisme et qui na pas t encore caractris. Il sagit l dune intressante combinaison entre les phnomnes gntiques et pristasiques. Une surcharge signicative en fer peut tre galement rencontre chez les Afro-Amricains descendants desclaves, mais son pidmiologie est beaucoup moins connue.
Hmopathies malignes
DONNES PIDMIOLOGIQUES GNRALES
Il existe normment de littrature concernant lpidmiologie et la recherche des facteurs de risque pour les leucmies et les lymphomes. De faon gnrale, leur frquence semble plus faible en Asie quen Amrique du Nord ou en Europe [63]. Pour les leucmies lymphodes, les frquences sont quatre cinq fois plus leves lOuest ; ce ratio passe 10 pour la leucmie lymphode chronique, qui est une maladie rare en Orient. Les Asiatiques migrs aux tatsUnis conservent cette caractristique, cela suggrant lintervention dun facteur gntique plutt quenvironnemental. Lincidence du mylome multiple est peu prs double chez les Afro-Amricains par rapport aux Caucasiens. Parmi les leucmies aigus mylodes (LAM), la forme promylocytaire (M3) semble trs signicativement
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Hmatologie
plus frquente chez les Latino-Amricains et les Espagnols. Cela a t retrouv dans des tudes effectues au Mexique [71], au Prou [62], en Espagne [82] et chez les immigrs dorigine hispanique vivant en Californie. Chez ces derniers, la forme M3 reprsentait 38 % des cas de LAM par rapport 7 % pour les patients dautres origines [25]. Le phnomne dallongement de la dure de vie des populations de nos socits dites dveloppes conduit une augmentation de frquence de plusieurs types dhmopathies malignes, en particulier les LAM et les mylodysplasies. Les expositions des produits toxiques ne sont ventuellement pourvoyeuses que de cas isols dhmopathies lexception probablement des grandes catastrophes (attaques atomiques de Nagasaki et Hiroshima, accident de la centrale nuclaire de Tchernobyl ?) dont les rpercussions relles sur les populations en termes de morbidit et de mortalit nont jamais t divulgues avec prcision. Les lymphomes non hodgkiniens ont une incidence qui a considrablement augment ces dernires annes dans les pays industrialiss, sans quaucune explication claire ne soit avance.
LYMPHOME DE BURKITT ET VIRUS DEPSTEIN-BARR
entre 15 et 20 millions le nombre dindividus porteurs de ce virus travers le monde, avec une incidence augmentant avec lge, cela tant associ avec une fraction croissante de femmes. Les voies de transmission de linfection sont lallaitement (aprs que les IgG maternelles transmises ont disparu), les relations sexuelles (plus frquemment dans le sens homme femme), linoculation de sang infect (transfusions de drivs cellulaires, toxicomanie intraveineuse). Lincidence de lATL est rare chez les porteurs du virus (< 5 %). Le virus HTLV I nintervient que de faon tardive et selon des modalits encore imparfaitement connues dans la leucmogense. Ce virus est galement en cause dans des maladies extrahmatologiques, neurologiques ou inammatoires [86].
HMOPATHIES MALIGNES ET VIRUS DE LHPATITE C
Cette maladie maligne a t dcrite en 1958 par Dennis Burkitt qui, bien quignorant initialement sa composante infectieuse, est aussi lorigine des tudes pidmiologiques effectues en Afrique sur cette tumeur. On la rencontre avec les frquences les plus leves en Afrique quatoriale et en Nouvelle-Guine, qui sont des rgions aux conditions goclimatiques particulires concernant laltitude, la temprature, la pluviomtrie et la prsence du paludisme Plasmodium falciparum. Pratiquement tous les cas africains sont associs une positivit srologique concernant le virus dEpsteinBarr (EBV). Cest dailleurs galement le cas dans un fort pourcentage de ceux constats dans les pays en voie de dveloppement, alors que limplication de ce virus dans le lymphome de Burkitt est rare au sein des pays industrialiss (autour de 20 % des cas). Les cas africains se situent en outre dans des rgions dendmie palustre. Le paludisme et lEBV sont tous deux de puissants inducteurs mitognes vis--vis des lymphocytes B, le premier nomm ayant en plus un effet immunosuppresseur [61, 83]. On doit donc considrer deux sous-groupes, les cas endmiques et les non-endmiques. Les premiers se caractrisent par un pic de survenue plus prcoce (5-7 ans contre 15 ans dans nos contres) et une localisation prfrentielle la mchoire alors que les ganglions msentriques sont les plus frquemment touchs dans les zones non endmiques [61]. LEBV est galement impliqu dans la maladie de Hodgkin, dont lpidmiologie est clairement diffrente entre les populations des pays pauvres et celles des pays riches.
LEUCMIES/LYMPHOMES CELLULES T LIES L HUMAN T-CELL LYMPHOTROPIC VIRUS TYPE-I
La prvalence du virus de lhpatite C (VHC) varie selon les pays avec en Europe un gradient nord/sud, lItalie tant lun des pays les plus touchs (2 3 %). Le VHC est associ aux cryoglobulinmies mixtes, qui voluent parfois vers des lymphomes de bas grade. Lassociation entre VHC et lymphomes non hodgkiniens na t tablie pratiquement quen Italie (parfois aux tats-Unis et au Japon) et concernant des types histologiques particuliers de phnotype B (immunocytomes, lymphomes lymphoplasmocytaires, lymphomes de la zone marginale) [10] . La prsence dun ou de plusieurs cofacteur(s) encore inconnu(s) explique(nt) vraisemblablement cette particularit gographique. Trs rcemment, le mme virus a t retrouv avec des frquences signicativement plus leves dans les mylomes en Italie.
LYMPHOMES GASTRIQUES DU MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE ET INFECTION HELICOBACTER PYLORI
Le dveloppement du lymphome gastrique du mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), reprsentant entre 1 et 5 % des tumeurs malignes de lestomac, est dpendant de linfection par Helicobacter pylori. Une incidence particulirement forte de cette entit a t rapporte dans le nord-est de lItalie en association avec une frquence leve de gastrites Helicobacter pylori [24].
APLASIES MDULLAIRES IDIOPATHIQUES
Il existe une liaison tiologique entre le virus HTLV I (Human T-cell lymphotropic virus type-I) et les leucmies/lymphomes cellules T (ATL). On retrouve une intgration monoclonale de lADN proviral dans les cellules tumorales. Ce virus est endmique surtout dans le sud du Japon mais aussi dans les Carabes et certaines rgions dAfrique, dAmrique latine, du Moyen-Orient et du Pacique (ou bien sr chez les immigrants provenant de ces rgions). On estime
La frquence de cette pathologie est estime environ 2/1 000 000/an. Il a t retrouv une incidence peu prs double en Thalande (et mme triple dans la province de Khonkaen) [42]. Une vaste tude effectue sur 21 provinces chinoises a dbouch sur une incidence de 7,4/1 000 000 [19]. Dans tous les cas, les zones rurales sont plus touches que les villes. Laplasie dite posthpatitique est plus rare en Asie que dans les populations europennes ou nordamricaines. En Thalande, de mauvaises conditions socioconomiques [40] et un antcdent dexposition certains virus [41] sont considrs comme des facteurs de risque. Il est noter que cette forte incidence daplasie mdullaire semble galement retrouve chez les populations originaires de lest et du sud de lAsie migres au Canada, ce qui laisse supposer une implication importante des facteurs gntiques [56]. Par ailleurs, outre lExtrmeOrient, laplasie mdullaire semble surreprsente en Inde, en Amrique latine et peut-tre en Afrique, qui constituent galement des pays de bas niveaux socio-conomiques.
Rfrences
[1] Alhenc-Gelas M. Le facteur XIII, polymorphismes gntiques et consquences fonctionnelles. Hmatologie 2000 ; 6 : 131-135 [2] Andrews NC, Levy JE. Iron is hot: an update on the pathophysiology of hemochromatosis. Blood 1998 ; 92 : 1845-1851 [3] Ang SO, Chen H, Hirota K, Gordeuk VR, Jelinek J, Guan Y, Liu E et al. Disruption of oxygen homeostasis underlies congenital Chuvash polycythemia. Nat Genet 2002 ; 32 : 614-621 [4] Barton JC, Bertoli LF. Hemochromatosis: the genetic disorder of the twenty-rst century. Nat Med 1996 ; 2 : 394-395 [5] Bauduer F, Ducout L, Guerre C, Freyburger G. Activated Protein C (APC) resistance : does it exist in the Basques? Br J Haematol 1997 ; 99 : 712-713 [6] Bauduer F, Dupreuilh F, Ducout L, Marti B. Factor XI deciency in the french Basque country. Haemophilia 1999 ; 5 : 187-190 [7] Bernard J. Esquisse dune hmatologie gographique. Nouv Rev Fr Hematol 1963 ; 3 : 51-55 [8] Bernard J, Ruffi J. cologie humaine - Caractres hrditaires du sang. In : Hmatologie gographique (tome I). Paris : Masson, 1966 : 1-436 [9] Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, De Ronde H et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994 ; 369 : 64-67 [10] Besson C, Pialoux G, Mariette X, Lefrre F, Brechot C, Hermine O. Lymphomes non hodgkiniens et virus de lhpatite C. Hmatologie 2000 ; 6 : 156-163 [11] Beutler E. G6PD deciency. Blood 1994 ; 84 : 3613-3636
10
Hmatologie
[12] Bouhassira EE, Schwartz RS, Yawata Y, Ata K, Kanzaki A, Qiu JJ et al. An alanine to threonine substitution in protein 4. 2 cDNA is associated with a Japanese form of hereditary haemolytic anemia (protein 4. 2 Nippon). Blood 1992 ; 79 : 1846-1854 [13] Calabro V, Giacobbe A, Vallone D, Montanaro V, Cascone A, Filosa S et al. Genetic heterogeneity at the glucose-6phosphate dehydrogenase locus in southern Italy: a study on a population from the Matera district. Hum Genet 1990 ; 86 : 49-53 [14] Camaschella C, Roetto A, Cali A, De Gobbi M, Garozzo G, Carella M et al. The gene TFR2 is mutated in a new type of haemochromatosis mapping to 7q22. Nat Genet 2000 ; 25 : 14-15 [15] Cao A, Galanello R, Rosatelli MC. Prenatal diagnosis and screening of the haemoglobinopathies. Baillires Clin Haematol 1998 ; 11 : 215-238 [16] Carson PE, Flanagan CL, Ickes CE, Alving AS. Enzymatic deciency in primaquine sensitive erythrocytes. Science 1956 ; 124 : 484-485 [17] Cavalli-Sforza LL, Menozzi P, Piazza A. The history and geography of human genes. Princeton : Princeton University Press, 1994 [18] Chiu D, Zuo L, Chao L, Chen E, Louie E, Lubin B et al. Molecular characterization of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deciency in patients of chinese descent and identication of new base substitutions in the human G6PD. Blood 1993 ; 81 : 2150-2154 [19] Chongli Y, Xiaobo Z. Incidence survey of aplastic anemia in China. Chin Med SciJ 1991 ; 6 : 203-210 [20] Cohen T. Genetic markers in migrants to Israel. Isr J Med Sci 1971 ; 7 : 1509-1514 [21] Dahlbck B. Are we ready for factor V Leiden screening? Lancet 1996 ; 347 : 1346-1347 [22] Daniels G. Human blood groups. Oxford : Blackwell Science, 1995 [23] De Maat MP, Bladbjerg EM, Johansen LG, Gram J, Jespersen J. Absence of prothrombin mutation in the Inuit. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 882 [24] Doglioni C, Wotherspoon AC, Moschini A, De Boni M, Isaacson PG. High-incidence of primary gastric lymphoma in northeastern Italy. Lancet 1992 ; 339 : 834-835 [25] Douer D, Preston-Martin S, Chang E, Nichols PW, Watkins KJ, Levine AM. High-frequency of acute promyelocytic leukemia among Latinos with acute myeloid leukemia. Blood 1996 ; 87: 308-313 [26] Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition: a consideration of its nature and current implications. N Engl J Med 1985 ; 312 : 283-289 [27] Eber SW, Armbrust R, Schrter W. Variable clinical severity of hereditary spherocytosis: relation to erythrocyte spectrin concentration, osmotic fragility and autohemolysis. J Pediatr 1990 ; 117: 409-416 [28] Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D, Drummond C, Skolnick MH, Kushner JP. Prevalence of hemochromatosis among 11065 presumably healthy blood donors. N Engl J Med 1988 ; 318 : 1355-1362 [29] Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Ruddy DA, Basava A, Dormishian F et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 [30] Flint J, Harding RM, Boyce AJ, Clegg JB. The population genetics of haemoglobinopathies. Bailleres Clin Haematol 1998 ; 11 : 1-51 [31] Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks WJ Jr, Montgomery RR. The effect of ABO blood group on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood 1987 ; 69 : 1691-1695 [32] Ginsburg D, Nichols WC, Zivelin A, Kaufman RJ, Seligsohn U. Combined factors V and VIII deciency, the solution. Haemophilia 1998 ; 4 : 677-682 [33] Gordeuk VR. Hereditary and nutritional iron overload. Bailleres Clin Haematol 1992 ; 5 : 169-186 [34] Gordeuk VR, McLaren CE, McPhail AP, Deichsel G, Bothwell TH. Associations of iron overload in Africa with hepatocellular carcinoma and tuberculosis: Strachans1929 thesis revisited. Blood 1996 ; 87 : 3470-3476 [35] Gordeuk VR, Mukiibi J, Hasstedt SJ. Iron overload in Africa: interaction between a gene and dietary iron content. N Engl J Med 1992 ; 326 : 95-100 [36] Greene LS. G6PD deciency as protection against Falciparum malaria. An epidemiologic critique of population and experimental studies. Yearbook Phys Anthropol 1993 ; 17 (suppl 36) : 153-163 [37] Groupe de travail de lOMS. Dcit en glucose-6phosphate dshydrognase. Bull OMS 1990 ; 68 : 13-24 [38] Hirono A, Beutler E. Molecular cloning and cDNA sequence for human glucose-6-phosphate dehydrogenase variant A (-). Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 3951-3954 [39] Hsia CC. Respiratory function of haemoglobin. N Engl J Med 1998 ; 338 : 239-247 [40] Issaragrisil S, Kaufman D, Anderson T, Chansung K, Thamprasit T, Sirijirachai J et al. An association of aplastic anemia in Thailand with low socioeconomic status. Br J Haematol 1995 ; 91 : 80-84
[41] Issaragrisil S, Kaufman D, Thongput A, Chansung K, Thamprasit T, Piankijagum A et al. Association of seropositivity for hepatitis viruses and aplastic anemia in Thailand. Hepatology 1997 ; 25 : 1255-1257 [42] Issaragrisil S, Leaverton PE, Chansung K, Thamprasit T, Porapakham Y, Vannasaeng S et al. Regional patterns in the incidence of aplastic anemia in Thailand. Am J Hematol 1999 ; 61 : 164-168 [43] Jacobasch G. Biochemical and genetic basis of red cell enzyme deciencies. Best Pract Res Clin Haematol 2000 ; 13 : 1-20 [44] Jarolim P, Palek J, Amato D, Hassan K, Sapak P, Nurse GT et al. Deletion in the band 3 gene in malaria resistant Southeast Asian ovalocytosis. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 11022-11026 [45] Kaeda JS, Chotray GP, Ranjit MR, Bautista JM, Reddy PH, Stevens D et al. A new glucose-6-phosphate dehydrogenase variant, G6PD Orissa (44 Ala Gly), is the major polymorphic variant in tribal populations in India. Am J Hum Genet 1995 ; 57 : 1335-1341 [46] Kurdihaidar B, Mason PJ, Berrebi A, Ankrabadu G, Alali A, Oppenheimer A et al. Origin and spread of the glucose-6phosphate dehydrogenase variant (G6PD-Mediterranean) in the Middle East. Am J Hum Genet 1990 ; 47 : 1013-1019 [47] Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillieres Clin Haematol 2000 ; 13 : 301-317 [48] Livingstone FB. Frequency of haemoglobin variants. Oxford : Oxford University Press, 1985 [49] Lonjou C, Collins A, Ajioka RS, Jorde LB, Kushner JP, Morton NE. Allelic association under map error and recombinational heterogeneity: a tale of two sites. Proc Natl Acad Sci USA 1998 ; 95: 11366-11370 [50] Lucotte G, Mercier G. Frequency of factor V Leiden (Arg506Gln). Br J Haematol 1997 ; 99 : 237-241 [51] Lux SE, Palek J. Disorders of the red cell membrane. In : Handin RI, Lux SE, Stossel TP eds. Blood: principles and practice of haematology. Philadelphia : JB Lippincott, 1995 : 1701-1818 [52] Luzzatto L. Genetics of red cells and susceptibility to malaria. Blood 1979 ; 54 : 961-976 [53] Luzzatto L, Battistuzzi G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase. In : Harris H, Hirschhorn K eds. Advances in human genetics. New York : Plenum Press, 1985 : 217-329 [54] Martini G, Toniolo D, Vulliamy TJ, Luzzatto L, Dono R, Viglietto G et al. Structural analysis of the X-linked gene encoding human glucose-6-phosphate dehydrogenase. Eur Mol Biol Org J 1986 ; 5 : 1849-1855 [55] Mattman A, Huntsman D, Lockitch G. Transferrin receptor 2 (TfR2) and HFE mutational analysis in non-C282Y iron overload: identication of a novel TfR2 mutation. Blood 2002 ; 100 : 1075-1077 [56] McMahon E, Tang K, Rogers PC, McBride ML, Schultz KR. The impact of Asian descent on the incidence of acquired severe anaemia in children. Br J Haematol 2003 ; 121 : 170-172 [57] Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Shearman JD, Robson KJ. Global putative haemochromatosis mutations. J Med Genet 1997 ; 34 : 275-278 [58] Missiou-Tsagaraki S. Screening for glucose-6-phosphate dehydrogenase deciency as a preventive measure: prevalence among 1286000 Greek newborn infants. J Pediatr 1991 ; 119 : 293-299 [59] Mourant AE, Kopec AC, Domaniewska-Sobczak K. The distribution of human blood groups and other polymorphisms. London : Oxford University Press, 1976 [60] Mura C, Raguenes O, Ferec C. HFE mutations analysis in 711 hemochromatosis probands: evidence for S65C implication in a mild form of hemochromatosis. Blood 1999 ; 93 : 2502-2505 [61] Okano M. Haematological associations of Epstein-Barr virus infection. Best Pract Res Clin Haematol 2000 ; 13 : 199-214 [62] Otero JC, Santillana S, Fereyros G. High-frequency of acute promyelocytic leukaemia among Latinos with acute myeloid leukaemia. Blood 1996 ; 88 : 377 [63] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J. Cancer incidence in ve continents. Vol VII. Lyon : IARC scientic publications, 1997 [64] Peyvandi F, Duga S, Akahvan S, Mannucci PM. Rare coagulation deciencies. Haemophilia 2002 ; 8 : 308-321 [65] Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996 ; 88 : 3698-3703 [66] Rees DC. The population genetics of factor V Leiden (Arg506Gln). Br J Haematol 1996 ; 95 : 579-586 [67] Rees DC, Chapman NH, Webster MT, Guerreiro JF, Rochette J, Clegg JB. Born to clot: the European burden. Br J Haematol 1999 ; 105: 564-566 [68] Rees DC, Cox M, Clegg JB. World distribution of factor V Leiden. Lancet 1995 ; 346 : 1133-1134
13-000-M-56
[69] Rosendaal FR, Doggen CJ, Zivelin A, Arruda VR, Aiach M, Siscovick DS et al. Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 706-708 [70] Ruffi J, Bernard J. Hmatologie gographique et dynamique des populations. Nouv Rev Fr Hmatol 1979 ; 21 : 321-346 [71] Ruiz-Argelles GJ. Promyelocytic leukaemia in Mexican Mestizos. Blood 1997 ; 89 : 348 [72] Ruiz-Argelles GJ, Gonzalez-Estrada S, Garcs-Eisele J, RuizArgelles A. Primary thrombophilia in Mexico: a prospective study. Am J Hematol 1999 ; 60 : 1-5 [73] Ruwende C, Khoo SC, Snow RW, Yates SN, Kwiatkewski D, Gupta S, Warn P et al. Natural selection of hemi- and heterozygotes for G6PD deciency in Africa by resistance to severe malaria. Nature 1995 ; 376 : 246-249 [74] Schoenfeld Y, Alkan ML, Asaly A, Carmeli Y, Katz M. Benign familial leukopenia and neutropenia in different ethnic groups. Eur J Haematol 1988 ; 41 : 273-277 [75] Seligsohn U. High gene frequency of factor XI (PTA) deciency in Ashkenazi Jews. Blood 1978 ; 51 : 1223-1228 [76] Seligsohn U. Factor XI deciency. Thromb Haemost 1993 ; 70 : 68-71 [77] Sergeyeva A, Gordeuk VR, Tokarev YN, Prchal JF, Sokol L, Prchal JT. Congenital polycythemia in Chuvashia. Blood 1997 ; 89 : 2148-2154 [78] Shen MC, Lin JS, Tsay W. High-prevalence of antithrombin III, protein C and protein S deciency, but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan. Thromb Res 1997 ; 87 : 377-385 [79] Simon M, Bourel M, Fauchet R, Genetet B. Association of HLA-A3 and B14 antigens with idiopathic hemochromatosis. Gut 1976 ; 17 : 332-334 [80] Stevens DJ, Wanachiwanawin W, Mason PJ, Vulliamy TJ, Luzzatto L. G6PD Canton, a common decient variant in South-East Asia caused by a 459 arg ? leu mutation. Nucleic Acids Res 1990 ; 18 : 7190 [81] Svensson P, Dahlbck B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med 1994 ; 330 : 517-521 [82] Tomas JF, Fernadez-Ranada JM. About the increased frequency of acute promyelocytic leukaemia among Latinos: the experience from a center in Spain. Blood 1996 ; 88 : 2357-2358 [83] Tosato G, Taga K, Angiolillo AL, Sgadari C. Epstein-Barr virus as an agent of haematological disease. Baillires Clin Haematol 1995 ; 8 : 165-199 [84] Tosetto A, Gatto E, Rodeghiero F. APC resistance (FV Leiden) has a higher prevalence in females. Preliminary results from the Vicenza thrombophilia and arteriosclerosis (VITA) project. [abstract]. Thromb Haemost 1995 ; 73 : 1124a [85] Tournamille C, Le Van Kim C, Gane P, LePennec PY, Roubinet F, Babinet J et al. Arg89Cys substitution results in very low membrane expression of the Duffy antigen/receptor for chemokines in Fy (x) individuals. Blood 1998 ; 92 : 2147-2156 [86] Tsukasaki K, Koeffler P, Tomonaga M. Human T-lymphotropic virus type I infection. Best Pract Res Clin Haematol 2000 ; 13 : 231-243 [87] Usanga EA, Luzzatto L. Adaptation of Plasmodium falciparum to glucose-6-phosphate dehydrogenase decient host red cells by production of parasite-encoded enzyme. Nature 1985 ; 313 : 793-795 [88] Vulliamy TJ, DUrso M, Battistuzzi G, Estrada M, Foulkes NS, Martini G et al. Diverse point mutations in the human glucose-6-phosphate dehydrogenase gene cause enzyme deciency and mild or severe haemolytic anemia. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 5171-5175 [89] Vulliamy TJ, Othman A, Town M, Nathwani A, Falusi AG, Mason PJ et al. Polymorphic sites in the African population detected by sequence analysis of the glucose-6-phosphate dehydrogenase gene outline the evolution of the variants A and A-. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 8568-8571 [90] Worwood M. Haemochromatosis. Clin Lab Haematol 1998 ; 20 : 65-75 [91] Zanella A, Bianchi P. Red cell pyruvate kinase deciency: from genetics to clinical manifestations. Best Pract Res Clin Haematol 2000 ; 13 : 57-81 [92] Zivelin A, Bauduer F, Ducout L, Peretz H, Rosenberg N, Yatuv R et al. Factor XI deciency in Basques is predominantly caused by an ancestral C38R mutation in the factor XI gene. Blood 2002 ; 99 : 2448-2454 [93] Zivelin A, Griffin JH, Xu X, Pabinger I, Samama M, Conard J et al. A single genetic origin for a common caucasian risk factor for venous thrombosis. Blood 1997 ; 89 : 397-402 [94] Zivelin A, Rosenberg N, Faier S, Kornbrot N, Peretz H, Mannhalter C et al. A single genetic origin for the common prothrombotic G20210A polymorphism in the prothrombin gene. Blood 1998 ; 92 : 1119-1124
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Hmatopose et facteurs de croissance
Hmatologie [13-000-M-85] (1997)
Frdric Fger : Docteur en pharmacie, matre de confrences des Universits Laboratoire d'hmatologie molculaire et cellulaire, facult de pharmacie, 4, avenue de l'Observatoire, 75006 Paris France William Vainchenker : Directeur de recherche 1 Inserm U 362, Institut Gustave Roussy, PR1, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex France
Rsum
L'hmatopose peut tre dfinie comme l'ensemble des mcanismes qui assurent le remplacement continu et rgul des diffrentes cellules sanguines. Il s'agit d'un systme cellulaire complexe qui aboutit ajuster trs prcisment la production cellulaire aux conditions de base et aux agressions extrieures l'organisme (infections, hmorragies, etc). Ce systme cellulaire est un systme hirarchis compos de trois compartiments : les cellules souches pluripotentes, les progniteurs et les cellules en cours de maturation terminale. Les cellules les plus primitives avec une potentialit mylode et lymphode sont capables de reconstituer l'hmatopose long terme d'animaux irradis tandis que d'autres moins immatures sont des cellules capables de reconstituer l'hmatopose court terme. Les progniteurs hmatopotiques sont pour la plupart dtermins vers une seule ligne et sont capables aprs quelques mitoses (3 20) de donner des cellules matures. La rgulation de l'hmatopose est assure en grande partie par des facteurs de croissance appartenant la superfamille des cytokines. Ils agissent soit sur les diffrentes tapes de la diffrenciation, soit des stades prcis, en particulier prcocement. La spcificit d'action des cytokines est lie la restriction d'expression de leurs rcepteurs. Une minorit de facteurs de croissance rgule l'hmatopose l'tat de base (homostasie), la plupart sont des mdiateurs d'une raction de dfense de l'organisme. La rgulation des cellules souches est assez mal connue, en particulier le rle prcis des divers facteurs de croissance sur leur mise en cycle, leur dtermination ou orientation de leur diffrenciation, et leur hypothtique proprit d'autorenouvellement. En revanche, ces facteurs de croissance ont une action majeure sur la survie, la prolifration et la diffrenciation des progniteurs hmatopotiques et sur les cellules en cours de maturation. 1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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INTRODUCTION
Les cellules du sang (globules rouges, polynuclaires neutrophiles, osinophiles, et basophiles, monocytes, plaquettes et enfin lymphocytes B et T) appartiennent au moins huit lignages diffrents. Elles sont, soit les lments cellulaires terminaux, soit des lments de transition, comme les lymphocytes ou les monocytes, vers des cellules plus diffrencies tissulaires. Leur nombre reste constant malgr des capacits de prolifration nulles ou trs faibles (monocytes, osinophiles) et une dure de vie limite (globules rouges : 120 jours, plaquettes : 7 jours, polynuclaires : 24 heures chez l'homme), ceci grce un remplacement continu avec une dynamique exceptionnelle pour un tissu adulte (chaque heure, 1.1010 hmaties et 4.108 leucocytes sont produits). L'hmatopose est le systme cellulaire complexe qui aboutit la production des cellules du sang et l'ajustement trs prcis de leur production aux conditions de base et aux diverses agressions extrieures l'organisme. Dans ce chapitre, nous tudierons essentiellement la rgulation des lignes mylodes et nous exclurons partiellement de cette tude les lignes lymphodes.
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CELLULES H MATOPO TIQUES

L'hmatopose chez l'homme adulte a lieu dans la moelle osseuse au niveau des cavits des os comme le sternum, les ctes, les vertbres, le sacrum et les os longs. Chez les rongeurs, la rate est galement un organe hmatopotique. Contrairement aux autres tissus haut pouvoir de production cellulaire, il n'y a pas d'organisation stratifie vidente au sein de la moelle osseuse ; il n'y a sgrgation ni entre lignes cellulaires ni entre stades de maturation. L'hypothse la plus probable pour assurer une production cellulaire aussi importante tait l'existence d'un compartiment trs minoritaire de cellules souches hmatopotiques, cellules capables la fois de se diffrencier vers toutes les lignes et de s'autorenouveler. En fait, les techniques d'hmatologie exprimentale ont permis de montrer que l'hmatopose tait beaucoup plus complexe, avec une hirarchie cellulaire comprenant schmatiquement trois compartiments (fig 1).
Un compartiment de cellules souches pluripotentes de dure de vie longue, capables de se diffrencier vers toutes les lignes hmatopotiques y compris les lignes lymphodes T et B, et de reconstituer l'hmatopose dans des expriences de greffe. Il existe actuellement un nombre croissant d'arguments exprimentaux montrant que ces cellules, d'une part ne sont pas capables d'un autorenouvellement extensif, d'autre part ont des capacits de prolifration trs importantes mais limites qui pourraient tre responsables de leur htrognit. Un compartiment de progniteurs clonogniques, cellules capables de
prolifrer in vitro en se diffrenciant sous l'effet de facteurs de croissance. Ces cellules sont habituellement dtermines vers un seul lignage cellulaire, mais certaines peuvent avoir encore plusieurs potentialits. Il est habituel de diffrencier les progniteurs matures dtermins vers une seule ligne, qui rpondent un seul facteur de croissance, des progniteurs plus primitifs pluripotents, qui rpondent des combinaisons de facteurs de croissance ou des molcules d'origine stromale. Les frontires entre progniteurs primitifs et les cellules souches qui reconstituent l'hmatopose sont actuellement floues, ce qui entrane une confusion dans le terme de cellules souches hmatopotiques. Ces deux compartiments de cellules (cellules souches et progniteurs) correspondent des cellules non morphologiquement reconnaissables et rares parmi les cellules hmatopotiques (autour de 0,3 % des cellules mdullaires pour les progniteurs matures, de 0,03 % pour les progniteurs primitifs et vraisemblablement dix fois moins pour les cellules pluripotentes lymphodes/mylodes). Cette raret explique les efforts mens pour purifier, essentiellement sur des antignes de diffrenciation, les cellules souches hmatopotiques et les progniteurs. Enfin, un compartiment de maturation o les cellules sont morphologiquement reconnaissables et ont commenc synthtiser les principales protines spcifiques de ligne. A la fin de ce processus de maturation, les cellules hmatopotiques passent travers la barrire endothliale pour circuler dans le sang. Ce phnomne est probablement rgul par des molcules spcialises. Les avantages de cette hirarchie cellulaire, construite sur un modle pyramidal, sont de permettre : o une amplification norme mais modulable de la production car chaque compartiment cellulaire comprend un nombre important de mitoses (fig 1) ; o une rgulation fine de la production qui peut avoir lieu diffrents niveaux cellulaires.
Existence d'une cellule souche pluripotente

Historiquement, la technique des colonies splniques chez la souris [86] a t le premier moyen de mettre en vidence des cellules appartenant au compartiment des cellules souches hmatopotiques.
CFU-S, cellule primitive commune aux lignes mylodes

Une souris est irradie 1 000 rads, dose suffisante pour dtruire son systme hmatopotique. Des cellules hmatopotiques sont injectes par voie veineuse. Lorsque l'animal est sacrifi vers le 12e jour, des colonies cellulaires macroscopiques pouvant atteindre 2 106 cellules matures sont visibles dans la rate, d'o le terme de CFU-S (colony forming unit in the spleen). La majorit des colonies est mixte, c'est--dire compose de cellules de plusieurs lignes cellulaires. En revanche, si l'animal est sacrifi plus tt vers le 7e jour, la majorit des colonies est compose d'un seul type cellulaire. Chaque colonie est d'origine clonale (elle drive de la prolifration d'une seule cellule). Les cellules donnant naissance aux colonies splniques ont t longtemps considres comme de vritables cellules souches hmatopotiques. En fait, il est apparu que cette population cellulaire est trs htrogne. Une partie seulement des cellules capables de donner des colonies splniques 12 jours et rsistantes des drogues tuant les cellules en cycle, comme le 5-FU (5-fluorouracile), est capable de reconstituer l'hmatopose chez la souris irradie.
Existence d'une cellule souche commune aux lignes lymphodes et mylodes

L'existence d'une cellule avec une potentialit lymphode et mylode, capable de reconstituer l'hmatopose long terme, a t dmontre par des expriences de greffe associes l'tude de marqueurs de clonalit. Il s'agissait initialement d'un marqueur cytogntique, puis le site d'intgration d'un rtrovirus non rplicatif, s'intgrant de manire alatoire dans le gnome, a t utilis. Au-del de 3 mois aprs la greffe, le mme marqueur de clonalit est retrouv dans tous les lignages hmatopotiques, signifiant que la reconstitution hmatopotique long terme est assure par une cellule potentialit lymphode et mylode . Cette reconstitution est oligoclonale et une mme cellule est capable pendant une vie entire (> 1 an) d'assurer toute l'hmatopose. Au contraire, la reconstitution court terme est polyclonale et lie la diffrenciation de cellules ayant des potentialits restreintes, soit mylodes, soit lymphodes.
Htrognit des cellules souches murines

Ces expriences de greffe chez la souris ont permis de caractriser les long-term reconstituting cells (LTRC), responsables de la reconstitution hmatopotique long terme , et qui sont considres par la plupart des auteurs comme les seules vraies cellules souches. Cependant, lorsque des animaux sont greffs avec un faible nombre de cellules purifies, les LTRC ne sont pas capables d'assurer l'hmatopose court terme et l'animal meurt dans les premires semaines suivant la greffe. ct de ces LTRC, il existe des cellules capables de reconstituer l'hmatopose court terme (moins de 3 mois) et de protger l'animal d'une cytopnie induite par des agents ionisants ou une chimiothrapie. Ces cellules ne semblent pas avoir de potentialit lymphode et mylode, du moins sur le critre de clonalit. Pour arriver quantifier prcisment les LTRC, il a fallu dfinir de nouveaux tests de reconstitution (tests de reconstitution comptitifs) [83] dans lesquels deux types cellulaires sont utiliss simultanment : des cellules qui, aprs diverses manipulations, n'ont que des capacits de reconstitution court terme et permettent la survie des animaux dans les premires semaines de la greffe, et les cellules que l'on veut tester pour leurs capacits reconstituer l'hmatopose long terme (fig 2). Pour certains auteurs, une petite partie des CFU-S du 12e jour serait des LTRC ; pour d'autres, les LTRC et les CFU-S sont deux entits totalement diffrentes [41]. Les LTRC seraient donc une population de pr-CFU-S [34]. Des expriences rcentes suggrent que les LTRC sont capables de cloner directement in vitro dans des conditions particulires.
Existence d'une cellule souche pluripotente chez l'homme

Jusqu' ces dernires annes, les arguments en faveur de l'existence chez l'homme d'une cellule souche pluripotente reposaient sur la pathologie. En particulier, la leucmie mylode chronique (LMC) se caractrise par une translocation t(9 ; 22) qui aboutit au chromosome Philadelphie et au rarrangement des gnes bcr et abl ; or celle-ci est retrouve dans les rythroblastes, les granulocytes, les macrophages, les mgacaryocytes, les lymphocytes B et une partie des lymphocytes T [23]. Plus rcemment, utilisant divers marqueurs lis au chromosome X, il a pu tre dmontr que la reconstitution hmatopotique aprs-
greffe pouvait tre clonale et tre assure par une seule cellule avec une potentialit mylode et lymphode [87].
Tests biologiques permettant d'tudier les cellules souches humaines

Des efforts importants ont t consacrs ces dernires annes dfinir des tests biologiques simples in vivo et in vitro (cruciaux chez l'homme) permettant de mettre en vidence et de quantifier les cellules souches hmatopotiques (fig 2 et 3). Thoriquement, une cellule souche doit tre capable :
d'autorenouvellement (donner au moins une cellule fille identique la cellule initiale) ; de se diffrencier vers tous les lignages hmatopotiques, y compris les lignes lymphodes.
Nous reviendrons plus loin dans cet expos sur la notion d'autorenouvellement, qui est difficile dfinir. Pour des raisons pratiques, chez la souris, une cellule souche hmatopotique a t dfinie comme une cellule capable de reconstituer l'hmatopose long terme. Cette dfinition, inoprante chez l'homme, explique le dveloppement des tests in vitro et l'utilisation de tests xnogniques de reconstitution de l'hmatopose.
Tests in vitro
Deux types de tests in vitro ont t dvelopps, dont les rapports exacts avec les tests in vivo chez la souris restent actuellement imprcis. Les uns, clonaux, sont effectus en milieu semi-solide et sont directement inspirs des tests utiliss pour caractriser les progniteurs hmatopotiques clonogniques dtermins (cf infra). Les autres sont bass sur le concept que les cellules les plus primitives ne clonent pas directement et sont des pr-CFU. Ils comprennent une incubation initiale en milieu liquide en prsence d'un stroma comptent (selon le principe des cultures de Dexter [19] ou de Whitlock Witte [95]) ou encore de facteurs de croissance qui permettent la diffrenciation de ces cellules en progniteurs, puis une deuxime phase de clonage en milieu semi-solide.
Tests clonaux Les tests clonaux caractrisent un progniteur primitif par sa pluripotence (CFUGEMM [colony forming unit granulo-erythro-mono-megakaryocyte]), ses capacits de prolifration leves et sa pluripotence (HPP-CFC [high proliferative potentialcolony forming cell], CFU-A [A pour agar]) ou par ses capacits d' autorenouvellement (CFU-bl [colony forming unit-blast]).
Les CFU-GEMM ou CFU mix, sont des progniteurs capables de donner des colonies pluripotentes in vitro, en particulier de tous les types mylodes, habituellement vers le 14e jour de culture chez l'homme [21]. L'existence d'une potentialit lymphode B de certaines CFU-GEMM reste un problme actuellement discut. Cependant, ces CFU-GEMM ont des proprits de prolifration limites et ne peuvent tre considres comme des cellules souches. Les HPP-CFC [7] et les CFU-A [74]. Ces progniteurs clonogniques ont des capacits de prolifration trs leves et donnent des colonies macroscopiques (> 100 000 cellules). La limite de ce type d'essai est lie au fait que l'identification de ces cellules n'est base que sur la taille des
colonies, constitues essentiellement de macrophages. La taille et la composition cellulaire de ces colonies dpendent en fait troitement des conditions de stimulation. Une partie de ces colonies drive d'un progniteur pluripotent. Dans le modle murin, les progniteurs de type HPP-CFC ou CFU-A semblent tre trs proches des CFU-S du 12e jour. Les CFU-bl sont des cellules capables de donner in vitro des colonies de blastes entre le 18e et le 32e jour de culture la fois chez l'homme et la souris [9]. Lorsque les cellules de ces colonies sont remises en culture, elles donnent de nouveau des colonies de cellules hmatopotiques de diffrents types : granuleux, rythroblastiques, mixtes, voire de nouveau blastiques. Sur ce dernier argument, les CFU-bl sont considres comme capables d'autorenouvellement.
Cultures long terme en milieu liquide Elles conduisent dfinir les LTC-IC (long-term culture-initiating cell). Ce test indirect est bas sur deux notions :
dans des cultures en prsence d'un stroma, les progniteurs clonogniques ont une dure de vie courte (2 3 semaines) ; les cellules plus primitives, en prsence de molcules d'origine stromale, peuvent se diviser et produire des progniteurs clonogniques partir de la 4e -5e semaine de culture [19]. La prsence tardive de progniteurs est donc le reflet de l'existence d'une cellule plus primitive qu'un progniteur clonognique qui est appele LTC-IC. La technique consiste tablir d'abord un stroma, habituellement allognique chez l'homme, mais de plus en plus frquemment xnognique, en utilisant des lignes stromales murines tablies [39], puis ajouter ce stroma des cellules humaines, le plus souvent purifies [81]. Aprs 5 10 semaines, les cellules sont reclones en milieu semi-solide et les progniteurs sont quantifis. En ralisant ces expriences des concentrations cellulaires proches de la dilution limite, il est possible de quantifier trs prcisment le nombre de LTC-IC dans l'chantillon utilis. Chez l'homme, on considre qu'une LTC-IC donne en moyenne quatre progniteurs, mais avec une grande variabilit suivant l'origine des cellules tester et les conditions de culture [81].
Ce test long (au total 10 semaines) et techniquement lourd est actuellement considr comme la rfrence pour les explorations in vitro des temps prcoces de l'hmatopose. Chez l'homme, il existe des arguments montrant qu'une partie des LTC-IC a non seulement des capacits de diffrenciation mylode mais galement lymphode B. Les LTC-IC reprsentent une population encore htrogne, mais certaines d'entre elles, soit du fait de leur potentialit lymphode et mylode, soit en raison de leurs capacits donner des progniteurs trs long terme (vers la 10e semaine de culture) sont proches des cellules qui reconstituent l'hmatopose.
Tests de reconstitution hmatopotique xnognique

Le test considr chez la souris comme la rfrence pour caractriser la nature souche d'une cellule hmatopotique est la reconstitution hmatopotique long terme. Il tait donc ncessaire de dvelopper des tests quivalents utilisant des cellules humaines. Des tentatives de reconstitution d'une hmatopose humaine chez l'animal, en particulier chez la souris immunodficiente, ont donc t effectues. Deux protocoles ont t dvelopps. Dans le premier, des organes hmatopotiques humains foetaux dplts en cellules hmatopotiques (fragment d'os, thymus) sont implants dans la souris SCID (severe combined immune deficiency) et les cellules hmatopotiques tester y sont ensuite directement implantes [59]. Ce test, relativement proche d'un test in vitro, permet d'tudier les diffrenciations mylodes, lymphocytaires B et T (lorsque les
injections sont faites dans un thymus) [70]. Dans le second type, les cellules hmatopotiques humaines sont directement injectes par voie intraveineuse, initialement chez des souris SCID irradies [48], et depuis peu chez des souris NOD-SCID (non obese diabetic), souris qui prsentent un dficit immunitaire plus profond que les souris SCID, ou encore chez d'autres souris immunodficientes. Aprs un temps variable (3 semaines 8 mois), l'hmatopose humaine est tudie dans la moelle et la rate des animaux. Ce test met en vidence une diffrenciation mylode, lymphode B et peut-tre T. Il permet galement d'tudier les capacits d'adressage des cellules hmatopotiques dans les divers organes hmatopotiques. Ces modles de souris immunodficientes humanises connaissent un dveloppement important et devraient permettre de mieux dfinir le compartiment des cellules hmatopotiques primitives chez l'homme. Cependant, pour devenir compltement oprationnel, il ncessitera, comme dans les expriences effectues sur l'hmatopose de souris, de disposer de marqueurs de clonalit [69]. D'autres auteurs utilisent la reconstitution hmatopotique chez le mouton en injectant des cellules hmatopotiques au foetus in utero.
Ontogense du tissu hmatopotique et sites de l'hmatopose

A la suite des travaux de Moore [67], il avait t considr que l'hmatopose initiale, dite primitive, dbutait au niveau du sac vitellin. Ensuite, les cellules migraient par voie sanguine dans les futurs organes hmatopotiques du foetus, le foie, la rate et la moelle pour donner l'hmatopose dfinitive intraembryonnaire. Plus rcemment chez l'oiseau, il a pu tre dmontr que l'hmatopose du sac vitellin et intraembryonnaire taient indpendantes avant mme l'existence d'une vascularisation [55]. Il existe en effet une formation de novo de cellules souches intraembryonnaires dans la rgion para-aortique (splanchnopleure para-aortique puis rgion aortique, gonade, msonphros). Ces donnes ont pu tre rcemment tendues aux mammifres, en particulier la souris . Chez l'homme galement, les cellules souches hmatopotiques semblent tre d'origine intraembryonnaire et prennent naissance dans une rgion trs localise de l'aorte [84]. Au cours du dveloppement, le foie devient l'organe hmatopotique essentiel du foetus avant qu'il ne soit suppl par la moelle terme. Chez l'adulte, la moelle est le seul organe hmatopotique, mais il existe un compartiment de cellules souches et de progniteurs circulants dans le sang. La signification de ce compartiment dans la rgulation de l'hmatopose est mal comprise. Les cellules souches du sang circulant semblent avoir des proprits diffrentes de celles de la moelle, avec des capacits de reconstitution hmatopotique suprieures court terme mais infrieures long terme [4]. Ce compartiment de cellules souches circulantes est augment aprs traitement par des facteurs de croissance comme le G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) ou encore aprs certaines chimiothrapies, lors de la correction de la cytopnie. Les mcanismes de cette mobilisation par les facteurs de croissance sont inconnus mais ces cellules mobilises sont actuellement utilises de manire croissante dans les autogreffes.
Ontogense du tissu hmatopotique et proprits des cellules souches
La proprit thoriquement la plus importante pour une cellule souche est sa capacit d'autorenouvellement, ce qui thoriquement signifie qu'elle a des proprits infinies de prolifration. Cette proprit permet une cellule souche, d'une part de maintenir son compartiment constant, et d'autre part de permettre l'hmatopose. La dmonstration d'un autorenouvellement peut tre faite en utilisant des techniques de transplantations itratives [32]. Chez la souris adulte, les capacits de prolifration des cellules souches ne sont pas infinies et sont restreintes au maximum quatre six transplantations successives. En revanche, ces proprits sont plus leves en utilisant des cellules foetales [32]. De mme, dans les techniques de culture in vitro, il est possible d'obtenir, du moins avec certains facteurs de croissance, une large expansion du compartiment de progniteurs hmatopotiques primitifs partir du foie foetal et du sang de cordon, mais moindre partir de moelle adulte [47]. A partir de ces donnes, plusieurs auteurs ont suggr l'hypothse que les cellules souches hmatopotiques de l'adulte ont des capacits de prolifration limite et, comme pour la snescence des fibroblastes, la base molculaire en serait la perte d'un fragment d'ADN (acide dsoxyribonuclique) tlomrique chaque mitose, jusqu' un point critique, qui entrane obligatoirement l'entre de cellules primitives dans la diffrenciation terminale [46]. En revanche, les cellules foetales pourraient maintenir leurs extrmits tlomriques constantes et avoir de vraies proprits d'autorenouvellement. Cette thorie implique donc que, chez l'adulte, il n'y aurait plus de cellules souches au sens thorique du terme, mais un compartiment de cellules pluripotentes trs htrognes, puisque les proprits intrinsques de chacune d'entre elles seraient lies au nombre de mitoses qu'elles ont effectues antrieurement. Cependant, les capacits de prolifration de ces cellules primitives sont trs largement excdentaires par rapport la vie de l'individu, expliquant qu'il n'y a pas d'puisement de l'hmatopose au cours du vieillissement et que les greffes de moelle restent possibles. Le dernier point signaler est que, tt chez l'embryon, les cellules souches hmatopotiques, alors qu'elles ont des capacits de prolifration importante, sont incapables de reconstituer l'hmatopose d'un animal adulte ou mme d'un foetus , suggrant que la dfinition d'une cellule souche comme tant une cellule capable de reconstituer l'hmatopose peut avoir galement certaines limites exprimentales.
Purification des cellules hmatopotiques primitives

Les progniteurs et surtout les cellules souches (<1/100 000 cellules mdullaires) tant extrmement minoritaires, il tait important de les purifier pour comprendre leur htrognit et tudier leur rgulation avec prcision. Depuis une dizaine d'annes, la caractrisation de nombreux antignes de diffrenciation, aussi bien chez l'homme que chez la souris, a permis d'utiliser des techniques de purification trs reproductibles (fig 4). Chez la souris, le travail de Spangrude dans l'quipe de Weissman a permis d'isoler une population enrichie en cellules primitives [77]. Ces cellules sont ngatives pour des marqueurs prsums spcifiques de lignes (Lin- [B220, Mac 1, Gr1, CD4, et CD8]), faiblement positives pour Thy-1 (Thy-1faible) et positives avec l'anticorps Sca reconnaissant l'antigne Ly6A/E (Sca+). Ces cellules Thyfaible Sca+ Lin- reprsentent une population cellulaire trs enrichie, voire quasiment pure en cellules multipotentes avec des potentialits mylode, lymphode T et B (cultures de Whitlock-Witte ou injection in vivo). En fait, les cellules Thyfaible Sca+ Lin- sont htrognes ; un tiers d'entre elles sont capables de maintenir l'hmatopose au-del de 9 semaines avec la fois une
reconstitution mylode et lymphode [78]. La Rh-123 qui se fixe aux membranes mitochondriales a t utilise pour essayer de sous-fractionner cette population Thyfaible Sca+ Lin- car la coloration des cellules primitives est plus faible que celle des autres cellules [72]. L'intensit de la coloration par la Rh-123 est indirectement corrle l'existence d'une ou plusieurs pompes membranaires capables d'exclure activement les colorants vitaux. La principale pompe responsable de cette exclusion est la glycoprotine P(P-GP) (MDR[multi drug resistant]-1) prsente la membrane cellulaire des cellules hmatopotiques primitives [12]. Les cellules les plus primitives sont faiblement colores par la rhodamine (Rh-123faible) et ont des proprits fonctionnelles d'exclusion trs importantes. Les deux fractions cellulaires Thyfaible Sca+ Lin- Rh-123faible et Thyfaible Sca+ Lin- Rh-123fort sont multipotentes avec les mmes capacits de diffrenciation thymique et de formation de colonies de cellules hmatopotiques in vitro [52]. En revanche, les cellules Thyfaible Sca+ LinRh-123faible donnent des colonies splniques avec une trs faible efficacit de clonage, mais elles ont des capacits leves reconstituer l'hmatopose long terme et redonner des CFU-S lorsqu'elles sont injectes l'animal. Cette population reprsente donc une population de cellules plus forte capacit de prolifration que les cellules Thyfaible Sca+ Lin- Rh-123fort qui sont une population homogne de CFU-S avec des capacits faibles de reconstitution long terme [78]. Cette proprit fonctionnelle des cellules hmatopotiques primitives vacuer les colorants vitaux comme le Hoechst est utilise par certains auteurs pour les purifier en une seule tape sans se servir de marqueurs immunologiques [27]. L'antigne CD34 est l'antigne de rfrence pour purifier les cellules primitives de la moelle humaine ou simienne. Le CD34 est un antigne exprim sur 1 - 4 % des cellules mdullaires humaines. La fraction cellulaire CD34+ contient la presque totalit des progniteurs [13] et des LTC-IC. L'injection de cellules CD34 permet la reconstitution hmatopotique chez le babouin et chez l'homme, mais sans preuve dfinitive que l'hmatopose long terme provient des cellules rinjectes. Cependant, la population CD34 est htrogne. Son efficacit de clonage en progniteurs hmatopotiques est de 10 20 %. Elle contient galement des prcurseurs B et T [70], des cellules stromales et des prcurseurs mylodes, en particulier une sous-fraction majoritaire de promonocytes. Des tentatives de sousfractionnement de cette population ont t effectues en s'inspirant des expriences ralises chez la souris. Les antignes les plus utiliss sont HLA (human leukocyte antigen)-DR, CD33, Thy1, CD38 [85] et CD71 et CD45RA. Les fractions CD34+ HLA-DR- ou HLA-DRfaible, CD34+ CD33-, CD34+ Thy1faible, CD34+ CD38-, CD34+ CD71faible CD45RA- sont toutes enrichies en cellules primitives multipotentes doues d'une potentialit lymphode B, et sont plus ou moins dpltes en progniteurs matures suivant le choix des marqueurs utiliss. Toutes ces fractions en fait se recoupent largement, avec une proportion de LTC-IC de 5 15 %. Les cellules CD34+ Thyfaible et CD34+ CD38- sont capables de reconstituer l'hmatopose humaine chez la souris immunodficiente. Cependant, rcemment chez la souris, il a t dmontr que la majorit des cellules Thyfaible Sca+ Lin- tait positive pour le CD34 mais que les cellules Thyfaible Sca+ Lin- CD34sont seules capables de reconstituer l'hmatopose long terme, mme l'chelle d'une seule cellule. Ces rsultats soulignent les difficults dans l'identification immunologique des cellules souches. On ne peut donc exclure qu'une partie des cellules hmatopotiques primitives soit CD34- chez l'homme.
Progniteurs clonogniques
L'existence de cellules intermdiaires entre les cellules souches et les cellules matures qui soient identifiables morphologiquement a t rvle essentiellement par l'introduction des techniques de culture en milieu semi-solide . Ces techniques relativement simples consistent immobiliser des cellules hmatopotiques dans un milieu semi-solide. En prsence d'un stimulant et au bout d'un temps variable,
se forment des colonies faites de cellules matures. La plupart des colonies est compose d'un seul type cellulaire, parfois de deux comme pour la ligne granulomacrophagique, plus rarement de plusieurs types cellulaires. Les techniques de culture d'abord effectues chez la souris ont pu tre ensuite appliques l'homme. Il a t possible de dmontrer les points suivants.
Chaque colonie est clonale et drive d'une seule cellule appele CFU ou CFC (colony forming cell) sigle auquel sont ajoutes les initiales de la ligne, ou encore sous le terme gnral de progniteurs clonogniques. Les progniteurs sont appels, pour la ligne granulomonocytaire CFU-GM, pour la ligne osinophile CFU-Eo, pour les lignes mastocytaires et basophiles CFU-mast. Pour les lignes rythroblastiques et mgacaryocytaires, deux types de progniteurs ont t dfinis, l'un primitif appel BFU-E (burst forming unit-erythroid) ou BFU-MK (burst forming unit-megakaryocyte), car les colonies sont composes de sous-colonies clates, et un progniteur plus mature appel CFU-E [29] et CFU-MK. Les progniteurs dtermins de chaque ligne cellulaire sont une population cellulaire trs htrogne allant d'une cellule proche du compartiment des cellules souches jusqu' des cellules situes une mitose en amont des cellules morphologiquement reconnaissables. En gnral, plus la colonie apparat aprs un long dlai de culture, plus elle drive d'une cellule primitive. La taille de la colonie est aussi le reflet du stade de diffrenciation du progniteur. Les progniteurs ne sont pas morphologiquement reconnaissables ; aprs purification, ils ont l'aspect morphologique d'une cellule lymphode de taille moyenne. Comme pour les compartiments de cellules souches, ces cellules sont enrichies et purifies l'aide d'anticorps dirigs contre des marqueurs de diffrenciation. Jusqu' prsent, il n'existe aucun antigne qui permette de distinguer un progniteur clonognique primitif d'une cellule pluripotente mylode/lymphode. En revanche, les progniteurs matures appartiennent des sous-fractions de cellules CD34 diffrentes de celles des progniteurs primitifs. Par exemple, les progniteurs primitifs sont CD34+ CD38- ou CD34+ Thy1faible alors que les progniteurs matures sont CD34+ CD38+ ou Thy1-. Habituellement, les progniteurs mylodes dtermins expriment certains antignes comme le HLA-DR, le CD109 ou le CD33. Les cellules CD34+ les plus matures peuvent exprimer des marqueurs spcifiques de ligne, comme par exemple le CD19 pour la ligne B, le CD41 pour la ligne mgacaryocytaire ou la myloperoxydase pour la ligne granulomonocytaire. La ligne rythroblastique est caractrise par la disparition du CD34 et du HLA-DR dans la transition entre BFU-E et CFU-E, avec l'apparition concomitante du CD36. Le rcepteur la transferrine (CD71) est fortement exprim sur les progniteurs rythroblastiques ds le stade BFU-E. Les progniteurs matures, pour former des colonies en culture, ont besoin de facteurs de croissance relativement spcifiques de l'hmatopose appels initialement CSF (colony stimulating factor) [63] et actuellement facteurs de croissance hmatopotiques. En revanche, les progniteurs primitifs rpondent non pas un seul facteur de croissance mais une combinaison de facteurs de croissance ncessaires pour assurer leur survie, leur prolifration et enfin la diffrenciation terminale.
L'intrt majeur du systme de culture in vitro est d'avoir procur un test biologique relativement simple pour identifier puis purifier les facteurs de croissance hmatopotiques, cloner leurs gnes afin d'obtenir les protines en grande quantit par gnie gntique et ainsi dmontrer que ces facteurs taient impliqus dans la rgulation de l'hmatopose in vivo.
Progniteurs des neutrophiles et des macrophages (CFU-GM, CFU-G, CFU-Macro)

Les CFU-GM sont les progniteurs de la ligne granulomonocytaire. Parmi les CFUGM, certains distinguent un progniteur bipotent donnant des colonies comprenant des neutrophiles et des monocytes, et des progniteurs unipotents donnant des colonies composes uniquement, soit de granulocytes neutrophiles (CFU-G), soit de monocytes et de macrophages (CFU-Macro). Le stade de diffrenciation suivant correspondrait une cellule proche du myloblaste ou du monoblaste (nomenclature morphologique) donnant in vitro des clusters (colonies de moins de 50 cellules). Chez l'homme, il est d'usage, par analogie avec la ligne rythroblastique, de classer les CFU-GM en pr-CFU-GM, CFU-GM du 14e jour, CFU-GM du 7e jour et ventuellement en cellules donnant des clusters.
Progniteurs des osinophiles (CFU-Eo), des basophiles et des mastocytes (CFU-mast)

Des colonies d'osinophiles peuvent tre obtenues aussi bien chez l'homme que chez la souris. Ces colonies chez l'homme surviennent un peu plus tardivement en culture que les colonies de neutrophiles ou de monocytes. Il existe des colonies d'osinophiles pures, mais galement des colonies mixtes contenant des osinophiles mlangs des neutrophiles, des monocytes et ventuellement d'autres types cellulaires. Des colonies de basophiles/mastocytes ont pu tre galement obtenues.
Progniteurs des rythroblastes (BFU-E, CFU-E)

Les cultures d'rythroblastes ont apport des lments nouveaux pour la comprhension de l'htrognit du compartiment de progniteurs. L'rythropotine (Epo), hormone de l'rythropose, tait connue avant les techniques de clonage in vitro. En se servant de prparations enrichies en Epo comme milieu stimulant, des colonies d'rythroblastes ont t obtenues in vitro. Un premier type de progniteur appel CFU-E (colony forming unit-erythroid) a d'abord t mis en vidence ; ce progniteur donne de petites colonies en 2 3 jours chez la souris et en 5 8 jours chez l'homme, composes de 8 100 rythroblastes regroups en un seul amas. Un second type de colonies a pu tre ultrieurement obtenu en culture. Ces colonies sont trs htrognes, composes d'un grand nombre d'rythroblastes (jusqu' plusieurs dizaines de milliers), rpartis en sous-colonies d'o leur nom de bursts. Les progniteurs dont elles drivent sont appels BFU-E. Elles se diffrencient en 3 14 jours chez la souris et en 10 18 jours chez l'homme. La CFU-E est un prcurseur tardif, proche du prorythroblaste, qui est la premire cellule rythroblastique tre identifie morphologiquement alors que les BFU-E correspondent des cellules plus primitives. Alors que la diffrenciation et la survie des CFU-E est pratiquement uniquement dpendante de l'Epo, aussi bien in vitro qu'in vivo, la diffrenciation initiale des BFU-E dpend d'autres facteurs. L'activit capable d'induire la diffrenciation initiale des BFU-E et la transition vers des CFU-E a t appele BPA (burst promoting activity). Cette activit correspond plusieurs facteurs de croissance qui ne sont pas spcifiques de lignes mais agissent sur la plupart des progniteurs primitifs. Ces rsultats ont donc dmontr la prsence d'une hirarchie cellulaire l'intrieur
du compartiment des progniteurs et ont amen certains auteurs classer les progniteurs de la ligne rythroblastique en trois stades de diffrenciation [29]. Les BFU-E primitives chez la souris et chez l'homme ne sont pas toutes des progniteurs unipotents, les colonies comprenant souvent des mgacaryocytes ou des cellules d'autres lignes. Elles peuvent ventuellement donner des colonies secondaires. Cette nomenclature recoupe donc partiellement celle des CFU-GEMM, voire des CFU-S chez la souris. Les BFU-E matures forment de plus petites colonies, composes d'un faible nombre de sous-units, ne comprenant que des rythroblastes, maximales au 11e-12e jour chez l'homme, alors que les prcdentes sont leur maximum entre le 16e et 18e jour. Ces cellules sont sensibles l'Epo. Enfin les CFU-E. Chez l'homme adulte, alors que dans la moelle les trois stades de progniteurs sont retrouvs, seul un nombre important des deux types de BFU-E, plus particulirement les primitives, circule dans le sang.
Progniteurs des mgacaryocytes (CFU-Meg, CFU-MK)

Les progniteurs des mgacaryocytes peuvent tre clons chez la souris et chez l'homme par diffrentes techniques. Ces colonies sont trs htrognes par leur taille (de deux plusieurs centaines de cellules) et leur aspect (soit serres, soit au contraire tales, voire composes comme les BFU-E de plusieurs sous-units). Cependant, dans l'ensemble, elles sont difficiles identifier surtout lorsqu'elles sont de petite taille. Leur identification a t facilite chez la souris par l'existence d'un marqueur cytochimique spcifique de la ligne mgacaryocytaire, les actylcholinestrases ; chez l'homme, des anticorps polyclonaux ou monoclonaux reconnaissant des protines plaquettaires sont utiliss pour identifier les colonies mgacaryocytaires qui peuvent poser des problmes de reconnaissance difficiles en pathologie. Il existe deux trois mgacaryocytaires [35] : grands types de colonies et de progniteurs
des colonies de grande taille ressemblant un peu aux colonies rythroblastiques drives des BFU-E, faites de plusieurs sous-units et issues de cellules appeles BFU-MK ; des colonies de taille intermdiaire, faites de 10 50 cellules maximum chez l'homme vers le 12e jour de culture, correspondant aux CFU-MK ; des colonies composes d'un nombre faible de mgacaryocytes, voire d'un seul mgacaryocyte, maximal au 7e jour chez l'homme, dont l'origine pourrait tre l'quivalent des CFU-E pour la ligne mgacaryocytaire.
Par ailleurs, il semble exister des liens troits entre la diffrenciation rythroblastique et mgacaryocytaire puisque l'on a montr l'existence d'un progniteur bipotent rythromgacaryocytaire dont l'existence ne semble pas alatoire. Actuellement, partir de cellules CD34+ purifies mais dans des cultures en milieu liquide, il est galement possible dans certaines conditions de stimulation (facteurs de croissance ou cellules stromales) d'obtenir des cellules appartenant au systme immunitaire : cellules NK (natural killers), cellules dendritiques et plus rcemment lymphocytes B. Des cellules T ont t galement obtenues partir de cellules CD34+, soit in vitro en prsence de cellules stromales d'origine thymique, soit dans des cultures organotypiques aprs micro-injection dans des thymus.
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R GULATION DE L'H MATOPOSE ET FACTEURS DE CROISSANCE

Les tudes sur la rgulation de l'hmatopose et en particulier les tests clonogniques ont abouti la caractrisation de nombreux facteurs de croissance hmatopotiques. Ces facteurs jouent un rle primordial dans le contrle de l'hmatopose non seulement in vitro mais galement in vivo, soit dans l'homostasie, soit dans la rponse des conditions pathologiques. L'importance de ces facteurs de croissance hmatopotiques dans la rgulation de la production de cellules hmatopotiques explique leur utilisation actuelle en thrapeutique. Cependant, la rgulation de l'hmatopose ne peut tre explique uniquement par l'action de facteurs de croissance hmatopotiques. Il existe, d'une part des facteurs de croissance d'origine stromale, non rellement hmatopotiques, avec des activits trs pliotropes et d'autre part des rgulateurs ngatifs de l'hmatopose qui pourraient rguler le compartiment des cellules primitives. En dehors des facteurs de croissance, les molcules d'adhsion pourraient jouer un double rle :
en permettant le contact direct entre les cellules hmatopotiques et les cellules stromales ou la matrice extracellulaire, elles faciliteraient l'effet des facteurs de croissance produits localement (rgulation paracrine) ; elles pourraient rguler directement la prolifration et la diffrenciation des cellules hmatopotiques.
Les cellules du stroma mdullaire et les protines de la matrice constituent le microenvironnement qui joue un rle important aux diffrentes tapes de l'hmatopose en permettant l'adressage (homing) des cellules hmatopotiques dans la moelle osseuse, en synthtisant les diffrents composants ncessaires la survie, la prolifration et la diffrenciation (facteurs de croissance, inhibiteurs et substrats) des cellules souches et des progniteurs, et en rgulant le passage des cellules hmatopotiques matures travers la barrire endothliale. Avant les techniques de culture, un seul facteur de croissance hmatopotique, l'Epo, tait connu. Ce facteur ayant t purifi, son activit plasmatique pouvait tre mise en vidence par des tests biologiques sensibles effectus, soit sur l'animal entier, soit sur des cultures d'rythroblastes foetaux. Les diffrentes techniques de culture ont procur les tests biologiques ncessaires la caractrisation des facteurs de croissance hmatopotiques. Contrairement aux hypothses initiales, il s'est avr qu'un trs grand nombre de facteurs de croissance agissait sur l'hmatopose, ceci tant li d'une part la redondance entre facteurs de croissance et d'autre part leur synergie. Actuellement, plus de 20 facteurs de croissance hmatopotiques ont t isols mais plusieurs facteurs de croissance considrs comme non hmatopotiques agissent galement sur l'hmatopose. Cependant, le nombre de facteurs de croissance qui rgulent l'hmatopose l'quilibre (homostasie) est faible. Inversement, les facteurs de croissance ne sont pas seulement des facteurs de prolifration mais des modulateurs de la survie cellulaire et des fonctions des cellules matures.
Gnralits sur les facteurs de croissance Isolement des facteurs de croissance
Les techniques de culture en milieu semi-solide et l'obtention de lignes continues hmatopotiques dpendantes de facteurs de croissance ont fourni des outils simples et trs sensibles pour caractriser les divers facteurs de croissance hmatopotiques. Ces facteurs ont t initialement appels colony-stimulating factor (CSF) car leur principale proprit est d'induire in vitro la formation des colonies de cellules hmatopotiques. En fait, un nombre encore plus lev de facteurs de croissance n'induit pas la formation de colonies in vitro lorsqu'ils sont utiliss seuls mais augmente de manire synergique l'effet des CSF. Pour ces raisons, ils sont appels facteurs de croissance synergiques. La presque totalit des facteurs de croissance hmatopotiques appartient la famille des cytokines, molcules synthtises par un grand nombre de cellules, lymphocytes (lymphokines), monocytes (monokines) et cellules du stroma, et agissant par un mode de stimulation paracrine. Les expriences in vitro sur les progniteurs hmatopotiques avaient montr qu'il existait plusieurs types de CSF. En effet, suivant le type de milieu conditionn utilis en culture, des colonies hmatopotiques de lignage diffrent se dveloppaient. partir de ces donnes, plusieurs laboratoires ont purifi des facteurs de croissance hmatopotiques pour ensuite cloner leurs ADN complmentaires (ADNc) et leurs gnes. Cet abord a consist purifier jusqu' l'homognit les facteurs de croissance, contenus dans des milieux conditionns ou des liquides biologiques (urine, plasma), puis squencer une partie de la molcule. Des oligonuclotides dgnrs, dduits partir de cette squence, ont t alors synthtiss qui ont servi cloner l'ADNc du facteur de croissance. En utilisant cet abord, l'ADNc du G-CSF, du M-CSF et de l'Epo ont t clons. Ensuite, du fait des difficults purifier des protines prsentes des concentrations infinitsimales (de l'ordre du pg/mL dans des surnageants), certains ADNc de facteurs de croissance comme ceux du GM-CSF et de l'IL3 (interleukine 3) ont t directement clons par des techniques d'expression. Enfin, plus rcemment, une autre technique utilisant le pigeage du facteur de croissance par un rcepteur orphelin s'est dveloppe. En effet, si les facteurs de croissance hmatopotiques n'ont aucune ou pratiquement aucune homologie au niveau de leur structure primaire, leurs rcepteurs, comme nous le verrons, appartiennent deux grandes familles caractrises par d'importantes homologies structurales entre les divers membres de chaque famille. Il est donc relativement facile de cloner de nouveaux rcepteurs de facteurs de croissance sur la base d'homologies de structure. Cet abord a un intrt majeur pour isoler les facteurs de croissance qui sont difficiles, soit purifier pour des raisons biochimiques, soit tudier in vitro car leurs cellules cibles sont rares.
Structure des facteurs de croissance hmatopotiques

Les facteurs de croissance hmatopotiques sont tous des glycoprotines de poids molculaire variant entre 24 et 90 kDa, dont le contenu en hydrates de carbone reprsente entre le tiers et la moiti de la masse molculaire (MM). Le rle des carbohydrates dans la fonction des facteurs de croissance est minime in vitro, tmoignant qu'ils n'exercent aucune fonction capitale dans l'effet biologique ; en revanche, ils jouent un rle important in vivo en stabilisant la molcule et en modifiant sa clairance. Tous ces facteurs, l'exception du M-CSF, de l'IL5 et de FLT3-L (fetal liver tyrosine kinase 3) (ligand de FLT3), sont des monomres avec des ponts disulfures intracatnaires dont l'intgrit est capitale pour conserver l'activit biologique. Il existe peu d'homologie dans la structure primaire des facteurs de croissance, l'exception de l'Epo et de la thrombopotine (TPO) qui drivent probablement d'un gne ancestral commun. Il existe une certaine homologie entre le G-CSF et les facteurs de croissance de la famille de l'IL6.
Les gnes des facteurs de croissance hmatopotiques sont rpartis sur plusieurs chromosomes. Les gnes de cytokines qui appartiennent une mme famille peuvent tre situs sur des chromosomes diffrents. Cependant, il faut noter que quatre gnes de facteurs de croissance hmatopotiques sont rpartis en tandem sur le bras long du chromosome 5, d'une part IL3 et GM-CSF, et d'autre part IL5 et IL4. De nombreux gnes de cytokines (IL9, IL12) ou de rcepteurs (gp130, c-fms) sont situs sur le bras long du chromosome 5.
Classification des facteurs de croissance hmatopotiques

La classification des facteurs de croissance est actuellement base sur leur fonction. Elle a t initialement dtermine sur des tests in vitro, puis in vivo par l'tude des effets, soit de l'injection de la molcule recombinante, soit de la drgulation de leur synthse. Celle-ci peut tre explore par deux approches : l'une consiste inactiver le gne du facteur de croissance ou encore de son rcepteur (souris knock out), l'autre entraner une scrtion non rgule (souris transgniques ou transfert du gne dans des cellules somatiques du facteur de croissance ou encore de son rcepteur). La premire approche permet de comprendre le rle prcis du facteur de croissance en physiologie ou en rponse un stimulus prcis, la seconde les effets toxiques ou pathologiques d'un taux lev d'un facteur de croissance. Trois classifications peuvent tre proposes suivant la fonction et les cellules cibles des facteurs de croissance hmatopotiques. Dans la premire, les facteurs de croissance sont classs en deux groupes : les CSF et les facteurs synergiques suivant la capacit des facteurs de croissance donner des colonies in vitro (tableau I). La deuxime classification recoupe la premire et classe les facteurs de croissance en trois grandes catgories :
Les facteurs de croissance hmatopotiques qui agissent sur les temps prcoces de l'hmatopose : ce groupe, qui inclut les SCF (stem cell factor), FLT3-L, les cytokines de la famille de l'IL6 (IL6, LIF, IL11, oncostatine-M, cardiotrophine-1), l'IL12, l'IL1 et l'IL4, correspond aux facteurs synergiques de la premire classification. Les CSF non spcifiques de ligne, comme le GM-CSF et l'IL3 agissent sur plusieurs lignes, y compris sur les temps prcoces de l'hmatopose. Le dernier groupe comprend cinq facteurs de croissance (G-CSF, M-CSF, IL5, Epo et TPO) qui ont une activit restreinte un lignage hmatopotique et qui avant tout agissent tardivement au cours de la diffrenciation. Cette classification a certaines limites. Des facteurs comme le G-CSF et la TPO, classs dans le dernier groupe oprent galement sur les temps prcoces de la diffrenciation. Inversement, des facteurs synergiques peuvent agir tardivement sur une ligne comme l'IL6 sur la ligne mgacaryocytaire ou le SCF sur la ligne mastocytaire.
La dernire classification spare les facteurs de croissance en deux groupes : ceux impliqus dans l'homostasie, qui en fait inclut le SCF, le G-CSF, le M-CSF, l'Epo, la TPO et probablement FLT3-L, et ceux responsables de la rponse un stress hmatopotique (GM-CSF, IL3, IL5 et IL6). On pourrait trs bien substituer cette classification purement fonctionnelle une classification base sur le type de rcepteur du facteur de croissance.
Effets biologiques des facteurs de croissance hmatopotiques
Les facteurs de croissance hmatopotiques jouent un rle beaucoup plus important que prvu.
Les facteurs de croissance ne sont pas que des facteurs de survie ou de prolifration des progniteurs hmatopotiques. Ils agissent galement au niveau des cellules matures en augmentant leurs fonctions et leur survie. Leurs effets ne sont pas restreints aux cellules du systme hmatopotique et immunitaire. Certains d'entre eux, comme le M-CSF, pourraient tre impliqus dans l'embryogense et le dveloppement du trophoblaste, d'autres agissent sur d'autres tissus. Ces facteurs de croissance, caractriss d'aprs des tests in vitro, ont des actions similaires in vivo. Certains sont des rgulateurs physiologiques de la production de cellules hmatopotiques ; d'autres sont des mdiateurs de certaines ractions de dfense de l'organisme (inflammation, allergie, dfense anti-infectieuse). Ce sont potentiellement des agents thrapeutiques. Une drgulation ou une anomalie de leur rcepteur peut conduire des tats pathologiques. En particulier, des mutations ou des dltions des rcepteurs des facteurs de croissance peuvent donner lieu des vnements oncogniques lorsqu'elles sont associes un gain de fonction, ou des cytopnies lorsqu'elles sont associes des pertes de fonction. Certaines cytopnies auto-immunes pourraient tre lies la prsence d'anticorps dirigs contre des facteurs de croissance ou leurs rcepteurs. Les facteurs de croissance hmatopotiques ont deux grandes fonctions biologiques bien documentes correspondant la dfinition thorique d'un facteur de croissance. Ils inhibent l'apoptose. La premire dmonstration de cette fonction antiapoptique a t apporte sur des lignes dpendantes de facteurs de croissance, mais ces rsultats ont pu tre tendus aux progniteurs normaux primitifs ou matures et aux cellules en cours de maturation [45]. Les facteurs de croissance hmatopotiques agissent sur la prolifration essentiellement en raccourcissant la phase G1 et en favorisant le passage de G1 en S. Les mcanismes molculaires responsables de ces deux effets sont encore mal connus mais, pour la prolifration, pourraient tre mdis par une diminution de la synthse de la p27 (inhibiteur des diffrents Cdk [cyclines dpendantes kinases]). L'un des points sujets controverse concerne l'effet diffrenciant des facteurs de croissance. En effet, pour certains auteurs, l'action des facteurs de croissance sur la diffrenciation cellulaire serait uniquement lie l'effet antiapoptotique, qui permettrait la ralisation d'un programme gnique prtabli dans la cellule. Cependant, des rsultats obtenus sur des lignes continues leucmiques suggrent que les facteurs de croissance pourraient induire ou modifier des programmes de diffrenciation. Au niveau des cellules matures du sang, les facteurs de croissance sont capables de modifier l'expression de certains gnes comme les intgrines de la famille 1, dans les polynuclaires, ou d'activer certaines fonctions (augmentation de la sensibilit aux agonistes de l'activation plaquettaire pour la TPO ou production de myloperoxydase, de phosphatase alcaline ou de superoxydes par les polynuclaires pour le G-CSF).
Principaux facteurs de croissance hmatopotiques Multi-CSF ou IL3, GM-CSF
commune de transduction.
Caractrisation
Interleukine 3. Le gne de l'IL3 murin a pu tre clon par expression partir de la ligne WEHI 3 (ligne leucmique mylomonocytaire prsentant un rarrangement au niveau du gne de l'IL3) et de lymphocytes T. Ce gne, localis sur le chromosome 11 comme celui du GM-CSF, a cinq exons, et le polypeptide natif contenant 140 acides amins avec un PM de 15 kDa. L'existence de l'IL3 a t conteste chez l'homme pendant quelques annes, car le GM-CSF obtenu par gnie gntique avait une activit multiCSF. Le gne de ce facteur de croissance a finalement t clon par expression partir d'une ligne de lymphocytes T en utilisant des anticorps anti-GM-CSF pour distinguer l'activit propre de l'IL3 de celle du GM-CSF. Ce gne est localis sur le chromosome 5, adjacent celui du GM-CSF (9 kb entre les deux gnes) ; il a galement cinq exons mais a peu d'homologie avec celui de la souris sauf au niveau des parties non codantes. La molcule contenant un pont disulfure a une masse molculaire variant de 14 30 kDa (tableau I). Ces variations sont lies des diffrences dans les O-glycosylations. GM-CSF ou CSF-. Chez la souris, cette glycoprotine a t purifie jusqu' l'homognit, partir de milieu conditionn de tissu pulmonaire, et partiellement squence. L'ADNc a pu tre isol, soit par expression, soit en utilisant des oligonuclotides de synthse partir de banques d'acides ribonucliques (ARN) messagers (ARNm) de cellules pulmonaires ou de lymphocytes T. Le GM-CSF humain (CSF-) a t purifi jusqu' l'homognit partir de la ligne Mo (ligne lymphode infecte par HTLV-2 [human T-cell lymphona virus-2]) ou de lymphocytes T normaux et son gne clon (tableau I). Il s'agit d'une glycoprotine de poids molculaire 22 kDa, (14 kDa pour la partie peptidique). Les deux facteurs humain et murin ont une homologie de 54 % mais il n'y a pas de ractivit biologique croise entre les deux espces.
Actions biologiques
Ces deux facteurs ont une action extrmement polymorphe. Ceci tait tout fait attendu pour l'IL3, appele encore multi-CSF, mais inattendu pour le GM-CSF qui tait considr comme un facteur stimulant uniquement la formation des colonies de neutrophiles et de macrophages. L'IL3 et le GM-CSF ont une action sur la plupart des progniteurs primitifs, y compris les CFU-S chez la souris ainsi que sur les CFU-GEMM et les progniteurs dtermins prcoces de tous les lignages (fig 5 A, B). En gnral, pour les diffrentes lignes, la sensibilit l'IL3 et au GM-CSF diminue lorsque les progniteurs se diffrencient. Ce sont des CSF car l'IL3 et le GM-CSF agissent galement tardivement au cours de la diffrenciation granulomonocytaire et osinophile, entranant la formation de colonies drives de CFU-GM ou de CFU-Eo. Le GM-CSF et l'IL3 sont plus actifs sur la ligne monocytaire que sur la ligne granulocytaire neutrophile. Pour certains auteurs, ces deux facteurs, en l'absence de G-CSF, ne pourraient induire la diffrenciation granulocytaire terminale. Il existe cependant des diffrences entre les actions biologiques de l'IL3 et du GM-CSF.
L'IL3 a une action plus large que celle du GM-CSF. Elle agit plus prcocement au cours de la diffrenciation, a une action plus marque sur les lignes rythroblastiques et mgacaryocytaires que le GM-CSF et pourrait inhiber la diffrenciation lymphocytaire chez la souris. L'IL3 agit sur les lignes basophiles et mastocytaires, alors que le GM-CSF
est inactif sur ces lignages. Le GM-CSF a une activit trs importante sur la ligne monocytaire et active les monocytes. Ces deux facteurs de croissance sont trs actifs sur la ligne osinophile et cette activit est comparable celle de l'IL5. L'IL3 est essentiellement synthtise par les lymphocytes T et accessoirement par les monocytes. Au contraire, le GM-CSF est synthtis par un trs grand nombre de cellules (monocytes, lymphocytes T, cellules stromales).
Aucun de ces deux facteurs ne semble impliqu dans l'homostasie du systme hmatopotique. Les souris ayant le gne du GM-CSF inactiv n'ont aucune anomalie de l'hmatopose, ni des cellules matures, ni des progniteurs. En revanche, elles prsentent une maladie pulmonaire proche d'une protinose alvolaire caractrise, par l'accumulation du surfactant pulmonaire. Ces rsultats suggrent que le GM-CSF rgule la fonction des macrophages pulmonaires. L'inactivation partielle du rcepteur de l'IL3 (chane ou de transduction) n'a pas de consquence sur l'hmatopose, de mme que son inactivation par une stratgie antisens. Les souris transgniques pour le GM-CSF prsentent une maladie mortelle, lie l'infiltration musculaire par des monocytes/macrophages activs, qui aboutit une lyse musculaire. Le transfert du gne du GM-CSF ou de l'IL3 dans les cellules souches murines entrane un syndrome myloprolifratif polyclonal ltal.
Facteurs de croissance restreints une ligne

Nous regrouperons, dans ce paragraphe, cinq facteurs de croissance (G-CSF, Epo, TPO, IL5 et M-CSF). Ces cinq facteurs de croissance ont des actions biologiques prdominant nettement sur un seul lignage (fig 5 C, D). Trois d'entre eux (le GCSF, l'Epo, et la TPO) sont trs proches et ont des actions trs parallles sur les lignes granulocytaire, rythrocytaire et mgacaryocytaire.
G-CSF ou CSF-
Il s'agit d'un facteur essentiellement actif sur la ligne granuleuse neutrophile. C'est une glycoprotine monomrique de PM 19 kDa dans sa forme non glycosyle, et de 25 kDa dans sa forme O-glycosyle, avec deux ponts disulfures, qui a t purifie l'homognit, initialement chez la souris. Le gne du G-CSF humain a t clon et se situe sur le chromosome 17 . Il comprend cinq exons. Deux ARNm de taille diffrente provenant d'un pissage alternatif sont transcrits puis traduits en deux protines diffrentes ; celle de plus haut PM a une activit biologique plus faible mais n'a t dtecte que dans des lignes malignes. Plusieurs points sont souligner sur les proprits du G-CSF.
Il existe une grande homologie entre les facteurs murin et humain. Le G-CSF apparat comme un facteur de diffrenciation de certaines lignes leucmiques murines (WEHI 3) ou humaines (HL 60) ainsi que des blastes leucmiques, plus particulirement les promylocytes. Le G-CSF est relativement spcifique de la ligne granuleuse. Il agit depuis le progniteur jusqu'au polynuclaire mature, augmentant leur fonction et leur survie. Par rapport au GM-CSF et l'IL3, le G-CSF a une activit moins prolifrative, prdominant plus nettement sur la diffrenciation terminale.
Cependant, le G-CSF pourrait avoir une action plus large. Il agit comme facteur synergique au niveau des progniteurs primitifs, voire des cellules souches.
Rcemment, il a t rapport que le G-CSF agissait sur les plaquettes en augmentant leur pouvoir d'agrgation. Le G-CSF agit galement sur des cellules non hmatopotiques comme les cellules endothliales. Il est capable de stimuler la prolifration de lignes drives de cancers petites cellules du poumon ou d'induire la prolifration de blastes leucmiques. Cependant, le G-CSF inject in vivo, lors de cytopnies chimioinduites, n'a jamais t impliqu de faon claire dans la prolifration de cellules malignes ou la rechute de la leucmie. Le G-CSF joue un rle important dans la production granulocytaire l'tat de base et dans les infections. Les souris homozygotes pour la dltion du gne du G-CSF (G-CSF-/-) ont une neutropnie (20 30 % de la normale) [3]. Les souris htrozygotes ont un chiffre intermdiaire de polynuclaires neutrophiles. Les rsultats sont tout fait parallles ceux obtenus aprs l'inactivation du gne de la TPO pour la ligne plaquettaire [18]. Les souris G-CSF-/- gardent un nombre rduit de polynuclaires neutrophiles et de monocytes aprs infection bactrienne, par rapport des souris tmoins. Le G-CSF inject augmente trs rapidement et slectivement le nombre de polynuclaires neutrophiles avec un retour la normale, dans les jours suivant l'arrt des injections. De manire surprenante, le G-CSF augmente jusqu' 100 fois le nombre de progniteurs circulants de toutes les lignes. Il est utilis au cours des procdures de recueil de cellules souches dans le sang pour raliser des autogreffes.
Erythropotine
Cette molcule tait connue ds 1906 la suite des travaux de Carnot et Deflandre [11] et a t purifie l'homognit partir d'urine humaine avant mme les techniques de culture in vitro [66]. Le taux srique est d'environ 20 mU/mL et peut augmenter 100 fois lors d'une anmie. C'est une glycoprotine de PM 33 kDa correspondant 166 acides amins (PM : 18 kDa non glycosyle) avec une activit spcifique suprieure 80 000 U/ mg de protine. Le gne a t clon chez la souris, le singe et l'homme ; il contient cinq exons et code la protine mature associe un peptide signal de 27 acides amins. Il existe environ 80 % d'homologie entre le facteur murin et humain avec une activit biologique passant la barrire d'espce. Le gne humain de l'Epo est situ sur le chromosome 7 dans la rgion q 21. L'Epo obtenue par gnie gntique en transfectant des cellules CHO (chinese hamster ovary) et la protine isole des urines ont les mmes proprits biologiques aussi bien in vitro qu'in vivo. Rcemment, des peptides d'une vingtaine d'acides amins ont t synthtiss ; ils sont capables de mimer les effets de l'Epo. L'Epo est un facteur spcifique de la ligne rythrocytaire, actif la fois in vitro et in vivo, bien qu'in vitro une activit sur la formation des colonies mgacaryocytaires et la maturation terminale mgacaryocytaire ait t dcrite chez l'homme et la souris. Les rsultats rcents montrent que la TPO et l'Epo agissent en synergie sur la diffrenciation mgacaryocytaire et rythroblastique. L'Epo se comporte in vitro comme un facteur de croissance agissant apparemment tardivement au cours de la diffrenciation rythroblastique ; son activit s'exerce au niveau des CFU-E et d'une partie des BFU-E les plus diffrencies. Cependant, le stade prcis o les cellules commencent rpondre l'Epo restait mal prcis. Rcemment, plusieurs quipes ont inactiv le gne de l'Epo ou de son rcepteur. L'inactivation des deux allles (souris Epo-/-) donne un phnotype ltal chez le foetus au moment o l'hmatopose se localise dans le foie foetal [96]. Ces souris ont cependant un nombre de BFU-E et mme de CFU-E normal. Ceci implique que l'Epo, au contraire du G-CSF et de la TPO, ne peut tre remplace par un autre facteur de croissance au cours de la diffrenciation terminale. En revanche, sa
prsence n'est pas ncessaire la transition BFU-E/CFU-E qui pourrait tre assure par le SCF. Les souris htrozygotes (souris Epo-/-) ont un phnotype strictement normal. L'Epo injecte in vivo augmente lectivement le nombre des globules rouges. Des souris transgniques pour l'Epo ou des souris dont l'hmatopose a t reconstitue aprs transfert du gne de l'Epo dans des cellules souches, prsentent une polyglobulie ltale.
TPO ou ligand de Mpl (Mpl-L)

L'existence de la TPO (facteur humoral rgulant la mgacaryocytopose) avait t suggre sur la prsence, chez des animaux thrombocytopniques, d'une activit plasmatique qui augmentait la production plaquettaire [60]. Malgr prs de 30 ans de travail, ce facteur n'avait pu tre isol et son existence avait t mise en cause [60] . La dcouverte de la TPO est venue de l'identification fortuite de son rcepteur, c-mpl. En effet, il avait t dcouvert qu'un oncogne, appel v-mpl, transduit par une forme auxiliaire du virus de Friend, induisait un syndrome myloprolifratif aigu (myeloproliferative leukemia, mpl) [76]. L'analyse de sa structure a montr qu'il appartenait la superfamille des rcepteurs de cytokines. Son proto-oncogne c-mpl a t clon [92] et tait donc un rcepteur orphelin exprim essentiellement dans les cellules CD34+ et au cours de la diffrenciation mgacaryocytaire. Pour caractriser le Mpl-L, quatre quipes diffrentes ont utilis une technologie identique, en partant de l'hypothse que Mpl, au mme titre que le rcepteur du GCSF et de l'Epo, tait capable la fois de lier un ligand et de transduire un signal . Trois quipes ont dmontr la prsence du ligand de Mpl dans le srum d'animaux rendus aplasiques par irradiation. Mpl-La t purifi en utilisant le rcepteur soluble. La molcule a alors t partiellement squence dans sa partie N-terminale de faon obtenir des oligonuclotides dgnrs. L'ADNc a ensuite t clon partir de banques d'ADN de foie foetal. Une autre quipe a choisi un abord original et lgant, mais haut risque, en obtenant par mutagense, partir d'une ligne dpendante de facteurs de croissance transfecte avec c-mpl, des clones indpendants de facteurs de croissance [53]. Il s'est avr que l'un de ces clones avait acquis cette indpendance la suite de l'apparition d'un systme de stimulation autocrine par Mpl-L. L'ADNc a t ensuite clon par expression partir de ce clone. Deux autres quipes ont galement russi isoler directement la TPO partir de srum d'animaux thrombocytopniques, sans se servir de c-mpl. Le squenage de ces deux molcules a rvl qu'il s'agissait du Mpl-L. Suivant les quipes, cette mme molcule est appele soit Mpl-L, soit TPO, soit MGDF (megakaryocyte growth and development factor), soit mgapotine. Il s'agit d'une protine de 353 acides amins chez l'homme, de PM de 75 80 kDa. La protine mature contient deux domaines distincts. Un premier domaine Nterminal de 153 acides amins contient l'activit biologique. Ce domaine a une homologie importante avec l'Epo. Le second domaine, de 179 acides amins, n'a aucune homologie avec une autre cytokine et contient six sites potentiels de Nglycosylation. Le gne de la TPO est situ sur le chromosome 3 chez l'homme en 3q26-27. Il comprend sept exons s'tendant sur 8 kb. La TPO agit la fois sur les temps prcoces et tardifs de la mgacaryocytopose. La TPO est capable d'induire la formation de colonies de mgacaryocytes. Sa cible lective est un progniteur mgacaryocytaire tardif. Sur les progniteurs plus prcoces, elle agit en synergie avec le SCF, l'IL3 et l'IL6. La TPO induit galement la diffrenciation en induisant la polyplodisation des mgacaryocytes et leur maturation cytoplasmique. Ce processus aboutit la formation de plaquettes in vitro. Cependant, la TPO n'induit pas directement la formation de plaquettes mais la favorise, en amliorant le processus de maturation cytoplasmique des
mgacaryocytes. La TPO joue un rle crucial dans la mgacaryocytopose et la thrombopose, mais n'est pas indispensable la production plaquettaire comme l'atteste le phnotype des souris dont le gne de c-mpl (c-mpl-/-) ou de la TPO (TPO -/) est inactiv. Les souris homozygotes prsentent une thrombocytopnie importante (10 % de la normale) mais non ltale . Les souris htrozygotes pour l'inactivation du gne de la TPO (souris TPO+/-) ont un chiffre intermdiaire de plaquettes alors que celui des souris c-mpl+/- est normal. Il faut souligner que la TPO agit in vitro sur les plaquettes en les rendant plus activables par certains agonistes comme la thrombine. En revanche, aucun effet de la TPO sur les fonctions plaquettaires n'a t observ lors d'injections rptes in vivo. Nonobstant son action majeure sur la ligne mgacaryocytaire, la TPO n'est pas spcifique de la ligne mgacaryocytaire. En effet, elle a un effet synergique avec de nombreuses cytokines pour mettre en cycle les progniteurs hmatopotiques les plus primitifs chez la souris et chez l'homme. Comme le G-CSF, la TPO est capable d'induire la prolifration de blastes leucmiques et de certaines lignes leucmiques.
M-CSF (CSF-1)
Le M-CSF est un homodimre polypeptidique fortement N-glycosyl. Le PM de chaque chane est de 14 kDa ou de 26 kDa, et entre 45 kDa et 70 kDa pour les formes glycosyles. Ce facteur a t purifi jusqu' l'homognit chez la souris et chez l'homme partir d'urine. Les gnes humains et murins ont t clons [79]. Il existe une trs grande homologie entre les deux facteurs d'origine humaine et murine. La biosynthse du M-CSF est particulirement complexe, avec au moins quatre ARN diffrents issus du mme gne par pissage alternatif. Les deux formes longues donnent le mme prcurseur qui se dimrise. La forme dimrise est transporte la membrane o elle est clive en une forme soluble et une forme lie un protoglycane. Les deux autres ARN codent une protine plus courte transmembranaire. Le gne du CSF-1 prsente dix exons et se situe sur le chromosome 1 en 1p13-21. Le M-CSF stimule trs prfrentiellement la formation des colonies de monocytes/macrophages chez la souris. Chez l'homme, le M-CSF agit sur les progniteurs granulomacrophagiques en entranant une prolifration et une diffrenciation monocytaire. Il n'agit ni sur les progniteurs primitifs ni sur les progniteurs rythroblastiques. Le M-CSF est galement un facteur de survie ou d'activation des monocytes et des macrophages. Le M-CSF est en fait le facteur de rgulation de tout le systme des phagocytes mononucls ; il est dtruit par les monocytes et les macrophages qui contrlent ainsi leur propre production. Il existe des souris dont le gne du M-CSF est inactiv (souris op) [79]. Les souris homozygotes (op/op) ont un dficit modr en macrophages mais prsentent essentiellement une ostoptrose due l'absence de rsorption osseuse par les ostoclastes. Du fait de cette ostoptrose, il existe une hmatopose extramdullaire. Les anomalies des souris op/op se corrigent progressivement, suggrant que, chez la souris adulte, d'autres cytokines peuvent remplacer le MCSF dans la transition macrophage/ostoclaste.
Interleukine 5
Un facteur murin entranant spcifiquement la diffrenciation des osinophiles
osinophiles matures, dont il augmente la survie et les fonctions. Le gne de ce facteur a d'abord t clon chez la souris puis chez l'homme o il est situ sur le chromosome 5, prs des gnes du GM-CSF et de l'IL3 (tableau I). La protine mature a 115 acides amins et un PM de 14 kDa non glycosyle, mais sa forme mature est un dimre. L'IL5 a une activit BCGF (facteur de croissance des cellules B) indniable chez la souris alors que son activit semble restreinte la ligne osinophile chez l'homme. Les actions de l'IL5, du GM-CSF et de l'IL3 sur la ligne osinophile (progniteurs et cellules matures) sont trs proches, l'IL5 diffrant du GM-CSF et de l'IL3 par cette action restreinte la ligne osinophile. Les rcepteurs de ces trois facteurs de croissance ont la mme chane de transduction. Les souris transgniques pour l'IL5 ont une hyperosinophilie et une augmentation de la production d'anticorps. L'augmentation des osinophiles dans certaines parasitoses est lie la synthse d'IL5 par les lymphocytes T.
Membres de la famille de l'IL6

Caractrisation
Il s'agit d'une famille de facteurs de croissance ayant des effets proches, souvent redondants. Cette famille est caractrise, d'une part par une chane de transduction commune tous les rcepteurs, la gp 130, d'autre part par leur rle de mdiateurs de la raction inflammatoire. Leurs activits sont trs larges et leurs actions sur les cellules non hmatopotiques sont certainement plus importantes que sur les cellules hmatopotiques, comme l'attestent les expriences d'inactivation gnique. L'action spcifique de chacun d'entre eux est une consquence de l'expression de leurs rcepteurs et non de diffrences dans la signalisation.
Interleukine 6 L'IL6 est un facteur avec une activit biologique extrmement large. Il a t isol et son gne clon par diffrentes quipes qui s'intressaient des activits biologiques apparemment totalement diffrentes :
activit antivirale (interfron 2) ; facteur de maturation des lymphocytes B (BSF2) [33] ; facteur de croissance des hybridomes et des plasmocytomes murins facteur stimulant des hpatocytes (HSF) ; facteur de diffrenciation des lymphocytes T cytotoxiques ; facteur diffrenciant de certaines lignes leucmiques (MGI-2A) ; CSF de la ligne granuleuse.
[89]
Ce facteur a d'abord t caractris chez l'homme, mais la molcule est active chez la souris. Il s'agit d'une glycoprotine de 21-26 kDa contenant 184 acides amins et deux sites de N-glycosylation [33]. Le gne humain situ sur le chromosome 7 a cinq exons et plusieurs sites d'initiation (tableau I). Il existe 65 % d'homologies entre le gne humain et murin et une homologie faible avec celui du G-CSF [33].
LIF ou HILDA Un facteur appel leukemia inhibitory factor (LIF) avait t mis en vidence pour
prolifration de la ligne DA2. La purification de ces deux facteurs et le clonage de leurs gnes ont montr qu'il s'agissait de la mme molcule [62]. Leur gne, situ sur le chromosome 22, a deux exons et code une protine de 179 acides amins avec 78 % d'homologie entre la protine humaine et murine.
Interleukine 11 L'IL11 a t initialement isole comme une cytokine d'origine stromale stimulant la prolifration d'un plasmocytome murin dpendant de l'IL6 [97]. Il s'agit d'une protine de 178 acides amins de PM 24 kDa, sans rsidus cystine et riche en proline et leucine. La molcule n'a pas de N-glycosylation. Le gne est situ sur le chromosome 19 chez l'homme et le chromosome 7 chez la souris. La synthse d'IL11 est induite dans de nombreux tissus par l'IL1 ou le LPS (lipopolysaccharide) [97] .
Oncostatine-M L'oncostatine-M est une glycoprotine de PM 28 kDa, essentiellement synthtise par les monocytes et les lymphocytes T. Son gne est localis sur le chromosome 22.
Cardiotrophine-1
La cardiotrophine-1 une protine de 21,5 kDa qui induit l'hypertrophie des myocytes cardiaques [71]. Cette protine a une homologie structurale avec les autres membres de la famille de l'IL6. Des rsultats prliminaires suggrent qu'elle est galement active sur les cellules hmatopotiques. Dans la mme famille, le ciliary neurotrophic factor (CNTF) n'a pas d'effets sur l'hmatopose.
Actions biologiques
Dans l'ensemble, ces quatre facteurs de croissance ont des actions proches sur les cellules hmatopotiques. Les premiers effets dcrits sur l'hmatopose, pour l'IL6 et surtout pour LIF, concernaient l'induction de la diffrenciation d'une ligne leucmique M1, d'o le terme de leukemia inhibitory factor pour LIF [62]. Cette proprit de diffrenciation a galement t retrouve pour l'oncostatine-M et la cardiotrophine-1, mais elle ne concerne ni les autres lignes leucmiques, ni les cultures primaires de cellules leucmiques.
Sur les progniteurs primitifs, ces facteurs ont une activit synergique avec l'IL3, le GM-CSF et le SCF [38]. Ce sont des facteurs de maturation terminale de la mgacaryocytopose, capables d'induire l'augmentation de taille des mgacaryocytes et leur polyplodisation. Ils induisent la synthse de facteurs de croissance comme le GM-CSF ou le G-CSF par les cellules stromales, les cellules endothliales et les cellules hmatopotiques elles-mmes [89].
Il existe cependant quelques diffrences entre les diffrents membres de cette famille. L'IL11 a un effet plus important que les autres cytokines sur la maturation
de la ligne mgacaryocytaire et elle est considre par certains comme un rgulateur physiologique de la thrombocytopose. L'IL11 agirait galement sur les temps tardifs de la diffrenciation rythroblastique, mme en l'absence d'Epo. Au niveau des progniteurs primitifs, LIF, IL6 et IL11 ont des activits proches mais l'oncostatine-M ne semble pas active [43]. Aprs inactivation des gnes de LIF ou de l'IL6, il n'existe pas d'anomalies majeures de l'hmatopose. Cependant, le nombre de CFU-S et de progniteurs est diminu, essentiellement dans la rate dans le cas de LIF [20]. Du fait de l'activit redondante de ces diffrents facteurs de croissance, les expriences d'inactivation gnique sous-estiment le rle de la famille de ces facteurs de croissance sur l'hmatopose. L'inactivation du gne de la gp 130 (chane commune tous les rcepteurs des cytokines de cette famille) entrane chez la souris homozygote (souris gp 130-/-) un phnotype ltal in utero, li des malformations cardiaques. Cependant, l'ensemble des progniteurs hmatopotiques du foie foetal est trs abaiss, dmontrant le rle important des cytokines de la famille de l'IL6 sur l'hmatopose [98]. Une synthse leve d'IL6 ou d'IL11 induit un syndrome myloprolifratif avec une augmentation des neutrophiles associe une anmie. Les effets de ces facteurs de croissance sont trs importants en dehors du systme hmatopotique, en particulier sur les ostoblastes et les cellules souches embryonnaires pour LIF, sur l'inhibition de la diffrenciation adipocytaire, les ostoblastes et les cellules pithliales intestinales pour l'IL11 et la rgnration hpatocytaire pour l'IL6.
Stem cell factor et ligand de FLT3 : facteurs synergiques

Caractrisation
SCF ou facteur Steel (SLF) ou ligand de c-kit (Kit-L) ou mast cell growth factor (MGF) Deux types de souris, l'une avec une mutation sur le locus Steel et l'autre sur le locus W ont le mme phnotype. A l'tat homozygote, elles ont des dfauts de la pigmentation, de la fertilit et des troubles de l'hmatopose majeurs, souvent non viables, prdominant sur la ligne rythroblastique. Des expriences de transplantation ont montr que les anomalies des souris W pouvaient tre corriges par des greffes mdullaires de souris normales ou de souris steel alors que celles des souris steel ne pouvaient tre corriges par une greffe de moelle [58]. Ceci suggrait que l'anomalie des souris W sigeait au niveau des cellules hmatopotiques, en particulier des cellules souches et que celle des souris steel portait sur le microenvironnement. Il a pu tre dmontr dans un premier temps que l'anomalie W correspondait une dltion ou une mutation du gne c-kit, possdant la structure d'un rcepteur tyrosine kinase [75]. Il a ds lors t suggr que le produit du gne steel devait tre le ligand de c-kit. Trois quipes ont russi simultanment caractriser ce nouveau facteur de croissance en utilisant des approches diffrentes . Une premire approche a consist utiliser le rcepteur KIT, une seconde et une troisime purifier une molcule active sur les HPP-CFC et/ou les mastocytes. Le gne SLF ou SCF code une protine ayant des domaines extracellulaire (185 acides amins), intramembranaire (27 acides amins) et cytoplasmique (36 acides amins). Le gne est situ sur le chromosome 10 chez la souris et sur le bras long du chromosome 12 chez l'homme. Il existe deux formes diffrentes provenant d'un pissage alternatif : l'une est une forme purement membranaire et l'autre une forme soluble, produit du clivage d'une forme transmembranaire par une protase non encore identifie. Du point de vue biologique, la forme transmembranaire est la plus importante car les souris Sld dont la mutation conserve uniquement la forme soluble [24] ont des anomalies hmatologiques, cependant d'une gravit moindre que les souris avec un dficit total. De mme, les lignes stromales
drives de souris steel, transfectes avec l'ADNc codant la forme transmembranaire, soutiennent l'hmatopose in vitro mieux que les lignes transfectes avec la forme soluble. Le SCF est essentiellement synthtis par les cellules du stroma (fibroblastes, cellules endothliales). Il a t rapport rcemment que les cellules CD34 pouvaient synthtiser le SCF.
FLT3-L Le rcepteur tyrosine kinase FLT3 avait t caractris antrieurement mais son ligand tait inconnu. Il a t isol par deux quipes en se servant du rcepteur pour piger la molcule partir du surnageant, soit d'une ligne de lymphocytes T [54] , soit de cellules stromales thymiques [31]. Il existe plusieurs formes de FLT3-L dont une forme membranaire qui ensuite est clive en une forme soluble. La protine est un homodimre de deux sous-units de 30 kDa chacun, dont 12 kDa lis des glycosylations. Le gne est localis sur le chromosome 19 chez l'homme. Ce facteur de croissance est synthtis par de nombreux tissus mais les sources principales sont les cellules stromales et les cellules T [57].
Actions biologiques
Ces deux facteurs de croissance sont les meilleurs exemples de facteurs de croissance synergiques. Au niveau des progniteurs dtermins, ces deux facteurs de croissance ont un effet stimulant majeur lorsqu'ils sont utiliss en combinaison avec les CSF (Epo, G-CSF, TPO, IL3, et GM-SCF). Au niveau des progniteurs primitifs et ventuellement des cellules souches hmatopotiques, ces deux facteurs jouent un rle la fois sur la survie et la mise en cycle, en association avec d'autres facteurs de croissance prcoces, comme l'IL3, ou l'IL6 et l'IL11. SCF et FLT3-L ont des activits redondantes mais il existe des diffrences (fig 5, E).
Au niveau des progniteurs, le SCF a une action synergique majeure avec l'Epo, si bien que le SCF joue un rle capital sur l'rythropose. Le SCF a une action synergique importante avec la TPO sur la mgacaryocytopose. Au contraire, FLT3-La a une action ngligeable sur l'rythropose [88] et faible sur les progniteurs mgacaryocytaires [88]. Son action prdomine sur la ligne granuleuse. FLT3-L joue un rle galement important dans la diffrenciation B et sur les cellules dendritiques. Au niveau des progniteurs primitifs, FLT3-L agit probablement plus prcocement que le SCF en permettant la survie des cellules humaines qui reconstituent l'hmatopose chez les souris immunodficientes et la prolifration des LTC-IC.
Autres facteurs de croissance hmatopotiques

Interleukine 1
L'hmopotine-1 a t dfinie par l'quipe de Stanley par ses capacits faire apparatre le rcepteur du M-CSF (c-fms) sur des cellules hmatopotiques
l'hmatopose de la souris, donc un stade plus prcoce que l'IL3, mais de manire trs transitoire au cours de la diffrenciation. L'hmopotine-1 a t isole et purifie partir d'une ligne de cancer de vessie humaine (ligne 5637) ; elle correspond l'IL1, en particulier l'IL1 . Certains des effets de l'IL1 sont directs, en particulier ceux synergiques avec le M-CSF sur les HPP-CFC ; les autres sont indirects, lis l'induction de cytokines comme le GM-CSF et l'IL6 par les cellules du stroma mdullaire, les cellules endothliales, les monocytes et les lymphocytes T. En effet, le rle essentiel de l'IL 1 sur l'hmatopose est d'induire la synthse d'autres cytokines. L'IL1, surtout associe d'autres cytokines, acclre la reconstitution des neutrophiles et serait capable d'induire une radiorsistance.
Interleukine 4 ou BSF 1
Identifie initialement pour son activit costimulatrice sur la prolifration des lymphocytes B, cette lymphokine a une activit extrmement large la fois sur les cellules T, les cellules mylodes et les cellules endothliales. Le gne de l'IL4 a d'abord t clon chez la souris puis chez l'homme. Il s'agit d'un facteur de PM 14 kDa non glycosyl, avec trois sites potentiels de glycosylation. Sur les progniteurs dtermins, l'IL4 agit en synergie avec le G-CSF pour la formation de colonies de neutrophiles, ou avec l'IL3 pour induire la prolifration des mastocytes ; cependant, il peut galement tre un inhibiteur, en particulier de la formation de colonies de macrophages ou de mgacaryocytes induite par l'IL3. L'IL4 a galement un effet sur les temps prcoces de l'hmatopose et agit sur la formation de colonies de blastes. Son action est la fois directe et indirecte, induisant la synthse de GM-CSF et de G-CSF par les cellules T ou les cellules stromales.
Interleukine 13
L'IL13 a de nombreuses homologies avec l'IL4 et des actions proches sur l'hmatopose. Cependant, l'IL13 a des effets synergiques importants avec le SCF sur les progniteurs primitifs. L'IL13 est galement synergique avec GM-CSF et le G-CSF sur les CFU-GM. Alors que la combinaison de SCF et de G-CSF induit la production de granulocytes, l'addition d'IL13 entrane une production de macrophages aux dpens des neutrophiles.
Interleukine 12 ou natural killer cell stimulating factor (NKSF)

L'IL12 est une cytokine de structure htrodimrique avec deux chanes de PM 35 kDa et 40 kDa, respectivement codes par deux gnes, l'un situ sur le chromosome 3 (3p12) et l'autre sur le chromosome 5 (5q31). Elles ont une homologie avec l'IL6 et la chane de son rcepteur. L'action majeure de l'IL12 concerne ses effets sur les cellules NK et les fonctions des cellules T (Th1). L'IL12 est capable d'induire la synthse de nombreuses cytokines. Sur l'hmatopose, l'IL12 a un rle synergique direct avec l'IL3, le SCF, l'IL6 ou l'IL11 sur les progniteurs primitifs. En revanche, lorsque des cellules accessoires sont prsentes, l'IL12 devient un puissant inhibiteur de l'hmatopose en induisant la synthse d'interfron , de TNF (tumor necrosis factor)- et de TGF-(transforming growth factor). In vivo, l'IL12 a plutt un effet ngatif sur l'hmatopose.
Interleukine 2
habituellement inhibiteurs, sont indirects.
Interleukine 7
L'IL7 est un facteur de croissance impliqu dans la rgulation des temps prcoces de la diffrenciation B et T. L'inactivation de son gne entrane des lymphopnies. L'IL7 a galement un effet synergique avec le SCF, l'IL3 et l'IL6 sur les progniteurs mylodes primitifs. Elle favorise, dans ces systmes de culture, la diffrenciation monocytaire/macrophagique. Chez la souris, l'IL7 est capable de mobiliser dans le sang des cellules souches hmatopotiques qui reconstituent l'hmatopose long terme.
Interleukine 9 ou P 40
L'IL9 a t isole partir de surnageants de cellules T transformes par le virus HTLV-1 [90]. Elle est capable de stimuler une ligne avec un phnotype mgacaryocytaire. En fait son action sur l'hmatopose est assez proche de celle de l'IL3 portant sur les diffrents progniteurs primitifs. Elle prdomine sur l'rythropose, o elle agit assez tardivement jusqu'au stade CFU-E. L'action principale de l'IL9 concerne la ligne T et l'induction de la prolifration de clones T.
Facteurs de croissance non spcifiquement hmatopotiques

Hormones
Un grand nombre de facteurs de croissance ou d'hormones interfre avec la formation des colonies in vitro, plus particulirement avec l'obtention des colonies drives des CFU-E et des BFU-E. Pour la plupart d'entre eux, cette action est une action potentialisatrice et ncessite la prsence d'Epo. La plus importante de ces molcules est l'IGF (insulin-like growth factor) I. Elle serait capable, sur des cellules de foie foetal de souris, d'induire la formation de colonies rythroblastiques, mme en l'absence d'Epo. Le mme effet a t dcrit chez la souris pour l'insuline, la fois sur des cellules de foie foetal et de moelle adulte.
NGF (nerve growth factor), FGF (facteurs msenchymateux[fibroblast growth factor]) et HGF (hepatocyte growth factor)
Il s'agit d'une famille de facteurs de croissance produits par les cellules du stroma mdullaire dont la cible principale n'est pas les cellules hmatopotiques.
NGF Le NGF est un facteur de croissance appartenant la famille des neurotrophines dont la cible principale est la cellule neuronale, mais il a galement des effets sur l'hmatopose. La principale activit du NGF sur l'hmatopose concerne les lignes mastocytaire et basophile o le NGF induit prolifration, survie, diffrenciation et activation. Le NGF agit galement sur les cellules lymphodes. Le NGF ne semble pas avoir d'effets directs sur l'hmatopose primitive mais pourrait induire la synthse de nombreuses cytokines par les macrophages.
FGF
Il s'agit d'une famille complexe de facteurs de croissance qui ont une homologie au niveau de leur structure primaire et de leurs rcepteurs. Dans cette famille, les effets sur l'hmatopose du FGF basique (FGFb ou FGF1), du FGF acide (FGFa ou FGF2), du FGF4 et du FGF9 ont t particulirement tudis. Les diffrents FGF ont des effets sur les progniteurs primitifs mais la plupart des effets semblent indirects, lis, soit dans les cultures long terme leur action trophique sur les cellules stromales, soit l'induction de synthse de cytokines dans les cultures en milieu semi-solide. Le FGFb est capable d'induire les synthses d'IL6 et ventuellement d'IL3. Les diffrents FGF ont une action sur la ligne mgacaryocytaire in vitro et in vivo. Les effets sont la fois directs car les mgacaryocytes expriment diffrents rcepteurs aux FGF et indirects lis la synthse d'IL6.
HGF L'HGF a t dcrit comme un facteur de rgnrescence du foie. Le HGF a des effets synergiques avec l'IL3, le SCF et l'Epo sur les diffrents types de progniteurs. La plupart des effets semblent indirects mais une partie des progniteurs hmatopotiques exprime le rcepteur au HGF (c-met).
Leptine
La leptine a t isole comme un facteur rgulant le tissu adipeux. Son rcepteur, appartenant la famille des rcepteurs de cytokines avec une homologie avec la gp 130, a t identifi sur les cellules hmatopotiques. La leptine ne semble pas agir directement sur les progniteurs hmatopotiques mais est capable d'induire la synthse d'autres cytokines.
Rcepteurs des facteurs de croissance

Les effets biologiques des facteurs de croissance hmatopotiques sont lis la prsence sur les cellules hmatopotiques de rcepteurs spcifiques. L'action restreinte ou non d'un facteur de croissance dpend uniquement de l'expression de son rcepteur. de rares exceptions prs, chaque facteur de croissance hmatopotique possde son propre rcepteur. Les rcepteurs des facteurs de croissance appartiennent deux superfamilles : la premire reprsente des rcepteurs activit tyrosine kinase intrinsque. Cette famille inclut seulement trois rcepteurs de facteurs de croissance hmatopotiques ; en revanche, la majorit des rcepteurs des facteurs de croissance non hmatopotiques appartient cette famille. La seconde reprsente la superfamille des rcepteurs des cytokines hmatopotiques (fig 6). Cette famille compte de nombreux membres et reprsente un ensemble de rcepteurs caractriss la fois par l'absence d'activit tyrosine kinase ou d'activit catalytique intrinsque et par des homologies structurales. Ces homologies concernent l'existence d'un module de 210 acides amins dans la partie extracellulaire, comprenant une squence WSXWS (tryptophane, srine, acide amin quelconque, tryptophane, srine) et quatre rsidus cystine. La structure tertiaire du domaine extracellulaire des rcepteurs des cytokines serait compose de deux domaines d'environ 100 acides amins, et le motif WSXWS serait prsent dans une boucle reliant les bases de ces deux domaines [6]. Le motif WSXWS est indispensable pour la bonne conformation du rcepteur et la fixation du facteur de croissance. Ce module peut tre dupliqu dans certains rcepteurs. Des facteurs de croissance non hmatopotiques possdent des rcepteurs qui appartiennent cette famille comme la prolactine,
facteur de croissance mais d'induire un message. Les deux superfamilles de rcepteurs (rcepteurs activit tyrosine kinase et rcepteurs sans activit catalytique intrinsque) sont en fait l'origine d'une signalisation trs proche qui passe dans les deux cas par des phosphorylations sur tyrosine. Dans le premier cas, l'activit tyrosine kinase est intrinsque au rcepteur, et dans le deuxime cas, elle est lie au recrutement de tyrosine kinases spcifiques prsentes dans le cytoplasme de la cellule. Dans les deux familles, la dimrisation de la chane de transduction joue un rle capital pour induire les phosphorylations.
Famille des rcepteurs activit tyrosine kinase intrinsque

Les rcepteurs du M-CSF (c-fms), du SCF (c-kit) et FLT3, encore appel Flk-2 ou STK-1 chez l'homme, appartiennent cette famille, en particulier la classe III, caractrise par cinq domaines structuraux apparents aux Ig, dans leurs parties extracellulaires. Les rcepteurs du PDGF platelet derived growth factor) ont la mme structure. c-fms et c-kit avaient t historiquement identifis trs tt car des formes dltes ou tronques (v-fms ou v-kit) taient oncogniques. Le gne du rcepteur du M-CSF est situ sur le chromosome 5 (5q31) et prsente 21 exons. Il code une protine de PM 165 kDa dote d'une activit tyrosine kinase ; il est prsent en grand nombre sur certaines lignes malignes de macrophages (50 000 rcepteurs par cellule) et en plus faible nombre sur les monocytes/macrophages normaux (3 000-15 000 rcepteurs par cellule). Il est exprim depuis le progniteur granulomonocytaire jusqu'au monocyte et macrophage. Il est galement exprim sur les cellules du trophoblaste. KIT a un PM chromosome progniteurs primitives. Il des CFU-E. de 145 kDa. Le gne c-kit comprend 21 exons codants situs sur le 4 (4q11-q13). Il est prsent en surface dans tout le compartiment des immatures, avec une expression faible au niveau des cellules disparat au cours de la diffrenciation ; en particulier, il est absent
FLT3 a t isol partir de banques d'ADN de foie foetal. Le gne est situ sur le chromosome 13 (q12) et prsente 12 exons. Il a un PM de 130 150 kDa suivant les cellules. Comme KIT, FLT3 est exprim en dehors du systme hmatopotique et prsent dans le cerveau, le placenta et les testicules. Dans les cellules hmatopotiques, ce rcepteur est exprim essentiellement sur les cellules CD34 y compris les progniteurs primitifs. Dans le foie foetal de souris, il est peu exprim sur les cellules souches en G0.
Famille des rcepteurs des facteurs de croissance hmatopotiques

Cette superfamille comprend environ 20 rcepteurs diffrents. Nous les classerons en quatre groupes.
Rcepteurs du G-CSF, de l'Epo et de la TPO (c-mpl)

Ces trois rcepteurs ont une seule chane qui sert de chane de liaison et de transduction et la signalisation passe par une homodimrisation du rcepteur. Le rcepteur de l'Epo (R-Epo) est une protine de 66 kDa, code par un gne prsentant huit exons et situ sur le chromosome 19 chez l'homme [99]. R-Epo fixe l'Epo et galement la gp55 du virus de Friend et ce sur un site diffrent de celui de l'Epo. Il reste aujourd'hui discut si la p66 est associe d'autres chanes
auxiliaires. R-Epo est essentiellement exprim sur la ligne rythroblastique mais est prsent galement sur les mgacaryocytes, les cellules endothliales et le placenta. Le rcepteur du G-CSF (R-G-CSF) est compos d'une seule protine transmembranaire de 812 acides amins chez la souris et de 813 acides amins chez l'homme. Le PM est de 130 160 kDa. La partie extracellulaire est compose de cinq domaines : un domaine de la superfamille des Ig, un domaine cytokine, et trois domaines fibronectine de type III. Le gne du R-G-CSF comprend 17 exons et il est situ sur le chromosome 1 en p32-35 chez l'homme [3]. R-G-CSF est exprim sur les progniteurs granulomacrophagiques, tout au long de la diffrenciation neutrophile jusqu'au polynuclaire neutrophile qui exprime de 200 1 000 rcepteurs sa surface. Il est prsent galement sur les plaquettes, les cellules endothliales et les cellules du placenta. Mpl est une protine de 82 kDa (607 acides amins) qui, comme nous l'avons vu, est exprime sur les cellules CD34 et les cellules mgacaryocytaires y compris les plaquettes. Le gne est situ sur le chromosome 1 (1p34) et comprend 12 exons. Pour ces diffrents rcepteurs, il a t isol de nombreuses formes issues d'pissage alternatif dont le rle prcis n'est pas encore connu. En particulier chez l'homme, il existe une forme de Mpl profondment dlte dans sa partie intracytoplasmique.
Rcepteurs du GM-CSF, de l'IL3 et de l'IL5

Les rcepteurs du GM-CSF, de l'IL3 et de l'IL5 ont tous les trois une structure htrodimrique avec une chane de fixation spcifique pour chacun de ces facteurs de croissance et une chane de transduction commune c [65]. L'association de la chane et de la chane c donne un rcepteur de haute affinit alors que la chane seule a une faible affinit pour le ligand. Chez la souris, il existe une quatrime chane qui est une chane propre l'IL3. Les chanes prsentent une duplication du domaine cytokine (200 acides amins, bote WSXWS, et quatre rsidus cystine). Il n'est pas exclu que, lors de la signalisation, il y ait dimrisation de la chane c. Cependant, les diffrentes chanes semblent capales de donner une certaine spcificit au message de signalisation. Il y a une comptition entre le GMCSF et l'IL3 dans les cellules o le nombre de chanes c est limitant. Chez la souris, l'effet de l'IL3 est dominant sur celui du GM-CSF car le rcepteur de l'IL3 peut utiliser deux chanes diffrentes. La chane du R-GM-CSF est compose de 400 acides amins avec un PM glycosyl de 80 kDa, la chane du R-IL3 a un PM de 70 kDa. Les deux gnes sont situs en contigut sur la rgion autosomale des chromosomes X et Y. La chane commune est situe sur le chromosome 22 (q12.2-q13.1) et la chane du R-IL5 sur le chromosome 3 en p24-26.
Rcepteurs de la famille de l'IL6

Cette famille de rcepteurs complexes est caractrise par une chane commune de 130 kDa, la gp 130. La gp 130 a t initialement isole comme la chane de transduction du rcepteur de l'IL6. Son gne est situ sur le chromosome 5 (5q11). Diffrentes chanes pour l'IL6, LIF, oncostatine-M, l'IL 11 et le CNTF s'associent la gp 130. En fait, la structure de cette famille de rcepteurs est beaucoup plus complexe. Aprs liaison de l'IL6, le rcepteur forme une structure complexe qui consiste en une homodimrisation de la gp 130 et de la chane (gp80) du
pour une protine transmembranaire, l'autre de 368 acides amins pourrait tre fixe la membrane par une ancre phosphatidyl-inositol. Le gne est localis sur le chromosome 9 (9p13) en contigut avec la chane du rcepteur du CNTF. Les rcepteurs de LIF, du CNTF, de la cardiotrophine-1 et de l'oncostatine-M ont une structure proche dont le modle est le rcepteur de LIF. R-LIF a une chane de 190 kDa qui fixe LIF. Cette chane a une homologie importante avec la gp 130 avec laquelle elle s'associe pour former un htrodimre capable de transduire un signal. L'association de la gp 190 la gp 130 est l'quivalent de l'homodimrisation de la gp 130. Comme la gp 190 fixe galement la cardiotrophine-1 et la gp 130 l'oncostatine-M, ces deux facteurs de croissance ont thoriquement le mme rcepteur que le LIF. Le rcepteur du CNTF prsente les deux mmes chanes que le rcepteur de LIF mais prsente une troisime chane fixant le CNTF (R-CNTF ) avec une haute affinit. R-CNTF est une protine fixe la membrane par une ancre phosphatidyl-inositol. Il est possible que les rcepteurs de LIF, de l'oncostatine-M et de la cardiotrophine-1 aient galement une structure trimrique ; cependant, les chanes ayant une haute affinit pour l'oncostatine-M, LIF et la cardiotrophine-1 n'ont pas encore t isoles.
Rcepteurs de la famille de l'IL2

Cette famille inclut les rcepteurs de l'IL2, de l'IL4, de l'IL7, de l'IL9 et de l'IL15. Elle prsente une chane commune de transduction appele chane c. Le rcepteur de l'IL4 et de l'IL13 sont trs proches avec en plus de la chane c une chane commune. La chane c est localise sur le chromosome X en Xq13. Des mutations de son gne sont responsables des dficits immunitaires lis au chromosome X.
Signalisation du message des facteurs de croissance hmatopotiques

Nous dcrirons la signalisation de ces deux types de rcepteurs de manire trs schmatique. Actuellement, il existe deux voies de signalisation bien caractrises dont l'tape initiale est lie la phosphorylation du rcepteur [44]. Pour les rcepteurs activit kinase intrinsque, le facteur de croissance entrane une homodimrisation du rcepteur suivie de sa phosphorylation, la tyrosine kinase d'une chane phosphoryle la chane controlatrale. Pour les rcepteurs cytokine, la dimrisation ou l'oligomrisation permet, soit de recruter une tyrosine kinase cytoplasmique, soit d'activer une tyrosine kinase dj associe au rcepteur. Ces tyrosine kinases appartiennent la famille des Jak kinases qui comprend quatre membres Jak1, Jak2, Jak3 et Tyk2. Ces Jak kinases se fixent dans la partie proximale de la rgion cytoplasmique dans des domaines homologues des rcepteurs de cytokines appels botes 1 et 2. Les rcepteurs de cytokines ont, dans leur partie intracytoplasmique, des tyrosines qui, aprs phosphorylation, permettent le recrutement de molcules de transduction contenant des domaines SH2 (fig 7). La premire voie de signalisation commune aux deux types de rcepteurs est la voie Ras/MAP kinase. Elle se fait par l'intermdiaire de plusieurs molcules que nous ne dtaillerons pas mais la phase initiale consiste en la fixation de la molcule Grb2, soit directement sur le rcepteur, soit par l'intermdiaire d'une molcule de pontage (Shc). La deuxime voie de transduction plus directe, celle des Stats, a t essentiellement dcrite pour les rcepteurs de cytokine sans activit kinase intrinsque [37]. Les Stats sont une famille de sept protines (Stat1 Stat6) qui
sont la fois des molcules de transduction et des facteurs de transcription. Les Stats contiennent une tyrosine, phosphoryle aprs activation, et diffrents domaines fonctionnels, dont un domaine SH2. Ce domaine permet la fixation des Stats sur un rcepteur phosphoryl sur tyrosine. Ces facteurs Stats sont alors phosphoryls sur tyrosine et se dcrochent du rcepteur. Deux facteurs Stats phosphoryls sur tyrosine se dimrisent par leur domaine SH2 (homodimrisation ou htrodimrisation), ralisant une combinatoire qui est peut tre l'origine molculaire de la diversit de signalisation des cytokines. Le dimre est alors transloqu dans le noyau o il peut directement se lier l'ADN pour activer des gnes. Il existe sur les rcepteurs des sites consensus pour diffrents Stats. Les rcepteurs de l'Epo, du GM-CSF, de l'IL3, de l'IL5 et de la TPO fixent Stat5 qui en fait reprsente plusieurs protines diffrentes. Le rcepteur du G-CSF et ceux incluant la gp 130 fixent Stat1 et Stat3. Mpl, le rcepteur de la TPO, pourrait galement activer Stat1 et Stat3. Les rcepteurs tyrosine kinase intrinsque pourraient galement activer la voie des Stats. Les phosphatases interviennent galement dans la signalisation en entranant une rgulation ngative du signal. La plupart des rcepteurs fixent des phosphatases qui dphosphorylent le rcepteur et empchent ensuite la liaison des molcules de signalisation. La plus importante pour l'hmatopose est la PTP-1C ou SH-PTP-1 ou SHP-1. Une dltion de son gne chez la souris (souris motheaten) entrane des troubles hmatologiques importants, incluant une polyglobulie. Chez l'homme, une mutation du gne de R-Epo entrane une dltion du rcepteur dans sa partie COOH terminale o se situe le site de liaison de la PTP-1C, et est associe une polyglobulie lie un gain de fonction du rcepteur. Les deux voies (Ras/MAP kinases et Stats) sont impliques dans les signaux de survie et de prolifration induits par les facteurs de croissance. La voie des Stats semblait une voie privilgie pour induire un message de diffrenciation. En effet, l'induction des gnes rguls par les interfrons se fait par la voie des Stats. Jusqu' prsent, ceci n'a pas t dmontr dans le modle des principaux rcepteurs de cytokines hmatopotiques. Il semble probable que la signalisation mdie par les rcepteurs de cytokines hmatopotiques n'est pas restreinte ces deux voies.
Rgulateurs ngatifs de l'hmatopose

Le rle de la rgulation ngative de l'hmatopose dans le contrle de la production de cellules hmatopotiques reste encore mal connu. L'exploration de la rgulation ngative et la mise en vidence d'inhibiteurs sont beaucoup plus difficiles que l'tude des facteurs de croissance. Une difficult supplmentaire est de diffrencier les effets ngatifs lis l'induction de l'apoptose, qui sont irrversibles, de ceux induits par une inhibition de la prolifration qui aboutit une mise en quiescence des cellules primitives ou encore l'induction de la diffrenciation. La plupart de ces molcules sont des cytokines, au mme titre que les facteurs de croissance hmatopotiques, et ont des actions complexes pouvant, soit inhiber, soit au contraire stimuler l'hmatopose. Les effets stimulateurs sont souvent indirects, lis l'induction de synthse de facteurs de croissance. Certains facteurs de croissance hmatopotiques comme l'IL4 ou l'IL12 peuvent galement avoir cette dualit d'action en stimulant directement les cellules hmatopotiques et en induisant la synthse d'inhibiteurs par les cellules rgulatrices. Plusieurs facteurs ayant une fonction de rgulateur ngatif ont t caractriss. Le TGF- est la molcule dont les effets biologiques sont les mieux caractriss.
Transforming growth factor-

Cette famille de protines est compose de deux chanes homodimriques de 112 acides amins lies entre elles par des ponts disulfures. Les trois principales molcules sont les TGF-1, 2 et 3. L'action de ce (s) facteur (s) est complexe, elle peut tre inhibitrice ou stimulante suivant le systme cellulaire tudi. Cependant, le TGF- est dans l'ensemble un trs puissant inhibiteur de la prolifration et ses effets sont retrouvs sur la plupart des cellules. Le TGF- est retrouv en forte concentration dans le srum et provient des plaquettes aprs son relargage des granules , lors de l'activation plaquettaire. La plupart du TGF- est sous forme latente dans le srum et est fixe 1'2-macroglobuline (cf infra). Le TGF-1 inhibe la prolifration de tous les types de cellules hmatopotiques primitives (LTC-IC, HPP-CFC, CFU-bl, CFU-GEMM) [49]. Son effet inhibiteur est moins marqu sur les progniteurs plus matures comme les BFU-E, CFU-E et CFUGM du 14e jour. Il stimulerait au contraire la prolifration des CFU-GM du 7e jour. Il a des effets inhibiteurs trs marqus sur la mgacaryocytopose, depuis la CFUMK jusqu' la plodisation des mgacaryocytes, et pourrait tre ainsi un rgulateur ngatif autocrine de cette ligne au mme titre que le facteur 4 plaquettaire. Le TGF-2 a moins d'effets inhibiteurs sur le systme hmatopotique. Le TGF- induit la synthse de collagne au niveau de la matrice extracellulaire et pourrait tre impliqu dans les mylofibroses. Le FGFb a des effets antagonistes du TGF-. L'action molculaire du TGF- commence tre bien connue. Il bloque les cellules en G1 en augmentant la synthse de certains inhibiteurs des Cdk comme p15 et p27. Il inhiberait galement la synthse de Cdk4. En plus de ces actions directes sur le cycle cellulaire, le TGF- module l'expression de rcepteurs de facteurs de croissance [49]. En particulier, il inhibe l'expression de c-kit, de FLT3 et du rcepteur l'IL1 sur les cellules primitives ; en revanche, il rgule positivement le rcepteur du G-CSF. Cependant, les actions du TGF- sont complexes. Il peut induire l'apoptose de cellules matures et des cellules hmatopotiques primitives. En inhibant la prolifration, le TGF- peut induire la diffrenciation. Cet effet a t rcemment dmontr pour la ligne rythroblastique et rappelle le processus d'induction du msoderme par le TGF- et les membres de sa famille au cours de l'embryogense. Le TGF- est synthtis par les lymphocytes, et inhibe leur prolifration, par les monocytes/macrophages et les cellules stromales. Il a t suggr que le TGF- d'origine stromale rgulait la mise en cycle des LTC-IC dans les cultures long terme. Cependant, l'utilisation de stromas, drivs de souris homozygotes pour l'inactivation du gne du TGF-1, ne modifie pas la prolifration des LTC-IC. Il a galement t propos que la mise hors cycle des cellules hmatopotiques primitives tait rgule par la synthse autocrine de TGF-. Les souris TGF-1-/- n'ont pas d'anomalie de l'hmatopose mais meurent prcocement d'une raction inflammatoire avec une infiltration du coeur et des poumons par des lymphocytes et des macrophages. Ces expriences sous-estiment peut-tre l'action du TGF- sur l'hmatopose car seul le TGF-1 a t tudi dans ces expriences et ses effets sont redondants avec ceux du TGF-2 et 3. Les TGF-1 et 2 ont t injects des souris et protgent des souris de dose ltales de 5-FU ou de doxorubicine.
Autres protines de la famille du TGF- : activine et inhibine
caractrises pour leur rle d'activation ou d'inhibition de la synthse de FSH (follicle stimulating hormone). Ces deux molcules ont des effets complexes sur l'hmatopose, dont certains semblent indirects. Le principal effet de l'activine A est d'induire la prolifration et la diffrenciation des progniteurs rythroblastiques. Cet effet direct est retrouv sur des lignes rythroleucmiques comme la ligne K562. L'inhibine a l'effet inverse. L'activine A et l'inhibine ont des effets inhibiteurs sur la prolifration des CFU-GM. Les mmes effets sont retrouvs in vivo.
MIP-1 et chimiokines
MIP-1 est la premire chimiokine dont on a pu montrer le rle sur l'hmatopose. Depuis, il a pu tre dmontr que de nombreuses chimiokines ont un effet inhibiteur sur l'hmatopose. Il est probable que le rle de cette famille dans la rgulation de l'hmatopose se rvle de plus en plus important. Les chimiokines ou protines SIS sont une famille de cytokines intervenant essentiellement dans l'inflammation [64]. Suivant leur squence peptidique d'environ 8 kDa, les chimiokines sont divises en deux groupes : les chimiokines CC (rsidus cystines adjacents) appeles chimiokines et les chimiokines CXC (rsidus cystines spars par un acide amin), appeles chimiokines . Les chimiokines de la famille de MIP-1 (CC), comprennent MIP-1, MIP-1, MCP-1 (monocyte chems attractant protein) (MCAF), MRP-2 et RANTES (regulated on activation, normal T expressed and secreted). Leurs gnes sont localiss sur le chromosome 17 (17q11-12). Les chimiokines CXC comprennent Gro-, MIP-2 (Gro-), MIP-2 (Gro-), PF4, IL8, NAP-2 et SDF-1. Leurs gnes sont localiss sur le chromosome 4 (4 q13/21). De nombreuses chimiokines ont un site de fixation l'hparine. Leurs rcepteurs font partie des rcepteurs sept domaines transmembranaires coupls une protine G. Contrairement aux facteurs de croissance hmatopotiques, la plupart des chimiokines sont capables de s'associer plusieurs rcepteurs. Les chimiokines interviennent essentiellement dans l'inflammation par leur activit chimiotactique attirant et accumulant ainsi les polynuclaires et les monocytes aux sites d'inflammation. Elles interviennent galement dans la prolifration et l'activation de plusieurs types cellulaires. Les chimiokines sont synthtises par un grand nombre de cellules incluant les monocytes, les neutrophiles, les fibroblastes, les cellules endothliales, les lymphocytes B et T. Cette synthse est induite par de nombreux mdiateurs comme le LPS, L'IL1 ou le TNF. Deux d'entre elles, le PF4 et NAP-2 (CTAP-III ou -thromboglobuline) ne sont synthtises que par les mgacaryocytes et les plaquettes.
MIP-1
MIP-1 a t caractris comme un inhibiteur des CFU-S. Il a t purifi partir de milieu conditionn de macrophages sur ses proprits inhiber la croissance des CFU-A in vitro [28]. En utilisant des anticorps, il a pu tre montr que MIP-1 tait le facteur responsable de l'inhibition des CFU-s prsentes dans les cultures primaires de moelle osseuse [28]. Au niveau des progniteurs primitifs mylodes (CFU-GEMM, BFU-E et CFU-GM), MIP-1 inhibe la formation des colonies lorsque les progniteurs sont stimuls par une combinaison de cytokines comme le SCF et le GM-CSF [10]. Cette inhibition est observe des concentrations de l'ordre de 10 ng/mL. Cet effet est probablement direct car il est retrouv sur des populations de progniteurs purifis [10]. En
revanche, MIP-1 pourrait stimuler la croissance de progniteurs mylodes plus matures lorsqu'ils sont stimuls par le GM-CSF ou le M-CSF seuls. Dans les cultures long terme, MIP-1 permet d'viter l'puisement du systme au-del de 8 semaines lorsque les cultures sont stimules par l'IL3 [91]. MIP-1 a t inject in vivo et permet de protger des souris soumises un protocole ltal de chimiothrapie. Les mcanismes molculaires de cet effet inhibiteur de l'hmatopose sont actuellement inconnus. MIP-1 a un site de fixation aux protoglycanes et l'hparine. La dltion de ce site entrane une dissociation entre son activit chimiotactique pour les monocytes et celle d'inhibition de l'hmatopose. L'activit chimiotactique est lie la fixation de MIP-1 sur son rcepteur CCR1 sur les monocytes, ce site de liaison est le mme que celui de la fixation l'hparine. En revanche, au niveau des progniteurs primitifs, MIP-1 se fixerait sur un autre rcepteur. L'inactivation du gne de MIP-1 n'a aucune consquence sur l'hmatopose [14].
Autres chimiokines
Plusieurs autres chimiokines ont les mmes activits que MIP-1 sur l'hmatopose. Ce sont MIP-2, PF4, IL8, MCP-1 et MRP-2. Ces cytokines ont des effets synergiques entre elles. En revanche, MIP-1, MIP-2, Gro-, NAP-2 et RANTES n'ont aucun effet sur l'hmatopose [10]. L'IL8 est capable de mobiliser les cellules souches dans le sang chez la souris. Il existe une controverse concernant le rle du PF4. Pour certains, son action inhibitrice est restreinte la ligne mgacaryocytaire, cette activit tant retrouve haute concentration (20 g/mL) [26]. Pour d'autres, le PF4 inhibe tous les types de progniteurs immatures mais un degr moindre que MIP-1 et des concentrations de l'ordre du ng/mL [10]. Contrairement l'effet de MIP-1 sur les progniteurs primitifs, l'action inhibitrice de PF4 sur la mgacaryocytopose est inhibe par l'hparine.
Stromal cell derived factor-1 (SDF-1)

La plupart des chimiokines ont un effet inhibiteur de l'hmatopose. Cependant, une nouvelle chimiokine du groupe de CXC appele SDF-1 joue apparemment un rle important dans l'hmatopose. L'inactivation de son gne entrane la fois un dficit trs important en progniteurs B mais galement en progniteurs mylodes d'origine mdullaire chez les souris homozygotes [68]. Le rcepteur de SDF-1 est la fusine encore appele LCR1 ou CXCR-4 qui a t rcemment identifie comme le corcepteur du VIH (virus de l'immunodficience humaine)-1 dans les lymphocytes T [22]. Trs rcemment, il a t dmontr qu'un rcepteur orphelin de la famille des chimiokines tait impliqu dans la migration des lymphocytes B et leur adressage dans les organes lymphodes [25]. Ce rsultat souligne le rle capital que pourraient avoir les chimiokines dans l'hmatopose en jouant un rle dans l'adressage des cellules dans les divers organes hmatopotiques ou leur mobilisation.
Interfrons
interfrons , 1, et ont une action inhibitrice sur les CFU-GM, BFU-E, CFU-MK et CFU-GEMM. L'action des interfrons est surtout nette sur les BFU-E et les CFUGEMM sauf pour l'interfron . L'effet des interfrons et est synergique. L'interfron est un puissant inhibiteur de la prolifration de la population CD34+ CD38-. L'action de l'interfron n'est pas seulement une action inhibitrice (rversible) ; il pourrait galement induire une apoptose des cellules hmatopotiques primitives. Les cellules stromales exprimant l'interfron ont un puissant effet inhibiteur de l'hmatopose. Cette action de l'interfron pourrait tre la fois directe et indirecte en induisant Fas au niveau des cellules hmatopotiques. L'action directe apoptotique pourrait tre lie l'induction de la synthse de NO par l'interfron . L'interfron peut induire la synthse de CSF par les monocytes et les lymphocytes T. En revanche, au niveau des cellules stromales, les interfrons inhibent l'activation de la synthse des cytokines par l'IL1.
TNF-
Le TNF- appartient une famille de protines qui ont une homologie structurale et le mme type de rcepteurs. Le gne du TNF- humain a t clon, il est situ sur le chromosome 6. Le TNF- est synthtis essentiellement par les monocytes/macrophages, les lymphocytes T et les cellules NK sous une forme transmembranaire. Il est alors cliv par une protase et actif sous forme trimrique soluble. Le TNF- a deux rcepteurs diffrents le R-TNF1 (p55) et le R-TNF2 (p75). Les effets du TNF- sur l'hmatopose sont trs complexes et sont de trois ordres. Le TNF- peut directement ou indirectement stimuler l'hmatopose. Comme l'interfron , il peut inhiber la prolifration en agissant sur le cycle cellulaire et induire l'apoptose. Le TNF- est un puissant stimulant de la prolifration des cellules primitives en l'absence de SCF. En effet, il a un effet synergique majeur avec l'IL3 sur les cellules CD34+ CD38- suprieur celui du SCF. Il est capable de prvenir les effets inhibiteurs du TGF- mais non ceux de l'interfron . Ces effets sont retrouvs faible concentration (1ng/mL), forte concentration le TNF- a plutt un effet inhibiteur. Le TNF- inhibe les effets du SCF en inhibant l'expression de son rcepteur c-kit. Cet effet passe apparemment par le R-TNF2 (p75) sur les cellules primitives et par le R-TNF1 sur les progniteurs plus matures et les cellules leucmiques. Le TNF- est capable de moduler l'expression de plusieurs autres rcepteurs. Il entrane la rgulation positive du rcepteur de l'IL3 et du GM-CSF et la rgulation ngative du rcepteur du G-CSF. Cette action sur les rcepteurs pourrait galement expliquer les effets du TNF- sur les progniteurs plus matures o il a un effet synergique important avec l'IL3 et le GM-CSF mais inhibe les effets du G-CSF. Ces effets sont mdis par le R-TNF1 [40]. Le TNF- est galement un puissant inducteur de la diffrenciation des cellules dendritiques partir des cellules CD34+ en prsence de GM-CSF. Cependant, l'action du TNF- est complexe, car outre cette fonction inhibitrice ou stimulante directe :
il est capable d'induire l'apoptose au niveau des progniteurs hmatopotiques ; il est, de manire identique l'IL1, un puissant inducteur de la synthse de GM-CSF et de G-CSF par les cellules fibroblastiques et les cellules endothliales.
Le TNF- apparat globalement comme une cytokine trs spcialise dans la raction inflammatoire et anti-infectieuse en augmentant la synthse de GM-CSF et la rponse des progniteurs au GM-CSF.
Le TNF- a les mmes effets que le TNF-.
Peptides hmorgulateurs
Un pentapeptide a t isol partir des polynuclaires pour ses capacits inhiber la mylopose in vivo ou in vitro et a t synthtis in vitro. Sa structure est la suivante : pGlu-Glu-Asp-Cys-Lys. Un autre peptide actyl SDKP (AcSDKP) a t plus rcemment purifi sur ses capacits inhiber l'entre en cycle cellulaire des CFU-S [51]. Il protge l'animal de l'effet aplasiant de la radiothrapie et des chimiothrapies. Ce peptide est synthtis dans la moelle mais pourrait tre un produit de protolyse d'une autre molcule. Les effets de AcSDKP sont trs proches de ceux de MIP-1. Pour certains auteurs, son action serait directe, pour d'autres, elle serait lie l'induction de la synthse de MIP-1.
Synthse des facteurs de croissance

Les facteurs de croissance hmatopotiques, l'exception de l'Epo et de la TPO, n'ont pas les caractristiques d'une hormone car, d'une part, ils sont synthtiss par la plupart des tissus et d'autre part la rgulation de l'hmatopose, du moins pour les temps prcoces, se fait par voie paracrine et non humorale.
Cellules synthtisant des facteurs de croissance hmatopotiques

Les cellules capables de les produire sont les cellules monocytaires/macrophagiques, les fibroblastes, les cellules endothliales, les cellules T et les cellules pithliales, cellules rparties dans tous les tissus de l'organisme. La dtection des ARNm des facteurs de croissance a facilit la caractrisation des cellules qui synthtisent les facteurs de croissance hmatopotiques, et a aussi permis d'tudier la rgulation de leur synthse. Le GM-CSF, le G-CSF, le M-CSF, l'IL6, LIF, l'IL7 et FLT3-L sont synthtiss par les fibroblastes, les monocytes/macrophages, les lymphocytes T et les cellules endothliales. La plupart des facteurs de croissance n'est pas synthtise ou scrte l'tat de base mais l'est aprs activation cellulaire. Les stimulants habituels pour les monocytes, les fibroblastes et les cellules endothliales sont l'IL1 et le TNF-. Les endotoxines bactriennes entranent la synthse de TNF- et d'IL1 par les monocytes qui, ensuite, activent la synthse des diffrents CSF au niveau des cellules du stroma mdullaire. Cette rgulation de la synthse de la plupart des facteurs de croissance est essentiellement post-transcriptionnelle, lie la stabilisation de leurs ARNm par l'IL1 ou le TNF-. La synthse d'IL3 a t longtemps considre comme spcifique des lymphocytes T ; en fait les mastocytes, les macrophages et les astrocytes sont capables de synthtiser de l'IL3 dans certaines conditions de stimulation. La synthse de cytokines par les lymphocytes T ou les cellules NK se fait aprs activation soit non spcifique (lectine, TPA) soit spcifique (antigne). Une mme cellule T synthtise plusieurs types de facteurs de croissance et, au cours de l'activation, il peut y avoir commutation de la synthse d'une cytokine par une autre.
Au contraire, le SCF est quasiment uniquement synthtis par les fibrobalstes et les cellules endothliales. Cette synthse ne ncessite aucune activation. Le M-CSF est lui aussi synthtis dans des conditions basales par les fibroblastes. En revanche, sa synthse par les monocytes et les macrophages ncessite une activation.
Rgulation paracrine et rle de la prsentation du facteur de croissance

L'essentiel de la rgulation des temps prcoces de l'hmatopose par ces facteurs de croissance est paracrine et se fait donc localement au niveau du microenvironnement, c'est--dire des cellules stromales et de la matrice. Une stimulation autocrine est galement possible certaines tapes de la diffrenciation. Plusieurs facteurs de croissance M-CSF, SCF, FLT3-L et peut-tre LIF existent la fois sous forme soluble et sous forme transmembranaire. Cette dernire forme sert la fois de molcule d'adhsion et de facteurs de croissance. Pour le SCF, il a t dmontr que la forme transmembranaire est plus active que la forme soluble. Le M-CSF transmembranaire est capable d'induire la prolifration de lignes transfectes avec le rcepteur du M-CSF. De nombreux facteurs de croissance, comme le GM-CSF, le M-CSF, l'IL3, le LIF, le FGFb, le TGF-, MIP-1 ou le PF4 sont capables de se fixer aux protoglycanes de la matrice. Cette liste n'est pas exhaustive et devrait inclure de nombreux autres facteurs de croissance. Cette liaison permet de concentrer le facteur de croissance localement mais, dans certains cas, permet de modifier la fonction du facteur de croissance ou du facteur inhibiteur. La liaison du FGFb un hparan sulfate est ncessaire pour activer le rcepteur du FGFb. La liason de MIP-1 un protoglycane lui fait perdre sa fonction chimiotactique mais conserver sa fonction d'inhibiteur de l'hmatopose. Le TGF- existe sous forme latente. Il y a plusieurs formes latentes qui correspondent soit un prcurseur soit un complexe entre le TGF- et une protine appele LTBP. La thrombospondine, molcule de la matrice extracellulaire, est capable d'activer ces deux formes de TGF-. Inversement, la dcorine, protoglycane de la matrice extracellulaire, est capable de lier le TGF- et de l'inactiver. La matrice extracellulaire n'est donc pas neutre et peut, en modifiant la prsentation, ou l'activit d'un facteur de croissance, modifier la rgulation paracrine.
Modles de rgulation de la production de cellules matures par l'Epo et la TPO

Erythropotine
A l'inverse de la plupart des autres facteurs de croissance hmatopotiques, l'Epo a les caractristiques d'une hormone. Elle est scrte par le rein et accessoirement par le foie chez l'adulte, alors que le foie est le lieu de sa synthse chez le foetus. Dans le rein, les cellules qui synthtisent essentiellement l'Epo sont des cellules pritubulaires d'origine fibroblastique. Cependant, il n'est pas exclu que les cellules tubulaires synthtisent l'Epo. Au niveau du foie, les deux types de cellules qui synthtisent l'Epo sont les hpatocytes et les cellules d'Itoh, d'origine fibroblastique. Certains auteurs ont suggr que l'Epo pouvait tre synthtise au niveau du stroma par les macrophages mdullaires.
L'Epo assure l'homostasie de la production de globules rouges en adaptant sa synthse la demande. Il existe au niveau du promoteur de l'Epo des squences rgulatrices dpendantes de l'hypoxie, si bien qu'une hypoxie au niveau du rein entrane une augmentation de la transcription du gne de l'Epo et de la synthse. Le principal paramtre qui rgule la pression d'O2 au niveau du rein est le taux d'hmoglobine, donc le nombre de globules rouges.
Thrombopotine
La TPO est essentiellement synthtise par le foie et le rein mais galement par les cellules du stroma de la moelle, le cerveau ou les muscles lisses. Le taux plasmatique de la TPO est dpendant de la masse plaquettaire et mgacaryocytaire mais contrairement l'Epo, sans rgulation de sa synthse. La synthse de TPO est constante. Chez les souris dont le gne de la TPO est inactiv, les souris htrozygotes ont une diminution de prs de 50 % du taux de plaquettes, dmontrant qu'il existe un dosage gnique dans la synthse de TPO. La quantit de TPO dans le plasma dpend de sa clairance par fixation sur son rcepteur au niveau des plaquettes et des mgacaryocytes suivie de son internalisation et de sa dgradation. Pour certains auteurs, ce modle pourrait tre extrapol la rgulation de la production de neutrophiles par le G-CSF et de macrophages par le M-CSF.
Facteurs de croissance et rgulation de l'hmatopose

Schmatiquement, il faut distinguer deux tapes dans la rgulation de l'hmatopose : les temps prcoces qui correspondent aux cellules souches et aux progniteurs primitifs (pluripotents ou unipotents), les tapes plus tardives aux progniteurs unipotents plus diffrencis (fig 8). Les temps prcoces sont rguls de manire paracrine par les cellules du microenvironnement mdullaire (fig 9). Les cellules hmatopotiques primitives ont la caractristique d'tre quiescentes et le rle des facteurs de croissance est d'assurer leur survie et leur mise en cycle. A ce stade de diffrenciation, la rgulation de l'hmatopose est assure par une combinaison des facteurs de croissance qui agissent en synergie. Les bases molculaires de cette synergie ne sont pas encore claires. Trois explications peuvent tre avances.
La synergie est lie aux effets diffrents de facteurs de croissance sur les fonctions cellulaires ; les uns inhibent l'apoptose, les autres induisent la prolifration. Les cellules tant quiescentes, leur mise en cycle ncessite l'activation de plusieurs voies de signalisation. Les molcules de la signalisation sont limitantes (rcepteurs ou molcules en aval). L'utilisation de nombreuses cytokines permet de stimuler un nombre maximal de rcepteurs et donc de recruter le maximum de molcules de signalisation.
Les associations de facteurs de croissance qui semblent les plus efficaces sur les cellules primitives contiennent SCF, FLT3-L, IL6 et IL11, TPO, IL3 et G-CSF. Il semble exister des diffrences. FLT3-L et peut-tre la TPO sont des molcules clef pour assurer la survie des cellules primitives. L'IL3 et l'IL6 semblent importantes surtout pour assurer la prolifration des progniteurs clonogniques primitifs. Plusieurs questions concernant les facteurs de croissance hmatopotiques ne sont pas rsolues (fig 10).
Est-ce que ces facteurs de croissance agissent sur les cellules qui reconstituent l'hmatopose long terme ? Existe-t-il encore des facteurs de croissance inconnus agissant sur ces temps prcoces de l'hmatopose ? Est-ce que certains facteurs de croissance agissent sur l' autorenouvellement et d'autres sur la diffrenciation ? Est-ce que les facteurs de croissance peuvent influencer l'engagement d'une cellule (dtermination) vers une ligne ou est-ce que ce phnomne est rgul par d'autres molcules ou alatoire ?
Les temps plus tardifs de l'hmatopose sont rguls par la combinaison de deux facteurs de croissance puis par un seul facteur de croissance. Le meilleur modle est celui de l'rythropose o, au niveau des BFU-E dites matures, la prolifration et la diffrenciation sont assures par l'association de SCF et d'Epo, puis au niveau des CFU-E par l'Epo seule. La rgulation de la ligne neutrophile et mgacaryocytaire avec la synergie SCF ou FLT3-L / G-CSF et SCF / TPO est trs proche. Les autres cytokines qui agissent tardivement comme l'IL6 pour la ligne mgacaryocytaire ou le GM-CSF pour la ligne granulomacrophagique sont des molcules plus spcialises dans la rponse inflammatoire ou anti-infectieuse.
Facteurs de croissance comme agents thrapeutiques : intrts et limites thoriques

Les facteurs de croissance hmatopotiques sont utiliss de manire croissante en hmatologie. Le G-CSF et l'Epo, notamment.
Le G-CSF, du fait de son action trs cible et l'absence d'effets secondaires, est utilis de faon de plus en plus large dans les neutropnies iatrognes (chimiothrapies, irradiations). Il s'agit d'une thrapeutique efficace dans les neutropnies cycliques et certaines neutropnies constitutionnelles, comme le syndrome de Kostmann. Cependant, dans cette pathologie, au cours du traitement chronique, sont apparues des leucmies qui pourraient tre lies l'volution spontane de la maladie. Le G-CSF est largement utilis dans les protocoles de mobilisation des cellules souches. L'indication thrapeutique de l'Epo est essentiellement l'anmie de l'insuffisance rnale o l'Epo permet de corriger l'anmie dans la plupart des cas. D'autres anmies chroniques et les protocoles d'autotransfusions peuvent bnficier d'un traitement par l'Epo. Les autres facteurs de croissance sont actuellement peu utiliss. Le GM-CSF a des indications proches du G-CSF. L'IL3 ou la molcule hybride GMCSF/IL3 (Pixy) ne sont pratiquement plus utiliss en thrapeutique. Le SCF s'est avr trs toxique mais il s'agit du facteur de croissance qui assure une bonne mobilisation. Il pourrait donc garder cette indication.
La TPO injecte chez l'animal entrane un raccourcissement notable de la thrombopnie lie aux chimiothrapies et l'irradiation. Son effet est synergique avec celui du G-CSF. Son utilisation chez l'homme n'est que prliminaire mais les effets jusqu' prsent rapports sur la dure de thrombopnie sont faibles. L'IL11 pourrait avoir des indications dans les thrombopnies. Les limites l'utilisation sont lies au fait que chacun d'eux agit sur une cible cellulaire prcise (CFU-GM pour le G-CSF, CFU-MK pour la TPO) ; si le compartiment de ces cellules est effondr, l'effet du facteur de croissance est limit ou nul. Actuellement, pour permettre des chimiothrapies intensives, la tendance est donc de raliser des autogreffes en rinjectant des cellules souches mobilises prsentes dans le sang priphrique. Ces cellules pourraient tre cultives in vitro, en
prsence de facteurs de croissance, pour augmenter le nombre, soit de progniteurs et raccourcir l'aplasie, soit de cellules qui reconstituent l'hmatopose long terme dans les maladies o il est impossible de disposer d'un greffon adquat. Cependant, on ne sait actuellement si cette dernire approche est ralisable chez l'adulte.
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CONCLUSION
Les travaux des 25 dernires annes ont abouti caractriser de nouveaux types de facteurs de croissance qui, contrairement aux hormones classiques, sont scrts par un grand nombre de cellules en rponse divers stimuli. Ces rsultats ont montr que la rgulation des temps prcoces de l'hmatopose n'tait pas fondamentalement diffrente des temps tardifs. Le point encore le plus mal connu concerne la biologie des cellules souches, et tout particulirement leurs capacits de prolifration prcises. Cette connaissance est importante la fois du point de vue fondamental (notion d'autorenouvellement), et du point de vue clinique. En effet, il devient possible de purifier et de cultiver des cellules hmatopotiques primitives ; s'il s'avrait que chaque mitose entranait une perte de potentialit prolifrative des cellules hmatopotiques, les manipulations in vitro avec des facteurs de croissance resteraient trs limites. On peut galement esprer que, dans un avenir proche, l'utilisation des facteurs de croissance naturels sera remplace par l'utilisation de petits peptides permettant un plus large accs et l'utilisation plus simple de combinaisons de facteurs de croissance.
Rfrences
[1] Abramson S, Miller RG, Phillips RA The identification in adult bone marrow of pluripotent and restricted stem cells of the myeloid and lymphoid systems. J Exp Med 1977 ; 145 : 1567-1679 Anderson DM, Lyman SD, Baird A, Wignall JM, Eisenman J, Rauch C , et al. Molecular cloning of mast cell growth factor, a hematopoietin that is active in both membrane bound and soluble forms. Cell 1990 ; 63 : 235-243 Avalos BR Molecular analysis of the granulocyte colony stimulating factor receptor. Blood 1996 ; 88 : 761-777 Barr RD, Whanpeng blood. Science 1975 J, Perry S Hemopoietic stem cells in human peripheral ; 190 : 284-286
[2]
[3] [4] [5]
Bartley TD, Bogenberger J, Hunt P, Li YS Identification and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl. Cell 1994 ; 77 : 1117-1124 Bazan JF A novel family of growth factor receptors. Commun 1989 ; 164 : 788-796 Bradley TR, Hodgson GS bone marrow. Blood 1979 Biochem Biophys Res
[6] [7] [8] [9]
Detection of primitive macrophage progenitor cells in ; 54 : 1446-1451 J Exp
Bradley TR, Metcalf D The growth of mouse bone marrow cells in vitro. Biol Med Sci 1966 ; 44 : 287-300
Brandt J, Baird N, Lu L, Srour E, Hoffman R Characterization of a human hemopoietic progenitor cell capable of forming blast cell containing colonies in vitro. J Clin Invest 1988 ; 82 : 1017-1027 Broxmeyer HE, Sherry B, Cooper S, Lu L, Maze R, Bekmann MP , et al. Comparative analysis of the human macrophage inflammatory protein family of
[10]
cytokines (chemokines) on proliferation of human myeloid progenitor cells. Interacting effects involving suppression, synergistic suppression, and blocking of suppression. J Immunol 1993 ; 150 : 3448-3458 [11] [12] Carnot P, Deflandre rgnration du sang. D Sur l'activit hmatopotique du srum au cours de la CR Acad Sci 1906 ; 143 : 384-386
Chaudhary PM, Roninson IB Expression and activity of P-glycoprotein, a multidrug efflux pump, in human hematopoietic stem cells. Cell 1991 ; 66 : 85-94 Civin CI, Banquerigo ML, Strauss LC, Loken MR Antigenic analysis of hematopoiesis VI. Flow cytometric characterization of My-10 positive progenitor cells in normal human bone marrow. Exp Hematol 1987 ; 15 : 10-17 Cook DN, Bek MA, Coffman TM, Kirby SL, Sheridan JF, Pragnell IB , et al. Requirement of MIP-1 alpha for an inflammatory response to viral infection. Science 1995 ; 269 : 1583-1585 Copeland NG, Gilbert GJ, Cho BC, Donovan PJ, Jenkins NA, Cosman D , et al. Mast cell growth factor maps near the SI locus and is structurally altered in a number of steel alleles. Cell 1990 ; 63 : 175-183 Cumano A, Dieterlen-Lievre F, Godin I Lymphoid potential probed before circulation in mouse, is restricted to caudal intraembryonic splanchnopleura. Cell 1996 ; 86 : 907-916 De Sauvage FJ, Hass PE, Spencer SD, Malloy BE, Gurney AL, Spencer SA , et al. Stimulation of megakaryocytopoiesis and thrombopoiesis by the c-MpI ligand. Nature 1994 ; 369 : 533-538 De Sauvage FJ, Luoh SM, Carver-Moore K, Ryan A, Dowd M, Eaton D , et al. Deficiencies in early and late stages of megakaryocytopoiesis in TPO-KO mice. [abstract]. Blood 1995 ; 86 : 1007A Dexter TM, Allen TD, Lajtha LG Conditions controlling the proliferation of hemopoietic stem cells in vitro. J Cell Physiol 1977 ; 91 : 335-344 Escary JL, Perreau J, Dumenil D, Ezine S, Brulet P Leukaemia inhibitory factor is necessary for maintenance of haematopoietic stem cells and thymocyte stimulation. Nature 1993 ; 63 : 361-364 Fauser AA, Messner HA Granuloerythropoietic colonies in human bone marrow, peripheral blood and cord blood. Blood 1978 ; 52 : 1243-1248 Feng Y, Broder CC, Kennedy PE, Berger EA HIV-1 entry cofactor : functional cDNA cloning of a seven-transmembrane, G protein coupled receptor. Science 1996 ; 272 : 872-877 Fialkow PJ, Denman AM, Jacobson RJ, Lowenthal MN Chronic myelocytic leukemia. Origin of some lymphocytes from leukemic stem cells. J Clin Invest 1978 ; 62 : 815-823 Flanagan JG, Chan DC, Leder P Transmembrane form of the kit ligand growth factor is determined by alternate splicing and is missing in the Sld mutant. Cell 1991 ; 64 : 1025-1035 Frster T, Mattis AE, Kremmer E, Wolf E, Brem G, Lipp M A putative chemokine receptor, BRL 1, directs B cell migration to defined lymphoid organs and specific anatomic compartments of the spleen. Cell 1996 ; 87 : 1037-1047 Gewirtz AM, Zhang J, Ratajczak M, Park KS, Li C, Yan Z , et al. Chemokine regulation of human megakaryocytopoiesis. Blood 1995 ; 86 : 2559-2567 Goodell MA, Brose K, Paradis G, Conner AS, Mulligan RC Isolation and functional properties of murine hematopoietic stem cells that are replicating in vivo. J Exp Med 1996 ; 183 : 1797-1806 Graham GJ, Wright EG, Hewick R, Wolpe SD, Wilkie NM, Donaldson D , et al. Identification and characterization of an inhibitor of haemopoietic stem cell proliferation. Nature 1990 ; 344 : 442-444 Gregory CJ, Eaves AC Three stages of erythropoietic progenitor cell differentiation distinguished by a number of physical and biological properties. Blood 1978 ; 51 : 527-537 Gurney AL, Carver-Moore K, De Sauvage FJ, Moore MW Thrombocytopenia in c-mpl-deficient mice. Science 1994 ; 265 : 1445-1447 Hannum C, Culpepper J, Campbell D, Mc Clanaham T, Zurawski S, Bazan JF , et al. Ligand for FLT3/FLK2 receptor tyrosine kinase regulates growth of haematopoietic stem cells and is encoded by variant RNAs. Nature 1994 ; 368 : 643-648
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19] [20]
[21] [22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30] [31]
[32]
Harrison D, Astle C Loss of stem cell repopulating ability upon transplantation. Effects of donor age, number, and transplantation procedure. J Exp Med 1982 ; 156 : 1767-1779 Hirano T, Yasukawa K, Harada H, Taga T, Watanabe Y, Matsuda T , et al. Complementary DNA for a novel human interleukin (BSF-2) that induces B lymphocytes to produce immunoglobulin. Nature 1986 ; 324 : 73-76 Hodgson GS, Bradley TR Properties of haematopoietic stem cells surviving 5fluorouracil treatment : evidence for a pre CFU-S cell. Nature 1979 ; 281 : 381-382 Hoffman 1212 R Regulation of megakaryocytopoiesis. Blood 1989 ; 74 : 1196-
[33]
[34]
[35] [36]
Huang E, Nocka K, Beier DR, Chu T, Buck J, Lahm H , et al. The hematopoietic growth factor KL is encoded by the steel locus and is the ligand the ckit receptor, the product of the W locus. Cell 1990 ; 63 : 225-233 Ihle JN, Kerr IM Jaks and Stats in signaling by the cytokine receptor superfamily. Trends Genet 1995 ; 11 : 69-74 [crossref] Ikebuchi K, Wong GG, Clark SC, Ihle JN, Hirai Y, Ogawa M Interleukin 6 enhancement of interleukin 3-dependent proliferation of multipotential hemopoietic progenitors. Proc Natl Acad Sci USA 1987 ; 84 : 9035-9039 Issaad C, Croisille L, Katz A, Vainchenker W, Coulombel L A murine stromal cell line allows the proliferation of very primitive human CD34++/CD38- progenitor cells in long-term cultures and semi-solid assays. Blood 1993 ; 81 : 29162924 Jacobsen SE, Jacobsen FW, Fahlman C, Rusten LS TNF-alpha the great imitator : role of p55 and p75 TNF receptors in hematopoiesis. Stem Cells 1994 ; 12 : 111-126 Jones RJ, Wagner JE, Celano P, Zicha MS, Sharkis SJ Separation of pluripotent haematopoietic stem cells from spleen colony-forming cells. Nature 1990 ; 347 : 188-189 Jordan CT, McKearn JP, Lemischka I Cellular and developmental properties of fetal hematopoietic stem cells. Cell 1990 ; 61 : 953-963 Keller JR, Gooya JM, Ruscetti FW Direct synergistic effects of leukemia inhibitory factor on hematopoietic progenitor cell growth : comparison with other hematopoietins that use the gp 130 receptor subunit. Blood 1996 ; 88 : 863-869 Kishimoto T, Taga : 253-262 T, Akira S Cytokine signal transduction. Cell 1994 ; 76
[37] [38]
[39]
[40]
[41]
[42] [43]
[44] [45] [46] [47] [48]
Koury MJ Programmed cell death (apoptosis) in hematopoiesis. 1992 ; 20 : 391-394
Exp Hematol
Lansdorp P Telomere length and proliferation potential of hematopoietic stem cells. J Cell Sci 1995 ; 108 : 1-6 Lansdorp P, Dragowska W, Mayani H Ontogeny-related changes in proliferative potential of human hematopoietic cells. J Exp Med 1993 ; 178 : 787-791 Lapidot T, Pflumio F, Doedens M, Murdoch B, Williams DE, Dick JE Cytokine stimulation of multilineage hematopoiesis from immature human cells engrafted in SCID mice. Science 1992 ; 255 : 1137-1140 Lawrence DA Transforming growth factor-beta : a general review. Netw 1996 ; 7 : 363-374 Eur Cytokine
[49] [50] [51]
Lemischka IR, Raulet DH, Mulligan RC Developmental potential and dynamic behavior of hematopoietic stem cells. Cell 1986 ; 45 : 917-927 Lenfant M, Wdzieczak-Bakala J, Guittet E, Prome JC, Sotty D, Frindel E Inhibitor of hematopoietic pluripotent stem cell proliferation : purification and determination of its structure. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 779-782 Li CL, Johnson GR Rhodamine 123 reveals heterogeneity within murine Lin-, Sca1+ hemopoietic stem cells. J Exp Med 1992 ; 175 : 1443-1447 Lok S, Kaushansky K, Holly RD, Kuijper JL, Lofton-Day CE, Oort PJ , et al. Murine thrombopoietin : expression cloning, cDNA sequence and stimulation of platelet production in vivo. Nature 1994 ; 369 : 565-568 Lyman S, James L, Van den Bos T, Devries P, Basel K, Gliniak B , et al. Molecular cloning of a ligand for the FLT3/FLK-2 tyrosine kinase receptor. Cell 1993 ; 75 : 1157-1167 Martin C, Beaupain D, Dieterlen-Livre F Developmental relationship between
[52] [53]
[54]
[55]
vitelline and intra-embryonic hematopoiesis studied in avian yolk sac chimeras . Cell Differ 1978 ; 7 : 115-130 [56] Martin FH, Suggs S, Langley KE, Lu HS, Ting J, Okino KH , et al. Primary structure and functional expression of rat and human stem cell factor. Cell 1990 ; 63 : 203-211 [crossref] McClanahan T, Culpepper J, Campbell D, Wagner J, Franz-Bacon K, Mattson J , et al. Biochemical and genetic characterization of multiple splice variants of the Flt3 ligand. Blood 1996 ; 88 : 3371-3382 McCulloch EA, Siminovitch L, Till JE, Russell ES, Bernstein S The cellular basis of the genetically determined hemopoietic defect in anemic mice of genotype SI/SId. Blood 1964 ; 26 : 399-410 McCune JM, Namikawa R, Kaneshima H, Shultz LD, Leiberman M, Weissman IL The SCID-hu mouse : murine model for the analysis of human hematolymphoid differentiation and function. Science 1988 ; 241 : 1632-1639 Mc Donald T Thrombopoietin : its biology, purification, and characterization. Hematol 1988 ; 16 : 201-205 Exp
[57]
[58]
[59]
[60] [61] [62] [63] [64] [65]
Medvinsky A, Dzierzak E Definitive hematopoiesis is autonomously initiated by the AGM region. Cell 1996 ; 86 : 897-906 Metcalf D 95-104 The leukemia inhibitory factor (LIF). Int J Cell Cloning 1991 ; 9 :
Metcalf D, Morstyn G. Colony-stimulating factors : general biology. 1991 : 417-444 Minty AJ Une nouvelle famille de cytokines inflammatoires. : 578-588 Med/Sci 1991 ; 7
Miyajima A, Liu AL, Ogorochi T, Sakamaki K Receptors for granulocyteBlood macrophage colony-stimulating factors, interleukin 3, and interleukin 5. 1993 ; 82 : 1960-1974 Miyake T, Kung CK, Goldwasser E Chem 1977 ; 252 : 5558-5564 Purification of human erythropoietin. J Biol
[66] [67]
Moore MA, Metcalf D Ontogeny of the hematopoietic system : yolk sac origin of in vivo and in vitro colony forming cells in the developing mouse embryo. Br J Haematol 1970 ; 18 : 279-296 Nagasawa T, Hirota S, Tachibana K, Takakura N, Nishikawa SI, Kitamura Y , et al. Defects of B-cell lymphopoiesis and bone marrow myelopoiesis in mice lacking the CXC chemokine PBSF/SDF-1. Nature 1996 ; 382 : 635-638 Nolta JA, Hanley MB, Kohn DB Sustained human hematopoiesis in immunodeficient mice by cotransplantation of marrow stroma expressing human interleukin-3 : analysis of gene transduction of long-lived progenitors. Blood 1994 ; 83 : 3041-3051 Peault B, Weissman IL, Baum C, McCune JM, Tsukamoto Lymphoid reconstitution of the human fetal thymus in SCID mice with CD34+ precursor cells. J Exp Med 1991 ; 174 : 1283-1286 Pennica D, King KL, Shaw KJ, Luis E, Rullamas J, Luoh SM , et al. Expression cloning of cardiotrophin 1, a cytokine that induces cardiac myocyte hypertrophy. Proc Natl Acad Sci USA 1995 ; 92 : 1142-1146 Ploemacher RE, Brons NH Cells with marrow and spleen repopulating ability and forming spleen colonies on day 16, 12, and 8 are sequentially ordered on the basis of increasing rhodamine 123 retention. J Cell Physiol 1988 ; 136 : 531-536 Pluznick DH, Sachs L Cell Comp Physiol 1965 The cloning of normal mast cells in tissue culture. ; 66 : 319-324 J
[68]
[69]
[70]
[71]
[72]
[73] [74]
Pragnell IB, Wright EG, Lorimore SA, Adam J, Rosendaal M, Delamarter JF , et al. The effect of stem cell proliferation regulators demonstrated with an in vitro assay. Blood 1988 ; 72 : 196-201 Qiu F, Ray P, Brown K, Barker PE, Jhanwar S, Ruddle HS, Besmer P Primary structure of c-kit : relationship with the CSF-1/PDGF receptor kinase familyoncogenic activation of v-kit involves delection of extracellular domain and Cterminus. EMBO J 1988 ; 7 : 1003-1011 Souyri M, Vigon I, Penciolelli JF, Heard JM, Tambourin P, Wendling F A putative truncated cytokine receptor gene transduced by the myeloproliferative leukemia virus immortalizes hematopoietic progenitors. Cell 1990 ; 63 : 1137-1147 Sprangrude GJ, Heimfeld S, Weissman IL Purification and characterization of mouse hematopoietic stem cells. Science 1988 ; 241 : 58-62
[75]
[76]
[77]
[78] [79]
Spangrude GJ, Johnson hematopoietic stem cells.
GR Resting and activated subsets of mouse multipotent Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 7433-7437
Stanley E, Lieschke GJ, Grail D, Metcalf D, Hodgson G, Gall JA , et al. Granulocyte/macrophage colony-stimulating factor-deficient mice show no major perturbation of hematopoiesis but develop a characteristic pulmonary pathology. Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 5592-5596 Stanley ER, Bartocci A, Patinkin D, Rosendaal M, Bradley TR Regulation of very primitive, multipotent hemopoietic cells by hemopoietin-1. Cell 1986 ; 45 : 667-674 Sutherland HJ, Lansdorp PM, Henkelman DH, Eaves AC, Eaves CJ Functional characterization of individual human hematopoietic stem cells cultured at limiting dilution on supportive marrow stromal layers. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 3584-3588 Szilvassy SJ, Fraser CC, Eaves CJ, Lansdorp PM, Eaves AC, Humphries RK Retrovirus-mediated gene transfer to purified hemopoietic stem cells with long-term lympho-myelopoietic repopulating ability. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 8798-8802 Szilvassy SJ, Humphries RK, Lansdorp PM, Eaves AC, Eaves CJ Quantitative assay for totipotent reconstituting hematopoietic stem cells by a competitive repopulation strategy. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 8736-8740 Tavian M, Coulombel L, Luton D, Clemente San, Dieterlen-Livre F, Pault B Aorta-associated CD34+ hematopoietic cells in the early human embryo. Blood 1996 ; 87 : 67-72 Terstappen LW, Huang S, Safford M, Lansdorp PM, Loken MR Sequential generations of hematopoietic colonies derived from single nonlineage-committed CD34+ CD38- progenitor cells. Blood 1991 ; 77 : 1218-1227 Till JE, McCulloch EA A direct measurement of the radiation sensitivity of normal mouse bone marrow cells. Radiat Res 1961 ; 14 : 213-222 Turhan AG, Humphries RK, Phillips GL, Eaves AC, Eaves CJ Clonal hematopoiesis demonstrated by X-linked DNA polymorphisms after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 1989 ; 320 : 1655-1661 Turner AM, Lin NL, Issarachai S, Lyman SD, Broudy VC FLT3 receptor expression on the surface of normal and malignant human hematopoietic cells. Blood 1996 ; 88 : 3383-3390 Van Snick 253-278 J Interleukin-6 : an overview. Annu Rev Immunol 1990 ; 8 :
[80]
[81]
[82]
[83]
[84]
[85]
[86] [87]
[88]
[89] [90]
Van Snick J, Goethals A, Renaud JC, Van Roost E, Uyttenhove C, Rubira MR , et al. Cloning ad characterization of a cDNA for a new mouse T cell growth factor (P40). J Exp Med 1989 ; 169 : 363-369 Verfaillie CM, Catanzarro PM, Li WN Macrophage inflammatory protein 1a, interleukin 3 and diffusible marrow stromal factors maintain human hematopoietic stem cells for at least eight weeks in vitro. J Exp Med 1994 ; 179 : 643-649 Vigon I, Mornon JP, Cocault L, Mitjavila M, Tambourin P, Gisselbrecht S , et al. Molecular cloning and characterization of MPL, the human homolog of the v-MpI oncogene : identification of a member of the hematopoietic growth factor receptor superfamily. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 5640-5644 Welte K, Platzer E, Lu L, Gabrilove J, Levi E, Mertelsmann R, Moore M Purification and biological characterization of human pluripotent hematopoietic colony-stimulating factor. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 1526-1530 Wendling F, Maraskovsky E, Debili N, Florindo C, Teepe M, Titeux M , et al. The MpI ligand is a humoral regulator of megakaryocytopoiesis. Nature 1994 ; 369 : 571-574 Whitlock CA, Witte ON Long term cultures of B lymphocytes and their precursors from murine bone marrow. Proc Natl Acad Sci USA 1982 ; 79 : 3608-3612 Wu H, Liu X, Jaenisch R, Lodish H Generation of committed eythroid BFU-E and CFU-E progenitors does not require erythropoietin or the erythropoietin receptor. Cell 1995 ; 83 : 59-67 Yang YC Interleukin 11 : an overview. Stem Cell 1993 ; 11 : 474-486 Yoshida K, Taga T, Saito M, Suematsu S, Kumanogoh A, Tanaka T , et al. Targeted disruption of gp 130, a common signal transducer for the interleukin 6 family of cytokines, leads to myocardial and hematological disorders. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ; 93 : 407-411 [crossref] Youssoufian H, Longmore G, Neumann D, Yoshimura A, Lodish HF Structure,
[91]
[92]
[93]
[94]
[95] [96]
[97] [98]
[99]
function and activation of the erythropoietin receptor. 2223-2236
Blood
1993
81
[100] Zsebo KM, Williams DA, Geissler EN, Broudy VC, Martin FH, Atkins HL , et al. Stem cell factor is encoded at the SI locus of the mouse and is the ligand for the c-kit tyrosine kinase receptor. Cell 1990 ; 63 : 213-224
1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Reprsentation schmatique des trois compartiments de cellules hmatopotiques et de l'amplification de la production dans ces compartiments cellulaires. gr : globule rouge ; pnn : polynuclaire neutrophile ; po : polynuclaire osinophile ; baso : polynuclaire basophile ; LyB : lymphocyte B ; LyT : lymphocyte T ; CFU-GEMM : colony forming unit granulo-erythro-mono-megacaryocyte.
Fig 2 :
Fig 2 : Techniques d'tudes de l'hmatopose in vitro et in vivo. A. Test de mise en vidence des progniteurs hmatopotiques. B. Test de mise en vidence des LTC-IC (long-term-culture-initiating-cell). C. Test de reconstitution hmatopotique des souris NOD/SCID (severe-combinedimmune- deficiency) irradies.
Fig 3 :
Fig 3 : Hirarchie des diffrentes cellules souches dans le modle murin et dans le modle humain.
Fig 4 :
Fig 4 : Identification des cellules souches par la prsence d'antignes membranaires marqueurs de diffrenciation. HLA : human leukocyte antigen.
Fig 5 :
Fig 5 : Sensibilit des cellules hmatopotiques diffrents facteurs de croissance. Les cellules sensibles apparaissent sur fond tram. A. Interleukine 3. B. Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF). C. Facteurs actifs sur les temps tardifs (rythropotine [Epo], thrombopotine [TPO], interleukine5 [IL5], M-CSF [macrophage-colony stimulating factor], G-CSF [granulocyte-colony stimulating factor). D. Thrombopotine. E. Comparaison des cibles cellulaires de SCF (stem cell factor) et de FLT3-L. BFU-E : burst forming unit erythroid ; Pr : primitive ; int : intermdiaire ; CFU : colony forming unit.
Fig 6 :
Fig 6 : Reprsentation schmatique de la superfamille des rcepteurs de cytokines.
Fig 7 :
Fig 7 : Reprsentation schmatique de l'activation de la voie de transduction du signal Jak/Stat. t1 : rcepteur au repos ; t2 : activation du rcepteur ; t3 : recrutement des molcules de la transduction du signal. C : cytokine ; R : rcepteur ; CT : chane de transduction du signal ; Y : tyrosine ; P : groupement phosphate ; Pase : phosphatase ; X-SH2 : molcule comportant un domaine SH2.
Fig 8 :
Fig 8 : Activits des cytokines et des inhibiteurs au cours de l'hmatopose. Cadre gris : facteurs qui, utiliss seuls, permettent la survie des cellules souches.
Fig 9 :
Fig 9 : Reprsentation schmatique de la rgulation de l'hmatopose. EPO : rythropotine ; TPO : thrombopotine ; NGF : nerve growth factor ; FGF : fibroblast growth factor ; HGF : hepatocyte growth factor ; TNF : tumor necrosis factor ; TGF : transforming growth factor ; MIP : macrophage inflammatory protein ; LIF :
leukemia inhibitory factors ; SCF : stem cell factor ; FLT : fetal liver tyrosine kinase ; CSF : colony stimulating factor ; LPS : lipopolysaccharide. Cadres blancs et flches blanches pour les rgulateurs positifs, cadres gris et flches noires pour les rgulateurs ngatifs. LyT : lymphocyte T ; Mono : monocyte ; Macro : macrophage ; MEC : matrice extracellulaire.
Fig 10 :
Fig 10 : Prsentation de quelques inconnues sur la rgulation de l'hmatopose par les cytokines.
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Proprits et activits des facteurs de croissance. Ligand SCF Synonyme Steel factor Kit Ligand FLT3-L FLK2-L 30 60 (dim) Syn PM (kDa) 25-35 Activit Syn Cellules sensibles Cellules souches Progniteurs primitifs Cellules souches Progniteurs primitifs
M-CSF
CSF-1 Hmopotine-2
40-70 (dim) 28 (g)
CSF CSF
Ligne macrophagique Progniteurs primitifs
IL 3
Ligne granulo/macro/osino/baso/m IL 4 IL 5 IL 6 BSF-1 BGF-2 B CSF-2 19 (g) 40-45 (g) 21-28 BCGF CSF Syn Progniteurs primitifs Ligne osinophile Progniteurs primitifs Ligne mgacaryocytaire IL 7 Pr-B GF Lymphopotine1 IL 9 IL 11 p40, TGF-II AIF 30-40 23 (ng) Syn Syn 25 (g) CSF Progniteurs primitifs Lignes lymphodes B et T Ligne rythroblastique Progniteurs primitifs Ligne mga/rythroblastique IL 12 OSM NKCSF/CLMK 35 + 40 28 Syn Syn Progniteurs primitifs Progniteurs primitifs Ligne mgacaryocytaire LIF HILDA 18 Syn Progniteurs primitifs Ligne mgacaryocytaire GMCSF CSF15 ou 22 (g) CSF Progniteurs primitifs Ligne granulo/macro/osinophile G-CSF CSF19 ou 25 (g) CSF Cellules souches Ligne granuleuse Epo TPO Mpl-L MGDF 18 ou 34 (g) 30-66 18 CSF CSF Ligne rythroblastique Cellules souches Progniteurs primitifs Ligne mgacaryocytaire MIP-1 8 Inh Progniteurs primitifs
TNF TNF TGF
cachectine lymphotoxine
17 (ng) 25 (g) (oligo) 25 (dim)
Inh ou CSF et Syn Inh (ou CSF)
Progniteurs primitifs et matures
Progniteurs primitifs Ligne mgacaryocytaire
INF INF INF
18-20 20 20-25
Inh
Progniteurs
SCF : stem cell factor ; FLT3-L : ligand de FLT-3 ; IL : interleukine ; OSM : oncostatine M ; LIF : leukemia inhibitory factor ; CSF : colony stat stimulating factor (GM : granuleux-macrophages, G : granuleux) ; TPO : thrombopotin MIP : macrophage inflammatory protein ; TNF : tumor necrosis factor ; TGF : transforming growth factor ; INF : interfron ; HILDA : human interleukine DA ; Syn : de type synergique ; dim : dimre ; g : forme glycosyle Inh : inhibiteur ; PM : poids molculaire.
Tableau II.
Tableau II. - Indications thrapeutiques des facteurs de croissance. Facteurs Indications Anmie de l'insuffisance rnale Epo Anmies chroniques Autotransfusions Neutropnies iatrognes (chimiothrapies, irradiations) G-CSF Neutropnies cycliques Neutropnies de l'enfant (syndrome de Kostmann) Protocoles de mobilisation des cellules souches avant autogreffe GM-CSF SCF TPO IL 11 Indications proches de celles du G-CSF Protocoles de mobilisation des cellules souches avant autogreffe Thrombopnies iatrognes (chimiothrapies, irradiations) ? Thrombopnies iatrognes ?
Epo : rythropotine ; G (GM)-CSF : facteur de croissance des granuleux (granuleuxmacrophages) ; SCF : stem cell factor ; TPO : thrombopotine ; IL : interleukine.
13-000-L-10
Immunophnotypage des hmopathies malignes par cytomtrie de ux

H. Merle-Bral, M. Le Garff-Tavernier
La cytomtrie de ux reprsente une tape essentielle dans le diagnostic et le suivi de la plupart des hmopathies malignes. Les cytomtres de ux actuellement disponibles permettent lobtention de rsultats rapides et ables, avec dune part des paramtres de taille et de structure des cellules, et dautre part des paramtres de uorescence spciques grce lutilisation danticorps monoclonaux coupls des uorochromes. Le diagnostic de leucmie aigu lymphoblastique ou myloblastique repose sur lanalyse morphologique et limmunophnotypage des cellules leucmiques dont certains marqueurs, seuls ou associs des anomalies cytogntiques, sont capables dinuencer le pronostic. Lintrt de la cytomtrie de ux est majeur dans le diagnostic des syndromes lymphoprolifratifs chroniques dissmination sanguine, o limmunophnotypage permet lidentication de la ligne en cause, B ou T, et trs souvent une approche trs prcise du diagnostic. Cette technologie a t plus rcemment applique la classication des gammapathies monoclonales, en particulier le mylome multiple, o elle apporte des arguments intressants pour le diffrencier des gammapathies monoclonales isoles ou de la maladie de Waldenstrm. Si elle reste encore facultative dans les mylodysplasies en dehors dtudes protocolises, elle reprsente en revanche, dans lhmoglobinurie paroxystique nocturne, la seule technique qui permette aujourdhui le diagnostic biologique. Enn, dans la plupart des hmopathies qui peuvent bncier dun traitement radicateur, elle permet la quantication de la maladie rsiduelle minimale et apporte ainsi aux cliniciens des arguments prdictifs de la rechute ou dune longue survie. De plus, grce aux avances technologiques quelle continue dvelopper, elle reprsente un outil de choix pour mieux comprendre la physiopathologie des hmopathies malignes.
Mots cls : Cytomtrie de ux ; Hmopathies malignes ; Anticorps monoclonaux ; Immunophnotypage ; Maladie rsiduelle minimale
Plan
Introduction Principes de la cytomtrie de ux Leucmies aigus Leucmies aigus mylodes Leucmies aigus lymphoblastiques Leucmies aigus biphnotypiques valuation de la maladie rsiduelle (MRD) Leucmie lymphode chronique Syndromes lymphoprolifratifs chroniques B Syndromes lymphoprolifratifs chroniques T Mylome ou maladie de Kahler Hmoglobinurie paroxystique nocturne Mylodysplasies et syndromes myloprolifratifs Conclusion 1 1 2 3 4 5 6 6 7 8 8 8 9 10
tape essentielle dans le diagnostic et le suivi de la majorit des hmopathies malignes. Elle permet de caractriser les leucmies aigus lymphodes et mylodes, les leucmies lymphodes chroniques et les autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques B et T. Elle est galement utilise pour la classification des gammapathies monoclonales : le mylome multiple, la maladie de Waldenstrm et les dysprotinmies monoclonales de signification indtermine. Dans lhmoglobinurie paroxystique nocturne, la CMF reprsente la seule technique permettant le diagnostic biologique. Enfin, dans les mylodysplasies, son utilisation reste encore limite certains centres spcialiss.
Principes de la cytomtrie de ux
La CMF permet dvaluer simultanment diffrentes caractristiques dune cellule ou dune particule. Les cellules sont pralablement marques par des anticorps monoclonaux (Acm) coupls des fluorochromes. Les mesures sont effectues pendant que ces cellules dfilent une une, dans un flux liquidien, devant une ou plusieurs sources lumineuses dexcitation (laser). Les cytomtres actuellement disponibles permettent danalyser deux paramtres indpendants des Acm, apportant des informations morphologiques : le forward angle scatter (FAS, FW ou FSC), paramtre de taille et le right angle scatter (RAS ou SSC), paramtre de granularit cellulaire (Fig. 1). Ceci permet de raliser un fentrage sur la population cellulaire
Introduction
La cytomtrie de flux (CMF) dtecte et quantifie lexpression dantignes (Ag) la surface et dans le cytoplasme des cellules hmatopotiques normales et pathologiques. Elle constitue une
Hmatologie
13-000-L-10 Immunophnotypage des hmopathies malignes par cytomtrie de ux
Right angle scatter (granularit de la cellule)
Polynuclaires neutrophiles
Source lumineuse excitatrice ( 1 laser)
Forward angle scatter (taille de la cellule)
Right angle scatter (RAS ou SSC)
GR, dbris cellulaires, plaquettes
Forward angle scatter (FAS ou FSC)
Monocytes
Lymphocytes
Figure 1. Informations morphologiques apportes par la CMF. La CMF permet danalyser deux paramtres indpendants des anticorps monoclonaux : le forward angle scatter (FAS) proportionnel la taille de la cellule, qui correspond la lumire mesure dans laxe de la cellule et le right angle scatter (RAS) proportionnel la granularit de la cellule, qui correspond la lumire mesure 90 de laxe de la cellule (A). Ils permettent de raliser un fentrage sur la population leucocytaire tudier : les lymphocytes, monocytes ou polynuclaires neutrophiles (B).
Longueur d'onde d'excitation (laser) FITC CD23 CD5 CD19 CD20 Lymphocyte B APC 660 nm Flux liquidien
Longueur donde dmission 519 nm 578 nm PE
Laser bleu (488 nm)
Laser rouge (633 nm)
PerCP 678 nm
Figure 2. Principe de la cytomtrie de ux. Les uorochromes, xs sur les anticorps monoclonaux, sont capables dabsorber lnergie du laser puis de la librer par mission de photons de longueur donde suprieure (uorescence), ce qui permet de quantier les antignes la surface ou dans le cytoplasme dune cellule. Dans cet exemple est reprsent un lymphocyte B exprimant les molcules CD19, CD20, CD5 et CD23 (adapt daprs Becton Dickinson). FITC : isothiocyanate de uorescine ; PE : R-phycorythrine ; APC : allophycocyanine ; PerCP : peridinine chlorophylle-protine.
dintrt puis danalyser les paramtres de fluorescence spcifiques de chacun des fluorochromes ( couleurs ) coupls aux Acm utiliss. Les fluorochromes sont en effet capables dabsorber lnergie lumineuse provenant du laser puis de librer cette nergie, appele fluorescence, par mission de photons de longueur donde suprieure (Fig. 2). Les fluorochromes les plus utiliss sont dcrits dans le Tableau 1. Pour le diagnostic des hmopathies malignes, la plupart des laboratoires dhmatologie utilisent actuellement des appareils 4 ou 6 couleurs. ct de ces analyseurs utiliss en routine, il existe des cytomtres trieurs permettant de sparer des populations cellulaires et des cytomtres pouvant analyser jusqu 17 paramtres de fluorescence [1], dont lintrt est actuellement rserv la recherche. Les Acm sont le plus souvent dorigine murine et sont dirigs contre des Ag membranaires ou intracellulaires. Depuis 1982 [2], ils sont regroups dans une classification rgulirement mise jour loccasion de Workshops dont le dernier sest tenu
Adelade en dcembre 2004 (http://www.hlda8.org). Ces ateliers permettent dassigner aux diffrents Acm lappartenance un cluster ou classe de diffrenciation (CD), 350 CD tant actuellement rfrencs. La CMF permet ainsi de caractriser les cellules pathologiques sur des prlvements sanguins, mdullaires ou dans des liquides de ponction avec la possibilit de marquer directement les cellules sans ncessit de raliser au pralable une sparation cellulaire. Ceci est particulirement intressant pour le diagnostic et le suivi des hmopathies malignes, la rapidit de cette technique permettant davoir un rsultat fiable en moins dune demi-journe.
Leucmies aigus
Les leucmies aigus (LA) sont des hmopathies malignes dfinies par la prsence dans la moelle osseuse de plus de 20 %
Hmatologie
Immunophnotypage des hmopathies malignes par cytomtrie de ux 13-000-L-10
Tableau 1. Caractristiques des uorochromes les plus utiliss.

Fluorochrome Alexa Fluor 405 Pacific Blue AmCyan Alexa Fluor 488 FITC PE Texas Red APC Alexa Fluor 647 PE-Cy5 PerCP PerCP-Cy5.5 Alexa Fluor 700 PE- Cy7 APC-Cy7 Laser (nm) 360, 405, 407 360, 405, 407 405, 407 488 488 488, 532 595 595, 633, 635, 647 595, 633, 635, 647 488, 532 488, 532 488, 532 633, 635 488, 532 595, 633, 635, 647 mission maximale (nm) 421 455 491 519 519 578 615 615 660 668 667 678 695 719 785 785
Phnotypes
Leucmie aigu mylode peu diffrencie (FAB : LAM-0) La caractrisation immunologique des blastes prend ici un intrt majeur, puisquil sagit de cellules indiffrencies, myloperoxydases (MPO) ngatives en intracytoplasmique, et pour lesquelles ltude cytologique et cytochimique ne permet pas de faire la distinction entre une LAM-0 et une LAL. La mise en vidence la surface des blastes, de molcules appartenant la ligne mylode (CD33, CD13, CD117) associes au marqueur des cellules souches CD34, labsence de marqueurs des cellules matures (CD15, CD16) et surtout labsence de marqueurs de la ligne lymphode, aboutit au diagnostic de LAM-0. Il est galement indispensable de vrifier labsence de marqueurs rythrocytaires (glycophorine A), plaquettaires (CD41, CD42b et CD61), et monocytaires (CD14, CD64, CD11b), pour exclure les autres LAM ngatives pour les MPO. Leucmie aigu mylode sans maturation (FAB : LAM-1) et leucmie aigu mylode avec maturation (FAB : LAM-2) Le phnotype des LAM-1 est comparable celui des LAM-0, avec en outre la positivit des MPO. Les LAM-1 diffrent des LAM-2 par la prsence de marqueurs dimmaturit (forte expression des molcules CD34, HLA-DR et CD117) et labsence de marqueurs retrouvs sur les formes plus matures (CD16, CD15). Leucmie aigu promylocytaire (FAB : LAM-3) Le diagnostic de LAM-3, qui implique une attitude thrapeutique spcifique, est possible grce un phnotype le plus souvent typique : positivit des marqueurs mylodes (CD33, CD13 et intense positivit des MPO intracytoplasmiques) associe la ngativit du CD34 et de la molcule HLA-DR, prsente dans tous les autres types de LAM. Leucmie aigu mylomonocytaire (FAB : LAM-4) et leucmie aigu monoblastique ou monocytaire (FAB : LAM-5) Le diagnostic est port sur la prsence de marqueurs monocytaires (CD14, CD64, CD11b) associs aux marqueurs mylodes (CD33, CD13). De plus, le CD36 non spcifique de la ligne monocytaire, est aussi frquemment exprim. La diffrence entre les LAM-4 et les LAM-5 est fonde, comme pour la cytologie, sur la proportion de blastes monocytaires par rapport aux blastes mylodes. rythroleucmie (FAB : LAM-6) ct de la population blastique de type granuleux exprimant faiblement les marqueurs mylodes, on observe la prsence dune population rythroblastique reprsentant plus de 30 % des lments analyss et qui est positive pour des marqueurs des rythroblastes comme le CD235a (glycophorine A, AGA). Deux marqueurs prsents sur les rythroblastes, mais de faon non spcifique, sont galement trs utiles pour voquer ce diagnostic : le CD36, galement prsent sur les monocytes et les plaquettes et le CD71, rcepteur pour la transferrine, prsent sur toute la ligne rythroblastique mais pouvant tre retrouv sur tout type cellulaire qui prolifre. Dans la forme LAM-6 variante [7], de diagnostic difficile, les blastes peuvent nexprimer aucun Ag mylode et tre CD235a ngatifs. Le diagnostic repose alors sur le CD36 et doit souvent tre confirm par des cultures in vitro ou une tude en microscopie lectronique. Leucmie aigu mgacaryoblastique (FAB : LAM-7) Identifie plus tardivement que les prcdentes grce lapplication des Acm dans la caractrisation des leucmies [8], la LAM-7 est dfinie par la prsence dau moins deux molcules spcifiques de la ligne plaquettaire (CD41, CD42b ou CD61) sur des blastes MPO ngatifs. Caractrisation de sous-groupes de LAM Certains phnotypes de LAM prsentent une forte corrlation avec des anomalies cytogntiques ou molculaires et peuvent orienter le diagnostic vers une LAM du groupe 1 de la classification de lOMS (groupe LAM avec des anomalies gntiques
PE-Texas Red (ECD) 488, 532
FITC : isothiocyanate de fluorescine ; PE : R-phycorythrine ; APC : allophycocyanine ; PE-Cy5 : PE-cyanine 5 ; PerCP : peridinine chlorophylleprotine ; PerCP-Cy5.5 : PerCP- cyanine 5.5 ; PE-Cy7 : PE-cyanine 7 ; APC-Cy7 : APC-cyanine 7 (daprs http://bdbiosciences.com).
Tableau 2. Classication OMS des leucmies aigus mylodes
[3].
Leucmie aigu mylode avec des anomalies gntiques rcurrentes Leucmie aigu mylode avec t(8;21)(q22; q22); (AML1(CBFa)/ETO) Leucmie aigu mylode avec osinophilie inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13; q22); (CBFb/MYH11) Leucmie aigu promylocytaire : LAM avec t(15;17)(q22; q12); (PML/RARa) et variants Leucmie aigu mylode avec11q23 (MLL) Leucmies aigus mylodes avec dysplasie de plusieurs lignes Leucmies aigus mylodes et syndromes mylodysplasiques secondaires la thrapeutique Leucmies aigus mylodes non classes prcdemment Leucmie aigu mylode peu diffrencie Leucmie aigu mylode sans maturation Leucmie aigu mylode avec maturation Leucmie aigu mylomonocytaire Leucmie aigu monoblastique/monocytaire rythroleucmie Leucmie aigu mgacaryoblastique Leucmie aigu basophiles Mylofibrose aigu Sarcome mylode
(classification Organisation mondiale de la Sant [OMS]) [3] ou de 30 % (classification franco-amricano-britannique ou FAB) de blastes [4] . Pour reprer les cellules blastiques au sein dun chantillon, il existe un consensus pour effectuer un fentrage immunologique sur les cellules de phnotype CD45 faible [5, 6], marqueur panleucocytaire plus faiblement exprim sur les blastes que sur les autres leucocytes. La CMF permet de distinguer les leucmies aigus mylodes (LAM lignes granuleuse, mylomonocytaire, mgacaryocytaire ou rythrode) et les leucmies aigus lymphoblastiques (LAL-B ou T).
Leucmies aigus mylodes

Le phnotypage immunologique des cellules blastiques est un des paramtres de la nouvelle classification de lOMS de 2002 (Tableau 2) [3], classification qui intgre dans sa dernire partie lancienne classification cytologique et cytochimique du FAB (M0 M7). Les expressions des marqueurs les plus souvent utiliss sont dcrites dans le Tableau 3.
Hmatologie
Tableau 3. Caractristiques phnotypiques des leucmies aigus mylodes.

CD LAM-0 Cellules souches mylodes Marqueurs dimmaturit CD34 CD117 HLA DR CD13 CD33 MPO cy CD15 et CD16 CD14 CD64 CD11a, b, c CD235a (AGA) CD41a et CD42b CD61 CD36 CD71 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + ++ ++ +++ +++ +++ ++ +/+/+/+++ ++ +++ + + + ++ ++ ++ ++ -/+ ++ ++ ++ +/+ -/+ -/+ +++ ++ ++ +/+ -/+ -/+ +/+/+/+/+/+/+/+/LAM-1 Myloblastes LAM-2 Myloblastes LAM-3 Promylocytes LAM-4 Myloblastes/ monoblastes LAM-5 Monoblastes LAM-6 rythroblastes LAM-7 Mgacaryoblastes
Marqueurs mylodes
Marqueurs de granuleux matures
Marqueurs monocytaires + + ++ + + ++ + -
Marqueurs rythrodes
Marqueurs plaquettaires +/+/+ +/+/+ + ++ + + + -
Marqueurs non spcifiques
LAM-0 : leucmie aigu mylode peu diffrencie ; LAM-1 : leucmie aigu mylode sans maturation ; LAM-2 : leucmie aigu mylode avec maturation ; LAM-3 : leucmie aigu promylocytaire ; LAM-4 : leucmie aigu mylomonocytaire ; LAM-5 : leucmie aigu monoblastique/monocytaire ; LAM-6 : rythroleucmie ; LAM-7 : leucmie aigu mgacaryoblastique ; CD : classe ou cluster de diffrenciation ; MPO cy : myloperoxydases intracytoplasmiques ; AGA : glycophorine A.
rcurrentes, Tableau 2) [9]. Ainsi la coexpression du CD19 et du CD34 (et parfois du CD56) est retrouve dans les LAM avec t(8;21) [10]. La prsence du marqueur CD2 est trs frquente dans les LAM avec participation osinophile et anomalies du chromosome 16q [11]. Les LA promylocytaires avec translocation t(15;17) sont caractrises par labsence dexpression des molcules HLA-DR et CD34 [12]. Enfin, les anomalies inv(16) ou t(16;16) sont souvent associes des leucmies diffrenciation mylomonocytaire avec expression du CD14 ou du CD64 [13].
galement impliques dans les phnomnes de chimiorsistance, mais lintrt clinique de leur dtection reste controvers [25].
Leucmies aigus lymphoblastiques

La classification actuelle de lOMS [27] distingue deux entits diagnostiques : la LAL prcurseur B et la LAL prcurseur T, chacune dentre elles comprenant un large spectre de formes cliniques, morphologiques, immunophnotypiques, cytogntiques et molculaires. Le diagnostic de LAL-B et LAL-T se fait par le phnotypage.
Signication pronostique
Dans les LAM, ce sont surtout les caractristiques cytogntiques qui ont une valeur pronostique. Cependant, les LAM de phnotype rare, telles que les LAM-0, LAM-6 et LAM-7 (en dehors des LAM-7 observes au cours de la trisomie 21 constitutionnelle) sont associes un mauvais pronostic aussi bien en termes dobtention que de dure de la rmission complte [14]. Les LAM-5 sont galement associes un pronostic plus dfavorable. La valeur pronostique de lexpression isole de marqueurs mylodes reste encore trs controverse. On a ainsi attribu un critre pjoratif lexpression du CD34 [15-17] et du CD56 [18]. De plus, le CD11b serait associ un mauvais pronostic [19, 20] et le CD15 un bon pronostic [20, 21] . Le CD7, marqueur prcoce de la ligne T, peut tre prsent et sa signification pronostique est discute [22]. Enfin, les patients dont les blastes expriment un large panel de marqueurs mylodes (CD13, CD33, CD117, CD65, et les MPO) auraient une meilleure survie [23, 24]. Lensemble de ces donnes a t repris par lquipe de Szer [24]. La molcule de rsistance aux chimiothrapies code par le gne MDR1, trs prfrentiellement exprime dans les LAM secondaires ou les LAM du sujet g, est associe un pronostic dfavorable [25, 26]. Dautres protines (MRP, LRP, BCRP) sont
LAL-B
Pour la ligne B (Tableau 4), les marqueurs pan-B sont CD19, cCD22, cCD79a. Les marqueurs de stade de la ligne B tant CD10, c (chane dimmunoglobuline [Ig] cytoplasmique) et sIgM (IgM de surface), le CD20 et le marqueur de maturit FMC7. La molcule HLA-DR et lAg nuclaire TdT (dsoxynuclotidyl transfrase terminale), non spcifiques de la ligne B sont prsents dans presque tous les cas de LAL-B [28] . Les prcurseurs B trs immatures sont caractriss par labsence dIg, que ce soit en surface (sIgM) ou en intracytoplasmique (c) et se divisent en deux catgories, les lymphoblastes pro-B (LAL pro-B ou de type I) nexprimant pas lAg CD10 et les blastes prpr B (LAL pr-pr B ou de type II) qui lexpriment (Fig. 3). Les lymphoblastes pr-B (LAL pr B ou de type III) restent CD10 positifs et acquirent lexpression de la chane lourde intracytoplasmique. Enfin, les cellules B matures (LAL-B matures ou de type IV) sont dfinies par lexpression en surface dune Ig complte. La LAL-3 de type Burkitt (classification FAB) [4] (ou lymphome/leucmie de Burkitt selon la classification OMS [27]) est une entit particulire o le phnotypage ne correspond aucun stade physiologique de la maturation dune cellule B, co-exprimant le CD10 et lIgM de surface.
Hmatologie
Tableau 4. Caractristiques phnotypiques des leucmies aigus lymphodes B.

CD LAL-pro B LAL-B I Marqueurs dimmaturit CD34 CD19 CD22 cCD79a CD10 CD20 CD79b FMC7 HLA DR + + + + -/+ + + + + c+ +/+ + + + + sIgM+ + + -/+ + + + + + sIgM+++ + + -/+ + Marqueurs pan-B + + (cytoplasme) + +/+ + + +/+ + LAL pr-pr B LAL pr B LAL-B commune mature LAL-B II LAL3 de type LAL-B III LAL-B IV Burkitt
Marqueurs de stade de diffrenciation C / sIgM -
cCD79a : CD79a intracytoplasmique ; c : chane intracytoplasmique ; sIgM : immunoglobuline M exprime en surface.
De mme que pour les LAM, les phnotypes immunologiques des LAL peuvent prsenter de nombreuses infidlits et donner lieu des combinaisons de marqueurs dune apparente incohrence avec la diffrenciation normale. Certains phnotypes sont corrls la prsence danomalies cytogntiques ou molculaires. Le phnotype CD9+, CD10+, CD19+, partiellement CD20+ et CD34 (reprsentant moins de 10 % des cas de LAL-B) est un indicateur de la t(1;19)(q23; p13) [29] . Un phnotype CD10, CD15+, CD19+, CD24/ + partiel, a t dcrit associ aux LAL-B avec t(4;11) [30-32].
LAL-T
Pour les LAL-T (Tableau 5), les marqueurs pan-T utiliss sont les CD2, CD5, CD7 et le CD3 intracytoplasmique. Les molcules rigoureusement spcifiques de la ligne T, le rcepteur T (TCR) et le CD3, dont lapparition la surface des cellules est assez tardive dans la diffrenciation, ne sont le plus souvent pas retrouvs la surface des cellules leucmiques. LAg cortical thymique, CD1a, et les Ag des sous-populations T, CD4 et CD8 peuvent tre utiliss pour classer les diffrents prcurseurs des LAL-T : les cellules blastiques T trs immatures CD34+, CD1a, sCD3, CD4 et CD8 (LAL pro-T ou de type I) ; les cellules immatures de mme phnotype mais CD34 (LAL pr-T ou de type II) ; les thymocytes communs CD1a+, sCD3, CD4+ et CD8+ (LAL-T commune ou de type III) ; et les cellules T matures CD1a, CD3+, CD4+ ou CD8+ (LAL-T mature ou de type IV).
Figure 3. Diagnostic dun cas de leucmie aigu lymphoblastique (LAL). Les cellules blastiques (che rouge), reprsentant 37 % des cellules totales, sont repres par leur faible expression du CD45 (A). Ces blastes sont positifs pour le marqueur dimmaturit CD34 (45 %) (B). Il sagit de lymphoblastes de la ligne B, CD19+ (80 %)(B), CD79a intracytoplasmique + (C), CD10+ (D) et nexprimant pas encore la chane intracytoplasmique (E). Ce phnotype permet de porter le diagnostic de LAL pr-pr B.
Leucmies aigus biphnotypiques

Il est important de bien identifier cette catgorie particulire de leucmies aigus, de pronostic trs dfavorable et plus particulirement retrouves dans les formes dites secondaires. Elles prsentent galement souvent des anomalies cytogntiques, la trs grande majorit des LAM biphnotypiques tant, par exemple, associe soit la prsence du chromosome Philadelphie, soit lexpression du gne MLL [41]. La dfinition des LA biphnotypiques est strictement immunologique. On exige la prsence dun certain nombre de marqueurs spcifiques de deux lignes diffrentes sur les mmes cellules blastiques. La classification europenne de lEuropean group for the immunologic classification of leukaemias (EGIL) [42] ou le systme de score du Groupe pour ltude immunologique des leucmies (GEIL) sont fonds sur la prsence dun certain nombre dAg ayant diffrents niveaux de pondration (Tableau 6). Lassignation une ligne ncessite un score strictement suprieur 2. Lassignation deux lignes sur les mmes cellules blastiques permet ainsi de caractriser les leucmies aigus biphnotypiques.
Les LAL-B et T trs immatures sont associes un pronostic moins favorable, tout particulirement les LAL-B avec t(4;11) [31, 33-37] . De plus, les LAL-T ont un meilleur pronostic que les LAL-B chez ladulte alors que linverse est observ chez lenfant de plus de 1 an. Les LAL-T pdiatriques corticales (CD1a+) semblent se caractriser par une meilleure rponse au traitement et une augmentation significative de la dure de survie [38-40]. Lanalyse du cycle cellulaire, avec en particulier la quantification de lADN total par cellule (mesure de la plodie), peut tre applique en CMF aux LA. Celle-ci a une valeur pronostique, en particulier dans les LAL de lenfant o les formes hypodiplodes sont associes un pronostic pjoratif et les formes hyperdiplodes au phnotype pr-pr B un meilleur pronostic. La plodie est ainsi dtermine de faon systmatique dans un certain nombre de protocoles thrapeutiques.
Hmatologie
Tableau 5. Caractristiques phnotypiques des leucmies aigus lymphodes T.

CD LAL-pro T LAL-T I LAL pr-T LAL-T II LAL-T corticale LAL-T III LAL-T commune + + + + (cytoplasme) + (cytoplasme) + + + +/+/LAL-T mature LAL-T IV LAL-T mature + + + + +
LAL-T immature Marqueurs dimmaturit CD34 CD7 CD2 CD5 CD3 TCRab +/+ + + + (cytoplasme) + + + + (cytoplasme) Marqueurs pan-T
quelques tudes de LA de ladulte [60, 61]. La MRD est maintenant value dans tous les protocoles de LAL et peut tre utilise pour adapter les traitements [62]. Si dans les LAL, les rsultats publis semblent relativement faciles reproduire et trs probants sur le plan clinique, il nen est pas de mme dans les LAM [63]. Peu dquipes ont actuellement valid cette approche et seulement avec un nombre limit de patients. Nanmoins, lquipe espagnole dOrfao a dmontr sur une srie de 126 patients que ltude de la MRD tait prdictive de la survie sans rechute [44]. En France, lvaluation de la MRD par CMF dans les LA est pratique au sein de protocoles dans des centres spcialiss. Un immunophnotypage complet permettant le diagnostic et la caractrisation initiale des blastes est effectu avec pour objectif secondaire lvaluation de la MRD. La quantification de la dcroissance des blastes les 5 premiers jours de la chimiothrapie dinduction dans les LAM est un paramtre prometteur en cours dvaluation.
Marqueurs de stade de diffrenciation CD1a CD4 CD8 CD38 HLA DR + + + + soit +/soit -/+ -
Leucmie lymphode chronique

Ltude des marqueurs de membrane par CMF est ncessaire et suffisante pour porter le diagnostic de leucmie lymphode chronique (LLC). En effet, les cellules leucmiques portent les Ag caractristiques de la ligne B, en particulier le CD19 et le CD20, qui est plus faiblement exprim que dans les cellules B normales, ce qui est pathognomonique de cette maladie. La nature monotypique de la prolifration est rvle par lexpression de membrane dune seule chane lgre dIg, kappa ou lambda, avec un nombre de sites trs diminu par rapport aux cellules B normales ou celles des autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques B. La molcule CD5, exprime par les cellules de la ligne lymphocytaire T, est retrouve de faon presque constante sur les cellules de LLC. Le CD23, marqueur dactivation des lymphocytes B, est galement prsent alors que le FMC7, ainsi que le CD22, marqueur des cellules B au repos, et la chane accessoire b du rcepteur pour lantigne (CD79b), sont peu exprims ou absents. Ces caractristiques immunologiques permettent de dfinir le score de Matutes [64, 65] en donnant une valeur de 1 chacun des lments suivants : positivit du CD23 et du CD5, ngativit ou faible expression du FMC7 et du CD79b (ou du CD22), faible expression de la chane lgre kappa ou lambda (Tableau 7). La LLC est dfinie par un score de Matutes 4 ou 5. Un score 3 peut correspondre une LLC atypique . Un score infrieur 3 permet dliminer le diagnostic de LLC et de caractriser les autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques B. Dautres marqueurs peuvent tre prsents, en particulier le CD25, marqueur dactivation qui correspond au rcepteur de lIL2, le CD43, le CD11c, le CD2 [66-68]. Le CD38, marqueur de prolifration qui correspond au compartiment prolifratif de la maladie et lui confre sa gravit, est un facteur de pronostic et le pourcentage des cellules du clone malin qui expriment ce marqueur doit tre quantifi au cours du bilan initial et au cours du suivi [69, 70]. La CMF permet galement de dtecter la prsence de la molcule ZAP-70. La technologie des puces ADN en 2001 a rvl la prsence de ZAP-70 dans certaines LLC et sa corrlation avec le statut
Tableau 7. Le systme de score de Matutes [64, 65]. La somme des points obtenus donne le score de Matutes qui est 4 dans les leucmies lymphodes chroniques (LLC). Un score de 3 correspond une LLC atypique et un score < 3 exclut le diagnostic de LLC.
Score Chane lgre monotypique de faible intensit CD5 positif CD23 positif CD79b (ou CD22) ngatif ou faible FMC7 ngatif ou faible 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point
TCR : rcepteur T pour lantigne.
Tableau 6. Systme de score de lEuropean Group of Immunologic classication of Leukaemias (EGIL) [42].
Score 2 points Marqueurs B CD79 c cCD22 1 point CD19 CD20 CD10 0,5 point TdT CD24 CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD7 CD1a CD117 CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD64 Marqueurs T CD3 TCR Marqueurs mylodes MPO (lysozyme)
c : chane intracytoplasmique ; TCR : rcepteur T pour lantigne ; MPO : myloperoxydase ; TdT : terminal doxynuclotidyl transferase.
valuation de la maladie rsiduelle (MRD)

La dtection de la MRD par CMF est une tape importante dans le suivi des LA, cette technique permettant de reprer des populations en trs faible quantit avec des sensibilits le plus souvent infrieures 0,01 % [43-47]. Le principe fondamental sur lequel repose cette dtection est que les cellules leucmiques diffrent de leur contrepartie normale par leur expression qualitative ou quantitative dun ou plusieurs Ag [48-50] . La stratgie de la dtection de la MRD est parfois limite, certaines LA ne prsentant pas de combinaison antignique spcifique permettant de les diffrencier dune sous-population cellulaire normale. De plus, des changements dans le phnotype des cellules leucmiques peuvent apparatre au moment de la rechute, que ce soit dans les LAL [51-53], ou plus frquemment dans les LAM [54-56]. Lapport de lvaluation de la MRD est cependant particulirement important pour les LAL o de nombreuses tudes rapportent que la positivit de la MRD est un facteur prdictif dun plus haut risque de rechute [57-59], indpendamment des autres facteurs de risque et que ce risque est proportionnel au pourcentage dtect [57]. Ces constatations dcrites surtout dans les nombreuses tudes pdiatriques sont retrouves dans les
Hmatologie
Figure 4. Prsence dune maladie rsiduelle dans le sang dun patient atteint de leucmie lymphode chronique (LLC) aprs autogreffe. Les lymphocytes totaux (che verte) sont quantis par rapport aux cellules totales (20 %) grce leur positivit en CD45 et leur structure peu complexe (A). Les lymphocytes B sont quantis par rapport aux lymphocytes totaux (4 %) par leur expression du CD19 (B). Les cellules de LLC, reprsentant 25 % des lymphocytes B et 1 % des cellules totales (che rouge) prsentent ici des caractristiques typiques : monotypie kappa de faible intensit (C), CD5+ (D), CD23+ (E), CD79b faible (D) et FMC7 ngatif (E) (score 5 de Matutes). Elles sont galement CD20 de faible intensit (F). En comparaison, la population B normale est visualise en vert.
mutationnel des gnes qui codent pour la partie variable des chanes lourdes des Ig (IgVH) [70, 71]. Or, le statut mutationnel est un marqueur de pronostic puissant de la maladie. ZAP70 est une tyrosine kinase, habituellement rencontre dans la cascade dactivation des lymphocytes T et des cellules NK, et quon pensait absente des cellules B. Ainsi, la mesure de ZAP70 par CMF permet de complter, et dans certains cas de remplacer, la dtermination du statut mutationnel des gnes IgVH, mthode longue et coteuse base sur le squenage des gnes et qui ne peut pas tre aujourdhui pratique systmatiquement en routine, alors que la mesure de lexpression de ZAP70 par cytomtrie est dun maniement plus facile [72, 73]. Limmunophnotypage est rpt pendant le suivi de la maladie. Il permet de quantifier la variation des cellules leucmiques au cours de lvolution, dvaluer leffet du traitement, de dtecter une rechute ou lapparition dun nouveau clone. Aprs traitement curatif, en cas de rmission complte selon les critres du National Cancer Institute (NCI) [74] , la CMF permet la quantification de la maladie rsiduelle minimale avec une sensibilit de 104 avec 4 Acm jusqu 105 avec 6 Acm apportant au clinicien des informations intressantes, en particulier sur la dure prvisible de la survie (Fig. 4) [75, 76].
Tableau 8. Caractristiques phnotypiques des syndromes lymphoprolifratifs chroniques B.

CD CD19 CD5 CD22 CD23 sIg FMC7 CD79b CD10 CD25 CD11c CD103 LLC + + + + faible LCM + + ++ LF + + -/+ ++ ++ ++ +/-/+ -/+ LZM + + ++ ++ ++ -/+ -/+ LPL-B + +/+ ++ ++ ++ -/+ HCL + ++ +++ +++ +++ + + SLVL + -/+ ++ -/+ +++ +++ +++ + -
-/+ faible +
-/+ faible ++ -/+ faible ++ -/+ -/+ -
+ (- variant) -
LLC : leucmie lymphode chronique ; LCM : lymphome du manteau ; LF : lymphome folliculaire ; LZM : lymphome de la zone marginale ; LPL-B : leucmie prolymphocytaire B ; HCL : Hairy cell leukemia ou leucmie tricholeucocytes ; SLVL : lymphome lymphocytes splniques villeux ; sIg : immunoglobuline exprime en surface.
Syndromes lymphoprolifratifs chroniques B

Lapport de limmunophnotypage est majeur dans le diagnostic des syndromes lymphoprolifratifs B prsentation leucmique (Tableau 8). Lorsque la prolifration a un score de Matutes infrieur ou gal 3, le phnotype permet dorienter le diagnostic vers une autre ventualit que la LLC. La positivit du CD5 fait envisager un lymphome du manteau ou une leucmie prolymphocytaire o son expression est retrouve dans respectivement 90 % et 50 % des cas [77-79]. Les lymphomes de la zone marginale nont pas de marqueur spcifique et
Hmatologie
correspondent, du point de vue de limmunomarquage, un diagnostic dlimination [80] . Les lymphomes folliculaires peuvent tre voqus devant la positivit du CD10, marqueur gnralement prsent dans les cellules de LAL, traduisant lorigine folliculaire de la pathologie [81]. La leucmie tricholeucocytes ou hairy cell leukemia (HCL) est caractrise par lassociation de trois marqueurs particuliers, le CD25, la molcule dadhsion CD11c, et le CD103, marqueur spcifique des tricholeucocytes. Dans la forme HCL variant , plus hyperleucocytaire, le phnotype est identique lexception du CD25 gnralement absent [82]. La maladie de Waldenstrm qui est caractrise par une infiltration lymphoplasmocytaire a fait lobjet de plusieurs publications sur lanalyse phnotypique sans
quun profil spcifique ait t fermement tabli. On peut observer en particulier que les cellules sont trs proches de celles du lymphome de la zone marginale [83].
Mylome ou maladie de Kahler

Bien que les tudes immunophnotypiques en CMF des cellules plasmocytaires mylomateuses aient t effectues depuis plus de 15 ans, la dfinition du phnotype exact de ces cellules reste controverse ainsi que son intrt clinique. Lantigne CD38 est une molcule largement distribue dans le systme hmatopotique. La CMF a permis de montrer que lintensit de cette molcule la surface des plasmocytes est plus importante que celle observe sur nimporte quel autre type cellulaire. Le CD138 est un marqueur spcifique du plasmocyte et nest exprim sur aucune autre cellule hmatopotique. La combinaison de ces deux marqueurs permet de reprer prcisment et de quantifier les cellules plasmocytaires. La plupart des tudes immunophnotypiques pratiques sur les moelles de patients atteints de mylome ont montr que les plasmocytes ont en gnral perdu la plupart des marqueurs associs la ligne B (CD19, CD22), bien quils puissent rester prsents dans prs de 15 % des cas. En outre, la prsence dIg de surface est retrouve chez environ un tiers des patients mylomateux, ce qui traduit un certain degr de capacit de maturation pour les plasmocytes de mylome comme les cellules plasmoblastiques normales [86]. Les plasmocytes mylomateux interagissent avec le microenvironnement mdullaire grce la prsence de nombreuses molcules dadhsion leur surface, en particulier les CD11a, CD18, CD138, CD44, CD56 qui sont exprims dans au moins 60 % des mylomes. Dautres Ag sont frquemment retrouvs : le CD117 ou c-kit dans peu prs un tiers des cas, les marqueurs granuleux CD13 et CD33 dans un quart des cas, et des molcules de coactivation des lymphocytes T et B, tels le CD40 et le CD28, dans respectivement 66 % et 40 % des mylomes. Quelques tudes ont tent de trouver une valeur pronostique lexpression atypique de ces marqueurs, mais les sries sont trop courtes et trop dissemblables pour tre significatives [86, 87]. Un des intrts majeurs de limmunophnotypage des plasmocytes rside dans la possibilit de diffrencier les plasmocytes normaux des mylomateux sur la base de lexpression de quatre marqueurs : les plasmocytes normaux sont CD19+/CD45+ /CD56/CD38+++ , alors que les plasmocytes du mylome sont gnralement CD19/CD45 ou + faible/CD56+++ /CD38++ (Fig. 5). La coexistence dune population de plasmocytes rsiduels polyclonaux normaux et de plasmocytes clonaux de nature maligne est une observation constante dans les gammapathies monoclonales de signification indtermine (MGUS) alors quelle est rare dans les mylomes et reprsente ainsi un argument de diagnostic diffrentiel important. De plus, selon certaines tudes, la proportion de plasmocytes rsiduels parmi les plasmocytes totaux (> ou < 3 %), serait loutil le plus puissant permettant de discriminer les MGUS des mylomes au moment du diagnostic [88, 89] . Les lymphoplasmocytes de maladie de Waldenstrm ont galement un profil diffrent : CD19+/CD38++/CD5+/CD45+/CD56 avec une IgM monotypique [90]. La CMF peut tre galement utile dans le mylome pour quantifier lADN total par cellule et ainsi mesurer la plodie. En effet, plusieurs publications ont montr que laneuplodie existe dans 30 % 80 % des cas. Il a t suggr que lhypodiplodie est associe une plus mauvaise rponse au traitement et une courte survie, alors que lhyperdiplodie serait associe un meilleur pronostic. Dans les MGUS, lincidence de laneuplodie de lADN est moins frquente, variable de 0 % 60 % des cas, et on ne lui attribue pas une valeur pronostique dfinie [91].
Syndromes lymphoprolifratifs chroniques T

La dtermination de lappartenance la ligne T ne pose pas de difficult particulire grce la prsence de marqueurs hautement spcifiques tels que le complexe CD3/TCR. Lassociation aux autres marqueurs pan-T, le CD7, le CD2, le CD5 et dautres Ag T spcifiques dun stade de diffrenciation et dune fonction, permet une classification plus prcise des hmopathies chroniques T. Les lymphoprolifrations T envahissement leucmique, beaucoup moins frquentes que les lymphomes B, correspondent principalement aux leucmies prolymphocytaires T, aux lymphomes/leucmies de ladulte lis au virus HTLV-1, aux syndromes de Szary et aux leucmies LGL (grands lymphocytes avec granulations) et leur phnotypage est visualis sur le Tableau 9 [84, 85]. Les leucmies prolymphocytaires T sont le plus souvent des cellules T matures, CD4+, mais sont parfois CD8+ ou CD4+/ CD8+ exprimant dans ce cas le CD1a. Le syndrome de Szary est caractris par des cellules CD4+ dans presque tous les cas, qui ont perdu le dterminant T le plus prcoce de la ligne, le CD7. Toutefois, dans de rares cas, elles peuvent tre CD8+, ou CD4+/CD8+, et sont toujours associes majoritairement la perte du CD7. Les leucmies/lymphomes T lis au virus HTLV1 sont classiquement CD4+/CD25+, et peuvent tre partiellement CD7. Les leucmies chroniques LGL se subdivisent en deux sous-types : les leucmies cellules suppressives ou cytotoxiques qui correspondent lexpansion clonale de la sous-population T mature CD8+/CD57+ ; les leucmies LGL les plus graves sont celles qui correspondent aux vraies cellules tueuses naturelles (natural killer [NK]) proprement dites : les cellules du clone malin ne possdent pas les antignes de la ligne T et sont principalement CD16+/CD56+, parfois exprimant au moins en partie le CD8 et le CD57. Dans tous les cas, la perte dun marqueur pan-T ou des anomalies dexpression du CD4 et/ou du CD8 peuvent contribuer au diagnostic. Contrairement aux hmopathies B o la dtermination de la monotypie des chanes lgres permet aisment le diagnostic de malignit, le diagnostic de lymphoprolifration T ncessite souvent une recherche de clonalit par biologie molculaire.
Tableau 9. Caractristiques phnotypiques des syndromes lymphoprolifratifs chroniques T.
CD LPL-T ATL/L (HTLV-1) -/+ + + + +/+ -/+ + Syndrome Leucmie Leucmie de Szary LGL LGL (T CD8+) (NK) + + + + + +/+ +/+ +/+ + -/+ + -/+ -/+ + -/+ + +/+/+ + -/+
CD7 CD2 CD5 CD3 TCR ab TCR cd CD4 CD8 CD25 HLA-DR CD56 CD16 CD57
+ + + + + + -/+ +/+/-
Hmoglobinurie paroxystique nocturne

Lhmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est lie lexpansion clonale dune ou plusieurs cellules souches hmatopotiques qui prsentent une mutation somatique acquise du gne PIG-A. Ce gne est impliqu dans la synthse du glycosyl-phosphatidylinositol ou GPI
Hmatologie
LPL-T : leucmie prolymphocytaire T ; ATL/L (HTLV-1) : leucmie/lymphome T de ladulte associ au virus HTLV-1 ; Leucmie LGL (T CD8+) : leucmie lymphocytes grandes granulations de type lymphocytes T CD8+ ; Leucmie LGL (NK) : leucmie lymphocytes grandes granulations de type cellules tueuses naturelles (natural killer) ; TCR : rcepteur T pour lantigne.
Figure 5. Exemple de diagnostic de mylome. Comme tous les plasmocytes, les cellules mylomateuses sont CD138+ et CD38+ de trs forte intensit (A). Contrairement aux quelques plasmocytes normaux rsiduels (en vert), les plasmocytes mylomateux (en rouge) sont CD19 et CD56+ (B). Les cellules mylomateuses peuvent parfois tre repres sur leur absence dexpression du CD45. Dans ce cas prcis, elles ont galement une structure particulirement complexe (C). Population CD138/CD38+, CD19 et CD56+ correspondant aux plasmocytes mylomateux : 15 % des cellules totales (che rouge).
Figure 6. Mise en vidence dun clone HPN. Le clone HPN reprsente 70 % de la population des polynuclaires neutrophiles slectionns par lexpression du CD45 et par leur structure (A). Ce clone, visualis en rouge, est caractris par une diminution de lexpression des molcules ancres par le GPI : CD55 (B), CD59 (C), CD66b (D) et CD16 (E).
qui lui-mme sert dancrage de nombreuses protines membranaires dont deux, le CD55 et le CD59, sont indispensables la protection des cellules sanguines vis--vis de la lyse par le complment. Il existe dans lHPN un dficit partiel ou total en CD55 et en CD59 la surface des globules blancs, des plaquettes et des globules rouges. La mthode historique biochimique de diagnostic de lHPN par la mesure de lactivit lytique du complment sur les globules rouges en milieu acide a t abandonne du fait de son manque de spcificit et de son intrt limit. La CMF est actuellement la seule mthode de rfrence car elle est la plus sensible et la plus spcifique. Elle utilise des anticorps reconnaissant des Ag ancrs ltat normal par le GPI la surface des cellules hmatopotiques : globules rouges, polynuclaires neutrophiles et monocytes. Le diagnostic est bas sur la dtection dune population de cellules sanguines dficitaires en au moins deux molcules ancres par le GPI. La mesure du pourcentage de cellules anormales permet de dfinir la taille du clone. Il faut que le pourcentage de cellules ngatives soit suprieur 5 % pour voquer le diagnostic [92, 93]. Les anticorps utiliss sont ceux qui reconnaissent des molcules ancres par le GPI : anticorps anti-CD55 et antiCD59 pour les globules rouges, condition que les patients
Hmatologie
naient pas reu de transfusion rcente, associs pour les monocytes avec lanti-CD14 et pour les polynuclaires neutrophiles avec lanti-CD16 et lanti-CD66b (Fig. 6). Un des intrts de la CMF pour les leucocytes de lHPN est que lvaluation des molcules ancres par le GPI nest pas modifie par les transfusions ni par la lyse cellulaire, leur dure de vie restant normale, contrairement aux globules rouges. De plus, le risque des manifestations cliniques majeures inhrentes cette maladie pourrait tre corrl avec limportance du clone des granuleux [94].
Mylodysplasies et syndromes myloprolifratifs

La CMF reste encore dun intrt limit dans ces hmopathies. Toutefois, ce sont des affections dont la frontire avec les LAM est difficile dterminer. Cest lexpression du CD34, marqueur des cellules souches, associ aux marqueurs mylodes qui permet destimer le plus prcisment le nombre de myloblastes et daider au diagnostic. De plus, le CD34 peut avoir une valeur pronostique [95].
Conclusion
Limmunophnotypage des cellules hmatopotiques anormales est utile au diagnostic, la classification, lvaluation pronostique et la dtection de la maladie rsiduelle, chez les patients suivis pour une hmopathie maligne. Plus rcemment, est apparue une nouvelle indication de la CMF : la quantification de lexpression de molcules cibles en immunothrapie, comme par exemple le CD20 et le CD52 pour les syndromes lymphoprolifratifs et le CD33 pour certaines LAM. En raison de son intrt clinique et des informations souvent dterminantes quelle apporte, la CMF a t massivement dveloppe et sest impose comme une mthode de diagnostic utilise en routine hmatologique. Un de ses dfis majeurs est la standardisation des procdures techniques [96] qui permettront lobtention dun rsultat phnotypique identique pour les mmes cellules analyses dans tous les laboratoires. De plus, grce ses perptuels progrs technologiques, la CMF reprsente un outil de choix pour avancer dans la comprhension des processus physiopathologiques en hmatologie.
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Rfrences
[1] [2] [3] [4] Perfetto SP, Chattopadhyay PK, Roederer M. Seventeen-colour ow cytometry: unravelling the immune system. Nat Rev 2004;4:648-55. Bernard A, Boumsell L. Human leukocyte differentiation antigens. Presse Med 1984;13:2311-6. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classication of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100:2292-302. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classication of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol 1976;33:451-8. Borowitz MJ, Guenther KL, Shults KE, Stelzer GT. Immunophenotyping of acute leukemia by ow cytometric analysis. Use of CD45 and right-angle light scatter to gate on leukemic blasts in three-color analysis. Am J Clin Pathol 1993;100:534-40. Stelzer GT, Shults KE, Loken MR. CD45 gating for routine ow cytometric analysis of human bone marrow specimens. Ann N Y Acad Sci 1993;677:265-80. Garand R, Duchayne E, Blanchard D, Robillard N, Kuhlein E, Fenneteau O, et al. Minimally differentiated erythroleukaemia (AML M6 variant): a rare subset of AML distinct from AML M6. Groupe Francais dHematologie Cellulaire. Br J Haematol 1995;90:868-75. Matutes E, Buccheri V, Morilla R, Shetty V, Dyer M, Catovsky D. Immunological, ultrastructural and molecular features of unclassiable acute leukaemia. Recent Results Cancer Res 1993;131:41-52. Hrusak O, Porwit-MacDonald A. Antigen expression patterns reecting genotype of acute leukemias. Leukemia 2002;16:1233-58. Porwit-MacDonald A, Janossy G, Ivory K, Swirsky D, Peters R, Wheatley K, et al. Leukemia-associated changes identied by quantitative ow cytometry. IV. CD34 overexpression in acute myelogenous leukemia M2 with t(8;21). Blood 1996;87:1162-9. Paietta E, Wiernik PH, Andersen J, Bennett J, Yunis J. Acute myeloid leukemia M4 with inv(16) (p13q22) exhibits a specic immunophenotype with CD2 expression. Blood 1993;82:2595. Orfao A, Chillon MC, Bortoluci AM, Lopez-Berges MC, GarciaSanz R, Gonzalez M, et al. The ow cytometric pattern of CD34, CD15 and CD13 expression in acute myeloblastic leukemia is highly characteristic of the presence of PML-RARalpha gene rearrangements. Haematologica 1999;84:405-12. Krasinskas AM, Wasik MA, Kamoun M, Schretzenmair R, Moore J, Salhany KE. The usefulness of CD64, other monocyte-associated antigens, and CD45 gating in the subclassication of acute myeloid leukemias with monocytic differentiation. Am J Clin Pathol 1998;110: 797-805. Cuneo A, Ferrant A, Michaux JL, Boogaerts M, Demuynck H, Van OrshovenA, et al. Cytogenetic prole of minimally differentiated (FAB M0) acute myeloid leukemia: correlation with clinicobiologic ndings. Blood 1995;85:3688-94. Vaughan WP, Civin CI, Weisenburger DD, Karp JE, Graham ML, Sanger WG, et al. Acute leukemia expressing the normal human hematopoietic stem cell membrane glycoprotein CD34 (MY10). Leukemia 1988;2:661-6.
[5]
[6] [7]
[8] [9] [10]
[11] [12]
[13]
[14]
[15]
[16] Campos L, Guyotat D, Archimbaud E, Devaux Y, Treille D, Larese A, et al. Surface marker expression in adult acute myeloid leukaemia: correlations with initial characteristics, morphology and response to therapy. Br J Haematol 1989;72:161-6. [17] Geller RB, Zahurak M, Hurwitz CA, Burke PJ, Karp JE, Piantadosi S, et al. Prognostic importance of immunophenotyping in adults with acute myelocytic leukaemia: the signicance of the stem-cell glycoprotein CD34 (My10). Br J Haematol 1990;76:340-7. [18] Di Bona E, Sartori R, Zambello R, Guercini N, Madeo D, Rodeghiero F. Prognostic signicance of CD56 antigen expression in acute myeloid leukemia. Haematologica 2002;87:250-6. [19] Bradstock K, Matthews J, Benson E, Page F, Bishop J. Prognostic value of immunophenotyping in acute myeloid leukemia. Australian Leukaemia Study Group. Blood 1994;84:1220-5. [20] Tien HF, Wang CH, Lin MT, Lee FY, Liu MC, Chuang SM, et al. Correlation of cytogenetic results with immunophenotype, genotype, clinical features, and ras mutation in acute myeloid leukemia. A study of 235 Chinese patients in Taiwan. Cancer Genet Cytogenet 1995;84: 60-8. [21] Schwarzinger I, Valent P, Koller U, Marosi C, Schneider B, Haas O, et al. Prognostic signicance of surface marker expression on blasts of patients with de novo acute myeloblastic leukemia. J Clin Oncol 1990; 8:423-30. [22] Chang H, Yeung J, Brandwein J, Yi QL. CD7 expression predicts poor disease free survival and post-remission survival in patients with acute myeloid leukemia and normal karyotype. Leuk Res 2007;31:157-62. [23] Legrand O, Perrot JY, Baudard M, Cordier A, Lautier R, Simonin G, et al. The immunophenotype of 177 adults with acute myeloid leukemia: proposal of a prognostic score. Blood 2000;96:870-7. [24] Mason KD, Juneja SK, Szer J. The immunophenotype of acute myeloid leukemia: is there a relationship with prognosis? Blood Rev 2006;20: 71-82. [25] Broxterman HJ, Sonneveld P, Pieters R, Lankelma J, Eekman CA, Loonen AH, et al. Do P-glycoprotein and major vault protein (MVP/LRP) expression correlate with in vitro daunorubicin resistance in acute myeloid leukemia? Leukemia 1999;13:258-65. [26] Kern W, Haferlach T, Schoch C, Loffler H, Gassmann W, Heinecke A, et al. Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia: data from the German AML Cooperative Group (AMLCG) 1992 Trial. Blood 2003;101:64-70. [27] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organisation Classication of Tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. [28] Liu L, McGavran L, Lovell MA, Wei Q, Jamieson BA, Williams SA, et al. Nonpositive terminal deoxynucleotidyl transferase in pediatric precursor B-lymphoblastic leukemia. Am J Clin Pathol 2004;121: 810-5. [29] Borowitz MJ, Hunger SP, Carroll AJ, Shuster JJ, Pullen DJ, Steuber CP, et al. Predictability of the t(1;19)(q23;p13) from surface antigen phenotype: implications for screening cases of childhood acute lymphoblastic leukemia for molecular analysis: a Pediatric Oncology Group study. Blood 1993;82:1086-91. [30] Pui CH, Frankel LS, Carroll AJ, Raimondi SC, Shuster JJ, Head DR, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia with the t(4;11)(q21;q23): a collaborative study of 40 cases. Blood 1991;77:440-7. [31] Ludwig WD, Rieder H, Bartram CR, Heinze B, Schwartz S, Gassmann W, et al. Immunophenotypic and genotypic features, clinical characteristics, and treatment outcome of adult pro-B acute lymphoblastic leukemia: results of the German multicenter trials GMALL 03/87 and 04/89. Blood 1998;92:1898-909. [32] Schwartz S, Rieder H, Schlager B, Burmeister T, Fischer L, Thiel E. Expression of the human homologue of rat NG2 in adult acute lymphoblastic leukemia: close association with MLL rearrangement and a CD10(-)/CD24(-)/CD65s(+)/CD15(+) B-cell phenotype. Leukemia 2003;17:1589-95. [33] Uckun FM, Gaynon PS, Sensel MG, Nachman J, Trigg ME, Steinherz PG, et al. Clinical features and treatment outcome of childhood T-lineage acute lymphoblastic leukemia according to the apparent maturational stage of T-lineage leukemic blasts: a Childrens Cancer Group study. J Clin Oncol 1997;15:2214-21. [34] Czuczman MS, Dodge RK, Stewart CC, Frankel SR, Davey FR, Powell BL, et al. Value of immunophenotype in intensively treated adult acute lymphoblastic leukemia: cancer and leukemia Group B study 8364. Blood 1999;93:3931-9.
Hmatologie
10
[35] Uckun FM, Sather H, Gaynon P, Arthur D, Nachman J, Sensel M, et al. Prognostic signicance of the CD10+CD19+CD34+ B-progenitor immunophenotype in children with acute lymphoblastic leukemia: a report from the Childrens Cancer Group. Leuk Lymphoma 1997;27: 445-57. [36] Lenormand B, Bene MC, Lesesve JF, Bastard C, Tilly H, Lefranc MP, et al. PreB1 (CD10-) acute lymphoblastic leukemia: immunophenotypic and genomic characteristics, clinical features and outcome in 38 adults and 26 children. The Groupe dEtude Immunologique des Leucmies. Leuk Lymphoma 1998;28:329-42. [37] Consolini R, LegitimoA, Rondelli R, Guguelmi C, Barisone E, LippiA, et al. Clinical relevance of CD10 expression in childhood ALL. The Italian Association for Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP). Haematologica 1998;83:967-73. [38] Ludwig WD, Harbott J, Bartram CR, Komischke B, Sperling C, Teichmann JV, et al. Incidence and prognostic signicance of immunophenotypic subgroups in childhood acute lymphoblastic leukemia: experience of the BFM study 86. Recent Results Cancer Res 1993;131:269-82. [39] Niehues T, Kapaun P, Harms DO, Burdach S, Kramm C, Korholz D, et al. A classication based on T cell selection-related phenotypes identies a subgroup of childhood T-ALL with favorable outcome in the COALL studies. Leukemia 1999;13:614-7. [40] Pullen J, Shuster JJ, Link M, Borowitz M, Amylon M, Carroll AJ, et al. Signicance of commonly used prognostic factors differs for children with T cell acute lymphocytic leukemia (ALL), as compared to those with B-precursor ALL. A Pediatric Oncology Group (POG) study. Leukemia 1999;13:1696-707. [41] Casasnovas RO, Slimane FK, Garand R, Faure GC, Campos L, Deneys V, et al. Immunological classication of acute myeloblastic leukemias: relevance to patient outcome. Leukemia 2003;17:515-27. [42] Bene MC, Castoldi G, Knapp W, Ludwig WD, Matutes E, Orfao A, et al. Proposals for the immunological classication of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia 1995;9:1783-6. [43] Kern W, Danhauser-Riedl S, Ratei R, Schnittger S, Schoch C, Kolb HJ, et al. Detection of minimal residual disease in unselected patients with acute myeloid leukemia using multiparameter ow cytometry for denition of leukemia-associated immunophenotypes and determination of their frequencies in normal bone marrow. Haematologica 2003;88:646-53. [44] San Miguel JF, Vidriales MB, Lopez-Berges C, Diaz-Mediavilla J, Gutierrez N, Canizo C, et al. Early immunophenotypical evaluation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia identies different patient risk groups and may contribute to postinduction treatment stratication. Blood 2001;98:1746-51. [45] Kern W, Voskova D, Schoch C, Hiddemann W, Schnittger S, Haferlach T. Determination of relapse risk based on assessment of minimal residual disease during complete remission by multiparameter ow cytometry in unselected patients with acute myeloid leukemia. Blood 2004;104:3078-85. [46] Feller N, van der Pol MA, van Stijn A, Weijers GW, Westra AH, Evertse BW, et al. MRD parameters using immunophenotypic detection methods are highly reliable in predicting survival in acute myeloid leukaemia. Leukemia 2004;18:1380-90. [47] Sievers EL, Lange BJ, Alonzo TA, Gerbing RB, Bernstein ID, Smith FO, et al. Immunophenotypic evidence of leukemia after induction therapy predicts relapse: results from a prospective Childrens Cancer Group study of 252 patients with acute myeloid leukemia. Blood 2003;101:3398-406. [48] Campana D. Determination of minimal residual disease in leukaemia patients. Br J Haematol 2003;121:823-38. [49] Campana D. Minimal residual disease studies in acute leukemia. Am J Clin Pathol 2004;122(suppl):S47-S57. [50] Campana D, Coustan-Smith E. Minimal residual disease studies by ow cytometry in acute leukemia. Acta Haematol 2004;112:8-15. [51] Borowitz MJ, Pullen DJ, Winick N, Martin PL, Bowman WP, Camitta B. Comparison of diagnostic and relapse ow cytometry phenotypes in childhood acute lymphoblastic leukemia: implications for residual disease detection: a report from the childrens oncology group. Cytometry B Clin Cytom 2005;68:18-24. [52] Gaipa G, Basso G, Maglia O, Leoni V, Faini A, Cazzaniga G, et al. Drug-induced immunophenotypic modulation in childhood ALL: implications for minimal residual disease detection. Leukemia 2005; 19:49-56.
Hmatologie
[53] Chen W, Karandikar NJ, McKenna RW, Kroft SH. Stability of leukemia-associated immunophenotypes in precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma: a single institution experience. Am J Clin Pathol 2007;127:39-46. [54] Langebrake C, Brinkmann I, Teigler-Schlegel A, Creutzig U, Griesinger F, Puhlmann U, et al. Immunophenotypic differences between diagnosis and relapse in childhood AML: implications for MRD monitoring. Cytometry B Clin Cytom 2005;63:1-9. [55] Voskova D, Schoch C, Schnittger S, Hiddemann W, Haferlach T, Kern W. Stability of leukemia-associated aberrant immunophenotypes in patients with acute myeloid leukemia between diagnosis and relapse: comparison with cytomorphologic, cytogenetic, and molecular genetic ndings. Cytometry B Clin Cytom 2004;62:25-38. [56] Baer MR, Stewart CC, Dodge RK, Leget G, Sule N, Mrozek K, et al. High frequency of immunophenotype changes in acute myeloid leukemia at relapse: implications for residual disease detection (Cancer and Leukemia Group B Study 8361). Blood 2001;97:3574-80. [57] Coustan-Smith E, Sancho J, Hancock ML, Boyett JM, Behm FG, Raimondi SC, et al. Clinical importance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000;96:2691-6. [58] Dworzak MN, Froschl G, Printz D, Mann G, Potschger U, Muhlegger N, et al. Prognostic signicance and modalities of ow cytometric minimal residual disease detection in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002;99:1952-8. [59] Bjorklund E, Mazur J, Soderhall S, Porwit-MacDonald A. Flow cytometric follow-up of minimal residual disease in bone marrow gives prognostic information in children with acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2003;17:138-48. [60] Vidriales MB, Perez JJ, Lopez-Berges MC, Gutierrez N, Ciudad J, Lucio P, et al. Minimal residual disease in adolescent (older than 14 years) and adult acute lymphoblastic leukemias: early immunophenotypic evaluation has high clinical value. Blood 2003;101: 4695-700. [61] Krampera M, Vitale A, Vincenzi C, Perbellini O, Guarini A, Annino L, et al. Outcome prediction by immunophenotypic minimal residual disease detection in adult T-cell acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2003;120:74-9. [62] Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, Shuster JJ, Devidas M, Borowitz MJ, et al. Risk- and response-based classication of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology Group (POG) and Childrens Cancer Group (CCG). Blood 2007;109:926-35. [63] San-Miguel JF, Vidriales MB, Orfao A. Immunological evaluation of minimal residual disease (MRD) in acute myeloid leukaemia (AML). Best Pract Res 2002;15:105-18. [64] Matutes E, Owusu-Ankomah K, Morilla R, Garcia Marco J, Houlihan A, Que TH, et al. The immunological prole of B-cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL. Leukemia 1994;8:1640-5. [65] Moreau EJ, Matutes E, AHern RP, Morilla AM, Morilla RM, OwusuAnkomah KA, et al. Improvement of the chronic lymphocytic leukemia scoring system with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Am J Clin Pathol 1997;108:378-82. [66] Kampalath B, Barcos MP, Stewart C. Phenotypic heterogeneity of B cells in patients with chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Am J Clin Pathol 2003;119:824-32. [67] Del Giudice I, Davis Z, Matutes E, Osuji N, Parry-Jones N, Morilla A, et al. IgVH genes mutation and usage, ZAP-70 and CD38 expression provide new insights on B-cell prolymphocytic leukemia (B-PLL). Leukemia 2006;20:1231-7. [68] Delgado J, Matutes E, MorillaAM, Morilla RM, Owusu-Ankomah KA, Raq-Mohammed F, et al. Diagnostic signicance of CD20 and FMC7 expression in B-cell disorders. Am J Clin Pathol 2003;120:754-9. [69] DArena G, Musto P, Cascavilla N, DellOlio M, Di Renzo N, Perla G, et al. CD38 expression correlates with adverse biological features and predicts poor clinical outcome in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 2001;42:109-14. [70] Schroers R, Griesinger F, Trumper L, Haase D, Kulle B, KleinHitpass L, et al. Combined analysis of ZAP-70 and CD38 expression as a predictor of disease progression in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2005;19:750-8. [71] Crespo M, Bosch F, Villamor N, Bellosillo B, Colomer D, Rozman M, et al. ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variableregion mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2003; 348:1764-75.
11
[72] Letestu R, Rawstron A, Ghia P, Villamor N, Leuven NB, Boettcher S, et al. Evaluation of ZAP-70 expression by ow cytometry in chronic lymphocytic leukemia: A multicentric international harmonization process. Cytometry B Clin Cytom 2006;70:309-14. [73] Le Garff-Tavernier M, Ticchioni M, Brissard M, Salmon C, Raynaud S, Davi F, et al. National standardization of ZAP-70 determination by ow cytometry: the French experience. Cytometry B Clin Cytom 2007;72: 103-8. [74] Cheson BD, Bennett JM, Grever M, Kay N, Keating MJ, OBrien S, et al. National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 1996;87:4990-7. [75] Rawstron AC, Villamor N, Ritgen M, Bottcher S, Ghia P, Zehnder JL, et al. International standardized approach for ow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic leukaemia. Leukemia 2007; 21:956-64. [76] Rawstron AC, Kennedy B, Evans PA, Davies FE, Richards SJ, Haynes AP, et al. Quantication of minimal disease levels in chronic lymphocytic leukemia using a sensitive ow cytometric assay improves the prediction of outcome and can be used to optimize therapy. Blood 2001;98:29-35. [77] Nguyen-Khac F, Davi F, Receveur A, Maloum K, Morel V, Le GarffTavernier M, et al. Burkitt-type acute leukemia in a patient with B-prolymphocytic leukemia: evidence for a common origin. Cancer Genet Cytogenet 2005;159:74-8. [78] Matutes E, Parry-Jones N, Brito-Babapulle V, Wotherspoon A, Morilla R, Atkinson S, et al. The leukemic presentation of mantle-cell lymphoma: disease features and prognostic factors in 58 patients. Leuk Lymphoma 2004;45:2007-15. [79] Ferrer A, Salaverria I, Bosch F, Villamor N, Rozman M, Bea S, et al. Leukemic involvement is a common feature in mantle cell lymphoma. Cancer 2007;109:2473-80. [80] Maes B, De Wolf-Peeters C. Marginal zone cell lymphoma--an update on recent advances. Histopathology 2002;40:117-26. [81] Iancu D, Hao S, Lin P, Anderson SK, Jorgensen JL, McLaughlin P, et al. Follicular lymphoma in staging bone marrow specimens: correlation of histologic ndings with the results of ow cytometry immunophenotypic analysis. Arch Pathol Lab Med 2007;131:282-7. [82] Matutes E. Immunophenotyping and differential diagnosis of hairy cell leukemia. Hematology/Oncol Clin North Am 2006;20:1051-63. [83] Konoplev S, Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE, Jorgensen JL, Lin P. Immunophenotypic prole of lymphoplasmacytic lymphoma/ Waldenstrom macroglobulinemia. Am J Clin Pathol 2005;124:414-20. [84] Ravandi F, Kantarjian H, Jones D, Dearden C, Keating M, OBrien S. Mature T-cell leukemias. Cancer 2005;104:1808-18. [85] Foucar K. Mature T-cell leukemias including T-prolymphocytic leukemia, adult T-cell leukemia/lymphoma, and Sezary syndrome. Am J Clin Pathol 2007;127:496-510. [86] San Miguel JF, Gutierrez NC, Mateo G, Orfao A. Conventional diagnostics in multiple myeloma. Eur J Cancer 2006;42:1510-9. [87] Seegmiller AC, Xu Y, McKenna RW, Karandikar NJ. Immunophenotypic differentiation between neoplastic plasma cells in mature B-cell lymphoma vs plasma cell myeloma. Am J Clin Pathol 2007;127: 176-81.
[88] Rawstron AC, Davies FE, DasGupta R, Ashcroft AJ, Patmore R, Drayson MT, et al. Flow cytometric disease monitoring in multiple myeloma: the relationship between normal and neoplastic plasma cells predicts outcome after transplantation. Blood 2002;100:3095-100. [89] San Miguel JF, Almeida J, Mateo G, Blade J, Lopez-Berges C, Caballero D, et al. Immunophenotypic evaluation of the plasma cell compartment in multiple myeloma: a tool for comparing the efficacy of different treatment strategies and predicting outcome. Blood 2002;99: 1853-6. [90] San Miguel JF, Vidriales MB, Ocio E, Mateo G, Sanchez-Guijo F, Sanchez ML, et al. Immunophenotypic analysis of Waldenstroms macroglobulinemia. Semin Oncol 2003;30:187-95. [91] Orfao A, Garcia-Sanz R, Lopez-Berges MC, Belen Vidriales M, Gonzalez M, Caballero MD, et al. A new method for the analysis of plasma cell DNA content in multiple myeloma samples using a CD38/propidium iodide double staining technique. Cytometry 1994; 17:332-9. [92] Richards SJ, Hill A, Hillmen P. Recent advances in the diagnosis, monitoring, and management of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry B Clin Cytom 2007;72:291-8. [93] Hernandez-Campo PM,Almeida J, Sanchez ML, Malvezzi M, OrfaoA. Normal patterns of expression of glycosylphosphatidylinositolanchored proteins on different subsets of peripheral blood cells: a frame of reference for the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry B Clin Cytom 2006;70:71-81. [94] Parker C, Omine M, Richards S, Nishimura J, Bessler M, Ware R, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005;106:3699-709. [95] Pagnucco G, Giambanco C, Gervasi F. The role of ow cytometric immunophenotyping in myelodysplastic syndromes. Ann N Y Acad Sci 2006;1089:383-94. [96] Wood BL, Arroz M, Barnett D, DiGiuseppe J, Greig B, Kussick SJ, et al. 2006 Bethesda International Consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematolymphoid neoplasia by ow cytometry: optimal reagents and reporting for the ow cytometric diagnosis of hematopoietic neoplasia. Cytometry B Clin Cytom 2007; 72(suppl1):S14-S22.
Pour en savoir plus

Lees O, Bn MC, et les membres du GEI. Immunophnotypage des leucocytes, clusters de diffrenciation humains, application la caractrisation des hmopathies. Paris: Biotem ditions; 1998. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organisation Classication of Tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. Ronot X, Grunwald D, Mayol JF, Boutonnat J. La cytomtrie en ux. Paris: ditions Tec et Doc Lavoisier; 2006. GRIHM (Groupe de rexion sur limmunophnotypage des hmopathies malignes). Prise en charge des prlvements LLC et lymphomes matures pour une analyse en cytomtrie en ux. Fichier PDF accessible sur le site du GFHC (Groupe franais dhmatologie cellulaire) : www.hemato.org.
H. Merle-Bral, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service (helene.merle-beral@psl.aphp.fr). Service dhmatologie biologique, Pavillon Laveran, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. M. Le Garff-Tavernier, Assistante spcialiste (magali.legarff@psl.aphp.fr). Laboratoire dimmunochimie du Dr Musset, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Merle-Bral H., Le Garff-Tavernier M. Immunophnotypage des hmopathies malignes par cytomtrie de ux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-L-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com

12
Hmatologie
13-000-A-15
Morphologie des cellules sanguines normales

F. Valensi
La pratique de ltude de la morphologie cellulaire sanguine a beaucoup volu depuis quelques annes grce aux automates modernes dhmatologie qui identient les cellules normales circulantes par une technique de cytomtrie en ux. La microscopie optique demeure cependant toujours indispensable la reconnaissance sur frottis sanguin des cellules pathologiques. Une bonne connaissance de la morphologie des lments normaux du sang, globules rouges, plaquettes et leucocytes, reste un pralable ltude de la pathologie. La pdagogie traditionnelle a galement bnci des progrs de linformatique, et de la tlmdecine, par lintroduction de supports nouveaux de communication qui constituent des outils prcieux daide la formation.
Mots cls : Globules rouges ; Plaquettes ; Leucocytes ; Microscopie optique ; Morphologie cellulaire sanguine
Plan
Introduction Frottis Coloration Lecture Globules rouges Rticulocytes Plaquettes Polynuclaires neutrophiles Polynuclaires osinophiles Polynuclaires basophiles Monocytes Lymphocytes Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 3 4 5 6 6 7
Place actuelle de lanalyse morphologique des frottis sanguins ? 2
Lobservation des frottis au microscope est aujourdhui rserve aux chantillons pour lesquels lautomate a engendr une alarme qualitative et a pour but didentifier les cellules pathologiques et les cellules normales mal identifies par lautomate. Dans un certain nombre de situations, les cellules pathologiques dont les caractristiques cellulaires sont proches de la normale ne dclenchent pas dalarme et ne sont donc pas dtectes. Leur recherche systmatique au microscope est alors ncessaire, condition dtre oriente par le mdecin clinicien.
Frottis
Le frottis est ralis partir de lchantillon de sang prlev sur anticoagulant pour la numration globulaire. Le frottis traditionnel manuel comporte plusieurs zones : le dbut du frottis qui est une zone paisse, le corps du frottis o se situe la zone de lecture, et les franges o les lments sont sur-tals et dforms. La rpartition des cellules nest pas homogne sur le frottis ; en effet, les cellules de grande taille se trouvent gnralement vers les bords et les franges. Plusieurs types de techniques de confection automatise dtalements sanguins avec un ajustement en fonction de lhmatocrite ont t successivement commercialiss. La technique qui sest gnralise donne un talement proche du frottis manuel avec, comme avantage, une extension de la zone de lecture.
Introduction
Les diffrentes populations de cellules sanguines, globules rouges, plaquettes, polynuclaires, monocytes et lymphocytes ont t individualises sur la base de critres morphologiques et fonctionnels. La microscopie optique sur frottis de sang color a permis de dfinir les caractristiques morphologiques principales de ces diffrentes sous-populations [1] dont la rpartition est objective par une formule leucocytaire sur 100 lments. La gnration actuelle des automates de numration donne, outre les paramtres classiques de la numration globulaire, auxquels sajoute la numration des rythroblastes circulants, une apprciation quantitative des diffrentes populations leucocytaires normales. [2] La prsence de cellules anormales ou de populations cellulaires mal identifies dclenche une alarme dite qualitative.
Hmatologie
Coloration
La coloration des frottis peut tre manuelle ou automatise. La coloration combine de May-Grnwald-Giemsa (MGG), dite coloration panoptique de Pappenheim, et celle de Wright ont succd lancienne coloration aux triacides dEhrlich modifie par Romanovski. Les colorants de ce groupe contiennent du bleu de mthylne (colorant basique) et de losine (colorant acide) en diffrentes proportions. Ils diffrent aussi par la mthode utilise pour activer le bleu de mthylne. Les structures acidophiles de la cellule seront colores en rose, rouge ou orang, les structures basophiles en bleu (bleu clair, bleu fonc, bleu violet, pourpre). Parmi ces colorants, le MGG est celui qui
13-000-A-15 Morphologie des cellules sanguines normales
donne les rsultats les plus complets avec les couleurs les plus brillantes. Lalcool utilis pour dissoudre le colorant de MayGrnwald sert, en outre, de fixateur.
Lecture
La lecture au microscope comporte une analyse de la morphologie des diffrentes populations de cellules, globules rouges, leucocytes, plaquettes, et une recherche de cellules pathologiques oriente par le contexte clinicobiologique et le type dalarme dclenche par lautomate. La formule sanguine consiste tablir un pourcentage des diffrents types de cellules sur 100 lments compts. Cette quantification na bien videmment pas la mme valeur statistique que la formule tablie par lautomate sur un grand nombre de cellules, mais son intrt rside surtout dans la dtection de cellules pathologiques et leur quantification par rapport aux cellules normales.
Place actuelle de lanalyse morphologique des frottis sanguins ?

Lutilisation du microscope pour la lecture des frottis sanguins normaux sest beaucoup rduite dans les laboratoires, au bnfice de la formule sanguine effectue par les automates. Par ailleurs, les progrs techniques rcents ont considrablement modifi les conditions de travail au microscope. En effet, depuis quelques annes, la standardisation de la confection des frottis et des colorations a facilit la lecture au microscope et rendu plus aise linterprtation en cas danomalies. Les nouvelles technologies de numrisation, de stockage et de transmission dimages microscopiques commentes, qui se prtent la constitution de bases de donnes pdagogiques et facilitent les changes et les discussions, ont galement donn lanalyse de la morphologie cellulaire plus dobjectivit et une plus grande facilit dans linterprtation. [3] Le dveloppement de supports modernes de communication a eu pour effet la diffusion de cdroms pdagogiques. [4, 5] et lapparition de sites pdagogiques accessibles sur Internet. [6] En outre, lintrt suscit par certains forums de discussion en ligne autour de la pathologie hmatologique [7] est rvlateur de lintrt persistant de la morphologie comme outil dorientation diagnostique.
Figure 1. Frottis de sang normal color au May-Grnwald-Giemsa (MGG). Grossissement 1 000. Globules rouges normaux par leur taille, leur colorabilit et leur forme. Plaquettes normales par leur taille et leur contenu en grains.
Figure 2. Htrognit macrocytes.
de
taille
(anisocytose),
prsence
de
Globules rouges
Les globules rouges (GR) sur frottis ont une forme circulaire, une taille uniforme avec un diamtre moyen de 8 m (de trs petites variations de taille ou de forme sont observes normalement), une coloration gris ros avec un centre plus clair qui se fond graduellement un anneau priphrique plus color (Fig. 1). Lobservation des globules rouges, corrle aux autres paramtres fournis par lautomate (volume globulaire moyen, concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine, teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine, indice de distribution des globules rouges), ainsi quau type de lalarme, est particulirement utile lors dune anmie car certaines anomalies peuvent avoir une valeur diagnostique ou aider la comprhension du mcanisme de cette anmie. Les lments danalyse principaux sont la taille, la colorabilit et la forme, complts par la recherche dinclusions intrarythrocytaires (Fig. 212). La prsence dagglutinats de globules rouges ou du phnomne des rouleaux donnent des indications supplmentaires. La dure de sjour des globules rouges dans le sang est de 120 jours en moyenne et le temps de transit mdullaire des rythroblastes est de 5/6 jours.
Figure 3. Htrognit de taille (anisocytose) lie la prsence dhmaties polychromatophiles (rticulocytes).
Rticulocytes
Il sagit de jeunes globules rouges dont la quantification est ncessaire la comprhension du mcanisme dune anmie
et permettra den apprcier le caractre rgnratif ou non. Le rticulocyte est issu dun rythroblaste acidophile qui vient dexpulser son noyau. Il reste 1 2 jours dans la moelle, puis circule 1 2 jours dans le sang avant de devenir un globule rouge mr. Il se distingue de celui-ci par la persistance de diverses organelles, en particulier de lacide ribonuclique (ARN) ribosomique qui nest pas visible au MGG. Certains colorants,
Hmatologie
Morphologie des cellules sanguines normales 13-000-A-15
Figure 4.
Hmaties hypochromes dans le cadre dune carence martiale.
Figure 5.
Hmaties en cible (syndrome thalassmique).
Figure 7. A. Globules rouges de forme ovale. Ovalocytose (ou elliptocytose) constitutionnelle. B. Les hmaties perdent leur forme ovale lextrmit du frottis.
Plaquettes
Elles se prsentent sous la forme dlments arrondis de petite taille, de 1 2 m de diamtre, contours irrguliers, de coloration gris clair, parsems de fines granulations roses (Fig. 1,14). La prsence de quelques plaquettes de taille plus grande (7 m de diamtre) nest pas exceptionnelle, celles-ci correspondent de jeunes plaquettes. Sur un frottis prlev au bout du doigt (sans anticoagulant) les plaquettes ont tendance former des agrgats. Lobservation des plaquettes sur lame a pour but, dune part, la recherche dagrgats sur frottis de sang prlev sur anticoagulant pour dtecter les fausses thrombopnies induites par les anticoagulants et, dautre part, lanalyse de la taille et des anomalies des grains, en particulier la prsence de macroplaquettes, qui ne sont pas toujours comptabilises par les automates. Lobservation des plaquettes au microscope, confronte au taux des plaquettes, au volume plaquettaire moyen (VMP) la courbe de la distribution des plaquettes ainsi quau type de lalarme dclenche par lautomate, permet la dtection ventuelle de thrombopathies constitutionnelles ou acquises (Fig. 1518). La dure de sjour des plaquettes dans le sang est de 8 10 jours et le temps de transit mdullaire des mgacaryocytes est de 8 jours.
Figure 6. Anisocytose, hypochromie et anomalies de forme (pokilocytose) des globules rouges (syndrome thalassmique).
tels le bleu de crsyl brillant ou le bleu de mthylne nouveau, en se fixant sur lARN, forment un prcipit daspect rticul, visible au microscope (Fig. 13). Lors dune hyper-rticulocytose, il est possible, sur un frottis color au MGG, de reprer certains rticulocytes en raison de leur coloration polychromatophile. Aujourdhui, la quantification automatise des rticulocytes sest gnralise et elle peut saccompagner, selon lautomate utilis, de la mesure de la fraction immature des rticulocytes et de ses caractristiques.
Hmatologie
Polynuclaires neutrophiles
Ce sont des cellules arrondies de 12 14 m de diamtre, caractrises par la forme plurilobe de leur noyau (3 5 lobes). Les lobes sont runis par de fins filaments de substance nuclaire qui ne sont pas toujours visibles si les lobes sont
Figure 9. Hmaties fragmentes ou schizocytes au cours dun syndrome hmolytique et urmique de lenfant (SHU).
Figure 10. Ces expansions bords arrondis du contour nuclaire caractrisent les acanthocytes (insuffisance hpatocellulaire).
Figure 8. A. Les sphrocytes apparaissent sur frottis de taille plus petite que des globules rouges normaux, leur coloration est plus fonce et ils ne prsentent pas de halo clair central. Sphrocytose constitutionnelle. B. Sphrocytes et hmaties polychromatophiles. Anmie hmolytique auto-immune. C. Frottis de sang normal. En queue de frottis, les globules rouges perdent le halo clair central.
un peu moins dense et par la segmentation du noyau qui est incomplte. Le noyau est dj incurv et prsente une bauche de lobes spars par dassez larges ponts chromatiniens (Fig. 20). Dans un sang normal, il existe environ 5 % de band cells qui sont assimils aux polynuclaires dans le dcompte de la formule leucocytaire. Dans certains pays, les polynuclaires non segments apparaissent dans la formule sanguine, ils sont dailleurs individualiss par les automates, et llvation de leur pourcentage tmoigne dun syndrome infectieux ou inflammatoire. Lobservation danomalies nuclaires et cytoplasmiques des polynuclaires peut tre rvlatrice daffections constitutionnelles ou acquises (Fig. 2125). La dure de sjour dans le sang des polynuclaires neutrophiles est de 2 jours avant leur passage tissulaire. Le temps de transit mdullaire des prcurseurs granuleux est de 10 14 jours. Il existe un compartiment de rserve mdullaire des polynuclaires neutrophiles.
partiellement superposs. La chromatine est dense, forme de masses sombres spares par de petites bandes plus claires. Le cytoplasme contient dassez nombreuses granulations assez fines, beige ros, qui correspondent aux granulations spcifiques neutrophiles. Les granulations azurophiles ont, ce stade de maturation, modifi leur affinit tinctoriale et ne sont presque plus visibles en optique (Fig. 19). Les band cells ou jeunes polynuclaires noyau non segment, diffrent des prcdents par leur chromatine qui est
Polynuclaires osinophiles
Ce sont des cellules de 12 14 m de diamtre caractrises par un noyau bilob et surtout par laspect des granulations qui sont sphriques (0,5 1,5 m de diamtre), rfringentes, de
Hmatologie
Figure 11. A. Les drpanocytes sont des globules rouges allongs aux extrmits effiles, lgrement incurvs. Drpanocytose homozygote (Hb S/S). B. La prsence de corps de Jolly intrarythrocytaires au cours dune drpanocytose est le tmoin dune asplnie fonctionnelle.
Figure 12. (A, B).
La prsence dhmaties en larmes ou dacryocytes, associes une rythromylmie fait suspecter lexistence dune brose mdullaire
Figure 13. Rticulocytes. La coloration au bleu de crsyl met en vidence lacide ribonuclique (ARN) contenu dans les rticulocytes. Anmie hmolytique.
Figure 14. Anisocytose plaquettaire au cours dune hyperplaquettose ractionnelle.
coloration orange et assez nombreuses lintrieur du cytoplasme (Fig. 26). Ltude ultrastructurale montre que les grains osinophiles les plus mrs contiennent un cristal central, non visible en optique. Leur dure de sjour dans le sang est 12 24 heures avant leur passage tissulaire et le temps de transit mdullaire est comparable celui du polynuclaire neutrophile.
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Polynuclaires basophiles
Ce sont des cellules de 10 14 m de diamtre. Leur noyau bilob est masqu par des granulations spcifiques qui sont assez nombreuses et disperses sur toute la cellule. Elles sont arrondies (0,2 1 m de diamtre) ou plus souvent angulaires, de coloration pourpre (Fig. 27).
Figure 15.
Plaquettes de petite taille. Syndrome de Wiskott-Aldrich.
Figure 17. Htrognit de taille des plaquettes et du contenu en granulations. Syndrome des plaquettes grises par dcit en granules alpha.
Figure 18. Plaquettes de grande taille et partiellement dgranules au cours dune leucmie mylode.
Figure 16. A. Plaquettes de grande taille, contenu en granulations normal. B. Lassociation de grandes plaquettes normalement granuleuses et dinclusions dans les polynuclaires est vocatrice du syndrome de MayHegglin.
Leur dure de sjour dans le sang est de 12 24 heures, sans passage tissulaire connu, le temps de transit mdullaire serait identique celui du polynuclaire neutrophile.
nombreuses qui se fondent souvent avec le fond cytoplasmique. Il nest pas rare dobserver des vacuoles intracytoplasmiques (Fig. 28). Ce sont les monocytes qui posent le plus de problmes didentification sur les frottis, en raison de la variabilit de forme et daspect que ces cellules prsentent et de leur aptitude se dformer. De plus, leur taux est souvent sous-estim lors dune formule au microscope en raison de leur tendance, vu leur taille, se rpartir sur les franges ou la queue du frottis. Pour toutes ces raisons, de nombreuses discordances ont t observes dans cette catgorie de cellules lorsque lon est pass des formules leucocytaires au microscope aux formules automatises. Au cours des monocytoses ractionnelles (0,5 1,5 109 l1) lors dun syndrome infectieux ou dune rgnration mdullaire, on observe sur les frottis des cellules monocytaires plus jeunes avec un cytoplasme un peu plus basophile et un noyau moins rgulier (Fig. 29). La dure de sjour des monocytes dans le sang est de 2 jours avant leur passage tissulaire et le temps de transit mdullaire de 1 2 jours. Il ny a pas de compartiment de rserve mdullaire.
Lymphocytes
Bien quil existe diffrents types morphologiques de lymphocytes (Fig. 30), les tentatives de les sparer en catgories distinctes nont pas dbouch sur une classification significative sur le plan fonctionnel. On continue nanmoins les sparer en deux groupes de taille diffrente : les lymphocytes de petite taille (7 9 m de diamtre) ont un noyau arrondi ou ovalaire, parfois rniforme. La chromatine est dense, de couleur violet fonc, compose de masses
Hmatologie
Monocytes
Ce sont de grandes cellules de taille variable (20 40 m de diamtre). Leur noyau est arrondi ou ovalaire, plus souvent rniforme ou franchement irrgulier, la chromatine est peu dense, non motte, et de structure rgulire. Le cytoplasme est tendu, gris bleut, avec de fines granulations roses assez
Figure 20.
Polynuclaire noyau non segment ou band-cell.
Figure 21. Polynuclaire grains nombreux et visibles (grains toxiques ) au cours dune infection bactrienne.
Figure 19. A et B. polynuclaires neutrophiles normaux. C. Corpuscule de Barr : petit appendice nuclaire sur un polynuclaire neutrophile normal. Il correspond un chromosome X.
chromatiniennes sombres plus ou moins nettes. Le cytoplasme est peu tendu, il stend le plus souvent dun seul ct du noyau, il est clair ou lgrement basophile ; les lymphocytes de taille plus grande (9 15 m de diamtre) ont un noyau central ou lgrement excentr de couleur violet fonc avec des masses chromatiniennes disposes en blocs compacts entrecoups de zones claires mais sans dmarcations nettes. Le cytoplasme est plus tendu que celui des petits lymphocytes, il entoure compltement le noyau, il est clair, hyalin ou lgrement basophile. Un petit nombre dentre eux ont des grains intracytoplasmiques (3 5 granulations de coloration violace de 0,3 0,6 m de diamtre, parfois contenues dans de petites vacuoles). Cette htrognit morphologique nest que relative compare la diversit de leur origine, de leur fonction et de leur
Hmatologie
dure de vie. Des tentatives pour corrler laspect morphologique au caractre fonctionnel T ou B nont pas abouti, hormis pour la catgorie minoritaire de lymphocytes grains cytoplasmiques ou large granular lymphocytes (LGL) qui correspondent sur le plan fonctionnel deux types de population : des lymphocytes T cytotoxiques en majorit et des cellules activit NK ( natural killer ) (Fig. 31). Au cours des lymphocytoses ractionnelles dorigine virale, les modifications morphologiques des lymphocytes, bien que non spcifiques, sont assez caractristiques par lassociation de lymphocytes grains cytoplasme plus ou moins basophile des cellules lymphodes de taille plus grande cytoplasme trs basophile ainsi que de rares plasmocytes (Fig. 32). Parmi les pathologies impliquant la ligne lymphode, la plus frquente chez ladulte est la leucmie lymphode chronique (LLC). Dautres pathologies des cellules lymphodes B, T ou NK, quelles soient aigus ou chroniques, peuvent se manifester avec des cellules circulantes. Dans ce type de situations, lanalyse morphologique doit imprativement tre complte par une tude de limmunophnotype des cellules afin de caractriser la maladie.
Conclusion
Malgr les performances actuelles des automates qui identifient les populations normales et signalent les caractristiques de cellules non identifies, la reconnaissance des cellules pathologiques au microscope reste une tape indispensable pour un rendu optimal de lhmogramme. Le travail dinterprtation au microscope, facilit par la standardisation de la confection des frottis et des colorations, a surtout bnfici des progrs de linformatique et de la tlpathologie qui ont permis le dveloppement de nouveaux outils pdagogiques.
Figure 23. Polynuclaire neutrophile noyau hypersegment au cours dune anmie mgaloblastique.
Figure 24. Polynuclaires neutrophiles noyau hyposegment et granulations cytoplasmiques trs peu visibles (leucmie mylode).
Figure 22. Granuleux immatures circulants ou mylmie A. Mtamylocyte. B. Mylocyte. C. Promylocyte.
Figure 25. Anomalies des granulations dans un polynuclaire neutrophile de maladie de Chediak-Higashi.
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Figure 26. A. Polynuclaire osinophile normal. B. Polynuclaires osinophiles noyau polylob au cours dune hyperosinophilie ractionnelle.
Figure 27. A et B. Polynuclaire basophile normal. C. Polynuclaire basophile dans un sang de leucmie mylode chronique : les granulations sont parfois moins nombreuses et moins volumineuses.
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Figure 28.
Monocytes normaux (A, B, C).
Figure 29. Promonocyte, jeune monocyte au cours dune monocytose ractionnelle.
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Figure 30.
Lymphocytes normaux (A, B, C).
Figure 31.
Lymphocyte normal grains.
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Figure 32. Cellules lymphodes cytoplasme basophile au cours dune lymphocytose ractionnelle dorigine virale (A, B, C, D).
Rfrences
[1] [2] Hoffbrand AV, Pettit JE. Normal haematopoiesis and blood cells. Sandoz Atlas of Clinical Haematology. St Louis: Mosby-Wolfe; 1994. Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R, Van de Vyvere M, Wauters A, Neels H, et al. Reference intervals for a complete blood count determined on different automated haematology analysers: Abx Pentra 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex SE 9500, Abbott Cell Dyn 4000 and Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med 2002;40:69-73.
[3] [4] [5] [6] [7]
Flandrin G, Benattar L. Tlpathologie, avantages et perspectives, contraintes et limites. Exemple de lhmatologie. Feuillets Biol 2001; XXXXII:5-9. Goasguen JE. Cytologie sanguine et mdullaire normale. CD-ROM Universit de Rennes I. Tribvn (info@tribvn.com) 1999. Fenneteau O. Anmies, Anomalies rythrocytaires. CD-ROM Tutorial on Hematopathology. Tribvn (info@tribvn.com) 2003. http://www.med-univ-angers.fr. http://teleslide.crihan.fr.
F. Valensi (francoise.valensi@nck.ap-hop-paris.fr). Laboratoire dhmatologie, hpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-M-53
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Systme HLA
JD Bignon
Rsum. Le complexe majeur dhistocompatibilit de lhomme occupe une rgion de 4 5 mgabases (Mb) sur le bras court du chromosome 6, la plus tudie du gnome humain. Cette rgion fut initialement dcouverte en raison de son inuence dans le rejet de greffe et les rponses immunes certains antignes. Les gnes les plus importants impliqus dans ces fonctions codent des molcules dites human leucocyte antigens (HLA) qui sont extrmement polymorphes dans les populations humaines. Le typage HLA de cette diversit structurale est largement utilis en mdecine pour la slection des donneurs et receveurs dorganes ou de moelle, et dans lvaluation du risque vis--vis de certaines maladies telles que la spondylarthrite ankylosante, les maladies auto-immunes, la narcolepsie, la maladie cliaque En effet, les molcules HLA prsentent au systme immunitaire des peptides antigniques drivs de protines intracellulaires (rle des molcules HLA de classe I) ou de protines externes endocytoses (rle des molcules HLA de classe II). Dans les deux cas, cest le complexe peptide-CMH qui reprsente llment reconnu par le rcepteur lantigne des lymphocytes T. De plus, certaines molcules HLA de classe I rgulent la rponse des cellules natural killers , intervenant en particulier dans la surveillance antitumorale.
Mots-cls : HLA, polymorphisme, transplantation, prsentation dantigne, lymphocyte T, surveillance antitumorale, cellules NK.
Introduction
Le systme immunogntique human leucocyte antigen (HLA) fait partie dun ensemble gntique complexe, not complexe majeur dhistocompatibilit (CMH), localis chez lhomme sur le bras court du chromosome 6 (bande 6p21.3). La reconnaissance des premires molcules HLA partir de 1952 par Dausset, prix Nobel de mdecine en 1980, reprsente le point de dpart dune extraordinaire pope scientique et mdicale. Ce systme HLA joue, par le biais de nombreuses molcules, un rle capital dans la rponse immune. La diversit structurale, ou polymorphisme, de ces nombreuses molcules et leur spcialisation expliquent la diversit fonctionnelle observe et donc les implications cliniques varies de ce systme HLA [44]. Celui-ci contribue largement la diffrenciation du soi et du non-soi, do son rle en transplantation dorganes et en greffe de moelle, mais aussi dans le dveloppement dune rponse des lments peptidiques (trangers ou autologues) immunognes, et ce dans certaines circonstances. Cest ainsi que les molcules HLA, selon diffrents mcanismes, jouent un rle quelquefois prpondrant de facteur gntique de susceptibilit ou de rsistance de nombreuses maladies. Enn, il apparat plus rcemment que ces molcules HLA jouent aussi un rle dans limmunosurveillance antitumorale [27]. Au plan mthodologique, les techniques danalyse de la diversit HLA et des rponses humorales ou cellulaires ces molcules HLA atteignent des degrs de rsolution et de sensibilit extrmes en utilisant les outils les plus modernes de la biologie. Les donnes obtenues clairent toujours plus le rle immunologique majeur de ce systme HLA, dont lquivalent est retrouv chez tous les vertbrs.
Gnralits sur le systme HLA

HISTORIQUE
Ds 1954, la technique, peu sensible, de leucoagglutination sur lame, a permis Dausset la mise en vidence dun nouveau systme antigne-anticorps de groupes sanguins (groupe leucocytaire). La publication du premier antigne, dsign MAC [21], de ce nouveau systme fut suivie de lidentication de nombreux autres antignes par une nouvelle technique srologique appele la lymphocytotoxicit (LCT) complment-dpendante (1964) [ 6 3 ] . La comprhension de la gntique de ce systme complexe, comprenant plusieurs sries allliques (notamment HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ, -DP) ranges en deux classes principales (classe I et classe II), fut le travail de 30 ans defforts collaboratifs internationaux (workshopsHLA) depuis 1965. partir du milieu des annes 1980, lavnement et la matrise progressive des techniques de biologie molculaire du gne, ainsi que la parfaite dnition des structures molculaires ont permis une meilleure comprhension fonctionnelle de ce systme.
CARTOGRAPHIE
Jean-Denis Bignon : Pharmacien biologiste, docteur s-sciences, chef de service, ETS Pays-de-la-Loire, site de Nantes, 34, boulevard Jean-Monnet, 44011 Nantes cedex 1, France.
Les premires cartes chromosomiques du CMH de lhomme ont bnci des travaux faits chez la souris (systme H-2), de lobservation de familles informatives avec recombinaisons chromosomiques, dtude de populations, de techniques de cultures de cellules de mammifres (technique des hybrides cellulaires somatiques). Ainsi furent prcises les notions gntiques essentielles propres ce systme : localisation sur le bras court du chromosome 6 chez lhomme (bande 6p21.3), et ordre des principaux gnes HLA du tlomre vers le centromre (HLA-A,-C, -B, -DR, -DQ et -DP) [19]. Les mthodes plus nes de la biologie molculaire moderne ont conduit des cartes toujours plus dtailles de cette rgion de 4 000 kb correspondant au CMH de lhomme (g 1) [57].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bignon JD. Systme HLA. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-M-53, 2000, 16 p.
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Chromosome 6 humain q. p.
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Extrmit centromrique Classe II

DP DQ
Extrmit tlomrique Classe I BCEA 3 800 kbp Classe I C E A H GF
* DR
DQ
Classe III
21.0H / C4 / Bf / C2
Tableau I. Nomenclature des antignes human leucocyte antigens (1996). Ces antignes sont dnis par des techniques srologiques (sries A, B, C, DR, DQ) ou cellulaires (srie DP).
Sries classe I
A A1 A2 B5 B7 B703 B8 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B21 B22 B27 B2708 B35 B37 B38(16) B39(16) B3901 B3902 B40 B4005 B41 B42 B44(12) B45(12) B46 B47 B48 B B49(21) B50(21) B51(5) B5102 B5103 B52(5) B53 B54(22) B55(22) B56(22) B57(17) B58(17) B59 B60(40) B61(40) B62(15) B63(15) B64(14) B65(14) B67 B70 B71(70) B72(70) B73 B75(15) B76(15) B77(15) B78 B81 Bw4 Bw6 DR53 DR52 DR51 C Cw1 Cw2 Cw3 Cw4 Cw5 Cw6 Cw7 Cw8 Cw9(w3) Cw10(w3) DR DR1 DR103 DR2 DR3 DR4 DR5 DR6 DR7 DR8 DR9 DR10 DR11(5) DR12(5) DR13(6) DR14(6) DR1403 DR1404 DR15(2) DR16(2) DR17(3) DR18(3)
*
B
Srie classe II
DG DQ1 DQ2 DQ3 DQ4 DQ5(1) DQ6(1) DQ7(3) DQ8(3) DQ9(3) DP DPw1 DPw2 DPw3 DPw4 DPw5 DPw6
1 000 Classe II
DP DOA DOB DQ DR
2 000
B2 A2 B1 A1
TAP1, 2 LMP2, 7 B1A1B1 B2 DMA, B
B3/4/5 A
A203
500
1 000
2 000
3 800
7 : Heat Shock Protein (HSP) 8 : Tumor Necrosis Factor 9 : Tumor Necrosis Factor 10 : MICB gnes HLA 11 : MICA apparents classe I
1 : Cytochrome P-21 hydroxylase 2 : Complment C4B 3 : Pseudogne 4 : Complment C4A 5 : Facteur B du complment 6 : Complment C2
Classe III
1 2 3 4 567 8 9 10 11
A210 A3 A9 A10 A11 A19 A23(9)
1 000 Gne exprim
2 000 Pseudogne (gne non exprim)
Carte physique de la rgion chromosomique HLA.
Schmatiquement, ce CMH comporte trois rgions riches en gnes. Celles-ci sont notes, du tlomre vers le centromre, rgion de classe I (abritant notamment les gnes HLA dits classiques de classe I : HLA-A, -B et -C) stirant sur quelque 2 000 kb ; rgion de classe III (abritant des gnes apparents ou non HLA, mais dont un grand nombre est impliqu dans la rponse immune, tels les gnes codant certaines protines du complment C2, C4, Bf, ou certaines cytokines) couvrant une longueur de 1 000 kb ; enn, la rgion de classe II (abritant des gnes DR, DQ et DP) sur une longueur de 1 000 kb. La premire squence complte et la carte gnique du CMH de lhomme ont t rcemment publies (1999). Au total, 224 gnes ont t identis, mais seulement 128 seraient exprims. Une fonction immunitaire est attribue 40 % de ces gnes exprims [46].
A24(9) A2403 A25(10) A26(10) A28 A29(19) A30(19) A31(19) A32(19) A33(19) A34(10) A36
NOMENCLATURE
A43 A66(10) A68(28) A69(28) A74(19) A80
Devant laccumulation des donnes et en raison de la diversit (polymorphisme) de ce systme, un comit de nomenclature internationale dnit rgulirement des rgles strictes dcriture. Celles-ci permettent de rfrencer clairement les rgions gniques (loci), les allles (ou gnes), les produits (ou antignes) HLA propres ce CMH. Des quivalences avec danciennes dsignations sont galement prcises [10]. Dune faon gnrale, chaque spcicit molculaire HLA est dsigne par une lettre prcisant le locus auquel elle appartient (HLA-A pour locus A) suivie par son numro spcique (par exemple HLA-A2, HLA-B27). Pour le locus C, et an dviter toute ambigut avec les protines du complment, la lettre w (pour workshop) est accole C (par exemple HLA-Cw2). Il est galement encore dusage de mentionner, pour certains antignes, la spcicit large (broad) laquelle elle appartient srologiquement. Ainsi, les deux spcicits antigniques A25 et A26 furent officiellement reconnues en 1972 comme une subdivision de la spcicit broad A10, identie depuis 1970. Cette information est alors prcise de la faon suivante : A25(10) ou A26(10). Ceci est le cas de nombreuses autres spcicits chaque locus. On distingue la nomenclature des antignes (dnis par srologie et/ou technique cellulaire), qui rpond aux rgles ci-dessus, de celle des gnes (allles) codant ces produits antigniques. Dans cette dernire, un allle est rfrenc par le locus auquel il appartient suivi dun astrisque (*), puis de deux chiffres (incluant le 0 quand ncessaire), pour dsigner la spcicit alllique (par exemple HLA-A*03, HLAB*35). Ces deux premiers chiffres sont identiques, sauf rares exceptions, la spcicit antignique correspondante. Enn, pour prciser encore le variant alllique dun allle donn, deux chiffres supplmentaires sont utiliss (par exemple HLA-B*2705) (tableaux I, II).
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PARTICULARITS DE CE SYSTME
Plusieurs caractristiques rendent ce systme de groupes remarquable. La diversit (ou polymorphisme) qui porte sur le nombre de sries (ou locus) et pour chaque srie sur le nombre de marqueurs spciques est la plus exemplaire. Ainsi, au minimum, six sries allliques HLA (-A, -B, -C, -DR, -DQ, -DP) et 800 marqueurs sont individualiss, qui pourraient conduire rendre unique, en thorie et en dehors des situations familiales, chaque tre humain. Chaque individu hritant, chaque srie, de deux gnes (lun du pre, lautre de la mre), le nombre de combinaisons possibles dpasse les 10 milliards ! La ralit est quelque peu diffrente. Ainsi, dans une population gographique donne, les frquences des marqueurs HLA peuvent tre trs variables. Chez les Caucasodes, le gne HLA-A*02 est prsent chez environ 21,5 % des sujets de la population, contre seulement 0,8 % pour le gne HLAA*34 dans cette mme population. Dautre part, pour un mme gne HLA-A*11, par exemple, la frquence varie de plus de 30 % en Thalande moins de 0,5 % chez les sujets noirs dAfrique. Un autre point caractristique est li la proximit de ces loci dans une mme
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Systme HLA
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Tableau II. Correspondance des nomenclatures dallles et dantignes HLA-A et B. Quelques exemples.
HLA
Allles A*0101 A*0102 A*0201 A*0202 A*0203 A*0204 A*0205 A*0206 A*0207 A*0208 A*0209 A*0210 A*0211 A*0212 A*0213 A*0214 A*0215N A1 A1 A2 A2 A203 A2 A2 A2 A2 A2 A210 A2 A2 A2 A2 A2 A Blank Antignes Allles B*1502 B*1503 B*1504 B*1505 B*1506 B*1507 B*1508 B*1509 B*1510 B*1511 B*1512 B*1513 B*1514 B*1515 B*1516 B*1517 B*1518 Antignes B75(15) B72(70) B62(15) B62(15) B62(15) B62(15) B62(15) B70 B71(70) B15 B76(15) B77(15) B76(15) B62(15) B63(15) B63(15) B71(70)
Tableau III. Frquences gniques des principales spcicits HLA-A, -B et -DR observes en France (256 sujets typs par technique srologique pour HLA-A et -B et par technique dacide dsoxyribonuclique [ADN] pour HLA-DRB1).
Locus A
Spcicit A1 A2 A3 A11 A23 A24 A25 A26 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A66 A68 A74 A80 Frquence gnique (%) 13,62 25,00 15,45 5,21 2,97 10,95 2,17 3,78 5,63 3,38 2,17 2,97 0,78 0,20 0,59 4,39 0,20 0,20
Locus B
Spcicit B7 B8 B13 B64 B65 B62 B63 B18 B27 B35 B37 B38 B39 B60 B61 B41 B44 B45 B47 B49 B50 B51 B52 B55 B56 B57 B58 B72 Frquence gnique (%) 13,17 8,57 1,77 1,18 3,38 5,42 0,98 8,14 3,99 6,88 0,78 0,78 2,37 2,57 2,37 0,59 15,68 0,2 0,2 3,99 1,77 7,51 0,59 1,97 0,59 2,57 0,59 0,2
Locus DRB1
Spcicit DRB1*0103 DRB1*01 DRB1*15 DRB1*16 DRB1*03 DRB1*04 DRB1*11 DRB1*12 DRB1*13 DRB1*14 DRB1*07 DRB1*08 DRB1*09 DRB1*10 Frquence gnique (%) 1,57 8,57 12,95 2,37 11,39 12,50 14,08 1,57 13,62 3,38 12,05 3,18 1,57 0,59
rgion chromosomique de 4 Mb (4 000 kb). Ce fragment chromosomique, haplotype, est transmis en bloc la descendance. Chaque individu se caractrise ainsi par deux haplotypes HLA, provenant lun du pre et lautre de la mre. Ces deux haplotypes dnissent le gnotype de lindividu. Exemple de gnotype (A, B, DR, DQ) et convention dcriture : HLA-A2, B44, DR1, DQ5/A30, B44, DR4, DQ7 ou encore :
A2 - B44 - DR1 - DQ5 = (haplotype a) = a (haplotype b) b A30 - B44 - DR4 - DQ7
Lexpression codominante de tous ces gnes permet lidentication des molcules correspondantes et ltablissement dun groupage HLA ou phnotype HLA, not ainsi : HLA-A2, 30 ; B44 ; DR1, 4 ; DQ5, 7 Ce phnotype fait apparatre une htrozygotie aux loci A, DR et DQ et une homozygotie B44 au locus B, puisquune seule spcicit est identie. Seule ltude familiale et le gnotype qui en est dduit permettent daffirmer cette homozygotie. La transmission en bloc des haplotypes connat de rares exceptions dues, lors des mioses, des recombinaisons chromosomiques ou crossing-over entre loci, de frquences variables mais dautant plus leves que les loci concerns sont loigns. La frquence de cette recombinaison entre les deux chromosomes 6 (du pre ou de la mre) est de lordre de 0,8 % entre les loci HLA-A et -B et conduit lapparition dun nouvel haplotype dit recombinant . Ce taux de recombinants observs a longtemps reprsent une unit de mesure de distance gnique (exprime en centimorgans [cM]) entre loci. Enn, une dernire particularit gntique de ce systme, due plusieurs causes possibles (effet fondateur, slection au cours de pandmies), se traduit par la surabondance de certaines combinaisons dallles de plusieurs loci conduisant lenrichissement dun haplotype donn dans une population. Ainsi, lhaplotype A1-B8 est observ dans les populations europennes de lOuest avec une frquence de 0,0672, alors que le calcul thorique, prenant en compte les frquences de ces deux allles, donne une valeur attendue de 0,0136, correspondant au produit des frquences A1 et B8 (A1 = 0,142 B8 = 0,096). La diffrence (ou D) est appele
dsquilibre de liaison (linkage). Le tableau III indique les frquences gniques des principales spcicits des trois sries HLA-A, -B et -DR observes en France, et les tableaux IV et V rapportent pour quelques spcicits les frquences gniques dans trois populations ethniquement diffrentes, ainsi que les haplotypes les plus reprsents en France. Ces frquences (gniques et haplotypiques) varient selon les groupes ethniques considrs et sont rgulirement rvalues dans le cadre dtudes collaboratives internationales (workshop-HLA). Le plus souvent, le dsquilibre de liaison est positif, avec un excdent dhaplotypes observs. Il peut tre ngatif lorsque lhaplotype considr et observ est en dfaut par rapport au calcul thorique. Ces dsquilibres de liaison peuvent porter sur lhaplotype complet, entre deux loci extrmes comme HLA-A et -DP. Dans la partie Ouest de la France, lhaplotype associant A29, B44(12), DR7, DQ2 et DP11 en constitue un exemple [6].
TRANSMISSION GNTIQUE
Les gnes HLA sont donc transmis gntiquement en bloc, par haplotypes entiers, des parents aux enfants. Chacun de ces gnes est autosomique dominant. Dans un couple, les deux haplotypes
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Systme HLA
classe I classe II
Hmatologie
Tableau IV. Exemples de frquences gniques (HLA-A, -B, -DR) observes dans trois groupes ethniques diffrents (daprs J Hors in : Dausset J, PLA M eds. HLA complexe majeur dhistocompatibilit de lhomme. Mdecine-Sciences Flammarion, 1989).
Frquence gnique (%) Spcicit
Caucasodes A1 A2 A3 A11 A34 B7 B8 B27 B44 B58 B61 DR1 DR2 DR3 DR4 DR7 14,2 28,9 13,2 6,3 0,1 11,5 9,6 3,4 12,3 1,8 2,1 9,5 15,8 12,0 12,7 12,0 Orientaux 1,0 28,1 1,5 11,7 0,3 4,7 0,2 1,6 6,0 2,5 11,7 5,0 15,1 1,8 21,8 2,9 Ngrodes 8,1 17,5 6,7 1,9 5,1 12,1 5,5 1,9 7,7 10,9 1,5 5,1 15,1 14,9 7,6 13,2
=2
=1 =1
=3
>2m =2
Structure schmatique des molcules HLA de classe de (B) indi>1 I (A) et les classe IIpolymorquant zones phes de variabilit, et la localisation du peptide prsent. A. Classe I. >2 B. Classe II.
sries A,B,Cw peptide zones de variabilit
sries DR,DQ,DP peptide zones de variabilit
* A
* B
deux classes principales (dites classe I et classe II). Celles-ci correspondent des diffrences de structures.
MOLCULES ET GNES HLA DE CLASSE I (g 3A)
Des caractristiques biochimiques et fonctionnelles permettent dindividualiser deux groupes distincts de protines codes par une famille mutignique de 17 squences apparentes [54].
Tableau V. Principaux haplotypes A-B-DR observs en France.

Haplotypes
A1 - B8 - DR3 A29 - B44(12) - DR7 A3 - B7 - DR15(2) A33 - B44(12) - DR13(6)
Molcules et gnes HLA de classe I dits classiques

Ces gnes HLA-A, -B, et -C codent la chane lourde (a) des molcules de classe I (44 kDa), associe de manire non covalente, la surface de la quasi-totalit des cellules, la b2 microglobuline (b2m), chane dite lgre de 11,5 kDa. La chane lourde a compte une partie intracytoplasmique, une partie transmembranaire et une partie extracellulaire compose de trois domaines (a1, a2 et a3). La structure tridimensionnelle de ce type de molcules HLA de classe I classiques est connue depuis 1987 [9] et explique le rle fonctionnel de ces molcules dans la prsentation de peptides aux lymphocytes T (cf infra). Les gnes de classe I classiques se composent de huit parties codantes (exons) spares par sept introns non codants. Lexon 1 correspond la rgion 5 non traduite et au peptide signal, lexon 8 correspond pour partie la rgion 3 non traduite, les exons 2, 3, 4, 5, 6, 7 et une partie de lexon 8 codent chacun une squence de la chane lourde, respectivement de lextrmit NH2 distale a1 la partie intracytoplasmique carboxylique proximale. Ces gnes, et donc les molcules correspondantes, sont extrmement polymorphes pour chacune des trois sries allliques -A, -B et -C. On dnombre ainsi respectivement plus de 120, 250 et 70 squences nuclotidiques diffrentes (allles) pour ces trois sries. Ce polymorphisme de squence est concentr dans trois zones, dites hypervariables , localises dans les exons 2 et 3 et donc dans les parties correspondantes distales a1 et a2 de la molcule.
Pourcentage (%)
3,7 2,3 2,1 2,0
Pre
A1 - B8 - DR3 a A3 - B7 - DR2 b
Mre
A29 - B12 - DR7 c A10 - B38 -DR5 d
E1
A1 - B8 - DR3
E2 a
A1 - B8 - DR3 a A10 - B38 -DR5 d
E3
A3 - B7 - DR2
E4 b
A3 - B7 - DR2
A29 - B12 - DR7 c
A29 - B12 - DR7 c
A10 - B38 -DR5 d
25 %
25 %
25 %
A1 - B8 - DR3 a
25 %
Enfant
E5
Transmission familiale des haplotypes HLA. Lenfant E5 est appel recombinant HLA avec un nouvel haplotype not c/d, dorigine maternelle (vnement rare, environ 1 %).
A29 B38 - DR5 c/d
Molcules et gnes HLA de classe I dits non classiques

Les gnes HLA-E, -F et -G, identis la n des annes 1980, codent des structures molculaires trs proches des prcdentes. La distribution tissulaire restreinte, la rgulation dexpression diffrente et le polymorphisme beaucoup plus limit les diffrencient des molcules classiques [13]. Larchitecture de ces molcules galement associes la b2m est pourtant identique. Au plan fonctionnel, il nest pas exclu que certaines molcules puissent prsenter des antignes (cf infra). Nanmoins, quelques modications dans la structure des gnes E, F et G conduisent quelques diffrences structurales, dont un raccourcissement plus ou moins important de la partie intracytoplasmique de ces trois molcules. De plus, lexistence possible dpissages alternatifs dun ou deux exons conduit la transcription de plusieurs isoformes diffrentes. Ainsi, cinq isoformes membranaires ou solubles sont possibles pour HLA-G [39].
paternels (a, b) et les deux haplotypes maternels (c, d) peuvent se conjuguer en donnant quatre combinaisons haplotypiques diffrentes de frquences statistiques identiques, soit 25 % (ac = ad = bc = bd = 0,25). La gure 2 reprsente un exemple de famille avec transmission haplotypique (en bloc) pour les quatre premiers enfants. Le cinquime enfant correspond un sujet recombinant, avec un haplotype nouveau (not c/d) dorigine maternelle.
Structure biochimique des molcules et gnes HLA

Les molcules exprimes la surface cellulaire sont regroupes en
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Hmatologie
Systme HLA
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Molcules et gnes HLA apparents aux classes I

Les gnes MIC identis au voisinage du locus B prsentent une homologie de squence de 20 30 % avec les gnes de classe I classiques [4]. Seuls deux, MICA et MICB, sont exprims, avec une distribution cellulaire limite (cellules pithliales) et un polymorphisme assez lev. MICA ne sassocie pas la b2m et peut sexprimer en labsence de xation de peptide (cf infra). Plus rcemment (1996), un gne candidat de lhmochromatose, not HFE (et non HLA-H comme initialement propos), a t localis plus de 4 Mb de la rgion HLA, en position tlomrique par rapport HLA-A [25]. Ce gne code une chane lourde homologue celle des molcules de classe I, qui sassocie la b2m. Ce gne joue un rle prpondrant dans la rgulation dabsorption du fer. Deux mutations principales de ce gne, et donc de la molcule correspondante (dont C282Y), sont associes 70 90 % des cas dhmochromatose. Il est intressant de noter que la mutation C282Y abolit la liaison de la chane lourde avec la b 2m , rduisant probablement la capacit de xation de cette protine HFE au rcepteur de la transferrine [40].
MOLCULES ET GNES HLA DE CLASSE II (g 3B)
Molcules et gnes HLA apparents aux classes II

Deux molcules HLA-DO et HLA-DM, complmentaires dans leur fonction et rpondant une structure protique htrodimrique sont galement codes par des gnes HLA de classe II, respectivement DOA (anciennement not DNA) et DOB dune part, DMA et DMB dautre part. Ces deux structures molculaires DO et DM ne sont pas exprimes la surface cellulaire mais la membrane des compartiments endosomiques intracellulaires. Elles interviennent toutes deux dans la prsentation des peptides par les molcules HLA de classe II classiques, dont elles partagent environ 25 % dhomologie de squences. HLA-DM participe indirectement la slection des peptides prsents, et HLA-DO rgule lactivit de HLA-DM [33].
Expression tissulaire, rgulation dexpression et molcules HLA solubles

EXPRESSION TISSULAIRE
Au plan structural, les molcules de classe II sont, comme les molcules de classe I, des htrodimres faits de deux chanes protiques notes a et b. Ces deux chanes sont codes par des gnes HLA diffrents (A et B) situs dans la rgion dite de classe II . Il nexiste donc pas dassociation avec la b2m.
Molcules de classe I classiques (HLA-A, -B, -C)

Ces molcules sont exprimes sur la quasi-totalit des cellules nucles de lorganisme. Nanmoins, des variations quantitatives sont notables. Les cellules lymphodes, les lymphocytes T et B, les cellules dendritiques, les macrophages sont parmi les plus riches en molcules de classe I, ainsi que les pithliums et les endothliums vasculaires. Certains tissus expriment peu ces molcules (thyrode, pancras, muscle cardiaque) ou de manire indtectable (corne, neurones) ou trs variable (hpatocytes). Les globules rouges matures nexpriment pas de molcules HLA de classe I ou seulement de trs faibles quantits de certaines spcicits (HLA-A28, -B7 et B17). Les rticulocytes sont HLA de classe I positifs. Les plaquettes sanguines sont riches en molcules de classe I probablement adsorbes partir du plasma, puisque lon trouve des molcules HLA solubles dans le plasma. Dune faon gnrale, les molcules HLA-C sont quantitativement moins exprimes que les produits HLA-A et -B [19].
Molcules et gnes HLA de classe II dits classiques

Ces molcules appartiennent aux trois sries notes HLA-DR, -DQ et -DP. Ainsi lon distingue les molcules DR, DQ et DP constitues de deux chanes (a et b), codes par les gnes correspondants nots DRA et DRB, DQA et DQB, DPA et DPB. La structure tridimensionnelle dune molcule HLA-DR1, dtermine par cristallographie et diffraction aux rayons X [14], est similaire celle dune molcule de classe I [9]. Au niveau gnomique, la ralit est un peu plus complexe car il existe, en raison de duplication gnique, de nombreux gnes ne codant pas (pseudognes) ou codant des chanes b supplmentaires dans le cas de certains haplotypes, particulirement dans la sous-rgion DR. Ainsi, selon les individus, on distingue, au niveau de lexpression membranaire, plusieurs molcules de classe II possibles : molcules DR (DRB1, DRB3 ou DRB4 ou DRB5) : elles correspondent lexpression des gnes DRA (codant une chane a quasiment invariable), DRB1 (gne trs polymorphe), et dans certains cas lexpression des gnes, DRB3, ou DRB4, ou DRB5 (chacun codant une chane b plus ou moins polymorphe, capable de sassocier la chane DRa) ; molcules DQ : elles correspondent lexpression des gnes DQA1 et DQB1 des deux haplotypes ; molcules DP : elles correspondent lexpression des gnes DPA1 et DPB1 des deux haplotypes. Les gnes DQA2, DQB2, DQB3 et DPA2, DPB2 sont des pseudognes, sans produits dexpression. Cette pluralit molculaire est le fruit de combinaison de chanes (a et b) synthtises par des gnes ports par le mme haplotype (molcules normales dites de ciscomplmentation ). Cependant, des molcules dites hybrides , fruits de lassociation de chanes (a et b) synthtises par des gnes ports par les deux haplotypes (molcules hybrides de transcomplmentation), ont t rapportes chez la souris, puis chez lhomme [17]. Ces molcules hybrides ajoutent encore plus de diversit HLA et pourraient expliquer dune part la susceptibilit accrue de certains sujets (htrozygotes) certaines maladies comme le diabte [35], et dautre part lavantage slectif des sujets htrozygotes HLA, hypothse propose ds 1975 [24] et conrme partir de 1991 [49].
Molcules HLA-E, -F, -G

Les gnes codant ces produits sont transcrits en faible quantit, et les produits correspondants ne sont pas toujours exprims ou dtectables la surface cellulaire [13]. HLA-G est bien exprim par les cellules du cytotrophoblaste extravilleux mais pourrait ltre aussi par dautres tissus. Pour HLA-E et -F, de faibles quantits de protines peuvent tre dtectes dans le cytoplasme. Dans le cas particulier dHLA-E, le chargement en peptides particuliers (issus de molcules de classe I classiques) permettrait son expression la surface cellulaire. Cette expression dHLA-E protgerait la cellule dune lyse par des cellules natural killers (NK).
Molcules HLA de classe II

Ces molcules sont exprimes de manire plus restreinte que celles de classe I. Elles sont dcelables principalement la surface des lymphocytes B et des cellules monocytaires, macrophagiques et dendritiques qui sont toutes des cellules capables de prsenter des peptides antigniques aux lymphocytes T (cellules prsentatrices de lantigne ou CPA). Les prcurseurs hmatopotiques des globules rouges et des granulocytes sont de classe II positifs, puis se ngativent. Certains tissus sont galement riches en molcules HLA de classe II (endothliums vasculaires, glomrules rnaux). Enn, il est admis que ce sont les molcules DR qui sont le plus reprsentes la surface cellulaire par rapport aux molcules DQ et DP [19].
Modulation de lexpression tissulaire

Cette expression cellulaire naturelle des molcules HLA de classes I et II peut tre grandement module par les interfrons ou dautres
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Systme HLA
Hmatologie
cytokines de la raction inammatoire. Les interfrons augmentent signicativement lexpression des molcules de classe I, ainsi que le tumor necrosis factor (TNF)a. Ces facteurs peuvent aussi agir sur des cellules de classe II ngatives pour leur permettre une expression de classe II.
RGULATION DEXPRESSION, DFAUTS DEXPRESSION ET DFICITS IMMUNITAIRES
de la dltion dun codon impliqu dans un pont disulfure (A*0303N). Les individus prsentant ces allles nuls sont sains. Ils sont considrer comme ne portant pas lantigne en question. Allles faiblement exprims de classe I La faible expression dun allle HLA de classe I isol chez un individu alors que lexpression des autres allles HLA de classe I est normale, est la consquence dune mutation sur le gne HLA portant cet allle. Ceci est le cas dun allle HLA-A*02 prsentant une substitution dans la rgion promotrice du gne et dun allle A*2402, o une substitution dans lintron 2 amne un pissage anormal. Les individus prsentant ces allles sont sains et sont considrer comme portant lantigne en question.
Les mcanismes de rgulation dexpression et de transcription des gnes sont communs aux deux classes I et II et font intervenir la fois des squences rgulatrices en amont des gnes de structures et des protines spciques dont linteraction conduit la rgulation de la transcription des gnes. Quelques polymorphismes de squence dans ces rgions promotrices de la transcription de gnes HLA expliquent certains dfauts dexpression de molcules HLA [72]. Le dfaut dexpression peut, selon ltiologie, concerner lensemble des antignes de classe I ou II, ou encore un antigne de classe I ou II isolment. Les causes de non-expression sont diverses et peuvent aussi tre le fait dautres gnes dont les produits sont indispensables la conformation tridimensionnelle de la molcule ou codant des facteurs contrlant la transcription des gnes HLA. Ainsi lon peut distinguer plusieurs situations.
Non-expression des molcules HLA de classe II

Dfaut de rgulation de la transcription des gnes de classe II Environ 70 malades ont t dcrits prsentant un dfaut dexpression de lensemble des molcules HLA de classe II (DR, DQ, DP, DM) et de la chane invariante Ii (CD74). Contrairement aux dcits dexpression de classe I, cest le tableau clinique alarmant qui oriente vers le diagnostic (infections gravissimes ds les premiers mois de la vie type de septicmies, infections gastro-intestinales, pulmonaires et urinaires rcurrentes qui voluent inexorablement vers la mort). La majorit des patients ont une agammaglobulinmie et une diminution du nombre absolu des lymphocytes CD4+. La transmission familiale est rcessive et nest pas lie au chromosome 6, les patients dune mme famille tant HLA diffrents. Bien que le tableau clinique soit homogne, ltiologie ne lest pas [56]. Allles nuls de classe II Comme pour la classe I, la non-expression dallles HLA de classe II isols a t note. Le nombre dallles de classe II nuls est moins important que pour la classe I et il sagit dallles cods par les gnes DRB4, DRB5 et DPB1.
MOLCULES HLA SOLUBLES
Non-expression ou faible expression des molcules HLA de classe I

Absence de transporteurs de peptides ou TAP (cf infra) Six cas ont t dcrits o labsence dexpression de lensemble des molcules de classe I est due un dfaut des gnes TAP1 ou TAP2 codant le transporteur de peptides TAP [23]. La transmission est rcessive, les patients issus de mariages consanguins prsentant le dfaut de manire homozygote. Le transporteur des peptides ntant pas fonctionnel, les peptides du cytosol ne peuvent entrer dans le rticulum endoplasmique ni tre chargs par les molcules de classe I. Celles-ci nont pas alors la structure tridimensionnelle attendue, restent bloques entre le rticulum endoplasmique et le cis-Golgi, et seules 1 3 % des molcules de classe I charges par des peptides indpendants du transporteur de peptides sont exprimes la surface cellulaire. Le tableau clinique est vocateur : les patients, sains pendant les premires annes de leur vie, souffrent la n de lenfance dinfections bactriennes pulmonaires trs svres rappelant la mucoviscidose. Certains prsentent en plus des ulcres cutans. Ces patients ont nanmoins une synthse danticorps antiviraux et antibactriens normaux et des lymphocytes T-CD8 sont prsents, bien que leur nombre absolu soit diminu. Absence dun facteur non dni ce jour Trois cas ont t dcrits dans lesquels un dfaut de transcription rduisait de dix fois le nombre de lensemble des molcules HLA de classe I [23]. Le dfaut gntique et le mode de transmission ne sont pas connus. Cependant, le gne nest pas prsent sur le chromosome 6 puisque les membres de la fratrie atteints ne sont pas HLA-identiques. Les individus porteurs de ce dfaut sont sains et la dcouverte du dcit est fortuite. Allles nuls de classe I La non-expression dun seul allle HLA de classe I chez un individu, alors que lexpression des autres allles de classe I est normale, est la consquence dun dfaut du gne HLA portant cet allle [43]. Ces allles sont nots dans la nomenclature officielle par la lettre N (nul). Ils peuvent rsulter : dune substitution dun nuclotide, dans un exon gnrant un codon stop (A*0215N, A*0232N, A*2409N, B*1526N) ; dun dcalage du cadre de lecture conscutif une dltion de nuclotide(s) dans un exon ou un intron (A*0105N, A*6811N, B*0808N, N*1501102N), ou conscutif une insertion de nuclotide(s) (A*0104N, A*2411N, A*2611N, B*5111N) ;
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La prsence de molcules HLA solubles autologues [45] a t signale ds 1970 dans la fraction des btalipoprotines du srum dindividus normaux. Sa source est triple : relargage des molcules exprimes la surface cellulaire, pissage anormal (sans partie transmembranaire) et scrtion dune forme soluble (sans partie transmembranaire et intracytoplasmique). La quantit dantignes solubles est corrle au phnotype HLA de lindividu. Ainsi, les individus HLA-A23, -A24, -A29 et -A33 ont des quantits de substances solubles plus importantes que les individus ne portant pas ces antignes. linverse, HLA-A2 serait associ une faible scrtion. Les substances solubles de classe I ou II trouves dans le srum sont aussi prsentes dans dautres scrtions de lindividu (urine, sueurs, larmes...). En pathologie, leur prsence est augmente dans les infections et les maladies inammatoires mais diminue dans les cancers. Aprs transplantation dorganes, des molcules HLA solubles du donneur sont rapidement dtectes chez beaucoup de receveurs. Le rle de ces molcules dans la rgulation immune et la tolrogense est conrm. Cependant, selon la source des molcules solubles (relargues ou scrtes), leurs fonctions pourraient tre opposes (antigniques pour les premires, tolrognes pour les secondes).
Mthodes didentication du polymorphisme

Schmatiquement, deux approches didentication de ce polymorphisme HLA sont possibles. La premire consiste identier les molcules la surface des cellules qui les expriment
Hmatologie
Systme HLA
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200
Classe I
188
Classe II 165
150
100 85 50 25 9 0 Locus A B C DRB1 50 42 20 7 DQB1 27 6 DPB1 73
pralable HLA de classe I. Elle a permis de dnir des variants non dtectables srologiquement, par les diffrences de charges lectriques dacides amins, objets de mutation [76]. De mme, pour les antignes HLA de classe II, en particulier DR et DQ, un radiomarquage, une prcipitation par des anticorps monoclonaux slectionns et une lectrophorse bidimensionnelle ont permis didentier un polymorphisme li la fois au poids molculaire et la charge de ces molcules [36]. Nanmoins, ces techniques lourdes mettre en uvre sont longues et difficiles standardiser et ne peuvent pas tre considres comme de vritables techniques de typage et didentication du polymorphisme HLA.
Techniques cellulaires
La dcouverte de la rgion de classe II et de ses marqueurs, nots dans un premier temps HLA D , est le fait dune technique cellulaire : la culture mixte lymphocytaire (ou MLC) (1964). Lintensit de la raction de prolifration cellulaire observe lors de la culture in vitro dun mlange de populations lymphocytaires, issues de deux sujets non apparents, est fonction de leur disparit HLA de classe II. De nombreux travaux collaboratifs ont permis de standardiser, sur la base de la technique de culture mixte lymphocytaire, une mthode de typage cellulaire de classe II, rserve quelques applications cliniques ou travaux de recherche. Encore faut-il prciser que le typage de classe II obtenu traduit un ensemble de disparits pour les marqueurs DR-DQ principalement [3] et DP accessoirement [16]. De ce fait, il fut not typage de la rgion D , avec une nomenclature spcique de marqueurs HLA-Dw qui nest plus utilise aujourdhui. Lors de cultures mixtes positives (prolifration) en raison des disparits des marqueurs de classe II entre les deux populations cellulaires, il peut tre not, en cas de disparits additionnelles des marqueurs de classe I, la production de cellules T cytotoxiques. Ces clones T de cellules ont pu tre utiliss dans des tests cellulaires complexes dits de cytotoxicit mdiation cellulaire (CML). Ces tests ont permis didentier des variants de spcicits de classe I, comme par exemple pour HLA-A2 ou HLA-B27. De ces techniques didentication des molcules HLA, seules les techniques srologiques de cytotoxicit complment-dpendante sont utilises en routine. Nanmoins, leur niveau de discrimination entre antignes, la ncessit de disposer de srums anti-HLA et de cellules viables en quantit suffisante, expliquent le recours frquent aux techniques de typage par biologie molculaire des gnes.
IDENTIFICATION DU POLYMORPHISME DES GNES HLA
Srologie * = antignes
Biomolculaire = allles
(+ DRA, DRB3, B4, B5; DQA1; DPA1,...) (* DP cellulaire) 4 Polymorphisme HLA classes I et II (1997) selon la technique (srologie ou biologie molculaire) utilise.
dans des tests qui utiliseront ces cellules comme support de lantigne. En pratique, ces techniques sont dites srologiques, cellulaires ou biochimiques. La deuxime approche, plus rcente (milieu des annes 1980), consiste identier les gnes HLA au niveau de lacide dsoxyribonuclique (ADN) gnomique des cellules. Ces techniques sont dites de biologie molculaire des gnes HLA ou techniques ADN, et permettent la description dun polymorphisme quantitativement plus important (g 4).
IDENTIFICATION DU POLYMORPHISME DES PRODUITS HLA EXPRIMS
Techniques srologiques
la technique princeps de leucoagglutination utilise la n des annes 1950, a succd la technique de micro-LCT, publie par Terasaki et McClelland en 1964 [63]. Cest la technique de rfrence, dite LCT complment-dpendante . Elle ncessite des cellules lymphocytaires viables, isoles le plus souvent du sang priphrique par sparation sur gradient de densit (Ficoll). Cette population de lymphocytes (Ly) totaux peut tre utilise telle quelle aprs ajustement en concentration cellulaire pour des typages HLA de classe I. Pour des typages HLA de classe II, une sparation des Ly T et des Ly B est ncessaire et seule cette dernire population est utilise. Ces cellules sont utilises rparties dans les puits de microplaques contenant chacun un anticorps anti-HLA de spcicit connue (ou quelquefois un mlange limit de spcicits). Ces anticorps sont des ractifs de typages slectionns, issus du srum de sujets allo-immuniss (grossesses, transfusions ou greffes). Ces anticorps sont rarement monospciques et plus souvent des mlanges. De plus, du fait des modalits de la gnration du polymorphisme HLA, un anticorps peut reconnatre plusieurs spcicits HLA porteuses dun mme enchanement dacides amins (pitopes). Plus rcemment, sont utiliss des anticorps monoclonaux polymorphiques, qui prsentent lavantage dtre constants en ractivit et spcicit. Ces ractions srologiques cellules-srums (ou antigne-anticorps) sont visualises, aprs addition de complment de lapin (titr et slectionn), par la lyse ou non des Ly et lincorporation en cas de lyse dun colorant vital (bleu trypan, osine) ajout en n de raction. La complexit de linterprtation est lie de nombreux paramtres (richesse et viabilit cellulaires, disponibilit et qualit des anticorps, ractions croises entre pitopes). Elle est plus dlicate encore pour un typage HLA de classe II. Ces techniques restent des actes rservs de biologie mdicale.
Historique : approche restriction fragment length polymorphism

Le clonage intensif et progressif des gnes HLA de classe I (1980) et de classe II (1982) a permis lobtention de clones dADN complmentaires et gnomiques pour lutilisation secondaire de sondes HLA. Celles-ci ont pu tre utilises dans des ractions dhybridation avec des ADN gnomiques tudier, permettant une tude de polymorphisme de loci ou dallles. Ces premires techniques de typage HLA par biologie molculaire ADN taient bases sur lanalyse du nombre et de la taille de fragments dADN hybrids la sonde spcique HLA, aprs coupure (digestion) enzymatique slective de lADN cellulaire. Cette technique dite restriction fragment length polymorphism (RFLP) ou polymorphisme de longueur des fragments de restriction, utilise la mthode de transfert sur membrane. Son application au typage HLA fut lobjet principal du workshop-HLA 1987 (Princeton, New York) et permit des progrs importants, notamment dans la dnition et ltude du polymorphisme de classe II [7, 8], appliques la compatibilit HLA en transplantation dorganes [51]. Cette technique RFLP fut aussi la premire permettre une identication du polymorphisme HLA-DP sans le recours des techniques cellulaires et une mesure de limpact des incompatibilits DP dans la culture mixte lymphocytaire [16]. Elle a permis aussi une rvaluation de bon nombre dassociations HLAmaladies, prcisant mme les donnes comme dans le cas de limmunisation antiplaquettaire ftomaternelle [70].
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Techniques biochimiques
Elles ne sont pas utilises en routine pour les typages HLA. Lisolectrofocalisation (IEF) ncessite un typage srologique
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Systme HLA
Hmatologie
Cette technique de typage HLA est aujourdhui abandonne, en raison de ses obstacles techniques (radioactivit et dure) et de ses limites dinformativit et de prcision du polymorphisme.
telle prcision, du fait de certaines combinaisons dallles pour les deux haplotypes. Ces ambiguts de typages allliques dues ltendue et la nature du polymorphisme ne peuvent alors tre rsolues que par une technique de squenage dallles.
Technique par raction damplication en chane

Lintroduction et la publication dune technique damplication gnique dlimite ou raction de polymrisation en chane (polymerase chain reaction [PCR]) [61] a rvolutionn toutes les approches dtude de gnes, du clonage au squenage, en passant par ltude du polymorphisme. Cette technique PCR a augment la sensibilit, la spcicit et la simplicit des mthodes dtude des gnes. Elle implique la succession de cycles (une trentaine en gnral) comportant chacun trois tapes : dnaturation de lADN double brin tester en ADN monobrin 94 C ; accolement des amorces ou primers, spciquement slectionnes et dlimitant la zone gnique amplier ; extension partir de ces amorces, cest--dire copiage du brin matrice par action de lenzyme Taq-polymrase thermostable avec incorporation progressive mais rapide des nuclotides mis en excs dans le milieu ractionnel. Au total, aprs 30 cycles, laugmentation exponentielle du nombre de copies conduit lobtention denviron 1 x 106 copies de gnes. Selon le positionnement des amorces, la squence amplie peut tre trs spcique ou non. Ainsi, on dnit habituellement deux types damplications : la PCR dite gnrique : les deux primers de dlimitation de zone amplier sont positionns dans des zones conserves non polymorphes ; la PCR dite spcique : lune des amorces (voire les deux) est slectionne quant sa zone de complmentarit de squence pour ne shybrider quavec une squence dtermine spcique dun allle ou dun groupe dallles (PCR spcique dallle ou PCR spcique de squence [PCR-SSP]). On comprend tout lintrt de cette technique PCR ds lors que sont connues les squences des diffrents allles valuer. La slection des amorces permet lamplication dun fragment dun gne qui est identi dans un second temps. ces variantes opratoires portant sur lamplication elle-mme, sajoutent des variantes portant sur lidentication du produit damplication. Ainsi, on distingue au moins trois groupes de mthodes utilisant : des oligosondes spciques dallles ou de squences (PCR-SSO) marques radioactivement [15] ou par des enzymes [5] ; la digestion du fragment damplication : PCR-RFLP [42] ; llectrophorse pour rvler la prsence ou labsence de produits damplication des ractions de PCR-SSP [50]. Ces techniques de PCR ont permis de remarquables progrs dans lidentication du polymorphisme des gnes HLA de classe II et ont conduit la mise en vidence dune extrme diversit alllique, notamment pour DRB1 et DPB1. Le polymorphisme de classe I reste plus difficile identier par ces techniques PCR en raison de la richesse en pseudognes coampliables dans cette rgion classe I et de la rpartition dans deux, voire trois exons, de ce polymorphisme de squences. Les techniques PCR sont dsormais utilises en routine dans les laboratoires dhistocompatibilit. Elles ncessitent une parfaite connaissance de limmunogntique HLA et de sa nomenclature pour une interprtation rigoureuse des rsultats obtenus. La prcision des typages allliques (quatre digits) est indispensable dans la slection de donneurs de moelle non apparents. Ces techniques de PCR-SSP ou PCR-SSO ne permettent pas toujours une
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Squenage
Le squenage de gnes donne les informations les plus prcises dans son application au typage HLA. Base sur lanalyse par squenage dun fragment de gne ampli par PCR, la technique dite sequencing based typing (PCR-SBT) utilise galement un logiciel pour comparaison de la squence tudie celles dj connues. Cette technique peut tre ralise rapidement, lunit, en moins de 48 heures, et donne des rsultats sans quivoque si le produit ampli est pur de toute contamination par coamplication. Le choix des amorces damplication est en effet primordial. Le squenage permet de rsoudre les difficults de typage (ambiguts) rencontres avec la technique PCR-SSP chez des sujets htrozygotes porteurs de deux allles de squences voisines. Sur un plan technique, cette technique reste base sur la synthse enzymatique de fragments dADN. Le terme PCR-SBT regroupe des approches mthodologiques varies. Les diffrences portent sur le matriel biologique utilis (ADN gnomique, acide ribonuclique messager [ARNm]), sur la stratgie damplication, sur les gnes (classe I ou classe II) et les rgions (deux ou plusieurs exons) amplis, et enn sur la mthodologie (manuelle ou automatique). Actuellement, plusieurs stratgies automatises existent qui utilisent des ractifs de squenage et des marquages uorescents diffrents. La technique PCR-SBT, recommande dans la slection HLA dnitive de donneurs de moelle apparents, est applique aussi bien aux gnes HLA de classe I quaux gnes de classe II [66]. Elle permet galement didentier de nouvelles squences allliques qui sont par la suite rfrences, et devrait galement tre utile dans la comprhension de certaines associations HLA-maladie, en prcisant les squences nuclotidiques impliques.
Allo-immunisation anti-HLA : origine et mise en vidence

ORIGINE DES ALLO-IMMUNISATIONS
En de trs rares occasions, il a pu tre identi des anticorps antiHLA en labsence de toute stimulation antignique [69]. Ces anticorps naturels, immunoglobulines (Ig)M cytotoxiques, plus actifs 4 C qu 37 C, sont exceptionnels. En effet, les anticorps anti-HLA sont classiquement des alloanticorps dimmunisation, survenant frquemment dans trois situations.
Transfusions sanguines
Les donnes de frquences dimmunisation varient beaucoup selon la nature des produits transfuss et selon les auteurs. Cette alloimmunisation est le fait des leucocytes et de leur concentration rsiduelle dans les concentrs globulaires ou plaquettaires. La dleucocytation systmatique de ces produits avant leur stockage rduit considrablement ces risques dimmunisation, ds lors que le taux rsiduel de ces leucocytes est infrieur 5 x 106.
Grossesses
La dcouverte danticorps anti-HLA chez les multipares [52] a t largement utilise pour la description de nouveaux antignes HLA. Ces anticorps apparaissent ds la premire grossesse et prs de 30 % des femmes possdent de tels anticorps ds la deuxime grossesse. Les srums de ces femmes multipares contiennent le plus souvent des mlanges danticorps IgG anticlasse I et anticlasse II, et reprsentent de bonnes sources de srums-tests anti-HLA pour phnotypage par LCT (cf supra). Ils ne joueraient que trs
Hmatologie
Systme HLA
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exceptionnellement un rle dltre vis--vis du ftus. La persistance de ces anticorps dans le srum maternel est extrmement variable.
Transplantations dorganes
Elles induisent trs souvent des rponses humorales fortes, se traduisant par lapparition danticorps cytotoxiques de titre lev. Ces immunisations sont trs larges, non exclusivement limites aux spcicits incompatibles de classe I et/ou de classe II du greffon (rein, par exemple), et dtectables sans difficult aprs transplantectomie. Elles deviennent, par leur persistance et leur polyspcicit, un handicap pour la slection de nouveaux donneurs en vue des greffes ultrieures.
MTHODES DIDENTIFICATION
responsables de la rponse humorale. Les molcules HLA de classes I et II sont les initiateurs de la rponse T par leur capacit de prsentation de peptides immunognes aux lymphocytes T qui les reconnatront par leur TcR spcique [22, 28].
MOLCULES HLA PRSENTOIRS DE PEPTIDES
Les sites de prsentation de peptides des molcules de classes I et II possdent une architecture assez superposable, avec toutefois des particularits (g 5).
Molcules de classe I
Elles possdent un site de prsentation de peptides, constitu des deux domaines a1 et a2 de la chane lourde a. Leur disposition complmentaire et symtrique dnit un prsentoir compos de structures de type feuillets b assurant le plancher de ce prsentoir, et de type hlices a dlimitant les bords de ce prsentoir. La fente ainsi mnage est de 2,5 x 1 nm, donc voisine de celle du site anticorps dune Ig. Les deux extrmits de ce site de prsentation sont fermes, ce qui limite la taille des peptides 9 ( 1) acides amins [9, 41]. Les acides amins des parties distales a1 et a2 ainsi engages dans ce prsentoir vont dterminer, par leur nature et leurs caractristiques, une spcicit de liaison peptidique et une spcicit de reconnaissance par le TcR des lymphocytes T [26]. Seuls les TcR des lymphocytes T-CD8+ sont en mesure de reconnatre les peptides prsents dans un environnement de molcules HLA de classe I.
En routine, les mthodes de LCT sont aussi bien utilises pour la mise en vidence et lidentication des anticorps anticlasse I que pour celles des anticorps anticlasse II. Pour ces derniers, il est indispensable dabsorber au pralable, et sur pool de plaquettes de multiples donneurs (environ 400), les anticorps anticlasse I. Les recherches et identications utilisent des panels de lymphocytes de rfrence, slectionns et conservs congels en azote liquide avant utilisation. De nouvelles techniques enzymatiques (enzyme linked immunosorbent assay [Elisa]) ou de uorescence par cytomtrie en ux sont disponibles. Elles visualisent mieux les anticorps IgG quIgM et sont dune grande sensibilit.
Molcules de classe II
Leur site de prsentation de peptides est constitu des domaines distaux a1 et b1 des deux chanes. Ceux-ci sont disposs de faon complmentaire et symtrique et mnagent un prsentoir pouvant accueillir des peptides de 13 19 rsidus. Les deux extrmits de ce prsentoir sont ouvertes [14]. La structure est identique celle observe pour les molcules de classe I, avec un plancher de feuillets b et deux hlices a servant de bords ce prsentoir. Les acides amins des chanes a et b impliqus dans ce prsentoir vont inuencer la spcicit de la liaison entre molcule de classe II et peptide et celle de la reconnaissance de ce complexe par le TcR des lymphocytes T. Seuls les TcR des lymphocytes T-CD4+ sont en mesure de reconnatre les peptides prsents dans un environnement de molcules HLA de classe II [31].
Fonctions des molcules HLA

Le systme immunitaire a pour fonction de reconnatre et dliminer les structures qui lui sont trangres (non-soi). Deux types molculaires particuliers, les anticorps (Ig) solubles ou membranaires des lymphocytes B et le rcepteur lantigne des lymphocytes T (TcR), assurent les fonctions de reconnaissance. Ils ont tous deux la particularit dune extrme diversit dans leur capacit de reconnaissance, lie un mcanisme de rarrangement gnique. Ces deux voies de reconnaissance dites B et T se compltent et peuvent se conjuguer. Ainsi, les lymphocytes T-helper CD4+, une fois activs, cooprent avec les lymphocytes B
= =
A. Reprsentation tridimensionnelle dune molcule HLA de classe I (HLA A2) avec sa chane lourde et ses trois domaines ( 1, 2 et 3) et sa chane lgre b (b2microglobuline). B. Vue du dessus de la gure A avec son prsentoir peptide (en noir) (daprs PJ Bjorkman, Nature, 1987 [9]).
N N
* B
>2m =!
* A
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Systme HLA
Hmatologie
Les peptides prsents proviennent de structures antigniques plus complexes dont lorigine et la dgradation sont diffrentes selon quils sont pris en charge par des molcules de classe I ou II. En effet, selon lorigine cellulaire ou non de ces antignes, les molcules de classe I ou celles de classe II interviennent, dnissant ainsi deux voies de prsentation [31, 74].
INTERVENTION DES MOLCULES HLA DE CLASSE I DANS LA LYSE NATURAL KILLER
La classe I prsente des peptides dorigine endogne aux lymphocytes T-CD8 (ou Ly T cytotoxiques ou CTL)
Les protines endognes (dorigines virale, tumorale) sont dgrades dans et par un complexe molculaire cytoplasmique, le protasome, dont certaines units sont codes par des gnes localiss dans le CMH (gnes LMP). Ces peptides htrognes en taille sont slectivement transports par un transporteur lintrieur du rticulum endoplasmique (RE) de la cellule. Ce transporteur est constitu de deux units, dont les gnes sont galement localiss dans le CMH (gnes TAP). Les peptides, ainsi slectionns quant leur taille (principalement des nonamres), peuvent tre pris en charge par les molcules HLA de classe I synthtises dans le RE. Ils assurent la stabilit de la molcule de classe I, sa migration intracytoplasmique (via lappareil de Golgi) et son expression la surface cellulaire. Toute perturbation dans les mcanismes de dgradation, transport, chargement, peut conduire un dfaut dexpression des molcules HLA de classe I, mme si par ailleurs ces molcules sont correctement synthtises. Les peptides dorigine endogne ainsi prsents par des molcules HLA de classe I sont reconnus par les lymphocytes T-CD8 + (CTL) et leur TcR. Cette reconnaissance conduit la destruction des seules cellules porteuses du CMH du soi (le mme CMH que les lymphocytes T) prsentant un peptide tranger. Ce phnomne dit de double reconnaissance (acquise lors de la maturation thymique des Ly T) est not phnomne de restriction (restriction de classe I). Les diffrences dintensit de rponse immunitaire pourraient tre le fait de diffrences daffinit et de slectivit de prsentation, dpendant des squences des peptides et du polymorphisme des molcules HLA prsentatrices [1].
Les cellules NK sont une sous-population de lymphocytes reprsentant 5 10 % des cellules mononucles du sang priphrique. Provenant de la moelle osseuse, elles partagent un progniteur commun avec les lymphocytes T. Elles se dnissent fonctionnellement par leur capacit induire la lyse spontane de cellules tumorales et de cellules infectes par des virus. Ces cellules NK jouent un rle important dans la rponse immune contre les bactries, parasites et virus, la fois par leur intervention directe dans le processus de cytolyse et en scrtant des cytokines tels que linterfron c et le TNFa. Les mcanismes impliqus sont encore mal connus. Nanmoins, cest de lintervention de multiples rcepteurs, inhibiteurs ou activateurs de lyse, que dpend en nal laction prfrentielle de ces cellules NK (lyse ou inhibition de lyse) [37]. Dans des conditions physiologiques, la fonction des rcepteurs inhibiteurs prdomine, permettant aux cellules NK dpargner les cellules normales. Parmi ces rcepteurs, certains ont pour ligands des molcules HLA de classe I. Ils sont regroups en deux classes : lune correspondant aux rcepteurs appartenant la superfamille des Ig, cest le cas des killer Ig-like receptors (KIR) et des Ig-like transcript (ILT) ou des leucocytes Ig-like receptors (LIR) ; lautre aux rcepteurs de type lectine comme par exemple les htrodimres CD94/NKG2 [71]. Les KIR ont pour ligands des molcules HLA-Cw et HLA-B (pitope Bw4) et peut-tre quelques spcicits HLA-A et mme HLA-G1 (KIR2DL4) ; les CD94/NKG2 se lieraient des molcules HLA-E [12] ou HLA-G [59]. Certains de ces rcepteurs fonctionneraient comme des inhibiteurs (CD94/NKG2A), dautres comme des activateurs (CD94/NKG2C) de lyse NK. Dautre part, la molcule CD94/NKG2D pourrait se lier la molcule MICA. Tout dcit dexpression de molcules HLA de classe I (cellules tumorales ou cellules infectes par des virus) peut conduire un dfaut dengagement des rcepteurs inhibiteurs, favorisant laction de lyse des rcepteurs activateurs par un signal appropri [27].
RLE DES MOLCULES HLA DANS LA DLIMITATION DU RPERTOIRE DE RECONNAISSANCE DES LYMPHOCYTES T
La classe II prsente des peptides dorigine exogne
aux lymphocytes T-CD4 (ou Ly T auxiliaires)

Les cellules spcialises dans ce type de prsentation sont en mesure de capter des antignes trangers (bactries). Ces cellules prsentant lantigne (CPA) sont des macrophages, des cellules dendritiques, des lymphocytes B par exemple. Elles sont capables dinternaliser lantigne pour le dgrader en peptides, dans des lysosomes. Cest aussi dans ces compartiments lysosomiaux intracytoplasmiques spcialiss que ces peptides dits exognes sont pris en charge par des molcules HLA de classe II. Celles-ci, synthtises dans le RE, sont complexes une chane peptidique dite chane invariante , qui aide leur transfert vers le compartiment lysosomial spcialis. Cette chane invariante joue aussi un rle de blocage du site peptidique, vitant tout chargement intempestif (dans le RE) de la molcule de classe II par des peptides endognes [20]. Cest une autre molcule HLA, note HLA-DM, qui va librer le site de xation encombr dun peptide (CLIP) provenant de la chane invariante [29, 58]. Une fois libr, le site peut se charger dun peptide exogne (de taille variant de 13 19 acides amins). De mme, cette xation de peptide stabilise la molcule prsentatrice et facilite son transfert la surface de la cellule prsentatrice (CPA). Ces peptides exognes prsents par des molcules de classe II sont reconnus par les lymphocytes T-CD4+ avec, l encore, une double reconnaissance CMH du soi et du peptide tranger (restriction de classe II). La spcicit peptidique et le polymorphisme HLA de classe II expliquent les diversits de rponses immunes observes, notamment dans le cadre de certaines associations entre HLA de classe II et maladies, ou dans celui de lvolution dinfections virales comme lhpatite C [65].
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Cest au cours de leur transit dans le thymus que les prothymocytes issus de la moelle osseuse vont subir une maturation particulire, leur donnant un statut de lymphocytes T matures duqus diffrencier le soi du non-soi. Seuls sont slectionns les Ly T dont le TcR ne reconnat que les antignes HLA du soi. Cette slection positive se ralise dans le cortex thymique et les cellules non retenues meurent par apoptose. Dans la rgion mdullaire du thymus, les lymphocytes T prcdemment slectionns vont tre dlts des cellules dont le TcR reconnat les peptides autologues prsents par le CMH du soi (slection dite ngative ). Cette double slection aboutit une population de Ly T dont les TcR reconnatront tous les peptides trangers (non-soi) prsents par des molcules HLA du soi [73]. Cette ducation particulire va de pair avec lacquisition de marqueurs de surface ou clusters de diffrenciation (CD) conduisant deux populations T diffrentes : une population dite CD4-positive reconnaissant les peptides nonsoi prsents par des molcules HLA de classe II du soi (T-helper) et une population dite CD8-positive reconnaissant les peptides nonsoi prsents par des molcules HLA de classe I du soi (T cytotoxique). Ces lymphocytes T matures, dous de reconnaissance avec restriction par les molcules HLA, quittent le thymus pour circuler dans le sang.
Applications cliniques
De par ses fonctions de prsentation slective dantignes peptidiques, la diversit de ses molcules exprimes, son rle dans la dlimitation du rpertoire de reconnaissance des lymphocytes T, le systme HLA joue un rle majeur dans la rponse immunitaire. Ceci explique les implications de ce systme de groupe dans la reconnaissance du non-soi en transplantation dorgane et greffe de
Hmatologie
Systme HLA
Premires greffes / rein apparent 100 et rein de cadavre 90 80 70 60 50 0 0 1
HLA identiques HLA semi-identiques Rein de cadavre
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Patient = srum
Panel = lymphocytes Ly 1 2 3 4 5 50
Pourcentage de survie du greffon
Ly 1 Ly 2 + srum
Lecture
- taux en pourcentage - spcificit exemple: 60% anti-HLA A2
plaque de Terasaki Ly 1,2,50 lymphocytotoxicit Principe de la recherche danticorps anti-HLA. (Ly : lymphocytes).
2 3 4 5 Annes 6 Rle de lidentit gntique HLA sur le devenir du greffon. Les greffons provenant des germains (frre ou sur) HLA identiques ont une survie bien suprieure ceux provenant de germains HLA semi-identiques ou de donneur cadavre (daprs Opelz et al [51]). Premires greffes / rein de cadavre Incompatibilits HLA A + B + DR
Donneur
Receveur 1
Rsultat
S1
S2
S3
S4 Greffe
non
Pourcentage de survie du greffon
100 90 80 70 60 50 0 0
0 inc 1 inc 2 inc 3 inc 4 inc 5 inc 6 inc
Effets combins des incompatibilits HLA A + B + DR sur le devenir du greffon. La survie de fonction du greffon dpend du degr dincompatibilits HLA cumules (daprs Opelz et al [51]). inc : incompatibilit(s).
Receveur 2 Cellules du donneur (ganglion, rate) S1 Ly totaux, Ly T, Ly B S2 S3 Greffe Slection de srums (srothque)
oui
Principe du cross-match lymphocytaire. (Ly : lymphocytes).
2 3 Annes
moelle, dans la susceptibilit ou la rsistance certaines maladies, dans la surveillance antitumorale, en pratique transfusionnelle et dans la gntique de populations ou en mdecine lgale.
HLA ET TRANSPLANTATION DORGANES
Lapport de cellules, de tissus ou dorganes dun individu un autre non identique gntiquement, conduit un risque de rejet immunologique. Dune faon gnrale, les systmes de groupes ABO et HLA sont les obstacles majeurs au succs de ces transplantations. Trs tt, ces antignes dhistocompatibilit HLA furent dsigns comme antignes de transplantation. Des travaux exprimentaux raliss chez la souris partir de tumeurs ou de greffes de peau montraient trs rapidement la corrlation troite entre lidentit pour le systme H-2 (quivalent HLA murin) entre donneur et receveur et la prise de greffe. Paralllement aux rejets cellulaires de greffes, une rponse humorale avec anticorps anti-H-2 tait dcelable. Les tudes de greffes de peau intrafamiliales chez des volontaires, puis les rsultats de la transplantation rnale ont permis de considrer le systme HLA comme le systme majeur rgissant les lois de la compatibilit tissulaire. La gure 6 montre la grande supriorit des rsultats des greffes rnales lorsque les deux haplotypes HLA sont identiques chez le donneur et le receveur. En situation familiale, le meilleur donneur en termes de survie de fonction du greffon est le germain HLA-identique. La survie des greffes haplo-identiques est moins longue. La survie des reins de donneurs cadavriques a augment rgulirement depuis ces 20 dernires annes. La matrise des traitements de trithrapie immunosuppressive (incluant notamment la ciclosporine A), la qualit des typages HLA de classes I et II avec ventuel recours aux techniques didentication des gnes, ont en effet permis dimportants gains de survie de fonction (g 7). La compatibilit HLA a t diversement apprcie quant son rel impact sur la survie des greffons, et ce en raison notamment de
lhtrognit des pratiques de greffe, de la qualit des typages HLA des donneurs et receveurs, et donc de leur appariement. La grande majorit des tudes rtrospectives montre bien encore leffet bnque dune bonne compatibilit HLA sur la survie du greffon, avec un effet plus marqu de la compatibilit pour les marqueurs classe II [51]. De mme, une limitation du nombre des incompatibilits HLA, en particulier de classe I, rduira le spectre dimmunisation en cas dchec, facilitant les greffes ultrieures. Toutes ces donnes justient la poursuite dchanges dorganes sur la base de la recherche du meilleur receveur compatible HLA [47]. Ltablissement franais des greffes (EFG) nonce, pour chaque type dorgane, et de manire rgulire, les rgles dchanges dorganes. Limmunisation prgreffe vis--vis de marqueurs HLA de classes I et II, due des transfusions, des grossesses et/ou des transplantations antrieures, doit tre rgulirement dtecte et identie par des tests biologiques rpts (g 8). Ces recherches visent identier des anticorps anti-HLA dont la spcicit doit faire refuser toute greffe avec un donneur portant la (ou les) spcicit(s) antignique(s) HLA correspondante(s). De plus, et imprativement, en transplantation rnale, un test ultime de compatibilit HLA (test de cross-match) est ralis entre les cellules lymphocytaires du donneur et les srums reprsentatifs des immunisations du receveur (g 9). Dautres paramtres composantes immunologiques ont t nots comme inuenant la survie des greffes rnales. Cest le cas des transfusions sanguines (concentrs globulaires non dleucocyts) ralises avant la greffe, au moins 3 semaines avant celle-ci. Cet effet bnque not dans les annes 1970 sest cependant attnu. Les risques dallo-immunisation anti-HLA dune part, et de transmission dinfections virales toujours possible dautre part, devraient faire limiter le recours des protocoles de transfusions systmatiques. Enn, bien dautres paramtres inuencent la survie des greffons, dont lge du donneur et du receveur. Les bases molculaires du rejet dallogreffe sont de mieux en mieux connues et individualisent deux voies dalloreconnaissance, dites directe et indirecte [30]. Elles prcisent le rle des diffrents rcepteurs et ligands impliqus dans la rponse allognique et le rejet, initis par la reconnaissance par les lymphocytes T (T4 et T8)
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Systme HLA
Hmatologie
du caractre non-soi des lments greffs. Les diffrents immunosuppresseurs utiliss dans la lutte antirejet (corticostrodes, azathioprine, srum antilymphocytaire, ciclosporine, FK-506, anticorps monoclonaux) sont slectionns pour leurs actions complmentaires sur la rponse du rejet.
HLA ET GREFFE DE MOELLE
Les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches hmatopotiques (CSH) allogniques reprsentent une alternative thrapeutique majeure dans le traitement dhmopathies malignes ou de dcits immunitaires svres, notamment. Les premires greffes datent de plus de 40 ans et furent ralises avec succs chez des enfants souffrant de dcits immuns congnitaux. Depuis, le nombre de greffes ralises annuellement crot rgulirement. Ainsi, dans le monde, plus de 16 000 greffes allogniques furent ralises en 1997 (contre 28 000 greffes autologues). Au plan immunologique, la greffe de moelle osseuse allognique, qui met en prsence deux systmes immunitaires gntiquement diffrents, est expose des conits de plusieurs origines : la raction de lhte contre le greffon ou rejet, la raction du greffon contre lhte (GvH). Dans le cas de la raction GvH, des effets bnques lis cette ractivit allognique particulire peuvent tre observs sur la prise du greffon et vis--vis des cellules malignes. Cette activit antitumorale est note greffon contre leucmie (graft versus leukemia [GvL]). Pour ces raisons, seule lutilisation de greffons HLA identiques au receveur a permis les succs de ces greffes. En pratique, seulement 30 % environ des patients en attente de greffe de CSH disposent dun donneur familial HLA identique (greffe familiale dite gno-identique ). Ceci a conduit la constitution de chiers de donneurs de moelle non apparents. Une soixantaine de chiers recensent plus de 6 millions de donneurs volontaires dans le monde. Ces donneurs, dont les groupages HLA sont disponibles, sont utiliss en labsence de donneurs familiaux HLA identiques. Ainsi, en 1997, plus de 3 500 greffes dites chiers furent ralises avec des greffons de donneurs non apparents. Les identits HLA sont primordiales dans ces greffes dites phno-identiques , et ce pour le maximum de loci de classe I (HLA-A, -B et -C) et de classe II (HLA-DR, -DQ et si possible -DP) [62]. Les leucmies restent les indications les plus frquentes des greffes de CSH allogniques non apparentes. Chez les enfants, plus de 60 % de ces greffes sont ralises pour des patients atteints de leucmies aigus. Chez les adultes, plus de 30 % des greffes sont ralises pour des patients atteints de leucmie mylode chronique (donnes France-Greffe de moelle, 1998). Le dveloppement de cette thrapeutique dans les 10 dernires annes permet aujourdhui une meilleure comprhension des mcanismes dacceptation, de rejet de greffe ou de maladie GvH. En termes de rsultats, de nombreux paramtres sont prendre en compte (maladie initiale et son stade dvolution, ge du patient, notamment). Lhistocompatibilit HLA doit tre considre, dans les cas de donneurs non apparents, sous langle de typages raliss en utilisant les techniques de biologie molculaire bases sur des amplications par PCR et si ncessaire sur le squenage. Ainsi, il apparat que : les identits pour les loci HLA-DRB1 et -DQB1 rduisent les risques de maladie GvH et augmentent la survie ; les checs de greffes sont souvent le fait de disparits HLA de classe I ; ces marqueurs doivent tre dsormais valus au niveau alllique ; les risques pour les receveurs hommes qui reoivent un greffon dune donneuse sont plus levs que pour toutes autres combinaisons ; des disparits pour des antignes mineurs dhistocompatibilit (AMH) sont des risques potentiels de maladie GvH. En dehors de ceux lis au chromosome Y (HY), cinq AMH, actuellement rfrencs HA-1, -2, -3, -4 et -5, sont en partie dnissables par des techniques PCR.
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Les identits immunogntiques HLA paraissent encore indispensables. Nanmoins, certaines greffes ralises, faute de donneurs HLA identiques, apparents ou non (35 % des cas), avec des incompatibilits au niveau alllique, laissent entrevoir quelques possibilits avec des protocoles de conditionnement et ladministration de trs grandes quantits de CSH (CD34+) [2]. Dautre part, il est dmontr quen greffe autologue, les CSH issues du sang priphrique et mobilises par ladministration de facteurs stimulants chez le donneur conduisent une colonisation plus rapide en cellules hmatopotiques par rapport la greffe de CSH de moelle osseuse. Ces rsultats semblent se conrmer galement en situation de greffe allognique avec donneur apparent HLA identique. La reconstitution hmatopotique est plus rapide pour les neutrophiles et les plaquettes, la numration des lymphocytes est plus leve et la dure dhospitalisation moindre, par comparaison la greffe de CSH mdullaires qui, de plus, conduirait une probabilit de rechute plus leve. Nanmoins, la frquence dapparition de maladies GvH aigus ou chroniques, ainsi que le taux de survie, seraient comparables dans ces deux modalits de greffes [55], mais ceci reste conrmer. Enn, une autre alternative repose sur lutilisation du sang de cordon comme une source potentielle de CSH du fait de la richesse en progniteurs CD34+. De plus, limmaturit immunologique des cellules comptentes reprsente un avantage face au risque de maladie GvH. En situation familiale, cette greffe obtient de bons rsultats. Les banques de sang de cordon permettent de raliser des greffes en situation non apparente. Les rsultats obtenus dans une srie de 562 greffes de sang placentaire non apparent font tat dune prise de greffe dans 80 % des cas j42 aprs la greffe, dun faible taux de maladie GvH (23 % de stades III + IV), dont la svrit augmente avec lge du patient et le degr dincompatibilit HLA [60]. Les taux de survie sont voisins de ceux nots avec des greffons mdullaires de donneurs non apparents. Ce type de greffe est encore limit aux indications pdiatriques ou aux receveurs de faible poids.
ASSOCIATIONS HLA ET MALADIES
Considrations gnrales
Lexistence dun systme immunogntique trs polymorphe et aux fonctions immunitaires primordiales dans linitiation et le contrle de la rponse immune a encourag trs tt des travaux de recherche de susceptibilit certaines affections. Lexemple est venu de travaux chez la souris (1964) o la susceptibilit dvelopper une leucmie viro-induite (virus de Gross) dpendait du systme H-2 et de lhaplotype H-2k. Deux publications franaises dmontraient, la n des annes 1960, que des associations maladies et HLA pouvaient tre attendues (maladie de Hodgkin et leucmie aigu lymphoblastique). Le vritable impact dans ce domaine concerne lassociation HLA et spondylarthrite ankylosante, rapporte la mme anne (1973) par deux quipes indpendantes. Les premires vidences de liaison gntique avec des marqueurs du CMH furent dabord dcrites lors dun congrs international HLA-maladies, tenu Paris en 1976, puis rgulirement lors des diffrents workshops-HLA. En 1985, plus de 500 tudes rapportaient, dans des domaines trs varis de la pathologie, des associations HLA-maladies [67]. Pour la plupart, lassociation exprime en termes de risque relatif (RR) restait faible, voire quelquefois inrme par dautres tudes. Pour dautres maladies, beaucoup moins nombreuses, ces associations taient fortes et retrouves dans diffrentes ethnies. Elles ont du reste t conrmes rgulirement lors de nouvelles valuations utilisant les nouveaux outils de typage de la biologie molculaire des gnes HLA. Le tableau VI rapporte les principales associations HLA-maladies, dont le RR est lev et conrm par de nombreux travaux. Ce dernier point est dimportance pour viter les nombreux piges de ce genre dtude. Le principe consiste comparer les frquences des antignes HLA de un ou plusieurs locus (A, B, DR, DQ) observes dans une population de malades, celles observes dans une
Hmatologie
Systme HLA
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Tableau VI. Principales associations HLA (antignes) et maladies (daprs J Hors, in HLA complexe majeur dhistocompatibilit de lhomme, J Dausset et M Pla eds. Mdecine-Sciences Flammarion, 1989).
Frquences % HLA
A1 A2 A3 A29 B5(51) B14 B27 Maladie de Hodgkin Dcit en IgA Sarcome Hmochromatose idiopathique Rtinopathie Bird Shot Maladie de Behet Dcit en 21-OH (forme tardive) Spondylarthrite ankylosante Syndrome de Reiter Uvite antrieure Thyrode de De Quervain Cancer du nasopharynx Dcit en 21-OH (forme prcoce congnitale) Psoriasis Narcolepsies Caucasode Asiatique (Japon) Sclrose en plaques Nvrite optique Syndrome de Goodpasture Diabte insulinodpendant (type 1) Lupus rythmateux dissmin Thyrodite de Hashimoto Maladie de Basedow Maladie dAddison Myasthnie Syndrome Gougerot-Sjgren Dermatomyosite Dermatite herptiforme Purpura allo-immun Glomrulonphrite extramembraneuse Maladie cliaque Cirrhose biliaire primitive Hpatite chronique active Diabte insulinodpendant (type 1) Maladie cliaque Polyarthrite rhumatode Maladie de Berger Pemphigus Sarcome de Kaposi Sminome Sida Cancer thyrode Syndrome nphrotique de lenfant (corticosensible) Arthrite juvnile Leucmie HTLV1 Maladie de Hodgkin Leucmie aigu lymphoblastique 12 2
Maladies
Mal 40 81 80 76 80 41 72 90 79 52 70 36 9 87 92 100 59 46 88 10 70 64 56 69 50 79 50 85 94 75 79 57 37 32 34 50 49 87 61 46 42 52 75 28 75 T 32 25 40 28 7 10 6 9 9 9 15 23 1 33 10 17 26 26 32 30 28 24 26 26 28 26 21 26 15 20 26 15 21 0 1 19 19 32 26 21 20 23 30 5 44
RR*
2 13 6 8 50 6 40 88 37 10 14 2 16 13 94 943 4 2 16 0,2 6 3 4 6 3 10 4 15 72 12 11 8 2 47 60 4 4 14 4 3 3 4 7 7 7 2 7
B35 B46 B47 Cw6 DR2(15)
DR3
DR3+4 DR3+7 DR4
DR5
DR7 DR8 DQ3 DP3 (DPB1*03) DP5
*RR : risque relatif. Il exprime un facteur multiplicateur du risque dtre atteint de la maladie pour un sujet portant lantigne en question par rapport au risque existant pour un sujet ne portant pas cet antigne ; (Ig : immunoglobuline ; sida : syndrome de limmunodcience acquise).
Calcul du RR =
(frquence fm de l'antigne chez les malades) x (1-ft) (frquence ft de l'antigne chez les tmoins) x (1-fm)
population tmoin. Les critres de slection des malades, des tmoins, de leur recrutement gographique, le choix des tests statistiques appropris et la qualit des techniques de typage retenues sont autant de biais possibles pour des quipes non avises. En nal, lexpression peut se faire laide du test du chi-2, ou mieux en utilisant la mthode de Woolf et lexpression du RR. Celui-ci
exprime simplement combien de fois est plus frquente une maladie chez les individus ayant un antigne donn que chez ceux qui ne lont pas [32]. Lorsque lon tudie non plus des populations mais des familles, on teste en ralit si la frquence de la transmission dun caractre
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Systme HLA
Hmatologie
gntique, en loccurrence un antigne ou un haplotype HLA, en mme temps que la maladie est le fait du hasard ou non. La mthode dite des lod scores est largement utilise dans ce cas, ainsi que les mthodes des haplotypes transmis (transmission disequilibrium test [TDT]) ou des haplotypes partags avec le propositus (identity by descent [IBD]) notamment. Les mthodes danalyse du polymorphisme des gnes ont aussi apport des progrs dcisifs. Les techniques dites RFLP, PCR ou squenage de gnes, et plus rcemment celles utilisant des polymorphismes de rptition (microsatellites), reprsentent des outils dune prodigieuse efficacit. Les maladies associes HLA sont le plus souvent le rsultat dinteraction de plusieurs gnes avec, dans le cas des maladies autoimmunes, lintervention de facteurs environnementaux. Mais il semble bien que les gnes du systme HLA jouent un rle majeur dans ces prdispositions gntiques. Ainsi, dans le diabte insulinodpendant de type 1, le taux de concordance pour des jumeaux monozygotes est de 40-45 %. Pour des frres ou surs HLA identiques, ce taux est de 20 % compar au taux de 1 % dans le cas de non-identit HLA (deux haplotypes diffrents) entre individus dune mme fratrie.
Dans le cas de la polyarthrite rhumatode, la susceptibilit a trs tt t rapporte comme associe lantigne DR4. La biologie molculaire du gne DR4 a t plus prcise en mettant en cause, chez les caucasodes, certains variants DR4 (nots DRB1*0401, *0404, *0405 et *0408), mais aussi du fait didentit de squence de la chane b de la molcule DRB1 avec certains autres variants de molcules DR1 (DRB1*0101) ou DR14 (DRB1*1402), selon lorigine ethnique. L encore, il est dmontr que seules des rgions limites de la molcule de classe II sont engages dans cette susceptibilit [64]. Pour dautres maladies auto-immunes, telles que la sclrose en plaques et larthrite rhumatode juvnile, lassociation avec une molcule HLA donne est aussi tablie, mme si les squences dacides amins impliqus ne sont pas encore clairement spcies. Dans ces associations HLA-maladies, plusieurs mcanismes peuvent tre invoqus o les molcules HLA, prsentatrices de peptides, jouent un rle majeur. Dautres gnes proches des gnes HLA dans le CMH pourraient galement jouer un rle en raison de leur polymorphisme (gnes du TNF par exemple).
HLA ET CANCER
Principaux exemples dassociations HLA-maladies

Avec des marqueurs HLA de classe I Lassociation HLA B27 et spondylarthrite ankylosante est la plus ancienne et lune des plus fortes, puisque plus de 90 % des patients sont B27 positifs. La biologie molculaire, qui permet dindividualiser aujourdhui plus de 13 variants allliques B27, nobjective toutefois pas dallles rsistants, sauf le variant B*2709 semble-t-il. Dautre part, certains allles B27 pourraient exposer un risque moindre (B*2703, B*2706 et B*2708), laissant entrevoir que des changements de squences, mme minimes, dans la molcule B27 (chane lourde), conduiraient des modications de degr de susceptibilit lies des spcicits diffrentes de prsentation peptidique [11]. Deux autres maladies sont fortement associes des antignes HLA de classe I : la maladie de Behet avec lantigne B51 et le psoriasis avec le marqueur HLA-Cw6. Avec des marqueurs HLA classe II Malgr leur modalit de prsentation de peptides exognes, peu de maladies bactriennes montrent dassociation de susceptibilit avec un antigne classe II, except la lpre. Lessentiel des maladies associes aux antignes HLA de classe II appartient aux maladies auto-immunes. Malgr les mcanismes de tolrance aux protines du soi, un petit nombre de peptides est potentiellement en mesure dtre mis en cause. Dans le cas du diabte insulinodpendant (de type I), de trs nombreux travaux, collaboratifs ou non, ont rapport lassociation avec des marqueurs HLA de classe I dabord (A1, B8). En ralit, cette association est plus troite avec des marqueurs de classe II par le jeu de dsquilibre de liaison. Ainsi, les sujets DR3 ou DR4, ou surtout DR3 et DR4, sont-ils trs exposs. L encore, le dsquilibre de liaison DR4 et DQ3 a montr que cette dernire molcule jouait un rle prpondrant. Lhtrognit de la molcule DQ3 a rvl une susceptibilit diffrentielle selon le sous-type DQ3 considr. Le variant DQ8 srologique (ou DQB*0302 en biologie molculaire) est associ trs fortement la susceptibilit, ce qui nest pas le cas du variant DQ7 (DQB*0301). Ds 1987, Todd montrait limportance des squences dacides amins de la chane b de la molcule DQ [68]. Les sujets possdant un acide aspartique en position 57 de cette chane b-DQ sont rsistants. La chane a de cette mme molcule DQ est galement implique dans la susceptibilit au diabte insulinodpendant par la nature de lacide amin en position 52. La prise en compte de la nature de ces deux rsidus amins critiques (AA57-b et AA52-a) permet dexpliquer un trs grand nombre de cas de susceptibilits ou de rsistances, indpendamment de lorigine ethnique [34].
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Lexpression des molcules HLA de classe I joue un rle crucial dans la rponse antitumorale. Une diminution de cette expression, corrle souvent lexpression de diffrents oncognes, est observable dans de nombreuses cellules tumorales. Cette observation fut note pour la premire fois en 1976 pour des cellules de lymphomes murins, et retrouve ensuite dans des tumeurs solides humaines. Cette baisse dexpression la surface des cellules leur permettrait dchapper la lyse immunologique par les cellules lymphocytaires T cytotoxiques. Lors du dernier workshop-HLA (1996), la slection de techniques visualisant la perte dexpression des molcules HLA de classe I par les cellules tumorales (immunohistomarquage, cytomtrie en ux) a permis, avec lutilisation danticorps monoclonaux, de standardiser ces mesures de quantication. Dans ce travail collaboratif, plusieurs types de tumeurs solides ont t valus. De 40 90 % de ces tumeurs possdaient des altrations dans lexpression des marqueurs de classe I, selon les tissus considrs. Ces altrations se feraient notamment lorsque apparaissent des mtastases. Diffrents mcanismes peuvent conduire ce dfaut partiel ou total dexpression, puisque cette perte peut tre objective des stades diffrents de la synthse, du transport ou de lexpression cellulaire de ces molcules de classe I. Des mutations de gnes (chane lourde a ou b 2m ), des altrations de facteurs de rgulation, de glycosylation ou de transport sont mises en cause. La non-expression de ces molcules, qui sont des lments de restriction de la reconnaissance lymphocytaire T, rend plus difficile la destruction des cellules tumorales par les lymphocytes T. Une slection immunologique de ces clones HLA-dcitaires conduirait une invasion tissulaire de cellules tumorales favorisant leur diffusion. Les cellules NK interviennent dans la destruction de cellules tumorales ou de cellules infectes par des virus. Elles reprsentent 5 10 % des cellules lymphodes de lorganisme et sont actives par labsence ou la modication des molcules de classe I la surface de leur cible. Cette cytotoxicit NK serait, chez lhomme, complmentaire de limmunit T et B. Il faut noter que ces cellules NK ne reconnaissent jamais des cibles cellulaires autologues normales. Les cellules NK, chez lhomme, expriment plusieurs familles de rcepteurs des molcules HLA de classe I. Ces rcepteurs sont cods par des gnes prsents sur le chromosome 19q13.4 et nots KIR et ILT/LIR, ou sur le chromosome 12p12.13 et nots CD94/NKG2 (cf supra). Ces deux groupes apparaissent htrognes fonctionnellement, puisque certains rcepteurs pourraient avoir une action activatrice de lyse. Il a t bien dmontr que les molcules HLA de classe I modulent lactivit NK par interaction avec des rcepteurs inhibiteurs ou activateurs des cellules NK (cf supra).
Hmatologie
HLA EN PRATIQUE TRANSFUSIONNELLE
Systme HLA
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Les transfusions de sang total induisaient, il y a encore quelques annes, une frquente immunisation anti-HLA en raison de la nondleucocytation systmatique des produits transfuss. Dsormais, lexclusion de certaines indications thrapeutiques (dont les transfusions dnies dans des protocoles de transfusions avant greffe rnale), les concentrs globulaires sont dleucocyts. De mme, lutilisation de plaquettes daphrse avec donneur unique contribue rduire ce risque dimmunisation et ses complications de type frisson-hyperthermie. Ces symptmes sont attribus la libration de substances pyrognes, suite la lyse des polynuclaires transfuss. La dleucocytation se rvle un moyen efficace pour rduire ces allo-immunisations et diminuer la frquence des tats rfractaires aux transfusions de plaquettes. Ainsi, dans une tude rcente, il est montr que le risque dimmunisation anti-HLA avec des produits ltrs (plaquettes et globules rouges) laissant moins de 5 x 106 leucocytes est de moins de 3 % chez des sujets non antrieurement stimuls (par des grossesses et/ou des transfusions antrieures) [48]. Nanmoins, ce risque augmente 36 % chez des sujets pralablement stimuls (notamment par des grossesses antrieures). Dautre part, la transfusion danticorps anti-HLA ventuellement prsents chez le donneur, et surtout danticorps antineutrophiles, peut provoquer un dme pulmonaire non cardiognique avec vre. Enn, la transfusion sanguine peut tre responsable dune GvH aigu, souvent fatale. Ce risque est extrmement rare et serait plus souvent observ en cas dhomozygotie HLA du donneur pour un haplotype, alors que le receveur partage cet haplotype. Une prvention possible de ce risque existe et consiste irradier le sang transfus. Cette attitude est systmatique lorsque le receveur est immunodprim [75].
HLA ET GROSSESSE
polymorphisme et de la transmission en bloc (haplotypique) de lensemble de ses marqueurs prsents sur le chromosome 6. Les techniques dtude du polymorphisme au niveau gnomique permettent lidentication rgulire de nouveaux allles dans chaque srie (A, B, C, DR, DQ et DP) lors dtudes anthropologiques largies (tudes workshop). De mme, lidentication de nouveaux gnes dans cette rgion CMH, mme si leur polymorphisme est plus limit, apporte encore plus dintrt cette rgion chromosomique. Les rares recombinaisons chromosomiques entre marqueurs de cette rgion HLA, le dsquilibre de liaison caractristique de certains haplotypes, les variations de frquences dallles selon les origines ethniques, les rsistances ou susceptibilits aux maladies, reprsentent des lments dtudes et de comprhension de la dynamique des populations. Ltude HLA-Provinces franaises (1981-1985) a permis dtablir des ressemblances gntiques entre des rgions franaises et le Qubec [53]. Enn, le polymorphisme HLA et la raret de certains allles donnent ce systme immunogntique une trs grande valeur informative dans lexpertise mdicolgale applique, par exemple, la recherche ou lexclusion de paternit.
Conclusion
Le complexe majeur dhistocompatibilit de lhomme reprsente une rgion du bras court du chromosome 6, capitale dans la rponse immunitaire. Non seulement la densit en gnes fonctionnels, mais aussi la fonctionnalit des produits correspondants, expliquent lintrt croissant port par les immunologistes cette rgion du gnome. La duplication et la spcialisation de chaque locus pour des fonctions impliques dans la prsentation dantignes peptidiques aux lymphocytes T, dans la surveillance antitumorale, ou encore dans la rponse allognique expliquent la diversit ou polymorphisme des marqueurs de ce systme HLA. Si la description de ces polymorphismes molculaires et gniques est lobjet de performances sans cesse amliores, cest aujourdhui limpact fonctionnel de ce polymorphisme qui attire toutes les attentions en clinique. Ainsi, la transplantation dorgane, et plus encore la greffe de moelle osseuse se sont dveloppes grce une meilleure dnition du polymorphisme HLA. Les tudes des squences des antignes et des gnes HLA impliqus dans la susceptibilit ou la rsistance certaines maladies (essentiellement auto-immunes) expliquent molculairement les mcanismes de prsentation spciques de peptides. Les connaissances biochimiques et structurales des molcules HLA objectivent la localisation de zones fonctionnellement mises en jeu dans laccrochage de peptides et dans la reconnaissance T. Mme si ces marqueurs HLA ne sont pas seuls en cause dans ces susceptibilits, la slection observe de certains allles HLA est remarquable. Elle assure ainsi certaines populations une protection contre des pathognes environnementaux. Enn, plus rcemment, les fonctions des molcules HLA se sont enrichies et diversies. Dans ce contexte, les mcanismes de cytotoxicit NK donnent un rle cl aux molcules HLA. Ainsi, il est dsormais bien tabli que la balance des effets inhibiteurs ou activateurs de lyse NK est sous contrle de lexpression par les cellules cibles potentielles, de molcules HLA de classe I. Des cellules tumorales ou infectes par des virus dont lexpression HLA de classe I est dcitaire seraient ainsi lyses et limines par lactivation des cellules NK. Quels que soient les mcanismes lis cette diminution, il apparat que ces dcits observs sont prdictifs de mauvais pronostic. Des interventions immunothrapeutiques visant restaurer une expression HLA normale pourraient alors se rvler dun grand intrt clinique.
La gestation est une situation physiologique particulire de greffe semi-allognique tolre au moins pendant la grossesse. Sil existe bien une rponse humorale contre des antignes ftaux (exemple de lanmie hmolytique du nouveau-n par immunisation antiRhsus), les rponses cellulaires maternelles par lymphocytes T cytotoxiques sont sans effet. Cette particularit immunologique de lallogreffe ftale avait t note ds 1953 par Medawar. Labsence dexpression des antignes HLA de classe I classiques (HLA-A, -B, -C) par le trophoblaste protgerait le ftus, dont les antignes HLA sont bien exprims, dune rponse allognique cellulaire. Le clonage rcent du gne HLA non classique not HLA-G (1987) a permis de prciser le rle de cette nouvelle molcule exprime transitoirement par le trophoblaste, comme cela a t montr partir de 1990 [38]. HLA-G participerait au maintien dun tat de tolrance entre la mre et lenfant en anergisant la rponse maternelle antipaternelle. Toutefois, lexpression de HLA-G disparat des cellules du cytotrophoblaste extravilleux lors de prclampsies de n de grossesse. Le rle fonctionnel de HLA-G comme lment de tolrance immune pendant la grossesse est encore difficile prciser. Il nest probablement pas univoque, puisque les donnes rcentes montrent que cette molcule HLA non classique est en mesure de prsenter des peptides et quelle est aussi capable dinhiber lactivit NK des grands lymphocytes granulaires dciduaux. Un dfaut dexpression de cette molcule peut-il expliquer une partie des avortements rptition dorigine immunologique ? Dans cette pathologie, dautres mcanismes sont proposs comme des phnomnes auto-immuns ou lis une identit HLA entre poux. Diverses tudes statistiquement signicatives ont conrm cette dernire hypothse et, en particulier, le rle des identits pour les marqueurs HLA de classe II, ainsi que labsence dimmunisation anti-HLA [18].
HLA ET POPULATION
Le systme HLA sest trs vite rvl extrmement prcieux pour les gnticiens de populations, en raison de son trs grand
Remerciements au Docteur MM Tongio (Strasbourg) dont le support, les conseils et la collaboration la rdaction du chapitre Rgulation dexpression... ont t prcieux.
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Hmatologie
Rfrences
[1] Androlewicz MJ, Orthmann BN, VanEndert PM, Spies T, Cresswell P. Characteristics of peptides and major histocompatibility complex class I/b2 microglobuline to the transporters associated with antigen processing (TAP1 and TAP2). Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 12716-12720 [2] Aversa F, Tabilio A, Velardi A, Cunninghma, I, Terenzi A, Falzetti F et al. Treatment of high-risk acute leukemia with T-cell-depleted stem cells from related donors with one fully mismateched HLA haplotype. N EnglJ Med 1998 ; 339 : 1186-1193 [3] Bach FH, Reinsmoen N. The role of HLA-DR and HLA-DQ products in T lymphocytes activation and in contributing to Dw specicities . Hum Immunol 1986 ; 16 : 271-275 [4] Bahram S, Bresnahan M, Geraghty DE, Spies T. A second lineage of Mamalian major histocompatibility complex class I genes. Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 6259-6263 [5] Bignon JD. Contribution ltude du polymorphisme des gnes HLA de classe II en biologie molculaire. [thse], Universit de Nantes, 1992 : 1-230 [6] Bignon JD, Chneau ML, Herry P, Bonneville F, Cesbron A, Muller JY. Strong linkage disequilibrium of HLA DPw11 with the HLA B44-DR7-DQw2 extended haplotype. Tissue Antigens 1992 ; 39 : 35-37 [7] Bignon JD, Fernandez-Via M. Protocols of the 12th international histocompatibility workshop for typing of HLA class II alleles by DNA amplication by the polymerase chain reaction (PCR) and hybridization with sequence specic oligonucleotide probes (SSOP). In : Charron D ed. HLA1996: genetic diversity of HLA, functional and medical implications. Paris : EDK, 1997 : 584-595 [8] Bignon JD, Semana G, Tiercy JM, Simons M, Lalouel JM, Cohen D. DNA-RFLP analysis: HLA-DR beta Workshop report. In : Dupont B ed. Immunobiology of HLA. New York : Springer-Verlag, 1989 : 851-860 [9] Bjorkman PJ, Saper MA, Samraoui B, Bennett WS, Strominger JL, Wiley DC. Structure of the human class I histocompatibility antigen HLA -A2. Nature 1987 ; 329 : 506-511 [10] Bodmer JG, Marsh SGE, Albert ED, Bodmer WF, Bontrop RE, Dupont B et al. Nomenclature for factors of the HLA system,1998. Tissue Antigens 1999 ; 53 : 407-446 [11] Boisgrault F, Tieng V, Stolzenberg MC, Dulphy N, Khalil I, Tamouza R et al. Differences in endogenous peptides presented by HLA-B*2705 and B*2703 allelic variants. Implications for susceptibility to spondylarthropathies. JClin Invest 1996 ; 98 : 2764-2770 [12] Braud VM, Allan DS, McMichael AJ. Functions of nonclassical MHC and non-MHC-encoded class I molecules. Curr Opin Immunol 1999 ; 11 : 100-108 [13] Braud VM, Allan DS, OCallaghan CA, Sderstrm K, DAndrea A, Ogg GS et al. HLA-E binds to natural-killer cell receptors CD94/NKG2A, B and C. Nature 1998 ; 391 : 795-799 [14] Brown JH, Jardetzky TS, Gorga JC, Stern LJ, Urban RG, Strominger JL et al. Three dimensional structure of the human class II histocompatibility antigen HLA -DR1. Nature 1993 ; 364 : 33-39 [15] Bugawan TL, Saiki RK, Levenson CH, Watson RM, Erlich HA. The use of non-radioactive oligonucleotide probes to analyse enzymatically amplied DNA for prenatal diagnosis and forensic HLA typing. Biotechnology 1988 ; 6 : 943-947 [16] Cesbron A, Moreau PH, Milpied N, Harousseau JL, Muller JY, Bignon JD. Crucial role of the 3rd and 4th hypervariable regions of HLA-DPB1 allelic sequences in the mixed lymphocyte reaction. Hum Immunol 1992 ; 33 : 202-207 [17] Charron D, Lotteau V, Turmel P. Hybrid HLA-DC antigens provide molecular evidence for gene trans-complementation. Nature 1994 ; 312 : 157-159 [18] Christiansen OB, Andersen HH, Hojbjerre M, Kruse TA, Lauritzen SL, Grunnet N. Maternal HLA class II allogenotypes are markers for the predisposition to fetal losses in families of women with unexplained recurrent fetal loss. Eur J Immunogen 1995 ; 22 : 323-334 [19] Colombani J. HLA : fonctions immunitaires et applications mdicales. Paris : John Libbey Eurotext, 1993 : 23-30, 39-47, 69-77 [20] Cresswell P. Invariant chain structure and MHC class II function. Cell 1996 ; 84 : 505-507 [21] Dausset J. Iso-leuco-anticorps. Acta Haematol 1958 ; 20 : 156-160 [22] Davis MM, Bjorkman PJ. T-cell antigen receptor genes and T-cell recognition. Nature 1988 ; 334 : 395-401 [23] De La Salle H, Donato L, Zimmer J, Plebani A, Hanau D, Bonneville M et al. HLA class I deciencies. In : Ochs HD, Smith CI, Puck J eds. Primary immunodeciency diseases. New York : Oxford University Press, 1999 : 181-187 [24] Doherty PC, Zinkernagel RM. Enhanced immunological surveillance in mice heterozigous at the H-2 gene complex. Nature 1975 ; 256 : 50-52 [25] Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 [26] Garcia KC, Degano M, Speir JA, Wilson IA. Emerging principles for T-cell receptor recognition of antigen in cellular immunity. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 75-90 [27] Garrido F, Ruiz-Cabello F, Cabrera T, Prez-Villar JJ, LopezBotet M, Duggan-Keen M et al. Implications for immunosurveillance of altered HLA-class I phenotypes in human tumors. Immunol Today 1997 ; 18 : 89-95 [28] Germain RN, Margulies DH. The biochemistry and cell biology of antigen processing and presentation. Annu Rev Immunol 1993 ; 11 : 403-450 [29] Ghosh P, Amaya M, Mellins E, Wiley DC. The structure of an intermediate in class II MHC maturation: CLIP bound to HLA-DR3. Nature 1995 ; 378 : 457-462 [30] Gould DS, Auchincloss H. Direct and indirect recognition: the role of MHC antigens in graft rejection. Immunol Today 1999 ; 20 : 77-82 [31] Hmmerling GJ, Vogt AB, Kropshofer H. Antigen processing and presentation-towards the Millenium. Immunol Rev 1999 ; 172 : 5-9 [32] Hors J. HLA et maladies, un anniversaire. Presse Md 1997 ; 26 : 1300-1302 [33] Jensen PE. HLA-DO a hitchhiking inhibitor of HLA-DM. Curr Biol 1998 ; 8 : R128-R131 [34] Khalil I, DAuriol L, Godet M, Morin L, Lepage V, Deschamps I et al. A combination of HLA-DQb Asp57-negative and HLA-DQa a Arg 52 confers susceptibility to insulindependent diabetes mellitus. J Clin Invest 1990 ; 85 : 1315-1319 [35] Khalil I, Deschamps I, Lepage V, Al-Daccak R, Degos L, Hors J. Dose effect of cis and trans-encoded HLA-DQb b heterodimers in IDDM susceptibility. Diabetes 1992 ; 41 : 378-384 [36] Knowles RW. Structural polymorphism of the HLA class II a and b chains: summary of the 10th workshop 2-D gel analysis. In : Dupont B ed. Immunobiology of HLA. New York : Springer-Verlag, 1989 : 365-380 [37] Lanier LL, Corliss B, Philipps JH. Arousal and inhibition of human NK cells. Immunol Rev 1997 ; 155 : 145-154 [38] Le Bouteiller P. HLA-G: on the track of immunological functions. Eur J Immunogen 1997 ; 24 : 397-408 [39] Le Bouteiller P, Lenfant F. Gne HLA-G : le plus classique des non-classiques. Md/Sci 1997 ; 12 : 1436-1444 [40] Lebron JA, Bennet MJ, Vaughn DE, Chirino AJ, Snow PM, Mintier GA et al. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor. Cell 1998 ; 93 : 111-123 [41] Madden D, Gorga J, Strominger J, Wiley D. The structure of HLA-B27 reveals nonamer self-peptides bound in an extended conformation. Nature 1991 ; 353 : 321-325 [42] Maeda M, Murayama N, Ishii H, Uryu N, Ota M, Tsuji K et al. A simple and rapid method for HLA-DQA1 genotyping by digestion of PCR-amplied DNA with allele specic restriction endonucleases. Tissue Antigens 1989 ; 34 : 290-298 [43] Magor KE, Taylor EJ, Shen SY, Martinez-Naves E, Valiante NM, Wells RS et al. Natural inactivation of a common HLA allele (A*2402) has occured on at least three separate occasions. J Immunol 1997 ; 158 : 5242-5250 [44] McCluskey J, Peh CA. The human leucocyte antigens and clinical medicine: an overview. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 3-20 [45] McDonald JC, Adamashvili I. Soluble HLA: a review of the literature. Hum Immunol 1998 ; 59 : 387-403 [46] MHC Sequencing Consortium. Complete sequence and gene map of a human major histocompatibility complex. Nature 1999 ; 401 : 921-923 [47] Morris PJ, Johnson RJ, Fuggle SV, Belger MA, Briggs JD. Analysis of factors that affect outcome of primary cadaveric renal transplantation in the UK. Lancet 1999 ; 354 : 1147-1152 [48] Novotny VM, Van Doorn R, Withvliet MD, Claas FH, Brand A. Occurrence of allogeneic HLA and non-HLA antibodies after transfusion of prestorage ltered platelets and red blood cells: a prospective study. Blood 1995 ; 85 : 1736-1741 [49] Olerup O, Troye-Blomberg M, Schreuder GM, Riley EM. HLA-DR and DQ gene polymorphism in West Africans is twice as extensive as in North European Caucasians: evolutionary implications. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 8480-8484 [50] Olerup O, Zetterquist H. HLA-DR typing by PCR amplication with sequence-specic primers (PCR-SSP) in 2 hours: an alternative to serological DR typing in clinical pratice including donor-recipient matching in cadaveric transplantation. Tissue Antigens 1992 ; 39 : 225-235 [51] Opelz G, Wujciak T, Dhler B, Sherer S, Mytilineos J. HLA compatibility and organ transplant survival. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 334-342 [52] Payne R, Rolfs MR. Foeto-maternal leucocyte incompatibility. JClin Invest 1958 ; 37 : 1756-1763 [53] Piazza A. The genetic data from the French provinces: a tentative summary. In : Ohayon E, Cambon-Thomsen A d. Gntique des populations humaines. Paris : dition INSERM, 1996 : 142 : 345-352 [54] Pichon L, Giffon T, Chauvel B, Le Gall JY, David V. La rgion HLA de classe I : une organisation complique par la prsence de nombreuses familles multigniques. Md/Sci 1996 ; 12 : 1209-1218 [55] Powles R, Mehta J, Kulkarni S, Treleaven J, Millar B, Marsden J et al. Allogeneic blood and bone-marrow stem cell transplantation in haematological malignant diseases: a randomized trial. Lancet 2000 ; 355 : 1231-1237 [56] Reith W, Steimle V, Lisowska-Grospierre B, Fischer A, Mach B. Molecular basis of major histocompatibility complex class II deciency. In : Ochs HD, Smith CI, Puck J eds. Primary immunodeciency diseases. New York : Oxford University Press, 1999 : 167-180 [57] Rhodes DA, Trowsdale J. Genetics and molecular genetics of the MHC. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 21-31 [58] Roche PA. HLA-DM: an in vivo facilitator of MHC class II peptide loading. Immunity 1995 ; 3 : 259-262 [59] Rouas-Freiss N, Marchal RE, Kirszenbaum M, Dausset J, Carosella ED. The a1 domain of HLA-G1 and HLA-G2 inhibits cytotoxicity induced by natural killer cells: Is HLA-G the public ligand for natural killer cell inhibitory receptors? Proc Natl Acad Sci USA 1997 ; 94 : 5249-5254 [60] Rubinstein P, Carrier C, Scaradavou A, Kurtzberg J, Adamson J, Migliaccio AR et al. Outcomes among 562 recipients of placental blood transplants from unrelated donors. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1565-1576 [61] Saiki RK, Bugawan TL, Horn GT, Mullis KB, Erlich HA. Analysis of enzymatically amplied b-globin and HLA-DQ a DNA with allele specic oligonucleotide probes. baNature 1986 ; 324 : 163-166 [62] Sasazuki T, Juji T, Morishima Y, Kinukawa N, Kashiwabara H, Inoko H et al. Effects of matching of class I HLA alleles on clinical outcome after transplantation of hematopoietic stem cells from an unrelated donor. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1177-1185 [63] Terasaki PI, McClelland JD. Microdroplet assay of human serum cytotoxins. Nature 1964 ; 204 : 998-1000 [64] Thorsby E. HLA - associated disease susceptibility - which genes are primarily involved? Immunologist 1995 ; 3/2 : 51-58 [65] Thursz M, Yallop R, Goldin R, Trepo C, Thomas HC. Inuence of MHC class II genotype on outcome of infection with hepatitis C virus. Lancet 1999 ; 354 : 2119-2124 [66] Tilanus MG, Eliaou JF. HLA sequencing based typing: strategy and overview. In : Charron D ed. HLA 1996 genetic diversity of HLA, functional and medical implications. Paris : EDK, 1997 : 637-638 [67] Tiwari JL, Terasaki PI. HLA and disease associations. New York : Springer-Verlag, 1985 [68] Todd JA, Bell JL, McDevitt HO. HLA-DQ bgene contributes to susceptibility and resistance to insulin-dependent diabetes mellitus. Nature 1987 ; 329 : 599-604 [69] Tongio MM, Falkenrodt A, Mitsuichi Y, Urlacher A, Bergerat JP, North ML et al. Natural HLA antibodies. Tissue Antigens 1985 ; 16 : 271-385 [70] Valentin N, Vergracht A, Bignon JD, Chneau ML, Blanchard D, Kaplan C et al. HLA-DRw52a is involved in alloimmunisation against PL-A1 antigen. Hum Immunol 1990 ; 27 : 73-79 [71] Vals-Gomez M, Reyburn H, Strominger J. Molecular analysis of the interactions between human NK receptors and their HLA ligands. Hum Immunol 2000 ; 61 : 28-38 [72] Van den Elsen PJ, Peijnenburg AD, Van Eggermond MC, Gobin SJP. Shared regulatory elements in the promoters of MHC class I and class II genes. Immunol Today 1998 ; 19 : 308-312 [73] Von Boehmer H, Teh HS, Kisielow P. The thymus selects the useful, neglects the useless and destroys the harmful. Immunol Today 1989; 10 : 57-61 [74] Watts C, Powis S. Pathways of antigen processing and presentation. Rev Immunogenet 1999 ; 1 : 60-74 [75] Williamson LM, Warwick RM. Transfusion-associated graftversus-host disease and its prevention. Blood Rev 1995 ; 9 : 251-261 [76] Yang SY. Population analysis of class I HLA antigens by onedimensional isoelectric focusing gel electrophoresis: Workshop summary report. In : Dupont B ed. Immunobiology of HLA. New York : Springer-Verlag, 1989 : 309-333
16
Tissu de soutien mdullaire
Hmatologie [13-000-M-90] (1995)
Laure Coulombel : Directeur de recherche INSERM U 362, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins 94805 Villejuif cedex France
Rsum
Deux populations distinctes par leur origine embryologique, leur phnotype et leur fonction composent la moelle osseuse : les cellules hmatopotiques et les cellules du microenvironnement ou cellules stromales. Dans les lots hmatopotiques extravasculaires dlimits par les cellules endothliales et les lamelles osseuses, la rgulation de l'hmatopose se fait presque exclusivement sous l'influence de molcules synthtises localement par les cellules stromales, les cytokines et les molcules d'adhsion. Malgr des progrs considrables dans l'identification de ces molcules, notre connaissance des interactions molculaires subtiles entre cellules stromales et cellules souches hmatopotiques est encore trs partielle. 1995 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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COMPOSANTS CELLULAIRES DU TISSU DE SOUTIEN M DULLAIRE
Origine
Les cellules stromales et les cellules hmatopotiques drivent du msenchyme primitif embryonnaire mais les deux lignes divergent ensuite. L'analyse du gnotype des fibroblastes mdullaires de patients receveurs de greffe de moelle allognique a montr qu'il tait toujours identique celui du receveur, contrairement aux lignes lymphodes et mylodes qui proviennent du donneur
. Mme s'il n'existe chez l'homme adulte aucun argument exprimental convaincant en faveur d'une cellule souche commune aux lignes stromales et hmatopotiques, on ne peut toutefois exclure qu'au cours de l'ontogense certains progniteurs puissent exprimer une double potentialit, comme cela a t prouv chez les oiseaux [44]. Si l'hmatopose l'ge adulte est confine au tissu mdullaire, il n'en est pas de mme au cours du dveloppement. Les premiers lots hmatopotiques apparaissent dans la vsicule vitelline extraembryonnaire, puis le relais est pris par le foie aux alentours de la 6e semaine avant que la moelle ne soit colonise vers la 15e semaine de dveloppement [39]. On ignore presque tout du phnotype des cellules stromales de la vsicule vitelline, du foie foetal et de la moelle osseuse embryonnaire. On ignore aussi leur fonction et leur responsabilit dans l'expression des proprits uniques des cellules souches hmatopotiques embryonnaires que sont leur capacit de prolifration importante et la restriction de la diffrenciation terminale la seule ligne rythrode. Une tude rcente chez la souris suggre que les cellules du msoderme et de l'endoderme vitellin stimuleraient la prolifration de cellules hmatopotiques adultes plus efficacement que les cellules stromales mdullaires adultes [73].
[54]
Composants du microenvironnement mdullaire

A l'ge adulte et en situation d'quilibre, le tissu mdullaire assure seul la production des cellules hmatopotiques [20]. Le tissu de soutien mdullaire est compos de fibroblastes, de cellules endothliales, de cellules musculaires lisses, d'adipocytes, ces derniers rsultant en partie de l'accumulation de lipides dans des fibroblastes. Il faut ajouter cette liste les constituants du tissu osseux, et notamment les ostoblastes, qui ont probablement une fonction importante dans la rgulation de l'hmatopose . La cohsion du tissu mdullaire est assure par l'entrelacement fibrillaire des protines de la matrice extracellulaire scrtes par les cellules stromales et constituant le tissu conjonctif [75]. Beaucoup d'incertitudes subsistent sur le phnotype, la rpartition dans le tissu mdullaire et la fonction des cellules stromales. On ne sait pas en particulier s'il existe dans la moelle des sous-populations stromales spcialises ou si toutes les cellules stromales ont la mme comptence intrinsque, comptence (notamment synthse de cytokines) qui peut tre module localement. Ces incertitudes s'expliquent en partie par la raret des tudes histologiques chez l'homme, mais galement par les limitations inhrentes aux techniques de culture in vitro. Hormis les fibroblastes, il est en effet difficile de purifier et cultiver in vitro les autres cellules stromales comme les cellules endothliales mdullaires [23] et les ostoblastes [61] et d'tudier individuellement leur fonction. En outre, contrairement la multiplicit des lignes stromales permanentes drives spontanment de cellules mdullaires murines [20], chez l'homme, l'immortalisation de cellules stromales ncessite le recours une transformation gnralement par l'intermdiaire d'un virus transformant [47]. Aucun modle exprimental cependant ne reproduit in vitro la complexit de l'organisation du tissu mdullaire in vivo. En utilisant des critres morphologiques, Dexter distinguait trois types de cellules stromales dans des cultures de moelle murine [12]. Il est cependant trs difficile d'assigner les cellules stromales un phnotype prcis : ceci s'explique en partie par la modulation trs rapide des proprits de ces cellules en culture et par l'absence de marqueurs spcifiques. Ainsi, toutes les cellules stromales synthtisent les protines de la matrice extracellulaire - fibronectine, thrombospondine, vitronectine, collagnes, et protoglycanes - mais peu d'associations sont spcifiques d'un type cellulaire. Toutes les cellules stromales
expriment l'antigne CD34 mais son expression est perdue trs rapidement en culture [55]. L'origine endothliale d'une cellule stromale est affirme sur l'expression de marqueurs spcifiques : l'expression du facteur von Willebrand intracellulaire et matriciel, l'existence des corps de Weibel-Palade, l'expression de la lectine Ulex Europeaus, ou encore la synthse de collagne IV et de laminine, deux composants de la membrane basale. Cependant, toutes les cellules endothliales n'expriment pas le facteur von Willebrand, et en culture certains fibroblastes synthtisent du collagne IV et de la laminine [7], ce qui souligne la difficult d'un phnotypage rigoureux. Le problme est compliqu par l'htrognit des cellules endothliales : non seulement les cellules endothliales de type capillaire (comme dans la moelle) ont des proprits trs diffrentes des cellules endothliales bordant les vaisseaux de gros calibre, mais elles expriment une spcificit tissulaire : ainsi les cellules de la barrire mninge expriment un phnotype diffrent de celui des cellules postcapillaires du ganglion . Il est intressant de rappeler que dans l'lot hmatopotique, les cellules hmatopotiques ne sont pas directement en contact avec la circulation et que toutes les molcules ncessaires au mtabolisme cellulaire doivent franchir la barrire tanche constitue par les cellules endothliales [17]. Il n'existe pas de marqueur spcifique de fibroblaste, et on classe dans cette catgorie toute cellule de forme allonge, n'exprimant aucun marqueur endothlial ou pithlial, et synthtisant des protines de la matrice extracellulaire, fibronectine et collagnes de types I, III et VI. On ne connat pas vraiment l'origine des fibroblastes mdullaires prsents dans un chantillon de moelle osseuse : paroi des artrioles, compartiment osseux, ou tissu conjonctif lui-mme. Leur probable htrognit sera peut-tre dcrypte grce l'utilisation d'un panel plus large de marqueurs immunologiques. Une spcificit tissulaire des fibroblastes est suggre par deux observations :
l'expression constitutive par les fibroblastes mdullaires de la molcule d'adhsion VCAM ( vascular cell adhesion molecule ) qui n'est pas synthtise par les fibroblastes de peau non activs [51] ; une spcificit fonctionnelle, puisque seules les lignes de fibroblastes mdullaires transformes par SV-40 stimulent l'hmatopose, proprit que n'expriment pas les lignes de fibroblastes extramdullaires [47].
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IMPORTANCE DU TISSU DE SOUTIEN DANS LA R GULATION DE LA PROLIF RATION ET DE LA DIFF RENCIATION H MATOPO TIQUES
Dans les annes 1970, l'hypothse d'un rle dcisif du microenvironnement sur la dtermination des cellules souches avait t suggre (thorie inductive ), mais il semble plus probable que l'engagement d'une cellule souche vers une ligne de diffrenciation soit un processus stochastique , ce qui n'exclut pas qu'il puisse tre modul par des interactions troites avec les composants du tissu de soutien [41]. Les premiers arguments exprimentaux suggrant l'importance du stroma dans la rgulation de l'hmatopose sont d'ordre chronologique : ainsi, la reconstitution du tissu de soutien mdullaire prcde toujours la reconstitution hmatopotique aprs irradiation ou dpltion mcanique du tissu mdullaire. In vivo, l'implantation dans la cavit pritonale de souris de membranes d'ester de cellulose recouvertes de cellules stromales [30] ou la greffe sous-
cutane d'extraits de matrice osseuse [2] entranent la reconstitution dans ces structures d'un microenvironnement organis capable de permettre secondairement la colonisation et le dveloppement d'une hmatopose active dans un dlai de quelques semaines quelques mois. De mme que l'tude des hmopathies humaines a facilit l'identification des tapes de la diffrenciation hmatopotique normale, de mme l'analyse des dysfonctionnements du stroma mdullaire a contribu notre connaissance des mcanismes de son action. L'exemple le plus connu est celui des souris steel. On savait depuis longtemps grce des expriences de transplantation croise que les anomalies hmatologiques de ces souris taient dues un dysfonctionnement du stroma mdullaire, mais l'identification du mcanisme molculaire ne date que de 1990. Ces souris sont porteuses d'une mutation ou dltion, au niveau du chromosome 10 (locus steel), dans la squence codante du gne codant pour un facteur de croissance essentiel la prolifration et la diffrenciation des progniteurs hmatopotiques, le facteur steel ou stem cell factor ou ligand de c-kit (le rcepteur de ce facteur est le produit du proto-oncogne c-kit). La molcule steel est synthtise exclusivement par les cellules stromales [8] et son absence entrane une aplasie mdullaire. L'quivalent humain de cette pathologie n'a pas t dcrit. Dans ce cas, il n'y a aucune anomalie ni morphologique, ni quantitative du compartiment des cellules stromales in vitro ou in vivo, ce qui souligne l'importance des tests fonctionnels dans l'identification du dysfonctionnement. Un dysfonctionnement du stroma peut aussi tre expliqu par son immaturit, ce que suggrent les expriences de Zanjani chez le mouton. Ainsi, lorsque des cellules hmatopotiques mdullaires sont transplantes in utero dans la cavit pritonale d'un foetus de mouton, elles migrent dans la moelle et s'y maintiennent, mais n'y prolifrent pas. L'hypothse avance est qu'avant la date de colonisation normale de la moelle par les cellules souches, le microenvironnement de la moelle est incapable d'assurer une diffrenciation complte des cellules souches hmatopotiques [74]. In vitro, l'analyse du phnotype et de la fonction des cellules stromales s'est faite dans le systme dit de culture de moelle long terme, dcrit initialement par Dexter chez la souris puis adapt l'homme . Ce modle reproduit l'organisation du tissu mdullaire in vivo et permet d'obtenir une hmatopose active et prolonge pendant plusieurs semaines. Ces cultures long terme sont tablies en incubant dans un flacon de culture un chantillon de moelle, obtenu par aspiration ou curetage osseux, contenant cellules stromales et hmatopotiques, dans un milieu de culture riche en srum et contenant de l'hydrocortisone. Les cellules stromales de l'chantillon adhrent au fond du flacon et y prolifrent, reconstituant l'quivalent du microenvironnement in vivo. On y trouve en proportion variable des fibroblastes (phnotype prdominant), des cellules endothliales (gnralement moins de 20 %), des cellules musculaires lisses, des cellules osseuses et des macrophages (assimils fonctionnellement au tissu de soutien). Les cellules hmatopotiques les plus immatures (proches des cellules souches) se nichent dans cette fraction adhrente, y prolifrent et s'y diffrencient, et relarguent dans la fraction non adhrente les progniteurs plus matures et les cellules diffrencies de la ligne granuleuse (l'rythropotine n'tant pas synthtise dans la moelle, l'obtention d'une diffrenciation rythrode terminale requiert l'addition d'rythropotine exogne). Dans ce systme o aucune cytokine exogne n'est ajoute, le dveloppement de l'hmatopose requiert la prsence d'un stroma fonctionnel, synthtisant des molcules rgulatrices positives et ngatives [13]. Cette proprit qu'ont les cellules stromales de permettre le dveloppement de l'hmatopose in vitro a t adapte depuis l'identification et la quantification de progniteurs hmatopotiques trs immatures. Ces progniteurs ne reprsentent qu'une fraction infime (moins de 0,05 %) des cellules mdullaires et ne sont pas reconnaissables par les critres habituels d'identification des progniteurs hmatopotiques plus matures (phnotype
immunologique, capacit former des colonies) [68]. Par contre, lorsque ces progniteurs primitifs sont incubs en prsence de cellules stromales pendant 4 6 semaines, ils prolifrent et produisent des progniteurs plus matures facilement identifiables . L'identification de ces cellules souches se fait donc indirectement par la quantification de leur descendance et la prsence de cellules stromales est indispensable ce processus. Malgr son importance pour l'identification de progniteurs primitifs humains proches des cellules souches hmatopotiques humaines, il y a plusieurs limites ce systme de culture in vitro :
l'hmatopose active ne s'y maintient que quelques semaines, probablement par puisement des proprits du stroma et aucun systme in vitro ne reproduit les performances de la moelle in vivo ; il est exceptionnel d'obtenir dans ces cocultures une diffrenciation mylode et lymphode B simultanment, or ce critre est indispensable la dfinition d'une cellule souche.
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M CANISMES MOL CULAIRES DE LA R GULATION DE LA PROLIF RATION ET DE LA DIFF RENCIATION H MATOPO TIQUE PAR LES CELLULES STROMALES
Facteurs de croissance
Jusqu' ce jour plus d'une vingtaine de cytokines impliques dans la rgulation positive ou ngative de l'hmatopose ont t identifies et leurs gnes clons. A l'exception de trois cytokines dont la production est extramdullaire, l'rythropotine (cellules pritubulaires du rein), l'interleukine-(IL-)-3 (lymophocytes T activs) et probablement le ligand de mpl, facteur plaquettaire rcemment clon, produit dans le foie et le rein [10], presque tous les autres facteurs de croissance connus agissant au cours de la diffrenciation hmatopotique mylode peuvent tre synthtiss par les cellules stromales mdullaires. Cependant, l'expression constitutive de ces cytokines par les cellules stromales est trs discrte, comme le montre la faible quantit d'ARN messager dtecte par Northern blot ou amplification enzymatique (PCR polymerase chain reaction ) dans les cellules adhrentes des cultures de moelle long terme, ou de protine active identifie par dosage biologique dans le surnageant de ces cultures [29]. Seuls l'IL-6, le ligand de c-kit et le M-CSF ( macrophage colony-stimulating factor ) [24] sont dtects sans ambigut dans les cellules stromales non actives et il en est probablement de mme pour l'IL11 et le ligand de Flt3 rcemment dcrit [22]. La synthse de certaines de ces cytokines, IL-6, ligand de c-kit et M-CSF, ainsi que celle du GM-CSF ( granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ) et du G-CSF ( granulocyte colony-stimulating factor ) est inductible dans les cellules stromales par l'IL-1 et le TNF- ( tumor necrosis factor ) . Le mcanisme en est soit transcriptionnel, soit post-transcriptionnel, notamment par augmentation de la stabilit de l'ARN messager [27]. On ne connat pas l'importance in vivo de cette induction de cytokines, qui pourrait reprsenter un moyen de rgulation trs sensible de l'hmatopose. Une seconde caractristique des cytokines synthtises par les cellules stromales est la multiplicit de leurs formes molculaires, les cytokines pouvant
exister soit sous forme soluble, gnre le plus souvent par clivage protolytique d'un prcurseur ancr dans la membrane, soit sous forme purement transmembranaire. Le gne est unique et transcrit un ARN primitif qui subit un pissage alternatif et produit plusieurs ARN messagers matures. Des formes solubles et transmembranaires de M-CSF [46], d'IL-1 [33], de ligand de c-kit , de TNF- [31] et plus rcemment de G-CSF [61] ont ainsi t dcrites, et ces formes transmembranaires sont biologiquement actives . Il est probable que, pour un mme effet biologique, un trs faible nombre de molcules transmembranaires soit suffisant pour transduire le message, alors qu'une concentration plus importante de molcules solubles est requise en raison de leur dilution dans le tissu environnant. Ceci explique probablement qu' l'tat d'quilibre la synthse active de ces molcules est indtectable. Les cytokines du microenvironnement peuvent aussi tre concentres par leur adsorption sur les protines de la matrice extracellulaire [60] et notamment les protoglycanes [50] . C'est le cas pour le FGF ( fibroblast growth factor ), le TGF- ( transforming-growth factor ), le GM-CSF, l'IL-3 [48], le M-CSF. Les protoglycanes, composs d'un squelette protique sur lequel se fixent des chanes de polysaccharides sulfats, ou glycosaminoglycanes comme l'hparane sulfate ou le chondrotine sulfate, sont synthtiss par les cellules mdullaires [71] et ont un rle majeur dans la rgulation de l'action des cytokines, schmatiquement par quatre mcanismes :
certaines cytokines, le M-CSF par exemple, forment elles-mmes la structure protique sur laquelle se fixe l'hparane sulfate [60] ; certains protoglycanes font partie intgrante de rcepteurs de cytokines (FGF par exemple) ; d'autres jouent un rle dans la prsentation des cytokines ; par exemple, les protoglycanes hparane sulfate prsents la surface des cellules endothliales peuvent immobiliser les cytokines circulantes comme MIP-1 ( macrophage inhibitory protein ) et faciliter ainsi leur action locale [62] ; enfin, les protoglycanes prsents dans la matrice extracellulaire peuvent squestrer des cytokines solubles, jouant ainsi un rle de rservoir [19].
Il est donc probable que l'essentiel de la rgulation par les cytokines dans l'lot hmatopotique mette en jeu des molcules associes soit la cellule, soit la matrice extracellulaire, mais que les formes solubles aient un rle mineur. On ne sait absolument pas toutefois si physiologiquement in vivo toutes les cellules stromales ont le mme potentiel de scrtion de cytokines ou si la rgulation de l'hmatopose fait intervenir des cellules stromales spcialises. En conclusion de ce chapitre il faut souligner plusieurs points :
en 1994 deux nouvelles cytokines ont t identifies, le ligand de Flt-3 [22] et celui de c-Mpl [70], et d'autres cytokines d'origine stromale seront certainement identifies dans les annes venir, en particulier les molcules rgulant la diffrenciation lymphode B [28] et les cellules souches primitives [26] ; il ne faut pas sous-estimer le rle dans l'hmatopose de facteurs de croissance dont le tropisme initial est extrahmatopotique, comme le FGF [16], le PDGF ( platelet derived growth factor ) ou encore le NGF ( nerve growth factor ) [6].
Molcules d'adhrence
Dans le systme hmatopotique, l'adhrence des progniteurs hmatopotiques aux structures environnantes, matrice extracellulaire et cellules stromales intervient au cours de deux processus essentiels : les
phnomnes de migration vers ( homing ) et hors de la moelle travers la barrire endothliale [63], et les interactions avec les cellules stromales et leur matrice extracellulaire dans l'lot hmatopotique. Au cours des dernires annes, l'identification des molcules responsables des processus d'adhrence a progress trs rapidement et plusieurs familles regroupant quelques dizaines de molcules chacune ont t caractrises. Il est important de souligner :
que les mmes molcules rgulent l'adhrence et la migration leucocytaire et lymphocytaire au cours de l'inflammation et de la rponse immune ; que les processus d'adhrence sont plus qu'un phnomne passif et prennent une part active dans l'induction de la prolifration et de la diffrenciation cellulaire .
On distingue schmatiquement plusieurs familles de molcules. La famille des intgrines est compose d'htrodimres dont certaines partagent la mme chane [25]. On trouve dans ce groupe la plupart des rcepteurs des protines adhsives de la matrice extracellulaire. Deux autres familles sont responsables des interactions cellule-cellule. Les slectines sont prsentes sur les cellules stromales (E-slectine, ou ELAM [ endothelial leucocyte cell adhesion molecule CD62E] et P-slectine, ou GMP-140 ou PADGEM [CD62P]) ou sur les cellules [56] hmatopotiques, (L-slectine [CD62L]) . Beaucoup d'arguments exprimentaux soulignent le rle de ces molcules dans les processus de homing des lymphocytes [57] et une isoforme de l'antigne CD34 est un ligand de la L-slectine [1]. La dernire famille, qui regroupe des molcules comme VCAM (CD106), ICAM ( intercellular adhesion molecule )-1 (CD54), ICAM-2 (CD102), ICAM-3 (CD50), ou PECAM ( platelet endothelial cell adhesion molecule , CD31) a une parent structurale avec les immunoglobulines. Ces molcules sont exprimes soit exclusivement la surface des cellules stromales (VCAM), soit la fois par les cellules stromales [53] et hmatopotiques (ICAM). Beaucoup de molcules d'adhrence sont exprimes la surface des progniteurs hmatopotiques : intgrines de la famille 1 encore appeles VLA ( very late antigens ), en particulier VLA-4 (41, CD29/CD49d) et VLA-5 (51, CD29/CD49e) [49], LFA-1 (L2, CD11a/CD18) [42], ICAM-1, L-slectine, PECAM. VLA-5 et VLA-4 sont fonctionnels et permettent l'adhsion des progniteurs hmatopotiques, surtout rythrodes, la fibronectine (domaines RGD [arginine-glycine-Ac aspartique] ou CS1 [connecting segment 1] respectivement) ou la molcule VCAM (ligand de VLA-4) exprime par les cellules stromales . Certains rsultats exprimentaux dans le systme murin suggrent que cette interaction entre VLA-4 et les cellules stromales serait une tape essentielle la prolifration/diffrenciation dans les cultures long terme [40] . Chez l'homme cependant il ne semble pas qu'une adhrence prolonge entre cellules souches primitives et cellules stromales soit requise pour le maintien de l'hmatopose in vitro [66]. Le rle fonctionnel d'autres rcepteurs d'adhrence reste dmontrer : ainsi, la liaison du complexe CD11a/CD18 (LFA-1), exprim sur les progniteurs, son ligand naturel ICAM-1 n'est pas dmontre, alors que cette interaction joue un rle essentiel au stade de granuleux mature. Une hypothse est que la chane 2 ne soit pas sous forme active ce stade prcoce de la diffrenciation [57]. Contrairement aux processus de homing des lymphocytes [57], les mcanismes molculaires rgulant le trafic des cellules souches travers la barrire endothliale sont beaucoup moins bien connus : au cours de l'ontogense, on admet classiquement que les cellules hmatopotiques migrent du sac vitellin, premier site hmatopotique, jusqu'au foie foetal vers la 6e semaine de dveloppement, puis colonisent la moelle partir de la 15e
semaine. A l'ge adulte, les processus de hmatopotiques interviennent deux niveaux :
migration
des
cellules
dans l'espace mdullaire lui-mme o les progniteurs ne sont pas distribus au hasard ; lors des phnomnes de migration travers la barrire endothliale : l'hmatopose chez l'homme est un processus extravasculaire et les cellules matures de toutes les lignes, rticulocytes, polynuclaires, monocytes, mgacaryocytes passent dans la circulation en traversant la barrire endothliale [63].
Cette migration est un processus transendothlial, contrairement la diapdse des polynuclaires et des monocytes circulants vers le tissu interstitiel lors de l'inflammation, qui se fait quant elle entre deux cellules endothliales. Si l'tat normal seules les cellules matures traversent la barrire endothliale, on sait que les cytokines, en particulier le G-CSF et le GM-CSF, utilises en thrapeutique stimulent le passage dans la circulation de progniteurs immatures et probablement des cellules souches capables de reconstituer l'hmatopose long terme [45]. L'implication des intgrines dans ces processus de migration est largement suggre d'une part par la disparition des molcules VLA-4 et VLA-5 la fin de la maturation rythrode [67], d'autre part par l'observation que l'injection des singes d'un anticorps anti-VLA-4 entrane une mobilisation importante des progniteurs dans la circulation [43]. Cette possibilit d'induire la mobilisation des progniteurs par les cytokines est actuellement exploite des fins thrapeutiques puisque les cellules mobilises sont collectes par cytaphrse et utilises en transplantation mdullaire [18]. Un processus de migration inverse permet la colonisation de la moelle par les cellules du donneur aprs transplantation mais les mcanismes de la slectivit de cette migration ne sont pas connus. Par analogie avec la migration lymphocytaire, on peut imaginer que des groupements carbohydrates (dont la protine CD34) et leurs rcepteurs de type lectine (L-slectine par exemple) soient impliqus [64]. La diversit des associations ligand-rcepteur, cre en particulier par l'htrognit des glycosylations d'une molcule unique (comme la molcule CD34) [1], peut expliquer la spcificit tissulaire des processus de migration [57].
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CONCLUSION
Le rseau d'interactions molculaires qui aboutit une rgulation harmonieuse des diffrentes tapes de la diffrenciation hmatopotique humaine dans le tissu mdullaire commence peine tre dcrypt. De nombreuses cytokines et molcules d'adhrence, acteurs principaux de cette rgulation, ont t identifies et la fonction de chacune de ces molcules individuellement teste et dfinie. Le dfi de ces prochaines annes sera de comprendre comment ces molcules interagissent entre elles et si des associations spcifiques permettent de rguler slectivement le dveloppement de sous-populations de progniteurs hmatopotiques. Certains arguments exprimentaux suggrent dj que cytokines et molcules d'adhsion agissent en synergie , et que les cytokines rgulent l'expression des molcules d'adhrence et rciproquement [38]. Un second dfi sera de dterminer si certaines pathologies hmatologiques humaines peuvent rsulter d'un dysfonctionnement des interactions entre cellules souches hmatopotiques et cellules stromales mdullaires, affectant les processus d'adhrence ou la synthse de cytokines.
Rfrences
[1] [2] BAUMHUETER S, SINGER MS, HENZEL W , et al. the vascular sialomucin CD34. Science 1993 ; 262 Binding of L-selectin to : 436-438
BLEIBERG I, RICCIARDONE MD, REDDI HA, McCARTHY KF New bone formation and bone marrow differentiation induced in rats by extracellular bone matrix implantation : effect of local preirradiation on the process. Exp Hematol 1987 ; 15 : 309-315 BROUDY VC, KAUSHANSKY K, HARLAN JM, ADAMSON JW Interleukin- 1 stimulates human endothelial cells to produce granulocyte-macrophage colonystimulating factor and granulocyte colony- stimulating factor. J Immunol 1987 ; 139 : 464-468 BROUDY VC, KOVACH NL, BENNETT LG, LIN N, JACOBSEN FW, KIDD PG Human umbilical vein endothelial cells display high-affinity c-kit receptors and produce a soluble form of the c-kit receptor. Blood 1994 ; 83 : 21452152 CHARBORD P, GOWN AM, KEATING A, SINGER JW CGA-7 and HHF, two monoclonal antibodies that recognize muscle actin and react with adherent cells in human long-term bone marrow cultures. Blood 1985 ; 66 : 1138-1142 CHEVALIER S, PRALORAN V, SMITH C , et al. Expression and functionality of the trkA proto-oncogene product/NGF receptor in undifferentiated hematopoietic cells. Blood 1994 ; 83 : 1479-1485 CHICHESTER CO, FERNANDEZ M, MINGUELL JJ Extracellular matrix gene expression by human bone marrow stroma and by marrow fibroblasts. Cell Adhesion and Communication 1993 ; 1 : 93-99 COPELAND NG, GILBERT DJ, CHO BC , et al. Mast cell growth factor maps near the steel locus on mouse chromosome 10 and is deleted in a number of steel alleles. Cell 1990 ; 63 : 175-183 COULOMBEL L, EAVES CJ, EAVES AC Enzymatic treatment reveals the preferential location of primitive hemopoietic progenitors in the adherent layer. Blood 1983 ; 62 : 291-297 DE SAUVAGE FJ, HASS PE, SPENCER SD , et al. Stimulation of megakaryocytopoiesis and thrombopoiesis by the c-Mpl ligand. Nature 1994 ; 369 : 533-538 DEXTER TM, ALLEN TD, LAJTHA LG Conditions controlling the proliferation of haematopoietic stem cells in vitro. J Cell Physiol 1977 ; 90 : 335-344 DEXTER TM, ALLEN TD, LAJTHA F, TESTA NG, MOORE MA. In vitro analysis of self-renewal and commitment of hematopoietic stem cells. In : Clarkson, Marks, Till eds. Differentiation of normal and neoplastic hematopoietic cells. Cold Spring Harbor Conferences. 1978 ; pp 63-80 EAVES CJ, CASHMAN JD, KAY RJ , et al. Mechanisms that regulate the cell cycle status of very primitive hematopoietic cells in long-term human marrow cultures. II : Analysis of positive and negative regulators produced by stromal cells within the adherent layer. Blood 1991 ; 78 : 110-117 FIBBE WE, VAN DAMME J, BILLIAU A , et al. Interleukin-1 induces human marrow stromal cells in long-term culture to produce granulocyte colonystimulating factor and macrophage colony-stimulating factor. Blood 1988 ; 71 : 430 FLANAGAN JG, CHAN DC, LEDER P Transmembrane form of the kit ligand growth factor is determined by alternative splicing and is missing in the Sld mutant. Cell 1991 ; 64 : 1025-1035 GABRILOVE JL, WHITE K, RAHMAN Z, WILSON EL Stem cell factor and basic fibroblast growth factor are synergistic in augmenting committed myeloid progenitor cell growth. Blood 1994 ; 83 : 907-910 GHINEA N, HAI MT, GROYER-PICARD MT, MILGROM E How protein hormones reach their target cells : receptor-mediated transcytosis of hCG through endothelial cells. J Cell Biol 1994 ; 125 : 87-97 GIANNI AM, SIENNA S, BREGNI M , et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor to harvest circulating haematopoietic stem cells for autotransplantation. Lancet 1989 ; II : 580-585 GORDON MY, RILEY GP, WATT SM, GREAVES MF Compartmentalization of
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
a haemopoietic growth factor (GM-CSF) by glycosaminoglycans in the bone marrow microenvironment. Nature 1987 ; 326 : 403-405 [20] [21] GREENBERGER Hematol 1991 JS The hematopoietic microenvironment. ; 11 : 65-84 Crit Rev Oncol
GUADAGNO TM, OHTSUBO M, ROBERTS JM, ASSOIAN RK A link between cyclin. A expression and adhesion-dependent cell cycle progression. Science 1993 ; 262 : 1572-1575 HANNUM C, CULPEPPER J, CAMPBELL D , et al. Ligand for FLT3/FLK2 receptor tyrosine kinase regulates growth of haematopoietic stem cells and is encoded by variant RNAs. Nature 1994 ; 368 : 643-648 HASTHORPE S, BOGDANOVSKI M, ROGERSON J, RADLEY JM Characterization of endothelial cells in murine long-term marrow cultures. Implication for hemopoietic regulation. Exp Hematol 1992 ; 20 : 476-481 HEINRICH MC, DOOLEY DC, FREED AC , et al. Constitutive expression of steel factor gene by human stromal cells. Blood 1993 ; 82 : 771-783 HYNES RO Integrins : versatility, modulation and signaling in cell adhesion. Cell 1992 ; 69 : 11-25 ISSAAD C, CROISILLE L, KATZ A, VAINCHENKER W, COULOMBEL L A murine stromal cell line allows the proliferation of very primitive human CD34++/CD38-progenitor cells in long-term cultures and semi-solid assays. Blood 1993 ; 81 : 2916-2924 KAUSHANSKY KN, LIN N, ADAMSON JA Interleukin-1 stimulates fibroblasts to synthesize granulocyte-macrophage and granulocyte colony-stimulating factors ; mechanism for the hematopoietic response to inflammation. J Clin Invest 1988 ; 81 : 92-97 KINCADE P, LEE G, PIETRANGELI CE, HAYASHI SH, GIMBLE J Cells and molecules that regulate B lymphopoiesis in bone marrow. Ann Rev Immunol 1989 ; 7 : 111-125 KITTLER EL, McGRATH H, TEMELESS D, CRITTENDEN RW, KISTER VK, QUESENBERRY P Biological significance of constitutive and subliminal growth factor production by bone marrow stroma. Blood 1992 ; 79 : 3168-3178 KNOSPE WH, HUSSEINI SG, FRIED W Hematopoiesis on cellulose ester membranes. XI : Induction of new bone and a hematopoietic microenvironment by matrix factors secreted by marrow stromal cells. Blood 1989 ; 74 : 66-70 KRIEGLER M, PEREZ C, DEFAY K, ALBERT I, LU SD A novel form of TNF/cachectin is a cell surface cytotoxic transmembrane protein : ramifications for the complex physiology of TNF. Cell 1988 ; 53 : 45-53 KUMAR S, WEST D, AGER A Heterogeneity in endothelial cells from large vessels and microvessels. Differentiation 1987 ; 36 : 57 KURT-JONES EA, BELLER DI, MIZEL SB, UNANUE ER Identification of a membrane-associated interleukin- 1. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 1204-1208 LICHTMAN MA The ultrastructure of the hemopoietic environment of the marrow : A review. Exp Hematol 1981 ; 9 : 391 LONG MW 288-301 Blood cell cytoadhesion molecules. Exp Hematol 1992 ; 20 :
[22]
[23]
[24] [25] [26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32] [33]
[34] [35] [36]
LONG MW, WILLIAMS JL, MANN KG Expression of human bone-related proteins in the hematopoietic microenvironment. J Clin Invest 1990 ; 86 : 1387-1391 LORD BI The architecture of bone marrow cell populations. 1990 ; 8 : 317-331 Int J Cell Cloning
[37] [38]
LUKACS NW, STRITER RM, ELNER VM, EVANOFF HL, BURDICK M, KUNKEL SL Intercellular adhesion molecule- 1 mediates the expression of monocytederived MIP-1a during monocyte-endothelial cell interactions. Blood 1994 ; 83 : 1174-1178 MIGLIACCIO G, MIGLIACCIO AR, PETTI S , et al. Human embryonic hemopoiesis. Kinetics of progenitors and precursors underlying the yolk sac liver transition. J Clin Inv 1986 ; 78 : 51-60 MIYAKE K, WEISSMAN IL, GREENBERGER JS, KINCADE PW Evidence for a role of the integrin VLA-4 in lympho-hemopoiesis. J Exp Med 1991 ; 173 : 599-608
[39]
[40]
[41] [42] [43]
OGAWA M Differentiation and proliferation of hematopoietic stem cells. 1993 ; 81 : 2844-2853
Blood
PAPAYANNOPOULOU T, BRICE M Integrin expression profiles during erythroid differentiation. Blood 1992 ; 79 : 1686-1694 PAPAYANNOPOULOU T, NAKAMOTO B Peripheralization of hemopoietic progenitors in primates treated with anti-VLA-4 integrin. Proc Natl Acad Sci USA 1993 ; 90 : 9374-9378 PEAULT B, THIERY JP, LEDOUARIN NM A surface marker for the hemopoietic and endothelial cell lineage in the quail species defined by a monoclonal antibody. Proc Natl Acad Sci USA 1983 ; 80 : 2976-2980 PETTENGELL R, TESTA NG, SWINDELL R, CROWTHER D, DEXTER TM Transplantation potential of hematopoietic cells released into circulation during routine chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1993 ; 82 : 2239-2248 RETTENMEIER CW, ROUSSEL MF Differential processing of colony-stimulating factor 1 precursors encoded by two human cDNAs. Mol Cell Biol 1988 ; 8 : 5026-5034 RIOS M, WILLIAMS DA Systematic analysis of the ability of stromal cell lines derived from different murine adult tissues to support maintenance of hematopoietic stem cells in vitro. J Cell Physiol 1990 ; 145 : 434-443 ROBERTS R, GALLAGHER J, SPOONCER E, ALLEN TD, BLOOMFIELD F, DEXTER TM Heparan sulphate bound growth factors : a mechanism for stromal cell mediated haemopoiesis. Nature 1988 ; 332 : 376-378 ROSEMBLATT M, VUILLET-GAUGLER MH, LEROY C, COULOMBEL L Coexpression of two fibronectin receptors, VLA-4 and VLA-5, by immature human erythroblastic precursor cells. J Clin Invest 1991 ; 87 : 6-11 RUOSLAHTI E, YAMAGUCHI Y activities. Cell 1991 ; 64 : Proteoglycans as modulators of growth factor 867-869
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
[49]
[50] [51]
RYAN DH, NUCCIE BL, ABBOUD CN, WINSLOW JM Vascular cell adhesion molecule- 1 and the integrin VLA-4 mediate adhesion of human B cell precursors to cultured bone marrow adherent cells. J Clin Invest 1991 ; 88 : 9951004 SCHWARTZ MA, LECHENE C Adhesion is required for protein kinase cdependent activation of the Na+/H+ antiporter by platelet-derived growth factor. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 6138-6141 SIMMONS PJ, MASINOVSKY B, LONGENECKER BM, BERENSON R, TOROKSTORB B, GALLATIN WM Vascular cell adhesion molecule- 1 expressed by bone marrow stromal cells mediates the binding of hematopoietic progenitor cells. Blood 1992 ; 80 : 388-395 SIMMONS PJ, PRZEPIORKA D, THOMAS ED, TOROK-STORB B Host origin of marrow stomal cells following allogeneic bone marrow transplantation. Nature 1987 ; 328 : 429-432 SIMMONS PJ, TOROK-STORB B CD34 expression by stromal precursors in normal human adult bone marrow. Blood 1991 ; 78 : 2848-2853 SPRINGER TA Adhesion receptors of the immune system. 346 : 425-434 Nature 1990 ;
[52]
[53]
[54]
[55] [56] [57] [58]
SPRINGER TA Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte emigration : the multistep paradigm. Cell 1994 ; 76 : 301-314 STEIN J, BORZILLO GV, RETTENMEIER CW Direct stimulation of cells expressing receptors for macrophage colony-stimulating factor (CSF-1) by a plasma membrane-bound precursor of human CSF-1. Blood 1990 ; 76 : 1308-1314 SUTHERLAND H, EAVES C, DRAGOWSKA W, LANSDORP P Characterization and partial purification of human marrow cells capable of initiating long-term hematopoiesis in vitro. Blood 1989 ; 74 : 1563-1570 SUZU S, OHTSUKI T, MAKISHIMA M , et al. Biological activity of a proteoglycan form of macrophage colony-stimulating factor and its binding to type V collagen. J Biol Chem 1992 ; 267 : 16812-16815 TAICHMAN RS, EMERSON SG Human osteoblasts support hematopoiesis through the production of granulocyte colony-stimulating factor. J Exp Med 1994 ; 179 : 1677-1682 TANAKA Y, ADAMS DH, HUBSCHER S, HIRANO H, SIEBENLIST U, SHAW S T-cell adhesion induced by proteoglycan-immobilized cytokine MIP-1b.
[59]
[60]
[61]
[62]
Nature [63] [64] [65]
1993 M
361
79-82 Br J Haematol 1979 ; 41 :
TAVASSOLI 297-302
The marrow blood-barrier.
TAVASSOLI M, HARDY C Molecular basis of homing of intravenously transplanted cells to the marrow. Blood 1990 ; 76 : 1059-1070 TOKSOZ D, ZSEBO KM, SMITH KA , et al. Support of human hematopoiesis in long-term bone marrow cultures by murine stromal cells selectively expressing the membrane-bound and secreted forms of the human homolog of the steel gene product, stem cell factor. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 83 : 7350-7354 VERFAILLIE CM Direct contact between human primitive hematopoietic progenitors and bone marrow stroma is not required for long-term in vitro hematopoiesis. Blood 1992 ; 79 : 2821-2826 VUILLET MH, BRETON-GORIUS J, VAINCHENKER W , et al. Loss of attachment to fibronectin with terminal human erythroid differentiation. Blood 1990 ; 75 : 865-873 WATT S, VISSER J Recent advances in the growth and isolation of primitive human haemopoietic progenitors cells. Cell Prolif 1992 ; 25 : 263-397 WEINSTEIN R, RIORDAN MA, WENE K, KRECZKO S, ZHOU M, DAINIAK N Dual role of fibronectin in hematopoietic differentiation. Blood 1989 ; 73 : 111-116 WENDLING F, MARASKOVSKY E, DEBILI N , et al. humoral regulator of megakaryocytopoiesis. Nature 1994 574 c-Mpl ligand is a ; 369 : 571-
[66]
[67]
[68] [69]
[70]
[71]
WIGHT TN, KINSELLA MG, KEATING A, SINGER JW Proteoglycans in human long-term bone marrow cultures. Biochemical and ultrastructural analyses. Blood 1986 ; 67 : 1333-1343 WILLIAMS DA, RIOS M, STEPHENS C, PATEL VP Fibronectin and VLA-4 in haematopoietic stem cell-microenvironment interactions. Nature 1991 ; 352 : 438-441 YODER MC, VE P, BREITFELD PP, WILLIAMS DA Murine yolk sac endoderm- and mesoderm-derived cell lines support in vitro growth and differentiation of hematopoietic cells. Blood 1994 ; 83 : 2436-2443 ZANJANI ED, PALLAVICINI M, ASCENSAO JL , et al. Engraftment and longterm expression of human fetal hemopoietic stem cells in sheep following transplantation in utero. J Clin Invest 1992 ; 89 : 1178-1188 ZUCKERMAN KS, WICHA MS Extracellular matrix production by the adherent cells of long-term murine bone marrow cultures. Blood 1983 ; 61 : 540547
[72]
[73]
[74]
[75]
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Utilisation des mthodes isotopiques en hmatologie
Hmatologie [13-000-M-10] (1997)
Yves Najean : Professeur d'hmatologie, chef du service de mdecine nuclaire Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
Rsum L'emploi des traceurs radioactifs en hmatologie est trop souvent mal compris, et l'utilisation mal adapte. Pourtant, leur dveloppement est ancien :

Lawrence pour le 32P ds 1945 ; Huff pour le 59Fe en 1951 ; Gray et Sterling pour le 51chromate en 1955 ; Cohen et Gadner, et nous-mmes pour ce mme traceur appliqu la cintique plaquettaire en 1959 ; Thakur pour le marquage des plaquettes par 111In.
Dans ces dernires annes on a dvelopp, avec un succs encore douteux, les anticorps monoclonaux marqus par divers radiolments. Cet chec relatif est d certainement au fait que les mthodes employes sont rbarbatives pour les cliniciens ; ce sont dans la plupart des cas des preuves fonctionnelles, et non des mthodes d'imagerie traditionnelle (comme la cytologie, ou la radiologie). L'aspect mathmatique des comptes-rendus peut tre, lui aussi, rebutant. Enfin, il existe une crainte diffuse du risque de la radioactivit, paradoxalement considr comme moindre lorsqu'elle est utilise par voie externe. Pourtant, les mthodes isotopiques peuvent apporter d'utiles informations pour le diagnostic, le pronostic, le traitement des maladies du sang. Mais c'est l'exemple mme o on doit crer une confrontation entre le clinicien et le mdecin nuclaire, afin que les questions soient bien poses, et que l'tude isotopique soit faite pour rpondre ces questions. Pour chacun des chapitres abords, nous prsenterons brivement la mthodologie, mais dvelopperons essentiellement l'intrt clinique de l'examen. La prsentation de ces chapitres sera plus celle de l'hmatologiste que de l'isotopiste. 1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Haut de page VOLUMES
Mthodologie La mesure des volumes repose sur le principe de la dilution. Le traceur est inject, se dilue dans l'espace mesurer et, une fois cette dilution homogne, sa concentration permet le calcul de l'espace de dilution.
Pour la mesure du volume globulaire (VG), les hmaties sont marques par 51 chromate de sodium, un isotope metteur gamma exclusif, de priode physique 28 jours, donc n'impliquant pas d'irradiation significative avec les doses modestes utilises pour le marquage (5 - 10 Ci, 100-200 KBq). On peut aussi utiliser 99m Tc pour marquer les hmaties, mais il y a une lution importante, qui rend la mesure du volume plus alatoire ; cette mthode est valable en cardiologie (mesure du flux), o le chiffre exact n'est pas important ; ce traceur est utilisable aussi en ranimation parce que la priode courte du 99m Tc permet de rpter des mesures court terme. Le calcul du VG est trs simplement fait partir de la radioactivit injecte , de la radioactivit de 1 mL de sang veineux extrapole au temps zro (A), et de l'hmatocrite corrig pour le plasma restant dans le culot (H). R est la quantit du traceur utilise et injecte (mesure partir d'un aliquot, avec soustraction de ce qui n'a pas t inject - rsidu de seringue...-) ; A est mesur en mme temps que l'aliquot de R, le ou les prlvements de sang tant faits entre 15 et 40 minutes, de sorte que la dilution de l'chantillon inject soit satisfaisante, H est l'hmatocrite veineux, qui doit tre mesur par une mthode directe (microcentrifugation) et non pas tre repris d'une mthode indirecte automatique ; H doit tre corrig pour deux causes d'erreur, l'une technique, le plasma dit trapp , l'autre physiologique, la diffrence entre l'H veineux et l'H somatique : H est en pratique pour les calculs H (mesur) 0,98 (plasma squestr) 0,92 (rapport H veineux/ H somatique). La mesure du volume plasmatique (VP) est faite par injection d'albumine marque par 125I. On peut utiliser d'autres protines plus lourdes (par exemple macroglobulines) qui diffusent plus lentement de l'espace circulant. L'inconvnient en effet de l'emploi de l'albumine est sa diffusion dans l'espace extravasculaire ; il est donc ncessaire de prvoir plusieurs prlvements aprs l'injection pour extrapoler T0 la radioactivit de 1 mL de plasma et calculer le VP. o R = radioactivit injecte, A = radioactivit de 1 mL de plasma, extrapole au T0. Le volume total (VT) est la somme des deux volumes fractionnels. Trs souvent il est calcul partir d'un seul d'entre eux en tenant compte de l'hmatocrite veineux. Cette mesure n'est thoriquement pas acceptable puisque la correction de H pour le rapport H veineux/H somatique dpend de la situation clinique et ne peut pas tre affirme a priori. En fait, sauf en cas de splnomgalie, les erreurs ainsi faites sont modestes et en pratique VT peut raisonnablement tre dduit de VG (mesur par 51Cr, et non par 99m Tc), moins
raisonnablement de VP, qui a des causes d'erreur (extrapolation T0). L'expression des rsultats doit rendre les chiffres intelligibles au mdecin. L'usage est de rapporter les volumes au poids du sujet ; les normes du Polycythemia Vera Study Group, trs largement employes, sont une limite suprieure de 36 mL/kg pour le VG de l'homme et 32 mL/kg pour celui de la femme. Pour les obses, o le poids global ne reprsente pas bien la masse corporelle vascularise, on a construit des abaques tenant compte de la surface corporelle ; il faut s'y rfrer pour savoir interprter les chiffres observs. Ces chiffres normaux de rfrence, anciens, sont critiquables cause des mthodes employes. Une analyse rcente fonde sur des chiffres anglais, belges, franais et italiens propose des valeurs normales tenant compte de la taille et du poids [7]. Les chiffres mesurs pour un sujet devraient tre considrs comme anormaux s'ils dviaient de ceux attendus par plus de 25 %.
Indications et intrt clinique La mesure du VG et du VT est indispensable dans les polyglobulies :
pour le diagnostic, car elle permet de discriminer les vraies polyglobulies ou rythrocytoses avec excs du VG des pseudopolyglobulies o l'excs de l'hmatocrite est d une diminution du VP ; cependant, si l'hmatocrite dpasse 55 %, il est peu prs sr que le VG sera significativement excessif (98 % des cas) ; pour le pronostic, car des dcisions thrapeutiques urgentes peuvent dpendre de l'excs de volume ; ici, de mme, il ne faut pas attendre la mesure des volumes pour saigner (traitement d'urgence, non de fond), quand l'hmatocrite dpasse 55 % ; pour la surveillance, car notamment chez les malades saigns, la concentration (hmatocrite, hmoglobine, chiffre des hmaties) n'est pas toujours parallle au VG ; ici encore la mesure du VG n'est indique qu'en fonction d'un ventuel dsaccord entre les faits cliniques et les chiffres de la numration.
Le dveloppement d'une splnomgalie importante dans les cas de polyglobulies (spent phase, splnomgalie mylode) est trs gnralement observ long terme. La mesure des deux volumes est ici ncessaire : cause d'une hmodilution, le VG peut tre sous-estim, et un patient peut tre jug anmique alors qu'il ne l'est pas ; l'excs du VP est un index de pronostic. En cas de dysprotinmie, notamment mylome et macroglobulinmie, la mesure du VP est utile pour le bilan pronostique initial et pour la surveillance sous chimiothrapie et/ou plasmaphrse. La mesure du VP est importante avant toute plasmaphrse pour prvoir l'importance de l'change.
Haut de page DUR E DE VIE DES POPULATIONS CIRCULANTES
Mthodologie La dure de vie est le plus souvent mesure directement par un marquage des populations circulantes. Le marqueur devrait en principe runir des conditions optimales :

tre spcifique de la ligne cellulaire tudie ; tre homogne, c'est--dire, dans cette ligne, marquer galement les cellules, quel que soit leur ge ; tre dfinitif, c'est--dire ne s'luant pas spontanment de la cellule marque ; s'il disparat ainsi, le taux d'lution doit tre constant, connu et non fonction de l'ge cellulaire ; tre non rutilisable la mort des cellules dont on tudie la dure de vie ; tre non toxique pour les cellules marques, car alors bien entendu leur dure de vie serait modifie ; enfin, les caractristiques physiques doivent le rendre apte l'emploi demand : une priode assez longue compte tenu de la dure de vie de la population cellulaire marque, assez courte pour irradier le sujet aussi peu que possible, et une mission facilement dtectable pour l'appareillage disponible et les questions poses (mission gamma s'il y a ncessit de comptages externes rpts d'un organe ; bta ou gamma si on travaille sur des chantillons prlevs).
Aucun traceur ne rpond parfaitement ces exigences. Le plus anciennement utilis, le di-iso-propyl-fluoro-phosphate marqu par 3H ou 32P, est toxique, et difficile d'emploi ; il n'a de valeur qu'historique et de rfrence chez l'animal. Le radiochromate (51Cr - O4 - Na2) s'incorpore aux protines intracellulaires in vitro, sans manipulation complexe, sans toxicit pour la cellule, et avec une faible lution spontane (1 %/j) aprs la perfusion des cellules marques. Sa priode physique de 28 jours et son mission gamma de 325 KeV sont techniquement acceptables. Le 99m Tc a le dsavantage d'une lution importante (5 %/h environ) et d'une priode courte (6 h), ce qui le rend inutilisable pour des mesures de dure de vie qui se comptent en jours. Le 111In ne se fixe aux cellules qu'aprs sa liaison avec l'oxine ou le tropolonate ; sa priode (2,8 j), son mission gamma facilement mesurable (170 KeV), en font un trs bon marqueur de populations vie courte (plaquettes), mais pas de celles vie longue (hmaties). Dans tous les cas, la mthodologie fondamentale est la mme : prlvement de sang, isolement des cellules marquer (sans problme pour les hmaties, qui dominent en nombre), marquage, lavage, resuspension, prlvement d'un aliquot et rinjection. L'affaire est en pratique souvent plus complexe :
il faut que les cellules puissent tre rellement isoles en nombre suffisant (c'est en pratique clinique un problme majeur si on veut tudier la dure de vie des plaquettes autologues dans des thrombocytopnies graves) ; il faut que les cellules ne soient pas abmes par les manipulations et le marquage (ici de nouveau c'est le cas pour les plaquettes, qu'on doit marquer en anticoagulant acidifi [ACD] et en prsence de plasma ; cela peut tre le cas aussi pour des hmaties d'hmolyse constitutionnelle avec fragilit osmotique excessive).
Ces remarques techniques indiquent bien qu'une relation doit exister entre le
prescripteur et l'excutant avant l'examen, pour pouvoir adapter la technique. La mthode isotopique peut permettre le marquage de cellules normales et l'tude de leur dure de vie chez le malade (homotransfusion) ; la destruction excessive dans ce cas conduirait au diagnostic d'hmolyse extracorpusculaire (par exemple anticorps, obstacle mcanique). Le plus souvent, et maintenant presque toujours cause de la peur d'accident de contamination (et plus encore de peur d'une rglementation draconienne et tatillonne), l'examen est fait en situation autologue, avec les difficults indiques ci-dessus pour les thrombocytopnies importantes. Un intrt important serait le double marquage quand la fois se pose le problme du taux et du site de destruction, et le problme de son mcanisme corpusculaire ou extracorpusculaire. On peut raliser cette tude pour la cintique plaquettaire en marquant une population (par exemple autologue) par 111In et l'autre, homologue, par 51Cr ; ceci n'a que trs rarement d'intrt pratique. Pour les hmaties, o une telle tude serait souvent utile (hmolyses chroniques avec test de Coombs ngatif chez l'enfant ou l'adulte jeune), l'indium n'est pas un bon marqueur cause d'une lution trop importante, ce qui empche un double marquage. L'tude cintique permet, non seulement la mesure de la dure de vie, mais aussi celle de la rpartition des cellules dans l'organisme du receveur, et celle du site de leur destruction, apprcie par l'accumulation du traceur. Ceci exige l'emploi d'un traceur metteur gamma, dtectable en dehors de l'organisme, d'mission ni trop faible (arrte par les tissus), ni trop puissante (traversant sans beaucoup d'interactions les cristaux dtecteurs de l'appareil de mesure) : 111In et 51Cr sont satisfaisants cet gard. Les mesures utilisent, soit des sondes , c'est--dire des cristaux pleins collimats, soit une camra de scintillation, avec dans les deux cas une adaptation du dtecteur au pic d'mission photonique de l'isotope utilis. On peut dans les deux cas utiliser la spectromtrie gamma pour sparer l'mission de deux isotopes marquant deux populations. Le taux d'accumulation de la radioactivit dans des zones d'intrt (par exemple foie, rate, tumeur...) peut tre quantifi et exprim, soit par rapport la dose injecte, soit par rapport l'accumulation dans un autre organe (par exemple rate contre foie), soit par rapport la radioactivit restant circulante (par exemple rate contre coeur). Expression des rsultats Aprs l'injection des cellules marques, une courbe de dcroissance de la radioactivit est trace. On doit exclure la perte due l'lution du traceur. Cette correction faite, la pente rpond, soit l'quation d'une droite en coordonnes cartsiennes, indiquant une destruction par snescence : A (t)= Ao (1 - at), o t est le temps en jours et a le coefficient journalier de destruction, soit une droite en coordonnes semilogarithmiques, correspondant une destruction au hasard : A(t)=Ao.e-at, o e est la base des logarithmes npriens. Dans le second cas, a = 0,693/T, o T est la demivie ; la dure de vie moyenne de la population = 1,44 T. Ces deux quations, l'une cartsienne, l'autre logarithmique, s'appliquent aux hmaties et aux plaquettes qui ont toutes deux une dure de vie finie (avec une faible variation autour de la moyenne), si elles sont normales, dans un milieu normal. En pathologie, la destruction est au hasard. En thorie, on devrait tenir compte la fois de la snescence (destruction cartsienne) et de celle au hasard (logarithmique), qui s'associent ; des modles mathmatiques ont t construits pour cela (quation de Dornhorst, multiple hit model). En pratique clinique, en cas de destruction excessive
significative, la courbe de survie cellulaire est une exponentielle, et la seconde quation du premier paragraphe peut tre utilise. Dans tous les cas les rsultats doivent tre exprims en fraction de destruction par unit de temps, ce qui n'est valable que si la situation est stable (steady state). En effet s'il existe une variation importante des chiffres en cours d'preuve (par exemple un sujet anmique trs transfus, un purpura thrombopnique recevant des immunoglobulines efficaces), la courbe devient difficile interprter. La mesure du taux de renouvellement cellulaire permet au contraire, en tat stable, de fournir une information complmentaire, le taux de production : Ce calcul peut mme tre valable en tat non stable, si on admet que le volume total est stable : Le lieu de squestration est le plus souvent prsent, trs simplement, comme la courbe d'volution en fonction du temps du rapport de la radioactivit aire splnique/aire prcordiale, et aire hpatique/aire prcordiale. Comme ce qui intresse le clinicien est le taux de destruction dans la rate, en vue d'une splnectomie, il convient de lui fournir la courbe aire splnique/aire hpatique. Une autre mthode de mesure est l'excs de compte : au temps T0 la radioactivit mesure est seulement circulante ; s'il n'y avait pas de squestration splnique (ou hpatique), la radioactivit mesure sur ces aires devrait baisser comme celle du sang ; la diffrence entre ce que l'on mesure j1, j2,... et ce qu'on a ainsi calcul est l'excs de compte. Ces mesures ne sont, au mieux, que semi-quantitatives. Des efforts de quantification sont possibles (mesure en diverses positions, fantmes, permettant de tenir compte de l'attnuation), mais rarement utiliss en pratique clinique. Un point important concerne la dure de l'tude, qui devra tre plus ou moins prolonge selon que la destruction est peu ou trs excessive. Il faut en prvenir le malade, qui ne le sait pas toujours. Utilisation clinique
La mesure de la dure de vie des hmaties permet de quantifier les pertes, de mettre en vidence leur mcanisme corpusculaire ou extracorpusculaire, d'identifier une incompatibilit transfusionnelle. Les comptages externes apprcient le degr de squestration splnique, ce qui peut avoir un intrt diagnostique dans les anmies hmolytiques gntiques, mais qui a surtout un intrt pratique pour l'indication de la splnectomie dans les anmies acquises immunologiques ; la corrlation est bonne, bien que non parfaite, entre le sige de destruction et l'efficacit de l'intervention. L'accumulation du traceur dans certains organes peut aussi tre utile mettre en vidence dans des indications cliniques particulires (tumeurs, angiomes, poumons dans le cas de l'hmochromatose pulmonaire idiopathique). Une indication de la mthode est importante pour les centres de transfusion : validation des mthodes de conservation des cellules (hmaties, plaquettes). La mesure de la dure de vie des plaquettes permet de discriminer les thrombocytopnies dues un dfaut de production de celles dues un excs de destruction ; l'tude des mgacaryocytes du mylogramme n'est pas en effet un paramtre suffisant. On a rcemment montr la frquence de l'erreur de diagnostic entre le purpura
thrombocytopnique acquis d un excs de destruction et des thrombocytopnies chroniques (constitutionnelles, avec macrocytose ; acquises, dues le plus souvent une mylodysplasie) dues un dfaut de production. La cintique plaquettaire a t aussi utilise pour tenter de mesurer une consommation excessive dans l'artriosclrose, dans les prothses valvulaires et en cas de greffe vasculaire, et l'efficacit des traitements anticoagulants et antiagrgants (cf infra : Scintigraphie en hmatologie). Elle a un intrt particulier dans le lupus, les lymphomes et leucmies lymphodes, les infections virus de l'immunodficience humaine (VIH), les hpatites chroniques d'origine virale, o la thrombopnie peut tre due un excs de destruction ou un dfaut de production, avec un pronostic diffrent et des consquences thrapeutiques diffrentes. L'intrt majeur de cette tude est de prvoir l'efficacit de la splnectomie partir des comptages externes. La corrlation est excellente. Une rvision rcente personnelle de 280 splnectomies montre son succs chez 96 % des enfants et des adultes jeunes et chez 92 % des sujets de plus de 30 ans quand la squestration tait splnique, contre moins de 20 % lorsqu'elle tait hpatique. L'emploi des plaquettes marques pour authentifier et visualiser des thromboses artrielles ou veineuses n'a pas t gnralis en pratique clinique. La mesure de la dure de vie des granulocytes a peu d'intrt pratique et est techniquement trs difficile. L'intrt clinique serait le calcul des compartiments des cellules granuleuses, marginales et circulantes, mais cette information est donne par des tests plus simples. La cintique des lymphocytes marqus in vitro par 51Cr, ou 111In, ou in vivo par 3H-thymidine, n'a t tudie que dans le cadre de la recherche clinique. On a aussi utilis le marquage par 111In pour suivre le destin de cellules souches, normales ou ayant subi une manipulation gntique.
Haut de page ETUDE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DE L'H MATOPOSE Les mthodes isotopiques apportent, condition que leur emploi soit bien programm, des informations importantes en complment des mthodes cytoet histologiques qui restent videmment capitales. Mthodologie d'tude de l'rythropose utilisant le fer radioactif Le fer radioactif est le traceur lectif de la synthse d'hmoglobine puisque normalement 80-90 % du fer qui s'change dans le plasma, li la transferrine, est destination de l'organe rythropotique. Le 59Fe a une priode assez longue (45 j), et de ce fait on n'utilise qu'une dose faible (10-20 Ci). Le renouvellement plasmatique du fer est donc une mesure de l'rythropose. Il est mesur quantitativement partir de la vitesse de disparition de la radioactivit injecte, de la sidrmie et du VP (espace de dilution de la transferrine) :
renouvellement plasmatique du fer (mg/j) = K VP (L) sidrmie (mg/L) o K = coefficient de disparition du fer radioactif = 0,693/t 50 (j). Les faits rels sont un peu plus compliqus, parce qu'une fraction du fer gagne des organes non rythropotiques et s'change avec le plasma de telle sorte que la pente de disparition de la radioactivit injecte est en fait biexponentielle. Mais mme si cela complique le calcul (on ne le dveloppera pas ici), le principe de l'interprtation reste le mme. L'incorporation globulaire est mesure par l'apparition de la radioactivit dans les hmaties circulantes, mesure tous les 2 ou 3 jours jusqu'au maximum, vers le dixime jour : Les volumes, plasmatique et globulaire, ont t mesurs en dbut d'preuve par la dilution de la transferrine marque et par celle d'hmaties marques par 51Cr, celle-ci permettant en outre l'tude directe de la dure de vie en mme temps que celle de l'rythropose et sur les mmes prlvements (51Cr et 59Fe sont faciles discriminer). Ces paramtres permettent le calcul de la production efficace en gramme d'hmoglobine par jour (1 g d'Hb contient 3,4 mg de fer), sa vitesse partir de la courbe d'incorporation, et l'hmolyse autologue partir de la comparaison du volume sanguin et de la production quotidienne calcule. Les comptages externes mesurent, d'une faon semi-quantitative, la fixation et la libration du fer dans les zones d'intrt : sacrum (organe reprsentatif de l'rythropose chez l'adulte), foie, rate, ventuellement d'autres zones (tumeur suppose rythropotique par exemple). Exploitation clinique de l'tude cintique de l'rythropose Cette mthodologie est longue. Il est donc ncessaire qu'une telle tude soit faite pour une raison clinique bien prcise. Les exemples ci-dessous n'en sont qu'une schmatisation. Le rapport direct clinicien-isotopiste est, particulirement dans ce cas, capital.

Dans les carences martiales, le test est presque toujours inutile, ne montrant qu'une grande vitesse de renouvellement. Dans les hmolyses connues, le test au fer radioactif donne une information sur la lyse autologue, alors que l'injection simultane d'hmaties homologues marques par 51Cr complte l'information sur le mcanisme. L'association des deux mthodes peut donc tre utile pour le diagnostic et l'indication thrapeutique (sige de la destruction), mais le plus souvent le seul test utilisant 51Cr est suffisant. Dans les pancytopnies par dfaut de production, la mthode isotopique a un faible intrt, sauf dans les cas, non rares, o il y a hsitation entre aplasie quantitative et mylodysplasie avec moelle pauvre. La mise en vidence d'un trouble qualitatif (renouvellement plasmatique du fer peu ralenti, fixation sacre non ngligeable, contrastant avec une incorporation globulaire faible et une sortie incomplte du fer fix dans le sacrum) est un lment trs fort pour le diagnostic de mylodysplasie. Dans les cas o on se demande seulement s'il existe une mtaplasie mylode,
il est probable que la scintigraphie mdullaire est plus utile parce que plus simple. Mais si elle est dmontre, il peut tre important de savoir ce qu'il reste de moelle active, et de mesurer les volumes fractionnels, le taux de lyse, tous paramtres utiles au pronostic. Surtout, elle doit tre faite avant la splnectomie : une hyperhmolyse, une hypervolmie, avec une moelle restant active, sont en faveur de ce geste chirurgical d'indication difficile. Autres mthodes de mesure de la mylopose On ne dispose pas de traceur spcifique de la thrombocytopose. Le 35S et la slno75-mthionine n'ont t employs qu'en recherche et sont d'ailleurs peu adapts. La seule mthode pratique est le calcul partir de la dure de vie (cf supra). La cintique de la granulopose a t mesure, mais seulement en exprimentation, en utilisant la thymidine tritie. La quantification des cellules souches repose sur des mthodes de culture in vitro ; la mesure de la fraction des cellules en cycle et au repos (Go), utilise aussi l'incorporation de la thymidine.
Haut de page ABSORPTION DIGESTIVE Les mthodes isotopiques ont sur les anciennes mthodes de bilan un triple avantage ; la dose du nutriment est physiologique (et non une dose de charge) ; le nutriment peut tre apport sous sa forme naturelle ; la mesure est rigoureuse et prcise. Mthodologie Le produit tester est apport, soit sous forme d'un repas marqu (absorption du fer), soit sous forme d'un mdicament marqu (tude de l'absorbabilit d'une drogue en exprimentation), soit sous forme d'un produit avec ou sans le cofacteur de l'absorption (cas de la vitamine B12 ingre lie et non lie au facteur intrinsque, en profitant de l'existence de deux traceurs discriminables, 57Co et 58Co).
La mthode thoriquement la plus simple est de comparer la radioactivit ingre et celle excrte ; la diffrence est la quantit absorbe. Mais ceci oblige un recueil prolong des selles et des manipulations dsagrables. Une variante de cette technique est l'emploi simultan d'un traceur non absorbable (par exemple baryum, chrome) ; le rapport radioactivit du produit d'intrt/celle du produit inerte est mesur l'ingestion et dans des chantillons des excreta ; la baisse du rapport est une mesure de l'absorption. Un second groupe de mthodes s'appuie sur la physiologie du produit utilis. Pour le fer, c'est la comparaison de l'incorporation globulaire entre un traceur donn par la bouche (par exemple 59Fe) et un autre donn par voie veineuse
(par exemple 55Fe). Pour la vitamine B12, c'est le classique test de Schilling, qui mesure l'excrtion urinaire de la vitamine aprs l'injection d'une dose de charge supprimant la capacit de transport et permettant ainsi de doser l'absorption d'aprs la fuite urinaire. Une troisime technique, thoriquement idale, est l'emploi du compteur global. Ce qui reste du traceur, aprs l'excrtion, est la quantit absorbe. Elle permet l'emploi de trs faibles doses, donc totalement sans risque. Mais cette mthode est dpendante d'un appareillage trs coteux, peu adapt la clinique humaine et qu'on ne trouve pas dans les services de mdecine nuclaire.
Utilisation clinique - Absorption du fer L'indication clinique de cette tude est restreinte. Il est trs rare qu'une anmie carentielle soit due une malabsorption du fer sans d'autres malabsorptions videntes. Une seconde indication concerne la mise sur le march de mdicaments. L'tude objective de l'absorption est importante pour prciser si tel ou tel adjuvant mrite d'tre utilis. L'intrt majeur de ce type d'tude est pidmiologique. Le taux d'absorption du fer est un index de la carence. L'tude d'absorption des repas marqus peut indiquer si les modalits de prparation (cuisine) ou la prsence d'ventuels inhibiteurs (th, argile) ont une responsabilit dans cette carence. La supplmentation systmatique prvue par les organisations internationales pour les populations carences doit tre rflchie : meilleure prsentation et meilleure acceptation certes, mais aussi bonne assimilation au meilleur cot. Utilisation clinique - Vitamine B12 L'intrt pratique est ici beaucoup plus clair. Existe-t-il un dfaut d'absorption, et, dans ce cas, est-il li un dfaut de scrtion du facteur intrinsque ? Le test de Schilling utilisant les deux traceurs rpond ces deux questions. Cet examen est demand d'abord par les gastroentrologues, qui l'utilisent comme test d'absorption et de fonction de l'intestin terminal : ici les deux isotopes sont absorbs (ou mal absorbs) simultanment. L'intrt pratique semble tre l'tude du caractre plus ou moins diffus d'une entropathie, d'un grle radique, d'une maladie de Crohn, et de l'effet de mdications (antibiotiques en cas de pullulation microbienne, rgime sans gluten dans la sprue). Il est demand plus rarement pour la recherche d'une maladie de Biermer, soit par les neurologues pour des syndromes des cordons postrieurs, soit par les hmatologistes du fait d'une macrocytose inexplique. On retient le diagnostic de maladie de Biermer quand le taux d'absorption avec facteur intrinsque est de 2,5 fois ou plus celui sans facteur intrinsque. Il existe une cause d'erreur potentielle : la vitamine B12 cristalline employe dans le test peut tre mieux absorbe que la vitamine des aliments. Comme pour le fer on peut prparer un repas marqu.
Haut de page RENOUVELLEMENT DES PROT INES La cintique de renouvellement (production, perte) de protines plasmatiques est une question quelquefois pose au mdecin nuclaire hmatologiste. Mthodologie Toute protine purifie peut tre marque, mais les conditions du marquage sont draconiennes, car il est ncessaire de ne pas l'abmer, avec le risque d'aboutir alors de fausses conclusions. Le marqueur est gnralement l'iode radioactif, mais d'autres traceurs peuvent tre utiliss. Comme l'indique le schma ci-dessous, les protines s'quilibrent entre un espace circulant et un espace extracirculant. La disparition du traceur introduit en (1) se fait donc selon un systme de deux exponentielles. Si on dispose d'assez de prlvements du plasma (compartiment 1), on dterminera A, B, et , et donc le volume respectif des compartiments et les flux d'change entre eux.Schma Utilisation clinique En hmatologie, on peut tre amen mesurer les espaces de diffusion et les flux d'change de l'albumine et du fibrinogne. En pratique, en dehors de la quantification des entropathies avec fuite digestive d'albumine, ces mthodes sont trs rarement utilises. Le fibrinogne marqu par 131I est encore utilis par certains, avec une efficacit discute, pour la mise en vidence de thromboses.
Haut de page D TECTION ET LOCALISATION DES H MORRAGIES DIGESTIVES Aprs marquage et rinjection des hmaties, on peut mesurer la radioactivit des selles, et ainsi quantifier des hmorragies. Les cliniciens s'intressent davantage la mise en vidence du site d'une hmorragie digestive, qui n'est pas toujours visualis par artriographie ; on emploie pour cela les hmaties marques par 99m Tc et la scintigraphie par gammacamra ; ceci permet de voir dans quelle partie de l'abdomen apparat la flaque de radioactivit, et guide le chirurgien. Mais l'examen n'est valable que si, au moment de l'preuve, l'hmorragie est importante ; c'est donc un examen faire d'urgence, et non pas sur programmation.
Haut de page FLUX VASCULAIRES Il existe des mthodes permettant le calcul du flux vasculaire dans les organes, notamment en utilisant des gaz rares (xnon 133), ou le calculant lorsque le traceur se fixe immdiatement dans l'organe, ou lorsqu'il s'quilibre avec un pool vasculaire changeable situ dans l'organe en question (cas des plaquettes qui s'quilibrent entre pool circulant et pool splnique). L'intrt clinique de ces mthodes est actuellement encore mal dfini, mais pourrait devenir important quand elles seront bien au point, notamment pour le flux sanguin splnique. En utilisant une injection en bolus d'hmaties marques par 99m Tc, et une gammacamra dote de l'lectronique adquate, on peut mesurer la fraction d'jection du ventricule gauche : Cette mesure est importante en hmatologie et oncologie pour dtecter l'apparition et suivre l'aggravation des cardiomyopathies induites par les anthracyclines. Une rduction moins de 50 % de la fraction d'jection (valeur normale 60 - 70 %) est une indication certaine d'avoir supprimer ce mdicament.
Haut de page SCINTIGRAPHIE EN H MATOLOGIE La mdecine nuclaire est dans une certaine mesure mal adapte l'imagerie, car la dfinition des images est, pour nous, toujours infrieure celle donne par les techniques de radiographie traditionnelles. Cependant, plusieurs remarques sont utiles :
l'irradiation du sujet, problme parfois mis en avant, est du mme ordre ou mme souvent plus faible avec les scintigraphies qu'avec les radiographies (conventionnelles ou scanner) ; les techniques isotopiques ont un intrt particulier lorsqu'elles sont spcifiques : par exemple, en employant un traceur spcifique d'organe (fer, iode) ou de tumeur (anticorps), ou de fonction (collodes et systme macrophagique par exemple) ; la scintigraphie apporte une information quantitative et dynamique : quantitative parce que les donnes de l'enregistrement peuvent tre traites par ordinateur ; dynamique parce qu'on peut enregistrer l'volution dans le temps de la fixation d'un traceur dans un organe et sa sortie.
Mthodologie Elle repose sur trois ncessits :
un appareillage convenable pour la dtection, c'est--dire une gammacamra grand champ et si possible une tomocamra (la camra de positrons n'a d'intrt que si on a accs un cyclotron producteur d'isotopes vie courte metteurs bta+) ; une informatique performante et bien adapte ; des traceurs bien choisis pour le problme pos, c'est--dire aussi fonctionnels qu'il se peut. Dans cet esprit, la mdecine nuclaire est de la physiologie, plus que de l'imagerie.
Scintigraphie mdullaire Cet examen scintigraphique est trs utilis actuellement en hmatologie. Le tissu histiocytomacrophagique est marqu par les collodes de 99m Tc. Le tissu rythroblastique est marqu idalement par 52Fe (metteur de positrons de priode courte : 8 h, mais cet isotope, produit de cyclotron, n'est pas disponible en France et trs peu de services disposent d'une camra positrons). On utilise donc volontiers la transferrine marque par 111In, comme succdan , puisqu'il est transport par la transferrine, et se fixe sur les rcepteurs de celle-ci, qui sont propres au tissu rythropotique. Des anticorps monoclonaux antiprotines granulocytaires pourraient tre, de mme, des marqueurs du tissu mylode. La scintigraphie par les collodes donne une bonne apprciation quantitative de la richesse mdullaire : diminue dans les hypoplasies, augmente avec extension dans les hmolyses chroniques. Mais, dans les aplasies dissocies (par exemple les rythroblastopnies pures) o le systme rticuloendothlial est normal, la scintigraphie est normale avec ce traceur. Les images obtenues par l'indium sont de moindre qualit, cause d'une mission photonique (170 KeV) moins bien adapte la dtection par la gammacamra, mais ont plus de spcificit. Cependant, les cellules non rythropotiques qui ont des rcepteurs de la transferrine (par exemple des tumeurs, des leucmies, des lymphomes) seront marques. L'intrt majeur de cette scintigraphie est de mettre en vidence la mtaplasie rythropotique de la rate, car l'indium ne se fixe pas dans la rate normale. Les images obtenues dans les mylofibroses primitives ou postpolyglobulie sont caractristiques : mtaplasie splnique, affaiblissement de la fixation dans le squelette axial, extension aux zones para-articulaires distales (genoux, coudes, parfois chevilles). Un autre intrt est pronostique : avec le temps, la fixation splnique augmente et celle osseuse diminue ; ceci a un intrt pour l'indication de la splnectomie. On a propos rcemment le 99m Tc-sestamibi, un complexe lipophile, pour mettre en vidence par scintigraphie les dpts lipidiques mdullaires dans la maladie de Gaucher. Un intrt de la scintigraphie peut tre aussi de guider la ponction de moelle, dans des cas de fibrose ou de ncrose o elle indiquera les sites rsiduels ventuels d'hmatopose active. Scintigraphie osseuse
Elle a son intrt majeur en cancrologie (dtection de mtastase) plus qu'en hmatologie o les lsions du mylome sont moins bien visualises que par la radiographie en gnral. De mme, dans les lymphomes, la scintigraphie osseuse a peu d'intrt. Un point particulier concerne le neuroblastome o la mta-iodo-benzylguanidine (MIBG - 131I) a une bonne spcificit et peut dtecter des mtastases osseuses encore inapparentes. Scintigraphie splnique Elle utilise soit des collodes marqus par 99m Tc, qui se fixent dans le foie et la rate, soit des hmaties marques lses par la chaleur qui se dtruisent dans la rate. Elle permet la mesure de la taille d'une rate difficile palper, la dtection d'hmatomes, de kystes... En fait, l'chographie et la radiographie (scanner) sont aussi prcises. Son intrt persiste cependant cause de la nature fonctionnelle de la mthode, pour mettre en vidence l'asplnie fonctionnelle d'une drpanocytose et pour rechercher de petites rates accessoires en cas de rechute d'hmolyse ou de thrombopnie aprs splnectomie. Lymphographie isotopique Cette mthode utilise l'injection de sulfure de rhnium collodal marqu par 99m Tc. Le traceur est inject par voie sous-cutane dans le territoire drain par les lymphatiques explorer. En cancrologie, les intrts pratiques sont, d'une part l'tude des gros bras aprs mammectomie et curage ganglionnaire de l'aisselle, pour juger de la circulation lymphatique, d'autre part la visualisation de la chane mammaire interne, dont l'anomalie peut conduire modifier le champ d'irradiation. En hmatologie, l'indication est faite des contre-indications (ge, tat cardiaque ou pulmonaire) de la lymphographie traditionnelle et de ses checs (impossibilit de dnuder des lymphatiques du pied). La scintigraphie donne de moins belles images que la radiologie, mais elles peuvent tre utiles. Recherche scintigraphique de localisations tumorales La scintigraphie peut tre employe pour rechercher, avec une spcificit malheureusement mdiocre, des localisations ganglionnaires ou extrahmatopotiques de lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens. Le traceur le plus utilis est le gallium 67 (metteur gamma de 100, 180 et 390 KeV, priode 78 h). Malheureusement, les images abdominales obtenues sont souvent difficilement interprtables cause de la fixation hpatique et de l'excrtion intestinale du traceur. Des localisations ganglionnaires malignes ont pu tre utilement visualises dans le mdiastin ou dans des groupes ganglionnaires priphriques. Cette mthode a pu aussi rvler des localisations malignes pulmonaires. En fait, la scintigraphie au gallium est moins utile au bilan d'extension que pour la surveillance sous traitement. Si une masse ganglionnaire persiste, elle peut tre encore tumorale, ou fibreuse rsiduelle ; la fixation de 67Ga serait un fort argument pour la premire hypothse. Des travaux
l'octrotide marqu par 111In-DTPA (acide dithylne triamine penta-actique), cause de la prsence de ses rcepteurs sur les cellules lymphodes. Cet emploi pose peu prs les mmes problmes que celui du gallium. Il faut citer ici l'utilisation possible du 18 F-dsoxyglucose, comme scintigraphie mtabolique des cancers et lymphomes : intrt possible pour le diagnostic et le pronostic (la sensibilit serait de 100 %, contre seulement 90 % ou peut tre moins pour 67Ga) mais la dtection du positron exige une camra concidence, que peu de services possdent. Dans le mme esprit de scintigraphie mtabolique, des traceurs radio-iods pourraient tre valables pour tester l'hypoxie tumorale. Une utilisation trs particulire des mthodes isotopiques est la scintigraphie salivaire pour rechercher une maladie de Sj gren aprs une greffe de moelle (avec 99m Tc libre). Un intressant usage, si les faits sont confirms, serait l'emploi de 99m Tc-MIBI (mthoxy-isobutyl isonitrile) comme un traceur de la glycoprotine, produit du gne de multirsistance, en cancrologie et peut-tre dans les lymphomes. Recherche d'infection C'est un sujet important dans tous les domaines de la mdecine (ranimation et mdecine interne, rhumatologie et orthopdie, pathologie digestive, cardiologie, nphrologie). En oncologie et hmatologie, et dans l'infection VIH, il s'agit de visualiser un ventuel foyer infectieux, cause possible de fivre. Un problme particulier est ici la frquente neutropnie due la maladie ou son traitement, qui rend difficile ou impossible le marquage des polynuclaires autologues. De nombreuses techniques isotopiques sont disponibles ou en dveloppement. La plus utilise, probablement actuellement la plus fidle sauf pour la visualisation des infections du squelette axial, est le marquage des polynuclaires par 111In-oxinate, ou 99m Tc-hexamthyl-propylne-amine-oxine (HMPAO), ce dernier donnant une meilleure qualit d'images. Les immunoglobulines peuvent tre marques par 111In ou 99m Tc et se fixeraient par leur partie Fc sur les rcepteurs Fc des foyers inflammatoires ; leur sensibilit et leur spcificit sont peu prs similaires celles des leucocytes marqus ; l'inconvnient est le cot du ractif, l'avantage est la possibilit de la scintigraphie en cas de leucopnie. On peut utiliser aussi des nanocollodes qui s'accumulent dans les zones inflammatoires trs vascularises ; leur spcificit est mdiocre. Le citrate de gallium 67, de bonne sensibilit mais de faible spcificit, est valable pour la recherche des spondylodiscites. Des anticorps monoclonaux murins antigranulocytes (anticorps anti-NCA), marqus par 99m Tc, sont utiliss pour la recherche d'infections osseuses, endocardiques, abdominales ; leur inconvnient est le risque de dclencher une rponse HAMA (human anti-mouse antibody) empchant la rptition de l'tude. Divers dveloppements sont en cours : marquage d'antibiotiques polyvalents, d'interleukines, et surtout de peptides chimiotactiques. Immunoscintigraphie
est lent. Ceci est d l'insuffisante pntration de l'anticorps dans la cible (le rapport fixation/gramme de tumeur sur fixation/gramme de tissus normaux dpasse rarement 3), la dure de sjour vasculaire prolonge (bruit de fond lev), aux difficults de marquage (pouvant altrer la molcule), et surtout au dveloppement rapide de HAMA (empchant la rptition des tudes). Il ne faut pas non plus ngliger le cot lev du ractif. Pour diminuer le bruit de fond et peut-tre augmenter la fixation, on peut utiliser des fragments d'anticorps Fab ou F (ab') 2. Pour viter ou diminuer le dveloppement de l'immunisation antisouris, on dveloppe des anticorps chimriques (anticorps humains avec simplement l'pitope utile murin) ou des anticorps humains (mais trs difficiles obtenir in vitro). On peut aussi jouer sur des facteurs lis l'hte pour augmenter la fixation tumorale (hyperthermie, interfron) ou altrer le catabolisme de l'anticorps (plasmaphrse, hypergammaglobulinmie). La dtection est gnralement suprieure par SPECT (single photon emission computed tomography) que par scintigraphie planaire. En clinique, c'est essentiellement l'oncologie qui bnficiera des progrs mthodologiques (bilan d'extension locale et/ou ganglionnaire, recherche de mtastases), mais les tumeurs solides hmatopotiques (lymphomes) sont galement concernes. L'immunoscintigraphie est ncessaire avant immunothrapie pour mesurer le taux de fixation et donc calculer la dose employer.
Haut de page DOSAGES PAR IMMUNO-ESSAI
Mthodologie En tant que traceur, facile dtecter trs faibles doses ne changeant pas le mtabolisme, un radio-isotope est un outil idal. Il est trs particulirement utilis pour les dosages par comptition ; l'isotope n'est ici qu'un traceur, d'autres peuvent tre employs (dosages immunoenzymatiques, de polarisation de fluorescence...), le choix tant fonction de la commodit du test, de l'quipement du laboratoire, du cot des ractifs, et de la lgislation locale. En fait, dans la plupart des cas, le dosage est initialement mis au point par mthode radio-immunologique (RIA) (qui reste le gold standard), puis dvelopp par mthode immunoenzymatique (EIA) lorsqu'il devient un test de routine. Rappelons que cette mthodologie a valu le prix Nobel Roselyne Yalow. Intrt clinique des immuno-essais en hmatologie Plusieurs dosages par comptition sont devenus d'intrt clinique rgulier en hmatologie. Nous les citerons ici, sans prtendre tre exhaustif.
Les antignes viraux (hpatites, VIH, parvovirus pour ne citer que ceux qui intressent les hmatologistes et les transfuseurs) et leurs anticorps sont dtects et doss par immuno-essai. La vitamine B12 srique et les folates (sriques et rythrocytaires) sont doss
par RIA simultanment (B12 marque par 58Co, folates par 125I). L'indication concerne les anmies macrocytaires, et des tudes nutritionnelles. Il faut se mfier dans l'interprtation des taux bas de B12, extrmement frquents chez le sujet g. L'anticorps antifacteur intrinsque est aussi dos par immuno-essai. La ferritine est dose par RIA ou EIA, mais le dosage nphlomtrique est moins cher ; encore faut-il dmontrer qu'il est aussi fiable. Pour l'immunoessai, il faut se mfier du hook-effect, paradoxale baisse du chiffre mesur aux teneurs sriques leves, ce qui impose dans cette situation de faire des dilutions du srum transmis au laboratoire. La 2-microglobuline (RIA ou EIA), est un marqueur important du pronostic dans les lymphomes malins, les mylomes, les macroglobulinmies, peut-tre les leucmies lymphodes chroniques. Une cause d'erreur possible est l'excs d une insuffisance glomrulaire. Le dosage est aussi utile pour le pronostic de l'infection par le VIH. Le dosage du rcepteur soluble de la transferrine (RIA) a t rcemment dvelopp ; il est un index de la richesse du tissu rythropotique. Il faut cependant tenir compte de la sidrmie, la carence martiale augmentant le taux des rcepteurs. Le dosage pourrait concurrencer la mesure de la rticulocytose, mais il mesure aussi une hyperplasie rythropotique inefficace. titre anecdotique, il a t propos pour dtecter le dopage par l'rythropotine : trace de la stimulation rythropotique. Curieusement ce dosage reste peu prs ignor en France. Le dosage du procollagne III (RIA) est un indicatif, non du degr de fibrose (collagne fix), mais de l'volutivit de celle-ci. Son intrt est donc pronostique et d'valuation de l'effet des traitements, dans les mylofibroses (splnomgalie mylode primitive ou postpolyglobulie, hmopathie maligne avec fibrose), dans les cirrhoses hpatiques, dans la sclrodermie. Le dosage du PDGF (platelet-derived growth factor) et des FGF (fibroblast growth factors) pourrait tre intressant dans ces maladies. En hmostase, de nombreux facteurs (facteur Willebrand, fibrinopeptides, thromboglobuline et PF4, protines membranaires...) sont doss par immunoessai (RIA ou EIA). D'autres sont plutt analyss par des tudes fonctionnelles plaquettaires. Les radio-isotopes sont employs dans des tests fonctionnels cellulaires, de routine ou pas ; citons ici le test de lymphotoxicit, utilisant 51Cr. On peut mettre en vidence des anomalies de la p53, par le dosage des anticorps anti-p53 qui se dveloppent en cas de mutation de cette protine ; l'intrt est uniquement pronostique, et en fait plus intressant en oncologie qu'en hmatologie, o la p53 est rarement anormale. Un champ d'application trs vaste est le dosage des facteurs de croissance (cytokines). Celui le plus couramment employ est le dosage de l'rythropotine. Les mthodes utilises (RIA, EIA) sont trs reproductibles, la diffrence des mthodes biologiques quelquefois encore publies. L'intrt pratique est de dmontrer un taux bas de ce facteur dans les anmies des cancers et des mylodysplasies, o un taux bas d'Epo peut faire esprer une efficacit du traitement. Un autre intrt est la dmonstration d'un taux bas dans les polyglobulies vraies, d'un taux lev dans les polyglobulies secondaires. On doit noter que l'interprtation du dosage doit tre faite en fonction de l'hmatocrite du jour du prlvement : la faible dure de vie de l'Epo (environ 6 h) fait qu'elle est trs adapte au degr de l'anmie. Pour le moment, il n'existe pas de dosage fiable de la thrombopotine. Les dosages des facteurs de croissance granuleux (G-CSF [granulocyte colony stimulating factor] et GM-CSF [granulocyte macrophage colony stimulating factor]) ou
totipotents (interleukine 3, stem-cell factor) n'ont d'intrt que pour la recherche clinique. Parmi les autres facteurs de croissance, il en est peu d'intrt de routine. Peuttre peut-on citer le rcepteur l'interleukine 2, facteur de pronostic pour les lymphomes, et celui l'interleukine 6, probablement important pour les mylomes. Dans les lymphomes aussi le dosage de CD 30, un marqueur de diffrenciation qui a une fraction extracellulaire soluble, pourrait tre utile. On connat actuellement 17 interleukines, plus des facteurs spcifiques mylodes, par exemple interleukine 3, CSF, M-CSF, thrombopotine, et d'autres facteurs rgulateurs non inclus dans cette liste, par exemple les TGF (transforming growth factors), les intgrines, les TNF (tumour necrosis factors). Pour presque tous ces cas, ds que le facteur et son rcepteur ont t clons, on a pu dvelopper un RIA. En pratique clinique, mme si l'antigne et l'anticorps sont proposs la vente, et un dosage ainsi possible, l'utilisation n'est encore que de recherche clinique.
Pharmacocintique Les mdicaments antileucmiques ou anticancreux sont doss des molarits infrieures 10-7, 10-8 soit par la mthode de comptition, soit par HPLC (chromatographie liquide haute performance), soit par spectrographie de masse. L'avantage de la mthode isotopique est sa simplicit et sa prcision ces trs faibles taux ; son inconvnient est que, ici aussi, elle dose un produit et une partie de ses mtabolites, sans les discriminer ; c'est le cas par exemple pour les anthracyclines. Dans certains cas, l'tude pharmacologique peut utiliser des drogues marques (tude de leur absorption, de leur rpartition, de leur mtabolisme). L'intrt de produits retard, et par exemple de la libration de drogues partir de liposomes, est dmontr aussi grce des marqueurs de cette forme pharmacologique. En pratique clinique, en hmatologie, seul le dosage de la ciclosporine est d'utilisation rgulire. Il permet de s'assurer d'une prise convenable, et d'un taux qui ne cre pas de risque rnal. Les dosages mis au point pour le mthotrexate lorsqu'on tentait une utilisation trs fortes doses, pour les anthracyclines lorsqu'on analysait des voies originales d'introduction, pour l'interfron lorsqu'on craignait le dveloppement d'anticorps, ont permis des publications de recherche clinique, mais n'ont pas dbouch sur des utilisations pratiques. Le marquage des mdicaments est en revanche indispensable dans les essais de phases I et II. Dans ces cas il y a une ncessit de modlisation rendant compte du temps de disponibilit du produit aux doses actives, la fois dans le compartiment circulant et celui non circulant. L'analyse de ces donnes peut, trop souvent, tre critique. En tout cas, ces analyses ne sont pas entre les mains des cliniciens, et ce sont gnralement les socits pharmaceutiques intresses qui marquent le produit, s'assurent de sa qualit, dfinissent le design de l'tude cintique, et font les calculs, le clinicien fournissant le malade et les prlvements, et les biologistes de l'hpital tant oublis pour l'analyse des rsultats... et la publication des rsultats.
Haut de page UTILISATION DES RADIO-ISOTOPES EN TH RAPEUTIQUE H MATOLOGIQUE
Radiophosphore Cet isotope metteur , de priode 14,5 jours, se fixe dans l'ADN des cellules en prolifration et dans le pool renouvelable du phosphate des os. Il a t propos ds les annes 1940 pour le traitement des hmopathies malignes chroniques (John Lawrence). Il n'est plus utilis dans les leucmies mylodes et les lymphodes chroniques, o la chimiothrapie est plus efficace. Dans les thrombocytmies, des essais comparatifs ont montr que la chimiothrapie donnait des rmissions plus frquentes et plus durables, mais il peut y avoir une indication dans des cas rsistants. Son indication reste essentielle dans les polyglobulies. Dans cette maladie, le radiophosphore (prescrit en Europe la dose usuelle de 1 mCi/10 kg de poids, aux Etats-Unis de 2,7 mCi/m2) donne presque 100 % de rmissions compltes d'excellente qualit, de longue dure (mdiane dans notre srie = 32 mois), sans aucune toxicit. Cette efficacit est suprieure celle de toutes les chimiothrapies, sauf peut-tre le busulfan, dont les rmissions sont gales ou mmes suprieures celles du 32P, mais qui comporte un risque d'aplasie grave et de fibrose pulmonaire s'il est mal prescrit ou son emploi mal suivi. Le danger de ce traitement est en fait le risque leucmogne long terme, c'est--dire au-del de la dixime anne, risque qu'il partage d'ailleurs avec les autres chimiothrapies radiomimtiques, et mme non radiomimtiques. Notre analyse, portant sur plus de 600 cas, indique un risque actuariel de leucmie de 10 % 10 ans, mais qui n'est pas dpendant de la dose reue, et n'est pas rduit par adjonction comme traitement d'entretien d'une chimiothrapie non radiomimtique (hydroxyure), qui pourtant diminue des deux tiers la rptition des doses de 32P. L'indication thrapeutique doit donc tenir compte des avantages : bonne rmission facile obtenir et suppression du risque vasculaire, et des risques qui lui sont dus : leucmie tardive. Ainsi propose-t-on le phosphore aux sujets gs de plus de 65 ans (le risque vasculaire est lev, le risque leucmique au-del de la 75e anne devient statistiquement mince), ou aux sujets de moins de 65 ans, mais qui ont un risque vasculaire lev (antcdents de thrombose artrielle ou veineuse, thrombocytmie importante, diabte, hypertension artrielle, probabilit de mauvaise surveillance). Un autre risque, dans les polyglobulies, est celui d'volution vers la mylofibrose avec splnomgalie mylode. Ce risque est particulirement lev chez les sujets seulement saigns ou traits par une chimiothrapie non agressive (hydroxyure). La mylosuppression par 32P amne un avantage majeur sur ce point. Autres emplois thrapeutiques des radiolments Ils sont pour le moment limits.
La lymphographie isotopique thrapeutique (131I) n'est plus gure utilise, car les ganglions malins sont prcisment ceux qui fixent peu le produit de contraste, et parce qu'il y a un risque important d'irradiation pulmonaire. Mningites leucmiques. Des publications rappellent de temps autre l'intrt de collodes marqus (198Au) pour le traitement curatif ou prventif des mningites leucmiques. L'irradiation locale des arthrites hmophiliques par des metteurs (or, yttrium, erbium, rhnium) est une mthode thrapeutique symptomatique parfois utile. L'emploi d'anticorps monoclonaux marqus en thrapeutique hmatologique a fait l'objet de dveloppements rcents pour les lymphomes plus que pour les leucmies. Les anticorps utiliss sont dirigs contre des antignes lymphodes B, et les essais actuels emploient des anticorps chimriques. Les deux isotopes en gnral utiliss sont 131I, dont l'mission permet l'effet thrapeutique, et l'mission la mesure de la localisation et la dosimtrie, et 90Y, qui est un metteur pur, mais qui ne permet pas de scintigraphie de reprage. Des metteurs (bismuth, astatine) sont envisags, mais n'ont t utiliss que chez l'animal : leur faible parcours au lieu d'mission fait esprer un effet destructeur majeur, mais un effet mutagne important.
Les questions importantes sont le taux de fixation la cible et, corrlativement, la dose utiliser. La toxicit est, en effet, mdullaire (pancytopnie). Cette radiothrapie a mme t envisage l'occasion d'une greffe de moelle, permettant la fois la prparation la greffe et un traitement ablatif spcifique. Les rsultats dj publis dpassent 200 cas. Ils concernent surtout les lymphomes non hodgkiniens, avec de bons rsultats dans des cas graves, avec ou sans greffe ultrieure. D'autres anticorps ont t employs dans des leucmies aigus myloblastiques. Comme la plupart de ces essais ont t conduits dans des cas en bout de course, on ne peut encore gure juger aujourd'hui de l'apport pratique ultrieur de cette mthode. Dosimtrie Nous prsentons le tableau I concernant l'irradiation corps entier observe avec les radio-isotopes les plus communment employs en hmatologie. Ces chiffres seraient diffrents si on analysait (ce qui n'est pas facile) l'irradiation de l'organe cible ventuel, par exemple la moelle pour le 59Fe, la rate et/ou le foie pour les hmaties marques. Rappelons que la dose moyenne annuelle acceptable pour la population normale est de 50 mSv (l'irradiation naturelle en France est de 2 mSv). On voit donc que, en dehors de certains examens faits chez des malades graves avec une pathologie maligne, l'utilisation des radio-isotopes en hmatologie n'entrane aucune irradiation importante. Rfrences [1] Desai AG, Thakhur ML Radio-pharmaceuticals for spleen and bonemarrow studies. Semin Nucl Med 1985 ; 15 : 229-239 [2] Jurcic JG, Scheinberg DA Recent developments in the radioimmunotherapy of cancer. Curr Opin Immunol 1994 ; 6 : 715-721
[3] Kaminski MS, Zasadny KR, Francis IR , et al. Iodine -131-anti-B1 radio-immunotherapy for B cell lymphoma. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 1974-1981 [4] Krenning EP, Kurkkeboom DJ, Baker WH Somatostatin receptor scintigraphy with 111In and 123I - octreotide : experience with more than 1 000 patients. Eur J Nucl Med 1993 ; 20 : 716-731 [5] Najean Y Thrombocytopnies pures sans excs de destruction : un syndrome encore mal class. Hematologie 1996 ; 2 : 224-232 [6] Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera Use of 32P alone or in combination with maintenance therapy using hydroxy-urea in 461 patients over the age of 65 years. Blood 1997 ; (sous presse) [7] Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, Chinn S, Barosi G, Ferrant A , et al. Interpretation of measured red cell mass and plasma volume. Br J Haematol 1995 ; 89 : 748-756 [8] Rain JD, Najean Y, Billotey C Bone-marrow scintigraphy as useful method for estimating the physiological status of bone-marrow and spleen in polycythaemia vera. Leuk Lymph 1996 ; 22 (suppl 1) : 105-110 1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Fig :
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Tableaux
Tableau I.
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Anmies dysrythropotiques congnitales

J Delaunay
Rsum. Les anmies dysrythropotiques congnitales (CDA) reprsentent un groupe de maladies gntiques rares qui affectent lrythropose, habituellement un stade avanc de celle-ci. Les rythroblastes sont anormaux. Une fraction dentre eux subissent une destruction intramdullaire, et ceux qui demeurent donnent naissance une quantit insuffisante de globules rouges. Les hmaties mises en circulation sont elles-mmes anormales et connaissent une hmolyse prmature. lanmie dorigine centrale sajoute donc, encore que de faon moindre, une anmie dorigine priphrique. Non loin dune dizaine dentits nosologiques, dnies pour la plupart sur des bases morphologiques, entrent ou essayent dentrer dans le cadre des CDA, dont les frontires demeurent donc ce jour incertaines. Deux affections, qui ont le plus grand intrt pratique en raison de leur frquence relative, ont cependant t largement documentes : les CDA I et II. Nous les envisageons en dtail, cependant que les autres CDA, exceptionnelles et insuffisamment dnies, sont seulement mentionnes. Pour les CDA I et II, les manifestations cliniques, les particularits biologiques, notamment les aspects morphologiques de la moelle en microscopie optique et lectronique, et lvolution sont tablies de faon de plus en plus prcise. Leur traitement devient plus spcique, ainsi que lillustre lefficacit de linterfron a dans les formes graves de CDA I. Les gnes de la CDA I et II ont t respectivement localiss en 15q15.1-15.3 et 20q11.2, et les tentatives didentication de ces gnes se poursuivent. Les mcanismes molculaires sous-jacents restent inconnus.
Mots-cls : dysrythropose congnitale, interfron alpha, maladie hrditaire.
Introduction
Le terme de kongenital dyserythropietische Anmie ou anmie dysrythropotique congnitale (CDA), fut cr par F Wendt et H Heimpel en 1967 [41]. Un an plus tard, les mmes auteurs tablirent une classication partielle des CDA [16]. CDA dsigne aujourdhui un groupe daffections gntiques dans lesquelles lrythropose est qualitativement et quantitativement anormale. Nous verrons principalement les CDA I et II, qui sont les moins rares et les mieux connues, et ne ferons que mentionner les autres CDA. Beaucoup drythroblastes prsentent des anomalies morphologiques, et ceux dentre eux qui nanmoins arrivent maturit sont en nombre insuffisant. Les hmaties correspondantes prsentent elles-mmes des anomalies. Les CDA associent donc un dcit de production des globules rouges et une acclration de leur destruction, donc une anmie dorigine centrale et priphrique la fois, celle-ci tant moindre toutefois que celle-l. Lexamen au microscope optique et lectronique de la moelle a longtemps t, et demeure dans une large mesure, la pierre angulaire du diagnostic. Cependant, des anomalies morphologiques spciques, affectant les rythrocytes eux-mmes, permettent de reconnatre les CDA I et II de faon moins invasive et avec une abilit comparable. Lidentication des gnes responsables, attendue dans un futur proche, devrait ouvrir encore une autre voie diagnostique. La connaissance des protines dfectueuses est le passage oblig de la comprhension des dsordres molculaires sous-jacents. Nul doute que de nouveaux pans de lrythropose normale seront mis jour cette occasion.
Anmie dysrythropotique congnitale de type I

MODE DE TRANSMISSION ET INCIDENCE
La CDA I a une transmission autosomique rcessive. Son incidence est faible mais, faute de rpertoires internationaux solidement tablis, difficile connatre avec prcision. Heimpel fait tat de 77 familles [15]. Wickramasinghe mentionne 70 cas sporadiques [44]. En France, nous avons recrut 12 familles. Un isolat gntique a t trouv parmi des bdouins vivant dans le dsert du Nguev et prsentant un degr lev de consanguinit, avec plus de 25 personnes atteintes [38]. Un cas de CDA I a t rapport dans la population polynsienne franaise, encore que lallle pathogne en cause ait pu tre introduit par les Europens (Roda et al, rsultats non publis). Beaucoup reste faire pour tablir la frquence relle de la maladie et sa distribution au sein de diffrentes populations.
PHNOTYPE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE COMMUN
Jean Delaunay : Professeur des Universits, praticien hospitalier, laboratoire dhmatologie, dimmunologie et de cytogntique, hpital de Bictre, facult de mdecine Paris-Sud et Inserm U473, 78, rue du GnralLeclerc, 94275 Le-Kremlin-Bictre, France.
Nous prendrons pour type de description un cas de svrit moyenne, ventualit la plus frquente. Lge de dcouverte se situe dans la premire dcennie. Lanmie est modre et associe un subictre intermittent, une splnomgalie et, parfois, une hpatomgalie. Lanmie reste au-dessus du seuil transfusionnel. Le compte des rticulocytes est normal ou diminu. Il existe une tendance vers la macrocytose et une anisocytose prononce : elliptocytes, pokilocytes avec de nombreux dacryocytes. Les anomalies morphologiques sont associes une discrte rduction de la protine 4.1 lors de llectrophorse des protines de la membrane rythrocytaire ( [1] et rsultats non publis). Ce stigmate biochimique est un phnomne secondaire, mais remarquable par sa constance et donc de grande valeur diagnostique. La
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delaunay J. Anmies dysrythropotiques congnitales. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-002-B-10, Pdiatrie, 4-080-A-15, 2002, 4 p.
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EMC [298]
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Anomalies mdullaires au cours de lanmie dysrythropotique congnitale (CDA) I et II en microscopie optique. CDA I : on observe un pont interchromatinien, aspect le plus caractristique de la CDA I. CDA II : on remarque la prsence de plusieurs rythroblastes binucls.
Hmatologie Pdiatre
supplmentaire ou dun pied bot. On peut aussi observer des yeux bleus en forme damande, un hypertlorisme, un micrognathisme, une grande bouche avec une lvre infrieure paisse, de longues oreilles et des cheveux blonds [7, 24, 45]. Cette liste nest pas exhaustive. On spcule sur le fait que des anomalies dysmorphologiques analogues, quoique diffrentes, surviennent galement dans lanmie de Blackfan-Diamond et lanmie de Fanconi.
ASSOCIATION SINGULIRE
Dans une famille franaise, un syndrome des gnes contigus a t trouv, qui associe une CDA I, une surdit et une azoospermie [39]. On suppose que la dltion au niveau de lacide dsoxyribonuclique (ADN) gnomique, non visible par les mthodes de la cytogntique, a emport le gne responsable de la CDA I, ou sest produite proximit.
GNTIQUE MOLCULAIRE
bilirubinmie est augmente et lhaptoglobinmie diminue. La ferritinmie est accrue. Une augmentation de lhmoglobine A2 et du rapport (a/non-a) de synthse des chanes de la globine in vitro a t rapporte. Il sagit l encore de phnomnes secondaires. Lvolution de la CDA I est marque par des complications biliaires. Il est utile, cet gard, de rechercher, dans le promoteur du gne codant la bilirubine UDP-glucuronosyltransfrase 1, le polymorphisme A(AT7)TAA, associ la maladie de Gilbert [4]. Mais cest la surcharge martiale qui reprsente la menace principale. Il convient de rechercher des polymorphismes du gne HFE associs lhmochromatose primitive [11]. En microscopie optique, la moelle prsente une hyperplasie rythrode et des rythroblastes morphologiquement anormaux. Le cytoplasme de ces derniers peut contenir des ponctuations basophiles. Leur noyau est parfois irrgulier ou caryorrhectique. Un nombre anormal drythroblastes possde deux noyaux, de taille ingale, voire trois ou quatre. Quelquefois, les noyaux de deux rythroblastes spars restent relis par un lament plus ou moins tnu et long de chromatine (g 1). Cest un aspect trs caractristique. En microscopie lectronique, la chromatine prend un aspect spongieux, connu sous le nom de Swiss cheese. Lenveloppe nuclaire prsente des invaginations, permettant lintrusion dans la rgion nuclaire de cytoplasme et dorganelles cytoplasmiques (mitochondries charges de fer, vacuoles autophagiques) [36, 45].
FORMES SVRES
Vingt-quatre personnes atteintes de CDA I, appartenant quatre grandes familles de bdouins (cf supra), ainsi que les apparents sains, permirent, grce la mthode de cartographie de lhomozygotie, de localiser le gne responsable de la CDA I en 15q15.2-15.3 [38]. Ltude reposa sur 14 marqueurs couvrant un intervalle de 12 centimorgans. Des recombinaisons gntiques rtrcirent lintervalle dintrt moins de 1 centimorgan, entre les marqueurs D15S779 et D15S778. Utilisant quatre marqueurs, Hodges et al [17] ont haplotyp six patients anglais non apparents et deux patients libanais apparents. Ceux-ci prsentaient le mme haplotype, alors que ceux-l avaient des haplotypes tous diffrents.
TRAITEMENT
Pendant longtemps, le traitement de la CDA I fut limit des mesures symptomatiques : transfusions, traitement chlateur du fer, cholcystectomie. La splnectomie a des rsultats contrasts [8, 27], ce qui saccorde avec la prdominance de la composante centrale de lanmie. Lutilisation de lrythropotine recombinante na pas deffet [37]. Aprs une dcouverte fortuite [22] et une srie dessais [23, 28, 35, 40, 43] (Roda et al, rsultats non publis), lutilisation de linterfron a sest avre utile pour rduire lanmie dans les formes graves. En gnral, il fait disparatre, ou presque, les besoins transfusionnels. La posologie est mal tablie. Par exemple, Parez et al [28] utilisent 1 million dunits trois fois par semaine dans un traitement institu au cours de la deuxime anne de vie. Roda et al (rsultats non publis) xent la dose 3 millions dunits trois fois par semaine dans une thrapeutique institue lors de la quinzime anne. Nanmoins, le traitement doit tre rduit, eu gard aux complications, notamment neurologiques, gnres par ladministration dinterfron a au long cours. La diminution posologique se fait vue , sur la base des donnes hmatologiques.
Les formes svres se manifestent ds la naissance, et parfois pendant la vie intra-utrine [28, 34, 47] . Avant la naissance, des transfusions intra-utrines peuvent savrer ncessaires [28]. Aprs la naissance, les transfusions simposent parfois un rythme rapproch, faisant de la surcharge martiale un problme rapidement proccupant, qui domine le pronostic. Dans certains cas, une hypertension pulmonaire [14] a t dcrite chez le nouveau-n. Shalev et al [33] ont suggr que soit voqu le diagnostic de CDA I en face dune hypertension pulmonaire chez le nouveau-n.
DYSMORPHOLOGIES
Anmie dysrythropotique congnitale de type II

Aprs la description princeps de lanmie dysrythropotique congnitale de type II (CDA II) par Heimpel et Wendt [16, 41] , Crookston et al [9] ajoutrent deux lments la prsentation biologique de cette affection : la positivit du test dhmolyse par certains srums en milieu acidi, et lagglutination par des srums anti-antigne i. Le premier caractre confre la maladie lacronyme HEMPAS (hereditary erythroblastic multinuclearity with positive acidied serum), qui aujourdhui tombe en dsutude.
MODE DE TRANSMISSION ET INCIDENCE
Des dysmorphologies peuvent tre associes aux manifestations hmatologiques, sans relation avec la gravit de celles-ci, au point que les enfants sont parfois orients dabord vers des units de dysmorphologie [24]. On rencontre, selon des combinaisons variables et des degrs divers, une petite stature, une syndactylie des doigts et/ou des orteils (impliquant, particulirement, les troisime et quatrime orteils), lhypoplasie ou labsence dun ou plusieurs ongles ou dune ou plusieurs phalanges, lexistence dun mtatarsien
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La CDA II a un mode de transmission rcessif strict. Son incidence est faible mais, de nouveau, faute de rpertoires internationaux disponibles, difficile connatre avec prcision. Seuls Iolascon et al [21] ont tabli un registre document de faon systmatique. Il porte sur 44 familles italiennes et 20 familles non italiennes (originaires dEurope [en dehors de lItalie], dAsie, dAmrique du Nord et de
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primitive (homozygotie pour la mutation C282Y) chez une jeune patiente, associe une CDA II [10] : la CDA II joue le rle dun facteur aggravant de la surcharge martiale. Il convient donc de rechercher des polymorphismes du gne HFE, associs lhmochromatose primitive [11]. Des tumeurs mdiastinales postrieures [26] et des infections parvovirales [42] ont t dcrites, mais avec une frquence bien moindre que dans certaines anmies hmolytiques. En microscopie optique, la moelle prsente une hyperplasie rythrode (la proportion drythroblastes est augmente de cinq dix fois). Les rythroblastes matures sont sensiblement normaux, mais 10 40 % drythroblastes matures (polychromatophiles et acidophiles) sont bi- ou multinucls (g 1). Dans les rythroblastes binucls, les noyaux ont une taille peu prs quivalente. Il existe des cellules ressemblant des cellules de Gaucher. En microscopie lectronique, le caractre le plus marquant, et qui est hautement spcique, est laccolement, le long de la face interne de la membrane plasmique, de vsicules allonges [6, 46]. Il sagit de vsicules du rticulum endoplasmique. Leur copurication avec la membrane rythrocytaire rend compte des protines supplmentaires apparaissant sur le prol lectrophortique des protines de cette dernire (cf supra).
FORMES EXTRMES
Anomalies lectrophortiques des protines de la membrane rythrocytaire au cours de lanmie dysrythropotique congnitale (CDA) II. Llectrophorse est accomplie sur gel de polyacrylamide en prsence de sodium dodcyl sulfate (SDS-PAGE). I et II : coloration par le bleu de Coomassie. I : prol normal ; II : rtrcissement et migration acclre vers lanode de lchangeur des anions 1 dans la CDA II. III VI : rvlation par western blot (aprs SDS-PAGE) ; III : prol normal ; IV VI : prols dans la CDA II ; IV : calrticuline (58) ; V : glucose-regulated protein (73) ; VI : protein disulphide isomerase (59). Les poids molculaires apparents sont donns en kilodaltons [kDa]). Ces trois dernires protines appartiennent au rticulum endoplasmique.
Nouvelle-Zlande). La frquence inhabituellement leve de la CDA II en Italie du Sud semble reter un effet fondateur, suivi par une priode dendogamie, avant que ne surviennent les migrations vers le nord du pays. Nanmoins, il na pas t possible de reconnatre un haplotype commun aux patients italiens, vraisemblablement cause de recombinaisons gntiques qui ont eu le temps de se produire. En France, lincidence de la CDA II semble plus faible encore que celle de la CDA I. Nous avons identi un cas dans la population polynsienne (Roda et al, rsultats non publis), mais nous ne pouvons exclure que lallle responsable ait t apport par les Europens.
PHNOTYPE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE COMMUN
Il existe des formes svres. Les manifestations sont agrantes ds la naissance et les transfusions doivent tre mises en place aussitt. La surcharge martiale devient rapidement proccupante. Une tude rythrocintique est motive dans de tels cas, an de dterminer limportance de la squestration splnique et denvisager, le cas chant, une splnectomie. linverse, nous avons observ, dans une fratrie comportant trois cas de CDA II avec un haplotype document, une personne prsentant le mme haplotype que les membres atteints, mais dpourvue de tout symptme, y compris en microscopie lectronique et llectrophorse des protines de la membrane rythrocytaire [3]. Nous navons pu identier la nature du facteur suppresseur mis en cause.
GNTIQUE MOLCULAIRE
La CDA II a une prsentation clinique assez homogne, de gravit modre. Cependant, un petit nombre de cas sont graves : nous les envisageons part. Dans la forme commune, lge de la dcouverte se situe en rgle au cours de la premire dcennie. Lanmie est modre et associe un subictre intermittent, une splnomgalie, et parfois une hpatomgalie. Lanmie reste au-dessus du seuil transfusionnel. Le compte des rticulocytes est normal ou diminu. La bilirubinmie est accrue et lhaptoglobinmie diminue. La ferritinmie est augmente. Llectrophorse des protines de la membrane rythrocytaire montre des anomalies agrantes et spciques, dont la recherche tend remplacer la recherche dune lyse en milieu acidi. La premire anomalie a trait lchangeur des anions 1 (AE1, souvent appel bande 3). Cette glycoprotine prsente un aspect rtrci et une migration acclre vers lanode, tmoin de son hypoglycosylation (g 2) [12]. La deuxime anomalie consiste en la prsence, bien mise en vidence aprs western blot, de protines du rticulum endoplasmique : une glucose-regulated protein (GRP 78) (74 kDa), une protein disulphide isomerase (59 kDa) et la calrticuline (58 kDa) (g 2) [2]. Il sagit de la traduction biochimique de laccolement de membranes la membrane rythrocytaire, comme nous le verrons plus loin. En pratique, les deux anomalies cites reprsentent une aide dcisive au diagnostic. Lvolution de la CDA II est marque par des complications biliaires. Il est utile, cet gard, de rechercher dans le promoteur du gne codant la bilirubine UDP-glucuronosyltransfrase 1, le polymorphisme A(AT7)TAA, associ la maladie de Gilbert [4]. Les patients prsentant une maladie de Gilbert ont 4,75 plus de chances de dvelopper des complications biliaires que ceux qui en sont dpourvus [29]. Mais cest la surcharge martiale qui reprsente la principale menace. Fargion et al ont dcrit un cas dhmochromatose
Le gne candidat de la CDA II se situe en 20q11.2 [13]. Nanmoins, il semblerait que 10 % des cas de CDA II ne soient pas relis ce gne [18]. Le dysfonctionnement molculaire de la CDA II nest pas connu. On a cru quil sagissait dun trouble de la glycosylation, au vu de lhypoglycosylation de lchangeur des anions [12], mais aussi de lhyperglycosylation de certains glycolipides neutres [5, 48] . Nanmoins, plusieurs gnes du mtabolisme de glucides ont t limins par analyse de liaison [20].
TRAITEMENT
Le traitement de la CDA II reste symptomatique : transfusions dans les cas graves, traitement des complications biliaires et de la surcharge martiale. Comme pour la CDA I, la question de la splnectomie est en suspens, car lanmie dorigine priphrique cde le pas lanmie dorigine centrale. Se fondant sur une tude statistique, Iolascon et al [19] montrrent que la splnectomie entranait une lvation de lhmoglobine et une diminution de la bilirubinmie, toutes deux signicatives. Dans les formes graves, la splnectomie est susceptible davoir un impact notable. La transplantation mdullaire est envisage en dernier recours.
Autres anmies dysrythropotiques congnitales

ANMIE DYSRYTHROPOTIQUE CONGNITALE DE TYPE III
Lanmie dysrythropotique congnitale de type III, ou CDA III, na t dcrite que dans un nombre de familles infrieur dix, et
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notre connaissance, jamais en France. Son intrt provient du fait quune famille sudoise trs nombreuse en a permis une caractrisation documente. La CDA III est cliniquement bien tolre et la splnomgalie inconstante. Lanmie nentrane pas de besoins transfusionnels. Il ny a pas de macrocytose. Les donnes biologiques de routine sinscrivent dans la mme mouvance que ce qui a t prsent ci-dessus. Toutefois, de faon originale, on observe une augmentation de la thymidine kinase [30]. En microscopie optique, on constate une hyperplasie rythrode et des rythroblastes avec parfois un nombre spectaculaire de noyaux (jusqu 12). La microscopie lectronique conrme la multinuclarit et montre des ssures dans lhtrochromatine, des vacuoles autophagiques et des mitochondries charges de fer [45]. La CDA III peut saccompagner de troubles visuels, sous-tendus par une dgnrescence maculaire et des tranes angiodes [32], ainsi que de mylome et de gammapathies monoclonales [31]. Le gne candidat de la CDA III a t localis en 15q21-q25 [25].
ANMIES DYSRYTHROPOTIQUES CONGNITALES EN ATTENTE DUNE MEILLEURE DFINITION
Enn, nous ne faisons que mentionner les nombreux cas qui ont t tiquets anmies dysrythropotiques congnitales [45], mais dont la classication est dbutante et incertaine. Il manque en particulier toute donne gntique.
Conclusion
Les anmies dysrythropotiques congnitales sont des maladies gntiques rares. Il est important de ne pas les confondre avec certaines anmies hmolytiques constitutionnelles. Si, dans lensemble, les anmies dysrythropotiques congnitales prsentent une gravit modre, il convient de prendre en charge, de faon rgulire, la surcharge en fer qui en reprsente la principale complication. Mais il existe des formes graves dont le traitement relve de services hautement spcialiss.
Remerciements. Lauteur remercie le professeur G Tchernia pour ses conseils stimulants. Les gures ont t prpares par Madame A Crtien.
Rfrences
[1] Alloisio N, Jaccoud P, Dorlac E, Morl L, Philippe N, Margueritte G et al. Alterations of globin chain synthesis and of red cell membrane protein in congenital dyserythropoietic anemia I and II. Pediatr Res 1982 ; 16 : 1016-1021 [2] Alloisio N, Texier P, Denoroy L, Berger C, Miraglia del Giudice E, Perrotta S et al. The cisternae decorating the red blood cell membrane in congenital dyserythropoietic anemia (type II) originate from the endoplasmic reticulum. Blood 1996 ; 87 : 4433-4439 [3] Beauchamp-Nicoud A, Morl L, Lutz HU, Stammler P, Agulls O, Petermann-Khder R et al. Heavy transfusions and presence of an anti-protein 4.2 antibody in 4.2 hereditary spherocytosis (949 del G). Haematologica 2000 ; 85 : 19-24 [4] Bosma PJ, Chowdhury JR, Bakker C, Gantla S, De Boer A, Oostra BA et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilberts syndrome. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1171-1175 [5] Bouhours JF, Bouhours D, Delaunay J. Abnormal fatty acid composition of erythrocyte glycosphingolipids in congenital dyserythropoietic anemia type II. J Lipid Res 1985 ; 26 : 435-441 [6] Breton-Gorius J, Daniel MT, Clauvel JP, Dreyfus B. Anomalies ultrastructurales des rythroblastes et des rythrocytes dans six cas de dysrythropose congnitale. Nouv Rev Fr Hmatol 1973 ; 13 : 23-50 [7] Brichard B, Vermylen C, Scheiff JM, Michaux JL, Ninane J, Cornu G. Two cases of congenital dyserythropoietic anaemia type I associated with unusual skeletal abnormalities of the limb. Br J Haematol 1994 ; 86 : 201-202 [8] Choudury VP, Saraya AK, Kasturi J, Rath PK. Congenital dyserythropoietic anaemia. Splenectomy as a mode of therapy. Acta Haematol 1981 ; 66 : 195-201 [9] Crookston JH, Crookston MC, Burnie KL, Francombe WH, Dacie JV, Davis JA et al. Hereditary erythroblastic multinuclearity associated with a positive acidied-serum test: a type of congenital dyserythropoietic anaemia. Br J Haematol 1969 ; 17 : 11-26 [10] Fargion S, Valenti L, Fracanzani AL, Sampietro M, Cappellini MD, Scaccabarozzi A et al. Hereditary hemochromatosis in a patient with congenital dyserythropoietic anemia. Blood 2000 ; 96 : 3653-3655 [11] Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 [12] Fukuda MN. HEMPAS disease: genetic defect of glycosylation. Glycobiology 1990 ; 1 : 9-15 [13] Gasparini P, Miraglia Del Giudice E, Delaunay J, Totaro A, Granatiero M, Melchionda M et al. Localization of congenital dyserythropoietic anemia II (CDA II) locus to chromosome 20 (20q11. 2) by genomewide search. Am J Hum Genet 1997 ; 61 : 1112-1116 [14] Gersony WM. Neonatal pulmonary hypertension: pathophysiology, classication and etiology. Clin Perinatol 1998 ; 11 : 517-524 [15] Heimpel H. CDA I: epidemiology and clinical presentation. Proceedings on the workshop on congenital dyserythropoietic anaemias, Villa Vigoni, Loveno di Menagio, Como, Italy, May 17-18,1999 [16] Heimpel H, Wendt F. Congenital dyserythropoietic anemia with karyorrhexis and multinuclearity of erythroblasts. Helv Med Acta 1968 ; 34 : 103-115 [17] Hodges VV, Molloy GY, Wickramasinghe SN. Genetic heterogeneity of congenital dyserythropoietic anemia. Blood 1999 ; 94 : 1139-1140 [18] Iolascon A, De Mattia D, Perrotta S, Carella M, Gasparini P. Genetic heterogeneity of congenital dyserythropoietic anemia type II. Blood 1998 ; 92 : 2593-2594 [19] Iolascon A, Delaunay J, Wickramasinghe SN, Perrotta S, Gigante M et al. Natural history of congenital dyserythropoietic anemia (CDA II). Blood 2001 ; 98 : 1258-1260 [20] Iolascon A, Miraglia del Giudice E, Perrotta S, Granatiero M, Zelante L, Gasparini P. Exclusion of three candidate genes as determinants of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA II). Blood 1997 ; 90 : 4197-4200 [21] Iolascon A, Servedio V, Carbone R, Totaro A, Carella, M, Perrotta S et al. Geographic distribution of CDA II: did a founder effect operate in Southern Italy? Haematologica 2000 ; 85 : 470-474 [22] Lavabre-Bertrand T, Blanc P, Navarro R, Saghroun M, Vannereau H, Braun M et al. Alpha-interferon therapy for congenital dyserythropoiesis type I. Br J Haematol 1995 ; 89 : 929-932 [23] Lavabre-Bertrand T, Navarro M. Traitement de la dysrythropose de type I par linterfron. Hmatologie 1998 ; 4 : 169 [24] Le Merrer M, Girot R, Parent P, Cormier-Dairre V, Maroteaux P. Acral dysostosis dyserythropoiesis syndrome. Eur J Pediatr 1995 ; 154 : 384-388 [25] Lind L, Sanstrm H, Wahlin A, Eriksson M, Nilsson-Sojka B, Sikstrm C et al. Localization of the gene for congenital dyserythropoietic anemia type III, CDAN3, to chromosome 15q21-q25. Hum Mol Genet 1995 ; 4 : 109-112 [26] Lugassy G, Michaeli J, Haratz N, Libson E, Rachmilewitz EA. Paravertebral extramedullary hematopoiesis associated with improvement of anemia in congenital dyserythropoietic anemia. Am J Hematol 1986 ; 22 : 295-300 [27] Maeda K, Saeed SM, Rebuck JW, Monto RW. Type I dyserythropoietic anemia. A 30 years follow-up. Am J Clin Pathol 1980 ; 73 : 433-438 [28] Parez N, Dommergues M, Zupan V, Chambost H, Fieschi JB, Delaunay J et al. Severe congenital dyserythropoietic anaemia type 1: pretenatal management, transfusion support and alpha-interferon therapy. Br J Haematol 2000 ; 110 : 420-423 [29] Perrotta S, Miraglia del Giudice E, Carbone R, Servedio V, Schettini F Jr, Nobili B et al. Gilberts syndrome accounts for the phenotypic variability of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA-II). J Pediatr 2000 ; 136 : 556-559 [30] Sandstrm H, Wahlin H, Eriksson M, Bergstrm I. Serum thymidine kinase in congenital dyserythropoietic anemia type III. Br J Haematol 1994 ; 87 : 653-654 [31] Sandstrm H, Wahlin H, Eriksson M, Bergstrm I, Wickramasinghe SN. Intravascular haemolysis and increased prevalence of myeloma and monoclonal gammapathyin congenital dyserythropoietic anemia, type III. Eur J Haematol 1994 ; 52 : 42-46 [32] Sandstrm H, Wahlin H, Eriksson M, Holmgren G, Lind L, Sandgren O. Angioid streaks are part of a familial syndrome in dyserythropoietic anemia (CDA III). Br J Haematol 1997 ; 98 : 845-849 [33] Shalev H, Moser A, Kapelushnik J, Karplus M, Zucker N, Yaniv I et al. Congenital dyserythropoietic anemia type I presenting as persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 2000 ; 136 : 553-555 [34] Shalev H, Tamary H, Shaft D, Reznistky P, Zaizov R. Neonatal manifestations of congenital dyserythropoietic anemia type I. J Pediatr 1997 ; 131 : 95-97 [35] Shamseddine A, Taher A, Jaafar H, Haidar JH, Nasr R, Arzoumanian V et al. Interferon alpha is an effective therapy for congenital dyserythropoietic anaemia type I. Eur J Haematol 2000 ; 65 : 207-209 [36] Tamary H, Shalev H, Luria D, Shaft D, Zoldan M, Shalmon L et al. Clinical features and studies of erythropoiesis in Israeli bedouins with congenital dyserythropoietic anemia type I. Blood 1996 ; 87 : 1763-1770 [37] Tamary H, Shalev H, Pinsk V, Zoldan M, Zaizov R. No response to recombinant human erythropoietin therapy in patients with congenital dyserythropoietic anemia type I. Pediatr Hematol Oncol 1999 ; 16 : 165-168 [38] Tamary H, Shalmon L, Shalev H, Halil A, Dobrushin D, Ashkenazi N et al. Localisation of the gene for congenital dyserythropoietic anemia to chromosome 15q15. 1-15. 3. Am J Hum Genet 1998 ; 62 : 1062-1069 [39] Tamary H, Shalmon L, Shalev H, Yaniv I, Delaunay J, Cattan D et al. Approach to CDA type 1 gene. [abstract HIF-0478]. EHA-4, Barcelona, June 9-12,1999 [40] Virjee S, Hatton C. Congenital dyserythropoiesis type I and alpha-interferon therapy. Br J Haematol 1996 ; 94 : 581-582 [41] Wendt F, Heimpel H. Kongenitale dyserythropoietische Anmie bei einem zweieiigen Zwillingspaar. Med Klin 1967 ; 62 : 172-177 [42] West NC, Meigh RE, Mackie M, Anderson MJ. Parvovirus infection associated with aplastic crisis in a patient with HEMPAS. J Clin Pathol 1986 ; 39 : 1019-1020 [43] Wickramasinghe SN. Response of CDA type I to alphainterferon. Eur J Haematol 1997 ; 58 : 121-123 [44] Wickramasinghe SN. Dyserythropoiesis and congenital dyserythropoietic anaemias. Br J Haematol 1997 ; 98 : 785-797 [45] Wickramasinghe SN. Congenital dyserythropoietic anaemias: clinical features, haematological morphology and new biochemical data. Blood Rev 1998 ; 12 : 178-200 [46] Wong KY, Hug G, Lampkin BC. Congenital dyserythropoietic anemia type II: ultrastructural and radioautoradiographic studies of blood and bone marrow. Blood 1972 ; 39 : 23-30 [47] Zanella A, Cantu-Rajnoldi A, Bianchi P, Zappa M, Caneva L, Mariani M et al. A case of congenital dyserythropoietic anemia (CDA) presenting as hydrops fetalis. [abstract 3178]. Blood 1999 ; 84 (suppl 1) : 8b [48] Zdebska E, Anselstetter V, Pacuszka T, Krause R, Chelstowska A, Heimpel H et al. Glycolipids and glycopeptides of red cell membranes in congenital dyserythropoietic anaemia type II (CDAII). Br J Haematol 1987 ; 66 : 385-391
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-006-D-20
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Anmies hmolytiques auto-immunes

H Rochant
R s u m . Connues depuis le dbut du sicle, les anmies hmolytiques auto-immunes (AHAI) sont le premier modle apportant la preuve chez lhomme du mcanisme auto-immun dune maladie mdie par des autoanticorps. Malgr la variabilit des signes cliniques, le diagnostic ne souffre pas de difficult depuis la disponibilit de lexamen de laboratoire populaire quest le test de Coombs. Loptimum thermique de lactivit et la nature de lautoanticorps impriment leur marque au tableau clinique, faisant distinguer clairement les AHAI chaudes des AHAI froides cryopathiques plus rares. Dans plus de la moiti des cas, une autre maladie est associe lAHAI. Plus quune cause, elle en fait le lit par la dysrgulation du systme immunitaire qui la caractrise, quil sagisse dune maladie auto-immune systmique, dune hmopathie lymphode maligne ou dun dcit immunitaire primitif ou acquis. Certaines infections, des mdicaments peuvent tre responsables dAHAI aigus rversibles. Laccent est mis sur les aspects cliniques des AHAI et leurs liens avec les maladies associes. Toutes les modalits thrapeutiques sont passes en revue y compris les tentatives les plus rcentes, montrant quaucun progrs dcisif nest venu bouleverser les schmas thrapeutiques bien rods depuis des annes. Certaines formes rsistent encore aux traitements malgr la vigueur de lescalade thrapeutique, expliquant les dcs encore dus lAHAI. Des efforts sont encore faire pour trouver des mthodes plus rationnelles de rtablissement de ltat normal de tolrance vis--vis des autoantignes rythrocytaires en supprimant par immunomodulation la production des autoanticorps pathognes.
1999, Elsevier, Paris.
Historique
Les premires descriptions de la maladie sont franaises [168]. De nombreux cas cliniques sont ensuite dcrits un peu partout, insistant sur le caractre non hrditaire de lanmie hmolytique, mais le mcanisme immunologique de lhmolyse nest pas souponn. En 1938, Dameshek et Schwartz noncent le postulat surprenant de la responsabilit probable dhmolysines anormales dans le dclenchement des anmies hmolytiques acquises aigus [34]. Leur revue de 1940 fait le point de la question en reprenant toute la littrature antrieure sur 95 pages et 380 rfrences [35]. Mais lincapacit de dmontrer la prsence de ces hmolysines, faute de techniques adquates, suscite la rserve sinon le scepticisme de leurs contemporains. La dcouverte du test lantiglobuline [29] et lapplication de ce test aux malades atteints danmie hmolytique vont dnitivement leur donner raison en dmontrant le rle des anticorps dans la physiopathologie de la maladie [16]. La prsence danticorps incomplets xs sur les globules rouges devient alors le signe pathognomonique de lAHAI [119]. Cependant, la notion dauto-immunit nest pas facile accepter par le monde transfusionnel confront aux anticorps de lallo-immunisation post-transfusionnelle et de la maladie hmolytique du nouveau-n. Mais quand Weiner apporte la preuve de la prsence dun anticorps anti-e chez un patient de groupe CDe/CDe, la cause est entendue. Lextension des connaissances se dveloppe ensuite au fur et mesure de lvolution des techniques. Du point de vue thrapeutique, lavnement de la corticothrapie a compltement chang lvolution de la maladie [33]. Leffet bnque de la
splnectomie tait dj connu depuis longtemps, mais les complications septiques, parfois fulminantes, aprs la splnectomie la rendaient redoutable. Les immunosuppresseurs sont venus par la suite complter la panoplie des traitements [138] . Il existe, depuis 30 ans, une certaine stagnation dans llaboration de nouvelles modalits thrapeutiques.
Dnition
Les AHAI sont dnies par la mdiation immunologique de la destruction globulaire, lie la xation dautoanticorps la surface des hmaties sur des antignes de haute frquence. Cette xation immune enclenche en cascade une srie de ractions aboutissant soit la lyse directe des cellules dans la circulation mme (hmolyse intravasculaire), soit leur phagocytose par le systme macrophagique (hmolyse extravasculaire ou tissulaire). Les fractions du complment sont souvent mises en jeu dans le mcanisme de lhmolyse immune. Le terme dAHAI devrait, stricto sensu, ne sappliquer quaux tats associant une anmie, des signes dhmolyse et la prsence dmontre dautoanticorps antirythrocytaires. Cette dnition est trop stricte car lhmolyse peut tre compense sans anmie apparente, lautoanticorps peut tre difficile mettre en vidence, sans pour autant justier llimination du diagnostic. linverse, lexistence isole dun test de Coombs positif ou dun autoanticorps srique peut se voir chez des sujets normaux.
pidmiologie
Lincidence annuelle est peu prs la mme dans les diffrents pays : 1/75 000 au Danemark, 1/80 000 aux tats-Unis [119], 2,6 pour 100 000 habitants par an en Sude. En Angleterre lincidence est infrieure 2 pour 100 000 habitants avant lge de 40 ans et slve 2 pour 100 000 70 ans [148]. Les enfants comme les adultes peuvent tre atteints, depuis les premiers mois de la vie jusqu plus de 80 ans [31, 119], mais les formes idiopathiques sont plus
Elsevier, Paris
Henri Rochant : Professeur, service dhmatologie clinique, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rochant H. Anmies hmolytiques auto-immunes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-006-D-20, 1999, 19 p.
13-006-D-20
ANMIES HMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES
Hmatologie
volontiers lapanage des sujets jeunes entre 15 et 30 ans, les formes secondaires se voient plus volontiers chez les sujets gs [119]. Comme pour dautres maladies auto-immunes, on observe une prdominance fminine avec un ratio femmes/hommes denviron 60/100 [31, 119].
Cependant, limmunophnotypage par cytomtrie de ux montre quil existe dans presque tous ces cas dits idiopathiques une population B monoclonale circulante.
Classication volutive
Classication
En raison de la grande variabilit des AHAI, il est habituel de les classer selon trois axes.
Classication immunoclinique
Elle est plus fonde sur lactivit thermique de lautoanticorps en cause que sur sa classe immunochimique. On parle de lautoanticorps responsable par commodit, car en ralit les anticorps sont le plus souvent multiples, polyclonaux mme sils ont une spcit apparemment unique [ 4 6 ] . Lexception cette rgle est la maladie des agglutinines froides o lanticorps responsable est une immunoglobuline (Ig) monoclonale.
On distingue enn les formes aigus et les formes chroniques. Les formes aigus dbutent brusquement, se traduisent gnralement par un tableau dhmolyse intravasculaire dont la svrit peut mettre en jeu le pronostic vital, mais elles sont heureusement transitoires, voluant en quelques semaines vers la gurison dnitive. Elles peuvent cependant rechuter sous le mme aspect et prluder une forme chronique pousses rcidivantes. Les formes chroniques durent, par dnition, plusieurs mois et en gnral plusieurs annes, rpondant plus ou moins compltement aux traitements. Lhmolyse persiste souvent compense, intermittente ou continue de faible intensit. Ces formes chroniques se soldent rarement par une gurison dnitive, tant que le processus responsable des phnomnes dautoimmunit na pas t supprim.
Classication habituelle
On distingue donc les AHAI chaudes et les AHAI froides dites aussi cryopathiques . Cette distinction revt autant un intrt clinique que biologique, chacune de ces deux grandes varits possde un tableau clinique et un traitement qui leur sont propres. En rgle gnrale, les AHAI chaudes sont dues des autoanticorps de nature immunoglobuline G (IgG), non agglutinants dsigns comme incomplets pour cette raison. Ils sont actifs 37 C in vitro comme in vivo et dcelables par le test de Coombs direct [31, 116, 119]. Les AHAI froides sont dues gnralement des autoanticorps de nature IgM agglutinant les hmaties basse temprature, de manire optimale 4 C en milieu salin. Ces agglutinines froides ont la proprit de xer et dactiver le complment aprs leur liaison leur rcepteur antignique. 37 C et pratiquement audessus de 20 25 C, les agglutinines froides perdent leur pouvoir agglutinant par dsunion lie la rupture de la conguration optimale de la liaison antigne-anticorps, ne laissant derrire elles que des fractions gnralement inactives du complment. Si bien que le test de Coombs est galement positif mais seulement avec une antiglobuline reconnaissant le complment. Les agglutinines froides sont doses dans le srum : leur titre est gnralement lev, suprieur au 1/1 000 [116, 119].
Mcanismes de lhmolyse auto-immune

Autoanticorps chauds
La xation de lanticorps sur la membrane globulaire nentrane pas directement la lyse des cellules. La destruction cellulaire passe obligatoirement par la mdiation soit de lactivation du complment, soit de ladhrence immune aux rcepteurs Fc des cellules phagocytaires, soit par les deux mcanismes combins.
Adhrence opsonique et phagocytose des hmaties

La majorit des autoanticorps chauds ont la proprit, une fois activs par leur xation sur leur cible antignique, dadhrer par leur fragment Fc des rcepteurs spciques situs sur la membrane plasmatique des monocytes et des macrophages. Il existe quatre types de rcepteurs pour les IgG [46]. Le rcepteur Fc RI a une haute affinit pour les IgG monomriques plus pour les IgG3 et les IgG1 que pour les IgG4 et les IgG2. Linterfron gamma (IFN) induit sa synthse sur les polynuclaires. Le rcepteur Fc RII na daffinit que pour les IgG dimriques. On le trouve aussi sur les lymphocytes B et sur les plaquettes. Le rcepteur Fc RIIIa ne se lie pas 37 C, mais seulement 4 C. Enn, le rcepteur Fc RIIIb prsent sur les neutrophiles se lie aux IgG dimriques, surtout aux IgG3. Il est responsable du polymorphisme NA (neutrophil antigen) des polynuclaires. Les globules rouges sensibiliss par les IgG complexs se lient aux rcepteurs Fc RII et Fc RIIIb des macrophages, ce qui dclenche leur phagocytose. Le rcepteur Fc RI est bloqu en permanence par les IgG libres dans le plasma et dans les uides tissulaires et ne serait donc pas impliqu dans ladhrence opsonique des globules rouges sensibiliss. En fait, il est probable que ladhrence des cellules opsonises aux rcepteurs Fc RII et Fc RIII dloge les IgG libres de leur rcepteur Fc RI situ proximit, le rendant disponible pour ladhrence et le dclenchement de la phagocytose. Lorgane lectif de la destruction globulaire des globules rouges sensibiliss par les IgG est la rate, o les cellules sont arrtes dans les cordons de Billroth et phagocytes par les macrophages [102]. La sous-classe des IgG ainsi que leur densit sur la surface des hmaties inuencent beaucoup la clairance des cellules [157]. Pour obtenir la mme clairance dhmaties recouvertes par 100 molcules dIgG3 par cellule, il faut 10 000 molcules dIgG1 par cellule [169]. Ces faits ont t conrms dans le cas des AHAI [175]. Il existe galement sur les cellules du systme phagocytaire des rcepteurs pour le complment. Le rcepteur CR1 se lie aux fractions C3b et C4b et plus faiblement C3bi. Le rcepteur CR3 qui se lie surtout C3bi et aussi C3dg semble tre lacteur principal de ladhrence immune des globules rouges sensibiliss par le complment. Le rcepteur CR2 nexiste que sur les lymphocytes B et se lie C3dg. Le rcepteur CR4 est prsent sur les neutrophiles et se lie aussi C3dg [130]. Lorgane lectif de squestration des hmaties sensibilises par C3 est le foie o la phagocytose a lieu dans les cellules de Kupffer [102]. Lorsque les globules rouges sont sensibiliss la fois par des IgG et du complment, les deux agissent de concert pour augmenter la squestration et la phagocytose des globules rouges [135]. Si la rate est le lieu de squestration prfrentiel des hmaties sensibilises par des IgG, le foie peut aussi y contribuer lorsque la densit dautoanticorps IgG augmente ou si les IgG sont associes au complment [130]. On sait aussi aujourdhui quil existe, sur les cellules phagocytaires, des rcepteurs pour les IgA [140], dvoilant ainsi le mcanisme des AHAI IgA. Gnralement, le dclenchement par ladhrence aux macrophages entrane la phagocytose des globules rouges en entier, mais parfois la phagocytose ne
Exceptions et cas particuliers

Un certain nombre dexceptions contrecarrent cette classication immunologique par trop tranche : les autoanticorps chauds de nature IgA peuvent tre responsables du mme tableau clinique que celui des AHAI chaudes IgG [151] ; lhmoglobinurie paroxystique a frigore (HPF) est due un autoanticorps IgG qui se xe froid mais qui nactive le complment qu chaud, do le terme dhmolysine biphasique donn cet anticorps [39]. Cette varit est moins rare quon ne le pensait surtout chez lenfant [108] ; il existe des varits mixtes rsultant de la prsence simultane dautoanticorps chauds IgG et dautoanticorps froids IgM [96, 116, 142, 160]. La dnition de cette catgorie nest pas uniforme, car elle englobe pour certains les cas associant une IgG chaude et du complment, pour dautres lassociation dIgG chaudes et dhmolysines incompltes [46], pour dautres encore plus stricts lassociation dIgG chaudes et dagglutinines froides pathologiques [116] ; la varit la plus redoutable, heureusement trs rare, est lAHAI IgM chaudes . Lautoanticorps IgM a une large amplitude thermique et agglutine les hmaties 37 C. Le titre dagglutinines froides sriques est faible avoisinant les valeurs normales (1/8 1/64) [54, 136, 141, 148] ; les rares agglutinines froides de nature IgA nactivent pas le complment et ne sont pas responsables dhmolyse, mais seulement de manifestations priphriques cutanes dclenches par le froid [120, 127].
Classication tiologique
Selon le contexte dans lequel survient lAHAI, on distingue les formes associes une maladie sous-jacente ou dclenche par un agent tiologique, et les formes idiopathiques o lAHAI constitue la manifestation unique de la maladie. Parmi les AHAI chaudes , la frquence des formes idiopathiques est en moyenne de 45 % [46], mais elle varie selon les auteurs [31, 119, 148]. La proportion des formes associes augmente en fait avec lge, si lon suit rgulirement les malades pendant plusieurs annes. Parmi les AHAI froides , la frquence des formes idiopathiques ou maladies chroniques des agglutinines froides est aussi denviron 45 % [31].
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concerne quune partie des globules rouges, laissant chapper un fragment de cellule qui, du fait de lexcs de membrane prend une forme sphrique. Ces microsphrocytes, plus rigides que des hmaties normales, sont librs dans la circulation mais repris et dtruits au fur et mesure de leurs passages itratifs dans la rate.
Cytotoxicit directe
Outre leur activit phagocytaire, les monocytes peuvent lyser les cellules sensibilises par un mcanisme de cytotoxicit directe indpendante de la phagocytose [79].
Cytotoxicit dpendant des anticorps

LADCC (antibody dependant cell mediated cytotoxicity) est peut-tre aussi une autre modalit de destruction globulaire par les cellules NK (natural killer). Les cellules NK ont des rcepteurs spciques pour les IgG Fc et pourraient, selon certains, jouer un rle important in vivo dans les AHAI [78].
Tests de lactivit phagocytaire

On a tent de corrler la mesure de lactivit phagocytaire des monocytes des patients et la svrit de lhmolyse par des tests cellulaires in vitro [174]. Les rsultats montrent une certaine corrlation entre la svrit de lhmolyse et le test, condition den baliser la technique de manire stricte. Ce test est parfois plus sensible que le test de Coombs, puisquil est souvent positif dans les AHAI test de Coombs ngatif [52].
Contrairement la MCAF, lhmolyse aigu observe dans lHPF est souvent intense et brutale, avec hmolyse intravasculaire dclenche aprs une exposition temprature froide. Lhmolyse se dclenche rapidement, quelques minutes quelques heures aprs lexposition au froid. Lhmolysine biphasique de Donath-Landsteiner (HBDL) est une IgG qui agit mme faible concentration. Lamplitude thermique de lanticorps est variable. Les anticorps amplitude thermique basse sont plus efficaces une temprature infrieure 15 C, les autres amplitude thermique plus large se comportent comme des hmolysines monophasiques actives entre 15 et 25 C, voire exceptionnellement 37 C [107]. Lhmolyse est totalement complment-dpendante. La xation de lanticorps dclenche la xation de C1q rapidement suivie de C1r et de C1s, puis lors de la remonte thermique, la cascade dactivation du complment se poursuit jusqu la formation du complexe dattaque C5-C9. La raison du pouvoir hmolytique de lHBDL est mal connue. La proximit troite de lantigne P de la membrane rythrocytaire et des sites dactivation du complment a t suggre comme une cause possible [137]. La raison pour laquelle les mcanismes dinhibition de lactivation du C sont si peu efficients na pas t tablie.
tiopathognie du processus auto-immun

Les mcanismes qui sont lorigine du dclenchement du processus autoimmun aboutissant au dveloppement des autoanticorps spciques des cibles cellulaires rythrodes restent encore dcouvrir. On tend retenir plusieurs hypothses tiopathogniques [104].
Agglutinines froides
Le caractre pathogne des agglutinines froides est plus li leur amplitude thermique de raction qu leur titre. Lorsque lamplitude thermique de lagglutinine froide est basse, lhmolyse ne survient quen cas de refroidissement consquent. Leur pouvoir agglutinant froid explique que lagglutination des globules rouges peut se produire directement in vivo dans les petits vaisseaux superciels des extrmits o la temprature peut descendre 28-31 C en fonction de la temprature ambiante. Lagglutination des globules rouges entrane un engorgement des petits vaisseaux et des signes dacrocyanose. Si lobturation des vaisseaux se prolonge, lischmie peut conduire la ncrose des extrmits. Les agglutinines froides IgA qui ne xent pas le complment ne sont responsables que de ces signes vasculaires. Les agglutinines froides IgM sont capables de xer le complment, et cest par lintermdiaire du complment que lhmolyse se dveloppe. Lactivation du C se fait de manire optimale entre 20 et 25 C, mais se produit galement 37 C lorsque lagglutinine froide a une amplitude thermique large [136]. Lagglutination nest pas ncessaire lactivation du complment, qui se dclenche du seul fait de la raction antigne-anticorps. Une fois actives, les fractions du complment restent solidement xes sur les globules rouges, alors que lagglutinine froide se dtache aisment de son support ds que la temprature slve, ce qui se produit quand les globules rouges retournent dans la circulation profonde. Les agglutinines froides ainsi libres ont la capacit de se xer sur de nouveaux globules rouges basse temprature. Lactivit hmolysante du C se droule selon deux mcanismes : la lyse directe des globules rouges, ladhrence opsonisante aux macrophages hpatiques et splniques. Ces deux mcanismes oprent probablement chez le mme patient. Lhmolyse directe intravasculaire ncessite lactivation de proche en proche de tous les facteurs de C1 C9 du complment qui se droule la surface des globules rouges. Lactivation complte jusqu son terme de la cascade du complment est cependant rare, la plupart du temps, la prsence dinhibiteurs sriques stoppe lactivation aux premires tapes, ne laissant sur la surface que les fragments C3b/C3bi et C4b. Les macrophages surtout hpatiques et, un moindre degr, splniques phagocytent activement les globules rouges sensibiliss grce leurs rcepteurs pour le C3b et le C4b [43, 72, 91]. La discrtion de lhmolyse dans la maladie chronique des agglutinines froides (MCAF) sexplique par le fait, bien mis en vidence par des tudes isotopiques, que les globules rouges sont en fait recouverts de fragments C3dg inactifs qui nont pas daffinit pour les rcepteurs macrophagiques, ce qui empche ladhrence opsonisante sur les macrophages et permet aux cellules de circuler librement. Leur sensibilisation est cependant bien reconnue par le test de Coombs spcique anti-C3dg. Linactivation de C3b et C3bi se fait grce laction des inhibiteurs naturels du C, le facteur I agissant de concert avec le facteur H sur les rcepteurs CRI. Les globules rouges sont mme ensuite protgs par le fait que les sites de xation du C dj occups empchent la capture dautres molcules dIgM et de complment. Il existe sur les globules rouges normaux des protines qui les protgent du complment autologue (CD55, CD59) grce leur pouvoir inhibiteur sur la formation de C3, C5, C9, et du complexe dattaque membranaire C5b-9.
Lymphocytes T suppresseurs et lymphocytes B

Le rle dun dcit fonctionnel ou quantitatif de lymphocytes T suppresseurs est supput par lobservation animale dAHAI chez la souris NZB et aussi par la constatation chez lhomme dAHAI au cours du lupus rythmateux dissmin (LED). Certains mdicaments, comme lalphamthyldopa, qui inhibent les lymphocytes T suppresseurs peuvent galement dclencher une AHAI. Le dcit de lactivit T suppressive peut entraner une activation polyclonale des lymphocytes B expliquant ainsi la multiplicit des autoanticorps parfois retrouvs dans la maladie. Cette activation polyclonale peut tre lie directement une cause externe comme le virus dEpstein-Barr (EBV). LAHAI pourrait tre secondaire une activation des cellules autoractives qui existent ltat normal mais de manire infraclinique et non pathogne, comme en tmoigne la prsence dautoanticorps naturels de concentration basse reconnaissant des autoantignes rythrocytaires de haute frquence. Ces autoanticorps sont le plus souvent de classe IgM. La stimulation des lymphocytes B autoractifs pourrait provoquer leur maturation isotypique normalement inhibe et conduire la production dautoanticorps IgG ou IgA concentration leve et plus affines pour lantigne. Lagent initial dclenchant cette activation est inconnu dans les formes idiopathiques, il peut tre reprsent par un agent infectieux, toxique ou mdicamenteux dans les formes secondaires.
Clonalit
Les agglutinines froides de la maladie des agglutinines froides sont monoclonales, sans pour autant signer la nature maligne de la prolifration clonale B. Ces clones T CD5 + sont le reet dune dysrgulation immunitaire qui peut conduire la longue, dans certains cas, un lymphome malin. Dans les formes mixtes , les autoanticorps IgM et IgG reconnaissent des cibles antigniques diffrentes et sans rapport lune avec lautre. Il ne sagit donc pas en loccurence dune maturation isotypique de lIgM vers lIgG, mais dune stimulation polyclonale. Dans les AHAI observes au cours de la leucmie lymphode chronique qui est une prolifration monoclonale de lymphocytes B CD5 +, les autoanticorps sont des IgG polyclonales ragissant avec des antignes du systme Rhsus. Ces IgG sont produites par des lymphocytes B, sans rapport avec le clone malin, considrs comme rsultant de la dysrgulation immunitaire caractristique de la maladie.
Motifs antigniques
On a invoqu, dans certains cas dAHAI aigus postinfectieuses, le rle ventuel de motifs antigniques proches voire identiques entre lagent infectieux et certaines cibles antigniques du globule rouge comme les antignes I, i ou P communs des virus, des mycoplasmes ou des bactries comme les klebsielles. La rencontre entre lagent pathogne et le systme immunitaire pourrait entraner une dysrgulation du rseau idiotypique favorisant des clones autognes.
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Tableau I. Anomalies immunitaires retrouves dans les familles des malades atteints danmies hmolytiques auto-immunes (40 %).
Lupus rythmateux dissmin Purpura thrombopnique immunologique rythroblastopnie Pri-artrite noueuse Polyarthrite rhumatode Anmie de Biermer Hypothyrodie Rectocolite ulcrohmorragique Syndrome de Stevens-Johnson Syndrome lymphoprolifratif Hypogammaglobulinmie
Anmies hmolytiques auto-immunes froides

Formes chroniques
La MCAF est essentiellement une maladie observe chez le sujet g de plus de 50 ans avec un pic de frquence autour de 70 ans. Les symptmes qui doivent faire conduire au diagnotic sont lacrocyanose dclenche par le froid, touchant les doigts, les orteils, les lobes des oreilles et le bout du nez. Typiquement, les doigts tremps dans leau froide deviennent froids, violacs, raides, engourdis et parfois lgrement douloureux. Ces signes sont diffrents de ceux du syndrome de Raynaud avec lequel on les confond parfois. Ils sont rapidement rversibles avec le rchauffement. En priode chaude dt, ces manifestations sont plus rares. Il est plus rare dobserver des gangrnes des extrmits notamment des orteils, des ulcrations des oreilles ou des ulcres suintants de la peau. Le froid dclenche aussi, chez ces patients, des pousses dhmoglobinurie qui se traduisent par des urines noires ou rouge porto, mais ce symptme nest pas constant. Les signes danmie sont plus variables, se manifestant surtout en hiver sur un fond dhmolyse chronique.
Facteurs gntiques
Lexistence de formes familiales a suggr depuis longtemps lintervention de facteurs gntiques. Lenqute familiale permet de trouver, dans un certain nombre de cas, lexistence parmi les membres de la famille dautres manifestations immunologiques [119]. Certaines sries font tat de 20 %, dautres de 40 % danomalies immunitaires dans la famille des malades atteints dAHAI (tableau I) [118]. Le clustering familial de maladies auto-immunes pourrait sexpliquer par un gne de susceptibilit partag par les membres de la famille atteints, ce qui nexclut pas le rle de facteurs de lenvironnement. Les individus qui portent les allles de susceptibilt, gnralement sur plusieurs locus ont un risque lev de dvelopper une maladie auto-immune. On commence connatre certaines mutations situes dans le complexe majeur dhistocompatibilit (CMH) responsables de la susceptibilit certaines maladies auto-immunes (maladie cliaque, polyarthite rhumatode, diabte type I). Il sagit de variations de lexon 2 de gnes du CMH de classe II HLA-DQB1 et HLADRB1. Lexon 2 code des acides amins polymorphiques contribuant la prsentation de lantigne, dterminant la xation du peptide et la reconnaissance par les lymphocytes T. Linteraction entre le peptide autoantigne, le rcepteur T et le CMH est le passage oblig de lautoimmunit. Mais les peptides responsables de cette auto-immunit dans les AHAI sont pour lheure inconnus. Le CMH classe III joue galement un rle primordial dans lauto-immunit puisque les mutations dans les gnes du complment C4A et C2 contribuent lclosion du LED.
Formes aigus
Ces formes sobservent surtout chez les petits enfants de moins de 5 ans, survenant aprs une infection virale ou une pneumopathie atypique. Le dbut en est brutal, lanmie est svre [63]. Certains signes peuvent garer le diagnostic comme lagitation ou au contraire la prostration, les douleurs abdominales, ltat de choc. Les urines fonces, lictre discret ou de survenue retarde orientent le diagnostic vers lhmolyse.
Hmoglobinurie paroxystique a frigore

Quand un enfant, plus souvent un garon, prsente quelques jours et jusqu 2 semaines aprs un pisode infectieux dallure virale une rechute fbrile, des frissons et des urines fonces, mme en labsence dexposition au froid, il faut savoir voquer une HPF et en rechercher les stigmates [60, 65]. Chez lenfant, cette forme dAHAI autrefois considre comme exceptionnelle est aujourdhui de plus en plus reconnue puisque lon considre que 30 40 % des AHAI de lenfant sont des HPF [60]. Avec les techniques plus rcentes de dtection de lHDL, il semble bien que lHPF soit la cause la plus frquente des AHAI du petit enfant [31].
Formes mixtes
Diagnostic clinique
Il importe de distinguer, au plan clinique, les AHAI chaudes des AHAI froides . Leur symptomatologie est diffrente.
Dans ces formes comportant la fois des autoanticorps chauds et des agglutinines froides titre lev ou large amplitude thermique, le tableau clinique est souvent celui dune anmie hmolytique svre [31, 74, 116, 164]. Malgr la prsence dagglutinines froides , cest le tableau danmie qui prdomine et non celui des manifestations lies au froid.
Anmies hmolytiques auto-immunes chaudes

Le tableau clinique est trs variable, allant de la forme aigu de rvlation brutale et intense la forme chronique de dveloppement lent et de dcouverte tardive.
Diagnostic biologique de lhmolyse

Diagnostic biologique des anmies hmolytiques autoimmunes chaudes
Sang
Ds le prlvement de sang, on peut observer une autoagglutination spontane des hmaties dans le tube de prlvement. Ce phnomne est typiquement observ dans la MCAF, mais il faut savoir quil nest pas exceptionnel dans les varits chaudes . Lhmogramme montre une anmie de degr variable. Dans les cas svres, lhmoglobine peut chuter moins de 4 g/dL et lhmatocrite moins de 10 %. Typiquement, lanmie est normochrome, le plus souvent discrtement macrocytaire cause du nombre lev de rticulocytes qui peut aller jusqu 20 60 % des hmaties. Mme lorsque le pourcentage de rticulocytes est plus faible, la tendance la macrocytose persiste, tmoignant de lhyperrythropose mdullaire, qui se traduit parfois par le passage dans le sang drythroblastes. Prs de 20 % des malades ont un chiffre de rticulocytes infrieur 4 % et un taux de bilirubine lev tmoignant de leffet additif de lhmolyse priphrique et de lrythropose inefficace dans ces cas [ 8 6 ] . Une rticulocytose initiale basse peut traduire une carence en folates lie lhyperactivit rythropotique. Prolonge, la rticulocytopnie peut tre lie une infection par le Parvovirus B19. Dautres fois, les autoanticorps se xent sur les rticulocytes mdullaires [66]. On peut voir des microsphrocytes, consquence accidentelle dune phagocytose incomplte de globules rouges. Quand on observe des monocytes ou des granulocytes phagocytant des globules rouges, la nature immunologique de lanmie est hautement vraisemblable. La leucocytose est souvent leve et lon observe parfois une mylmie. Les plaquettes peuvent galement tre leves mais cest beaucoup plus rare. Tous deux tmoignent de la trs forte stimulation mylode.
Formes aigus
Dans ces formes, lanmie sinstalle en quelques jours accompagne de vre, de diarrhe, parfois de vomissements qui peuvent en imposer pour un syndrome infectieux. La brutalit du dbut peut mme se traduire par un vritable choc hypovolmique. Les urines noires et la pleur doivent demble attirer lattention. Lictre ne sinstallera quen second lieu.
Formes chroniques et subaigus

Dans les formes chroniques ou de dbut plus progressif, le tableau est domin par les signes fonctionnels danmie : fatigue, cphales, apparition dune dyspne deffort, de palpitations. Les signes cliniques dpendent certes de lintensit de lanmie, mais beaucoup de lge des patients. Une douleur dangine de poitrine, une phlbite des membres infrieurs, une vre inexplique, linstallation dune insuffisance cardiaque peuvent amener dcouvrir la maladie. Il nest pas rare que la maladie soit dcouverte aprs un vnement dclenchant favorisant une pousse hmolytique sur une hmolyse chronique passe inaperue jusquici : pisode infectieux, traumatisme, intervention chirurgicale, grossesse, grande motion. Dans les formes idiopathiques, lexamen clinique est souvent ngatif. En dehors de la pleur et de lictre, qui ne se voient que dans 20 % des cas, on peut observer une splnomgalie (50 % des cas) souvent associe une hpatomgalie. On peut mme percevoir des petits ganglions dissmins dans les aires ganglionnaires [119] . En revanche, de volumineuses adnopathies, une splnomgalie manifestement tumorale sont plutt lapanage des formes secondaires, quil faut rechercher de principe. Une lithiase biliaire nest pas rare, souvent asymptomatique. Dans les formes secondaires, les signes danmie hmolytique se superposent ceux de la maladie associe.
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Lanmie peut tre associe une thrombopnie, ralisant le syndrome dEvans, ou une neutropnie. Quand les trois lignes sont atteintes par le mcanisme dauto-immunit, le tableau est dsign sous le terme de pancytopnie auto-immune [113]. Mais en rgle gnrale, lanmie est isole, les globules blancs et les plaquettes restent dans les limites de la normale.
Tableau II. Rpartition des anmies hmolytiques auto-immunes chaudes en fonction du test de Coombs
Test de Coombs (%) Auteur
Nb pts Petz Sokol [147] Serrano [139] Ben Izhak [11]
[116]
IgG 18 53 40 27 46 19 47 26
IgG+C 11 4 3,5 30,5
Autres* 25 5 9,5 9,5
Mylogramme
Il nest vraiment indiqu quen cas de doute sur la ralit de lhmolyse (nombre de rticulocytes diminu) ou lorsquon recherche une hmopathie sous-jacente inltrant la moelle. La moelle de richesse leve montre une augmentation du nombre drythroblastes. Le rapport rythroblastes sur lments granuleux est voisin de 1 au lieu de 0,25. Au cours des AHAI peuvent se produire des crises drythroblastopnie semblables celles quon observe dans les anmies hmolytiques constitutionnelles. Elles sont dues gnralement aussi une infection par le Parvovirus B19 [26, 83]. Dans ces cas, la cellule-cible du Parvovirus est un progniteur rythrode tardif, les colony forming unitgranulocyte-macrophage (CFU-GM) ne sont pas touches. Lrythroblastopnie rsulte parfois de laction directe dautoanticorps dirigs contre les colony forming unit-erythrod (CFU-E) et les burst forming unit-erythrod (BFU-E) [90]. Une moelle riche en rythroblastes accompagne de rticulocytopnie voque une rythropose inefficace [28, 86]. La constatation dune mgaloblastose mdullaire voque une carence vitaminique par consommation excessive de folates dont la preuve est fournie par le dosage des folates sriques et globulaires et sa disparition aprs administration dacide folique. Des cas rares mais indiscutables de sidroblastes en couronne posent le problme dune maladie associe ou dune carence en pyridoxine [31].
104 420** 149 85
* : IgA, IgM ; ** : non mdicamenteuses.
Protines xes sur la membrane rythrocytaire rvles par le test de Coombs direct
Grce aux antiglobulines contenues dans le srum-test ractif, le test de Coombs direct (ou test lantiglobuline) a la proprit de dmontrer la prsence dIg ou de facteurs du complment, anormalement xs in vivo la surface des hmaties du patient atteint dAHAI. Sans adjonction dantiglobuline in vitro, les hmaties, sensibilises par les autoanticorps ou le complment quelles transportent sur leur membrane, ne sagglutinent pas spontanment dans le tube-test. Ladjonction dantiglobuline polyvalente entrane leur agglutination, grce la liaison tablie entre les molcules dantiglobuline dorigine animale et les Ig humaines ou les fractions du complment xes sur les hmaties, ralisant ainsi physiquement des ponts intercellulaires qui sallient pour former un vritable rseau cellulomolculaire se traduisant par lagglutination. Lutilisation dantiglobuline spcique, prpare chez lanimal par linjection dIg humaines puries ou de fractions de complment puries, et lutilisation plus rcente dantiglobulines monoclonales [163] fournissent la possibilit de raliser des tests de Coombs dits spciques de telle ou telle classe dIg et mme de telle ou telle sous-classe dIg. Il nest pas utile en routine dutiliser toute la collection des antiglobulines spciques, il suffit dutiliser en pratique les antiglobulines anti-IgG et anticomplment pour faire le diagnostic immunologique de la grande majorit des AHAI (tableau II) [116] . Les laboratoires de rfrence ont leur disposition des antiglobulines spciques anti-IgA, anti-IgM, anti-C3d, anti-C4d et des antiglobulines contre dautres spcits plus nes, notamment contre les chanes lgres des Ig, contre les sous-classes des IgG ou des IgA et contre dautres fractions du complment [116]. La dnition des bases srologiques des AHAI est variable selon les auteurs et na pas fait lobjet dun consensus international. Pour lcole hollandaise [46] , il existe deux types dautoanticorps chauds : les autoanticorps chauds incomplets et les autohmolysines chaudes . les autoanticorps chauds incomplets sont dnomms ainsi parce quils nagglutininent pas les globules rouges en milieu salin, ils sont xs in vivo 37 C sur les globules rouges et dtects par le test de Coombs, mais ils peuvent tre aussi dtects dans le srum par le test de Coombs indirect ou par une technique plus sensible utilisant des cellules-tests traites par enzymes protolytiques. Dans limmense majorit des cas, les autoanticorps incomplets sont des IgG, exceptionnellement des IgA ou des IgM. Parmi les IgG, certaines xent le complment, dautres non. Les IgM incompltes xent toujours le complment, les IgA non. les hmolysines chaudes sont, par dnition, des autoanticorps sriques, capables dhmolyser des globules rouges-tests in vitro par activation du complment de C1 C9. Ce sont des IgM chaudes qui se rpartissent en deux catgories : les autohmolysines chaudes compltes sont capables de lyser in vitro des globules rouges normaux non traits comme elles le font in vivo ; elles sont heureusement trs rares car trs dangereuses ; les hmolysines chaudes incompltes constituent la grande majorit des cas, elles ne sont pas capables de lyser in vitro, sauf si les globules rouges sont traits au pralable par enzymes protolytiques. elles seules, ces autohmolysines chaudes enzyme-dpendantes ne sont pas trs nocives, elles ne se xent pas solidement sur les globules rouges in vivo mais elles xent le complment qui est rapidement inactiv in vivo, expliquant que la cascade dactivation du complment ne dpasse pas ltape C3. Le test de Coombs ne reconnat donc que les fractions C3 et C4 qui eux restent xs sur les globules rouges. Avec cette dnition, les Hollandais, qui alignent une srie impressionnante de malades (2 390 patients) montrent que les autoanticorps chauds, sont beaucoup plus frquents que les autoanticorps froids (83,2 % versus 16,3 %). 1 825 autoanticorps chauds incomplets sont analyss pour leur chane lourde : presque tous sont des IgG avec ou sans complment (97 % seules + 2 % associs dautres classes dIg soit IgM, soit IgA, soit les deux ensemble) [46].
Biochimie
Le diagnostic dhmolyse voqu par le caractre rgnratif de lanmie est conrm par les signes biochimiques. Il ne faut pas trop compter sur llvation de la bilirubine non conjugue qui peut tre trs modre, voire absente. En revanche, lhaptoglobine libre est effondre mme en dehors des hmolyses intravasculaires. La concentration srique de la lacticodhydrognase (LDH) est le deuxime critre dhmolyse bien que non spcique. La coloration variable des urines dpend des proportions respectives doxyhmoglobine (trs rouge), de mthmoglobine (brun fonc), durobiline (jaune). Ce nest quen cas dhmolyse intravasculaire aigu quon observe une hmoglobinurie importante, une hmoglobinmie plasmatique leve donnant au plasma une couleur rose ou rouge et une hmosidrinurie retarde de quelques jours aprs le dbut de lhmolyse.
Diagnostic biologique des anmies hmolytiques autoimmunes froides

Dans les AHAI aigus avec agglutinines froides , le diagnostic de lhmolyse est vite souponn sur la rapidit de la survenue de lanmie, son intensit en labsence de tout syndrome hmorragique, lhmoglobinurie, lhmosidrinurie, lhaptoglobine moins de 0,01 g/L, llvation des LDH. Les rticulocytes sont trs franchement augments, une leucopnie est plus souvent observe quune hyperleucocytose. Dans les AHAI froides chroniques, limportance de lanmie varie avec la saison et avec ltiologie de lhmolyse. La numration des hmaties et les frottis sont souvent difficiles raliser cause des agglutinats qui se forment lors du prlvement, moins de prendre la prcaution de faire le prlvement avec un matriel prrchauff et de traiter les chantillons frais immdiatement. La MCAF est parfois dcouverte loccasion dun prlvement de sang rvlant lautoagglutination spontane qui a comme particularit de se dissocier la chaleur. La bilirubine non conjugue est rarement trs leve, lhaptoglobine en revanche est toujours basse mme si lanmie est modre. Lhmoglobinurie et lhmosidrinurie apparaissent surtout lors des pousses dhmolyse dclenches par le froid.
Diagnostic de la nature auto-immune de lanmie hmolytique

La preuve de la nature auto-immune des AHAI chaudes repose sur le test de Coombs direct, sur le test dlution-xation et sur lidentication et le titrage des autoanticorps sriques.
Classes des chanes lourdes des autoanticorps chauds

Les rsultats varient beaucoup dune srie lautre, ce qui rete probablement lutilisation avec les annes de ractifs antiglobuliniques
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Hmatologie
Tableau III. Classes des immunoglobulines dceles par le test de Coombs spcique dans les anmies hmolytiques auto-immunes chaudes .
Classe dimmuno-globulines (Ig)
IgG IgG + C C IgA IgM + C IgA + C IgG + IgA IgG + IgA + C IgG + IgM IgG + IgM + IgA IgG + IgM + IgA + C
mme aprs lavage 37 C [141], ncessitant un traitement par le dithiothreitol, qui a remplac le 2-mercaptothanol pour dpolymriser les IgM.
Pourcentage moyen (%)

34 41 14 1,5 <1 <1 <1 8 1 1 1
Complment isol
Dans un certain nombre dAHAI chaudes , le test de Coombs ne dcle que du complment isol (environ 10 % des cas [31, 116]). Il faut ajouter dans la dnition de cette varit dAHAI chaude labsence dagglutinine froide et llution ngative. Les fractions du complment dceles sont le C3d et le C4d. Les cas o le C4d seul est dtect nont pas danmie hmolytique, ils sobservent chez nombre de malades atteints daffections ou mme de sujets normaux, en dehors de toute hmolyse. Dautres mthodes, plus nes que le test de Coombs classique, ont permis dclairer le mcanisme de xation de ces fractions du complment sans autoanticorps apparent sur les hmaties. Lactivation du complment et laccrochage des fractions C4 et C3 sont bien lies des autoanticorps IgG, mais dont le nombre par cellule est infrieur au seuil de dtection du test de Coombs. Elles peuvent tre aussi lies des IgM chaudes qui sluent au lavage ou qui ne sont pas dtectables par des ractifs mal talonns [44, 53]. Mais, dans ces cas, on retrouve gnralement ces IgM chaudes dans le srum sous forme dhmolysines chaudes [116].
Rfrences : Petz [116], patients : 104 ; Serrano [139], patients : 149 ; Ben Izhak [11], patients : 85 ; Sohol [147], patients : 420.
diffrents et aussi des particularits locales des populations de malades tudis. Mais toutes saccordent sur le fait que les IgG sont largement prdominantes dans les AHAI chaudes (tableau III), puisquelles constituent isoles 18 66 % des cas, associes avec le complment 18 47 % des cas. Le complment isol est retrouv dans 4 10 % des cas. Les IgA ou les IgM chaudes comptent pour moins de 2 % des cas chacune. Enn, quelques cas ont un test de Coombs positif contre plusieurs classes danticorps. Linterprtation de la prsence simultane sur les hmaties dIgG et de C3 varie selon les auteurs. Certains estiment que le complment est activ par des IgG, dautres par des IgM qui se dcrocheraient pour ne laisser que le C3d aprs leur passage. Lorsque lon tudie les chanes lgres par des antisrums antilambda et antikappa, on retrouve les deux types de chanes lgres sur les autoanticorps, ce qui tmoigne de leur polyclonalit.
Anmies hmolytiques auto-immunes mixtes

Comme on la vu (cf supra), ce terme ne devrait sappliquer stricto sensu quaux AHAI associant des autoanticorps chauds et des autoanticorps froids [53, 116]. Dans ces cas, le test de Coombs est IgG+ C3+ et le srum contient une agglutinine froide pathologique dnie par son titre lev et son amplitude thermique plus ou moins large. Dans cette dnition entrent aussi les cas o lIgM, associe lIgG, a un titre faible mais une large amplitude thermique allant jusqu 30 voire 37 C [142]. La classication franaise est moins stricte dans la dnition et appelle mixtes toutes les AHAI ayant un test de Coombs positif IgG+ C3+ sans exiger un titre dagglutinines froides lev.
Sous-classes des IgG chaudes

La sous-classe IgG1 est trs largement prdominante puisquelle reprsente 94 % des IgG, seule (74 %) ou associe aux autres sous-classes (20 %), alors que les IgG2 ou les IgG3 seules ou mme associes ne reprsentent chacune que environ 12 % des cas. Plus rcemment, il a t montr que des concentrations faibles dIgG3 peuvent engendrer une hmolyse, compares aux IgG1 qui demandent des concentrations plus leves pour le mme effet. Ladaptation du gel-test lidentication des sous-classes dIgG dans les luats permet dobtenir des rsultats dans toutes les AHAI, y compris dans les AHAI test de Coombs ngatif. Cette mthode exprimente sur 66 chantillons conrme que les IgG1 sont la sous-classe prdominante (96 % des cas), mais elle est accompagne dautres sous-classes dans 59 % des cas [47]. Lintrt de ltude des classes et des sous-classes dIg nest pas seulement dordre spculatif, puisque la svrit de lhmolyse est en grande partie lie aux proprits des Ig en cause. Ainsi, pour ce qui concerne les IgG, lhmolyse est plus frquente et plus svre lorsque le test de Coombs est IgG + C3 que lorsquil est IgG seul. Lhmolyse est plus intense quand il existe un mlange dautoanticorps de classes diffrentes [11]. Lanalyse des sous-classes donne galement une bonne indication sur lhmolyse. On constate une hmolyse dans tous les cas o il existe une IgG3, dans la moiti des cas environ o il existe une IgG1 seule, mais aucune hmolyse dans les cas dIgG2 ou dIgG4 isoles [46]. En fait, lhmolyse dpend autant du nombre de molcules que des sous-classes. Pour obtenir une hmolyse, il faut au moins 100 molcules dIgG3 par cellule, mais 1 000 molcules dIgG1 pour obtenir le mme rsultat [116]. Comme toujours, il existe des exceptions, les IgG2 ne sont pas toujours inoffensives, les IgG3 pas toujours nocives [53].
Anmies hmolytiques auto-immunes test de Coombs ngatif

Le diagnostic le plus difficile est sans conteste celui dAHAI test de Coombs ngatif. Environ 4 % des AHAI ont un test de Coombs ngatif [15] . Le diagnostic doit tre voqu lorsque le contexte est le mme que celui des AHAI test de Coombs positif (hmopathie lymphode, purpura thrombopnique auto-immun [PTAI], maladie auto-immune systmique, infection...) ou quil existe dautres anomalies immunologiques (anticorps antinoyaux, anticorps antitissus divers, dcit en IgA [15, 66]. Il nexiste souvent aucun signe dorientation, la recherche dune autre cause danmie hmolytique est entirement ngative (anmies hmolytiques hrditaires lies une anomalie de la membrane de lhmoglobine ou des enzymes, hmoglobinurie paroxystique nocturne (HNP), anmies hmolytiques acquises extracorpusculaires non immunologiques de causes mcaniques avec schizocytose, physique, infectieuse ou parasitaire). La ngativit du test de Coombs sexplique par la sensibilit relativement mdiocre des ractifs antiglobuliniques commercialiss, qui requirent la prsence dau moins 300 500 molcules danticorps par cellule pour donner une raction visible [31].
Tests de remplacement du test de Coombs

Cest la raison pour laquelle on utilise, pour conrmer le diagnostic souponn, des tests plus sensibles que le test de Coombs. Les techniques automatiques permettent tout la fois de quantier la concentration danticorps xs, dtablir leur spcicit et dtudier les caractres physicochimiques de la liaison antigne-anticorps. Le test de rfrence est le test de consommation de lantiglobuline qui a montr que la densit dIgG par cellule chez les malades atteints dAHAI test de Coombs ngatif est en moyenne de 210 molcules par cellule [57]. Ces chiffres ont t conrms par dautres mthodes utilisant notamment la protine A staphylococcique radiomarque [171] ou lanti-IgG radioactive. En pratique, les techniques trs sensibles ne sont pas la porte de tous les laboratoires. Beaucoup de cas difficiles peuvent tre rsolus par des techniques plus simples comme llution-concentration teste sur des globules rouges tests traits par enzymes [116] ou directement par le test Elisa. Le test au polybrne est particulirement sensible, il permet de dterminer en mme temps la spcicit des anticorps xs. Lintrt du gel-test, mis au point pour la recherche dagglutinines irrgulires, est sa sensibilit puisquil permet de dtecter jusqu moins de 200 molcules dIgG par cellule. Il peut donc tre dune grande utilit dans les anmies hmolytiques test de Coombs ngatif. Il a t adapt aussi pour tudier directement les sous-classes dIgG contenues dans les luats [47].
Anmies hmolytiques auto-immunes autoanticorps IgA chauds

Quand le test de Coombs ne dcle quune IgA isole, ce qui est trs rare (moins de 1 % des AHAI chaudes ), on hsitait jusqu une date rcente lui attribuer la responsabilit de lhmolyse. Elle est pourtant indiscutable, mme si lIgA ne peut activer directement le complment par la voie classique. Il nest pas exclu quelle puisse le faire par la voie alterne [152]. On sait aujourdhui quil existe sur les neutrophiles, les monocytes et les macrophages des rcepteurs pour le fragment Fc des IgA (Fc R ou CD89) [140].
Anmies hmolytiques auto-immunes autoanticorps IgM chauds

Leur raret est contrebalance par leur dangerosit du fait de la capacit de ces anticorps hmolyser directement les hmaties la temprature du corps. Parfois lIgM est une IgM monomrique 7S, mais habituellement lIgM est complte, ragissant chaud, activant le complment, ce qui explique que le test de Coombs ralis avec des hmaties non traites par enzymes rvle simultanment lIgM et le complment et labsence dIgG [ 5 4 , 11 6 ] . Exceptionnellement, lIgM chaude est isole [133]. Le test peut tre rendu difficile par lautoagglutination spontane des hmaties qui ne se rsorbe pas,
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Test de Coombs positif sans hmolyse

Chez des sujets hospitaliss pour des motifs pathologiques divers, mais sans anmie hmolytique, le test de Coombs direct a t trouv positif dans 10 % des cas environ [53, 64, 151, 164]. Il sagit en gnral de faux tests de Coombs
Hmatologie
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positifs, o lagglutination est lie lattachement de protines sriques qui rsistent au lavage (hypergammaglobulinmie, Ig monoclonale...) ou dattachement physique sur la membrane rythrocytaire. Dans dautres cas, cest un vrai test de Coombs positif, mais de type complment isol d des complexes immuns circulants qui se xent au rcepteur C3b des globules rouges. Dans dautres cas enn, le test de Coombs positif est bien li la prsence danticorps-antirythrocytaires mais non auto-immuns. Il peut sagir dalloanticorps comme dans lhmolyse post-transfusionnelle retarde [106]. Des produits sanguins stables injects par voie intraveineuse contenant des contaminants antirythrocytaires (srum antilymphocytaire, facteurs antihmophiliques) peuvent sensibiliser articiellement les globules rouges. La pratique systmatique du test de Coombs chez les donneurs de sang montre quenviron 1/10 000 donneurs a un test de Coombs positif, d un vrai autoanticorps quon peut luer et identier comme semblable ceux quon trouve dans les AHAI [8, 53, 64, 151]. La raison de l innocuit de ces autoanticorps nest pas connue. Il est possible que labsence dhmolyse soit lie la protection confre aux hmaties sensibilises par des autoanticorps anti-idiotypes. Il a t tabli, par des techniques de mesure quantitative que les hmaties des sujets normaux portaient environ 50 molcules dIgG par cellule [53], mais cette densit est insuffisante pour donner lieu un test de Coombs positif.
Tableau IV. Spcicits des autoanticorps dans les anmies hmolytiques auto-immunes.
Autoanticorps chauds
nl pdl dl LW U Wrb Ena Kpb Ku K13
Autoanticorps froids
I i Ii Pra Pr1h Pr1d Pr2 Pr3 Vo Gd Sa Lud F1 A1 P M like Sdx D Ju IP1 IA B
Hmolysines biphasiques
P p IH I i Pr like
Tests dlution et spcicit des autoanticorps

Mthodes
Llution consiste dissocier lautoanticorps de la surface du globule rouge laquelle il est attach. De nombreuses mthodes sont disponibles pour recueillir lautoanticorps en milieu liquide et tester ses caractristiques [31, 116]. Quelle que soit la mthode utilise pour disjoindre lanticorps de sa cible antignique (chaleur, modication du pH, ther, chloroforme, xylne, chloroquine), aucune nest universelle, chacune ayant ses avantages et ses dfaillances.
hmaties do ils ont t dtachs [71]. Ainsi des autoanti-E ont t identis chez les sujets E ngatifs, des anti-c chez des sujets CC (R1, R1), des anti-e chez des sujets EE (R2R2). Prs de 70 % des autoanticorps considrs comme anti-Rh simples reconnaissent en fait des pitopes communs plus pour les polypeptides C/c et E/e que pour le polypeptide D [82]. Des anticorps de spcicit pseudoanti-Fyb, pseudoanti-Kell ont t dcrits [31]. La technique dlution peut aussi tre utilise lorsque le test de Coombs est anticomplment isol. En concentrant lluat, on peut mettre en vidence des autoanticorps chauds IgG en quantit insuffisante pour tre dtects par le test de Coombs, mais capables de xer de grandes quantits de complment.
Rsultats et interprtation
Llution a gnralement pour but de dterminer la spcicit du (ou des) autoanticorps. Cette identication na pas dimplication clinique directe, mais elle est utile en cas de diagnostic difficile, notamment dans les cas o coexistent des alloanticorps sriques et des autoanticorps, et dans les cas dAHAI test de Coombs ngatif [71, 116]. Une lution ngative laisse planer un doute sur la signication dun test de Coombs IgG positif, cette ventualit doit conduire poursuivre les investigations [116]. La spcicit des autoanticorps peut directement tre tudie, sans besoin dlution par les techniques automatiques utilisant soit la coagglutination en ux continu en polybrne soit la polyvinylpyrolidone. Ltude de la spcicit des autoanticorps tire galement parti directement de ltude des autoanticorps sriques quand ils existent. Les autoanticorps reconnaissent non seulement les propres antignes des globules rouges du patient mais la plupart des antignes des globules rouges de lespce humaine, dnomms de ce fait antignes publics . Seuls quelques phnotypes rythrocytaires exceptionnels ne possdent pas ces dterminants antigniques. Plus de la moiti des autoanticorps chauds dcels dans les AHAI reconnaissent des pitopes du systme Rhsus. Ils reconnaissent parfois des allotypes simples (e, ce, c, E, D, C, f, Ce, G), mais la grande majorit reconnat des pitopes publics du systme Rhsus absents chez les rares sujets Rh nuls qui nexpriment pas le complexe Rh (tableau IV) [31, 71]. Les rsultats issus des tudes srologiques classiques ont t conrms par les techniques dimmuno-prcipitation non isotopique [9] ou isotopique avec des protines membranaires radio-marques en prsence dAHAI [82]. Une tude, portant sur un chantillon de 20 malades, a permis didentier quatre types dautoantignes protiques : un polypeptide de 34 kDa et une glycoprotine htrogne de 37-55 kDa, tous deux apparents au complexe Rh, une glycoprotine de 100 kDa identie comme correspondant la bande 3 transporteuse danions et enn la glycophorine A [82]. Ces deux dernires molcules sans relation avec le systme Rh taient considres, avant dtre identies, comme des dterminants de spcicit srologiques Wrb, Ena, LW, U [71] ou encore faisant partie du groupe Kell [92]. La bande 4.1 est galement une cible des autoanticorps dAHAI [166]. Ces travaux conrment limplication de la bande 3 comme cible antignique spcique dAHAI [161]. La glycophorine A porte lantigne Ena et coopre avec la bande 3 pour former lantigne Wrbb [154]. Lidentication molculaire de ces pitopes conduit actuellement mieux cerner leur rle dans la pathognie des AHIA. Chez les malades ayant des autoanticorps anti-Kell, les antignes du systme Kell sont dprims ; il existe chez 75 % dentre eux un alloanti-K1 dans le srum [92]. Il faut connatre le phnomne curieux dautoanticorps de spcicit pseudoallotypique. Il sagit danticorps reconnaissant un antigne absent des
tude du srum
Autoanticorps libres
Dans les AHAI chaudes , il existe un quilibre dynamique entre les autoanticorps xs sur les globules rouges et les autoanticorps libres dans le plasma. La prsence des autoanticorps libres dans le srum dpend du niveau de production et de laffinit de ces anticorps pour leur cible rythrocytaire. On les met en vidence par un test de Coombs indirect qui consiste incuber le srum ou le plasma du patient avec des globules rouges normaux 37 C puis, aprs lavage, de les tester par une antiglobuline comme dans le test de Coombs direct. On dcle ainsi un autoanticorps srique dans plus de la moiti des cas [116]. Si, au lieu dutiliser dans le test de Coombs indirect des globules rouges normaux, on utilise des globules rouges traits par enzymes protolytiques, lincidence des autoanticorps sriques slve 65 % [31] et mme 90 % [116], mais il faut interprter ces rsultats avec prudence dans la mesure o lon rvle ainsi dautres composants sriques naturels sans hmolyse clinique ou des alloanticorps. De toute faon, devant un test de Coombs indirect positif, il faut vrier que lanticorps dpist nest pas un alloanticorps en comparant sa spcicit celle de lluat [71].
Hmolysines chaudes
Ltude de srum a aussi pour objectif de chercher la prsence dhmolysines chaudes , notamment en cas de test de Coombs positif IgG + C3d ou C3d isol. Elles sont rarement retrouves quand on utilise des globules rougestests normaux (1 % [116], 0,3 % [31], 0,4 % [46]). Avec des globules rouges traits par enzymes protolytiques, leur frquence slve considrablement (5 % [71], 8 % [116], 11 % [46]). Il sagit gnralement dans ces cas dIgM sriques, xant le complment, actifs 37 C et pH acide, incapables dhmolyser in vitro les globules rouges non traits (hmolysines acides) [31, 46].
Autoanticorps sriques froids

Dans les AHAI froides , ltude du srum constitue la cl du diagnostic. En effet, le test de Coombs dans ces cas ne rvle que du complment sur les globules rouges. Le diagnostic dAHAI ne peut donc reposer que sur la mise en vidence de lautoanticorps libre dans le srum.
Agglutinines froides
Par dnition, les agglutinines froides contenues dans le plasma ont la proprit dagglutiner des globules rouges normaux en milieu salin
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Hmatologie
Tableau V. Familles dantignes membranaires reconnus par les agglutinines froides .

Molcule porteuse transmembranaire
Bande 3 transporteuse danions Bande 4.5 transporteuse de glucose Cramide Glycophorines A, B, C Globoside Ganglioside Glycophorines A, B Ganglioside
Tableau VI. Anticorps sriques frquemment dcels dans les anmies hmolytiques auto-immunes.
Anticorps antinoyaux Anticorps antimitochondries Facteurs rhumatodes Antithyroglobuline Anticardiolipine Alloanticorps antiantignes rythocytaires privs Anticorps htrophiles Alloanticorps naturels de titre lev Lymphocytotoxines froides
Dterminant antignique
AB H/Ii ABH/Ii ABH/Ii M/n Pr cryptique P Gd Pr1, Pr2 Pr3
condition de les placer basse temprature entre 0 et 5 C, la raction dagglutination est rversible avec le rchauffement. Ce phnomne nest pathologique que si le titre de lagglutinine froide est lev, il est habituellement suprieur 1 : 1 000 et peut atteindre 1 : 500 000 dans la MCAF. Les agglutinines froides sont dans limmense majorit des IgM, exceptionnellement des IgA ou des IgG [127]. Certaines agglutinines froides sont des mlanges dIgG et dIgM, notamment dans la mononuclose infectieuse et dans la lymphoadnopathie angio-immunoblastique [120]. Les agglutinines froides observes dans les formes aigus sont gnralement polyclonales, alors quelles sont monoclonales dans le MCAF et dans les prolifrations lymphodes malignes [120]. Les agglutinines froides anti-I ont le plus souvent une chane lgre kappa, les agglutinines froides anti-i une chane lgre lambda. Lagglutinine froide peut tre galement cryoprcipitante, surtout les agglutinines froides anti-i dont un tiers ont cette proprit [120]. Pour valuer le caractre pathologique de lagglutinine froide , il faut tudier son amplitude thermique in vitro. La plupart des agglutinines froides agglutinent les hmaties de 0 25 C, rarement jusqu 37 C. Certaines agglutinines froides agglutinent jusqu 37 C, elles engendrent alors une anmie hmolytique, mme faible concentration [136]. Le srum des sujets normaux contient des agglutinines froides naturelles inoffensives de titre faible (infrieur 1 : 16) actives uniquement froid, do la rgle de toujours laver au pralable les globules rouges 37 C avant deffectuer le test de Coombs direct. La spcicit des agglutinines froides de nature IgM est dirige contre des antignes oligasaccharidiques du systme Ii prcurseurs des groupes sanguins ABH et Lewis. Lantigne I est exprim surtout chez ladulte, lantigne i sur le sang de cordon. On utilise ces deux types de cellules pour dterminer la spcicit des agglutinines froides . Les agglutinines froides anti-I sont dpistes surtout dans la MCAF, dans les pneumopathies atypiques mycoplasme dEaton et parfois dans les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) ; les anti-i se voient dans la mononuclose infectieuse et dans certaines prolifrations lymphodes malignes [120]. Dautres spcicits ont t dcrites, telles que les antignes Pr, pitopes de la glycophorine [127] et, plus rarement, les antignes M, P, A1 ou B (tableau IV) [ 1 2 6 ] . On connat aujourdhui, en effet, les molcules transmembranaires porteuses des dterminants antigniques reconnus par les agglutinines froides ; il sagit de constituants essentiels de la membrane rythrocytaire (tableau V). Toutes ces subtilits ont peu dimportance pratique, dans la mesure o il nexiste pas de donneurs de sang ngatifs pour ces antignes. En prsence dagglutinines froides anti-i, il est de rgle de rechercher systmatiquement un lymphome ou un cancer qui peut tre cliniquement inapparent. La prsence danti-IT, bien que rare, serait plus frquente dans la maladie de Hodgkin [53].
dengendrer une hmolyse in vivo. Sur 60 cas dAHAI mixtes ainsi dnies, 40 % ont des hmolysines (15 % dceles sur globules-tests papans pH acide et 25 % contre des globules-tests papans pH neutre) [148]. Dans une autre tude portant sur 144 cas dAHAI, 8,3 % correspondaient des formes mixtes caractrises par la prsence dagglutinines froides titre peu lev (< 1/64) mais encore actives 37 C, et dhmolysines actives contre les globules-tests traits par enzymes 20 C et 37 C. Ces patients avaient une anmie svre, pas de signes dacrocyanose et pas dexacerbation au froid [141].
Hmolysines biphasiques
Cest galement ltude du srum qui permet de dnir lHPF par la mise en vidence de lHBDL [31]. Le test de Coombs complment seul ne permet pas de porter le diagnostic. Il faut demander au laboratoire de rechercher lhmolysine par les mthodes appropries. Lanticorps est une IgG qui a la proprit de se xer de manire optimale 4 C. En outre, lhmolyse in vitro est maximale 37 C et pH 8, contrairement aux agglutinines froides . LHBDL est considre comme pathognomonique de l HPF. Lanticorps est une hmolysine et non une agglutinine ; cest mme la plus puissante des hmolysines connues. Il tait classique de dmontrer la prsence de lhmolysine par une technique en deux phases : une phase 4 C o lanticorps se xe et une phase plus de 25 C o C1 et C2 sluent mais o C4 et C3 sont actives, entranent leur tour lactivation des autres fractions du complment allant jusqu lhmolyse [31, 130]. La spcicit de lHBDL est lie au groupe sanguin P [170] qui fait partie du globoside, glycosphingolipide le plus abondant de la membrane rythrocytaire. Lantigne Forssman de mme structure mais avec un sucre terminal GALNAC supplmentaire inhibe parfois mieux certaines HBDL mais on estime que les HBDL sont une famille danticorps ractions croises. Dautres spcicits ont t dcrites : anti-I, anti-i, anti-HI, anti-P (tableau IV) [31]. La frquence des HBDL dans une tude portant sur 2 390 patients atteints dAHAI tait de 2,5 % [46].
Anticorps associs
Les autoanticorps antirythrocytaires sont souvent accompagns dautres anomalies immunologiques, quun bilan initial se doit de rechercher (tableau VI). La prsence de ces divers anticorps ne se traduit pas obligatoirement par une pathologie clinique particulire, mais elle tmoigne bien que la perturbation du systme immunologique conduit souvent une production dautoanticorps plus large que la seule production dautoanticorps antirythrocytaires.
Taux de complment
Le complment total est abaiss dans 20 50 % des cas dAHAI chaudes [31]. Le dosage de C3 et C4 par immunodiffusion radiale montre que leur taux est reli au type de test de Coombs. Normaux en cas de test Coombs IgG isol, ils sont tous deux abaisss en cas de test de Coombs positif IgG + C ou C seul. Dans lHPF, le C3 peut tre normal, mais le C4 sabaisse au cours des pousses hmolytiques. Dune manire gnrale, la concentration srique des fractions du complment dpend de lquilibre ralis entre leur taux de synthse et leur taux de consommation. La fraction catabolique de C3 et son taux de synthse sont tous deux au dessus de la normale dans les AHAI chaudes consommant du complment [116]. Dans la MCAF, le taux de synthse de C3 plus lev que sa fraction catabolique peut expliquer que sa concentration soit souvent trouve normale [116]. La mesure du complment srique doit donc tre interprte en clinique avec prudence.
Hmolysines froides
Lorsque le srum contient des agglutinines froides titre lev, il est susceptible de lyser in vitro des globules rouges normaux 20 C en prsence de complment, si le srum est au pralable acidi pH 6,5-7. La lyse est proportionnelle lamplitudes thermique de lagglutinine froide . Elle augmente si on utilise des globules rouges trypsins ou plus encore des globules rouges dHNP [31]. En pratique courante, tous les laboratoires nutilisent pas tous les tests disponibles pour le diagnostic et le suivi des AHAI. Quand lexamen immuno-hmatologique comprend de manire systmatique la recherche dhmolysines en utilisant le srum du patient, enrichi en complment contre les globules tests normaux 18 C et 37 C pH 6,8 et contre des globules tests papaniss 37 C, pH neutre, le pourcentage dAHAI froides ayant des hmolysines slve 60 % des cas (chez 250 patients ayant des agglutinines froides dans le srum [148]. Cette pratique permet galement de connatre la frquence des formes mixtes conjuguant des autoanticorps chauds et des autoanticorps froids, tous deux pathognes susceptibles
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Tests fonctionnels
La difficult de trouver un lien direct entre le test de Coombs et le degr dhmolyse a conduit la recherche dautres tests plus mme dtablir cette relation.
Hmatologie
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Tableau VII. Maladies associes aux anmies hmolytiques auto-immunes.

Maladies auto-immunes - anmie de Biermer* - cirrhose biliaire primitive - dermatomyosite - rythroblastopnie - hpatite auto-immune* - lupus rythmateux dissmin** - maladie de Basedow - maladie de Churg et Strauss - myasthnie - pemphigus - priartrite noueuse - polyarthrite rhumatode* - polyneuropathie - rectocolite hmorragique* - thyrodite auto-immune* - sarcodose - sclrodermie - syndrome de Kawasaki - syndrome de Shulman - syndrome de Sjgren - syndrome des antiphospholipides+ - thymome+ - thyrodite auto-immune* Dcits immunitaires - candidiase chronique mucocutane - dcit immunitaire acquis viral - dcit immunitaire commun variable+ - dcits immunitaires des hmopathies lymphodes malignes - dcits immunitaires primitifs - greffe de cellules souches hmatopotiques - greffes dorgane - grossesse+ - infections bactriennes - pneumopathie atypique* Mdicaments** - acide mfnamique - alphamthyldopa** - chlorpromazine - cimtidine - glibenclamide - ibuprophne - lvodopa - phnactine - procanamide - tracrolimus
* : 5-10 % des formes associes ; ** : 10-20 % des formes associes : *** : plus de 20 % des formes associes ; + : moins de 5 % des formes associes, cas rares.
Dans la grande tude de Mauro portant sur 1 155 patients atteints de LLC, lincidence de lAHAI est de 5 %. Dans deux tiers des cas, le diagnostic des deux affections a t tabli simultanment : 78 % des patients avaient des autoanticorps IgG, 22 % des autoanticorps IgM [95]. Avec lavnement des analogues des purines dans le traitement de la LLC, les cas dAHAI se sont multiplis aussi bien aprs udarabine [38, 87] quaprs cladribine (2-CdA). La frquence de cet vnement indsirable concerne jusqu 23 % des patients [105]. LAHAI ne survient pas immdiatement aprs la mise en route du traitement, mais aprs plusieurs cures de udarabine [105, 167]. La responsabilit de la udarabine, initialement mise en doute, ne peut plus tre nie. La preuve la plus tangible est fournie par le fait que la reprise de la udarabine aprs un temps darrt bnque provoque une rechute souvent fatale de lAHAI [105, 167]. Il est donc recommand de ne pas reprendre la udarabine, et il est mme prudent dviter de prescrire un autre analogue des purines si le malade a prsent une AHAI sous udarabine. Un contrle rgulier du test de Coombs devrait tre effectu chez tout malade trait par udarabine. La fudarabine est connue pour entraner une lymphopnie T profonde et durable. Il est possible que la udarabine ajoute son effet propre un dfaut des lymphocytes T existant dans la LLC et aggravant de ce fait le risque dauto-immunit. Il a t bien dmontr que les autoanticorps responsables de lAHAI au cours de la LLC sont polyclonaux, exprimant des isotypes des chanes lourdes diffrentes de lisotype du clone B malin. Cependant, lanalyse des rgions variables des chanes lourdes dIgG des cellules leucmiques montre que dans les LLC avec AHAI, deux gnes VH sont exprims de manire prpondrante : le gne (VH1-69) 51 p1/DP-10 et le gne DP-50, ainsi quune rgion particulire de la rgion CDR3 ; ces faits suggrent quil existe un lien entre le type gntique du clone malin des LLC et lapparition ou non dune AHAI [42]. Cette association entre le gne 51 p1 et la rgion CDR3 et la facilitation de survenue dune AHAI na cependant pas t retrouve dans une tude portant sur 121 patients atteints de LLC [13].
Autres hmopathies malignes

Elles sont plus rarement en cause dans la survenue dune AHAI. Une tude portant sur 637 cas de syndromes lymphoprolifratifs comprenant toutes les varits de lymphomes ou prolifrations lymphodes ou plasmocytaires, indique une incidence de 8 % de manifestations autoimmunes dont un tiers environ sexpriment par une AHAI [41]. Les lymphomes trs agressifs sont rarement en cause, contrairement la LLC ou aux autres lymphomes [41]. Mais toute AHAI chronique doit tre suivie pendant des annes, assortie dun contrle annuel du phnotype lymphocytaire. Lapparition dune population monoclonale CD19+, CD20+, CD5+ ayant une seule chane lgre fait craindre lapparition dun LMNH potentiellement agressif. Dans la maladie de Hodgkin (MDH), lincidence de lAHAI est denviron 1 3 % [119, 139, 163]. LAHAI traduit presque constamment un stade dextension avanc et une forme volutive active [85, 119]. LAHAI peut prcder ou accompagner le dbut de la MDH ou apparatre en mme temps que la rechute [85]. La lymphadnopathie angio-immunoblastique avec dysprotinmie (LAID) est une prolifration lymphode maligne, entrant aujourdhui dans le cadre des lymphomes T matures. La maladie comporte de nombreuses anomalies immunologiques : hypergammaglobulinmie, autoanticorps antimuscle lisse, autoanticorps antirythrocytaires et agglutinines froides dont la frquence est particulirement leve. Le diagnostic de cette affection rare est voqu sur lapparition dun syndrome aigu fait de vre, frissons, sueurs, adnopathies multiples dapparition rapide, voire explosive, hpatosplnomgalie, rash cutan, osinophilie et test de Coombs positifs dans environ 40 50 % des cas. Le diagnostic repose sur lhistologie ganglionnaire caractristique. Une AHAI a t signale de manire anecdotique dans dautres prolifrations lymphodes. Au cours du mylome, il nest pas exceptionnel de dceler un test de Coombs positif en labsence dhmolyse, qui traduit simplement ladsorption passive de lIg monoclonale sur les globules rouges [32]. Contrairement aux prolifrations lymphodes, les leucmies aigus, les syndromes myloprolifratifs et les mylodysplasies sont rarement responsables dAHAI [99, 119, 147, 148].
Plusieurs tests fonctionnels cellulaires utilisant les proprits dadhrence, de phagocytose [52] ou de lyse des hmaties sensibilises ont t mis au point. Le test d adhrence-phagocytose par les monocytes (monocyte monolayer assay ou MMA), connu depuis longtemps [75] , a t tudi de manire systmatique chez 159 patients ayant un test de Coombs positif pour vrier la relation entre la svrit de lhmolyse in vivo et les rsultats des tests fonctionnels in vitro. Sa faible valeur discriminante dans les AHAI chaudes ne peut lui donner une place de rfrence, mme sil est beaucoup plus performant dans les AHAI froides [174].
Recherche du contexte tiologique ou dune maladie associe

LAHAI est considre comme idiopathique par limination, quand elle est la manifestation unique de la maladie. Sinon elle est considre soit comme une complication, soit comme une des composantes dune constellation immunologique plus complexe, soit encore comme une maladie associe sans lien bien tabli. La moiti des cas taient auparavant considrs comme des formes idiopathiques, mais actuellement les formes secondaires ou associes sont devenues prpondrantes entre 60 80 % selon les sries [31, 116, 119, 148]. Ces considrations incitent rechercher de manire systmatique une pathologie sous-jacente dont lAHAI serait, pour ainsi dire, une maladie secondaire (tableau VII).
Hmopathies malignes
La LLC tait considre auparavant comme la grande pourvoyeuse des AHAI secondaires puisquune AHAI tait observe dans 10 25 % de LLC [41, 119]. Dans les sries plus rcentes, la frquence de survenue dune AHAI est plus faible : 5 % [95] 12 % [38]. La diffrence sexplique sans doute par le fait que les sries rcentes incluent beaucoup plus de malades de stade A.
Recherche dune maladie auto-immune associe

Au cours du lupus rythmateux dissmin
Il nest pas rare dobserver un test de Coombs positif au cours du LED (57 78 % des cas) [14]. En fait, ce test nest pas synonyme dAHAI, comme on la vu. Dans la majorit des cas, il est souvent li la prsence de complexes immuns xs sur le rcepteur C3b des globules rouges donnant un test de Coombs complment isol [31, 113] . La cause de lanmie du LED est
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Hmatologie
multifactorielle, une hmolyse avre nest observe que dans 8 % des cas de LED. Dans une tude portant sur une cohorte de 1 000 patients, lincidence de lAHAI tait de 4 % au dbut de la maladie et 8 % pendant lvolution [22]. Lincidence de lAHAI tait plus leve chez les patients qui avaient un titre lev danticorps anti-ADN (ADN : acide dsoxyribonuclique) double brin (10 % versus 3 %) et des anticorps anticardiolipines de type IgM (17 % versus 7 %) [22]. Il est incontestable que lAHAI fait partie de la constellation autoimmune du LED, quelle peut dailleurs prcder de plusieurs annes comme manifestation initiale isole [162]. Cest la raison pour laquelle il est de rgle de rechercher demble des signes biologiques ventuellement avant-coureurs de lclosion ultrieure dun LED (immunolectrophorse du srum, anticorps antinoyaux, anticorps antitissus, immunophnotypage des lymphocytes circulants, dosages cytokiniques, anti-ADN, anti-Sm, antiRNP, anti-Ro, anti-La, anticardiolipine, dosage du complment [C2 et C4], protinurie).
Syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est souponn chez une femme gnralement jeune, ayant eu soit des avortements rptition et/ou des pisodes de thrombose veineuse. Environ 25 % de ces patientes ont un PTAI, 8 % une AHAI et 33 % des anticorps antinoyaux. Le diagnostic repose sur la prsence danticorps anticardiolipine, danticoagulant circulant et le VDRL (veneral desease research laboratory). Lorsque le SAPL saccompagne de signes de la srie lupique, lincidence de lAHAI augmente, ainsi que la neutropnie et la baisse du complment [159]. Il a t suggr que les anticorps antiphospholipides pouvaient jouer un rle direct dans le mcanisme de lhmolyse immune [5, 62]. Dans une tude portant sur une cohorte de 515 patients ayant une connectivite compare 200 donneurs de sang, la recherche danticorps anticardiolipine par Elisa a t trouve leve dans la polyarthrite rhumatode et le LED, et la seule association signicative retrouve avec la prsence danticorps anticardiolipine tait lAHAI ; 20 % des 75 AHAI de ltude avaient des anticorps anticardiolipine IgG ou IgM versus 9 % des 311 patients sans AHAI (p < 0,01) [100].
la forme histologique cellules fusiformes. Il est exceptionnel quune AHAI fasse dcouvrir un thymome, mais il importe cependant de le rechercher [46, 119, 148]. En revanche, en prsence dune anmie avec rticulocytopnie svre, le diagnostic drythroblastopnie porte sur labsence drythroblastes dans la molle doit conduire rechercher un thymome par un scanner thoracique. Le test de Coombs direct est dans ces cas assez souvent positif. Mais la recherche dun thymome reste ngative dans 50 % des cas drythroblastopnie chronique. Une rythroblastopnie isole sans thymome peut inaugurer une AHAI. Certains cas dAHAI authentis par ltude srologique saccompagnent de rticulocytopnie prolonge. Le frottis mdullaire peut alors montrer laspect dune rythroblastopnie. Il faut alors rechercher systmatiquement lexistence dun Parvovirus B19 par les mthodes appropries [23, 83]. Mais le mcanisme de lrythroblastopnie peut tre le mme que celui de lanmie hmolytique, li des autoanticorps antirythroblastes [90]. La rticulocytopnie peut aussi contraster avec une moelle riche hyperrythroblastique avec rythropose inefficace lie galement des autoanticorps dirigs contre des rythroblastes plus matures [28, 61, 86]. Il semble vritablement exister un spectrum dautoanticorps qui affecte toute la gamme de la diffrenciation rythrode, depuis les progniteurs rythrodes CFU-E ou BFU-E (rythroblastopnie auto-immune), les rythroblastes morphologiquement reconnaissables (rythropose inefficace autoimmune), les rticulocytes jusquaux hmaties circulantes (AHAI commune).
Maladie de Biermer
Lassociation dune AHAI une anmie de Biermer nest pas sans poser quelques problmes dordre diagnostique. Il existe l aussi une rythropose inefficace comme en tmoignent la rticulocytopnie, laugmentation des LDH et de la bilirubine non conjugue, la baisse de lhaptoglobine, tous signes gnralement lis la composante hmolytique intramdullaire de la carence en vitamine B12. Le test de Coombs positif et la prsence de lautoanticorps dans le srum doivent voquer en plus lexistence dune AHAI surajoute. Parfois, cest seulement labsence de rponse ou la mauvaise rponse la vitamine B12 qui font penser lexistence dune cause associe, notamment la prsence dautoanticorps antirythrocytaires, et conduire au test de Coombs.
Autres maladies auto-immunes

Elles ont t rapportes associes une AHAI (tableau VII). Lanmie dans ces cas nest pas toujours de mcanisme immunologique. Au cours de la rectocolite hmorragique (RCH), par exemple, la cause de lanmie frquemment observe est lie plus souvent au saignement digestif ou au syndrome inammatoire qu lhmolyse auto-immune. Cependant, lassociation RCH-AHAI est rapporte dans 1 ou 2 % des cas de RCH [56]. LAHAI se voit gnralement pendant la phase active de la maladie, souvent au dbut [56], mais parfois des annes aprs. Lassociation dune AHAI et dune cirrhose biliaire primitive est rare mais non fortuite [25].
Tumeurs solides
Dans toutes les sries publies dAHAI, diverses tumeurs solides sont cites sinon incrimines : leur frquence est de lordre de 15 % [119], 5,8 % [148], 2 % [164], 7 % [139]. La gurison de lAHAI aprs ablation du cancer suggre au moins dans certains cas lexistence dun lien entre les deux. Une analyse comparative sur une large cohorte de patients a montr que lassociation nest pas fortuite et que la signication pronostique de lassociation est plutt pjorative. Mais, avant dincriminer le mcanisme auto-immun de lanmie hmolytique, il importe denvisager les autres mcanismes danmie, telles que lhmolyse microangiopathique ou lhmolyse mdicamenteuse [131]. Ce lien est suggr encore plus fortement dans lassociation AHAI et kyste dermode de lovaire. Lablation du kyste obtient gnralement elle seule la gurison de lAHAI [119]. Do lintrt de rechercher chez la femme, par chographie pelvienne, un kyste de lovaire dans une AHAI apparemment idiopathique. Lautoanticorps antirythrocytaire na pas de spcicit pour les tissus kystiques. Dautres tumeurs abdominales sont rechercher, mme si elles sont rarement en cause : kyste msentrique, kyste du pancras, kyste hydatique. Lassociation dune AHAI et dun sarcome de Kaposi se voit plus volontiers dans les formes viscrales du sarcome.
Anmies hmolytiques auto-immunes associes dautres cytopnies Syndrome dEvans

Quand une thrombopnie accompagne lAHAI, il faut voquer un syndrome dEvans [94], aprs avoir pris soin de ne pas le confondre avec un purpura thrombotique thrombopnique ou un syndrome hmolytique et urmique, o lanmie et la thrombopnie associes procdent dun mcanisme de destruction totalement diffrent. Il faut se mer lorsquil existe des signes neurologiques et/ou des signes datteinte rnale, car la vre, lanmie hmolytique et la thrombopnie sont communs aux deux maladies. Le diagnostic peut tre difficile en cas de LED quand il existe des anticorps antiphospholipides responsables de thrombose. LAHAI peut survenir avant, en mme temps ou aprs le PTAI. Elle peut mme survenir des annes aprs splnectomie pour PTAI [31]. Sur une srie de 539 AHAI chaudes , Engelfriet a compt 14 syndromes dEvans soit 2,6 % [46]. Le syndrome dEvans traduit une dysrgulation immunitaire plus profonde que lAHAI isole, comme latteste la prsence habituelle dautres manifestations systmiques [134]. En outre, il nest pas rare quau syndrome dEvans sajoute une neutropnie ralisant le tableau de pancytopnie auto-immune [93, 113]. Le diagnostic de cette entit nest pas vident, il peut tre ainsi mconnu. La richesse de la moelle, notamment en rythroblastes et en mgacaryocytes, devrait y faire penser. Il existe souvent une splnomgalie qui constitue aussi un lment trompeur. Alors que le test de Coombs positif atteste de la prsence dautoanticorps antirythrocytes, la mise en vidence des autoanticorps antiplaquettes et antigranuleux est moins facile, mais on peut les mettre en vidence si lon utilise les techniques adquates [113].
Infections
Infections virales et bactriennes
Les AHAI succdant une maladie infectieuse prennent volontiers laspect dune anmie aigu transitoire, observes essentiellement chez lenfant, gnralement aprs une infection virale [19, 23, 31]. Beaucoup de ces infections restent cependant non spcies, tiquetes rhinopharyngite, pneumopathie aigu ou syndrome grippal, sans preuve de ltiologie [63, 148].
Mononuclose infectieuse
Elle peut se compliquer dAHAI. Son incidence est faible : 1 3 % des cas [116], mais la prsence dagglutinines froides anti-i sans hmolyse y est particulirement leve. Le diagnostic repose sur la lymphocytose atypique, la prsence danticorps htrophiles et danticorps spciques anti-EBV dont la spcicit anti-VCA signe linfection rcente. Si les autoanticorps sont dans la plupart des cas des agglutinines froides anti-i, il peut sagir dIgM
Thymome, rythroblastopnie et test de Coombs positif

La manifestation auto-immune la plus frquente du thymome est la myasthnie, mais dautres anomalies immunologiques peuvent se voir comme lrythroblastopnie. Celle-ci sobserve presque exclusivement dans
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anti-IgG semblables des facteurs rhumatodes se xant in vivo sur les hmaties sensibilises par des IgG. Dautres virus du mme groupe herps peuvent engendrer une AHAI aigu : infection cytomgalovirus (CMV), infection virus herps-varicelle-zona, hpatites virales A, B, C ou autres [148].
Transplantation
Greffe de cellules souches hmatopotiques
La greffe de moelle constitue une situation minemment favorable lclosion de manifestations de dysfonctionnement immunitaire du fait de lintraction conictuelle entre le systme immunitaire du greffon et celui de lhte.
Pneumopathie atypique
Si elle est associe une AHAI aigu, le diagnostic soriente vers une infection mycoplasme dEaton. Les autoanticorps sont des agglutinines froides anti-I gnralement polyclonales [127].
Anmies hmolytiques allo-immunes

Lapparition dune anmie hmolytique nest pas rare dans la priode postgreffe [77].
Incompatibilit ABO majeure
Virus de limmunodcience humaine et anmies hmolytiques auto-immunes

Contraitement au PTAI, lAHAI nest pas une manifestation courante dans linfection virus de limmunodcience humaine (VIH). Le test de Coombs est souvent positif (20 % des cas), mais lhmolyse y est rarement observe [155]. LAHAI inaugurale saccompagne parfois de coagulation intravasculaire dissmine. Lanmie au cours de linfection VIH est pourtant un signe trs frquent, mais le plus souvent multifactoriel. La croissance des progniteurs rythrodes trs diminue suggre que linsuffisance de lrythropose est un des facteurs primordiaux de lanmie. Parmi les autres facteurs responsables de lanmie, on peut citer la toxicit des mdicaments, les infections fongiques et mycobactriennes, les carences nutritionnelles et linfection par le Parvovirus B19.
Infections bactriennes ou fongiques

Divers agents bactriens ont pu tre incrimins dans la gense dune AHAI [31, 119, 148], mais leur responsabilit est difficile tablir. Toujours est-il que lon retrouve souvent un pisode infectieux bactrien ou fongique prcdant le dclenchement de lAHAI. Il joue sans doute un rle stimulant sur lactivit macrophagique et donc exacerbant une hmolyse compense ou aggravant une hmolyse modre.
Dcits immunitaires primitifs

Dans le bilan tiologique dune AHAI, surtout si elle saccompagne dpisodes infectieux rptition, il est de bonne pratique de rechercher un dcit immunitaire constitutionnel. Parmi les diffrents types de dcits immunitaires primitifs, deux dentre eux peuvent faire le lit de manifestations auto-immunes touchant les lments gurs du sang.
Syndrome hyper-IgM
Le diagnostic est voqu chez un enfant qui a des infections bactriennes rcurrentes, parfois des infestations intestinales Giarda lamblia ou des pisodes de pneumopathie Pneumocystis carinii. Le diagnostic est port sur le constraste limmunolectrophorse entre la faible concentration dIgG et dIgA et llvation des IgM. Cest labsence de CD40 ligand sur les lymphocytes T qui engendre limpossibilit pour les lymphocytes B de commuter la synthse des chanes lourdes mu et delta vers les chanes gamma et alpha.
Dans la grande majorit des cas, il sagit dune anmie hmolytique alloimmune, consquence de lincompatibilit des groupes sanguins entre le donneur et le receveur. On distingue l incompatibilit majeure dans le systme ABO o le receveur est responsable de lhmolyse allo-immune. Mme si on dplte le plasma du receveur de ses alloanticorps naturels anti-A ou anti-B ou anti-A + B, son systme immunitaire continue un certain temps produire des alloanticorps malgr le conditionnement prparatoire du receveur [146] ; 10 15 % des greffes HLA (human leukocyte antigen)compatibles sont incompatibles dans le systme ABO, mais cela ne constitue pas un obstacle la greffe si lon prend les prcautions appropries. Ni lincidence de la raction du greffon contre lhte (RGCH), ni celle du rejet, ni la survie ne sont inuences par cette incompatibilit. Mais il existe le risque dune complication immunohmatologique qui se traduit par une anmie hmolytique brutale immdiate ou retarde et parfois plus gravement par un retard de prise du greffon ou une rythroblastopnie prolonge. Le test de Coombs direct est positif dans 40 % des cas dincompatibilit majeure ABO, mais l anmie hmolytique patente est beaucoup plus rare. Lhmolyse retarde se voit dans environ 10 % des cas, plus volontiers sous ciclosporine [69, 146]. La date dapparition de cette hmolyse retarde est variable, allant de 3 jours plus de 4 mois, avec persistance de titres relativement levs dallohmagglutinines IgG [146]. Le tableau clinique est celui dune anmie hmolytique parfois svre. On retrouve des signes dhmolyse, mais la rticulocytose est souvent basse. Le test de Coombs direct est positif, suggrant le diagnostic dAHAI, mais il existe un titre lev dallohmagglutinines contre le groupe sanguin du donneur, lluat montre que les anticorps ont une spcicit dirige contre les globules rouges provenant de lhmatopose du greffon. Lanmie se rpare en mme temps que le titre des allohmagglutinines chute, ce qui peut prendre du temps [146].
Incompatibilit ABO mineure
Dcit immunitaire commun variable

Le DICV dsigne un groupe de syndromes plutt quune entit bien dnie, si bien quon ne peut se fonder sur le mode de transmission hrditaire qui peut tre autosomique recessif ou dominant, li ou non lX et mme sporadique. Le diagnostic est voqu chez un sujet, entre 20 et 30 ans, qui a des antcdents dinfections rptition depuis lenfance. Lexamen peut dcouvrir une splnomgalie, des adnopathies, une hyperplasie lymphode intestinale responsable de diarrhe, dhypoalbuminmie et de dcits vitaminiques. Le diagnostic repose sur la constatation dune hypogammaglobulinmie globale plus ou moins prononce. Lorsque le dcit porte prfrentiellement sur les IgA, on observe une grande incidence de manifestations auto-immunes dont lAHAI [143]. Certains cas dAHAI aussi bien des catgories chaudes que froides sont lis une ractivation dune infection virale CMV ou EBV. Selon les sries, 20 25 % des patients atteints de DICV prsentent une ou plusieurs maladies autoimmunes [67]. Il existe une frquence leve des manifestations auto-immunes dans la famille. Laugmentation de linterleukine 4 (IL4) et de lIL6 observe chez certains de ces malades peut contribuer lactivation de clones de lymphocytes autoractifs [7].
Cette situation est lie aux anticorps du greffon qui reconnaissent chez le receveur les antignes ABO quil na pas. On rencontre cette situation dans 10 15 % des greffes HLA-identiques, sans consquence l non plus pour le devenir de la greffe. Mais il existe un risque dhmolyse allo-immune immdiate ou retarde, comme dans le cas prcdent. Le risque est plus lev en cas de T dpltion du greffon. Rien ne permet de prvoir la crise dhmolyse qui survient entre le 6e et le 22e jour aprs la greffe. Lhmolyse prcoce est due aux anticorps synthtiss par les plasmocytes du greffon, lhmolyse plus tardive par le dveloppement des lymphocytes du greffon [69]. Lhmolyse se rsorbe spontanment et les alloanticorps nissent par disparatre aprs quelques mois. Ce type dhmolyse est le mme que celui observ dans les greffes dorganes, qui transporte avec lui des lymphocytes capables de simmuniser contre les antignes ABO allogniques de lhte [149]. Dautres procdures de greffe se dveloppent aujourdhui, telles que les allogreffes de cellules souches du sang partir de donneurs volontaires HLAcompatibles. Le greffon contient de grandes quantits de lymphocytes. En outre la technique ncessite de mobiliser les progniteurs du donneur avec du G/CSF. Parmi les effets indsirables, on signale dj la survenue danmie hmolytique en cas dincompatibilit ABO mineure [17]. On a dcrit aussi la survenue dun syndrome dEvans, 4 mois et 6 mois aprs greffe de sang placentaire chez lenfant. Des cas dhmolyse diffre avec test de Coombs positif ont t galement publis en cas dincompatibilit dans le systme Rhsus [69, 158].
Anmies hmolytiques auto-immunes vraies

Avec le dveloppement de greffes HLA-familiales partiellement incompatibles, o le traitement immunosuppresseur postgreffe est plus vigoureux avec notamment une dpltion en lymphocytes T, la RGCH chronique peut se rvler par des complications immunohmatologiques telles quune thrombopnie ou une anmie hmolytique immune chez des sujets ABO compatibles [58]. Lanmie hmolytique survient dans 28 % des cas de RGCH chronique dans cette situation, environ 5 ou 6 mois aprs la greffe. Lanmie hmolytique se traduit par une chute de lhmoglobine et de lhaptoglobine, une augmentation importante des rticulocytes, des LDH et un test de Coombs positif dans la moiti des cas [58]. La spcicit des
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Dcit isol en IgA

Il est relativement frquent dans la population caucasienne. On le retrouve assez souvent associ un LED ou une polyartrite chronique volutive, plus occasionnellement une AHAI [67].
Candidose mucocutane chronique

Elle est caractrise par une candidose supercielle rptition et lie une dysrgulation des lymphocytes T. Elle est parfois lorigine dAHAI.
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Hmatologie
anticorps na pu tre dtermine dans les luats. Lhmolyse saccompagne souvent dune thrombopnie. Il sagit de manifestations auto-immunes vraies , dans le sens que les lymphocytes dvelopps partir du tissu greff produisent des autoanticorps contre les cellules hmatopotiques galement dveloppes partir du greffon. Dautres cas dAHAI vraie ont t dcrits postgreffe [77]. Dans une tude exhaustive portant sur 236 patients adultes ayant reu une greffe T dplte, une AHAI est survenue chez 5 % des patients ayant survcu au moins 6 mois, en mdiane 10 mois aprs la greffe (7 25 mois). Six fois sur sept, lautoanticorps tait un autoanticorps chaud , une fois un autoanticorps froid large amplitude thermique. Quatre sur les sept patients sont dcds, indiquant la gravit de cette complication autoimmune qui a ncessit de multiples traitements [40].
btalactamase sont susceptibles de donner des faux tests de Coombs positifs par absorption du mdicament in vitro sur les globules rouges [114].
Traitements
Le traitement des AHAI repose encore sur des bases empiriques, non seulement dans les formes idiopathiques mais aussi dans la plupart des formes secondaires o lanmie hmolytique semble voluer de manire autonome, indpendante de celle de la maladie associe. Lobjectif du traitement reste largement symptomatique dans la mesure o il vise rduire lhmolyse par action sur les effecteurs de la destruction globulaire (corticodes, danazol, splnectomie). Mais on cherche aussi agir sur la production danticorps, les inhiber ou les dtourner de leurs cibles antigniques (corticodes, cytotoxiques, ciclosporine A, Ig par voie intraveineuse hautes doses, changes plasmatiques, srum antilymphocytaire, absorption sur colonne daffinit). Le choix du traitement dpend de quelques critres simples : les uns sont cliniques (ge et tat gnral des malades, svrit de lhmolyse, son caractre aigu ou chronique, sa nature idiopathique ou secondaire), les autres sont immunologiques, la classe de lautoanticorps et son activit thermique sont actuellement les critres essentiels.
Greffe dorgane
Dans ce cas, des lymphocytes peuvent tre transplants en mme temps que lorgane et produire des alloanticorps responsables dune hmolyse aigu, comme dans les cas dhmolyse post-transfusionnelle incompatible. Le test de Coombs positif observ lors de lhmolyse post-transplantation fait penser, tort, une AHAI dans la mesure o les anticorps sont bien dirigs contre les propres hmaties du receveur dorgane.
Grossesse
La survenue dune AHAI au cours dune grossesse est un phnomne rare mais indiscutable (1/ 50 000 grossesses [31, 113, 117, 146]). Quand lAHAI existait avant la grossesse, on peut voir une aggravation de lhmolyse ou la rapparition de lhmolyse qui tait jusque-l en rmission [148]. Quand elle apparat pour la premire fois pendant la grossesse, en gnral vers le troisime trimestre, elle est gnralement modre ou mme inapparente parce que compense [116, 172]. Dautres fois, elle peut tre svre et mettre la vie de la mre en danger, sans compter que, dans ces cas, elle peut entraner laccouchement prmatur dun enfant mort-n. Le diagnostic repose sur les signes habituels de lAHAI avec test de Coombs et luat positifs [148]. Cependant, des AHAI test de Coombs ngatif sont rgulirement rapportes dans la littrature [31]. Lexistence dantcdents dAHAI lors des grossesses prcdentes suggre fortement le diagnostic dAHAI [150]. Sinon, les mthodes plus sensibles que le test de Coombs sont mme de conforter le diagnostic [172]. Les enfants naissent le plus souvent indemnes dhmolyse, mais des cas de maladie hmolytique du nouveau-n ont t dcrits [150].
Formes aigus
Les AHAI aigus secondaires une infection virale gurissent spontanment en quelques jours au plus tard en 2 ou 3 semaines. Le meilleur traitement des formes aigus postvirales accompagnes dagglutinines froides est le repos au lit au chaud, puisque la crise est transitoire et sans lendemain. Le titre dagglutinines froides retourne des taux normaux inoffensifs en 2 ou 3 semaines. Lvolution de lHPF dans sa forme aigu peut prendre un aspect dramatique, mais lanmie samende spontanment en quelques jours, au plus tard en quelques semaines pour ne plus rechuter, si bien que labstention thrapeutique et le repos au lit sont encore la meilleure solution. En cas danmie suraigu, menaant la vie, on peut recourir la corticothrapie titre systmatique, sans certitude sur son efficacit, et surtout la transfusion. En raison de la spcicit de lautoanticorps, il faudrait utiliser thoriquement du sang P ngatif (Tja ngatif), mais la raret de ce phnotype conduit transfuser du sang de phnotype P commun. condition dutiliser des globules rouges lavs, de rchauffer le sang 37 C et de maintenir le malade au chaud, la transfusion peut tre efficace. Le principe est de transfuser de petits volumes juste suffisants pour maintenir un hmatocrite tolrable [115]. Gnralement, lhmolyse se rsout en quelques jours quelques semaines [60]. Lpisode aigu une fois surmont, le pronostic long terme est excellent. Lhmolysine biphasique disparat du srum en 2 ou 3 mois, mais elle peut persister plus longtemps.
Mdicaments
Linterrogatoire sur les antcdents, et notamment la recherche de mdicaments, est un temps essentiel du bilan tiologique de toute AHAI [114, 132].
Alphamthyldopa
On sait depuis longtemps que le prototype des mdicaments responsables dAHAI est lalphamthyldopa (Aldomett) prescrit contre lhypertension artrielle. Ce mdicament est aujourdhui beaucoup moins prescrit quauparavant, mais il reste encore dans la pharmacope. Si le test de Coombs est positif chez 10 25 % [148] des malades traits par ce mdicament, 1 % seulement dentre eux ont une AHAI patente [31]. Les autoanticorps de lluat et du srum sont identiques ceux des AHAI chaudes habituelles. Le test de Coombs est dans la majorit des cas de type IgG isol (84 % des cas) [46]. Beaucoup plus rarement, le test de Coombs positif est de type IgG + C [11] . Il faut noter aussi que la recherche dautoanticorps sriques est quasi constamment positive, ce qui contraste avec lincidence des autoanticorps sriques dans les AHAI idiopathiques o elle nest que de 57 % [116]. Lanmie se dveloppe progressivement aprs plusieurs semaines plusieurs mois de traitement par le mdicament. Aprs interruption du traitement, lanmie sestompe lentement en quelques semaines mais parfois jusqu 6 mois. Le test de Coombs reste, en revanche, positif plus longtemps, jusqu 2 ans et plus aprs larrt du traitement [116].
Traitement des anmies hmolytiques auto-immunes chroniques idiopathiques autoanticorps chauds

Ces formes constituent le modle standard des essais thrapeutiques des AHAI, puisquelles fournissent la possibilit de juger de lefficacit des diverses modalits thrapeutiques sans interfrence avec une maladie associe (g 1).
Transfusions
La rgle gnrale est dviter, dans la mesure du possible, de recourir aux transfusions de sang, moins que la situation clinique du patient soit tel point critique que sa survie exige de gagner du temps, an que le traitement mdicamenteux puisse commencer faire son effet. Si lanmie, mme svre, est relativement bien tolre, il faut mettre le patient au repos, le surveiller et attendre leffet bnque du traitement mdical instituer de toute faon. Lindication dune transfusion, en effet, ne repose pas seulement sur le taux dhmoglobine, mais dabord et avant tout sur la tolrance clinique [115]. En principe, on demande au centre de transfusion dessayer de trouver du sang le moins incompatible possible. La contribution du centre de transfusion lidentication de la spcicit exacte de lautoanticorps sera dautant plus efficace quune bonne information concernant le pass transfusionnel du patient, ainsi que sa tolrance lanmie, lui seront communiques. Dans certains cas rares, lautoanticorps a une spcicit restreinte ressemblant un anti-D, un anti-E ou un anti-C ; la transfusion des globules rouges cde/cde sera, dans ces cas, efficace avec une survie normale des globules rouges transfuss [31]. Quand lautoanticorps a une spcicit anti-e, cest du sang de groupe cDE/cDE que lon aura recours pour la transfusion. En pratique, la connaissance prcise de la spcicit de lautoanticorps sest rvle moins payante quon le pensait de manire thorique, car ces autoanticorps de spcicit restreinte sont rares et presque toujours accompagns dautres autoanticorps de spcicit large [71]. De plus, la
Autres mdicaments
Certains ont t incrimins dans la survenue dAHAI : lvodopa, acide mfnamique, cimtidine, procanamide, glibenclamide, diclofnac. Mais on a pu montrer que le mcanisme de lhmolyse pour certains mdicaments pouvait tre plus proche de celui des anticorps antimdicaments dits complexes immuns , avec association de deux types danticorps [132]. Une conception unie du mcanisme des anmies hmolytiques mdicamenteuses a t dveloppe par Mueller, Eckard et Salama [103]. Dune manire gnrale, avant dincriminer un mdicament comme cause danmie, mme si le test de Coombs est positif, il faut se mer et rechercher dautres causes danmie et savoir que certains mdicaments, notamment les cphalosporines, surtout lorsquils sont associs un inhibiteur de la
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Hmatologie
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valuation de la svrit de l'hmolyse
compense ou minime surveillance
modre
svre
cortisone per os 1mg/kg
bolus intraveineux mthylprednisolone + transfusions si ncessaire
valuation 2 semaines
si rponse positive cortisone per os

rponse nulle ou insuffisante splnectomie
si chec ou rsistance 3-4 semaines
bonne rponse
si mauvais candidat la splnectomie bolus d'Endoxan intraveineux ou Endoxan / azathioprine per os
rduction lente
2 mg/ kg
valuation 20 mg/kg
rduction lente
maintien de la rponse
rechute 20 mg/kg
poursuivre la rduction
danazol splnectomie si chec
Schma de traitement des anmies hmolytiques auto-immunes chaudes .
transfusion de sang, non isogroupe dans le systme Rh, entrane le risque dallo-immunisation contre les antignes que le malade ne possde pas, compliquant encore plus la rceptivit transfusionnelle ultrieure du patient. Le problme pour le laboratoire est de ne pas mconnatre la prsence simultane chez le patient dauto- et dalloanticorps, ce qui est loin dtre exceptionnel, surtout si lon retrouve des antcdents de transfusion antrieure ou une grossesse. Dans la srie de Sokol, la prsence dalloanticorps tait retrouve chez 13,7 % des patients, la plupart identis comme anti-E et anti-K. Il existe plusieurs mthodes permettant lidentication des alloanticorps mlangs aux autoanticorps [115] . Ces mthodes reposent sur labsorption des autoanticorps sriques sur des globules rouges slectionns pour leur capacit dabsorber et de sparer les autoanticorps des alloanticorps laisss libres dans le srum, et ainsi faciles identier [73, 115]. Les propres globules rouges du patient, sil na pas t rcemment transfus, reprsentent le support idal pour absorber ses propres autoanticorps une fois ceux-ci lus, pour laisser disponibles les antignes de xation. Il est mme prudent, cet gard, de conserver les globules rouges du patient pour des absorptions ventuelles ultrieures. Si le patient a t transfus et quil a une double population de globules rouges, labsorption des autoanticorps sera ralise sur des globules rouges allogniques de phnotype connu et pralablement slectionns pour effectuer des absorptions diffrentielles. De toute faon, il faut gnralement plusieurs absorptions pour puiser lautoanticorps contenu dans le srum du patient. Selon lexprience de Petz (115) et celle dautres quipes [119], si les rgles gnrales de la transfusion allo-immune sont respectes, la transfusion dhmaties mme reconnues par les autoanticorps nentrane gnralement pas de consquence catastrophique. Mais certaines prcautions pratiques sont prendre : la quantit de sang doit tre minimale juste pour passer la situation critique. Pour certains, il faut transfuser de trs petites quantits (100 mL de culot globulaire) deux fois par jour. Pour dautres, cette technique peu pratique peut tre remplace par des transfusions de quantits normales, en vitant toutefois de trop grands volumes [115].
Corticothrapie
Cest le traitement de premire ligne, elle reprsente encore la base du traitement des AHAI [31, 116]. Les divers types de corticostrodes ont t utiliss, mais la forme pharmaceutique le plus communment prescrite est la prednisone. Le traitement doit tre commenc ds le diagnostic tabli, la
dose de 1 mg/kg per os divise en trois prises par jour. La rponse est juge dans les 15 premiers jours. Au bout de 8 jours, on observe, en cas de rponse, une augmentation paradoxale des rticulocytes. La rponse se poursuit ensuite par lvation du taux dhmoglobine lente et progressive denviron 2 g/dL par semaine, en mme temps que samliorent les signes danmie. Les patients disent bien quils se sentent mieux et quils sont moins essouffls. En mme temps que le taux dhmoglobine remonte, on voit diminuer les signes biologiques dhmolyse (LDH, bilirubine) et lhaptoglobine remonter. Quand le taux dhmoglobine avoisine 11 12 g/dL, les rticulocytes diminuent. Si au bout de 2 semaines de traitement, aucune rponse nest obtenue, il faut doubler la dose 2 mg/kg. On peut prononcer lchec du traitement si aucune rponse nest observe au bout de 3 semaines. La prolongation de la corticothrapie selon la mme modalit est gnralement inefficace. Beaucoup prconisent prsent de recourir des fortes doses de mthylprednisolone par voie intraveineuse la dose de 500 mg en bolus, ou 40 mg/j de dexamthasone pendant 4 jours [101]. On sest aperu, depuis longtemps, que larrt abrupt des corticodes tait suivi dune rechute de lhmolyse, de sorte que la stratgie thrapeutique qui sest impose depuis lors est la poursuite du traitement la dose initiale efficace jusqu ce que lhmoglobine dpasse 11 g/dL. On commence ensuite baisser la dose de prednisone de manire lente et gradue, par paliers de 5 mg par semaine (si lon a commenc par 1 mg/kg). Quand la posologie a atteint 30 mg/j (au bout de 4 6 semaines environ), la rduction se doit dtre ensuite trs prudente assortie dun contrle hebdomadaire de lhmogramme et des rticulocytes. Cette deuxime priode de dgression doit staler sur environ 3 mois. Lorsque la dose de 10 mg/j est atteinte sans rechute, la dgression doit nouveau staler sur 3 mois avant larrt du traitement. Cette stratgie permet dobtenir une gurison dans environ 20 30 % des cas. Dans 40 50 % des cas, on voit se dessiner une rechute lorsque la dose de prednisone passe au-dessous dune barre qui peut se situer entre 5 et 30 mg/j. La rmission pourrait alors tre maintenue condition de poursuivre pendant des mois la corticothrapie la dose efficace la plus faible. Quand la dose efficace est infrieure ou gale 20 mg/j, les effets secondaires de la corticothrapie sont jugs acceptables. Il faut toujours adjoindre, la corticothrapie au long cours, un traitement destin en pallier les inconvnients (sels de potassium, antiulcreux et pour certains une prvention de la pneumocystose par le Bactrimt), un rgime sans sel si les doses sont excessives, ainsi que de lacide folique de manire systmatique pour ne pas
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Hmatologie
gner lhyperrythropose. doses suprieures, les effets secondaires (ulcre gastrique, diabte, hypertension artrielle, hypokalimie, prise de poids, syndrome cushingode, ostoporose, myopathie cortisonique et susceptibilit linfection) deviennent inacceptables [18]. On a prconis dutiliser dans ces cas un traitement altern 1 jour sur 2, peu efficace dans lexprience de certains auteurs. Chez lenfant, la posologie initiale prconise est demble de 2 mg/kg. Le danger est larrt de la croissance si le traitement doit tre prolong [119]. Il apparat ncessaire de recourir une autre modalit thrapeutique en cas dchec avr de la corticothrapie mais aussi si les doses efficaces de maintien sont trop leves, en pratique au-dessus de 20 mg/j ou si les effets indsirables apparaissent excessifs. En rsum, 20 30 % sont en rmission et le restent aprs interruption du traitement ; 40 50 % des patients ont besoin dune corticothrapie continue a minima pour ne pas rechuter ; 15 20 % sont rfractaires au traitement ou ncessitent des doses de corticodes trop leves.
Immunosuppresseurs
Les agents cytotoxiques immunosuppresseurs constituent le troisime recours en cas dchec des corticodes et de la splnectomie ou en cas de rechute aprs une amlioration passagre. Mais on peut discuter leur indication en deuxime ligne pour les mauvais candidats la splnectomie que sont les sujets trs gs, les malades ayant des antcdents thromboemboliques, ceux ayant une intervention abdominale antrieure avec adhrences faisant redouter une extirpation prilleuse de la rate, ceux qui ont une insuffisance organique proccupante rnale ou hpatique. La splnectomie tant inefficace dans les AHAI froides , les agents cytotoxiques immunosuppresseurs sont, dans ces cas, le deuxime recours thrapeutique. On hsite toujours prescrire des agents cytotoxiques immunosuppresseurs dans une affection non maligne comme lAHAI idiopathique ou associe une autre affection non maligne, en raison des risques majeurs qui sont toujours prendre en considration : mylotoxicit dans une maladie o lon cherche obtenir une efficacit maximale de lrythropose, sensibilit accrue aux infections, cystite hmorragique du cyclophosphamide, strilit, alopcie et par-dessus tout risque de leucmie aigu secondaire ou de tumeur maligne. Les risques chez lenfant rendent lindication des agents cytotoxiques immunosuppresseurs exceptionnelle, mais ils constituent parfois le seul recours [63, 111]. Mme si la dcision du traitement immunosuppresseur nest pas facile prendre, elle ne doit pas tre indniment retarde, pas plus de 4 6 mois si la posologie de la corticothrapie doit dpasser 15 mg/j [116] ou plus rapidement aprs chec de la splnectomie. Lhsitation est moins grande dans les AHAI associes une hmopathie maligne ou une maladie auto-immune systmique rsistante, dont le traitement immunosuppresseur peut constituer une indication. Les mdicaments utiliss sont le cyclophosphamide ou lazathioprine. Il nexiste pas dtudes prospectives randomises permettant de choisir lun ou lautre. Lexprience montre quils sont tous deux efficaces, mais la tendance est plutt dutiliser lazathioprine dans les AHAI chaudes et le cyclophosphamide dans les AHAI froides , mais aucune base thorique ne le justie. Le schma thrapeutique habituellement propos comporte 2 mg/kg/j dazathioprine ou 1,5 mg/kg/j de cyclophosphamide pendant 4 6 semaines en poursuivant en mme temps la prednisone 1 mg/kg/j, quon rduit ensuite progressivement sur 3 mois, en conservant la mme dose dimmunosuppresseurs (IS). On peut tre amen rduire la dose dIS si apparat une granulopnie infrieure 2 000/mL ou une thrombopnie infrieure 50 000/mL. Si la rmission obtenue avec ce schma se maintient larrt de la corticothrapie, on continue encore 1 mois avec la mme dose dIS, quon rduit ensuite de manire progressive par paliers de 4 semaines. On arrive ainsi, au bout de 10 mois environ, une posologie de 15 mg/m2 dazathioprine ou de cyclophosphamide. Aprs 1 mois de ce rgime, on peut essayer de passer un rgime intermittent avec les mmes doses deux fois par semaine. En cas dchec de lune des drogues, on peut lui substituer lautre ou augmenter la dose de 25 mg toutes les 2 semaines jusqu la dose limite tolrable [116]. Si une rechute se produit pendant la phase de dgression, il faut remonter la posologie pleine dose initiale pendant une priode de 6 mois. Lefficacit dune telle approche thrapeutique semble indniable. Les rsultats cumuls de diffrentes sries publies montrent un effet bnque du traitement IS dans 40 50 % des cas. Certains utilisent prfrentiellement, dans les cas dhmolyse svre et rsistante, le cyclophosphamide en bolus intraveineux toutes les 2 4 semaines la dose de 600 750 mg/m2 pendant 6 12 mois en prvenant sa toxicit vsicale par le mesna.
Danazol
Dans les formes chroniques idiopathiques chaudes , certains prconisent dutiliser le danazol comme traitement dpargne cortisonique, dautres comme recours en cas dchec des autres traitements. Le danazol est un androgne driv synthtique isoxazole de lthistrone, antigonadotrope dnu deffets strogniques et progestatifs. Son efficacit inattendue dans le PTAI a incit certains lutiliser dans dautres pathologies auto-immunes : LED, rythroblastopnie et dans les AHAI [1]. Des succs sont rapports dans la littrature [21, 117]. Dans une srie personnelle de 17 patients, lassociation corticodes-danazol a permis dobtenir des rsultats satisfaisants et durables chez des sujets qui avaient ncessit de fortes doses de corticodes en traitement dentretien, mais aussi chez des patients en rechute et chez des patients rsistant la corticothrapie [117]. Les effets secondaires minimes en font un mdicament intressant dans les traitements prolongs de lAHAI [1, 117].
Splnectomie
La splnectomie est le traitement de deuxime ligne. Ses indications sont peser avec soin cause des graves complications infectieuses quelle peut provoquer [30]. Il faut lenvisager chez les sujets ayant une AHAI chaude idiopathique rsistant la corticothrapie ou ncessitant un traitement dentretien doses trop leves, en pratique suprieures 20 mg/j. Personnellement, nous navons recours la splnectomie quen cas dchec du traitement associant corticodes plus danazol ou, si aprs une rponse initiale satisfaisante se produisent des rechutes rptition ncessitant chaque fois la reprise dune corticothrapie leve. On a pens que lindication de la splnectomie pouvait tre renforce par ltude isotopique du site de squestration prdominant des globules rouges. Lorsque le rapport radioactivit splnique/radioactivit hpatique est lev, suprieur deux, leffet favorable de la splnectomie est attendu dans 92 % des cas [116], contre 48 % seulement quand ce rapport est infrieur deux, mais ce critre est loin dtre absolu [48, 112]. En fait, les meilleurs critres prdictifs de lefficacit sont cliniques. La rponse est meilleure en cas de splnomgalie palpable, quand les autoanticorps sont incomplets de nature IgG, quand leur quantit est faible. La splnectomie est inefficace donc non indique en cas dagglutinines froides . Son efficacit nest pas garantie en prsence danticorps xant le complment. Globalement, leffet bnque sur lhmolyse qui tait dans les premires sries denviron 50 % dans les formes idiopathiques slve actuellement 62 67 % des cas [116]. Ces progrs sont dus en partie la meilleure matrise des complications postopratoires et les meilleurs critres de choix. La prvention des accidents thromboemboliques souvent lis lhyperplaquettose postopratoire, la prvention par la vaccination contre le pneumocoque et lHaemophilus inuenzae type b [88] et labstention chez le jeune enfant sont autant de prcautions qui ont fait diminuer la mortalit postopratoire. Il est recommand de munir les patients splnectomiss dune carte mentionnant leur problme clinique et les numros de tlphone contacter [165]. Le succs dune splnectomie se juge assez rapidement, mais beaucoup moins vite que dans le PTAI. Lhmoglobine ne revient la normale quaprs plusieurs semaines, la normalisation des signes dhmolyse galement. Le test de Coombs peut se ngativer, mais il nest pas rare de voir persister un test de Coombs positif pendant des mois et des annes chez des patients en rmission clinique et hmatologique [31] . Mme quand une rmission est obtenue, elle nest pas toujours dnitive, des rechutes peuvent se produire, 4 mois jusqu 8 ans, aprs la splnectomie. La splnectomie peut ntre suivie que par une rmission incomplte avec persistance dune hmolyse rsiduelle. Il faut vrier dans ces cas labsence de rate accessoire. Mais habituellement lchec est li la persistance dune hmolyse dans le reste du systme macrophagique, notamment hpatique. Il est intressant de noter aussi quen cas de rechute ou de rmission incomplte, la reprise dune corticothrapie faible dose peut redevenir efficace.
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Immunomodulateurs Immunoglobulines intraveineuses

Lefficacit remarquable des Ig par voie intraveineuse dans le traitement du PTAI qui obtient environ 80 % de rponses, a pu laisser penser quelles pouvaient avoir la mme efficacit dans les AHAI. Les rsultats de petits essais non contrls ont cependant t assez dcevants, mme si des succs ont t rapports initialement [20, 84, 158]. En combinant les rsultats de trois tudes pilotes et de la revue de la littrature, une tude plus rcente constituant une sorte de mta-analyse et portant sur 73 cas montre que les Ig intraveineux ont une efficacit limite dans le traitement des AHAI [50]. Mais la rponse nest gnralement pas nulle puisque dans 40 % des cas, on observe une remonte du taux dhmoglobine de plus de 2 g/dL en moins de 10 jours. Il a t surprenant de constater que les deux seules variables prdictives de la rponse sont un taux bas dhmoglobine infrieur 6 g/dL et la prsence dune hpatomgalie. linverse, la prsence dune splnomgalie augure dune mauvaise rponse dans 10 cas sur 12. Les doses utilises ont gnralement t relativement modestes, de lordre de 0,4 0,5 mg/kg/j pendant 5 jours, un cinquime des patients ont cependant reu 1 mg/kg/j pendant 5 7 jours. Mais aucune corrlation na t observe entre la dose totale dIg par voie intraveineuse et le taux de rponses, aucune corrlation na t observe non plus avec le type de test de Coombs avec ou sans
Hmatologie
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Diagnostic : valuation de la svrit de l'hmolyse
Hmolyse bien tolre
Hmolyse svre ou mal tolre Agents immunosuppresseurs Transfusion de sang rchauff
La mesure la plus simple, et sur laquelle il faut insister auprs du patient, est lvitement du froid. Ne pas sortir en hiver, maintenir une bonne temprature ambiante, se vtir chaudement, porter des gants et se couvrir les oreilles sont des conseils simples et faciles suivre. Ceux qui le peuvent se trouvent mieux de passer lhiver dans une contre plus clmente. Certains ont mme conu un vtement spcial vitant au patient davoir subir les intempries thermiques extrieures. La prescription de folates per os au long cours permet dviter la survenue dune ventuelle rythroblastopnie secondaire la consommation excessive dacide folique engendre par lhyperrythropose compensatrice de lhmolyse chronique.
Abstention vitement du froid Acide folique
Transfusions
Lanmie de la MCAF est rarement assez grave pour justier la transfusion de sang. Dans les cas rares o lanmie est svre ou mal tolre, se pose la question difficile davoir transfuser du sang incompatible. Du fait de la spcicit anti-I des agglutinines froides , il est pratiquement impossible de transfuser du sang I -, qui est excessivement rare en dehors du sang placentaire. Il est donc ncessaire de transfuser du sang I + incompatible. Une premire difficult apparat ds le groupage sanguin puisque les hmaties du patient sautoagglutinent spontanment cause des autoagglutinines froides . Ce problme peut tre rsolu par le lavage des hmaties 37 C et la dtermination des isohmagglutinines naturelles des patients en testant son srum contre les globules rouges-tests A, B ou O 37 C, temprature laquelle lagglutinine froide nest plus active. La recherche dagglutinines irrgulires doit tre faite strictement 37 C, en vitant les techniques employant lalbumine ou les enzymes qui peuvent donner de faux rsultats positifs. Lautoabsorption du srum sur les propres globules rougges du patient 4 C puise les agglutinines froides et permet de mettre en vidence lexistence ventuelle dalloanticorps actifs 37 C qui ne sont donc pas absorbs et restent ainsi dans le seringue. Une fois le test de compatibilit ralis 37 C, on peut transfuser de manire prudente du sang dadulte I + . La transfusion doit se faire lentement, thoriquement avec un appareil rchauffeur de sang. Il na cependant pas t dmontr de manire formelle que le sang rchauff donnait de meilleurs rsultats que le sang transfus la temprature ambiante, mais il persiste encore un dsaccord ce sujet [102]. De toute faon, il faut garder et transfuser le malade dans une pice chauffe. Si le malade doit tre opr en hypothermie pour un problme cardiaque, diffrentes techniques ont t prconises pour viter lagglutination des hmaties dans les coronaires [4]. On peut avoir recours, sil en existe la possibilit, du sang i, provenant des rares donneurs I - et conservs dans les centres de rfrence.
changes plasmatiques
Schma de traitement des anmies hmolytiques auto-immunes froides .
complment. Les patients splnectomiss nont pas rpondu mieux que les autres. La population tudie ne comportait que 11 enfants sur 73 patients, ce qui ne permet pas dtendre les conclusions ngatives de ce travail la pratique pdiatrique. Une revue gnrale de la littrature (1981 1997) sur lutilisation des Ig par voie intraveineuse en hmatologie autorise les remarques suivantes [110] : aucune tude randomise na t ralise ce jour ; les dix petites sries comportant au moins deux patients rassemblent 71 patients ; les Ig par voie intraveineuse sont administres en deuxime ou troisime ligne de traitement aprs chec des autres modalits thrapeutiques ; une rponse est observe chez environ 40 % des patients ; la dose recommande par la socit australienne de transfusion sanguine est de 0,8 g/kg/j pendant 3 jours [76] ; lindication des Ig par voie intraveineuse pour le panel dexperts amricains est rserve aux AHAI chaudes qui rsistent la corticothrapie [123].
Autres traitements immunomodulateurs

Les changes plasmatiques ont t utiliss dans certains cas dAHAI chaudes surtout dans les cas rsistant aux traitements usuels avec des succs anecdotiques chez lenfant [70, 97, 145], mais aussi chez ladulte [80, 116]. La ciclosporine nest thoriquement pas indique dans les cytopnies autoimmunes, son indication principale se situant dans le domaine de la transplantation et dans un certain nombre de maladies auto-immunes. Des patients rsistant toute autre thrapie ont cependant de manire surprenante rpondu la ciclosporine [45, 121, 124]. La posologie est de 5 mg/kg/j en deux prises, posologie rduite aprs 6 jours de traitement 3 mg/kg/j de faon maintenir un taux srique de 200 400 ng/mL [45]. La technique dimmunoabsorption extracorporelle des IgG par la protine A staphylococcique utilise comme immunoabsorbant a pu tre utilise avec succs dans certains cas [12]. Dautres thrapeutiques vise immunosuppressive utilises dans dautres maladies telles que les anticorps monoclonaux anti-T, les anti-MHC classe II, le FK 506 nont pas fait lobjet de publication dans le traitement des AHAI. Lassociation de srum antilymphocytaire, dazathioprine et de ciclosporine a t couronne de succs dans un cas dAHAI rfractaire [153]. Lautogreffe de cellules souches hmatopotiques est discute avec prudence [93, 156]. La thymectomie autrefois prconise nest plus pratique aujourdhui, hormis dans les cas associs une myasthnie. Linjection de plaquettes recouvertes de vincristine ou de vinblastine, destine dlivrer la dose cytotoxique directement dans les macrophages, a pu obtenir des succs chez des malades en chec de la splnectomie, mais cette technique nest que rarement pratique [144].
changes plasmatiques
Ils ont t raliss chez un certain nombre de patients souffrant de MCAF, avec des succs immdiats indniables mais transitoires. Le degr de lhmolyse diminue en mme temps que le titre de lagglutinine froide qui revient malheureusement trs vite son taux initial [130]. Parfois, lhmolyse reste inchange malgr la baisse du titre de lagglutinine froide . De toute faon, les changes plasmatiques doivent tre raliss en circuit extracorporel rchauff [3].
Traitement suppresseur
Le traitement rationnel de la MCAF devrait viser la suppression de la production dautoanticorps pathologiques. La corticothrapie nest pas efficace mais il y a des exceptions [81]. condition de les prescrire au long cours, les agents immunosuppresseurs sont susceptibles de diminuer le titre des agglutinines froides dans 25 50 % des cas [31] . On utilise le cyclophosphamide ou le chlorambucil. Le cyclophosphamide en bolus par voie intraveineuse serait plus efficace que la forme orale continue [109]. Certains prconisent des cures de 4 jours de cyclophosphamide la dose de 250 mg/j + prednisone 100 mg/j, cures rptes toutes les 2 ou 3 semaines, ou encore des bolus intraveineux de 1 g de cyclophosphamide + 500 mg de mthylprednisolone toutes les 2 ou 3 semaines. La rponse est juge sur la chute du titre des agglutinines froides [31]. Les effets secondaires sont relativement frquents, notamment cause du retentissement des agents alkylants sur lhmatopose, notamment sur lrythropose allant lencontre du but recherch. La pancytopnie peut tre prononce et obliger larrt du traitement. On manque en fait dessais prospectifs pour bien prciser les indications des immunosuppresseurs dans le traitement de la MCAF.
Hparine
Elle a t crdite autrefois de quelques succs, mais le risque hmorragique et son effet inconstant font quon ne lutilise plus.
Traitement de la maladie des agglutinines froides

(g 2)
Danazol
Curieusement, des cas de MCAF ont rpondu favorablement au danazol [55, 89].
Traitement symptomatique
Le traitement de la MCAF est totalement diffrent de celui des AHAI chaudes . Dans la mesure o il sagit essentiellement dune maladie des sujets gs dvolution extrmement lente et gnralement peu svre, il est important de bien peser les bnces attendus et les inconvnients dun traitement obligatoirement au long cours.
Interfron alpha (IFN)

On a suggr dutiliser lIFN pour son effet immunomodulateur. Les quelques rsultats rapports dans la MCAF sont mitigs [49, 109, 128].
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Hmatologie
Splnectomie
Pas plus que la corticothrapie, la splnectomie na de chance dtre efficace dans la MCAF [31]. Cependant, plusieurs malades ont tir un bnce certain et durable de la splnectomie [31]. Tous ces malades avaient en commun une srologie inhabituelle pour une MCAF, savoir que leur autoanticorps srique possdait un pouvoir hmolysant 37 C sur les globules rouges traits par enzymes protolytiques, alors que lagglutinine froide ntait plus active au-dessus de 30 C. La signication de la prsence de ces hmolysines est difficile comprendre, car elles sont habituellement dcrites dans les AHAI chaudes . Une tude plus approfondie utilisant un test Elisa modi semble dmontrer que ces hmolysines sont des IgM distinctes des agglutinines froides quelles accompagnent [31].
Cas particulier des IgM chaudes

La svrit des AHAI dues des IgM chaudes et le mauvais pronostic qui sy rattache incitent traiter ces patients de manire agressive [51, 141]. Des trois cas rapports rcemment, deux ont eu une issue fatale malgr les transfusions et les bolus de Solu-Mdrolt. Le troisime sest amlior sous transfusions, corticothrapie forte dose, Ig par voie intraveineuse et changes plasmatiques [54]. Certains ont rapport des cas o les corticodes eux seuls ont entran une rponse satisfaisante [51, 136]. La spcicit anti-Pr augmente peut-tre encore la nocivit de ces IgM de titre faible et large amplitude thermique.
Problmes thrapeutiques particuliers aux anmies hmolytiques auto-immunes associes une maladie sous-jacente
Traitement de la maladie associe
Dans la plupart des cas, les deux tats pathologiques voluent de manire indpendante. Il est de rgle de traiter les deux maladies chacune pour son propre compte. Mais il arrive que le traitement de la maladie associe inue directement sur le processus dauto-immunit, soit parce quil en supprime la cause (kyste de lovaire, vsicule biliaire infecte, maladie infectieuse, arrt des mdicaments), soit parce quil utilise des drogues immunosuppressives agissant sur un processus de base identique (maladie auto-immune, vascularite systmique).
Cas particulier de la leucmie lymphode chronique

La monochimiothrapie par le chlorambucil na pas defficacit sur lhmolyse, elle peut mme la prcipiter. Cest le cas, on la vu aussi, pour les analogues des purines. En cas de survenue de lAHAI, il vaut mieux la traiter pour son propre compte. Le traitement dattaque de premire ligne peut associer demble corticothrapie et cyclophosphamide, qui entranent une rponse souvent rapide. La corticothrapie est alors relaye par la monochimiothrapie. En cas dchec, la splnectomie est souvent efficace, surtout en dbut dvolution de la LLC. Mais les risques opratoires sont levs et la prvention de linfection au long cours indispensable. Chez les malades traits dj immunosupprims par les traitements antrieurs, elle pose un srieux problme, si bien que la splnectomie doit plutt constituer un ultime recours aprs chec des autres formes de traitement. Chez les malades traits par les analogues des purines, il est recommand de faire un test de Coombs intervalles rguliers et darrter le traitement si le test de Coombs se positive, a fortiori, si apparat en mme temps une AHAI clinique. Quand lhmolyse est prsente, elle est difficile traiter. On utilise la corticothrapie, les Ig par voie intraveineuse, la ciclosporine, qui toutes augmentent le risque infectieux. Quand lAHAI est prsente avant le traitement, la prescription dun analogue des purines nest pas forcment dangereuse, elle peut mme tre bnque la fois sur la LLC et sur lAHAI [ 1 2 5 ] . Quand lAHAI survient sous udarabine [ 1 6 7 ] ou sous cladribine [125] , il faut arrter le traitement en raison du risque lev dvolution fatale [125, 167]. Dans la grande tude rtrospective de Mauro, le traitement par les corticodes et par les agents alkylants permet dobtenir une rponse hmatologique dans 85 % des cas [95]. La corticothrapie seule est parfois suffisante pour obtenir la rmission de lhmolyse.
tumeur responsable, gurison de la maladie associe telle quune anmie de Biermer, une thyrodite, une rectocolite hmorragique, ). Dans lAHAI de la grossesse, lhmolyse disparat aprs laccouchement. Mme dans les hmopathies malignes, o le pronostic de lAHAI est plus svre, un certain nombre de cas voluent vers la disparition des signes dhmolyse aprs une ou plusieurs lignes de traitement. La gurison de lhmopathie maligne par un traitement dintensication, comportant ou non une greffe de cellules souches hmatopotiques, tarit aussi la source de lAHAI. Mme dans les AHAI chaudes idiopathiques, lAHAI peut disparatre compltement au bout dun temps variable, parfois aprs plusieurs annes dvolution. La gurison ne peut vritablement tre prononce que si tous les signes biologiques dhmolyse ont disparu, que le test de Coombs est devenu ngatif et quaucune rechute ne survient pendant une priode de surveillance qui devrait se prolonger pendant plusieurs annes [130]. La splnectomie qui permet dobtenir la gurison de nombre de cas dAHAI ayant rsist la corticothrapie ou devenus corticodpendants nest cependant pas la panace. Les sries publies font tat dune gurison qui varie selon les sries de 27 62 % des cas [31]. Mais ce pronostic favorable, tel quil existe aujourdhui, est loin dtre une rgle gnrale. Il sest certes amlior par rapport au pronostic des annes 1960. Les sries anciennes faisaient tat dun taux de mortalit suprieur celui des sries plus rcentes. Si lon exclut lvolution dfavorable lie aux formes secondaires, la mortalit ne dpasse pas actuellement 5 % [148], 10 % [139], 20 % [31]. Les causes du dcs sont dues soit lAHAI (20 %), soit des complications lies au traitement, notamment linfection (20 %). Dautres complications peuvent abrger lvolution : insuffisance rnale aigu, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, thrombose portale [31]. Pour Dacie [31], il semble improbable dobtenir une gurison dnitive dans une maladie o il existe une anomalie immunologique basale responsable de la production dautoanticorps. Une fois le traitement (symptomatique) arrt, lanomalie basale persiste, comme le prouve la persistance frquente dun test de Cooombs positif mme quand lhmolyse est contrle. Tous les auteurs saccordent pour recommander une surveillance prolonge pendant des annes [31, 119]. La majorit des cas dAHAI chaudes chroniques voluent sur des annes. Les manifestations cliniques de lhmolyse peuvent tre uctuantes, samliorer sous traitement et rapparatre loccasion dun vnement intercurrent ou dun relchement du traitement. Le test de Coombs peut rester positif pendant des annes soit en mme temps quune hmolyse bien compense sans anmie, soit mme sans aucun signe biologique dhmolyse, lhaptoglobine, les LDH et les rticulocytes restant constamment dans les limites de la normale [59]. Les rechutes peuvent se produire de nombreuses annes aprs une rmission apparemment durable. Dterminer le pronostic dune AHAI chaude idiopathique est donc extrmement hasardeux au dbut de la maladie. Certes le type dautoanticorps responsables, lactivation ou non du complment, le caractre isol ou mixte de lAHAI, peuvent donner une ide. Ce sont surtout les critres cliniques qui sont les meilleurs indicateurs du pronostic : lge du malade, lassociation dautres cytopnies auto-immunes (PTAI, rythroblastopnie, neutropnie), la survenue concomitante ou ultrieure dune autre maladie auto-immune systmique et bien sr le dveloppement ventuel dune hmopathie maligne, la corticorsistance, lchec total ou partiel de la splnectomie sont autant dlments faisant porter un pronostic pjoratif. On ne connat pas jusqu prsent la signication de la mise en vidence dune population lymphocytaire T clonale minoritaire dans le sang. Une hmopathie lymphode maligne peut apparatre avec le temps dont la frquence augmente avec lge du malade [31, 119]. Parmi les lments du pronostic des AHAI idiopathiques, on ne peut ngliger les risques lis aux traitements eux-mmes tous fonds actuellement sur limmunosuppression comme on la vu dans le paragraphe prcdent.
Pronostic de la maladie chronique des agglutinines froides

Malgr lge des patients atteints de MCAF et malgr le caractre minemment chronique de la maladie, leur survie peut tre trs longue, dpassant le plus souvent 5 ans et allant jusqu plus de 10 ans [31]. Les patients sont plutt handicaps par les phnomnes dautoagglutination cryopathiques que par lhmolyse chronique, gnralement modre. Ils apprennent viter le froid et adaptent leur rythme de vie leur anmie de base. Quant lanmie est svre et quelle ncessite la prescription dun immunosuppresseur, lvolution de lanmie peut sen trouver amliore, mais le prix est parfois excessif. Lapparition dune neutropnie, dune rticulocytopnie qui explique lchec du traitement ou la rechute sous traitement obligent larrter. La crainte de voir se dvelopper un lymphome malin doit rester prsente lesprit. Le dveloppement dun lymphome malin volutif peut tre anticip parfois par ltude cytogntique, notamment lors de la dcouverte dune
volution et pronostic des anmies hmolytiques auto-immunes

Les formes aigus gurissent spontanment sans squelle. On peut tabler sur cette volution favorable dans les AHAI survenant aprs une infection, notamment chez lenfant. On peut compter aussi sur la gurison dans les AHAI secondaires une affection elle-mme curable (arrt du mdicament en cause, ablation de la
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trisomie 3. Dautres fois, rien ne fait suspecter une prolifration lymphode maligne, mais lanalyse immunophnotypique des lymphocytes circulants et de la moelle osseuse peut montrer un pourcentage lev de lymphocytes B CD20+ CD5+ exprimant une IgM lambda de surface, voquant le diagnostic de LLC malgr le nombre absolu normal de lymphocytes du sang. Le pronostic des formes secondaires est plus sombre que dans les formes idiopathiques. Toutes les sries publies saccordent sur ce point [31, 119].

La diversit des traitements utiliss, le risque des traitements immunosuppressseurs et les checs encore observs soulignent que lon ne dispose pas dun traitement efficace pour tous les cas dAHAI. Une thrapeutique constamment efficace devrait tre fonde sur la connaissance des mcanismes fondamentaux impliqus dans chacune des varits dAHAI. Les traitements actuels sont faits pour rduire la production globale danticorps ou empcher la destruction rythrocytaire due aux autoanticorps. Le traitement est donc dirig contre le processus nal et non contre le processus basal de la maladie. Un certain nombre de malades ont un appareil immunitaire
dcient, et les traitements actuels ne font quaggraver la situation. Il serait utile de savoir corriger le dcit immunitaire ; malheureusement, il nexiste encore aucune mthode thrapeutique prouve allant dans ce sens. Lindication de la greffe de cellules souches hmatopotiques pour maladie auto-immune en est encore un stade exprimental tout fait embryonnaire. Mme avec le seul souci de rduire la formation danticorps, les procds thrapeutiques actuels sont tous non spciques, ils attaquent globalement lappareil immunitaire. Le traitement idal serait la suppression spcique de la production dautoanticorps par le rtablissement dun tat de tolrance vis--vis des autoantignes rythrocytaires. dfaut, il devrait tre possible de neutraliser spciquement les autoanticorps au fur et mesure de leur production par des substances capables de se xer sur ces anticorps et de modier leur conguration molculaire, notamment sur leur site anticorps. lheure actuelle, les efforts tendent surtout trouver des mthodes rationnelles dinhibition de lactivit du systme des phagocytes mononuclaires, en attendant de mieux matriser les traitements immunomodulateurs.
Rfrences
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Rfrences
[1] Ahn YS, Harrington WJ, Mylvaganam R, Ayub J, Pall LM. Danazol therapy for autoimmune hemolytic anemia. Ann Intern Med 1985 ; 102 : 298-301 Andersen O, Taaning E, Rosenkvist J, Moller NE, Mogensen HH. Autoimmune haemolytic anemia treated with multiple transfusions, immunosuppressive therapy, plasma exchange, and desferrioxamine. Acta Pediatr Scand 1984 ; 73 : 145-148 Andrzejewski C, Gault E, Briggs M, Silberstein LE. The benet of a 37 C extracorporeal circuit in plasma exchange therapy for selected cases with cold agglutinin disease. J Clin Apher 1988, 4 : 13-17 Aoki A, Kay GL, Zubiate P, Ruggio J, Kay JH. Cardiac operation without hypothermia for the patient with cold agglutinin. Chest 1993 ; 104 : 1627-1629 Arvieux J, Darnige L, Sarrot-Reynauld F. Les nouvelles cibles des autoanticorps antiphospholipides . Rev Med Interne 1997 ; 18 : 292-302 Atkinson JP, Frank MM. Studies on in vivo effects of antibody: interaction of IgM antibody and complement in the immune clearance and destruction of erythrocytes in man. J Clin Invest 1974 ; 54 : 339-348 Aukrust P, Muller F, Froland SS. Elevated serum levels of interleukin-4 and interleukin-6 in patients with common variable immunodeciency (CVI) are associated with chronic immune activation and low numbers of CD4+ lymphocytes. Clin Immunol Immunopathol 1994 ; 70 : 217-224 Bareford D, Longster G, Gilks L, Tovey LA. Follow-up of normal individuals with a positive antiglobulin test. Scand J Haematol 1985 ; 35 : 348-353 Barker RN, Casswell KM, Reid ME, Sokol RJ, Elson CJ. Identication of autoantigens in autoimmune hemolytic anemia by a non-radioisotope immuno-precipitation method. Br J Haematol 1992 ; 82 : 126-132 Bastion Y, Coiffier B, Dumontet C, Espinouse D, Bryon PA. Severe autoimmune hemolytic anemia in two patients treated with udarabine for chronic lymphocytic leukemia. Ann Oncol 1992 ; 3 : 171-172 Ben Izhak C, Shechter Y, Tatarski I. Signicance of multiple types of antibodies on red blood cells of patients with positive direct antiglobulin test: a study of monospecic antiglobulin reactions in 85 patients. Scand J Haematol 1985 ; 35 : 102-108 Besa EC, Ray PK, Swami VK, Idiculla A, Rhoads JE JR, Bassett JG. Specic immunoadsorption of IgG antibody in a patient with chronic lymphocytic leukemia and autoimmune hemolytic anemia. A new form of therapy for the acute critical stage. Am J Med 1981 ; 71 : 1035-1040 Bessudo A, Chen A, Rassenti LZ, Savin A, Kipps TJ. Autoimmune hemolytic anemia in patients with chronic lymphocytic leukemia apparently is not associated with leukemia cell expression of Ig VH69 (51p1) genes. Blood 1997 ; 90 (suppl) : 209B Bletry O, Mathieu A, Piette JC, Meyer O, Conard J, Wechsler B et al. Formes hmatologiques du lupus rythmateux dissmin avec et sans facteurs antinuclaires. 25 observations. Rev Med Interne 1983 ; 4 : 41-46 Boccardi V, Girelli G, Perricone R, Ciccone F, Romoli P, Sacchi G. Coombs negative autoimmune hemolytic anemia. Report of 11 cases. Haematologica 1978 ; 63 : 301-310 Boorman KE, Dodd BE, Loutit JF. Haemolytic icterus (achlorydric jaundice) congenital and acquired. Lancet 1946 ; 1 : 812-814 Bornhaser M, Ordemann R, Paaz U, Shuler U, Kmpf J, Hlig K et al. Rapid engraftment after allogeneic ABOincompatible peripheral blood progenitor cell transplantation complicated by severe hemolysis. Bone Marrow Transplant 1997 ; 19 : 295-297 Boumpas DT, Chrousos GT, Wilder RL, Cupps TR, Balow JE. Glucocorticoid therapy for immune mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann Intern Med 1993 ; 119 : 1198-1208 Buchanan GR, Boxer LA, Nathan DG. The acute and transient nature of idiopatic immune hemolytic anemia in childhood. J Pediatr 1976 ; 88 : 780-783 Bussel A, Jaisson F, Janvier M, Traulle C, Schenmetzler C. Utilisation des gammaglobulines intra-veineuses fortes doses dans le traitement des anmies hmolytiques autoimmunes. Presse Md 1983 ; 12 : 2628 Cervera H, Sara LJ, Pizarro S, Enkerlin HL, Fernandez M, Medina F et al. Danazol for systemic lupus erythematosus with refractory autoimmune thrombopenia or Evans syndrome. J Rheumatol 1995 ; 22 : 1867-1871 Cervera R, Khamashita MA, Font J, Sebaastiani GD, Gil A, Lavilla P et al. Systemic lupus erythematosus : clinical and immunological patterns of disease expression in a cohort of 1 000 patients. Medicine 1993 ; 72 : 113-124 Chambers LA, Rauck AM. Acute transient hemolytic anemia with a positive Donath-landsteiner test following Parvovirus B19 infection. J Pediatr Hematol Oncol 1996 ; 18 : 178-181 Chaplin H Jr, Cohen R, Bloomberg G, Kaplan HJ, Moore JA, Dorner I. Pregnancy and autoimmune hemolytic anemia : a prospective study during six months gestation and 3monthpost-partum. Br J Haematol 1973 ; 24 : 219-229 Chen CY, Lu CL, Chiu CF, Chang FY, Lee SD. Primary biliary cirrhosis associated with mixed type autoimmune hemolytic anemia and sicca syndrome: a case report and review of literature. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1547-1549 Chitnavis NV, Patou G, Makar YF, Kendra JR. Parvovirus induced red cell aplasia complicating cold antibody mediated haemolytic anemia. Br J Haematol 1990 ; 76 : 433-434 [27] Clark DA, Dessypris EN, Jenkins DE Jr, Krantz SB. Acquired immune hemolytic anemia associated with IgA erythrocyte coating: investigation of the hemolytic mechanisms. Blood 1984 ; 64 : 1000-1005 Conley CL, Lippman SM, Ness PM, Petz LD, Branch DR, Gallagher MT. Autoimmune hemolytic anemia with reticulocytopenia and erythroid marrow. N Engl J Med 1982 ; 306 : 281-286 Coombs RR, Mourant AE, Race RR. A new test for the detection of weak and incomplete Rh agglutinins. Br J Exp Pathol 1945 ; 26 : 255-266 Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD, Mallon DF. Severe late post-splenectomy infection. Br J Surg 1991 ; 78 : 716-721 Dacie J. The hemolytic anaemias. Vol 3. The auto-immune haemolytic anaemias.London : Churchill Livingstone, 1992 : 1-528 Dalal BI, Collins SY, Burnie C, Barr RM. Positive direct antiglobulin tests in myeloma patients; Occurence, characterization, and signicance; Am J Clin Pathol 1991 ; 96 : 496-499 Dameshek W, Rosenthal MC, Schwartz LI. The treatment of acquired hemolytic anemia with adrenocorticotrophic hormone (ACTH). N Engl J Med 1951 ; 244 : 117-127 Dameshek W, Schwartz SO. The presence of hemolysins in acute hemolytic anemia; preliminary note. N Engl J Med 1938 ; 218 : 75-80 Dameshek W, Schwartz SO. Acute hemolytic anemia (acquired hemolytic icterus, acute type). Medicine 1940 ; 19 : 231-327 De Bruyre M, Sokal G, Devoitelle JM, Fauchet-Dutrieux MC, DeSpa V. Autoimmune hemolytic anemia and ovarian tumor. Br J Haematol 1971 ; 20 : 83-94 Deleze M, Alarcon-Segovia D, Oria CV, Sanchez-Guerre J, Fernandez-Dominguez L, Gomez-Pacheco L et al. Hemocytopenia in systemic lupus erythematosus. Relationship to antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 1989 ; 16 : 926-930 Di Raimondo F, Giustoliri R, Cacciola E, OBrien S, Kantarjan H, Robertson LB et al. Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia patients treated with udarabine. Leuk Lymph 1993 ; 11 : 63-68 Donath J, Landsteiner K. Veber paroxysmale Hmoglobinurie. Munch Med Wschr 1904 ; 51 : 1590-1593 Drobyski NR, Potluri J, Sauer D, Gottschall JL. Autoimmune hemolytic anemia following T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996 ; 17 : 1093-1099 Duhrsen U, Augener W, Zwingers T, Brittinger G. Spectrum and frequency of autoimmune derangements in lymphoproliferative disorders : analysis of 637 cases and comparison with myeloproliferative diseases. Br J Haematol 1987 ; 67 : 235-239 Efremov DG, Ivanoski M, Siljanovski N, Pozzato G, Cevreska L, Fais F et al. Restricted immunoglobulin VH region repertoire in chronic lymphocytic leukemia patients with autoimmune hemolytic anemia. Blood 1996 ; 87 : 3869-3876 Ehlenberger AG, Nussenzweig V. The role of membrane receptors for C3b and C3d in phagocytosis J Exp Med 1977 ; 145 : 357-371 Ellis JP, Sokol RJ. Detection of IgM autoantibodies in eluates from red blood cells. Clin Lab Haematol 1990 ; 12 : 9-15 Emilia G, Messora C, Longo G, Bertesi M. Long-term salvage treatment by cyclosporin in refractory autoimmune haematological disorders. Br J Haematol 1996 ; 93 : 341-344 Engelfriet CP, Overbeeke MA, Von DemBorne AE. Autoimmune hemolytic anemia. Semin Haematol 1992 ; 29 : 3-12 Fabijanska-Mitek J, Lopienska H, Zupanska B. Gel test application for IgG subclass deection in autoimmune hemolytic anemia. Vox Sang 1997 ; 72 : 233-237 Ferrant A, Cauwe F, Michaux JL, Beckers C, Verwilghen R, Sokal G. Assesment of the sites of red cell destruction using quantitative measurements of splenic and hepatic red cell destruction. Br J Haematol 1982 ; 50 : 591-598 Fest T, DeWazieres B, Lamy B, Maskani M, Vuitton D, Dupond JL. Successful response to alpha-interferon 2b in a refractory IgM autoagglutinin-mediated hemolytic anemia. Ann Hematol 1994 ; 69 : 147-149 Flores G, Cunningham-Rundles C, Newland AC, Bussel JB. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune hemolytic anemia: results in 73 patients. Am J Hematol 1993 ; 44 : 237-242 Freedman J, Wright J, Lim FC, Garvey MB. Hemolytic warm IgM autoagglutinins in autoimmune hemolytic anemia. Transfusion 1987 ; 27 : 464-467 Gallagher MT, Branch DR, Mison A, Petz LD. Evaluation of reticuloendothelial function in autoimmune hemolytic anemia using an in vitro assay of monocytes-macrophages interaction with erythrocytes. Exp Hematol 1983 ; 11 : 82-89 Garratty G. Autoimmune hemolytic anemia. In : Garratty G ed. Immunology of transfusion medicine. New York : Marcel Dekker, 1994 : 493-521 Garratty G, Arndt P, Domen R, Clarke A, Sutphen-Shaw D, Clear J et al. Severe autoimmune hemolytic anemia associated with IgM warm autoantibodies directed against determinants on or associated with glycophorin A. Vox Sang 1997 ; 72 : 124-130 Geffray E, Najman A. Efficacy of danazol in autoimmune hemolytic anemia with cold agglutinins. 4 cases. Presse Md 1992 ; 21 : 1472-1475 [56] Giannadaki E, Potamianos S, Roussomoustakaki M, Kyriakou D, Fragkiadakis N, Manousos ON. Autoimmune hemolytic anemia and positive Coombs test associated with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1872-1874 Gilliland BC, Baxter E, Evans RS. Red cells antibodies in acquired hemolytic anemia with negative antiglobulin serum tests. N Engl J Med 1971 ; 285 : 252-256 Godder K, Pati AR, Abhyankar SH, Lamb LS, Armstrong W, Henslee-Downey PJ. De novo chronic graft-versus-host disease presenting as hemolytic anemia following partially mismatched related donor bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 1997 ; 19 : 813-817 Goldberg LS, Fudenberg HH. Warm antibody hemolytic anemia: prolonged remission despite persistent positive Coombs test. Vox Sang 1968 ; 15 : 443-445 Gottsche B, Salama A, Mueller-Eckhardt C. DonathLandsteiner autoimmune hemolytic anemia in children. A study of 22 cases.Vox Sang 1990 ; 58 : 281-286 Greenberg J, Curtis-Cohen M, Gill FM et al. Prolonged reticulocytopenia in autoimmune hemolytic anemia of childhood. J Pediatr 1980 ; 97 : 784-786 Guzman J, Cabral AR, Cabiedes J, Pita-Ramirz L, AlarconSegovia D. Antiphospholipid antibodies in patients with idiopathic autoimmune hemolytic anemia. Autoimmunity 1994 ; 18 : 51-56 Habibi B, Homberg JC, Schaison G, Salmon C. Autoimmune hemolytic anemia in children. A review of 80 cases. Am J Med 1974 ; 56 : 61-69 Habibi B, Muller A, Lelong F, Homberg JC, Foucher M, Duhamel G, Salmon C. Autoimmunisation rythrocytaire dans la population normale . 63 observations. Nouv Presse Md 1980 ; 9 : 3253-3257 Heddle NM. Acute paroxysmal cold hemoglobinuria. Transf Med Rev 1989 ; 3 : 219-229 Hegde UM, Gordon-Smlith EC, Worlledge SM. Reticulocytopenia and absence of red cell autoantibodies in immune haemolytic anemia. Br Med J 1977 ; 2 : 1444-1447 Hermaszewski RA, Webster AD. Primary hypogammaglobulinemia: a survey of clinical manifestations and complications. Q J Med 1993 ; 86 : 31-42 Herschko C, Sonnelblick M, Ashkenazi J. Control of steroidresistant autoimmune haemolytic anaemia by cyclosporine. Br J Haematol 1990 ; 76 : 436-437 Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce W, Sniecinski I et al. Donor-derived red blood cell antibodies and immune hemolysis after allogenic bone marrow transplantation. Blood 1986 ; 67 : 177-181 Imgrueth M, Wagner HP, Pipczynski-Suter K, Behuin L, Wyss M, Pster AM. Plasma exchange. An important part of the therapeutic procedure in a small child with autoimmune hemolytic anemia. Acta Paediatr Scand 1988 ; 75 : 1037-1041 Issitt PD. Serological diagnosis and characterization of the causative autoantibodies. In : Chaplin H Jr ed. Immunohemolytic anemias. London : Churchill Livingstone, 1985 : 1-45 Jaffe CH, Atkinson JP, Frank MM. The role of complement in the clearance of cold agglutinin-sensitized erythrocytes in man. J Clin Invest 1976 ; 58 : 942-949 Jefferies LC. Transfusion therapy in autoimmune hemolytic anemia. Transfusion medecine I. Hematol Oncol Clin North Am 1994 ; 8 : 1087-1104 Kajii E, Miura Y, Ikemoto S. Characterization of autoantibodies in mixed-type autoimmune hemolytic anemia. Vox Sang 1991 ; 60 : 45-52 Kay NE, Douglas SD. Monocyte-erythrocyte interaction in vitro in immune hemolytic anemias. Blood 1977 ; 50 : 889-897 Keller T, McGrath K, Newland A, Gatenby P, Cobroft R, Gibson J. For the Australian Society of Blood Transfusion. Med J Aust 1993 ; 159 : 204-206 Klumpp TR. Review: immunohematologic complications of bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1991 ; 8 : 159-170 Kurlander RJ, Rosse WF. Lymphocyte mediated lysis of antibody coated human red cells in the presence of serum. Blood 1979 ; 53 : 1197-1202 Kurlander RJ, Rosse WF, Logue WL. Quantitative inuence of antibody and complement coating of red-cells monoocytemediated cell lysis. J Clin Invest 1978 ; 61 : 1309-1319 Kutti J, Wadenvik H, Safai-Kutti S, Bjorkander J, Hanson LA, Westberg G et al. Successful treatment of refractory autoimmunohaemolytic anaemia by plasmapheresis. Scand J Haematol 1984 ; 32 : 149-152 Lahav M, Rosenberg I, Wysenbeek A. Steroid responsive idiopathic cold agglutinin disease: a case report. Acta Haematol 1989 ; 81 : 166-168 Leddy JP, Falancy JL, Kissel GE, Passados ST, Rosenfeld SI. Erythrocyte membrane proteins reactive with human (warm-reacting) anti-red cell autoantibody. J Clin Invest 1993 ; 91 : 1672-1680 Lefrre JJ, Courouc AM, Bertrand Y, Girot R, Saulier JP. Human parvovirus and aplastic crisis in chronic hemolytic anemias: a study of 24 observations. Am J Hematol 1986 ; 23 : 271-275 Leicly FE, Buckley RH. Successful treatment of autoimmune hemolytic anemia in common variable immunodeciency with high dose intravenous gammaglobulin. Am J Med 1987 ; 82 : 159-162 Levine AM, Thornton P, Forman SJ, VanHale P, Holdorf D, Rouault CL et al. Positive Coombs test in Hodgkins disease; signicance and implications. Blood 1980 ; 55 : 607-611
[2]
[28]
[57]
[58]
[3]
[29]
[30]
[4]
[59]
[5]
[31]
[60]
[6]
[32]
[61]
[33]
[62]
[7]
[34]
[63]
[8]
[35]
[64]
[9]
[36]
[65] [66]
[37]
[10]
[38]
[67]
[11]
[68]
[39] [40]
[12]
[69]
[13]
[41]
[70]
[14]
[42]
[71]
[72]
[15]
[43]
[73]
[16]
[44]
[74]
[17]
[45]
[75]
[46] [47]
[18]
[76]
[19]
[48]
[77]
[78]
[20]
[49]
[79]
[21]
[50]
[80]
[22]
[51]
[81]
[23]
[52]
[82]
[24]
[53]
[83]
[25]
[54]
[84]
[26]
[55]
[85]
page 18
Hmatologie

[116] Petz LD, Garratty G. Acquired immune hemolytic anemias. New York : Churchill Livingstone, 1980 : 1-458 [117] Pignon JM, Poirson E, Rochant H. Danazol in autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 1993 ; 83 : 343-345 [118] Pirofsky B. Hereditary aspects of autoimmune hemolytic anemia; a retrospective analysis. Vox Sang 1968 ; 14 : 334-347 [119] Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias. Baltimre : Williams and Wilkins, 1969 : 1-537 [120] Pruzanski W, Shumak KH. Biologic activity of cold reactive autoantibodies. N Engl J Med 1977 ; 297 : 538-545 [121] Rackoff WR, Manno CS. Treatment of refractory Evans syndrome with alternate-day cyclosporine and prednisone. Am J Pediatr Hematol Oncol 1994 ; 16 : 156-159 [122] Raetz E, Beatty PG, Adams RH. Treatment of severe Evans syndrome with an allogeneic cord blood transplant. Bone Marrow Transplant 1997 ; 20 : 427-429 [123] Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE, Matuszewski KA, Sacher RA. Recommandations for off-label use of intravenous administred immunoglobulin preparations. Consensus statement.JAMA 1995 ; 273 : 1865-1870 [124] Reuss-Borst MA, Waller HD, Muller CA. Successfull treatment of steroid-resistant hemolysis in chronic lymphocytic leukemia with cyclosporine A. Am J Hematol 1994 ; 46 : 375-376 [125] Robak T, Blasinska-Morawiec M, Krykowski E, Hellmann A, Konopka L. Autoimmune hemolytic anaemia in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with 2-chlorodeoxyadenosine (cladribine). Eur J Hematol 1997 ; 58 : 109-113 [126] Rochant H, Tonthat H, Etievant MF, Intrator L, Sylvestre R, Dreyfus B. Lambda cold agglutinin with anti-A1 specicity in a patient with reticulosarcoma. Vox Sang 1972 ; 22 : 45-53 [127] Roelcke D. Cold agglutination. Transf Med Rev 1989 ; 3 : 140-166 [128] Rordorf R, Barth A, Nydegger U, Tobler A. Behandlung einer schweren idiopatischen Kalteagglutinin-krankeit mit Interferon-alpha2b. Schweiz Med Wschr 1994 ; 124 : 56-61 [129] Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJ. The primary immunodeciencies. N Engl J Med 1995 ; 333 : 431-440 [130] Rosse WF. Clinical immunohematology : basic concepts and clinical applications. Boston : Blackwell Scientic Publications, 1990 : 1-677 [131] Rytting M, Worth L, Jaffe N. Hemolytic disorders associated with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 365-376 [132] Salama A, Mueller-Eckhardt C. Immune-mediated blood cell dyscrasias related to drugs. Semin Hematol 1992 ; 29 : 54-63 [133] Salama A, Muller-Eckhardt M. Autoimmune haemolytic anaemia in childhood associated with non-complement binding IgM autoantibodies. Br J Haematol 1987 ; 65 : 67-71 [134] Savasan S, Warrier I, Ravindranath Y. The spectrum of Evanssyndrome. Arch Dis Child 1997 ; 77 : 245-248 [135] Schreiber AD, Frank MM. Role of antibody and complement in the immune clearance and destruction of erythrocytes. I. In vivo effect of IgG and IgM complement xing sites. J Clin Invest 1972 ; 51 : 575-582 [136] Schreiber AD, Herskovitz BS, Goldwein M. Low-titre coldhemagglutin disease. Mechanism of hemolysis and response to corticosteroids. N Engl J Med 1977 ; 296 : 1490-1494 [137] Schwarting GA, Kundu SK, Markus DM. Reaction of antibodies that cause paroxysmal cold hemaglobinuria (PCH) with globoside and Forssman glycosphingolipid. Blood 1979 ; 53 : 186-192 [138] Schwartz R, Dameshek W. The treatment of autoimmune hemolytic anemia with 6-mercaptopurine and thioguanine. Blood 1962 ; 19 : 483-500 [139] Serrano J. Anemia hemolitica autoimmune. Revision de 200 casos estudiados en un periodo de 20 aos (1970-1989). Sangre 1992 ; 37 : 265-274 [140] Shen L. Receptors for IgA on Phagocytic cells. Immun Res 1992 ; 11 : 273-282 [141] Shirey RS, Kickler TS, Bell W, Little B, Smith B, Ness PM. Fatal immune hemolytic anemia and hepatic failure associated with a warm-reacting IgM autoantibody. Vox Sang 1987 ; 52 : 219-222 [142] Shulman IA, Branch DR, Nelson JM, Thompson JC, Saxena S, Petz LD. Autoimmune hemolytic anemia with both warm and cold autoantibodies. JAMA 1985 ; 253 : 1746-1748 [143] Sicherer SC, Winkelstein JA. Primary immunodeciency diseases in adults. JAMA 1998 ; 279 : 58-61 [144] Sigler E, Shtalrid M, Goland S, Sthoeger ZM, Berrebi A. Intractable acute autoimmune hemolytic anemia in B-cell chronic lymphocytic leukemia successfully treated with vincristine-loaded platelet infusion. Am J Hematol 1995 ; 50 : 313-315 [145] Silva VA, Weintraub LR. Synchronisation of plasma exchange and cyclophosphamide in severe and refractory autoimmune hemolytic anemia. J Clin Apher 1994 ; 9 : 120-123 [146] Sniecinski IJ, Oien L, Petz LD, Blume KG. Immunohematologic consequences of major ABO-mismatched bone marrow transplantation. Transplantation 1988 ; 45 : 530-534 [147] Sokol RJ, Hewitt S, Booker DJ. Erythrocyte autoantibodies autoimmune haemolysis and myelodysplatic syndromes. J Clin Pathol 1989 ; 42 : 1088-1091 [148] Sokol RJ, Hewitt S, Stamps B. Autoimmune haemolysis: an 18-year study of 865 cases referred to a regional transfusion centre. Br Med J 1981 ; 282 : 2023-2027
13-006-D-20
[149] Solheim BG, Albrechtsen D, Egeland T, Flatmark A, Fauchald P, Froyksaker T et al. Autoantibodies against erythrocytes in transplant patients produced by donor lymphocytes; Transplant Proc 1987 ; 19 : 4520-4521 [150] Starksen NF, Bell WR, Kickler TS. Unexplained hemolytic anemia associated with pregnancy; Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 617-622 [151] Stratton F, Rawlinson VI, Merry AH, Thomson EE. Positive direct antiglobulin test in normal individuals. Clin Lab Haematol 1983 ; 5 : 17-21 [152] Suzuki S, Amano T, Mitsunaga M, Yagyu F, Ofuji T. Autoimmune hemolytic anemia associated with IgA autoantibody. Clin Immunol Immunopathol 1981 ; 21 : 247-256 [153] Tarkowski A, Andersson-Gare B, Aurell M. Use of antithymocyte globulin in the management of refractory systemic autoimmune diseases. Scand J Rheumatol 1993 ; 22 : 261-266 [154] Telen MJ, Chasis JA. Relationship of the human erythrocyte Wrb antigen to an interaction between glycophorin A and band 3. Blood 1990 ; 76 : 842-848 [155] Toy PT, Reid ME, Burns M. Positive direct antiglobulin test associated with hyperglobulinemia in acquired immunodeciency syndrome (AIDS). Am J Haematol 1985 ; 19 : 145-150 [156] Tyndall A, Gratwohl A. Blood marrow stem cell transplants in autoimmune disease; a consensus report written on behalf of the European league against rheumatism (eular) and the european group for blood and marrow *transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 1997 ; 19 : 643-645 [157] Van Der Meulen FW, De Bruin HG, Goosen PC, Bruynes EC, Joustra-Maas CJ, Telkamp HG et al. Quantitative aspects of the destruction of red cells sensitized with IgG1 autoantibodies : an application of ow cytometry. Br J Haematol 1980 ; 46 : 47-56 [158] Vandenberghe P, Zachee P, Verstraete S, Demuyinck H, Boogaerts MA, Verhoef GE. Successful control of refractory and life-threatening autoimmune hemolytic anemia with intravenous immunoglobulin in a man with the primary antiphospholipid syndrome. Ann Hematol 1996 ; 73 : 253-256 [159] Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Font J, Cervera R, Lopez-Soto A et al. Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a european multicenter study of 114 patients. Am J Med 1994 ; 96 : 3-9 [160] Vick DJ, Byrd JC, Beal CL, Chaffin DJ. Mixed-type autoimmune hemolytic anemia following udarabine treatment in a patient with chronic lymphocytic leukemia/small cell lymphoma. Vox Sang 1998 ; 74 : 122-126 [161] Victoria EJ, Pierce SW, Branks MJ, Masouredis SP. IgG red blood cell autoantibodies in autoimmune hemolytic anemia bind to epitopes on red blood cell membrane band 3 glycoprotein. J Lab Clin Med 1990 ; 115 : 74-88 [162] Videbaek A. Autoimmune haemolytic anemia in systemic lupus erythematosus. Acta Med Scand 1962 ; 171 : 187-194 [163] Voak D. Monoclonal antibodies in immunohematology and their potential role in understanding autoimmune hemolytic anemia. Transfusion 1989 ; 29 : 191-192 [164] Vroclans-Deiminas M, Boivin P. Analyse des rsultats observs au cours de la recherche dune autosensibilisation antirythrocytaire chez 2 400 malades. Rev Fr Transfus Immunohematol 1980 ; 23 : 105-117 [165] Waghorn DJ, Mayon-White RT. A study of 42 episodes of overwhelming post-splenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed ?J Infect 1997 ; 35 : 289-294 [166] Wakui H, Imai H, Kobayashi R, Itoh H, Notoya T, Yoshida K. Autoantibody against erythrocyte protein 4, 1 in a patient with autoimmune hemolytic anemia. Blood 1988 ; 72 : 408-412 [167] Weiss RB, Freiman J, Kwedler SL, Diehl LF, Byrd JC. Haemolytic anemia after udarabine therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 1885-1889 [168] Widal F, Abrami P, Brul M. Les ictres dorigine hmolytique. Arch Mal Cur 1908 ; 1 : 193-231 [169] Wiener E, Atawal A, Thompson KM, Melamed MD, Gorick B, Hughes-Jones NC. Differences between the activities of human monoclonal IgG1 and IgG3 subclasses of anti-D (Rh) antibody in their ability to mediate red cell-binding to macrophages; Immunology 1987 ; 62 : 401-404 [170] Worlledge SM, Rousso C. Studies on the serology of paroxysmal cold haemoglobinuria (PCH) with special reference to its relatioship with the P blood group system. Vox Sang 1965 ; 10 : 293-298 [171] Yam P, Petz LD, Spath P. Detection of IgG sensitization of red-cells with staphylococcal protein A. Am J Hematol 1982 ; 12 : 337-346 [172] Yam P, Wilkinson L, Petz LD, Garratty G. Studies on hemolytic anemia in pregnancy with evidence for autoimmunization in a patient with a negative antiglobulin Coombstest. Am J Hematol 1980 ; 8 : 23-29 [173] Yates P, Macht LM, Williams NA, Elson CJ. Red cell autoantibody production by colonic mononuclear cells from a patient with ulceration colitis and autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 1992 ; 82 : 753-756 [174] Zupanska B, Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R. Erythrocyte antibodies, the monocyte monolayer assay and in vivo hemolysis. Br J Haematol 1993 ; 84 : 144-150 [175] Zupanska B, Thompson E, Brojer E, Merry AH. Phagocytosis of erythrocytes sensitized with known amounts of IgG1 and IgG3 anti-Rh antibodies Vox Sang 1987 ; 53 : 96-101
[86]
[87]
[88] [89]
[90]
[91]
[92]
[93]
[94] [95]
[96]
[97]
[98]
[99]
[100]
[101]
[102]
[103]
[104] [105]
[106]
[107]
[108]
[109]
[110]
[111]
[112]
[113]
[114] [115]
Liesveld JL, Rowe JM, Lichtman MA. Variability of the erythropoietic response in autoimmune hemolytic anemia: analysis of 109 cases. Blood 1987 ; 69 : 820-826 Longo G, Gandini G, Ferrara L, Torelli U, Emilia G. Fludarabine and autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia. Eur J Haematol 1997 ; 59 : 124-125 Lortan JE. Management of asplenic patients. Br J Haematol 1993 ; 84 : 566-569 Lugassy G, Reitblatt T, Ducach A, Oren S. Severe autoimmune hemolytic anemia with cold agglutinin and sclerodermic features. Favorable response to danazol. Ann Hematol 1993 ; 67 : 143-144 Mangan KF, Besa EC, Shadduck RK, Tedlow H, Ray PK. Demonstration of two distinct antibodies in autoimmune hemolytic anemia with reticulocytopenia and red cell aplasia. Exp Hematol 1984 ; 12 : 788-793 Mantovani B, Rabinovitch M, Nussenzweig V. Phagocytosis of immune complexes by macrophages: different roles of the macrophage receptor sites for complement (C3) and for immunoglobulin (IgG). J Exp Med 1972 ; 135 : 780-792 Marsh WL, Oyen R, Alicia E, Linter M, Horton S. Autoimmune hemolytic anemia and the kell blood groups. Am J Hematol 1979 ; 7 : 155-162 Martino R, Muniz-Diaz E, Arilla M, Ibanez M, Altes A, Guanyabens C et al. Combined autoimmune cytopenias. Haematologica 1995 ; 80 : 305-310 Mathew P, Chen G, Wang W. Evans syndrome: results of a national survey. J Pediatr Hematol 1997 ; 19 : 433-437 Mauro FR, Mandelli F, Foa R, Coluzzi R, Sala S, Crescenzi R et al. Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia (CLL): a retrospective study of 55 cases. Blood 1997 ; 90 (suppl) : 308B McCann EL, Shirey RS, Kickler TS, Ness PM. IgM autoagglutinins in warm autoimmune hemolytic anaemia. A poor prognostic feature. Acta Haematol 1992 ; 88 : 120-125 McConnell ME, Atchison JA, Kohau TE, Castleberry RP. Successful use of plasma exchange in a child with refractory immune hemolytic anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1987 ; 9 : 158-160 McGinnis MH, Macher AM, Rook AH, Alter HJ. Red cell autoantibodies in patients with acquired immune deciency syndrome. Transfusion 1986 ; 26 : : 405-409 Meloni G, Andrizzi C, Vignetti M, Girelli G, Mandelli F. Autoimmune hemolytic anemia in a patient with acute myelogenous leukemia treated with low dose Interleukin-2 after autologous bone marrow transplantation. Blood 1995 ; 86 : 837-838 Merkel PA, Chang YC, Pierangeli SS, Convery K, Harris EN, Polisson RP. The prevalence and clinical association of anticardiolipin antibodies in large inception cohort of patients with connective tissue diseases. Am J Med 1996 ; 101 : 576-583 Meyer O, Stahl D, Beckhove P, Huhn D, Salama A. Pulsed high-dose dexamethasone in chronic autoimmune haemolytic anaemia of warm type. Br J Haematol 1997 ; 98 : 860-862 Mollison PL. Red cell incompatibility in vivo. In : Engelfriet CP, Contreras M eds. Blood transfusion in clinical medicine. London : Blackwell Scientic, 1993 Mueller-Eckhardt C, Salama S. Drug-induced immune cytopenias : a unifying pathogenetic concept with special emphasis on the role of drug metabolites. Transf Med Rev 1990 ; 4 : 69-77 Muller JY. Cytopnies auto-immunes. In : Bach JF d. Trait dimmunologie. Paris : Flammarion, 1993 : 1009-1030 Myint H, Copplestone JA, Orchard J, Craig V, Curtis D, Prentice AG et al. Fludarabine-related autoimmune haemolytic anaemia in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1995 ; 91 : 341-344 Ness PM, Shirey RS, Thoman SK, Buck SA. The differentiation of delayed serologic and delayed hemolytic transfusion reactions : incidence, long-term serological ndings and clinical signicance. Transfusion 1990 ; 30 : 688-693 Nordhagen R. Two cases of paroxysmal cold hemoglobulinuria with a Donath-Landsteiner antibody reactive by the indirect antiglobulin test using anti-IgG. Transfusion 1991 ; 31 : 190-191 Nordhagen R, Stensvold K, Winsnes A, Skyberg D, Storen, A. Paroxysmal cold haemoglobinuria. The most frequent acute autoimmune haemolytic anaemia in children. Acta Paediatr Scand 1984 ; 73 : 258-262 Nydegger VE, Kazatchkine MD, Miescher PA. Immunopathologic and clinical features of hemolytic anemia due to cold agglutinins. Semin Hematol 1991 ; 28 : 66-77 Otten A, Bossuyt PM, Vermeulen M, Brand A. Review article: intravenous immunoglobulin treatment in haematological diseases. Eur J Haematol 1998 ; 60 : 73-85 Panceri R, Fraschini D, Tornotti G, Masera G, Locasciulli A, Bacigalupo A. Successful use of high-dose cyclophosphamide in a child with severe autoimmune hemolytic anemia. Haematologica 1992 ; 77 : 76-78 Parker AC, McPherson AI, Richmond J. Value of radiochromium investigation in autoimmune haemolytic anemia. Br Med J 1977 ; 1 : 208-209 Pegels JG, Helmerhorst FM, Van Leeuwen EF, Van Der Plas-Van Dalen C, Engelfriet CP, Von Dem Borne AE. The Evans syndrome: characterization of the responsible autoantibodies. Br J Haematol 1982 ; 51 : 445-450 Petz LD. Drug-induced immune hemolysis. N Engl J Med 1985 ; 313 : 510-511 Petz LD. Blood transfusion in acquired hemolytic anemias. In : Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG eds. Clinical practice of transfusion medicine. New York : Churchill Livingstone, 1995 : 469-499
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13-006-D-05
Anmies hmolytiques dorigine membranaire

J Delaunay
R s u m . Sphrocytose, elliptocytose, pokilocytose hrditaires, et maladies hrditaires de la permabilit membranaire aux cations rendent compte de la majorit des anmies hmolytiques congnitales dorigine membranaire. Par leur frquence cumule, les problmes diagnostiques quelles posent parfois, les gestes thrapeutiques quelles indiquent ou contre-indiquent, ces affections reprsentent un souci permanent pour les pdiatres et les hmatologistes. Le diagnostic prcis requiert une enqute gnalogique, et dpend dexamens complmentaires que lon saura demander avec discernement. On peut vouloir lucider au niveau du gnome la lsion responsable, dmarche coteuse cependant et restant lapanage de laboratoires de recherche. Ltablissement des corrlations entre les altrations molculaires et les donnes cliniques ont rendu possible une comprhension renouvele des mcanismes physiopathologiques mis en jeu. Lidentication des mutations a donn lieu une reclassication des affections sur des bases gntiques. Ainsi peut-on voir dans la sphrocytose hrditaire le rsultat dune instabilit de la membrane sur de faibles rayons, entranant le dtachement de microvsicules largement vides de leur contenu. En cause sont des mutations qui entranent un dcit de lankyrine, de la bande 3 (changeur des anions 1), de lune ou lautre chane de la spectrine, ou de la protine 4.2. Lelliptocytose hrditaire, et sa forme aggrave, la pokilocytose hrditaire, procdent dune perte de la dformabilit lastique des hmaties et, dans les cas svres, dune fragilit amenant, sous les contraintes de la circulation, les hmaties se morceler. Des mutations localises en des rgions prcises de la spectrine, ou un dcit de la protine 4.1 rendent compte de ces anomalies mcaniques. Les maladies gntiques de la permabilit membranaire aux cations dbouchent sur des perturbations contrastes de lhydratation cellulaire et la prsence, en gnral, de stomatocytes. La recherche des gnes responsables est en cours.
Introduction
Le moment est venu de revisiter le cadre des anmies hmolytiques dorigine membranaire. Nous envisagerons les principales dentre elles : la sphrocytose hrditaire, lelliptocytose hrditaire, et sa forme aggrave, la pokilocytose, enn les dsordres de la permabilit membranaire aux cations, ces derniers tant, le plus souvent, assortis dune stomatocytose. Les donnes de la gntique molculaire et de la biologie cellulaire ont enrichi la connaissance de ces affections. Plusieurs centaines de mutations ont t dcrites en une dcennie, qui ont contribu repenser la physiopathologie des affections cites. Elles ont aussi permis de cerner le fonctionnement des gnes et des transcrits correspondants, et de dlimiter sur les protines les domaines fonctionnellement importants. Mais les progrs sont aussi venus de lobservation clinique, qui dgagea des syndromes jusque-l mconnus, et des techniques biologiques de routine, devenues plus nes et discriminantes. Enn, les indications thrapeutiques ont progress, de lutilisation de lrythropotine recombinante dans la priode postnatale de la sphrocytose hrditaire, la reconnaissance du risque thromboembolique dans les dsordres de la permabilit membranaire aux cations.
Prsentation clinique
Les symptmes dune anmie hmolytique dorigine membranaire ne sont gure spciques. Ils associent ictre, anmie, splnomgalie, lithiase biliaire, surcharge martiale, toutes manifestations prsentant une gravit, un ge dapparition et/ou des modalits volutives variables. Des symptmes exceptionnels se font jour dans certaines circonstances : acidose tubulaire distale, dme gnralis prinatal, notamment. On saura ne pas se laisser drouter.
Donnes biologiques de routine

Jeter un regard sur un frottis est un geste qui se perd en prsence dautomates. Et pourtant, il permet bien souvent de dtecter dun coup dil une elliptocytose, une stomatocytose ou encore de souponner une sphrocytose. Les indices rythrocytaires et rticulocytaires permettent dvaluer lanmie, la vigueur de la rponse mdullaire, des altrations qualitatives des hmaties. La concentration dhaptoglobine, abaisse, et de la bilirubine non conjugue, augmente, mesure limportance de lhmolyse. Il est intressant dapprcier la contribution, dans le niveau dexpression de lictre en priode postnatale, de lallle dfectueux de luridine-diphosphate (UDP)-glucuronosyltransfrase 1 (insertion de thymine-adnine [TA] dans la bote TATA du promoteur) [4]. La saturation de la transferrine et la concentration de la ferritine sriques indiquent, divers degrs de lvolution, la surcharge martiale. L encore, il est intressant dvaluer le rle potentiellement aggravant des allles impliqus dans lhmochromatose primitive [9], qui seraient prsents. Ltude de la rsistance osmotique, de lhydratation et de la dformabilit des globules rouges est accomplie en bloc grce lektacytomtrie en gradient dosmolarit [18]. Llectrophorse des protines
Elsevier, Paris
Jean Delaunay : Professeur de gntique, praticien hospitalier, service dhmatologie, dimmunologie et de cytogntique, hpital de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delaunay J. Anmies hmolytiques dorigine membranaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-006-D-05, 1999, 7 p.
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ANMIES HMOLYTIQUES DORIGINE MEMBRANAIRE
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de la membrane rythrocytaire, du moins dans la sphrocytose hrditaire, permet de montrer des stigmates, peu marqus mais informatifs, do lon dduit le gne atteint. Les altrations spectaculaires, telles que lallongement, le raccourcissement ou labsence dune protine, sont rares et peuvent se rencontrer dans toutes les maladies considres ici. Bien sr, lidentication de la mutation gnomique achve le diagnostic, mais ne peut, pour des raisons de cot, tre mene bien de faon systmatique.
Traitement
Le traitement repose, en rgle gnrale, sur des transfusions la demande. La splnectomie est indique dans la sphrocytose hrditaire, o elle est presque curative, mais les risques infectieux la feront diffrer. Dans les formes graves, cependant, une splnectomie partielle pourra tre pratique prcocement et sera complte plus tard. Au cours de la priode postnatale, un traitement par lrythropotine recombinante prviendra les besoins transfusionnels. En effet, la production mdullaire est alors dprime, ce qui obre les chances de compensation de lanmie. Dans lelliptocytose hrditaire, la splnectomie est indique dans les formes svres, notamment quand lintensit des symptmes va de pair avec une pokilocytose. Lors des dsordres de la permabilit membranaire aux cations, lapparition dun risque thromboembolique, rcemment mis en lumire, constitue en revanche une contre-indication premptoire de la splnectomie [24].
dassurer les performances mcaniques attendues de ces cellules (g 1). Il leur permet dendurer les turbulences violentes svissant dans les gros vaisseaux, et de se fauler travers des capillaires, notamment splniques, dont le diamtre est infrieur au diamtre propre des globules rouges. Les principales caractristiques des protines prises en compte ici, ainsi que celles de leur gne, sont prsentes dans le tableau I. Presque tous les gnes mentionns appartiennent des familles de gnes. Dans un type cellulaire et des tapes donnes de sa diffrenciation, les gnes dune famille sexpriment selon un ventail spcique, lexpression de lun dentre eux tant souvent dominante. Un gne particulier, de plus, sexprime selon des isoformes variables dun type cellulaire un autre, ainsi quaux diffrents stades de diffrenciation traverss. La diversication des produits dun gne sappuie, pour ce faire, sur les ressources de la transcription, de lpissage, de la traduction et/ou des remaniements post-traductionnels alternatifs. Ainsi, en accord avec les exigences fonctionnelles de la cellule, tel ou tel moment de son existence, un gne peut donner naissance une varit inoue disoformes polypeptidiques.
Sphrocytose hrditaire
Mutations du gne ANK1
Les mutations du gne ANK1, codant lankyrine 1, sont responsables dune forme cliniquement manifeste de sphrocytose hrditaire (g 2). Elles en sont aussi la cause la plus frquente (environ 60 % des cas) [11]. Le mode de transmission est dominant. Le gne ANK1 se prte de frquentes mutations de novo (sans que lon comprenne le mcanisme mis en uvre lchelle molculaire). Vingt pour cent des cas de sphrocytoses lis un dfaut de lankyrine rsultent de telles mutations. la premire gnration, elles miment un mode de transmission rcessif [20]. Lors des gnrations suivantes, elles se conforment au mode de transmission dominant mentionn. Laccumulation des nouvelles mutations, au l du temps, est nanmoins
Membrane rythrocytaire
Les maladies considres ici dcoulent de mutations affectant les gnes qui codent diverses protines de la membrane rythrocytaire. Lato sensu, la membrane rythrocytaire dsigne la bicouche phospholipidique, contenant les protines transmembranaires, et le squelette rythrocytaire, assemblage de protines entrelaces en mailles rgulires et tapissant la face interne de la bicouche. Le squelette est largement hypertrophi dans les hmaties an
1 Coupe transversale de la membrane rythrocytaire. Seules sont reprsentes les principales protines dintrt. Spectrine, protine 4.1 et actine se combinent, selon des interactions trs prcises, en un rseau bidimensionnel, ou squelette rythrocytaire, qui tapisse la surface interne de la bicouche lipidique. La spectrine est un htrottramre -. Pour former un htrodimre, une chane et une chane se combinent dabord cte--cte, de faon antiparallle, partir des sites de nuclation complmentaires, situs lun dans la rgion C-terminale de la chane , lautre dans la rgion N-terminale de la chane . Puis, pour former un htrottramre, deux htrodimres sassocient ensuite nez--nez, de faon ce que la rgion C-terminale dune chane , sur un dimre, interagisse avec la rgion N-terminale de la chane , sur lautre dimre, moyennant deux sites dautoassociation complmentaires. Les htrottramres relient les complexes actine-protine 4.1, avec lesquels ils interagissent grce la rgion N- terminale de la chane de la spectrine). Lexamen plus n de chaque chane de la spectrine montre quelle se dcompose en chapelets (22 et 17 units conformationnelles au sein des chanes et respectivement, non reprsentes sur la gure). Le squelette rythrocytaire est appendu des protines transmembranaires selon deux systmes au moins. Dune part, la spectrine (chane ) est relie lankyrine qui, son tour, se lie au domaine cytoplasmique de la bande 3. La protine 4.2 participe de faon latrale ce systme dancrage. Dautre part, la protine 4.1 interagit avec les glycophorines C/D, la protine p55 se xant celles-ci et celle-l.
Tableau I. Principales caractristiques des protines et des gnes impliqus dans les anmies dorigine membranaire.
Protines
Chane de la spectrine Chane de la spectrine Ankyrine Bande 3 Protine 4.1 Protine 4.2 Protine 7.2b1
Nombre dacides amins ; poids molculaire rel (kDa)

2 429 ; 281 2 137 ; 246 1 880 ; 206 911 ; 102 588 ; 66 691 ; 77 288 ; 32
Nombre de monomres par hmatie

242 000 242 000 124 000 1 200 000 200 000 200 000 ?
Gnes et leur localisation chromosomique

SPTA1 SPTB ANK1 EPB3 EPB41 ELP42 EPB72
Taille des gnes (kb) et nombre de leurs exons

80 ; 52 > 100 ; 36 > 120 ; 42 17 ; 20 > 250 ; > 23 20 ; 13 40 ; 7
Taille des ARN messagers (kb)

8,0 7,5 6,8 ; 7,2 4,7 5,6 2,4 2,2 ; 3,1
; ; ; ; ; ; ;
1q22-q23 14q23-q24.2 8p11.2 17q12-q21 1q33-p34,2 15q15-q21 9q33-q342
1. Aussi appele stomatine, non reprsente sur la gure 1 ; 2. centromrique par rapport au point de cassure du chromosome Philadelphie.
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2 Galerie de globules rouges morphologiquement normaux et anormaux. A. rythrocytes normaux. B. Sphrocytes : llment en haut et droite est en champignon , indiquant de faon quasi certaine lexistence, de faon sous-jacente, dun dcit en bande 3 ltat htrozygote. C. Elliptocytes : alors que des cellules ont un contour purement elliptique, certaines se fragmentent ( gauche) et gnrent des pokilocytes, cellules de toutes tailles et de toutes formes. D. Ovalostomatocytes du Sud-Est asiatique : le contour ovalaire des cellules est associ une dpression centrale rectiligne. Les ovalostomatocytes du Sud-Est asiatique prsentent un aspect absolument spciques, conrm par le contexte clinicobiologique. E. Stomatocytes (accompagnant la stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation des hmaties). F. Stomatocytes (accompagnant la stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties). Les stomatocytes marquant la stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation des hmaties sont plus marqus que leurs homologues marquant la stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties.
contrecarre par un mcanisme (incompris), de sorte que lincidence de la sphrocytose hrditaire lie des mutations du gne ANK1 naugmente pas. En rgle gnrale, les mutations du gne ANK1 abolissent la synthse du lot haplode correspondant de lankyrine (survenue dune mutation non-sens, dun dcalage de la phase de lecture ou dune anomalie de lpissage, entre autres). Les manifestations cliniques sont cantonnes lhmatie, car lallle restant est capable de compenser lallle null dans dautres types cellulaires exprimant lankyrine 1. Llectrophorse des protines membranaires montre un dcit combin en ankyrine (tendant tre masqu par llvation des rticulocytes qui sont naturellement plus riches en ankyrine), en spectrine et en protine 4.2. Le dcit de ces dernires protines est secondaire, et tmoigne de leur liaison lankyrine. Il manque, semble-t-il, un volet au chapitre des mutations du gne ANK1. Il doit en effet exister des formes dont le mode de transmission est authentiquement recessif. ltat homozygote, les mutations donneraient lieu au mme phnotype rythrocytaire que les mutations dominantes ltat htrozygote. Dans les tissus non hmatopotiques, cependant, lanomalie des deux allles ANK1 ne laisserait plus aucune possibilit de compensation. Aux signes hmatologiques sadjoindraient des signes non hmatologiques. Ainsi en va-t-il de la souche naturelle de souris nb/nb ltat homozygote, qui, en plus dune sphrocytose grave, prsente des troubles crebelleux diffrs, sous-tendus par une dgnrescence des cellules de Purkinje.
bande 3 et entranant un dcit en cette bande. Certaines abolissent la synthse de la protine par apparition dun codon non-sens (bande 3 LyonOsnabrck 1), dun dcalage du cadre de lecture (bande 3 Foggia), ou dune anomalie de lpissage (bande 3 Pribam), quelque endroit de la squence polypeptidique que survienne laltration. Dautres sont des mutations fauxsens, principalement dans le domaine membranaire de la bande 3. Le simple changement dun acide amin suffit interdire linsertion du domaine membranaire, pour cause de dstabilisation. Remarquable cet gard est le remplacement des arginines conserves 760, 808 et 870 [16] (g 3). Pareils changements assignent un rle stabilisant ces acides amins. La lsion molculaire est parfois plus tendue quune mutation faux-sens, ponctuelle : dltion (bande 3 Prague) ou addition (bande 3 Milano, bande 3 Vesuvio) de plusieurs acides amins. Les dcits en bande 3 sont bien visibles lors de llectrophorse des protines membranaires. Ils vont de pair avec une diminution secondaire de la protine 4.2, lie la bande 3. ltat htrozygote, le dcit en bande 3 rythrocytaire ne saccompagne daucun signe non hmatologique. Le gne EPB3, nanmoins, sexprime aussi dans les cellules intercalaires du tubule rnal distal. Si le domaine cytoplasmique, de par ses fonctions dattache dautres protines, est hypertrophi dans lhmatie (acides amins 1 403), dans les cellules intercalaires, son rle de liaison est allg. Le domaine cytoplasmique de lisoforme locale de lchangeur des anions y est tronqu, car la transcription dbute au niveau de lexon 4 (mthionine 66), grce un promoteur spcique situ dans lintron 3. Certaines mutations, trs prcisment localises, causent, ltat htrozygote simple (transmission dominante) une acidose rnale tubulaire distale, et notamment la mutation R598H [5], sans crer, pour autant, de sphrocytose hrditaire. Ce fait souligne lextrme spcialisation fonctionnelle de chaque position au sein de la chane polypeptidique. noter enn que la bande 3 est le support de nombreux groupes sanguins de frquence faible [17].
Mutations du gne EPB3 : dcit en bande 3

tat htrozygote
La prsentation clinique est sensiblement moins prononce que dans la forme prcdente. Sur le frottis, on voit presque toujours, ct de sphrocytes typiques, des sphrocytes en champignon , raison de 1 % environ (g 2). Ils sont quasi pathognomoniques de cette varit de sphrocytose hrditaire. Vingt pour cent environ des cas de sphrocytose hrditaire sont associs un dcit partiellement compens de la bande 3 (- 15 - 20 %). Le mode de transmission est invariablement dominant. Aucune mutation de novo (nanmoins possible, thoriquement) na t dcrite ce jour. titre dexemple, le tableau II dresse la liste des mutations du gne EPB3, codant la
tat htrozygote composite

Les cas associs un dcit en bande 3 ont parfois, chez certains membres dune famille, une prsentation clinique plus prononce. Cest quen trans de
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Tableau II. Mutations de la bande 3 associes une sphrocytose hrditaire.

Variant
Genas Neapolis Monteore Foggia Kagoshima Hodonin Napoli I Fukayama I Nachod Fukuoka Lyon-Osnabrck I Worcester Fukayama II Campinas Bohain Princeton Boston Tuscaloosa Noirterre Bruggen Benesov Bictre II Pribram Coimbra Bictre I Evry Milano Dresden Smichov Trutnov Hobart Osnabrck II Most Okinawa Prague II Kumamoto Hadrec Kralove Chur Napoli II Jablonec Nara Prague Birmingham Philadelphia Prague III Vesuvio
Nom systmatique
c-89A IVS2 2t c c118A c162del c243A c298T299ins IVS5-3a c388A c488T c515G516ins IVS8+1t c241del c822c823ins c854A c980G c988T c1257 del c1365A c1366 del IVS-1A c1462A c1468T c1474 del c1498-69nt ins c1552T c1848 del c1884A c1939c1940 del c1987-1989 del c2120C c2140A c2279A c2278T c2312A c2438A c2422T c2463-10 nt ins-2464 c2501C c2510T c2608T c2689 del
Type
Expression rduite pissage Faux-sens Dltion Dltion Non-sens Insertion Dltion pissage Faux-sens Non-sens Insertion Insertion pissage Dltion Insertion Faux-sens Faux-sens Non-sens Dltion Faux-sens Dltion pissage Faux-sens Faux-sens Dltion Duplication Faux-sens Dltion Non-sens Dltion Dltion Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Faux-sens Insertion Faux-sens Faux-sens Faux-sens Dltion
Variation dacide(s) amin(s)
Domaine
5UT Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto Cyto TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM
40 Glu Lys 54-55 frameshift 56 frameshift 81 Trp Stop 99-100 frameshift 112-113 frameshift 117-121 GTVLL dlt 130 Gly Arg 150 Arg Stop 170-172 frameshift 183 frameshift 203 frameshift 241 frameshift 273-275 frameshift 285 Ala Asp 327 Pro Arg 330 Gln Stop 419 frameshift 455 Glu Gly 456 frameshift 477 frameshift 488 Val Met 490 Arg Cys 492 frameshift 498 23AA insertion 518 Arg Cys 616 frameshift 628 Tyr Stop 646-647 frameshift 663-664 frameshift 707 Leu Pro 714 Gly Arg 760 Arg Gln 760 Arg Gln 760 Arg Tpr 771 Gly Asp 783 Ile Asn 808 Arg Cys 808 Arg His 822 frameshift 834 His Pro 837 Thr Met 870 Arg Trp 984 frameshift
5-UT : rgion 5non-traduite ; cyto : domaine cytoplasmique ; TM : domaine membranaire de la bande 3. Les rfrences originales des mutants sont indiques dans la rfrence [10], sauf pour les bandes 3 Genas [1] et Neapolis [21].
hydrops fetalis, une sphrocytose gravissime et, le cas chant, une acidose rnale tubulaire distale. Si la maladie cause par lallle EPB3 Neapolis est dpourvue dacidose, cest parce que la mutation sige en amont de lintron 3 (qui contient un promoteur kidney-specic), et ne perturbe donc pas la synthse de lisoforme rnale de lchangeur des anions. Des traitements lourds (ranimation postnatale, transfusions massives), ventuellement complts par un apport de bicarbonates (acidose rnale tubulaire distale), permettent au nouveau-n de survivre. Lavenir est cependant hypothqu par une rapide surcharge martiale et la ncessit dune splnectomie prcoce (partielle). Une greffe de moelle sera logiquement propose. Le recul manque propos de ces cas pour tirer des conclusions fermes, notamment en ce qui concerne lindication dun diagnostic antnatal.
Mutations du gne EPB3 : atteinte du site de liaison pour la protine 4.2

Nous ne ferons que citer cette varit exceptionnelle de sphrocytose hrditaire. Son mode de transmission est rcessif. Elle se signale par une rduction importante (- 50 %) de la protine 4.2 avec une diminution minime de la bande 3. Si plusieurs exemples ont t rapports, un seul la t de manire satisfaisante [14]. La mutation causale ne se situe pas sur le gne EPB42, comme le phnotype inciterait le penser, mais sur la partie du gne EPB3 codant le domaine cytoplasmique de la bande 3. Elle modie la position 130 (glycine arginine), qui doit en toute logique appartenir au site de liaison de la bande 3 pour la protine 4.2. Il convient de ne pas confondre la prsente varit de sphrocytose avec la forme dcoulant de mutations situes sur le gne EPB42 (cf infra).
3 Reprsentation schmatique de la bande 3. On distingue les domaines cytoplasmique (acides amins 1 403) et membranaire (acides amins 404 822). Le long du domaine membranaire, la bande 3 serpente 14 fois travers la bicouche lipidique. Des boucles externes et internes assurent la continuit covalente entre les segments transmembranaires. 642 : point de branchement, au niveau dune asparagine, de lunique et volumineuse partie glycanique de la bande 3. 589 : mutation rcurrente (Arg Cys), responsable de lacidose tubulaire distale rnale (forme mode de transmission dominant). 760, 808 et 870 : arginines conserves, dont le remplacement empche linsertion dans la membrane de la bande 3.
lallle EPB3 dfectueux principal se situe un allle faible accessoire, non exprim ltat htrozygote simple. Du gne EPB3, certains allles faibles ont t lucids (tableau II) [1, 3].
Mutations du gne SPTB

Vingt pour cent des cas de sphrocytose hrditaire sont dus des mutations situes sur le gne SPTB, codant la chane de la spectrine [11] . Elles produisent des tableaux cliniques patents. Leur mode de transmission est dominant, et frquentes sont les mutations de novo. Les mutations reprsentent souvent des mutations null, supprimant la synthse du lot haplode de la chane correspondante. llectrophorse des protines membranaires, elles se manifestent par un dcit isol en spectrine (difficile
tat homozygote
Pendant longtemps, on a pens que ltat homozygote ne saurait tre viable, eu gard au rle mcanique majeur que joue la bande 3. Des souches animales naturelles, ou obtenues par invalidation cible du gne murin correspondant au gne EPB3, ont montr quil nen tait rien. Chez lhomme enn, deux cas homozygotes ont t rapports, lun concernant lallle EPB3 Coimbra [23], lautre lallle EPB3 Neapolis (tableau II) [21]. Lhomozygotie provoque un
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discerner), la diminution de la chane entranant une diminution quivalente de la chane , compte tenu de la stchiomtrie 1/1 qui lie ces deux chanes au sein du ttramre.
Mutations du gne ELB42

Les cas de sphrocytose hrditaire dus des mutations du gne ELB42, codant la protine 4.2, sont rares [10]. Ils se manifestent, de faon assez homogne, par une anmie hmolytique compense, dailleurs moins sensible la splnectomie que les autres varits de sphrocytose hrditaire, et par une absence totale de protine 4.2 sans diminution dtectable de la bande 3. Son mode de transmission est rcessif. Un allle du gne ELB42, lallle 4.2 Nippon est sporadique au Japon, son incidence restant cependant peu lve.
issues de lallle LELY, mais ayant conserv les six acides amins cods par lexon 46. Ds lors, une majorit de dimres HE est forme, sengageant dans limpasse dune auto-association dfectueuse, voire impossible. Lhtrozygotie composite HE/LELY est comparable, en gravit, aux homozygoties HE/HE ou HE/HE.
tat homozygote
Lhomozygotie HEHE, ou lhtrozygotie composite HE/HE, a t dcrite maintes reprises. Elle donne lieu des prsentations cliniques svres, avec pokilocytose, quand la (les) mutations HE est (sont) intrinsquement nocive(s). Ces cas requirent des transfusions et constituent une indication de la splnectomie. signaler que les mutations HE sont sensiblement plus frquentes dans les ethnies noires africaines. Un allle HE, marqu par la prsence dune leucine additionnelle en position 153 de la chane , peut atteindre la frquence de 1 % dans certaines rgions dAfrique, suggrant la mise en place, ltat htrozygote o lallle est virtuellement asymptomatique, dune protection contre le paludisme. Des migrations ont amen cet allle en Afrique du Nord et en Italie du Sud.
Mutations du gne SPTA1

Les cas de sphrocytose hrditaire due des mutations du gne SPTA1, codant la chane de la spectrine, sont absolument exceptionnels. La raison en est aisment comprhensible si lon sait que les chanes : sont synthtises en un norme excs (dix fois environ). Pour causer une sphrocytose hrditaire avec des mutations du gne SPTA1, il faut que les deux locus soient occups par des allles dexpression trs basse, voire nulle. Cette ventualit, donnant lieu une hmolyse svre, a t observe loccasion de lassociation, en trans lun de lautre, dun allle null et dun allle faiblement exprim, lallle LEPRA (low expression Prague), donnant lieu une hmolyse svre [27]. Lallle LEPRA, au demeurant sporadique, exprime environ 16 % de la capacit dun allle SPTA1 normal. Il existe plusieurs souches naturelles de souris (souris sph/sph, sph 2BC /sph 2BC , sphIJ/sphIJ et sphha/sphha) qui, combinant ltat homozygote des mutations de lquivalent murin du gne SPTA1, prsentent une sphrocytose hrditaire svre [26].
Mutations du gne SPTB

Les mutations de la chane de la spectrine, responsables delliptocytose hrditaire, sont notablement plus rares que celles de la chane . Elles se situent, en vis--vis des mutations HE, dans la rgion C-terminale de la chane , qui participe au site dautoassociation (site de liaison de la chane pour la chane ). Le mode de transmission est dominant et le niveau dexpression ne connat que peu de variations intrafamiliales. Les chanes sont synthtises en excs, mais dans une bien moindre mesure que les chanes . Il en dcoule que les premires sont en dnitive limitantes par rapport aux secondes : un allle LELY ne saurait dans ces conditions se concevoir. Ds ltat htrozygote, les mutations de la chane de la spectrine produisent des manifestations cliniques franches. Les tats homozygotes ou htrozygotes composites sont en gnral trs graves (pokilocytose). De faon anecdotique, un cas delliptocytose hrditaire svre a t dcrit, qui rsulte dune mutation sur la chane (site de liaison pour la chane ) et dune mutation sur la chane (site de liaison pour la chane ) [8]. Ici, lelliptocytose apparat comme une maladie dignique.
Elliptocytose hrditaire et sa forme aggrave, la pokilocytose hrditaire

Mutations du gne SPTA1 tat htrozygote simple
La majeure partie des cas delliptocytose hrditaire est due des mutations du gne SPTA1 [7]. Les allles correspondants (allle HE) sont transmis selon le mode dominant. Ils donnent lieu, ltat htrozygote simple, des tableaux variables, allant de labsence de symptmes une hmolyse bien compense. Les mutations HE sont pourtant bien diffrentes des mutations, vues plus haut, responsables de sphrocytose hrditaire. Elles altrent la chane dans sa rgion N-terminale, soit dans le site dautoassociation (site de liaison de la chane : pour la chane ), soit proximit de ce site. Il en rsulte une mauvaise autoassociation des dimres prforms en ttramres, donc un point de faiblesse dans le maillage constituant le squelette rythrocytaire.
Mutations du gne EPB41

Trente pour cent des cas delliptocytose hrditaire rsultent de mutations du gne EPB41, codant la protine 4.1, qui sera dsormais appele, spciquement, protine 4.1R. Le mode de transmission est dominant. ltat htrozygote, lelliptocytose hrditaire est asymptomatique, saccompagne sur frottis delliptocytes nombreux, lisses (aucune tendance la fragmentation) et trs allongs. Les mutations, ou bien abolissent la synthse de la protine 4.1R, ou bien altrent le site de liaison de la protine 4.1R avec lactine et la chane de la spectrine (g 1). Les formes homozygotes, associes une elliptopokilocytose grave, sont beaucoup plus rares que la frquence des formes htrozygotes ne le laisserait supposer. Cest, vraisemblablement, que les protines 4.1R mutes, sexprimant sous dautres isoformes dans des types cellulaires non sanguins, ne sont pas viables ltat homozygote. Aussi bien, seules furent rapportes des mutations dont lexpression est rigoureusement cantonne aux globules rouges. Les mutations abolissent linitiation de la protine 4.1R, isoforme de 80 kDa, la seule isoforme prsente dans les hmaties circulantes. De telles mutations sont sans importance dans dautres tissus exprimant la protine 4.1R, car le mRNA 4.1R y dispose, du fait dun pissage diffrent, dun autre codon dinitiation, plus en amont. Lutilisation de ce codon donne lieu une isoforme de 135 kDa de la protine 4.1R, majoritaire dans les tissus non rythrodes et palliant labsence de lisoforme (80 kDa) de la protine 4.1R. Les autres membres de la famille 4.1, ou protines 4.1N, 4.1B et 4.1G, cods respectivement par les gnes paralogues EPB41L1, EPB41L3 et EPB41L2 [22] ne sont pas exprims dans les hmaties circulantes.
tat htrozygote composite

Dans virtuellement toutes les familles atteintes, on sest longtemps tonn du fait que certains membres taient peu atteints, prsentant la limite des elliptocytes pars sur frottis, alors que dautres souffraient dune anmie hmolytique svre avec, sur lame, de nombreux pokilocytes (g 2). Comment la mme mutation HE , dans une famille donne, ltat (apparemment) htrozygote, pouvait-elle conduire des tableaux aussi diffrents ? La rponse vint de la dcouverte dun allle SPTA1 en trans, lallle LELY (low expression Lyon) [2, 30]. Lallle LELY possde des proprits singulires. Il est frquent (de 20 30 % des allles du gne SPTA1). On le rencontre dans les groupes ethniques les plus loigns (Caucasiens, Noirs africains, Chinois, Japonais, Indiens dAmazonie), avec une incidence assez uniforme. Les htrozygotes /LELY rendent compte de 40 %, et les homozygotes de 5 % des personnes, en moyenne. Un allle LELY produit moiti moins de chanes quun allle SPTA1 normal. La moiti des messagers correspondants perdent en effet le petit exon 46 (rat de lpissage d une mutation dans lintron 45) [29]. Les six acides amins manquants, situs dans le site de nuclation (g 1), mettent les chanes tronques dans limpossibilit de recruter les chanes et les vouent la dgradation [28]. Cette rduction na pourtant aucune importance, eu gard lexcs (dix fois, comme nous lavons signal) de production des chanes : htrozygotes et homozygotes simples sont, du reste, asymptomatiques. Le problme surgit, spciquement, quand lallle LELY se trouve en trans dun allle HE. Il se joue linstant prcis de la nuclation, quand les chanes HE apparaissent plus nombreuses (rapport : 2/1) que celles des chanes ,
Ovalocytose du Sud-Est asiatique

Lovalocytose du Sud-Est asiatique est, ltat htrozygote, un trait asymptomatique. Il est trs rpandu dans une vaste rgion stirant de la Thalande la Mlansie. Il se caractrise par la prsence, sur frottis, de stomato-ovalocytes (g 2) (la dnition des stomatocytes est donne plus loin). Lallle correspondant du gne EPB3 porte une dltion de 27 nuclotides, do rsulte, sur la bande 3, la perte de neuf acides amins, situs prcisment la jonction des domaines cytoplasmique et membranaire. Il existe un paradoxe aigu entre la perte totale de dformabilit lastique des stomato-ovalocytes in vitro (ektacytomtrie) et labsence totale danomalie hmatologique. ltat htrozygote, lovalocytose du Sud-Est asiatique confre une rsistance au paludisme, do laccroissement de la frquence
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locale de lallle en cause au l des gnrations. Des migrations humaines lont conduit tout au long du pourtour de lOcan indien, et plusieurs cas ont t observs en France, chez des personnes blanches. Ltat homozygote doit tre ltal ; il na, en effet, jamais t observ.
dangereuse dans celle-l. Elle expose des accidents thromboemboliques graves, comme cela fut rcemment mis en lumire [24], et est contre-indique.
Stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties

Toute les formes de stomatocytose hrditaire ne sont pas assorties dhyperhydratation cellulaire. Glader et al [12] attirrent lattention sur une entit nosologique distincte, aujourdhui nomme stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties (g 2). Sans doute se prsente-t-elle aussi, paradoxalement, avec une macrocytose (peu marque il est vrai), alors que lon se serait attendu observer des hmaties rabougries . Les ions Na+ et K+ intrarythrocytaires sont, de faon respective, peu levs et peu diminus. La fuite, modrment augmente 37 C, dcrot progressivement avec la temprature pour atteindre un plancher vers 20 C-15 C. La stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties se double dans un tiers des cas environ dune pseudohyperkalimie, en tout point semblable la pseudohyperkalimie familiale [25]. Ce trait asymptomatique dsigne llvation de la kalimie quand le sang est incub temprature ambiante, la kalimie tant normale in vivo. Le gne, probablement identique, de stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties et de la pseudohyperkalimie familiale, a t localis en 16q23-qter [6, 15]. Il apparat que stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties et pseudohyperkalimie familiale appartiennent au mme syndrome, et que la survenue dune seule manifestation reprsente une forme limite de ce syndrome. Ce raisonnement doit, du reste, tre tendu un dsordre additionnel, non hmatologique : une varit ddme prinatal transitoire, se rsorbant dans les semaines ou les mois qui suivent la naissance. Ldme ne rsulte pas de lanmie, insuffisament prononce, mais se trouve sous la mme dpendance gntique quelle. Sa physiopathologie est nigmatique, et notamment son caractre phmre. Ldme est plus difficile daccs aux mthodes gntiques. Nanmoins, les donnes aujourdhui disponibles tendent le faire considrer lui aussi, surviendrait-il de faon isole, comme une forme limite du syndrome, incluant dj stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties et pseudohyperkalimie familiale [13]. Il existe dautres cas, sporadiques, diffrents des prcdents, dont les gnes responsables ne se situent pas en 16q23-qter. On peut se demander si la fuite des cations nest pas mdie par lassemble de plusieurs protines, dont lune serait une lipid handling protein.
Maladies de la permabilit membranaire aux cations

Nous tudierons, pour terminer, un groupe danmies hmolytiques dont la connaissance est plus rcente. Elles furent dabord identies travers des anomalies morphologiques des hmaties. Les globules rouges pousent la forme de stomatocytes, dans lesquels une barre claire, en forme de bouche, remplace la dpression circulaire caractrisant les rythrocytes normaux. [12, 19] . la dnition morphologique se substitua bientt une dnition physiologique concernant le passage des cations monovalents (Na+ et K+) travers la membrane rythrocytaire. Les mouvements de ces ions sont gouverns, pour lessentiel, par trois systmes majeurs : la pompe sodium , mue par lhydrolyse de lATP et inhibe par louabane ; le cotransport Na+, K+, 2Cl-, m par les gradients de concentration de direction oppose de ces deux ions (concentration des ions K+ plus grande dans les hmaties, concentration des ions Na+ plus grande dans le plasma), et inhib par le bumtanide ; la fuite passive des ions K+ vers lextrieur (efflux passif) et des ions Na+ vers lintrieur (inux passif). Pour mesurer la fuite passive, on utilise articiellement linux du 86Rb en prsence douabane et de bumtanide. La fuite dpend de la temprature, mais de faon inhabituelle. Elle diminue dabord au fur et mesure que la temprature baisse, jusqu 20 C environ, puis se stabilise pour lgrement raugmenter vers 0 C. On ne comprend pas ce caractre biphasique, mais il pourrait suggrer que les lipides membranaires, par lentremise dun brusque changement de phase physique, en soient responsables. son tour, la classication physiologique a commenc cder le pas la classication gntique.
Stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation des hmaties

La stomatocytose hrditaire, aujourdhui dite stomatocytose avec hyperhydratation des hmaties (g 2), a t reconnue en 1961 [19]. Il sagit dune anmie hmolytique prononce. Il y a une macrocytose importante, ainsi quune diminution de la rsistance osmotique. La concentration intrarythrocytaire des ions Na+ et K+ est, de faon respective, trs leve et trs diminue. La fuite est massive 37 C, dcrot pour des tempratures plus basses, puis atteint un plancher. La stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation des hmaties prsente un mode de transmission dominant. La frquence des mutations de novo, et, de plus, la petite taille des familles, conduisent la rapide extinction des mutations. Les familles atteintes sont au demeurant trs rares (moins dune famille sur 100 000 environ). Lapproche du gne responsable sen est trouve contrarie. Labsence quasi complte (ds ltat htrozygote) de la protine 7.2b, ou stomatine (gne EPB72) (tableau I), semble constituer un phnomne secondaire, retant la perte dune autre protine, ce jour non identie. La stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation des hmaties a pu tre confondue avec la sphrocytose hrditaire. Autant la splnectomie est bnque dans celle-ci, autant elle est

Un tableau renouvel peut tre aujourdhui bross des anmies hmolytiques dorigine membranaire. Bien sr, la gntique molculaire a permis de dsigner les gnes muts, et dclairer dans nombre de cas le mcanisme physiopathologique sous-jacent. Mais les outils diagnostiques se sont aussi grandement affins, et les indications et contre-indications thrapeutiques prcises, tirant parti de moyens nouveaux, tels que lrythropotine recombinante. Face ces affections frquentes, et graves dans certains cas, la conduite tenir sest clarie.
Remerciement : Lauteur remercie le Professeur G Tchernia pour ses discussions constructives et Madame M Dehan pour la soigneuse dition du texte. Ce travail a t soutenu par lAssistance publique-Hpitaux de Paris (Contrat DRC 96082), la facult de mdecine Paris-Sud et lunit 473 de lInserm.
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Hmatologie
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Rfrences
[1] Alloisio N, Maillet P, Carr G, Texier P, Vallier A, Baklouti F et al . Hereditary spherocytosis with band 3 deciency. Association with a nonsense mutation of the band 3 gene (allele Lyon), and aggravation by a low-expression allele occurring in trans (allele Genas). Blood 1996 ; 88 : 1062-1069 Alloisio N, Morl L, Marchal J, Roux AF, Ducluzeau MT, Guetarni D et al. SpV/41: a common spectrin polymorphism at the IV-V domain junction. Relevance to the expression level of hereditary elliptocytosis due to -spectrin variants located in trans. J Clin Invest 1991 ; 87 : 2169-2177 Alloisio N, Texier P, Vallier A, Ribeiro ML, Morl L, Bozon M et al. Modulation of clinical expression and 3 deciency in hereditary spherocytosis. Blood 1997 ; 90 : 414-420 Bosma PJ, Chowdhury JR, Bakker C, Gantla S, De Boer A, Oostra BA et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert syndrome. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1171-1175 Bruce LJ, Cope DL, Jones GK, Schoeld AE, Burley M, Povey S et al. Familial distal renal tubular acidosis is associated with mutations in the red cell anion exchanger (band 3, AE1) gene. J Clin Invest 1997 ; 100 : 1693-1707 Carella M, Stewart G, Ajetunmobi JF, Perrotta S, Grootenboer S, Tchernia G et al. Genomewide search for dehydrated hereditary stomatocytosis (hereditary xerocytosis): mapping of locus to chromosome 16 (16q23-qter). Am J Hum Genet 1998 ; 63 : 810-816 Delaunay J. Genetic disorders of the red cell membrane. In : Jameson JL ed. Principles of molecular medicine. Totowa : Humana Press Inc, 1998 : 191-195 Dhermy D, Galand C, Bournier O, King MJ, Cynober T, Roberts I et al. Coinheritance of - and -spectrin gene mutations in a case of hereditary elliptocytosis. Blood 1998 ; 92 : 4481-4482 Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 Gallagher PG, Forget BG. Hematologically important mutations: band 3 and protein 4.2 in hereditary spherocytosis. Blood Cells Mol Dis 1997 ; 23 : 417-421 [11] Gallagher PG, Forget BG. Hematologically important mutations: spectrin and ankyrin variants in hereditary spherocytosis. Blood Cells Mol Dis 1998 ; 24 : 539-543 Glader BE, Fortier N, Albala MM, Nathan DG. Congenital hemolytic anemia associated with dehydrated erythrocytes and increased potassium loss. N Engl J Med 1974 ; 291 : 491-496 Grootenboer S, Schischmanoff PO, Cynober T, Rodrigue JC, Delaunay J, Tchernia G et al. A genetic syndrome associating dehydrated hereditary stomatocytosis, pseudohyperkalaemia and perinatal oedema. Br J Haematol 1998 ; 103 : 383-386 Inoue T, Kanzaki A, Kaku M, Yawata A, Takezono M, Okamoto N et al. Homozygous missense mutation (band 3 Fukuoka : G130R): a mild form of hereditary spherocytosis with near-normal band 3 content and minimal changes of membrane ultrastructure despite moderate protein 4.2 deciency. Br J Haematol 1998 ; 102 : 932-939 Iolascon A, Stewart G, Ajetunmobi JF, Perrotta S, Delaunay J, Zelante L et al. Pseudohyperkalemia maps to the same locus as hereditary xerocytosis. Blood 1999 ; 93 : 3120-3123 Jarolim P, Rubin HL, Brabec V, Chrobak L, Zolotaref AS, Alper SL, et al. Mutations of conserved arginines in the membrane domain of erythroid band 3 lead to a decrease in membrane-associated band 3 and to the phenotype of hereditary spherocytosis. Blood 1995 ; 85 : 634-640 Jarolim P, Rubin HL, Zakova D, Storry J, Reid ME. Characterization of seven low incidence blood group antigens carried by erythrocyte band 3 protein. Blood 1998 ; 92 : 4836-4843 Johnson RM, Ravindranah Y. Osmotic scan ektacytometry in clinical diagnosis. J Pediatr Hematol Oncol 1996 ; 18 : 122-129 Lock SP, Sephton Smith R, Hardisty RM. Stomatocytosis: a hereditary red cell anomaly associated with haemolytic anaemia. Br J Haematol 1961 ; 7 : 303-314 Miraglia del Giudice E, Francese M, Nobili B, Morl L, Cutillo S, Delaunay J et al. High frequency of the de novo mutations in ankyrin gene (ANK1) in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr 1998 ; 132 : 117-120 [21] Perrotta S, Nigro V, Iolascon A, Nobili B, dUrzo G, Conte ML et al. Dominant hereditary spherocytosis due to band 3 Neapolis produces a life-threatening anemia at the homozygous state [abstract]. Blood 1998 ; 90 (suppl 1) : 9 Peters LL, Weier HU, Walensky LD, Snyder S, Parra M, Mohandas N et al. Four paralogous protein 4.1 genes map to distinct chromosomes in mouse and human. Genomics 1998 ; 54 : 348-350 Ribeiro ML, Alloisio N, Almeida H, Texier P, Lemos C, Mimoso C et al. Hereditary spherocytosis with total absence of band 3 in a baby with mutation Coimbra (V488M) in the homozygous state [abstract]. Blood 1998 ; 90 (suppl 1) : 265 Stewart GW, Amess JA, Eber SW, Kingswood C, Lane PA, Smith BD et al. Thrombo-embolic disease after splenectomy for hereditary stomatocytosis. Br J Haematol 1996 ; 93 : 303-310 Stewart GW, Corral RJ, Fyffe JA, Stockdill G, Strong GA. Familial pseudohyperkalaemia. Lancet 1979 ; 2 : 175-177 Wandersee NJ, Birkenmeier CS, Gifford EJ, Barker JE. Identication of three mutations in the murine erythroid alpha spectrin gene causing hereditary spherocytosis in the mice [abstract]. Blood 1998 ; 92 (suppl 1) : 8 Wichterle H, Hanspal M, Palek J, Jarolim P. Combination of two mutant alpha spectrin alleles underlies a severe spherocytic hemolytic anemia. J Clin Invest 1996 ; 98 : 2300-2307 Wilmotte R, Harper SL, Ursitti J, Marchal J, Delaunay J, Speicher DM. The exon 46-encoded sequence is essential for stability of human erythroid -spectrin and heterodimer formation. Blood 1997 ; 90 : 4188-4196 Wilmotte R, Marchal J, Delaunay J. Mutation at position -12 of intron 45 (CT) plays a prevalent role in the partial skipping of exon 46 from the transcript of allele LELY in erythroid cells. Br J Haematol 1999 ; 104 : 855-860 Wilmotte R, Marchal J, Morl L, Baklouti F, Philippe N, Kastally R et al. Low expression allele LELY of red cell spectrin is associated with mutations in exon 40 (V/41 polymorphism) and intron 45 and with partial skipping of exon 46. J Clin Invest 1993 ; 91 : 2091-2096
[12]
[2]
[22]
[13]
[23]
[3]
[14]
[4]
[24]
[5]
[25] [26]
[15]
[6]
[16]
[27]
[7]
[17]
[28]
[8]
[18]
[29]
[9]
[19]
[30]
[20]
[10]
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Anmies hmolytiques dues des dcits en enzymes rythrocytaires autres que la G6PD
H. Wajcman
Aprs le stade de rticulocyte, la survie de lrythrocyte, cellule dpourvue dorganites et de possibilits de synthse protique, dpend dun quipement enzymatique non renouvelable et dune source dnergie limite essentiellement la voie anarobie de la glycolyse. Contrairement au dcit en glucose-6phosphate dshydrognase, enzyme cl de la voie des pentoses, dont les formes de classes II et III concernent plusieurs centaines de millions de sujets, les enzymopathies affectant la voie mtabolique dEmbden-Meyerhof sont rares ; il sagit toujours de mutations prives. Le dcit en pyruvate kinase, enzymopathie la plus frquente de ce groupe, ne concerne que quelques centaines, voire quelques milliers de patients dans le monde. Les sujets htrozygotes pour ces anomalies sont gnralement asymptomatiques et les malades sont des homozygotes ou des htrozygotes composites. Lorsque lenzyme dciente est ubiquitaire, latteinte peut concerner dautres tissus que la seule ligne rythrocytaire. Le dcit en 5' pyrimidine nuclotidase, enzyme qui intervient dans le mtabolisme des nuclotides, est la troisime enzymopathie rythrocytaire la plus frquente, elle est galement responsable de quelques centaines de cas danmies hmolytiques dans le monde.
Mots cls : Enzymes rythrocytaires ; Hexokinase ; Pyruvate kinase ; Phosphoglucose isomrase ; Pyrimidine 5 nuclotidase ; Anmies hmolytiques hrditaires
Plan
Introduction Spcicits du mtabolisme nergtique du globule rouge 1 1
Enzymes de la voie dEmbden-Meyerhof et consquences hmatologiques de leur dcit 2 Enzymes de la voie dEmbden-Meyerhof 2 Hexokinase 2 Phosphoglucose isomrase 2 Phosphofructokinase 4 Aldolase 4 Triose-phosphate isomrase 4 Glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase 5 Phosphoglycrate kinase 5 Phosphoglycrate mutase 5 nolase 6 Pyruvate kinase 6 Mtabolisme nuclotidique rythrocytaire : dcit en pyrimidine 5' nuclotidase 7 Conclusion 7
oxydant. Un chapitre distinct de cet ouvrage traite de ce dficit. [1] Les autres dfauts enzymatiques sont exceptionnels avec, pour les plus frquents dentre eux, peine quelques centaines de cas rpertoris dans le monde. Ces maladies rares sont gnralement le fait de sujets homozygotes ou htrozygotes composites. Les malades souffrent dune anmie hmolytique chronique avec, dans le cas de nombreuses enzymes, des formes syndromiques datteinte polysystmique. Aprs un bref rappel du fonctionnement des voies mtaboliques, nous allons aborder les dficits dans lordre o les enzymes affectes interviennent dans ces voies.
Spcicits du mtabolisme nergtique du globule rouge

Lrythrocyte est une cellule simplifie o nexiste aucun organite. Il ne sy trouve ni noyau, ni ribosomes, ce qui empche toute nouvelle synthse protique. Sa survie dpend donc dun quipement enzymatique non renouvelable. De mme, le systme mitochondrial donc la chane des cytochromes respiratoires et les enzymes du cycle de Krebs lui font dfaut. Cette cellule est dans une situation apparemment paradoxale : riche en oxygne, elle est pratiquement incapable de lutiliser directement et sa source principale dnergie est la voie anarobie de la glycolyse, dite dEmbden-Meyerhof. Cette voie mtabolique, qui comporte une dizaine denzymes, fournit, sous forme dATP, toute lnergie ncessaire au maintien de la forme biconcave de la cellule et aux activits de transport ionique de la membrane. Elle est galement lorigine des phosphates organiques, indispensables la rgulation de la fonction oxyphorique. Le 2,3-diphosphoglycrate (2,3-DPG), modulateur physiologique du transport de loxygne par
Introduction
Parmi les enzymopathies rythrocytaires, une place particulire revient au dficit en glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD), qui touche plusieurs centaines de millions de personnes travers le monde. Si les rares dficits en G6PD de classe I provoquent une anmie hmolytique non sphrocytaire chronique chez les hmizygotes, la situation est totalement diffrente en cas de dficits de classe II ou III, situation frquente o les accidents hmolytiques ne sobservent quaprs un stress
Hmatologie
13-006-D-11 Anmies hmolytiques dues des dcits en enzymes rythrocytaires autres que la G6PD
Point fort
quoi servent les enzymes rythrocytaires de la voie glycolytique anarobie ? fournir sous forme dadnosine triphosphate (ATP) lnergie ncessaire la exibilit de la membrane et aux pompes assurant le transport ionique. produire les phosphates organiques intervenant dans la rgulation de la fonction oxyphorique de lhmoglobine. protger lhmoglobine et les autres protines rythrocytaires des agressions oxydantes.
le nombre approximatif de cas rapports dans le monde pour chacune est rsum dans le Tableau 1. Dans lexpos qui suit, nous indiquons entre parenthses pour chacune des enzymes sa dsignation selon la nomenclature internationale (Enzyme Commission) (http://www.chem.qmul.ac/uk/iubmb/enzyme/).
Hexokinase
Rle mtabolique
Lhexokinase (EC 2.7.1.1) catalyse la premire tape de la voie dEmbden-Meyerhof en utilisant une molcule dATP pour transfrer un groupe phosphate sur le glucose, formant ainsi le glucose-6-phosphate. La raction seffectue dans une cavit hydrophobe de lenzyme fonctionnant comme une pince enfermant le glucose et lATP dans ses mchoires (Fig. 2). Lenzyme humaine, dont la masse est denviron 108 kDa, est constitue de deux parties, de structure et de taille trs proches, ressemblant chacune lhexokinase de levure. [3] Elles sont disposes tte-bche, lies par une hlice a, lune de ces moitis jouant un rle catalytique et lautre un rle rgulateur. Lactivit de lenzyme est inhibe par le glucose-6-phosphate, le glucose1-6 diphosphate et le 2,3-DPG, et active par les phosphates inorganiques. Deux isoformes de lenzyme appeles HK-I et HK-R sont prsentes dans lrythrocyte. Elles sont toutes deux codes par un mme gne (HK1), localis sur le chromosome 10 (10q22) et comportant 25 exons rpartis sur 131 kb. [4] Un promoteur diffrent est utilis pour chacune des isoformes. HK-R est la forme spcifique de la ligne rouge, conduisant des particularits de structure dans la rgion N-terminale. Sa synthse dbute ds les prcurseurs rythrodes et augmente lors de la diffrenciation. HK-R est une enzyme relativement fragile puisque sa demi-vie est de 10 jours. [5] HK-I, dont la demi-vie est de 66 jours, est au contraire une forme ubiquitaire de lenzyme, possdant son extrmit N-terminale un domaine dinteraction avec la porine qui favorise sa fixation sur la membrane externe des mitochondries, o elle jouerait un rle protecteur. [5, 6] Un dficit dHK-I pourrait donc saccompagner dune fragilit mitochondriale particulire dans les prcurseurs rythrodes et provoquer llimination des cellules dficientes par un mcanisme dapoptose. La prsence dans lhmatie de ces deux isoformes dont les proprits biochimiques et biophysiques sont diffrentes explique les raisons de la diminution progressive de lactivit enzymatique avec lge de la cellule. Ainsi dans les hmaties matures, lactivit nest plus qu 3 % de sa valeur initiale et essentiellement due lisoforme HK-I. Alors quHK-I est lenzyme prdominante de la ligne rythrocytaire, du cerveau et des plaquettes, dautres hexokinases sont exprimes dans dautres tissus : HK-II est lenzyme du muscle, HK-III celle du foie, du poumon et de la rate, et HK-IV, habituellement appele glucokinase (GK), de taille plus petite (50 kDa), celle des cellules b du pancras.
lhmoglobine, est ainsi synthtis dans une drivation de la voie dEmbden-Meyerhof appele shunt de Rapoport-Luebering. Le glucose extracellulaire traverse rapidement la membrane rythrocytaire grce un systme de transport ne consommant pas dnergie et non soumis au contrle de linsuline. Il entre ensuite dans la voie dEmbden-Meyerhof aprs phosphorylation en glucose-6-phosphate sous laction de lhexokinase. Une srie de ractions enzymatiques le transforme en pyruvate et lactate, comme on le voit sur la Figure 1. Lors de ce mtabolisme, chaque molcule de glucose consomme deux molcules dATP et en produit quatre, ce qui aboutit, mais seulement la fin de la voie, un gain de deux molcules dATP. Des tudes rcentes suggrent que dans lrythrocyte, la glycraldhyde phosphate dshydrognase, laldolase, la phosphofructokinase, la pyruvate kinase et la lacticodshydrognase forment un complexe multienzymatique assembl autour du fragment cytoplasmique de la bande 3. [2] Si cette organisation a un rle mtabolique, on peut imaginer lexistence de dficits naffectant pas lactivit intrinsque dune enzyme mais le fonctionnement du complexe. Le mtabolisme nuclotidique joue galement un rle important dans le globule rouge et reprsente la troisime source de dficits rares avec essentiellement le dficit en 5' pyrimidine nuclotidase. Une autre fonction tout aussi importante de lquipement enzymatique de lrythrocyte est de le protger des agressions oxydantes. Cette fonction fait intervenir le cycle des pentoses phosphates, o la premire tape est catalyse par la G6PD. Cette voie fournit le nicotinamide adnine dinuclotide phosphate rduit (NADPH), qui est utilis comme cofacteur dans les systmes de rduction du glutathion oxyd et donc de protection des groupes thiols des protines rythrocytaires. [1]
Enzymes de la voie dEmbden-Meyerhof et consquences hmatologiques de leur dcit

Enzymes de la voie dEmbden-Meyerhof
Grce aux apports de la biologie molculaire, tous les gnes qui codent ces enzymes sont aujourdhui identifis et clons, et leurs squences connues. Des modalits dexpression particulires divers tissus, faisant appel des promoteurs ou des pissages spcifiques, ont souvent t mises en vidence. Lexpression in vitro des acides dsoxyribonucliques complmentaires (ADNc) a permis de produire ces enzymes en quantits suffisantes pour dterminer leurs structures tridimensionnelles. Les rsidus proches des aires de contact entre sousunits, des sites catalytiques ou des rgions rgulatrices ont ainsi t identifis et permettent de dcrire les mutations responsables de dficits enzymatiques en termes de relations structurefonction. La frquence des dficits varie dune enzyme lautre :
Consquences du dcit
Le dficit rythrocytaire en hexokinase est un dfaut enzymatique rare associ une anmie hmolytique hrditaire non sphrocytaire, transmission autosomique rcessive. Une tude publie par Kanno en 2000 dnombrait 17 familles atteintes. [7] Le dficit molculaire na t caractris que chez un trs petit nombre dentre elles. Dans lHK Utrecht, dcrite en 2003, la substitution Thr 680Ser implique un rsidu important du site actif et explique la perte dactivit de lenzyme. [8] Le plus souvent, lanmie hmolytique reste modre et bien compense, avec un 2,3-DPG normal ou bas et un ATP bas. Un cas ltal a toutefois t rapport chez un ftus, mais il pourrait plutt rsulter dune atteinte neurologique quhmatologique. [7]
Phosphoglucose isomrase
Rle mtabolique
La phosphoglucose isomrase (EC 5.3.1.9) intervient dans la seconde tape de la glycolyse anarobie. Le gne qui code cette
Hmatologie
Anmies hmolytiques dues des dcits en enzymes rythrocytaires autres que la G6PD 13-006-D-11
Glucose ATP Hexokinase ADP Phosphoglucose isomrase NADP NADPH+H+ Fructose 6-P Phosphofructokinase Fructose 1,6-di-P Fructose-1,6-diphosphate aldolase DHAP Triose phosphate isomrase Glycraldhyde-3-phosphate NAD+ Glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase NADH ADP ATP Glucose 6-P Glucose-6-phosphate dshydrognase
p
1,3 diphosphoglycrate ADP
2,3-DPG DPG mutase Shunt de RapoportLuebering
Phosphoglycrate kinase ATP 3-phosphoglycrate Phosphoglycrate mutase 2-phosphoglycrate nolase
Phosphonolpyruvate ADP Pyruvate kinase ATP Pyruvate NADH Lactate dshydrognase Lactate NAD+
Figure 1. Les diverses tapes de la voie dEmbden-Meyerhof. Les enzymes catalysant les diverses tapes sont reprsentes en caractres italiques. ATP : adnosine triphosphate ; ADP : adnosine diphosphate ; NADP : nicotinamide adnine dinuclotide phosphate ; NADPH : nicotinamide adnine dinuclotide phosphate hydrogn.
Tableau 1. valuation du nombre de cas danmies hmolytiques non sphrocytaires lies aux dcits des diverses enzymes de la voie dEmbden-Meyerhof.
Enzyme Pyruvate kinase Phosphoglucose isomrase Phosphofructokinase Triose-phosphate isomrase Hexokinase Nombre de cas > 600 > 300 > 50 > 35 > 20 Nombre de mutations dcrites > 150 > 30 > 15
Consquences du dcit
Le dficit en phosphoglucose isomrase est, par sa frquence, la seconde des enzymopathies rythrocytaires de la voie dEmbden-Meyerhof, venant aprs le dficit en pyruvate kinase. Depuis sa description initiale en 1968, [11] plus de 200 cas ont t dcrits, touchant toutes les populations. Ils saccompagnent dune anmie hmolytique non sphrocytaire de svrit variable, transmission autosomique rcessive, avec parfois des troubles neurologiques. [12] Tous les mutants de la phosphoglucose isomrase dcrits se caractrisent par une instabilit molculaire, une affinit normale pour le substrat et une activit catalytique diminue. Une trentaine de lsions molculaires ont t identifies. Chez un sujet prsentant une anmie hmolytique chronique de degr variable, accompagne dune splnomgalie discrte ou modre, et souvent de lithiase biliaire, le diagnostic repose sur la mise en vidence dune activit enzymatique basse. Les sujets anmiques sont habituellement des htrozygotes composites pour des mutations ponctuelles, ou parfois associant ce dficit avec celui dune autre enzyme. Les formes homozygotes dune mutation abolissant totalement lactivit de lenzyme sont thoriquement non viables, puisque cette enzyme participe lquipement enzymatique de base de toutes les cellules de lorganisme.
enzyme est localis sur le chromosome 19 (19q13.1) ; il stend sur 40 kb et comporte 18 exons. La protine est ubiquitaire et possde une double activit : lintrieur de la cellule elle intervient comme une enzyme de la glycolyse, alors que dans le milieu extracellulaire, elle agit comme une cytokine. Cette enzyme est en effet identique la neuroleukine, protine scrte par les cellules T stimules par des lectines. Cette protine a donc un rle bien plus complexe que celui denzyme de mnage quon lui attribuait autrefois. [9] Lors dune raction totalement rversible, la phosphoglucose isomrase transforme le glucose-6-phosphate en fructose-6phosphate. Lenzyme est sous forme de dimre. [10] (Fig. 3).
Hmatologie
HK
Glucose
ADP
triose-phosphates qui seront diriges vers la production dnergie. La raction est active par lAMP et ladnosine diphosphate (ADP) dont la prsence en excs tmoigne dun besoin dATP pour la cellule ; en revanche, elle est inhibe par un excs dATP. La phosphofructokinase rythrocytaire est constitue de deux types de sous-units (M et L) associes en ttramres htrognes (M4, M3L, M2L2, ML3 et L4). [13] Les sous-units M et L sont codes par des gnes distincts. Le gne de la forme musculaire (PFK-M) est port par le chromosome 12 (12q13.3) et celui de la forme hpatique (PFK-L) par le chromosome 21 (21q22.3). [14] Ces gnes stendent sur des rgions longues denviron 28 kb et comportent 22 exons. lheure actuelle, seule la structure tridimensionnelle dune phosphofructokinase bactrienne est connue.
Consquences du dcit
Un dficit en phosphofructokinase a t trouv dans une quarantaine de familles. [15] Sa transmission est autosomale rcessive. Il est lorigine de tableaux cliniques trs diffrents, allant de formes asymptomatiques des associations, degrs divers, dhmolyse et de myopathie. [15, 16] Ce dficit est toujours associ une hmolyse, mais entrane aussi une diminution de la concentration intrarythrocytaire en 2,3-DPG qui augmente laffinit pour loxygne des rythrocytes et stimule lrythropose, ce qui peut masquer lanmie.
N
Figure 2. Structure tridimensionnelle de lhexokinase (HK) humaine de cerveau (HK-I). Lenzyme est forme de deux parties de structure proche, disposes tte--queue, avec une moiti catalytique, assurant le transfert du phosphate (en jaune) en N-terminal et une moiti rgulatrice en C-terminal. Le glucose est reprsent en rouge et ladnosine diphosphate (ADP) en bleu. Le domaine porine permettant linsertion de cette isoforme de lenzyme dans la paroi de la mitochondrie se situe lextrmit N-terminale. Reprsentation obtenue par DeepView/Swiss-PdbViewer partir des coordonnes cristallographiques 1dgk de la Protein Data Bank (PDB).
PO4
Aldolase
Rle mtabolique
La fructose 1,6-biphosphate aldolase (EC 4.1.2.13) clive le fructose 1,6-biphosphate en son milieu, gnrant deux triosephosphates. Cette enzyme est nomme aldolase car elle catalyse galement la raction inverse (condensation aldolique). Chez tous les vertbrs, trois formes daldolases existent (aldolase A, B, et C). Chez lhomme, le gne de laldolase A, qui a t impliqu dans un dficit enzymatique lorigine dun syndrome datteinte musculaire et danmie, est port par le chromosome 16 o il se situe dans la rgion q22-q24. [17] Le gne de laldolase A stend sur 7,5 kb et comporte 12 exons, sur lesquels huit sont communs toutes les aldolases et quatre, situs en 5', jouent un rle dans la spcificit tissulaire. [18] Laldolase rythrocytaire est un homottramre dont chaque sous-unit a une masse de 40 kDa et porte un site actif. [19] La lysine, situe en position 229, y joue un rle particulirement important dans la raction de clivage.
PGI
G6P
Consquences du dcit
Un dficit en aldolase rythrocytaire lorigine dune anmie hmolytique non sphrocytaire a t souponn en 1973 [20] dans un contexte de retard mental et de surcharge hpatique en glycogne ; il na toutefois pas t trouv chez les parents du malade qui taient cousins. Ce type de dficit semble exceptionnel et seul un petit nombre de cas a t rapport, le plus souvent associs une myopathie. Un cas associant une anmie hmolytique chronique svre et une rhabdomyolyse a t dcrit. [21]
Triose-phosphate isomrase
Rle mtabolique
Figure 3. Structure tridimensionnelle de la phosphoglucose isomrase (PGI). Reprsentation obtenue par DeepView/Swiss-PdbViewer partir des coordonnes cristallographiques 1HOX de la Protein Data Bank (PDB).
Phosphofructokinase
Rle mtabolique
La phosphofructokinase (EC 2.7.1.11) catalyse la troisime tape de la voie dEmbden-Meyerhof et y joue un rle rgulateur cl. La fixation dun second phosphate sur le fructose-6phosphate donne une molcule dont lhydrolyse conduit deux
La triose-phosphate isomrase (EC 5.3.1.1) catalyse ltape suivante de la voie mtabolique. Il sagit dune enzyme de mnage exprime dans tous les tissus o elle est code par le mme gne. Elle permet, en transformant la dihydroxyactone phosphate en glycraldhyde-3-phosphate, dorienter vers une voie mtabolique unique les deux triose-phosphates formes dans la raction prcdente de la voie dEmbden-Meyerhof. La triose-phosphate isomrase se prsente sous forme dun homodimre. Chaque sous-unit contient 248 rsidus [22] et apparat comme forme dune couronne de feuillets plisss portant le site catalytique, entoure elle-mme dune couronne dhlices a (Fig. 4). [23, 24]
Hmatologie
TPI
riche en nergie. Au cours de cette raction, une molcule de NAD+ est rduite en NADH. Une srie de trois gnes codant cette enzyme se situe sur le locus 12p13.31-p13.1. La G3PD nest pas seulement une enzyme cl de la voie glycolytique : cette protine est galement implique dans dautres processus cellulaires ; elle interviendrait dans lapoptose neuronale et peut-tre dans certaines maladies neurodgnratives. [27, 28] Dans lrythrocyte, la G3PD est essentiellement associe la membrane, o elle se confond avec la bande 6 ; moins de 30 % de lactivit totale est retrouve dans le cytoplasme. [29]
Consquences du dcit
Triose-phosphate GLU 165
Le dficit en glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase semble tre une cause danmie extrmement rare : le seul cas de la littrature concerne un sujet porteur dune sphrocytose hrditaire avec dficit en bande 6 et dficit de lactivit rythrocytaire en G3PD. [30] En fait, la mesure de lactivit de cette enzyme est particulirement difficile et le nombre de porteurs de dficit est sans doute sous-estim.
Figure 4. Reprsentation tridimensionnelle de la triose-phosphate isomrase (TPI). La molcule est sous forme dhomodimre. Le centre actif est localis au milieu dune couronne de feuillets b entoure elle-mme dune couronne dhlices a. Le rsidu Glu 165 qui joue un rle important dans le site catalytique est reprsent en bleu et la triose-phosphate en rouge. Reprsentation obtenue par DeepView/Swiss-PdbViewer partir des coordonnes cristallographiques 2YPI de la Protein Data Bank (PDB).
Phosphoglycrate kinase
Rle mtabolique
La phosphoglycrate kinase (EC 2.7.2.3) transforme le 1-3-diphosphoglycrate en 3-phosphoglycrate et transfre le phosphate situ en position 1 vers une molcule dADP, crant ainsi les premires molcules dATP rcupres depuis lentre du glucose dans la voie mtabolique. Lenzyme est un monomre de 417 rsidus form de deux domaines mnageant entre eux une cavit hydrophobe o seffectue la raction. La phosphoglycrate kinase est prsente dans toutes les cellules de toutes les espces et sa structure a t remarquablement bien conserve lors de lvolution. Chez lhomme, le gne codant cette enzyme est localis sur le chromosome X en position q13. [31] Le dficit en phosphoglycrate kinase se transmet donc li au sexe, les garons tant hmizygotes et dficients et les filles habituellement transmettrices htrozygotes.
Le gne de la triose-phosphate isomrase stend sur 3,5 kb et comporte sept exons. Il est localis sur le chromosome 12 en p13. Il est noter que ce chromosome porte les gnes dautres enzymes impliques dans la voie dEmbden-Meyerhof (phosphofructokinase, glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase et lactate dshydrognase).
Consquences du dcit
Le dficit en triose-phosphate isomrase est une affection hrditaire plurisystmique trs svre de transmission autosomique rcessive. Elle est caractrise essentiellement par une anmie hmolytique corpusculaire constante et prcoce et une atteinte neuromusculaire dgnrative progressive qui dbute dans les premiers mois de la vie. Dautres signes cliniques peuvent sobserver dont une susceptibilit accrue aux infections, une paralysie diaphragmatique ncessitant une ventilation assiste, voire une cardiomyopathie. Les formes homozygotes ou htrozygotes composites du dficit conduisent habituellement la mort avant lge de 5 ans. [25] Les formes htrozygotes sont asymptomatiques. Ce dficit na t dcrit que dans une trentaine de familles. La mutation la plus frquente est le remplacement du glutamate 104 par un aspartate conduisant une protine thermolabile. [26] Cette mutation a t retrouve dans une dizaine de familles disperses dans le monde, donc apparemment indpendantes, mais certains auteurs nexcluent pas la possibilit dun effet fondateur ancien commun. Parmi les autres mutations dcrites, certaines sont des faux-sens, dautres des non-sens aboutissant une protine tronque inactive (ou non exprime). [25]
Consquences du dcit
La premire observation de dficit en phosphoglycrate kinase a t faite en 1968 [32] chez une femme europenne ge de 63 ans qui souffrait dune anmie chronique et dun dficit en phosphoglycrate kinase rythrocytaire. Le dficit touche en fait essentiellement les hommes avec des tableaux cliniques trs variables dun cas lautre selon la mutation implique. Ainsi, la PGK-Matsue a t identifie chez un enfant atteint la fois danmie hmolytique et de troubles mentaux [33]: une substitution LeuPro conduirait dans ce cas une enzyme la fois instable et peu active. Dans la PGK-San Francisco, [34] lanmie hmolytique tait svre, mais ne saccompagnait daucune manifestation neuromusculaire ; cette diffrence sexpliquerait par le non-renouvellement lintrieur de lrythrocyte dune enzyme instable. linverse, des cas de dficit lorigine daccidents musculaires [35] ou neurologiques [36] non accompagns dhmolyse ont t rapports. Enfin, plus rcemment il a t montr que la phosphoglycrate kinase exerce, en plus de sa fonction glycolytique, un rle de mdiateur cellulaire dans langiogense lorsquelle est scrte par des cellules tumorales. [37]
Glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase
Rle mtabolique
La glycraldhyde-3-phosphate dshydrognase (EC 1.2.1.12) est un homottramre. Cette enzyme contrle une tape importante du mtabolisme nergtique de la voie glycolytique puisquelle catalyse, en prsence de phosphate inorganique, la phosphorylation oxydative du glycraldhyde-3-phosphate, le transformant en 1-3-diphosphoglycrate pourvu dune liaison
Hmatologie
Phosphoglycrate mutase
Rle mtabolique
La phosphoglycrate mutase (EC 5.4.2.1) catalyse la transformation rversible du 3-phosphoglycrate (3-PGA) en 2-phosphoglycrate (2-PGA). Cette enzyme est prsente dans la plupart des tissus. Chez lhomme, deux isoformes existent, lune dorigine musculaire (M), lautre dorigine crbrale (B). La phosphoglycrate mutase est un dimre, thoriquement de formule (MM),
(BB) ou (MB). [38] En fait dans la plupart des tissus, seule lisoforme B est retrouve, cest en particulier le cas du cerveau, du foie, des rythrocytes et des leucocytes. Chacune des isoformes est sous le contrle dun gne distinct. Le gne de la phosphoglycrate mutase de type B (PGAMA) stend sur 7,2 kb, comporte quatre exons et se situe [39] sur le chromosome 10 en position q25.3. Chaque sous-unit contient 254 rsidus. [40]
PK
Domaine B PEP Mn K
Consquences du dcit
Le seul cas de dficit dcrit concerne une femme de 34 ans, prsentant une anmie normocytaire avec sphrocytose. Chez cette patiente, porteuse homozygote dune mutation ponctuelle remplaant la mthionine 230 par une isoleucine, le niveau dexpression de la phosphoglycrate mutase tait normal mais son activit rduite de moiti et le profil des intermdiaires de la glycolyse modifi. [41, 42]
Domaine A
nolase
Rle mtabolique
Lnolase (ou 2-phospho-D-glycrate dshydratase) (EC 4.2.1.11) catalyse la transformation du 2-phosphoglycrate en phosphonolpyruvate en librant une molcule deau. Trois isoenzymes existent, mais seule lnolase a (ENO1) est prsente dans les rythrocytes. Chez lhomme, le gne codant ENO1 est localis sur le chromosome 1 (1pter-p36.13), o il stend sur un fragment denviron 17,7 kb comportant 12 exons. On a montr quau cours de lvolution des espces, de la lamproie aux oiseaux, ce gne codait galement une protine de structure du cristallin (s-cristalline). [43] Lenzyme est un homodimre dont la sous-unit, de masse 47 100 Da, comporte 433 rsidus.
F1-6DP
Domaine C
Monomre
A
Interface C/C' Interface A/A'
Consquences du dcit
Quelques rares exemples de dficits rythrocytaires en nolase ont t rapports. Une observation portant sur quatre gnrations, o une anmie et une hmolyse variable dun individu lautre taient associes une sphrocytose, a t rapporte [44, 45] ainsi que le cas dune patiente splnectomise pour anmie hmolytique avec persistance, plusieurs annes aprs, dun tableau proche dune sphrocytose. [46] Ces observations, dj anciennes, nont pas t contrles par des explorations de biologie molculaire.
Pyruvate kinase
Rle mtabolique
La pyruvate kinase (EC 2.7.1.40) catalyse la conversion du phosphonol pyruvate (PEP) en pyruvate, au cours dune raction qui est irrversible dans les conditions physiologiques et produit une molcule dATP. Quatre isozymes existent chez lhomme. Les types L (foie, cortex rnal et intestin grle) et R (ligne rythrocytaire) sont cods par un mme gne (PK-LR) localis [47] sur le chromosome 1 en q21 mais leur expression est sous le contrle de promoteurs spcifiques. Ces isoformes diffrent donc dans leur rgion N-terminale. Les types M1, prsent dans les muscles squelettiques, et M2, prsent dans les tissus ftaux, sont cods par le gne PK-M localis sur le chromosome 15 ; ces deux formes se distinguent par des diffrences dpissage. Lenzyme rythrocytaire (PK-R) est un homottramre, de masse molculaire gale 225,4 kDa, form par des sous-units de 574 rsidus dont la structure tridimensionnelle rvle quatre domaines nomms A, B, C et N-terminal. [48] Le site catalytique, o se fixe le PEP, se localise entre les domaines A et B et le site rgulateur, o se lie le fructose diphosphate (F1-6dP), dans le domaine C. Le contact entre sous-units implique essentiellement des interfaces A/A et C/C (Fig. 5). [49] La pyruvate kinase est un exemple denzyme allostrique. Sa cintique de fixation du PEP est sigmode, active par le F1-6dP et inhibe par lATP. Lenzyme existe sous deux configurations, lune appele R forte activit et lautre dite T plus faible activit. Le site de fixation du F1-6dP tabli chez la levure a t extrapol aux espces suprieures. [49]
Ttramre
B
Figure 5. A. Monomre de pyruvate kinase (PK) : le site catalytique xant une molcule de phosphonol pyruvate (PEP) (en rouge) se situe entre les domaines A et B. Un ion Mn++ (en vert) et un ion K+ (en bleu) interviennent dans le site actif. Le site rgulateur est visualis par la molcule de fructose diphosphate (F1-6dP) (en jaune). B. La forme active de lenzyme est un homottramre.
Consquences du dcit
Les dficits en pyruvate kinase dus des mutations de la PK-R sont la cause la plus frquente danmie hmolytique non sphrocytaire. La prvalence des formes htrozygotes est difficile tablir ; elle se situerait en moyenne entre 1 et 2 % avec des variations extrmes de 0,1 6 % selon les populations. [50] On connat actuellement plus de 150 mutations diffrentes, qui ont t impliques dans des syndromes hmolytiques. [51] Elles se localisent le plus souvent au niveau du site
Hmatologie
actif, proximit des interfaces A et C et dans le domaine C. Le plus souvent, il sagit de mutations prives. Il existe un petit nombre de mutations rcurrentes, en particulier Arg486Trp, Glu241Stop et Arg510Gln. [52] La mutation Arg 479His a t trouve chez de nombreux membres de la communaut Amish de Pennsylvanie. [53] ltat htrozygote, lactivit enzymatique est moiti de la normale et le dficit est parfaitement bien tolr. Seuls sont donc malades les sujets homozygotes ou htrozygotes composites. Les manifestations hmatologiques varient dun cas lautre. Une des consquences de ce dficit est de bloquer la fin de la voie mtabolique, et donc de diminuer la synthse dATP et daccumuler les mtabolites produits en amont. Cest le cas notamment pour le 2,3-DPG dont la prsence en excs diminue laffinit pour loxygne, ce qui est la fois responsable dune anmie mieux supporte et dun dfaut de stimulation de lrythropose. Chez des sujets porteurs htrozygotes dune HbS, la prsence dun taux lev de 2,3-DPG a pour consquence de faciliter la falciformation et conduira un syndrome drpanocytaire majeur. Le diagnostic est souvent port peu aprs la naissance devant un ictre nonatal. Alors que la splnectomie amliore les formes les plus svres, elle ne trouve pas dindication dans les formes moins graves.
Rfrences
[1] [2] Wajcman H. Dcits en glucose-6-phosphate dshydrognase. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-006-D-10, 2006: 8p. Campanella ME, Chu H, Low PS. Assembly and regulation of a glycolytic enzyme complex on the human erythrocyte membrane. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:2402-7. Aleshin AE, Kirby C, Liu X, Bourenkov GP, Bartunik HD, Fromm HJ, et al. Crystal structures of mutant monomeric hexokinase I reveal multiple ADP binding sites and conformational changes relevant to allosteric regulation. J Mol Biol 2000;296:1001-15. Murakami K, Kanno H, Tancabelic J, Fujii H. Gene expression and biological signicance of hexokinase in erythroid cells. Acta Haematol 2002;108:204-9. Murakami K, Blei F, Tilton W, Seaman C, Piomelli S. An isozyme of hexokinase specic for the human red blood cell (HKR). Blood 1990; 75:770-5. Murakami K, Piomelli S. Identication of the cDNA for human red blood cell-specic hexokinase isozyme. Blood 1997;89:762-6. Kanno H. Hexokinase:gene structure and mutations. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:83-8. Van Wijk R, Rijksen G, Huizinga EG, Nieuwenhuis HK, Van Solinge WWHK. Utrecht:missense mutation in the active site of human hexokinase associated with hexokinase deciency and severe nonspherocytic hemolytic anemia. Blood 2003;101:345-7. Gurney ME, Apatoff BR, Spear GT, Baumel MJ, Antel JP, Bania MB, et al. Neuroleukin:a lymphokine product of lectin-stimulated T cells. Science 1986;234:574-81. Read J, Pearce J, Li X, Muirhead H, Chirgwin J, Davies C. The crystal structure of human phosphoglucose isomerase at 1.6 A resolution: implications for catalytic mechanism, cytokine activity and haemolytic anaemia. J Mol Biol 2001;309:447-63. Baughan MA, Valentine WN, Paglia DE, Ways PO, Simons ER, DeMarsh QB. Hereditary hemolytic anemia associated with glucosephosphate isomerase (GPI) deciency--a new enzyme defect of human erythrocytes. Blood 1968;32:236-49. Kugler W, Lakomek M. Glucose-6-phosphate isomerase deciency. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:89-101. Vora S, Seaman C, Durham S, Piomelli S. Isozymes of human phosphofructokinase:identication and subunit structural characterization of a new system. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77: 62-6. Petersen MB, Slaugenhaupt SA, Lewis JG, Warren AC, Chakravarti A, Antonarakis SE. A genetic linkage map of 27 markers on human chromosome 21. Genomics 1991;9:407-19. Taruui S, Okuno G, Ikura Y, Tanaka T, Suda M, Nishikawa M. Phosphofructokinase deciency in skeletal muscle. A new type of glycogenosis. Biochem Biophys Res Commun 1965;19:517-23. Fujii H, Miwa S. Other erythrocyte enzyme deciencies associated with non-haematological symptoms:phosphoglycerate kinase and phosphofructokinase deciency. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:141-8. Serero S, Maire P, Van Cong N, Cohen-Haguenauer O, Gross MS, Jegou-Foubert C, et al. Localization of the active gene of aldolase on chromosome 16, and two aldolase A pseudogenes on chromosomes 3 and 10. Hum Genet 1988;78:167-74. Izzo P, Costanzo P, Lupo A, Rippa E, Paolella G, Salvatore F. Human aldolase A gene:structural organization and tissue-specic expression by multiple promoters and alternate mRNA processing. Eur J Biochem 1988;174:569-78. Freemont PS, Dunbar B, Fothergill-Gilmore LA. The complete amino acid sequence of human skeletal-muscle fructose-bisphosphate aldolase. Biochem J 1988;249:779-88. Beutler E, Scott S, Bishop A, Margolis N, Matsumoto F, Kuhl W. Red cell aldolase deciency and hemolytic anemia:a new syndrome. Trans Assoc Am Phys 1973;86:154-66. Yao DC, Tolan DR, Murray MF, Harris DJ, Darras BT, Geva A, et al. Hemolytic anemia and severe rhabdomyolysis caused by compound heterozygous mutations of the gene for erythrocyte/muscle isozyme of aldolase, ALDOA (Arg303X/Cys338Tyr). Blood 2004;103:2401-3. Corran PH, Waley SG. The amino acid sequence of rabbit muscle triose phosphate isomerase. Biochem J 1975;145:335-44. Aparicio R, Ferreira ST, Leite NR, Polikarpov I. Preliminary X-ray diffraction studies of rabbit muscle triose phosphate isomerase (TIM). Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 2000;56:1492-4.
[3]
[4]
[5]
[6] [7] [8]
[9]
Mtabolisme nuclotidique rythrocytaire : dcit en pyrimidine 5' nuclotidase

La pyrimidine 5' nuclotidase de type I, galement appele uridine 5' monophosphate hydrolase (UMPH-1), fait partie dune large famille denzymes (EC 3.1.3.5) catalysant la dphosphorylation des pyrimidine 5' monophosphates (UMP et CMP) en leurs nuclosides correspondants. Son dficit en est, par ordre de frquence, la troisime cause denzymopathie lorigine danmie hmolytique non sphrocytaire, aprs le dficit en G6PD et le dficit en PK. Ce dficit se transmet selon le mode autosomique rcessif. La prsence de ponctuations basophiles et une accumulation de pyrimidine nuclotides dans les hmaties en sont des signes caractristiques. Cliniquement, il sagit dune anmie hmolytique chronique avec splnomgalie et pisodes ictriques. [54] Deux isozymes de pyrimidine 5' nuclotidase, type I (UMPH1) et type II (UMPH2), existent dans lrythrocyte. Ces deux protines, respectivement de 286 et 297, sont sous le contrle dun mme gne localis en 7p15-p14, mais rsultent dun pissage diffrent de lexon 2. Cette enzyme joue un rle important dans la maturation de lrythrocyte en permettant la dgradation de lacide ribonuclique (ARN) ribosomique. Les premires observations de dficit en pyrimidine 5' nuclotidase remontent 1974. [55] Depuis, 14 mutations diffrentes ont t trouves son origine : les protines qui en rsultent ont une activit diminue ou sont thermolabiles et une corrlation entre gnotype et phnotype a t propose. [56] Cette enzyme tant particulirement sensible aux mtaux lourds, et en particulier au plomb, il est vraisemblable que les dsordres hmatologiques lis au saturnisme sont, au moins en partie, lis son inactivation. [57]
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[12] [13]
[14]
[15]
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[17]
[18]
[19]
[20]
Conclusion
Les dficits enzymatiques qui ont t exposs prcdemment sont rares. De faon encore plus exceptionnelle, des anmies hmolytiques ont t dcrites dues des dfauts des voies doxydorduction, comme la glutathion synthtase. [58] Il est donc indispensable, devant des tableaux danmie hmolytique congnitale inexplique, de penser une tiologie enzymatique, en sachant bien que la raret des cas fait quil sagit dun domaine encore largement mconnu.
Hmatologie
[21]
[22] [23]
[24] Aparicio R, Ferreira ST, Polikarpov I. Closed conformation of the active site loop of rabbit muscle triosephosphate isomerase in the absence of substrate:evidence of conformational heterogeneity. J Mol Biol 2003;334:1023-41. [25] Schneider AS. Triosephosphate isomerase deciency:historical perspectives and molecular aspects. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:119-40. [26] Daar IO, Artymiuk PJ, Phillips DC, Maquat LE. Human triosephosphate isomerase deciency:a single amino acid substitution results in a thermolabile enzyme. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83:7903-7. [27] Laschet JJ, Minier F, Kurcewicz I, Bureau MH, Trottier S, Jeanneteau F, et al. Glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase is a GABAA receptor kinase linking glycolysis to neuronal inhibition. J Neurosci 2004;24:7614-22. [28] Li Y, Nowotny P, Holmans P, Smemo S, Kauwe JS, Hinrichs AL, et al. Association of late-onset Alzheimers disease with genetic variation in multiple members of the GAPD gene family. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:15688-93. [29] Rogalski AA, Steck TL, Waseem A. Association of glyceraldehyde-3phosphate dehydrogenase with the plasma membrane of the intact human red blood cell. J Biol Chem 1989;264:6438-46. [30] McCann SR, Finkel B, Cadman S, Allen DW. Study of a kindred with hereditary spherocytosis and glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase deciency. Blood 1976;47:171-81. [31] Michelson AM, Markham AF, Orkin SH. Isolation and DNA sequence of a full-length cDNA clone for human X chromosome-encoded phosphoglycerate kinase. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80:472-6. [32] Kraus AP, Langston Jr. MF, Lynch BL. Red cell phosphoglycerate kinase deciency:a new cause of non-spherocytic hemolytic anemia. Biochem Biophys Res Commun 1968;30:173-7. [33] Maeda M, Yoshida A. Molecular defect of a phosphoglycerate kinase variant (PGK-Matsue) associated with hemolytic anemia:leu-to-pro substitution caused by T/A-to-C/G transition in exon 3. Blood 1991; 77:1348-52. [34] Guis MS, Karadsheh N, Mentzer WC. Phosphoglycerate kinase San Francisco:a new variant associated with hemolytic anemia but not with neuromuscular manifestations. Am J Hematol 1987;25:175-82. [35] Rosa R, George C, Fardeau M, Calvin MC, Rapin M, Rosa J. A new case of phosphoglycerate kinase deciency:PGK Creteil associated with rhabdomyolysis and lacking hemolytic anemia. Blood 1982;60: 84-91. [36] Krietsch WK, Krietsch H, Kaiser W, Dunnwald M, Kuntz GW, Duhm J, et al. Hereditary deciency of phosphoglycerate kinase:a new variant in erythrocytes and leucocytes, not associated with haemolytic anaemia. Eur J Clin Invest 1977;7:427-35. [37] Lay AJ, Jiang XM, Kisker O, Flynn E, Underwood A, Condron R, et al. Phosphoglycerate kinase acts in tumour angiogenesis as a disulphide reductase. Nature 2000;408:869-73. [38] Chen SH, Anderson J, Giblett ER, Lewis M. Phosphoglyceric acid mutase: rare genetic variants and tissue distribution. Am J Hum Genet 1974;26:73-7. [39] Junien C, Despoisse S, Turleau C, de Grouchy J, Bucher T, Fundele R. Assignment of phosphoglycerate mutase (PGAMA) to human chromosome 10:regional mapping of GOT1 and PGAMA to subbands 10q26.1 (or q25.3). Ann Genet 1982;25:25-7. [40] Blouquit Y, Calvin MC, Rosa R, Prome D, Prome JC, Pratbernou F, et al. Sequence of the human erythrocyte phosphoglycerate mutase by microsequencer and mass spectrometry. J Biol Chem 1988;263: 16906-10.
[41] Repiso A, Ramirez Bajo MJ, Corrons JL, Carreras J, Climent F. Phosphoglycerate mutase BB isoenzyme deciency in a patient with non-spherocytic anemia:familial and metabolic studies. Haematologica 2005;90:257-9. [42] Repiso A, Perez de la Ossa P, Aviles X, Oliva B, Junca J, Oliva R, et al. Red blood cell phosphoglycerate mutase. Description of the rst human BB isoenzyme mutation. Haematologica 2003;88 (ECR07). [43] Wistow GJ, Lietman T, Williams LA, Stapel SO, de Jong WW, Horwitz J, et al. Tau-crystallin/alpha-enolase:one gene encodes both an enzyme and a lens structural protein. J Cell Biol 1988;107:2729-36. [44] Lachant NA, Jennings MA, Tanaka KR. Partial erythrocyte enolase deciency:a hereditary disorder with variable clinical expression. Blood 1986;68:55A [abstract]. [45] Lachant NA, Tanaka KR. Enolase kinetic properties in partial erythrocyte enolase deciency. Clin Res 1987;35:426A [abstract]. [46] Boulard-Heitzmann P, Boulard M, Tallineau C, Boivin P, Tanzer J, Bois M, et al. Decreased red cell enolase activity in a 40-year-old woman with compensated haemolysis. Scand J Haematol 1984;33: 401-4. [47] Tani K, Fujii H, Tsutsumi H, Sukegawa J, Toyoshima K, Yoshida MC, et al. Human liver type pyruvate kinase:cDNA cloning and chromosomal assignment. Biochem Biophys Res Commun 1987;143: 431-8. [48] Valentini G, Chiarelli LR, Fortin R, Dolzan M, Galizzi A, Abraham DJ, et al. Structure and function of human erythrocyte pyruvate kinase. Molecular basis of nonspherocytic hemolytic anemia. J Biol Chem 2002;277:23807-14. [49] Jurica MS, Mesecar A, Heath PJ, Shi W, Nowak T, Stoddard BL. The allosteric regulation of pyruvate kinase by fructose-1,6-bisphosphate. Structure 1998;6:195-210. [50] Tanaka KR, Paglia DE. Pyruvate kinase and other enzymopathies of the erythrocyte. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors. The metabolic and molecular basis of inherited disease. New York: McGraw-Hill; 1995. p. 3485-511. [51] Zanella A, Fermo E, Bianchi P, Valentini G. Red cell pyruvate kinase deciency:molecular and clinical aspects. Br J Haematol 2005;130: 11-25. [52] ZanellaA, Bianchi P. Red cell pyruvate kinase deciency:from genetics to clinical manifestations. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:57-81. [53] Kanno H, Ballas SK, Miwa S, Fujii H, Bowman HS. Molecular abnormality of erythrocyte pyruvate kinase deciency in the Amish. Blood 1994;83:2311-6. [54] Vives-Corrons JL. Chronic non-spherocytic haemolytic anaemia due to congenital pyrimidine 5 nucleotidase deciency:25 years later. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:103-18. [55] Valentine WN, Fink K, Paglia DE, Harris SR, Adams WS. Hereditary hemolytic anemia with human erythrocyte pyrimidine 5-nucleotidase deciency. J Clin Invest 1974;54:866-79. [56] Chiarelli LR, Bianchi P, Fermo E, GalizziA, Iadarola P, MatteviA, et al. Functional analysis of pyrimidine 5-nucleotidase mutants causing nonspherocytic hemolytic anemia. Blood 2005;105:3340-5. [57] Rees DC, Duley JA, Marinaki AM. Pyrimidine 5 -nucelotidase deciency. Br J Haematol 2003;120:375-83. [58] Corrons JL, Alvarez R, Pujades A, Zarza R, Oliva E, Lasheras G, et al. Hereditary non-spherocytic haemolytic anaemia due to red blood cell glutathione synthetase deciency in four unrelated patients from Spain: clinical and molecular studies. Br J Haematol 2001;112:475-82.
H. Wajcman (wajcman@im3.inserm.fr). Inserm U654, Hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wajcman H. Anmies hmolytiques dues des dcits en enzymes rythrocytaires autres que la G6PD. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-006-D-11, 2006.

Hmatologie
13-006-D-50
Anmies inflammatoires et anmies des maladies chroniques

F Bauduer
R s u m . Lanmie des maladies chroniques (AMC) peut survenir en cas dinammation ou dinfection persistantes et de noplasie. Elle semble mettre en jeu plusieurs phnomnes : une insuffisance de lrythropose, une production inadquate drythropotine (EPO), une rtention du fer dans le systme rticuloendothlial (SRE) et, un moindre degr, un raccourcissement de la dure de vie des hmaties. Les cytokines, en particulier le tumor necrosis factor, linterleukine-1 (IL-1) et linterfron-gamma (IFN-), jouent un rle de premier plan dans la gense de ces anomalies. Le diagnostic est port en gnral lors dun contexte clinique vocateur devant une anmie normo- ou microcytaire argnrative hyposidrmique associe un taux normal ou lev de ferritine. Le dosage du rcepteur soluble de la transferrine (r-TF) permet dliminer la prsence dune carence martiale. Le traitement de ces anmies passe classiquement par celui de la cause sousjacente. Cependant, dans certains cas, en particulier au cours de linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) ou des cancers, lEPO recombinante peut apporter une solution thrapeutique efficace, se substituant aux transfusions sanguines.
Introduction
LAMC se dnit habituellement comme lanmie survenant lors des infections ou des inammations chroniques et des noplasies lorsque lon exclut les cas o existent au premier plan un envahissement mdullaire tumoral, un saignement ou une hmolyse. Les insuffisances endocriniennes, rnales ou hpatiques ne doivent pas non plus tre incluses dans ce cadre. LAMC se caractrise par une hyposidrmie contrastant avec des stocks totaux de fer non abaisss [39, 45]. Elle reprsente environ 50 % des anmies rencontres en milieu hospitalier [10]. Ses causes sont complexes et non compltement lucides [2]. La dnomination AMC peut tre considre comme ambigu puisquil ne sagit pas toujours obligatoirement de maladies chroniques , et qu linverse elle ninclut pas tous les types danmies rencontrs lors des pathologies chroniques. LAMC reprsente une entit plus large que le vocable anmie inammatoire utilis plus anciennement. Cependant, ces deux termes recoupent des processus voisins et seront considrs comme superposables tout au long de ce chapitre, lexception des anmies rencontres au cours des cancers et de linfection VIH qui, du fait de leur complexit, mritent davantage la dnomination dAMC. Rcemment, des progrs trs importants ont t accomplis dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques sous-tendant lclosion de ce type danmie en faisant intervenir en particulier les cytokines et lEPO. Ceci a conduit certains proposer le terme danmie mdie par les cytokines . Dans la plupart des travaux biologiques, la polyarthrite rhumatode (PR) a t utilise comme modle, car cest la maladie prototype inductrice danmie inammatoire.
BFU-E CFU-E
TGF- TNF- iL-1 2
cytokines
EPO 1
Dure de vie des hmaties 4
iL-1 TNF- Noptrine
Fer dans SRE 3
NO cytokines ?
1 Reprsentation schmatique de la physiopathologie de lanmie des maladies chroniques [4]. TGF- : transforming growth factor-bta ; TNF- : tumor necrosis factor-alpha ; IL-1 : interleukine-1 ; EPO : rythropotine ; BFU-E : burst forming unit-erythroid ; CFU-E : colony forming unit-erythroid ; NO : oxyde nitrique. 1. Rduction inapproprie de la production dEPO. 2. Croissance diminue des prcurseurs rythrodes. 3. Accumulation du fer dans le systme rticuloendothlial (SRE). 4. Rduction de la dure de vie des hmaties.
Elsevier, Paris
Frdric Bauduer : Mdecin des Hpitaux, praticien hospitalier, service dhmatologie, centre hospitalier de la Cte-Basque, 64109 Bayonne cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bauduer F. Anmies inammatoires et anmies des maladies chroniques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13006-D-50, 1999, 6 p.
Physiopathologie
Elle met en jeu plusieurs mcanismes qui ont t dnis depuis plus de 30 ans [8] : des anomalies du mtabolisme du fer, une insuffisance de lrythropose et une hmolyse prcoce dont limportance est bien moindre. Une production inadquate dEPO mrite galement dtre individualise (g 1).
13-006-D-50
ANMIES INFLAMMATOIRES ET ANMIES DES MALADIES CHRONIQUES
Hmatologie
Anomalies du mtabolisme du fer

Physiologie du mtabolisme martial [5]
Dans lorganisme, trois pools martiaux peuvent tre schmatiquement individualiss : Pool mtabolique : le fer est un composant essentiel de lhmoglobine (Hb) (80 % du stock), de la myoglobine et de diverses enzymes. Il est recycl par les macrophages partir des globules rouges snescents et transfr vers les prcurseurs rythrodes mdullaires, via la transferrine (TF). Pool de rserve : il met en jeu une protine de 480 kDa : la ferritine. Le fer coupl cette protine est surtout stock dans les hpatocytes et les macrophages. Lors des priodes de croissance o les besoins en fer sont maximaux, ce secteur est trs rduit. Chez lhomme et chez la femme mnopause, ce pool augmente rgulirement au cours du vieillissement. Pool de transit et intracellulaire : le fer plasmatique est transport par une protine de 80 kDa, la TF, qui possde deux sites de xation. Le fer est distribu aux cellules par lintermdiaire du r-TF qui se lie prfrentiellement la TF sature par deux atomes de fer. Le r-TF est une glycoprotine qui comprend deux sous-units de 85 kDa. Chez ladulte normal, 80 % des r-TF de lorganisme sont situs sur les cellules rythrocytaires mdullaires. Leur nombre la surface de chaque cellule conditionne le degr dapprovisionnement en fer. Le complexe TF/fer/r-TF est internalis dans le cytoplasme sous forme dun endosome. La dissociation de ce complexe, et donc la libration du fer, sont favorises par la baisse du potentiel hydrogne (pH). Le r-TF est capable de regagner la surface de la cellule pour relarguer le fer vers le plasma. Le degr dexpression des r-TF membranaires est modul par la concentration cytoplasmique en fer [62, 63]. Cette rgulation met en jeu des squences nuclotidiques spciques dacide ribonuclique (ARN) messager (IRE : iron responsive elements) prsentant une structure en boucle pouvant se lier avec des protines transporteuses de fer (IBP : iron binding proteins). La xation de lIBP sur lIRE induit diffrentes rponses en fonction de la nature de lARNm : inhibition de la traduction pour celui codant la ferritine, stabilisation du transcrit en ce qui concerne le r-TF [34]. Laffinit des IBP pour les IRE augmente en cas de pnurie en fer ou dlvation de loxyde nitrique (NO) intracellulaire [37, 48, 71]. La concentration srique du r-TF slve en cas de dcit cellulaire fonctionnel en fer, proportionnellement lintensit de lrythropose.
TNF (ng/L) 1000
500 400 300
200
100
Sujets normaux Infections Polyarthrite bactriennes rhumatode Parasitoses Cancers
2 Concentration srique en TNF- (tumor necrosis factoralpha) au cours de diverses pathologies inammatoires [69].
IL-1 g/L 0,6
0,4
0,2
Cytokines altrant le mtabolisme martial

Laspect particulier de ces anmies est la baisse du fer srique alors que le stock martial se concentre dans le SRE. Laccumulation du fer dans les macrophages pourrait accrotre leur pouvoir cytotoxique vis--vis des agents infectieux ou des cellules tumorales [72]. Ce mauvais relargage du fer partir de ce compartiment est imputable certaines cytokines, en particulier le TNF- et lIFN-. Ces deux agents induiraient lexpression dune enzyme, la NO synthase, qui lverait les taux de NO intracellulaire, ce dernier composant augmentant son tour le stockage du fer via les IRE [19, 71]. Il y aurait, ce niveau, intervention possible des lymphocytes T auxiliaires (helpers : TH-1 et TH-2) producteurs de cytokines, en particulier lors des maladies auto-immunes [4]. LIL-1, le TNF- et lIL-6 augmenteraient la production de ferritine qui dtournerait le fer disponible pour lrythropose [37, 60]. Le TNF- et lIL-6 sont capables de diminuer, in vitro, sous certaines conditions, lexpression du rs-TF [22]. La TF peut galement tre synthtise par les macrophages activs et stimuler la prolifration des lymphocytes, limitant, par l mme, leffet immunosuppresseur de lhyposidrmie [17].
0 Contrles sains PR Sans anmie PR Avec anmie
3 Concentration srique de linterleukine (IL)-1- au cours de la polyarthrite rhumatode (PR) selon la prsence ou non dune anmie [42].
Interfron- [45]
Il est produit essentiellement par les lymphocytes T. Son taux slve au cours des maladies auto-immunes ou infectieuses. En outre, les patients cancreux recevant de lIFN- peuvent dvelopper une anmie. Cette cytokine inhibe la formation des colonies rythrodes.
Transforming growth factor-

Cette cytokine inhibe les prcurseurs rythrodes les plus prcoces et les BFU-E, directement ou non, en bloquant lactivit de lIL-3 [23, 31, 33].
Inhibition de lrythropose par les cytokines

Le plus souvent au sein de rseaux interactifs complexes, un certain nombre de cytokines interviennent au cours des AMC pour diminuer la production des cellules de la ligne rouge.
Autres cytokines
Ont galement t incrimins : les IFN- et et lIL-6. La concentration plasmatique de lIL-6 augmente lors des rhumatismes inammatoires, mais celle-ci ne provoque pas dinhibition de la formation des colonies rythrodes [ 4 ] . LIL-6 humaine recombinante administre titre thrapeutique provoque une chute du taux dhmoglobine (Hb) par une rapide augmentation du volume plasmatique [1], puis ensuite par une baisse du taux de fer [54].
Tumor necrosis factor-

Les taux de TNF- slvent lors des cancers, de la PR, des infections bactriennes ou parasitaires, du sida (g 2) [69]. Dans les modles animaux, linjection chronique de ce facteur provoque lapparition dune anmie avec une sidrmie basse mais des stocks martiaux conservs. Le TNF- agirait via lIL-1. Sur cultures de moelle, une inhibition de la formation des burst forming unit-erythroid (BFU-E) et des colony forming unit-erythroid (CFU-E) a t mise en vidence [23, 45] . ce niveau, le TNF- agirait directement sur les BFU-E alors quil agirait, via lIFN-, sur les CFU-E [46].
Anomalies se situant au niveau de lrythropotine

Le taux dEPO slve au cours des AMC, mais cette lvation nest pas aussi marque que le voudrait le degr de lanmie [32, 49, 55] (g 4). Les cytokines pourraient agir plusieurs niveaux pour contrecarrer laction de lEPO. Au niveau des cellules interstitielles pritubulaires rnales, sige de la synthse, lIL-1, le TNF- et le TGF- semblent inhiber la production dEPO au niveau des ARNm [23, 61] (g 5). La noptrine est capable galement dune telle inhibition [72]. LIFN- et le TNF pourraient, quant eux, rduire laction de lEPO sur les progniteurs rythrodes [46] . Enn, on peut rencontrer galement un tat de rsistance lEPO [38].
Interleukine-1
Elle inhibe in vitro et in vivo lrythropose murine [61]. Linjection dIL-1 lanimal provoque les mmes effets que le TNF-. Le taux dIL-1- est trs signicativement lev lors de la PR, et ce dautant plus quil existe une anmie (g 3) [42]. Il semble que lIL-1 inhibe la formation des CFU-E par lintermdiaire de lIFN- [45].
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Hmatologie
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rythropotine (Ui/L) 300 250 1 200 150 100 50 0 6 7 8 9 10 11 12 Hmoglobine (g/dL)

Insuffisance de production drythropotine par rapport au degr de lanmie : exemple de lanmie des cancers [49]. 1 : [] patients atteints danmie ferriprive ; 2. [] patients cancreux anmiques.
Diagnostic biologique
Il a pour but daffirmer que lanmie est bien de mcanisme inammatoire et dexclure le diagnostic diffrentiel majeur qui est lanmie par carence martiale. Cependant, assez souvent chez un mme patient, ces deux causes peuvent cohabiter (cancer colique ulcr, gastrite hmorragique et inammation chronique traite au long cours par anti-inammatoires...).
Caractres biologiques de lanmie

2
Lanmie est en gnral modre (taux dHb habituellement suprieur 8 g/dL, mais parfois plus bas), normocytaire, normochrome ou plus rarement microcytaire, hypochrome. Lorsquil existe une microcytose, celle-ci est habituellement moins marque quen cas de carence martiale. Cette anmie est non rgnrative (taux de rticulocytes normal ou diminu) [2, 45]. Elle peut saccompagner frquemment dune lvation des taux de leucocytes et/ou de plaquettes dans un contexte inammatoire. Une polynuclose marque est un signe orientant plus particulirement vers une infection bactrienne. La concentration en protoporphyrine libre intrarythrocytaire tend slever, mais de faon moins importante quen cas de carence martiale [44].
% d'inhibition de la production d'EPO
100
Marqueurs biologiques de linammation

80 60 40 20
0 -1 1 : iL-1 : iL-1 : TNF- 10 100 1 000 10 000 Concentration (U/mL)
Sont prsents ci-dessous un certain nombre dexamens biologiques de routine qui peuvent aider attester du caractre inammatoire de lanmie. Ceux-ci sont bien sr utiliser en fonction du contexte clinique. Les biologistes proposent aux cliniciens un prol protique inammatoire cibl qui associe la vitesse de sdimentation (VS) trois protines de la raction inammatoire : la protine C ractive (CRP), lhaptoglobine et lorosomucode (-1-glycoprotine acide). Les rsultats sont exprims en pourcentage de la mdiane en fonction de lge et du sexe des patients [20]. Lunanimit nest pas acquise quant la sensibilit et la spcicit de cette exploration.
Vitesse de sdimentation [6]

Cest un des tests biologiques les plus souvent prescrits. La technique princeps propose par Westergren reste actuellement utilise. Les rsultats sont mesurs la premire et la deuxime heure. La VS est physiologiquement plus leve chez la femme que chez lhomme. Elle se majore avec lge et lors de la grossesse. Le chiffre limite maximal chez ladulte jeune est de 20 mm la premire heure. Les acclrations pathologiques de la VS peuvent tre lies soit des facteurs globulaires, en premier lieu une anmie quelle quen soit la cause, soit un excs de certaines protines plasmatiques majorant lagrgation des rythrocytes : protines de linammation (cf infra) ou immunoglobulines poly- ou monoclonales. La VS est donc un examen non spcique mais qui conserve tout son intrt, en particulier dans le cadre du suivi thrapeutique.
% d'inhibition de la production d'EPO
60
50
40
30 -1 1
10
Concentration en TGF-
5 Inhibition dose-dpendante de la production drythropotine (EPO) sous conditions dhypoxie par linterleukine (IL)-1-, lIL-1-, le tumor necrosis factor (TNF)- (A) et le transforming growth factor (TGF)- (B) (cultures de 100 cellules Hep-3-B incubes (ng/mL) sous 1 % doxygne) [23].
Fibrinogne
Il sagit de la protine la plus anciennement connue parmi celles de la phase aigu de linammation. La borne suprieure de normalit se situe autour de 4 g/L. Sa cintique dlvation est tardive par rapport au stimulus inammatoire (plusieurs jours).
Hyperhmolyse modre extracorpusculaire

Elle est objective grce au marquage au chrome 51 par le raccourcissement de la dure de vie des hmaties. Elle semble lie une hyperactivit macrophagique induite par les cytokines, en particulier lIL-1 et le TNF [44]. titre dexemple, la dure de vie moyenne dune hmatie au cours de la PR a t chiffre 90 jours [16]. Cependant, ce phnomne ne semble avoir quune inuence physiopathologique minime.
Protine C ractive [20, 27, 37]

La CRP est une protine de la phase aigu de linammation dont la synthse hpatique dbute ds la huitime heure, atteint son maximum en 24 heures et est active par lIL-6. Son taux peut orienter vers une tiologie : au-del de 150 mg/L il sagit, dans plus de deux tiers des cas, dune infection bactrienne ou dune maladie de systme. Elle peut galement aider au diagnostic diffrentiel entre un lupus rythmateux dissmin (LED) non compliqu (taux infrieur 40 mg/L) et une PR (CRP souvent suprieure 40 mg/L).
Clinique
ce niveau, il faut distinguer les symptmes lis lanmie et ceux en rapport avec sa cause. Dans le premier cadre, on dcrit classiquement une pleur cutanomuqueuse, une asthnie, une tachycardie. Ensuite, le clinicien est le plus souvent confront des signes cliniques qui peuvent lorienter vers laffection sous-jacente : vre, altration de ltat gnral, adnopathies, cphales, douleurs et/ou dformations articulaires... Il convient de souligner ici lhabituelle excellente tolrance clinique rencontre au cours de ces anmies. Ce phnomne est explicable par plusieurs lments. Tout dabord, la baisse du taux dHb est en gnral progressive et peu profonde. Il apparat ensuite un mcanisme compensateur par le biais de laugmentation du 2,3 diphosphoglycrate intrarythrocytaire qui majore le relargage de loxygne vers les tissus [18, 43]. De plus, il sinstalle un dcit de conversion priphrique de la thyroxine (T4) en tri-iodothyronine (T3), ce qui limite les besoins tissulaires en oxygne [13].
Haptoglobine [20, 27]

Il sagit galement dune protine de la phase aigu de linammation dont llvation ne dbute que 24 heures aprs celle de la CRP. En cas de taux abaiss ou normal lors dune inammation, il faut rechercher une hmolyse intravasculaire. Les dosages de lhaptoglobine et de la CRP sont intressants lorsque la VS nest pas utilisable : grossesse, forte anmie...
lectrophorse des protides [20]

Laugmentation des 2-globulines traduit la production des protines de la phase aigu. Il peut aussi exister une hyper--globulinmie, le plus souvent polyclonale. La prsence dun pic monoclonal doit faire rechercher principalement une pathologie du systme lymphode (mylome ou lymphome).
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Hmatologie
Tableau I. Diagnostic diffrentiel entre anmie des maladies chroniques et anmie ferriprive daprs les paramtres biologiques du statut martial.
Paramtre
Hb Ferritine CTF Sidrmie rsTF
Signication biologique
pool mtabolique pool de rserve pool de transit pool de transit pool fonctionnel
AF

AMC

AF + AMC
ou ou
Maladies systmiques ou dysimmunitaires [44] : LED, PR, priartrite noueuse, maladie de Horton, dermatomyosite, sclrodermie, fasciite osinophiles, entropathies (maladie de Crohn), maladie de Still. Sarcodose.
Anmie des cancers

Les cancers reprsentent les premires causes des fortes inammations prolonges (VS suprieure 140 mm la premire heure) [6]. Il peut sagir de tumeurs solides (en particulier rnales, pulmonaires, digestives, gnitourinaires, ou hpatiques et/ou au stade mtastatique) ou dhmopathies (lymphomes principalement). Dans ce contexte, lanmie accrot lasthnie et la dtrioration de la qualit de vie des patients. Les mcanismes sont multiples : processus inammatoires et infectieux, hmolyse, dperdition sanguine occulte, carences vitaminiques, rle de la chimiothrapie [50]. Dans ce dernier cas, il a t dmontr que le cisplatine inhibe la synthse dEPO [49, 65]. Les cancers digestifs dbouchent frquemment sur une anmie mixte inammatoire et ferriprive. Prs de 86 % des patients prsentant un lymphome non hodgkinien ont un taux srique dEPO inadapt au degr de lanmie [11]. Le mcanisme est identique dans le mylome o se surajoute lintervention de linsuffisance rnale.
AF : anmie ferriprive ; AMC : anmie des maladies chroniques ; Hb : hmoglobine ; CTF : capacit totale de xation ; rs-TF : rcepteur soluble de la transferrine ; : taux abaiss ; : taux normal ; : taux augment.
Fraction C3 du complment [20, 27]

Son taux sabaisse lors dinammations lies des pathologies complexes immuns (LED [lupus rythmateux dissmin]), vascularites, anmies hmolytiques auto-immunes...) ou certaines infections (pneumocoques ou mningocoques). loppos, cette fraction du complment slve tardivement au cours du processus inammatoire.
Outils dvaluation du mtabolisme martial au cours des anmies inammatoires (tableau I)

Prol de rpartition du fer au mylogramme [28]
La meilleure technique pour valuer le stock martial de lorganisme est lexamen dun frottis mdullaire aprs coloration de Perls. Dans les anmies inammatoires, on retrouve une surcharge des macrophages en hmosidrine et, loppos, une absence de fer dans les rythroblastes (diminution du taux de sidroblastes moins de 20 %) [44]. Bien sr, en pratique clinique, cet examen invasif ne fait pas partie du bilan systmatique.
Anmie lie linfection par le VIH

Outre sa physiopathognie de type inammatoire , elle peut tre due de multiples causes [68] : une atteinte mdullaire spcique, un agent infectieux bloquant lrythropose : cytomgalovirus (CMV), parvovirus B19, Mycobacterium avium intracellulare..., une noplasie, une carence nutritionnelle comme un dcit en vitamine B 12 , un mdicament : zidovudine, ganciclovir, trimthoprime-sulfamthoxazole... Ltiologie mdicamenteuse est moins frquente depuis larrive des inhibiteurs des protases dans larsenal thrapeutique car elle est surtout lie aux fortes doses de zidovudine [14, 53]. Nanmoins, celle-ci reprsente plus dun cas sur cinq dans une large tude rcente [68]. Au cours de linfection par le VIH, lanmie augmente de frquence avec lavancement de la maladie. Dans une tude amricaine sur 32 867 patients VIH+, lincidence annuelle de lanmie (Hb infrieure 10 g/dL) tait associe avec la progression de la maladie : 3,2 % en phase asymptomatique, 12,1 % lorsque les CD4 taient infrieurs 200/mm3 et 36,9 % en cas de sida [68]. Il sagit dun facteur pronostique indpendant. Dans une tude portant sur 4 805 patients, la survie tait de 83 % pour un taux dHb suprieur ou gal 12 g/dL contre 56 % pour un taux infrieur 10g/dL [14]. Dautres auteurs ont retrouv une majoration du risque de dcs lorsque lhmatocrite est infrieur 35 % [53]. Lutilisation de lEPO dans ce contexte pourrait amliorer la dure de vie [52]. Comme dit plus haut, le taux dEPO est le plus souvent bas mais non parallle la svrit de lanmie [67]. Dans ce cas, les injections dEPO sont efficaces pour diminuer, voire supprimer les besoins transfusionnels.
Dosage plasmatique du fer et de la TF

Le pool de transport est mesur directement par la sidrmie et la transferrinmie. Ce dernier paramtre est habituellement exprim par la capacit totale de xation (CTF). La sidrmie sabaisse en cas de carence en fer ou dinammation alors que le CTF ne slve que dans le premier cas par un mcanisme compensateur. Le coefficient de saturation de la TF (CST) (sidrmie/CTF) sabaisse donc davantage en cas danmie ferriprive. La diminution du taux de fer plasmatique peut tre mise en vidence quelques heures aprs le dbut du processus inammatoire [21].
Ferritinmie
La concentration srique de la ferritine tmoigne de limportance du pool de rserve. Une baisse voque une carence martiale (au-dessous de 10 mg/L, il sagit dun diagnostic de certitude). La ferritine tant une protine de la phase aigu de linammation, elle slve lors des processus inammatoires [27]. Elle peut tre paradoxalement normale lorsquun dcit martial sy associe, ce qui est loin dtre rare [2, 39]. Lors des AMC, un seuil de signicativit de 30 70 mg/L a t recommand [12, 57]. La ferritinmie est physiologiquement plus basse chez la femme que chez lhomme.
Divers [44]
Insuffisance cardiaque congestive svre, cardiopathies ischmiques, hpatopathie alcoolique, thrombophlbites tendues.
Rcepteur soluble de la TF
Le dosage du rs-TF est arriv plus rcemment en biologie clinique. Il sagit dun bon indicateur du stock cellulaire total en r-TF et de lintensit de lrythropose [3]. Le taux de rs-TF augmente dans les anmies ferriprives [35] et reste normal lors des AMC [ 2 4 ] . Il est intressant de noter que la concentration de rs-TF reste leve, mme si lanmie est de mcanisme complexe (carence martiale + inammation) [58]. Son taux normal varie de 8 28 nmol/L sans diffrence selon le sexe, lge ou ltat gnital. Les sujets de race noire ou ceux vivant en altitude prsentent des chiffres plus levs. Le taux de rs-TF peut slever lors des anmies hmolytiques ou des carences en vitamine B 12 ou en acide folique [7] . Son dosage est particulirement intressant lorsque la ferritinmie est peu contributive (taux entre 10 et 220 g/L). Le ratio rs-TF/Log ferritine semble trs discriminatif pour distinguer anmie ferriprive et AMC [59]. Nanmoins, le dosage du rs-TF ne fait pas encore partie du bilan de routine des laboratoires de biologie clinique.
Traitements
Traitement de la cause sous-jacente [36]
La seule radication de la pathologie inammatoire, infectieuse ou maligne dbouche plus ou moins rapidement sur la disparition de lanmie. La thrapeutique peut tre reprsente par une corticothrapie, une antibiothrapie, une chimiothrapie...
Traitement martial
Lapport de fer nest classiquement daucun intrt au cours de ces anmies, exception faite des situations suivantes : carence martiale patente associe, certains cas darthrite chronique juvnile [12, 41] ou de maladie de Still [51] o existe une dfaillance importante de lapprovisionnement en fer de lrythropose via lIL-6 [12]. Dans ces deux dernires situations, il est souvent prfrable dutiliser le fer par voie injectable.
tiologies
Nous numrons ci-dessous un certain nombre de causes dAMC, sans prtention dexhaustivit, en insistant sur les anmies des cancers et celles lies au VIH, qui reprsentent deux entits particulires sur le plan physiopathologique et thrapeutique.
Transfusions de culots globulaires Anmie cause par des processus inammatoires chroniques
Infections chroniques svres [44] : tuberculose, ostomylite, abcs, endocardites, infections urinaires sur sonde demeure, brucellose, viroses prolonges, mycoses profondes...
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Elles ne sont que trs rarement effectues au cours des anmies inammatoires, alors que le clinicien les propose plus frquemment au cours des cancers, voire de linfection VIH. Leurs effets nfastes potentiels ne doivent pas tre mconnus : infections, ractions allergiques, dpltion immunitaire ( ?), hypervolmie, surcharge martiale, impact psychologique.
Hmatologie
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Tableau II. Facteurs inuenant les besoins transfusionnels au cours des anmies des cancers [64].
Facteurs
Type de noplasie Leucmies Poumon Lymphome Gnito-urinaire Gyncologique Sein Tte et cou Tube digestif Cerveau ge > 65 ans < 65 ans Type de chimiothrapie Cisplatine Autres drogues Taux dHb avant traitement > 12 g/dL Entre 10 et 12 g/dL Entre 8 et 10 g/dL < 8 g/dL
Hb : hmoglobine.
% de patients transfuss
78 34 25 23 16 13 9 3 2 24 17 23 17 8 26 66 100
placebo [9]. Un algorithme dcisionnel a t propos concernant lutilisation thrapeutique de lEPO lors des cancers [40]. Aprs 2 semaines de traitement, si la concentration en EPO srique est suprieure ou gale 100 mU/mL et si le taux dHb na pas augment dau moins 0,5 g/dL, la probabilit de rponse ultrieure est faible (pouvoir prdictif : 93 %). Dans le cas inverse, le traitement a de fortes chances de savrer efficace (pouvoir prdictif : 95 %). En outre, un taux de ferritine suprieur ou gal 400 ng/mL aprs 2 semaines dinjection dEPO est un facteur prdictif dchec (pouvoir prdictif : 88 %). Quelle que soit lindication, le taux dEPO endogne se rvle un paramtre prdictif important quant au succs du traitement. La dose recommande dEPO varie entre 200 et 500 UI/kg par voie sous-cutane trois fois par semaine. Les doses les plus leves sont ncessaires en cas de besoins transfusionnels rguliers, de thrombopnie infrieure 100 109/L ou de chimiothrapie. La gure 6 rsume les paramtres pratiques valuer en ce qui concerne la conduite dun traitement par EPO [11]. Cette thrapeutique est en gnral trs bien tolre.
Hb < 8 g/dL Anmie symptomatique Dpendance transfusionnelle Patient candidat aux transfusions NON Pas de traitement par rHuEPO
Les transfusions pourraient tre dltres chez les patients VIH+ en phase avance, en favorisant les infections CMV et la rplication du VIH du fait des lymphocytes contenus dans les concentrs globulaires [30, 70] . Les transfusions reprsentent un traitement palliatif important chez les patients cancreux anmiques. Elles sont pratiques habituellement lorsque le taux dHb chute sous 8 g/dL, mais ce seuil est trs modulable selon les caractristiques propres de chaque malade. Les besoins transfusionnels lors des cancers varient en fonction de plusieurs paramtres dtaills sur le tableau II [64]. Leur nombre semble pouvoir tre restreint grce lutilisation de lEPO.
(au moins un des critres ci-dessus)
OUI
Utilisation de rHuEPO envisageable aprs avoir limin les causes corrigibles d'anmie (dficit martial, carence en folates ou en vitamine B12, hmolyse auto-immune) Dfaut de production endogne d'EPO (taux < 100 mU/mL) NON Pas de traitement rHuEPO
rythropotine humaine recombinante

Outre son action spcique de stimulation de lrythropose, le traitement par EPO augmente la mobilisation du fer au cours des pathologies inammatoires chroniques [25] . LEPO a t utilise dans la PR et les pathologies digestives auto-immunes, mais il ny a pas dindication en prner la prescription dans ce contexte en dehors de cas trs particuliers [47, 56]. Au cours de linfection par le VIH, lefficacit de lEPO sur les anmies lies la zidovudine a t dmontre [26]. La correction de lanmie lie au VIH par lEPO pourrait allonger la survie des sidens [52]. Deux tudes rcentes ouvertes non randomises ayant inclus plus de 4 000 patients ont indiqu une action bnque de cet agent sur le taux dHb (gain moyen de 2 g/dL), sur la rduction des besoins transfusionnels et sur la qualit de vie dans les anmies des cancreux [15, 29]. La dose initiale dEPO tait de 10 000 UI par voie souscutane trois fois par semaine. De faon spcique, lanmie lie au cisplatine peut tre corrige par lEPO comme la montr un essai randomis contre
OUI
Dbuter le traitement par rHuEPO Rponse aprs 4 semaines de traitement (hausse de l'Hb > 1 g/dL ou taux de rticulocytes > 40 X 109/L NON
OUI
Si dpendance vis--vis des transfusions ou chimiothrapie, ou dose de rHuEPO < 450 U/kg/semaine, continuer 4 semaines de plus et rvaluer. Dans les autres cas, stopper le traitement.
Poursuivre rHuEPO
Critres guidant lutilisation de lrythropotine humaine recombinante (rHuEPO) en pratique clinique [11]. Hb : hmoglobine.
Rfrences
[1] Atkins MB, Kappler K, Mier JW, Isaacs RE, Berkman EM. Interleukin-6-associated anemia: determination of the underlying mechanism. Blood 1995 ; 86 : 1288-1291 Baer AN, Dessypris EN, Krantz SB. The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis: a clinical and laboratory analysis. Semin Arthritis Rheum 1990 ; 19 : 209-223 Beguin Y. The soluble transferrin receptor: biological aspects and clinical usefulness as quantitative measure of erythropoiesis. Haematologica 1992 ; 77 : 1-10 Bertero MT, Caligaris-Cappio F. Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases. Haematologica 1997 ; 82 : 375-381 Brittenham GM. The red cell cycle in iron metabolism in health and disease. Philadelphia : WB Saunders, 1994 : 31-41 Canuel C. Conduite tenir devant une vitesse de sdimentation acclre chez ladulte. Paris : Thraplix, 1984 : 1-30 Carmel R, Skikne BS. Serum transferrin receptor in the megaloblastic anemia of cobalamin deciency. Eur J Haematol 1992 ; 49 : 246-252 Cartwright GE. The anemia of chronic disorders. Semin Hematol 1966 ; 3 : 351-355 [13] [9] Cascinu S, Fedeli A, Del Ferro E, Luzi Fedeli S, Catalano G. Recombinant human erythropoietin treatment in cis-platinassociated anemia: a randomized, double blind trial with placebo. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 1508-1516 Cash JM, Sears DA. The anemia of chronic diseases: spectrum of associated diseases in a series of unselected hospitalized patients. Am J Med 1989 ; 87 : 639-643 Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of recombinant human erythropoietin outside the setting of uremia. Blood 1997 ; 89 : 4248-4267 Cazzola M, Ponchio L, De Benedetti F, Ravelli A, Rosti V, Beguin Y et al. Defective iron supply for erythropoiesis and adequate endogenous erythropoietin production in the anemia associated with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Blood 1996 ; 87 : 4824-4830 Chopra IJ, Hershman JM, Pardridge WM, Nicoloff JT. Thyroid function in non thyroidal illnesses. Ann Intern Med 1983 ; 98 : 946-952 Creagh-Kirk T, Doi P, Andrews E. Survival experience among patients with AIDS receiving zidovudine: follow-up of patients in a compassionate plea program. JAMA 1998 ; 260 : 3009-3015 [15] Demetri GD, Kris M, Wade J, Degos L, Cella D, for the Procrit Study Group. Quality of life benet in chemotherapy patients treated with Epoietin alfa is indpendant of disease response or tumor type: results from a prospective community oncology study. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 3412-3425 Dinant HJ, De Maat CE. Erythropoiesis and mean red cell lifespan in normal subjects and patients with the anaemia of active rheumatoid arthritis. Br J Haematol 1978 ; 39 : 437-444 Djeha A, Perez-Arellano JL, Brock JH. Transferrin synthesis by mouse lymph node and peritoneal macrophages: iron content and effect on lymphocyte proliferation. Blood 1993 ; 81 : 1046-1050 Douglas SW, Adamson JW. The anemia of chronic disorders: studies of marrow regulation and iron metabolism. Blood 1975 ; 45 : 55-61 Drapier JC, Hirling H, Wietzerbin J, Kaldy P, Kuhn LC. Biosynthesis of nitric oxide activates iron regulatory factor in macrophages. EMBO J 1993 ; 12 : 3651-3657 Dupond JL, Gibey R, Million P, De Wazires B, Humbert P, Vuitton D. Les nouveaux marqueurs des syndromes inammatoires. Concours Md 1992 ; 114 : 1607-1615
[2]
[10]
[16]
[3]
[11]
[4]
[17]
[12]
[5]
[18]
[6] [7]
[19]
[14]
[20]
[8]
page 5
13-006-D-50
[21]

[39] [40] Lee GR. The anemia of chronic disease. Semin Hematol 1983 ; 20 : 61-79 Ludwig H, Fritz E, Leitgeb C, Percherstorfer M, Samonigg H, Schuster J. Prediction of response to erythropoietin treatment in chronic anemia of cancer. Blood 1994 ; 84 : 1056-1063 Martini A, Ravelli A, DiFuccia G, Rosti V, Cazzola M, Barosi G. Intravenous iron therapy for severe anaemia in systemiconset juvenile chronic arthritis. Lancet 1994 ; 344 : 1052-1054 Maury CP, Andersson LC, Teppo AM, Partanen S, Juvonen E. Mechanism of the anaemia in rheumatoid arthritis: demonstration of raised interleukin 1 (concentrations in anaemic patients and of interleukin 1-mediated suppression of normal erythropoiesis and proliferation of human erythroleukemia (HEL) cells in vitro. Ann Rheum Dis 1988 ; 47 : 972-975 Mayer K. Transfusion support for leukaemia and oncology patients. Clin Haematol 1984 ; 13 : 93-98 Means RT. The anemia of chronic disorders. In : Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM eds. Wintrobes clinical hematology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1998 : 1011-1021 Means RT, Krantz SB. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood 1992 ; 80 : 1639-1647 Means RT, Krantz SB. Inhibition of human erythroid colonyforming units by tumor necrosis factor requires beta interferon. J Clin Invest 1993; 91 : 416-419 Means RT, Olsen NJ, Krantz SB. Treatment of the anemia of rheumatoid arthritis with recombinant human erythropoietin: clinical and in vitro studies. Arthritis Rheum 1989 ; 32 : 638-642 Melfors O, Hentze MW. Iron regulatory factor - the conductor of cellular iron regulation. Blood Rev 1993 ; 7 : 251-258 Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, Abeloff MD, Spivak JL. Decreased erythropoietin response in patients with the anemia of cancer. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1689-1692 Moliterno AR, Spivak JL. Anemia of cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 345-363 Montecucco C, Caporali R, Invernizzi R. Iron status in Stills disease. Lancet 1995 ; 345 : 58-59 Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Anemia and survival in HIV infection. J Acquir Immune Dec Syndr 1998 ; 19 : 29-33 Moore RD, Keruly JC, Richman DD. Natural history of advanced HIV disease in patients treated with zidovudine. AIDS 1992 ; 6 : 671-677 Nieken J, Mulder NH, Buter J, Vellenga E, Limburg PC, Piers DA et al. Recombinant human interleukin-6 induces a rapid and reversible anemia in cancer patients. Blood 1995 ; 86 : 900-905 Noe G, Augustin J, Hausdorf S, Rich IN, Kubanek B. Serum erythropoietin and transferrin receptor levels in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1995 ; 13 : 445-451 [66] [67] [61] [56]
Hmatologie
Elin RJ, Wolff SM, Finch CA. Effect of induced fever on serum iron and ferritin concentrations in man. Blood 1977 ; 49 : 147-153 Fahmy M, Young SP. Modulation of iron metabolism in monocyte cell line U937 by inammatory cytokines: changes in transferrin uptake, iron handling and ferritin mRNA. Biochem J 1993 ; 296 : 175-181 Faquin WC, Schneider TJ, Goldberg MA. Effect of inammatory cytokines on hypoxia-induced erythropoietin production. Blood 1992 ; 79 : 1987-1994 Ferguson BJ, Skikne BS, Simpson KM, Baynes RD, Cook JD. Serum transferrin receptor distinguishes the anemia of chronic disease from iron deciency anemia. J Lab Clin Med 1992 ; 119 : 385-390 Finch C. Regulators of iron balance in humans. Blood 1994 ; 84 : 1697-1702 Fischl M, Galpin JE, Levine JD. Recombinant human erythropoietin for patients with AIDS treated with zidovudine. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1488-1493 Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inammation. N Engl J Med 1999 ; 340 : 448-454 Gale E, Torrence J, Bothwell TH. The quantitative estimation of iron stores in human bone marrow. J Clin Invest 1963 ; 42 : 1076-1081 Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D. Impact of therapy with Epoietin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 1218-1234 Henry DH, Beall GN, Benson CA. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia asoociated with human immunodeciency virus (HIV) infection and zidovudine therapy. Overview of four clinical trials. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 739-748 Hino M, Tojo A, Miyazono K, Urabe A, Takaku F. Effects of transforming growth factors on hematopoietic progenitor cells. Br J Haematol 1988 ; 70 : 143-148 Hochberg MC, Arnold CM, Hogans BB, Spivak JL. Serumimmunoreactive erythropoietin in rheumatoid arthritis: impaired response to anemia. Arthritis Rheum 1988 ; 31 : 1318-1325 Keller JR, Sing GK, Ellingsworth LR, Ruscetti SK, Ruscetti FW. Two forms of transforming growth factor- are equally important selective growth inhibitors of early murine hematopoiesis. Ann NY Acad Sci 1990 ; 593 : 172-176 Klausner R, Rouault TA, Harford JB. Regulating the fate of mRNA: the control of cellular iron metabolism. Cell 1993 ; 72 : 19-28 Kohgo Y, Nishisato T, Kondo H, Tsushima N, Niitsu Y, Urushizaki I. Circulating transferrin receptor in human serum. Br J Haematol 1986 ; 64 : 277-281 Krantz SB. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease. Am J Med Sci 1994 ; 307 : 353-359 Kushner I, Rzewnicki DL. The acute phase response: general aspects. Clin Rheumatol 1994 ; 8 : 513-530 Lacombe C. Resistance to erythropoietin. N Engl J Med 1996 ; 334 : 660-662
[22]
[57]
[23]
[41]
[58]
[24]
[42]
[59]
[25] [26]
[60]
[43] [44]
[27]
[28]
[45]
[62]
[29]
[46]
[63]
[30]
[47]
[64]
[65]
[31]
[48] [49]
[32]
[33]
[50] [51] [52] [53]
[68]
[34]
[69] [70]
[35]
[36] [37] [38]
[54]
[71]
[55]
[72]
Peeters HR, Jongen-Lavrencic M, Vreugdenhil G, Swaak AJ. Effect of recombinant human erythropoietin on anaemia and disease activity in patients with rheumatoid arthritis and anaemia of chronic disease: a randomised placebo controlled double blind 52 weeks clinical trial. Ann Rheum Dis 1996 ; 55 : 739-744 Porter DR, Sturrock RD, Capell HA. The use of serum ferritin estimation in the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1994 ; 12 : 179-182 Punnonen K, Irjala K, Rajamki A. Iron-deciency anemia is associated with high concentrations of transferrin receptor in serum. Clin Chem 1994 ; 40 : 774-776 Punnonen K, Irjala K, Rajamki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deciency. Blood 1997 ; 89 : 1052-1057 Rogers J, Durmowicz G, Kasschau K, Lacroix L, Bridges K. A motif within the 5non-coding region of acute phase mRNAs mediates ferritin translation by IL-1- and may contribute to the anemia of chronic disease. Blood 1991 ; (suppl 1) ; 367 A Schooley JC, Kullgren B, Allison AC. Inhibition by interleukin-1 of the action of erythropoietin on erythroid precursors and its possible role in the pathogenesis of hypoplastic anaemias. Br J Haematol 1987 ; 67 : 11-17 Seligman PA, Klausner RD, Huebers HA. Molecular mechanisms of iron metabolism. In : Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW, Leder P, Majerus PW eds. Molecular basis of blood diseases. Philadelphia : WB Saunders, 1987 : 219-244 Seligman PA, Schleicher RB, Allen RH. Isolation and characterization of the transferrin receptor from human placenta. J Biol Chem 1979 ; 254 : 9943-9946 Skillings JR, Gwadry Swidar F, Wong C, Paddock L. The frequency of red cell transfusion for anemia in patients receiving chemotherapy. A retrospective cohort study. Am J Clin Oncol 1993 ; 16 : 22-25 Smith DH, Goldwasser E, Vokes EE. Serum immunoerythropoietin levels in patients with cancers receiving cisplatinebased chemotherapy. Cancer 1991 ; 68 : 1101-1105 Spivak JL. Recombinant human erythropoietin and the anemia of cancer. Blood 1994 ; 84 : 997-1004 Spivak JL, Barnes DC, Fuchs E, Quinn TC. Serum immunoreactive erythropoietin in HIV-infected patients. JAMA 1989 ; 261 : 3104-3109 Sullivan PS, Hanson DL, Chu SY, Jones JL, Ward JW. Epidemiology of anemia in human immunodeciency virus (HIV)-infected persons: results from the multistate adult and adolescent spectrum of HIV disease surveillance project. Blood 1998 ; 91 : 301-308 Teppo AM, Maury CP. Radioimmunoassay of tumor necrosis factor in serum. Clin Chem 1987 ; 33 : 2024-2030 Ward JW, Bush TJ, Perkins HA. The natural history of transfusion-associated infection with human immunodeciency virus. Factors inuencing the rate of progression to disease. N Engl J Med 1989 ; 321 : 947-951 Weiss G, Goosen B, Doppler W. Translational regulation via iron responsive elements by nitric oxide/NO-synthase pathway. EMBO J 1993 ; 12 : 3651-3657 Weiss G, Wachter H, Fuchs D. Linkage of cell-mediated immunity to iron metabolism. Immunol Today 1995 ; 16 : 495-500
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Anmies macrocytaires carentielles

J Zittoun
Rsum. Les carences en vitamine B12 (cobalamines) et/ou en folates sont habituellement caractrises par une anmie macrocytaire argnrative associe une mgaloblastose mdullaire, tmoignant dune anomalie de biosynthse de lacide dsoxyribonuclique. Labsence danmie et mme de macrocytose nexclut cependant pas une carence vitaminique, qui peut aussi exister dans des situations varies telles que pathologies auto-immunes, troubles neuropsychiatriques divers, accidents thromboemboliques, malformations ftales, certains cancers. La carence est conrme par des taux vitaminiques abaisss mais aussi par llvation de lacide mthylmalonique srique pour la vitamine B12, et de lhomocystine srique pour les folates et la vitamine B12. Une anmie macrocytaire mgaloblastique peut rvler une pathologie congnitale de ces deux vitamines ou encore de la thiamine ou de la biosynthse des acides nucliques ; une anmie macrocytaire apparat lors dun traitement par antifoliques ou par analogues de bases purines ou pyrimidines. Une anmie macrocytaire est frquemment associe diverses hmopathies, notamment syndromes mylodysplasiques, aplasies mdullaires, ou encore une hypothyrodie. La cause la plus frquente danmie macrocytaire ou de macrocytose est lthylisme chronique.
Mots-cls : folates, cobalamines (vitamine B 12), mgaloblastose, macrocytose, homocystine, maladie de Biermer, affections congnitales.
Introduction
Les carences en folates et/ou en vitamine B12 (cobalamines [Cbl]) sont parmi les causes les plus frquentes danmie macrocytaire. Classiquement, la macrocytose sanguine saccompagne dune mgaloblastose mdullaire tmoignant dune anomalie de biosynthse de lacide dsoxyribonuclique (ADN) et de ce fait dun trouble de division cellulaire. La prsence dune macrocytose, et surtout dune anmie, tmoigne de rserves vitaminiques effondres. Cest pourquoi labsence danmie ou mme de macrocytose nexclut pas une carence en lune de ces deux vitamines ; le diagnostic peut tre fait prcocement sur des taux de vitamines diminus avant lapparition de signes hmatologiques, la carence ayant t suspecte dans un contexte de pathologies auto-immunes (maladie de Biermer), de maladies neurologiques ou psychiatriques, de dpression, de cancer, de certaines malformations, notamment de malformations du tube neural, daccidents thromboemboliques. Une anmie macrocytaire mgaloblastique peut tre aussi conscutive une affection congnitale, comme loroticoacidurie ou lanmie mgaloblastique thiamine dpendante. Une anmie macrocytaire est frquemment observe en dehors de toute pathologie carentielle, notamment dans plusieurs affections hmatologiques : syndromes mylodysplasiques, leucmies, aplasies mdullaires . Lanmie macrocytaire peut tre conscutive ladministration de certains mdicaments bloquant la biosynthse de lADN. Une macrocytose peut parfois accompagner une anmie
fortement rgnrative, le volume globulaire moyen (VGM) du rticulocyte tant plus lev que celui de lhmatie mre. La cause la plus frquente de macrocytose ou danmie macrocytaire reste cependant lalcoolisme, quil soit ou non associ une carence en folates dorigine nutritionnelle.
Mtabolisme de la vitamine B 12 et des folates

VITAMINE B 12
Elle correspond un groupe de composs, les Cbl, qui ont en commun la mme structure de base, un noyau corrine avec au centre un atome de cobalt (Co) auquel sont rattachs une partie nuclotidique spcique, la dimthylbenzimidazole, et diffrents radicaux, mthyl, dsoxyadnosyl, nitrile ou hydroxo (g 1). La mthyl et le 5dsoxyadnosyl Cbl sont les deux formes physiologiquement actives, alors que la cyano et lhydroxo Cbl sont des formes thrapeutiques. Outre les Cbl, il existe des analogues physiologiquement inactifs, diffrant par la partie nuclotidique [31]. La vitamine B12 est synthtise par les micro-organismes, do sa prsence en grandes quantits dans les protines animales telles que le foie et la viande de buf, les poissons. Les ufs et les produits laitiers contiennent aussi de la vitamine B 12, mais un degr moindre, alors que le rgne vgtal en est totalement dpourvu. La vitamine B12 prsente dans les aliments est complexe des protines et libre pH acide dans lestomac pour se lier deux ligands spciques : une glycoprotine synthtise par les cellules paritales du fundus, le facteur intrinsque (FI), indispensable labsorption des Cbl ;
Jacqueline Zittoun : Assistante, service dhmatologie biologique, hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Zittoun J. Anmies macrocytaires carentielles. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-001-A-10, 2002, 11 p.
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1
R H R' CH3 Corrine CH3 H R' CH3 N
Hmatologie
CH3 H R' R CH3 CH3 R H CH2 CH2 CH3 N
CH3 N Co N CH3
Structure chimique des cobalamines. Le ligand X peut tre un nitrile (cyanocobalamine), un hydroxo (hydroxocobalamine), un mthyl (mthylcobalamine) ou un adnosyl (adnosylcobalamine).
N3
2
Ptrine
Acide para-aminobenzoque (PABA)
Acide glutamique O O C OH O C
H N CH
O NH O N
5 6 1 8 7 10 9
C OH NH CH CH2 CH2 C O
H N
CH CH2 CH2 C OH O
N O
Dimthylbenzimidazole
NH2
N Acide ptroque Acide folique (acide ptroylglutamique)
CH2 CH2 C OH O n
CO NH
CH3 O
Polyglutamates
_ P
n=37
CH2 CH CH3
Structure des folates. Hydrognation en 5,6 : dihydrofolate (DHF) ; en 5,6,7,8 : ttrahydrofolate (THF). Fixation sur le N5 dun mthyl : 5-mthylTHF ; dun formyl 5-formylTHF (acide folinique). Fixation entre N5 et N10 dun mthylne : 5,10mthylneTHF.
une glycoprotine appele protine R, ou encore cobalophiline ou haptocorrine, prsente dans le suc gastrique, protine liant aussi bien la vitamine B12 que les analogues non physiologiques. La vitamine B12 complexe aux protines R est libre dans lintestin par les protases pancratiques pour se lier nouveau au FI. Le complexe FI-B12 se xe sur un rcepteur endocytique dnomm cubiline [41, 42]. La cubiline, protine de 460 kDa, est localise sur la membrane apicale de la bordure en brosse de lilon, mais est aussi fortement exprime au niveau du rein et du sac vitellin. Le rcepteur permet linternalisation dans lilon distal du complexe FI-Cbl. Seule la vitamine B12 passe dans le sang portal lie une protine, la transcobalamine II (TCII), synthtise notamment par les cellules endothliales veineuses, alors que le FI nest pas absorb. La TCII dlivre la vitamine B12 la moelle osseuse et aux autres tissus par un processus dendocytose, via un rcepteur spcique synthtis par les cellules [59]. La TCII subit en grande partie une digestion lysosomiale, alors que les Cbl intracellulaires sont transformes en formes actives, mthyl Cbl et adnosyl Cbl, aprs rduction de latome de Co de ltat trivalent, Co(III)balamine, ltat divalent, Co(II)balamine, puis monovalent, Co(I)balamine. La synthse de la mthyl Cbl a lieu dans le cytoplasme, tandis que celle
10 formyl THF
transformylases
de ladnosyl Cbl a lieu dans la mitochondrie (g 2). Les formes rduites de la vitamine B 12 peuvent alors xer des radicaux monocarbons lintrieur de la cellule. La TCII dlivre aussi une grande partie de la B12 au foie, qui est lorgane de stockage essentiel. Les rserves en vitamine B 12 , estimes entre 2 et 3 mg, sont suffisantes pour 3-4 ans puisque les besoins quotidiens sont relativement faibles, estims entre 1 2 g. Les rserves en Cbl chez le nouveau-n proviennent exclusivement du transfert transplacentaire des Cbl de la mre, ces rserves tant suffisantes aussi pour quelques annes. La vitamine B12 circulante est lie aussi une autre glycoprotine, la TCI, synthtise en grande partie par la ligne granuleuse mais dont le rle fonctionnel nest pas prcis. Une isoprotine de la TCI, la TCIII, dlivre aussi une partie de la B12 au foie. Les TCI et III sont trs voisines des protines R.
FOLATES
Les folates naturels et physiologiquement actifs sont des drivs hydrogns de lacide folique (acide ptroylmonoglutamique ou vitamine B9) sur lesquels sont greffs plusieurs rsidus dacide glutamique (g 3). Ce sont des ptroylpolyglutamates rduits. Les folates sont prsents en grande quantit dans les lgumes verts frais, les fruits secs et frais, les crales, le foie et le jaune duf. Les
Dimthyl- 2 Ractions mtaboliques dans lesquelles sont impliques les coenzymes foliques et cobalaminiques associes aux englycine
THF Srine
srine hydroxymthylase
Mthionine
Acide folique
DHF rductase
thymine-ADN thymidylate
zymes correspondantes. Cbl : cobalamine ; THF : ttrahydrofolate ; DHF : dihydrofolate.
FIGLU
FIGLU transfrase
histidine THF
DHF
thymidylate synthase
5 formimino THF
cyclodsaminase
S-adnosylmthionine
Btane homocystine mthyltransfrase
Glycine
mthionine synthase
dsoxyuridylate
mthyl Cbl S-adnosylhomocystine
5,10 mthnyl THF
5,10 mthylne THF
mthnyl synthtase
mthylne THF rductase
5 formyl THF
(acide folinique)
mthyl THF
Cbl
Homocystine Srine
Cystathionine synthase
btane
vitamine B6
Cystathionine Mthyl adnosyl Cbl Succinyl malonylCoA CoA mthylmalonyl

CoA mutase
Hmatologie
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laits de femme et de vache ont une teneur faible en folates alors que le lait de chvre en est totalement dpourvu. Les folates sont trs labiles et facilement dtruits par loxydation et lbullition prolonge. Les ptroylpolyglutamates alimentaires sont absorbs au niveau du jjunum proximal. Ils sont dabord scinds dans lentrocyte en monoglutamates grce une enzyme, la ptroylpolyglutamate hydrolase ou conjugase, prsente sur la bordure en brosse et dans lentrocyte. Puis les folates sont transforms en une forme rduite, le 5 mthylttrahydrofolate. Cette coenzyme folique est la forme circulante et intracellulaire prpondrante et la forme de stockage hpatique. Ce driv pntre dans la cellule grce une protine spcique membranaire. Il cde son mthyl pour assurer la synthse de la mthionine et devient le ttrahydrofolate (THF) qui est polyglutamyl dans la cellule par la folylpolyglutamate synthase (FPGS). Les diffrentes coenzymes foliques sont en interrelation troite, un dcit en une des formes venant perturber le mtabolisme des folates (g 2). Le transport des folates lintrieur des cellules est assur par des rcepteurs des folates (folate receptors [FR]) anciennement dnomms folate binding proteins (FBP) [4] . Trois isoformes de FR ont t identis chez lhomme, dnomms respectivement FR a, b et c. Les FR a et b sont ancrs sur la membrane cellulaire via le glycosylphosphatidylinositol (GPI), tandis que le FR c est scrt. Les FR a et b montrent des diffrences daffinit, le FR a ayant une affinit suprieure pour les formes physiologiques des folates. Le systme de transport transcellulaire des folates inclut le transport travers lintestin, le placenta, la barrire hmatomninge, les cellules tubulaires rnales Les rserves en folates sont essentiellement hpatiques, estimes entre 10 et 15 mg. Elles sont relativement faibles par rapport aux besoins quotidiens et suffisantes pour 4 mois environ. Les besoins quotidiens sont estims plus de 200 g/j, mais sont nettement suprieurs chez la femme enceinte. Chez les nouveau-ns, les rserves en folates sont constitues par le transfert transplacentaire des folates maternels ; elles sont donc fonction du statut folique de la mre. Les besoins quotidiens chez le nouveau-n sont valus au cours de la premire anne aux alentours de 50 g/j, mais ils sont suprieurs chez les prmaturs en raison de leur croissance beaucoup plus rapide.
Tableau I. Fonctions des principales coenzymes foliques et cobalaminiques.

Coenzymes
5,10 mthylne THF
Enzymes correspondantes
Thymidylate synthase Mthylnettrahydrofolate rductase
Fonctions
Biosynthse du thymidylate et donc de lADN Conversion en 5 mthylTHF, cofacteur dans la synthse de la mthionine Synthse du noyau purine Conversion de lacide folinique en formes directement actives Catabolisme de lhistidine Synthse, partir de lhomocystine, de la mthionine et donc de la S-adnosyl mthionine, principal donneur de radicaux mthyl Conversion du mthylmalonyl CoA en succinyl CoA
10 formyl THF 5 formyl THF (acide folinique) 5 formimino THF 5 mthyl THF
Transformylases Mthnyl-THF synthase
Formimino-transfrasecyclodsaminase Mthionine-synthase
mthyl Cbl adnosyl Cbl
Mthionine-synthase Mthylmalonyl CoA-mutase
Le THF est impliqu avec la srine dans une raction rversible gnrant le 5,10 mthylneTHF et la glycine, lenzyme tant la srine hydroxymthylase. Le THF est un accepteur du groupement formimino de lacide formiminoglutamique, catabolite de lhistidine, ce qui gnre le 5,10 mthnylTHF et ultrieurement le 10 formylTHF, les enzymes tant la formiminotransfrase et la cyclodsaminase. Le 5 formylTHF (acide folinique), seul driv folique rduit utilis en thrapeutique en raison de sa stabilit, entre dans le cycle des folates rduits actifs aprs transformation par une enzyme, la mthnyl synthtase, en 5,10 mthnylTHF, lui-mme en quilibre avec le 10 formylTHF et le 5,10 mthylneTHF. Le 5,10 mthylneTHF est impliqu avec la thymidylate synthase dans la synthse du thymidylate (dMTP) et ultrieurement de lADN partir du dsoxyuridylate (dUMP). Cette raction est une tape clef dans la biosynthse des pyrimidines et une tape limitante dans la synthse de lADN. Le 5,10 mthylneTHF est aussi rduit par la mthylnettrahydrofolate rductase (MTHFR) en 5 mthylTHF, impliqu dans la remthylation de lhomocystine. La mthylCbl, coenzyme de la mthionine synthase, transfre le radical mthyl du 5 mthylTHF sur lhomocystine. LadnosylCbl, coenzyme de la mthylmalonylCoA mutase, assure la conversion de la mthylmalonylcoenzyme A (CoA) en succinylCoA.
Fonctions des folates et des cobalamines

Folates et cobalamines sont deux vitamines du groupe B ayant une fonction de coenzyme assurant avec des enzymes spciques le transfert de radicaux monocarbons [62, 65] (tableau I) (g 2). Le THF est la coenzyme de base, capable de xer et de cder des radicaux un carbone. Ces radicaux monocarbons se xent sur les molcules dazote 5 et 10, ou tablissent un pont entre ces molcules dazote 5 et 10. Les principales coenzymes foliques gurent sur le tableau I et la gure 2. Le 5 mthylTHF est impliqu dans la remthylation de lhomocystine en mthionine via la mthylcobalamine et la mthionine synthase. La mthionine est alors convertie en Sadnosylmthionine (SAM) par la Sadnosylmthyltransfrase. La SAM ainsi produite est implique dans diffrentes ractions de mthylation, puis convertie en Sadnosyl-homocystine (SAH), qui est un puissant inhibiteur des mthyltransfrases SAM-dpendantes. Lenzyme SAH hydrolase dgrade la SAH en adnosine et homocystine, elle-mme remthyle en mthionine ; dans le foie, la conversion de lhomocystine en mthionine est aussi catalyse par lhomocystine-btane mthyltransfrase, la btane tant alors convertie en dimthylglycine. Le 10 formylTHF participe au transfert de deux atomes de carbone (C) du noyau purine, C2 et C8, en liaison avec deux enzymes dnommes transformylases.
Physiopathologie de la mgaloblastose mdullaire et de lanmie macrocytaire

[69]
La mgaloblastose mdullaire et la macrocytose sanguine sont des anomalies morphologiques conscutives un trouble de synthse de lADN. Le dfaut de rplication de lADN entrane une diminution des divisions cellulaires des prcurseurs mdullaires, expliquant la grande taille des cellules. LADN est form par polymrisation des quatre dsoxynuclotides triphosphates, dGTP, dATP, dCTP et dTTP. Une carence en folates inhibe la synthse du thymidylate (dTMP) qui, aprs phosphorylation, gnre du dTTP. Cette tape est limitante dans la biosynthse de lADN car le dTMP provient du dsoxyuridylate (dUMP) dans la raction utilisant la thymidylate synthase comme enzyme et le 5,10 mthylneTHF sous forme de polyglutamates comme coenzyme. La vitamine B12 implique dans la mthylation de lhomocystine en mthionine est ncessaire la conversion du mthylTHF en THF, et secondairement en 5,10 mthylneTHF. Une carence en vitamine B 12 ralentit donc la dmthylation du
3
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Hmatologie
Tableau II. Complications hmatologiques et non hmatologiques dune carence vitaminique.

Hmatologiques Anmie macrocytaire argnrative leuconeutropnie, lymphopnie et thrombopnie Mgaloblastose mdullaire Atrophie des pithliums : glossite, diarrhe Syndrome de sclrose combine de la moelle, neuropathies priphriques, manifestations psychiatriques, dmence, dpression, fatigue Cardiovasculaires, crbrovasculaires, maladies vasculaires priphriques saccompagnant de thromboses et dathrosclrose Lsions prcancreuses et cancreuses affectant les pithliums cervicaux, gastro-intestinaux et pulmonaires Malformations congnitales, notamment malformations du tube neural
prexistante mais asymptomatique, notamment rvle lors dun pisode infectieux ou chez des malades en ranimation [5, 13, 18, 46, 70].
GLOSSITE ET AUTRES MANIFESTATIONS ASSOCIES
pithliales Neurologiques
Vasculaires
Une glossite de Hunter avec langue lisse, dpapille, vernisse, et brlure au contact de certains aliments, est frquente, ainsi quune stomatite angulaire. Parfois il existe des troubles dyspeptiques avec diarrhe et perte de poids, en relation avec une malabsorption due une anomalie des pithliums. Une hyperpigmentation cutane est parfois note. La carence en vitamine B 12 saccompagne gnralement de strilit rversible aprs vitaminothrapie.
SIGNES NEUROLOGIQUES
[9, 27, 61]
Noplasiques Anomalies du dveloppement
5-mthylTHF, entrane une accumulation de ce driv folique et prive, de ce fait, la cellule de THF et de mthylneTHF ncessaire la synthse de lADN ; ce phnomne est dnomm pige des mthylfolates [30]. Lanomalie de synthse du dTMP induit alors une phosphorylation du dUMP en dUTP et une incorporation fautive du dUTP dans lADN en lieu et place du dTTP [7, 8]. Cette incorporation indue entrane une dgradation de lADN quand le mcanisme dexcision du dUTP et de rparation de lADN est dpass. Cette instabilit de lADN est responsable de cassures chromatidiennes et chromosomiques, comme le montre le nombre accru de micronoyaux [63] et de ce fait peut accrotre le risque de cancers. En outre, la carence vitaminique induit une hypomthylation de lADN [33, 63] par diminution de la SAM qui dstabilise lADN et rend la cellule plus sensible la cancrogense [8]. Outre la grande taille des cellules, la chromatine est ne et dcondense. Des anomalies cintiques sont aussi observes dans les carences en ces deux vitamines. Les prcurseurs mdullaires sont ralentis, voire arrts au niveau de la phase S et G2 du cycle cellulaire, et une apoptose accrue a t rapporte [40]. Les cellules ont alors une grande probabilit dtre phagocytes et dtruites par les macrophages de la moelle osseuse. Il existe une hmatopose inefficace en raison dun taux lev de mort cellulaire, do le contraste entre une moelle riche en prcurseurs et une anmie, voire une pancytopnie priphrique.
Signes cliniques et complications des carences vitaminiques

Ils sont rsums dans le tableau II.
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le dbut est le plus souvent insidieux. Les signes et symptmes danmie apparaissent progressivement. Parfois, la carence peut tre dcouverte en labsence danmie, voire de macrocytose, lors dune complication lie la carence ou dans un contexte de maladie autoimmune, comme cest parfois le cas dans la maladie de Biermer. La carence est de plus en plus souvent diagnostique chez des malades asymptomatiques, loccasion dun hmogramme ralis pour dautres motifs, qui rvle une macrocytose.
ANMIE
Elle reprsente souvent lessentiel du tableau clinique. Elle se dveloppe habituellement progressivement, avec son cortge de signes fonctionnels, dyspne deffort, angor ventuellement. Elle peut comporter une note hmolytique avec subictre, due un catabolisme exagr de lhmoglobine, lui-mme conscutif un excs drythropose inefficace dans la moelle osseuse. Une splnomgalie modre est quelquefois note. Une pancytopnie svre dapparition brutale peut dmasquer une carence en folates
4
Les signes datteinte neurologique type de sclrose combine de la moelle sont surtout observs dans les carences en vitamine B12. Ils sont inconstants mais nanmoins proccupants cause du risque de squelles. Ils apparaissent aprs traitement insuffisant ou inadquat de lanmie, par exemple traitement par acide folique seul dune carence en vitamine B12. Ils se manifestent mme parfois en labsence de toute anmie, rvlant la carence en vitamine B12 [45], ou la faveur dune interruption prolonge de la vitaminothrapie. Les troubles sont localiss aux membres infrieurs. Latteinte des bres longues est prpondrante, responsable dataxie, de paresthsies, darexie tendineuse, de troubles de la sensibilit profonde avec signe de Romberg et perte de la sensibilit osseuse au diapason. Le syndrome pyramidal associ est souvent rduit un signe de Babinski bilatral. Le syndrome neuroanmique peut ne rgresser que partiellement malgr une vitaminothrapie B12 prolonge, laissant des squelles invalidantes. Des neuropathies priphriques sont parfois observes, mais plus frquemment au cours des carences en folates. Au cours de ces dernires, des symptmes crbelleux, et mme de rares cas de syndromes neuroanmiques [53], ont t rapports. Une nvrite optique avec perte progressive de la vision peut tre aussi observe essentiellement au cours des carences en vitamine B12. La cause de la neuropathie est incertaine. Une des hypothses est que la neuropathie lie la carence en B12 serait la consquence dun dfaut de conversion de la mthylmalonylCoA en succinylCoA, adnosyl B12-dpendant, et dune production excessive dacides gras nombre impair de C. Une autre hypothse est que la neuropathie est en relation avec une hypomthylation des protines du systme nerveux. Cette hypomthylation serait la consquence du dfaut de conversion de lhomocystine en mthionine et donc dune synthse rduite de SAM et de taux accrus de SAH, avec rduction du rapport SAM/SAH, diminution de la mthylation de la myline, et de ce fait dmylinisation [67]. ct des signes neurologiques, des symptmes psychiatriques divers sont rapports : fatigue intellectuelle [16, 34], pertes de mmoire, syndrome dpressif, voire psychose et dmence [1, 21, 28]. Les signes psychiatriques peuvent apparatre mme en labsence danmie et/ou de macrocytose [26, 45]. Ils sont amliors, voire curables, par vitaminothrapie [52]. La manifestation neuropsychiatrique la plus couramment observe dans la carence en folates est la dpression [2, 10] . Une prvalence leve de carences en folates (15 % 38 %) est observe chez des sujets cliniquement dprims, la plupart dentre eux ne prsentant ni anmie, ni macrocytose. Il est possible que cette prvalence leve de carences foliques soit le rsultat dune dnutrition. Le fait que la supplmentation folique amliore lhumeur signie quun statut folique dcitaire peut contribuer au syndrome dpressif [3]. Outre lacide folique, un traitement par la SAM a montr une efficacit dans les syndromes dpressifs, ce qui conduit lhypothse que le mcanisme sous-jacent dans leffet antidpresseur des folates est la biosynthse accrue de la SAM [10, 25].
HYPERHOMOCYSTINMIE ET CARENCES VITAMINIQUES
Les carences en folates et surtout en vitamine B12 engendrent une hyperhomocystinmie en raison du dfaut de mthylation de cet aminoacide en mthionine. Cette mthylation est dpendante la
Hmatologie
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fois du 5-mthylttrahydrofolate et de la mthylcobalamine. Laugmentation de lhomocystine, dont les taux normaux dans le plasma sont en moyenne de 10 mol/L, est considre, en cas dlvation, comme un facteur de risque de thromboses artrielles et/ou veineuses et dathrosclerose [68]. Ce risque est indpendant des autres facteurs de risques connus [11, 24, 25, 72]. Ce sont les anomalies congnitales portant sur ces mtabolismes qui ont permis de montrer que lhyperhomocystinmie tait responsable de thromboses artrielles et veineuses [58]. Un trouble de la remthylation par dfaut de biosynthse de la mthylcobalamine (mutant Cbl E ou G), ou encore par dcit [51] en MTHFR, entranent une hyperhomocystinmie majeure. ct des dcits svres en MTHFR lis diffrentes mutations [64] , il existe une forme thermolabile de cette enzyme [37] dnomme C677T rsultant dune mutation sur lexon 4 du gne changeant une alanine en valine [22]. Prsente ltat homozygote chez l0 15 % de la population gnrale [22], cette mutation est considre comme un facteur de risque accru de thrombose. En dehors des dcits congnitaux svres, lhyperhomocystinmie modre peut gnralement tre corrige par administration dacide folique, associ ou non de lhydroxocobalamine et de la vitamine B6, coenzyme de la cystathionine synthase (g 2). Il existe plusieurs tudes corrlant le statut nutritionnel folique et le risque de maladies cardiovasculaires. Dans une tude canadienne portant sur 5 000 sujets des deux sexes, une association statistiquement signicative est apparue entre les taux de folates sriques et le risque de maladies coronariennes fatales [49]. Une tude prospective portant sur plus de 80 000 jeunes a rvl une corrlation inverse entre la consommation de folates et de vitamine B6 dune part, et la mortalit et la mobidit dues des maladies cardiovasculaires dautre part, sur une priode de 14 ans [55]. La consommation de folates a t corrle de faon inverse avec le taux dhomocystine plasmatique et lpaisseur de lartre carotide. Les conclusions tires des diffrentes tudes tablissent que laugmentation de la consommation de folates aurait un impact favorable sur le taux de maladies coronaires. Cest pourquoi un enrichissement des aliments en folates a t entrepris aux tatsUnis, dans le but de rduire non seulement le risque de maladies vasculaires, mais aussi des malformations du tube neural chez les ftus [35].
ANOMALIES DU DVELOPPEMENT
[15]
Sang de carence en vitamine B12 : macrocytose, polychromasie, corps de Jolly.
quune supplmentation en folates et en vitamine B12 rduit les anomalies morphologiques observes chez les fumeurs prsentant une mtaplasie bronchique malpighienne. La relation entre statut folique et risque de cancer est surtout vidente dans le cas des cancers colorectaux, mme si la carence en folates nest pas le facteur causal unique de la cancrogense. Elle peut contribuer au dveloppement du cancer, associe dautres facteurs.
Diagnostic dune carence vitaminique

DIAGNOSTIC HMATOLOGIQUE
Hmogramme
Une anmie macrocytaire avec taux de rticulocytes bas ou normal est le caractre habituel dune carence vitaminique, quoique plusieurs autres pathologies puissent tre rvles ou associes une anmie macrocytaire. linverse, le VGM peut tre normal et lanmie absente. Les taux de plaquettes et de globules blancs, neutrophiles et lymphocytes, sont souvent diminus, essentiellement au cours des carences profondes. Lexamen du frottis sanguin (g 4, 5, 6) montre des anomalies varies. Les anomalies morphologiques des globules rouges associent couramment une anisocytose, une macro-ovalocytose, une pokilocytose, une polychromasie, des hmaties en poire et souvent des corps de Jolly dans de nombreuses hmaties tmoignant dun trouble de division cellulaire. Une schizocytose est souvent prsente, notamment dans les carences svres en vitamine B12 [36]. Lintensit de ces anomalies dpend du degr de lanmie, et le VGM peut tre parfois normal en raison de limportante schizocytose. Une anmie dimorphe due la coexistence dune carence en fer ou dune thalassmie mineure peut expliquer aussi un VGM normal ou bas, avec la prsence de deux populations cellulaires, macrocytes normochromes et microcytes hypochromes. La ligne blanche nest pas pargne : les polynuclaires sont souvent hypersegments, avec un noyau de cinq lobes ou plus. Cette hypersegmentation des polynuclaires est un signe trs prcoce de carence vitaminique, apparaissant avant lanmie et mme la macrocytose, et pouvant persister plusieurs semaines, voire plusieurs mois aprs traitement vitaminique [50].
Un retard de dveloppement psychomoteur, une hypotrophie staturopondrale, sont gnralement observs chez les enfants ayant des carences tissulaires en Cbl ou en folates, quelle que soit la cause. La carence en folates au cours de la grossesse peut tre associe avec une hypotrophie ftale, des malformations congnitales et des anomalies du dveloppement, dont les mieux connus sont la spina bida et les anomalies apparentes [ 1 7 ] . Cest pourquoi la supplmentation priconceptionnelle en folates est de plus en plus rpandue, et rduit lincidence de malformations du tube neural [48]. Mme si le mcanisme na pas t clairement lucid, la relation entre carence en folates et anomalies du dveloppement est si nette quune action de Sant publique a t ralise aux tats-Unis et en Grande-Bretagne pour que toutes les femmes susceptibles dtre enceintes prennent des supplments de folates.
DFICITS IMMUNITAIRES
Une carence profonde en vitamine B12 et/ou en folates est souvent associe une diminution des immunoglobulines sriques dont le taux se normalise aprs traitement. Des anomalies de limmunit cellulaire, affectant soit les neutrophiles, soit les lymphocytes, ont t rapportes chez les patients prsentant une carence folique [38].
CARENCE EN FOLATES ET RISQUE DE CANCERS
[12, 19, 29, 39, 44, 47]
Mylogramme
La moelle osseuse est habituellement hypercellulaire avec un excs drythroblastes immatures, la plupart de grande taille, do le nom de mgaloblastes. Les mgaloblastes se caractrisent par asynchronisme entre la maturation du cytoplasme et celle du noyau (g 7). En effet, le noyau garde une apparence immature avec
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Il existe quelques travaux montrant que la carence en folates peut tre associe une prdisposition accrue aux lsions prcancreuses et cancreuses dans plusieurs tissus pithliaux. Une tude a montr
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Hmatologie
Sang de carence en vitamine B12 : polynuclaires hypersegments.
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Sang de carence en vitamine B12 : polynuclaires hypersegments, nette polychromasie, plaquettes gantes.
Moelle osseuse au cours dune anmie mgaloblastique. Observer lasynchronisme de maturation nuclocytoplasmique.
chromatine ne et peu condense tous les stades de maturation, tandis que la maturation du cytoplasme est normale. La prsence drythroblastes binucls ou multinucls nest pas rare et un excs de mitoses est aussi observ. Ces caractres cytologiques, tmoignant dune dysrythropose, sont les consquences morphologiques de lanomalie de synthse de lADN, responsable de lrythropose inefficace et entranant une mort intramdullaire des rythroblastes. Il existe un excs de fer non hmoglobinique dans le cytoplasme des rythroblastes, dnomms alors sidroblastes. Ces grains de fer sont, soit disperss dans le cytoplasme, soit regroups en couronne autour du noyau. Les prcurseurs de la ligne granuleuse sont aussi de grande taille, notamment les mtamylocytes et les mylocytes (g 8). Le terme de mtamylocytes gants est habituellement utilis. Chez les patients peu ou non anmiques, les modications morphologiques sont plus discrtes, voire absentes, la moelle montrant alors quelques mgaloblastes de taille intermdiaire dnomms macroblastes, mais les mtamylocytes gants et les polynuclaires hypersegments sont habituellement prsents.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
8 Moelle osseuse au cours dune anmie mgaloblastique. Un mtamylocyte gant ctoie un mtamylocyte normal.
Plus rarement est pratiqu un dosage de folates dans le liquide cphalorachidien, o les concentrations sont trois quatre fois suprieures celles du srum. Le taux des folates intrarachidiens a un intrt dans le diagnostic et le suivi danomalies congnitales des folates, un taux abaiss tant associ des troubles neurologiques ; il peut avoir aussi un intrt dans le diagnostic de toxicit lie au mthotrexate, leucoencphalopathie notamment. Dans les carences en folates, le taux des folates dans le srum et dans les hmaties est diminu, tandis que le taux de vitamine B12
Dosages vitaminiques
Ils sont raliss dans le srum pour la vitamine B12 et les folates, mais aussi dans les rythrocytes pour les folates. En effet, le taux de folates rythrocytaires est un reet plus dle des rserves de lorganisme en folates que les folates sriques soumis des uctuations rapides sous leffet des variations de rgime, ou de la prise de certains mdicaments.
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Hmatologie

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
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Tableau III. Tests de diagnostic des carences en folates et vitamine B12.

Carences en folates
Folates sriques Folates rythrocytaires Vitamine B12 Homocystine srique Acide mthylmalonique srique Bilirubine srique libre Ferritine srique Lacticodshydrognase srique && && N # N # # #
Carences en vitamine B12

N ou # & && ## ## # # ##
srique est normal. Dans les carences en vitamine B12, le taux de vitamine B12 dans le srum est diminu, tandis que le taux de folates sriques est normal ou augment en raison du pige des mthylfolates (cf supra). Au contraire, le taux de folates rythrocytaires est diminu en raison dun dfaut de synthse des polyglutamates dans les carences en vitamine B12 (tableau III). Le taux de bilirubine non conjugue est lev, ainsi que celui du fer srique et de la ferritine. Il en est de mme du taux de lacticodshydrognase (LDH) srique qui atteint des valeurs excessivement leves, surtout dans les carences profondes en vitamine B12.
Dosage de deux mtabolites : homocystine et acide mthylmalonique

Il tend tre inclus dans le bilan diagnostique dune carence vitaminique. Le taux dhomocystine est modrment lev dans les carences en folates et franchement lev dans les carences en vitamine B12 [73], alors que lacide mthylmalonique nest lev que dans les carences en vitamine B12 (tableau III) (g 2). Ces tests mtaboliques sont utiles plusieurs gards. Ils permettent une dtection prcoce de carence vitaminique tissulaire, notamment dans des situations sans anmie ni macrocytose, avec seulement quelques anomalies morphologiques discrtes ; linverse, des taux normaux de mtabolites permettent souvent dexclure une carence vitaminique dans les cas inexpliqus dhypovitaminmie B12 srique, comme cest souvent le cas dans quelques pathologies hmatologiques, lymphodes - et notamment dans le mylome - ou encore dans les cas dhypofolatmies non carentielles, frquemment observes dans les syndromes mylodysplasiques.
Une fois la carence vitaminique identie, il importe de complter le bilan en vue daboutir au diagnostic tiologique. Linterrogatoire dittique est important pour liminer une carence dapport en lune de ces deux vitamines. La malabsorption est la cause la plus frquente de carence en vitamine B12, maladie de Biermer ou autres malabsorptions [6] . Le diagnostic de maladie de Biermer doit comporter une broscopie avec biopsie gastrique complte par une recherche danticorps anticellules paritales et anti-FI dans le srum, ventuellement par un tubage gastrique pour mesurer la chlorhydrie libre et le dbit de FI. Nagure, le test de Schilling tait couramment pratiqu pour mesurer labsorption de vitamine B12 radioactive administre per os par le biais de la mesure de la radioactivit urinaire. Une excrtion urinaire infrieure 10 % de la radioactivit ingre, et corrige par le FI exogne, est le signe dune malabsorption dorigine gastrique, alors que la non-correction par le FI exogne est le signe dune malabsorption instestinale. Le test de Schilling tend tre abandonn car il oblige utiliser du FI dorigine humaine ou animale. De toute faon, le test de Schilling ne permet pas de reconnatre une malabsorption des Cbl contenues dans les aliments, car il utilise de la vitamine B12 cristalline, alors que celle-ci est fortement lie, dans les aliments, des protines. Cest pourquoi des tests drivs du test de Schilling ont t proposs. Ils sont plus physiologiques car ils utilisent, au lieu de la vitamine B12 cristalline, de la vitamine B12 lie des protines diverses (poulet, ufs) [14]. Ils sont toutefois trs rarement utiliss en pratique. La recherche dune malabsorption de folates comporte une biopsie de lintestin grle, la recherche dune atrophie villositaire, ventuellement complte par un test au d-xylose.
Causes des carences vitaminiques

Elles gurent sur le tableau IV.
CARENCE EN FOLATES
Test de dU suppression
Ce test de suppression dincorporation de thymidine tritie (3HTdR) par la dsoxyuridine froide [dU] dans lADN nest ralis que dans des laboratoires spcialiss. Il seffectue sur des cellules mdullaires obtenues lors de ponction de moelle osseuse en vue de lexamen morphologique. Il explore la synthse de lADN via la synthse du thymidylate partir du dsoxyuridylate (cf supra). Dans les cellules mdullaires normales, la dU froide, transforme en thymidylate, supprime presque totalement lincorporation dans lADN de 3HTdR ajout secondairement. Au contraire, dans les cellules de patients souffrant de carences vitaminiques, la dU suppression est incomplte en raison du blocage de la conversion du dsoxyuridylate en thymidylate, voie directement folate-dpendante et indirectement cobalamine-dpendante ; de ce fait, lincorporation de 3HTdR dans lADN est leve. Cette anomalie est corrige par laddition de drivs foliques en mme temps que la dU dans les cas de carence en folates et par addition de vitamine B12 ou dacide folinique dans les cas de carences en vitamine B12. Ce test a lavantage didentier la carence en cause en moins de 24 heures. Il est normal dans les syndromes mylodysplasiques malgr des taux frquemment bas de folates [23], ou encore dans les cas de taux bas de vitamine ne correspondant pas une carence tissulaire vraie.
Les carences dapport sont la cause la plus frquente de carence en folates. Elles sont dues, soit une consommation insuffisante en lgumes verts, fruits frais et secs, pain et levures, soit une bullition prolonge des aliments, qui dtruit la majorit des folates alimentaires. Elles sont surtout le fait de sujets gs dnutris ou ayant des problmes dentaires, de sujets alcooliques, ou encore de personnes conomiquement dfavorises. La malabsorption de folates rsulte dune affection lsant lintestin grle proximal, sige dabsorption des folates. Une maladie cliaque, par exemple, peut tre rvle par une anmie macrocytaire associe un taux diminu de folates sriques et rythrocytaires. Le dosage des folates constitue un bon test du suivi du rgime sans gluten au cours de la maladie cliaque. Les excs dutilisation des folates sont observs dans des circonstances physiologiques et pathologiques. Les besoins en folates au cours de la grossesse sont accrus compte tenu de lutilisation des rserves de la mre par le ftus. La rserve en folates des prmaturs est faible et responsable danmie mgaloblastique prcoce. Les anmies hmolytiques congnitales ou acquises saccompagnent dune surconsommation de folates, en relation avec une rythropose accrue du fait de lhmolyse priphrique exagre. Les malades atteints de telles anmies sont systmatiquement supplments en acide folique. Un excs de consommation de folates est aussi observ au cours de pathologies malignes, mais dans ce cas, la supplmentation vitaminique est discute, du fait quelle pourrait favoriser la prolifration tumorale. Les carences aigus en folates surviennent chez des sujets ayant un statut folique dcient, et apparaissent la faveur dun pisode
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Hmatologie
Tableau IV. Causes des carences en folates et en vitamine B12.

Carences en folates Carences dapports Malnutrition, rgime dsquilibr, bullition prolonge des aliments Malabsorptions Maladie cliaque, sprue tropicale, rsection jjunale, affections du grle, lymphomes, etc Excs dutilisation ou de pertes Physiologiques grossesse, allaitement, prmaturit Pathologiques affections hmatologiques, anmies hmolytiques mylobrose, cancers, lymphomes, maladies inammatoires dialyse, psoriasis Alcoolisme et hpatopathies Carences aigus en folates Malades en ranimation, infections svres chez des sujets carencs Mdicaments mthotrexate, pyrimthamine, trimthoprime, antifoliques sulfasalazine : malabsorption anticonvulsivants Anomalies congnitales Dcit en mthylnettrahydrofolate rductase Autres dcits enzymatiques du mtabolisme des folates Malabsorption congnitale des folates Carences en vitamine B12 Carences dapports Vgtariens stricts Malabsorptions Causes gastriques maladie de Biermer, autres gastriques atrophiques, gastrectomie partielle ou totale Causes intestinales maladies inammatoires : maladie de Crohn, pancratite, sprue tropicale, maladie cliaque diffuse, pullulations microbiennes, rsection ilale tendue, infestation par le botriocphale Causes mdicamenteuses Colchicine : malabsorption Protoxyde dazote : inactivation de la vitamine B12 Anomalies congnitales Dcit lectif en facteur intrinsque Maladie dImerslund Dcit en transcobalamine II Mutants cobalamine A, B, C, D, E, F, G
dune hyperhomocystinurie (g 2). Dautres dcits enzymatiques portant sur le mtabolisme des folates, comme le dcit en dihydrofolate rductase, sont rvls par une anmie mgaloblastique dans les premires semaines de la vie. La malabsorption congnitale des folates est suspecte devant une anmie macrocytaire mgaloblastique dapparition trs prcoce. Elle est due une malabsorption lective des folates, associe un dfaut de transfert des folates travers la barrire hmatomninge. Elle saccompagne de taux trs abaisss de folates sriques, rythrocytaires et intrarachidiens. Elle serait la consquence dune mutation du rcepteur-transporteur, le FR. Le but du traitement est de maintenir des taux de folates intrarachidiens dans les limites de la normale, an dviter les troubles neurologiques [71].
CARENCES EN VITAMINE B 12
Carences dapport
Elles sont rencontres chez les sujets vgtariens stricts, et notamment chez les vgtariens ne consommant aucun produit lact. En effet, la vitamine B12 est prsente dans les aliments dorigine animale. Ces carences dapports sont surtout graves chez les nouveau-ns de mres vgtariennes qui peuvent prsenter, dans les premiers jours de la vie, une anmie macrocytaire mgaloblastique svre. Elle est mieux tolre chez les adultes en raison dune circulation entrohpatique de la vitamine B12.
Malabsorption de la vitamine B12

Elle est due, soit un dfaut de production de FI en raison dune gastrite atrophique ou dune gastrectomie, soit une lsion de lilon distal, sige de labsorption de la vitamine B12. Maladie de Biermer Cest la cause la plus frquente des carences en vitamine B12. Elle rsulte dune malabsorption par gastrite atrophique dorigine autoimmune. Le diagnostic est conrm par une broscopie qui montre une gastrite atrophique, et lhistologie montre en gnral une inltration de la lamina propria par des lymphocytes et des plasmocytes et parfois une mtaplasie intestinale. Le tubage gastrique rvle une achlorhydrie et une absence de scrtion de FI. La maladie de Biermer est surtout le fait de sujets gs, de sexe fminin, de groupe A, aux yeux bleus, mais cette affection peut se voir tout ge et dans toutes les ethnies. Elle est souvent associe dautres maladies auto-immunes, myxdme, maladie dHashimoto, vitiligo ; 90 % des malades ont des anticorps anticellules paritales dans le srum dirigs contre lATPase H+/K+ et 50 % ont des autoanticorps anti-FI qui bloquent la liaison de la vitamine B12 au FI. Le taux de gastrine srique est trs lev. Il existe une incidence accrue dadnocarcinomes gastriques au cours de la maladie de Biermer, et plus encore de tumeurs carcinodes gastriques, do la ncessit dune surveillance endoscopique tous les 2 3 ans [6]. Maladies congnitales affectant le mtabolisme de la vitamine B12 Le dcit congnital en FI est responsable de malabsorption lective de la vitamine B12, sans autre signe de malabsorption, la muqueuse gastrique tant normale la broscopie et la biopsie. Elle serait due une mutation du gne codant pour le FI entranant, soit un dfaut de scrtion de FI, soit une scrtion de FI anormalement sensible la protolyse. Ce dcit congnital en FI est associ une anmie macrocytaire mgaloblastique apparaissant entre la premire anne de la vie et ladolescence, voire chez le jeune adulte. La maladie dImerslund est une malabsorption lective de la vitamine B12 au niveau de lilon distal, associe habituellement une protinurie. Des mutations du gne de la cubiline ont t rcemment identies [43]. Les signes hmatologiques et lge dapparition sont les mmes que ceux du dcit en FI. Le dcit en TCII, protine ncessaire au transfert intracellulaire de la vitamine B12, se manifeste aussi par une anmie macrocytaire mgaloblastique ds les premiers jours ou les premires semaines de la vie.
infectieux [18]. Dans ces cas, ce sont gnralement la thrombopnie et/ou la neutropnie qui sont rvlatrices de la carence en folates. Ces carences surviennent surtout chez les malades en ranimation [5], mais parfois chez des sujets sains , et peuvent rvler une affection sous-jacente telle quune maladie cliaque [70]. Les carences mdicamenteuses sont surtout le fait de mdicaments antifoliques. Le mthotrexate bloque le mtabolisme des folates par blocage de la dihydrofolate rductase (g 1). Lutilisation de fortes doses de mthotrexate implique de pratiquer un sauvetage par acide folinique, le 5 formylTHF, forme rduite et active, an dviter la toxicit hmatologique de ce mdicament. La pyrimthamine, et un degr moindre le trimthoprime, ayant une action antifolique sur les germes ou les parasites, peuvent parfois induire une pancytopnie avec anmie mgaloblastique. La sulfasalazine est responsable de malabsorption de folates. Les affections congnitales des folates sont rvles le plus souvent par des manifestations neurologiques diverses, convulsions, retard psychomoteur, voire encphalopathie, ainsi que par des manifestations hmatologiques. Ces anomalies neurologiques varies tmoignent du rle essentiel des folates dans le dveloppement et la maturation du systme nerveux central [15, 51, 57, 58, 71] . Ainsi, le dcit en MTHFR, malgr le taux effondr des folates dans le srum, les rythrocytes et le liquide cphalorachidien, ne saccompagne jamais danmie macrocytaire mgaloblastique, en raison de taux normaux de mthylneTHF. Cependant, les signes neurologiques sont constamment prsents [32], et amnent faire un bilan mtabolique la recherche dune hyperhomocystinmie et
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Tableau V. Schma thrapeutique dune carence vitaminique.

Carence en vitamine B12
Formes Voie dadministration Hydroxocobalamine Cyanocobalamine Intramusculaire Trs rarement orale 1 000 g tous les 2 jours pendant 15 jours 1 mois
Carence en folates
Acide folique Acide folinique Orale : acide folique Orale ou injectable : acide folinique 5 mg 10 mg/j : acide folique Variable selon lindication : acide folinique Fonction de la cause limite (quelques mois) en cas de grossesse ou de carence dapports longue dure si hmolyse congnitale, dialyse
Doses
Dure du traitement
1 000 g/mois ( vie si malabsorption irrversible ou gastrectomie)
Des anomalies de biosynthse intracellulaire des deux formes actives de la vitamine B12, adnosyl et mthylcobalamine, ont t identies et dnommes mutants Cbl [58]. Ces mutants sont dsigns par les lettres alphabtiques A G. Les taux de vitamine B12 circulants sont normaux, alors que les taux de mthyl et/ou dadnosylcobalamine intracellulaire sont trs bas, responsables de ce fait dhomocystinurie et/ou de mthylmalonylacidurie. Seuls les mutants affectant la synthse de la mthylcobalamine sont responsables dune anmie macrocytaire mgaloblastique dapparition trs prcoce, associe une hyperhomocystinurie (g 2).
parfois une sidroblastose mdullaire, une neutropnie et une thrombopnie, est un des lments dune triade incluant un diabte insulinodpendant et une surdit neurosensorielle. ct de ces signes majeurs, de nombreuses autres manifestations peuvent tre observes : malformations cardiaques, anomalies du nerf optique et de la rtine, convulsions, accidents vasculaires crbraux, retard psychomoteur, rendant compte du caractre diffus et multisystmique de laffection. Le chlorhydrate de thiamine, raison de 25 100 mg/j administr par voie orale, induit une correction rapide de lanmie et amliore nettement le diabte, permettant ainsi une diminution des doses dinsuline. Leffet sur la surdit dpend de la prcocit du traitement. Larrt du traitement entrane une rechute rapide de lanmie, ainsi quune plus grande dpendance vis--vis de linsuline. Cette anmie mgaloblastique rpondant la thiamine, encore appele thiamine-responsive megaloblastic anemia (TRMA), ou syndrome de Rogers, est due une anomalie du transporteur de la thiamine dans les cellules. La base molculaire de cette affection est en relation avec des mutations identies sur le gne SLC 19 A2 prsent sur le chromosome 1q23.3 qui code pour ce transporteur, lui-mme tant un membre de la famille des transporteurs des folates rduits [20, 54].
OROTICOACIDURIE CONGNITALE
Traitement dune carence vitaminique

Le traitement vise deux objectifs : corriger la carence et recharger les rserves, et traiter si possible la cause de la carence. La correction de la carence est ralise avec la vitamine approprie, sauf en cas durgence, cest--dire de pancytopnie svre et danmie profonde mal tolres. Dans ces cas, les deux vitamines sont administres simultanment. Les transfusions ne sont pas ncessaires, sauf en cas danmie trs profonde et mal tolre. La rponse prcoce au traitement est value sur lascension des rticulocytes, qui est maximale entre le cinquime et le dixime jour, par la normalisation du taux de globules blancs et de plaquettes entre le troisime et le dixime jour, et par celle du taux dhmoglobine entre le premier et le deuxime mois. La moelle redevient normoblastique en 48 heures, mais les mtamylocytes gants et les polynuclaires hypersegments persistent pendant plusieurs jours, voire pendant plusieurs semaines. Le schma thrapeutique gure sur le tableau V. La vitamine B12 est utilise par voie intramusculaire dans la majorit des cas, sauf en cas dallergie ou de traitement anticoagulant, o elle est remplace par la B12 par voie orale, aux mmes doses mais quotidiennement. Lacide folique est utilis pour le traitement des carences, sauf en cas daccidents mdicamenteux par mdicaments antifoliques ou lors de lutilisation du mthotrexate fortes doses, ou encore dans les carences aigus en folates. Dans ce cas, elle est remplace par lacide folinique injectable des doses allant de 10 50 mg.
Loroticoacidurie congnitale est une affection autosomique rcessive due un dcit en uridine monophosphate (UMP) synthase entranant une anomalie de biosynthse des acides nucliques [66]. Les enfants porteurs dune telle anomalie ont une prsentation clinique assez homogne, caractrise par une anmie macrocytaire habituellement hypochrome malgr un taux de fer srique normal. La moelle est riche et mgaloblastique. Sy associent un retard de dveloppement staturopondral, un retard psychomoteur, et parfois des troubles de limmunit cellulaire responsables dinfections svres. Des malformations cardiaques et un strabisme ont t aussi rapports. Lanmie et loroticoacidurie rpondent bien ladministration duridine par voie orale la dose initiale de 100 150 mg/kg en deux trois prises, ultrieurement adapte en fonction de lacidurie orotique.
SYNDROME DE LESCH-NYHAN
Il rsulte dun dcit complet ou partiel en une enzyme de la voie des purines, lhypoxanthine phosphoribosyltransfrase. Laffection est caractrise par une hyperuricmie, des mouvements choroathtosiques, une spasticit, un retard mental et une automutilation. Lhyperuricmie entrane une nphropathie obstructive. Une anmie macrocytaire mgaloblastique peut accompagner le syndrome de Lesch-Nyhan. Cette anmie ne rpond pas lacide folique, malgr des taux bas de folates, mais peut rpondre ladministration dadnine.
SYNDROME DE PEARSON
Autres anmies macrocytaires mgaloblastiques de lenfant

ANMIE MGALOBLASTIQUE THIAMINE-DPENDANTE [56]
Cest une affection rcessive autosomique caractrise par une anmie mgaloblastique rsistant au traitement par acide folique et vitamine B12 mais rpondant des doses pharmacologiques de thiamine, et dbutant gnralement avant lge de 10 ans. En fait, cette anmie macrocytaire mgaloblastique laquelle sassocient
Le syndrome de Pearson est une maladie multisystmique de la phosphorylation oxydative diagnostique chez de tout jeunes enfants, et qui affecte essentiellement la moelle osseuse. Linsuffisance mdullaire se manifeste par une anmie macrocytaire associe des degrs variables de neutropnie et de thrombopnie. Lexamen du frottis mdullaire montre une moelle riche avec de nombreux sidroblastes en couronne et des prcurseurs rythrodes et mylodes trs vacuoliss. Cette affection survient de faon sporadique sans vidence dinsuffisance mdullaire chez les autres membres de la famille. Les malades atteints du syndrome de Pearson peuvent mourir prcocement dinsuffisance mdullaire ou de transfusions rptes. Dans les premires annes de la vie, apparaissent une atteinte hpatique avec hpatomgalie et lvation
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des transaminases, une hypotrophie avec diarrhe et statorrhe aboutissant au dcs le plus souvent avant lge de 5 ans. Certaines formes dvolution initialement moins svres laissent apparatre, avant lge de 10 ans, une insuffisance pancratique, une myopathie mitochondriale, ainsi quune atteinte neurologique (ataxie, convulsions, rgression mentale, surdit neurosensorielle). Lexistence dune hyperlactacidmie avec lvation du rapport lactate/pyruvate a fait dcouvrir que cet ensemble de symptmes tait en rapport avec une cytopathie mitochondriale par dltion de lADN mitochondrial [60].
Tableau VI. Principales causes des anmies macrocytaires ou des macrocytoses.

Argnratives Carences en vitamine B12 ou en folates Alcoolisme et hpatopathies Syndromes mylodysplasiques Aplasies mdullaires, leucmies aigus, mylome Mdicaments cytotoxiques affectant la biosynthse de lADN Insuffisance thyrodienne Macrocytose physiologique du nouveau-n Anomalies congnitales - des folates et de la vitamine B12 - de la thiamine - de la biosynthse des pyrimidines et des purines - syndrome de Pearson Macrocytoses inexpliques Rgnratives Anmies hmolytiques Carences en vitamine B12 ou folates en dbut de traitement
ADN : acide dsoxyribonuclique.
Anmies macrocytaires non carentielles

ANMIE MACROCYTAIRE DE LALCOOLISME ET DES INSUFFISANCES HPATIQUES OU THYRODIENNES
Lalcoolisme est la cause la plus frquente de macrocytose, gnralement en labsence danmie. Cette macrocytose est modre, dpassant rarement 105 . Le mcanisme de cette macrocytose est peu clair, quoique dans quelques cas il pourrait sagir dun excs de dpts lipidiques sur la membrane de lrythrocyte. Parfois sajoute une composante carentielle, carence en folates par malnutrition. Dans ce cas, la macrocytose se corrige partiellement mais non totalement. Seul larrt de lexognose amliore la macrocytose. La macrocytose de lalcoolisme doit tre conrme par un bilan hpatique qui est perturb, avec notamment lvation des gamma GT. Les hpatopathies saccompagnent souvent dune anmie macrocytaire dont le mcanisme est multifactoriel : une carence en folates est frquente par dfaut de stockage hpatique et excs de pertes urinaires. Une anmie macrocytaire isole sans atteinte des lignes leucocytaires et plaquettaires doit faire voquer systmatiquement une insuffisance thyrodienne, qui est conrme par des examens valuant la fonction thyrodienne. Elle est corrige aprs traitement substitutif.
ANMIE MACROCYTAIRE DES HMOPATHIES GRAVES
et de folates sont normaux. Des anomalies cytogntiques sont frquemment retrouves, surtout dans les SMD secondaires telles quune perte partielle ou totale du chromosome 5, 7 ou une trisomie 8. La perte dune bande sur le chromosome 5, associe une anmie macrocytaire, un taux de plaquettes normal et la prsence de micromgacaryocytes, appele syndrome 5q-, est de bon pronostic. Une anmie macrocytaire sintgrant dans le cadre dune aplasie mdullaire, dune leucmie aigu ou dun mylome est conrme sur les donnes de lhmogramme, du frottis sanguin et du mylogramme, voire de la biopsie mdullaire en cas de suspicion daplasie mdullaire.
ANMIES MACROCYTAIRES MDICAMENTEUSES
Tous les mdicaments qui bloquent la biosynthse de lADN induisent une anmie macrocytaire. Outre les antifoliques, il faut citer les mdicaments qui bloquent la synthse de pyrimidines ou des purines tels que lhydroxyure, la cytosine arabinosine, la 6 mercaptopurine, le 5-uorouracile et la zidovudine (AZT).
MACROCYTOSES INEXPLIQUES
Les syndromes mylodysplasiques (SMD) sont un groupe de maladies dues une atteinte de la cellule souche mylode et affectant surtout le sujet g. Elles surviennent habituellement de novo mais sont parfois secondaires une chimiothrapie et/ou une radiothrapie. Elles sont caractrises par une moelle riche, hypercellulaire, contrastant avec une cytopnie priphrique en raison de lhmatopose inefficace. Une anmie macrocytaire est trs frquente au cours de syndromes mylodysplasiques, anmie rfractaire avec ou sans excs de blastes, anmie sidroblastique idiopathique acquise, leucmie mylomonocytaire chronique, souvent associe une thrombopnie et/ou une leucopnie. Le diagnostic est rapidement fait sur laspect du frottis de sang et de moelle. Les rythrocytes sont macrocytaires et non macrovalocytaires, les polynuclaires neutrophiles sont souvent hyposegments et dgranuls. Sur le mylogramme, la dysmylopose est vidente : dysgranulopose avec prcurseurs granuleux souvent dgranuls, voire excs de blastes, dysmgacaryocytopose avec mgacaryocytes hypolobs, micromgacaryocytes et dysrythropose avec excs de sidroblastes en couronne. Lanmie sidroblastique idiopathique acquise prsente plus de 10 15 % de sidroblastes en couronne, une mgaloblastose frquente, et comporte un risque important dhmochromatose post-transfusionnelle. Les taux de vitamine B12
Il existe enn quelques cas de macrocytoses qui restent inexpliques au terme dun bilan biologique exhaustif. Elles sont en gnral bnignes. Une surveillance de lhmogramme doit tre pratique tous les ans pour sassurer quil ny a aucune modication. Les principales causes des anmies macrocytaires ou des macrocytoses sont rappeles dans le tableau VI.
Conclusion
Une anmie macrocytaire est souvent le fait dune carence en folates et/ou en vitamine B12, quelle soit due un dfaut dapport, une malabsorption, un excs de consommation ou une anomalie congnitale dun de ces mtabolismes. Cependant, une anmie macrocytaire peut rvler ou accompagner dautres pathologies, notamment un syndrome mylodysplasique ou une autre pathologie hmatologique, un alcoolisme ou une insuffisance thyrodienne. Lexamen du frottis sanguin et ventuellement de la moelle, complt par un bilan biologique, permet didentier la cause de lanmie macrocytaire. linverse, labsence danmie macrocytaire nexclut pas une carence vitaminique qui peut survenir dans des pathologies non hmatologiques. Il est important dans ces cas de faire le diagnostic des carences, an dinstaurer une supplmentation vitaminique vise curative ou prventive.
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Rfrences
[1] Abou Saleh MT, Coppen A. Psychiatric progress: the biology of folate in depression: implications for nutritional hypotheses of the psychosis. J Psychiatr Res 1986 ; 20 : 91-101 [2] Abou Saleh MT, Coppen A. Serum and red blood cell folate in depression. Acta Psychiatr Scand 1989 ; 80 : 78-82 [3] Alpert JE, Mischoulon D, Nierenberg AA, Fava M. Nutrition and depression: focus on folate. Nutrition 2000 ; 16 : 544-546 [4] Antony AC. Folate receptors. Annu Rev Nutr 1996 ; 16 : 501-521 [5] Beard ME, Hatipov CS, Hamer JW. Acute marrow folate deciency during intensive care. Br Med J 1978 ; 1 : 624-625 [6] Belache J, Cattan D. Cobalamin absorption and acquired forms of cobalamin malabsorption. In : Zittoun J, Cooper BA eds. Folates and cobalamins. New York : SpringerVerlag, 1989 ; vol 5 : 71-84 [7] Blount BC, Ames BN. DNA damage in folate deciency. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 461-478 [8] Blount BC, Mack MM, Wehr CM, MacGregor JT, Hiatt RA, Wang G et al. Folate deciency causes uracil misincorporation into human DNA and chromosome breakage: implications for cancer and neuronal damage. Proc Natl Acad Sci USA 1997 ; 94 : 9290-9295 [9] Botez MI. Neuropsychiatric illness and deciency of vitamin B12 and folate. In : Zittoun J, Cooper BA eds. Folates and cobalamins. New York : Springer-Verlag, 1989 ; vol 11 : 145-159 [10] Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, Toone BK, Carney MW, Reynolds EH. Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ; 69 : 228-232 [11] Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. JAMA 1995 ; 274 : 1049-1057 [12] Butterworth CE, Hatch KD, Macaluso M, Cole PH, Sauberlich HE, Soong SJ et al. Folate deciency and cervical dysplasia. JAMA 1992 ; 267 : 528-533 [13] Campillo B, Degialluly E, Marquet J, Jouault H, Zittoun J. La carence en folates en ranimation mdicale : frquence, facteurs prdictifs et consquences. Presse Md 1988 ; 17 : 1071-1073 [14] Carmel R. Malabsorption of food cobalamin. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 639-655 [15] Christensen B, Rosenblatt DS. Effects of folate deciency on embryonic development. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 617-637 [16] Creelin R, Bottiglieri T, Reynolds EH. Folates and psychiatric disorders. Drugs 1993 ; 45 : 623-636 [17] Daly LE, Kirke PN, Molloy A, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tube defects. JAMA 1995 ; 274 : 1698-1702 [18] Degialluly E, Campillo B, Zittoun J. Folate deciency in intensive care patients. In : Zittoun J, Cooper BA eds. Folates and cobalamins. New York : Springer-Verlag, 1989 ; vol 15 : 191-197 [19] Duthie SJ. Folic acid deciency and cancer: mechanisms of DNA instability. Br Med Bull 1999 ; 55 : 578-592 [20] Dutta B, Huang W, Molero M, Kekuda R, Leibach FH, Devoe LD et al. Cloning of the human thiamine transporter, a member of the folate transporter family. J Biol Chem 1999 ; 274 : 31925-31929 [21] Fava M, Borus JS, Alpert JE, Nierenberg AA, Rosenbaum JF, Bottiglieri T. Folate, vitamin B12, and homocysteine in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 426-428 [22] Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 1995 ; 10 : 111-113 [23] Garand R, Zittoun J, Marquet J, Mourand E, Grolleau JY, Le Mevel A et al. Deoxyuridine-suppression test and bone marrow culture for the diagnosis of macrocytic refractory anaemias. Scand J Haematol 1980 ; 25 : 231-236 [24] Graham IM, Daly LE, Refsum HM. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The european concerted action project. JAMA 1997 ; 277 : 1775-1781 [25] Green R, Miller JW. Folate deciency beyond megaloblastic anemia: hyperhomocysteinemia and other manifestations of dysfunctional folate status. Semin Hematol 1999 ; 36 : 47-64 [26] Gross JS, Weintraub NT, Neufeld RR, Libow LS. Pernicious anemia in the demented patient without anemia or macrocytosis. J Am Geriatr Soc 1986 ; 34 : 612-614 [27] Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deciency. Medicine 1991 ; 70 : 229-245 [28] Hector M, Burton JR. What are the psychiatric manifestations of vitamin B12 deciency? J Am Geriatr Soc 1988 ; 36 : 1105-1112 [29] Heimburger DC, Alexander CB, Birch R, Butterworth CE, Bailey WC, Krumdieck CL. Improvement in bronchial squamous metaplasia in smokers treated with folate and vitamin B12. JAMA 1988 ; 259 : 1525-1530 [30] Herbert V, Zalusky R. Interrelation of vitamin B12 and folic acid metabolism: folic acid clearance studies. J Clin Invest 1962 ; 41 : 1263-1276 [31] Hogenkamp HP. The chemistry of cobalamins and related compounds. In : Babior BM ed. Cobalamins. New York : John Wiley and Sons, 1975 : 21-73 [32] Hyland K, Smith I, Bottiglieri T, Perry J, Wendel U, Clayton PT et al. Demyelination and decreased S-adenosylmethionine in 5, 10-methylenetetrahydrofolate reductase deciency. Neurology 1988 ; 38 : 459-462 [33] Jacob RA, Gretz DM, Taylor PC, James SJ, Pogribny IP, Miller JB et al. Moderate folate depletion increases plasma homocysteine and decreases lymphocyte DNA methylation in postmenopausal women. J Nutr 1998 ; 128 : 1204-1212 [34] Jacobson W, Saich T, Borysiewicz LK, Behan WM, Behan PO, Wreghitt TG. Serum folate and chronic fatigue syndrome. Neurology 1993 ; 43 : 2645-2647 [35] Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Wilson PWF, Rosenberg IH. The effect of folic acid fortication on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Engl J Med 1999 ; 340 : 1449-1454 [36] Jubault V, Delacroix Szmania I, Zittoun J, Jouault H, Lesprit P, Godeau B et al. Hmolyse et schizocytose, malabsorption et pige folates : propos de particularits smiologiques mal connues des carences en vitamine B12. Rev Md Interne 1998 ; 19 : 921-923 [37] Kang SS, Wong PW, Susmano A, Sora J, Norusis M, Ruggie N. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase: an inherited risk factor for coronary artery disease. Am J Hum Genet 1991 ; 48 : 536-545 [38] Kaplan SS, Basford RE. Effect of vitamin B12 and folic acid deciencies on neutrophil function. Blood 1976 ; 47 : 801-805 [39] Kim YI, Mason JB. Folate, epithelial dysplasia and colon cancer. Proc Assoc Am Phys 1995 ; 107 : 218-227 [40] Koury MJ, Horne DW. Apoptosis mediates and thymidine prevents erythroblast destruction in folate deciency anemia. Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 4067-4071 [41] Kozyraki R. Cubilin, a multifunctional epithelial receptor: an overview. J Mol Med 2001 ; 79 : 161-167 [42] Kozyraki R, Kristiansen M, Silahtaroglu A, Hansen C, Jacobsen C, Tommerup N et al. The human intrinsic factorvitamin B12 receptor, cubilin: molecular characterization and chromosomal mapping of the gene to 10p within the autosomal recessive megaloblastic anemia (MGA1) region. Blood 1998 ; 91 : 3593-3600 [43] Kristiansen M, Aminoff M, Jacobsen C, de la Chapelle A, Krahe R, Verroust PJ et al. Cubilin P1297L mutation associated with hereditary megaloblastic-anemia causes impaired recognition of intrinsic factor-vitamin B12 by cubilin. Blood 2000 ; 96 : 405-409 [44] Lashner BA, Heidenreich PA, Su GL, Kane SV, Hanauer SB. Effect of folate supplementation on the incidence of dysplasia and cancer in chronic ulcerative colitis. Gastroenterology 1989 ; 97 : 255-259 [45] Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deciency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988 ; 318 : 1720-1728 [46] Mant MJ, Connolly T, Gordon PA, King EG. Severe thrombocytopenia probably due to acute folic acid deciency. Crit Care Med 1979 ; 7 : 297-300 [47] Mason JB. Folate status: effects on carcinogenesis. In : Folate in health and disease. New York : Marcel Dekker, 1995 ; vol 13 : 361-375 [48] McNulty H, Cuskelly GJ, Ward M. Response of red blood cell folate to intervention: implications for folate recommendations for the prevention of neural tube defects. J Clin Nutr 2000 ; 71 [suppl] : 1308-1311 [49] Morrison HI, Schaubel D, Desmeules M, Wigle DT. Serum folate and risk of fatal coronary heart disease. JAMA 1996 ; 275 : 1893-1896 [50] Nath BJ, Lindenbaum J. Persistence of neutrophil hypersegmentation during recovery from megaloblastic granulopoiesis. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 757-76 [51] Ogier De Baulny H, Gerard M, Saudubray JM, Zittoun J. Remethylation defects: guidelines for clinical diagnosis and treatment. Eur J Pediatr 1998 ; 157 : 577-583 [52] Ortega RM, Manas LR, Andrs P, Gaspar J, Agudo FR, Jimenez TP. Functional and psychic deterioration in elderly people may be aggravated by folate deciency. J Nutr 1996 ; 126 : 1992-1996 [53] Ravakhah K, West BC. Case report: subacute combined degeneration of the spinal cord from folate deciency. Am J Med Sci 1995 ; 310 : 214-216 [54] Raz T, Labay V, Baron D. The spectrum of mutations, including four novel ones, in the thiamine responsive megaloblastic anemia gene SLC 19 A2 of eight families. Hum Mutat 2000 ; 16 : 37-42 [55] Rimm EB, Willett WC, Hu FB, Sampson L, Colditz GA, Manson JE et al. Folate and vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease among women. JAMA 1998 ; 279 : 359-364 [56] Rindi G, Casirola D, Poggi V, De Vizia B, Patrini C, Laforenzau U. Thiamine transport by erythrocytes and ghosts in thiamine-responsive megaloblastic anaeamia. J Inher Metab Dis 1992 ; 15 : 231-242 [57] Rosenblatt DS. Inherited disorders of folate transport and metabolism. In : Schriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York : McGraw-Hill, 1995 : 3111-3128 [58] Rosenblatt DS, Whitehead M. Cobalamin and folate deciency: acquired and hereditary disorders in children. Semin Hematol 1999 ; 36 : 19-34 [59] Rothenberg SP, Quadros EV. Transcobalamin II and the membrane receptor for the transcobalamin II-cobalamin complex. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 499-514 [60] Rotig A, Cormier V, Blanche S. Pearsons marrow-pancreas syndrome. A multisystem mitochondrial disorder in infancy. J Clin Invest 1990 ; 86 : 1601-1608 [61] Savage DG, Lindenbaum J. Neurological complications of acquired cobalamin deciency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 657-678 [62] Shane B. Folate chemistry and metabolism. In : Folate in health and disease. New York : Marcel Dekker, 1995 ; vol 1 : 1-22 [63] Titenko Holland N, Jacob RA, Shang N, Balaraman A, Smith MT. Micronuclei in lymphocytes and exfoliated buccal cells of postmenopausal women with dietary changes in folate. Mutat Res 1998 ; 417 : 101-114 [64] Tonetti C, Burtscher A, Bories D, Tulliez M, Zittoun J. Methylenetetrahydrofolate reductase deciency in four siblings: a clinical, biochemical, and molecular study of the family. Am J Med Genet 2000 ; 91 : 363-367 [65] Wagner C. Biochemical role of folate in cellular metabolism. In : Folate in health and disease. New York : Marcel Dekker, 1995 ; vol 1 : 23-42 [66] Webster DR, Becroft DM, Suttle DP. Hereditary orotic aciduria and other disorders of pyrimidine metabolism. In : Schriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D eds. The metabolic and molecular basis of inherited disease. New York : McGraw-Hill, 1995 : 1799-1837 [67] Weir DG, Scott JM. The biochemical basis of the neuropathy in cobalamin deciency. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 479-497 [68] Welch GN, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1042-1050 [69] Wickramasinghe SN. The wide spectrum and unresolved issues and megaloblastic anemia. Semin Hematol 1999 ; 36 : 3-18 [70] Zittoun J. Celiac disease revealed by an acute folate deciency. Nouv Rev Fr Hematol 1989 ; 31 : 379-382 [71] Zittoun J. Congenital errors of folate metabolism. Baillieres Clin Haematol 1995 ; 8 : 605-616 [72] Zittoun J. Homocystine et pathologie vasculaire. Hmatologie 1998 ; 4 : 7-16 [73] Zittoun J, Zittoun R. Modern clinical testing strategies in cobalamin and folate deciency. Semin Hematol 1999 ; 36 : 35-46
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-000-M-83
13-000-M-83
Antignes de surface en hmatologie

S Delaire L Boumsell
R s u m . Les antignes de surface permettent de caractriser les cellules hmatopotiques en termes dappartenance une ligne ou de stade de diffrenciation et dactivation. Ils sont rpartis en classes de diffrenciation ou CD. Nous verrons comment la connaissance des antignes de surface dune cellule aide ltablissement du diagnostic dune pathologie aussi bien maligne que non maligne. Ainsi, lheure actuelle, la dtermination des antignes de surface participe au diagnostic des leucmies aigus ou chroniques et des lymphomes ou mylomes : les antignes utiliss sont soit des antignes permettant de dnir la ligne hmatopotique implique, soit des antignes plus spciques permettant dtablir un stade de diffrenciation, ou parfois caractristiques dune pathologie. Les antignes de surface sont galement trs utiliss pour tenter didentier la population de cellules souches hmatopotiques la plus primitive. Le premier antigne utilis dans ce but a t CD34, mais nous verrons que de nombreux autres antignes ont t identis qui permettent de prciser notablement le phnotype des cellules souches hmatopotiques. Pour le moment, ces antignes de surface ne sont pas utiliss en routine pour la purication de progniteurs CD34+ partir du sang priphrique mais, terme, ils pourraient tre intgrs dans les protocoles de purication.
Introduction
Les cellules hmatopotiques sont trs bien caractrises pour les marqueurs quelles portent leur membrane : ces antignes de surface permettent de dnir lappartenance dune cellule une ligne hmatopotique (ligne rythrocytaire, monocytaire, lymphocytaire...) et galement son stade de diffrenciation et dactivation. Une nomenclature permettant de classer ces nombreux antignes a t adopte : elle consiste regrouper, dans une mme CD, tous les anticorps monoclonaux reconnaissant une mme molcule ; par extension, la molcule elle-mme est appele CDn. ce jour, plus de 150 CD sont dnies [33]. Nous ne prtendons pas, dans cette revue, tudier lintrt de chaque antigne de surface dans tous les domaines de lhmatologie, mais nous souhaitons prsenter une vision globale de lintrt que prsente la connaissance des antignes de surface. Nous ntudierons pas les rcepteurs spciques aux antignes, quil sagisse du rcepteur de la cellule T ou des immunoglobulines de surface pour la cellule B [23, 40, 52] , nous avons galement exclu les rcepteurs des cellules NK (natural killer) [35]. Nous verrons comment les antignes de surface peuvent aider au diagnostic de diffrentes pathologies hmatologiques en nous intressant de faon plus approfondie aux pathologies malignes. Nous aborderons la valeur pronostique de lexpression de certains antignes ainsi que leur utilisation dans le cadre de la dtection de la maladie rsiduelle aprs traitement. Nous nous intresserons galement lintrt croissant pour les antignes de surface dans un but de caractrisation et dobtention de cellules souches hmatopotiques. Celles-ci peuvent tre utilises dans le cadre de greffes (auto- ou allogniques) devant aboutir la reconstitution de toutes les populations hmatopotiques chez des patients traits par chimiothrapie, mais galement dans le cadre de la thrapie gnique.
Utilisation des antignes de surface pour le diagnostic des pathologies hmatologiques

Cas des pathologies malignes
Utilisation dans le diagnostic
La dtermination du phnotype des cellules fait maintenant partie part entire des tapes dans ltablissement dun diagnostic [28, 32]. Celui-ci rsulte donc de la convergence de diffrentes approches qui font aussi bien appel des analyses morphologiques ou cytogntiques qu la biologie molculaire ou ltude du phnotype. Lexpression des antignes de surface est le plus frquemment dtermine par la technique de cytomtrie en ux, dont nous ne reprenons pas les principes. Les antignes de surface permettent demble dtablir lappartenance dune cellule une ligne hmatopotique. Ainsi, dans le cas des leucmies aigus mylodes (LAM), les cellules expriment au moins un marqueur mylode : CD13, CD33 ou CD11b. Les diffrents stades sont dnis par des critres morphologiques et prsentent des antignes de surface associs divers stades de diffrenciation (tableau I) : on observe ainsi des variations dans le taux dexpression des marqueurs mylodes CD13, CD14, CD33 ou CD34 ainsi quune diminution de lintensit de lexpression du marqueur dimmaturit CD117 (cf chapitre consacr aux cellules souches hmatopotiques). Le stade de leucmie aigu mgacaryoblastique (M7) est diagnostiqu en grande partie grce lexpression de CD61 et/ou de CD41 car aucune des techniques de routine nest discriminante. Dans le cas des leucmies aigus lymphoblastiques (LAL), les antignes de surface permettent de dterminer si les cellules sont de la ligne lymphocytaire T ou B et au sein de la ligne B, de dterminer le stade de diffrenciation [48]. Une difficult est due au fait que peu dantignes de surface sont restreints une ligne ; toutefois, les antignes CD3 et CD22 ou CD79 et sont clairement discriminants entre les lignes T et B. On parvient, en utilisant un panel danticorps monoclonaux (AcM), dnir les LAL T pour leur expression des antignes CD3, CD7, CD5 et/ou CD2 et les LAL B qui portent CD19 et CD22. La distinction entre les diffrents stades de diffrenciation B repose essentiellement sur la prsence dune immunoglobuline (Ig) de surface au
Elsevier, Paris
Stphanie Delaire : Doctorante en immunologie. Laurence Boumsell : Directeur de recherches DR1 lInserm, U448. Facult de mdecine de Crteil, 8, rue du Gnral-Sarrail, 94010 Crteil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delaire S et Boumsell L. Antignes de surface en hmatologie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-000-M-83, 1998, 6 p.
13-000-M-83
ANTIGNES DE SURFACE EN HMATOLOGIE

Tableau II. Antignes de surface des lymphopathies B malignes.
Pathologie
Pan B M0 M2 + +/+/+/+/+/M3 + -/+ nd + -/+ M4 + +/+/nd + -/+ +/M5 +/+/nd nd + nd -/+ M6 + nd + nd nd M7 +/nd +/nd + nd LLC LCM LPL LF LT + + + + + sIg + ++ ++ +/++ +/++ CD5 + + -
Hmatologie
Tableau I. Antignes de surface dans les diffrents stades de leucmie mylode aigu.
Antigne de surface
CD13 CD14 CD15 CD19 CD33 CD34 CD61 CD117 +/+/+/+/-
Antignes de surface
CD22 + + ++ + ++ CD23 ++ -/+ -/+ -/+ CD10 -/+ + -/+ + CD11c -/+ -/+ -/+ ++ CD25 -/+ -/+ -/+ -/+ ++ CD103 +
Classication FAB
LLC : leucmie lymphode chronique ; LCM : lymphome cellules du manteau ; LPL : leucmie prolymphocytes ; LF : lymphome folliculaire ; LT : leucmie tricholeucocytes ; Pan B : antignes CD19 et CD20 ; sIg : immunoglobuline de surface. Pour chaque antigne de surface, lexpression est marque : + : antigne exprim ; - : antigne non exprim ; +/- : antigne exprim dans plus de 50 % des cas ; -/+ : antigne exprim dans moins de 50 % des cas.
Les diffrentes stades sont indiqus conformment la classication FAB (franco-amricano-britannique). Pour chaque antigne de surface, lexpression est marque : + : antigne exprim ; - : antigne non exprim ; +/- : antigne exprim dans plus de 50 % des cas ; -/+ : antigne exprim dans moins de 50 % des cas. La notation nd indique soit quon manque de donnes pour cet antigne, soit que son expression ne prsente pas de pertinence pour le diagnostic.
stade B, dune Ig cytosolique au stade pr-B et sur labsence dIg au stade pro-B. Ainsi, 60 % des LAL sont de phnotype pro-B et les lymphoblastes expriment alors les antignes de surface HLA-DR et CD19 dans quasiment tous les cas. Cest un antigne non spcique de lignage CD10 qui a t lun des premiers utiliss pour la sous-classication des LAL. Son expression tait considre comme un marqueur des LAL communes : il fut identi en 1975 comme un antigne de surface de 100 kDa associ aux tumeurs [22] et dabord baptis CALLA (common acute lymphoblastic leukemia antigen). Plus rcemment, il est apparu que CD10 tait exprim sur les prcurseurs lymphodes T et B, sur les blastes B et sur les granulocytes ainsi que sur des cellules non hmatopotiques. Il sagit de lendopeptidase neutre associe la membrane qui clive des peptides du ct aminoterminal de rsidus hydrophobes [59] : son rle dans la diffrenciation et la prolifration cellulaires nest pas clair. En utilisant les antignes de surface, il apparat quil existe un certain nombre de leucmies aigus dites biphnotypiques, cest--dire dont les blastes coexpriment des antignes associs plus dun lignage [27, 32]. Ainsi, on trouve des cas de LAL de lenfant qui coexpriment des marqueurs mylodes (CD13, CD33) et des cas de LAM de lenfant qui coexpriment des marqueurs lymphodes (CD2, CD19, CD20). Dans certaines LAL, les blastes coexpriment des marqueurs T et B (CD2+/CD19+ ou CD7+/CD19+). Des corrlations sont apparues entre la translocation t(8 ; 21) et la coexpression de CD19 avec CD15 ou CD34, entre t(9 ; 22) et la coexpression de CD19 avec CD34 et enn entre t(15 ; 17) et la coexpression de CD2 avec des antignes de surface mylodes [51]. Ces translocations nimpliquent pas les rgions chromosomiques codant les antignes impliqus : la relation entre ces translocations et lexpression de certains marqueurs nest donc pas tablie. Dans le cadre des leucmies chroniques, la dtermination des antignes de surface est de peu dutilit pour les leucmies mylodes chroniques dont le stade de diffrenciation est trs caractristique et dont le diagnostic est conrm par la prsence du chromosome Philadelphie rsultant de la translocation t(9 ; 22). Pour la leucmie lymphode chronique (LLC), qui reprsente la plus commune des leucmies adultes en Europe de lOuest et en Amrique du Nord, le phnotype de surface peut tre utile. Les antignes de surface de la ligne lymphocytaire B sont typiquement exprims comme CD19, CD20, lIg de surface (IgM ou IgD), CD43, CD79 avec dans tous les cas une coexpression de CD5 (tableau II) [32, 46, 56]. Lantigne CD5 a t demble identi comme marqueur commun aux lymphocytes T et aux lymphocytes B de LLC [8] puis il a t identi sur une sous-population de cellules B normales dans le sang de cordon ftal, la rate et les ganglions, ainsi qu la priphrie des centres germinaux de ganglions adultes [2]. Lantigne CD23 est galement exprim dans les LLC ce qui permet de les distinguer des lymphomes cellules du manteau qui sont CD23-. Lantigne CD10 est absent, CD20 et CD22 sont faibles et CD11c et CD25 sont gnralement exprims mais faiblement. Dans les leucmies prolymphocytaires B, gnralement plus agressives, les cellules prsentent une expression dIg de surface plus importante et sont le plus souvent CD5- avec une expression plus forte de CD22, ce qui permet de les diffrencier. Dans lidentication des lymphomes, limmunophnotype apporte une aide prcieuse, mais l encore, cest lexpression de tout un panel dantignes de surface qui doit tre prise en compte. Ainsi, les lymphomes cellules du manteau (qui reprsentent 2 8 % des lymphomes) sont des noplasmes clonaux de cellules B exprimant les antignes de surface classiques [20] : CD19, CD20, CD22 et CD43. Le rarrangement clonal touche plus frquemment la chane k que la chane j et ces cellules expriment relativement peu ou pas dIg leur surface ; de plus, elles sont CD5+, CD23page 2
et CD10- (tableau II). Elles sont donc faciles distinguer des cellules de LLC. Le prol dexpression des Ig de surface, associ la prsence de CD5 et labsence de CD23, permet la distinction avec les lymphomes folliculaires. Ces derniers sont galement caractriss par une expansion clonale B, mais les cellules prsentent dans ce cas beaucoup dIg leur surface et nexpriment en revanche ni CD5, ni CD43, ni CD11c. Ce dernier critre permet de les distinguer des cellules des lymphomes marginaux. Dans ce cas, les cellules prsentent le phnotype de cellules B de zone marginale postfolliculaire : elles sont CD5-, CD10-, CD23- et le plus souvent CD11c+ mais nexpriment pas CD25. Ces cellules pourraient tre des cellules mmoires, ce qui expliquerait leur association avec des maladies auto-immunes : on observe en effet chez beaucoup de patients atteints de ce type de lymphome des antcdents de maladie auto-immune (du type thyrodite de Hashimoto) ou de gastrite Helicobacter. Les leucmies tricholeucocytes sont peu communes mais trs bien caractrises [51]. Les cellules tumorales expriment les antignes de surface B : CD19, CD20, CD22, CD79 ainsi quune Ig de surface avec une restriction clonale au niveau de la chane lgre. Ces cellules sont souvent CD21-, elles expriment fortement CD11c et CD22 et plus faiblement CD25 (tableau II). Ces caractristiques indiquent un stade de diffrenciation B plus tardif que dans le cas des LLC. Lantigne mucosal CD103 constitue le marqueur le plus net pour distinguer cette leucmie des autres leucmies B [43, 69]. Il sagit dun antigne exprim par les lymphocytes T intrapithliaux ainsi que par certains lymphocytes activs ; il appartient la famille des intgrines [39], dont il constitue la chane E qui forme en gnral un htrodimre avec la chane 7 et dont le ligand est la E-cadhrine, exprime par les cellules pithliales ce qui suggre un rle possible de CD103 dans la domiciliation et la rtention des lymphocytes dans les pithliums. Lutilisation des antignes de surface prsente plus de difficults dans les autres pathologies malignes. Les mylomes multiples et autres dsordres des plasmocytes sont difficiles valuer en cytomtrie en ux du fait de la difficult disoler la sous-population maligne. La plupart des antignes de surface de la ligne B sont perdus, sauf CD38 qui est fortement exprim ; de plus, il existe des marqueurs caractristiques du stade plasmocytaire comme lantigne CD138 (ou syndecan-1) [70] dont lutilisation savre extrmement utile dans le diagnostic. Dans le cas des dsordres priphriques T (tableau III), les cellules prsentent un phnotype de cellules T priphriques bien distinct du phnotype thymique observ dans les LAL T ou les lymphomes lymphoblastiques et se caractrisant essentiellement par la coexpression de CD3 avec lun des marqueurs CD4 ou CD8, exclusivement [32]. Dans le cas de la leucmie T adulte associe HTLV-1, les cellules prsentent un phnotype de cellules T actives avec une forte expression de HLA-DR, de CD25 et galement une surexpression de CD62-L (ou L-slectine). Dans le cas de la maladie de Hodgkin, la dtermination des antignes de surface est difficile compte tenu du fait que la grande majorit des cellules sont des cellules inammatoires non malignes. Toutefois, une analyse phnotypique des cellules de Reed-Sternberg a permis de rapporter la prsence de marqueurs T dans environ 50 % des cas alors que les marqueurs B sont moins communs [11, 26]. Ces cellules expriment de faon importante lantigne CD30 (qui a t identi la premire fois leur surface) : il sagit dun membre de la superfamille du TNFR (rcepteur du TNF : tumor necrosis factor) dont le ligand est CD153. Linteraction CD30-CD153 costimule la prolifration des lymphocytes T. Dautre part, les cellules de Reed-Sternberg surexpriment CD80 (ligand de CD28) et CD40 [17, 24].
Valeur pronostique des antignes de surface et utilisation dans la dtection de la maladie rsiduelle
La valeur pronostique de lexpression de certains antignes de surface nest pas clairement tablie ; toutefois quelques corrlations ont pu tre faites.
Hmatologie
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Ainsi, dans le cas des leucmies lymphoblastiques pr-B, un mauvais pronostic est corrl labsence de CD10 et de CD34 ou de CD10 et de CD24 ou bien encore lexpression de CD13 et CD33 [28]. Dans le cas des LAL de lenfant, labsence de CD10 parat tre associe un pronostic dfavorable : il semble en fait que cela soit li au fait que la frquence dune hyperplodie avec plus de 50 chromosomes (qui constitue clairement un pronostic favorable) soit plus grande dans les cas de LAL CD10+. Au contraire, la pseudoplodie est prsente chez la majorit des patients prsentant une LAL pr-B CD10- [10]. Dans un des sous-types de LAM (M2 selon la classication FAB), lexpression de CD19 ainsi que celle, bien que moins frquente, de CD56 sont associes avec la translocation t(8 ; 21), marqueur de pronostic favorable chez ladulte [45]. En ce qui concerne la valeur pronostique de lexpression dantignes lymphocytaires dans le cadre de LAM de lenfant, la situation est trs controverse : pour certains, lexpression dantignes comme CD2 et CD19 associs la ligne lymphocytaire prsage dun pronostic plus favorable [5] alors que pour dautres, elle ne semble avoir aucune valeur de cet ordre [60]. De faon gnrale, la valeur pronostique des donnes immunophnotypiques dans le cadre des LAM est controverse. Pour la dtection de la maladie rsiduelle, les mthodes conventionnelles comme la morphologie cellulaire, la cytogntique ou lanalyse par southern blot ont des sensibilits comprises entre 1 et 5 %. La dtection des rarrangements par la technique de PCR (polymerase chain reaction) permet datteindre une beaucoup plus grande sensibilit mais son utilisation nest pas toujours possible. La dtermination dantignes de surface par des techniques de double marquage (ou plus) en immunouorescence est un procd qui permet de dtecter jusqu une cellule noplasique pour 103 104 cellules normales. Cette mthode repose sur lutilisation dune combinaison dantignes de surface la plus spcique et discriminante possible des blastes leucmiques. Dans le cas des LLC [54], on peut ainsi utiliser lexpression de CD5 avec la monoclonalit de la chane lgre de lIg de surface pour obtenir une sensibilit de 5 % et quand on associe lun des marqueurs CD5, CD20 ou CD19 avec un marquage des deux chanes lgres j et k, on atteint une sensibilit infrieure 1 %. Dans le cas des LAL de ligne B, les cellules expriment CD19, CD10 et, pour une petite proportion de cas, CD34 : toute combinaison de ces marqueurs associe avec un marqueur aberrant comme CD13, CD33 ou CD15 permet didentier spciquement les cellules de LAL parmi des cellules de moelle osseuse normale ou des cellules de sang priphrique. On peut noter que, demble, lutilisation du caractre quantitatif de la cytomtrie en ux permet de distinguer les prcurseurs B normaux des prcurseurs B leucmiques ; en effet, les prcurseurs normaux prsentent moins de molcules de CD10 et CD19 que les blastes de LAL [19]. Pour les LAM, plusieurs combinaisons permettent galement une identication sensible des blastes dans la plupart des cas [14, 63]. Les cellules des leucmies tricholeucocytes sont facilement identiables, avec une sensibilit infrieure 1 %, parmi les cellules circulantes en utilisant des doubles marquages avec CD103 et CD22 ou CD19 et CD11c ou CD25 [53]. Lutilisation des antignes de surface pour la dtection de la maladie rsiduelle constitue donc un outil intressant souvent associ la PCR, qui permet de rvler les rarrangements caractristiques dans le cas des prolifrations clonales.
Tableau III. Antignes de surface des dsordres lymphoprolifratifs T.

Antignes de surface Pathologie
CD2 LPL-T LGL MF/S LT LLC-T + + + + + CD3 + + + + + CD5 + -/+ + + + CD7 + -/+ + CD4 +/-/+ + + + CD8 + CD56 +/CD57 + DR ++ -
LPL-T : leucmie prolymphocytaire T ; LGL : leucmie grands lymphocytes granuleux ; MF/S : mycosis fongode/syndrome de Szary ; LT : leucmie T adulte ; LLC-T : leucmie lymphode chronique T ; DR : HLA-DR. Pour chaque antigne de surface, lexpression est marque : + : antigne exprim ; - : antigne non exprim ; +/- : antigne exprim dans plus de 50 % des cas ; -/+ : antigne exprim dans moins de 50 % des cas.
donne naissance toutes les lignes hmatopotiques, et on trouve ainsi chez les malades des lymphocytes circulants prsentant un dcit en molcules ancres par un GPI (comme CD59). Nous avons donc vu que la dtermination des antignes de surface ports par les cellules permet de prciser le diagnostic dans le cadre de diffrentes pathologies. Dans le cadre des pathologies malignes, cette dtermination est particulirement utile et permet dans certains cas de dterminer lquivalent sain de la cellule tumorale. Elle peut galement savrer intressante pour la dtection de la maladie rsiduelle.
Utilisation des antignes de surface dans la caractrisation et lobtention de cellules souches hmatopotiques
Lexistence de cellules souches hmatopotiques est connue depuis les annes 1950. Lintrt pour elles a pris un essor particulier dans le contexte des thrapies par greffe de cellules souches allogniques puis maintenant autologues [67]. La caractrisation des cellules souches hmatopotiques nest toutefois pas encore parfaite puisquon ne parvient pas obtenir la cellule vritablement souche, totipotente et capable dautorenouvellement. Nanmoins, un certain nombre de marqueurs sont connus comme tant des marqueurs de cellules pluripotentes et capables dautorenouvellement donc capables dassurer une reconstitution hmatologique correcte chez des patients (tableau IV). Le premier anticorps monoclonal ayant permis didentier et de purier les cellules souches humaines de moelle osseuse a t MY-10, obtenu par immunisation avec une ligne mylode immature, KG-1a [12]. Cet anticorps fut class lors du IIIe Atelier sur les antignes de diffrenciation des leucocytes humains avec BI-3C5 dans le cluster CD34 [66]. Depuis, de nombreux anticorps dirigs contre cette molcule ont t obtenus et ont permis de conrmer que CD34 tait un antigne de surface des cellules souches hmatopotiques immatures mais galement des cellules dj engages dans une ligne. Lantigne CD34 est aussi prsent sur les cellules endothliales des petits vaisseaux et sur les broblastes embryonnaires [34]. Les cellules CD34+ de moelle osseuse ne reprsentent que 1,5 % des cellules mononucles de la moelle et dans le sang, elles ne sont que 0,5 %. La population exprimant fortement CD34 contient la plus grande part des cellules prognitrices hmatopotiques immatures alors que les cellules dj engages dans une ligne expriment moins intensment lantigne CD34 qui est une protine transmembranaire de type I de 115 kDa fortement glycosyle, et qui ne montre aucune homologie avec dautres protines connues mais quelques parents sont notables. Ainsi, la rgion aminoterminale fortement glycosyle de CD34 est similaire celle de CD43, une sialoglycoprotine spcique des cellules hmatopotiques. Lantigne CD43 parat jouer un rle la fois dans ladhsion et dans lactivation cellulaire bien que sa fonction prcise soit inconnue ; CD34 prsente galement de faibles similarits avec dautres molcules dadhsion dont CD62L et CD62E. De faon intressante, certaines tudes rvlent que la L-slectine (CD62L) ou une protine proche pourrait tre un ligand de CD34 [7] ce qui pourrait expliquer la localisation des cellules souches CD34+ dans la moelle suite un phnomne de homing impliquant dans un premier temps une interaction entre CD34 et CD62L puis une forte interaction mettant en jeu des intgrines au niveau du stroma ; CD34 serait alors implique dans ladhsion des cellules hmatopotiques au stroma de la moelle osseuse. En ce qui concerne le rle de CD34 dans la diffrenciation, les choses sont encore peu claires : il semble toutefois que la diminution de lexpression de CD34 soit ncessaire pour que la diffrenciation ait lieu. Mais CD34 nest pas un antigne exclusivement associ aux cellules souches hmatopotiques les plus immatures ; aussi, la caractrisation de ces dernires a t amliore en identiant dautres antignes exprims leur
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Cas des pathologies non malignes

Beaucoup de ces pathologies ont des caractristiques tellement claires que le diagnostic ne ncessite pas un recours la dtermination dantignes de surface. Toutefois dans certains cas, cette approche a permis dlucider les caractristiques dune pathologie. Lhmoglobinurie nocturne paroxystique est une pathologie rare dont le tableau clinique tait connu depuis plusieurs dcennies [36]. Cette affection rsulte dune sensibilit excessive des globules rouges laction du complment et on a pu montrer que celle-ci est lie labsence des protines qui rgulent ngativement le complment la surface des rythrocytes, cest--dire CD55 et CD59 [55]. Cest le dcit en ces deux antignes de surface qui permet de diagnostiquer de faon claire la maladie. Le point commun entre CD55 et CD59 est que ce sont deux protines membranaires ancres dans la bicouche lipidique par lintermdiaire dun pied glycophosphatidylinositol (GPI) [64], dont la synthse est affecte chez les patients atteints dhmoglobinurie nocturne paroxystique. Cette dcience rsulte de la mutation du gne GPI-A [42] localis sur le chromosome X. Diffrentes mutations ont t identies, qui se traduisent diffremment en termes dexpression de CD59 et qui semblent intervenir un stade relativement prcoce de la diffrenciation hmatopotique pour engendrer un clone qui prend le dessus sur tous les autres clones. Ce clone
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Tableau IV. Antignes de surface utiliss pour la caractrisation des cellules souches hmatopotiques.
Ag
CD34 CD38 HLA-DR CD90 CD109 CD117 c-kit Thy-1 ADP-ribosyl-cyclase
Autre nom
Expression sur CSH

+ forte - (2) + + + faible
Taille (1)
90-120 46
Structure
type mucine trs glycosyle
Ligand/fonction
CD62L, CD62E interaction leucocyte /endothlium
Expression sur dautres cellules

cellules endothliales, cerveau
18 170 145
ancrage GPI ancrage GPI rcepteur activit tyrosine kinase rcepteur activit tyrosine kinase rcepteur activit tyrosine kinase rcepteur activit tyrosine kinase CSF-1 adhsion? c-kit ligand ou SCF rle dans le dveloppement des CSH, des gonades et des cellules pigmentaires FLT-3 ligand croissance et dveloppement des CSH
certains endothliums, neurones, broblastes... plaquettes actives, lymphocytes T activs, cellules endothliales... mlanocytes, cerveau embryonnaire, appareil gnital...
CD135 TIE CD115 CD164
FLT-3
+ faible +
130/160 135
c-fms MGC-24v
+ + 80
type mucine trs glycosyle
cellules stromales de moelle osseuse, cellules pithliales
CSH : cellules souches hmatopotiques ; (1) taille donne en kDa ; (2) sur les CSH de la moelle osseuse ; SCF : stem cell factor.
surface. Une quipe amricaine a identi une population candidate pour tre celle des cellules souches hmatopotiques humaines parmi des cellules de moelle osseuse portant lantigne CD34 mais aucun des marqueurs de ligne : ces cellules sont alors appeles Lin- [6]. Dautre part, les cellules exprimant le marqueur Thy-1 avec CD34 montraient une plus grande frquence dinitiation de cocultures long terme que les cellules sans Thy-1. Enn, il apparaissait que cette population CD34 + Lin- Thy-1 + tait capable de simplanter dans une souris SCID humanise et de gnrer des cellules de la ligne mylode et lymphode. Un peu plus tard, une autre quipe [15] a clairement tabli que Thy-1 tait exprim sur les cellules souches hmatopotiques humaines. Ltude portait sur les cellules hmatopotiques du foie, de la moelle osseuse et du sang de cordon ftaux : les cellules CD34+ Thy-1+ apparaissent comme les plus primitives du point de vue phnotypique et fonctionnel. Lexpression de Thy-1 est relativement faible sur les cellules CD34 et elle diminue avec lengagement dans une voie de diffrenciation. Depuis ces travaux, Thy-1 a t rang dans la classe de diffrenciation CD90 [13], qui est une protine ancre dans la membrane par un GPI. Une autre molcule de ce type, CD109 [61] est galement slectivement exprime par la sous-population immature des cellules CD34+ (tableau IV) [62]. Deux autres marqueurs sont galement uitliss pour dnir la population de cellules souches hmatopotiques : il sagit de CD38 et HLA-DR. Lantigne de surface CD38 nest pas exprim par les cellules souches hmatopotiques. Un enrichissement notable en progniteurs pluripotents est obtenu en liminant des cellules CD34+ les cellules qui coexpriment CD38 [65]. Et plusieurs articles tablissent clairement que cest seulement parmi la population CD34+ CD38- que se trouvent les cellules totipotentes. En ce qui concerne lantigne de surface HLA-DR, la situation est moins claire : dans le sang de cordon ftal, dans le foie ftal et dans la moelle osseuse ftale, les cellules coexprimant HLA-DR avec CD34 sont enrichies en cellules souches [31]. En revanche, dans la moelle adulte, les progniteurs primitifs nexpriment pas HLA-DR. Parmi les cellules de la moelle osseuse adulte, peu nombreuses sont celles qui sont doublement ngatives pour CD38 et HLADR. On peut donc dnir deux sous-populations diffrentes : lune CD34+CD38- et lautre CD34+HLA-DR-, toutes deux sont enrichies en cellules souches hmatopotiques avec toutefois un plus grand enrichissement dans la sous-population CD34+CD38- [57]. Lutilisation des mmes marqueurs permet galement de caractriser les cellules souches hmatopotiques mobilises dans le sang priphrique aprs administration de facteurs de croissance. Il est ainsi apparu quil existe dans le sang priphrique une population de cellules CD34+ CD90+ Lin- qui montrent une activit hmatopotique long terme aussi bien in vitro quin vivo et ayant la capacit de gnrer des cellules mylodes et des lymphocytes T et B [44]. Un autre marqueur permettant de discriminer les cellules souches hmatopotiques est le marqueur c-kit ou CD117 [4]. Il sagit dun rcepteur membranaire possdant une activit tyrosine kinase intrinsque cod par le proto-oncogne c-kit. Il est exprim sur les cellules souches de la moelle osseuse [3, 9] mais il semble que les progniteurs les plus primitifs nexpriment
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CD117 que faiblement leur surface (tableau IV) [25]. La population qui montre une forte expression de lantigne c-kit est majoritairement celle des cellules prognitrices engages dans la ligne granulomonocytaire ; puis, au l de la maturation, lexpression de c-kit diminue et disparat. Le ligand de c-kit est connu : il sagit du SCF (stem cell factor), facteur de croissance des cellules souches. Il semble que la transduction du signal conscutive linteraction de CD117 avec son ligand joue un rle important dans les stades prcoces de lhmatopose. En ralit, toute une srie dantignes de surface appartenant la mme famille de rcepteurs tyrosine kinase que CD117 ont t identis : il sagit de FLK-2/FLT-3, du produit du proto-oncogne c-fms, de TIE qui semblent tous jouer un rle important dans la prolifration cellulaire. Tous ces antignes paraissent exprims sur les cellules souches hmatopotiques. Ainsi, il a t montr quune grande partie de ces cellules sont CD34+CD38-TIE+ ; TIE possde dans son domaine extracellulaire des domaines du type immunoglobuline et des domaines dhomologie avec le facteur de croissance pidermique (EGF) ; cest une protine dont lexpression est aussi observe sur les cellules B. Le ligand de TIE est inconnu et son rle dans lhmatopose prcoce nest pas tabli [29]. Le facteur de croissance hmatopotique FLT-3 joue un rle cl dans la croissance des cellules souches hmatopotiques. Le rcepteur de FLT-3 est un rcepteur tyrosine kinase qui est exprim sur les cellules hmatopotiques normales et malignes. Lhomologue murin de ce rcepteur, FLK-2, a clairement t identi comme un rcepteur tyrosine kinase spcique des populations souches hmatopotiques enrichies en progniteurs [37]. Ce rcepteur pourrait avoir un rle dterminant dans la transduction du signal dans les cellules souches totipotentes et dans leur prognie immdiate. CD135 (= le rcepteur de FLT-3) [49] est exprim sur les cellules souches hmatopotiques prcoces et aussi sur les cellules engages dans la ligne monocytaire mais le niveau dexpression reste toujours relativement faible. Ce sont donc les cellules CD34 + CD38 - (ou faible) HLA-DR - CD117 faible qui expriment CD135 [50, 68]. De plus, lexpression de CD90 est essentiellement restreinte la population CD135 faible. Un troisime membre de cette famille de rcepteurs tyrosine kinase, CD115 ou produit du proto-oncogne c-fms est galement exprim sur une sous-population de cellules souches hmatopotiques : il semble toutefois que son expression soit plus restreinte aux cellules ayant un devenir dans la ligne monocyte/macrophage [58]. Plusieurs travaux rapportent que des anticorps monoclonaux dirigs contre lantigne de surface rcemment clustris CD164 (ou MGC-24v) ne reconnaissent pas seulement des tumeurs solides de diffrentes origines mais aussi les cellules prcurseurs rythrodes et la majorit des cellules de la moelle osseuse exprimant CD34 [10]. Lantigne de surface CD164 est une molcule du type mucine qui avait t identie au dpart sur une ligne de cellules de carcinome gastrique, il semble quelle agisse comme un rgulateur ngatif de lhmatopose [72]. Rcemment, un nouveau marqueur des cellules souches hmatopotiques a t identi grce un nouvel anticorps monoclonal : AC133. Lantigne de surface reconnu prsente une structure originale puisquil possde cinq domaines transmembranaires [41, 70, 71] . AC133 marque les populations
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prognitrices exprimant fortement CD34 drives de la moelle osseuse. Contrairement CD34, cet antigne nest pas exprim sur les cellules endothliales de type HUVEC, ni sur la ligne KG-1a, ni sur les broblastes. Lanticorps AC133 dnit donc une population de cellules immatures et de cellules engages dans la voie granulomonocytaire : cet antigne pourrait donc savrer utile dans la slection des cellules souches hmatopotiques en plus de CD34. Dans le cadre de la recherche de nouveaux marqueurs, un nouvel anticorps monoclonal, AY19, a t obtenu : il reconnat les cellules souches hmatopotiques du sang de cordon ftal et dnit les progniteurs granulomonocytaires [1]. Enn, un certain nombre dantignes sont utiliss pour dterminer lengagement dune cellule dans une voie de diffrenciation hmatopotique. CD33 permet ainsi didentier les cellules engages dans la voie mylode, CD64 est un marqueur de lengagement granulomonocytaire [47], CD7 et CD19 permettent, respectivement, didentier les cellules engages vers les lymphocytes T ou B. Lanalyse de lexpression de CD45RA, un des isomorphes de lantigne CD45, permet de discriminer les progniteurs mylodes de faon prcoce : les cellules CD34+ mylodes prcoces sont CD45 + /RA - contrairement aux cellules mylodes qui sont CD45RA+ (fortement exprim) et CD33+ [16]. Le phnotype des cellules souches hmatopotiques sest donc notablement prcis depuis les premiers travaux avec CD34. Il apparat que celles-ci expriment un certain nombre dantignes (tableau IV) : CD34, CD90, CD117, CD135, CD164, AC133 et au contraire nexpriment aucun antigne caractristique dune ligne hmatopotique, ni les marqueurs CD38 et HLA-DR (pour les cellules souches de la moelle osseuse adulte). En ce qui concerne lobtention de cellules souches hmatopotiques, elles sont actuellement essentiellement rcupres dans le sang priphrique aprs mobilisation (selon diffrents protocoles). Des leucaphrses sont donc ralises et les cellules sont tries pour rcuprer un maximum de cellules souches hmatopotiques. Le marqueur utilis en routine est CD34 puisquil existe des colonnes sur lesquelles lanticorps CD34 est adsorb et qui permettent ainsi de retenir les progniteurs CD34+ et dliminer les cellules tumorales. Mais nous avons vu quil existe beaucoup dautres marqueurs : il sera donc ncessaire pour augmenter le degr de purication dutiliser plusieurs
anticorps. Actuellement, des colonnes utilisant une double slection base sur lexpression de CD34 et CD90 sont lessai. Une des questions actuelles est de savoir si lantigne CD34 permet rellement didentier la cellule la plus primitive. En effet, certains travaux rcents tendent montrer que la cellule souche la plus primitive ne porterait pas CD34 et serait vraisemblablement pauvre en antignes de surface, ce qui rendrait sa caractrisation et sa purication extrmement difficiles [21]. Les antignes de surface permettent donc de diagnostiquer des pathologies et galement didentier les cellules souches hmatopotiques. La dtermination des antignes de surface peut aussi avoir des applications dans le cadre de la thrapie gnique. En effet, on sait que le systme immunitaire peut se rvler incapable de gnrer une rponse immune correcte contre des cellules tumorales. Cela peut tre d plusieurs dfauts sur les cellules tumorales : une absence de molcules du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH), labsence dantigne tumoral, un dfaut dapprtement des antignes ou une absence de molcules de costimulation. Un intrt croissant se manifeste pour induire limmunit antitumorale en introduisant de nouveaux gnes dans les cellules tumorales. Une approche consiste introduire les gnes codant pour des molcules de costimulation comme B7-1 (CD80) ou B7-2 (CD86). Dans des modles animaux, il est apparu que la transfection de CD80 dans une ligne de mlanomes induisait une immunit protectrice ; toutefois, dans dautres modles de tumeurs, lintroduction de CD80 na confr aucune protection, ce qui suggre que lefficacit de la transfection dpend du type de tumeur et vraisemblablement de son immunognicit de dpart. Dans le cas des tumeurs hmatopotiques, la transduction de molcules costimulatrices pourrait tre bnque car ces cellules expriment fortement les molcules du CMH de classe I comme de classe II et sont capables, au moins dans certaines circonstances, de prsenter un antigne mais la plupart dentre elles sont dcitaires pour lexpression de CD80, CD86 ou les deux [30]. Dans un modle murin de leucmie mylode aigu, il a t montr que des cellules de LAM transduites avec le gne de CD80 et irradies induisaient une immunit des souris pour une priode de 5 6 mois contre des cellules de LAM administres conscutivement. De plus, linjection de cellules de LAM CD80+ irradies engendrait un rejet des leucmies chez des souris atteintes de stades prcoces [18, 38]. Il apparat donc que la caractrisation des cellules tumorales en termes dantignes de surface impliqus dans linduction dune rponse immunitaire permettra de cibler les molcules utiliser dans le cadre de la thrapie gnique.
Rfrences
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Rfrences
[1] Abadie-Fauconnier L, Carosella ED, Gluckman E, Mansur IG, Menier C, Boumsell L, Bensussan A. Delineation of human cord blood hematopoietic progenitor cell subsets with a unique monoclonal antibody AY19. paratre Antin JH, Emerson SG, Martin P, Gadol N, Ault KA. Leu-1+ (CD5+) B cells. A major lymphoid subpopulation in human fetal spleen: phenotypic and functional studies. J Immunol 1986 ; 136 : 505-510 Ashman LK, Cambareri AC, To B, Levinsky RJ, Juttner CA. Expression of the YB5. B8 antigen (c-kit proto-oncogene product) in normal human bone marrow. Blood 1991 ; 78 : 30-37 Ashman LK, Cambareri AC, Nguyen L, Bhring HJ. CD117 Workshop panel report. In : Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing, 1997 : 816-818 Ball ED, Davis RB, Griffin JD, Mayer RJ, Davey FR, Arthur DC et al. Prognostic value of lymphocyte surface markers in acute myeloid leukemia. Blood 1991 ; 77 : 2242-2250 Baum CM, Weissman IL, Tsukamoto AS, Buckle AM, Peault B. Isolation of a candidate human hematopoietic stem-cell population. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 2804-2808 Baumhueter S, Singer MS, Henzel W, Hemmerich S, Renz M, Rosen SD et al. Binding of L-selectin to the vascular sialomucin CD34. Science 1993 ; 262 : 436-439 Boumsell L, Coppin H, Pham D, Raynal B, Lemerle J, Dausset J et al. An antigen shared by a human T - cell subset and B - cell chronic lymphocytic leukemic cells. J Exp Med 1980 ; 152 : 229-234 Bhring HJ, Ullrich A, Schaudt K, Mller CA, Busch FW. The product of the proto-oncogene c-kit (P145c-kit) is a human bone marrow surface antigen of hemopoietic precursor cells which is expressed on a subset of acute non-lymphoblastic leukemic cells. Leukemia 1991 ; 5 : 854-860 Bhring HJ, Zannettino A, Scheding S, Rappold I, Simmons P, Kanz L. Peanut agglutinin binding protein MGC-24 is a mucin preferentially expressed on erythroid cells and a subset of CD34+ bone marrow cells. Blood 1995 ; 86 (suppl I) : 2624 Casey TT, Olson SJ, Cousar JB, Collins RD. Immunophenotypes of Reed-Sternberg cells: a study of 19 cases of Hodgkins disease in plastic embedded sections. Blood 1989 ; 74 : 2624-2628 Civin CI, Strauss LC, Brovall C, Fackler MJ, Schwartz JF, Shaper JH. Antigenic analysis of hematopoiesis. III. A hematopoietic progenitor cell surface antigen dened by a monoclonal antibody raised against KG-1a cells. J Immunol 1984; 133 : 157-165 Clark RA, Springer TA. CD90 Workshop panel report. In : Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing, 1997 : 425-427 Coustan-Smith E, Behm FG, Hurwitz CA, Rivera GK, Campana D. N-CAM (CD56) expression by CD34+ malignant myeloblasts has implications for minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia. Leukemia 1993 ; 7 : 853-858 Craig W, Kay R, Cutler RL, Lansdorp PM. Expression of Thy-1 on human hematopoietic progenitor cells. J Exp Med 1993 ; 177 : 1331-1342 Craig W, Poppema S, Little MT, Dragowska W, Lansdorp PM. CD45 isoform expression on human haemopoietic cells at different stages of development. Br J Haematol 1994 ; 88 : 24-30 Delabie J, Ceuppens JL, Vandenberghe P, De Boer M, Coorevits L, De Wolf-Peters C. The B7/BB1 antigen is expressed by Reed-Sternberg cells of Hodgkins disease and contributes to the stimulating capacity of Hodgkins diseasederived cell lines. Blood 1993 ; 82 : 2845-2852 Dunussi-Joannopoulos K, Weinstein HJ, Nickerson PW, Strom TB, Burakoff SJ, Croop JM et al. Irradiated B7-1 transduced primary acute myelogenous leukemia (AML) cells can be used as therapeutic vaccines in murine AML. Blood 1996 ; 87 : 2938-2946 Farahat N, Lens D, Zomas A, Morilla R, Matutes E, Catovsky D. Quantitative ow cytometry can distinguish between normal and leukaemic B-cell precursors. Br J Haematol 1995 ; 91 : 640-646 Fischer RI, Dahlberg S, Nathwani BN, Banks PM, Miller TP, Grogan TM. A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: mantle cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including the mucosa-associated lymphoid tissue and monocytoid B-cell subcategories): a Southwest Oncology Group Study. Blood 1995 ; 85 : 1075-1082 Goodell MA, Rosenzweig M, Kim H, Marks DF, De Maria M, Paradis G et al. Dye efflux studies suggest that hematopoietic stem cells expressing low or undetectable levels of CD34 antigen exist in multiple species. Nature Med 1997 ; 3 : 1337-1345 Greaves MF, Brown G, Rapson NT, Lister TA. Antisera to acute lymphoblastic leukemia cells. Clin Immunol Immunopathol 1975 ; 4 : 67-84 [23] Griesinger F, Greenberg JM, Kersey JH. T - cell receptor gamma and delta rearrangements in hematologic malignancies. Relationship to lymphoid differenciation. J Clin Invest 1989 ; 84 : 506-516 Gruss HJ, Hirschtein D, Wright B, Ulrich D, Caligiuri MA, Barcos M et al. Expression and function of CD40 on Hodgkin and Reed-Sternberg cells and the possible relevance for Hodgkins disease. Blood 1994 ; 84 : 2305-2314 Gunji Y, Nakamura M, Osawa H, Nagayoshi K, Nakauchi H, Miura Y et al. Human primitive hematopoietic progenitor cells are more enriched in KITlow cells than in KIThigh cells. Blood 1993 ; 82 : 3283-3289 Haluska PG, Brufsky AM, Canellos GP. The cellular biology of the Reed-Sternberg cell. Blood 1994 ; 84 : 1005-1019 Hanson CA, Abaza M, Sheldon S, Ross CW, Schnitzer B, Stoolman LM. Acute biphenotypic leukemia: immunophenotypic and cytogenetic analysis. Br J Haematol 1993 ; 84 : 49-60 Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML et al. A revised European-American classication of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994 ; 84 : 1361-1392 Hashiyama M, Iwama A, Ohshiro K, Kurozumi K, Yasunaga K, Shimizu Y et al. Predominant expression of a receptor tyrosine kinase, TIE, in hematopoietic stem cells and B cells. Blood 1996 ; 87 : 93-101 Hirano N, Takahashi T, Ohtake S, Hirashima K, Emi N, Saito K et al. Expression of costimulatory molecules in human leukemias. Leukemia 1996 ; 10 : 1168-1176 Huang S, Terstappen LW. Lymphoid and myeloid differentiation of single human CD34+, HLA-DR+, CD38- hematopoietic stem cells. Blood 1994 ; 83 : 1515-1526 Jennings CD, Foon KA. Recent advances in ow cytometry: application to the diagnostic of hematologic malignancies. Blood 1997 ; 90 : 2863-2892 Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing 1997 Krause DS, Fackler MJ, Civin CI, May WS. CD34: structure, biology and clinical utility. Blood 1996 ; 87 : 1-13 Lanier LL. Natural killer cells: from no receptors to too many. Immunity 1997 ; 6 : 371-378 Luzzatto L, Bessler M. The dual pathogenesis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Curr Op Hematol 1996 ; 3 : 101-110 Matthews W, Jordan CT, Wiegand GW, Pardoll D, Lemischka IR. A receptor tyrosine kinase specic to hematopoietic stem and progenitor cell-enriched populations. Cell 1991 ; 65 : 1143-1152 Matulonis UA, Dosiou C, Lamont C, Freeman GF, Mauch P, Nadler LM et al. Role of B7-1 in mediating an immune response to myeloid leukemia cells. Blood 1995 ; 85 : 2507-2515 Micklem KJ, Dong Y, Willis A, Pulford KA, Visser L, Durkop H et al. HML-1 antigen on mucosa-associated T cells, activated cells, and hairy leukemic cells is a new integrin containing the b7 subunit. Am J Pathol 1991 ; 139 : 1297-1301 Minden MD, Mak TW. The structure of the T - cell antigen receptor genes in normal and malignant T cells. Blood 1986 ; 68 : 327-336 Miraglia S, Godfrey W, Yin AH, Atkins K, Warnke R, Holden JT et al. A novel ve-transmembrane hematopoietic stem cell antigen: isolation, characterization and molecular cloning. Blood 1997 ; 90 : 5013-5021 Miyata T, Takeda J, Iida J, Yamada N, Inoue N, Takahashi M et al. The cloning of PIG-A, a component in the early step of GPI-anchor biosynthesis. Science 1993 ; 259 : 1318-1320 Mulligan SP, Travade P, Matutes E, Dearden C, Visser L, Poppema S et al. B-ly-7, a monoclonal antibody reactive with hairy cell leukemia, also denes an activation antigen on normal CD8+ T cells. Blood 1990 ; 76 : 959-964 Murray L, Chen B, Galy A, Chen S, Tushinki R, Uchida N et al . Enrichment of human hematopoietic stem cell activity in the CD34+Thy-1+Lin- subpopulation from mobilized peripheral blood. Blood 1995 ; 85 : 368-378 Nucifora G, Rowley JD. AML1 and the 8;21 and 3;21 translocations in acute and chronic myeloid leukemia. Blood 1995 ; 86 : 1-14 OBrien S, del Giglio A, Keating M. Advances in the biology and treatment of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1995 ; 85 : 307-318 Olweus J, Lund-Johansen F, Terstappen LW. CD64/FcgRI is a granulo-monocytic lineage marker on CD34+ hematopoietic progenitor cells. Blood 1995 ; 85 : 2402-2413 Pui CH, Behm FG, Crist WM. Clinical and biological relevance of immunologic marker studies in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1993 ; 82 : 343-362 [60] [49] Rappold I, Bhring HJ. CD135 Workshop : functional aspects and reactivity of FLT3-specic antibodies. In : Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing , 1997: 879-881 Rappold I, Ziegler BL, Khler I, Marchetto S, Rosnet O, Birnbaum D et al. Functional and phenotypic characterization of cord blood and bone marrow subsets expressing FLT3 (CD135) receptor tyrosine kinase. Blood 1997 ; 90 : 111-125 Reading CL, Estey EH, Huh YO, Claxton DF, Sanchez G, Terstappen LW et al. Expression of unusual immunophenotype combinations in acute myelogenous leukemia. Blood 1993 ; 81 : 3083-3090 Reis MD, Griesser H, Mak TW. T - cell receptor and immunoglobulin genes in hematologic malignancies. Tumour Biol 1990 ; 11 : 59-77 Robbins BA, Ellison DJ, Spinosa JC, Carey CA, Lukes RJ, Poppema S et al. Diagnostic application of two-color ow cytometry in 161 cases of hairy cell leukemia. Blood 1993 ; 82 : 1277-1287 Robertson LE, Huh YO, Butler JJ, Pugh WC, HirschGinsberg C, Stass S et al. Response assessment in chronic lymphocytic leukemia after udarabine plus prednisone: clinical, pathologic, immunophenotypic and molecular analysis. Blood 1992 ; 80 : 29-36 Rother RP, Rollins SA, Mennone J, Chodera A, Fidel SA, Bessler M et al. Expression of recombinant transmembrane CD59 in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria B-cells confers resistance to human complement. Blood 1994 ; 84 : 2604-2611 Rozman C, Montserrat E. Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1052-1057 Rusten LS, Jacobsen SEW, Kaalhus O, Veiby OP, Funderud S, Smeland EB. Functional differences between CD38- and DR- subfractions of CD34+ bone marrow cells. Blood 1994 ; 84 : 1473-1481 Sherr CJ, Rettenmier CW, Sacca R, Roussel MF, Look AT, Stanley ER. The c-fms proto-oncogene product is related to the receptor for the mononuclear phagocyte growth factor, CSF-1. Cell 1985 ; 41 : 665-676 Shipp MA, Look AT. Hematopoietic differenciation antigens that are membrane-associated enzymes : cutting is the key! Blood 1993 ; 82 : 1052-1070 Smith FO, Lampkin BC, Versteeg C, Flowers DA, Dinndorf PA, Buckley JD et al. Expression of lymphoid-associated cell surface antigens by childhood acute myeloid leukemia cells lacks prognostic signicance. Blood 1992 ; 79 : 2415-2422 Sutherland DR, Yeo EL. CDw109 cluster report. In : Schlossman SF, Boumsell L, Gilks W, Harlan JM, Kishimoto T, Morimoto C et al. Leucocyte Typing V. Oxford : Oxford University Press, 1995 : 1767-1769 Sutherland DR, Yeo EL. CD109 Workshop panel report. In : Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing, 1997 : 714-716 Syrjala M, Anttila VJ, Ruutu T, Jansson SE. Flow cytometric detection of residual disease in acute leukemia by assaying blasts co-expressing myeloid and lymphatic antigens. Leukemia 1994 ; 8 : 1564-1570 Takeda J, Kinoshita T. GPI-anchor biosynthesis. Trends Biochem Sci 1995 ; 20 : 367-371 Terstappen LW, Huang S, Safford M, Lansdorp PM, Loken MR. Sequential generations of hematopoietic colonies derived from single nonlineage-committed CD34+ CD38- progenitor cells. Blood 1991 ; 77 : 1218-1227 Tindle RW, Katz F, Martin H et al. BI-3C3 (CD34) denes multipotential and lineage-restricted haematopoietic progenitor cells and their leukaemic counterparts. In : McMichael AJ White cell differentiation antigens. Leucocyte Typing III. Oxford : Oxford University Press, 1987 : 654-655 To LB, Haylock DN, Simmons PJ, Juttner CA. The biology and clinical uses of blood stem cells. Blood 1997 ; 89 : 2233-2258 Turner AM, Lin NL, Issarachai S, Lyman SD, Broudy VC. FLT3 receptor expression on the surface of normal and malignant human hematopoietic cells. Blood 1996 ; 88 : 3383-3390 Visser L, Shaw A, Slupsky J, Vos H, Poppema S. Monoclonal antibodies reactive with hairy cell leukemia. Blood 1989 ; 74 : 320-325 Wijdenes J, Clement C, Klein B, Dore JM. CD138 (syndecan-1) Workshop panel report. In : Kishimoto T, Goyert SM, Kikutani H, Mason DY, Miyasaka M, Moretta L et al. Leucocyte Typing VI. New York : Garland Publishing 1997 : 253-254 Yin AH, Miraglia S, Zanjani ED, Almeida-Porada G, Ogawa M, Leary AG et al. AC133, a novel marker for human hematopoietic stem and progenitor cells. Blood 1997 ; 90 : 5002-5012 Zannettino A, Bhring HJ, Niutta S, Ashman LK, Kanz L, Simmons PJ. Identication and functional cloning of MGC24, a mucin-like molecule expressed by haematopoietic progenitors and bone marrow stromal cells: a negative regulator of haematopoiesis. Blood 1995 ; 86 (suppl I) : 2350
[2]
[24]
[50]
[3]
[25]
[51]
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13-000-S-10
Bases molculaires et physiopathologiques des maladies de lhmoglobine

D. Labie, J. Elion
Parmi les hmoglobinopathies, deux types de pathologie sont distinguer. Dans les anomalies de structure, une hmoglobine (Hb) anormale est prsente, entranant ou non des signes fonctionnels. LHbS, responsable de la drpanocytose, y a une place prpondrante. Les anomalies de synthse sexpriment dans le groupe trs htrogne des thalassmies. La frquence des hmoglobinopathies en fait un rel problme de sant publique dans les foyers dendmie et dimmigration. Les mcanismes physiopathologiques mis en cause sont, cependant, trs diffrents. La drpanocytose, due une mutation unique, se prsente de faon trs variable, majoritairement comme une maladie rhologique, sa gravit stendant de formes ltales ds lenfance dautres relativement bien tolres. Pour les thalassmies, lanmie est au premier plan et tout aussi variable. Des mutations multiples nexpliquent que trs partiellement lhtrognit de prsentation. Celle-ci, dans les deux cas, fait intervenir laction de gnes modulateurs. Des avances physiopathologiques rcentes ont dmontr limplication dans tous les cas de lendothlium vasculaire, qui se situe au premier plan dans lvolution dune drpanocytose. Dautres modulations, multiples, sont progressivement mises en vidence qui modient lvolution des thalassmies.
Mots cls : Drpanocytose ; Thalassmies ; Physiopathologie ; Mcanismes molculaires ; Lsions cellulaires ; Interactions endothliales ; Gnes modulateurs ; pidmiologie
Plan
Introduction Relation structure/fonction de lhmoglobine : bases molculaires des maladies dues une hmoglobine anormale Classication des variants de lhmoglobine Hmoglobines anormales frquentes Structure du gnome et contrle de lexpression des gnes de la globine : bases molculaires des thalassmies lments du contrle de lexpression des gnes globine Thalassmies db-thalassmies et persistances hrditaires dhmoglobine ftale (PHHF) Rle des vaisseaux dans la physiopathologie des maladies de lhmoglobine Rle des vaisseaux dans la drpanocytose Implication des vaisseaux dans les thalassmies 1
Introduction
Les travaux concernant la molcule dhmoglobine (Hb) ont t au cours du sicle dernier des tudes pionnires, abordes par de multiples disciplines. Sur de nombreux points, les connaissances ont peu volu, et le lecteur se reportera aux publications prcdentes de ce trait. Pour comprendre les maladies de lHb, ou hmoglobinopathies, quatre notions de base restent majeures : la structure ttramrique de la molcule dHb (a2b2) ; ses relations avec la fonction oxyphorique et le caractre coopratif de celle-ci ; lexpression des diffrentes hmoglobines au cours du dveloppement ontognique ; lorganisation des gnes de lHb et de ses principales rgions rgulatrices (Fig. 1). [1, 2] Les hmoglobinopathies sont classiquement distingues en deux catgories, selon que lon observe un dfaut qualitatif avec production en quantit normale dune Hb anormale , ou un dfaut quantitatif de production de lHb normale, ce qui correspond une thalassmie. Il sagit bien, en effet, de maladies diffrentes dans leur expression et leur physiopathologie. Dans leur forme classique, ni la prsentation, ni lvolution ne sont les mmes. Au niveau gntique, cependant, la distinction reste un peu arbitraire. Dune part, plusieurs Hb anormales ont t identifies qui savrent aussi thalassmiques. Mais, surtout, ce sont souvent les mmes dfauts gntiques, qui sont lorigine des deux pathologies, avec une transmission autosomique rcessive. Il faut citer cependant les exceptionnelles formes de b-thalassmies dominantes qui sont la frontire des deux catgories, puisquelles correspondent en fait des Hb anormales hyperinstables.
2 2 3 4 4 5 7 9 9 11
Hmoglobinopathies dues des anomalies situes en dehors du gnome globine 11 Syndrome b-thalassmique par dcit dun facteur de transcription 11 Syndromes da-thalassmie avec retard mental (ATR-16 et ATR-X) 11 Gnes modulateurs de lexpression des maladies de lhmoglobine Effets modulateurs lis aux locus globine Effets modulateurs dus dautres gnes 11 11 12
Hmatologie
13-000-S-10 Bases molculaires et physiopathologiques des maladies de lhmoglobine
HS - 40 Famille des gnes - 5' 1 2 1 1 3' Chr. 16 5' HS 5 Famille des gnes - LCR
Figure 1. Structure et organisation des deux familles de gnes-globine. La famille a-globine est localise sur le bras court du chromosome 16, la famille b-globine sur le bras court du chromosome 11. Les gnes sont organiss de 5 en 3 selon leur ordre dexpression au cours du dveloppement : dans la famille a, gne f embryonnaire, a2 et a1 ftaux/adultes ; dans la famille b, gne E embryonnaire, Gc et Ac ftaux, d (minoritaire) et b adultes. En amont du locus b-globine, cinq sites hypersensibles lADNase1 (HS1 5, numrots de 3 en 5) constituent une zone rgulatrice majeure : le LCR (Locus Control Region) ; un autre site, a t identi en aval (3HS1). Sur le chromosome 16 (locus a-globine) un site unique, correspondant une zone rgulatrice majeure, le site HS-40, a t mis en vidence 40 kb en amont du gne f. Le gne h semble tre transcrit mais non traduit en protines.
1 G A
3' HS 1
Chr. 11
maintiennent la molcule en solution et ne sont impliqus dans aucune fonction majeure. Ils sont donc en majorit silencieux et restent un fait dobservation sans consquence. Il peut sagir de variants rares, voire exceptionnels, parfois dans de petits foyers qui ont leur origine dans un effet fondateur, dont on suit la migration, et qui intressent le gnticien de populations. En rgle gnrale, la situation est diffrente quand la mutation affecte des rsidus lintrieur de la molcule, et les dsordres observs sexpliquent par ce quon sait de la fonction oxyphorique et de la transition conformationnelle qui laccompagne. Les diffrentes localisations possibles dune mutation se manifestent par des signes hmatologiques spcifiques.
Mutations de la poche de lhme

Figure 2. Reprsentation de la structure tridimensionnelle de la molcule dhmoglobine adulte (HbA). Le ttramre a2b2 est une molcule globulaire. Les rgions fonctionnellement importantes sont indiques ainsi que les consquences physiopathologiques des diffrents variants selon la localisation de la mutation dans la molcule.
Relation structure/fonction de lhmoglobine : bases molculaires des maladies dues une hmoglobine anormale
Les Hb anormales ont t les variants protiques les mieux dcrits depuis la mise en vidence en 1949 du premier dentre eux, lHbS, responsable de la drpanocytose. [3] On en compte actuellement plusieurs centaines, variants dune ou de lautre des chanes a ou b de lHb, et la liste continue sen allonger (Cf. Pour en savoir plus). Certains sont silencieux, dautres saccompagnent danomalies fonctionnelles rendant compte de la pathologie observe. On essaiera plutt ici de prsenter un aspect logique de leur interprtation en fonction de la structure tridimensionnelle de la molcule, largissant ainsi un article pionnier de MF. Perutz et H. Lehmann qui classait en 1968 la pathologie molculaire de lhmoglobine en fonction de la structure de la molcule (Fig. 2). [4]
Limportance de la poche de lhme fait que toute mutation de cette zone a une traduction pathologique. Dans les hmoglobines M, le fer de lhme est oxyd en Fe3+ ; on observe cliniquement une cyanose due une modification brune des proprits spectrales de lHb. Les hmoglobines perdant leur hme sont instables, entranant une anmie hmolytique. Enfin, laffinit pour loxygne peut tre modifie, ce que traduit une polyglobulie (affinit augmente) ou une cyanose (affinit diminue).
Mutations des zones de contact

Des mutations peuvent toucher les zones de contact entre sous-units. Les rsidus du contact a1b1 tant responsables de la stabilit de la molcule, leur mutation se traduira par une Hb instable et une anmie hmolytique. Ceux du contact a1b2 tant le sige de la transition allostrique, une anomalie dans leur rgion produit une Hb affinit modifie pour loxygne.
Mutation de la cavit centrale

Quelques mutations ont t dcrites, touchant les rsidus de la cavit centrale, extrmit des chanes polypeptidiques impliques dans les ponts salins qui stabilisent la forme dsoxygne de la molcule, sites de fixation du 2,3-DPG. Chez ces variants, laffinit pour loxygne est le plus souvent augmente.
Diagnostic diffrentiel
Ces Hb fonctionnellement anormales se prsentent avec une symptomatologie clinique et hmatologique qui leur est propre. Lanmie hmolytique quentrane une hmoglobine instable est typique. En revanche, les tableaux de polyglobulie ou de cyanose induits par une Hb hyper- ou hypoaffine pour loxygne sont exceptionnels et poseront des problmes de diagnostic diffrentiel. Dans le cas dune polyglobulie, particulirement chez le sujet jeune, et bien sr aprs avoir limin une maladie de
Hmatologie
Classication des variants de lhmoglobine

En dehors des quelques variants frquents qui ont des consquences pathologiques ou/et pidmiologiques, et qui seront traits sparment, les variants dont lidentification est la plus facile, en raison dune migration lectrophortique diffrente de celle de lHb normale (HbA), sont presque toujours des variants de surface. Ils touchent des rsidus polaires qui
Bases molculaires et physiopathologiques des maladies de lhmoglobine 13-000-S-10
Hb Constant Spring Hb Seal Rock Hb Koya Dora Hb Icaria Hb Wayne
172
Mutation ponctuelle du codon de terminaison
2,5 % Promoteur faible Promoteur fort
97,5 %
146
Dcalage du cadre de lecture : - 1 nt codon 139
Hb Lepore
-globine -globine
1 1
141 146
+ 2 nt codon 145 Dcalage du cadre de lecture : + 2 nt codon de terminaison
Crossing over ingal
Hb Tak Hb Cranston
157
Figure 3. Hmoglobines anormales chane polypeptidique allonge. Elles sont soit la consquence dune mutation du codon de terminaison en un triplet codant, soit dun dcalage du cadre de lecture juste en amont de celui-ci. Un seul est frquent, lHb Constant Spring (UAA > CAA + 31 acides amins), son caractre instable lui confre un phnotype a-thalassmique. Les autres variants reprsentent des foyers limits ou des mutations prives.
Vaquez, il faudra aussi penser une anomalie enzymatique, au 2,3-DPG, lrythropotine et son rcepteur, etc. Le cas dune cyanose peut faire penser de nombreux toxiques et bien sr une anomalie cardiaque ou pulmonaire, toutes les causes qui sopposent une oxygnation correcte de la molcule dHb.
Hb anti-Lepore
Figure 4. Hmoglobines Lepore. Reprsentation du mcanisme par lequel se produisent les gnes de fusion : crossing-over ingal au niveau de squences identiques dans deux gnes de la mme famille. Un seul des variants connus est frquent, lHb Lepore Boston (ou Washington), due une recombinaison au niveau du deuxime intron des gnes d- et b-globine. Sous la dpendance du promoteur faible du gne d, ce variant est exprim en faible quantit et se prsente donc comme un dterminant b-thalassmique. Observ majoritairement chez des Italiens, il a t retrouv dans dautres groupes ethniques, son origine est sans doute itrative.
Cas particuliers
Quelques hmoglobines anormales mritent une mention spciale. On signalera les variants caractriss par un allongement de la chane polypeptidique du fait dune mutation du codon de terminaison ou entranant un dcalage de la phase de lecture peu avant celui-ci. Un seul, identifi initialement en Jamaque, est frquent en Asie du Sud-Est, lHb Constant Spring ; la forte rduction de sa synthse entrane une a-thalassmie (Fig. 3). [5] Une autre catgorie de variants a t retrouve dans diffrentes populations, il sagit de la famille des hmoglobines Lepore, anti-Lepore, Kenya, etc. Toutes rsultent dun crossing-over entre les gnes d et b (Fig. 4). Dans le cas de lHb Lepore, le produit du gne de fusion d/b est une protine hybride dont la synthse est quantitativement rduite, parce que place sous la dpendance du promoteur faible d, et qui sexprime dans un syndrome b-thalassmique. [6] Enfin, la liste des hmoglobines porteuses de deux substitutions, sans tre vraiment importante, sallonge rgulirement. Ces variants sexpriment souvent dans des syndromes complexes et atypiques. Ceux dont lune des substitutions est celle de lHbS drpanocytaire sont importants reconnatre car responsables de la mme symptomatologie que lHbS sans en avoir les mmes caractristiques lectrophortiques. Chez les porteurs htrozygotes, on avait, depuis le dbut, constat une expression des hmoglobines anormales aux environs de 40 % pour les variants de la chane b, nettement infrieure, 20 25 % pour ceux de la chane a. Lobservation en 1974 dun patient chez qui taient prsents deux variants, Hb Buda et Hb Pest, en mme temps que lHbA, a t un des premiers arguments en faveur de la duplication du gne a-globine. [7] Ce taux denviron 20 %, retrouvs dans la majorit des cas de mutation dun gne a, explique que les signes fonctionnels, similaires ceux des variants b, sont en gnral attnus, en rapport avec une expression plus faible. Dans certaines populations, cependant, des variants a ont t trouvs avec des taux plus levs dexpression, expliqus ultrieurement par le fait que le locus ne comportait que le seul gne a mut. Ce fait a t observ, par exemple, dans des populations
Hmatologie
mlansiennes et, en Algrie, dans un foyer dhmoglobine J Mexico. [8] Lexplication molculaire sera dveloppe ultrieurement propos des a-thalassmies.
Hmoglobines anormales frquentes

Trois variants, les premiers dcrits, ont diffus avec une grande frquence pidmiologique et reprsentent des problmes de sant publique. Ce sont les hmoglobines S, C et E qui, toutes trois, sont des variants de surface. Leur frquence, leve dans des populations dfinies, est sans doute lie deux sries de facteurs. Dans des rgions anciennement impaludes, un processus de polymorphisme quilibr a entran une survie prfrentielle slective des htrozygotes. Le deuxime facteur est lendogamie, frquente dans certaines des populations concernes.
HbS (b6GluVal) : Hb de la drpanocytose

.
La drpanocytose est srement lhmoglobinopathie grave la plus frquente. Son pidmiologie est bien connue, chez les populations dorigine africaine, mais aussi en Arabie et en Inde. Premire maladie molculaire dcrite en 1949, son tude a t entreprise par des abords multiples. Son mcanisme physiopathologique de base a t trs prcisment dcrit, centr sur la polymrisation de lHbS dsoxygne et les dformations cellulaires subsquentes observes chez les homozygotes SS (Fig. 5). [9] Au cours de la dsoxygnation qui suit le passage dans la microcirculation, la molcule dHbS subit un changement de conformation. Celui-ci permet la valine b6 dtablir des liaisons hydrophobes avec la chane b dune autre molcule dHb, en particulier avec la phnylalanine b85 et la leucine b88.
LCR 5'
G A
3' Chromosome 11
Gne s
GTG codon 6 oxy-Hbs

s Glu Val
dsoxy-Hbs Vaso-occlusion
Chane de globine s
Polymrisation Falciformation
dformation rigidification fragilisation
formation de polymres. En revanche, on a mis en vidence la formation de cristaux intrarythrocytaires qui sont responsables dune augmentation de la densit du globule rouge, de sa dshydratation et de sa liaison la membrane. [13] Lensemble de ces phnomnes est sans doute suffisant pour expliquer une prsentation phnotypique extrmement modre chez les sujets homozygotes CC. [14] Un lment de svrit tient au fait que sa zone de diffusion concide avec celle de lHbS en Afrique de lOuest, do la frquence des htrozygotes composites SC qui, eux, prsentent un syndrome drpanocytaire classique, bien que trs attnu. Le rle de lHb C dans la diffusion du gne bS a t voqu : dans les pays du golfe du Bnin, la frquence des htrozygotes composites SC est du mme ordre de grandeur que celui des homozygotes SS. [15]
Globule rouge Anmie hmolytique
HbE (b26GluLys)
Mme si quelques cas sporadiques ont t observs dans le monde, lHbE nest frquente quen Asie : Asie du Sud-Est, sud de la Chine et nord du sous-continent indien. Elle est considre par DJ Weatherall comme lhmoglobine anormale la plus frquente au monde. [16] Il sagit, l aussi, dune substitution de surface, mais la mutation faux sens du codon 26, dans le 1er exon du gne b-globine, cre aussi un site alternatif dpissage, partiellement utilis, qui dvie une partie de lARN messager vers une maturation anormale, aux dpens de la production dARNm normal. [17] La substitution dacide amin, en ellemme, naffecte pas la fonction de lHb, mais la diminution de lARNm normal conduit un dfaut de production. Lhmoglobinose E se prsente donc comme une thalassmie discrte, responsable, ltat homozygote, dune anmie modre en rgle gnrale bien tolre. Sa gravit tient surtout au fait que, dans les mmes populations, le paludisme a slectionn et amplifi diverses formes da- et de b-thalassmies. [16] Un spectre trs important de formes composites et associes a t mis en vidence, dont les meilleures descriptions ont, pour des raisons logistiques, t faites en Thalande, mais que lon observe dans tous les pays de la rgion. Beaucoup de ces formes sont graves ; elles peuvent se prsenter avec des phnotypes complexes et de diagnostic difficile. Elles posent dnormes problmes de sant publique si lon pense que dans certains pays, seule une minorit de la population se prsente avec un ensemble de gnes normaux. Dautres hmoglobines, Hb Knossos, Hb Malay qui sont des variants rares, ont t dcrites : on les classe avec lHbE, car elles comportent de faon similaire un pissage alternatif dans un exon, et un syndrome thalassmique.
Figure 5. Mcanisme physiopathologique de base de la drpanocytose. La mutation au 6e codon du gne b-globine conduit la substitution dun acide glutamique par une valine et une hmoglobine anormale : lHbS. basse pression en oxygne, la dsoxy-HbS polymrise et entrane une dformation, une rigidication et une fragilisation cellulaires, responsables de lanmie hmolytique et de la vaso-occlusion.
Une seule des deux valines opre ce contact, de sorte que linteraction bb entrane la formation dun polymre quon a pu reprsenter comme lenchanement de deux ranges de molcules. Lobservation en microscopie lectronique a montr un alignement de 14 de ces ranges en fibres hlicodales qui se prsentent comme des cordes. [10] Les dformations cellulaires caractristiques font suite au regroupement et la rigidification de ces fibres. Le processus met toujours un certain temps samorcer (delay time), et ce dlai est inversement proportionnel, une puissance leve, la concentration intracellulaire de lhmoglobine. Ce phnomne de base entrane une cascade dautres anomalies qui participent au mcanisme physiopathologique. Une drgulation de lhomostasie des cations, avec activation des canaux ioniques, cotransport K/Cl et canal potassique dpendant du calcium, ou canal Gardos, entrane la perte de potassium et une dshydratation cellulaire qui favorise la polymrisation de la dsoxy-HbS. Il y a simultanment dnaturation de lHb, dont les hmichromes sagglomrent la face interne de la membrane avec les protines du cytosquelette, en particulier la bande 3. Ce processus saccompagne de la perte dhme et de la libration de Fe3+, qui favorise lexistence dun microenvironnement oxydant. On observe aussi une altration de lasymtrie normale des phospholipides membranaires, avec exposition la surface cellulaire de phosphatidylsrines anioniques. Des immunoglobulines de type IgG saccumulent en surface, favorisant lrythrophagocytose par les macrophages. [11] Enfin, la dformation cellulaire saccompagne dune microvsiculation. Lensemble de ces anomalies constitue la base des deux manifestations majeures de la maladie, lanmie hmolytique et la crise vaso-occlusive. Cependant, on verra plus loin que des donnes rcentes ont mis en vidence une participation majeure de lendothlium vasculaire dans linitiation de la crise vaso-occlusive, via des phnomnes dadhrence cellulaire.
Structure du gnome et contrle de lexpression des gnes de la globine : bases molculaires des thalassmies
Lorganisation des familles des gnes a et b-globine a t prsente dans la Figure 1. Le contrle de lexpression des gnes globine sexerce plusieurs niveaux. Les gnes globine sont exprims selon une spcificit tissulaire stricte. Leur expression seffectue au cours du dveloppement dans lordre de leur position topographique ; on observe deux commutations successives pour la famille b (embryonnaire ftal puis ftal adulte) et une seule (embryonnaire ftal/adulte) pour la famille a (Fig. 6). Une coordination trs prcise existe qui aboutit une synthse quivalente des gnes de la famille a et de la famille b, tout dsquilibre se traduisant par un syndrome thalassmique. Le sujet ne peut tre trait ici dans sa totalit. On citera cependant quelques donnes importantes. [18]
HbC (b6GluLys)
Lhmoglobinose C, dont la substitution a t identifie ds 1958 [12] est considre comme ayant une origine unique sur le plateau voltaque, et stant de l propage par diffusion concentrique. Ce dogme est partiellement remis en cause par lobservation de quelques cas apparemment autochtones en Asie du Sud-Est. La mutation affecte comme celle de lHbS, le 6e acide amin de la chane b-globine mais ne provoque pas la
lments du contrle de lexpression des gnes globine

Dans lenvironnement immdiat de chaque gne globine, au niveau des promoteurs, ainsi que dans les zones rgulatrices
Hmatologie
% de la globine totale
100 80 60 40 20 6 12
Thalassmies
Le mot de thalassmie recouvre un ensemble trs htrogne daffections dont le caractre commun est le dfaut de synthse, partiel ou total, dune ou plusieurs chanes de lhmoglobine. [23] Ce dficit a pour consquence spcifique un dsquilibre entre les chanes, avec excs des chanes non apparies. Des consquences au niveau de lrythropose et de la destruction cellulaire sobservent dans toutes les thalassmies ; elles sont cependant variables selon quil sagit de b- ou da-thalassmies. La prsente description sera rduite aux formes frquentes ou celles, mme rares, qui posent un problme diagnostique. Un dficit de la chane d, par exemple, est sans traduction clinique ni hmatologique. Un dficit de la chane c est une anomalie nonatale dont les consquences disparaissent spontanment en quelques mois, mais dont le diagnostic devra parfois tre voqu. Les a- et b-thalassmies, et mme les db-thalassmies, en revanche, sont des maladies frquentes qui posent dans certains pays des problmes de sant publique svres. La diffrence dexpression et dvolution doit tre rfre la diffrence de structure des deux locus. Le gne b est unique, mais une expression vicariante des gnes c peut moduler lexpression clinique de la maladie selon le taux dhmoglobine ftale (HbF = a2c2) produite. Les persistances hrditaires dHbF (PHHF) peuvent tre envisages comme des formes limites de dbthalassmies au cours desquelles la compensation est presque totale. Dans le locus a, en revanche, le gne a est dupliqu, mais il est exprim ds la phase ftale puisquil nexiste pas de gnes ftaux et quil se produit une seule commutation embryonnaire ftale/adulte.
18 24 36 6 12 18 24 36 semaines
Naissance
Figure 6. Expression des gnes globine au cours du dveloppement ontognique. Au niveau de la famille b, on observe deux commutations. La premire la n du stade embryonnaire voit lextinction de lexpression du gne E, remplace par celle des gnes ftaux c ; la seconde au stade prinatal pendant laquelle lexpression des gnes c est remplace par celle du gne adulte b. Une seule commutation est observe pour la famille a, qui, la n du stade embryonnaire voit lextinction de lexpression du gne f , remplace par celle des gnes adultes a.
distales de lensemble de chaque locus, comme le LCR (Locus control region), des squences spcifiques ont t retrouves sur lesquelles se fixent les facteurs de transcription, spcifiques ou ubiquistes, qui en modulent lexpression. De ces facteurs ou squences de fixation, on ne citera que quelques-uns : les facteurs TFIIX font partie de la machinerie de base de linitiation de la transcription, auxquels il sera fait allusion plus tard ; les squences GATA sont prsentes la fois sur les promoteurs et le LCR. Elles sont aussi retrouves dans tous les gnes dexpression rythrode et en sont spcifiques. Le facteur GATA-1 est ncessaire aux tapes tardives de la maturation rythrode, le facteur GATA-2 est impliqu dans les tapes prcoces. [19] Ils sont les prototypes dune grande famille de protines doigts de zinc, expression systmique dans dautres organes. Leur fonction a t finement analyse dans la ligne rythrode et dans la ligne mgacaryocytaire ; les squences CACCC et apparentes sont prsentes dans les promoteurs des diffrents gnes globine. Elles fixent les diffrents facteurs de la famille EKLF (famille Krppel). [20] Le facteur EKLF lui-mme se fixe en 5 du gne b-globine sur une squence CCACACCCT et il est impliqu dans la commutation ftale adulte. Au niveau du gne c, par exemple, la squence CTCCACCCA, lgrement diffrente, fixe le facteur Sp1, facteur ubiquiste dont la spcificit varie au cours du dveloppement. Au niveau du LCR se trouve une squence de fixation du facteur NF-E2 (gnes de la famille AP-1), que caractrise un domaine de fermeture clair leucine (b-Zip) qui permet sa dimrisation. NFE-2 est de spcificit rythrode et compos de deux sousunits, p45 et p18, qui appartiennent chacune des familles multiprotiques. [21] Enfin, les travaux rcents sont focaliss sur le rle jou par la structure de la chromatine dans lexpression des gnes en gnral et des gnes de globine en particulier. Les gnes transcrits sont situs dans des zones dites ouvertes de leuchromatine, accessibles lARN polymrase et aux facteurs de transcription, par opposition lhtrochromatine compacte. Limportance majeure de squences dites insulatrices et des protines impliques dans le remodelage de la chromatine merge peu peu. La synthse coordonne des chanes de globine des familles a et b est reste longtemps inexplique. Un quilibre stchiomtrique parfait est ncessaire pour viter une symptomatologie thalassmique, alors que la chane a est physiologiquement synthtise en lger excs. Un travail rcent a montr que les chanes a en excs sont dabord captes par une protine chaperon AHSP (a-haemoglobin stabilizing protein) puis libres progressivement pour fixer la molcule dhme et former, de faon quilibre, le dimre ab, puis le ttramre dHb. [22]
Hmatologie
b-thalassmies
Elles seront dcrites dabord parce que plus frquentes dans nos pays. Observes initialement dans le bassin mditerranen o elles sont endmiques, do leur nom, elles sont, en ralit, encore plus frquentes dans toute lAsie du Sud ou du Sud-Est o a svi le paludisme. La premire classification a t phnotypique : b+ ou b0 selon que llectrophorse montrait ou non lexistence dHbA chez les homozygotes atteints. Le mcanisme physiopathologique est reprsent dans la Figure 7. Les chanes a-globine en excs, non associes en ttramres, prcipitent ds le stade des prcurseurs rythropotiques, entranant la destruction intramdullaire des cellules et une rythropose inefficace. Les lsions cellulaires se prsentent comme une consquence directe de cet excs de chanes a qui coprcipitent sur la membrane avec les protines du squelette, formant des hmichromes et librant des espces ractives de loxygne. Lanmie a donc plusieurs composantes : une destruction intramdullaire prcoce, lhmolyse intravasculaire des globules rouges (GR) qui sont parvenus maturit, enfin le pouvoir oxyphorique rduit de GR hypochromes et microcytaires. La persistance de lexpression dHbF, couramment observe, est en grande partie lie la survie slective des cellules normalement riches en HbF, ou cellules F, dont la proportion est gntiquement dtermine. Dans ces cellules, les chanes c sassocient aux chanes a, ce qui rduit leur excs et allonge la dure de vie des GR. Dans certains cas, sy ajoute galement une augmentation absolue de la production dHbF et de cellules F. Dautres mcanismes senchanent. Une scrtion drythropotine rpond lhypoxie tissulaire, avec expansion de la moelle, dformations osseuses, parfois mme rythropose extramdullaire. Autre consquence de lanmie, on observe, galement des anomalies du mtabolisme du fer, avec augmentation de labsorption intestinale, que limite le traitement transfusionnel, et accumulation de fer dans diffrents organes (surrnales, pancras, myocarde, etc.). Une susceptibilit accrue aux infections est classique, mais imparfaitement explique. Lavnement de la biologie molculaire a permis de raffiner la classification. [24] On sait que la grande majorit des b-thalassmies est due des mutations ponctuelles ou des
Dsquilibre du rapport /
Excs de chanes
Corps de Heinz, rythropose inefficace, hmolyse Protolyse
Figure 7. Schma physiopathologique des troubles observs au cours dune b-thalassmie svre. Cest lexcs de chanes a libres non apparies qui est la base de la physiopathologie (voir texte).
Persistance d'HbF
- slection des cellules F absolue d'HbF ?
Anmie
Malformations osseuses
Surcharge en fer
Ictre
Infection
+-thalassmies Promoteur Mutations d'pissage Signal de polyadnylation
CCACACCC CCTCACCC CCAAT ATAAA AATAAA
intron 1 exon 1 exon 2
intron 2 exon 3
- 106 - 91
- 76 - 31
ATG
Codon d'initiation 0-thalassmies
Mutation non-sens, dcalage du cadre de lecture
Mutations d'pissage
Figure 8. Mutations responsables de b-thalassmies. On a reprsent dans la partie suprieure de la gure les grands types de dfauts molculaires responsables dune b+ -thalassmie, et dans la partie infrieure ceux qui entranent une b0-thalassmie (voir texte).
microdltions ou insertions de nuclotides. Ces mutations ont t observes sur toute ltendue du gne b : exons, introns, sites dpissage et leurs squences consensus, promoteurs, autres rgions non transcrites ou non traduites en 5 et en 3 (Fig. 8). Elles ont par ailleurs t identifies toutes les tapes de la synthse protique : transcription, maturation de lARNm, traduction, et mme tape post-traductionnelle. Les diffrentes formes molculaires ont pu tre rattaches la classification initiale b+/b0. Cest ainsi que sont toujours b0 : les mutations des sites dpissage GT et AG eux-mmes ; les mutations non-sens qui entranent un arrt de la traduction et celles qui, par un dcalage de phase de lecture, entranent lapparition dun codon non-sens en aval ; mais aussi les mutations, moins frquentes, du codon dinitiation. loppos, on trouve dans la catgorie des b+-thalassmies les mutations de la rgion promotrice et en 3 celles du site de polyadnylation, ainsi que les mutations des squences consensus entourant les sites dpissage.
Les mutations, exoniques ou introniques, qui crent des sites dpissage alternatif sont le plus souvent b + . Les patients expriment simultanment lARNm mature normal et lARNm anormal, seul le premier tant traduit ; les taux relatifs des ARNm conditionnent la gravit de la maladie. Plusieurs centaines de mutations ont maintenant t dcrites et un tableau complet se trouve dans plusieurs traits spcialiss. Nous avons dj mentionn au titre des hmoglobines anormales lHbE ou dautres similaires, ainsi que les hmoglobines Lepore, qui prsentent aussi un phnotype b+ thalassmique. cette catgorie b+ appartiennent galement les hmoglobines hyperinstables dont lARNm est normalement exprim, mais dont le phnotype dexpression est thalassmique par suite dune destruction prmature de la protine. Une catgorie de mutations mrite une mention particulire. Elles se prsentent comme des cas sporadiques ou familiaux danmie hmolytique svre transmission dominante (Fig. 9). [25] Elles touchent des populations de toutes origines, sans le caractre ethnique ou gographique habituel. On constate que les malades sont des htrozygotes chez qui la
Hmatologie
normal
146
-thalassmies rcessives
NS 15,17 DCL 6, 8, 8/9, 16 NS 39 DCL 41/42, 44 DCL 71, 72 14, 16 17, 21 38 58, 59 72
que quelques mutations (4 8) y reprsentent une majorit des cas, elles seront recherches en priorit. La frquence des mutations rares reflte, elle aussi limportance des mouvements de populations. Il est classique, dans nos populations urbaines qui ont t brasses, de trouver en majorit des htrozygotes composites. Il faut cependant savoir que les homozygotes vrais sont frquents dans les populations endogames, de 30 50 % en Afrique du Nord, jusqu 70 % dans le sous-continent indien.
-thalassmies dominantes
NS 121 DCL 127 DCL 1, D, 128 DCL 94, 109, 114, 123, 126 120 126 153 156
Figure 9. Consquences des mutations non-sens (NS) et des mutations entranant un dcalage du cadre de lecture (DCL). Les mutations NS ou DCL dans les exons 1 et 2 entranent des b0-thalassmies rcessives par manque de production de chane b. Les mutations de type DCL au niveau du 3e exon entranent la synthse de chanes b raccourcies ou allonges qui rendent le ttramre trs instable. Elles se prsentent comme des b+ -thalassmies intermdiaires transmission dominante.
db-thalassmies et persistances hrditaires dhmoglobine ftale (PHHF)

Ce terme descriptif recouvre un groupe daffections caractrises par un dfaut dexpression touchant simultanment lHbA et lHbA2 (a2d2) associ une expression accrue de lHbF. La classification initiale se base sur la svrit clinique et hmatologique, faisant parler de thalassmie ou de PHHF selon que lexpression de lHbF est ou non suffisante pour compenser le dfaut de production dHbA. Un certain nombre de grandes dltions ont t successivement identifies, englobant les gnes d et b, parfois le gne Ac. Il en rsulte une classification en PHHF GcAc (db)0, thalassmie GcAc(db)0 et thalassmie Gc (Acdb)0 (Fig. 10). Le dtail de ces dltions est dcrit dans tous les traits concernant lhmoglobine. [28] On a cherch expliquer le taux variable dHbF et ses consquences sur la svrit de la maladie. Deux causes principales, non exclusives, ont t voques : la dltion peut ou non englober une zone rgulatrice situe entre les gnes Ac et d, implique dans la commutation ftale adulte ; [29] la dltion a plac proximit des gnes c des squences activatrices de type enhancer . [30] Cette dernire hypothse a pu tre vrifie dans certains cas, elle nest pas valable dans dautres : il sagit dun groupe htrogne et aucun mcanisme unique nest lexplication de toutes les formes molculaires.
mutation du 3e exon aboutit la production dune chane tronque ou allonge qui rend le ttramre trs instable. Si elles sont plus rares que les mutations ponctuelles, les formes de b-thalassmie dues des dltions ne sont cependant pas exceptionnelles. On en a dcrit un certain nombre, de taille variable entre 0,29 kb et 67 kb (Fig. 10). Un groupe de ces dltions mrite une mention spciale. Ce sont celles qui englobent la rgion promotrice du gne b. Leur caractristique phnotypique est une augmentation atypique de lHb A 2 , jusqu 7 ou mme 10 %, qui doit attirer lattention. [26] Comme la mutation drpanocytaire, les mutations thalassmiques sont presque toujours associes un environnement gnique prcis qui reflte les migrations de populations. [27] Labsence de ce caractre signerait une mutation itrative. Les tudes dans diffrents pays ont montr pratiquement partout
LCR 5' HS 5 4 3 2 1
G A
Commutation
Enhancer putatif
3' HS

0-thal 0-thal 0-thal
PHHF
0-thal
Figure 10. b-thalassmies et de PHHF dltionnelles. Les formes dltionnelles de b-thalassmies sont rares. Seuls des prototypes des dltions dcrites sont reprsents ici. Certaines ne touchent que le gne b lui-mme ; dautres sont plus tendues. Deux hypothses ont t formules qui expliqueraient la diffrence de svrit de lexpression clinique entre db-thalassmies et de PHHF dltionnelles : 1) la dltion peut, ou non, englober une zone rgulatrice situe entre les gnes c et d et implique dans la commutation ftale adulte, 2) la dltion rapproche des gnes c un enhancer situ en 3'. Elles peuvent tre valables dans certains cas, pas dans dautres. Quelques formes exceptionnelles correspondent des dltions du LCR, alors que tous les gnes de structure sont pargns. LCR : Locus Control Region.
Hmatologie
Mutations ponctuelles -196 -202 -198 -195 -175 -117 -114 Gne
Dltions de 13 pb
Figure 11. Persistances hrditaires dhmoglobine ftale (PHHF) non dltionnelles. Les mutations responsables sont situes dans la rgion promotrice des gnes c-globine. Il sagit essentiellement de mutations ponctuelles groupes dans certaines zones. Rarement, elles correspondent de petites dltions. Les botes colores reprsentent les sites de xation de facteurs de transcription. Lhypothse dune modication dans la xation dun de ces facteurs a t vrie dans certains cas, et semblerait dapplication gnrale.
Quoique exceptionnelles, quelques thalassmies ont t observes ltat htrozygote au cours desquelles aucun des gnes du locus ntait exprim (EGcAcdb) 0. [31, 32] Dans certains de ces cas, cependant, le gne b tait prsent et intact, mais non actif. Cest la suite de la premire de ces descriptions qua t faite en 1987 par F. Grosveld la mise en vidence du LCR en 5 du locus, ce qui a ultrieurement orient la recherche et permis lobservation de dltions de tailles variables, mais stendant toutes sur lensemble des sites du LCR. ct des formes dltionnelles, des investigations ultrieures ont mis en vidence des PHHF non dltionnelles au cours desquelles le gne b est exprim normalement. On a trouv alors diverses mutations dans les rgions promotrices de lun ou lautre des gnes c (Fig. 11). [28] Il y a toujours une expression majoritaire du gne porteur de la mutation. On a pu, dans certains cas, mettre en vidence le fait que la mutation modifiait le site de fixation dun facteur transactivateur. Cette explication, variable selon le facteur, semblerait dapplication gnrale. [33]
Gnes fonctionnels

normal
-thal htrozygote
+
+ -thal homozygote 0 -thal htrozygote
2 2
hmoglobinose H
Hydrops fetalis
a-thalassmies
Leur symptomatologie est explique par deux donnes. Le gne a est dupliqu et il est sexprime ds la vie ftale (une seule commutation embryonnaire ftale/adulte). Lanmie au cours de cette tape initiale entrane la formation de ttramres c4 (Hb Bart), et au stade postnatal de ttramres b4 (HbH). Ces homottramres sont solubles, il ny aura donc ni destruction intramdullaire ni rythropose inefficace, mais seulement destruction dans la circulation de cellules maturit. Cependant, ils sont inaptes la transition allostrique et donc la fonction oxyphorique, ajoutant donc lanmie une proportion dhmoglobine non fonctionnelle. La classification nosologique, autrefois trs imprcise, est devenue claire partir de la notion de duplication (Fig. 12). Pour chaque chromosome, lexpression dun seul gne est une a+ -thalassmie, labsence dexpression de deux gnes une a 0 -thalassmie. Lventail complet des formes da-thalassmie est typiquement observ en Asie du Sud-Est. Au total un, deux, trois, ou mme quatre gnes peuvent tre non exprims. La non-expression de trois gnes a se traduit cliniquement par une forme thalassmique typique, lhmoglobinose H, alors que la non-expression des quatre gnes a est ltale avec une anasarque ftoplacentaire ds la priode prinatale, quand steint lexpression des gnes embryonnaires (hydrops fetalis). Toutes les tudes pidmiologiques ont montr que, contrairement ce que lon voit au niveau du locus b, les formes dltionnelles sont largement prdominantes au niveau du locus a, et cela dans toutes les populations. [34] Les plus frquentes de ces dltions ne touchent quun seul des deux gnes et sexpliquent par la structure de la rgion prignique. Les gnes a font partie dune zone duplique denviron 4 kb et o lon identifie trois segments identiques, X, Y et Z, conservs
Figure 12. Classication des a-thalassmies. La duplication des gnes a-globine et la non-expression dun ou deux gnes sur chaque chromosome permet une classication nosologique de toutes les formes de a-thalassmies. On observe un continuum clinique complet entre le statut normal (4 gnes a fonctionnels) et lhydrops fetalis, forme majeure incompatible avec la vie, sans aucun gne a fonctionnel.
au cours de lvolution (Fig. 13). [35] Des recombinaisons, frquentes et itratives, se sont produites au niveau des squences X et Z, dont lexpression est une a+ -thalassmie. Grce aux diffrences de taille, il a t possible dindividualiser la recombinaison gauche dans la squence X, de diffusion universelle gnotype (-a3,7) et la diffusion droite dans la squence Z, observe surtout en Asie du Sud-Est gnotype (-a4,2). Ces a-thalassmies ont t slectionnes par le paludisme en mme temps que les HbS ou E, et dans les mmes populations, ce qui explique leur frquence. Lassociation dune a-thalassmie aux hmoglobinopathies S ou E en modifie souvent lexpression phnotypique. La frquence de la-thalassmie est en Afrique variable entre 10 et 50 %, elle atteint dans certains foyers asiatiques un niveau de quasi-fixation, suprieur 90 %. Lvnement de recombinaison est confirm par le fait quon trouve, plus rarement mais de faon non ngligeable, (jusqu 1 %), les triplications aaa correspondantes. [36] Toutes les autres formes a+ dltionnelles sont rares et sporadiques. Des dltions englobant les deux gnes a sont relativement frquentes en Asie du Sud-Est, mais on en observe galement quelques foyers en Mditerrane orientale (Fig. 13). On ne retrouve pas, concernant les grandes dltions a0, un mcanisme de recombinaison aussi simple que celui qui est lorigine des formes a+. Peut-tre, cependant, la frquence des squences Alu dans le locus a-globine a-t-elle facilit certaines cassures et recombinaisons.
Hmatologie
HS-40 2 1 2 1 2 1
dltion droite (segment Z)
anti3.7 3.7
Figure 13. a-thalassmies dltionnelles. Les plus frquentes sont des a+ -thalassmies a3,7 et a4,2. Elles sont dues un crossingover ingal au niveau des segments dhomologie X et Z (voir texte). Les barres horizontales reprsentent ltendue de la dltion. Les deux grandes dltions les plus frquentes responsables da0-thalassmies sont reprsentes dans le bas de la gure : -- SEA (South East Asia) et MED (Mditerranenne).
+-thal
dltion gauche (segment X)
anti4.2 4.2
Z
3.7 4.2 0-thal

MED SEA
On a vu que, dans le locus b-globine, des dltions du LCR entranent une inactivation de tous les gnes. De faon similaire, une dizaine de cas de dltion du site HS-40 ont t dcrits, entranant linactivation des gnes de la famille a. [34] Un cas plus rare vaut aussi dtre signal, celui dune dltion recouvrant a1 et la rgion en aval. Cette dltion rapproche le gne LUC7L du gne a2, intact. La transcription de ce gne, dorientation oppose celle du gne a 2 , se poursuit dans celui-ci et produit un ARN antisens qui inactive a2. [37] Quoique moins frquentes que les dltions, les mutations ponctuelles aaT, responsables dune a+ -thalassmie ne sont pas rares, soumises au mme processus de slection. Les mcanismes identifis sont les mmes que ceux des b-thalassmies : interfrence avec lpissage, mutation du signal de polyadnylation, mutation non-sens, dcalage du cadre de lecture, mutation du codon dinitiation de la traduction, hmoglobine hyperinstable, etc. Il est probable que certaines mutations passent inaperues si trois des quatre gnes a sont exprims normalement. Ces formes (aa T ) savrent souvent plus svres que les formes dltionnelles (-a). Lexplication avance est une fixation accrue des facteurs de transcription sur le promoteur du seul gne a prsent dans la forme (-a), alors que dans les formes (aaT), une partie de ces facteurs est dvie de faon inefficace vers le promoteur du gne inactif aT aux dpens du promoteur du gne a fonctionnel.
vasculaire dans la physiopathologie de la crise vaso-occlusive drpanocytaire. un moindre degr, le vaisseau participe aussi la physiopathologie des thalassmies.
Rle des vaisseaux dans la drpanocytose

Satisfaisant pour lesprit, le schma physiopathologique primaire dcrit prcdemment savre insuffisant pour comprendre la maladie drpanocytaire, car il na pas pris en compte la notion du delay time, le temps de latence ncessaire pour la polymrisation de la dsoxy-HbS. Dans les conditions basales, celui-ci est suprieur au temps de passage dans la microcirculation. On sest donc normalement orient, ces dernires annes, vers la recherche dvnements induisant un ralentissement circulatoire. Deux ont t identifis : une adhrence accrue des globules rouges drpanocytaires lendothlium ; une anomalie du tonus vasculaire favorisant la vasoconstriction.
Adhrence cellulaire dans la drpanocytose

Les processus dadhrence avaient t voqus ds les annes 80, et cest RP. Hebbel et son quipe qui, depuis 10 ans, ont montr au mieux que, si la drpanocytose est une maladie molculaire, elle est aussi une maladie rhologique. [38] Des donnes se sont progressivement accumules, montrant une adhrence accrue de lrythrocyte drpanocytaire lendothlium. Pratiques dans des systmes exprimentaux diffrents, ltat statique ou en flux, sur des systmes cellulaires ou sur des protines purifies, sur le msoccum de rat ou chez la souris transgnique, les expriences sont restes longtemps dinterprtation difficile car non comparables entre elles. Il est maintenant clair que ladhrence cellulaire lendothlium est le fait de mcanismes multiples, coopratifs, et souvent redondants, dont lun ou lautre peut tre impliqu dans le dclenchement dune crise vaso-occlusive. Lhypothse actuelle est celle dun mcanisme en deux tapes. La premire ferait intervenir des globules rouges jeunes, rticulocytes prmaturment sortis de la moelle quon a pu assimiler des rticulocytes de stress . Les globules rouges falciforms et les drpanocytes irrversibles ne sont entrapps
a-thalassmies acquises
Un certain nombre de cas dhmoglobinose H avec dsquilibre de synthse a/b ont t observs, en gnral chez des hommes gs, accompagnant un syndrome mylodysplasique (syndrome ATMDS). Ces formes seraient dues une anomalie clonale acquise.
Rle des vaisseaux dans la physiopathologie des maladies de lhmoglobine

Des donnes rcentes ont mis en vidence une implication majeure des vaisseaux et tout particulirement de lendothlium
Hmatologie
rythropose accrue Activation endothliale Oxydation Dshydratation GP1b/2b3a-like

tres s
Figure 14. Adhrence des globules rouges lendothlium dans la drpanocytose. La maladie drpanocytaire est une maladie rhologique. La gure schmatise les diffrents systmes impliqus. Ils sont multiples, encore incompltement connus. Deux systmes semblent jouer un rle prpondrant : linteraction a4b1/VCAM1, et celle de deux molcules CD36 par lintermdiaire de la thrombospondine (voir texte).
IgG
GR v ieilli
te locy ticu
de s
HMW vWF CD36 TSP CD36 GP1b-like
FcR VLA4 VCAM1 Cellules
plaquettes
BCAM/Lu
Endothliales
laminine
Matrice sous-endothliale
que secondairement. Les rticulocytes drpanocytaires expriment des protines utilises normalement pour leur fixation intramdullaire : une intgrine, VLA-4 (ou a 4 b 1 ) qui se lie directement la protine VCAM-1 de lendothlium, et CD36 qui interagit avec une autre molcule CD36 exprime sur lendothlium par lintermdiaire dune molcule de thrombospondine. [39] Ces partenaires protiques, les premiers identifis, sont vraisemblablement les plus importants, mais ne sont de loin pas les seuls. On sait, entre autres, que lantigne BCAM/Lu interagit avec la laminine sous-endothliale et que le facteur von Willebrand intervient au niveau des gros vaisseaux (Fig. 14). [40] Le groupe de RP. Hebbel a mis en vidence chez les drpanocytaires une activation des cellules endothliales qui sexagre au moment des crises vaso-occlusives, avec libration de cellules endothliales actives dans la circulation. [41] Ces cellules expriment en excs des molcules adhsives, VCAM-1, ICAM-1, slectine, etc. Sans doute faut-il aussi penser quinterviennent des interactions de faible affinit facilites par un ralentissement circulatoire et un phnomne de ballottement ( rolling ) ; interviennent aussi les autres lments figurs du sang, plaquettes et surtout globules blancs, ainsi que dautres protines plasmatiques. On sait quune hyperleucocytose est presque constante chez le drpanocytaire, et les granulocytes, par leur volume et leurs proprits adhsives, sont un facteur important de ralentissement de la circulation. La liste suggre ici nest srement pas exhaustive. Les processus adhsifs, les troubles rhologiques complexes restent un phnomne majeur de la drpanocytose en gnral et de presque toutes ses complications aigus. Quelques essais thrapeutiques ont t suggrs, cibls sur lun ou lautre des mcanismes connus. Aucun na encore sembl dcisif, sans doute en raison du caractre redondant et suppltif de ces mcanismes. Un fait intressant, nanmoins, est la description rcente que lhydroxyure (HU) : seul mdicament actif dans la drpanocytose, initialement administre dans le but daugmenter le taux dHbF, elle modifie lexpression des protines dadhrence aussi bien sur lendothlium [42] que sur les rythrocytes. [40]
Anomalies du tonus vasculaire dans la drpanocytose

Un dveloppement plus rcent est la mise en vidence du rle du monoxyde dazote (NO) et de lendothline-1 (ET-1) dans la pathologie vasculaire en gnral, et plus spcifiquement
celle de la drpanocytose. Les proprits vasodilatatrices du NO sont connues depuis longtemps, utilises en anesthsie, ainsi que les dangers de sa libration excessive (au cours dun choc septique, ou dans les essais de transfusion dHb libre). ET-1 est un puissant vasoconstricteur. On sait que le NO est produit par la NO-synthase endothliale (eNOS). Lhypothse a t faite que le NO ragirait avec la Cys b93 pour former une hmoglobine nitrosyle (Hb + NO SNOHb). Il y aurait fixation au groupe hme de la dsoxyhmoglobine, puis transfert vers la Cys b93 (par oxydation dun lectron). Cest SNOHb qui contrlerait le flux sanguin. Cette rgulation endocrine na, cependant, jamais t prouve. Une autre hypothse est possible, celle dun vasorgulateur paracrine : (NO + OxyHb nitrate + MetHb). La raction tant stchiomtrique, le taux lev dHb circulante risquerait de capter la totalit du NO, et donc dinhiber son action vasodilatatrice. La membrane du globule rouge, en compartimentalisant lHb, rduit environ 1000 fois linteraction NO-Hb. [43] Le NO produit localement, extracellulaire, est alors suffisant pour un effet paracrine vasodilatateur. Il sagit dun quilibre finement contrl entre captation et production de NO. Cet quilibre est dtruit dans la drpanocytose par leffet de lhmolyse intravasculaire qui est denviron 10 % par 24 heures. La dcompartimentalisation de lHb vers le plasma entrane une insuffisance de la disponibilit en NO et la perte de la rgulation vasodilatatrice. LET-1, dont le taux est augment chez les sujets drpanocytaires, prend alors le dessus et la tendance est la vasonconstriction. Il est intressant de noter que lHU diminue la production dET-1 par des cellules endothliales en culture [42] et que le taux dET-1 circulante est abaiss chez les drpanocytaires traits par lHU. [44] On a rattach au NO le mcanisme molculaire daction de lHU. Dans cette hypothse, lHU induit la production dHbF par activation de la guanylatecyclase soluble (sGC), qui est ellemme dpendante de NO. [45] Selon une hypothse antrieure, ctait la ribonuclotide rductase qui tait considre comme la cible de HU, mais ce mcanisme na, en fait, pas t rellement identifi. On a pu dmontrer que des donneurs de NO (CysNO) et lHU produisent les mmes effets sur la ligne rythrode K562 et sur les progniteurs rythrodes. On observe au cours de ces expriences une expression de Gc qui est fonction de la dose et du temps, ainsi quune augmentation de la sGC. Enfin, les inhibiteurs de la sGC inhibent la production de globine Gc. NO est un produit volatil et trs instable. On a pu montrer que ce sont les nitrites qui produisent NO et induisent une vasodilatation. Un gradient artrioveineux de NO est observ
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aprs infusion de nitrites, mme des concentrations physiologiques (ce qui nest pas vrai pour les ractions enzymatiques de transformation). Cest la dsoxyhmoglobine qui a une activit rductrice des nitrites. [46] Il y a donc association entre lhypoxie tissulaire, lallostrie de lHb et la bioactivation des nitrites. Lhmoglobine a ainsi, outre son rle de transporteur doxygne, un rle physiologique, contribuant la vasodilatation.
Implication des vaisseaux dans les thalassmies

Si les troubles vasculaires sont un lment clef au cours de la drpanocytose, peut-on leur attribuer un rle dans lvolution long terme des thalassmies ? Des lsions membranaires ont t mises en vidence sur les globules rouges. Les hmichromes lis la membrane coprcipitent avec la protine bande 3. Il y a peroxydation des lipides par le fer libre et exposition de phospholipides cationiques, lensemble rsultant dans lexpression dune activit prothrombinase qui contribue un tat dhypercoagulabilit. On observe par ailleurs une activation de lendothlium, la prsence de cellules endothliales circulantes et des concentrations plasmatiques leves de protines dadhrence dorigine endothliale telles que ICAM-1, VCAM-1, E-slectine, thrombomoduline, etc. Il a t montr que des chlateurs du fer, dipyridile ou dferoxamine, inhibent ces derniers phnomnes, qui se prsentent comme coupls la voie de sensibilit redox. [47] Quoique secondaires dans la physiopathologie des thalassmies, ces processus pourraient tre la cible dabords thrapeutiques ; on sait limportance des complications cardiovasculaires chez les thalassmiques adultes avec surcharge en fer.
Hmoglobinopathies dues des anomalies situes en dehors du gnome globine

Syndrome b-thalassmique par dcit dun facteur de transcription
Dans quelques cas de syndrome thalassmique, malgr une exploration rigoureuse de tout le locus des gnes b, la cause molculaire na pas pu tre identifie. Lhypothse est alors celle dune anomalie dun facteur transactivateur. Un mcanisme de ce type a t identifi pour la premire fois par lquipe de DR Higgs au cours de ltude dun sujet atteint de trichothiodystrophie (TTD), qui tait en mme temps b-thalassmique. [48] La TTD est due un dficit de la transcription basale par mutation du gne XPD, lune des neuf sous-units du facteur de transcription TFIIH. Un dficit transcriptionnel pourrait tre un facteur limitant dans les cellules en fin de diffrenciation, comme les kratinocytes, etc. Lrythropose est galement un exemple de diffrenciation terminale et le mme dfaut de synthse de b-globine a t retrouv dans tous les cas dune srie de 11 patients prsentant un syndrome de TTD avec mutation du gne XPD.
tudes de cytogntique ont mis en vidence des rarrangements chromosomiques varis et tendus (1 2 Mb), englobant plusieurs gnes de la rgion tlomrique p16. Dans ce syndrome, appel ATR-16, le RM est souvent discret. Un autre syndrome est plus frquent et na t observ que chez des garons. [50] Le RM est profond, accompagn dune dysmorphie faciale typique et danomalies urognitales frquentes. La-thalassmie est souvent modre, uniquement rvle par des inclusions dHbH, et aucune anomalie de structure na t trouve au niveau des gnes a. Lanomalie est en trans et a t localise en Xq13.1-q21.1 ; elle porte sur le gne ATR-X (ou XNP a-thalassmie/mental retardation syndrome X-linked). Ce gne, denviron 300 kb, comporte 36 exons et donne lieu deux transcrits, traduits en deux protines ATRX, de 265 et 280 kD, qui sont des protines nuclaires, composantes de lhtrochromatine pricentrique. On leur distingue trois rgions. Lextrmit N-terminale est riche en cystines et comporte des doigts de zinc, sans doute impliqus dans les interactions protine-protine. La rgion centrale, particulirement conserve, comporte des motifs de type hlicase et pourrait tre implique diffrentes tapes de lexpression gnique et dans le remodelage chromatinien. Lextrmit C-terminale aurait aussi un rle dans la rgulation de la transcription. Plus de 70 mutations de diffrents types ont t identifies par lexploration dau moins 150 familles. Elles sont groupes en majorit dans deux rgions de la protine ATRX : les doigts de zinc (60 %) et les motifs hlicase (20 %). Il ny a pas de corrlation nette entre mutation et expression phnotypique. Cependant, il semble que les anomalies urognitales soient lies une perte du segment C-terminal de la protine. Le rapport avec la-thalassmie est mal tabli ; on nobserve pas de relation entre la gravit du syndrome et le taux dHbH. Dautres facteurs gntiques, non encore identifis, interviennent certainement pour expliquer que leffet sexerce sur lexpression de laglobine et pas sur celle de la b-globine. Il en est de mme pour la variabilit du RM et le dveloppement du systme nerveux central. Un rle dans la mthylation du gnome a t invoqu. Une avance plus rcente peut tre signale. On avait des raisons de penser que la protine ATRX tait implique dans un remodelage chromatinien ATP-dpendant. Il a de fait t montr quelle constitue un complexe quimolculaire avec la protine Daxx, protine exclusivement nuclaire qui, en interagissant avec Fas au cours de lapoptose, est active dans les processus de rpression transcriptionnelle. [51] Le taux de ce complexe ATRX-Daxx est fortement diminu dans les lignes cellulaires des sujets prsentant le syndrome ATRX. Le remodelage chromatinien et la rpression de la transcription sexerceraient par lintermdiaire de Daxx, qui agit comme une sousunit de ciblage sur des promoteurs spcifiques. Les mutations du gne ATRX entraneraient ds lors un contrle dfectueux de cette rgulation.
Gnes modulateurs de lexpression des maladies de lhmoglobine

Lidentification des mutations responsables des maladies de lhmoglobine na pas vraiment rsolu la question que pose une remarquable diversit dexpression clinique en dpit dune base molculaire identifie et de mcanismes primaires apparemment bien compris.
Syndromes da-thalassmie avec retard mental (ATR-16 et ATR-X)

La premire mise en vidence de syndromes associant a-thalassmie et anomalies du dveloppement, en particulier retard mental (RM), remonte 1981. [49] Dans tous les cas le syndrome a-thalassmique se prsentait comme apparu de novo, aucune anomalie ntant observe chez les parents. Deux syndromes ont pu tre individualiss. Dans quelques cas, des
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Effets modulateurs lis aux locus globine

La mutation responsable dune maladie de lhmoglobine en est videmment le dterminant primaire. Les mutations responsables de thalassmie sont multiples et de types trs varis. Un
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Microsatellites
(AT)xN12(AT)y (TG)n (TG)n (AT)xTy
LCR 5'
3'
Hindlll Taql
Hindlll
RFLP
Sngal Bnin Bantou Arabo-indien
(AT)9 (AT)8 (AT)9 (AT)10
N12 N12 GT N12 N12
(AT)10 (AT)7 (AT)11 (AT)12
_ _ _ +
+ _ _ +
(TG)11 (TG)9 (TG)11 (TG)11
+ _ + +
+ _ + +
(TG)13 _ (TG)10/7 _ (TG)10/9 _ (TG)13 _
+ _ _ +
+ + _ +
+ _ _ _
_ _ + +
(AT)8T4 (AT)8T4 (AT)6T9 (AT)9T5
+ + + _
+ _ + +
Figure 15. Haplotypes du locus b-globine. Les polymorphismes de restriction (RFLP) sont reprsents par le signe + ou indiquant la prsence ou labsence dun site de clivage pour lenzyme concerne du locus b-globine. Le polymorphisme des squences microsatellites concerne le plus souvent le nombre de rptitions de (AT) ou de (TG). Ensemble, RFPL et microsatellites forment les haplotypes tendus qui constituent lenvironnement gnique du gne mut. Sont reprsents ici les 4 haplotypes majeurs lis la mutation bS.
nombre trs limit de mutations bnignes ont une diffusion importante : lHbE en Asie, une mutation AG du promoteur en 29 dans les populations africaines, une mutation GA la 6e position du 2e intron dans des populations mditerranennes. Au-del, cependant, comme dj soulign, la corrlation entre la nature de la mutation et la svrit clinique est trs pauvre. Aucune corrlation systmatique, par exemple, nest observe par rapport au caractre b0 ou b+ de la mutation. Pourquoi la drpanocytose, maladie due une mutation unique, se prsente-t-elle sous des phnotypes minemment variables ? Lexplication est donc insuffisante pour justifier un spectre de gravit allant dune maladie rapidement ltale des formes quasiment silencieuses. Ce problme a t particulirement tudi par DJ. Weatherall propos des thalassmies. [52] Si la gravit dune thalassmie rsulte de lintensit du dsquilibre a/b, alors est pose la question du rle de dterminants secondaires , susceptibles de modifier ce rapport. Certains sont bien connus : la coexistence dune a-thalassmie et la persistance dun taux lev dHbF. Ces deux dterminants sont aussi actifs dans la drpanocytose : lassociation une a-thalassmie diminue la concentration intrarythrocytaire dHb et donc la polymrisation de la dsoxy-HbS ; de mme, lHbF forme des molcules hybrides a2bSc qui interrompent la formation du polymre. Les gnes c tant proches du gne b, la question sest pose de savoir si la variabilit de lenvironnement gnique de la mutation en cause pourrait participer la variabilit dexpression de lHbF. Une avance fondamentale a t, en 1978, la dcouverte par Kan et Dozy dun polymorphisme de restriction (restriction fragment length polymorphism ou RFLP) affectant un site de lenzyme HpaI en aval de la mutation bS. [53] Il sagissait de la premire description dun polymorphisme de lADN humain, qui indiquait galement que la mutation bS avait pu apparatre dans des contextes gntiques diffrents. Lidentification dautres RFLP dans le locus b-globine a ensuite permis de dfinir des haplotypes de restriction, souvent spcifiques dune population, et dtablir lorigine pluricentrique de la mutation [54] (Fig. 15). Lassociation, au moins statistique, entre un haplotype donn et la gravit de lexpression phnotypique est un fait dobservation. Beaucoup de travail a t consacr aux polymorphismes susceptibles de moduler lexpression de lHbF. Une certaine corrlation a t trouve, concernant en particulier la prsence dun site XmnI et une expression leve du gne G c. [55, 56] Cependant, il est clair que les autres RFLP ne sont que des marqueurs dun environnement gntique, utiles en gntique des populations. Plus rcemment, une autre srie de polymorphismes a t mise en vidence : les microsatellites qui
sont des rptitions en nombre variable de courts motifs, le plus souvent dinuclotidiques. Certaines de ces squences pourraient tre le site de fixation de facteurs transactivateurs et intervenir dans la structure chromatinienne du locus. [57] Plusieurs de ces polymorphismes ont t identifis dans la rgion promotrice du gne b, dans le deuxime intron des gnes c, et enfin au niveau du site HS2 du LCR. L haplotype tendu regroupant RFLP et microsatellites se prsente dans chacun des groupes ethniques comme spcifique du chromosome porteur de la mutation bS, et pourrait intervenir dans lexpression phnotypique de la maladie. [58] Lhaplotype Sngal saccompagne dun taux lev dHbF, de mme que lhaplotype indien auquel est associ, en outre, un taux abaiss de production de la chane b S . [59] Cependant, il a t montr que les haplotypes ne participent que trs partiellement la variabilit dexpression de lHbF [60] et quen aucun cas ils ne permettent un pronostic individuel.
Effets modulateurs dus dautres gnes

Si le taux dHbF reste un lment majeur de la gravit de la drpanocytose comme aussi de celle des thalassmies le contrle nen est pas seulement molculaire, li lactivation du gne c. Il existe aussi une rgulation cellulaire multignique qui contrle la proportion de cellules F. Les rsultats sont encore partiels, mais des tudes pidmiologiques ont montr limplication de locus situs sur le chromosome X, [61] et sur les chromosomes 6 et 8. [62, 63] Cependant, au-del de lHbF, dautres facteurs de modulation sont probablement en cause et Weatherall voque le rle de modificateurs tertiaires , [52] des gnes dont lexpression na a priori rien voir avec celle de lHb, mais qui modifient lexpression phnotypique de certaines complications et qui peuvent tre polymorphes (Fig. 16). LUDP-glucuronosyltransfrase (UGT1) intervient dans la glucuronidation de la bilirubine ; le polymorphisme dun microsatellite [TA] n dans le promoteur du gne est li la production dUGT1, au taux de bilirubine non conjugue et la survenue des lithiases biliaires, aussi bien dans les thalassmies que dans la drpanocytose. [64, 65] Le mtabolisme du fer est sensible aux mutations du gne HFE, qui est lorigine de la majorit des hmochromatoses. Quel rle jouent les formes htrozygotes de ces mutations dans la surcharge martiale des thalassmiques ? [66, 67] Lostoporose progressive, classiquement observe dans lvolution dune thalassmie, met en cause diffrents gnes, potentiellement polymorphes ; rcepteur de la vitamine D, collagne, rcepteur des strognes, etc.
Hmatologie
12
Hinclll
+ _ + +
Hincll
Hincll
Hincll
Hmnl
Hinf l
Hpal
Hinfl Rsal
HS4
HS3
HS2
HS1
/ / / _/ __/
Dsquilibre du rapport /
Figure 16. Gnes modulateurs dans les b-thalassmies.
Excs de chanes
Corps de Heinz, rythropose inefficace, hmolyse
Anmie
Malformations osseuses
Surcharge en fer
Ictre
Infection
VDR ESR1 Collagne
HFE
UGT1
HLA-DR TNF ICAM-1
En mme temps que sur les hmoglobinopathies, la slection par le paludisme, dans les rgions tropicales dAfrique ou dAsie, sest exerce sur de nombreux autres gnes, dont la liste sallonge sans cesse. On peut citer des gnes du systme immunitaire : gnes HLA du complexe majeur dhistocompatibilit, cytokines comme le TNF, gnes des molcules dadhrence, comme ICAM-1, etc. Dans tous ces gnes, des polymorphismes sont progressivement mis en vidence qui en modifient lexpression et modifient ainsi les dfenses de lorganisme. Les enfants atteints dhmoglobinopathie ont ds lors, vis--vis de linfection, des ractions varies susceptibles de modifier lvolution de leur maladie. Les facteurs environnementaux, enfin, ajoutent la complexit de lvolution de ces maladies monogniques , srement parmi les mieux tudies et les mieux comprises ! Les hmoglobinopathies, relativement faciles explorer, peuvent-elles reprsenter un modle pour mieux comprendre la rgulation multifactorielle dautres maladies dites monogniques ? Elles sont srement lexemple de la collaboration ncessaire et de lintrication permanente entre recherche fondamentale et observation clinique.
[4] [5] [6]
[7]
[8]
[9] [10] [11] [12] [13]
[14]
Rfrences
[1] Grosveld F, van Assendelft GB, Greaves DR, Kolias G. Positionindependent, high-level expression of the human b-globin gene in transgenic mice. Cell 1987;51:975-85. Higgs DR, Wood WG, Jarman AP, Sharpe J, Lida J, Pretorius IM, et al. A major positive regulatory region located far upstream of the human a-globin gene locus. Genes Dev 1990;4:1588-601. Pauling L, Itano HA, Singer SJ, Wells JC. Sickle cell anemia: a molecular disease. Science 1949;110:543-8.
[15]
[2]
[16] [17]
[3]
Perutz MF, Lehmann H. Molecular pathology of haemoglobin. Nature 1968;222:902-9. Clegg JB, Weatherall DJ, Milner PG. Haemoglobin Constant Spring: a chain termination mutant. Nature 1971;234:337-40. Baglioni C. The fusion of two peptide chains in hemoglobin Lepore and its interpretation as a genetic deletion. Proc Natl Acad Sci USA 1962; 48:1880-6. Hollan SR, Szelenyi JG, Brimhall G, Duerst M, Jones RT, Koler RD, et al. Multiple alpha chain loci for human haemoglobins: Hbs J-Buda and G-Pest. Nature 1972;235:47-50. Trabuchet G, Dahmane M, Pagnier J, Labie D, Benabadji M. Hb J Mexico in Algeria: arguments for an heterogeneous distribution of a genes. FEBS Lett 1976;61:156-8. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J Med 1997;337:762-9. Edelstein SJ, Telford JN, Crpeau RH. Structure of bers of sickle cell hemoglobin. Proc Natl Acad Sci USA 1973;70:1104-7. Stuart MJ, Nagel RL. Sickle-cell disease. Lancet 2004;364:1343-60. Hunt AJ, Ingram VM. Allelomorphism and the chemical differences of the human hemoglobins A, S and C. Nature 1958;181:162-3. Hirsch RE, Raventos-Suarez C, Olson JA, Nagel RL. Ligand state in intraerythrocytic circulating HbC crystals in homozygote CC patients. Blood 1985;66:775-7. Brugnara C, Kopin AS, Bunn HF, Tosteson DC. Regulation of cation content and cell volume in hemoglobin erythrocytes from patients with homozygous hemoglobin C disease. J Clin Invest 1985;75:1608-17. Nagel RL, Steinberg MH. Hemoglobin SC disease and HbC disorders. In: Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL, editors. Disorders of haemoglobin. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 756-85. Rees DC, Styles L, Vichinsky EP, Clegg JB, Weatherall DJ. The haemoglobin E syndromes. Ann N Y Acad Sci 1998;850:334-43. Orkin SH, Kazazian HH,Antonarakis SE, Ostrer H, Goff SC, Sexton JP. Abnormal RNA processing due to the exon mutation of the bE-globin gene. Nature 1982;300:768-9.
Hmatologie
13
[18] Stamatoyannopoulos G, Grosveld F. Hemoglobin switching. In: Stamatoyannopoulos G, Majerus PW, Perlmuter RM, Varmus H, editors. The molecular basis of blood diseases. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 135-82. [19] Orkin SH. GATA-binding transcription factors in hematopoietic cells. Blood 1992;80:575-81. [20] Bieker JJ, Southwood CM. The erythroid Krppel-like factor transactivation domain is a critical component for cell-specic inducibility of a beta-globin promoter. Mol Cell Biol 1995;15:852-60. [21] Talbot D, Grosveld F. The 5HS2 of the globin locus control region enhances transcription through the interaction of a multimeric complex binding at two functionally distinct NF-E2 binding sites. EMBO J 1991; 10:1391-8. [22] Kihm AJ, Kong Y, Hong W, Russell JE, Rouda S, Adachi K, et al. An abundant erythroid protein that stabilizes free alpha-hemoglobin. Nature 2002;417:758-63. [23] Weatherall DJ, Clegg JB. The thalassaemia syndromes. Oxford: Blackwell Science; 2001. [24] Forget BG. Molecular mechanisms of b-thalassemia. In: Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL, editors. Disorders of hemoglobin. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 252-76. [25] Thein SL, Heskett C, Taylor P, Temperley IJ, Hutchinson RM, Old JM, et al. Molecular basis for dominantly inherited inclusion body betathalassemia. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:3924-8. [26] Waye JS, Cai SP, Eng B, Clark C, Adams JG, Chui DH, et al. High hemoglobin A2 b0-thalassemia due to a 532-basepair deletion of the 5 b-globin gene region. Blood 1991;77:1100-3. [27] Orkin SH, Kazazian HH, Antonarakis SE, Goff SC, Boehm CD, Sexton JP, et al. Linkage of b-thalassemic mutations and b-globin gene polymorphisms in the human b-globin gene cluster. Nature 1982;296: 627-31. [28] Wood WG. Hereditary persistence of fetal hemoglobin and db thalassemia. In: Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL, editors. Disorders of hemoglobin. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 356-88. [29] Huisman THJ, Schroeder WA, Efremov GD. The present status of the heterogeneity of fetal hemoglobin in b-thalassemia: an attempt to unify some observations on thalassemia and related conditions. Ann N Y Acad Sci 1974;232:107-24. [30] Tuan D, Feingold E, Newman M, Weissmann SM, Forget BG. Different 3 end points of deletions causing db-thalassemia and hereditary persistence of fetal hemoglobin: implications for the control of c-globin gene expression in man. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80:6937-41. [31] Van der Ploeg LH, Konings A, Oort M, Roos D, Bernini L, Flavell RA. c-b-Thalassaemia studies showing that deletion of the c- and d-genes inuences b-globin gene expression in man. Nature 1980;283:637-42. [32] Driscoll MC, Dobkin CS, Alter B. cdb-thalassemia due to a de novo mutation deleting the 5 b-globin gene activation-region hypersensitive sites. Proc Natl Acad Sci USA 1989;86:7470-4. [33] Gumucio DL, Rood KL, Gray TA, Riordan MF, Sartor CI, Collins FS. Nuclear proteins that bind the human c-globin gene promoter: alterations in binding produced by point mutations associated with hereditary persistence of fetal hemoglobin. Mol Cell Biol 1988;8: 5310-22. [34] Higgs DR. Molecular mechanisms of a-thalassemia. In: Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL, editors. Disorders of hemoglobin. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 405-30. [35] Michelson AM, Orkin SH. Boundaries of gene conversion within the duplicated human a-globin genes. Concerted evolution by segmental recombination. J Biol Chem 1983;258:15245-54. [36] Goossens M, Dozy AM, Embury SH, Zachariades Z, Hadjiminas MG, Stamatoyannopoulos G, et al. Triplicated a-globin loci in humans. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77:518-21. [37] Tufarelli C, Stanley JA, Garrick D, Sharpe JA, Ayyub H, Wood WG, et al. Transcription of antisense RNA leading to gene silencing and methylation as a novel cause of human genetic disease. Nat Genet 2003; 34:157-65. [38] Hebbel RP. Adhesive interactions of sickle erythrocytes with endothelium. J Clin Invest 1997;99:2561-4. [39] Elion J, Labie D. Drpanocytose et adhrence cellulaire. Hmatologie 1998;3:201-11. [40] Elion J, Brun M, Odievre MH, Lapoumeroulie CL, Krishnamoorthy R. Vaso-occlusion in sickle cell anemia: role of interactions between blood cells and endothelium. Hematol J 2004;5(suppl3):S195-S198.
[41] Solovey A, Lin Y, Browne P, Choong S, Wayner E, Hebbel RP. Circulating activated endothelial cells in sickle cell anemia. N Engl J Med 1997;337:1584-90. [42] Brun M, Bourdoulous S, Couraud PO, Elion J, Krishnamoorthy R, Lapoumeroulie C. Hydroxyurea downregulates endothelin-1 gene expression and upregulates ICAM-1 gene expression in cultured human endothelial cells. Pharmacogenomics J 2003;3:215-26. [43] Reiter CD, Wang X, Tanus-Santos JE, Hogg N, Cannon RO, Schechter AN, et al. Cell-free hemoglobin limits nitric oxide bioavailability in sickle-cell disease. Nat Med 2002;8:1383-9. [44] Lapoumeroulie C, Benkerrou M, Odievre MH, Ducrocq R, Brun M, Elion J. Decreased plasma endothelin-1 levels in children with sickle cell disease treated with hydroxyurea. Haematologica 2005;90:401-3. [45] Cokic VP, Smith RD, Beleslin-Cokic BB, Njoroge JM, Miller JL, Gladwin MT, et al. Hydroxyurea induces fetal hemoglobin by the nitric oxide-dependent activation of soluble guanylyl cyclase. J Clin Invest 2003;111:231-9. [46] Cosby K, Partovi KS, Crawford JH, Patel RP, Reiter CD, Lartyr S, et al. Nitrite reduction to nitric oxide by deoxyhemoglobin vasodilates the human circulation. Nat Med 2003;9:1498-505. [47] Koo SW, Casper KA, Otto KB, Gira AK, Swerlick RA. Iron chelators inhibit VCAM-1 expression in microvascular endothelial cells. J Invest Dermatol 2003;120:871-9. [48] Viprakasit V, Gibbons RJ, Broughton BC, Tolmie JL, Brown D, Lunt P, et al. Mutations in the general transcription factor TFIIH result in b-thalassaemia in individuals with trichothiodystrophy. Hum Mol Genet 2001;10:2797-802. [49] Weatherall DJ, Higgs DR, Bunch C, Old JM, Hunt DM, Pressley I, et al. Hemoglobin H disease and mental retardation: a new syndrom or a remarkable coincidence? N Engl J Med 1981;305:607-12. [50] Cardoso C, Badens C, Mattei MG, Fontes M. Aspects cliniques et bases molculaires du syndrome da-thalassmie associe un retard mental. Hmatologie 2003;9:283-90. [51] Xue Y, Gibbons R, Yan Z, Yang D, McDowell TL, Sechi S, et al. The ATRX syndrome protein forms a chromatin-remodeling complex with Daxx and localizes in promyelocytic leukemia nuclear bodies. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:10635-40. [52] Weatherall DJ. Phenotype-genotype relationships in monogenic disease: lessons from the thalassaemias. Nat Rev Genet 2001;2:245-55. [53] Kan YW, Dozy AM. Polymorphism of DNA sequence adjacent to human b-globin structural gene: relationship to sickle mutation. Proc Natl Acad Sci USA 1978;75:5631-5. [54] Pagnier J, Mears JG, Dunda-Belkhodja O, Schaefer-Rego KE, Beldjord C, Nagel RL, et al. Evidence for the multicentric origin of the sickle cell hemoglobin gene in Africa. Proc Natl Acad Sci USA 1984; 81:1771-3. [55] Gilman JG, Huisman TH. DNA sequence variation associated with elevated Gc globin production. Blood 1985;66:783-7. [56] Labie D, Pagnier J, Lapoumeroulie C, Rouabhi F, Dunda-Belkhodja O, Chardin P, et al. Common haplotype dependency of high Gc globin gene expression in b-thalassemia and sickle cell anemia patients. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82:2111-4. [57] Labie D, Elion J. Sequence polymorphisms of potential functional relevance in the b-globin gene locus. Hemoglobin 1996;20:85-101. [58] Prichon B, Ragusa A, Lapoumroulie C, Romand A, Moi P, Ikuta T, et al. Inter-ethnic polymorphism of the b-globin gene locus control region (LCR) in sickle-cell anemia patients. Hum Genet 1993;91: 464-8. [59] Elion J, Berg PE, Lapoumeroulie C, Trabuchet G, Mittelman M, Krishnamoorthy R, et al. DNA sequence variation in a negative control region 5to the b globin gene correlates with the phenotypic expression of the bS mutation. Blood 1992;79:787-92. [60] Chang YP, Maier-Redelsperger M, Smith KD, Contu L, Ducrocq R, de Montalembert M, et al. The relative importance of the X-linked FCP locus and beta-globin haplotypes in determining haemoglobin F levels: a study of SS patients homozygous for beta S haplotypes. Br J Haematol 1997;96:806-14. [61] Dover GJ, Smith KD, Chang YC, Purvis S, Mays A, Meyers DA, et al. Fetal hemoglobin levels in sickle cell disease and normal individuals are partially controlled by an X-linked gene located at Xp22.2. Blood 1992;80:816-24. [62] Craig JE, Rochette J, Fisher CA, Weatherall DJ, Marc S, Lathrop GM, et al. Dissecting the loci controlling fetal haemoglobin production on chromosomes 11p and 6q by the regressive approach. Nat Genet 1996; 12:58-64.
Hmatologie
14
[63] Garner C, Silver N, Best S, Menzel S, Martin C, Spector TD, et al. A quantitative trait locus on chromosome 8q inuences the switch from fetal to adult hemoglobin. Blood 2004;104:2184-6. [64] Galanello R, Perseu L, Melis MA, Cipollina L, Barella S, Giagu N, et al. Hyperbilirubinaemia in heterozygous b-thalassaemia is related to co-inherited Gilberts syndrome. Br J Haematol 1997;99:433-6. [65] Chaar V, Keclard L, Diara JP, Leturdu C, Elion J, Krishnamoorthy R, et al. Association of UGT1A1 polymorphism with prevalence and age at onset of cholelithiasis in sickle cell anemia. Haematologica 2005; 90:188-99.
[66] Rees DC, Luo LY, Thein SL, Singh BM, Wickramasinghe S. Nontransfusional iron overload in thalassemic: association with hereditary hemochromatosis. Blood 1997;90:3234-6. [67] Aguilar-Martinez P, Schved JF, Badens C, Thuret I, Michel G, Neonato MG, et al. Iron overload in thalassaemias and genetic haemochromatosis. Eur J Haematol 2000;64:279-80.
Pour en savoir plus

La liste des variants de structure, comme celle des mutants thalassmiques, est accessible sur le site http://globin.cse.psu.edu/html.
D. Labie (labie@cochin.inserm.fr). Institut Cochin, UMR 567, Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Centre National de la Recherche Scientique (CNRS), Universit Paris 5 - Ren Descartes, Dpartement de gntique, dveloppement et pathologie molculaire, 24, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France. J. Elion (elion@rdebre.inserm.fr). UMR 458, Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Universit Paris 7 - Denis Diderot et Universit des Antilles et de la Guyane, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Labie D., Elion J. Bases molculaires et physiopathologiques des maladies de lhmoglobine. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-S-10, 2005.

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Dcits en glucose-6-phosphatedshydrognase
H. Wajcman
Les dcits en glucose 6-phosphate-dshydrognase (G6PD) concernent plus de 400 millions de personnes travers le monde. Ils sont observs dans deux conditions trs diffrentes. Dans le premier cas, il sagit dune srie de mutations frquentes superposes la distribution du paludisme et directement lies un rle protecteur contre cette parasitose. Dans ce contexte, ce dcit est parfois la cause dun ictre nonatal. Chez ladulte, il est habituellement bien tolr, son seul risque est la survenue daccidents hmolytiques provoqus par des stress oxydants, le plus classique tant lingestion de fves (favisme). Ces accidents pourraient tre facilement vits par une bonne information des patients. Dans le second cas, il sagit de mutations sans spcicit de population, affectant gravement la fonction de lenzyme, dcouvertes au cours dun ictre nonatal ou dune anmie hmolytique chronique non sphrocytaire, souvent maille de crises hmolytiques svres. La G6PD catalyse la premire tape de la voie des pentoses et permet la rduction du NADP+ en NADPH, fournissant ainsi un cofacteur indispensable la dfense de la cellule contre les agressions oxydantes. Dans lrythrocyte, o aucune synthse protique ne seffectue plus, lactivit enzymatique repose sur un stock non renouvelable denzymes qui spuisera avec lge de la cellule et dautant plus vite quexiste une anomalie de structure. On connat aujourdhui environ 150 variantes de G6PD classes selon un document de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en quatre types biologicocliniques, de la classe I, la plus svre, la classe IV fonctionnellement normale. Les mutants les plus frquents appartiennent aux classes II et III, illustrs respectivement par la G6PD mditerranenne et A-. Les mutants de la classe I sont toujours responsables danmie hmolytique chronique. La connaissance de la structure tridimensionnelle de la protine permet aujourdhui dexpliquer les dysfonctionnements de lenzyme en termes de relations structure/fonction.
Mots cls : rythrocyte ; Enzyme ; Voie des pentoses phosphates ; Favisme ; Oxydorduction ; Paludisme ; NADPH ; Anmie hmolytique
Plan
Introduction et historique Fonction de la glucose-6-phosphate-dshydrognase Structure de la glucose-6-phosphate-dshydrognase Transmission hrditaire du dcit en G6PD Dcits en G6PD de classes II et III : une volution convergente dans la lutte contre le paludisme ? Forme sauvage (B), polymorphisme A et dcit de type AExemple de dcit en G6PD de classe II : la forme mditerranenne Dcit en G6PD et protection contre le paludisme Crise hmolytique et facteurs dclenchants 1 2 2 3 3 3 4 5 5
Introduction et historique
La survenue daccidents hmolytiques suivant la prise de certains aliments ou mdicaments tait connue depuis longtemps dans certaines populations. On peut certes sinterroger sur les recommandations, dans la Grce antique, de Pythagore lgard des fves : sagissait-il dinterdits religieux ou de prcautions sanitaires ? Hippocrate qui connaissait ces textes nen a fait aucun tat dans ses prescriptions dittiques. [1] En ralit, ce nest qu la fin du XIXe sicle que parat dans une revue de mdecine portugaise la premire observation clinique dun malade faisant des pousses ictriques chaque fois quil mangeait des fves. [2] Puis, partir du dbut du XXe sicle, des cas de plus en plus frquents sont rapports dans la littrature. [1] Ils taient surtout observs dans le sud de lItalie, en Sardaigne et en Sicile et le terme de favisme est alors cr pour dcrire cette curieuse susceptibilit qui ne concernait que des sujets mditerranens et jamais des sujets originaires de lEurope du Nord. La primaquine, donne titre prventif contre le paludisme depuis la Seconde Guerre mondiale, conduisait chez ces mmes sujets des accidents hmolytiques similaires. La liaison entre ces accidents et un dficit en glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD) a t montre en 1956 par Carson et al. [3]
Dcits en G6PD de classe I : une cause danmie hmolytique chronique non sphrocytaire 6 Diagnostic biologique du dcit en G6PD Spot test de Beutler Dosage enzymatique Biologie molculaire et caractrisation des mutations Conclusion 7 7 7 7 7
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13-006-D-10 Dcits en glucose-6-phosphate-dshydrognase
Tableau 1. Classication des variants de la G6PD en fonction de leur activit.

Type Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Critres Dficit enzymatique avec anmie hmolytique non sphrocytaire chronique Dficit enzymatique svre avec activit enzymatique infrieure 10% de la normale Dficit enzymatique discret ou modr avec activit enzymatique comprise entre 10% et 60% de la normale Activit comprise entre 60 et 150 % de la normale Activit accrue, suprieure 150 % de la normale
Le dficit en G6PD est surtout prsent dans les pays anciennement ou encore impaluds du pourtour mditerranen, dAfrique, du Moyen-Orient, et dAsie. On estime qu travers le monde, plus de 400 millions de personnes portent aujourdhui ce dficit. [4-7] Chez ces sujets, lactivit rsiduelle de lenzyme est en rgle gnrale suffisante pour leur permettre de mener une vie tout fait normale en labsence de stress oxydant exogne ou endogne. Il faut cependant signaler quen priode nonatale un ictre dintensit variable est parfois observ. Le problme majeur est donc celui de la prvention des accidents hmolytiques, ce qui peut tre facilement ralis par une mise en garde contre les agressions oxydantes dorigine alimentaire ou mdicamenteuse. Le gne de la G6PD est localis sur le chromosome X, ce qui explique le mode de transmission du dficit, li au sexe, avec des sujets masculins hmizygotes pour lanomalie et des femmes le plus souvent htrozygotes, transmettant lanomalie et, dans plus de 95 % des cas, cliniquement indemnes. Dans les populations o le dficit en G6PD est frquent, on observe quun petit nombre de dfauts molculaires rendent compte de la majorit des cas, avec un profil diffrent dans chaque rgion. Ainsi, en Afrique sub-saharienne, cest la forme A- qui est de trs loin la plus frquente, dans les pays du pourtour mditerranen cest la forme mditerranenne , mais dans ces mmes pays dautres mutations sont retrouves avec un poids variable. Cette situation se rapproche de celle des b-thalassmies, qui se sont dveloppes dans les mmes populations, galement en rponse au paludisme, et pour laquelle dans chaque rgion on trouve un petit nombre de mutations dominantes et parfois plusieurs dizaines de mutations plus rares. Par ailleurs, dans nimporte quelle population, des mutants de la G6PD peuvent tre mis en vidence lors de la recherche tiologique dune danmie hmolytique non sphrocytaire chronique ou dune pousse hmolytique. Il sagit de mutations rares, sans spcificit ethnique, limites un petit nombre dindividus, voire de nomutations. On connat aujourdhui quelque 150 variantes de G6PD classes selon une recommandation de lOMS en quatre types biologicocliniques, du type I, le plus grave, au type IV fonctionnellement normal (Tableau 1). [5]
Figure 1. Position de la G6PD lentre de la voie des pentoses.
Fonction de la glucose-6-phosphatedshydrognase
La G6PD (EC 1.1.1.49) catalyse la premire tape de la voie des pentoses : elle transforme le glucose-6-phosphate en 6-phosphogluconolactone qui shydrolyse en 6-phosphogluconate. Lors de cette raction, une molcule de NADP+ est rduite, transforme en NADPH (Fig. 1). La seconde raction de cette voie, qui consiste transformer la 6-phosphogluconolactone en ribulose-6-phosphate, produit galement du NADPH, mais chez les sujets dficitaires en G6PD, elle est totalement perturbe par le ralentissement de la premire tape. Le NADPH joue un rle essentiel dans la rduction des agents oxydants, en permettant en particulier, dans le
globule rouge, de maintenir un niveau lev le pool de glutathion rduit, environ 500 fois en excs par rapport au glutathion oxyd. [8] Le glutathion rduit joue un rle essentiel dans la dtoxication des radicaux oxygns (peroxydes) et dans le maintien sous forme rduite des rsidus de cystine des protines rythrocytaires. Les rares cas de dficit de synthse en glutathion rduit peuvent donc se prsenter comme un dficit en G6PD. Il en est de mme du stress oxydant permanent provoqu par certaines hmoglobines instables. Ce sont l deux cas de diagnostic diffrentiel connatre. Toute cellule nucle est capable en permanence de synthtiser la G6PD pour se dfendre contre un stress oxydant. Parmi les quelques enzymes produisant du NADPH, la G6PD est la seule dont la synthse soit stimule par un stress oxydant. Ceci implique que dans une cellule nucle, une augmentation de synthse permettra gnralement de lever le handicap dune enzyme mute activit ou stabilit diminue. Dans lrythrocyte normal, un stress oxydant ne peut agir sur la synthse mme de lenzyme, en revanche il stimule lactivit de la voie des pentoses phosphates mais cette dernire fonctionne dj pratiquement son maximum chez un porteur dun dficit en G6PD. Par ailleurs, il a t dmontr chez la souris et dans les cultures de cellules souches embryonnaires quune absence totale denzyme (ou de son activit) est un facteur ltal. Effectivement, parmi les dficits en G6PD dcrits chez les hmizygotes, aucun naboutit une absence totale de synthse de lenzyme, ou une enzyme dont lactivit serait totalement abolie. La situation est donc particulire dans la ligne rythrocytaire, o la synthse protique cesse rapidement aprs nuclation. Dans un globule rouge, seule persiste lenzyme qui a t synthtise dans les prcurseurs rythrodes. Dans le sang priphrique, lactivit enzymatique est son maximum dans le rticulocyte et le globule rouge jeune. Chez un sujet normal, cette activit initiale est 50 fois suprieure celle qui est suffisante la vie de lhmatie en labsence dun stress oxydant, ce qui explique la bonne tolrance dun dficit modr. Avec une demi-vie de 62 jours, le stock denzyme disponible diminue rgulirement avec lge de la cellule et, chez le sujet normal, la fin des 120 jours de vie de lhmatie, cette activit reste encore largement suprieure aux besoins. [9, 10]
Structure de la glucose-6-phosphatedshydrognase
Chez lhomme, la G6PD est code par un gne situ sur le locus q28 du chromosome X. Ce gne a t clon et squenc
Hmatologie
Dcits en glucose-6-phosphate-dshydrognase 13-006-D-10
Figure 3. Plusieurs domaines importants dans la structure et la fonction de lenzyme sont reprsents dans cet homodimre fonctionnel.
Transmission hrditaire du dcit en G6PD

Figure 2. La forme active de la G6PD humaine est un homodimre qui, en fonction du pH et de la force ionique, sassocie en ttramre. Chaque sous-unit comporte une molcule de NADPH+ faisant partie de sa structure et distincte de celle qui est implique dans le site catalytique.
par Chen et al. en 1991. [11] Il stend sur une rgion denviron 20 kb, comporte 13 exons et code une protine longue de 515 rsidus dacides amins. La G6PD est retrouve dans la plupart des espces, des microorganismes lhomme ; les quelques exceptions concernent des micro-organismes vivant dans des milieux pauvres en oxygne ou chez des parasites pouvant profiter de lactivit enzymatique de lhte. Les banques de donnes fournissent plus dune cinquantaine de squences, toutes trs proches de celle de lenzyme humaine. Ainsi, lhomologie de squence est de 94 % entre mammifres et slve encore 20 % lorsque lon compare mammifres et micro-organismes. [12] La G6PD dune bactrie, Leuconostoc mesenteroides, a t la premire tre cristallise et tudie par diffraction de rayons X : sa forme active est un homodimre. [13] Les donnes de cette tude ont conduit une premire tentative dexplication des mutants de la G6PD humaine en termes de relation structure/ fonction. [14] La G6PD humaine sauvage ne permet pas dobtenir des cristaux autorisant une telle analyse. Les donnes sur lenzyme humaine ont cependant t obtenues quelques annes plus tard grce une variante, la G6PD Canton, o larginine en position 459 est remplace par une leucine [15] et plus rcemment sur une G6PD recombinante tronque des 25 rsidus N-terminaux. [16] La forme active de lenzyme humaine est galement un homodimre qui, dans les conditions physiologiques de pH et de force ionique, sassocie en ttramres avec toutefois un quilibre en faveur de la forme dimrique (Fig. 2). Dans lenzyme humaine, en premire approximation, on reconnat deux rgions : la partie N-terminale, qui comprend les rsidus 27 200, o se trouve le site catalytique, et une partie C-terminale plus large forme par un repliement antiparallle de 9 feuillets plisss. Un examen plus dtaill permet de reconnatre une douzaine de domaines distincts jouant un rle dans la structure ou la fonction. [15] Chaque molcule de G6PD prsente un site, proche de linterface du dimre, o se fixe une molcule de NADP+. Il ne sagit pas de la coenzyme de la raction mais dun lment de structure stabilisant la gomtrie de la molcule. distance de ce site, prs de la rgion o se fixe le glucose-6-phosphate on observe une seconde molcule de NADP+, dite catalytique, qui est, elle, rduite en NADPH lors de la raction enzymatique (Fig. 3).
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Les manifestations hmolytiques des dficits en G6PD sont habituellement observes chez les sujets masculins qui nont quun seul exemplaire du chromosome X et sont hmizygotes pour lanomalie. Les femmes htrozygotes pour le dficit ont une activit enzymatique suffisante pour leur viter tout accident. Dans les populations o la frquence du dficit est leve, il nest pas rare dobserver des femmes homozygotes ou htrozygotes composites, prsentant alors les mmes tableaux clinicohmatologiques que les hommes. On peut exceptionnellement observer chez des femmes des dficits en G6PD lorsque linactivation dun des chromosomes X par lyonisation seffectue essentiellement au dtriment du chromosome normal.
Dcits en G6PD de classes II et III : une volution convergente dans la lutte contre le paludisme ?
La plupart des porteurs de ce type de dficit en G6PD vont cliniquement bien et ne prsentent daccidents hmolytiques quen cas dagression par un agent oxydant. Les mutations en cause appartiennent aux classes II et III, et sont gnralement frquentes dans la population dont le porteur est issu.
Forme sauvage (B), polymorphisme A et dcit de type ALa G6PD B est la forme sauvage, normale de la G6PD. Les tudes lectrophortiques ont mis en vidence un polymorphisme frquent, dactivit normale, o lasparagine en position 126 est remplace par un aspartate (nt376 AG, exon 5). Cette variante, appartenant la classe IV, appele G6PD A, est particulirement rpandue dans les populations africaines, o son incidence peut atteindre localement jusqu 30 %. Dans une fraction importante de la population africaine une seconde mutation a t trouve sur ce mme allle, entranant une diminution modre dactivit, ces variants sont appels G6PD A-. [17] La frquence de la G6PD A- est voisine de 15 % dans certaines populations noires. On en connat plusieurs types, que lon distingue par lanomalie qui sajoute la substitution AsnAsp, prsente en position 126. [18] Il sagit dans la trs grande majorit des cas de la substitution 68 ValMet (nt202 GA, exon 4). Dans certaines populations, il sagit dune mutation 227 ArgLeu, ou encore 323 LeuPro. Toutes ces formes correspondent un dficit modr, de type III. Dans le cas des G6PD A-, lactivit initiale de lenzyme, mesure dans les rticulocytes dun sujet hmizygote, est trs proche de la normale (8,8U contre 9,7U). Le phnomne majeur
Figure 4. La reprsentation tridimensionnelle de la G6PD nous montre que les deux modications structurales prsentes dans la plus frquente des formes A- sont trs proches lune de lautre dans lespace.
Figure 5. La reprsentation tridimensionnelle de la G6PD nous montre que lanomalie de structure, lorigine de la forme mditerranenne, est situe distance du site catalytique.
est une instabilit modre de la protine, qui rduit sa demivie 13 jours (normale = 62 jours). Ainsi au bout de 21 jours lactivit rsiduelle nest plus que de 30 % de lactivit initiale et au bout de 63 jours de 3 %, ce qui est encore suffisant pour assurer les besoins de la cellule. Au bout de 90 jours, cette activit ne reprsente plus que 0,8 % de celle dun globule jeune et la cellule atteint alors les limites de sa vie. Chez les porteurs hmizygotes dune G6PD A-, lactivit enzymatique globale de la population rythrocytaire se situe entre 10 et 20 % de la normale. [9, 10] Les modifications de structure induites par ces deux mutations se situent distance du site actif et naffecteraient donc que le repliement de la structure protine, do une lgre diminution de stabilit de lenzyme lintrieur de la cellule (Fig. 4). Laddition de ces deux modifications de structure, proches dans lespace, aurait un effet synergique. [19, 20] Quelques cas de dficit modr de type III ont t rapports chez les porteurs hmizygotes de la seule mutation 68 ValMet (nt202 GA) (G6PD Asahi). Le dficit rsultant dune forme III peut tre compens par une lgre stimulation de lactivit mdullaire ce qui se traduit par une rticulocytose double de la normale (environ 1,5 % versus 0,8 %). Une haptoglobine diminue tmoigne dune discrte hmolyse chronique. La forte incidence de la G6PD A- dans les populations dorigine africaine sexplique donc la fois par sa bonne tolrance et la protection quelle apporte, aussi bien chez les garons hmizygotes que chez les filles htrozygotes, contre les formes svres de paludisme comme en atteste une tude effectue sur 2 000 enfants africains. [21] Les accidents hmolytiques sont en dfinitive rares chez les porteurs de ce type danomalie, sauf sil existe un stress oxydant important.
Activit G6PD (UI/gHb) 8 G6PD normale
4
G6PD A-
G6PD Mditerranenne
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ge du GR (jours)
Figure 6. Diminution de lactivit G6PD en fonction de lge de lrythrocyte pour les formes normale, A- et mditerranenne de lenzyme.
Exemple de dcit en G6PD de classe II : la forme mditerranenne

La variante mditerranenne rsulte de la mutation dune cytosine en thymine du nuclotide 563 (exon 6), ce qui remplace la Ser 188 par une Phe. [22] Dans ce cas galement lanomalie structurale est situe distance du site catalytique (Fig. 5). Nombre de sujets porteurs de cette variante ont en plus une seconde mutation silencieuse dans lexon 11 (nt 1311 CT). [22] Ce dficit est beaucoup plus svre que celui provoqu par la variante A-. Dans les rticulocytes, lactivit enzymatique se situe 20 % de la normale et, dans le sang priphrique, moins de 5 %. [9, 10] Cette variante est beaucoup plus instable que la G6PD A- et sa demi-vie nest que de 8 jours. La variante mditerranenne est donc classe comme appartenant au type II. La Figure 6 montre la diminution dactivit de la G6PD, en fonction de lge de la cellule, pour des rythrocytes normaux et porteurs de la variante mditerranenne .
Cette variante, comme son nom lindique, est surtout observe sur le pourtour mditerranen, au Proche- et au MoyenOrient o, selon les rgions, elle intresse 10 25 % de la population (voire plus, localement). Elle est galement retrouve en Chine et dans le Sud-Est asiatique mais avec une frquence moindre, par exemple Singapour elle reprsente environ 10 % des dficits caractriss. Les tudes haplotypiques indiquent une origine indpendante de la mutation dans ces deux populations. Bien tolre en labsence de stress oxydant, cette variante peut toutefois conduire des accidents hmolytiques graves sous leffet dun facteur dclenchant. Les ictres nonataux sont frquents. Cest surtout chez les porteurs de ces dficits de classe II quont t observs les accidents hmolytiques provoqus par les fves et ce dautant plus que la culture des fves est traditionnelle dans ces rgions. Chez ces sujets, la prvention des accidents hmolytiques pourrait tre obtenue par un diagnostic gnralis du risque et une bonne information. Ceci leur permettrait de mener une vie tout fait normale. Comme nous le verrons plus loin, certains produits doivent tre rigoureusement proscrits, dautres sont utiliser avec prcaution. La question est toutefois de savoir dans quelle mesure le principe de prcaution doit conduire priver les porteurs dun tel dficit du bnfice thrapeutique que pourraient leur apporter certaines molcules, sous le prtexte dun accident exceptionnel rapport dans la littrature. Des variantes diffrentes appartenant la classe II sont frquentes dans dautres populations. Comme on peut le voir dans le Tableau 2, ce sont les G6PD Canton et Kaiping qui sont les plus frquentes en Chine. [23] Dans les pays du Sud-Est
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Tableau 2. Quelques variantes frquentes de la G6PD de classe II.

Nom Mditerranenne Mutation 188 Ser Phe Classe II pidmiologie Europe (Grce, Italie,) Moyen-Orient Asie (Npal, Malaisie) Mahidol 163 Ser Gly II Thalande Birmanie Tawan Canton Viangchan Kaiping 459 Arg Leu 291 Val Met 463 Arg His II II II Chine Japon Malaisie Chine Japon Thalande Bulgarie
Tableau 3. Liste de mdicaments toujours dangereux chez les porteurs de dcit en G6PD, classs selon leur DCI.
Actanilide, acide pipmidique (quinolone), acide piromidique (quinolone), acide nalidixique (quinolone), acide oxolinique (quinolone), anthracyclines Bleu de mthylne Carbutamide (sulfamide hypoglycmiant), chlorpropamide, citrofloxacine (quinolone), cotrimoxazole (sulfamthoxazole, trimthoprime) Dapsone (maloprim), drivs nitrs (trinitrotolune, isosorbide nitrate), doxorobucine (anthracycline) noxacine (quinolone) Fluoroquinolones, flumquine, furazolidone (furoxone) Glibenclamide (glibencyclamide), glibornuride, gliclazide (sulfamide hypoglycmiant), glipizide (sulfamide hypoglycmiant), glycyclamide (sulfamide hypoglycmiant), glybuzole (sulfamide hypoglycmiant), glymidine sodique, glucosulfone (sulfamide hypoglycmiant) Lomfloxacine (quinolone) Monoxyde dazote
asiatique la frquence relative des divers dfauts molculaires varie dune rgion lautre : la G6PD Viangchan est dominante en Thalande alors quen Malaisie les G6PD Viangchan, Mditerranenne et Mahidol rendent compte des 3/4 des dficits, avec respectivement 37, 27 et 15 %, le quart restant se rpartissant entre une dizaine dautres dfauts molculaires. [24, 25]
Niridazole, nitrofurantone, nitroprussiate de sodium, norfloxacine (quinolone) Ofloxacine (quinolone) Pamaquine, pfloxacine (quinolone), pfloxacine msilate(quinolone), phnazone, phnazone thymonuclate, phnazopyridine chlorhydrate, primaquine diphosphate Rosoxacine (quinolone) Sparfloxacine, sulfactamide sodique, sulfamidine, sulfadoxine pyrimthamine, sulfafurazol, sulfaguanidine, sulfamthoxazole, sulfamtrole, sulfanilamide, sulfonamide, sulfasalazine, sulfapyridine Urate oxydase Certains produits chimiques sont galement viter Naphtalne Bleu de toluidine Thiazolesulfone Phnylhydrazine
Dcit en G6PD et protection contre le paludisme

La particularit des dficits en G6PD de classe II ou III est dassurer une relative protection contre le paludisme. Ces dficits se superposent non seulement la zone dinfestation par P. falciparum mais plus curieusement des rgions o, outre la culture de la fve, dautres facteurs oxydants sont dusage courant, comme les teintures cutanes par le henn [26-29] ou certains adjuvants alimentaires (colorants, quinquina). [30] Pour certains auteurs, il sagirait l dune situation tmoignant dune co-volution entre peuples, plantes et parasites. [28] On peut expliquer leffet bnfique de la G6PD A- par la prsence dans lrythrocyte dun stimulus oxydant modr qui lui fournirait une arme freinant le dveloppement du parasite. En effet, en rponse toute infection, des composs oxydants sont librs dans la cellule ; en interagissant avec le systme immunitaire, ils conduisent des phnomnes hmolytiques, normalement contrebalancs par les systmes rducteurs cellulaires. En cas de dficit en G6PD, la dfaillance des mcanismes de dfense rythrocytaires contre les oxydants savre tre un handicap pour le dveloppement dun parasite particulirement sensible aux agents oxydants et un avantage pour lhte. Des expriences de cultures de parasites effectues sur des globules de sujets dficients pour la variante mditerranenne le montrent encore plus nettement que chez les porteurs de la variante A-. [31, 32] Cet effet nest cependant que transitoire, car le parasite sadapte rapidement, [33] mais cette adaptation est toute relative car il reste particulirement fragile tout nouveau stress oxydant. [34] La protection contre le paludisme P. falciparum concerne aussi bien les femmes htrozygotes que les hommes hmizygotes, alors que certaines tudes anciennes semblaient limiter cette protection aux seules femmes htrozygotes.
Crise hmolytique et facteurs dclenchants

Chez les sujets porteurs dun dficit en G6PD, le turnover de la mthmoglobine est acclr et, lors dun stress oxydant, dautres drivs oxyds de lhmoglobine, comme les hmichromes, se forment. Ces derniers prcipitent en corps de Heinz et se fixent la membrane rythrocytaire. Le turnover de la mthmoglobine et les corps de Heinz sont eux-mmes lorigine de radicaux libres oxygns, dautant plus toxiques
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chez le dficitaire en G6PD que les mcanismes de rductions sont dfaillants. Les globules rouges fragiliss par ces inclusions et rendus peu dformables sont limins par les macrophages lors de leur passage dans le filtre splnique. Chez ces patients, en cas de stress oxydant, ce mcanisme peut tre dbord et des corps de Heinz de volume trs important, occupant parfois la quasi-totalit du volume cellulaire, peuvent se dvelopper et conduire une hmolyse intravasculaire, expliquant des accidents hmolytiques parfois gravissimes avec complications rnales (anurie par atteinte tubulo-interstitielle). Ces agressions oxydantes sont essentiellement observes chez les porteurs de dficit de classe II. Elles peuvent tre provoques par des aliments, des mdicaments, ou divers produits chimiques dont la liste, connue dans ses grandes lignes, saccrot rgulirement et est tenue jour sur des sites web. [35] Les agents susceptibles de provoquer un accident hmolytique ont en commun la proprit davoir des proprits oxydorductrices, par eux-mmes ou par lintermdiaire dun mtabolite, susceptibles de favoriser de faon catalytique loxydation de lhmoglobine. Cest le cas des fves, qui contiennent deux glycosides, la vicine et la convicine, dont lhydrolyse conduit la divicine et liso-uramil, composs dont les proprits oxydantes peuvent tre rapproches de celles de la quinine. [36] Les fves sont en effet connues pour avoir un certain effet antipaluden. Les fves semblent tre les seuls lgumes contre-indiqus chez le porteur dun dficit. Ces proprits pro-oxydantes sont partages par une longue liste de mdicaments. Certains doivent toujours tre considrs comme dangereux et sont viter chez tous les sujets porteurs de dficit en G6PD (Tableau 3). Dautres ne sont, en thorie, considrs comme dangereux que lorsquils sont utiliss au-dessus des posologies habituelles (Tableau 4). [35] Les antipaludens ont t les premiers mdicaments dcrits comme responsables daccidents hmolytiques. La chloroquine
Tableau 4. Mdicaments qui, en thorie, ne sont dangereux quau-dessus des doses thrapeutiques usuelles. Ces produits sont classs selon leur DCI, la liste des spcialits pharmaceutiques les contenant est disponible sur un site internet. [35]
Actaminophne (paractamol), acide actylsalicylique (aspirine), actaminosalol, actylsalicylate basique daluminium, actylsalicylate carbonate de sodium, actylsalicylate de lysine, aloxiprine, Acide ascorbique (vitamine C), aminophnazone, antazoline chlorhydrate, antazoline msilate, antazoline phosphate, ascorbate de calcium, ascorbate de cystine, ascorbate de lysine, ascorbate de magnsium, ascorbate de potassium, ascorbopyridoxine complexe, Anesthsiques locaux (prilocane, ethiodicane, marcane, bupivacane, chlorprocane, mpivacane, propicane). BAL (british anti lewisite), bnorilate, benproprine, benzamidosalicylate de calcium, benzamidosalicylate sodique, bornyle salicylate. Carbasalate calcique, chloramphnicol, chloramphnicol hmisuccinate sodique, chloramphnicol palmitate, chloramphnicol starate, chloroquine diphosphate, chloroquine gentisate, chloroquine salicylate, chloroquine sulfate, chlorpropamide, colchicine. Diacfylline diphnhydramine, dithylamine salicylate, dihydroquinidine, dimenhydrinate, dimercaprol, diphnylhydramine chlorhydrate, diphnylhydramine msilate. Floctafnine Glafnine Hydroxychloroquine sulfate Isoniazide Lvodopa, lithium salicylate Mafnine chlorhydrate, mfnidramium mthylsulfate, mnadione, mnadione bisulfite sodique (vit K3), menthyle salicylate, mpacrine dichlorhydrate, mestranol, mthahexamide, mthamzole sodique (noramidopyrine), morpholine salicylate Noarsphnamine, nifurfoline, novobiocine calcique, novobiocine sodique PAS alumino calcique, PAS sodique, paractamol, pentaquine, pasiniazide, phnactine, phnazone gentisate, phnylbutazone, phnylbutazone ester trimthylgallique, phnylbutazone piprazine, phnylbutazone sodique, phnytone, phnytone sodique, phytomnadione (vit K1), probncide, procaneamide chlorhydrate, proguanil chlorhydrate, propylne glycol salicylate, propyphnazone Quinine, quinidine, quinidine arabogalactane sulfate, quinidine bisulfate, quinidine phnylthylbarbiturate, quinidine polygalacturonate, quinidine sulfate, quinine actamidophnylarsinate, quinine ascorbate, quinine benzoate basique, quinine bromhydrate basique, quinine camsilate neutre, quinine chlorhydrate basique, quinine chlorhydrate neutre quinine et ure chlorhydrate double, quinine thylcarbonate, quinine formiate basique, quinine gluconate, quinine phnylthylbarbiturate, quinine salicylate, quinine sulfate basique, quinine sulfate neutre, quinine rsorcine bichlorhydrate Salicylamide, salazosulfapyridine, salicylate daluminium, salicylate de choline, salicylate de gaacol, salicylate de manganse, salicylate de mthoxymthyl, salicylate de mthyl, salicylate de phnylpropyl, salicylate de picolamine, salicylate de sodium, streptomycine pantothnate, streptomycine sulfate, succinyl sulfathiazol, succinyl sulfathiazol dibismuthique, spiramycine, sulfadiazine, sulfadiazine argentique, sulfafurazol actate, sulfalne, sulfaguanidine, sulfamrazine, sulfamthizol, sulfamthoxypyridazine, sulfoxone Thiamphnicol, thiamphnicol aminoactate actylcystinate, thiamphnicol aminoactate chlorhydrate, tolbutamide, trihexyphnidyle chlorhydrate, trimthoprime, tripelennamine chlorhydrate.
leffondrement du GSH, phnomne videmment major chez le dficient en G6PD. Sulfamides et chloramphnicol [38] font galement baisser le taux de GSH dune faon dose-dpendante. Des accidents ont t dcrits aussi bien avec des sulfamides bactricides quhypoglycmiants. [6, 7, 39] Certains mdicaments comme des anesthsiques ou des antibiotiques agiraient en inhibant lactivit de la G6PD. [40] Les mdicaments qui sont de puissants oxydants sont dangereux toutes doses, alors que dautres ne le sont quau-dessus des doses thrapeutiques habituelles. [6, 7] Les grandes diffrences de susceptibilit individuelle sont rattacher de multiples facteurs comme les diffrences gntiques dans le mtabolisme des mdicaments. Un sujet la fois dficitaire en G6PD, et actylateur lent est sans doute plus sensible leffet hmolytique dun sulfamide que ne lest un actylateur rapide. [41] Leffet dagents oxydants environnementaux vient sans doute se surajouter et conduit une rponse trs variable dun cas lautre.
Points forts
Les dcits en G6PD de classe II et III sont le rsultat dune srie de mutations frquentes superposes la distribution du paludisme et directement lies un rle protecteur contre cette parasitose. Dans ce contexte, ce dcit est parfois la cause dun ictre nonatal. Chez ladulte, il est habituellement bien tolr, son seul risque est la survenue daccidents hmolytiques provoqus par des stress oxydants, le plus classique tant lingestion de fves (favisme) ou de certains mdicaments. Ces accidents pourraient tre facilement vits par une bonne information des patients.
Dcits en G6PD de classe I : une cause danmie hmolytique chronique non sphrocytaire
Chez les patients souffrant dune anmie hmolytique chronique non sphrocytaire, il est frquent de trouver un dficit en G6PD lorigine de ces troubles. [42] Il sagit de mutations rares, de classe I, ne touchant quun nombre limit dindividus et sans spcificit de population. Les malades ont habituellement une histoire comportant un ictre nonatal svre, une anmie chronique qui a ncessit des transfusions sanguines, une lithiase biliaire, une rticulocytose et une splnomgalie. Dans un certain nombre de cas, lanmie hmolytique chronique peut encore tre aggrave par un stress oxydant. Chez dautres patients, le facteur aggravant est lassociation une autre anomalie rythrocytaire, quelle soit membranaire, enzymatique ou hmoglobinique. Dans tous les cas, lanomalie structurale est cause dune importante diminution dactivit enzymatique. [42] Le plus souvent il sagit dune mutations faux-sens localise dans une rgion cl pour la fonction de la molcule. Quelques exemples existent o deux ou trois mutations additionnent leurs effets sur un mme gne. Ailleurs on rencontre de courtes dltions, sans dcalage du cadre de lecture, dans des rgions rptitives. On connat galement un cas dpissage anormal et un cas de dcalage du cadre de lecture, toutes deux affectant la seule traduction de lexon C-terminal, et permettant donc la synthse dune protine qui, bien que tronque, est encore pourvue dun reliquat dactivit. Le plus souvent lenzyme, mal replie, ouvre sa partie centrale hydrophobe au milieu aqueux environnant, et devient alors particulirement instable. Ailleurs la substitution
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(4-aminoquinoline), par exemple, est un compos amphipathique lgrement basique qui pntre dans les vacuoles alimentaires des rythrocytes impaluds et, en diminuant le taux de glutathion, rend plus difficile leur dtoxication et accrot leffet toxique sur le parasite des radicaux oxygns libres (comportant la fois des rgions hydrophobes et hydrophiles). La primaquine (8-aminoquinoline) agit par un de ses mtabolites hpatiques qui, par le biais dun stress oxydant sur lrythrocyte, consomme du GSH. [37] Lutilisation de doses suprieures aux doses thrapeutiques entrane mme chez un sujet normal
Points forts
Les dcits en G6PD de classe I sont dus des mutations localises dans des rgions particulirement importantes pour la stabilit ou la fonction de la molcule. Ces dcits particulirement rares sont sans spcicit de population. Ils sont dcouverts au cours dun ictre nonatal ou dune anmie hmolytique chronique non sphrocytaire, souvent maille de crises hmolytiques svres.
Figure 7. Localisation, proximit du site NADP+ de structure des trois mutants les plus frquents de G6PD de classe I.
modifie laire de contact au voisinage de linterface entre les deux sous-units, empchant la ralisation de la structure dimrique active. Kotaka [16] note que sur une liste de 71 mutants de type I, 28 se localisent dans la rgion o se fixe la molcule de NADP+ structurale qui stabilise la gomtrie de laire de contact entre monomres. Ceci est parfaitement en accord avec lobservation quin vitro lactivit de nombre de ces mutants tait amliore en augmentant la concentration de NADP+ dans le milieu ractionnel. Des anomalies gntiques aboutissant un dfaut total de synthse, comme une mutation altrant les squences consensus dpissage, ou des dltions avec dcalage du cadre de lecture nont jamais t trouves chez des sujets dficitaires en G6PD. Elles sont probablement ltales. [43, 44] Certains mutants de classe I ont t trouvs plus frquemment que dautres : cest le cas des G6PD Guadalajara (1159 CT, Arg 387 Cys), Beverly Hills (1160 GA, Arg 387 His) et Nashville (1178 GA, Arg 393 His). Toutes trois, localises dans lintron 10, entranent une modification structurale au voisinage du site de fixation du NAD+ structural (Fig. 7) Les techniques de biologie molculaire, et en particulier le squenage direct de lADN des sujets dficitaires en G6PD, permettent de caractriser aujourdhui facilement un nombre croissant de nouveaux mutants. La slection des sujets tudis fait que le plus souvent ils se classent dans les types I ou II. Les rgions o ces mutants se localisent sont le plus souvent codes par les exons 10 et 11, ce qui conduit tudier ces exons en priorit. Le traitement est celui dune anmie hmolytique : lictre nonatal pourra se limiter une photothrapie pour des taux de bilirubine non conjugue de lordre de 150 mol/L, mais ncessitera des changes transfusionnels pour des valeurs plus leves. [42] Chez les adultes, lanmie hmolytique se maintient un niveau acceptable et ne ncessite de transfusion sanguine quen cas de pousse hmolytique dclenche par un facteur oxydant. Parmi les complications habituelles, notons une possibilit de surcharge en fer et surtout un risque lev de lithiase biliaire. Ces patients rclament donc une surveillance clinique rgulire. Les grands principes thrapeutiques et les lments surveiller sont rsums dans le Tableau 5.
hmolytique. Cest le test le plus souvent utilis pour le dpistage nonatal. Chez le nourrisson, il seffectue aprs microponction au talon, ou, la naissance, sur un prlvement de sang de cordon. Il consiste incuber un hmolysat en prsence de glucose-6-phosphate et de NADP+ puis en dposer une goutte sur un papier-filtre et lexaminer la lumire ultraviolette : la production de NADPH est atteste par lapparition dune tache fluorescente, absente chez les dficitaires hmizygotes ou homozygotes. Comme pour tout dosage enzymatique, lexamen doit tre effectu sur un prlvement frais conserv au froid.
Dosage enzymatique
Il consiste mesurer par spectrophotomtrie laugmentation de labsorption en ultraviolet 340 nm induite par lapparition du NADPH form lors de Iincubation de lhmolysat en prsence de G6P et de NADP+. La vitesse de rduction du NADP+ en NADPH sexprime en units internationales par g/Hb et se situe pour un prlvement normal aux environs de 8 UI. Il est toujours important de pouvoir rapporter la valeur trouve celle dune autre enzyme de la glycolyse, afin dviter de considrer comme normale une valeur accrue par un phnomne rgnratif ou au contraire comme un dficit une valeur basse rsultant dun chantillon mal conserv.
Biologie molculaire et caractrisation des mutations

Les tests de biologie molculaire se dveloppent de plus en plus. Ils sont indiqus pour rechercher facilement, par des mthodes semi-automatiques, des mutations prcises dans des populations risque [46] ou pour caractriser par squenage dADN des formes plus rares.
Conclusion
Un nombre considrable dallles de G6PD dficiente sont observs dans les zones tropicales ou subtropicales actuellement ou anciennement impaludes. Cette distribution se superpose celle des hmoglobinopathies, Hb S, Hb C et Hb E, et surtout la multitude des allles thalassmiques. Le dficit en G6PD illustre peut-tre un phnomne dvolution convergente dans ladaptation un milieu hostile. Dans les formes II et III, la prvention des accidents est facile raliser par une large information des sujets risque, mais cette prcaution est malheureusement vite oublie lors des migrations de populations. Dans certains pays, le diagnostic nonatal est systmatique, suivi dune inscription dans le carnet de sant, et joue alors un rle important dans la prvention des accidents hmolytiques.
Diagnostic biologique du dcit en G6PD

Spot test de Beutler [45]
Le spot test de Beutler est la mthode biochimique la plus simple pour dtecter un dficit en G6PD distance dun pisode
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Tableau 5. Grands principes thrapeutiques et surveillance.

Grands principes thrapeutiques 1 -Transfusion Indispensable en situation menaante nonatale (ictre grave) ou anmie svre viter si la rticulocytose indique une bonne rponse rythropotique et si la tolrance clinique de lanmie est correcte 2 -Splnectomie viter autant que possible Indication : hypersplnisme entranant des besoins transfusionnels importants Effets nfastes circulatoires de mcanique de proximit, crises algiques invalidantes 3 -Supplmentation 4 -Vaccinations 4 -Traitement des surcharges en fer 6 -Traitement chirurgical Intermittente en acide folique Facultative en tocophrol Antipneumococcique en cas de splnectomie Antihpatite B Saignes Clioscopie en cas de lithiases vsiculaires Surveillance Rate et voies biliaires (clinique et chographique) Surcharge en fer Avertir du risque daccident rythroblastopnique fournir au patient 1 fois par an chez lenfant. Tous les 3 ans chez ladulte. Tous les 15 ans chez ladulte Intrt du dcompte des rticulocytes Rsum dobservation et consignes Conseil gntique proposer
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Meletis J, Konstantopoulos K. Favism- from the avoid fava beans of Pythagoras to the present. Haema 2004;7:17-21. Manuel Pereira de Mira Franco. Favas verdes produsindo ictericia. Lisbonese: Revista Universal; 1843. Carson PE, Flanagan CL, Ickes CE, Alving AS. Enzymatic deciency in primaquine-sensitive erythrocytes. Science 1956;124:484-5. Luzzato L. Genetics of red cells and susceptibility to malaria. Blood 1979;54:961-76. WHO Working Group. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deciency. Bull WHO 1989;67:601-11. Beutler E. G6PD deciency. Blood 1994;84:3613-36. MehtaA, Mason PJ, Vulliamy TJ. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deciency. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:21-38. Rossi R, Milzani A, Dalle-Donne I, Giustarini D, Lusini L, Colombo R, et al. Blood glutathione disulde: in vivo factor or in vitro artifact? Clin Chem 2002;48:742-53. Piomelli S, Corash LM, Davenport DD, Miraglia J, Amorosi EL. In vivo lability of glucose-6-phosphate dehydrogenase in GdA- and GdMediterranean deciency. J Clin Invest 1968;47:940-8. Salvador A, Savageau MA. Quantitative evolutionary design of glucose-6-phosphate dehydrogenase expression in human erythrocytes. Proc Natl Acad Sci tats-Unis 2003;100:14463-8. Chen EY, Cheng A, Lee A, Kuang WJ, Hillier L, Green P, et al. Sequence of human glucose-6-phosphate dehydrogenase cloned in plasmids and a yeast articial chromosome. Genomics 1991;10: 792-800. Notaro R, Afolayan A, Luzzatto L. Human mutations in glucose-6phosphate dehydrogenase reect evolutionary history. FASEB J 2000; 14:485-94. Rowland P, Basak AK, Gover S, Levy HR, Adams MJ. The threedimensional structure of glucose-6-phosphate dehydrogenase from Leuconostoc mesenteroides rened at 2.0 A resolution. Structure 1994; 2:1073-87. Naylor CE, Rowland P, Basak AK, Gover S, Mason PJ, Bautista JM, et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase mutations causing enzyme deciency in a model of the tertiary structure of the human enzyme. Blood 1996;87:2974-82. Au SW, Gover S, Lam VM, Adams MJ. Human glucose-6-phosphate dehydrogenase: the crystal structure reveals a structural NADP(+) molecule and provides insights into enzyme deciency. Struct Fold Des 2000;8:293-303. Kotaka M, Gover S, Vandeputte-Rutten L, Au SW, Lam VM, Adams MJ. Structural studies of glucose-6-phosphate and NADP+ binding to human glucose-6-phosphate dehydrogenase. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 2005;61(Pt5):495-504.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17] Babalola AO, Beetlestone JG, Luzzatto L. Genetic variants of human erythrocyte glucose-6-phosphate dehydrogenase: kinetic and thermodynamic parameters of variants A, B, and A- in relation to quaternary structure. J Biol Chem 1976;251:2993-3002. [18] Hirono A, Beutler E. Molecular cloning and nucleotide sequence of cDNA for human glucose-6-phosphate dehydrogenase variant A(-). Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:3951-4. [19] Town M, Bautista JM, Mason PJ, Luzzatto L. Both mutations in G6PD A- are necessary to produce the G6PD decient phenotype. Hum Mol Genet 1992;1:171-4. [20] Gomez-Gallego F, Garrido-Pertierra A, Bautista JM. Structural defects underlying protein dysfunction in human glucose-6-phosphate dehydrogenase A- deciency. J Biol Chem 2000;275:9256-62. [21] Ruwando C, Khea SC, Snow RW, Yates SN, Kwiatkoweld D, Gupta S, et al. Natural selection of hemi- and heterozygotes for G6PD deciency in Africa by resistance to severe malaria. Nature 1995;376:246-9. [22] Vulliamy TJ, DUrso M, Battistuzzi G, Estrada M, Foulkes NS, Martini G, et al. Diverse point mutations in the human glucose-6phosphate dehydrogenase gene cause enzyme deciency and mild or severe hemolytic anemia. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:5171-5. [23] Stevens DJ, Wanachiwanawin W, Mason PJ, Vulliamy TJ, Luzzatto L. G6PD Canton a common decient variant in South East Asia caused by a 459 ArgLeu mutation. Nucleic Acids Res 1990;18:7190. [24] Laosombat V, Sattayasevana B, Janejindamai W, Viprakasit V, Shirakawa T, Nishiyama K, et al. Molecular heterogeneity of glucose6-phosphate dehydrogenase (G6PD) variants in the south of Thailand and identication of a novel variant (G6PD Songklanagarind). Blood Cells Mol Dis 2005;34:191-6. [25] Yusoff NM, Shirakawa T, Nishiyama K, Ee CK, Isa MN, Matsuo M. G6PD Viangchan and G6PD Mediterranean are the main variants in G6PD deciency in the malay population of Malaysia. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34(suppl 3):135-7. [26] Greene LS. G6PD deciency as protection against falciparum malaria: an epidemiologic critique of population and experimental studies. Yearb Phys Anthropol 1993;36:153-78. [27] Wajcman H, Galacteros F. Le dcit en glucose-6 phosphate dshydrognase: protection contre le paludisme et risque daccidents hmolytiques. C R Biol 2004;327:711-20. [28] Etkin NL. The co-evolution of people, plants and parasites: biological and cultural adaptations to malaria. Proc Nutr Soc 2003;62:311-7. [29] Zinkham WH, Oski FA. Henna: a potential cause of oxidative hemolysis and neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1996;97:707-9. [30] Chan TK. Acute massive intravascular haemolysis in Pakistani after Ramadan. Manila: 5th Meeting of Asian-Pacic Division of International Society of Haematology; 1983. [31] Friedman MJ. Oxidant damage mediates variant red cell resistance to malaria. Nature 1979;280:245-7.
Hmatologie
[32] Usanga EA, Luzzatto L. Adaptation of Plasmodium falciparum to glucose-6-phosphate dehydrogenase-decient host red cells by production of parasite-encoded enzyme. Nature 1985;313:793-5. [33] Roth EF, Raventos-Suarez C, Rinaldi A, Nagel RL. Glucose-6phosphate dehydrogenase deciency inhibits in vitro growth of Plasmodium falciparum. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80:298-9. [34] Roth Jr. E, Schulman S. The adaptation of Plasmodium falciparum to oxidative stress in G6PD decient human erythrocytes. Br J Haematol 1988;70:363-7. [35] Jolly D, Wajcman H. Le dcit en G6PD (ou favisme) http://www.gsim3.inserm.fr/G6PD/. [36] Clark IA, Cowden WB, Hunt NH, Maxwell LE, Mackie EJ. Activity of divicine in Plasmodium vinckei-infected mice has implications for treatment of favism and epidemiology of G-6-PD deciency. Br J Haematol 1984;57:479-87. [37] Becker K, Tilley L, Vennerstrom JL, Roberts D, Rogerson S, Ginsburg H. Oxidative stress in malaria parasite-infected erythrocytes: host-parasite interactions. Int J Parasitol 2004;34:163-89. [38] Ali NA, Al-Naama LM, Khalid LO. Haemolytic potential of three chemotherapeutic agents and aspirin in glucose-6-phosphate dehydrogenase deciency. East Mediter Health J 1999;5:457-64. [39] Altikat S, Ciftci M, Buyukokuroglu ME. In vitro effects of some anesthetic drugs on enzymatic activity of human red blood cell glucose6-phosphate dehydrogenase. Pol J Pharmacol 2002;54:67-71.
[40] Meloni G, Meloni T. Glyburide-induced acute haemolysis in a G6PDdecient patient with NIDDM. Br J Haematol 1996;92:159-60. [41] Magon AM, Leipzig RM, Zannoni VG, Brewer GJ. Interactions of glucose-6-phosphate dehydrogenase deciency with drug acetylation and hydroxylation reactions. J Lab Clin Med 1981;97:764-70. [42] Fiorelli G, Martinez di Montemuros F, Cappellini MD. Chronic nonspherocytic haemolytic disorders associated with glucose-6-phosphate dehydrogenase variants. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000; 13:39-55. [43] Paglialunga F, Fico A, Iaccarino I, Notaro R, Luzzatto L, Martini G, et al. G6PD is indispensable for erythropoiesis after the embryonicadult hemoglobin switch. Blood 2004;104:3148-52. [44] Fico A, Paglialunga F, Cigliano L, Abrescia P, Verde P, Martini G, et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase plays a crucial role in protection from redox-stress-induced apoptosis. Cell Death Differ 2004;11: 823-31. [45] Beutler E, Blume KG, Kaplan JC, Lohr GW, Ramot B, Valentine WN. International Committee for Standardization in Haematology: recommended screening test for glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) deciency. Br J Haematol 1979;43:465-7. [46] Bang-Ce Y, Hongqiong L, Zhensong L. Rapid detection of common Chinese glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) mutations by microarray-based assay. Am J Hematol 2004;76:405-12.
H. Wajcman (wajcman@im3.inserm.fr). Inserm U654, Hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny 94010 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wajcman H. Dcits en glucose-6-phosphate-dshydrognase. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-006-D-10, 2006.

Hmatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-006-D-16
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Drpanocytose chez ladulte

C Arnal R Girot
Rsum. La drpanocytose est une maladie gntique de lhmoglobine (Hb) qui se transmet sur le mode autosomique rcessif. La maladie rsulte dune mutation ponctuelle du sixime codon du gne globine. La mutation provoque la synthse dune Hb anormale, lHbS. La polymrisation de lHbS ltat dsoxygn est lorigine dune anmie hmolytique chronique et de phnomnes vaso-occlusifs. La maladie est trs frquente dans les populations dorigine africaine sub-saharienne. En raison des mouvements rcents de population qui caractrisent notre poque, elle existe aujourdhui sur tous les continents. Chez lenfant, les crises douloureuses intenses, les infections graves type de septicmie, mningite et ostomylite, les pisodes danmie aigu et les accidents vaso-occlusifs graves, notamment neurologiques, sont les complications aigus les plus frquentes. Les progrs faits dans la prise en charge de la maladie ont transform son pronostic ; la mdiane desprance de vie est aujourdhui de plus de 40 ans. On observe chez ladulte les mmes complications aigus que chez lenfant ; en outre, de nombreuses complications chroniques, sources de handicaps, peuvent survenir : rtinopathie, ncroses osseuses, ulcres cutans, squelles neurologiques Le traitement conventionnel est essentiel dans la drpanocytose : antibiothrapie et vaccinations, antalgiques, transfusion sanguine. Les indications et les effets de la transfusion sanguine au long cours, de lhydroxyure et de la transplantation mdullaire sont lobjet dvaluations thrapeutiques comparatives en cours.
Mots-cls : drpanocytose, hmoglobine S, transfusion sanguine, hydroxyure, transplantation mdullaire.
Introduction
La drpanocytose est la maladie gntique humaine la plus frquente. Elle correspond la synthse dune hmoglobine (Hb) anormale, lHbS, diffrente de lHb normale (HbA). LHbS est capable de polymriser dans certaines circonstances, provoquant la falciformation des globules rouges (GR) do le terme danmie hmaties falciformes ou sickle-cell anemia des Anglo-Saxons. Les sujets homozygotes pour la mutation, et certains sujets htrozygotes composites, ont un syndrome drpanocytaire majeur et sont susceptibles de dvelopper les manifestations les plus graves de la maladie. En raison des nombreux mouvements rcents de population qui caractrisent notre poque, la maladie existe aujourdhui sur tous les continents. Au cours des trois dernires dcennies, la prise en charge thrapeutique des patients sest considrablement amliore, permettant une augmentation de lesprance de vie et par consquent laccroissement de la population des adultes drpanocytaires. Chez ces derniers, les complications diffrent sensiblement de celles de la population pdiatrique. Le propos de cet article est plus particulirement ax autour des manifestations des syndromes drpanocytaires chez ladulte. Le lecteur peut se reporter pour lenfant larticle correspondant du trait de pdiatrie, dans la mme collection. Si les complications aigus de la drpanocytose sont bien connues, leur traitement, prventif aussi bien que curatif, reste difficile. Des thrapeutiques
spciques, telles que la transfusion sanguine, lhydroxyure et la transplantation mdullaire sont efficaces mais leurs indications sont lobjet dtudes en cours pour prciser leurs indications respectives. De nouvelles modalits thrapeutiques (thrapie gnique) sont du domaine de la recherche. La drpanocytose constitue un d en termes de sant publique, la fois par ses complications aigus mais aussi et surtout maintenant par les handicaps prolongs quelle est susceptible dentraner (ostoarticulaires, neurologiques, visuels, pulmonaires, cutans).
Gntique. pidmiologie
La drpanocytose est transmise sur un mode autosomique rcessif. Elle rsulte de la mutation sur le chromosome 11 du sixime codon de la chane b globine de lHb (GAG GTG), entranant la substitution dun acide glutamique par une valine (GLU VAL) sur la protine. La distribution du gne de lHbS est ubiquitaire : il prdomine en Afrique quatoriale (10-30 % de porteurs du trait drpanocytaire) ; il est aussi prsent en Afrique du Nord, en Sicile, en Italie du Sud, au nord de la Grce, sur la cte sud-est de la Turquie, en Arabie saoudite et dans la partie centrale de lInde. Cette distribution se superpose (ou se superposait) aux zones dimpaludation : elle est une consquence lointaine, chronologiquement parlant, de la malaria, le trait drpanocytaire confrant une rsistance relative linfection palustre par Plasmodium falciparum. Le nombre de porteurs du trait drpanocytaire dans le monde est estim 50 millions dindividus. Aux tats-Unis, la frquence du trait drpanocytaire chez les AfroAmricains se situe entre 7 et 9 %, avec une prvalence estime de 0,2 % ( 80 000 malades). En France mtropolitaine, les patients
Christophe Arnal : Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux, service de mdecine interne. Robert Girot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service dhmatologie biologique. Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arnal C et Girot R. Drpanocytose chez ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-006-D-16, 2002, 15 p.
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Hmatologie
Tableau I. Principaux gnotypes drpanocytaires en Jamaque ( la naissance) (daprs [91]).

Gnotype
SS SC Sb+ Sb
Frquence
1/300 1/500 1/3 000 1/7 000
plus forte inuence sur la polymrisation de la dsoxy-HbS : la solubilit des polymres est inversement proportionnelle la CCMH (laugmentation de la CCMH diminue le temps de polymrisation en cas de dsoxygnation et abaisse le seuil de dsoxygnation ncessaire pour entraner la falciformation). La formation de polymres dHbS lintrieur des rythrocytes a de nombreuses consquences : rduction de la dformabilit globulaire ; augmentation de la rigidit des GR favorisant leur accumulation dans la microcirculation ; augmentation de la viscosit sanguine ; rupture et fragmentation des rythrocytes ; augmentation de la permabilit cationique du GR induisant sa dshydratation.
CHELON CELLULAIRE
drpanocytaires vivent essentiellement dans les zones les plus urbanises (Paris, Lyon, Marseille, Nancy, Lille, Strasbourg), runissant de 2 000 4 000 patients [49]. Sur lensemble du territoire franais, y compris les dpartements doutre-mer, on a enregistr 200 naissances denfants drpanocytaires par an au cours des 5 dernires annes. Les sujets homozygotes (SS) pour la mutation prsentent un syndrome drpanocytaire majeur et sont issus de lunion de parents ayant chacun au moins un gne mut (b S). Il existe dautres syndromes drpanocytaires majeurs : htrozygotie composite SC, htrozygotie composite Sb-thal (b ou b+ thalassmie) (tableau I). Les drpanocytaires SC et Sb+ ont une maladie habituellement attnue par rapport aux patients SS. Lorigine multicentrique de la mutation drpanocytaire a t tablie par la dcouverte dhaplotypes de restriction diffrents lis la mutation drpanocytaire [33]. Cinq ont t identis : haplotypes Sngal, Bnin, Bantu, Cameroun [33, 64] et asiatique [63]. Le gne prsent dans le pourtour mditerranen et dans louest de lArabie Saoudite est li lhaplotype Bnin ; celui prsent dans lest de lArabie saoudite et sur le continent indien est li lhaplotype asiatique.
Dshydratation des globules rouges

La dshydratation, phnomne important dans la constitution de lanmie et la diminution de dure de vie rythrocytaire, gnre des GR de densits leves (de faible volume et de CCMH augmente). Elle seffectue dans la circulation o la plupart des rticulocytes arrivent cependant avec un volume lev et une faible densit. Lhydratation des GR dpend de trois systmes de transports ioniques transmembranaires : canaux Gardos : canaux K+ dpendants du Ca2+ (concernent des GR de densit dj leve) ; cotransport K+ /Cl via la concentration en Mg2+ (concerne principalement les rticulocytes et les GR SS de faible densit : gnration de GR denses) ; pompe Na+/K+. La polymrisation de lHbS augmente de faon non slective la permabilit de la membrane du GR aux cations (Na+, K+, Mg2+, Ca2+) [38], rversible avec la roxygnation. Lors des phases de dsoxygnation, laugmentation de la permabilit membranaire induite par la polymrisation favorise lentre de Ca2+ extracellulaire qui active les canaux K+ (canaux Gardos), rejetant ce dernier hors de la cellule. Lquilibre osmotique et hydrique conduit une perte deau et de Cl dans le milieu extracellulaire. Laugmentation de la concentration intracellulaire de Ca2+ est corrle la densit cellulaire. Lexcs de Ca2+ saccumule dans des vsicules endocytiques qui empchent sa dtection par les pompes acide adnosine triphosphate (ATP), charges dvacuer le Ca 2+ de la cellule. chaque pisode de falciformation, la concentration intrarythrocytaire de Ca2+ augmente. Lutilisation dun inhibiteur des canaux K+, le clotrimazole, a permis dans des essais cliniques de diminuer la dshydratation des GR, soulignant le rle de ces canaux [25]. La perte de KCl et deau induite par la dshydratation conduit lacidication du GR. La concentration intrarythrocytaire de Mg2+ est un des rgulateurs du transport K+/Cl [38] : laugmentation de la concentration globulaire de Mg2+ induit une baisse de lactivit de transport KCl et de la perte deau, favorisant ainsi lhydratation du GR. Cest sur cette base physiopathologique que lutilisation du Mg dans des essais thrapeutiques a t rcemment rapporte [34]. Les cellules contenant de grandes quantits dHbF rduisent ou prviennent la falciformation en modiant les processus de dshydratation et de permabilit induits par la polymrisation.
Physiopathologie molculaire, cellulaire et vasculaire de la drpanocytose

La vaso-occlusion a un rle cl dans les manifestations cliniques de la drpanocytose [38, 45, 56, 78, 91]. Latteinte peut tre microvasculaire et/ou macrovasculaire. De nombreux facteurs sont impliqus : occlusion microvasculaire : facteurs lis aux GR : polymres dHbS, anomalies rhologiques globulaires (dshydratation, fragilit mcanique, baisse de dformabilit, augmentation de la viscosit sanguine, prsence de cellules denses) ; facteurs lis aux globules blancs (GB) ; facteurs extrarythrocytaires : hmostase, endothlium vasculaire ; occlusion macrovasculaire : hyperplasie intimale des vaisseaux crbraux (vasculopathie) en particulier, et peut-tre dautres vaisseaux (pulmonaires, splniques, rnaux, pniens). Locclusion macrovasculaire serait llment dterminant des accidents vasculaires crbraux (AVC) par lhyperplasie intimale et concernerait peut-tre dautres organes (poumon, rate, reins, verge).
CHELON MOLCULAIRE : POLYMRISATION DE LHBS
La polymrisation de lHb est caractristique de lHbS dsoxygne (dsoxy-HbS). Dans les GR SS, elle dpend de leur concentration en Hb (concentration corpusculaire moyenne en Hb [CCMH]), de limportance de la dsoxygnation, de la composition de lHb (prsence dautres Hb : HbF et C notamment), de la saturation en oxygne (O2), de la temprature, du pH, de lquilibre ionique et de la teneur en 2,3-diphosphoglycrate (DPG). Le processus initial (gnration des polymres par nuclation) est rversible mais devient rapidement autocatalytique si les conditions environnementales qui lont induit se prennisent. La CCMH a la
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Altrations structurales et fonctionnelles de la membrane rythrocytaire

Si lHbS polymrise en situation dhypoxie, elle est instable en prsence dO2 et forme des corps de Heinz qui augmentent sa fragilit mcanique, notamment dans le ux circulatoire. Cette
Hmatologie

CHELON VASCULAIRE
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instabilit de lHbS et sa tendance polymriser induisent des altrations structurales de la membrane du GR SS au sein de la bicouche phospholipidique, des protines transmembranaires et des protines du cytosquelette de la face interne ou externe de la membrane. Les drivs de lHbS instable gnrent des radicaux libres qui oxydent la membrane. La surface des GR SS est propice une hyperxation dimmunoglobuline (Ig)G, proportionnelle la densit globulaire. Cela favoriserait leur squestration et leur destruction par les macrophages du systme rticuloendothlial [53]. Enn, les GR SS adhrent anormalement aux cellules endothliales (surtout rticulocytes SS et GR denses SS), facilitant locclusion vasculaire et lhmolyse intravasculaire.
Adhsion endothliale
Ladhsion des GR SS lendothlium, en particulier les plus jeunes (peu denses et encore dformables), contribuerait pour une large part aux crises vaso-occlusives (CVO) [24, 98] : ce serait le facteur essentiel du ralentissement de la vitesse sanguine dans la microcirculation laissant le temps la dsoxy-HbS de se polymriser. Ladhsion des GR jeunes favoriserait lagrgation secondaire des cellules denses peu dformables et le blocage microcirculatoire. Ladhsion endothliale met en jeu diffrents protagonistes : vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1 [46, 99], surtout pour les GR SS jeunes encore dformables (rticulocytes), mais aussi le brinogne, le facteur vWF, la bronectine, la thrombospondine, des microparticules drives de lactivation des plaquettes, des IgG la surface des GR Le nombre de cellules endothliales actives circulantes est plus lev chez les drpanocytaires que chez les sujets HbAA ou HbAS. Il se majore au cours des CVO, soulignant davantage le rle de lendothlium [62]. Ces cellules endothliales expriment un phnotype endothlial activ marqu par la prsence leur surface de molcules dadhrence dont VCAM-1, integrin cellular adhesion molecule (ICAM)-1 et dautres slectines. Laugmentation de ladhrence des GR lendothlium varie dun patient un autre mais est corrle la svrit des crises. Certaines crises, prcipites par des infections, sexpliqueraient par laugmentation du brinogne, de VCAM-1 la surface endothliale, ou par la reconnaissance par les cellules endothliales dIgG prsentes la surface des GR SS [24, 98].
Modications de lhmostase
De nombreuses anomalies de lhmostase induisent un tat dhypercoagulabilit biologique chez les sujets drpanocytaires [57] : thrombocytose lie lasplnie fonctionnelle/autosplnectomie ; coagulopathie avec gnration de thrombine, formation de brine, activation plaquettaire ; diminution des protines inhibitrices (PC, PS) de la coagulation ; augmentation du facteur von Willebrand (VIII/vWF) ; activation de la prothrombine (in vitro) par les GR SS denses falciforms en raison de lexposition de phospholipides membranaires procoagulants (phosphatidylsrine) la surface des drpanocytes.
Autres facteurs vasculaires

Des modications de tonus, de ux, ou de la dynamique microvasculaire seraient galement impliques dans la vaso-occlusion.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LANMIE
Caractristiques rhologiques des globules rouges
drpanocytaires : hyperviscosit
La rhologie des GR SS est essentielle dans la vaso-occlusion. Elle dpend de multiples paramtres : viscosit sanguine, hmatocrite, CCMH, proprits mcaniques et rapport surface/volume des GR. Tous ces paramtres sont lis, la modication de lun inuenant lautre. Il existe une corrlation positive entre lhmatocrite et la frquence des crises algiques [ 7 6 ] . Chez les drpanocytaires homozygotes atteints de thalassmie a, la moindre gravit de lanmie, donc lhmatocrite plus lev, explique laugmentation de la viscosit [13] . Ces patients ont plus souvent des atteintes rtiniennes et des ostoncroses aseptiques [43, 68]. Limportance du maintien de lhmatocrite au-dessous de 30-35 % en cas de transfusion est donc essentielle. La diminution de la dformabilit des GR, dj prsente en phase doxygnation, est aggrave par la dsoxygnation, ce qui augmente la viscosit et lincapacit des rythrocytes traverser la microcirculation. La viscosit sanguine moyenne est plus leve chez un sujet drpanocytaire que chez un sujet normal. Alors quen phase doxygnation la viscosit du sang drpanocytaire est infrieure celle dun sang normal, essentiellement en raison dun hmatocrite plus faible, la phase de dsoxygnation laugmente au-del de la normale en diminuant la dformabilit globulaire. Il existe une corrlation positive entre la frquence des crises douloureuses et la dformabilit des GR.
Globules blancs et rhologie

Des facteurs lis aux GB, encore mal connus, interviennent certainement : il existe frquemment une hyperleucocytose au cours des crises douloureuses [91] ; les patients ayant les leucocytes les plus levs ont une mortalit plus leve [75] ; la baisse des GB induite par lhydroxyure participe peut-tre la diminution de la morbimortalit de la drpanocytose avec ce traitement [31, 32] ; lasplnie fonctionnelle favorise une augmentation modre des GB la phase dtat [91].
Lanmie de la drpanocytose est une anmie hmolytique intravasculaire et intratissulaire, rgnrative mais partiellement compense en raison du dpassement des capacits de lrythropose. Ainsi, la dure de vie (isotopique) moyenne dun GR SS dans la circulation est de 12,6 jours [93] contre 25-30 jours pour un GR normal. Compare dautres situations similaires danmie, la rponse rythropotique est insuffisante chez le drpanocytaire SS. La rponse des progniteurs rythrodes dpend des taux drythropotine (Epo), eux-mmes dpendants de rcepteurs tissulaires lO2, selon le niveau dHb circulante. LHbS a une faible affinit pour lO2 lie, dune part aux polymres de dsoxy-HbS, et dautre part la rponse physiologique du mtabolisme glycolytique rythrocytaire lhypoxie. Cette faible affinit entrane une libration accrue dO2 aux tissus, masquant lhypoxie relle lie lanmie, rduisant ainsi la sensibilit des rcepteurs lO2 et la synthse de lEpo [95]. Par ailleurs, leffet Bohr (augmentation de laffinit de lHb en rgion pH lev = poumon [PCO2 basse] et baisse de cette affinit en rgion pH bas = lit capillaire [PCO2 leve]) est ampli avec la dsoxy-HbS [103]. Lhypoxie relative des GR induite par une anmie, quelle que soit son origine, stimule la glycolyse qui augmente la production de 2,3-DPG et diminue laffinit de lHb pour lO2 (pour en librer davantage). Cet effet physiologique, exacerb dans les GR SS o la production de 2,3-DPG est augmente de 33 % par rapport un GR normal pour un mme niveau danmie, majore la baisse daffinit de lHbS pour lO2 et accentue la polymrisation, autre phnomne auto-entretenu. Enn, laugmentation du 2,3-DPG dans les GR SS favorise lacidication globulaire dont nous avons vu prcdemment les consquences sur la polymrisation.
MODLES MURINS DE LA DRPANOCYTOSE
La drpanocytose est due la production dune Hb anormale, lHbS, qui polymrise quand les GR sont dsoxygns dans la microcirculation. La physiopathologie des mcanismes de la vasoocclusion reste encore imparfaitement comprise en labsence de modle animal naturel.
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Hmatologie
Tableau II. Caractristiques biologiques des syndromes drpanocytaires majeurs.

SS
Hmoglobine (g/dL) VGM () Rticulocytes (x 103/mm3) lectrophorse Hb (%) A A2 S C F
VGM : volume globulaire moyen.
SC
10-12 80-100 100-200 0 2-3 50 50 <5
Sb
7-9 70-90 200-400 0 4-6 80-90 0 5-15
Sb+
9-12 70-90 100-300 1-25 4-6 55-90 0 5-15
AA (normal)
12-17 80-100 30-100 97-98 2-3 0 0 <2
7-9 80-100 200-600 0 2-3 77-96 0 2-20
martiale ou une a-thalassmie associe ; une macrocytose doit suggrer une carence vitaminique, notamment en acide folique ou en vitamine B12. Llectrophorse de lHb montre une fraction majeure dHbA (60 55 %), une fraction importante dHbS (45 40 %) et un constituant mineur lHbA2 (2 3 %). Cet tat doit tre diffrenci de celui dun sujet drpanocytaire homozygote transfus ; dans cette situation, lHbA du donneur disparat du trac lectrophortique dans les semaines qui suivent la transfusion.
Drpanocytose homozygote
La drpanocytose homozygote est caractrise par un taux dHb situ entre 7 et 9 g/dL, une rticulocytose entre 200 000 et 600 000/mm3, un volume globulaire moyen normal, la prsence constante sur le frottis sanguin de drpanocytes, une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles pouvant atteindre 30 000/mm3 sans infection et une tendance la thrombocytose. Llectrophorse de lHb met en vidence la prsence dHb S, F et A2 ; il ny a pas dHbA. Le test de falciformation (ou le test de solubilit) est indispensable pour conrmer la nature drpanocytaire de lHb migrant lendroit de lHbS. Le tableau II indique les donnes comparatives des principaux syndromes drpanocytaires majeurs.
Le transfert de gnes humains drpanocytaires des souris transgniques a permis dobtenir un modle aussi proche que possible de la maladie humaine [40, 52, 84, 88, 102]. Ainsi, les modles SAD et b-thal SAD, analogues au modle SC humain, ont t tudis dans des situations dhypoxie induisant des CVO. Mais le meilleur modle murin dtude de la drpanocytose a t obtenu en 1997 par deux quipes [74, 87] . Il sagit dune souris transgnique knock out chez laquelle lHb murine a t remplace par les Hb humaines F et S. On observe chez les animaux une anmie hmolytique svre avec hyper-rticulocytose, la prsence de GR falciformes et rigides, une splnomgalie majeure par rythropose splnique et des accidents vaso-occlusifs (foie, reins, poumons, cur, rate). Des manipulations gntiques ont permis daugmenter les taux dHbF de ces souris et de diminuer leur morbimortalit [86]. Grce ces souris transgniques, il a t montr que linjection dun produit inhibant la polymrisation de lHbS vitait leur mort, mme en situation dhypoxie [101]. Ltude de la microcirculation avec des traceurs uorescents a rvl le caractre rversible de locclusion vasculaire induite par lhypoxie aprs roxygnation. Ces animaux permettent de tester des molcules usage thrapeutique ventuel, comme cela a t fait chez les souris SAD avec le clotrimazole qui inhibe la dshydratation des GR [35] en bloquant la fuite de K+, dpendante du Ca2+.
Htrozygotie composite SC
Ltat hmatologique est caractris par un taux dHb entre 10 et 12 g/dL, de nombreuses cellules cibles et quelques drpanocytes sur le frottis. Llectrophorse de lHb montre deux bandes dintensit gale correspondant aux Hb S et C.
Htrozygotie composite S-b-thalassmie

Les patients S-b-thalassmiques ont un syndrome anmique moins important que celui des drpanocytaires homozygotes. Il existe une microcytose en dehors de toute carence martiale. Llectrophorse de lHb montre la prsence dHbS, dHbF, et dHbA2 leve comme chez tout patient b-thalassmique htrozygote. Il existe (b+-thalassmie) ou non (b-thalassmie) de lHbA llectrophorse.
DIAGNOSTIC GNOTYPIQUE
Les principales indications du diagnostic gnotypique de la drpanocytose sont : diagnostic prnatal propos aux couples exposs au risque davoir un enfant atteint dun syndrome drpanocytaire majeur ;
Biologie
DIAGNOSTIC PHNOTYPIQUE
diagnostic diffrentiel entre les sujets SS ou S-b-thalassmique ou S-persistance hrditaire de lHb ftale ; diagnostic dune drpanocytose homozygote chez un sujet rcemment transfus et dont le phnotype na pas t tabli antrieurement ; recherche dune a-thalassmie associe la drpanocytose ; tude de lhaplotype de restriction li la mutation drpanocytaire.
Il seffectue laide dun hmogramme et dune tude de lHb qui rvle la prsence de lHb S (tableau II). Une conrmation est obligatoire par le test de falciformation (test dEmmel qui fait apparatre les drpanocytes parmi les GR incubs dans un milieu dpourvu dO2) ou le test de solubilit (test de prcipitation de lHbS en milieu rducteur).
Drpanocytose htrozygote
On dit aussi des sujets drpanocytaires htrozygotes quils sont porteurs du trait drpanocytaire. Les caractristiques hmatimtriques du sang priphrique des patients drpanocytaires htrozygotes sont identiques celles du sang normal, tant en ce qui concerne la ligne rythrocytaire que les lignes leucocytaire et plaquettaire. La morphologie des hmaties est normale et il ny a pas de drpanocytes en circulation. Cependant, lorsque les hmaties sont incubes dans un milieu priv dO2 (test dEmmel), le phnomne de falciformation se dveloppe et fait apparatre des drpanocytes. En pratique courante, cet examen biologique fait partie, avec le test de prcipitation de lHbS en milieu rducteur, des tests qui permettent le dpistage rapide des drpanocytaires htrozygotes. Une microcytose constate chez un drpanocytaire htrozygote doit faire penser une carence
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Clinique
[38, 91]
DRPANOCYTOSE HTROZYGOTE (TRAIT DRPANOCYTAIRE)
La grande majorit des patients drpanocytaires htrozygotes se porte bien. Dans certains cas, cependant, on peut observer chez ces patients des infarctus splniques au cours de situations dhypoxmie svre. On a galement rapport des hmaturies macroscopiques en rapport avec des ncroses papillaires. La principale recommandation faire aux drpanocytaires htrozygotes est de ne pas se placer dans des situations risque dhypoxmie srieuse (altitude leve, plonge sous-marine). Ces patients peuvent subir des anesthsies gnrales comme tout sujet normal, sans prparation particulire.
Hmatologie
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DRPANOCYTOSE HOMOZYGOTE ET AUTRES SYNDROMES DRPANOCYTAIRES MAJEURS
Lexpression clinique de la drpanocytose est large, avec des manifestations nombreuses et varies. Cette variabilit rete principalement des inuences gntiques et environnementales. Diffrents marqueurs hmatologiques, qui dpendent eux-mmes de ces prcdentes inuences, modient la nature et la frquence des complications de la drpanocytose. Ce sont en particulier : la-thalassmie [1, 48, 69] : sa frquence est proche de 30 % dans certaines populations [69]. Elle est associe une baisse de la CCMH et de lhmolyse rendant compte dun taux dHb totale plus lev quen son absence. Pour certains auteurs, elle diminuerait le risque dAVC et augmenterait celui de CVO douloureuses [1, 48, 69, 72] ; le taux dHbF [28] ; les haplotypes lis la mutation drpanocytaire avec des effets discuts selon les sries et les complications tudies [69, 80, 82, 83]. Dans la srie du Groupe franais dtude de la drpanocytose (GFED) [69] rapporte en 2000, il est intressant de noter quune certaine proportion de patients (12 %) na prsent aucune symptomatologie pendant une priode de 3,1 6,4 ans. La comparaison globale de ces patients aux patients symptomatiques na pas permis de retrouver de diffrences en termes de sexe, ge, taux dHb, HbF, volume glomrulaire moyen (VGM), a-thalassmie. Seul lhaplotype Sngal tait plus frquent chez les patients symptomatiques. Par rapport aux patients asymptomatiques, les patients ayant prsent au moins un pisode infectieux avaient un taux dHbF plus faible.
Anmie aigu et aggravation de lanmie chronique

Des pisodes danmie aigu svre, pouvant engager le pronostic vital, se produisent chez 10 50 % des drpanocytaires [48, 69]. Il sagit essentiellement denfants atteints de crise aplasique [ 4 8 , 6 9 ] , habituellement lie au parvovirus B19, ou de squestration splnique [11, 48, 69]. Lanmie chronique peut tre aggrave par une carence associe en folates, frquente compte tenu de laugmentation de lrythropose et parfois entretenue par des troubles nutritionnels. La diminution de la CCMH ou du VGM par rapport leurs valeurs de base doit faire voquer une carence martiale, particulirement chez la jeune lle ou la femme en priode dactivit gnitale. Enn, dans un contexte de vre au retour dun sjour en zone impalude, une anmie aigu ou qui se majore fait suspecter un accs palustre.
Idalement, la prise en charge des CVO douloureuses devrait seffectuer dans une structure daccueil spcialise la fois dans le traitement des douleurs et galement dans la drpanocytose. En effet, la prise en charge dans les services durgence nest pas toujours de bonne qualit par manque de formation du personnel mdical ou paramdical, mais aussi et surtout par manque de temps, responsable en particulier dun accroissement des dlais de mise en route des traitements. Il faut rappeler que le retard de la prise en charge de la douleur chez le malade drpanocytaire prennise le processus algique en favorisant lhypoxie, la dshydratation, lacidose et le stress, qui sont des facteurs de risque de vasoocclusion. Une telle structure peut sorganiser sous la forme dun hpital de jour tel que nous les connaissons aujourdhui. Lquipe assure lvaluation de la douleur (caractristiques, intensit avec diffrentes mthodes dvaluation, chelle visuelle analogique [EVA] ou quivalent), la mise en route des traitements adapts selon les antriorits du patient en termes defficacit et deffets secondaires, dpiste et traite les facteurs dclenchants (dshydratation, acidose, hypoxie, infection), institue un traitement antalgique dentretien, puis oriente le patient aprs rvaluation de lefficacit de la prise en charge (hospitalisation, retour au domicile, transfert aux urgences). Le traitement antalgique fait trs largement appel aux morphiniques, en utilisant le principe des titrations jusqu lobtention de lobjectif de sdation, et associe dautres antalgiques, notamment paractamol et anti-inammatoires non strodiens (AINS). Des antihistaminiques sdatifs (hydroxyzine) peuvent aussi tre utiles. Le dlai de prise en charge est ainsi considrablement rduit (environ 20 minutes) comme la dure de sjour des patients hospitaliss dans cette structure : 4,5 heures contre 13 heures aux urgences [16]. Le dlai moyen dobtention de la sdation est ainsi raccourci et plus de 90 % des patients retournent au domicile, les autres ncessitant une hospitalisation. Le taux de reconsultation prcoce (dans les 3 jours) des patients non admis est faible (< 10 %) et seule une faible proportion est hospitalise (environ 20 %) [16]. Cette structure permet donc de diminuer fortement le nombre de patients drpanocytaires se prsentant dans un service durgences et de rduire le nombre dhospitalisations (par un facteur 5 7). Enn, si leur prise en charge hospitalire est assure par une quipe habitue la drpanocytose, la dure moyenne de sjour sen trouve rduite (de 9,3 jours 7,8 jours [16]). Il existe donc en plus de lamlioration de la prise en charge mdicale et psychologique des patients, un impact nancier important.
Manifestations ostoarticulaires
Ce sont principalement les infarctus osseux et mdullaires, les dactylites chez lenfant, les ostoncroses aseptiques et les complications infectieuses, arthrites et surtout ostomylites. Infarctus mdullaire Linfarctus mdullaire est la consquence du dfaut de vascularisation de la moelle osseuse, hyperplasique chez le malade drpanocytaire. Toutes les zones o se produit une hyperplasie mdullaire peuvent sinfarcir. La ncrose affecte surtout les os longs et rendrait compte notamment des embolies graisseuses de certains syndromes thoraciques aigus (STA). Des constatations autopsiques ont pu mettre en vidence des emboles graisseux dans des vaisseaux crbraux dadultes. Infarctus osseux Linfarctus osseux est pratiquement toujours associ un infarctus mdullaire. Il est courant de dcouvrir chez des patients homozygotes SS et des drpanocytaires SC des squelles radiologiques dinfarctus sur les os longs, les vertbres, les ctes et le sternum [85]. La symptomatologie clinique ralise une crise : syndrome douloureux svre avec dme prilsionnel, parfois fbrile, souvent associ une hyperleucocytose et une lvation de la vitesse de sdimentation (VS). Les sites atteints sont habituellement multiples. La prsence dun panchement articulaire peut se voir en cas dinfarctus piphysaire. Si le site douloureux est inhabituel, lhypothse dune infection est voque.
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Douleurs
Les CVO sexpriment principalement par des douleurs musculosquelettiques, tmoins de lischmie ou de la ncrose ostomdullaire (cf infra), et ponctuent la vie des patients drpanocytaires. Les crises peuvent tre galement abdominales ou thoraciques. La douleur est la principale cause de morbidit et dhospitalisation des patients drpanocytaires. La frquence de survenue des CVO douloureuses est variable au sein de la population drpanocytaire et chez un mme patient. Elles ncessitent une consultation hospitalire ou une hospitalisation. Certaines peuvent tre prises en charge domicile, mais elles sont rarement comptabilises dans les diffrentes tudes, de sorte que la proportion relle de patients symptomatiques est sous-estime. La prvalence des douleurs aigus est de 58 % dans ltude du GFED [69]. Dans la srie cooprative amricaine [76], environ 5 % des patients ont entre trois et dix pisodes annuels reprsentant prs dun tiers de la totalit des pisodes douloureux. La frquence des crises douloureuses dpend galement du gnotype : plus leve chez les drpanocytaires SS et Sb que chez les htrozygotes SC et les Sb+. Le nombre de crises augmente entre 0 et 30 ans pour diminuer ensuite. Le taux maximal, variable dune srie lautre, se situe entre 15 et 29 ans [76]. La mortalit augmente avec le nombre de crises chez les patients de 20 ans ou plus (3,74 dcs/100 patientannes si plus de trois crises par an, contre moins de 2 dcs/100 patient-annes si moins de trois crises par an [76]).
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Ostomylites et arthrites septiques
Hmatologie
Les examens radiologiques sont sans intrt, en raison dune part de labsence de lsion un stade prcoce, dautre part de la difficult de faire la distinction entre un infarctus et une infection, et enn du risque dirradiation chez des patients ayant une frquence leve de crises douloureuses. Dautres techniques dimagerie plus performantes (scintigraphie au 99m Tc ou couple au Ga-67, tomodensitomtrie (TDM), imagerie par rsonance magntique [IRM]) sont galement insuffisamment sensibles et spciques pour assurer le diagnostic diffrentiel entre infarctus et infection [23]. Des lsions rachidiennes rptes sont responsables progressivement dune modication de larchitecture vertbrale donnant, sur les clichs standards, un aspect en H ou en bouche de poisson . Ces modications sont en elles-mmes asymptomatiques, sauf loccasion dun tassement vertbral. Le traitement de la crise douloureuse repose sur des mesures symptomatiques et gnrales avec hydratation prudente, antalgiques morphiniques associs habituellement aux AINS et/ou au paractamol, qui ont un rle pargneur de morphine, rchauffement local. Lpisode cde habituellement en quelques jours. Dans le cas contraire, lhypothse infectieuse doit tre rvalue, et lindication dune transfusion rythrocytaire doit galement tre voque. Des douleurs rsiduelles, parfois prolonges, peuvent sobserver aprs la phase aigu hyperalgique. Ostoncrose aseptique Un infarctus osseux au niveau dune surface articulaire est responsable dune ncrose aseptique. Le risque essentiel est celui des complications chroniques douloureuses et invalidantes par constitution dune arthrose. Si la mdullaire osseuse est mal vascularise, il en est de mme des extrmits des os longs dont la vascularisation collatrale de supplance et les anastomoses terminales sont pauvres. Laugmentation de lhmatocrite et du nombre de CVO sont des facteurs de risque de ncrose aseptique. La prvalence des ostoncroses aseptiques augmente avec lge (1 % chez les moins de 10 ans, 32 % chez les plus de 45 ans). Lge mdian au diagnostic radiologique de ncrose de la tte fmorale est de 28 ans chez les drpanocytaires SS a-thalassmiques, 36 ans chez les SS non a-thalassmiques et 40 ans chez les SC [67]. Cest peu prs la mme chose pour latteinte de la tte humrale. La bilatralit des lsions est habituelle : 54,2 % pour les coxofmorales, 67,2 % pour les humrales. De plus, 74,1 % des patients qui ont une ncrose humrale ont au moins une atteinte dune coxofmorale. Il faut souligner que, au moment du diagnostic, 47 % des hanches et 79 % des paules sont asymptomatiques. La douleur est, soit aigu lors de linfarctus, soit chronique lors de la constitution progressive de lsions arthrosiques, accompagne ensuite dune diminution de la mobilit articulaire. Le diagnostic par les clichs standards est habituellement suffisant, sauf la phase aigu (pas de signe), o la scintigraphie au 99mTc et lIRM ont leur intrt. Le traitement nest pas codi. Pour latteinte fmorale, il doit associer le repos au lit, un traitement antalgique et ventuellement une immobilisation. Les options thrapeutiques comprennent la dcompression de la tte fmorale un stade prcoce, des ostotomies rotationnelles et une chirurgie prothtique un stade tardif. Les rsultats fonctionnels de la pose de prothses sont gnralement dcevants et la dure de vie du matriel souvent courte (30 % 5 ans pour [67]). La pratique de sports intensifs doit tre limite. Dautres auteurs [59] ont effectu avec succs des injections locales de ciment acrylique. ltage humral, une pose de prothse peut tre propose, mais avec galement des rsultats souvent dcevants en raison de descellements et dinfections [58, 59]. Dactylites Les dactylites atteignent lenfant, ralisant le syndrome mains-pieds par infarctus de la moelle hmatopotique des mtacarpes, mtatarses et phalanges. Cest un mode de rvlation frquent de la drpanocytose (50 %). Une raction prioste est habituelle. Ladulte ne souffre pas de ce syndrome car ces sites ne contiennent plus de moelle rouge, mais des squelles atrophiques sont possibles (raccourcissements des fts osseux).
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Linfection chez le drpanocytaire est la consquence de lasplnie fonctionnelle/autosplnectomie, danomalies de la rponse humorale et peut-tre cellulaire, et du complment. Les ostomylites se voient essentiellement chez lenfant et sont souvent multifocales. Les os longs sont atteints avec prdilection. La douleur est svre, avec des signes inammatoires locaux et des signes gnraux. Il existe un syndrome inammatoire biologique. Les examens morphologiques standards sont en retard par rapport la clinique. Une 2 semaines aprs le dbut des signes apparat une ostolyse focale avec raction prioste. Les aspects IRM (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) et scintigraphiques sont proches de ceux raliss par les infarctus. Cest dire limportance des examens bactriologiques, hmocultures et ponction osseuse. Le germe le plus frquemment retrouv est une salmonelle [7] dont lorigine est digestive ou lie un portage chronique dans une vsicule biliaire lithiasique (lithiase pigmentaire). loccasion dune bactrimie, une greffe osseuse seffectue sur un os fragilis par un infarctus, rcent ou non. Dautres germes tels que Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus inuenzae peuvent tre en cause. Les arthrites septiques sont rares, habituellement associes une ostomylite [7]. Goutte et hyperuricmie Lie laugmentation chronique de lrythropose, une hyperuricmie est frquente chez le drpanocytaire, mais elle se complique rarement de goutte.
Complications pulmonaires
Syndrome thoracique aigu Le STA est la principale cause de dcs et la deuxime cause dhospitalisation des patients drpanocytaires [48, 104]. Son traitement optimal nest pas codi, surtout en raison de labsence de causes prcises reconnues [107].
Dnition
Toute complication pulmonaire aigu associant des signes fonctionnels et physiques respiratoires et des signes radiologiques chez un drpanocytaire est un STA [109, 114]. En pratique, il correspond lexistence dun nouvel inltrat radiologique pulmonaire au moins segmentaire (syndrome alvolaire), en dehors dune atlectasie, associ des signes respiratoires (tachypne, wheezing, toux, hmoptysie) ou des douleurs thoraciques [26, 110] survenant parfois dans un contexte fbrile.
Epidmiologie. Facteurs de risque

Le STA est plus frquent chez les patients homozygotes que chez les autres drpanocytaires (SS > Sb > SC > Sb+) [107]. La-thalassmie na pas dinuence sur le STA [69, 108]. Son incidence varie en fonction des sries de 25 plus de 80 % [11, 69, 109], avec un maximum entre 10 et 15 ans [48] . Lincidence est ge-dpendante [26, 110] de 24,5/100 patients/an chez des enfants SS et 8,8/100 patients/an chez des adultes. Elle dpend aussi du taux dHbF : ainsi, on lobserve moiti moins souvent chez les patients dont le taux dHbF est de 15 % par rapport ceux dont le pourcentage est de 5 % [108]. Certains ont retrouv une inuence des haplotypes dans la survenue dun STA, mais directement lie au taux dHbF [79]. Le degr danmie et la leucocytose ltat basal sont corrls respectivement positivement et ngativement au taux dincidence de STA [26]. Une inuence saisonnire, plus marque chez les enfants, a t mise en vidence : diminution en t et augmentation en hiver, suivant en cela lpidmiologie des infections virales et bactriennes [109]. Certains vnements cliniques ont une inuence dfavorable sur le risque volutif du STA : CVO douloureuses, syndrome fbrile, intervention chirurgicale rcente, grossesse, ostoncrose aseptique, anmie aigu et atteinte pulmonaire antrieure [105, 109]. Chez ladulte, environ 50 % des STA sont prcds ou associs une CVO
Hmatologie
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Tableau III. tiologies des syndromes thoraciques aigus chez ladulte drpanocytaire ( 20 ans) (daprs [107]).
Causes
Infections - bactriennes - virales - mixtes Embolie graisseuse (avec ou sans infection) Infarctus pulmonaire Inconnues
Tableau IV. Causes bactriennes des syndromes thoraciques aigus (STA) (daprs [107]).
Bactries responsables de STA
Chlamydia pneumoniae
Frquence
26 % 87,5 % 5% 7,5 % 12,4 % 10 % 51,6 %
Frquence
39,2 % 28,2 % 6,6 % 6,1 % 5,5 % 5,5 % 2,8 % 2,2 % 1,7 % 2,2 %
Mycoplasma pneumoniae Staphylocoques coagulase positive Streptococcus pneumoniae Mycoplasma hominis Bacilles Gram ngatif Haemophilus inuenzae Legionella pneumophila Mycobactries Autres bactries
douloureuse. Une surcharge liquidienne ou un excs de morphiniques contribuent leur survenue. Des infarctus costaux ou sternaux peuvent aussi se compliquer de STA par hypoventilation responsable dhypoxmie et datlectasies [14, 47].
Physiopathologie. tiologies
Le STA ressemble au tableau dune pneumonie infectieuse avec vre, inltrats radiologiques et dtresse respiratoire. Sa physiopathologie est cependant multifactorielle. Lasplnie, la rduction de limmunit humorale et de la phagocytose sont responsables dun dcit immunitaire, tandis que lischmie pulmonaire locale et la diminution de la fonction alvolaire favorisent la prolifration microbienne [114]. Ces lments plaident en faveur dune tiologie infectieuse comme principale cause du STA (tableau III). Mais lexamen clinique et lexamen radiologique ne permettent pas de prjuger du germe causal, sil en existe un, et les recherches bactriologiques sont trop longues pour tre dun intrt quelconque la phase aigu. Dautre part, mme lorsque des explorations invasives sont effectues (en particulier la broscopie bronchique associe au lavage bronchioloalvolaire [LBA]), prs dun tiers des STA reste inexpliqu [107]. Une tiologie microbienne (tableau IV) est retrouve dans 20 50 % des cas selon les sries. Dans la rcente tude du National Acute Chest Syndrome Study Group (NACSSG) [ 1 0 7 ] , les bactries reprsentent 73 % des germes isols contre 27 % pour les virus, tous ges confondus. Des germes habituellement peu pathognes, tels que les mycoplasmes et Chlamydia, sont potentiellement graves sur ce terrain [66, 107]. Une atteinte pulmonaire pralable fragilise le patient, y compris si les germes sont peu virulents. Les infections Chlamydia pneumoniae, souvent associes une CVO douloureuse (65 %) ou Mycoplasma hominis concernent surtout de grands adolescents ou de jeunes adultes, contrairement aux infections Mycoplasma pneumoniae qui sont plus frquentes chez des enfants dge moyen (10 ans) [ 1 0 7 ] . La prdominance classique des pneumocoques nest pas retrouve dans ltude du NACSSG o les germes atypiques reprsentent plus de 70 % des bactries causales (tableau IV). Bactrimies et septicmies accompagnant le STA sont rares chez lenfant et plus encore chez ladulte (< 1-2 %), ce qui conduit peut-tre sous-estimer la frquence des pneumonies bactriennes [60, 109]. Le STA est parfois secondaire une pneumonie virale, essentiellement chez lenfant de moins de 10 ans, trs rarement chez les adultes de plus de 19 ans [107]. Les virus impliqus sont nombreux : virus respiratoire syncytial (VRS) surtout (39 % pour [107]), parvovirus B19 (15 % pour [107]), rhinovirus (12 % pour [107]), cytomgalovirus (CMV), virus dEpstein-Barr (EBV), Herpes simplex virus (HSV), grippe, adnovirus, virus parainuenza [107]. Ainsi, une infection parvovirus B19 peut tre responsable dune infection pulmonaire directe et dembolies graisseuses par ncrose ostomdullaire [ 11 0 ] . Les embolies graisseuses, recherches par des techniques spciales sur le produit du LBA, sont retrouves dans 13 75 % des cas [110]. Chez les drpanocytaires adultes ( 20 ans), elles reprsentent la premire cause non infectieuse de STA (12,4 % pour la NACSSG [107], 60 % pour [50]) et ont des caractristiques particulires : plus grande frquence de latteinte des sommets pulmonaires (45 % versus 38 % en cas dinfection et 24 % en cas dinfarctus), saturation en O2 en air ambiant plus basse (89 % versus 94 % en cas dinfection et 91 % en cas dinfarctus), et enn, plus grande frquence des CVO
douloureuses (74 % contre 54 % en cas dinfection et 68 % en cas dinfarctus). Le taux srique de phospholipase A2, un mdiateur inammatoire librant des acides gras (libres), est trs augment au cours des STA avec des taux corrls la svrit clinique [96]. Il pourrait constituer un marqueur prcoce car il slve avant la constitution du STA. Les infarctus pulmonaires secondaires lobstruction vasculaire de petits ou moyens vaisseaux sont rarement documents (angiographie, scintigraphie pulmonaire), et constituent en quelque sorte un diagnostic dlimination (16 % dans ltude du NACSSG [ 1 0 7 ] ). Lhyperadhsion des GR drpanocytaires lendothlium qui a un rle dans locclusion microvasculaire pourrait jouer un rle dans ce type datteinte au niveau pulmonaire [24, 98]. Enn, les embolies pulmonaires brinocruoriques semblent tre une complication aigu inhabituelle chez le drpanocytaire, malgr ltat biologique dhypercoagulabilit.
Clinique. Biologie. Examens morphologiques

La prsentation clinique typique chez ladulte est celle dune crise thoracique douloureuse, parfois svre, habituellement sans vre, et dont laggravation progressive en quelques jours va provoquer lhospitalisation. Mais dans prs de 50 % des cas, ladmission est motive par une CVO douloureuse des membres avec un examen pulmonaire normal. Ce nest que 2 3 jours plus tard quapparaissent des signes thoraciques, souvent bruyants, expliquant la frquence du retard au diagnostic de STA [48, 77, 107, 109]. Toute crise douloureuse doit donc tre considre comme un prodrome ventuel du STA. La surveillance doit tre renforce car ltat clinique du malade peut se dtriorer trs rapidement, en quelques jours, voire quelques heures. Une CVO paraissant simple doit toujours faire lobjet dune surveillance de la saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) et du dbit expiratoire de pointe (DEP) (moyen la phase aigu 53 % de la thorique) [107]. Le tableau est plus svre sil sagit dembolies graisseuses avec des douleurs osseuses intenses, thoraciques et/ou des membres, une toux avec expectoration ayant parfois laspect de beurre frais, et des modications comportementales et/ou de la conscience. La radiographie initiale est soit normale, insuffisante pour porter le diagnostic prcoce, soit montre de discrets inltrats qui stendent rapidement aux bases avec une atteinte pleurale dans 20 50 % des cas [107, 109]. Des inltrats multiples voquent surtout des emboles graisseux. LHb chute de 1 2 g/dL, plus encore en cas dembolie graisseuse, la leucocytose augmente en moyenne de 70 % et une thrombopnie relative ou absolue apparat [107, 110]. La gazomtrie artrielle montre une hypoxie modre (70 mmHg) avec hypocapnie (35 mmHg). Chez prs dun patient sur quatre, lhypoxie est infrieure 60 mmHg, non corrle la gravit clinique [39, 107, 109, 110].
volution. Complications
La dure moyenne dhospitalisation est souvent suprieure 10 jours chez ladulte (contre 5 jours chez les enfants) [107, 108]. Les facteurs de risque de prolongation de lhospitalisation sont, en dehors de lge, les antcdents de CVO ou une CVO lentre, des plaquettes infrieures 200 000/mm3 ladmission, de la vre, des anomalies radiologiques tendues, une insuffisance respiratoire
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Hmatologie
aigu (IRA), une atteinte neurologique ou un traitement transfusionnel. Une IRA survient chez 10 15 % des malades, surtout en cas datteinte radiologique demble tendue, de plaquettes infrieures 200 000/mm3 ou dantcdents cardiaques [ 1 0 7 ] . La ventilation mcanique est maintenue habituellement 4 5 jours. Des troubles neurologiques apparaissent chez plus de 20 % des adultes : troubles de conscience (> 50 %), convulsions (> 10 %), atteinte neuromusculaire (< 10 %) et parfois AVC hmorragique ou ischmique. Prs de 50 % des patients avec une IRA ont une atteinte neurologique qui conduit la transfusion sanguine chez 92 % des patients, avec une mortalit de 23 % [107]. La broscopie bronchique en cas de STA se complique dans 10-15 % des cas, mais il ne sagit souvent (50 %) que dune chute transitoire de la SaO 2 [107]. La mortalit par STA chez ladulte varie de 2 % 10 %, trs suprieure celle observe chez lenfant [37, 107]. Les facteurs de risque de dcs sont une atteinte multilobaire, une IRA prcoce, un sepsis bactrien, une atteinte neurologique ou une baisse importante de lHb ( 5 g/dL). Les rcidives augmentent le risque de mortalit prcoce et de maladie pulmonaire chronique [26, 61, 75]. Lautopsie, quand elle est pratique, rvle frquemment une embolie pulmonaire correspondant souvent des emboles graisseux massifs.
biologique [44]. Si le traitement initial nest pas efficace rapidement, une broscopie bronchique doit tre envisage [107]. Le traitement des rcidives de STA est difficile. Il fait appel, soit aux programmes transfusionnels entranant une disparition quasi totale des rcidives [97], soit hydroxyure, qui diminue denviron 50 % la frquence de STA chez ladulte [32]. Poumon drpanocytaire chronique [61] Le poumon drpanocytaire chronique est une complication insidieuse mais dont les premiers signes sont souvent prcoces, avant 20 ans. Des antcdents pulmonaires aigus ne sont pas toujours retrouvs mais le STA augmente le risque relatif de maladie pulmonaire chronique. Les autres facteurs de risque identis sont les antcdents dhospitalisation, de CVO douloureuses rptition notamment thoraciques et, chez les adultes ( 20 ans), les ostoncroses aseptiques. Lvolution peut se faire vers linsuffisance respiratoire chronique associant hypoxmie, brose interstitielle diffuse, cur pulmonaire et syndrome restrictif. Une bronchopathie chronique obstructive nest pas inhabituelle. Un diagnostic clinique prcoce est indispensable. La symptomatologie clinique nest pas spcique, avec des douleurs thoraciques, une dyspne de repos ou deffort, des signes droits Le poumon drpanocytaire chronique serait secondaire la constitution progressive dune vasculopathie par falciformation intravasculaire pulmonaire, souvent asymptomatique, conduisant une hyperplasie intimale. Lhistologie rvle habituellement une maladie artriolaire occlusive avec lsions breuses sans relation avec une pathologie thromboembolique. Lischmie myocardique chronique, sans maladie coronaire identiable, contribue largement la morbimortalit de cette pathologie notamment par le risque de spasme coronaire induit par lhypoxie chronique. Les preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont le marqueur le plus prcoce et le plus able de latteinte chronique du poumon avant les premiers symptmes cliniques. Lge moyen du diagnostic de maladie chronique pulmonaire chez le malade drpanocytaire est de 24,9 ans avec des extrmes de 6 43 ans. Le dlai moyen du diagnostic au dcs est court (5,2 ans). Il faut noter la relation existant entre la maladie pulmonaire chronique drpanocytaire et la mort subite (notamment secondaire lhypertension artrielle pulmonaire [HTAP], mais pas uniquement). Les cas les plus svres peuvent bncier dun programme transfusionnel visant maintenir le taux dHbS en permanence en dessous de 30 %.
Traitement
Il faut dabord rappeler le nombre important de germes susceptibles dtre responsables dun STA et les risques lis une surcharge hydrique ou aux complications des traitements morphiniques [60, 66]. Il convient donc de prvenir les complications iatrognes en assurant une hydratation quotidienne ne dpassant pas 1 500 mL/m2 de surface corporelle, une surveillance journalire du poids et des entres/sorties, des signes de dshydratation, dintroduire des diurtiques en cas de surcharge. Lutilisation de techniques spiromtriques kinsithrapiques chez un patient volontaire peut permettre de diminuer les inltrats pulmonaires en sopposant aux atlectasies secondaires aux douleurs thoraciques [ 1 5 ] . Une surveillance adapte de la douleur, au mieux par analgsie contrle par le patient (PCA), doit tre institue pour viter les risques de la narcolepsie, en association aux AINS et/ou au paractamol qui sont pargneurs de morphiniques. Une anesthsie pridurale chez les patients dont lanalgsie requiert des doses de morphiniques responsables dune dpression respiratoire peut tre propose [116]. Lorsque le diagnostic de STA est pos, une antibiothrapie large spectre incluant un macrolide (ou une uoroquinolone) avec une cphalosporine de deuxime ou troisime gnration doit tre institue, systmatiquement associe des arosols de bronchodilatateurs qui permettent damliorer le DEP. La prudence est ncessaire en cas de fragilit cardiovasculaire. Tous les patients recevant une antibiothrapie sont apyrtiques en moyenne en 2 jours [107]. Loxygnothrapie doit toujours tre utilise en cas dhypoxie (mesure par gazomtrie artrielle) ou de dtresse clinique. Il faut se mer chez les patients non hypoxiques de loxygnothrapie fort dbit susceptible de diminuer lrythropose. La tranfusion sanguine est ncessaire, surtout si lanmie saggrave ou en cas de thrombopnie relative ou absolue infrieure 200 000/mm3, ou si la pneumopathie est multilobaire [37, 97, 107] . De 30 70 % des adultes doivent tre transfuss aprs quelques jours dvolution [107, 109] . La transfusion utilise des concentrs rythrocytaires phnotyps et dleucocyts sous la forme dchanges transfusionnels ou plus souvent de transfusion simple, defficacit similaire et en gnral rapide, pour obtenir un taux dHb voisin de 10 g/dL. Elle permet daugmenter la pression partielle en oxygne (PaO2) moyenne de 63 mmHg 71 mmHg (SaO2 de 91 % 94 %) [107]. Les corticodes sont controverss, certains leur attribuant une rduction des dures dhospitalisation [19, 54] , mais une augmentation des rhospitalisations et un effet facilitateur sur lapparition des crises sont possibles (communications et observations personnelles). Rappelons galement le risque dostoncrose aseptique. Lhparine, laspirine, napportent aucun bnce particulier au cours du STA malgr lexistence dun tat dhypercoagulabilit
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Complications dermatologiques
[22, 27]
Les ulcres de jambe sont la complication dermatologique la plus frquente de la drpanocytose. Ils sont sources de douleurs chroniques, de troubles esthtiques, retentissent sur lactivit professionnelle des patients et conduisent un recours important au systme de soins. Leur frquence dpend de facteurs sociaux et environnementaux. Ainsi, en Jamaque, jusqu 75 % des adultes drpanocytaires de plus de 30 ans ont souffert dulcres au cours de leur vie. En Afrique, leur prvalence serait de lordre de 10 %, alors quils sont rares en Arabie saoudite. Aux tats-Unis, les ulcres de jambe affectent 25 % des drpanocytaires au cours de leur existence, sur un suivi de 8 ans. Ils sont galement ge-dpendants, rares chez lenfant de moins de 10 ans (3,1/100 patient-annes) et plus frquents chez ladulte aprs 50 ans (19,17/100 patient-annes). Dautres lments interviennent dans leur apparition : le gnotype (SS > Sb > SC et Sb+), la prsence dune a-thalassmie (diminution du risque si deux ou trois gnes a), le taux dHbF (corrlation ngative), le taux dHb totale (corrlation ngative, mais non retrouve par tous les auteurs), le taux de plaquettes (corrlation positive). Enn, il semble exister une inuence du sexe avec un risque deux trois fois suprieur chez lhomme. Les ulcres se localisent avec prdilection proximit de la cheville, sur ses faces latrales, et moins souvent au cou-de-pied ou dans la rgion du tendon dAchille. Le dbut des signes est marqu par des douleurs ou des dysesthsies dans la future zone ulcre. Le risque majeur dapparition dun ulcre est un antcdent dulcre. Il est parfois
Hmatologie
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favoris par un traumatisme minime, un grattage, une piqre dinsecte, des injections intraveineuses locales, etc. Lulcre se dessine lemporte-pice avec une bordure surleve et une base profonde. Sa priphrie est frquemment hyperpigmente et hyperkratosique. La douleur est souvent trs intense, permanente et invalidante. Une raction prioste du tibia ou du pron est possible, mais lassociation une ostomylite est rare. Linfection secondaire de lulcre est quasi constante, le plus souvent Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, plus rarement germes anarobies ou dautres germes. Le traitement est difficile. Il comporte un volet prventif qui consiste en une ducation du patient (lutte contre les traumatismes locaux, mme minimes, et traitement rapide de ceux-ci, port de chaussures adaptes, prservation du rseau veineux superciel des membres infrieurs). En cas dantcdent dulcres avec persistance ddme, le port de bas de contention dpassant le genou et/ou la surlvation des membres infrieurs doivent tre proposs. Des chaussettes en coton sont prfrables au Nylon ou autres tissus synthtiques. Une hyperkratose cutane doit tre traite par crme hydratante. Enn, lhygine locale et la prvention des infections mycosiques interdigitales sont importantes. Le traitement curatif est long, difficile, avec des rcidives frquentes. Il associe un dbridage doux, ncessitant une analgsie efficace avant les soins, le traitement dune infection locale, de ldme et la correction dventuels dcits nutritionnels. Le dbridage utilise des compresses humides imprgnes de srum physiologique laisses en place jusquau schage (sans les rhumidier) ou du Duodermt lorsque les ulcres sont hyperalgiques. Les ulcres de moins de 4 cm de diamtre peuvent tre traits par des soins locaux seuls, mais les rcidives restent frquentes (25-50 % des cas). Le contrle dune infection locale par des antibiotiques locaux (type spray contenant de la bacitracine, de la nomycine et de la polymyxine B) aide la cicatrisation. Lutilisation de la voie systmique nest justie quen prsence de signes gnraux. Le risque de lantibiothrapie est celui de lapparition de rsistance (prlvements locaux ncessaires) ; elle doit donc tre utilise prudemment. Certains proposent systmatiquement une supplmentation orale en zinc compte tenu dun dcit frquent en cet oligolment chez les drpanocytaires notamment atteints dulcres (sulfate de zinc 220 mg trois fois par jour). Elle favorise la cicatrisation des plaies cutanes. Les ulcres rcidivants peuvent bncier dun programme transfusionnel pour obtenir une Hb totale proche de 10 g/dL et une HbS infrieure 30 %. Les transfusions sont interrompues quand lulcre est cicatris ou en cas dabsence de cicatrisation aprs 6 mois de programme transfusionnel. Des greffes cutanes peuvent ventuellement tre associes aux transfusions. Lintrt de lhydroxyure reste discut, dautant que cette chimiothrapie peut se compliquer dulcres.
des adultes). Chez les homozygotes, il existe une corrlation ngative entre rtinopathie et taux dHbF. Le traitement repose essentiellement sur la photocoagulation laser, mais des mthodes chirurgicales, notamment en cas datteinte rtinienne grave, sont parfois ncessaires.
Complications rnales
[6, 90, 115]
Les complications rnales de la drpanocytose sont prcoces et longtemps infracliniques. La circulation artrielle rnale seffectue dans un systme dbit lent, faible tension dO2 et pression sanguine, ce qui facilite la polymrisation de lHbS et les occlusions microvasculaires. Il existe une progression continue des anomalies : hyposthnurie augmentation du dbit de ltration glomrulaire (DFG) glomrulosclrose insuffisance rnale terminale. Hyposthnurie et autres anomalies tubulaires Lhyposthnurie (incapacit concentrer les urines) apparat dans la premire anne de vie. Elle sassocie frquemment une nycturie et une nursie chez lenfant. Elle se traduit par une rduction de plus de 50 % de losmolalit urinaire (environ 410 mmol/kg versus 910 chez le sujet sain) sans relation avec un diabte insipide central (effet nul de la vasopressine). La falciformation des hmaties dans la microcirculation de la mdullaire rnale (vasa recta) atteint les tubes distaux et rend compte dune ischmie aigu dont la chronicit aboutit des infarctus. Le risque de dshydratation des patients drpanocytaires sen trouve major. linverse, leur capacit diluer les urines est normale. Lhyposthnurie saccompagne dun dfaut dacidication et dexcrtion urinaire de K+ qui favorise le risque dacidose hyperchlormique (tube distal) essentiellement en cas dinsuffisance rnale. De mme, lhyperkalimie est rare, sauf insuffisance rnale, mme modre (chez un sujet non drpanocytaire, lhyperkalimie napparat quen cas dinsuffisance rnale svre). Lutilisation des b-bloquants, inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et diurtiques pargneurs de potassium doit tre prudente. La nphropathie drpanocytaire saccompagne galement dun hyperfonctionnement tubulaire proximal avec augmentation de la rabsorption du phosphore et de la b2microglobuline, augmentation de lexcrtion de lacide urique et de la cratinine. Cette dernire explique la surestimation du DFG mesur par la clairance de la cratinine. Glomrulopathie et insuffisance rnale Latteinte des glomrules et linsuffisance rnale sont plus tardives. En effet, chez le jeune drpanocytaire, lhmodynamique rnale est augmente, avec un DFG et un dbit sanguin rnal (DSR) levs. Leur diminution est progressive, atteignant les chiffres des sujets sains vers lge adulte mais continuant sabaisser avec lge. Chez un drpanocytaire de 40 ans ou plus, DFG et DSR sont normaux ou discrtement infrieurs aux valeurs attendues. La fonction rnale peut commencer se dtriorer avant dtre mesurable par la clairance de la cratinine, son excrtion tant augmente. Lidentication clinique de linsuffisance rnale est habituellement faite dans la troisime ou quatrime dcennie. Lapparition dune HTA est un signe prdictif dinsuffisance rnale. Une supplmentation orale par carbonate de calcium et vitamine D est systmatique ds lapparition dune hypocalcmie et/ou de signes dinsuffisance rnale. La glomrulopathie saccompagne dune protinurie, frquente chez ladulte, ralisant un syndrome nphrotique chez 40 % des patients ayant une insuffisance rnale terminale. Lutilisation des IEC est recommande si la protinurie persiste plus de 1 ou 2 mois. Chez lenfant, une protinurie tmoigne en gnral dune sclrose glomrulaire focale. Des transfusions rythrocytaires sont ncessaires chez presque tous les patients anmiques et insuffisants rnaux. La survie des patients aprs le diagnostic dinsuffisance rnale terminale est en moyenne de 4 ans, malgr la dialyse. Lostodystrophie secondaire linsuffisance rnale aggrave latteinte ostoarticulaire des patients drpanocytaires. Laugmentation de leur esprance de vie conduit rencontrer de plus en plus de patients insuffisants rnaux bnciant de lhmodialyse.
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Atteinte rtinienne
[30, 38, 99]
La drpanocytose occasionne frquemment des complications oculaires secondaires locclusion des petits vaisseaux et une novascularisation rtinienne, moins souvent par occlusion de vaisseaux de plus gros diamtre (artre centrale de la rtine). Nous nabordons ici que la rtinopathie drpanocytaire dont il existe deux formes. La rtinopathie drpanocytaire non prolifrante donne des lsions varies facilement visibles avec un ophtalmoscope si la pupille est dilate. Les anomalies rtiniennes sont secondaires des hmorragies lies des pisodes vaso-occlusifs (taches saumon), leur rsorption et aux cicatrices rtiniennes squellaires. La vision nest habituellement pas atteinte et aucun traitement spcique nest ncessaire. Dans la rtinopathie drpanocytaire prolifrante, locclusion microvasculaire des vaisseaux de la rtine priphrique entrane une novascularisation ou une hypertrophie des capillaires restants. La prolifration peut atteindre le corps vitr et stendre la surface de la rtine. La fragilit vasculaire favorise la survenue dhmorragies vitrennes source de baisse aigu de la vision. La rptition dpisodes hmorragiques peut aboutir la constitution de squelles breuses rtractiles pouvant entraner des dcollements de rtine et une ccit. Latteinte prdomine chez les drpanocytaires SC (40 % des adultes) plus souvent que chez les homozygotes (20 %
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Hmatologie
Hmaturie et ncrose papillaire Une hmaturie microscopique, trs frquente, moins souvent macroscopique, est possible aussi bien chez lhomozygote SS, lhtrozygote composite SC que chez le porteur du trait drpanocytaire. Ltiologie exacte est inconnue mais elle est probablement conscutive la falciformation dhmaties dans les vasa recta de la mdullaire rnale. Bien qutant transitoire (13 jours) avec le repos au lit et une bonne hydratation, elle rcidive dans 50 % des cas. Une tiologie est rarement retrouve avec les examens radiologiques (urographie intraveineuse [UIV], artriographie rnale, IRM). Elle peut tre secondaire une ncrose papillaire (cf infra). Si une cystoscopie est pratique, celle-ci retrouve dans 80 % des cas un saignement en provenance du rein gauche. Dans les hmaturies abondantes, lacide aminocaproque (antibrinolytique) ou la vasopressine intraveineuse peuvent tre utiliss. Une ncrose papillaire secondaire lischmie mdullaire, frquemment asymptomatique, peut compliquer lvolution quel que soit le gnotype (SS, SC, Sb-thal, trait drpanocytaire). La douleur peut tre la consquence du passage urtral du matriel ncrotique. Elle est devenue rare depuis labandon de lutilisation de la phnactine au prot dautres antalgiques.
veineuse, habituellement hypotonique, et une oxygnothrapie sont mises en route. Le rchauffement local du pnis par des procds varis peut favoriser la dtumescence. Un change transfusionnel est parfois propos mais ne permet pas toujours la rsolution de lpisode. Divers agents pharmacologiques sont disponibles : produits a-adrnergiques (vasoconstricteurs) tels que lphdrine et b-stimulants (vasodilatateurs) tels que le salbutamol. En France, le produit le plus couramment utilis est ltilfrine (Effortilt) qui possde la fois des proprits a- et b-adrnergiques. Il sutilise par voie orale ou par injection intracaverneuse, titre prventif (priapisme intermittent) ou curatif (priapisme aigu). Une intervention chirurgicale est parfois ncessaire en cas dinefficacit du traitement mdical (aspiration et irrigation du corps caverneux avec ou sans agent pharmacologique).
Complications digestives et hpatobiliaires

Des crises douloureuses abdominales compliquent frquemment lvolution de la drpanocytose. Leurs origines sont diverses. Lithiase biliaire Cest la principale complication abdominale de la drpanocytose. Elle est secondaire lhmolyse chronique et atteint prfrentiellement les drpanocytaires homozygotes. Elle peut apparatre ds lenfance. Il sagit essentiellement de lithiase pigmentaire habituellement (60-80 %) peu ou pas calcie. Sa prvalence, variable dune srie lautre, est value entre 30 et 70 % [55, 89]. Son incidence maximale se situe dans la tranche dge 11-17 ans, sans prdominance fminine [21, 55]. Compte tenu de sa frquence, un tableau douloureux abdominal aigu doit toujours faire voquer lhypothse dune cholcystite aigu lithiasique et conduire pratiquer une chographie hpatobiliaire. Il est recommand de faire lexrse chirurgicale de toute lithiase diagnostique symptomatique ou non. Atteinte hpatique Lhpatomgalie sans anomalies biologiques associes est constate chez la moiti des patients drpanocytaires. Les CVO hpatiques (crises hpatiques) sont parfois difficiles distinguer dune cholcystite aigu. Elles saccompagnent aussi de vre, dune hyperleucocytose, mais galement, associe une cholestase portant sur la gamma GT, les phosphatases alcalines et la bilirubine, dune cytolyse le plus souvent modre mais parfois majeure (> 1 000 U). La gurison est obtenue en rgle en 1 3 semaines, bien que dauthentiques volutions vers linsuffisance hpatocellulaire avec syndrome hpatornal et thrombopnie soient possibles. Le traitement des crises hpatiques non compliques associe des mesures symptomatiques et la transfusion rythrocytaire en cas de signes de gravit. Si les anomalies biologiques hpatiques sont durables et non expliques par les explorations biologiques ou morphologiques, une biopsie hpatique doit tre effectue. Il faut rappeler que les complications hpatiques peuvent aussi tre celles de la transfusion sanguine : hpatites B et C, surcharge en fer. Une vaccination contre le virus de lhpatite B (VHB) est systmatique, ainsi que la prvention de la surcharge martiale secondaire aux transfusions par des chlateurs (dfroxamine). Atteinte du tube digestif La survenue dun ilus paralytique lors dune CVO de lintestin grle est vraisemblablement la consquence dune ischmie et/ou de lsions de reperfusion. Les infarctus sont rares en raison de la richesse de la vascularisation du grle. Une lvation de lamylasmie est habituelle. La douleur est parfois pigastrique, ventuellement en rapport avec un ulcre gastrique ou duodnal dont la prvalence est inconnue au cours de la drpanocytose. Pancras Les pancratites aigus sont une complication rare (ou au moins rarement dcrite).
Complications cardiaques
[20]
Les manifestations cardiaques de la drpanocytose apparaissent souvent ds lenfance, gnralement rduites lexistence dun souffle, dune cardiomgalie radiologique ou danomalies lectrocardiographiques. Lanmie chronique favorise laugmentation du dbit cardiaque de repos ds 9-10 g/dL dHb, alors quhabituellement llvation du dbit cardiaque ne se produit que pour une anmie infrieure ou gale 7 g/dL. Pour un mme taux dhmoglobine, laugmentation du dbit cardiaque est plus importante chez le drpanocytaire quau cours dune anmie dautre origine, en raison dune part de la dsaturation du sang artriel en O2 (lie la modication de laffinit de lHbS pour lO2) et surtout, dautre part, de lexistence de shunts intrapulmonaires droitegauche secondaires aux pisodes vaso-occlusifs pulmonaires favorisant lapparition dun cur pulmonaire chronique. Des souffles systoliques jectionnels ou dinsuffisance mitrale fonctionnelle, une hyperpulsatilit artrielle, une cardiomgalie radiologique et des signes lectriques dhypertrophie ventriculaire gauche peuvent tre constats chez le drpanocytaire. La myocardiopathie spcique de la drpanocytose reste controverse. Certains drpanocytaires homozygotes, surtout des enfants, peuvent avoir une dysfonction ventriculaire gauche avec insuffisance cardiaque sans atteinte coronaire individualisable (atteste par la raret des infarctus du myocarde) et rarement secondaire une HTA (sauf altration de la fonction rnale). Llectrocardiogramme peut rvler des anomalies de repolarisation (segment ST) dans 50 % des cas, non spciques et frquentes chez les sujets de race noire, ou une hypertrophie ventriculaire gauche systolique.
Priapisme
[10, 81, 94]
Le priapisme est limpossibilit douloureuse de dtumescence de la verge. Il affecte les enfants mais plus souvent les adultes et est souvent rcidivant dans la priode postpubertaire. Les patients homozygote SS sont plus souvent affects que les sujets SC. Il est secondaire lobstruction du retour veineux et/ou la relaxation prolonge des muscles lisses. Plus il se prolonge, plus le risque de lsions pniennes irrversibles, par infarctus des corps caverneux, augmente, expliquant les dysfonctions rectiles ultrieures. Il est souvent nocturne (sommeil paradoxal), incitant rechercher des facteurs de risque, particulirement une hypoxie (apnes ou hypopnes du sommeil). Lors dun pisode aigu, limpossibilit duriner et lengorgement du gland tmoignent de latteinte du corps spongieux et de la proximit immdiate du risque dinfarctus caverneux. Il sagit donc dans tous les cas dune urgence thrapeutique, dans un dlai maximal de 6 12 heures. Le traitement doit initialement soulager la douleur et lanxit : utilisation de morphiniques et dhydroxyzine. Une hydratation
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Hmatologie
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Atteinte neurologique centrale

Latteinte du systme nerveux central est une cause majeure de morbidit de la drpanocytose, reprsente principalement par les infarctus crbraux et les hmorragies intracrniennes. Les mningites bactriennes, avec ou sans septicmie, concernent surtout des enfants de moins de 5 ans. Leur faible incidence actuelle (quelques pour cent) est due la prophylaxie systmatique contre le pneumocoque (vaccination et pnicillinothrapie orale) et lhmophilus [48, 69]. Lincidence des AVC se situe approximativement entre 0,5 et 1,5/100 patient-annes au cours des 20 premires annes de vie, avec une incidence maximale vers la n de la premire dcennie [48, 69, 70, 72]. La prvalence, quels que soient le gnotype et lge, est denviron 4 %, plus leve chez les drpanocytaires SS [72]. Il nexiste pas de diffrence entre hommes et femmes. Lge mdian au premier AVC est denviron 13 ans chez les SS (0,6-47,1 ans) et 47 ans chez les SC (8,9-64,4 ans) [48]. La probabilit de survenue dun premier AVC, ischmique ou hmorragique, augmente avec lge : 11 % 20 ans jusqu 24 % 45 ans chez le drpanocytaire homozygote SS, plus faible chez le drpanocytaire SC (de 2 % 10 %) [72]. Les AVC sont principalement ischmiques (50-80 %), parfois associs une hmorragie ( 2 %), mais la nature de lAVC est dpendante de lge : la priode la plus risque dinfarctus concerne les moins de 20 ans (0,44/100 patient-annes) alors que le risque maximal dun premier accident hmorragique se situe dans la tranche dge 20-29 ans (0,44/100 patient-annes) [72]. Lincidence est faible chez lenfant et au-del de 30 ans. Des accidents ischmiques transitoires existent dans 10 % des cas. Facteurs de risque et mortalit des accidents vasculaires crbraux Les facteurs de risque des accidents ischmiques sont les antcdents de dcits neurologiques transitoires (DNT), de STA rcent ( 15 jours), le nombre de STA, la pression artrielle systolique (corrlation positive) et le taux de base dHb (corrlation ngative). Les AVC hmorragiques sont corrls positivement au taux basal de leucocytes et ngativement celui de lHb. La-thalassmie semble avoir une inuence protectrice [1, 72], contrairement lHbF [12, 72]. La mortalit prcoce (dans les 14 jours) lie aux AVC est variable selon la nature de laccident et lge des patients. Elle est globalement proche de 10 %, plus leve sil sagit dune hmorragie (environ 25 %) ou dun premier AVC. Physiopathologie des accidents vasculaires crbraux La physiopathologie des AVC, comme celle des autres complications de la drpanocytose, est multifactorielle et fait intervenir les mcanismes suivants : lsions de lendothlium artriel dorigine hmodynamique ; adhsion des cellules sanguines lendothlium, facteur primitif ou aggravant les lsions ; fragilit vasculaire accrue vis--vis des perturbations circulatoires et/ou des anomalies de la rgulation du tonus vasomoteur ; dveloppement de lsions artrielles stnosantes favorisant les infarctus crbraux, danvrismes ou de novascularisation de type moya-moya favorisant les hmorragies intracrniennes ; tat dhypercoagulabilit. Accidents ischmiques constitus Les infarctus crbraux sont symptomatiques ou non, parfois associs des DNT. Les examens TDM ou IRM permettent de les visualiser. La prsentation habituelle est une hmiparsie brutale, occasionnellement une pilepsie (10-33 %) lors de laccident. Un coma est plus rare que dans les accidents hmorragiques. Une aphasie ou dautres troubles sont possibles. Dans moins de 10 % des cas, un DNT prcde linfarctus. Le gnotype inuence le risque dAVC : SS > SC et Sb+. La plupart des AVC surviennent sans prodromes [72], mme si occasionnellement ils ont pu tre prcds par une CVO douloureuse, une infection, un pisode de priapisme
la phase aigu, le traitement de linfarctus crbral doit comporter un change transfusionnel complet ou partiel, une hydratation par des soluts isotoniques. Le taux dHbS doit tre rapidement diminu sans augmenter lhmatocrite : cela implique que le choix se porte prfrentiellement sur lchange transfusionnel plutt que sur la transfusion simple. LHbS doit tre maintenue en dessous de 30 %. Lvolution immdiate se fait rarement vers le dcs et dans la majorit des cas la rcupration fonctionnelle motrice est bonne [72]. Des squelles cognitives sont en revanche frquentes, surtout aprs plusieurs AVC dont les consquences fonctionnelles motrices sont galement svres (risque de paralysies pseudobulbaires). Les rcidives sont trs frquentes (46 90 %) et maximales dans les 2 3 ans, surtout lorsque le premier AVC est survenu avant 20 ans [12, 72]. Elles sont rduites moins de 10 % avec un programme transfusionnel bien conduit. La dure optimale de ce traitement reste inconnue, notamment en raison de la survenue de rcidives tardives (jusqu 12 ans aprs) aprs son interruption [112], ce qui ne permet pas de la recommander, sauf complications. Accidents vasculaires crbraux hmorragiques Les hmorragies intracrniennes (sous-arachnodiennes, parenchymateuses, ventriculaires) reprsentent 20 % des AVC et sont parfois concomitantes dun infarctus. Les patients sont en rgle plus gs que ceux ayant un premier AVC ischmique : 25 ans versus 7,8 ans [72]. Les signes sont plus souvent des troubles de conscience que des signes focaux. Il existe frquemment des convulsions, un coma sans hmiplgie. Des cphales intenses, des vomissements ou dautres signes mnings sont possibles. Lhmorragie est frquemment sous-arachnodienne, notamment par rupture danvrisme, justiant alors un traitement mdical intensif, puis rapidement chirurgical. La drpanocytose, en modiant les conditions de la circulation sanguine et en induisant des lsions endothliales, favorise la constitution danvrismes multiples, retrouvs dans 20 45 % des cas [8, 73]. Leur recherche doit donc tre systmatique, par angiographie et/ou angio-IRM, dans lhypothse de la possibilit dune cure chirurgicale. La vasculopathie crbrale qui favorise les infarctus crbraux peut se compliquer des mois ou des annes plus tard par des hmorragies ventriculaires ou parenchymateuses. On retrouve cependant parfois une cause anvrismale. Dans 30 % des cas, les lsions vasculaires responsables dhmorragies intracrniennes ont un aspect de moya-moya . Prvention des accidents vasculaires crbraux chez le drpanocytaire Elle est double : prvention primaire, cest--dire prvention dun premier AVC qui concerne lenfant, et prvention des rcidives (prvention secondaire) aprs un premier AVC. La prvention primaire se fonde sur deux constatations : la majorit des infarctus crbraux est secondaire lobstruction ou locclusion de lartre carotide interne ou des artres crbrales antrieures ; sur la possibilit du dpistage du risque dAVC par examen chographique et doppler transcrnien en raison de la corrlation ngative existant entre les vitesses circulatoires et le diamtre des artres. Les stnoses visualises par les examens artriographiques sont corrles laugmentation du dbit sanguin crbral et la survenue dAVC chez lenfant [2, 4, 5]. Un programme transfusionnel adapt (transfusions mensuelles, sous forme dchange ou de transfusion simple, visant une HbS infrieure ou gale 30 %) permet une rduction du risque dapparition dun premier AVC de plus de 90 % [3]. En son absence, le risque de rcidive est de lordre de 10 % par an. La dure du programme reste indtermine. Sil devait tre prolong, lindication de traitement plus lourd (transplantation mdullaire) pourrait tre propose. Compte tenu du risque lev de rcidives aprs un premier AVC, une prvention secondaire est obligatoire. Elle se base sur un programme transfusionnel en gnral mensuel pour diminuer le taux dHbS comme au cours de la prvention primaire. Lefficacit de ce traitement se situe entre 80 et
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90 %, mais sa dure optimale reste inconnue. Des rcidives larrt dun programme transfusionnel de longue dure ont t dcrites [112]. Les risques de la transfusion sont nombreux, surtout utilise sur de longues dures : transmission dagents infectieux, viraux en particulier (VHB, virus de lhpatite [VHC], virus de limmunodcience humaine [VIH]), allo-immunisation rythrocytaire, surcharge en fer et hmosidrose qui obligent de surcrot une prvention souvent pnible pour les patients. Quelques succs ont t rapports avec lhydroxyure, avec cependant un taux de rcidive de 19 % 22 mois, cest--dire suprieur celui dun programme transfusionnel, mais infrieur au taux spontan sans traitement prventif. De plus, la plupart des rcidives se sont produites dans les 3-4 premiers mois suivant larrt des transfusions et avant obtention de la pleine efficacit de lhydroxyure. Le mcanisme protecteur li lhydroxyure nest pas connu mais ferait intervenir laugmentation de lHbF, la baisse des leucocytes et des neutrophiles et lamlioration des proprits rhologiques des GR.
Traitement de la drpanocytose
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Le traitement symptomatique a t envisag loccasion de la description de chacune des complications pouvant survenir au cours de la drpanocytose.
TRANSFUSION SANGUINE
[9, 71, 92, 113]
Infections
[7, 26, 75, 107]
La prescription de pnicilline ds la priode nonatale a diminu la frquence des mningites et septicmies qui ont t responsables de nombreux dcs chez le petit enfant drpanocytaire avant le dpistage fait chez les nouveau-ns. Chez ladolescent et chez ladulte, le risque de ces mmes infections persiste et justie la poursuite de la vaccinothrapie contre les pneumocoques tout au long de la vie. En effet, les infections graves pneumocoques restent une des premires causes de mortalit chez ladulte drpanocytaire. Les ostomylites salmonelles et staphylocoques se voient prfrentiellement pendant lenfance, mais le risque demeure aussi au-del de 15-20 ans. Les autres types de complications infectieuses, notamment virales, ont t envisags ci-dessus.
En rgle gnrale, le produit sanguin utilis est le concentr dleucocyt. Avant toute transfusion, les malades doivent tre phnotyps dans les systmes ABO, Rhsus, Kell, Duffy, Kidd et Lewis. Les concentrs rythrocytaires transfuss doivent tre compatibles dans les systmes ABO, Rhsus et Kell au minimum. Laccord nest pas fait entre les tenants dun phnotypage compatible plus complet incluant aussi les systmes Kidd, Duffy et Lewis et ceux qui nen tiennent pas compte en raison de la faible incidence des allo-immunisations dans ces systmes, du cot de cette attitude, et de la difficult pratique de trouver des donneurs compatibles provenant des populations ethniquement diffrentes de celles des receveurs. Dans tous les cas, la recherche dagglutinines irrgulires doit tre faite systmatiquement avant et si possible aprs toute transfusion. La surveillance srologique (VIH, human T-cell lymphoma virus [HTLV]-1, VHC) doit tre faite rgulirement. Tous les patients drpanocytaires doivent tre immuniss contre le VHB. Les diverses indications de la transfusion sanguine ont t mentionnes loccasion de la description des principales complications pouvant survenir dans la drpanocytose. Il existe trois modalits diffrentes de la transfusion sanguine dans la drpanocytose : la transfusion sanguine simple, lchange transfusionnel et la transfusion sanguine au long cours.
Grossesse et drpanocytose
[17]
Transfusion sanguine simple

Le taux dHb habituel des drpanocytaires homozygotes SS est compris entre 6 et 9 g/dL, celui des autres syndromes drpanocytaires tant plus lev. Lobjectif de la transfusion sanguine simple est de ramener un taux dHb abaiss sa valeur habituelle. En effet, il nest pas souhaitable de dpasser le chiffre habituel car le pourcentage dhmaties drpanocytaires rsiduelles, mme faible, peut provoquer des accidents vaso-occlusifs svres en raison de lhyperviscosit sanguine quelles induisent lorsque lhmatocrite slve.
Lamlioration rcente de lesprance de vie et de la prise en charge des patientes drpanocytaires explique laugmentation rgulire du nombre de grossesses dans cette population, dautant que la fertilit des femmes drpanocytaires est normale. La grossesse est cependant risque pour la mre comme pour le ftus. En effet, elle peut tre la cause dclenchante ou favorisante de manifestations de la maladie drpanocytaire. En outre, il existe une augmentation des complications obsttricales, maternelles et ftales lies la drpanocytose. Ainsi, la prise en charge doit tre multidisciplinaire, impliquant obsttriciens, hmatologues, internistes et anesthsistes. Le conseil gntique comporte une information sur la transmission de la drpanocytose. Le diagnostic prnatal (biopsie de trophoblaste ou amniocentse) peut tre propos aux couples exposs au risque davoir un enfant atteint par la maladie drpanocytaire ou une autre maladie gntique de lHb. Tout traitement en cours par la dfroxamine et/ou lhydroxyure doit tre interrompu chez les femmes qui ont un projet de grossesse, a fortiori lorsque la grossesse survient lors de ces traitements. Cette dernire ventualit ne constitue pas un motif pour interrompre la grossesse. Les avortements spontans, les morts ftales in utero, les menaces daccouchements prmaturs et la prmaturit sont plus frquents que dans la population gnrale. Les complications rnovasculaires (HTA et prclampsie) sont de lordre de 13 30 % selon les sries publies, justiant une surveillance troite de ces malades, notamment dans le post-partum, priode pendant laquelle linfection, le syndrome thoracique et la maladie thromboembolique sont redouter. Une csarienne est ncessaire chez 50 % des femmes environ. La mortalit maternelle varie de 0,5 5 % ; elle est maximale en pripartum, favorise par les insuffisances organiques prexistantes et les antcdents de complications svres de la drpanocytose. Un programme de transfusion sanguine peut tre institu pour les grossesses les plus risque, visant baisser lHbS en dessous de 40-50 %. Certains auteurs le recommande chez toute femme enceinte pendant la priode du pripartum pour viter les complications aigus.
12
change transfusionnel
Lobjectif de lchange transfusionnel est de remplacer les hmaties drpanocytaires par des hmaties contenant de lHbA. Cet change doit se faire en rgle gnrale hmatocrite constant. Il suppose de pouvoir mesurer le pourcentage dHbS drpanocytaire dans des dlais raisonnables aprs les manuvres transfusionnelles. Les techniques manuelles supposent deux voies dabord veineuses, lune pour la soustraction (saigne) lautre pour les apports (transfusion). On procde en trois temps : saigne de 10 15 mL/kg associe une perfusion concomitante de mme volume de solut isotonique par la seconde voie dabord ; transfusion rgle au mme dbit que la saigne jusqu obtention du volume dplter ; poursuite de la transfusion jusqu obtention du volume que lon veut apporter. Si le taux dHbS rsiduel souhait est de lordre de 40 %, on doit soustraire environ 40 mL/kg et apporter environ 30 mL/kg. Si le taux souhait est de lordre de 25 % dHbS rsiduelle, on doit soustraire environ 60 mL/kg et apporter environ 45 mL/kg. Deux variantes de cette technique peuvent tre utilises : chez lenfant, lorsquune seule voie dabord est disponible, on peut faire plusieurs gestes successifs 24 ou 48 heures dintervalle,
Hmatologie
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Tableau V. Hydroxyure dans la drpanocytose.

Indications Les crises douloureuses itratives, les syndromes thoraciques frquents, larrt des transfusions rgulires pour des raisons autres que des accidents neurologiques sont des indications. Les autres complications vaso-occlusives sont discuter cas par cas. Les indications sont moins larges chez lenfant que chez ladulte Conditions Les patients acceptent un suivi mdical rgulier Ils sont informs des complications potentielles (hmatologiques, dermatologiques et oncologiques). La contraception est pratique par les hommes et par les femmes, mais la survenue accidentelle dune grossesse nest pas une indication une interruption Surveillance biologique Taux dhmoglobine, volume globulaire moyen, rticulocytes, leucocytes, plaquettes, HbF, cratinine, transaminases ASAT, ALAT Aux doses usuelles, le taux dhmoglobine slve de 1 4 g/dL en quelques semaines en mme temps que celui des neutrophiles et des plaquettes sabaisse Traitement Dbuter avec 10 15 mg/kg/j pendant 6 8 semaines ; contrle hmatologique bimensuel Continuer en augmentant les doses jusqu 20-25 mg/kg/j par paliers de 5 mg tous les 2-3 mois en fonction de la tolrance hmatologique ; contrle hmatologique trimestriel Poursuivre le traitement tant quil est cliniquement efficace Interrompre le traitement En cas de mylotoxicit (diminution du taux dhmoglobine de 1 2 g/dL par rapport au taux usuel, neutrophiles < 2 500/mm3, plaquettes < 100 000/mm3) Chez les non-rpondeurs (absence dlvation du taux dHbF 2-3 mois de traitement) En cas de persistance de la symptomatologie clinique avec un effet biologique modr En cas de complications potientiellement imputables lhydroxyure (ulcres, insuffisance rnale, atteinte hpatique) En cas de grossesse
ASAT : aspartate aminotransfrase ; ALAT : alanine aminotransfrase.
alternant saignes et transfusions de plus petits volumes respectivement de lordre de 10-15 et 20-25 mL/kg ; lorsque les voies dabord le permettent, on peut utiliser des techniques drythraphrse laide dun sparateur de cellules. La mthode permet dobtenir une rduction importante et rapide des GR drpanocytaires en une seule sance.
complications graves : essentiellement les AVC avec squelles motrices et les STA rpts et/ou associs une dtrioration chronique de la fonction respiratoire. Lexprience est encore rcente et le recul peu important mais, 6 ans, la survie globale est de 94 % et la survie sans vnements de 84 %. Prs de 10 % des drpanocytaires greffs ont un rejet de la greffe ou une rcidive de la drpanocytose. La gurison de la drpanocytose est obtenue dans 75 85 % des cas et presque tous les patients ont au moins une stabilisation de leur vasculopathie crbrale. Les traitements utiliss pour la prparation la greffe, immunosuppresseurs et antimitotiques, posent cependant le problme de linfertilit et de loncognicit quils induisent. Ces risques incitent la prudence concernant les indications de la greffe.
Programmes de transfusion sanguine au long cours

Ces programmes ont pour objectif de maintenir en permanence le taux dHbS au-dessous de 20, 30 ou 40 % selon lindication clinique. Plusieurs modalits sont proposes. La premire consiste faire des transfusions simples rgulires toutes les 3-4 semaines, ventuellement prcdes dune saigne de 10 15 mL/kg de poids pour ralentir la progression de la surcharge en fer. La seconde modalit consiste faire des rythraphrses sur machine qui permettent despacer les sances de transfusion toutes les 6 8 semaines et de rduire lvolution de lhmochromatose posttransfusionnelle puisque la mthode permet un change de GR de volume volume.
HYDROXYURE
[29, 32, 36, 42]
Mortalit de la drpanocytose
[51, 65, 75, 100, 106]
Il a t montr il y a quelques annes que lhydroxyure tait susceptible daugmenter le pourcentage dHb ftale au sein de lhmatie drpanocytaire [31]. Cette Hb a un rle protecteur contre les effets dltres de lHbS. Cette observation biologique a t lorigine de la proposition de prescrire de lhydroxyure dans la maladie drpanocytaire. Le tableau V rsume les principales indications et les modalits du traitement par lhydroxyure. Sept huit malades sur dix rpondent initialement lhydroxyure. Chez lhomme, les risques sur la fertilit long terme tant inconnus, il est conseill de faire une cryoconservation de sperme avant le traitement. Le risque de leucmogense est inconnu chez les malades traits au long cours. Jusqu prsent, ce mdicament nest pas conseill dans les formes SC de drpanocytose.
TRANSPLANTATION MDULLAIRE
[18, 111]
Une tude rtrospective effectue en le-de-France sur une cohorte denfants suivis de 1985 1992 a rapport une mortalit de 0,29/100 patient-annes avec un ge moyen au dcs de 5,5 ans [100]. Il existe une grande variabilit de la mortalit selon les tudes en raison de la situation gographique des patients qui dtermine la qualit de leur prise en charge indpendamment de facteurs gntiques qui inuenceraient, au moins partiellement, la gravit de leur pathologie [80]. La courbe de mortalit a souvent une forme biphasique avec un premier pic entre 1 et 5 ans et un second aprs 20 ans chez les drpanocytaires SS (aprs 40 ans chez les SC). Les principales causes de dcs (tableau VI) sont les infections, les STA, la squestration splnique, les AVC, les crises aplasiques et les dcs dus aux complications chroniques de la drpanocytose (insuffisances cardiaque, rnale, squelles dAVC). Les morts subites semblent frquentes chez le drpanocytaire. Les dcs postopratoires et priopratoires en gnral, frquents dans les sries les plus anciennes, sont plus rares aujourdhui compte tenu de lamlioration de la prise en charge des malades.
CHEZ LENFANT
[51, 100, 106]
La transplantation mdullaire (allogreffe human leukocyte antigen [HLA] identique) a un intrt curatif dans la drpanocytose. Elle est indique chez des enfants (< 16 ans) qui prsentent des
Les infections, favorises par lasplnie fonctionnelle, sont la premire cause de mortalit entre 6 mois et 5 ans. Les principaux
13
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Hmatologie
Tableau VI. Causes des dcs de la drpanocytose en France, en Jamaque et aux tats-Unis (daprs [65, 75, 100]).
France (1) (enfants suivis de 1985 1992) (n = 26)
Infections - septicmie/mningite - gastroentrites Syndrome thoracique aigu Accident vasculaire crbral Squestration splnique Crise aplasique (anmie aigu) Autres causes - dcs post- et priopratoire - suites de crise vaso-occlusive - nphropathie chronique - cardiopathie chronique - morts subites et inconnues - divers 61,5 % 100 % (2) 11,5 % 4% 11,5 % 13 % 15,5 % 4% 11,5 % (5) (2)
Jamaque (enfants ns entre 1973 et 1981, suivis 15 ans) (n = 61)

28 % 82 % 18 % 26 % 13 % 13 % 3% 17 % 5% 12 % --
tats-Unis (adultes 20 ans dcds entre 1978 et 1988) (n = 209)

6 % (3) 38,5 % 0% 14 % 9,5 % 0% 71,5 % 7 % (6) 12 % 10,5 % 5% 36 % (7)
(4)
germes concerns sont le pneumocoque, cause de sepsis foudroyant, Haemophilus inuenzae de type b responsable de mningites purulentes, et les salmonelles avec une mortalit secondaire aux complications diarrhiques dans les pays en voie de dveloppement. Depuis le milieu des annes 1980, une prophylaxie est applique systmatiquement la fois contre le pneumocoque (pnicillinothrapie orale par oracilline et vaccination antipneumococcique) et contre Haemophilus (vaccination). La squestration splnique concerne surtout de jeunes enfants (< 2 ans). Elle est responsable dune morbidit leve et de frquentes rcidives. Sa prvention ncessite le diagnostic prcoce de la drpanocytose et lducation des parents (palpation de la rate, consultation rapide). Des programmes transfusionnels ou la splnectomie peuvent la prvenir ou lviter. La prise en charge prcoce des patients, notamment grce au dpistage nonatal, est lun des facteurs essentiels de lamlioration de la survie.
CHEZ LADULTE
(1) Total > 100 % car deux causes de dcs chez 7,5 % : infection + dcs postopratoire. (2) Total > 100 % car deux causes infectieuses de dcs (choc toxi-infectieux + diarrhe infectieuse). (3) Infections de natures trs diverses (virus de limmunodcience humaine, tuberculose, paludisme, E. coli, pneumocoque, hpatite B, staphylocoque dor). (4) Dont 25 % de dcs secondaires aux squelles daccidents vasculaires crbraux. (5) Dcs postopratoires uniquement. (6) Dcs priopratoires. (7) Dcs subits + causes diverses et inconnues.
Dans une tude nord-amricaine [75], lesprance de vie mdiane chez les drpanocytaires homozygotes tait de 48 ans pour les femmes et 42 ans pour les hommes (chez les htrozygotes SC : 60 ans pour les hommes, 68 ans pour les femmes). Des facteurs de risque de mortalit prcoce chez les drpanocytaires homozygotes dge suprieur ou gal 20 ans ont t mis en vidence : augmentation de la survie si le taux dHbF est suprieur 8,6 %, et diminution si le chiffre basal de leucocytes est infrieur 15 000/mm`, en cas de convulsions, dinsuffisance rnale ou de STA. Plus la maladie est symptomatique, plus la mortalit augmente. Dans cette tude, labsence ou la prsence dune a-thalassmie na eu aucune inuence sur la mortalit.
Rfrences
[1] Adams RJ, Kutlar A, McKie VC, Carl E, Nichols FT, Liu JC et al. Alpha thalassemia and stroke risk in sickle cell anemia. Am J Hematol 1994 ; 45 : 279-282 [2] Adams RJ, McKie VC, Carl EM, Nichols FT, Perry R, Brock K et al. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened with transcranial doppler. Ann Neurol 1997 ; 42 : 699-704 [3] Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky EP, Pegelow C. Prevention of a rst stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998 ; 339 : 5-11 [4] Adams RJ, McKie VC, Nichols FT, Carl E, Zhang DL, McKie K et al. The use of transcranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell disease. N Engl J Med 1992 ; 326 : 605-610 [5] Adams RJ, Nichols FT, Figueroa R, McKie VC, Lott T. Transcranial Doppler correlation with cerebral angiography in sickle cell disease. Stroke 1992 ; 23 : 1073-1077 [6] Allon M. Renal abnormalities in sickle cell disease. Arch Intern Med 1990 ; 150 : 501-504 [7] Anand AJ, Glatt AE. Salmonella osteomyelitis and arthritis in sickle-cell disease. Semin Arthritis Rheum 1994 ; 24 : 211-221 [8] Anson JA, Koshy M, Ferguson L, Crowell RM. Subarachnoid hemorrhage in sickle-cell disease. J Neurosurg 1991 ; 75 : 552-558 [9] Bachir D, Bonnet-Gajdos M, Galacteros F. La transfusion dans la drpanocytose. Presse Md1990 ; 19 : 1627-1631 [10] Bachir D, Virag R, Lee K, Belloy M, De Montalembert M, Denis L et al. Prvention et traitement des troubles rectiles de la drpanocytose. Rev Md Interne 1997 ; 18 (suppl 1) : 46S-51S [11] Bailey K, Morris JS, Thomas P, Serjeant GR. Fetal hemoglobin and early manifestations of homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child 1992 ; 67 : 517-520 [12] Balkaran B, Char G, Morris JS, Thomas PW, Serjeant BE, Serjeant GR. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992 ; 120 : 360-366 [13] Ballas SK, Larner J, Smith ED, Surrey S, Schwartz E, Rappaport EF. Rheologic predictors of the severity of the painful sickle cell crisis. Blood 1988 ; 72 : 1216-1223 [14] Ballas SK, Park CH. Severe hypoxemia secondary to acute sternal infarction in sickle cell anemia. J Nucl Med 1991 ; 32 : 1617 [15] Bellet PS, Kalinyak KA, Shukla R, Gelfand MJ, Rucknagel DL. Incentive spirometry to prevent acute pulmonary complications in sickle cell diseases. N Engl J Med 1995 ; 333 : 699-703 [16] Benjamin LJ, Swinson GI, Nagel RL. Sickle cell anemia day hospital: an approach for the management of uncomplicated painful crises. Blood 2000 ; 95 : 1130-1136 [17] Berkane N, Nizard J, Dreux B, Uzan S, Girot R. Drpanocytose et grossesse : complications et prise en charge. Pathol Biol 1999 ; 47 : 46-54 [18] Bernaudin F. Rsultats et indications actuelles de lallogreffe de moelle dans la drpanocytose. Pathol Biol 1999 ; 47 : 59-64 [19] Bernini JC, Rogers ZR, Sandler ES, Reisch JS, Quinn CT, Buchanan GR. Benecial effect of intravenous dexamethasone in children with mild to moderately severe acute chest syndrome complicating sickle cell disease. Blood 1998 ; 92 : 3082-3089 [20] Bertrand E. Signes hmodynamiques et chocardiographiques de la drpanocytose. Arch Mal Cur 1989 ; 82 : 1881-1884 [21] Billa RF, Biwole MS, Juimo AG, Bejanga BI, Blackett K. Gall stone disease in African patients with sickle cell anemia: a preliminary report from Yaounde, Cameroon. Gut 1991 ; 31 : 539-541 [22] Billet HH, Patel Y, Rivers SP. Venous insufficiency is not the cause of leg ulcers in sickle cell disease. Am J Hematol 1991 ; 37 : 133-134 [23] Bonnerot V, Sebag G, De Montalembert M, Wioland M, Glorion C, Girot R. Gadolinium-DOTA enhanced MRI of painful osseous crises in children with sickle cell anemia. Pediatr Radiol 1994 ; 24 : 92-95 [24] Brittain HA, Eckman JR, Wick TM. Sickle erythrocyte adherence to large vessel and microvascular endothelium under physiologic ow is quantitatively different. J Lab Clin Med 1992 ; 120 : 538-545 [25] Brugnara C, Gee B, Armsby CC, Kurth S, Sakamoto M, Rifai N et al. Therapy with oral clotrimazole induces inhibition of the Gardos channel and reduction of erythrocyte dehydration in patients with sickle cell disease. J Clin Invest 1996 ; 97 : 1227-1234 [26] Castro O, Brambilla DJ, Thorington B, Reindorf CA, Scott RB, Gillette P et al. The acute chest syndrome in sickle cell disease: incidence and risk factors. The cooperative study of sickle cell disease. Blood 1994 ; 84 : 643-649 [27] Chaine B, Neonato MG, Girot R, Aractingi S. Cutaneous adverse reactions to hydroxyurea in patients with sickle cell disease. Arch Dermatol 2001 ; 137 : 467-470 [28] Chang YC, Smith KD, Moore RD, Serjeant GR, Dover GJ. An analysis of fetal hemoglobin variation in sickle cell disease: the relative contributions of the X-linked factor, betaglobin haplotypes, alpha-globin gene number, gender, and age. Blood 1995 ; 85 : 1111-1117 [29] Charache S. Treatment of sickling disorders. Curr Opin Hematol 1996 ; 3 : 139-144 [30] Charache S. Eye disease in sickling disorders. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 1357-1362 [31] Charache S, Dover GJ, Moore RD, Eckert S, Ballas SK, Koshy M et al. Hydroxyurea: effects on hemoglobin F production in patients with sickle cell anemia. Blood 1992 ; 79 : 2555-2565 [32] Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1317-1322 [33] Chebloune Y, Pagnier J, Trabuchet G, Faure C, Verdier G, Labie D et al. Structural analysis of the 5anking region of the [beta]-globin gene in African sickle cell anemia patients: further evidence for three origins of the sickle cell mutation in Africa. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 4431-4435 [34] De Franceschi L, Bachir D, Galacteros F, Tchernia G, Cynober T, Neuberg D et al. Oral magnesium pidolate: effects of long-term administration in patients with sickle cell disease. Br J Haematol 2000 ; 108 : 284-289 [35] De Francheschi L, Saadane N, Trudel M, Alper SL, Brugnara C, Beuzard Y. Treatment with oral clotrimazole blocks Ca2+activated K+ transport and reverses erythrocytes dehydration in transgenic SAD mice: a model for therapy of sickle cell disease. J Clin Invest 1994 ; 93 : 1670-1676 [36] De Montalembert M, Belloy M, Bernaudin F, Gouraud F, Capdeville R, Mardini R et al. Three-year follow-up of hydroxyurea treatment in severely ill children with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol 1997 ; 19 : 313-318
14
Hmatologie
[37] Desselle BC, OBrien T, Bugnitz M, Beaty O, Wilimas J, Helton K. Fatal fat embolism in a patient with sickle-beta+ thalassemia. Pediatr Hematol Oncol 1995 ; 12 : 159-162 [38] Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N, Steinberg MH. Sickle cell disease. In : Basic principles and clinical practice. New York : Raven Press, 1994 : 311-326 [39] Emre U, Miller ST, Rao SP, Rao M. Alveolar-arterial oxygen gradient in acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr 1993 ; 123 : 272-275 [40] Fabry ME, Nagel RL, Pachnis A, Suzuka SM, Costantini F. High expression of human bS- and a-globins in transgenic mice: hemoglobin composition and hematological consequences. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 12150-12154 [41] Famodu AA. Coagulation changes in homozygous cell disease in Nigeria. J Clin Pathol 1987 ; 40 : 1487 [42] Ferster A, Vermylen C, Cornu G, Buyse M, Corazza F, Devalck C et al. Hydroxyurea for treatment of severe sickle cell anemia: a pediatric clinical trial. Blood 1996 ; 88 : 1964-1960 [43] Fox PD, Higgs DR, Serjeant GR. Inuence of a thalassemia on the retinopathy of sickle cell disease. Br J Ophthalmol 1993 ; 77 : 89-90 [44] Francis RB Jr. Platelets, coagulation, and brinolysis in sickle cell disease: their possible role in vascular occlusion. Blood Coagul Fibrinol 1991 ; 2 : 341-353 [45] Francis RB Jr, Johnson CS. Vascular occlusion in sickle cell disease: current concepts and unanswered questions. Blood 1991 ; 77 : 1405-1414 [46] Gee BE, Platt OS. Sickle reticulocytes adhere to VCAM-1. Blood 1995 ; 85 : 268-274 [47] Gelfand MJ, Daya SA, Rucknagel DL, Kalinyak KA, Paltiel HJ. Simultaneous occurrence of rib infarction and pulmonary inltrates in sickle cell disease patients with acute chest syndrome. J Nucl Med 1993 ; 34 : 614-618 [48] Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bellevue R, Grover R et al. Clinical events in the rst decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1995 ; 86 : 776-783 [49] Girot R. Le rseau de recherche clinique INSERM sur la drpanocytose : un outil pour le soin et la recherche. Arch Pdiatr 1996 ; 3 (suppl 1) : 321S-323S [50] Godeau B, Schaeffer A, Bachir D, Fleury-Feith J, Galacteros F, Verra F et al. Bronchoalveolar lavage in adult sickle cell patients with acute chest syndrome: value for diagnostic assessment of fat embolism. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 153 : 1691-1696 [51] Gray A, Anionwu EN, Davies SC, Brozovic M. Patterns of mortality in sickle cell disease in the United Kingdom. J Clin Pathol 1991 ; 44 : 459-463 [52] Greaves RG, Fraser P, Vidal MA, Hedges MJ, Roper D, Luzzatto L et al. A transgenic mouse model for sickle cell disorder. Nature 1990 ; 343 : 183-185 [53] Green GA. Autologous IgM, IgA, and complement binding to sickle erythrocytes in vivo. Evidence for the existence of dense sickle cell subsets. Blood 1993 ; 82 : 985-992 [54] Griffin TC, McIntire D, Buchanan GR. High-dose intravenous methylprednisolone therapy for pain in children and adolescents with sickle cell disease. N Engl J Med 1994 ; 330 : 733-737 [55] Haberkern CM, Neumayr LD, Orringer EP, Earles AN, Robertson SM, Black D et al. Cholecystectomy in sickle cell anemia patients: perioperative outcome of 364 cases from the national preoperative transfusion study. Blood 1997 ; 89 : 1533-1542 [56] Hebbel RP. Beyond hemoglobin polymerization: the red blood cell membrane and sickle disease pathophysiology. Blood 1991 ; 77 : 214-237 [57] Helley D, Eldor A, Girot R, Ducrocq R, Guillin MC, Bezeaud A. Increased procoagulant activity of red blood cells from patients with homozygous sickle cell disease and b-thalassemia. Thromb Haemost 1996 ; 76 : 322-327 [58] Hernigou P, Bachir D, Galacteros F. Avascular necrosis of the femoral head in sickle-cell disease. J Bone Joint Surg Br 1993 ; 75 : 875-880 [59] Hernigou P, Bachir D, Galacteros F, Anglade MC, Goutallier D. Deformities of the hip in adults who have sickle cell disease and had avascular necrosis in childhood. A natural history of fty two patients. J Bone Joint Surg Am 1991 ; 73 : 81-92 [60] Kirkpatrick MB, Haynes J, Bass JB Jr. Results of bronchoscopically obtained lower airway cultures from adult sickle cell disease patients with acute chest syndrome. Am J Med 1991 ; 90 : 206-210 [61] Knight J, Murphy TM, Browning I. The lung in sickle cell disease. Pediatr Pulmonol 1999 ; 28 : 205-216 [62] Labie D, lion J. Lendothlium vasculaire, composante majeure de la maladie drpanocytaire : les cellules circulantes en sont le reet. Md/Sci 1998 ; 14 : 352-355 [63] Labie D, Srinivas R, Dunda O, Dode C, Lapoumeroulie C, Devi V et al. Haplotypes in tribal Indians bearing the sickle gene: evidence for the unicentric origin of the beta S mutation and the unicentric origin of the tribal populations of India. Hum Biol 1989 ; 61 : 479-491

[64] Lapoumeroulie C, Dunda O, Ducrocq R, Trabuchet G, Mony-Lobe M, Bodo JM et al. A novel sickle cell mutation of yet another origin in Africa: the Cameroon type. Hum Genet1992 ; 89 : 333-337 [65] Lee A, Thomas P, Cupidore L, Serjeant B, Serjeant G. Improved survival in homozygous sickle cell disease: lessons from a cohort study. Br Med J 1995 ; 311 : 1600-1602 [66] Miller ST, Hammerschlag MR, Chirgwin K, Rao SP, Roblin P, Gelling M et al. Role of Chlamydia pneumoniae in acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr 1991 ; 118 : 30-33 [67] Milner PF, Kraus AP, Sebes JI, Sleeper LA, Dukes KA, Embury SH et al. Sickle cell disease as a cause of osteonecrosis of the femoral head. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1476-1481 [68] Milner PF, Kraus AP, Sebes JI, Sleeper LA, Dukes KA, Embury SH et al. Osteonecrosis of the humeral head in sickle cell disease. Clin Orthop 1993 ; 289 : 136-143 [69] Neonato MG, Guilloud-Bataille M, Beauvais P, Bgu P, Belloy M, Benkerrou M et al. Acute clinical events in 299 homozygous sickle cell patients living in France. Eur J Haematol 2000 ; 65 : 155-164 [70] Ohene-Frempong K. Stroke in sickle cell disease: demographic, clinical and therapeutic considerations. Semin Hematol 1991 ; 28 : 213-219 [71] Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell disease. Semin Hematol 2001 ; 38 : 5-13 [72] Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998 ; 91 : 288-294 [73] Oyesiku NM, Barrow DL, Eckman JR, Tindall SC, Colohan RT. Intracranial aneurysms in sickle-cell anemia: clinical features and pathogenesis. J Neurosurg 1991 ; 75 : 356-363 [74] Paszty C, Brion CM, Manci E, Witkowska HE, Stevens ME, Mohandas N et al. Transgenic knockout mice with exclusively human sickle hemoglobin and sickle cell disease. Science 1997 ; 278 : 876-878 [75] Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1639-1644 [76] Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, Rosse WF, Vichinsky EP et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med 1991 ; 325 : 11-16 [77] Pollack CV Jr, Jorden RC, Kolb JC. Usefulness of empiric chest radiography and urinalysis testing in adults with acute sickle cell pain crisis. Ann Emerg Med 1991 ; 20 : 1210-1214 [78] Powars DR. Sickle cell anemia and major organ failure. Hemoglobin 1990 ; 14 : 573-598 [79] Powars DR. Sickle cell anemia: bs-gene-cluster haplotypes as prognostic indicators of vital organ failure. Semin Hematol 1991 ; 28 : 202-208 [80] Powars DR, Chan LS, Schroeder WA. The variable expression of sickle cell disease is genetically determined. Semin Hematol 1990 ; 27 : 360-376 [81] Powars DR, Johnson CS. Priapism. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 1363-1372 [82] Powars DR, Meiselman HJ, Fisher TC, Hiti A, Johnson CS. bs-gene cluster haplotypes modulate hematologic and hemorheologic expression in sickle cell anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1994 ; 16 : 55-61 [83] Rieder RF, Safaya S, Gillette P, Fryd S, Hsu H, Adams JG 3rd et al. Effect of b-globin gene cluster haplotype on the hematological and clinical features of sickle cell anemia. Am J Hematol 1991 ; 36 : 184-185 [84] Rubin EM, Witkowska HE, Spangler E, Curtin P, Lubin BH, Mohandas N et al. Hypoxia-induced in vivo sickling of transgenic mouse red cells. J Clin Invest 1991 ; 87 : 639-647 [85] Rucknagel DL, Kalinyak KA, Gelfand MJ. Rib infarcts and acute chest syndrome in sickle chest disease. Lancet 1991 ; 337 : 831-833 [86] Ryan TM, Ciavatta DJ, Townes TM. Sickle cell disease in knockout/transgenic mice is corrected by elevating levels of fetal hemoglobin. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 605A [87] Ryan TM, Ciavatta DJ, Townes TM. Knockout-transgenic mouse model of sickle cell disease. Science 1997 ; 278 : 873-876 [88] Ryan TM, Townes TM, Reilly MP, Asakura T, Palmiter RD, Brinster RL et al. Human sickle hemoglobin in transgenic mice. Science 1990 ; 247 : 566-568 [89] Sarnaik S, Slovis TL, Corbett DP, Emani A, Whitten CF. Incidence of cholelithiasis in sickle cell anemia using the ultrasonic gray-scale technique. J Pediatr 1980 ; 96 : 1005-1008 [90] Schmitt F, Martinez F, Brillet G, Giatras I, Choukroun G, Girot R et al. Early glomerular dysfunction in patients with sickle cell anemia. Am J Kidney Dis 1998 ; 32 : 208-214 [91] Serjeant GR. Sickle cell disease. New York : Oxford University Press, 2001
13-006-D-16
[92] Serjeant GR. Chronic transfusion programmes in sickle cell disease: problem or panacea? Br J Haematol 1997 ; 97 : 253-255 [93] Serjeant GR, Serjeant BE, Stephens A, Roper D, Higgs D, Beckford M et al. Determinants of haemoglobin level in steady-state homozygous sickle cell disease. Br J Haematol 1996 ; 92 : 143-149 [94] Sharpsteen JR Jr, Powars DR, Johnson CS, Rogers ZR, Williams WD, Posch RJ. Multisystem damage associated with tricorporal priapism in sickle cell disease. Am J Med 1993 ; 94 : 289-294 [95] Sherwood JB, Goldwasser E, Chilcote R, Carmichael LD, Nagel RL. Sickle cell anemia patients have low erythropoietin levels for their degree of anemia. Blood 1986 ; 67 : 46-49 [96] Styles LA, Schalkwijk CG, Aarsman AJ, Vichinsky EP, Lubin BH, Kuypers FA. Phospholipase A2 levels in acute chest syndrome of sickle cell disease. Blood 1996 ; 87 : 2573-2578 [97] Styles LA, Vichinsky EP. Effects of a long-term transfusion regimen on sickle cell-related illnesses. J Pediatr 1994 ; 125 : 909-911 [98] Sugihara K, Hebbel RP. Multiple mechanisms of sickle erythrocyte adherence to vascular endothelial cells. Clin Hemorheol 1992 ; 2 : 185-189 [99] Swerlick RA, Eckman JR, Kumar A, Jeitler M, Wick TM. Alpha 4 beta 1-integrin expression on sickle reticulocytes: vascular cell adhesion molecule-1-dependent binding to endothelium. Blood 1993 ; 82 : 1891-1899 [100] Thomas C, Lemerle S, Bernaudin F, Feingold J, GuillouBataille M, Reinert P. Drpanocytose : tude de la mortalit pdiatrique en le-de-France de 1985 1992. Arch Pdiatr 1996 ; 3 : 445-451 [101] Trudel M, De Paepe ME, Chretien N, Saadane N, Jacmain J, Sorette M et al. Sickle cell disease of transgenic SAD mice. Blood 1994 ; 84 : 3189-3197 [102] Trudel M, Saadane N, Garel MC, Bardakdjian-Michau J, Blouquit Y, Guerquin-Kern JL et al. Towards a transgenic mouse model of sickle cell disease: hemoglobin SAD. EMBOJ 1991 ; 10 : 3157-3167 [103] Ueda Y, Nagel RL, Bookchin RM. An increased Bohr effect in sickle cell anemia. Blood 1979 ; 53 : 472-480 [104] Vichinsky EP. Comprehensive care in sickle cell disease: its impact on morbidity and mortality. Semin Hematol 1991 ; 28 : 220-226 [105] Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, Earles AN, Black D, Koshy M et al. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease. N Engl J Med 1995 ; 333 : 206-213 [106] Vichinsky EP, Hurst D, Earles AN, Kleman K, Lubin B. Newborn screening for sickle cell disease: effect on mortality. Pediatrics 1988 ; 81 : 749-755 [107] Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette ET, Dean D et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National acute chest syndrome study group. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1855-1865 [108] Vichinsky EP, Styles LA. Sickle cell disease. Pulmonary complications. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 1275-1287 [109] Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B. Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical presentation and course. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1997 ; 89 : 1787-1792 [110] Vichinsky EP, Williams R, Das M, Earles AN, Lewis N, Adler A et al. Pulmonary fat embolism: a distinct cause of severe acute chest syndrome in sickle cell anemia. Blood 1994 ; 83 : 3107-3112 [111] Walters MC, Storb R, Patience M, Leisenring W, Taylor T, Sanders JE et al. Impact of bone marrow transplantation for symptomatic sickle cell disease: an interim report. Multicenter investigation of bone marrow transplantation for sickle cell disease. Blood 2000 ; 95 : 1918-1924 [112] Wang WC, Kovnar EH, Tonkin IL, Mulhern RK, Langston JW, Day SW et al. High-risk of recurrent stroke after discontinuance of ve to twelve years of transfusion therapy in patients with sickle cell disease. J Pediatr 1991 ; 118 : 377-382 [113] Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG. Transfusion management of sickle cell disease. Blood 1993 ; 81 : 1109-1123 [114] Weil JV, Castro O, Malik AB, Rodgers G, Bonds DR, Jacobs TP. Pathogenesis of lung disease in sickle hemoglobinopathies. NHLBI workshop summary. Am Rev Respir Dis 1993 ; 148 : 249-256 [115] Wong WY, Elliott-Mills D, Powars DR. Renal failure in sickle cell anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 1321-1331 [116] Yaster M, Tobin JR, Billett C, Casella JF, Dover G. Epidural analgesia in the management of severe vaso-occlusive sickle cell crisis. Pediatrics 1994 ; 93 : 310-315
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rythroblastopnies
Y. Crabol, A. Berezn, L. Mouthon
Le diagnostic drythroblastopnie est paraclinique. Il voqu sur lhmogramme devant une anmie normocytaire, normochrome, argnrative avec des rticulocytes absents ou effondrs, contrastant avec des chiffres normaux de leucocytes et de plaquettes. Aprs avoir limin les causes carentielles, mtaboliques ou inammatoires, la ralisation dun mylogramme permet de conrmer le diagnostic, en objectivant une diminution ou une absence des prcurseurs rythrodes, contrastant avec une maturation normale des lignes mylodes et mgacaryocytaires. On distingue la maladie de Diamond-Blackfan, rythroblastopnie constitutionnelle, des rythroblastopnies acquises : dorigine infectieuse, en rapport le plus souvent avec une infection par le parvovirus B19 ; compliquant lvolution dune hmopathie lymphode, dun thymome ou dune maladie systmique ; iatrognes, compliquant en particulier un traitement par rythropotine recombinante ou une allogreffe de cellules souches priphriques ; ou enn idiopathiques. La physiopathologie de ces affections est complexe et varie en fonction de ltiologie. Le traitement repose sur les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) dans les formes associes une infection par le parvovirus B19 et sur la corticothrapie ventuellement associe aux immunosuppresseurs dans les autres formes.
Mots cls : rythroblastopnie ; Anmie de Diamond-Blackfan ; Leucmie grands lymphocytes grains ; Thymome ; rythropotine ; Allogreffe de cellules souches priphriques
Plan
Introduction Physiopathologie Rappel sur lrythropose Mcanismes pathogniques possibles tiologies Congnitales : anmie de Diamond-Blackfan Acquises Parvovirus B19 Formes dysimmunitaires Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 6 6 7
confirmer le diagnostic en objectivant une diminution ou une absence des prcurseurs rythrodes, contrastant avec une maturation normale des lignes mylodes et mgacaryocytaires. Les tiologies des rythroblastopnies sont nombreuses. Elles sont primitives ou secondaires, en particulier infectieuses, tumorales, iatrognes ou associes une maladie systmique (Tableau 1).
Physiopathologie
Lrythroblastopnie est la consquence de linterruption de la maturation des prcurseurs rythrodes dans la moelle osseuse, un stade plus ou moins prcoce en fonction de ltiologie. Une anmie apparat si la dure de ce dysfonctionnement est suprieure la dure de vie des rythrocytes. Les mcanismes physiopathologiques entranant linterruption de la chane de fabrication de lrythrocyte sont multiples et intriqus (Fig. 1). Ils sont quelquefois spcifiques dune tiologie donne, mais peuvent galement tre communs plusieurs tiologies. Cette diversit des mcanismes pathogniques des rythroblastopnies explique, au-del de nos difficults en comprendre toutes les subtilits, le large ventail des traitements proposs.
Introduction
Lrythroblastopnie est une cause rare danmie dorigine centrale, souvent svre que rien ne permet a priori de distinguer des autres causes danmie argnrative. Ainsi, les signes cliniques sont ceux habituellement rencontrs dans le contexte dune anmie qui peut tre trs profonde. Quelquefois, certains signes cliniques peuvent orienter vers une tiologie particulire, comme les dysmorphies faciales rencontres au cours de la maladie de Diamond-Blackfan ou les lments du contexte dans certaines maladies systmiques. Le diagnostic drythroblastopnie est paraclinique, voqu sur lhmogramme devant une anmie normocytaire, normochrome, argnrative (rticulocytes < 10 G/l), contrastant avec des chiffres normaux de leucocytes et de plaquettes. Lexclusion rapide des causes carentielles, mtaboliques ou inflammatoires doit conduire la ralisation dun mylogramme, qui permet de
Hmatologie
Rappel sur lrythropose

Lrythropose dsigne lensemble des mcanismes qui concourent la formation des rythrocytes. Chez lhomme, elle sige au dbut de la vie ftale dans le compartiment intravasculaire, au niveau des lots de Wolf et Pander, puis partir de la fin du 1er trimestre de grossesse, au niveau hpatosplnique, avant de prendre place dans la moelle osseuse. Les cellules
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Tableau 1. tiologies des rythroblastopnies.

I. Constitutionnelle Maladie de Diamond-Blackfan II. Acquises A. Infectieuses Parvovirus B19 Autres virus (VHA, VHB, VHC, EBV) B. Tumorales Hmopathies lymphodes : leucmie lymphode chronique leucmie grands lymphocytes grains (LGL) Thymome C. Maladies systmiques Lupus rythmateux systmique D. Iatrognes Mdicaments EPO recombinante Allogreffe de cellules souches priphriques ABO incompatible E. Rares et discutes Grossesse Insuffisance rnale chronique Dnutrition F. Idiopathique
VHA : virus de lhpatite A ; VHB : virus de lhpatite B ; VHC : virus de lhpatite C ; EBV : virus Epstein-Barr ; EPO : rythropotine.
19q13.2, a t identifi prcisment [3]. Cependant, le mcanisme par lequel ces mutations peuvent entraner la survenue dune rythroblastopnie nest pas encore identifi. La protine RPS19 est ubiquitaire. Implique dans la production de la sousunit 40S des ribosomes, elle interagit avec une srine-thronine kinase rythrocytaire appele PIM-1 dont lexpression est rgule par lEPO. Linsuffisance haplode en RPS19 pourrait entraner un dfaut de synthse protique qui sexprimerait principalement dans les tissus fort potentiel mitotique, ainsi que des phnomnes dapoptose intressant particulirement les prcurseurs rythrodes. Le tropisme prdominant sur la ligne rythrocytaire et la survenue frquente dun syndrome polymalformatif chez les patients ayant une maladie de DiamondBlackfan sont cependant mal expliqus.
Mcanisme immunitaire non spcique

Des mcanismes mettant en jeu limmunit non spcifique en particulier les grands lymphocytes grains (LGL) de type T (LGL-T) ou de type natural killer (LGL-NK) ont t identifis. La cytotoxicit des LGL-T et des LGL-NK ne sexerce pas de la mme manire. Seuls les LGL-NK ont leur surface des rcepteurs KIR (killer cell inhibitory receptor) qui sont capables dinteragir avec les molcules de classe I du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH-I) et dinhiber la cytotoxicit naturelle des cellules LGL-NK. Les prcurseurs rythrodes, qui expriment relativement moins de molcules du CMH-I leur surface, sont des cibles privilgies des LGL-NK, qui pargnent les autres lignes mylodes normalement pourvues en molcules du CMH-I [4].
Mcanismes immunitaires spciques

souches rythrodes sont dabord des cellules pluripotentes mylodes (colony forming unit-granulocyte erythroid monocyte macrophagic [CFU-GEMM]), qui vont perdre leurs potentialits mgacaryocytaires et granulocytaires pour donner les burst forming unit-erythroid (BFU-E), des formes engages dans la diffrenciation rythrocytaire les plus immatures, et les CFU-E (colony forming unit-erythroid), les plus matures. Sous linfluence de facteurs de croissance (granulocyte macrophage-colony stimulating factor [GM-CSF], interleukine [IL]-3 et rythropotine [EPO]), les CFU-E prolifrent et se diffrencient pour donner naissance aux prorythroblastes (premires cellules de la ligne rythrocytaire identifiables morphologiquement), puis aux rythroblastes basophiles et enfin aux rythroblastes acidophiles qui, en expulsant leur noyau, deviennent des rticulocytes. Les rticulocytes noforms restent 48 heures dans la moelle osseuse puis traversent les sinusodes mdullaires pour atteindre le sang priphrique, o ils perdent rapidement leurs ribosomes pour devenir des hmaties. Au terme moyen de 120 jours, les hmaties seront dtruites, phagocytes par le systme rticuloendothlial. Des mcanismes mettant en jeu limmunit spcifique ont t dcrits qui mettent en jeu des lymphocytes T ou des autoanticorps. Ces autoanticorps peuvent avoir pour cible les prcurseurs rythrodes, en particulier lrythroblaste ou plus rarement les BFU-E ou les CFU-E, en particulier dans les rythroblastopnies mdicamenteuses ou associes la leucmie lymphode chronique (LLC) ou aux allogreffes de moelles osseuse ABOincompatibles (o les isoagglutinines produites par les plasmocytes du receveur sont diriges contre les antignes de groupes sanguins A et B des prcurseurs rythrodes du donneur). Les cibles antigniques de ces autoanticorps pourraient tre partages avec certains antignes bactriens, viraux, ou tumoraux, par un mcanisme de mimtisme molculaire, comme dans certains cas drythroblastopnie dorigine mdicamenteuse (o les antignes de surface des prcurseurs rythrodes seraient modifis par le mdicament, comme dans le cas de la diphnylhydantone) [5] ou associes aux thymomes [6]. Des anticorps anti-EPO qui neutralisent lactivit biologique de lEPO recombinante et endogne ont t identifis au cours des rythroblastopnies survenant chez des patients ayant un lupus rythmateux systmique (LES) [7] ou traits par EPO recombinante [8]. Les rythroblastopnies associes un traitement par EPO ont t observes quasiment exclusivement lorsque le mdicament tait administr par voie sous-cutane. Il semble que la modification structurale de lpotine a effectue en 1998, lorsque lon a remplac lalbumine humaine par la glycine et le polysorbate 80, ait augment limmunognicit de lEPO recombinante administre par voie sous-cutane. Des lymphocytes T cytotoxiques (CD8+) sont capables de dtruire spcifiquement les prcurseurs rythrodes. Ce mcanisme semble jouer un rle important au cours de la LLC [9], des thymomes [10], du LES, ou chez les patients receveurs dune allogreffe de moelle osseuse ABO-incompatible nayant pas disoagglutinine circulante dcelable.
Mcanismes pathogniques possibles

Trois grands mcanismes pathogniques peuvent tre individualiss.
Dfaut de diffrenciation intrinsque des prcurseurs rythrodes

Cest le cas dans la maladie de Diamond-Blackfan, au cours de laquelle lanomalie se situe en aval de linteraction entre lEPO et son rcepteur la surface des globules rouges [1]. La maladie de Diamond-Blackfan a une transmission autosomique dominante pntrance incomplte, et des antcdents familiaux danmie sont retrouvs chez 10 % des patients. Elle est la consquence dun dfaut de maturation intrinsque des BFU-E et des CFU-E. Au moins deux gnes sont impliqus, ports respectivement par le chromosome 19q13.2 (rendant compte de 25 % des cas de maladie de Diamond-Blackfan) et le chromosome 8p23.3 (rendant compte de 40 % des cas) [2]. Seul le gne RPS19 (ribosomal protein S19), port par le chromosome
tiologies
Congnitales : anmie de Diamond-Blackfan
La maladie de Diamond et Blackfan, dcrite pour la premire fois en 1938, se caractrise par un dbut prcoce. Lanmie survient dans la priode nonatale ou la petite enfance. Elle
Hmatologie
rythroblastopnies 13-006-E-10
Mcanismes spcifiques
Mcanismes non spcifiques
- Anmie DB - Mylodysplasie
r-EPO Dfaut intrinsque EPO

- Diminution de la sensibilit EPO - Mutation du RPS19
Rein Ac anti-EPO
- LLC - Allogreffe de moelle - Lupus Mdicament
CFU-GEMM
- Parvovirus B19 - Mdicaments
BFU-E
Inhibition de lADN
Leucmies LGL-T et NK
LB
Prcurseur
HUMORAL
CFU-E Ag de surface modifi par mdicament

Prcurseur Agent infectieux Thymome
LGL NK
KIRS CMHI Prcurseur
CD94 HLA-E
Prorythroblaste
LGL Prcurseur Destruction
Mimtisme molculaire rythroblaste
CELLULAIRE
TCR CMHI
- LLC LT8 - Thymome - Lupus - Allogreffe de moelle
Prcurseur
rythrocyte
Rticulocyte
Figure 1. Physiopathologie des rythroblastopnies. On distingue les mcanismes physiopathologiques spciques et non spciques. Parmi les mcanismes non spciques, on distingue : un dfaut de diffrenciation intrinsque des prcurseurs rythrodes ; une inhibition de lacide dsoxyribonuclique (ADN) du prcurseur rythrode ; mise en jeu de limmunit non spcique de type cellulaire faisant intervenir les grands lymphocytes grains (LGL) -T ou LGL-natural killer (NK). Parmi les mcanismes immunitaires spciques, on distingue les mcanismes humoraux, faisant intervenir des autoanticorps dirigs contre lrythropotine (EPO) endogne ou exogne, ou dirigs contre les prcurseurs rythrodes et des mcanismes cellulaires, mettant en jeu des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques. EPO : rythropotine ; LB : lymphocyte B ; LT8 : lymphocyte T8 ; TCR : rcepteur cellule T ; CMH : complexe majeur dhistocompatibilit ; DB : Diamond-Blackfan ; LGL : large granular lymphocyte ; KIRS : killer cell inhibitory receptor ; Ag : antigne ; Ac : anticorps ; LLC : leucmie lymphode chronique ; ADN : acide dsoxyribonuclique ; HLA : human leucocyte antigen.
saccompagne dans 30 40 % des cas dun retard de croissance intra-utrin ou postnatal et danomalies morphologiques intressant les mains (en particulier des dformations des pouces), le visage (microcphalie, fente palatine, micrognathie, macroglossie) ou le cur (anomalie du septum auriculaire ou ventriculaire). Biologiquement, on trouve quelquefois une macrocytose. Le mylogramme objective un blocage de la maturation des lignes rythrocytaires en amont du prorythroblaste. Llectrophorse de lhmoglobine peut mettre en vidence une augmentation du taux de lhmoglobine ftale. Une augmentation de la concentration de lEPO circulante est galement vocatrice du diagnostic. Il a t rapport que ladnosine dsaminase rythrocytaire, enzyme de dgradation du cycle des nuclotides puriques, tait augmente au cours de cette affection. Lintrt de ce dosage est limit dans les formes typiques mais il pourrait aider au diagnostic diffrentiel avec dautres anmies du jeune enfant [11], ainsi quau dpistage des sujets porteurs sains lors de la construction darbres gnalogiques, lorsque la mutation du gne RPS19 est absente. Lvolution de la maladie de Diamond-Blackfan peut tre favorable et lanmie peut disparatre spontanment dans 30 % des cas. Cependant, il existe un risque de survenue de leucmie aigu chez les patients en rmission (23 % des cas chez les
Hmatologie
patients de moins de 40 ans), ce qui justifie un suivi mdical prolong chez ces sujets et explique la limitation des approches thrapeutiques utilisant les facteurs de croissance [12] . Le pronostic de la maladie est surtout fonction de la surcharge martiale induite par les transfusions globulaires itratives.
Acquises
rythroblastopnie dorigine infectieuse
Parvovirus B19 (Fig. 2) Le parvovirus B19 est un rythrovirus de la famille des parvoviridae de 20-25 nm de diamtre, non envelopp, isocadrique, dont lacide dsoxyribonuclique (ADN) comporte 5,54 Kb. Ce virus est ubiquitaire, responsable dinfections sous forme de pousses pidmiques, principalement chez les enfants dge prscolaire. Daprs des enqutes srologiques menes chez des donneurs de sang, il semble que 60 % de la population adulte ait t expose ce virus. La transmission interindividuelle du parvovirus B19 est essentiellement respiratoire, dans un contexte communautaire. Cependant, une transmission maternoftale, ou loccasion dune transfusion sanguine, peut survenir.
NFS Anmie normocytaire argnrative
Prorythroblastes gants
Mylogramme rythroblastopnie
Infection Parvovirus B19
PCR Parvovirus B19 sang
LLC LGL Thymome Hpatites A, B, C
Adulte Srologie VHA, B, C Frottis sang Immunophnotypage lymphocytaire RXT (F+P) et TDM thorax
Enfant ATCD familiaux Anomalie morphologique Mutation RPS19
DiamondBlackfan
Mdicaments rEPO
Selon le contexte Enqute imputabilit mdicamenteuse Ac anti-EPO Isohmagglutinines A, B et tude du chimrisme lymphocytaire AAN
Allogreffe ABO-incompatible Connectivite
Mise en culture des prcurseurs BFU-E
Mylodysplasie
Figure 2. Arbre daide au diagnostic tiologique dune rythroblastopnie. En fonction du contexte, en particulier de lge du patient, un certain nombre dexamens complmentaires seront effectus, visant faciliter le diagnostic tiologique.
Linfection par le parvovirus B19 est asymptomatique dans la majorit des cas [13]. Lors de la phase virmique, le parvovirus B19 est capable de pntrer dans le prorythroblaste et dentraner sa destruction, induisant alors une rythroblastopnie [14]. Lrythroblastopnie est en rgle rsolutive avec la neutralisation du virus qui est la consquence dune raction immunitaire spcifique mdiation humorale, via la production dimmunoglobuline G (IgG) diriges contre lantigne de capside viral VP1. Chez lenfant immunocomptent, dans les rares cas o linfection est symptomatique, le parvovirus B19 est lagent de lerythema infectiosum ou 5e maladie. Chez ladulte immunocomptent, linfection peut se manifester par des arthralgies ou des arthrites non destructrices ou, de faon plus exceptionnelle, par une vasculite systmique et/ou une myocardite [15, 16] . Cinquante pour cent environ des femmes enceintes sont srongatives pour le parvovirus B19. En cas de primo-infection, le risque de transmission ftale lors de la virmie est de lordre de 30 %. Les consquences de linfection du ftus sont svres, une mort ftale in utero ou une fausse couche survenant dans 5 9 % des cas [17]. En prsence dune anmie hmolytique (AHL) chronique, du fait de la courte dure de vie des rythrocytes, lrythroblastopnie entrane rapidement une anmie profonde. Une leuconeutropnie ou une thrombopnie peuvent coexister, via les phnomnes de squestration splnique. Chez les malades ayant un dficit immunitaire, une rythroblastopnie peut galement survenir suite une infection par le parvovirus B19. Dans ce cas, la charge virale est souvent leve (> 1012 copies/ml) et lrythroblastopnie persistante saccompagne dune anmie chronique. Limmunosuppression sousjacente peut tre constitutionnelle, comme dans le syndrome de Nezelof [18] responsable dun dficit immunitaire cellulaire avec lymphopnie T profonde, sans hypogammaglobulinmie mais avec un probable dficit humoral fonctionnel associ ou
acquise, chez des malades infects par le virus de limmunodficience humaine (VIH) [19] ou recevant des traitements immunosuppresseurs. Parmi ces derniers, les patients recevant une transplantation dorgane semblent tre les plus touchs [20, 21], ainsi que les patients allogreffs de moelle osseuse [22], ou traits par lalemzumab (anticorps [Ac] monoclonal anti-CD52) ou le rituximab (anti-CD20) [23]. Quelques observations drythroblastopnie associe une infection par le parvovirus B19 ont t rapportes chez des patients ayant une hypogammaglobulinmie [24] . Des cas drythroblastopnie associe une infection par le parvovirus B19 ont enfin t rapports chez des sujets immunocomptents [25]. Cependant, dans ces observations, aucune exploration fine de limmunit na t effectue. Le diagnostic de certitude dune rythroblastopnie lie au parvovirus B19 repose sur la recherche directe de virus circulant par hybridation de lADN viral ou par amplification en chane (polymerase chain reaction [PCR]), technique qui supplante largement les mthodes srologiques (dtection des IgM et des IgG), en particulier chez limmunodprim, chez qui la virmie persiste, en partie au moins du fait de labsence de sroconversion. Le mylogramme peut permettre de mettre en vidence chez ces patients des prorythroblastes gants, qui sont trs caractristiques de linfection des prcurseurs rythrocytaires par le parvovirus B19 [26]. Autres agents infectieux Les autres agents infectieux potentiellement responsables drythroblastopnie sont essentiellement les virus des hpatites A, B et C (une vingtaine dobservations recenses) et le virus dEpstein-Barr (EBV). Lrythroblastopnie nest alors pas la consquence dune infection du prorythroblaste, mais de mcanismes immunologiques mettant en jeu des lymphocytes T dirigs contre les prcurseurs rythrodes.
Hmatologie
rythroblastopnies associes une hmopathie ou une tumeur

Lrythroblastopnie peut survenir au cours de certaines hmopathies lymphodes, en particulier la LLC et la leucmie LGL. Elle peut galement tre associe une lymphoprolifration T clonale. Leucmie lymphode chronique Les rythroblastopnies associes la LLC reprsentent environ 0,5 % du total des rythroblastopnies [27] et au moins 6 % des patients ayant une LLC B pourraient dvelopper une rythroblastopnie [9] . Au cours de la LLC B, linfiltration mdullaire par de petits lymphocytes B rend le diagnostic drythroblastopnie difficile. En effet, lrythroblastopnie nest significative que dans une moelle riche ou non totalement infiltre, conditions rarement runies au cours de la LLC B [9] Dans ce contexte, leffondrement du rapport rythroblaste/ granuleux en association une rticulocytopnie est trs vocateur. La survenue dune anmie au cours dune LLC doit faire discuter en premier lieu une insuffisance mdullaire lie lvolutivit de la maladie, un hypersplnisme et/ou une anmie hmolytique auto-immune (AHLAI), compliquant ventuellement un traitement par fludarabine [28]. Bien entendu, dans cette dernire situation, on trouve un excs de rticulocytes. Il est important de mentionner que lrythroblastopnie, dont le mcanisme suspect est probablement auto-immun, peut rester volutive chez un patient dont la LLC est contrle sous traitement [29]. Leucmies lymphocytes grain La leucmie LGL est un modle physiopathologique de prolifration clonale lymphocytaire persistante, explique par un dfaut dapoptose et induite par une stimulation antignique possiblement virale [30]. On distingue les leucmies LGL T (CD3+), les plus frquentes (85 % des leucmies LGL), dvolution chronique, associes une polyarthrite rhumatode dans 25 % des cas et parfois une neutropnie symptomatique, et les leucmies LGL NK (CD3), plus rares (15 % des leucmies LGL), mais responsables de tableaux graves de dfaillance multiviscrale avec coagulation intravasculaire dissmine. Les critres diagnostiques des leucmies LGL associent une anomalie inexplique de lhmogramme (cytopnie, macrocytose et/ou lymphocytose) une prolifration clonale de lymphocytes [31] . Elles peuvent parfois tre dcouvertes sur un frottis sanguin ou un mylogramme au cours de lexploration dune anmie. Les LGL reprsentent 4 17 % des causes drythroblastopnie. Il sagit le plus souvent de LGL T CD8+ ayant un rcepteur Tab. Au moment du diagnostic de leucmie LGL, une rythroblastopnie est documente dans 7 % des cas et constitue la deuxime cause danmie aprs les AHLAI [31]. Selon certaines quipes, les LGL-T rendraient compte dun grand nombre drythroblastopnies dites idiopathiques. Le diagnostic de LGL-T pourrait tre voqu devant une diminution du ratio CD4/CD8 [32]. Mylodysplasies Les diagnostics drythroblastopnie et de mylodysplasie sont quelquefois ports de faon simultane. Le diagnostic drythroblastopnie est probablement alors port par excs. En effet, les prcurseurs BFU-E ne peuvent maturer in vitro, et les traitements immunosuppresseurs sont peu efficaces, ce qui plaide en faveur de la responsabilit intrinsque de la mylodysplasie dans labsence de prcurseurs rythrodes [33]. Thymome Le thymome est une tumeur pithliale dveloppe aux dpens de la corticale ou de la mdullaire thymique. Les manifestations auto-immunes sont frquentes au cours du thymome, comprenant la myasthnie (20 40 %), une rythroblastopnie auto-immune (2 5 %), une connectivite ou encore une thyrodite dHashimoto. Par ailleurs, une hypogammaglobulinmie peut tre dtecte, ventuellement dans le contexte
Hmatologie
Tableau 2. Principaux mdicaments pouvant entraner la survenue dune rythroblastopnie (en dehors de lrythropotine recombinante).
Anti-infectieux PEG-interfron a Ribavirine Izoniazide Linezolide Immunosuppresseurs Azathioprine Cladribine Mycophnolate moftil Ciclosporine Autres Phnytone Allopurinol
En italique : imputabilit solide selon les donnes de la littrature.
dun syndrome de Good. Il apparat justifi de raliser un scanner thoracique dans le bilan tiologique de toute rythroblastopnie, un thymome pouvant tre mis en vidence dans 5 13 % des cas [33]. De faon plus anecdotique, un cas drythroblastopnie associe une myasthnie avec hyperplasie thymique simple sans thymome a t rapport [34]. Lrythroblastopnie peut enfin survenir distance dune thymectomie ralise dans le traitement dune myasthnie, particulirement en prsence dun thymome, dune forme bulbaire de myasthnie, et/ou dun titre lev danticorps antircepteurs de lactylcholine [35].
rythroblastopnies associes aux maladies systmiques

Les maladies systmiques associes la survenue drythroblastopnies sont avant tout les connectivites, en particulier le LES qui est la premire cause drythroblastopnie [36]. Les atteintes hmatologiques classiques du LES sont essentiellement les cytopnies priphriques auto-immunes. Plus rarement, la cytopnie peut tre centrale sil existe un syndrome dactivation macrophagique. Lrythroblastopnie reste une cause rare danmie chez les patient(e)s lupiques. Les patient(e)s lupiques qui dveloppent une rythroblastopnie ont moins frquemment une pleursie, une glomrulopathie et/ou une atteinte neurologique que les autres. Une rythroblastopnie peut galement survenir au cours de la polyarthrite rhumatode, du syndrome de Sjgren, du syndrome des antiphospholipides, ou de la maladie de Still de ladulte. La rmission spontane de lrythroblastopnie est possible mais rare.
Formes iatrognes
rythropotine LEPO recombinante est utilise depuis les annes 1990 dans le traitement des anmies associes linsuffisance rnale chronique et, de faon plus rcente, comme soutien aux chimiothrapies anticancreuses. Depuis 1998, plus de 500 cas drythroblastopnie ont t rapports chez des patients traits par EPO recombinante, majoritairement par lpotine a [37]. Il sagissait essentiellement de patients insuffisants rnaux chroniques, chez qui lrythroblastopnie tait survenue dans un dlai moyen de 9 mois (2-64 mois) aprs le dbut du traitement. La survenue de ractions cutanes locales au site dinjection de lEPO recombinante pourrait tre un facteur prdictif de la survenue dune rythroblastopnie [38]. Typiquement, le diagnostic drythroblastopnie secondaire un traitement par EPO recombinante est voqu par lapparition dune anmie argnrative saggravant malgr une augmentation des doses. Cependant, il convient bien entendu dliminer par ailleurs les autres causes drythroblastopnie [39]. Autres mdicaments Plus dune trentaine de mdicaments ont t rapports comme pouvant entraner la survenue dune rythroblastopnie (Tableau 2). En couplant les critres suivants : au moins cinq cas rapports, par au moins trois quipes diffrentes, avec une imputabilit extrinsque (donnes de la littrature) solide, seuls la phnytone, lazathioprine et lisoniazide restent des mdicaments inducteurs drythroblastopnie [40].
Allogreffes de cellules souches priphriques ABO-incompatibles Du fait de lindpendance gntique entre les systmes HLA et ABO, 20 40 % des allogreffes sont ABO-incompatibles, le receveur ayant alors des isohmagglutinines anti-A et/ou anti-B dirigs contre les cellules de la ligne rythrode du donneur. Dans les cas dallogreffe de cellules souches hmatopotiques ABO-incompatibles avec conditionnement non myloablatif, une rythroblastopnie survient dans 15 20 % des cas [41]. Le diagnostic drythroblastopnie dans ce contexte doit tre voqu devant une rticulocytopnie persistante au-del de 60 jours postgreffe, aprs avoir limin une rechute de lhmopathie initiale par la ralisation dun mylogramme. Dans ces situations, la recherche qualitative et quantitative disohmagglutinines anti-A et anti-B, ainsi que ltude du chimrisme lymphocytaire sanguin doivent tre raliss afin de sorienter vers le mcanisme humoral ou cellulaire sous-jacent lrythroblastopnie. La gurison intervient en gnral lorsque les isohmagglutinines sont indtectables et lorsque le chimrisme devient complet.
une perspective intressante ; des travaux prliminaires ont montr que lintroduction in vitro de vecteurs viraux surexprimant le gne RPS19 dans les cellules souches de patients dficients en RPS19 permet damliorer lrythropose.
Parvovirus B19
Le traitement des infections chroniques parvovirus B19 survenant chez les patients immunodprims repose sur les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV). Les Ig IV sont des prparations dIgG humaines polyvalentes obtenues partir dun pool de plasmas de sujets sains qui contiennent de grandes quantits danticorps anti-parvovirus B19. Leffet bnfique des Ig IV, administres doses immunomodulatrices (0,4 g kg1 j1 pendant 5 jours ou 1 g kg 1 j 1 pendant 2 jours), dans le traitement curatif des infections chroniques parvovirus B19, a t rapport dans de petites sries rtrospectives [20, 54] . La dose minimale dIg IV efficace nest pas dfinie. Il semble quune seule perfusion dIg IV la dose totale de 2 g kg1 suffise dans la plupart des cas. Chez les patients infects par le VIH ayant des lymphocytes T CD4 + infrieurs 0,080 G/l, plusieurs perfusions dIg IV effectues dose immunomodulatrice peuvent tre ncessaires [55]. Dans des indications trs spcifiques, la modulation de limmunosuppression, soit par lintroduction dune trithrapie antirtrovirale chez un patient infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH), soit en remplaant le sirolimus par la ciclosporine A chez un transplant dorgane, peut entraner la gurison de linfection parvovirus B19 et la normalisation du taux dhmoglobine en diminuant le degr dimmunosuppression. Parmi les perspectives moyen terme, une prophylaxie par un vaccin compos de capsides virales dpourvues de leur ADN et surexprimant la protine VP1 pourrait prsenter un intrt majeur chez les sujets risque. Les Ig IV nont pas defficacit dmontre dans le traitement des rythroblastopnies associes dautres virus que le parvovirus B19. Un traitement anti-infectieux spcifique, comme linterfron a dans une infection chronique par le virus de lhpatite C [56], peut tre propos dans un premier temps. En cas dchec, les immunosuppresseurs peuvent tre utiliss [57].
Autres formes
Causes rares et discutes La grossesse, linsuffisance rnale et certaines carences vitaminiques ont t rapportes comme pouvant tre associes aux rythroblastopnies. Cependant, labsence de recherche de parvovirus B19 et danticorps anti-EPO dans les cas publis doivent faire remettre en cause la responsabilit de ces tiologies. rythroblastopnie idiopathique Malgr un bilan exhaustif, la cause de lrythroblastopnie reste parfois incertaine, mme si les cas de lymphoprolifrations T clonales pourraient rendre compte dun grand nombre de situations prsumes idiopathiques [32]). Dans ces situations, lvolution pourrait tre favorable dans environ 14 % des cas.
Traitement
Du fait de mcanismes physiopathologiques distincts, nous aborderons de manire indpendante les traitements des rythroblastopnies rencontres dans la maladie de DiamondBlackfan, linfection chronique par le parvovirus B19, et les formes schmatiquement regroupes sous le terme dysimmunitaires . Maladie de Diamond-Blackfan La corticothrapie, prescrite la dose de 2 mg kg1 j1, constitue le traitement de premire intention auquel 70 % des patients seront initialement rpondeurs [42]. Lefficacit de la corticothrapie au cours de cette maladie pourrait sexpliquer par une sensibilisation des prcurseurs rythrodes lrythropotine. En cas dchec ou de rponse insuffisante la corticothrapie orale, des bolus intraveineux de mthylprednisolone (30 100 mg kg1 j1) peuvent tre proposs, permettant certains patients de devenir indpendants de toute transfusion sanguine [43]. En cas de corticorsistance ou de corticodpendance une forte dose, un large ventail de traitements peuvent tre proposs, mais ils nont pas fait lobjet dtudes prospectives randomises, ce qui rend difficile la hirarchisation de leur utilisation. Des immunosuppresseurs comme la ciclosporine [44] , le tacrolimus [45], le cyclophosphamide associ au srum antilymphocytaire [46], ou la 6-mercaptopurine [47] ont permis dobtenir des rmissions transitoires ou dfinitives. De faon anecdotique, en sappuyant sur des hypothses varies, le mtoclopramide [48] , linterleukine 3 (IL3) recombinante [49] , lacide valproque [50] ou les andrognes [51] ont t utiliss avec un certain succs. En revanche, la splnectomie na aucune efficacit. Enfin, dans les cas de maladie rfractaire, une allogreffe de moelle osseuse peut tre propose [52]. Cependant, ce traitement reste grev dune mortalit lourde, de lordre de 30 % [53], et doit, de ce fait, tre rserv aux patients souffrant de complications svres de la corticothrapie au long cours ou des transfusions rptes. Enfin, la thrapie gnique pourrait constituer
Formes dysimmunitaires
Un traitement tiologique, lorsquil est envisageable, devra toujours tre ralis. La thymectomie est efficace dans 25 % des cas drythroblastopnie associe un thymome. Chez les patients ayant subi une transplantation dorganes, un changement de traitement immunosuppresseur (ciclosporine A en relais du tacrolimus, sirolimus en relais de lazathioprine) peut quelquefois suffire entraner la disparition de lrythroblastopnie, faisant discuter la responsabilit directe de ces mdicaments. En revanche, le traitement tiologique na quelquefois aucune influence sur lvolution de lrythroblastopnie, comme dans le cas des formes associes aux LLC. Des incertitudes persistent quant leffet du traitement tiologique dans les leucmies LGL, au cours desquelles ni le cyclophosphamide, ni la ciclosporine A, ni le mthotrexate, ni les analogues des purines ne sont rgulirement efficaces. Cependant, dans la majorit des cas, la suppression de lagent causal est malheureusement insuffisante, voire impossible. Dans ces situations, le traitement fait appel aux corticodes utiliss seuls ou en association aux immunomodulateurs et/ou aux immunosuppresseurs. La corticothrapie orale (1 mg kg1 j1 de prednisone chez ladulte et 2 mg kg1 j1 chez lenfant) ou sous forme de bolus intraveineux de mthylprednisolone constitue le traitement de premire intention [58] et se montre efficace (sur lindpendance transfusionnelle) dans 49 et 62 % des cas, respectivement [33, 59] . Cependant, dans le cas particulier des rythroblastopnies idiopathiques, on observe jusqu 80 % de rechutes dans lanne. En cas dchec de la corticothrapie ou de rechute la diminution de celle-ci, ladjonction dun immunosuppresseur est justifie et permet dobtenir une rponse dans plus de trois cas sur quatre [33].
Hmatologie
Figure 3. A, B. rythroblastopnies secondaires une infection par le parvovirus B19, caractrise par la prsence de prorythroblastes gants. Reproduit avec laimable autorisation du professeur Michle Imbert, laboratoire dhmatologie de lhpital Henri-Mondor, 94000 Crteil.
Dans ce contexte, le cyclophosphamide per os est efficace dans 29 50 % des cas [59] , en particulier dans les formes idiopathiques, ou les formes associes un thymome, une leucmie LGL ou un traitement par EPO recombinante [31]. Le mthotrexate, prescrit en seconde intention dose immunomodulatrice (7,5 20 mg semaine1) [60], semble tre efficace dans les formes associes aux leucmies LGL. La ciclosporine semble trs efficace, avec 67 82 % de rpondeurs selon les sries [33, 59], en particulier dans les formes associes une LLC [61], une leucmie LGL [31], un thymome [14], une connectivite [62], dans les formes compliquant un traitement par EPO recombinante [63] ou dans les formes idiopathiques [64] . Le tacrolimus (Prograf) a t utilis dans les formes associes un thymome. Lefficacit des Ig IV (0,4 g kg1 j1 pendant 5 jours, une deux cures) a t rapporte dans des petites sries de patients au cours des rythroblastopnies associes un thymome [65], un LES, une maladie de Still [66], une LLC B [67], une forme iatrogne ou idiopathique [68]. Par analogie avec leur utilisation dans les cytopnies autoimmunes, certains anticorps monoclonaux ont t tests. Le rituximab est un anticorps monoclonal chimrique antiCD20 utilis dans le traitement des lymphomes B [69]. Lefficacit du rituximab a t rcemment rapporte dans les rythroblastopnies idiopathiques, associes la LLC [70] ou aux allogreffes de moelle osseuse ABO incompatibles [71]. Lalemtuzumab, anticorps monoclonal humanis spcifique de lantigne CD52, actif la fois sur les lymphocytes T et les lymphocytes B, entrane une dpltion profonde et durable en LT CD4+ et CD8+ [72]. Son utilisation semble prometteuse dans les rythroblastopnies associes la LLC [73], aux leucmies LGL [74], et dans les formes idiopathiques [74]. Le srum antilymphocytaire peut tre efficace dans les formes idiopathiques [33] ou associes aux allogreffes de cellules souches priphriques ABO incompatibles [75]. Dans les formes idiopathiques ou associes la LLC rfractaires aux traitements immunosuppresseurs, lallogreffe de moelle osseuse reprsente la thrapeutique de choix [76]. De faon trs anecdotique, linterfron a a permis dinduire une rmission complte dans lrythroblastopnie associe une infection par le virus de lhpatite C (VHC) ou idiopathique [77]. Dans les observations drythroblastopnie compliquant un traitement par EPO recombinante, la rintroduction dune EPO recombinante nest pas recommande, du fait de la ractivit croise des anticorps anti-EPO envers les diffrentes potines. Cependant, chez des patients nayant plus danticorps anti-EPO dtectables, un traitement par EPO recombinante par voie intraveineuse a pu tre introduit avec succs [78].
Hmatologie
Points forts
Le diagnostic drythroblastopnie repose sur la ralisation dun mylogramme objectivant une diminution ou une absence de prcurseurs rythrodes, contrastant avec une maturation normale des lignes mylodes et mgacaryocytaires. Trois grands mcanismes physiopathologiques pouvant entraner une rythroblastopnie peuvent tre individualiss : un dfaut de diffrenciation intrinsque des prcurseurs rythrodes ; un mcanisme immunologique non spcique mettant en jeu les cellules natural killer et les grands lymphocytes grains ; un mcanisme immunologique spcique mettant en jeu des autoanticorps ou des lymphocytes T. La maladie de Diamond-Blackfan est une rythroblastopnie primitive qui dbute dans les premiers mois ou annes de vie et est associe la survenue dun syndrome polymalformatif. Sa physiopathologie est mal connue, et son traitement repose sur la corticothrapie. Parmi les causes acquises drythroblastopnies gurent les infections, en particulier par le parvovirus B19, les hmopathies lymphodes, les thymomes, les maladies systmiques, les mdicaments, en particulier lrythropotine recombinante, une allogreffe de cellules souches priphriques et les causes idiopathiques. Le traitement des rythroblastopnies associes au parvovirus B19 repose sur les immunoglobulines intraveineuses, tandis que, dans les autres formes, le traitement consiste en une corticothrapie ventuellement associe un traitement immunosuppresseur.
Conclusion (Fig. 3)
Lrythroblastopnie est une affection rare dont les tiologies sont multiples. Le traitement repose sur les Ig IV dans les formes associes une infection par le parvovirus B19 et sur la corticothrapie ventuellement associe aux immunosuppresseurs dans les autres formes. Labsence dessai thrapeutique prospectif rend difficile la hirarchisation de la prise en charge thrapeutique.
Rfrences
[1] Ohene-Abuakwa Y, Orfali KA, Marius C, Ball SE. Two-phase culture in Diamond Blackfan anemia: localization of erythroid defect. Blood 2005;105:838-46. Gazda H, Lipton JM, Willig TN, Ball S, Niemeyer CM, Tchernia G, et al. Evidence for linkage of familial Diamond-Blackfan anemia to chromosome 8p23.3-p22 and for non-19q non-8p disease. Blood 2001; 97:2145-50. Hamaguchi I, Ooka A, Brun A, Richter J, Dahl N, Karlsson S. Gene transfer improves erythroid development in ribosomal protein S19decient Diamond-Blackfan anemia. Blood 2002;100:2724-31. Fisch P, Handgretinger R, Schaefer HE. Pure red cell aplasia. Br J Haematol 2000;111:1010-22. Dessypris EN, Redline S, Harris JW, Krantz SB. Diphenylhydantoininduced pure red cell aplasia. Blood 1985;65:789-94. Masaoka A, Hashimoto T, Shibata K, Yamakawa Y, Nakamae K, Iizuka M. Thymomas associated with pure red cell aplasia. Histologic and follow-up studies. Cancer 1989;64:1872-8. Tzioufas AG, Kokori SI, Petrovas CI, Moutsopoulos HM. Autoantibodies to human recombinant erythropoietin in patients with systemic lupus erythematosus: correlation with anemia. Arthritis Rheum 1997;40:2212-6. Casadevall N, Nataf J, Viron B, Kolta A, Kiladjian JJ, Martin-Dupont P, et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002;346: 469-75. Chikkappa G, Zarrabi MH, Tsan MF. Pure red-cell aplasia in patients with chronic lymphocytic leukemia. Medicine 1986;65:339-51. Masuda M, Arai Y, Okamura T, Mizoguchi H. Pure red cell aplasia with thymona: evidence of T-cell clonal disorder. Am J Hematol 1997;54: 324-8. Dianzani I, Garelli E, Ramenghi U. Diamond-Blackfan Anaemia: an overview. Paediatr Drugs 2000;2:345-55. Janov AJ, Leong T, Nathan DG, Guinan EC. Diamond-Blackfan anemia. Natural history and sequelae of treatment. Medicine 1996;75: 77-8. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Klouda PT, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6. Erslev AJ, Soltan A. Pure red-cell aplasia: a review. Blood Rev 1996; 10:20-8. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343: 1388-98. Pankuweit S, Lamparter S, Schoppet M, Maisch B. Parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy specimen. Circulation 2004;109: e179. Miller E, Fairley CK, Cohen BJ, Seng C. Immediate and long term outcome of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:174-8. Knutsen AP, Wall D, Mueller KR, Bouhasin JD. Abnormal in vitro thymocyte differentiation in a patient with severe combined immunodeciency-Nezelofs syndrome. J Clin Immunol 1996;16: 151-8. Abkowitz JL, Brown KE, Wood RW, Kovach NL, Green SW, Young NS. Clinical relevance of parvovirus B19 as a cause of anemia in patients with human immunodeciency virus infection. J Infect Dis 1997;176:269-73. Geetha D, Zachary JB, Baldado HM, Kronz JD, Kraus ES. Pure red cell aplasia caused by Parvovirus B19 infection in solid organ transplant recipients: a case report and review of literature. Clin Transplant 2000; 14:586-91. Vales-Albertos LJ, Garcia-Cardenas M, Chavez-Becerra S, GomezNavarro B, Monteon-Ramos F, Cueto-Manzano AM. Pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in renal transplantation: the rst case report in Mexico. Transplantation 2005; 79:739. Gallinella G, Manaresi E, Venturoli S, Grazi GL, Musiani M, Zerbini M. Occurrence and clinical role of active parvovirus B19 infection in transplant recipients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18: 811-3. Crowley B, Woodcock B. Red cell aplasia due to parvovirus b19 in a patient treated with alemtuzumab. Br J Haematol 2002;119: 279-80.
[2]
[3]
[4] [5] [6]
[7]
[8]
[9] [10]
[11] [12]
[13]
[14] [15] [16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24] Parekh S, Perez A, Yang XY, Billett H. Chronic parvovirus infection and G6PD deciency masquerading as Diamond-Blackfan anemia. Am J Hematol 2005;79:54-7. [25] Lugassy G. Chronic pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in an immunocompetent patient. Am J Hematol 2002;71: 238-9. [26] Young N, Harrison M, Moore J, Mortimer P, Humphries RK. Direct demonstration of the human parvovirus in erythroid progenitor cells infected in vitro. J Clin Invest 1984;74:2024-32. [27] Batlle M, Ribera JM, Oriol A, Plensa E, Milla F, Feliu E. Successful response to rituximab in a patient with pure red cell aplasia complicating chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2002; 118:1192-3. [28] Hamblin TJ. Autoimmune complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 2006;33:230-9. [29] Castelli R, Vismara A, Pavia G, Dagani R, Porro T. Relapsing pure red cell aplasia associated with B-cell chronic lymphocytic leukemia successfully treated by intravenous immunoglobulin concentrate. Ann Ital Med Int 2002;17:47-50. [30] Lamy T, Loughran Jr. TP. Current concepts: large granular lymphocyte leukemia. Blood Rev 1999;13:230-40. [31] Go RS, Li CY, Tefferi A, Phyliky RL. Acquired pure red cell aplasia associated with lymphoproliferative disease of granular T lymphocytes. Blood 2001;98:483-5. [32] Masuda M, Teramura M, Matsuda A, Bessho M, Shimamoto T, Ohyashiki K, et al. Clonal T cells of pure red-cell aplasia. Am J Hematol 2005;79:332-3. [33] Charles RJ, Sabo KM, Kidd PG, Abkowitz JL. The pathophysiology of pure red cell aplasia: implications for therapy. Blood 1996;87:4831-8. [34] Suto Y, Araga S, Sakuma K, Nakano T, Ishiga K, Tajima F, et al. Myasthenia gravis with thymus hyperplasia and pure red cell aplasia. J Neurol Sci 2004;224:93-5. [35] Suzuki S, Nogawa S, Tanaka K, KotoA, Fukuuchi Y, Kuwana M. Initial predictors of development of pure red cell aplasia in myasthenia gravis after thymectomy. Clin Neurol Neurosurg 2003;106:16-8. [36] Habib GS, Saliba WR, Froom P. Pure red cell aplasia and lupus. Semin Arthritis Rheum 2002;31:279-83. [37] Bennett CL, Luminari S, Nissenson AR, Tallman MS, Klinge SA, McWilliams N, et al. Pure red-cell aplasia and epoetin therapy. N Engl J Med 2004;351:1403-8. [38] Macdougall IC. Antibody-mediated pure red cell aplasia (PRCA): epidemiology, immunogenicity and risks. Nephrol Dial Transplant 2005;20(suppl4):iv9-iv15. [39] Casadevall N. What is antibody-mediated pure red cell aplasia (PRCA)? Nephrol Dial Transplant 2005;20(suppl4):iv3-iv8. [40] Thompson DF, Gales MA. Drug-induced pure red cell aplasia. Pharmacotherapy 1996;16:1002-8. [41] Worel N, Greinix HT, Schneider B, Kurz M, Rabitsch W, Knobl P, et al. Regeneration of erythropoiesis after related- and unrelated-donor BMT or peripheral blood HPC transplantation: a major ABO mismatch means problems. Transfusion 2000;40:543-50. [42] Ball SE, McGuckin CP, Jenkins G, Gordon-Smith EC. DiamondBlackfan anaemia in the U.K.: analysis of 80 cases from a 20-year birth cohort. Br J Haematol 1996;94:645-53. [43] Ozsoylu S. High-dose intravenous corticosteroid treatment for patients with Diamond-Blackfan syndrome resistant or refractory to conventional treatment. Am J Pediatr Hematol Oncol 1988;10:217-23. [44] Alessandri AJ, Rogers PC, Wadsworth LD, Davis JH. Diamondblackfan anemia and cyclosporine therapy revisited. J Pediatr Hematol Oncol 2000;22:176-9. [45] Akiyama M, Yanagisawa T, Yuza Y, Yokoi K, Ariga M, Fujisawa K, et al. Successful treatment of Diamond-Blackfan anemia with metoclopramide. Am J Hematol 2005;78:295-8. [46] MarmontAM, Cerri R, Lercari G, Van Lint MT, BacigalupoA, Risso M. Positive direct antiglobulin tests and heteroimmune hemolysis in patients with severe aplastic anemia and pure red cell anemia treated with antilymphocytic globulin. Acta Haematol 1985;74:14-8. [47] Siegler J, Bognar I, Kelemen K. Recovery in a case of isolated chronic erythrocytic aplasia during treatment with 6-mercaptopurine. Kinderarztl Prax 1970;38:145-9. [48] Abkowitz JL, Schaison G, Boulad F, Brown DL, Buchanan GR, Johnson CA, et al. Response of Diamond-Blackfan anemia to metoclopramide: evidence for a role for prolactin in erythropoiesis. Blood 2002;100:2687-91. [49] Ball SE, Tchernia G, Wranne L, Bastion Y, Bekassy NA, Bordigoni P, et al. Is there a role for interleukin-3 in Diamond-Blackfan anaemia? Results of a European multicentre study. Br J Haematol 1995;91:313-8.
Hmatologie
[50] Jabr FI, Aoun E, Azar C, Taher A. Diamond-Blackfan anemia responding to valproic acid. Blood 2004;104:3415. [51] Klinowska W, Morawska Z, Jagodzinska M. Present-day views on the mechanism of androgen activity in the treatment of congenital hypoplastic anemia of the Blackfan-Diamond type. Pediatr Pol 1976; 51:575-8. [52] Greinix HT, Storb R, Sanders JE, Deeg HJ, Doney KC, Sullivan KM, et al. Long-term survival and cure after marrow transplantation for congenital hypoplastic anaemia (Diamond-Blackfan syndrome). Br J Haematol 1993;84:515-20. [53] Alter BP. Bone marrow transplant in Diamond-Blackfan anemia. Bone Marrow Transplant 1998;21:965-6. [54] Kurtzman G, Frickhofen N, Kimball J, Jenkins DW, Nienhuis AW, Young NS. Pure red-cell aplasia of 10 years duration due to persistent parvovirus B19 infection and its cure with immunoglobulin therapy. N Engl J Med 1989;321:519-23. [55] Koduri PR, Kumapley R, Valladares J, Teter C. Chronic pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of intravenous immunoglobulin--a report of eight patients. Am J Hematol 1999;61: 16-20. [56] Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Lopez-Medrano F, Trejo O, Forns X, Lopez-Guillermo A, et al. Severe autoimmune cytopenias in treatment-naive hepatitis C virus infection: clinical description of 35 cases. Medicine 2003;82:87-96. [57] Ide T, Sata M, Nouno R, Yamashita F, Nakano H, Tanikawa K. Clinical evaluation of four cases of acute viral hepatitis complicated by pure red cell aplasia. Am J Gastroenterol 1994;89:257-62. [58] Finkel HE, Kimber RJ, Dameshek W. Corticosteroid-responsive acquired pure red cell aplasia in adults. Am J Med 1967;43:771-6. [59] Mamiya S, Itoh T, Miura AB. Acquired pure red cell aplasia in Japan. Eur J Haematol 1997;59:199-205. [60] Sato N, Takatani O, Hosoi T, Shirafuji N, Urabe A, Takaku F. Treatment of pure red cell aplasia that is resistant to conventional immunosuppressive therapy with intermittent administration of methotrexate. Acta Haematol 1989;82:98-101. [61] Chikkappa G, Pasquale D, Phillips PG, Mangan KF, Tsan MF. Cyclosporin-A for the treatment of pure red cell aplasia in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 1987;26:179-89. [62] Duarte-Salazar C, Cazarin-Barrientos J, Goycochea-Robles MV, Collazo-Jaloma J, Burgos-Vargas R. Successful treatment of pure red cell aplasia associated with systemic lupus erythematosus with cyclosporin A. Rheumatol 2000;39:1155-7. [63] Chng WJ, Tan LK, Liu TC. Cyclosporine treatment for patients with CRF who developed pure red blood cell aplasia following EPO therapy. Am J Kidney Dis 2003;41:692-5. [64] Yamada O, Motoji T, Mizoguchi H. Selective effect of cyclosporine monotherapy for pure red cell aplasia not associated with granular lymphocyte-proliferative disorders. Br J Haematol 1999;106:371-6.
[65] Larroche C, Mouthon L, Casadevall N, Le Roux G, Casassus P, Guillevin L. Successful treatment of thymoma-associated pure red cell aplasia with intravenous immunoglobulins. Eur J Haematol 2000;65: 74-6. [66] Ilan Y, Naparstek Y. Pure red cell aplasia associated with systemic lupus erythematosus: remission after a single course of intravenous immunoglobulin. Acta Haematol 1993;89:152-4. [67] Clauvel JP, Vainchenker W, Herrera A, Dellagi K, Vinci G, Tabilio A, et al. Treatment of pure red cell aplasia by high dose intravenous immunoglobulins. Br J Haematol 1983;55:380-2. [68] Needleman SW. Durable remission of pure red cell aplasia after treatment with high-dose intravenous gammaglobulin and prednisone. Am J Hematol 1989;32:150-2. [69] Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, Bodkin D, Schilder RJ, Neidhart JA, et al. IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkins lymphoma. Blood 1997;90:2188-95. [70] Ghazal H. Successful treatment of pure red cell aplasia with rituximab in patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;99:1092-4. [71] Sora F, De Matteis S, Piccirillo N, Chiusolo P, Laurenti L, Putzulu R, et al. Rituximab for pure red cell aplasia after ABO-mismatched allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation. Transfusion 2005;45:643-5. [72] Brett SJ, Baxter G, Cooper H, Rowan W, Regan T, Tite J, et al. Emergence of CD52-, glycosylphosphatidylinositol-anchor-decient lymphocytes in rheumatoid arthritis patients following Campath-1H treatment. Int Immunol 1996;8:325-34. [73] Ru X, Liebman HA. Successful treatment of refractory pure red cell aplasia associated with lymphoproliferative disorders with the antiCD52 monoclonal antibody alemtuzumab (Campath-1H). Br J Haematol 2003;123:278-81. [74] Au WY, Lam CC, Chim CS, Pang AW, Kwong YL. Alemtuzumab induced complete remission of therapy-resistant pure red cell aplasia. Leuk Res 2005;29:1213-5. [75] Hayden PJ, Gardiner N, Molloy K, Ryan J, Lawler M, McCann SR. Pure red cell aplasia after a major ABO-mismatched bone marrow transplant for chronic myeloid leukaemia: response to re-introduction of cyclosporin. Bone Marrow Transplant 2004;33:459-61. [76] de Vetten MP, van Gelder M, de Greef GE. Recovery of erythropoiesis following allogeneic bone marrow transplantation for chronic lymphocytic leukaemia-associated pure red cell aplasia. Bone Marrow Transplant 2001;27:771-3. [77] Nadeau L, Meyerson H, Warren G, Koc ON. A sustained response to low dose interferon-alpha in a case of refractory pure red cell aplasia. Eur J Haematol 2004;73:300-3. [78] Rossert J, Macdougall I, Casadevall N. Antibody-mediated pure red cell aplasia (PRCA) treatment and re-treatment: multiple options. Nephrol Dial Transplant 2005;20(suppl4):iv23-iv26.
Y. Crabol. A. Berezn. Service de mdecine interne, hpital Cochin, Assistance Publique-Hpitaux de Paris et universit Paris-Descartes, Paris, France. L. Mouthon (luc.mouthon@cch.aphp.fr). Service de mdecine interne, hpital Cochin, Assistance Publique-Hpitaux de Paris et universit Paris-Descartes, Paris, France. UPRES EA 4058, Facult de mdecine Paris-Descartes, universit Paris-Descartes, Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Crabol Y., Berezn A., Mouthon L. rythroblastopnies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-006-E-10, 2007.

Hmatologie
Erythropotine et son utilisation en thrapeutique
Hmatologie [13-006-H-10] (1993)
Nicole Casadevall : Professeur des Universits, praticien hospitalier Laboratoire d'hmatologie, hpital Raymond-Poincar, 92380 Garches France Bruno Varet : Professeur des Universits, praticien hospitalier Laboratoire d'hmatologie, hpital Necker, 149-161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15 France
Rsum L'rythropotine est le facteur terminal de la diffrenciation et de la prolifration de la ligne rythrode. Contrairement la majorit des autres facteurs de croissance, qui sont produits de faon ubiquitaire par de nombreux types cellulaires et qui agissent localement au niveau mdullaire, l'rythropotine est produite chez l'adulte essentiellement par le rein (90 %) et plus accessoirement par le foie (10 %) [24]. Elle passe ensuite dans la circulation et se comporte comme une vritable hormone. Ds 1906, Carnot et Deflandre [8] avaient dcrit sous le nom d'hmatopotine un facteur humoral capable de rguler la production des globules rouges. En 1957, Jacobson et coll [32] dmontrent que le rein est le principal organe responsable de la synthse de l'rythropotine. 20 ans plus tard, Goldwasser [49] purifie la molcule homognit partir de 2500 litres d'urine de sujets anmiques, ce qui permet de connatre partiellement sa structure protique. C'est en utilisant comme sonde des oligonuclotides synthtiques dduits de cette squence peptidique que le clonage du gne a pu tre ralis en 1985 et que la protine recombinante a pu tre obtenue en quantit suffisante aprs transfection du gne dans des cellules de mammifre. L'rythropotine recombinante a t trs vite mise la disposition des cliniciens puisque les premiers essais chez l'insuffisant rnal ont pu dbuter ds 1986. La molcule a t mise sur le march en France ds 1988. Le clonage du gne de l'rythropotine a permis par ailleurs un essor considrable dans la connaissance fondamentale de la biochimie de l'rythropotine, de ses sites de synthse, de ses mcanismes d'action. 1993 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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PHYSIOLOGIE
Mode d'action, cellules cibles L'rythropotine agit sur les cellules cibles par l'intermdiaire d'un rcepteur spcifique prsent essentiellement sur les progniteurs rythroblastiques, et un moindre degr sur les progniteurs mgacaryocytaires. Dans la ligne rythroblastique, les rcepteurs l'rythropotine apparaissent sur les prcurseurs immatures (BFU-E). Leur expression augmente au cours de la diffrenciation rythroblastique et devient maximale au niveau des prcurseurs plus matures (CFU-E) [54]. Ces rcepteurs sont toujours prsents en faible nombre la surface cellulaire. Il a t dmontr, par des expriences de liaison avec l'rythropotine marque, soit l'existence d'un seul type de rcepteur [46] (haute affinit), soit de 2 types de rcepteurs de haute et de basse affinit [34]. Les expriences de pontage qui fixent de faon irrversible l'rythropotine marque sur son rcepteur montrent que celle-ci se lie au moins 3 protines de poids molculaire de 66,85 et 100 kD [47] suggrant donc une structure multimtrique du rcepteur. Seul le gne codant pour la protine de 66 kD a t clon chez l'homme et la souris [12]. Cette chane fait partie de la superfamille des rcepteurs aux facteurs de croissance hmatopotiques qui comprend actuellement les rcepteurs l'IL-3, l'IL-4, l'IL-5, l'IL-6, l'IL-7, la chane de l'IL-2, le G-CSF, le GM-CSF, le LIF. Font galement partie de cette famille les rcepteurs la prolactine et l'hormone de croissance [11]. Le mode de transmission du signal aprs fixation du ligand sur son rcepteur n'est pas encore compltement connu : il a cependant t dmontr que l'rythropotine induit spcifiquement la phosphorylation du rcepteur sur la tyrosine, ds les premires minutes qui suivent sa liaison [14] . Des travaux in vitro ont montr que l'rythropotine peut stimuler la prolifration des mgacaryocytes [30]. Cependant, in vivo, l'rythropotine ne semble pas agir notablement sur le chiffre des plaquettes puisque les malades atteints de polyglobulie secondaire ont un chiffre des plaquettes normal malgr un taux d'rythropotine lev. De mme, les souris transgniques pour le gne de l'rythropotine ont un chiffre des plaquettes normal. Gne et protine Le gne de l'rythropotine a t clon la fois chez l'homme, la souris et le singe . Il est localis chez l'homme sur le chromosome 7 dans la rgion q21 [38]. Il contient 5 exons et 4 introns. Le gne est trs conserv selon les espces. Il existe 94 % d'homologie entre le gne humain et le gne de singe et 80 % d'homologie entre le gne murin et le gne humain. Cette homologie importante explique l'absence de spcificit d'espce dans l'activit biologique de l'rythropotine. Le gne code pour une protine de 193 acides amins. Le peptide signal, constitu de 27 acides amins, est cliv , de plus la molcule perd l'arginine terminale en position 166 [52] : l'rythropotine circulante est donc constitue de 165 acides amins. La
reprsents par des carbohydrates. L'action biologique in vivo est dpendante de la glycosylation : si la molcule perd ses acides sialiques, les galactoses mis nu sont reconnus par les rcepteurs hpatiques spcifiques, la molcule est alors rapidement pure de la circulation. Sous cette forme, l'rythropotine est encore active in vitro. En revanche, si la molcule est compltement dglycosyle, elle va s'agrger et devenir compltement inactive in vivo et in vitro. Aucun test pratiqu jusqu' maintenant n'a montr de diffrence importante entre l'rythropotine urinaire, l'rythropotine endogne et l'rythropotine recombinante [59]. Les seules diffrences dtectes sont de subtiles diffrences dans la glycosylation. Le site actif de la molcule qui se fixe sur le rcepteur est encore inconnu. La protine n'a pas pu tre encore cristallise. Il existe plusieurs modles hypothtiques de conformation dans l'espace, un de ceux-ci la reprsente constitue de 4 hlices alpha antiparallles relies par 2 boucles, par analogie avec la structure de l'hormone de croissance, dont le rcepteur appartient la mme superfamille de rcepteurs [5]. Rgulation de la production et lieu de synthse Le rein est le site principal de la synthse de l'rythropotine et sa synthse est induite par le niveau de l'oxygnation rnale [32]. Chez un animal soumis un stimulus hypoxique, on dtecte de l'ARNm de l'rythropotine ds la premire heure suivant l'hypoxie [7]. Le contrle de la rgulation transcriptionnelle du gne de l'rythropotine commence juste tre lucid grce des modles de souris transgniques pour le gne de l'rythropotine ou des lignes cellulaires qui synthtisent de l'rythropotine [26]. Des squences rgulatrices activatrices ont t dcrites en 3' du gne ainsi que des squences en 5' qui sont spcifiques de tissu. D'autre part, des travaux rcents suggrent qu'une protine hminique jouerait un rle rgulateur sur la transcription : si l'oxygnation tissulaire est adquate, cette protine fixe l'oxygne et inhibe la transcription d'rythropotine [26]. En l'absence d'oxygne, la forme dsoxygne de cette protine hminique pourrait induire la production d'rythropotine. Enfin, l'existence d'une protine dont l'action essentielle serait d'augmenter la demi-vie de l'ARNm a t propose [53]. La nature exacte des cellules responsables de la synthse de l'rythropotine a fait l'objet de nombreuses controverses. Par des techniques d'hybridation in situ sur des coupes de rein de souris rendues trs anmiques, il a t dmontr que les cellules marques se situent au niveau du cortex et de la mdullaire externe du rein. Ce sont des cellules en position juxtatubulaire, trs probablement des cellules endothliales vasculaires . Le foie est un site annexe de la synthse d'rythropotine chez l'adulte, mais semble tre l'organe principal de sa synthse pendant la vie foetale. La majorit (80 %) des cellules qui scrtent l'rythropotine semble tre les hpatocytes [36], principalement localiss autour des veines centro-lobulaires. Les autres cellules responsables de la scrtion sont des cellules en position interstitielle qui pourraient donc tre de mme nature que celles dcrites dans le rein. Physiopathologie de la production d'rythropotine
l'origine peut tre anmique, secondaire un syndrome pulmonaire obstructif, un shunt cardiaque droit-gauche ou, beaucoup plus rarement, une anomalie de l'affinit de l'hmoglobine pour l'oxygne [18]. Par exemple, chez les patients atteints d'anmie par carence martiale, l'augmentation du taux d'rythropotine se fait en fonction du taux de l'hmoglobine selon une droite de rgression dont on peut calculer la pente [10] . Dans d'autres circonstances pathologiques, anmie inflammatoire [4], anmies du cancer [48], anmie lie au SIDA [57], la scrtion d'rythropotine reste proportionnelle la diminution du taux de l'hmoglobine, mais la pente de la droite de rgression est plus faible : il existe un dficit relatif en rythropotine. Enfin, dans l'anmie de l'insuffisance rnale, le dficit presque absolu de synthse d'rythropotine est la cause principale de l'anmie . En effet, mme si dans certains cas le taux d'rythropotine endogne augmente avec l'anmie, cette augmentation reste trs modre et n'est jamais en rapport avec le degr de l'anmie (fig. 1). En thrapeutique, le taux d'rythropotine endogne va donc permettre de prvoir une ventuelle rponse au traitement par l'rythropotine recombinante. Actuellement, le taux de l'rythropotine srique peut tre mesur avec prcision [16]. Des trousses de dosage utilisant des techniques radio-immunologiques ou des techniques ELISA sont commercialises. Le taux circulant chez le sujet non anmique est identique quel que soit l'ge chez l'homme et chez la femme, et varie entre 5 et 30 mU/ml. Il a t dcrit des variations nycthmrales minimes. Dans certaines circonstances pathologiques, il existe une scrtion d'rythropotine qui n'est plus rgule par les stimuli physiologiques. C'est le cas des tumeurs rnales malignes [13] ou des kystes du rein [15], des hpatomes [29], des hmangioblastomes du cervelet [29]. La scrtion ectopique d'rythropotine par des fibromes utrins [29] et des liomyomes [17] a t exceptionnellement dcrite, mais une poque o le dosage n'avait pas la fiabilit actuelle. Dans la maladie de Vaquez, la polyglobulie n'est pas lie une hyperscrtion d'rythropotine mais une dysrgulation de la croissance des progniteurs rythroblastiques et la polyglobulie entrane un effondrement du taux d'rythropotine endogne [10]. Pharmacocintique, pharmacodynamique Lorsque l'rythropotine recombinante est injecte par la voie intraveineuse, on observe un pic srique immdiat important, dpendant de la dose, puis une dcroissance rapide jusqu'au retour aux taux de base en 24 48 h. Chez le volontaire sain, la demi-vie est approximativement de 5 h aprs la premire injection, elle diminue aux environs de 4 h aprs des injections multiples [45] probablement en raison de l'augmentation du nombre des rythroblastes (et donc du nombre de rcepteurs) dans la moelle. Le profil pharmacocintique de l'rythropotine recombinante chez les malades rnaux est semblable celui observ chez les volontaires sains, avec cependant une tendance demi-vie plus longue [1]. Lorsque l'rythropotine est injecte par la voie sous-cutane, le taux srique maximal atteint est plus tardif, aux alentours de 12 24 h, et il est aussi moins lev (5 % du pic observ aprs la mme dose injecte par voie intraveineuse). Cependant, le taux srique diminue trs lentement, avec une demi-vie suprieure 20 h. On retrouve encore en circulation des taux suprieurs aux taux de base 48 ou 72 h aprs l'injection [45].
Le mtabolisme de l'rythropotine est mal connu. Moins de 5 % du mtabolisme se fait au niveau du rein. L'hormone est probablement essentiellement dgrade au niveau hpatique ou consomme dans les rythroblastes de la moelle [33].
Haut de page APPLICATIONS CLINIQUES
Patients anmiques Anmie de l'insuffisance rnale La premire indication thrapeutique a t naturellement celle du traitement de l'anmie de l'insuffisance rnale. Ds 1987 , deux quipes ont montr que l'anmie de l'insuffisance rnale chronique peut tre corrige par les seules injections d'rythropotine. Les premiers essais ont utilis la voie intraveineuse raison de 3 injections par semaine aprs la sance de dialyse. Les doses utilises au dpart taient de 150 UI/kg, chaque injection. Ces doses ont entran une correction rapide de l'anmie mais celle-ci tait accompagne d'effets secondaires proccupants type d'hypertension artrielle grave et de crises convulsives, le plus souvent lies aux pisodes hypertensifs [20]. Un meilleur apprentissage du maniement de l'rythropotine a amen utiliser des doses plus faibles, de l'ordre de 50 UI/kg, 3 fois par semaine en premire intention, ce qui corrige plus lentement l'anmie, mais qui a l'avantage de diminuer notablement la frquence des effets secondaires, en particulier l'hypertension artrielle [20]. Le mcanisme de celle-ci semble tre une mauvaise adaptation des rsistances vasculaires priphriques et non la seule augmentation de l'hmatocrite. L'aggravation de l'insuffisance rnale qui avait t dcrite chez le rat [25] n'a pas t retrouve chez l'homme. La frquence des thromboses, en particulier au niveau des fistules artrioveineuses, ne semble pas augmenter sous traitement. Les autres effets secondaires sont mineurs et peu frquents, type de syndrome grippal et de migraines. Enfin, il n'a jamais t dtect d'anticorps anti-rythropotine en cours de traitement, avec maintenant un recul de plus de 5 ans. Il n'y a pas de rsistance vraie au traitement par l'rythropotine [20]. La rsistance relative la plus frquemment rencontre est secondaire la dpltion des rserves martiales induite par l'augmentation de l'rythropose, rversible avec le traitement martial. D'autres circonstances induisent une rsistance relative : c'est le cas des infections intercurrentes, des syndromes inflammatoires, de la surcharge aluminique ou de la fibrose mdullaire secondaire l'hyperparathyrodie. Bien sr, s'il existe une cause d'anmie surajoute (hmolyse, hmorragie, maladie mdullaire), la rponse au traitement sera moins bonne et ncessitera des doses suprieures. Initialement, la voie d'administration choisie a t la voie intraveineuse car elle est simple utiliser chez l'hmodialys. Au vu des donnes de pharmacocintique, la voie sous-cutane a ensuite t teste et son efficacit
dmontre [6]. Cette voie permet une rduction d'environ 30 % de la dose individuelle. La voie sous-cutane n'entrane pas d'effets secondaires particuliers et elle est trs bien tolre localement. L'rythropotine recombinante a reu l'agrment pour le traitement de l'anmie de l'insuffisance rnale chez le malade hmodialys et en prdialyse par la voie intraveineuse et la voie sous-cutane.
Anmies avec dficit relatif de la production d'rythropotine Au cours de certaines anmies fonction rnale conserve, il peut exister (cf. supra) des insuffisances relatives de production d'rythropotine et un traitement par l'rythropotine recombinante a t tent. C'est le cas dans l'anmie inflammatoire de la polyarthrite rhumatode o une amlioration de l'anmie a pu tre obtenue avec rduction du nombre de transfusions et parfois leur suppression complte [51]. Les doses d'rythropotine ncessaires sont, chez ces malades, suprieures aux doses utilises dans le traitement de l'anmie de l'insuffisance rnale. En gnral, la rponse au traitement semble corrle avec le taux de l'rythropotine endogne, les malades rpondeurs ayant un taux circulant relativement bas. Des essais mens chez des malades atteints de cancer, chez qui le mcanisme de l'anmie est complexe mais en grande partie inflammatoire, ont montr qu'entre 30 et 50 % des malades rpondent au traitement [2]. Aucun effet sur la croissance tumorale n'a t constat. Il a par ailleurs t dmontr in vitro, sur des lignes cellulaires continues drives de cancers de diffrentes origines, que l'rythropotine n'a aucune action sur la prolifration cellulaire. Des essais thrapeutiques ont t mens chez des patients anmiques atteints de mylome multiple [43] ou de lymphome non hodgkinien [50] avec un certain succs. Chez les malades atteints du SIDA, dont l'anmie peut tre aggrave par le traitement par la zidovudine, le traitement par l'rythropotine a entran une rduction des besoins transfusionnels, condition que le taux d'rythropotine plasmatique endogne soit infrieur 500 mU/ml [23]. Des traitements ont t aussi tents aprs greffes de moelle, o il a t constat une insuffisance relative de production d'rythropotine, mais le nombre de cas publis est faible [42]. Les nouveau-ns prmaturs dveloppent frquemment aprs la naissance une anmie svre ncessitant des transfusions. Un des mcanismes de cette anmie semble tre une insuffisance relative de production de l'rythropotine. Les premiers essais de traitement publis suggrent que l'rythropotine peut rduire les besoins transfusionnels et entraner une stabilisation du taux d'hmoglobine [28]. Actuellement, les rsultats obtenus dans ces diffrentes anmies sont insuffisamment convaincants pour justifier une extension de l'indication du traitement par l'rythropotine.
Mylodysplasies
Dans toutes les anmies que nous venons de citer et dans lesquelles un traitement par l'rythropotine a t tent avec succs, il existe d'une part un dficit absolu ou relatif en rythropotine et d'autre part un tissu mdullaire sain, capable de rpondre une stimulation. Dans les mylodysplasies (anmies rfractaires), l'anmie est due une anomalie mdullaire primitive et s'accompagne gnralement d'un taux lev d'rythropotine srique, deux lments qui rendaient a priori illogique le traitement par l'rythropotine. De nombreux essais ont cependant t mens, utilisant des doses variables, souvent leves . La voie d'administration tait soit sous-cutane, soit intraveineuse : les rsultats sont dcevants. Seule une petite proportion de malades rpond, le plus souvent partiellement, avec une simple diminution modre des besoins transfusionnels. Pour l'instant, aucun facteur prdictif de rponse au traitement ne peut tre donn. Patients non anmiques Les programmes d'autotransfusion diffre, qui suppriment les risques infectieux et immunologiques de la transfusion sanguine, se dveloppent de plus en plus. Une utilisation potentielle de l'rythropotine est logiquement envisage dans ce cadre. Il a t dmontr que l'injection d'rythropotine augmente le nombre de prlvements possibles dans un temps donn [27]. Toutefois, le bnfice est modeste, sauf chez les sujets dont le taux d'hmoglobine est aux limites infrieures de la normale, et condition d'associer un traitement martial forte dose. L'rythropotine recombinante peut aussi tre injecte en priode prou postopratoire, afin de rduire les besoins transfusionnels en diminuant la dure et la svrit de l'anmie postopratoire [39]. Dans toutes les indications autres que l'anmie de l'insuffisance rnale, l'rythropotine recombinante est parfaitement tolre. En particulier l'apparition d'hypertension artrielle n'est pas observe, ce qui confirme que l'rythropotine en elle-mme n'a pas d'effet vasopresseur direct [3].
Haut de page CONCLUSION L'rythropotine recombinante est un agent thrapeutique majeur dans l'anmie de l'insuffisance rnale, avec un rapport risque/bnfice excellent. Dans les autres indications, la place exacte de l'rythropotine reste encore incertaine. Rfrences [1] ABELS RI Recombinant human erythropoietin in the treatment of the anaemia of cancer. Acta Haematol 1992 ; 87 (suppl 1) : 4-11 [2] ABELS RI, RUDNICK SA Erythropoietin : evolving clinical
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12] [13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
applications. Exp Hematol 1991 ; 19 : 842-850 AD HOC COMMITTEE FOR THE NATIONAL KIDNEY FOUNDATION Statement on the clinical use of recombinant erythropoietin in anemia of end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1989 ; 14 : 163-169 BAER AN, DESSYPRIS EN, GOLDWASSER E, KRANTZ SB Blunted erythropoietin response to anaemia in rheumatoid arthritis. Br J Haematol 1987 ; 66 : 559-564 BAZAN JF A novel family of growth factor receptors : a common binding domain in the growth hormone, prolactin, erythropoietin and IL-6 receptors and the p75 IL-2 receptor chain. Biochem Biophys Res Commun 1989 ; 164 : 788-795 BOMMER J, RITZ E, WEINREICHT T, BOMMER G, ZEIGLER T Subcutaneous erythropoietin (Letter). Lancet 1988 ; 2 : 406 BONDURANT MC, KOURY MJ Anemia induces accumulation of erythropoietin mRNA in the kidney and liver. Mol Cell Biol 1986 ; 6 : 2731-2733 CARNOT P, DEFLANDRE C Sur l'activit hmatopotique du srum au cours de la rgnration du sang. CR Acad Sci. Paris 1906 ; 143 : 384-386 CASADEVALL N, BELANGER C, GOY A, VARET B, LANG J, POISSON D High-dose recombinant human erythropoietin administered intravenously for the treatment of anaemia in myelodysplastic syndromes. Acta Haematol 1992 ; 87 (suppl 1) : 25-28 CASADEVALL N, LACOMBE C, VARET B Erythroid cultures and erythropoietin assay : clinical and diagnostic value. Nouv Rev Hematol 1991 ; 32 : 77-81 D'ANDREA AD, FASMAN GD, LODISH HF Erythropoietin receptor and interleukin-2 receptor chain : a new receptor family. Cell 1989 ; 58 : 1023-1024 D'ANDREA AD, ZON LI Erythropoietin receptor. Subunit structure and activation. J Clin Invest 1990 ; 86 : 681-687 DASILVA JL, LACOMBE C, BRUNEVAL P , et al. Tumor cells are the site of erythropoietin synthesis in human renal cancers associated with polycythemia. Blood 1990 ; 75 : 577-582 DUSANTER-FOURT I, CASADEVALL N, LACOMBE C , et al. Erythropoietin induces the tyrosine phosphorylation of its own receptor in human erythropoietin-responsive cells. J Biol Chem 1992 ; 267 : 10670-10675 ECKARDT KU, M LLMANN M, NEUMANN R , et al. Erythropoietin in polycystic kidneys. J Clin Invest 1989 ; 84 : 1160-1166 EGRIE JC, COTES PM, LANE J, DAS GAINES, TAM RC Development of radioimmunoassays for human erythropoietin using recombinant erythropoietin as tracer and immunogen. J Immunol Methods 1987 ; 99 : 235-241 ELDOR A, EVEN-PAZ Z, POLLIACK A Erythrocytosis associated with multiple cutaneous leiomyomata : report of a case with demonstration of erythropoietic activity in the tumour. Scand J Haematol 1976 ; 16 : 245-249 ERSLEV AJ Drug therapy : Erythropoietin. N Engl J Med
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
[24] [25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33] [34]
[35]
1991 ; 324 : 1339-1344 ERSLEV AJ, CARO J, MILLER O, SILVER R Plasma erythropoietin in health and disease. Ann Clin Lab Sci 1980 ; 10 : 250-257 ESCHBACH JW, ABDULHADI MH, BROWNE JK , et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with endstage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 ; 111 : 992-1000 ESCHBACH JW, ADAMSON JW Anemia of end-stage renal disease (ESRD). Kidney Int 1985 ; 28 : 1-5 ESCHBACH JW, EGRIE JC, DOWNING MR , et al. Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinant human erythropoietin. Results of combined phase I and II clinical trial. N Engl J Med 1987 ; 316 : 73-78 FISCHL M, GALPIN JE, LEVINE JD , et al. Recombinant human erythropoietin for patients with AIDS treated with zidovudine. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1488-1493 FRIED W The liver as a source of extrarenal erythropoietin production. Blood 1972 ; 40 : 671-677 GARCIA DL, ANDERSON S, RENNKE HG, BRENNER BM Anemia lessens and its prevention with recombinant human erythropoietin worsens glomerular injury and hypertension in rats with reduced renal mass. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 6142-6146 GOLDBERG MA, DUNNING SP, BUNN HF Regulation of the erythropoietin gene : evidence that the oxygen sensor is a heme protein. Science 1988 ; 242 : 1412-1415 GOODNOUGH LT, RUDNICK S, PRICE TH , et al. Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy. N Engl J Med 1989 ; 321 : 1163-1168 HALPERIN DS, WACKER P, LACOURT G , et al. Effects of recombinant human erythropoietin in infants with the anemia of prematurity : a pilot study. J Pediatr 1990 ; 116 : 779-786 HAMMOND D, WINNICK S Paraneoplastic erythrocytosis and ectopic erythropoietins. Ann NY Acad Sci 1974 ; 230 : 219227 ISHIBASHI T, KOZIOL JA, BURNSTEIN SA Human recombinant erythropoietin promotes differentiation of murine megakaryocytes in vitro. J Clin Invest 1987 ; 79 : 286-289 JACOBS K, SHOEMAKER C, RUDERSDORF R , et al. Isolation and characterization of genomic and cDNA clones of human erythropoietin. Nature 1985 ; 313 : 806-810 JACOBSON LO, GOLDWASSER E, FRIED W, PLZAK L Role of the kidney in erythropoiesis. Nature 1957 ; 179 : 633-634 JELKMANN W Erythropoietin : structure, control of production and function. Physiol Rev 1992 ; 72 : 449-489 KRANTZ SB, GOLDWASSER E Specific binding of erythropoietin to spleen cells infected with the anemia strain of Friend virus. Proc Natl Acad Sci USA 1984 ; 81 : 7574-7578 KOURY ST, BONDURANT MC, KOURY MJ Localization of erythropoietin synthesizing cells in murine kidneys by in situ
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
[49] [50]
[51]
hybridization. Blood 1988 ; 71 : 524-527 KOURY ST, BONDURANT MC, KOURY MJ, SEMENZA GL Localization of cells producing erythropoietin in murine liver by in situ hybridization. Blood 1991 ; 77 : 2497-2503 LACOMBE C, DA SILVA JL, BRUNEVAL P , et al. Peritubular cells are the site of erythropoietin synthesis in the murine hypoxic kidney. J Clin Invest 1988 ; 81 : 620-623 LAW ML, CAI GY, LIN FK , et al. Chromosomal assignment of the human erythropoietin gene and its DNA polymorphism. Proc Natl Acad Sci USA 1986 ; 83 : 6920-6924 LEVINE E, GOULD SA, ROSEN AL , et al. Perioperative recombinant human erythropoietin. Surgery 1989 ; 106 : 432-438 LIN FK, LIN CH, LAI PH , et al. Monkey erythropoietin gene : cloning, expression and comparison with the human erythropoietin gene. Gene 1986 ; 44 : 201-209 LIN FK, SUGGS S, LIN CH , et al. Cloning and expression of the human erythropoietin gene. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 7580-7584 LOCATELLI F, PEDRAZZOLI P, BAROSI G , et al. Recombinant human erythropoietin is effective in correcting erythropoietin-deficient anaemia after allogenic bone marrow transplantation. Br J Haematol 1992 ; 80 : 545-549 LUDWIG H, FRITZ E, KOTZMANN H , et al. Erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1693-1699 McDONALD JD, LIN FK, GOLDWASSER E Cloning, sequencing, and evolutionary analysis of the mouse erythropoietin gene. Mol Cell Biol 1986 ; 6 : 842-848 McMAHON FG, VARGAS R, RYAN M , et al. Pharmacokinetics and effects of recombinant human erythropoietin after intravenous and subcutaneous injections in healthy volunteers. Blood 1990 ; 76 : 1718-1722 MAYEUX P, CASADEVALL N, LACOMBE C, MULLER O, TAMBOURIN P Solubilization and hydrodynamic characteristics of the erythropoietin receptor. Evidence for a multimetric complex. Eur J Biochem 1990 ; 194 : 271-278 MAYEUX P, LACOMBE C, CASADEVALL N, CHRETIEN S, DUSANTER I, GISSELBRECHT S Structure of the murine erythropoietin receptor complex : characterization of the erythropoietin cross-linked proteins. J Biol Chem 1991 ; 266 : 23380-23385 MILLER CB, JONES RJ, PIANTADOSI S , et al. Decreased erythropoietin response in patients with the anemia of cancer. N Engl Med 1990 ; 322 : 1689-1692 MIYAKE T, KUNG CK, GOLWASSER E Purification of human erythropoietin. J Biol Chem 1977 ; 252 : 5558-5564 OSTER W, HERRMANN F, GAMM H , et al. Erythropoietin for the treatment of anemia of malignancy associated with neoplastic bone marrow infiltration. J Clin Oncol 1990 ; 8 : 956-962 PINCUS T, OLSEN W, RUSSELL I , et al. Multicenter study of recombinant human erythropoietin in correction of anemia in
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
rheumatoid arthritis. Am J Med 1990 ; 89 : 161-168 RECNY MA, SCOBLE HA, KIM Y Structural characterization of natural human urinary and recombinant DNA-derived erythropoietin. J Biol Chem 1987 ; 262 : 17156-17163 RONDON IJ, MACMILLAN LA, BECKMAN BS , et al. Hypoxia up-regulates the activity of a novel erythropoietin mRNA binding protein. J Biol Chem 1991 ; 266 : 16594-16598 SAWADA K, KRANTZ SB, KANS JS , et al. Purification of human erythroid colony-forming units and demonstration of specific binding of erythropoietin. J Clin Invest 1987 ; 80 : 357-362 SEMENZA GL, DUREZA RC, TRAYSTMAN MD, GEARHART JD, ANTONARAKIS SE Human erythropoietin gene expression in transgenic mice : multiple transcription initiation sites and cis-acting regulatory elements. Mol Cell Biol 1990 ; 10 : 930-938 SEMENZA GL, NEJFELT MK, CHI SM, ANTONARAKIS SE Hypoxia-inducible nuclear factors bind to an enhancer element located 3 to the human erythropoietin gene. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 5680-5684 SPIVAK JL, BARNES DC, FUCHS E, QUINN TC Serum immunoreactive erythropoietin in HIV-infected patients. JAMA 1989 ; 261 : 3104-3107 STEIN S, ABELS RI, KRANTZ SB Pharmacologic doses of recombinant human erythropoietin in the treatment of myelodysplastic syndromes. Blood 1991 ; 78 : 1658-1663 TAKEUCHI M, TAKASAKI S, MIYAZAKI H Comparative study of the asparagine-linked sugar chains of human erythropoietin purified from urine and the culture medium of recombinant Chinese hamster ovary cells. J Biol Chem 1988 ; 263 : 3657-3665 VAN KAMP H, PRINSZE-POSTEMA TC, KLUIN PM , et al. Effect of subcutaneous administered human recombinant erythropoietin on erythropoiesis in patients with myelodysplasia. Br J Haematol 1991 ; 78 : 488-493 WINEARLS CG, OLIVER DO, PIPPARD MJ, REID C, DOWNING MR, COTES PM Effects of human erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic hemodialysis. Lancet 1986 ; 2 : 11751178 1993 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Taux de l'rythropotine endogne (ELISA) en fonction du taux de l'hmoglobine. Patients anmiques carencs en fer. Insuffisants rnaux anmiques.
13-000-R-50
Groupes sanguins rythrocytaires

J. Chiaroni, V. Ferrera, I. Dettori, F. Roubinet
Les groupes sanguins rythrocytaires peuvent tre dnis comme lensemble des antignes allotypiques, gntiquement transmis, dtects par des anticorps spciques la surface de la membrane rythrocytaire. La majorit des antignes de ces groupes sanguins peut tre regroupe, sur des critres gntiques, au sein de systmes. Mme si lon connat mieux les fonctions des molcules sur lesquelles ils sexpriment, leur rle exact sur lrythrocyte et la signication biologique de leur polymorphisme restent toujours une question dactualit. Compte tenu du caractre immunogne de leur polymorphisme les groupes sanguins rythrocytaires sopposent la transfusion, la grossesse et, pour certains dentre eux, la transplantation incompatible. Leurs antignes peuvent, par ailleurs, tre la cible dautoanticorps dterminant parfois des anmies hmolytiques auto-immunes. Cest donc sur la dtection de leurs antignes et des anticorps correspondants que reposent les rgles de compatibilit transfusionnelle et de suivi immunohmatologique de la femme enceinte. Dans cet article, nous dcrivons les principaux antignes rythrocytaires, les gnes qui les codent et les anticorps qui les reconnaissent. Nous analysons galement leurs implications en pathologie humaine et en mdecine transfusionnelle. Enn, et chaque fois que cela sera possible, nous prsenterons une analyse fonctionnelle de ces diffrentes molcules.
Mots cls : Groupes sanguins ; rythrocyte ; Transfusion ; Maladie hmolytique du nouveau-n ; Polymorphisme gntique humain
Plan
Introduction Systmes de groupes sanguins dont les dterminants sont de nature glucidique Systmes ABO (ISBT 001) et Hh-Sese (ISBT 018) Systme Lewis (ISBT 007) Systme I (ISBT 027) et collection I (collection ISBT 207) Systmes P1 (ISBT 003), GLOB (ISBT028) et collection Globoside 209 (GLOB 209) Systmes de groupes sanguins dont les dterminants sont de nature protique Systme Rh (ISBT004) Systme MNS (ISBT002) Systme Lutheran (ISBT 005) Systme Kell (ISBT 006) Systme Duffy (ISBT 008) Systme Kidd (ISBT 009) Systme Diego (ISBT 010) Systme Yt (ISBT 011) Systme Xg (ISBT 012) Systme Scianna (013) Systme Dombrock (ISBT 014) Systme Colton (ISBT 015) Systme LW (ISBT 016) Systme Ch/Rg (ISBT 017) Systme Kx (ISBT 019) Systme Gerbich (ISBT 020) Systme Cromer (ISBT 021) Systme Knops (ISBT 022) Systme In (ISBT 023) Systme Ok (ISBT 024) Systme RAPH (ISBT 025) Systme JMH (ISBT 026) Systme Gil (ISBT 029)
Hmatologie
Antignes de grande frquence Antignes de faible frquence 1 3 3 11 12 12 14 14 20 24 25 26 27 28 29 29 30 30 31 31 32 33 33 34 35 36 37 37 37 37 Antignes de polyagglutinabilit
38 38 38
Introduction
Les groupes sanguins rythrocytaires peuvent tre dfinis comme lensemble des variations allotypiques, gntiquement transmises, dtectes par des anticorps la surface de la membrane rythrocytaire. Le systme de groupe sanguin ABO a t le premier dcouvert en 1900 par Karl Landsteiner. Vinrent ensuite les systmes MNS et P1. Enfin, aprs le dveloppement du test lantiglobuline permettant la dtection des anticorps non agglutinants , les dcouvertes des autres antignes vont senchaner pour aboutir aujourdhui prs de 270 antignes regroups en 29 systmes (Tableaux 1 et 2), cinq collections (Tableau 3), 11 sries 901 (antignes de grande frquence, Tableau 4) et 19 sries 700 (antignes de faible frquence, Tableau 5). En fonction de la nature biochimique de leurs pitopes, on distingue classiquement des systmes dont les molcules sont de nature glucidique et portes par des glycoprotines ou des glycolipides (ABO par exemple) et des systmes dont les molcules sont de nature peptidique et portes par des protines ancres dans la membrane rythrocytaire via un domaine (Duffy par exemple) ou plusieurs segments (Rh par exemple) transmembranaires (TM), ou par lintermdiaire dune liaison une molcule de glycosyl phosphate inositol (Cromer par exemple). Si la plupart des antignes de groupes sanguins sont synthtiss par la cellule rythrode, certains, comme les antignes des systmes LE et CH/RG sont adsorbs la surface des hmaties partir du plasma.
13-000-R-50 Groupes sanguins rythrocytaires
Tableau 1. Les diffrents systmes de groupes sanguins avec la localisation de leur locus et la molcule support de leur polymorphisme.
Systme ABO MNS P1 RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW CH/RG H XK GE CROM KN IN OK RAPH JMH I GLOB GIL Locus 9q34 4q28 22q13 1p34 19q12 7q32 19p13 1q22 18q11 17q21 7q22 Xp22 1p34 12p13 7p14 19p13 6p21 19q13 Xp21 2q14 1q32 1q32 11p13 19p13 11p15 15q24 6p24 3q25 9p13 Molcule Glycosyl-Tran. GPA/B Glycosyl-Tran. Rh Lu/B-CAM Kell Glycosyl-Tran. DARC Kidd Bande 3 Cartwright Xga et CD99 Scianna Dombrock AQP-1 ICAM-4 C4A/C4B Glycosyl-Tran. Kx GPC/D DAF CR1 CD44 EMMPRIN MER2 JMH/SEMA7A Glycosyl-Tran. Glycosyl-Tran. AQP-3 Fonction 3-a-D-GalNAc transfrase (synthse antigne A) - 2-a-L-Gal transfrase (synthse antigne B) Rcepteur P. falciparum (EBA-175) / Bactries / Virus Enzyme aboutissant la synthse de lantigne P1 qui aurait des fonctions de rcepteur Transporteur dammonium Ligands : laminine (chane a5) Zn-mtalloprotase 3/4-a-L-fucosyltransfrase (FUT3) Rcepteur P. vivax (DPBII) / Chimiokines HUT-B1 : transporteur dure AE1 : changeur danions Cl-/HCO3Actylcholinestrase Ligands : ? ? ADP-ribosyltransfrase ? Transporteur H2O Ligands : intgrine a4b2 Fractions complmentaires adsorbes sur lhmatie 2-a-L-fucosyltransfrase (H :FUT1 / Se :FUT2) Transporteur ? Proprits mcaniques et lastiques de la mb Rcepteur P. falciparum (BAEBL) Rcepteur E. coli / Enterovirus Rcepteur P. falciparum / C3b,C4b Ligands : hyaluronates, collagnes I et VI, fibronectine, ETA-1 Molcule dadhsion leucocytaire M6 Ligands : ? ? Smaphorine 7A Ligands : ? I bta-1,6-N-actylglucosamine transfrase aboutissant la synthse de lantigne I Enzyme aboutissant la synthse du globoside : Rcepteur Parvovirus B19 Transporteur H2O et glycrol
Les molcules soulignes sont GPI ancres .
Tableau 2. Les diffrents systmes de groupes sanguins avec leurs antignes.

Systmes N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Suite 02 04 05 06 10 Suite 02 04 MNS RH MNS RH LU KEL DI Symbole ABO MNS P1 RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW CH/RG H XK GE CROM KN IN OK RAPH JMH I GLOB GIL 1 A M P1 D Lua K Lea Fya Jka Dia Yta Xga Sc1 Doa Coa ... Ch1 H Kx ... Cra Kna Ina Oka MER2 JMH I P GIL 20 Hil VS Lu20 Km Fra 39 ENEP Rh39 2 B N C Lub K Leb Fyb Jkb Dib Ytb CD99 Sc2 Dob Cob ... Ch2 3 A,B S E Lu3 Kpa Leab Fy3 Jk3 Wra 4 A1 s c Lu4 Kpb LebH Fy4 Wrb 5 U e Lu5 Ku A Leb Fy5 6 He 7 Mia 8 Mc Cw Lu8 ... 9 Vw CX Lu9 ... Antignes 10 Mur V ... Ula 11 Mg Ew Lu11 K11 12 Vr 13 Me 14 Mta 15 Sta ... ... ... 16 Ria ... Lu16 K16 17 Cla 18 Nya 19 Hut hrs Aub K19
f Ce Lu6 Lu7 Jsa Jsb B Leb Fy6
G ... ... Lu12 Lu13 Lu14 K12 K13 K14
Hro Hr Lu17 Aua K17 K18
Wda Rba
WARR ELO
Wu
Bpa
Moa
Hga
Vga
Swa
BOW NFLD
Jna
KREP
(Tra)
Sc3 Gya Co3 ... Ch3
Rd Hy ... Ch4
STAR Joa LWa Ch5 LWab Lwb Ch6 WH
...
...
...
Rg1
Rg2
Ge2 Tca Knb Inb
Ge3 Tcb McCa
Ge4 Tcc SIa
Wb Dra Yka
Ana Lsa Esa IFC McCb S12
Dha GEIS WESa WESb UMC GUTI S13
SERF ZENA
21 Mv CG Lu21 Kpc Sw1 40 ENEH Tar
22 Far CE K22 41 HAG Rh41
23 SD Dw K23 42 ENAV Rh42
24 Mit ... K24 43
25
26
27
28 Ena hrH
29
30
31 Or hrB
32
33
34
35
36 SAT Bea
37 ERIK Evans
38 Osa ...
DantuHop Nob ... c-like cE VLAN TOU RAZ 44 45 Riv 46 Sec
ENKT N Rh29 Goa
DANE TSEN Rh32 Rh33
MINY MUT HrB Rh35
VONG 47 Dav 48 JAL 49 STEM 50 51 52 53 54 55 56
MARS Crawford Nou
FPTT MAR BARC
JAHK DAK
LOCR CENR
Hmatologie
Groupes sanguins rythrocytaires 13-000-R-50
Tableau 3. Collections des antignes rythrocytaires. (http://www.iccbba.com).

N Noms Symboles 1 205 207 208 209 210 Cost Ii Er Globoside Lec et Led COST I ER GLOB Csa Era Lec Antignes 2 Csb i Erb Pk Led 3
LKE
Tableau 4. Srie 901 des antignes rythrocytaires. (http://www.iccbba.com).

Noms Langereis August Symboles Vel Lan Ata Jra Emm AnWj Sda PEL ABTI MAM N 901001 901002 901003 901005 901008 901009 901011 901013 901014 901015 901016
Anton Sid Duclos
Tableau 5. Srie 700 des antignes rythrocytaires. (http://www.iccbba.com).

Noms Batty Christiansen Biles Box Torkildsen Peters Reid Jensen Livesay Milne Rasmussen Oldeide Katagiri Jones Symboles By Chra Bi Bxa Toa Pta Rea Jea Lia RASM Ola JFV Kg JONES HJK HOFM SARA REIT N 700002 700003 700005 700006 700017 700018 700019 700021 700028 700039 700040 700043 700044 700045 700047 700049 700050 700052 700054
des outils diagnostiques en mdecine transfusionnelle (identification de variants, dtermination du gnotype chez un polytransfus...), dans la surveillance de limmunisation ftomaternelle (gnotypage du ftus), en anthropologie biologique ou en mdecine lgale. Toutefois, pour la routine, elles ne rivalisent pas encore avec les techniques classiques de phnotypage. Par ailleurs, la connaissance approfondie de ces molcules permet denvisager le dveloppement de techniques modifiant la surface rythrocytaire en vue de contourner limmunognicit de ce polymorphisme en contexte transfusionnel. En effet, des techniques de masquage des antignes par du polythylneglycol ou de transformation dhmaties de groupe B en hmaties de groupe O font lobjet de recherches avances, voire pour certains (conversion dhmaties B en O) dessais thrapeutiques. Lutilisation dune grande varit de dnominations des antignes rythrocytaires a impos la mise en place dune terminologie homogne et informatiquement exploitable qui prcise, en outre, les critres de validation dune nouvelle spcificit antignique ou dun nouveau systme. Dans ce but, la Socit Internationale de Transfusion Sanguine (ISBT) a mis en place, en 1980, un groupe de travail sur la terminologie des antignes de la membrane rythrocytaire qui a labor une premire monographie publie en 1995, revue en 2001 et actuellement mise jour en ligne sur le site web de lISBT. Chaque antigne est identifi par six chiffres. Les trois premiers reprsentent le systme (001-026), la collection (205-210) ou la srie (700 ou 901) auquel il appartient, les trois autres identifient lantigne proprement dit. Par exemple, lantigne Lua est identifi 005001 : 005 dfinit le systme Lutheran et 001 lantigne Lu a qui est le premier antigne de ce systme. Une identification alphanumrique est possible en utilisant le symbole du systme suivi du numro de lantigne : LU001 ou LU1. Un phnotype est identifi par le symbole du systme suivi de la ponctuation : puis par la liste des antignes qui ont t analyss. Ces antignes sont spars par une virgule et prcds du signe moins sils sont absents. Par exemple, le phnotype Lu (a-b+) devient LU : -1,2. Chaque gne peut tre identifi par le symbole du systme suivi du chiffre ou de la lettre en majuscule qui identifiait lantigne. En cas didentification numrique, il est crit en italique en cas didentification alpha la lettre est prcde dun astrique * . Par exemple la nomenclature traditionnelle du gne Lua devient LU1 ou LU*A. Un gnotype peut tre identifi soit par une inscription en italique du symbole du systme suivi des identifiants numriques des allles spars par une barre inverse / soit par lensemble des allles tels quils ont t prcdemment dfinis sous forme alpha spars par une barre incline / . Par exemple la nomenclature traditionnelle du gnotype Lua/Lub devient LU1/2 ou LU*A/LU*B.
Mme si leur fonction au sein de lrythrocyte est encore en partie mconnue, les molcules exprimant le polymorphisme rythrocytaire sont souvent associes diverses catgories fonctionnelles. Cest ainsi que lon distingue des transporteurs membranaires (Diego, Kidd, Colton, Rh, XK et GIL), des rcepteurs (Duffy, Knops, MNS, Cromer et P), des glycoprotines impliques dans des phnomnes dadhsion cellulaire (Indian, LW, XG, OK, JMH), des glycoprotines ayant des fonctions enzymatiques (Yt, Kell, Dombrock) et enfin des molcules participant essentiellement au maintien de la structure membranaire (Gerbich). Toutefois, lexception de la bande 3, et dans une moindre mesure les systmes Rh et Kx, ltude des phnotypes nuls montre que leur impact fonctionnel est faible et que les antignes de groupes sanguins apparaissent comme non critiques pour la fonctionnalit et la viabilit rythrocytaires. La connaissance des bases molculaires du polymorphisme des groupes sanguins rythrocytaires a permis de nouveaux dveloppements en immunohmatologie. Il sagit tout dabord de lintroduction de mthodes de gnotypage qui reprsentent
Hmatologie
Systmes de groupes sanguins dont les dterminants sont de nature glucidique

Systmes ABO (ISBT 001) et Hh-Sese (ISBT 018)
Karl Landsteiner a publi le 23 mars 1900 dans le CentralBlatt fr Bakteriologie une trs courte communication dans laquelle il affirme que le srum des personnes saines agglutine, non seulement les globules rouges danimaux mais galement des globules rouges dautres personnes . En 1901, Landsteiner a systmatis ses premires observations et dcrit trois groupes sanguins chez lhomme (1, 2 et 3 correspondant aux groupes sanguins A, B et O) en fonction des ractions dagglutination observes en testant le srum et les globules rouges de sujets de son laboratoire. La dcouverte de Landsteiner devait marquer tout jamais lhistoire de la mdecine. En effet, elle a mis en vidence deux notions majeures : la notion dalloractivit et la
Tableau 6. Les quatre phnotypes rythrocytaires ABO principaux.

Phnotypes A B O AB Gnotypes A/A ou A/O B/B ou B/O O AB Antigne(s) prsent(s) sur le globule rouge A B ni A, ni B A et B Anticorps prsent(s) dans le plasma Anti-B Anti-A Anti-A et anti-B ni anti-A, ni anti-B Frquence en France 45 % 9% 43 % 3%
notion de groupes sanguins. Lanne suivante, ses collaborateurs, Decastello et Von Sturli, prolongeant les travaux de Landsteiner, ont identifi un quatrime groupe sanguin (groupe 4 = groupe AB).
Phnotypes A faibles Laccumulation, depuis un sicle, de nombreuses donnes srologiques a permis didentifier diffrents variants phnotypiques faibles de A. La classification srologique de ces sousgroupes est base sur les principes suivants : la ractivit des hmaties avec les ractifs anti-A, -B, -A,B, -H ; la prsence ventuelle dune image de double population ; la prsence ventuelle dun anti-A1 ou dun anti-A dans le srum de lindividu ; la scrtion ou non, dans la salive, de substance A et/ou H par les sujets scrteurs. Tous ces phnotypes prsentent une expression normale ou renforce de lantigne H. lexception du phnotype Ay, qui est probablement le fait dune mutation homozygote indpendante du locus ABO, tous sont le plus souvent lis des formes allliques de ce locus qui sexpriment en position trans dallles O ou B. En dehors du phnotype A3, les hmaties A faibles ne sont pas agglutines par de nombreux anti-A et/ou anti-A,B et leur dtection est le plus souvent le fait dune discordance de groupage ABO (B ou O apparaissant sans anti-A). Les analyses en biologie molculaire ont confirm la grande htrognit de ces phnotypes et la classification srologique prsente peu de corrlation gntique et aucun intrt sur le plan transfusionnel. Dautres phnotypes A faibles lis des allles spcifiques ne correspondent pas cette classification. Ils sont dfinis par le terme Aw (Aw-1, Aw-2, Aw-3, Aw-4, Aw-5). Les caractristiques srologiques principales des groupes A faibles sont rsumes dans le Tableau 7. Phnotypes B faibles Ils sont moins frquents (allle B plus rare quallle A) et leur classification srologique est galement dlicate du fait de leur extrme htrognit. En effet, de nombreuses tudes menes laide de mthodes thermodynamiques, de mesures cintiques, ou dagglutination diffrentielle, ont prouv que les caractristiques des phnotypes B diffrent dune famille lautre mais que les mmes caractristiques sont retrouves au sein dune mme famille. En labsence de consensus, une classification des groupes B faibles analogue la classification des groupes A faibles semble la plus pratique et est certainement encore la plus utilise. Toutefois, comme pour les groupes A faibles, cette classification ne suppose pas une homognit sur le plan molculaire. Des quivalents des groupes A3 = > B3, Ax = > Bx, Am = > Bm et Ael = > Bel ont t ainsi rapports. Leurs principales caractristiques srologiques sont dcrites dans le Tableau 8. Comme pour les phnotypes A faibles, dautres phnotypes B faibles qui sont caractriss par des variants molculaires spcifiques ne correspondent pas cette classification srologique. Ils sont nots Bw (Bw-2 Bw-8).
Phnotypes ABO
Phnotypes communs Le systme ABO comprend quatre antignes : A (001), B (002), A, B (003) et A 1 (004). Le systme H comprend un antigne de grande frquence, H, prcurseur biochimique des antignes A et B. La dtermination des groupes sanguins est base sur la prsence ou labsence des antignes A et/ou B la surface des hmaties et la prsence rgulire dagglutinines naturelles anti-A et anti-B correspondant aux antignes absents des hmaties. Le groupage sanguin ABO comporte donc deux tapes : la recherche des antignes rythrocytaires laide de srums-tests monoclonaux anti-A, anti-B, anti-A, B (BethVincent) et la recherche des anticorps plasmatiques laide dhmaties-tests A et B (Simonin). Les quatre phnotypes rythrocytaires ABO principaux se dduisent selon ces rgles (Tableau 6). La cohrence des rsultats des deux tapes est imprative. Phnotypes A1/A2 Von Dungern, mettant en vidence ds 1911 des diffrences individuelles de lantigne A, a subdivis le groupe A en deux sous-groupes : A1 et A2 (et le groupe AB en A1B et A2B). Ces hmaties sont agglutines par les ractifs anti-A, mais seules les hmaties A1 et A1B sont agglutines par lanticorps anti-A1 polyclonal (prpar par absorption dun plasma de sujet B). Chez les sujets porteurs de lantigne A, environ 80 % des sujets sont A1 et 20 % A2. Les diffrences caractrisant ces hmaties sont de deux ordres. La premire est dordre quantitatif puisque les hmaties de sujet A1 expriment environ 1 2 millions de copies de lantigne A alors que celles de groupe A2 nen portent que 500 000. Cette diffrence peut tre mise en vidence dun point de vue srologique par lutilisation de la lectine antiA1 Dolichos biflorus qui, correctement dilue, est capable dagglutiner uniquement les hmaties porteuses dune grande quantit de GalNAc (sucre immunodominant caractrisant lantignicit A). La distinction est galement dordre qualitatif puisque les glycosyltransfrases A1 et A 2 , produits de deux allles distincts, diffrent par leurs proprits lectrochimiques et par la nature de leurs substrats. Une hmatie de groupe A exprime deux types de substrats H : H type 2 et H type 3 rptitif. Si les deux enzymes peuvent convertir du H type 2 en A type 2, seule lenzyme A1 a la capacit de convertir du H type 3 en A type 3 qui est spcifiquement reconnue par lanti-A1 polyclonal. De plus, la conversion de la totalit des substrats H disponibles explique la disparition de sa dtection par la lectine anti-H, sur une hmatie de phnotype A1. Sur le plan phnotypique, cette distinction aboutit six phnotypes ABO courants o il existe une relation inverse entre lexpression des antignes A ou B et le prcurseur H. Lintensit des ractions observes avec les ractifs anti-H dcrot dans lordre suivant : O > A2 > B > A2B > A1 > A1B. Enfin, environ 2 % des sujets de phnotype A et 25 % des sujets de phnotype AB possdent un anti-A 1 naturel irrgulier qui na, en gnral, aucune consquence transfusionnelle. Inversement, les sujets de phnotype A1 ou A1B peuvent prsenter dans leur plasma un anti-H naturel irrgulier qui est galement sans consquence transfusionnelle. Si la subdivision du groupe A en sous-groupes A1 et A2 na aucun intrt en pratique mdicale, elle participe nanmoins la rsolution de certaines difficults de groupages.
Autres phnotypes rares du systme ABO

Phnotypes cis-AB. Le modle de transmission des groupes sanguins ABO par trois gnes allliques (deux codominants A et B et un allle rcessif O) a t propos pour la premire fois par Bernstein en 1924. Aucune exception ce mode de transmission na t rapporte jusqu la description du phnotype cis-AB en 1964 par Seyfried et lanne suivante par Yamaguchi. Les sujets prsentant un phnotype cis-AB sont caractriss par un mode de transmission non habituel des caractres A et B exprims sur la membrane des globules rouges. En effet, ceux-ci sont transmis par un seul allle dnomm cis-AB . Labsence de sparation de deux activits transfrasiques lors des expriences dadsorption diffrentielle, voque lexistence dune seule enzyme hybride (substitution dun aa de lenzyme A par
Hmatologie
Tableau 7. Caractristiques srologiques principales des phnotypes A faibles.

Anti-A A3 DP* Anti-A,B DP* Anti-A plasmatique Absent AntiA1 plasmatique Possible ABH salivaire A, H A-Transfrase (Tfse) plasmatique 1.pH6 << A1-Tfse 2.pH7 << A2-Tfse 3.Absente Absente Commentaires Le type 1 est caractris par la mutation G871A de lallle A1 aboutissant la substitution Asp291Asn Afinn et Abantu sont des variants de Aend qui ne prsentent pas de DP Afinn : Allle A1 avec mutation dans site dpissage de lintron 6 Trs htrognes. Le plus commun est la mutation T646A de A1. Les autres reposent sur des gnes hybrides ns de crossing over dans lintron 6 : E6 (A1)+E7(O1V) Gne A1 et A2 normaux avec une probable mutation dans le promoteur bloquant la synthse dans le tissu hmatopotique Diffre du Am par une antignicit A plus faible et par ses modalits de transmission Allle avec insertion dune G au sein des 7 G (798-804) supprimant un codon stop et une enzyme avec des aa supplmentaires : +37/A1-Tfse et +16/A2-Tfse. Autres mutations spcifiques au Japon et en Norvge
Aend
DP
DP
Absent
Possible
AX
- ou faible
Possible
Constant
Ax (H)
Rare
Am
- ou faible
- ou faible
Absent
Absent
A, H
1,30% de A1-Tfse** 2,50% de A2-Tfse** Trace Absente
Ay Ael
Absent Possible
Absent Constant
A, H H
* Double population avec fixation-lution danti-A positive sur hmaties non agglutines. ** En provenance de tissus extrahmatopotiques.
Tableau 8. Caractristiques srologiques principales des phnotypes B faibles.

Anti-B B3 DP* Anti-A,B DP* Anti-B plasmatique Absent ABH salivaire B, H B-Transfrase plasmatique Prsente B-Transfrase rythrocytaire Absente Commentaires Mutation C1054T sur un allle B Au Japon, mme substitution nuclotidique mais avec un allle A2 Mutation C871A sur un allle B Comme A3 sur un allle A1 Allle rare au locus ABO avec existence dexception : enfant homozygote Bm n de parents O et A2B Peut tre le fait dallles rares (G669T ou T641G) au locus ABO et dinteraction alllique
BX Bm Bel
- ou faible - ou faible -
+ - ou faible -
Possible Absent Possible
Bx (H) B, H H
Absente Prsente** Absente
Absente Absente Absente
* Double population avec fixation-lution danti-B positive sur hmaties non agglutines. ** En provenance de tissus extrahmatopotiques.
un aa de lenzyme B : Gly268Ala ou substitution dun aa de lenzyme B par un aa de lenzyme A : Met266Leu) code par un seul gne. Sur la base des ractions srologiques, trois phnotypes principaux ont t rapports : cis-A1B3, cis-A2B3 et cis-A2B. Le plus frquent est le cis-A2B3 qui est caractris par un antigne A dont la ractivit est gale celle dun A2 classique (mais plus importante que celle dun A2B), un antigne B trs affaibli (de type B3), un excs de ractivit H (suprieure celle dun A2B), un anti-B faible dans le plasma, et la prsence dans la salive des sujets scrteurs de substance A et H, en quantit normale, et de substance B mise en vidence seulement en utilisant les propres hmaties du sujet. La disparition de cet anti-B aprs absorption sur des hmaties B classiques et sa persistance aprs absorption sur des hmaties cis-AB font voquer un caractre partiel de lantigne B. Ce phnotype se diffrencie du phnotype B acquis (cf infra) par lexcs dexpression de lantigne H et par le caractre faible de lanti-B dans le plasma. Phnotypes B (A) et A (B). Entre 1986 et 1989, Beck a montr que les hmaties denviron 1 % des sujets B pralablement groups laide de ractifs polyclonaux, sont agglutines par un anticorps monoclonal puissant anti-A. Ce phnotype est appel B(A). Le phnomne est le fait dune enzyme B puissante qui ajoute non seulement de grande quantit de D-galactose (sucre immunodominant de lantigne B) au substrat H, mais galement de petites quantits de N-actyl-galactosamine (sucre immunodominant de lantigne A). Inversement, un phnotype A(B) a t mis en vidence par Voak laide dun anticorps
Hmatologie
monoclonal puissant anti-B (BS 85). Les analyses molculaires rvlent aussi la prsence denzymes hybrides B (A) caractrises par la substitution dun aa de lenzyme B par un aa dune enzyme A (Ser235Gly par exemple). Phnotypes A faibles ou B faibles ns dinteractions allliques. Certaines tudes familiales ou molculaires dmontrent parfois des discordances entre phnotype et gnotype. Ces discordances sont le fait dinteractions allliques qui peuvent sexprimer dans le sens de la comptition (gnotype A1/B avec phnotype A2B ou gnotype A2/B avec phnotype A3B) ou du renforcement (un mme gne A pouvant, au sein de deux gnotypes diffrents [A/O et A/B] donner respectivement deux phnotypes diffrents [Ax et A2B]). Cest ce mcanisme qui est voqu pour expliquer le fait que le ratio A 2 B/A 1 B, observ en Afrique subsaharienne, soit plus lev que ne le voudrait le ratio A2/A1. Phnotype B acquis. Il sobserve chez des sujets de groupe A1, le plus souvent dans un contexte dinfection digestive associe un cancer colique. Le germe responsable de linfection produit une dsactylase qui transforme le sucre immunodominant de lantigne A, la N-actyl-galactosamine, en galactosamine, trs proche du galactose, sucre immunodominant de lantigne B. Ce phnomne est transitoire et ne dure que le temps de la vie des hmaties ayant subi laction de cette enzyme bactrienne. Il tait classiquement observ avec les ractifs anti-B polyclonaux et certains anti-B monoclonaux. Il nest, aujourdhui, pratiquement plus dtect en France puisque, rglementairement, les
Tableau 9. Phnotypes dcitaires en antigne H.

Phnotypes Dficit total Non scrteur Gnotypes FUT1 :T725G FUT2 :dltion Dnomination OOh O Ah OBh Oh Ah Bh Anti-A -/f -/f Anti-B -/f -/f Anti-H -/f -/f -/f -/f -/f -/f Anticorps Anti-H-A-B Anti-H-A-B Anti-H-A-B Anti-H-A-B Anti-H-A1-B Anti-H-A +/- -B Anti-HI-A-B Anti-HI-B Anti-HI-A Scrtion ABH H H+A H+B Enzyme ABH / Hmatie A B A B A B Enzyme ABH / Srum A B -/H -/H+A -/H+B -/H -/H+A -/H+B
Dficit partiel Non scrteur
FUT1 :C349T FUT2 :G428A
Dficit total Scrteur
FUT1 :mutation OOh-scrteur FUT2 :sauvage OAh-scrteur OBh-scrteur
f : faible agglutination.
clones danti-B monoclonaux slectionns pour le groupage sanguin ABO ne doivent pas reconnatre ce phnotype. Phnotype A acquis. Berman a montr en 1972, que des hmaties polyagglutinables de type Tn dont le sucre immunodominant est une N-actyl-galactosamine peuvent exprimer une antignicit A. Modifications antigniques au cours de pathologies malignes. De nombreuses tudes ont dmontr que les cellules de tissus qui expriment normalement les antignes ABH, peuvent perdre partiellement cette expression quand un processus malin se dveloppe. On observe frquemment ce phnomne chez des patients atteints de pathologies malignes hmatologiques et il affecte seulement une partie des rythrocytes (clone pathologique) donnant alors une image de double population. Il est aujourdhui dmontr que le dficit en antigne A ou B est li au dficit de lenzyme et donc du gne correspondant. Inversement, et plus rarement, une noantignicit peut tre observe dans certaines pathologies malignes (cf. infra). Phnotypes dficients en antigne H Ils sont exceptionnels et ils prsentent une certaine htrognit. Le plus classique est reprsent par le phnotype Bombay, qui est caractris par labsence totale dantigne H, et donc dantignes A et B, la surface des hmaties. En fonction de lallle ABO prsent, ces phnotypes sont nots Oh, OhA et OhB (Tableau 9). Ce phnotype H nul est li la prsence en double dose de la mutation T725G dans le gne FUT1 (codant une enzyme FUT1 inactive) associe une dltion au niveau du gne FUT2. Un autre phnotype peut possder des traces dantigne H et en fonction du gnotype ABO, de petites quantits dantignes A et/ou B la surface des hmaties. Ce phnotype H faible , qui a t dcrit dans les populations dorigine europenne est not Oh, Ah ou Bh. Il convient de noter que ce phnotype est aussi rencontr dans les populations europennes de lle de la Runion o il coexiste avec le phnotype Bombay compte tenu de lexistence dune forte population dorigine indienne. Il est li la prsence, en double dose, dune mutation C349T au locus FUT1 (h349) conduisant une enzyme capable de synthtiser une petite quantit dantigne H sur les hmaties associe un allle europen (non scrteur) se428 au locus FUT2. Ces deux phnotypes H dficitaires nexpriment pas la moindre quantit de substance H dans les scrtions. La diffrence entre un phnotype Bombay indien et un Oh europen repose sur le fait que la lectine Ulex europeus, aprs traitement de lhmatie par la papane, nagglutine pas le premier mais agglutine le second. Dautres phnotypes H dficitaires peuvent possder des antignes A, B, H dans les scrtions et dans le plasma en raison de leur statut de scrteurs (anciennement appels para-Bombay). Ces substances ABH plasmatiques peuvent alors sadsorber sur les hmaties o des traces dantignes sont alors dtectes. Sur le plan transfusionnel, les implications de ces phnotypes sont variables. Les sujets para-Bombay scrteurs ayant dans leur scrtion de la substance H, ne fabriquent pas un anti-H puissant (anti-HI) tandis que les phnotypes H dficitaires indiens ou europens non scrteurs comportent un
puissant anti-H, trs dangereux sur le plan transfusionnel et impliquant davoir recours des units de sang rare de mme phnotype.
Anticorps du systme ABO

On trouve dans les srums humains, de faon naturelle et rgulire et en fonction des antignes A et/ou B non exprims sur les globules rouges, des anticorps anti-A et/ou anti-B. Dans le srum des sujets O, un troisime anticorps est prsent : lantiA,B. Cet anticorps, particulirement bien dtect chez les nouveau-ns A issus de mre O, possde des caractristiques srologiques non retrouves dans les mlanges danti-A et danti-B. Il est en effet luable des hmaties A et capable de se fixer sur des hmaties B. Cette cross ractivit est plus rarement obtenue partir dhmaties B. Il semble reconnatre une partie commune aux antignes A et B nomme antigne A,B (ABO03). Ces anticorps naturels sont prfrentiellement de nature IgM bien que des IgG et des IgA puissent tre aussi dtects, leur optimum thermique est + 4 C, ils sont spontanment agglutinants en milieu salin et ils peuvent tre neutraliss par des substances A ou B solubles. Habituellement, les anticorps anti-A ou anti-B ne sont dtectables, par les techniques srologiques classiques, quentre le 3e et le 6e mois de vie. En dehors des situations dimmuno-immaturit, une absence des anticorps anti-A et/ou anti-B (normalement attendus) peut tre observe dans des situations pathologiques dimmunodpression ou dans des cas de chimres hmatopotiques (greffe de cellules souches ou aprs changes cellulaires in utero entre deux jumeaux dizygotes). La prsence de ces anticorps est lie lubiquitarit des substances A et B dans la nature et notamment sur les bactries de la flore intestinale qui stimulent leur apparition. ct des anticorps naturels peut apparatre, la suite dune htro-immunisation (vaccinations, srothrapie, infections) ou la suite dune grossesse, une nouvelle population danticorps dits anti-A et/ou anti-B immuns . Ces anticorps sont irrguliers . Les changements les plus typiques de leurs proprits srologiques sont bass sur une augmentation de leur titre, de leur avidit, de leur pouvoir hmolytique, de leur composante IgG et IgA ainsi que leur optimum thermique qui se rapproche de 37 C. De tels anticorps sont par ailleurs difficilement neutralisables par des substances de groupe solubles.
Biosynthse des antignes ABH

Biosynthse dans les rythrocytes Sur le plan biochimique, Morgan et Watkins ont montr en 1952 et 1953 que les dterminants antigniques A, B, et H sont de nature glucidique. Ils reprsentent, en effet, les sucres terminaux des chanes latrales glucidiques des glycoprotines et des glycosphingolipides. Au niveau rythrocytaire ils sont essentiellement exprims sur la bande 3, la bande 4.5 et la glycoprotine RhAG alors quils sont absents de la glycophorine A. Leur synthse, qui se droule dans le rticulum endoplasmique et dans lappareil de Golgi, comporte trois tapes : linitiation, llongation et la terminaison. Ltape dinitiation est
Hmatologie
Tableau 10. Les diffrents types de disaccharides terminaux.

Types 1 2 3 Caractristiques Galb1-3GlcNAcb1-R Galb1-4GlcNAcb1-R Galb1-3GalNAca1-R (O-glycan-Mucine) Galb1-3GalNAca1-R (Rptitif) Galb1-3GalNAcb1-R Rpartition Glycoprotines et glycolipides dans les tissus drivs de lendoderme (pithliums digestif, respiratoire, urognital) dans les scrtions et le plasma. Non synthtises par les hmaties. Tissus drivs du msoderme, comme les rythrocytes ou les cellules endothliales et ceux drivs de lectoderme comme lpiderme ainsi que dans les scrtions Ce prcurseur reprsente lantigne cryptique T, habituellement non exprim sur les hmaties car masqu par dautres sucres. Prcurseur retrouv uniquement sur hmaties exprimant lantigne A car il est synthtis par un ajout dun Gal en b13 au GalNAc dun A type 2. La synthse se poursuit par ajout dun fucose puis dun GalNAc. Uniquement sur des glycolipides. Cest le prcurseur du H type 4 obtenu par ajout dun Gal et dun Fuc sur le globoside (antigne P) et secondairement, obtention du A et/ou B type 4 en fonction des allles ABO. Si H et A de type 4 sont en petite quantit sur lhmatie, ils apparaissent fortement exprims sur le tissu rnal. En revanche lantigne B type 4 est en petite quantit sur ce mme tissu. Il est noter quun sujet de groupe A et de phnotype p manque, sur son rein, dantigne A de type 4. Structure de synthse uniquement. Chanes oligosaccharidiques apparaissant libres dans le lait ou lurine.
5 6
Galb1-3Galb1-R Galb1-4Glcb1-R
1,3-Gal-T
1,4-Gal-T
Gal(1-3) GlcNac-R Prcurseur de type 1

FUT2 = 1,2-Fuc-T (Se) FUT3 = 1,3/4-Fuc-T (LE/sese)
Gal(1-4) GlcNac-R Prcurseur de type 2

FUT1 = 1,2-Fuc-T (H) FUT3 = 1,3/4-Fuc-T (LE/sese)
Figure 1. Schma simpli de la biosynthse des antignes ABH et Lewis (allles entre parenthses).
Gal(1-3) GlcNac-R (1,2) Fuc H de type 1 ou Lec
Gal(1-3) GlcNac-R (1,4) Fuc Lea
Gal(1-4) GlcNac-R (1,2) Fuc H de type 2

A = 1,3-GalNac-T (A) B = 1,3-Gal-T (B)
Gal(1-4) GlcNac-R (1,3) Fuc Lex
A = 1,3-GalNac-T (A) B = 1,3-Gal-T (B)
Gal (ouGalNac) Gal(1-3) GlcNac-R (1,2) Fuc B ou A de type 1

FUT3 = 1,3/4-Fuc-T (LE)
Gal (ouGalNac) Gal(1-4) GlcNac-R (1,2) Fuc B ou A de type 2

FUT3 = 1,3/4-Fuc-T (LE)
Gal(ouGalNac) Gal(1-3) GlcNac-R (1,2) Fuc (1,2) Fuc Leb, BLeb ou ALeb
Gal(ouGalNac) Gal(1-4) GlcNac-R (1,2) Fuc (1,3) Fuc Ley, BLey ou ALey
reprsente par la fixation du premier motif monosaccharidique sur la molcule protique ou lipidique. En ce qui concerne les glycoprotines, deux types de liaisons peuvent tre retrouvs. Des liaisons N.glycosidiques caractrises par la fixation dun N-actyl-glucosamine (GlcNAc) une asparagine et des liaisons O.glycosidiques caractrises par la fixation dun N-actylgalactosamine (GalNAc) une srine ou une thronine. En ce qui concerne les glycosphingolipides, ils associent un lment glucidique une cramide. En fonction de la chane glucidique, on distingue trois sries de glycolipides : lacto-, globo- ou gangliocramide. Les antignes A, B et H prdominent sur la srie de type lacto- bien quils puissent tre dtects sur les autres. Ltape dlongation est caractrise par ladjonction successive et rpte du motif Galb 14 GlcNAcb 13. Enfin, ltape de terminaison reprsente ladjonction des sucres terminaux spcifiques des antignes A, B et H sur la partie priphrique de ces chanes qui est constitue de prcurseurs disaccharidiques dont six types ont t identifis (Tableau 10). Dans le tissu rythrode, la plupart des dterminants A, B et H sont composs doligosaccharides de type 2. Toutefois, ces antignes peuvent aussi sexprimer, en petite quantit, sur des chanes de type 4 portes uniquement par des glycolipides. De plus, si lhmatie est de groupe A, la biosynthse peut tre ralise partir de chanes de type 3 rptitif. Ce type 3 (Galb13GalNAca1-R) ne peut exister que sur une hmatie A dans la mesure o sa synthse repose sur ladjonction dun Gal au
Hmatologie
GalNAc dun A type 2. Ltape subterminale est caractrise par laddition dun fucose sur ces prcurseurs qui aboutit la formation de lantigne H dit de type 2, 3 ou 4 en fonction du disaccharide de base. Cette synthse est lie laction dune a (1,2) fucosyltransfrase (FUT1) code par le gne FUT1 (H) qui est localis sur le chromosome 19 et prsent chez 99,9 % des individus. Enfin, la poursuite de la biosynthse est fonction du gnotype ABO du sujet. Si lindividu possde un allle O en double dose, tout sarrte l et lhmatie nexprime que de lantigne H sa surface. Si lindividu possde au moins un gne A et/ou B les glycosyltransfrases correspondantes interviennent pour aboutir la biosynthse des antignes A et B. La (1,3) N-actylgalactosaminyl-transfrase code par lallle A2 catalyse la synthse de lantigne A par fixation dune N-actylgalactosamine sur le carbone 3 du galactose des dterminants H de type 2 et de type 4. Si lallle A1 est prsent, lenzyme aura la capacit de convertir galement les substrats H de type 3 rptitif supports de lantignicit A1. La (1,3) galactosyltransfrase code par lallle B catalyse la fixation dun galactose et aboutit la formation de lantigne B (Fig. 1). Ces glycosylations peuvent sarrter dans deux situations : par manque de lenzyme approprie, comme cest le cas dans les phnotypes H dficitaires (Bombay) ou par prsence dune enzyme pathologique dficitaire comme dans certaines hmopathies malignes. Les glycosyltransfrases A1 et B sont des protines de 353 acides amins qui diffrent par quatre rsidus : Arg176Gly, Gly235Ser,
Gly 176
UDP 5 H
Ala 268 Net 266 Ser 235
3 3 DXD 7 5
11 11 10 10 13 13 9 N 1 4 C 8 2
12 1 2 1
synthse des antignes A et/ou B partir de lantigne H. Lallle Se est prsent chez 80 % des individus qui sont alors dits scrteurs . Les individus qui sont non scrteurs (20 %) possdent un allle inactif en double dose (dltion ou substitution G428A : allle se428) au locus FUT2. Lhypothse de deux gnes distincts (H et Se) a t confirme par Le Pendu qui a montr, en tudiant les activits enzymatiques de ces deux enzymes chez des individus H normal non scrteurs et H dficient scrteurs , des diffrences de spcificit de substrat. La quantit de substances ABH scrte est variable dun individu lautre. La scrtion salivaire est bien dveloppe la naissance et les diffrences quantitatives rythrocytaires dcrites entre A1 et A2 sont aussi retrouves au niveau salivaire. Par ailleurs, certains individus originaires du Moyen-Orient ou dAsie du Sud-Est sont porteurs de variants de lallle Se (Sew ou Se385) qui codent une enzyme moins performante (substitution de laa Ile129Phe) qui entre alors en comptition avec lenzyme FUT3 (LE) pour la conversion des substrats de type 1. Lexistence de ce variant explique le phnotype Le(a+b+) dans ces populations (cf. Systme Lewis). Biosynthse dans le plasma Des glycoprotines et des glycosphingolipides porteurs dantignes ABH sont prsents dans le plasma quel que soit le statut scrteur de lindividu. Si celui-ci est porteur de lallle Se, les antignes sont synthtiss partir de disaccharides de type 1 et 2 alors que si cet allle est absent (non scrteur) seuls les types 2 sont utiliss. Ainsi, 100 % des substrats H de type 1 et un tiers des H de type 2 sont sous contrle de lallle Se. Les deux tiers restants de H type 2 proviennent du tissu hmatopotique, donc sous contrle de lallle H. La quantit de ces substances ABH plasmatiques est influence par le phnotype Lewis du sujet. Il est not une concentration plus leve chez les sujets de phnotype Le(a-b-) scrteurs que chez les sujets de phnotypes Le(a-b+). Enfin, ces substances plasmatiques ont la capacit de sadsorber sur les hmaties comme le prouve lagglutination dhmaties O par de lanti-A,B 15 jours aprs leur injection chez un sujet de groupe AB. Ce phnomme explique la dtection de glycosphingolipides de type 1 sur les hmaties qui sont normalement incapables de les synthtiser. Biosynthse dans les autres tissus Trs rapidement aprs leur dcouverte la surface des globules rouges, les antignes ABH ont t mis en vidence dans la salive, puis dans de nombreux tissus humains, en particulier dans les cellules endothliales et pithliales. Les antignes ABH sont donc des antignes tissulaires. Cette dcouverte permet dexpliquer le rle majeur des antignes ABH dans les transplantations. Plusieurs revues ont t publies sur leur distribution tissulaire, [2] en particulier par lquipe de Oriol. Biosynthse dans les autres cellules du tissu hmatopotique. Les lymphocytes et les plaquettes expriment des antignes ABH qui ont t acquis, par adsorption, partir du plasma puisque aussi bien le gne FUT1 que FUT2 sont inactifs dans ces cellules. Il en est de mme pour les antignes Lewis. La densit des antignes ABH exprims est proportionnelle la quantit prsente dans le plasma. Les granulocytes et les monocytes nexpriment pas dantignes ABH et comme pour les lymphocytes, les gnes FUT1 et FUT2 sont inactifs. Lensemble de ces trois cellules, possdant une activit a 1,3 fucosyltransfrase, exprime les antignes Lex et sialyl-Lex . Lexpression de ces antignes A et/ou B la surface plaquettaire explique la possibilit de diminution du rendement transfusionnel plaquettaire en situation ABO incompatible. Biosynthse dans les autres tissus. Dans les tissus drivs du msoderme et de lectoderme (tissu hmatopotique, cellules endothliales, piderme, glomrules rnaux et neurones sensoriels), les antignes ABH sont contrls par les gnes FUT1 (H) et ABO. Ils sexpriment sur des substrats de type 2 et des antignes Lex et Ley sont dtectables. Dans les tissus drivs de lendoderme (muqueuse digestive, tractus respiratoire, pithlium urinaire et rnal) les antignes ABH sont de type 1 et 2 et contrls par le locus FUT2 (Se). Les antignes Lewis sont exprims sur des substrats de types 1 et 2 et contrls par le
Hmatologie
Figure 2. Structure tridimensionnelle de la galactosyltransfrase (Patenaude et al. 2002).
Leu266Met et Gly268Ala. Les dltions (par rapport lallle A1) dune base en 1059 pour lallle A2 et en 261 pour lallle O aboutissent respectivement labolition et lintroduction dun codon stop dans le cadre de lecture. Cela explique la synthse dune enzyme A2 comportant 21 acides amins supplmentaires et dune molcule tronque inactive de 117 acides amins pour lenzyme O. Trs rcemment, lquipe de Monica Palcic a publi les donnes structurales obtenues par cristallographie des glycosyltransfrases A et B (Fig. 2). [1] Ces donnes ont permis de franchir une nouvelle tape dans la comprhension des bases de la spcificit des sucres donneurs et accepteurs dunits saccharidiques. La topologie de GTA et GTB ressemble celle de la (1-3) galactosyltransfrase du fait de lorganisation en deux domaines avec une zone contenant le site actif. Cette zone stend sur environ 15 de large et contient les 4 acides amins (aa) critiques (176, 235, 266, 268). Le site de liaison au disaccharide accepteur est situ dans le domaine C-terminal, tandis que le site de liaison du nuclotide donneur est situ dans le domaine N-terminal. Un ion Mn2+ , qui interagit avec les aa 211 213, semble jouer un rle important sur laction catalytique de lenzyme. Parmi les 4 aa critiques connus pour jouer un rle essentiel dans lactivit des glycosyltransfrases A et B, deux seulement entrent en contact avec le donneur (176 et 235) et deux (266 et 268) sont dans le site actif de lenzyme et peuvent rentrer en contact avec les rsidus nuclotide-sucre. Ces connaissances nouvelles devraient permettre de mieux expliquer des phnotypes particuliers et les relations entre la structure de lenzyme et le phnotype ABO observ. Biosynthse dans les scrtions Les antignes A, B et H peuvent tre retrouvs sous forme soluble dans les glandes muqueuses du tube digestif, du tractus gnito-urinaire, du tractus respiratoire, dans les larmes et dans le lait maternel. Ils sont exprims sur des glycoprotines (molcule de mucine) ou des glycosphingolipides libres (lait et larmes) et leur synthse est ralise partir de substrats de type 1, 2 et 3. La capacit de scrtion des antignes A, B et H est un caractre gntiquement transmis et indpendant du locus ABO. Elle est contrle par le gne FUT2 (Se) qui est localis sur le chromosome 19 et qui code une autre a (1,2) fucosyltransfrase assurant la synthse des substrats H de type 1, 2 ou 3. Les gnes du locus ABO contrlent, comme dans lrythrocyte, la
i.1 12982 I
5'-UTR
i.2 724 II III
i.3 1451 IV
i.4 1686 V
i.5 554 VI
i.6 1052 VII
Introns (bp) Exons

3'-UTR
Figure 3. Organisation humain.
du
gne
ABO
Exon I Exon II Exon III Exon IV Exon V Exon VI Exon VII
nt 1 29 99 156 204 240 375 1065
Allle A1 Nombre de nuclotides 28 70 57 48 36 135 688
acide amin 1 10 34 53 69 81 126 354
locus FUT3 (LE). Il existe des exceptions cette rgle puisque les zones profondes du tube digestif sont contrles par FUT1 alors que lpithlium des glandes mammaires et des glandes lacrymales (ectoderme) est contrl par FUT2/FUT3.
Gntique des antignes AB

Ds 1925, Bernstein a dmontr que la prsence ou labsence des antignes A ou B la surface des hmaties est sous la dpendance de trois allles (A, B et O). Les gnes A et B sont codominants, ils sexpriment au niveau du phnotype. Lallle O est rcessif par rapport aux allles A et B. Aux phnotypes O et AB, correspond un seul gnotype. Pour les groupes A et B, le phnotype peut tre le fait de diffrents gnotypes (soit AA soit AO ; soit BB, soit BO). Gne FUT1 (H) Le gne FUT1 est localis sur le chromosome 19 en 19q13.3. En 1990, Larsen a clon le gne H et dcrit la squence de la fucosyltransfrase H. La squence dADNc prdit que le gne FUT1 code une protine de 365 aa avec un domaine intracytoplasmique (IC) NH2 terminal de 8 aa, un domaine TM de 15 aa et un grand domaine extracellulaire (EC) de 342 aa. Le gne FUT1 stend sur moins de 9 kb et possde 8 exons. Sa rgion codante est constitue du seul exon 8. Il existe trois sites dinitiation de la transcription du gne FUT1 et la spcificit tissulaire de FUT1 est rgule par trois promoteurs distincts. En ce qui concerne les aspects gntiques des phnotypes H dficitaires, les bases molculaires du phnotype Bombay typique reposent sur la prsence en double dose, chez un individu non scrteur (dltion du gne Se), de la transversion T725G dans le gne FUT1 aboutissant une enzyme FUT1 inactive lie la substitution Leu242Arg. Dautres mcanismes aboutissant des phnotypes H nuls non scrteurs ont t dcrits en dehors des populations indiennes comme par exemple la mutation C948G qui aboutit la substitution Tyr316stop ou les mutations G785A et C786A qui gnrent la substitution Ser262Lys. Les phnotypes H faible dcrits la Runion sont lis la prsence en double dose dune mutation C349T au locus FUT1 (His117Tyr) capable de synthtiser une petite quantit dantigne H sur les hmaties. Cette mutation survient chez un individu non scrteur possdant en double dose lallle se428 au locus FUT2. Gnes FUT2 (Se), Sec1 et Sec2 Rouquier a utilis lADNc FUT1 pour cribler une banque de cosmides du chromosome 19. Il a isol un cosmide contenant deux segments distincts qui hybrident de faon croise avec FUT1 ; Sec1 et Sec2 (Secretor candidate 1 et 2). Le gne Sec1 chez lhomme, prsente une dltion de deux nuclotides adjacents (GG entre les positions 678 et 671) qui perturbe le cadre de lecture et gnre un codon stop prmatur. La protine traduite est limite 246 aa et son expression dans des cellules Cos ne gnre aucune activit a-2-fucosyltransfrase. Le segment Sec2 correspond quant lui FUT2 (ou Se). Ce gne de 3,1 kb qui
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possde deux exons et deux codons dinitiation distincts code une protine de 332 aa prsentant 68 % dhomologie avec la protine FUT1 (H). Elle comporte un domaine NH2 terminal IC de 3 aa, un domaine TM de 14 aa et un domaine EC de 315 aa. Au total, les gnes FUT1, FUT2 et Sec1 prsentent de trs fortes homologies et sont localiss au sein dune rgion de 100 kb sur le chromosome 19q13.3. Le gne FUT2 est distant de 65,5 kb de FUT1. Les gnes FUT1 et FUT2 sont spars par 35,5 kb (FUT1 tant en position tlomrique). Le gne Sec1 est centromrique et 12 kb du gne FUT2. Toutes ces donnes suggrent donc quils drivent dun mme gne ancestral par duplication puis divergence. En 1995, Kelly a dcrit chez des individus non scrteurs dorigine europenne, un allle du gne FUT2 (se428) avec une transition G428A qui aboutit la substitution du codon du tryptophane 143 par un codon stop conduisant une protine tronque de 189 aa. Lexpression de cette protine mute dans les cellules Cos a confirm quelle tait inactive sur le plan enzymatique. Chez des individus de phnotype Bombay indien, Koda et Fernandez-Mateos ont observ une dltion du gne FUT2 responsable de labsence de substance H dans les scrtions. [3, 4] Depuis, de nombreuses autres mutations responsables de linactivit ou dune faible activit (Se385) de la protine code par le gne FUT2 ont t rapportes. Certaines de ces mutations semblent spcifiques de groupes ethniques (cf. infra Gntique du systme Lewis). Gne ABO Le locus ABO a t localis en 1976 sur le bras long du chromosome 9 (9q34.1-q34.2). En 1990, Yamamoto a clon le gne ABO qui comprend sept exons et six introns. Les exons 6 et 7 codent 91 % des aa du site catalytique de lenzyme (Fig. 3). Les produits des allles A ou B sont des protines membrane golgienne de 42 kDa comportant, pour lenzyme A1, 354 aa avec un domaine IC de 16 aa NH2-terminaux, un domaine TM de 20 aa et un domaine EC C-terminal de 218 aa. Les allles de rfrence humains A1 (A101) et B (B101) ne diffrent, au niveau des exons, que par sept nuclotides sur 1065 (297, 526, 657, 703, 796, 803, et 930), conduisant quatre substitutions daa (Tableau 11). Les dltions (par rapport lallle A102) dune base en 1059 aboutissent labolition dun codon stop dans le cadre de lecture. Cela explique la synthse dune enzyme A2 comportant 21 aa supplmentaires. Pour lallle O, tous les clones dADNc isols initialement par Yamamoto diffraient de la squence de la transfrase A seulement par la dltion du nuclotide 261 (G dans lallle A1) du codon 87 (allle O01) aboutissant lapparition dun codon stop prmatur et la production dune protine tronque de 117 aa, dpourvue du site catalytique. En 1990, le mme auteur a dcrit un autre allle, O 1v (O02). Il se caractrise par la prsence de la dltion en 261 mais diffre au niveau des exons 6 et 7 par neuf mutations ponctuelles, quatre synonymes (C189T, A297G, G681A, C771T) et cinq non synonymes (G106T = > Val36Phe, G188A = > Arg63His, C220T =
Tableau 11. Les substitutions nuclotidiques des principaux allles ABO et les substitutions dacides amins des enzymes correspondantes. La diffrence entre les allles A1 et B repose sur 7 substitutions nuclotidiques qui aboutissent un changement de 4 acides amins. Les dltions (par rapport lallle A102) dune base en 1059 pour lallle A201 et en 261 pour lallle O01 aboutissent respectivement labolition et lintroduction dun codon stop dans le cadre de lecture. Cela explique la synthse dune enzyme A2 comportant 21 acides amins supplmentaires et dune molcule tronque de 117 acides amins pour lenzyme O1. Compte tenu de leur homologie les allles cis-AB et B(A) ont t respectivement inclus dans les allles A et B. Les substitutions apparaissant en gras aboutissent une substitution dacides amins. D reprsente la dltion de nuclotides.
Exons
Nuclotides Allles A A101 A102 A201 A301 Ax01 cis-AB01 Allle B B101 B301 Allles O O01 O02 O03 Substitutions D D Cadre 261 G
Exon 6
297 A 467 C T T 526 C 646 T 657 C 681 G 703 G 771 C 796 C
Exon 7
802 G 803 G 829 G 871 G 930 G 1054 C 1059 C D A A T C G G T T A A A A C C A A
G G
G G Non P156L
A G R176G F216I Non
A Non
T A G235S Non
A L266M G268R G268A V277M D291N Non R352W/G Cadre
Acides amins
Lecture
Lecture
> Pro74Ser, T646A = > Arg176Gly, et G829A = > Val277Met). En 1993, Yamamoto dcrit un allle, O2 (O03), dpourvu de la dltion en position 261 et qui prsente par rapport lallle A101, cinq substitutions de nuclotides dont trois au niveau des exons 6 et 7 (A297G, C526G, G802A) entranant le changement de deux aa (176 : glycine la place dune arginine et 268 : arginine la place dune glycine). La disparition de la glycine en 268 semble tre responsable de la perte de lactivit glycosyltransfrase. Depuis, dautres types dallle O ne possdant pas la dltion en position 261 ont t rapports. [5, 6] Ainsi, aprs la description initiale des principaux allles ABO par Yamamoto, de nombreux travaux ont montr que ltude du polymorphisme gntique ABO savre bien plus complexe que le polymorphisme srologique. Les bases molculaires de ce polymorphisme ont surtout t tudies au niveau des exons 6 et 7 du gne ABO et correspondent le plus souvent des substitutions. Lintroduction actuelle de donnes concernant lintron 6 ou les autres exons complique encore ce polymorphisme. La description progressive de variants des allles A, B ou O a entran des problmes de nomenclature rendant difficile la comparaison des allles. Une nomenclature a t propose par Yamamoto. Actuellement, environ une centaine dallles ABO ont t dcrits dont 40 allles O. La plupart de ces allles drivent des allles frquents par une ou deux mutations, les autres rsultent de phnomnes de recombinaisons (crossingover ou conversions gniques).
sexprime sur la totalit du clon). De mme, certains auteurs ont rapport lapparition au cours de processus malins, de noantignes A ou B incompatibles avec le groupe du patient (cancer du sein, de lovaire, de lestomac, du clon, du pancras, du foie et du poumon). [7] Une valeur pronostique des modifications de lexpression des antignes ABH est souvent voque mais les donnes sont frquemment contradictoires. Le Pendu fait lhypothse que les antignes ABH et Lewis, fortement exprims sur les cellules pithliales dans un stade prcancreux, faciliteraient la cancrogense, grce laugmentation de la rsistance lapoptose, et lchappement immunitaire de ces cellules. un stade plus avanc, la perte des antignes A et B favoriserait le processus mtastatique puisque ces antignes inhibent la motilit cellulaire. [7] Groupes sanguins ABO et maladies infectieuses De trs nombreuses tudes pidmiologiques mettent en vidence des associations statistiques entre des antignes de groupes sanguins (en particulier ABH et Lewis) et des maladies infectieuses humaines. Les anticorps naturels anti-A ou anti-B peuvent, en effet, se fixer sur des antignes glucidiques exprims par les bactries ou les virus et viter ou diminuer la svrit de linfection. Plus frquemment, les antignes ABH prsents sur les cellules pithliales servent de rcepteurs des agents infectieux ou des toxines. Il est probable que cette interaction entre les pathognes et les groupes sanguins ABH participe, dans le cadre dune covolution, au maintien du polymorphisme ABO. Antignes ABH et autres maladies Diverses pathologies sont associes aux groupes sanguins ABH, Lewis et surtout au phnotype scrteur. Les sujets non scrteurs semblent avoir une prvalence augmente pour les pathologies auto-immune, comme la spondylarthrite ankylosante, larthrite rhumatismale, le syndrome de Sjgren, la sclrose en plaques ou la maladie de Graves. Dans la sclrose en plaques, Markovic met en vidence un dficit du groupe O, apparemment au profit du groupe B, et objective un excs de phnotype Le (a-b-). Enfin, on observe dans lulcre duodnal hmorragique une frquence importante de sujets du groupe O non scrteur. Les groupes sanguins ABH sont impliqus dans des anomalies hmatologiques. Les problmes hmorragiques sont plus frquents chez les sujets de groupe O, surtout sils sont non
Hmatologie
Groupes sanguins ABO et maladies

Antignes ABH et cancer Des modifications des groupes sanguins ABH ont dabord t constates au niveau des globules rouges de patients atteints dhmopathies malignes puis dans le cadre de tumeurs solides. Une revue publie en 2001 par Le Pendu fait le point sur les modifications antigniques, leurs consquences sur la progression tumorale, et leur intrt potentiel sur le plan clinique. [7] Les modifications antigniques ABH observes dans les hmopathies malignes comme sur les tumeurs solides correspondent le plus souvent une diminution, voire une disparition de lexpression antignique A1, A, B ou H. Lanticorps correspondant lantigne disparu nest jamais mis en vidence dans le plasma de ces patients. Une surexpression ou une noexpression des antignes ABH peut aussi tre observe dans certaines tumeurs solides. Ainsi, dans le cancer du clon distal une noexpression des antignes ABH identique la vie embryonnaire a t observe (normalement seul lantigne Lea
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scrteurs. Ceci semble particulirement net dans les ulcres gastro-intestinaux. [8] On observe aussi un excs de sujets de groupe A dans la maladie thromboembolique et dans la maladie de Biermer. Dans lallergie, une association positive a t tablie entre lasthme et le phnotype O non scrteur. [9] Au total, de trs nombreux articles dcrivent des associations entre maladie et groupe sanguin ABO mais autant darticles vont lencontre de ces affirmations. Cela montre les limites de ce type dtudes et lextrme prcaution prendre dans lexploitation de ces rsultats.
Phnotypes Lewis
Les antignes Lea (LE1) et Leb (LE2) dfinissent, dans les populations europennes, trois phnotypes courants : 20 % de Le(a+b-), 70 % de Le(a-b+) et 10 % de Le(a-b-). Chez les Africains, le pourcentage de phnotype Le(a-b-) est plus lev (environ 28 %) au dtriment des deux autres. Un phnotype Le(a+ b+) trs rare dans ces deux populations, est retrouv dans les populations asiatiques et ocaniques. Le phnotype Le(a-b-) peut apparatre transitoirement pendant la grossesse dune femme possdant un allle Le, en raison dune prise en charge des antignes Lewis plasmatiques par les lipoprotines, dont la concentration augmente.
Implications des groupes sanguins ABO/H en clinique

Les groupes sanguins ABO sont essentiellement impliqus en clinique transfusionnelle, o le respect de leur compatibilit est obligatoire. En effet, les anticorps du receveur peuvent, aprs fixation sur les hmaties incompatibles transfuses, aboutir un choc hmolytique avec coagulation intravasculaire dissmine. Les anti-A, anti-B et anti-A,B peuvent tre lorigine de maladies hmolytiques nonatales (MHNN). Cette pathologie se voit surtout chez les nouveau-ns de mres O car les sujets de ce groupe prsentent une proportion importante danticorps de type IgG. Si les incompatibilits ftomaternelles ABO sont frquentes, elles ne ncessitent que rarement un traitement (environ 1/3 000 naissances). Il semble que cela soit li une faible densit antignique des hmaties ftales, ainsi qu la prsence de substances solubles neutralisantes prsentes dans le plasma de lenfant. De plus, le dficit en complment dans le plasma nonatal pourrait aussi expliquer la raret de la MHNN par incompatibilit ABO dans la mesure o lactivit hmolytique de ces IgG est complment-dpendante. Dans les greffes de rein, de foie ou de cur les anticorps anti-A et/ou anti-B du receveur peuvent se fixer sur les antignes homologues prsents sur les tissus transplants et tre lorigine de rejets. Toutefois, la compatibilit nest pas obligatoire pour les greffes de corne, de peau et dos. Il en est de mme pour la greffe de cellules souches hmatopotiques, bien que des incompatibilits majeures ABO soient responsables dune diminution de la survie du greffon. En contexte de greffe, il est aussi possible de dtecter, dans les 7 jours aprs la transplantation et durant 1 mois environ, des anticorps en provenance du greffon qui peuvent tre responsables de lhmolyse (parfois fatale) des hmaties du receveur si celles-ci expriment lantigne correspondant. Ces anticorps qui sont synthtiss par des lymphocytes matures prsents dans le greffon, peuvent tre diffrencis dventuels autoanticorps par un typage des marqueurs Gm. Enfin, des anmies hmolytiques auto-immunes (AHAI) auto-anti-A ou auto-anti-B sont possibles mais rares. Les anti-H des sujets de phnotypes Bombay (H-dficitaires et non scrteurs) sont impliqus dans des ractions transfusionnelles svres. Leur prsence impose la slection dhmaties de mme phnotype. Ces anti-H ont t, par ailleurs, responsables de MHNN svres. En ce qui concerne les anti-H des sujets Ah et Bh, peu dinformations cliniques sont rapportes. Leur transfusion impose la slection dhmaties de mme phnotype ou de phnotype Bombay. Les anti-HI prsents chez les sujets H-dficitaires scrteurs et occasionnellement chez les sujets de phnotype A1, A1B et B sont habituellement non actifs 37 C. En cas dactivit 37 C, la transfusion repose habituellement sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit, voire, en cas danticorps puissant, sur des hmaties autres que O et A2. [10]
Biosynthse des antignes Lewis

Les antignes Lea et Leb sont essentiellement construits partir des prcurseurs de type 1. Chez les sujets non scrteurs, lenzyme FUT3 ajoute un fucose au C4 du N-actyl-Dglucosamine subterminal dun prcurseur de type 1 pour former lantigne Lea et donner un phnotype Le(a+ b-). Chez les sujets scrteurs, lenzyme FUT3 fixe un fucose au C4 du N-actyl-Dglucosamine dun antigne H de type 1 pour former lantigne Leb et donner un phnotype Le(a-b+) (Fig. 1). En labsence denzyme FUT3 fonctionnelle, aucun des deux antignes nest form et le phnotype sera Le(a-b-) quel que soit le statut scrteur du sujet. Une notion importante prendre en compte est que la fixation du fucose par lenzyme FUT3 constitue un vritable signal stop en empchant toute fixation de fucoses supplmentaires. De ce fait, si un individu possde une enzyme FUT3 systmatiquement plus performante que son enzyme FUT2, celui-ci peut prsenter un phnotype Le(a+b-), malgr son statut de scrteur. De mme, si lenzyme Lewis lemporte de manire inconstante sur lenzyme FUT2, on aboutit au phnotype Le(a+b+) caractris par la coexistence sur la mme hmatie dantignes Lea et Leb. Cette situation est observe de manire transitoire chez les jeunes enfants (le temps de la maturation de lenzyme FUT2) et de manire permanente dans certaines populations dAsie du Sud-Est. Ce phnotype scrteur partiel, caractristique de ces populations, est li la prsence dun allle FUT2 porteur dune mutation (A385T) qui aboutit une enzyme FUT2 prsentant la substitution dune isoleucine 129 en phnylalanine. Lanalyse de lexpression dans des cellules COS dun mutant portant cette mutation a permis dobjectiver une activit rduite de lenzyme FUT2 qui de ce fait est devance de temps autre par lenzyme FUT3 (signal stop aprs fixation du fucose). Chez les individus scrteurs possdant au moins un allle Le, deux autres antignes du systme Lewis peuvent tre synthtiss en fonction du gnotype ABO. Il sagit de lantigne ALeb (LE5) si le sujet possde lallle A et BLeb (LE6) sil possde lallle B. Enfin, lenzyme FUT3 peut galement agir au niveau du prcurseur de type 2 et crer, si le sujet est non scrteur, lantigne Le x et sil est scrteur, lantigne Ley. Toutefois, laffinit de cette enzyme est beaucoup plus importante pour le substrat de type 1 que sur le substrat de type 2 et en pratique, dans le plasma et donc sur le globule rouge, seuls les glycolipides Lea et Leb sont retrouvs.
Anticorps du systme Lewis

Lanti-Lea est frquent ; il est parfois actif +37 C. Il est labor par les sujets Le(a-b-) scrteurs. Lanti-Leb, plus rare, est dvelopp par les sujets Le(a-b-) non scrteurs. En fait, il existe deux types danti-Leb : lanti-LebH (Heavy) (anti-LE4) qui ne reconnat que les hmaties Le(b+) de groupe O et A 2 qui possdent du substrat H non totalement converti et lantiLebL (Light), plus rare, qui reprsente le vritable anti-Leb. Ce dernier reconnat toutes les hmaties Le(b+) quel que soit le groupe ABO. Lanti-Le ab (anti-LE3) est peu frquent. Il est produit par les sujets A1B Le(a-b-) scrteurs. Il agglutine toutes les hmaties Le(a+) ou Le(b+) quel que soit leur groupe ABO. Le systme LE prsente peu dintrt en pratique transfusionnelle et des hmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit peuvent tre slectionnes [10] en cas de prsence des anticorps correspondants. En effet, seuls de rares anti-Lea et
Systme Lewis (ISBT 007)

Le systme Lewis nest pas un systme de groupe sanguin au sens strict du terme, mais un systme de scrtion, voire un systme tissulaire. La transfrase Lewis produit essentiellement des substances de groupe solubles sous formes de glycoprotines dans la salive et de glycosphingolipides dans le plasma. Ces dernires sont adsorbes secondairement sur la membrane des hmaties.
Hmatologie
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quelques anti- Leab sont hmolysants +37 C. Les anticorps du systme LE ne sont pas impliqus dans la MHNN car ils sont souvent de nature IgM et tous les nouveau-ns sont Le(a-b-) (synthse des antignes Le partir du 10e jour de vie).
Systmes P1 (ISBT 003), GLOB (ISBT028) et collection Globoside 209 (GLOB 209)
Les antignes du systme P1 (P1), du systme GLOB (P) et de la collection 209 (P K et LKE) sont ports par les chanes glucidiques de glycolipides membranaires. Les antignes Pk et P sont ns de laction de glycosyltransfrases spcifiques codes respectivement par le gne A4GALT, localis sur le chromosome 22, et le gne B3GALT, localis sur le chromosome 3. Les bases molculaires du polymorphisme P1 restent toujours hypothtiques. Dun point de vue fonctionnel, ces molcules possdent plus particulirement des fonctions de rcepteur.
Gntique du systme Lewis

Le gne FUT3 (LE) qui est situ sur le bras court du chromosome 19 (19p13.3) a t clon par Kukowska-Latallo. Il code une protine de 361 aa comportant un domaine IC N-terminal de 15 aa, un domaine TM de 19 aa et un domaine EC C-terminal de 327 aa avec deux sites N glycosyls. De nombreuses mutations faux-sens FUT3 ont t rapportes chez des sujets de phnotype Le (a-b-). Les expriences de transfection ont montr que la substitution de certains aa (Trp68Arg, Gly170Ser et Ile356Lys) tait responsable de linactivation totale ou partielle de lactivit enzymatique. Dautres substitutions (Leu20Arg) peuvent affecter le domaine TM compromettant ainsi la fixation de lenzyme sur lappareil de Golgi. Bien que leur activit enzymatique ne soit pas modifie, il est not une rduction de leur activit en raison de ce dfaut dimplantation. Les allles les plus frquents qui gnrent, dans les populations europennes, des phnotypes Le(a-b-), sont reprsents par : le202,314 (Arg68) et le590,1067 (Lys356). Dans les populations africaines, on retrouve plus particulirement lallle le59,508 (Ser170).
Gnes du systme P
Le gne A4GALT (P k ), localis sur le chromosome 22 en rgion q11-q13, code une a1,4-galactosyltransfrase [11] qui fixe un galactose sur le lactosylcramide (Gb2) pour donner lantigne Pk (globotriosyl-cramide : Gb3) (Fig. 4). Le gne B3GALT (P), localis sur le chromosome 3 en rgion q25, code une N-actyl-galactosamine-transfrase [12] qui fixe un GalNAc sur le Gb3 pour donner lantigne P. Lenzyme responsable de la synthse de P1, partir du paragloboside, nest pas encore identifie. ce jour, un modle gntique est propos par Graham et Williams pour expliquer labsence de P1 et P sur les hmaties de phnotype p. Ce modle gntique suppose lexistence de deux loci nomms P1 et P. Le locus P1 comporte. Lallle PK1 code une a1,4-galactosyltransfrase qui peut utiliser deux types de substrat : le paragloboside pour donner lantigne P1 et le lactosylcramide pour donner lantigne PK. Lallle PK code une a1,4-galactosyltransfrase qui ne peut utiliser quun type de substrat : le lactosylcramide pour donner lantigne PK. Enfin, lallle amorphe p ne peut synthtiser ni P1 ni PK. Le locus P comporte deux allles : lallle P + qui code la globosidesynthtase et P qui est amorphe. Lensemble des gnotypes possibles permet ainsi dexpliquer les diffrents phnotypes (Tableau 12). Dun point de vue molculaire, le phnotype PK peut tre le fait, au niveau du gne B3GALT, de mutations ou dinsertions nuclotidiques homozygotes qui aboutissent lintroduction de codons stop (mutation 202C-T, insertion 537538insA) ou des substitutions daa rendant lenzyme inactive [mutation 811G-A (Arg211Gly), conversion 797A-C (Glu266Ala)]. [13] En ce qui concerne le phnotype p, la prsence de mutations homozygotes au niveau du gne A4GALT, qui aboutissent des substitutions daa (Met183Lys, Gly187Asp, Pro251Leu...), a t rapporte.
Systme I (ISBT 027) et collection I (collection ISBT 207)

Les antignes I (207001) et i (207002) sont deux antignes de grande frquence sur le plan srologique et biochimique. Lantigne I, cod par le locus CGNT2 sur le chromosome 6, est inclus dans le systme I. Le contrle gntique de i restant lucider, cet antigne persiste dans une collection. I et i sont ports par les mmes glycoprotines et glycolipides que les antignes ABH et Lewis mais dans une position plus proche de la membrane que ces derniers. Les anticorps anti-i reconnaissent la structure linaire de type 2 Galb1-4 (GlcNAcb1-3Ga1b1-4)nGlc-Cer. Les anticorps anti-I reconnaissent une structure plus ramifie constitue de la structure linaire de type 2 Galb1-4 (GlcNAcb1-3Ga1b1-4)nGlc-Cer qui possde en plus le branchement dune deuxime N-actyl-glucosamine au carbone 6 du mme galactose. Comme les dterminants A, B, et H sont ajouts aux chanes, laccessibilit aux dterminants antigniques est gne pour I, voire bloque pour i. Sur le plan biochimique, lexpression de lantigne I est proportionnelle au branchement alors que celle de i est inversement proportionnelle. Marsh a montr que les hmaties de nouveau-ns portent de grandes quantits dantignes i et de faibles quantits dantignes I. Entre la naissance et 18 mois, le niveau dexpression de lantigne i diminue progressivement tandis que celui de lantigne I augmente. Dans de trs rares cas, ce branchement latral ne sopre pas et le phnotype i persiste durant la vie adulte avec la possibilit de synthse dun allo-anti-I pouvant tre responsable dune destruction rapide dhmaties incompatibles I+. Aussi, en cas de prsence de cet anticorps associe une activit 37 C, il convient de slectionner des hmaties I-. [10] Ces antignes peuvent tre la cible dautoanticorps. Les autoanticorps anti-I, et plus rarement anti-i, sont lorigine danmies hmolytiques caractrisant la maladie des agglutinines froides et ils peuvent perturber le groupage sanguin. La prsence danticorps anti-I au cours de pneumopathies atypiques Mycoplasma pneumoniae nest pas rare. Dans ces conditions, le recours des hmaties I- nest pas requis. [10] La prsence dauto-anti-i est classiquement dcrite au cours de la mononuclose infectieuse. Les anti-I ne sont pas impliqus dans des MHNN. Enfin, une rduction de lexpression I, avec une augmentation concomitante de lexpression i est observe dans certaines pathologies comme les leucmies, les thalassmies, les drpanocytoses ou les polyagglutinabilits de type HEMPAS.
Antignes et phnotypes du systme P

Ces antignes sont ns de laction synergique et squentielle de glycosyltransfrases (Fig. 4) dont la premire tape est la glycosylation du cramide suivie de lajout dun b galactose pour donner le lactosylcramide, qui reprsente le prcurseur commun aux trois antignes. partir de ce moment, leur biosynthse diverge. Pk rsulte de laddition dun a galactose par action dune a4Gal-T. Cet antigne reprsente le substrat dune b3GalNAcT qui ajoute un GalNAc pour donner lantigne P. Lantigne P1 rsulte de laction dune galactosyltransfrase sur le paragloboside. Ainsi, lensemble de ces trois antignes permet de dcrire cinq phnotypes dfinis dans le Tableau 13. Il est noter par ailleurs que lantigne P1 voit son expression varier dun individu lautre. Cette variation peut tre lie un effet-dose ou la prsence du gne inhibiteur In(Lu).
Anticorps du systme P
Lanti-P1 est considr comme un anticorps peu significatif en transfusion sanguine (habituellement actif en de de 25 C), bien que de rares ractions fatales aient t rapportes. Il est naturel et irrgulier et prsent uniquement chez les sujets de phnotype P2 et p (absent des sujets PK2). Sil est actif 37 C, il convient de slectionner des units donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit en test indirect lantiglobuline. Lallo-anti-P est un anticorps naturel et rgulier chez les sujets de phnotypes PK et p. Cest un anticorps hmolysant qui fixe
Hmatologie
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Gal - Glu - C
Lactosyl cramide (Gb2)
GlcNac - Glu - C 4Gal - T (Pk) 4Gal - T (Pk1)
Gal - Gal - Glu - C
Antigne Pk(Gb3)
Gal - GlcNac - Gal - Glu - C
GalNac - T (P+)
Paragloboside
Fu - Gal - GlcNac - Gal - Glu - C
Gal - Gal - GlcNac - Gal - Glu - C
GalNac - Gal - Gal - Glu - C
H type 2
Antigne P1
Antigne P (globoside)
Neu - GalNac - Gal - Gal - Glu - C
GalNac - GalNac - Gal - Gal - Glu - C
Antigne Luke
Antigne Forssman
Figure 4. Schma des voies de synthse des antignes P1, PK et P. Ces antignes sont ns de laction synergique et squentielle de glycosyltransfrases dont la premire tape est la glycosylation du cramide (C) suivi de lajout dun galactose pour donner le lactosyl cramide qui reprsente le prcurseur commun aux trois antignes.
Tableau 12. Modle gntique deux loci propos par Graham et Williams pour expliquer la production des antignes P1, PK et P dans les diffrents phnotypes.
Locus P1 P 1/ P K/P K ou P K/p p/p P K1 / P K/P K ou P K/p
K
Locus P P / P +/ P +/ ou P -/ P P-/PP-/P+
Paragloboside P1 + + -
Gb2 PK + + + +
PK P + + - (absence PK ) -
Phnotypes P1 P2 p P K1 P K2
Tableau 13. Les cinq phnotypes dnis par les trois antignes P1, PK et P ainsi que la rpartition de lantigne LKE.
Phnotypes P1 P2 p P K1 P K2 LKE+ LKE*
Frquence 75% 25% Trs rare Trs rare Trs rare 98% 2%
Anti-P1 + + +/+/-
Anti-P + + + +
Anti-PK -* -* -** + + -* -*
Anti-P1 P-PK + + + + + +
Anti-LKE + + + -
Anticorps Aucun Anti-P1 (Naturel Irrgulier) Anti-P1-P-PK (Naturel Rgulier) Anti-P (Naturel Rgulier) Anti-P (Naturel Rgulier)
: Antigne prsent mais inaccessible lanticorps (masqu par P). ** : Antigne rellement absent.
le complment et qui est dangereux en transfusion sanguine. Aussi, des hmaties dpourvues de lantigne P doivent tre slectionnes en cas de transfusion. [10] Lauto-anti-P est classiquement dcrit dans une forme rare dAHAI survenant, chez un jeune enfant, aprs une infection. Son diagnostic srologique repose sur le test de Donath Landsteiner qui dtecte une fixation de lanticorps 0 C et une hmolyse complmentdpendante lors du passage 37 C. Gnralement, ces hmolysines biphasiques de Donath Landsteiner ont une spcificit anti-P et sont toujours de classe IgG. Leur faible concentration habituelle impose parfois une dtection en milieu acidifi ou avec des hmaties traites par la papane. Plus rarement, cette hmolysine peut impliquer dautres spcificits comme des anti-I, anti-i, anti-Pr. Les allo-anti- PK, qui sont les anticorps naturels et rguliers prsents chez les sujets p, doivent tre pris en compte en transfusion [10] en slectionnant des hmaties dpourvues de cet antigne. Quelques exemples dauto-anti-PK
Hmatologie
ont t rapports. Seulement de rares exemples danticorps antiLKE ont t dcrits, dont certains, rapports en cours de grossesse, nont pas entran de MHNN. Ils sont gnralement actifs basse temprature. Il est habituellement recommand de slectionner les hmaties qui donnent les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction du systme P

Lexpression antignique P1 est leve ds la 12e semaine de la vie ftale puis diminue avec lge du ftus et la naissance. Par la suite, la densit antignique augmente avec lge pour atteindre le niveau adulte vers la 7e anne. Cet antigne est prsent sur dautres cellules sanguines (granulocytes, monocytes) et dans de nombreux fluides biologiques comme celui des kystes hydatiques.
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Lantigne P est bien dvelopp la naissance. Son expression extrarythrode est toujours controverse. Il est considr comme le rcepteur de nombreux agents pathognes comme des bactries (E. coli uropathogne), des virus (Parvovirus B19 qui se rplique dans les progniteurs rythrodes qui sont les seuls exprimer lantigne P) et des toxines bactriennes (entrotoxine dE. coli ou Streptococcus suis). Par ailleurs, un rle hypothtique de lanticorps anti-P dans la survenue davortements spontans a t suggr. Lantigne PK (CD77) est prsent sur dautres cellules et tissus comme les lymphocytes, les monocytes, les plaquettes, les cellules des muscles lisses du tube digestif ou de lappareil gnito-urinaire. Il peut tre considr comme le rcepteur de la toxine de Shigella sur lpithlium rnal, sur les plaquettes et sur les cellules endothliales. Il peut aussi tre exprim sur des cellules malignes comme le lymphome de Burkitt. Dun point de vue fonctionnel, cet antigne semble participer la mdiation apoptotique des lymphocytes.
dCE
Recombinaison
dce
Dltion Recombinaison
dcE
Mutation
Dce
Conversion
Recombinaison
dCe
DcE
DCe
Recombinaison
DCE
Figure 5. Mcanismes volutifs gnrant les diffrents haplotypes du systme RH. Les gnes RH et RHAG sont probablement ns de la duplication dun gne ancestral commun il y a 240 340 millions dannes (688,689) voire, pour certains, 510 millions d annes (690). Les gnes RH ont ensuite volu pour leur propre compte en se dupliquant, chez lanctre commun des humains, des chimpanzs et des gorilles, en gnes RHD et RHCE il y a environ 10 millions dannes. Le gne RHAG apparat plus conserv que le gne RH. Sa vitesse dvolution plus faible (2 3 fois) peut suggrer une signication fonctionnelle plus importante. La mise en vidence chez ces primates non humains des antignes D et c suggre que l haplotype Dce reprsente lhaplotype ancestral partir duquel diffrents mcanismes gntiques ont gnr lapparition des sept autres. Dans les populations originaires dAfrique subsaharienne, considres comme les plus anciennes, cet haplotype ancestral apparat le plus frquent au sein dun polymorphisme RH beaucoup plus tendu que dans les autres populations (daprs Carritt).
Systmes de groupes sanguins dont les dterminants sont de nature protique

Systme Rh (ISBT004)
Cest le systme de groupe sanguin le plus complexe. Bien que 48 antignes soient dfinis ce jour, cette liste ne reflte pas compltement la diversit srologique de ce systme car elle ne prend pas en compte la variabilit qualitative et/ou quantitative de lantigne D. [14] Les antignes du systme Rh sont localiss sur deux protines codes par deux gnes homologues localiss sur le chromosome 1. La protine RhD porte lantigne D (RH1) et la protine RhCE les antignes C ou c et E ou e (RH2, RH4, RH3, RH5). Dun point de vue fonctionnel, cette molcule parat plus particulirement implique dans des fonctions de transport transmembranaire (TM).
Locus du gne RH
Les deux protines, RhD et RhCE, sont codes par deux gnes homologues, RHD et RHCE, localiss sur le chromosome 1p34-p36. En fonction des formes allliques, on distingue huit haplotypes qui sont nots DCe, DcE, dce, Dce, dCe, dcE, DCE et dCE o d reprsente lallle RHD en dltion ou inactif. La frquence des haplotypes est variable en fonction des populations (Tableau 14). Lhaplotype porteur de la dltion d est relativement frquent en Europe de lOuest et trs rare en ExtrmeOrient. Dans les populations originaires dAfrique subsaharienne, cest lhaplotype Dce qui est le plus rpandu. Ceci est en accord avec les donnes phylogniques (Fig. 5) qui considrent que cet haplotype est la forme ancestrale et qu ce titre il est logique quil apparaisse comme le plus frquent dans des populations considres comme gntiquement plus anciennes.
Tableau 14. Frquence des haplotypes RH en Europe et en Afrique subsaharienne.

Haplotypes DCe DcE Dce DCE dCe dcE dce dCE R1 R2 R0 RZ r r r ry Europe 0,420 0,141 0,025 0,001 0,09 0,012 0,388 0 Afrique 0,060 0,115 0,590 0 0.031 0 0,202 0
Chaque gne comporte 10 exons qui reprsentent une squence de 60 000 pb. Ces deux gnes, qui ont une orientation oppose (leurs extrmits 3 se font face), ne sont spars que par 30 000 pb (Fig. 6). [15, 16] Le gne RHD est en position centromrique. La diffrence la plus significative entre les gnes RHD et RHCE est porte par lintron 4 qui prsente une dltion de 600 pb dans le gne RHD. Un troisime gne, nomm SMP1 (small membrane protein 1), est intercal entre eux. [15] Aucune donne ne permet dtablir une relation fonctionnelle de ce gne avec RH ou de dmontrer son expression la surface de lhmatie. Ce gne apparat toutefois beaucoup plus conserv que RH au cours de lvolution. [17, 18] Les analyses comparatives ralises entre les gnes RH humains et de souris concluent au fait que le gne RHCE est le gne ancestral et le gne RHD le dupliqu. [17] Le gne RHD est encadr de deux segments dADN de 9000 pb nomms Rhesus box . [15] Le phnotype D ngatif observ dans les populations europennes est habituellement li la prsence en double dose dun haplotype comportant une dltion totale du gne RHD. Le mcanisme dapparition de cette dltion repose probablement sur un crossing over ingal survenu entre les deux Rhesus box . Lhaplotype RHD ngatif est ainsi presque identique au gne ancestral tel quil tait avant la survenue de la duplication du gne RHCE. La squence Rhesus box hybride, prsente sur lhaplotype comportant la dltion de RHD, peut tre dtecte par biologie molculaire. Il est ainsi possible de dterminer le statut homozygote ou htrozygote dun sujet de phnotype D+ en vue, notamment, de donner un conseil un couple dont la femme est immunise vis--vis de lantigne D. Si la slection des amorces parat valide pour la dtection dune Rhesus box hybride dans les populations europennes, il nen est pas de mme pour les populations originaires dAfrique subsaharienne qui prsentent des Rhesus box hybrides en absence de toute dltion en raison de mcanismes de conversion gnique entre les Rhesus box damont et daval. [19] Dautres mcanismes peuvent tre mis en vidence chez les sujets D- originaires dAfrique subsaharienne (cf infra). [20, 21]
Hmatologie
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SMP1 Duplication
RH
Gne ancestral (souris)
5'
3'
3'
5'
RHD Dltion
SMP1
RHCE
RHD positif (humain)
3'
5'
SMP1
RHCE
RHD ngatif (humain)
Rhesus box hydride

Figure 6. Mcanismes de duplication et de dltion du gne RH. Dans la structure ancestrale, dduite du locus RH murin, il nexiste quun seul gne RH qui est trs proche du gne SMP1. Deux autres gnes, P29-associated protein (P) et NPD014 (N) sont situs en amont de SMP1. Lors de la duplication, un gne RH invers est intercal entre N et SMP1. Aux points dinsertion, un segment de 9000 bp est dupliqu et dispos de part et dautre du gne RHD. Ces segments aboutissent la formation des squences Rhesus box . La dltion du gne RHD, rsulte dune recombinaison entre les deux Rhesus box , aboutissant une structure proche du gne ancestral avec la persistance dune Rhesus box hybride (daprs Wagner).
Bases molculaires des diffrents antignes et phnotypes

Mcanismes molculaires contribuant au phnotype D ngatif Le phnotype D ngatif est caractris par labsence de lantigne D (RH1) la surface de lrythrocyte. Dans certains cas, labsence de lantignicit D est lie labsence totale de la protine RhD. Deux mcanismes principaux peuvent gnrer cette absence. Il peut sagir tout dabord dune dltion de la totalit du gne RHD qui est le mcanisme molculaire le plus frquent dans les populations europennes et chinoises. [15] Cette dltion est lie un crossing over survenu entre les deux Rhesus box aboutissant une squence Rhesus box hybride. Il peut sagir aussi dallles RHD non fonctionnels lis des mutations, des insertions etc. [22] Lexemple le plus caractristique est reprsent par le pseudogne RHDw qui est lun des mcanismes les plus frquents dans les populations africaines. [23] Il est caractris par la duplication et linsertion de 37 pb au niveau des 19 derniers nuclotides de lintron 3 et des 18 premiers nuclotides de lexon 4 avec des mutations faux sens dans lexon 6. RHDw est habituellement associ lallle ce et aucun transcrit drivant de ce gne na t dtect. Dans dautres cas, des allles codent une protine RhD dpourvue dantignicit D des conversions gniques, des dltions interrompant le cadre de lecture du gne. De telles protines sont codes par des gnes hybrides RHD dont au moins les exons 4, 5 et 7 ont t remplacs par ceux du gne RHCE. Ces allles aboutissent la synthse dune protine RhD dont les boucles EC 3, 4 et 6, support de la spcificit D, ont t substitues par celles de la protine RhCE. Les deux allles les plus caractristiques sont reprsents par les gnes hybrides RHD-CE(3-8)-D (dCces) des populations africaines et RHD-CE(29)-D ou RHD-CE(2-10)-D des populations asiatiques. [24] Ainsi, dans les populations originaires dAfrique subsaharienne, le phnotype D ngatif peut tre le fait de trois mcanismes principaux : le pseudogne dans 66 % des cas, le gne hybride RHD-CE-D dans 15 % des cas et enfin la dltion d dans 18 % des cas. Mcanismes molculaires des variants RhD Phnotypes D partiels. Ces phnotypes sont classiquement caractriss par des modifications qualitatives de la protine RhD. Ces diffrences sont si importantes quelles peuvent aboutir une allo-immunisation anti-D en cas de stimulation obsttricotransfusionnelle. En fonction de lpitope manquant, des ractions ngatives peuvent tre observes avec certains
Hmatologie
anticorps monoclonaux. Ces variants peuvent tre le fait dallles hybrides ou de mutations affectant les parties EC de la protine RhD. Phnotypes D partiels lis des allles hybrides. Des changes de segments gniques survenant entre deux gnes situs en cis peuvent aboutir des gnes hybrides RHD-CE-D ou RHCE-D-CE (DHAR). Ces mcanismes sont favoriss par lorientation inverse des gnes RHD et RHCE. Ces changes concernent les exons (4, 5 et 7) qui codent les boucles EC (3, 4 et 6) qui expriment lantignicit D. [25] En fonction des substitutions, six catgories de D partiels issus de ce mcanisme peuvent tre dfinis : DIVb, DVa, DVI, DFR, DHAR et DBT. Ces gnes hybrides peuvent, par ailleurs, comporter une nouvelle squence fonctionnelle qui code un antigne de faible frquence qui accompagne certains D partiels (Tableau 15). Le phnotype DHAR est particulier par le fait quil ne comporte ni gne RHD, ni gne RHCE mais un seul gne hybride RHCE-D-CE ne possdant que lexon 5 du gne RHD. Ce gne code un antigne D partiel, un antigne c normal, un antigne e affaibli, une absence dantigne G et pour la prsence de deux antignes de faible frquence RH33 et FPTT. Certains changes peuvent concerner dautres boucles EC (boucle 2 code par exon 2 du DIIIb) ou une partie non EC de la protine RhD (segment 3 TM cod par exon 3 du DIIIc). Le diagnostic de ces variants, avec des anticorps monoclonaux, est plus difficile et, bien quune immunisation soit potentiellement possible, celle-ci savre plus rare. Phnotypes D partiels lis la substitution dun seul acide amin situ sur un segment EC. Des mutations ponctuelles aboutissent la substitution dun seul rsidu situ sur lune des boucles EC de la protine RhD. Laltration moins importante de la protine RhD explique un risque dallo-immunisation anti-D plus faible et un diagnostic srologique plus difficile quavec les variants issus des gnes hybrides. Plusieurs catgories de D partiels nes de ce mcanisme sont dcrites en fonction du type de substitution (Tableau 16). Comme pour les gnes hybrides, la prsence dun aa aberrant peut tre responsable dune nouvelle antignicit accompagnant certaines catgories. La plus importante est reprsente par lantigne de faible frquence Tar (RH40) qui est li la substitution Leu110Pro qui caractrise le DVII. D partiels lis des substitutions multiples disperses sur lensemble de la protine RhD. Ces catgories sont surtout lapanage des populations originaires dAfrique subsaharienne o elles peuvent poser des problmes compte tenu de la difficult de leur diagnostic srologique. Les exemples les plus caractristiques sont reprsents par les catgories DIIIa, DIII
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Tableau 15. Phnotypes D partiels lis des gnes hybrides avec une identication des substitutions segmentaires qui concernent les boucles extracellulaires 3, 4 et 6. (+ : boucle affecte ; 0 : boucle non affecte).
Boucle affecte par le segment substitu 3 (exon 4) + + 0 0 0 0 0 + 4 (exon 5) + 0 0 0 0 + + 0 6 (exon 7) 0 + + + + + 0 0 DIVb DVa DVI.1* DVI.2* DVI.3* DFR DHAR DBT Phnotype Antignes de faible frquence EVANS (RH37) DW (RH23) BARC (RH52) BARC (RH52) FPTT (RH50) RH33, FPTT (RH50) RH32 RHD-CE(7,8,9)-D RHD-CE(5)-D RHD-CE(4,5)-D RHD-CE(4-6)-D RHD-CE(3,4,5,6)-D RHD-CE(4)-D RHCE-D(5)-CE RHD-CE(5,6,7)-D
* En Europe : 0,015 0,040% des D partiels et 5 16% des D faibles.
Tableau 16. Exemples de D partiels lis la substitution dun seul acide amin.
Phnotype DMH DVII DFW DHR DHMi DII DNB Acides amins substitus Leu par Pro en 54 Leu par Pro en 110 His par Pro en 166 Arg par Lys en 229 Thr par Ile en 283 Ala par Asp en 354 Gly par Ser en 355 Boucle extracellulaire affecte par la substitution 1 2 3 4 5 6 6
Tableau 18. Exemples de D faibles lis des mutations.

Phnotype Type 1 Type 2 Type 3 Type 4.0 Type 4.1 Acides amins substitus Val par Gly en 270 Gly par Ala en 385 Ser par Cys en 3 Thr par Arg en 201 Phen par Val en 223 Trp par Cys en 16 Trp par Arg en 201 Phe par Val en 223 Thr par Arg en 201 Phe par Val en 223 Ile par Thr en 342 Ala par Asp en 149 Met par Ile en 295 Gly par Asp en 282 Phe par Ser en 417 Segment affect par la substitution TM TM IC TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM IC
Type 4.2 (DAR)
Tableau 17. Exemples de D partiels lis plusieurs substitutions dacides amins.

Phnotype DIIIa DIII type 4 DIVa DAR DAU-1 DAU-2 DAU-3 DAU-4 Acides amins substitus Asn152Thr, Thr210Arg, Phe233Val Leu62Phe, Ala137Val, Asn152Thr Leu62Phe, Asn152Thr, Asp350His Thr261Arg, Phe223Val, Ile342Thr Ser230Ile, Thr379Met Arg70Gln, Ser333Asn, Thr379Met Val279Met, Thr379Met Glu233Lys, Thr379Met
Type 5 Type 11 Type 15 Type 20
TM : transmembranaire ; IC : intracellulaire.
type 4, DIVa, DAU et DAR (Tableau 17). Les variants appartenant la catgorie DAU prsentent tous la substitution Thr379Met qui est associe une ou plusieurs substitutions supplmentaires en fonction de lallle concern. Certains dentre eux sont associs des antignes de faible frquence comme le DIVa qui exprime lantigne Goa (RH30) ou le DIIIa qui exprime lantigne DAK (RH54). Phnotypes D faibles. Ces phnotypes sont caractriss par un niveau dexpression membranaire diminu de lantigne RhD. Bien que les performances des techniques de routine aient volu, la mise en vidence de tels variants peut toujours faire appel des techniques srologiques complmentaires comme le test indirect lantiglobuline, voire la fixation-lution. Tous les D faibles rapports sont porteurs de mutations aboutissant des substitutions daa. Contrairement aux D partiels, ces substitutions intressent les segments TM et IC de la protine RhD. Aussi, les altrations qualitatives sont moins importantes et lallo-immunisation anti-D plus rare. Lexistence dalloimmunisation avec certaines catgories de D faible et lexpression faible de certaines catgorie de D partiels (VI) dmontrent que la frontire entre D faibles et D partiels reste floue. [26] Il conviendrait de ne plus faire cette distinction et de parler tout simplement de D variants. Les explorations par biologie molculaire permettent de distinguer une vingtaine de D faibles en fonction des substitutions nuclotidiques considres (Tableau 18). Certaines de ces mutations peuvent concerner des sites dpissage. Dans ces conditions, lexpression naboutit qu des traces dantigne RhD qui ne sont dtectables que par fixation-lution. Lexemple le plus caractristique est reprsent
par le phnotype Del particulirement retrouv dans les populations chinoises et japonaises [24] et dont lun des mcanismes repose sur la mutation RHD G1227A. Les mcanismes qui soustendent la diminution de lexpression de lantigne RhD ne sont pas compltement lucids et peuvent diffrer en fonction de lallle considr. [27] Il semble toutefois que les substitutions intressent des rgions impliques dans lintgration membranaire de la protine RhD ou dans son interaction avec la protine RhAG. Un cas particulier de phnotype D faible est reprsent par un affaiblissement de lantigne D li un allle C dun haplotype dCe ou plus rarement dCE, en position trans. Implications clinicobiologiques lies lexistence de ces variants. Implications lies lexistence de D partiels. Dun point de vue pratique de laboratoire, le DVI tant, en Europe, le plus frquemment associ une immunisation, il conviendrait, pour les receveurs potentiels de produits sanguins labiles et les femmes enceintes, de slectionner un anti-D monoclonal ne reconnaissant pas cette catgorie. En revanche, en contexte de qualification biologique du don et par extension chez les nouveau-ns, les typages devront tre raliss avec au moins deux anti-D de spcificit clonale complmentaire permettant la dtection du moindre pitope. Il conviendrait par ailleurs de dterminer une stratgie spcifique des populations originaires dAfrique subsaharienne pour lesquelles des variants diffrents (DIIIa, DIIIb, DIVa, DOL, DAR, DAU) peuvent tre potentiellement immuniss par un antigne RhD complet . Enfin, des anti-D prsents chez des femmes de groupe D partiel ont t impliqus dans des MHNN svres. Cela souligne la ncessit dune immunoprophylaxie anti-D chez les femmes prsentant un tel phnotype. Implications lies lexistence de D faibles. Les types 1, 2 et 3 sont les plus frquents en Europe. Dun point de vue pratique de laboratoire, compte tenu que le D faible type 2 ne simmunise pas, est immunogne et possde le moins de sites antigniques des trois catgories (489 sites), il conviendrait de mettre
Hmatologie
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Tableau 19. Optimisation du gnotypage RHD selon Wagner et al. (2001).

INTRON 4 EXON 7 INTRON 7 RHD(W16X) RHDw RHD ngatif RHD standard RHD(W16X) RHDw RHD-CE(8,9)-D CdceS DVI type 2 DIV type 3 0 + + + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 0 + + + 0 + + 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0
Bases molculaires des antignes C (RH2), c (RH4), E (RH3), e (RH5) et G (RH12) En Europe, lantigne C est prsent chez 68 % des individus et c chez 81 %. En Afrique, la frquence de lantigne C est plus faible et celle de lantigne c plus leve. En Asie, la majorit des individus est porteuse de lantigne C et c apparat comme un antigne de faible frquence. Lantigne E prsente une frquence de 29 %, alors que lantigne e est prsent chez 98 % des sujets dans toutes les populations. Bases molculaires des antignes c (RH4), E (RH3) et G (RH12). Ces trois antignes sont fortement corrls la prsence dun aa spcifique dans la protine RhCE (Fig. 7). Lantigne c est li la prsence dune proline en position 103, [29] lantigne E une proline en 226 et lantigne G une srine en 103. Le fait que ce dernier soit prsent, aussi bien sur la protine RhD que sur une protine RhCE porteuse de lantigne C (exon 2 de RHD prsent dans RHCE suite une conversion version gnique entre les deux gnes qui a donn naissance lhaplotype DCe) explique que lantigne G soit exprim sur des hmaties D+ et/ou C+. Ainsi, un anti-D+C peut tre confondu avec un anti-G ou un anti-G+C. Les mcanismes molculaires gnrant les phnotypes D partiels ou D faibles peuvent aussi susciter lapparition dallle RHCE aberrant qui code des antignes E partiels ou faibles (Tableau 20). La frquence de ces variants antigniques apparat infrieure celle observe pour lantigne RhD en raison dune immunognicit plus faible et dune disponibilit moindre danticorps monoclonaux manquant dpitopes spcifiques. Bases molculaires des antignes e (RH5) et C (RH2). Les bases molculaires de lantignicit e et C sont plus compliques. En effet, les aa qui caractrisent ces antignes (Fig. 7) sont aussi prsents sur la protine RhD. Ainsi, lantigne e associ une alanine en position 226, sexprime en contexte RhCE et non sur la protine RhD qui possde aussi cet aa. Lexpression de lantignicit C repose sur la prsence dun exon 2, identique celui du gne RHD, dans un contexte RHCE . Par ailleurs, la cystine en position 16, code par lexon 1, semble jouer un rle dterminant, bien que celle-ci ne soit pas spcifique de lantigne C puisquelle peut tre exprime par certains haplotypes Dce. Lexon 2 RHD-like , qui diffrencie lallle Ce de lallle ce, provient probablement dune conversion gnique avec un gne RHD. Bases du gnotypage C/c et E/e. Le polymorphisme C/c repose sur la substitution dun nuclotide dans lexon 2 (T307C) qui aboutit la substitution dun aa (Ser103Pro). La dtection de lallle c est base sur la prise en compte du nuclotide C307.
*D : Ala *e : Ala *E : Pro
+ : prsent ; 0 : absent.
en uvre des techniques de routine dont le seuil de sensibilit permette sa dtection. Dans ces conditions, lobtention dune raction ngative avec lanti-D de routine permettrait de valider un phnotype D ngatif, aussi bien chez les donneurs, les patients ou les nouveau-ns, sans avoir recours une technique de dtection complmentaire. Implications en termes de stratgies de gnotypage RHD. Compte tenu de lexistence de ces variants, il convient de tester au moins deux sites spcifiques du gne RHD. Lun, obligatoire, repose sur la dtection dune squence nuclotidique spcifique dans lexon 7, lautre pouvant dtecter une squence spcifique dans lexon 4, dans lintron 4 ou dans lexon 10. Il convient de plus de complter cette recherche de base par la dtection dautres allles particulirement reprsents dans certaines populations. Cest ainsi que lextension de la dtection de deux niveaux de polymorphisme (Intron 4 + Exon 7) cinq niveaux (Intron 4 + Exon 7 + Intron 7 + W16X + RHDw) fait passer le risque de faux positif de 1/4000 1/12000 (Tableau 19). [22] Gnotypage RHD ftal partir de sang maternel. La dtermination antnatale du groupe sanguin ftal reprsente un lment diagnostique important en contexte dalloimmunisation maternelle svre ou en vue dune indication dimmunoprophylaxie anti-D en cours de grossesse. La dtermination du gnotypage RHD ftal partir du sang maternel repose sur la mise en uvre dune polymerase chain reaction (PCR) quantitative. Cette mthode non invasive est actuellement utilisable ds la 17e semaine de gestation. La validation de labsence du gne RHD chez le ftus repose sur la confirmation dune amplification dADN ftal. Si le ftus est un garon, celle-ci est base sur la dtection dune squence spcifique du chromosome Y (SRY). Si le ftus est une fille, plusieurs systmes polymorphes sont tests en vue damplifier au moins une squence absente du gnome maternel. [28]
*D : Ser *C : Ser *G : Ser *c : Pro 49 Gln 41Arg : Cw+ Ala 36 Thr : Cx + *D : Ile *C : Ile *c : Leu *D : Trp *c : Trp *C : Cys 60 16 68 103 112 169 170
162
233
354 353 351 350
359
226
212 267
384 313 409 COOH
NH2
*D : Ser *C : Ser *c : Asn
Leu 245 Val V+VS+
Figure 7. La protine Rh comporte 6 boucles extracellulaires, 5 intracellulaires et 12 segments intramembranaires. Les extrmits NH2 et COOH sont en position intracellulaire. Elle compte 417 acides amins. En fonction des allles 34 (Ce) 38 (cE) aa peuvent diffrer entre les protines RhD et RhCE. Seul un nombre limit de ces diffrences est en position extracellulaire. En cas dallle C ces diffrences sont limites aux boucles 3, 4 et 6 qui portent lantignicit D (dont certains sont reprsents sous forme de cercles noirs). En cas dallle c la boucle 2 est aussi concerne. Les acides amins considrs comme critiques pour les spcicits C/c et E/e sont respectivement en position 103 et 226. Les 10 segments identis par un trait gris correspondent aux diffrents exons. Le rsidu Cys16 est habituellement, mais pas exclusivement associ lantigne C et le rsidu Trp16 est habituellement, mais pas exclusivement associ lantigne c (74 % des sujets africains C+, c- possdent un rsidu Cys16).
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Tableau 20. Exemple dallles RHCE variants.

Mcanisme Conversion gnique Allle E catgorie II RN R0 Har CX CW E catgorie I E catgorie III E catgorie IV E catgorie V V et VS Mutation RHCE-D(2-3)-CE RHCE-D(4)-CE RHCE-D(5)-CE Ala36Thr Gln41Arg Met167Lys Gln233Glu, Met238Val Arg201Thr Arg154Thr Leu245Val Antigne perdu pitope E Rh46, pitope C, e affaibli e affaibli MAR (RH51) MAR (RH51) pitope E pitope E pitope E pitope E e affaibli Antigne exprim Rh32 Rh33, Rh35 CX (Rh9) CW (Rh8)
Mutation
V (RH10) VS (Rh20)
Lexon 2 du gne RHD tant identique celui de lallle C, le gnotypage ne peut prendre en compte le nuclotide T307. Il convient donc de dtecter une squence de 109 pb insre dans lintron 2 qui est spcifique de lallle C. Un rsultat faussement ngatif peut tre li la prsence dun allle dCceS. Le polymorphisme E/e repose sur la substitution dun nuclotide dans lexon 5 (C676G) qui aboutit la substitution dun aa (Pro226Ala). La dtection de lallle E est base sur la prise en compte du nuclotide C676. La dtection de lallle e ne peut prendre en compte lunique substitution nuclotidique G676 qui est aussi prsente dans lexon 5 du gne RHD. Sa dtection impose la prise en compte, non seulement de G676, mais aussi dun nuclotide spcifique de lexon 5 du gne RHCE comme par exemple A787. Antignes composs Certains antignes, dits composs, sont exprims uniquement lorsque c et e (RH6), C et e (RH7), C et E (RH22) ou c et E (RH27) sont cods par le mme gne RHCE. Les anticorps spcifiques de ces antignes reconnaissent des pitopes conformationnels ns de lassociation des deux antignes considrs sur la mme molcule RhCE. Antignes C (RH8), C (RH9), MAR (RH51) Les antignes CW et CX sont considrs comme des antignes de basse frquence. Ils sont lis deux substitutions daa : Gln41Arg pour CW et Ala36Thr pour CX. La frquence de ces deux antignes est variable en fonction des populations (2,6 % en Europe et 9 % chez les Lapons) et leur prsence aboutit un changement conformationnel qui est responsable dune diminution de lantignicit C. Ils ont, par ailleurs, une relation avec lexpression de lantigne public MAR (RH51) qui ncessite la prsence des aa Gln41 et Ala36. Les rares sujets de gnotype R1CW /R1CX, R1CW /R1CW et R1CX /R1CX apparaissent tous RH:-51. Phnotypes lis aux allles hybrides RHCE-D-CE Comme pour le gne RHD, les allles hybrides du gne RHCE sont lis des changes de segments gniques survenant entre les deux gnes situs en cis. Cette conversion gnique aboutit la substitution dexons du gne RHCE par des exons du gne RHD. En fonction de ltendue de la substitution, la protine RhCE peut manquer de lantignicit E et e et parfois de C et c. La substitution des exons 2 7, dfinissant lhaplotype D--, aboutit labsence totale des quatre antignes (EeCc) ainsi que des antignes de grande frquence RH17 et RH47. La persistance de lexon 7 du gne RHCE dfinit lallle D-- qui se diffrencie du prcdent par lexpression de lantigne de faible frquence Evans (Rh37) et le maintien de lantigne de grande frquence Dav (RH47). Si lexon 2 dun allle c est maintenu, il en rsulte lhaplotype Dc-. [30] La prsence dun exon 2 du gne RHD associe la mutation spcifique de lallle CW dans lexon 1 donne lhaplotype DC W -. Lexaltation de lantignicit D observe dans certains phnotypes comme D-- est probablement lie lexpression des exons supplmentaires du gne RHD intercals dans le gne RHCE.
Phnotypes lis aux allles rares du gne RHCE dans les populations africaines Des allles rares du gne RHCE, associant de multiples mutations et des gnes RHCE hybrides, sont lapanage des populations originaires dAfrique subsaharienne (Fig. 8). Certains dentre eux codent une protine RhCE dpourvue dun antigne de grande frquence. [31] Il sagit, tout dabord, du phnotype RH:-46 qui est li la prsence en double dose de lhaplotype RN. [32] Dun point de vue molculaire, cet haplotype est caractris par un gne RHD normal associ un gne RHCE hybride (CE-D(4)-CE) responsable dun affaiblissement des antignes C et e ainsi que de lexpression dun antigne de faible frquence RH32 (tableau 20). Le second est reprsent par le phnotype RH:-18 qui est li la prsence, ltat homozygote ou htrozygote composite, de trois allles (ceAR, ceEK et ceBI) qui prsentent en commun une substitution nuclotidique en position 712 de lexon 5 du gne RHCE. Enfin, il sagit du phnotype RH:-34 qui est li la prsence en double dose de lhaplotype (C)ces caractris par un gne RHD hybride (D-CE(38)-D), ne produisant pas dantigne D mais un antigne C partiel, et un allle RHce prsentant des substitutions nuclotidiques en positions 733 et 1006. Ces phnotypes, en cas dalloimmunisation obsttricotransfusionnelle peuvent tre associs la production danticorps (anti-RH18, anti-RH34 et anti-RH46) hautement significatifs dun point de vue clinique dont certains ont t responsables de dcs de patients. [32] Dautres phnotypes sont reprsents par des antignes e partiels qui peuvent tre lis la prsence de deux types dallles : [33] lallle ceMO, caractris par une substitution dans lexon 5 en position 667 ou lallle ces(340) caractris par une mutation en position 340 dans lexon 3 et une en position 733 dans lexon 5. Comme pour les antignes D partiels, ces variants peuvent simmuniser vis--vis de lpitope manquant. Un dernier groupe de variants inclut dautres allles RHce qui sont associs une diminution de lexpression antignique e et qui sont le fait de diffrentes substitutions (Fig. 8). Enfin, ces populations prsentent une proportion significative dantignes de basse frquence. Deux sont caractristiques : les antignes RH10 (V) et RH20 (VS). La prsence de ces deux antignes est lie une substitution dacide amin en position 245 (Leu245Val) sur le huitime segment TM de la protine RhCE. La prsence de ces antignes participe un affaiblissement de lantigne e (tableau 20). Lexistence simultane dautres substitutions peut aboutir la disparition de lun ou lautre de ces antignes. Ainsi, la substitution Gly336Cys associe la substitution Leu245Val aboutit un phnotype V-VS+. De mme, les substitutions Met238Val, Arg263Gly, Met267Lys et Ile306Val associes la substitution Leu 245Val aboutissent au phnotype V+ VS- (allle ceAR). Bien que les consquences transfusionnelles lies ces antignes ne soient pas du mme ordre que celles lies labsence dun antigne de grande frquence, leur prise en compte peut savrer ncessaire en contexte de transfusion intrapopulationnelle . Phnotypes Rhnull Les sujets de phnotype Rh null sont caractriss par une absence totale ou une rduction svre de lensemble des molcules du complexe Rh associe une disparition des
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Figure 8. Allles rares africains du gne RHCE.
antignes LW et Fy5 et une diminution dexpression de la glycophorine B (MNS3, MNS4, MNS5) et de lantigne CD47. Les bases molculaires de ce phnotype sont de deux types. Le premier peut tre le fait de mutations au locus RhAG qui aboutissent une absence totale de protine RhAG au niveau membranaire. Ce mcanisme dfinit le phnotype Rhnull de type rgulateur. Parfois ces mutations aboutissent une rduction de lexpression de la protine RhAG responsable dune diminution de lexpression des antignes Rh. Il sagit du phnotype Rhmod. Le second est li des mutations au locus RHCE associes une dltion du gne RHD. Ce mcanisme dfinit le phnotype Rhnull de type amorphe. Les anomalies membranaires (stomatocytose) observes dans ces phnotypes soulignent limportance dune interaction correcte du complexe Rh avec le cytosquelette. [34] Elles sont associes une rduction de la dure de vie des hmaties qui peut tre responsable dune anmie hmolytique plus ou moins svre. On retrouve en effet une augmentation de la fragilit osmotique, une augmentation de la permabilit aux cations, une diminution du cholestrol membranaire et une asymtrie des polypeptides membranaires. Cette anomalie pourrait tre lie la perte de points dancrage existant entre le complexe Rh et le cytosquelette membranaire (cf. Fonction). Enfin, lallo-immunisation obsttricotransfusionnelle de ces sujets aboutit la synthse dun anticorps antiRH29 pouvant tre responsable de MHNN ou de raction transfusionnelle. Phylognie du gne RHD Ltude de la phylognie du gne RHD permet de bien comprendre la rpartition des diffrents variants au sein des populations et leur association prfrentielle avec tel ou tel haplotype. Selon Wagner, la phylognie du gne RHD se dcompose en quatre branches ; un cluster DIVa, un cluster Dw.4, un cluster DAU et un cluster dit Eurasien comportant notamment lensemble des haplotypes classiques. Les allles RHD des trois premires branches sont largement rpandus dans les populations originaires dAfrique subsaharienne et apparaissent associs lhaplotype Dce (DIVa, DIII, DOL, Dw type 4, DAR). Les allles appartenant la branche eurasiatique sont prdominants dans les populations
Hmatologie
dEurope et dAsie et apparaissent le plus souvent associs aux haplotypes DCe (Dw type 1, DNB ou DVI type II) et DcE (Dw type 2, DNU ou DVI type I). La majorit de ces allles semblent drivs dun vnement gntique unique (mutation ou conversion gnique). Au contraire dans les populations africaines, les diffrents allles sont drivs dvnements gntiques multiples qui semblent tre le reflet dune volution phylogntique plus ancienne. Labsence dallles africains sur/dans les populations eurasiennes est probablement le fait dun goulet dtranglement survenu durant la premire migration du out of Africa . Certains allles africains , comme DAU-0 et Dw.4, qui sont occasionnellement dtects dans les populations eurasiennes , pourraient tre le fait de leur prsence dans le pool gnique de la premire migration ayant subi le goulot dtranglement ou le fait dune migration africaine secondaire qui est venue enrichir le pool gnique eurasien . En revanche, au sein des populations africaines, lensemble des quatre clusters (eurasien inclus) sont frquemment reprsents.
Anticorps du systme RH
Les antignes du systme RH sont fortement immunognes. La transfusion dun sujet D- avec des hmaties D+ aboutit la synthse dun anti-D dans 80 % des cas. Les anticorps sont essentiellement ns de lallo-immunisation et appartiennent aux sous-classes IgG1 et IgG3. Classiquement, ils nactivent pas le complment en raison dun loignement des molcules sur la membrane rythrocytaire lors dune sensibilisation. Leur importance est majeure en pathologie humaine en raison de leur implication dans des MH ftales et nonatales svres et du risque de raction hmolytique immdiate et intense en cas de non-respect de leur compatibilit en contexte transfusionnel. Aussi, en dehors de lanti-C w , pour lequel une preuve de compatibilit ngative en test indirect lantiglobuline est classiquement suffisante, il est impratif de ne pas apporter lantigne correspondant aux anticorps de ce systme. [10] Ces rgles concernent aussi les anticorps reconnaissant des antignes de grande frquence comme les anti-Rh29 des sujets Rhnul, lanti-Rh17 des sujets D-- ainsi que les anti-Rh18, Rh34 et Rh46 retrouvs dans les populations africaines. En ce qui
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GYPA
GYPB
GYPE
5' A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
B1
B2
B4
B5
B6
E1
E2
E5
E6
3'
Dltion En
Dltion U
Dltion MK
Figure 9. Organisation des gnes des glycophorines GPA, GPB et GPE sur le chromosome 4. Reprsentation des dltions responsables de leurs dcits respectifs. Dans chaque cas les points de rupture surviennent au niveau du trs long premier intron de chaque gne. Par ailleurs dautres mcanismes peuvent aboutir au phnotype U-(Daniels).
concerne les antignes de faible frquence, ils sont particulirement impliqus dans des MHNN pour lesquelles les spcificits suivantes ont t rapportes : anti-Ew (Rh11), anti-Goa (Rh30), anti-Bea (Rh36), Anti-Evans (Rh37), anti-Tar (Rh40) et anti-JAL (Rh48). Limmunoprophylaxie anti-D mise en uvre (dans les 72 heures qui suivent laccouchement) chez toute femme Dnon immunise vis--vis de cet antigne et ayant accouch dun enfant D+ , a permis de rduire lincidence des MHNN lies cet anticorps. Le mcanisme exact de laction des immunoglobulines anti-D reste en partie inexpliqu. ct des alloanticorps, les antignes RH apparaissent comme la cible dautoanticorps chaud de classe IgG, pouvant reconnatre une spcificit courante (anti-e, anti-ce, anti-D ...) ou un antigne de grande frquence comme des anti-RH17 ou anti-RH18. Enfin, des alloanticorps provenant des lymphocytes de donneurs immuniss ont t dcrits aprs greffe de cellules souches hmatopotiques. Ces anticorps ont t impliqus dans des ractions hmolytiques immdiates et ont persist parfois prs de 2 ans aprs la greffe. [35]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme RH

Dun point de vue structural, les antignes du systme RH sont localiss sur deux protines de 30 kDa. Ces deux protines, hautement hydrophobes et non glycosyles, comportent 417 aa et prsentent une structure base sur six boucles EC, 12 segments TM et cinq boucles IC. [36] Les extrmits N- et C-terminales apparaissent en position IC. En fonction des allles RHCE considrs, les protines RhD et RhCE diffrent de 34 38 aa. Ces molcules portent des chanes dacide palmitique fixes, par des liaisons thioester, des rsidus de cystine qui jouent un rle dans la structure tertiaire de la molcule. Seul un nombre limit de ces diffrences est en position EC. Celles-ci sont restreintes aux boucles 3 (exon 4), 4 (exon 5) et 6 (exon 7) pour lallle C et concernent galement la boucle 2 (exon 2) pour lallle c (Fig. 7). Au niveau membranaire, les protines Rh forment un complexe avec une glycoprotine nomme RhAG (Rh-associated glycoprotein) initialement appele RH50. Cette protine, code par un gne localis sur le chromosome 6 p11-p21, est porteuse dun antigne de grande frquence appartenant la srie 901 : lantigne Duclos. Dautres molcules comme CD47, LW et GPB sont aussi associes ce complexe. Toutefois, celles-ci ne sont pas ncessaires lexpression Rh qui dpend uniquement de la fonctionnalit de la protine RhAG. En effet, labsence de cette dernire aboutit labsence totale dantignes Rh et dfinit le phnotype Rhnull de type rgulateur. Ce complexe Rh apparat fortement li au cytosquelette membranaire [34] notamment par lintermdiaire de CD47 qui se fixe sur la protine 4.2 et par le lien direct entre Rh-RhAG avec lankyrine dont la perte dinteraction pourrait tre responsable de certaines stomatosphrocytoses hrdiraires. Les antignes Rh sont bien dvelopps la naissance et ds la 8e semaine de gestation. Ils prsentent une distribution strictement rythrode. En ce qui concerne leur apparition au cours de lrythropose, lantigne RhAG apparat ds le stade BFU-E juste aprs la glycophorine C et la glycoprotine Kell mais avant la glycophorine A et la bande 3. Les antignes Rh apparaissent des stades de maturation plus avancs avec une vritable
maturation conformationnelle qui aboutit la mise en place progressive des diffrents pitopes. Sur une cellule mature, le nombre moyen de sites RhD la surface dune hmatie est de lordre de 10 12 000. Toutefois, cette densit antignique est troitement lie au reste du phnotype Rh et celle-ci dcrot de la manire suivante : DcE/DcE > DCe/DcE > DCe/DCe > DcE/ dce > DCe/dce. Dun point de vue fonctionnel, lexistence de points dancrage du complexe Rh au cytosquelette membranaire souligne le rle des protines Rh dans le maintien des proprits mcaniques des hmaties. Par ailleurs, les protines Rh et RhAG, strictement rythrodes, appartiennent une famille protique plus large qui inclut des homologues non rythrodes comme RhBG et RhCG qui sont exprims principalement dans le rein et le foie. Lensemble de ces protines comportent des homologies avec des protines transporteurs dions ammonium et une capacit de transport de cet ion a t dmontre. [37-39] Ces protines RhBG et RhCG ont, effectivement, t retrouves sur les cellules tubulaires rnales qui sont impliques dans lexcrtion nette dacide sous forme de NH4+. ce jour, il nest pas tabli si cela reprsente leur seule fonction. En effet, des donnes indirectes (obtenues sur lalgue bleue), permettent dvoquer des fonctions de transport de certains gaz comme le CO 2 qui relvent plus spcifiquement de la fonctionnalit rythrocytaire. [40] Ces molcules de transport dammonium reprsenteraient le premier quivalent, chez les mammifres, des mthyl ammonium permase/Ammonium transporteur (Map/ At) initialement dcrits chez les bactries et les plantes.
Systme MNS (ISBT002)

Le systme MNS comporte 43 antignes exprims sur deux glycoprotines membranaires, les glycophorines A (GPA) et B (GPB), codes respectivement par deux gnes homologues, GYPA et GYPB, localiss et troitement lis sur le chromosome 4. Ces derniers sont lis un troisime gne homologue, le gne GYPE, qui, bien que ne sexprimant pas au niveau rythrocytaire, participe des rarrangements gniques qui aboutissent lapparition de certains variants du systme MNS (ERIK/MNS37). Dun point de vue fonctionnel, bien que ces molcules apparaissent comme des rcepteurs de divers agents pathognes, leur rle au niveau rythrocytaire nest pas encore lucid. Toutefois, labsence de GPA et/ou GPB observe dans certains phnotypes rares napparat pas avoir dimpact pathologique.
Gnes du systme MNS

Les gnes GYPA, GYPB et GYPE sont localiss sur le chromosome 4 en position q28-q31. Ces gnes, qui prsentent prs de 90 % dhomologie, drivent probablement dun gne ancestral commun. Le gne GYPA comporte 7 exons (Fig. 9) qui codent diffrents segments de la GPA : A2 code les 26 premiers aa, A3 et A4 le reste du domaine EC, A5 le domaine TM et A6 une partie de A7 pour le domaine IC. Le gne GYPB comporte 5 exons parmi lesquels B1 et B2, qui sont presque identiques A1 et A2. Le troisime exon est reprsent par B4 qui code le polymorphisme S/s. Lexon B5 et une partie de B6 codent le reste de la molcule. Le pseudo-exon non traduit de GYPB, qui prsente une squence homologue de lexon 3 de GYPA explique labsence du segment 27-58 de GPA sur GPB. Enfin, il
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convient de noter que ce pseudo-exon peut tre traduit la suite de transfert de squence, par conversion gnique, de GYPA dans GYPB. Le gne GYPE prsente 4 exons et 2 pseudoexons qui codent une molcule non rythrode, de 59 aa comportant 11 chanes O-glycosyles et une antignicit M. Le locus GPAN semble tre le gne ancestral qui, aprs duplication, a produit le gne GPB/E. Celui-ci donnera ensuite les gnes ancestraux GPB et GPE qui intgreront par la suite lexon 2 de GPA M . Cela explique notamment pourquoi GPB possde la squence GPAN (N : MNS30) et GPE la squence GPAM. Par ailleurs, GPA est prsente chez tous les primates non humains alors que GPB et GPE, plus rcentes, se retrouvent uniquement chez les chimpanzs et les gorilles. Enfin, la connaissance de ces gnes a permis la mise au point du gnotypage M/N et S/s.
Antignes et phnotypes du systme MNS

Antignes et phnotypes courants Parmi les antignes du systme MNS, deux paires dantignes antithtiques M/N (MNS1/MNS2) et S/s (MNS3/MNS4) sont couramment tudies au laboratoire. Les antignes M/N sont ports par la glycophorine A (GPA) et S/s par la glycophorine B (GPB). Les tudes familiales ont permis de confirmer lexistence de quatre haplotypes diffrents dont les frquences gniques en Europe occidentale sont relativement quilibres : 0,24 pour MS, 0,30 pour Ms, 0,07 pour NS et 0,38 pour Ns. Lantigne M est un antigne frquent dans de nombreuses populations (prs de 60 % en Europe, Afrique et Asie de lEst, 70 % dans lest de la Baltique, en Asie du Sud et en Indonsie pour atteindre un maximum de 90 % chez les Inuits et certains Indiens dAmrique) lexception des Aborignes australiens et en PapouasieNouvelle-Guine o il est infrieur 2 %. Lantigne s est assez rpandu dans la majorit des populations alors que lantigne S apparat plus rare en Extrme-Orient et virtuellement absent des Aborignes australiens. Dun point de vue molculaire, les deux antignes antithtiques M et N sont cods par les allles M et N qui se diffrencient par 17 substitutions nuclotidiques. Seules trois dentre elles aboutissent deux substitutions daa, Ser1Leu (li une substitution nuclotidique TCA/TTA) et Gly5Glu (li deux substitutions nuclotidiques GGT/GAG). Bien que ces rsidus 1 et 5 soient responsables du polymorphisme M/N, la glycosylation joue un rle majeur dans la prsentation strique de la molcule et dans lexpression antignique M/N. Les deux antignes antithtiques S et s se diffrencient par un seul aa, Met29Thr. Toutefois, les rsidus en positions 34 et 35 et la glycosylation de la Thr25 jouent un rle critique dans leur expression antignique. Les antignes M et N sont sensibles au traitement par la trypsine, la bromline et la papane. Les antignes S, s et N rsistent au traitement par la trypsine mais sont sensibles un traitement par la papane et la bromline, sachant que lantigne S est plus difficilement dtruit. Un traitement par les sialidases, en altrant les charges portes par ces molcules, modifie la conformation spatiale des glycophorines rduisant lexpression de certains antignes comme notamment M et N. Phnotypes dficitaires en glycophorines Phnotype En(a-) dficitaire en GPA. Ce phnotype, qui est li la prsence en double dose dune dltion (En), se dfinit par labsence totale de GPA associe un maintien de la GPB. Il se caractrise par labsence des deux antignes antithtiques M/N et la disparition de deux antignes de grande frquence. Lun, port par la GPA, est lantigne Ena (MNS28), lautre port par la bande 3, est lantigne Wrb (DI4) dont lexpression est lie une interaction molculaire avec la GPA. Il convient de noter que lantigne Ena peut tre aussi absent de molcules de GP hybrides. Lexpression des antignes S et s est gnralement augmente et la bande 3 prsente un excs de glycosylation en raison dune persistance golgienne. Ces hmaties sont classiquement spontanment agglutines en milieu salin et directement agglutinables par des anti-D IgG qui nagglutinent pas les hmaties En(a+ ) de mme phnotype Rh. Ce phnomne est li la rduction des charges lectriques qui sont essentiellement
Hmatologie
portes par les groupements sialiques. Dun point de vue molculaire, la dltion En intresse les exons A2-A7 de GYPA et lexon B1 de GYPB (Fig. 9). Lexon 1 des deux gnes codant un peptide leader et non la protine mature explique que la GPA soit absente et que la GPB soit produite par un gne hybride GYP(A-B) comprenant le promoteur et lexon A1 de GYPA et les exons B2-B6 de GYPB. Ainsi, les sujets de phnotype En(a-) peuvent synthtiser deux anticorps reconnaissant des antignes de grande frquence, lanti-Ena et lanti-Wrb. LantiEna, qui peut apparatre la suite de stimulations obsttricotransfusionnelles, regroupe en fait plusieurs anticorps qui reconnaissent des dterminants diffrents du domaine EC de la GPA. En fonction de laction des protases, on distingue trois catgories danticorps anti- Ena : anti-Ena TS qui regroupent des anticorps reconnaissant des dterminants sensibles la trypsine ; anti-Ena FS qui regroupent des anticorps reconnaissant des dterminants sensibles la ficine et la papane mais rsistants la trypsine ; anti-Ena FR qui regroupent des anticorps reconnaissant des dterminants rsistants non seulement la ficine mais aussi la papane et la trypsine. Phnotypes S-s-. Labsence de dtection des antignes antithtiques S et s sur les hmaties peut tre le fait de deux mcanismes gntiques qui reprsentent des exclusivits africaines. Le premier est caractris par la prsence en double dose dune dltion (U) intressant les exons B2-B6 de GYPB et lexon E1 de GYPE (Fig. 9). Ce mcanisme qui aboutit une absence totale de GPB, se traduit non seulement par labsence des antignes S et s mais aussi par labsence des antignes de grande frquence N et U (MNS5). Ce phnotype est not S-s-U-. Le second est caractris par une mutation de lextrmit 3 de lexon B5 compromettant la synthse dun segment TM normal qui sera substitu par un segment TM cod par lexon B6. Dans la majorit des cas (90 %), cette mutation est associe linsertion, par conversion gnique, dune squence de GYPA dans lexon B2 de GYPB. Ces modifications aboutissent une GPB hybride, GPA-B qui prsente des anomalies conformationnelles pouvant aboutir une absence dexpression des antignes S et s un antigne U variant ou absent et dans la majorit des cas une absence de lantigne N. Cette molcule exprime par ailleurs un antigne de faible frquence, He (MNS6), li linsertion dun segment de GPA au sein de la molcule de GPB. Ce phnotype est not GP.He S-s-U var + ou GP.He.P 2 (Tableau 21). Si les individus porteurs de ces phnotypes possdent par ailleurs un allle M en double dose, ils reprsentent des individus rellement N-ngatifs capables de synthtiser un allo-anti-N reconnaissant aussi lantigne N. Bien que les aa spcifiques de lantigne U ne soient pas dfinis avec prcision, il semble que les rsidus de 33 39 soient critiques pour son expression. Enfin, cet antigne qui est rsistant au traitement par les enzymes protolytiques peut tre aussi absent en cas de phnotype Rhnull et en cas de prsence, en double dose, dun gne hybride codant les antignes de faible frquence SAT (MNS36) et Sta (MNS15). Phnotype MK dficitaire en GPA et GPB. Ce phnotype, qui est li la prsence en double dose dune dltion (MK), se dfinit par labsence totale de GPA et de GPB. Il se caractrise donc par labsence des deux couples dantignes antithtiques M/N et S/s ainsi que des antignes de grande frquence associs ces molcules comme En a , U et Wr b . Dun point de vue molculaire, cette dltion concerne les exons A2-A7 du gne GYPA, tous les exons du gne GYPB ainsi que lexon E1 du gne GYPE. Cette longue dltion ne laisse persister quun gne hybride GYP(A-E) (Fig. 9). Chez les individus porteurs de cette dltion en simple dose, on retrouve une rduction de 50 % du nombre de GPA et GPB la surface de lhmatie ainsi quune augmentation de la glycosylation de la bande 3 qui persiste dans lappareil de Golgi en raison de la rduction de la GPA. Les sujets de phnotype MK peuvent la suite dune stimulation obsttricotransfusionnelle fabriquer un anticorps reconnaissant un antigne de grande frquence qui nagglutine pas les hmaties traites par des sialidases.
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Tableau 21. Exemples de glycophorines hybrides avec leurs mcanismes molculaires. Dans certains cas (GP.Mut), il existe un remplacement dune partie non fonctionnelle de W par une partie fonctionnelle de lexon A3 et de lintron 3 qui aboutit un gne B3A3 qui sexprime.
Types de glycophorines GP.A-B GP.He GP.He(P2) GP.Hil GP.JL GP.TK GP.B-A GP.Dantu GP.Sch GP.B-A-B GP.Mut GP.Hop GP.Bun GP.HF GP.A-B-A GP.Dane GP.Vw GP.Hut GP.Nob GP.Joh GP.Sat GP.KI Mg MC A1-34 B3540 A41-131 A1-27 BMet28 A29-131 A1-27 BLys28 A29-131 A1-48 B4952 A53-131 A1-48 B49 A50-131 A1-71 B7274 A75-134 A1-60 B61,62 A63-131 A1-Asn4 B5 A6-131 ASer1-4 BGlu5 A6-131 Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique + mutation Conversion gnique + mutation A2 A3B3A3 A4 A5 A6 A7 A2 A3B3A3 A4 A5 A6 A7 A2 A3B3A3 A4 A5 A6 A7 A2 A3B3A3 A4 A5 A6 A7 A2 A3B3A3 A4 A5 A6 A7 A2 A3 A4B4 A5 A6 A7 A2 A3 A4B4A4 A5 A6 A7 B1-48 A49,50 Bs58-103 B1-50 A5157 BS58-103 B1-50 A5157 Bs58-103 B1-34 A3558 Bs59-104 Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique Conversion gnique B2 B3A3 B4 B5 B6 B2 BWA3 B4 B5 B6 B2 B3A3 B4 B5 B6 B2 B3A3 B4 B5 B6 B1-38 A3999 B1-26 A2799 Crossing over ingal Crossing over ingal GYPA // B2 B3 A5 A6 A7 // GYPB GYPA // B2 B3 A5 A6 A7 // GYPB AHe1-26 B2772 AHe1-26 B2739 nouveau4081 A1-58 Bs59-104 A1-58 BS59-104 A1-70 Bs71-104 Conversion gnique + mutations Conversion gnique + mutations Crossing over ingal Crossing over ingal Crossing over ingal A2M (+mutations) B4 B5 B6 A2M (+mutations) B4 B6 A2 A3 B4 B5 B6 A2 A3 B4 B5 B6 A2 A3 B4 B5 B6 Squences dacide amins Mcanismes molculaires Exons impliqus
Tableau 22. Exemples de variants du systme MNS lis des mutations.

Variants Osa s(D) Nya M(v) Mta Mit Vr HAG Glycophorines GPA GPB GPA GPB GPA GPB GPA GPA Substitutions dacides amins P54S P39R D27E T3S T58I R35M S47Y A65P
1 A A A A B B 2 A B
Figure 10. Modle de dveloppement des gnes hybrides des glycophorines. Lun des haplotypes (1) est caractris par la perte des gnes GYPA et GYPB avec prsence dun gne de fusion GYPA-B codant les parties N-terminale de GPA et C-terminale de GPB (GP.Sch). L autre (2) comporte un gne de fusion GYPBA qui code les parties C-terminale de GPB et N-terminale de GPA et qui est encadr par les gnes GYPA et GYPB normaux (GP.Hil). (Daniels)
Antignes de faible frquence du systme MNS ct des deux couples dantignes antithtiques et des antignes de grande frquence prcdemment dcrits, le systme MNS comporte de nombreux antignes de faible frquence. Dun point de vue molculaire, ces variants peuvent tre lis des mutations (Tableau 22) qui aboutissent des substitutions daa ou des conversions gniques ou des crossing-over ingaux (Tableau 21) qui aboutissent la synthse de glycophorines hybrides. La survenue dun gne hybride par crossing over ingal est lie une perte de lalignement des deux gnes homologues suivie dchanges de segments chromosomiques durant la miose. Le rsultat de ces changes aboutit la formation dun haplotype possdant un gne de fusion GYPA-B et dun haplotype possdant un gne de fusion GYPB-A encadr par des gnes GYPA et GYPB normaux (Fig. 10). Ces mcanismes concernent, par exemple, la production des gnes qui codent GP.Hil (GP.A-B) et GP.Sch (GPB-A) ou des gnes qui codent GP.TK et GP.Dantu. Ces antignes de faible frquence peuvent tre spcifiques ou non dun type de glycophorine hybride. Le typage srologique de ces molcules repose donc sur la combinatoire des antignes dtects, conformment aux diffrents profils dfinis au Tableau 23. Nous dcrirons quelques exemples ci-aprs. Antigne M g (MNS11). Il sagit dun antigne de faible frquence cod par lallle Mg qui ne produit ni antigne M ni antigne N. Les individus homozygotes pour cet allle sont
caractriss par labsence des antignes M et N, par lexpression de lantigne Mg ainsi que par une rduction des acides sialiques. Dun point de vue molculaire, ce phnotype est li une conversion gnique dun gne GYPA dans sa forme alllique N qui aboutit une molcule hybride GPA(1-4)-B(5)-A(6-131) associe une mutation (11C< A) qui rajoute une substitution daa (Thr4Asn). Malgr la raret de lantigne Mg, lanticorps anti-Mg est courant. Son apparition serait lie des stimulations par des substances Mg-like issues de la dglycosylation des glycophorines survenant durant llimination naturelle des hmaties et la suite de certaines infections parasitaires. Antigne Mc (MNS8). Bien quayant un numro officiel au sein de la classification ISBT, cet antigne ne rpond pas strictement aux critres de dfinition des antignes de groupes sanguins rythrocytaires puisque lanticorps anti-Mc nexiste pas. Cet antigne de faible frquence est, en effet, considr comme un intermdiaire entre les antignes M et N puisquil possde, sur la GPA, laa 1 de lantigne M (Ser) et laa 5 de lantigne N (Glu). Dun point de vue molculaire, ce phnotype est li une conversion gnique dun gne GYPA dans sa forme alllique M qui aboutit une molcule hybride GPA(14)-B(5)-A(6-131). Linsertion du rsidu 5 de la GPB (Glu),
Hmatologie
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Tableau 23. Combinatoire des antignes de faible frquence dtects sur diffrents types de glycophorines hybrides.
Antigne Phnotype Vw Hut Mur Hop Hil Bun Nob Joh Dane HF JL MNS7 (Mia) + + + + + + MNS9 (Vw) + MNS10 (Mur) + + + + MNS20 (Hil) + + + + MNS19 (Hut) + MNS35 (MUT) + + + + + MNS26 (Hop) + + + MNS27 (Nob) + + MNS32 (DANE) + MNS33 (TSEN) + + MNS34 (MINY) + + + + + +
caractristique de lantigne N, se substitue au rsidu 5 de la GPA dans sa configuration M (Gly). Le fait que la majorit des anti-M reconnaisse cette hmatie alors que la majorit des anti-N la manque suggre que le rsidu 1 est suprieur au rsidu 5 en termes dantignicit. Antigne He (MNS6). Lantigne Henshaw est un antigne de faible frquence qui atteint tout de mme 3 % dans les populations originaires dAfrique subsaharienne. Cet antigne peut tre associ aux quatre haplotypes courants (MS, Ms, NS et Ns) ainsi qu des mutations qui aboutissent au phnotype GPHe.S-s-Uvar+. Dun point de vue molculaire, la forme la plus classique est lie linsertion, par conversion gnique, dune squence de GYPAM (mute en 1 et 3) dans lexon B2 et lintron 2 de GYPB. Ces modifications aboutissent une molcule hybride, GPA-B, comportant deux substitutions daa au niveau de la squence N-terminale de GPB (Trp1Leu et Gly5Glu). Cet antigne, qui rsiste au traitement par la trypsine, peut prsenter des variations antigniques dans le sens dun renforcement (Hes associ au phnotype S/s+ et U+ ) ou dune rduction (Hew associ au phnotype S-s- avec un antigne U variant).
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme MNS

Parmi les nombreuses glycoprotines ancres au niveau membranaire, certaines, qui apparaissent hautement glycosyles et riches en acide sialique (N-Actyl neuraminique), sont dnommes glycophorines. Parmi les cinq types de glycophorines recenss (GPA, GPB, GPE, GPC, GPD), seule la GPE nest pas retrouve au niveau rythrocytaire. Les GPA et GPB, qui portent les antignes du systme MNS, peuvent sexprimer sous forme monomrique, dimrique ou htrodimrique. Les GPC et GPD sont, quant elles, porteuses des antignes du systme Gerbich (cf infra). Les glycosylations des glycophorines peuvent tre de type N-glycosyl ou O-glycosyl. La chane de type N-glycosyl, qui est fixe une asparagine, est retrouve sur la GPA et pas sur la GPB. En revanche, la chane de type O-glycosyle, qui est fixe une srine ou une thronine, est prsente sur les GPA et GPB. La GPA, qui exprime le polymorphisme M/N, est lune des glycoprotines les plus abondantes au niveau rythrocytaire (106 copies). Cette molcule, qui est associe la bande 3, comporte 131 aa rpartis en trois domaines ; EC (72 aa avec extrmit N-terminale), TM (23 aa) et IC (36 aa). La forte proportion de srine et thronine dans le domaine EC permet la fixation de 15 chanes O-glycosyles. Cette glycosylation est toutefois incomplte (15 rsidus sur 21 sont glycosyls) et variable dun individu lautre. Lasparagine en position 26 est porteuse de lunique chane N-glycosyle. La GPB, qui exprime le polymorphisme S/s, comporte 72 aa rpartis en trois domaines ; EC (44 aa avec extrmit N-terminale), TM (20 aa) et IC (8 aa). Seules des chanes de types O-glycosyls, qui sont au nombre de 11, sont retrouves sur cette molcule. Les 26 premiers aa tant identiques la GPA dans sa configuration N (GPAN) explique la reconnaissance dune structure, nomme N, par certains anticorps anti-N. Cet antigne est toutefois rsistant la trypsine alors que lantigne N y est sensible. Lasparagine en position 26 qui est N-glycosyle sur la GPA est non glycosyle sur la GPB. ct de cette squence N-terminale, dautres homologies ont, par ailleurs, t retrouves entre la GPA (squences 59-67 et 75-100) et la GPB (squences 27-35 et 46-71). Enfin, la molcule Rh pourrait faciliter lincorporation membranaire de la GPB et lexpression complte de lantigne U comme le suggre le phnotype Rh null qui prsente une rduction du nombre de molcules de GPB de prs de 60 % aboutissant une rduction des antignes S, s et surtout de U. Ces molcules sont bien dveloppes la naissance et trs tt durant la vie ftale. Durant le processus rythropotique, la GPA qui est prsente sur le prorythroblaste, apparat aprs le Rh et avant la bande 3. [42] Bien que des homologues incompltement sialyls aient t dtects au niveau des cellules endothliales rnales, ces molcules apparaissent comme strictement rythrodes. Le rle de ces molcules au niveau rythrocytaire nest pas compltement lucid. Celles-ci participent, comme dautres glycoprotines membranaires, la composition du glycocalyx, matrice EC riche en sucres qui protge la cellule de dommages mcaniques et des attaques microbiennes. Elles semblent possder, par ailleurs, des fonctions de rcepteurs pour
Anticorps du systme MNS

Les antignes M, N, S et s tant altrs par la papane, la mthode de dtection de leurs anticorps correspondants repose sur le test indirect lantiglobuline. En gnral, les anti-M et anti-N prsentent peu dintrt clinique. Lanti-M cause rarement une MHNN, bien que des cas danti-M de type IgG et de titre lev aient t responsables de mort ftale, dexsanguinotransfusion ou daplasie nonatale par destruction des progniteurs rythrodes. [41] Aucun cas srieux de MHNN cause par un anti-N na t rapport. Il est donc recommand, en cas didentification dun anti-M actif 37 C de ne pas apporter lantigne correspondant. En cas danti-N actif 37 C, la slection dunits donnant des ractions ngatives en test indirect lantiglobuline est classiquement recommande. [10] Les anti-S et anti-s sont des anticorps immuns, bien que des anti-S naturels soient dcrits. Ils sont impliqus dans des ractions transfusionnelles et peuvent causer des MHNN svres ou fatales. Il convient donc de ne pas apporter les antignes correspondants en cas de transfusion. Les sujets de phnotypes rares, dficitaires en GP, peuvent synthtiser un anticorps reconnaissant un antigne de grande frquence comme lantiEna qui peut tre impliqu dans des MHNN ou des ractions transfusionnelles svres. Il en est de mme pour lanti-U qui peut tre aussi responsable de raction transfusionnelle svre imposant de transfuser des hmaties U-. Dans certains cas, lassociation de lanti-U un anti-N impose davoir recours des units U- et N-. En ce qui concerne les anticorps reconnaissant des antignes de faible frquence, il convient de citer lanti-Vw et lanti-Hut qui ont t impliqus, en Europe, dans des MHNN svres et dans des ractions transfusionnelles fatales. Enfin, des autoanticorps (auto-anti-EnaFS, auto-antiN...) ont t rapports et certains ont t responsables dAHAI fatales.
Hmatologie
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Tableau 24. Le locus LU et ses modes dinhibition.

Mode de transmission Rcessif Dominant Li au chromosome X Gne responsable Lu In(Lu) XS2 Antignes Lu Absents Forte rduction* Forte rduction* Antigne AnWj Expression normale Forte rduction* Expression normale Antigne P1,i,CD44... Expression normale Rduction Expression normale**
* Dtectables par fixation-lution. ** Augmentation de lantignicit i.
le complment, pour des cytokines ainsi que pour des agents pathognes, bactriens (E. coli qui se fixe sur un octapeptide en configuration M), viraux et parasitaires (P. falciparum qui se fixe sur la GPA par EBA-175) [43] ou pour des toxines bactriennes hmolysantes (E. coli et V. cholerae). [44, 45] Enfin, un certain nombre de donnes suggrent que ces molcules rgulent lexpression rythrocytaire de la bande 3 et inversement. Toutefois, labsence rythrocytaire de GPA et/ou GPB, observe dans certains phnotypes rares comme M k , En(a-) ou S-s-, napparat pas avoir dimpact pathologique.
Systme Lutheran (ISBT 005)

Ce systme comporte 19 antignes qui sont exprims sur la glycoprotine membranaire Lu (CD239) code par le gne LU qui est localis sur le chromosome 19, en rgion q12q13, au sein dun groupe de liaison comportant les gnes FUT1, FUT2, LW et FUT3. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
Antignes et les phnotypes du systme Lutheran

Parmi les 19 antignes de ce systme, on distingue quatre paires dantignes antithtiques Lua/Lub, Lu6(AGF)/Lu9(AFF), Lu8(AGF)/Lu14(AFF) et Aua(80-90 %)/Aub(50-68 %). Les autres sont des antignes de grande frquence qui sont prsents sur des hmaties Lu(a+) ou Lu(b+) et absents des phnotypes silencieux Lu(a-b-). Les deux antignes antithtiques Lua (LU1) et Lub (LU2) se diffrencient par un seul aa (His77Arg). Lantigne Lua prsente une frquence moyenne de 8 % dans de nombreuses populations originaires dEurope, dAfrique et dAmrique du Nord. Il est beaucoup plus rare dans les autres populations. Lantigne Lu b est un antigne de grande frquence dans toutes les populations et seulement un individu sur 1000 apparat Lu(b-). Dans deux tiers des cas, il sagit dun phnotype Lu(a+ b-) et dans un tiers des cas du phnotype Lu(a-b-). Lexpression antignique des molcules Lutheran est variable. Si lantignicit Lu a est constante au sein dune mme famille, celle-ci est variable dune famille lautre. Par ailleurs, chez un mme individu, le nombre de sites antigniques pouvant varier dune hmatie lautre, une double population peut tre constate lors du phnotypage Lua. Enfin, leur ractivit montre souvent un effet-dose et occasionnellement des tests de fixation-lution sont ncessaires pour dtecter des antignes faibles Lub sur les cellules Lu(a+ b+). Le phnotype nul Lu(a-b-) peut tre le fait de trois mcanismes diffrents (Tableau 24). Le premier est reprsent par le phnotype Lunull de type rcessif qui manque de la totalit des antignes du systme Lutheran. Ceux-ci ne peuvent tre dtects par des tests de fixation-lution. Les analyses de biologie molculaire ont mis en vidence la prsence, en double dose, dune mutation faux-sens C733A dans lexon 6 de LU, aboutissant la prsence dun codon stop. Les individus porteurs de ce phnotype sont susceptibles de simmuniser contre lantigne de grande frquence, Lu3, prsent chaque fois que Lua et/ou Lub sont prsents. Le second est reprsent par le phnotype Lunull de type dominant. Il est caractris par un affaiblissement drastique de tous les antignes du systme Lu qui est li la prsence dun gne suppresseur, nomm In(Lu) dont la localisation et le mcanisme daction sont toujours mconnus. Les sujets porteurs de ce phnotype ne simmunisent pas vis--vis des antignes quils expriment en faible quantit, Lu3 inclus. Laction inhibitrice de ce gne sexerce au-del du
systme Lutheran puisquil rprime aussi, de faon moins drastique, lexpression dautres molcules porteuses dantignes de groupes sanguins. Celles qui sont concernes par son champ dinfluence sont reprsentes par les antignes P1, i et la molcule CD44 porteuse des antignes Indian et de lantigne de grande frquence AnWj. Bien que des donnes aient fait tat dune rduction des antignes du systme Knops, il semble que lexpression de la molcule CR1 ne soit pas concerne par le gne In(Lu). Enfin, une augmentation significative de lexpression du dterminant antignique CDw75, dfini par un anticorps monoclonal sur les lymphocytes et les hmaties, a t rapporte en prsence du gne In(Lu). Bien quune petite acanthocytose soit observe chez les individus porteurs de ce phnotype, les hmaties prsentent une dure de vie normale et aucun signe danmie na t dtect. Enfin, le dernier est reprsent par le phnotype Lunull dont le mode de transmission rcessif est li au chromosome X. Ce phnotype est caractris par un affaiblissement important de tous les antignes du systme Lu, dune expression normale de lantigne AnWj et dune augmentation significative de lantignicit i. Par ailleurs, bien quune diminution de lantignicit P1 ait t retrouve, un mcanisme li la prsence dun allle P1+ faible na pu tre limin. Le locus rgulateur, nomm XS, comporte deux allles ; un allle commun XS1 et un allle rare inhibiteur, XS2, responsable de ce phnotype. Les antignes du systme Lu sont rsistants au traitement par la papane et sont dnaturs par la trypsine et le DTT.
Anticorps du systme Lutheran

Les anticorps anti-Lutheran peuvent apparatre aprs grossesse ou transfusion et ont un impact clinique modr. Aucun cas de MHNN ncessitant un autre traitement quune photothrapie na t rapport. Cette faible influence peut tre lie la maturation tardive de ces antignes ainsi qu la prsence dans le tissu placentaire de molcules Lutheran capables dabsorber les anticorps correspondants. Ces anticorps ne sont impliqus que dans des ractions transfusionnelles minimes et des ictres post-transfusionnels. Il est recommand de slectionner des units donnant des ractions ngatives en test indirect lantiglobuline pour lanti-Lu a et dpourvues de lantigne correspondant pour lanti-Lu b . [10] Lanticorps anti-Lu3 est synthtis uniquement par les individus de phnotype Lunull li la prsence du gne amorphe. Ce phnotype, contrairement ceux lis la prsence des gnes rgulateurs In(Lu) ou XS2, nexprime pas la moindre trace dantigne Lutheran la surface de lhmatie. Il est conseill, en cas de prsence danti-Lu3, de slectionner des hmaties LU:-3. En ce qui concerne les autres anticorps de ce systme qui reconnaissent des antignes de grande frquence, aucune donne ne prouve leur implication en clinique transfusionnelle. Il est toutefois recommand, par prcaution, de slectionner des hmaties Lunull en cas danticorps puissant.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Lutheran

Les antignes Lutheran (B-CAM : basal cell adhesion molecule antigen) sont exprims sur deux isoformes de la molcule CD239 (85 kDa et 78 kDa) codes par le gne LU. La glycoprotine Lu est un membre de la superfamille des immunoglobulines qui comporte une partie EC de 518 aa, une partie TM de 19 aa et une partie IC de 59 aa. La partie EC comporte deux domaines variables et trois domaines constants. Les antignes Lua et Lub sont peu dvelopps la naissance. Les molcules Lu, bien quabsentes des autres lignes sanguines, prsentent une
Hmatologie
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distribution cellulaire assez large avec une prdominance dans les couches basales de lpithlium et de lendothlium vasculaires. La molcule Lu est une molcule dadhsion et son ligand est la laminine. La laminine, qui est un constituant de la matrice EC, est un htrodimre dont les douze isoformes sont dfinies par les diffrentes combinaisons des chanes a, b et c. Le ligand spcifique de la glycoprotine Lu est reprsent par lisoforme LN-10/11. [46] Les fonctions biologiques de la molcule Lu demeurent ce jour inconnues, dautant que le phnotype rcessif Lunull ne prsente aucune anomalie. Toutefois, son expression rythropotique [47] prcdant le stade de lnuclation (aprs bande 3 et molcule Rh), suggre un rle durant cette phase terminale de la diffrenciation rythrocytaire. Dun point de vue pathologique, comme dautres glycoprotines dadhsion (LW), Lu peut prsenter une augmentation dexpression sur les hmaties drpanocytaires et de ce fait participer, par son interaction avec la laminine de lendothlium vasculaire, aux phnomnes vaso-occlusifs survenant au cours de cette pathologie. De plus, on retrouve une diminution de lexpression de cette molcule lors de la phase initiale du traitement par lhydroxyure. [48]
Tableau 25. Frquence des diffrents phnotypes Kell.

Phnotypes Europens K-k+ K+k+ K+kKp(a+b-) Kp(a-b+) Kp(a+b+) Kp(a-b-c+) Js(a+b-) Js(a-b+) Js(a+b+) 91 8,8 0,2 Rare 97,7 2,3 0,32 Japonais 0 100 Rare Incidence (%) Africains 98 2 Rare 0 100 Rare 0 1 80 19
Systme Kell (ISBT 006)

Ce systme compte aujourdhui 24 antignes qui sont exprims sur la glycoprotine Kell code par le gne KEL localis sur le chromosome 7. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule possde une activit enzymatique dont le rle exact au niveau rythrocytaire est toujours mconnu.
Gne KEL
Le gne KEL est localis sur le chromosome 7 en rgion q33. Il comporte 19 exons. Les antignes Kell rsultent de la substitution dun nuclotide qui aboutit la substitution dun aa. Labsence totale dantignes Kell, caractrisant le phnotype Ko, est le fait de divers mcanismes incluant des dltions nuclotidiques, des altrations de sites dpissage, lintroduction prmature de codons stop ainsi que des mutations ponctuelles aboutissant la substitution daa. [49, 50] La faible expression des antignes Kell, caractrisant le phnotype K mod est lie diverses mutations faux sens. [51]
Antignes et phnotypes du systme Kell

Le systme Kell comporte cinq groupes dantignes antithtiques et des antignes associs. Au sein de chaque groupe, certains sont considrs comme des antignes de grande frquence (AGF) et dautres de faible frquence ; K et k (AGF) ; Kpa, Kpb (AGF) et Kpc ; Jsa et Jsb (AGF) ; K11 (AGF) et K17 ; K14 (AGF) et K24. Parmi les antignes associs on dcrit trois antignes de faible frquence (Ula, K23, VLAN) et 10 antignes de grande frquence (Ku, Km, K12, K13, K16, K18, K19, K22, TOU, RAZ). Les antignes antithtiques K (KEL1) et k (KEL2) ne diffrent que par la substitution dun seul aa Met193Thr (T698C). Compte tenu de la disparition dun site de glycosylation, lantigne K possde un motif N-glycosyl de moins que lantigne k. La frquence de K, de 9 % de la population europenne (Tableau 25), apparat plus faible dans la population africaine et extrmement rare en Asie de lEst. [52] Cet antigne atteint les plus hautes frquences dans la pninsule arabique (25 %). Lantigne Cellano (k) est un antigne de haute frquence dans toutes les populations. Les antignes Kpa (KEL3), Kpb (KEL4) et Kpc (KEL21), produits de trois allles codominants lis aux allles K/k, dfinissent en Europe trois phnotypes : Kp(a-b+ ), Kp(a+ b+ ) et Kp(a+ b-). Ces antignes ne diffrent que par la substitution dun seul aa Trp281Arg ou Gln. Dun point de vue molculaire, les allles Kpa et Kpc diffrent de lallle commun, Kpb, dune substitution nuclotidique au sein du mme codon dans lexon 8. Lallle Kpb prsente la squence CGG au sein du codon 281, alors que Kpa prsente la squence TGG et Kpc la squence CAG. Lantigne Kpa est prsent chez 2 3 % de la population europenne et lantigne Kpb est un antigne public dans toutes les populations. Les antignes Jsa (KEL6) et Jsb (KEL7), produits de deux
Hmatologie
allles codominants lis aux allles K/k, dfinissent trois phnotypes : Js(a-b+ ), Js(a+ b+ ) et Js(a+ b-). Ces antignes ne diffrent que par la substitution dun seul aa Pro597Leu (C1910T). tant situs au sein dun groupe de rsidus cystins, ils sont plus sensibles aux agents rducteurs que les autres antignes de ce systme. Lantigne Jsa est pratiquement trouv exclusivement dans des populations originaires dAfrique subsaharienne o sa frquence peut atteindre 16 20 %, alors que lantigne Js b est un antigne public dans toutes les populations. Enfin, lantigne Ula (KEL10) est retrouv essentiellement chez les Finlandais (2,6 %) et les Japonais (0,46 %). [52] Le phnotype Ko est li la prsence en double dose dun gne amorphe sur le locus KEL aboutissant labsence de la totalit des antignes de ce systme. Les hmaties prsentant ce phnotype sont caractrises par une ractivit Kx augmente (cf. infra Systme Kx) ainsi quune morphologie et une dure de vie normales. Certains phnotypes prsentent une faible expression de tous les antignes Kell (Tableau 26). Les mcanismes en cause peuvent tre gntiques et permanents ou acquis et transitoires. Le premier affaiblissement de type gntique, nomm effet Kpa en cis, aboutit une rduction quantitative de la glycoprotine Kell. Celle-ci serait retenue au sein de lappareil de Golgi o les aa Arg281 (Kpb) ou Glu281 (Kpc) apparaissent comme un prrequis son trafic IC. Le deuxime est le fait de certains phnotypes appartenant dautres systmes de groupes sanguins comme des phnotypes Gerbich ngatifs (absence de glycophorine C et/ou D) et, surtout, le phnotype McLeod, caractris par labsence dantigne Kx ncessaire lexpression de la glycoprotine Kell (cf. Systme Kx). Le dernier mcanisme gntique, nomm Kmod, semble tre li diverses mutations non sens au niveau du gne KEL. Enfin, des affaiblissements acquis et rversibles ont t dcrits en prsence dautoanticorps mimant des alloanticorps anti-Kell. [52] Les antignes du systme Kell sont rsistants au traitement par la papane et sont dtruits par le DTT.
Anticorps du systme Kell

Les antignes du systme Kell sont trs immunognes et lanti-K est un anticorps courant qui peut tre responsable de ractions transfusionnelles svres. Les anticorps dirigs contre les autres antignes sont moins courants mais sont aussi des IgG qui peuvent tre impliqus dans des ractions transfusionnelles ou des MHNN. Aussi, en dehors des anti-Kpa, -Ula et -K17 pour lesquels une preuve de compatibilit ngative en test indirect lantiglobuline est classiquement suffisante, il est impratif de ne pas apporter lantigne correspondant aux anticorps de ce systme. [10] En cas de MHNN lie des anticorps du systme Kell, lanmie ftale peut savrer svre et semble tre lie plus une inhibition de lrythropose qu une destruction immune priphrique des hmaties de lenfant. [53, 54] Lefficacit dun traitement de lanmie du nouveau-n par rythropotine a t rapporte. [55] Enfin, ces anticorps ont t aussi impliqus dans linhibition de la mylopose et de la thrombopose pouvant aboutir des thrombopnies ftales. En cas de stimulation par voie obsttricotransfusionnelle, les individus
25
Tableau 26. Comparaison des diffrents phnotypes Kell.

Phnotypes Kell Communs Kp(a+b-) Kmod K0 htrozygote K0 McLeod avec CGD McLeod sans CGD Femmes transmett. e Phnotypes Gerbich Phnotypes Leach Auto-Anti-Kell
a b c
Expression antignes Kell Normale Faiblement diminue Fortement diminue a Normale Absente b Fortement diminue Fortement diminue Faible fortement diminue Faiblement diminue Faiblement diminue Normale fortement diminue
Expression antigne Kx Faible Faiblement augmente Modrment augmente Modrment augmente Fortement augmente c Absente Absente Non dcrit Faible Faible Lgrement augmente
Anticorps possibles
Morphologie du GR Normale Normale Normale Normale Normale Acanthocytes Acanthocytes Normale et acanthocytes Normale Elliptocytes lis au Leach Normale
Anti-Kp b Anti-Ku-like Anti-Ku Anti-KL (Kx + Km) Anti-Km (1 cas Anti-Kx) Auto anti-Kell
Fixation-lution danti-Kell positive. Fixation-lution danti-Kell ngative. Meilleure accessibilit de la protine Kx. d Alloanticorps du systme Kell spcifiques du phnotype concern. e La proportion dhmaties normales et dhmaties McLeod est variable.
597 Jsb / Jsa Leu 597 Pro 281 Kpb/Kpa Arg 281Trp k/K Thr193Met 193
Tableau 27. Frquence des diffrents phnotypes Duffy.

Phnotypes Europens Fy(a+b-) Fy(a+b+) Fy(a-b+) Fy(a-b-) 17 34 49 Rares Incidence (%) Africains 9 22 1 68 Asiatiques 90,8 0,3 8,9 0
COOH
Fy(a-b-) en Arabie : 25%. Fyx chez les Caucasiens : 4%.
ss 347
72
Protine Kx
Protine Kell NH2
Bien que les fonctions biologiques des ET-3 ne soient pas encore compltement lucides, il semble act que ces molcules agissent sur deux rcepteurs (ETA et ETB), coupls des protines G, qui sont retrouvs dans de nombreuses cellules. Compte tenu que les sujets de phnotype K0 ne prsentent pas de signes pathologiques apparents, lexistence dautres enzymes capables de cliver ET-3 est donc suggre. [60]
Figure 11.
Glycoprotines Kell et Kx.
Systme Duffy (ISBT 008)

Le systme Duffy comporte cinq antignes exprims sur la glycoprotine DARC (Duffy Antigen Receptor for Chemokines) code par le gne FY qui est localis sur le chromosome 1. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule possde des fonctions de rcepteur.
de phnotype K 0 fabriquent un anticorps anti-KEL5 (Ku) reconnaissant un antigne de grande frquence qui a t impliqu dans des ractions transfusionnelles svres et des MHNN.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Kell

La protine Kell est une glycoprotine de poids molculaire de 93 kDa (Fig. 11). Elle possde un large domaine EC de 665 aa, un domaine TM de 20 aa et un domaine IC de 47 aa. Le domaine EC comporte cinq sites glycosyls et 15 rsidus cystins qui gnrent le repliement de la molcule par la cration de ponts disulfures intrachanes. Cet aspect explique le fait que les antignes Kell sont inactivs lorsque les hmaties sont traites par des agents rducteurs tels que le DTT ou de lamino-thyl-iso thio-uronium bromide (AET) qui dtruisent les ponts disulfures. Les antignes Kell apparaissent ds la 10e semaine de gestation et sont bien dvelopps la naissance. Leur expression apparat des stades prcoces de lrythropose. [56] Sur une cellule mature, le nombre de copies par hmatie est estim de 3 500 17 000. Des transcrits dARNm du gne KEL ont t dtects dans divers tissus comme le cerveau, les testicules (cellules de Sertoli), les tissus lymphodes, la rate, les amygdales et les muscles squelettiques. [57, 58] Dun point de vue fonctionnel, la glycoprotine Kell appartient la famille des endopeptidases zinc-dpendantes. Ces peptidases agissent sur des substrats inactifs pour gnrer des peptides bioactifs. La protine Kell peut cliver des endothlines et plus spcifiquement lendothline 3 pour gnrer de lET-3 active [59, 60] qui est un vasoconstricteur puissant. ET-3 est aussi implique dans les processus de migration des cellules drives des crtes neurales.
Gne FY
Le gne FY est localis sur le bras long du chromosome 1 q22-q25. Il stend sur 1,5 kb et possde deux exons et un intron. Cette organisation est dailleurs retrouve dans les gnes codant les autres rcepteurs de chmokines. Ce locus comporte, dans les populations europennes, deux allles courants nomms FYA et FYB. Ces deux allles ne diffrent que par une substitution nuclotidique G125A. Un troisime allle, plus rare, nomm FYX, est caractris par une substitution nuclotidique (C286T) survenue sur un allle FYB. Dans les populations originaires dAfrique subsaharienne, ct des allles FYA et FYB, est mis en vidence un allle silencieux FY qui est caractris par une mutation du promoteur rythrode (-33T> C) dun allle FYB. Enfin, compte tenu que des homologues de glycoprotines Duffy porteurs du rsidu Asp42 ont t retrouvs chez des primates non humains, le gne ancestral semble tre lallle FYB.
Antignes et phnotypes du systme Duffy

Les deux antignes Fya (FY1) et Fyb (FY2) dterminent les trois phnotypes suivants ; Fy(a+b-), Fy(a-b+) et Fy(a+b+) (Tableau 27). Leur polymorphisme repose sur la substitution dun aa (Gly42Asp) localis sur le domaine EC de la molcule Fy (Fig. 12). Lantigne Fyx, (absence de N ISBT compte tenu de labsence danticorps) caractris par une faible expression de
Hmatologie
26
NH2 18 29 31 40 Fy6
Fya / Fyb Gly 42 Asp 42
Fy3
drpanocytaires polytransfuss et certains ont t impliqus dans des ractions transfusionnelles. Il convient donc de slectionner des hmaties dpourvues des antignes correspondant aux anticorps dtects. [10] Il na pas t rapport de cas de MHNN anti-Fy3 et anti-Fy5.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Duffy

COOH
Fyx Arg 89 Cys

Figure 12. Glycoprotine Duffy.
lantigne Fyb, est essentiellement retrouv dans les populations dorigine europenne. Il est li une mutation ponctuelle de lallle FYB qui, en substituant un aa dans la premire boucle IC (Arg89Cys), aboutit une diminution du nombre de molcules Fy la surface de la membrane et la rduction de lexpression antignique de Fyb, Fy3 et Fy6. [61] Lantigne Fy3 (FY3) est un antigne de grande frquence prsent chaque fois que Fya et/ou Fyb sont prsents. Il est localis sur la troisime boucle EC de la molcule. [62] Lantigne Fy5 (FY5) est un antigne de grande frquence qui se diffrencie de Fy3 par son absence dexpression sur les hmaties Rh null (amorphe et rgulateur), sa faible expression sur les hmaties homozygotes D-- et sa prsence sur certaines hmaties Fy(a-b-) des sujets non africains. Lantigne Fy6 (FY6) est un antigne dfini par un anticorps monoclonal et il apparat localis sur le segment EC NH2 terminal. Le phnotype Fy(a-b-) retrouv dans les populations originaires dAfrique subsaharienne, est li une mutation du promoteur rythrode (-33T> G) de lallle FYB. Cette mutation, qui empche la fixation du facteur de transcription rythrode GATA-1, aboutit labsence dexpression des antignes Fy la surface de lhmatie. Compte tenu que le promoteur rythrode contrle lexpression du gne FYB uniquement dans le tissu rythrode, lexpression des protines Fy sur les cellules endothliales est parfaitement normale. Ainsi, la prsence de lantigne Fyb et Fy3 dans les tissus extrarythrodes de ces sujets explique quen cas de transfusion incompatible lanticorps susceptible dtre synthtis corresponde essentiellement lantigne Fya et plus rarement lantigne Fy3. La prvention de lallo-immunisation transfusionnelle chez les sujets Fy(a-b-) africains reposera donc sur la slection dunits Fy(a-b+). Un allle FYA, dont le promoteur rythrode est porteur de la mme mutation, est en cours dmergence dans les rgions dendmie Plasmodium vivax de Papouasie-Nouvelle-Guine, [63] ce qui associe pour la deuxime fois, le Plasmodium vivax cette mutation spcifique. Le phnotype Fy(a-b-) dans les populations europennes est extrmement rare. Les mcanismes gntiques, de type dltion ou mutations [64] concernent cette fois-ci le gne proprement dit, ce qui aboutit une absence dexpression des protines Fy dans les tissus rythrodes et non rythrodes. Cela explique que ces individus synthtisent, en cas de stimulation obsttricotransfusionnelle, un fort anti-Fy3. Les antignes Fya, Fyb et Fy6 sont dtruits par les enzymes protolytiques alors que Fy3 et Fy5 rsistent un tel traitement.
La protine Fy est une glycoprotine de 336 aa qui traverse la membrane rythrocytaire sept reprises. Cette molcule peut tre considre comme un rcepteur des chmokines et a la capacit de se fixer IL-8 et MCP-1. Compte tenu de cette association, la protine Fy a t nomme protine DARC pour Duffy Antigen Receptor for Chemokines. Les antignes Fy peuvent tre dtects 6 ou 7 semaines de gestation et sont trs bien dvelopps la naissance. En ce qui concerne leur expression au cours de lrythropose, ceux-ci apparaissent aux derniers stades. [56] Sur une cellule mature, le nombre de sites antigniques Fy par hmatie est estim 13 000. Lexpression extrarythrode des molcules Duffy est matrialise par la mise en vidence de transcrits dARNm dans le rein, la rate, le cur, le poumon, le muscle, le duodnum, le pancras, le placenta et le cerveau. Les cellules responsables de cette expression sont les cellules endothliales des veinules postcapillaires lexception du cerveau o les molcules Fy sont exprimes la surface des cellules de Purkinje. Cest le mme polypeptide qui est exprim sur les cellules endothliales et sur les rythrocytes alors que dans le cerveau il sagit dune molcule plus importante puisquun ARNm plus long y est dtect. Ceci semble li laction dun promoteur spcifique de ce tissu. En 1975, le systme Duffy a t identifi comme tant le rcepteur du Plasmodium vivax. Cette notion a permis dexpliquer le fait que le phnotype Fy(a-b-), qui confre une rsistance linvasion de ce parasite, soit prdominant dans les populations originaires dAfrique subsaharienne. Si la notion de rcepteur du Plasmodium vivax a bien t tablie pour la molcule Fy, sa fonction biologique en tant que rcepteur des chmokines sur les hmaties, les cellules endothliales et crbrales demeure non lucide. Contrairement dautres rcepteurs des chmokines, Fy peut fixer avec une haute affinit aussi bien les chmokines de classe CXC (IL-8, MGSA) et que celles de classe CC (RANTES, MCP-1, MIP-1). Ceci a permis dvoquer le fait que Fy pouvait tre considre comme un purateur de lexcs de chmokines et dexpliquer certaines corrlations pathologiques avec le statut Fy(a-b-) comme une plus grande sensibilit au choc septique, une plus grande frquence de lsions postinfarctus du myocarde, un plus grand nombre de rejets de greffes rnales [65] ou une plus grande incidence de cancer de la prostate avec une plus grande mortalit lie cette pathologie. [66]
Systme Kidd (ISBT 009)

Le systme Kidd comporte deux antignes antithtiques (Jka/ Jk ) et un antigne de grande frquence (Jk3). Ces antignes sont exprims sur la glycoprotine Jk qui est code par le gne SLC4A1 (Solute Carrier family 4, Anion Exchanger 1) localis sur le chromosome 18. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est implique dans les phnomnes de transport TM de molcules dure.
b
Anticorps du systme Duffy

La majorit des anticorps de ce systme sont ns dalloimmunisation transfusionnelle. Ils sont majoritairement de classe IgG, sous-classe IgG1 et trs rarement de classe IgM. Lanti-Fyb est moins courant que lanti-Fya. Ces anticorps sont le plus souvent retrouvs dans des mlanges. Lanti-Fy3 est synthtis par les individus Fy(a-b-) essentiellement dorigine europenne, les sujets dorigine africaine simmunisant plus rarement (lanti-Fy3 des sujets non non africains reconnat les hmaties de cordons, alors que celui des Africains ne les reconnat pas ou peu). La MHNN lie aux anticorps du systme Duffy est rare et habituellement sans gravit. Les quelques exemples danti-Fy5 rapports ont t dcrits chez des sujets
Hmatologie
Gne JK
Le gne JK qui est localis sur le chromosome 18 en rgion q12-q21 comporte 11 exons et appartient la famille des gnes codant des transporteurs dure. Le locus SLC14A1 comporte deux allles courants nomms JKA et JKB et un allle silencieux, exceptionnel, nomm JK. Les deux allles courants ne diffrent que par une substitution nuclotidique G838A.
Antignes et phnotypes du systme Kidd

Les deux antignes Jka (JK1) et Jkb (JK2) dterminent les trois phnotypes suivants dont les frquences varient dune population lautre ; Jk(a+ b-), Jk(a-b+ ) et Jk(a+ b+ ) (Tableau 28). Leur polymorphisme repose sur la substitution dun aa (Asp280Asn)
27
Tableau 28. Frquence des diffrents phnotypes Kidd.

Phnotypes Europens Jk(a+b-) Jk(a+b+) Jk(a-b+) Jk(a-b-) 26,3 23,4 50,3 Rare Incidence (%) Africains 51,1 8,1 40,8 Rare Asiatiques 23,2 26,8 49,1 0,9% (Polynsiens)
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Kidd

La protine Jk est une glycoprotine de 389 aa qui traverse la membrane rythrocytaire 10 reprises (Fig. 13). La troisime boucle EC de la molcule comporte un site de glycosylation (Asn211). Bien que cette protine comporte dix rsidus de cystine, le fait quun seul soit en position EC explique sa rsistance au traitement par les agents rducteurs. La structure de cette protine est caractristique des molcules transporteurs dure. Les antignes du systme Kidd sont dtectables ds la 11e semaine de gestation et bien dvelopps la naissance. En ce qui concerne leur expression au cours de lrythropose, ceux-ci apparaissent des stades assez tardifs et lantigne Jk3 est le premier sexprimer. [56] Sur une cellule mature, le nombre dantignes Jka par hmatie de phnotype Jk(a+ b+) est estim 14 000. La molcule Kidd est exprime non seulement sur les hmaties mais aussi sur les cellules endothliales des vasa recta de la mdullaire rnale chez lhomme. Une fonction de transporteur dure a t voque pour la premire fois en 1982 lorsquil fut constat que les hmaties dun individu polynsien (Samoa) Jk(a-b-) prsentaient une rsistance accrue lhmolyse par lure qui avait t utilise pour comptage plaquettaire. Lexploration de ce phnomne a permis de dmontrer que la pntration intracellulaire dure dans des hmaties de ce type se faisait de manire passive contrairement ce qui se passe avec des hmaties exprimant normalement des molcules Jk. La pntration rapide de molcules dure lintrieur de lhmatie est considre comme un avantage puisquelle participe la stabilit osmotique rythrocytaire lors du passage dans les vasa recta rnales. La glycoprotine Jk prsente 62 % dhomologies avec le transporteur dure HUT2 des cellules rnales qui permet de concentrer les urines et de participer lpargne hydrique. Le gne HUT2 est aussi localis sur le chromosome 18q12, ce qui voque la possibilit que ces deux gnes drivent dun gne ancestral commun. Enfin, labsence de signes pathologiques chez les individus de phnotype Jk(a-b-) suggre quil existe dautres mcanismes compensateurs.
211 Jka / Jkb Asp 280 Asn
NH2
Figure 13. Glycoprotine Kidd.
COOH
localis sur la quatrime boucle EC de la molcule Jk (Fig. 13). Lantigne Jk3 (JK3) est un antigne de grande frquence prsent chaque fois que Jka et/ou Jkb sont prsents. Les bases protiques de son expression antignique ne sont pas ce jour dfinies. Le phnotype Jk(a-b-) est rare mais prsente une incidence plus importante dans les populations asiatiques et polynsiennes. Les bases molculaires de ce phnotype reposent sur deux types de mcanismes. Le premier est caractris par la prsence dun allle silencieux en double dose qui peut comporter des mutations sur les sites dpissage des exons 6 ou 7, des dltions concernant les exons 4 et 5 ou des mutations non sens. [67, 68] Par ailleurs, la substitution dun aa (T877CSer293Pro) aboutissant labsence totale dexpression dune molcule Jkb a t rapporte dans la population finlandaise. [69] Le deuxime mcanisme est li la prsence dun gne inhibiteur autosomique dominant, non encore identifi, appel In(Jk) et non li au gne JK. La prsence de ce gne laisse persister de petites quantits de molcules Jk qui sont dtectables par fixation-lution. Les antignes du systme Kidd sont rsistants aux enzymes protolytiques.
Systme Diego (ISBT 010)

Ce systme comporte 21 antignes dont deux paires dantignes antithtiques (Dia/Dib et Wra/Wrb) et 17 antignes de faible frquence. Ces antignes sont exprims sur la Bande 3 qui est code par le gne SLC4A1 (Solute Carrier family 4, Anion Exchanger 1) localis sur le chromosome 17 en rgion q21-q22. Dun point de vue fonctionnel, la bande 3 est particulirement implique dans les phnomnes de transport TM danions.
Antignes et phnotypes du systme Diego

Les antignes Dia (DI1) et Dib (DI2) se diffrencient par un aa (Leu854Pro) li la substitution nuclotidique T2561C. Le phnotype Di(a-b-) na pas t dcrit ce jour. Lantigne Dia prsente une frquence leve (60-70 %) dans les populations indiennes dAmrique du Sud. Il fut ensuite retrouv chez les Indiens dAmrique du Nord, les Chinois, les Japonais, les Corens et les Inuits de Sibrie. Cet antigne reprsente lun des tmoins de la traverse du dtroit de Bring par les populations dAsie qui peuplrent les Amriques il y a environ 15 000 ans. Lantigne Dib est un antigne de grande frquence dans toutes les populations. Les antignes Wra (DI3) et Wrb (DI4) se diffrencient par un aa (Lys658Glu) li la substitution nuclotidique A1972G. Le phnotype Wr(a-b-) a t dcrit chez les rares sujets dpourvus de glycophorine A fonctionnelle qui est ncessaire lexpression antignique de Wrb. Lantigne Wra prsente une frquence de 1/1 000 dans les populations europennes et Wrb est un antigne de grande frquence dans toutes les populations. Si une absence totale de Bande 3 parat difficilement compatible avec la vie, une forme altre lie une dltion htrozygote de 27pb a t dcrite. Cette anomalie, qui aboutit la perte de 9 aa, est responsable de lovalocytose hrditaire du Sud-Est asiatique (SAO : South Asian Ovalocytosis) qui confre un certain degr de protection vis--vis de formes crbrales de
Hmatologie
Anticorps du systme Kidd

Les anticorps anti-Jka et anti-Jkb sont relativement rares et souvent retrouvs au sein de mlanges dautres anticorps. LantiJk b est moins frquent que lanti-Jk a . Ces anticorps sont caractriss par leur capacit induire une rponse anamnestique rapide et intense pouvant tre responsable de ractions transfusionnelles svres. Leur agressivit en situation dincompatibilit transfusionnelle associe leur difficult classique de dtection les a fait qualifier de perfides et dangereux . Bien que les anticorps du systme Kidd soient majoritairement de classe IgG, il est admis quils peuvent activer le complment et initier une hmolyse aigu. Cela parat li au fait quune petite proportion de ces anticorps soit de nature IgM. Lanti-Jk3 est synthtis par les individus Jk(a-b-) de type rcessif (dont le mcanisme nest pas li laction du gne inhibiteur In(Jk) qui laisse persister de petites quantits de protines Jk). Il est donc impratif, en cas de prsence dun anticorps du systme Kidd (Jk3 inclus) de slectionner des hmaties dpourvues de lantigne correspondant. [10] Les anticorps de ce systme sont rarement responsables dune MHNN qui est classiquement bnigne. Plusieurs cas dauto-anti-Jk associs ou non des AHAI ont t dcrits.
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paludisme Plasmodium falciparum. Ce variant, nomm Bande 3 SAO, est non fonctionnel en termes dchange anionique. Aussi, un certain degr dacidose rnale est-il dtect chez ces sujets. [70] Ces quatre antignes sont rsistants au traitement par les enzymes protolytiques ainsi quau traitement par le DTT et la chloroquine.
ACHE localis sur le chromosome 7q22. La fonction de ce neurotransmetteur au niveau rythrocytaire nest toujours pas dfinie.
Antignes et phnotypes du systme Yt

Les deux antignes Yta (YT1) et Ytb (YT2) se diffrencient par un aa (His353Asn) li la substitution nuclotidique C1057A. Dans les populations europennes, Yt a est un antigne de grande frquence alors que Ytb nest port que par 8 % des individus. Ce dernier apparat avec une frquence plus leve en Isral o le phnotype Yt(a-b+) est estim environ 2 % contre 0,2 % dans les populations europennes. Le phnotype Yt(ab-), directement li au locus ACHE, na t dcrit quune seule fois et celui-ci sest avr tre le fait dune diminution transitoire de lantignicit Yta chez un sujet Yt(a+b-). Ce patient a dailleurs produit, durant cette priode, un anticorps reconnaissant aussi bien les hmaties Yt(a+b-) que Yt(a-b+). En revanche, les antignes Yt, comme tous les antignes GPI ancrs (Dombrock, JMH, Cromer), sont totalement absents ou svrement dprims chez les sujets prsentant une hmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) de type III qui manquent de la protine GPI. Les antignes Yt sont bien dvelopps la naissance et apparaissent sensibles au traitement par la papane, la ficine et le DTT.
Anticorps du systme Diego

Les anticorps anti-Dia et anti-Dib sont gnralement de classe IgG1 et IgG3 bien que certains exemples de classe IgM aient t rapports. Les anti-Dia peuvent potentiellement tre impliqus dans des RT et des cas de MHNN parfois svres ont t rapports. Les anti-Dib sont responsables de MHNN habituellement bnignes et de ractions transfusionnelles retardes. Ainsi, la prsence de lun de ces deux anticorps impose la slection dhmaties dpourvues de lantigne correspondant. [10] LantiWra est probablement le plus courant des anticorps reconnaissant un antigne de faible frquence. Compte tenu de la faible probabilit dexposition, il semble quun grand nombre de ces anticorps soient naturels . Ils sont souvent impliqus dans des MHNN, parfois svres, et dans des ractions transfusionnelles. La prsence dun tel anticorps impose la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit en test indirect lantiglobuline. Lanti-Wrb est une spcificit relativement commune des autoanticorps et aucune raction transfusionnelle ou MHNN na t rapporte. Par prcaution, en cas de prsence dun allo-anti-Wrb puissant il convient de slectionner des hmaties rares Wr(a-b-). [10] Enfin, parmi les anticorps reconnaissant les autres antignes de faible frquence du systme Diego, seuls lanti-ELO (-DI8) et BOW (-DI15) ont t impliqus dans des MHNN svres. La slection dunits ayant donn des ractions ngatives en test indirect lantiglobuline est recommande pour ces anticorps.
Anticorps du systme Yt
Lanti-Yta est plus courant que lanti-Ytb. Les anticorps antiYta et anti-Ytb sont gnralement de classe IgG et prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline. Lanalyse de la littrature dmontre, dans la majorit des cas, une absence de signification clinique de ces anticorps. Quelques cas rapportent une diminution de la dure de vie des hmaties incompatibles et au moins un cas de raction transfusionnelle retarde et fatale chez un drpanocytaire avec des anti-Yta. En cas de prsence danti-Yta puissant, il est recommand de slectionner des hmaties Yt(a-). [10] Il na pas t rapport de raction transfusionnelle ou de MHNN anti-Ytb. La prsence de cet anticorps impose la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit en test indirect lantiglobuline. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Diego [70]

La bande 3 est une glycoprotine majeure de la membrane rythrocytaire. Dun point de vue biochimique elle prsente trois formes ; la forme courante retrouve chez la majorit des individus et deux formes plus rares dites Memphis type I et type II. Quelle que soit sa forme, cette protine prsente sept boucles EC. La quatrime boucle est lie une chane glycosyle (Asn642) exprimant les antignicits A, B, H, I et i. Les polymorphismes Wra/Wrb et Dia/Dib sont exprims respectivement sur la quatrime boucle et la septime boucle. Lantigne Dia est uniquement exprim sur la forme Memphis type II alors que lantigne Dib est exprim sur les formes courantes et Memphis type I. Dun point de vue fonctionnel, cette glycoprotine joue tout dabord un rle important dans le maintien de la structure et de la flexibilit membranaires par ses interactions avec le cytosquelette (cf. ankynine et protine). Prs de 20 % des sphrocytoses hrditaires sont lies des rductions de niveaux dexpression de bande 3 conscutives des mutations htrozygotes de son gne. Sa seconde fonction concerne le transport TM danions. Lanhydrase carbonique intrarythrocytaire transforme le CO2 en HCO3- qui est plus soluble dans le sang. La bande 3, notamment par sa deuxime boucle EC, relargue alors au niveau plasmatique le HCO3- en lchangeant avec du Cl-. Enfin, cette molcule joue un rle dans llimination des hmaties snescentes o des produits de dgradation de la bande 3 sont reconnus par des autoanticorps IgG qui initient alors une phagocytose. La bande 3 prsente une distribution tissulaire relativement limite puisque seules les cellules des tubules distaux du nphron impliques dans lexcrtion dacide lexpriment en dehors du tissu rythrode. Des anomalies du gne de la bande 3 ont dailleurs t mises en vidence dans les acidoses rnales distales lies une diminution de lexcrtion de H+ sous forme de HCO3.
Systme Xg (ISBT 012)

Jusqu linclusion rcente de CD99 dans ce systme, Xg na comport quun seul antigne nomm Xga. Celui-ci est exprim sur la glycoprotine membranaire Xg qui est code par le gne XG (PBDX) localis sur le chromosome Xp22.32. Avant son inclusion dans le systme Xg, les relations de CD99 avec Xga reposaient sur lobservation suivante : tous les individus Xg(a+) (masculins et fminins) prsentent une forte expression rythrocytaire de CD99 alors que toutes les femmes Xg(a-) et uniquement certains hommes Xg(a-) prsentent une faible expression de cet antigne. Cette observation, associe la mise en vidence rcente de la proximit entre le gne codant CD99 (MIC2) et le gne XG, a permis linclusion de CD99 dans le systme de groupe sanguin Xg. [71] Ainsi, ce systme comporte deux antignes, nomms Xg a et CD99 exprims sur deux molcules distinctes. Dun point de vue fonctionnel, la molcule Xg est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
Gnes du systme Xg
Ces deux antignes sont cods respectivement par les loci XG et MIC2 qui sont troitement lis sur le chromosome X. Le gne MIC2 (10 exons) est localis sur une rgion pseudoautosomale des chromosomes X et Y, alors que la majorit des exons de XG (4 10) est localise sur une rgion spcifique au chromosome X. Afin dexpliquer la corrlation entre le niveau dexpression de CD99 et la prsence de lantigne Xga, certains auteurs ont propos un modle bas sur le fait que lexpression de ces deux gnes puisse tre contrle par un gne rgulateur en cis, nomm XGR, prsent sur une rgion pseudoautosomale de X et de Y. Celui-ci prsenterait deux allles ; XGRhigh induisant Xga et
Systme Yt (ISBT 011)

Ce systme comporte deux antignes antithtiques Yta et Ytb. Ils sont exprims sur une glycoprotine membranaire GPIancre, lactylcholinestrase (AchE), qui est code par le gne
Hmatologie
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une haute expression de CD99, et XGRlow prvenant lexpression de Xga et aboutissant une faible expression de CD99. Le locus XG, bien qutant localis dans une rgion spcifique de lX, nest pas soumis au phnomne de lyonisation. [72] Ainsi, une femme htrozygote Xga/Xg ne prsente pas de double population au phnotypage Xga. Le locus MIC2, tant dans une rgion pseudoautosomale, chappe aussi au phnomne dinactivation. Les analyses de lexpression du gne XG ont ainsi rvl que le phnomne dinactivation de lX ne concerne pas la rgion spcifique de lX dans sa totalit et que lorsque lun des chromosomes X prsente une anomalie, la rgle de linactivation alatoire est enfreinte et cest le chromosome anormal qui est prfrentiellement inactiv.
Systme Scianna (013)

Ce systme comporte quatre antignes (Sc1, Sc2, Sc3 et Rd) qui sont exprims sur une protine membranaire dadhsion appele ERMAP (ERythroid Membrane Associated Protein) code par le gne ERMAP qui est localis sur le chromosome 1q34.1. ERMAP est une glycoprotine de 60 kDa strictement rythrode dont la structure est peu connue.
Antignes et phnotypes du systme Scianna

Lantigne Sc1 (SC1) est un antigne de grande frquence alors que son antigne antithtique, Sc2 (SC2), est de faible frquence. Ces deux antignes se diffrencient par la substitution dun aa (Gly57Arg). Lantigne Sc3 (SC3) est un antigne de grande frquence et la majorit des phnotypes Sc:-3 ont t dcrits dans des communauts du Pacifique Sud. Trois dentre eux ont produit un anti-Sc3, deux concernaient des patients appartenant ces communauts, lautre tait dorigine europenne. Les tudes en biologie molculaire, ralises dans un seul cas de phnotype Scnull, ont dmontr une dltion de 2pb dans le gne ERMAP aboutissant la synthse dune protine nexprimant pas les antignes Sc. [75] Lantigne Rd (SC4) est un antigne de faible frquence rsultant de la substitution dun aa (Pro60Ala) sur la molcule ERMAP. Lexistence de sujets Sc1, 2, Rd+ a suggr que Rd ntait pas cod par un allle de Sc1 et Sc2. Les antignes Sc1 et Sc2 sont bien dvelopps la naissance, rsistent au traitement par les enzymes protolytiques mais sont sensibles au traitement par le DTT.
Antignes et phnotypes du systme Xg

CD99 (XG2), cod par un gne situ sur les chromosomes X et Y, est un antigne de grande frquence et prsent chez plus de 99 % des individus. En ce qui concerne Xga (XG1), compte tenu de son absence de statut dantigne public et de sa transmission strictement lie au chromosome X, la frquence gnique de Xga est identique dans les deux sexes (65,6 %) et la frquence phnotypique Xg(a+) est plus importante chez les femmes (88,7 %) que chez les hommes (65,6 %). Lincidence de cet antigne apparat similaire dans toutes les populations sauf en Extrme-Orient o elle est lgrement plus faible. Les tudes srologiques menes avec des anticorps monoclonaux, anti-Xga (humain) et anti-Xg (anticorps de lapin reconnaissant une squence N-terminale de Xg), ont dmontr que le phnotype Xg(a-) rsultait dune absence rythrocytaire de la glycoprotine Xg. Par ailleurs, bien que les hommes soient hmizygotes pour le chromosome X, la densit antignique Xga est identique celle des femmes homozygotes et suprieure celle des femmes htrozygotes. Lantigne Xga est sensible au traitement par les enzymes protolytiques mais rsiste au traitement par le DTT.
Anticorps du systme Scianna

Les anticorps anti-Sc1 et anti-Sc3 sont des anticorps reconnaissant des antignes de trs grande frquence. Aucun cas de raction transfusionnelle ou de MHNN impliquant ces anticorps na t rapport. Ils sont habituellement allo-immuns, de classe IgG, prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline et souvent puissants. Labsence de leur implication clinique est difficilement apprciable en raison de leur raret. En cas de prsence dun anti-Sc1, il est recommand de slectionner des hmaties Sc:-1,2,3 sachant que celles-ci sont extrmement rares. Par ailleurs, en cas danti-Sc3 il conviendra de slectionner des hmaties les moins incompatibles possibles compte tenu du caractre exceptionnel des hmaties dpourvues de cet antigne. [10] Lanti-Sc2 reconnat un antigne de faible frquence et aucun cas de MHNN ou de raction transfusionnelle na t rapport. En cas de prsence de cet anticorps, il convient de slectionner des hmaties qui donnent des ractions ngatives en test indirect lantiglobuline.
Anticorps du systme Xg
Les caractristiques des anticorps anti-Xga sont variables. Certains apparaissent de classe IgG et prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline, alors que dautres peuvent tre de type IgM et directement agglutinants. Classiquement, ces anticorps nont pas dincidence en clinique puisque aucun cas de MHNN ou de raction transfusionnelle ne leur ont t attribus. En cas de prsence de cet anticorps il est recommand de slectionner des hmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit en test indirect lantiglobuline. [10]
Structure, rpartition, dveloppement et fonction des antignes du systme Xg

Lantigne CD99 est port par une protine TM O-glycosyle qui prsente une large distribution tissulaire. Toutefois, le polymorphisme quantitatif corgul avec le polymorphisme XG est strictement rythrode. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule parat tout dabord implique dans des phnomnes dadhsion cellulaire. En effet, la stimulation de CD99 par un anti-CD99 monoclonal induit une agrgation homotypique des thymocytes CD4+ /CD8+ et des lymphoblastes B dont le mcanisme pourrait tre diffrent. De mme, CD99 pourrait jouer un rle de molcule chaperonne de LAF-1, comme le fait la GPA pour la bande 3. CD99 pourrait aussi tre impliqu dans les phnomnes dapoptoses des thymocytes et des lymphocytes T matures par une voie captase-indpendante, [73] ainsi quavoir un rle dactivation des lymphocytes T. [74] Enfin, dun point de vue pathologique, on retrouve une augmentation de lexpression de CD99 dans le sarcome dEwing et une diminution de son expression dans la maladie de Hodgkin. Xg est port par une protine TM de 26 kDA O-glycosyle. Compte tenu de son homologie avec CD99 (37 %), la molcule Xg pourrait avoir des fonctions dadhsion cellulaire. Toutefois, sa rpartition est restreinte au tissu rythrode et aux fibroblastes en culture. Durant le processus drythropose, la glycoprotine Xg apparat aprs la glycophorine A et la bande 3 mais avant les protines Rh.
Systme Dombrock (ISBT 014)

Ce systme comporte cinq antignes dont deux antithtiques (Doa, Dob) et trois de grande frquence (Gya, Hy, Joa). Ces antignes sont exprims sur la molcule Dombrock qui est une glycoprotine membranaire GPI-ancre code par le gne DO qui est localis sur le chromosome 12p12.3. Bien que lexon 2 du locus DO prsente un motif caractristique de la famille des gnes des ADP-ribosyltransfrase, [76] la fonction de cette molcule nest pas tablie ce jour. Toutefois, labsence de signes pathologiques chez les individus de phnotype Donull suggre quil existe dautres mcanismes compensateurs.
Antignes et phnotypes du systme Dombrock

Lantigne Doa (DO1) prsente une rpartition variable en fonction des populations (64 % dans les populations europennes) alors que Do b (DO2) apparat comme un antigne de frquence assez leve (prs de 90 %) dans la majorit des populations. Ces deux antignes se diffrencient par la substitution dun aa (Asn265Asp). [77] Lexceptionnel phnotype Gy(a-) (DO:-3), li une mutation au locus DO, est considr comme un phnotype Donull puisque les autres antignes du systme sont totalement absents. Une absence totale de la glycoprotine Do est aussi dcrite chez les individus atteints de HPN de type III qui manquent ou qui prsentent une rduction
Hmatologie
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svre de la glycoprotine GPI permettant lancrage de la molcule Do la surface rythrocytaire. [78] Les rares sujets Hy(DO:-4) et Jo(a-) (DO:-5) sont retrouvs exclusivement dans les populations originaires dAfrique subsaharienne. Les sujets Hyapparaissent aussi Do(a-b+ faible), Jo(a-) et Gy(a+ faible). Les sujets de phnotype Jo(a-) prsentent une expression normale de lantigne Gya mais une rduction de lantignicit de Hy et des antignes Do a et Do b sils sont prsents. Les antignes du systme Dombrock sont rsistants au traitement par la papane et la ficine mais sont dtruits par la trypsine et le DTT.
Anticorps du systme Dombrock

Les antignes Doa et Dob sont peu immunognes et leurs anticorps sont surtout retrouvs au sein de mlanges dans le srum de patients polytransfuss. Ces anticorps de classe IgG ont toujours une origine allo-immune et sont prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline. Sils sont impliqus dans des ractions transfusionnelles parfois svres, aucun cas de MHNN na t rapport. Bien que des hmaties Do(a-) ou Do(b-) soient relativement frquentes, respectivement 34 % et 18 %, le respect de la compatibilit vis--vis des anticorps correspondants peut tre compliqu par le fait de leur association dautres anticorps. Lanti-Do a est rput, comme les anticorps du systme Kidd, devenir frquemment indtectable in vivo. Les anti-Gya, -Hy et -Joa reconnaissent des antignes de grande frquence. Compte tenu de leur raret, leur potentialit clinique est difficile apprcier. Des hmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit sont habituellement requises sauf en cas danticorps puissant o il convient de slectionner des hmaties dpourvues de ces antignes. [10]
Elle possde 269 aa, traverse la membrane six reprises et prsente trois boucles EC (A, C, E) et deux IC (B, D). Lagencement tridimensionnel de deux de ses boucles (B et E) mnage un pore de 3 assurant le passage des molcules hydriques de 2,8 . Ces deux boucles comportent en effet un motif NPA (Asn-Pro-Ala) caractristique de la superfamille des protines constitutives des canaux TM. La premire boucle EC porte le polymorphisme Coa/Cob ainsi que la chane glycosyle qui exprime des spcificits ABH et qui participe lexpression des antignes Colton. LAQP1 est exprime dans de nombreux tissus comme ceux du tube contourn proximal du nphron, des parois capillaires, des canaux biliaires et splniques. Au niveau rnal, lAQP1 joue un rle dans la rabsorption de leau qui a t filtre par le glomrule. Au niveau rythrocytaire, cette molcule permet une rhydratation cellulaire rapide en environnement rnal hypertonique en fonctionnant en troite collaboration avec les transporteurs dure. Enfin, lAQP1 rythrocytaire pourrait participer au transport du CO2 dans le sang priphrique. Labsence de signes pathologiques chez les individus totalement dpourvus de cette molcule [phnotype Co(a-b-)] suggre quil existe dautres mcanismes compensateurs en termes de transports hydriques comme lAQP2 au niveau rnal et lAQP3 au niveau rythrocytaire.
Systme LW (ISBT 016)

En attente de conclusions dfinitives relatives aux diffrents antignes et phnotypes de ce systme, la nomenclature dbute LW5. Le premier anti-LW, dcouvert en 1940 par Landsteiner et Wiener, fut nomm anti-Rhsus puisquil tait n de limmunisation dun lapin stimul par des hmaties de Macacus rhesus. Cet anticorps correctement dilu prsentait un profil srologique similaire lanticorps dcrit par Levine et Stetson en 1939 dans le cadre dune MHNN. Cette similitude a abouti lattribution du mme nom aux deux anticorps et la confusion historique des systmes RH et LW. Ce systme comporte trois antignes LWa, LWab et LWb qui sont exprims sur la glycoprotine membranaire LW (ICAM-4 : CD242) code par le gne LW qui est localis sur le chromosome 19p13.2. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
Systme Colton (ISBT 015)

Ce systme comporte trois antignes Coa, Cob et Co3 qui sont exprims sur une glycoprotine membranaire appele Aquaporin-1 (AQP1) code par le gne AQP1 qui est localis sur le chromosome 7p14. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est implique dans les phnomnes de transport TM des molcules deau.
Antignes et phnotypes du systme Colton

Les deux antignes antithtiques Coa (CO1) et Cob (CO2) se diffrencient par un aa (Ala45Val) li la substitution nuclotidique C134T dans lexon 1. Lantigne Coa est un antigne de grande frquence dans toutes les populations alors que Cob, qui peut montrer de petites variations en fonction des groupes ethniques, affiche une frquence moyenne de 8 10 %. Lantigne Co3 (CO3) est un antigne de grande frquence qui est prsent chaque fois que Coa et/ou Cob sont prsents. Cet antigne est absent du phnotype Co(a-b-) dont plusieurs mcanismes molculaires (mutations, insertions, dltions) ont t dcrits. [79, 80] Les antignes du systme Co sont rsistants au traitement par les enzymes protolytiques et le DTT.
Antignes et phnotypes du systme LW

Les deux antignes antithtiques LWa (LW5) et LWb (LW7) se diffrencient par un aa (Gln70Arg) li la substitution nuclotidique A308G. Les bases molculaires de lantigne LWab (LW6) ne sont toujours pas dtermines. Les antignes LWa et LWab sont des antignes de grande frquence dans toutes les populations alors LWb, qui est beaucoup moins frquent, peut montrer des frquences variables en fonction des populations (1 % en Europe de lOuest, 8 % en Europe Centrale, 6 % en Finlande). Dun point de vue anthropologique, cet antigne est dailleurs considr comme un marqueur des populations dorigine balte. [82] Seuls deux individus prsentant un phnotype persistant LW(a-b-) ont t dcrits, auxquels sajoutent les sujets Rhnull qui ne possdent aucun antigne de ce systme. En effet, lexpression des antignes LW est directement corrle la prsence du complexe Rh pour lequel la glycoprotine LW reprsente une molcule accessoire. De plus, le niveau dantignicit LW est li au nombre de sites RhD (puisque la densit antignique dune hmatie D ngatif est infrieure celle dune hmatie DCcee (RH : 1, 2, -3, 4, 5), elle-mme infrieure une hmatie DccEE (RH : 1, -2, 3, 4, -5). Cette variabilit antignique peut tre la source de confusion dune spcificit anti-D avec un anti-LW faible. Un lever de doute peut tre ralis par la mise en uvre dhmaties traites par le DTT qui donneront des ractions ngatives en cas de spcificit anti-LW. ct de ces phnotypes nuls constitutionnels, des diminutions transitoires de lexpression des antignes LW ont t dcrites au cours de la grossesse ou dans certaines hmopathies malignes comme la maladie de Hodgkin par exemple. Au cours de ces tats pathologiques, la synthse dautoanticorps anti-LW
Anticorps du systme Colton

Leurs anticorps, essentiellement de classe IgG, ont toujours une origine allo-immune et sont prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline. Les anti-Coa peuvent tre responsables de raction transfusionnelle et de MHNN. Les sujets porteurs de cet anticorps doivent dailleurs tre considrs comme des receveurs dangereux [81] et ce titre la transfusion dhmaties dpourvues de lantigne Coa est requise. [10] Les anti-Cob sont rares et un seul cas de raction transfusionnelle modre a t rapport. Leur prise en compte repose sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit. Lanti-Co3 est un anticorps rare qui reconnat un antigne de grande frquence et qui a t impliqu dans des ractions transfusionnelles modre et des MHNN svres. Idalement, des hmaties Co(a-b-) devraient tre slectionnes en cas de prsence de cet anticorps.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Colton

Cette glycoprotine appartient la famille des aquaporines qui joue un rle important dans les mouvements hydriques TM.
Hmatologie
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nest pas rare et la caractrisation auto de ces anticorps peut savrer difficile compte tenu de laffaiblissement drastique des antignes. Les antignes du systme LW sont rsistants au traitement par les enzymes protolytiques et sont dnaturs par le DTT.
Tableau 29. Phnotypes Ch/Rg dans les populations de lEurope de lOuest.

Phnotypes Rg :1,2 Rg :1,-2 Rg :-1,-2 Ch :1,2,3 Ch :1,-2,3 Ch :1,2,-3 Ch :-1,-2,-3 Ch :-1,2,-3 Ch :1,-2,-3 Frquence 95 % 3% 2% 88 % 5% 3% 4% Rare Rare
Anticorps du systme LW
Leurs anticorps, essentiellement de classe IgG, ont le plus souvent une origine allo-immune et sont prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline. Les anti-LWa et les anti-LWab reconnaissent des antignes de grande frquence. Ils sont peu significatifs en clinique. Bien que des tests directs lantiglobuline positifs aient t rapports chez des nouveauns, aucun dentre eux na abouti une MHNN. Si la transfusion dhmaties dpourvues de lantigne correspondant lun de ces deux anticorps nest pas requise, [10] la slection dhmaties D- sest avre tout fait satisfaisante. Lanti-LWb dtecte un antigne de faible frquence et na jamais t impliqu dans des ractions transfusionnelles. Aussi, la transfusion repose-elle sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives (majorit des donneurs) lors des preuves de compatibilit. Enfin, les antignes de ce systme sont souvent la cible dautoanticorps pouvant aboutir des AHAI.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme LW

ICAM-4 (LW) est un membre de la famille des ICAM et de la superfamille des immunoglobulines. LW est fortement exprim sur les hmaties de nouveau-n puis diminue durant les 5 premires annes de vie o la densit antignique adulte est atteinte. Les molcules ICAM jouent un rle dans les phnomnes dadhsion intercellulaire et sont exprimes sur diffrents types de cellules sanguines comme les hmaties, les lymphocytes, monocytes et granulocytes. Ces molcules sont des ligands pour les intgrines, sont limites au tissu rythrode et lintgrine quelles fixent nest pas formellement identifie. Elles sont prsentes sur les hmaties de primates non humains et absentes des non-primates. Dun point de vue fonctionnel, ICAM-4, qui apparat au stade de CFU-E de lrythropose, [42, 56] participe ladhsion des rythroblastes aux macrophages facilitant la phagocytose du noyau rythrocytaire au moment de son expulsion. Les interactions adhsives des molcules ICAM4 avec les molcules VLA-4 des rythroblastes adjacents et des intgrines des macrophages participent la stabilit de ces lots rythroblastiques. Par ailleurs, la fixation des hmaties aux macrophages splniques par son intermdiaire pourrait jouer un rle dans llimination des hmaties snescentes. Enfin, labsence de signes pathologiques impliquant ICAM-4 chez les individus de phnotype LW(a-b-) et Rhnull suggre quil existe dautres mcanismes compensateurs de ces diffrentes fonctions. Dun point de vue pathologique, comme dautres glycoprotines dadhsion (Lutheran), ICAM-4 peut prsenter une augmentation dexpression sur les hmaties drpanocytaires et, de ce fait, participer par son interaction avec lintgrine spcifique de lendothlium vasculaire aux phnomnes vaso-occlusifs survenant au cours de cette pathologie. [48]
Des recombinaisons homologues et des conversions gniques jouent un rle dans ces duplications. Labsence de gnes est souvent lie des dltions. [83] La taille des gnes dpend de la prsence ou de labsence dune insertion dans lintron 9 de C4B. [84] Ces deux gnes, qui sont organiss en 41 exons, possdent par ailleurs des allles silencieux. Lallle silencieux du locus C4A rsulte de linsertion de 2-pb dans lexon 29 qui gnre un codon stop au dbut de lexon 30. Lallle silencieux du locus C4B est le fait dune conversion gnique survenue entre les deux gnes comme le prouve la prsence de squences spcifiques de C4A au sein de ce locus. Le polymorphisme Ch/Rg est le fait de substitutions nuclotidiques survenues au sein des exons 25 28 qui codent le fragment C4d qui exprime les pitopes Rg sur la molcule C4A et Ch sur la molcule C4B. Enfin, lexistence de gnes hybrides pourrait expliquer les inversions dexpression des antignes Ch/Rg sur les molcules C4A et C4B.
Antignes et phnotypes du systme Ch/Rg

Ce systme comporte neuf antignes qui dterminent trois phnotypes Rg et six phnotypes Ch (Tableau 29). Seul lantigne WH (RG7) nest prsent que dans 15 % des cas. Dun point de vue molculaire, les squences peptidiques des deux molcules C4A et C4B prsentent une homologie de prs de 99 % lexception de la rgion comprise entre les rsidus 1000 et 1200 qui correspond au fragment C4d qui est cod par les exons de 25 28. Ces diffrences concernent huit aa qui dfinissent non seulement les deux isotypes C4A et C4B mais aussi les antignes Rg sur la molcule C4A et Ch sur la molcule C4B. Ces dterminants antigniques peuvent tre le fait de la structure primaire de la molcule (Ch1, Ch4, Ch5, Ch6 et Rg1) ou tre des pitopes conformationnels qui impliquent des rsidus situs sur des rgions diffrentes de la molcule (Ch2, Ch3, Rg2 et WH). La prsence dallles silencieux en double dose lun ou aux deux loci aboutit labsence des antignes correspondants. Ainsi, par exemple, les individus possdant un allle actif au locus C4A et lallle silencieux, en double dose, au locus C4B seront considrs comme Rg+ Ch-. La difficult de dtection des antignes Ch/Rg la surface de lhmatie est lie la faible quantit de molcules prsentes et la variabilit de densit antignique dun individu lautre. Ces antignes sont par ailleurs dtruits par la papane.
Systme Ch/Rg (ISBT 017)

Le systme Ch/Rg comporte neuf antignes (Ch1 Ch6, Rg1 et Rg2, W.H) exprims sur les deux isoformes C4A (acide) et C4B (basique) du quatrime composant du complment. Ces antignes sont cods par deux gnes homologues, C4A et C4B, fortement lis sur le chromosome 6.
Anticorps du systme Ch/Rg

Les caractristiques srologiques des anticorps anti-Ch/Rg permettent de les intgrer au sein des anticorps dits HTLA (High Titer - Low Affinity). Si leur intrt clinique est limit, ils gnrent au laboratoire des difficults lors de la phase didentification danticorps antirythrocytaires. Lagglutination htrogne de la majorit des hmaties-tests risque, en effet, de masquer dautres alloanticorps plus agressifs. Ils sont de type IgG (le plus souvent IgG2 et IgG4) et difficilement absorbables compte tenu de leur affinit. Toutefois, ils prsentent la particularit de pouvoir tre inhibs par ladjonction de plasma Ch+ Rg+. Ces anticorps nont jamais induit de ractions
Hmatologie
Gnes du systme Ch/Rg

Les loci C4A et C4B sont situs sur le chromosome 6 en rgion p21.3. Ils sont localiss la suite des gnes codant le composant C2, le facteur B (BF), la 21-hydroxylase (CYP21) et entre les loci codant les molcules HLA-DR et HLA-B. La diversit du composant C4 est importante. Elle peut concerner la taille et le nombre des gnes. En effet, le nombre de copies de C4A et C4B peut varier de 1 6 en fonction des individus.
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transfusionnelles hmolytiques et ce titre la slection dhmaties dpourvues des antignes correspondants nest pas requise. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Ch/Rg

Les molcules C4A et C4B sont des glycoprotines homologues qui sont synthtises sous forme dune chane prcurseur unique de 1744 rsidus. Un clivage protolytique aboutit la production de trois chanes polypeptidiques glycosyles (a, b et c) lies entre elles par des ponts disulfures. Durant lactivation du complment, la protine est clive en divers fragments dont le fragment C4d qui se fixe la membrane par une liaison covalente thioester. Cest ce fragment qui exprime les pitopes Ch/Rg qui sont donc acquis partir du plasma et non directement synthtiss par lrythroblaste. Ce composant qui est synthtis en grande partie dans le foie sadsorbe secondairement sur les hmaties et les macrophages aprs un dbut dactivation complmentaire. Dun point de vue fonctionnel, il sagit dun composant de la voie classique dactivation du complment. Il procure une surface pour linteraction du complexe antigne anticorps et les autres composants du complment. La diversit du composant C4 est importante et peut avoir un rle dans la modulation des rponses immunitaires anti-infectieuses ainsi que dans la prdisposition certaines pathologies auto-immunes. La prsence de gnes silencieux aboutissant labsence de C4 semble prdisposer des pathologies auto-immunes comme le diabte insulinodpendant ou lhpatite chronique active auto-immune et augmenter la susceptibilit aux infections bactriennes et virales graves. Des allotypes de C4 ont t associs dautres pathologies autoimmunes comme la maladie de Graves et la polyarthrite rhumatode. Le manque de C4B semble augmenter la susceptibilit aux mningites bactriennes chez lenfant alors que le manque de C4A semble li une plus grande susceptibilit au LEAD.
un moment voqu le fait que cette pathologie tait incluse dans le syndrome McLeod. Il est actuellement dmontr que le gne contrlant cette anomalie est proche du gne XK et la petite minorit dindividus associant une GC et un syndrome de McLeod possde une dltion qui intresse les deux gnes la fois. En revanche, les neuromyopathies qui sont associes au syndrome McLeod sont variables dun individu lautre et peu comprises.
Anticorps du systme XK
Les individus masculins de phnotype McLeod accompagn dune granulomatose septique chronique peuvent synthtiser un anticorps, lanti-KL (anti-KEL20), qui comporte deux composantes anti-Kx+ Km (anti-XK1 + anti-KEL9). Cet anticorps ragit fortement avec les hmaties K0 (ractivit Kx augmente), plus faiblement avec les hmaties de phnotypes Kell communs (accessibilit Kx gne par les antignes Kell communs) et pas du tout avec les hmaties McLeod (dpourvues de Kx et Km). Les individus de phnotype McLeod non accompagn de CGD fabriquent essentiellement un anti-Km qui reconnat les hmaties de phnotypes Kell communs (porteuses de lantigne Km) mais pas les hmaties K0 et McLeod (toutes dpourvues de lantigne Km). Cet aspect suggre que lantignicit Km requiert la coexistence des protines Kell et Kx la surface de lhmatie. Ces anticorps peuvent tre responsables de ractions transfusionnelles svres. Aussi, dans la mesure du possible, il convient de slectionner des hmaties dpourvues de lantigne Kx (McLeod) en cas de prsence de ces anticorps. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme XK

La protine Kx est une protine non glycosyle, de 444 aa possdant un poids molculaire de 37 kDa qui traverse la membrane rythrocytaire dix reprises (Fig. 11). Cette molcule, dont la fonction nest pas tablie ce jour, pourrait avoir une fonction de transport. Un pont disulfure est tabli entre la 5e boucle EC de cette molcule et la glycoprotine Kell. La faible ractivit Kx dune hmatie normale est probablement due linaccessibilit de lantigne par lanticorps anti-Kx gn par la molcule Kell. Des transcrits de ARNm du gne XK ont t dtects dans les muscles, le cur, le cerveau et le tissu hmatopotique.
Systme Kx (ISBT 019)

Lantigne Kx, initialement inclus dans le systme Kell, est devenu un systme part entire le jour o a t rapport le fait que cet antigne tait exprim sur une protine (XK) code par un gne localis sur le chromosome X. Cette molcule pourrait tre implique dans des phnomnes de transports TM.
Gne XK
Le gne XK est localis sur le bras court du chromosome Xp21. Ce gne possde trois exons. Divers mcanismes peuvent aboutir une protine Kx absente ou tronque. [85-90] Les individus de sexe masculin sont donc porteurs du syndrome McLeod alors que les femmes sont simplement conductrices. Compte tenu du phnomne dinactivation du chromosome X, les femmes htrozygotes possdent une double population rythrocytaire caractrise par la coexistence dhmaties McLeod et dhmaties normales dont la proportion peut varier de 5 85 %.
Systme Gerbich (ISBT 020)

Ce systme comporte sept antignes dont trois antignes de grande frquence (Ge2, Ge3 et Ge4) et quatre de faible frquence (Ge5, Ge6, Ge7 et Ge8). Ces antignes sont exprims sur les glycophorines C et D (GPC et GPD), codes par le gne GYPC qui est localis sur le chromosome 2. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans le maintien structural de la membrane rythrocytaire.
Gne du systme Gerbich

Les GPC et GPD sont toutes les deux codes par le gne GYPC qui est localis sur le chromosome 2 en rgion 2q14q21 et qui comporte quatre exons. La production de ces deux molcules par un seul gne rsulte dun processus de translation de linitiation. Lorsque linitiation dbute au premier codon AUG, une molcule GPC de 128 aa est synthtise. Lorsque linitiation dbute au second site AUG, la GPD, plus courte (107 aa), est produite. Les exons 1-3 codent le domaine EC et lexon 4 les domaines TM et IC. La forte homologie existant entre les exons 2 et 3 voque lexistence dun gne ancestral commun.
Antignes et phnotypes du systme XK

Ce systme comporte un seul antigne de grande frquence, lantigne Kx, cod par le locus Xk localis sur le chromosome X. Son absence caractrise le syndrome McLeod dcrit par Allen en 1961 chez M. McLeod. Ce syndrome est caractris, outre labsence de la protine Kx, par une forte rduction de lexpression antignique des antignes Kell, la disparition de lantigne Km (KEL20), une acanthocytose et une diminution de la dure de vie des hmaties responsable dune anmie hmolytique plus ou moins compense. Les individus de sexe masculin porteurs de ce syndrome prsentent de plus des anomalies de types neuromusculaires, cardiomyopathiques et psychologiques. [87] Beaucoup de ces symptmes se manifestent aprs la quarantaine. Ce syndrome est rare et essentiellement retrouv dans la population caucasienne. Compte tenu du fait que certains de ces sujets prsentaient une granulomatose chronique (GC), il fut
Hmatologie
Antignes et phnotypes du systme Gerbich

Lantigne Ge2 (GE2) est un antigne de grande frquence qui est absent des trois phnotypes Gerbich-ngatifs : Ge :2,3,4, Ge :-2,-3,4 et Ge :-2,-3,-4. Bien que la squence daa caractristique de cet antigne soit prsente sur les deux types
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Tableau 30. Organisation du gne GPYC.

Exons Acides amins Caractristiques GPC 1 2 1-16 GPD
Anticorps du systme Gerbich

Les allo-anti-Ge sont en gnral secondaires une grossesse ou une transfusion mais certains ont un caractre naturel . Aucun cas srieux de MHNN na t dcrit. Toutefois, les rsultats dtude de survie in vivo avec des anticorps Gerbich suggrent une signification clinique potentielle de ces anticorps. En cas de prsence de ces anticorps, il est habituel de slectionner des hmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit. [10] Enfin, des AHAI svres par auto-anti-Ge ont t rapports.
Partie du domaine extracellulaire de GPC avec squence N-terminale comportant Ge4 17-35 1-14 Met22 de GPC est lacide amin n1 de GPD. Partie du domaine extracellulaire de GPC. Partie du domaine extracellulaire de GPD avec squence N-terminale accessible lanti-Ge2 36-63 15-42 Partie du domaine extracellulaire de GPC et GPD avec Ge3 prsent sur les deux types de molcules 64-128 43-107 Parties des domaines transmembranaires et domaines intracytoplasmiques de GPC et GPD
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Gerbich

Les glycophorines regroupent des glycoprotines membranaires riches en acide sialique. Les sialoglycoprotines majeures sont reprsentes par les glycophorines A (GPA) et B (GPB) qui expriment les antignes du systme MNS. Les sialoglycoprotines mineures sont reprsentes par les GPC et GPD qui expriment les antignes du systme Gerbich. Il nexiste aucune relation dordre gntique entre les deux types de glycophorines puisque celles-ci sont codes par des gnes indpendants localiss sur deux chromosomes diffrents. La GPC possde un domaine EC (rsidus 1-57), un domaine TM (rsidus 58-81) et un domaine IC C-terminal (rsidus 82-128). La GPD est probablement reprsente par une version tronque de la GPC puisque la seule diffrence repose sur labsence des 21 premiers aa N-terminaux de la GPC. Les antignes Ge sont bien dvelopps la naissance et ds 18 28 semaines de gestation. Au cours de lrythropose les GPC et GPD apparaissent des stades prcoces de la diffrenciation bien que la glycosylation complte soit plus tardive. [56] Les nombres de molcules par hmatie de GPC et GPD sont respectivement estims 140 000 et 90 000. Dun point de vue fonctionnel, ces glycophorines participent la flexibilit membranaire. En effet, lextrmit N-terminale de ces deux molcules est fixe au rseau dactinespectrine par lintermdiaire de la protine 4.1 avec une stabilisation de cette interaction par la protine p55. Le nombre de molcules 4.1 exprim sur une hmatie est dailleurs identique au nombre cumul des deux glycophorines. [91] Les patients atteints delliptocytose hrditaire par dficit de protine 4.1 prsentent galement une rduction de 70 90 % de GPC ainsi quune absence totale de molcule p55. De mme les phnotypes Ge : -2, -3, -4 prsentent aussi une rduction de 25 % de la protine 4.1 ainsi quune rduction de prs de 98 % de la protine p55. Dans ce cas, ces hmaties, qui ont une morphologie normale au sortir de la moelle, ne supportent pas les contraintes mcaniques imprimes par le flux circulatoire intravasculaire. Les fonctions du domaine EC des GPC et des GPD sont ce jour mconnues. Comme les glycophorines A et B, ces molcules contribuent la constitution du glycocalix pricellulaire qui reprsente une barrire prventive linvasion par des micro-organismes. Enfin, les GPC et les GPD sont des rcepteurs pour les virus influenza A et B et semblent participer la pntration rythrocytaire de P. falciparum. Cet aspect permet dvoquer un avantage slectif procur par les phnotypes Gerbich-ngatifs. [92]
de glycophorines, lantigne Ge2 est exprim sur la glycophorine D et est absent de la glycophorine C (Tableau 30). En effet, lanti-Ge2 peut reconnatre cette squence si celle-ci est accessible en position N-terminale, comme cest le cas sur la GPD, alors quelle est incluse au sein de la squence plus longue de la GPC. Lantigne Ge3 (GE3) est un antigne de grande frquence absent des phnotypes Ge :-2,-3,4 et Ge :-2,-3,-4. Cet antigne est prsent sur les deux types de glycophorines C et D (Tableau 30). Lantigne Ge4 (GE4) est un antigne de grande frquence qui est absent du phnotype Ge : -2, -3, -4. Cet antigne est prsent sur la partie N-terminale de la glycophorine C et est absent de la glycophorine D qui ne possde pas cette squence. Ces antignes dfinissent donc trois des phnotypes Gerbich-ngatifs. Le premier est reprsent par le phnotype Ge : -2, 3, 4 ou phnotype Yus. Les hmaties, qui ne comportent ni GPC ni GPD, expriment une structure GPC-like nomme GPCYus qui porte les antignes Ge3 et Ge4. Ce phnotype est li la prsence en double dose du gne GYPC.Yus caractris par une dltion de lexon 2 aboutissant labsence de la squence des aa de 17-35 sur la GPC expliquant le maintien des antignes Ge3 et Ge4. Par ailleurs, la perte du second site dinitiation du gne GYPC aboutit labsence totale dexpression de GPD et donc de Ge2. Enfin, ce type de phnotype peut tre aussi le fait dune htrozygotie composite comportant un allle GYPC.Yus et un allle GYPC.Ge. Le second est reprsent par le phnotype Ge : -2, -3,4 ou phnotype Gerbich. Ce phnotype est caractristique des populations de PapouasieNouvelle-Guine. Les hmaties qui ne comportent ni GPC ni GPD expriment une structure GPC-like nomme GPCGe portant lantigne Ge4. Ce phnotype est li la prsence en double dose du gne GYPC.Ge caractris par une dltion de lexon 3 aboutissant labsence de la squence des aa de 36-63 sur la GPC expliquant la disparition de lantigne Ge3 et le maintien de lantigne Ge4. Labsence de la GPD et de lantigne Ge2 pourrait tre lie au fait que la GPD, manquant de la majorit de son domaine EC, ne puisse tre transporte jusqu la surface membranaire ou serait rapidement dgrade. Enfin, le troisime est reprsent par le phnotype Ge : -2, -3, -4 ou phnotype Leach. Ces hmaties ne comportent ni GPC, ni GPD ni structure GPC-like comme dans les autres phnotypes. Il peut tre li deux mcanismes gntiques. Lun repose sur la prsence en double dose dune dltion des exons 3 et 4 aboutissant labsence totale de molcule. Lautre est le fait dune mutation dans lexon 3 gnrant un codon stop prmatur ne pouvant aboutir une molcule viable. Labsence totale de GPC et GPD et leur non-supplance par des structures GPC-like, expliquent lexistence dune elliptocytose dans ce phnotype. Parmi les antignes de basse frquence, Wb (GE5), Ana (GE7) et Dha (GE8) rsultent dune mutation au sein de GYPC, et Lsa (GE6) provient dune duplication de lexon 3 de GYPC. Enfin, un lien entre le systme Gerbich et le systme Kell est voqu devant le constat dune dpression des antignes Kell chez le phnotype Ge : -2, -3, bien que les effets soient variables. Le mcanisme biochimique de cette association nest pas dfini ce jour. Les antignes Ge2 et Ge4 sont dtruits par la papane alors que lantigne Ge3 est rsistant.
Systme Cromer (ISBT 021)

Ce systme comporte 12 antignes (9 de grande frquence et 3 de faible frquence) qui sont exprims sur la glycoprotine DAF (Decay-Accelerating Factor, CD55) code par le gne DAF localis sur le chromosome 1. Cette molcule est ancre au niveau membranaire par lintermdiaire dune protine glycosylphosphatidylinositol (GPI). Dun point de vue fonctionnel, cette molcule possde des fonctions de rcepteur intervenant dans la rgulation de lactivit complmentaire.
Gne du systme Cromer

Localis sur le chromosome 1 en position q32, il stend sur 40 kb et possde 11 exons. Il est situ dans la rgion RCA qui code aussi dautres protines impliques dans la rgulation du systme complmentaire comme CD59 et le CR1. Le dernier
Hmatologie
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exon code lextrmit hydrophobe C-terminale qui est associe la molcule GPI. Dans la forme scrte de la molcule DAF, ce segment est beaucoup plus hydrophile.
Antignes et phnotypes du systme Cromer

Ce systme comporte huit antignes de grande frquence nomms SERF (CROM12), IFC2 (CROM7), GUTI (CROM11), Tca (CROM2), Esa (CROM6), Wesb (CROM9), UMC (CROM10), Dra (CROM5) et Cr a (CROM1). Les phnotypes caractriss par labsence de lun de ces antignes sont extrmement rares lexception du phnotype GUTI ngatif qui est retrouv chez plus de 5 % des Indiens Mapuche du Chili. [93] Les diffrents phnotypes du systme Cromer sont le plus souvent le fait dune substitution nuclotidique unique aboutissant la substitution dun aa. Ces modifications peuvent tre responsables de la disparition isole dun antigne de grande frquence (SERF ngatif ou GUTI ngatif...) ou associes lapparition dun antigne antithtique de faible frquence [Tc(a-) associ Tc(c+ ) (CROM3) ou Tc(b+ ) (CROM4), Wes(b-) associ Wes(a+ ) (CROM8)]. Il est noter par ailleurs que labsence de lantigne de grande frquence Dr a est associe une diminution de lexpression de tous les antignes de ce systme. Enfin, ces antignes sont absents des hmaties du phnotype silencieux exceptionnel, Inab, caractris par un dficit en DAF. Ce phnotype peut tre le fait de deux types de substitutions nuclotidiques.
antignes sont exprims sur une glycoprotine membranaire nomme CR1 (Complement Receptor 1, CD35) code par le gne CR1 qui est localis sur le chromosome 1 en rgion q32. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule possde plus particulirement des fonctions de rcepteur.
Antignes et phnotypes du systme Knops

Les antignes antithtiques Kn a (KN1) et Kn b (KN2) se diffrencient par un aa (Val1561Met) associ une substitution nuclotidique (G4708). Lantigne Kn a est un antigne de grande frquence dans la majorit des populations. Les tudes relatives lantigne Knb ont t ralises laide du seul antiKn b qui a t rapport. Cet antigne prsente une faible frquence (4 %) et son antithtisme vis--vis de Kn a a t dmontr chez les sujets dorigine europenne. Labsence de dtection dantigne Knb sur des hmaties Kn(a-), McC(a+ ) de sujets originaires dAfrique subsaharienne suggre lexistence dallles diffrents codant lantigne Kna. [94] Les antignes antithtiques McCa (KN3) et McCb (KN6) se diffrencient par un seul aa (Lys1590Glu) li la substitution nuclotidique (A4795G). Lantigne McCa est un antigne de grande frquence alors que McCb apparat comme exclusif des populations originaires dAfrique subsaharienne o il prsente une frquence de 45 %. Les antignes antithtiques Sla et Vil se diffrencient par un seul aa (Ag1601Gly) li la substitution nuclotidique (A4828G). Lantigne Sla est un antigne de grande frquence (99 %) dans les populations dorigine europenne alors quil prsente une frquence de 50 % dans les populations originaires dAfrique. Lantigne Vil apparat comme exclusif des populations originaires dAfrique subsaharienne. Lantigne Yka (KN5) prsente une frquence de 90 % dans les populations europennes et 98 % dans les populations africaines. Des relations srologiques ont t mises en vidence entre les antignes Yka et Csa de la collection Cost. En effet, bien que ce dernier ne soit pas exprim sur la molcule CR1, lassociation phnotypique Yk(a-), Cs(a-) prsente une frquence de 1,6 % dans les populations dorigine europenne alors que la frquence thorique nest que de 0,4 %. La mme observation est dcrite dans les populations africaines. Enfin, un phnotype prsentant des antignes Knops trs affaiblis a t dcrit : le phnotype Helgeson qui prsente 20 100 molcules de CR1 exprimes la surface de lhmatie. Les antignes du systme Knops prsentent une densit rythrocytaire variable dun individu lautre et indpendante de son statut homo- ou htrozygote (20 800). Ce polymorphisme quantitatif est dcrit uniquement dans les populations dorigine europenne. Par ailleurs, leffet inhibiteur du gne In(Lu) initialement dcrit na pas t confirm dans une tude plus rcente. [95] Enfin, ces antignes sont rsistants la papane et la ficine et leur destruction par la trypsine et le DTT permet de les diffrencier de lantigne Csa.
Anticorps du systme Cromer

Les anticorps dirigs contre les antignes Cromer sont en gnral de type IgG1, bien que des IgM anti-CROM1 aient t dcrits. Ils ne sont pas considrs comme cliniquement significatifs en transfusion et napparaissent pas impliqus dans des MHNN, probablement en raison dune adsorption des anticorps maternels sur les cellules pithliales du trophoblaste qui expriment du DAF. La transfusion, qui repose habituellement sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit, peut faire appel des hmaties dpourvues des antignes correspondant aux anticorps prsents si ceux-ci sont puissants. [10]
Structure des antignes Cromer

La molcule DAF comporte, dans sa partie N-terminale, la succession de quatre squences nommes SCR 1 4 (Short Consensus Repeat). Ces SCR, de 60 aa chacune, sont suivies dun domaine de 70 rsidus, riche en srine et thronine (prs de 30), O-glycosyl et fix la membrane par lintermdiaire de la protine GPI. Une seule glycosylation de type N-glycosyle est prsente et situe la jonction des squences SCR1 et 2. Les quatre rgions consensus prsentent un agencement spatial en hlice. Les charges positives sur les SCR 2 et 3 sont essentielles pour la fonction de cette molcule puisque ces deux segments constituent le site de reconnaissance des C3 convertases. La molcule DAF est exprime sur les hmaties, les leucocytes, les plaquettes, le ple apical des cellules trophoblastiques du placenta ainsi que sur les cellules endothliales et pithliales de nombreux tissus. Dun point de vue fonctionnel, DAF est lun des membres des protines inhibitrices de lactivation du complment (C3 et C5 convertases). Bien que cinq des six individus porteurs du rare phnotype silencieux Inab, souffrent de quelques troubles digestifs, aucune anomalie hmatologique lie labsence de la molcule DAF na t rapporte. Par ailleurs, les cellules de patients atteints dhmoglobinurie paroxystique nocturne (HPNIII) sont dficitaires en DAF et en CD59. Le CD59 aurait donc un rle plus important dans la protection des hmaties vis--vis de lactivation du complment que le DAF. Enfin, cette molcule reprsente aussi un rcepteur pour divers agents pathognes comme E. coli ou des Picornavirus.
Anticorps du systme Knops

Les anticorps du systme Knops prsentent des caractristiques srologiques permettant de les intgrer au sein des anticorps dits HTLA (High Titer Low Avidity). Si leur intrt clinique est limit, [96] ils engendrent des difficults didentification danticorps antirythrocytaires lies lagglutination de la majorit des hmaties en test indirect lantiglobuline et en technique papane. Ces difficults sont accentues par une adsorption difficile, une variabilit antignique individuelle ainsi quune diminution de la densit antignique au cours de la conservation des hmaties. Aussi ces anticorps peuvent-ils tre ignors en contexte transfusionnel. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Knops

Dun point de vue structural, la molcule CR1 comporte un domaine EC de 1930 aa (extrmit N-terminale), un domaine TM de 25 aa et un domaine IC de 43 aa (extrmit C-terminale). Comme les protines impliques dans la rgulation complmentaire (DAF), le domaine EC est organis en
Systme Knops (ISBT 022)

Ce systme comporte trois paires dantignes antithtiques (Kna/Knb, McCa/McCb, Sla/Vil) et un antigne isol, Yka. Ces
Hmatologie
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rgions de squences daa homologues de 60 rsidus nommes CCP (Complement Control Protein repeat) et lassociation de sept CCP constitue un LHR (Long Homolog Repeat). Lallotype CR1*1 prsente 30 CCP de 60 rsidus stabiliss par deux ponts disulfures et quatre LHR (A, B, C, D). [97] Les antignes du systme Knops sont exprims sur le LHR-D. Les autres allotypes CR1*2, CR1*3 et CR1*4 diffrent par le nombre de LHR. Le gne CR1*1 comporte 39 exons et chaque LHR est cod par 8 exons selon la rpartition suivante : CCP 1, 5, 7 sont chacun cods par un exon CCP 2 et 6 sont chacun cods par deux exons CCP 3 et 4 sont cods par un seul exon. La glycoprotine CR1, qui est bien dveloppe la naissance, est prsente sur de nombreuses lignes cellulaires comme les granulocytes, les monocytes, les lymphocytes B et certains lymphocytes T, ainsi que dans le plasma. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule parat implique dans lpuration de complexes antignes-anticorps circulants ayant fix le complment (C3b/C4b) ainsi que dans la rduction de lactivation des C3 et C5 convertases. Lexistence dune hmolyse in vivo et in vitro dhmaties dficitaires en DAF (CD59, HPN type III) comportant une expression normale de CR1 suggre un rle mineur dans la protection des hmaties vis--vis de la lyse complment dpendante. Enfin, la molcule CR1 interagit avec divers agents pathognes. Elle est tout dabord implique dans la formation de rosettes en prsence du ligand PfEMP1 de P. falciparum comme le suggre labsence de survenue de ce phnomne avec des hmaties Sl(a-) ou de phnotype Helgeson. [98] Ainsi, la rpartition des phnotypes Sl(a-) (70 % en Afrique de lOuest et 2 % en Europe) pourrait tre considre comme un avantage slectif dans les rgions dendmie palustre dans la mesure o le phnomne de rosettes semble associ des complications vaso-occlusives. Cette molcule joue ensuite un rle dans la pntration de Leishmania qui utilise CR1 comme ligand pour infester lintrieur des monocytes. [99]
du systme Lutheran mais aussi de ceux ports par la molcule CD44 qui ne sont alors dtectables que par fixation-lution. Lexpression extrarythrode de CD44 est en revanche maintenue (Tableau 24). Les antignes du systme In sont sensibles au traitement par les enzymes protolytiques et le DTT. Ainsi, lanti-Inb est lun des rares anticorps reconnaissant un antigne public qui est non dtect en technique enzymatique.
Anticorps du systme In
Les anticorps sont habituellement de classe IgG et prfrentiellement dtectables en test indirect lantiglobuline. Quelques cas danticorps directement agglutinants, voquant une classe IgM, ont t rapports. Bien quaucun cas de raction transfusionnelle anti-Ina nait t dcrit, les tudes de dure de vie in vivo et in vitro laissent prsumer un risque hmolytique potentiel de cet anticorps. Sa prise en compte repose sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit. [10] Les situations de transfusions incompatibles dcrites pour lanti-Inb font tat de consquences variables allant de labsence de raction transfusionnelle des ractions hmolytiques retardes. Sa prise en compte habituelle repose sur la slection dhmaties donnant des ractions ngatives lpreuve de compatibilit, sachant que les hmaties In(b-) sont rserves la prsence dun anticorps puissant. [10] Labsence dimplication de ces anticorps en contexte dincompatibilit ftomaternelle est lie lexpression placentaire de CD44 qui semble, par le biais dune adsorption des anticorps maternels, protger le ftus.
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme In

La molcule CD44 prsente de nombreuses isoformes lies en partie un pissage alternatif des produits issus de 10 des 20 exons du gne CD44 et en partie une variabilit dans les processus de glycosylation.CD44H (haemopoietic) qui est la forme retrouve sur les hmaties et les leucocytes comporte un domaine EC de 248 aa (extrmit N-terminale), un domaine TM de 21 aa et un domaine IC de 72 aa (extrmit C-terminale). La partie proximale de la molcule comporte des sites susceptibles dtre O-glycosyls. La partie distale qui est replie et maintenue par trois ponts disulfures intrachanes comporte une rgion homologue des protines de fixation lacide hyaluronique ainsi que cinq des six sites susceptibles dtre N-glycosyls. Enfin, il a t dmontr que CD44 pouvait interagir avec le cytosquelette membranaire par lintermdiaire de la bande 4.1 ou lankyrine. Les antignes Ina sont peu dvelopps la naissance et chez la femme enceinte. Le nombre de sites retrouv sur une hmatie de nouveau-n est estim 25 % du nombre retrouv sur une hmatie adulte. En revanche, la densit antignique Inb est identique chez le nouveau-n et ladulte. Sur une hmatie mature, le nombre dantignes In est estim 5-10 103. Les nombreuses fonctions attribues la molcule CD44 sont lies aux nombreuses isoformes dont la production est rgule par les diffrents pissages alternatifs. [100] Cette molcule, exprime sur de nombreux tissus et cellules, est particulirement implique dans des fonctions dadhsion cellulaire et dans les phnomnes de homing leucocytaires. On lui attribue notamment un rle dans ladhsion des leucocytes aux cellules endothliales et la matrice EC, une participation lactivation des lymphocytes T et B et un rle dans les interactions lymphocytes-cellules endothliales qui sont impliques dans la localisation des lymphocytes au niveau du foyer inflammatoire. Au niveau rythrocytaire, cette molcule joue un rle dans ladhsion des cellules souches rythrodes (BFU-E) au stroma mdullaire durant le processus dhmatopose. [101] La diminution de son expression sur les cellules matures suggre un rle dans la sortie mdullaire des hmaties vers le sang priphrique. Un dficit rythrocytaire en CD44 associ une expression normale sur la ligne leucocytaire aboutit, en effet, une anmie congnitale par dysrythropose.
Hmatologie
Systme In (ISBT 023)

Ce systme comporte deux antignes Ina et Inb qui sont exprims sur une glycoprotine membranaire nomme CD44 code par le gne CD44 qui est localis sur le chromosome 11p13. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
Antignes et phnotypes du systme In

Les deux antignes antithtiques Ina (IN1) et Inb (IN2) se diffrencient par un aa (Pro46Arg) li la substitution nuclotidique C252G. Lantigne Ina est un antigne de faible frquence dans la majorit des populations lexception des populations indiennes de Bombay (4 %) et des populations arabes originaires dIran (11 %) et de la pninsule arabique (12 %). Lantigne Inb est un antigne de grande frquence qui nest absent que chez les sujets de phnotype In(a+ b-), appartenant aux populations prcdemment dcrites et dans le seul cas rapport de phnotype In(a-b-). Cet individu prsente une anmie dysrythropotique congnitale avec une absence totale des antignes Colton ainsi quune diminution de lexpression des antignes du systme LW. Bien quappartenant la srie 901 et non intgr au systme Indian, un certain nombre de donnes laissent prsumer que lantigne AnWj est exprim sur une isoforme de la molcule CD44. Celui-ci est non dtruit par les enzymes et lanticorps correspondant peut tre responsable de raction transfusionnelle. Compte tenu que cet antigne ne sexprime quaprs la naissance (apparition de cette isoforme de CD44 entre le 3e et le 46e jour), il napparat pas impliqu dans des MHNN. Enfin, cet antigne semble tre un rcepteur rythrocytaire pour Haemophilus influenzae. Le systme Indian prsente, par ailleurs, des relations fonctionnelles complexes avec le gne inhibiteur In(Lu). En effet, les sujets porteurs du gne inhibiteur dominant In(Lu) prsentent non seulement un affaiblissement rythrocytaire des antignes
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Systme Ok (ISBT 024)

Ce systme comporte un antigne de grande frquence, Oka (OK1), qui est exprim sur une glycoprotine membranaire, CD47, (EMMPRIM : Extracellular Matrix Metalloproteinase Inducer) qui est localis sur le chromosome 19 en rgion pterp13.2. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
donneur de sang, en bonne sant et dorigine turque. Labsence de survenue de raction transfusionnelle en situation de transfusion incompatible suggre une absence de signification clinique de ces anticorps.
Systme JMH (ISBT 026)

Ce systme comporte un antigne de grande frquence, JMH (JMH1), qui est exprim sur une glycoprotine membranaire GPI ancre, la smaphorine CDw108, code par le gne SEMA7A qui est localis sur le chromosome 15 en rgion q23-p24. Dun point de vue fonctionnel, cette molcule est plus particulirement implique dans les phnomnes dadhsion cellulaire.
Antignes et phnotypes du systme Ok

Les rares sujets de phnotype Ok(a-) (huit familles identifies ce jour) se caractrisent par la substitution dun aa (Glu92Lys, G274A) et sont tous dorigine japonaise. Les antignes du systme Ok sont rsistants au traitement par les enzymes protolytiques et le DTT.
Antignes et phnotypes du systme JMH

Dans la majorit des cas les phnotypes JMH- dcrits sont de type acquis. Ces sujets, qui fabriquent un anti-JMH, possdent toujours une petite quantit dantigne qui peut tre matrialise par une positivit du test direct lantiglobuline et une lution directe de lanticorps. Dans un cas familial, ce phnotype apparat gntiquement transmis sur un mode dominant. Enfin, de trs rares cas de phnotypes JMH- gntiquement transmis sur un mode rcessif ont t rapports. Ces individus prsentent un alloanticorps de grande frquence ne reconnaissant pas les hmaties JMH- alors que leurs hmaties apparaissent JMH+. Labsence de compatibilit mutuelle des hmaties appartenant ces individus suggre lexistence de variants diffrents manquant de certains pitopes. Lantigne JMH, comme tous les antignes GPI ancrs (Dombrock, Yt), est totalement absent ou svrement dprim chez les sujets prsentant une HPN de type III qui manquent de la protine GPI. Lantigne du systme JMH est dtruit par les enzymes protolytiques et, compte tenu de la prsence de ponts disulfures, par des agents rducteurs comme le DTT.
Anticorps du systme Ok
Seuls deux exemples danti-Oka ont t rapports. Dans les deux cas ils ont t dcrits au Japon et aucun des deux na t transfus. Les tudes menes in vivo et in vitro suggrent une potentialit hmolytique de lanti-Oka en cas de transfusion incompatible. Compte tenu de la non-disponibilit dhmaties Ok(a-) il conviendra de slectionner celles donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit. [10]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Ok

La molcule CD147 comporte un domaine EC de 187 aa (extrmit N-terminale), un domaine TM de 24 aa et un domaine IC de 40 aa (extrmit C-terminale). Cette molcule, qui est un membre de la superfamille des immunoglobulines, est exprime sur de nombreux types cellulaires. Sa structure voque un rle potentiel dans les phnomnes dadhsion cellulaire ainsi quune fonction de rcepteur. Le maintien, au cours de lvolution, des squences concernant les domaines TM et IC suggre une participation la transduction de signaux cellulaires et notamment lors des phnomnes dactivation leucocytaire. Au niveau des cellules tumorales, CD147 joue un rle dans les phnomnes mtastatiques en induisant des mtalloprotases qui dgradent la matrice EC. Sur les hmaties, CD147 interagit de manire spcifique avec deux membres de la famille des transporteurs de monocarboxylates (MCT1 et MCT4) qui assurent, notamment, le transfert TM du lactate et du pyruvate. [102] Il est voqu enfin un rle important dans la recirculation des hmaties matures partir de la rate vers le sang priphrique. CD147 apparat relativement tt au cours de lrythropose puis son expression diminue avec lavancement du processus.
Anticorps du systme JMH

Les anti-JMH, qui sont essentiellement de type IgG4, peuvent apparatre en dehors de tout antcdent obsttricotransfusionnel. De nombreux cas de patients porteurs dun anti-JMH, transfuss efficacement avec des hmaties JMH+ ont t rapports. Dautres tudes voquent une possible limination rapide des hmaties incompatibles. [96] Trs peu de donnes existent quant limportance clinique de cet anticorps au cours de la grossesse. La transfusion repose sur la slection des hmaties donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit. Ces anticorps font, par ailleurs, partie des anticorps HTLA .
Structure, dveloppement, rpartition et fonctions des antignes du systme JMH

Les protines de la famille des smaphorines comportent des fonctions dorientation de dveloppement axonique durant la vie embryonnaire et peuvent tre impliques dans des fonctions de contrle cellulaire comme la rpulsion. [103] Ces protines qui sont prfrentiellement exprimes sur les lymphocytes activs possdent des motifs de fixation Arg-Gly-Asp qui voquent aussi leur implication dans les phnomnes dadhsion. La fonction rythrocytaire de la glycoprotine CDw108 est mconnue ce jour. La perte de la molcule JMH in vivo, caractrisant le phnotype acquis JMH-, pourrait tre due laction de protases cellulaires. En effet, une incubation dhmaties durant 45 minutes 37 C aboutit un relargage de protine JMH+ qui est inhib par ladjonction pralable dinhibiteurs des protases.
Systme RAPH (ISBT 025)

Ce systme comporte un seul antigne, RAPH1 (MER2), qui est exprim sur une molcule non encore formellement identifie code par un gne localis sur le chromosome 11 en rgion p15.
Antignes et phnotypes du systme RAPH

Lantigne RAPH1, exprim chez 92 % des sujets, prsente une antignicit variable dun individu lautre. De plus, son expression apparat diminue en prsence du gne inhibiteur dominant In(Lu). Lantigne du systme RAPH est rsistant au traitement par la papane et sensible au traitement par la trypsine et le DTT.
Systme Gil (ISBT 029)

Le systme GIL comporte un seul antigne de grande frquence (GIL1) exprim sur une glycoprotine membranaire nomme aquaporine 3 (AQP3) qui est code par le gne AQP3 localis sur le chromosome 9 en position p13. Cette molcule possde des fonctions de transporteur deau et de glycrol.
Anticorps du systme RAPH

Malgr la prsence de 8 % de sujets RAPH:-1, trs peu dexemples danticorps ont t dcrits. Trois ont t produits par des sujets dorigine juive vivant en Isral et venant dInde dont deux qui navaient jamais t transfuss auparavant. Tous prsentaient une pathologie rnale impliquant dialyses et transfusions. Le quatrime a t dcrit chez une femme,
Hmatologie
Antignes, phnotypes et anticorps du systme Gil

Deux individus dpourvus de cet antigne ont t rapports. Dans les deux cas il sagissait de femmes, non apparentes, qui
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possdaient un anticorps anti-GIL n dune allo-immunisation. Les bases molculaire de ce phnotype reposent sur la prsence dune mutation dans lintron 5 qui engendre une limination de lexon 5 et qui gnre un dcalage du cadre de lecture ainsi quun codon stop prmatur dans lexon 6. [104]
Structure, dveloppement, rpartition et fonction des antignes du systme Gil

Cette molcule dont les extrmits N et C-terminales sont IC, possde 342 aa et traverse la membrane six reprises. Dun point de vue rpartition tissulaire, elle est exprime non seulement sur lrythrocyte mais aussi dans dautres tissus comme le rein, le foie, le clon, le pancras, la prostate et la rate. Dun point de vue fonctionnel, laquaporine 3, comme laquaporine 1 exprimant le polymorphisme Colton, est un membre de la famille des molcules transporteuses deau. Elle prsente aussi une permabilit au glycrol. Toutefois, labsence de signes pathologiques chez les individus dficitaires en AQP3 (phnotype GIL ngatif) suggre que cette fonction est mineure et quil existe dautres mcanismes compensateurs.
recommande. Les quatre exemples danti-MAM rapports font tat danticorps puissants de type IgG qui ont t impliqus dans des MHNN svres. Compte tenu de la non-disponibilit dhmaties dpourvues de cet antigne il conviendra de slectionner les hmaties apparaissant les plus compatibles lpreuve de compatibilit. Enfin, les anti-Sda dtectent un antigne prsent chez 91 % des sujets. Bien que cet anticorps ne soit pas considr comme dangereux en transfusion, il conviendra de slectionner les hmaties les plus compatibles lpreuve de compatibilit afin dliminer le phnotype Sd(a+ ++ ) (antigne Cad). [10] Au total, un bon nombre de ces individus doivent donc tre considrs comme receveurs dangereux. Ils doivent tre identifis avec prcision dans un laboratoire de rfrence. Il est, par ailleurs, ncessaire de mettre en place une politique transfusionnelle spcifique qui repose notamment sur la recherche dun phnotype identique dans la fratrie permettant de participer la constitution de la banque nationale de sang de phnotypes rares.
Antignes de faible frquence

Un grand nombre dentre eux appartiennent des systmes de groupes sanguins alors que dautres sont toujours en attente dintgration ou dun statut de systme. Ces derniers sont classs dans la srie 700. Les anticorps correspondants ne posent habituellement pas de problme en termes de disponibilit dhmaties compatibles. Certains dentre eux ont t impliqus dans des MHNN comme les anti-JFV, -Kg, JONES, HJK ou REIT. [10]
Antignes de grande frquence

Les antignes de grande frquence ou antignes publics sont dfinis par des antignes prsents chez la quasi-totalit des individus. Les rares individus ne possdant pas lun dentre eux sont dits publics ngatifs . Certains de ces antignes appartiennent des systmes de groupes sanguins comme par exemple les antignes H, P, U, Fy3, Fy5, Jk3, k ou Kpb. Cette notion englobe galement les phnotypes nuls dcrits dans diffrents systmes (RH null, KEL null...). Le danger des phnotypes public ngatif est li la prsence danticorps pouvant tre impliqus dans des ractions transfusionnelles et dans des MHNN. Ces anticorps peuvent entraner une situation de blocage transfusionnel qui peut apparatre ds la premire transfusion en cas danticorps naturels (anti-H des sujets de phnotype Bombay ou anti-P-Pk de phnotype GLO : -1, -2, -3). Dautres antignes de grande frquence nont pas le statut de systme ou nont pu tre intgrs dans un systme existant. Ils sont regroups dans une des collections (Tableau 3) ou dans la srie 901 qui contient actuellement 11 antignes (Tableau 4). Les anti-Era et -Erb, correspondant aux antignes de la collection 208, dtectent respectivement un antigne de grande frquence et un de faible frquence. Compte tenu de leur raret, leur intrt clinique est difficilement apprciable. Il convient, en contexte transfusionnel de slectionner les hmaties donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit et de transfuser sous surveillance rapproche. En ce qui concerne les anticorps de la srie 901 lanti-Vel prsente un impact transfusionnel majeur compte tenu de sa capacit activer le complment. Des hmaties Vel ngatif sont requises en cas de transfusion. En ce qui concerne les anti-Lan, Ata, Jra de rares exemples de ractions transfusionnelles transfusionnels ont t rapports. Leur prise en compte repose sur la slection des hmaties donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit de laboratoire et ventuellement sur la slection dhmaties dpourvues de lantigne correspondant en cas danticorps puissant. [10] Seulement cinq cas danti-Emm ont t rapports et il nexiste aucune vidence relative leur signification clinique. Leur prise en compte repose sur la slection des hmaties donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit. Lanti-AnWj a t responsable de ractions transfusionnelles svres. La transfusion dhmaties Lu [de type In(Lu) dominant] est possible compte tenu de la plus faible expression de cet antigne dans ce phnotype. [10] Seuls deux exemples danti-PEL et deux exemples danti-PEL-like ont t rapports. Les tudes de survie in vivo suggrent que cet anticorps nentrane pas de raction transfusionnelle. Des hmaties donnant les ractions les plus faibles lpreuve de compatibilit devront tre slectionnes en cas de transfusion. Trois exemples danti-ABTI ont t rapports et peu dinformations existent quant leur incidence clinique. La slection des hmaties les plus compatibles lpreuve de compatibilit est
Antignes de polyagglutinabilit
Par dfinition, une hmatie est dite polyagglutinable lorsquelle est reconnue par des srums humains, immunocomptents et dpourvus danticorps reconnaissant la majorit des antignes de groupes sanguins. Dans ces conditions, lagglutination est lie lexpression sur lhmatie concerne dantignes dits de polyagglutinabilit vis--vis desquels des anticorps naturels existent dans la majorit des plasmas. Ces antignes peuvent tre acquis ou gntiquement transmis. Dans les phnotypes acquis, ils reprsentent des structures qui sont normalement cryptiques et dont la rvlation peut tre lie un processus infectieux ou malin. Les polyagglutinabilits dorigine infectieuse sont lies la synthse de glycosidases. Les exemples les plus caractristiques sont le B acquis et la polyagglutinabilit T. Dans ce dernier cas, la rduction de la glycosylation des glycophorines A peut tre responsable dune diminution de lantignicit M/N pouvant donner une image de double population lors du typage. Les polyagglutinabilits acquises associes un processus malin sont lies labsence de synthse de la chane sucre des glycophorines laissant, nu, un antigne normalement cryptique. Lexemple le plus caractristique est la polyagglutinabilit Tn o, nouveau, une diminution de lantignicit M/N peut tre constate. Parmi les polyagglutinabilits gntiques, les plus caractristiques sont reprsentes par lantigne Cad et la dysrythropose congnitale de type II (HEMPAS). Lantigne Cad est li un excs de glycosylation des glycophorines qui expriment normalement lantigne Sda. Cet excs de sucres immunodominants GalNac aboutit une noantignicit gntiquement transmise nomme Cad (Sda strong) reconnue par la lectine anti-A1 y compris sur des hmaties de groupe O ou B. La dysrythropose de type II est caractrise par une polyagglutinabilit lie la rvlation dun antigne cryptique transmis sur un mode autosomal rcessif qui aboutit la lyse des hmaties en milieu acide (HEMPAS pour Hereditary Erythroblastic Multinuclearity with a Positive Acidified Serum lysis test).
Remerciements
Nous remercions le Docteur Dominique Legrand et Mlle Coralie Frassati pour leur relecture attentive.
Hmatologie
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Rfrences
[1] [2] [3] Patenaude SI, Seto NO, Borisova SN, Szpacenko A, Marcus SL, Palcic MM, et al. The structural basis for specicity in human ABO(H) blood group biosynthesis. Nat Struct Biol 2002;9:685-90. Ravn V, Dabelsteen E. Tissue distribution of histo-blood group antigens. APMIS 2000;108:1-28. Koda Y, Soejima M, Johnson PH, Smart E, Kimura H.AnAlu-mediated large deletion of the FUT2 gene in individuals with the ABO-Bombay phenotype. Hum Genet 2000;106:80-5. Pang H, Fujitani N, Soejima M, Koda Y, Islam MN, Islam AK, et al. Two distinct Alu-mediated deletions of the human ABO-secretor (FUT2) locus in Samoan and Bangladeshi populations. Hum Mutat 2000;16:274. Olsson ML, Chester MA. Polymorphism and recombination events at the ABO locus: a major challenge for genomic ABO blood grouping strategies. Transfus Med 2001;11:295-313. Ogasawara K, Yabe R, Uchikawa M, Nakata K, Watanabe J, Takahashi Y, et al. Recombination and gene conversion-like events may contribute to ABO gene diversity causing various phenotypes. Immunogenetics 2001;53:190-9. Le Pendu J, Marionneau S, Cailleau-Thomas A, Rocher J, Le MoullacVaidye B, Clement M. ABH and Lewis histo-blood group antigens in cancer. APMIS 2001;109:9-31. DAdamo PJ, Kelly GS. Metabolic and immunologic consequences of ABH secretor and Lewis subtype status. Altern Med Rev 2001;6:390405. Ronchetti F, Villa MP, Ronchetti R, Bonci E, Latini L, Pascone R, et al. ABO/Secretor genetic complex and susceptibility to asthma in childhood. Eur Respir J 2001;17:1236-8. Daniels G, Poole J, De Silva M, Callaghan T, MacLennan S, Smith N. The clinical signicance of blood group antibodies. Transfus Med 2002;12:287-95. Keusch JJ, Manzella SM, Nyame KA, Cummings RD, Baenziger JU. Cloning of Gb3 synthase, the key enzyme in globo-series glycosphingolipid synthesis, predicts a family of alpha 1, 4-glycosyltransferases conserved in plants, insects, and mammals. J Biol Chem 2000;275:25315-21. Okajima T, Nakamura Y, Uchikawa M, Haslam DB, Numata SI, Furukawa K, et al. Expression cloning of human globoside synthase cDNAs. Identication of beta 3Gal-T3 as UDP-N-acetylgalactosamine: globotriaosylceramide beta 1,3-N-acetylgalactosaminyltransferase. J Biol Chem 2000;275:40498-503. Hellberg A, Poole J, Olsson ML. Molecular basis of the globosidedecient P(k) blood group phenotype. Identication of four inactivating mutations in the UDP-N-acetylgalactosamine: globotriaosylceramide 3-beta-N-acetylgalactosaminyltransferase gene. J Biol Chem 2002;277:29455-9. Daniels G. Human blood groups. Oxford: Blackwell Sciences; 2002. Wagner FF, Flegel WA. RHD gene deletion occurred in the Rhesus box. Blood 2000;95:3662-8. Suto Y, Ishikawa Y, Hyodo H, Uchikawa M, Juji T. Gene organization and rearrangements at the human Rhesus blood group locus revealed by ber-FISH analysis. Hum Genet 2000;106:164-71. Wagner FF, Flegel WA. RHCE represents the ancestral RH position, while RHD is the duplicated gene. Blood 2002;99:2272-3. Kumada M, Iwamoto S, Kamesaki T, Okuda H, Kajii E. Entire sequence of a mouse chromosomal segment containing the gene Rhced and a comparative analysis of the homologous human sequence. Gene 2002; 299:165-72. Chiu RW, Murphy MF, Fidler C, Zee BC, Wainscoat JS, Lo YM. Determination of RhD zygosity: comparison of a double amplication refractory mutation system approach and a multiplex real-time quantitative PCR approach. Clin Chem 2001;47:667-72. Matheson KA, Denomme GA. Novel 3Rhesus box sequences confound RHD zygosity assignment. Transfusion 2002;42:645-50. Wagner FF, Moulds JM, Tounkara A, Kouriba B, Flegel WA. RHD allele distribution in Africans of Mali. BMC Genet 2003;4:14. Wagner FF, Frohmajer A, Flegel WA. RHD positive haplotypes in D negative Europeans. BMC Genet 2001;2:10. Singleton BK, Green CA,Avent ND, Martin PG, Smart E, DakaA, et al. The presence of an RHD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a nonsense mutation in africans with the Rh D-negative blood group phenotype. Blood 2000;95:12-8. Shao CP, Maas JH, Su YQ, Kohler M, Legler TJ. Molecular background of Rh D-positive, D-negative, D(el) and weak D phenotypes in Chinese. Vox Sang 2002;83:156-61.
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9] [10] [11]
[12]
[13]
[14] [15] [16] [17] [18]
[19]
[20] [21] [22] [23]
[24]
[25] Wagner FF, Ernst M, Sonneborn HH, Flegel WA AD. (V)-like phenotype is obliterated by A226P in the partial D DBS. Transfusion 2001;41:1052-8. [26] Wagner FF, Frohmajer A, Ladewig B, Eicher NI, Lonicer CB, Muller TH, et al. Weak D alleles express distinct phenotypes. Blood 2000;95:2699-708. [27] Kamesaki T, Iwamoto S, Kumada M, Omi T, Okuda H, Tanaka M, et al. Molecular characterization of weak D phenotypes by site-directed mutagenesis and expression of mutant Rh-green uorescence protein fusions in K562 cells. Vox Sang 2001;81:254-8. [28] Finning K, Martin P, Daniels G. A clinical service in the UK to predict fetal Rh (Rhesus) D blood group using free fetal DNA in maternal plasma. Ann N Y Acad Sci 2004;1022:119-23. [29] Faas BH, Beuling EA, Ligthart PC, Van Rhenen DJ, Van der Schoot CE. Partial expression of RHc on the RHD polypeptide. Transfusion 2001; 41:1136-42. [30] Cotorruelo CM, Biondi CS, Borras SE, Di Monaco RA, Racca AA. Dcphenotype encoded by an RHCE-D(5-7/8)-CE hybrid allele. Vox Sang 2003;85:102-8. [31] Noizat-Pirenne F, Lee K, Pennec PY, Simon P, Kazup P, Bachir D, et al. Rare RHCE phenotypes in black individuals of Afro-Caribbean origin: identication and transfusion safety. Blood 2002;100:4223-31. [32] Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY, Mouro I, Rouzaud AM, Juszczak G, Roussel M, et al. Molecular background of D(C)(e) haplotypes within the white population. Transfusion 2002;42:627-33. [33] Noizat-Pirenne F, Mouro I, Le Pennec PY, Ansart-Pirenne H, Juszczak G, Patereau C, et al. Two new alleles of the RHCE gene in Black individuals: the RHce allele ceMO and the RHcE allele cEMI. Br J Haematol 2001;113:672-9. [34] Nicolas V, Le Van Kim C, Gane P, Birkenmeier C, Cartron JP, Colin Y, et al. Rh-RhAG/ankyrin-R, a new interaction site between the membrane bilayer and the red cell skeleton, is impaired by Rh(null)associated mutation. J Biol Chem 2003;278:25526-33. [35] Gandini G, Franchini M, De Gironcoli M, Vassanelli A, Benedetti F, Turrini A, et al. Detection of an anti-RhD antibody 2 years after sensitization in a patient who had undergone an allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant 2000;25:457-9. [36] Wagner FF, Gassner C, Muller TH, Schonitzer D, Schunter F, Flegel WA. Molecular basis of weak D phenotypes. Blood 1999;93: 385-93. [37] Hemker MB, Cheroutre G, van Zwieten R, Maaskant-van Wijk PA, Roos D, Loos JA, et al. The Rh complex exports ammonium from human red blood cells. Br J Haematol 2003;122:333-40. [38] Marini AM, Matassi G, Raynal V, Andre B, Cartron JP, Cherif-Zahar B. The human Rhesus-associated RhAG protein and a kidney homologue promote ammonium transport in yeast. Nat Genet 2000;26:341-4. [39] Westhoff CM, Ferreri-Jacobia M, Mak DO, Foskett JK. Identication of the erythrocyte Rh blood group glycoprotein as a mammalian ammonium transporter. J Biol Chem 2002;277:12499-502. [40] Soupene E, King N, Feild E, Liu P, Niyogi KK, Huang CH, et al. Rhesus expression in a green alga is regulated by CO(2). Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:7769-73. [41] Camara-Clayette V, Thomas D, Rahuel C, Barbey R, Cartron JP, Bertrand O. The repressor which binds the -75 GATA motif of the GPB promoter contains Ku70 as the DNA binding subunit. Nucleic Acids Res 1999;27:1656-63. [42] Bony V, Gane P, Bailly P, Cartron JP. Time-course expression of polypeptides carrying blood group antigens during human erythroid differentiation. Br J Haematol 1999;107:263-74. [43] Blackall DP, Armstrong JK, Meiselman HJ, Fisher TC. Polyethylene glycol-coated red blood cells fail to bind glycophorin A-specic antibodies and are impervious to invasion by the Plasmodium falciparum malaria parasite. Blood 2001;97:551-6. [44] Cortajarena AL, Goni FM, Ostolaza H. Glycophorin as a receptor for Escherichia coli alpha-hemolysin in erythrocytes. J Biol Chem 2001; 276:12513-9. [45] Zhang D, Takahashi J, Seno T, Tani Y, Honda T. Analysis of receptor for Vibrio cholerae El tor hemolysin with a monoclonal antibody that recognizes glycophorin B of human erythrocyte membrane. Infect Immun 1999;67:5332-7. [46] El Nemer W, Gane P, Colin Y, DAmbrosioAM, Callebaut I, Cartron JP, et al. Characterization of the laminin binding domains of the Lutheran blood group glycoprotein. J Biol Chem 2001;276:23757-62. [47] Daniels G, Green C. Expression of red cell surface antigens during erythropoiesis. Vox Sang 2000;78(suppl2):149-53. [48] Parsons SF, Spring FA, Chasis JA, Anstee DJ. Erythroid cell adhesion molecules Lutheran and LW in health and disease. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 1999;12:729-45.
Hmatologie
39
[49] Lee S, Russo DC, ReinerAP, Lee JH, Sy MY, Telen MJ, et al. Molecular defects underlying the Kell null phenotype. J Biol Chem 2001;276: 27281-9. [50] Yu LC, Twu YC, Chang CY, Lin M. Molecular basis of the Kell-null phenotype: a mutation at the splice site of human KEL gene abolishes the expression of Kell blood group antigens. J Biol Chem 2001;276: 10247-52. [51] Lee S, Russo DC, Reid ME, Redman CM. Mutations that diminish expression of Kell surface protein and lead to the Kmod RBC phenotype. Transfusion 2003;43:1121-5. [52] Reid M, Lomas-Francis C. The blood group antigen. Amsterdam: Elsevier Academic Press; 2004. [53] Daniels G, Hadley A, Green CA. Causes of fetal anemia in hemolytic disease due to anti-K. Transfusion 2003;43:115-6. [54] Grant SR, Kilby MD, Meer L, Weaver JB, Gabra GS, Whittle MJ. The outcome of pregnancy in Kell alloimmunisation. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:481-5. [55] Dhodapkar KM, Blei F. Treatment of hemolytic disease of the newborn caused by anti-Kell antibody with recombinant erythropoietin. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23:69-70. [56] Southcott MJ, Tanner MJ, Anstee DJ. The expression of human blood group antigens during erythropoiesis in a cell culture system. Blood 1999;93:4425-35. [57] Russo D, Wu X, Redman CM, Lee S. Expression of Kell blood group protein in nonerythroid tissues. Blood 2000;96:340-6. [58] Camara-Clayette V, Rahuel C, Lopez C, Hattab C, Verkarre V, Bertrand O, et al. Transcriptional regulation of the KEL gene and Kell protein expression in erythroid and non-erythroid cells. Biochem J 2001;356(Pt1):171-80. [59] Lee S, Debnath AK, Redman CM. Active amino acids of the Kell blood group protein and model of the ectodomain based on the structure of neutral endopeptidase 24.11. Blood 2003;102:3028-34. [60] Lee S, Lin M, Mele A, Cao Y, Farmar J, Russo D, et al. Proteolytic processing of big endothelin-3 by the Kell blood group protein. Blood 1999;94:1440-50. [61] Yazdanbakhsh K, Oyen R, Yu Q, Lee S, Antoniou M, Chaudhuri A, et al. High-level, stable expression of blood group antigens in a heterologous system. Am J Hematol 2000;63:114-24. [62] Wasniowska K, Lisowska E, Halverson GR, Chaudhuri A, Reid ME. The Fya, Fy6 and Fy3 epitopes of the Duffy blood group system recognized by new monoclonal antibodies: identication of a linear Fy3 epitope. Br J Haematol 2004;124:118-22. [63] Zimmerman PA, Woolley I, Masinde GL, Miller SM, McNamara DT, Hazlett F, et al. Emergence of FY*A(null) in a Plasmodium vivaxendemic region of Papua New Guinea. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:13973-7. [64] Rios M, Chaudhuri A, Mallinson G, Sausais L, Gomensoro-Garcia AE, Hannon J, et al. New genotypes in Fy(a-b-) individuals: nonsense mutations (Trp to stop) in the coding sequence of either FY A or FY B. Br J Haematol 2000;108:448-54. [65] Akalin E, Neylan JF. The inuence of Duffy blood group on renal allograft outcome in African Americans. Transplantation 2003;75: 1496-500. [66] Lentsch AB. The Duffy antigen/receptor for chemokines (DARC) and prostate cancer. A role as clear as black and white? FASEB J 2002;16: 1093-5. [67] Lucien N, Chiaroni J, Cartron JP, Bailly P. Partial deletion in the JK locus causing a Jk(null) phenotype. Blood 2002;99:1079-81. [68] Irshaid NM, Eicher NI, Hustinx H, Poole J, Olsson ML. Novel alleles at the JK blood group locus explain the absence of the erythrocyte urea transporter in European families. Br J Haematol 2002;116:445-53. [69] Irshaid NM, Henry SM, Olsson ML. Genomic characterization of the kidd blood group gene: different molecular basis of the Jk(a-b-) phenotype in Polynesians and Finns. Transfusion 2000;40:69-74. [70] Bruce LJ, Wrong O, Toye AM, Young MT, Ogle G, Ismail Z, et al. Band 3 mutations, renal tubular acidosis and South-East Asian ovalocytosis in Malaysia and Papua New Guinea: loss of up to 95% band 3 transport in red cells. Biochem J 2000;350(Pt1):41-51. [71] Daniels GL, Anstee DJ, Cartron JP, Dahr W, Fletcher A, Garratty G, et al. International society of blood transfusion working party on terminology for red cell surface antigens. Vox Sang 2001;80:193-7. [72] Lyon MF. X-chromosome inactivation. Curr Biol 1999;9:R235-R237. [73] Pettersen RD, Bernard G, Olafsen MK, Pourtein M, Lie SO. CD99 signals caspase-independent T cell death. J Immunol 2001;166: 4931-42. [74] Wingett D, Forcier K, Nielson CP. A role for CD99 in T cell activation. Cell Immunol 1999;193:17-23.
[75] Wagner FF, Poole J, Flegel WA. Scianna antigens including Rd are expressed by ERMAP. Blood 2003;101:752-7. [76] Gubin AN, Njoroge JM, Wojda U, Pack SD, Rios M, Reid ME, et al. Identication of the dombrock blood group glycoprotein as a polymorphic member of the ADP-ribosyltransferase gene family. Blood 2000;96:2621-7. [77] Rios M, Hue-Roye K, Lee AH, Chiofolo JT, Miller JL, Reid ME. DNA analysis for the Dombrock polymorphism. Transfusion 2001;41: 1143-6. [78] Rios M, Hue-Roye K, Storry JR, Lee T, Miller JL, Reid ME. Molecular basis of the Dombrock null phenotype. Transfusion 2001;41:1405-7. [79] Chretien S, Cartron JP. A single mutation inside the NPA motif of aquaporin-1 found in a Colton-null phenotype. Blood 1999;93:4021-3. [80] Joshi SR, Wagner FF, Vasantha K, Panjwani SR, Flegel WA. An AQP1 null allele in an Indian woman with Co(a-b-) phenotype and high-titer anti-Co3 associated with mild HDN. Transfusion 2001;41:1273-8. [81] Covin RB, Evans KS, Olshock R, Thompson HW. Acute hemolytic transfusion reaction caused by anti-Coa. Immunohematol 2001;17: 45-9. [82] Sistonen P, Virtaranta-Knowles K, Denisova R, Kucinskas V, Ambrasiene D, Beckman L. The LWb blood group as a marker of prehistoric Baltic migrations and admixture. Hum Hered 1999;49: 154-8. [83] Schneider PM, Witzel-Schlomp K, Rittner C, Zhang L. The endogenous retroviral insertion in the human complement C4 gene modulates the expression of homologous genes by antisense inhibition. Immunogenetics 2001;53:1-9. [84] Chung EK, Yang Y, Rennebohm RM, Lokki ML, Higgins GC, Jones KN, et al. Genetic sophistication of human complement components C4A and C4B and RP-C4-CYP21-TNX (RCCX) modules in the major histocompatibility complex. Am J Hum Genet 2002;71: 823-37. [85] Russo DC, Lee S, Reid ME, Redman CM. Point mutations causing the McLeod phenotype. Transfusion 2002;42:287-93. [86] Russo DC, Oyen R, Powell VI, Perry S, Hitchcock J, Redman CM, et al. First example of anti-Kx in a person with the McLeod phenotype and without chronic granulomatous disease. Transfusion 2000;40:1371-5. [87] Danek A, Rubio JP, Rampoldi L, Ho M, Dobson-Stone C, Tison F, et al. McLeod neuroacanthocytosis: genotype and phenotype. Ann Neurol 2001;50:755-64. [88] Hanaoka N, Yoshida K, Nakamura A, Furihata K, Seo T, Tani Y, et al. A novel frameshift mutation in the McLeod syndrome gene in a Japanese family. J Neurol Sci 1999;165:6-9. [89] Kawakami T, Takiyama Y, Sakoe K, Ogawa T, Yoshioka T, Nishizawa M, et al. A case of McLeod syndrome with unusually severe myopathy. J Neurol Sci 1999;166:36-9. [90] Ueyama H, Kumamoto T, Nagao S, Masuda T, Sugihara R, Fujimoto S, et al. A novel mutation of the McLeod syndrome gene in a Japanese family. J Neurol Sci 2000;176:151-4. [91] Nunomura W, Takakuwa Y, Parra M, Conboy J, Mohandas N. Regulation of protein 4.1R, p55, and glycophorin C ternary complex in human erythrocyte membrane. J Biol Chem 2000;275:24540-6. [92] Mayer DC, Kaneko O, Hudson-Taylor DE, Reid ME, Miller LH. Characterization of a Plasmodium falciparum erythrocyte-binding protein paralogous to EBA-175. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: 5222-7. [93] Storry JR, Sausais L, Hue-Roye K, Mudiwa F, Ferrer Z, Blajchman MA, et al. GUTI: a new antigen in the Cromer blood group system. Transfusion 2003;43:340-4. [94] Moulds JM, Kassambara L, Middleton JJ, Baby M, Sagara I, Guindo A, et al. Identication of complement receptor one (CR1) polymorphisms in west Africa. Genes Immun 2000;1:325-9. [95] Moulds JM, Shah C. Complement receptor 1 red cell expression is not controlled by the In(Lu) gene. Transfusion 1999;39:751-5. [96] HadleyA, WilkesA, Poole J,Arndt P, Garratty G.Achemiluminescence test for predicting the outcome of transfusing incompatible blood. Transfus Med 1999;9:337-42. [97] Moulds JM, Zimmerman PA, Doumbo OK, Kassambara L, Sagara I, Diallo DA, et al. Molecular identication of Knops blood group polymorphisms found in long homologous region D of complement receptor 1. Blood 2001;97:2879-85. [98] Rowe JA, Rogerson SJ, Raza A, Moulds JM, Kazatchkine MD, Marsh K, et al. Mapping of the region of complement receptor (CR) 1 required for Plasmodium falciparum rosetting and demonstration of the importance of CR1 in rosetting in eld isolates. J Immunol 2000; 165:6341-6.
Hmatologie
40
[99] Dominguez M, Torano A. Immune adherence-mediated opsonophagocytosis: the mechanism of Leishmania infection. J Exp Med 1999;189:25-35. [100] Bajorath J. Molecular organization, structural features, and ligand binding characteristics of CD44, a highly variable cell surface glycoprotein with multiple functions. Proteins 2000;39:103-11. [101] Chan JY, Watt SM. Adhesion receptors on haematopoietic progenitor cells. Br J Haematol 2001;112:541-57.
[102] Halestrap AP, Price NT. The proton-linked monocarboxylate transporter (MCT) family: structure, function and regulation. Biochem J 1999; 343(Pt2):281-99. [103] Tamagnone L, Comoglio PM. Signalling by semaphorin receptors: cell guidance and beyond. Trends Cell Biol 2000;10:377-83. [104] Roudier N, Ripoche P, Gane P, Le Pennec PY, Daniels G, Cartron JP, et al. AQP3 deciency in humans and the molecular basis of a novel blood group system, GIL. J Biol Chem 2002;277:45854-9.
J. Chiaroni, Docteur en Mdecine, docteur dUniversit (jacques.chiaroni@efs.sante.fr). V. Ferrera, Docteur en Pharmacie, biologiste, ancien interne des Hpitaux, docteur dUniversit. I. Dettori, Docteur en Mdecine, biologiste, ancien interne des Hpitaux. tablissement franais du Sang Alpes-Mditerrane, 149, boulevard Baille, 13005 Marseille. F. Roubinet, Docteur en Mdecine, docteur dUniversit. tablissement Franais du Sang Centre Atlantique. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chiaroni J., Ferrera V., Dettori I., Roubinet F. Groupes sanguins rythrocytaires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-R-50, 2005.

Hmatologie
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Hmoglobines : structure et fonction

H. Wajcman
Les hmoglobines humaines appartiennent une trs ancienne famille de molcules dont lorigine remonte plus de 1,8 milliard dannes. Le caractre commun toutes ces molcules, affirmant leur appartenance la superfamille des globines, est une structure tridimensionnelle caractristique ( globin fold ) qui est dtaille dans cet article. Chez tous les vertbrs, lhmoglobine contenue dans les globules rouges est un htrottramre constitu de deux types de sous-units, formes chacune par le repliement de huit hlices autour dune molcule dhme. Au sein de cette molcule plusieurs rgions jouent des rles fonctionnels essentiels : cest notamment le cas des rsidus entourant lhme, des zones de contact entre sous-units et des sites o se xent les ligands rgulateurs. Chez lhomme, plusieurs hmoglobines se succdent au cours de la vie, et, tout moment, il en existe plusieurs simultanment. La xation rversible doxygne est la fonction essentielle de lhmoglobine : elle rsulte dun quilibre entre une forme relche forte affinit pour loxygne et une forme contrainte faible affinit. Nous rappelons ici les principaux paramtres de la fonction oxyphorique et exposons quelques modles proposs pour la dcrire. Les plus rcents font jouer un rle prpondrant aux ligands rgulateurs et lexistence de structures intermdiaires. La mutagense dirige permet aujourdhui de raliser des molcules parfaitement adaptes lexploration des relations entre structure et fonction et peut-tre douvrir de nouvelles voies thrapeutiques.
Mots cls : Hmoglobine humaine ; Hme ; Structure de protine ; Transport doxygne
Plan
Introduction Structure des hmoglobines humaines Diffrentes hmoglobines humaines Anatomie dune sous-unit dhmoglobine Molcule dhme Ttramre hmoglobinique Fonction oxyphorique de lhmoglobine Sang et transport doxygne : les quations de base Notion de cooprativit et modle de Monod, Wyman, Changeux/Perutz Rle rgulateur des facteurs environnementaux Interaction avec les phosphates organiques Interaction avec les anions inorganiques Effet Bohr Carboxyhmoglobine Hmoglobine et transport du monoxyde dazote (NO) Mutagense dirige : un nouvel outil dexploration de lhmoglobine Perspectives 1 2 3 3 3 3 5 5 6 7 7 7 7 8 8 8 8
Introduction
En 1862, le physiologiste allemand Hoppe-Seyler a cr le terme hmoglobine pour dsigner le pigment respiratoire, transportant loxygne, contenu dans les globules rouges. Les hmoglobines humaines appartiennent une trs ancienne famille de molcules, apparue bien avant la vie
Hmatologie
arobie dans lvolution des espces. Les premires molcules de cette famille remontent plus de 1,8 milliard dannes. Le transport et le stockage doxygne qui, a priori, sont considrs comme les fonctions essentielles des hmoglobines ne sont sans doute que des proprits apparues plus rcemment dans cette famille de molcules, chez les organismes complexes pluricellulaires. Les hmoglobines sont en effet prsentes dans tout le monde vivant, vgtal et animal, de la bactrie lhomme. [1, 2] On parle le plus souvent de myoglobine pour dsigner cette molcule lorsquelle est contenue dans une cellule musculaire et de neuroglobine lorsquelle lest dans une cellule nerveuse. Le caractre commun toutes ces molcules, affirmant leur appartenance la superfamille des globines, est une structure tridimensionnelle constitue par 6 8 hlices enroules autour de lhme selon un mme repliement caractristique (appel globin fold dans la littrature anglo-saxone). Chez les tres unicellulaires et les invertbrs les plus primitifs, le transport et la diffusion doxygne sont physiologiquement bien moins importants que ne lest la protection contre leffet toxique des ions et radicaux libres produits par lO2, le CO et le NO. Leurs hmoglobines ont, le plus souvent, une telle affinit pour loxygne quelles sont plus aptes jouer un rle dans la dpollution des radicaux libres actifs que dans un transport rversible doxygne molculaire. Lhistoire de la molcule dhmoglobine est rsume dans la Figure 1. La molcule dhmoglobine, forme dun htrottramre, telle quelle est prsente chez tous les vertbrs, provient dune duplication, remontant environ 750 millions dannes. Elle a donn naissance dune part la myoglobine, spcialise dans le stockage doxygne lintrieur des organes, proximit de son
13-000-R-60 Hmoglobines : structure et fonction
Figure 1. Histoire de lhmoglobine humaine. Les hmoglobines ancestrales sont apparues il y a 1,8 milliard dannes, soit 0,5 milliard dannes aprs les algues bleues. Dans les gnes de ces hmoglobines les limites entre exons et introns occupent dj les positions quelles ont actuellement. La divergence entre myoglobine et hmoglobine remonte 750 millions dannes et la sparation entre chanes a et b 500 millions dannes. Chez tous les vertbrs, lexception des poissons agnathes, tmoins des espces les plus anciennes, lhmoglobine est donc sous forme de ttramre htrologue. Les duplications qui ont conduit aux diverses chanes de type a et b sont bien plus rcentes, remontant environ 50 millions dannes.
Figure 2. A. Reprsentation tridimensionnelle de la myoglobine de cachalot. La protine est forme par le repliement de 8 hlices (dsignes de A H de lextrmit N- vers lextrmit C-terminale). Les seuls rsidus constants dans toutes les familles de globines sont lhistidine proximale F8 et la phnylalanine CD1. B. Reprsentation tridimensionnelle dun ttramre dhmoglobine. Chacune des sousunits a une structure spatiale trs proche de celle de la myoglobine.
lieu de consommation, et dautre part lhmoglobine proprement dite, spcialise dans le transport doxygne de la priphrie vers les tissus.
Structure des hmoglobines humaines

Autour des annes 1960, Kendrew [3] et Perutz [4] ont lucid, par diffraction de rayons X, la structure spatiale de la myoglobine et de lhmoglobine. Kendrew a montr que la structure spatiale de la myoglobine du muscle de cachalot consistait dans
le repliement dune chane polypeptidique, appele globine, autour dun groupement prosthtique, lhme, pris en sandwich dans les repliements de la protine (Fig. 2 A). Lhmoglobine de cheval, alors tudie par Perutz plus faible rsolution que la myoglobine, savrait tre un ttramre htrologue constitu de deux types de chanes de globine, dont laspect tait identique celui de la myoglobine (Fig. 2 B). Les coordonnes cristallographiques de ces molcules sont aujourdhui disponibles auprs de la Protein Data Bank sur internet et plusieurs logiciels publics permettent den obtenir des reprsentations tridimensionnelles interactives [5] qui viennent complter les classiques descriptions trouves dans les atlas de structures protiques. [6, 7]
Hmatologie
Hmoglobines : structure et fonction 13-000-R-60
Diffrentes hmoglobines humaines

Plusieurs hmoglobines se succdent au cours de la vie, et, tout moment, il en existe plusieurs simultanment. Ces hmoglobines se distinguent par la nature des sous-units qui les constituent. Chez lhomme, au cours de lvolution ontognique, le profil des hmoglobines change deux fois. La premire de ces commutations (ou switch ) concide avec le passage de la vie embryonnaire la vie ftale, la seconde avec celui de la vie ftale la vie adulte. Durant la vie embryonnaire, deux chanes de la famille a coexistent : f, qui apparat la premire, puis a. De mme, il existe deux chanes de type b : E, spcifique cette priode initiale de la vie et les chanes c (ou ftales). Ces diverses sousunits permettent de raliser les trois hmoglobines de lembryon, lHb Gower 1 (f2E2), lHb Gower 2 (a2E2) et lHb Portland (f2c2). [8, 9] Lhmoglobine ftale (Hb F) de structure a 2 c 2 est dtectable partir de la 5 e semaine de vie intrautrine. Paralllement cette modification de la nature des sous-units de globine, il y a un changement du lieu o seffectue lrythropose : sac vitellin dans la vie embryonnaire, puis foie et rate dans la vie ftale et enfin moelle osseuse chez ladulte. [10] LHb F est donc le constituant principal de la priode ftale. Sa synthse dbute ds les stades prcoces de la gestation et slve, entre les 8e et 10e semaines, un taux de 90 %. Peu avant la naissance, entre les 32e et 36e semaines de gestation, les chanes c sont progressivement remplaces par les chanes b de ladulte. La sous-unit c est elle-mme un mlange de deux espces molculaires trs voisines, produits de deux gnes distincts. Ces deux chanes, Ac et Gc, ne diffrent que par la nature du rsidu en position 136, Ala dans le premier cas, Gly dans le second. Leur proportion relative volue avec lge : le type Gc, qui reprsente environ 75 % de lensemble des chanes c la naissance, nen constitue plus que 30 % dans les traces dHb F qui subsistent chez ladulte. [11] LHb F-Sardinia (AcT), o une Thr remplace lIle en position 75, est un polymorphisme frquent de la chane Ac observ dans toutes les populations.
de type IX. Latome de fer situ en son centre est sous forme rduite (Fe+ +) aussi bien dans lhmoglobine oxygne (HbO2) et la carboxyhmoglobine (HbCO) que dans lhmoglobine dsoxygne (dsoxyHb). La forme oxyde (Fe+++ ) est impropre au transport de loxygne ; elle est caractristique de la mthmoglobine (metHb). [12] Dans cette forme, latome de fer est li sur sa face distale un groupe hydroxyl. Les hmichromes sont une autre forme doxydation o le fer ferrique est directement li un rsidu de la face distale : cette structure est gnratrice de radicaux libres dangereux pour la membrane rythrocytaire, partiellement responsables des complications hmolytiques observes chez les patients porteurs dhmoglobines instables ou thalassmiques. Dans lHbO2, latome de fer prsente six liaisons de coordinence : quatre interviennent dans la structure de lhme, la cinquime amarre lhme la globine au niveau de lHis F8 (dite histidine proximale ) et la sixime fixe la molcule doxygne entre lHis E7 (dite histidine distale ) et la Val E11. Dans la dsoxyHb, latome de fer, plus volumineux que dans lHbO2, est pentacoordonn. Ces diffrentes formes de ligation sont reprsentes dans la Figure 3. Le modle strochimique de Perutz [13-15] place ces modifications de taille de latome de fer lorigine des diffrences de la structure protique qui accompagnent la fixation doxygne sur la molcule dhmoglobine.
Ttramre hmoglobinique
Chez tous les vertbrs, lexception de la classe primitive des poissons cyclostomes, lhmoglobine est un htrottramre constitu de deux types de sous-units. Ainsi, chez lhomme, on distingue des sous-units de type a, longues de 141 rsidus dacides amins, qui ont une Arg en position C-terminale et dont la synthse est sous le contrle de gnes localiss sur le chromosome 16, et des sous-units de type b qui possdent 146 rsidus, se terminent par une His et sont sous la dpendance de gnes ports par le chromosome 11. Deux sous-units a sassocient donc deux sous-units de type b selon une symtrie ttradrique pour former la molcule dhmoglobine, structure globulaire de 65 50 55 (Fig. 2 B). La prsence des deux types de chanes est essentielle pour assurer une oxygnation correcte des tissus. En effet, un homottramre (comme lhmoglobine H qui est constitue de 4 sous-units b) fixe loxygne avec une trs forte affinit mais est incapable de le librer efficacement. la concentration intrarythrocytaire (5 mM) lhmoglobine est essentiellement sous forme de ttramres. En solutions dilues, ces ttramres se dissocient dabord en dimres dsigns a1b1 et a2b2, puis en monomres. Selon la thorie allostrique, formule par Monod, Wyman et Changeux en 1965, [13] lhmoglobine serait en quilibre, chaque pression partielle en oxygne, entre une forme de forte affinit, dite R, et une forme de faible affinit, dite T. Le modle de Perutz a apport un support exprimental cette thorie en prouvant la ralit de ces deux tats. [14, 15] Dans la structure ttramrique, les dimres sont disposs de faon ce que la sous-unit a1 soit au contact de la sous-unit b2 et a2 de b1. La disposition des chanes est telle que des rapports trs intriqus existent entre chanes latrales de rsidus appartenant aux sous-units non homologues. linverse, il nexiste quun trs petit nombre de contacts entre sous-units identiques. Dans le ttramre dhmoglobine humaine adulte (Hb A), trois zones de contact sont distinguer.
Anatomie dune sous-unit dhmoglobine

Une mme gomtrie densemble est retrouve dans toutes les hmoglobines : 75 % de la molcule est sous forme dhlices a, arrangement classique de la structure secondaire dune protine o chaque tour de spire comporte un peu plus de trois rsidus dacides amins. Chez les vertbrs, dans chaque sous-unit dHb, on distingue, en allant de lextrmit N-terminale vers lextrmit C-terminale, huit segments hlicodaux, dsigns par une lettre de A H, et des zones interhlicodales portant le nom des deux hlices qui leur sont adjacentes. lintrieur de chacun de ces segments, les rsidus sont numrots daprs leur position (Fig. 2 A). Cette nomenclature est commune toutes les hmoglobines, quelle que soit lespce dont elles sont issues. Elle permet de comparer point par point la structure des hmoglobines de diffrentes origines. Ainsi, le 8e rsidu de lhlice F (F8) est toujours une His lie au fer de lhme. Les huit hlices, replies sur elles-mmes, ralisent une structure globulaire compacte avec, prs de la surface, une poche hydrophobe o est enfouie la molcule dhme. La surface externe de la sous-unit est tapisse par les chanes latrales de rsidus hydrophiles facilitant les interactions avec le milieu aqueux ambiant. Les rgions internes sont au contraire essentiellement occupes par des rsidus hydrophobes, qui, en changeant entre eux un trs grand nombre de liaisons de faible nergie, stabilisent ldifice molculaire. La cavit o est enfouie la molcule dhme a la forme dun V dont louverture est partiellement occupe par lhlice C et le segment CD, le plancher est form par les hlices B G et H, et les parois par les hlices E et F. Lhme change une soixantaine de liaisons de faible nergie avec les groupements latraux des rsidus qui lentourent. [3-6]
Contacts entre sous-units dun mme dimre a1b1 ou a2b2

Cette zone relativement rigide implique essentiellement les hlices G, C et H o 34 rsidus et plus dune centaine datomes interagissent. Lors de la transition entre les configurations T et R, la structure spatiale de cette rgion nest que peu modifie mais, selon certains travaux rcents, elle jouerait cependant un rle non ngligeable. [16] On admet en effet que lors de loxygnation dun ttramre dsoxygn, la premire molcule doxygne se fixe sur une sous-unit a, cette information serait
Molcule dhme
Par la nature et la disposition de ses groupements latraux, la molcule dhme est dfinie comme une ferro-protoporphyrine
Hmatologie
Figure 3. Structure de lhme. Latome de fer est sous forme (Fe++) dans la dsoxyHb, lHbO2 et lHbCO. En revanche il est sous forme (Fe+++ ) dans la metHb et les hmichromes. Des ligands diffrents sont complexs au fer dans les quelques structures reprsentes.
Figure 4.
Liaisons stabilisant la structure contrainte (T) de lHb A.
Figure 5. Rsidus impliqus dans la xation du 2,3 DPG sur la structure dsoxygne de lHb A.
ensuite transmise la sous-unit b du mme dimre pour donner une espce intermdiaire o les sous-units a1b1 (ou a2b2) sont oxygnes avant que ne seffectue la transition TR du ttramre. [17]
Contacts entre chanes homologues

Les deux chanes b sont spares par une interface appele cavit centrale qui est tapisse de rsidus positivement chargs. Dans la forme T, une molcule de 2,3 diphosphoglycrate (2,3 DPG) sy insre pour former un clamp lectrostatique entre les deux chanes b. Il a t montr par diffractions de rayons X que sept liaisons ioniques stablissent entre les groupements ngativement chargs du 2,3 DPG et les groupements positivement chargs de la protine. Ces liaisons impliquent les groupements NH2 terminaux des deux chanes b (NA1), les deux His b2 (NA2), les deux His b143 (H21) et une des Lys b 82 (EF6) (Fig. 5). Dans les chanes c, une Ser, au lieu dune His, occupe la position 143 (H21), ce qui expliquerait une plus faible affinit du 2,3 DPG pour lHb F. Dans la dsoxyHb, des interactions lectrostatiques faisant intervenir lion Cl - stablissent galement entre lextrmit C-terminale dune chane a et lextrmit N-terminale de lautre.
Hmatologie
Contacts entre chanes non homologues de deux dimres diffrents (a1b2 ou a2b1)
Cette zone de contact implique essentiellement des rsidus des hlices C, G et du segment FG et comporte deux rgions distinctes : la premire appele rgion charnire concerne langle aFG et lhlice bC, elle est centre autour de la liaison entre lAsp a94(G1) et le Trpb37(C3), pivot du mouvement de rotation et de glissement de ces sous-units lors de la transition TR. La deuxime rgion, dite de commutation (switch region), se situe autour de lAsp b99(G1) qui, dans la structure T, est lie par une liaison hydrogne la Tyr a42(C7). Les rsidus en contact ne sont pas les mmes dans lune ou dans lautre des configurations. Les principaux contacts qui stabilisent la structure T sont visibles sur la Figure 4.
Points importants
le dbit cardiaque (Q), le taux dhmoglobine et la diffrence de saturation artrioveineuse en oxygne : VO2=0,136QHb SAO2-SVO2
Toutes les chanes dhmoglobine sont construites selon une mme architecture : elles sont toujours constitues par sept huit rgions en hlice a replies autour dune molcule dhme. Les hmoglobines normales sont des htrottramres forms de deux chanes de type a et de deux chanes de type b. Lorsque les chanes b ou c sont en excs par rapport aux chanes a disponibles elles sassocient en homottramres (respectivement Hb H et Hb Barts). Le transport doxygne ncessite que le fer de lhme soit sous forme rduite (Fe++).
Sang et transport doxygne : les quations de base

Le transport doxygne par le sang intresse les physiologistes depuis la fin du XIXe sicle. En 1904, Bohr a publi les premires courbes de dissociation de loxygne. [18] Leur forme sigmode indique que loxygne se fixe mieux sur un globule rouge dj bien oxygn que sur un globule largement dsoxygn. Inversement, il sen libre dautant plus facilement que le globule est peu oxygn. Ce phnomne tmoigne dune fixation cooprative : loxygnation dune sous-unit du ttramre a pour consquence daugmenter laffinit pour loxygne des autres sous-units encore dsoxygnes, indiquant une interaction entre les quatre molcules dhme. Une fixation indpendante doxygne sur chacune des sous-units se manifesterait linverse par une courbe hyperbolique, comme dans le cas de la myoglobine. Laffinit pour loxygne, un des paramtres essentiels la description de la fonction oxyphorique, peut tre mesure partir de ces courbes (Fig. 6A). Elle correspond la pression de demisaturation (ou p50) : pression partielle en oxygne dun mlange contenant 50 % de formes oxygnes et 50 % de formes dsoxygnes. Cette grandeur dpend la fois de proprits inhrentes la structure de lhmoglobine et des conditions environnementales. Ainsi, travers la srie animale, pour rpondre aux besoins de niches cologiques varies, les diverses espces ont des affinits ou des mcanismes de rgulation diffrents. [19] Les espces vivant en altitude, comme les lamas, ou dans des galeries souterraines en atmosphre confine, comme les taupes, ont une hmoglobine plus forte affinit pour loxygne que les espces vivant en surface au niveau de la mer.
Fonction oxyphorique de lhmoglobine

Les globules rouges, constitus pour 33 % de leur poids par lhmoglobine, sont lorigine du pouvoir oxyphorique du sang. Ainsi chez lhomme, avec un taux normal de 14 15 g/dl dhmoglobine, la capacit de transport dun dcilitre de sang est denviron 20 ml doxygne. Ce mme volume de plasma ne peut transporter sous forme dissoute que 0,5 ml doxygne. Il est impratif de pouvoir librer facilement une fraction importante de cet oxygne au niveau des tissus pour crer un gradient de pO2 suffisant entre le sang artriel et la mitochondrie, lieu o il sera finalement utilis par le mtabolisme cellulaire. En pratique, la quantit doxygne libre (l/min) par le sang (VO2) est donne par la loi de Fick o interviennent le volume doxygne fix par chaque gramme dhmoglobine (1,36 ml),
Figure 6. Fonction oxyphorique de lHb. A. Variation de la saturation en O2 en fonction de la pO2. B. Reprsentation de Hill. C. Prol de cooprativit. D. Reprsentation de leffet Bohr alcalin.
Hmatologie
En 1910, pour expliquer le phnomne de cooprativit, Hill a mis lhypothse dune association rversible des sous-units dhmoglobine et a propos une quation pour dcrire la courbe de dissociation de loxygne. Bien que non valide dans les parties extrmes de la courbe, cette quation reste encore aujourdhui pratique pour mesurer la cooprativit. On admet que la liaison de loxygne lhmoglobine seffectue selon la raction : Hb+nO2Hb O2 Ka= HbO2 Hb
n n
Notion de cooprativit et modle de Monod, Wyman, Changeux/Perutz

Ltude, par Monod, Wyman et Changeux, de la rgulation de lactivit de certaines enzymes, a conduit la formulation dun modle thorique qui porte leurs initiales (modle MWC). [13] Toutes ces enzymes sont des protines oligomriques o la ractivit du site actif de lune des sous-units est modifie par ltat des autres, en labsence de tout contact direct entre sites. Le fonctionnement coopratif des sites catalytiques serait li une transition concerte entre deux tats qui se distinguent par leur arrangement spatial, et/ou par lexistence de liaisons lectrostatiques diffrentes en nombre ou nergie. Les auteurs ont propos le qualificatif allostrique pour caractriser ce mcanisme do le nom de modle allostrique transition concerte deux tats . Bien que lhmoglobine ne soit pas proprement parler une enzyme, les biochimistes lui ont attribu le titre d enzyme dhonneur et ont assimil les molcules dhmes des sites catalytiques et les zones o se fixent les effecteurs des sites rgulateurs. Selon la thorie allostrique, lhmoglobine est en permanence en quilibre entre les formes R et T. Le rapport de leurs concentrations dtermine laffinit rsultante globale. Dans chacune des deux conformations, R et T, laffinit pour loxygne de chacune des sous-units (a ou b) est suppose identique (principe de symtrie). Ce postulat permet de dcrire la courbe sigmode de liaison de loxygne avec seulement trois paramtres : KR et KT, qui sont les constantes dassociation du ligand pour les formes R et T ; et L, constante dallostrie, qui exprime le rapport des concentrations des deux tats conformationnels. Comme nous lavons vu, les constantes KT et KR sont faciles mesurer sur la courbe de Hill. La constante allostrique L est calcule selon la relation L = (p 50 x K R ). [4] Un troisime paramtre c exprime le rapport entre les affinits de la protine pour le ligand entre les formes R et T. Ainsi, dans lHb A, laffinit pour loxygne de la forme R est 100 fois suprieure celle de la forme T. Dans ce modle, les variations de p50 sont dues aux seules variations de L, cest--dire de lquilibre de concentration entre R et T, avec une valeur de KT toujours infrieure celle de KR. Les ligands htrotropes sont supposs dplacer lquilibre R-T sans modifier la valeur des constantes dassociation. En ralit, le fonctionnement de lhmoglobine ne se rduit pas un modle aussi simple et plusieurs modifications et complments ont d y tre ajouts. Des mesures plus fines de la fonction oxyphorique ont montr que si les deux structures quaternaires sont bien celles qui sont prvues dans le modle de MWC, elles correspondent en fait une multiplicit dtats R et T daffinit diffrente. [21] Des travaux ont trs tt indiqu que des ligands htrotropes comme le 2,3-DPG modifiaient la valeur de KT [22] et mme de KR dans certaines conditions. [23] Le modle de MWC reste encore aujourdhui un cadre suffisant pour dcrire la fonction oxyphorique de lhmoglobine dans des conditions proches de la physiologie, il montre cependant ses limites lorsquil sagit de comprendre une mcanique molculaire plus gnrale. Il est alors ncessaire de faire appel des modles plus complexes, comme le modle allostrique global propos par Yonetani et al. [24] et Imai et al. [25] Ces auteurs partent de la constatation suivante : lorsquelle est en solution dans leau, en labsence de tout ligand rgulateur, lhmoglobine est pratiquement dnue de toute souplesse fonctionnelle. Dans ces conditions exprimentales, pH 8,0, laffinit pour loxygne serait laffinit intrinsque de la protine. En tudiant leffet de divers ligands rgulateurs, physiologiques ou artificiels, oprant dans des zones de contrainte extrmement larges, ces auteurs observent que la reprsentation de log KT et log KR en fonction de log L0 et log L4 dcrit un cercle ferm. Ceci indique que L0 a une valeur maximale et L4 une valeur minimale et que les valeurs de KT et KR stendent sur trois ordres de magnitude. Ce modle montre que laction des effecteurs allostriques htrotropes est bien
Hmatologie
O2
La constante dassociation de cette raction (Ka) est dfinie comme tant :

Ka = [HbO2] [Hb][O2]n
et la fraction sature en oxygne :

Y= Ka pO2n 1 + Ka pO2n
partir de ces deux quations, il rsulte que :

Y 1Y = pO2n Ka
logY 1Y=nlogpO2+Cte ce qui permet dcrire sous forme logarithmique (quation de Hill) :
log Y 1Y = nlog p O2 + Cte
Cette reprsentation, en doubles coordonnes logarithmiques, donne une sigmode situe entre deux asymptotes de pente gale 1,0. En effet, trs basse pO 2 et pO 2 leve, toutes les molcules tendent vers une seule mme forme molculaire, soit totalement dsoxygne, soit totalement oxygne (Fig. 6B). Dans sa partie mdiane, entre 10 et 90 % de saturation en oxygne, la courbe est assimilable une droite de pente gale n . La grandeur n , appele coefficient dinteraction, ou coefficient de Hill, fournit une mesure pratique de la cooprativit. Dans le cas de lHb A, n50 , mesur au niveau de la p50, a une valeur comprise entre 2,6 et 3,0. Une courbe en cloche, appele profil de cooprativit, montre la variation de n en fonction de la saturation en oxygne (Fig. 6C). Les points o les asymptotes de la reprsentation de Hill croisent laxe de log pO 2 permettent, par ailleurs, de dterminer les constantes dassociation de ltat non ligand (forme contrainte, K T ) et ligand (forme relche, KR). En 1925, Adair, [20] aprs avoir montr par des expriences de mesure de pression osmotique que lHb A est un ttramre, a propos un modle descriptif mathmatique encore largement utilis aujourdhui. Ce modle sapplique une molcule qui aurait quatre sites indpendants de fixation pour loxygne. Il fait appel des coefficients macroscopiques globaux (Ai) ou des coefficients microscopiques spcifiques chaque tape doxygnation (Ki). Selon que lon utilise lun ou lautre de ces systmes de coefficients, la saturation en oxygne (Y), pour une pO2 de valeur x peut scrire :
Y = (A1x + 2 A2x 2 + 3 A3x 3 + 4 A4x 4) 4(1 + A1x + A2x 2 + A3x 3 + A4x 4)
ou encore :
Y = (K1x + 2 K1K2x 2 + 3 K1K2K3x 3 + 4 K1K2K3K4x 4) 4(1 + K1x + K1K2x 2 + K1K2K3x 3 + K1K2K3K4x 4)
Lintrt de ces quations est de permettre de modliser une courbe de dissociation pour loxygne partir de valeurs (KT, KR, P50 et n50) obtenues graphiquement dans la reprsentation de Hill.
plus importante que celle de la transition RT. Les effecteurs, utiliss par ces auteurs, se classent dans lordre suivant defficacit croissante : H+ < Cl <2,3-DPG< bzafibrate (BZF) < inositol hexaphosphate (IHP) < BZF+2,3-DPG< BZF+ IHP. La p50 est multiplie par un facteur de 1000 entre une mesure effectue en labsence de tout effecteur et une autre ralise en prsence de BZF + IHP. On a pu vrifier que la structure ligande (HbCO ou HbO2) obtenue en prsence du couple BZF + IHP est dans la conformation R, malgr son affinit particulirement basse. [26] La valeur de KR obtenue dans ces conditions exprimentales est bien infrieure celle de KT observe en prsence deffecteurs htrotropes de moindre efficacit.
Rle rgulateur des facteurs environnementaux

Ainsi, dans les conditions physiologiques de pH et de temprature, la p50 dune suspension de globules rouges humains frais est de 26 1mm de Hg. Cette affinit est bien infrieure celle dune solution dhmoglobine dans leau. Dans le globule rouge, de nombreux facteurs interviennent physiologiquement pour diminuer laffinit de lHb et assurer ainsi un maximum defficacit la fonction oxyphorique. Un globule rouge dot dune trop forte affinit pour loxygne serait en effet incapable de librer efficacement ce gaz dans les tissus. Ceci serait particulirement ressenti au niveau du rein o se trouvent des rcepteurs sensibles lhypoxie contrlant la scrtion drythropotine. Chez lhomme, ces ligands rgulateurs sont les phosphates organiques (essentiellement le 2,3 DPG), les anions inorganiques (chlorures), et les ions H+ qui dterminent le pH.
par un effet impliquant la fois une stabilisation de la structure quaternaire et des remaniements de structure tertiaire modifiant la valeur des constantes dassociation. Signalons que cette rgulation de la fonction oxyphorique par le 2,3 DPG nexiste pas dans certaines espces animales comme les bovids et les flids. [19] Les autres phosphates organiques (ATP, etc.) sont prsents plus faible concentration dans le globule rouge humain et, de ce fait, participent moins la rgulation physiologique de la fonction oxyphorique. Linositol hexaphosphate (IHP) dont leffet est plus fort que celui du 2,3 DPG sur laffinit pour loxygne de lhmoglobine, nest quun ractif exprimental. Signalons toutefois que linositol pentaphosphate (IPP), driv de structure trs proche de celle de lIHP, est le rgulateur physiologique de la fonction oxyphorique des oiseaux. Le bzafibrate, mdicament antilipidmiant, est un effecteur artificiel trs puissant qui, en se fixant sur les chanes a, [30] potentialise laction des organophosphates lis aux chanes b.
Interaction avec les anions inorganiques

Les anions inorganiques (chlorures, phosphates, etc.) diminuent laffinit de lhmoglobine pour loxygne en stabilisant la structure dsoxygne et en majorant leffet Bohr. [31] Ils sont en partie responsables de la faible affinit du globule rouge pour loxygne. Toutefois, comme leur concentration est peu prs constante, ils ne jouent quun minime rle rgulateur dans les processus dadaptation physiologiques du transport doxygne. En revanche, des modifications structurales affectant les sites de fixation des anions ont t trouves dans quelques hmoglobines anormales hyperaffines pour loxygne.
Effet Bohr
En 1904, Bohr, Hasselbalch et Krogh ont montr que le CO2 diminuait laffinit pour loxygne, action essentiellement due labaissement du pH. [18] Dans les tissus, le CO2 libr diffuse dans le plasma puis dans les globules rouges. Sous laction de lanhydrase carbonique, lacide carbonique se forme selon la raction : CO2+H2O CO3H +H
+
Interaction avec les phosphates organiques

On connaissait depuis longtemps la prsence dans les globules rouges de la plupart des mammifres dune concentration leve de 2,3 DPG. Ce compos est synthtis dans le shunt de Rapoport-Luebering situ en drivation de la voie glycolytique dEmbden-Meyerhof. Sa concentration intrarythrocytaire est denviron 5 mmol/l, quivalente celle de lHb, alors quelle est faible dans les autres tissus. En 1967, Chanutin et Curnish [27] dune part, et Benesch et Benesch [28] dautre part, ont dmontr le rle rgulateur physiologique fondamental jou par cet organophosphate. La fixation de 2,3 DPG augmente la p50, ainsi lorsque lon passe dune concentration nulle celle de lrythrocyte, la valeur de la p50 est multiplie par un facteur de 2,5. Laugmentation du taux de 2,3 DPG est un mcanisme semi-rapide dadaptation des situations anoxiques. Ainsi, lorsquun sujet vivant au niveau de la mer se rend en altitude o la pO2 est plus faible, on observe en quelques jours une augmentation de la concentration intrarythrocytaire de 2,3 DPG prcdant une stimulation de lrythropose et une polyglobulie compensatrice. Dans tout syndrome anmique, le taux de 2,3 DPG augmente pour corriger lanoxie. Des concentrations pouvant aller jusqu des valeurs doubles de la normale et conduisant des p50 de lordre de 40 mm de Hg peuvent tre observes. Un dficit gntique en pyruvate kinase rythrocytaire, en bloquant la voie mtabolique la sortie du cycle de Krebs, conduit une augmentation marque de la concentration rythrocytaire en 2,3 DPG, permettant parfois de mieux supporter lanmie hmolytique provoque par ce dficit. Inversement chez les sujets porteurs dun dficit en DPG-mutase, la concentration intrarythrocytaire en 2,3 DPG est basse et cause dune augmentation daffinit pour loxygne lorigine dune polyglobulie compensatrice. Dans le modle classique il est admis que le 2,3 DPG se fixe dans la cavit centrale stabilisant ainsi la structure quaternaire T. [29] Ce mcanisme nexplique toutefois pas de faon satisfaisante comment un facteur dj en excs peut par une lgre augmentation de sa concentration avoir un effet aussi important sur laffinit pour loxygne. Son action ne sinterprte que
Hmatologie
et entrane une baisse du pH intrarythrocytaire. Lnorme quantit de bicarbonates forme retourne au plasma sous laction dune protine de la membrane rythrocytaire, lchangeur danion rythrocytaire (ou bande 3). Dans les poumons, cest la raction inverse qui seffectue. Leffet Bohr se rsume donc un effet rgulateur de la fonction oxyphorique par le pH. Dans lhmatie, lhmoglobine fonctionne comme un tampon et fixe les protons H+ , en particulier au niveau des ponts salins stabilisant la structure dsoxygne. Llvation de la pCO2 dans les tissus a ainsi pour effet daugmenter la p50 de lrythrocyte et de faciliter la libration doxygne. Dans les poumons, o le CO2 est libr, la raction inverse se produit. La structure R, forte affinit pour loxygne, est favorise, ce qui diminue la p50 et facilite la capture doxygne. La Figure 6D montre les modifications de laffinit pour loxygne en fonction du pH. Leffet Bohr sexprime par sousunit dhmoglobine. Sa valeur correspond au nombre de protons librs lorsque lhmoglobine subit la transconformation de la structure dsoxygne vers la structure oxygne. Pour lHb A, la valeur de leffet Bohr est de -0,5 aux environs de pH 7, en prsence de Cl- 0,1 M. Une faon pratique de chiffrer leffet Bohr consiste mesurer la drive de la courbe des variations du logarithme de la p50 en fonction du pH. Les tudes de diffraction de rayons X ont permis de prciser les principaux sites impliqus dans leffet Bohr. Il est aujourdhui tabli que leffet Bohr alcalin est d laugmentation du pKa dun certain nombre de groupements impliqus dans la stabilisation de la structure dsoxygne. Sont stabilises par un pH acide : la liaison situe entre le groupe imidazole de lHis b146 (HC3) et le carboxyl de lAsp b94 (FG1) responsable denviron 50 % de leffet ;
la liaison impliquant les groupes NH2 terminaux des chanes a, qui seffectue par lintermdiaire dions Cl- ; enfin, les liaisons qui interviennent dans la fixation du 2,3 DPG. [32] Le transport du CO2 par lhmoglobine est assur de faon plus accessoire par un autre mcanisme, la carbamylation. Les groupements NH2 terminaux des chanes ragissent de faon rversible avec le CO2 selon une raction non enzymatique. Il est difficile de mesurer prcisment la part dvolue ce mcanisme dans le transport physiologique du CO2 ; elle pourrait intresser environ 10 % du CO2 libr par la respiration tissulaire.
Points importants
Carboxyhmoglobine
Il est classique de dire que laffinit de lHb pour le CO est 250 fois plus forte que pour lO2. En ralit, ce gaz se fixe moins rapidement sur lhmoglobine que ne le fait loxygne, et lorsquil est en trs faible quantit la comptition est largement en faveur de lO2. Cest le cas pour le CO produit physiologiquement par le mtabolisme. En revanche, une fois fix, le CO se libre trs difficilement de lhmoglobine, sa constante de dissociation est 1500 fois plus faible que celle de lO2.
En premire approximation, la fonction oxyphorique de lhmoglobine peut tre explique par la thorie allostrique nonce dans le modle de Monod-WymanChangeux o on postule une transition entre deux tats. Le premier, dit tat T, correspond une forme contrainte faible affinit pour loxygne. Le second, dit tat R, correspond une forme relche, forte affinit pour loxygne. Perutz a dmontr la ralit de ces deux structures extrmes par diffraction de rayons X. La structure T est stabilise par un certain nombre de ligands htrotropes (anions, protons et surtout 2,3 DPG). Le 2,3 DPG joue un rle physiologique essentiel en se xant tel un clamp lectrostatique dans la cavit centrale entre les deux chanes b de la structure dsoxygne. Le transport doxygne par lhmoglobine est en ralit un phnomne bien plus complexe. Des approches biophysiques de plus en plus sophistiques conduisent de nouveaux modles donnant un rle prpondrant linteraction des ligands allostriques.
Hmoglobine et transport du monoxyde dazote (NO)

Il a rcemment t propos quen plus de ses fonctions physiologiques de transporteur dO2 et de CO2, lhmoglobine pourrait avoir un rle dans le stockage et le transport du NO. Cette thorie est trs controverse et soppose au fait que lhmoglobine sert de pige NO dans le sang. Dans lhypothse dune fonction de transport, le NO se lierait la Cysb93 de lHbO2 et sen dtacherait lors de la dsoxygnation, permettant alors une meilleure oxygnation des tissus priphriques par son effet vasodilatateur. [33]
Conduite tenir
Mutagense dirige : un nouvel outil dexploration de lhmoglobine

Pour comprendre le rle et limportance des divers rsidus de la molcule dhmoglobine, il tait ncessaire, il y a encore quelques annes, de faire appel des modles animaux ou dutiliser ceux offerts par les mutations naturelles. Les techniques de mutagense dirige, apparues il y a un peu plus dune dizaine dannes, permettent aujourdhui dexprimer volont des molcules portant une ou plusieurs mutations. [34] Il devient ainsi possible dtudier de faon systmatique leffet de diverses mutations sur des rgions cls ou de faire apparatre de nouvelles fonctions. La mutagense dirige ne se limite pas des remplacements ponctuels : elle permet galement de crer des chanes hybrides et un nombre sans cesse croissant dhmoglobines recombinantes est dcrit. Ce nouvel abord exprimental apporte des outils de rflexion intressants pour la comprhension de certaines pathologies et permettra sans doute douvrir de nouvelles voies thrapeutiques. [35]
Ltude de la fonction oxyphorique rythrocytaire doit toujours tre ralise sur un sang du jour, recueilli sur ACD, et conserv +4C jusqu ltude. Elle doit imprativement comporter un dosage du 2,3 DPG effectu sur le mme prlvement. Les paramtres essentiels sont la p50 qui mesure laffinit pour loxygne de lrythrocyte et le n de Hill qui rete linteraction entre sous-units dhmoglobine. Ces mesures ne sont valables queffectues dans des conditions strictes de pH et de temprature.
Perspectives
Lhmoglobine est certainement lune des protines actuellement les mieux connues. Si, autrefois, on pouvait se contenter dune image fige obtenue par diffraction de rayons X partir dun cristal, lintroduction de la dynamique molculaire, allie aux progrs de linformatique et des techniques biophysiques, permet aujourdhui de suivre dune faon continue le mouvement de chaque atome de la molcule lors de la transition RT. Un nombre considrable de structures intermdiaires sont ainsi individualises. [36] Le modle de MWC permet certes une description simplifie de la fonction oxyphorique, mais il napporte pas toutes les rponses.
Chez lhomme, les hmoglobines assurent-elles dautres fonctions que le transport doxygne ? Rcemment, deux familles supplmentaires dhmoglobines ont t dcrites chez les vertbrs : la neuroglobine et la cytoglobine. [37-39] Il sagit de molcules hexacoordonnes, trs forte affinit pour loxygne. La neuroglobine, dj prsente dans le tube neural de multiples espces primitives, pourrait servir de rserve doxygne protgeant lactivit nerveuse. Dans le cerveau humain, la neuroglobine est essentiellement localise dans le noyau subthalamique, le thalamus et le lobe frontal. On la retrouve galement, plus faible concentration, dans dautres tissus comme lhypophyse, lappendice, le clon ou le poumon. Quelle est sa fonction ? Sagit-il dun transporteur doxygne au niveau de structures particulirement sensibles lanoxie ou plutt dune molcule assurant un rle protecteur contre les agents oxydants ? La cytoglobine est dapparition plus rcente, puisquelle semble avoir diverg de la myoglobine. Elle est distribue dans une grande varit de tissus, lexception du cerveau, o elle exerce une fonction encore mal connue. Le chapitre des hmoglobines nest certainement pas encore clos et les progrs apports par la mutagense dirige dans la comprhension des relations entre structure et fonction permettront peut-tre un jour de voir le dveloppement de transporteurs artificiels doxygne dorigine hmoglobinique vise transfusionnelle.
Hmatologie
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] Hardison R. Hemoglobins from bacteria to man: evolution of different patterns of gene expression. J Exp Biol 1998;201:1099-117. Wajcman H, Kiger L. Lhmoglobine, des micro-organismes lhomme : un motif structural unique, des fonctions multiples. C R Biol 2002;325:1-6. Kendrew J, Dickerson RE, Strandberg BE, Hart RG, Davis DR, Phillips DC, et al. Structure of myoglobin. A threedimensional Fourier synthesis at 2 resolution. Nature 1960;185:422-7. Perutz MF, Rossman MG, Cullis AF, Muirhead H, Will G, North ACT. Structure of haemoglobin. A three-dimensional Fourier synthesis at 5.5 resolution, obtained by x-ray analysis. Nature 1960;185:416-22. Protein Data Bank (http://www.rcsb.org/pdb/). Dickerson RE, Geis I. Hemoglobin. Menlo Park: Benjamin/Cummings; 1983. Fermi G, Perutz MF. Haemoglobin and myoglobin. In: Philips DC, Richards FM, editors. Atlas of molecular structures in biology. Oxford: Clarendon Press; 1981. Gale RE, Clegg JB, Huehns ER. Human embryonic haemoglobins Gower 1 and 2. Nature 1979;280:162-4. Kamuzora H, Jones RT, Lehmann H. The zeta-chain, an alpha-like chain of human embryonic haemoglobin. FEBS Lett 1974;46:195-9. Stamatoyannopoulos G. Molecular and cellular basis of hemoglobin switching. In: Steinberg ML, Forget BG, Higgs DR, Nagel RL, editors. Disorders of hemoglobins, genetics, pathophysiology, and clinical management. New York: Cambrige University Press; 2000. p. 131-45. Wood WG, Clegg JB, Weatherall DJ. Developmental biology of human hemoglobins. Prog Hematol 1977;10:43-90. Wajcman H, LerouxA. Mthmoglobinmies et sulfhmoglobinmies. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-007-D-10, 1998: 8p. Monod J, Wyman J, Changeux JP. On the nature of allosteric transitions: a plausible model. J Mol Biol 1965;12:88-118. Perutz MF. Stereochemistry of cooperative effects in haemoglobin. Haem-haem interaction and the problem of allostery. The Bohr effect and combination with organic phosphates. Nature 1970;228:726-39. Perutz MF. Molecular anatomy, physiology and pathology of hemoglobin. In: Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW, Leder P, Majerus PW, editors. The molecular basis of blood diseases. Philadelphia: WB Saunders; 1987. p. 127. Mihailescu MR, Russu IM. A signature of the T ---> R transition in human hemoglobin. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:3773-7. Ackers GK, Holt JM, Huang Y, Grinkova Y, Klinger AL, Denisov I. Conrmation of a unique intra-dimer cooperativity in the human hemoglobin a(1)b(1) half-oxygenated intermediate supports the symmetry rule model of allosteric regulation. Proteins 2000;4:23-43. Bohr C, Hasselbalch K, KroghA. Uber einen in biologischer Beziehung wichtigen Einuss, den die Kohlensaurespannung des Blutes auf dessen Sauerstoffbindung ubt. Skand Arch Physiol 1904;16:402-12. Poyart C, Wajcman H, Kister J. Frontiers in respiratory physiology. Molecular adaptation of hemoglobin function in mammals. Respir Physiol 1992;90:3-17. Adair GS. The hemoglobin system VI. The oxygen dissociation curve of hemoglobin. J Biol Chem 1925;63:529-45. Ackers GK, Dalessio PM, Lew GH, Daugherty MA, Holt JM. Single residue modication of only one dimer within the hemoglobin tetramer reveals autonomous dimer function. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99: 9777-82.
[11] [12] [13] [14] [15]
[16] [17]
[18] [19] [20] [21]
[22] Imai K. Analyses of oxygen equilibria of native and chemically modied human adult hemoglobins on the basis of Adairs stepwise oxygenation theory and the allosteric model of Monod, Wyman, and Changeux. Biochemistry 1973;12:798-808. [23] Kister J, Poyart C, Edelstein SJ.An expanded two-state allosteric model for interactions of human hemoglobin A with nonsaturating concentrations of 2,3-diphosphoglycerate. J Biol Chem 1987;262:12085-91. [24] Yonetani T, Park SI, Tsuneshige A, Imai K, Kanaori K. Global allostery model of hemoglobin. Modulation of O(2) affinity, cooperativity, and Bohr effect by heterotropic allosteric effectors. J Biol Chem 2002;277: 34508-20. [25] Imai K, Tsuneshige A, Yonetani T. Description of hemoglobin oxygenation under universal solution conditions by a global allostery model with a single adjustable parameter. Biophys Chem 2002;98: 79-91. [26] Perutz MF, Fermi G,Abraham DJ, Poyart C, Bursaux E. Hemoglobin as a receptor of drugs and peptides: x-ray studies of the stereochemistry of binding. J Am Chem Soc 1986;108:1064-78. [27] Chanutin A, Curnish RR. Effect of organic and inorganic phosphates on the oxygen equilibrium of human erythrocytes. Arch Biochem Biophys 1967;121:96-102. [28] Benesch R, Benesch RE. The effect of organic phosphates from the human erythrocyte on the allosteric properties of hemoglobin. Biochem Biophys Res Commun 1967;26:162-7. [29] Arnone A. X-ray diffraction study of binding of 2,3-diphosphoglycerate to human deoxyhemoglobin. Nature 1972;237:146-9. [30] Abraham DJ, Wireko FC, Randad RS, Poyart C, Kister J, Bohn B, et al. Allosteric modiers of hemoglobin: 2-[4-[[(3,5-disubstituted anilino)carbonyl]methyl]phenoxy]-2-methylpropionic acid derivatives that lower the oxygen affinity of hemoglobin in red cell suspensions, in whole blood, and in vivo in rats. Biochemistry 1992;31: 9141-9. [31] Antonini E, Brunori M. Hemoglobin and myoglobin in their reactions with ligands. New York: American Elsevier Publishing Company; 1971. [32] Kilmartin JV, Rossi-Bernardi L. Interaction of hemoglobin with hydrogen ions, carbon dioxide, and organic phosphates. Physiol Rev 1973;53:836-89. [33] Herold S. Interaction of nitrogen monoxide with hemoglobin and the artefactual production of S-nitroso-hemoglobin. C R Biol 2003;326: 533-41. [34] Jessen TH, Komiyama NH, Tame J, Pagnier J, Shih D, Luisi B, et al. Production of human hemoglobin in Escherichia coli using cleavable fusion protein expression vector. Methods Enzymol 1994;231:347-64. [35] Olson JS, Eich RF, Smith LP, Warren JJ, Knowles BC. Protein engineering strategies for designing more stable hemoglobin-based blood substitutes. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol 1997; 25:227-41. [36] Mouawad L, Perahia D, Robert CH, Guilbert C. New insights into the allosteric mechanism of human hemoglobin from molecular dynamics simulations. Biophys. J. 200;282:322445. [37] Burmester T, Weich B, Reinhardt S, Hankeln T. A vertebrate globin expressed in the brain. Nature 2000;407:520-3. [38] Burmester T, Ebner B, Weich B, Hankeln T. Cytoglobin: a novel globin type ubiquitously expressed invertebrate tissues. Mol Biol Evol 2000; 19:416-21. [39] Trent 3rd JT, Hargrove MS. A ubiquitously expressed human hexacoordinate hemoglobin. J Biol Chem 2002;277:19538-45.
H. Wajcman* (Henri.Wajcman@im3.inserm.fr). Inserm U468, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wajcman H. Hmoglobines : structure et fonction. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-R-60, 2005.

Hmatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-006-D-15 (2004)
13-006-D-15
Hmoglobines anormales rares

B. Gulbis F. Cotton F. Vertongen
Rsum. Les hmoglobines structurellement anormales sont des anomalies gntiques de lhmoglobine et les maladies gntiques les plus frquentes chez lhomme. La molcule dhmoglobine consiste en quatre chanes polypeptidiques, deux alpha et deux bta ainsi que de quatre groupes hmes qui xent loxygne. La chane alpha est code par deux gnes localiss sur le chromosome 16, la chane bta par un gne localis sur le chromosome 11. Une mutation dans le gne peut provoquer une hmoglobinopathie. Si souvent, il ny a aucun retentissement ni fonctionnel ni structurel, la modication dun seul acide amin peut avoir des consquences cliniques dramatiques. Cest le cas de certaines hmoglobines instables, haute affinit pour loxygne et M. En fonction de la lsion molculaire, les hmoglobines instables peuvent mener une hmolyse in vivo, les hmoglobines hyperaffines peuvent se traduire par une rythrocytose compensatoire et les hmoglobines M peuvent provoquer une pseudocyanose plus ou moins visible. Dans la plupart des cas la lsion molculaire explique le dcit fonctionnel : les hmoglobines instables sont frquemment dues des mutations des acides amins de la poche de lhme, les hmoglobines hyperaffines des mutations qui empchent les modications tridimensionnelles qui accompagnent la libration doxygne et les hmoglobines M des mutations qui stabilisent le fer de lhme dans sa forme oxyde. Le diagnostic de ces formes rares de variants est impratif, soit pour instaurer un traitement adquat, soit pour viter des mises au point intempestives inities par la fausse suspicion dune affection pulmonaire, cardiaque ou noplasique.
Mots-cls : Hmoglobines anormales ; Hmoglobines instables ; Hmoglobines M
Structure de lhmoglobine
Les diffrentes hmoglobines humaines sont des protines ttramriques, constitues de quatre sous-units polypeptidiques identiques deux deux : deux polypeptides ou globines alpha et deux globines non-alpha (bta pour lhmoglobine adulte A, gamma pour lhmoglobine ftale et delta pour lhmoglobine A2). Chaque globine possde un groupe prosthtique, lhme, constitu de la protoporphyrine et dun atome de fer divalent qui xe loxygne. Chaque polypeptide forme dans sa structure primaire un long ruban dacides amins qui adopte, en structure secondaire, des congurations en hlices alpha stables (huit segments hlicodaux, rpertoris par des lettres de A H) spars par des segments non hlicodaux ; les hlices sont stabilises par des liaisons hydrognes de faible nergie mais trs nombreuses. Dans sa structure tertiaire, la molcule se replie sur elle-mme, au niveau des segments non hlicodaux, en une structure globulaire compacte mnageant une poche dans laquelle vient se nicher lhme. La molcule dhmoglobine montre galement une structure quaternaire : les contacts entre chanes prennent essentiellement place entre les chanes htrologues alpha et bta. Lhmoglobine peut tre considre comme une micelle, les groupements hydrophiles tant situs lextrieur de la molcule alors que les groupements hydrophobes sont situs lintrieur de la molcule. En particulier, la poche de lhme est tapisse de rsidus hydrophobes. Le fer de lhme, qui a quatre liaisons de coordination dans la structure de lhme, est suspendu dans cette poche par liaison au
groupe imidazol de lhistidine proximale. La dernire valence libre du fer xe le ligand oxygne, lui-mme en rapport avec lhistidine distale. Dans lhmoglobine dsoxygne, le fer est pentacoordin : nayant pas x le ligand, il augmente de volume suite une redistribution dlectrons dans les couches priphriques. Cette modication de volume est lorigine de la modication de structure de la molcule protique en cours doxygnation et de dsoxygnation. Latome de fer plus volumineux se dplace dans le plan de lhme ; ce mouvement se transmet, par lintermdiaire de lhistidine proximale, lhlice F, puis linterface alpha1 bta2 et enn aux extrmits C terminales. Seul le fer divalent est apte xer de loxygne : le fer est sous forme divalente, que la molcule dhmoglobine soit oxygne ou dsoxygne. La mthmoglobine est une hmoglobine non fonctionnelle dont le fer est sous forme trivalente. La squence des acides amins de chaque chane est code par des gnes spciques : deux gnes alpha pour la globine alpha sur chaque chromosome 16, un gne bta, un gne delta, deux gnes gamma pour les chanes correspondantes sur le chromosome 11.
Fonction de lhmoglobine
La fonction principale de lhmoglobine est de transporter loxygne des poumons vers les tissus et de faciliter llimination du CO2 . La structure de lhmoglobine se modie au cours de la xation et de la libration de loxygne. Lefficacit du transport de loxygne peut tre mesure par la courbe daffinit de lhmoglobine pour loxygne : cette courbe a une allure sigmode en raison du caractre allostrique de lhmoglobine et de la cooprativit des globines dans la cintique de xation de loxygne : la xation dune molcule doxygne stimule la xation de molcules additionnelles. Selon le modle allostrique de Monod, Wyman et Changeux, [1]
B. Gulbis, F. Cotton, F. Vertongen Adresse e-mail : fvertong@ulb.ac.be Laboratoire de chimie hmatologique, ULB, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique.
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PHYSIOPATHOLOGIE
Hmatologie
lhmoglobine existe sous deux formes en quilibre : lune relche ou forme R forte affinit pour loxygne, lautre contrainte ou forme T, affinit plus faible. La xation doxygne sur une des sous-units de la molcule entrane la transition concerte des autres sous-units du ttramre vers la forme R. Laffinit pour loxygne varie en fonction des conditions environnementales : elle est sous linuence de la temprature, du pH, de la teneur en CO2 et danions comme le 2,3 diphosphoglycrate (DPG) : il sagit dun phosphate inorganique dont la concentration rythrocytaire est similaire celle de lhmoglobine. Il se xe lintrieur dune poche mnage entre les deux chanes bta de lhmoglobine et stabilise la forme T. Il est expuls lors du processus doxygnation et la transition vers la forme R. [2]
Anomalies molculaires
Une mutation ponctuelle modiant la structure primaire de la globine peut entraner des altrations de structure et provoquer une instabilit de la globine concerne ou du ttramre. Plusieurs mcanismes sont possibles. Fragilisation des interactions hme-globine La liaison de lhme la globine participe la stabilit de la structure tertiaire de la globine. Rappelons que lhme est enfoui dans une poche tapisse de rsidus hydrophobes et que la protoporphyrine tisse de nombreux liens avec des rsidus non polaires des acides amins avoisinants. Il nest donc pas surprenant que des mutations de ces rsidus puissent entraner une instabilit de la liaison hme-globine et par l-mme de la globine concerne. On peut les classer en plusieurs catgories : substitution qui introduit dans la poche de lhme un groupe polaire la place dun groupe non polaire (Hb Bristol b67 [E11] Val Asp). [8] La prsence dun groupe polaire permet lentre de molcules deau dans la poche de lhme, en fragilisant la liaison hme-globine ; dltions ou substitutions qui modient directement les liens entre globine et hme (Hb Gun Hill b91 [F7]-b95 [FG2] Leu-His-Cys-AspLys 0) ; [9] substitution de lhistidine proximale (Hb Saint-Etienne b92 [F8] His Gln) [10] ou de lhistidine distale (Hb Zurich b 63 [E7] His Arg) [11] qui empche la xation de lhme. Dans lhmoglobine Zurich, la substitution de lhistidine distale par une arginine, dont lencombrement strique est moindre, largit la poche de lhme et permet laccs de la poche des agents oxydants, ce qui explique les pousses dhmolyse et de mthmoglobinmie lors de la prise de certains mdicaments comme la sulfanilamide. Par ailleurs, elle augmente laffinit du mutant pour le CO, la xation de ce dernier dans la poche largie tant facilite. Cette augmentation daffinit est avantageuse car elle protge le mutant CO de la dnaturation oxydative : les sujets atteints qui fument, ce qui gnre plus de CO, ont moins dpisodes dhmolyse que les patients non fumeurs. Mutations qui interfrent avec la structure secondaire
Hmoglobines anormales ou variants

Les hmoglobines anormales sont la consquence dune mutation gnralement ponctuelle dans lun des gnes codant une chane spcique. Plus de 900 variants ont t rpertoris lheure actuelle. Seuls un tiers dentre eux ont des rpercussions cliniques, la mutation intervenant dans une zone critique pour le fonctionnement de la molcule. On classe donc gnralement les anomalies structurales de lhmoglobine en variants frquents ou relativement frquents (hmoglobine S, hmoglobine E, hmoglobine C) et en variants moins frquents de gravit variable, allant de la simple curiosit gntique jusqu des tableaux cliniques svres. Les hmoglobines instables, les hmoglobines M et les hmoglobines dont la fonction oxyphorique est modie font partie de ces variants rares. Dautres hmoglobines rares ne se retrouvent que dans certaines populations et constituent des marqueurs gntiques : lhmoglobine D Ouled Rabah (b19 [B1] Asn Lys) frquente chez les Touaregs, ou lhmoglobine G Coushatta (b22 [B4] Glu Ala) chez les Indiens dAmrique. [3]
Hmoglobines instables
HISTORIQUE
Un nombre important de mutants dune hmoglobine (25 % du nombre total des mutants) montre une instabilit anormale avec tendance la dnaturation et formation de corps amorphes ou corps de Heinz lintrieur du globule rouge. Ces inclusions diminuent la survie des globules rouges en produisant une hmolyse dintensit variable, gnralement appele anmie hmolytique corps de Heinz (CHBHA : congenital Heinz body hemolytic anemia). Le premier cas danmie hmolytique due une hmoglobine instable a t dcrit en 1952 par Cathie. [4] Il sagissait dun enfant de 10 mois prsentant une anmie, un ictre et une pigmenturie. La splnectomie navait pas apport damlioration mais permis de mettre en vidence des corps de Heinz intrarythrocytaires. Aprs ce cas princeps d une hmoglobine Bristol (b67 [E11] Val Asp), plusieurs cas ont t signals dans la littrature mondiale. Les techniques classiques de mise en vidence [2] des mutants ntaient pas contributives ; en revanche, des tests de stabilit la chaleur ont permis de dmontrer que contrairement aux hmolysats dindividus indemnes, ceux des patients prcipitaient aprs incubation 50 C. [5, 6] Lhmoglobine Kln, dont la chane bta prsente en position 98 une mthionine en lieu et place dune valine (b98 [FG5] Val Met), fut la premire hmoglobine instable structurellement identie. [7] Elle fut dabord dcrite chez des Europens et devint le prototype des hmoglobines instables la plus frquemment dcrite. lheure actuelle, plus de 100 mutants instables cliniquement signicatifs ont t dcrits.
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Comme nous lavons dit plus haut, 75 % de la globine est structure en hlices alpha : toute rupture de cette structure en hlices affaiblit la stabilit de la molcule. Une des modications les plus frquentes menant une instabilit est due lintroduction dun acide imin comme la proline la place dun acide amin. La proline ne peut participer la structure dhlice alpha en dehors des trois premires positions de lhlice. Environ 10 % des hmoglobines instables sont dus ce type de mutation. (Hb Genova b28 [B10] Leu Pro). [12] Mutations qui interfrent avec la structure tertiaire La stabilit de la molcule dhmoglobine est intimement lie sa structure globulaire compacte qui minimise lexposition de rsidus non polaires internes la phase aqueuse et favorise lexposition des rsidus polaires vers cette mme phase. Toute substitution introduisant, soit des groupes polaires lintrieur de la molcule, frquemment dans la poche de lhme (cf. supra), soit des rsidus non polaires moins encombrants striquement que les rsidus non polaires originaux (Hb Hammersmith b42 [CD1] Phe Ser), [13] soit des groupes polaires la place de certains groupes hydrophobes critiques la surface de la globine, peut entraner une instabilit. Mutations qui interfrent avec la structure quaternaire Cette classe de mutants provoque surtout des altrations au niveau des contacts entre chanes htrologues, particulirement les mutations dans les contacts alpha1 bta1 (Hb Philly b35 [C1] Tyr Phe). [14]
Hmatologie

Figure 1
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A. Chromatogramme (high pressure liquid chromatography [HPLC] sur changeur cationique BioRad Beta Thal Short Program) ralis sur un chantillon sanguin dun patient htrozygote pour lHb Kln mettant en vidence un pic dHb Kln reprsentant 8,3 % de lHb totale. B. Focalisation isolectrique ralise sur le mme chantillon.
Hmoglobines hyperinstables Ces hmoglobines anormales sont quasi indcelables dans lhmolysat des patients, par suite de leur destruction trs prcoce dans lrythrocyte avec, comme consquence, un syndrome thalassmique dominant. Combinaison dhmoglobines instables et de thalassmie Quelques rares cas dhmoglobine instable (Hb Kln) combine une thalassmie b0 ont t dcrits. [15]
Formation dhmichromes et de corps de Heinz

Les mcanismes qui prsident la formation dinclusions intrarythrocytaires dans les hmoglobines instables ont t notamment tudis par Winterbourne, Carrel [16] et Rachmilewitz. [17] Les hmoglobines instables sauto-oxydent en mthmoglobines anormales, plus rapidement que lHb adulte normale, proportionnellement leur degr dinstabilit. Les hmichromes sont des drivs de cette mthmoglobine instable dans laquelle la sixime position de coordination du Fe+++ est occupe par un rsidu dacide amin de la globine : ils sont gnrs lorsque lhme quitte sa poche et vient se xer un autre endroit de la globine qui a subi une dnaturation. Les hmichromes sont dabord rversibles, puis irrversibles et sont aisment dmontrs en spectrophotomtrie. Ils prcipitent ensuite sous forme de corps de Heinz intrarythrocytaires, frquemment lis la protine bande 3 de la membrane rythrocytaire. Les globules rouges ainsi modis perdent leur lasticit et sont slectivement dtruits dans la rate, entranant une hmolyse dintensit variable.
svre chez les patients atteints dhmoglobine Kln, alors quelle est relativement modre chez les patients dorigine Zurich. Des crises dhmolyse peuvent survenir suite une infection virale ou bactrienne ou suite la consommation doxydants chimiques comme les sulfamides impliqus dans les crises dhmolyse lies la prsence dHb Zurich. Ces crises sont gnralement autolimites et lviction de la drogue incrimine est recommande. Comme chez tout patient prsentant une anmie hmolytique chronique, une infection par le parvovirus B19 peut entraner une crise aplastique avec anmie svre. En cas de diminution daffinit pour loxygne, lanmie peut tre profonde et la diminution de saturation de sang artriel peut confrer aux patients un teint cyanos. Les hmoglobines instables sont rares et souvent limites une seule famille : deux exceptions notables sont constitues de lHb Kln, que lon a dcrite dans plusieurs familles et dans plusieurs rgions gographiques, et lHb Hasharon (a [CE5] Asp His) que lon a principalement dcrite chez les Juifs Ashknazes, avec parfois une hmolyse chez les nouveau-ns. La transmission gntique est gnralement autosomique dominante et les patients sont htrozygotes.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic dune hmoglobine instable repose sur le diagnostic diffrentiel dune anmie hmolytique chronique congnitale ou acquise.
Examen hmatologique et corps de Heinz

Lexamen hmatologique est peu contributif : outre lanmie, on peut noter de lanisocytose, de la pokilocytose, parfois une hypochromie, des granulations basophiles, des corps de Howell-Jolly, des rythrocytes nucls et des microsphrocytes. Lanmie peut tre masque si laffinit pour loxygne est augmente. La mise en vidence des corps de Heinz requiert gnralement une incubation des rythrocytes 37 C, en labsence de glucose, avec un agent oxydant comme le bleu de crsyl brillant ou le violet de mthyl. Les corps de Heinz apparaissent comme des inclusions, souvent attaches la membrane. Aprs splnectomie, les corps de Heinz sont souvent visibles sur des frottis de sang frais.
Consquences sur la fonction oxyphorique

En cas de mutation se situant prs de la poche de lhme, une altration de la fonction oxyphorique de lhmoglobine anormale peut sajouter linstabilit : cest ainsi que laffinit de la chane mute pour loxygne peut tre augmente (Hb Kln) ou diminue (Hb Hammersmith).
CLINIQUE
Le tableau clinique dune hmoglobine instable est dintensit variable, fonction de la nature de la mutation. Lanmie hmolytique est le signe clinique majeur, frquemment accompagne dhpatosplnomgalie et dictre. Lmission de pigments dans les urines dus des composs dipyrrols, produits de catabolisme des corps de Heinz, est inconstante et indpendante du degr dhmolyse. Les patients porteurs dHb Kln ou Zurich ont une mission de tels pigments urinaires : lhmolyse est gnralement
lectrophorse de lhmoglobine
Dans un quart un tiers des cas, llectrophorse ou les autres techniques de sparation des hmoglobines ne sont pas contributives. Parfois, on peut mettre en vidence une fraction anormale (Fig. 1), plus frquemment lhmoglobine instable apparat
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Hmatologie
comme une bande diffuse, tmoin dune dnaturation lors de la prparation ou en cours dlectrophorse. Exceptionnellement, lhmoglobine mute prcipite au point dapplication.
Test de stabilit
Le test la chaleur est un test simple qui permet le diagnostic. Il consiste en une incubation de lhmolysat 1 2 heures 50 C : la prsence dun prcipit visible signe la prsence dune Hb instable. Certains mutants prcipitent des tempratures plus leves (Hb Hasharon). [18] Le test lisopropanol est une variante du test la chaleur, utilis concomitamment ou isolment par certains laboratoires. Il donne des rsultats faussement positifs en prsence dune concentration dHb ftale (Hb F) suprieure 5 %.
TRAITEMENT
Met), lHb Providence (Lys Asn Asp). [2325] Toutes ont une affinit leve et les porteurs montrent une polycythmie modre. LHb Old Dominion (b143 [H21] His Tyr), [26] retrouve chez des patients dorigine cossaise ou irlandaise, induit une augmentation daffinit modre, sans signe clinique. Elle est nanmoins importante connatre parce quelle migre dans certaines techniques au niveau de lHb glyque, dont le taux est utilis pour suivre un diabte ; sa prsence peut induire un diagnostic erron de diabte ou fausser le traitement dun patient diabtique qui serait porteur de lanomalie. Mutations favorisant la forme R par polymrisation limite de la molcule LHb Porto Alegre (b9 [A6] Ser Cys) [27, 28] en est un exemple : la mutation produit une tendance lagrgation de la forme oxygne de la molcule, tout en augmentant laffinit pour loxygne. [27, 28] longation de la chane favorisant la forme R LHb Tak (b147 [+ CA]) [29] est une hmoglobine anormale dont la chane bta comporte 11 acides amins supplmentaires : elle est totalement xe dans la forme R et montre de ce fait une forte affinit pour loxygne avec rythrocytose par modication de lextrmit C terminale, qui joue un rle important dans les modications de conformation de lhmoglobine en stabilisant la forme T. Un autre exemple est lHb Saverne, [30] qui montre galement un allongement de la chane bta lextrmit C terminale.
Dans les cas modrs, le traitement est gnralement prventif et suppltif. Il faut prvenir et traiter rapidement les infections, en limitant les pisodes fbriles avec de laspirine et viter les mdicaments oxydants (paractamol, sulfamides). Dans les cas graves, la question de la splnectomie doit toujours tre pose en tenant compte du rle important de la rate dans la petite enfance contre les infections bactriennes. Une vaccination antipneumococcique et une prvention antibiotique par la pnicilline doivent tre mises en route en cas de splnectomie. La splnectomie nest cependant pas toujours bnque. Deux cas graves dhmoglobine instable ont t traits par hydroxyure avec une augmentation du taux dHb F et diminution du taux dHb instable. [19]
Diagnostic
Ces mutations nont t dcrites qu ltat htrozygote, la forme homozygote tant probablement ltale. Les patients porteurs dune hmoglobine hyperaffine montrent une rythrocytose sans augmentation du nombre des globules blancs ou des plaquettes et sans splnomgalie. Le diagnostic diffrentiel doit liminer les causes primaires et secondaires de scrtion inapproprie drythropotine, les mutations du rcepteur de lrythropotine, et lrythrocytose familiale idiopathique. Le meilleur diagnostic de conrmation est la mesure de la p50 sur hmolysat frais et sur hmolysat dialys, pour liminer toute cause due par exemple une diminution congnitale de synthse de 2,3 DPG. Les mthodes lectrophortiques sont souvent peu contributives et seule ltude de la squence du gne permet de conrmer et didentier le mutant.
Hmoglobines anormales avec altration de la fonction oxyphorique

HMOGLOBINES ANORMALES HAUTE AFFINIT
Dans la plupart des cas, la forme R ou forme haute affinit est favorise par la mutation. Ceci rsulte soit dune stabilisation de la forme R, soit dune dstabilisation de la forme T.
Bases molculaires
Les bases molculaires sont multiples. Mutations de zones critiques directement impliques dans la transition RT Lhmoglobine Chesapeake (a92 [FG4] Arg Leu) est la premire hmoglobine affinit augmente dcrite par Charache en 1966. [20] Il sagissait dun patient g de 81 ans souffrant dangor et dont le taux dhmoglobine tait lev 19,9 g/dl avec une polycythmie. La courbe de dissociation de lhmoglobine tait djete vers la gauche, tmoin dune affinit anormalement leve pour loxygne. La mutation sous-jacente implique un acide amin invariant, la leucine en position 92 (un rsidu conserv dans la plupart des chanes alpha analyses, indpendamment des espces considres) qui intervient dans la stabilisation de la forme R au niveau des contacts alpha1 bta2. Lhmoglobine Capetown (a92 [FG4] Arg Gln) est due une mutation au mme endroit et avec les mmes caractristiques. [21] Mutations de linterface alpha1 bta1 Les mutations en cause induisent une distorsion majeure de la conformation de lhmoglobine et favorisent la forme R. Lhmoglobine San Diego (b109 [G11] Val Met) en est le prototype et induit une rythrocytose. [22] Mutations rduisant laffinit pour le 2,3 DPG Trois mutations se situent sur la lysine 82 de la chane bta (EF6) et induisent la perte de lun des sites de xation du 2,3 DPG, ce qui favorise la forme R : lHb Rahere (Lys Thr), lHb Helsinki (Lys
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Pathophysiologie et clinique des hmoglobines hyperaffines

Les patients prsentant une hmoglobine hyperaffine avec rythrocytose ne rencontrent en gnral pas de complication clinique en dehors dun aspect vultueux. Le diagnostic prcoce est nanmoins impratif pour viter ces patients un traitement invasif inutile pour suspicion de troubles cardiaques ou pour une rythroleucmie. Tout patient suspect de ce type de pathologie devrait avoir une tude de sa p50. Lhypoxie relative est probablement compense par une augmentation du nombre de globules rouges suite une synthse accrue drythropotine. Laugmentation de la masse rythrocytaire peut, si elle est importante, engendrer une hyperviscosit sanguine. Le portage dune hmoglobine hyperaffine ne semble pas avoir deffet sur la grossesse ou le ftus.
Traitement
Sauf cas extrmes, la phlbotomie nest pas recommande. Il convient, avant dinstaurer un programme de saignes, dobserver les paramtres hmatologiques du patient pour conrmer le bienfond dune telle thrapie. Le suivi cardio-vasculaire du patient g sera particulirement attentif.
Hmatologie
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Figure 2
A. Chromatogramme (high pressure liquid chromatography [HPLC] sur changeur cationique BioRad Beta Thal Short Program) ralis sur un chantillon sanguin dun patient htrozygote pour lHb M Iwate. B. Focalisation isolectrique ralise sur le mme chantillon. C. Sparation des chanes de globine par lectrophorse capillaire micellaire. [33] FONCTION OXYPHORIQUE
Une pression partielle basse en oxygne, comme on en rencontre en altitude ou dans des avions non pressuriss, nest pas contre-indique.
HMOGLOBINES ANORMALES AFFINIT DIMINUE
Ces mutants engendrent de la cyanose, prsente ds la naissance chez les nouveau-ns porteurs dune mutation de la globine alpha. Peu de variants de ce type ont t dcrits (2 % du total des variants).
Hmoglobines M
HISTORIQUE
La chane mute est, soit la chane alpha soit la chane bta : le ttramre constitue donc un hybride de valence naturel dans lequel un des types des chanes est ltat +++ , lautre tant ltat ++ normal. Loxydation de ces chanes mutes entrane la formation dun driv phnolate ou carboxylate, extrmement rsistant la rduction enzymatique cellulaire. Les chanes normales restent capables de transporter loxygne. La cristallisation et ltude par diffraction de rayons X ont permis de dmontrer, pour lHb M Boston par exemple, que le fer de lhme forme un phnolate avec le groupement hydroxyle de la tyrosine E7 ; cette modication gne considrablement la transition de la molcule vers la forme R et favorise la forme T avec, comme consquence, une affinit diminue pour loxygne.
DIAGNOSTIC
Horlein et Weber sont les premiers dcrire une famille prsentant une cyanose congnitale transmission autosomique dominante, due une anomalie du globule rouge qui prsentait un pigment diffrent de la mthmoglobine et dont lorigine se trouvait dans la globine. [31] Shibata et al. [32, 33] rsolvent le problme des enfants bouches noires , connu depuis plus dun sicle dans le village de Shiden de la rgion dIwate au Japon : ils mirent en vidence une hmoglobine brune dans lhmolysat des patients, plus tard caractrise comme Hb M Iwate (a 87 [F8] His Tyr) (Fig. 2).
LSIONS MOLCULAIRES
Aspect du sang
La prsence de sang brun dans le tube de prlvement est dj un indice consistant de la prsence dune Hb M. Ladjonction lhmolysat de KCN permet de diffrencier une Hb M dune mthmoglobine normale : dans ce cas lhmolysat redevient rouge, alors que le produit na que peu deffet en prsence dune Hb M. Ltude du spectre dabsorption de lhmolysat permet de diffrencier la mthmoglobine A de lhmoglobine M. Les techniques sparatives ne sont pas toujours contributives, lhmoglobine mute reprsentant environ 2025 % dans les cas de mutants de la chane b, 1015 % dans le cas de mutants de la chane a.
Quatre des hmoglobines M dcrites sont dues une mutation de lhistidine distale ou proximale, remplace par une tyrosine ; pour la cinquime, lHb M Milwaukee, la valine en position b67 est remplace par un acide glutamique. Toutes les mutations dcrites stabilisent latome de fer de lhme dans son tat oxyd, induisant la formation dune mthmoglobine anormale dont le spectre est diffrent de celui de la mthmoglobine A non mute. Des mutations de ce type ont galement t dcrites dans la chane gamma (Hb F Ripley par exemple). La cyanose nonatale dcrot paralllement au taux dHb F.
Clinique
Les patients porteurs dune Hb M prsentent une pseudocyanose qui doit tre diffrencie de la cyanose due un taux de dsoxyhmoglobine suprieur 5 g/dl. Si un traitement spcique de lHb M est inutile, il est important de poser le diagnostic an dviter au patient des investigations lourdes inutiles.
Rfrences
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Hmatologie
Rfrences
[1] Monod J, Wyman J, Changeux J. On the nature of allosteric transition. A plausible model. J Mol Biol 1985; 12: 88-118 [2] Rosa J, Wacjman H, Blouquit Y. Hmoglobine. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-S-10 1993 14 p. [3] International Hemoglobin Information Center Variant list. Hemoglobin 1992; 16: 127-213 [4] Cathie I. Apparent idiopathic Heinz body anaemia. Great Ormond Str J 1952; 3: 43-49 [5] Grimes A, Meiser A. Possible cause of Heinz bodies in congenital Heinz body anemia. Nature 1962; 194: 190 [6] Grimes A, Meisler A, Dacie J. Congenital heinz body anaemia: further evidence on the cause of Heinz body production in red cells. Br J Haematol 1964; 10: 281-294 [7] Carrel R, Lehmann H, Hutchison H. Haemoglobin Koln (b98 Valine methionine): an unstable protein causing inclusion-body anaemia. Nature 1966; 210: 915-916 [8] Steadman J, Yates A, Huehns E. Idiopathic Heinz body anaemia: Hb Bristol (b67 [E11] Val Asp). Br J Haematol 1970; 18: 435-446 [9] Bradley T, Wohl R, Rieder R. Hemoglobin Gunn Hill: deletion of ve amino acids residues and impaired heme-globin binding. Science 1967; 157: 1581-1588 [10] Beuzard Y, Courvalin J, Solal M, Garel M, Rosa J, Brizard C et al. Structural studies of hemoglobin Saint Etienne beta92 (F8) his GLN: a new abnormal hemoglobin with loss of beta proximal histidine and absence of heme on the beta chains. FEBS Lett 1972; 27: 76-80 [11] Muller C, Kingma S. Haemoglobin Zurich: alpha 2A beta 2-63 Arg. Biochim Biophys Acta 1961; 50: 595 [12] Sansone G, Carell R, Lehmann H. Haemoglobin Genova b28 (B10) Leucine Proline. Nature 1967; 214: 877-879 [13] Dacie J, Shinton N, Gaffney P, Carell R, Lehmann H. Hb Hammersmith b42 (CD1) Phe Ser). Nature 1967; 276: 663-665 [14] Rieder R, Oski F, Clegg J. Hemoglobin Philly (beta 35 ThyrosinePhenylalanine): studies in the molecular pathology of hemoglobin. J Clin Invest 1969; 48: 1627-1642 [15] Galacteros F, Loukopoulos D, Fessas P, Kister J, Arous N, Bohn B et al. Hemoglobin Kln occurring in association with a beta zero thalassemia: hematologic and functional consequences. Blood 1989; 74: 496-500 [16] Winterbourne C, Carell R. Characterization of Heinz bodies in instable haemoglobin haemolytic anaemia. Nature 1972; 240: 150-154 [17] Rachmilewitz E. Denaturation of the normal and abnormal hemoglobin molecule. Semin Hematol 1974; 11: 441-452 [18] Bender J, Reilly M, Asakura T. Molecular stability and function of hemoglobins Hasharon (alpha(2)47 [CD5] Asp His beta 2) and Hasharon (alpha(2)47 [CD5] Asp His delta 2). Hemoglobin 1984; 8: 61-73 [19] Rose C, Bauters F, Galacteros F. Hydroxyurea therapy in highly unstable hemoglobin carriers. Blood 1996; 88: 2807-2808 [20] Charache S, Weatherall D, Clegg J. Polycythemia associated with a hemoglobinopathy. J Clin Invest 1966; 45: 813-822 [21] Lines J, McIntosh R. Oxygen binding by haemoglobin J Cape Town (a92 [FG4] Arg Gln). Nature 1967; 215: 297-300 [22] Nute P, Stamatoyannopoulos G, Hermodson M, Roth D. Hemoglobinopathic erythrocytosis due to a new electrophoretically silent variant, Hemoglobin San Diego (beta109 [G11] Val Met). J Clin Invest 1974; 53: 320-328 [23] Lorkin P, Stephens A, Beard M, Wrigley P, Adams L, Lehmann H. Haemoglobin Rahere (beta Lys-Thr): a new high affinity haemoglobin associated with decreased 2,3diphosphoglycerate binding and relative polycythaemia. BMJ 1975; 4: 200-202 [24] Ikkala E, Koskela J, Pikkarainen P, Rahiala E, El-Hazmi M, Nagai K et al. Hb Helsinki: a variant with a high oxygen affinity and a substitution at a 2,3-DPG binding site (beta82 [EF6] Lys replaced by Met). Acta Haematol 1976; 56: 257-275 [25] Bonaventura J, Bonaventura C, Sullivan B, Ferruzzi G, McCurdy P, Fox J et al. Hemoglobin providence; functional consequences of two alterations of the 2,3diphosphoglycerate binding site at position beta 82. J Biol Chem 1976; 251: 7563-7571 [26] Elder G, Lappin T, Horne A, Fairbanks V, Jones R, Winter P et al. Hemoglobin Old Dominion/Burton-upon-Trent, beta 143 [H21] His Tyr, codon 143 CAC TAC--a variant with altered oxygen affinity that compromises measurement of glycated hemoglobin in diabetes mellitus: structure, function, and DNA sequence. Mayo Clin Proc 1998; 73: 321-328 [27] Tondo C, Bonaventura J, Bonaventura C, Brunori M, Amiconi G, Antonini E. Functional properties of hemoglobin Porto Alegre (alpha2A beta2 9Ser leads to Cys) and the reactivity of its extra cysteinyl residue. Functional properties of hemoglobin Porto Alegre (alpha2A beta2 9Ser leads to Cys) and the reactivity of its extra cysteinyl residue. Biochim Biophys Acta 1974; 342: 15-20 [28] Bonaventura J, Riggs A. Polymerization of hemoglobins of mouse and man: structural basis. Science 1967; 158: 800-802 [29] Flatz G, Kinderlerer J, Kilmartin J, Lehmann H. Haemoglobin Tak: a variant with additional residues at the end of the beta-chains. Lancet 1971; 1: 732-733 [30] Delanoe-Garin J, Blouquit Y, Arous N, Kister J, Poyart C, North M et al. Hemoglobin Saverne: a new variant with elongated beta chains: structural and functional properties. Hemoglobin 1988; 12: 337-352 [31] Horlein H, Weber G. Chronic familial methemoglobinemia. Z Gesamte Exp Med 1951; 6: 197-201 [32] Shibata S. Hemoglobinopathies in Japan. Hemoglobin 1981; 5: 509-515 [33] Shibata S. Hemoglobinopathy, with special reference to the abnormal hemoglobins found in Japan. Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi 1961; 24: 141-155
Hmoglobinurie paroxystique nocturne
Hmatologie [13-006-D-25] (1997)
Grard Soci : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier Eliane Gluckman : Professeur des Universits, praticien hospitalier Service d'hmatologie - Greffe de moelle et unit de recherche sur la biologie des cellules souches, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475, Paris cedex 10 France
Rsum
L'hmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), ou maladie de Marchiafava et Micheli, est aujourd'hui considre comme une maladie de la souche hmatopotique de nature clonale. Depuis le dbut des annes 1980, les progrs de la cytomtrie en flux puis, plus rcemment, de la biologie molculaire ont conduit une relle avance dans la connaissance de la physiopathologie de cette maladie rare. La physiopathologie, les mthodes diagnostiques et la thrapeutique de l'HPN sont envisages successivement en mettant l'accent sur les aspects rcents, mais en soulignant aussi les points qui demeurent obscurs concernant la biologie et le traitement de cette maladie. 1997 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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INTRODUCTION
C'est la fin du XIXe sicle que Gull puis Strbing dcrivent le cas de patients prsentant une hmoglobinurie intermittente accompagne d'hmolyse intravasculaire [26]. Marchiafava et Nazani en 1911, puis Micheli en 1931, tablissent le tableau clinique classique de la maladie. L'HPN, ou maladie de Marchiafava et Micheli, est aujourd'hui considre comme une maladie de la cellule souche hmatopotique de nature clonale. Depuis le dbut des annes 1980, les progrs de la cytomtrie en flux puis, plus rcemment, de la biologie molculaire ont conduit une relle avance dans la connaissance de la physiopathologie de cette maladie rare (220 cas diagnostiqus en 40 ans ; donnes de la Socit franaise d'Hmatologie [SFH] [25]). Dans cette revue nous envisagerons successivement la physiopathologie, les mthodes diagnostiques, et la
thrapeutique de l'HPN en mettant l'accent sur les aspects rcents, mais en soulignant aussi les (nombreux) points qui demeurent obscurs concernant la biologie et le traitement de cette maladie.
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PHYSIOPATHOLOGIE
Hmoglobinurie paroxystique nocturne et dficits membranaires Historique Sensibilit anormale des cellules l'action du complment
Ds les premires descriptions, au dbut du sicle, la sensibilit anormale des globules rouges l'action lytique du complment a t considre comme la caractristique princeps de la maladie [2]. Elle est encore de nos jours la base des tests diagnostiques de Ham et du test au sucrose. Dans ces tests, les globules rouges atteints sont identifis, indirectement, par leur hmolyse slective en prsence de complment activ en milieu acide ou en prsence de sucrose. Cette sensibilit anormale des globules rouges l'action du complment a trs vite fait voquer un dficit membranaire impliquant un systme de rgulation de la cascade d'activation du complment.
Dfaut de molcules rgulatrices de l'action du complment

Les deux voies d'activation du complment (classique et alterne) (fig 1) se rejoignent en une voie effectrice commune conduisant la formation d'un complexe multimolculaire appel complexe lytique ou complexe d'attaque membranaire. L'tape centrale d'activation est la formation de fragments activs de la fraction C3 (C3b) par les C3 convertases des deux voies d'activations. Au dbut des annes 1980, plusieurs quipes ont dmontr que deux protines, dont le rle est d'inhiber l'action du complment, n'taient pas exprimes la surface des globules rouges de patients atteints d'HPN. Ces deux molcules sont le DAF (decay accelerating factor) ou CD55, qui agit au niveau des C3 convertases, et le MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis) ou CD59, qui agit en inhibant la formation du complexe d'attaque membranaire (revues in ).
Dfaut du systme d'ancrage

A la suite de ces travaux montrant le dfaut d'expression du CD55 et du CD59, d'autres dficits molculaires ont t identifis sur les cellules de patients atteints d'HPN (tableau I). Comment alors expliquer le fait que des molcules dont les fonctions sont apparemment aussi loignes que, par exemple, le DAF et la molcule d'adhsion LFA3 (CD58) soient manquantes dans l'HPN ? La rponse cette question a t apporte par la dcouverte que toutes ces molcules ont un lment structurel commun : elles sont attaches la membrane par une ancre glycosyl-phosphatidylinositol (GPI) .
Aspects biochimiques et molculaires
Structure du systme d'ancrage GPI

Au cours de l'HPN, l'absence d'expression la surface des cellules sanguines de certaines protines n'est pas lie un dfaut de synthse (celle-ci est normale), mais l'absence de systme d'ancrage GPI. Cette ancre confre la protine des caractristiques biochimiques (clivage par des phospholipases spcifiques) et des proprits physiologiques particulires (grande mobilit latrale). Le systme GPI n'est pas une structure transmembranaire (fig 2). Extrmement bien conserve dans le rgne animal, elle consiste en un phosphatidylinositol (PI) dont les acides gras pntrent dans le feuillet lipidique externe de la membrane. La partie inositol est lie une molcule de glucosamine (GlcN), puis trois molcules de mannose dont la troisime porte un thanolamine phosphate. Le groupement amine primaire de l'thanolamine est engag dans une liaison peptidique avec la partie C-terminale de la protine ancre [32].
Biosynthse de l'ancre GPI

L'assemblage biochimique de l'ancre GPI dans les rticulums endoplasmiques a t dmembr grce trois systme exprimentaux :
la biosynthse de l'actyl-cholinestrase rythrocytaire ; celle d'une protine du trypanosome (VSG) ; et l'tude de lignes de lymphome murin dficientes pour l'expression d'une molcule GPI (l'antigne Thy-1).
Ces dernires ont t d'un apport essentiel la comprhension de la voie de biosynthse de l'ancre GPI. En effet, grce la technique de fusion cellulaire et d'hybridation somatique, neuf classes de complmentation ont t identifies et caractrises (notes de A I) correspondant donc neuf gnes putatifs qui interviendraient dans la synthse de l'ancre GPI. Trois classes de complmentation (A, C, et H) ont pour rsultat l'incapacit synthtiser le premier mtabolite (N-actyl-glucosaminylphosphatidylinositol, NacGlc-PI). Cette tape ncessite donc le produit d'au moins trois gnes .
Clonage du gne PIG-A

Rcemment, une tape fondamentale dans la comprhension de la maladie a t franchie grce l'tablissement de lignes lymphoblastodes issues de patients atteints d'HPN [27]. L'tude de ces lignes lymphoblastodes a permis de montrer que dans l'HPN, le dficit GPI tait d l'atteinte des premires tapes de la voie de biosynthse (NacGlc-PI). La synthse du NacGlc-PI est, selon la classification en groupes de complmentation, susceptible de faire intervenir trois gnes, baptiss PIG-A, PIG-C et PIG-H. L'acide dsoxyribonuclique complmentaire (ADNc) de deux de ces gnes a rcemment t clon et squenc (PIG-A et PIG-H). Le groupe de Kinoshita a dmontr que la transfection de l'ADNc de PIG-A dans des lignes lymphoblastodes issues de patients atteints d'HPN, restaurait le dficit en GPI. Il a mis en vidence les anomalies molculaires de l'acide ribonuclique messager (ARNm) et du gne PIG-A dans ces lignes mais, aussi et surtout, dmontr existence des mmes anomalies molculaires dans les granuleux des mmes patients [14]. Des conclusions analogues sont issues de travaux contemporains du groupe de Luzzatto . Alors que trois gnes, dont deux sont connus, sont responsables de la synthse du NacGlc-PI, pourquoi un seul, ce jour, estil responsable de l'HPN ? L'explication est la suivante : le gne PIG-A est situ sur le
allle est exprim. Enfin, la structure gnomique de PIG-A, et de son homologue murin Pig-a [10], a t dtermine. Le gne PIG-A comporte six exons rpartis sur 17 kb (revue in [12]).
PIG-A et HPN : tude molculaire

Ces dcouvertes fondamentales ont ouvert la voie du diagnostic molculaire de l'HPN. En utilisant des techniques d'tude de l'ARNm (RT-PCR) ou de l'ADN gnomique (PCR-SSCP) suivies du squenage du produit d'amplification, plusieurs quipes ont dmontr que des altrations molculaires du gne PIG-A sont retrouves chez tous les patients atteints d'HPN ce jour (environ un centaine de patients tudis) . Il s'agit dans presque tous les cas de mutations ponctuelles (dltion, insertion ou substitution d'une ou deux base (s). Une majorit de ces mutations gnre un dcalage du cadre de lecture [15] dont le produit de traduction est, a priori, une molcule tronque inactive. Les variations phnotypiques (absence totale de molcules GPI ou expression diminue mais non nulle, (cf infra Diagnostic ) sont lies la nature de l'anomalie gntique, une expression faible des molcules GPI pouvant tre lie un faible niveau de transcription, une instabilit du transcrit ou l'expression d'une protine anormale prsentant une activit rsiduelle. Point important : les mutations dceles ce jour, se situent sur l'ensemble du gne, dans les rgions codantes comme dans les introns, l'anomalie s'exprimant dans ce dernier cas par un dfaut d'pissage (revue in [12]). Il n'existe donc pas de point chaud de mutation dans PIG-A. Ainsi, malgr le fait que de telles tudes sont indispensables pour l'extension de nos connaissances sur le plan fondamental, il semble illusoire ce jour de croire au dveloppement d'un diagnostic molculaire en pratique clinique pour l'HPN. Enfin, signalons le fait qu'un certain nombre de malades semblent tre porteurs de plusieurs anomalies gntiques de PIG-A. Ces diffrentes mutations affectent gnralement des populations cellulaires diffrentes. Ces observations ont t interprtes comme un argument en faveur de la nature oligoclonale de certaines HPN (le gne PIG-A tant alors considr comme un gne hypermutable appartenant la famille des gnes dits de mnage ) [12].
Biologie cellulaire de l'HPN

Alors que les travaux de biologie molculaire ont permis de reconnatre et d'analyser le gne responsable de l'HPN, l'approche cellulaire ( la lumire des avances molculaires rcentes) devrait permettre d'envisager la physiopathologie de l'HPN sous un nouvel angle. On sait depuis le dbut des annes 1980 que les progniteurs mdullaires, comme les cellules du sang priphrique, sont htrognes vis--vis du phnotype HPN. En effet, l'HPN est caractrise par la coexistence, chez la majorit des patients, de cellules normales et de cellules mutes ( le clone HPN) . L'importance relative du clone HPN et de l'hmatopose normale est variable d'un patient l'autre (et mme chez le patient lui-mme durant l'volution de sa maladie). Les premiers travaux avaient dj montr l'htrognit des prcurseurs mylodes (CFU-GEMM, CFU-GM, CFU-E, BFU-E, CFU-meg) vis--vis de l'action lytique du complment [22]. Des travaux ultrieurs ont dmontr que cette htrognit tait bien lie la coexistence de populations GPI positive (normale) et ngative (mute). Des travaux rcents montrent que la population des cellules souches mdullaires (CD34+) expriment les molcules GPI suivantes : CD55, CD59, et Thy-1 (Cdw90) [30]. Chez un nombre limit de patients prsentant une HPN, il a t dmontr l'existence aux niveaux mdullaire et sanguin de populations CD34+/CD59+ et CD34+/CD59- . L'ensemble de ces travaux a conduit Rotoli et Luzzatto proposer un modle dans lequel la population mdullaire GPI- (issue d'une ou quelques cellules souches) possde un avantage de croissance (ou de survie) intrinsque face un mcanisme d'agression responsable d'une aplasie mdullaire [23]. Ce modle sduisant mrite cependant d'tre rvis la lumire de travaux rcents. En effet :
l'altration du gne Pig-a murin par recombinaison homologue (knock out) ne
conduit pas une expansion du clone mut ou un avantage de croissance des cellules embryonnnaires mutes (cellules ES) [9] ; l'injection de cellules mdullaires CD34+ de patients atteints d'HPN chez la souris immunodficiente (SCID-humanise) [8] ne montre pas non plus d'avantage de croissance slectif de la population mute.
Les mcanismes physiopathologiques impliqus dans l'HPN sont donc vraisemblablement plus complexes que supposs initialement. Ce dernier point peut tre illustr par le problme des crises hmolytiques prsentes par ces patients. Si l'absence de molcules GPI, et en particulier du CD55 et du CD59, explique la sensibilit anormale des rythrocytes au complment in vitro (test de Ham), comment expliquer les crises hmolytiques de ces patients ? Il semble qu' l'occasion d'une infection, par exemple, les globules rouges des patients puissent rexprimer leur surface des antignes cryptiques (du systme Th) ; ces antignes sont alors reconnus par le systme immunitaire, qui active le complment, lequel n'est plus rgul par CD55 et CD59 ce qui aboutit une crise hmolytique. D'autres aspects de la physiopathologie demeurent nanmoins largement mconnus :
quel est le mcanisme de l'hypoplasie mdullaire ? quels sont les mcanismes impliqus dans la gense des thromboses : libration de microvsicules pouvoir procoagulant, dficit du rcepteur au plasminogne ? existe-t-il un dficit immunitaire chez ces patients : lymphocytes GPI-, altration du chimiotactisme des polynuclaires GPI- ?
Autant de questions qui font l'objet de recherches actuelles.
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DIAGNOSTIC
Tests classiques
Bien que de nombreux tests diagnostiques aient t dcrits dans cette maladie (test de Crosby, test au sucrose), c'est le test de Ham et Dacie qui a retenu l'attention de la majorit des hmatologues au cours de ces dernires annes. Il consiste mesurer l'hmolyse des globules rouges in vitro en prsence de complment. Bien qu'une estimation quantitative soit thoriquement possible (par nphlomtrie), la plupart des laboratoires rendent des rsultats semi-quantitatifs (+ +++). Le test de Ham et Dacie permet, de plus, d'isoler chez certains patients trois populations cellulaires :
des hmaties de sensibilit normale au complment (dites de type I) ; des cellules trs sensibles (dites de type III) ; et des cellules de sensibilit intermdiaire (dites de type II) [2].
Cependant ce test, utilis comme critre diagnostique depuis de nombreuse annes, tend aujourd'hui tre supplant par l'tude des molcules GPI en cytomtrie de flux.
Diagnostic immunocytologique
l'outil actuel le plus performant est l'tude immunocytologique par cytomtrie en flux. Aprs un nombre important de travaux de recherche clinique il est maintenant clair que cette technique offre de multiples avantages (revue in [23]). Elle permet l'analyse rapide des diffrentes populations leucocytaires et lymphocytaires partir du sang total (ou ventuellement aprs sparation cellulaire dans certains protocoles exprimentaux). Comme pour le test de Ham elle permet de distinguer les trois populations cellulaires (HPN de type I, II, ou III). Les rsultats obtenus peuvent tre exprims :
en pourcentage de cellules ngatives (importance relative du clone dans la population tudie) ; et/ou en moyenne d'intensit de fluorescence (units arbitraires en chelle logarithmique).
Cette dernire manire d'exprimer les rsultats est utile, d'une part pour l'tude de certaines molcules comme le CD16 ou le CD58 dont l'expression physiologique est faible, d'autre part dans la mise en vidence de populations dites intermdiaires ou PNH II (populations cellulaires exprimant leur surface un niveau faible, mais non nul d'une molcule GPI donne). La sensibilit de la cytomtrie en flux dans le diagnostic d'un dficit des molcules GPI permet de dtecter des clones dont l'importance n'excde pas quelques pourcent. En pratique, pour la majorit des molcules tudies, un dficit peut tre considr comme significatif lorsque le pourcentage de cellules ngatives est suprieur 5 %. Quelle est donc la place de la cytomtrie par rapport aux tests classiques de Ham-Dacie et du sucrose ? L'ensemble des auteurs s'accorde pour dire que la cytomtrie de flux est une mthode plus sensible et spcifique que les tests classiques. D'autre part, si dans le diagnostic des formes de novo les rsultats des tests classiques sont, dans l'immense majorit des cas, tout fait concordants avec ceux de la cytomtrie en flux, le diagnostic des HPN survenant aprs aplasie mdullaire pose le problme d'une autre manire. En effet, notre exprience [5], ainsi que celle d'autres auteurs, confirme l'existence chez ces derniers patients d'un syndrome de dficit des molcules GPI [22]. Ce syndrome de dficit des molcules GPI est caractris par l'existence du dficit sur une ou plusieurs lignes. Il dbute souvent par une atteinte isole de la ligne granulocytaire et/ou monocytaire et peut, au moins initialement, pargner les globules rouges (les tests classiques de Ham-Dacie et sucrose sont alors ngatifs, mais des rticulocytes GPI- peuvent-ils tre mis en vidence ? Ce problme, smantique avant tout, de dfinition du syndrome de dficit des molcules GPI par rapport aux HPN n'est pas rsolu. Enfin, qu'en est-il de la spcificit de la cytomtrie en flux ou, en d'autres termes, existe-t-il d'autres maladies hmatologiques clonales, ou non clonales, dans lesquelles on mettrait en vidence un syndrome de dficit des molcules GPI ? notre connaissance, l'exception de deux maladies rarissimes (dfauts congnitaux du DAF et du MIRL) le syndrome de dficit des molcules GPI n'a t dcrit que dans les HPN (HPN de novo ou HPN survenant aprs aplasie mdullaire). Il est donc vraisemblable que, dans les annes venir, la cytomtrie en flux remplacera le test classique de Ham. Soulignons cependant la ncessit absolue (lie des contraintes techniques, et de rares problmes particuliers) :
d'utiliser au moins deux anticorps reconnaissant deux molcules GPI diffrentes ; et d'tudier deux populations cellulaires diffrentes qui, notre avis, doivent tre les rticulocytes et les polynuclaires.
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ASPECTS CLINIQUES
La forme la plus classique, sinon la plus courante, de la maladie est celle d'une anmie
accompagne d'urines fonces le matin et parfois d'un ictre modr. L'anmie est accompagne de signes de rgnration modrs (rticulocytose) et souvent d'une leucopnie et/ou d'une thrombopnie gnralement non svre . En pratique courante, l'HPN est diagnostique dans deux circonstances : celle d'une maladie hmolytique et thrombosante classique que l'on peut appeler l'HPN primitive ou de novo ou celle de la dcouverte d'un clone HPN chez un patient atteint d'aplasie mdullaire trait, quelques mois ou annes auparavant, par immunosuppression [31]. Enfin, plus rarement, le diagnostic d'HPN a t associ un certain nombre d'hmopathies malignes mylodes. En fait, ces prsentations sont schmatiques et le polymorphisme clinique de cette maladie est important. Au diagnostic, dans la srie de la SFH [25], si la moyenne d'ge au moment du diagnostic tait bien de 33 ans, prs de 15 % des patients taient des enfants (moins de 16 ans). Un tiers des patients seulement avaient une anmie isole et un autre tiers des patients se prsentaient initialement avec une pancytopnie, gnralement modre. Le mylogramme montre frquemment dans ce dernier cas une moelle non dsertique. L'HPN fait donc partie des diagnostics voquer devant une pancytopnie moelle riche . Prs d'un tiers des patients ayant une HPN ont, dans notre exprience, un diagnostic pralable d'aplasie mdullaire et, lment supplmentaire de rflexion, la mise en vidence d'une HPN aprs traitement immunosupresseur des aplasies mdullaires est de l'ordre de 20 30 % [31]. La mdiane de survie des patients est de 10 15 ans. Le problme majeur qui vient grever l'volution des patients atteints d'HPN est reprsent par les thromboses (qui peuvent tre inaugurales) . L'incidence actuarielle des thromboses dans la srie de la SFH est de 25 % 5 ans [25]. Les deux localisations les plus frquentes de ces thromboses sont les veines sus-hpatique (syndrome de Budd-Chiari) et le systme nerveux central. Deux autres complications sont aussi frquemment rencontres (chacune chez 20 % des malades) : des crises douloureuses abdominales (d'tiologie incertaine : microthromboses msentriques) et des infections rcurrentes de la sphre ORL et pulmonaires, en particulier. Chez les patients atteints d'HPN de novo la probabilit de dvelopper une pancytopnie durant l'volution est estime 15 % 8 ans. Le risque de dveloppement d'un syndrome mylodysplasique ou une leucmie aigu est classique mais rare (5 et 1 % 8 ans, respectivement). Dans l'tude de la SFH, une tude multifactorielle des facteurs de risque de dcs a pu tre ralise pour la premire fois dans cette maladie rare. Les facteurs affectant de manire indpendante la survie de ces patients sont :
le dveloppement d'une thrombose ; la progression d'une HPN de novo vers un tableau de pancytopnie ; le dveloppement d'un syndrome mylodysplasique ou une leucmie aigu ; l'ge (plus de 54 ans) ; et une thrombopnie au diagnostic.
Dans cette tude, les patients ayant une aplasie mdullaire prexistante semblent avoir un meilleur pronostic.
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TRAITEMENT
La raret de cette maladie a conduit l'emploi de thrapeutiques varies dont l'intrt potentiel est difficilement valuable [20]. Cependant, on peut essayer de dgager les grandes lignes suivantes. Les transfusions de concentrs globulaires demeurent indispensables en cas d'anmie importante et/ou mal tolre mais le dogme de transfuser des culots globulaires dcomplments a rcemment t remis en question.
La greffe de moelle osseuse allognique reste la seule thrapeutique curative, mais elle est greve d'une lourde mortalit lie la procdure chez des patients souvent multitraits depuis de nombreuses annes. Une survie d'environ 50 % long terme aprs greffe a t rapporte . Enfin un certains nombre de mdicaments sont potentiellement utiles dans cette maladie :
les immunosuppresseurs (ciclosporine et srum antilymphocytaire) ont t employs avec succs dans certaines formes trs pancytopniques ; les andrognes semblent avoir une certaine efficacit de mme que le danazol et les corticodes [25].
L'utilisation d'antiagrgants plaquettaires ou d'anticoagulants est prne en cas d'antcdent de thrombose.
Rfrences
[1] Bessler M, Mason PJ, Hillmen P, Miyata T, Yamada N, Takeda J, Luzzatto L, Kinoshita T Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is caused by somatic mutations in the PIG-A gene. EMBO J 1994 ; 13 : 110-117 Dacie JV, Lewis M Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria : clinical manifestation, haematology, and nature of the disease. Ser Haematol 1972 ; 3 : 3-23 De Gramont A, Debray J Hmoglobinurie paroxystique nocturne : synthse et rflexions partir d'une srie francophone de 151 patients. Rev Med Interne 1985 ; 6 : 477-483 Fujioka S, Takayoshi T Prognostic features of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in Japan. Acta Haematol 1989 ; 52 : 1386-1394 Griscelli-Bennaceur A, Gluckman E, Scrobohaci ML, Jonveaux P, Vu T, Bazarbachi A , et al. Aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : search for a pathogenetic link. Blood 1995 ; 85 : 1354-1363 Grosby WH Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : relation of the clinical manifestations to the underlying pathogenic mechanisms. Blood 1953 ; 8 : 769-812 Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 1995 ; 333 : Natural history of paroxysmal 1253-1258 [crossref]
[2] [3]
[4] [5]
[6] [7] [8]
Iwamoto N, Kawaguchi T, Horikawa K, Nagakura S, Kagimoto T, Suda T , et al. Preferential hematopoiesis by paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone engrafted in SCID mice. Blood 1996 ; 87 : 4944-4948 Kawagoe K, Kitamura D, Okabe M, Taniuchi I, Ikawa M, Watanabe T , et al. Glycosylphosphatidylinositol-anchor-deficient mice : implications for clonal dominance of mutant cells in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1996 ; 87 : 36003606 Kawagoe K, Takeda J, Endo Y, Kinoshita T Molecular cloning of murine Pig-a, a gene for GPI-anchor biosynthesis, and demonstration of interspecies conservation of its structure, function, and genetic locus. Genomics 1994 ; 23 : 566-574 [crossref] Kawahara K, Witherspoon RP, Storb R Marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol 1992 ; 39 : 283-288 Luzzatto L, Bessler M The dual pathogenesis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Curr Opin Hematol 1996 ; 3 : 101-110 Miyata T, Takeda J, Iida Y, Yamada N, Inoue N, Takahashi M of PIG-A, a component in the early step of GPI-anchor biosynthesis. 259 : 1318-1320 , et al. The cloning Science 1993 ;
[9]
[10]
[11] [12] [13]
[14]
Miyata T, Yamada N, Iida Y, Nishimura J, Takeda J, Kitani T , et al. Abnormalities of PIG-A transcripts in granulocytes from patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 1994 ; 330 : 249-255 [crossref] Nafa K, Mason PJ, Hillmen P, Luzzatto L, Bessler M Mutations in the PIG-A gene causing paroxysmal nocturnal hemoglobinuria are mainly of the frameshift type. Blood 1995 ; 86 : 4650-4655 Nagarajan S, Brodsky RA, Young NS, Medof ME Genetic defects underlying paroxysmal nocturnal hemoglobinuria that arises out of aplastic anemia. Blood 1995 ;
[15]
[16]
86 [17]
4656-4661
Ohashi H, Hotta T, Ichikawa A, Kinoshita T, Taguchi R, Kiguchi T , et al. Peripheral blood cells are predominantly chimeric of affected and normal cells in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : Simultaneous investigation on clonality and expression of glycophosphatidylinositol anchored proteins. Blood 1994 ; 83 : 853859 Peytermann R, Rhodes RS, Hartmann RC Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with particular reference to progressive, diffuse hepatic venous thrombosis. Ser Haematol 1972 ; 3 : 115-136 Prince GM, Nguyen M, Lazarus HM, Brodsky RA, Terstappen LW, Medof ME Peripheral blood harvest of unaffected CD34+ CD38- hematopoietic precursors in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1995 ; 86 : 3381-3386 Rosse WF 20-23 Treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1982 ; 60 :
[18]
[19]
[20] [21] [22] [23] [24]
Rosse WF, Ware RE The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1995 ; 86 : 3277-3286 Rotoli B, Bessler M, Alfinito F, Del Vecchio L Membrane proteins in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood Rev 1993 ; 7 : 75-86 Rotoli B, Luzzatto 26 : 201-207 L Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Semin Hematol 1989 ;
Saso R, Marsh J, Cevrevska L, Horrowitz MM, Gale RP, Gordon-Smith E Bone marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : a report from the international bone marrow transplant registry. [abstract]. Exp Hematol 1995 ; 23 : 866 Soci G, Mary JM, De Gramont A, Rio B, Leporrier M, Rose C , et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : long-term follow up and prognostic factors. Lancet 1996 ; 348 : 573-577 [crossref] Strbing P Paroxysmale Haemoglobinurie. Dtsch Med Wochenschr 1882 ; 8 : 1-3 Takahashi M, Takeda J, Hirose S, Hyman R, Inoue N, Miyata T , et al. Deficient biosynthesis of N-acetylglucosaminyl-phosphatidylinositol, the first intermediate of glycosyl phosphatidylinositol anchor biosynthesis, in cell lines established from patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. J Exp Med 1993 ; 177 : 517-521 Takeda J, Miyata T, Kawagoe K, Iida Y, Endo Y, Fujita T , et al. Deficiency of the GPI anchor caused by a somatic mutation of the PIG-A gene in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993 ; 73 : 703-711 Terstappen LW, Nguyen M, Huang S, Lazarus HM, Medof ME Defective and normal haematopoietic stem cells in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 1993 ; 84 : 504-514 Terstappen LW, Nguyen M, Lazarus HM, Medof ME Expression of the DAF (CD55) and CD59 antigens during normal hematopoietic cell differentiation. J Leuk Biol 1992 ; 52 : 652-660 Tichelli A, Gratwohl A, Nissen anemia. Leuk Lymph 1994 ; C, Speck B Late clonal complications in severe aplastic 12 : 167-175
[25]
[26] [27]
[28]
[29]
[30]
[31] [32] [33] [34] [35]
Udenfriend S, Kodukula K How glycosylphosphatidylinositol anchored membrane proteins are made. Annu Rev Biochem 1995 ; 64 : 563-591 Vidugiriene J, Menon AK The GPI anchor of cell-surface proteins is synthesized on the cytoplasmic face of the endoplasmic reticulum. J Cell Biol 1994 ; 127 : 333-341 Ware RE, Hall SE, Rosse WF Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with onset in childhood and adolescence. N Engl J Med 1991 ; 325 : 991-996 Ware RE, Howard TA, Kamitani T, Chang HM, Yeh ET, Seldin MF Chromosomal assignment of genes involved in glycosylphosphatidylinositol anchor biosynthesis : implications for the pathogenesis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1994 ; 83 : 3753-3757 Yeh ET, Rosse WF Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and glycosylphosphatidylinositol anchor. J Clin Invest 1994 ; 93 : 2305-2310 the
[36]
Fig 1 :
Fig 1 : Cascade d'activation du complment et rle du CD55 et du CD59.
Fig 2 :
Fig 2 : Structure du systme d'ancrage GPI (glycosyl-phosphatidylinositol).
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Principales protines glycosyl-phosphatidylinositol chez l'homme. Protines du complment DAF (CD55) MIRL (CD59) protine porteuse du C8 actylcholinestrase (rythrocyte) phosphatase alcaline (leucocyte) 5'-exonuclotidase (lymphocyte) CD73 Fc-type III (CD16a) rcepteur de l'urokinase (UPAR), CD87 rcepteur des folates rcepteur de la protine porteuse des endotoxines (CD14) rcepteurs du systme immun : - LFA-3 (CD58) - CD48 (lymphocytes) - CDw52 (campath-1) Autres protines CD24 CD66c et 66e CD67 CDw108 CDw109 p-50-80 (granuleux)
Enzymes
Rcepteurs
DAF : decay aceelerating factor ; MIRL : membrane inhibitor of reactive lysis.
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Hmolyses extracorpusculaires non immunologiques

F Bauduer
Rsum. Les hmolyses extracorpusculaires non immunologiques sont conscutives laction de phnomnes mcaniques, physiques, chimiques, infectieux ou parasitaires induisant la destruction dhmaties et sassociant ou non lapparition dune anmie. Elles sont en rgle intravasculaires et rsultent de perturbations morphologiques ou fonctionnelles de la membrane rythrocytaire. Lvolution peut tre aigu ou chronique. Les antcdents et le contexte clinique, lobservation des hmaties sur frottis, le tableau hmolytique avec absence dautoanticorps sont les lments cls conduisant au diagnostic. lintrieur de ce cadre, les microangiopathies thrombotiques mritent une place part, tant sur le plan physiopathologique que thrapeutique.
Introduction
Les hmolyses extracorpusculaires non immunologiques rsultent dun ensemble htrogne dtiologies. Elles peuvent voluer sur un mode aigu ou chronique et dboucher ou non sur lapparition dune anmie. Le tableau I rsume les points cls considrer devant ce type de situation. La plupart du temps, la prise en charge thrapeutique consiste combattre la cause de lhmolyse. Dans les formes trs chroniques, le clinicien se doit de supplmenter le patient, dune part en acide folique an dalimenter au mieux lrythropose compensatrice, dautre part en fer en cas dhmoglobinurie (qui est synonyme de fuite martiale urinaire). Il est relativement rare davoir recours aux transfusions globulaires.
Tableau I. Points cls de la dmarche diagnostique dans les hmolyses extracorpusculaires non immunologiques.
Diagnostic positif
Baisse de lhmoglobine = anmie Rticulocytes augments ou normaux = anmie rgnrative Augmentation de la bilirubine, augmentation de la LDH, baisse de lhaptoglobine = hmolyse Test de Coombs ngatif = hmolyse non immunologique Absence de pathologie constitutionnelle du globule rouge Absence de clone dhmoglobinurie paroxystique nocturne
(1)
Diagnostic tiologique
Interrogatoire (exposition toxique, loisirs, antcdents cardiovasculaires, voyage ltranger...) Contexte clinique (vre, signes viscraux...) Aspect des hmaties sur lame : forme (schizocytes +++) ; inclusions (corps de Heinz) Examens spciques (dosage de toxique...)
Smiologie clinique et biologique de lhmolyse

DONNES CLINIQUES
(1) : lhmolyse ne dbouche pas obligatoirement sur une anmie. LDH : lactate dshydrognase.
Linterrogatoire et lexamen clinique restent des temps fondamentaux qui peuvent dj orienter vers une tiologie particulire. Lictre est plus ou moins net selon lintensit de lhmolyse. La splnomgalie, signe classique dans les anmies hmolytiques, est loin dtre constante ici.
DONNES BIOLOGIQUES
[36]
Au cours des anmies hmolytiques, la production mdullaire rythrode nest classiquement pas touche et sacclre en rapport avec limportance de la destruction globulaire priphrique. Ce phnomne se traduit biologiquement par laugmentation du taux de rticulocytes. Lclatement des hmaties libre un certain nombre de constituants biologiques dont la concentration augmente dans le plasma : il sagit principalement de la bilirubine non conjugue dite
Frdric Bauduer : Mdecin des Hpitaux, praticien hospitalier, service des maladies du sang, centre hospitalier de la Cte Basque, 64100 Bayonne, France.
libre ou indirecte et dune enzyme, la lactate dshydrognase (LDH). Par ailleurs, lhmoglobine expulse dans le plasma se couple une protine circulante, lhaptoglobine, dont le taux baisse proportionnellement ce degr de libration. On observe galement la chute du taux dune autre protine qui est une btaglobuline se xant spciquement lhme et qui est beaucoup moins souvent dose, lhmopexine. Au cours des hmolyses intravasculaires importantes, lorsque lhaptoglobine plasmatique est entirement sature, lhmoglobine libre franchit le glomrule et est excrte dans lurine, donnant une hmoglobinurie. De faon diffre par rapport au phnomne hmolytique, une fraction de lhmoglobine libre est catabolise au niveau du tubule et il apparat une hmosidrinurie. Lhmolyse est associe un raccourcissement de la dure de vie des hmaties (normalement gale 120 jours) mesurable par marquage isotopique au chrome 51. Lexamen des hmaties sur frottis est fondamental pour rechercher dventuelles anomalies de forme (tableau II). La ngativit du test de Coombs rythrocytaire limine en principe une hmolyse de mcanisme immunologique. Les dcits congnitaux en enzymes rythrocytaires et les anomalies membranaires peuvent tre exclus, si besoin, par les tests adquats.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bauduer F. Hmolyses extracorpusculaires non immunologiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-006-D-18, 2000, 6 p.
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Hmatologie
Tableau II. Anomalies morphologiques des hmaties pouvant tre rencontres lors des hmolyses extracorpusculaires non immunologiques.
Cause(s)
Sphrocytose Acanthocytose chinocytose Schizocytose Stomatocytose Agression thermique ou chimique Hpatopathies volues Nphropathies urmiques Fragmentation, urmie Hpatopathies chroniques
pathologies des gros troncs (coarctation de laorte) [8, 9]. Il a t rapport de trs rares cas dendocardites infectieuses ncessitant un remplacement valvulaire an de contrler le processus hmolytique [14].
Diagnostic(s) diffrentiel(s)
Microsphrocytose hrditaire Abtalipoprotinmie Dcit en pyruvate-kinase Fibroses mdullaires -
Circulation extracorporelle
[41]
Une hmolyse hydrodynamique peut tre observe aprs passage du sang dans les circuits de circulation extracorporelle (chirurgie cardiaque, hmodialyse). Son intensit dpend des caractristiques propres du circuit et de la pompe.
Chocs palmoplantaires rpts
Hmolyses mcaniques (ou par fragmentation)

Les hmolyses mcaniques (ou par fragmentation) surviennent, soit la suite de lclatement des hmaties dans le torrent circulatoire du fait de chocs directs sur des obstacles ou de turbulences excessives induites par diverses anomalies des parois cardiaques ou des gros vaisseaux (macroangiopathies), soit conscutivement au passage des globules rouges au contact de traves de brine intravasculaires (microangiopathies). Ces agressions physiques vont dclencher galement une dformation de la membrane rythrocytaire, puis sa rupture, expliquant la prsence dhmaties de morphologie altre : les schizocytes.
MACROANGIOPATHIES
Lors de marches ou de courses prolonges, les hmaties subissent des agressions intenses et rptes au niveau des lacis sanguins des plantes des pieds. Dans ces cas, on peut observer une hmoglobinurie dans les heures suivant lexercice ( hmoglobinurie de marche ) [7]. Dcrit chez les marathoniens, ce problme semble moins frquent du fait des progrs effectus sur lamorti des chaussures actuellement proposes aux coureurs pied. Le mme phnomne est transposable au niveau des mains et peut tre retrouv chez les joueurs main nue (pelote basque), les percussionnistes (tam-tam, conga) ou les karatkas [8].
MICROANGIOPATHIES
Les microangiopathies thrombotiques recoupent essentiellement deux cadres : le purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) et le syndrome hmolytique et urmique (SHU). PTT/SHU : entits cliniques SHU pidmique de lenfant. Cas idiopathiques. Formes secondaires : grossesse ; noplasie ; mdicaments ; aprs greffe de cellules souches hmatopotiques. Le PTT est une entit pathologique qui a t dcrite voici trois quarts de sicle par Moschcowitz [29]. Lanmie hmolytique schizocytaire test de Coombs ngatif fait partie de la pentade diagnostique qui comprend par ailleurs une thrombopnie, une vre, une insuffisance rnale et des troubles neurologiques centraux [1] . Nanmoins, tant donn lurgence diagnostique, la prsence dune anmie hmolytique avec schizocytes et dune thrombopnie, sans cause clinique vidente, suffit instituer le traitement spcique. On distingue le PTT du SHU, qui se prsente typiquement chez lenfant avec une atteinte rnale, souvent svre, au devant de la scne. Ces cas peuvent tre idiopathiques ou conscutifs diverses situations : infectieuses (toxines Shiga dentrobactries, en particulier Escherichia coli O157 : H7, cause classique du SHU aprs un contexte de colite hmorragique), noplasiques (surtout cancers glandulaires mucoscrtants, en particulier gastriques, en gnral de stades avancs), mdicamenteuses (quinine, ticlopidine, mitomycine C, ciclosporine, pentostatine), aprs greffes de cellules souches hmatopotiques ou durant la grossesse ou le post-partum. Le traitement de rfrence repose sur les changes plasmatiques qui doivent tre pratiqus le plus prcocement possible et dont la frquence et la dure sont variables selon les cas. Depuis lavnement de cette modalit thrapeutique, le taux de mortalit est pass de 90 15-30 %. Le SHU postinfectieux de lenfant rgresse habituellement sans traitement spcique. Dj dans sa description princeps, Moschcowitz suspectait la prsence dune substance trs active, ayant la fois des proprits agglutinantes et hmolytiques, comme lment lorigine de ces anomalies [29]. Ce nest quen 1982 quest mise en vidence, au cours de rechutes de PTT chronique, la
Prothses valvulaires ou vasculaires
[9, 34]
Des stigmates biologiques dhmolyse sont constats chez deux tiers des patients porteurs de prothses mcaniques alors quune anmie patente napparat que dans 5 % des cas [5] . Dautres auteurs rapportent un degr modr dhmolyse de lordre de 30 % en cas de prothses mcaniques doubles (aortiques plus mitrales) [18]. Les hmolyses les plus signicatives se rencontrent avec les prothses aortiques, qui sigent dans la zone du plus fort gradient de pression, mais elles peuvent galement survenir en cas de remplacement valvulaire mitral. Elles sont gnres par un excs de turbulences conduisant lclatement des globules rouges et retardant lendothlialisation du matriel [5, 9, 34]. Elles signent en gnral une dysfonction du matriel (fuite...) pouvant ncessiter une rintervention. Outre les marqueurs biologiques dhmolyse, lchocardiographie est lexamen complmentaire le plus contributif. Dans une petite srie concernant des prothses mitrales, un remplacement du matriel sest traduit par la disparition de lanmie dans tous les cas [3]. Lintensit de lhmolyse varie en fonction du type de prothse utilis [6, 18]. Quelques patients peuvent prsenter une positivit du test de Coombs faisant voquer lintervention dun phnomne auto-immun (dmasquage de noantignes ?). Cette destruction chronique des hmaties dbouchant sur des pertes urinaires en fer, un traitement martial peut savrer ncessaire. Lintensit de lhmolyse saccrot leffort et linverse se minimise au repos. Une corticothrapie, voire lrythropotine recombinante, peuvent parfois tre proposes [4, 12, 21]. Des hmolyses cliniques en relation avec des bioprothses ont t beaucoup plus rarement dcrites (18 cas rapports) [15]. loppos de ce qui est observ pour les prothses mcaniques, cest la position mitrale qui est le plus souvent retrouve (14 fois sur 18). Par ailleurs, de faon peu frquente, des prothses vasculaires extracardiaques peuvent entraner un degr signicatif dhmolyse. Une embolisation chirurgicale incomplte dun canal artriel est galement susceptible dengendrer ce type de complication [35].
Pathologies valvulaires ou vasculaires non opres

Des hmolyses mcaniques ont galement t observes chez des patients prsentant un dysfonctionnement svre des valves aortiques ou mitrales (insuffisance ou rtrcissement), voire des
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Hmatologie
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prsence de multimres du facteur von Willebrand de poids molculaire anormalement lev entranant une hyperadhsivit des plaquettes au sous-endothlium aprs lsion endovasculaire [25]. En 1997, il est dcrit chez quatre patients un dcit en une protase de clivage du facteur von Willebrand dont le mcanisme causal nest pas lucid [ 11 ] . La physiopathologie du PTT a t mieux apprhende en 1999 grce aux travaux de deux quipes indpendantes, lune new-yorkaise [37] et lautre suisse [10]. Ces deux tudes ont mis en vidence, au cours des accs aigus de PTT, une absence dactivit de la protase de clivage du facteur von Willebrand (mtalloprotase), avec un retour la normale lors de la gurison. Il est clairement dmontr que, dans les formes non familiales, cette anomalie est lie la prsence dun autoanticorps de type immunoglobuline (Ig) G dirig contre lenzyme. En revanche, dans les formes familiales, un dcit constitutionnel en mtalloprotase semble en cause. Cette dcouverte lgitime encore davantage lutilisation des changes plasmatiques en thrapeutique, qui ont lavantage de soustraire les autoanticorps et de restaurer une activit protasique par le biais du plasma de remplacement. loppos, le PTT aprs greffe de moelle nest pas provoqu par un dcit en protase, ce qui explique linefficacit des changes plasmatiques dans ce cadre [39]. La physiopathologie du SHU ne fait pas appel non plus un dfaut dactivit de la protase de clivage du facteur von Willebrand ni des anomalies du facteur luimme [10]. Outre le PTT et le SHU, lhypertension maligne, les angiomes dissmins ou gants (syndrome de Kasabach-Merritt), certaines coagulations intravasculaires dissmines peuvent, eux aussi, tre lorigine de lapparition de microangiopathies thrombotiques.
traduit par diffrents symptmes : vre anarchique, crises douloureuses articulaires, polyadnopathies, hpatosplnomgalie, anmie hmolytique svre avec anisopokilocytose, rythroblastose et polynuclose neutrophile. Non traite, cette phase peut voluer vers des complications hmorragiques et neurologiques puis vers le dcs. Il survient ensuite la phase ruptive (verruga), dvolution spontanment rsolutive, qui se traduit typiquement par des lsions maculeuses ou plus souvent verruqueuses pourpres, prurigineuses, de taille variable, sigeant sur la peau, surtout au voisinage des grosses articulations, mais aussi au niveau des muqueuses o elles peuvent entraner des hmorragies. Le diagnostic peut tre port grce la mise en vidence des Bartonella sur les hmocultures, les biopsies des verrues ou les frottis sanguins colors au Giemsa. Ces bactries cilies Gram ngatif ont une morphologie volutive suivant le stade de linfection (dabord bacilles puis cocci). Elles peuvent sassocier, formant des aspects en V ou en Y. Les antibiotiques, les pnicillines en premier lieu, dcapitent la phase septicmique qui comporte un risque vital, mais nempchent pas compltement lapparition des lsions cutanomuqueuses. Trs rcemment, le pouvoir hmolytique de Bartonella bacilliformis a t mis en vidence in vitro via la production de protines [16].
INFECTIONS PAR PROTOZOAIRES
Paludisme
Lanmie fait partie du tableau clinicobiologique classique du paludisme, en particulier dans la forme Plasmodium falciparum, du fait du grand nombre dhmaties parasites par cette espce. Son importance dpend galement de facteurs lis lhte : ge, statuts immunitaire et nutritionnel, comorbidit. Les hmaties parasites ont une altration de la membrane (modication des changes sodiques et de la distribution des phospholipides et du cholestrol) et sont dtruites par la rate [8, 13, 22, 31]. Elles subissent les consquences dun processus doxydation par baisse de lactivit de la glutathionperoxydase [27] . En plus du parasite lui-mme, les monocytes semblent galement participer la peroxydation des lipides membranaires, phnomne qui provoque la lyse des globules rouges [26]. Lhmolyse a galement une composante immune comme en tmoignent les dpts dIgG et de la fraction C3 du complment retrouvs la surface des hmaties [31] . Il est noter que la destruction des globules rouges non parasits est aussi acclre. Ltat dhypersplnisme accentue bien sr ces phnomnes. Outre ce processus hmolytique, il a t dcrit une atteinte mdullaire centrale lorigine de lanmie palustre (dysrythropose) et parfois une baisse associe des plaquettes, voire une pancytopnie. Certaines anomalies du globule rouge, de transmission gntique, confrent une protection ou une moindre sensibilit au parasitisme Plasmodium, notamment la drpanocytose et le dcit en glucose6-phosphate dshydrognase (G6PD). La vre bilieuse hmoglobinurique est une cause plus rare dhmolyse dans le cadre du paludisme. Elle atteint avec prdilection des sujets trangers aux zones dendmie, ayant dj prsent des accs palustres et prenant de faon irrgulire de la quinine. La physiopathologie de cette complication nest pas clairement dmontre. Il y a habituellement dans ces cas peu ou pas de trophozotes visibles sur les prparations sanguines. Lanmie lie Plasmodium falciparum ncessite, de faon non rare, des transfusions globulaires. Le traitement spcique antipaluden est mettre en uvre le plus tt possible.
Hmolyses infectieuses ou parasitaires

SEPTICMIES CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ET DAUTRES GERMES
Les septicmies Clostridium perfringens sont (taient) une complication redoutable classiquement observe aprs des manuvres abortives septiques. Leur incidence, en France, a chut considrablement depuis la promulgation de la loi Veil lgalisant la pratique de linterruption volontaire de grossesse, il y a maintenant un quart de sicle. Ce tableau infectieux peut plus rarement compliquer une pathologie biliaire, des noplasies profondes, des affections intestinales (malformations artrioveineuses, entrocolite ncrosante du nouveau-n), une endocardite, voire exceptionnellement survenir sans affection sous-jacente dtectable. Le tableau hmolytique intravasculaire est typiquement dinstallation rapide et profond. Il se traduit par un ictre et une insuffisance rnale aigu avec tat de choc et souvent coagulopathie de consommation [2, 8, 22]. Parmi les nombreuses toxines labores par Clostridium perfringens, cest la toxine a qui est responsable du phnomne hmolytique. Il sagit dune phospholipase C induisant lhydrolyse des phospholipides membranaires (lcithine essentiellement) [17]. Le traitement repose en urgence sur les fortes doses de pnicilline G (20 millions dunits) par voie veineuse plus une approche chirurgicale selon les cas. Dautres bactries ont t beaucoup plus rarement incrimines dans lapparition dhmolyses aigus par le biais ou non dune toxine. Il sagit essentiellement de bacilles Gram ngatif (Escherichia coli), de streptocoques ou de staphylocoques.
INFECTION PAR BARTONELLA BACILLIFORMIS : MALADIE DE CARRIN [8, 13, 22]
Babsiose
[8, 13, 22]
Il sagit dune maladie infectieuse endmique en Amrique du Sud (valles andines entre 600 et 3 000 m) transmise par un phlbotome. Aprs la piqre infectante, la maladie volue sous deux formes. une incubation de dure trs variable (quelques semaines quelques mois), succde une phase septicmique (vre de la Oroya). Elle se
Cette anthropozoonose est due des protozoaires du genre Babesia appartenant principalement aux espces divergens ou microti. Ces parasites, dont les htes habituels sont essentiellement les bovins, les ovins et les chiens, sont transmis lhomme par morsure de tique, voire plus exceptionnellement par transfusion. Les signes cliniques cardinaux sont une vre, un ictre, une anmie et une hmoglobinurie. Les formes svres sobservent chez les sujets
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Hmatologie
splnectomiss. Sur lhmogramme, une hyperleucocytose accompagne en rgle lanmie. Le diagnostic seffectue sur lexamen du frottis sanguin par la mise en vidence des parasites intrarythrocytaires se prsentant, soit sous forme de bague chaton, de btonnet, de poire ou plus caractristiquement par la runion polaire de quatre parasites constituant une croix. la diffrence des Plasmodium, on nobserve pas ici de pigment lintrieur des hmaties. Les antipaludens sont en gnral inactifs alors que certains bons rsultats ont t obtenus avec la pentamidine.
lacanthocytose (hmaties en forme doursins), dnomme spur-cell anaemia dans la littrature de langue anglaise, qui survient au stade terminal des cirrhoses. Elle est due des perturbations de la distribution des lipides membranaires.
INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
[22]
Elle peut entraner lapparition de schizocytes ou dchinocytes par toxicit membranaire. Par ailleurs, il a t dmontr in vitro une corrlation entre les taux de carnitine et le degr de lyse osmotique des hmaties chez les patients hmodialyss [23].
Trypanosomiase africaine
[40]
Les parasites Trypanosoma gambiense ou rhodesiense, lorigine de la maladie du sommeil , peuvent induire une anmie hmolytique dont le mcanisme est mixte : atteinte toxique directe lie au protozoaire et destruction des hmaties via la production danticorps.
Hmolyses dues aux agents chimiques

Une liste non exhaustive de ces agents gure sur le tableau III.
TOXIQUES INDUSTRIELS OU DOMESTIQUES
Hmolyses lies des troubles mtaboliques

HYPERCUPRMIE : MALADIE DE WILSON
[8, 22]
Plomb : saturnisme
[8, 22]
Le cuivre acclre loxydation de lhmoglobine, inactive certaines enzymes intrarythrocytaires et endommage la membrane des hmaties. Lhypercuprmie est le stigmate principal de la maladie de Wilson et la responsable de lhmolyse, observe en gnral dans les premiers temps de la maladie, avant lapparition des manifestations patentes hpatiques ou neurologiques. Le cuivre est libr massivement par le foie o il sest accumul. Lanneau cornen de Kayser-Fleischer doit tre recherch mais il sagit dun signe tardif. Lhmolyse apparat de faon discontinue, avec des degrs variables de gravit. Le diagnostic biologique repose sur la constatation dune baisse de la cruloplasminmie et dune excrtion accrue de cuivre dans les urines. Une enqute familiale doit tre effectue car cette affection est de transmission autosomique rcessive. Le traitement repose sur la D-pnicillamine. Dans les formes fulminantes, les changes plasmatiques peuvent permettre de rduire rapidement le taux de cuivre circulant [20].
HYPOPHOSPHATMIE
[19]
Ce mtal lourd est lorigine dune atteinte centrale de la ligne rouge (dysrythropose avec sidroblastose par action sur les enzymes mitochondriales) en cas dintoxication chronique, mais aussi dune hmolyse extracorpusculaire, dautant plus marque que lexposition est aigu et massive. Cette tiologie peut tre souleve ds linterrogatoire chez un professionnel de la peinture ou chez des patients vivant dans des logements vtustes (consommation deau du robinet circulant dans une tuyauterie en plomb, peintures cailles). Ce diagnostic ne doit surtout pas tre ignor chez lenfant. Les symptmes cliniques comportent typiquement des douleurs abdominales et une atteinte neurologique priphrique. Le tableau biologique associe une majoration de la plombmie, de la plomburie, de lacide delta-aminolvulinique urinaire et de la protoporphyrine rythrocytaire. La prsence dhmaties ponctuations basophiles est classique mais inconstante. Le traitement repose sur lusage de chlateurs comme lthylne diamine ttra-actique (EDTA) calcique, le dimercaprol ou lacide 2,3-dimercaptosuccinique. La lutte contre le saturnisme passe par lamlioration des conditions dhabitat.
Cuivre
[8, 22]
Lorsquil existe un dcit important en phosphore du fait de ladministration prolonge dune nutrition parentrale ou dantiacides ou lors dun thylisme important, il apparat une baisse importante de ladnosine triphosphate (ATP) et du 2,3diphosphoglycrate (2,3 DPG) intrarythrocytaires. Ceci provoque une rduction de la dformabilit membranaire de lhmatie (sphrocytose) qui acclre sa destruction.
HPATOPATHIES
En dehors de la maladie de Wilson, lingestion suicidaire ou accidentelle de sulfate de cuivre (pesticides, bouillie bordelaise ) peut galement entraner une hmolyse aigu. Une prise en charge Tableau III. Agents chimiques pouvant tre lorigine dhmolyses non immunes [22].
Substances pouvoir oxydant (1)
Sulfonamides Sulfones Phnazopyridine Nitrofurantone Phnactine Salicylates Phnol Crsol Naphtalne Nitrobenzne Rsorcine Aniline Phnylsemicarbazide Phnylhydrazine Chlorates Nitrates Oxygne Hydroxylamine Bleu de mthylne Hmatine Pentachlorophnol
Drivs chimiques non oxydants

Hydrogne arseni (AsH3) Acide pyrogallique Stibine (SbH3) Plomb Anhydre trimellitique Cuivre Propylthiouracile Apiol Mphnsine Glycrol (intraveineux) thylne-bis-dithiocarbamate de zinc Eau
Syndrome de Zieve
[24]
Ce syndrome, qui sobserve dans un contexte dalcoolisme, a t dcrit pour la premire fois il y a plus de 40 ans. Il associe anmie hmolytique, ictre, hpatomgalie et hypertriglycridmie. Des douleurs abdominales aigus et de la vre sont frquemment retrouves. Sur le plan biologique, les hmaties prsentent un accroissement du degr dautohmolyse in vitro avec correction partielle par le glucose et un tableau de dcit acquis en pyruvate kinase (lvation de lATP et baisse du 2,3 DPG intracellulaires).
Stomatocytose/acanthocytose acquises
[36]
La prsence dhmaties en forme de bouche (stomatocytes) peut sobserver lors de certaines hpatopathies chroniques (alcoolisme notamment). Leur dure de vie est raccourcie. Il faut galement citer
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(1): pouvant tre responsables danmies hmolytiques en cas de dcit en glucose-6-phosphate dshydrognase.
Hmatologie

CHAMPIGNONS VNNEUX
[13]
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rapide en milieu spcialis est ncessaire. Il est parfois ncessaire dutiliser lexsanguinotransfusion ou lhmodialyse. Ladjonction de vitamine E combat les effets nfastes lis lapparition de radicaux libres.
Hydrogne arseni
[8, 22, 33]
Lintoxication par ce compos se rencontre la suite dinhalation de vapeurs de zinc chez les ouvriers de la mtallurgie. Elle entrane une hmolyse aigu dans les heures suivant lexposition. Des hmaties fantmes, correspondant des lambeaux de membranes vides de leur contenu, sont visibles sur les frottis sanguins. La prise en charge repose sur des mesures symptomatiques (oxygnothrapie, lutte contre lacidose) et surtout sur lpuration extrarnale, voire lexsanguinotransfusion. Les mesures prventives incluent la prsence de systmes efficaces de ventilation des locaux, le port de masques de protection et une bonne information des travailleurs vis--vis de ce problme.
MDICAMENTS
[22]
Certains champignons sont capables dinduire une hmolyse qui saccompagne parfois dune mthmoglobinmie. Cette complication est bien sr noye au milieu dautres atteintes plus proccupantes (hpatiques, neurologiques, digestives). Lhmolyse est lie la prsence de certains drivs toxiques tels que la phalline, sucre thermolabile prsent chez les amanites (hmolyse si le champignon est consomm cru) ou lacide helvellique, principe thermostable, retrouv chez les helvellaces.
Hmolyses dues aux agents physiques

CHOCS THERMIQUES
[8, 22]
Il sagit en gnral de composs caractre oxydant conduisant la formation de corps de Heinz, tmoins de la prcipitation de lhmoglobine, et lapparition dune sulfhmoglobinmie et dune mthmoglobinmie. La molcule la plus implique a t la phnactine, qui entrait dans la composition dun grand nombre de mdicaments vise analgsique. Les produits base de phnactine ne sont plus commercialiss en France depuis plusieurs annes. On peut galement citer les sulfamides, les sulfones (dapsone) Lhmolyse est dose-dpendante et son seuil de dclenchement est fortement abaiss en cas de dcit en G6PD. titre dexemple, la dapsone peut provoquer une anmie hmolytique pour des doses suprieures ou gales 200 mg/j chez les individus sains et partir de 50 mg/j lors des dcits en G6PD. Ceci a conduit le fabricant associer de loxalate de fer la dapsone dans les comprims de Disulonet an de rduire le risque danmie li lutilisation prolonge de ce sulfone.
VENINS DANIMAUX
Une hmolyse aigu peut tre observe aprs des brlures profondes (troisime degr) et tendues (plus de 15 20 % de la surface corporelle). Elle survient ds les 24-48 premires heures et est directement lie leffet de la chaleur sur les hmaties (altrations membranaires par atteinte de la spectrine, le plus souvent type de sphrocytose). loppos, une exposition prolonge de trs basses tempratures, se traduisant cliniquement par des gelures, conduit des agressions identiques sur les hmaties.
SURCHARGE AQUEUSE INTRAVASCULAIRE
[8, 22]
Ce type dhmolyse de cause osmotique (afflux massif deau intravasculaire) peut se rencontrer essentiellement dans deux circonstances : irrigation abondante leau distille lors des rsections transurtrales de prostate et absorption ou inhalation importantes deau (survivants de noyades).
Hypersplnisme
[36]
Le venin de serpent cobra prsente in vitro des proprits hmolytiques par lintermdiaire dune phospholipase et dune protine basique. Cependant, une anmie hmolytique est rarement observe en clinique, sauf si la morsure se traduit par linjection directe du venin dans le ux sanguin [32]. Des cas dhmolyse ont t dcrits avec certaines araignes [30], des gupes et des abeilles [28] ou des scorpions [4]. Lors de piqres multiples de gupes chez des enfants, il a t rapport quelques observations dhmolyses intravasculaires compliques dinsuffisance rnale requrant des sances de dialyse [38].
Cette situation, quelles quen soient les tiologies, est responsable dune destruction acclre des hmaties, principalement en raison des dsordres rhologiques quelles subissent en traversant la rate. Lintensit de lhmolyse nest pas forcment proportionnelle limportance de la splnomgalie. De plus, le volume sanguin contenu dans la rate est major, ce qui accrot la proportion dhmaties exclues de la circulation systmique. Lanmie, lorsquelle existe, est peu marque et peut saccompagner dun degr variable de leucothrombopnie.
Rfrences
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Hmatologie
Rfrences
[1] Amorosi EL, Ultmann JE. Thrombotic thrombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine 1966 ; 45 : 139-144 [2] Berche P, Gaillard JL, Simonet M. Bactriologie. Les bactries des infections humaines. Paris : Flammarion, 1988 : 386-398 [3] Cerfolio RJ, Orszulak TA, Daly RC, Schaff HV. Reoperation for hemolytic anaemia complicating mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 1997 ; 11 : 479-484 [4] Chadha JS, Leviai A. Hemolysis, renal failure and local necrosis following scorpion sting. JAMA 1979 ; 241 : 1038-1040 [5] Crexells C, Aerichide N, Bonny Y, Lepage G, Campeau L. Factors inuencing hemolysis in valve prothesis. Am Heart J 1972 ; 84 : 161-170 [6] Dale J, Myhre E. Intravascular hemolysis in the late course of aortic valve replacement. Relation to valve type, size and function. Am Heart J 1978 ; 96 : 24-30 [7] Davidson RJL. March or exertional hemoglobinuria. Semin Hematol 1969 ; 6 : 150-154 [8] Dreyfus B, Cordonnier C, Vernant JP. Anmies hmolytiques extra-corpusculaires non immunologiques. In : Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP d. Lhmatologie de Bernard Dreyfus. Paris : Flammarion, 1992 : 509-523 [9] Foerster J. Red cell fragmentation syndromes. In : Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM eds. Wintrobes clinical hematology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1998 : 1305-1328 [10] Furlan M, Robles R, Galbusera M, Remuzzi G, Kyrle PA, Brenner B et al. Von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 1999 ; 339 : 1578-1584 [11] Furlan M, Robles R, Solenthaler M, Wassmer M, Sandoz P, Lmmle B. Decient activity of von Willebrand factorcleaving protease in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 1997 ; 89 : 3097-3103 [12] Gitler B. Treatment of hemolytic anemia due to red blood cell fragmentation using recombinant erythropoietin. JAMA 1995 ; 274 : 300-301 [13] Golvan YJ. lments de parasitologie mdicale. Paris : Flammarion, 1983 : 319-320 [14] Gradon JD, Hirschbein M, Milligan J. Fragmentation hemolysis: an unusual indication for valve replacement in native valve infective endocarditis. South Med J 1996 ; 89 : 818-820 [15] Hammoudi-Bendib N, Bourezak SE, Issad MS. Hmolyse svre complique dinsuffisance rnale chez un patient avec bioprothses mitro-aortiques et revue de la littrature. Arch Mal Cur Vaiss 1999 ; 92 : 269-271 [16] Hendrix LR. Contact-dependent hemolytic activity distinct from deforming activity of Bartonella bacilliformis. FEMS Microbiol Lett 2000 ; 182 : 119-124 [17] Hubl W, Mostbeck B, Hartleb H, Pointner H, Koer K, Bayer PM. Investigation of the pathogenesis of massive hemolysis in a case of Clostridium perfringens septicemia. Ann Hematol 1993 ; 67 : 145-147 [18] Ismeno G, Renzulli A, Carozza A, DeFeo M, Iannuzzi M, Sante P et al. Intravascular hemolysis after mitral and aortic valve replacement with different types of mechanical protheses. Int J Cardiol 1999 ; 69 : 179-183 [19] Jacob HS, Amsden T. Acute hemolytic anemia with rigid red cells in hypophosphatemia. N Engl J Med 1971 ; 285 : 1146-1148 [20] Kiss JE, Berman D, VanThiel D. Effective removal of copper by plasma exchange in fulminant Wilsons disease. Transfusion 1998 ; 38 : 327-331 [21] Kornowski R, Schwartz D, Jaffe A, Pines A, Aderka D, Levo Y. Erythropoietin therapy obviates the need for recurrent transfusions in a patient with severe hemolysis due to prosthetic valves. Chest 1992 ; 102 : 315-316 [22] Lee RG. Acquired hemolytic anemias resulting from direct effects of infectious, chemical, or physical agents. In : Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM eds. Wintrobes clinical hematology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1998 : 1289-1304 [23] Matsumura M, Hatakeyama S, Koni I, Mabuchi H, Muramoto H. Correlation between serum carnitine levels and erythrocyte osmotic fragility in hemodialysis patients. Nephron 1996 ; 72 : 574-578 [24] Melrose WD, Bell PA, Jupe DM, Baikie MJ. Alcoholassociated haemolysis in Zieves syndrome: a clinical and laboratory study of ve cases. Clin Lab Haematol 1990 ; 12 : 159-167 [25] Moake JL, Rudy CK, Troll JH. Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1982 ; 307 : 1432-1435 [26] Mohan K, Dubey ML, Ganguly NK, Mahajan RC. Plasmodium falciparum: role of activated blood monocytes in erythrocyte membrane damage and red cell loss during malaria. Exp Parasitol 1995 ; 80 : 54-63 [27] Mohan K, Ganguly NK, Dubey ML, Mahajan RC. Oxidase damage of erythrocytes infected with Plasmodium falciparum. An in vitro study. Ann Hematol 1992 ; 65 : 131-134 [28] Monzon C, Miles C. Hemolytic anemia following a wasp sting. J Pediatr 1980 ; 96 : 1039-1041 [29] Moschcowitz E. An acute febrile pleochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. Arch Intern Med 1925 ; 36 : 89-94 [30] Nance WE. Hemolytic anemia of necrotic arachnoidism. Am J Med 1961 ; 31 : 801-802 [31] Phillips RE, Pasvol G. Anaemia of Plasmodium falciparum malaria. Bailleres Clin Haematol 1992 ; 5 : 315-330 [32] Reid HA. Cobra bites. Br Med J 1964 ; 2 : 540-542 [33] Romeo L, Apostoli P, Kovacic M, Martini S, Brognone F. Acute arsine intoxication as a consequence of metal burnishing operations. Am J Ind Med 1997 ; 32 : 211-216 [34] Sears DA, Crosby WH. Intravascular hemolysis due to intracardiac prosthetic devices. Am J Med 1965 ; 39 : 341-343 [35] Shim D, Wechsler DS, Lloyd TR, Beekman RH. Hemolysis following coil embolization of a patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn 1996 ; 39 : 287-290 [36] Tabbara IA. Hemolytic anemias. Diagnosis and management. Med Clin North Am 1992 ; 76 : 649-668 [37] Tsai HM, Chun-YetLian E. Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1999 ; 339 : 1585-1594 [38] Vachvanichsanong P, Dissaneewate P, Mitarnun W. Nonfatal acute renal failure due to wasp stings in children. Pediatr Nephrol 1997 ; 11 : 734-736 [39] Van Der Plas RM, Schiphorst ME, Huizinga EG, Hen RJ, Verdonck LF, Sixma JJ et al. Von Willebrand factor proteolysis is decient in classic, but not in bone marrow transplantation-associated, thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 1999 ; 93 : 3798-3802 [40] Wery M, Mulumba PM, Lambert PH, Kazyumba L. Hematologic manifestations, diagnosis and immunopathology of African trypanosomiasis. Semin Hematol 1982 ; 19 : 83-87 [41] Yarborough KA, Mockros LF, Lewis FJ. Hydrodynamic hemolysis in extracorporal machines. J Thorac Cardiovasc Surg 1966 ; 52 : 550-555
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Inuence des antignes de groupes sanguins en transplantation

P. Rouger
Les antignes de groupes sanguins semblent troitement impliqus dans les mcanismes de prise de greffes ou de transplantations. En effet, tous les groupes sanguins rythrocytaires ne sont pas uniquement prsents sur les globules rouges. Certains sont exprims sur de nombreux tissus de lorganisme ; il sagit en particulier des antignes des systmes ABO, Hh, Lewis et Ii etc. Ces antignes ubiquitaires, dnomms histoantignes , se dveloppent trs tt aux diffrents stades embryoftaux selon les tissus. Le systme ABO joue ainsi un rle fondamental en matire de greffe et de transplantation. Si lincompatibilit ABO est fondamentale pour le pronostic dune transplantation rnale, hpatique et cardiaque, elle na quun rle mineur pour les greffes de moelle osseuse, dos ou de corne. Les mcanismes physiopathologiques sont connus pour lessentiel et en rapport avec lexpression des antignes ABH. Des travaux rcents montrent que les systmes RH, FY et JK pourraient galement tre impliqus dans les processus de rejet.
Mots cls : Antignes de groupes sanguins ; Transplantation ; Greffe ; Distribution tissulaire
Plan
Introduction Modles animaux Molcules de groupes sanguins Aspects gnraux Aspects immunogntiques et molculaires Aspects fonctionnels Distribution tissulaire Aspects gnraux Expression lge adulte et maturation Tissus pithliaux et scrtions exocrines Cellules hmatopotiques Contrles gntiques selon les organes Diffrents types de greffes ou transplantations Transplantation rnale Transplantation hpatique Transplantation cardiaque Greffe de moelle osseuse Greffe de peau Greffe dos Greffe de corne 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4
Introduction
La transplantation est le terme consacr pour une greffe avec rtablissement des connexions vasculaires (transplantations rnale, cardiaque, hpatique...). Le terme greffe tissulaire est alors utilis dans les autres cas. Le dveloppement dune raction de rejet ou de tolrance dpend de la distance immunogntique entre le donneur et le receveur. Les premires preuves que la tolrance dune greffe tait sous la dpendance du potentiel immunogntique ont t apportes par les expriences sur des lignes de souris. Les greffes syngniques prennent toujours : il sagit ici de greffes
Hmatologie
entre individus de ligne pure, cest--dire identiques et homozygotes pour tous leurs gnes. Les greffes allogniques sont rejetes : ici, le greffon provient dun individu de mme espce que celle du receveur, mais gntiquement diffrent. Cest le cas gnral dune greffe allognique chez lhomme. Le problme est de savoir surmonter cet obstacle immunogntique, en dcouvrant les gnes en cause et en slectionnant les donneurs dorgane. Si lon croise des souris de deux lignes pures diffrentes : AA et BB, les hybrides AB, appels F1, tolrent le greffon issu des lignes parentales. En revanche, les parents rejettent un greffon provenant de lhybride. Si lon croise entre elles des souris F1, on obtient des hybrides de deuxime gnration F2. Les greffes de F2 sont, dans la majorit des cas, rejetes par les parents mais acceptes par les hybrides F. Les hybrides F2 acceptent les greffes parentales dans seulement un faible pourcentage de cas. Pour comprendre la prise ou le rejet dune greffe ou dune transplantation, il importe de considrer au moins cinq paramtres [1, 2] : le polymorphisme du complexe majeur dhistocompatibilit ; lactivation des cellules dendritiques ; la place des antignes mineurs dhistocompatibilit ; le rle possible des antignes spcifiques dorganes ; limplication des antignes de groupes sanguins type ABO, Lewis et probablement RH, FY et JK. Nous traiterons du rle des antignes de groupes sanguins dits rythrocytaires en matire de greffe et de transplantation. Ltude des modles animaux parat trs instructive ainsi que les analyses cliniques chez lhomme.
Modles animaux
Les tudes exprimentales chez lanimal (souris, rat, chien, lapin, porc et singe) ont souvent montr un effet bnfique des transfusions sanguines sur les rsultats de survie et de prise de greffes. Ces travaux ont galement montr le rle de plusieurs systmes immunogntiques (en particulier les systmes dhistocompatibilit) sur les rsultats et limportance de la faible
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distance gntique entre le greffon et le receveur. De plus, la puissance des immunosuppresseurs modernes a fait voluer trs significativement le pronostic. Chez lhomme, les tudes associant un protocole transfusionnel et une thrapeutique immunosuppressive donnent des rsultats controverss et htrognes. Leffet immunosuppresseur des transfusions parat le fait le plus prcoce qui pourrait secondairement tre associ une anomalie de la rgulation de la rponse immune avec, entre autres, la production danticorps anti-idiotype [3]. De plus, les transfusions sanguines induiraient un microchimrisme, bnfique pour la prise de greffe [4, 5].
Tableau 1. Classication des systmes de groupes sanguins humains (ISBT 2004).

Systme ABO MNS P Rh Lutheran Kell Lewis Duffy Kidd Diego Yt Xg Scianna Dombrock Colton LandsteinerWiener H Kx Gerbich Cromer Knops Indian OK RAPH JMH I Globoside GIL Numro 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 Symbole ABO MNS P1 RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW CH/RG H XK GE CROM KN IN OK MER2 JMH I P GIL Gne(s) ABO Localisation du gne 9q34.2
GYPA, GYPB, 4q28.2-q31.1 GYPE P1 RHD, RHCE LU KEL FUT3 DARC SLC14A1 SLC4A1 ACHE XG SC DO AQP1 LW C4A, C4B FUT1 XK GYPC DAF CR1 CD44 CD147 MER2 SEMA7A CGNT2 B3GALT3 AQP3 22q11.2-qter 1p36.13p34.3 19q13.2 7q33 19p13.3 1q22-q23 18q11-q12 17q21-q22 7q22.1 Xp22.32 1p34 12p12.3 7p14 19p13.3 6p21.3 19q13.3 Xp21.1 2q14-q21 1q32 1q32 11p13 19p13.3 11p15.5 15q22.3-q23 6p24 3q25 9q13
Molcules de groupes sanguins

Aspects gnraux
Les antignes de groupes sanguins sont des structures polymorphes portes par des protines, des glycoprotines et des glycolipides de la membrane des globules rouges, mais beaucoup dentre eux sont galement exprims dans de nombreux tissus de lorganisme. En fait, seuls quelques systmes apparaissent encore spcifiquement de nature rythrode, par exemple MNS, RH, LW et KEL. Malgr limportance de certains systmes en mdecine transfusionnelle, dune manire gnrale, la fonction de ces molcules sur les globules rouges reste relativement mal connue et leur prsence dans les tissus pose de nouvelles questions sur leur rle physiologique [6, 7].
Chido / Rodgers 017
Aspects immunogntiques et molculaires

Parmi les 29 systmes de groupes sanguins actuellement rpertoris (Tableau 1), qui regroupent environ 250 antignes srologiquement dfinis, la plupart possdent maintenant une base molculaire bien dfinie, leur localisation chromosomique est connue. Certains systmes sont extrmement polymorphes (MNS, RH, KEL, DI, LU), alors que dautres ne le sont pas (P1, XG, H, XK). La grande majorit de ces gnes est localise sur des autosomes. Seuls les gnes XG et XK sont localiss sur le chromosome X. Dans la plupart des cas, chaque systme est cod par un gne unique. Dautres, au contraire, sont cods par des gnes homologues en tandem qui drivent vraisemblablement dun gne ancestral commun par duplication. Cest le cas par exemple des gnes RHD et RHCE, des gnes FUT1 (H) et FUT2 (SE), des gnes GYPA et GYPB, codant la glycophorine A (antignes MN) et la glycophorine B (antignes Ss), respectivement, ou encore des gnes CH et RG codant pour les antignes Chido et Rodgers [8]. Tous les antignes rythrocytaires ne sont pas synthtiss dans les rythroblastes ; les antignes Lewis, par exemple, sont adsorbs sur les hmaties partir de glycolipides transports dans le plasma. On a dcouvert galement que certains antignes de groupes sanguins sont ports par des protines du complment absorbes la surface cellulaire (Ch Rg sur C4d).
018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029
Aspects fonctionnels
En se fondant sur les informations de structure primaire et sur des analogies structurales avec dautres protines, dduites des prdictions de structure secondaire, il est possible de proposer une classification fonctionnelle des antignes de groupes sanguins, dont il faut souligner cependant le caractre relativement arbitraire, car certaines des molcules impliques peuvent possder des proprits communes plusieurs catgories. Avec ces rserves, on peut schmatiquement dfinir cinq catgories fonctionnelles de molcules [1] (transporteurs, canaux [2], rcepteurs [3], molcules dadhsion [4], enzymes [5], protines structurales), illustrant la grande diversit molculaire des antignes de groupes sanguins et confirmant lvidence que ces molcules ne dfinissent pas une entit commune de fonction [9].
dnomination dantignes tissulaires de groupe sanguin est plus approprie que la simple dnomination dantignes du groupe sanguin. Bien que les antignes ABH, Lea et Leb aient t dcouverts sur les rythrocytes, ils sont plus largement exprims sur les tissus pithliaux que sur les globules rouges. De plus, les antignes Lea et Leb dtects sur globules rouges reprsentent des glycosphingolipides dorigine pithliale passivement adsorbs. Lexpression des diffrents antignes ABH et Lewis est sous le contrle gntique de plusieurs loci et, comme la plupart de ces gnes sont polymorphes, chaque individu a un phnotype particulier qui rsulte de leffet cumulatif des produits de chaque gne. Cependant, pour un phnotype donn, tous les organes de ladulte nexpriment pas les mmes antignes dans les mmes proportions et chaque organe obit un modle particulier de maturation avec des modifications dans lexpression des antignes ABH et Lewis aux diffrentes tapes du dveloppement embryoftal.
Expression lge adulte et maturation

Chez ladulte, lexpression des antignes ABH et Lewis dans les tissus peut varier en fonction de ltat de maturation des cellules. Lapparition squentielle des pitopes, des chanes prcurseurs dans la couche germinale, suivie de lexpression de lantigne H monofucosyl sur les couches intermdiaires et plus tard des antignes A ou B sur les surfaces les plus superficielles a t dcrite dans la muqueuse buccale.
Hmatologie
Distribution tissulaire
Aspects gnraux
Les antignes ABH et les antignes associs Lewis sont prsents dans tous les organes du corps humain. De ce fait, la
Inuence des antignes de groupes sanguins en transplantation 13-000-R-52
Ce modle suggre une expression progressive des diffrentes glycosyltransfrases pendant la migration cellulaire et la maturation depuis la couche basale germinale jusquaux couches superficielles. Except quelques exemples particuliers comme la jonction gastroduodnale, en gnral, lexpression des antignes tissulaires de groupe sanguin dans les tissus adultes peut tre spare en deux compartiments principaux : les tissus pithliaux en rapport avec les scrtions exocrines expriment les antignes ABH et Lewis sous le contrle des gnes ABO, Se-se et Le-le ; les tissus msodermiques expriment les antignes ABH sous le contrle des gnes ABO et H-h mais cette expression ne dpend pas des gnes Se-se et Le-le [10, 11].
Le rein exprime diffrents pitopes diffrents niveaux du nphron. Les glomrules expriment lABH de lendothlium vasculaire. Les tubules proximaux contourns et la branche descendante de lanse de Henle expriment Lex et sialyl-Lex, tous les deux indpendants des gnes Se et Le. Quelques tubules distaux ont des antignes ABH indpendants du gne Se. Les canaux collecteurs expriment ABH sous contrle du gne Se et Lea et Leb sous contrle la fois des deux gnes Se et Le [12].
Diffrents types de greffes ou transplantations

Transplantation rnale
La transplantation rnale doit respecter les compatibilits ABO. En cas de compatibilit sans identit, des pisodes hmolytiques peuvent survenir quelques jours aprs lintervention chirurgicale. Nanmoins, plusieurs quipes pratiquent des transplantations de reins A2 des receveurs O et B afin de traiter un plus grand nombre de patients. Les rsultats rcents sont convaincants. Un programme de plasmaphrse peut tre ralis pour baisser le taux des anti-A et diminuer ainsi le risque de rejet aigu. La splnectomie ne semble pas ncessaire [13-15]. Dans un rcent bilan, les pionniers concluent 20 ans aprs que la plasmaphrse peut tre remplace par limmunoabsorption, que la splnectomie est souhaitable et que les anticorps anti-CD20 remplacent efficacement les immunoglobulines intraveineuses. Nanmoins, le suivi de ces travaux dmontre que la prise de greffe nest pas un phnomne binaire, mais dpend dquilibres multifactoriels [16]. Rcemment, une tude multifactorielle sur le sursis long terme (7 ans) conclut lutilit de respecter le phnotype Rh (D).
Tissus pithliaux et scrtions exocrines

Les canaux pancratiques et biliaires, la vsicule biliaire, les grosses bronches, lpithlium urinaire, la prostate et les vsicules sminales expriment les antignes ABH et Lewis sous contrle des gnes Le et Se. Tous ces tissus proviennent de lendoderme et produisent des scrtions exocrines. Les muqueuses conjonctivales, les glandes sudoripares et les glandes mammaires ont galement des scrtions exocrines et expriment aussi les antignes ABH et Lewis sous le contrle des gnes ABO, Se et Le, mais ces tissus proviennent de lectoderme. Ce compartiment pithlial comprend donc des tissus rguls par lectoderme et par lendoderme. Les antignes ABH et Lewis de ce compartiment sont construits sur les structures de type 1 prdominant (canaux biliaires, muqueuses respiratoires et digestives), et les structures de type 2 ne sont prdominantes que dans quelques organes.
Cellules hmatopotiques
Les rythroblastes humains possdent les glycosyltransfrases, produits des gnes A, B et H et synthtisent les pitopes ABH de type 2, indpendants des gnes Se et Le. Ces antignes intrinsques sont ports par des glycoprotines constitutives de la membrane des globules rouges ; le phnotype ABO dorigine est conserv au cours de la vie. Les antignes ABH intrinsques, de type 2, des globules rouges reprsentent la majorit des 106 pitopes prsents la surface des globules rouges A1. De petites quantits dpitopes A de type 1, A de type 3 et A de type 4 peuvent galement tre dtectes sur les rythrocytes A, et de faibles quantits de A de type 1 sur les globules rouges A2. Sur les plaquettes, on trouve la fois des antignes ABH intrinsques de type 2, indpendants de Se et Le et des antignes ABH-Lewis sous contrle de Se et Le. Lendothlium vasculaire humain exprime les antignes ABH intrinsques de type 2 indpendants des gnes Se et Le. Ces antignes sont prsents sur lendothlium de tout larbre vasculaire, des gros vaisseaux jusquau plus fin capillaire, chez tous les individus, la seule exception des personnes dficitaires en H, de phnotype Bombay. Lpiderme humain exprime les antignes ABH sous le contrle des loci ABO et Hh et nexprime pas les antignes Lewis.
Transplantation hpatique
Les artres, les veines, de mme que les canaux biliaires expriment des antignes ABH. En pratique, la compatibilit ABO est requise ; les rsultats en situation dincompatibilit sont mauvais [17]. En cas de transplantation compatible non identique (donneur O/receveur A) des pisodes hmolytiques, lis aux alloanticorps ABO, peuvent survenir. Ces anticorps sont produits par les lymphocytes B rsiduels du donneur. De mme, des cas svres danmie hmolytique peuvent survenir chez des receveurs RH : 1 ayant reu un foie provenant dun donneur RH : 1. Dans cette situation, les lymphocytes prsents dans le greffon ont produit un anti-RH : 1 (anti-D) suite une immunisation pralable du donneur. Le phnomne est transitoire. La mme situation a dj t observe pour des anti-JK : 1 (anti-jka) et anti-FY : 1 (anti-fya) [18]. Pour les transfusions, il est souhaitable de respecter le phnotype du donneur. Plusieurs quipes valuent actuellement la pertinence de transplanter des foies A 2 des receveurs O : les premiers rsultats sont favorables.
Contrles gntiques selon les organes

Chaque organe possde les antignes ABH des cellules de lendothlium vasculaire, antignes indpendants des gnes Se et Le. Par consquent, tout organe qui a un pithlium scrtoire exprime des antignes ABH et Lewis sous diffrents contrles gntiques. Les antignes ABH de lendothlium vasculaire des glandes salivaires sont indpendants de Se et Le, les antignes ABH du mucus et des acini sont sous contrle des gnes ABO, Se et Le, et, de plus, les conduits salivaires cilis expriment des antignes ABH indpendamment du gne Se. Le foie a, sur lendothlium vasculaire, lantigne ABH de type 2 indpendant des gnes Se et Le, ABH et Lewis de type 1 sous contrle des gnes ABO, Se dans les canaux biliaires et le sialyl-Lex indpendant des gnes Se et Le dans les hpatocytes.
Hmatologie
Transplantation cardiaque
La prsence des antignes ABH sur les endothliums des vaisseaux des valves et du cur a t largement dmontre ; ces antignes nont pas t mis en vidence dans le muscle cardiaque. Ainsi les transplantations ABO incompatibles conduisent souvent un rejet aigu. Les transplantations ABO compatibles non identiques peuvent induire des complications hmolytiques en particulier [19]. La situation est diffrente pour la pratique de la transplantation de valves cardiaques et de veines. Lanalyse des rsultats des tudes ralise en plus de 20 ans ne permet pas dtablir de liens entre lchec de la prise et une incompatibilit ABO : la fonctionnalit et la dure de vie du transplant ne sont pas significativement diffrentes.
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Greffe de moelle osseuse

La greffe de moelle ne ncessite pas de compatibilit ABO. Les cellules prcurseurs nexpriment que trs faiblement les antignes A et B. Nanmoins, au moment de la prise de greffe, la maturation des antignes rend les cellules diffrencies accessibles aux anticorps anti-A et anti-B (par exemple donneur A receveur O). Dans ces cas dincompatibilit ABO, il peut tre ncessaire de retirer les globules rouges du greffon et/ou de procder des plasmaphrses chez le receveur [20, 21]. Trs rcemment, le rle neutre de lincompatibilit ABO a t de nouveau soulev ; les conclusions sont toutes en faveur de labsence deffets dfavorables long terme, en dehors des complications immunohmatologiques court terme. Des ractions hmolytiques retardes peuvent survenir en cas de greffe dune moelle de sujet O un sujet A, B, ou AB du fait de la dure de vie des lymphocytes B du greffon qui poursuivent la synthse des anti-A et anti-B. Des situations identiques ont t observes pour lantigne Rh (D).
Rfrences
[1] [2] [3] Bach FH, Sachs D. Transplantation immunology. N Engl J Med 1987; 317:489-92. Salma C, Cartron JP, Rouger P. Les groupes sanguins chez lhomme. Paris: Masson; 1991. Singal DP. Blood transfusion and organ transplantation in experimental animals. In: Vamvakas EC, Blaychman MA, editors. Immunomodulatory effects of blood transfusion. Bethesda: AABB Press; 1999. p. 43-62. Sivasai KS, Alevy YG, Duffy BF, Brennan DC, Singer GG, Shenoy S, et al. Peripheral blood microchimerism in human liver and renal transplant recipients: rejection despite donor specic chimerism. Transplantation 1997;64:427-32. Schlitt HJ. Is microchimerism needed for allograft tolerance? Transplant Proc 1997;29:82-4. Cartron JP, Rouger P. Bases molculaires des antignes des groupes sanguins : de limmunogntique la biologie cellulaire. Paris: Masson; 1998. Rouger P. La transfusion sanguine. Paris: PUF; 2001. Lefrere JJ, Rouger P. Pratique nouvelle de la transfusion sanguine. Paris: Masson; 2005. Cartron JP. Groupes sanguins et relation structure-fonction. Transf Clin Biol 1998;5:9-32. Oriol R, Le Pendu J, Mollicone R. Genetics of ABO, H, Lewis, X and related antigens. Vox Sang 1986;51:161-71. Mollicone R, Gibaud A, Francois A, Ratcliffe M, Oriol R. Acceptor specicity and tissue distribution of three human alpha-3fucosyltransferases. Eur J Biochem 1990;191:169-76. Lowe JB. Biochimie et biosynthse des antignes ABH et Lewis. In: Cartron JP, Rouger P, editors. Bases molculaires des antignes des groupes sanguins. Paris: Masson; 1998. p. 77-116. Napier JA. Blood transfusion therapy. Chichester: John Wiley and Sons; 1995. Eastlund T. The histo-blood group ABO system and tissue transplantation. Transfusion 1998;38:975-88. Toma H. ABO - Incompatible renal transplantation. Urol Clin North Am 1994;21:299-310. Squifflet JP, De Meyer M, Malaise J, Latinne D, Pirson Y,Alexandre GP. Lessons learned from ABO-incompatible living donor kidney transplantation: 20 years later. Exp Clin Transplant 2004;2:208-13. Farges O, Nocci Kalil A, Samuel D, Arulnaden JL, Bismuth A, Castaing D, et al. Long term results of ABO incompatible liver transplantation. Transplant Proc 1995;27:1701-2. Fung MK, Sheikh H, Eghtesad B, Lopez-Plaza I. Severe hemolysis resulting from D incompatibility in a case of ABO identical liver transplant. Transfusion 2004;44:1635-9. Cooper DK. Clinical survey of heart transplantation between ABO Blood group -incompatible recipients and donors. J Heart Transplant 1990;9:376-81. Raimondi R, Soli M, Lamparelli T, BacigalupoA,Arcese W, Belloni M, et al. ABO incompatible bone marrow transplantation: a GITMO survey of current practice in Italy and comparison with the literature. Bone Marrow Transplant 2004;34:321-9. Canals C, Muniz-Diaz E, Martinez C, Martino R, Moreno I, Ramos A, et al. Impact of ABO incompatibility on allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation after reduced intensity conditioning. Transfusion 2004;44:1603-11. Borderie VM, Lopez M, Vedie F, Laroche L. ABO antigen blood group compatibility in corneal transplantation. Cornea 1997;16:1-6.
[4]
[5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
Greffe de peau
Les cellules de lpiderme possdent des niveaux divers des antignes du systme ABH selon un gradient allant des couches profondes aux couches superficielles. Les cellules basales expriment des prcurseurs glycosyls, les couches moyennes prsentent des antignes Le a , Le b , Le x , H... et les couches superficielles des antignes A et B bien dvelopps. Malgr de trs nombreux travaux exprimentaux, les consquences dune incompatibilit ABO ne sont pas univoques. Globalement, le rejet est rare et varie selon une ventuelle hyperimmunisation svre du receveur. En pratique mdicale, il ny a que peu de consquences, en particulier chez les brls.
Greffe dos
Les antignes ABH ne sont pas exprims dans la matrice osseuse proprement dite mais la surface des cellules endothliales des vaisseaux, des cellules sanguines et de cellules de la moelle osseuse. La conglation-dconglation ne fait qualtrer la masse antignique disponible. Plusieurs tudes suggrent que la simple greffe nest pas influence par le statut immunogntique ABO, en dehors de certaines ractions immunes lies aux cellules hmatopotiques rsiduelles, lesquelles ninfluencent pas le rsultat chimique [14].
Greffe de corne
La corne est faite en majorit dlments non cellulaires. Un fin pithlium possdant des antignes ABH se situe la partie antrieure de mme que des endothliums. Pour la majorit des auteurs, il nest donc pas utile de respecter les compatibilits ABO. Nanmoins, des travaux rcents concluent que chez des sujets fragiles, le respect des compatibilits pourrait amliorer le rsultat [22].
> Cet article a t publi initialement dans Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005).
[21]
[22]
P. Rouger. Institut national de la transfusion sanguine (INTS), Inserm U 665, universit Paris-VI, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rouger P. Inuence des antignes de groupes sanguins en transplantation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-000-R-52, 2006.

Hmatologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-P-20
13-000-P-20
Mtabolisme du fer : physiologie et pathologie

C Beaumont R Girot
Rsum. Le fer est prsent et ncessaire dans toutes les cellules de lorganisme. Les changes entre les diffrents compartiments du fer sont trs actifs ; en revanche, les changes avec le milieu extrieur sont faibles, de lordre du mg/j. Le Fe3+ est vhicul dans le plasma associ la transferrine et internalis dans les cellules par interaction avec des rcepteurs membranaires spciques. La majorit du fer plasmatique est utilis pour la synthse dhmoglobine dans les prcurseurs rythropotiques de la moelle osseuse, le fer de lhmoglobine tant recycl aprs dgradation des globules rouges snescents par les macrophages et catabolisme de lhme par lhme oxygnase. Le Fe2+ traverse les membranes grce des transporteurs comme natural resistance associated macrophage protein (Nramp)2/DMT1 au ple apical des entrocytes ou la ferroportine au ple basolatral. Un certain nombre de protines rgule ces ux de fer travers les membranes, comme HFE qui interagit avec les rcepteurs la transferrine au niveau des cellules de la crypte dans le duodnum et rgule labsorption intestinale du fer, ou la frataxine qui joue un rle dans le passage du fer mitochondrial. Enn, des protines avec une activit ferroxydase cuivre-dpendante comme lhphaestine ou la cruloplasmine, sont impliques dans le passage du fer du milieu intracellulaire vers le plasma. Le fer intracellulaire se rpartit entre le compartiment de rserve, associ la ferritine, et la mitochondrie o il participe la synthse de lhme. Le niveau dexpression des protines de transport et de stockage du fer dpend de rgulations posttranscriptionnelles fer-dpendantes. La carence en fer affecte un pourcentage important de la population mondiale et conduit, dans les formes les plus svres, une anmie microcytaire. Les causes les plus frquentes de carence en fer sont linsuffisance dapports nutritionnels dans lenfance. Chez ladulte, elle est plus gnralement en rapport avec des hmorragies chroniques. Les principales causes de surcharge en fer sont lhmochromatose gntique et les surcharges martiales post-transfusionnelles. Une mutation (C282Y) du gne HFE est retrouve ltat homozygote chez 70 100 % des malades atteints dhmochromatose gntique. Une seconde mutation (H63D) a t identie, mais son rle dans le dveloppement de la maladie est discut. Les surcharges martiales sont responsables dun syndrome clinique dintoxication martiale pouvant conduire au dcs des patients. Le traitement de cette complication repose sur la saigne (hmochromatose gntique) ou sur ladministration de dfroxamine (malades polytransfuss). En pratique courante, lexploration du mtabolisme du fer fait appel la mesure du fer srique, du coefficient de saturation de la transferrine et de la ferritine srique.
Mots-cls : fer, cuivre, nutrition, carence, anmie, surcharge, hmochromatose, ferritine, Nramp, HFE, frataxine, hme.
Introduction
Le fer est indispensable toute forme de vie, essentiellement pour assurer le transport doxygne ou catalyser des ractions de transfert dlectrons, de xation dazote ou de synthse dacide dsoxyribonuclique (ADN). En solution, il peut exister sous deux tats doxydation, Fe(II) et Fe(III). Au pH physiologique, Fe(II) soxyde facilement en Fe(III) qui prcipite sous forme dhydroxyde ferrique. De plus, le Fe(II), lorsquil est ltat libre, catalyse par la raction dite de Fenton la production de formes radicalaires de loxygne, trs ractives et particulirement dangereuses pour la
cellule. De ce fait, les organismes vivants ont dvelopp un grand nombre de protines permettant de vhiculer le fer dans les uides biologiques ou travers les membranes cellulaires, et pour le mettre en rserve sous une forme facilement disponible mais non toxique. Lorganisme dun tre humain adulte contient environ 4 g de fer, qui se rpartissent essentiellement entre lhmoglobine (2,5 g), la ferritine (1 g) et les protines fer hminique (cytochrome, myoglobine) ou non hminique (ribonuclotide rductase). Le fer est continuellement recycl entre ces diffrents compartiments de lorganisme (g 1) et un mme atome de fer peut participer plusieurs cycles drythropose. Les pertes en fer proviennent principalement de la desquamation des cellules intestinales et des cellules de la peau, et comme il nexiste aucun mcanisme actif dexcrtion du fer, seul le contrle de labsorption intestinale du fer permet dviter une surcharge de lorganisme.
Carole Beaumont : Directeur de recherche, institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm) U409, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Robert Girot : Professeur dhmatologie, chef de service, service dhmatologie biologique, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beaumont C et Girot R. Mtabolisme du fer : physiologie et pathologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-000-P-20, 2000, 14 p.
13-000-P-20

Compartiments de stockage
Hmatologie
Tableau I. Teneur en fer (en mg) pour 100 g de produits comestibles courants.
Aliments
Pomme Orange Brocoli Lentilles pinards Tomate Mas (corn akes) Nouilles Pain Chocolat croquer Vin Beurre uf (1 uf de 48 g) Lait de vache pasteuris Lait maternel Camembert Cte de buf Foie de buf Foie de veau Foie de porc Carpe Hareng Maquereau
1 000 mg
Teneur en fer (mg/100 g)

0,3 0,4 1,1 8,6 3,1 0,6 1,4 2,1 0,7 1,4 0,3 5 0,2 1,3 0,04 0,05 0,5 3,1 6,5 15 19 1,0 1,1 1,0
Hpatocytes Macrophages Fer alimentaire
rythrocytes (2 500 mg)
Plasma (4 mg)
1-2 mg/j
Autres tissus (300 mg) Moelle rythrode (20 mg)
Rpartition du fer dans lorganisme humain. Le fer des rythrocytes est recycl aprs dgradation des globules rouges snescents par les macrophages et vhicul par le plasma entre les diffrents compartiments de lorganisme. Les quantits de fer dans lorganisme sont reproduites daprs Beard et al 1996 [7]. (Figure reproduite avec la permission de R et D Systems Inc, 4-10 The Quadrant, Abingdon, GrandeBretagne.)
Sources alimentaires et besoins en fer

SOURCES ALIMENTAIRES
500 mg), la constitution des rserves du ftus (environ 300 mg) et du placenta (environ 25 mg). Il est donc ncessaire que la femme dispose en dbut de grossesse de rserves en fer importantes pour viter la constitution dune carence. Cette ventuelle carence affecte plus la mre que lenfant, puisque les taux dhmoglobine et les ferritinmies des nouveau-ns des mres carences ou non carences sont similaires [20]. Cette priorit accorde lenfant est maintenue au cours de lallaitement, comme latteste la faible variabilit de la concentration en fer du lait en fonction des rserves martiales de la mre [17]. On estime 20 mg les apports quotidiens ncessaires en fer de la femme enceinte et de la femme allaitante [23]. Ces besoins sont majors 30 mg en cas de carence martiale avre.
Nourrisson
[5]
Lorigine du fer de lorganisme dpend exclusivement des apports alimentaires. Il dpend aussi (cf infra) de la biodisponibilit du fer pour son absorption digestive, qui varie selon sa forme molculaire et les nutriments qui laccompagnent. Le tableau I donne la teneur en fer de quelques aliments usuels [46]. Ainsi, plus que la quantit de fer prsent dans les apports alimentaires, cest sa qualit de fer hminique ou non hminique et les facteurs extrinsques rgulant son absorption qui dterminent la couverture des besoins en fer.
APPORTS ET BESOINS EN FER
Les apports nutritionnels conseills en fer ont t estims, pour satisfaire la couverture des besoins de la grande majorit de la population franaise, 16 mg/j pour les femmes contre 8 mg/j pour les hommes [23]. Plusieurs enqutes internationales ont tabli qu travers le monde, lapport de fer pour 1 000 calories ingres est stable, de 4 12 mg/j. Dans cette fourchette dapports, les quantits les moins importantes sont susceptibles dentraner des carences en fer. Une tude pidmiologique ralise en 1988 a montr, dans la rgion parisienne (Val-de-Marne), que les apports mdians en fer variaient de 9 10 mg/j chez les femmes, alors quils taient de 12 15 mg/j chez les hommes, et que les apports chez les femmes en ge de procrer taient infrieurs aux apports recommands en fer, soit 16 mg/j [58]. Cette mme tude a chiffr la prvalence de la dpltion totale des rserves en fer 23 % chez ces femmes.
Le nourrisson n terme a un stock en fer denviron 300 mg. Ses besoins sont couverts par lallaitement au sein ou articiel pendant les 8 premires semaines de vie, en raison du ralentissement de lrythropose de cette priode par rapport lrythropose ftale. Il ny a donc pas dindication supplmenter en fer lenfant pendant les 2 premiers mois de vie. la n du deuxime mois de vie, en rponse la chute du taux dhmoglobine, lrythropose saccrot et majore les besoins en fer. Les besoins quotidiens sont donc de lordre de 1 mg, cette valeur pouvant tre suprieure chez les enfants nourris au lait de vache, qui napporte que 0,4 0,5 mg/j dans la ration de lait de lenfant de cet ge, dont simplement 10 35 % sont absorbs. Il importe donc de fournir une supplmentation en fer ds lge de 3 4 mois, 10 15 mg/j permettant un apport rel en fer de 1 mg/j. La supplmentation du lait par des sels ferreux avec lobjectif dapporter 0,7 mg/100 mL est la mthode la plus simple et la plus efficace. Chez les prmaturs, elle est effectue ds lge de 2 mois. Les enfants nourris au sein ou par des laits articiels non enrichis en fer doivent recevoir 2 2,5 mg/kg/j, sans dpasser 15 mg/j.
Enfant
Des apports en fer de 10 mg/j sont recommands chez les enfants de 12 mois jusqu ladolescence. Il nest pas rare que ces apports fassent dfaut, notamment dans les pays en voie de dveloppement o le fer est surtout fourni par les crales, sans apport conjoint de viande, volaille, poisson.
Femme enceinte et femme allaitante

Chez la femme enceinte, il existe un accroissement des besoins lis laugmentation de la masse rythrocytaire maternelle (environ
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Adolescent
Au pic de la croissance pubertaire, la prise de poids annuelle moyenne est de 10 kg et laugmentation du taux dhmoglobine de
Hmatologie

FER INTRACELLULAIRE
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0,5 1 g/dL. Un apport supplmentaire de 350 mg de fer environ doit tre fourni pendant cette priode, particulirement chez la lle o des apports quotidiens de lordre de 15 mg/j sont ncessaires ; 10 mg/j chez le garon sont suffisants.
Internalisation des complexes transferrine-rcepteurs

Le fer li la transferrine plasmatique va pntrer dans les diffrents tissus par lintermdiaire de rcepteurs membranaires prsents la surface de la plupart des cellules et en particulier la surface des cellules en phase de croissance exponentielle et la surface des prcurseurs rythropotiques de la moelle osseuse. Ces rcepteurs sont prsents la membrane sous forme de dimres de deux sousunits identiques de poids molculaire 95 kDa, lies par deux ponts disulfures. Le domaine cytoplasmique dune sous-unit correspond aux 61 premiers acides amins, suivi dun seul domaine transmembranaire de 28 acides amins et dun domaine extracellulaire de 671 acides amins. Le nombre de rcepteurs prsents la surface des cellules varie entre 104 et 106, suivant le type cellulaire, ltat de prolifration ou de diffrenciation, et suivant le statut en fer [66] . Ainsi, le nombre de rcepteurs augmente progressivement au cours de la maturation des prcurseurs rythropotiques dans la moelle osseuse, pour atteindre un maximum de lordre de 106 par cellule au stade rythroblaste, avant de diminuer autour de 100 000 dans le rticulocyte [55] . Les rythrocytes matures ne contiennent pratiquement plus de rcepteurs la transferrine. La rgulation transcriptionnelle du gne du rcepteur la transferrine a t relativement peu tudie, lexception de la rgulation par les agents mitognes et par lhypoxie, la rgulation par lhypoxie pouvant avoir des implications dans le contrle de la rgulation de labsorption intestinale du fer (cf infra). En revanche, le fer rgule le nombre de rcepteurs prsents la surface des cellules par un mcanisme post-transcriptionnel qui module la stabilit de lacide ribonuclique messager (ARNm) du rcepteur la transferrine par lintermdiaire du systme iron responsive element (IRE)/iron regulatory protein (IRP) (cf infra). Il existe une forme soluble du rcepteur la transferrine (sRTf) qui est une forme tronque du rcepteur, gnre par coupure protolytique du domaine extracellulaire entre Arg-100 et Leu-101. Les prcurseurs rythropotiques de la moelle osseuse constituent la source principale de sRTf. Un tat ferriprive peut augmenter le nombre des rcepteurs la transferrine la surface des rythroblastes, par stabilisation de lARNm par le systme IRE/IRP. Dautre part, une stimulation de lrythropose augmente le nombre des cellules engages dans la voie de diffrenciation rythropotique. Ces deux conditions entranent une augmentation du nombre des sRTf, et de ce fait le dosage des sRTf est propos en clinique comme un moyen dvaluer le fer fonctionnel dans lorganisme. La xation de la transferrine sur son rcepteur entrane la formation dune vsicule dendocytose et linternalisation du complexe [69]. La maturation de lendosome saccompagne dune acidication progressive permettant la dissociation du fer de sa liaison la transferrine et sa rduction ltat de Fe2+. pH acide, la transferrine reste xe sur son rcepteur et se trouve recycle vers le plasma par fusion de lendosome avec la membrane plasmique. Lion Fe2+ ainsi libr va ensuite traverser la membrane de lendosome et passer dans le cytoplasme (g 2).
Fer dans lorganisme

TRANSPORT PLASMATIQUE
Fer li la transferrine
Les changes de fer entre les sites dabsorption (duodnum), de stockage (foie et rate) et dutilisation (moelle osseuse) se font par lintermdiaire de la transferrine, protine plasmatique charge de vhiculer le fer dans lorganisme. Dans certaines situations pathologiques (surcharge en fer, hmolyse) ou dans les atransferrinmies congnitales, on peut voir apparatre du fer circulant sous une autre forme. La transferrine lie deux atomes de Fe(III) avec une haute affinit (kDa = 1023 mol/L) et cette xation ncessite la prsence dun ion carbonate ou bicarbonate. La transferrine est une molcule bilobe, chaque lobe pouvant xer un atome de fer. Les deux lobes prsentent une forte homologie interne et il est probable que le gne de la transferrine a volu par duplication dun gne ancestral. Dans les conditions normales, la saturation de la transferrine est de lordre de 30 % et quatre formes molculaires distinctes sont prsentes dans le plasma, correspondant lapotransferrine, la transferrine ayant x deux atomes de fer et aux deux formes monoferriques avec seulement un atome de fer par molcule, lextrmit C-terminale ou lextrmit N-terminale. La transferrine est synthtise et scrte principalement par le foie, et dans une moindre mesure par les cellules de Sertoli, les oligodendrocytes, le plexus chorode et les cellules neuronales. Lexpression du gne de la transferrine est rgule au cours du dveloppement et de faon tissu-spcique, principalement au niveau transcriptionnel. De nombreux lments activateurs ou rpresseurs ont t identis dans la rgion promotrice et dans les rgions distales, en amont du gne de la transferrine. Lexpression du gne de la transferrine est aussi active par la carence en fer, par un mcanisme qui nest pas encore connu. La transferrine appartient une famille de protines de transport du fer qui prsentent de fortes homologies de squence, savoir lovotransferrine, prsente dans le blanc de poulet, la mlanotransferrine (anciennement connue sous le nom dantigne tumoral p97) et la lactoferrine. Cette dernire est une glycoprotine aux multiples fonctions, dont la principale est de xer le fer avec une affinit suprieure celle de la transferrine et de limiter la croissance bactrienne. La lactoferrine est prsente dans le lait, les larmes et dans les granules des polynuclaires neutrophiles.
Fer non li la transferrine (NTBI)

On appelle gnralement ainsi une forme de fer(II) faiblement associe aux protines plasmatiques et qui se rencontre dans des conditions pathologiques particulires. En effet, dans les fortes surcharges en fer, quelles soient dorigine hrditaire ou acquise, du fer peut tre prsent dans le plasma en excs de la capacit de xation de la transferrine. Ce fer peut pntrer dans les cellules, particulirement dans le foie, par diffusion passive facilite et contribuer la formation de la surcharge lorigine de dommages cellulaires potentiels importants. Ce fer non li la transferrine nest pas utilis par les prcurseurs rythropotiques, puisque les souris hpx, qui nont pour ainsi dire pas de transferrine, du fait dune anomalie dpissage du gne de la transferrine, ont une anmie microcytaire hypochrome malgr une surcharge en fer des parenchymes [65]. De mme, dans les cas rares dhypotransferrinmie gntique chez lhomme, les malades ont un dcit de lrythropose.
Transfert endosome/cytoplasme
Plusieurs tudes rcentes suggrent que les protines de la famille natural resistance associated macrophage protein (Nramp), qui constituent une nouvelle classe de transporteurs ou changeurs de cations divalents, pourraient transporter le fer de lendosome vers le cytoplasme. La protine Nramp2, aussi appele DMT1, est un transporteur membranaire des cations divalents et plus probablement du Fe2+. Cette protine possde 561 acides amins et 12 domaines transmembranaires. Elle existe sous deux isoformes, codes par deux ARNm issus du mme gne mais diffrant par leur extrmit 3 non codante, par suite de lutilisation de deux sites de polyadnylation alternatifs. Lun des deux ARNm possde un motif de rgulation traductionnelle par le fer et code une protine exprime la
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Fe3+-Transferrine-Fe3+ Rcepteurs la transferrine
Hmatologie
Htropolymres de ferritine Apo-Tf Fe2+ endosome Nramp
Pool de fer libre
Apo-IRP
[4Fe-4S]-IRP
IRE
ribosomes
Rle du fer dans la rgulation post-transcriptionelle de la synthse de ferritine et des rcepteurs la transferrine. Le fer, qui pntre dans les cellules par endocytose du complexe de la transferrine et de son rcepteur, est transport dans le cytoplasme par les protines de la famille Nramp avant dtre capt par les polymres de ferritine, plus ou moins rapidement suivant leur composition en sous-units H et L. Une augmentation, mme transitoire, du fer libre entrane un changement de conformation de la molcule iron regulatory protein (IRP), par formation dun noyau fer-soufre et une perte de laffinit pour l iron responsive element (IRE). Il en rsulte une synthse de ferritine et une dgradation des ARNm du rcepteur la transferrine. (Reproduit de Hmatologie, n 2, volume 5, Beaumont C, Aspects gntiques et molculaires du mtabolisme du fer . 1999 : 122-132 avec la permission de John Libbey Eurotext Limited, 127 avenue de la Rpublique, Montrouge, France.)
Rpression de la traduction des ARNm ferritine
Traduction des ARNm ferritine
Stabilisation des ARNm du rcepteur la transferrine
Dgradation des ARNm du rcepteur la transferrine
membrane du ple apical des cellules polarises. Cette protine semble jouer un rle dans labsorption intestinale du fer (cf infra). Le deuxime ARNm code une protine prsente la fois la membrane des cellules et dans la membrane de lendosome prcoce et qui se colocalise avec les rcepteurs la transferrine [33]. Dans ce cas, la protine Nramp2/DMT1 permet le passage du fer de lintrieur de lendosome vers le cytoplasme. Ce transport est facilit par un cotransport des ions H+ aussi prsents dans lendosome suite son acidication. Une mutation dans le quatrime domaine transmembranaire de Nramp2/DMT1, qui affecte les deux isoformes, est responsable, chez la souris mk/mk, dune anmie microcytaire hypochrome par suite dun dfaut dabsorption intestinale du fer et dun dfaut dutilisation du fer li la transferrine par les prcurseurs rythropotiques [27]. La protine Nramp1, autre membre de cette famille de transporteurs de cations divalents, est exprime essentiellement dans les phagocytes et joue un rle dans la dfense antimicrobienne. Le gne codant la protine Nramp1 est associ au locus Bcg, qui exerce chez la souris un contrle gntique sur la rsistance aux infections par les pathognes dveloppement intracellulaire tels que Mycobacterium avium, Salmonella ou Cryptococcus [14]. Dans les lignes pures de souris, il existe deux formes allliques diffrentes, correspondant un polymorphisme protique au niveau de lacide amin 169 (G169D) et une perte de fonction. Chez les souris possdant lallle Bcg R , les macrophages ont une activit bactriostatique importante, limitant la multiplication intracellulaire des pathognes. linverse, les macrophages des souris ayant lallle Bcg S vont permettre la prolifration microbienne, le dveloppement de linfection dpendant alors de la virulence de lagent pathogne et de la rponse immunitaire de lhte [71]. Aprs la phagocytose dun agent infectieux par le macrophage, Nramp1 est recrut la membrane du phagosome [34], au cours dun processus de maturation qui permet lacquisition dactivits bactricides dues la prsence dagents cytotoxiques ou llimination dlments nutritifs essentiels la multiplication des pathognes. La fonction exacte de Nramp1 nest pas encore connue, mais son rle dans le contrle de la production du monoxyde dazote (NO) par les macrophages ou dans llimination des ions fer ou manganse vers lextrieur du phagosome a t voqu, les deux effets ntant pas mutuellement exclusifs, particulirement du fait des liens troits qui existent entre le NO et le mtabolisme du fer [22]. Des arguments indirects tirs de la comparaison avec dautres protines de la famille, et en particulier avec Nramp2/DMT1, avec qui elle prsente 78 % didentit au niveau de la squence en acides
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amins, suggrent que Nramp1 pourrait contribuer transporter le fer en dehors du phagosome, hors datteinte de lagent infectieux. Il nexiste pas de mutation du gne Nramp1 identie chez lhomme et le rle de cette protine dans les dfenses antimicrobiennes nest pas encore connu.
Pool de fer libre

Lexistence dans le cytoplasme des cellules dun pool de fer libre, faiblement li des composs de bas poids molculaire, facilement accessible des agents chlateurs, a fait lobjet de nombreuses controverses. Cependant, par sa capacit catalyser la production de formes ractives de loxygne et par son rle dans la rgulation post-transcriptionnelle de lexpression dun certain nombre de gnes (cf infra), il est permis de croire la ralit de ce fer libre. De plus, une mthode de dosage sur cellules vivantes a rcemment t dveloppe qui a permis de conrmer son existence [24]. Ce pool de fer libre est lobjet de nombreux changes entre les compartiments cellulaires. Il est aliment dune part par le fer qui pntre dans les cellules par la voie de lendocytose des complexes fer-transferrine, et dautre part par le fer libr de la dgradation de lhme ou de la ferritine ou encore par le fer mobilis par le radical superoxyde partir du noyau ferrique de la molcule de ferritine. Ce fer peut tre recycl vers le plasma ou tre redistribu entre les diffrents compartiments subcellulaires, comme la mitochondrie ou le compartiment de stockage associ la ferritine. ct de son rle bnque, le fer peut aussi reprsenter un danger rel pour la cellule puisquil est capable, en participant des chanes de transfert dlectrons, de gnrer des radicaux libres [49]. Cest ce qui se produit au cours de la raction de Fenton qui, partir de fer et deau oxygne, est lorigine de la production du radical hydroxyle : H2O2 + Fe2 + OH + OH + Fe3 +. Les radicaux libres sont des espces chimiquement trs ractives possdant un lectron clibataire qui leur confre une grande instabilit nergtique. Ils sont toxiques pour la cellule et ont un rle carcinogne [52]. Ainsi, la capacit du fer produire des radicaux oxygns le rend potentiellement dltre pour un grand nombre de composants cellulaires qui sont directement proximit de son lieu de production. Le fer peut tre lorigine de la peroxydation des acides gras polyinsaturs constituant les membranes cellulaires. Ce phnomne touche aussi bien les lipides de la membrane plasmique que ceux des organelles (mitochondrie, lysosomes, microsomes). Aprs peroxydation, les acides gras sont dgrads, induisant la disruption des membranes et le mauvais fonctionnement des composants cellulaires.
Hmatologie
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Le fer peut tre aussi la cause de lsions sur lADN. Il a t en effet montr que les radicaux libres peuvent ragir avec lADN et ainsi provoquer des cassures de la chane qui peuvent tre double ou simple brin, ou des modications de certaines bases de lADN.
Fer mitochondrial
Le fer doit tre adress dans la mitochondrie pour permettre dune part la synthse de lhme et dautre part la constitution des centres fer-soufre ncessaires lactivit dun certain nombre denzymes mitochondriales ou cytosoliques. Les trois dernires enzymes de la chane de biosynthse de lhme sont localises dans la mitochondrie, en association avec la membrane interne, et cet arrangement a permis de proposer lexistence dun complexe multienzymatique permettant le transfert de substrat dune enzyme lautre travers les membranes de la mitochondrie. La dernire tape, qui ralise linsertion de lion Fe2+ dans la molcule de protoporphyrine, est catalyse par la ferrochlatase. Cette enzyme, qui a donc deux substrats, le fer et la protoporphyrine, est ancre dans la membrane interne de la mitochondrie et possde un centre 2Fe-2S son site actif. Les mcanismes qui rgulent ladressage du fer vers la mitochondrie, sa rduction de Fe3+ en Fe2+ et son passage travers la membrane externe puis la membrane interne, sont encore inconnus. Certains auteurs ont propos un passage direct du Fe2+ de lendosome vers la mitochondrie, sans transition par le cytoplasme. Ce mcanisme serait particulirement important dans les cellules de la ligne rouge o lactivit de synthse dhme est trs leve [55]. Dautres tudes suggrent un transport du Fe3+ suivi dune rduction grce des quivalents rducteurs apports par la chane respiratoire. Les dpts de fer observs dans les mitochondries dans certains cas danmies sidroblastiques acquises seraient la consquence dun dfaut de la chane respiratoire qui empcherait la rduction du fer et son incorporation dans la protoporphyrine IX. En revanche, dans les formes hrditaires danmie sidroblastique, un dcit de synthse de protoporphyrine IX d la prsence de mutations dans le gne codant pour lacide aminolvulinique synthtase rythrode (eALA-S), est lorigine dune accumulation de fer dans la mitochondrie [15]. Ces dpts de fer ne sont pas associs la molcule de ferritine, et seul lajustement du taux de formation de la protoporphyrine et du ux de fer mitochondrial permet dviter que le fer ne saccumule dans la mitochondrie. Des dpts de fer dans la mitochondrie sobservent aussi dans des tissus non rythropotiques chez les malades atteints de lataxie de Friedreich. Lidentication du gne responsable de cette pathologie a permis de dcouvrir une nouvelle protine qui pourrait jouer un rle dans le contrle du ux de fer mitochondrial : la frataxine. Lexpansion dun triplet GAA dans le premier intron du gne codant pour la frataxine est responsable de lataxie de Friedreich, une maladie autosomique rcessive saccompagnant dune ataxie progressive et dune cardiomyopathie. Des mutants de levure dcitaires dans yfh1p, lhomologue de la frataxine chez Saccharomyces cerevisiae, prsentent une accumulation en fer dans la mitochondrie dix fois suprieure des souches sauvages [6]. Chez les malades atteints dataxie de Friedreich, des dpts de fer ont t observs dans les mitochondries des cardiomyocytes. Chez lhomme, comme chez la levure, il existe un stress oxydatif de la mitochondrie, mis en vidence par une inhibition de la phosphorylation oxydative dans les mutants de levure ou un dcit des enzymes noyau fer-soufre dans le myocarde des malades [60]. Des auteurs ont suggr que la frataxine puisse jouer le rle de rservoir mitochondrial de fer, mais ces travaux doivent encore tre conrms. Enn, le fer mitochondrial permet aussi lassemblage des centres fersoufre ncessaires lactivit enzymatiques de certaines enzymes fer non hminique (cf infra).
dshydratation, et qui servent de transporteurs dlectrons dans des chanes doxydorduction. Chez les eucaryotes, la plupart des enzymes noyau fer-soufre sont localises dans la mitochondrie lexception de quelques-unes, comme la protine IRP (cf infra). Des travaux rcents suggrent que lassemblage fonctionnel des noyaux Fe-S de ces enzymes se fasse dans la matrice mitochondriale, aussi bien pour les enzymes qui rsident dans la mitochondrie que pour celles dont la localisation est cytosolique [ 4 3 ] . Une protine appartenant la famille des ABC-transporteurs, la protine hABC7 chez lhomme, serait charge dexporter vers le cytoplasme des constituants du cluster fer-soufre aprs leur assemblage dans la mitochondrie. Cette protine hABC7 est trs homologue de yATM1, une protine de levure appartenant la famille des ABC transporteurs localise dans la membrane interne de la mitochondrie. Le gne codant hABC7 est localis sur le chromosome Xq13.1-q13.3 et pourrait tre le gne impliqu dans une forme particulire danmie sidroblastique associe une ataxie crbelleuse [63]. Une mutation dans un segment transmembranaire de hABC7 a t identie dans une famille o cinq individus de sexe masculin dune mme fratrie taient atteints de cette forme danmie sidroblastique. La mutation sgrgeait avec lexpression clinique de la maladie et na pas t retrouve dans la population normale. Parmi les enzymes possdant un atome de fer au site catalytique, on compte la ribonuclotide rductase qui catalyse la rduction des ribonuclotides en nuclotides pour permettre la synthse dADN. Le fer est associ la sous-unit M2 de la protine et permet lactivation dun radical tyrosyl en prsence doxygne, indispensable lactivit catalytique de lenzyme. Cette sous-unit M2 a une demi-vie denviron 3 heures et sa synthse augmente de trois sept fois lors de la transition G1/S du cycle cellulaire. Tous les biologistes cellulaires savent que le fer est un constituant indispensable du milieu de culture des lignes continues, son premier rle tant de permettre la synthse de la sous-unit M2 de la ribonuclotide rductase. De mme, les chlateurs du fer tels la dfroxamine bloquent la prolifration des cellules en culture et, par voie de consquence, inhibent la synthse de lADN (blocage en phase G1/S) [28].
CONTRLE POST-TRANSCRIPTIONNEL PAR LE FER LIBRE (IRE/IRP)
Enzymes fer hminique et non hminique

Parmi les enzymes fer non hminique se trouvent les enzymes noyau fer-soufre qui sont impliques dans de nombreux processus mtaboliques tels que des ractions disomrisation ou de
La synthse dun certain nombre de protines cl du mtabolisme du fer est rgule par le fer libre intracellulaire (g 2). Cette rgulation dpend dinteractions spciques ARN-protines dans le cytoplasme [37]. Une protine appele IRP, dont on connat deux formes molculaires distinctes (IRP1 et IRP2), prsente ltat natif une forte affinit de liaison pour un motif ARN denviron 30 nuclotides, appel IRE [44]. Ce motif, qui adopte une structure tige-boucle, a dabord t identi dans lextrmit 5 non codante des ARNm H- et L-ferritine et sest avr tre impliqu dans la mise en rserve sous une forme non traduite des ARNm ferritine et la rpression de la synthse de ferritine dans des conditions de faible apport en fer [37]. Un motif IRE a aussi t identi dans la partie 5 non codante de lARNm codant leALA-S, premire enzyme de la chane de biosynthse de lhme. Ce motif permet dajuster le taux de la synthse de protoporphyrine IX la disponibilit du fer dans les cellules rythropotiques [51]. Des motifs IRE ont aussi t identis dans les ARNm codant des protines impliques dans le transport du fer mais, dans ce cas, les IRE sont prsents dans la rgion 3 non codante. En particulier, lARNm codant le rcepteur la transferrine possde cinq IRE dans les 2,7 kb de lextrmit 3 de lARNm, alors quun seul motif est retrouv dans lARNm Nramp2/DMT1. La reconnaissance dun motif IRE par une molcule dIRP a des consquences fonctionnelles diffrentes selon la position de lIRE dans lARNm, entranant soit une rpression de la synthse de ferritine et de leALA-S, par inhibition de la formation du complexe dinitiation de la traduction, soit une stabilisation des ARNm du rcepteur la transferrine en le protgeant dune destruction par les endonuclases. Ces diffrents motifs IRE sont remarquablement conservs. Ils adoptent une structure tige-boucle
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Ple apical
Hmatologie
avec une tige double brin de longueur variable et une boucle de cinq nuclotides de squence consensus 5-CAGUGN-3 [67]. Le milieu de la tige est interrompu par un renement qui possde en particulier une cytosine non apparie compltement conserve dans tous les motifs IRE et qui joue un rle dans linteraction avec lIRP. Les rles respectifs des deux formes IRP1 et IRP2 sont encore mal connus. Une augmentation du pool de fer dans les cellules entrane un changement de conformation de lIRP1 par suite de la formation dun noyau fer-soufre (4Fe-4S), caractristique des protines de la famille des aconitases. La protine IRP1 est donc une aconitase cytoplasmique, code par un gne diffrent de celui de laconitase mitochondriale. Lactivit enzymatique aconitase de lIRP1 est donc mutuellement exclusive avec lactivit de liaison aux IRE et la fonction de cette activit enzymatique cytoplasmique nest pas connue. Ce changement de conformation entrane une perte daffinit pour lIRE, permettant une synthse rapide de ferritine, une synthse deALA-S dans les cellules rythropotiques, et une dgradation des ARNm du rcepteur la transferrine. Le rle de cette rgulation dans la stabilisation de lARNm Nramp2/DCT1 nest pas encore dmontr. linverse, les formes radicalaires de loxygne, et en particulier le NO produit par la forme inductible de la NO synthtase, sont capables aussi de moduler lactivit de lIRP en dtruisant le noyau Fe-S [ 2 2 ] . Ainsi, la stimulation des macrophages murins par linterfron-c et les lipopolysaccharides induit la synthse de NO et active la xation de IRP1 et IRP2 sur les IRE. La protine IRP2 ne forme pas de noyau fer-soufre mais possde un site de xation de Fe2+ lextrieur de la molcule qui entrane une oxydation, suivie dune ubiquitination et destruction de la protine par le protasome [41]. Il existe sans doute une certaine redondance fonctionnelle entre ces deux protines dans la mesure o des souris dcitaires en IRP1 ne prsentent pas de phnotype anormal. Cependant, linactivation du gne IRP2 chez la souris entrane des dpts de fer dans les cellules de la muqueuse duodnale et lapparition progressive de signes de dgnrescence neuronale. Ce mcanisme de rgulation traductionnelle par le fer permet la cellule dadapter sa capacit dacquisition et de stockage du fer ses besoins immdiats et en particulier la synthse de lhme dans les cellules rythropotiques ou la progression du cycle cellulaire en rponse des facteurs de croissance inducteurs de la prolifration. La stimulation rapide de la synthse de ferritine en rponse une augmentation du fer libre, qui peut rsulter dune pntration du fer par la voie dendocytose ou dune production endogne de fer libre par destruction de la molcule dhme, offre plusieurs avantages pour la cellule. En facilitant la squestration du fer au sein de la molcule de ferritine, ce mcanisme offre une protection contre leffet toxique du fer libre et limite la production de formes radicalaires de loxygne. Dans certaines cellules spcialises, la synthse de ferritine permet la constitution de rserves en fer disponibles pour le mtabolisme cellulaire au niveau de lorganisme.
ABSORPTION INTESTINALE DU FER
Ple basolatral
Ferroportine Fe2+ Fe2+ Rductase

Nramp2/DMT1
Pool de fer libre Hphaestine

Hme oxygnase
Fe3+
Fe3+ Hme Hme

Htropolymres de ferritine
Fe3+-Tf
Cellule de la villosit
Migration et diffrenciation
Expression des protines de transport Autres signaux ? HFE

Pool de fer libre
Fe3+-Tf
Cellule de la crypte
Reprsentation schmatique des protines impliques dans labsorption intestinale du fer au niveau de la villosit duodnale. Les cellules indiffrencies de la crypte reoivent des signaux mis par lorganisme en cas daugmentation des besoins en fer suite une hmolyse, une activit rythropotique accrue ou une diminution des rserves en fer. La protine HFE, qui interagit avec les rcepteurs la transferrine du ple basolatral des cellules de la crypte, joue un rle dans lamplication du signal. Lors de la migration et de la diffrenciation des cellules le long de la villosit, les protines impliques dans la captation du fer alimentaire au ple apical de lentrocyte et son transfert vers le plasma au ple basolatral seront exprimes en fonction des signaux reus.
Lentrocyte mature au sommet de la villosit duodnale assure un transport vectoriel du fer et exprime un certain nombre de protines ncessaires labsorption du fer au ple apical de la cellule, et son transfert vers la transferrine plasmatique au ple basolatral (g 3). Le fer non hminique prsent dans lalimentation doit dabord tre rduit sous laction dune rductase membranaire ou dagents rducteurs prsents dans lalimentation comme lacide ascorbique. Le Fe2+ est ensuite transport travers les membranes par la protine Nramp2/DMT1, qui assure un cotransport des ions H+. Ce transport est facilit par le pH acide de la lumire duodnale. La protine Nramp2 existe sous deux isoformes codes par deux ARNm qui diffrent par leur extrmit 3 terminale du fait de lutilisation de deux sites de polyadnylation alternatifs. LARNm avec IRE code lisoforme exprime au ple apical des entrocytes, dont lexpression est fortement induite par la carence en fer [13]. Le fer alimentaire prsent sous forme hminique est aussi absorb au ple apical des cellules, avec une meilleure efficacit que le fer non
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hminique, mais par un mcanisme encore mal connu [70] . Le transport vectoriel du fer vers le ple basolatral ncessite probablement des protines chaperos qui prsentent le fer un transporteur basolatral. La ferroportine dcrite rcemment est un excellent candidat pour exercer cette fonction. Cette protine, qui possde dix passages transmembranaires, est exprime dans le placenta et dans le duodnum, ainsi que dans le foie, le rein et la rate [21]. Une mutation de la ferroportine chez le poisson-zbre est responsable du phnotype weh associ une anmie hypochrome svre. Lexpression de cette protine dans les ufs de xnope augmente lexport du fer du cytoplasme vers le milieu extracellulaire et tout laisse penser que la ferroportine pourrait tre le transporteur du fer au ple basolatral des entrocytes. Le transfert plasmatique du fer est coupl son oxydation de Fe2+ en Fe3+, oxydation probablement catalyse par lhphaestine. Cette protine prsente 50 % didentit avec la cruloplasmine et
Hmatologie

MITOCHONDRIE
Succinyl CoA
COO CH2 CH2 C CoAS O COO
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appartient la famille des oxydases cuivre-dpendantes. Cependant, linverse de la cruloplasmine qui est une protine plasmatique, lhphaestine possde un domaine dancrage membranaire [72]. Une dltion partielle du gne codant lhphaestine prsent sur le chromosome X a t trouve chez les souris sla (sex linked anemia). Les souris sla hmizygotes ont une anmie microcytaire hypochrome due un dcit dabsorption intestinale du fer et une surcharge en fer des entrocytes duodnaux. Plusieurs signaux mis par lorganisme sont capables daugmenter labsorption intestinale du fer, savoir une rythropose leve, un dcit des rserves en fer et lhypoxie. La modulation de labsorption intestinale en fonction du taux drythropose dpend probablement dun facteur soluble transport de la moelle vers le cytoplasme. Il est intressant de noter quun certain nombre danmies telles les thalassmies, les anmies dysrythropotiques congnitales et les anmies sidroblastiques stimulent labsorption intestinale du fer alors que dautres anmies hmolytiques comme les sphrocytoses ou les anmies hmolytiques auto-immunes nont pas cet effet. Les anmies qui stimulent labsorption intestinale ont en commun le fait que lhmolyse est intramdullaire et concerne les prcurseurs rythropotiques immatures. Les anmies qui ne stimulent pas labsorption intestinale du fer rsultent dune destruction des hmaties priphriques [2]. La modulation de labsorption en fonction de ltat des rserves en fer tissulaires pourrait dpendre de la transferrine ou, plus exactement, de son taux de saturation. Un taux de saturation lev de la transferrine plasmatique est probablement un signal de diminution de labsorption intestinale. En effet, les cellules de la crypte possdent des rcepteurs la transferrine au ple basolatral. Linternalisation de la transferrine charge en fer entranerait une augmentation du pool de fer libre, aboutissant la rpression de lexpression de la protine Nramp2. La protine HFE, de par sa capacit interagir avec le rcepteur la transferrine, amplierait le signal darrt de labsorption intestinale transmis par la saturation de la transferrine [73]. Lexistence dune protine mute chez les malades atteints dhmochromatose gntique serait responsable dun dfaut dans la transduction du signal et dune hyperabsorption intestinale du fer (cf infra). Chez les souris hpx/hpx, qui sont presque totalement dpourvues de transferrine, le taux dabsorption intestinal du fer est lev, malgr une surcharge en fer hpatocytaire importante. Cependant, la transfusion drythrocytes nentrane pas de diminution de labsorption alors que linjection intraveineuse de transferrine permet une rduction notable de labsorption intestinale du fer. linverse, une stabilisation du messager Nramp2 dans des conditions de dcit en fer (faible charge en fer de la transferrine), dactivit rythropotique leve (clairance rapide du fer srique [FS]) ou dhypoxie (effet direct sur lIRP ?), permettrait lexpression de la protine Nramp2 au cours de la maturation et de la migration des cellules le long de la villosit intestinale (g 3). Nramp2, insre dans la membrane au ple apical des cellules au sommet de la villosit, permettrait labsorption du fer alimentaire non hminique, aprs sa rduction en Fe2+.
RYTHROPOSE
CYTOPLASME
COO COO CH2 CH2 CH2 H N H
ALA-synthase CoASH CO2

H
CH2 CH2 C O C H NH2
ALA-dhydratase
NH2 CH2
H H C NH2 COO
Porphobilinogne PBG-daminase 4NH3

Pr Ac Ac Pr N H H H H N Ac Pr
Glycine
Acide -aminolvulinique
VI CH3
CH3 HO N Fe VI N Pr Ac
CH3 Pr
CH3 Pr
Hydroxymthylbilane Uro'gne III Synthase H3O

Pr Ac Ac Pr
HME 2H
+
Ferrochlatase Fe2+
VI CH3 VI N H N
N H N
N H N
CH3
Fe (?)
Ac
N H N
H H
Ac Pr
CH3 Pr
CH3 Pr
Pr
Uroporphyrinogne III Uro'gne III dcarboxylase

Pr CH3
Protoporphyrine IX 6H
VI CH3
4H+ 4CO2
CH3 Pr
Proto'gne oxydase
CH3 VI
N H N H
N H H N
Copro'gne III oxydase

CH3
N H N
N H N
H H
CH3 Pr
CH3 Pr
CH3 Pr
2 CO2
2H
Pr
Coproporphyrinogne III Protoporphyrinogne III
Schma de la voie de biosynthse de lhme. Les diffrentes tapes de la voie de biosynthse de lhme sont reprsentes, avec la localisation mitochondriale ou cytoplasmique des diffrentes enzymes.
Biosynthse de lhme
La biosynthse de lhmoglobine est coordonne celle de lhme, qui seffectue dune part dans les mitochondries, dautre part dans le cytosol. Les diverses ractions enzymatiques de cette chane mtabolique sont rsumes dans la gure 4. La premire raction, qui conduit la formation du d-ALA partir dacide succinique et de glycocolle, se droule lintrieur de la mitochondrie. Lenzyme qui la catalyse, le d-ALA-S, dont le coenzyme est le phosphate de pyridoxal, driv de la vitamine B6, occupe une position cl dans cette squence ractionnelle. Dans le foie, la synthse et lactivit de cette enzyme sont soumises un rtrocontrle par lhme, produit nal de la chane mtabolique. Une forme spcique de cellules rythropotiques (eALA-S ou ALA-S2) est code par un gne
prsent sur le chromosome X, diffrent de celui codant la forme ubiquitaire. Cette isoforme rythrode prsente une rgulation particulire, adapte au taux de synthse dhme lev dans ces cellules. LARNm-eALA-S possde, dans sa rgion 5 non codante, un motif de type IRE qui rgule la synthse de lenzyme en fonction des apports en fer [51]. Cest ensuite dans le cytosol que seffectuent les autres ractions conduisant au porphobilinogne, luroporphyrinogne et au coproporphyrinogne. Les ractions suivantes sont nouveau intramitochondriales : transformation en protoporphyrinogne, puis en protoporphyrine IX sur laquelle saccroche latome de fer. Lhme quitte alors la mitochondrie pour se xer la chane de globine en croissance. Les dcits enzymatiques de cette voie mtabolique conduisent des porphyries, dont certaines peuvent avoir des traductions hmatologiques (cf infra). Lhme stimule activement la synthse des chanes de globine. Dans les troubles de synthse de lhme, que ce soit par carence en fer ou par dcit enzymatique, un dsquilibre de synthse entre les chanes de globine alpha- et non-alphaglobines est observ, le rapport alphaglobine/btaglobine, au lieu dtre voisin de 1, peut tre abaiss jusqu des valeurs de 0,7 0,6, simulant une alphathalassmie.
rythropose mdullaire : sidroblastes

Les sidroblastes sont des rythroblastes mdullaires contenant des granules de fer non hminiques, visibles en microscopie optique aprs coloration de Perls au bleu de Prusse [10]. La dimension, le nombre et la disposition des grains de fer dans le cytoplasme permettent de reconnatre trois types de sidroblastes : type I, granules peu nombreux, la limite de la visibilit ;
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Hmatologie
type II, granules bien visibles rpartis dans le cytoplasme ; type III, granules nombreux, volumineux, disposs en couronne autour du noyau. Les sidroblastes de type I ne sont jamais pathologiques. Ceux de type III, linverse, le sont toujours. Les sidroblastes de type II sont observs de faon non spcique dans de multiples anomalies hmatologiques (mgaloblastoses, hmoglobinopathies, etc). Dans une moelle normale, 20 30 % des rythroblastes sont des sidroblastes de type I. La microscopie lectronique montre que le fer des sidroblastes de type I est incorpor dans des agrgats de ferritine parfois entours dune membrane ; ces agrgats sont extramitochondriaux. Dans le type III, lultrastructure des granules montre quils sont composs de dpts intramitochondriaux de fer insoluble, distincts des molcules de ferritine. En outre, leur nombre et leur volume sont augments.
RECYCLAGE DU FER HMINIQUE PAR LES MACROPHAGES
Chez lhomme, environ 80 % du fer plasmatique est transport vers la moelle pour participer la synthse dhmoglobine dans les prcurseurs rythropotiques. la n de la dure de vie des rythrocytes, le fer est recycl aprs phagocytose des rythrocytes snescents par les macrophages de la rate, de la moelle osseuse et, dans une moindre mesure, par les cellules de Kupffer. Le catabolisme intracellulaire de lhme libre du monoxyde de carbone (CO), du fer et de la bilirubine, sous laction dun complexe enzymatique ancr dans la membrane du rticulum endoplasmique et constitu dune nicotinamide-adnosine-dinuclotide-phosphate (NADPH)-cytochrome c-rductase, de lhme oxygnase et de la biliverdine rductase [1] . La majeure partie de la production journalire de bilirubine (80 %) provient du catabolisme de lhme dans les macrophages par suite de la destruction des globules rouges snescents, le reste provenant de la destruction des hmoprotines dans les hpatocytes, et en particulier des cytochromes qui ont une demi-vie courte. Lhme oxygnase existe sous deux formes, HO-1 et HO-2, codes par deux gnes diffrents. Lisoforme HO-1 est inductible dans de nombreuses conditions de stress oxydatif, alors que lexpression de HO-2 est constitutive. Linactivation du gne HO-1 par recombinaison homologue chez la souris entrane une accumulation de fer dans le foie et dans les tubules du cortex rnal, et une anmie svre [57]. Ces rsultats suggrent que seul le catabolisme de lhme par HO-1 permet une rutilisation efficace du fer pour lrythropose, alors que lhme dtruit par une autre voie entrane une rtention de fer dans les tissus. Le mcanisme permettant au fer libr par le catabolisme des globules rouges snescents dans les macrophages dtre recycl vers le plasma nest pas encore lucid, mais certains auteurs ont propos que la ferritine puisse contribuer cette redistribution. La ferritine existe ltat de traces dans le srum des mammifres des concentrations comprises entre 20 et 200 g/L, et elle diffre de la ferritine tissulaire dans la mesure o elle contient peu de fer et o elle est partiellement glycosyle. Cependant, un change de molcules de ferritine charges en fer pourrait se faire entre les macrophages et les rythrocytes ou les hpatocytes, par lintermdiaire de rcepteurs spciques qui semblent prsents la surface de ces cellules chez lhomme. Ce recyclage direct du fer se ferait localement dans le microenvironnement de la moelle osseuse ou du foie, respectivement. En cas dhmolyse, il se forme des complexes circulants hmoglobine-haptoglobine qui sont rapidement limins par les hpatocytes par lintermdiaire de rcepteurs spciques. Lhme libre est aussi limin par les hpatocytes, sous forme dun complexe avec lhmopexine. Il existe un polymorphisme gntique de lhaptoglobine du fait de lexistence de deux allles Hp1 et Hp2, lallle Hp2 rsultant dune duplication partielle ancestrale du gne haptoglobine. Ce polymorphisme se traduit par trois phnotypes distincts, Hp1-1, Hp2-1 et Hp2-2. La molcule Hp 1-1 est une petite molcule de poids molculaire 86 kDa et de structure bien dnie,
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alors que Hp2-1 forme des htropolymres de 86 300 kDa et Hp2-2 des complexes macromolculaires de poids molculaire compris entre 170 et 1 000 kDa. Lhaptoglobine Hp2-2 a une affinit de liaison lhmoglobine plus faible et sa nature macromolculaire fait que les complexes Hb-Hp2-2 sont capts prfrentiellement par les macrophages. Des travaux rcents montrent que le phnotype Hp 2-2 est associ avec une lgre augmentation des rserves en fer du systme rticuloendothlial qui semble avoir des consquences nfastes sur lvolution de la charge virale et la mortalit chez les malades atteints du syndrome de limmunodcience humaine acquise (sida) [19]. Les taux dhaptoglobine srique varient aussi en fonction du phnotype et sont de lordre de 1,2 g/L pour Hp1-1 et 0,74 g/L pour Hp2-2. Plusieurs travaux rcents ont mis en vidence la relation troite qui existe entre le mtabolisme du cuivre et celui du fer et ont montr limportance de la cruloplasmine dans le recyclage du fer par les macrophages. Les premires indications dun lien entre le transport du fer et la disponibilit du cuivre ont t obtenues chez la levure et conrmes chez lhomme par la caractrisation molculaire des acruloplasminmies. Chez la levure, le fer est mobilis partir des complexes ferriques du milieu extracellulaire, par rduction du Fe(III) en Fe(II) catalyse par des rductases membranaires. Le fer traverse ensuite la membrane par la protine FTR1, un transporteur de haute affinit du fer ferrique. Cette tape ncessite loxydation du Fe(II) en Fe(III) catalyse par FET3, une oxydase dont lactivit catalytique est cuivre-dpendante et qui appartient la famille des multi-copper oxydase, au mme titre que la cruloplasmine et lhphaestine des mammifres [18] . La cruloplasmine est une glycoprotine plasmatique synthtise par le foie et scrte comme une holoprotine aprs incorporation de six atomes de cuivre durant sa biosynthse. Comme la protine FET3 de levure, la cruloplasmine a une activit ferroxydase qui semble ncessaire la mobilisation du fer hpatocytaire et macrophagique. Linactivation du gne de la cruloplasmine chez la souris entrane une accumulation excessive du fer dans les hpatocytes et les macrophages [35] . Cependant, labsorption intestinale du fer et lrythropose restent normales chez ces souris, suggrant que la cruloplasmine nest pas implique dans la mobilisation du fer au niveau intestinal, ce rle tant plutt assur par lhphaestine, comme cela a t voqu dans le chapitre sur labsorption intestinale du fer.
STOCKAGE DU FER
Le fer tant peu soluble au pH physiologique et chimiquement trs ractif en prsence doxygne, il est ncessaire pour les cellules de le squestrer rapidement sous une forme non toxique mais disponible en cas de besoin. La ferritine est la protine charge dassurer cette fonction dans les cellules. Cette protine hautement spcialise est trs conserve dans le monde du vivant, puisque des formes analogues de ferritine existent dans les bactries, les champignons, les plantes, les vertbrs et les invertbrs. Seule la levure semble pouvoir se passer de ferritine en stockant le fer dans la vacuole. Chez les mammifres, les principales rserves en fer se trouvent dans le foie et dans la rate. Le fer absorb au niveau duodnal et vhicul par la transferrine est stock principalement par le foie, alors que le recyclage du fer hminique contribue la constitution des rserves en fer dans les macrophages de la rate, du foie ou de la moelle osseuse. De ce fait, le dveloppement dune surcharge en fer peut se faire dans diffrents tissus, suivant le mcanisme lorigine de la surcharge. Ainsi, les hmochromatoses gntiques tant dues une hyperabsorption du fer au niveau duodnal, la surcharge apparat dans un premier temps dans les hpatocytes. Ce nest que dans un deuxime temps, lorsque la surcharge est plus importante, quune redistribution sopre entre les diffrents tissus et que la surcharge se dveloppe dans les macrophages. Dans les anmies hmolytiques et en cas de transfusions rptes, la surcharge est principalement associe aux macrophages. Curieusement, une dlocalisation du site de destruction de lhme, qui apparat chez les souris dont le gne de lHO-1 a t inactiv par recombinaison homologue, entrane une surcharge en fer des tissus
Hmatologie
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parenchymateux. Cette observation suggre que le fer hminique nest pas efficacement recycl dans ces tissus. Le fer dans les tissus saccumule associ la ferritine, qui a une capacit de stockage pouvant aller jusqu 4 500 atomes de fer par molcule. La ferritine est une protine htrogne, constitue dune coquille protique creuse de diamtre extrieur 12-13 nm et dun noyau ferrique qui saccumule au sein de la cavit centrale. La coquille protique est un htropolymre de 24 sous-units, ralise par lassemblage en proportions variables de deux sous-units diffrentes, appeles H et L [36]. Ces deux sous-units sont codes par des gnes distincts, prsents sur le chromosome 11q23 pour le gne H et 19q 13-qter pour le gne L. Les deux sous-units prsentent 50 % didentit au niveau de leur squence en acides amins, mais leur structure tridimensionnelle trs conserve leur permet de se coassembler dans un mme polymre de ferritine. Ltude des sous-units recombinantes in vitro a permis de mettre en vidence des proprits physiochimiques diffrentes pour ces deux sous-units. La sous-unit H prsente une activit catalytique ferroxydase qui oxyde le Fe2+ en Fe3+ et qui est ncessaire la captation du fer par la molcule de ferritine [47], alors que la sousunit L catalyse la formation du noyau ferrique. La ferritine des plantes et des bactries est un homopolymre dun seul type de sous-unit qui combine les rsidus carboxyliques spciques de lactivit de la sous-unit L et le centre ferroxydase de la sous-unit H [3]. Les gnes H- et L-ferritine sont exprims dans tous les tissus mais la transcription du gne L est peu rgule, linverse de celle du gne H qui est active dans de trs nombreuses circonstances. Ltude du gne H-ferritine de souris a permis de mettre en vidence des lments de rgulation situs trs distance du gne, qui permettent lactivation de la transcription au cours de la diffrenciation rythropotique ou en rponse de nombreux agents, tels le tumor necrosis factor (TNF)-a, certaines hormones ou proto-oncognes [56]. Laugmentation de la proportion de sous-units de type H dans ces diffrentes circonstances semble tre un mcanisme de dfense devant toute situation susceptible daugmenter le fer libre intracellulaire [68]. Cette hypothse est renforce par lobservation que linactivation des deux allles du gne H-ferritine chez la souris conduit une ltalit embryonnaire prcoce, entre 3 et 9 jours de dveloppement [26]. Dans les conditions normales, la saturation de la ferritine est rarement atteinte et ne dpasse pas 30 %. Dans les tissus surchargs en fer, la ferritine peut se dgrader partiellement pour former lhmosidrine. En microscopie lectronique, lhmosidrine se voit sous forme dagrgats irrguliers, denses aux lectrons et gnralement entours de membrane. Il y a sans doute plusieurs mcanismes aboutissant la formation dhmosidrine mais, dans tous les cas, le fer associ lhmosidrine est difficilement mobilisable et persiste dans les tissus malgr des traitements dpltifs de type saignes itratives ou chlation. Dans certains cas particuliers, le fer peut saccumuler dans les cellules sous une forme non lie la ferritine. Dans les maladies neurodgnratives, des dpts importants de fer sobservent, associs aux zones de dgnrescence sous une forme inerte dpourvue de ferritine. De mme, le fer qui saccumule dans la mitochondrie, dans les rythrocytes de malades atteints danmie sidroblastique, nest pas associ la ferritine.
PERTES EN FER
galement un lment de perte en fer chez la femme, un nouveau-n terme ayant un stock de fer de 75 100 mg/kg. Tout saignement chronique majore les pertes en fer, puisque 1 mL de sang total contient 0,5 mg de fer. Chez ladulte, dans notre pays, la principale cause des anmies hypochromes et hyposidrmiques microcytaires est un saignement chronique.
Pathologie
CARENCE EN FER
Hercberg, en 1985, a propos de distinguer trois stades selon limportance de la dcience en fer : la simple dpltion des rserves tissulaires, caractrise par une baisse isole de la ferritinmie, infrieure 12 g/L, sans dcit de lrythropose ; la dpltion des rserves saccompagnant dune dcience de lrythropose [39]. lhypoferritinmie sassocie une baisse de la sidrmie et de la saturation de la transferrine. ce stade, plusieurs paramtres rythrocytaires sont anormaux : une diminution du volume globulaire moyen (VGM) et de la concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCHM), avec une augmentation du taux de protoporphyrine rythrocytaire et une diminution du taux de ferritine rythrocytaire ; lanmie ferriprive stricto sensu, caractrise par une diminution du taux dhmoglobine. La carence martiale est de loin la cause la plus frquente danmie microcytaire hypochrome sidropnique. La sidropnie peut relever dune insuffisance dapport, dune malabsorption digestive ou de pertes excessives, notamment hmorragiques, le plus souvent rptes et distillantes. Linsuffisance dapport en fer est rencontre frquemment chez le nourrisson recevant une alimentation exclusivement lacte ne couvrant pas les besoins en fer dun enfant de moins de 1 an. Chez lenfant de plus de 1 an, une alimentation pauvre en fer conduit progressivement linstallation dune anmie microcytaire, dautant plus que la croissance est rapide. La grossesse multiplie par trois les besoins en fer chez la femme, puisque le ftus en prend lui-mme 300 mg. De mme, la lactation demande de supplmenter lalimentation. La carence dapport est rarissime chez lhomme adulte sous nos climats, mais elle est possible chez le vieillard isol et socialement dmuni. Les carences en fer dues une malabsorption digestive sont souvent mixtes (par exemple : fer, protines, vitamine B12 et/ou folates). Elles sont dorigine gastrique ou intestinale. La gophagie, encore appele pica , est une perversion des habitudes alimentaires, rencontre dans certaines ethnies (par exemple Afrique du Nord, gypte, Iran, Turquie, etc). Les rgimes alimentaires trop riches en phytates (par exemple la rhubarbe), en phosphates (par exemple lalimentation lacte) ou en tanins (par exemple le th) ont un degr moindre un effet similaire, en chlatant le fer. ct des hmorragies cliniquement videntes, source de perte importante de fer, des hmorragies minimes chroniques, distillantes, de lordre de 10 20 mL/j de sang, peuvent facilement passer inaperues du malade. Elles saccompagnent nanmoins long terme dun puisement des rserves martiales. Les hmorragies gnitales chez la femme sont parmi les causes majeures danmie hypochrome, quil sagisse de mnorragies ou de mtrorragies. Les causes les plus frquentes de saignements digestifs sont les hmorrodes, les hernies hiatales, les gastrites hmorragiques, les ulcres gastroduodnaux, les varices sophagiennes, la rectocolite hmorragique, les angiodysplasies intestinales, les polypes coliques et les cancers gastro-intestinaux. Dans les pays chauds, lankylostomiase doit tre voque devant une anmie microcytaire. Les pistaxis rcidivantes sont une cause classique danmie microcytaire, notamment au cours de la maladie de Rendu-Osler ou tlangiectasie hrditaire hmorragique. Les hmorragies intra-alvolaires dans le cadre dune hmosidrose pulmonaire idiopathique sobservent essentiellement chez lenfant. La perte de fer est galement observe dans les hmolyses chroniques intravasculaires par hmosidrinurie et/ou hmoglobinurie.
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Les mouvements trs actifs du fer dans lorganisme se font selon des voies qui ont peu dchanges avec le milieu extrieur. Alors que le stock martial de ladulte normal est denviron 3 4 g, seuls 1 2 mg sont absorbs et excrts chaque jour (g 1). Les pertes sont pour deux tiers lies la desquamation des cellules du tractus gastro-intestinal, pour le reste la desquamation des cellules de lpiderme. Llimination urinaire est trs faible ; llimination sudorale est ngligeable. Chez lhomme, les pertes sont estimes 1 mg/j ; chez la femme, elles sont plus leves du fait des hmorragies menstruelles : 50 % des femmes ont des pertes en fer suprieures 1,5 mg/j, 10 % suprieures 2 mg/j. La grossesse est
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Hmatologie
Les signes cliniques dune anmie microcytaire hypochrome sont en rapport dune part avec son origine, dautre part avec son degr et sa vitesse dinstallation. Une fatigabilit anormale avec une dyspne deffort est gnralement le premier signe fonctionnel, et la pleur le premier signe physique objectif amenant le patient consulter. Lozoff et al ont signal une altration modre des fonctions cognitives suprieures chez les enfants carencs en fer pendant leur trs jeune ge, mais ces travaux sur le retentissement du dcit en fer dans la petite enfance sur les acquisitions intellectuelles et le comportement demandent conrmation [48]. Lhmogramme montre une diminution du taux dhmoglobine en dessous de 12 g/dL chez la femme et 13 g/dL chez lhomme. Le nombre de globules rouges nest pas toujours diminu, du moins dans les premiers temps de la carence. La microcytose peut descendre jusqu des valeurs de VGM de 50 . Lhypochromie (TCMH < 25 pg et CCMH < 28 g/dL) est toujours prsente. Le dosage du FS est lexamen de premire intention. Les valeurs normales sont de 18 6 mol/L, lgrement plus leves chez lhomme que chez la femme et lenfant. Le FS est abaiss (< 12) en cas de carence en fer. La capacit totale de xation de la transferrine (CTF) est mesure en additionnant au taux de FS celui de la capacit latente de xation (CLF) en fer de la transferrine (CTF = FS + CLF). Le coefficient de saturation de la transferrine (rapport FS/CTF) est nettement abaiss. Les valeurs normales sont de 55 10 mol/L pour la capacit totale de xation et de 15 40 % pour le coefficient de saturation. La capacit totale de xation varie en sens inverse de la sidrmie, dautant plus quune hyposidrmie stimule la synthse hpatique de transferrine. Elle est donc la fois augmente (> 65 mol/L) et dsature (< 15 %) en cas de carence martiale. La ferritine plasmatique est dose par des mthodes radioimmunologiques ou enzymo-immunomtriques. Les valeurs normales sont plus leves chez lhomme (40 280 g/L) que chez la femme (20 80 g/L). Son taux est abaiss dans les anmies sidropniques par carence martiale. Le traitement a deux objectifs : rparer la carence martiale et traiter sa cause chaque fois que possible. Le traitement substitutif consiste apporter des sels ferreux, mieux absorbs que les sels ferriques, par voie orale (par exemple : ascorbate, citrate, fumarate, gluconate, etc) la dose de 150 200 mg/j de fer mtal chez le grand enfant et ladulte, et sera adapt lge et au poids chez le nourrisson et le petit enfant (10 mg/kg). La forme injectable (intramusculaire ou intraveineuse) doit rester exceptionnelle en raison du risque de collapsus dcrit avec cette voie dadministration, et nest donc prescrite quen cas dintolrance digestive absolue et sous strict contrle mdical. Le traitement doit tre poursuivi au-del de la correction de lanmie, an de restaurer pleinement les rserves en fer de lorganisme.
SURCHARGES EN FER
sagit dune mnopause prcoce et chez lhomme, dune diminution de la libido associe une impuissance et une atrophie testiculaire. Chez les adolescents, la pubert est souvent retarde, voire absente ; les signes pubertaires progressent lentement et demeurent souvent incomplets. Parfois, une rgression est constate aprs un dveloppement pubertaire complet ; ainsi, les amnorrhes secondaires chez la femme. Le frquent retard statural, major par le retard pubertaire, parat secondaire une insuffisance des somatomdines puisque la scrtion dhormones de croissance est normale chez la plupart des malades. Les signes dhypothyrodie manifestes ou compenss sont frquents chez les malades surchargs en fer, de mme que lhypoparathryrodie dont la symptomatologie peut tre svre. Le diabte insulinodpendant peut compliquer la surcharge en fer. Il sagit dune complication tardive de lhmochromatose gntique, trs souvent associe une cirrhose, dans 80 % des cas. Chez les malades thalassmiques polytransfuss depuis lenfance, ce diabte, insulinodpendant, constitue une cause de mortalit par coma acidoctosique. Enn, latteinte ostoarticulaire se caractrise par une ostoporose, le plus souvent asymptomatique, et une arthropathie, parfois rvlatrice. Latteinte caractristique est une arthrite chronique intressant les articulations mtacarpophalangiennes dans lhmochromatose gntique. Chez les malades thalassmiques polytransfuss, latteinte ostoarticulaire intresse plus volontiers le rachis et les ttes fmorales lorigine de fractures pathologiques et de ncroses de hanche. Enn, la surcharge en fer serait un facteur favorisant le dveloppement de certaines infections, notamment la tuberculose au cours de lhmochromatose africaine [31]. De la mme faon, les patients contamins par le virus de limmunodcience humaine (VIH) semblent voluer dautant plus rapidement vers le stade sida de la maladie que leur degr de surcharge en fer est important [62].
tiologies des surcharges en fer

Outre lhmochromatose gntique, maladie hrditaire rcessive frquente dans les pays occidentaux, la surcharge en fer survient principalement chez les malades recevant des transfusions rptes de concentrs rythrocytaires pour le traitement dune anmie chronique. Elle est aussi observe dans des circonstances plus rares telles lacruloplasminmie et latransferrinmie. Hmochromatose gntique Lhmochromatose est une maladie hrditaire, de transmission autosomique rcessive. On estime la frquence des porteurs htrozygotes du gne mut environ 10 % de la population. La liaison entre le gne de lhmochromatose et le complexe majeur dhistocompatibilit du chromosome 6p21.3 a t mise en vidence par Simon et al en 1976 [64], mais il a fallu attendre encore 20 ans pour que soit enn identi le gne responsable. Des tudes familiales, ralises particulirement en Bretagne et dans dautres populations dorigine celte, ont mis en vidence un fort dsquilibre de liaison entre le gne de lhmochromatose et lallle HLA-A3, suggrant leffet fondateur dun chromosome ancestral et la transmission dune mutation unique. La stratgie utilise par Feder et al pour cloner le gne de lhmochromatose (gne HFE) a consist reconstituer les marqueurs prsents sur lallle ancestral, permettant ainsi de rduire lintervalle susceptible de contenir le gne de lhmochromatose 250 kb. Une combinaison de plusieurs techniques, de type recherche de gnes exprims, exon trapping et squenage, a nalement conduit la dcouverte dun gne candidat [ 2 5 ] . Le produit de ce gne est une protine transmembranaire de 343 rsidus, correspondant une nouvelle molcule HLA de classe I (g 5) et une mutation entranant le remplacement dune cystine par une tyrosine la position 282 (C282Y) a t retrouve ltat homozygote chez 70 100 % des malades atteints dhmochromatose. Cette mutation empche la formation dun pont disulfure dont lintgrit est ncessaire la structure secondaire et tertiaire du domaine dinteraction avec la b-2microglobuline et ne permet pas ladressage de la protine la membrane plasmique. Une deuxime mutation ponctuelle entranant le remplacement dune histidine par un acide aspartique
Syndrome clinique de la surcharge en fer

Le syndrome clinique de la surcharge en fer intresse le cur, le foie, les glandes endocrines, les os et les articulations. Les complications sont potentiellement graves puisquelles peuvent provoquer le dcs des patients. Les complications cardiaques sexpriment un stade tardif de la surcharge en fer. Il sagit dhypertrophie ventriculaire gauche, dpanchement pricardique, de troubles du rythme ou de la conduction et dinsuffisance cardiaque congestive. La surcharge martiale du cur rend compte aujourdhui de 60 70 % des dcs dans la thalassmie [75]. Lexcs de fer hpatocytaire induit des lsions de brose qui peuvent voluer vers une cirrhose dans les formes les plus avances, voire de cancers, en particulier lorsquune contamination par un virus de lhpatite est survenue lors de transfusions sanguines ultrieures. La cirrhose de lintoxication martiale nengage pas le pronostic vital court terme, mais contribue alourdir la morbidit chez les patients surchargs et participe aux principales causes de dcs dans lhmochromatose gntique comme dans la thalassmie. Le retentissement endocrinien dpend de lge [54]. Chez la femme, il
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Hmatologie

His63 Chane lourde 1 NH2 2 Asp
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Extracellulaire
2-microglobuline HOOC
NH2 3 Cys282 Tyr
Les symptmes de lhmochromatose juvnile sont trs comparables ceux de lhmochromatose gntique lie HFE, mais lvolution clinique est beaucoup plus svre. Elle se caractrise par une apparition plus prcoce, avant lge de 30 ans, et saccompagne dhypogonadisme et de troubles cardiaques svres. En labsence de traitement, les malades meurent le plus souvent dinsuffisance cardiaque. Le locus de lhmochromatose juvnile est localis sur le chromosome 1q21, mais le gne na pas encore t identi [59]. Surcharges post-transfusionnelles Tous les malades atteints daffections hmatologiques traits par la transfusion sanguine rgulire de concentrs rythrocytaires sont exposs aux risques de la surcharge martiale transfusionnelle. Il sagit principalement de la thalassmie majeure et de certaines formes de mylodysplasies (ex-anmies rfractaires), en particulier les anmies sidroblastiques acquises idiopathiques et les anmies rfractaires simples. Les formes drythroblastopnies constitutionnelles corticorsistantes ou acquises, certaines formes de dysrythropose congnitale et danmie sidroblastique congnitale reoivent des transfusions rgulires qui provoquent une surcharge en fer. Il en est de mme chez les malades atteints daffections hmatologiques, transfuss abondamment avant et pendant la ralisation dune transplantation mdullaire allognique. Chez ces derniers patients, lorsque la transplantation permet dobtenir un taux dhmoglobine suffisant, il est recommand de faire des saignes rgulires pour rduire la surcharge en fer [4]. Tous les patients polytransfuss doivent recevoir un traitement chlateur du fer. Actuellement, le seul mdicament actif qui peut et doit tre utilis est la dfroxamine (Desfralt). La chlation du fer est commence lorsque la ferritine srique slve aux alentours de 1 000 g/L. La voie sous-cutane est la voie lective de ladministration du Desfralt laide de perfusion de 8 10 heures/j. La posologie est de 40 50 mg/kg/j. La frquence des injections et la posologie sont adapter en fonction de la ferritine srique, avec pour objectif son maintien entre 500 et 1000 g/L. La dferriprone (L1) est un chlateur du fer actif par voie orale dont les premiers essais ont t faits ds 1987 chez les malades atteints de mylodysplasie et de thalassmie majeure. Les conclusions actuelles de ces essais font ressortir les points suivants [40] : la compliance est bonne chez la moiti seulement des patients soumis au traitement ; la posologie doit atteindre 75 mg/kg/j, lorigine dintolrances digestives frquentes ; les complications type dagranulocytose, de neutropnie et darthralgies ont t observes dans un nombre de cas non ngligeable ; il est possible que le L1 soit responsable du dveloppement de broses hpatiques chez certains patients. En ltat actuel des connaissances concernant lefficacit et la toxicit du L1, il est conseill de rserver la dferriprone aux patients intolrants ou non observants au Desfralt. Dysrythroposes Les anmies sidroblastiques sont caractrises par une accumulation de fer intramitochondrial, rvle par la coloration de Perls dans les rythroblastes, et une synthse de lhmoglobine abaisse. Les anmies sidroblastiques congnitales rpondent plusieurs modes de transmission gntique ; diffrentes mutations ont t identies dans le gne rythrode spcique de leALA-S responsable de lanmie sidroblastique lie lX [15]. Une forme rare danmie sidroblastique associe une ataxie crbrospinale est due une mutation de ABC7, un transporteur des centres fer-soufre (cf supra). Les anmies sidroblastiques acquises sont secondaires des intoxications (plomb, antituberculeux, thanol) ou primitives chroniques chez ladulte, sinscrivant dans le cadre des mylodysplasies. Toutes les thalassmies saccompagnent de dysrythropose, y compris celles qui permettent un taux de synthse dhmoglobine atteignant ou dpassant 8 9 g
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Membrane plasmique
Cytoplasme
HOOC
Schma de la protine HFE. La protine HFE forme un dimre avec la b-2-microglobuline par lintermdiaire du domaine 3. La mutation Cys282Tyr, prsente ltat homozygote chez la majorit des malades atteints dhmochromatose gntique, dtruit ce domaine de dimrisation.
en position 63 (H63D) a aussi t identie, avec une frquence relativement importante chez des sujets normaux (17 %). Le rle de cette mutation dans le dveloppement de la maladie, et particulirement chez des htrozygotes composites, nest pas encore clair [ 1 6 ] . La mutation H63D na pas de retentissement sur linteraction avec la b-2-microglobuline. Des tudes de cristallographie de la protine HFE ont montr quelle diffre dune molcule HLA de classe I par le fait que le sillon qui sert de domaine de prsentation des peptides dans les molcules de classe I est particulirement troit et non fonctionnel. Il existe aussi des formes juvniles dhmochromatose, de pronostic plus svre, qui ne sont pas lies au chromosome 6 et dont on ne connat pas la cause. Localisation et fonction de la protine HFE Bien que le rle de la protine HFE dans le contrle de labsorption intestinale du fer ne soit pas encore parfaitement lucid, il est intressant de constater que des souris ayant une inactivation des gnes de la b-2-microglobuline par recombinaison homologue ont une accumulation progressive de fer dans les hpatocytes et ont perdu la capacit de rduire labsorption intestinale du fer lorsque les rserves en fer sont augmentes. Ces travaux conrment limplication des molcules HLA de classe I non classiques dans le contrle de labsorption intestinale du fer, mais napportent que peu de renseignements sur la fonction de la protine HFE. Les premires indications sont venues de travaux rcents montrant une interaction de haute affinit entre la protine HFE et le rcepteur la transferrine, et la formation dun complexe ternaire entre la transferrine, son rcepteur et la molcule HFE [45]. Cette interaction pourrait soit diminuer laffinit de la transferrine pour son rcepteur, soit rguler le nombre des rcepteurs qui sont adresss la membrane plasmique, soit enn rguler linternalisation du complexe de la transferrine et de son rcepteur [32]. Le traitement de lhmochromatose gntique repose sur la pratique de saignes rgulires, dont le rythme et labondance sont dtermins par ltat gnral du patient, la tolrance aux saignes et limportance de la surcharge en fer, corrle au taux de ferritine srique. Le traitement initial comporte des saignes hebdomadaires. La frquence des saignes dpend de la vitesse de normalisation de la ferritinmie, du FS et de la saturation de la transferrine. Lorsque la dpltion ferrique a t obtenue, le traitement dentretien est dtermin par ltat clinique et lvolution des paramtres biologiques (FS et ferritine srique). Hmochromatose nonatale et hmochromatose juvnile Il sagit de formes rares dhmochromatose, qui ne sont pas lies au gne HFE. Lhmochromatose nonatale se caractrise par une surcharge en fer massive du foie et du muscle cardiaque et le pronostic est gnralement rapidement fatal. Il sagit probablement dune anomalie du transport placentaire du fer.
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(thalassmies intermdiaires) et qui ne ncessitent pas de transfusions rgulires. Dans toutes ces maladies hmatologiques correspondant des dysrythroposes, on observe une hyperabsorption digestive du fer qui peut induire une surcharge martiale importante. Le messager mtabolique provenant du tissu rythroblastique mdullaire vers les cellules pithliales de lintestin nest pas identi (cf supra). Dans les formes svres de surcharge en fer, un traitement chlateur du fer est indiqu selon les modalits dcrites ci-dessus. Autres types dhmochromatoses Lhmochromatose africaine est frquente dans certaines populations bantoues dAfrique du Sud et nest pas lie au gne HFE. Elle pourrait tre favorise par un facteur de prdisposition gntique et par des apports de fer excessifs chez les buveurs de bire. Les atteintes organiques de cette surcharge en fer sont rares ; en revanche, les complications infectieuses et, notamment la tuberculose, sont plus frquentes [31]. Latransferrinmie est une maladie autosomique rcessive exceptionnelle caractrise par un dfaut de synthse de transferrine, lorigine dune anmie microcytaire hypochrome ncessitant des transfusions itratives qui aggravent la surcharge en fer tissulaire. Lacruloplasminmie est une maladie autosomique rcessive exceptionnelle lie une mutation du gne de la cruloplasmine. Cette protine, principalement implique dans le mtabolisme du cuivre, permet, par son activit ferroxydasique, la sortie du fer des cellules. En son absence, le fer saccumule dans diffrents tissus, o il participe aux lsions responsables de la prsentation clinique : diabte, surcharge hpatique en particulier [30].
PATHOLOGIES ASSOCIES UNE RPARTITION ANORMALE DU FER
manifestent le plus souvent sous forme de crises aigus avec des symptmes neurologiques plus ou moins graves, lexception de la porphyrie cutane symptomatique, dont le symptme principal est une photosensibilit cutane [53]. La porphyrie cutane, qui est la forme la plus frquente de porphyrie, reprsente un groupe htrogne, incluant des formes sporadiques de survenue gnralement tardive (40-50 ans) et des formes familiales qui se dveloppent plus tt, souvent autour ou mme avant la pubert. Dans les formes sporadiques, lactivit de luroporphyrinogne dcarboxylase est dcitaire seulement dans le foie, alors que dans la forme familiale un dcit 50 % sobserve dans tous les tissus. Lexpression de la forme sporadique dpend de facteurs dclenchants dont les strognes, lalcool et le fer. Une sidrose hpatique modre a t trouve chez environ 80 % des patients et une augmentation de la frquence de la mutation C282Y du gne HFE a t dcrite dans les porphyries cutanes sporadiques. Un traitement par saignes entrane toujours une amlioration clinique, mme en labsence de surcharge en fer initiale. Linhibition de luroporphyrinogne dcarboxylase pourrait tre due des formes radicalaires de loxygne dont la production est catalyse par le fer libre intracellulaire.
Syndrome hrditaire cataracte-hyperferritinmie

Le syndrome hrditaire cataracte-hyperferritinmie a t identi pour la premire fois en 1995, simultanment en France [9] et en Italie [29], par la dcouverte fortuite de deux familles prsentant, sur plusieurs gnrations, des individus associant une cataracte de dveloppement prcoce et une lvation persistante du taux de ferritine srique, en labsence de surcharge en fer. Dans ces deux familles, la cataracte et lhyperferritinmie taient transmises de faon autosomique dominante et, dans chaque cas, une mutation a t identie dans le motif IRE prsent dans la partie 5 non codante de lARNm de la sous-unit L-ferritine. Une vingtaine dautre cas ont t dcrits depuis, presque toujours la suite de la dcouverte, lors dun bilan de sant ou dune hospitalisation, dune ferritinmie leve, associe un FS et un coefficient de saturation de la transferrine normaux. Plusieurs mutations ponctuelles ont t identies chez les patients atteints du syndrome cataractehyperferritinmie, portant essentiellement sur la boucle et le renement au milieu de la tige [8]. La structure particulire de cette rgion semble aussi favoriser les dltions dans la mesure o deux dltions importantes, lune de 29 pb (C10-A38) et lautre de 16 pb (U42-G57), ont t retrouves dans des familles, emportant chaque fois lune ou lautre moiti de lIRE. Une dltion interstitielle de deux bases A38-C39 a t dcrite rcemment, chez un seul membre dune fratrie de sept enfants, et correspondant probablement une nodltion. La prsence dun IRE mut dans lARNm L-ferritine ltat htrozygote entrane une synthse de ferritine constitutive dans les tissus. Des taux de L-ferritine levs ont t trouvs dans des lignes lymphoblastodes tablies partir de lymphocytes de malades porteurs dune mutation, ainsi que dans des monocytes ou dans des globules rouges de malades. Des dosages de ferritine raliss sur un cristallin obtenu lors dune opration de la cataracte ont montr que la synthse de ferritine est aussi augmente dans ce tissu, mais le mcanisme qui conduit lopacication du cristallin nest pas encore connu. Laugmentation de ferritine tissulaire se traduit par une lvation des taux de ferritine srique. Lorigine de la ferritine srique a fait lobjet de nombreuses controverses et certains auteurs ont propos que cette ferritine soit synthtise partir dun gne diffrent de celui codant la sous-unit L. Cependant, dans le cas du syndrome cataracte-hyperferritinmie, il ne fait pas de doute que la ferritine srique et la sous-unit L -ferritine tissulaire sont issues dun seul et mme gne. Il ne semble pas y avoir de corrlation directe entre une mutation donne et llvation de la ferritine srique ni chez les individus porteurs dune mme mutation au sein dune famille ni entre des individus non apparents porteurs dune mme mutation Il ne faut donc pas confondre le syndrome hrditaire cataractehyperferritinmie avec une hmochromatose gntique, dans la
tats inammatoires
Les tats inammatoires chroniques saccompagnent de dsordres du mtabolisme du fer qui ont des similitudes avec la carence en fer. Lanmie de linammation, appele galement anmie des maladies chroniques par les auteurs anglo-saxons, survient chez les patients atteints de maladies infectieuses, inammatoires et de [42, 50] cancers . Lanmie est normocytaire ou microcytaire, souvent modre. Elle saccompagne dune diminution du FS et de la transferrine circulante et dune augmentation de la ferritine srique. Lanmie est la rsultante de plusieurs mcanismes : une insuffisance de lrythropose secondaire une diminution de la croissance des prcurseurs rythrodes, une production inadquate drythropotine ; un raccourcissement de la dure de vie des globules rouges ; une rtention du fer dans le systme rticuloendothlial [74]. Ce dernier mcanisme est illustr par la prsence de fer dans les macrophages mdullaires accompagnant une diminution du fer intrarythroblastique. La rduction du transfert du fer macrophagique la transferrine produit une diminution de la livraison du fer lrythroblaste ncessaire la synthse de lhme. Ces dsordres sont secondaires une augmentation de la production de cytokines intervenant dans la rponse inammatoire comme le TNFa, linterleukine 1 et les interfrons. Le seul traitement efficace contre lanmie inammatoire est de supprimer la cause de linammation ; la prescription de fer est inutile et sans effet.
Porphyries
Les porphyries sont des maladies mtaboliques dues un dcit de la chane de synthse dhme. Chaque porphyrie correspond une rduction de lactivit enzymatique dune des enzymes et le phnotype clinique dpend des prcurseurs de lhme qui saccumulent et de lorgane o a lieu lexcs de production. Les porphyries sont transmises sur le mode autosomique dominant, lexception de la porphyrie rythropotique ou maladie de Gnther, qui est une forme rcessive. Les porphyries hpatiques se
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mesure o les malades nont pas de surcharge en fer et donc ne doivent pas subir de thrapie par phlbotomie. En effet, il est intressant de noter que les malades porteurs de mutations IRE dveloppent invariablement une anmie microcytaire aprs deux ou trois saignes, suggrant que leur rserve en fer est infrieure la normale. Dailleurs, lors des phlbotomies, le FS diminue rapidement du fait de la dpltion des rserves en fer de lorganisme mais les taux de ferritine srique restent levs, cette observation reprsentant un lment important permettant de faire un diagnostic diffrentiel entre un syndrome cataracte-hyperferritinmie et une surcharge en fer, quelle soit dorigine gntique ou acquise. Ce nouveau syndrome est intressant plus dun titre dans la mesure o il reprsente la premire implication dune anomalie de la rgulation traductionnelle par le fer dans une pathologie humaine et o il a permis didentier un gne responsable dune forme hrditaire de cataracte.
peut tre effectu pour dpister certains tats de carence en fer, notamment lorsquune inammation ou une cytolyse hpatique modient les taux de FS et/ou de ferritine. Les paramtres biochimiques utiliss pour valuer le bilan martial ne permettent pas toujours de distinguer entre une anmie par carence en fer et une anmie associe un tat inammatoire ou infectieux. Le dosage de la sRTf a donc t propos comme outil diagnostique permettant didentier une carence en fer fonctionnel , retant une diminution des rserves en fer ou une rtention anormale du fer dans le systme rticuloendothlial associ une rythropose accrue. Lassociation dune lvation des taux de sRTf et dun hmatocrite infrieur 40 % rete un vritable dcit en fer, mme en prsence de taux de ferritine srique levs. Les valeurs normales du sRTf varient suivant les trousses commerciales mais sont de lordre de 5 25 M.
Mthodes biophysiques
Des mthodes de mesure directes non invasives sont actuellement lobjet dvaluation. Il sagit de techniques utilisant la rsonance magntique nuclaire, de techniques tomodensitomtriques [61] et de biomagntomtrie (Squidt method) [12]. Le coefficient dattnuation hpatique fourni par tomodensitomtrie ou rsonance magntique nuclaire du foie peut apprcier de faon spcique limportance de la surcharge en fer. Cependant, la mise au point de ces techniques est dlicate et lappareillage coteux, ce qui rend la ralisation de ces mthodes peu utilise en pratique clinique.
Mthodes dexploration du mtabolisme du fer

MTHODES DVALUATION DU STOCK MARTIAL
Mthodes biochimiques
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Les mthodes courantes font appel la mesure du FS, de la capacit totale de la xation de la transferrine, du coefficient de saturation de la transferrine et de la ferritine srique. Les valeurs normales du FS sont de 18 6 mol/L. La capacit totale de xation de la transferrine est un dosage fonctionnel de la transferrine ; sa valeur normale est de 55 10 mol/L. Le coefficient de saturation de la transferrine correspond au rapport du FS sur la capacit totale de xation de la transferrine ; ses valeurs normales sont de 15 40 % et des taux dpassant 50 % chez la femme et 55 % chez lhomme sont de bons indicateurs dune surcharge en fer. La mesure de la ferritine srique par dosage immunoenzymatique a des valeurs normales de 20 280 g/L, les chiffres tant un peu plus bas chez la femme que chez lhomme. Cependant, la ferritine srique est modie par les tats dinammation et la cytolyse hpatique qui augmentent son taux circulant et rendent parfois son interprtation difficile. Le test la dfroxamine (40 mg/kg de dfroxamine perfuss en 12 heures par voie sous-cutane) provoque llimination urinaire de 3 5 mg de fer dans les 24 heures suivant le dbut de la perfusion chez ladulte normal. Il sagit dun test peu utilis en pratique qui peut tre cependant intressant pour valuer les surcharges en fer, dont limportance est fonction de la quantit de fer limine par voie urinaire. La protoporphyrine rythrocytaire saccumule dans les globules rouges lorsque la synthse de lhme est rduite en raison dune carence en fer. Ce test nest pas de pratique courante, mais il
Mthodes histologiques
La biopsie hpatique permet de dterminer la quantit de fer par gramme de tissu sec. Ce test est volontiers utilis en hpatologie pour affirmer le diagnostic dhmosidrose gntique.
TUDE ISOTOPIQUE DE LRYTHROPOSE
Lutilisation du fer pour tudier lrythropose et les mouvements du fer vers les rserves est bien explore par le fer 59. Ltude de la cintique au fer 59 dure 14 jours et ncessite un laboratoire entran, mais donne des renseignements prcieux en cas danomalies complexes de lrythropose. Trois donnes sont fournies par cette preuve : le taux de renouvellement du fer plasmatique qui mesure la capacit de la moelle, et donc des rythroblastes, xer le fer ; la courbe dincorporation du fer 59 dans les globules rouges circulants qui donne une ide quantitative de lrythropose dans le pourcentage maximum retrouv dans les globules rouges et une ide qualitative (dysrythropose tudie par la forme de la courbe dincorporation) ; le sige de lrythropose et la mise en rserve par les comptages externes.
Rfrences
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Rfrences
[1] Abraham NG, Drummond GS, Lutton JD, Kappas A. The biological signicance and physiological role of heme oxygenase. Cell Physiol Biochem 1996 ; 6 : 129-168 [2] Andrews NC. Medical progress: disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1986-1995 [3] Andrews SC. Iron storage in bacteria. Adv Microbiol Physiol 1998 ; 40 : 281-351 [4] Angelucci E, Muretto P, Lucarelli G, Ripalti M, Baronciani D, Erer B et al. Phlebotomy to reduce iron overload in patients cured of thalassemia by bone marrow transplantation. Italian cooperative group for phlebotomy treatment of transplanted thalassemia patients. Blood 1997 ; 90 : 994-998 [5] Anonymous. Le fer dans lalimentation du nourrisson. Socit franaise de pdiatrie. Comit de nutrition. Arch Fr Pdiatr 1980 ; 37 : 337-343 [6] Babcock M, De Silva D, Oaks R, Davis-Kaplan S, Jiralerspong S, Montermini L et al. Regulation of mitochondrial iron accumulation by Yfh1p, a putative homolog of frataxin. Science 1997 ; 276 : 1709-1712 [7] Beard JL, Dawson H, Pinero DJ. Iron metabolism: a comprehensive review. Nutr Rev 1996 ; 54 : 295-317 [8] Beaumont C. Le syndrome hrditaire cataractehyperferritinmie. Hpato-gastro 1999 ; 7 : 85-91 [9] Beaumont C, Leneuve P, Devaux I, Scoazec JY, Berthier M, Loiseau MN et al. Mutation in the iron responsive element of the L ferritin mRNA in a family with dominant hyperferritinaemia and cataract. Nat Genet 1995 ; 11 : 444-446 [10] Bessis M. Rinterprtation des frottis sanguins. Paris : Masson-Springer, 1976 [11] Brissot P, Pigeon C, Moirand R, Guyader D, Mendler MH, Sapey T et al. Le mtabolisme du fer et son exploration en biologie clinique. Ann Biol Clin 1998 ; 56 (n spcial) : 5-10 [12] Brittenham GM, Farbell DE, Marris DE, Feldman ES, Danish EH, Muir DA et al. Magnetic susceptibility measurements of human iron stores. N Engl J Med 1982 ; 307 : 1671-1675 [13] Canonne-Hergaux F, Gruenheid S, Ponka P, Gros P. Cellular and subcellular localization of the Nramp2 iron transporter in the intestinal brush border and regulation by dietary iron. Blood 1999 ; 93 : 4406-4417 [14] Cellier M, Gros P. Le gne NRAMP1 : rsistance aux infections intracellulaires et activit antimicrobienne des phagocytes. Md/Sci 1997 ; 13 : 501-508 [15] Cotter PD, May A, Li L, AlSabah AI, Fitzsimons EJ, Cazzola M et al. Four new mutations in the erythroid-specic 5-aminolevulinate synthase (ALAS2) gene causing X-linked sideroblastic anemia: increased pyridoxine responsiveness after removal of iron overload by phlebotomy and coinheritance of hereditary hemochromatosis. Blood 1999 ; 93 : 1757-1769 [16] Cuthbert JA. Iron, HFE, and hemochromatosis update. J Invest Med 1997 ; 45 : 518-529 [17] Dallman PR, Siimes MA, Stekel A. Iron deciency in infancy and childhood. Am J Clin Nutr 1980 ; 33 : 86-118 [18] DeSilva DM, Askwith CC, Kaplan J. Molecular mechanisms of iron uptake in eukaryotes. Physiol Rev 1996 ; 76 : 31-47 [19] Delanghe JR, Langlois MR, Boelaert JR, Van Acker J, VanWanzeele F et al. Haptoglobin polymorphism, iron metabolism and mortality in HIV infection. AIDS 1998 ; 12 : 1027-1032 [20] Diallo D, Blot I, Tchernia G. Dcit en fer et grossesse : retentissement sur le nouveau-n. Hmatologie 1999 ; 5 : 216-222 [21] Donovan A, Brownlie A, Zhou Y, Shepard J, Pratt SJ, Moynihan J et al. Positional cloning of zebrash ferroportin1 identies a conserved vertebrate iron exporter. Nature 2000 ; 403 : 776-781 [22] Drapier JC, Bouton C. Modulation by nitric oxide of metalloprotein regulatory activities. Bioessays 1996 ; 18 : 549-556 [23] Dupin H. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. Rapport du centre national de coordination des tudes et recherches sur lalimentation (CNERNA). Paris : ditions techniques et Documentation Lavoisier, 1992 [24] Epsztejn S, Kakhlon O, Glickstein H, Breuer W, Cabantchik I. Fluorescence analysis of the labile iron pool of mammalian cells. Anal Biochem 1997 ; 248 : 31-40 [25] Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 ; 13 : 399-408 [26] Ferreira C, Bucchini D, Martin ME, Levi S, Arosio P, Grandchamp B et al. Early embryonic lethality of H ferritin gene deletion in mice. J Biol Chem 2000 ; 278 : 3021-3024 [27] Fleming MD, Trenor CC, Su MA, Foernzler D, Beier DR, Dietrich WF et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 1997 ; 16 : 383-386 [28] Furukawa T, Naitoh Y, Kohno H, Tokunaga R, Taketani S. Iron deprivation decreases ribonucleotide reductase activity and DNA synthesis. Life Sci 1992 ; 50 : 2059-2065 [29] Girelli D, Corrocher R, Bisceglia L, Olivieri O, DeFranceschi L et al. Molecular basis for the recently described hereditary hyperferritinemia-cataract syndrome: a mutation in the iron-responsive element of ferritin L-subunit gene (the Verona mutation ). Blood 1995 ; 86 : 4050-4053 [30] Gitlin JD. Aceruloplasminemia. Pediatr Res 1998 ; 44 : 271-276 [31] Gordeuk VR, McLaren CE, Mac Phail AP, Deichsel G, Bothwell TH. Associations of iron overload in Africa with hepatocellular carcinoma and tuberculosis: Strachans1929 thesis revisited. Blood 1996 ; 87 : 3470-3476 [32] Gross CN, Irrinki A, Feder JN, Enns CA. Co-trafficking of HFE, a nonclassical major histocompatibility complex class I protein, with the transferrin receptor implies a role in intracellular iron regulation. J Biol Chem 1998 ; 273 : 22068-22074 [33] Gruenheid S, Canonne-Hergaux F, Gauthier S, Hackam DJ, Grinstein S, Gros P. The iron transport protein NRAMP2 is an integral membrane glycoprotein that colocalizes with transferrin in recycling endosomes. J Exp Med 1999 ; 189 : 831-841 [34] Gruenheid S, Pinner E, Desjardins M, Gros P. Natural resistance to infection with intracellular pathogens: the Nramp1 protein is recruited to the membrane of the phagosome. J Exp Med 1997 ; 185 : 717-730 [35] Harris ZL, Durley AP, Man TK, Gitlin JD. Targeted gene disruption reveals an essential role for ceruloplasmin in cellular iron efflux. Proc Natl Acad Sci USA 1999 ; 96 : 10812-10817 [36] Harrison PM, Arosio P. The ferritins: molecular properties, iron storage function and cellular regulation. Biochim Biophys Acta 1996 ; 1275 : 161-203 [37] Hentze MW, Caughman SW, Rouault TA, Barriocanal JG, Dancis A, Harford JB et al. Identication of the ironresponsive element for the translational regulation of human ferritin mRNA. Science 1987 ; 238 : 1570-1573 [38] Hentze MW, Kuhn LC. Molecular control of vertebrate iron metabolism: mRNA-based regulatory circuits operated by iron, nitric oxide, and oxidative stress. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ; 93 : 8175-8182 [39] Hercberg S. La carence en fer en nutrition humaine. Paris : ditions mdicales internationales, 1985 [40] Hershko C, Konijn AM, Link G. Iron chelators for thalassaemia. Br J Haematol 1998 ; 101 : 399-406 [41] Iwai K, Drake SK, Wehr NB, Weissman AM, LaVaute T, Minato N et al. Iron-dependent oxidation, ubiquitination, and degradation of iron regulatory protein 2: implications for degradation of oxidized proteins. Proc Natl Acad Sci USA 1998 ; 95 : 4924-4928 [42] Jurado RL. Iron, infections, and anemia of inammation. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 888-895 [43] Kispal G, Csere P, Prohl C, Lill R. The mitochondrial proteins Atm1p and Nfs1p are essential for biogenesis of cytosolic Fe/S proteins. EMBO J 1999 ; 18 : 3981-3989 [44] Klausner RD, Rouault TA, Harford JB. Regulating the fate of mRNA: the control of cellular iron metabolism. Cell 1993 ; 72 : 19-28 [45] Lebron JA, Bennett MJ, Vaughn DE, Chirino AJ, Snow PM, Mintier GA et al. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor. Cell 1998 ; 93 : 111-123 [46] Lentner C. Tables scientiques Geigy. Ble : ditions CibaGeigy, 1981 [47] Levi S, Luzzago A, Cesareni G, Cozzi A, Franceschinelli F, Albertini A et al. Mechanism of ferritin iron uptake: activity of the H-chain and deletion mapping of the ferro-oxidase site. A study of iron uptake and ferro-oxidase activity of human liver, recombinant H-chain ferritins, and of two H-chain deletion mutants. J Biol Chem 1988 ; 263 : 18086-18092 [48] Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long-term developmental outcome of infants with iron deciency. N Engl J Med 1991 ; 325 : 687-694 [49] McCord JM. Iron, free radicals, and oxidative injury. Semin Hematol 1998 ; 35 : 5-12 [50] Means RT Jr. Advances in the anemia of chronic disease. Int J Hematol 1999 ; 70 : 7-12 [51] Melefors O, Goossen B, Johansson HE, Stripecke R, Gray NK et al. Translational control of 5-aminolevulinate synthase mRNA by iron-responsive elements in erythroid cells. J Biol Chem 1993 ; 268 : 5974-5978 [52] Meneghini R. Iron homeostasis, oxidative stress, and DNA damage. Free Rad Biol Med 1997 ; 23 : 783-792 [53] Nordmann Y, Puy H, Deybach JC. The porphyrias. J Hepatol 1999 ; 30 (suppl 1) : 12-16 [54] Perignon F, Brauner R, Souberbielle JC, de Montalembert, Girot R. Croissance et fonction endocrine dans la thalassmie majeure. Arch Fr Pdiatr 1993 ; 50 : 657-663 [55] Ponka P. Tissue-specic regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells. Blood 1997 ; 89 : 1-25 [56] Ponka P, Beaumont C, Richardson DR. Function and regulation of transferrin and ferritin. Semin Hematol 1998 ; 35 : 35-54 [57] Poss KD, Tonegawa S. Heme oxygenase 1 is required for mammalian iron reutilization. Proc Natl Acad Sci USA 1997 ; 94 : 10919-10924 [58] Preziosi P, Hercberg S, Galan P, Devanlay M, Cherouvrier, F et al. Iron status of a healthy French population: factors determining biochemical markers. Ann Nutr Metab 1994 ; 38 : 192-202 [59] Roetto A, Totaro A, Cazzola M, Cicilano M, Bosio S, DAscola G et al. Juvenile hemochromatosis locus maps to chromosome 1q. Am J Hum Genet 1999 ; 64 : 1388-1393 [60] Rotig A, DeLonlay P, Chrtien D, Foury F, Koenig M, Sidi D et al. Aconitase and mitochondrial iron-sulphur protein deciency in Friedreich ataxia. Nat Genet 1997 ; 17 : 215-217 [61] Roudot-Thoraval F, Halphen M, Larde D, Galliot M, Rymer JC, Galacteros F et al. Evaluation of liver iron content by computed tomography: its value in the follow-up of treatment in patients with idiopathic hemochromatosis. Hepatology 1983 ; 3 : 974-979 [62] Salhi Y, Costagliola D, Rebulla P, Dessi C, Karagiorga M, Lena-Russo D et al. Serum ferritin, desferrioxamine, and evolution of HIV-1 infection in thalassemic patients. J Acquir Immune Dec Syndr 1998 ; 18 : 473-478 [63] Shimada Y, Okuno S, Kawai A, Shinomiya H, Saito A, Suzuki M et al. Cloning and chromosomal mapping of a novel ABC transporter gene (hABC7), a candidate for X-linked sideroblastic anemia with spinocerebellar ataxia. J Hum Genet 1998 ; 43 : 115-122 [64] Simon M, Bourel M, Fauchet R, Genetet B. Association of HLA-A3 and HLA-B14 antigens with idiopathic haemochromatosis. Gut 1976 ; 17 : 332-334 [65] Simpson RJ, Konijn AM, Lombard M, Raja KB, Salisbury JR, Peters TJ. Tissue iron loading and histopathological changes in hypotransferrinaemic mice. J Pathol 1993 ; 171 : 237-244 [66] Testa U, Pelosi E, Peschle C. The transferrin receptor. Crit Rev Oncogen 1993 ; 4 : 241-276 [67] Theil EC. Iron regulatory elements (IREs): a family of mRNA non-coding sequences. BiochemJ 1994 ; 304 (Pt 1) : 1-11 [68] Torti SV, Torti FM. Iron and ferritin in inammation and cancer. Adv Inorg Biochem 1994 ; 10 : 119-137 [69] Trowbridge IS, Collawn JF. Structural requirements for high efficiency endocytosis of the human transferrin receptor. J Inorg Biochem 1992 ; 47 : 209-217 [70] Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998 ; 35 : 27-34 [71] Vidal S, Tremblay ML, Govoni G, Gauthier S, Sebastiani G, Malo D et al. The Ity/Lsh/Bcg locus: natural resistance to infection with intracellular parasites is abrogated by disruption of the Nramp1 gene. J Exp Med 1995 ; 182 : 655-666 [72] Vulpe CD, Kuo YM, Murphy TL, Cowley L, Askwith C, Libina N et al. Hephaestin, a ceruloplasmin homologue implicated in intestinal iron transport, is defective in the sla mouse. Nat Genet 1999 ; 21 : 195-199 [73] Waheed A, Parkkila S, Saarnio J, Fleming RE, Zhou XY, Tomatsu S et al. Association of HFE protein with transferrin receptor in crypt enterocytes of human duodenum. Proc Natl Acad Sci USA 1999 ; 96 : 1579-1584 [74] Weiss G, Wachter H, Fuchs D. Linkage of cell-mediated immunity to iron metabolism. Immunol Today 1995 ; 16 : 495-500 [75] Zurlo MG, De Stefano P, Borgna-Pignatti C, Di Palma A, Piga A, Melevendi C et al. Survival and causes of death in thalassaemia major. Lancet 1989 ; 2 : 27-30
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Mthmoglobinmies et sulfhmoglobinmies
H Wajcman A Leroux
R s u m . Mthmoglobine et sulfhmoglobine sont deux drivs de lhmoglobine, la fois responsables de cyanose et impropres au transport de loxygne. Dans la mthmoglobine, loxydation du fer de lhme est lorigine dun spectre dabsorption caractristique qui en permet le diagnostic. Les molcules dhme oxydes se distribuent au hasard dans le ttramre hmoglobinique, expliquant la prsence dans lrythrocyte de toutes les formes dhybrides de valence. Les 3 % de mthmoglobine forms quotidiennement sont immdiatement rduits grce lactivit de la cytochrome b5 rductase, enzyme dont le gne a t clon et squenc. Un taux de mthmoglobine suprieur 1 % dnit la mthmoglobinmie. Elle peut rsulter dune surproduction de mthmoglobine sous leffet dun toxique, dun dcit en cytochrome b5 rductase (mthmoglobinmies congnitales rcessives de types I et II) ou dune anomalie structurelle de lhmoglobine (HbM). Les hmoglobinoses M ne rclament aucun traitement. Les mthmoglobinmies toxiques et les mthmoglobinmies congnitales rcessives sont traites en activant la voie accessoire de rduction de la mthmoglobine. Les mthmoglobinmies congnitales rcessives de type II o le dcit atteint toutes les cellules de lorganisme (et le mtabolisme des lipides) conduit rapidement une issue fatale et justie un diagnostic prnatal. La sulfhmoglobine, toujours dorigine toxique, rsulte de la xation irrversible dun groupe thiol sur le noyau protoporphyrinique dune molcule dhme oxyde, le transformant en un cycle chlorine. Le thiol se xe de faon covalente lun des pyrrols et rduit le fer. Ce driv a une extrmement faible affinit pour loxygne et des proprits spectrales responsables dune cyanose particulirement intense. La sulfhmoglobine ne disparat quavec le globule rouge qui la contient.
Introduction
Mthmoglobine et sulfhmoglobine sont deux drivs de lhmoglobine, la fois responsables de cyanose et impropres au transport de loxygne. Dans la mthmoglobine, le fer de lhme est oxyd (Fe3+) ce qui donne la molcule une couleur brun chocolat caractristique. La mthmoglobinisation peut rsulter dun processus toxique, dune anomalie structurale de lhmoglobine, ou encore dun dcit du systme enzymatique intervenant dans la protection de lhmoglobine contre loxydation. Dans la sulfhmoglobine, un groupe thiol est x au noyau ttrapyrrolique dont il rduit lun des cycles, formant ainsi une chlorine de teinte verdtre. La sulfhmoglobine est toujours dorigine toxique.
Mthmoglobinmies
Mthmoglobine
Structure de lhme dans la mthmoglobine
Lhme, groupement prosthtique de lhmoglobine, est une molcule plane constitue par un atome de fer situ au centre dun noyau ttrapyrrolique qui, par la nature et la disposition de ses groupes latraux, est dni comme tant une protoporphyrine de type IX. Dans la molcule dhmoglobine, lhme est enfoui dans une poche polypeptidique en forme de V constitue par un repliement de plusieurs hlices [11, 13]. In vitro, lhme isol soxyde spontanment sous forme ferrique (Fe 3+ ). Dans les rythroblastes, lhmoglobine serait synthtise sous forme oxyde [52] ; latome de fer serait ensuite rduit (Fe2+) par le systme enzymatique. Un des rles majeurs de la globine est de maintenir lhme dans une ambiance rductrice [46]. Cest sous cette forme rduite quon le trouve dans la dsoxyhmoglobine et dans les formes ligandes (oxyhmoglobine ou carboxyhmoglobine). Dans la mthmoglobine il est, linverse, dans une forme oxyde (Fe3+).
Elsevier, Paris
Henri Wajcman : Directeur de recherches, Inserm U468, centre hospitalier universitaire Henri-Mondor, 51 avenue du Marchal-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. Alena Leroux : Charg de recherches, Inserm U129, centre hospitalier universitaire Cochin, 24, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wajcman H et Leroux A. Mthmoglobinmies et sulfhmoglobinmies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-007-D-10, 1998, 8 p.
Proprits physicochimiques de la mthmoglobine

Dans le fer, mtal de transition, la distribution des lectons sur les orbitales lectroniques les plus externes (qui sont ici de type 3d) varie avec lionisation et la nature des complexes de coordinence forms (g 1). Dans la structure oxygne de lhmoglobine, lion ferreux offre six liaisons de coordinence : quatre interviennent dans la structure de lhme en se liant lazote de chacun
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MTHMOGLOBINMIES ET SULFHMOGLOBINMIES
Hmatologie
Niveau d'oxydation tat de spin dx2-y2 dz2 Orbitales lectroniques dxy,dxz,dyz
Fe
2+
Fe
2+
Fe
3+
Fe
3+
s=2
s=0
s = 5/2
s = 1/2
Il faut distinguer la mthmoglobine vraie, enzymatiquement rductible, observe dans les intoxications ou les dcits enzymatiques, des formes particulires, pratiquement irrversibles, caractristiques des hmoglobines M [13]. Il faut galement la distinguer des hmichromes, produits doxydation des hmoglobines instables. Dans ces deux types de molcules, comme nous le verrons plus loin, des rsidus autres que lhistidine proximale interagissent directement avec le fer de lhme et sont responsables dimages spectrales particulires.
Potentiel doxydorduction
In vitro, une solution dhmoglobine soxyde lentement sous leffet de loxygne atmosphrique. Cette auto-oxydation, tout comme loxydation provoque par nimporte quel agent oxydant, est plus marque pour la conguration dsoxygne de lhmoglobine. Elle est donc favorise par les ligands allostriques tels que les phosphates organiques et les anions qui dplacent lquilibre entre formes ligandes (R) et non ligandes (T) vers la structure T. Le potentiel doxydorduction du couple mthmoglobinehmoglobine se situe + 0,14 V ce qui permet son oxydation par les ions peroxydes et superoxydes, et sa rduction par le bleu de mthylne ou lacide ascorbique [7]. Dans le globule rouge, de nombreux facteurs favorisent loxydation (phosphates, chlorures [Cl-], dsoxygnation partielle, temprature, pH) mais ils sont efficacement contrebalancs par les systmes enzymatiques rducteurs (superoxyde dismutase, catalase, glutathion peroxydase, cytochrome b5 rductase).
DsoxyHb OxyHb
MtHb
HbIIICN
1 Distribution des lectrons sur les couches priphriques de latome de fer de la molcule dhme dans diverses formes dhmoglobine. DsoxyHb : dsoxyhmoglobine ; OxyHb : oxyhmoglobine ; MtHb : mthmoglobine ; HbIIICN : cyanmthmoglobine.
Coefficient d'absorption (par mmol d'hme)
15 1 10 2 3 5 4
Mthmoglobine et transport doxygne

Loxydation du fer de lhme perturbe de plusieurs faons le transport doxygne. La premire, vidente, est loccupation du site du ligand par une molcule deau. Lorsque les quatre sous-units dun mme ttramre dhmoglobine sont oxydes, ce ttramre est tout simplement exclu de la fonction oxyphorique. Dans les ttramres hybrides, o toutes les sous-units ne sont pas oxydes, la situation est diffrente : la capacit de transport en oxygne dun sang mthmoglobinis est en ralit moindre que ne le voudrait le taux de mthmoglobine. Cela peut tre expliqu par le fait que la conguration spatiale dune sous-unit oxyde est de type r (ou relche) tout comme si elle avait x de loxygne. Il en rsulte, en accord avec le modle allostrique, que la transition vers la structure oxygne est facilite pour tout ttramre qui contient une sous-unit mthmoglobinise [2, 3]. Cette molcule se comporte donc comme une hmoglobine hyperaffine pour loxygne. Sa courbe doxygnation est dplace vers la gauche. Dans les globules rouges dun patient souffrant de mthmoglobinmie, il existe simultanment huit types de molcules incluant toutes les formes hybrides rsultant dune distribution statistique des sous-units dans les ttramres. Certains de ces hybrides peuvent tre mis en vidence par focalisation isolectrique : les hybrides de valence 22+ 23+ et 23+ 22+ focalisent respectivement un point isolectrique de 7,07 et 7,10 alors que lHb A focalise 6,96 et la mthmoglobine 7,20 [6, 37] Les images lectrophortiques observes sont donc loin de reter la complexit de la ralit intrarythrocytaire. De plus, dans un sang mthmoglobinis, lhtrognit cellulaire intervient galement : les possibilits de rduction enzymatique dun rythrocyte varient en effet considrablement avec lge du patient (immaturit du systme enzymatique chez le nouveau-n) et lge du globule (perte progressive de lactivit enzymatique).
500 Coefficient d' absorption (par mmol d'hme) 10
550
600
650
Longueur d'onde (nm)
A 2 Spectre dabsorption de la mthmoglobine dans le visible. A. Comparaison du spectre de la mthmoglobine (courbe 4) avec ceux de loxy-, de dsoxy- et de la cyanmthmoglobine, respectivement courbes 1, 2 et 3. B. Effet du pH sur le spectre de la mthmoglobine.
Ph = 10,3 8,5 8,0 7,5 7,0 6,0
500
630
Longueur d'onde (nm)
des cycles pyrrols, la cinquime amarre directement le fer une histidine dite proximale (F8) et la sixime xe le ligand. Loxygne se positionne entre lhistidine E7, dite distale, et la valine E11. Cette sixime liaison disparat dans la structure dsoxygne o le degr de coordinence du fer nest plus que de cinq. Dans la mthmoglobine, la sixime position de coordinence de lion ferrique est occupe de faon stable par une molcule deau pH acide, ou par un radical hydroxyl pH plus alcalin. Ces formes sont parfois dsignes respectivement sous les termes daquamthmoglobine et dhydroxymthmoglobine. La rpartition des lectrons est lorigine dun certain nombre de proprits physicochimiques comme labsorption de la lumire ou encore la rsonance paramagntique lectronique (RPE). Lorsque toutes les orbitales sont occupes par deux lectrons dtat de spin oppos, comme dans loxyhmoglobine, la molcule est dite de spin faible et ne donne pas de signal en RPE. Au contraire, lorsque des orbitales contenant des lectrons clibataires existent, comme cest le cas pour la mthmoglobine pH acide, ltat de spin est lev. Cela donne des signaux caractristiques en RPE et en spectrophotomtrie dabsorption [7, 47, 48]. Dans la mthmoglobine pH alcalin, la molcule deau sionise pour former un groupe OH- dont la liaison latome de fer diminue ltat de spin. Aux diverses formes doxydation ou de ligandation de lhmoglobine correspondent donc des spectres dabsorption particuliers [63]. Dans la bande de Soret, entre 400 et 450 nm, les diverses formes dhmoglobines absorbent toutes trs fortement, avec toutefois des diffrences dans la position du maximum et dans lintensit du coefficient dextinction. Les diffrences spectrales sont plus faciles explorer dans la zone spectrale situe entre 480 et 650 nm (g 2A). Dans cette rgion, le spectre dabsorption de la mthmoglobine varie considrablement en fonction du pH (g 2B), dmontrant quil est impratif de respecter ce paramtre lors de tout dosage de mthmoglobinmie. La forme acide de la mthmoglobine, qui prdomine au pH intracellulaire, est caractrise par deux pics dabsorption situs 630 et 500 nm. Dans la mthmoglobine alcaline, les paulements 540 et 575 nm du spectre prcdent deviennent prpondrants. La mthmoglobine xe avec une trs forte affinit les ions cyanures pour se transformer en cyanmthmoglobine. Ce compos, de spin bas, donne un spectre dabsorption, avec un maximum 540 nm, dont lallure est proche de celui de la dsoxyhmoglobine.
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Mcanismes physiologiques de rduction de la mthmoglobine

Alors que physiologiquement environ 3 % de lhmoglobine se transforme chaque jour, en mthmoglobine, une enzyme particulirement active, la mthmoglobine rductase (NADH-cytochrome b5 rductase), maintient en permanence son taux moins de 0,50 % dans le sang circulant (g 3A) [24]. On dit quil existe une mthmoglobinmie lorsque le taux de mthmoglobine est suprieur 1 %. Cette augmentation peut tre conscutive un excs dagents oxydants ou une insuffisance du mcanisme rducteur (immaturit enzymatique de la priode nonatale, dcit enzymatique hrditaire, hmoglobine anormale, etc).
Voies accessoires de rduction de la mthmoglobine

ct de ce mcanisme physiologique de rduction de la mthmoglobine existent plusieurs voies accessoires. Elles ont plus un intrt thrapeutique que physiologique. La voie de la NADPH-rductase (NADPH-diaphorase ou avine rductase) fonctionne physiologiquement par lintermdiaire du FMN (avine mononuclotide) et rduit environ 5 % de la mthmoglobine forme. Elle peut tre active en remplaant le FMN par un apport extrieur de bleu de mthylne.(g 3B). La voie de la glutathion rductase agit sur le glutathion puis sur un couple oxydorducteur intermdiaire, tel que lacide ascorbique, pour nalement rduire la mthmoglobine. La premire de ces voies est surtout utilise dans le traitement des accidents toxiques et la seconde pour les mthmoglobinmies congnitales rcessives.
Hmatologie
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Voie d'Embden-Meyerhof
NADH NAD+
Cytochrome b5 rductase soluble (rythrode) 2 cytochromes b5 (Fe3+) [oxyds] 2 cytochromes b5 (Fe2+) [rduits]
Dun point de vue structural, ces deux formes, membranaire ubiquitaire (ou microsomale) et soluble rythrocytaire, se diffrencient par leur partie NH2terminale. La protine membranaire comporte, outre le domaine catalytique hydrophile de 275 rsidus dacides amins commun aux deux isoformes, une squence N-terminale supplmentaire de 25 rsidus. Cette squence forme le domaine membranaire hydrophobe o lon reconnat la squence consensus Met-Gly-X-X-X-Ser/Thr de myristylation. Cette modication posttraductionnelle permet lamarrage de la protine aux groupes polaires des phospholipides de la membrane.
Acides ribonucliques messagers (ARNm) de la cytochrome b5 rductase

La taille de lARNm mature produit par le gne de la cytochrome b5 rductase est denviron 2,0 kb aussi bien chez lhomme que chez le rat. Dans ces deux espces, la caractrisation rcente des extrmits 5 des transcrits spciques des tissus rythrodes et non rythrodes a permis dexpliquer les mcanismes molculaires lorigine des formes soluble et membranaire de lenzyme. Chez le rat, quatre acides dsoxyribonucliques complmentaires (ADNc) diffrents (ARNm-L, -R, -X, -Y) ont t isols : ils se diffrencient par leur premier exon (exon-1L, -1R, -1X et -1Y) qui est tissu spcique. Il a ainsi t observ que lARNm-R est spcique des tissus rythrodes [49] o il est fortement exprim, et que les ARNm-L, -X et -Y sont ubiquitaires et exprims des taux variables [39]. Ces rsultats suggraient donc que le gne de la cytochrome b5 rductase de rat possde quatre rgions promotrices (Pr-L, -R, -X et -Y), dont lune est rythrode spcique (Pr-R). De plus, la rgulation traductionnelle par utilisation des diffrents AUG initiateurs a t dmontre pour les quatre transcrits de la cytochrome b5 rductase [39]. Chez lhomme, quatre formes diffrentes dADNc ont galement t mises en vidence. Elles se diffrencient par la prsence dun exon alternatif A, B ou C structuralement diffrents des exons 1 (exon-1L, - 1R, -1X et -1Y) du rat. Aucune de ces formes ne semble tre rythrode spcique (Leroux, rsultats personnels). Les mcanismes conduisant la production des deux formes rythrocytaires de lenzyme ne sont pas encore lucids.
2 sous-units de mthmoglobine (Fe2+)
Cycle des pentose-phosphates

NADP+ NADPH rductase FMN ou bleu de mthylne
NADPH
Voies de rduction de la mthmoglobine. A. Voie physiologique principale faisant intervenir la cytochrome b5 rductase. B. Voie accessoire faisant intervenir la NADPH (nicotinamide adnine dinuclotide phosphate) rductase. Le FMN (avine mononuclotide), intermdiaire physiologique, peut tre remplac par le bleu de mthylne dans un but thrapeutique.
Gne de la cytochrome b5 rductase

Chez lhomme, le gne de la cytochrome b5 rductase est localis sur le chromosome 22 (locus DIA-1 ; q 13.31-qter) [14, 26]. Son clonage et son squenage ont t raliss ds 1989 [60]. Ce gne stend sur 31 kb et comporte 12 exons, les neuf initialement dcrits (exon 1L, et exons 2 9) et les trois exons rcemment identis (Leroux, rsultats personnels) (g 4). De nombreuses squences rptes de type Alu sont prsentes, surtout au niveau des deux premiers introns. Le site fort dinitiation de la traduction a t trouv dans lexon 1. Lexon 2 code pour la jonction entre le domaine hydrophobe membranaire et le domaine catalytique de lenzyme. La partie 5 du gne (en amont de lexon 1) prsente les caractristiques typiques dun promoteur transription ubiquitaire. Ce promoteur est dpourvu dlments TATA et CCAAT, mais possde des squences susceptibles de xer des facteurs de transcription de la famille Sp1 (botes GC/consensus GGGCGG). Chez lhomme, la rgion dADN gnomique qui entoure lexon 1 prsente cinq botes GC -90, - 108, -121, -126, -185-pb en amont de lATG de lexon et deux botes en aval situes + 85 et + 146-pb. Rcemment, une tude [61] par mutagense et dltion des squences a montr que trois des cinq botes GC (-90, -108, -185-pb) sont fonctionnellement actives et quelles participent lactivation de la transcription dune faon plutt additionnelle que synergique. Malgr lutilisation dun mcanisme commun de transcription multiple de ce gne chez lhomme et le rat, certains promoteurs semblent tre non homologues entre les deux espces, en particulier le promoteur spcique des tissus rythrodes de la cytochrome b5 rductase de rat.
NADH-cytochrome b5 rductase
Protine soluble et protine membranaire : structure et localisation
La NADH-cytochrome b5 rductase (EC 1.6.2.2), appele autrefois NADHdiaphorase, est une avoprotine monomrique, qui transfre deux lectrons du NADH vers deux molcules de cytochrome b5, son substrat naturel. Ce transfert dlectrons se fait par lintermdiaire du groupe prosthtique de lenzyme, le avine adnine dinuclotide (FAD) [23, 59]. Le cytochrome b5 rduit ensuite directement, de faon non enzymatique, plusieurs accepteurs dlectrons appartenant diffrents systmes oxydorducteurs de la cellule. La gure 3A montre comment, dans le globule rouge, la NADH-cytochrome b 5 rductase soluble rduit dabord le cytochrome b 5 , lequel rduit directement la mthmoglobine [21]. La cytochrome b5 rductase des mammifres existe sous deux formes : lune membranaire, lautre soluble. Dans lrythrocyte humain, la forme soluble est majoritaire et seuls 20 35 % de lactivit enzymatique sont localiss au niveau de la membrane rythrocytaire. Le pourcentage relatif de ces deux formes varie considrablement selon les espces : chez le rat, la forme membranaire ne rend compte que de 2 % de lactivit alors que dans les rythrocytes nucls des oiseaux, des reptiles et des poissons elle reprsente prs de 100 %. La cytochrome b5 rductase de la membrane des rythrocytes humains intervient physiologiquement dans le recyclage enzymatique de la vitamine E [10]. La cytochrome b 5 rductase des autres cellules de lorganisme est majoritairement sous la forme membranaire. Cette enzyme est essentiellement localise au niveau de la face externe du rticulum endoplasmique o elle fait partie dun complexe de transfert dlectrons aboutissant la dsaturation des acides gras. La forme membranaire est aussi prsente dans les membranes externes des mitochondries [5] , et des peroxysomes [17] ainsi que dans lappareil de Golgi. La forme soluble de la cytochrome b5 rductase est, en revanche, minoritaire dans ces cellules et son rle physiologique est encore mal connu.
1L A C B 2 3 4 5 6 7 8
Diagnostic biologique de mthmoglobinmie

Diagnostic positif
La prsence de mthmoglobine dans les globules rouges est mise en vidence par ltude spectroscopique effectue sur un hmolysat. Celui-ci doit tre prpar immdiatement aprs le prlvement de sang pour ne pas laisser aux globules rouges le temps damorcer in vitro une rduction enzymatique de la mthmoglobine. Le diagnostic positif passe par deux tapes :
9
Code les rsidus :
154-181
182-210
244-300
211-243
111-153
75-110
51-74
7-50
1-6
4 Structure du gne de la cytochrome b5 rductase. La taille des fragments cods par les divers exons est indique.
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Hmatologie
Tableau I. Principaux agents mthmoglobinisants.

action directe sur lhmoglobine :
ferricyanure (in vitro) chlorates (industriels- explosifs) hydrazines quinone Rducteurs de loxygne : nitrites et leurs drivs (vasodilatateurs, nitroglycrine) nitrates et sous-nitrates gaz nitreux Actifs par un mtabolite : sulfamides sulfones nitrobenzne et drivs nitrotolune et drivs aminobenzne (aniline) et drivs phnylactamide et drivs (actanilide, phnactine) phnazopyridine (pyridium) mtoclopramide (PrimpranT) primaquine et pentaquine benzocane bleu de mthylne quinine rsorcine
Aniline Phnactine Actanilide microsomes du foie Phnylhydroxylamine OH N H Hb Fe 2+ O2 Hb Fe 3+ nitrosobenzne

NADP
NO
diaphorase NADPH-dpendante
Globule rouge NADPH
Glucose-6 -phosphate dshydrognase
Mcanisme daction dun agent oxydant.
lidentication de la mthmoglobine, qui repose sur lexistence dun pic dabsorption 630 nm disparaissant aprs addition de KCN, puisque la mthmoglobine est transforme en cyanmthmoglobine ; le dosage, qui peut tre effectu : soit en mesurant labsorption 630 nm avant et aprs addition de KCN (mthode dEvelyn et Malloy [12]), soit en mesurant le rapport dabsorption photomtrique deux longueurs donde, lune correspondant un point caractristique du spectre de loxyhmoglobine et lautre correspondant un point isobestique o oxy- et mthmoglobine ont le mme coefficient dabsorption [27]. La premire mthode, trs spcique, fournit la concentration de mthmoglobine circulante ; la seconde, seulement applicable si la prsence de mthmoglobine a t authentie, fournit directement la fraction dhmoglobine oxyde par rapport lhmoglobine totale, avec une approximation suffisante pour les taux suprieurs 5 %. Rappelons enn que la mthmoglobine et les hybrides de valence sont visibles en focalisation isolectrique condition, bien entendu, de pratiquer cet examen en labsence de cyanure.
Seule la sulfhmoglobine risque dtre confondue, car elle sobserve souvent dans les mmes circonstances (intoxication), donne une cyanose, un sang de couleur bruntre et un spectre anormal. Chez un sujet non anmique, une sulfhmoglobinmie de 3 % produit le mme degr de cyanose quune mthmoglobinmie de 10 % [24]. On distingue la sulfhmoglobine par ses particularits spectrales (absorption 620 nm insensible laddition de KCN) [63], et par sa sparation en isolectrophorse sous la forme dune bande verte trs caractristique. Ces proprits seront dtailles (cf infra).
Mthmoglobinmies toxiques
Physiopathologie des mthmoglobinmies dorigine toxique
Les agents toxiques responsables de mthmoglobinmie peuvent tre classs en trois groupes selon leur mcanisme daction (tableau I) [31, 32]. Le premier groupe concerne des produits agissant directement sur lhmoglobine car pourvus dun potentiel doxydorduction plus lev. Le plus classique est le couple ferricyanure-ferrocyanure, utilis en laboratoire pour transformer stchiomtriquement lhmoglobine en mthmoglobine. Dans ce groupe gurent de nombreux composs dont les drivs de lhydrazine, les chlorates utiliss dans les explosifs, les quinones et certains colorants. Le second groupe est constitu dagents rducteurs agissant sur loxygne pour former des ions superoxydes (O2-) ou des peroxydes (H2O2) qui vont dans un deuxime temps oxyder lhmoglobine. Dans cette catgorie se classent les nitrites et le glutathion. Les nitrites agissent par une raction autocatalytique au cours de laquelle se forment des anions superoxydes. Les produits du troisime groupe (exemple : aniline, arylamides, dapsone, phnactine, sulfanilamide, etc) ncessitent une transformation mtabolique pralable en un agent directement actif sur lhmoglobine. Laniline, colorant autrefois responsable de la majorit des mthmoglobinmies toxiques, illustre parfaitement ce mcanisme. Laniline na aucun effet direct sur lhmoglobine mais se transforme dans les microsomes hpatiques en phnylhydroxylamine. Ce compos, libr dans la circulation, oxyde lhmoglobine en mthmoglobine et se transforme en nitrosobenzne. Sous laction dune enzyme rythrocytaire, la NADPH-avine rductase ou NADPH-mthmoglobine rductase, le nitrosobenzne est nouveau transform en phnylhydroxylamine. La molcule toxique est ainsi intgre dans une chane doxydorduction lorigine dun grand nombre de molcules de mthmoglobine (g 5).
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Ces agents toxiques peuvent galement tre classs selon leur effet mthmoglobinisant [15]. Les produits agissant directement, classs du plus mthmoglobinisant au moins, sont le p-dinitrobenzne, lo-dinitrobenzne, le cuivre quivalent aux nitrites, les chlorites et enn les chlorates. Ce mme type de classement chez ceux qui interviennent par une raction mtabolique donne : alpha-naphthol, p-nitroaniline, m-nitroaniline, o-nitroaniline, pnitrotolune = aniline, m-nitrotolune = o-nitrotolune. Aujourdhui, les mthmoglobinmies toxiques sont essentiellement provoques par les nitrites, les nitrates, les chlorates ou certains mdicaments. Les nitrites, utiliss comme engrais sont lorigine dintoxications en milieu agricole ; on les retrouve galement dans les eaux souilles et lalimentation [9, 32]. Les nitrates, provenant dengrais, contenus dans certains lgumes (exemples : carottes, pinards) sont transforms par la ore intestinale en nitrites, surtout en cas dinfection. Chez les nourrissons, des mthmoglobinmies peuvent apparatre au cours de diarrhes par infection entrale o sont impliques des bactries nitritognes. Les nitrites, autrefois utiliss comme vasodilatateurs en cardiologie, sont aujourdhui dtourns : utiliss sous forme de poppers par les homosexuels comme dilatateur anal et prolongateur dorgasme, ou encore des ns toxicomanognes, ils ont t rendus responsables de mthmoglobinmies svres lors dingestion [1, 42]. Les mdicaments aujourdhui le plus souvent responsables de mthmoglobinmies sont les anesthsiques locaux (benzocane) et des sulfamides comme la dapsone, autrefois limite aux traitements contre la lpre, mais aujourdhui administre pour dautres indications chez des sujets immunodprims [38]. Nombre dautres agents pharmacologiques ont t rendus responsables de mthmoglobinmie : une liste non limitative en est donne dans le tableau I. Des prparations de parapharmacie mal contrles [51, 62, 64] ont galement t responsables daccidents. Les mthmoglobinmies toxiques taient autrefois frquentes chez le nouveau-n et le nourrisson. Elles sont en rapport avec la faible activit de la cytochrome b5 rductase existant en bas ge. Un meilleur contrle des risques toxiques (nitrates de lalimentation, linges marqus avec des colorants laniline) a permis la prvention efficace de ces accidents. En cas dintoxication aigu ou chez des sujets prdisposs, les mdicaments contenant des amines aromatiques, ou des drivs nitrs (exemples : actanilide, drivs de laniline, phnactine, sous-nitrate de bismuth, nitrite damyle, nitrate dargent, sulfamides, etc) sont lorigine de mthmoglobinmie. Les leucocytes, en librant des radicaux libres, peuvent galement provoquer des phnomnes oxydatifs. Ainsi, en cas de leucmie, la mthmoglobinmie est augmente signicativement. De mme, in vitro, lincubation dhmaties normales en prsence de cellules leucmiques donne lieu une formation de mthmoglobine directement proportionnelle la quantit de granulocytes prsents et la dure de lincubation.
Diagnostic clinique des mthmoglobinmies dorigine toxique

Les signes cliniques se manifestent lorsque le taux de mthmoglobine est suprieur 10 % (1,5 g/dL). La cyanose cutanomuqueuse est le symptme dominant, surtout visible aux doigts, orteils et lvres. En fonction de limportance de la mthmoglobinmie, des signes cardiovasculaires (tachycardie, collapsus), des signes pulmonaires (dyspne, voire arrt respiratoire) et des signes neurologiques (asthnie, vertiges, somnolence, coma, etc) peuvent sassocier.
Diagnostic biologique des mthmoglobinmies dorigine toxique

Le diagnostic de mthmoglobinmie est ralis par ltude spectrophotomtrique de lhmolysat. Rappelons que le spectre dabsorption de la mthmoglobine prsente plusieurs pics dont lun, trs spcique, a son maximum situ 630 nm. Le taux de mthmoglobine correspond au pourcentage dhmoglobine oxyd. Lorsque la mthmoglobine sassocie la sulfhmoglobine, il est impossible, moins dune tude spectrophotomtrique complexe, de faire une mesure prcise de chaque forme en prsence.
Hmatologie
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Traitement des mthmoglobinmies toxiques

Si la cyanose est lgre et le taux de mthmoglobine infrieur 20 % de lhmoglobine totale, la simple suppression du toxique suffit entraner la gurison grce lactivit normale de la cytochrome b 5 rductase rythrocytaire. Dans les intoxications svres, le mdicament de choix est le bleu de mthylne qui ouvre la voie accessoire de rduction de la mthmoglobine par la NADPH-diaphorase, normalement non fonctionnelle in vivo (g 5). Son action spectaculaire sexplique par la grande activit de lenzyme qui fabrique trs vite du bleu de mthylne rduit (ou leucodriv). Ce dernier est le vritable agent rducteur agissant sur la mthmoglobine sans intermdiaire. Le traitement hroque est linjection intraveineuse lente dune solution de bleu de mthylne 1 % la dose de 1 mg/kg. Cette posologie peut tre double chez le nourrisson. Si la cyanose persiste encore aprs 1 heure, on peut encore rinjecter une nouvelle dose de 2 mg/kg. Il ne faut pas dpasser une dose totale de 7 mg/kg car le bleu de mthylne nest pas exempt de toxicit. Celle-ci se manifeste par une dyspne, une agitation, une exagration paradoxale de la cyanose, voire une hmolyse. Ces deux dernires manifestations sont dues une oxydation directe de lhmoglobine par le bleu de mthylne qui, forte dose, est mthmoglobinisant. Dans les formes dintoxication gravissime, rebelles au bleu de mthylne, lexsanguinotransfusion apparat comme le seul recours. Les formes mineures bncieront du bleu de mthylne administr par voie orale la dose de 3 5 mg/kg/j. Lacide ascorbique rduit directement la mthmoglobine par un mcanisme non enzymatique. Il peut tre utilis comme traitement dappoint en injection intraveineuse. On vitera les doses massives, car loxydation de lacide ascorbique par loxygne molculaire libre de leau oxygne.
Tableau II. Mutations de la cytochrome b5 rductase responsable de mthmoglobinmie congnitale rcessive (MCR).
Localisation
CD-42 CD-57 CD-95 CD-105 CD-127 CD-148 nt+8 (I-6) CD-203 CD-212 CD-218 nt -1 (E-9) CD-271-272 CD-298 CD-116 E-9 E-9 E-5 E-7 E-8 E-8
Exon
E-2 E-3 E-4 E-4 E-5 E-5
Mutation
TAC TAA Tyr Stop CGG CAG Arg Gln CCC CAC Pro His GTG ATG Val Met TCT CCT Ser Pro CTG CCG Leu Pro GC excision de lE-5 (dcalage de phase) TGC CGC Cys Arg GAG AAG Glu Lys CGA TGA Arg Stop GT erreur dpissage dltion (T, G, A,) Met 272 dltion (T, T, C) Phe 298 ACC AGC Thr Ser
MCR
(Type) II(*) I II(*) I II I II II(**) I(***) II II II(**) II polymorphisme(***)
Rfrence
[36]
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[58]
[34]
[30]
[40]
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[25]
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[57]
[40]
[56]
[25]
Mthmoglobinmies congnitales rcessives (MCR)

Scott et Griffith ont montr, en 1959 [53], que le dcit congnital enzymatique en NADH-cytochrome b5 rductase dans les rythrocytes tait lorigine dune maladie gntique rare, la mthmoglobinmie congnitale transmission autosomique rcessive ou MCR. Initialement observe dans des populations dEsquimaux et dIndiens dAlaska [24], elle a t ensuite signale dans dautres populations. Leroux et al [35], en 1975, ont dcrit une forme svre de MCR o le dcit enzymatique tait gnralis tous les tissus de lorganisme. Depuis, le type svre de la MCR a t dtect dans le monde entier, avec une frquence plus marque dans les populations forte consanguinit. Deux formes biologiques et cliniques de MCR, de pronostics trs diffrents, sont donc distinguer : les MCR de type I et de type II.
CD : codon ; E : exon ; I : intron ; (*) Htrozygote composite CD-42 et CD-95. (**) Htrozygote composite CD-203 et CD-271-272. (***) Homozygote la fois pour CD-212 et pour le polymorphisme CD-116 qui aurait un rle stabilisant.
MCR de type I
Il sagit dune forme bnigne o la maladie se rsume une cyanose mthmoglobinmique chronique bien tolre, la cyanose tant particulirement visible au niveau des doigts, des orteils et des lvres. Dans cette forme, le dcit enzymatique est strictement rythrocytaire [53]. Le degr de mthmoglobinmie est variable, pouvant atteindre 20 40 %. Les porteurs htrozygotes du dcit en cytochrome b5 rductase ont un taux de mthmoglobine normal ou lgrement augment, mais prsentent une activit enzymatique rduite de moiti. Lactivit de lallle normal est suffisante pour protger de la mthmoglobinmie. Les porteurs htrozygotes et surtout les sujets atteints de la MCR de type-I peuvent avoir une hypersensibilit vis--vis dagents toxiques mthmoglobinisants.
MCR de type II
Dans cette forme svre, la mthmoglobinmie est associe une encphalopathie progressive avec arriration mentale profonde et athtose bilatrale. Les malades prsentent un dcit enzymatique gnralis de la cytochrome b5 rductase, affectant la fois les globules rouges et tous les autres tissus (cerveau, foie, muscles, leucocytes, plaquettes) [35] . la naissance, rien ne distingue les deux formes, mais des signes cliniques non spciques apparaissent dans les jours qui suivent (cris incessants, troubles de la dglutition, etc). Les signes neurologiques (troubles du tonus, absence dveil psychomoteur) deviennent patents ds lge de 3 mois et le tableau typique est progressivement constitu entre 3 et 9 mois [24, 29]. Dans ce contexte neurologique, o latteinte crbrale semble tre la consquence dune perturbation du mtabolisme des acides gras insaturs, la cyanose et la mthmoglobinmie passent au second plan ; les enfants atteignent rarement lge de 10 ans. En raison de sa gravit, seule la MCR de type Il justie un diagnostic prnatal [28].
dcrite en 1990 par squenage direct des neuf exons du gne, amplie par PCR partir de lADN gnomique dun patient atteint dune forme svre de la maladie [34] . Dbut 1997 on connaissait 13 mutations dont les caractristiques sont rapportes dans le tableau II. Neuf dentre elles ont t trouves ltat homozygote chez des patients dorigines diffrentes, issus de familles consanguines : quatre chez des Japonais, deux chez des Algriens, et deux chez des Italiens. Quatre autres mutations ont t identies chez des patients htrozygotes composites, ns de parents dorigines diffrentes et non consanguins. La majorit des mutations dcrites sont des mutations faux sens mais dautres types danomalies ont galement t trouvs (non-sens, signaux dpissage, dltions) (tableau II). Lidentication de ces mutations permet dexpliquer, au niveau molculaire, lhtrognit de la MCR (type I bnin et type II avec encphalopathie). Les trois mutations faux sens dtectes pour le type I, touchent la partie 5 du gne (exon 1- exon 5), tandis que les six mutations dcrites pour le type II sont localises dans la rgion 3 du gne (exon 5-exon 9). Ces deux rgions correspondent respectivement au domaine de xation du cofacteur FAD dans la partie NH2-terminale, et celui du donneur dlectrons NADH dans la partie COOH-terminale de la protine. Dans la littrature, le domaine de xation du cofacteur FAD a t dcrit comme une rgion responsable de la stabilit de lenzyme. Une anomalie de cette rgion de la protine se manifesterait par une instabilit ; elle naffecterait en fait que les globules rouges o aucune synthse de novo ne se produit. En revanche, les mutations localises dans la rgion 3du gne modieraient le site actif de lenzyme et empcheraient son fonctionnement dans tous les tissus de lorganisme. Le modle propos sappliquerait surtout aux formes homozygotes des mutations. Dans le cas dhtrozygotie composite, la combinaison de deux mutations allliques serait responsable du phnotype de la maladie. Ainsi, chez un malade la synergie de deux mutations localises dans la rgion 5 du gne aboutit une MCR de type II : un allle prsente une mutation non-sens dans lexon 2 et donc une absence complte de la protine, lautre allle porte une mutation faux sens rendant la seule protine synthtise instable [36].
Diagnostic des MCR

Le diagnostic des MCR repose sur deux lments : lexistence dune mthmoglobinemie sans anomalie spectrale et surtout sur une diminution de lactivit enzymatique de la cytochrome b5 rductase. La comparaison de lactivit de la cytochrome b5 rductase dans les rythrocytes et dans un autre type cellulaire (lymphocytes, broblastes ou lignes lymphoblastodes) permet de diffrencier le dcit du type I, limit aux rythrocytes, de celui du type II, gnralis toutes les cellules. Lactivit enzymatique est dose soit en utilisant le substrat naturel (cytochrome b5) soit en utilisant le complexe ferrocyanide-mthmoglobine comme substrat [24, 28, 29].
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Mutations du gne de la cytochrome b5 rductase

Le clonage du gne de la cytochrome b5 rductase [60], et la connaissance de sa structure, ont permis didentier les mutations responsables des formes bnignes ou svres de MCR. La premire mutation (Ser127 Pro) a t
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Tableau III. Hmoglobines M (HbM).
Hmatologie
Substitution
Hb M Boston Hb M Iwate Hb M Saskatoon Hb M Hyde Park Hb M Milwaukee Hb F-M Osaka Hb F-M Fort Ripley 58 (E7) His Tyr 87 (F8) His Tyr 63 (E7) His Tyr 92 (F8) His Tyr 67 (E11) Val Glu
G G
63 (E7) His Tyr 92 (F8) His Tyr
Traitement des MCR

Le traitement est avant tout prventif, par contre-indication des mdicaments oxydants ; il est efficace seulement sur la MCR de type I. Il fait appel lacide ascorbique (vitamine C) et la riboavine (vitamine B2), par administration orale quotidienne, et en cas de ncessit, aux injections de bleu de mthylne, dont leffet est rapide. Lacide ascorbique (500 1 000 mg/j) peut maintenir la concentration de mthmoglobine un niveau acceptable, mais son administration prolonge est susceptible de provoquer des troubles de la fonction rnale. La riboavine (20 60 mg/j) est aussi efficace que la vitamine C et garde la mthmoglobine un niveau de 5 %. Enn, une simple dose de bleu de mthylne (1 mg/kg) ramne rapidement la concentration de mthmoglobine la normale. Ce traitement, cependant, peut causer des irritations du tractus urinaire. Aucun traitement nest envisageable pour la forme svre de la MCR de type II.
1
Absorbance
550
650 Longueur d'ondes (nm) A 1 2
Absorbance
Dcit en cytochrome b5
Un seul cas de mthmoglobinmie par dcit en cytochrome b5 a t dcrit. Le malade avait un taux de mthmoglobine variant entre 12 et 19 % et une activit normale en cytochrome b5 rductase. En revanche, dans ses globules rouges, la concentration en cytochrome b5 tait rduite 25 % de la normale. Ce malade prsentait de plus un syndrome de pseudohermaphrodisme masculin. Lanomalie molculaire affectait, ltat homozygote, un site dpissage du gne du cytochrome b5 conduisant la production dune protine tronque [24].
450
550
650 B
6 Exemple de spectre dabsorption dun hmolysat contenant une hmoglobine M (HbM Saskatoon). A. hmolysat oxygn. B. Aprs oxydation par un excs de ferricyanure de potassium.
Hmoglobines M
Les hmoglobinoses M sont la seconde cause majeure de mthmoglobinmie congnitale.
Historique et dnitions
Les hmoglobines M, autrefois appeles mthmoglobinmies congnitales dominantes, ont t les premires hmoglobines anormales dcrites. Les descriptions les plus anciennes nous viennent du Japon, o lon connaissait, depuis plus de deux sicles, une maladie sang noir , endmique dans la rgion dIwate [54, 55]. En 1948, Horlein et Weber [20] ont tudi un patient porteur de ce type de mthmoglobinmie et ont montr quil sagissait dune affection transmission autosomique dominante, provoque par une anomalie de la globine conduisant une oxydation quasi permanente de la sous-unit anormale. Les travaux de Gerald et Efron [16] sur des malades occidentaux et de Hayashi [19] sur les cas japonais ont permis didentier cinq anomalies structurales responsables dhmoglobinose M. Elles correspondent, pour quatre dentre elles, au remplacement de lhistidine distale (E7) ou de lhistidine proximale (F8) de la chane ou de la chane de lhmoglobine par une tyrosine. Le cinquime cas concerne un rsidu, voisin dans lespace de lhistidine distale de la chane . Ces mmes hmoglobines ont fait lobjet de nombreuses descriptions, sous des noms diffrents, dans des rgions loignes les unes des autres, tmoignant ainsi de lubiquit de leur distribution. Plus rcemment le mme type danomalie a t retrouv pour des hmoglobines ftales anormales (tableau III), lorigine dune cyanose nonatale disparaissant paralllement au remplacement de lHbF par lHbA.
particulier chaque cas. Ils ont comme caractristique principale un dplacement vers une plus basse longueur donde (entre 600 et 625 nm) du maximum observ 630 nm dans la mthmoglobine normale [16]. Les anomalies sont parfois difficiles voir sur lhmolysat oxygn puisque seules sont concernes les sous-units anormales et que le spectre rsulte de laddition des proprits des sous-units mutes celles des constituants normaux. Elles se rsument une lgre surlvation la base du pic doxyhmoglobine. Ces anomalies sont mieux mises en vidence sur un hmolysat totalement oxyd par le ferricyanure de potassium o lon observe surtout un mplat (voire un pic) remplaant la dcroissance normalement observe entre 600 et 630 nm (g 6). Loxydabilit accrue des sous-units anormales nest pas spcique aux hmoglobines M : elle est galement observe avec quelques autres hmoglobines anormales rares. Les drivs obtenus sont cependant diffrents : il sagit soit dune mthmoglobine spectrophotomtriquement normale et rductible par le systme enzymatique (exemple : Hb Tbingen), soit dhmichromes, drivs oxyds instables responsables de corps de Heinz et dhmolyse (exemple : Hb Hammersmith) [50].
Proprits fonctionnelles
Lhomologie structurelle qui existe entre les sous-units et de lhmoglobine pourrait faire supposer des proprits fonctionnelles similaires quand un mme type de substitution est retrouv au niveau de rsidus homologues, histidine distale E7, ou histidine proximale F8. En fait, les proprits de xation de loxygne dpendent la fois de la sous-unit affecte et de la localisation sur lune ou lautre des deux histidines. Les proprits fonctionnelles ne sont sans doute pas les mmes in vitro, sur lhmolysat ou lhmoglobine M purie, et in vivo lintrieur de lrythrocyte. Les fractions puries des deux mutants de la chane (M Boston et M Iwate) ont une affinit pour loxygne basse et un effet Bohr pratiquement aboli. La situation est diffrente pour les mutants de la chane : les hmoglobines M Saskatoon et M Hyde Park ont une P50 presque normale et un effet Bohr prsent, alors que lhmoglobine M Milwaukee prsente une affinit pour loxygne basse. Dans tous les cas, la cooprativit est rduite (n = 1,1 1,3) ce qui sexplique puisque seules les deux sous-units non mutes, sont fonctionnelles [22]. Les hmoglobines M, lexception de lhmoglobine M Saskatoon, ont t cristallises et leur structure spatiale dtermine par diffraction de rayons X. Dans leur forme oxyde, les mutants de la chane ont une structure bloque, par le phnolate, dans la conguration dsoxygne T, au lieu dtre sous forme R : cela explique leur basse affinit pour loxygne. Dans un ttramre, hybride de valence, la structure de type T de la sous-unit anormale se rpercute sur les sous-units normales diminuant ainsi leur affinit pour loxygne. Dans le cas de lhmoglobine M Hyde Park, la transition entre les formes T et R reste possible car la liaison du noyau phnol au fer de lhme est beaucoup moins forte que dans le cas des mutants de la
Proprits spectrales
Des caractristiques spectrales particulires font distinguer les hmoglobines M dautres variantes de lhmoglobine, galement responsables de cyanose. Dans les hmoglobines M, la sixime valence du fer oxyd nest pas occupe par une molcule deau, comme dans la mthmoglobine habituelle, mais par lhydroxyl du groupe phnol de la tyrosine nouvellement introduite. Il se forme donc un phnolate stable trs difficilement rduit par les mcanismes enzymatiques physiologiques [41] . La sous-unit anormale est donc essentiellement sous forme oxyde alors que les autres sous-units restent sous forme rduite. Dans le cas de lhmoglobine M Milwaukee, le glutamate situ un tour de spire de lhistidine proximale entranerait les mmes perturbations. Les spectres des hmoglobines M oxydes sont lgrement diffrents les uns des autres en rapport avec des remaniements de lenvironnement de lhme
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Hmatologie
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chane . Cette hmoglobine tend par ailleurs perdre spontanment 20 30 % de lhme de ses chanes anormales et se comporte donc, en plus, comme un variant instable [43]. Les proprits fonctionnelles des globules rouges contenant une hmoglobine M sont moins simples et, pratiquement dans tous les cas cette hmoglobine est cause dun dplacement vers la droite de la courbe de xation de loxygne. Cela diffre de ce qui est observ dans les mthmoglobinmies classiques o la courbe daffinit pour loxygne est dplace vers la gauche. Une hmoglobine M est donc moins invalidante sur le plan oxyphorique. Dans la cas des hmoglobines Saskatoon et Milwaukee, lintrieur du globule rouge, une fraction importante de la chane anormale (pouvant aller jusqu 50 %) reste sous forme rduite apte au transport de loxygne [41]. Les chanes anormales des hmoglobines M Boston et Iwate sont au contraire en permanence sous forme oxyde. Dans tous les cas, il existe un pourcentage lev de molcules hybrides relativement stables.
1 Coefficient d'absorption (par mmol d'hme) 25 2 20
15
10
Diagnostic cliniques des hmoglobines M

La cyanose congnitale est habituellement le seul signe clinique. Ces patients apparaissent plus bleus que malades . La cyanose cutanomuqueuse est difficile reconnatre dans les populations noires. Elle existe, ds la naissance, lorsque la mutation concerne la chane et peut alors faire penser une cardiopathie cyanogne congnitale, surtout en labsence dantcdents familiaux. En cas datteinte de la chane , la cyanose est dapparition progressive et plus intense que dans les anomalies de la chane . Cette cyanose passant difficilement inaperue est sans doute lorigine des nombreux cas dcrits o une nomutation a t propose.
500 540 580 620 660 Longueur d'onde (nm)
7 Ractions biochimiques aboutissant la formation de sulfhmoglobine. 1. Oxysulfhmoglobine ; 2. dsoxysulfhmoglobine ; 3. mthmoglobine (pH 7,2).
Diagnostic biologique des hmoglobines M

Le diagnostic biologique peut parfois dj tre voqu par la couleur brun chocolat du sang. Les examens hmatologiques usuels nont gure dintrt diagnostique. La focalisation isolectrique montre une bande bruntre de mthmoglobine, prs de la position de lHb F. Ltude spectrophotomtrique apporte le diagnostic en rvlant un dplacement caractristique des pics dabsorption (maximum vers 620 nm au lieu de 630 nm du spectre de la mthmoglobine). Un spectre particulier a t dcrit pour chacune des hmoglobines M, mais ils sont en pratique difficiles distinguer. Les techniques ultrieures didentication prcise de la mutation ne relvent plus de la biologie clinique mais de la chimie des protines ou de la biologie molculaire.
Traitement des hmoglobinoses M

Les hmoglobinoses M sont le plus souvent parfaitement bien tolres et ne justient aucun traitement. On ne sait dailleurs pas rduire ce type de mthmoglobine. Lhmoglobine Hyde Park, tant une hmoglobine instable, peut tre responsable dune anmie hmolytique modre ncessitant parfois un traitement correctif.
lhme est divalent et capable de transporter loxygne mais avec une affinit environ 100 fois moindre que celle de lhmoglobine [8, 44, 45]. Il ne participe donc que de faon insigniante aux changes gazeux. Le spectre de la sulfhmoglobine, quelle soit oxygne ou dsoxygne, prsente une trs forte absorption dans le rouge, autour de 620 nm, avec un coefficient dextinction quatre cinq fois plus lev que celui de la mthmoglobine 630 nm (g 7). Berzofsky et ses collaborateurs [4] expliquent la formation de la sulfhmoglobine par une raction en deux temps. En prsence de peroxyde dhydrogne (H2O2), la mthmoglobine se transforme en un driv plus oxyd, la ferrylhmoglobine (HbFe4+O). Sous laction dun groupe thiol, ce produit librerait un ion hydroxyl (OH - ) et donnerait alors de la sulfhmoglobine (HbSFe2+). La sulfhmoglobine serait donc une molcule o lun des cycles pyrroliques de lhme est modi par lintroduction dune liaison thioester. Le noyau ttrapyrrolique nest alors plus celui dune protoporphyrine mais celui dune chlorine (g 8). Plusieurs drivs sont possibles selon le cycle pyrrol attaqu par le soufre. La sulfhmoglobine rsulte dune raction daddition irrversible. Contrairement la mthmoglobine, elle ne saurait donc, tant in vivo quin vitro, retourner ltat doxy- ou de dsoxyhmoglobine.
Sulfhmoglobinmie
La sulfhmoglobinmie est toujours dorigine toxique [44, 45]. Elle sobserve donc chez des sujets exposs des agents oxydants et surtout aux arylamines. De nombreux cas de sulfhmoglobinmie ont t observs lorsque lactanilide et la phnactine taient largement employs comme analgsiques [33]. Chez certains sujets traits avec de lactaminophne le taux de sulfhmoglobine pouvait mme excder celui de la mthmoglobine. La dapsone est galement connue pour former mth- et sulfhmoglobine [18]. Un tableau associant des problmes de transit intestinaux, le plus souvent type de constipation, et de cyanose a t dcrit sous le terme de cyanose entrogne ; il suivait le plus souvent la prise dun mdicament oxydant [7]. Si un faible taux de sulfhmoglobine est le plus souvent sans consquence autre que la cyanose chez un sujet ayant une hmoglobine normale, il nen est pas de mme chez un drpanocytaire puisque la prsence de sulfhmoglobine dplace fortement vers la droite la courbe doxygnation, favorisant ainsi la falciformation [44, 45].
Sulfhmoglobinmies
Sulfhmoglobine
La sulfhmoglobine est lun des drivs de lhmoglobine le plus anciennement connu, puisquelle a t dcrite ds 1863 par Hoppe-Seyler, qui a observ que, sous leffet de lhydrogne sulfur (SH 2), lhmoglobine prenait une couleur verdtre. Ce driv reste pourtant assez mal connu sur le plan structural. On sait cependant que dans la sulfhmoglobine, le fer de
S M V M V M V
M
Fe3+
M
Fe4+O
M
Fe2+
Mthmoglobine
H2O2
Ferrylhmoglobine + H2O + e-
SH- = 2e-
Sulfhmoglobine (dsoxy) + OH-
Spectre dabsorption de la sulfhmoglobine.
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Hmatologie
Rfrences
[1] Arditti J, Jean P, David JM, Malavaud A, Fauchier R, Brun A, Jouglard J. Toxicity and dangers of volatile nitrites sold in sex shops. Toxicol Eur Res 1983 ; 5 : 189-192 Banerjee R, Cassoly R. Oxygen equilibria of human hemoglobin valency hybrids. Discussion on the intrinsic properties of alpha and beta chains in the native protein. J Mol Biol 1969 ; 42 : 351-361 Banerjee R, Henry Y, Cassoly R. Cooperative ligand binding by ferrihemoglobin. Eur J Biochem 1973 ; 32 : 173-177 Berzofsky JA, Peisach J, Horecker BL. Sulfheme proteins. IV. The stoichiometry of sulfur incorporation and the isolation of sulfhemin, the prosthetic group of sulfmyoglobin. J Biol Chem 1972 ; 247 : 3783-3791 Borgese N, Meldolesi J. Localization and biosynthesis of NADH-cytochrome b5 reductase, an integral membrane protein, in rat liver cells. I. Distribution of the enzyme activity in microsomes, mitochondria, and Golgi complex. J Cell Biol 1980 ; 85 : 501-515 Bunn HF, Drysdale JW. The separation of partially oxidized hemoglobins. Biochim Biophys Acta 1971 ; 229 : 51-57 Bunn HF, Forget BG. Hemoglobin : molecular, genetic and clinical aspects. Philadelphia : WB Saunders, 1986 : 634-662 Carrico RJ, Blumberg WE, Peisach J. The reversible binding of oxygen to sulfhemoglobin. J Biol Chem 1978 ; 253 : 7212-7215 Chan TY. Food-borne nitrates and nitrites as a cause of methemoglobinemia. South Asian J Trop Med Public Health 1996 ; 27 : 189-192 Constantinescu A, Han D, Packer L. Vitamin E recycling in human erythrocytes membranes. J Biol Chem 1993 ; 268 : 10906-0913 Dickerson RE, Geis I. Hemoglobin. Menlo Park : Benjamin/Cummings, 1983 : 1-176 Evelyn KA, Malloy HT. Microdetermination of oxyhemoglobin, methemoglobin, and sulfhemoglobin in single sample of blood. J Biol Chem 1938 ; 126 : 655-662 Fermi G, Perutz MF. Haemoglobin and myoglobin. In : Philips DC, Richards FM eds. Atlas of molecular structures in biology. Oxford : Clarendon Press, 1981 : 81-84 Fisher RA, Povey S, Bobrow M, Solomon E, Boyd Y, Carrit B. Assignment of the DIA1 locus to chromosome 22. Ann Hum Genet 1977 ; 41 : 151-155 French CL, Yaun SS, Baldwin LA, Leonard DA, Zhao XQ, Calabrese EJ. Potency ranking of methemoglobin-forming agents. J Appl Toxicol 1995 ; 15 : 167-174 Gerald PS, Efron ML. Chemical studies of several varieties of hemoglobin m. Proc Natl Acad Sci USA 1961 ; 47 : 1758-1762 Gutierrez C, Okita R, Krisans S. Demonstration of cytochrome reductases in rat liver peroxisomes : biochemical and immunochemical analysis. J Lipid Res 1988 ; 29 : 613-628 Hansen DG, Challoner KR, Smith DE. Dapsone intoxication : two case reports. J Emerg Med 1994 ; 12 : 347-351 Hayashi A, Shimizu A, Yamamura Y, Watari H. Hemoglobins M : identication of Iwate, Boston and Saskatoon variants. Science 1966 ; 152 : 207-208 Horlein H, Weber G. Uber chronische familiare Methamoglobinamie und eine neue Modikation des Methamoglobins. Dtsch Med Wochenschr 1948 ; 73 : 476 Hultquist DE, Passon PG. Catalysis of methaemoglobin reduction by erythrocyte cytochrome b5 and cytochrome b5 reductase. Nature 1971 ; 229 : 252-254 Imai K. Allosteric effects in haemoglobin. Cambridge : Cambridge University Press, 1981 : 175-181 Iyanagi T. Redox properties of microsomal reduced nicotinamide adenine dinucleotide-cytochrome b5 reductase and cytochrome b5. Biochemistry 1977 ; 16 : 2725-2730 Jaff ER, Hultquist DE. Cytochrome b5 reductase deciency and enzymopenic hereditary methemoglobinemia. In : Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D eds. The metabolic basis of inherited disease. New York : McGraw Hill, 1995 : 2267-2280 [25] Jenkins MM, Prchal JT. A novel mutation found in the 3domain of NADH-cytochrome b5 reductase in an AfricanAmerican family with type I congenital methemoglobinemia. Blood 1996 ; 87 : 2993-2999 Junien C, Vibert M, Weil D, Van-Cong N, Kaplan JC. Assignment of NADH-cytochrome b5 reductase (DIA 1 locus) to human chromosome 22. Hum Genet 1978 ; 42 : 233-239 Kaplan JC. Mthode de mesure rapide du taux de la mthmoglobine dans les globules rouges. Rev Fr Etud Clin Biol 1965 ; 10 : 856-859 Kaplan JC, Junien C, Leroux A, Bamberger J, Bakouri S, Boue J et al. Diagnostic prnatal du dcit gnralis en cytochrome b5 rductase (mthmoglobinmie congnitale rcessive de type II avec encphalopathie). Ann Med Interne 1991 ; 12 : 93-96 Kaplan JC, Leroux A, Beauvais P. Formes cliniques et biologiques du dcit en cytochrome b5 rductase. CR Soc Biol 1979 ; 173 : 368-379 Katsube T, Sakamoto N, Kobayashi Y, Seki R, Hirano M, Tanishima K et al. Exonic point mutation in NADH-cytochrome b5 reductase genes of homozygotes for hereditary methemoglobinemia, Types I and III : Putative mechanism of tissue-dependent enzyme deciency. Am J Hum Genet 1991 ; 48 : 799-808 Kiese M. The biochemical production of ferrihemoglobinforming derivatives from aromatic amines, and mechanisms of ferrihemoglobin formation. Pharmacol Rev 1966 ; 18 : 1091-1161 Kiese M. Methemoglobinemia : a comprehensive treatise. Cleveland : CRC Press, 1974 Kneezel LD, Kitchens CS. Phenacetin-induced sulfhemoglobinemia : report of a case and review of the literature. Johns Hopkins Med J 1976 ; 139 : 175-177 Kobayashi Y, Fukumaki Y, Yubisui T, Inoue J, Sakaki Y. Serine-proline replacement at residue 127 of NADHcytochrome b5 reductase causes hereditary methemoglobinemia, generalized type. Blood 1990 ; 75 : 1408-1413 Leroux A, Junien C, Kaplan JC, Bamberger J. Generalized deciency of cytochrome b5 reductase in congenital methaemoglobinemia with mental retardation. Nature 1975 ; 258 : 619-620 Manabe J, Arya R, Sumimoto H, Yubisui T, Bellingham AJ, Layton DM et al. Two novel mutations in the reduced nicotinamide adenine dinucleotide (NADH)-cytochrome b5 reductase gene of a patient with generalized type, hereditary methemoglobinemia. Blood 1996 ; 88 : 3208-3215 Mast A, Milo R, Junien C, Leroux A, Krishnamoorthy R, Wajcman H et al. Congenital enzymopenic methaemoglobinaemia. Clinical and biochemical study of a family with three homozygotes. Acta Haematol 1976 ; 56 : 174-182 Mc Goldrick MD, Bailie GR. Severe accidental dapsone overdose. Am J Emerg Med 1995 ; 13 : 414-415 Mota-Vieira L, Kaplan JC, Kahn A, Leroux A. Heterogeneity of the rat NADH-cytochrome b5 reductase transcripts resulting from multiple alternative rst exons. Eur J Biochem 1994 ; 220 : 729-737 Mota-Vieira L, Kaplan JC, Kahn A, Leroux A. Four new mutations in the NADH-cytochrome b5 reductase gene from patients with recessive congenital methemoglobinemia Type II. Blood 1995 ; 85 : 2254-2262 Nagai M, Kitagawa T, Yoneyama Y. Molecular pathology of hemoglobin M Saskatoon disease. Biomed Biochim Acta 1990 ; 49 : S317-S322 OToole JB, Robbins GB, Dixon DS. Ingestion of isobutyl nitrite, a recreational chemical of abuse, causing fatal methemoglobinemia. J Forensic Sci 1987 ; 32 : 1811-1812 Ohba Y. Unstable hemoglobins. Hemoglobin 1990 ; 14 : 353-388 Park CM, Nagel RL. Sulfhemoglobinemia. Clinical and molecular aspects. N Engl J Med 1984 ; 310 : 1579-1584 Park CM, Nagel RL, Blumberg WE, Peisach J, Magliozzo RS. Sulfhemoglobin. Properties of partially sulfurated tetramers. J Biol Chem 1986 ; 261 : 8805-8810 [46] Perutz MF. Molecular anatomy, physiology, and pathology of hemoglobin. In : Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW, Leder P, Majerus PW eds. The molecular basis of blood diseases. Philadelphia : WB Saunders, 1987 : 127-178 Perutz MF, Fersht AR, Simon SR, Roberts GC. Inuence of globin structure on the state of the heme. II. Allosteric transitions in methemoglobin. Biochemistry 1974 ; 13 : 2174-2186 Perutz MF, Heidner EJ, Ladner JE, Beetlestone JG, Ho C, Slade, EF. Inuence of globin structure on the state of the heme. III. Changes in heme spectra accompanying allosteric transitions in methemoglobin and their implications for hemeheme interaction. Biochemistry 1974 ; 13 : 2187-2200 Pietrini G, Aggujaro D, Carrera P, Malyszko J, Vitale A, Borgese N. A single mRNA, transcribed from an alternative, erythroid-specic promoter, codes for two non-myristylated forms of NADH-cytochrome b5 reductase. J Cell Biol 1992 ; 117 : 975-986 Poyart C, Wajcman H. Hemolytic anemias due to hemoglobinopathies. Mol Aspects Med 1996 ; 17 : 111-234 Saito T, Takeichi S, Yukawa N, Osawa M. Fatal methemoglobinemia caused by liniment solutions containing sodium nitrite. J Forensic Sci 1996 ; 41 : 169-171 Schulman HM, Martinez-Medellin J, Sidloi R. The oxidation state of newly synthesized hemoglobin. Biochim Biophys Res Commun 1974 ; 56 : 220-226 Scott EM, Griffith IV. The enzymatic defect of hereditary methemoglobinemia : diaphorase. Biochim Biophys Acta 1959 ; 34 : 584-586 Shibata S, Miyaji T, Ohba Y. Abnormal hemoglobins in Japan. Hemoglobin 1980 ; 4 : 395-408 Shibata S, Ohba Y. Geographical distribution of abnormal hemoglobin variants in Japan. In : Winter WP ed. Hemoglobin variants in human populations. Boca Raton FA : CRC Press, II, 1987 : 141-162 Shirabe K, Fujimoto Y, Yubisui T, Takashita M. An in-frame deletion of codon 298 of NADH-cytochrome b5 reductase gene in hereditary methemoglobinemia type II (generalized type). A functional implication for the role of the COOHterminal region of the enzyme. J Biol Chem 1994 ; 269 : 5952-5957 Shirabe K, Landi MT, Takeshita M, Uziel G, Fedrizzi E, Borgese N. A novel point mutation in a 3splice site of the NADHcytochrome b5 reductase gene results in immunologically undetectable enzyme and impaired NADH-dependent ascorbate regeneration in cultured broblasts of a patient with type II hereditary methemoglobinemia. Am J Hum Genet 1995 ; 57 : 302-310 Shirabe K, Yubisui T, Borgese N, Tang C, Hultquist D, Takeshita M. Enzymatic instability of NADH-cytochrome b5 reductase as a cause of hereditary methemoglobinemia type I (red-cell type). J Biol Chem 1992 ; 267 : 20414-20421 Strittmatter P. The reaction sequence in electron transfer in the reduced nicotinamide adenine dinucleotide-cytochrome b5 reductase system. J Cell Biol 1965 ; 240 : 4481-4487. Tomatsu S, Kobayashi Y, Fukumaki Y, Yubisui T, Orii T, Sakaki Y. The organization and the complete nucleotide sequence of the human NADH-cytochrome b5 reductase gene. Gene 1989 ; 80 : 353-361 Toyoda A, Fukumaki Y, Hattori M, Sakaki Y. Mode of activation of the GC box/Sp1-dependent promoter of the human NADH-cytochrome b5 reductase-encoding gene. Gene 1995 ; 164 : 351-355 Tush GM, Kuhn RJ. Methemoglobinemia induced by an over-the-counter medication. Ann Pharmacother 1996 ; 30 : 1251-1254 Van Assendelft OW. Spectrophotometry of haemoglobin derivatives. Assen : Royal Vangorcum, 1970 : 47-83 Zinkham WH, Oski FA. Henna : a potential cause of oxidative hemolysis and neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1996 ; 97 : 707-709
[2]
[26]
[47]
[3] [4]
[27]
[48]
[28]
[5]
[49]
[29]
[6] [7]
[30]
[50] [51]
[8]
[52]
[31]
[9]
[53]
[10]
[32] [33]
[54] [55]
[11] [12]
[34]
[13]
[56]
[35]
[14]
[36]
[15]
[57]
[16]
[37]
[17]
[58]
[38] [39]
[18] [19]
[59]
[40]
[60]
[20]
[21]
[41]
[61]
[22] [23]
[42]
[62]
[43] [44] [45]
[24]
[63] [64]
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-006-L-10
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Polyglobulies primitives
J Brire E Peynaud-Debayle F Guilmin JJ Kiladjian
R s u m . La polyglobulie absolue est dnie par une augmentation de 125 % du volume globulaire dtermin par mthode isotopique. Un nouveau mode de calcul de la masse sanguine normale, bas sur la dtermination de la masse maigre a t rcemment propos. Les polyglobulies primitives correspondent une anomalie intrinsque des cellules hmatopotiques, par opposition aux polyglobulies secondaires qui correspondent un excs de stimulation des progniteurs rythrocytaires par des facteurs stimulants extrinsques : principalement lrythropotine (Epo). Le terme de polycythemia vera (PV) est habituellement utilis par les Anglo-Saxons, le terme de maladie de Vaquez en France, pour dnir le syndrome myloprolifratif chronique qui correspond une expansion clonale dune cellule souche pluripotente. Les critres du diagnostic de PV tablis il y a plus de 20 ans peuvent maintenant tre rvalus et lintroduction des critres nouveaux comme ltude anatomopathologique de la biopsie de moelle, la culture des progniteurs rythrocytaires, le dosage de lEpo sont maintenant proposs. Les rsultats attendre dune tude de la clonalit chez les patientes atteintes de polyglobulie sont discuts. La polyglobulie familiale primitive dominante reste une ventualit rare dans laquelle une mutation du gne du rcepteur de lEpo a t mise en vidence dans un petit nombre de familles. Depuis 1967, les protocoles thrapeutiques du Polycythemia Vera Study Group ont montr limpact des diffrents traitements proposs alors sur lvolution de la maladie. Les tudes menes par les groupes franais et italiens ont dans une certaine mesure conrm le rle du traitement et montr que les principales interrogations thrapeutiques concernaient la frquence de survenue dun tableau de splnomgalie mylode postpolyglobulique, de maladies malignes secondaires leucmiques et galement non leucmiques, y compris lorsque des mdicaments rputs non mutagnes comme lhydroxyure et le pipobroman sont utiliss. Enn, le rle de laspirine faible dose dans la prvention des complications vasculaires fait nouveau lobjet dun protocole dtude prospective.
Introduction
Plus de 100 ans aprs la description de la polyglobulie, le modle physiopathologique quelle constitue reste un sujet de travail stimulant. La somme de connaissances acquises dans le domaine de lrythropose et de sa rgulation, notamment propos des facteurs de croissance et de leurs rcepteurs, a t fortement aiguillonne par les questions quont t amens se poser les cliniciens propos des polyglobulies. En contrepartie, ces connaissances ont permis llaboration dune dmarche logique, solidement ancre sur des bases physiologiques, pour classer les diverses causes dlvation de lhmatocrite. Des tudes cliniques continues ont t menes paralllement, maintenant depuis plus dun quart de sicle, tout dabord par le Polycythemia Vera Study Group (PVSG) [127], constitu par Wasserman dans le courant des annes 1960. Ces tudes sont maintenant relayes par
plusieurs groupes en Europe, notamment celui de Najean et Rain en France [82], de Landol et du Gruppo Italiano Studio Policitemia (GISP) en Italie [53] et en Sude. Les connaissances ainsi acquises ont permis la tenue en 1993 Paris dune confrence de consensus sur les aspects diagnostiques et thrapeutiques de la maladie de Vaquez. On est trs loin cependant de pouvoir considrer que tous les problmes concernant cette maladie sont rsolus. De trs srieuses interrogations persistent en matire de stratgie thrapeutique sur les moyens de prvenir les thromboses ( la phase prcoce) et la mylobrose ( la phase tardive), et sur la responsabilit des mdicaments les plus utiliss actuellement dans le risque de transformation leucmique. Mme les critres proposs pour le diagnostic sont de nouveau lobjet de discussions [76]. Dans le domaine de la recherche fondamentale, malgr lespoir suscit par le modle de lrythrocytose familiale dominante par mutation du gne du rcepteur de lrythropotine (Epo), les causes de lexpansion clonale de lhmatopose restent inconnues et aucune identication dun gne candidat nest venue pour linstant lucider lorigine physiopathologique de la maladie de Vaquez.
Elsevier, Paris
Jean Brire : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service dhmatologie clinique, Edith Peynaud-Debayle : Praticien hospitalier, tablissement de transfusion sanguine. Franoise Guilmin : Chef de clinique-assistant, service dhmatologie clinique. Jean-Jacques Kiladjian : Chef de clinique-assistant, service dhmatologie clinique. Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Brire J, Peynaud-Debayle E, Guilmin F et Kiladjian JJ. Polyglobulies primitives. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-006-L-10, 1998, 17 p.
Dnition des polyglobulies primitives

Les polyglobulies, au plan de leur tiologie, peuvent tre classes, en fonction des connaissances actuellement acquises, en polyglobulies primitives et polyglobulies secondaires. Par polyglobulie primitive, on entend toutes les situations o laugmentation de la masse sanguine napparat pas comme la consquence dune modication de facteurs extrinsques assurant la rgulation des progniteurs
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POLYGLOBULIES PRIMITIVES
Hmatologie
rythrocytaires mais bien au contraire comme lis une anomalie intrinsque des cellules hmatopotiques elles-mmes. La polyglobulie de Vaquez, connue dans la littrature anglo-saxonne sous le nom de polycythemia vera (PV), qui apparat comme la consquence dune mutation somatique des cellules souches hmatopotiques, en est lexemple le plus frquent. Les polyglobulies familiales primitives en sont un autre exemple beaucoup plus rare et de connaissance plus rcente. Les polyglobulies secondaires [27] sont, en revanche, la consquence de modications de lenvironnement des cellules hmatopotiques, avant tout augmentation dun facteur de croissance extrinsque aux progniteurs rythrocytaires. Lexemple le plus classique est llvation du taux dEpo. Laugmentation de la stimulation de lrythropose par lEpo est le plus souvent la consquence dune affection acquise. Les polyglobulies secondaires lanoxie ou une scrtion ectopique dEpo sont les plus frquentes. Les polyglobulies secondaires sont plus rarement familiales. Les plus classiques sont lies une hypoxie tissulaire laquelle les progniteurs rythrocytaires rpondent de faon adapte en cas dhmoglobine hyperaffine ou de dcit en 2-3DPG. Moins bien connues sont celles o existe une hyperscrtion dEpo lie un dfaut du mcanisme dadaptation la pression en oxygne comme la polyglobulie familiale des Chuvash [111].
Polyglobulies primitives
Maladie de Vaquez (polyglobulie primitive acquise)
La maladie de Vaquez apparat comme la consquence de lexpansion clonale dune cellule souche hmatopotique la suite dune mutation somatique. On sest donc efforc de cerner les anomalies cellulaires caractristiques de la maladie.
Anomalies cellulaires de la maladie de Vaquez Clonalit

La maladie de Vaquez est une maladie clonale qui traduit latteinte dune cellule commune, au moins, aux lignes rythrodes, granuleuses et mgacaryocytaires. Ltude de la clonalit dans les syndromes myloprolifratifs repose sur lhypothse dune inactivation au hasard dun des deux chromosomes X paternel ou maternel chez les femmes. Dans le cas dune population polyclonale existe un mlange de cellules ayant inactiv soit le chromosome X paternel, soit le chromosome X maternel. Dans une population monoclonale, toutes les cellules ont inactiv le mme chromosome X. En utilisant un gne polymorphe, prsent sur le chromosome X et concern par ce processus dinactivation, il est possible de dmontrer le caractre polyclonal ou monoclonal dune ligne. De telles tudes ont t menes dans la maladie de Vaquez tout dabord par Adamson et Fialkow [2] . Une seule isoenzyme de la G6PD (glucose 6 phosphate dshydrognase) a t dtecte dans les rythrocytes, les polynuclaires, les plaquettes de femmes noires htrozygotes pour cette enzyme, tandis que les broblastes de la peau contenaient 50 % approximativement des deux varits disoenzymes A ou B. Ce rsultat dmontrait la fois lorigine du syndrome myloprolifratif dans une cellule souche multipotente et la clonalit des lignes cellulaires en dcoulant. Ltude, tendue aux progniteurs rythrocytaires (BFU-E, burst forming unit-erythroid) et granulomonocytaires (CFU-GM [colony forming unitgranulomonocytic]), indiquait chez lune des deux patientes tudies quune partie de ses progniteurs nappartenait pas au clone car on y dtectait les deux types denzymes. La proportion de ces progniteurs polyclonaux augmente lorsque ltude porte sur des progniteurs Epo-dpendants. Au cours du temps, en revanche, la proportion de prcurseurs polyclonaux a tendance dcrotre. Ces faits sont interprts comme la preuve de la persistance dune population de cellules souches normales au dbut de la maladie, spuisant progressivement au cours du temps. Malheureusement, la raret des patientes htrozygotes pour la G6PD, en dehors dun groupe ethnique trs restreint, a limit la porte de ces tudes. Volgenstein a plus rcemment dvelopp une approche de ltude de la clonalit par gntique molculaire la rendant directement applicable un nombre plus important de femmes. ct de ltude de leur expression protique, mise prot par les premires tudes, il est possible dtudier ltat dinactivation des gnes polymorphes au niveau de lacide dsoxyribonuclique (ADN), par southern blot ou par polymerase chain reaction (PCR). Les gnes concerns sont dans le premier cas le gne de la phosphoglycrate kinase (PGK), de lhypoxanthine phosphoribosyl transfrase (HPRT) ou M27 bta dont le polymorphisme est bas sur la prsence dun nombre variable de squences rptitives entre les copies paternelle et maternelle dun locus anonyme DXS 255. Ltude en PCR sapplique PGK et Humara (gne du rcepteur humain des andrognes). Il est possible galement dtudier
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directement la transcription de certains gnes en acide ribonuclique (ARN) par PCR. Ceci sapplique au gne de la glucose 6 phosphate dhydrognase (G6PD) P 55 et au gne de liduronate 2 sulfatase (IDS). Les rsultats actuellement disponibles sont ceux de Anger [4], concernant 26 femmes atteintes de polyglobulie primitive, dont la clonalit est tudie en utilisant HPRT et PGK. Un aspect net de monoclonalit des leucocytes circulants, indiqu par la disparition complte dun des deux allles dans la population cellulaire tudie, est observ 13 fois sur 17 patientes informatives, cest-dire htrozygotes pour le gne tudi. Trois patientes ont au contraire un aspect seulement partiellement clonal. Ltude des lymphocytes T circulants isols montrant une polyclonalit permet de conclure, par contraste, lexistence dune population monoclonale chez deux de ces patientes. Seule donc une patiente dans ce groupe est considre comme dnitivement polyclonale. Des rsultats analogues sont observs aprs utilisation des mmes gnes, sur des populations cellulaires non fractionnes [50, 71]. La plupart des patientes sont monoclonales. Un tout petit nombre ne lest pas malgr des arguments convaincants en faveur du diagnostic de polyglobulie primitive tels que lexistence dune pousse spontane des progniteurs rythrocytaires [71]. La constatation dune inactivation biaise chez des femmes normales, due un phnomne de lyonisation extrme, et donnant un faux aspect de clonalit, a conduit la recherche dun tissu tmoin. En raison de lhtrognit du prol dinactivation observ dans les diffrents tissus, lutilisation des broblastes de la peau a t abandonne au prot de celle des lymphocytes T du sang. Seul un petit nombre dobservations ont t rapportes dans la maladie de Vaquez qui comportent lutilisation de ce tissu tmoin. Elles montrent [7, 119] : dans la majorit des cas, des granulocytes clonaux et des lymphocytes T polyclonaux dans le sang ; dans un petit nombre de cas, une monoclonalit la fois des polynuclaires et des lymphocytes T, tmoins dune inactivation biaise [7, 119, 123] ; enn, lexistence de patientes chez lesquelles la monoclonalit ne peut tre dmontre dans le sang. Ces rsultats encore partiels dans la maladie de Vaquez laissent subsister beaucoup de questions concernant notamment la validit des indicateurs de clonalit chez les individus gs [24, 47], la diffusion de latteinte aux diverses lignes sanguines, la persistance de progniteurs normaux et leur volution au cours du temps, notamment en fonction de lefficacit des traitements. Dautres techniques, comme ltude simultane du gnotype par Fish (uorescence in situ hybridization) et de limmunophnotype en uorescence, peuvent complter les techniques prcdentes [105] (cf infra, tude cytogntique.
Pousse spontane des progniteurs rythrocytaires

Lexpression hmatologique de la maladie de Vaquez prdomine sur la ligne rythrocytaire. Lexpansion de la ligne rythrocytaire se produit en dpit de taux dEpo sanguine et urinaire diminus [30, 35], conduisant lhypothse dun chappement de lhmatopose ses facteurs rgulateurs habituels. En 1974, Prchal et Axelrad ont mis en vidence un comportement anormal in vitro des progniteurs rythrocytaires diffrencis (BFU-E tardives, CFU-E [colony forming unit-erythroid]), en montrant partir de la moelle de malades atteints de maladie de Vaquez et contrairement ce que lon observe chez les sujets normaux, le dveloppement de colonies rythrocytaires en labsence dadjonction dEpo [102]. Cette anomalie ne concerne quune partie des progniteurs, est observe dans la moelle mais galement dans le sang et apporte ainsi un test de haute valeur diagnostique (cf infra). Ce phnomne est dsign sous le nom de pousse spontane ou endogne, mais pose pratiquement depuis sa description le problme de son interprtation : indpendance relle ou hypersensibilit des progniteurs aux facteurs de croissance habituels ? La possibilit dune indpendance des progniteurs rythrocytaires vis--vis de lEpo a dabord t suggre devant la persistance du phnomne de pousse endogne malgr lutilisation de milieu sans srum [43] ou danticorps anti-Epo [40]. ce propos on peut rappeler quune scrtion autocrine dEpo intracytoplasmique a t mise en vidence dans les progniteurs rythrocytaires prcoces normaux [57], faisant voquer une anomalie de cette voie dans le mcanisme de la PV. Toutefois, aucune autocrinie vis--vis de lEpo na t dmontre. linverse, lexistence dans la maladie de Vaquez dune population de progniteurs rythrocytaires restant dpendants de lEpo [136] et incapables de se dvelopper en milieu sans srum, qui en est totalement dpourvu [22], a t dmontre par dautres. Dans ces mmes milieux, la courbe dose/rponse, en prsence dEpo, indiquait lexistence dune hypersensibilit par rapport aux progniteurs dindividus normaux. Cette hypersensibilit expliquait la pousse apparemment spontane rapporte en fait aux minimes quantits dEpo contenues dans les milieux de culture habituels, en particulier dans le srum de veau ftal. Cest cet ensemble de constatations exprimentales qui a conduit rechercher la prsence danomalies du rcepteur de lEpo (cf infra). Finalement, lide dune pousse spontane indpendante de lEpo a t rcemment reprise la faveur dexpriences montrant lexistence dans la polyglobulie de Vaquez de deux types de progniteurs, les uns Epodpendants, analogues aux progniteurs normaux, les autres indpendants
Hmatologie
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(BFU-E de classe II), prolifrant et se diffrenciant en prsence de concentrations leves danticorps anti-Epo et danticorps antircepteurs de lEpo [45]. Elles ont conduit mettre en vidence une hypersensibilit des progniteurs des facteurs de croissance autres que lEpo, tels que linterleukine (IL) 3 [34] , le GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor) [32], le stem cell factor [33], tandis que lIL1 stimule la pousse spontane par lintermdiaire de la libration de GM-CSF endogne. Les tudes effectues jusque-l en milieu rput sans srum (serum free culture medium) et a fortiori celles o le milieu contient du srum ne peuvent donc fournir un moyen de mesure suffisamment able de la sensibilit des progniteurs rythrocytaires aux facteurs de croissance spciques, mme si lon utilise des produits recombinants. En effet, des facteurs mal dnis, prsents dans le srum de veau ftal et des produits contaminants contenus dans lalbumine (srumalbumine bovine) ou les autres prparations partiellement puries utilises pour les cultures, sont susceptibles de modier la fonction rythropotique [29]. Les tudes exprimentales, par exemple celles qui ont conduit lhypothse dune indpendance des progniteurs vis--vis de lEpo, ayant t conduites en milieu contenant de grandes quantits dinsuline, ont amen soulever lhypothse du rle de linsuline et des insulin-like growth factors (IGF) 1 et 2 comme facteurs stimulants de la pousse des BFU-E et CFU-E. Finalement, la courbe de rponse lEpo des patients atteints de PV est impossible distinguer de celle de sujets normaux [28]. En milieu totalement dpourvu de srum et dEpo, la sensibilit des BFU-E de PV lIGF1 est bien suprieure celle dindividus normaux. Lhypersensibilit lIGF1 implique le rle du rcepteur lIGF1. La sous-unit bta de ce rcepteur de lIGF1 dans les cellules de PV prsente un excs de phosphorylation des rsidus tyrosine en labsence de ligand et un degr de phosphorylation plus lev et plus rapide en prsence de faibles concentrations dIGF1 [78]. Plus rcemment encore [79], lexistence de taux normaux dIGF1 mais trs levs de lune des protines porteuses de lIGF1, lIGF-BP1, a t mise en vidence dans le plasma de patients polyglobuliques. Cette augmentation ne sexplique pas par une diminution du taux dinsuline de ces patients. Cette lvation de lIGF-BP1 en prsence dIGF1 a une forte activit stimulante sur la formation des BFU-E. Ainsi, ces nouvelles donnes posent le problme du rle dune anomalie intrinsque du rcepteur lIGF ou de sa voie de signalisation ou bien encore le rle danomalies survenant en amont de ce rcepteur et concernant le rle rgulateur de lIGF-BP1.
En revanche, une mutation portant sur un seul allle a t mise en vidence dans le huitime exon du gne Epo-R. Cette mutation aboutissant au remplacement de lasparaginase 487 par une srine a en fait t observe chez un patient atteint de polyglobulie ne remplissant pas les critres de PV (faible taux dEpo mais sans pousse spontane des progniteurs rythrocytaires ni preuve dune hypersensibilit des progniteurs lEpo, ni mention dans larticle quil sagisse dune forme familiale de polyglobulie). La transfection du rcepteur mut dans une ligne murine Ba/f3 a montr un comportement normal des cellules transfectes vis--vis de lEpo en ce qui concerne la prolifration, la diffrenciation et linhibition de lapoptose. Le rle de cette mutation dans le mcanisme de croissance anormale des progniteurs de polyglobulie ou drythroleucmie na donc pu tre lucid. dfaut de mutation dmontre du rcepteur de lEpo, dautres [25] ont montr quune forme tronque du rcepteur de lEpo (Epo-Rt) est diminue de faon nette chez les patients atteints de polyglobulie de Vaquez. Cette forme tronque du rcepteur ne serait exprime [90] que dans les progniteurs hmatopotiques prcoces de la moelle. La mme quipe a montr que la transfection des progniteurs prcoces par lADN complmentaire (ADNc) de ce rcepteur tronqu diminuait la sensibilit lEpo. Cette diminution de sensibilit des progniteurs nest observable quaux faibles concentrations dEpo. On a donc mis lhypothse selon laquelle Epo-Rt jouerait un rle cl dans la rgulation de la masse sanguine. La majorit des progniteurs rythrocytaires normaux ne pourraient poursuivre la diffrentiation rythrocytaire faible concentration dEpo, prcisment du fait de la coexpression dEpo-Rt. Si cette hypothse se conrme, un dfaut de rgulation du systme dpissage dans les progniteurs hmatopotiques de polyglobulie, entranant une diminution de synthse lARN-m dEpo-Rt expliquerait laugmentation de la masse sanguine, malgr les faibles taux dEpo circulante.
Anomalies 20qLa frquence des anomalies 20q- dans la polyglobulie de Vaquez a t lorigine dune srie dtudes par Green et al [7, 8, 9] la recherche dun ou plusieurs gnes dont la perte ou linactivation pourrait jouer un rle dans la rgulation des progniteurs rythropotiques et ainsi fournir une piste tiologique dans cette maladie. Pour linstant, les constatations faites se rsument aux points suivants. La dltion 20q- varie de taille. Tantt de grande taille, elle englobe deux bandes G, tantt plus petite, elle nen intresse quune seule. Lanalyse molculaire a conrm lhtrognit des points de cassure sur le chromosome aussi bien dans son segment centromrique que tlomrique. La dltion commune tous les cas tudis se trouve ainsi rduite une zone de 12 20 cM (centi-Morgan). Lhtrognit des points de cassure suggre fortement la prsence dun ou de plusieurs gnes suppresseurs. Toutefois, beaucoup de gnes suppresseurs candidats (SRC, HCK, p107, PTPN1 et CEBPb) sont situs en dehors de cette rgion commune dlte. Malgr sa frquence, lanomalie 20q - peut napparatre que comme un vnement secondaire au cours du dveloppement de la maladie de Vaquez, nintressant quune partie des cellules participant la prolifration clonale. Lutilisation systmatique de microsatellites marqueurs balisant la rgion habituellement dlte, chez les patients dont lexamen cytogntique ne montre pas de dltion 20q-, na pas rvl, par cette technique beaucoup plus ne, de dltion ayant chapp la cytogntique classique. Linstabilit des microsatellites est extrmement rare dans la PV. La perte dallle sur le chromosome 20q est bien lie une dltion partielle et non une recombinaison mitotique ou une perte de chromosome (conservation de lhtrozygotie des marqueurs distaux).
tude du rcepteur de lrythropotine

Le rle essentiel jou par le gne du rcepteur lEpo dans la diffrenciation rythrocytaire normale, le fait que dans la polyglobulie de Vaquez la prolifration rythrocytaire se produise en labsence dlvation des taux sriques dEpo, enn le dveloppement in vitro des progniteurs rythrocytaires en labsence dadjonction dEpo, ont stimul la recherche danomalies du rcepteur de lEpo dans la maladie de Vaquez. Contrairement aux progniteurs rythrocytaires normaux, qui ont deux classes de rcepteurs de haute (20 %) et de faible affinit, ceux de la maladie de Vaquez ne possdent quune seule classe de rcepteurs de faible affinit. Mis part cette constatation dont linterprtation nest pas claire, on a surtout montr labsence danomalie grossire des rcepteurs, dont le nombre et les caractres biochimiques valus par leur taux daffinit pour le ligand sont analogues ceux dindividus normaux [73]. En revanche, plusieurs motifs ont justi la recherche de mutations ponctuelles de ce rcepteur. On connat, tout dabord, pour le gne murin, lexistence de deux types de mutations [135] : celle o le rcepteur est constitutivement activ par la protine gp55 du virus de Friend et celle o une mutation du codon 129, rsultant en une substitution dune arginine par une cystine, entrane une homodimrisation du rcepteur et conduit son activation constitutive. Des anomalies du rcepteur ont t identies, en outre, chez lhomme au cours de lrythrocytose familiale dominante o un domaine rgulateur ngatif intracytoplasmique est tronqu, conduisant un tableau de polyglobulie avec taux srique dEpo bas et formations de colonies rythrocytaires sans adjonction dEpo [37, 114]. Enn, dans deux lignes cellulaires leucmiques, lexistence de mutations du rcepteur de lEpo ont t dcrites [26, 133]. La structure et les niveaux dexpression du gne du rcepteur de lEpo (Epo-R) ont t tudis par Hess [58] dans des chantillons de sang et de moelle de 24 patients atteints de maladie de Vaquez, dont trois porteurs danomalies cytogntiques. Une expression htrogne de lARN messager de Epo-R a t observe mais sans anomalie de structure du rcepteur. Ce point a t conrm par squenage des produits clons de PCR, venant conrmer les rsultats observs par Emanuel [42] : aprs analyse du rcepteur de lEpo en southern blot de patients atteints de PV, il na t mis en vidence aucune amplication, insertion ou dltion du rcepteur humain de lEpo. Plus rcemment encore, Le Couedic [69], utilisant la mthode de squenage par PCR de lensemble des exons du gne Epo-R ainsi que des jonctions intron-exon, na retrouv aucune mutation du gne chez 12 patients atteints de PV.
pidmiologie de la maladie de Vaquez

Pour Baruch Modan [80], lincidence de la maladie de Vaquez se situe entre 0,1 et 1 cas pour 100 000 habitants et par an. Compte tenu de limprcision de cette estimation, une assez bonne concordance existe avec les rsultats de ltude franaise tire du registre des hmopathies malignes de la Cte-dOr, qui retrouve des taux standardiss par rapport la population mondiale de 0,7 pour 100 000 [20]. Les importantes variations de frquence observes dune srie lautre dans la littrature sexpliquent probablement avant tout par des variations dans les critres diagnostiques retenus et par lexhaustivit plus ou moins grande du recueil de cas. Il sagit bien moins probablement de variations relles de frquence lies des facteurs ethniques ou environnementaux. Toutefois, lexistence dune augmentation de frquence de la maladie de Vaquez dans la population juive dorigine europenne est signale de faon insistante, dabord par ltude princeps de Reznikoff [110] et depuis dans des travaux pidmiologiques conduits aux tats-Unis et en Isral. linverse, la maladie serait observe avec une moindre frquence dans la population noire, au moins aux tats-Unis [80]. Trs peu de faits sont dmontrs concernant des facteurs environnementaux susceptibles de favoriser la survenue de la maladie. Le rle possible du benzne et des radiations ionisantes a cependant t plusieurs fois voqu. La coexistence dune polyglobulie avec une prolifration lymphode clonale : leucmie lymphode chronique ou mylome, a t frquemment rapporte.
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Tableau I.
Cphales Fatigue Prurit Vertiges Sueurs Manifestations oculaires Perte de poids Paresthsies Dyspne Manifestations articulaires Douleurs pigastriques 48 % 47 % 43 % 43 % 33 % 31 % 29 % 29 % 26 % 26 % 24 %
Hmatologie
On peut sinterroger ce propos sur la ralit dune relation causale entre les deux types daffections, ou au contraire sur la plus forte probabilit, chez ces patients faisant lobjet dune surveillance hmatologique rgulire, de dcouvrir une seconde hmopathie de frquence leve cet ge. Le point pidmiologique le plus intressant concerne la frquence des formes familiales de la maladie de Vaquez. Signales ds 1907-1908 par Nichamm une poque o les causes familiales de polyglobulies secondaires taient non ou mal connues, lexistence de formes familiales de syndromes myloprolifratifs rpondant aux critres les plus exigeants de maladie de Vaquez a t de multiples fois signale depuis. Les cas publis sont de lordre dune trentaine et une tude prospective se propose sur le territoire franais den recueillir une centaine [80, 89]. Une analyse rapide de ces cas ne montre aucune particularit vidente concernant leur ge, leur mode de prsentation et leur volution. Il est trop tt pour se prononcer sur lexistence de gnes de susceptibilit, sur leur mode de transmission et plus encore sur les modalits daction de ce possible facteur tiologique. On rappellera que la recherche des mutations du rcepteur de lEpo responsables drythrocytose familiale dominante sest rvle infructueuse dans un nombre limit de ces formes familiales de maladie de Vaquez. La maladie de Vaquez dans sa forme habituelle est une maladie de ladulte, lge moyen au diagnostic est voisin de 60 ans (60,6 0,6 [14]). Il existe une prdominance masculine : 1,3 hommes pour 1 cas fminin. Lge moyen de dcouverte, la diffrence de ce quon observe dans la thrombocytopnie essentielle, est identique dans les deux sexes [81] et varie entre 15 et 90 ans. Il existe donc dauthentiques maladies de Vaquez de ladolescence et de ladulte jeune mais, dans ltude cite, le nombre de patients de moins de 40 ans au moment du diagnostic est peine suprieur 5 %. Ces chiffres sont tirs dun chantillon sans doute assez reprsentatif puisque provenant de ltude du PVSG, qui rassemblait environ 40 centres aux tats-Unis, en Europe et en Isral, mais ne doit pas masquer le fait que les patients taient slectionns en fonction de critres stricts de maladie de Vaquez sans doute assez diffrents de ceux quon peut proposer actuellement.
celle de lensemble des maladies malignes, cancers et leucmies. Outre frquence et gravit, il faut insister sur la prcocit de cette complication. Ltude signale plus haut souligne la frquence des thromboses surtout au tout premier stade de la maladie de Vaquez. Elles rvlent la maladie chez 20 % des patients et chez ceux qui au moment du diagnostic ont un antcdent de thrombose, lpisode est presque toujours rcent, survenu depuis moins de 2 ans. Il sagit alors dans deux tiers des cas dune thrombose artrielle. Les accidents thrombotiques artriels majeurs observs cette priode initiale concernent surtout la circulation crbrale : accident vasculaire crbral constitu ou accident ischmique transitoire dans 70 % des cas. Ensuite viennent ceux de la circulation coronarienne : infarctus du myocarde dans 30 % des cas. Dautres enn intressent les territoires distaux : artres des membres infrieurs (claudication intermittente), artres msentriques, syndrome abdominal aigu avec ncrose plus ou moins tendue. Les thromboses veineuses, supercielles, qui sont distinguer des manifestations ischmiques artrielles cutanes, et les thromboses veineuses profondes avec ou sans pisode dembolie, ne reprsentent quun tiers des thromboses initiales. En raison de leur sige, qui leur confre une symptomatologie et un risque vital particuliers, les thromboses de la veine porte et surtout des veines sus-hpatiques, responsables dun syndrome de Budd-Chiari sont bien connatre. Survenant, en outre, une priode o le diagnostic de maladie de Vaquez est le plus souvent inconnu, elles bouleversent alors considrablement les conditions dans lesquelles le diagnostic peut tre port et justient une description part (cf infra, Thromboses splanchniques). Les thromboses observes au cours de lvolution (19 % des patients) seront renvisages plus loin car leur frquence est largement inuence par le traitement. Elles reprsentent un risque global de 3,4 accidents pour 100 patients/anne. La proportion daccidents veineux est alors un peu plus forte quinitialement (38,5 %) compare aux accidents artriels (50,5 %). Les accidents artriels sont reprsents surtout par des manifestations ischmiques transitoires crbrales et par linfarctus du myocarde. Linfarctus du myocarde reprsente la moiti des causes de mortalit par thrombose au cours de lvolution et la mortalit par thrombose dans son ensemble occupe, comme on la vu, la premire place. la diffrence des pathologies malignes, elle naugmente pas avec lge (43 % de 41 60 ans, 39 % de 61 70 ans).
Manifestations ischmiques
Les manifestations ischmiques distales, lies une obstruction transitoire de la microcirculation, sont dindividualisation plus rcente. Elles sont plus volontiers observes en cas dhyperplaquettose et sont trs spciquement sensibles au traitement antiagrgant. Ceci voque dans leur mcanisme dapparition la formation de thrombi plaquettaires dans la microcirculation artrielle. On dcrit au niveau des membres le syndrome rythromlalgique : extrmits rouges et gones avec sensation de brlure. On peut voir une volution vers lacrocyanose ou mme la gangrne priphrique. Tous ces signes cdent sous aspirine mme faible dose (40 mg). Le soulagement clinique saccompagne alors dune augmentation de la dure de vie et de la numration des plaquettes. Certaines phlbites supercielles rcurrentes ainsi que la survenue de manifestations neurologiques transitoires atypiques relvent du mme mcanisme : instabilit, dysarthrie, dysphagie, mono- ou hmiparsie, scotome scintillant, amaurose fugace, vertiges, blouissements, migraines accompagnes, voire syncopes [77]. On notera que le traitement antiagrgant par aspirine faible dose, si efficace dans les accidents ischmiques transitoires prcdents, est prconis pour prvenir avortement et retard de croissance in utero lis aux thromboses de la microcirculation placentaire [52], vrai dire plus souvent observes chez les femmes atteintes de thrombocytmie essentielle que de polyglobulie.
Circonstances de dcouverte
Un nombre important de polyglobulies est dcouvert loccasion dexamens systmatiques. Cest en gnral la numration qui attire lattention en raison dun hmatocrite ou dun taux dhmoglobine levs. Il est possible aussi que ce soit seulement une hyperplaquettose que lon remarque, llvation de lhmatocrite manquant du fait dune hmorragie rcente ou dune carence martiale. En fait, il nest pas rare que ces examens dits systmatiques soient en ralit raliss loccasion dune situation non sans rapport avec la polyglobulie : bilan dune maladie vasculaire, exploration dune hypertension artrielle, bilan propratoire dune artrite. Il est plus rare que le patient consulte pour des signes cliniques vocateurs de plthore sanguine : rythrose faciale dont on se fait retracer linstallation progressive, parfois trs ancienne ; cphales ; troubles sensoriels, visuels, auditifs, paresthsies ; prurit rebelle survenant souvent aprs le bain ou la douche. Mme sils ne sont pas le motif de la consultation, ces symptmes sont facilement et frquemment retrouvs linterrogatoire des patients chez lesquels on vient de reconnatre une polyglobulie. Le tableau I rete cet gard lexprience du PVSG [14]. La dcouverte de la polyglobulie loccasion dune complication vasculaire est en revanche trs frquente : thrombose veineuse ou artrielle, manifestations ischmiques lies lobstruction transitoire de la microcirculation ; plus rarement hmorragies.
Hmorragies
Ce sont le plus souvent des hmorragies cutanomuqueuses banales (ecchymoses, pistaxis) ou plus graves (hmorragies gastro-intestinales). Beaucoup sont des hmorragies provoques post-traumatiques ou aprs intervention chirurgicale. On rappellera ce propos que le contrle propratoire de la maladie de Vaquez par un traitement adquat fait passer le risque de complications postopratoires, fatales ou non, de 79 % 28 % [128]. Dans la mesure o certains des mcanismes du risque hmorragique sont actuellement mieux connus (rle de lhyperplaquettose forte, consommation des hauts polymres de facteurs Willebrand), la dance entourant lutilisation des antiagrgants dans cette affection, qui avait t renforce par les rsultats dune tude du PVSG [118], utilisant de trs fortes doses daspirine (900 mg/jour), sestompe (cf infra, Traitements antiagrgants).
Complications de la maladie de Vaquez Thromboses

Elles occupent une place considrable dans le droulement dune maladie de Vaquez puisque selon une tude italienne rcente [53], rtrospective, mais portant sur un nombre considrable de patients, 41 % des malades sont concerns par le risque de thrombose. Elles sont la cause de mort le plus frquemment recense (30 %) et tiennent cet gard une place analogue
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Physiopathologie des complications vasculaires

Elle fait intervenir plusieurs facteurs.
Hmatologie
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Facteurs spciques
Laugmentation de lhmatocrite, responsable de lhyperviscosit sanguine, demeure le principal facteur prdictif des thromboses [95]. La frquence leve des complications crbrovasculaires initiales sexplique par la diminution du ux sanguin crbral, directement lie llvation de lhmatocrite. La prminence des accidents vasculaires crbraux sattnue lorsque le malade est trait, retant ainsi la sensibilit du ux crbral lhyperviscosit sanguine. Cependant, le risque thrombotique accru persiste, mme lorsque lhmatocrite est correctement contrl par le traitement.
Facteurs non spciques
patients ; cette frquence est beaucoup plus faible avec les critres de slection actuellement proposs (cf infra, Critres de diagnostic) ; on retiendra de la splnomgalie quelle est habituellement peu volumineuse et que lhpatomgalie, lorsquelle est vidente, est dautre origine que polyglobulique : soit tmoin dune complication vasculaire, ou dj dune volution vers un tableau avanc de mtaplasie mylode ; facteurs du risque vasculaire : mesure de la tension artrielle, examen des artres des membres infrieurs, des carotides, recherche dun diabte, dun tabagisme...
Donnes biologiques au cours de la maladie de Vaquez Hmogramme

Lhmogramme met en vidence dans tous les cas typiques une augmentation du nombre des globules rouges qui elle seule est sans valeur pour le diagnostic. Cest llvation de lhmoglobine ou de lhmatocrite qui est en gnral le premier lment biologique dorientation. Lhmatocrite dtermin par les compteurs lectroniques est calcul partir du volume globulaire moyen et du nombre des globules rouges ; son coefficent de variation est lev (3 5 %). La mthode de rfrence est donc le microhmatocrite, obtenu par centrifugation. Au-dessus de valeurs dhmatocrite de 50 % chez lhomme et de 45 % chez la femme, la probabilit davoir affaire une polyglobulie varie au fur et mesure que lhmatocrite slve ; elle est par exemple de 95 % au-dessus de 60 % dhmatocrite chez lhomme et de 53 % dhmatocrite chez la femme mais elle nest que de 30 % au-dessus de 52 % dhmatocrite chez lhomme et de 47 % chez la femme. Le taux dhmoglobine a un coefficent de variation moins lev (2 3 %) et doit tre considr comme excessif au-dessus de 17 g/dL chez lhomme et 16 g/dL chez la femme.Une carence en fer existant frquemment ds le diagnostic de polyglobulie [36, 99], linterprtation des rsultats prcdents doit tre envisage en tenant compte du statut martial de ces patients. Finalement, les valeurs fournies par lhmogramme, tant fonction de la variation du volume globulaire et du volume plasmatique, devront tre rinterprtes, a posteriori, quand ces valeurs auront t dtermines. Elles permettront dliminer les polyglobulies relatives (cf infra, mesure de la masse sanguine) et de reconnatre certaines situations o la polyglobulie est masque au contraire par lination du volume plasmatique comme cest souvent le cas une phase avance de la polyglobulie (spent phase). La morphologie des globules rouges est normale. Pokilocytose ou hmaties nucles sont souvent synonymes de mtaplasie mylode. Une hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile est dcrite dans deux tiers des cas. Elle est gnralement modre : de 12x109/L 25x109/L ; une basophilie excessive existe chez les deux tiers des patients. Une hyperplaquettose suprieure 400x109/L est observe dans la srie du PVSG dans 60 % des cas [14]. Les plaquettes peuvent tre de grande taille. Ces rsultats, comme la frquence de la splnomgalie, mritent dtre rvalus la lumire des critres diagnostiques rcents.
Lhyperplaquettose nest pas apparue dans les tudes menes par le PVSG comme un indice valable de prdiction du risque de thrombose. linverse, on la vu, les hyperplaquettoses extrmes, suprieures 1 500x109/L sont un facteur de risque hmorragique dmontr au cours des syndromes myloprolifratifs [126]. Les relations entre lhyperplaquettose et les accidents ischmiques distaux de la microcirculation sont parfaitement tablies et illustres par la prdominance de ce type daccident dans la thrombocytmie essentielle, leffet favorable des antiagrgants plaquettaires et dun traitement visant diminuer le chiffre des plaquettes sur ce type de manifestation [77]. La maladie de Willebrand acquise [125] explique probablement les manifestations hmorragiques observes chez les patients prsentant une thrombocytose suprieure 1 000 ou 2 000x109/L. Elles saccompagnent dune diminution de lactivit fonctionnelle du facteur Willebrand avec diminution dans le plasma des multimres de haut poids molculaire de ce facteur. Ces multimres jouent un rle prdominant dans les fonctions adhsives du facteur Willebrand et il est probable quils sont absorbs la surface des plaquettes actives Aucune des multiples anomalies du fonctionnement plaquettaire dcrites jusqu prsent nest susceptible de prdire la survenue dun risque hmorragique ou thrombotique Lallongement du temps de saignement est retrouv dans moins de 20 % des cas de polyglobulie de Vaquez. Il est utile de le demander lorsque le patient prsente des signes hmorragiques, lorsquil prsente une thrombocytose importante ou avant dinstaurer un traitement par antiagrgant plaquettaire an de ne pas mconnatre une maladie de Willebrand acquise. La constatation dune hypoagrgabilit plaquettaire lors de ltude des fonctions plaquettaires (le plus souvent ladrnaline et lADP [acide adnosine diphosphorique]) nest absolument pas prdictive dune tendance hmorragique et ne doit pas amener exclure un traitement par antiagrgant plaquettaire. On peut aussi mettre en vidence une agrgation spontane des plaquettes 37 C Laugmentation plasmatique des protines intraplaquettaires libres aprs activation (PF4, btathromboglobuline), laugmentation de la biosynthse du thromboxane A2 plaquettaire ou plus rcemment la mise en vidence par cytomtrie de ux, sur la membrane plaquettaire, de structures tmoignant dune activation plaquettaire (GPIIb-IIIa, rcepteur plaquettaire pour le brinogne sous sa forme active, ou microparticules riches en phosphatidyl srine, phospholipides anioniques ayant un rle majeur dans lactivation de la coagulation) [17] ont galement t dcrites.
Autres facteurs inuenant les thromboses
Autres examens biologiques

La vitesse de sdimentation globulaire est basse. Le score des phosphatases alcalines leucocytaires peut tre lev et le taux de vitamine B12 augment, en rapport avec llvation de la transcobalamine I et III. Ces examens nont plus gure de place dans lexploration des patients polyglobuliques.
Ces thromboses sont bien entendu plus spcialement redouter quand coexiste un facteur constitutionnel favorisant de thrombose artrielle ou veineuse : dcit en antithrombine III, protine C [56], protine S, rsistance la protine C active [38] ; lintroduction dun traitement anticoagulant au long cours par les antivitamines K pourrait tre alors discute. Lexprience clinique a en outre appris que le risque thrombotique est inuenc par le type de traitement : les saignes comme seul traitement accentuent ce risque au moins au cours des 3 premires annes. La frquence avec laquelle les saignes doivent tre rptes pour contrler lhmatocrite est un facteur supplmentaire de risque ainsi que lge et lexistence de thromboses antrieures ou initiales chez le patient. Enn, comme on la signal, le risque de thrombose persiste sous traitement mme assurant un contrle hmatologique parfait.
Volume globulaire isotopique

Cest donc nalement ltude du volume globulaire isotopique qui est le critre retenu pour le diagnostic de polyglobulie volumtrique. Il est important de rappeler ici que cet examen coteux, complexe obtenir parfois, ne doit jamais tre demand de faon automatique. Son indication sera porte dans les meilleures conditions, en tenant compte des donnes cliniques et des examens biologiques [44]. Vont ainsi entrer en ligne de compte le fait de savoir si le patient est fumeur ou non. Sil est atteint dune maladie pulmonaire ou dune cardiopathie cyanogne la priorit sera donne ltude des gaz du sang sur celle du volume globulaire. De mme, les valeurs extrmes de lhmatocrite (suprieures 60 % chez lhomme et 55 % chez la femme), lexistence dune splnomgalie vidente, de manifestations cliniques typiques de maladie de Vaquez comme un prurit leau, une complication thrombotique, des accs typiques rythromlalgiques, une franche hyperplaquettose, peuvent tre des arguments autorisant se passer volontairement de ltude du volume globulaire. En revanche, cest peut-tre surtout lorsque llvation de lhmatocrite est totalement isole, cliniquement et biologiquement, que son tude revt une importance cruciale pour dclencher les explorations complmentaires ultrieures comme la biopsie mdullaire ou discuter lopportunit dune culture des progniteurs rythrocytaires.
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Examen clinique au cours de la maladie de Vaquez

Lexamen clinique, au moment du diagnostic de la maladie de Vaquez, peut apporter plusieurs types de renseignements : dcouverte des signes de plthore pouvant mettre sur la voie du diagnostic : rythrose cutane prdominant aux rgions dcouvertes et rythrose muqueuse que lon peut apprcier sur la couleur lie-de-vin du voile du palais ; injection conjonctivale ; engorgement veineux lors de lexamen du fond dil ; splnomgalie, critre majeur du diagnostic de syndrome myloprolifratif ; compte tenu des critres diagnostiques exigs, cette splnomgalie a t observe dans la srie de patients tudis par le PVSG dans 70 % des cas, accompagne dune hpatomgalie chez 40 % des
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Hmatologie
Histologie mdullaire
Les modications de laspect histologique mdullaire au cours de la maladie de Vaquez sont dcrites depuis trs longtemps [99] . Leur poids dans le diagnostic de polyglobulie primitive reste lobjet de controverses [19, 48, 122] (cf infra, Critres de diagnostic). Lchantillon de biopsie mdullaire initiale est typiquement riche, en raison dune augmentation du tissu mylode. Cette augmentation intresse la ligne rythroblastique et la ligne mgacaryocytaire. Georgii insiste sur le fait que la ligne granuleuse ne participe pas la prolifration mylode au stade prcoce de la maladie de Vaquez. La participation de la ligne mgacaryocytaire est un des traits marquants de cette hyperplasie mylode. Lampleur de laugmentation et des anomalies de la ligne mgacaryocytaire serait plus marque encore dans la polyglobulie que dans la thrombocytmie essentielle. Les mgacaryocytes sont nombreux, ils apparaissent grands dans lensemble mais sont en ralit polymorphes avec de grandes varits de taille et sont retrouvs la fois sous laspect de petites cellules ou des formes gantes. Ces mgacaryocytes ont un cytoplasme mature et des noyaux multilobs et surtout une tendance caractristique au regroupement en amas autour des sinus dilats et hyperplasiques. La prsence dune mylobrose, quand elle existe, constitue un fort argument en faveur du diagnostic de polyglobulie primitive. En effet, dans les polyglobulies secondaires, les anomalies se limitent en principe une hyperplasie de la ligne rythroblastique. La contribution essentielle de ltude, mene par le PVSG, de lhistologie mdullaire initiale et de sa rptition systmatique au cours de lvolution traite a port avant tout sur les notions de richesse initiale et de frquence de la mylobrose. Treize pour cent des biopsies initiales ont en effet une richesse mdullaire qui reste dans les limites de la normale et un petit nombre de patients (13 sur 191) ont une quantit initiale normale de mgacaryocytes [99]. Richesse mdullaire et inltration mdullaire cependant progressent toujours sur les biopsies ultrieures. Une augmentation modre de la trame rticulinique et une brose plus marque sobservent respectivement dans 25 et 11 % des biopsies mdullaires initiales effectues dans les 4 premires annes du diagnostic et avant tout traitement. Les constatations de Georgii sont analogues, qui observe dans 13,7 % des chantillons initiaux une mylobrose modre (stade I), avec un petit pourcentage de cas o elle est plus avance : stade II : 2,5 % ; stade III : 2,8 %. Lexistence dune mylobrose est donc possible la phase active rythrocytaire de la polyglobulie et nest pas ncessairement annonciatrice dune volution imminente vers la phase de polyglobulie dpasse [99]. En revanche, la question dune rgression possible de la mylobrose rticulinique cette phase a t moins clairement tranche. Elle serait possible et le traitement mylosuppresseur (phosphore 32 [32P] ou chlorambucil) pourrait jouer un rle dans cette rgression. Au cours des biopsies itratives faites sous traitement, on observe plutt une augmentation modre ou marque de la mylobrose. L encore cette brose existe des annes avant lapparition du stade de polyglobulie dpasse [36, 48, 99].
lordre de 10 % [117] et varie de 8,2 % danomalies cytogntiques indiscutables dans ltude du PVSG et 12,2 % lors dune revue de la littrature comportant au total 417 patients [101]. Laugmentation de frquence qui survient au cours du temps semble signicativement inuence par la thrapeutique utilise [116]. Elle est plus importante chez les patients soumis un traitement mylosuppresseur que chez ceux qui sont traits par saignes. Toutefois, la survenue danomalies cytogntiques chez les patients ne recevant que des saignes a t dcrite, mme si cest seulement tardivement. Les traitements mylosuppresseurs au cours desquels les anomalies cytogntiques ont t constates sont le 32P et les agents alkylants, mais ce phnomne sobserve galement sous traitement ne comportant que de lhydroxyure. Au dbut, le pourcentage des mitoses anormales observes est souvent faible et le caryotype correspond une mosaque de mitoses normales et anormales. Ce pourcentage augmente au cours de lvolution, pouvant aboutir finalement une disparition des mitoses normales. Tout se passe, dans ces cas, comme si le clone anormal tait dou dun avantage en termes de prolifration [116, 117]. Lexistence dune volution clonale, cest--dire lacquisition par le clone anormal danomalies surnumraires, voire le dveloppement de plusieurs clones indpendants au cours de lvolution, est possible. linverse, la disparition du clone anormal a t signale dans plusieurs sries [101, 116].
Nature des anomalies
Scintigraphies mdullaires
Les scintigraphies mdullaires nont que peu dindications dans la polyglobulie et pratiquement aucune la phase initiale. Pourtant, les tudes menes dabord grce lutilisation de fer 52 [64] et plus couramment actuellement avec la transferrine marque lindium 111 sont un moyen permettant dillustrer la modication de rpartition du tissu hmatopotique, cette fois-ci lchelle de lensemble du squelette et dans la rate. la phase initiale est note habituellement une captation augmente des collodes de techntium et de la transferrine-indium par la moelle axiale, une extension des territoires actifs aux membres, notamment dans la rgion juxtaarticulaire des genoux, paules et parfois chevilles ou poignets. cette phase, en revanche, il existe peu ou pas de captation splnique de lindium. Ces signes rgressent en phase de rmission [107].
Les anomalies observes, rappelons-le, ne sont pas spciques de la maladie de Vaquez, mais une douzaine dentre elles reprsentent 90 % de celles quon peut observer au cours de la maladie [74]. Par ordre de frquence, on peut citer : la dltion du bras long du chromosome 20 (del 20q, 25 %) ; les trisomies 8 (16 %) ou 9 (16 %) ; la duplication dune partie du bras long du chromosome 1 ou une trisomie 1q (10 %) ; la dltion du bras long du chromosome 13 (del 13q) ; les dltions : del 11q, del 7q, del 5q ; la trisomie 21 ; la perte du chromosome Y, qui occupe une place part. Aucune des anomalies observes ne peut tre considre comme rellement spcique dune phase donne de la maladie, en dehors de celles qui sont observes en priode de transformation en leucmie aigu, qui sont la fois extrmement frquentes (90 % de caryotypes anormaux) et dont certaines sont caractristiques du type de la leucmie aigu observe [10, 74]. Les trisomies 8 ou 9 ou une combinaison de ces deux types danomalies font partie des anomalies le plus souvent observes au moment du diagnostic ; souvent associes une trisomie 1q, elles semblent indpendantes du traitement. La dltion 20q est la plus frquente anomalie observe au cours de la polyglobulie. Elle est observe au cours dautres syndromes myloprolifratifs, de mylodysplasies, de leucmies aigus myloblastiques, mais exceptionnellement au cours dhmopathies lymphodes. Elle a fait lobjet dtudes approfondies voques au chapitre physiopathologique [7, 8, 9]. Cette anomalie cytogntique, la diffrence des prcdentes, ne sobserve gnralement quaprs plusieurs annes dvolution et surtout chez les patients ayant fait lobjet dune chimiothrapie cytorductrice. Dautres anomalies mritent dtre cites car elles pourraient avoir une relation avec la mylobrose : il sagit notamment de la dltion 13 q, qui sobserve mme si le traitement a consist exclusivement en saignes. Lanomalie 12q- serait plus frquente chez les patients soumis un traitement mylosuppresseur [101, 116]. part galement, la perte de lY, dont la frquence augmente avec lge chez les individus normaux.
tude cytogntique
Parmi les examens destins montrer la nature clonale de la maladie, la recherche dune inactivation dun gne li lX (cf supra) na pas pour linstant t introduite en routine. En revanche, sil nexiste pas en ralit danomalie cytogntique spcique de la polyglobulie, un certain nombre dvnements cytogntiques, srement non lis au hasard, sont observs dans les trois lignes mylodes et dans les progniteurs correspondants, conrmant ainsi lexistence dun clone pathologique lorigine de la maladie. Il faut rappeler cependant que ltude cytogntique ne donne actuellement que trop peu de renseignements de porte pratique pour quon puisse la proposer en routine titre systmatique.
Frquence des anomalies
Cette question tait lun des objectifs principaux de ltude cytogntique squentielle des patients inclus dans les protocoles thrapeutiques du PVSG. Il semble clairement dmontr [116] que la prsence danomalies cytogntiques initiales ne permet pas de prdire, chez un patient donn, la probabilit dune volution vers un tableau de leucmie aigu. Il ne semble pas possible non plus dtablir un lien dnitif entre lapparition dune anomalie chromosomique et le dveloppement dune mtaplasie mylode postpolyglobulique. En revanche, lapparition sous traitement dune volution clonale, mme si elle a t considre comme de faible valeur prdictive par Lawler [68] et Berger [11] a t observe chez cinq des 16 patients de ltude du PVSG chez qui sest dveloppe une leucmie aigu secondaire [101].
La frquence des anomalies cytogntiques observes est faible mais varie en fonction de la date de lexamen par rapport au dbut de la maladie. Initialement, avant lintervention de toute thrapeutique, la frquence est de
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Techniques dhybridation in situ

Les techniques dhybridation in situ (Fish) sont dintroduction relativement rcente. Elles permettent une tude simultane du gnotype et du phnotype
Hmatologie
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des cellules observes en interphase. La condition pour que cette tude puisse tre ralise est la prsence dune anomalie cytogntique clonale. En gnral, les rsultats observs sont ceux attendus, cest--dire la constatation dune anomalie dans les cellules granuleuses circulantes et rythroblastiques, et leur absence habituelle dans les lignes lymphodes [105]. Certains rsultats sont plus inattendus [61] comme la constatation dune trisomie 8 dans les cellules priphriques dun patient et son absence dans les colonies rythrocytaires obtenues en labsence dEpo, comme si l encore la trisomie survenait comme un vnement secondaire au sein de la prolifration clonale initiale.
Situations volutives modiant profondment le tableau clinique de maladie de Vaquez

Plusieurs modalits volutives de la maladie de Vaquez sont susceptibles de modier considrablement la prsentation clinique. Il sagit bien entendu avant tout de lvolution vers un tableau de polyglobulie dpasse ou de splnomgalie mylode (mtaplasie mylode postpolyglobulique, MMPP) ou de la transformation maligne de la maladie de Vaquez : dveloppement dune mylodysplasie ou survenue dun tableau de leucmie aigu. Mais la survenue dune thrombose splanchnique pose sans doute le problme le plus dlicat car lorsque cette complication est inaugurale elle modie profondment les conditions du diagnostic de polyglobulie.
Thromboses splanchniques
Les thromboses splanchniques, syndrome de Budd-Chiari avant tout, thromboses portales un moindre degr, thromboses msentriques titre relativement exceptionnel, constituent une circonstance au cours de laquelle lventualit dune maladie de Vaquez doit tre systmatiquement voque mais o la physionomie clinique de la maladie est profondment bouleverse. En fait, le problme pos par les thromboses splanchniques peut tre analys sous trois angles selon le degr dvidence de la maladie de Vaquez. Tantt la maladie de Vaquez est connue, diagnostique sur les critres classiques, la thrombose est alors aisment rattache sa cause. Il faut insister sur la gravit et lapparente raret de ce type dvolution. Ltude dAnger [5] indique une frquence de 3,5 % sur une cohorte de 501 cas de syndromes myloprolifratifs. Ltude prospective du PVSG ne fait tat que de trois syndromes de Budd-Chiari au cours de la longue surveillance des nombreux patients faisant lobjet dtudes prospectives (surveillance gale 5 000 annes-patients). Lautre caractristique est la gravit de cet vnement, qui toucherait plus volontiers les individus jeunes. Ainsi, dans ltude de Najean [70] qui porte sur 58 malades de moins de 40 ans, on compte cinq syndromes de Budd-Chiari dont lvolution est fatale quatre fois sur cinq. Dans le cas o la thrombose est inaugurale, la recherche systmatique dun syndrome myloprolifratif fait partie de lenqute tiologique systmatique des thromboses splanchniques. La polyglobulie de Vaquez reprsente la premire cause des syndromes de Budd-Chiari. Dans une tude rcente [23], elle est observe chez plus de 50 % des patients (18 fois sur 35 syndromes de Budd-Chiari) ; cette tiologie lemporte donc sur celles que constituent le syndrome des antiphospholipides ou la constatation dune mutation du facteur V Leyden. Au cours des thromboses portales, la polyglobulie est la premire des causes non tumorales retrouve, mais observe dans un quart des cas environ. Cest un vnement moins grave que la thrombose des veines sushpatiques, et il nest pas exceptionnel de dcouvrir a posteriori, au cours de la surveillance dune maladie de Vaquez, une thrombose portale dj constitue. Quant aux thromboses de la veine splnique, ce sont en revanche les causes locales pancratiques ou chirurgicales, qui, le plus souvent, sont retenues leur origine. Les conditions dans lesquelles le diagnostic de syndrome myloprolifratif doit tre voqu mritent dtre rappeles. Le signe dappel habituel, llvation de lhmatocrite, fait trs souvent dfaut dans le contexte de lurgence, tout dabord du fait dune hmodilution ou dune hmorragie rcente, et ultrieurement du fait dune carence martiale. Aucun des critres diagnostiques de polyglobulie primitive proposs par le PVSG ne peut tre pris en compte dans ce contexte. La splnomgalie parat la consquence vidente de lhypertension portale, lhyperleucocytose et lhyperplaquettose sont difficiles interprter la phase aigu et masques ultrieurement par lhypersplnisme. Le recours aux critres nouvellement proposs simpose : tude de la biopsie mdullaire et de la pousse spontane des progniteurs rythrocytaires, dosage dEpo ou recherche assidue de documents hmatologiques antrieurs laccident thrombotique. Ils permettent en gnral daboutir une conclusion dont cependant le degr de certitude est variable. Tantt la maladie de Vaquez est certaine devant llvation persistante du volume globulaire et une biopsie mdullaire montrant sans ambigut un aspect de syndrome myloprolifratif. Tantt la polyglobulie est masque initialement et cest ultrieurement, devant llvation de lhmatocrite, distance de la phase aigu, souvent aprs traitement martial, quon pourra acqurir la certitude de llvation de la masse sanguine. Laspect de la biopsie mdullaire et la thrombose inaugurale plaident en faveur de la maladie de Vaquez.
Dans les deux situations prcdemment dcrites, la constatation habituelle dune pousse spontane des progniteurs rythrocytaires constitue un argument complmentaire trs important en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif. En revanche, dans les situations o il est impossible dapporter la preuve dune lvation de la masse sanguine ou de retrouver, notamment en biopsie mdullaire, des arguments convaincants en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif, et o seule la pousse spontane des progniteurs rythrocytaires permet dtablir un lien possible entre cet accident de thrombose inaugurale et un syndrome myloprolifratif, le niveau de certitude diagnostique est beaucoup plus contingent et seule en principe lvolution ultrieure peut permettre de trancher. En effet, le mcanisme qui prside dans ces cas aux accidents de thrombose est actuellement mal compris. Le rle de lhyperviscosit peut difficilement tre invoqu en labsence dlvation signicative de lhmatocrite. Ceci plaide donc en faveur de la recherche de facteurs constitutionnels associs, prdisposant aux accidents de thrombose, et incite prendre en compte lexistence possible de causes locales ou gnrales surajoutes (contraception, grossesse). La mise en vidence par les auteurs italiens dune priode de quelques annes, prcdant le diagnostic de maladie de Vaquez, o se concentre une proportion importante des phnomnes de thrombose compliquant la maladie, invite rechercher le rle dvnements, de nature encore inconnue, pouvant trs prcocement jouer un rle thrombogne. De la certitude variable de lexistence dun syndrome myloprolifratif en gnral et dune maladie de Vaquez en particulier dcoulent les interrogations thrapeutiques que soulvent ces thromboses splanchniques. La tendance est actuellement de proposer un traitement anticoagulant systmatique pour viter la rcidive ou lextension de la thrombose. Le traitement du syndrome myloprolifratif lui-mme, dans lincertitude o lon est de ses relations avec la thrombose splanchnique, ne peut actuellement que se xer des objectifs habituels, qui sont le contrle le plus efficace possible de lhmatocrite par saignes tout dabord et traitement cytorducteur ensuite, en tenant compte du jeune ge habituel des patients. Aucune attitude thrapeutique impliquant un traitement cytorducteur nest actuellement justie si le syndrome myloprolifratif reste masqu ou sil sagit dune forme fruste authentie seulement par la pousse spontane des progniteurs rythrocytaires.
Polyglobulie dpasse et MMPP

Il est douteux que les deux phases classiquement opposes : polyglobulie dpasse, splnomgalie mylode postpolyglobulique, soient rellement distinctes et lvolution de la polyglobulie est en fait marque par une mtamorphose progressive qui voit sinstaller ou saccentuer la mylobrose laquelle va progressivement sassocier une mtaplasie mylode splnique et ventuellement dautres territoires.
Polyglobulie dpasse (spent-phase) [83]
Cette dnomination est souvent utilise pour dcrire une phase o lexcs de production des globules rouges nentrane plus dlvation de lhmatocrite du fait dune importante hmodilution lie lapparition ou laugmentation rapide de la splnomgalie. Cette phase est donc marque cliniquement par une volumineuse splnomgalie, une augmentation importante du volume plasmatique, entranant une stabilisation spontane, voire une diminution de lhmatocrite au-dessous de 50 %. Il peut exister une mylmie ou une rythroblastmie, mais il nexisterait pas dargument en faveur dune mylobrose (absence de dformation rythrocytaire spcique, de brose collagne ou dostomylosclrose sur les chantillons de biopsie mdullaire, absence de mtaplasie mylode aux preuves isotopiques).
Tableau de MMPP
Cest en fait le tableau de MMPP qui est le mieux dni et la littrature anglosaxonne confond trs souvent cette entit et la prcdente [99]. En tout cas elles constituent un tournant dans lvolution de la maladie et on a rcemment insist sur lincidence de cette complication sur la qualit de vie et sur la survie des patients (4 6 ans en moyenne aprs installation de cette phase). La prsentation ne peut gure tre distingue de celle dune splnomgalie mylode de premire intention. Suffisamment typique pour tre voqu cliniquement, le diagnostic repose sur les rsultats de la biopsie mdullaire. Il est important de noter toutefois quil nexiste pas de corrlation stricte entre la constatation de la mylobrose et la modication du tableau clinique, la brose tant le plus souvent constate avant que napparaissent les modications cliniques. Ltude du PVSG, comportant une rptition des biopsies mdullaires au cours de lvolution de la maladie de Vaquez, a permis de mieux reconnatre les modalits dapparition et la signication de la mylobrose. Elle dbute par une sclrose, un paississement de la paroi des sinus mdullaires, suivie par une densication de la trame rticulinique : brose rticulinique correspondant au dpt de collagne de type III. Au fur et mesure que la rticuline se densie, quapparaissent des bres de plus en plus paisses,
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Hmatologie
grossires ou runies en faisceau, se constitue une brose de type collagne (collagne de type I). Cette densication de la trame rticulinique, dj signale dans une proportion importante dchantillons mdullaires initiaux, na aucune incidence pronostique, et en particulier ne prpare pas une volution prmature vers les tapes ultrieures de la maladie. Paralllement cette modication de la trame, on assiste [48] une modication du tissu mylode comportant une prolifration intressant les trois lignes, y compris cette fois-ci la ligne granuleuse. Au sein de la mylobrose qui progresse, les modications mgacaryocytaires saccentuent, notamment le polymorphisme des lments. Finalement, la brose diffuse envahissant les logettes mdullaires remplace les zones dhmatopose o seuls sont prservs les mgacaryocytes, qui se retrouvent sous forme de cellules disperses et dystrophiques. Diverses explorations complmentaires ont t mises en uvre pour tenter de prciser cette volution brosante sans avoir recours la rptition des biopsies mdullaires. La mesure de la concentration srique du peptide aminoterminal du collagne III par mthode radio-isotopique a t propose comme paramtre indicateur de lvolution vers la mylobrose et comme tmoin de laggravation de cette mylobrose lorsquelle est installe [86]. Les donnes isotopiques permettent galement de suivre la transition entre la phase rythrocytaire et celle de MMPP. Elles ont t tout dabord tudies par scintigraphie mdullaire utilisant le fer 52. Cette transition est marque par une extension supplmentaire progressive de lrythropose dans les os longs, une diminution de lrythropose axiale, laccentuation progressive de la splnomgalie, dont la fonction rythrocytaire saccentue. L encore les corrlations strictes entre la mtaplasie rythropotique splnique et la brose mdullaire sont en dfaut. Pour un mme degr daccentuation de mylobrose collagne en biopsie mdullaire, on peut observer une mtaplasie nette, modre ou absente. linverse, une mtaplasie rythropotique modre peut exister sans quon puisse dceler la mylobrose sur lchantillon de biopsie mdullaire tudi la mme priode. Cette volution nest sans doute pas constante ou rgulirement progressive, car elle peut manquer chez certains patients pendant des intervalles de 2 6 ans. [64]. Les donnes isotopiques plus rcentes obtenues en combinant ltude de la scintigraphie mdullaire aux collodes de techntium et la transferrine marque lindium permettent dobserver, aux phases volues de maladie de Vaquez, une captation du techntium diminue ou absente, traduisant lanomalie du stroma mdullaire [107]. La scintigraphie lindium montre lextension de la captation dans les territoires mdullaires priphriques et par la rate, traduction de la mtaplasie mylode. La distinction entre spent-phase et MMPP repose sur des nuances concernant le degr de lextension aux territoires mdullaires et lampleur de la xation splnique. Le ou qui entoure ces divers stades volutifs plaide donc en faveur de labandon de frontires rigides entre phase rythrocytaire active, polyglobulie dpasse et splnomgalie mylode postpolyglobulique, et redonne une valeur relative lentit syndrome myloprolifratif transitionnel propose par Pettit [100].
Origine de la brose
initialement normales et rptes une ou plusieurs reprises ultrieurement). La frquence de la survenue dun tableau de MMPP est de 8,7 % au bout dun dlai moyen de 8 ans, sans diffrence selon le bras de traitement (32P, saignes, chlorambucil) dans ltude du PVSG [13]. Les frquences indiques par les tudes anglaise [75] et franaise [85] montrent une progression rapide du pourcentage de patients victimes de cette volution au fur et mesure que sallonge la priode de surveillance, de lordre de 17 % aprs 10 ans, 25 % aprs 15 ans, 50 % aprs 20 ans. Lincidence des traitements sur le dveloppement de cette brose est toujours lobjet de controverses. Les frquences prcdemment cites sont celles qui correspondent aux patients traits par mylosuppression, quil sagisse de 32P, dhydroxyure ou dune association de saignes et dun traitement mylosuppresseur discontinu. Dans une srie rcemment publie par Najean, il apparat au contraire quun traitement ne comportant que des saignes est susceptible dacclrer le processus, daugmenter la frquence de la mylobrose, aboutissant des chiffres de 50 % de patients ayant dvelopp cette complication dans un dlai inferieur 6 ans [85]. Aucun traitement mylosuppresseur ne semble capable lheure actuelle de prvenir cette grave complication. Le pipobroman (Vercytet) en revanche, dans deux tudes, lune vrai dire rtrospective et lautre ne comportant pas encore un recul suffisant, a t cit comme susceptible de diminuer la frquence de cette mylobrose, indiquant donc la ncessit dtudes prospectives pour le conrmer [16, 87].
Transformation en leucmie aigu

Donnes clinicobiologiques
Il nest pas sans importance de rappeler ici ce qui est connu de la pathognie de la mylobrose dans la maladie de Vaquez. Cest un phnomne secondaire. Les broblastes ne sont pas la descendance du clone anormal, ils sont polyclonaux et quand il existe une anomalie cytogntique, elle est absente du noyau des broblastes. Les cellules responsables du dveloppement de la mylobrose sont stimules par des mdiateurs librs par la prolifration du clone mylode. Le PDGF (platelet derived growth factor), facteur de croissance des broblastes et des cellules musculaires lisses, a t longtemps tenu pour le principal responsable de cette stimulation. Lhypothse du relargage massif de ce facteur de croissance dans le microenvironnement mdullaire est renforce par lexistence daltrations morphologiques et fonctionnelles des granules alpha- des mgacaryocytes au cours des syndromes myloprolifratifs, et par lexistence dune mylobrose au cours du syndrome constitutionnel des plaquettes grises o existe un relargage prmatur du contenu des granules alpha par les mgacaryocytes. Plus rcemment, le rle des deux autres peptides dorigine mgacaryocytaire dans le dveloppement de la mylobrose a t mis en vidence. Le TGF (tumour growth factor) [72], dou dune forte activit brosante mais galement angiognique, pourrait expliquer langiogense observe dans la moelle [121]. Le rle du FGFb (broblastic growth factor basique), galement impliqu dans la prolifration des broblastes et synthtis par les mgacaryocytes [130] a t voqu. Le rle de lEGF (epidermal growth factor) et du PDGF est actuellement considr comme mineur compar celui du TGF [63].
Questions restant poses concernant la mylobrose
La grande majorit des transformations de polyglobulie de Vaquez sont des leucmies aigus non lymphoblastiques. Il sagit souvent de formes difficilement classables selon les critres du groupe FAB (franco-amricanobritannique). Nanmoins, tous les types de leucmie aigu myloblastique peuvent se rencontrer et il nexiste pas de frquence particulire drythroleucmies. De rares cas de leucmies aigus lymphoblastiques ou de leucmies aigus biphnotypiques ont galement t rapports. Le dveloppement dun tableau de mylodysplasie prcdant une leucmie aigu franche est signal avec une frquence variable de 5 % [112] 50 % [84]. Il sagit la plupart du temps dun tableau danmie rfractaire avec excs de blastes. Les anomalies cytogntiques sont frquentes cette phase de leucmie aigu ou de mylodysplasie. Cest souvent ce stade que sont observes des monosomies 5 et 7 et les dltions 5q- et 7q- ; une dltion terminale du bras court du chromosome 12 avec un point de cassure en p11-p12 a t associe leffet mutagne du 32P ou du chlorambucil [115]. En fait, de multiples anomalies ont t dcrites cette phase. Deux situations semblent se dgager dune analyse combinant cytogntique dune part, donnes hmatologiques et cliniques dautre part. Certaines leucmies aigus comportent des anomalies cytogntiques simples, souvent connues de longue date, que lon peut considrer comme des marqueurs de la polyglobulie elle-mme. La leucmie aigu associe ces anomalies simples est gnralement dapparition brutale, habituellement classable selon les critres du groupe FAB. Elle peut alors comporter des anomalies cytogntiques qui correspondent ce classement et qui sont en gnral apparues tardivement. linverse, les caryotypes complexes, instables, comportant une monosomie 7, 5 ou une dltion 5q- ou 7q- sont associs une installation progressive de la leucmie aigu. Cette leucmie succde souvent une phase de mylodysplasie, est souvent inclassable et comporte la participation de plusieurs lignes cellulaires [10].
Traitement et pronostic
Elles sont dordre clinique et concernent la frquence, les dlais dapparition et les facteurs favorisant sa constitution. Les dlais dapparition vont de quelques mois 6 ans 1/2 (tude portant sur 13 biopsies mdullaires
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Le traitement de ces transformations reste trs dcevant. Plusieurs facteurs cumuls contribuent ce mauvais pronostic. Il sagit le plus souvent de patients gs, victimes de complications vasculaires survenues ou aggraves au cours de la phase chronique de la PV. De plus, ces leucmies aigus sont de phnotype immature, avec des anomalies cytogntiques dfavorables, et surviennent aprs de longues annes dexposition des traitements mylosuppresseurs. Ds lors, ces patients ne bncient que rarement de traitements adapts la gravit de la situation. Bien souvent, le traitement est simplement palliatif (transfusions, antibiotiques). Le risque de transformation leucmique pose une question fondamentale concernant le pronostic et le traitement de la maladie de Vaquez. Est-ce une maladie essentiellement bnigne, voluant naturellement au bout dun certain temps vers la mylobrose et au cours de laquelle le risque de leucmie aigu est avant tout une consquence du traitement alkylant ou radiomimtique ? Au contraire est-ce une maladie maligne dans laquelle lexpression nale de lexpansion du clone de cellules hmatopotiques est une leucmie aigu ? Une trs longue exprience de cette maladie, mme si elle ne permet pas de trancher dnitivement entre les deux propositions prcdentes, indique que chacune delles comporte une part de vrit.
Hmatologie
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Facteurs prdictifs du risque leucmique
Caractristiques initiales La valeur prdictive vis--vis du risque de leucmie des facteurs pronostiques initiaux na pas t dmontre : importance de la splnomgalie ou de lhyperleucocytose [124], existence dune mylmie [81], taux dhmoglobine initial particulirement lev [91]. Il en va de mme des anomalies cytogntiques (cf supra, tude cytogntique) ou dune mylobrose initiale (cf supra, Histologie mdullaire). Le passage par un stade de mylobrose est considr par certains comme une tape pralable la transformation aigu [99], comme indpendante pour dautres [85]. Inuence du traitement Lun des principaux facteurs inuenant la survenue dune leucmie aigu au cours de la polyglobulie de Vaquez demeure le traitement utilis. Ces conclusions ressortent clairement de lessai prospectif du PVSG mis jour en 1997 et sont conrmes par les tudes rtrospectives plus rcentes de Nand en 1990 [91] et lenqute rtrospective italienne [53]. Toutes montrent que le seul facteur de risque de leucmie aigu se dgageant clairement reste lutilisation dun traitement mylosuppresseur. Aprs saignes seules, le taux de transformation spontane de la polyglobulie de Vaquez est de 1,5 % (deux cas chez 134 patients pour une mise jour qui, en 1986, correspondait une surveillance maximale allant de 17 19 ans). Bien que faible, ce taux de transformation est suprieur celui dune population normale de mme ge. La transformation en leucmie aigu fait donc bien partie de lhistoire naturelle de la maladie. Les transformations observes dans ce contexte sont prcoces dans les 5 premires annes. Cette prcocit indique que cette volution spontane nest pas dmasque la faveur dune prolongation de la survie. Toutes les autres thrapeutiques actuellement proposes (sauf linterfron et lanagrlide pour lesquels le recul est insuffisant) induisent un risque leucmique suprieur cette valeur de rfrence. Dans ltude du PVSG, le 32P est responsable dun taux de transformation en leucmie aigu de 9,6 %, nettement plus lev quaprs saignes, mais non diffrent statistiquement des taux de transformation observs aprs le traitement par chlorambucil qui atteignent, pour la mme priode, 13,5 % des cas. Or, le chlorambucil a t limin en 1979 des programmes de randomisation du PVSG en raison dun risque leucmique considr alors comme trop lev. Cette apparente contradiction sexplique par le fait que le risque leucmique observ aprs 32P apparat entre 6 et 10 ans, donc plus tardivement que le risque li au chlorambucil. Pour Najean qui a repris rcemment ces donnes, le risque de leucmie aigu aprs 32P est de 10 % 10 ans mais atteindrait 30 % aprs 20 ans. Pour la plupart des auteurs, en dehors de Modan et Lilienfeld, le risque nest pas proportionnel la dose totale de 32 P reue. Dailleurs, lutilisation de lhydroxyure comme traitement dentretien aprs 32P, qui diminue la dose de 32P nalement utilise, ne diminue pas, bien au contraire, ce risque leucmique (19 % 10 ans) [88]. Les agents alkylants sont galement gnrateurs dun risque lev de transformation leucmique. Le chlorambucil, on la vu, comporte un risque global non diffrent de celui du 32P mais dont la particularit tient sa prcocit, la moiti des cas survenant dans les 5 premires annes. En outre, ce risque est durable puisque la survenue de leucmie aigu est signale aprs 13, 14 et 15 ans et subsiste mme aprs interruption du traitement. L encore, aucune relation effet/dose na t mise en vidence. Le busulfan na t utilis que dans une seule tude, celle de lEORTC, publie en 1981, avec un recul faible (mdiane de surveillance 8 ans) [55]. Ce mdicament utilis en cures courtes et discontinues na pas, dans cette tude, entran un nombre de leucmies aigus statistiquement diffrent de celui qui tait induit par le 32P utilis dans lautre bras de randomisation. Encore faut-il noter que le taux de transformation est rest trs faible dans les deux bras : infrieur 2 %. Lutilisation de traitements mylosuppresseurs, dpourvus deffet mutagne, a t progressivement dveloppe dans lespoir de rduire le risque leucmique. Le traitement actuellement le plus utilis lchelon international est lhydroxyure, du fait de sa grande efficacit, de sa facilit dutilisation et de son excellente tolrance, au moins initiale. Les rsultats du protocole du PVSG (PVSG 08) [46, 62] nont pas encore permis de mettre en vidence une diffrence statistiquement signicative entre le taux de leucmie aigu survenant sous hydroxyure et le taux historique de 1,5 % observ chez les patients traits seulement par phlbotomie. En effet, cinq cas de leucmie aigu ont t observs chez 51 patients traits (9,8 %), aprs une dure mdiane de traitement de 8,6 ans et une dure maximale de surveillance de 15,3 ans. Il convient de noter toutefois que lapparition dun seul nouveau cas rendrait cette diffrence signicative. Nand, chez huit patients traits exclusivement par hydroxyure, rapporte une frquence de 12 %. En revanche, lanalyse du protocole franais comparant hydroxyure et pipobroman a permis de mettre en vidence un risque de survenue de leucmie aigu de lordre de 13 % 12 ans dans les deux bras [87]. Lutilisation du pipobroman na pas permis dans les tudes long terme de diminuer le risque de transformation en leucmie aigu. Le taux de
transformation rapport chez les patients uniquement traits par pipobroman varie entre 6,8 % (suivi mdian de 5,2 ans) [18] et 14 % de risque actuariel 12 ans [87]. Finalement, le risque de leucmie aigu ou de mylodysplasie existe quelle que soit la thrapeutique cytorductrice utilise. Certains auteurs vont mme jusqu suggrer que ce risque est similaire dans la plupart des sries publies, de lordre de 10 % vers la dixime anne, indpendamment du traitement utilis : phosphore, busulfan, hydroxyure, mme si les rsultats publis ne concernent quun petit nombre de cas [92, 129]. Ces arguments plaideraient en faveur dune transformation lie au syndrome myloprolifratif lui-mme plutt quau traitement utilis [87] . Cette conclusion est cependant en contradiction formelle avec les tudes qui prcdent : celles du PVSG, de Nand et de ltude italienne rtrospective. Les associations thrapeutiques, quil sagisse dagents alkylants ou non, augmentent le risque leucmique. Ce point est tabli par plusieurs tudes dont celle de Nand [91] (36 % de risque leucmique) et de Najean [88] (32P suivi dhydroxyure : risque leucmique suprieur celui du 32P seul). Le risque de dcs par maladie maligne naugmente pas avec lge, la diffrence de ce qui est observ en matire de complications vasculaires, et au fur et mesure de lvolution (laugmentation du risque devient apparente 6 ans environ aprs le diagnostic) [53]. Ce risque englobe avec une frquence gale le risque leucmique et celui de survenue dune affection maligne non leucmique.
Affections malignes non leucmiques

Laugmentation du risque dtre victime dune maladie maligne non hmatologique au cours dune maladie de Vaquez nest tudie que depuis peu. Lanalyse du PVSG de janvier 1987 faisait apparatre un excs possible de cancers cutans et gastro-intestinaux dans le groupe des patients traits par chlorambucil ou 32P, compar au groupe saignes, sans toutefois que la diffrence apparaisse comme signicative. Lenqute rtrospective italienne [53] conrme, parmi les causes de mortalit, la frquence leve des affections malignes (30 %), reprsentes part gale par les leucmies aigus et les cancers. Le risque de dcs par pathologie maligne, toutes formes confondues, est inuenc par le traitement (6,7 % aprs chimiothrapie, 1,6 % aprs saignes). Ltude du devenir long terme des patients traits par 32P ou par 32P suivi dun traitement par hydroxyure fait apparatre dans ltude de Najean un risque de cancer de 15 % 10 ans aprs 32P seul et de 29 % 10 ans aprs association hydroxyure et 32P. Cette tendance laugmentation du nombre de cancers aprs utilisation de traitements mylosuppresseurs rputs non mutagnes est signale galement dans une tude comparant lhydroxyure au pipobroman utilis seul [87].
Traitement
Selon ltude de Chievtz [67], la mdiane de survie dun groupe de patients non traits, dcds entre 1933 et 1961, tait de 18 mois. Il est donc hautement vraisemblable que les thrapeutiques, certes plus ou moins rcentes, et surtout peut-tre linclusion dans des essais thrapeutiques obligeant une plus grande rigueur dans les mthodes diagnostiques et de surveillance, aient amlior lespoir de vie des patients polyglobuliques.
Saignes
Elles reprsentent la plus ancienne mthode thrapeutique connue. la fois conservatrice et efficace, cest le plus rapide moyen pour obtenir une dpltion de la masse sanguine et une diminution de lhmatocrite. Cest, rappelons-le, lhmatocrite qui est le principal facteur inuenant la viscosit sanguine. Le ux sanguin crbral atteignant ses valeurs optimales entre 40 et 45 % dhmatocrite, on recommande de xer ces chiffres comme objectif du traitement par saignes [62].
En urgence
En pratique, des saignes de 500 mL, rptes au rythme de deux ou trois par semaine, sont susceptibles de ramener le volume sanguin la normale en 2 ou 3 semaines. Leur premire indication est donc celle de lurgence. Ce nest que chez les patients trs gs, ou dont la situation vasculaire est instable, que les saignes peuvent tre dun volume plus faible, voire suivies de rinjection du plasma ou de macromolcules pour maintenir la valeur de la masse sanguine tout en rduisant la viscosit. On manque dtudes et de recul pour apprcier la place de lrythroaphrse dans le traitement de la polyglobulie.
Au long cours
Les saignes seules ont t galement prconises comme mthode de maintien long terme de lhmatocrite dans les limites de la normale. Dans cette optique, on procde une rptition de saignes de 500 mL chaque fois que lhmatocrite est suprieur la valeur xe (47 %). La carence martiale qui se cre ainsi aprs quelques mois contribue limiter la production rythrocytaire. On conoit le risque que ferait courir un traitement martial mis
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en uvre sans prcaution, en restaurant brutalement la masse sanguine et en raugmentant ainsi la viscosit. Le maintien de lhmatocrite entre 42 et 47 % peut ainsi parfois tre obtenu au prix dun petit nombre de saignes : une ou deux tous les 3 ou 4 mois. En revanche, la ncessit de recourir aux saignes plus frquemment que tous les 2 mois amne proposer le recours dautres modalits thrapeutiques. Le principal avantage que lon reconnat aux saignes est dtre le seul traitement naugmentant pas long terme le risque leucmique. Leurs inconvnients ont dj t signals, comme laugmentation du risque de thrombose par comparaison aux patients chez qui la rduction de la masse sanguine est obtenue par 32P ou chimiothrapie cytorductrice. Ce risque apparat plus lev pendant les 7 premires annes du traitement par saignes mais natteint la signicativit statistique quau cours des 3 premires. Il est plus lev aprs 65 ans et chez les patients ayant des antcdents de thrombose. En revanche, le chiffre de plaquettes lev, souvent associ au traitement par saignes, ne semble pas interfrer dans laggravation du risque thrombogne. Les saignes, utilises comme seul traitement, ne suppriment que lexcs de globules rouges sans modier lhyperproduction mdullaire qui porte galement sur les lments leucocytaires et mgacaryocytaires, pouvant ainsi prcipiter terme lvolution vers la mylobrose et la MMPP [88]. Enn, les saignes rptes sont souvent mal tolres et ainsi trs frquemment abandonnes plus ou moins long terme [6]. Ces diverses considrations font que, en dehors du traitement de lurgence, les indications du recours exclusif aux saignes sont limites au traitement de lrythrocytose pure du sujet jeune.
Traitements mylosuppresseurs
Phosphore 32
Cest le traitement mylosuppresseur le plus anciennement propos. Utilis sous forme dun sel de sodium hydrosoluble, le produit est actif par voie buccale, mais limprcision de la dose rellement absorbe impose lutilisation de la voie veineuse. Concentr au niveau des tissus fort contenu en phosphore et dans des cellules se divisant activement, la demi-vie de lisotope est de 14,3 jours, ce qui assure une irradiation rgulire du tissu hmatopotique pendant plusieurs semaines. La dose recommande varie de 2,3 mCi/m_ (3 5 mCi dose totale) 0,1mCi/kg, sans dpasser 7 mCi en dose totale. Lorsque des doses de 2,3 mCi/m_ sont utilises, on propose un jugement de lefficacit au bout de 12 semaines et la rptition du traitement dose plus faible si la rponse est incomplte : 1 4 mCi dose totale, ou plus leve de 25 50 % en cas de nonrponse. Cette mthode par ttonnement, prconise par le PVSG, nest pas utilise en France o des doses plus fortes sont en effet utilises initialement : 0,1 mCi/kg, rptes ventuellement au bout de 3 mois en cas de non-rponse. Leffet sur lhmatocrite ne se produisant dans ces conditions quau bout de 1 2 mois, il est recommand pour obtenir un retour rapide de lhmatocrite la normale de raliser des saignes avant linjection de 32P. Si pour une raison quelconque ces saignes devaient tre ralises aprs linjection de phosphore, il est recommand de respecter un dlai de 3 semaines aprs linjection [93]. Une surveillance hmatologique rgulire est ncessaire. Le traitement induit de faon non exceptionnelle une thrombopnie et une leucopnie plus prcoces que leffet sur lhmatocrite, mais nanmoins toujours retardes de 2 3 semaines. La rmission induite par le 32P est progressive, juge au plus tt aprs 8 semaines, traduite par la diminution de lhmatocrite, le retour la normale des chiffres leucocytaires et plaquettaires, la rgression de la splnomgalie et une diminution de la richesse mdullaire. Cette rmission hmatologique dure de quelques mois 3 ans, en moyenne 25 mois [106]. Le principal reproche fait ce traitement, le plus souvent extrmement bien tolr, est daccentuer le risque leucmique long terme.
Agents alkylants
Le chlorambucil, chimiothrapie slectionne en 1967 pour ltude du PVSG, a vu son utilisation interrompue prmaturment en raison dune incidence de leucmies aigus suprieure celle observe dans les deux autres bras de randomisation utilisant saignes ou 32 P. Cette diffrence entre 32 P et chlorambucil nest plus actuellement statistiquement signicative. la suite de cette exprience, la recommandation dviter les mdicaments potentiellement leucmognes sest tendue aux autres agents alkylants : cyclophosphamide, melphalan et gnralement busulfan. Cependant, le busulfan utilis par voie orale, la dose de 4 6 mg/jour, pour de courtes priodes mais longue dure daction [55], continue tre considr par certains [96, 125] comme une alternative thrapeutique intressante aprs 65 ans.
Agents non alkylants
Lhydroxyure est un inhibiteur mtabolique de lADN. Considr comme non mutagne dans les tudes prliminaires, ce mdicament a t introduit dans ltude du PVSG dans les annes 1980 et son efficacit compare celle du pipobroman dans une tude randomise initie par Najean [87]. Utilise par voie orale, la dose initiale recommande est de 25 mg/kg/jour ou de 1 500 mg en dose totale journalire pendant 1 semaine. Il est trs important de moduler ensuite la dose quotidienne laide dune numration hebdomadaire en se basant exclusivement sur la tolrance de la ligne granuleuse. On dtermine ainsi une dose dentretien efficace qui permet dobtenir, mais de faon dcale dans le temps, la rduction de lhyperplaquettose, de lhmatocrite et de la splnomgalie sans entraner de neutropnie excessive. Cette dose maximale tolre est trs variable dun individu lautre : de 0,5 1,50 g/jour. En raison de leffet diffr sur lhmatocrite, il est habituel au dbut dassocier des saignes, quil est souvent ncessaire de rpter les premiers mois mais dont la ncessit sestompe par la suite. Une partie des inconvnients de ce traitement est connue de longue date : ncessit absolue dun traitement continu dentretien ; ncessit dune surveillance hmatologique rgulire (mensuelle) en raison de la survenue, en cas de surdosage, dpisodes de pancytopnie trs rapidement rversibles larrt du traitement ; macrocytose constante, parfois impressionnante et sans inconvnient connu ; manifestations dintolrance initiale : vre, rash cutan, intolrance digestive avec diarrhe, obligeant rarement interrompre prmaturment le traitement. Ces inconvnients sont en gnral mineurs au dbut de lutilisation de lhydroxyure et ce mdicament est habituellement considr comme trs efficace et bien tolr. En fait, actuellement, trois questions restent lordre du jour et concernent les effets long terme de ce traitement. Il sagit : de la ralit de labsence deffet leucmogne ou plus gnralement mutagne de ce produit long terme [87] ; de la qualit du contrle de la mylosuppression et de leffet long terme sur la mylobrose, dj voqu ; enn, de la tolrance extrahmatologique long terme, notamment cutanomuqueuse ; des manifestations dintolrance, aphtes buccaux, phnomnes de photosensibilisation, scheresse de la peau, modication des ongles et surtout ulcres de jambes, conduisent parfois linterruption du traitement aprs plusieurs annes. Le pipobroman est un driv de la piprazine, considr, apparemment tort, comme un agent alkylant ; son mode daction serait en ralit celui dun antimtabolite. Introduit dans le traitement de la polyglobulie avant lhydroxyure, ce produit bncie dun renouveau dintrt rcent [16, 87] . Utilis la dose de 1,25 mg/kg/jour, ses modalits demploi sont trs similaires celles de lhydroxyure, avec des dlais daction et un effet rsiduel plus prolongs. Comme pour lhydroxyure, certaines rserves sont formuler concernant lutilisation de ce produit : ncessit quasi absolue dun traitement dentretien ; ncessit dune surveillance hmatologique rgulire ; manifestations dintolrance digestive initiale possibles. De mme, restent lordre du jour les questions concernant : leffet mutagne long terme, qui parat du mme ordre que celui observ avec lhydroxyure [87] ; la qualit et lampleur de la mylosuppression, qui plaideraient en faveur du pipobroman compar lhydroxyure en raison dun risque diminu long terme dvolution brosante, mais ce point ne peut tre considr actuellement comme dmontr [16, 87] ; les effets extrahmatologiques observs long terme, qui sont mal connus mais paraissent relativement mineurs. Les incertitudes concernant les effets long terme de ces deux drogues et notamment laugmentation dincidence du risque leucmique ou de cancer justient donc la poursuite dessais comparatifs randomiss.
Traitement des polyglobulies primitives par interfron
Les considrations prcdentes concernant le risque leucmogne du 32P et des agents alkylants ont conduit proposer lutilisation de thrapeutiques dpourvues a priori deffet mutagne.
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Lintrt de linterfron alpha comme agent mylosuppresseur dans la leucmie mylode chronique (LMC), son efficacit pour rduire lhyperplaquettose des syndromes myloprolifratifs, ont conduit de nombreux groupes valuer lefficacit de ce produit dans la maladie de Vaquez [108]. Ce traitement est susceptible de contrler la masse sanguine en 6 12 mois, supprimant ainsi chez 70 % des patients la ncessit de recourir des saignes. Chez les patients o ce traitement fait preuve defficacit sur la ligne rythrocytaire, on constate galement un effet sur lhyperplaquettose,
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lhyperleucocytose, la splnomgalie. Cependant, chez 20 % des patients, le rsultat obtenu reste partiel et 10 % sont apparemment rsistants linterfron. Les doses utilises au dbut varient de 9 25 MU/semaine, en gnral administres en trois injections sous-cutanes de 3 9 MU chacune. Aprs quun contrle de lexcs de production mdullaire a t obtenu, les doses ncessaires au maintien de la rduction peuvent tre rduites. Il est possible dobserver au cours du traitement une perte defficacit lie au dveloppement danticorps anti-interfron. Lutilisation dinterfron lymphoblastode alpha N1 permet alors de restaurer leffet du produit. La tolrance du produit reste extrmement mdiocre chez un tiers des patients, conduisant linterruption prmature du traitement. En raison du cot de linterfron, de ses effets secondaires, en dehors des indications spciques que reprsentent prurit et grossesse, lavantage rel de ce type de traitement reste dterminer. Labsence deffet leucmogne est srement lheure actuelle largument le plus important pour prfrer linterfron aux traitements cytorducteurs couramment employs actuellement comme lhydroxyure et le pipobroman. Cet argument est cependant dautant plus important quon sadresse des individus jeunes. Reste galement dmontrer qu linstar de ce que lon observe au cours de la LMC, le traitement par linterfron est susceptible dobtenir un contrle efficace et prolong de la prolifration clonale lorigine de la maladie. Faute de marqueurs cytogntiques, on ne peut que se baser sur quelques exemples publis de rmission cytogntique. Il faut encore dterminer la valeur accorder la diminution progressive des progniteurs granulomonocytaires et rythrocytaires du sang observe chez la plupart des patients traits au cours des 2 premiers mois, et surtout peut-tre leffet long terme de linterfron sur le dveloppement de la mylobrose [108].
apprciable est observe dans 80 % des cas [108]. Cet effet est dose-dpendant et atteint son maximum defficacit au bout de 3 6 mois de traitement. Le mcanisme de cet effet reste cependant non dmontr [120].
volution de la maladie de Vaquez et propositions thrapeutiques

La description de lvolution de la maladie de Vaquez ne se conoit que chez un patient faisant lobjet dun traitement. Les essais mens de 1967 1974 par le PVSG, incluant 431 patients et comparant en termes defficacit, de survie et de survenue de complications, les trois traitements les plus utiliss alors (saignes, 32P, chlorambucil) ont eu comme avantage essentiel de dmontrer que lvolution de la maladie dpendait dans une large mesure du choix thrapeutique. Tout rcemment, le dpouillement des tudes franaises de traitement des polyglobulies est venu apporter des prcisions sur les rsultats moyen et long terme du 32 P et des chimiothrapies non mutagnes [87, 88].
tudes du PVSG
Lanalyse des rsultats de la premire srie dtudes, celle du PVSG [12, 46, 62], ralise en 1987 et actualise en 1997, montre une mdiane de survie de 9,1 ans dans le groupe chlorambucil , de 10,9 ans dans le groupe P32 et de 12,6 ans dans le groupe saignes . La survie est donc moins bonne pour les patients traits par chlorambucil et comparable dans les deux autres groupes. Lessai montre que la diffrence de survie entre les trois groupes est lie aux dcs tardifs, alors que pendant les 7 premires annes de ltude, la survie globale est quivalente. Les causes de dcs varient en fonction du traitement. La premire cause de mortalit est reprsente par les thromboses (29,2 %), puis par les hmopathies : leucmies, lymphomes (23,3 %), et les tumeurs solides (16 %), les hmorragies reprsentent 6,8 % des issues fatales, enn le dveloppement dune mylobrose avec mtaplasie mylode nest value dans cette tude qu 3,2 % des causes de dcs. Linuence des traitements valus sur les complications non fatales a dj t en partie voque. Ainsi, les thromboses sont plus frquentes, pendant les 3 premires annes du traitement, chez les patients uniquement saigns. Aprs cette priode, les courbes de survie sans thrombose sont pratiquement parallles dans les trois groupes. Les leucmies aigus et les cancers apparaissent de faon prdominante dans les groupes de patients traits par mylosuppression, surtout aprs la cinquime anne. Pass la septime anne, le traitement mylosuppresseur, quel quil soit, comporte un dsavantage en matire de survie d laugmentation des hmopathies et des tumeurs malignes. Le risque de mylobrose est apparu dans cette tude analogue dans les trois bras. Cependant, le pourcentage de patients ayant dvelopp une mylobrose et victimes secondairement dune transformation en leucmie aigu est plus lev aprs traitement mylosuppresseur (32P ou chlorambucil). Une seconde tude du PVSG, lessai 08, a permis dvaluer lefficacit dun agent mylosuppresseur non alkylant et considr comme non mutagne, lhydroxyure. Le contrle de lhmatocrite est obtenu chez 80 % des patients aprs 3 mois et persiste chez 73 % dentre eux aprs 1 an. La toxicit prcoce de ce traitement est une cytopnie dose-dpendante. La combinaison de ces deux tudes [12, 46, 62] a permis de conclure que pendant les 7 premires annes, les vnements thromboemboliques apparaissaient signicativement moins frquents chez les patients traits par hydroxyure que chez ceux traits par saignes seules, la thrombose tant la premire manifestation de lchec du traitement chez 32,8 % des patients traits par saignes contre 9,8 % des patients traits par hydroxyure. En ce qui concerne leffet leucmogne, les conclusions sont plus incertaines compte tenu du petit nombre dvnements observs. Les pourcentages de leucmies aigus sont de 9,8 % aprs hydroxyure et de 3,7 % aprs saignes, aprs une dure mdiane de 8,6 ans et un dlai maximal de surveillance de 15,3 ans, pour lensemble des patients traits, et respectivement de 5,9 % et 1,5 % pour le groupe plus restreint des patients toujours inclus dans ltude. La diffrence nest pas signicative [46]. Des tudes que nous venons de rsumer dcoulent les propositions thrapeutiques prconises par le PVSG. Tout patient considr comme expos un risque important de thrombose en raison de son ge, de ses antcdents thrombotiques ou du nombre important de saignes ncessaires pour contrler son hmatocrite doit se voir proposer un traitement mylosuppresseur. Les saignes seules sont rserver aux autres patients. Les traitements mylosuppresseurs sont ensuite choisis en fonction de lge des patients et de leur risque mutagne propre. Le 32P, ventuellement associ aux saignes, est prconis aprs 70 ans, lhydroxyure au-dessous de cet ge.
Traitements antiagrgants
Lutilit dun traitement antiagrgant au cours de la maladie de Vaquez fait partie des questions qui ont t poses par le PVSG. Ltude mene de 1977 1981 chez 178 patients traits par saignes associes laspirine, 900 mg/jour, et au dipyridamol, ou par le 32P, a compar lincidence des complications notamment thrombotiques et hmorragiques [118]. Cette tude a montr que le groupe des patients traits par saignes et antiagrgant comportait un risque plus lev de thrombose et en outre un risque hmorragique accru, ce dernier tant le seul tre statistiquement li la prsence dune hyperplaquettose. Depuis cette tude, il est donc recommand dviter lutilisation dun traitement antiagrgant chez les patients polyglobuliques. Plusieurs faits de connaissance rcente amnent remettre en question ces premires conclusions et reposer le problme du traitement antiagrgant en termes diffrents. Tout dabord, on a dmontr lefficacit de faibles doses daspirine (30 75 mg) la fois clinique, dans la prvention secondaire des thromboses chez les patients atteints daffections ischmiques, cardiaques ou crbrales [94], et biologique, comme inhibiteur de lactivit cyclo-oxygnase des plaquettes dmontr par la mesure de la production du thromboxane A2 au cours de la coagulation du sang total. Ces dcouvertes amnent reposer la question des doses dantiagrgant utiliser. Labsence daugmentation du risque hmorragique et la preuve de linhibition complte de la production du thromboxane A 2 , au cours dun essai randomis comparant chez 112 polyglobuliques leffet de laspirine la dose de 40 mg celui dun placebo, renforcent largumentation en faveur de lutilisation de faibles doses daspirine [54]. Enn, ltude de la thrombocytmie essentielle, au cours de laquelle lampleur du risque hmorragique est corrle aux fortes augmentations du nombre des plaquettes, est en faveur de la mise en uvre dun essai comparant labstention dantiagrgants laspirine utilise faible dose, chez les patients dont la polyglobulie est par ailleurs contrle efficacement par des saignes et par un traitement cytorducteur visant maintenir le chiffre des plaquettes dans des limites normales.
Traitements adjuvants et associs

Lhyperuricmie justie la prescription systmatique dallopurinol au dbut du traitement mylosuppresseur. Le prurit, spontan ou plus souvent dclench par le contact avec leau, est un symptome extrmement frquent (50 %). Son mcanisme est mal lucid. Il nexiste en particulier pas de relation claire entre la svrit de la polyglobulie et limportance du prurit. Chez 20 % des patients, le prurit persiste malgr un contrle efficace de la masse sanguine. Gilbert a suggr lexistence dune relation entre prurit, taux dhistaminmie sanguine et urinaire et nombre de basophiles circulants [49]. Cependant, aucune corrlation vidente na t retrouve entre le taux dhistamine et le prurit, et les antihistaminiques ainsi que les antagonistes des rcepteurs de lhistamine restent defficacit limite. Une relation entre prurit et inltration tissulaire par les mastocytes, propose par Jackson [59] , expliquerait lefficacit chez certains patients de la photothrapie. En revanche, des publications itratives dmontrent lefficacit de linterfron alpha dans le traitement du prurit des polyglobulies. Une amlioration
Critique des conclusions du PVSG

La premire critique concerne les critres diagnostiques choisis par le PVSG, excluant probablement de ltude un nombre important de polyglobulies primitives en raison de labsence de splnomgalie ou dune expansion vidente du reste du clone mylode. Linclusion de ces patients dans les tudes futures (cf infra, Critres du diagnostic) est susceptible de modier les conclusions concernant la survie globale et la frquence des complications court et long terme.
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Hmatologie
Les critiques les plus importantes concernent les recommandations qui dcoulaient des tudes prcdentes en faveur du traitement par saignes seules. Tout dabord, la tolrance de cette option thrapeutique pose problme. Sur une cohorte de 55 patients suivis dans le contexte de ltude du PVSG et traits par saignes seules, la mdiane dobservation du traitement nest que de 3,3 3,5 ans, ce qui amne redouter que seul un tout petit nombre de patients ait bnci de cette unique thapeutique durant la priode correspondant la mdiane de survie observe dans ce bras de randomisation (12,6 ans) [6]. Les consquences hmatologiques du traitement par saignes ont dautre part t dnonces par les tudes franaises qui incriminent, outre laugmentation du risque de thrombose mise en vidence par ltude originale, leur rle dans la transition vers un tableau de splnomgalie mylode, par le biais dune augmentation de la production de plaquettes, justiant souvent le recours secondaire un traitement mylosuppresseur, et dune augmentation du volume splnique.
Polyglobulies familiales et congnitales

Le chapitre des polyglobulies familiales comporte plusieurs aspects : celui des formes familiales de la maladie de Vaquez (cf supra, pidmiologie) ; celui des polyglobulies familiales secondaires (polyglobulie par anomalie de laffinit de lhmoglobine pour loxygne et polyglobulie des Chuvash), que nous ne ferons que citer puisque leur place est en ralit au chapitre des polyglobulies secondaires ; celui des polyglobulies familiales primitives, qui va tre principalement dvelopp ici.
Polyglobulie familiale primitive

Aucun des patients jusqu prsent dcrits dans ce cadre ne remplit les critres diagnostiques de maladie de Vaquez retenus par le PVSG. La transmission de lanomalie est autosomale dominante. Le terme drythrocytose familiale dominante est donc celui qui dnit le mieux la maladie. Les individus qui expriment lanomalie dans les familles dcrites sont asymptomatiques, ne ncessitent aucun traitement, voire sont susceptibles de performances physiques les situant un niveau olympique [60]. Toutefois, au fur et mesure des publications, on devine une prsentation clinique plus polymorphe, avec notamment prsence parfois dune splnomgalie, voire survenue daccidents hmorragiques ou thrombotiques majeurs. Lidentication de cette entit nosologique a suivi les progrs de nos connaissances de la physiologie de lrythropose dans la polyglobulie. Ds 1975, Adamson les distingue des formes rcessives en raison, dune part bien sr de la transmission hrditaire, mais galement de leur expression clinique beaucoup plus indolente. Plus tard, en apportant la preuve de labsence de scrtion anormale dEpo conrme par le dosage de lEpo srique et de lactivit rythropotique urinaire, on montre galement que la scrtion dEpo nest pas autonome et quelle slve dans le srum et dans lurine aprs rduction de lordre de 20 % de la masse sanguine grce des saignes. Cest ltude de la pousse de progniteurs rythrocytaires en culture qui a nalement constitu le moyen didentication de cette entit. Chez aucun des patients atteints, on ne met en vidence de pousse des progniteurs rythrocytaires indpendante de la prsence dEpo ; pour affirmer ce fait, il est parfois ncessaire davoir recours des techniques de culture utilisant des anticorps anti-Epo, des anticorps antircepteurs de lEpo ou mme ladjonction au milieu de la forme soluble du rcepteur de lEpo [65]. Dans la maladie de Vaquez, les BFU-E endognes (comptes au douzime jour) persistent dans ces conditions de culture. Dans les polyglobulies familiales en revanche, comme chez les individus normaux, la formation de colonies est abolie ou trs largement supprime aprs adjonction au milieu de culture des inhibiteurs prcdents [103]. En revanche, les courbes dose/rponse de pousse de progniteurs rythrocytaires en prsence dEpo montrent un dplacement vers la gauche indiquant la plus grande sensibilit des progniteurs en prsence de faibles doses dEpo, si bien quun petit nombre de colonies hmoglobinises (CFU-E J7) est encore visible quand plus aucune dose dEpo nest ajoute au milieu de culture en dehors des facteurs stimulants contenus dans le srum de veau ftal. Cette situation diffre de ce quon sait actuellement tre celle de la maladie de Vaquez, o la pousse endogne nest pas contrle par un mcanisme mettant en jeu le couple Epo/rcepteur de lEpo [ 1 0 4 ] . La pousse des progniteurs granulomonocytaires et mgacaryocytaires est normale dans lrythrocytose familiale dominante. Ce qui prcde, joint la preuve de labsence deffet stimulant du plasma [60], a conduit rechercher lexistence daltrations du rcepteur de lEpo. Ce rcepteur fait partie dune famille dont les membres ont en commun la prsence de quatre rsidus cystine dans le domaine cytoplasmique et dun domaine tryptophane-srine-X-tryptophane-srine (WSXWS) o X reprsente un acide amin quelconque. Les membres de cette famille comportent de nombreux rcepteurs pour les facteurs de croissance (interleukines 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, GM-CSF, G-CSF [granulocyte colony stimulating factor], C-mpl). La prsence de rcepteurs de lEpo dans la voie de diffrenciation rythrode nest constate qu partir des BFU-E mres. Elle manque au stade pralable des BFU-E prolifration lente. Elle concide avec lapparition dune faible sensibilit lEpo des BFU-E prcoces. Les CFU-E sont trs sensibles, elles, lEpo. La sensibilit lEpo dcline progressivement avec la maturation. Au-del du stade rythroblaste acidophile, la sensibilit lEpo disparat et les cellules comportent un nombre de rcepteurs lEpo plus faible par cellule. Lactivation du rcepteur lEpo induit un signal de prolifration cellulaire. Cette activation se traduit par une phosphorylation du rcepteur qui induit son tour la phosphorylation dautres protines cytoplasmiques ou membranaires. On connat actuellement plusieurs modalits dactivation du rcepteur lEpo. Lactivation physiologique corrrespond la xation de son ligand naturel, lEpo. Dans le domaine exprimental, lactivation peut rsulter de la xation du produit du gne env dun virus drythroleucmie murine, la protine transmembranaire appele gp55 ou de la survenue de mutations dans certains domaines du gne rcepteur. Ces mutations augmentent son activit
tudes rcentes, prospectives et rtrospectives

Tout rcemment, le dpouillement des tudes franaises de traitement des polyglobulies est venu apporter des prcisions sur les rsultats moyen et long terme du 32P et des chimiothrapies non mutagnes [87, 88]. Chez les individus de plus de 65 ans, tenant compte des propositions thrapeutiques du PVSG prconisant le 32P, la question pose dans une tude dbute en 1979 et incluant 461 patients fut celle de lintrt dun traitement dentretien complmentaire par lhydroxyure pour diminuer le risque daccidents vasculaires et le risque leucmogne long terme. Les conclusions apportes par cette tude conrment que le 32P utilis dose suffisante (0,1 mCi/kg) est dans lensemble parfaitement tolr, sous rserve dune rduction de dose de 25 % aprs 80 ans. Il entrane une rmission de trs longue dure (mdiane 3 ans) et une survie mdiane trs proche de la survie des individus non polyglobuliques dge identique. La mdiane de survie est de 10,9 ans en tenant compte de lintention de traitement, et de 11,2 ans en tenant compte du traitement principal reu, compare 11,4 ans de mdiane de survie pour des individus non polyglobuliques dge identique. En revanche, lintroduction dun traitement dentretien par lhydroxyure, aprs utilisation du 32P, rduit de faon signicative les doses de 32P totales ncessaires, mais nallonge pas la survie (mdiane respectivement de 9,1 ans en intention de traitement et de 9,3 ans en traitement principal ), ne rduit pas le risque vasculaire ni la frquence dune hyperplaquettose rsiduelle, constate chez un quart des patients, et ne rduit pas la probabilit ultrieure de dveloppement dune mylobrose (30 % des cas 15 ans). Bien plus, selon cette tude, lintroduction de lhydroxyure, la suite dun traitement par 32P, augmente aprs 8 ans le risque de transformation en leucmie aigu et saccompagne dun risque aggrav de dveloppement dun cancer. Un petit contingent de patients chez qui deux injections de 32P en 2 ans ou trois injections en 4 ans sont ncessaires pour contrler la polyglobulie est ainsi identi. La survie de ce groupe, fort potentiel volutif, est abrge par lapparition de complications vasculaires ou daffections malignes secondaires (survie mdiane de 8,2 ans compare 11,8 ans pour le reste du groupe). Cette forme de polyglobulie tirerait bnce, aprs injection de 32P, dun traitement dentretien par lhydroxyure capable de limiter le risque daccident vasculaire. Chez les individus plus jeunes, le rsultat de ltude randomise comparant lhydroxyure au pipobroman indique une efficacit analogue de ces deux mdicaments en termes dinduction de la rmission hmatologique initiale, une tolrance mdiocre obligeant dans 10 % des cas une interruption du traitement et une frquence daccident vasculaire analogue dans les deux bras. En revanche, lhydroxyure semble infrieure au pipobroman en ce qui concerne lobtention dune mylosuppression adquate. Lutilisation de lhydroxyure laisse souvent persister une hyperplaquettose et conduit souvent une augmentation des doses. Ces deux mdicaments, malgr leur rputation de produits non mutagnes, comporteraient un risque leucmogne identique. Quatorze leucmies aigus ont t recenses chez 260 patients valuables dont les premiers cas sont apparus ds la quatrime anne. Le risque de mylobrose reste important chez les patients traits par hydroxyure (22 cas de mylobrose sur 48 cas suivis depuis plus de 10 ans). Ce risque semble corrl la persistance dune hyperplaquettose en dpit du traitement. Le pipobroman, aprs un dlai de surveillance beaucoup plus court (22 cas suivis depuis plus de 10 ans), comporte un risque de mylobrose beaucoup plus faible (trois cas). Cette diffrence atteint la signicativit statistique. Comme on le voit, les indications thrapeutiques de la maladie de Vaquez ne peuvent tre considres comme dnitivement tablies. dfaut de la perspective rellement satisfaisante que serait lespoir dune radication prcoce et dnitive de la maladie, trois problmes restent lordre du jour : celui de la place des antiagrgants, destins diminuer le risque persistant de thrombose en dpit du traitement cytorducteur ; celui du produit au plus faible essai mutagne ; enn, celui de la meilleure thrapeutique pour prvenir terme la mylobrose.
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Hmatologie
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(dltion de la partie carboxyterminale intracytoplasmique sige dune rgion rgulatrice ngative du rcepteur) [31], ou mme confrent la cellule la capacit de prolifrer en labsence dEpo (substitution dune cystine par une arginine au codon 129 du domaine extracytoplasmique) [134]. Dans le domaine clinique, ltude du nombre et de laffinit des rcepteurs, chez les individus atteints drythrocytose familiale dominante et chez les membres de leur famille, na pas montr danomalie [42]. Lanalyse en southern blot de lADN gnomique a dmontr labsence damplication gnique, de rarrangement chromosomique et dinsertion de squences homologues la gp55 du gne env de la variante SFFV (spleen focus forming virus) du virus de Friend. En revanche, dans une famille comportant 20 individus affects par lrythrocytose familiale dominante, le domaine intracellulaire C-terminal tait le sige dune mutation du nuclotide 6 002 (guanine remplace par adnine), permettant de prdire la perte des 70 acides amins terminaux de la molcule de rcepteur lEpo. Ltude de cette famille et de cinq autres correspondant la mme entit clinique [65] conrme que dans la majorit des familles de polyglobulie primaire, familiale et congnitale, chez lesquelles une mutation du rcepteur de lEpo a t dmontre, cette mutation conduisait la perte de la partie terminale du rcepteur comportant un domaine rgulateur ngatif (six fois sur huit patients tudis). Il est clair cependant que ceci ne reprsente quune faible part des patients actuellement explors. Dautres mutations du rcepteur de lEpo peuvent tre prsentes dans dautres domaines, notamment extracytoplasmiques, comme le suggrent les tudes du rcepteur murin, voire dans dautres gnes [66].
Tableau II. Critres diagnostiques de polyglobulie de Vaquez du Polycythemia Vera Study Group [127].
A1 Augmentation du volume globulaire > 36 mL/kg (homme) > 32 mL/kg (femme) A2 Saturation en oxygne > 92 % A3 Splnomgalie clinique B1 Hyperplaquettose > 400x109/L
B2 Leucocytose > 12x109/L B3 Score des phosphatases alcalines > 100 ou vitaminmie B12 > 900 ng/L ou capacit de saturation de la transcobalamine > 2 200 ng/L
Le diagnostic de polyglobulie de Vaquez est accept si lune des combinaisons suivantes est prsente : A1 + A2 + A3 A1 + A2 + deux critres de la srie B
Tableau III. Nouveaux critres diagnostiques de polyglobulie de Vaquez proposs par le groupe britannique [98].
Critres majeurs
A1 Augmentation du volume globulaire > 25 % A2 Absence de cause de polyglobulie secondaire A3 Splnomgalie palpable A4 Marqueur de clonalit (exemple : anomalie cytogntique)
Critres mineurs
B1 Hyperplaquettose > 400x109/L B2 Polynuclaire neutrophile > 10x109/L B3 Splnomgalie chographique B4 Pousse spontane des BFU-E (burst forming unit-erythroid) ou diminution de lrythropotine
Polyglobulies familiales congnitales secondaires

Elles ont en commun une stimulation dun systme hmatopotique normal par des quantits excessives dEpo. La plupart, on le sait, sont causes par une augmentation de laffinit de lhmoglobine pour loxygne, induisant une hypoxie tissulaire, par mutation de lhmoglobine ou production diminue de 2-3 DPG, et sont aises dtecter cliniquement par la mesure de la P50. Dautres moins bien connues, dont le caractre familial est plus difficile mettre en vidence du fait de leur transmission souvent rcessive, constituent, malgr leur raret, un diagnostic diffrentiel de polyglobulie connatre. On suggre leur origine lexistence dune anomalie du mcanisme de rgulation de lEpo [1] . Sur la base dune mesure des variations de lactivit rythropotique du srum ou de lurine aprs saignes rduisant la masse sanguine, plusieurs situations ont t observes. Ltude la plus ancienne est en faveur, dans certaines de ces rythroses familiales secondaires, dune scrtion autonome dEpo [3]. Plus rcemment, la mme quipe [132] montre lexistence de polyglobulies congnitales secondaires une production excessive dEpo o cette production reste sensible leffet de phlbotomie, mme en prsence dun hmatocrite lev. Cette situation suggre lexistence dune anomalie de fonction des rcepteurs rnaux jouant un rle rgulateur de la scrtion dEpo [113]. Ce qui prcde plaide en faveur dune htrognit de prsentation clinique de ces patients. Pourtant certains points communs ont t dgags : la transmission presque toujours rcessive, avec un certain nombre de cas sporadiques et une famille transmission dominante ; le dbut trs prcoce, ds lenfance, et llvation souvent considrable du taux dhmoglobine et de lhmatocrite. Il sagit presque toujours de petites sries de patients naffectant aucun groupe ethnique particulier. La polyglobulie congnitale de Chuvashie est au contraire trs particulire par sa frquence (81 familles dcrites en 1977 et plusieurs centaines denfants porteurs de laffection). Apparemment cantonne un groupe ethnique particulier, vivant dans une rpublique autonome de la rive ouest de la Volga, sa transmission est autosomique rcessive. Il sagit dune rythrocytose isole, considrable (valeur moyenne dhmoglobine : 21,8 g/dL et hmatocrite moyen : 76 %), symptomatique : cphales, fatigue, gne lexercice physique. Cest une forme clinique grave, comportant un contingent important de mortalit prcoce, le plus souvent par thrombose crbrale. Elle est secondaire une hyperscrtion dEpo mais les premires tudes ne sont pour linstant pas en faveur dune mutation du gne de lEpo ni de son rcepteur [111].
Le diagnostic de polyglobulie de Vaquez est accept si lune des combinaisons suivantes est prsente : A1 + A2 + A3 ou A4 A1 + A2 + deux critres de la srie B
Tableau IV. Nouveaux critres diagnostiques de polyglobulie de Vaquez proposs par le Thrombocythemia Vera Study Group [76].
Critres majeurs
A1 Augmentation du volume globulaire > 36 mL/kg (homme) > 32 mL/kg (femme) A2 Absence de cause drythrocytose secondaire partir des donnes cliniques ou biologiques A3 Histologie mdullaire augmentation de la richesse panhyperplasie des lments mylodes mgacaryocytes de grande taille en amas noyaux hyperplodes brose rticulinique (optionnelle)
Critres mineurs
B1 Hyperplaquettose > 400x109/L B2 Polynuclaires > 10x109/L ou score des phosphatases alcalines > 100 en labsence de vre ou dinfection B3 Splnomgalie clinique ou chographique
B4 Formation de colonies rythrocytaires en labsence drythropotine Interprtation A1 + A2 + A3 compatible avec un stade prcoce de polyglobulie de Vaquez (rythrocytose idiopathique) A1 + A2 + A3 + un critre signe de la srie B : polyglobulie de Vaquez A3 + B 1 : compatible avec le diagnostic de thrombocytmie essentielle A 3 + B 3 et/ou B4 : compatible avec le diagnostic de syndrome myloprolifratif
Critres du diagnostic de maladie de Vaquez

Dans le courant des annes 1960, sur la base dun consensus entre hmatologistes nord-amricains, europens et israliens rassembls au sein du PVSG ont t jetes les bases de la classication des syndromes myloprolifratifs sans chromosome Philadelphie. Les critres, choisis en fonction des connaissances de lpoque, se xaient pour but de ninclure que des syndromes myloprolifratifs indiscutables dans les protocoles prospectifs comparant lefficacit des drogues alors disponibles. Cette dmarche rigoureuse, parfaitement codie [15], dont lutilit nest plus dmontrer, dnit la polyglobulie vraie, polyglobulie primitive acquise ou
maladie de Vaquez, et limine trs efficacement les polyglobulies secondaires, en particulier les tumeurs rnales et les polyglobulies dont le mcanisme est reli lanoxie (tableau II). Malheureusement, cette dmarche, cartant galement les rythroses pures, a pour inconvnient principal de laisser hors du cadre des polyglobulies primitives celles qui sont en ralit les premires manifestations dun syndrome myloprolifratif. Lheure est donc la rvaluation de chacun des moyens diagnostiques utiliss depuis plus de 20 ans pour faire le diagnostic de maladie de Vaquez. Le diagnostic de polyglobulie comporte plusieurs tapes : conrmer la ralit de llvation de la masse sanguine ; liminer les causes les plus communes de polyglobulie secondaire ; rechercher des arguments en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif. Les tableaux III et IV illustrent les propositions actuelles de critres renouvels pour le diagnostic de polyglobulie vraie. Comme les critres prcdents du PVSG (tableau II), ils comportent des critres majeurs ou des critres mineurs. Lapplication de ces critres au diagnostic actuel de maladie de Vaquez est discute ci-aprs.
Mesure de la masse sanguine

En France, on rserve le terme de polyglobulie absolue ou volumtrique aux situations o existe une augmentation du volume globulaire total au-dessus des valeurs normales. Cest dire limportance que revt la dtermination du volume globulaire et du volume plasmatique. Elles sont ralises en utilisant la mthode de dilution
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Tableau V. Modalits de calcul des valeurs normales du volume globulaire (VG) et du volume plasmatique (VP).
Homme adulte VG (mL) = (1486 x S) - 825 VP (mL) = 1578 x S Femme adulte VG (mL) = (1,06 x ge) + (822 x S) VP (mL) = 1 395 x S
S = surface corporelle (m_) = poids(kg) x 0,425 x taille (cm) x 0,725 x 0,007184.
(tableau V). Lindicateur diffuse dans le volume sanguin de manire homogne et reste dans ce volume. Une mesure de la concentration de la substance indicatrice permet donc de mesurer le volume de dilution. Les traceurs isotopiques utiliss sont les hmaties marques au chrome 51 ou au techntium 99 pour mesurer le volume globulaire et liode 125 ou 131 pour le volume plasmatique selon les recommandations du Comit international de standardisation en hmatologie (1980). Bien que lexamen soit techniquement facile raliser et de prcision excellente, linterprtation des rsultats soulve quelques difficults qui tiennent la dtermination des valeurs normales, qui doivent tre compares ncessairement aux rsultats observs. Lexpression des rsultats en mL par kg, traditionnelle depuis que le PVSG a dni la polyglobulie volumtrique par des valeurs de volume globulaire suprieures 36 mL/kg de poids chez lhomme et de 32 mL/kg de poids chez la femme, peut conduire des conclusions inexactes chez les sujets obses dans la mesure o le tissu adipeux est avasculaire et sous-estime le volume globulaire. Pour rpondre cette objection, on a recommand de rapporter les valeurs normales la masse de tissu maigre (lean body mass). Cependant, les valeurs normales sur lesquelles sont fondes les quations qui permettent de calculer, chez un individu de poids et de taille connus, la valeur idale du volume globulaire et du volume plasmatique ont t obtenues par des mthodes critiquables, ce qui a rcemment conduit une rvaluation de ces valeurs [97]. Les valeurs obtenues ont t rapportes la surface corporelle calcule par la mthode traditionnelle de Du Bois et Dubois. De 98 99 % des individus normaux ont des volumes qui scartent au maximum de 25 % par rapport aux valeurs thoriques calcules par la formule prcdente. Il est donc recommand de considrer comme pathologiques les valeurs mesures qui scartent de plus de 25 % des valeurs calcules partir du poids, de la taille, du sexe et de lge des patients tudis. Au terme de ces explorations, on peut dnir la polyglobulie ou polyglobulie absolue ou volumtrique comme une augmentation du volume globulaire suprieure 125 % des valeurs thoriques. La polyglobulie relative correspond aux situations o lhmatocrite est lev au-dessus des valeurs considres comme la limite suprieure de la normale (suprieur 0,51 chez lhomme et 0,47 chez la femme) tandis que le volume globulaire est compris dans les limites de valeur normale avec un volume plasmatique diminu de plus de 25 %.
Lchographie abdominale faisant partie de lexamen systmatique de tout polyglobulique, la tendance est de substituer le critre chographique au critre clinique, voire de prconiser une tude scintigraphique [109]. Cette assimilation soulve en ralit de trs srieux problmes [98]. Si lon admet que pour devenir aisment palpable, la rate doit tripler de taille, il est indispensable, pour interprter sans risque derreur les donnes chographiques, de dterminer les limites de variations physiologiques de la rate chez les individus normaux et surtout dans les polyglobulies secondaires. Reste encore dterminer quels sont les paramtres splniques prendre en considration, longueur totale ou plus large surface, pour assurer la comparaison. Pour cette raison, si on conserve la splnomgalie cliniquement palpable la valeur de critre majeur de polyglobulie de Vaquez, il parat raisonnable de ne considrer que comme critre mineur les splnomgalies observes dune autre manire que par la palpation clinique.
Hyperplaquettose
Lhyperplaquettose, suprieure 400x10 9 /L en dehors des causes inammatoires ou noplasiques ou dune carence martiale, qui doit tre systmatiquement limine avant ltude du volume globulaire, garde ses prrogatives de critre mineur ; en revanche les anomalies qualitatives plaquettaires quont tent dintroduire les auteurs anglais : lvation du rapport ATP/ADP, lvation du diamtre moyen des plaquettes (PDW), nont gure eu de succs en raison de leur caractre inconstant et des difficults de standardisation quont souleves ces examens.
Hyperleucocytose
Lhyperleucocytose suprieure 12x10 9 /L ou mieux la polynuclose suprieure 10x109/L gardent leur valeur de critre mineur, condition de tenir compte du fait quil sagit ou non dun individu fumeur. Lorsquil existe une suspicion de polyglobulie du fumeur, en prsence dun tabagisme extrme, ce critre perd toute signication et Pearson propose que, chez les fumeurs en gnral, la limite de la polynuclose signicative soit porte 12x109/L.
lments sans valeur

En revanche, comme cela est entr dans la pratique en France depuis plusieurs annes, le score des phosphatases alcalines leucocytaires, le dosage de la vitamine B 12 srique et la mesure de la capacit de saturation de la transcobalamine sont abandonns, en raison de la non-spcicit de leurs rsultats et des causes derreurs.
Critres positifs nouveaux de syndrome myloprolifratif Intrt de la culture des progniteurs rythrodes dans le diagnostic de la maladie de Vaquez
Vu sous langle de laide au diagnostic, le phnomne de pousse spontane ou endogne des colonies rythrocytaires dcrit en 1974 par Prchal et Axelrad [102] est maintenant propos comme critre de PV. quelques exceptions prs, il sobserve chez tous les patients atteints de polyglobulie primitive, aussi bien dans les formes classiques de la maladie quau cours des formes latentes (cf supra, Thromboses splanchniques) quil permet de dnir. La prsence dune pousse spontane peut tre mise en vidence aprs traitement lorsque les rsultats hmatologiques se sont normaliss, mais une diminution ou mme la disparition du phnomne a t signale aprs chimiothrapie ou interfron. Il disparat galement la phase de transformation aigu. Ce phnomne nest pas limit la maladie de Vaquez mais sobserve au cours dautres syndromes myloprolifratifs primitifs, notamment les thrombocythmies essentielles. Ce phnomne de pousse spontane na jamais t mis en vidence dans plus de 100 exemples de polyglobulies ou drythrocytoses secondaires. Quelques exemples de rsultats discordants, o le phnomne a t observ chez les tmoins ou dans un petit nombre de polyglobulies secondaires, sexpliquent a priori par des diffrences concernant le milieu (srum de veau ftal) ou les techniques de culture [39, 51], voire les modalits de lecture des rsultats [43]. Dans les cas, pour linstant exceptionnels, drythrocytoses familiales autosomiques dominantes par mutation du rcepteur de lEpo, le phnomne observ est en ralit une hypersensibilit des progniteurs et non une relle indpendance vis--vis de lEpo [41]. Ce phnomne de pousse endogne sobserve aussi souvent dans les cultures de sang que de moelle provenant de polyglobulie (mais peut-tre avec une spcicit plus grande dans la moelle). La population de progniteurs rythrocytaires capable de cette pousse spontane est habituellement infrieure 60 %. Elle est souvent en ralit trs faible : 2 3 %. Ces considrations et les rserves signales plus haut, notamment celles concernant les limites de reproductibilit du test (petit nombre et faible intensit de lhmoglobinisation des BFU-E endognes) et les difficults de standardisation des milieux de culture utilisant le serum de veau ftal, ont
Arguments destins liminer le diagnostic de polyglobulie secondaire

tude de la saturation en oxygne du sang artriel
La saturation en oxygne du sang artriel (SaO2) suprieure 92 % est le critre unique propos par le PVSG pour liminer les polyglobulies (ou rythrocytoses secondaires) dues une dsaturation du sang artriel en oxygne. Pearson a rcemment insist pour quune stratgie plus labore soit applique chez les patients dont lhistoire clinique suggre des pisodes intermittents, notamment nocturnes, de dsaturation. En outre, la mesure de la SaO2 ne suffit pas liminer les polyglobulies lies au tabac, qui conjuguent une lvation de loxycarbonmie, dont leffet essentiel est un dplacement de la courbe de dissociation de loxyhmoglobine, une rduction du volume plasmatique levant lhmatocrite de un deux points par rapport une population de non-fumeurs et les consquences diverses du tabagisme sur la fonction respiratoire.
Recherche des causes tumorales

La recherche dune cause rnale constitue la plus importante des tapes conduisant llimination dune scrtion inapproprie dEpo dorigine tumorale. Lintrt de lchographie rnale est dans ce contexte de permettre ltude des reins, lexamen du foie et des vaisseaux sus-hpatiques ou splniques et la mesure de la taille de la rate (cf infra).
Arguments en faveur du diagnostic de polyglobulie primitive

Splnomgalie
La prsence dune splnomgalie palpable, tout au moins lorsquil nexiste pas de pathologie associe pour lexpliquer, est une constatation dune importance considrable en faveur du diagnostic de polyglobulie de Vaquez. Cet argument a t inclus au rang des critres majeurs du PVSG.
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amen proposer dautres modalits de culture. Il sagit de la mise en vidence de lhypersensibilit des BFU-E de PV, qui en prsence de concentrations croissantes dEpo donnent un nombre de colonies plus lev concentration identique que des cellules de tmoins normaux [41]. Un autre test propos repose sur la mise en vidence, en milieu sans srum, dun excs de sensibilit des BFU-E prcoces de PV, cultives en prsence dEpo et lIL 3, ce qui permet de les diffrencier des progniteurs normaux ou de polyglobulies secondaires. Lintrt de ces tests rsiderait en la prsence dune quantit notable dEpo dans le milieu rendant la lecture plus aise [39, 131] . Pour linstant, labsence de validation dnitive de ces techniques, ou leur complexit relative, invite sen tenir la culture des cellules mononucles non adhrentes du sang priphrique sur milieu dpourvu dEpo avec une lecture des colonies endognes J 14 ou des progniteurs de la moelle dans les mmes conditions J 8, en utilisant toujours comme tmoin des cellules de mme origine cultives en prsence dEpo. Ainsi dnie, cette pousse spontane est considre comme un test positif objectif et relativement spcique de maladie de Vaquez.
Vaquez [99], ce nest que relativement rcemment, et surtout sous limpulsion des auteurs allemands que linclusion des rsultats de cet examen dans les critres diagnostiques positifs de maladie de Vaquez a t propose [19, 48, 122]. Beaucoup de classications lvent maintenant les donnes de la biopsie mdullaire au rang de critre diagnostique majeur. Les arguments plaidant en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif ont dj t envisags. Rappelons seulement ici lexistence dune augmentation modre forte de la richesse mdullaire, la mise en vidence de mgacaryocytes de grande taille, regroups en amas ayant un cytoplasme mature et des noyaux multilobs, comparables dans une certaine mesure ceux que lon observe dans la thrombocytmie essentielle. La mylobrose ne fait pas partie du tableau histologique caractristique au moment du diagnostic de PV. En fait, sa prsence sur des prlvements mdullaires mme prcoces est un fait connu. Ainsi la constatation dune densication de la rticuline, surtout si elle sexprime avec cette nettet, voire lexistence dune brose collagne peuvent tre considres comme des arguments forts en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif.
Dosage de lEpo srique

Lintroduction dun dosage radio-immunologique de lEpo et plus rcemment dune mthode able de dosage par kit Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) a permis de dmontrer que dans la PV les taux dEpo sriques sont diminus ou situs aux limites infrieures de la normale. En revanche, dans les polyglobulies secondaires les valeurs sont soit augmentes, soit normales. Aprs traitement destin ramener les valeurs de lhmatocrite dans les limites de la normale, les taux sriques dEpo restent au-dessous des limites infrieures de la normale dans les deux tiers des cas de PV. Il est habituel maintenant deffectuer un dosage dEpo lors du diagnostic de polyglobulie. En raison des variations du taux dEpo en fonction du taux dhmoglobine, linterprtation correcte des valeurs observes ncessite une correction en fonction de lhmatocrite. Une certaine variabilit des rsultats obtenus avec les kits de dosage actuellement disponibles oblige chaque laboratoire dterminer ses propres valeurs de rfrence. Sil est vrai quun taux lev dEpo pourrait inciter faire porter le diagnostic de polyglobulie secondaire et un taux bas celui de polyglobulie primitive, cette opposition nest pas absolue puisquil existe de faon presque constante une zone dincertitude dans les valeurs normales et que les tudes comparant maladie de Vaquez et polyglobulies secondaires ont montr quelques rsultats aberrants dans les deux ventualits [21]. On conoit que tout ceci conduit ne reconnatre ce dosage que la valeur dun critre mineur [98].
Nature clonale de la maladie de Vaquez

La nature clonale de la maladie de Vaquez tant trs solidement tablie, la mise en vidence dune hmatopose clonale devrait pouvoir constituer un bon argument en faveur du diagnostic de syndrome myloprolifratif. Des anomalies du caryotype, pouvant tre observes selon certaines tudes au maximum chez 20 % des patients, sont sans doute actuellement la faon la plus banale de faire la preuve dune hmatopose clonale. Cependant, labsence danomalie cytogntique spcique fait que lanalyse du caryotype nest pas prconise lors du diagnostic de polyglobulie. Les techniques de mise en vidence dune hmatopose monoclonale sappuyant sur le principe de linactivation au hasard dun des deux chromosomes X chez la femme normale ont t dcrites plus haut (cf supra, Anomalies cellulaires). Techniquement, cette dmarche suppose une tude de linactivation dun des gnes lis lX et comporte deux tapes. Lune consiste sassurer que la patiente est bien htrozygote , donc informative pour le gne en question, lautre rechercher si linactivation sest faite ou non au hasard. Ce problme est compliqu par lexistence chez 23 % des femmmes normales dune inactivation biaise sans signication pathologique et cette ventualit ne peut tre limine que par ltude dun tissu tmoin. Les lymphocytes T sont gnralement choisis, ce qui implique la ncessit dtudier les diverses fractions cellulaires spares avec un degr de puret suffisant. La validation des techniques proposes est moins avance que dans la thrombocytopnie essentielle. Les rythrocytoses pures, o leur intrt serait le plus net, sont objectivement rarement observes dans la population fminine. Seul lavenir indiquera la place qui pourra leur tre rserve.
Donnes histomorphologiques
La ralisation dune biopsie mdullaire est prconise de trs longue date lors de lexploration dun syndrome myloprolifratif. Malgr des travaux importants faits propos de lhistologie mdullaire dans la polyglobulie de
Rfrences
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Hmatologie
Rfrences
[1] [2] Adamson JW. Familial polycythemia. Semin Hematol 1975 ; 12 : 383-396 Adamson JW, Fialkow PJ, Murphy S, Prchal JF, Steinman L. Polycythemia vera : stem-cell and probable clonal origin of the disease. N Engl J Med 1976 ; 295 : 913-916 Adamson JW, Stamatoyannopoulos G, Kontras S, Lascari A, Detter J. Recessive familial erythrocytosis : aspects of marrow regulation in two families. Blood 1973 ; 41 : 641-652 Anger B, Janssen JW, Schrezenmeir H, Hehlmann R, Heimpel H, Bartram CR. Clonal analysis of chronic myeloproliferative disorders using X-linked DNA polymorphisms. Leukemia 1990 ; 4 : 258-261 Anger BR, Seifried E, Scheppach J, Heimpel H. Budd-Chiari syndrome and thrombosis of other abdominal vessels in the chronic myeloproliferative diseases. Klin Wochen Schrift 1989 ; 67 : 818-825 Arrago JP, Rain JD, Dresch C, Najean Y. Polyglobulie primitive. Difficults et complications du traitement par saignes. Presse Med 1987 ; 16 : 291-294 Asimakopoulos FA, Gilbert JG, Aldred MA, Pearson TC, Green AR. Interstitial deletion constitutes the major mechanism for loss of heterozygosity on chromosome 20q in polycythemia vera. Blood 1996 ; 88 : 2690-2698 Asimakopoulos FA, Holloway TL, Nacheva EP, Scott MA, Fenaux P, Green AR. Detection of chromosome 20q deletions in bone marrow metaphases but not peripheral blood granulocytes in patients with myeloproliferative disorders or myelodysplastic syndromes. Blood 1996 ; 87 : 1561-1570 Asimakopoulos FA, White NJ, Nacheva E, Green AR. Molecular analysis of chromosome 20q deletions associated with myeloproliferative disorders and myelodysplastic syndromes. Blood 1994 ; 84 : 3086-3094 Berger R, Bernheim A, Flandrin G, Dresch C, Najean Y. Cytogenetic studies on acute nonlymphocytic leukemias following polycythemia vera. Cancer Genet Cytogenet 1984 ; 11 : 441-451 Berger R, Bernheim A, Le Coniat M, Vecchione D, Flandrin G, Dresch C, Najean Y. Chromosome studies in polycythemia vera patients. Cancer Genet Cytogenet 1984 ; 12 : 217-223 Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, Fruchtman SM, Berlin NI, Wasserman LR et al. Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 1986 ; 23 : 132-143 Berk PD, Wasserman LR, Fruchtman SM, Goldberg JD. Treatment of polycythemia vera : A summary of clinical trials conducted by the Polycythemia Vera Study Group. Polycythemia Vera and the myeloproliferative disorders. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Philadelphia : WB Saunders, 1995 ; 166-194 Berlin NI. Diagnosis and classication of the Polycythemias. Semin Hematol 1975 ; 12 : 339-351 Berlin NI. Classication of the polycythemias and initial clinical features in Polycythemia Vera. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia Vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WA Saunders, 1995 ; 22-30 Boivin P. Indications, procedure and results for the treatment of polycythaemia vera by bleeding, pipobroman and hydroxyurea. NouvRev Fr Hematol 1993 ; 35 : 491-498 Briere J, Kiladjian JJ, Peynaud-Debayle E. Megakaryocytes and platelets in myeloproliferative disorders. Ballires Clin Haematol 1997 ; 10 : 65-88 Brusamolino E, Salvaneschi L, Canevari A, Bernasconi C. Efficacy trial of pipobroman in polycythemia vera and incidence of acute leukemia. J Clin Oncol 1984 ; 2 : 558-563 Burkhardt R, Pabst W, Kleber A. Knochenmarkhistologie und Klinik der Polycythmia vera. Arch Klin Med 1969 ; 216 : 64-104 Carli PM. Epidemiology of polycythemia vera in Cte dor (Burgundy). NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 147-149 Casadevall N. Determination of serum erythropoietin. Its value in the differential diagnosis of polycythemias. NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 173-176 Casadevall N, Vainchenker W, Lacombe C, Vinci G, Chapman J, Breton-Gorus J et al. Erythroid progenitors in polycythemia vera : demonstration of their hypersensitivity to erythropoietin using serum free cultures. Blood 1982 ; 59 : 447 Chait Y, Denninger MH, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Erlinger S et al. Portal and hepatic vein thrombosis : Concurrence of multiple prothrombotic states and focal factors. Hepatology 1997 ; 26 : 203A Champion KM, Gilbert JG, Asimakopoulos FA, Hinshelwood S, Green AR. Clonal haemopoiesis in normal elderly women : implications for the myeloproliferative disorders and myelodysplatic syndromes. BrJ Haematol 1997 ; 97 : 920-926 Chiba S, Takahashi T, Takeshita K, Minowada J, Yazaki Y, Ruddle FH et al. Selective expression of mRNA coding for the truncated form of erythropoietin receptor in hematopoietic cells and its decrease in patients with polycythemia vera. Blood 1997 ; 90 : 97-104 Chretien S, Moreau-Gachelin F, Apiou F, Courtois G, Mayeux P, Dutrillaux B et al. Putative oncogenic role of the erythropoietin receptor in murine and human erythroleukemia cells. Blood 1994 ; 83 : 1813-1821 Copelan EA, Balcerzak SP. Secondary Polycythemia. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 ; 195-221 [28] Correa PN, Eskinazi D, Axelrad AA. Circulating erythroid progenitors in polycythemia vera are hypersensitive to insulinlike growth facteur-1 in vitro : studies in an improved serumfree medium. Blood 1994 ; 83 : 99-112 Correa PN, Axelran AA. Production of erythropoietic bursts by progenitor cells from adult human peripheral blood in an improved serum-free medium : role of insulinlike growth factor I. Blood 1991 ; 78 : 2823-2833 Cotes PM, Dore CJ, Yin JA, Lewis SM, Messinezy M, Pearson TC et al. Determination of serum immunoreactive erythropoietin in the investigation of erythrocytosis. N Engl J Med 1986 ; 315 : 283-287 DAndrea AD, Yoshimura A, Youssouan H, Zon L, Koo J, Lodish H. The cytoplasmic region of the EPO receptor contains non-overlapping positive and negative growth regulatory domains. Mol Cell Biol 1991 ; 11 : 1980 Dai CH, Krantz SB, Dessypris EN, Means RT Jr, Horn ST, Gilbert HS. Polycythemia vera. II. Hypersensitivity of bone marrow erythroid, granulocyte-macrophage and megakaryocyte progenitor cells to interleukin-3 and granulocytemacrophage colony-stimulating factor. Blood 1992 ; 80 : 891-899 Dai CH, Krantz SB, Green WF, Gilbert HS. Polycythemia vera III. Burst-forming units-erythroid (BFU-E) response to stem cell factor and c-kit receptor expression. BrJ Haematol 1994 ; 86 : 12-21 Dai CH, Krantz SB, Means RT Jr, Horn ST, Gilbert HS. Polycythemia vera blood burst-forming units-erythroid are hypersensitive to interleukin-3. J Clin Invest 1991 ; 87 : 391-396 De Klerk G, Rosengarten PC, Vet RJ, Goudsmit R. Serum erythropoietin (ESF) titers in polycythemia. Blood 1981 ; 58 : 1171-1174 De Mascarel A. Contribution of bone marrow biopsy in the diagnosis and prognosis of polycythemia vera. NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 165-166 Delachapelle A, Sistonen P, Lehvaslaiho H, Ikkala F, Juvonen E. Familial erythrocytosis genetically linked to erythropoietin receptor gene. Lancet 1993 ; 341 : 82 Denninger MH, Beldjord K, Durand F, Deni C, Valla D, Guillin MC. Budd-Chiari syndrome and factor V Leiden mutation. Lancet 1995 ; 345 : 525-526 Dudley JM, Westwood N, Leonard S, Eridani S, Pearson TC. Primary polycythemia : positive diagnosis using the differential response of primitive and mature erythroid progenitors to erythropoietin, interleukin 3 and alpha-interferon. BrJ Haematol 1990 ; 75 : 188-194 Eaves AC, Krystal G, Cashman JD, Eaves CJ. Polycythemia vera : in vitro analysis of regulatory defect. In : Zanjani ED, Tavassoli M, Ascensao JL eds. Regulation of erythropoiesis. New York : PMA Publishing Corporation, 1988 : 1-523 Eaves CJ, Eaves AC. Erythropoietin (Ep) dose-response curves for three classes of erythroid progenitors in normal human marrow and in patients with polycythemia vera. Blood 1978 ; 52 : 1196 Emanuel PD, Eaves CJ, Broudy VC, Papayannopoulou T, Moore MR, DAndrea AD et al. Familial and congenital polycythemia in three unrelated families. Blood 1992 ; 79 : 3019 Eridani S, Dudley JM, Sawyer BM, Pearson TC. Erythropoietic colonies in a serum-free system : results in primary proliferative polycythaemia and thrombocythaemia. BrJ Haematol 1987 ; 67 : 387-391 Ferrant A. What clinical and laboratory data are indicative of polycythemia and when are blood volume studies needed ? NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 151-154 Fisher MJ, Prchal JF, Prchal JT, DAndrea AD. Antierythropoietin (EPO) receptor monoclonal antibodies distinguish EPO-dependent and EPO-independent erythroid progenitors in polycythemia vera. Blood 1994 ; 84 : 1982 Fruchtman SM, Mack K, Kaplan ME, Peterson P, Berk PD, Wasserman LR. From efficacy to safety : a polycythemia study group report on hydroxyurea in patients with polycythemia Vera. Semin Hematol 1997 ; 34 : 17-23 Gale RE, Fielding AK, Harrison CN, Linch DC. Acquired skewing of X-chromosome inactivation patterns in myeloid cells of the elderly suggests stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 1997 ; 98 : 512-519 Georgii A, Buhr T, Buesche G, Krept A, Choritz H. Classication and staging of Ph-negative myeloproliferative disorders by histopathology from bone marrow biopsies. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 15-29 Gilbert HS, Warner RR, Wasserman LR. A study of histamine in myeloproliferative disease. Blood 1966 ; 28 : 795-806 Gilliland DG, Blanchard KL, Levy J, Perrikn S, Bunn HF. Clonality in myeloproliferative disorders. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 6848-6852 Golde DW, Bersch N, Cline MJ. Polycythemia vera : hormonal modulation of erythropoiesis in vitro. Blood 1977 ; 49 : 399-405 Griesshammer M, Heimpel H, Pearson TC. . Essential thrombocythemia and pregnancy. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 57-63 Gruppo italiano studio policitemia. Polycythemia vera : the natural history of 1213 patients followed for 20 years. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 656-664 Gruppo italiano studio policitemia. Low dose aspirin in polycythaemia : a pilot study. BrJ Haematol 1997 ; 97 : 453-456 Haanen C, Mathe G. Treatment of polycythemia vera by radio-phosphorus or busulphan : a randomized trial. BrJ Cancer 1981 ; 44 : 75 [56] Hamidou M, Laurent G, Rigal-Huguet F, Sie P, Pris J. Thrombose portale, dcit hrditaire en protine C et maladie de Vaquez. Ann Med Interne 1993 ; 144 : 71-72 Hermine O, Beru N, Pech N, Goldwasser E. An autocrine role for erythropoietin in mouse hematopoietic cell differentiation. Blood 1991 ; 78 : 2253-2260 Hess G, Rose P, Gamm H, Papadileris S, Hubes C, Seliger B. Molecular analysis of the erythropoietin receptor system in patients with polycythaemia vera. BrJ Haematol 1994 ; 88 : 794-802 Jackson N, Burt D, Crocker J, Boughton B. Skin mast cells in polycythemia vera : relationship to the pathogenesis and treatment of pruritus. BrJ Dermatol 1987 ; 116 : 21-29 Juvonen E, Ikkala E, Fyhrquist F, Ruutu T. Autosomal dominant erythrocytosis caused by increased sensitivity to erythropoietin. Blood 1991 ; 78 : 3066-3069 Kanfer EJ, Price CM, Colman SM. Erythropoieticindependent colony growth in polycythaemia vera is not restricted to progenitor cells with trisomy of chromosome 8. BrJ Haematol 1992 ; 82 : 773-774 Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, Donovan PB, Berk PD, Wasserman LR. Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea : a progress report. Semin Hematol 1986 ; 23 : 167-171 Kimura H, Katoh O, Kurammoto A. Effects of platelet derived growth factor, epidermal growth factor and transforming growth factor- on the growth of human marrow broblasts. BrJ Haematol 1988 ; 69 : 9-12 Knospe WH, Fordham EW. Distribution of erythropoietic bone marrow in polycythemia vera and other myeloproliferative disorders : total-body marrow imaging with 52Fe. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia Vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 Kralovics R, Indrak K, Stopka T, Berman BW, Prchal JF, Prchal JT. Two new EPO receptor mutations : truncated EPO receptors are most frequently associated with primary familial and congenital polycythemias. Blood 1997 ; 90 : 2057-2061 Kralovics R, Tze L, Guan Y, Sokol L, Prchal JT. Absence of linkage between polycythemia phenotype and EPO receptor mutation in a large polycythemic family. Blood 1995 : [abstract]. 86 : 18A Landaw SA. Acute leukemia in polycythemia vera. Semin Hematol 1986 ; 23 : 156-165 Lawler SD. Cytogenetic studies in Philadelphia chromosomnegative myeloproliferative disorders, particularly polycythaemia rubra vera. Clin Haematol 1980 ; 9 : 159-174 Le Couedic JP, Mitjavila MT, Villeval JL, Feger F, Gobert S, Mayeux P et al. Missense mutation of the erythropoietin receptor is a rare event in human erythroid malignancies. Blood 1996 ; 87 : 1502-1511 Lemercier N, Najean Y. Polyglobulies des sujets jeunes. 86 observations. Nouv Presse Med 1979 ; 8 : 305-314 Lucas GS, Padua RA, Masters GS, Oscier DG, Jacobs A. . The application of X-chromosome gene probes to the diagnosis of myeloproliferative disease. BrJ Haematol 1989 ; 72 : 530-533 Martyre MC, Magdelenat H, Bryckaert MC, Laine-Bidron C, Calvo F. Increased intraplatelet levels of platelet-derived growth factor and transforming growth factor- in patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. BrJ Haematol 1991 ; 77 : 80-86 Means RT Jr, Krantz SB, Sawyer ST, Gilbert HS. Erythropoietin receptors in polycythemia vera. J Clin Invest 1989 ; 84 : 1340-1344 Mertens F, Johansson B, Heim S, Kristoffersson U, Mitelman F. Karyotypic patterns in chronic myeloproliferative disorders : report on 74 cases and review of the literature. Leukemia 1991 ; 5 : 214-220 Messinezy M, Pearson TC. Incidence of myelobrosis following treatment of primary polycythemia by venesection. Brit J Hemat : 1995, 89 : 228-230 Michiels JJ, Juvonen E. Proposal for revised diagnostic criteria of essential thrombocythemia and polycythemia vera by the Thrombocythemia Vera Study Group. Semin Thromb Hemost 1997 ; 23 : 339-347 Michiels JJ, Van Genderen PJJ, Landemans J, Van Vliet HH. Erythromelalgic, thrombotic and hemorrhagic manifestations in 50 cases of thrombocythemia. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 47-56 Mirza AM, Correa PN, Axelrad AA. Increased basal and induced tyrosine phosphorylation of the insulin-like growth factor 1 receptor subunit in circulating mononuclear cells of patients with polycythemia vera. Blood 1995 ; 86 : 877-882 Mirza AM, Ezzat S, Axelrad AD. Insulin-like growth factor binding protein-1 is elevated in patients with polycythemia vera and stimulated erythroid burst formation in vitro. Blood 1997 ; 89 : 1862-1869 Modan B. The epidemiology of polycythemia vera. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia Vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 ;140-146 Modan B, Lilienfeld AM. Polycythemia vera and leukemia. The role of radiation treatment. A study of 1222 patients. Medicine 1965 ; 44 : 305-344 Najean Y. Consensus conference on the diagnosis, prognosis and treatment of polycythaemia vera. Nouv Rev Fr Hematol (n2) 1994 ; 36 Najean Y, Arrago JP, Rain JD, Dresch C. The spent phase of polycythaemia vera : hypersplenism in the absense of myelobrosis. BrJ Haematol 1984 ; 56 : 163-170
[57]
[29]
[3]
[58]
[4]
[30]
[59]
[5]
[31]
[60]
[6]
[32]
[61]
[7]
[62]
[33]
[8]
[63]
[34]
[9]
[64]
[35]
[10]
[36]
[65]
[37]
[11]
[38]
[66]
[12]
[39]
[67] [68]
[13]
[40]
[69]
[14] [15]
[41]
[70] [71]
[42]
[16]
[43]
[72]
[17]
[44]
[18]
[73]
[45]
[19]
[74]
[20] [21]
[46]
[75]
[47]
[76]
[22]
[48]
[77]
[23]
[49]
[78]
[24]
[50]
[79]
[51]
[25]
[80]
[52]
[26]
[53]
[81]
[82]
[54] [55]
[27]
[83]
page 16
Hmatologie
[104] Prchal JT, Prchal JF. . Evolving understanding of the cellular defect in polycythemia vera : implications for its clinical diagnosis and molecular pathophysiology. Blood 1994 ; 83 : 1-4 [105] Price CM, Kanfer EJ, Colman SM, Westwood N, Barrett AJ, Greaves MF. Simultaneous genotypic and immunophenotypic analysis of interphase cells using dual-color uorescence : a demonstration of lineage involvement in polycythemia vera. Blood 1992 ; 80 : 1033-1038 [106] Rain JD. Clinical and laboratory assessment and therapeutic problems in longstanding polycythaemia vera. NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 197-203 [107] Rain JD, Najean Y, Billotey C. Bone marrow scintigraphy as a useful method for estimating the physiological status of bone marrow and spleen in polycythaemia vera. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 105-110 [108] Reilly JT, Vellenga E, De Wolf JT. Interferon treatment in polycythaemia vera. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 143-148 [109] Revesz P, Carneskog J, Badenvik H, Jarnebarn L, Kutti J. Measurement of spleen size using gamma camera scintigraphy in essential thrombocythaemia. Eur J Haematol : 1993 ; 51 : 141-143 [110] Reznikoff P, Foot NC, Bethea JM, Du Bois EF. Racial and geographic origin of patients suffering from polycythemia vera and pathological ndings in blood vessels of bone marrow. Trans AssocAm Physicians 1934 ; 49 : 273-276 [111] Sergeeva A, Gordeuk VR, Tokarev YN, Sokol L, Prchal JF, Prchal JT. Congenital polycythemia in Chuvashia. Blood 1997 ; 89 : 2148-2154 [112] Shamdas GJ, Spier CM, List AF. Myelodysplastic transformation of polycythemia vera : case report and review of the literature. Am J Hematol 1991 ; 31 : 45-48 [113] Sokol L, Kralovics R, Ren S, Luhovy M, Prchal JF, Prchal JT. Secondary polycythemia with putative defect in HIF-1 transcription activation pathway. [abstract]. Blood 1995 ; 86 1234 : 312a [114] Sokol L, Luhovy M, Guan Y, Prchal JF, Semenza GL, Prchal JT. Primary familial polycythemia : a frameshift mutation in the erythropoietin receptor gene and increased sensitivity of erythroid progenitors to erythropoietin. Blood 1995 ; 86 : 15-22 [115] Swolin B, Weinfeld A, Westin J. Trisomy 1q in polycythemia vera and its relation to disease transition. Am J Hematol 1986 ; 22 : 155-167 [116] Swolin B, Weinfeld A, Westin J. A prospective long-term cytogenetic study in polycythemia vera in relation to treatment and clinical course. Blood 1988 ; 72 : 386-395 [117] Tanzer J. Clonality and karyotype studies in polycythemia vera. NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 167-172 [118] Tartaglia AP, Goldberg JD, Berk PD, Wasserman LR. Adverse effects of antiaggregating platelet therapy in the treatment of polycythemia vera. Semin Hematol 1986 ; 23 : 172-176 [119] Taylor KM, Shetta M, Talpaz M, Kantarjian HM, Hardikar S, Chinault AC et al. Myeloproliferative disorders : usefulness of X-linked probes in diagnosis. Leukemia 1989 ; 3 : 419 [120] Taylor PC, Dolan G, Ng JP, Paul B, Collin R, Reilly JT. Efficacy of recombinant interferon alpha (rIFN ) in polycythaemia vera : a study of 17 patients and an analysis of published data. BrJ Haematol 1996 ; 92 : 55-59
13-006-L-10
[121] Thiele J, Rompcik V, Wagner S, Fischer R. Vascular architecture and collagen type IV in primary myelobrosis and polycythaemia vera : an immunomorphometric study on trephine biopsies of the bone marrow. BrJ Haematol 1992 ; 80 : 227-234 [122] Thiele J, Wagner S, Degel C, Dienemann D, Wienhold S, Zankovich R et al. Megakaryocyte precursors (pro- and megakaryoblasts) in bone marrow tissue from patients with reactive thrombocytosis, polycythemia vera, and primary (essential) thrombocythemia. Virchows Arch 1990 ; 58 : 295-302 [123] Tsukamoto N, Morita K, Machara T, Okamoto K, Sakai H. Clonality in chronic myeloproliferative disorders dened by X-chromosome linked probes : demonstration of heterogeneity in lineage involvement. BrJ Haematol 1994 ; 86 : 253-258 [124] Tubiana M, Flamant R, Attie E, Hayat. A study of hematological complications occuring in patients with polycythemia vera treated with 32P. Blood 1968 ; 32 : 536-548 [125] Van Genderen PJ, Leenknegt H, Michiels JJ, Budde U. Acquired von Willebrand disease in myeloproliferative disorders. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 79-82 [126] Van Genderen PJ, Michiels JJ. Erythromelalgic, thrombotic and hemorrhagic manifestations of thrombocythemia. Presse Med 1994 ; 23 : 73-77 [127] Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI. Polycythemia vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 [128] Wasserman LR, Gilbert HS. Surgical bleeding in polycythemia vera. Ann NY Acad Sci 1964 ; 115 : 122 [129] Weinfeld A, Swolin B, Westin J. Acute leukaemia after hydroxyurea therapy in polycythaemia vera and allied disorders : prospective study of efficacy and leukaemogenicity with therapeutic implications. Eur J Haematol 1994 ; 52 : 134-140 [130] Wendling F, Hanz C. Positive and negative regulation of megakaryocytopiesis. Ballires Clin Haematol 1997 ; 10 : 29-45 [131] Westwood NB, Pearson TC. Diagnostic applications of haemopoietic progenitor culture techniques in polycythaemias and thrombocythaemias. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 95-103 [132] Whitcomb WH, Peschle C, Moore M, Nitschke R, Adamson JW. Congenital erythrocytosis : a new form associated with an erythropoietin-dependent mechanism. BrJ Haematol 1980 ; 44 : 17-24 [133] Winkelmann JC, Ward J, Mayeux P, Lacombe C, Schimmenti L, Jenkins RB. A translocated erythropoietin receptor gene in a human erythroleukemia cell line (TF-1) expresses an abnormal transcript and a truncated protein. Blood 1995 ; 85 : 179-185 [134] Yoshimura A, Longmore G, Lodish HF. Point mutation in the exoplasmic domain of the EPO receptor resulting in hormone-independent activation and tumorogenicity. Nature 1990 ; 348 : 647-649 [135] Youssouan H, Longmore G, Neumann D, Yoshimura A, Lodish HF. Structure, function and activation of the erythropoietin receptor. Blood 1993 ; 81 : 2223-2236 [136] Zanjani ED, Lutton JD, Hoffman R, Wasserman LR. Erythroid colony formation by polycythemia vera bone marrow in vitro : dependence on erythropoietin. J Clin Invest 1977 ; 59 : 8
[84]
[85]
[86]
[87]
[88]
[89] [90]
[91]
[92]
[93]
[94] [95] [96] [97]
[98] [99]
[100] [101]
[102] [103]
Najean Y, Deschamps A, Dresch C. Acute leukemia and myelodysplasia in polycythemia vera : a clinical study with long-term follow-up. Cancer 1988 ; 61 : 89-95 Najean Y, Dresch C, Rain JD. The very long-term course of polycythaemia : a complement to the previously published data of the Polycythaemia Vera Study Group. BrJ Haematol 1994 ; 86 : 233-235 Najean Y, Legrand M, Poirier O, Senechal A, Arrago JP. Clinical signicance of serum procollagen III in chronic myeloproliferative disorders. Eur J Haematol 1990 ; 45 : 239-243 Najean Y, Rain JD, for the french polycythemia study group. Treatment of polycythemia vera : The use of hydroxyurea and pipobroman in 292 patients under the age of 65 years. Blood 1997 ; 90 : 3370-3377 Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera : use of 32P alone or in combination with maintenance therapy using hydroxyurea in 461 patients greater than 65 years of age. Blood 1997 ; 89 : 2319-2327 Najman A. Communication personnelle. 1997 Nakamura Y, Komatsu N, Nakauchi H. A truncated erythropoietin receptor that fails to prevent programmed cell death of erythroid cells. Science 1992 ; 257 : 1138-1141 Nand S, Messmore H, Fisher SG, Bird ML, Schulz W, Fisher RI. Leukemic transformation in polycythemia vera : analysis of risk factors. Am J Hematol 1990 ; 34 : 32-36 Nand S, Stock W, Godwin J, Fisher SG. Leukemogenic risk of hydroxyurea therapy in polycythemia vera, essential thrombocythemia and myeloid metaplasia with myelobrosis. Am J Hematol 1996 ; 52 : 42-46 Parmentier C, Gardet P. The use of 32 phosphorus (32P) in the treatment of polycythemia vera. NouvRev Fr Hematol 1994 ; 36 : 189-192 Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1287-1294 Pearson TC. Rheology of the absolute polycythaemias. Bailleres Clin Haematol 1987 ; 1 : 637-664 Pearson TC. Primary thrombocythaemia : diagnosis and management. BrJ Haematol 1991 ; 78 : 145-148 Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, Chinn S, Barosi G, Ferrant A et al. Interpretation of measured red cell mass and plasma volumes in adults. BrJ Haematol 1995 ; 89 : 748-756 Pearson TC, Messinezy M. The diagnostic criteria of polycythaemia rubra vera. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 87-93 Peterson P, Ellis JT. The bone marrow in polycythemia vera. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 ; 31-53 Pettit JE, Lewis SM, Nicholas AW. Transitional myeloproliferative disorder. BrJ Haematol 1979 ; 43 : 167-184 Pierre RV, Whangpeng J. Cytogenetics. In : Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI eds. Polycythemia vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia : WB Saunders, 1995 Prchal JF, Axelrad AA. Bone-marrow response in polycythemia vera. N Engl J Med 1974 ; 290 : 1382 Prchal JF, Fisher MJ, Prchal JT, DAndrea AD. Abnormal growth of erythroid progenitors in polycythemia vera and in primary familial and congenital polycythemia. [abstract]. Blood 1992 ; 80 848 : 214a
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Porphyries rythropotiques
Y Nordmann
Rsum. Aprs un bref rappel de la biosynthse de lhme et de sa rgulation, les deux porphyries rythropotiques (protoporphyrie et porphyrie rythropotique congnitale, ou maladie de Gnther) sont dcrites sur le plan clinique et biologique, avec quelques notions rcentes apportes par la biologie molculaire. La maladie de Gnther est la plus rare des porphyries ; lie un dcit de luroporphyrinogne III cosynthtase, elle est de transmission rcessive et caractrise par une photosensibilit considrable aboutissant des lsions mutilantes. Une hmolyse importante aggrave souvent le pronostic. Luroporphyrine de type I atteint un taux trs lev dans les urines. La greffe de moelle osseuse apporte un espoir thrapeutique majeur. La protoporphyrie est aussi caractrise par une photosensibilit trs importante, mais dont la traduction clinique objective est pauvre. Laccumulation de protoporphyrine par dcit en ferrochlatase nentrane quexceptionnellement des complications hpatiques graves qui imposent alors une transplantation.
Mots-cls : porphyries, diagnostic, hme, enzyme, traitement.
Introduction
Les porphyries hrditaires sont un groupe de maladies lies chacune au dcit dune des enzymes intervenant dans la biosynthse de lhme (g 1). Il en rsulte une accumulation des porphyrines et/ou de leurs prcurseurs dans certains tissus et dans les milieux dexcrtion. Selon le tissu o prdomine le trouble mtabolique, on distingue actuellement deux groupes de porphyries : les porphyries hpatiques : porphyrie aigu intermittente, coproporphyrie hrditaire, porphyries aigus, porphyrie variegata, porphyrie de Doss, porphyrie cutane ; les porphyries rythropotiques : porphyrie rythropotique congnitale (maladie de Gnther), protoporphyrie. Ce sont ces dernires que nous envisageons ici, aprs un bref rappel mtabolique. Les abrviations utilises sont toutes expliques sur la lgende de la gure 1.
Des substituants variables placs sur les carbones b permettent de dnir des types de porphyrines : URO = actyl et propionyl ; COPRO = mthyl et propionyl ; PROTO = mthyl et vinyl, etc. Bien que ces substituants puissent eux-mmes tre disposs selon quatre modes, les uns par rapport aux autres, seuls les types I et III sont trouvs dans la nature. Dans le type I, les substituants alternent rgulirement. Dans le type III, il y a inversion des substituants sur le noyau pyrrole D. La liaison dun atome de fer un noyau protoporphyrique donne naissance un noyau hme , groupement prosthtique de lhmoglobine ainsi que de nombreuses protines (hmoprotines) telles la myoglobine, les cytochromes, la catalase, la peroxydase, etc.
BIOSYNTHSE DE LHME
Les principales tapes de la biosynthse de lhme sont reprsentes sur la gure 1. Chaque tape est catalyse par une enzyme spcique : tandis que la premire et les trois dernires tapes ont lieu dans la mitochondrie, les autres ont lieu dans le cytoplasme. Il faut souligner que les isomres du type I ne peuvent tre mtaboliss au-del de la coproporphyrine et que, par consquent, ils ne sont pas transforms en hme.
RGULATION DE LA BIOSYNTHSE DE LHME
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Biosynthse de lhme
STRUCTURE DES PORPHYRINES
Foie
Cest dans le foie quelle est le mieux connue. La chane mtabolique conduisant lhme possde deux enzymes limitantes (cest--dire dterminant lactivit du reste de la chane) in vitro : lacide deltaaminolvulinique (ALA) synthtase et la porphobilinogne (PBG) dsaminase. Cependant, nous nenvisageons que la rgulation de lactivit de lALA synthtase, car la PBG dsaminase ne semble pas avoir in vivo un rle limitant dans les conditions habituelles. Lhme, produit nal de la chane de biosynthse, exerce un rtrocontrle ngatif sur lALA synthtase ; plusieurs mcanismes interviennent.
Les porphyrines sont des pigments rouges de structure cyclique, ttrapyrrolique, chaque noyau pyrrole (A, B, C, D) tant li deux homologues par un pont mthne (-CH =) plac entre deux carbones a
Yves Nordmann : Professeur la facult Xavier Bichat, centre franais des porphyries, hpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Nordmann Y. Porphyries rythropotiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-008-A-10, 2001, 5 p.
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Porphyries
Hmatologie
Enzymes
Glycine
Succinyl CoA
Nom
Type
Transmission
Symptmes
ALA synthtase
ALA ALA dshydrase PBG PBG dsaminase Pr-URO UROgne III synthase URO'gne III UROgne dcarboxylase COPRO'gne COPROgne oxydase PROTO'gne IX PROTOgne oxydase PROTO'in IX Fe2+ Hme Porphyrie variegata Ha AD neuroviscraux + cutans Coproporphyrie hrditaire Ha AD neuroviscraux + cutans Porphyrie cutane familiale/sporadique H AD/? cutans Maladie de Gnther E AR cutans + hmolyse Porphyrie aigu intermittente Ha AD neuroviscraux Porphyrie de Doss Ha AR neuroviscraux
Synthse de lhme et porphyries hrditaires. ALA : acide delta-aminolvulinique ; PBG : porphobilinogne ; URO : uroporphyrine ; UROgne : uroporphyrinogne ; COPRO : coproporphyrine ; COPROgne: coproporphyrinogne ; PROTOine : protoporphyrine ; PROTOgne : protoporphyrinogne ; H : hpatique ; Ha : hpatique aigu ; E : rythropotique ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
Ferrochlatase
Protoporphyrie rythropotique
AD
cutans
Linhibition de lenzyme a t dmontre in vitro, mais des concentrations dhme trs leves (104 M), ce qui na pas de signication sur le plan physiologique. La rpression de la synthse de lALA synthtase par lhme a, en revanche, une importance fondamentale : cest des concentrations physiologiques (108 107 M) que lhme soppose linduction de lALA synthtase par certaines drogues. Certains auteurs ont dmontr le mcanisme suivant pour expliquer ce rtrocontrle : lALA synthtase est synthtise dans le cytoplasme puis transfre dans la mitochondrie ; lhme inhiberait ce transfert ou empcherait la transformation de la forme cytoplasmique en une forme de plus petite taille susceptible de pntrer dans la mitochondrie. Dautres auteurs ont montr que lhme agissait, soit au niveau de la transcription (diminution de la synthse de lacide ribonuclique [ARN] messager), soit au niveau de la traduction comparablement au rle jou par la cycloheximide dans le blocage de la synthse des protines. Enn, de nombreuses drogues liposolubles (barbituriques, sulfamides, etc) ou des hormones strodiennes (notamment de structure 5-bH tel ltiocholanolone) peuvent induire une augmentation considrable de lactivit de lALA synthtase. Cet accroissement dactivit est li une hypersynthse de lenzyme par diminution de rtrocontrle exerc par lhme : en effet, le pool dhme libre dans la cellule a diminu, que ce soit par consommation trop importante (synthse de cytochrome P450 par exemple) ou par diminution de la synthse de lhme.
structural rpondant spciquement au fer (iron responsive element [IRE]) a t identi sur lARN messager de lALA synthtase rythrocytaire ; il est absent pour lALA synthtase hpatique (ce motif est semblable ceux qui ont t dmontrs pour la ferritine ou la transferrine). On peut donc tre pratiquement certain que la traduction de lARN messager de lALA synthtase rythrocytaire est contrle par le fer disponible dans la cellule pendant lrythropose : quand le fer intracellulaire est trop peu concentr, une protine xe sur le motif IRE empcherait la traduction de lARN messager. Si le fer augmente, la traduction samplie et la protoporphyrine est synthtise proportionnellement au fer prsent, pour aboutir lhme. Lhme dtermine son tour la synthse des chanes de globine. Signalons enn que la plupart des inducteurs (mdicaments liposolubles notamment) de la biosynthse de lhme dans les cellules hpatiques sont sans effet sur les cellules rythropotiques ; en revanche, lhypoxie et lrythropotine sont efficaces sur ces dernires. Les hormones strodiennes (5-bH) sont les seuls inducteurs communs aux deux systmes. En conclusion, les mcanismes de rgulation semblent diffrents dans le foie ou la moelle osseuse. Ces diffrences sont vraisemblablement lies lexistence denzymes non similaires (isoenzymes).
Moelle osseuse
Les nombreuses diffrences constates dans les mcanismes de rgulation de la biosynthse de lhme entre le foie et la moelle osseuse ont maintenant une explication logique : il a t dmontr quil existe deux formes isozymiques dALA synthtase : une forme hpatique et une forme rythrode. Ces deux formes ont une grande part de leur structure pratiquement identique ; le gne de cette part commune est sur le chromosome 3 ; le gne de la part spcique de lenzyme du globule rouge est sur le chromosome X. Un mcanisme de rtrocontrle de lALA synthtase par lhme existe certainement aussi. Il jouerait trs probablement non pas au niveau de la transcription, mais celui de la traduction. Le rle du fer semble en fait majeur dans le contrle posttranscriptionnel de la biosynthse de lALA synthtase : un motif
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Porphyrie rythropotique congnitale (maladie de Gnther)

Cest une affection exceptionnelle : une centaine de cas conrms ont t dcrits depuis 1915, et il faut savoir tre prudent avant daffirmer ce diagnostic, encore trop souvent utilis pour dcrire une porphyrie cutane familiale infantile. La rpartition de cette porphyrie est universelle, et elle atteint galement les deux sexes.
DONNES CLINIQUES
Cest la constatation durines rouges ds les premires heures, ou en tout cas les premiers mois de la vie qui va faire voquer ce diagnostic, dautant que les premires expositions au soleil font apparatre une ruption bulleuse de photosensibilisation (g 2, 3). Cette ruption est caractristique par sa topographie (parties
Hmatologie
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Porphyrie rythropotique congnitale de Gnther : volution ulcromutilante au niveau du visage, hypertrichose et pokilodermie secondaire la photosensibilit (collection du professeur Taieb).
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lumire ultraviolette [UV], mettent une uorescence rouge intense) car il dclenche automatiquement une violente ruption bulleuse sur la face ; une pigmentation brune de la peau sur les rgions dcouvertes ; plus rarement, on peut noter une hpatomgalie, une splnomgalie dont limportance et la date dapparition sont trs variables ; des lsions oculaires (bulles sur la conjonctive, la corne, les paupires) avec parfois des squelles fonctionnelles graves. La gravit de cette maladie tait autrefois surtout lie deux facteurs : la surinfection des lsions cutanes et la survenue imprvisible dune anmie aigu par hmolyse. Si, grce aux antibiotiques, la surinfection cutane a considrablement perdu de sa gravit, il nen va pas de mme pour les pousses hmolytiques : lge de leur apparition et leur frquence sont variables, elles sont souvent prcoces (premire enfance) pouvant se rpter pendant les premiers mois pour disparatre parfois pendant plusieurs annes. Nous verrons (cf infra) les donnes hmatologiques actuelles sur ce point. Quoi quil en soit, le pronostic vital de ces malades sest en moyenne nettement amlior. Quelques cas de maladie de Gnther dapparition tardive (ge adulte) ont t dcrits : il sagit l de formes attnues, souvent prises pour des porphyries cutanes symptomatiques. Le syndrome hmolytique reste infraclinique. Lhypothse, la plus rpandue, tait quil sagissait de formes htrozygotes. Il a en fait t dmontr quil sagissait l aussi dhomozygotes. Lapparition relativement tardive et lattnuation des manifestations cliniques ont t attribues des mutations moins dltres que celles trouves dans la forme grave de lenfant.
DONNES HMATOLOGIQUES
Il est assez frquent de constater, chez ces malades, une hmolyse chronique intermittente entranant une anmie normochrome avec augmentation du taux des rticulocytes et des normoblastes circulants. Dans la moelle osseuse, lanomalie majeure est la constatation sous UV de la uorescence rouge intense des globules rouges nucls, un peu moins marque dans les rticulocytes : les porphyrines sont rparties essentiellement dans le noyau des normoblastes (surtout les plus gs). Les normoblastes uorescents prsentent des anomalies morphologiques : inclusions nuclaires plus ou moins nombreuses, colores en noir par la benzidine et uorescentes sous UV ;
Porphyrie de Gnther : acro-ostolyse et volution mutilante au niveau des mains (collection du professeur Taieb).
dans leur cytoplasme, on constaterait une vacuolisation et la prsence de granulations basophiles, de granites ferreux et de cristaux de porphyrines en forme daiguille.
DONNES BIOCHIMIQUES
dcouvertes) et son aspect : les bulles, le plus souvent de la taille dune lentille, contiennent une srosit claire, rarement hmorragique. Aprs 5 7 jours, les bulles se desschent et sont remplaces par une crote noirtre ; plusieurs semaines peuvent scouler avant la chute de la crote, qui laisse une cicatrice souvent creusante et pigmente, parfois au contraire blanchtre. Les bulles apparaissent par pousses, avec coexistence dlments dges diffrents. Il est souvent difficile dviter une surinfection des bulles qui, outre son retentissement sur ltat gnral de lenfant, peut entraner des ulcrations dformantes, des pertes de substance aboutissant des mutilations plus ou moins importantes touchant surtout lextrmit des doigts et les oreilles, mais aussi le nez et les paupires. Les placards dalopcie, les cicatrices chlodes, la sclrodermie des extrmits ne sont pas rares. Cette ruption bulleuse est en rgle associe aux lments suivants : une hypertrichose (comparable au lanugo) prdominant sur la face et parfois les extrmits ; une rythrodontie, frappant la premire dentition (laspect des dents, plus noires que rouges, dsole particulirement les parents) ; il faut viter de faire le test de uorescence classique (les dents sous
Le tableau I rsume les principales anomalies biochimiques constates chez ces malades. Urines : tandis que les prcurseurs sont normaux, lURO et la COPRO sont trs leves (on note galement une discrte lvation des porphyrines 3, 5, 6 et 7 -COOH). Ces porphyrines sont essentiellement du type isomrique I (90 98 %), bien quen valeur absolue on constate souvent une augmentation discrte du type III. Autres milieux : le mme type danomalies est constat dans les autres milieux (selles, plasma). Dans les globules rouges, on constate galement une lvation importante de lURO (type I), plus discrte de la COPRO. La PROTO est un taux rarement plus lev que dans les anmies hmolytiques habituelles. Toutes ces anomalies subissent des variations saisonnires (renforcement en t), voire journalires.
ANOMALIE ENZYMATIQUE
Romeo et Levin ont dmontr quil existe en fait chez ces malades un dcit important (au moins 80 %) en URO cosynthtase, ce qui rend logique llvation trs grande du taux des isomres du type I.
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Hmatologie
Tableau I. Principales anomalies biologiques dans les porphyries rythropotiques.

Urines
PRE Porphyrie rythropotique congnitale Protoporphyrie rythropotique
U : uroporphyrine ; C : coproporphyrine ; P : protoporphyrine ; PRE = prcurseurs.
Selles
C Type I +++ U Type I ++ C Type I +++ P + +++ U Type I +++ C
rythrocytes
P ++ ++++ Fluorescence +++ +++
U Type I +++
Type I ++ +
Ce dcit serait compens par une augmentation du ux mtabolique sur cette voie (augmentation dactivit de la PBG dsaminase) et un allongement du temps de maturation des cellules rythrocytaires, do le maintien dun taux normal dhmoglobine. Ces auteurs ont galement dmontr que lURO cosynthtase avait un taux intermdiaire chez les porteurs htrozygotes et que ce dcit se retrouve dans la porphyrie similaire des bovins, de lcureuil, du chat, du porc, etc.
GNTIQUE
Rappelons que la maladie de Gnther est (avec la porphyrie de Doss) la seule porphyrie de transmission rcessive et autosomique. On a dcrit, chez les parents htrozygotes (cliniquement toujours normaux), un taux intermdiaire de cosynthtase et une discrte augmentation des porphyrines rythrocytaires. Ltude des porphyrines du liquide amniotique et la mesure de lactivit de lURO cosynthtase des cellules amniotiques permettent actuellement dtablir un diagnostic prnatal de cette maladie. En cas de ftus atteint, le liquide amniotique est trs riche en URO I et lactivit de lURO cosynthtase des cellules amniotiques est effondre [4].
VOLUTION ET TRAITEMENT
Ces donnes taient trs proches de celles qui sont rencontres dans une porphyrie hpatique appele cutane . Le nom de cette porphyrie (hpatorythropotique) fut choisi puisque tous les auteurs dcrivant ces cas suggrent que les porphyrines taient synthtises en excs la fois dans la moelle osseuse et le foie. En 1981, Elder et al [5] dmontrrent que ces cas taient en fait des porphyries cutanes homozygotes, avec un dcit de 80 % de luroporphyrinogne III dcarboxylase, tandis que lon retrouvait cette enzyme dcitaire de 50 % chez les deux parents. La similitude clinique avec la porphyrie rythropotique congnitale impose donc un bilan biologique et enzymatique trs complet avant daffirmer le diagnostic : la notion du type isomrique des porphyrines et la dtermination du dcit enzymatique spcique sont essentielles.
Protoporphyrie
Cette porphyrie, encore appele protoporphyrie rythrohpatique ou rythropotique, est la dernire porphyrie individualise, en 1961 [9]. Contrairement aux prcdentes, elle serait (pour certains auteurs) la fois hpatique et rythropotique, et, fait majeur qui explique pourquoi elle a t individualise relativement tard, les urines des malades ne prsentent aucune anomalie dans leur taux de porphyrines.
CLINIQUE
Le pronostic de cette maladie a t considrablement amlior par la survenue des antibiotiques, qui limitent dune faon efficace les surinfections des lsions cutanes. Il faut savoir dtecter une pousse hmolytique, mais cet accident reste souvent limit et ce nest quexceptionnellement que son intensit et sa frquence amnent pratiquer des transfusions rptes et/ou une splnectomie. La greffe de la moelle osseuse est trs prometteuse ; bien quelle comporte aussi des risques importants, plusieurs cas traits avec grand succs ont dj t dcrits [ 1 3 ] : la disparition de la photosensibilit est spectaculaire et saccompagne dun retour la normale des anomalies biologiques.
BIOLOGIE MOLCULAIRE
Il faut signaler que la plupart des malades sont des doubles htrozygotes (porteurs dune mutation diffrente sur chaque allle), lexception bien sr des malades issus de parents apparents, qui sont de vrais homozygotes. Il semble exister une certaine corrlation entre le type de la mutation (gnotype) et la gravit de la maladie (phnotype) : par exemple, les malades homoallliques pour la mutation C73R (remplacement dune cystine par une arginine) ont une maladie trs grave, en revanche certains malades htroallliques semblent plus ou moins protgs par la mutation associe.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : PORPHYRIE HPATORYTHROPOTIQUE
Il sagit dune photosensibilit dont lexpression est couramment tiquete urticaire solaire (g 4) ; quelques minutes aprs lexposition la lumire solaire surviennent sur les parties dcouvertes un prurit plus ou moins intense et surtout une sensation de brlure trs vive, suivis dun rythme discrtement dmateux. Lvolution des lsions est variable, pouvant aller de la rgression rapide sans cicatrice au passage des lsions eczmateuses persistantes et laissant des cicatrices plus ou moins dprimes. Ces lsions peuvent tre obtenues exprimentalement en irradiant la peau avec un faisceau lumineux dune longueur donde voisine de 400 nm (proche UV), correspondant la bande dabsorption lumineuse maximale des porphyrines. Les lsions surviennent le plus souvent chez le sujet ds lenfance, parfois mme pendant la premire anne ; mais il nest pas rare de dcouvrir la maladie chez des sujets adultes prsentant une trs discrte photosensibilit, voire mme au cours dune exploration familiale systmatique. Lvolution de cette porphyrie est habituellement bnigne, cependant, on a dcrit quelques complications : la plus frquente est la survenue dune lithiase biliaire : les calculs sont constitus alors presque essentiellement de protoporphyrine (PROTO) ; une cirrhose est galement craindre chez ces malades (1 2 %), avec souvent une volution rapidement dfavorable : lautopsie, le foie apparat noir, nement nodulaire. Des dpts massifs de pigments (PROTO) sont retrouvs dans les cellules de Kpffer, les canalicules biliaires, parfois mme le cytoplasme parenchymateux et les espaces porte ; une anmie hypochromique discrte nest pas rare ; on a galement dcrit un processus hmolytique et une anmie sidroblastique. Cependant, le mtabolisme du fer est presque toujours normal dans ces cas.
En 1973, Hofstad et al [7] publirent un cas cliniquement semblable une porphyrie rythropotique congnitale qui prsentait des anomalies biologiques trs diffrentes de celles habituellement rencontres dans ce cadre : dans les urines, les mtabolites intermdiaires entre luro- (8 carboxyles) et la coproporphyrine(4 carboxyles) taient trs augments, en particulier le driv heptacarboxylique ; 50 % des porphyrines taient du type isomrique III. Un isomre de la coproporphyrine (isocoproporphyrine) tait prsent non seulement dans les porphyrines fcales et urinaires, mais aussi dans la moelle osseuse, le plasma et le foie ; les rythrocytes ne contenaient que de la protoporphyrine.
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Hmatologie
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PROTO en excs dans lorganisme : en effet, le taux de la PROTO rythrocytaire reste chez tous les malades au moins dix fois suprieur la normale, malgr lapport dun tissu hpatique fonctionnel et non enzymatiquement dcitaire.
GNTIQUE
Porphyrie rythropotique : cicatrices atrophiques postbulleuses en zone photoexpose. DONNES BIOLOGIQUES (tableau I)
La protoporphyrie est transmise chez lhomme en gnral selon le mode dominant et autosomique ; on a dcrit une maladie identique chez le bovin, de transmission rcessive. La pntrance de la maladie est variable, et les sujets porteurs , sans traduction phnotypique, ne sont pas rares. Il a t dmontr rcemment [6] que la plupart des malades prsentent non seulement un gne dltre mais aussi un gne normal faible (reu du parent sain) ; ainsi sexplique leur activit enzymatique, presque toujours nettement infrieure 50 % de la normale, et le fait que beaucoup de porteurs ne prsentent pas dexpression clinique sils nont reu que le gne dltre. Plusieurs cas homozygotes ont t publis [3] : cliniquement et biochimiquement rien ne permet de les distinguer des autres cas, sauf leffondrement de la ferrochlatase lymphocytaire (10 % de la normale).
TRAITEMENT
Sang : llvation importante de la PROTO rythrocytaire est le caractre le plus constant de cette maladie ; cette lvation est variable chez le mme malade, avec souvent une accentuation notable pendant la belle saison. Une uorescence rouge sous UV est dcelable dans quelques normoblastes, mais surtout dans les rticulocytes et dans la fraction la plus jeune des cellules rythrocytaires ; les cellules plus mres ne sont pas uorescentes, car la PROTO est dverse facilement dans le plasma. Contrairement aux deux autres cas dlvation de la PROTO rythrocytaire (anmie en voie de rparation et saturnisme), la PROTO est libre, alors quelle forme un complexe avec le zinc dans les autres cas. Les rythrocytes riches en PROTO sont facilement hmolyss sous irradiation lumineuse 400 nm. Selles : une lvation nette de la PROTO fcale est souvent retrouve chez ces malades, mais ce caractre nest pas constant. Urines : leur normalit est habituelle. Une lvation de la coproporphyrinurie devrait faire rechercher systmatiquement une complication hpatique.
ANOMALIE ENZYMATIQUE
Le btacarotne administr per os exerce un effet relativement efficace dans la protection de ces malades contre les effets de la lumire solaire. Il formerait un complexe avec la PROTO de la peau, empchant ainsi sa transformation en produit phototoxique. Aucun effet toxique du btacarotne na t relev, en particulier pas daugmentation de la vitamine A. La transplantation hpatique semble actuellement le seul traitement efficace dans les formes avec atteinte svre du foie [12]. Le chirurgien doit viter les complications lies aux brlures profondes peropratoires.
BIOLOGIE MOLCULAIRE
Lhtrognit des mutations semble trs importante [11] comme dans toutes les porphyries.
Rfrences
[1] Bonkowsky H, Bloomer J, Ebert P. Heme synthetase deciency in human protoporphyria. J Clin Invest 1975 ; 56 : 1139-1148 [2] Bottomley SS, Tanaka M, Everett MA. Diminished erythroid ferrochelatase activity in protoporphyria. J Lab Clin Med 1975 ; 86 : 126-131 [3] Deybach JC, Da Silva V, Pasquier Y, Nordmann Y. Ferrochelatase in human erythropoietic protoporphyria: the rst case of a homozygous form of the enzyme deciency. In : Nordmann Y ed. Porphyrins and Porphyrias. Paris : John Libbey, 1986 : 163-173 [4] Deybach JC, Grandchamp B, Grelier M, Nordmann Y, Bou J, Bou A et al. Prenatal exclusion of congenital erythropoietic porphyria (Gunthers disease) in a fetus at risk. Hum Genet 1980 ; 53 : 217-221 [5] Elder GH, Smith SG, Herrero C, Mascaro J, Lecha JM, Muniesca AM et al. Hepatoerythropoietic porphyria: a new uroporphyrinogen decarboxylase defect of homozygous porphyria cutanea tarda. Lancet 1981 ; 1 : 916-919 [6] Gouya L, Deybach JC, Lamoril J, Da Silva V, Beaumont C, Grandchamp B et al. Modulation of the phenotype in dominant erythropoietic protoporphyria by a low expression of the normal ferrochelatase allele. Am J Hum Genet 1996 ; 58 : 292-299 [7] Hofstad F, Seip M, Eriksen L. Congenital erythropoietic porphyria with a hitherto undescribed porphyrin pattern. Acta Paediatr Scand 1973 ; 62 : 380-384 [8] Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, Nordmann Y. The porphyrias. In : Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D eds. The metabolic basis of inherited diseases. New York : McGraw Hill, 1995 : 2103-2159. [9] Magnus I, Jarret A, Prankerd T, Rimington C. Erythropoietic protoporphyria: a new porphyria syndrome with solar urticaria due to protoporphyrinaemia. Lancet 1961 ; 2 : 448-451 [10] Romeo G, Levin EY. Uroporphyrinogen III cosynthetase in human congenital erythropoietic porphyria. Proc Natl Acad Sci USA 1969 ; 63 : 856-863 [11] Rufenacht UB, Gouya L, Schneider-Yin X, Puy H, Schafer BW, Aquaron R et al. Systematic analysis of molecular defects in the ferrochelatase gene from patients with erythropoietic protoporphyria. Am J Hum Genet 1998 ; 62 : 1341-1352 [12] Samuel D, Boboc B, Bernuau J, Bismuth H, Benhamou JP. Liver transplantation for protoporphyria. Gastroenterology 1988 ; 95 : 816-819 [13] Thomas C, Ged C, Nordmann Y, De Verneuil H, Pellier I, Fischer A et al. Correction of congenital erythropoietic porphyria by bone marrow transplantation. J Pediatr 1996 ; 129 : 453-456
Plusieurs quipes ont dmontr le dcit enzymatique spcique de cette maladie : que ce soit dans la moelle osseuse, les lymphocytes, le foie ou les broblastes, la ferrochlatase (ou hme synthtase) a une activit de 30 50 % par rapport la normale [1, 2]. Le point non rsolu pour cette porphyrie est celui de la source du taux anormal de la PROTO : tandis que certains auteurs affirment que la majeure partie de cette porphyrine est synthtise dans le foie (la PROTO fcale serait parfois plus leve journellement que la quantit comprise dans lensemble des globules rouges circulants ; certains sujets auraient une PROTO fcale leve sans lvation notable dans les rythrocytes ; lALA synthtase hpatique serait assez souvent modrment leve), dautres considrent que seule la moelle osseuse est ici en jeu (la PROTO fcale peut tre estime avoir t synthtise dans les rticulocytes, puis dverse dans le plasma do elle est capte par le foie ; les anomalies hpatiques vues chez certains malades peuvent tre secondaires laccumulation de la PROTO dorigine rythrocytaire) ; il serait donc en fait inutile de postuler lexistence dune hypersynthse hpatique dans cette maladie. Lutilisation rcente de la transplantation hpatique [12] pour sauver des malades en insuffisance terminale a permis de conrmer lorigine mdullaire trs prdominante (si ce nest exclusive) de la
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Syndromes thalassmiques
M de Montalembert
Rsum. Les syndromes thalassmiques sont des affections gntiques, le plus souvent transmises sur le mode rcessif autosomique. Ils aboutissent une altration de la synthse des chanes a (a-thalassmies), ou b (b-thalassmies). Ce dsquilibre du ratio des chanes a et non a aboutit la prcipitation des chanes non apparies, une rythropose inefficace, et une anmie. La traduction clinique et biologique du dsquilibre varie beaucoup en fonction dautres lments gntiques, en particulier du nombre de chanes complmentaires a ou b, et du taux de synthse des chanes c. En fonction du degr de lanmie et de limportance des besoins transfusionnels, on distingue les thalassmies intermdiaires (la plupart des a-thalassmies et certaines b-thalassmies), qui ont une production spontane dhmoglobine entre 6 et 10 g/dL, et des besoins transfusionnels modrs, et les thalassmies majeures (certaines b-thalassmies), au cours desquelles les transfusions trs rgulires sont une ncessit vitale. Le pronostic de ces formes, appeles aussi maladies de Cooley, a t considrablement amlior par la mise au point de rgimes transfusionnels appropris et la chlation du fer. La lourdeur du traitement amne cependant proposer une greffe de moelle aux enfants ayant un donneur intrafamilial human leucocyte antigen (HLA) compatible. Dans tous les autres cas, le pronostic dpend de ladquation des apports transfusionnels aux besoins, et de la qualit de la chlation du fer. Les syndromes thalassmiques posent de difficiles problmes de sant publique dans certaines rgions du monde (bassin mditerranen, Asie du Sud-Est). Des stratgies de dpistage sont dveloppes, pour pouvoir proposer un diagnostic prnatal aux couples risque.
Mots-cls : thalassmie, syndromes thalassmiques, maladie de Cooley, hmoglobinopathie.
Physiopathologie des thalassmies

Les syndromes thalassmiques sont la consquence dune insuffisance de la synthse dune ou plusieurs chanes de globine. Selon la chane insuffisamment synthtise, on distingue les a-, b-, d-, db-, cb-thalassmies. Les a- et b-thalassmies sont parmi les maladies monogniques les plus reprsentes dans le monde, leur frquence tant maximale dans les pays infests par le paludisme, car un trait thalassmique parat protger contre les formes graves de paludisme [6]. De multiples dfauts molculaires, de rpartition gographique dtermine, ont t identis lorigine de syndromes thalassmiques. Ils aboutissent un dsquilibre de synthse entre les chanes a et non a (b, c, ou d). Une a-thalassmie est caractrise par un rapport a/non a infrieur 1, une b-thalassmie par un ratio a/non a suprieur 1. Dans les formes symptomatiques de thalassmie, lexcs relatif de chanes clibataires forme des polymres peu solubles dans lrythroblaste, entranant des altrations des membranes cellulaires et nuclaires et la destruction de lrythroblaste, responsables dune rythropose inefficace et dune anmie. Il en rsulte une hyperscrtion drythopotine qui stimule lrythropose, et suscite une hyperplasie avec expansion rythroblastique caractristique des syndromes thalassmiques. La
multiplication des rythroblastes dans les espaces mdullaires est responsable des dformations osseuses [15]. Lrythropose inefficace est suivie dune destruction partielle en priphrie des quelques rticulocytes ayant russi maturer. Ainsi, lanmie est la rsultante de deux composantes, une dysrythropose majeure et une hyperhmolyse. Lanmie est peu rgnrative, du fait du dysfonctionnement mdullaire. Limportance de ces phnomnes est en fait variable selon le gnotype. Les syndromes thalassmiques sont ainsi caractriss par des anmies hrditaires hmolytiques de prsentations cliniques trs variables (tableau I). Ils se transmettent le plus souvent sur un mode autosomique rcessif.
Syndromes a-thalassmiques
Les dfauts molculaires en cause tant dtaills par ailleurs, nous rappellerons seulement ici que les a-thalassmies sont le plus souvent la consquence de la dltion dun ou plusieurs gnes a.
PIDMIOLOGIE
Mariane de Montalembert : Praticien hospitalier, service de pdiatrie gnrale, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Les a-thalassmies sont particulirement frquentes en Asie du SudEst et en Chine. Leur prvalence est de 3 5 % Hong Kong, et peut atteindre 30 40 % en Thalande et au Laos [4, 51]. Elles sont aussi frquentes en Afrique, surtout quatoriale, moins prsentes en Afrique du Nord et australe (frquences gniques observes entre 0,06 et 0,41) [37].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : De Montalembert M. Syndromes thalassmiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-006-D-17, 2002, 8 p.
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Hmatologie
Tableau I. Classication des principales thalassmies.

Type
b b
Nosologie
Anmie de Cooley
Origines ethniques
Mditerrane Asie Moyen-Orient Noirs
lectrophorse (%)
Hb (g/dL) F : 98 ; A2 . 2 ; A = 0 10 - 60
Biologie
VGM () & N ou # Divers
b + b+ b b+ (db) homozygote Lepore homozygote Lepore/b-thalassmie HbE/b-thalssmie --/--a/-CS a/---/aa -a/-a -a/aa
Anmie de Cooley ou b-thalassmie intermdiaire Anmie de Cooley b-thalassmie intermdiaire Anmie de Cooley b-thalssmie intermdiaire Hydrops ftalis de Bart Hmoglobinose H a1-thalassmie a2-thalassmie
F : 30 60 ; A2 : 2 5 ; A : 35 68 F : 70 93 ; A2 : 2 5 ; A : 5 25
75 - 90
& & N ou #
Heinz aprs splnectomie
Grce, Indes Mditerrane Asie Asie Mditerrane Asie-Mditerrane Noirs = 0 Asie-Mditerrane Noirs + Noirs+++ Asie Mditerrane
F : 100 % Lepore 30 ; F : 70 ; A2 = 0 Lepore 15 ; F : 84 ; A2 . 1 E : 65 ; F . 35 Bart : 80 ; H . 10 Portland . 10 Barts 10 30 ; H : 1 30 (naissance) A2 : N ou & N
70 - 120
& & N ou #
60 - 95 60 70 - 90 N ou & N
& 100 - 120 &&& TGMH && Rticuloytes > 5 % Heinz +
&
N ou &
VGM : volume globulaire moyen ; Hb : hmoglobine ; CS : Constant Spring ; TGMH : teneur globulaire moyenne en hmoglobine.
MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
Il existe chez le sujet normal deux gnes a (a1 et a2) sur chaque chromosome 16, donc quatre gnes a-fonctionnels. Il existe ainsi quatre tableaux selon linactivation de 1, 2, 3 ou 4 gnes a. Les anomalies gniques affectant a2 sont plus svres que celles impliquant a1. Les a-thalassmies les plus frquentes naltrent quun gne a, et ne sont responsables daucune pathologie : la + -thalassmie htrozygote (-a/aa), ou a-thalassmie de type 2. Elles sont silencieuses sur le plan clinique. La biologie montre la priode nonatale un taux trs modrment augment (1-2 %) dhmoglobine Barts (Hb Barts) (qui est un ttramre c4). Lhmogramme ensuite est normal dans 50 % des cas, ou peut sinon montrer une hypochromie et une microcytose modres. Le diagnostic peut tre fait en biologie molculaire. Les inactivations de deux gnes a sont responsables da-thalassmies mineures, ou a-thalassmies de type 1. Il peut sagir du dfaut de deux gnes a en cis sur le mme chromosome (--/-aa) (a 0 thalassmie htrozygote), ou en trans sur chaque chromosome (-a/-a) (a+-thalassmie homozygote). La0 est frquente chez les Asiatiques et les Mditerranens, et quasi absente chez les Noirs africains ou antillais, qui ont frquemment des formes a+ . Il ny a pas de consquence clinique. Biologiquement, les nouveau-ns ont un taux plus lev dHb Barts (5 10 %). lge adulte, lhmogramme rvle une microcytose (70 5 ), une hypochromie, un taux normal ou un peu bas dhmoglobine A2 (HbA2) et un taux normal dhmoglobine F (HbF). Le diagnostic peut tre conrm par ltude de la synthse des chanes a/non a in vitro, ou par ltude du gnome a en biologie molculaire. La non-fonctionnalit de trois gnes a est responsable dune hmoglobinose H (--/-a). Les chanes non a en excs sapparient, sous forme dHb Barts la naissance, et de ttramres b4 mesure que les chanes b se substituent aux chanes c (hmoglobine H). Cette affection atteint surtout les patients orientaux ou mditerranens, exceptionnellement les Noirs africains ou antillais. Son expression clinique est trs variable. Certains patients sont quasiment asymptomatiques. Dautres expriment le tableau dune anmie hmolytique chronique modre (pleur, ictre, hpatosplnomgalie, modications squelettiques modres) ; une minorit enn a une anmie plus svre responsable de modications thalassmiques osseuses marques, et requrant des
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transfusions rptes. Ce degr de svrit est corrl au gnotype responsable [30]. Biologiquement, il existe une anmie hmolytique microcytaire hypochrome dintensit variable (6 10 g/dL). Les hmaties incubes 1 heure 37 C en prsence de bleu de crsyl brillant 1 % prennent un aspect mriforme : elles sont ponctues de petits prcipits en motte (ttramres b) (corps de Heinz). Llectrophorse montre la prsence de 1 30 % dHbH et de 10 30 % dHb Barts la naissance. On a dcrit rcemment des formes particulires dhmoglobinose H chez des patients dEurope du Nord ayant un retard mental (syndromes ATR-16 et ATR-X) [1, 23]. Les sujets associant une a-thalassmie de type 1 une htrozygotie de type Constant Spring (qui est une mutation intressant le gne a2) sont porteurs de formes graves de la maladie. Les patients atteints dune hmoglobinose H peuvent tre considrs comme des thalassmiques intermdiaires , puisquils ont une production rsiduelle spontane dhmoglobine et des besoins transfusionnels faibles ou occasionnels. Ils ncessitent une supplmentation rgulire en acide folique. Les lithiases biliaires sont frquentes. Une aggravation de lanmie peut tre secondaire une infection aigu, ou la prise de mdicaments oxydants (les mmes que ceux qui induisent une hmolyse chez les porteurs dun dcit en glucose 6-phosphate dshydrognase [G6 PD]). Une aggravation des besoins transfusionnels traduit parfois un hypersplnisme quune splnectomie peut rduire. La splnectomie expose en revanche ces patients au risque de complications thromboemboliques. La dltion des quatre gnes a (- -/- -) correspond lhomozygotie pour la dltion de deux gnes a en cis. Cette anomalie est surtout rencontre en Asie du Sud-Est, o existe la mutation Sud-Est Asiatique (-- SEA), amputant la totalit des gnes a. Elle peut aussi tre secondaire dautres grandes dltions prsentes en Mditerrane [5] . Elle nexiste pas en Afrique. Les ftus a0thalassmiques homozygotes survivent au-del du 5e mois de grossesse grce la prsence de petites quantits dhmoglobines embryonnaires, mais dcdent le plus souvent avant la n de grossesse ou juste aprs la naissance, dans un tableau danasarque ftoplacentaire (Barts hydrops fetalis). Ce tableau peut rendre compte de 25 % des dcs prinataux dans certaines rgions dAsie du Sud-Est [47]. Trs rcemment, des survies denfants diagnostiqus en priode prnatale, avant le dveloppement de la souffrance neurologique, ont t rapportes, permises par la mise en uvre de
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transfusions in utero [5]. En fait, cette complication grave pose surtout le problme de sa prvention, reposant sur la dtection en routine des htrozygotes pour des mutations impliquant la totalit du gnome a, et le recours au diagnostic prnatal pour les couples risque [5].
Syndromes b-thalassmiques : pidmiologie

Initialement dcrite dans les populations du bassin mditerranen, la b-thalassmie est aussi trs rpandue dans tout le Moyen-Orient, le sud et lest de lAsie, lAfrique de lOuest et les Antilles. La b-thalassmie est rare dans les populations originaires du nord de lEurope.
b-thalassmie htrozygote
Les sujets atteints dune b-thalassmie htrozygote sont bien portants. Ils nont pas de signes cliniques danmie ; exceptionnellement, une splnomgalie discrte est constate. Biologiquement, le taux dhmoglobine est normal ou trs peu diminu (10 13 g/dL), la rticulocytose en valeur absolue est normale ou un peu leve, le frottis sanguin montre une hypochromie, une anisocytose et une pokilocytose. Les signes biologiques sont : laugmentation du nombre des globules rouges traduisant la pseudopolyglobulie, la microcytose et lhypochromie, llvation de lHbA2 (> 3,3 %), tandis que lHbF est normale ou discrtement augmente. Les mesures de lHbA2 requirent une analyse par chromatographie liquide haute pression (CLHP). Llvation de lHbA2 ne peut tre masque que par une carence en fer svre ; il est dans ce cas ncessaire de contrler le dosage aprs correction de la carence. Aucune prcaution ou traitement particulier ne sont envisager chez les porteurs dun trait thalassmique. La seule prcaution est de faire une enqute familiale, an de pouvoir reconnatre un couple dont les deux membres seraient porteurs dune b-thalassmie htrozygote, et de leur proposer un conseil gntique qui puisse leur permettre dviter la naissance dun enfant homozygote. Rarement, une anmie peut tre constate chez certains sujets qui associent une b-thalassmie htrozygote une triplication des gnes a, ou une sphrocytose hrditaire. Exceptionnellement, certaines femmes voient leur anmie saggraver au cours de la grossesse.
La volumineuse splnomgalie a plusieurs consquences nfastes : une gne abdominale, une ination plasmatique, et une destruction exagre des hmaties aggravant lanmie. Une leucopnie et une thrombopnie peuvent tre associes lhypersplnisme. Les anomalies morphologiques dpendent du degr de lanmie, puisquelles sont la consquence de lhyperactivit rythrode. Lhyperplasie des os plats de la face confre aux enfants un aspect asiatique : les malaires sont largis, la base du nez est aplatie, il existe un hypertlorisme, une protrusion du maxillaire suprieur. Au niveau du crne, on peut observer un aspect en tour , avec des bosses dans les rgions frontales et occipitales. Des anomalies de limplantation dentaire sont frquentes, entranant des troubles de larticul dentaire [24]. Le retentissement psychologique de ces dformations morphologiques peut tre important. Les fractures pathologiques ne sont pas exceptionnelles, mais toutefois moins frquentes que ne le laisserait prvoir limportance de lostopnie. Des arthralgies sont frquentes chez les adolescents et les adultes. Les articulations les plus touches sont les chevilles, puis les genoux et les hanches. Chez ladulte, lostoporose est responsable de douleurs osseuses atteignant lectivement le rachis [52, 53].
SIGNES RADIOLOGIQUES
Les espaces mdullaires sont largis et les corticales amincies. Lostoporose est gnralise, de degr variable. Les traves osseuses restantes paraissent paissies, la spongieuse prend un aspect rticul assez caractristique sur lensemble des os des mains et des pieds. Lpaississement du diplo dbute sur los frontal, puis stend aux autres os de la vote du crne, tout en respectant lcaille occipitale infrieure, pauvre en moelle. Des ractions dossication perpendiculaires la base interne ralisent laspect en poil de brosse . Les extrmits costales sont largies. Les os longs peuvent avoir un aspect massif et mal model, les bras raccourcis avec diminution de labduction, et les corps vertbraux largis. Les extrmits peuvent tre le sige de bradymtacarpies et bradyphalangies. La dminralisation vertbrale peut tre responsable de scoliose, cyphose, tassement, voire compression mdullaire [52, 53].
SIGNES HMATOLOGIQUES
b-thalassmie homozygote : forme majeure

On classe les b-thalassmies selon que la synthse des chanes b est supprime (forme bo) ou seulement diminue (b+). Cest la profondeur de lanmie et limportance des besoins transfusionnels, qui permettent de classer les thalassmies en forme majeure (anmie de Cooley) ou intermdiaire. Cette distinction ne peut tre faite quaprs quelques mois de vie, lorsque la synthse de lHbF nest plus capable de masquer lanomalie de synthse dHbA.
SIGNES CLINIQUES EN LABSENCE DE TRAITEMENT
Lhmogramme rvle une anmie infrieure 7 g/dL, microcytaire (volume globulaire moyen [VGM] entre 60 et 65 ), hypochrome (teneur moyenne en hmoglobine infrieure 26 pg). La rticulocytose est voisine de 100 109/L, moins leve que ne le voudrait le degr de lanmie. Lexamen du frottis sanguin des hmaties montre aussi une anisocytose, une pokilocytose, des ponctuations basophiles frquentes, une rythroblastose majeure. Lexamen de la moelle nest pas ncessaire au diagnostic ; il montrerait la forte rythroblastose, avec des rythroblastes daspect dysmorphique du fait du dfaut dhmoglobinisation (rythroblastes polychromatophiles II). Les macrophages mdullaires sont surchargs en fer. Ltude de lhmoglobine permet le diagnostic ; le pourcentage de lHbF est constamment trs augment pour lge (50 98 %) ; il persiste (b+) de lHbA (5 45 %) ou non (b0) ; le pourcentage dHbA2 est souvent bas dans les formes b0, et lev dans les formes b+. La bilirubine non conjugue est augmente du fait de lhmolyse chronique. Le bilan du fer (sidrmie, coefficient de saturation de la sidrophiline) est toujours augment, mme en labsence de transfusion, du fait de lhyperabsorption intestinale du fer secondaire la dysrythropose.
COMPLICATIONS ET TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Les signes cliniques apparaissent chez le nourrisson [24]. La pleur est constante, associe rarement un ictre conjonctival. Lasthnie dpend du degr de lanmie. Une hpatosplnomgalie sinstalle progressivement dans les premiers mois de la vie ; elle peut acqurir un volume considrable et dformer labdomen. Lhypertrophie splnique saccentue avec le temps, du fait de lrythropose ectopique, de lrythrophagocytose, et parfois, chez les patients plus gs, dune hypertension portale.
En labsence de traitement, lanmie svre se complique dinsuffisance cardiaque, lhpatosplnomgalie se majore, un retard de croissance sinstalle ; le dcs survient avant 5 ans. Le traitement conventionnel de la thalassmie majeure associe transfusion, chlation du fer et splnectomie. Ce traitement a
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Hmatologie
transform lesprance de vie des patients thalassmiques, et a permis prs de 90 % des malades ns depuis 1975 de dpasser lge de 20 ans [36]. La lourdeur du traitement chlateur altre toutefois la qualit de vie, et fait discuter lindication dune greffe de moelle chez les enfants et les adolescents qui disposent dun donneur intrafamilial human leucocyte antigen (HLA)-compatible. Plus tard, les rsultats de la greffe sont moins bons, et le traitement conventionnel est presque toujours prfrable.
Transfusion sanguine
Chez lenfant, le diagnostic de thalassmie majeure entrane la surveillance rgulire de ltat clinique, et le contrle des taux dhmoglobine. Quand ceux-ci descendent en dessous de valeurs compatibles avec une activit normale, les transfusions deviennent ncessaires et le diagnostic du caractre majeur de la thalassmie est pos. La grande majorit des patients thalassmiques majeurs ncessite des transfusions mensuelles ds la premire anne de vie, mais certains patients, atteints de formes modres, peuvent attendre quelques annes [45]. Lobservation de la rponse clinique et hmatologique aux premires transfusions permet de dterminer la frquence et limportance des apports transfusionnels [ 1 2 ] . Ladquation des apports transfusionnels aux besoins est rgulirement vrie. On sait quen rgle le maintien en permanence dun taux dHb au-dessus de 10 gdL1, 8 9 gdL1 aprs 15 ans, permet des activits scolaires, ludiques ou professionnelles normales, et empche lapparition de lhyperplasie rythrode responsable des dformations morphologiques. Ce seuil est respect en gnral grce lapport de 15 mLkg1 de concentrs rythrocytaires toutes les 3 semaines, ou de 20 mLkg1 toutes les 4 semaines. Les risques immunologiques, infectieux et de surcharge en fer lis la transfusion ont conduit ne pas chercher de valeur plus leve pour les taux dHb, alors que cela avait t propos par des partisans de stratgies supertransfusionnelles . Le produit transfus est du concentr rythrocytaire dleucocyt, phnotyp Rh-Kell. Lutilisation de globules rouges jeunes, les nocytes, a t abandonne, bien quelle permette dallonger lintervalle entre les deux transfusions, car elle double le nombre de donneurs de sang auquel le receveur est expos [8]. Lvolution des taux dHb pr- et post-transfusionnels doit tre analyse par rapport aux quantits sanguines transfuses (les apports mensuels sont enregistrs et analyss annuellement). Une consommation annuelle de lordre de 150-200 mLkg 1an1 de concentrs rythrocytaires maintient normalement le taux dHb moyen proche de 12 gdL1. Une consommation suprieure 200 mLkg1an1 doit faire rechercher la cause de linefficacit transfusionnelle, souvent due un hypersplnisme, qui conduit habituellement pratiquer une splnectomie. Lapparition dun autoanticorps antirythrocytaire est possible, et peut aussi se traduire par une majoration des besoins transfusionnels. Lalloimmunisation antirythrocytaire est une complication relativement rare depuis lutilisation systmatique de produits phnotyps en RhKell, puisque la majorit des anticorps rencontrs autrefois apparaissait dans ces systmes. Bien traits, les patients ont des activits normales. La croissance staturopondrale est normale jusqu ladolescence, les anomalies morphologiques sont attnues ou absentes. Ainsi, la transfusion sanguine a transform le pronostic vital de la thalassmie majeure, et les enfants bien traits ne meurent plus de cette maladie. En revanche, la transfusion est responsable de complications multiples, responsables leur tour de la morbidit et de la mortalit de laffection, chez les adolescents et les adultes dont la qualit de vie reste souvent mdiocre.
Surcharge en fer
Un concentr rythrocytaire de 280 mL apporte environ 200 mg de fer. Lorganisme ne dispose pas de moyens naturels dvacuation de ce fer, qui se dpose dabord dans le foie et la rate, puis dans les glandes endocrines et le cur. La surcharge en fer est lorigine des complications et de la mortalit qui menacent maintenant les
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thalassmiques aprs lge de 15 ans. Parmi les diffrentes mthodes dvaluation de la surcharge en fer, la mesure de la ferritine srique est le paramtre biologique le plus utilis. Linterprtation de son taux doit tenir compte de ltat hpatique, puisquune cytolyse importante majore sa valeur, quel que soit ltat hpatique, dune inammation, qui majore aussi la ferritinmie, de la proximit de la dernire transfusion sanguine. Une ferritinmie suprieure 1 000 ng/mL traduit une surcharge martiale exposant terme aux complications cardiaques, endocriniennes ou hpatiques. Certaines quipes recommandent la ralisation dune ponction-biopsie hpatique pour valuer prcisment la surcharge [38], mais cette attitude est discute, dune part du fait de son invasivit, dautre part parce que les fragments biopsiques peuvent tre de taille trop insuffisante pour tre informatifs, chez les patients porteurs dune brose marque ou dune cirrhose [45]. Enn, la surcharge en fer peut tre value par rsonance magntique nuclaire, mais cette tude nest possible que dans peu de centres. Diagnostiques le plus souvent dans la deuxime dcennie, les complications cardiaques menacent le pronostic vital loccasion de la survenue dune insuffisance cardiaque congestive. On a montr en particulier quune maladie cardiaque pouvait se constituer quand la ferritinmie tait rgulirement suprieure 2 500 ng/mL [39]. Les lsions histologiques rapportes lhmosidrose sont des dpts de fer dans les cellules myocardiques, notamment ventriculaires, et dans les voies de conduction. Des lsions de brose existent un stade plus avanc. Les signes cliniques et lectriques de latteinte cardiaque sont prsents un stade tardif de la surcharge en fer. Ils tmoignent dune hypertrophie ventriculaire gauche, dun panchement pricardique, de troubles du rythme et/ou de la conduction, dune insuffisance cardiaque congestive. Une intensication importante de la chlation peut seule permettre ce stade une stabilisation de la fonction cardiaque [10]. Les patients thalassmiques adultes ont aussi un risque accru de complications thromboemboliques (accidents crbraux ischmiques transitoires, hmiplgies, thromboses artrielles et veineuses), sans doute secondaire une activation chronique des facteurs de coagulation [45]. Les anomalies hpatiques sont constantes dans lhmosidrose posttransfusionnelle. La surcharge en fer apparat sous la forme de pigments dhmosidrose dans les cellules de Kupffer, parfois entours de ncrose hpatocytaire, voire de brose. Lexamen histologique du foie, effectu par Jean et al chez 86 enfants thalassmiques gs de 3 16 ans, a montr de faon constante une brose partir de lge de 6 ans, des lsions de cirrhose chez certains partir de lge de 9 ans, une cirrhose presque constante aprs lge de 15 ans [28]. Il faut toutefois souligner que ce travail est antrieur la mise en vidence du virus de lhpatite C, et nindique donc pas si certains patients taient aussi infects par ce virus. En effet, les lsions hpatiques secondaires la surcharge en fer sont aggraves quand coexiste une infection virale lie lhpatite B et/ou lhpatite C, complications frquentes chez les thalassmiques multitransfuss avant linstauration des dpistages viraux systmatiques des dons de sang. Chez les patients thalassmiques, les complications endocriniennes relvent de mcanismes multiples ; cependant, lexamen histologique des tissus concerns, prlevs lors des autopsies, amne attribuer la surcharge martiale la plus grande part de responsabilit dans la gense de ces complications. Les complications endocriniennes sont observes ds lge de 12-15 ans, et contribuent la morbidit de la thalassmie majeure partir de la n de la deuxime dcennie. Un retard statural est frquent, et peut tre major par un retard pubertaire, ce dernier tant dhabitude plus svre chez le garon. La pubert peut demeurer incomplte. Une amnorrhe peut aussi sinstaller secondairement [2]. La qualit du dveloppement pubertaire et staturopondral est trs dpendante de ladquation des apports transfusionnels aux besoins, et de la mise en uvre prcoce du traitement chlateur du fer [3]. Des traitements hormonaux substitutifs sont parfois utiles en cas dinsuffisance en hormone de croissance (GH pour growth hormone), dhypothyrodie ou dinsuffisance gonadique associs [ 1 8 ] .
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Lhypogonadisme hypogonadotrope aggrave la maladie osseuse lie lostopnie. Une tude de la minralisation osseuse chez 82 patients gs de 12 43 ans, bien pris en charge pour la transfusion et la chlation, a montr une ostoporose chez 51 % dentre eux, lorigine de douleurs ostoarticulaires diffuses, surtout rachidiennes [29]. Le traitement inclut des apports calciques, une supplmentation en vitamine D, et le traitement de lhypogonadisme hypogonadotrope, qui tait prsent chez 67 % des 82 patients cits. Les biphosphonates sont en cours dtude [29, 52, 53]. Lhypothyrodie et lhypoparathyrodie, cliniques et/ou biologiques, doivent tre systmatiquement recherches. Un diabte insulinodpendant est possible. Lge moyen dinstallation dun diabte, constat dans 6,5 % des 448 cas de thalassmie tudis par De Sanctis, est de 17 ans [ 1 6 ] . Du fait de la prvalence de lhypogonadisme hypogonadotrope, les cas de grossesse sont trs rares, mais possibles chez des patientes ayant bnci ds le diagnostic dapports transfusionnels optimaux, et dune chlation ayant toujours contrl la surcharge en fer [40].
douleurs abdominales, tant quune infection par Yersinia enterocolitica na pas t limine, puisque cette bactrie dpourvue de sidrophores dtourne son prot la capacit du Desfralt de capter du fer, lment quelle utilise pour sa propre croissance. Chlateur oral : Ferriproxt (dfriprone : 1,2 dimthyl-3hydroxyridin-4-one : L1) Si le Desfralt a prouv son efficacit quand il est administr rgulirement, ce traitement est extrmement contraignant, occasionnant souvent des arrts de traitement par les patients qui le jugent inacceptable, et sexposent alors aux risques de la surcharge en fer. Un chlateur administrable par voie orale tait donc attendu avec impatience. La molcule pour laquelle on a aujourdhui le plus de recul est le Ferriproxt. Son activit chlatrice parat infrieure celle du Desfralt, ninduisant une limination urinaire que de lordre de 65 % de celle provoque par le Desfralt. Une tude clinique importante est celle de Hoffbrand [26]. Parmi 51 patients thalassmiques traits par Ferriproxt (75 mg/kg/j), 49 % ont arrt le traitement ou sont morts aprs 19 mois en moyenne. Parmi les cinq dcs, quatre taient lis une insuffisance cardiaque et un une infection ; les principales causes des arrts de traitement taient : une arthropathie pour cinq patients ; un chec pour cinq autres ; cinq patients ont eu des symptmes digestifs svres ; deux ont eu une neutropnie ; un patient a prsent une agranulocytose. Les donnes les plus rcentes sur la toxicit sont celles de Cohen et al [7]. Lincidence de lagranulocytose (nombre de neutrophiles < 0,5 109/L) dans une population de 187 patients thalassmiques majeurs traits par 75 mg/kg/j est de 0,6/100 patients-annes, celle de la neutropnie (nombre de neutrophiles < 1,5 109/L) est de 5,4/100 patients-annes. Une controverse avait t souleve sur un ventuel risque hpatotoxique du Ferriproxt. Les donnes les plus rcentes semblent rassurantes sur ce point [50]. Du fait de sa toxicit potentielle, et de sa moindre efficacit par rapport au Desfralt, le Ferriproxt a reu, en aot 1999, une autorisation de mise sur le march (AMM) restreinte aux patients thalassmiques pour lesquels un traitement par Desfralt est contreindiqu ou saccompagne dune toxicit svre. Les autres chlateurs oraux sont encore des stades relativement prcoces de leur dveloppement, et ne sont pas disponibles en thrapeutique. Les plus prometteurs sont le HBED (N,N-bishydroxybenzyl) thylnediamine-N,N-diactate) et son driv dimthyl, peu toxique mais insuffisamment efficaces et lIRCO 11, qui na pas encore t test chez lhomme. Face ce dilemme, une chlation efficace et terriblement contraignante, le Desfralt, et une chlation orale insuffisamment active, certaines quipes proposent dalterner ces traitements, en administrant par priodes le Ferriproxt, et en relayant par le Desfralt quand la ferritine remonte.
Traitement de la surcharge en fer

Desfralt (dfroxamine) Le Desfralt reste en 2001 le traitement chlateur du fer de rfrence. Cette molcule est trs mal absorbe par voie orale, et doit tre administre par voie parentrale. La voie sous-cutane est la plus utilise, elle induit une limination du fer de lordre de 90 % de celle induite par voie intraveineuse. La voie intramusculaire est bien moins efficace [11]. Lquilibration des apports en fer est obtenue par ladministration sous-cutane pendant 8 10 heures de 40 mg/kg/j de Desfralt. Cette dose de 280 mg/kg/semaine peut tre rpartie sur 5 jours, pour laisser un peu de rpit aux patients. La ngativation de la balance en fer est obtenue quand llimination urinaire de fer atteint 0,5 mg/kg/j. Lobjectif atteindre, en labsence dautre vidence de surcharge tissulaire grave, est le maintien dune ferritinmie entre 500 et 1 000 ng/mL. La perfusion sous-cutane peut se faire grce des pompes portables, ou, chez les adolescents et les adultes, grce un diffuseur. Le volume des diffuseurs est plus important que celui des seringues adaptes aux pompes portables, ce qui permet dinjecter plus de produit chaque fois, et rduit le nombre de jours de perfusion. Il faut toutefois veiller ne pas injecter plus de 80 mg/kg/injection, sauf sil existe une dfaillance cardiaque ncessitant une chlation intensive, pour viter la toxicit du Desfralt. En raison du caractre fastidieux des perfusions sous-cutanes prolonges sur une dizaine dheures, certaines quipes proposent ladministration du Desfralt par bolus sous-cutans, la dose quotidienne tant rpartie en deux injections [19]. Les injections sous-cutanes peuvent tre prcdes de lapplication dune crme anesthsique locale (Emlat). La toxicit du Desfralt est essentiellement observe quand il est utilis une dose excdant 50 mg/kg/j, ou des doses plus faibles chez des patients faiblement surchargs en fer. Un index de toxicit est propos, qui fait le rapport de la dose quotidienne (mg/kg) sur la ferritinmie (g/L). Ce ratio doit rester infrieur 0,025 [44]. La toxicit est essentiellement neurosensorielle, sous forme de dcits auditifs et danomalies rtiniennes, qui amnent prconiser une surveillance annuelle de laudiogramme et llectrortinogramme. Une diminution de la vitesse de croissance, ainsi que des anomalies pseudorachitiques ont t dcrites, chez de jeunes enfants traits alors quils navaient quune surcharge modre. La rduction de la dose de Desfralt fait habituellement disparatre ces anomalies. Des complications irrversibles ont t dcrites chez des patients traits de trs fortes doses (100 200 mg/kg/j) pour une complication cardiaque majeure. Certains patients traits par Desfralt par voie sous-cutane font des ractions type durticaire, parfois paradoxalement absentes quand le Desfralt est administr par voie intraveineuse. Dautres patients font, loccasion dinjections sous-cutanes ou intraveineuses, des bronchospasmes qui font discuter le choix de lautre chlateur existant : le Ferriproxt. noter enn que le Desfralt doit tre interrompu chez les patients prsentant une vre dorigine inexplique, une diarrhe, des
Infections virales post-transfusionnelles

Les patients thalassmiques sont une des populations les plus exposes au risque de contamination virale transfusionnelle. Effectivement, une tude publie en 1987 par le EuropeanMediterranean WHO Working Group, incluant 3 633 patients thalassmiques de 36 centres dans 13 pays, montrait que 1,56 % des patients avaient des anticorps antivirus de limmunodcience humaine (VIH) [32]. Linstauration du dpistage des anticorps antiVIH a considrablement rduit le risque de contamination par ce virus. Un travail publi en 1990, concernant 305 patients thalassmiques majeurs franais, italiens et belges, chiffrait la prvalence des anticorps anti-VIH 0,7 % (patients contamins avant le dpistage systmatique chez les donneurs), anti-human T-cell lymphoma virus I (HTLV I) 0,7 %, antivirus de lhpatite C (VHC) 34,1 %, anticytomgalovirus (CMV) 69,5 %. Neuf patients (3 %) taient porteurs de lantigne HBs [13]. Un problme majeur rencontr aujourdhui chez les patients thalassmiques est celui de linfection par le VHC, qui associe sa toxicit hpatique propre celle de lhmochromatose. Le pourcentage de patients porteurs danticorps anti-VHC va de 23 % (Angleterre) 75 % (Italie) [53]. Bien
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que lassociation interfron-ribavirine soit plus efficace quune monothrapie par interfron, certains contre-indiquent lutilisation de la ribavirine chez les patients porteurs dune hmoglobinopathie, du fait de laggravation de lhmolyse provoque [43]. Des traitements par interfron alpha seul ont donc t mens ; il apparat que leurs chances de succs sont meilleures en labsence de cirrhose, quand la surcharge en fer est faible, et en labsence dinfection par le gnotype Ib [17]. Une quipe a associ linterfron alpha (3 millions UI par voie sous-cutane trois fois par semaine) la ribavirine (1 g/j) chez 11 patients thalassmiques [48]. Cinq ont eu une rponse soutenue la bithrapie, deux une rponse transitoire, quatre nont pas rpondu. Les besoins transfusionnels ont t accrus en moyenne de 41 % (extrmes : 25-94 %) pendant les 6 mois de ltude. La mme quipe prconise donc actuellement, si les donnes de la ponction-biopsie hpatique lindiquent, un traitement initial par interfron la dose de 3 millions UI trois fois par semaine pendant 3 mois. En labsence damlioration, la dose dinterfron est double ; en labsence encore damlioration, lassociation la ribavirine (1 g/j) est prconise, sous couvert dune augmentation des apports transfusionnels et dune intensication de la chlation. La persistance du gnome viral au-del de 12 semaines de bithrapie prdit fortement un chec, et engage arrter le traitement [53]. Par ailleurs, la vaccination contre lhpatite B des patients thalassmiques est systmatique.
Splnectomie
Le dveloppement dun hypersplnisme est pratiquement constant dans la thalassmie majeure [24]. Il apparat en gnral entre 6 et 8 ans, parfois plus tardivement chez des patients soumis demble des apports transfusionnels levs [45]. Dans la grande majorit des cas, un hypersplnisme est voqu devant une augmentation des besoins transfusionnels danne en anne, avec parfois la constatation dune leucopnie ou dune thrombopnie. On estime actuellement quune consommation annuelle suprieure 200 mLkg1an1 de concentrs rythrocytaires pour maintenir un taux dHb moyen proche de 12gdL 1 doit faire voquer un hypersplnisme et conduire une splnectomie. La splnectomie totale est prconise, des mthodes alternatives cette chirurgie nayant pas fait clairement la preuve de leur efficacit. La vaccination antipneumococcique et la mise sous pnicilline V (Oracillinet) sont ncessaires. Le risque thromboembolique est major chez les patients splnectomiss.
dun donneur HLA compatible. Lexprience la plus importante est celle de lquipe de Pesaro en Italie. Ltude de plus de 200 transplantations mdullaires chez des enfants thalassmiques gs de moins de 16 ans a permis Lucarelli et al de relever trois facteurs pronostiques : lexistence dune brose portale, la prsence dune hpatomgalie, et linadquation de la chlation sont des facteurs pjoratifs signicativement associs une diminution des pourcentages de survie et de survie sans maladie. Les probabilits de survie, survie sans maladie et de rcurrence sont respectivement de 94 %, 94 %, et 0 % dans le groupe ne prsentant aucun de ces facteurs de risque [35]. Ces trs bons rsultats ont fait discuter la transplantation mdullaire chez des patients prsentant des conditions initiales moins favorables. Les probabilits de survie 5 ans sont clairement moins bonnes chez les patients gs de moins de 17 ans associant les trois facteurs de risque, mais diffrent selon que le conditionnement a comport plus ou moins de 200 mg/kg de ciclosporine (57 et 74 % respectivement). Dans cette mme catgorie de patients, le pourcentage de rejets varie selon que les patients ont reu plus ou moins de 100 transfusions de globules rouges (53 et 24 % respectivement) [34]. La mme quipe a aussi ralis des greffes de moelle allogniques chez des patients gs de 17 ans 35 ans, et rapporte des pourcentages de survie, survie sans rejet et rejet respectivement de 66 %, 62 % et 4 % [33]. Une mortalit de lordre du tiers, chez les patients recevant des greffes de donneurs non apparents, amne pour linstant rcuser la greffe chez les patients nayant pas de donneur intrafamilial [21].
DIAGNOSTIC PRNATAL
Il est possible ds 10 semaines de grossesse partir dun prlvement de villosits choriales, condition que les deux mutations en cause aient t pralablement identies chez les cas index et/ou les parents. Sinon, une tude de sgrgation des marqueurs de lacide dsoxyribonuclique (ADN) du gne b-globine peut tre ralise par mthode indirecte si une tude familiale de lADN a pu tre faite pralablement chez le cas index, ses parents voire ses germains, et a permis didentier le chromosome 11 porteur de la copie altre du gne, et celui porteur dune copie normale [22]. Il est maintenant beaucoup plus rare de faire une tude de lhmoglobine partir dune ponction de sang ftal faite une priode plus tardive de la grossesse.
THRAPIE GNIQUE
Supplmentation en acide folique

Elle est systmatique (5 mg/j) et indniment poursuivie.
PRONOSTIC DES PATIENTS TRAITS PAR TRANSFUSION ET CHLATION
Le traitement conventionnel de la thalassmie majeure a transform lesprance de vie des patients, dont la quasi-totalit atteint maintenant lge adulte [36, 55]. En 1989, Zurlo et al montraient que le pourcentage de dcs tait de 60,6 % chez les patients ns avant 1965, et de 0,6 % chez ceux ns aprs 1979 [55]. Une maladie cardiaque tait la premire cause de dcs (63,6 %) ; la deuxime cause tait une infection chez les patients dcdant avant lge de 15 ans, une maladie hpatique chez les autres. Les autres maladies fatales taient ensuite des maladies hmatologiques malignes (5 %), puis les maladies endocriniennes (2,5 %) et les accidents thromboemboliques (2,5 %). En fait, si le pronostic vital est considrablement amlior, la qualit de vie est greve par la ncessit de la chlation du fer sous forme dinjections sous-cutanes quotidiennes sur plusieurs heures. Le traitement chlateur est en fait rarement appliqu assez rigoureusement, si bien que la majorit des patients souffrent de plusieurs endocrinopathies, et ncessitent des traitement hormonaux substitutifs. Par ailleurs, mme bien conduit, le traitement conventionnel nvite pas la survenue dune ostoporose responsable de douleurs ostoarticulaires svres [29].
TRANSPLANTATION MDULLAIRE
Lintroduction dans le gnome des cellules-souches hmatopotiques de souris dun gne de b-globine normal na induit jusqu ces toutes dernires annes quun taux dexpression du gne normal un niveau infrathrapeutique, diminuant de plus rapidement avec le temps. Quelques essais rcents de transfection de gnes chez la souris sont plus prometteurs, grce notamment une meilleure matrise des lments rgulateurs de lexpression gnique (fragments du locus control region, pice rgulatrice dimportance majeure situe en amont du gne b-globine) et lutilisation de nouveaux vecteurs viraux [42]. Une application lhomme relve encore toutefois dun avenir lointain.
b-thalassmie intermdiaire
Cest limportance de lanmie et des besoins transfusionnels qui amne diffrencier les thalassmies homozygotes majeures et intermdiaires. Les patients atteints de thalassmie intermdiaire ont une production rsiduelle dhmoglobine de lordre de 6 11 g/dL ne requrant pas de transfusion mensuelle. La svrit de lexpression clinique rsulte de la conjonction dau moins trois facteurs, la mutation b-thalassmique en cause, le nombre de gnes a, le taux de production de chanes c capables de sapparier avec les chanes a, lments qui seront donc tous pris en compte pour tenter de prdire la gravit clinique de laffection [25] ; cette prdiction doit rester toutefois trs prudente, et seule lobservation des besoins
Du fait de la lourdeur de la maladie chez ladulte, une greffe de moelle, mme compte tenu de son risque de morbidit et de mortalit, doit lgitimement tre propose aux patients qui disposent
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transfusionnels permet de distinguer une thalassmie intermdiaire dune forme majeure. Sous linuence combine de ces diffrents paramtres, et sans doute dautres non encore identis, lexpression clinique dune thalassmie intermdiaire va de l absence de manifestation clinique, jusqu une dpendance transfusionnelle. Le plus souvent, le tableau est celui dune anmie hmolytique modre (pleur, hpatosplnomgalie), pouvant saggraver lors dune infection, une rythroblastopnie, une grossesse, un hypersplnisme, une carence en folates. Comme les patients ne sont pas transfuss, certains dentre eux peuvent manifester les complications osseuses de lhyperplasie mdullaire. Il peut sagir de remodelage osseux, voire de lapparition dune tumeur hmatopotique extramdullaire. Des cas de compression mdullaire ont t dcrits. Leur traitement reposait classiquement sur la radiothrapie, plus ou moins associe la chirurgie. Trs rcemment, on a rapport que lhydroxyure, sans association dautre traitement, avait entran la rgression dune tumeur paraspinale chez un patient [46]. Lination rythrode est aussi responsable dune hyperabsorption intestinale du fer, si bien quune hmochromatose est parfois dcrite chez des patients nayant jamais t transfuss. Des ulcres de jambe, des lithiases, des thromboses sont aussi rapports chez les patients adultes. Le traitement est discut cas par cas. Une transfusion ponctuelle est ncessaire en cas daggravation de lanmie chronique. Certains patients peuvent ncessiter des transfusions rgulires, souvent dans ce cas tous les 3 mois quand lanmie chronique retentit sur le niveau dactivit, la scolarit, le dveloppement staturopondral, le modelage osseux. Lapparition de besoins transfusionnels peut traduire la constitution dun hypersplnisme, qui sera trait par une splnectomie. Une supplmentation en acide folique est utile (5 mg/j). Quelques publications, incluant peu de malades et avec peu de recul, ont montr une augmentation signicative du taux dhmoglobine, permettant dans quelques cas un sevrage transfusionnel chez des patients thalassmiques intermdiaires, lors de traitements par hydroxyure [27, 54] , rythropotine [46] , et phnylbutyrate [9, 40].
la frquence des mutations b-thalassmiques en Asie du Sud-Est, lhtrozygotie composite E/b-thalassmie, tout fait caractristique de cette rgion du monde, nest pas rare.
PHYSIOPATHOLOGIE
La mutation E, de type thalassmique, rduit la quantit de chanes bE synthtises. Les patients E/b-thalassmiques ont donc deux allles thalassmiques, mais la svrit de lanmie est trs variable. Comme pour les b-thalassmies, on dcrit les E/b0-thalassmies et les E/b+- thalassmies. Lassociation une a-thalassmie, lactivit des gnes c sont dautres facteurs contribuant la diversit de lexpression clinique et biologique.
MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
Les signes cliniques sont trs variables, allant dun tableau de thalassmie intermdiaire celui dune thalassmie majeure. Les patients prsentent donc des degrs variables une anmie, un ictre, une hpatosplnomgalie, des modications osseuses, un retard du dveloppement pubertaire. Lhyperabsorption intestinale du fer peut entraner une hmochromatose, chez des patients non transfuss. Une srie de 802 malades ltat basal montre des taux dhmoglobine de 2,6 13,3 g/dL, en moyenne 7,7 g/dL [20].
TRAITEMENT
Il est fonction de la production dhmoglobine. Une majoration des besoins transfusionnels peut indiquer un hypersplnisme qui sera corrig par une splnectomie. Les patients ayant une surcharge en fer doivent tre traits par Desfralt. Une supplmentation en acide folique est utile (5 mg/j). Une amlioration de lrythropose et une augmentation de la production dHbF ont t rapportes sous hydroxyure dans une srie de 13 patients [20].
Htrozygoties composites E/b-thalassmies

PIDMIOLOGIE
b-thalassmies intermdiaires de transmission dominante

Elles ont un tableau clinique de thalassmie intermdiaire. Les mutations sont de type hyperinstable.
LHbE est lHb anormale la plus frquemment rencontre dans le Sud-Est asiatique. La prvalence de lHbE est maximale aux frontires de la Thalande, du Laos et du Cambodge, o prs de 50 % de la population sont porteurs du gne de lHbE [20]. Du fait de
Remerciements. Lauteur remercie Dora Bachir (Centre de la drpanocytose, hpital Henri Mondor, Crteil) pour sa relecture du texte.
Rfrences
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Rfrences
[1] Bernini LF, Harteveld CL. Alpha thalassemia. Baillires Clin Haematol 1998 ; 11 : 53-90 [2] Borgna-Pignatti C, De Stephano P, Zonta L, Vullo C, De Sanctis V, Melevendi C et al. Growth and sexual maturation in thalassemia major. J Pediatr 1985 ; 106 : 150-155 [3] Bronspiegel-Weintrob N, Olivieri N, Tyler B, Andrews DF, Freedman MH, Holland FJ. Effect of age at the start of iron chelation therapy on gonadal function in b-thalassemia major. N Engl J Med 1990 ; 323 : 713-719 [4] Chen FE, Ooi C, Ha SY, Cheung BM, Todd D, Liang R et al. Genetic and clinical features of hemoglobin H disease in chinese patients. N Engl J Med 2000 ; 343 : 544-550 [5] Chui DH, Waye JS. Hydrops foetalis caused by a-thalassemia: an emerging health care problem. Blood 1998 ; 91 : 2213-2222 [6] Clegg JB, Weatherall DJ. Thalassemia and malaria: new insights into an old problem. Proc Assoc Am Phys 1999 ; 111 : 278-282 [7] Cohen AR, Galanello R, Piga A, DiPalma A, Vullo C, Tricta F. Safety prole of the oral iron chelator deferiprone: a multicenter study. Br J Haematol 2000 ; 108 : 305-312 [8] Collins AF, Goncalves-Dias C, Haddad S, Talbot R, Herst R, Tyler BJ et al. Comparison of a transfusion preparation of newly formed red cells standard washed red cells transfusions in patients with homozygous beta thalassemia. Transfusion 1994 ; 34 : 517-520 [9] Collins AF, Pearson HA, Giardina P, McDonagh KT, Brusilow SW, Dover GJ. Oral sodium phenylbutyrate therapy in homozygous b-thalassemia. Blood 1995 ; 85 : 43-49 [10] Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheter in high-risk beta-thalassemia. Blood 2000 ; 95 : 1229-1236 [11] De Montalembert M. La chlation du fer en1998. Transfus Clin Biol 1998 ; 5 : 353-356 [12] De Montalembert M. Transfusion des patients atteints dhmoglobinopathies. Transfus Clin Biol 2000 ; 7 : 553-558 [13] De Montalembert M, Costagliola DD, Lefrre JJ, Cornu G, Lombardo T, Cosentino S et al. Prevalences of markers for human immunodeciency virus types 1 and 2, human-Tlymphotropic virus type I, cytomegalovirus, and hepatitis B and C viruses in multiply transfused thalassemia patients. Transfusion 1992 ; 32 : 509-512 [14] De Montalembert M, Girot B. Aspects cliniques des syndromes thalassmiques en1991. Sem Hp Paris 1991 ; 67 : 1091-1101 [15] De Montalembert M, Touzet PH. Manifestations ostoarticulaires des hmoglobinopathies. In : Prieur AM d. Rhumatologie pdiatrique. Paris : Flammarion MdecineSciences, 1999 : 321-328 [16] De Sanctis V, Zurlo MG, Senesi E, Boffa C, Cavallo L, Di Gregorio F. Insulin dependent diabetes in thalassemia. Arch Dis Child 1988 ; 63 : 58-62 [17] Di Marco V, LoIacono O, Almasio P, Ciacco C, Capra M, Rizzo M et al. Long-term efficacy on alpha-interferon in beta-thalassemics with chronic hepatitis C. Blood 1997 ; 90 : 2207-2012 [18] Filosa A, Di Maio S, Baron I, Esposito G, Galati MG. Final height and body disproportion in thalassaemic boys and girls with spontaneous or induced puberty. Acta Pediatr 2000 ; 89 : 1295-1301 [19] Franchini M, Gandini G, De Gironcoli M, Vassanelli A, Borgna-Pignatti C, Aprili G. Safety and efficacy of subcutaneous bolus injection of deferoxamine in adult patients with iron overload. Blood 2000 ; 95 : 2776-2779 [20] Fucharoen S, Siritanaratkul N, Winichagoon P, Chowthawornj J, Siriboon W, Muangsup W et al. Hydroxyurea increases hemoglobin F levels and improves the effectiveness of erythropoiesis in b-thalassemia/ hemoglobin E disease. Blood 1996 ; 87 : 887-892 [21] Gaziev D, Galimberti M, Lucarelli G, Polchi P, Giardini C, Angelucci E et al. Bone marrow transplantation from alternative donors for thalassemia HLA-phenotypically identical relative and HLA-nonidentical sibling or parent transplants. Bone Marrow Transplant 2000 ; 25 : 815-821 [22] Ghanem N, Girodon E, Vidaud M, Martin J, Fanen P, Plassa F, Goossens M. A comprehensive scanning method for rapid detection of b-globin gene mutations and polymorphism. Hum Mutat 1992 ; 1 : 229-239 [23] Gibbons RJ, Picketts DJ, Villard L, Higgs DR. Mutations in a putative global transcriptional regulator cause X-linked mental retardation with a-thalassemia (ATR-X syndrome). Cell 1995 ; 80 : 837-845 [24] Girot R, de Montalembert M. Syndromes thalassmiques. In : Schaison G, Baruchel A, Leblanc T d. Hmatologie de lenfant. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1995 : 109-117 [25] Ho PJ, Hall GW, Luo LY, Weatherall DJ, Thein SL. Betathalassemia intermedia: is it possible consistently to predict phenotype from genotype? Br J Haematol 1998 ; 100 : 70-78 [26] Hoffbrand AV, Al-Refaie F, Davis B, Siritanakatkul N, Jackson BF, Cochrane J et al. Long-term trial of deferiprone in 51 transfusion-dependant iron overloaded patients. Blood 1998 ; 91 : 295-300 [27] Hoppe C, Vichinsky E, Lewis B, Foote D, Styles L. Hydroxyurea and sodium phenylbutyrate therapy in thalassemia intermedia. Am J Hematol 1999 ; 62 : 221-227 [28] Jean G, Terzoli S, Mauri R, Borghetti L, Di Palma A, Piga A et al . Cirrhosis associated with multiple transfusion in thalassemia. Arch Dis Child 1984 ; 59 : 67-70 [29] Jensen CE, Tuck SM, Agnew JE, Koneru S, Morris RW, Yardumian A et al. High prevalence of low bone mass in thalassemia major. Br J Haematol 1998 ; 103 : 911-915 [30] Kanavakis E, Papassotiriou I, Karagiorga M, Vrettou C, Metaxotou-Mavrommati A, Stamoulakatou A et al. Phenotypic and molecular diversity of haemoglobin H disease: a Greek experience. Br J Haematol 2000 ; 111 : 915-923 [31] Lau YL, Chan LC, Chan YY, Ha SY, Yeung CY, Waye JS et al. Prevalence and genotypes of a- and b-thalassemia carriers in Hong Kong, implications for population screening. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1298-1301 [32] Lefrre JJ, Girot R. HIV infection in polytransfused thalassaemic patients. Lancet 1987 ; 2 : 686 [33] Lucarelli G, Clift RA, Galimberti M, Angelucci E, Giardini C, Baronciani D et al. Bone marrow transplantation in adult thalassemic patients. Blood 1999 ; 93 : 1164-1167 [34] Lucarelli G, Clift RA, Galimberti M, Polchi P, Angelucci E, Baronciani D et al. Marrow transplantation for patients with thalassemia : results in class 3 patients. Blood 1996 ; 87 : 2082-2088 [35] Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, Angelucci E, Baronciani D, Giardini C et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. N Engl J Med 1990 ; 322 : 417-422 [36] Modell B, Khan M, Darlison M. Survival in b-thalassemia major in the UK: data from the UK Thalassemia Register. Lancet 2000 ; 355 : 2051-3052 [37] Moul R, Pambou O, Feingold J, Galactros F. a-thalassemia in Bantu population from Congo-Brazzaville: its interaction with sickle cell anemia. Hum Hered 2000 ; 50 : 118-125 [38] Olivieri NF, Brittenham GM. Iron-chelating therapy and the treatment of thalassemia. Blood 1997 ; 89 : 739-761 [39] Olivieri NF, Nathan DG, MacMillan JH, Wayne AS, Liu PP, McGee A et al. Survival in medically treated patients with homozygous b-thalassemia. N Engl J Med 1994 ; 331 : 574-578 [40] Olivieri NF, Rees DC, Ginder GD, Thein SL, Brittenham GM, Waye JS et al. Treatment of thalassaemia major with phenylbutyrate and hydroxyurea. Lancet 1997 ; 350 : 491-492 [41] Pafumi C, Zizza G, Caruso S, Todaro AM, Pernicone G, Bandiera S et al. Pregnancy outcome of a transfusiondependent thalassemic woman. Ann Hematol 2000 ; 79 : 571-573 [42] Persons DA, Nienhuis AW. Gene therapy for the hemoglobin disorders: past, present, and future. Proc Natl Acad Sci USA 2000 ; 97 : 5022-5024 [43] Pol S, Fontaine H, Vallet-Pichard A. Traitement des infections par le virus de lhpatite C. Gastroentrol Clin Biol 2001 ; 25 : 289-301 [44] Porter JB, Jawson MS, Huehns ER, East CA, Hazell JW. Dexferrioxamine ototoxicity: evaluation of risk factors in thalassaemic patients and guidelines for safe dosage. Br J Haematol 1989 ; 73 : 403-409 [45] Prati D. Benets and complications of regular blood transfusion in patients with beta-thalassemia major. Vox Sang 2000 ; 79 : 129-137 [46] Rachmilewitz EA, Aker M, Perry D, Dover G. Sustained increase in haemoglobin and RBC following long-term administration of recombinant human erythropoietin to patients with homozygous beta-thalassaemia. Br J Haematol 1995 ; 90 : 341-345 [47] Saxon BR, Rees D, Olivieri NF. Regression of extramedullary haemopoiesis and augmentation of fetal haemoglobin concentration during hydroxyurea therapy in b-thalassaemia. Br J Haematol 1998 ; 101 : 416-419 [48] Tang W, Luo HY, Eng B, Waye JS, Chui DH. Immunological test to detect adult carriers of (--SEA/) deletional a-thalassemia. Lancet 1993 ; 342 : 1145-1147 [49] Telfer PT, Garson JA, Whitby K, Grant PR, Yardumian A, Hoffbrand AV et al. Combination therapy with interferon alpha and ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in thalassaemic patients. Br J Haematol 1997 ; 98 : 850-855 [50] Wanless IR, Sweeney G, Dhillon AP, Guido M, Piga A, Galanello R et al. Absence of deferiprone-induced hepatic brosis: a multi-center study. Blood 2000 ; 96 (suppl 1) : 606A [51] Weatherall DJ, Clegg JB, Higgs DR. Thalassemia. In : Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, eds. The metabolic bases of inherited disease. Toronto : McGraw-Hill, 1989 : 2315-2332 [52] Wonke B. Bone disease in b-thalassemia major. Br J Haematol 1998 ; 103 : 897-901 [53] Wonke B, Hoffbrand AV, Bouloux P, Jensen C, Telfer P. New approaches to the management of hepatitis and endocrine disorders in Cooleys anemia. Ann N Y Acad Sci 1998 ; 850 : 232-241 [54] Zeng YT, Huang SZ, Ren ZR, Lu ZH, Zeng FY, Schechter AN et al. Hydroxyurea therapy in b-thalassemia intermedia: improvement in hematological parameters due to enhanced b-globin synthesis. Br J Haematol 1995 ; 90 : 557-563 [55] Zurlo MG, Di Stephano P, Borgna-Pignatti C, Di Palma A, Piga A, Melevendi C et al. Survival and causes of death in thalassemia major. Lancet 1989 ; 2 : 27-30
13-008-A-50
Aplasies mdullaires acquises

G. Soci, C. Ferry, M. Robin, J.-Y. Mary
Les aplasies mdullaires acquises sont des maladies rares caractrises par une atteinte (primitive ou secondaire) du compartiment des cellules primitives mdullaires. Si certains facteurs tiologiques peuvent parfois tre mis en vidence, dans la plupart des cas, aucun facteur nest retrouv ; on parle alors daplasie idiopathique. Latteinte des cellules mdullaires peut tre lie soit une atteinte intrinsque acquise, soit une destruction par le systme immunitaire. Le traitement des aplasies mdullaires repose, soit sur la greffe de moelle, soit sur le traitement immunosuppresseur.
Mots cls : Aplasie mdullaire ; Cellule-souche ; Traitement immunosuppresseur ; Ciclosporine ; Greffe de moelle osseuse
Plan
Introduction et dnitions Critres et examens diagnostiques Donnes de lhmogramme Mylogramme Biopsie mdullaire Examen cytogntique Critres pronostiques Diagnostics diffrentiels pidmiologie pidmiologie descriptive pidmiologie analytique/facteurs tiologiques suspects Physiopathologie Aplasie mdullaire, maladie de la cellule-souche Aplasie mdullaire, maladie du microenvironnement mdullaire Aplasie mdullaire, maladie dysimmunitaire Hmatopose clonale et aplasie mdullaire Aplasie mdullaire et hmoglobinurie paroxystique nocturne Vers un concept global de la physiopathologie des aplasies mdullaires Traitement Mesures symptomatiques Greffe de moelle Traitements immunosuppresseurs Greffe de moelle ou traitement immunosuppresseur ? 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 5 5 6 6 7 7 7 7 7 8 9 10
exogne de la cellule-souche hmatopotique. Rpondent cette dfinition des maladies constitutionnelles ou acquises : constitutionnelles : aplasies globales comme la maladie de Fanconi ou la dyskratose congnitale ou aplasies dune seule ligne comme lanmie de Blackfan-Diamond ; acquises : qui peuvent tre transitoires, rcidivantes ou chroniques. Nous nous limiterons dans ce chapitre aux aplasies acquises.
Critres et examens diagnostiques

Les critres diagnostiques associent une diminution stable de deux ou trois lignes sanguines et une moelle pauvre en biopsie.
Donnes de lhmogramme
Tantt latteinte des trois lignes mylodes est prsente demble. Ailleurs, le dficit de production prdomine au dbut sur une ou deux lignes, conduisant une bicytopnie. La pancytopnie se complte progressivement en quelques semaines. Lanmie est typiquement normocytaire normochrome argnrative, mais le simple ralentissement des mitoses peut se traduire par une discrte macrocytose. La numration des rticulocytes est un critre important du diagnostic : ceux-ci sont infrieurs 50 G1 (1 % des hmaties). Au niveau des leucocytes, le signe le plus prcoce est la diminution des cellules vie courte comme les polynuclaires, alors que le taux des lymphocytes est normal. La diminution des monocytes suit rapidement celle des polynuclaires. La thrombopnie est franche, au-dessous de 50 G 1, et le volume plaquettaire est normal. Le syndrome hmorragique et les infections sont dautant plus svres que les taux sanguins respectifs de plaquettes et de polynuclaires neutrophiles (PN) sont plus bas. Le risque hmorragique dpend la fois du taux de plaquettes et de la rapidit de sa dcroissance. On considre quil existe un risque de septicmie partir de 0,5 109 PN l1.
Introduction et dnitions (in
[1-4]
Laplasie mdullaire (AM) est un dficit de production des cellules sanguines responsable danmie argnrative, de thrombopnie avec syndrome hmorragique cutanomuqueux spontan et de leuconeutropnie lorigine dinfections. Par dfinition, lAM est lie une insuffisance quantitative de lhmatopose, ce qui implique une atteinte endogne ou
Hmatologie
13-008-A-50 Aplasies mdullaires acquises
Mylogramme
Ltude de la moelle hmatopotique est indispensable au diagnostic pour liminer une pancytopnie priphrique par destruction des cellules matures au niveau du sang ou des tissus, ou une tumeur maligne (leucmie, mtastase de cancer). Le frottis est typiquement dsertique ou nettement appauvri, notamment en rythroblastes et prcurseurs granulomonocytaires. Le nombre des mgacaryocytes est diminu. Tous les stades de maturation sont concerns et laspect cytologique des cellules rsiduelles est normal. Il est possible dobserver un pourcentage augment de lymphocytes et/ou de plasmocytes matures, des cellules histiocytaires et des macrophages en excs. Toutefois, un mylogramme normal nlimine pas le diagnostic dAM car la seule aspiration mdullaire reflte mal la richesse du tissu hmatopotique. Elle doit donc toujours tre complte par une biopsie.
Biopsie mdullaire
Essentielle au diagnostic, elle montre un appauvrissement plus ou moins homogne en prcurseurs hmatopotiques au profit des cellules graisseuses. On peut mettre en vidence des suffusions hmorragiques et un degr variable ddme interstitiel. La biopsie permet de vrifier labsence de cellules anormales, de signes dinflammation spcifique et de fibrose mdullaire.
Examen cytogntique
Lquipe de Seattle a t la premire mettre en vidence des anomalies chromosomiques structurelles dans 10 % des cas environ dAM par ailleurs typiques. Dans la littrature ont t rapportes les anomalies suivantes : dltions 7 totales ou partielles, trisomies 8, trisomies 14, dltions des chromosomes 1, 12, 20, et autres translocations. [5] Ces anomalies mritent dtre confirmes par des techniques dhybridation in situ avec immunofluorescence en interphase. La recherche dun excs de cassures chromosomiques en culture avec mitomycine C devrait tre systmatique, chez les sujets les plus jeunes, pour dceler une anomalie gntique de rparation de lacide dsoxyribonuclique (ADN). En effet, certaines maladies de Fanconi ne sont diagnostiques qu lge adulte.
Critres pronostiques
Quatre scores pronostiques ont t publis. [6-9] Le plus utilis est celui de Camitta fond sur les taux sanguins au diagnostic. [6] Une AM est dite svre si deux des critres suivants sont prsents : granulocytes infrieurs ou gaux 0,5 10 9 l 1 , plaquettes infrieures ou gales 20 109 l1, rticulocytes aprs correction infrieurs ou gaux 20 109 l1 avec une moelle pauvre au mylogramme. Lindice de Camitta a une sensibilit voisine de 90 % lorsquil est test sur la cohorte du registre franais, mais sa spcificit est infrieure 50 %, ce qui veut dire que certains patients critres pronostiques pjoratifs ont nanmoins une survie prolonge. Daprs le groupe europen European Group for Blood and Marrow Transplant (EBMT), une AM est dite trs svre si les granulocytes sont infrieurs ou gaux 0,2 109 l1.
difficile conduisant diluer le liquide mdullaire. Dans ce cas, le frottis est artificiellement enrichi en polynuclaires et appauvri en mgacaryocytes. Pour toutes ces raisons, ltude mdullaire doit comporter systmatiquement, au minimum, une aspiration et une biopsie de bonne qualit. Sur les cas potentiels daplasies mdullaires revues par lInternational Agranulocystosis and Aplasic Anemia Study (IAAAS), [11] certains cas (70/285) correspondaient dautres diagnostics, en particulier : pancytopnies moelle normale ou riche, mylodysplasies, leucmies mylodes oligoblastiques, ou bicytopnies correspondant des neutropnies svres compliques secondairement danmie ou de thrombopnie. Les mylodysplasies (MDS) moelle hypoplasiques et les aplasies mdullaires constituent historiquement et par dfinition deux entits nosologiques diffrentes, mais la limite entre les deux est mouvante, certains auteurs tablissant un continuum entre les aplasies, les MDS moelle pauvre, les MDS moelle normale ou riche et les leucmies. Par ailleurs, nous verrons quil existe des formes de passage de lune lautre au cours de lvolution chez un mme patient. Il existe des critres cytologiques de MDS lexamen du sang et de la moelle, mais ceux-ci nont pas une spcificit parfaite et un retard de maturation, notamment au niveau de la ligne rythroblastique, peut se voir dans lAM. La prsence danomalies clonales en cytogntique est un argument pour une mylodysplasie. Cependant, nous lavons vu, des anomalies cytogntiques sont retrouves dans 10 % des AM. La frontire nosologique reste floue entre les deux affections et les mmes facteurs tiologiques (exposition certains mdicaments ou au benzne par exemple) pourraient conduire dabord une phase aplasique puis une phase mylodysplasique ou leucmique. [5, 12, 13] La limite entre une pancytopnie immunologique comme on en rencontre au cours du lupus rythmateux dissmin ou des connectivites (arthrite rhumatode, polychondrite, fasciite osinophiles) et une aplasie mdullaire nest pas toujours claire. Lorsquon observe dans la moelle un enrichissement relatif en cellules lymphodes et/ou plasmocytaires, comme cela est possible la phase initiale dune AM, il faut tenir compte des caractres cytologiques et du phnotype immunologique de ces cellules pour liminer un lymphome ou un mylome. La population lymphode fait-elle partie intgrante du processus aplasique ? Quelle est la frontire entre le syndrome des grands lymphocytes granuleux avec neutropnie, un syndrome de Felty, et certains lymphomes T ? On sait que dans les trois cas, des clones prdominants de lymphocytes T peuvent tre identifis en biologie molculaire.
pidmiologie
pidmiologie descriptive
Laplasie mdullaire est une maladie rare dont lincidence est de moins de dix cas par million et par an, ce qui reprsente vingt fois moins que le mylome multiple et dix fois moins que les leucmies aigus. Les principaux taux dincidence issus dtudes prospectives sont rsums dans le Tableau 1. Leur comparaison doit rester prudente, en raison des diffrences de critres diagnostiques et de mthodologie. Deux points mritent dtre signals : bien que les tudes plus anciennes aient peut-tre surestim le nombre des cas, il semble que la frquence de la maladie ait diminu depuis 30 ans ; la maladie est plus rpandue en Asie quen Europe et en Amrique. Lincidence est de lordre de deux cas par million par an actuellement en Europe. Elle atteint six en Thalande et 7,4 en Chine. Lincidence de lAM dcrit une courbe bimodale, avec un premier pic chez les sujets jeunes et un autre au-del de 50 ans. Un excs de cas masculins a t observ en France en 19841985, dans la tranche 15-29 ans, correspondant des cas svres. Ce pic ne sest pas reproduit les deux annes suivantes. [14, 15] De la mme faon, les pics dincidence dcrits chez les jeunes gens ou adolescents aux tats-Unis semblent peu reproductibles dun lieu et dune anne lautre, ce qui suggre
Hmatologie
Diagnostics diffrentiels
Le diagnostic dAM acquise est un diagnostic dlimination, qui ne correspond qu 10 % des pancytopnies ou bicytopnies rencontres. [10] La simple aspiration mdullaire doit tre interprte avec prudence et la notion de cellularit mdullaire critique. Dun point de vue mthodologique, on sait quil peut subsister, surtout au dbut de lvolution et dans les formes subaigus, des lots dhmatopose intacts au voisinage de territoires graisseux. Il faut aussi tenir compte de lge du patient pour apprcier la richesse mdullaire diffrents points de ponction. Un autre pige peut provenir dune aspiration
Aplasies mdullaires acquises 13-008-A-50
Tableau 1. Aplasies mdullaires : tudes pidmiologiques prospectives.

Priode dtude 1980-1984 1981-1984 1985 1984-1987 1984-1994 1991-1994 1986-1988 Rfrences
[11] [11]
Rgion 7 pays europens + Isral Rgion dUlm Isral Royaume-Uni France Bangkok Songka Khonkaen Chine
Population en 106 dhabitants 18,7 5,3
Population de rfrence Locale Locale Locale Aucune Mondiale Aucune Aucune Locale
Incidence globale n/106 dhabitants 2,2 2,8 1,6 2,3 1,4 3,9 3,0 5,0 7,4
Revue dans
[14] [18] [17]
[15]
55 5,8
Revue dans
[15]
25
1,2 % 5,9 % 1,0 % 8,5 % Idiopathique Posthpatitique Autres virus Mdicaments Toxique 30,0 %
5,9 % 1,2 %
1,0 % 8,5 % 3,4 %

Idiopathique HPN Toxique Mdicaments
Auto-immun
Autres virus Posthpatitique

Atteinte CSH
50,0 % 83,4 %
Figure 1. tiologies classiquement retenues .
Mutations acquises tlomrases, autres
Figure 2. tiologies : nouvelle classication. HPN : Hmoglobinurie paroxystique nocturne ; CSH : cellules-souches hmatopotiques.
des facteurs pidmiques. [16] En revanche, le pic dincidence est constant chez les moins de 25 ans en Asie [17] et atteint quatre fois le taux observ en Europe et en Isral dans la mme tranche dge. La proportion de cas svres est gnralement plus leve chez les sujets jeunes. Dans les deux sexes, quel que soit le continent, les taux dincidence augmentent au-del de 60 ans. [2] Laplasie mdullaire sobserve plus souvent dans les classes socioconomiques dfavorises : dans lenqute castmoins mene Bangkok et dans deux rgions rurales de Thalande, le risque de survenue dAM est corrl un nombre faible dannes dtudes et inversement corrl avec les revenus mensuels. [18] Aucun excs dAM na t observ en France dans les zones rurales, linverse de ce qui avait t suspect 10 ans plus tt. En revanche, le nombre de cas dtects dans les petites villes (moins de 2 000 habitants) a significativement augment (p < 0,001). Enfin, signalons que, dans le registre franais, deux tiers des cas correspondent des cas svres selon Camitta, alors quun tiers seulement dcde en 1 an. Le dlai entre les premiers symptmes et le diagnostic est significativement plus court chez les sujets jeunes (p < 0,02) et dans les formes svres (p < 0,02). Ces donnes suggrent que laplasie aigu svre du sujet jeune, prdominante chez lhomme, et lhypoplasie chronique du sujet de plus de 50 ans, touchant davantage les femmes, sont deux maladies diffrentes. [14]
facteurs sont incrimins. Ils nentranent une aplasie que dans quelques rares cas par rapport au nombre de sujets exposs. Il en est ainsi des infections virales, de nombreux mdicaments, du benzne et dautres hydrocarbures comme les pesticides/ herbicides, de maladies immunologiques. Le syndrome hmoglobinurie paroxystique nocturne/aplasie est une entit particulire qui ne semble pas lie aux mmes facteurs tiologiques.
Point fort
La ralit du lien entre un facteur donn et la survenue dune aplasie, et la force de la relation de cause effet doivent tre estimes en fonction de la mthodologie des tudes publies : les multiples cas individuels publis ne constituent quun argument faible, moins dune reproductibilit constate du phnomne. Pour imputer un agent suspect, ltude rtrospective cas-tmoins reprsente une mthodologie plus able. [19-21]
Facteurs gntiques
Dans une tude rtrospective daplasies de lenfant, il apparaissait que prs de 20 % taient associes des anomalies constitutionnelles. Do lintrt de rechercher systmatiquement certaines maladies constitutionnelles expression retarde comme lanmie de Fanconi. Des tudes rcentes ont impliqu des altrations gnomiques de gnes impliqus dans des aplasies constitutionnelles chez des patients prsentant apparemment une AM idiopathique. En particulier, des mutations des gnes de la tlomrase (hTR) ont t retrouves par plusieurs groupes. [22-25] Il nest pas facile de savoir sil sagit en fait de cas apparemment sporadiques de dyskratose congnitale ou daplasie acquise avec mutation dhTR.
pidmiologie analytique/facteurs tiologiques suspects (Fig. 1,2)

Dans beaucoup de cas, aucun facteur nest mis en vidence ; on parle alors daplasie mdullaire idiopathique. Cependant, il existe des facteurs rgulirement impliqus tels que les irradiations ionisantes accidentelles ou corporelles totales ou les chimiothrapies antitumorales. On peut en rapprocher certaines intoxications aigus (pesticides, colchicine, mtaux lourds, etc.) au cours desquelles la moelle hmatopotique est un des organes lss. Bien quil y ait certainement des diffrences de susceptibilit individuelle, ces situations entranent chez tous les sujets exposs, partir dune dose connue, une insuffisance mdullaire complte et dfinitive par destruction directe des cellulessouches hmatopotiques. des doses moindres, la rcupration est possible partir des cellules-souches restantes. Dautres
Hmatologie
Maladies immunologiques
Dans lenqute cas-tmoins mene en France entre 1985 et 1988, un lien statistique entre AM et antcdent de maladie
dysimmunitaire, en particulier polyarthrite rhumatode, a t dcrit, sans quil soit possible de prciser si la survenue dune AM est favorise par le contexte immunitaire de la polyarthrite ou si les traitements anti-inflammatoires au long cours ou les traitements de fond sont responsables de lAM. [19] Des atteintes centrales plus ou moins dissocies des lignes sanguines sont dcrites au cours de la fasciite osinophiles, et plus rarement au cours de la polychondrite et des polymyosites. La maladie du greffon contre lhte post-transfusionnelle constitue un modle daplasie mdullaire profonde et toujours fatale, ce qui souligne encore le rle des lymphocytes et des mdiateurs solubles quils produisent.
Tableau 2. Principaux mdicaments impliqus dans la gense des aplasies mdullaires.

Mdicaments associs avec un risque lev daplasie mdullaire Sels dor D-pnicillamine Sulfamides-sulfones Chloramphnicol Btalactamines Colchicine Allo/thyopurinol AINS : indomtacine, diclofnac, butazone Furosmide Salicyls Mdicaments constamment mylosuppresseurs Anticancreux Antithyrodiens de synthse Interfron
Infections virales (In2)

Le virus dEpstein-Barr, responsable de la mononuclose infectieuse, est susceptible dentraner, la phase aigu de la primo-infection, une thrombopnie, et mme une pancytopnie. Des cas individuels daplasie associe ce virus ont t rapports. Toutefois, dans lenqute prospective de lIAAAS, un antcdent de mononuclose infectieuse dans lanne qui prcde est associ une lvation non significative du risque relatif dAM. Virus des hpatites De nombreux cas daplasies dans les semaines qui suivent une hpatite clinique ont t rapports depuis 20 ans. Les aplasies posthpatitiques sont aujourdhui dfinies comme des aplasies svres associes une lvation des aminotransfrases au-dessus de deux fois la normale. Elles ont un dbut particulirement rapide. On ne retrouve gnralement pas danticorps srique contre les virus dhpatite connus, ni de gnome viral dans la moelle osseuse. La responsabilit suspecte rcemment du virus GBV-C na pas t confirme. La recherche rtrospective dun marqueur srologique ou dune virmie positive pour le virus C dans une cohorte dAM et dAM posthpatiques sest rvle ngative. La survenue dun pisode clinique dhpatite dans les 6 mois qui prcdent est statistiquement relie un diagnostic daplasie dans les enqutes cas-tmoins. [16, 17, 19] Infection par le virus de limmunodficience humaine Linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) saccompagne constamment, lorsque limmunosuppression est profonde et que les lymphocytes circulants sont effondrs, dune insuffisance mdullaire quantitative et qualitative dont le tableau diffre un peu de laplasie typique et dont la pathognie nest probablement pas univoque : toxicit des antirtroviraux et des anti-infectieux associs, rle des infections (toxoplasmose ou mycobactriose mdullaire, rle du dficit immunitaire luimme). Les trithrapies permettent dsormais une rgression objective de linfection par le VIH ; or, on observe paralllement une rcupration constante de linsuffisance mdullaire, ce qui souligne encore une fois la coopration T au cours de lhmatopose. Parvovirus B13 et HHV6 Le parvovirus B19 est responsable de lexanthme subit du nourrisson. Il est susceptible dentraner une rythroblastopnie aigu au cours des hmolyses constitutionnelles et des carences en folates. Chez le sujet immunodficient, il est responsable drythroblastopnie chronique acquise. Le tropisme rythrocytaire de ce virus est li son rcepteur cellulaire qui nest autre que lantigne de groupe sanguin P. Linfection chronique serait aussi responsable daplasies chez ladulte et de mylodysplasies chez lenfant. La prsence dIgM spcifiques et celle drythroblastes gants dans la moelle sont des marqueurs trs sensibles mais moins spcifiques que la mise en vidence de lADN viral dans la moelle. Dans le syndrome dhpatite fulminante avec aplasie mdullaire, lagent pathogne semble tre le parvovirus B19. Le virus HHV6 est responsable de pneumopathies et daplasies dans des contextes dimmunodpression (greffes de moelle).
AINS : anti-inflammatoires non strodiens.
laccouchement et la survenue non obligatoire de rcidives lors de grossesses ultrieures ont fait suspecter un lien de cause effet entre les deux vnements. Ces situations restent extrmement rares.
Mdicaments (Tableau 2) [2, 19, 20]

Anti-inflammatoires et analgsiques Depuis les annes 1950 et la mise en place de structures de pharmacovigilance, les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont connus pour leur toxicit. Les butazones ont t les premiers suspects. Un risque lev est confirm en Europe avec le groupe des butazones, lindomtacine et le diclofnac. Un faible excs de risque en rapport avec les salicyls (environ 1,5) a t signal dans toute ltude amricaine. Un excs de risque de 5,1 est associ dans lenqute franaise avec lusage thrapeutique rgulier des salicyls, alors que le risque nest pas significatif avec le paractamol. tant donn la large utilisation des salicyls, ces excs de risque, aussi faibles quils soient, posent un problme de sant publique. Les autres mdicaments prescrits dans les rhumatismes inflammatoires chroniques (sels dor, D-pnicillamine) sont associs un risque significatif dAM dans ltude franaise (respectivement 11,7 et 11,3), mais il est impossible, comme nous lavons dit plus haut, de distinguer ce qui revient aux traitements de ce qui revient la maladie ellemme ou au terrain immunologique. Ces patients posent la question non lucide de savoir si diffrentes prises mdicamenteuses successives, au long cours, sont susceptibles de potentialiser leur toxicit. Anti-infectieux La survenue dpisodes infectieux ainsi que la prise dantibiotiques non phnicols non sulfamides est significativement plus frquente dans notre tude chez les cas que chez les tmoins voisins (respectivement 3,8 et 2,9). LIAAAS retrouve un excs de risque non significatif en rapport avec la prise de sulfamides (2,9), de trimthoprime-sulfamthoxazole (2,1) et de btalactamines (1,5). Ces mdicaments semblent associs des leucopnies et des pancytopnies rgressives, et un certain degr dinhibition dose-dpendante de la pousse des CFU-GM est dcrit avec les btalactamines in vitro. Les antiviraux sont susceptibles dinduire ou daggraver une insuffisance mdullaire dans des contextes particuliers (infection par le VIH, dficits immunitaires acquis, etc.). Cest le cas de lazidothymidine ou du ganciclovir. Antidpresseurs et neuroleptiques La survenue daplasies toxiques est dcrite avec les phnothiazines (chlorpromazine) et avec lusage prolong des barbituriques. Des aplasies aigus ont t rapportes avec le valproatede sodium (Dpakine). La survenue rare daplasies mdullaires profondes a galement t observe dans les tudes prcliniques dun nouvel antpileptique : le felbamate (Taloxa).
Hmatologie
Grossesse
Des aplasies ont t dcrites au cours de grossesses, ce qui na rien dtonnant, mais la rgression spontane de laplasie
Interfron Linterfron a recombinant entrane constamment une leucopnie et une thrombopnie dose-dpendantes. Toutefois, quelques hypoplasies et aplasies mdullaires plus durables ont t rapportes. Divers Des cas isols daplasie ou de mylosuppression transitoire ont t rapports en association avec la prise de nombreux mdicaments. Ces cas sont rares, en gnral rgressifs larrt des mdicaments pris et le lien de cause effet est plus ou moins important. Ces cas font lobjet danalyses systmatiques la fois par les firmes commercialisant ces produits et par les agences nationales contrlant les mdicaments (pharmacovigilance). Des cas daplasie ont t signals aprs traitement par des herbes mdicinales dont la composition nest pas connue, ainsi que lors de toxicomanies avec mthylne-dioxymthamphtamine (Ecstasy). Les vaccinations ont t tudies dans lenqute franaise et ne sont pas relies un excs dAM.
Bien quartificielle (certains rsultats exprimentaux pouvant tre interprts diffremment par les tenants ou les dtracteurs de chaque hypothse), cette subdivision a t conserve. Nous ne prtendons pas ici lexhaustivit. Le lecteur peut se rfrer pour une revue dtaille des ouvrages ou des revues. [1-4, 27]
Aplasie mdullaire, maladie de la cellulesouche

Les premires tudes qui ont tent de rpondre cette question ont utilis les techniques de culture court terme des progniteurs mdullaires mono- ou bipotents (cliniques ou burst forming unit-erythroid [BFU-E], par exemple). [27] Ltude de ces progniteurs dj engags sur les voies de la diffrenciation a dmontr une diminution de la capacit des cellules mdullaires former des colonies in vitro, par rapport aux cellules mdullaires de sujets tmoins. Grce au dveloppement de techniques qui permettent dexplorer la fonction des progniteurs mdullaires multipotents dans la moelle totale (sans sparation cellulaire), il est ensuite devenu possible de dmontrer une atteinte du pool des cellules-souches. [28-31] Puis latteinte des cellules-souches des patients atteints daplasie mdullaire a t dmontre par la technique des cellules initiatrices des cultures long terme par dilution limite (LTC-IC). [32] Il existe, chez ces patients, une bonne corrlation entre le nombre de LTC-IC mesur et le taux de cellules CD34 mdullaires estim de manire concomitante. Lensemble des rsultats de ces cultures cellulaires est rsum dans le Tableau 3. La population identifie par lantigne CD34, qui contient les progniteurs multipotents et les cellules-souches, a fait lobjet dtudes dans les aplasies mdullaires. Les rsultats rsums dans le Tableau 4, montrent tous une diminution de la population des cellules CD34+ mdullaires, mais peu dtudes ont permis danalyser les capacits fonctionnelles des cellules CD34 dans le cadre des aplasies. Judith Marsh a t la premire raliser ce type dtude chez sept patients prsentant une forme non svre de la maladie. [33] Elle a tudi le rle respectif dune atteinte de la cellule-souche (cellules CD34+) et du stroma dans un systme de culture long terme et a montr un dficit des cellules CD34+ provenant de patients aplasiques cultives sur un stroma issu de sujets sains. Un travail similaire ralis par Novtzky et Jacobs a confirm ces rsultats. [34] Les progrs dans la connaissance du phnotype des cellules-
Expositions toxiques non mdicamenteuses [18, 20, 26]

Outre les facteurs mdicamenteux, les enqutes prcites ont tent de faire apparatre des facteurs de risque professionnels. En France, aucune catgorie professionnelle nest associe un excs de risque daplasie. Il apparat que lexposition chronique aux pesticides, en particulier les fongicides, approche la significativit par comparaison des tmoins hospitaliss seulement. En revanche, quel que soit le type de tmoins, une relation significative est observe avec lemploi des colles et des peintures. Il existe des discordances dune tude lautre, concernant le risque du benzne et des solvants, lies aux diffrences de populations tudies et de mesures prises vis--vis de ce risque.
Physiopathologie
Les diffrentes hypothses physiopathogniques des aplasies mdullaires, autrefois opposes, tendent aujourdhui se runir autour dun concept gnral des mcanismes pouvant conduire une insuffisance mdullaire. Classiquement, trois mcanismes sont envisags dans la gense de linsuffisance mdullaire : un dficit intrinsque de la cellule-souche hmatopotique ; un dficit du microenvironnement mdullaire ; un dficit de lhmatopose li une dysrgulation du systme immunitaire.
Tableau 3. tudes rcentes des progniteurs mdullaires dans les aplasies mdullaires.
Auteurs Marsh et al. [30] Bacigalupo et al. [28] Stark et al. [31] Gordon et al. [29] Nissen et al. [39] Holmberg et al. [40] Maciejewski et al. [32] Nombre de patients tudis/technique utilise 32/culture long terme 46/culture long terme 17/culture long terme 9/colonies blastiques 54/culture court terme 89/culture long terme 51/LTC-IC
Principaux rsultats Dfaut de production des progniteurs sans atteinte du stroma chez 31 patients Dfaut de production des progniteurs sans atteinte du stroma chez tous les patients Dfaut de production des progniteurs sans atteinte du stroma chez 15 patients Diminution du nombre de CFU-Bl Diminution de la croissance du stroma Chez 6 patients, absence dtablissement du stroma Diminution des LTC-IC de 5,4 fois/contrles
LTC-IC : cultures long terme par dilution limite ; CFU-BI : colony forming unit-normal blast.
Tableau 4. Cellules CD34 et aplasies mdullaires.

Auteurs Marsh et al. Novitzky et Jacobs [34] Scopes et al. [35] Maciejewski et al. [37] Manz et al. [38] Karakantza et al. [36] Maciejewski et al. [56] Philpott et al. [55]
[33]
Population tudie CD34 CD34 CD34/CD33 CD34/CD33/CD117 CD34/CD117, CD34/CD38 CD34/molcules dadhsion CD34/CD95 CD34/7AAD
Principaux rsultats Atteinte des capacits de prolifration/diffrenciation Atteinte des capacits de prolifration/diffrenciation Diminution des CD34+/33 Diminution du nombre et altration de la fonction des cellules CD34+/33/CD117+ Diminution du nombre et altration de la fonction des cellules CD34+/117+ ou 38 Pas de diminution dexpression des molcules dadhsion Expression de CD95 sur les CD34+ et apoptose des cellules CD34+/95+ Apoptose des cellules CD34+
7 AAD ; 7-amino-actinomycine D ; CD117 ; c.kit. CD95, Fas. Hmatologie
souches hmatopotiques ont clairement dmontr que la population des cellules CD34 tait htrogne. Dans les aplasies mdullaires, des tudes ont dmontr : la dpltion des cellules de phnotypes CD34+/CD33 ; [35] lexpression, un niveau similaire celui observ chez des sujets tmoins, de molcules dadhsion (CD11a-LFA1, CD58LFA3, CD54-ICAM1, CD49d-VLA4, CD44-HCAM et CD62L-L slectine). [36] Enfin, sur le plan phnotypique et fonctionnel, deux tudes ont dmontr la diminution du nombre et de la capacit clonognique de populations mdullaires purifies dont le phnotype est associ celui de la cellule-souche hmatopotique CD34+/CD117 (c.kit) et CD34+/CD38. [37, 38] Au total, lensemble de ces travaux converge vers un certain nombre de points fondamentaux : les progniteurs primitifs (dtermins par le phnotype ou les LTC-IC, par exemple) sont diminus dans les aplasies mdullaires : il existe donc un dficit quantitatif du pool des cellules-souches ; en revanche, lexistence dun dficit qualitatif de la cellulesouche est beaucoup moins documente. Cependant, Maciejewski a dmontr que la capacit clonognique des cellules CD34+ mdullaires et que le nombre de colonies gnres par LTC-IC chez des patients atteints daplasie taient diminus et que ces anomalies persistaient chez les patients en rmission apparente de leur maladie, suggrant une atteinte la fois quantitative et qualitative des cellules mdullaires CD34+ chez ces patients. [32]
daplasie mdullaire, [44] mais ne semble pas capable dagir en synergie avec dautres facteurs pour stimuler la croissance des progniteurs mylodes. [45]
Aplasie mdullaire, maladie dysimmunitaire

Depuis les premires descriptions par le professeur Math dune amlioration de linsuffisance mdullaire au cours des aplasies mdullaires aprs traitement immunosuppresseur, lhypothse dune tiologie auto-immune a t dfendue par un certain nombre dauteurs qui ont tay cette hypothse par des travaux exprimentaux. Les premiers travaux (In [2-4, 27]) ont montr la prsence dans le sang priphrique de patients atteints daplasie mdullaire dun nombre anormalement lev de lymphocytes T activs (CD4 + et/ou CD8 + , exprimant le rcepteur de linterleukine 2 [CD25]). Des expriences de coculture mdullaire en prsence de lymphocytes T autologues ont suggr laction suppressive de ces lymphocytes T sur la formation de colonies de progniteurs mylodes. Laction suppressive de ces populations T peut tre mdie soit par une action cytolytique directe sur les progniteurs mdullaires (dmontre par des tests fonctionnels de type CTL ou CTL-p) ou indirecte via la scrtion de cytokines inhibitrices (interfron c [IFNc] et tumour necrosis factor a [TNF-a] ou macrophage inflamatory protein 1 a [MIP1 a]). Sur le plan phnotypique et fonctionnel, plusieurs faits ont t dcrits : dans la moelle, une augmentation du nombre des lymphocytes CD8+/HLADR+ , des cellules natural killer (NK) (CD56+) ; dans le sang circulant, une diminution des cellules NK-T [46] et des lymphocytes Tcd, [47] et une augmentation des cellules CD8+ CD28+ et CD8+/CD28+/CD57 ; lexistence de clones de lymphocytes T CD4+ qui : C prsentent une prolifration en prsence de cellules CD34+ irradies autologues ; C produisent de lIFNc ; C ont une capacit dinhibition de la formation de colonies de types CFU-GM et BFU-E sans exercer une activit cytotoxique directe ; [48] C une polarisation vers un phnotype de type TH1 ; [49] une augmentation du nombre des lymphocytes Tcd, dTCS1 positifs, dans le sang et la moelle (cette dernire souspopulation a t implique dans la gense de certaines maladies auto-immunes). [50] Cest surtout la dmonstration que le rpertoire des lymphocytes T tait profondment remani, avec, au moment du diagnostic, des familles Vb dapparence mono-/oligoclonales qui disparaissent ou diminuent significativement lors de la rmission [51, 52] qui ont tay cette hypothse auto-immune. Le rle du systme immunitaire, via la scrtion de cytokines inhibitrices tel lIFNc, le TNF a ou la MIP1 a, a t explor en dtail ces dernires annes. LIFNc est exprim dans les cellules mononucles mdullaires denfants ou dadultes atteints daplasie mdullaire alors quil ne lest pas chez les sujets sains tmoins. [49, 53, 54] Il agit sur les cellules CD34 + /CD38 en induisant lexpression de CD95-Fas [55, 56] (cette action est mdie par linterferon regulator factor 1 (IRF1) et loxyde nitrique [NO]). LIFNc et le TNFa suppriment la fois la gense de progniteurs prcoces et celle des LTC-IC. Puisque lantigne Fas est un rcepteur qui induit des signaux conduisant une apoptose cellulaire, cela suggre que laugmentation de CD95 chez ces patients est le reflet du rle du systme Fas rcepteur/Fas ligand dans la gense (par apoptose) de linsuffisance mdullaire des aplasies. Ces divers lments peuvent tre considrs comme des arguments indirects en faveur dune origine auto-immune des aplasies mdullaires acquises. Des lments convaincants rcents ont encore renforc cette hypothse : il existe des clones de cellules CD4 dont la fonction cytotoxique vis--vis de cellules mdullaires autologues, de phnotype immature, est restreinte par le systme human leucocyte antigen (HLA) du patient. [57] Ces clones CD4 ont de plus une action cytotoxique indirecte via lIFNc ; des travaux rcents ont aussi dmontr que la squence des fragments CDR 3 des lymphocytes CD8 tait redondante, chez
Hmatologie
Aplasie mdullaire, maladie du microenvironnement mdullaire

Dans les travaux de culture mdullaire long terme cits plus haut, la ralisation dexpriences de croisement ( cross-over ), comparant la pousse de cellules mdullaires de patients aplasiques sur un stroma normal la pousse de cellules de sujets sains sur des stromas issus de patients atteints daplasies mdullaires, a permis de suggrer fortement que laplasie mdullaire serait, dans la majorit des cas tudis, une maladie de la cellulesouche et non une maladie du microenvironnement. [28, 30, 31] De plus, le stroma des patients aplasiques est capable de soutenir la fonction de cellules CD34+ isoles partir de la moelle osseuse de sujets sains. [33] Cependant, deux tudes semblent aussi montrer lexistence dun dficit du microenvironnement mdullaire chez une minorit de patients aplasiques. La premire du groupe de Ble montre lexistence dun dficit de croissance du stroma chez des patients tudis aprs traitement par srum antilymphocytaire. [39] La seconde, du groupe de Seattle, montre, dans une srie de 89 patients, que six (7 %) ne peuvent tablir un stroma dans un systme de culture long terme. [40] Au total, une atteinte du stroma semble exister chez un certain nombre de patients (moins de 10 % des aplasies mdullaires ?). La question est dlucider lorigine du dfaut : dfaut quantitatif des cellules stromales (ou de leurs prcurseurs) ou anomalie dun prcurseur commun des cellules-souches hmatopotiques et du stroma (cellules-souches msenchymateuses) ? Il est classique denvisager le rle des cytokines et des facteurs de croissance (et/ou de leur rcepteur) dans la survenue dune insuffisance mdullaire. Ces facteurs stimulants de lhmatopose sont presque toujours levs chez les patients atteints daplasie mdullaire. Exception faite de la diminution de la production dinterleukine 1 (IL-1a et b), il nest pas de molcules de cette classe dont on nait pas rapport laugmentation de production dans les aplasies. [2] Le rle de deux dentre elles, impliques dans la rgulation de la fonction des cellulessouches (ligand de flt3 et couple c-kit/kit-ligand [KL]), a t tudi au niveau de la protine et de lacide ribonuclique messager (ARNm). Bien que le niveau de la protine KL srique soit dans les limites infrieures de la normale [41] chez les patients aplasiques, le niveau des messagers de KL et de c-kit mesur dans le stroma des cultures mdullaires long terme nest pas diminu. [42, 43] Quant au ligand de flt3, son niveau plasmatique et srique est augment chez les patients atteints
les patients atteints daplasie, ce qui suggre donc fortement lexpansion de ces lymphocytes vis--vis dun antigne ; [58] ltude de lexpression des gnes par les techniques de puces microarrays a montr un profil dexpression des cellules CD34 compatible avec un tat de mort cellulaire et de cible dune atteinte immunitaire. [59] Avec la mme technique, les mmes auteurs ont pu montrer que les lymphocytes CD4 et CD8 expriment un profil compatible avec un tat dactivation, de cytotoxicit et de recrutement au niveau mdullaire ; [60] enfin, les travaux du groupe de Nakao ont, pour la premire fois, permis disoler un autoantigne (la protine 1 associe linhibiteur du rcepteur au diazpam), [61] ce qui reprsente la preuve absolue de lorigine auto-immune de certaines aplasies mdullaires.
lheure actuelle, un problme dordre nosologique. Comment dnommer la maladie devant une aplasie mdullaire avec test de Ham ngatif, mais prsence dune proportion notable ( un clone ) de cellules GPI ngatives (notamment monocytes et polynuclaires) ? Sagit-il daplasies mdullaires avec syndrome de dficit des molcules GPI, comme les nomme Rotoli, ou de syndromes aplasie/HPN, pour employer la terminologie de Dacie ? Ou, plus simplement, sagit-il, au sein des aplasies mdullaires, dune entit lie des altrations du gne PIG-A ?
Vers un concept global de la physiopathologie des aplasies mdullaires

lexception ventuelle de laplasie mdullaire induite par des toxiques agissant directement sur la cellule-souche telles les irradiations ionisantes ou le benzne, il est improbable que lon puisse dmontrer quun seul des mcanismes envisags puisse tre tenu comme seul responsable de linsuffisance mdullaire au cours des aplasies. Cependant, le sentiment dun grand nombre est que, sous le vocable daplasies mdullaires, est runi un ensemble de pathologies aux mcanismes physiopathologiques intriqus. Catherine Nissen a mis lhypothse dune reconnaissance par le systme immunitaire dune altration intrinsque des cellules-souches conduisant lapparition dune insuffisance mdullaire. [81] Le traitement immunosuppresseur permet, lorsquil est efficace, une amlioration de la formule sanguine et du mylogramme, mais ces patients gardent une hmatopose foncirement anormale et diminue. De plus, latteinte primitive persiste et peut constituer la premire tape vers la transformation cellulaire (initiation) qui conduira, chez certains patients, au dveloppement dun syndrome mylodysplasique. Au contraire, le systme immunitaire est le primum movens dans dautres cas, comme le suggre Neal Young. [2-4] Cet auteur met lhypothse que le systme immunitaire reconnat un pitope dorigine mdicamenteuse ou virale prsent aussi sur la cellule-souche, qui devient la cible du systme immunitaire (ce qui conduit une dpltion du pool des cellules-souches). Dans ce cas, aprs traitement immunosuppresseur, lhmatopose rsiduelle est ici galement fortement altre et sujette transformation.
Hmatopose clonale et aplasie mdullaire

Lincidence des hmopathies malignes chez les patients traits par immunosuppression pour une aplasie mdullaire est leve. Cela a conduit certains auteurs considrer certaines formes daplasie mdullaire comme des maladies prmalignes (In [5] ). La recherche de la clonalit de lhmatopose par ltude du polymorphisme des fragments de restriction de gnes lis au chromosome X a t ralise par quatre groupes ce jour. Les deux premires tudes, publies en 1991, conduisaient des conclusions divergentes. [62, 63] Deux tudes ont ensuite montr la raret dun profil clonal (2/20 patientes pour Tsuge [64] et 4/30 pour Ragavashar [65]). La disparit des rsultats publis est lie sans doute labsence de recherche dun profil de lyonisation extrme (inactivation ingale des deux allles) dans les deux premires tudes. [3, 5] Dautres auteurs ont recherch la prsence de mutations de la famille des gnes ras et du gne p53, dont on connat la frquence dans les hmopathies mylodes malignes. De telles mutations ont rarement t mises en vidence au cours daplasie mdullaire. [5, 66]
Aplasie mdullaire et hmoglobinurie paroxystique nocturne

Les interrelations entre hmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) et aplasies mdullaires sont connues depuis de nombreuses annes : environ 30 40 % des patients atteints daplasie mdullaire traite par immunosuppression dveloppent une HPN, le plus souvent purement biologique [67, 68] et environ 30 % des patients ayant une HPN prsentent initialement une pancytopnie. La cytomtrie en flux a permis de dtecter prcocement lanomalie caractristique des HPN : labsence dexpression membranaire des protines lies par une ancre glycosyl-phosphatidyl-inositol (GPI). [69] De plus, le gne PIG-A responsable de la maladie a t clon et les anomalies molculaires chez les patients atteints dHPN ont t dcrites. [70, 71] Ds lors il semblait logique de rechercher, au cours des aplasies mdullaires, un syndrome de dficit des molcules GPI et des altrations du gne PIG-A. Six groupes ont recherch un dfaut dexpression des molcules GPI par cytomtrie en flux. [72-77] Prs de 400 patients ont ainsi t tudis et, chez prs de 40 % dentre eux, un dficit dexpression a t dtect. Enfin une tude du Groupe europen dtude des aplasies mdullaires au sein de lEBMT a permis dtudier plus dune centaine de patients au diagnostic. Parmi ceux-ci, 35 % prsentent un syndrome de dficit des molcules GPI, alors mme que, par dfinition, dans cette tude, tous les patients avaient un test de Ham ngatif. Dautres tudes ont permis de caractriser les anomalies gnomiques du gne PIG-A chez les patients prsentant un dficit dexpression des molcules GPI et une aplasie mdullaire. [77-79] Les mutations sont semblables celles dcrites dans lHPN classique , mme si certains auteurs ont dcrit un hot spot de mutations dans lexon 2 de PIG-A chez les patients atteints du syndrome aplasie/HPN. [79] Enfin, la fois chez les patients atteints dHPN classique et chez ceux prsentant un syndrome aplasie/HPN, le sous-type human leucocyt antigen (HLA)-DR2, li aussi dautres maladies autoimmunes, est surreprsent. [80] On se trouve donc confront,
Hmatologie
Traitement
Point fort
Deux options thrapeutiques principales soffrent : allogreffe de cellules-souches hmatopotiques (greffe de moelle osseuse [GMO], de cellules-souches priphriques, ou de sang de cordon) qui conduit au remplacement de lhmatopose du malade par celle du donneur ; traitement immunosuppresseur.
Quelle que soit la modalit thrapeutique choisie, selon les critres dfinis ci-aprs, une place fondamentale revient au traitement symptomatique de ranimation hmatologique. Nous envisagerons successivement les traitements symptomatiques puis les rsultats respectifs de la GMO et du traitement immunosuppresseur et enfin la place respective de ces deux options thrapeutiques sera discute dans un troisime temps.
Mesures symptomatiques (In [2-4,
27, 36]
Les infections bactriennes peuvent tre rapidement fatales chez ces patients trs neutropniques. Il sagit dune urgence thrapeutique et les patients doivent rapidement recevoir une antibiothrapie large spectre. De manire plus spcifique, les
Tableau 5. Rsultats de la greffe de moelle dans les aplasies mdullaires.

n Hpital Saint-Louis UCLA [82] Seattle, FHCRC IBMTR [92] EBMT [90]
[84, 96]
Rejet/non-prise (%) 3 3 17 11 11-20 /
GVH aigu (%) 36 21 34,5 19-39 /
GVH chronique (%) 35 50 12 40 32-37 % /
Survie actuarielle (%) 68 10 ( 5 ans) 65 4 ( 10 ans) a 78 15 ( 5 ans) 69 ( 15 ans) 48 7 66 6 ( 5 ans) 56 ( 5 ans) 80 ( 5 ans)
[83]
107 143 290 168 1 305 Avant 1990 = 1 030 Aprs 1990 = 1 047
GVH : maladie du greffon contre lhte. a 90 % ( 5 ans) chez les patients recevant lassociation cyclophosphamide/srum antilymphocytaire (SAL).
patients atteints daplasie mdullaire sont particulirement risque dinfections fongiques (car la dure de neutropnie, aprs immunosuppression ou GMO, peut tre particulirement longue). Les infections fongiques Candida ou Aspergillus constituent, lheure actuelle, une des causes principales de dcs. Les hmorragies lies la thrombopnie, souvent profonde, constituent une autre cause importante de dcs. Lanmie est constante. La correction de la thrombopnie et de lanmie fait partie des mesures symptomatiques indispensables dans la prise en charge de ces patients, qui doivent avoir un phnotypage rythrocytaire complet ds le diagnostic. Cependant, si la ncessit des transfusions est vidente en cas danmie mal tolre ou de syndrome hmorragique, la politique transfusionnelle est parfois difficile tablir. En effet, il faut tout prix viter un allo-imunisation transfusionnelle qui peut obrer les rsultats ultrieurs dune GMO (cf. supra) ou conduire des situations inextricables chez certains patients traits par immunosuppression (allo-immunisations multiples). En dehors dun contexte durgence, toute indication de transfusion chez un patient ayant une aplasie mdullaire doit tre mrement rflchie (les rgles habituelles de transfusion en cas dhmoglobine infrieure 8 G l1 et de plaquettes infrieures 20 G l1 ne doivent pas tre appliques systmatiquement).
Greffe de moelle [82-84] (et revues in [2-4,
27, 85-91]
Greffe de moelle partir dun donneur human leucocyte antigen -gno-identique de la fratrie
La GMO constitue la seule thrapeutique rellement curative des aplasies mdullaires acquises. En effet, comme nous le reverrons, le traitement immunosuppresseur permet dobtenir des rmissions hmatologiques de longue dure et un taux de survie long terme proche de la GMO dans certains cas. Il nen demeure pas moins que lhmatopose dun patient aprs traitement immunosuppresseur reste profondment anormale (cf. Physiopathologie ) et potentiellement, sujette une volution clonale (mylodysplasie ou leucmie aigu). Cependant, le traitement par GMO se heurte trois cueils majeurs : le premier est dorigine gntique : en effet, la probabilit davoir un donneur HLA identique dans une fratrie nest que de 25 % ; la GMO ne peut tre envisage, comme traitement de premire intention, que chez des sujets jeunes (moins de 45-50 ans) ; mme chez des sujets jeunes, ayant un donneur familial HLA gnotypiquement identique, la mortalit lie la greffe demeure de 10 30 % selon les tudes. Les rsultats rcents de la GMO sont rsums dans le Tableau 5. Deux sources principales permettent destimer ces rsultats ; celle dinstitutions isoles ayant une longue exprience de la greffe dans les aplasies mdullaires (mais qui peuvent avoir un biais de recrutement) et celle des registres (Europens [EBMT] ou internationaux International Bone Marrow Transplant Registry [IBMTR]) qui rapportent des rsultats sur de larges sries (mais dont les sources, fondes sur un enregistrement volontaire des cas, sont beaucoup plus htrognes). Cependant, quelle que soit lorigine de ces publications, et tenant compte des intervalles de confiance des
calculs statistiques, un point fondamental semble se dgager : lamlioration des rsultats long terme depuis le milieu des annes 1980 permettant desprer aujourdhui, aprs GMO, une probabilit de survie de lordre de 80-90 %. Le risque de maladie du greffon contre lhte et de pneumopathie interstitielle a diminu durant la priode de temps tudie alors que le risque de non-prise ou de rejet du greffon est rest relativement constant. Laugmentation significative de la survie aprs ajustement statistique des paramtres inhrents au patient, la maladie et la transplantation est li une diminution significative de la mortalit pendant les 3 premiers mois qui suivent la greffe. [92] Lanalyse des facteurs pouvant expliquer cette diminution a montr que les mesures de ranimation hmatologique (antibiotiques, antiviraux, politique transfusionnelle, etc.) et surtout lintroduction de la ciclosporine dans la prophylaxie de la maladie du greffon contre lhte taient responsables de cette diminution de la mortalit prcoce postgreffe. En revanche, la mortalit tardive (aprs 2 ans) a peu chang au cours du temps et demeure de lordre de 8 10 % : elle est avant tout lie limmunodpression elle-mme lie maladie chronique du greffon contre lhte. [93, 94] Deux tudes [95, 96] ont particulirement dcrit la survie long terme et bien mis en exergue le problme des complications tardives de ces greffes pour une hmopathie non maligne. Enfin, dans cette partie consacre la GMO, nous voudrions, sans entrer dans les dtails, insister sur deux points particuliers : le rejet et la maladie du greffon contre lhte. Rejet ou non-prise du greffon Relativement rare dans les GMO pour leucmies, ce problme demeure significatif aprs GMO pour aplasie mdullaire. Son incidence (10-20 % selon les sries) a peu vari au cours du temps. Il demeure grev dune forte mortalit car les secondes greffes dans cette situation ne permettent une survie long terme que chez environ un tiers des patients. Cependant, les facteurs de risque de non-prise ou de rejet du greffon sont lheure actuelle mieux connus. Lincidence des rejets/non-prise est significativement diminue si : le greffon est riche (nombre de cellules mononucles) et non manipul ; si le patient nest pas allo-immunis contre des antignes majeurs ou mineurs dhistocompatibilit (do limportance fondamentale dune politique transfusionnelle adapte ces patients, cf. infra) ; si le conditionnement prgreffe est suffisamment immunosuppresseur. Bien que cela puisse tre ralis en associant irradiation et cyclophosphamide, lutilisation de lirradiation dans le conditionnement prgreffe des aplasies mdullaires est aujourdhui abandonne en raison de son potentiel carcinogne (cf. supra). Lassociation de srum antilymphocytaire (15 mg kg 1 j 1 pendant 5 jours) et de cyclophosphamide (200 mg kg1), dcrit par le groupe de Seattle, est, lheure actuelle, le conditionnement de rfrence dans les aplasies mdullaires. Il permet de rduire la probabilit de rejet/non-prise moins de 5 %. Dans une tude rcente lhpital Saint-Louis, nous avons dailleurs montr que ce conditionnement, chez des patients non pralablement traits par immunosuppresseurs, permettait desprer une gurison chez plus de 95 % des patients. [95, 96]
Hmatologie
Maladie du greffon contre lhte Lincidence de la maladie aigu du greffon contre lhte svre a diminu de manire significative depuis lintroduction de la ciclosporine : denviron 40 % dans les annes 1980 environ 15 % lheure actuelle. Elle est dautant plus frquente et svre que le patient est plus g, et rend compte de la diffrence de survie observe chez les sujets jeunes (moins de 20 ans : probabilit de survie denviron 90 %), par rapport aux sujets plus gs chez lesquels la probabilit de survie est de lordre de 70 %.
Greffe de moelle partir dun donneur non human leucocyte antigen -identique de la fratrie ou partir dun donneur non apparent (In [87, 88, 97])
Dans la mesure o la plupart (75 %) des patients nont pas de donneur HLA gnotypiquement identique, un certain nombre dquipes ont rcemment eu recours lutilisation de donneurs alternatifs : non HLA-identiques de la fratrie ou non apparents. Les rsultats de ce type de greffe demeurent cependant bien en de de ceux des GMO pratiques partir dun donneur HLA gnotypiquement identique de la fratrie, puisque la probabilit de survie long terme dans cette situation nexcde pas 40 % dans la plupart des sries. Ces rsultats dcevants, lis avant tout une forte incidence de maladie du greffon contre lhte et un fort taux de rejet doivent, cependant, tre examins en fonction des paramtres suivants : la plupart de ces greffes ont t, logiquement, pratiques chez des patients ayant rsist ou rechut aprs traitement immunosuppresseur ; les progrs actuels dans les critres de slection par biologie molculaire permettent de choisir des donneurs dont la compatibilit avec le receveur dans le systme HLA est bien suprieure celle utilise dans les premires greffes. Ces deux points expliquent que certaines quipes spcialises continuent dutiliser ces techniques, qui demeurent le seul recours dans certains cas (enfants et jeunes patients en chec ou rechute[s] aprs traitement immunosuppresseur).
rponse et le dlai dobtention de cette dernire varient considrablement dun patient lautre. Ces deux derniers points, ainsi que la non-standardisation de la dfinition des rponses au traitement, expliquent la variabilit des taux de rponse rapports aprs traitement par SAL. Nanmoins, on peut estimer que 50 60 % des patients ont une rponse hmatologique au SAL. [100-103] Enfin, comme signal ci-dessus, cette rponse est largement fonction de la svrit de laplasie : daprs les donnes de lEBMT, la survie 6 ans aprs traitement par SAL et corticodes est de lordre de 80 % pour les formes non svres mais seulement de 40 % pour les formes svres ou trs svres (< 200 polynuclaires neutrophiles). Les effets secondaires du SAL sont de deux ordres : laggravation initiale de la leucopnie et de la thrombopnie dune part et la maladie srique dautre part. Cette dernire complication a pratiquement disparu depuis ladministration concomitante de corticodes (1 2 mg kg1) avec le SAL. Ladministration de fortes doses de corticodes (> 2 mg kg1) naugmente pas le taux de rponse, mais augmente de manire significative la morbidit et la mortalit lies la corticothrapie (cf. ci-dessous).
Ciclosporine
La ciclosporine est une molcule qui bloque spcifiquement lactivation et la prolifration du lymphocyte T en inhibant lactivit phosphatase de la calcineurine. Dintroduction plus rcente que le SAL dans la thrapeutique des aplasies mdullaires, elle a dabord t teste chez des patients en rechute aprs traitement par SAL. [104-108] Le taux de rponses globales de la ciclosporine donne seule (sans SAL ni andrognes) est denviron 50 %. Comme pour le SAL, la rponse au traitement par la ciclosporine est dautant plus importante que la maladie est moins svre (60 % dans les formes non svres, 34 % dans les formes svres et seulement 25 % pour les formes trs svres de la maladie). [109] Lefficacit de la ciclosporine comme traitement initial de la maladie, chez des patients non antrieurement traits, a t teste dans un essai randomis (ciclosporine versus SAL) qui a inclus 94 patients prsentant une forme svre de la maladie. 3 mois, les patients qui navaient pas rpondu la ciclosporine (ou au SAL) recevaient du SAL (ou de la ciclosporine). La survie des patients dans les deux groupes thrapeutiques est similaire (67 % au total). [110, 111] Une fois encore, le caractre trs svre de laplasie est, dans cette tude, le facteur principal influenant la survie. La ciclosporine est habituellement administre la dose de 5 mg kg1 j1 divise en deux doses pour une dure minimale de 3 mois. Les effets secondaires sont ceux habituels de la ciclosporine, toxicit rnale et hypertension artrielle notamment.
Traitements immunosuppresseurs
Les traitements immunosuppresseurs ont volu depuis les 20 dernires annes et leurs rsultats long terme se sont grandement amliors. La survie 5 ans est passe de 50 % environ chez les patients traits avant 1980 plus de 70 % chez les patients traits depuis lors. Historiquement, deux types de thrapeutique immunosuppressive ont t utiliss dans les aplasies mdullaires : le srum antilymphocytaire (SAL), puis la ciclosporine. Plus rcemment, les facteurs de croissance hmatopotique ont t introduits dans larsenal thrapeutique. Enfin, nous discuterons la place actuelle des andrognes dans le traitement des aplasies mdullaires acquises.
Traitement combin
Place actuelle des andrognes Les andrognes ont t utiliss seuls pour traiter les aplasies mdullaires dans les annes 1960 et, depuis, en association avec le SAL. La rponse au traitement par les andrognes est gnralement meilleure dans les formes non svres de la maladie. Dans une srie de 429 patients, Najean rapporte une survie 5 ans denviron 40 % et dans le suivi long terme de cette cohorte, un risque de dcs tardifs de 20 %. [8, 112] Un essai randomis de lEBMT incluant 134 patients a compar le traitement par SAL seul (65 patients) ou par SAL + oxymtholone (69 patients). La survie de ces deux groupes de patients est identique. [113] Les andrognes nont donc pas de place dans le traitement initial de la maladie mais peuvent cependant tre utiles dans le traitement de certaines rechutes non svres de la maladie. Association srum antilymphocytaire-ciclosporine Cest le traitement de rfrence des aplasies mdullaires svres et non svres. Une tude randomise du groupe cooprateur allemand a en effet montr la supriorit de lassociation SAL+ ciclosporine (43 patients) par rapport au SAL seul (41 patients). 3 et 6 mois, le taux de rponses est suprieur chez les patients traits par lassociation des deux substances (65 versus 39 % et 70 versus 46 %). [114, 115] Les
Srum antilymphocytaire
Le srum antilymphocytaire (SAL) a t la premire thrapeutique immunosuppressive utilise dans cette maladie (In [98]). Bien que son action immunosuppressive chez les patients et ses proprits immunomodulatrices in vitro soient reconnues depuis des annes, son mcanisme daction demeure trs incompltement lucid. Ltude de la spcificit des anticorps contenus dans le SAL a montr que ceux qui persistaient le plus longtemps in vivo taient dirigs contre des molcules qui assurent la transduction du signal dactivation du lymphocyte T et contre des molcules dadhsion. [99] Le rle, les effets secondaires et les rsultats du traitement des aplasies mdullaires par le SAL ont fait lobjet de revues rcentes. [86-88, 98] Des tudes randomises ont dabord montr la supriorit du SAL par rapport au traitement symptomatique (transfusionnel et antibiotique). La dose de SAL typiquement utilise est de 15 mg kg1 j1 pendant 5 jours. Fait important, la mdiane dobtention dune rponse hmatologique (mesure sur laugmentation des polynuclaires neutrophiles) est toujours longue avec le SAL, de lordre de 3 mois. De plus, limportance de la
Hmatologie
rsultats long terme de cette tude avec un suivi de plus de 10 ans ont montr la supriorit de lassociation SAL + ciclosporine concernant la survie sans rechute mais une survie globale identique grce au traitement de rattrapage par lassociation des deux substances dans le bras SAL seul. [116] Depuis lors, ces rsultats ont t confirms notamment par le groupe de Bethesda, court [88] et long terme. [117] Point important, les deux tudes long terme [116, 117] dcrivent un risque de rechute denviron 35 % et une dpendance la ciclosporine (empchant larrt ou la baisse de celle-ci) chez 30 % des patients. Enfin, dans les aplasies non svres, une tude europenne a aussi dmontr la supriorit de lassociation SAL-ciclosporine sur la ciclosporine seule, en termes de survie sans maladie. [118] Place des facteurs de croissance hmatopotiques Ladministration isole de facteurs de croissance tels le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), lIL1 ou lIL3 sest avre dcevante dans le traitement des rechutes daplasie mdullaire. De plus, il est clair quil nexiste aucune place pour ces facteurs de croissance utiliss seuls, en labsence de traitement immunosuppresseur, comme traitement de premire intention. [119] Cependant, il faut noter que les meilleurs rsultats actuels du traitement immunosuppresseur ont t obtenus par lassociation SAL + ciclosporine + G-CSF. En effet, dans une tude pilote de lEBMT chez 40 patients, cette triple association permet dobtenir plus de 80 % de rponses et une survie de plus de 90 % prs de 3 ans. [120] Ces rsultats ont t confirms sur une srie plus importante de 100 patients. [121] Cependant, les rsultats dune tude randomise de lEBMT nont pas montr de supriorit de la triple association SAL + ciclosporine+ G-CSF sur la double association SAL + ciclosporine en termes de rponse hmatologique, diminution des pisodes infectieux et survie globale. [122] Signalons cependant que les rsultats de cette tude sont difficiles analyser. En effet, cette tude a rempli son objectif primaire, qui tait laugmentation du nombre des polynuclaires, mais na pas permis de rpondre aux questions concernant la survie et les infections, du fait de linsuffisance deffectifs. Cest pourquoi lEBMT a dcid de refaire une tude SAL + ciclosporine facteur de croissance pour rpondre ces questions. Place du cyclophosphamide Le groupe du Johns Hopkins a publi en 1996 des rsultats impressionnants avec 90 % de rmissions compltes aprs un traitement par cyclophosphamide seul (sans greffe) la dose de 180 mg kg1. [123] Suite ce travail, une tude randomise comparant le cyclophosphamide au SAL a t conduite par le groupe dhmatologie du National Heart Lung and Blood Institute de Bethesda. Cette tude a t arrte prmaturment aprs linclusion de 31 patients car les taux dinfections fongiques et de dcs prcoces dans le bras cyclophosphamide taient significativement suprieurs ceux du bras SAL. [124] Il ny a donc, notre avis, aucune place pour le cyclophosphamide ces doses, et sans greffe, dans le traitement des aplasies mdullaires.
Compte tenu de ces lments, on peut rsumer les options thrapeutiques comme suit : la greffe de moelle est le traitement de rfrence des aplasies mdullaires svres du sujet jeune ( 45 ans) qui a un donneur HLA identique de la fratrie ; [125] chez les patients plus gs ou chez les patients (la majorit en pratique) qui nont pas de donneur identique dans la fratrie, le traitement de premire intention est le traitement immunosuppresseur par SAL + ciclosporine (avec ou sans G-CSF) pour les formes les plus svres. Les tudes comparant ces deux modalits thrapeutiques principales donnent des rsultats parfois contradictoires, favorisant soit la greffe, soit limmunosuppression. Notons cependant que ces tudes nincluent pas toujours les mmes types de patients (patients plus jeunes avec des maladies plus svres dans les sries de patients greffs ; moins bon rsultats de limmunosuppression chez les enfants, etc.). Enfin, point important, notons que le risque de complications long terme avec les deux options thrapeutiques fait partie de la discussion thrapeutique. Aprs immunosuppression, le risque de mylodysplasie ou de leucmie aigu est respectivement de 9,6 et 6,6 % 10 ans. Ce risque dhmopathie mylode secondaire est dautant plus important que le sujet est g, a t splnectomis, ou a reu plusieurs traitements immunosuppresseurs. [126] Enfin, des tudes japonaises ont mis lhypothse que le G-CSF prescrit fortes doses et pendant de nombreux mois augmente le risque de mylodysplasies. [127, 128] Aprs greffe de moelle, le risque de tumeur solide secondaire est significativement plus important que dans la population gnrale ; lincidence est de lordre de 5 % 10 ans et est lie lutilisation de lirradiation dans le conditionnement et la maladie chronique du greffon contre lhte (dautant que cette dernire est traite par laziathioprine). [126] Enfin, avec les deux types de traitement, le risque de complications non noplasiques, telles les ncroses osseuses induites par les corticodes, nest pas ngligeable. [129]
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] Gluckman E, Coulombel L. Ontogeny of hematopoiesis, aplastic anemia. Paris: INSERM; 1995 p. 191-379. Young NS, Alter BP. Aplastic anemia acquired and inherited. Philadelphia: WB Saunders; 1995 410p. Young NS. The problem of clonality in aplastic anemia: Dr Damesheks riddle, restated. Blood 1992;79:1385-92. Young NS, Maciejewski J. The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med 1997;336:1365-72. Socie G. Could aplastic anaemia be considered a pre-pre-leukaemic disorder? Eur J Haematol 1996;60:60-3 [suppl]. Camitta BM, Thomas ED, Nathan DG, Santos G, Gordon-Smith EC, Gale RP, et al. Severe aplastic anemia: a prospective study of the effect of early marrow transplantation on acute mortality. Blood 1976;48: 63-70. Lynch RE, Williams DM, Reading JC, Cartwright GE. The prognosis in aplastic anemia. Blood 1975;45:517-28. Najean Y. Long-term follow-up in patients with aplastic anemia. A study of 137 androgen-treated patients surviving more than two years. Joint group for the study of aplastic and refractory anemias. Am J Med 1981;71:543-51. Rozman C, Marin P, Nomdedeu B, Montserrat E. Criteria for severe aplastic anaemia. Lancet 1987;2:955-7. Imbert M, Scoazec JY, Mary JY, Jouzult H, Rochant H, Sultan C. Adult patients presenting with pancytopenia: a reappraisal of underlying pathology and diagnostic procedures in 213 cases. Hematol Pathol 1989;3:159-67. Incidence of aplastic anemia: the relevance of diagnostic criteria. By the International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Blood 1987;70:1718-21. Marsh JC, Geary CG. Is aplastic anaemia a pre-leukaemic disorder? Br J Haematol 1991;77:447-52. Toyama K, Ohyashiki K, Yoshida Y, Abe T, Asano S, Hirai H, et al. Clinical and cytogenetic ndings of myelodysplastic syndromes showing hypocellular bone marrow or minimal dysplasia, in comparison with typical myelodysplastic syndromes. Int J Hematol 1993;58:53-61.
Hmatologie
[7] [8]
Greffe de moelle ou traitement immunosuppresseur ?

Il importe de souligner que la prise en charge dun patient atteint daplasie mdullaire est la fois symptomatique et vise curative. Les mesures symptomatiques (transfusions ou antibiothrapie) sont des mesures durgence. Nous ne les dvelopperons pas ici. Le choix entre immunosuppression et greffe est fonction de plusieurs lments : lexistence ou non dun donneur HLA-gno-identique (cest-dire de la fratrie) ; la gravit de la maladie (svre, ou trs svre versus non svre, selon les critres internationaux) ; lge du patient (enfant versus adulte jeune, versus adulte dge mr).
[9] [10]
[11] [12] [13]
10
[14] Mary JY, Baumelou E, Guiguet M. Epidemiology of aplastic anemia in France: a prospective multicentric study. The french cooperative group for epidemiological study of aplastic anemia. Blood 1990;75:1646-53. [15] Mary JY. Epidemiology of aplastic anemia: the french experience. In: Ontogeny of hematopoiesis, Aplastic anemia. Paris: INSERM; 1995. p. 191-379. [16] Linet MS, McCaffrey LD, Morgan WF, Bearden 3rd JD, Szklo M, Sensenbrenner LL, et al. Incidence of aplastic anemia in a three county area in South Carolina. Cancer Res 1986;46:426-9. [17] Issaragrisil S, Sriratanasatavorn C, Piankijagum A, Vannasaeng S, Porapakkham Y, Leaverton PE, et al. Incidence of aplastic anemia in Bangkok. The aplastic anemia study group. Blood 1991;77:2166-8. [18] Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson TE, Chansung K, Thamprasit T, Sirijirachai J, et al. An association of aplastic anaemia in Thailand with low socioeconomic status. Aplastic Anemia Study Group. Br J Haematol 1995;91:80-4. [19] Baumelou E, Guiguet M, Mary JY. Epidemiology of aplastic anemia in France: a case-control study. I. Medical history and medication use. The french cooperative group for epidemiological study of aplastic anemia. Blood 1993;81:1471-8. [20] Muir KR, Chilvers CE, Harriss C, Coulson L, Grainge M, Darbyshire P, et al. The role of occupational and environmental exposures in the aetiology of acquired severe aplastic anaemia: a case control investigation. Br J Haematol 2003;123:906-14. [21] Risks of agranulocytosis and aplastic anemia. A rst report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986;256: 1749-57. [22] Vulliamy T, Marrone A, Dokal I, Mason PJ. Association between aplastic anaemia and mutations in telomerase RNA. Lancet 2002;359: 2168-70. [23] Calado RT, Pintao MC, Silva Jr. WA, Falcao RP, Zago MA. Aplastic anaemia and telomerase RNA mutations. Lancet 2002;360:1608. [24] Yamaguchi H, Baerlocher GM, Lansdorp PM, Chanock SJ, Nunez O, Sloand E, et al. Mutations of the human telomerase RNA gene (TERC) in aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. Blood 2003;102: 916-8. [25] Fogarty PF, Yamaguchi H, Wiestner A, Baerlocher GM, Sloand E, Zeng WS, et al. Late presentation of dyskeratosis congenita as apparently acquired aplastic anaemia due to mutations in telomerase RNA. Lancet 2003;362:1628-30. [26] Guiguet M, Baumelou E, Mary JY. A case-control study of aplastic anaemia: occupational exposures. The french cooperative group for epidemiological study of aplastic anaemia. Int J Epidemiol 1995;24: 993-9. [27] Young NS. Acquired aplastic anemia. Ann Intern Med 2002;136 534-46. [28] Bacigalupo A, Figari O, Tong J, Piaggio G, Miceli S, Frassoni F, et al. Long-term marrow culture in patients with aplastic anemia compared with marrow transplant recipients and normal controls. Exp Hematol 1992;20:425-30. [29] Gordon MY. Stem cells and the microenvironment in aplastic anaemia. Br J Haematol 1994;86:190-2. [30] Marsh JC, Chang J, Testa NG, Hows JM, Dexter TM. The hematopoietic defect in aplastic anemia assessed by long-term marrow culture. Blood 1990;76:1748-57. [31] Stark R, Thierry D, Richard P, Gluckman E. Long-term bone marrow culture in Fanconis anaemia. Br J Haematol 1993;83:554-9. [32] Maciejewski JP, Selleri C, Sato T, Anderson S, Young NS. A severe and consistent decit in marrow and circulating primitive hematopoietic cells (long-term culture-initiating cells) in acquired aplastic anemia. Blood 1996;88:1983-91. [33] Marsh JC, Chang J, Testa NG, Hows JM, Dexter TM. In vitro assessment of marrow stem celland stromal cell function in aplastic anaemia. Br J Haematol 1991;78:258-67. [34] Novitzky N, Jacobs P. Immunosuppressive therapy in bone marrow aplasia: the stroma functions normally to support hematopoiesis. Exp Hematol 1995;23:1472-7. [35] Scopes J, Bagnara M, Gordon-Smith EC, Ball SE, Gibson FM. Haemopoietic progenitor cells are reduced in aplastic anaemia. Br J Haematol 1994;86:427-30. [36] Karakantza M, Cavenagh JD, Gordon-Smith EC, Gibson FM. Adhesion molecule expression on CD34+ progenitor cells from normal and aplastic anaemia bone marrow. Br J Haematol 1995;91:800-3. [37] Maciejewski JP, Anderson S, Katevas P, Young NS. Phenotypic and functional analysis of bone marrow progenitor cell compartment in bone marrow failure. Br J Haematol 1994;87:227-34.
Hmatologie
[38] Manz CY, Nissen C, Wodnar-Filipowicz A. Deciency of CD34+ ckit+ and CD34+38- hematopoietic precursors in aplastic anemia after immunosuppressive treatment. Am J Hematol 1996;52:264-74. [39] Nissen C, Wodnar-Filipowicz A, Slanicka Krieger MS, Slanicka Gratwohl A, Tichelli A, Speck B. Persistent growth impairment of bone marrow stroma after antilymphocyte globulin treatment for severe aplastic anaemia and its association with relapse. Eur J Haematol 1995; 55:255-61. [40] Holmberg LA, Seidel K, Leisenring W, Torok-Storb B. Aplastic anemia: analysis of stromal cell function in long-term marrow cultures. Blood 1994;84:3685-90. [41] Wodnar-Filipowicz A, Yancik S, Moser Y, Dalle Carbonare V, Gratwohl A, Tichelli, A, et al. Levels of soluble stem cell factor in serum of patients with aplastic anemia. Blood 1993;81:3259-64. [42] Bagnara GP, Strippoli P, Bonsi L, Brizzi MF, Avanzi GC, Timeus F, et al. Effect of stem cell factor on colony growth from acquired and constitutional (Fanconi) aplastic anemia. Blood 1992;80:382-7. [43] Krieger MS, Nissen C, Wodnar-Filipowicz A. Stem-cell factor in aplastic anemia: in vitro expression in bone marrow stroma and broblast cultures. Eur J Haematol 1995;54:262-9. [44] Lyman SD, Seaberg M, Hanna R, Zappone J, Brasel K, Abkowitz JL, et al. Plasma/serum levels of t3 ligand are low in normal individuals and highly elevated in patients with Fanconi anemia and acquired aplastic anemia. Blood 1995;86:4091-6. [45] Scopes J, Daly S, Ball SE, McGuckin CP, Gordon-Smith EC, Gibson FM. The effect of human t-3 ligand on committed progenitor cell production from normal, aplastic anaemia and Diamond-Blackfan anaemia bone marrow. Br J Haematol 1995;91:544-50. [46] Zeng W, Maciejewski JP, Chen G, Risitano AM, Kirby M, Kajigaya S, et al. Selective reduction of natural killer T cells in the bone marrow of aplastic anaemia. Br J Haematol 2002;119:803-9. [47] Maciejewski JP, Hibbs JR, Anderson S, Katevas P, Young NS. Bone marrow and peripheral blood lymphocyte phenotype in patients with bone marrow failure. Exp Hematol 1994;22:1102-10. [48] Nakao S, Takamatsu H, Yachie A, Itoh T, Yamaguchi M, Ueda M, et al. Establishment of a CD4+ T cell clone recognizing autologous hematopoietic progenitor cells from a patient with immune-mediated aplastic anemia. Exp Hematol 1995;23:433-8. [49] Giannakoulas NC, Karakantza M, Theodorou GL, Pagoni M, Galanopoulos A, Kakagianni T, et al. Clinical relevance of balance between type 1 and type 2 immune responses of lymphocyte subpopulations in aplastic anaemia patients. Br J Haematol 2004;124: 97-105. [50] Mentzel U, Vogt H, Rossol R, Geissler RG, Maurer A, Ganser A, et al. Analysis of lymphocyte subsets in patients with aplastic anemia before and during immunosuppressive therapy. Ann Hematol 1993;66:127-9. [51] Zeng W, Nakao S, Takamatsu H, Yachie A, Takami A, Kondo Y, et al. Characterization of T-cell repertoire of the bone marrow in immunemediated aplastic anemia: evidence for the involvement of antigendriven T-cell response in ciclosporine-dependent aplastic anemia. Blood 1999;93:3008-16. [52] Risitano AM, Kook H, Zeng W, Chen G, Young NS, Maciejewski JP. Oligoclonal and polyclonal CD4 and CD8 lymphocytes in aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria measured by V beta CDR3 spectratyping and ow cytometry. Blood 2002;100:178-83. [53] Nistico A, Young NS. gamma-Interferon gene expression in the bone marrow of patients with aplastic anemia. Ann Intern Med 1994;120: 463-9. [54] Dufour C, Corcione A, Svahn J, Haupt R, Battilana N, Pistoia V. Interferon gamma and tumour necrosis factor alpha are overexpressed in bone marrow T lymphocytes from paediatric patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 2001;115:1023-31. [55] Philpott NJ, Scopes J, Marsh JC, Gordon-Smith EC, Gibson FM. Increased apoptosis in aplastic anemia bone marrow progenitor cells: possible pathophysiologic signicance. Exp Hematol 1995;23:1642-8. [56] Maciejewski JP, Selleri C, Sato T, Anderson S, Young NS. Increased expression of Fas antigen on bone marrow CD34+ cells of patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 1995;91:245-52. [57] Zeng W, Maciejewski JP, Chen G, Young NS. Limited heterogeneity of T cell receptor BV usage in aplastic anemia. J Clin Invest 2001;108: 765-73. [58] Risitano AM, Maciejewski JP, Green S, Plasilova M, Zeng W, Young NS. In-vivo dominant immune responses in aplastic anaemia: molecular tracking of putatively pathogenetic T-cell clones by TCR beta-CDR3 sequencing. Lancet 2004;364:355-64.
11
[59] Zeng W, Chen G, Kajigaya S, Nunez O, Charrow A, Billings EM, et al. Gene expression proling in CD34 cells to identify differences between aplastic anemia patients and healthy volunteers. Blood 2004;103: 325-32. [60] Zeng W, Kajigaya S, Chen G, Risitano AM, Nunez O, Young NS. Transcript prole of CD4(+) and CD8(+) T cells from the bone marrow of acquired aplastic anemia patients. Exp Hematol 2004;32:806-14. [61] Feng X, Sugimori C, Kotani T, Lu X, Takami A, et al. Diazepambinding inhibitor-related protein 1: a candidate autoantigen in acquired aplastic anemia patients harboring a minor population of paroxysmal noctural hemoglobinuria-type cells. Blood 2004;104:2425-31. [62] Josten KM, Tooze JA, Borthwick-Clarke C, Gordon-Smith EC, Rutherford TR. Acquired aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: studies on clonality. Blood 1991;78:3162-7. [63] van Kamp H, Landegent JE, Jansen RP, Willemze R, Fibbe WE. Clonal hematopoiesis in patients with acquired aplastic anemia. Blood 1991; 78:3209-14. [64] Tsuge I, Kojima S, Matsuoka H, Abe T, Kamachi Y, Torii S, et al. Clonal haematopoiesis in children with acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 1993;84:137-43. [65] RaghavacharA, Janssen JW, Schrezenmeier H, Wagner B, Bartram CR, Schulz AS, et al. Clonal hematopoiesis as dened by polymorphic X-linked loci occurs infrequently in aplastic anemia. Blood 1995;86: 2938-47. [66] White JR, Josten KM, Chopra R, Tooze J, Saso R, Gordon-Smith EC, et al. Absence of N-RAS point mutations in peripheral blood cells of patients with aplastic anaemia and paroxysmal nocturnal haemoglobinurea. Br J Haematol 1995;91:921-3. [67] Tichelli A, Gratwohl A, Nissen C, Speck B. Late clonal complications in severe aplastic anemia. Leuk Lymphoma 1994;12:167-75. [68] Tichelli A, Gratwohl A, Wursch A, Nissen C, Speck B. Late haematological complications in severe aplastic anaemia. Br J Haematol 1988;69:413-8. [69] Szklo M, Sensenbrenner L, Markowitz J, Weida S, Warm S, Linet M. Incidence of aplastic anemia in metropolitan Baltimore: a populationbased study. Blood 1985;66:115-9. [70] Rosse WF, Ware RE. The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1995;86:3277-86. [71] Soci G, Bennaceur G, Sigaux F, Gluckman E. Diagnostic immunocytologique et molculaire des hmoglobinuries paroxystiques nocturnes. Hmatologie 1995;1:63-5. [72] Griscelli-Bennaceur A, Gluckman E, Scrobohaci ML, Jonveaux P, Vu T, Bazarbachi A, et al. Aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: search for a pathogenetic link. Blood 1995;85: 1354-63. [73] Schrezenmeier H, Hertenstein B, Wagner B, Raghavachar A, Heimpel H. A pathogenetic link between aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria is suggested by a highfrequency of aplastic anemia patients with a deciency of phosphatidylinositol glycan anchored proteins. Exp Hematol 1995;23: 81-7. [74] Schubert J, Vogt HG, Zielinska-Skowronek M, Freund M, Kaltwasser JP, Hoelzer D, et al. Development of the glycosylphosphatitylinositol-anchoring defect characteristic for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in patients with aplastic anemia. Blood 1994; 83:2323-8. [75] Tooze JA, Saso R, Marsh JC, Papadopoulos A, Pulford K, GordonSmith EC. The novel monoclonal antibody By114 helps detect the early emergence of a paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in aplastic anemia. Exp Hematol 1995;23:1484-91. [76] Kami M, Machida U, Hirai H. Late clonal complications in older patients receiving immunosuppressive therapy for aplastic anemia. Ann Intern Med 1999;131:633-4. [77] Kawaguchi K, Wada H, MoriA, Takemoto Y, Kakishita E, KanamaruA. Detection of GPI-anchored protein-decient cells in patients with aplastic anaemia and evidence for clonal expansion during the clinical course. Br J Haematol 1999;105:80-4. [78] Nagarajan S, Brodsky RA, Young NS, Medof ME. Genetic defects underlying paroxysmal nocturnal hemoglobinuria that arises out of aplastic anemia. Blood 1995;86:4656-61. [79] Mortazavi Y, Merk B, McIntosh J, Marsh JC, Schrezenmeier H, Rutherford TR. The spectrum of PIG-A gene mutations in aplastic anemia/paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (AA/PNH): a highincidence of multiple mutations and evidence of a mutational hot spot. Blood 2003;101:2833-41.
[80] Maciejewski JP, Follmann D, Nakamura R, Saunthararajah Y, Rivera CE, Simonis T, et al. Increased frequency of HLA-DR2 in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the PNH/aplastic anemia syndrome. Blood 2001;98:3513-9. [81] Nissen C. Pathophysiology of aplastic anaemia. Acta Haematol 1991; 86:57-60. [82] Champlin RE, Ho WG, Nimer SD, Gajewski JG, Selch M, Burnison M, et al. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Effect of a preparative regimen of cyclophosphamide-low-dose total-lymphoid irradiation and posttransplant ciclosporine-methotrexate therapy. Transplantation 1990;49:720-4. [83] Doney K, Leisenring W, Storb R, Appelbaum FR. Primary treatment of acquired aplastic anemia: outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy. Seattle Bone Marrow Transplant Team. Ann Intern Med 1997;126:107-15. [84] Gluckman E, Socie G, Devergie A, Bourdeau-Esperou H, Traineau R, Cosset JM. Bone marrow transplantation in 107 patients with severe aplastic anemia using cyclophosphamide and thoraco-abdominal irradiation for conditioning: long-term follow-up. Blood 1991;78: 2451-5. [85] Bacigalupo A. Guidelines for the treatment of severe aplastic anemia. Working party on severe aplastic anemia (WPSAA) of the european group of bone marrow transplantation (EBMT). Haematologica 1994; 79:438-44. [86] Bacigalupo A. Treatment of severe aplastic anaemia. Baillieres Clin Haematol 1989;2:19-35. [87] Katsanis E, Ramsay NK. Treatment of acquired severe aplastic anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1989;11:360-7. [88] Young NS, Barrett AJ. The treatment of severe acquired aplastic anemia. Blood 1995;85:3367-77. [89] Margolis DA, Casper JT. Alternative-donor hematopoietic stem-cell transplantation for severe aplastic anemia. Semin Hematol 2000;37: 43-55. [90] Horowitz MM. Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol 2000;37:30-42. [91] Bacigalupo A, Brand R, Oneto R, Bruno B, Socie G, Passweg J, et al. Treatment of acquired severe aplastic anemia: bone marrow transplantation compared with immunosuppressive therapy--The european group for blood and marrow transplantation experience. Semin Hematol 2000;37:69-80. [92] Passweg JR, Socie G, Hinterberger W, Bacigalupo A, Biggs JC, Camitta BM, et al. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: has outcome improved? Blood 1997;90:858-64. [93] Socie G, Stone JV, Wingard JR, Weisdorf D, Henslee-Downey PJ, Bredeson C, et al. Long-term survival and late deaths after allogeneic bone marrow transplantation. Late effects working committee of the international bone marrow transplant registry. N Engl J Med 1999;341: 14-21. [94] Goerner M, Gooley T, Flowers ME, Sullivan KM, Kiem HP, Sanders JE, et al. Morbidity and mortality of chronic GVHD after hematopoietic stem cell transplantation from HLA-identical siblings for patients with aplastic or refractory anemias. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:47-56. [95] Deeg HJ, Leisenring W, Storb R, Nims J, Flowers ME, Witherspoon RP, et al. Long-term outcome after marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 1998;91:3637-45. [96] Ades L, Mary JY, Robin M, Ferry C, Porcher R, Esperou H, et al. Longterm outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 2004;103:2490-7. [97] Deeg HJ, Seidel K, Casper J, Anasetti C, Davies S, Gajeweski JL, et al. Marrow transplantation from unrelated donors for patients with severe aplastic anemia who have failed immunosuppressive therapy. Biol Blood Marrow Transplant 1999;5:243-52. [98] Marsh JC, Gordon-Smith EC. The role of antilymphocyte globulin in the treatment of chronic acquired bone marrow failure. Blood Rev 1988; 2:141-8. [99] Rebellato LM, Gross U, Verbanac KM, Thomas JM. A comprehensive denition of the major antibody specicities in polyclonal rabbit antithymocyte globulin. Transplantation 1994;57:685-94. [100] Camitta BM, Doney K. Immunosuppressive therapy for aplastic anemia: indications, agents, mechanisms, and results. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12:411-24. [101] Champlin R, Ho W, Gale RP. Antithymocyte globulin treatment in patients with aplastic anemia: a prospective randomized trial. N Engl J Med 1983;308:113-8. [102] Speck B, Gluckman E, Haak HL, van Rood JJ. Treatment of aplastic anaemia by antilymphocyte globulin with and without allogeneic bonemarrow infusions. Lancet 1977;2:1145-8.
Hmatologie
12
[103] Young N, Griffith P, Brittain E, Elfenbein G, Gardner F, Huang A, et al. A multicenter trial of antithymocyte globulin in aplastic anemia and related diseases. Blood 1988;72:1861-9. [104] Hinterberger-Fischer M, Hocker P, Lechner K, Seewann H, Hinterberger W. Oral cyclosporin-A is effective treatment for untreated and also for previously immunosuppressed patients with severe bone marrow failure. Eur J Haematol 1989;43:136-42. [105] Leonard EM, Raefsky E, Griffith P, Kimball J, NienhuisAW, Young NS. Ciclosporine therapy of aplastic anaemia, congenital and acquired red cell aplasia. Br J Haematol 1989;72:278-84. [106] Schrezenmeier H, Marin P, Raghavachar A, McCann S, Hows J, Gluckman E, et al. Relapse of aplastic anaemia after immunosuppressive treatment: a report from the European Bone Marrow Transplantation Group SAA Working Party. Br J Haematol 1993;85:371-7. [107] Stryckmans PA, Dumont JP, Velu T, Debusscher L. Ciclosporine in refractory severe aplastic anemia. N Engl J Med 1984;310:655-6. [108] Wisloff F, Godal HC. Ciclosporine in refractory severe aplastic anemia. N Engl J Med 1985;312:1193. [109] Schrezenmeier H, Schlander M, Raghavachar A. Cyclosporin A in aplastic anemia--report of a workshop. Ann Hematol 1992;65:33-6. [110] Gluckman E, Esperou-Bourdeau H, BaruchelA, Boogaerts M, Briere J, Donadio D, et al. Multicenter randomized study comparing ciclosporine-A alone and antithymocyte globulin with prednisone for treatment of severe aplastic anemia. Blood 1992;79:2540-6. [111] Marin P, Nomdedeu B, Rovira M, Montserrat E, Rozman C. Cyclosporin A versus antilymphocytic globulin in severe aplastic anaemia. Br J Haematol 1989;73:285-6. [112] Najean Y, Haguenauer O. Long-term (5 to 20 years) evolution of nongrafted aplastic anemias. The cooperative group for the study of aplastic and refractory anemias. Blood 1990;76:2222-8. [113] BacigalupoA, Chaple M, Hows J, Van Lint MT, McCann S, Milligan D, et al. Treatment of aplastic anaemia (AA) with antilymphocyte globulin (ALG) and methylprednisolone (MPred) with or without androgens: a randomized trial from the EBMT SAA working party. Br J Haematol 1993;83:145-51. [114] Frickhofen N, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H, Raghavachar A, Vogt HG, Herrmann F, et al. Treatment of aplastic anemia with antilymphocyte globulin and methylprednisolone with or without ciclosporine. The GermanAplasticAnemia Study Group. N Engl J Med 1991;324:1297-304. [115] Frickhofen N. Antilymphocyte globulin and methylprednisolone with or without ciclosporine for treatment of aplastic anemia. In: Aplastic anemia: current perspectives on pathogenesis and treatment. Wien: Blackwell Science; 1993. p. 118-25. [116] Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood 2003;101:1236-42. [117] Rosenfeld S, Follmann D, Nunez O, Young NS. Antithymocyte globulin and ciclosporine for severe aplastic anemia: association between hematologic response and long-term outcome. JAMA 2003; 289:1130-5.
[118] Marsh J, Schrezenmeier H, Marin P, Ilhan O, Ljungman P, McCann S, et al. Prospective randomized multicenter study comparing cyclosporin alone versus the combination of antithymocyte globulin and cyclosporin for treatment of patients with nonsevere aplastic anemia. Blood 1999;93:2191-5 a report from the european blood and marrow transplant (EBMT) severe aplastic anaemia working party. [119] Marsh JC, Socie G, Schrezenmeier H, Tichelli A, Gluckman E, Ljungman P, et al. Haemopoietic growth factors in aplastic anaemia: a cautionary note. European bone marrow transplant working party for severe aplastic anaemia. Lancet 1994;344:172-3. [120] Bacigalupo A, Broccia G, Corda G, Arcese W, Carotenuto M, Gallamini A, et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporin, and granulocyte colony-stimulating factor in patients with acquired severe aplastic anemia (SAA). Blood 1995;85:1348-53 a pilot study of the EBMT SAA Working Party. [121] Bacigalupo A, Bruno B, Saracco P, Di Bona E, Locasciulli A, Locatelli F, et al. Antilymphocyte globulin, ciclosporine, prednisolone, and granulocyte colony-stimulating factor for severe aplastic anemia: an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood 2000;95: 1931-4 European group for blood and marrow transplantation (EBMT) Working party on severe aplastic anemia and the gruppo italiano trapianti di midolio osseo (GITMO). [122] Gluckman E, Rokicka-Milewska R, Hann I, Nikiforakis E, Tavakoli F, Cohen-Scali S, et al. Results and follow-up of a phase III randomized study of recombinant human-granulocyte stimulating factor as support for immunosuppressive therapy in patients with severe aplastic anaemia. Br J Haematol 2002;119:1075-82. [123] Brodsky RA, Sensenbrenner LL, Jones RJ. Complete remission in severe aplastic anemia after high-dose cyclophosphamide without bone marrow transplantation. Blood 1996;87:491-4. [124] Tisdale JF, Dunn DE, Geller N, Plante M, Nunez O, Dunbar CE, et al. High-dose cyclophosphamide in severe aplastic anaemia: a randomised trial. Lancet 2000;356:1554-9. [125] Bacigalupo A, Hows J, Gluckman E, Nissen C, Marsh J, Van Lint MT, et al. Bone marrow transplantation (BMT) versus immunosuppression for the treatment of severe aplastic anaemia (SAA). Br J Haematol 1988;70:177-82 a report of the EBMT SAA working party. [126] Socie G, Henry-Amar M, Bacigalupo A, Hows J, Tichelli A, Ljungman P, et al. Malignant tumors occurring after treatment of aplastic anemia. N Engl J Med 1993;329:1152-7 European bone marrow transplantation-severe aplastic anaemia working party. [127] Socie G, Rosenfeld S, Frickhofen N, Gluckman E, Tichelli A. Late clonal diseases of treated aplastic anemia. Semin Hematol 2000;37: 91-101. [128] Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, Kudoh T, Hanada R, Okimoto Y, et al. Risk factors for evolution of acquired aplastic anemia into myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after immunosuppressive therapy in children. Blood 2002;100:786-90. [129] Marsh JC, Zomas A, Hows JM, Chapple M, Gordon-Smith EC. Avascular necrosis after treatment of aplastic anaemia with antilymphocyte globulin and high-dose methylprednisolone. Br J Haematol 1993;84:731-5.
G. Soci, Professeur, praticien universitaire-praticien hospitalier (gsocie@chu-stlouis.fr). C. Ferry, Attach. M. Robin, Chef de clinique-assistante. Service de greffe de moelle, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. J.-Y. Mary, Directeur de recherche Inserm. Inserm ERM-0321, Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Soci G., Ferry C., Robin M., Mary J.-Y. Aplasies mdullaires acquises. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-008-A-50, 2005.

Hmatologie
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-008-C-10 4-081-A-10
13-008-C-10 4-081-A-10
Aplasies mdullaires constitutionnelles

T Leblanc Y Reguerre R Rousseau MF Auclerc A Baruchel
Rsum. Les aplasies mdullaires constitutionnelles reprsentent 20 30 % des aplasies mdullaires de lenfant. La plus frquente est lanmie de Fanconi. Lidentication clinique de ces syndromes est dimportance clinique majeure, car les options thrapeutiques diffrent de celles proposes dans les aplasies mdullaires acquises. Lidentication rcente des gnes en cause peut permettre une meilleure comprhension de lhmatopose. Quatre gnes muts dans lanmie de Fanconi ont t clons (FANCA, FANCC, FANCG, FANCF) et deux autres localiss sur le gnome (FANCD, FANCE). Le gne de la dyskratose lie lX (DKC1) a galement t identi. Ces progrs offrent de nouveaux outils de diagnostic, notamment prnatal, et la possibilit de mieux comprendre lhtrognit clinique des syndromes. Enn, lidentication des gnes peut dboucher sur de nouvelles approches thrapeutiques.
Mots-cls : aplasies mdullaires constitutionnelles, aplasies mdullaires, anmie de Fanconi, dyskratose congnitale.
Introduction
Les aplasies mdullaires (AM) constitutionnelles reprsentent 25 30 % des AM de lenfant. Elles ont le plus souvent une transmission de type autosomique rcessif. La plus frquente dentre elles est lanmie de Fanconi (AF). Elles doivent tre bien diffrencies des AM idiopathiques de lenfant qui relvent dautres approches thrapeutiques. LAM est responsable dune pancytopnie avec anmie normochrome, normocytaire ou macrocytaire, peu ou non rgnrative, une neutropnie et une thrombopnie. Le mylogramme rvle une moelle pauvre mais cest la biopsie ostomdullaire qui affirme le diagnostic. Si le diagnostic clinique est relativement facile, le diagnostic tiologique est en revanche plus dlicat. Chez ladulte, les AM sont en grande majorit idiopathiques. Chez lenfant, il faut exclure de principe les AM constitutionnelles qui reprsentent 25 30 % des cas et qui nont pas de particularit sur le plan hmatologique. Les principaux lments dorientation vers une cause constitutionnelle sont ltude des antcdents familiaux, lexistence dune consanguinit parentale, et lassociation au tableau hmatologique dun retard statural, danomalies cliniques extrahmatologiques (peau, phanres, membres suprieurs) ou de malformations congnitales. La reconnaissance prcoce de lorigine constitutionnelle de lAM vite la mise en uvre de traitements inadapts et permet un conseil gntique le plus prcoce possible. Sur le plan tiologique, la plus frquente des AM constitutionnelles est lAF ; les autres causes sont exceptionnelles.
Anmie de Fanconi
LAF a t dcrite en 1927 par Fanconi, pdiatre suisse, rapportant chez trois frres lassociation dune anmie pernicieuse et danomalies morphologiques avec volution vers une pancytopnie [23].
PIDMIOLOGIE ET MODE DE TRANSMISSION
Cest la plus frquente des AM constitutionnelles. Elle est de transmission autosomique rcessive et la frquence des sujets htrozygotes a t estime 1/300 aux tats-Unis et en Europe [56]. Il ny a pas de diffrence dincidence selon le sexe et tous les groupes ethniques sont concerns. Au moins huit gnes sont impliqus et les premires corrlations entre gne en cause, type de mutation et origine ethnique commencent tre rapportes (cf infra).
EXPRESSION CLINIQUE
Lexpression clinique de lAF est htrogne et rete lhtrognit gntique de la maladie. Le tableau classique associe une petite taille, une dysmorphie faciale, des anomalies cutanes et des pouces, et une pancytopnie dapparition secondaire saggravant avec lge. Les malformations associes sont inconstantes et trs variables (tableau I). Un diagnostic dAF peut tre port chez un enfant ne prsentant aucune anomalie ou malformation associe. Cette situation est nanmoins exceptionnelle. Si un tiers des patients ne prsentent aucune malformation congnitale, il existe le plus souvent un visage particulier, un retard staturopondral et des signes cutans qui doivent tre bien identis en tant qulments du tableau dAF. Ainsi, dans une tude rcente de lInternational Fanconi Anemia Registry (IFAR), 64 % des enfants atteints dAF mais sans malformation prsentent au moins une de ces anomalies dites mineures ; ce chiffre monte 100 % pour une cohorte denfants examins dans un centre de rfrence [28].
Thierry Leblanc : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier. Yves Reguerre : Ancien interne des hpitaux de Paris, chef de clinique-assistant. Raphal Rousseau : Interne des hpitaux de Paris. Marie-Franoise Auclerc : Attache. Andr Baruchel : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pdiatrie orientation hmatologique, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leblanc T, Reguerre Y, Rousseau R, Auclerc MF et Baruchel A. Aplasies mdullaires constitutionnelles. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-008-C-10, Pdiatrie, 4-081-A-10, 2000, 10 p.
150 507
EMC [289]
13-008-C-10 4-081-A-10
Hmatologie Pdiatrie
Tableau I. Manifestations extrahmatologiques de lanmie de Fanconi. Daprs [72].

Retard staturopondral Peau Tte et cou Membres suprieurs Pratiquement constant (cf texte). Hyperpigmentation. Taches caf au lait. Zones localises dhypopigmentation Dysmorphie faciale (cf texte). Microcphalie, hydrocphalie, cou court Pouces : absents, hypoplasiques, surnumraires, bides, rudimentaires, courts, bas ou mal implants, rattachs par un lament, triphalangiques, luxs, hyperextensibles Radius : absents ou hypoplasiques, pouls radiaux absents ou faibles Cubitus : dysplasiques Spina bida, scoliose, ctes anormales, sinus sacrococcygien, aplasie du coccyx, vertbres anormales ou surnumraires Garons : hypogonadisme, cryptorchidie, hypospadias, testicules absents ou atrophiques, azoospermie, phimosis, anomalies de lurtre, micropnis, retard pubertaire Filles : hypogonadisme, utrus bicorne, aplasie de lutrus ou du vagin, atrsie du col, de lutrus ou du vagin, ovaires hypoplasiques, cycles irrguliers Rein(s) ectopique(s) ou pelviens, anormaux en fer cheval , hypoplasiques ou dysplasiques, hydronphrose, hydro-uretre, duplication des voies excrtrices, duplication rnale, malposition rnale (rotation), reux, reins hyperplasiques, reins non fonctionnels, artre rnale anormale Microphtalmie Hypotlorisme, strabisme, picanthus, hypertlorisme, ptosis, yeux obliques, cataracte, astigmatisme, ccit, piphora, nystagmus, proptosis, iris de petite taille Surdit (de transmission le plus souvent), oreilles de forme anormale, hypoplasiques ou malformes, bas implantes, de grande taille, anomalies de loreille moyenne, absence de tympan, atrsie du conduit auditif externe Palais ogival, atrsies de lsophage, du duodnum, du jjunum, imperforation anale, stule sotrachale, diverticule de Meckel, hernie ombilicale, hypoplasie de la luette, anomalies des voies biliaires, mgaclon, diastasis des grands droits, syndrome de Budd-Chiari, pancras annulaire, stnoses du clon Persistance du canal artriel, communication interventriculaire, stnose de lartre pulmonaire, stnose aortique, coarctation de laorte, lobe pulmonaire absent, malformations vasculaires, athrome aortique, communication interauriculaire, ttralogie de Fallot, hypoplasie de laorte, retour veineux pulmonaire anormal, cardiomyopathie, prolapsus de la valve mitrale, situs inversus Retard intellectuel, hyperrexie, paralysie faciale, malformations artrielles, stnose de lartre carotide interne, glande pituitaire absente ou hypoplasique (ou section de la tige pituitaire)
Rachis et ctes Appareil gnital
Reins Yeux
Oreilles Tube digestif
Cur et poumons
Systme nerveux
Les anomalies cites le sont par ordre de frquence dcroissante.
Le pronostic est domin par latteinte hmatologique, avec volution vers un tableau dinsuffisance mdullaire svre et le risque de noplasies (leucmies et cancers). Dans une autre tude de lIFAR portant sur 388 sujets, lge mdian des 135 patients dcds est de 13 ans, et le risque actuariel de dcs 20 ans aprs la dtection des premires manifestations hmatologiques est de 80 % [10].
anale, C : cardiopathie, TE : stule tracho-sophagienne avec atrsie de lsophage, R : atteinte rnale, L [limb] : anomalies des membres) [36]. Plus rcemment a t rapporte, chez deux patients du groupe C (cf infra), une association avec la maladie de moya-moya [53].
Atteintes extrahmatologiques
Ne sont dtailles que les plus frquentes dentre elles [27, 72]. Retard staturopondral : il est pratiquement constant et prsent ds la naissance, secondaire un retard de croissance intra-utrin. Dans plus de 50 % des cas, le retard staturopondral est important, infrieur au 5 e percentile. Il sagit dun retard de croissance harmonieux. Dans quelques cas, un authentique dcit en hormone de croissance est prsent. Dysmorphie faciale : elle est caractristique et il est habituel de dire que les enfants atteints dAF se ressemblent plus entre eux quils ne ressemblent leurs frres et surs indemnes. Les lments les plus vocateurs sont un aspect triangulaire du visage avec micrognathie, une ensellure nasale marque, une microphtalmie avec hypertlorisme et des traits ns. Une microcphalie infrieure au 5e percentile est prsente dans 30 40 % des cas [27, 28]. Signes cutans : latteinte cutane est trs frquente, voire constante pour certains [28]. Lexpression clinique est varie et volutive dans le temps. On note une association de taches pigmentes (caf au lait), de taches achromiques et dune mlanodermie ralisant un aspect sale de la peau, saccentuant avec lge, sigeant prfrentiellement au tronc et au cou. Laspect ralis est le plus souvent trs vocateur. Anomalies de la colonne radiale : elles sont prsentes chez environ la moiti des patients [27]. Il sagit le plus souvent danomalies des pouces (tableau I).
Atteinte hmatologique
Elle est pratiquement constante. Dans une tude de lIFAR portant sur 388 sujets, 85 % prsentent des anomalies de la numration. Lge mdian de lapparition de ces anomalies est de 7 ans (0 36 ans). Latteinte hmatologique peut tre prsente ds la premire anne de vie. 40 ans, le risque actuariel datteinte hmatologique atteint 98 % [10]. Les anomalies de lhmogramme associent anmie normocytaire ou macrocytaire, non ou peu rgnrative, neutropnie et thrombocytopnie. La prsentation peut tre celle dune cytopnie isole initialement ou associe une macrocytose. Il sagit alors le plus souvent dune thrombopnie. Lvolution se fait vers un tableau dinsuffisance mdullaire svre. Le mylogramme montre initialement une moelle pauvre, rythroblastique ou franchement hypoplasique. Il ny a pas daspect spcique sur le plan cytologique. Une lvation de lhmoglobine (Hb)F est frquente, comme dans beaucoup datteintes mdullaires. Le caryotype mdullaire peut rvler la prsence danomalies clonales. Ce risque augmente avec lge : 15 % 10 ans, 37 % 20 ans, 67 % 30 ans [10]. Les anomalies cytogntiques dcrites sont varies, touchant le plus souvent les chromosomes 1, 7 et 11. Leur prsence est de mauvais pronostic et fait craindre une volution leucmique, en particulier quand il sagit dune monosomie 7. Une tude rcente conrme lintrt dun suivi de la moelle de ces patients. Les anomalies cytogntiques mdullaires concernent 48 % des patients ; elles sont variables dans le temps avec possibilit de disparition dun clone, dapparition dun nouveau clone ou de survenue dune volution clonale. Lestimation de la survie 5 ans des patients avec clone cytogntique est de 40 % versus 94 % en
Associations cliniques
Lassociation atrsie de lsophage et AF a t rapporte dans la cadre du syndrome VACTERL (V : anomalies vertbrales, A : atrsie
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labsence de clone. La mme tude sest intresse la cytologie mdullaire : 32 % des patients ont un aspect de mylodysplasie. Lestimation de la survie 5 ans de ces patients est de 9 % versus 92 % en labsence de mylodysplasie [2]. Globalement, ces donnes justient la pratique dun caryotype mdullaire annuel avec tude cytologique et cytogntique. La recherche de la monosomie 7 doit tre faite par uorescent in situ hybridization (FISH) [61]. Le risque dvolution vers une mylodysplasie ou vers une leucmie aigu myloblastique (LAM), qui peut survenir demble ou aprs une phase de mylodysplasie, augmente galement avec lge : 7 % 10 ans, 27 % 20 ans, 43 % 30 ans [10]. Ce risque serait plus lev en cas dappartenance au groupe C (cf infra). Rarement, une mylodysplasie ou une LAM constitue le tableau rvlateur de lAF. Ce risque de leucmisation justie la ralisation prcoce dune greffe de moelle quand elle est possible. Ces mylodysplasies/LAM sont en effet de traitement extrmement difficile compte tenu de la prsence de facteurs de mauvais pronostic sur le plan hmatologique, et de la grande sensibilit de ces patients la chimiothrapie qui les expose une toxicit svre.
Tableau II. Anmie de Fanconi : frquence relative des groupes de complmentation. Rsultats dune tude europenne chez 28 patients. Daprs [36].
Groupe A
Allemagne N = 22 Pays-Bas N=6 13 1
Groupe B
1 0
Groupe C
1 4
Groupe D
1 0
Groupe E (par exclusion)

6 1
Les patients sont tous dorigine allemande ou hollandaise, sauf deux enfants vivant en Allemagne, mais dorigine turque (A : 1 ; E : 1). Dans cette tude tous les patients non-A/B/C/D taient classs dans le groupe E alors que lon sait maintenant quil existe au moins huit groupes de complmentation.
GNTIQUE MOLCULAIRE
La dmonstration de lexistence de groupes de complmentation a, dans un premier temps, permis de caractriser lhtrognit gntique de lAF. Secondairement, elle a rendu possible, au sein de familles appartenant au mme groupe de complmentation, la localisation ou le clonage du gne en cause. Le rle dau moins huit gnes est actuellement dmontr.
Noplasies
En dehors des hmopathies malignes (cf supra), les patients atteints dAF ont galement une prdisposition aux cancers. Ceux-ci surviennent plus tardivement que les leucmies aigus, typiquement au-del de 20 ans, et concerneraient 10 % des patients. Il sagit essentiellement de cancers pidermodes des voies arodigestives suprieures. Ces noplasies surviennent le plus souvent sur des leucoplasies qui constituent un tat prcancreux. Dautres types varis de tumeurs ont t rapports [72].
DIAGNOSTIC
Groupes de complmentation
Lhypersensibilit des cellules AF aux agents alkylants a en effet permis de classer les patients selon des groupes de complmentation [20]. Des cellules hybrides sont gnres par fusion de cellules de lignes lymphoblastodes immortalises issues de patients non apparents. Ces cellules hybrides sont ensuite testes pour leur sensibilit aux agents alkylants. Elles peuvent tre soit rsistantes aux agents alkylants, ayant acquis un phnotype normal par complmentation, soit sensibles et donc de phnotype toujours AF (absence de complmentation). Les patients dont les lignes cellulaires immortalises ne se complmentent pas aprs fusion appartiennent au mme groupe de complmentation. Le nombre de groupes de complmentation identis est rcemment pass cinq puis huit : FA-A FA-H [37, 38]. Cette technique reste lourde et peut maintenant tre remplace, dans un premier temps, par la recherche directe de mutations au niveau des gnes identis (cf infra). En termes de frquence, les groupes les plus reprsents sont les groupes A et C. Les estimations de frquence sont : A : 66 % ; B : 4 % ; C : 12 % ; D : 4 % ; E : 12 % ; F, G et H : rares [25]. Le tableau II illustre une tude europenne [36]. Il existe clairement des variations de frquence interethniques que seules de plus larges tudes pidmiologiques permettront daffiner. Le faible nombre de patients tudis rend en effet ces statistiques encore incertaines, tout particulirement pour certains groupes de complmentation encore reprsents par un nombre trs limit de patients.
Le diagnostic est souvent facile cliniquement au stade des atteintes hmatologiques. Leur association une triade comprenant la petite taille, la dysmorphie faciale et les anomalies cutanes est en effet trs vocatrice. Une lvation, chez ces enfants, de lalphaftoprotine a t identie comme un marqueur biologique potentiellement utile au sein des diffrents types dAM [11]. Le test formel, sur le plan diagnostique, reste laugmentation du nombre de cassures chromosomiques induites par les agents alkylants. Les cellules AF prsentent une hypersensibilit aux alkylants tels que le dipoxybutane (DEB), la chlormthine ou la mitomycine C (MMC). Le test doit tre ralis dans un laboratoire de rfrence. Le caryotype est fait sur lymphocytes priphriques. Les mitoses obtenues aprs culture avec ou sans exposition un alkylant sont compares pour le nombre de cassures chromosomiques. Spontanment, il existe des cassures chromosomiques et des gures de type tri- ou quadriradial. Une augmentation signicative du nombre de cassures aprs exposition aux alkylants est pathognomonique de lAF [8]. Ce test ne dtecte pas, en revanche, les sujets htrozygotes. Ltude du cycle cellulaire, galement faite sur sang priphrique, en cytomtrie de ux, a galement une trs bonne valeur diagnostique [8]. Est ici caractristique laugmentation signicative du taux de cellules bloques en phase G2/M par ladjonction dun alkylant (moutarde azote). Le diagnostic prnatal est possible par mise en vidence, sur le caryotype de sang ftal, de liquide amniotique ou de villosits choriales, de laugmentation du nombre de cassures chromosomiques induites par les alkylants [6, 7]. Lidentication de certains des gnes en cause permet maintenant denvisager un diagnostic prnatal ds la 14e semaine de gestation par tude molculaire. Ceci implique nanmoins que le gne en cause et la mutation responsable soient dj connus pour la famille tudie. La faisabilit de cette approche est dores et dj dmontre pour les gnes FANCA et FANCC [5, 44].
Gnes de la maladie de Fanconi

Lhypothse, vrie ce jour, est qu chaque groupe de complmentation correspond un gne mut. Parmi les huit gnes potentiels, six sont ce jour soit clons, soit au moins localiss (tableau III). Une nouvelle nomenclature des gnes impliqus dans lAF a t tablie en novembre 1998 an de suivre les recommandations du Nomenclature Committee of the Human Genome Project. Les gnes correspondant aux groupes de complmentation FA-A FA-H sont dsormais nomms FANCA, FANCB, FANCC, jusqu FANCH. Gne FANCA Il a t identi en 1996, la fois par complmentation fonctionnelle [45] et par clonage positionnel [22]. Il est localis en 16q24.3. Il code une protine de 16 kDa, constitue de 1 455 acides amins, dont la fonction prcise est encore sujette controverses (cf infra). Trente-quatre mutations du gne FANCA ont t rcemment analyses [69]. La plupart de ces mutations induisent la synthse
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Tableau III. Gnes de lanmie de Fanconi actuellement identis ou localiss.

FANCA
Localisation Nombre dexons Nombre de transcrits Nombre de mutations Taille de la protine Fonction de la protine Frquence clinique (estimations) Corrlations gnotype/phnotype 16q24.3 43 Nombreux (rles fonctionnels ?) Trs variables 1 455 aa Cf texte 65-70 % Selon la mutation : - non tablie : nombreuses mutations prives 9q22.3 14 Plusieurs (pissages alternatifs) Au moins dix dcrites 558 aa Cf texte 12-18 % IVS4 + 4A/T : - juifs ashknazes et Japonais - forme svre ? 322delG : - Europe du Nord - forme peu svre
aa : acides amins ; ADN : acide dsoxyribonuclique.
FANCC
FANCD
3p22-26
FANCE
6p21-22
FANCF
11p15 ? Pas dintron 9p13 ?
FANCG
(XRCC9)
Un dcrit (2,5 kb) Quatre dcrites 374 aa Cf texte 5% 12 % Rare 622 aa Rparation de lADN Rare Selon la mutation : - non tablie (une mutation fondatrice en Allemagne)
dune protine tronque. Ces mutations sont distribues sur lensemble de la squence du gne. Il sagit de mutations prives , dcrites chez un seul patient ou au sein dune seule famille : 31 mutations diffrentes pour 34 patients. Ces mutations sont essentiellement des dltions intragniques, entranant la perte de 1 30 exons, ou des insertions. Une seconde tude souligne la frquence de ces larges dltions et suggre le rle de squences rptes de type Alu dans la gense de ces dltions [47]. Il est ainsi possible que le gne FANCA soit hypermutable, ce qui expliquerait la frquence avec laquelle il est incrimin et le caractre trs variable des mutations dcrites [69]. Ce prol de mutations et cette htrognit rendent difficiles la fois le dpistage molculaire des mutations et ltablissement de corrlations gnotype-phnotype. Une autre difficult rside dans le fait quune htrognit phnotypique peut exister galement au sein dune famille consanguine o les diffrents patients portent la mme mutation [42]. Gne FANCC Le gne FANCC fut le premier tre identi, selon la technique de clonage par complmentation fonctionnelle [60]. Il est situ sur le bras long du chromosome 9 (locus 9q22.3) entre deux gnes impliqus dans des affections forte prdisposition cancreuse (xeroderma pigmentosum et syndrome de Gorlin). Il code une protine de 558 acides amins (63 kDa) dont la fonction exacte nest pas encore claircie (cf infra). Au moins dix mutations du gne FANCC ont t identies ce jour. La plus frquente est la mutation IVS4 + 4A/T qui altre un des sites dpissage alternatif de lexon 4, entranant un dplacement du cadre de lecture. Cette mutation affecte une majorit des patients dorigine juive ashknaze et serait de mauvais pronostic [29, 64]. Elle naurait pas, en revanche, de signication pronostique chez des patients japonais, seule autre population o cette mutation a t dcrite [24]. Une autre mutation frquente (322delG) altre galement le cadre de lecture par dltion ponctuelle de la squence dacide dsoxyribonuclique (ADN) : cette mutation affecte prfrentiellement les malades dEurope du Nord [47]. Enn, lvolution leucmique, qui reprsente dans une tude la cause de mort chez 46 % des patients, serait peut-tre plus frquente dans ce groupe [29]. Gne FANCD Il est en cours didentication et a t localis sur le bras court du chromosome 3 (locus 3p22-26) par la technique de transfert chromosomique [68]. Gne FANCE Il est localis sur le bras court du chromosome 6 (locus 6p21-22) [66].
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Gne FANCF Il a t identi partir de la technique de clonage par complmentation fonctionnelle et serait localis en 11p15. Il code une protine de 374 acides amins ayant des homologies avec la protine RNA (ribonucleic acid) binding protein (ROM), connue, chez les procaryotes, pour rguler le nombre de copies des plasmides et pour stabiliser les structures en pingles cheveux entre des squences acides ribonucliques (ARN) complmentaires [15]. Six mutations, dcrites dans des lignes lymphocytaires gnres partir du sang priphrique de patients atteints dAF, sont rapportes ; il sagit de quatre courtes dltions et de deux mutations ponctuelles [15]. Gne FANCG Il avait t localis sur le bras court du chromosome 9 (locus 9p13) et a t identi selon la mme approche que celle utilise pour FANCC. Son ADN complmentaire (ADNc) a t dmontr comme identique celui dun ADNc dj isol, XRCC9, et connu comme capable de complmenter une ligne de hamsters chinois (CHO UV40) hypersensibles la MMC [16]. Lanalyse des mutations chez les cinq patients (deux apparents) appartenant au groupe G retrouve chez trois dentre eux une transition G/T au codon 313. Ces trois patients sont dorigine allemande. La mutation est homozygote chez un patient, et associe une courte dltion et une mutation dun site dpissage chez les deux autres patients. Le quatrime patient, dorigine arabe, est homozygote pour une mutation dun site dpissage [16].
Fonctions des protines codes par les gnes de lAF

La fonction exacte de ces protines reste inconnue mme si ce sujet est actuellement lobjet de trs nombreuses publications. Les premiers gnes identis navaient aucune homologie de squence avec des gnes dj connus, en particulier les gnes de levure, la diffrence des gnes impliqus dans dautres maladies humaines comportant une prdisposition aux noplasies. Il est vraisemblable que ces diffrentes protines interagissent au sein dun mme processus cellulaire ou dune voie mtabolique commune. Lexistence dune interaction physique entre certaines de ces protines est dj dmontre ainsi que leur localisation, aprs formation de complexes, au niveau du noyau. Ceci a fait voquer des fonctions comme la rparation ou la rplication de lADN, lpissage de lARN ou la stabilisation des chromosomes [25]. Sont part les gnes FANCF et FANCG, pour lesquels les fonctions des protines codes peuvent tre dduites partir de protines homologues dj connues (cf supra).
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Mosacisme
Environ un quart des patients atteints dAF prsentent un tat de mosaque avec prsence de deux populations lymphocytaires : une anormalement sensible aux alkylants et lautre normale. Deux mcanismes pourraient tre impliqus dans le retour un phnotype sauvage dans certaines cellules pourtant porteuses dun allle pathologique : la recombinaison mitotique et les mutations somatiques. Schmatiquement, il semble possible que des mcanismes mitotiques de recombinaison intragnique entre allles paternels et maternels puissent slectionner une descendance cellulaire porteuse de lallle sauvage non mut [46]. Par ailleurs, au moins une mutation spontane du gne pathologique a t observe chez un malade du groupe FA-A. Cette mutation aurait restaur un cadre de lecture permettant la synthse dune protine, certes tronque, mais nanmoins fonctionnelle. En tout tat de cause, le mosacisme, dont le mcanisme exact reste imparfaitement lucid, parat associ un phnotype moins svre sur le plan hmatologique [46].
TRAITEMENT ET SUIVI
Le traitement symptomatique des diffrentes atteintes justie une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir de nombreux pdiatres spcialiss : hmatologue, endocrinologue, chirurgiens (orthopdiste, urologue).
Les rsultats des greffes gno-identiques sont satisfaisants avec une probabilit de survie 2 ans de 66 % dans une tude de lInternational Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) portant sur 150 enfants [30]. La premire greffe de sang de cordon ralise en 1989 concernait un enfant atteint dAF. Les greffes de sang de cordon gno-identiques constituent actuellement une approche thrapeutique valide dans cette indication. La dcision de greffe est plus difficile quand le donneur est non apparent, compte tenu des rsultats initiaux de ces greffes : survie 2 ans de seulement 29 % dans la mme tude [30]. Nanmoins, ces greffes ont vu leur pronostic samliorer rcemment grce une modication du conditionnement et une slection de cellules CD34 positives permettant, de facto, une dpltion lymphocytaire T [26]. La thrapie gnique est devenue thoriquement possible depuis lidentication des gnes en cause. De nombreux travaux biologiques sont en cours et le premier essai clinique, chez des enfants appartenant au groupe C, a t ralis. Quatre enfants ont t traits avec une augmentation transitoire de la cellularit mdullaire [45]. Il faut nanmoins souligner que, comme la greffe de moelle, la thrapie gnique des cellules hmatopotiques nest susceptible de gurir, a priori, que latteinte hmatologique.
Suivi
Le suivi initial est domin par la surveillance du dveloppement de latteinte hmatologique et par la prise en charge des diffrentes atteintes extrahmatologiques. Un soutien psychologique, de lenfant et de ses parents, est galement important. plus long terme, viennent sajouter la prise en charge des ventuelles complications ou squelles lies aux diffrents traitements (andrognes, transfusion, greffe de moelle) et le dpistage des noplasies, en particulier celles sigeant au niveau des voies arodigestives suprieures. Ce risque de cancer semble particulirement important chez les patients greffs, avec une incidence projete 8 ans de 24 % ; est ici discut, en dehors du rle de lanomalie gntique, limpact ngatif du conditionnement de la greffe (irradiation) et de la raction chronique du greffon contre lhte [58].
Les transfusions doivent tre le moins nombreuses possibles. Une anmie modre est tolre. Pour les plaquettes, le seuil de transfusion tient compte de la tolrance clinique : il peut parfois tre abaiss 10 000, voire 5 000 chez lenfant nayant pas dhmorragie, dont la famille est able, et qui peut tre transfus en urgence en cas dhmorragie. Des transfusions plaquettaires trop nombreuses exposent en effet un risque dimmunisation, qui est important chez ces enfants non immunodprims, et qui conduit linstallation dun tat rfractaire avec absence de rendement lors des transfusions plaquettaires. La vaccination contre le virus de lhpatite B est systmatique. Les facteurs de croissance hmatopotiques nont pas dmontr leur intrt en administration continue. Le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) peut tre prescrit lors du traitement dun tat infectieux svre pour augmenter transitoirement le chiffre des polynuclaires. Le traitement par andrognes est rgulirement efficace et permet dviter le recours aux transfusions, ou darrter celles-ci si lenfant est dj transfus. Il est indiqu en attente de lidentication dun donneur de moelle en labsence de donneur familial disponible. La posologie initiale est de lordre de 0,5 mg/kg/j (northandrolone : Nilevart) ; secondairement, on cherche diminuer les doses. Le dlai de rponse est de 2 3 mois. Lhmoglobine remonte en premier, puis les neutrophiles, puis les plaquettes. La rponse est le plus souvent incomplte mais permet une bonne qualit de vie sans recours aux transfusions. La toxicit associe est nanmoins lourde : virilisation, avance de lge osseux, adnomes hpatiques.
Dyskratose congnitale
La dyskratose congnitale, ou syndrome de Zinsser-Cole-Engman, a t dcrite par ces trois auteurs en 1906, 1930 et 1926 respectivement [17]. La triade diagnostique classique associe une pigmentation rticule de la peau, des leucoplasies muqueuses et une dystrophie unguale. Il sagit en fait dune affection multisystmique associe au dveloppement dune insuffisance mdullaire, dun dcit immunitaire et dun risque augment de noplasies. Lvolution vers linsuffisance mdullaire concernerait prs de 90 % des patients, en sachant quil existe vraisemblablement un biais dans les tudes de registre, o ne sont le plus souvent inclus que les patients ayant une forme svre.
PIDMIOLOGIE ET MODE DE TRANSMISSION
Traitement curatif
Sur le plan hmatologique, seule la greffe de moelle est curative et permet dviter lvolution vers une leucmie. La date de ralisation de celle-ci dpend de lge dapparition des manifestations hmatologiques et du type de donneur disponible. Sil sagit dun membre human leukocyte antigen (HLA) identique de la fratrie, chez qui le diagnostic dAF a t exclu, la greffe est ralise ds que lenfant atteint a des cytopnies assez svres pour justier des transfusions. Il est bien dmontr, en effet, que le nombre de transfusions ralises avant greffe inue ngativement sur le pronostic. Le conditionnement de la greffe prend en compte la sensibilit de ces enfants la chimiothrapie et aux radiations ionisantes (faibles doses de cyclophosphamide, irradiation limite, association ventuelle du srum antilymphocytaire).
Il sagit dune affection rare. titre indicatif, le registre international contient sept familles franaises. Tous les groupes ethniques semblent tre reprsents. Quatre-vingt-douze pour cent des patients sont de sexe masculin [41]. Trois modes de transmission sont rapports. Dans la majorit des familles tudies, la transmission est lie lX (MIM 305000). Lanalyse dautres familles permet en revanche de conclure un mode de transmission autosomique rcessif (MIM 22430) ou autosomique dominant (MIM 127550). Les patients ayant une forme autosomique rcessive semblent avoir une expression phnotypique peu diffrente de ceux ayant une forme de transmission lie lX ;
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Tableau IV. Manifestations cliniques extrahmatologiques de la dyskratose congnitale. Daprs [41].

Manifestations cliniques
piphora Difficults dapprentissage, retard mental Atteinte pulmonaire Hyperhidrose Caries nombreuses, pertes de dents Retard statural Pertes de cheveux Stnose sophagienne Hypogonadisme, cryptorchidie Stnose urtrale, phimosis Noplasie Cirrhose hpatique, adnome Anomalies de la trabculation osseuse, ostoporose
N
26 15 14 14 13 12 12 10 5 5 4 4 3
%
36 % 21 % 19 % 19 % 18 % 16 % 16 % 14 % 7% 7% 5% 5% 4%
Donnes issues du registre international des patients atteints de dyskratose congnitale. Sont ici analyss 73 garons atteints dont la transmission est rcessive lie lX.
ceux ayant une forme de transmission autosomique dominante auraient, eux, une volution plus svre [17, 41].
EXPRESSION CLINIQUE
Les donnes du registre indiquent que 93 % des patients prsentent au moins une cytopnie, que lge mdian de lapparition dune pancytopnie est de 10 ans (1 32 ans) et que 85 % des patients sont pancytopniques avant 20 ans [ 4 1 ] . Lincidence de latteinte hmatologique apparat ainsi suprieure aux estimations classiques, mme si on ne peut exclure un biais li linclusion des patients les plus symptomatiques. Rarement, latteinte hmatologique peut tre inaugurale, et le diagnostic de dyskratose congnitale doit tre, pour cette raison, systmatiquement voqu devant toute AM de lenfant ou de ladulte jeune. Certains patients ont ainsi t greffs avant que les manifestations phanriennes naient t identies et leur constatation postgreffe avait t attribue des manifestations de maladie chronique du greffon contre lhte. Le tableau hmatologique est celui dune insuffisance mdullaire et associe anmie normocytaire ou macrocytaire, leuconeutropnie et thrombopnie. Une lvation de lhmoglobine ftale peut tre note. Les cultures de moelle sont en faveur dune rduction du nombre de cellules souches hmatopotiques et non dun dfaut du microenvironnement mdullaire. Les complications sont celles de toute AM. Infections et hmorragies reprsentent deux tiers des causes de mort chez ces patients. Le risque dhmopathie maligne est domin par la survenue dune mylodysplasie ou dune LAM. Des cas de maladie de Hodgkin ont galement t rapports.
Dcit immunitaire
La notion dun dcit immunitaire chez les patients atteints de dyskratose congnitale est souvent signale, en raison de la survenue dinfections typiquement opportunistes (pneumocystose, pneumonie cytomgalovirus, papillomatose dissmine). Les anomalies dcrites concernent la fois limmunit cellulaire (lymphopnie T, touchant en particulier les T CD4+, lymphopnie B, tests de prolifration anormaux, tests cutans anormaux) et limmunit humorale (hypogammaglobulinmie) [59]. Cette revue repose sur une collection de cas et de petites sries explors de faon non homogne. Les anomalies immunitaires apparaissent inconstantes et lon ne dispose pas ce jour dtude systmatique, prospective et explorant de faon complte limmunit, permettant dapprcier la frquence relle, limportance et, ventuellement, le caractre volutif de ce dcit immunitaire. Lexploration systmatique de limmunit de ces patients est nanmoins justie du fait du retentissement potentiel sur leur prise en charge clinique.
Lge mdian au diagnostic est de 15 ans, alors mme que les anomalies cutanes et unguales apparaissent le plus souvent entre 5 et 10 ans. Les leucoplasies et lpiphora apparaissent secondairement, puis survient latteinte hmatologique. La mdiane de survie est classiquement de lordre de 30 ans.
Atteintes extrahmatologiques
Elles sont polymorphes et ont t prcises grce la mise en place dun registre international [41]. Le tableau IV indique la frquence des diffrentes atteintes chez des garons ayant une forme de type transmission lie lX. Ne sont dcrites que les plus frquentes de ces atteintes. Atteinte cutane : lge mdian de lapparition de la pigmentation cutane est de 8 ans (extrmes : 1 15 ans). Laspect est celui dune pigmentation rticule atteignant la face, le cou, le thorax et les bras. La pigmentation tend saccentuer avec lge en intensit et en surface. Lensemble du corps peut tre touch. Il ny a pas de tache caf au lait . Atteinte phanrienne : latteinte unguale concerne les ongles des doigts et des orteils. Les ongles sont plats, atrophiques et prsentent des stries longitudinales. Laspect ralis peut en imposer pour une infection fongique chronique. Les cheveux sont rares, parfois sborrhiques, et deviennent gris de faon prmature. Atteinte muqueuse : les leucoplasies intressent le plus souvent la muqueuse de la cavit buccale (langue, joues) mais peuvent aussi concerner les muqueuses conjonctivale, anale, urtrale ou gnitales. Il sagit de lsions prmalignes. Atteinte ophtalmologique : lpiphora, li lobstruction des canaux lacrymonasaux, est frquent. Dautres atteintes sont rapportes : conjonctivite, blpharite, ectropion, perte des cils, strabisme, glaucome, cataracte et rtinopathie de Coats. Atteinte pulmonaire : elle est prsente chez 20 % des patients du registre. Elle associe un syndrome restrictif et une atteinte de la diffusion gazeuse. Elle est volutive, ce qui justie des valuations rgulires. Des tableaux svres de brose pulmonaire ou dhypoxie rfractaire ont t rapports [41]. Cette atteinte spcique pourrait expliquer lvolution pulmonaire svre observe chez des patients allogreffs.
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Tumeurs solides
Elles surviennent pendant la troisime ou la quatrime dcennie et intressent, en premier lieu, la cavit buccale et le reste du tractus digestif. Le plus souvent, il sagit de cancers pidermodes. Les adnocarcinomes sont plus rares. Ont galement t rapports des cas de cancer du pancras et dadnocarcinomes bronchiques.
Expression clinique chez les femmes porteuses

Trois des 20 femmes du registre, porteuses obligatoires dune mutation du gne DKC1, prsentent des anomalies cliniques : ongle du seul gros orteil dystrophique, aires localises de pigmentation cutane ou discrte leucopnie [17]. Une inactivation non alatoire du chromosome X est le plus souvent dmontre chez les femmes supposes porteuses de la mutation. Dans le cas contraire, on voque soit une mutation de novo, soit un autre mode de transmission.
DIAGNOSTIC
Il repose essentiellement sur la clinique et lanalyse des antcdents familiaux. Il ny a pas de test biologique spcique et, en particulier,
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TRAITEMENT
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il ny a pas, en prsence dalkylants, daugmentation du nombre de cassures chromosomiques au caryotype, ce qui permet de diffrencier nettement la dyskratose congnitale de lAF [13]. Le caryotype (sur lymphocytes du sang priphrique, cellules mdullaires ou, surtout, broblastes) peut en revanche rvler, et dautant plus que le patient est g, la prsence danomalies traduisant lexistence dune instabilit chromosomique. Il sagit de chromosomes dicentriques ou tricentriques et de translocations non quilibres [13]. Lidentication du gne DKC1, impliqu dans les formes dont la transmission est lie lX, permet dsormais un diagnostic molculaire pour la majorit des patients et autorise un diagnostic prnatal.
GNTIQUE MOLCULAIRE
Le gne impliqu dans les formes dont la transmission est lie lX a t identi par clonage positionnel en 1998 [34]. Ce gne, DKC1, stend sur 15 kb et comprend 15 exons [33]. Il sagit dun gne trs conserv, codant une protine basique, la dyskrine, dont la squence comporte 514 aminoacides et dont le poids molculaire est de 57 kDa. Les premires mutations identies ont t, dune part une dltion dau moins 100 pb de la partie 3 du gne, puis, dans la mme tude, trois mutations ponctuelles diffrentes, faux sens , chez des patients non apparents, une substitution faux sens de deux nuclotides, et une dltion de trois nuclotides [34]. Deux autres mutations ont depuis t rapportes : une mutation faux sens au niveau de lexon 4 [33] et une large dltion (2 kb) emportant le dernier exon [65]. Ces mutations semblent, en majorit, se concentrer sur les exons 3 et 4 du gne et nont t mises en vidence que pour une seule famille chaque fois, ce qui souligne lhtrognit gntique de la dyskratose congnitale. Une tude plus rcente a port sur 37 familles atteintes de dyskratose congnitale [40]. Onze mutations sont mises en vidence dans 21 familles. Dans tous les cas, il sagit dune mutation ponctuelle : dix mutations faux sens et une mutation sigeant dans un intron. Une de ces mutations, substitution C/T en position 1058, au niveau de lexon 11 (mutation A353V) est dtecte chez 11 familles diffrentes. Pour les six familles dont ltude a pu tre complte, il est montr quil sagit dun vnement de novo survenu chez le cas index (cinq fois) ou sa mre (une fois). Deux autres mutations concernant le mme codon (1049 T/C et 1050 G/A), sigeant galement dans lexon 11, sont rapportes chez deux autres familles. Il na pas encore t tabli de corrlations entre le gnotype et le phnotype. La dyskrine a une expression cellulaire ubiquitaire. La restriction de latteinte certains tissus pourrait tre lie lexpression conjointe, au sein des autres types cellulaires, de protines ayant une fonction quivalente. Il est noter que les tissus atteints (peau, muqueuse, moelle osseuse) ont en commun une multiplication cellulaire intense. La fonction prcise de la dyskrine reste tablir. Ce gne semble trs conserv dans lvolution et plusieurs homologues sont connus chez lanimal : Cbf5p (Saccharomyces cerevisiae), Cbf5p (Kluyveromyces lactis), Nop60B (Drosophilia melanogaster), et Nap57 (rat). Il prsente aussi des homologies avec la famille des protines Trub (bactries) et PUS4 (S. cerevisiae). Par analogie, on peut donc suspecter que la dyskrine pourrait tre une protine nuclolaire multifonctionnelle intervenant dans des fonctions du centromre, le trac nuclocytoplasmique, la transcription des ARN ribosomaux (ARNr), la pseudo-uridylation des ARNr, la stabilisation des particules snoRNA (small-nucleolar RNA) et la synthse des ribosomes [33, 34]. Une tude rcente suggre que la dyskrine pourrait galement intervenir dans le maintien des tlomres ; ceux-ci apparaissent en effet de taille diminue dans les cellules de patients atteints de dyskratose congnitale, alors que lactivit tlomrase parat rduite [50].
Il ny a pas de traitement spcique. En ce qui concerne linsuffisance mdullaire, les andrognes peuvent tre efficaces. Les facteurs de croissance hmatopotiques, en revanche, nont pas dmontr ce jour leur intrt en traitement de fond. Le G-CSF peut nanmoins tre ponctuellement utile en cas dinfection svre chez un patient neutropnique mais conservant un certain degr de granulopose. Le traitement est principalement symptomatique (antibiotiques, transfusions, prvention ventuelle des infections opportunistes en cas de dcit immunitaire caractris). Le seul traitement de fond de linsuffisance mdullaire est la greffe de moelle allognique. Celle-ci permet la correction de laplasie, ce qui tmoigne de la normalit du microenvironnement mdullaire. Nanmoins, les rsultats moyen terme des greffes ont t jusqu prsent mauvais en raison dune incidence particulirement leve de complications postgreffe (pneumopathies, maladie veinoocclusive du foie, microangiopathie thrombotique) pouvant traduire une sensibilit particulire de ces patients aux conditionnements utiliss (irradiation corporelle totale, busulfan) [55]. Le bnce de lutilisation dun conditionnement moins toxique (cyclophosphamide et srum antilymphocytaire) reste valuer. Lvolution propre de la maladie complique en effet lanalyse de lvolution long terme de ces patients, en particulier au niveau pulmonaire. Il faut souligner enn que la greffe de moelle nest, a priori, susceptible de gurir que latteinte mdullaire et pas lensemble des manifestations de la maladie. Ces patients doivent donc faire lobjet dune prise en charge multidisciplinaire pendant toute leur vie. La thrapie gnique reste, ce jour, une approche thrapeutique trs thorique.
Autres aplasies mdullaires constitutionnelles

En dehors de lAF et de la dyskratose congnitale, le caractre constitutionnel dune AM est vident chez un certain nombre denfants. Ce groupe apparat nanmoins trs htrogne. Certaines de ces aplasies surviennent au cours de syndromes bien isols sur le plan clinique et comportant un risque notable dvolution vers une AM (tableau V) ; cest le cas du syndrome de Dubovitz, du syndrome de Seckel et du syndrome WT, dcrit uniquement chez trois familles et nomm selon les initiales des premiers patients [9, 14, 21, 31] . part, le syndrome dHoyeraalHreidarsson, dont on sait depuis peu quil est associ des mutations du gne DKC1 et qui ne serait ainsi quune forme phnotypiquement svre de dyskratose congnitale [39]. Dans dautres cas, le tableau hmatologique nest pas celui dune AM mais les malformations associes peuvent faire voquer un tableau dAF ; cest le cas du syndrome IVIC (Instituto Venezolano de Investigaciones Cienticas) o latteinte hmatologique se limite une thrombopnie [4]. Dautres surviennent chez des enfants atteints de syndromes cliniques ne comportant habituellement pas dAM et il est difficile de trancher, selon les cas, entre une augmentation relle du risque de survenue dune aplasie mdullaire et une association fortuite. Des AM ont ainsi t rapportes au cours de la trisomie 21 et du syndrome de Noonan. citer galement, un cas associ un dcit constitutionnel en Fc-gamma-RIIIb (rcepteur du fragment Fc des immunoglobulines) [58]. On retrouve par ailleurs, dans la littrature, de trs nombreux cas isols et en apparence tous diffrents, dAM constitutionnelle, souvent associe un syndrome malformatif comportant en particulier des atteintes des mains et des avant-bras. Lassociation entre AM et anomalies des mains et des membres suprieurs, retrouve dans plusieurs syndromes, est en soi remarquable [1]. Les modes de transmission dcrits sont variables (autosomique dominant, autosomique rcessif, li lX). Ces entits sont le plus
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Tableau V. Aplasies mdullaires constitutionnelles rares.

Syndrome
Dubovitz
Transmission
AR
Phnotype clinique
Retard staturopondral Microcphalie avec retard mental modr ou absent Eczma Dysmorphie faciale avec hypertlorisme et blpharophimosis Nanisme tte doiseau Retard staturopondral Microcphalie avec retard mental net Dysmorphie faciale Proche du tableau dAF Proche du tableau dAF : hypoplasie radiale, absence de pouce, imperforation anale, surdit, strabisme
Aplasie mdullaire chez 10 % des patients
Rfrence
[9, 43]
Seckel
AR
Aplasie mdullaire ches 25 % des patients Risque dvolution leucmique
[21]
WT IVIC
AD AD
Risque lev (affection rarissime) Risque dvolution leucmique Thrombopnie isole
[31]
[4, 14]
AR : autosomique rcessif ; AD : autosomique dominant ; AF : anmie de Fanconi ; IVIC : Instituto Venezolano de Investigaciones Cienticas.
souvent mal dnies sur le plan physiopathologique mme si, dans la plupart des observations, une AF semble avoir t exclue par tude de la sensibilit aux alkylants. Il faudra nanmoins, dans lavenir, avant didentier ces formes en tant que nouvelles maladies, exclure par une tude molculaire latteinte des gnes dj impliqus dans les aplasies mdullaires constitutionnelles. Sont part certaines affections constitutionnelles comportant une pancytopnie mais qui ne font pas partie des AM au sens strict. On peut ici citer le syndrome de Pearson qui appartient aux cytopathies mitochondriales, ou lostoptrose (maladie dAlbers-Schnberg).
anomalies vertbrales, genu valgum, syndactylie cutane, clinodactylie, duplication phalangienne [12, 18]. Une atteinte hpatique est parfois prsente avec hpatomgalie (15 %) et lvation des transaminases (60 %). Dans une srie, 13 patients avaient eu une ponction-biopsie hpatique rvlant des anomalies variables : statose, glycognose, inltrat inammatoire et brose [32]. Les autres atteintes sont beaucoup plus rares : duplication urtrale, acidose tubulaire, fentes labiopalatines, ichtyose congnitale [32]... La transmission est de type autosomique rcessif. Le ou les gnes impliqus ne sont pas identis.
Cytopnies lectives constitutionnelles

Il sagit de syndromes dorigine constitutionnelle atteignant de faon lective une ligne sanguine. Pour certains dentre eux, nanmoins, lvolution peut se faire vers une AM.
SYNDROME DE SHWACHMAN
volution vers laplasie mdullaire

Le syndrome de Shwachman comporte un risque notable dvolution secondaire vers une AM svre (25 % des patients) et des donnes rcentes sont en faveur dune atteinte du microenvironnement mdullaire dans cette pathologie [18]. Ce diagnostic doit tre voqu devant une aplasie ou une hypoplasie mdullaire prdominant ventuellement sur la ligne granuleuse. Seraient vocateurs la petite taille, des signes tmoignant de linsuffisance pancratique externe, qui peut avoir t mconnue antrieurement. Lanalyse morphologique du pancras permet un diagnostic relativement facile. Le pronostic hmatologique est mauvais en raison du risque dvolution vers une mylodysplasie ou une LAM et dune toxicit marque et mal explique de la greffe de moelle chez ces patients [52].
ANMIE DE BLACKFAN-DIAMOND
Il associe une neutropnie et une insuffisance pancratique externe. Un retard de croissance, des anomalies osseuses et dautres atteintes, beaucoup plus rares, sont aussi rapportes.
Description clinique
La neutropnie est quasi constante, 98 % dans une srie rcente portant sur 88 enfants. Elle peut tre constante ou intermittente ; elle peut saggraver au cours de lvolution. Une anmie et une thrombopnie sont respectivement prsentes chez 42 et 34 % des patients [32]. Latteinte pancratique se traduit par une insuffisance pancratique externe qui avait, historiquement, fait rfrer ces patients Shwachman pour suspicion de mucoviscidose. La mise en vidence de linsuffisance pancratique externe repose sur la recherche dune statorrhe, les tests hormonaux et limagerie du pancras (chographie, tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance magntique) qui rvlent la dgnrescence graisseuse du pancras [32]. Une premire imagerie peut tre normale chez le trs jeune enfant. Le degr dinsuffisance pancratique peut sattnuer avec le temps chez prs de la moiti des patients [12, 32, 48]. Le retard statural est net : plus de la moiti des patients sont en dessous du 3e percentile pour la taille, alors mme que le statut nutritionnel est normal et que le poids est en rapport avec la taille [32]. Les anomalies osseuses sont prsentes chez plus de la moiti des patients. Les trois anomalies les plus frquentes sont la dysostose mtaphysaire, la dystrophie thoracique et lpaississement costochondral. Dautres anomalies ont galement t dcrites :
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Il sagit dune rythroblastopnie constitutionnelle. Le phnotype clinique est variable et les malformations potentiellement associes nombreuses ; globalement, 40 % des patients prsentent au moins une malformation, les plus frquentes tant localises la tte, au cou et aux doigts [71]. Un des gnes en cause a t rcemment identi. Ce gne code une protine ribosomale 19S [49]. Il ne serait impliqu que dans 20 % des cas. Par ailleurs, des mutations de ce gne sont galement rapportes chez des sujets non atteints mais apparents aux patients au premier degr. Ces sujets prsentent des anomalies biologiques mineures (macrocytose ou lvation de ladnosine dsaminase rythrocytaire), ce qui suggre que lexpression phnotypique de ces mutations fait intervenir dautres facteurs non encore identis [70]. Au cours de lanmie de Blackfan-Diamond, le risque dvolution vers une AM vraie est exceptionnel, mme si une leuconeutropnie ou une thrombopnie, le plus souvent modres, peuvent apparatre chez le grand enfant.
AMGACARYOCYTOSE CONSTITUTIONNELLE
Il sagit dune affection exceptionnelle (environ 50 cas rapports) et de physiopathologie mal dnie. Deux formes sont identiables sur le plan clinique daprs les observations publies dans la littrature
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selon la prsence ou labsence de malformations associes. Nanmoins, cette distinction nest peut-tre quarbitraire puisque les deux formes ont t rencontres dans au moins deux familles. Dans les deux formes, la transmission apparat soit lie lX, soit de type autosomique rcessif [3]. Dans deux tiers des cas, il ny a pas danomalie associe. Le sexratio homme/femme est de 1,1. Lge mdian dapparition de la thrombopnie est de 7 jours (extrmes : 0 9 ans). Prs de la moiti des patients dveloppent une AM un ge mdian de 3 ans. Lvolution est domine par le risque dhmorragie et les complications de laplasie. La dure mdiane de survie est de 6 ans. Deux patients ont prsent une LAM. Dans un tiers des cas, il y a des anomalies associes une dysmorphie faciale. Les anomalies dcrites concernent le systme nerveux central (microcphalie, atrophie crbrale, atrophie crbelleuse, retard de dveloppement), le cur, les membres (hanches, pieds), les reins, les yeux ou le palais. Le sex-ratio homme/femme est alors de 3,3, mais les ges mdians de la thrombopnie et de lAM sont identiques. Un tiers des patients voluent vers une AM. Il ny a pas eu de cas de leucmie rapport. Lvolution est, ici aussi, domine par le risque dhmorragie et les complications de laplasie. La dure mdiane de survie est de 1 an.
noter lexistence possible dune parent gntique (formes frontires, coexistence dans une mme famille) entre le syndrome TAR (thrombocytopnie et absence de radius) et le syndrome de Roberts, qui associe fente labiopalatine, phocomlie et hyperplasie gnitale [63].
Conclusion
La reconnaissance clinique des syndromes comportant une AM a t essentielle et a permis la constitution de registres internationaux de patients qui prcisent les caractristiques smiologiques et volutives de ces maladies rares. Lexistence de ces registres a secondairement conduit lidentication de certains des gnes impliqus dans ces affections. Plusieurs des gnes de lAF et un des gnes de la dyskratose congnitale ont ainsi pu tre clons trs rcemment. Ceci permet dores et dj un affinement du diagnostic clinique et un diagnostic prnatal. moyen terme, on peut esprer que cela conduira une meilleure comprhension de la physiopathologie de ces atteintes, voire des progrs thrapeutiques, reposant sur la thrapie gnique ou dautres approches fonctionnelles.
Rfrences
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Rfrences
[1] Alter BP. Arms and the man or hands and the child: congenital anomalies and hematological syndromes. J Pediatr Hematol Oncol 1997 ; 19 : 287-291 [2] Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, Uchida T, Velagaleti GV, Elghetany MT. Fanconi anemia: myelodysplasia as a predictor of outcome. Cancer Genet Cytogenet 2000 ; 117 : 125-131 [3] Alter BP, Young NS. The bone marrow failure syndromes. In : Nathan DG, Orkin SH eds. Hematology of infancy and childhood. Philadelphia : WB Saunders, 1998 : 237-335 [4] Arias S, Penchaszadeh VB, Pinto-Cisternas J, Larrauri S. The IVIC syndrome: a new autosomal dominant complex pleiotropic syndrome with radial ray hypoplasia, hearing impairment, external ophthalmoplegia, and thrombocytopenia. Am J Med Genet 1980 ; 6 : 25-59 [5] Auerbach AD. Fanconi anemia: testing in Ashkenazi Jews. Genet Test 1997 ; 1 : 27-33 [6] Auerbach AD, Liu Q, Gosh R, Pollack MS, Douglas GW, Broxmeyer HE. Prenatal identication of potential donors for umbilical cord blood transplantation for Fanconi anemia. Transfusion 1990 ; 30 : 682-687 [7] Auerbach AD, Sagi M, Adler B. Fanconi anemia: prenatal diagnosis in 30 fetuses at risk. Pediatrics 1985 ; 76 : 794-800 [8] Berger R, Le Coniat M, Gendron MC. Fanconi anemia. Chromosome breakage and cell cycle studies. Cancer Genet Cytogenet 1993 ; 69 : 13-16 [9] Berthold F, Fuhrmann W, Lampert F. Fatal aplastic anaemia in a child with features of Dubovitz syndrome. Eur J Pediatr 1987 ; 146 : 605-607 [10] Butturini A, Gale RP, Verlander PC, Adler-Brecher B, Gillio AP, Auerbach AD. Hematologic abnormalities in Fanconi anemia: an international Fanconi registry study. Blood 1994 ; 84 : 1650-1655 [11] Cassinat B, Guardiola P, Chevret P, Schlageter MH, Toubert ME, Rain JD et al. Assessment of serum AFP leveles as a new tool in screening and diagnosis in Fanconi patients. Blood 2000 (in press) [12] Cipolli M, DOrazio C, Delmarco A, Marchesini C, Miano A, Mastella G. Shwachmans syndrome: pathomorphosis and long-term outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 ; 26 : 265-272 [13] Coulthard S, Chase A, Pickard J, Goldman J, Dokal I. Chromosomal breakages analysis in dyskeratosis congenita peripheral blood lymphocytes. Br J Haematol 1998 ; 102 : 1162-1164 [14] Czeizel A, Goblyos P, Kodaj I. IVIC syndrome: report of a third family. Am J Med Genet 1989 ; 33 : 282-283 [15] De Winter JP, Rooimans MA, Van Der Weel L, Van Berkel CG, Alon Nbosnoyan-Collins L et al. The Fanconi anaemia gene FANCF encodes a novel protein with hommology to ROM. Nat Genet 2000 ; 24 : 15-16 [16] De Winter JP, Waissz Q, Rooimans MA, Van Berkel CG, Bosnoyan-Collins L, Alon N et al. The Fanconi anaemia group G gene FANCG is identical with XRCC9. Nat Genet 1998 ; 20 : 281-283 [17] Dokal I. Dyskeratosis congenita: an inherited bone marrow failure syndrome. Br J Haematol 1996 ; 92 : 775-779 [18] Dror Y, Durie P, Marcon P, Freedman MH. Duplication of distal thumb phalanx in Shwachman-Diamond syndrome. Am J Med Genet 1998 ; 78 : 67-69 [19] Dror Y, Freedman MH. Shwachman-Diamond syndrome: an inherited preleukemic bone marrow failure disorder with aberrant hematopoietic progenitors and faulty marrow microenvironment. Blood 1999 ; 94 : 3048-3054 [20] Duckworth-Rysiecki G, Cormish K, Clarke CA, Buchwald M. Identication of two complementation groups in Fanconi anemia. Somat Cell Mol Genet 1985 ; 11 : 35-41 [21] Esperou-Bourdeau H, Leblanc T, Schaison G, Gluckman E. Aplastic anemia associated with bird-headed dwarsm (Seckel syndrome). Nouv Rev Fr Hematol 1993 ; 35 : 99-100 [22] Fab Consortium. Positional cloning of the Fanconi anemia group A gene. Nat Genet 1996 ; 14 : 324-328 [23] Fanconi G. Familial constitutional panmyelocytopathy, Fanconis anemia. I. Clinical aspects. Semin Hematol 1967 ; 4 : 233-240 [24] Futaki M, Yamashita T, Yagasaki H, Toda T, Yabe M, Kato S et al. The IVS4+4 A to T mutation of the Fanconi anemia gene FANCC is not associated with a severe phenotype in Japanese patients. Blood 2000 ; 95 : 1493-1498 [25] Garcia-Higuera I, Kuang Y, DAndrea AD. The molecular and cellular biology of Fanconi anemia. Curr Opin Hematol 1999 ; 2 : 83-88 [26] Gardiola PH, Socie G, Pasquini R, Dokal I, Ortega JJ, Van Weel-Sipman M et al. For the severe aplastic anaemia working party of the EBMT and EUFAR. Bone Marrow Transplant 1998 ; 21 (suppl 2) : S24-S27 [27] Giampetro PF, Adler-Brecher B, Verlander PC, Pavlakis SG, Davis JG, Auerbach A. The need for more accurate and timely diagnosis in Fanconi anemia: a report from the international Fanconi anemia registry. Pediatrics 1993 ; 91 : 1116-1120 [28] Giampietro PF, Verlander PC, Davis JG, Auerbach AD. Diagnosis of Fanconi Anemia in patients without congenital malformations: an international Fanconi anemia register study. Am J Med Genet 1997 ; 68 : 58-61 [29] Gillio AP, Verlander PC, Batish SD, Giampetro PF, Auerbach AD. Phenotypic consequences of mutations in the Fanconi anemia FAC gene: an international Fanconi anemia registry study. Blood 1997 ; 90 : 105-110 [30] Gluckman E, Auerbach AD, Horowitz M, Sobocinski KA, Ash RC, Bortin MM et al. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Blood 1995 ; 86 : 2856-2862 [31] Gonzalez CH, Durkin-Stamm MV, Geimer NF, Sahidi NT, Schilling RF, Rubira F et al. The WT syndrome. A new autosomal dominant pleiotropic traits of a radial/ulnar hypoplasia with high risk of bone marrow failure and/or leukemia. Birth Defects Orig Artic Ser 1977 ; 13 : 31-38 [32] Grinzberg H, Shin J, Ellis L, Morrison J, Ip W, Dror Y et al. Shwachman syndrome: phenotypic manifestations of sibling sets and isolated cases in a large patient cohort are similar. J Pediatr 1999 ; 135 : 81-88 [33] Hassock S, Vetrie D, Giannelli F. Mapping and characterization of the X-linked dyskeratosis congenita (DCK) gene. Genomics 1999 ; 55 : 21-27 [34] Heiss NS, Knight SW, Vulliamy TJ, Klauck SM, Wiemann S, Mason PJ et al. X-linked dyskeratosis congenita is caused by mutations in a highly conserved gene with putative nucleolar functions. Nat Genet 1998 ; 19 : 32-38 [35] Ianzano L, DApolito M, Centra M, Savino M, Levran O, Auerbach AD et al. The genomic organization of the Fanconi anemia group A (FAA) gene. Genomics 1997 ; 41 : 309-314 [36] Joenje H, for the European Fanconi Anaemia research group.. Fanconi anaemia complementation in Germany and The Netherlands. Hum Genet 1999 ; 97 : 280-282 [37] Joenje H, Lo TenFoe JR, Oostra AB, Carola Van Berkel CG, Rooimans MA et al. Classication of Fanconi anemia patients by complementation analysis: evidence for a fth genetic subtype. Blood 1995 ; 86 : 2156-2160 [38] Joenje H, Oostra A, Wijker M, Di Summa FM, VanBerkel CG, Rooimans MA et al. Evidence for at least eight Fanconi anemia genes. Am J Hum Genet 1997 ; 61 : 940-944 [39] Knight SW, Heiss NS, Vulliamy TJ, Aalfs CM, McMahon C, Richmond P et al. Unexplained aplastic anaemia, immunodeciency and cerebellar hypoplasia (HoyeraalHreidarsson syndrome) due to mutations in the dyskeratosis congenita gene DKC1. Br J Haematol 1999 ; 107 : 235-239 [40] Knight SW, Heiss NS, Vulliamy TJ, Greschner S, Stavrides G, Pai GS et al. X-linked dyskeratosis congenita is predominantly caused by missense mutations in the DKC1 gene. Am J Hum Genet 1999 ; 65 : 50-58 [41] Knight SW, Vulliamy TJ, Copplestone A, Gluckman E, Mason P, Dokal I. Dyskeratosis congenita (DC) registry: identication of new features of DC. Br J Haematol 1998 ; 103 : 990-996 [42] Koc A, Pronk JC, Alikasigoglu M, Joenje H, Altay C. Variable pathogenicity of exon 42del (FAA) in four Fanconi anaemia patients within a consanguineous family. Br J Haematol 1999 ; 104 : 127-130 [43] Kuster W, Majewski F. The Dubovitz syndrome. Eur J Pediatr 1986 ; 144 : 574-578 [44] Kwee ML, TenFoe JR, Arwert F, Pals G, Madan K, Nieuwint A et al. Early prenatal diagnosis of Fanconi anemia in a twin pregnancy using DNA analysis. Prenat Diagn 1996 ; 16 : 345-348 [45] Liu JM, Kim S, Read EJ, Futaki M, Dokal I, Carter CS, et al. Engraftment of hematopoietic progenitor cells transduced with the Fanconi anemia group C gene (FANCC). Hum Genet Ther 1999 ; 10 : 2337-2346 [46] Lo Ten Foe JR, Kwee ML, Rooimans MA, Oostra AB, Veerman AJ, VanWeel M et al. Somatic mosaicism in Fanconi anemia: molecular basis and clinical signicance. Eur J Hum Genet 1997 ; 5 : 137-148 [47] Lo Ten Foe JR, Rooimans MA, Bosnoyan-Collins L, Alon N, Wijker M, Parker L et al. Expression cloning of a cDNA for the major Fanconi anaemia gene, FAA. Nat Genet 1996 ; 14 : 320-323 [48] Mack DR, Forstner GG, Wilschanski M, Freddman MH, Durie PR. Shwachman syndrome: exocrine pancreatic dysfunction and variable phenotypic expression. Gastroenterology 1996 ; 111 : 1593-1602 [49] Matsson H, Klar J, Draptchinskaia N, Gustavsson P, Carisson B, Bowers D et al. Truncating ribosomal protein S19 mutations and variable clinical expression in DiamondBlackfan anemia. Hum Genet 1999 ; 105 : 496-500 [50] Mitchell JR, Wood E, Collins K. A telomerase component is defective in the human disease dyskeratosis. Nature 1999 ; 402 : 551-555 [51] Morgan NV, Tipping AJ, Joenje H, Mathew CG. High frequency of large intragenic deletions in the Fanconi anemia groupA gene. Am J Human Genet 1999 ; 65 : 1330-1341 [52] Ocku F, Roberts WM, Chan KW. Bone marrow transplantation in Shwachman-Diamond syndrome; report of two cases and review of the literature. Bone Marrow Transplant 1998 ; 21 : 849-851 [53] Pavlakis SG, Verlander PC, Gould RJ, Strimling BC, Auerbach AD. Fanconi anemia and moya-moya: evidence for an association. Neurology 1995 ; 45 : 998-1000 [54] Perel Y, Butenandt Carrere A, Saura R, Fayon M, Lamireua T, Vergnes P. Esophagial atresia, VACTERL association: Fanconis anaemia related spectrum of anomalies. Arch Dis Child 1998 ; 78 : 375-376 [55] Rocha V, Devergie A, Socie G, Ribaud P, Esperou H, Parquet N et al. Unusual complications after bone marrow transplantation for dyskeratosis congenita. Br J Haematol 1998 ; 103 : 243-248 [56] Savoia A, Zatterale A, Del Principe D, Joenje H. Fanconi anemia in Italy: high prevalence of complementation group A in two geographic clusters. Hum Genet 1996 ; 97 : 599-603 [57] Schroeder TM, Tilgen D, Kruger J, Vogel F. Formal genetics of Fanconis anemia. Hum Genet 1976 ; 32 : 257-288 [58] Socie G, Devergie A, Girinski T, Piel G, Ribaud P, Esperou H et al. Transplantation for Fanconis anemia: long-term follow-up of fty patients transplanted from a sibling donor after low-dose ciclophosphamide and thoraco-abdominal irradiation for conditioning. Br J Haematol 1998 ; 103 : 249-255 [59] Slder B, Weiss M, Jger A, Belohradsky BH. Dyskeratosis congenita: multisystemic disorder with special consideration of immunologic aspects. Clin Pediatr 1998 ; 37 : 521-530 [60] Stratdee CA, Gavish H, Shannon WR, Buchwald M. Cloning of cDNAs for Fanconis anemia by functional complementation. Nature 1992 ; 356 : 763-767 [61] Thurston VC, Ceperich TM, Vance GH, Heerema NA. Detection of monosomy 7 in bone marrow by uorescent in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1999 ; 109 : 154-160 [62] Tournilhac O, Kiladjian JJ, Cayuela JM, Noguera ME, Zini JM, Daniel MT et al. Aplastic anemia in a case of hereditary neutrophil Fc Ig receptor IIIb deciency. Br J Haematol 1997 ; 99 : 422-425 [63] Urban M, Opitz C, Bommer C, Enders H, Tinschert S, Witkowski R. Bilateral cleft limb, limb defects and haematological manifestations: Roberts syndrome versus TAR syndrome. Am J Med Genet 1998 ; 79 : 155-160 [64] Verlander PC, Lin JD, Udono MU, Zhang Q, Gibson RA, Mathew CG et al. Mutation analysis of the Fanconi anemia gene FACC. Am J Hum Genet 1994 ; 54 : 595-601 [65] Vulliamy TJ, Knight SW, Heiss NS, Smith OP, Poutska A, Dokal I et al. Dyskeratosis congenita caused by a 3deletion: germline and somatic mosaicism in a female carrier. Blood 1999 ; 94 : 1254-1260 [66] Waissz Q, Saar K, Morgan NV, Altay C, Leegwater PA, De Winter JP et al. The Fanconi anemia group E gene, FANCE, maps to chromosome 6p. Am J Hum Genet 1999 ; 64 : 1400-1405 [67] Whitney MA, Saito H, Jakobs PM, Gibson RA, Moses RE, Grompe M. A common mutation in the FACC gene causes Fanconi anemia in Ashkenazi Jews. Nat Genet 1993 ; 4 : 202-205 [68] Whittney M, Thayer M, Reifsteck C, Olson S, Smith L, Jakobs PM et al. Microcell mediated chromosome transfer maps the Fanconi anemia group D gene to chromosome 3p. Nat Genet 1995 ; 11 : 341-343 [69] Wijker M, Morgan NV, Herterich S, Van Berkel CG, Tipping AJ, Gross HJ et al. Heterogeneous spectrum of mutations in the Fanconi anaemia group A gene. Eur J Hum Genet 1999 ; 1 : 52-59 [70] Willig TN, Draptchinskaia N, Dianzani I, Ball S, Niemeyer CM, Ramenghi U et al. Mutations in ribosomal protein S19 gene and Diamond-Blackfan anemia: wide variations in phenotypic expression. Blood 1999 ; 94 : 4294-4306 [71] Willig TN, Niemeyer CM, Leblanc TM, Tiemann C, Robert A, Budde J et al. Identication of new prognosis factors from the clinical and epidemiological analysis of a registry of 229 Diamond-Blackfan anemia patients. Pediatr Res 1999 ; 46 : 553-561 [72] Young NS, Alter BP. Clinical features of Fanconis anemia. In : Aplastic Anemia acquired and inherited. Philadelphia : WB Saunders, 1994 : 275-309
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Anomalies hrditaires des phagocytes
Hmatologie [13-009-A-30] (1996)
Richard Mouy : Attach consultant Elie Haddad : Chef de clinique-assistant des Hpitaux Unit d'immunohmatologie pdiatrique, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15 France
Rsum Les phagocytes sont les premires cellules sanguines intervenir lors d'une infection. Ils vont ingrer et dtruire les agents infectieux. Le systme phagocytaire comporte deux groupes : d'une part les granuleux avec les polynuclaires neutrophiles, osinophiles et basophiles, et d'autre part les cellules mononucles : monocytes sanguins et macrophages tissulaires. Les premiers circulent constamment dans les vaisseaux et sont rapidement attirs vers un foyer infectieux. Au contraire, les monocytes restent peu dans le sang, ils migrent vite vers les tissus. Ce systme de dfense non spcifique est mis en oeuvre grce un mcanisme complexe fonctionnant plusieurs niveaux. Si l'une quelconque de ces tapes devient inoprante, le fonctionnement de tout l'ensemble est mis en pril, avec pour consquence la survenue d'infections rcidivantes et svres. Nous envisagerons donc les maladies individualises selon le niveau dfaillant. 1996 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Haut de page D FAUTS D'ADH SION LEUCOCYTAIRE Ce syndrome rare comporte deux types diffrents, dont le type I est de loin le plus frquent. Dfaut d'adhsion leucocytaire de type I Les premires descriptions datent de 1976 [120]. Ce syndrome associe des infections bactriennes et fongiques rcidivantes svres et extensives, touchant la peau, les poumons, le tube digestif, ainsi qu'un retard de la chute du cordon. En l'absence de greffe mdullaire, les patients porteurs du phnotype svre (cf infra) dcdent avant l'ge de 2 ans. Transmise selon un mode autosomique rcessif, cette affection est lie
l'absence partielle ou complte de bta-intgrines la surface des polynuclaires neutrophiles (PN). Ces protines jouent un rle capital dans l'adhsion des PN.
Donnes physiologiques et physiopathologiques Protines de surface mises en jeu Les intgrines sont des protines de surface transmembranaires. Elles sont lies au cytosquelette et transmettent les signaux provenant de l'espace extracellulaire. Toutes les molcules partagent la mme structure : deux chanes alpha et bta lies de manire non covalente. Chaque chane bta peut s'associer avec diffrentes chanes alpha (de une huit). Au total 21 intgrines et huit sous-units bta (bta 1 8) ont t identifies . Parmi les molcules appartenant la famille des intgrines, cinq d'entre elles jouent un rle cl dans l'adhsion des leucocytes l'endothlium : les trois composants de la sous-famille bta 2 intgrine (CD 11a/CD 18, CD 11b/CD 18, CD 11c/CD 18), la bta 1 intgrine VLA-4 (alpha 4 bta 1 ou CD 49d/CD 29) et la bta 7 intgrine alpha 4 (tableau I). Bta 2 intgrines Les trois molcules de la sous-famille bta 2 ont une chane bta 2 commune (CD 18) et trois chanes alpha diffrentes : CD 11a (lymphocyte function-associated 1 ou LFA 1), CD 11b (Mac-1), et CD 11c (protine p 150,95). L'expression membranaire des bta 2 intgrines est limite aux leucocytes. Les lymphocytes circulants expriment CD 11a/CD 18, tandis que neutrophiles, monocytes et cellules NK (natural killer) expriment les trois bta 2 intgrines. Seule CD 11a/CD 18 n'est pas stocke au niveau intracellulaire. Ces trois bta 2 intgrines ont pour ligand des protines exprimes par les cellules endothliales : ICAM-1 et ICAM-3 pour CD 11a/CD 18 et CD 11b/CD 18 ; ICAM-2 pour CD 11a/CD 18 qui fixe aussi le C3bi. L'adhsion des PN et des monocytes repose essentiellement sur CD 11a/CD 18 et CD 11b/CD 18. Bta 1 intgrines Elles ont en commun la sous-unit bta 1 (CD 29). Une seule molcule alpha 4 bta 1/VLA-4, ou CD 49d/CD 29 joue un rle dans l'adhsion des leucocytes. La molcule alpha 4 bta 1 est exprime sur les lymphocytes, les cellules NK, monocytes, osinophiles et basophiles, mais pas sur les PN. Parmi les diffrents ligands de alpha 4 bta 1, on compte la protine membranaire bactrienne invasive, et surtout VCAM-1, rcepteur exprim la surface de l'endothlium activ par les cytokines. Adhsion leucocytaire : phnomne en cascade Lors d'une inflammation, sous l'influence des mdiateurs librs, les PN vont rouler le long de la surface de l'endothlium des veinules postcapillaires. Puis cellules endothliales et leucocytes sont activs par les cytokines et autres mdiateurs, augmentant ainsi l'expression membranaire des protines ncessaires la suite des vnements, notamment L slectine des PN et les slectines endothliales (E et P slectines). L'tape suivante adhsion ferme l'endothlium, est sous l'influence de diverses cytokines qui majorent l'expression des bta 2 intgrines la surface des PN, et augmentent surtout leur affinit pour leur ligand ICAM-1 (fig 1). Cette tape aboutit
l'arrt du PN, li de manire stable l'endothlium. Puis le PN migre travers l'endothlium grce l'intervention du couple bta 2 intgrines/ICAM-1 et la molcule PECAM-1 (CD 31) exprime la fois la surface des PN et de l'endothlium, qui va s'ouvrir comme une fermeture clair. Les PN progressent enfin vers le site inflammatoire selon le gradient d'agents chimiotactiques, grce une srie de ractions rversibles d'adhsion avec les composants de la matrice extracellulaire. Cette progression fait intervenir l encore, les bta 2 intgrines des PN, la fibronectine, le collagne ou la thrombospondine . Mcanismes physiopathologiques du dfaut de type I Dans le type I, les trois bta intgrines sont partiellement (type modr) ou totalement (type svre) absentes. Les PN de ces patients sont incapables d'adhrer fermement la surface de l'endothlium, de le franchir et de migrer vers le site inflammatoire sous l'influence d'un gradient de formyl peptide ou de C5a. Les autres leucocytes (osinophiles, monocytes) peuvent, eux, dans une certaine mesure parvenir au site, probablement grce la bta 1 intgrine VLA-4, dont sont dpourvus les PN. De plus, les PN ne peuvent phagocyter les particules recouvertes de C3bi puisqu'il manque le rcepteur correspondant (Mac-1). Ceci explique la rptition des infections et leur volution torpide, tant donn que les PN ne peuvent migrer vers le site inflammatoire. Au contraire, la rponse oxydative de ces mmes PN est normale .
Manifestations cliniques Au sein du type I, on distingue deux groupes, selon le niveau rsiduel d'expression des bta intgrines [3].
Dans le groupe de phnotype svre, les bta 2 intgrines sont totalement absentes (expression membranaire infrieure 0,2 %). La symptomatologie est domine par la survenue d'infections bactriennes svres rcurrentes, conduisant au dcs avant 2 ans dans les trois quarts des cas. Ces infections sont indolores et ncrosantes, mais non purulentes, gurissant lentement en laissant une cicatrice dysplasique. Elles touchent essentiellement les zones de contact avec l'extrieur : peau, orifices naturels, tube digestif, poumons. Les manifestations aigus les plus frquentes sont des abcs cutans extensifs et des cellulites, notamment faciales, des abcs prianaux, des otites et sinusites, laryngotrachites, pneumonies. Trs vocateurs d'un dfaut d'adhsion leucocytaire sont le retard de la chute du cordon, et la survenue d'omphalites bactriennes nonatales, pouvant diffuser en profondeur entranant une entrocolite ncrosante et une pritonite. Des infections buccales chroniques sont galement frquentes, avec gingivostomatite, priodontopathies, provoquant une chute prcoce des dents de lait et des dents dfinitives. Les germes les plus souvent isols sont : Staphyloccus aureus, les entrobactries (Escherichia coli en particulier) ainsi que Candida albicans et Aspergillus spp. Les infections virales n'ont pas de caractre particulier. Les enfants atteints du phnotype modr sont moins sujets aux infections svres, comme en tmoigne leur survie prolonge ; toutefois, des dcs entre 10 et 30 ans ont t rapports [42]. Les manifestations les plus frquentes sont des infections ORL rcidivantes, des oesophagites, ainsi que les infections buccales dj signales.
Anomalies biologiques Il existe une hyperleucocytose constante, souvent trs importante, pouvant atteindre
100 000/mm3, compose de 60 80 % de PN. Cette hyperleucocytose est caractristique car disproportionne en comparaison avec la pauvret des symptmes et l'absence de pus au site infectieux [42].
In vitro, l'adhsion des phagocytes aux cellules endothliales est trs diminue. Le chimiotactisme apprci in vitro est lui aussi diminu, puisque ncessitant l'adhsion . Ceci rend compte du fait que les PN ne peuvent parvenir au site infectieux (absence de pus).
La phagocytose des particules recouvertes de C3bi est diminue, puisque Mac-1 (CD 11b/CD 18) est le rcepteur du C3bi. En revanche, ces PN ont une explosion oxydative normale lorsqu'on les active avec un stimulus soluble ou des particules qui court-circuitent Mac-1 [30].
Les lymphocytes dpourvus de CD 11a/CD 18 ont une activit cytotoxique diminue : ceci concerne les lymphocytes T, les cellules NK et les cellules impliques dans l'ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) . La concentration en immunoglobulines sriques est normale, de mme que la production d'anticorps dirigs contre des antignes polysaccharidiques. Seule la production d'anticorps dirigs contre des antignes polypeptidiques, par exemple contre le virus Influenzae, a t trouve diminue [42]. Les prolifrations des lymphocytes T dpourvus de CD 11a/CD 18 sont en rgle normales, sauf en prsence de faibles concentrations d'antignes ou de lectines [42] .
Au total, l'activit des lymphocytes T est relativement peu affecte, probablement parce qu'il existe une autre voie d'adhsion intacte, empruntant les molcules CD 2 et LFA 3 [42]. In vivo, les fonctions T sont peu prs normales, comme le prouvent la normalit des tests cutans d'hypersensibilit retarde, et la raret des infections opportunistes.
Diagnostic Le diagnostic positif est tabli l'aide d'anticorps dirigs contre les quatre chanes des bta 2 intgrines (CD 11a, b, c, CD 18). Les cellules positives sont comptes en immunofluorescence directe ou indirecte, au microscope, ou au moyen d'un analyseur automatique. La mthode peut tre sensibilise en stimulant les PN, qui mobilisent alors leur surface leur pool intracellulaire de Mac-1 et p 150,95. Le dpistage des htrozygotes est possible puisque le CD 11b est exprim un niveau d'environ 50 % des valeurs normales chez les htrozygotes [3]. Le diagnostic antnatal peut tre ralis partir du sang foetal. Dans les cas o la mutation des deux allles CD 18 est connue, une biopsie des villosits peut tre ralise la recherche de la mutation.
Traitement
Compte tenu du pronostic redoutable des formes de phnotype svre (dcs avant 2 ans dans trois quarts des cas), une greffe de moelle est propose systmatiquement le plus tt possible. A ce jour, plus d'une vingtaine de cas a t ainsi rapporte, aussi bien en situation HLA compatible que HLA incompatible, avec des rsultats favorables . L'un des principaux enseignements tirs de ces greffes mdullaires est qu'un chimrisme trs
partiel peut tre efficace. Il semble qu'un taux de 20 % de phagocytes (granuleux et monocytes) provenant du donneur soit suffisant pour prvenir la survenue d'infections [115]. Dans les formes de phnotype modr, le risque infectieux est thoriquement moindre, et une simple prvention devrait pouvoir suffire : prophylaxie systmatique par trimthoprime-sulfamthoxasole (TMP-SMX), utilisation d'antiseptiques cutans et buccaux, antibiothrapie parentrale prcoce et agressive en cas d'infection dclare, toutes mesures galement utilises dans le phnotype svre avant greffe de moelle. Il n'en reste pas moins que mme avec ces mesures, 75 % des patients porteurs d'un phnotype modr dcdent d'infection avant l'ge de 40 ans [42], et que certains de ces patients ont dj reu une greffe de moelle [115]. La thrapie gnique semble tre une piste riche d'avenir. Le type I est li une anomalie touchant un gne unique. Il est donc thoriquement possible d'introduire l'aide d'un Rtrovirus le gne normal codant pour la sous-unit CD 18 au sein des cellules souches hmatopotiques [126].
Type II Mcanismes physiopathologiques Les PN des sujets atteints n'expriment pas leur surface la structure carbohydrate sialyl X SLE. Cette anomalie est due un dfaut gntique de biosynthse du fucose, rendant les PN incapables de synthtiser les polysaccharides de type Lewis. Il s'agit de rcepteurs de type lectine exprims par les cellules endothliales actives (E et P), les leucocytes (L) et les plaquettes (P). L'absence d'expression du SLE entrane un dfaut d'adhsion des PN l'endothlium, notamment lors du roulement [119]. Ceci entrane une diminution du chimiotactisme des PN et un raccourcissement de la demivie intravasculaire des PN, ainsi qu'une augmentation de leur turn-over. La phagocytose des particules opsonises et la bactricidie sont normales .
Anomalies cliniques et biologiques A ce jour, deux observations compltement documentes ont t rapportes .
Le premier patient avait des infections pulmonaires rcidivantes, un retard de croissance staturopondrale, une dysmorphie faciale, et une hypotonie. Le second avait fait de nombreuses infections : pneumonies, infections urinaires, mningite aseptique, et de frquentes otites purulentes. Il avait aussi un retard de croissance et un retard de dveloppement psychomoteur avec microcphalie et dysmorphie. Ces deux patients avaient une hyperleucocytose, devenant majeure au cours des infections, pouvant atteindre 45 000/mm3. Les sous-populations lymphocytaires taient normales, de mme que les prolifrations lymphocytaires et l'activit NK. Les PN englobaient normalement les bactries, la bactricidie tait normale, mais l'tude du chimiotactisme des PN et des monocytes montrait une nette diminution de la mobilit, associe une diminution de la demi-vie des PN et une augmentation de leur turn-over. L'absence de l'antigne sialyl-Lewis X la surface des PN a confirm le diagnostic. La transmission se fait, selon toute vraisemblance, sur un mode autosomique rcessif. L'extrme raret de ce syndrome ne permet pas pour le moment de dfinir une attitude thrapeutique univoque. Les mcanismes physiopathologiques
permettent de proposer une prophylaxie telle que le TMP-SMX, comme au cours de la granulomatose septique chronique, et un traitement empirique des infections. La greffe de moelle est a priori sans intrt car elle ne gurira pas les cellules endothliales. Une situation intermdiaire a t dcrite chez un patient qui souffrait de blpharites staphylococciques rcurrentes, et de lsions cutanes vsiculaires. Biologiquement, il existait une diminution du chimiotactisme et de l'ingestion des particules opsonises rapporte un dfaut de polymrisation de l'actine des PN. Cette anomalie de polymrisation se retrouve chez les parents et la soeur du patient, un niveau intermdiaire par rapport un tmoin. La constatation d'une expression diminue mais non nulle de l'intgrine Mac-1 (CD 11b/CD 18) laisse supposer qu'il pourrait s'agir d'une forme particulire de dfaut d'adhsion leucocytaire .
Haut de page ANOMALIES DU CHIMIOTACTISME La migration des phagocytes depuis les vaisseaux jusqu'au niveau du site inflammatoire est une tape essentielle au cours de la lutte contre les infections. Elle met en jeu toute une srie d'vnements complexes, qui doivent se drouler selon des modalits trs prcises. Vont intervenir successivement des facteurs chimiotactiques, tels que C5a, platelet-activating factor (PAF), interleukine 8 (IL8), etc. Ceux-ci se fixent sur des rcepteurs membranaires qui, une fois activs, favorisent l'expression membranaire de molcules d'adhsion ou la disparition d'autres molcules. Ces modifications permettent l'adhsion du phagocyte aux cellules endothliales, cette interaction semblant jouer un rle cl au cours du chimiotactisme. Le grand nombre de facteurs et d'tapes diffrents, rend compte du fait que des anomalies du chimiotactisme ont pu tre rencontres dans de nombreuses situations pathologiques. Ainsi, de telles anomalies sont rapportes, par exemple, au cours du syndrome de Wiskott-Aldrich, et de certains dficits en complment, de mme que dans des anomalies fonctionnelles des phagocytes : dfaut d'adhsion leucocytaire, syndrome de Chediak-Higashi, dficit en granules spcifiques. C'est pourquoi ne seront traites dans ce chapitre que les affections au cours desquelles l'anomalie du chimiotactisme joue un rle majeur dans la diminution de la rsistance aux infections. Syndrome de susceptibilit aux infections avec hyper-IgE Rapport pour la premire fois en 1966 sous le nom de syndrome de Job [31], ce syndrome a t prcis par Buckley . Cette affection rare comporte des infections bactriennes rptes, commenant ds les premiers mois de vie, qui touchent la peau, les poumons et la sphre ORL. S'y associent un taux trs lev d'IgE, un trouble inconstant du chimiotactisme des PN circulants, et une anomalie modre de l'immunit cellulaire.
Mode de transmission Ce syndrome semble toucher avec une gale frquence garons et filles. Bien que la majorit des cas rapports soit sporadique, des cas familiaux ont t signals . Il est possible que l'on soit en prsence d'une transmission autosomique dominante
pntrance variable. Par ailleurs, il ne semble pas exister de lien avec un antigne particulier du complexe majeur d'histocompatibilit .
Dfaut molculaire et physiopathologie La base molculaire du syndrome est encore inconnue. Il pourrait s'agir d'une anomalie de la rgulation isotypique de la production d'immunoglobulines. Il n'a pas t tabli de lien direct entre la production excessive d'IgE et les manifestations cliniques. In vitro les lymphocytes circulants de ces patients ont une production spontane d'IgE considrable, corrle aux taux d'IgE sriques, alors que la production spontane des sujets-contrles est indtectable [67]. Ces IgE, produites aux dpens des IgG, possdent une activit antistaphyloccocique , et peuvent provoquer une libration par les osinophiles de mdiateurs tels que l'histamine [62]. L'histamine peut son tour inhiber le chimiotactisme des PN. Pour expliquer cette hyperproduction d'IgE, il a t mis l'hypothse qu'elle soit lie une anomalie des lymphocytes T, comme en tmoigne le dfaut de production d'interfron (IFN) gamma et de tumor necrosis factor (TNF) . De fait, il a t dmontr l'absence de lymphocytes T rgulateurs de la production d'IgE [51], et la correction de l'hyperproduction d'IgE par l'administration d'IFN gamma [67]. Tout se passe comme si la rponse immune TCD4 de type TH2 prdominait.
Manifestations cliniques Les manifestations cliniques sont domines par la survenue d'infections svres et rcidivantes, et des lsions cutanes eczmatiformes. On retrouve frquemment associes une ostoporose, une dysmorphie faciale secondaire, et des abcs froids. Les infections bactriennes commencent prcocement au cours de la vie, souvent dans la premire anne : 30 fois sur 45 cas d'aprs Donabedian et al, et Pham et al . Elles sont paucisymptomatiques, voluant bas bruit. Infections pulmonaires Elles sont dues essentiellement Staphyloccocus aureus, plus rarement Haemophilus influenzae, ou des levures. Ces infections pulmonaires sont trs frquentes, touchant en moyenne trois quarts des patients . Bronchites et pneumonies peuvent tre observes, mais les abcs pulmonaires reprsentent la principale menace. Ils voluent de manire torpide, la fivre est peu leve, les autres signes d'appel sont discrets ou absents. Dans ces conditions, la radiographie de thorax doit tre excute au moindre doute. Dans la srie de Donabedian, sept des 13 patients ont d tre drains, et six d'entre eux ont subi une lobectomie cause d'hmoptysies rcidivantes [36] . La principale squelle de ces infections est le pneumatocle. Infections cutanes Trois types d'atteintes peuvent se rencontrer : eczma surinfect, furonculose, abcs froid. Elles voluent aussi de manire torpide, sont peu inflammatoires, sans signes gnraux associs. Elles sont rcidivantes, et touchent pratiquement 100 % des patients, 80 % d'entre eux ayant des antcdents allergiques familiaux . Les manifestations eczmateuses sont prcoces, localises aux plis de flexion, la nuque et au cuir chevelu, vite imptiginises. Le staphyloccoque dor est presque toujours retrouv leur niveau. Les abcs froids sont eux aussi frquents, 76 % pour Donabedian, et peuvent toucher toutes les parties du corps. Elles prennent l'aspect de masses fluctuantes et indolores, non inflammatoires, sans syndrome fbrile
d'accompagnement. Ces abcs sont toujours dus au staphyloccoque dor. Au niveau du visage, la rptition de ces infections cutanes, associes d'autres infections telles que chilites, kratoconjonctivites, blpharites, peuvent provoquer un aspect caractristique du visage : traits grossiers, emptement de la racine du nez, prognathisme. Cette dysmorphie est retrouve dans un tiers des cas environ . Des infections mycosiques cutanomuqueuses sont aussi retrouves, avec des frquences variant de 40 80 %. Candida albicans est le plus souvent en cause : vulvovaginites, muguet, gingivites, ulcrations buccales, onychomycoses, mais d'autres mycoses ont t notes : aspergilloses, cryptoccocoses pulmonaires ou crbrales . Autres infections La sphre ORL est frquemment affecte (50 80 %) : otites externes ou moyennes qui peuvent se compliquer de mastodites, sinusites. Des adnites peuvent survenir dans un territoire de drainage d'une infection cutane ou muqueuse. Dans tous les cas, il y a peu ou pas de signes inflammatoires locaux ou gnraux (fivre). Les ostomylites sont rares. Manifestations non infectieuses Une ostoporose, trs particulire par sa prdominance rachidienne, a t dcrite par Pham et al [96], affectant 10 patients sur 19. Elle peut tre responsable de tassements vertbraux. Au niveau des membres infrieurs, elle atteint les piphyses et mtaphyses, respectant les diaphyses. Chez quatre patients, le bilan phosphocalcique comportant le dosage de la parathormone s'est rvl normal. Cette ostoporose est peut-tre lie la libration, par les osinophiles, de certains mdiateurs. D'autre part, elle ressemble l'ostoporose induite par l'hparinothrapie au long cours, faisant voquer la participation ventuelle des mastocytes scrteurs d'hparine [54]. Enfin, des complications exceptionnelles telles que polyarthrite, maladie de Hodgkin [19], ou lymphome malin [7], ont t rapportes.
Anomalies biologiques
La principale anomalie biologique composant ce syndrome est une lvation considrable des IgE, suprieure 2 000 UI/mL, pouvant atteindre 50 000 UI/mL. L'hyperosinophilie est quasi constante, suprieure 500/mm3 dans plus de 80 % des cas . Elle est modre, ne dpassant gure 1 800-2 000/mm3. Les anomalies immunologiques sont inconstantes, et ne sont pas indispensables au diagnostic. Elles participent cependant au syndrome, expliquant la rptition des infections.
Les PN de tous les patients rduisent normalement le nitrobleu de ttrazolium (NBT), et ont une bactricidie du staphyloccoque normale. La mobilit spontane des granuleux est normale. Le chimiotactisme des PN est atteint de manire variable au sein de la population touche. Par exemple, Pham trouve un chimiotactisme diminu chez cinq patients sur 19, et il est anormal 77 fois sur 138 tests pour Donabedian . De plus, ces rsultats sont variables avec le temps chez un mme patient . Cette anomalie n'est probablement pas lie un dfaut intrinsque du PN, mais plutt l'existence d'inhibiteurs sriques du chimiotactisme. Un bon candidat parat tre l'histamine libre par la production d'IgE diriges contre la bactrie intruse. Il a en effet t dmontr que l'exposition de PN normaux l'histamine entrane une rduction significative du chimiotactisme,
identique celle observe dans le syndrome
[62]
Les modifications de l'immunit cellulaire sont retrouves galement de manire irrgulire. Les prolifrations lymphocytaires sont en rgle normales en prsence de mitognes, et diminues en prsence d'antignes .
Il n'existe en pratique courante aucun test pathognomonique. Le tableau est parfois vident : infections cutanes et/ou pulmonaires rcidivantes staphylocoque dor, dbutant trs tt ds les premiers mois de vie, associes une grande hyper-IgE suprieure 2 000 UI/mL.
Ailleurs, les symptmes sont moins nets : abcs froids cutans, eczma surinfect, hyper-IgE modre. Seule l'volution permet de trancher, et en attendant on adoptera la mme approche thrapeutique.
Traitement
Toutes les infections doivent tre traites prcocement, au moyen d'une large antibiothrapie parentrale, couvrant en premier lieu Staphyloccus aureus et Haemophilus influenzae.
Il faut s'efforcer d'adapter l'antibiothrapie chaque fois que possible. Le traitement doit tre suffisamment long, puis relay per os. En cas d'abcs constitu, le recours la chirurgie s'impose, consistant en un drainage trs soigneux et ventuellement une exrse vitant de laisser en place des lots infectieux, source de rcidive.
Le traitement prventif joue un rle prpondrant. L'hygine locale doit tre rigoureuse, utilisant antiseptiques ou antibiotiques locaux devant toute lsion cutane dbutante.
Diverses prophylaxies ont t exprimentes. Des essais ont t raliss avec des antihistaminiques [61], la cimtidine [81], ou l'acide ascorbique [98], qui ont montr une amlioration du chimiotactisme. Toutefois, il est plus dlicat d'interprter leur efficacit sur les infections cliniques, car celles-ci peuvent survenir de manire trs irrgulire, ncessitant un grand recul. Pour notre part, nous proposons ces patients une prophylaxie antibiotique au long cours, similaire celle utilise avec succs dans la granulomatose septique chronique : 15 20 mg/kg/j de sulfamthoxazole [85]. En pratique, ces enfants devraient pouvoir mener une vie quasiment normale, indemne de toute infection, grce des mesures d'hygine simples et une antibiothrapie prophylactique. Priodontopathie juvnile localise Cette affection rare se prsente en fait comme un groupe trs htrogne d'anomalies. L'tiologie en est inconnue . Elle est dfinie cliniquement par une destruction osseuse alvolaire svre, localise aux incisives et aux premires molaires, dbutant schmatiquement avec la pubert. Il n'a pas t rapport d'infections graves ou rcidivantes chez ces patients. Une diminution du chimiotactisme des PN est signale dans trois quarts des cas. L'htrognit de ces rsultats peut tre lie soit l'htrognit de l'anomalie molculaire, soit la variabilit des tests explorant le chimiotactisme. Chez certains patients, une anomalie intrinsque du PN a t prouve, tandis que pour d'autres il pourrait s'agir de facteurs sriques inhibant le chimiotactisme, produits par des
bactries prsentes au lieu d'infection. On a galement signal une diminution du nombre de rcepteurs membranaires pour le C5a et les peptides formyls. La dgranulation des granules spcifiques et l'explosion oxydative paraissent normales. Le traitement repose sur les soins locaux.
Haut de page D FICIT IMMUNITAIRE AVEC ALBINISME PARTIEL : SYNDROME DE GRISCELLI Cette maladie rare a t dcrite pour la premire fois en 1978 par Griscelli et al [55]. D'volution fatale, elle associe des anomalies de la pigmentation et un dficit immunitaire variable, voquant le syndrome de Chediak-Higashi. La nature prcise du dfaut molculaire est encore inconnue. Un modle animal potentiel a t isol, qui pourrait permettre de progresser dans la comprhension de la physiopathologie de la maladie [71]. Clinique L'volution du syndrome de Griscelli est domine par la survenue d'infections rcidivantes, d'atteintes neurologiques, et surtout de phases acclres comme au cours du syndrome de Chediak-Higashi. Les patients ont un reflet gris-argent des cheveux, particulirement frappante chez les enfants issus de familles cheveux foncs. Plus rarement, la peau est dpigmente, et l'examen du fond d'oeil peut mettre en vidence des taches dpigmentes. Les infections commencent prcocement, parfois ds les premires semaines de vie. Il s'agit le plus souvent d'infections virales : virus d'Epstein-Barr volontiers chronique, hpatite A ou B, virus Herps simplex. D'autres infections ont galement t signales : pneumopathies aspergillaires ou Pseudomonas aeruginosa, abcs prianal germes varis. A ct de ces pisodes infectieux pour lesquels un germe a pu tre identifi, on note de frquents accs de fivre, accompagns d'hpatosplnomgalie, parfois d'une polyadnopathie, et de pancytopnie. Sous traitement symptomatique associant antipyrtiques et large antibiothrapie, ces pousses fbriles rgressent mais vont rechuter plus ou moins rapidement . Les atteintes neurologiques, frquentes pour Hurwitz et al [64] et Haraldsson et al [60], pourraient tre la rgle [71], alors que la description princeps ne faisait pas tat de lsions du systme nerveux central. Les symptmes sont varis : atteinte crbrale (hmiparsie), ou crbelleuse (ataxie, tremblement...), dtrioration des fonctions suprieures et retard psychomoteur, troubles de conscience, convulsions, hypertension intracrnienne. La diversit des symptmes est lie la variabilit de l'infiltration lymphohistiocytaire crbrale. L'analyse du liquide cphalorachidien (LCR) montre une hypercellularit avec hyperprotinorrachie et hmophagocytose. Les cultures virales et bactriennes restent striles. Le scanner crbral montre des images compatibles avec une infiltration cellulaire [71]. Ces manifestations surviennent prfrentiellement au cours des phases acclres, leur rgression est lie la rapidit du traitement. Les pisodes de phase acclre reprsentent la principale cause de dcs, comme
dans le syndrome de Chediak-Higashi. Cliniquement, ils associent fivre, hpatosplnomgalie, ainsi que des anomalies neurologiques telles que celles dcrites prcdemment. Les principaux marqueurs biologiques sont : thrombopnie, coagulation intravasculaire dissmine, hypertriglycridmie, lvation des transaminases, hyponatrmie, hmophagocytose (moelle, LCR). Les manifestations fbriles et neurologiques en font probablement partie. Ces pisodes sont en rgle prcds (provoqus) par une infection virale ou bactrienne, les infections virus d'Epstein-Barr tant prpondrantes pour Klein et al [71]. Biologie
L'examen microscopique des cheveux montre la prsence de grandes granulations pigmentaires accumules de manire irrgulire, prfrentiellement dans la zone mdullaire.
L'histologie cutane est trs vocatrice galement : mlanocytes ovalaires hypersegments contenant des mlanosomes de taille normale prinuclaire. Cet aspect contraste avec la pauvret en mlanosomes des kratinocytes adjacents. Les cellules de Langerhans sont prsentes et d'aspect normal, en particulier les granulations de Birbeck [71], bien que cela ne soit pas toujours retrouv .
Les anomalies du PN sont htrognes et variables d'un sujet l'autre. Le test NBT est normal. Ceci suggre que l'explosion oxydative est normale, ce que confirme la production normale d'ions superoxyde. Toutefois, la chmiluminescence peut tre anormale, et l'un des sept patients de Klein et al avait une diminution de la bactricidie et du chimiotactisme [71]. La formule leucocytaire est normale, de mme que les sous-populations lymphocytaires.
L'hypersensibilit retarde (HSR) est modifie de manire variable. L'intradermoraction (IDR) est ngative en prsence d'antignes (tuberculine, candidine), mais inconstamment positive en prsence de phytohmagglutinine (PHA), contrastant avec des prolifrations lymphocytaires (TTL) normales chez tous les patients tests . Lors de cultures mixtes lymphocytaires (MLR), les lymphocytes prolifrent en prsence de lymphocytes irradis, mais sont incapables de provoquer une prolifration. Elment important du diagnostic, les cellules NK sont prsentes en quantit normale, mais leur activit de lyse cellulaire est trs diminue, partiellement corrige par l'addition d'IFN gamma, ou lors d'infections [64]. Elments du diagnostic Le diagnostic repose sur l'association : albinisme partiel, infections, phases acclres et atteintes neurologiques, avec au plan biologique une diminution de l'HSR avec activit NK absente. L'examen microscopique des cheveux et de la peau confirme le diagnostic. Il n'existe pas, l'heure actuelle, de technique disponible pour un diagnostic antnatal. Il s'agit trs probablement d'une maladie autosomique rcessive, comme le suggrent l'tude des arbres gnalogiques et le modle animal. Evolution et traitement L'volution spontane est constamment fatale, maille d'pisodes de phases acclres et marque par une dtrioration neurologique. Le traitement de ces phases
acclres repose sur l'association corticodes + pipodophyllotoxine (toposide) et injections intrarachidiennes de mthotrexate [44]. Plus rcemment, l'association srum antilymphocytaire et corticodes ciclosporine A a pu tre propose avec succs [111]. Compte tenu de l'volution constamment dfavorable, la greffe mdullaire reprsente le seul espoir de gurison. A ce jour, trois enfants ont t transplants, un seul a survcu [71].
Haut de page ANOMALIE DE MOTILIT LI E UN D FICIT EN PROT INE DE POIDS MOL CULAIRE 89 KDA Un seul cas a t dcrit jusqu' prsent [29]. L'enfant atteint faisait des infections cutanes et pulmonaires svres et rcidivantes. Les autres signes taient, cliniquement une hpatosplnomgalie et une ulcration linguale Candida tropicalis, et biologiquement une thrombopnie. Les explorations immunologiques ont rvl une diminution du chimiotactisme des PN, une anomalie profonde de polymrisation de l'actine. Sur l'lectrophorse en gel de polyacrilamide, les PN exprimaient un taux trs faible (moins de 10 %) une protine de poids molculaire 89 kDa, dont la fonction est inconnue. Ses parents exprimaient cette protine un taux intermdiaire et avaient un dfaut partiel de polymrisation de l'actine. Aprs greffe mdullaire avec un membre de la fratrie HLA-identique, l'anomalie du chimiotactisme des PN a disparu.
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Syndrome de Chediak-Higashi Le syndrome de Chediak-Higashi est une affection rare, de transmission autosomique rcessive, caractrise cliniquement par un albinisme partiel oculocutan, des infections bactriennes rcidivantes, une tendance au saignement et la survenue de phases acclres potentiellement ltales. Biologiquement, ce syndrome est marqu par une diminution de l'activit NK et du chimiotactisme, et par la prsence de granules gantes dans les granulocytes et dans les cellules de nombreux organes.
Anomalies biochimiques et molculaires-physiopathologie L'anomalie molculaire responsable du syndrome de Chediak-Higashi est encore inconnue, en partie du fait de la raret de cette affection. Toutefois, il existe nombre de modles animaux tels que le vison aloutien [79], la souris beige [78], le rat beige [90] , qui ont permis de progresser dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques. L'anomalie fondamentale survient au cours de la maturation cellulaire, l'existence de
lysosomes gants rsultant de la fusion inapproprie de lysosomes, dans de nombreux tissus et cellules, en particulier monocytes, neutrophiles et osinophiles . Cette fusion anormale ne semble pas lie des dfauts touchant la tubuline ou la mobilit lysosomiale lie aux microtubules [94]. Il est possible que des protines fixant l'acide guanosine triphosphorique (GTP) soient impliques dans la rgulation de la mobilisation des vsicules [25]. Une mutation touchant le gne de l'une de ces protines, non encore identifi, est peut-tre responsable de la fusion des lysosomes [94] . Les protines de liaison du GTP semblent trs impliques dans les phnomnes d'exocytose de vsicules impliquant la membrane, la motilit cellulaire, l'assemblage de l'actine, les interactions protine-protine [13]. Elles appartiennent une grande famille, au sein de laquelle on individualise les protines Ras, Rap, Rho, Rac et Arf . Quant la diminution du chimiotactisme des PN et des macrophages, il ne parat pas qu'elle soit due un dfaut de dformabilit conscutive la prsence des grandes granulations. Il pourrait s'agir d'une anomalie touchant le processus de locomotion luimme [123].
Mode de transmission L'tude des diffrents cas montre l'vidence que la transmission se fait selon un mode autosomique rcessif. Un locus a t identifi chez la souris beige, et localis dans la rgion proximale du chromosome 13 murin [66]. Cette rgion correspond chez l'homme l'extrmit distale du bras long du chromosome 1. L'identification du gne responsable devrait permettre de caractriser la protine correspondante, et d'analyser son rle dans la physiopathologie du syndrome.
Manifestations cliniques Anomalies de pigmentation Dcrites par Blum et al [12] sous le nom de dilution pigmentaire et d'albinisme partiel, elles sont prsentes chez pratiquement tous les malades. Les cheveux sont de couleur claire, de chtain blond cendr selon les enfants, avec un reflet gris-argent trs caractristique, parfois mieux vu jour frisant. La peau est galement plus claire que les autres membres de la famille, ces sujets ayant en outre un susceptibilit particulire aux brlures occasionnes par l'exposition au soleil. L'atteinte oculaire s'accompagne de photophobie, de nystagmus, et de rougeurs oculaires du fait d'un albinisme partiel de l'iris et de la rtine [91]. Histologiquement, l'examen microscopique met en vidence la dilution pigmentaire typique, avec des agglomrats de mlanolysosomes ; de mme, au niveau des cheveux, les granules pigmentaires sont plus petits et distribus de manire rgulire [127]. Infections rcidivantes Ces infections sont de frquence variable, volontiers svres voire mortelles. Elles touchent prfrentiellement l'appareil respiratoire et les muqueuses, imposant le recours une large antibiothrapie parentrale. Il peut s'agir aussi bien de bactries cocci Gram+ que de bacilles Gram-, mais le staphylocoque dor est le germe le plus frquemment rencontr ct des infections fongiques [12]. Manifestations neurologiques Ces manifestations sont trs varies, pouvant toucher diffrents niveaux du systme nerveux. On distingue schmatiquement deux types d'atteintes : celles qui sont
retrouves en phase chronique, lies l'anomalie intrinsque du syndrome de Chediak-Higashi (prsence d'inclusions lysosomyales dans les cellules nerveuses, les axones) ; celles qui surviennent au cours des phases acclres, lies une infiltration lymphohistiocytaire du systme nerveux central (SNC). On peut noter cliniquement une atteinte des paires crniennes, un nystagmus, une atteinte crbelleuse, des troubles sensitifs ou moteurs. Retard mental, de gravit variable, dysesthsies, paresthsies ont t rapports, de mme que des anomalies diffuses non spcifiques l'lectroencphalogramme. Une anomalie de transmission a galement t rapporte, lors de l'tude des potentiels voqus auditifs et visuels . Ces anomalies s'intgrent vraisemblablement dans le syndrome de phase acclre. Phases acclres Ces pisodes de phase acclre sont particulirement redouts car ils mettent en jeu le pronostic vital court terme. Ils font toute la gravit du syndrome de ChediakHigashi. Environ huit patients sur dix vont faire au moins un pisode de ce type, et prs des trois quarts vont en dcder , un ge moyen de 3 ans et demi. Le tableau clinique associe une fivre leve, une hpatosplnomgalie d'apparition rapide, des adnopathies multiples, et des troubles de conscience pouvant aller jusqu'au coma. Biologiquement, le tableau est caractristique. Il est marqu par une thrombopnie, et une fibrinopnie, qui contraste avec le respect des autres facteurs de l'hmostase et la normalit des produits de dgradation de la fibrine (PDF), probablement par hyperscrtion de l'activateur du plasminogne . S'y associent galement une cytolyse hpatique, une hypertriglycridmie trs vocatrice, et une hyponatrmie, probablement due une scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique . Histologiquement, cette phase acclre est caractrise par une infiltration gnralise des tissus, en particulier du foie, de la rate, du SNC, au sein de laquelle prdominent monocytes et lymphocytes matures. Il existe en outre, de manire quasi permanente, une hmophagocytose, dont la prsence au niveau mdullaire vient confirmer le diagnostic . Ce tableau clinique et biologique est tout fait superposable au syndrome d'activation macrophagique qui a t dcrit au cours d'autres affections, aux rangs desquelles on compte principalement : la lymphohisticytose familiale [34], le syndrome de Purtilo [52] , le dficit immunitaire avec albinisme partiel [55], les formes systmiques d'arthrite chronique juvnile [57], et les syndromes d'activation monocytomacrophagique associs aux virus . Trs frquemment, on retrouve une infection, notamment virale, l'origine de ces phases acclres, jouant le rle de trigger. L'agent pathogne le plus souvent identifi est le virus d'Epstein-Barr. Les autres agents infectieux sont le virus de la varicelle, le cytomgalovirus, le virus Herps simplex. En l'absence de traitement, ces phases acclres voluent irrmdiablement vers le dcs rapide, et reprsentent donc une vritable urgence thrapeutique.
Diagnostic biologique En dehors des priodes de phase acclre, un certain nombre d'anomalies permettent d'voquer et/ou confirmer le diagnostic du syndrome de Chediak-Higashi. La neutropnie est en rgle modre, lie une destruction intramdullaire [17]. La prsence de granulations lysosomiales gantes azurophiles peut permettre le diagnostic ds ce stade. En cas de neutropnie trop profonde, le mdullogramme
montre les mmes granulations pathognomoniques au sein des prcurseurs mdullaires des granuleux. La constatation d'une thrombopnie d'emble associe doit faire rechercher d'autres stigmates de phase acclre dbutante.
Les anomalies fonctionnelles des phagocytes sont responsables, avec la neutropnie, des infections rcidivantes. Le chimiotactisme des PN est profondment diminu, qu'il soit mesur in vitro par la mthode de Boyden [26] ou in vivo par la mthode de fentre cutane de Rebuck (W9). La mme anomalie touche monocytes et macrophages [17]. Les phnomnes de dgranulation des neutrophiles sont retards et incomplets , avec un dficit des granules en protines microbicides, telles que cathepsine G et lastase [50]. L'immunit humorale est sensiblement normale. Si le taux d'immunoglobulines sriques est variable, les anticorps postvaccinaux sont gnralement prsents un taux normal. Lors des pisodes de phase acclre, les taux d'IgG et IgA sont souvent abaisss . L'tude de l'immunit cellulaire rvle des sous-populations lymphocytaires normales, mais une diminution de la lyse des cellules tumorales, et de la cytotoxicit mdiation cellulaire .
L'anomalie principale est le dficit de la fonction NK, alors que ces cellules NK sont en nombre normal dans le sang circulant. L'administration d'IFN n'amliore que partiellement la fonction NK .
Les plaquettes des patients atteints du syndrome de Chediak-Higashi produisent trs peu d'ATP, d'ADP et de srotonine . Ce dficit est d l'absence quasi complte de granules denses [99]. Il s'agit probablement d'un dfaut de synthse, puisque les mgacaryocytes mdullaires paraissent dpourvus des prcurseurs de ces granules denses [82]. Ces anomalies se traduisent au niveau des tests de laboratoire par un allongement du temps de saignement, et par un dfaut d'agrgation plaquettaire. A l'heure actuelle, il n'existe pas de mthode fiable permettant un diagnostic antnatal. Il en va de mme pour le dpistage des htrozygotes. Il est cependant probable que de tels tests seront disponibles dans un avenir proche, aprs identification du gne mut.
Traitement Traitement de fond La prvention des infections rcidivantes repose sur l'administration prophylactique de TMP-SMX au long cours [87]. Certains proposent d'y adjoindre de la vitamine C, la dose de 20 mg/kg/j, bien que l'utilit en soit trs controverse , et que l'acide ascorbique soit impuissant prvenir la survenue de phases acclres [103]. Le lvamisole s'est rvl trs dcevant [129]. En cas d'infection bactrienne, une large antibiothrapie parentrale doit tre rapidement entreprise, en utilisant de fortes doses. Traitement des phases acclres Il s'agit d'une vritable urgence thrapeutique, d'autant que les phases acclres sont responsables de la majorit des dcs [14]. Actuellement le traitement de choix repose sur l'association toposide (VP 16-213) - corticothrapie forte dose (2 mg/kg/j), qui semble la plus efficace pour induire une rmission [91] laquelle on joint des injections intrathcales de mthotrexate en cas d'infiltration du LCR. De mme, l'utilisation du srum antilymphocytaire parat intressante, comme au cours des situations analogues de phases acclres.
Greffe de moelle osseuse La greffe de moelle osseuse semble une solution logique, dans la mesure o il existe une anomalie des prcurseurs mdullaires. Le but est d'obtenir ainsi, au contraire des traitements prcdents, une disparition des phases acclres comme chez les patients greffs pour lymphohistiocytose familiale [39]. Diffrents auteurs ont rapport de tels cas de patients atteints du syndrome de Chediak-Higashi greffs avec succs . Dans une rcente thse, Haddad [58] relate dix cas de greffe de moelle avec un succs global de 70 %. Plus prcisment, la greffe en situation HLA compatible est un succs chez six des sept patients (aucun dcs), et seulement un patient sur trois en situation HLA incompatible (un dcs). Cette tude fournit en outre de prcieux renseignements supplmentaires :

la greffe prvient bien la survenue de nouvelles phases acclres ; un chimrisme partiel n'est pas un obstacle au succs de la greffe ; l'activit NK diminue progressivement en postgreffe, il persiste une activit rsiduelle ; les signes extramdullaires ne sont pas modifis par la greffe ainsi qu'on pouvait le prvoir.
L'ensemble de ces rsultats milite donc en faveur d'une greffe de moelle aussi prcoce que possible en cas de donneur HLA compatible. Dans le cas contraire, les risques doivent tre soigneusement pess avant de proposer une greffe, les donnes disponibles tant actuellement trop peu nombreuses. Dficit en granules spcifiques Il s'agit d'une affection extrmement rare, transmise selon un mode autosomique rcessif, dont moins d'une dizaine de cas a t dcrite. La nature exacte du dfaut molculaire est encore dfinir ; il pourrait s'agir d'un dficit en bta 2 intgrines et en rcepteurs pour les agents chimiotactiques, normalement stocks dans les vsicules. Les symptmes commencent habituellement tt dans la vie. Les enfants atteints souffrent d'infections cutanes et sous-cutanes rcidivantes, d'origine bactrienne. Elles sont peu ou pas douloureuses. L'volution est maille de complications plus svres, type d'abcs pulmonaires, adnophlegmons, mastodites. Les germes les plus frquents sont : Staphyloccocus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp et plus gnralement les bacilles Gram-, et Candida albicans [46]. On peut dtecter chez certains patients une neutropnie, variable en dure et en svrit . Le diagnostic est voqu devant une diminution franche du chimiotactisme des PN, tant in vivo que in vitro avec divers agents chimiotactiques. Les autres fonctions du PN apparaissent peu ou pas perturbes : adhsion, dgranulation, bactricidie, explosion oxydative . La microscopie optique montre un aspect bilob des noyaux et l'absence de granulations. La microscopie lectronique confirme le diagnostic, montrant des vsicules vides, au sein desquelles les analyses biochimiques montrent un dficit svre en lactoferrine, vitamine B12 binding protein, ainsi qu'en dfensines et phosphatases alcalines contenues dans les granulations azurophiles . La multiplicit des atteintes plaide en faveur d'une anomalie de transcription des protines appartenant aux granulations spcifiques, l'hypothse d'une mutation unique apparaissant peu probable [76]. La frquence des infections semble multifactorielle, lie la neutropnie ventuelle, au trouble du chimiotactisme et au dficit en protines bactricides, lactoferrine et dfensines en particulier.
Le petit nombre de cas dcrits rend malaise la dfinition d'une stratgie thrapeutique prcise, et l'apprciation du pronostic. Sous prophylaxie au long cours de type TMP-SMX, et d'une antibiothrapie parentrale agressive en cas d'infection, les patients devraient pouvoir atteindre l'ge adulte.
Haut de page ANOMALIES DU M TABOLISME OXYDATIF A ct de la granulomatose septique chronique [85], il existe d'autres anomalies touchant le mtabolisme oxydatif des phagocytes, qui peuvent entraner exceptionnellement des infections plus frquentes. Dficit en glucose-6-phosphate-dshydrognase (G-6-PD) La G-6-PD est la premire enzyme intervenant sur la voie mtabolique des hexoses monophosphates, permettant de produire le NADPH, substrat majeur du mtabolisme oxydatif. Le mme gne codant pour la G-6-PD rythrocytaire et leucocytaire, on devrait thoriquement comptabiliser des infections rcidivantes plus ou moins svres chez ces patients comme au cours de la granulomatose septique. En pratique, l'activit G-6-PD au sein des neutrophiles est comprise entre 20 et 75 % de la normale dans la plupart des cas, et il semble que des taux infrieurs 5 % soient ncessaires pour que surviennent des infections. Chez un patient porteur d'anmie hmolytique et souffrant d'infections rcidivantes, le diagnostic est confirm par la mesure des taux de G-6-PD dans les hmaties et les PN. Dans ces rares cas, l'antibiothrapie, prophylactique et curative, sera la mme que dans la granulomatose septique [85]. Dficit en myloperoxydase (MPO) Le dficit en MPO des PN apparat frquent : 1/4 000 pour le dficit total, et 1/2 000 pour le dficit partiel [92]. Le mode de transmission est autosomique rcessif, le gne mut tant situ sur le chromosome 17 [70]. Quatre types de lsions diffrentes ont t identifis [88], qui se traduisent par des taux de myloperoxydase plus ou moins abaisss dans les PN et les monocytes. La peroxydase des osinophiles est code par un autre gne. La MPO catalyse la formation de l'ion hypochlorite ClO- partir d'hydrogne et chlore. L'acide ainsi form HClO ragit pour donner naissance des drivs toxiques. Les PN des patients atteints de dficit en MPO ont une capacit de destruction diminue vis--vis des bactries, Candida et Aspergillus [92]. Cliniquement, le tableau est habituellement muet. Rarement on note une candidose ou des infections fongiques, surtout chez les sujets atteints de diabte sucr . Biologiquement, il existe une diminution de la candidacidie et de la destruction des formes hyphales d'Aspergillus fumigatus [35]. La bactricidie est retarde mais normale [92]. Le dosage de MPO dans les monocytes et les PN confirme le diagnostic. Il n'y a pas de traitement prventif. En cas d'infection fongique, un traitement parentral agressif s'impose. Le pronostic de cette affection est en rgle excellent. Anomalies du mtabolisme du glutathion
Ces anomalies sont extrmement rares, touchant soit la glutathion rductase (trois cas familiaux) [77], soit la glutathion synthtase (quelques cas non apparents) qui seule donne lieu la survenue d'infections peu svres .
Dficit en glutathion rductase : hmolyse en prsence d'oxydants, arrt prmatur de la production d'ions O2- au cours du mtabolisme oxydatif des PN. Le diagnostic est assur par la mesure du taux de l'enzyme au sein d'homognats de PN. Dficit en glutathion synthtase : neutropnie intermittente, acidose mtabolique par accumulation de 5-oxyproline. Le mtabolisme oxydatif est normal, mais la bactricidie est diminue. L aussi, la mesure des taux enzymatiques dans les PN affirme le diagnostic.
Le dficit en glutathion rductase semble tre une affection d'volution bnigne, ne ncessitant pas de traitement particulier. Au cours du dficit en glutathion synthtase, il apparat qu'une vitaminothrapie E au long cours soit efficace sur l'hmolyse et les infections.
Haut de page CONCLUSION Les anomalies congnitales des phagocytes sont nombreuses. Leurs expressions clinique et biologique sont trs varies. Le bilan initial est en grande partie conditionn par les donnes cliniques et microbiologiques. Le pronostic est variable selon les anomalies sous-jacentes, il est potentiellement redoutable, parfois court terme. Ceci impose une prise en charge rapide en milieu spcialis, car des choix thrapeutiques urgents (chimiothrapie, greffe mdullaire) sont parfois ncessaires. Rfrences [1] Abo T, Roder JC, Abo W, Cooper MD, Balch CM Natural Killer (HNK-1+) cells in Chediak-Higashi patients are present in normal number but are abnormal in function and morphology. J Clin Invest 1982 ; 70 : 193-197 [2] Ambruso DR, Sasada M, Nishiyama H, Kubo A, Komiyama A, Allen RH Defective bactericidal activity and absence of specific granules in neutrophils from a patient with recurrent bacterial infections. J Clin Immunol 1984 ; 4 : 23-29 [3] Anderson DC, Schmalsteig FC, Finegold MJ, Hughes BJ, Rothlein R, Miller LJ , et al. The severe and moderate phenotypes of heritable Mac-1, LFA-1 deficiency : their quantitative definition and relation to leukocyte dysfunction and clinical features. J Infect Dis 1985 ; 152 : 668-689 [crossref] [4] Anderson DC, Springer TA Leukocyte adhesion deficiency : an inherited defect in the Mac-1, LFA-1 an p150, 95 glycoproteins. Annu Rev Med 1987 ; 38 : 175-194 [5] Apitz-Castro R, Cruz MR, Ledezma E, Merino F, Dangelmeier C, Holmsen H , et al. The storage pool deficiency in platelets from humans with the Chediak-Higashi syndrome : study of 6 patients. Br J Haematol 1985 ; 59 : 471-483
[6] Arnaout MA Structure and function of the leukocyte adhesion molecules CD 11/CD 18. Blood 1990 ; 75 : 1037-1050 [7] Bale JF, Wilson JF, Hill HR Fatal histiocytic lymphoma of the brain associated with hyperimmunoglobulinemia E and recurrent infections. Cancer 1977 ; 39 : 2386-2390 [8] Barak Y, Nir E Chediak-Higashi syndrome. Am J Pediatr Hematol Oncol 1987 ; 9 : 42-55 [9] Bejaoui M, Veber F, Girault D, Gaud C, Blanche S, Griscelli C , et al. Phase acclre de la maladie de Chediak-Higashi. Arch Fr Pediat 1989 ; 46 : 733-736 [10] Berger M, Kirkpatrick CH, Goldsmith PK, Gallin JI IgE antibodies to Staphyloccocus aureus and Candida albicans in patients with the syndrome of hyperimmunoglobulin E and recurrent infections. J Immunol 1980 ; 125 : 2437-2441 [11] Berlin C, Berg EL, Briskin MJ, Andrew DP, Kilshaw PJ, Holzmann B , et al. A4B7 integrin mediates lymphocytes binding to the mucosal vascular adressin MadCAM-1. Cell 1993 ; 74 : 185-195 [12] Blum RS, Wolff SM The Chediak-Higashi syndrome : studies in four patients and a review of the litterature. Medicine 1972 ; 51 : 247-280 [13] Bokoch GM, Knaus UG The role of the small GTP binding proteins in leukocyte function. Curr Opin Immunol 1994 ; 6 : 98-105 [14] Boutard P. Le syndrome de Chediak-Higashi [Thse]. Caen, 1978 [15] Boxer LA, Coates TD, Haak RA, Wolach JB, Hoffstein S, Baehner RL Lactoferrin deficiency associated with altered granulocyte function. N Engl J Med 1982 ; 307 : 404-410 [16] Boxer LA, Oliver JM Protection of granulocytes by vitamine E in glutathione synthetase deficiency. N Engl J Med 1979 ; 301 : 901-905 [17] Boxer LA, Smolen JE Neutrophil granule constituents and their release in health and disease. Hematol Oncol Clin North Am 1988 ; 2 : 101-134 [18] Boxer LA, Watanabe MA, Rister M, Besch HR, Allen JM, Baehner RL Correction of leukocyte function in Chediak-Higashi syndrome by ascorbate. N Engl J Med 1976 ; 295 : 104-105 [19] Buckley RH. The hyper IgE syndrome in Immunologic disorders in infants and children. In : Stiehm ER, Fulginiti VA eds. Philadelphia : WA Saunders, 1980 : 279-285 [20] Buckley RH, Becker WG Abnormalities in the regulation of human IgE synthesis. Immunol Rev 1978 ; 41 : 59-70 [21] Buckley RH, Wray BB, Belmaker EZ Extreme hyper immunoglobulinemia E and undue susceptibility to infection. Pediatrics 1972 ; 48 : 59-70 [22] Cainciola LJ, Genco RJ, Patters MR Defective polymorphonuclear leukocytes function in a human periodontal disease. Nature 1977 ; 265 : 445-447 [23] Carols TM, Harlan JM Leukocyte-endothelial adhesion molecules. Blood 1994 ; 84 : 2068-2101 [24] Cech P, Stadler H, Widmann JJ, Rohner A, Miescher PA Leukocyte myeloperoxydase deficiency and diabetes mellitus associated with Candida albicans liver abscess. Am J Med 1979 ; 66 : 149-153 [25] Chavrier P, Parton RG, Hauri HP, Simons K, Zerial M Localization of low molecular weight GTP binding proteins to exocytic and endocytic compartments. Cell 1990 ; 62 : 317-329 [26] Clark RA, Kimball HR Defective granulocyte chemotaxis, in the ChediakHigashi syndrome. J Clin Invest 1971 ; 50 : 2645-2649
[27] Clawson CC, Repine JE, White JG Chediak-Higashi syndrome : quantitative defect in bactericidal defect. Blood 1971 ; 38 : 814-822 [28] Clawson CC, Repine JE, White JG The Chediak-Higashi syndrome. Quantitation of a deficiency in maximal bactericidal capacity. Am J Pathol 1979 ; 94 : 539-547 [29] Coates TD, Torkildson JC, Torres M, Church JA An inherited defect of neutrophil motility and microfilamentous cytoskeleton associated with abnormalities in 47-kd and 89-kd proteins. Blood 1991 ; 78 : 13381346 [30] Crowley CA, Curnutte JT, Rosin RE An inherited abnormality of neutrophil adhesion : its genetic transmission and its association with a missing protein. N Engl J Med 1980 ; 302 : 1163-1168 [31] Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ Job's syndrome. Recurrent, cold , staphylococcal abscesses. Lancet 1966 ; 1 : 1013 [32] Del Prete G, Tiri A, Maggi E, Decarli M, Macchia D, Parronchi P , et al. Defective in-vitro production of gamma-interferon and Tumor-necrosisfactor alpha by circulating cells from patients with the hyperimmunoglobulinemia E syndrome. J Clin Invest 1989 ; 84 : 1830-1835 [33] De Saint Basile, Fischer A, Dautzenberg MD, Durandy A, Le Deist F, Angles-Cano E , et al. Enhanced plasminogen activation production by leukocytes in the human and murin Chediak-Higashi syndrome. Blood 1985 ; 65 : 1275-1281 [34] De Victor D, Fischer A, Mamas S Etude immunologique de la lymphohistiocytose familiale. A propos de huit nouvelles observations. Arch Fr Pediat 1982 ; 39 : 135-140 [35] Diamond RD, Clark RA, Haudenschild CC Damage to Candida albicans hyphae and pseudohyphae by the myeloperoxidase system and oxidative products of neutrophil metabolism in vitro. J Clin Invest 1980 ; 66 : 908-917 [36] Donabedian H, Gallin JI The hyperimmunoglobulin E recurrent-infection (Job's) syndrome. A review of the NIH experience and the literature. Medicine 1983 ; 62 : 195-208 [37] Elices MJ, Osborn L, Takada Y, Crouse C, Cuhowsky S, Hemler M , et al. VCAM-1 on activated endothelium unteracts with the leucocyte integrin VLA-4 at a site distinct from the VLA-4/fibronectin binding site. Cell 1990 ; 60 : 577-584 [38] Etzioni A, Frydman M, Pollack S, Avidor I, Phillips ML, Paulson JC , et al. Brief report : recurrent severe infections caused by a novel leukocyte adhesion deficiency. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1789-1792 [39] Fischer A, Cerf-Bensussan N, Blanche S, Le Deist F, Leverger G, Schaison G , et al. Allogenic bone-marrow transplantation for erythrophagocytic lymphohistiocytosis. J Pediatr 1986 ; 108 : 267-270 [40] Fischer A, Griscelli C. Lymphohistiocytose familiale et syndromes apparents. JPP 1982 : pp 299-306 [41] Fischer A, Griscelli C, Friedreich W Bone-marrow transplantation for immunodeficiency and osteopetrosis, a european survey. Lancet 1982 ; 2 : 1079-1082 [42] Fischer A, Lisowska-Grospierre B, Anderson DC, Springer TA Leukocyte adhesion deficiency : molecular basis and functional consequences. Immunodefic Rev 1988 ; 1 : 39-54 [43] Fischer A, Pham HT, Descamps-Latcha B, Grospierre B, Gerota I, Perez W , et al. Bone-marrow transplantation for inborn error of phagocytic cells, associated with defective adherence, chemotaxis and oxidative responses
[44]
[45]
[46] [47]
[48]
[49] [50]
[51]
[52]
[53]
[54] [55]
[56]
[57]
[58] [59]
[60] [61]
during opsonized particle phagocytosis. Lancet 1983 ; 2 : 473-474 Fischer A, Virelizier JL, Arenzana-Setsdedos F, Perez N, N'zelif C , et al. Treatment of four patients with erythrophagocytosis by a combination of epipodophyllotoxin, sterods, intrathecal methotrexate and cranial irradiation. Pediatrics 1985 ; 76 : 263-268 Frydman M, Etzioni A, Eidlitz-Markus T, Avidor I, Varsano I, Shechter Y , et al. Rambam-Hasharon syndrome of psychomotor retardation, short stature, defective neutrophil motility, and Bombay phenotype. Am J Med Gen 1992 ; 44 : 297-302 Gallin JI Neutrophil specific granule deficiency. Ann Rev Med 1985 ; 36 : 263-274 Gallin JI, Elin RJ, Hubert RT Efficacy of ascorbic acid in ChediakHigashi syndrome (CHS) : studies in humans and mice. Blood 1979 ; 53 : 226-237 Gallin JI, Fletcher MP, Seligmann BE, Hoffstein S, Cehrs K, Mounessa N Human neutrophil-specific granule deficiency : a model to assess the role of neutrophil-specific granules in the evolution of the inflammatory response. Blood 1982 ; 59 : 1317-1329 Gallin JI, Wright DG, Malech HL Disorders of phagocyte chemotaxis. Ann Intern Med 1980 ; 92 : 520-538 Ganz T, Metcalf JA, Gallin JI, Boxer LA, Lehrer RI Microbicidal/cytotoxic proteins of neutrophiles are deficient in two disorders : Chediak-Higashi syndrome and specific granule deficiency. J Clin Invest 1988 ; 82 : 552-556 Geha RS, Reinherz E, Leung D, McKee MR, Schlossman S, Rosen FS Deficiency of suppressor T cells in hyperimmunoglobulin E syndrome. J Clin Invest 1981 ; 68 : 783-790 Giresow H, Purtilo AT Epstein-Barr virus infections in males with Xlinked lymphoproliferation syndrome. Ann Intern Med 1987 ; 106 : 538-545 Granger DN, Kubes P The microcirculation and inflammation : modulation of leukocyte-endothelial cell adhesion. J Leuk Biol 1994 ; 55 : 662-675 Griffith GC, Nichols RC, Asher JD Heparin osteoporosis. JAMA 1965 ; 193 : 85-88 Griscelli C, Durandy A, Guy-Grand D, Daguillard F, Herzog C, Prunieras M A syndrome associating partial albinism and immunodeficiency. Am J Med 1978 ; 65 : 691-702 Griscelli C, Geha R, Durandy A, Le Deist F, Guy-Grand D, Fischer A et al. A syndrome of partial albinism and immunodeficiency distinct from the Chediak-Higashi syndrome. Progress in Immunodeficiency Research and Therapy III. Amsterdam : Elsevier Science Publishers, 1986 : 273-277 Hadchouel M, Prieur AM, Griscelli C Acute hemorragic, hepatic and neurologic manifestations in juvenile rhumatoid arthritis ; possible relationships to drugs or infection. J Pediat 1985 ; 186 : 561-563 Haddad E. Maladie de Chediak-Higashi : Etude rtrospective de 10 cas traits par greffe de moelle osseuse [Thse]. Paris, 1993 Haliotis T, Roder JC, Klein M Chediak-Higashi gene in humans. I. Impairment of natural-killer function. J Exp Med 1980 ; 151 : 10391048 Haraldsson A, Weemaes CM, Bakkeren JA, Happle R Griscelli disease with cerebral involvement. Eur J Pediat 1991 ; 150 : 419-422 Hill HR, Estensen RD, Hogan NA, Quie PG Severe staphylococcal disease associated with allergic manifestations, hyperimmunoglobulinemia E,
[62]
[63]
[64]
[65] [66]
[67]
[68] [69]
[70] [71]
[72]
[73]
[74]
[75]
[76]
[77] [78] [79]
and defective neutrophil chemotaxis. J Lab Clin Med 1976 ; 88 : 796801 Hill HR, Quie PG. Defective neutrophil chemotaxis associated with hyperimmunoglobulinemia-E : In : Bellati JA, Dayton DH eds. The phagocytic cells in host resistance. New York : Raven Press, 1975 : 249 Hill HR, Quie PG, Pabst HF, Ochs HP, Clark RA, Klebasoff SJ , et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent cold staphylococcal abscesses. Lancet 1974 ; 2 : 617-619 Hurwitz H, Gillis R, Klaus S, Klar A, Gross-Kieselstein F, Okon E A kindred with Griscelli disease : spectrum of neurological involvement. Eur J Pediatr 1993 ; 152 : 402-405 Hynes RO Integrines : Versatility modulation and signaling in cell adhesion. Cell 1992 ; 69 : 11-25 Jenkins NA, Justice MJ, Gilbert DJ, Chu ML, Copeland NG Nidogen/entactin (Nid) maps to the proximal end of mouse chromosome 13 linked to beige (bg) and identifies as new region of homology between mouse and human chromosomes. Genomics 1991 ; 9 : 401-403 King CL, Gallin JI, Malech HL, Abramson SL, Nutman TB Regulation of immunoglobulin production in hyperimmunoglobulin E recurrent-infection syndrom by interferon gamma. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 10085-10089 Kirkpatrick CH Lymphocyte function in patients with chemotactic defects. Ann Intern Med 1980 ; 92 : 531-538 Kishimoto TK, Rothlein R Integrins, ICAMS and selectins : Role and regulation of adhesion molecules in neutrophil recruitment to inflammatory sites. Adv Pharmacol 1994 ; 25 : 117-169 Kitahara M, Eyre HJ, Simonian Y, Atkin CL, Hasstedt SJ Hereditary myeloperoxydase deficiency. Blood 1981 ; 57 : 888-893 Klein C, Philippe N, Le Deist F, Fraitag S, Prost C, Durandy A , et al. Partial albinism with immunodeficiency (Griscelli syndrome). J Pediatr 1994 ; 125 : 886-895 Klein M, Roder J, Haliotis T Chediak-Higashi gene in human. II. The selectivity of the defect in natural-killer and antibody-dependant cell-mediated cytotoxicity function. J Exp Med 1980 ; 151 : 1049 Kohl S, Springer TA, Schmalstieg FC, Loo LS, Anderson DC Defective natural killer, cytotoxicity and polymorphonuclear leukocyte antibody-dependant cellular toxicity in patients with LFA-1/OKM1 deficiency. J Immunol 1985 ; 133 : 2972-2978 Komiyama A, Morosawa H, Nakahara T, Miyagawa Y, Akabane T Abnormal neutrophil maturation in a neutrophil defect with morphologic abnormality and impaired function. J Pediatr 1979 ; 94 : 19-25 Le Deist F, Blanche S, Keable H Successfull HLA non indentical bone marrow transplantations in three patients with the leukocyte adhesion deficiency. Blood 1989 ; 74 : 512-516 Lomax KJ, Gallin JI, Rotrosen D Selective defect in myeloid cell lactoferrin gene expression in neutrophil specific granules deficiency. J Clin Invest 1989 ; 83 : 514-519 Loos JA, Roos D, Weening R Familial deficiency of glutathione reductase in human blood cells. Blood 1976 ; 48 : 53-62 Lutzner MA, Lowriz CQ, Jordan HW Giant granules in leukocytes of the beige mouse. J Hered 1967 ; 58 : 299-230 Lutzner MA, Tierney JH, Benditt EP Giant granules and widespread cytoplasmic inclusion in a genetic syndrome of Aleutian mink. Lab Invest 1966 ; 14 : 2063-2079
[80] Matricardi PM, Capobianchi MR, Paganelli R Interferon production in primary immunodeficiency. J Clin Immunol 1984 ; 4 : 388-394 [81] Mawhinney H, Killen M, Fleming WA, Roy AD The hyperimmunoglobulin E syndrome : A neutrophil chemotactic defect reversible by histamine H2 receptor blockade ? Clin Immunol Immunopathol 1980 ; 17 : 483-486 [82] Menard M, Meyers KM Storage pool deficiency in cattle with the Chediak-Higashi syndrome results from an absence of dense granules precursors in their megakaryocytes. Blood 1988 ; 72 : 1726-1734 [83] Mentzer SJ, Bierer BE, Anderson DC, Springer TA, Burakoff SJ Abnormal cytolytic activity of LFA-1 deficient human cytolytic T lymphocyte clones. J Clin Invest 1986 ; 78 : 1387-1391 [84] Meyers KM, Steven DR, Padgett GA A platelet serotonin anomaly in the Chediak-Higashi syndrome. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1974 ; 7 : 375-380 [85] Mouy R, Fischer A Granulomatose septique chronique. In: Encycl Med Chir (Ed.) Hematologie, 13-009-A15 Paris Elsevier: 1994; 8 [interref] [86] Mouy R, Fischer A, Vilmer A, Seger R, Griscelli C Incidence, severity and prevention of infections in chronic granulomatous disease. J Pediatr 1989 ; 114 : 555-560 [87] Nathan DG, Oski FA. Hematology of infancy and childhood : disorders of granulocyte function and granulopoiesis (Vol 1) (4th ed). Philadelphia : WA Saunders, 1993 : 904-977 [88] Nauseef WM Aberrant restriction endonuclease digests of DNA from subjects with hereditary and acquired myeloperoxidase deficiency. Blood 1989 ; 73 : 290-295 [89] Oliver C, Essner E Formation of anomalous lysosomes in monocytes, neutrophils and eosinophils from bone marrow of mice with Chediak-Higashi Syndrome. Lab Invest 1975 ; 32 : 17-27 [90] Ozaki K, Maeda H, Nishikawa T, Nishimura M, Narama I ChediakHigashi syndrome in rats : light and electron microscopical characterizations of abnormal granules in beige rats. J Comp Pathol 1994 ; 110 : 369379 [91] Page AR, Berendes H, Warner J, Good RA The Chediak-Higashi syndrome. Blood 1962 ; 20 : 330-338 [92] Parry MF, Root RK, Metcalf JA Myeloperoxidase deficiency : prevalence and clinical significance. Ann Intern Med 1981 ; 95 : 293301 [93] Perez HD, Kelly E, Elfman F, Armitage G, Winkler J Defective polymorphonuclear leukocyte formylpeptide receptor(s) in juvenile periodontitis. J Clin Invest 1991 ; 87 : 971-976 [94] Perou CM, Kaplan J Chediak-Higashi syndrome is not due to a defection in microtubule-based lysosomal mobility. J Cell Sci 1993 ; 106 : 99107 [95] Pettit RE, Berdal KG Chediak-Higashi syndrome. Neurologic appearance. Arch Neurol 1984 ; 41 : 1001-1002 [96] Pham HT, Oury C, Daumling S, Buriot D, Belohradsky BH, Griscelli C Syndrome de susceptibilit aux infections avec hyper IgE. A propos de 19 cas : nouvelles observations. Arch Fr Pediatr 1982 ; 39 : 353-358 [97] Price TH, Ochs HD, Gershoni-Baruch R, Harlan JM, Etzioni A In vivo neutrophil and lymphocyte function studies in a patient with leukocyte adhesion deficiency type II. Blood 1994 ; 84 : 1635-1639 [98] Rebora A, Dallegri F, Paronge F Neutrophil dysfunction and repeated
[99]
[100] [101]
[102] [103]
[104]
[105]
[106] [107]
[108]
[109]
[110] [111]
[112]
[113]
[114] [115]
[116]
infections : influence of levamisole and ascorbic acid. Br J Dermatol 1980 ; 102 : 49-54 Rendu F, Breton-Gorins J, Lebret M, Klebanoff C Evidence that abnormal platelet functions in human Chediak-Higashi syndrome are the result of a lack of dense bodies. Am J Pathol 1983 ; 111 : 307-314 Risdall RJ, McKenne RW, Wesbit ME Virus associated hemophagocytic syndrome. Cancer 1979 ; 44 : 993-1002 Root RK, Rosenthal AS, Balestra DJ Abnormal bactericidal metabolic and lysomal functions of Chediak-Higashi syndrome. J Clin Invest 1972 ; 51 : 649-665 Rosales C, Juliano RL Signal transduction by cell adhesion receptors in leukocytes. J Leuk Biol 1995 ; 57 : 189-198 Saithoh H, Komiyama A, Morsoe N Development of the accelerated phase during ascorbic acid therapy in Chediak-Higashi syndrome and efficacy of colchicine on its management. Br J Haematol 1981 ; 48 : 79-84 Schopfer K, Baerlocher K, Price P, Krech V, Quie PG, Douglas SD Staphylococcal IgE antibodies, hyperimmunoglobulinemia E and staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1979 ; 300 : 835-838 Shurin SB, Socrawsky SS, Sweeney E, Stossel TP A neutrophil disorder induced by capnocytophaga, a dental micro-organism. N Engl J Med 1979 ; 301 : 849-854 Smyth SS, Joneckis CC, Parise LV Regulations of vascular integrins. Blood 1993 ; 81 : 2827-2843 Southwick FS, Dabiri GA, Stossel TP Neutrophil actin dysfunction is a genetic disorder associated with partial impairment of neutrophil action assembly in three family members. J Clin Invest 1988 ; 82 : 1525-1531 Southwick FS, Howard TH, Holbrook T, Anderson DC, Stossel TP, Arnaout MA The relationship between CR3 deficiency and neutrophil actin assembly. Blood 1989 ; 73 : 1973-1979 Spielberg SP, Boxer LA, Oliver JM, Allen JM, Schulman JD Oxydative damage to neutrophils in glutathione synthetase deficiency. Br J Haematol 1979 ; 42 : 215-223 Spielberg SP, Garrick MD, Gorash LM Biochemical heterogeneity in glutathione synthetase deficiency. J Clin Invest 1978 ; 61 : 1417-1420 Stephan JL, Donadieu J, Le Deist F, Blanche S, Griscelli C, Fischer A Treatment of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis with antithymocyte globulins, steroids and cyclosporine. Blood 1993 ; 82 : 2319-2323 Stone BD, Wheeler JG Disseminated cryptococcal infection in a patient with hyperimmunoglobulinemia E syndrome. J Pediatr 1990 ; 117 : 92-95 Strauss RG, Bore KE, Jones JR, Mauer AM, Fulginiti VA An anomaly of neutrophil morphology with impaired function. N Engl J Med 1974 ; 290 : 278-284 Sung JH, Meyers JR, Stadlan E Neuropathological changes in ChediakHigashi disease. J Neuropathol Exp Neurol 1969 ; 28 : 86-117 Thomas C, Le Deist F, Cavazzana-Calvo M, Benkerrou M, Haddad E, Blanche S , et al. Results of allogenic bonemarrow transplantation in patients with leukocyte adhesion deficiency. Blood 1995 ; 86 : 16291635 Van Dyke TE Role of the neutrophil in oral disease : receptor deficiency in leukocytes from patients with juvenile periodontitis. Rev Infect Dis 1985 ; 7 : 419-425
[117] Van Scoy RE, Hill HR, Ritts RE, Quie PG Familial neutrophil chemotaxis defect, recurrent bacterial infections, mucocutaneous candidiasis, and hyper immunoglobulinemia E. Ann Intern Med 1975 ; 82 : 766771 [118] Virelizier JL, Lagrue A, Durandy A Reversal of natural-killer defect in a patient with Chediak-Higashi syndrome after bone marrow transplantation. N Engl J Med 1982 ; 306 : 1055-1056 [119] Von Andrian UH, Berger EM, Ramezani L, Chambres JD, Ochs HD, Harlan JM , et al. In vivo behavior of neutrophils from two patients with distinct inherited leukocyte adhesion deficiency syndromes. J Clin Invest 1993 ; 91 : 2893-2899 [120] Weenings RS, Roos D, Weemaes CM, Homan-Muller JW, Vanschaik ML Defective initiation of the metabolic stimulation in phagocytizing granulocytes : a new congenital defect. J Lab Clin Med 1976 ; 88 : 757-768 [121] Weenings RS, Schoorel E, Rooj D Effect of ascorbate on abnormal neutrophil platelets and lymphocyte function in a patient with the ChediakHigashi syndrome. Blood 1981 ; 57 : 856-865 [122] White JG, Clawson CC The Chediak-Higashi syndrome. The nature of the giant neutrophil granules and their interactions with cytoplasm and foreign particles. Am J Pathol 1980 ; 98 : 151-194 [123] Wilkinson PC Defects of leukocyte locomotion and chemotaxis : prospects assays and lessons from Chediak-Higashi neutrophils. Eur J Clin Invest 1993 ; 23 : 690-692 [124] Willingham MC, Spiler SS, Vincent R The origin and fate of large dense in beige mouse fibroblasts lysosomial fusion and exocytosis. Exp Cell Res 1981 ; 136 : 157-168 [125] Wilson ER, Malluh A, Stagno S, Crist WM Fatal Epstein-Barr virus associated hemophagocytic syndrome. J Pediatr 1981 ; 98 : 260-262 [126] Wilson J, Ping A, Krauss J, Maybond L, Rogers C, Anderson D , et al. Correction of CD 18-deficient lymphocyte by retrovirus mediated gene transfer. Science 1990 ; 248 : 1413-1416 [127] Windhorst DB, Zelickson AS, Good RA. A human pigmentary dilution based on a heritable subcellular structural defect. The Chediak-Higashi syndrome. J Invest Dermatol 1968 ; 50-9-18 [128] Wolff SM, Dahell DC The Chediak-Higashi syndrome : studies of Host defenses. Ann Intern Med 1972 ; 76 : 293-306 [129] Wright DG, Kirkpatrick CH, Gallin JI Effects of levamisole on normal and abnormal leukocyte locomotion. J Clin Invest 1977 ; 59 : 941-950 1996 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Principales molcules impliques au cours de la migration des polynuclaires neutrophiles.
Granulomatose septique chronique
Hmatologie [13-009-A-15] (1994)
Richard Mouy : Attach hospitalier Alain Fischer : Professeur des Universits, praticien hospitalier Unit d'immunologie et d'hmatologie, dpartement de pdiatrie, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15 France
Rsum La granulomatose septique chronique (GSC), simultanment dcrite pour la premire fois par deux auteurs, Berendes [6] et Landing [45], est un syndrome qui recouvre plusieurs dficits hrditaires des cellules phagocytaires : polynuclaires neutrophiles (PN) et osinophiles (PEo), monocytes et macrophages. Une enzyme, la NADPH oxydase (nicotinamide adnine dinuclotide phosphate), responsable de l'explosion oxydative, est absente ou dficiente [76]. De ce fait, les bactries normalement phagocytes ne sont pas dtruites. Ce dfaut de bactricidie est responsable d'infections bactriennes et fongiques rcidivantes, commenant ds les premiers mois de vie, et autrefois rapidement fatales [31]. En dpit du petit nombre de patient atteints de GSC, les travaux ont permis d'identifier un certain nombre de molcules qui prsident aux mcanismes de bactricidie et de dfense contre les infections. 1994 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Haut de page BASES BIOCHIMIQUES
Explosion oxydative Les phagocytes doivent faire face divers agresseurs : bactries, champignons, parasites, et possdent pour ce faire un certain nombre d'armes. L'une des plus puissantes est l'explosion oxydative, au cours de laquelle l'oxygne molculaire est transform en une srie de drivs hautement ractifs : anion superoxyde (O2-), peroxyde d'hydrogne (H2O2), radical hydroxyl (OH), ion hypochlorite (OCl-) [17]. Librs proximit d'une paroi bactrienne ou fongique, ces drivs vont y crer des destructions importantes. Cette explosion oxydative survient aprs l'ingestion par un phagocyte d'un micro-organisme, ainsi qu'en tmoigne l'augmentation trs rapide et trs importante ( 100) de la consommation d'oxygne aprs phagocytose [74]. L'oxygne est rduit en ion superoxyde O2-, aprs capture d'un lectron, sous l'influence de la NADPH oxydase membranaire, selon la raction suivante : Cette raction est sous-tendue par un phnomne de transfert d'lectrons impliquant plusieurs molcules. Transport d'lectrons Un lectron est transfr du NADPH vers une sous-unit de l'oxydase comportant du FAD (flavine adnine dinuclotide), qui est alors rduit en FADH2. A son tour, une molcule de cytochrome b oxyde est rduite par transfert d'un lectron partir du FADH2. Elle peut ensuite rduire l'oxygne molculaire en ion superoxyde O2-.
Haut de page D FAUTS MOL CULAIRES ET MODE DE TRANSMISSION Les premires tudes ont vite mis en vidence le caractre htrogne de la GSC. Plusieurs arguments plaidaient en faveur de cette hypothse :
l'existence de deux modes de transmission : li au sexe (X-L) et
autosomique rcessif (A-R) ; la constatation de phnomnes de complmentation : la fusion de monocytes de GSC provenant de deux malades atteints de deux formes de transmission diffrente permettait de restaurer une activit NADPH oxydase dans les monocytes hybrides [34] ; la ncessit, pour activer un systme acellulaire par le sodium dodcylsulphate ou par l'acide arachidonique, d'avoir en mme temps les fractions membranaires et cytosoliques de cellules quiescentes, pour obtenir une activit oxydase [15].
Composants de la NADPH oxydase A ce jour, quatre composants de la NADPH oxydase ont pu, de manire univoque, tre isols, squencs, clons et caractriss . Chacun a t nomm phox , pour phagocyte oxydase (tableau I).
Au niveau membranaire Une protine dimrique, de type cytochrome, a t isole, uniquement au niveau des phagocytes. Elle est dsigne sous le terme cytochrome b 558 [76] . Le cytochrome b 558 comporte deux sous-units :

la plus grande est une glycoprotine de poids molculaire 91 kD appele gp 91-phox ; la plus petite est une protine non glycosyle de poids molculaire 22 kD, appele p 22-phox [62].
Au niveau du cytosol Deux polypeptides de 47 kD et 67 kD ont t identifis, appels p 47-phox et p 67-phox [93]. Lorsque la cellule est active, les deux protines migrent vers la membrane, o est alors reconstitue une oxydase fonctionnelle. Si ces quatre protines ont trs peu d'homologies avec d'autres protines connues, p 47-phox et p 67-phox possdent des domaines proches des domaines SH3 des tyrosines kinases, qui rgulent l'association des protines avec le cytosquelette [16].
Autres composants Deux autres protines ont t isoles, et restent encore mal connues :
au niveau membranaire, une protine dnomme rap ( raslike Gprotein ) de poids molculaire 22 kD, associe au cytochrome b, dont la fonction est inconnue [69] ; au niveau du cytosol, une protine N qui pourrait tre le lien de fixation du NADPH [87].
Dficits molculaires rencontrs dans la granulomatose septique chronique L'existence de diffrentes molcules entrant dans la composition de la NADPH oxydase rend compte du caractre htrogne de la GSC. Une classification a t propose, reposant sur la nature de la molcule affecte et sa localisation cellulaire (tableau II). Les mutations touchant les protines gp 91-phox et p 47phox sont responsables de prs de 90 % des cas de GSC.
Anomalies membranaires Elles correspondent une atteinte de l'une des deux sous-units du cytochrome b. Toute mutation ce niveau entrane une perte profonde et slective de l'activit oxydase membranaire. L'absence de l'une des sous-units provoque l'absence secondaire de l'autre, probablement parce que les deux sous-units sont ncessaires l'incorporation et la stabilit du cytochrome au sein de la membrane [63]. Glycoprotine gp 91-phox Le gne codant pour la gp 91-phox est situ au niveau du locus xp 21-1, sur le bras court. Les mutations touchant la gp 91-phox rendent compte d'environ 60 70 % des cas de GSC. Elles sont donc transmises selon un mode li l'X. Chez la plupart des patients, l'anomalie gntique entrane l'absence complte de la protine gp 91-phox, et donc celle de p 22-phox. Le cytochrome b 558 est indtectable au sein des cellules. Protine p 22-phox Le gne codant est situ sur le chromosome 16, et la maladie est transmise sur un mode autosomique rcessif. Nature des mutations Pour ces deux protines membranaires, les mutations sont trs variables, allant de la simple substitution de base jusqu' de larges dltions pouvant atteindre 5 000 kilobases. En cas de substitution, la protine peut tre indtectable, ou bien
l'association de la GSC d'autres maladies : anmie hmolytique de McLeod [98] , rtinite pigmentaire, maladie de Duchenne [28].
Anomalies cytosoliques Protine p 67-phox
[93]
Les anomalies touchant la protine p 67-phox sont trs rares, concernant environ 5 % des patients. Le gne codant est situ sur le chromosome 1. L'ADNc a pu tre clon [72], mais les mutations n'ont pas encore t identifies. Protine p 47-phox Les atteintes de la protine p 47-phox sont retrouves chez un tiers des malades. Le gne est situ sur le chromosome 7 (transmission autosomique rcessive). Contrastant avec l'htrognit des mutations affectant les deux protines membranaires, les mutations du gne codant pour p 47-phox sont similaires d'un patient l'autre. Il s'agit de la dltion d'un dinuclotide GT situ au dbut de l'exon 2 [11]. Ces patients taient soit homozygotes pour cette dltion, soit htrozygotes avec une mutation touchant l'autre allle [16].
Haut de page MANIFESTATIONS CLINIQUES L'volution de la GSC est domine par la survenue d'infections rcidivantes. Elles peuvent se manifester ds la priode nonatale, aux zones de rencontre avec les micro-organismes : peau, poumons, tube digestif. Du fait de la carence des macrophages et des PN, premier rempart contre l'infection, contenir les germes, ces infections peuvent alors diffuser vers d'autres organes, foie, ganglions et articulations tant le plus frquemment atteints. Par ailleurs, les phagocytes anormaux sont incapables de gnrer les ractions inflammatoires habituelles. La consquence est une volution souvent torpide, bas bruit, peu ou pas douloureuse, une fivre isole pouvant rvler aussi bien un abcs hpatique qu'une aspergillose pulmonaire. Cette volutivit trs particulire aux malades atteints de GSC impose de pratiquer des explorations devant toute symptomatologie tranante ou inexplique. Les circonstances de dcouverte de la GSC sont variables, mais le diagnostic est voqu devant un enfant sain , sans dficit immunitaire connu, ni chimiothrapie pralable, qui prsente des infections rcidivantes. Toutefois, les infections les plus vocatrices sont les suivantes : abcs du foie, aspergillose pulmonaire, salmonellose grave, adnophlegmons rcidivants
staphylocoque dor ou bacilles Gram ngatif. La recherche d'une GSC est alors imprative. Infections La premire infection survient en gnral avant l'ge de 12 mois. Dans notre exprience, l'ge moyen de survenue est de 16,5 mois, avec des extrmes allant de 1 jour 16 ans ; mais 70,8 % des patients font leur premire infection avant l'ge de 1 an, et 85,4 % avant l'ge de 3 ans. La quasi-totalit (95,8 %) fait au moins une infection avant 5 ans. Ces infections inaugurales touchent avant tout les ganglions (27 %), la peau (25 %) et les poumons (18 %) [51].
Infections pulmonaires Les pneumopathies sont trs frquentes, survenant chez prs de 80 % des enfants [37]. Bien entendu, ces patients sont susceptibles de faire une bronchite virale, ventuellement surinfecte. Ces pisodes infectieux prennent alors une allure aigu classique , rpondant favorablement aux traitements standards et aux antibiotiques usuellement efficaces dans la population enfantine saine. Toutefois, la gurison doit absolument tre rapide et complte. Dans le cas contraire, il faut systmatiquement voquer une pneumopathie aspergillaire, qui est l'heure actuelle la principale cause de dcs au cours de la GSC. Il faut tout mettre en oeuvre pour confirmer ou infirmer cette hypothse. Pneumopathies Aspergillus La responsabilit d'Aspergillus dans les pneumopathies survenant au cours de la GSC a t initialement sous-estime : 4/79 patients, 7 % des germes isols pour Lazarus [46]. Rapidement, son rle majeur a t mis en vidence par Cohen et coll. d'une part [13], et par l'quipe des Enfants Malades (Paris) d'autre part [50]. Cohen rapportait 16 % d'infections aspergillaires chez 245 patients, tandis que ces infections reprsentaient 16 % des infections identifies et touchaient 40 % des 48 patients de notre srie personnelle (tableau III). Elles peuvent survenir tout ge, de la naissance [52] l'adolescence [51]. Symptomatologie clinique et radiologique La prsentation clinique initiale est souvent discrte, avec une forme torpide, asymptomatique pendant longtemps, ou limite une toux rebelle, une dyspne intermittente, une fivre isole. L'auscultation est alors normale, sauf en cas d'envahissement pleural, qui signe une volution dj avance. Rarement, le dbut est brutal, avec une fivre leve, une toux incessante, une dyspne d'installation rapide, conduisant en quelques jours une dtresse respiratoire qui peut imposer le recours la ventilation mcanique. Ces formes invasives sont plutt l'apanage des malades en aplasie post-chimiothrapie.
L'aspect radiologique contraste avec l'habituelle pauvret de la clinique, rvlant une extension souvent importante. Les images pulmonaires sont trs diverses : micro- ou macronodules, opacits alvolaires plus ou moins systmatises, parfois aspect pseudomtastatique. De tels aspects, quoique non spcifiques, doivent faire suspecter une aspergillose volutive, surtout s'ils persistent ou s'aggravent sous une antibiothrapie antibactrienne large, orale ou parentrale. Une scanographie thoracique est alors indispensable : elle permet de dnombrer tous les foyers, et surtout recherche un envahissement pleural ou costal, signe de mauvais pronostic, dont on sait qu'il impose d'emble un traitement parentral prolong. Elments du diagnostic Elments d'orientation Les donnes suivantes sont vocatrices d'une infection aspergillaire : lvation importante des IgE totales par rapport aux taux antrieurs, positivation de la srologie anti-aspergillaire, augmentation du nombre d'arcs en lectrosynrse, IgE anti-Aspergillus leves (mthode des RAST ou radioallergosorbent test ). Il en va de mme si un prlvement nasal ou sinusien isole un Aspergillus. Elments de certitude Seul l'isolement d'Aspergillus au niveau pulmonaire permet d'affirmer avec certitude son rle dans la pathologie pulmonaire constate. Le lavage bronchoalvolaire et le brossage bronchique sont les techniques le plus couramment utilises. Dans notre exprience, elles sont peu efficaces pour isoler un Aspergillus surtout depuis que les patients reoivent une prophylaxie par itraconazole. En cas d'envahissement parital, on peut aussi isoler l'Aspergillus par ponction d'un panchement pleural ou d'un abcs sous-cutan form par une fistulisation la peau de la pleursie. Mais cette situation indique une infection dj diffuse et reste fort heureusement rare, et il faut recourir sans hsiter la ponction des lsions pulmonaires aprs scanner ou une biopsie pulmonaire chirurgicale. Au terme de ce bilan, le diagnostic peut rester incertain ; compte tenu du pronostic redoutable des aspergilloses pulmonaires, un traitement d'preuve s'impose, l'amlioration clinique et radiologique sous amphotricine B signant le diagnostic. Bilan complmentaire Toute aspergillose pulmonaire est susceptible de s'accompagner de
tre recherches soigneusement avant le dbut du traitement, l'isolement de l'Aspergillus tant possible leur niveau. Diagnostic mycologique Aspergillus fumigatus est le plus souvent isol, responsable de plus de la moiti des pneumopathies aspergillaires, mais les autres Aspergillus ne sont pas rares : flavus, niger, nidulans. Evolution et pronostic Sous amphotricine B, l'volution est en gnral favorable (cf. infra, Traitement ). Toutefois, il faut garder en mmoire que la mortalit des aspergilloses pulmonaires est de 25 % dans notre exprience, et que le pronostic reste trs dpendant de la rapidit du diagnostic, ainsi que de la prcocit et de la vigueur du traitement. Une lueur d'espoir semble tre apporte par l'itraconazole, dont l'usage en prophylaxie au long cours semble rduire sensiblement la frquence des aspergilloses pulmonaires (cf. infra). Autres pneumopathies Elles peuvent tre schmatiquement divises en deux catgories : d'une part, les pneumopathies banales , qui vont voluer rapidement et de manire favorable sous antibiothrapie (orale ou parentrale) et pour lesquelles aucun germe ne sera retrouv : 47 % des cas de notre srie [51] ; d'autre part, toutes les autres pneumopathies, c'est--dire non lies une infection aspergillaire et ne gurissant pas aprs quelques jours d'antibiothrapie : 12 % des pneumopathies de notre srie. Les germes en cause sont trs divers : mycobactries, staphylocoque dor, entrobactries [51]. Les infections Pneumocystis carinii sont exceptionnelles et d'volution simple. Leur incidence est nulle depuis l'instauration de la prophylaxie par trimthoprime sulfamthoxazole (TMPSMX).
Manifestations hpatiques et splniques Il faut distinguer les organomgalies non infectieuses et les abcs hpatiques, au pronostic redoutable. Hpatomgalie - splnomgalie Les premires descriptions faisaient tat d'une frquente hpatomgalie, associe une splnomgalie, dans 80 100 % des cas. Cette hpatomgalie
bactriennes extrahpatiques rptes. Cette hpatosplnomgalie restait stable dans le temps, et faisait partie des signes cardinaux classiques de la maladie . Nous avons rarement retrouv ce signe, sans doute cause de l'instauration prcoce de la prophylaxie par TMP-SMX [51]. Abcs hpatiques
[2]
Jusqu' la mise en place de la prophylaxie systmatique par TMP-SMX, les abcs hpatiques taient une complication infectieuse frquente au pronostic incertain. L'ge moyen de survenue est trs variable, 4,5 mois 18 ans, moyenne 7 ans, dans notre exprience. Environ 30 % des patients sont atteints . Les principaux lments du diagnostic sont : une fivre (100 % des cas) souvent leve, une hpatomgalie (71 %) volontiers douloureuse (64 %), un syndrome biologique inflammatoire marqu (100 %). Les examens radiologiques peuvent montrer une coupole diaphragmatique droite surleve et immobile, un foyer pulmonaire du lobe infrieur droit, un panchement pleural . L'examen fondamental est l'chographie abdominale. Elle confirme le diagnostic, mettant en vidence un abcs principal, auquel sont accoles d'autres logettes (70 % des cas, srie personnelle). L'chographie permet en outre de suivre l'volution et d'apprcier l'efficacit thrapeutique. Elle permet surtout un reprage et une ponction vacuatrice des abcs, afin d'isoler la bactrie et de raliser un antibiogramme. Dans l'immense majorit des cas, il s'agit d'un staphylocoque dor (90 % - srie personnelle), pour lequel une porte d'entre, cutane ou ganglionnaire, est rarement retrouve. Le pronostic de ces abcs tait autrefois redoutable, 20 % de dcs dans notre exprience, dpendant essentiellement de la rapidit du diagnostic et du traitement. Ceci impose d'voquer systmatiquement le diagnostic d'abcs du foie devant une fivre isole et de faire pratiquer une chographie hpatique dans les meilleurs dlais. Enfin, la survenue d'un abcs du foie chez un enfant apparemment indemne de toute cause favorisante (maladie maligne, chirurgie abdominale rcente...) est suffisamment exceptionnelle pour rechercher de principe une GSC. Point capital, la mise en place d'une prophylaxie au long cours par TMP-SMX chez tous les enfants atteints de GSC a permis la disparition totale des abcs hpatiques [51], ce que confirme la poursuite de la surveillance des patients de notre srie.
Manifestations gastro-intestinales Elles sont domines par les infections salmonelles, et les granulomes obstructifs antropyloriques.
Infections salmonelles Elles reprsentaient une cause frquente de dcs, part gale avec les abcs hpatiques et les aspergilloses pulmonaires, avant l'antibiothrapie prophylactique, touchant 20 30 % des patients, et, comptant pour 9 14 % des infections documentes (tableau IV). Pour Lazarus, les salmonelles taient la premire cause d'infection, responsables de 25 % des dcs [46]. Le tableau clinique associe classiquement fivre, altration de l'tat gnral et diarrhe, signes prsents dans 50 75 % des cas, selon notre exprience. Beaucoup plus rares sont les autres symptmes : hpatosplnomgalie, douleurs abdominales, tuphos, dissociation du pouls. Le diagnostic positif repose sur les examens complmentaires : hmoculture et coproculture sont les tests les plus rapides et les plus performants, au contraire des srologies. Tous les types de salmonelles sont isols (tableau V). Le traitement s'impose d'urgence, guid par l'antibiogramme, associant deux antibiotiques pntration intracellulaire administrs par voie parentrale. Ds que possible, un relais per os est effectu, maintenu au moins 15 jours. Les infections salmonelles ont, comme les abcs hpatiques, pratiquement disparu sous prophylaxie par TMP-SMX. L aussi, la prudence reste de mise, et toute diarrhe persistante, surtout si elle est fbrile, doit faire rechercher une salmonelle. Granulomes antropyloriques obstructifs Il s'agit d'un vnement plutt rare, atteignant 4 % des enfants de notre srie [51] . Les granulomes antropyloriques ralisent un tableau de subocclusion haut situe mimant une stnose du pylore, entranant des vomissements rpts. La stnose peut tre rvlatrice de la GSC, ou une complication volutive chez un patient connu . Le diagnostic est classiquement radiologique : transit oesogastroduodnal, chographie. Chez les enfants qui, par le pass, ont t oprs, l'examen anatomique montre des granulomes intraparitaux typiques, intressant tout ou partie de la circonfrence. L'oedme est intense, avec des foyers de ncrose, des granulomes osinophiles cellules gantes multinucles et des histiocytes. L'abstention chirurgicale est de mise, l'volution est favorable sous corticodes, que l'on associe parfois aux antibiotiques. De plus, il n'a jamais t dcrit d'association de type maladie de Crohn ou tumeur maligne. Autres manifestations digestives Toutes les localisations ont t dcrites : ulcrations endobuccales avec
corticothrapie doit tre prudente, pritonite ascitique granulomateuse. Les fistules et abcs prianaux ne sont pas rares, mme sous prophylaxie par TMPSMX. Volontiers rcidivants et rebelles malgr un traitement bien conduit, ils imposent parfois un geste local chirurgical.
Manifestations osto-articulaires Elles touchent 20 30 % des patients mais ne reprsentent que 3 % des infections de notre srie [51]. Il s'agit essentiellement d'ostomylites et d'ostoarthrites septiques. Tous les os du squelette et toutes les articulations peuvent tre intresss. La symptomatologie, en particulier douloureuse, est trs variable ; elle peut tre trs discrte ou explosive. Deux germes dominent, staphylocoque dor et Aspergillus, mme si d'autres bactries sont parfois identifies : salmonelles, Serratia... Cette diversit microbiologique ncessite l aussi de s'acharner isoler l'agent causal. La recherche d'une porte d'entre est dterminante, orientant le traitement de premire intention : adnophlegmon ou abcs hpatique (staphylocoque dor), diarrhe (bacille Gram ngatif), pneumopathie (Aspergillus). Les atteintes vertbrales sont rares, de trs mauvais pronostic quand elles sont dues Aspergillus . De mme, une localisation costale lie une pneumopathie aspergillaire traduit un envahissement trs tendu difficile freiner [50].
Atteintes ganglionnaires Les infections ganglionnaires sont trs frquentes, touchant 75 100 % des patients, et reprsentant 30 % des infections rpertories . Pour Johnston [39], elles sont rvlatrices dans 50 % des cas. L'atteinte des ganglions cervicaux est la plus commune, formant un adnophlegmon d'volution chronique, voluant vers l'abcdation et la fistulisation. Les germes les plus frquents sont le staphylocoque dor et les bacilles Gram ngatif. D'autres localisations ont t dcrites, en particulier axillaires (lies une bcgite locorgionale), inguinales, msentriques ou mdiastinales. Le risque de dissmination notamment hpatique, est important, impliquant un traitement nergique de ces adnites.
Atteintes cutanes Recenses chez 73 84 % des patients , ces lsions eczmatiformes sont essentiellement priorificielles - bouche, narines, yeux, oreilles - vite
rgle. Une atteinte nonatale a t rtrospectivement mise en vidence chez 21 % des enfants de notre srie [51]. Il s'agit d'une pustulose suffisamment svre pour avoir t note et traite. Les trois prlvements cutans raliss taient positifs staphylocoque blanc.
Manifestations urinaires Les infections urinaires ne sont pas plus frquentes que dans la population gnrale, et leur traitement est sans particularit. La principale complication est la constitution d'un granulome, quivalent urinaire du granulome antropylorique. L'incidence est faible, 10 % dans notre srie actualise. La localisation prfrentielle est la vessie, l'atteinte rnale parat exceptionnelle. Pseudotumoral, le granulome peut tre obstructif, entranant dysurie, rtention, et ventuellement hydronphrose. Comme au niveau digestif, l'intervention est contre-indique ; la corticothrapie fait disparatre la symptomatologie et rgresser le volume tumoral. Une surveillance prolonge s'impose car les rechutes sont frquentes, sensibles au mme traitement. Croissance staturopondrale La possibilit d'un retard de croissance staturopondrale a t voque par Payne et coll. [65]. Ceux-ci avaient constat, sur un chantillon de 14 enfants, que poids et taille diminuaient rapidement aprs la naissance. Ce retard n'tait pas corrl l'existence d'infections svres. Cette notion a t partiellement invalide par Buescher et Gallin, qui ont montr chez 21 patients que ce retard tendait s'amenuiser avec le temps, pour disparatre l'ge adulte, les enfants atteignant alors une taille comparable celle de leurs parents [10]. Une premire approche du bilan hormonal a t faite chez 5 de nos patients, qui avaient un retard statural. La scrtion d'hormone de croissance et la fonction thyrodienne taient normales. Le taux plasmatique de base du cortisol, de l'ACTH ( adenocorticotropic hormone ), de la pregnnolone et de la LH ( luteinizing hormone ) tait normal [54]. Les diverses pistes voques paraissent trop incertaines pour expliquer cette volution staturopondrale, et surtout le nombre de cas rapports de patients ayant atteint l'ge adulte est encore insuffisant pour infirmer ou confirmer ces impressions. Mode de transmission et svrit de la maladie
Certains auteurs ont suggr que les GSC transmises selon un mode XL avaient un pronostic plus svre que les formes autosomiques rcessives (AR) . Le suivi des patients de notre srie ne montre pas de diffrence entre les deux groupes de patients . Cette discordance est peut-tre lie aux petits chantillons de patients, ainsi qu' un suivi insuffisamment prolong. En outre, les progrs rcents raliss dans la comprhension des dficits molculaires de la GSC permettront de caractriser les diffrents sous-groupes avec plus de prcision, ce qui apportera peut-tre la rponse. Formes XL et pathologie chez les transmettrices L'tude des femmes vectrices des formes XL a rvl que celles-ci n'taient pas obligatoirement indemnes de toute symptomatologie. On retrouve chez ces parentes (mre, tante, soeur) avec une frquence leve des manifestations type d'ulcrations buccales, de syndrome de Raynaud ou de dermatose proche du lupus erythmateux discode (LED), comportant des placards infiltrs rouge bleutre des mains, des paules, du thorax et de la face, aggravs par l'exposition aux ultraviolets. En outre, une tendance aux infections rcidivantes, bactriennes et fongiques, apparat quand le mtabolisme oxydatif des PN est diminu l'extrme, soit moins de 10 % de la normale .
Haut de page DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Tout patient ayant fait un abcs hpatique, une aspergillose pulmonaire ou des adnophlegmons rptition doit bnficier d'une exploration du mtabolisme oxydatif des PN quels que soient son ge et son sexe. Tests de dpistage En pratique quotidienne, la dtection de patients atteints de GSC repose sur le test du nitrobleu de ttrazolium (NBT) et la chmiluminescence (CL) des PN.
Test du nitrobleu de ttrazolium En prsence d'un stimulus soluble (phorbol myristate actate ou PMA) ou particulaire (zymosan opsonis ou OPZ), les phagocytes librent des molcules
ont rduit le NBT. Chez un sujet homozygote, le taux est infrieur 10 %, il est de 30 50 % pour un htrozygote. Une coloration bleu ple doit faire rechercher un mutant faible [78]. Ce test est prsent complt par une mthode cytofluorimtrique utilisant la dihydrorhodamine 123, qui devient fluorescente en prsence d'un phagocyte produisant des ions superoxyde [71].
Chmiluminescence Dans les polynuclaires normaux, l'explosion oxydative s'accompagne de la libration de radicaux libres d'oxygne, trs instables et riches en nergie. Ils reviennent un niveau d'nergie infrieur, stable, en mettant un rayonnement photonique nergtique. Aprs stimulation par des lments solubles ou particulaires, cette mission lumineuse est amplifie et enregistre. Cette chmiluminescence ne se produit pas avec les PN d'un patient atteint de GSC [82] .
Tests de confirmation Ces tests doivent tre raliss dans un laboratoire spcialis, afin de confirmer le diagnostic. On vrifie ainsi l'absence d'augmentation de la consommation d'oxygne [68], le dfaut de production d'ion superoxyde [7], l'absence ventuelle de cytochrome b 558 [7]. L'analyse de la nature du dficit molculaire sous-jacent repose sur la recherche du cytochrome b 558, des quatre composants de la NADPH oxydase et le squenage de l'ADN des gnes affects. Dtection des sujets hterozygotes Actuellement, seules les femmes porteuses d'un chromosome X mut, dans une forme XL, peuvent tre dpistes. Le NBT rvle alors une double population de cellules NBT positives et NBT ngatives, du fait de l'inactivation alatoire du chromosome X portant le gne mut (phnomne de lyonisation). En cas de lyonisation extrme, le taux de cellules normales (NBT positives) peut diminuer jusqu' 5 % des cellules explores. Ces htrozygotes peuvent dvelopper les symptmes prcdemment dcrits (cf. supra). Diagnostic antnatal Le diagnostic antnatal reposait jusqu' prsent sur la ralisation d'un test NBT sur les PN du sang foetal, prlevs seulement vers la 20e semaine de grossesse du fait de la neutropnie physiologique [60].
En cas de forme XL connue dans la fratrie, une chographie antnatale aura pralablement dtermin que le foetus est de sexe masculin, et par consquent expos au risque. Un test de Kleihauer apprcie le degr de contamination par le sang maternel. Si c'est le cas, un test la quinacrine visualise les cellules masculines. Le foetus est atteint si ses cellules quinacrine positives ne rduisent pas le NBT. En cas de forme AR, il faut du sang foetal pur. Ds maintenant, ces tests fonctionnels peuvent tre remplacs par des techniques d'analyse de gnes ralises au cours du premier trimestre sur des biopsies trophoblastiques. L'utilisation des enzymes de restriction permet d'tudier directement les rgions contenant le gne codant pour les sous-units de la NADPH oxydase .
Haut de page TRAITEMENT
Traitement prophylactique des infections Mesures d'ordre gnral L'hygine rgulire de la peau est fondamentale, en recourant si besoin aux antiseptiques locaux, sans oublier la rgion prinale, lieu de fissures et d'abcs. De mme, prise rectale de temprature et administration de suppositoires doivent tre bannies. Il faut surtout rduire au maximum les risques d'infection fongique, en vitant les maisons humides aux murs tapisss de moisissure, et les chantiers de construction, proximit du lieu d'habitation ou de l'hpital. Tous les vaccins doivent tre faits l'exception du BCG, cause des risques de bcgite locorgionale [51] et parfois gnralise .
Surveillance d'un patient en ambulatoire Le bilan semestriel doit comporter un examen clinique complet, une radiographie pulmonaire, un bilan sanguin avec numration formule sanguine, protine C ractive, srologies aspergillaires, IgE spcifiques antiaspergillaires, ainsi qu'un bilan hpatique en cas d'administration d'itraconazole.
Prophylaxie antibactrienne L'intrt d'une prophylaxie antibactrienne s'est rapidement impos, en dpit des hsitations initiales [46]. Les premires tudes portant sur la nafcilline, et surtout le TMP-SMX, quoique non comparatives, tendaient accrditer l'efficacit de cette prophylaxie . Le nombre d'pisodes infectieux, d'actes chirurgicaux et de journes d'hospitalisation diminuait chez les enfants ainsi traits. Le TMP-SMX possde un certain nombre de proprits qui en font l'intrt :

large activit antibactrienne, notamment contre staphylocoques et bacilles Gram ngatif ; activit bactricide intracellulaire, restaurant la bactricidie des PN de patients atteints de GSC [77] ; accumulation au sein des phagocytes [30] ; absence de modification de la flore bactrienne digestive qui s'oppose la colonisation par des bactries pathognes [43].
Des tudes cliniques rtrospectives ont confirm l'efficacit du TMP-SMX. Notre quipe des Enfants Malades Paris a montr une nette diminution, statistiquement significative, du nombre d'infections bactriennes, passant de 2,06 0,43 infections/patient/an (p = 0,001). Cette rduction portait sur les abcs du foie (passant de 0,15 0 infection/patient/an, p = 0,01), les infections salmonelles (de 0,14 0,01 infection/patient/an, p = 0,02) et les adnites (de 0,53 0,04 infection/patient/an, p = 0,001) [51]. Des rsultats similaires ont t rapports par Margolis et coll. [49]. Dans ces deux articles, aucun effet secondaire d au TMP-SMX n'a t not. De plus, aucun germe n'a t isol. Enfin, si le TMP-SMX n'a eu aucun effet prophylactique sur les infections aspergillaires, leur incidence n'a pas non plus augment. Si ces rsultats n'ont pas t tablis au cours d'essais contrls contre placebo, ils sont suffisamment probants pour justifier un traitement systmatique chez tous les patients (SMX : 15 mg/kg/j, TMP : 3 mg/kg/j). En cas d'allergie au TMP-SMX ou de dficit en G6PD (glucose-6-phosphate-dshydrognase), on peut utiliser les associations oxacilline + rifampicine ou trimthoprime-rifampicine.
Prophylaxie anti-aspergillaire Tous les travaux confirment que les infections aspergillaires sont les seules infections fongiques prendre en considration. En effet, malgr le dfaut de candidacidie, et l'antibiothrapie prophylactique au long cours, les autres infections mycotiques sont la fois trs peu frquentes et bnignes, comme en tmoignent les 72 cas de notre srie personnelle. Le ktoconazole, administrable per os, a t la premire molcule teste, en dpit de sa faible activit anti-aspergillaire. Son utilisation s'est vite rvle un
chec, la frquence des aspergilloses passant de 0,19 (groupe non trait) 0,09 (groupe ktoconazole) infection/patient/ an (diffrence non significative) [51]. L'itraconazole est un nouveau triazol oral , qui possde une forte activit antiaspergillaire in vitro et in vivo, dj utilis avec succs, essentiellement chez l'adulte et chez quelques enfants . Une rcente tude prospective, mene l'Hpital Necker-Enfants Malades, a port sur 32 patients traits au long cours par itraconazole [54]. La dure moyenne du traitement tait de 2 ans 11 mois (extrmes 6 mois - 5 ans 4 mois), la dose tait de 5 puis 10 mg/kg/j. Seuls 3 patients sur les 30 valuables ont fait une infection aspergillaire. Ces rsultats ont t compars deux sries historiques. Parmi les 64 patients ne recevant aucune prophylaxie, 24 ont fait une infection aspergillaire, de mme que 10 des 31 patients sous ktoconazole (p < 0,02 par rapport au groupe non trait). Simultanment, la frquence des aspergilloses est passe de 0,115 sans traitement 0,095 sous ktoconazole, et 0,034 infection/patient/an sous itraconazole. Cette efficacit probable, combine l'absence d'effets secondaires (lvation transitoire des transaminases), nous fait proposer une prophylaxie systmatique la dose de 10 mg/kg/j, dans l'attente d'une confirmation (indispensable) par une tude contrle.
Interfron gamma L'interfron gamma (IFN), cytokine synthtise par les cellules NK et les cellules T actives, possde, entre autres effets, celui d'un macrophage activating factor . Des travaux prliminaires avaient montr que son administration in vitro et in vivo semblait augmenter la bactricidie [56]. Chez des patients lpreux ou cancreux, l'IFN augmente la capacit de production de peroxyde d'hydrogne par les monocytes circulants . Enfin, divers auteurs ont montr que l'IFN, in vitro et in vivo, tait capable de corriger partiellement le dfaut de production d'ions superoxyde par les PN et les monocytes de patients atteints de divers types de GSC . Ces rsultats prliminaires ont donn lieu l'laboration d'un essai multicentrique randomis contre placebo portant sur 128 patients [38]. La dose unitaire tait de 1,5 g/kg, ou de 0,5 g/m2 quand la surface corporelle tait suprieure 0,5 m2. Les injections sous-cutanes taient ralises 3 fois par semaine. Les principaux effets secondaires rencontrs - fivre (83 %), cphales (52 %), rash cutan (27 %), frissons, diarrhe et douleurs locales (22 %) - quoique bnins, ont impos l'arrt du traitement chez 4 patients (6 %). Cet essai a montr l'efficacit de l'IFN, avec une rduction de 67 % du risque relatif d'infections svres par rapport au groupe placebo, 46 % des patients sous placebo et 22 % du groupe IFN ayant fait au moins une infection svre (p = 0,0006).
Toutefois, cette tude n'a pas montr que l'IFN apportait un rel bnfice par rapport la prophylaxie par TMP-SMX seul, au moins chez les malades europens inclus dans l'tude [53]. Elle n'a pas dmontr non plus de manire probante son efficacit prvenir les aspergilloses : 2 cas (1 patient) dans le groupe IFN, 4 cas (4 patients) dans le groupe placebo. Au plan biologique, les tests fonctionnels raliss chez les patients sous IFN (NBT, production de superoxyde, cytochrome b) n'ont pas t modifis, ce qu'ont confirm Woodman et Mhlbach, qui ont publi sparment les rsultats des patients inclus . Enfin, doivent tre pris en compte : l'incertitude quant aux effets secondaires long terme, l'astreinte due aux injections trihebdomadaires, et le cot lev de cette thrapeutique. Au total, le rle prventif ou curatif de l'IFN chez les enfants atteints de GSC et convenablement suivis (traitement prophylactique antibiotique + itraconazole + surveillance clinique, radiologique et biologique rgulire) reste tablir. Traitement curatif des infections Le traitement des infections, bactriennes ou fongiques, prsente plusieurs particularits, lies la nature du dficit immunitaire, et la ncessit d'utiliser chaque fois que possible des antibiotiques forte pntration dans les PN.
Infections aspergillaires Le traitement des infections aspergillaires repose avant tout sur l'administration parentrale d'amphotricine B (1 1,5 mg/kg/j), que l'on peut associer la 5 fluorocytosine (150 mg/kg/j). Ce traitement doit durer au moins un an au total (traitement quotidien 6 semaines). Cela impose la mise en place d'un cathther intracave pour les premires semaines de traitement, maintenir tant que le rythme des perfusions est au moins trihebdomadaire . Les effets secondaires lis l'amphotricine B sont essentiellement rnaux : altration de la fonction rnale, fuite urinaire de potassium ou magnsium. L'alternative reprsente par l'administration d'amphotricine B lie des liposomes est sduisante, car inductrice de moins d'effets rnaux. Son utilisation au cours des aspergilloses pulmonaires est encore trs restreinte. De mme, l'itraconazole a pu tre employ avec succs dans quelques cas d'aspergilloses, chez des patients atteints de GSC ou non . Toutefois, une efficacit au moins quivalente celle de l'amphotricine B n'apparat pas vidente, ce jour, dans le GSC. Enfin, en cas d'infection voluant de manire proccupante, on peut recourir aux transfusions de leucocytes (cf. infra).
Infections bactriennes svres Le succs dpend essentiellement de la rapidit du traitement, et aussi de sa nature. Les antibiotiques utiliss en premire intention doivent se concentrer au sein des phagosomes, du fait de leur lipophilie ou par le jeu d'un transport actif, et y conserver leur activit bactricide. Ce traitement doit tre rigoureux d'emble, forte dose, parentral, prolong. Un relais par voie orale est ncessaire jusqu' disparition de tout signe clinique ou biologique d'volutivit. Dans l'attente des donnes de l'antibiogramme, on utilisera en premire intention rifampicine, teicoplanine et azithromycine en cas d'infection staphylococcique, et ciprofloxacine et fosfomycine devant un bacille Gram ngatif.
Transfusion de globules blancs Elles sont rserves aux situations menaantes, essentiellement les aspergilloses pulmonaires rebelles au traitement, bien qu'aucun essai n'ait jusqu' prsent dmontr leur bnfice. Les PN atteignent le site infectieux, et leur prsence a t dmontre plus de 24 heures aprs la transfusion [23]. Les PN transfuss actifs, en faible nombre, cooprent avec les PN dfectueux prsents en grand nombre pour dtruire de manire synergique les hyphes d'Aspergillus. Il pourrait s'agir de l'action conjointe, au niveau extracellulaire, du peroxyde d'hydrogne des PN transfuss et de la myloperoxydase des PN du malade [70]. La quantit de PN transfuss peut tre augmente par l'injection pralable de G-CSF chez le donneur [12].
Interventions chirurgicales La prudence s'impose, il n'y a pas de rgle formelle en matire d'intervention, chaque cas est un cas d'espce. En effet, les infections voluent rarement vers la formation d'un abcs bien constitu et aisment clivable. Le risque est grand de laisser en place de petits foyers infectieux qui vont suppurer et crer des fistules particulirement difficiles traiter. Les suites opratoires sont rarement simples, la surinfection de la cicatrice est frquente, la gurison locale lente survenir. Enfin, le traitement antibiotique s'est rvl efficace dans diverses situations qui dbouchaient auparavant sur une intervention : abcs du foie, granulomes obstructifs antropyloriques et urinaires. Ce n'est qu'en cas de rsistance ce traitement qu'on proposera une intervention. On prfrera une excision complte du foyer infectieux, car une incision avec drainage s'accompagne souvent de surinfection. Autres moyens thrapeutiques
Corticothrapie Les corticodes n'ont qu'une seule indication : les obstructions digestives ou urinaires rebelles sous antibiotiques. Une courte corticothrapie (10 15 jours) une dose ne dpassant pas 1 mg/kg/j permet d'obtenir une rapide amlioration clinique, la couverture antibiotique tant maintenue [67]. La rcidive de ces granulomes est frquente, la surveillance doit tre attentive et prolonge.
Transfusions de globules rouges Elles ne doivent tre envisages qu'aprs avoir vrifi l'absence du phnotype McLeod . Celui-ci se traduit par un dfaut d'expression de l'antigne Kx au niveau des hmaties et phagocytes. En cas de transfusion, les cellules transfuses expriment Kx en grande quantit, crant une rapide immunisation chez le receveur. Des transfusions ultrieures peuvent alors entraner une hmolyse, les enfants devenant intransfusables [9]. De plus, les hmaties des patients porteurs du phnotype McLeod ont une dure de vie diminue [98]. La prudence commande donc de constituer des rserves de sang leur intention, dans l'hypothse d'interventions rgles. Ces patients devraient tirer bnfice de l'administration d'rythropotine. Traitement radical de la granulomatose septique chronique Deux options s'individualisent : la greffe de moelle et la thrapie gnique.
Greffe de moelle Cette thrapeutique a t ralise trs prcocement, notamment par Goudemand [32] et Foroonzanfar [27], avant mme que Newburger ne dmontre que les prcurseurs mdullaires taient dficients [61]. Les indications restent mal dfinies. D'une part, les transplantations, ralises en petit nombre, ont eu des fortunes diverses, ce qui ne permet pas d'apprcier le taux rel de russite. D'autre part, le risque mortel que comporte toute greffe doit tre compar au risque encouru par un patient trait par une large prophylaxie : TMP-SMX et itraconazole aux effets peut-tre synergiques [5], et IFN ventuellement. Si bien qu' l'heure actuelle, la greffe de moelle est rserve aux patients pour lesquels la surveillance et l'observance de la prophylaxie paraissent incertaines, ainsi qu' ceux qui font des infections svres en dpit d'une prophylaxie bien prise. Elle ne se conoit qu'avec un donneur HLA compatible, et en dehors de toute infection, aspergillaire en particulier.
Thrapie gnique Option la plus sduisante, la thrapie gnique se heurte encore de nombreux problmes techniques. Si la reconstitution d'une activit NADPH oxydase a t obtenue dans des lignes B transformes par l'EBV (Epstein-Barr virus) provenant de patients atteints de GSC [86], le choix de la cellule phagocytaire rceptive du gne (progniteur ou monocyte) et sa capacit jouer son rle physiologique posent encore problme.
Haut de page CONCLUSION La connaissance de la GSC a compltement chang depuis les descriptions initiales, et l'individualisation des diffrents dficits molculaires sous-jacents a permis d'immenses progrs dans la comprhension des mcanismes de bactricidie. Simultanment, le pronostic s'est radicalement transform. Les enfants atteints de GSC, maladie autrefois considre comme fatale, mnent prsent une vie quasi normale grce la prophylaxie anti-infectieuse. Ils attendent ainsi, dans les meilleures conditions possibles, l'avnement de thrapeutiques radicales telles que la thrapie gnique, qui pourrait apporter une solution dfinitive aux problmes poss par la GSC. Rfrences [1] ALLEN IH, KRABBE SM, CORCORAN PA A new phenotype (McLeod) in the Kell blood group system. Vox Sang 1961 ; 6 : 555 [2] ARYA LS, GHANI R, ABDALI S, SINGH M Pyogenic liver abcess in children. Clin Pediatr 1982 ; 21 : 89-93 [3] BABIOR BM. The respiratory burst oxidase. In : Curnutte JJ ed. Hematology Oncology Clinics of North America. Phagocytic Defects II (vol 2). WB Saunders. Philadelphia. 1988 ; pp 201-212 [4] BATTAT L, FRANCKE U Ns I RFLP at the X-linked chronic granulomatous disease locus (CYBB). Nucl Acid Res 1989 ; 17 : 3619 [5] BEGGS WH Combined activity of ketoconazole and sulphamethoxazole against. Candida albicans. J Antimicrob Chemother 1982 ; 10 : 539-541 [6] BERENDES H, BRIDGES RA, GOOD RA A fatal
[7]
[8] [9]
[10] [11]
[12]
[13]
[14] [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
granulomatosis of childhood. The clinical study of a new syndrome. Minn Med 1957 ; 40 : 309-312 BOHLER MC, SEGER RA, MOUY R, VILMER E, FISCHER A, GRISCELLI C A study of 25 patients with chronic granulomatous disease : a new classification by correlating respiratory burst, cytochrom b and flavoprotein. J Clin Immunol 1986 ; 6 : 136-145 BOWEN A, GIBSON MD Chronic granulomatous disease with gastric antral narrowing. Pediatr Radiol 1980 ; 10 : 119-120 BRZICA SM, RHODES KH, PINEDA AA, TASWELL HF Chronic granulomatous disease and the McLeod phenotype. Successful treatment of infection with granulocyte transfusions resulting in subsequent hemolytic transfusion reaction. Mayo Clin Proc 1977 ; 52 : 153-156 BUESCHER ES, GALLIN JI Stature and weight in chronic granulomatous disease. J Pediatr 1984 ; 104 : 911-913 CASIMIR CM, BU-GHANIM HN, RODAWAY AR, BENTLEY DL, ROWE P, SEGAL AW Autosomal recessive chronic granulomatous disease caused by deletion at a dinucleotide repeat. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 2753-2757 CASPAR C, SEGER R, BURGER, GMR J. Effective stimulation of donors for granulocyte transfusions with granulocyte colonystimulating factor (G-CSF). Blood (in press) COHEN MS, ISTURIZ RE, MALECH HL , et al. Fungal infections in chronic granulomatous disease. The importance of the phagocyte in defense against fungi. Am J Med 1981 ; 71 : 59-66 CROSS AR, JONES OT Enzymic mechanisms of superoxyde production. Biochem Biophys Acta 1991 ; 1057 : 281-298 CURNUTTE JT Activation of human neutrophil nicotinamide adenine dinucleotide phosphate reduced oxidase by arachidonic acid in a cell - free system. J Clin Invest 1985 ; 75 : 1740 CURNUTTE JT Molecular basis of the autosomal recessive forms of chronic granulomatous disease. Immunodef Rev 1992 ; 3 : 149172 CURNUTTE JT, BABIOR BM. Chronic granulomatous disease. In : Harris H, Hirschhorn K eds. Advances in human genetics. Plenum Publishing Coporation. New York. 1987 ; pp 229-297 DE BEULE K, DE DONCKER P, CAUWENBERGH G , et al. The treatment of aspergillosis and aspergillome with itraconazole, clinical results of an open international study (1982-1987). Mycoses 1988 ; 31 : 476 DENNING DW, TUCKER RM, HANSON LH, STEVENS DA Treatment of invasive aspergilosis with itraconazole. Am J Med 1989 ; 86 : 791-795 DICKERMAN JD, COLLETTI RB, TAMPAS JP Gastric outlet obstruction in chronic granulomatous disease of childhood. Am J Dis
[21]
[22] [23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
Child 1986 ; 140 : 567-570 DINAUER MC, CURNUTTE JT, ROSEN H, ORKIN SH A missense mutation in the neutrophil cytochrome b heavy chain in cytochrome positive X-linked chronic granulomatous disease. J Clin Invest 1989 ; 84 : 2012-2016 DUPONT B Itraconazole therapy in aspergillosis : study in 49 patients. J Am Acad Dermatol 1990 ; 23 : 607-614 EMMENDORFFER A, LOHMANN-MATTHES ML, ROESLER J Kinetics of transfused neutrophils in peripheral blood and BAL fluid of a patient with variant X-linked chronic granulomatous disease. Eur J Haematol 1991 ; 47 : 246-252 ESTERLY JR, STURNER WQ, ESTERLY NB , et al. Disseminated BCG in boys with presumed chronic granulomatous disease of childhood. Pediatrics 1971 ; 48 : 141-144 EZEKOWITZ RA, DINAUER MC, JAFFE HS, ORKIN SH, NEWBURGER PE Partial correction of the phagocyte defect in patients with X-linked chronic granulomatous disease by subcutaneous interferon gamma. N Engl J Med 1988 ; 319 : 146-151 EZEKOWITZ RA, ORKIN SH, NEWBURGER PE Recombinant interferon-gamma augments phagocyte superoxide production and Xchronic granulomatous disease gene expression in X-linked variant chronic granulomatous disease. J Clin Invest 1987 ; 80 : 10091016 FOROONZANFAR N, HOOBS JR, HUGH-JONES K , et al. Bonemarrow transplantation from an unrelated donor chronic granulomatous disease. Lancet 1977 ; 1 : 210-213 FRANCKE U, OCHS HD, DE MARTINVILLE B , et al. Minor X p21 chromosome deletion in a male associated with expression of Duchenne muscular dystrophy, chronic granulomatous disease, retinitis pigmentosa and McLeod syndrome. Am J Hum Genet 1985 ; 37 : 250-267 FRAYHA HH, BIGGAR WD Chronic granulomatous disease of childhood : A changing pattern. J Clin Immunol 1983 ; 3 : 287291 GMNDER FK, SEGER RA Chronic granulomatous disease : effect of sulfamethoxazole/trimethoprim. Pediatr Res 1981 ; 15 : 1533-1537 GOOD RA, QUIE PG, WINDHORST DB , et al. Fatal (chronic) granulomatous disease of childhood : A hereditary defect of leukocyte function. Semin Hematol 1968 ; 5 : 215-217 GOUDEMAND J, ANSSEMS R, DELMAS-MARSALET Y, FARRIAUX JP, FONTAINE G Essai de traitement d'un cas de granulomatose septique chronique par greffe de moelle osseuse allognique. Arch Fr Pediatr 1976 ; 33 : 121-129 GRISLON NT, KIRKPATRICK JA, GIRDANY BR, BERDON WE, GRAND RJ, MACKIE GG Gastro antral narrowing in chronic
[34]
[35]
[36] [37] [38]
[39] [40] [41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48]
granulomatous disease of childhood. Pediatrics 1974 ; 54 : 456458 HAMERS MN, DEBOER M, MEERHOF LJ, WEENING RS, ROOS D Complementation in monocyte hybrids revealing genetic heterogeneity in chronic granulomatous disease. Nature 1984 ; 307 : 553-555 HARRIS BH, BOLES ET Intestinal lesions in chronic granulomatous disease of childhood. J Pediatric Surgery 1983 ; 8 : 955-959 HITZIG WH, SEGER RA Chronic granulomatous disease, a heterogeneous syndrome. Hum Genet 1983 ; 64 : 207-215 HITZIG WH, WEBER C Die Progressive Septische Granulomatose. Ergeb Inn Med Kinderleilk 1980 ; 44 : 37-42 International Chronic Granulomatous Disease Cooperative Study Group A controlled trial of interferon gamma to prevent infection in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 1991 ; 324 : 509516 JOHNSTON RB, McMURRY JS Chronic granulomatous disease. Am J Dis Child 1967 ; 114 : 370-379 JOHNSTON RB, NEWMAN SL Chronic Granulomatous disease. Pediatr Clin North Am 1977 ; 24 : 365-376 KAPLAN SL. Pyogenic liver abscess. In : Feignin and Cherry eds. Textbook of Pediatric Infectious Disease. WB Saunders Company. Philadelphia/London/Toronto. 1981 KENNEY RT, MALECH HL, GALLIN JI, LETO TL Amplification mapping of p 67-phox deficient chronic granulomatous disease. Clin Res 1990 ; 38 : 434A KNOTHE H The effect of a combined preparation of trimethoprim and sulfamethoxazole following short-term and long-term administration on the flora of the human gut. Chemotherapy 1973 ; 18 : 285-289 KOBAYASHI Y, AMANO D, UEDA K, KAGOSAKI Y, USUI J Treatment of seven cases of chronic granulomatous disease with sulfamethoxazole. Trimethoprim. Eur J Pediatr 1978 ; 127 : 247-254 LANDING BH, SHIRKEY HS A syndrome of recurrent infection and infiltration of viscera by pigmented lipid histiocytes. Pediatrics 1957 ; 20 : 431-438 LAZARUS GM, NEU HC Agents responsible for infections in chronic granulomatous disease of childhood. J Pediatr 1975 ; 86 : 415-417 LETO TL, LOMAX KJ, VOLPP BD , et al. Cloning of a 67-kDa neutrophil oxidase factor with similarity to non-catalytic region of p 60c-stc. Science 1990 ; 248 : 727-730 LOMAX KJ, LETO TL, NUNOI H, GALLIN JI, MALECH HL
[49]
[50]
[51]
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
Recombinant 47kD cytosol factor restores NADPH oxidase in chronic granulomatous disease. Science 1989 ; 245 : 409-412 MARGOLIS DM, MELNICK DA, ALLING DW, GALLIN JI Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis in the management of chronic granulomatous disease. J Infect Dis 1990 ; 162 : 723726 MOUY R, BREMARD C, FISCHER A, TRONG HUU, VILMER E, GRISCELLI C Infection aspergillaire et granulomatose septique chronique. Arch Fr Pediatr 1985 ; 42 : 953-957 MOUY R, FISCHER A, VILMER E, SEGER R, GRISCELLI C Incidence, severity and prevention of infections in chronic granulomatous disease. J Pediatr 1989 ; 114 : 555-560 MOUY R, ROPERT JC, BRUNELLE F et coll. Aspergillose pulmonaire rvlation nonatale chez un enfant atteint de granulomatose septique chronique. Arch Pediatr 1994 ; (soumis) MOUY R, SEGER R, BOURQUIN JP Interferon gamma for chronic granulomatous disease. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1516-1517 MOUY R, VEBER F, BLANCHE S et al. Long term itraconazole prophylaxis against Aspergillus infections in 32 patients with chronic granulomatous disease : A prospective study. J Pediatr 1994 ; (accept) MHLEBACH TJ, GABAY J, NATHAN CF , et al. Treatment of patient with chronic granulomatous disease with recombinant human interferon-gamma does not improve neutrophil oxidative metabolism, cytochrome b558 content or levels of four antimicrobial proteins. Clin Exp Immunol 1992 ; 88 : 203-206 MURRAY HW Interferon-gamma, the activated macrophage, and host defense against microbial challenge. Ann Intern Med 1988 ; 108 : 595-608 NATHAN CF, HOROWITZ CR, de la HARPE J , et al. Administration of recombinant interferon-gamma to cancer patients enhances monocyte secretion of hydrogen-peroxide. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 8686-8690 NATHAN CF, KAPLAN G, LEWIS WR , et al. Local and systemic effects of intradermal recombinant interferon-gamma in patients with lepromatous leprosy. N Engl J Med 1986 ; 315 : 615 NEIJENS HJ, FRENKEL J, DE MUINCK KEIZER, SCHRAMA SM , et al. Invasive Aspergillus infection in chronic granulomatous disease. Treatment with itraconazole. J Pediatr 1989 ; 115 : 1016-1019 NEWBURGER PE, COHEN JJ, ROTSCHILD SB, HOBBLINS JC, MALAWISTA SE, MAHONEY MJ Prenatal diagnosis of chronic granulomatous disease. N Engl J Med 1979 ; 300 : 178185 NEWBURGER PE, DRUSKALL MS, RAPPEPORT JM,
[62]
[63]
[64]
[65]
[66]
[67] [68]
[69]
[70]
[71]
[72]
[73]
ROBINSON SH, CHOUANIEK ME, COHEN HJ Chronic granulomatous disease : expression of the metabolic defect by in vitro culture of bone marrow progenitors. J Clin Invest 1980 ; 66 : 599-604 PARKOS CA, ALLEN RA, COCHRANE CG, JESAITIS AJ Purified cytochrome b from human granulocyte plasma membrane is comprised of two polypeptides with relative molecular weights of 91 000 and 22 000. J Clin Invest 1987 ; 80 : 732-742 PARKOS CA, DINAUER MC, JESAITIS AJ, ORKIN SH, CURNUTTE JT Absence of both the 91 kD and 22 kD subunits of human neutrophil cytochrome b in two genetic forms of chronic granulomatous disease. Blood 1989 ; 73 : 1416-1420 PARKOS CA, DINAUER MC, WALKER LE, ALLEN RA, JESAITIS AJ, ORKIN SH Primary structure and unique expression of the 22 kilodalton light chain of human neutrophil cytochrome b. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 3319-3323 PAYNE NR, HAYES NT, REGELMANN WE, SORENSON M, MILLS EL, QUIE PG Growth in patients with chronic granulomatous disease. J Pediatr 1983 ; 102 : 397-399 PHILIPPART AI, COLODNY AH, BAEHNER RL Continuous antibiotherapy in chronic granulomatous disease : Preliminary communication. Pediatrics 1972 ; 50 : 923-928 QUIE PG, BELANI KK Corticosteroids for chronic granulomatous disease. J Pediatr 1987 ; 111 : 393-394 QUIE PG, WHITE JG, HOLMES B, GOOD RA In vitro bactericidal capacity of human polymorphonuclear leucocytes : diminished activity in chronic granulomatous disease of childhood. J Clin Invest 1967 ; 47 : 668-674 QUINN MT, PARKOS CA, WALKER LE, ORKIN SH, DINAUER MC, JESAITIS AJ Association of a ras-related protein with cytochrom b of human neutrophils. Nature 1989 ; 342 : 198-200 REX JH, BENNETT JE, GALLIN JI, MALECH HL, MELNICK DA Normal and deficient neutrophils can cooperate to damage Aspergillus fumigatus hyphae. J Infect Dis 1990 ; 162 : 523-528 ROTHE G, EMMENDORFFER A, SER A, ROESLER J, VALET J Flow cytometric measurement of the respiratory burst activity of phagocytes using dihydrorhodamine 123. J Immunol Methods 1991 ; 138 : 133-135 ROYER-POKORA B, KUNKEL LM, MONACO AP , et al. Cloning the gene for an inherited human disorder - chronic granulomatous disease - on the basis of its chromosomal location. Nature 1986 ; 322 : 32-48 SECHLER JM, MALECH HL, WHITE CJ, GALLIN JI Recombinant human interferon-gamma reconstitutes defective phagocyte function in patients with chronic granulomatous disease of
[74]
[75]
[76]
[77]
[78] [79]
[80]
[81]
[82]
[83] [84]
[85]
[86]
[87]
childhood. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 4874-4878 SEGAL AW, COADE SB Kinetics of oxigen consumption by phagocytosing human neutrophils. Biochem Biophys Res Commun 1978 ; 84 : 611-613 SEGAL AW, CROSS AR, GARCIA RC , et al. Absence of cytochrome b. 245 in chronic granulomatous disease. A multicenter european evaluation of its incidence and relevance. N Engl J Med 1983 ; 308 : 245-251 SEGAL AW, JONES OT, WEBSTER D, ALLISON AC Absence of a newly described cytochrome b from neutrophils of patients with chronic granulomatous disease. Lancet 1978 ; 2 : 446-447 SEGER R, BAUMGARTNER S, TIEFENAUER L, GMUNDER F Chronic granulomatous disease : Effects of sulfamethoxazole/trimethroprim on neutrophil microbicidal function. Helv Pediatr Acta 1981 ; 36 : 579-588 SEGER R, BERTHET F, HOSSLE FP Chronic granulomatous disease :. Pediatr Allergy Immunol 1992 ; 3 : 1-10 SMITH SILLEVIS, WEENINGS RS, KRIEG SR, BOS JD Discod lupus erythematous-like lesions in carriers of X-linked chronic granulomatous disease. Br J Dermatol 1990 ; 122 : 643-650 SIMPSON J, KENT E, CLAASSEN J , et al. Successful treatment of invasive Aspergillus infection with itraconazole in chronic granulomatous disease. J Allergy Clin Immunol 1988 ; 81 : 286291 SPONSELLER PD, MALECH HL, Mc CARTHY EF, HOROWITZ SF, JAFFE G, GALLIN JI Skeletal involvement in children who have chronic granulomatous disease. J Bone Joint Surg 1991 ; 73 : 37-51 STJERNHOLM RL, ALLEN RC, STEELE RH, WARRING WW, HARRIS JA Impaired chemiluminescence during phagocytosis of opsorized bacteria. Infect Immun 1973 ; 7 : 313-317 SUTCLIFFE J, CHRISPIN AR Chronic granulomatous disease. Br J Radiol 1970 ; 43 : 110-115 TACK KJ, RHAME FS, BROWN B, THOMPSON RC Aspergillus osteomyelitis. Report of four cases and review of the literature. Am J Med 1982 ; 73 : 295-300 TEAHAN C, ROWE P, PARKER P, TOTTY N, SEGAL AW The X-linked chronic granulomatous disease gene codes for the betachain of cytochrome b-245. Nature 1987 ; 327 : 720-721 THRASHER A, CHETTY M, CASIMIR C, SEGAL AW Restoration of superoxide generation to a chronic granulomatous disease derived B-cell line by retrovirus mediated gene transfer. Blood 1992 ; 80 : 1125-1129 UMEI T, BABIOR BM, CURNUTTE JT, SMITH RM Identification of the NADPH-binding subunit of the respiratory
[88]
[89]
[90]
[91]
[92] [93]
[94]
[95]
[96]
[97]
[98]
[99]
[100]
burstoxidase. J Biol Chem 1991 ; 266 : 6019-6022 VAN CUTSEM J, VAN GERVEN F, FRANSSEN J et coll. Modles animaux d'immunodpression dans l'tude des mycoses et des antifongiques. Bull Soc Fr Mycol 1988 ; 17 : 9-19 VAN CUTSEM J, VAN GERVEN F, JANSSEN PA Itraconazole, orally, topically and parenteraly active in superficial and deep mycoses. Rev Infect Dis 1987 ; 9 : 515-523 VAN CUTSEM J, VAN GERVEN F, VAN DEVEN MA , et al. Itraconazole, a new triazole that is orally active in aspergillosis. Antimicrob Agents Chemother 1984 ; 26 : 615-622 VAN T' WOUT JW, RAVEN EJ, VAN DER MEER JW Treatment of invasive aspergillosis with itraconazole in a patient with chronic granulomatous disease. J Infect 1990 ; 20 : 147-149 VERRONEN P Presumed discreminated BCG in a boy with chronic granulomatous disease. Acta Pediatr Scand 1974 ; 63 : 627-629 VOLPP BP, NAUSEEF WM, CLARK RA Two cytosolic neutrophil oxidase components absent in autosomal chronic granulomatous disease. Science 1988 ; 242 : 1295-1297 VOLPP BD, NAUSEEF WM, DONELSON JE, MOSER DR, CLARK RA Cloning of the cDNA and functional expression of the 47-kilodalton cytosolic component of the human neutrophil respiratory burst oxidase. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 7195-7199 WEENINGS RS, ADRIAANSZ LH, WEEMAES CM, LUTTER R, ROOS D Clinical differences in chronic granulomatous disease in patients with cytochrome b-negative or cytochrome b-positive neutrophils. J Pediatr 1985 ; 107 : 102-104 WEENINGS RS, KABEL P, PIJMAN P, ROOS D Continuous therapy with sulfamethoxazole-trimethoprim in patients with chronic granulomatous disease. J Pediatr 1983 ; 103 : 127-130 WHITE CJ, KWON-GHUNG KJ, GALLIN JI Chronic granulomatous disease of childhood. An unusual case of infection with Aspergillus nidulans var. echinulatus. Am J Clin Pathol 1988 ; 90 : 312-316 WIMER BM, MARSH WL, TASWELL HF, GALEY WR Haematological changes associated with the McLeod phenotype of the Kell blood group system. Br J Haematol 1977 ; 36 : 219-223 WOODMAN RC, ERICKSON RW, RAE J, JAFFE HS, CURNUTTE JT Prolonged recombinant interferon-gamma therapy in chronic granulomatous disease : evidence against enhanced neutrophil oxidase activity. Blood 1992 ; 79 : 1558-1562 YOGMAN MW, TOULOUKIAN RJ, GALLAGHER R Intestinal granulomatosis in chronic granulomatous disease and in Crohn's disease. N Engl J Med 1974 ; 290 : 228-230 1994 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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Hyperosinophilie et syndromes hyperosinophiliques

L Prin S Lepers AS Roumier
Rsum. Une dmarche mthodique dinvestigation simpose devant la dcouverte de toute hyperosinophilie sanguine (plus de 0,5 10 9 osinophiles/L) et/ou tissulaire. Lanamnse, le contexte clinicobiologique, mais aussi les caractristiques de lhyperosinophilie (niveau, anciennet, courbe volutive et localisation des inltrats tissulaires dosinophiles) sont autant dlments indispensables lenqute diagnostique. En raison de leur frquence, les causes parasitaires, allergiques, mdicamenteuses sont dabord voques. Si lhyperosinophilie sanguine est massive (> 1,5 10 9/L), lenqute soriente dabord vers une parasitose mais dautres causes plus rares sont recherches (hmopathies, tumeurs malignes). Lhyperosinophilie apparat parfois au premier plan comme un lment caractristique de la maladie (dermatoses, poumon osinophile). Dans dautres circonstances, elle nest quun signe associ des affections trs varies, parfois graves (maladies de systme). Plus rarement, lhyperosinophilie ne saccompagne daucun lment vocateur et lenqute tiologique demeure infructueuse. Ce syndrome dhyperosinophilie essentielle est aujourdhui partiellement dmembr grce la mise en vidence de drglements qui affectent, soit la ligne osinophile (hyperosinophilies primitives clonales), soit une autre ligne (hyperosinophilies paraclonales).
Mots-cls : parasitoses, allergie, maladies de systme, hmopathies, hyperosinophilie clonale, hyperosinophilie paraclonale.
Introduction
Les mcanismes de contrle de lhomostasie des polynuclaires osinophiles (PNE) sont aujourdhui mieux connus. Le dcodage et lintgration de lensemble des signaux que leur adresse leur environnement mdullaire, sanguin et tissulaire vont programmer ou orienter leur production, leur recrutement, leurs potentialits fonctionnelles effectrices. Des facteurs de croissance et des cytokines comme linterleukine 5 (IL5) favorisent la prolifration et la diffrenciation des PNE [ 4 9 ] . Laction conjugue de facteurs chimiotactiques tels que lotaxine [41] et de molcules dadhrence comme le very late antigen (VLA)-4 conditionne leur migration slective vers certains tissus-cibles [54]. Lexpression constitutive ou induite de rcepteurs la surface du PNE lui permet alors dinteragir avec les mdiateurs prsents dans son environnement et oriente son programme fonctionnel [18]. Tout drglement de lune de ces tapes peut tre lorigine danomalies quantitatives (hyperosinophilie [HE]) mais aussi qualitatives (dfaut dapoptose, activation cellulaire inapproprie avec exocytose de granules ou scrtion active de mdiateurs) [56]. LHE sanguine peut tre massive ou modre, transitoire ou chronique, primitive ou ractionnelle. Elle est souvent associe un afflux de PNE dans les tissus. Aprs un rappel sur lorigine et le dveloppement des lments de la ligne osinophile, nous dcrivons les principales circonstances de dcouverte des HE sanguines et tissulaires, puis nous voquons les donnes les plus rcentes sur les syndromes hyperosinophiliques.
Ligne osinophile
Le PNE mature, produit partir des progniteurs de la moelle hmatopotique, gagne le courant circulatoire pour se localiser dans les tissus, notamment dans les muqueuses respiratoires ou digestives.
MATURATION DES POLYNUCLAIRES OSINOPHILES
Origine de la ligne
Issues de cellules souches hmatopotiques qui prservent leurs capacits dautorenouvellement et de pluripotence, les cellules prognitrices sengagent progressivement vers un seul lignage. Lutilisation de techniques de culture en milieu semi-solide (units cellulaires formant des colonies [colony forming unit : CFU] en agar, en mthylcellulose), lidentication de marqueurs de surface en cytomtrie en ux, la caractrisation de facteurs de transcription sont autant dlments qui permettent de distinguer les progniteurs oligopotents des prcurseurs dun lignage spcique. Lacquisition progressive de marqueurs membranaires permet didentier, par exemple, les cellules souches primitives (CD34+ HLA DR+), des cellules engages dans la voie mylode (CD33+). Des progniteurs communs aux PNE et aux basophiles (Eo/Baso CFU) ont t caractriss [49]. Ces progniteurs ont aussi t dtects dans le sang, suggrant la possibilit dune maturation terminale dans certains tissus-cibles. Celle-ci sopre surtout dans la moelle. Le PNE sanguin, au noyau souvent bilob, possde des granules spciques. Cest laffinit tinctoriale particulire de ces granules pour les colorants acides tels que losine qui confre la cellule un aspect rouge-orang caractristique. Au cours de la diffrenciation
Lionel Prin : Professeur des Universits, praticien hospitalier, coordonnateur du rseau osinophile. Sbastien Lepers : Assistant hospitalier universitaire, coordonnateur du rseau osinophile. Anne-Sophie Roumier : Assistant hospitalier universitaire. Laboratoire dimmunologie, facult de mdecine, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Prin L, Lepers S et Roumier AS. Hyperosinophilie et syndromes hyperosinophiliques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-009-A-10, 2002, 12 p.
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Hmatologie
Tableau I. Mobilisation et domiciliation des polynuclaires osinophiles (PNE) matures.

Facteurs chimiotactiques des PNE
Fraction du complment activit (anaphylatoxines) - C3a(1), C5a Mdiateurs lipidiques - PAF-acther - Leucotrines : LTB4, LTD4(1), LTE4(1) Cytokines - IL5(1), IL4, IL13 b chmokines ou CC chmokines - otaxine(1) (CCL11, otaxine-2 CCL24, otaxine 3 CCL26), RANTES (CCL5), MIP-1 alpha (CCL3), MCP-1 (CCL2), MCP-2 (CCL8), MCP-3 (CCL7), MCP-4 (CCL13)
Molcules dadhrence la surface du PNE

Slectines : CD62L/CD34(2), Mad CAM-1(2) Polysaccharides : CD162/P-Selectine(2) CD15s/E-Selectine(2) Intgrines : VLA4 ou a4b1/VCAM(2) ou bronectine(3) LFA1 ou aLb2/ICAM(2) ou brinognes(3) b7 intgrine ou a4b7/Mad CAM(2) ou VCAM1(2) Superfamille des immunoglobulines
PECAM ou CD31/CD31(2) ICAM-1 ou CD54/LFA1(2)
(1) Facteurs ayant une action cible plus spciquement sur la ligne osinophile. (2) Ligands des molcules dadhrence prsents la surface des cellules endothliales. (3) Ligands des molcules dadhrence prsents dans la matrice extracellulaire.
mdullaire, cest au stade de mylocyte que les caractres distinctifs apparaissent. Lors de la maturation, la taille du granule secondaire ou granule spcique diminue. Sa forme devient sphrique ou ellipsode. Sa densit, dabord homogne, devient htrogne. On note, en effet, la formation dune inclusion cristalline centrale opaque aux lectrons ( core ou crystallode) et la prsence dune matrice priphrique plus claire. Cest dans le core central quest localise la protine basique majeure (MBP). Les autres protines basiques sont dtectables dans la matrice priphrique des granules spciques (neurotoxine, peroxydase, protine cationique) [20].
MOBILISATION ET DOMICILIATION DES OSINOPHILES
Facteurs de croissance
LIL3, le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) et plus spciquement lIL5 jouent un rle prpondrant dans la production mdullaire des PNE. Leurs rcepteurs sont composs dune chane alpha spcique et dune chane bta commune aux trois facteurs. Lhtrodimre alpha/bta forme un rcepteur de forte affinit. La transduction du signal membranaire, qui fait suite au contact entre les rcepteurs et leurs ligands, dpend de la chane bta. Lexpression coordonne de chacune de ces chanes pourrait jouer un rle dans la progression vers la ligne osinophile. Cette expression serait constitutive aux tapes prcoces de diffrenciation (chane alpha de lIL3-R, du GM-CSF-R) ou induite (chane bta commune, chane alpha de lIL5-R). Des donnes rcentes impliquent de nouveaux facteurs dans la diffrenciation des PNE. Ainsi, lIL9 participe cette maturation en favorisant lexpression du rcepteur de lIL5 [24]. En fait, les mcanismes qui conditionnent lengagement vers la ligne osinophile ne sont pas encore totalement lucids. Deux modles sont actuellement proposs, un modle instructif et un modle stochastique. Dans le modle instructif, cest lacquisition progressive de molcules de surface et de rcepteurs qui dterminerait lengagement de la cellule en raison des messages que lui adresse son environnement (rle des facteurs de croissance, des cytokines, rle aussi des contacts membranaires dpendant de lenvironnement stromal). Dans le modle stochastique, ou thorie dite permissive, la prsence de facteurs de croissance ou de cytokines ne ferait que faciliter ou stabiliser un engagement dj programm par la mise en jeu de facteurs de transcription. Quel que soit le modle retenu, les signaux membranaires quinduisent les facteurs de croissance et les cytokines sont prendre en considration. Les principales kinases impliques sont des Janus kinases (JAK). Une fois actives, les JAK (JAK2 pour lIL3, le GM-CSF, IL5) favorisent la dimrisation et la translocation nuclaire des facteurs de transcription dnomms signal transducer and activators of transcription (STAT), notamment STAT-5 (IL3, GMCSF, IL5) ou STAT-6 (IL3). La connaissance des diffrentes combinaisons JAK-STAT utilises par chaque cytokine ne permet pas nanmoins dy associer un effet biologique prcis. Il existe en effet des mcanismes de rgulation complexes et intriqus. Ainsi, lIL3 et le GM-CSF activent STAT-5 qui induit la transcription de son propre comptiteur, un membre de la famille suppressor of cytokine signal (SOCS) qui a donc un effet rgulateur ngatif [7].
2
Les facteurs qui interviennent dans la mobilisation et le recrutement tissulaire des PNE, en condition physiologique, commencent tre identis. Ainsi, lotaxine favorise la sortie mdullaire des PNE matures et de progniteurs [ 3 6 ] . Limplication de molcules dadhrence et dadressines comme mucosal adressin cellular adhesion molecule (MadCAM)-1 contrle la margination, la diapdse et la localisation des PNE dans la muqueuse intestinale. Un lien a t tabli entre lafflux des PNE dans un site tissulaire et la production locale de facteurs chimiotactiques dans diffrentes situations pathologiques (allergie, cancer).
Facteurs chimiotactiques
Le PNE exprime des rcepteurs de surface sensibles laction de facteurs chimiotactiques varis, plus ou moins spciques de la ligne osinophile (tableau I). Des mdiateurs lipidiques (leucotrines), des anaphylatoxines (fractions actives du complment comme le C3a, le C5a) mais surtout des cytokines (IL5) et des chimiokines comme lotaxine ou CC chimiokine (CCL11) recrutent et activent les PNE [21, 41]. Le rcepteur de lotaxine prsent la surface du PNE est le CCR3 mais celui-ci peut reconnatre dautres CC chimiokines actives sur les PNE (CCL5, CCL7, CCL8, CCL13, CCL15).
Molcules dadhrence
Le transit sanguin du PNE est bref. Ce leucocyte est surtout une cellule tissulaire. La distribution des PNE est prfrentielle dans les sites de surface en contact avec lenvironnement (peau, muqueuse digestive ou respiratoire). La caractrisation des molcules dadhrence [54] permet de mieux comprendre, aujourdhui, les mcanismes qui rgulent cette domiciliation lective physiologique ou pathologique (poumon osinophile, dermatoses, entropathies osinophiles) (tableau I).
Hyperosinophilies
Une HE peut tre un signe rvlateur et un guide prcieux pour lenqute diagnostique, lorsque les symptmes associs sont pauvres ou peu vocateurs. Le plus souvent, lanamnse et les premiers examens cliniques et paracliniques suffisent dnir et traiter la cause de lHE (HE ractionnelles). LHE sanguine et/ou tissulaire peut tre associe un nombre daffections trs vari. Elle peut ntre quun signe annexe (HE contingentes) ou reprsenter au contraire un lment caractristique de la maladie (HE massive, HE persistante, dermatose, poumon osinophiles).
HYPEROSINOPHILIES MASSIVES
La dcouverte dune HE sanguine massive (> 1,5 109/L) isole ou associe des signes plus ou moins spciques doit dabord faire
Hmatologie

FILARIOSES(1) dmes fugaces de Calabar : Loase (Afrique de l'Ouest). HE persistante (> 15 ans) (srologie, recherche de microfilaires sanguicoles midi) lphantiasis : filariose lymphatique (srologie, recherche de microfilaires minuit) Nodules sous-cutans, atteinte oculaire : onchocercose (srologie, biopsie cutane exsangue) BILHARZIOSES(1)
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SJOUR EN PAYS TROPICAL
Diagnostic des parasitoses avec hyperosinophilie. HE : hyperosinophilie. (1) volution de lHE : courbe de Lavier. Les examens complmentaires utiles sont nots en italique et entre parenthses.
HE MASSIVES > 1,5 x 109/L
Hmaturie, granulomes vsicaux : Schistosoma haematobium (srologie, recherche d'ufs dans les urines) Diarrhe, cirrhose : Schistosoma mansoni (srologie, recherche d'ufs dans les selles, sur biopsie de muqueuse rectale) ANGUILLULOSE
- PARASITOSES
HE cyclique et oscillante (cycle interne d'auto-infestation), signes de Larva currens cutans avec ruption cutane aux lieux de migration larvaire (examen des selles : mthode de Baerman) ANKYLOSTOMOSE
- HMOPATHIES MALIGNES:CANCERS
HE et anmie ferriprive, duodnite (recherche d'ufs et de larves dans les selles) TOXOCAROSE
- SYNDROMES HYPEROSINOPHILIQUES
Frquente chez l'enfant (contact avec animaux domestiques), syndrome de larva migrans viscrale, atteinte oculaire (srologie) ASCARIDIOSE Syndrome de Lffler ; notion de consommation d'eau ou d'aliments souills (examen des selles, ufs dtects aprs 2 mois) DISTOMATOSE HPATIQUE Hpatite, angiocholite. Notion de consommation de cresson (examen des selles, ufs dtects aprs 3 mois) TRICHINOSE Myalgies, dmes de la face. Notion d'pidmie la suite de consommation de viande peu cuite (sanglier, porc, cheval...) (srologie, biopsie musculaire)
PARASITOSES AUTOCHTONES MYIASE Tumfaction sous-cutane, pseudofuronculose (extriorisation la peau d'une larve)
rechercher une parasitose (g 1). En seconde intention, on voque une hmopathie maligne sous-jacente ou un syndrome dhyperosinophilie essentielle (SHE).
Parasitoses tropicales et autochtones

Il sagit le plus souvent dhelminthiases tissulaires, notamment digestives [42]. Les donnes de lanamnse et les caractristiques de lHE peuvent suffire tablir le diagnostic. Celui-ci est conrm par des examens complmentaires classiques (srodiagnostic parasitaire ralis la phase prcoce, examens rpts des selles raliss la phase dtat) ou plus spciques (examen endoscopique, biopsie). La notion de sjour, mme ancien, en zone dendmie parasitaire, doit tre recherche. On peut diffrencier les parasitoses cosmopolites (tableau II) des parasitoses tropicales (tableau III). Anamnse et contexte clinique Si le sujet a sjourn en pays tropical, quatre tiologies peuvent tre retenues : une lariose, une bilharziose, une anguillulose ou une ankylostomose. Le contexte clinique a souvent une grande valeur indicative. La notion de prurit et ddmes migrants lis au dplacement sous-cutan de macrolaires (dmes fugaces de Calabar), ainsi que les atteintes oculaires lies au passage sousconjonctival du ver adulte voquent la loase. Une lymphangite avec lphantiasis voque la lariose lymphatique. La notion de prurit trs intense (gale larienne) avec lexistence de nodules souscutans et datteintes oculaires (kratite, voire ccit) se rencontrent dans lonchocercose. Des signes prdominance digestive ou urinaire permettent de distinguer la bilharziose intestinale de la bilharziose urinaire. Un syndrome de larva currens (dermatite rampante), li au passage sous la peau de larves, voque languillulose. Des troubles digestifs (duodnite) et linstallation progressive dune anmie hypochrome sont des signes en faveur de lankylostomose. En revanche, si le sujet na pas quitt la France mtropolitaine, on voque une toxocarose, surtout chez lenfant en contact avec des
animaux domestiques (syndrome de larva migrans viscrale), une ascaridiose (syndrome de Lffler et signes intestinaux), une distomatose hpatique (tableaux dhpatite la phase dinvasion, manifestations allergiques et angiocholite la phase dtat), une trichinose (dmes, myalgies) ou une myiase due des larves de mouches ou varrons en pays dlevages bovins (tumfaction souscutane, pseudofuronculose, extriorisation la peau dune larve). Aspect de la courbe volutive de lhyperosinophilie Celle-ci peut rester longtemps leve lorsquil sagit dune impasse parasitaire (toxocarose) ou tre cyclique et oscillante lorsquil existe un cycle interne dauto-infestation (anguillulose). La classique courbe de Lavier est souvent retrouve (tableaux I, II). Elle se droule en trois phases : une premire phase de latence de quelques jours 2 mois aprs linfestation, laquelle fait suite une ascension rapide de niveau variable de lHE (phase invasive de pntration larvaire puis de maturation tissulaire), puis une dcroissance rapide plus lente de lHE avec ou sans normalisation du taux de PNE sanguin.
Hyperosinophilies massives et hmopathies

Il nest pas toujours ais dtablir un lien entre une HE et le dveloppement dune hmopathie sous-jacente (g 2). LHE est massive de manire inconstante. Hmopathie dclare LHE mdullaire et/ou sanguine sintgre parfois dans un cadre nosologique bien dni. Cest le cas dans la leucmie mylode chronique (LMC), la leucmie aigu myloblastique de type LAM4Eo avec linversion du chromosome 16 (HE mdullaire avec anomalies cytologiques des PNE) et la leucmie mylomonocytaire chronique. LHE sanguine et/ou tissulaire (ganglion, peau) peut aussi tre un signe prcoce qui tmoigne de la production en excs de facteurs de croissance, de cytokines ou de chimiokines par le clone malin qui prolifre et/ou par le processus ractionnel qui fait
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Tableau III. Parasitoses tropicales.
Hyperosinophilie (HE) Parasites
Filarioses - Loase Loa loa - Filariose lymphatique Ingestion daliments souills HE massive Courbe de Lavier 2 3 mois aprs linfestation HE massive (phase dinvasion) Courbe de Lavier prolonge HE leve persistante Wuchereria bancrofti Brugia malayi - Onchocercose Onchocerca volvulus - Dracunculose Dracunculus medinensis Bilharzioses - Intestinale Schistosoma mansoni - Urognitale HE leve Schistosoma haematobium - Artrioveineuse Ingestion dufs (autoinfestation) Consommation de viande (buf ou porc) peu cuite Notion de contact avec chiens infests ou ingestion daliments souills Ingestion de vgtaux souills (est de la France) HE modre (courbe de Lavier) HE modre Schistosoma japonicum (Extrme-Orient) - Gnitale et rectale Schistosoma intercalatum Anguillulose HE modre Strongyloides stercoralis Ankylostomose Necator americanus Passage transcutan de larves infestantes Passage transcutan larves infestantes de Bains en eau douce Bains en eau douce Bains en eau douce Contamination par eau de boisson contenant un cyclops parasit Vecteurs : femelles moustiques HE leve
Hmatologie
Tableau II. Parasitoses cosmopolites.

Parasites
Toxocarose Toxocara canis Ascaris suum (impasse parasitaire) Ascaridiose Ascaris lumbricoides Ingestion daliments souills HE massive (persistante)
Mode de contamination
Mode de contamination
Contamination par piqre du chrysops la
Hyperosinophilie (HE)
HE leve Courbe de Lavier (HE persistante > 15 ans)
Courbe de Lavier HE leve Courbe de Lavier HE leve Courbe de Lavier
Vecteurs : simulie femelle
Distomatose hpatique Fasciola hepatica Ingestion de vgtaux contaminants (cresson)
Trichinose Trichinella spiralis Consommation de gibier (sanglier), de viande peu cuite (porc, cheval) Ingestion dufs (contact avec bovids, ovids)
Bains en eau douce
HE leve (invasion) Courbe de Lavier
Myiase Hypoderma bovis Oxyurose Enterobius vermicularis Taeniasis Taenia saginata Taenia solium Hydatidose Echinococcus granulosus (impasse parasitaire) chinococcose alvolaire Echinococcus multilocularis Trichocphalose Trichuris trichiura Anisakiase Anisakis sp. Bothriocphalose Diphyllobothrium latum Hymnolpiase Hymenolepis nana Ingestion de poissons deau douce crus Ingestion daliments souills HE modre (courbe de Lavier) HE modre (courbe de Lavier) Parasitose lie au pril fcal (rare en France) Ingestion de poissons crus (harengs) contamins HE modre
HE leve (invasion) Courbe de Lavier HE leve (invasion) Courbe de Lavier HE leve (invasion) Courbe de Lavier
HE leve Oscillante - Cyclique
HE modre
HE leve (invasion) Courbe de Lavier (prolonge)
Distomatoses - Distomatose intestinale Fasciolopsis buski (Fb) Metagonimus yokogawai (MY) - Distomatose pulmonaire Paragonimus Sp. - Distomatose hpatobiliaire Opistorchiases Clonorchis sinensis Opistorchis felineus Opistorchis viverrini
Ingestion de chtaignes deau (FB) ou de poisson cru (MY)
HE modre
HE inconstante
Ingestion de crustacs
HE modre
Ingestion de poissons crus
HE modre
HE : hyperosinophilie.
suite au dveloppement tumoral [34]. Cest le cas dans la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins non hodgkiniens, les lymphomes pidermotropes (syndrome de Szary, mycosis fungodes) ou plomorphes. Hmopathie suspecte Une hmopathie suspecte peut tre conrme ultrieurement par lvolution des signes cliniques et les rsultats dexamens complmentaires. On peut rencontrer, dans de rares circonstances, une HE persistante dans un contexte vocateur de leucmie aigu ou chronique (leucmie osinophiles). La recherche danomalies chromosomiques peut alors avoir une grande valeur dorientation diagnostique [2] . Ces remaniements chromosomiques sont une indication utile pour apprhender le caractre clonal dune prolifration (tableau IV). Ils napportent pas toujours dlments instructifs pour tablir une relation avec le processus leucmogne ou avec le dveloppement de lHE. Cest le cas lorsque la translocation intresse le chromosome 8 et le gne codant le rcepteur du facteur de croissance des broblastes ou broblast growth factor (FGF)-R1 [38, 39, 61]. Cest galement le cas lorsque la
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Cysticercose Larves cysticerques de T. solium Pentastomoses Linguatulata serrata
Ingestion daliments souills (pril fcal)
HE modre
Ingestion souills
de
vgtaux
HE modre
HE : hyperosinophilie.
translocation intresse le chromosome 5 et le gne codant la chane bta du rcepteur du facteur de croissance des plaquettes ou platelet derived growth factor (PDGF)-Rb [60]. En revanche, une relation de cause effet a pu tre tablie lorsque le rarrangement chromosomique intresse le chromosome 5 et les gnes codant le GM-CSF, lIL3, lIL5 (rgion 5q31-33). La translocation t(5 ; 14)(q31 ; q32) induit lexpression drgule du gne codant lIL3. Une telle observation a t dcrite dans le cadre dune leucmie aigu lymphoblastique ou LAL de type B. La rgion 5q31-33 a t implique dans une forme familiale dHE chronique [44].
Hmatologie

LEUCMIE MYLODE CHRONIQUE LEUCMIE MYLOMONOCYTAIRE CHRONIQUE
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Hmopathies avec hyperosinophilie. HE : hyperosinophilie.
HE MASSIVES > 1,5 X 109/L
HE PRIMITIVES
RARES LEUCMIES AIGUS OU CHRONIQUES OSINOPHILES (ANOMALIES CHROMOSOMIQUES)
MALADIE DE HODGKIN - PARASITOSES HE RACTIONNELLES - HMOPATHIES MALIGNES - SYNDROMES HYPEROSINOPHILIQUES SYNDROME D'HYPEROSINOPHILIE ESSENTIELLE (SHE) HE CHRONIQUES PRIMITIVES CLONALES HE CHRONIQUES RACTIONNELLES PARACLONALES LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS Lymphomes pidermotropes (Szary, Mycosis fongodes) Lymphomes pliomorphes
Tableau IV. Hyperosinophilie (HE) et anomalies chromosomiques.

Anomalies chromosomiques
Chromosome Philadelphie - t(9 ; 22) (q34 ; q11) chromosome Ph 1 Transcrit de fusion : BCR-ABL Chromosome 5 - t(5 ; 12) (q33 ; p13) Transcrit de fusion : PDGFRb - TEL - t(5 ; 9) (q32 ; q33) - t(5 ; 12) (q31 ; q13) Implication du gne TEL - t(2 ; 5) (p23 ; q35) - t(1 ; 5) (q23 ; q33) - t(5 ; 16) (q33 ; p13) - t(5 ; 14) (q31 ; q32) - t(5 ; 16) (q33 ; q22) Chromosome 8 - t(8 ; 9) (p22 ; q23) - t(6 ; 8) (q27 ; p12) Transcrit de fusion : FGFR1-FOP - t(8 ; 13) (p11 ; q12) Transcrit de fusion : FGFR1.ZNF.198 - t(8 ; 9) (p11 ; q34) Transcrit de fusion : FGFR1-FAN - t(6 ; 8) (q27 ; p11) - Trisomie 8 Autres anomalies - Trisomie 15 . i(17q), trisomie 10... - inv(16) (p13 ; q22) CBFb-MYH.11 - t(16 ; 21) (p11 ; Q22) monosomie 7... - t(3 ; 9 ; 5) (q25 ; q34 ; q33)
HE sanguine et/ou tissulaire et leucmies (aigus ou chroniques)

dtablir un diagnostic prcis. Certains signes associs lHE chronique (hpatomgalie, splnomgalie, anmie, thrombopnie) incitent voquer une hmopathie (syndrome myloprolifratif, mylodysplasique), mais cette hypothse ne peut tre conrme, ni par lvolution clinique, ni par les rsultats dexamens spcialiss. Des donnes nouvelles, dveloppes ultrieurement (cf infra) devraient nous permettre, lavenir, de mieux classer ces HE chroniques inexpliques (HE clonales et paraclonales).
HYPEROSINOPHILIES RACTIONNELLES
Leucmie mylomonocytaire chronique
Leucmie chronique Leucmie chronique Leucmie chronique Leucmie chronique Leucmie chronique Leucmie aigu (lymphode) Leucmie aigu
Les donnes de lanamnse et les premiers examens cliniques et paracliniques permettent, le plus souvent, dtablir le diagnostic et de traiter la cause de lHE. Ces HE peuvent dpendre de ractions immunes physiologiques ou pathologiques en rponse lintroduction dantignes (parasites) dallergnes ou de mdicaments (g 3). Les mcanismes intimes des rponses induites ne sont pas toujours clairement dnis. Ceux-ci aboutissent toutefois la production de facteurs de croissance et/ou de facteurs chimiotactiques qui sollicitent les lments de la ligne osinophile.
Parasitoses autochtones
Outre lanamnse et les signes cliniques, le niveau souvent modr de lHE et la prsence de la classique courbe de Lavier (oxyurose, tniasis, trichocphalose) ou son absence (hydatidose, anisakiase) guident le diagnostic. Les examens complmentaires (Scotcht-test, srologie, examen des selles la recherche dufs ou danneaux) contribuent souvent orienter ou conrmer le diagnostic [29]. La notion de gophagie chez un enfant en contact avec des animaux, et lexistence dun prurit anal vespral, dune vulvovaginite, sont autant dlments typiques de loxyurose. Des troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) associs des signes gastro-intestinaux et la dcouverte danneaux aplatis dans les selles ou dans les sous-vtements voquent le tniasis. La mise en vidence dun kyste hydatique nest pas toujours vidente (localisation hpatique, mais aussi pulmonaire, crbrale). Il peut tre rvl par des complications (ssuration, infection, voire rupture de kyste). Le recours aux examens complmentaires (imagerie, srologie) est souvent indispensable lorsque lon suspecte une hydatidose. Lenqute srologique est aussi trs utile dans le cadre de lchinococcose alvolaire (est et centre de la France). Un examen endoscopique et ltude anatomopathologique dune biopsie intestinale permettent parfois de conrmer le diagnostic danisakiase (granulome intestinal osinophiles, mise en vidence de la larve). Cette hypothse diagnostique est voque chez un sujet ayant consomm du poisson cru, notamment des harengs (mer du Nord) prsentant un syndrome pseudo-ulcreux. La recherche dufs dans les selles permet de conrmer le diagnostic de trichocphalose devant des signes pauvres ou peu spciques (troubles colitiques, anmie, prolapsus rectal).
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Leucmie chronique
Leucmie chronique (ou acutisation de LAM ou lymphome lymphoblastique T) Leucmie chronique (acutisation frquente)
Leucmie chronique (acutisation frquente) Leucmie chronique (acutisation frquente)
Leucmie chronique Leucmie aigu (mylode) Leucmie aigu (mylode) Leucmie aigu (mylode)
Hyperosinophilies massives inexpliques et syndromes dhyperosinophilie essentielle

Dans certaines circonstances, lenqute tiologique demeure infructueuse devant une HE sanguine massive. La situation devient proccupante lorsque celle-ci reste leve et persiste. On voque alors le SHE, surtout si lon observe des signes datteinte multiviscrale o domine la brose endomyocardique [1]. Certaines formes dHE chroniques inexpliques tiquetes SHE sont en fait des hmopathies malignes sous-jacentes mais il est souvent difficile
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OXYUROSE(1)
Hmatologie
PARASITOSES AUTOCHTONES
HE MODRES 0,5 1,5 x 109/L
Hyperosinophilies (HE) modres ractionFrquent chez l'enfant, prurit anal, vulvovaginite. Contact avec des animaux, notion de nelles. IG : Immunoglogophagie (Scotch-test) bulines. (1)volution de lHE : courbe de Lavier. TAENIASIS Les examens complAnorexie ou boulimie, pigastralgies. Notion de consommation de viande de buf ou mentaires utiles sont de porc peu cuite (prsence d'anneaux aplatis dans les selles, les sous-vtements) nots en italique et entre (srologie) parenthses.
Hpatomgalie, danger des complications avec risque de fissuration, d'infection, de rupture de kyste, vie en rgion d'levage de moutons (srologie, imagerie, contreindication formelle de ponction). Dans l'est de la France (echinoccocose alvolaire) ANISAKIASE Douleurs abdominales. Notion de consommation de poissons, notamment de harengs (endoscopie digestive ou examen d'une biopsie la recherche de larves)
HYDATIDOSE
- PARASITOSES - ALLERGIE
- MDICAMENTS
TRICHOCPHALOSE(1) Souvent asymptomatique (examen des selles, ufs dtects en 1 3 mois) SIGNES CUTANS OU RESPIRATOIRES Anamnse souvent vocatrice (terrain atopique) HE sanguine fluctuante souvent associe un afflux tissulaire d'osinophiles Raction d'hypersensibilit dpendante d'IgE vis--vis de diffrents allergnes Importance de l'interrogatoire pour guider les examens complmentaires (tests cutans ou prick-tests, dosage srique des IgE sriques et ventuellement des IgE totales)
Allergie
Le contexte est souvent trs vocateur dans les maladies allergiques (notion de terrain atopique). LHE est la consquence dune raction dhypersensibilit dpendante dimmunoglobuline (Ig)E due diffrents allergnes (pollens, acariens, moisissures, phanres danimaux, mdicaments comme les btalactamines). LHE sanguine est souvent modre (0,5 1 109/L) et uctuante. En revanche, on peut noter lafflux de PNE dans certains tissus-cibles (muqueuse nasale, conjonctivale, bronchique, peau) induisant des signes spciques (rhinite, conjonctivite, asthme, dermatite atopique, urticaire).
Tableau V. Liste non exhaustive des principaux mdicaments inducteurs dhyperosinophilie (HE).
Antibiotiques Pnicillines Cphalosporines Cyclines Fluoroquinolones Antimycotiques Fungizonet Antiviraux Cymvant Inhibiteurs de protases Norvirt Anti-inammatoires non strodiens Anticoagulants Calciparine Sulfamides hypoglycmiants Diabtylt Hypolipmiants Zocort Inhibiteurs de lenzyme de conversion Rnitect Hypo-uricmiants Zylorict Antidpresseurs imipraminiques Anafranilt Facteurs de croissance Leucomaxt
Mdicaments et hyperosinophilies iatrogniques

Une cause mdicamenteuse doit tre recherche, de principe, devant toute HE sanguine. Le plus souvent, lenqute est dlicate et limplication dun mdicament difficile tablir. Une grande varit des produits peut tre incrimine (anti-infectieux, antiinammatoires non strodiens, psychotropes, hypoglycmiants, anticoagulants) et la liste ne cesse dtre ractualise (tableau V). Les mcanismes en cause sont varis et ne dpendent pas tous dun processus allergique. Cest le plus souvent larrt du traitement qui permet de conrmer lorigine mdicamenteuse de lHE. Une relation de cause effet est plus vidente lors de traitements utilisant des facteurs de croissance ou des cytokines (GM-CSF, IL2) ou lors de greffe de moelle (raction de greffon contre lhte avec HE). Une HE peut aussi sobserver chez des sujets dialyss, (emploi de membrane de cuprophane ou utilisation de formaldhyde pour la strilisation), ou aprs splnectomie ou radiothrapie. Des intoxications chroniques peuvent aussi entraner une HE (sulfate de cuivre, vapeur de mercure, benzne, huile toxique).
Cancers
Une HE peut rvler lexistence dun processus oncogne [46]. Cest la production de facteurs de croissance (GM-CSF) ou de cytokines (IL3, IL5) par le clone malin qui prolifre ou par les cellules tumorales qui induit lHE sanguine et/ou tissulaire. LHE peut aussi tre lie un processus ractionnel li au dveloppement tumoral [34]. Celle-ci sobserve au cours du dveloppement de certaines tumeurs solides (carcinomes digestifs et respiratoires) ou la suite de
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mtastases [33, 58]. Lexrse chirurgicale dune tumeur primitive peut entraner la disparition progressive de lHE. Au cours des hmopathies, lHE sanguine peut tmoigner dune anomalie clonale aux tapes prcoces ou tardives de lhmatopose impliquant la ligne osinophile (HE clonales). LHE peut aussi dpendre danomalies affectant dautres populations cellulaires ou dautres lignes. Il sagit dHE ractionnelles (maladie de Hodgkin, lymphome) et/ou dHE paraclonales.
Hmatologie

Priartrite noueuse VASCULARITES Angite de Churg et Strauss Notion d'asthme ancien qui s'aggrave, de rhinite, d'une hyper-IgE srique. Altration de l'tat gnral, syndrome inflammatoire, atteintes digestives, cardiaques. Valeur indicative des signes neurologiques (paresthsies ou tableau de mono- ou multinvrite)
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Hyperosinophilie (HE) et maladies systmiques.
HE ASSOCIE DES SIGNES CLINICOBIOLOGIQUES VOCATEURS
MALADIES AUTO-IMMUNES
Rares HE hormis le cas du pemphigus et de la pemphigode bulleuse
MALADIES DE SYSTME SIGNES FOCALISS
Syndrome de Wiskott-Aldrich
Syndrome hyper-IgE ou maladie de Buckley DFICITS IMMUNITAIRES
Syndrome d'Omenn : dficit rare qui apparat dans les premiers mois de la vie
HYPEROSINOPHILIES ET MALADIES DE SYSTME
LHE peut ntre quun signe associ qui sintgre dans un contexte de maladies de systme (g 4). Dans ces circonstances, dautres manifestations clinicobiologiques apparaissent souvent au premier plan (syndrome inammatoire, signes datteintes viscrales). Contrairement aux HE ractionnelles, une relation de cause effet nest pas toujours vidente entre le dveloppement de la maladie et lapparition de lHE qui est parfois trs leve. Les mcanismes impliqus dans les vascularites sont, encore aujourdhui, mal connus [25]. Une HE peut tre observe dans la priartrite noueuse ou surtout dans langite de Churg et Strauss. Dans ce cadre pathologique, lHE peut tre massive (> 5 109/L) associe une hyper-IgE srique et des signes cliniques vocateurs (altration de ltat gnral, syndrome inammatoire, signes neurologiques type de mono- ou multinvrite, risque datteinte cardiaque grave). Dans les maladies auto-immunes, lHE est rare, hormis le cas du pemphigus et de la pemphigode bulleuse [19]. Dans les dcits immunitaires, une HE peut tre associe un syndrome de Wiskott-Aldrich (eczma, thrombopnie, susceptibilit aux infections bactriennes). LHE est plus constante, souvent leve, dans le syndrome hyper-IgE ou syndrome de Job dcrit par Buckley [10]. Une HE massive avec hyper-IgE srique est galement rencontre dans le syndrome dOmenn. Il sagit dun dcit immunitaire combin svre rare, transmission autosomique rcessive, qui apparat dans les premiers mois de la vie. Il se traduit par une rythrodermie exsudative, des polyadnopathies, une hpatosplnomgalie [47].
HYPEROSINOPHILIES TISSULAIRES
de la muqueuse nasale (rhinite) est retrouve dans diffrentes situations cliniques. La mise en vidence dune raction dhypersensibilit dpendante dIgE vis--vis dallergnes caractrise la rhinite allergique et la distingue du non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES). Une atteinte associe de la muqueuse bronchique (asthme), la notion dintolrance laspirine ou aux antiinammatoires non strodiens, une polypose nasale prolifrante, sont autant dlments qui voquent la maladie de Widal. La mise en vidence dune raction dhypersensibilit dpendante dIgE vis-vis dallergnes avec bronchospasme et hyperractivit bronchique caractrise aussi lasthme allergique et le distingue de lasthme intrinsque. Devant un asthme svre ancien et/ou svre, trois affections doivent tre recherches : la maladie de Widal, langite de Churg et Strauss, mais aussi laspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA). Le diagnostic dABPA est retenu devant la notion de toux ramenant des moules bronchiques (bouchons mycliens), des aspects vocateurs en imagerie (mise en vidence de bronchocles ou impactions mucodes avec aspect en doigt de gant , bronchectasies proximales en tomodensitomtrie), une HE sanguine leve, une hyper-IgE srique (prsence dIgG et dIgE spciques vis--vis dAspergillus fumigatus, taux levs dIgE totales baissant aprs corticothrapie) [15]. Lanamnse et les donnes cliniques et paracliniques (radiologie, biologie) permettent parfois dorienter la cause de la pneumopathie avec osinophilie. Outre les mycoses (ABPA), des parasites, des mdicaments ou des toxiques, mais aussi un cancer peuvent tre lorigine dune pneumopathie osinophiles. Le syndrome de Lffler li la migration de larves travers le parenchyme pulmonaire saccompagne dinltrats labiles observs sur les clichs radiologiques (ascaridiose, ankylostomose). La prsence dinltrats persistants voque un syndrome de Larva migrans viscral (toxocarose). Un tableau de vre avec altration de ltat gnral, prcdant un syndrome bronchique, voire le dveloppement dune brose endomyocardique, voque un poumon osinophile tropical ou syndrome de Weingarten. La survenue de douleurs thoraciques, avec toux, expectoration rouille lie la prsence de sang et dufs rougetres est trs vocatrice de la distomatose pulmonaire ou paragonimose. Une HE avec atteinte pulmonaire peut aussi tre lie au dveloppement dun processus tumoral (carcinomes, mtastases, lymphangite carcinomateuse). Lventualit dune cause mdicamenteuse doit toujours tre suspecte devant la survenue dune HE sanguine associe des signes respiratoires (tableau V). Ceux-ci sont parfois demble vocateurs devant un syndrome respiratoire aigu ou subaigu (toux sche avec image radiologique dinltrats plus ou moins fugaces) parfois fbrile. Les signes associs sont frquents (urticaire, rash, prurit, arthralgies, signes hpatobiliaires). Le tableau clinique voque un syndrome de
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LHE sanguine et tissulaire apparat parfois comme un lment caractristique de la maladie. Des manifestations respiratoires ou digestives, des signes cutans ou musculaires peuvent tmoigner dun afflux des PNE au sein de tissus ou dorganes cibls. Des examens complmentaires raliss en milieu spcialis peuvent savrer indispensables (lavage bronchoalvolaire, biopsies) pour prciser le diagnostic.
Signes respiratoires
Il existe une grande varit daffections caractrises par un inltrat de PNE dans la muqueuse nasale et/ou dans les tissus bronchopulmonaires (g 5). Les signes cliniques et paracliniques (imagerie, biologie) peuvent avoir une grande valeur dorientation diagnostique [3]. Lanamnse et les diffrents symptmes observs permettent souvent dorienter demble le site prfrentiel des lsions. Latteinte
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Hmatologie
MUQUEUSE NASALE
5 Manifestations respiRhinite allergique (non-allergic rhinitis with eosinophilia) NARES ratoires associes une Maladie de Widal : polypose nasale prolifrante avec la notion hyperosinophilie. d'intolrance l'aspirine ou aux anti-inflammatoires non strodiens avec asthme
Asthme allergique Asthme intrinsque (absence d'allergnes) ASTHME ASTHME ANCIEN SVRE Angite de Churg et Strauss Maladie de Widal Aspergillose bronchopulmonaire allergique
MUQUEUSE BRONCHIQUE
MALADIES DE SYSTME POUMON OSINOPHILE CAUSE CONNUE
ASPERGILLOSE PARASITOSES Infiltrats labiles (syndrome de Lffler, ascaridiose...) Infiltrats persistants (syndrome de Larva migrans viscrale d toxocarose, syndrome de Weingarten d des micro-filaires) MDICAMENTS Signes respiratoires et/ou autres signes (prurit, rash, urticaire) SYNDROME DE LFFLER POUMON OSINOPHILE CAUSE INCONNUE PNEUMONIE AIGU ET CHRONIQUE OSINOPHILES (maladie de Carrington) GRANULOMATOSE BRONCHOCENTRIQUE SYNDROME D'HYPEROSINOPHILIE ESSENTIELLE POUMON OSINOPHILE ET VASCULARITE
SIGNES FOCALISS
SIGNES RESPIRATOIRES
Lffler (aspirine, carbamazpine, procarbazine, phnothiazines) ou une pneumonie interstitielle (nitrofurantone, mthotrexate). La prsence de granulomes (sels dor) et une volution possible vers une brose (blomycine) ont t dcrites. Une enqute minutieuse permet parfois dincriminer dautres mdicaments (cf site internet http : //www.pneumotox.com/pneumotox/patterns1c.html). Dans certaines circonstances, aucune cause nest retrouve. On voque alors la pneumonie chronique osinophiles ou maladie de Carrington [31]. Cest le lavage bronchoalvolaire, plus que lHE sanguine inconstante, qui permet le plus souvent dvoquer ce diagnostic devant la survenue de manifestations respiratoires varies (dyspne, toux sche) avec altration de ltat gnral (perte de poids, vre, sueurs nocturnes). Il sagit dune alvolite osinophiles, dorigine inexplique, qui survient le plus souvent chez la femme. Les images radiologiques sont parfois vocatrices (images en cimier de casque ; images en ngatif dun dme aigu du poumon), mais plus souvent trs polymorphes. Aprs une enqute tiologique trs rigoureuse, qui reste ngative, la corticothrapie est propose. Son efficacit spectaculaire est un lment de conrmation du diagnostic.
pustuleuse osinophiles (maladie dOfugi), de la cellulite osinophiles dvolution bnigne (syndrome de Wells avec une image en ammche typique lexamen histopathologique de la peau lse), de langio-dme pisodique dcrit par Gleich (prise de poids avec dmes diffus associe une HE massive suivie dune rsolution plus ou moins rapide et totale des signes cliniques et de lHE) [22].
Signes hpatodigestifs
LHE peut sintgrer dans le cadre dune affection dj identie (g 6). Il peut sagir dune hmopathie maligne localisation intestinale, dune vascularite ou dune parasitose (hpatite, angiocholite de la distomatose hpatique, anorexie ou boulimie associe des pigastralgies dans le tniasis, hpatomgalie ou complications lies au kyste hydatique, douleurs abdominales et troubles intestinaux de lanisakiase, diarrhe, cirrhose de la bilharziose Schistosoma mansoni, duodnite de languillulose ou de lankylostomose). De nombreuses maladies inammatoires du tube digestif saccompagnent dHE tissulaires (maladie cliaque) et/ou sanguines (rectocolite hmorragique, maladie de Crohn, maladie de Whipple). Des signes spciques datteinte hpatique avec HE se rencontrent dans des circonstances trs varies (parasites, mdicaments, cholangite sclrosante primitive, cancer, SHE). Il existe en revanche des circonstances o la cause de lHE localisation digestive demeure inconnue. On voque alors la gastroentrite osinophiles (GEE). Elle sobserve parfois dans un contexte datopie avec des taux levs dIgE sriques, surtout chez lenfant (allergie alimentaire ?). Une localisation particulire de linltrat de PNE peut expliquer la symptomatologie observe. La GEE peut ainsi se traduire par un tableau de pseudopritonite avec une ascite riche en PNE (atteinte des sreuses) ou par un tableau de subocclusion proche de celui observ dans lanisakiase (atteinte de la musculeuse avec des formations pseudotumorales). Linltration de la muqueuse est frquente avec entropathie svre et syndrome de malabsorption [27].
Signes cutans
Une HE sanguine modre ou massive, associe des signes cutans, est un motif frquent de consultation (g 6). Diffrents tats dhypersensibilit, lis ou non lIgE, associent HE et manifestations cutanes (dermatite atopique, urticaire, angio-dme, ractions mdicamenteuses, dermatites parasitaires). Cette association se rencontre galement, nous lavons vu, dans le cadre des vascularites (angite de Churg et Strauss) mais aussi dans les lymphomes (mycosis fungode, syndrome de Szary, papulose lymphomatode) ou dans les mastocytoses systmiques [55]. Dans dautres circonstances, les signes cutans apparaissent au premier plan et justient souvent une consultation en milieu dermatologique. Il peut sagir de dermatoses bulleuses (pemphigode, pemphigode gestationis, incontinentia pigmenti, dermatite herptiforme), de prolifrations tumorales bnignes (le granulome osinophile des tissus mous ou maladie de Kimura, lhyperplasie angiolymphode avec osinophilie), de la folliculite
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Signes musculaires
Une myopathie avec inltrat de PNE est rarement rencontre [37]. LHE sanguine est inconstante. Ce tableau peut sintgrer dans un
Hmatologie

RACTION D'HYPERSENSIBILIT Dermatite atopique, urticaire, angiodme Raction mdicamenteuse Dermatite parasitaire SIGNES CUTANS VASCULARITES (Churg et Strauss) LYMPHOMES (mycosis fungode, Szary, papulose lymphomatode)
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Manifestations cutanes digestives et musculaires associes une hyperosinophilie.
MASTOCYTOSE SYSTMIQUE
DERMATOSES BULLEUSES (pemphigode, pemphigode gestationis, incontinenta pigmenti, dermatite herptiforme) PROLIFRATIONS TUMORALES BNIGNES (granulome osinophile des tissus mous ou maladie de Kimura, hyperplasie angiolymphode avec eosinophiles) FOLLICULITE PUSTULEUSE OSINOPHILES D'OFUGI
MALADIES DE SYSTME SYNDROME DE WELLS (cellulite osinophiles d'volution bnigne) SYNDROME DE GLEICH (angiodme cyclique)
SIGNES FOCALISS
SIGNES DIGESTIFS
Parasitoses, maladie cliaque, rectocolite hmorragique, maladie de Whipple Maladie de Crohn Hmopathies localisation digestive, vascularites GASTROENTRITE OSINOPHILES (tableau de pseudopritonite, de subocclusion, de malabsorption...) FASCIITE DE SHULMAN
SIGNES MUSCULAIRES
SYNDROME MYALGIE-OSINOPHILIE : attribu la prise de L-tryptophane (rle de contaminants) TRICHINOSE
contexte vocateur (g 6). Cest le cas dans la trichinose, dans le syndrome myalgie osinophilie avec la notion de la prise de L-tryptophane (rle toxique des contaminants prsents dans le produit) [53]. Dans la majorit des cas, aucune tiologie nest retrouve. Devant un syndrome inammatoire, on peut voquer une polymyosite ou une dermatomyosite. Une HE sanguine, parfois massive, avec douleur et gonement des muscles, limitation des mouvements, induration des tissus sous-cutans sont autant dlments en faveur de la fasciite de Shulman (rique dhmopathie, daplasie mdullaire).
expression clinique et de modalits volutives trs variables [1, 59]. Cest un diagnostic dexclusion qui ne peut tre voqu quaprs une enqute tiologique rigoureuse. Les lments vocateurs, mais non dcisifs, pour le diagnostic de SHE sont les suivants : il existerait une nette prdominance masculine (80 %) avec un ge de survenue situ habituellement entre 20 et 50 ans. Les formes de lenfant, trs rares, seraient plus svres ; la dcouverte dun SHE est fortuite dans 10 % des cas ( la suite dun hmogramme systmatique) ou lie au dveloppement de complications (cardiopathies, neuropathies). Les signes dappel sont en fait trs varis. Il peut sagir dune altration de ltat gnral (asthnie, fbricule), de signes respiratoires (toux, dyspne), cutans (sueur, prurit, rash, angio-dme), musculaires (myalgies) ou digestifs (nause, diarrhe). Une hpatomgalie serait retrouve dans 50 % des cas ; les signes cardiaques associs une HE chronique inexplique font souvent voquer le SHE. Latteinte cardiaque serait sa complication la plus frquente (50 70 % des cas), souvent rvle par des signes dinsuffisance cardiaque. Une insuffisance tricuspidienne ou mitrale, un choc cardiognique, une adiastolie, des troubles du rythme sont autant de signes qui peuvent aussi tre rencontrs. Ils peuvent tmoigner du dveloppement dune myocardite osinophiles. Le plus souvent, il sagit dune brose endomyocardique. Tout patient prsentant une HE chronique inexplique doit bncier dexamens complmentaires la recherche dune atteinte cardiaque par ncrose, thrombose ou brose (lectrocardiogramme [ECG], chocardiographie bidimensionnelle renouvele tous les 6 mois, voire biopsie endomyocardique dans certains cas) ou de lsions vasculaires (examen du fond dil, manifestation de thrombose, de microembolie, bilan de coagulation, bilan neurologique) ; les signes neurologiques dcrits dans le SHE peuvent se traduire par des atteintes, soit centrales (confusion mentale, ataxie,
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Syndromes hyperosinophiliques
Devant une HE sanguine massive (> 1,5 109/L), on ne dispose parfois daucun lment dorientation diagnostique et une enqute tiologique rigoureuse peut demeurer infructueuse. Le SHE est alors voqu et lon redoute le risque de complications viscrales o dominent la brose endomyocardique et les neuropathies. Dautres HE sanguines isoles annoncent la survenue, parfois trs retarde, dhmopathies malignes. Ces modalits volutives justient un suivi trs rgulier de ces patients. Des donnes rcentes nous instruisent de lexistence de nouveaux mcanismes impliqus dans les HE chroniques inexpliques (HE clonales et paraclonales).
SYNDROME DHYPEROSINOPHILIE ESSENTIELLE
Selon les critres de Chusid et al dnis en 1975 [12], le SHE associe une HE massive (> 1,5 109/L), dorigine inconnue voluant depuis au moins 6 mois, une inltration tissulaire diffuse de PNE et des atteintes multiviscrales, surtout cardiaques. Le caractre dentit pathologique attribu au SHE est, en fait, discutable en raison dune
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convulsions, amnsie, coma), soit priphriques (mononvrite sensitive). Ils seraient lis des phnomnes vasculaires (vascularite) et/ou thromboemboliques ; les signes cutans dcrits dans le SHE peuvent tre varis, type de nodules, de rash rythmateux ou maculopapuleux. Un angiodme ou une urticaire, parfois associs une hyper-IgE srique, seraient plus volontiers rencontrs dans les formes de pronostic favorable, sensibles la corticothrapie. Le diagnostic de SHE doit donc toujours tre discut. Il lest dautant plus lorsque les signes prdominent au niveau pulmonaire (relations avec la maladie de Carrington ?), intestinal (relations avec la gastroentrite osinophiles ?) ou surtout mdullaire (relations avec une leucmie chronique osinophiles ou avec une autre hmopathie maligne ?) [35] . En effet, lHE sanguine est parfois associe dautres signes hmatologiques qui voquent un tat prleucmique (atteinte dautres lignes, anomalies du caryotype) et/ou un syndrome myloprolifratif (hpatosplnomgalie, mylobrose, vitamine B 1 2 srique trs leve, score des phosphatases alcalines, uricmie leve, folatmie abaisse). Le pronostic serait plus rserv dans les formes dites myloprolifratives en raison dune frquente rsistance la corticothrapie et la chimiothrapie. Certains SHE annoncent en fait la survenue dune authentique hmopathie.
HYPEROSINOPHILIES CHRONIQUES PRIMITIVES CLONALES
chromosomiques naffectent pas des facteurs de transcription, mais surtout des gnes codant des rcepteurs de membrane (rcepteur du facteur de croissance des broblastes ou FGF-R1 avec la production de transcrits de fusion FGF-R1-FOP, FGF-R1-FAN, FGFR1-ZNF-198 ; rcepteur du facteur de croissance des plaquettes PDGF-Rb avec la production du transcrit de fusion PDGF-R-TEL). Une activation constitutive de ces rcepteurs, impliquant les JAK, pourrait tre un des vnements oncognes lorigine du processus leucmogne (tableau IV). De rares cas danomalies clonales dosinophiles matures ont t dcrits dans certaines formes dHE chroniques inexpliques [8, 30]. Des explorations spcialises permettent de dtecter cette anomalie chez la femme [11]. Il sagit de la technique de linactivation de lX (reprsentation mono- ou multialllique de marqueurs htrozygotes slectionns prsents sur le chromosome X et subissant le phnomne de lyonisation).
Dfaut dapoptose
Diffrents travaux ont mis en vidence des altrations de processus dapoptose affectant losinophile et favorisant le dveloppement dHE chroniques jusqualors inexpliques [17, 51, 57].
HYPEROSINOPHILIES CHRONIQUES PARACLONALES
Les HE chroniques dites primitives sont lies, soit un excs de production mdullaire, soit un dfaut dlimination des PNE matures en relation avec une altration des processus physiologiques dapoptose. Elles sintgrent dans un tableau clinicobiologique qui parat vocateur. Des signes comme lhpatosplnomgalie, lanmie, la thrombopnie, la mylobrose permettent de suspecter le dveloppement dune hmopathie maligne. Lhmopathie mylode ou lymphode est conrme ultrieurement, parfois aprs un long dlai, par lvolution des signes cliniques et les rsultats dexamens complmentaires (tude du caryotype, analyses de cytogntique molculaire, mise en vidence dune prolifration clonale). Dans dautres circonstances, des signes vocateurs dun syndrome myloprolifratif, dune mylodysplasie [23] , dune leucmie sous-jacente ne permettent pas nanmoins dtablir un diagnostic prcis. Il nest pas ais de faire la part entre un SHE, un tat prleucmique et une leucmie chronique osinophiles [2]. Certains SHE restent stables , dautres se transforment, parfois aprs plusieurs annes dvolution, en une hmopathie maligne (leucmie aigu mylode) ou en sarcomes granulocytaires (chloromes). Une grande vigilance simpose donc devant la survenue dune HE chronique inexplique. Certains auteurs ont voqu lintrt de ltude de nouveaux marqueurs permettant de distinguer un SHE bnin dun SHE malin . Dans les formes leucmiques, on noterait une expression accrue du gne de la tumeur de Wilms ou WT1 [32].
Excs de production
Il sagit le plus souvent danomalies clonales lies un processus leucmogne. Elles peuvent intresser des cellules prognitrices communes oligopotentes, des prcurseurs de la ligne osinophile ou des PNE matures. LHE mdullaire et/ou sanguine peut ainsi tre associe des altrations observes sur dautres lignes mais les PNE drivent du clone leucmique. LHE sintgre, nous lavons vu, dans un tableau dhmopathie en cours dvolution dans la LMC, la leucmie aigu myloblastique de type LAM4EO avec inversion du chromosome 16 ou la leucmie mylomonocytaire. Dans dautres circonstances, lHE sanguine peut tre isole. Seules les anomalies chromosomiques affectant des cellules multipotentes ou des progniteurs ou des cellules mylodes permettent alors dvoquer un tat prleucmique ou une leucmie aigu ou chronique osinophiles [43, 48]. Dans ces leucmies, les anomalies
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Dans les SHE et dans les HE sanguines chroniques inexpliques, les PNE circulants ne prsentent habituellement aucune des altrations cytologiques communment rencontres dans les leucmies (blastose). Ils se prsentent comme des PNE matures avec parfois un aspect dhypogranulation du cytoplasme et un noyau multilob. Nous avons vu quune atteinte propre la ligne osinophile peut expliquer lafflux de cellules matures dans le sang et les tissus. Le plus souvent, lHE est lie une anomalie qui affecte une autre ligne, dont les lments, plus ou moins diffrencis, produisent des facteurs actifs sur la production ou sur le recrutement des PNE (HE ractionnelles paraclonales). Dans les HE chroniques, des prolifrations clonales de lymphocytes T ont t mises en vidence [40]. Lanalyse du prol de synthse et de scrtion de cytokines par ces lymphocytes T a permis de les identier comme tant des lymphocytes de polarit Th2 [13, 45]. Dautres observations ponctuelles ont mis en vidence, par cytomtrie en ux, des modications phnotypiques affectant certaines sous-populations de lymphocytes circulants. Ces anomalies de lhomostasie lymphocytaire tmoignent souvent de lmergence de clones de lymphocytes T identiables par tude du rarrangement de la chane gamma du rcepteur du lymphocyte T ou TCR. Lorigine de ces drglements affectant les lymphocytes T nest pas connue. On peut craindre, toutefois, le dveloppement dvnements oncognes aprs la mise en vidence danomalies clonales cytogntiques [28]. Certaines formes cliniques voluent vers un lymphome [50]. Des populations de lymphocytes T CD3CD4+ productrices dIL5 ont t identies [4, 9, 13, 45]. Ces clones Th2 expriment des rcepteurs de chimiokines dont certains peuvent tre moduls ngativement par la prsence, en excs, de leur ligand dans le srum des patients hyperosinophiliques. On peut citer lexemple du thymus activated and regulated chemokine (TARC), ligand du CCR4 [16]. Dautres cas explors dHE chroniques rvlent lexistence de lymphocytes T + CD3 CD4 CD8 dans le sang [28, 52]. Une tude rcente conrme ces premiers rsultats et rvle, en plus, dautres perturbations de lhomostasie lymphocytaire [50] . Une analyse systmatique de diffrents marqueurs du lymphocyte T (CD3, CD4, CD8 mais aussi CD2, CD5, CD6, CD7, CD25, HLA DR, CD95) rvle des anomalies qui affectent, selon les patients, 6 60 % des lymphocytes circulants. lexception dun seul cas, on note labsence dhyperlymphocytose sanguine. Les diffrents phnotypes observs sont CD3+ CD4+ CD8 ; CD3+ CD4 CD8+ ; CD3+ CD4 CD8 ; CD3 CD4+ CD8+. Un patient prsente deux populations lymphocytaires anormales . Une prolifration clonale a t mise en vidence dans 50 % des cas. Le plus souvent, les cellules T anormales prsentent les caractres
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dune cellule active (CD25+, HLA DR+) et produisent de lIL5, voire de lIL4 (polarit Th2). Des moyens danalyse simples, tels que la cytomtrie en ux, permettent ainsi de dtecter, un stade prcoce, la prsence, mme faible, dun contingent de cellules T aptes activer les lments de la ligne osinophile. Ces investigations doivent donc tre menes systmatiquement devant toute HE chronique inexplique. Nous avons vu que la dcouverte danomalies phnotypiques des cellules T doit faire craindre une volution ultrieure vers un lymphome T, observe dans plus de 20 % des cas [50], ou vers une autre hmopathie lymphode.
Conclusion
Ltude des HE ractionnelles a permis de caractriser les principaux facteurs capables dagir sur les lments de la ligne osinophile. Ces donnes ont t instructives pour ltude des mcanismes impliqus dans les syndromes hyperosinophiliques. Ceux-ci peuvent dpendre, soit danomalies clonales intressant la ligne osinophile, soit danomalies paraclonales affectant surtout le lymphocyte T. Ces syndromes peuvent tmoigner dun excs de production li un
vnement oncogne ou tre la consquence dun dfaut dapoptose physiologique des PNE ou des lymphocytes T. La prise en charge des patients prsentant une HE chronique inexplique tait jusqualors difficile en raison du manque de marqueurs valids permettant dtablir un diagnostic et un pronostic. On constate aujourdhui que des mthodes danalyse simples peuvent avoir une grande valeur indicative. Une tude en cytomtrie de ux permet dtudier le phnotype des lymphocytes sanguins et dvaluer les marqueurs dapoptose sur les lymphocytes T et les PNE. Dautres investigations plus spcialises (cytogntique molculaire, biologie molculaire, technique de linactivation de lX chez la femme) sont parfois requises pour la recherche dune clonalit (lymphocyte T ou PNE) ou la mise en vidence de rarrangements chromosomiques (transcrits de fusion BCR-ABL, PDGF-br-TEL). Ces nouvelles approches permettent de mieux classer ces HE chroniques et denvisager, terme, de nouveaux traitements. Lemploi de corticodes, dinterfron alpha, dhydroxyure, voire de cyclosporine a t propos dans les SHE [14, 30, 62]. Lindication de la greffe de moelle est reconsidre [5]. Une meilleure connaissance des drglements cellulaires et molculaires accompagnant ces SHE devrait permettre dengager, lavenir, des stratgies de traitement adaptes, soit aux HE primitives clonales, soit aux HE ractionnelles paraclonales.
Rfrences
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Rfrences
[1] Assaad AH, Spicer RL, Nelson DP, Zimmermann N, Rothenberg ME. Hypereosinophilic syndromes. Chem Immunol 2000 ; 76 : 208-229 [2] Bain BJ. Hypereosinophilia. Curr Opin Hematol 2000 ; 7 : 21-25 [3] Bain GA, Flower CD. Pulmonary eosinophilia. Eur J Radiol 1996 ; 23 : 3-8 [4] Bank I, Reshef A, Beniaminov M, Rosenthal E, Rechavi G, Monselise Y. Role of gamma/delta T cells in a patient with CD4+CD3 lymphocytosis, hypereosinophilia, and high levels of IgE. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 102 : 621-630 [5] Basara N, Markova J, Schmetzer B, Blau IW, Kiehl MG, Bischoff M et al. Chronic eosinophilic leukemia: successful treatment with an unrelated bone-marrow transplantation. Leuk Lymph 1998 ; 32 : 189-193 [6] Bigoni R, Cuneo A, Roberti MG, Milani R, Bardi A, Cavazzini F et al. Cytogenetic and molecular cytogenetic characterization of 6 new cases of idiopathic hypereosinophilic syndrome. Haematologica 2000 ; 85 : 486-491 [7] Bomberg J, Darnell JE Jr. The role of STATs in transcriptional control and their impact on cellular function. Oncogene 2000 ; 19 : 2468-2473 [8] Brito-Babapulle F. Clonal eosinophilic disorders and the hypereosinophilic syndrome. Blood Rev 1997 ; 11 : 129-145 [9] Brugnoni D, Airo P, Rossi G, Bettinardi A, Simon HU, Garza L et al. A case of hypereosinophilic syndrome is associated with the expansion of a CD3CD4+T-cell population able to secrete large amounts of interleukin-5. Blood 1996 ; 87 : 1416-1422 [10] Buckley RH. The hyper-IgE syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2001 ; 20 : 139-154 [11] Chang HW, Leong KH, Koh DR, Lee SH. Clonality of isolated eosinophils in the hypereosinophilic syndrome. Blood 1999 ; 93 : 1651-1657 [12] Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine 1975 ; 54 : 1-27 [13] Cogan E, Schandene L, Crusiaux A, Cochaux P, Velu T, Goldman M. Brief report: clonal proliferation of type 2 helper T cells in a man with the hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 1994 ; 330 : 535-538 [14] Coutant G, Bletry O, Prin L, Hauteville D, DePuyfontaine O, Abgrall JF et al. Treatment of hypereosinophilic syndromes of myeloproliferative expression with the combination of hydroxyurea and interferon alpha. Apropos of 7 cases. Ann Md Interne 1993 ; 144 : 243-250 [15] Daly P, Kavanagh K. Pulmonary aspergillosis: clinical presentation, diagnosis and therapy. Br J Biomed Sci 2001 ; 58 : 197-205 [16] De Lavareille A, Roufosse F, Schandene L, Stordeur P, Cogan E. Clonal Th2 cells associated with chronic hypereosinophilia: TARC-induced CCR4 down-regulation in vivo. Eur J Immunol 2001 ; 31 : 1037-1046 [17] Dewson G, Walsh GM, Wardlaw AJ. Expression of Bcl-2 and its homologues in human eosinophils. Modulation by interleukin-5. Am J Respir Cell Mol Biol 1999 ; 20 : 720-728 [18] Dombrowicz D, Woerly G, Capron M. IgE receptors on human eosinophils. Chem Immunol 2000 ; 76 : 63-76 [19] Dubost-Brama A, Capron M, Delaporte E. Peau et hyperosinophilie. Encyl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 12-799-A-10. 1998 : 1-9 [20] Dvorak AM, Weller PF. Ultrastructural analysis of human eosinophils. Chem Immunol 2000 ; 76 : 1-28 [21] Elsner J, Kapp A. Activation of human eosinophils by chemokines. Chem Immunol 2000 ; 76 : 177-207 [22] Emonet S, Kaya G, Hauser C. Gleichs syndrome. Ann Dermatol Vnrol 2000 ; 127 : 616-618 [23] Forrest DL, Horsman DE, Jensen CL, Berry BR, Dalal BI, Barnett MJ et al. Myelodysplastic syndrome with hypereosinophilia and a nonrandom chromosomal abnormality dic (1; 7): conrmation of eosinophil clonal involvement by uorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1998 ; 107 : 65-68 [24] Gounni AS, Gregory B, Nutku E, Aris F, Latifa K, Minshall E et al. Interleukin-9 enhances interleukin-5 receptor expression, differentiation, and survival of human eosinophils. Blood 2000 ; 96 : 2163-2171 [25] Jennette JC, Falk RJ. Do vasculitis categorization systems really matter? Curr Rheumatol Rep 2000 ; 2 : 430-438 [26] Keene P, Mendelow B, Pinto MR, Bezwoda W, MacDougall L, Falkson G et al. Abnormalities of chromosome 12p13 and malignant proliferation of eosinophils: a nonrandom association. Br J Haematol 1987 ; 67 : 25-31 [27] Kelly KJ. Eosinophilic gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ; 30 (suppl) : S28-S35 [28] Kitano K, Ichikawa N, Mahbub B, Ueno M, Ito T, Shimodaira S et al. Eosinophilia associated with proliferation of CD (3+) 4-(8) alpha beta+T cells with chromosome 16 anomalies. Br J Haematol 1996 ; 92 : 315-317 [29] Magnaval JF. Value of laboratory ndings in the diagnosis of hypereosinophilia. Md Trop 1998 ; 58 : 493-498 [30] Malbrain ML, van den Bergh H, Zachee P. Further evidence for the clonal nature of the idiopathic hypereosinophilic syndrome: complete haematological and cytogenetic remission induced by interferon-alpha in a case with a unique chromosomal abnormality. Br J Haematol 1996 ; 92 : 176-183 [31] Marchand E, Reynaud-Gaubert M, Lauque D, Durieu J, Tonnel AB, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The groupe dtudes et de recherche sur les maladies orphelines pulmonaires (GERM O P). Medicine 1998 ; 77 : 299-312 [32] Menssen HD, Renkl HJ, Rieder H, Bartelt S, Schmidt A, Notter M et al. Distinction of eosinophilic leukaemia from idiopathic hypereosinophilic syndrome by analysis of Wilmstumour gene expression. Br J Haematol 1998 ; 101 : 325-334 [33] Oakley SP, Garsia RJ, Coates AS. Eosinophilic leukaemoid reaction and interleukin-5 in metastatic melanoma. Med J Aust 1998 ; 169 : 501 [34] Ogata M, Ogata Y, Kohno K, Uno N, Ohno E, Ohtsuka E et al. Eosinophilia associated with adult T-cell leukemia: role of interleukin 5 and granulocyte-macrophage colonystimulating factor. Am J Hematol 1998 ; 59 : 242-245 [35] Oliver JW, Deol I, Morgan DL, Tonk VS. Chronic eosinophilic leukemia and hypereosinophilic syndromes. Proposal for classication, literature review, and report of a case with a unique chromosomal abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1998 ; 107 : 111-117 [36] Palframan RT, Collins PD, Williams TJ, Rankin SM. Eotaxin induces a rapid release of eosinophils and their progenitors from the bone marrow. Blood 1998 ; 91 : 2240-2248 [37] Pickering MC, Walport MJ. Eosinophilic myopathic syndromes. Curr Opin Rheumatol 1998 ; 10 : 504-510 [38] Popovici C, Adelaide J, Ollendorff V, Chaffanet M, Guasch G, Jacrot M et al. Fibroblast growth factor receptor 1 is fused to FIM in stem-cell myeloproliferative disorder with t (8; 13). Proc Natl Acad Sci USA 1998 ; 95 : 5712-5717 [39] Popovici C, Zhang B, Gregoire MJ, Jonveaux P, LafagePochitaloff M, Birnbaum D et al. The t (6; 8)(q27; p11) translocation in a stem-cell myeloproliferative disorder fuses a novel gene, FOP, to broblast growth factor receptor 1. Blood 1999 ; 93 : 1381-1389 [40] Raghavachar A, Fleischer S, Frickhofen N, Heimpel H, Fleischer B. T lymphocyte control of human eosinophilic granulopoiesis. Clonal analysis in an idiopathic hypereosinophilic syndrome. J Immunol 1987 ; 139 : 3753-3758 [41] Rankin SM, Conroy DM, Williams TJ. Eotaxin and eosinophil recruitment: implications for human disease. Mol Med Today 2000 ; 6 : 20-27 [42] Ranque S, Candol E, Himy R. Diagnosis and management of parasitic hypereosinophilia. Presse Md 1998 ; 27 : 370-375 [43] Ribeiro I, Carvalho IR, Fontes M, Lima F, Matos R, Anderson BA et al. Eosinophilic leukaemia with trisomy 8 and double gammopathy. J Clin Pathol 1993 ; 46 : 672-673 [44] Rioux JD, Stone VA, Daly MJ, Cargill M, Green T, Nguyen H et al. Familial eosinophilia maps to the cytokine gene cluster on human chromosomal region 5q31-q33. Am J Hum Genet 1998 ; 63 : 1086-1094 [45] Roufosse F, Schandene L, Sibille C, Kennes B, Era A, Cogan E et al. T-cell receptor-independent activation of clonal Th2 cells associated with chronic hypereosinophilia. Blood 1999 ; 94 : 994-1002 [46] Samoszuk M. Eosinophils and human cancer. Histol Histopathol 1997 ; 12 : 807-812 [47] Santagata S, Villa A, Sobacchi C, Cortes P, Vezzoni P. The genetic and biochemical basis of Omenn syndrome. Immunol Rev 2000 ; 178 : 64-74 [48] Sato H, Danbara M, Tamura M, Morita M. Eosinophilic leukaemia with a t (2; 5) (p23; q35) translocation. Br J Haematol 1994 ; 87 : 404-406 [49] Sehmi R, Denburg JA. Differentiation of human eosinophils. Role in allergic inammation. Chem Immunol 2000 ; 76 : 29-44 [50] Simon HU, Plotz SG, Dummer R, Blaser K. Abnormal clones of T cells producing interleukin-5 in idiopathic eosinophilia. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1112-1120 [51] Simon HU, Youse S, Dibbert B, Hebestreit H, Weber M, Branch DR et al. Role for tyrosine phosphorylation and Lyn tyrosine kinase in fas receptor-mediated apoptosis in eosinophils. Blood 1998 ; 92 : 547-557 [52] Simon HU, Youse S, Dommann-Scherrer CC, Zimmermann DR, Bauer S, Barandun J et al. Expansion of cytokineproducing CD4-CD8- T cells associated with abnormal Fas expression and hypereosinophilia. J Exp Med 1996 ; 183 : 1071-1082 [53] Sternberg EM. Pathogenesis of L-tryptophan eosinophilia myalgia syndrome. Adv Exp Med Biol 1996 ; 398 : 325-330 [54] Tachimoto H, Bochner BS. The surface phenotype of human eosinophils. Chem Immunol 2000 ; 76 : 45-62 [55] Valent P, Horny HP, Escribano L, Longley BJ, Li CY, Schwartz LB et al. Diagnostic criteria and classication of mastocytosis: a consensus proposal. Leuk Res 2001 ; 25 : 603-625 [56] Walsh GM. Eosinophil granule proteins and their role in disease. Curr Opin Hematol 2001 ; 8 : 28-33 [57] Walsh GM. Mechanisms of human eosinophil survival and apoptosis. Clin Exp Allergy 1997 ; 27 : 482-487 [58] Watanabe M, Ono K, Ozeki Y, Tanaka S, Aida S, Okuno Y. Production of granulocyte-macrophage colonystimulating factor in a patient with metastatic chest wall large cell carcinoma. Jpn J Clin Oncol 1998 ; 28 : 559-562 [59] Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 1994 ; 83 : 2759-2779 [60] Wlodarska I, Mecucci C, Marynen P, Guo C, Franckx D, LaStarza R et al. TEL gene is involved in myelodysplastic syndromes with either the typical t (5; 12)(q33; p13) translocation or its variant t (10; 12)(q24; p13). Blood 1995 ; 85 : 2848-2852 [61] Xiao S, Nalabolu SR, Aster JC, Ma J, Abruzzo L, Jaffe ES et al. FGFR1 is fused with a novel zinc-nger gene, ZNF198, in the t (8; 13) leukaemia/lymphoma syndrome. Nat Genet 1998 ; 18 : 84-87 [62] Zabel P, Schlaak M. Cyclosporin for hypereosinophilic syndrome. Ann Hematol 1991 ; 62 : 230-231
12
13-011-B-10

T. Leguay, F.-X. Mahon
La leucmie mylode chronique (LMC) est un syndrome myloprolifratif rare reprsentant 2 5 % des leucmies de lenfant et 15 % des leucmies de ladulte. Elle constitue un des modles dtude privilgis de la leucmogense car les cellules tumorales sont caractrises par un change de matriel chromosomique : la translocation t(9;22), qui entrane la formation dun chromosome 22 anormal, dnomm chromosome Philadelphie (Ph). La translocation conduit la formation du gne de fusion BCRABL. Des expriences in vitro et in vivo ont dmontr que la protine Bcr-Abl, par son activit tyrosine kinase drgule, tait responsable de la maladie. En labsence de traitement, la LMC volue en 3 5 ans vers une leucmie aigu rapidement mortelle. Les traitements tels que lhydroxyure ou le busulfan ne modient que trs peu la survie des patients. Lallogreffe de moelle osseuse permet de gurir les malades mais ne peut tre propose qu un nombre limit de patients. Linterfron alpha (INF-a) a amlior la survie des patients rpondeurs mais ces derniers sont peu nombreux et les effets secondaires ont rendu son utilisation limite. Aujourdhui, limatinib msylate, premier inhibiteur de tyrosine kinase spcique de la protine Bcr-Abl, est devenu le traitement de premire intention de cette hmopathie, faisant de la LMC un exemple dhmopathie thrapeutique cible. Des rsultats long terme de ce nouveau mdicament dcoulera lattitude du clinicien vis--vis de la greffe allognique de moelle osseuse qui est, jusqu aujourdhui, considre comme le seul traitement curatif.
Mots cls : Leucmie mylode chronique ; Leucmie ; Chromosome Philadelphie ; Inhibiteur de tyrosine kinase ; Transcrit de fusion bcr-abl
Plan
Introduction pidmiologie tiologies Physiopathologie de la leucmie mylode chronique : gnes impliqus et leurs consquences cellulaires Gne ABL et sa protine Gne BCR et sa protine Gne BCR-ABL et protine de fusion Voies de signalisation intracellulaire conduisant la leucmogense Instabilit gnomique ou gntique Prsentation clinique Phase chronique Phase acclre Phase dacutisation ou crise blastique Diagnostic Anomalies hmatologiques orientant le diagnostic Examens ncessaires au diagnostic Diagnostic diffrentiel Lors de la phase chronique Lors de la phase aigu Facteurs pronostiques 1 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7
Traitements de la leucmie mylode chronique Critres de rponse Hydroxyure et busulfan Allogreffe de cellules souches hmatopotiques Interfron-a Intensication thrapeutique et autogreffe Imatinib msylate Mcanismes daction Rsultats des essais cliniques Conduite pratique du traitement Rsistances limatinib Conclusion
7 7 8 8 9 9 9 9 9 10 10 11
Introduction
La leucmie mylode chronique (LMC) est un syndrome myloprolifratif rare dont lincidence annuelle est de 600 nouveaux cas en France. La premire description de la maladie remonte la premire moiti du XIXe sicle sous le terme d hypertrophie de la rate et du foie, conduisant au dcs par suppuration du sang . [1] Le terme de leucmie granulocytique chronique fut par la suite utilis pour dcrire ces hyperplasies mylodes comprenant une hyperleucocytose et une splnomgalie voluant vers une leucmie aigu dvolution fatale. Les progrs cytogntiques ont permis de caractriser prcisment cette hmopathie, puisque Peter C. Nowell et Hungerford ont dcrit, ds 1960, un chromosome de petite taille appel : chromosome Philadelphie. [2] Ltude par banding a dmontr
Hmatologie
13-011-B-10 Leucmie mylode chronique
Figure 1. Chromosome Philadelphie. La translocation rciproque t(9;22) entrane la formation dun chromosome 22 de taille plus petite appel : chromosome Philadelphie ; ceci conduit la formation dun gne de fusion spcique BCR-ABL.
que ce chromosome correspondait un chromosome 22 raccourci sur son bras long et quil sy associait systmatiquement un gain sur le bras long du chromosome 9. [3, 4] Dix ans plus tard, la dcouverte du gne ABL, localis sur le chromosome 9 en 9q34 a dfini la nature exacte de ce chromosome Philadelphie. [5-7] Ltude de la rgion surajoute sur le bras long du chromosome 9 a conduit la description dun nouveau gne partenaire appel BCR pour breakpoint cluster region. [8] En ralit, les bras longs des chromosomes 9 et 22 changent leur tlomre, les points de fusion tant au sein des gnes ABL et BCR. Cette anomalie est constamment prsente dans les cellules des patients atteints de LMC. [9] En effet, il se produit une translocation chromosomique rciproque entre les chromosomes 9 et 22 [t(9;22)] aboutissant un nouveau gne appel BCR-ABL (Fig. 1). Le gne noform est fonctionnel, puisquil est transcrit en acides ribonucliques (ARN) messagers, eux-mmes traduits en protine Bcr-Abl. Les diffrentes protines de fusion Bcr-Abl ont une activit tyrosine kinase plus ou moins importante. [10] La protine de fusion de 210 kDa est majoritairement retrouve chez des patients atteints de LMC, tandis que la protine de
fusion de 190 kDa est, le plus souvent, prsente chez les patients atteints dune leucmie aigu lymphoblastique chromosome Philadelphie (LAL Ph+ ) (Fig. 2). La responsabilit directe de la translocation t(9;22) et de la protine de fusion Bcr-Abl de 210 kDa dans la leucmogense de la LMC a t dmontre secondairement par George Daley et al., qui ont reproduit chez la souris un syndrome myloprolifratif voluant vers une leucmie aigu. [11] La LMC est une maladie de la cellule souche hmatopotique : le chromosome Ph et son quivalent molculaire sont prsents dans toutes les lignes hmatopotiques. Latteinte inconstante des lymphocytes, en particulier T, peut sexpliquer par deux mcanismes principaux : la translocation peut survenir un stade plus ou moins prcoce de lvolution de la cellule souche, incluant ou pas la ligne lymphode ; les lymphocytes ont une dure de vie beaucoup plus longue que les autres lignes sanguines, et les lymphocytes priphriques prsents au moment du diagnostic sont antrieurs la transformation noplasique. Il faut souligner que le rarrangement BCR-ABL peut aussi tre dtect chez des sujets sains en utilisant des techniques trs sensibles. La frquence de dtection augmente avec lge et pourrait correspondre des translocations atteignant des cellules dj engages, disparaissant par diffrenciation terminale. Ceci illustre probablement le rle jou dans cette maladie par le systme immunitaire, qui participe probablement llimination de ces cellules leucmiques. [12, 13]
pidmiologie
La LMC reprsente 7 15 % des leucmies de ladulte, avec environ dix nouveaux cas par an pour un million dhabitants, soit 600 nouveaux cas par an en France. Cette affection touche prfrentiellement les hommes, avec un sex-ratio proche de 2. Son incidence augmente avec lge pour atteindre trois cas par million dhabitants chez les sujets gs. Lge mdian au
Gne BCR e1
Gne ABL
1b M-BCR e11 b2 b3 b4 Chromosome 22 Chromosome Philadelphie Chromosome 9 1a a2
Figure 2. Chromosomes 9 et 22, gnes BCR, ABL et BCR-ABL avec les diffrents sous-types dacide ribonuclique (ARN) transcrits en fonction des points de cassure. Description schmatique des diffrents points de cassure dans les exons des gnes BCR-ABL, expliquant les diffrents sous-types dARN messagers transcrits.
M-BCR
-BCR
e19 e23 Gne BCR-ABL
e19a2 b3a2 b2a2 e1a2
Hmatologie
Leucmie mylode chronique 13-011-B-10
diagnostic se situe entre 30 et 50 ans. Labsence de registre national rend cependant lvaluation de son incidence approximative.
tiologies
Dans la grande majorit des cas, aucune tiologie nest retrouve. Cependant, lexposition des radiations ionisantes pourrait jouer un rle favorisant. Cette hypothse, suggre par laugmentation de lincidence de la LMC chez les survivants de la bombe atomique dHiroshima, est conforte in vitro par laugmentation de la frquence de dtection du rarrangement BCR-ABL aprs irradiation de lignes cellulaires initialement BCR-ABL ngatives. [14]
Physiopathologie de la leucmie mylode chronique : gnes impliqus et leurs consquences cellulaires

Gne ABL et sa protine
Loncogne Abelson (c-ABL) est localis sur le chromosome 9 en position 9q34. Son nom est driv de son homologue viral, le gne Abelson (v-ABL), responsable dune leucmie chez la souris. [5] Il existe deux variantes possibles pour le premier exon, 1a et 1b, et les ARN messagers produits mesurent respectivement 6 et 7 kb. Deux varits de protines denviron 145 kDa sont synthtises en fonction du premier exon, 1a ou 1b. [15] La protine contenant lexon 1b est myristoyle (cest--dire modifie par un groupement lipide de type acide gras satur sur un rsidu glycine), ce qui entrane sa localisation la membrane plasmique. Labsence de ce rsidu glycine dans la forme 1a (majoritaire) entrane une localisation nuclaire prdominante. La structure de la protine cellulaire Abl est hautement conserve. Comme la plupart des protines induisant un signal intracellulaire, la protine Abl possde des domaines dhomologie SH (Src homology) semblables ceux de la protine Src. Le domaine SH3 est un rgulateur ngatif du domaine SH2, qui est
pour sa part un rgulateur positif du domaine SH1, support de lactivit tyrosine kinase de la protine Abl (Fig. 3). Dans la partie C-terminale de la protine, il existe une squence de localisation nuclaire (NLS pour nuclear localization signal) ainsi que des domaines lui permettant de se fixer aux filaments dactine et lacide dsoxyribonuclique (ADN). On peut remarquer que la protine Abl est dote dune dualit structurale et fonctionnelle, avec des domaines de rgulation qui lui permettent de jouer un rle la fois dans le noyau et dans le cytoplasme de la cellule et de transiter entre les deux compartiments. Son action dpend de sa localisation nuclaire ou cytoplasmique. [16] Dans le compartiment nuclaire, Abl joue un rle de rgulateur ngatif du cycle cellulaire. Lors de la phase G0, Abl se lie lADN et forme un complexe avec des protines inhibitrices du cycle telles que pRb (protine du rtinoblastome). Lors de la transition G1/S, la protine pRb est phosphoryle et se dissocie dAbl, ce qui permet son activation. Quand elle est localise dans le cytoplasme, la protine Abl joue un rle important dans la croissance et la prolifration cellulaire, participant la transduction du signal initie par certains rcepteurs aux facteurs de croissance.
Gne BCR et sa protine

Le gne BCR, positionn sur le bras long du chromosome 22, a t dcouvert en clonant la rgion appele major-breakpoint cluster region (M-BCR) o ont lieu la majorit des points de cassure dans la LMC. Il stend sur 135 kb, comprend 23 exons et permet la transcription de deux types dARN messagers dont les poids molculaires sont respectivement de 4,5 et 6,7 kb et qui codent une protine de 160 kDa, dexpression ubiquitaire. Cette protine, de localisation cytoplasmique lorsque la cellule nest pas en cycle, est exprime de manire prichromosomique lors de la mitose, ce qui suggre quelle joue un rle dans le cycle cellulaire. [17] La protine Bcr est constitue de plusieurs domaines (Fig. 4). Dans la partie N-terminale, le domaine 1B constitue une rgion importante puisquil permet la dimrisation de la protine BcrAbl conduisant louverture de lactivit kinase, et le domaine 2B comprend deux sites de liaison aux domaines SH2 comme ceux ports par la protine Abl et la protine Grb2. La rgion centrale prsente un domaine dhomologie avec les protines Dbl (facteur dchange guanosine triphosphate [GTP]/guanosine
Figure 3. Reprsentation schmatique de la protine Abl. La forme 1b possde un groupement myristoyl (Myr), qui joue un rle important dans lauto-inhibition de la protine. NLS est un domaine de localisation nuclaire, DB (DNA binding) est un domaine de xation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) et AB (actin binding) de xation de lactine.
NH2
1a
Localisation nuclaire
Fixation ADN et actine
SH3
SH2
SH1 KINASE
NLS
DB
AB
COOH
NH2
1b Myr Rgions rgulatrices Rgion catalytique portant l'activit tyrosine kinase
Fixation aux protines Gbr2 et Abl
Rgion d'homologie avec Dbl
Figure 4. Reprsentation schmatique de la protine Bcr. La rgion 1B correspond aux 63 premiers acides amins de Bcr et elle est ncessaire la dimrisation de la protine.
NH2
1B
2B
Dbl
GAP
COOH
Domaine de dimrisation
Hmatologie
Abl (p145)
COOH SH1 m-bcr NLS M-bcr DB AB -bcr COOH
SH3 SH2
Figure 5. Variants protiques Bcr-Abl en fonction des points de cassure. Les diffrents points de cassure dans le gne BCR conduisent la synthse de trois variants protiques diffrents.
Bcr (p160)
MYR.
Bcr-Abl p190 p210 p230
diphosphate [GDP]). La partie C-terminale de Bcr, absente dans la protine de fusion Bcr-Abl, a une fonction GAP (GTPaseactivating protein) pour les protines G de type Rac. Cette deuxime partie, qui nintresse pas la protine chimrique BcrAbl, joue en ralit un rle dans la bactricidie des polynuclaires. Les fonctions relles de la protine Bcr sont, nanmoins, peu connues.
Voies de signalisation intracellulaire conduisant la leucmogense

La phosphorylation dun nombre trs important de substrats est responsable des proprits de la cellule leucmique, ce qui la distingue dune cellule normale. En effet, lautoactivation et la perte de la rgulation de lactivit tyrosine kinase entranent lactivation, directe ou indirecte, et le recrutement de voies de signalisation impliques dans les processus de prolifration, dapoptose, de diffrenciation et dadhsion cellulaire.
Gne BCR-ABL et protine de fusion

Les rarrangements les plus frquemment retrouvs au cours de la LMC sont les produits de fusion du gne ABL rompu entre les exons 1 et 2 et du gne BCR rompu dans une rgion o les points de cassure sont variables, appele M-BCR (Major BCR). Cette rgion, qui correspond aux exons 12 16 du gne BCR, est subdivise en cinq bandes, de b1 b5, qui correspondent aux cinq exons impliqus (exons 12 = b1, exon 13 = b2..., exon 16 = b5). La coupure au sein de cette rgion se produit prfrentiellement [18] entre les exons b2 et b3 ou b3 et b4 (Fig. 2). Ainsi se forment, respectivement, les produits de fusion b2a2 et b3a2. Les ARN messagers ainsi produits codent tous deux une protine chimrique de 210 kDa. Cependant, la protine code par le variant b3a2 est plus frquente et comprend 25 acides amins de plus que celle du variant b2a2 ; aucune tude na permis de dmontrer une diffrence dvolution clinique ou biologique entre ces deux variantes. Il existe dautres variants de la translocation t(9;22), responsables, dans la majorit des cas, de phnotypes leucmiques diffrents. Il faut mentionner la fusion e1a2, issue dune cassure dans la m-BCR (minor BCR), cest--dire entre les exons 1 et 2 de BCR. Elle produit une protine chimrique de 190 kDa dont lactivit tyrosine kinase serait plus intense que celle de la protine de 210 kDa. Ce variant molculaire est majoritairement retrouv dans la leucmie aigu lymphoblastique chromosome Philadelphie. Un autre variant, qui comporte un gne BCR interrompu dans la -BCR (micro-BCR), entre les exons 19 et 20, permet la synthse dune protine chimrique de 230 kDa. Cette dernire forme molculaire correspondrait des hmopathies dvolution lente, marques par une hyperleucocytose modre polynuclaires neutrophiles, associes ou non une thrombocytose [19] (Fig. 5). La protine Bcr-Abl de 210 kDa comprend les trois domaines SH1, SH2, SH3 et tous les autres domaines dAbl. Du ct Bcr, le motif de dimrisation est la partie la plus importante. Cette partie de Bcr conduit la dimrisation de la protine Bcr-Abl et son autoactivation par transphosphorylation. De plus, la perte de la partie N-terminale dAbl supprime son auto-inhibition. Ces deux modifications protiques expliquent lactivation permanente de la tyrosine kinase de Bcr-Abl. La protine tyrosine kinase Abl physiologique est autorgule de manire physique, cest--dire par modification conformationnelle. Sa fusion Bcr modifie cette auto-inhibition et active en permanence la kinase.
Altrations des proprits dadhsion induites par la protine Bcr-Abl drgule

Les cellules tumorales immatures prsentent une diminution de leur adhsion au stroma mdullaire et la matrice extracellulaire. [20] Ladhsion cellulaire est mdie par diffrentes familles de molcules comme les intgrines. Lexpression de ces molcules dadhsion nest pas modifie mais leur fonction et le signal quelles induisent sont drguls. Ainsi, la phosphorylation par Bcr-Abl de protines comme Crkl, la paxilline ou la talline, jouerait un rle important dans cette drgulation (Fig. 6). [21]
Activation de signaux mitotiques

Lautophosphorylation du rsidu tyrosine 177 de la protine Bcr-Abl permet la fixation de la protine Grb-2 qui, lie Sos, stabilise la forme active de Ras. [22] Cependant, deux autres protines, substrats de Bcr-Abl, peuvent aussi activer Ras : Shc se liant SH2 et Crkl se liant SH3. [23, 24] Ras active peut, via les protines Raf, Mek et Erf, activer son tour dautres gnes induisant un signal prolifratif. Une autre voie, celle de Jak Kinase, joue aussi un rle important. En effet, Bcr-Abl peut activer, via Grb-2, les protines STAT sans passer par la phosphorylation des Jak kinases. [25] De mme, la voie des PI3 kinases peut, aussi, tre active [26] via Grb2, induisant un signal prolifratif et antiapoptotique via Akt [27] (Fig. 6).
Inhibition de lapoptose
Bcr-Abl bloque le relargage du cytochrome C par la mitochondrie, ce qui induit linactivation de la voie des caspases. [28, 29] Cet effet est d en partie la phosphorylation de la protine proapoptotique Bad ou lhyperexpression de la protine antiapoptotique Bcl-2 via des voies de signalisation Ras- ou PI3 kinase-dpendantes (Fig. 6). Dautres partenaires molculaires, telles les protines STAT ou encore la voie NFkB, interviennent dans linhibition dapoptose induite par BCR-ABL.
Dgradation de protines par le protasome

La protine Bcr-Abl, comme la protine Abl, induit la dgradation via le protasome des protines Abi-1 et Abi-2, [30] inhibiteurs physiologiques de lactivit kinase dAbl. Elle induit aussi la dgradation de protines participant la rparation de
Hmatologie
Figure 6. Voies de signalisation cellulaire. La protine Bcr-Abl active diffrentes voies de signalisation. Pour simplier sont reprsentes ici les principales. Cependant, de trs nombreux substrats protiques ont t identis comme tant directement ou indirectement phosphoryls par lactivit kinase de Bcr-Abl.
lADN, ce qui pourrait expliquer en partie linstabilit gntique que prsentent les cellules leucmiques BCR-ABL positives.
Instabilit gnomique ou gntique

Cette instabilit gntique est illustre par la progression de la maladie vers les crises blastiques. Elle peut tre mise en vidence par les expriences suivantes : la mthode des microsatellites et ltude de la perte dhtrozygotie. Les microsatellites sont des squences dADN contenant un nombre variable de rptitions de bases nucliques en tandem (VNTR) [15]. Ces squences tant non codantes, elles subissent de manire dfinitive les mutations induites par une instabilit gntique ; elles en sont donc un miroir direct. [31] La perte dhtrozygotie reflte tout autant cette instabilit. En effet, tout gne mut sur un seul de ses allles peut tre dsactiv, afin quil ne soit plus transcrit. Dans ce cas, toute transcription et donc toute traduction protique ne provient plus que dun seul allle, ce qui dfinit la perte dhtrozygotie. [32, 33] Dans le cas de la LMC, on dtecte cette instabilit gntique qui se manifeste de manire accrue lors du passage de la phase chronique vers les phases avances (acclre et blastique) de la maladie. [34] La responsabilit directe de Bcr-Abl nest pas entirement dmontre. Cependant, une activit mutationnelle plus intense a t rcemment dmontre lors dapparition de rsistances limatinib msylate dues des mutations dans le domaine tyrosine kinase. Enfin, de nombreuses protines oncogniques peuvent cooprer avec Bcr-Abl et participer la progression de la maladie, par exemple les Src kinases, qui semblent jouer un rle important dans les transformations lymphoblastiques. [35] Autre exemple, le gne Evi-1 a t retrouv dans des crises blastiques, avec une dysmgacaryopose. De mme, de rares mutations du gne Ras ont t rapportes, corrles avec les transformations blastiques et lapparition datteintes extramdullaires. [36, 37] Lamplification du gne c-myc ou du gne BCRABL lui-mme, est aussi, parfois, retrouve dans les phases avances de la maladie. [38] Des gnes suppresseurs de tumeurs, tels p16 et Rb (gne du rtinoblastome), sont parfois inactivs respectivement dans des crises lymphoblastiques ou mgacaryocytaires. Des anomalies du gne p53 ont t dtectes au cours des phases avances de la maladie. [39] La translocation t(9;22) entrane la synthse dune protine activit tyrosine kinase accrue, induit une augmentation de la survie cellulaire par inhibition de lapoptose et une prolifration cellulaire avec maintien de la diffrenciation. Cependant, linstabilit gnomique observe, probablement responsable de
Hmatologie
lapparition danomalies cytogntiques surajoutes et de lactivation de divers gnes dont la coopration avec Bcr-Abl est indispensable, explique le passage de la maladie vers une phase plus avance (acclration ou crise blastique). Rcemment, une quipe, en tudiant les voies intracellulaires responsables de lautorenouvellement cellulaire, a montr que les progniteurs de patients en phase blastique pouvaient sautorenouveler, proprit qui normalement concerne exclusivement la cellule souche. [40]
Lhistoire naturelle de la LMC comprend trois phases volutives : une premire phase dite chronique , paucisymptomatique, suivie dune deuxime phase, caractrise par une acclration de la maladie, et enfin une troisime phase, appele transformation aigu , prenant laspect dune leucmie aigu secondaire, rsistante ou rfractaire au traitement, conduisant au dcs du patient. Il existe donc un passage progressif dune hyperproduction chronique dlments matures varis une prolifration rapide de cellules immatures (arrt de la diffrenciation et emballement dun ou plusieurs sous-clones). Cette volution est partiellement explique par la physiopathologie de la maladie prcdemment dcrite. La phase chronique peut parfois passer inaperue et les malades se prsentent directement en phase acclre ou blastique.
Phase chronique
Cette premire phase est dinstallation progressive ; elle dure en moyenne 4 5 ans. Les signes cliniques sont souvent insidieux et de nombreux patients sont asymptomatiques au moment du diagnostic, suspect devant un hmogramme ralis titre systmatique (40 % des cas). Cependant, trois grands syndromes peuvent se rencontrer : une altration de ltat gnral, lie lhypermtabolisme, associant asthnie, amaigrissement et plus rarement une fbricule et des sueurs ; un syndrome tumoral, largement caractris par une splnomgalie (50 %), parfois responsable dune symptomatologie digestive ; des signes de leucostase, avec en particulier un priapisme, sont aujourdhui assez exceptionnels.
Phase acclre
Elle correspond la transition entre la phase chronique et la phase blastique. Sa dure est de 12 18 mois en moyenne. Elle
Tableau 1. Critres clinicobiologiques dacclration selon le registre international des greffes de moelle osseuse (IBMTR).
Leucocytose difficile contrler avec un traitement conventionnel : hydroxyure ou busulfan Doublement rapide du taux de leucocytes (5 j) Prsence de plus de 10 % de blastes sanguins ou mdullaires Prsence de plus de 20 % de blastes + promylocytes sanguins ou mdullaires Prsence de plus de 20 % de polynuclaires basophiles ou osinophiles sanguins Anmie ou thrombopnie non due au traitement Thrombocytose persistante Anomalies cytogntiques surajoutes Majoration brutale de la splnomgalie Dveloppement dune mylofibrose ou dun chlorome Patient en phase chronique mais ayant prsent une crise blastique
mdullaire infrieure 10 % en phase chronique. On peut trouver, comme dans le sang, une basophilie, voire une osinophilie. Les mgacaryocytes sont souvent en nombre augment et de petite taille. Inutile pour le diagnostic de LMC, le mylogramme permet cependant de confirmer la phase de la maladie et de raliser le caryotype initial.
Biopsie ostomdullaire
Inutile au diagnostic de LMC, elle affirme le diagnostic de syndrome myloprolifratif, caractris par une hyperplasie du tissu hmatopotique et de la ligne mylode en particulier, comblant la totalit des espaces mdullaires, avec disparition des cellules adipeuses. Une fibrose rticulinique discrte peut se voir, mais rarement ds le diagnostic. Lapparition dune fibrose fait partie des signes dacclration de la maladie.
Examens ncessaires au diagnostic

Le critre fondamental du diagnostic est la prsence du gne de fusion BCR-ABL dtect par biologie molculaire. La reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) met en vidence le transcrit de fusion Bcr-Abl dans les cellules mdullaires ou, plus facilement, partir dun prlvement sanguin. Elle permet de dfinir le sous-type molculaire produit. Cet examen est aujourdhui indispensable au diagnostic de LMC. Lexamen peut tre techniqu partir dun prlvement sur un simple tube numration de type thylne diamine ttra-actique (EDTA), et mme aprs 36 heures temprature ambiante. Le caryotype, ralis sur chantillon mdullaire, met en vidence dans 95 % des cas la prsence du chromosome Philadelphie, classiquement prsent dans toutes les cellules. Indispensable au diagnostic, il permet aussi de dtecter des anomalies cytogntiques surajoutes et donc de prciser la phase de la maladie. Cest pour cette raison quil doit tre effectu partir de cellules de la moelle osseuse. Lhybridation in situ ou FISH visualise directement le gne de fusion BCR-ABL sur les noyaux, quil y ait translocation visible en cytogntique ou pas. Lavantage de cette technique est de dtecter les remaniements BCR-ABL sans chromosome Philadelphie et dtre plus sensible que le caryotype. Elle ne permet pas, en revanche, de mettre en vidence des anomalies cytogntiques additionnelles. Cependant, elle peut tre utile pour rechercher une dltion du chromosome 9, reconnue comme facteur pronostique pjoratif. [42]
peut cependant tre quasi inexistante, la phase blastique tant alors explosive (environ 20 % des cas). LInternational Bone Marrow Transplantation Registry ( IBMTR) a dfini des critres cliniques et biologiques de lacclration, qui prcde de peu la phase blastique rfractaire tout traitement (Tableau 1). [41]
Phase dacutisation ou crise blastique

Elle survient avec un dlai mdian de 4 ans et se dfinit par la prsence de plus de 20 % de blastes mdullaires ou plus de 30 % de blastes et promylocytes sanguins ou mdullaires. Elle saccompagne en gnral dune majoration des signes cliniques dacclration (altration de ltat gnral, splnomgalie, anmie, thrombopnie, fibrose mdullaire) et parfois dune symptomatologie propre : fivre, hpatomgalie, adnopathies et douleurs osseuses. Comme toute leucmie aigu, elle est possiblement accompagne dun syndrome tumoral et de signes dinsuffisance mdullaire. Des localisations blastiques extramdullaires peuvent galement se voir, notamment une atteinte mninge ou des chloromes des tissus mous. Deux tiers des acutisations sont de phnotype myloblastique et un tiers est de phnotype lymphoblastique. La probabilit dobtenir une seconde phase chronique est faible et celle-ci est de courte dure. Avec des chimiothrapies intensives, elle est de 20 30 % pour les transformations myloblastiques, avec une dure mdiane de deuxime phase chronique de 2 3 mois, et 60 80 % pour les transformations lymphoblastiques, avec une mdiane de 6 9 mois.
Lors de la phase chronique
Avant la mise en vidence de la translocation t(9;22) par analyse cytogntique (caryotype) ou la mise en vidence du transcrit de fusion Bcr-Abl en biologie molculaire, les diagnostics diffrentiels sont ceux dune hyperleucocytose associe une mylmie.
Diagnostic
Anomalies hmatologiques orientant le diagnostic
Hmogramme
Lhmogramme ou numration-formule sanguine (NFS) est lexamen le plus important car il permet lui seul dvoquer le diagnostic. Lhyperleucocytose est franche, suprieure 20 109/l, majoritairement compose de polynuclaires neutrophiles, associe une basophilie et une osinophilie. La mylmie est constante et harmonieuse, sans hiatus de diffrenciation, et la blastose est faible lors de la phase chronique (< 5 %). Lanmie (normocytaire et normochrome) est peu courante et modre. La thrombocytose est habituelle et souvent suprieure 500 000/mm3. Parfois trs leve, elle est rarement responsable dincidents thrombotiques par thrombopathie associe.
Mylmies ractionnelles
Elles sont secondaires une infection, souvent grave, une corticothrapie ou des mtastases mdullaires. Elles sont caractrises par labsence de blastes circulants et le faible nombre de promylocytes. De plus, on nobserve jamais de chromosome Philadelphie.
Autres syndromes myloprolifratifs

Splnomgalie mylode ou mylofibrose primitive Elle se dveloppe plus couramment chez des sujets gs de plus de 60 ans. Elle se caractrise par une hyperleucocytose avec mylmie et surtout une rythroblastose sanguine aboutissant lrythromylmie trs caractristique. La moelle est le sige dune fibrose plus ou moins importante, rendant difficile la ralisation du mylogramme, et le chromosome Philadelphie nest jamais retrouv lanalyse cytogntique.
Hmatologie
Mylogramme
Il montre une moelle dont la richesse cellulaire est augmente, avec une hyperplasie granuleuse marque et une blastose
Tableau 2. Critres pronostiques dits de Sokal.

Score de Sokal : *Indice = exp {0,0116 (ge - 43,4) + 0,0345 (rate - 7,51) + 0,188 [(plaquettes/700) 2 - 0,563] +0,0887 (blastes -2,1)} ge : ge en annes Rate : taille de la splnomgalie en cm du rebord costal Plaquettes : taux de plaquettes en N 109/l Blastes : pourcentage de blastes circulants Score de Sokal modifi pour les sujets de moins de 45 ans : *Indice = exp {0,0255 (rate - 8,14) + 0,0324 (blastes - 2,22) + 0,1025 [(plaquettes/700) 2 - 0,627] - 0,0173 (hmatocrite - 34,2) - 0,2682 (sexe -1,40)} Rate : taille de la splnomgalie en cm du rebord costal Blastes : pourcentage de blastes circulants Plaquettes : taux de plaquettes en N 109/l Hmatocrite : hmatocrite en % Sexe : 1 pour le sexe masculin et 2 pour le sexe fminin
Tableau 3. Critres pronostiques dits de Hasford ou Euroscore.

Indice = [(0,6666 ge) + (0,0420 rate) + (0,0584 blastes) + (0,0413 osinophiles) + (0,2039 basophiles) + (1,0956 plaquettes)] 1 000 ge : ge en annes Rate : taille en cm sous le rebord costal Blastes : pourcentage de blastes circulants osinophiles : pourcentage dosinophiles circulants Basophiles : 0 si basophilie < 3 % et 1 dans les autres cas Plaquettes : 0 si taux de plaquettes < 1 500 109/l et 1 dans les autres cas
Thrombocytmie essentielle Elle se caractrise par une thrombocytose importante avec hyperleucocytose modre. Cest un diagnostic dlimination et les autres syndromes myloprolifratifs doivent tre tout dabord limins (pas de chromosome Philadelphie en faveur dune LMC, pas de mylofibrose en faveur dune splnomgalie mylode primitive, pas de masse sanguine augmente en faveur dune polyglobulie vraie).
Leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC)

Cest probablement lun des diagnostics diffrentiels les plus difficiles : il sagit dune entit frontire entre le syndrome myloprolifratif et le syndrome mylodysplasique. Il existe une hyperleucocytose avec mylmie dont llment caractristique est une monocytose (> 1 000/mm3). Des signes cytologiques de mylodysplasie sont galement prsents. Le diagnostic de LMC peut tre exclu par labsence de chromosome Philadelphie et surtout par labsence de transcrit de fusion BCR-ABL en biologie molculaire.
indice, bien quil ait t dfini partir de rsultats cliniques obtenus sous hydroxyure ou sous busulfan, est toujours utilis, au diagnostic, comme reflet de la masse tumorale et du potentiel volutif. Hasford et al. ont montr, en 1998, chez 1 303 patients, que lindice de Sokal ntait pas suffisamment adapt au traitement par linterfron (INF)-a. Ils ont ainsi propos un nouvel indice (Indice de Hasford ou Euroscore) (Tableau 3) permettant de sparer, nouveau, les malades en trois groupes statistiquement diffrents en ce qui concerne la survie globale. [45] Cet indice est calcul partir de lge, de la taille de la rate, du pourcentage de blastes circulants, de losinophilie, de la basophilie et du taux de plaquettes. Trois groupes sont ainsi forms : dans le groupe bas risque, avec un index infrieur ou gal 780, la mdiane de survie est de 98 mois ; dans le groupe risque intermdiaire, dindex compris entre 780 et 1 480, elle est de 65 mois ; dans le groupe haut risque, dindex strictement suprieur 1 480, elle est de 42 mois.
Traitements de la leucmie mylode chronique

Le traitement de la LMC a, durant de nombreuses annes, volu au gr des amliorations de la prise en charge des patients et des dcouvertes thrapeutiques. Il faut, tout dabord, dfinir les critres de rponse hmatologique et cytogntique. En effet, tous les traitements ont pu tre compars selon ces critres et la prsence dun marqueur molculaire a rendu cette valuation plus facile. En dehors de la greffe de moelle allognique, dont lindication reste assez limite, la LMC a longtemps t une pathologie sans traitement curatif, la chimiothrapie ntant qu vise symptomatique. Cependant, les annes 1980 ont vu merger de nouveaux traitements, comme lINF-a, permettant une amlioration de la survie globale des malades. La dcouverte rcente des inhibiteurs de tyrosine kinase tels que limatinib msylate a boulevers la prise en charge thrapeutique de cette maladie.
Lors de la phase aigu

Le problme diagnostique est celui des leucmies aigus lymphoblastiques (LAL) chromosome Philadelphie. La LAL chromosome Ph constitue le diagnostic diffrentiel possible dune LMC en phase de transformation aigu de phnotype lymphode. Si la prsence dune splnomgalie et dune mylmie associe une basophilie oriente plutt vers un diagnostic de LMC acutise, seul le caryotype ralis lors de la rmission aprs chimiothrapie dinduction permettra de trancher, en montrant dans le cas dune LMC acutise la persistance du chromosome Ph dans toutes les mtaphases analyses.
Critres de rponse
Les caractristiques cliniques et biologiques de la maladie et surtout le marqueur, cest--dire le chromosome Ph et son quivalent molculaire, permettent de dfinir les diffrents critres de rponse au traitement.
Facteurs pronostiques
Sokal et al. ont dfini, en 1984, des critres biologiques et cliniques sparant les patients en groupes pronostiques diffrents. Un calcul logarithmique complexe partir de quatre facteurs pronostiques indpendants (lge, la taille de la rate, le pourcentage de blastes sanguins et le nombre des plaquettes) permet pour chaque malade davoir une valeur appele indice de Sokal (Tableau 2). [43] Cet indice permet de sparer la population des malades en trois groupes dont la mdiane de survie est significativement diffrente : un groupe faible risque avec un indice infrieur 0,8 et une survie mdiane de 60 mois, un groupe risque intermdiaire avec un indice compris entre 0,8 et 1,2 et une survie mdiane de 44 mois et enfin, un groupe haut risque avec un indice suprieur 1,2 et une mdiane de survie de 32 mois. Le score de Sokal a t par la suite lgrement modifi pour les patients de moins de 45 ans. [44] Cet
Hmatologie
Rponse complte hmatologique (RCH)

Elle se dfinit comme la normalisation de la NFS, cest--dire une leucocytose infrieure 9 000/mm 3 avec une formule leucocytaire normale (absence de blastes, de promylocytes, de mylocytes et de mtamylocytes), associe un taux de plaquettes infrieur 450 000/mm3 et une disparition de tous les symptmes et signes cliniques de la maladie, en particulier de la splnomgalie. Une rponse partielle (RPH) a t dfinie comme une diminution de plus de 50 % des leucocytes jusqu une leucocytose infrieure 20 000/mm3 ou bien une normalisation de la formule sanguine avec persistance dune splnomgalie ou dlments mylodes immatures circulants ou dune thrombocytose suprieure 450 000/mm3.
Tableau 4. Score de Gratwohl et rsultats obtenus long terme aprs allogreffe selon ce score.
Score Stade ge Sexe donneur/receveur Donneur Diagnostic-greffe Score 0-1 2 3 4 5-7 0 1 phase chronique < 20 ans Identique ou homme/femme Gno-identique < 1an Survie sans maladie 60 % 47 % 37 % 35 % 18 % Survie globale 72 % 62 % 48 % 40 % 20 % Nombre de patients 634 881 867 485 275
e
1 Phase acclre Entre 20 et 40 ans Femme/homme Non apparent > 1an Mortalit lie la greffe 20 % 31 % 46 % 51 % 72 %
2 Transformation aigu > 40 ans
Rechute 23 % 32 % 31 % 28 % 35 %
Rponse cytogntique
Elle a t spare en quatre sous-groupes selon la proportion de cellules portant le chromosome Philadelphie lors de lanalyse du caryotype mdullaire comprenant au moins 25 mtaphases : 0 % de chromosome Philadelphie pour la rponse cytogntique complte (RCC), entre 1 et 35 % pour la rponse cytogntique partielle (RCP), entre 35 et 95 % pour la rponse cytogntique minime ou mineure (RCm) et labsence de rponse cytogntique quand 100 % des mtaphases analyses prsentent le chromosome Philadelphie. Vient sajouter ces quatre groupes une dfinition importante, celle de la rponse cytogntique majeure (RCM), qui regroupe tous les patients ayant moins de 35 % de cellules Philadelphie positives, cest-dire la somme des rponses compltes et partielles avec plus de deux tiers de mtaphases normales. Avec les progrs de la biologie molculaire, cest--dire la RT-PCR quantitative (RTQ-PCR), on sefforce actuellement de dfinir des critres de rponse molculaire. La technique tant trs sensible (105 106), on parle de rponse molculaire majeure (RMM) lorsque le ratio BCR-ABL/ABL diminue dau moins 3 logarithmes dcimaux sur une priode donne ; cest la raison pour laquelle il faut plusieurs points de suivi dans le temps. La rponse molculaire complte est dfinie comme labsence de dtection du transcrit BCR-ABL par RTQ-PCR avec une sensibilit de 105 106. Ainsi, en moins de 20 ans, nous sommes passs de la rponse hmatologique, o toutes les cellules circulantes sont encore leucmiques, la rponse molculaire o seule une cellule sur 100 000 est dtecte comme tumorale. Ceci tmoigne de lextraordinaire avance thrapeutique accomplie durant cette priode.
Aujourdhui, lhydroxyure nest utile quen cas dhyperleucocytose symptomatique ou de thrombocytose suprieure 1 000 109/l. Elle est aussi indique en cas desprance de vie limite ou dintolrance aux autres thrapeutiques, car elle est facile utiliser.
Allogreffe de cellules souches hmatopotiques

Seul traitement curatif, elle permet, grce au conditionnement (par cyclophosphamide et busulfan) et leffet greffon versus leucmie (GVL), llimination des cellules leucmiques et la reconstitution dune hmatopose normale. Aujourdhui, on recherche leffet immunologique GVL car il est particulirement marqu dans cette maladie. Cest pourquoi des recherches sont en cours pour valuer lefficacit des greffes conditionnement attnu, qui permettent de maintenir leffet GVL tout en diminuant la toxicit du conditionnement prgreffe.
Allogreffe gno-identique
Les rsultats de ces allogreffes ralises en phase chronique, dans lanne du diagnostic, montrent un taux de survie sans rcidive 5 ans dun peu plus de 50 %. Les sries les plus rcentes, monocentriques, provenant de centres expriments, rapportent jusqu 60 % de survie sans rcidive 5 ans (slection diffrente des patients, meilleure prise en charge de la greffe). Le taux de rechute postallogreffe dans les meilleures conditions (greffe non T-dplte, en phase chronique, dans lanne du diagnostic) est de 10 20 % dans les 4 ans suivant la greffe. Ces rechutes peuvent tre rattrapes grce une immunomodulation (injection de lymphocytes du donneur) afin dentraner un effet GVL ou aprs larrt dune immunodpression prventive anti-GVH pour rcuprer cet effet GVL. Un traitement par INF-a, qui entrane 20 40 % de RCC, ou encore par imatinib msylate peut tre aussi propos. En conclusion, on peut dire que lallogreffe gno-identique constitue le traitement de choix pour les patients jeunes. En effet, les rsultats du groupe europen montrent une survie sans maladie 3 ans de 75 % pour les greffes gno-identiques en premire phase chronique. Malheureusement, les patients jeunes disposant dun donneur intrafamilial compatible reprsentent moins de 20 % des patients.
Hydroxyure et busulfan
Si le traitement initial, empirique et palliatif de la LMC consistait en la splnectomie, la premire molcule utilise fut le busulfan, la dose de 0,1 mg/kg/j. Le busulfan a permis lobtention de rponses hmatologiques compltes dans 23 54 % des cas [46, 47], mais de trs rares rponses cytogntiques majeures ont pu tre rapportes (1 2,5 %). Cette thrapeutique est connue pour ces proprits mylosuppressives tardives. Ce mdicament peut aussi provoquer des aplasies mdullaires, des fibroses pulmonaires, un taux important de strilit, une pigmentation cutane et des cataractes. Aussi, le busulfan fut-il rapidement abandonn lors de la dcouverte, dans les annes 1970, de lhydroxyure. Prescrite la posologie de 40 mg/kg/j, elle permet lobtention de rmissions hmatologiques compltes dans 39 53 % des cas. Cest un inhibiteur de la ribonuclotide rductase, diminuant la synthse dADN. Les effets indsirables sont moins svres et se caractrisent par une macrocytose, une atrophie cutane responsable dulcres, une aphtose et une photosensibilisation. Cest seulement en 1993 quune tude randomise allemande a permis de dmontrer la supriorit de lhydroxyure sur le busulfan avec un allongement significatif de la mdiane de survie. [47] Une mta-analyse rcente a confirm ces rsultats. [48]
Allogreffe phno-identique
Dautres alternatives ont donc d tre dveloppes et parmi elles lallogreffe avec donneur non apparent. Comme dans le cas des greffes gno-identiques, de meilleurs rsultats sont obtenus si la greffe est ralise chez un patient jeune, en phase chronique, dans lanne du diagnostic, sans dpltion T. Dans cette optique, un score de risque de lallogreffe, dit score de Gratwohl, [49] a t tabli, permettant dvaluer partir de critres simples et reproductibles le bnfice attendu dune telle procdure thrapeutique. Ce score est bas sur lanalyse rtrospective dun grand nombre dobservations (Tableau 4).
Hmatologie
Greffe conditionnement attnu

Lge moyen des malades au diagnostic est suprieur 50 ans. Des alternatives la greffe classique, selon des procdures exprimentales, peuvent tre proposes chez les sujets gs, dans le but de diminuer la mortalit lie la greffe tout en conservant leffet immunologique antileucmique (GVL). Cest la raison pour laquelle de trs nombreuses quipes proposent la greffe conditionnement attnu, dont les rsultats sont prometteurs.
Interfron-a
Talpaz et al., en 1983, ont t les premiers montrer lefficacit de lINF-a leucocytaire puis recombinant dans la LMC. [50] Cette cytokine permet dobtenir des rponses hmatologiques mais aussi des rponses cytogntiques, dfinies selon les critres cits prcdemment. LINF-a est une cytokine possdant une action antiprolifrative sur les cellules normales et tumorales. LINF interfre dans le systme immunitaire mais son mcanisme daction dans la LMC demeure largement inconnu. Administr par voie souscutane, il saccompagne deffets secondaires gnants, pouvant conduire une diminution de la posologie (30 50 % des cas), voire un arrt du traitement (15 20 % des cas). Un syndrome pseudogrippal et un syndrome dpressif avec asthnie, insomnie, perte de poids sont frquents. Des manifestations immunologiques dexpression variable constituent des effets indsirables classiques (hmolyse, thrombopnie, collagnose, hypothyrodie, atteinte rnale). On observe aussi des atteintes cardiaques avec des cardiomyopathies dilates, des troubles hpatiques, des cytolyses et une toxicit neurologique, qui imposent gnralement larrt du traitement. La dose de 5 MU/m2/j est habituellement prconise. De rares tudes, aux rsultats contests, semblent montrer quune dose infrieure pourrait tre suffisante. Le schma actuellement le plus utilis reste celui cit prcdemment, en sachant quen pratique, la dose rellement administre sera la dose tolre par le malade. Actuellement, quelques firmes pharmaceutiques ont dvelopp une forme retard dINF-a en le combinant du polythylne glycol (PEG). Le rythme dadministration de cette forme PEG- INF-a est dune fois par semaine, mais lefficacit et la tolrance ne sont toujours pas dfinies. Les grandes rgles dutilisation pratique de lINF-a sont les suivantes : dbut du traitement en monothrapie par INF-a (sauf dans les cas de leucostase o lhydroxyure peut tre initialement associe pour rduire plus rapidement le volume tumoral) ; instauration du traitement dose progressive jusqu une dose moyenne de 5 MU/m2/j, le but tant dobtenir une RCH avec des leucocytes entre 2 000 et 5 000/mm3 et des plaquettes entre 50 000 et 100 000/mm3 ; prvention et diagnostic prcoces des effets secondaires : prvention du syndrome pseudogrippal par ladministration de lINF-a au coucher, prcde dune prise de paractamol, prvention des nauses par antimtiques, traitement des syndromes dpressifs par antidpresseurs, diminution de la dose de 25 % si toxicit de grade II persistante (GB < 2 000/ mm3 ou plaquettes < 50 000/mm3) ; arrt du traitement si toxicit de grade III ou IV (reprise parfois possible 50 % de la dose, sous surveillance). De nombreuses tudes ont prouv lefficacit de lINF-a en soulignant sa capacit dinduire des rponses cytogntiques. Leurs rsultats sont assez variables, les chiffres moyens tant les suivants : 60 80 % de RCH ; 40 60 % de rponses cytogntiques ; 20 40 % de RCM ; environ 10 % de RCC durables et une survie mdiane de 60 65 mois. Cinq grandes tudes, de 1993 1995, ont montr le bnfice de linterfron par rapport la chimiothrapie. [46-48, 51, 52] Le groupe franais dtude de la LMC a montr que ladjonction de la cytarabine, la dose de 20 mg/m2/j,10 jours par mois, lINF-a (5 MU/m2/j) allonge la survie des patients et amliore la rponse cytogntique par rapport ceux traits par lINF-a seul (taux de survie 3 ans : 85 % contre 79 % ; taux
Hmatologie
de RCC 12 mois : 41 % contre 24 %). [53] Ces rsultats nont pas t confirms par ltude randomise autrichienne, mene selon un schma trs similaire. [54] La variabilit des rsultats entre les diffrentes tudes peut sexpliquer par des diffrences dans la distribution des groupes de risque, la dose dINF-a dlivre, la motivation des patients et des mdecins, les critres de rponse et dadaptation du traitement, la frquence des tudes cytogntiques. Quoi quil en soit, malgr ces diffrences, on a pu mettre en vidence des facteurs favorisant la rponse au traitement : le dbut prcoce du traitement aprs le diagnostic, un score pronostique faible ou intermdiaire, une dose dINF-a suffisante (5MU/m 2 /j), le maintien des globules blancs moins de 3 000/mm3 et des plaquettes moins de 100 000/mm3. Certains auteurs ont dfini des facteurs prdictifs prcoces de rponse (permettant dadapter le traitement le cas chant). Ainsi, il a t montr que lobtention dune RCH 3 mois tait un facteur prdictif dune bonne rponse lINF-a. [55, 56]
Intensication thrapeutique et autogreffe

Comme nous lavons vu prcdemment, seuls 20 % des malades peuvent bnficier dune allogreffe de cellules souches hmatopotiques. Lintensification thrapeutique avec autogreffe de moelle ou de cellules souches priphriques a pu ds lors reprsenter une voie alternative. Si un effet bnfique a pu tre montr chez des patients non rpondeurs linterfron et ayant de mauvais facteurs pronostiques, par exemple un score de Sokal lev, aucun effet sur la survie na pu tre dmontr et les nouveaux traitements tels que les inhibiteurs de tyrosine kinase ont conduit abandonner pour le moment cette thrapeutique. [57]
Imatinib msylate
Mcanismes daction
Limatinib appartient une nouvelle classe de mdicaments : les inhibiteurs de tyrosine kinase. [10, 11] Les groupements chimiques phnylaminopyrimidines ont servi de base la synthse de trs nombreux drivs capables dinhiber les protines-kinases. Parmi les diffrents drivs, le CGP57148 B (cyba geigy product) a dmontr une capacit dinhibition importante sur lactivit tyrosine kinase dAbl et sur celle des rcepteurs au platelet-derived growth factor (PDGF) et au stem cell factor (SCF). [58] En 1996, Druker et al. ont montr que cette molcule tait capable dinhiber spcifiquement la prolifration de lignes cellulaires murines et humaines transformes par BCR-ABL. [59] Le CGP57148 B, renomm par la suite STI571 (signal transduction inhibitor 571), agit par inhibition comptitive de ladnosine triphosphate (ATP) au niveau du site catalytique de la protine kinase. Lanalyse structurale a permis dexpliquer sa spcificit. [60] Ltude en cristallographie du complexe ABL-inhibiteur a en effet montr quil existait, au sein du domaine catalytique dABL, une poche constitue dacides amins dont certains, relativement conservs, sont impliqus dans les interactions avec lATP, et dautres, non conservs (mais variant peu au sein dun mme sous-groupe de kinases), se lient linhibiteur. La formation du complexe kinase-inhibiteur nest possible que dans une conformation inactive de la protine (Fig. 7). [61-63]
Rsultats des essais cliniques

Les deux premiers essais cliniques de phases I et II ont commenc en 1998 et ont t publis en 2001. Lun concernait des patients atteints de LMC en phase chronique, rsistants lINF-a (non-rpondeurs ou chappant secondairement), traits par imatinib avec escalade de doses ; 83 patients ont t inclus dans cet essai, 54 dentre eux ont reu une dose quotidienne suprieure ou gale 300 mg/j et 98 % de ces patients ont prsent une rponse hmatologique complte ds le premier mois de traitement, durable pour 92 % dentre eux (suivi moyen
Ber-Abl
ATP
P P P P
Y
Substrat
Y
Substrat
Effets transformants de Bcr-Abl
Ber-Abl
Imatin ib
Y
Substrat
Effets transformants de Bcr-Abl
Figure 7. Mcanisme daction de limatinib. Limatinib entre en comptition avec ladnosine triphosphate (ATP) au niveau du domaine tyrosine kinase dAbl. Le blocage du site catalytique conduit une inhibition de la phosphorylation des substrats cibles.
de 265 jours) ; de plus, 31 % de ces patients ont prsent une rponse cytogntique majeure. [64] Le deuxime essai a inclus 58 patients prsentant soit une LMC en transformation aigu (38 de phnotype mylode, dix de phnotype lymphode), soit une leucmie aigu lymphoblastique avec chromosome Ph+ (dix patients). Si le taux de rponse initiale (hmatologique ou mdullaire) tait de 70 %, seuls 12 % dentre eux, de phnotype mylode, se sont maintenus en rmission. [65] Ces rsultats ont t confirms par trois essais de phase II multicentriques. [66-68] Ceci a permis de dfinir les doses de STI571 efficaces pour traiter la LMC en phase chronique (400 mg/j) et la LMC en phase dacclration (600 mg/j) et denregistrer la molcule comme mdicament sous le nom dimatinib msylate en 2001. Pour dmontrer lefficacit de ce mdicament chez les patients de novo, un essai randomis de phase III (tude Iris), a t mis en place en 2000 et publi en 2003. [69] Au moment de la publication, le suivi mdian tait de 19 mois. Cette tude a permis de dmontrer la supriorit de limatinib (76,2 % de RCC) sur lassociation de rfrence dinterfron et de cytarabine faible dose (14,5 % de RCC ; p < 0,001). [53] Dans cette tude, la probabilit de survie sans maladie tait galement plus leve chez les patients traits par imatinib que chez les autres (96,7 % versus 91,5 % p < 0,001). Cette tude a t rcemment actualise et le suivi 24 mois des patients traits par limatinib seul montre que la probabilit de RCC est de 94 %. [70] De plus, cette tude a dmontr la supriorit de limatinib en termes de tolrance et de qualit de vie. [71] Compte tenu du taux important de rponse cytogntique obtenue aprs imatinib, le meilleur moyen pour apprcier son efficacit est la rponse molculaire, cest--dire la diminution quantitative du marqueur Bcr-Abl value par RT-PCR en temps rel. [72] Les essais de phase II ont galement t actualiss, avec pour ltude concernant les patients en phase chronique rsistants lINF, un suivi mdian de 40 mois avec 65 % de RCM. La probabilit de survie globale 36 mois dans le groupe de mauvais pronostic est de 88 %. [73] En revanche, leffet du mdicament chez les patients en phase blastique est au mieux transitoire, avec une survie mdiane de 6 mois chez 786 patients analyss du programme tendu. [74] La proportion de patients initialement non rpondeurs ou chappant secondairement au traitement confirme in vivo lexistence de mcanismes de rsistance la molcule.
des cheveux, [75] dautres prsentent des dpigmentations cutanes, qui peuvent sexpliquer par linhibition du rcepteur c-kit. Les dmes, en particulier palpbraux, mritent dtre souligns. Ils sont provisoires mais sont parfois trs impressionnants. Les effets secondaires hmatologiques sont, gnralement, dose-dpendants et imposent dans certains cas larrt temporaire puis la diminution de la posologie, voire larrt dfinitif du traitement sils perdurent. En effet, selon ltude de phase I, [64] 9 % des patients recevant une dose comprise entre 25 et 140 mg/j prsentent une neutropnie de grade 1 ou 2 et 4 % de grade 3 ou 4, mais 24 % des patients recevant une dose comprise entre 600 et 1 000 mg/j prsentent une neutropnie de grade 3 ou 4 imposant larrt du traitement jusqu amlioration des chiffres de polynuclaires. Les patients doivent tre suivis rgulirement en consultation (aprs 1, 3, 6 et 12 mois pour la premire anne en labsence dvnements indsirables). La surveillance biologique initiale doit comporter une NFS, des tests hpatiques (aspartate aminotransfrases [ASAT], alanine aminotransfrases [ALAT]), un dosage de la cratininmie et de luricmie. Le bilan est hebdomadaire le premier mois puis rpt une fois par mois. Cette surveillance a pour objectif de dpister la survenue de cytopnies (neutropnie et/ou thrombocytopnie), dune ventuelle toxicit hpatique et de perturbations hydrolectrolytiques possiblement induites par le traitement. Le suivi de lefficacit du traitement repose sur lexamen clinique (disparition de la splnomgalie et des symptmes en rapport avec la maladie), la normalisation de la NFS et la disparition du chromosome Philadelphie sur le caryotype mdullaire. Ce dernier examen sera effectu 6 et 12 mois puis tous les 6 mois jusqu obtention de la RCC. Les rsultats rcents de ltude Iris [69, 72] indiquent que la surveillance de la maladie rsiduelle, en biologie molculaire par RT-PCR quantitative, constitue un lment majeur dvaluation de la rponse au traitement pour les patients traits en premire intention par limatinib msylate. La rponse molculaire majeure, cest--dire une diminution de 3 log de la charge Bcr-Abl , obtenue dans les 12 premiers mois de traitement, est associe une survie sans vnement de 100 % 2 ans. [72] En consquence, il est indispensable de disposer dune mesure quantitative du transcrit BCR-ABL au diagnostic puis au minimum 1 an de traitement. Une quantification trimestrielle au cours de la premire anne de traitement est souhaitable pour observer la cintique de dcroissance. Une fois la RCC obtenue et si possible confirme, la surveillance du caryotype doit rester annuelle afin de dpister la survenue danomalies caryotypiques surajoutes. La recherche de mutations du domaine tyrosine kinase de BCR-ABL nest disponible que dans un nombre limit de laboratoires en France. Il est cependant possible de disposer de cette recherche dans des situations particulires. Les donnes actuellement disponibles sur les arrts de traitement (principalement lis des effets secondaires) ne sont pas suffisantes pour recommander larrt du traitement, y compris chez les patients rpondeurs.
Rsistances limatinib
partir de lignes leucmiques, des cellules rsistantes limatinib ont t gnres in vitro. [76] En utilisant ces clones rsistants, des mcanismes de rsistance multiples tels que lamplification du gne BCR-ABL lui-mme ou encore du gne MDR (gne de rsistance multiple aux drogues) ont t mis en vidence. [77, 78] Ces mcanismes de rsistance limatinib sont diffrents selon quil sagit de lignes cellulaires ou de cellules provenant de patients. En effet, en analysant des cellules provenant de patients, il a t montr que des rsistances limatinib acquises pouvaient tre aussi dues une mutation ponctuelle de lacide amin 315 situ dans le domaine tyrosine kinase dABL. [79] Il a galement t observ, chez un patient devenu rsistant, une mutation ponctuelle A/G en position 255 du domaine tyrosine kinase dABL (situe dans le domaine de liaison lATP) conduisant la substitution dun acide glutamique par une lysine. [80] Depuis, de nombreuses quipes
Hmatologie
Conduite pratique du traitement

Les effets non hmatologiques les plus communment retrouvs sont les suivants : nauses, vomissements, diarrhes, myalgies, arthralgies, gyncomastie, rash cutan et cytolyse hpatique. Leur frquence et surtout leur intensit restent cependant dose-dpendantes. Certains effets secondaires tonnants par leur nature ou leur intensit sont remarquables. Quelques patients prsentent une repigmentation paradoxale
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la dure du traitement. En dautres termes, on ne sait pas actuellement si ces inhibiteurs peuvent liminer compltement les cellules souches leucmiques, ce qui nous renvoie la question relative au dclenchement de la maladie, cest--dire aux vnements survenant avant lapparition du rarrangement BCR-ABL.
Remerciements Catherine Dumora pour son aide prcieuse.
Figure 8. Reprsentation des liaisons entre limatinib et le domaine kinase dAbl. Limatinib se lie Abl uniquement lorsque la boucle dactivation est dans une conguration inactive. Daprs [62].
Rfrences
[1] [2] [3] Bennett J. Case of hypertrophy of the spleen and liver in which death took place from suppuration of the blood. Edinburg Med Surg J 1845; 64:413. Nowell PC. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960;132:1497. Rowley JD. Letter: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identied by quinacrine uorescence and Giemsa staining. Nature 1973;243:290-3. Yunis JJ. The chromosomal basis of human neoplasia. Science 1983; 221:227-36. de Klein A, van Kessel AG, Grosveld G, Bartram CR, Hagemeijer A, Bootsma D, et al.Acellular oncogene is translocated to the Philadelphia chromosome in chronic myelocytic leukaemia. Nature 1982;300: 765-7. Heisterkamp N, Stephenson JR, Groffen J, Hansen PF, de Klein A, Bartram CR, et al. Localization of the c-ab1 oncogene adjacent to a translocation break point in chronic myelocytic leukaemia. Nature 1983;306:239-42. Bartram CR, de Klein A, Hagemeijer A, van Agthoven T, Geurts van Kessel A, Bootsma D, et al. Translocation of c-ab1 oncogene correlates with the presence of a Philadelphia chromosome in chronic myelocytic leukaemia. Nature 1983;306:277-80. Groffen J, Stephenson JR, Heisterkamp N, de Klein A, Bartram CR, Grosveld G. Philadelphia chromosomal breakpoints are clustered within a limited region, bcr, on chromosome 22. Cell 1984;36:93-9. Shtivelman E, Lifshitz B, Gale RP, Canaani E. Fused transcript of abl and bcr genes in chronic myelogenous leukaemia. Nature 1985;315: 550-4. Lugo TG, Pendergast AM, Muller AJ, Witte ON. Tyrosine kinase activity and transformation potency of bcr-abl oncogene products. Science 1990;247:1079-82. Daley GQ, Van Etten RA, Baltimore D. Induction of chronic myelogenous leukemia in mice by the P210bcr/abl gene of the Philadelphia chromosome. Science 1990;247:824-30. Biernaux C, Loos M, Sels A, Huez G, Stryckmans P. Detection of major bcr-abl gene expression at a very low level in blood cells of some healthy individuals. Blood 1995;86:3118-22. Bose S, Deininger M, Gora-Tybor J, Goldman JM, Melo JV. The presence of typical and atypical BCR-ABL fusion genes in leukocytes of normal individuals: biologic signicance and implications for the assessment of minimal residual disease. Blood 1998;92:3362-7. Deininger MW, Bose S, Gora-Tybor J, Yan XH, Goldman JM, Melo JV. Selective induction of leukemia-associated fusion genes by high-dose ionizing radiation. Cancer Res 1998;58:421-5. Thijsen S, Schuurhuis G, van Oostveen J, Ossenkoppele G. Chronic myeloid leukemia from basics to bedside. Leukemia 1999;13:1646-74. Hantschel O, Superti-Furga G. Regulation of the c-Abl and Bcr-Abl tyrosine kinases. Nat Rev Mol Cell Biol 2004;5:33-44. Goldman JM, Melo JV. Chronic myeloid leukemia--advances in biology and new approaches to treatment. N Engl J Med 2003;349: 1451-64. Melo JV. The diversity of BCR-ABL fusion proteins and their relationship to leukemia phenotype. Blood 1996;88:2375-84. Pane F, Frigeri F, Sindona M, Luciano L, Ferrara F, Cimino R, et al. Neutrophilic-chronic myeloid leukemia: a distinct disease with a specic molecular marker (BCR/ABL with C3/A2 junction). Blood 1996;88:2410-4. Gordon MY, Dowding CR, Riley GP, Goldman JM, Greaves MF. Altered adhesive interactions with marrow stroma of haematopoietic progenitor cells in chronic myeloid leukaemia. Nature 1987;328:342-4. Deininger MW, Goldman JM, Melo JV. The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Blood 2000;96:3343-56.
ont rapport diffrentes mutations dans le domaine tyrosine kinase pouvant potentiellement expliquer la rsistance limatinib msylate. Les mutations peuvent tre classes en quatre types : celles modifiant les sites de liaison de limatinib, celles modifiant la structure mme de la protine tyrosine kinase, celles qui touchent la boucle P (phosphate de transfert de lATP) et celles de la boucle dactivation (boucle A) (Fig. 8). Une tude publie par Branford et al. a montr que les mutations dacides amins composant la boucle P sont associes un pronostic plus sombre. [81] La mutation 315 individualise a aussi un pronostic dfavorable, comme cela a t dmontr rcemment par une tude franaise multicentrique. [82] Les patients prsentant une mutation dun de ces cinq acides amins ont une survie mdiane diminue. Les critres de rsistance limatinib sont dfinis par labsence de rponse hmatologique 3 mois, labsence de rponse cytogntique 12 mois ou la rechute molculaire, cest--dire laugmentation du taux de transcrit Bcr-Abl en biologie molculaire de plus de 2 logs sur deux examens conscutifs effectus 1 mois dintervalle, ou un taux persistant suprieur 102. Dautres mcanismes de rsistance indpendants de BCR-ABL sont possibles. Certains dentre eux ont t identifis, par exemple limplication de Src kinases telles que Fyn. [83]
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Conclusion
La LMC est une hmopathie maligne rare mais dont la leucmogense a t particulirement bien tudie, permettant des avances thrapeutiques majeures. En prs de 40 ans, ces diverses amliorations ont permis dobtenir des rmissions cliniques, puis biologiques, puis cytogntiques et maintenant molculaires. Limatinib msylate a transform la prise en charge des patients par son efficacit et par sa facilit dutilisation. Sa place vis--vis de lallogreffe est la base de nombreuses discussions entre experts. Cependant, bien que sa prescription et sa dlivrance soient faciles, que son efficacit soit importante et que ses effets secondaires soient limits, le suivi ncessite une prise en charge hmatologique dans un service spcialis, car il importe dobtenir le plus rapidement possible une rponse molculaire, en adaptant les doses si ncessaire, ou de dtecter au plus vite les cas de rsistance. Cette surveillance est la condition dune prise en charge optimale afin damliorer la survie long terme. Une rcente runion dexperts a dit des recommandations pour le suivi des patients, aussi bien au niveau cytogntique que molculaire. Nous nous en sommes, dans ce qui prcde, largement inspirs. [84] Enfin, dautres inhibiteurs de tyrosines kinases plus puissants, ciblant aussi BcrAbl, ont t dvelopps et sont en cours dvaluation. Il semble que la molcule ayant le plus davance soit celle qui porte le nom de code BMS354825, car les essais de phase I ont montr une efficacit non ngligeable chez des patients rsistants limatinib. Lavenir du traitement de la LMC comportera probablement des associations, comme cest la rgle dans dautres domaines tels que la virologie. De nombreuses questions demeurent sans rponse, en particulier celle qui concerne
Hmatologie
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[15] [16] [17]
[18] [19]
[20]
[21]
11
[22] Pendergast AM, Muller AJ, Havlik MH, Maru Y, Witte ON. BCR sequences essential for transformation by the BCR-ABL oncogene bind to the ABL SH2 regulatory domain in a non-phosphotyrosinedependent manner. Cell 1991;66:161-71. [23] Oda T, Heaney C, Hagopian JR, Okuda K, Griffin JD, Druker BJ. Crkl is the major tyrosine-phosphorylated protein in neutrophils from patients with chronic myelogenous leukemia. J Biol Chem 1994;269: 22925-8. [24] Pelicci G, Lanfrancone L, Salcini AE, Romano A, Mele S, Grazia Borrello M, et al. Constitutive phosphorylation of Shc proteins in human tumors. Oncogene 1995;11:899-907. [25] de Groot RP, Raaijmakers JA, Lammers JW, Jove R, Koenderman L. STAT5 activation by BCR-Abl contributes to transformation of K562 leukemia cells. Blood 1999;94:1108-12. [26] Skorski T, Bellacosa A, Nieborowska-Skorska M, Majewski M, Martinez R, Choi JK, et al. Transformation of hematopoietic cells by BCR/ABL requires activation of a PI-3k/Akt-dependent pathway. EMBO J 1997;16:6151-61. [27] del Peso L, Gonzalez-Garcia M, Page C, Herrera R, Nunez G. Interleukin-3-induced phosphorylation of BAD through the protein kinase Akt. Science 1997;278:687-9. [28] Dubrez L, Eymin B, Sordet O, Droin N, Turhan AG, Solary E. BCRABL delays apoptosis upstream of procaspase-3 activation. Blood 1998;91:2415-22. [29] Amarante-Mendes GP, Naekyung Kim C, Liu L, Huang Y, Perkins CL, Green DR, et al. Bcr-Abl exerts its antiapoptotic effect against diverse apoptotic stimuli through blockage of mitochondrial release of cytochrome C and activation of caspase-3. Blood 1998;91:1700-5. [30] Dai Z, Quackenbush RC, Courtney KD, Grove M, Cortez D, Reuther GW, et al. Oncogenic Abl and Src tyrosine kinases elicit the ubiquitin-dependent degradation of target proteins through a Rasindependent pathway. Genes Dev 1998;12:1415-24. [31] Robledo M, Martinez B, Arranz E, Trujillo MJ, Gonzalez Ageitos A, Rivas C, et al. Genetic instability of microsatellites in hematological neoplasms. Leukemia 1995;9:960-4. [32] Mori N, Morosetti R, Lee S, Spira S, Ben-Yehuda D, Schiller G, et al. Allelotype analysis in the evolution of chronic myelocytic leukemia. Blood 1997;90:2010-4. [33] Silly H, Chase A, Mills KI, Apfelbeck U, Sormann S, Goldman JM, et al. No evidence for microsatellite instability or consistent loss of heterozygosity at selected loci in chronic myeloid leukaemia blast crisis. Leukemia 1994;8:1923-8. [34] Wada C, Shionoya S, Fujino Y, Tokuhiro H, Akahoshi T, Uchida T, et al. Genomic instability of microsatellite repeats and its association with the evolution of chronic myelogenous leukemia. Blood 1994;83: 3449-56. [35] Hu Y, Liu Y, Pelletier S, Buchdunger E, Warmuth M, Fabbro D, et al. Requirement of Src kinases Lyn, Hck and Fgr for BCR-ABL1-induced B-lymphoblastic leukemia but not chronic myeloid leukemia. Nat Genet 2004;36:453-61. [36] LeMaistre A, Lee MS, Talpaz M, Kantarjian HM, Freireich EJ, Deisseroth AB, et al. Ras oncogene mutations are rare late stage events in chronic myelogenous leukemia. Blood 1989;73:889-91. [37] Tanaka K, Takauchi K, Takechi M, Kyo T, Dohy H, Kamada N. Highfrequency of RAS oncogene mutation in chronic myeloid leukemia patients with myeloblastoma. Leuk Lymphoma 1994;13:317-22. [38] Ohyashiki K, Ohyashiki JH, Iwama H, Hayashi S, Shay JW, Toyama K. Telomerase activity and cytogenetic changes in chronic myeloid leukemia with disease progression. Leukemia 1997;11:190-4. [39] Ahuja H, Bar-Eli M, Advani SH, Benchimol S, Cline MJ. Alterations in the p53 gene and the clonal evolution of the blast crisis of chronic myelocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 1989;86:6783-7. [40] Jamieson CH, Ailles LE, Dylla SJ, Muijtjens M, Jones C, Zehnder JL, et al. Granulocyte-macrophage progenitors as candidate leukemic stem cells in blast-crisis CML. N Engl J Med 2004;351:657-67. [41] Speck B, Bortin MM, Champlin R, Goldman JM, Herzig RH, McGlave PB, et al.Allogeneic bone-marrow transplantation for chronic myelogenous leukaemia. Lancet 1984;1:665-8. [42] Huntly BJ, Bench A, Green AR. Double jeopardy from a single translocation: deletions of the derivative chromosome 9 in chronic myeloid leukemia. Blood 2003;102:1160-8. [43] Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, Tura S, Gomez GA, Robertson JE, et al. Prognostic discrimination in good-risk chronic granulocytic leukemia. Blood 1984;63:789-99. [44] Sokal JE, Baccarani M, Tura S, Fiacchini M, Cervantes F, Rozman C, et al. Prognostic discrimination among younger patients with chronic granulocytic leukemia: relevance to bone marrow transplantation. Blood 1985;66:1352-7.
[45] Hasford J, Prrmann M, Hehlmann R, Allan NC, Baccarani M, KluinNelemans JC, et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst 1998;90:850-8. [46] Ohnishi K, Ohno R, Tomonaga M, Kamada N, Onozawa K, Kuramoto A, et al. A randomized trial comparing interferon-alpha with busulfan for newly diagnosed chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Blood 1995;86:906-16. [47] Hehlmann R, Heimpel H, Hasford J, Kolb HJ, Pralle H, Hossfeld DK, et al. Randomized comparison of interferon-alpha with busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. The German CML Study Group. Blood 1994;84:4064-77. [48] Silver RT, Woolf SH, Hehlmann R, Appelbaum FR, Anderson J, Bennett C, et al. An evidence-based analysis of the effect of busulfan, hydroxyurea, interferon, and allogeneic bone marrow transplantation in treating the chronic phase of chronic myeloid leukemia: developed for the American Society of Hematology. Blood 1999;94:1517-36. [49] Gratwohl A, Hermans J, Goldman JM, Arcese W, Carreras E, Devergie A, et al. Risk assessment for patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blood or marrow transplantation. Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Lancet 1998;352:1087-92. [50] Talpaz M, McCredie KB, Mavligit GM, Gutterman JU. Leukocyte interferon-induced myeloid cytoreduction in chronic myelogenous leukemia. Blood 1983;62:689-92. [51] Interferon alfa-2a as compared with conventional chemotherapy for the treatment of chronic myeloid leukemia. The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med 1994;330:820-5. [52] Talpaz M, Kantarjian HM, McCredie K, Trujillo JM, Keating MJ, Gutterman JU. Hematologic remission and cytogenetic improvement induced by recombinant human interferon alpha A in chronic myelogenous leukemia. N Engl J Med 1986;314:1065-9. [53] Guilhot F, Chastang C, Michallet M, Guerci A, Harousseau JL, Maloisel F, et al. Interferon alfa-2b combined with cytarabine versus interferon alone in chronic myelogenous leukemia. French Chronic Myeloid Leukemia Study Group. N Engl J Med 1997;337:223-9. [54] Kuhr T, Burgstaller S, Apfelbeck U, Linkesch W, Seewann H, Fridrik M, et al. A randomized study comparing interferon (IFN alpha) plus low-dose cytarabine and interferon plus hydroxyurea (HU) in early chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML). Leuk Res 2003;27: 405-11. [55] Montastruc M, Mahon FX, Faberes C, Marit G, Bilhou-Nabera C, Cony-Makhoul P, et al. Response to recombinant interferon alpha in patients with chronic myelogenous leukemia in a single center: results and analysis of predictive factors. Leukemia 1995;9:1997-2002. [56] Mahon FX, Faberes C, Pueyo S, Cony-Makhoul P, Salmi R, Boiron JM, et al. Response at three months is a good predictive factor for newly diagnosed chronic myeloid leukemia patients treated by recombinant interferon-alpha. Blood 1998;92:4059-65. [57] McGlave PB, De Fabritiis P, Deisseroth A, Goldman J, Barnett M, Reiffers J, et al. Autologous transplants for chronic myelogenous leukaemia: results from eight transplant groups. Lancet 1994;343: 1486-8. [58] Buchdunger E, Zimmermann J, Mett H, Meyer T, Muller M, Druker BJ, et al. Inhibition of theAbl protein-tyrosine kinase in vitro and in vivo by a 2-phenylaminopyrimidine derivative. Cancer Res 1996;56:100-4. [59] Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E, Ohno S, Segal GM, Fanning S, et al. Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med 1996;2:561-6. [60] Schindler T, Bornmann W, Pellicena P, Miller WT, Clarkson B, Kuriyan J. Structural mechanism for STI-571 inhibition of abelson tyrosine kinase. Science 2000;289:1938-42. [61] Pluk H, Dorey K, Superti-Furga G. Autoinhibition of c-Abl. Cell 2002; 108:247-59. [62] Nagar B, Hantschel O, Young MA, Scheffzek K, Veach D, Bornmann W, et al. Structural basis for the autoinhibition of c-Abl tyrosine kinase. Cell 2003;112:859-71. [63] Smith KM, Yacobi R, Van Etten RA.Autoinhibition of Bcr-Abl through its SH3 domain. Mol Cell 2003;12:27-37. [64] Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, Peng B, Buchdunger E, Ford JM, et al. Efficacy and safety of a specic inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2001;344:1031-7. [65] Druker BJ, Sawyers CL, Kantarjian H, Resta DJ, Reese SF, Ford JM, et al. Activity of a specic inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. N Engl J Med 2001;344: 1038-42.
Hmatologie
12
[66] Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, Guilhot F, Schiffer C, Gambacorti-Passerini C, et al. Hematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N Engl J Med 2002;346:645-52. [67] Talpaz M, Silver RT, Druker BJ, Goldman JM, Gambacorti-Passerini C, Guilhot F, et al. Imatinib induces durable hematologic and cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase 2 study. Blood 2002;99:1928-37. [68] Sawyers CL, Hochhaus A, Feldman E, Goldman JM, Miller CB, Ottmann OG, et al. Imatinib induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in myeloid blast crisis: results of a phase II study. Blood 2002;99:3530-9. [69] OBrien SG, Guilhot F, Larson RA, Gathmann I, Baccarani M, Cervantes F, et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003;348:994-1004. [70] Druker B, Gathmann I, Bolton AE, Larson RA. Probability and impact of obtaining a cytogenetic response to imatinib as initial therapy for chronic myeloid leukemia (CML) in chronic phase. Blood 2003; 102(11) [abstract]. [71] Hahn EA, Glendenning GA, Sorensen MV, Hudgens SA, Druker BJ, Guilhot F, et al. Quality of life in patients with newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leukemia on imatinib versus interferon alfa plus low-dose cytarabine: results from the IRIS Study. J Clin Oncol 2003; 21:2138-46. [72] Hughes TP, Kaeda J, Branford S, Rudzki Z, Hochhaus A, Hensley ML, et al. Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003;349:1423-32. [73] Kantarjian H, Schiffer C, Sawyers C, Hochhaus A, Guilhot F, Niederwieser D, et al. Imatinib (Gleevec) maintains favourable longterm outcomes in chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML) for patients failing interferon-alpha (IFN)- Follow-up of a phase II study. Blood 2003;102(11) [abstract]. [74] van Hoomissen IC, Hensley ML, Krahnke T, Capdeville R, Ben-Am M, Gathmann I. Imatinib expanded access program (AEP): results of treatment in >7000 patients with chronic myeloid leukemia (CML). Blood 2003;102(11) [abstract]. [75] Etienne G, Cony-Makhoul P, Mahon FX. Imatinib mesylate and gray hair. N Engl J Med 2002;347:446.
[76] Mahon FX, Deininger MW, Schultheis B, Chabrol J, Reiffers J, Goldman JM, et al. Selection and characterization of BCR-ABL positive cell lines with differential sensitivity to the tyrosine kinase inhibitor STI571: diverse mechanisms of resistance. Blood 2000;96:1070-9. [77] Le Coutre P, Tassi E, Varella-Garcia M, Barni R, Mologni L, Cabrita G, et al. Induction of resistance to the Abelson inhibitor STI571 in human leukemic cells through gene amplication. Blood 2000;95:1758-66. [78] Mahon FX, Belloc F, Lagarde V, Chollet C, Moreau-Gaudry F, Reiffers J, et al. MDR1 gene overexpression confers resistance to imatinib mesylate in leukemia cell line models. Blood 2003;101: 2368-73. [79] Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, Hsu N, Paquette R, Rao PN, et al. Clinical resistance to STI-571 cancer therapy caused by BCRABL gene mutation or amplication. Science 2001;293:876-80. [80] Barthe C, Cony-Makhoul P, Melo JV, Mahon JR. Roots of clinical resistance to STI-571 cancer therapy. Science 2001;293:2163. [81] Branford S, Rudzki Z, Walsh S, Parkinson I, Grigg A, Szer J, et al. Detection of BCR-ABL mutations in patients with CML treated with imatinib is virtually always accompanied by clinical resistance, and mutations in the ATP phosphate-binding loop (P-loop) are associated with a poor prognosis. Blood 2003;102:276-83. [82] Corm S, Nicolini F, Bories D, Sorel N, Leguay T, Hayette S, et al. Mutation status of Imatinib Mesylate-Resistant CML patients and Clinical Outcomes: A French Multicenter Retrospective Study for the LMCGroup. Blood 2004:104 [abstract]. [83] Donato NJ, Wu JY, Stapley J, Lin H, Arlinghaus R, Aggarwal BB, et al. Imatinib mesylate resistance through BCR-ABL independence in chronic myelogenous leukemia. Cancer Res 2004;64:672-7. [84] Bories D, Devergie A, Gardembas-Pain M, Kuentz M, Legros L, Mahon FX, et al. Stratgies thrapeutiques et recommandations pour la prise en charge des patients atteints de leucmie mylode chronique. Hmatologie 2003;9:497-512.
Pour en savoir plus

http://www.cmlsupport.com/. Ce site donne accs au texte intgral de divers articles sur la leucmie mylode chronique et son traitement.
T. Leguay. F.-X. Mahon* (Francois-Xavier.Mahon@umr5540.u-bordeaux2.fr). Service des maladies du sang, hpital du Haut-Lvque, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France et Inserm E0217. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leguay T., Mahon F.-X. Leucmie mylode chronique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-011-B-10, 2005.

Hmatologie
13
13-012-G-10
Lymphohistiocytose hmophagocytaire
R. Costello, V. Baccini, K. Mazodier, G. Kaplanski, T. Le Treut, G. Sbahoun
Les lymphohistiocytoses hmophagocytaires (LH) se distinguent en primitives et secondaires. Dans le premier cas, la LH est lie un dcit immunitaire primitif. Les LH secondaires sont lies diffrents tats pathologiques (infections en particulier, ainsi quaffections noplasiques et auto-immunes) qui aboutissent au tableau de LH cause dun dcit acquis des fonctions cytotoxiques des lymphocytes T et des cellules natural killer. Les critres diagnostiques sont lidentication molculaire dun dcit immunitaire spcique dans le cas des LH primitives ou, pour les LH secondaires, lexistence dau moins cinq des huit critres suivants : vre, splnomgalie, cytopnies affectant deux lignes ou plus, hypertriglycridmie et/ou hypobrinognmie, hmophagocytose dans la moelle osseuse, la rate ou les ganglions lymphatiques, activit natural killer diminue ou absente, hyperferritinmie, augmentation du rcepteur soluble de linterleukine 2 (sCD25). La reconnaissance prcoce de la LH est indispensable la mise en place dune thrapeutique spcique, qui repose sur des drogues immunosuppressives ou immunomodulatrices (corticodes, immunoglobulines intraveineuses, ciclosporine, toposide).
Mots cls : Lymphohistiocytose hmophagocytaire ; Syndrome dhmophagocytose ; Syndrome dactivation macrophagique ; Dcit immunitaire ; Cellules natural killer ; Cytotoxicit
Plan
Introduction et dnition Critres diagnostiques Physiopathologie Lymphohistiocytose hmophagocytaire primitive Lymphohistiocytose hmophagocytaire secondaire Anomalies immunitaires Traitement 1 1 3 3 4 5 6
est moins bien connue chez ladulte ; bien quelle soit considre comme plus rare, cette notion de raret est reconsidrer en fonction de la frquence de sa survenue dans le cadre de sepsis svres [7] ou de pathologies rhumatismales [8].
Critres diagnostiques
Des critres diagnostiques simples ont t mis en place par Henter et al. en 1991 [6] et Imashuku et al. en 1997 [9], mais une remise jour a t propose par Henter et al. en 2006 (Tableau 1) [10]. On remarque que les cinq critres de la classification de 1991 persistent (fivre, splnomgalie, bicytopnie,
Tableau 1. Critres diagnostiques des lymphohistiocytoses hmophagocytaires (daprs Henter et al. [10]). Le diagnostic est retenu en prsence du critre 1 ou du critre 2.
Critre 1 Diagnostic molculaire de lymphohistiocytose hmophagocytaire Critre 2 5 des 8 critres suivants : - fivre - splnomgalie - cytopnies affectant 2 lignes ou plus : hmoglobine < 90 g/l, plaquettes < 100 Giga/l, neutrophiles < 1 Giga/l - hypertriglycridmie et/ou hypofibrinognmie : triglycrides > 3 mmol/l, fibrinogne < 1,5 g/l - hmophagocytose dans la moelle osseuse, la rate ou les ganglions lymphatiques - activit natural killer diminue ou absente - ferritine > 500 g/l - sCD25 2400 U/ml
Introduction et dnition
Le terme dhistiocytose dfinit un groupe de pathologies ayant en commun la prolifration et laccumulation de macrophages. Les histiocytoses sont classes en trois catgories. La classification de 1987 [1] dfinissait les histiocytoses cellules de Langerhans ou cellules non langerhansiennes, et les histiocytoses malignes. Une classification plus rcente [2] dfinit les histiocytoses cellules dendritiques ou macrophages, et les histiocytoses malignes. La dnomination de lymphohistiocytose hmophagocytaire (LH) correspond aux histiocytoses non langerhansiennes de la classification de 1987 ou aux histiocytoses macrophages de la seconde classification. La LH a t historiquement dcrite par Farquahr et Claireaux [3] comme une entit familiale, mais il a t ensuite reconnu quil sagissait en fait dune manifestation commune divers tats dactivation incontrle du systme immunitaire [4]. II est ncessaire de distinguer les LH primaires, qui correspondent des dficits immunitaires primitifs, des LH secondaires, qui sont associes certains types dinfections, de maladies auto-immunes ou de cancers. Lincidence globale des diffrents types de LH est de lordre de 1 par million chez lenfant [5, 6]. La frquence des LH
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13-012-G-10 Lymphohistiocytose hmophagocytaire
hypertriglycridmie et/ou hypofibrinognmie, hmophagocytose au niveau de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques ou de la rate), mais que viennent sy ajouter trois nouveaux critres qui sont une activit natural killer (NK) altre, lhyperferritinmie ainsi que des niveaux levs du rcepteur soluble de linterleukine 2 (sCD25). Il faut prciser que ces critres ont t labors essentiellement dans un contexte pdiatrique de LH primaire. La frquence laquelle on retrouve ces divers signes au moment du dbut de la symptomatologie de la LH est la suivante [11] : la fivre et la splnomgalie sont prsentes dans 70 % des cas, une bicytopnie et des triglycrides augments dans peu prs 50 % des cas, une diminution du fibrinogne dans un peu plus de 20 % des cas, des signes dhmophagocytose dans 35 % des cas environ, une ferritine augmente dans un peu plus de 35 % des cas, une augmentation du sCD25 dans pratiquement 90 % des cas et enfin une diminution de lactivit NK dans 100 % des cas. En raison du dlai entre les premiers symptmes et le moment du diagnostic de LH, certains signes cardinaux deviennent quasi constants au moment du diagnostic : cest le cas de la fivre, de la splnomgalie, de la bicytopnie ainsi que de laugmentation du sCD25. La fivre est souvent leve dans la LH, mais na pas de profil particulier. Elle est souvent associe une atteinte de ltat gnral avec asthnie extrme et amaigrissement important. La fivre est provoque par le haut niveau de cytokines proinflammatoires, telles que le tumor necrosis factor alpha (TNFa), la macrophage inflammatory protein 1 alpha (MIP1a), linterfron gamma (IFNc) et linterleukine (IL)6 en particulier [12-17] . Laugmentation de volume des organes lymphodes peut toucher la fois les ganglions, le foie et la rate. Cette organomgalie correspond une infiltration par des lymphocytes et des macrophages. Si ces signes peuvent sintgrer dans un syndrome infectieux, le caractre rapide de laugmentation de volume peut alerter le clinicien. Dautres signes cliniques ne faisant pas partie des critres diagnostiques peuvent tre retrouvs. Des dmes et des panchements cavitaires peuvent tre observs : pleursie, ascite, dme pulmonaire. Une atteinte oculaire type ddme et dhmorragies rtiniennes a t rapporte. Une atteinte cutane type de rash est frquente. Des signes neurologiques tels que mningoencphalite, neuropathie, prostration ou convulsions sont prsents chez un tiers des patients [18, 19] . Lanalyse du liquide cphalorachidien montre un certain degr dhypercellularit type de lymphocytose polymorphe et/ou dhyperprotinorachie, mme chez des patients ne prsentant pas de signes neurologiques. La mesure des taux de noptrine dans le liquide cphalorachidien peut contribuer au diagnostic de LH, permet dvaluer la svrit de latteinte neurologique et de suivre la rponse au traitement [19]. Des anomalies radiologiques peuvent tre dtectes, en particulier par imagerie en rsonance magntique nuclaire crbrale, type datrophie parenchymateuse, dimages de dmylinisation, de calcifications parenchymateuses et de lsions pouvant aller jusqu la ncrose encphalique [18, 20]. La bicytopnie touche, en dbut dvolution, surtout la ligne rouge et les plaquettes, alors quune neutropnie nest observe quune fois sur deux, avec mme parfois de faon paradoxale une mylmie due la rgnration mdullaire. Le mcanisme de ces cytopnies est la fois central et priphrique, expliquant le caractre peu ou pas rgnratif de lanmie malgr sa composante hmolytique. Le phnomne dhmophagocytose joue du point de vue quantitatif un rle qui nest peut-tre pas primordial dans ces cytopnies, qui sont plus lies la scrtion de TNFa ainsi que dIFNc. Concernant la ligne plaquettaire, il a t montr in vitro que des cellules dendritiques dveloppes en prsence de thrombopotine et de TNFa ont la capacit de phagocyter les mgacaryocytes codvelopps en culture [21]. Des anomalies hmatologiques en rapport avec une tiologie infectieuse (virale en particulier) peuvent tre observes, comme une lymphocytose hyperbasophile dans le cadre dune mononuclose infectieuse. Lhypertriglycridmie, non associe une augmentation du cholestrol, fait partie du tableau de LH [22] et peut par ellemme tre la cause de complications svres telles quune pancratite, qui peut rpondre favorablement aux changes plasmatiques [23]. Il est habituel de retrouver des altrations des
tests hpatiques, avec des transaminases en moyenne 5 fois la normale, des phosphatases alcalines en moyenne 3 fois la normale, une bilirubine en moyenne plus de 6 fois la normale, une diminution modre du facteur V 70 % de la normale, qui tmoigne dun certain degr dinsuffisance hpatique [24]. Lhypofibrinognmie de la LH a pu tre mise sur le compte de la capture de la fibrine par les macrophages activs, en particulier dans la rate [25]. Un autre mcanisme possible est la scrtion de plasminogne par les macrophages activs, aboutissant de hauts niveaux de plasmine clivant le fibrinogne. On retrouve souvent aussi des stigmates dune activation plus large des phnomnes de coagulation, allant lextrme jusquau tableau de coagulopathie intravasculaire dissmine. Il a t dcrit une LH se dveloppant en cours dvolution dun purpura thrombotique thrombocytopnique, pour laquelle lhypothse de lactivation des neutrophiles et macrophages par les changes plasmatiques a t voque [26]. Les signes dhmophagocytose sont retrouvs dans seulement 35 % des cas au diagnostic dans la srie de Janka et al. [11], comme dans les sries plus anciennes o les aspects dhmophagocytose sont plus souvent absents que prsents au dbut des signes cliniques [3]. Ces signes sont trs souvent recherchs sur le mylogramme mais de faon beaucoup moins frquente dans les ganglions ou la rate, puisque la pratique dune biopsie ganglionnaire ou dune splnectomie ne fait pas partie, sauf complication, du bilan systmatique ou du traitement dune LH. Il est possible, de faon trs rare, de retrouver des signes dhmophagocytose directement dans le sang priphrique [27], mais aussi dans les liquides dpanchement pleural ou le liquide cphalorachidien. Bien que par dfinition lhmophagocytose soit systmique dans les LH, il est rare de la retrouver de faon synchrone dans toutes les localisations prcites la fois. tant donn que lhmophagocytose est un phnomne physiologique, on considre comme pathologique la prsence de 2 % ou plus de macrophages montrant des signes dhmophagocytose, mais ce seuil est discut. Chez lenfant, les macrophages peuvent prendre des caractres atypiques en cytologie qui ne doivent pas les faire confondre avec des aspects dhistiocytose maligne [28] . Sur le mylogramme, il nest pas constant de rencontrer un large excs de monocytes, qui sont nanmoins habituellement discrtement augments en nombre. Ces cellules monocytaires prsentent des images de phagocytose dhmaties, de plaquettes, de polynuclaires ou de lymphocytes, et un mme monocyte peut phagocyter plusieurs cellules ou types cellulaires la fois (Fig. 1). Des aspects comparables sont observs dans les ganglions, la rate ou tout autre organe atteint. Si la mise en vidence de signes dhmophagocytose nest pas indispensable au diagnostic de LH, il faut rpter les mylogrammes au cours de lvolution pour ne pas passer ct de ce signe. Il ne faut pas non plus considrer toute image dhmophagocytose comme pathognomonique de LH, puisquon peut observer de tels aspects dans des phnomnes inflammatoires ou ractionnels banals. Laugmentation de la ferritine au-del de 500 g/l fait partie des critres diagnostiques de LH. La physiopathologie de cette hyperferritinmie nest pas compltement lucide mais on peut envisager titre dhypothses une diminution de sa clairance lie la diminution de ses rcepteurs, un relargage accru par les macrophages de par la destruction mme des rythrocytes, ou un relargage accru par les organes riches en fer, tel le foie [29]. Si un seuil de ferritine de 500 g/l est suffisant pour entrer dans les critres diagnostiques de LH, des seuils encore bien plus levs (> 10 000 g/l) sont trs vocateurs de LH, en dehors du contexte de la maladie de Still/arthrite juvnile o, en labsence de toute hmophagocytose, la ferritine atteint aisment de tels taux. La discussion est ouverte pour dterminer le seuil des taux de ferritine la fois suffisamment sensibles tout en restant suffisamment spcifiques de la LH [30-33]. Le sCD25, synthtis par les lymphocytes T activs, est un marqueur trs sensible de LH puisque son augmentation est constante [11, 34, 35]. Les trs hauts niveaux doss dans la LH ne sont en gnral pas observs lors daffections bnignes mais peuvent tre prsents dans des hmopathies lymphodes telles
Hmatologie
Lymphohistiocytose hmophagocytaire 13-012-G-10
Figure 1. Exemples dhmophagocytose sur le mylogramme. A. Macrophage phagocytant deux hmaties. B. Macrophage contenant deux rythroblastes et un mtamylocyte. C. Prsence de plaquettes et dune hmatie dans le macrophage. D. Phagocytose drythroblastes et dun mylocyte. E. Hmophagocytose de plusieurs types cellulaires : des polynuclaires, un rythroblaste et un lymphocyte. F. Image dun lymphocyte phagocyt par un macrophage.
que les leucmies aigus lymphoblastiques, les leucmies lies au virus HTLV ou bien les leucmies tricholeucocytes [34]. Le taux du sCD25 diminue en cas dvolution favorable de la LH [34].
Tableau 2. Principaux syndromes de dcit lymphohistiocytose hmophagocytaire.
immunitaire
primitif
et
Lymphohistiocytose hmophagocytaire isole Lymphohistiocytose hmophagocytaire familiale (LHF) Type 1 ; anomalie gntique non connue
Point fort
Type 2 ; gne de la perforine PRF1 Type 3 ; gne UNC13D Type 4 ; gne de la syntaxine STX11 Dficits immunitaires primaires associs la LH Syndrome de Griscelli de type 2 (gne RAB27) Syndrome de Chediak-Higashi (gne LYST) Syndrome lymphoprolifratif li lX (syndrome de Purtilo) Dficits immunitaires primaires pouvant se compliquer de LH Syndrome de Wiskott-Aldrich Syndrome de Di George Syndrome dimmunodficit combin svre (SCID) Syndrome de dficit en purine nucloside phosphorylase (PNP)
Le diagnostic des syndromes dhmophagocytose a rcemment volu avec lintroduction en particulier de nouveaux critres en rapport direct avec la physiopathologie, savoir laugmentation des taux du rcepteur soluble de lIL2 (sCD25), reet de lhyperactivation du systme immunologique, et la diminution des fonctions de cytotoxicit des cellules de limmunit inne appeles natural killer .
Physiopathologie
Lymphohistiocytose hmophagocytaire primitive
Les LH primaires sont associes des formes varies de dficit immunitaire primitif. Les diffrents syndromes impliqus dans les LH sont rsums dans le Tableau 2. Dans la plupart de ces syndromes, des anomalies molculaires bien prcises ont t identifies [36], qui font dans ce cas partie des critres diagnostiques de LH. Dans le syndrome dimmunoprolifration li lX (syndrome de Purtilo ou X-linked lymphoproliferation, XLP), la plupart des patients prsentent une mutation du gne SH2-D1A (SH2domain containing protein 1A) qui transforme la protine SAP (signalling lymphocytic activation molecule [SLAM] associated protein) [37], normalement activatrice, en protine dinhibition des fonctions cytotoxiques des lymphocytes T et des cellules NK. Lors dune infection par le virus dEpstein-Barr (EBV), le
Hmatologie
patient est alors incapable de dvelopper une rponse cytotoxique antivirale approprie et succombe le plus souvent une lymphoprolifration lie lEBV. La physiopathologie du syndrome de Griscelli de type 2 est lie des mutations du gne RAB27a, qui joue un rle central dans lexocytose des granules cytotoxiques [38, 39]. Le syndrome de Chediak-Higashi est lui aussi reli des anomalies des mcanismes de cytotoxicit via le gne lysosomal trafficking regulator (LYST) [40]. De faon plus spcifique ont t dcrits plusieurs types danomalies molculaires lis au syndrome dhmophagocytose lymphohistiocytaire familiale (HLF). Lidentification de ces anomalies procde de lobservation dun dficit de la cytotoxicit. Celui-ci peut tre en rapport avec des mutations du gne de la perforine, protine effectrice majeure de la cytotoxicit [41, 42]. Une seconde anomalie possible de la cytotoxicit est induite par des mutations du gne UNC13D, qui code Munc, protine
intervenant dans les tapes prcoces de scrtion des granules cytotoxiques [43]. Une troisime anomalie molculaire a t identifie, intressant le gne STX11, qui code la syntaxine 11, protine implique dans les transferts intracellulaires [44]. Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une immunodficience lie lX touchant la fois limmunit humorale et cellulaire [45]. Il se manifeste, dans sa forme habituelle, par des infections rcurrentes (bactriennes, virales et fongiques), de leczma, une thrombopnie avec microplaquettes. Les patients atteints du syndrome de Wiskott-Aldrich ont une propension au dveloppement de pathologies auto-immunes ainsi que dhmopathies malignes. Des aspects dhmophagocytose, en particulier sur biopsie ganglionnaire, ont t identifis de longue date dans ce syndrome. En plus du dficit immunitaire dans sa globalit, les cellules NK des patients atteints de syndrome de Wiskott-Aldrich prsentent un dfaut de cytotoxicit associ au dficit dexpression de la protine WASp et au dfaut daccumulation de F-actine dans la synapse immunologique [46]. Cette anomalie pourrait participer au dveloppement de la LH, puisque les anomalies des cellules NK sont probablement impliques dans sa physiopathologie. Le dficit en purine phosphorylase (PNP) est une affection autosomique rcessive caractrise par un dficit immunitaire combin svre et des anomalies neurologiques complexes, incluant retard de dveloppement, ataxie et spasticit, ainsi que des anomalies hmatologiques avec des aspects de dysmylopose [47].
Tableau 3. Principales pathologies associes hmophagocytaire secondaire.

Dficits immunitaires acquis Chimiothrapie intensive Auto-/allogreffe de cellules souches Transplantation dorganes Traitement immunosuppresseur Infection par le VIH Infections
la
lymphohistiocytose
Par EBV en particulier, mais aussi mycobactries, parasites (leishmanioses), infection fongique Affections noplasiques Tumeurs solides Hmopathies noplasiques Lymphomes, en particulier de sous-type T ou NK Maladies de systme/auto-immunes Polyarthrite rhumatode, en particulier dans sa forme pdiatrique (maladie de Still) Lupus rythmateux dissmin Sarcodose Sclrodermie, dermatomyosites Maladie de Kawasaki Maladie de Crohn Glomrulonphrites
Point fort
Thyrodite dHashimoto
VIH : virus de limmunodficience humaine ; EBV : Epstein-Barr virus.
Les tiologies des syndromes hmophagocytaires primitifs correspondent des formes de dcits immunitaires bien dnis pour lesquels la biologie molculaire permet de fournir un diagnostic prcis et spcique.
dans certains cas. Bien que lon retrouve souvent un contexte infectieux pour ces LH, un mcanisme allo-immun pourrait tre impliqu [53].
LH et transplantation dorgane
La LH constitue une complication rare de la transplantation dorgane et a t dcrite dans la greffe hpatique [54], rnale [55], cardiaque [56] ou intestinale [57]. La srie de Karras et al. [55] rapporte 17 observations chez des patients greffs rnaux et permet de prciser les caractristiques de la LH posttransplantation dorgane. Les deux tiers des patients avaient reu un conditionnement la greffe par srum antilymphocytaire. Le dlai moyen entre la transplantation et la LH tait de 52 jours. La prsentation clinique correspondait aux critres classiques de dfinition de la LH. Une cause infectieuse tait retrouve dans la majorit des cas : virale chez neuf patients (CMV, EBV, HSV6 ou HSV8), bactrienne chez trois patients (tuberculose ou infection Bartonella), parasitaire chez deux autres (toxoplasmose ou infection Pneumocystis carinii). Un traitement immunosuppresseur ou une infection pouvant par eux-mmes dclencher une LH, il est difficile de faire la part de ce qui revient la greffe elle-mme mais il nest pas draisonnable de penser que le conflit immunologique hte-greffon puisse faciliter le dveloppement de la LH.
Lymphohistiocytose hmophagocytaire secondaire

ct des LH primaires lies un dficit immunitaire, la LH secondaire est relie diffrentes situations pathologiques ayant en commun une stimulation importante du systme immunitaire. Les diffrentes associations dcrites concernent des hmopathies malignes, des infections virales ou bactriennes, voire parasitaires, des pathologies rhumatismales, auto-immunes ou bien des ractions mdicamenteuses. Nous allons revoir en dtail ces diffrents cadres tiologiques, qui sont rsums dans le Tableau 3.
LH et chimiothrapie
De nombreux cas de dveloppement de LH aprs chimiothrapie ont t rapports, par exemple dans le mylome [48, 49], la leucmie aigu lymphoblastique ou myloblastique, le lymphome de Burkitt [50]. Il est difficile de faire la part entre ce qui revient la pathologie noplasique proprement parler, aux complications infectieuses qui lui sont lies et la chimiothrapie [49]. Nanmoins, il faut savoir penser au dveloppement dune LH devant un tableau de neutropnie fbrile persistant, car dans ce cas un traitement par corticodes peut amener une rcupration hmatologique rapide [50] . Certaines drogues semblent plus particulirement aptes dclencher une LH, comme le mthotrexate [51]. ct des chimiothrapies par elles-mmes, la transplantation de cellules souches hmatopotiques, autologue ou allognique, peut tre un facteur dclenchant de LH [49, 52, 53], alors mme quil peut sagir par ailleurs dune option thrapeutique dans la LH. Une hypothse physiopathologique serait la dpltion des lymphocytes T rgulateurs par le conditionnement la greffe [52]. Lintrt de la reconnaissance prcoce de la LH rside dans les possibilits thrapeutiques ouvertes par ce diagnostic dans un contexte de fivre inexplique, dabsence de rcupration hmatologique ou mme de rejet du greffon. Un traitement par corticodes ou par immunoglobulines intraveineuses donne des rsultats favorables
LH et infections
Les liens entre le virus de limmunodficience humaine (VIH) et la LH sont complexes et variables dans lvolution de linfection, avec une implication la fois de linfection virale mais aussi et surtout du dficit immunitaire induit. La LH peut apparatre en mme temps que la primo-infection par le VIH, mais il sagit dune situation rare [58]. Dans ce contexte, la LH peut rpondre favorablement aux immunoglobulines intraveineuses et linstauration dune thrapie antirtrovirale peut prvenir sa rechute [58]. linverse, dans le cadre du syndrome de reconstitution immunitaire, une LH peut apparatre lors de linstitution du traitement antirtroviral [59]. Par la suite, les diverses infections opportunistes pouvant mailler lvolution de linfection par le VIH sont autant de facteurs favorisant le dveloppement dune LH. Parmi les causes infectieuses virales, certains virus ont un rle prpondrant dans la LH. LEBV peut tre impliqu dans le dveloppement dune LH lie au syndrome lymphoprolifratif li lX [60]. La recherche des mutations de SH2D1A correspondant ce syndrome doit faire partie
Hmatologie
du bilan proposer aux patients ayant une forme grave dinfection EBV car elle est positive chez un quart des patients dans la srie de Sumazaki et al. [61]. ct de cette circonstance particulire de dficit immunitaire, linfection par lEBV associe la LH est particulire car elle prsente une prolifration oligoou monoclonale de lymphocytes T ou de cellules NK infectes par lEBV, alors que ces populations, dans la mononuclose infectieuse, sont ractionnelles linfection des lymphocytes B et polyclonales [62]. Linfection des lymphocytes T serait rendue possible par lexpression sur les thymocytes immatures dune molcule apparente au CD21 [63] et peut aboutir au dveloppement dun lymphome T [64] . Lassociation de la LH et de linfection cytomgalovirus [65] ou virus herps simplex [66] a t rapporte de nombreuses reprises. Il est important de la reconnatre car lvolution est le plus souvent favorable sous traitement antiviral adapt associ des immunoglobulines intraveineuses. Des infections bactriennes et fongiques peuvent tre associes la LH. La srie de Dhote et al. [67] rapporte 10 cas dinfections bactriennes sur 26 cas de LH (en excluant les LH lies une pathologie cancreuse). La srie pdiatrique de Veerakul et al. [68] retrouve une tiologie bactrienne pour 9 des 27 LH (hors pathologies noplasiques) avec des germes trs varis : staphylocoque, salmonelles, Enterobacter, Serratia, Penicillium. Les salmonelloses et la fivre typhode en particulier sont rgulirement rapportes en association avec la LH [67] mais dautres germes ont t dcrits, comme Peptostreptocccus [69] ou Pseudomonas aeruginosa [70]. La relation de causalit est difficile tablir. tant donn que la neutropnie et le dficit immunitaire font partie de la LH, il nest pas tonnant que soient rapports chez ces patients de nombreux pisodes infectieux, dont la responsabilit dans la LH est difficile affirmer. Cest pourquoi la notion de bacteria-associated hemophagocytic syndrome de Risdall et al. [71] est sujette caution. Une association particulirement frquente avec la LH est nanmoins indiscutable avec les infections mycobactries (M. tuberculosis ou autres) [72, 73] qui ncessitent un traitement spcifique, en particulier devant la possibilit dinfection par une mycobactrie du complexe avium [73]. Dautres agents pathognes intracellulaires ont t associs la LH, tels que leishmanies [74], toxoplasmes [75] ou hmatozoaires du paludisme [76]. La localisation intracellulaire de ces diffrents germes au sein des macrophages joue probablement un rle physiopathologique dans le dveloppement de la LH.
plus en faveur du diagnostic de SAM que de LH : une protine C ractive trs leve, une cytopnie modre, des taux de ferritine extrmement levs, une rythropose diminue sur le mylogramme, des taux plus levs dIL1b, de TNFa et dIL6. La LH a t dcrite en association avec le lupus rythmateux dissmin [95] et prsente l aussi certaines caractristiques : une protine C ractive peu leve, la raret de lhpatosplnomgalie et surtout la frquence de latteinte cardiaque, qui touche deux patients sur trois, type de pricardite ou de myocardite. La LH a t rapporte dans dautres pathologies auto-immunes telles que priartrite noueuse, connectivites mixtes, sarcodose, sclrodermie ou syndrome de Sjgren, dans lesquelles elle peut constituer un mode dentre dans la maladie (rarement), une complication du traitement immunosuppresseur (parfois) et, le plus souvent, la complication dun vnement infectieux intercurrent [67].
Anomalies immunitaires
Limportance dterminante du dficit de la cytotoxicit lymphocytaire dans la gense de la LH a t confirme dans un modle animal de souris invalides pour le gne de la perforine [96]. Comme la plupart des patients, ces souris nont pas danomalie clinique tant quelles ne sont pas infectes par un virus, en loccurrence celui de la choriomningite lymphocytaire (LCMV). Elles dveloppent alors un syndrome qui, biologiquement et histologiquement, est trs proche de la LH humaine, caractris par une infiltration tissulaire par des lymphocytes T CD8+ forts producteurs dIFNc, et par des macrophages activs produisant de fortes concentrations de cytokines proinflammatoires et dots dune activit dhmophagocytose. Une hypothse physiopathognique intressante est donc que des anomalies primaires de la cytotoxicit T CD8+ et NK seraient responsables de labsence de lyse de la cellule infecte par un virus, avec pour consquences la persistance de fortes concentrations de particules virales dans lorganisme, responsable son tour de lactivation et de la prolifration continue des lymphocytes T CD8+ produisant des concentrations leves dIFNc [9698] . Le dficit de cytotoxicit entranerait une perte de la rgulation ngative exerce par les cellules cytotoxiques (cellules NK et/ou lymphocytes T CD8+ ) sur les macrophages ou les cellules dendritiques, conduisant un excs dactivation lymphocytaire Th-1 et une hyperscrtion dINFc [99]. LIFNc, en activant les macrophages, conduirait une hyperscrtion de cytokines inflammatoires et une activation incontrle et non spcifique des phnomnes de phagocytose. Lhyperactivation lymphocytaire et macrophagique est prsente chez les patients atteints de LH secondaire, comme en tmoignent les taux trs levs de cytokines sriques, en particulier de sCD25 et dIL18 [13]. LIL18 est une cytokine produite principalement par les monocytes/macrophages et les cellules dendritiques, dont lactivit est pro-inflammatoire, inductrice de lIFNc et activatrice des NK. Les taux circulants dIL18, trs levs au cours des LH secondaires, sont corrls aux diffrents autres marqueurs biologiques ainsi qu la gravit de la maladie [13]. Des donnes histologiques montrent dans la LH linfiltration de la moelle osseuse ou du foie par des lymphocytes T CD8+ producteurs dIFNc et par des macrophages activs [97]. La cytotoxicit CD8 na jamais t tudie dans les formes secondaires de LH et la cytotoxicit NK ne la t que rarement, mais parat dficitaire. Le dficit de la fonction cytotoxique NK observ au cours des LH secondaires semble tre le plus souvent non pas une consquence de la LH, mais au contraire le facteur prdisposant. Cest possiblement par le biais du dficit de la cytotoxicit NK, qui leur est frquemment associ, que les noplasies, les hmopathies malignes, les traitements immunosuppresseurs au long cours, le lupus rythmateux dissmin ou larthrite juvnile chronique reprsentent les situations risque de SAM secondaire [100-104]. Si ltude des fonctions de cytotoxicit prsente un grand intrt dans le diagnostic de LH, cette technique est difficile de ralisation et la numration des cellules NK, lorsquelle met en vidence des taux infrieurs 0,08 Giga/l, pourrait avoir une valeur quivalente (Kaplanski et al., communication personnelle).
LH et affections malignes
La LH a t dcrite, de faon assez rare et souvent des stades avancs, en association avec de multiples types de cancers solides tels que mlanome [77], cancer de la prostate [78], du pancras [79], du poumon [80]. Mais lassociation sans conteste la plus frquente est celle avec les lymphomes. Si lon retrouve des publications relatant lassociation de la LH avec des lymphomes B [81, 82], il sagit nanmoins le plus souvent de lymphomes T [83], dont un certain nombre prsentent un lien physiopathologique avec linfection EBV. Ces deux grands sous-types histologiques se distinguent, du point de vue de la LH, par des profils cytokiniens diffrents, avec en particulier des niveaux plus levs dIL6, dIL10 et de TNFa pour les lymphomes B [84]. Parmi les diffrents lymphomes T, qui sont rares dans les pays occidentaux, les sous-types souvent associs une LH sont des entits particulirement peu frquentes qualifies, dans la classification REAL [85], de lymphomes NK/T (angiocentriques) [86, 87], de panniculite sous-cutane lymphomateuse [88, 89] et de lymphomes c-d hpatosplniques [90].
LH et affections auto-immunes
Le terme habituellement retenu pour les LH associes des pathologies auto-immunes est celui de syndrome dactivation macrophagique (SAM). En fait, les caractristiques communes (y compris les critres diagnostiques) du SAM avec lensemble des LH limitent lintrt de cette distinction [91], qui correspondrait la prsence darthralgies. En effet, la pathologie auto-immune la plus frquemment associe au SAM est la polyarthrite rhumatode, surtout dans sa forme juvnile ou dans la forme adulte de la maladie de Still [92-94]. Nanmoins, Janka dcrit dans sa propre exprience [11] de subtiles diffrences qui seraient
Hmatologie
Au cours de la LH ractionnelle aux infections virales, le virus lui-mme peut, en induisant la libration de protines spcifiques, inhiber la cytotoxicit NK. Le cytomgalovirus chappe la cytotoxicit NK par au moins deux mcanismes : le premier est un mcanisme de leurre par production dune protine, UL18, homologue des molcules du CMH I, qui active les rcepteurs inhibiteurs NK [105]. Le deuxime mcanisme dchappement est linhibition de lactivation du rcepteur activateur NKG2D, par la production dune protine, UL16, qui interfre avec MICB, ligand de NKG2D [106]. Malgr les taux levs dIL18, cytokine activatrice de la cytotoxicit NK, la cytotoxicit NK des patients apparat souvent perturbe, soit du fait dune lymphopnie NK svre, dans 75 % des cas, soit du fait dun dficit fonctionnel intrinsque, dans les autres cas [13]. La LH secondaire serait donc lie un dficit acquis et souvent transitoire de la rponse cytotoxique CD8 et NK, ne permettant pas de contrler une agression virale ou tumorale et entranant de ce fait la mise en jeu principale des dfenses macrophagiques associes une hyperproduction dIL18, lexpansion des lymphocytes CD8 et une hyperproduction de cytokines TH1 telles que lIFNc et lIL2.
Traitement (Fig. 2)
La LH correspond lexacerbation dune raction inflammatoire qui repose en fait sur un dficit des fonctions cytotoxiques des cellules T et des NK. Les buts du traitement sont donc de supprimer cette raction inflammatoire excessive. Le traitement des formes de LH associes un dficit immunitaire primitif relve essentiellement de la greffe de cellules souches allogniques. Les rsultats du protocole HLH-94, destin des enfants ayant une forme familiale de LH, mais aussi une forme rcurrente ou persistante [107, 108], permettent de disposer dune base rationnelle dans la gestion des LH de lenfant. Le protocole comprenait une phase de chimiothrapie par toposide et dexamthasone dune dure de 8 semaines, suivie dun entretien comprenant des bolus de dexamthasone alternant avec de ltoposide, associs de la ciclosporine [107] . Ce protocole de chimiothrapie et son entretien ont permis dobtenir un taux de rponse complte de 78 %, les dcs constats (25 patients sur 113) tant dus dans leur grande majorit (20 sur 25) la progression de la LH [107]. Cette phase de chimiothrapie est indispensable avant la greffe, mme autologue, car lorage cytokinien dclench par cette procdure peut exacerber la LH. Lallogreffe de cellules souches, rserve aux patients ayant une forme familiale ou rfractaire, a donn dans ltude de Henter un taux de survie sans maladie
Suspicion de syndrome hmatophagocytaire
Primitif Diagnostic molculaire Traitement immunodpresseur + toposide
Secondaire 5 ou plus des 8 critres Traitement du facteur dclenchant Corticothrapie Immunoglobines intraveineuses Rfractaire Li EBV Noplasie
Allogreffe envisager
Ciclosporine + toposide +/- polychimiothrapie
Figure 2. Arbre dcisionnel. Rsum du diagnostic et de la prise en charge thrapeutique des lymphohistiocytoses hmophagocytaires. EBV : Epstein-Barr virus.
3 ans de 62 %, la majorit des dcs (17 sur 25) tant dus aux complications de lallogreffe. tant donn que la distinction entre LH familiale primitive par dficit immunitaire et LH secondaire est parfois difficile, Horne et al. [109] ont essay de prvoir, en se fondant sur le type de dficit des cellules NK, quels sont les patients qui auront a priori besoin dune allogreffe. Parmi les quatre types dfinis par Schneider et al. [35], le type 3 correspond un dficit complet de la cytotoxicit. Sur les 22 patients de type 3 allogreffs, 14 ont survcu alors qu loppos sur les 14 patients de type 3 non allogreffs, 11 sont dcds, suggrant la ncessit de lallogreffe plus particulirement pour ce sous-type de gravit majeure [109]. Dans les formes secondaires, le principe de traitement de la LH est de contrler dune part linflammation excessive et dautre part de supprimer la cause dclenchante. Le traitement anti-inflammatoire repose essentiellement sur les corticodes, qui inhibent les fonctions lymphocytaires cytotoxiques, la scrtion de cytokines ainsi que les fonctions des cellules dendritiques. tant donn que la dexamthasone traverse mieux la barrire hmatoencphalique que dautres corticodes, son utilisation est privilgier dans les cas o existe une atteinte neurologique. Nanmoins, il pourrait tre utile deffectuer des injections intrathcales de dexamthasone chez les patients prsentant des signes neurologiques non rapidement rsolutifs par le traitement systmique. Lintrt des formes liposomiques de corticodes, qui auraient lavantage thorique de mieux pntrer dans les macrophages, reste dmontrer. Les gammaglobulines intraveineuses sont souvent utilises dans les LH, bien que lon ne dispose pas dessai randomis dmontrant leur relle efficacit, mais un taux de rponse global de prs de 60 % est avanc. Les immunoglobulines intraveineuses sont plus efficaces dans les LH dorigine infectieuse (78 % de rponses) que dans les autres tiologies (39 % de rponses) [110], avec une inefficacit notable dans les LH associes aux lymphomes ou autres pathologies malignes. Il est ncessaire dinstituer le traitement par immunoglobulines pendant la phase prcoce dinstallation de la LH, correspondant la priode daugmentation des taux de ferritine, dont la diminution sert de marqueur defficacit du traitement [31]. Les mcanismes prsums de lefficacit des immunoglobulines intraveineuses sont multiples : clairance des agents pathognes ayant dclench la LH ou de superantignes, rgulation du rseau anti-idiotypique et cytokinien, saturation des rcepteurs Fc. La ciclosporine est un agent immunosuppresseur qui inhibe les fonctions lymphocytaires : si de nombreux cas cliniques font tat de son efficacit, il nexiste pas non plus dessai randomis le dmontrant. tant donn que la ciclosporine exerce un effet antitumoral direct sur les lymphoprolifrations T, son utilisation est probablement utile dans ce contexte particulier. ct de ces immunosuppresseurs, une drogue cytotoxique joue un rle majeur dans les LH, ltoposide. Ltoposide prsente un effet cytostatique en particulier sur les lymphoprolifrations T, et son utilisation, en association la ciclosporine, est naturellement justifie dans ce contexte. De plus, ltoposide peut avoir un effet antiviral sur lEBV en bloquant lexpression de lEpstein Barr Nuclear Antigen. Ces donnes in vitro se traduisent in vivo par une mortalit trs leve des patients atteints de LH lie lEBV et ne recevant pas dtoposide de faon prcoce [111] . Divers autres types de traitements ont t appliqus la LH, en particulier le blocage du systme du TNF [112, 113]. Si des succs ont t obtenus, la plus grande circonspection doit tre de mise dans ce type de traitement dont on a pu montrer, dans la polyarthrite rhumatode, quil pouvait au contraire dclencher une LH, peut-tre par le biais dun effet facilitant sur le dveloppement dinfections. Linhibition de lactivation des lymphocytes T via le blocage de la chane a du rcepteur de lIL2 a t utilise avec succs dans un cas de LH de lenfant [114]. Bien entendu, le traitement spcifique de laffection ayant dclench la LH doit tre institu sans dlai. Avant mme les rsultats de lenqute infectieuse, il est utile dinstituer un traitement antibiotique large spectre, en veillant aussi couvrir plus particulirement les germes intracellulaires. Les traitements antiviraux, antirtroviraux, antifongiques ou antiparasitaires sont rapidement introduits au moindre doute en fonction du contexte clinique. Ceci
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est dautant plus vrai que les traitements spcifiques de la LH ont une action immunosuppressive qui pourrait aggraver lvolution de la pathologie infectieuse. Le contexte de noplasie avre relve du traitement spcifique de la tumeur.
Point fort
La prise en charge des syndromes hmophagocytaires doit tre prcoce. Le traitement de laffection dclenchante (infection virale, hmopathie maligne, cancer solide) est ncessaire mais non suffisant. En effet le traitement de la lymphohistiocytose hmophagocytaire doit interrompre la raction hyperinammatoire qui sautoentretient. Ceci amne utiliser, sous couvert du contrle dventuels processus infectieux, diffrents traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs (corticodes, ciclosporine, immunoglobulines intraveineuses), voire, en particulier dans les cas o lEBV est impliqu, une chimiothrapie par ltoposide.
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Rfrences
[1] [2] Writing Group of the Histiocyte Society. Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987;1:208-9. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, et al. Contemporary classication of histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassication Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol 1997;29:157-66. Farquhar JW, Claireaux AE. Familial haemophagocytic reticulosis. Arch Dis Child 1952;27:519-25. Reiner AP, Spivak JL. Hematophagic histiocytosis. A report of 23 new patients and a review of the literature. Medicine 1988;67:369-88. Arico M, Danesino C, Pende D, Moretta L. Pathogenesis of haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol 2001;114: 761-9. Henter JI, Elinder G, Ost A. Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. The FHL Study Group of the Histiocyte Society. Semin Oncol 1991;18:29-33. Franois B, Trimoreau F, Vignon P, Fixe P, Praloran V, Gastinne H. Thrombocytopenia in the sepsis syndrome: role of hemophagocytosis and macrophage colony-stimulating factor. Am J Med 1997;103: 114-20. Emmenegger U, Reimers A, Frey U, Fux C, Bihl F, Semela D, et al. Reactive macrophage activation syndrome: a simple screening strategy and its potential in early treatment initiation. Swiss Med Wkly 2002; 132:230-6. Imashuku S. Differential diagnosis of hemophagocytic syndrome: underlying disorders and selection of the most effective treatment. Int J Hematol 1997;66:135-51. Henter JI, Horne A, Arico M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48: 124-31. Janka GE. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr 2007;166:95-109. Murohashi I, Yoshida K, Ihara N, Wakao D, Yagasaki F, Nakamura Y, et al. Serum levels of Thl/Th2 cytokines, angiogenic growth factors, and other prognostic factors in young adult patients with hemophagocytic syndrome. Lab Hematol 2006;12:71-4. Mazodier K, Marin V, Novick D, Farnarier C, Robitail S, Schleinitz N, et al. Severe imbalance of IL-18/IL-18BP in patients with secondary hemophagocytic syndrome. Blood 2005;106:3483-9. Maeno N, Takei S, Imanaka H, Yamamoto K, Kuriwaki K, Kawano Y, et al. Increased interleukin-18 expression in bone marrow of a patient with systemic juvenile idiopathic arthritis and unrecognized macrophage-activation syndrome. Arthritis Rheum 2004;50:1935-8. Lay JD, Tsao CJ, Chen JY, Kadin ME, Su IJ. Upregulation of tumor necrosis factor-alpha gene by Epstein-Barr virus and activation of macrophages in Epstein-Barr virus-infected T cells in the pathogenesis of hemophagocytic syndrome. J Clin Invest 1997;100:1969-79.
[3] [4] [5] [6] [7]
[8]
[9] [10]
[11] [12]
[13] [14]
[15]
[16] Ohga S, Matsuzaki A, Nishizaki M, Nagashima T, Kai T, Suda M, et al. Inammatory cytokines in virus-associated hemophagocytic syndrome. Interferon-gamma as a sensitive indicator of disease activity. Am J Pediatr Hematol Oncol 1993;15:291-8. [17] Imashuku S, Hibi S. Cytokines in hemophagocytic syndrome. Br J Haematol 1991;77:438-40. [18] Akiyoshi K, Hamada Y, Yamada H, Kojo M, Izumi T. Acute necrotizing encephalopathy associated with hemophagocytic syndrome. Pediatr Neurol 2006;34:315-8. [19] Howells DW, Strobel S, Smith I, Levinsky RJ, Hyland K. Central nervous system involvement in the erythrophagocytic disorders of infancy: the role of cerebrospinal uid neopterins in their differential diagnosis and clinical management. Pediatr Res 1990;28:116-9. [20] Forbes KP, Collie DA, Parker A. CNS involvement of virus-associated hemophagocytic syndrome: MR imaging appearance. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1248-50. [21] Saito K, Hirokawa M, Inaba K, Fukaya H, Kawabata Y, Komatsuda A, et al. Phagocytosis of codeveloping megakaryocytic progenitors by dendritic cells in culture with thrombopoietin and tumor necrosis factor-alpha and its possible role in hemophagocytic syndrome. Blood 2006;107:1366-74. [22] Tsuda H, Shirono K. Serum lipids in adult patients with hemophagocytic syndrome. Am J Hematol 1996;53:285. [23] Coman T, Dalloz MA, Coolen N, Heshmati F, Pene F, Cariou A, et al. Plasmapheresis for the treatment of acute pancreatitis induced by hemophagocytic syndrome related to hypertriglyceridemia. J Clin Apher 2003;18:129-31. [24] de Kerguenec C, Hillaire S, Molinie V, Gardin C, Degott C, Erlinger S, et al. Hepatic manifestations of hemophagocytic syndrome: a study of 30 cases. Am J Gastroenterol 2001;96:852-7. [25] Ooe K. Pathogenesis of hypobrinogenemia in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Pathol 1991;11:657-61. [26] Kfoury Baz EM, Mikati AR, Kanj NA. Reactive hemophagocytic syndrome associated with thrombotic thrombocytopenic purpura during therapeutic plasma exchange. Ther Apher 2002;6:159-62. [27] Hagiwara K, Sawanobori M, Nakagawa Y, Sato T, Akiyama O, Takemura T. Reactive hemophagocytic syndrome in a case of systemic lupus erythematosus that was diagnosed by detection of hemophagocytosing macrophages in peripheral blood smears. Mod Rheumatol 2006;16:169-71. [28] Wong KF, Chan JK, Ha SY, Wong HW. Reactive hemophagocytic syndrome in childhood--frequent occurrence of atypical mononuclear cells. Hematol Oncol 1994;12:67-74. [29] Yuan XM, Li W, Baird SK, Carlsson M, Melefors O. Secretion of ferritin by iron-laden macrophages and inuence of lipoproteins. Free Radic Res 2004;38:1133-42. [30] Ravelli A. Macrophage activation syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002;14:548-52. [31] Emmenegger U, Frey U, Reimers A, Fux C, Semela D, Cottagnoud P, et al. Hyperferritinemia as indicator for intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage activation syndromes. Am J Hematol 2001;68:4-10. [32] Lambotte O, Cacoub P, Costedoat N, Le Moel G, Amoura Z, Piette JC. High ferritin and low glycosylated ferritin may also be a marker of excessive macrophage activation. J Rheumatol 2003;30:1027-8. [33] Damade R, Rosenthal E, Cacoub P. Hyperferritinmie. Ann Med Interne (Paris) 2000;151:169-77. [34] Komp DM, McNamara J, Buckley P. Elevated soluble interleukin-2 receptor in childhood hemophagocytic histiocytic syndromes. Blood 1989;73:2128-32. [35] Schneider EM, Lorenz I, Muller-Rosenberger M, Steinbach G, Kron M, Janka-Schaub GE. Hemophagocytic lymphohistiocytosis is associated with deciencies of cellular cytolysis but normal expression of transcripts relevant to killer-cell-induced apoptosis. Blood 2002;100: 2891-8. [36] Grunebaum E, Roifman CM. Gene abnormalities in patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Isr Med Assoc J 2002;4:366-9. [37] Moretta A, Bottino C, Parolini S, Moretta L, Biassoni R, Notarangelo LD. Cellular and molecular pathogenesis of X-linked lymphoproliferative disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1: 513-7. [38] Bizario JC, Feldmann J, Castro FA, Menasche G, Jacob CM, Cristofani L, et al. Griscelli syndrome: characterization of a new mutation and rescue of T-cytotoxic activity by retroviral transfer of RAB27A gene. J Clin Immunol 2004;24:397-410. [39] Menasche G, Pastural E, Feldmann J, Certain S, Ersoy F, Dupuis S, et al. Mutations in RAB27A cause Griscelli syndrome associated with haemophagocytic syndrome. Nat Genet 2000;25:173-6.
Hmatologie
[40] Shiett SL, Kaplan J, Ward DM. Chediak-Higashi syndrome: a rare disorder of lysosomes and lysosome related organelles. Pigment Cell Res 2002;15:251-7. [41] Goransdotter Ericson K, Fadeel B, Nilsson-Ardnor S, Soderhall C, Samuelsson A, Janka G, et al. Spectrum of perforin gene mutations in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Am J Hum Genet 2001; 68:590-7. [42] Feldmann J, Le Deist F, Ouachee-Chardin M, Certain S, Alexander S, Quartier P, et al. Functional consequences of perforin gene mutations in 22 patients with familial haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol 2002;117:965-72. [43] Feldmann J, Callebaut I, Raposo G, Certain S, Bacq D, Dumont C, et al. Munc13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL3). Cell 2003;115:461-73. [44] Rudd E, Goransdotter Ericson K, Zheng C, Uysal Z, Ozkan A, Gurgey A, et al. Spectrum and clinical implications of syntaxin 11 gene mutations in familial haemophagocytic lymphohistiocytosis: association with disease-free remissions and haematopoietic malignancies. J Med Genet 2006;43:e14. [45] Ochs HD, Thrasher AJ. The Wiskott-Aldrich syndrome. J Allergy Clin Immunol 2006;117:725-38. [46] Orange JS, Ramesh N, Remold-ODonnell E, Sasahara Y, Koopman L, Byrne M, et al. Wiskott-Aldrich syndrome protein is required for NK cell cytotoxicity and colocalizes with actin to NK cell-activating immunologic synapses. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:11351-6. [47] Dror Y, Grunebaum E, Hitzler J, Narendran A, Ye C, Tellier R, et al. Purine nucleoside phosphorylase deciency associated with a dysplastic marrow morphology. Pediatr Res 2004;55:472-7. [48] Terrovitis JV, Matsouka C, Anagnostopoulos A, Anastasiou-Nana MI, Dimopoulos AM. Hemophagocytic lymphohistiocytosis after chemotherapy for multiple myeloma. Clin Lymphoma 2004;5:194-6. [49] Ostronoff M, Ostronoff F, Coutinho M, Calixto R, Souto Maior AP, Sucupira A, et al. Hemophagocytic syndrome after autologous peripheral blood stem cell transplantation for multiple myeloma; successful treatment with high-dose intravenous immunoglobulin. Bone Marrow Transplant 2006;37:797-8. [50] Bertozzi AI, Suc A, Rubie H, Duchayne E, Demur C, Robert A. Syndromes hmophagocytaires en phase daplasie post chimiothrapie. Arch Pediatr 2002;9:125-9. [51] Sterba G, Rodriguez C, Sifontes S, Vigilanza P. Macrophage activation syndrome due to methotrexate in a 12-year-old boy with dermatomyositis. J Rheumatol 2004;31:1014-5. [52] Kishi Y, Kami M, Murashige N, Tanaka Y, Haraguchi K, Fujisaki G, et al. Hyperacute GVHD and emergence of peripheral CD3+CD56+ T cells and activated natural killer cells are useful markers for early diagnosis of post-transplant hemophagocytic syndrome. Bone Marrow Transplant 2005;35:415-7. [53] Abe Y, Choi I, Hara K, Matsushima T, Nishimura J, Inaba S, et al. Hemophagocytic syndrome: a rare complication of allogeneic nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2002;29:799-801. [54] Akamatsu N, Sugawara Y, Tamura S, Matsui Y, Hasegawa K, Imamura H, et al. Hemophagocytic syndrome after adult-to-adult living donor liver transplantation. Transplant Proc 2006;38:1425-8. [55] Karras A, Thervet E, Legendre C. Hemophagocytic syndrome in renal transplant recipients: report of 17 cases and review of literature. Transplantation 2004;77:238-43. [56] Masri K, Mahon N, Rosario A, Mirza I, Keys TF, Ratliff NB, et al. Reactive hemophagocytic syndrome associated with disseminated histoplasmosis in a heart transplant recipient. J Heart Lung Transplant 2003;22:487-91. [57] Muiesan P, Dhawan A, Wendon J, Mufti GJ, OGrady J, Rela M, et al. Hemophagocytosis: a potential complication in small bowel transplantation. Transplantation 1998;66:794-6. [58] Chen TL, Wong WW, Chiou TJ. Hemophagocytic syndrome: an unusual manifestation of acute human immunodeciency virus infection. Int J Hematol 2003;78:450-2. [59] Huang DB, Wu JJ, Hamill RJ. Reactive hemophagocytosis associated with the initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART) in a patient with AIDS. Scand J Infect Dis 2004;36:516-9. [60] Dupre L, Andol G, Tangye SG, Clementi R, Locatelli F, Arico M, et al. SAP controls the cytolytic activity of CD8+ T cells against EBVinfected cells. Blood 2005;105:4383-9. [61] Sumazaki R, Kanegane H, Osaki M, Fukushima T, Tsuchida M, Matsukura H, et al. SH2D1A mutations in Japanese males with severe Epstein-Barr virus associated illnesses. Blood 2001;98:1268-70.
[62] Kawaguchi H, Miyashita T, Herbst H, Niedobitek G, Asada M, Tsuchida M, et al. Epstein-Barr virus-infected T lymphocytes in Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic syndrome. J Clin Invest 1993;92:1444-50. [63] Paterson RL, Kelleher C, Amankonah TD, Streib JE, Xu JW, Jones JF, et al. Model of Epstein-Barr virus infection of human thymocytes: expression of viral genome and impact on cellular receptor expression in the T-lymphoblastic cell line, HPB-ALL. Blood 1995;85:456-64. [64] Kanegane H, Miyawaki T, Yachie A, Oh-Ishi T, Bhatia K, Tosato G. Development of EBV-positive T-cell lymphoma following infection of peripheral blood T cells with EBV. Leuk Lymphoma 1999;34:603-7. [65] Kohara MM, Blum RN. Cytomegalovirus ileitis and hemophagocytic syndrome associated with use of anti-tumor necrosis factor-alpha antibody. Clin Infect Dis 2006;42:733-4. [66] Lasserre M, Huguet C, Terno O. Acute severe herpes simplex hepatitis with virus-associated hemophagocytic syndrome in an immunocompetent adult. J Hepatol 1993;18:256-7. [67] Dhote R, Simon J, Papo T, Detournay B, Sailler L, Andre MH, et al. Reactive hemophagocytic syndrome in adult systemic disease: report of twenty-six cases and literature review. Arthritis Rheum 2003;49: 633-9. [68] Veerakul G, Sanpakit K, Tanphaichitr VS, Mahasandana C, Jirarattanasopa N. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in children: an analysis of etiology and outcome. J Med Assoc Thai 2002; 85(suppl2):S530-S541. [69] Wada Y, Sato M, Saito A, Gejyo F. Infection-associated hemophagocytic syndrome in a diabetic patient undergoing chronic hemodialysis. Clin Exp Nephrol 2003;7:163-6. [70] Aygun C, Tekinalp G, Gurgey A. Infection-associated hemophagocytic syndrome due to Pseudomonas aeruginosa in preterm infants. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:665-7. [71] Risdall RJ, Brunning RD, Hernandez JI, Gordon DH. Bacteriaassociated hemophagocytic syndrome. Cancer 1984;54:2968-72. [72] Claessens YE, Pene F, Tulliez M, CariouA, Chiche JD. Life-threatening hemophagocytic syndrome related to Mycobacterium tuberculosis. Eur J Emerg Med 2006;13:172-4. [73] Yang WK, Fu LS, Lan JL, Shen GH, Chou G, Tseng CF, et al. Mycobacterium avium complex-associated hemophagocytic syndrome in systemic lupus erythematosus patient: report of one case. Lupus 2003;12:312-6. [74] Marom D, Offer I, Tamary H, Jaffe CL, Garty BZ. Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with visceral leishmaniasis. Pediatr Hematol Oncol 2001;18:65-70. [75] Guillaume MP, Driessens N, Libert M, De Bels D, Corazza F, Karmali R. Hemophagocytic syndrome associated with extracerebral toxoplasmosis in an HIV-infected patient. Eur J Intern Med 2006;17: 503-4. [76] Saribeyoglu ET,Anak S,Agaoglu L, Boral O, UnuvarA, Devecioglu O. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis induced by malaria infection in a child with Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Hematol Oncol 2004;21:267-72. [77] Cordel N, Le Corvaisier-Pieto C, Young P, Lenormand B, Courville P, Soubrane J, et al. Syndrome dactivation macrophagique et mlanome mtastatique : 3 cas. Ann Dermatol Venereol 2000;127:1077-9. [78] Koizumi K, Haseyama Y, Machino R, Sato Y, Sawada K, Koike T. The hemophagocytic syndrome in prostate cancer revealed by disseminated carcinomatosis of the bone marrow. J Urol 2002;168:1101-2. [79] Chinen K, Ohkura Y, Matsubara O, Tsuchiya E. Hemophagocytic syndrome associated with clostridial infection in a pancreatic carcinoma patient. Pathol Res Pract 2004;200:241-5. [80] Molad Y, Stark P, Prokocimer M, Joshua H, Pinkhas J, Sidi Y. Hemophagocytosis by small cell lung carcinoma. Am J Hematol 1991; 36:154-6. [81] Miyahara M, Sano M, Shibata K, Matsuzaki M, Ibaraki K, Shimamoto Y, et al. B-cell lymphoma-associated hemophagocytic syndrome: clinicopathological characteristics. Ann Hematol 2000;79: 378-88. [82] Shimazaki C, Inaba T, Nakagawa M. B-cell lymphoma-associated hemophagocytic syndrome. Leuk Lymphoma 2000;38:121-30. [83] Fukui R, Hata F, Yasoshima T, Denno R, Okazaki M, Kasai K, et al. Gastric T-cell lymphoma associated with hemophagocytic syndrome. World J Surg Oncol 2004;19:34. [84] Ohno T, Ueda Y, Nagai K, Takahashi T, Konaka Y, Takamatsu T, et al. The serum cytokine proles of lymphoma-associated hemophagocytic syndrome: a comparative analysis of B-cell and T-cell/natural killer cell lymphomas. Int J Hematol 2003;77:286-94. [85] Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A revised European-American classication of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-92.
Hmatologie
[86] Takahashi N, Miura I, Chubachi A, Miura AB, Nakamura S. A clinicopathological study of 20 patients with T/natural killer (NK)-cell lymphoma-associated hemophagocytic syndrome with special reference to nasal and nasal-type NK/T-cell lymphoma. Int J Hematol 2001;74:303-8. [87] Seiberras S, Hilbert G, Gruson D, Le Bail B, Dubois J, Vargas F. Syndrome dactivation macrophagique au cours dun lymphome NK centro-facial. Ann Med Interne (Paris) 2000;151:594-6. [88] Al Zolibani AA, Al Robaee AA, Qureshi MG, Al Nosian H. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma with hemophagocytic syndrome successfully treated with cyclosporin A. Skinmed 2006;5: 195-7. [89] Goldschmidt N, Amir G, Krieger M, Gilead L, Paltiel O. Fatal hemophagocytic syndrome in a patient with panniculitis-like T-cell lymphoma and no clinical evidence of disease. Leuk Lymphoma 2003; 44:1803-6. [90] Chin M, Mugishima H, Takamura M, Nagata T, Shichino H, Shimada T, et al. Hemophagocytic syndrome and hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma with isochromosome 7q and 8 trisomy. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26:375-8. [91] Ramanan AV, Schneider R. Macrophage activation syndrome: whats in a name! J Rheumatol 2003;30:2513-6. [92] Tristano AG. Macrophage activation syndrome associated with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. South Med J 2006;99: 786-7. [93] Avcin T, Tse SM, Schneider R, Ngan B, Silverman ED. Macrophage activation syndrome as the presenting manifestation of rheumatic diseases in childhood. J Pediatr 2006;148:683-6. [94] Hamidou M, Boutoille D, Masseau A, Garand R, Raffi F. Maladie de Still de ladulte avec syndrome dactivation macrophagique. Intrt de la ciclosporine. Presse Med 2005;34:1634-6. [95] Lambotte O, Khellaf M, Harmouche H, Bader-Meunier B, Manceron V, Goujard C, et al. Characteristics and long-term outcome of 15 episodes of systemic lupus erythematosus-associated hemophagocytic syndrome. Medicine 2006;85:169-82. [96] Jordan MB, Hildeman D, Kappler J, Marrack P. An animal model of hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH): CD8+ T cells and interferon gamma are essential for the disorder. Blood 2004;104: 735-43. [97] Billiau AD, Roskams T, Damme-Lombaerts R, Matthys P, Wouters C. Macrophage activation syndrome: characteristic ndings on liver biopsy illustrating the key role of activated, IFN-gamma-producing lymphocytes and IL-6- and TNF-alpha-producing macrophages. Blood 2005;105:1648-51. [98] Menasche G, Feldmann J, Fischer A. de Saint BG. Primary hemophagocytic syndromes point to a direct link between lymphocyte cytotoxicity and homeostasis. Immunol Rev 2005;203:165-79. [99] De Saint BG, Fischer A. The role of cytotoxicity in lymphocyte homeostasis. Curr Opin Immunol 2001;13:549-54. [100] Fauriat C, Just-Landi S, Mallet F, Arnoulet C, Sainty D, Olive D, et al. Decient expression of NCR in NK cells from acute myeloid leukemia: Evolution during leukemia treatment and impact of leukemia cells in NCRdull phenotype induction. Blood 2007;109:323-30.
[101] Fauriat C, Mallet F, Olive D, Costello RT. Impaired activating receptor expression pattern in natural killer cells from patients with multiple myeloma. Leukemia 2006;20:732-3. [102] Fauriat C, Moretta A, Olive D, Costello RT. Defective killing of dendritic cells by autologous natural killer cells from acute myeloid leukemia patients. Blood 2005;106:2186-8. [103] Fauriat C, Marcenaro E, Sivori S, Rey J, Gastaut JA, Moretta A, et al. Natural killer cell-triggering receptors in patients with acute leukaemia. Leuk Lymphoma 2003;44:1683-9. [104] Costello RT, Sivori S, Marcenaro E, Lafage-Pochitaloff M, Mozziconacci MJ, Reviron D, et al. Defective expression and function of natural killer cell triggering receptors in patients with acute myeloid leukemia. Blood 2002;99:3661-7. [105] Reyburn HT, Mandelboim O, Vales-Gomez M, Davis DM, Pazmany L, Strominger JL. The class I MHC homologue of human cytomegalovirus inhibits attack by natural killer cells. Nature 1997;386:514-7. [106] Cosman D, Mullberg J, Sutherland CL, Chin W, Armitage R, Fanslow W, et al. ULBPs, novel MHC class I-related molecules, bind to CMV glycoprotein UL16 and stimulate NK cytotoxicity through the NKG2D receptor. Immunity 2001;14:123-33. [107] Henter JI, Samuelsson-Horne A, Arico M, Egeler RM, Elinder G, Filipovich AH, et al. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood 2002;100:2367-73. [108] Horne A, Janka G, Maarten Egeler R, Gadner H, Imashuku S, Ladisch S, et al. Haematopoietic stem cell transplantation in haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol 2005;129: 622-30. [109] Horne A, Zheng C, Lorenz I, Lofstedt M, Montgomery SM, Janka G, et al. Subtyping of natural killer cell cytotoxicity deciencies in haemophagocytic lymphohistocytosis provides therapeutic guidance. Br J Haematol 2005;129:658-66. [110] Larroche C, Bruneel F, Andr MH, Bader-Meunier B, Baruchel A, Tribout B, et al. Les immunoglobulines intra-veineuses dans les syndromes dactivation macrophagique secondaires. tude multicentrique valuant leur intrt, pour le groupe dexperts sur les immunoglobulines du CEDIT de lAP-HP. Ann Med Interne (Paris) 2000;151:533-9. [111] Imashuku S, Kuriyama K, Teramura T, Ishii E, Kinugawa N, Kato M, et al. Requirement for etoposide in the treatment of Epstein-Barr virusassociated hemophagocytic lymphohistiocytosis. J Clin Oncol 2001; 19:2665-73. [112] Henzan T, Nagafuji K, Tsukamoto H, Miyamoto T, Gondo H, Imashuku S, et al. Success with iniximab in treating refractory hemophagocytic lymphohistiocytosis. Am J Hematol 2006;81:59-61. [113] Makay B, Yilmaz S, Turkyilmaz Z, Unal N, Oren H, Unsal E. Etanercept for therapy-resistant macrophage activation syndrome. Pediatr Blood Cancer 2006Aug9;[Epub ahead of print]. [114] Tomaske M, Amon O, Bosk A, Handgretinger R, Schneider EM, Niethammer D. Alpha-CD25 antibody treatment in a child with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Med Pediatr Oncol 2002;38:141-2.
R. Costello, Professeur des Universits, praticien hospitalier (regis.costello@free.fr). V. Baccini, Assistante hospitalo-universitaire. Dpartement dhmatologie, Hpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. K. Mazodier, Chef de clinique assistante. G. Kaplanski, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de mdecine interne, Hpital de la Conception, 147, bd Baille, 13005 Marseille, France. T. Le Treut, Praticien hospitalier. G. Sbahoun, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dpartement dhmatologie, Hpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Costello R., Baccini V., Mazodier K., Kaplanski G., Le Treut T., Sbahoun G. Lymphohistiocytose hmophagocytaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-012-G-10, 2007.

Hmatologie
13-011-E-50
Mastocytoses
S. Rigaudeau, A. Hot, S. Barete, M. Arock, P. Casassus, O. Hermine, O. Lortholary
Les mastocytoses sont un groupe htrogne de maladies caractrises par la prolifration de mastocytes dans diffrents organes ou tissus. Cette prolifration mastocytaire est lorigine de deux types de symptmes : ceux lis la dgranulation et ceux lis linltration tumorale. Selon que la prolifration se fait uniquement dans les tissus cutans ou dans dautres organes on parle de mastocytose cutane isole, forme essentiellement pdiatrique dvolution le plus souvent spontanment favorable, ou de mastocytoses systmiques. Celles-ci peuvent tre associes des hmopathies ; leur pronostic est plus sombre. Si la physiopathologie de ce syndrome myloprolifratif est encore imparfaitement connue, on sait nanmoins prsent quelle est la consquence de lexistence dune mutation activatrice du rcepteur du stem cell factor (SCF) : c-Kit. Diffrentes mutations ont t mises en vidence ; la plus frquente est la D816V. Ainsi le diagnostic de mastocytose nest plus seulement histologique ; il repose galement sur des techniques dimmunologie, dimmunohistochimie ou de biologie molculaire. Des critres diagnostiques et une nouvelle classication ont t proposs par lOMS en 2001. La meilleure comprhension de cette maladie a galement permis de dvelopper son traitement qui tait jusque-l quasiment uniquement symptomatique. Ainsi ct des traitements cytorducteurs conventionnels , de nouveaux inhibiteurs de tyrosine kinase sont en cours dvaluation ; la rapamycine parat galement tre une alternative thrapeutique intressante.
Mots cls : c-Kit ; D816V ; Myloprolifration ; Dgranulation ; Syndrome tumoral ; Critres OMS ; Mesures de prvention ; Cladribine ; Inhibiteurs de c-Kit
Plan
Introduction pidmiologie Mastocyte Cytologie Ontogense SCF et son rcepteur c-Kit (CD117) Rle du mastocyte Physiopathologie des mastocytoses Manifestations cliniques Manifestations lies la dgranulation mastocytaire Manifestations lies linltration tumorale Examens complmentaires Dosages biologiques tude mdullaire Histologie cutane valuation tumorale et recherche dune hmopathie associe Critres diagnostiques OMS de 2001 Classication des mastocytoses Mastocytoses systmiques indolentes Mastocytoses associes une hmopathie maligne non mastocytaire Mastocytoses systmiques agressives Leucmies mastocytes Pronostic 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 5 7 7 8 10 10 10 10 10 12 12 12 12
Traitement Mesures gnrales Traitement symptomatique Traitement cytorducteur Perspectives thrapeutiques Conclusion
12 12 12 13 15 15
Introduction
Les mastocytoses sont des maladies rares. On distingue classiquement les formes cutanes pures (90 %) et les formes systmiques (10 %). En 2006, 1 300 cas de mastocytose ont t rapports par lAssociation franaise pour les initiatives de recherche sur le mastocyte et les mastocytoses (Afirmm). Les formes systmiques sont caractrises par une prolifration des mastocytes au sein de diffrents organes et en particulier de la moelle osseuse. Les manifestations cliniques sont variables, soit en rapport avec la libration de mdiateurs mastocytaires, soit la consquence dune infiltration tumorale. Laspect clinique protiforme et la variabilit de lvolution ont conduit de nouvelles classifications et de nouvelles recommandations thrapeutiques. De nombreux progrs sur lorigine des mastocytoses ont t raliss durant la dernire dcennie. Les tudes molculaires ont en effet dmontr que les mastocytoses pouvaient tre assimiles de vritables hmopathies malignes. La mise en vidence dune mutation de c-kit chez la plupart des patients prsentant une forme sporadique de mastocytose suggre un rle essentiel
Hmatologie
13-011-E-50 Mastocytoses
de cette tyrosine kinase dans lorigine de la maladie. Les aspects physiopathologiques et les consquences thrapeutiques sont discuts dans cette mise au point.
Tableau 1. Histoenzymologie et immunohistochimie des mastocytes.

Enzymes Tryptase Chymase Aminocaproate estrase Naphtol ASD chloroactate estrase Phosphatases acides Lysozyme lastase Autres protines Rcepteur pour les IgE Alpha-1-antitrypsine Alpha-1- antichymotrypsine Antigne leucocytaire commun Vimentine MCG 35 CD33 (My9) CD45 (marqueur panleucocytaire) CD68 (KP1) (marqueur des monocytes et macrophages) CD117 (c-kit) YB5B8, MAX1, MAX3, MAX11, MAX24, KIM3 (marqueur des histiocytes) Prsence inconstante CD2, CD4, CD25, CD34, HLA DR Protine S 100 KiB3
pidmiologie
La mastocytose se caractrise par laccumulation de mastocytes dans diffrents organes. Les plus frquemment atteints au cours des mastocytoses systmiques sont la peau (60-95 %), los (90 %), le foie (60 %), la rate (50 %) et le tube digestif. Cest une maladie orpheline, dont la prvalence dans le monde est estime entre 200 000 et 300 000 patients [1] . Elle touche prfrentiellement les sujets caucasiens, sans prpondrance de sexe. Cest une maladie sporadique, nanmoins de rares cas familiaux ont t rapports [2]. Selon lAfirmm, on comptait en 2006, en France, 1 300 patients atteints. On distingue deux types de mastocytoses : cutane et systmique. La mastocytose cutane pure est une maladie essentiellement pdiatrique, au cours de laquelle les mastocytes envahissent uniquement la peau, et qui disparat le plus souvent lors de la pubert. Les mastocytoses systmiques sont au contraire une maladie chronique de ladulte (ge moyen au diagnostic : 60 ans) o les mastocytes prolifrent galement dans dautres organes (moelle, foie, rate, tube digestif, os, etc.). Cette seconde forme reprsente 10 % 30 % des mastocytoses et 25 % 50 % des formes de ladulte. Elle peut tre associe une hmopathie le plus souvent mylode. Son pronostic est li au degr dinfiltration tissulaire et la fibrose qui en rsulte.
Mastocyte
Cytologie
Si la premire description durticaire pigmentaire date de 1869 [3], cest seulement 10 ans plus tard quEhrlich dcrivit le mastocyte [4]. Il sagit dune cellule mononucle de 8 20 m de diamtre, de forme variable (ronde, ovalaire, polygonale ou fusiforme) avec un gros noyau rond central et un nuclole mal individualis. Son cytoplasme basophile est rempli de trs nombreuses granulations mtachromiques denses de 0,3 1,5 m, colores en violet par le Giemsa et en rouge orang par le bleu alcian pH acide. Leur mise en vidence peut faciliter lidentification des mastocytes. Elles sont absentes en cas de dgranulation spontane ou provoque par une agression mcanique (par exemple une biopsie) [5, 6]. Ces granulations intracytoplasmiques contiennent de nombreux mdiateurs comme lhistamine, lhparine, la tryptase, etc. (Tableau 1). Certaines de ces activits enzymatiques peuvent tre mises en vidence par des ractions cytochimiques [7], qui constituent aussi des aides au diagnostic. Il en est ainsi de lactivit naphtol ASD chloroactate estrasique, prsente galement dans les granulocytes neutrophiles et osinophiles, de lactivit aminocaproate estrase, plus spcifique du mastocyte, des activits tryptase, chymase, ou carboxypeptidase. Les mastocytes sont prsents en quantit variable dans tous les tissus conjonctifs (derme, foie, tube digestif, pritoine, moelle osseuse, ganglions, rate) [8] en priphrie des vaisseaux et des nerfs. Sils sont peu nombreux dans la rate normale, on les retrouve en quantit nettement plus importante dans les ganglions lymphatiques ou le tube digestif, et plus encore dans le derme. Il en dcoule parfois des difficults dinterprtation histologique dun infiltrat , notamment sil est digestif [9].
leukine 4). Ainsi, la maturation des progniteurs mastocytaires donne naissance des mastocytes exprimant essentiellement la tryptase (MCT, ou mastocytes muqueux ) prsents dans la muqueuse du tube digestif et des bronches, ou des mastocytes exprimant la tryptase et la chymase (MCTC, ou mastocytes sreux ) observs dans la peau, les ganglions, les parois vasculaires et la sous-muqueuse digestive [15].
SCF et son rcepteur c-Kit (CD117)

Le stem cell factor (SCF) est la principale cytokine implique dans la mastocytopose [16-18]. C-Kit (CD117) est son rcepteur. Il sagit dun rcepteur transmembranaire de type III, appartenant la famille des tyrosines kinases, driv du protooncogne c-Kit localis sur le chromosome 4q12. Ce rcepteur est exprim non seulement par les mastocytes [16] mais aussi par les progniteurs hmatopotiques, les mlanocytes, les cellules germinales et les cellules interstitielles de Cajal [19]. Les mastocytes sont les seules cellules hmatopotiques qui expriment c-Kit tout au long de leur diffrenciation [20]. C-Kit comporte un domaine kinase 1 juxtamembranaire, site de liaison de lATP, et un domaine kinase 2, site de lactivit phosphotransfrase. La liaison du SCF c-Kit provoque sa dimrisation et sa phosphorylation. Il sensuit une activation des voies Ras-Map kinase, Src kinase, STAT et PI3 kinase/AKT, permettant la prolifration, la survie et lactivation des mastocytes [21].
Rle du mastocyte
En librant certains mdiateurs, le mastocyte participe divers processus biologiques : hypersensibilit de type immdiat, inflammation, dfense vis--vis de certains parasites, notamment intestinaux, rponse une prolifration tumorale, processus de cicatrisation et de fibrose, ainsi qu langiogense [22]. Certains mdiateurs prforms sont librs lors de la dgranulation [23]. Cest le cas de lhistamine, de diffrents protoglycanes comme lhparine ou lacide hyaluronique, denzymes (srineprotases, notamment tryptase, carboxypeptidases, superoxydedismutase), du facteur chimiotactique de lanaphylaxie des osinophiles (eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis, ECFA)
Hmatologie
Ontogense
Les mastocytes drivent de cellules souches pluripotentes hmatopotiques CD34+ , c-kit+ , CD13+ [10]. Ces prcurseurs mdullaires, sous linfluence de diverses cytokines (IL-6, IL-10, SCF), colonisent diffrents tissus o ils terminent leur diffrenciation en mastocytes matures [11-14]. La maturation des mastocytes est fonction de lenvironnement cytokinique dans les tissus (notamment le taux dinter-
Mastocytoses 13-011-E-50
Tableau 2. Facteurs dclenchant les crises mastocytaires (liste non exhaustive). Daprs [25].
Mdicaments Salicyls, anti-inflammatoires non strodiens (AINS), morphiniques, codine, protamine amphtamines, macromolcules (dextran) Produits de contraste iods Anesthsiques gnraux (D tubocurarine, halothane) Antibiotiques (polymyxine B, colimycine, nomycine) Antihypertenseurs (rserpine, hydralazine) Thiamine, quinine, scopolamine, pilocarpine, chymotrypsine Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) Traumatismes Interventions chirurgicales, coups, etc. Changements de temprature (bains, efforts physiques) Stress et motions Piqres de gupes, dabeilles, morsures de serpents Aliments histaminolibrateurs Aliments riches en histamine Alcools, crustacs, tomates, pices, blanc duf, fraises, bananes, ananas, fruits exotiques, cacahutes, noix, noisettes, chocolat Vin, choucroute, fromages ferments, charcuterie Conserves, notamment de poisson et petits pois Fruits de mer
Tableau 3. Principales manifestations cliniques observes au cours des mastocytoses. Daprs [6].
Organe atteint Os Symptmes observs Douleurs Arthralgies Images radiologiques Hpatique Tube digestif Hpatomgalie Perturbations du bilan hpatique Douleurs abdominales Nauses et vomissements Diarrhes Systme nerveux central Pulmonaire Frquence de survenue (%) 19 9 58 41 29 35 21 24
Anxit, dpression, dmence etc. 19 Fibrose interstitielle 16
et du facteur chimiotactique des neutrophiles (neutrophil chemotactic factor, NCF). Dautres mdiateurs, dits nosynthtiss, ne sont forms quaprs activation du mastocyte : il sagit de certains drivs des lipides membranaires tels que le leucotrine B4 (puissant agent chimiotactique pour les polynuclaires neutrophiles), le leucotrine C4 qui intervient dans la contraction et la permabilit vasculaire, le facteur dactivation des plaquettes (platelet activating factor, PAF) et la prostaglandine D2 (PGD2). Il en va de mme pour certaines cytokines et chimiokines (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, granulocyte-macrophage colony stimulating factor [GM-CSF] et tumor necrosis factor [TNF] alpha). La dgranulation des mastocytes peut rsulter de deux mcanismes distincts [24]. Le mcanisme immunologique est classiquement mdi par les IgE, mais parfois galement par certaines fractions du complment (C3a, C4a, C5a) ou par certaines lymphokines. Divers stimuli non immunologiques peuvent galement la provoquer : aliments, mdicaments, stimulations physiques ou motionnelles (Tableau 2) [25] . Certaines substances, comme la substance neuropeptidique P et le compos 48/80, induisent lectivement une dgranulation des mastocytes du tissu conjonctif et non des mastocytes muqueux.
plus frquente. Ainsi une tude espagnole a rcemment retrouv une prvalence de cette mutation de 93 % parmi les patients atteints de mastocytose indolente ou agressive [34]. Certains auteurs la considrent comme un facteur de mauvais pronostic ; en effet, elle se situe dans la zone catalytique de la tyrosine kinase, ce qui la rend naturellement rsistante limatinib msylate [35]. Dautres mutations situes au niveau de la zone catalytique sont plus rares : elles peuvent tre observes sur le codon 816 (Asp816Tyr, Asp816Phe, Asp816His), sur le codon 839 (Glu839Lys) dans de trs rares formes pdiatriques [36] ou sur le codon 820 (Gly820Val, dcrite dans un seul cas de leucmie mastocytes) [37]. Des mutations du domaine juxtamembranaire sont aussi dcrites : Val560Gly [38] , Phe522Cys [39] et plus rcemment Asp509Tyr [40]. Limatinib msylate permet de bloquer lautophosphorylation induite par ces mutations juxtamembranaires. Un cas de dltion du codon 419 dans le domaine extramembranaire de c-Kit a t rcemment rapport dans une famille o coexistaient tumeur digestive de type stromal (stromal gastrointestinal tumor, GIST) et mastocytose [41]. Cette dltion est sensible limatinib msylate. Selon une analyse prliminaire des familles dans lesquelles au moins deux membres sont atteints dune mastocytose en France, moins de 50 % des cas sont associs une mutation en position 816 (Afirmm, donnes non publies).
Du fait de latteinte systmique, les manifestations cliniques sont nombreuses [6] (Tableau 3) et peuvent faire discuter de nombreux diagnostics diffrentiels [42] (Tableau 4). Elles sont la consquence de la dgranulation mastocytaire ou de linfiltration tumorale.
Physiopathologie des mastocytoses

Le SCF est lune des principales cytokines intervenant dans la mastocytopose. Si on a initialement pens quil tait impliqu dans le dveloppement de la mastocytose [26], on sait maintenant que ce sont des mutations de son rcepteur c-Kit qui sont vraisemblablement lorigine de cette pathologie. En effet, lactivation de c-kit a t constate en labsence du ligand SCF dans des lignes de cellules mastocytaires [27, 28], et dans des cas de mutations activatrices de c-kit observes au cours des hmopathies mylodes [29]. Ainsi, la prsence de mutations activatrices de c-Kit entrane une autophosphorylation lorigine de la prolifration de cellules tumorales [30-33]. La mutation D816V est dtecte chez 70 % environ des adultes atteints de mastocytose systmique. Cest la mutation la
Hmatologie
Manifestations lies la dgranulation mastocytaire

La plupart des manifestations lies la dgranulation mastocytaire sont paroxystiques, survenant spontanment ou dclenches par divers facteurs ou stimuli (Tableau 2). Ces facteurs peuvent tre trs diffrents dun individu lautre, dailleurs la liste propose ici nest pas exhaustive et certains patients nont aucun retentissement aprs exposition des facteurs ou des stimuli pourtant classiquement impliqus. En revanche, pour un mme patient, les facteurs dclenchants sont le plus souvent les mmes. Les symptmes varient selon le type de mdiateur libr (Tableau 5) [43]. Le flush est un accs subit drythme, souvent prurigineux, gnralis ou limit la partie suprieure du corps et qui dure en moyenne 15 30 minutes, avec des extrmes allant de quelques minutes plusieurs heures (Fig. 1). Ce flush est souvent accompagn dautres manifestations cardiovasculaires :
Tableau 4. Mastocytose systmique sans atteinte cutane associe : diagnostics diffrentiels.

Pathologies mastocytaires Mastocytose systmique agressive Leucmie mastocytes Mastocytose systmique associe une hmopathie non mastocytaire Mastocytose mdullaire isole Pathologies endocriniennes Tumeurs surrnaliennes Vipome Gastrinome Syndrome carcinode Diabte Carcinome mdullaire de la thyrode Dficits en strogne ou en testostrone Pathologies gastro-intestinales Ulcre peptique Infection Helicobacter pylori Colite ulcreuse Lithiases vsiculaires Parasitoses digestives Maladie cliaque Pathologies cardiovasculaires Allergie Anaphylaxie idiopathique Cardiopathie, stnose aortique Hypertension artrielle Vascularites Pathologies tumorales Lymphome non hodgkinien Mylome multiple Hystiocytose Tumeurs osseuses/mtastases Syndrome hyperosinophilique
Dans les mastocytoses mdullaires isoles, les symptmes lis la dgranulation sont moins souvent observs que dans les autres formes de mastocytoses.
a
Figure 1.
Flush du dos et bras.
Tableau 5. Principaux symptmes et cytokines impliques. Daprs

Systmique Instabilit vasculaire Augmentation de la permabilit vasculaire Fibrose osinophilie Anticoagulation locale Fibrinolyse Fibrinognolyse Hyperplasie mastocytaire Cachexie Peau Poumon Prurit Urticaire Bronchoconstriction Scrtion de mucus dme pulmonaire Tractus digestif Hyperscrtion gastrique Diarrhe Crampes, douleurs abdominales Os Remodelage osseux Ostoporose
[43].
Histamine, cysLT, PGD2, PAF Histamine, cysLT, PAF Transforming growth factor-b IL 5 Hparine Tissue plasminogen activator b-tryptase SCF, IL 3, IL 6 Tumor necrosis factor Histamine Histamine Histamine, PGD2, cysLT, PAF, Endothline Histamine, protases, PGD2, LTC4 Histamine, cysLT, PAF Histamine Histamine Histamine, cysLT, PAF Tryptase, protases Hparine, protases
Infiltration lymphocytaire IL 6, chmokines
Figure 2.
Pousse congestive de cuisse.
LT : leucotrine ; PG : prostaglandine ; PAF : platelet activating factor ; IL : interleukine ; cysLT : cystinyl leucotrine, drive de la LTC4.
palpitations, prcordialgies, hypotension pouvant aller jusqu la syncope et au dcs [44], plus rarement hypertension. Des manifestations pulmonaires, digestives ou neurologiques peuvent enrichir ces malaises qui sont parfois difficiles distinguer des flushes du syndrome carcinode [45] (Tableau 4). Les flushes sont prsents dans 30 % des cas durticaire pigmentaire et 50 % des atteintes systmiques. Parfois, ils constituent la seule manifestation dermatologique de la maladie. Un prurit gnralis accompagne souvent les flushes et les pousses congestives des lsions cutanes (Fig. 2) ; il est plus rarement permanent. Il est prsent dans 50 % des cas de mastocytose et samende avec lanciennet des lsions. La physiopathologie des atteintes osseuses reste mal connue. Elles pourraient tre la consquence de la libration de nombreux mdiateurs et denzymes par les mastocytes (protases, histamine, hparine, prostaglandine D 2 , leucotrines). Ces atteintes, bien que trs frquentes, sont le plus souvent asymptomatiques et ne sont mises en vidence que par des examens dimagerie appropris. Les radiographies du squelette axial et des os longs mettent le plus souvent en vidence une ostopnie (28 %) [6], plus rarement des lsions condensantes (19 %) ou
Hmatologie
Figure 3.
Urticaire pigmentaire du dos.
Figure 4.
Urticaire pigmentaire du thorax antrieur chez un homme.
mixtes (10 %). Elles peuvent galement rvler des fractures spontanes (fractures de ctes ou des os longs, tassements vertbraux). Une imagerie par rsonance magntique (IRM) rachidienne doit tre ralise en cas de suspicion de compression neurologique [46, 47]. La scintigraphie osseuse objective une hyperfixation dans les formes ostocondensantes. Lostodensitomtrie permet de porter le diagnostic dostoporose quand le T-score est infrieur -2,5 DS et dostopnie quand il est infrieur -1 DS [48]. Des manifestations respiratoires de type dyspne, voire de bronchospasme, dhyperscrtion de mucus ou ddme pulmonaire peuvent accompagner les flushes. Des manifestations digestives sont parfois au premier plan. Les patients dcrivent des crises douloureuses abdominales spasmodiques, localises prfrentiellement en fosse iliaque droite, souvent suivies dpisodes diarrhiques profus. On peut aussi noter la survenue dpigastralgies pouvant tre en rapport avec un ulcre, de nauses et de vomissements [49]. Des troubles neuropsychiatriques sont frquemment observs. Anxit et dpression peuvent atteindre 20 % des patients [6]. Des troubles parfois marqus de lattention sont galement frquents (Afirmm, donnes non publies). De rares accidents vasculaires crbraux ont t rapports [50]. La cystite interstitielle est un symptme trs frquent qui se manifeste par une pollakiurie. Elle est lie la libration locale de mdiateurs par les mastocytes infiltrant la muqueuse vsicale [51, 52].
Figure 5.
Urticaire pigmentaire du thorax antrieur chez une femme.
Manifestations lies linltration tumorale

Manifestations cutanes
Urticaire pigmentaire Cest la forme la plus frquente et la plus reconnaissable. Survenant tout ge, elle ralise une ruption relativement monomorphe faite de macules ou de maculopapules dont la taille et le nombre varient dun malade lautre (Fig. 3). Leur couleur varie du rouge violac au brun-beige (Fig. 4). Les lsions se distribuent habituellement de faon symtrique, mais restent parfois groupes. Elles prdominent sur le tronc (Fig. 5), peuvent atteindre les membres et plus rarement le visage, le scalp, les paumes et les plantes, voire les muqueuses. La turgescence des lments aprs frottement ralise le signe pathognomonique de Darier (Fig. 6). Il est inconstant et doit tre distingu dun simple dermographisme, parfois associ. Chez ladulte, les lsions sont plus souvent de petite taille, nombreuses, planes, de teinte sombre. Chez lenfant, elles sont souvent plus grandes, ovalaires, allonges selon les plis cutans, de teinte plus claire, lgrement saillantes. Leur consistance lastique donne chez certains enfants un aspect tigr ou peau de lopard (Fig. 7). Des formes bulleuses sont parfois dcrites, sans quelles confrent un
Hmatologie
Figure 6.
Signe de Darier.
caractre plus svre la mastocytose. Le caractre bulleux samende en 2 ou 3 ans sans laisser de cicatrice, mais parfois des lsions post-pigmentaires. Le signe de Darier peut aussi dclencher une bulle hmorragique. Telangiectasia macularis eruptiva perstans Il sagit dune forme clinique moins frquente que lurticaire pigmentaire. Si elle touche surtout ladulte (Fig. 8), elle nest quexceptionnellement associe une atteinte systmique. Les lsions sont des macules tlangiectasiques bords flous, localises principalement sur la partie suprieure du tronc [53, 54] .
Figure 9.
Mastocytose xanthlasmode de lenfant.
Figure 7.
Mastocytose de lenfant (aspect lopard).
Figure 10. Mastocytome du dos.
Figure 8. Telangiectasia macularis eruptiva perstans du bras.
Cette forme peut tre trompeuse du fait de la prdominance des lsions tlangiectasiques, de la discrtion de la pigmentation et de labsence du signe de Darier. De plus, son diagnostic histologique est difficile. Mastocytoses papulonodulaires Observes essentiellement au cours de la premire enfance, elles comprennent trois varits : la mastocytose xanthlasmode, la mastocytose multinodulaire globuleuse et le mastocytome. La mastocytose xanthlasmode est constitue dlments ovalaires, jaune-chamois, saillants en plateau et de consistance lastique. Le signe de Darier est inconstant alors que les pousses congestives des plaques, souvent bulleuses, sont particulirement frquentes ainsi que les flushes [55, 56]. Souvent prsente ds la naissance, elle peut apparatre pendant les premires semaines de la vie ; elle persiste habituellement plus tardivement que les autres formes pdiatriques (Fig. 9). La mastocytose multinodulaire globuleuse est une ruption gnralise constitue de multiples nodules hmisphriques de surface lisse, de consistance ferme, de teinte ple, blanc ros.
Cette coloration ple explique la dnomination durticaria depigmentosa parfois donne cette forme. Avec le temps, les nodules se dcolorent et saffaissent, donnant laspect dune peau de grain de raisin vid ou passant un stade maculeux. Le mastocytome est exceptionnel chez ladulte. En revanche, il est frquent chez lenfant avant 3 ans o, dans prs de 40 % des cas, il apparat ds la naissance [57] (Fig. 10). Il sagit dun nodule unique, hmisphrique, assez ferme, parfois lisse ou granit, de couleur jauntre ou rose brune. Il est localis aux extrmits et peut parfois simuler un histiocytofibrome, un xanthogranulome, un mlanome de Spitz ou mme un mlanome malin [58]. Son diagnostic est histologique. Des pousses congestives sont habituellement rapportes par les parents et une bulle peut apparatre spontanment ou aprs traumatisme. La recherche du signe de Darier est viter pour ne pas dclencher de raction paroxystique parfois svre (flush, malaise). La rgression spontane de ce nodule est habituelle. Mastocytose cutane diffuse Cest une forme clinique trs rare : jusquen 2004, seulement 16 cas ont t rapports [59]. Il sagit essentiellement denfants avant 3 ans, parfois dadultes [60]. Elle se caractrise par une infiltration mastocytaire gnralise du tgument. Chez lenfant, sur une grande partie du corps, la peau est paissie, volontiers jauntre et de consistance pteuse. Il sy associe des papules bien visibles jour frisant et donnant un aspect granit. Les lsions sont accentues dans les grands plis de flexion. Certaines papules jauntres font voquer la forme pseudoxanthomateuse , proche du xanthome et du pseudoxanthome lastique.
Hmatologie
les formes agressives ou associes une hmopathie ; elles sont le plus souvent multiples, de petite taille et prdominent ltage abdominal. Atteinte digestive Des lsions gastroduodnales sont observes chez 36 % 57 % des patients [49, 69, 70]. Il sagit le plus souvent dulcres duodnaux ou de duodnites, mais on peut aussi observer des gastrites et des ulcres gastriques pouvant se compliquer de perforation et dhmorragie digestive [70]. Ces lsions sont la consquence dune hyperchlorhydrie secondaire la libration dhistamine. De faon plus anecdotique, la fibroscopie sogastroduodnale peut mettre en vidence un paississement des plis gastriques, un dme de la muqueuse et un aspect urticarien [71]. Histologiquement, il existe frquemment une augmentation non spcifique [6] des mastocytes de la muqueuse et de la sous-muqueuse, et parfois une atrophie villositaire. Atteinte cardiopulmonaire Ailleurs, laspect de la peau peut tre normal, rythrodermique ou pachydermique. Le prurit est parfois trs intense. Les bulles et les rosions post-bulleuses sont frquentes et parfois au premier plan. Chez ladulte, laspect cutan est en peau dorange (Fig. 11) [61], pachydermique, plus ou moins lichnifi. Lassociation une dermatoglyphie gante, au cours de laquelle les dermatoglyphes paissis prennent un aspect moussu, en velours ctel, est connue sous le nom de tripe palms syndrome [62]. Autres formes datteinte cutane Elles ont t rapportes de faon anecdotique. Trois cas dune forme pdiatrique ayant un aspect dhistiocytose et dont lexamen anatomopathologique a montr un aspect de vasculite associe un infiltrat histiocytaire ont rcemment t dcrits [63]. Des cas durticaire pigmentaire ne touchant que les grands plis ont t observs chez des femmes ges de plus de 70 ans [64]. Le sarcome mastocytes reste une entit exceptionnelle : cest une lsion tumorale cutane rouge violac du tronc, dvolution rapidement fatale par dissmination viscrale et transformation en leucmie mastocytes [65]. part, la mastocytose cutane diffuse sans lsion visible permanente demeure une entit discutable, avec six cas rapports o lon note un prurit et un rythme qui seraient en rapport avec une augmentation trs importante des mastocytes dermiques [66]. Linfiltration mastocytaire pulmonaire est trs rare [72] ; les manifestations pulmonaires sont le plus souvent secondaires la dgranulation. Latteinte cardiaque est quant elle exceptionnelle et peut se manifester par une tachycardie, voire une insuffisance cardiaque lie une infiltration des trois tuniques du cur [73].
Figure 11.
Mastocytose diffuse (inltration en peau dorange).
Examens complmentaires
Dosages biologiques
Si le diagnostic de mastocytose est histologique, le dosage de certains mdiateurs ou de leurs drivs peut permettre dvoquer ce diagnostic [74]. Ainsi on observe au cours de la mastocytose systmique une lvation quasi constante des taux plasmatiques et sanguins dhistamine [75] . Linterprtation du dosage de lhistamine reste souvent dlicate ; en effet, lhistamine sanguine ou urinaire nest pas toujours dorigine mastocytaire (dgranulation des basophiles lors du prlvement sanguin, synthse bactrienne partir de lhistidine en cas dinfection urinaire, influence de lalimentation sur lhistaminurie). Il peut exister des faux positifs, notamment en cas dallergie, imposant la rptition des dosages distance de tout phnomne allergique, et des faux ngatifs en cas de mastocytoses non scrtantes. Enfin, llvation des taux dhistamine nest pas corrle lintensit des symptmes. Lun des principaux mtabolites urinaires de lhistamine, lacide mthyl-4-imidazole actique, slve galement en cas de mastocytose systmique. Son taux urinaire semble corrl limportance de linfiltration mastocytaire. Les taux urinaires de prostaglandines D2 sont levs en cas de diarrhe chronique [76]. Ltude du mtabolisme de la PGD2, reflt par llimination urinaire de son principal mtabolite, le PGD-M, nest pas ralisable en pratique courante [77]. Le dosage de la tryptase srique, plus spcifique, est lune des cls du diagnostic [78]. Il sagit dune srine protase produite presque exclusivement par le mastocyte. Il en existe deux types : lalphatryptase, scrte de faon continue par le mastocyte, et la btatryptase, stocke dans les granulations et libre lors de phnomnes allergiques. La demi-vie de la tryptase srique (environ 2 heures) est suprieure celle de lhistamine (environ 20 minutes). Le dosage srique de la tryptase utilis en routine inclut les deux formes, alpha et bta. Chez la plupart des patients atteints de mastocytose cutane isole, et plus particulirement chez les enfants, pour qui il constitue un bon critre diagnostique, le taux est infrieur 20 ng/ml [79]. Chez les patients atteints de mastocytose systmique, il est pratiquement toujours suprieur 20 ng/ml [79]. Dans ce dernier cas, il est corrl limportance de linfiltration mastocytaire, et plus particulirement linfiltration mdullaire [78]. Sa diminution peut tre utilise comme lment de suivi de lefficacit thrapeutique [75, 80]. Cest ainsi que llvation du taux de tryptase srique fait partie des critres mineurs du diagnostic de mastocytose systmique [79] . Nanmoins, un taux lev de
Manifestations extracutanes
Infiltration mdullaire Elle est prsente dans 90 % des mastocytoses systmiques. Elle peut se traduire par des perturbations de lhmogramme allant jusqu la pancytopnie plus ou moins profonde. La double scintigraphie mdullaire la sidrophiline marque lindium isotopique et lalbumine marque au techntium peut rvler une extension de la mylopose en regard des mtaphyses (aspect de syndrome myloprolifratif) chez les patients ayant une infiltration mdullaire mastocytaire (donnes personnelles). Au cours de lvolution, une mylofibrose parfois marque peut apparatre. Syndrome tumoral Les mastocytoses systmiques peuvent aussi tre rvles par un syndrome tumoral qui est soit secondaire linfiltration par les mastocytes tumoraux, soit la consquence de lhmopathie associe la mastocytose. Celui-ci est confirm par lchographie abdominale et/ou le scanner thoracoabdominopelvien [67]. Une hpatomgalie est prsente dans 40 70 % des cas. Elle peut se compliquer dascite et dhypertension portale [68], mais elle volue rarement vers la cirrhose (moins de 5 % des cas). Le diagnostic est confirm par la biopsie hpatique, qui montre une infiltration mastocytaire prdominant au niveau des espaces portes (42 %). La fibrose priportale est rare (14 %). Une splnomgalie peut galement tre observe dans 40 60 % des cas et peut se compliquer dhypersplnisme. Des adnopathies sont retrouves dans 10 % 40 % des cas, principalement dans
Hmatologie
Tableau 6. Taux de tryptase srique au cours de diffrentes pathologies mylodes malignes.

Pathologie Mastocytose systmique Leucmies aigus mylodes Abrviation MS LAM LAM0 LAM1 LAM2 LAM3 LAM4 LAM4eo LAM5 LAM6 LAM7 Leucmies aigus lymphodes Leucmie mylode chronique Anmie rfractaire Anmie rfractaire avec sidroblastes en couronne Anmie rfractaire avec excs de blastes LAL LMC AR ARS AREB % de patients avec tryptase > 20 ng/ml > 90 30-40 50-60 20-30 60-70 50-60 10-20 > 80 < 20 < 20 > 50 < 10 30-40 20-30 20-30
Tableau 7. Phnotype des mastocytes (MC) normaux et des MC anormaux rencontrs au cours des mastocytoses systmiques (MS).
CD CD02 CD03 CD04 CD09 CD113 CD14 CD15 CD25 CD33 CD34 CD35 CD45 CD63 CD88 CD116 CD117 CD123
a
Antigne LFA-2 TcR T4 MRP-1 AP-N LPSR 3-FAL IL 2Ra Siglec-3 HPCA-1 CR1 CLA LIMP C5aR GM-CSFRa KIT IL 3Ra
MC anormaux (MS) MC normaux + + + + + + + + a a
+ + + + + -
< 10
CD2 et CD25 sont exprims sur les mastocytes dune grande majorit de patients avec MS (critre mineur de diagnostic de MS).
tryptase srique ne signe pas une mastocytose ; son lvation lors de ractions allergiques systmiques impose des contrles rpts [78]. Par ailleurs, des taux levs sont observs aux cours de diverses hmopathies mylodes associes ou non une mastocytose systmique [81, 82] (Tableau 6). Dans ce dernier cas, le taux de tryptase srique ne doit pas tre utilis comme un critre diagnostique [43]. Rcemment, il a t montr que les mastocytoses systmiques saccompagnent dune augmentation des taux sriques de CD117 et de CD25 solubles [83], paraissant galement corrle la svrit de la maladie et limportance de linfiltration mdullaire par les mastocytes anormaux.
tude mdullaire
Bien que les tests numrs ci-dessus permettent de suspecter une mastocytose systmique, ce sont les tudes cytologique et histologique, notamment de la moelle osseuse, qui permettent daffirmer le diagnostic [9] . De plus, elles peuvent rvler lexistence dune hmopathie associe la mastocytose systmique. Chez ladulte, la biopsie ostomdullaire (BOM) doit tre ralise en cas de doute diagnostique, de cytopnie associe ou en vue dune inclusion dans un protocole thrapeutique. En revanche, dans notre exprience, elle napporte pas de bnfice pour la prise en charge des patients en dehors des contextes voqus ci-dessus. Chez lenfant, seule une mastocytose cutane diffuse, des dysfonctions dorganes ou des anomalies hmatologiques doivent conduire des explorations complmentaires. La ralisation de ces biopsies ncessite une technique rigoureuse et lutilisation danesthsiques locaux non adrnalins, la dgranulation tant facilement induite par des traumatismes ou certains agents physiques ou chimiques.
dtecter soit des infiltrats extrmement peu importants, soit des infiltrats composs de cellules mastocytaires immatures et non granuleuses [9, 86]. La recherche des antignes CD25, CD68, CD117 et CD2 par immunohistochimie peut galement aider au diagnostic [87, 88]. Le CD2 et le CD25 ont lintrt dtre spcifiquement dtectables la surface des mastocytes des sujets atteints de mastocytose systmique [9] (Tableau 7). Il nexiste donc pas une, mais plusieurs formes histologiques de mastocytose systmique qui varient selon le type dinfiltration mastocytaire et laspect cytologique des mastocytes observs (Tableau 8). Consquence de linfiltration mastocytaire, le microenvironnement mdullaire comporte certaines modifications parfois extrmement importantes et qui peuvent masquer la mastocytose sous-jacente. On peut ainsi observer une ostosclrose avec amincissement des traves mdullaires adjacentes, une fibrose mdullaire, une augmentation de langiogense mdullaire, une osinophilie et une accumulation focale de lymphocytes [89, 90] (Tableau 8).
Cytologie mdullaire
Une aspiration mdullaire et un frottis doivent complter la biopsie car ltude cytologique mdullaire peut apporter des lments cruciaux pour le diagnostic. Le pourcentage de mastocytes prsents sur le frottis est un paramtre diagnostique et pronostique important [84]. Classiquement, le pourcentage de mastocytes mdullaires est infrieur 5 % dans les mastocytoses systmiques indolentes ; il est plus important dans les formes agressives. De plus, une corrlation inverse entre la survie du patient et le pourcentage de mastocytes mdullaires a t clairement tablie [84]. Ainsi, la prsence dau moins 20 % de mastocytes sur le frottis mdullaire conduit au diagnostic de leucmie mastocytes [43, 91]. Dans ce cas, lexamen du frottis sanguin peut mme rvler la prsence de mastocytes circulants [85, 92] (Tableau 9). Laspect cytologique des mastocytes mdullaires peut apporter des informations complmentaires : dans la plupart des mastocytoses systmiques indolentes, les mastocytes apparaissent allongs avec un noyau ovalaire et un cytoplasme hypogranuleux (mastocytes atypiques de type I) [84]. Ils peuvent galement tre assez semblables des mastocytes tissulaires normaux. En revanche, chez la plupart des patients atteints de mastocytose systmique agressive ou de leucmie mastocytes, les cellules tumorales ont un aspect trs atypique, immature, avec un noyau bi- ou multilob (mastocytes atypiques de type II ou promastocytes), voire un aspect blastique (blastes mtachromatiques) [84] (Tableau 10).
Hmatologie
Histologie mdullaire
La mise en vidence dinfiltrats denses et multifocaux de mastocytes dans la moelle osseuse est un critre majeur du diagnostic de mastocytose systmique [43]. Dans la majorit des cas, les mastocytes ont une forme atypique, allonge, ovode ; ces anomalies morphologiques confirment le diagnostic [84]. Linfiltration mastocytaire peut tre soit focale, soit diffuse [9]. Chez certains patients, les cellules mastocytaires peuvent tre anormales, immatures et hypogranuleuses et peuvent ainsi ne pas tre rvles par les techniques de coloration conventionnelles [84, 85]. De ce fait, lutilisation dun marquage immunohistochimique par anticorps antitryptase est recommande pour
Tableau 8. Caractristiques histopathologiques et immunohistochimiques rencontres au cours des mastocytoses systmiques (MS).
Caractristiques Infiltrats mastocytaires multifocaux Denses uniquement + Denses plus infiltrat diffus Mastocytes paratrabculaires Infiltration > 30 % Angiogense augmente + + + + + + + + + + + + + + + + + MSI MMI MS de type MSMSA smouldering AHMNM LM
Tableau 9. Aspects cytomorphologiques retrouvs dans la moelle osseuse et le sang priphrique de patients atteints de mastocytose systmique.
Caractristiques MSI Moelle osseuse Pourcentage de mastocytes <1 % <5 % >5 % >10 % >20 % + + + + + + + + + MMI MSS MS-AHMNM MSA LM
Prdominance + de mastocytes de forme allonge Prsence dun pourcentage important de mastocytes avec noyau bi- ou plurilob -
Agrgats de + lymphocytes polyclonaux type de pseudofollicules osinophilie mdullaire Fibrose mdullaire Ostosclrose avec amincissement des espaces mdullaires + +
+ + +
+ +
+ +
+ -
Prsence de blastes mtachromatiques Cellules blastiques > 5 % osinophilie -
Myloprofilration avec diminution du nombre des adipocytes Dysplasie rythrocytaire ou mgacaryocytaire Expression du CD25 par les mastocytes Expression du CD2 par les mastocytes Expression du CD68 par les mastocytes -
Monocytose Mylodysplasie
Sang priphrique + Mastocytes circulants osinophilie Monocytose + + + +
Blastes circulants
MSI : mastocytose systmique indolente ; MMI : mastocytose mdullaire isole ; MSS : mastocytose systmique de type smouldering ; MS-AHMNM : mastocytose systmique associe une hmopathie mylode non mastocytaire ; MSA : mastocytose systmique agressive ; LM : leucmie mastocytes.
MSI : mastocytose systmique indolente ; MMI : mastocytose mdullaire isole ; MSS : mastocytose systmique de type smouldering ; MS-AHMNM : mastocytose systmique associe une hmopathie mylode non mastocytaire ; MSA : mastocytose systmique agressive ; LM : leucmie mastocytes.
Tableau 10. Caractristiques cytologiques des diffrents types de mastocytes retrouvs dans la moelle osseuse des patients atteints de diffrentes formes de mastocytoses systmiques. Daprs [43].
Type cellulaire Aspect morphologique Cellule petite moyenne, ronde ou ovale, aux contours rguliers Noyau rond et central, chromatine condense Cytoplasme abondant trs granuleux Mastocyte atypique de type I Prsence dau moins 2 des critres suivants : - projections cytoplasmiques, souvent forme allonge de la cellule - cytoplasme hypogranuleux avec accumulation des granules un ple cellulaire et pas de signe de dgranulation - noyau ovale excentr Mastocyte atypique de type II = promastocyte Cellule immature Noyau bi- ou plurilob Cytoplasme souvent hypogranuleux sans signe de dgranulation Blaste mtachromatique Myloblaste prsentant une ou plusieurs granulations mtachromatiques
Ltude cytologique doit tre complte par un phnotypage mastocytaire ralis par cytomtrie en flux [93], surtout dans les cas o le diagnostic nest pas clairement tabli. On recourt un panel danticorps dirigs contre le CD117, le CD2 et le CD25, ces deux derniers marqueurs tant exprims la surface de la plupart des mastocytes anormaux [93, 94]. Leur non-expression ne permet pas dexclure le diagnostic de mastocytose systmique, surtout pour le CD2.
Mastocyte daspect typique
Biologie molculaire
La dernire tape du diagnostic est la recherche molculaire de la prsence dune mutation activatrice du c-Kit (gnralement Asp816Val : D816V) dcelable dans la moelle dune majorit de patients avec mastocytose systmique, mais absente dans la plupart des cas de mastocytose cutane isole [32, 36]. Cette recherche seffectue par RT-PCR sur les cellules mdullaires obtenues par aspiration. On peut parfois mettre en vidence la mutation sur les cellules du sang priphrique (mastocytose systmique de type smouldering , mastocytose systmique associe une leucmie mylomonocytaire chronique, certaines mastocytoses agressives ou leucmies mastocytes) [85, 95, 96].
Hmatologie
Tableau 11. Protocole initial et de suivi des patients adultes avec mastocytose. Daprs [100].
Premire visite : - examen clinique, recherche du signe de Darier, ou dermographisme - biopsie cutane (chez ladulte) - ralisation dune NFS, frottis sanguin, tryptase srique - pour les patients avec manifestations paroxystiques ou altration de ltat gnral ou tryptase leve : biopsie ostomdullaire (BOM), scanner thoracoabdominal, ostodensitomtrie rachidienne, radiographies des os longs - pour les patients avec suspicion datteinte spcifique dorgane : endoscopie digestive avec biopsie, biopsie hpatique, scintigraphie mdullaire selon les symptmes Suivi rgulier tous les 6 mois pour ceux avec atteinte systmique : suivi de lextension cutane et des symptmes de dgranulation, dgradation de la qualit de vie, autres atteintes dorganes Selon rsultats : suivi tous les 2-3 ans si stabilit avec ostodensitomtrie, chographie abdominale, tryptase, BOM
NFS : numration formule sanguine
patients [68] . noter que les PAL peuvent galement tre augmentes en cas de lsions ostocondensantes. Un syndrome de malabsorption, le plus souvent dintensit modre, est observ chez 23 % 31 % des sujets [69, 70]. Dans ce cas, on peut retrouver une statorrhe, le plus souvent infrieure 10 g par jour, et des anomalies du test au D-xylose. Une carence en folates, une hypocalcmie et une hypogammaglobulinmie, ainsi que des neuropathies priphriques dorigine carentielle ont galement t rapportes [70]. Selon quil existe ou non une atteinte spcifique dorgane avec une traduction clinicobiologique, Valent et al. dcrivent des critres B (comme borderline-benign ) ou C (comme consider cytoreduction ), qui traduisent limportance de linfiltration mastocytaire et de ses ventuels retentissements (Tableau 12) [43]. Ils permettent de proposer une classification anatomoclinique des mastocytoses.
Critres diagnostiques OMS de 2001

En tenant compte des paramtres prcdemment dcrits, lOrganisation mondiale de la sant a dfini en 2001 les critres diagnostiques de mastocytose systmique. Si un critre majeur et un critre mineur, ou trois critres mineurs sont prsents chez un patient, on peut retenir le diagnostic de mastocytose systmique [43]. Le critre majeur est dfini par la prsence dinfiltrats denses (> 15 mastocytes par agrgat confirms par limmunohistochimie ou les colorations spcifiques) et multifocaux de mastocytes dans une ou plusieurs biopsies dorganes en dehors de la peau (dans la plupart des cas la biopsie mdullaire). Les critres mineurs comportent : la prsence de mastocytes atypiques de forme allonge ou de promastocytes dans la moelle osseuse (plus de 25 % de tous les mastocytes) ; la prsence de la mutation D816V de c-Kit dans un ou plusieurs organes (dans la plupart des cas au niveau mdullaire) ; la coexpression CD117/CD2 et/ou CD25 par les mastocytes de la moelle, du sang ou dautres organes ; une lvation du taux de tryptase srique au-dessus de 20 ng/ml (critre non valable sil coexiste une autre hmopathie non mastocytaire).
Les autres mutations de c-Kit ne sont pas recherches en routine. Certains auteurs proposent, en cas dhyperleucocytose et/ou dosinophilie associes la mastocytose, un dpistage des transcrits de fusion BCR-ABL et FiP1L1-PDGFRA [97].
Histologie cutane
Les prlvements cutans, raliss sur des lsions non urticariennes et non traumatises, sont fixs dans le formol ; les biopsies mdullaires ne sont pas dcalcifies. Les biopsies cutanes peuvent galement aider au diagnostic. Elles sont souvent dinterprtation difficile : la peau est un organe normalement riche en mastocytes et il nexiste pas de limite au-del de laquelle on peut parler dun infiltrat [98]. On distingue quatre types dinfiltrations du derme : privasculaire, dans le corps papillaire et le derme superficiel ; feuillete, dans le corps papillaire et le derme superficiel rticul ; interstitielle ; nodulaire. Ces aspects ne sont que partiellement corrls la prsentation clinique. En cas de mastocytose cutane isole, laspect histologique ne permet pas de prdire si la mastocytose voluera ou non vers une forme systmique [6]. On peut simplement noter quen cas de mastocytose systmique, les mastocytes cutans ont un cytoplasme, un noyau et des granulations plus volumineux [99]. La recherche dune mutation activatrice du c-Kit (gnralement D816V) est galement couramment ralise sur les chantillons de peau et sa sensibilit est, dans notre exprience, suprieure la recherche sur la moelle (Afirmm, donnes non publies).
Classication des mastocytoses

Les mastocytoses constituent une entit trs htrogne faite de pathologies diffrant aussi bien par leur prsentation que leur pronostic et leur traitement. Plusieurs classifications ont t proposes, dont la plus rcente, tablie par lOMS, en 2001 (Tableau 13) [43]. Cette classification distingue les mastocytoses cutanes pures prcdemment dcrites et les mastocytoses systmiques. On distingue quatre types de mastocytose systmique : indolente, associe une hmopathie non mastocytaire, agressive et leucmique.
valuation tumorale et recherche dune hmopathie associe

Une fois le diagnostic de mastocytose systmique pos, il faut valuer le retentissement de linfiltration tumorale et lexistence dventuelles hmopathies associes par des examens biologiques de routine [76]. Hartmann et al. ont ainsi propos une dmarche diagnostique adapte aux symptmes prsents par le patient [100] (Tableau 11). Lhmogramme met en vidence dans 10 40 % des cas une hyperosinophilie laquelle peut sassocier une pancytopnie plus ou moins profonde, secondaire lenvahissement mdullaire et/ou lhypersplnisme. De faon exceptionnelle, lexamen du frottis sanguin rvle la prsence de mastocytes circulants. La libration dhparine par le mastocyte peut entraner un allongement du temps de thrombine et du temps de saignement. Une hypocholestrolmie secondaire lactivation de la lipoprotine lipase par lhparine mastocytaire est observe dans 10 20 % des cas. Une lvation des phosphatases alcalines (PAL), des aminotransfrases et des gammaglutamyl transfrases est observe chez environ la moiti des
Mastocytoses systmiques indolentes

Ce sont les plus frquentes (60 70 % des cas). Elles sont rvles dans 90 % des cas par une urticaire pigmentaire, qui peut prcder parfois de plusieurs annes latteinte systmique. Leur transformation en une forme plus agressive est exceptionnelle. Ainsi, la survie long terme nest pas diffrente de celle de la population gnrale. Sont galement considres comme des mastocytoses indolentes deux formes frontires : la MS smouldering et la
Hmatologie
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Tableau 12. Critres B (borderline-benign) et C (consider cytoreduction). Daprs

Signes B Infiltration mastocytaire sans dysfonction organique Importante infiltration mastocytaire : infiltration > 30 % sur la BOM et taux de tryptase srique > 200 ng/ml Dysmylopose : hypercellularit mdullaire avec perte de cellules lipidiques. Discrets signes de mylodysplasie ou de myloprolifration, mais NFS normale ou discrtement altre sans aggravation progressive Signes C
[43].
Dfaillance dorgane
Dysfonction organique avec traduction clinicobiologique
Atteinte mdullaire avec : PNN < 100 Giga/l et/ou Hb < 10 g/dl et/ou Plaquettes < 1 Giga/l
Pancytopnie svre et progressive : PNN < 0,5 Giga/l avec des infections rcurrentes Ncessit de transfusions Plaquettes < 20 Giga/l avec syndrome hmorragique
Organomgalie : hpatomgalie palpable sans ascite ou autre signe daltration des fonctions hpatiques et/ou adnopathies palpables ou adnomgalies retrouves lchographie ou au scanner et/ou splnomgalie sans hypersplnisme
Atteinte hpatique : hpatomgalie palpable avec ascite, perturbation du bilan hpatique et/ou hypertension portale
Altration progressive des fonctions hpatiques, avec insuffisance hpatocellulaire jusquau coma
Atteinte splnique : splnomgalie palpable avec hypersplnisme Atteinte du tractus digestif : syndrome de malabsorption avec hypoalbuminmie et perte de poids Atteinte osseuse : ostolyse et/ou ostoporose svre avec fractures pathologiques
Lorsque 2 ou 3 critres B sont remplis sans aucun critre C, on parle de mastocytose systmique de type smouldering . BOM : biopsie ostomdullaire ; NFS : numration formule sanguine.
Tableau 13. Classication des mastocytes.

Catgorie Mastocytose cutane Critres diagnostiques Absence datteinte systmique ge de survenue < 2 ans Mastocytose systmique indolente Pas dargument en faveur dune mastocytose systmique grave ge de survenue > 2 ans Sous-type le plus frquent chez ladulte Mastocytose systmique associe une hmopathie maligne non mastocytaire Mastocytose systmique agressive Classiquement associe un SMD ou un SMP Plus rarement une LA ou un LNH Existence de signes tmoignant dune dfaillance dorgane secondaire linfiltration mastocytaire : - insuffisance mdullaire - insuffisance hpatique avec ascite - splnomgalie avec hypersplnisme - ostolyses et fractures pathologiques - atteinte du tractus digestif avec malabsorption et amaigrissement Leucmie mastocytes Mastocytes atypiques (multilobuls, multinucls) et > 10 % de mastocytes circulants ou > 20 % de mastocytes sur le mylogramme Tumeur maligne dtruisant les tissus mous Atypie cellulaire mastocytaire++ Mastocytome extracutan Tumeur bnigne rare Cellules matures normales
SMD : syndrome mylodysplasique ; SMP : syndrome myloprolifratif ; LA : leucmie aigu ; LNH : lymphome non hodgkinien.
Pronostic Bon
Bon
Celui de lhmopathie associe
Mauvais
Mauvais
Sarcome mastocytaire
Mauvais
Bon
mastocytose mdullaire pure. La mastocytose systmique smouldering est une forme de pronostic intermdiaire qui volue bas bruit. Elle pourrait correspondre soit une mastocytose systmique non diagnostique ancienne, soit au tout dbut dune forme plus agressive.
Hmatologie
La mastocytose mdullaire isole est quant elle une entit rare o la moelle est le seul organe atteint. Elle doit tre distingue des mastocytoses systmiques agressives ou des leucmies mastocytes, au cours desquelles les lsions cutanes sont galement frquemment absentes [43].
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Mastocytoses associes une hmopathie maligne non mastocytaire

Dans 20 % 35 % des cas, les mastocytoses sont associes une autre hmopathie, le plus souvent mylode, qui conditionne le pronostic [101, 102]. Les hmopathies le plus souvent rencontres sont les leucmies aigus myloblastiques (notamment les LAM 0-1-2-4), les syndromes mylodysplasiques, les syndromes myloprolifratifs, en particulier le syndrome myloprolifratif avec hyperosinophilie associ la mutation FIP1L1-PDGF-RA, la leucmie mylode chronique, la leucmie mylomonocytaire chronique, plus rarement le lymphome non hodgkinien.
hpatiques, rarfaction des cellules adipeuses mdullaires et existence dune hmopathie associe) [6]. Il semblerait que dans les mastocytoses systmiques sans hmopathie associe, limportance de linfiltration mastocytaire mdullaire, de linfiltrat osinophilique mdullaire et du taux des PAL soient les principaux facteurs pronostiques [109].
Traitement
La mastocytose est une maladie trs polymorphe, tant par ses symptmes que son pronostic. Elle ncessite donc une adaptation thrapeutique chaque profil de patient. Compte tenu de la faible prvalence de cette affection, le traitement est essentiellement fond sur lexprience. Il comporte deux grands axes [25]. Le premier vise prvenir et limiter les consquences de la dgranulation ; ctait, jusqu trs rcemment, le seul traitement que lon pouvait proposer. Le second a pour objectif de contrler la prolifration tumorale mastocytaire. Les rcents progrs accomplis dans la comprhension de la physiopathologie ont permis de nouvelles approches thrapeutiques. Cest ainsi quun certain nombre dinhibiteurs de tyrosines kinases sont actuellement en cours de dveloppement.
Mastocytoses systmiques agressives

Les mastocytoses agressives sont associes un pronostic pjoratif : la survie moyenne est de 2 4 ans, le dcs tant li linfiltration polyviscrale mastocytaire. Dans cette forme, les patients prsentent frquemment un syndrome tumoral ganglionnaire et une hyperosinophilie [103] ; les signes cutans sont inconstants.
Leucmies mastocytes
Elles sont trs rares et leur pronostic est trs sombre avec, en labsence de traitement connu, une survie qui nexcde pas 1 an [76]. Selon que lexamen du frottis sanguin met en vidence ou non des mastocytes circulants on parle de forme classique ou de variant aleucmique. Des formes plus rares ne correspondant ni aux mastocytoses cutanes pures ni aux mastocytoses systmiques sont galement rapportes dans cette classification. Il sagit du sarcome mastocytaire et du mastocytome extracutan. Le sarcome mastocytaire est une tumeur trs rare et destructrice [43]. ce jour quatre cas ont t dcrits, de localisation trs varie (larynx, clon ascendant, dure-mre et gencive) [104, 105]. Son pronostic est rapidement fatal, avec gnralisation secondaire ; dans ce cas, il peut tre difficile diffrencier des mastocytoses systmiques agressives ou des leucmies mastocytes. Le mastocytome extracutan est une tumeur bnigne rare initialement dcrite dans le poumon [106, 107]. Elle ne se transforme jamais en forme agressive.
Mesures gnrales
Compte tenu de la gravit potentielle du choc anaphylactode pouvant survenir lors de la dgranulation mastocytaire, une viction des facteurs dclenchants est souhaitable. Mais, du fait de leur nombre et de leur diversit (aliments, mdicaments, motions, stimulations physiques, etc.), une radication totale parat difficile raliser. Dautre part, ces facteurs sont variables dun patient lautre ; une liste exhaustive ne peut donc tre propose (Tableau 2). Il est galement conseill aux patients de toujours avoir porte de main un kit Anapen, contenant un stylo auto-injecteur dadrnaline, et de porter une carte mentionnant leur pathologie ainsi que les coordonnes de leur mdecin rfrent. Chez ces patients, linjection de produits de contraste iods est viter et lIRM est prfrer dans la mesure du possible. Nanmoins, si elle est vraiment ncessaire, elle doit se faire sous couvert dune prmdication associant antihistaminiques et corticodes oraux la veille et le jour de lexamen. Lanesthsie gnrale est une autre situation risques. Des protocoles sont bien tablis concernant la prmdication par antihistaminiques, lutilisation dhypnotiques halogns non histaminolibrateurs, le rchauffage des liquides de perfusion. Lutilisation de curare est contre-indique de mme que celle de la morphine. Les morphinomimtiques sont utiliser avec prudence. Certaines quipes proposent la ralisation de tests cutans propratoires [110] , mais ils sont dinterprtation difficile en cas de lsions cutanes et ne sont pas utiliss en pratique courante. Un protocole est accessible au grand public sur le site web de lAfirmm.
Pronostic
Chez lenfant, si le pronostic est le plus souvent favorable, avec une rsolution spontane des symptmes dans 50 % des cas la pubert, certaines mastocytoses cutanes diffuses peuvent parfois tre fatales [59]. Chez ladulte, la mastocytose est une maladie chronique dont le pronostic est trs variable et principalement conditionn par lassociation ou non une autre hmopathie. Ainsi, la survie 5 ans est de 61 % quand la mastocytose ne saccompagne pas dhmopathie ; elle est de 28 % dans le cas contraire, avec une survie mdiane de 1,2 an [6]. Quelques cas de rmission spontane sont dcrits dans les formes cutanes isoles ; en 2002, une tude ralise chez 106 adultes atteints durticaire pigmentaire a montr une rgression dans 10 % des cas avec un suivi minimum de 10 ans [108]. Un certain nombre de facteurs de mauvais pronostic des mastocytoses systmiques ont pu tre mis en vidence. Dans une tude prospective, Lawrence et al. ont identifi des critres initiaux clinicobiologiques de mauvais pronostic. Il sagit, en analyse univarie, dune survenue aprs lge de 50 ans, de labsence datteinte cutane, de la prsence dune hpatosplnomgalie, dune anmie, dune thrombopnie, dune lvation des LDH ou des phosphatases alcalines sriques, dune hypercellularit mdullaire et danomalies qualitatives des hmaties ou des leucocytes circulants. En analyse multifactorielle, seuls demeurent lge au dbut des symptmes et llvation des LDH [103]. Ces critres sont probablement plus rigoureux que ceux tablis pralablement en analyse multifactorielle par Travis et al. dans une tude rtrospective (ge > 65 ans, prsence de signes gnraux, absence de lsion cutane ou osseuse, hpatomgalie et splnomgalie, anmie, thrombopnie, anomalies
Antihistaminiques
Antihistaminiques H1 Des molcules comme le ktotifne (Zaditen) ou lhydroxyzine (Atarax) ont une action antiprurigineuse et anticongestive [111, 112]. Chez lenfant, lhydroxyzine serait plus efficace. Lutilisation de ces molcules est limite par leur effet sdatif, qui leur fait actuellement prfrer de nouveaux antihistaminiques non sdatifs tels que la ctirizine (Virlix ), la lvoctirizine (Xyzall), la loratadine (Clarityne), la desloratadine (Aerius), lbastine en comprims ou en lyophilisat oral (Kestin, Kestinlyo), la mizolastine (Mizollen) ou la fexofnadine (Telfast). Antihistaminiques H2 La cimtidine (Tagamet), la ranitidine (Azantac, Raniplex), la famotidine (Pepdine), la nizatidine (Nizaxid) permettent une nette diminution de la diarrhe et des douleurs abdominales [113-116]. Par leur action antiscrtoire gastrique, ils
Hmatologie
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sont particulirement efficaces en cas dulcre gastroduodnal. En revanche, ils ne permettent pas de contrle de la diarrhe quand elle est en rapport avec une statorrhe. Leffet antiandrogne et les problmes dinteractions mdicamenteuses observs lors de lutilisation de la cimtidine ont fait limiter ses indications. La ranitidine et la famotidine, dont la tolrance au long cours est excellente, sont les plus utilises. Les inhibiteurs de la pompe protons sont de plus en plus souvent utiliss comme alternative aux anti-H2.
Corticothrapie
Elle peut tre utilise par voie locale ou par voie gnrale. Son effet est le plus souvent suspensif. De plus, son utilisation est greve dimportantes complications, notamment dune majoration du risque ostoporotique. Elle doit donc tre limite dans le temps et, en cas de corticothrapie systmique, il faut imprativement adjoindre une supplmentation vitaminocalcique. Les dermocorticodes utiliss sous occlusion permettent dans lurticaire pigmentaire une diminution de linfiltrat mastocytaire [127]. Les corticodes inhals peuvent permettre un contrle des symptmes dans la rhinite chronique et participer au traitement de fond du bronchospasme [25] . On peut, lors dimportantes crises douloureuses abdominales, utiliser le budsonide (Entocort, dose maximale 9 mg/j) qui, du fait dun important effet de premier passage hpatique, est faiblement absorb, ce qui limite les effets indsirables. La corticothrapie gnrale peut aider au contrle dune malabsorption ou dune ascite. Institue la dose initiale de 1 mg/kg, sa dcroissance doit tre rapide.
Cromoglycate disodique
Le cromoglycate disodique (Nalcron, ampoules buvables 100 mg) est un stabilisateur du mastocyte trs peu absorb par voie digestive et trs bien tolr. Son efficacit a t value dans plusieurs essais en double aveugle avec cross-over, la posologie de 100 ou 200 mg quatre fois par jour [117]. Il permet aprs 2 3 semaines dutilisation une diminution des symptmes digestifs et parfois une attnuation du prurit.
Aspirine
Cest en inhibant la synthse des prostaglandines quelle permet une diminution du flush, de la tachycardie, des hypotensions rptes et des syncopes [118]. Deux facteurs limitent son utilisation : le risque de choc anaphylactode aprs dgranulation mastocytaire et lintolrance digestive. Lutilisation de laspirine est donc rserve aux patients en chec des autres traitements. Son introduction se fait en milieu mdical avec une augmentation progressive des doses.
Ciclosporine
En association une corticothrapie systmique, la ciclosporine la dose de 100 mg/j a permis chez un patient atteint de mastocytose systmique agressive une amlioration des symptmes, une rgression de lurticaire pigmentaire et une diminution de lhistamine plasmatique et du leucotrine E4 [128]. Cependant, cette observation a t contredite chez un autre patient [129] . Il ny a donc pas actuellement de preuve de lintrt de la ciclosporine dans les mastocytoses systmiques.
Antagonistes des rcepteurs des leucotrines

Molcules reconnaissables la terminaison en lukast de la dnomination commune internationale (montlukast, zafirlukast, pranlukast), ils ont une activit sur le prurit et les bouffes vasomotrices [119]. Ils permettent galement un contrle des symptmes fonctionnels urinaires de la cystite interstitielle.
Traitement cytorducteur
Interfron alfa
La mastocytose tant assimile un syndrome myloprolifratif, cest par analogie avec le traitement de la leucmie mylode chronique que linterfron a t propos pour le traitement des mastocytoses. En plus dune activit cytorductrice, il aurait un rle de stabilisateur du mastocyte [130]. Si les rsultats initiaux taient trs encourageants, avec une diminution des symptmes, une rgression du syndrome tumoral et des dysfonctions dorgane, une diminution de la densit de linfiltration mastocytaire et une baisse de lhistaminmie [131134], ils apparaissent aujourdhui plus controverss. Ainsi, dans une rcente tude rtrospective portant sur 14 patients souffrant de mastocytose agressive et traits par linterfron, Valent a montr un taux de rponse majeure (disparition des critres C) de seulement 21 % [92]. Lefficacit de linterfron a galement t value de faon prospective dans une tude de phase II portant sur 20 patients traits par linterfron la dose de 1 5 MU/m2 trois fois par semaine par voie sous-cutane pendant 6 mois [75] ; les auteurs ont observ sept rponses partielles et six rponses mineures, avec des rechutes prcoces larrt du traitement. Par ailleurs, si linfiltration mdullaire est reste la mme, les paramtres biologiques se sont nettement amliors, suggrant en fait que lefficacit de linterfron est plus lie son rle de stabilisateur du mastocyte qu un effet antitumoral. Lautre inconvnient confirm par cette tude est celui de la mauvaise tolrance de linterfron, avec notamment une frquente aggravation des cytopnies ou un syndrome dpressif devant faire interrompre le traitement. Comme chez les patients traits pour lhpatite C, la paroxtine (Deroxat) permettrait damliorer la tolrance neuropsychologique de linterfron [135]. De mme, lutilisation concomitante de corticodes aurait en plus lintrt de majorer son efficacit [136].
Bisphosphonates
Sous couvert dune supplmentation adapte en calcium et vitamine D, les bisphosphonates - pamidronate (Aredia ), clodronate (Clastoban , Lytos ), alendronate (Fosamax ), risdronate (Actonel) - permettent, dans les cas dostoporose svre et fracturaire, une diminution des douleurs et une augmentation de la densit minrale osseuse rachidienne [120, 121]. Lalendronate et le risdronate monosodique sont prescrits en cas dostoporose confirme par lostodensitomtrie. Ils permettraient de prvenir un vnement fracturaire futur en augmentant la densit minrale osseuse de faon importante.
Radiothrapie
Elle a t utilise dans le traitement des localisations osseuses, en particulier rachidiennes. Quatre cas ont t rapports avec, chaque fois, une diminution des douleurs et de la gne fonctionnelle. Les modalits de traitement sont variables. Il na pas t observ de raction en rapport avec un relargage massif de mdiateurs, alors que ces malades taient traits par antihistaminiques [80, 122, 123]. notre avis, elle ne doit cependant pas tre propose vise antalgique.
PUVAthrapie
Utilise en cas de lsions tendues durticaire pigmentaire, elle permet une diminution des lsions cutanes, du prurit, voire dans certains cas une disparition du signe de Darier [124, 125]. Son efficacit est le plus souvent transitoire (5 8 mois). Cette thrapeutique est assez controverse, certains auteurs attribuant lattnuation des lsions cutanes leffet du bronzage. Dans une tude rcente, Gobello et al. ont valu lefficacit de lUVA-1-thrapie [126] 6 mois, et quelle que soit la dose utilise (130 J/cm2/j pendant 10 jours contre 60 J/cm2/j pendant 15 jours), ils ont observ une diminution du nombre de mastocytes du derme, une amlioration du prurit et de la qualit de vie, mais pas de diminution du nombre de lsions cliniques. En labsence de bnfice dmontr, cette thrapeutique est viter dans la mesure du possible chez les sujets ayant un phototype clair compte tenu du risque carcinogne.
Hmatologie
Cladribine (2CdA)
La cladribine (Leustatine) est un analogue nuclosidique utilis notamment dans le traitement des leucmies tricholeucocytes et qui a lintrt dtre actif sur des cellules qui ne sont pas en cycle. Deux observations de patients traits avec succs par la cladribine pour une mastocytose systmique ont t
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Mastocytose systmique
Figure 12. Arbre dcisionnel. Traitement propos selon le type datteintes. Daprs [35]. IPP : inhibiteurs de la pompe protons.
Mastocytose indolente
Mastocytose agressive
viction des situations risque de dgranulation
- Anti-H1, anti-H2 - Si atteinte digestive : cromoglycate disodique, anti-H2, IPP - Si urticaire pigmentaire : corticodes, PUVAthrapie - Si atteinte osseuse : bisphosphonates
Avec hyperosinophilie
Sans hyperosinophilie
Mutation PDGFRA
Mutation Asp816Val
Imatinib
Interfron + prednisone
Imatinib
chec
Cladribine
rapports au dbut des annes 2000 [80, 94]. Forts de ces rsultats, Kluin-Nelemans et al. ont valu son efficacit chez dix patients souffrant de mastocytose systmique avec symptmes svres [137] . Six cures de cladribine la posologie de 0,10 0,13 mg/kg/j en perfusion courte (2 heures) pendant 5 jours, raison dun cycle toutes les 4 8 semaines, ont t administres. Le principal facteur limitant tait la toxicit hmatologique, svre dans un tiers des cas. Un patient a prsent une toxidermie ncessitant linterruption du traitement. Bien quaucun patient nait eu de rponse complte, tous ont bnfici dune nette amlioration des symptmes associe une diminution des marqueurs biologiques (taux de tryptase srique et des mtabolites urinaires de lhistamine) et de linfiltration mdullaire. Chez un patient ayant rechut 11 mois aprs la fin du traitement, une nouvelle cure a permis dobtenir une seconde rmission. Dans une tude multicentrique franaise rcente, une rponse majeure (rgression de linfiltration dorganes) a t constate dans 24 des 33 cas traits [138] dans un dlai moyen de 4 mois et pour une dure moyenne de 16 mois. Dans une autre tude portant sur quatre patients, la dure de rmission variait de 2 mois 4 ans [139].
Malheureusement, les mastocytoses qui comportent des mutations de c-Kit dans son site catalytique lui sont naturellement rsistantes [141]. Cest notamment le cas de la mutation Asp816Val, la plus frquente. En revanche, les mutations du domaine juxtamembranaire, que lon rencontre plus rarement dans les mastocytoses, sont sensibles limatinib msylate. Cest le cas des mutations Val560Gly [38] , Phe522Cys [39] et Asp509Tyr [142] . Les formes avec dltion du codon 419 le seraient galement [41]. Enfin, limatinib msylate est efficace dans les mastocytoses avec hyperosinophilie o il existe une mutation du gne de fusion FIP1L1-PDGFRA [97] . Dautres inhibiteurs de tyrosine kinase ayant fait la preuve de leur efficacit dans la leucmie mylode chronique, comme le nilotinib ou le dasatinib, sont ltude.
Allogreffe de cellules souches

Elle a t value chez des patients ayant une hmopathie associe une mastocytose [143, 144]. Le plus souvent, lallogreffe permet dobtenir une rmission de lhmopathie associe, mais pas de la mastocytose. On ne sait pas encore trs bien si cest la raction du greffon contre les mastocytes (GVMc) ou la cytorduction qui permet le contrle de la maladie. Un cas rapport de rmission complte dune mastocytose (associe un syndrome myloprolifratif) aprs allogreffe de cellules souches priphriques non dpltes en lymphocytes T [145] a fait supposer le rle prpondrant de la GVMc. Mais une autre tude laisse penser que cest plutt la cytorduction qui permet de contrler la prolifration mastocytaire [146]. Un schma thrapeutique adapt aux diffrents types datteintes a t propos par Tefferi [35] (Fig. 12).
Hmatologie
Imatinib msylate
Si les rsultats obtenus lors du traitement des GIST (tumeurs stromales gastriques caractrises par lexistence dune mutation de c-Kit) par limatinib msylate sont particulirement remarquables [140], il nen est pas de mme lors du traitement des mastocytoses par cet inhibiteur de tyrosine kinase. En effet, les mastocytoses prsentant une mutation de c-Kit au niveau de son site catalytique sont naturellement rsistantes au Glivec [141] ; cest notamment le cas de la mutation de D816V, la mutation la plus frquemment observe.
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Perspectives thrapeutiques
Un certain nombre de nouvelles voies thrapeutiques sont en cours dvaluation. De nouveaux inhibiteurs de tyrosine kinase actifs sur la mutation D816V sont ltude. Le compos OSI-930 permet dans des modles murins de mastocytose une inhibition prolonge de Kit [147] . La N-benzoyl-staurosorine (PKC412) inhibe in vitro la prolifration mastocytaire [148] ; elle a t value chez un patient atteint de leucmie mastocytes associe une mylodysplasie (SMD/SMP) [149]. Le patient est dcd 3 mois aprs la mise en route du traitement, des suites dune leucmie aigu myloblastique secondaire la mylodysplasie ; nanmoins, lutilisation de PKC412 avait permis une nette amlioration des fonctions hpatiques, une diminution des taux de mastocytes circulants et de lhistaminmie ainsi quune rmission molculaire partielle. Le tandutinib (MLN518) est un autre inhibiteur de tyrosine kinase, galement inhibiteur de FLT3, qui inhibe in vitro la prolifration mastocytaire et permet dinduire une apoptose [150]. Cest une molcule peu toxique qui pourrait tre un bon candidat pour le traitement de la mastocytose systmique. Dautres voies de blocage de lactivation de c-kit mut sont actuellement explores : IMD-0354, qui inhibe NF-kappa-B, pourrait tre actif sur les mastocytoses prsentant une mutation de c-Kit de type Asp816Val ou Val560Gly [151]. La rapamycine ou sirolimus (Rapamune) est un inhibiteur de mTOR, voie qui sautoactive en prsence dune mutation D816V [152] . Elle pourrait tre une alternative nouvelle au traitement des mastocytoses systmiques et dautres pathologies prsentant la mutation D816V (leucmies aigus mylodes, lymphomes NK).
Conclusion
Les mastocytoses constituent un ensemble daffections trs htrogne aussi bien par leur prsentation clinique et biologique que par leur pronostic ou leur traitement. La rcente dcouverte de lexistence de mutations de c-Kit a permis de mieux comprendre la physiopathologie de ces maladies et ouvert de nouvelles perspectives thrapeutiques visant inhiber directement les voies de prolifration des mastocytes. En France, les recherches sur le mastocyte et sa pathologie sont places sous lgide de lAfirmm. Leur objectif est de mieux comprendre et mieux prendre en charge non seulement les mastocytoses, mais aussi dautres affections trs frquentes o le mastocyte est galement impliqu : sclrose en plaques, asthme, allergies, polyarthrite rhumatode, diverses tumeurs solides et hmopathies (GIST, lymphome T/NK, sminomes, leucmie aigu mylode, etc.). Grce aux progrs accomplis et venir, de nouveaux traitements pourraient voir le jour dans un futur proche.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Fine J. Mastocytosis. Int J Dermatol 1980;19:117-23. Chang A, Tung RC, Schlesinger T, Bergfeld WF, Dijkstra J, Kahn TA. Familial cutaneous mastocytosis. Pediatr Dermatol 2001;18:271-6. Nettleship E. Rare forms of urticaria. BMJ 1869;2:323-30. Ehrlich P. Beitrge zur Kenntnis der granulierten Bindegewebszellen und der eosinophilen Leukozyten. Arch Anat Physiol 1879;3:166-9. Lennert K, Parwaresch MR. Mast cells and mast cell neoplasia: a review. Histopathology 1979;3:349-65. Travis WD, Li CY, Bergstralh EJ, Yam LT, Swee RG. Systemic mast cell disease. Analysis of 58 cases and literature review. Medicine 1988; 67:345-68. Li CY. Diagnosis of mastocytosis: value of cytochemistry and immunohistochemistry. Leuk Res 2001;25:537-41. Parwaresch MR, Horny HP, Lennert K. Tissue mast cells in health and disease. Pathol Res Pract 1985;179:439-61. Horny HP, Valent P. Diagnosis of mastocytosis: general histopathological aspects, morphological criteria, and immunohistochemical ndings. Leuk Res 2001;25:543-51.
[10] Kirshenbaum AS, Goff JP, Semere T, Foster B, Scott LM, Metcalfe DD. Demonstration that human mast cells arise from a progenitor cell population that is CD34(+), c-kit(+), and expresses aminopeptidase N (CD13). Blood 1999;94:2333-42. [11] Kirshenbaum AS, Goff JP, Kessler SW, Mican JM, Zsebo KM, Metcalfe DD. Effect of IL-3 and stem cell factor on the appearance of human basophils and mast cells from CD34+ pluripotent progenitor cells. J Immunol 1992;148:772-7. [12] Agis H, Willheim M, Sperr WR, Wilng A, Kromer E, Kabrna E, et al. Monocytes do not make mast cells when cultured in the presence of SCF. Characterization of the circulating mast cell progenitor as a c-kit+, CD34+, Ly-, CD14-, CD17-, colony-forming cell. J Immunol 1993; 151:4221-7. [13] Rottem M, Okada T, Goff JP, Metcalfe DD. Mast cells cultured from the peripheral blood of normal donors and patients with mastocytosis originate from a CD34+/Fc epsilon RI- cell population. Blood 1994; 84:2489-96. [14] Valent P, Sillaber C, Bettelheim P. The growth and differentiation of mast cells. Prog Growth Factor Res 1991;3:27-41. [15] Payne V, Kam PC. Mast cell tryptase: a review of its physiology and clinical signicance. Anaesthesia 2004;59:695-703. [16] Valent P, Spanblochl E, Bankl HC, Sperr WR, Marosi C, PircDanoewinata H, et al. Kit ligand/mast cell growth factor-independent differentiation of mast cells in myelodysplasia and chronic myeloid leukemic blast crisis. Blood 1994;84:4322-32. [17] Mitsui H, Furitsu T, Dvorak AM, Irani AM, Schwartz LB, Inagaki N, et al. Development of human mast cells from umbilical cord blood cells by recombinant human and murine c-kit ligand. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:735-9. [18] Valent P, Spanblochl E, Sperr WR, Sillaber C, Zsebo KM, Agis H, et al. Induction of differentiation of human mast cells from bone marrow and peripheral blood mononuclear cells by recombinant human stem cell factor/kit-ligand in long-term culture. Blood 1992;80:2237-45. [19] McNiece IK, Briddell RA. Stem cell factor. J Leukoc Biol 1995;58: 14-22. [20] Valent P. Cytokines involved in growth and differentiation of human basophils and mast cells. Exp Dermatol 1995;4:255-9. [21] Linnekin D. Early signaling pathways activated by c-Kit in hematopoietic cells. Int J Biochem Cell Biol 1999;31:1053-74. [22] Schwartz LB. Mast cells and basophils. In: Schwartz LB, Zweiman B, editors. Inammatory mechanisms in allergic diseases. New York: Marcel Dekker; 2002. p. 3-42. [23] Lortholary O, Audouin J, Le Tourneau A, Diebold J. Le mastocyte et sa pathologie (1). Nosologie et physiopathologie des hyperplasies et prolifrations mastocytaires. Ann Pathol 1991;11:18-24. [24] Lortholary O, Audouin J, Le Tourneau A, Diebold J. Le mastocyte et sa pathologie (2). Histopathologie des mastocytoses. Ann Pathol 1991; 11:92-100. [25] Marrache F, Memain N, Bonte I, Barete S, Casassus P, de Gennes C, et al. Traitement des mastocytoses systmiques. Rev Med Interne 2003; 24:594-601. [26] Longley Jr. BJ, Morganroth GS, Tyrrell L, Ding TG, Anderson DM, Williams DE, et al.Altered metabolism of mast-cell growth factor (c-kit ligand) in cutaneous mastocytosis. N Engl J Med 1993;328:1302-7. [27] Furitsu T, Tsujimura T, Tono T, Ikeda H, Kitayama H, Koshimizu U, et al. Identication of mutations in the coding sequence of the protooncogene c-kit in a human mast cell leukemia cell line causing ligandindependent activation of c-kit product. J Clin Invest 1993;92:1736-44. [28] Tsujimura T. Role of c-kit receptor tyrosine kinase in the development, survival and neoplastic transformation of mast cells. Pathol Int 1996; 46:933-8. [29] Longley BJ, Reguera MJ, Ma Y. Classes of c-KIT activating mutations: proposed mechanisms of action and implications for disease classication and therapy. Leuk Res 2001;25:571-6. [30] Nagata H, Worobec AS, Oh CK, Chowdhury BA, Tannenbaum S, Suzuki Y, et al. Identication of a point mutation in the catalytic domain of the protooncogene c-kit in peripheral blood mononuclear cells of patients who have mastocytosis with an associated hematologic disorder. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:10560-4. [31] Kitayama H, Tsujimura T, Matsumura I, Oritani K, Ikeda H, Ishikawa J, et al. Neoplastic transformation of normal hematopoietic cells by constitutively activating mutations of c-kit receptor tyrosine kinase. Blood 1996;88:995-1004. [32] Feger F, Ribadeau DumasA, Leriche L, Valent P,Arock M. Kit and c-kit mutations in mastocytosis: a short overview with special reference to novel molecular and diagnostic concepts. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:110-4.
Hmatologie
15
[33] Akin C, Metcalfe DD. The biology of Kit in disease and the application of pharmacogenetics. J Allergy Clin Immunol 2004;114:13-9. [34] Garcia-Montero AC, Jara-Acevedo M, Teodosio C, Sanchez ML, Nunez R, Prados A, et al. KIT mutation in mast cells and other bone marrow haematopoietic cell lineages in systemic mast cell disorders. A prospective study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in a series of 113 patients. Blood 2006 [Epub ahead of print]. [35] Tefferi A, Pardanani A. Clinical, genetic, and therapeutic insights into systemic mast cell disease. Curr Opin Hematol 2004;11:58-64. [36] Longley Jr. BJ, Metcalfe DD, Tharp M, Wang X, Tyrrell L, Lu SZ, et al. Activating and dominant inactivating c-KIT catalytic domain mutations in distinct clinical forms of human mastocytosis. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:1609-14. [37] Pignon JM, Giraudier S, Duquesnoy P, Jouault H, Imbert M, Vainchenker W, et al. A new c-kit mutation in a case of aggressive mast cell disease. Br J Haematol 1997;96:374-6. [38] Frost MJ, Ferrao PT, Hughes TP, Ashman LK. Juxtamembrane mutant V560GKit is more sensitive to imatinib (STI571) compared with wildtype c-kit whereas the kinase domain mutant D816VKit is resistant. Mol Cancer Ther 2002;1:1115-24. [39] Akin C, Fumo G, Yavuz AS, Lipsky PE, Neckers L, Metcalfe DD. A novel form of mastocytosis associated with a transmembrane c-kit mutation and response to imatinib. Blood 2004;103:3222-5. [40] Zhang Y, Schlegelberger B, Weber-Matthiesen K, Grote W, Bartels H. Translocation (X;8)(q2?6;q21.3) in a case of systemic mastocytosis. Cancer Genet Cytogenet 1994;78:236-8. [41] Hartmann K, Wardelmann E, Ma Y, Merkelbach-Bruse S, Preussner LM, Woolery C, et al. Novel germline mutation of KIT associated with familial gastrointestinal stromal tumors and mastocytosis. Gastroenterology 2005;129:1042-6. [42] Valent P, Sperr WR, Schwartz LB, Horny HP. Diagnosis and classication of mast cell proliferative disorders: delineation from immunologic diseases and non-mast cell hematopoietic neoplasms. J Allergy Clin Immunol 2004;114:3-11. [43] Valent P, Horny HP, Escribano L, Longley BJ, Li CY, Schwartz LB, et al. Diagnostic criteria and classication of mastocytosis: a consensus proposal. Leuk Res 2001;25:603-25. [44] Koide T, Nakajima T, Makifuchi T, Fukuhara N. Systemic mastocytosis and recurrent anaphylactic shock. Lancet 2002;359:2084. [45] Bell HK, Poston GJ, Vora J, Wilson NJ. Cutaneous manifestations of the malignant carcinoid syndrome. Br J Dermatol 2005;152:71-5. [46] Frijns CJ, Troost J. Generalized mastocytosis and neurological complications in a 71-year-old patient. Clin Neurol Neurosurg 1992;94: 257-60. [47] Floman Y, Amir G. Systemic mastocytosis presenting with severe spinal osteopenia and multiple compression fractures. J Spinal Disord 1991;4:369-73. [48] Johansson C, Roupe G, Lindstedt G, Mellstrom D. Bone density, bone markers and bone radiological features in mastocytosis. Age Ageing 1996;25:1-7. [49] Jensen RT. Gastrointestinal abnormalities and involvement in systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 2000;14:579-623. [50] Larroche C, Chadenat ML, Chaunu MP, Abad S, Casassus P, Dhote R. Accident vasculaire crbral sur dissection artrielle au cours des mastocytoses systmiques : une association non fortuite? propos de deux cas. Rev Med Interne 2005;26:820-3. [51] Theoharides TC, Kempuraj D, Sant GR. Mast cell involvement in interstitial cystitis: a review of human and experimental evidence. Urology 2001;57(6suppl1):47-55. [52] Sant GR, Theoharides TC, Letourneau R, Gelfand J. Interstitial cystitis and bladder mastocytosis in a woman with chronic urticaria. Scand J Urol Nephrol 1997;31:497-500. [53] Darier J. Prcis de dermatologie. Paris: Masson; 1918. [54] Soter NA. The skin in mastocytosis. J Invest Dermatol 1991; 96(suppl3):32S-38S. [55] Husak R, Blume-Peytavi U, Pfrommer C, Geilen CC, Goerdt S, Orfanos CE. Nodular and bullous cutaneous mastocytosis of the xanthelasmoid type: case report. Br J Dermatol 2001;144:355-8. [56] Loubeyres S, Leaute-Labrze C, Roul S, Labb L, Bioulac-Sage P, Taeb A. Classication et prise en charge des mastocytoses de lenfant. Ann Dermatol Venereol 1999;126:20-5. [57] Ben-Amitai D, Metzker A, Cohen HA. Pediatric cutaneous mastocytosis: a review of 180 patients. Isr Med Assoc J 2005;7:320-2. [58] Hannaford R, Rogers M. Presentation of cutaneous mastocytosis in 173 children. Australas J Dermatol 2001;42:15-21.
[59] Kiszewski AE, Duran-Mckinster C, Orozco-Covarrubias L, GutierrezCastrellon P, Ruiz-Maldonado R. Cutaneous mastocytosis in children: a clinical analysis of 71 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18: 285-90. [60] Rajesh J, Dogra S, Verma S, Mohanty SK, Handa S. Diffuse cutaneous mastocytosis: pseudoxanthomatous variant. J Dermatol 2002;29: 354-6. [61] Soter NA. Mastocytosis and the skin. Hematol Oncol Clin North Am 2000;14:537-55. [62] Chosidow O, Becherel PA, Piette JC, Arock M, Debre P, Frances C. Tripe palms associated with systemic mastocytosis: the role of transforming growth factor-alpha and efficacy of interferon-alfa. Br J Dermatol 1998;138:698-703. [63] Dunst KM, Huemer GM, Zelger BG, Zelger B. A new variant of mastocytosis: report of three cases clinicopathologically mimicking histiocytic and vasculitic disorders. Br J Dermatol 2005;153:642-6. [64] Seitz CS, Rose C, Brocker EB, Trautmann A. Intertriginous urticaria pigmentosa. Dermatology 2005;210:77-9. [65] Horny HP, Parwaresch MR, Lennert K. Bone marrow ndings in systemic mastocytosis. Hum Pathol 1985;16:808-14. [66] Legrain V, Taeb A, Bioulac-Sage P, Maleville J. Mastocytose cutane diffuse sans lsion permanente. Ann Dermatol Venereol 1994;121: 561-4. [67] Avila NA, Ling A, Worobec AS, Mican JM, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis: CT and US features of abdominal manifestations. Radiology 1997;202:367-72. [68] Mican JM, Di Bisceglie AM, Fong TL, Travis WD, Kleiner DE, Baker B, et al. Hepatic involvement in mastocytosis: clinicopathologic correlations in 41 cases. Hepatology 1995;22:1163-70. [69] Cherner JA, Jensen RT, Dubois A, ODorisio TM, Gardner JD, Metcalfe DD. Gastrointestinal dysfunction in systemic mastocytosis.A prospective study. Gastroenterology 1988;95:657-67. [70] Horan RF, Austen KF. Systemic mastocytosis: retrospective review of a decades clinical experience at the Brigham and Womens Hospital. J Invest Dermatol 1991;96(suppl3):5S-14S. [71] Scolapio JS, Wolfe 3rd J, Malavet P, Woodward TA. Endoscopic ndings in systemic mastocytosis. Gastrointest Endosc 1996;44: 608-10. [72] Schmidt M, Dercken C, Loke O, Reimann S, Diederich S, Blasius S, et al. Pulmonary manifestation of systemic mast cell disease. Eur Respir J 2000;15:623-5. [73] Fain O, Stirnemann J, Lortholary O. Mastocytose systmique. Rev Prat 2005;55:1629-36. [74] Akin C, Metcalfe DD. Surrogate markers of disease in mastocytosis. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:133-6. [75] Casassus P, Caillat-Vigneron N, Martin A, Simon J, Gallais V, Beaudry P, et al. Treatment of adult systemic mastocytosis with interferon-alpha: results of a multicentre phase II trial on 20 patients. Br J Haematol 2002;119:1090-7. [76] Fain O, Stirnemann J, Eclache V, Barete S, Casassus P, Hermine O, et al. Mastocytose systmique. Presse Med 2005;34:681-7. [77] Morrow JD, Guzzo C, Lazarus G, Oates JA, Roberts 2nd LJ. Improved diagnosis of mastocytosis by measurement of the major urinary metabolite of prostaglandin D2. J Invest Dermatol 1995;104:937-40. [78] Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory diagnosis of systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 2000;14: 641-57. [79] Sperr WR, Jordan JH, Fiegl M, Escribano L, Bellas C, Dirnhofer S, et al. Serum tryptase levels in patients with mastocytosis: correlation with mast cell burden and implication for dening the category of disease. Int Arch Allergy Immunol 2002;128:136-41. [80] Tefferi A, Li CY, Buttereld JH, Hoagland HC. Treatment of systemic mast-cell disease with cladribine. N Engl J Med 2001;344:307-9. [81] Sperr WR, Hauswirth AW, Valent P. Tryptase a novel biochemical marker of acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma 2002;43:2257-61. [82] Sperr WR, Jordan JH, Baghestanian M, Kiener HP, Samorapoompichit P, Semper H, et al. Expression of mast cell tryptase by myeloblasts in a group of patients with acute myeloid leukemia. Blood 2001;98:2200-9. [83] Akin C, Schwartz LB, Kitoh T, Obayashi H, Worobec AS, Scott LM, et al. Soluble stem cell factor receptor (CD117) and IL-2 receptor alpha chain (CD25) levels in the plasma of patients with mastocytosis: relationships to disease severity and bone marrow pathology. Blood 2000;96:1267-73. [84] Sperr WR, Escribano L, Jordan JH, Schernthaner GH, Kundi M, Horny HP, et al. Morphologic properties of neoplastic mast cells: delineation of stages of maturation and implication for cytological grading of mastocytosis. Leuk Res 2001;25:529-36.
Hmatologie
16
[85] Jordan JH, Fritsche-Polanz R, Sperr WR, Mitterbauer G, Fodinger M, Schernthaner GH, et al.Acase of smouldering mastocytosis with high mast cell burden, monoclonal myeloid cells, and C-KIT mutation Asp816-Val. Leuk Res 2001;25:627-34. [86] Horny HP, Sillaber C, Menke D, Kaiserling E, Wehrmann M, Stehberger B, et al. Diagnostic value of immunostaining for tryptase in patients with mastocytosis. Am J Surg Pathol 1998;22:1132-40. [87] Jordan JH, Walchshofer S, Jurecka W, Mosberger I, Sperr WR, Wolff K, et al. Immunohistochemical properties of bone marrow mast cells in systemic mastocytosis: evidence for expression of CD2, CD117/Kit, and bcl-x(L). Hum Pathol 2001;32:545-52. [88] Yang FTT, Carlson JA, Hsi ED, Ross CW, Arber DA. Paraffin section immunophenotype of cutaneous and extracutaneous mast cell disease: comparison to other hematopoietic neoplasms. Am J Surg Pathol 2000; 24:703-9. [89] Baek JY, Li CY, Pardanani A, Buttereld JH, Tefferi A. Bone marrow angiogenesis in systemic mast cell disease. J Hematother Stem Cell Res 2002;11:139-46. [90] Heide R, Tank B, Oranje AP. Mastocytosis in childhood. Pediatr Dermatol 2002;19:375-81. [91] Valent P, Akin C, Sperr WR, Horny HP, Arock M, Lechner K, et al. Diagnosis and treatment of systemic mastocytosis: state of the art. Br J Haematol 2003;122:695-717. [92] Valent P, Akin C, Sperr WR, Escribano L, Arock M, Horny HP, et al. Aggressive systemic mastocytosis and related mast cell disorders: current treatment options and proposed response criteria. Leuk Res 2003;27:635-41. [93] Escribano L, Diaz-Agustin B, Bellas C, Navalon R, Nunez R, Sperr WR, et al. Utility of ow cytometric analysis of mast cells in the diagnosis and classication of adult mastocytosis. Leuk Res 2001;25: 563-70. [94] Escribano L, Diaz-Agustin B, Nunez R, Prados A, Rodriguez R, OrfaoA.Abnormal expression of CD antigens in mastocytosis. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:127-32. [95] HauswirthAW, Sperr WR, Ghannadan M, Schernthaner GH, Jordan JH, Fritsche-Polanz R, et al. A case of smouldering mastocytosis with peripheral blood eosinophilia and lymphadenopathy. Leuk Res 2002; 26:601-6. [96] Yavuz AS, Lipsky PE, Yavuz S, Metcalfe DD, Akin C. Evidence for the involvement of a hematopoietic progenitor cell in systemic mastocytosis from single-cell analysis of mutations in the c-kit gene. Blood 2002;100:661-5. [97] Pardanani A, Ketterling RP, Brockman SR, Flynn HC, Paternoster SF, Shearer BM, et al. CHIC2 deletion, a surrogate for FIP1L1-PDGFRA fusion, occurs in systemic mastocytosis associated with eosinophilia and predicts response to imatinib mesylate therapy. Blood 2003;102: 3093-6. [98] Wolff K, Komar M, Petzelbauer P. Clinical and histopathological aspects of cutaneous mastocytosis. Leuk Res 2001;25:519-28. [99] Tharp MD, Glass MJ, Seelig Jr. LL. Ultrastructural morphometric analysis of lesional skin: mast cells from patients with systemic and nonsystemic mastocytosis. J Am Acad Dermatol 1988;18:298-306. [100] Hartmann K, Henz BM. Mastocytosis: recent advances in dening the disease. Br J Dermatol 2001;144:682-95. [101] Parker RI. Hematologic aspects of mastocytosis: II: management of hematologic disorders in association with systemic mast cell disease. J Invest Dermatol 1991;96(suppl3):52S-54S. [102] Travis WD, Li CY, Yam LT, Bergstralh EJ, Swee RG. Signicance of systemic mast cell disease with associated hematologic disorders. Cancer 1988;62:965-72. [103] Lawrence JB, Friedman BS, Travis WD, Chinchilli VM, Metcalfe DD, Gralnick HR. Hematologic manifestations of systemic mast cell disease: a prospective study of laboratory and morphologic features and their relation to prognosis. Am J Med 1991;91:612-24. [104] Horny HP, Parwaresch MR, Kaiserling E, Muller K, Olbermann M, Mainzer K, et al. Mast cell sarcoma of the larynx. J Clin Pathol 1986; 39:596-602. [105] Guenther PP, Huebner A, Sobottka SB, Neumeister V, Weissbach G, Todt H, et al. Temporary response of localized intracranial mast cell sarcoma to combination chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23:134-8. [106] Charrette EE, MarianoAV, Laforet EG. Solitary mast cell tumorof the lung, its place in the spectrum of mast cell disease. Arch Intern Med 1966;118:358-62. [107] Kudo H, Morinaga S, Shimosato Y, Noguchi M, Mizutani Y, Asamura H, et al. Solitary mast cell tumor of the lung. Cancer 1988; 61:2089-94.
Hmatologie
[108] Brockow K. Urticaria pigmentosa. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24:287-316. [109] Pardanani A, Baek JY, Li CY, Buttereld JH, Tefferi A. Systemic mast cell disease without associated hematologic disorder: a combined retrospective and prospective study. Mayo Clin Proc 2002;77:1169-75. [110] Lerno G, Slaats G, Coenen E, Herregods L, Rolly G. Anaesthetic management of systemic mastocytosis. Br J Anaesth 1990;65:254-7. [111] Czarnetzki BM, Behrendt H. Urticaria pigmentosa: clinical picture and response to oral disodium cromoglycate. Br J Dermatol 1981;105: 563-7. [112] Povoa P, Ducla-Soares J, Fernandes A, Palma-Carlos AG. A case of systemic mastocytosis; therapeutic efficacy of ketotifen. J Intern Med 1991;229:475-7. [113] Johnson GJ, Silvis SE, Roitman B, Blumenthal M, Gilbert HS. Longterm treatment of systemic mastocytosis with histamine H2 receptor antagonists. Am J Gastroenterol 1980;74:485-9. [114] Frieri M, Alling DW, Metcalfe DD. Comparison of the therapeutic efficacy of cromolyn sodium with that of combined chlorpheniramine and cimetidine in systemic mastocytosis. Results of a double-blind clinical trial. Am J Med 1985;78:9-14. [115] Hirschowitz BI, Groarke JF. Effect of cimetidine on gastric hypersecretion and diarrhea in systemic mastocytosis. Ann Intern Med 1979;90:769-71. [116] Kurosawa M, Amano H, Kanbe N, Akimoto S, Takeuchi Y, Yamashita T, et al. Heterogeneity of mast cells in mastocytosis and inhibitory effect of ketotifen and ranitidine on indolent systemic mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1997;100(6Pt2):S25-S32. [117] Horan RF, Sheffer AL, Austen KF. Cromolyn sodium in the management of systemic mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1990;85:852-5. [118] Roberts 2nd LJ, Sweetman BJ, Lewis RA, Austen KF, Oates JA. Increased production of prostaglandin D2 in patients with systemic mastocytosis. N Engl J Med 1980;303:1400-4. [119] Tolar J, Tope WD, Neglia JP. Leukotriene-receptor inhibition for the treatment of systemic mastocytosis. N Engl J Med 2004;350:735-6. [120] Marshall A, Kavanagh RT, Crisp AJ. The effect of pamidronate on lumbar spine bone density and pain in osteoporosis secondary to systemic mastocytosis. Br J Rheumatol 1997;36:393-6. [121] Brumsen C, Hamdy NA, Papapoulos SE. Osteoporosis and bone marrow mastocytosis: dissociation of skeletal responses and mast cell activity during long-term bisphophonate therapy. J Bone Miner Res 2002;17:567-9. [122] Janjan NA, Conway P, Lundberg J, Derfus G. Radiation therapy in a case of systemic mastocytosis: evaluation of histamine levels and mucosal effects. Am J Clin Oncol 1992;15:337-9. [123] Johnstone PA, Mican JM, Metcalfe DD, DeLaney TF. Radiotherapy of refractory bone pain due to systemic mast cell disease. Am J Clin Oncol 1994;17:328-30. [124] Godt O, Proksch E, Streit V, Christophers E. Short- and long-term effectiveness of oral and bath PUVA therapy in urticaria pigmentosa and systemic mastocytosis. Dermatology 1997;195:35-9. [125] Kolde G, Frosch PJ, Czarnetzki BM. Response of cutaneous mast cells to PUVA in patients with urticaria pigmentosa: histomorphometric, ultrastructural and biochemical investigations. J Invest Dermatol 1984; 83:175-8. [126] Gobello T, Mazzanti C, Sordi D, Annessi G, Abeni D, Chinni LM, et al. Medium- versus high-dose ultraviolet A1 therapy for urticaria pigmentosa: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2003;49:679-84. [127] Guzzo C, Lavker R, Roberts 2nd LJ, Fox K, Schechter N, Lazarus G. Urticaria pigmentosa. Systemic evaluation and successful treatment with topical steroids. Arch Dermatol 1991;127:191-6. [128] Kurosawa M, Amano H, Kanbe N, Igarashi Y, Nagata H, Yamashita T, et al. Response to cyclosporin and low-dose methylprednisolone in aggressive systemic mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1999; 103(5Pt2):S412-S420. [129] Delaporte E, Pierard E, Wolthers BG, Desreumaux P, Janin A, Cortot A, et al. Interferon-alpha in combination with corticosteroids improves systemic mast cell disease. Br J Dermatol 1995;132:479-82. [130] Schernthaner GH, Spanblochl E, Sperr WR, Sillaber C, Semper H, Jurecka W, et al. Effects of interferon-alpha2b treatment on ex vivo differentiation of mast cells from circulating progenitor cells in a patient with systemic mastocytosis. Ann Hematol 2000;79:660-6. [131] Kluin-Nelemans HC, Jansen JH, Breukelman H, Wolthers BG, Kluin PM, Kroon HM, et al. Response to interferon alfa-2b in a patient with systemic mastocytosis. N Engl J Med 1992;326:619-23. [132] Brunel V, Tadrist Z, Caillres S, Allgre T, Blanc AP. Interfron alpha et pamidronate : une association intressante dans le traitement des localisations osseuses de la mastocytose systmique. Presse Med 1998; 27:64.
17
[133] Takasaki Y, Tsukasaki K, Jubashi T, Tomonaga M, Kamihira S, Makiyama K. Systemic mastocytosis with extensive polypoid lesions in the intestines; successful treatment with interferon-alpha. Intern Med 1998;37:484-8. [134] Buttereld JH. Response of severe systemic mastocytosis to interferon alpha. Br J Dermatol 1998;138:489-95. [135] Musselman DL, Lawson DH, Gumnick JF, Manatunga AK, Penna S, Goodkin RS, et al. Paroxetine for the prevention of depression induced by high-dose interferon alfa. N Engl J Med 2001;344:961-6. [136] Hauswirth AW, Simonitsch-Klupp I, Uffmann M, Koller E, Sperr WR, Lechner K, et al. Response to therapy with interferon alpha-2b and prednisolone in aggressive systemic mastocytosis: report of ve cases and review of the literature. Leuk Res 2004;28:249-57. [137] Kluin-Nelemans HC, Oldhoff JM, Van Doormaal JJ, Vant Wout JW, Verhoef G, Gerrits WB, et al. Cladribine therapy for systemic mastocytosis. Blood 2003;102:4270-6. [138] Lortholary O, Feger F, Pamerini F, Delarue R, Ferriole V, Launay JM, et al. Efficacy and safety of cladribine in adult systemic mastocytosis. A French multicenter study of 33 patients. Blood 2004;105(suppl1):661 [abstract]. [139] Pardanani A, Hoffbrand AV, Buttereld JH, Tefferi A. Treatment of systemic mast cell disease with 2-chlorodeoxyadenosine. Leuk Res 2004;28:127-31. [140] Demehri S, Corbin A, Loriaux M, Druker BJ, Deininger MW. Establishment of a murine model of aggressive systemic mastocytosis/mast cell leukemia. Exp Hematol 2006;34:284-8. [141] Ma Y, Zeng S, Metcalfe DD, Akin C, Dimitrijevic S, Buttereld JH, et al. The c-KIT mutation causing human mastocytosis is resistant to STI571 and other KIT kinase inhibitors; kinases with enzymatic site mutations show different inhibitor sensitivity proles than wild-type kinases and those with regulatory-type mutations. Blood 2002;99: 1741-4. [142] Zhang LY, Smith ML, Schultheis B, Fitzgibbon J, Lister TA, Melo JV, et al. A novel K509I mutation of KIT identied in familial mastocytosis-in vitro and in vivo responsiveness to imatinib therapy. Leuk Res 2006;30:373-8. [143] Ronnov-Jessen D, Lovgreen Nielsen P, Horn T. Persistence of systemic mastocytosis after allogeneic bone marrow transplantation in spite of complete remission of the associated myelodysplastic syndrome. Bone Marrow Transplant 1991;8:413-5. [144] Fodinger M, Mannhalter C. Molecular genetics and development of mast cells: implications for molecular medicine. Mol Med Today 1997; 3:131-7.
[145] Przepiorka D, Giralt S, Khouri I, Champlin R, Bueso-Ramos C. Allogeneic marrow transplantation for myeloproliferative disorders other than chronic myelogenous leukemia: review of forty cases. Am J Hematol 1998;57:24-8. [146] Nakamura R, Chakrabarti S, Akin C, Robyn J, Bahceci E, Greene A, et al. A pilot study of nonmyeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplant for advanced systemic mastocytosis. Bone Marrow Transplant 2006;37:353-8. [147] Garton AJ, Crew AP, Franklin M, Cooke AR, Wynne GM, Castaldo L, et al. OSI-930: a novel selective inhibitor of Kit and kinase insert domain receptor tyrosine kinases with antitumor activity in mouse xenograft models. Cancer Res 2006;66:1015-24. [148] Gleixner KV, Mayerhofer M, Aichberger KJ, Derdak S, Sonneck K, Bohm A, et al. PKC412 inhibits in vitro growth of neoplastic human mast cells expressing the D816V-mutated variant of KIT: comparison with AMN107, imatinib, and cladribine (2CdA) and evaluation of cooperative drug effects. Blood 2006;107:752-9. [149] Gotlib J, Berube C, Growney JD, Chen CC, George TI, Williams C, et al. Activity of the tyrosine kinase inhibitor PKC412 in a patient with mast cell leukemia with the D816V KIT mutation. Blood 2005;106: 2865-70. [150] Corbin AS, Griswold IJ, La Rosee P, Yee KW, Heinrich MC, Reimer CL, et al. Sensitivity of oncogenic KIT mutants to the kinase inhibitors MLN518 and PD180970. Blood 2004;104: 3754-7. [151] Tanaka A, Konno M, Muto S, Kambe N, Morii E, Nakahata T, et al. A novel NF-kappaB inhibitor, IMD-0354, suppresses neoplastic proliferation of human mast cells with constitutively activated c-kit receptors. Blood 2005;105:2324-31. [152] Gabillot-Carr M, Lepelletier Y, Humbert M, de Sepuvelda P, Ben Hamouda N, Zappulla JP, et al. Rapamycin inhibits growth and survival of D-816-V-mutated c-kit mast cells. Blood 2006 [Epub ahead of print].
Pour en savoir plus

Association franaise pour les initiatives de recherche sur le mastocyte et les mastocytoses (AFIRMM) http : //www.armm.com/. ECNM. The European Competence Network on Mastocytosis. www.univie.ac.at/ecnm/.
S. Rigaudeau (SoRigaudeau@aol.com). A. Hot. Service des maladies infectieuses et tropicales, Hpital Necker-Enfants malades, Universit Paris V, 149 rue de Svres, 75015 Paris, France. S. Barete. Dpartement de dermatologie-allergologie, Hpital Tenon, Universit Paris VI, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. M. Arock. Laboratoire dhmatologie biologique, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lhpital, 75013 Paris, France. P. Casassus. Service dhmatologie, Hpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France. O. Hermine. Service dhmatologie adultes, Hpital Necker-Enfants malades, Universit Paris V, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France. O. Lortholary. Service des maladies infectieuses et tropicales, Hpital Necker-Enfants malades, Universit Paris V, 149 rue de Svres, 75015 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rigaudeau S., Hot A., Barete S., Arock M., Casassus P., Hermine O., Lortholary O. Mastocytoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-011-E-50, 2007.

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Hmatologie
13-011-B-60
Mtaplasie mylode primitive avec mylobrose

B Dupriez JL Demory MC Martyre C Bilhou-Nabera MC Le Bousse-Kerdiles V Praloran
Rsum. En 1879, Heuk [41] dcrit pour la premire fois, comme un mode volutif des leucmies, un tableau associant hpatosplnomgalie, image de sang leucmique (hyperleucocytose et anmie) et ostosclrose mdullaire. En 1951, Dameshek [21] lintgre dans son concept de syndrome myloprolifratif (SMP), postulant que la leucmie mylode chronique, la polyglobulie de Vaquez et la splnomgalie mylode sont des dsordres mdullaires noplasiques apparents, avec une propension commune la transformation en leucmie aigu. Cette pathologie, dans laquelle sassocient, avec une intensit variable, des modications de lhmogramme, de la rate et de la moelle osseuse, a reu de multiples dnominations qui tmoignent de la difficult la dnir de faon simple. Les plus utilises sont celles de splnomgalie mylode et de mylobrose primitive en France et dagnogenic myeloid metaplasia ou didiopathic myelobrosis with myeloid metaplasia chez les Anglo-Saxons. Sont maintenant accepts la nature clonale maligne de la myloprolifration et le caractre secondaire et ractionnel de la mylobrose. Nous proposons, avec bon nombre dhmatologistes europens, dadopter le terme de mtaplasie mylode avec mylobrose (MMM), descriptif des lments majeurs de laffection et qui ne prjuge ni de son tiologie ni de sa physiopathologie qui restent encore obscures.
Mots-cls : syndrome myloprolifratif, splnomgalie mylode, mtaplasie mylode primitive, mylobrose primitive, dysmgacaryocytopose, pokilocytose.
Introduction
Le terme de mtaplasie mylode primitive avec mylobrose (MMM) tend remplacer, en France, celui de splnomgalie mylode, pour des raisons la fois dharmonisation des dnominations avec les hmatologistes dautres pays, et de meilleure adquation au tableau clinique et biologique habituel. Ltiologie de cette affection reste inconnue et sa physiopathologie mal comprise, probablement en partie du fait de sa complexit. Sa faible incidence, labsence de traitement curatif ou entranant une rmission complte expliquent le relatif dsintrt des hmatologistes depuis des annes pour cette pathologie chronique. Ce dsintrt a lui-mme t cause de labsence dtudes clinicobiologiques portant sur des sries importantes. Depuis quelques annes cependant, des travaux coopratifs clinicobiologiques ont fait progresser la comprhension de certains des mcanismes physiopathologiques de la MMM et amen proposer des approches thrapeutiques nouvelles qui sont en cours dvaluation.
pidmiologie
La frquence relle de la maladie, difficile valuer, est probablement sous-estime. Souvent compare celle de la leucmie mylode chronique (LMC), la frquence moyenne serait de une MMM pour trois ou quatre LMC [26, 97] . Laffection concerne essentiellement la race blanche. Lge moyen au diagnostic se situe autour de 60 ans [95, 97], avec des extrmes de 15 94 ans [13]. Les cas de moins de 50 ans reprsentent 15 21 % [95] et ont une survie plus longue. Sont exclus les cas isols dcrits chez les enfants, qui diffrent par leur svrit au diagnostic et leur volution vers une acutisation, fatale le plus souvent [14]. Les deux sexes sont atteints de faon quivalente. Les cas familiaux sont tout fait exceptionnels [10]. Des facteurs favorisants ont t incrimins : lexposition prolonge aux drivs benzniques [42] et les radiations ionisantes [2].
Clinique
SIGNES DAPPEL
Brigitte Dupriez : Praticien hospitalier, service dhmatologie, centre hospitalier de Lens, 62300 Lens, France. Jean-Loup Demory : Professeur luniversit catholique de Lille, praticien hospitalier, laboratoire dhmatologie, hpital Saint-Vincent, 59000 Lille, France. Marie-Claire Martyre : Charge de recherches Inserm, Inserm U 365, institut Curie, 26, rue dUlm, 75005 Paris, France. Marie-Caroline Le Bousse-Kerdiles : Directeur de recherches Inserm, Inserm U 268, 14, avenue PaulVaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France. Chrystle Bilhou-Nabera : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Vincent Praloran : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Laboratoire universitaire dhmatologie, universit Victor-Sgalen Bordeaux 2, 146, rue Lo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.
Lvolution de la maladie est classiquement chronique et insidieuse. Lors de la premire consultation, des signes vocateurs sont retrouvs dans 30 100 % des cas depuis 6 mois 2 ans avec des extrmes jusqu 20 ans [13, 26]. La maladie est le plus souvent suspecte lors de la dcouverte fortuite dune splnomgalie et/ou danomalies de lhmogramme. Suivant les sries, la frquence des signes est calcule au diagnostic ou plus tard, ce qui peut rendre compte en partie des diffrences observes. Les symptmes sont divers, domins par le syndrome anmique, not dans la moiti des cas environ [26], et caractris essentiellement par lasthnie, souvent multifactorielle [95].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dupriez B, Demory JL, Martyre MC, Bilhou-Nabera C, Le Bousse-Kerdiles MC et Praloran V. Mtaplasie mylode primitive avec mylobrose. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-011-B-60, 2001, 12 p.
13-011-B-60
Hmatologie
Les signes abdominaux (douleurs, dyspepsie...) sont mentionns dans 10 47 % des cas [26, 95]. Lamaigrissement, plus ou moins chiffr, est retrouv dans 7 50 % des cas [95]. Les autres signes sont plus rares au dbut : hyperthermie permanente ou prdominance vesprale (4 6 % des cas), douleurs osseuses (1 20 % des cas), syndrome hmorragique avec ou sans thrombopnie (5 10 % des cas), infarctus splnique (3 % des cas) [13, 26, 95]. La splnomgalie est le signe fondamental, constant dans de nombreuses sries [95, 97]. Parfois absente au moment du diagnostic, elle apparat toujours rapidement, en rgle dans lanne [26]. Sa taille est trs variable, modre (dbord < 10 cm) dans 38 75 % des cas [6], parfois trs volumineuse, atteignant la fosse iliaque dans 22 % des cas de la srie de Barosi [6]. Classiquement, elle fait partie des plus grosses rates hmatologiques, pouvant envahir tout labdomen et peser plus de 5 kg. Lhpatomgalie est prsente dans la moiti des cas environ [95, 97] avec des extrmes proches de 100 %. Jamais isole, elle est de taille souvent modre, sauf aprs splnectomie. Des signes dhypertension portale (HTP) sont nots ds le diagnostic dans 1 4 % des observations [26, 95]. Des adnopathies priphriques, de volume modr et de topographie variable, sont retrouves dans moins de 10 % des cas [26, 95] .
VOLUTION
par thrombose portale ou splnique ; plus frquemment type de bloc intrahpatique, de mcanisme controvers (hmosidrose, mtaplasie mylode, brose) [97]. Laugmentation du ux sanguin splnique, qui entrane une HTP active par augmentation du ux dentre (comparable celle des stules artrioveineuses splniques ou portes), et lobstruction intrahpatique sassocient pour raliser cette HTP [81, 85, 97].
Transformation aigu
Selon les quipes, la frquence varie de 4 28 % des cas en fonction des critres de dnition utiliss. Lacutisation survient dans un dlai trs variable aprs le diagnostic, souvent prcde dune phase dacclration , caractrise par des signes cliniques dvolutivit (hyperthermie, amaigrissement, sueurs), une augmentation de lhpatosplnomgalie, de lanmie, de la thrombopnie et de la leucocytose [26]. Partie intgrante de lvolution naturelle de la maladie, elle pourrait tre favorise par la thrapeutique : busulfan, splnectomie [5, 97]. Il sagit presque exclusivement de leucmies aigus non lymphoblastiques, de types divers [75]. La transformation aigu est en gnral mylosanguine. Cependant, des foyers dhmatopose extramdullaires acutise peuvent apparatre, souvent en mme temps que dans la moelle, beaucoup plus rarement de faon isole [20]. Comme dans toutes les leucmies aigus secondaires, le pronostic est trs dfavorable court terme et la chimiorsistance habituelle.
La rmission spontane est exceptionnelle et toujours transitoire. Lvolution est maille de complications souvent multifactorielles, lies la prolifration tumorale et/ou aux cytopnies et partiellement favorises par lge.
Anmie
Quasiment constante dans lvolution, elle demeure le problme principal dans plus de la moiti des cas. La comprhension de son mcanisme, lequel est complexe et rarement univoque, est utile pour les indications thrapeutiques : diminution de dure de vie des hmaties, souvent modre, par squestration splnique [26, 97] ; rythropose inefficace souvent au premier plan. Les transfusions itratives exposent aux risques viscraux de la surcharge en fer.
Syndrome tumoral
Laugmentation progressive du volume splnique est presque constante durant lvolution, dallure trs variable [97]. Due la mtaplasie mylode et laugmentation du ux sanguin, aggrave ensuite par lHTP, elle entrane un hypersplnisme progressif, en partie responsable des cytopnies [13]. Laugmentation de volume du foie est frquente, parallle et elle est due aux mmes causes que celle de la rate. Favorise par la splnectomie, elle apparat dans un dlai trs variable, de quelques mois plusieurs annes, chez 12 53 % des splnectomiss [5, 85]. Dautres foyers dhmatopose ectopique, rarement au premier plan du tableau clinique, sont exceptionnels, parfois favoriss par la splnectomie [34]. Les adnopathies peuvent atteindre un volume tel quon voque le diagnostic de lymphome, quil sagisse de mtaplasie mylode simple ou de transformation aigu ganglionnaire isole [ 2 0 ] , les territoires profonds tant exceptionnellement seuls touchs [62]. Les localisations sreuses peuvent occasionner des panchements : mtaplasie mylode du pritoine surtout, responsable dascite [74, 85], du pricarde avec tamponnade [38], ou des synoviales, avec arthrite [40]. Les localisations cutanes, daspect clinique variable [62], sont distinguer des formes atypiques de pyoderma gangrenosum et du syndrome de Sweet, parfois associes diverses hmopathies mylodes. Les localisations au systme nerveux central, mninges, intestins et/ou msentre, reins, poumons [34, 62] sont exceptionnelles.
Autres complications
Elles sont habituellement multifactorielles, lies non seulement la maladie elle-mme, mais aussi lge et au terrain, en particulier la cachexie progressive, frquente la phase terminale. Les complications infectieuses sont trs frquentes (19 33 % des cas) [13, 26, 97] : infections bronchopulmonaires surtout, tuberculoses pulmonaires ou ganglionnaires [26, 97]. Elles sont favorises par de multiples causes : neutropnie spontane ou chimio-induite, dfaut qualitatif des polynuclaires neutrophiles [28], splnectomie, dcits immunitaires rares [35], affections cardiaques et pulmonaires [97]. Les complications hmorragiques dues une thrombopnie svre sont notes dans 16 27 % des cas [26]. Les anomalies qualitatives plaquettaires augmentent le risque hmorragique mais ces complications restent rares [84]. Les complications cardiovasculaires sont les causes majeures de dcs : la MMM aggrave les phnomnes ischmiques et les cardiopathies prexistantes, frquents chez ces patients souvent gs. Les accidents thromboemboliques et les hmorragies, peu corrls aux tests biologiques [ 8 4 ] , sont favoriss par la thrombopathie. Linsuffisance cardiaque est observe dans 10 26 % des cas [26], favorise par lanmie, lhypervolmie plasmatique et lhmochromatose. Les classiques complications de lhyperuricmie (goutte, lithiases urinaires) et linsuffisance rnale [26, 97], ont presque disparu avec lutilisation large des hypo-uricmiants.
Hypertension portale
Cest une complication frquente, souvent tardive, observe dans 7 17 % des cas [85, 97]. Le terme classique dvolution cirrhogne est peu appropri et lexistence dune vritable cirrhose est discute. Elle se traduit par des signes diversement associs : varices sophagiennes asymptomatiques ou responsables dhmorragies digestives, perturbations du bilan hpatique, syndrome dmatoascitique (tardif) qui assombrit considrablement le pronostic. Les mcanismes en sont complexes : rarement obstruction vasculaire diffrents niveaux responsable dune HTP passive , type de syndrome de Budd-Chiari posthpatique ou prhpatique
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Causes de dcs
Elles sont parfois inconnues chez les patients peu ou pas suivis, ou intercurrentes (18 23 %) chez des patients gs [26, 95]. Le caractre li ou non la maladie est parfois difficile prciser (intrication avec le terrain), de mme que la cause exacte du dcs (intrication des diffrentes complications). La transformation aigu est
Hmatologie
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Sang. rythroblaste acidophile circulant. Noter laspect de la chromatine, plus condense que celle du noyau du lymphocyte gauche. De nombreux dacryocytes (hmaties en larme ) tmoignent de la mylobrose. Coloration de May-Grnwald-Giemsa 50. (Clich du docteur Pierre Fialon, universit Victor Segalen, Bordeaux 2, cdrom Hmatologie abrge et Atlas cytologique, volume 2).
grises [25]. Dans quelques cas, notamment aprs splnectomie, le sang comporte un petit contingent de fragments mgacaryocytaires ou des micromgacaryocytes [63] . Les fonctions plaquettaires sont souvent anormales : le temps de saignement (TS), mesur par technique dIvy, est prolong dans plus de la moiti des cas, lagrgabilit des plaquettes au collagne et lacide adnosine diphosphorique (ADP) est dciente dans 50 60 % des cas sans corrlation avec lallongement du TS ni le risque hmorragique. La coagulation proprement dite est rgulirement anormale, avec surtout une diminution modre de lactivit du complexe prothrombinique ; une coagulation intravasculaire latente est parfois invoque [88]. Le nombre des progniteurs circulants CD34+ par cytomtrie en ux est rgulirement augment plus de 20 cellules/L (pour une norme < 10), avec des chiffres parfois considrables atteignant 100 fois les valeurs physiologiques ; cette augmentation est principalement corrle la brose mdullaire mais nest pas indpendante du caractre prolifratif de la maladie, notamment de la mylmie. Il existe un paralllisme entre la concentration sanguine des cellules CD34+ et lvolution de la maladie [5] ; en cas de transformation aigu, les blastes circulants viennent encore augmenter la population CD34+.
Marqueurs sriques et/ou plasmatiques

Comme au cours des autres syndromes myloprolifratifs chroniques, hyperuricmie et lvation de la concentration srique en vitamine B12 sont frquentes [26, 97]. Une autre perturbation non spcique est laugmentation considrable des lacticodshydrognases (LDH) jusqu dix fois la normale [97]. Lactivit des phosphatases alcalines sriques est modrment accrue dans 20 50 % des cas [ 2 6 , 9 7 ] . La concentration srique du peptide aminoterminal du procollagne III est augmente, en rapport avec lactivit brosante de la maladie [8]. Ces molcules circulent aussi en quantit augmente lors des broses mdullaires ou tissulaires relevant dautres tiologies.
MOELLE OSSEUSE
responsable dans 15 27 % des observations, lHTP dans 3 15 % des cas [ 2 6 , 9 5 ] . Les complications regroupes sous le terme dinsuffisance mylode (anmie, hmorragies, infections) sont les plus frquentes : hmorragies digestives et crbromninges dans 7 15 % des cas [95], infections dans 13 41 % des cas [95, 97] ; lanmie ntant pas une cause isole de dcs. La cachexie est mise en cause dans 4 15 % des cas [95]. Les complications cardiovasculaires, frquentes, regroupent linsuffisance cardiaque, responsable du dcs dans 11 34 % des cas, les accidents vasculaires crbraux et les embolies pulmonaires [13, 95].
SANG
Mylogramme
Il est gnralement difficile raliser, du fait de la duret de los, et la tentative daspiration de la moelle est souvent infructueuse : blanche ou prlvement dilu de sang. Lorsque le frottis est analysable, on observe des anomalies traduisant une dysrythropose, voire une dysplasie plus globale, affectant notamment la ligne mgacaryocytaire, sans excs de blastes (g 2). En prsence dun prlvement riche, le diagnostic danmie rfractaire peut se discuter ; la coloration de Perls nidentie que rarement des sidroblastes en couronne. Les anomalies mgacaryocytaires sont connues de longue date mais ont t, au moins en France, assez peu tudies et nont pas fait lobjet de descriptions systmatises et comparatives avec celles observes dans dautres syndromes myloprolifratifs (polyglobulie primitive et thrombocytmie essentielle) et dans les mylodysplasies. Certains anatomopathologistes, en particulier le groupe de Thiele [93] en Allemagne, considrent lanalyse mgacaryocytaire comme essentielle et identient des anomalies quils considrent comme spciques dune phase prbrotique de la MMM. Cette entit nest pas reconnue comme telle par de nombreux hmatologistes europens, dont les Franais, qui la rattachent plutt aux thrombocytmies essentielles ou certains syndromes mylodysplasiques [73].
Hmogramme
Lanmie, de niveau variable, souvent majore par lhmodilution en cas de splnomgalie volumineuse, est prsente dans 75 % des cas lors du diagnostic [26]. Elle saccompagne de dformations multiples des hmaties : anisocytose, pokilocytose, hmaties en larme relativement caractristiques de la mylobrose, schizocytes, sphrocytes, cellules en cible ... sans modication des constantes rythrocytaires (g 1). Les rticulocytes sont normaux ou augments mais en gnral sans signes biologiques dhmolyse [88]. Une augmentation du glutathion rduit, une lvation de la concentration rythrocytaire en glucose-6-phosphatedshydrognase ou des stigmates dhmoglobinurie nocturne paroxystique peuvent sobserver. Lrythropotine (EPO) srique est corrle au degr de lanmie dans 87 % des cas. La prsence dans le sang drythroblastes acidophiles et polychromatophiles, variable dans le temps, est presque toujours observe et reprsente moins de 10 % des lments nucls, sauf chez les splnectomiss o elle devient prdominante [97]. Une hyperleucocytose modre (10 25 10 9 /L) avec polynuclose neutrophile et mylmie est trs frquente. La prsence de blastes indiffrencis, dans une proportion pouvant aller jusqu 10 %, est possible, parfois transitoire [97]. Une monocytose excessive est parfois constate. La numration plaquettaire est normale chez la moiti des patients ; les autres se partagent galement entre une thrombocytose et une thrombopnie modres [26]. Des anomalies morphologiques sont habituelles : anisothrombocytose avec plaquettes gantes et surtout plaquettes vides rappelant celles du syndrome des plaquettes
Biopsie mdullaire
Elle est indispensable au diagnostic de MMM. Laspect histologique est variable dun malade lautre, et souvent dun territoire lautre chez un mme patient (g 3, 4). Ward et Block [97] ont propos une classication en trois groupes, largement utilise actuellement. Des caractres constants caractrisent laspect histologique mdullaire de la MMM : lhypertrophie et la dystrophie de la population
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Hmatologie
Ponction sternale. Hyperplasie rythroblastique avec prsence drythroblastes diffrents stades de maturation. Noter la dysrythropose. Prsence dun mgacaryocyte. La prsence dun blaste est un signe dacclration. Coloration de May-Grnwald-Giemsa 50 (clich du docteur P Fialon, Universit Victor Segalen).
Moelle. Mylobrose marque. Mise en vidence de la brose rticulinique (en noir) par la coloration de Gordon-Sweet (clich du docteur P Fialon, Universit Victor Segalen).
proportionnellement trs abondante, cerne par la brose. On parle de brose mutilante, laquelle on peut voir sassocier un dbut dossication anormale. Ce rseau est constitu de collagnes de types I et III ; type 3 : ostomylosclrose : le tissu hmatopotique a quasiment disparu, remplac par une prolifration anarchique de tissu breux, qui dsorganise larchitecture et occupe les logettes mdullaires. Sy associe une ostosclrose, cest--dire une calcication osseuse de ces bres, avec ostoblastes et ostoclastes qui peuvent tre assez abondants. Cette classication, assez communment admise, incluait implicitement une notion dvolutivit progressive dune forme vers lautre, qui ne repose pourtant sur aucun argument objectif solide. On peut mme dire que la coexistence de plusieurs aspects histologiques chez le mme patient, et la relative stabilit dans le temps de laspect histologique chez un mme malade sont des arguments contre cette hypothse.
AUTRES EXAMENS
Moelle. Hyperplasie mgacaryocytaire trs importante. Diminution de la cellularit avec baisse des lignes granuleuses et rythroblastiques. La brose est assez marque : les cellules ont un aspect tir. Coloration hmalum-osine-safran 20 (clich du docteur P Fialon, Universit Victor Segalen).
Cytogntique
[22, 67, 69]
mgacaryocytaire ; les remaniements vasculaires avec augmentation du nombre et de la taille des sinusodes qui contiennent des foyers dhmatopose intravasculaire ; la brose due laugmentation de la population broblastique et au dpt de collagne et dautres molcules stromales dans le tissu hmatopotique. Sy associent des aspects spciques de chacun des trois types [52, 97] : type 1 : forme hyperplasique dite de brose rticulinique : le tissu hmatopotique est riche, le tissu adipeux normalement prsent dans certaines logettes chez ladulte a presque disparu. La densication de la trame breuse mdullaire est mise en vidence uniquement par colorations spciales argentiques. Privasculaire et situe autour des logettes mdullaires, particulirement nette dans les zones de prolifration mgacaryocytaire, elle ne dsorganise pas larchitecture mdullaire normale. Cette brose, dite rticulinique, est due au dpt dans la matrice de collagne de type III et de diverses molcules glycaniques ; type 2 : forme de brose collagne : le rseau breux intramdullaire beaucoup plus important, constitu de faisceaux pais, dtruit larchitecture mdullaire normale. Lhmatopose est normale ou diminue, la population mgacaryocytaire
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Le caryotype mdullaire est souvent infructueux en raison de la pauvret du prlvement ; ltude cytogntique des leucocytes du sang (sans stimulation par la phytohmagglutinine [PHA]) est en revanche relativement aise, du fait de la quantit importante de prcurseurs hmatopotiques circulants, aptes se diviser. Une culture de 24 heures est en rgle suffisante pour obtenir des mitoses analysables. Lexploitation des prlvements sanguins a permis ltude de sries de patients consquentes. Lanalyse du caryotype permet de vrier labsence du chromosome Philadelphie (Ph1, marqueur de la translocation chromosomique q-22 spcique de la CMC) et identie une anomalie cytogntique clonale, aneuplodie ou anomalie numrique, dans 30 50 % des cas. Un traitement pralable ne semble pas accrotre notablement cette proportion. Les anomalies observes ne sont pas spciques ; les plus communes, totalisant 90 % des caryotypes anormaux, sont des dltions 13q, 20q, 7q et 5q, des trisomies 1q, 8, 9 et 21 et des monosomies 7 [67]. Des remaniements complexes sont rares et peuvent laisser augurer dune transformation aigu.
Imagerie
Une ostocondensation localise ou diffuse est manifeste dans 40 % des cas sur les radiographies du squelette, sans correspondance avec le stade histologique de la brose mdullaire. Elle se voit surtout
Hmatologie
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sur les os longs, le bassin, le crne, les corps vertbraux par un paississement de la corticale et une densication de la trame osseuse [88]. Limagerie par rsonance magntique nuclaire met en vidence lexpansion de la moelle hmatopotique dans les territoires normalement adipeux ; la prsence de tissu hmatopotique, marque par un hyposignal en T1 et T2 dans les ttes fmorales et les grands trochanters, est signicative et lie la svrit de la maladie [44]. Cet aspect non spcique sobserve dans dautres hmopathies prolifratives.
sinusodes hpatiques, une mtaplasie mylode vidente, l encore caractrise par sa richesse en mgacaryocytes. Une hyperplasie kupffrienne est galement dcrite. Mais lhpatomgalie semble plus lie la stase vasculaire hpatique, gnre par le ralentissement du dbit circulatoire intrahpatique (mtaplasie) et laugmentation du ux sanguin affrent (grosse rate) qu la prolifration clonale elle-mme. La brose, comme dans la rate, est un phnomne mineur et tardif qui ne semble pas corrl la mtaplasie. Autres organes Des localisations trs variables sont possibles (cf supra), volontiers asymptomatiques. Les ganglions sont les organes le plus souvent touchs, dautres peuvent ltre galement, de faon plus rare. Il sagit en rgle dune hmatopose htrotopique riche en mgacaryocytes et en lots rythroblastiques.
Explorations isotopiques
La scintigraphie mdullaire l In transferrine montre une rarfaction des territoires hmatopotiques dans le squelette axial et leur extension vers les os longs et la rate [77], croissante au cours de lvolution. La mesure isotopique des volumes sanguins donne une indication du degr rel de lanmie et fait la part de lhmodilution lie la splnomgalie. La dure de vie des hmaties peut tre tudie aprs leur marquage au 51Cr : une rduction modre de la survie (15-25 jours) est habituelle en auto- comme en allotransfusion [70, 97], une hmolyse franche ne sobserve que chez 15 % des sujets. Une tude de la survie des plaquettes marques prcise le mcanisme dune ventuelle thrombopnie. Ltude isotopique du mtabolisme du fer est utile pour prciser le mcanisme de lanmie : linjection de 59Fe transferrine, suivie de comptages externes prcoces, permet d affirmer lrythropose splnique dans 90 % des cas [70]. Lexploration complte associe des comptages externes rpts, en regard de la rate, du foie et du sacrum, une tude cintique de lpuration plasmatique et de lincorporation globulaire de lisotope. La xation osseuse du fer est faible ou nulle tandis que la captation splnique, voire hpatique, est importante et rapide, tmoignant de lactivit rythropotique de la rate et du foie. Le turn over plasmatique du fer, indice de lrythropose totale, est augment dans 80 % des cas, jusqu dix fois la normale, et contraste avec une incorporation globulaire faible, ce qui indique une rythropose inefficace. Barosi [7] distingue trois catgories de patients : la classe I se caractrise par une rythropose inefficace majeure avec conservation dune rythropose efficace notable, captation splnique ou hpatosplnique exclusive de lisotope et anmie modre ou absente ; la classe II comporte une hyperhmolyse franche non compense par une rythropose partiellement inefficace, la fois mdullaire et splnique ; lanmie y est constante ; la classe III, plus rare, se dnit par une insuffisance globale de lrythropose produisant une anmie de type aplasique. La xation osseuse et splnique est faible et lisotope rapidement dtourn vers les rserves hpatiques.
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Manifestations dysimmunitaires
Des publications relativement anciennes rapportent des anomalies immunologiques varies associes la MMM [35]. On peut les classer schmatiquement en trois rubriques : dcit de limmunit mdiation cellulaire : des phnomnes danergie cutane aux antignes et danomalies de formation des rosettes E ont t dcrits ; manifestations auto-immunes : une frquence accrue de divers autoanticorps a t rapporte par certains et conteste par dautres, comme des tests de Coombs directs positifs dans 50 % des cas ; modications du complment et prsence de complexes immuns circulants : elles ont t rapportes, avec pour certains une liaison lvolutivit et au pronostic. Des immunoglobulines (Ig) monoclonales ont galement t dcrites. Ces rsultats sont discutables du fait des techniques employes et de labsence dvaluation en fonction de lge assez lev de ces populations. Ces descriptions ont fait envisager des mcanismes pathogniques auto-immuns la MMM [17], peu prs abandonns actuellement. Il est cependant intressant de noter que certaines maladies auto-immunes vraies peuvent saccompagner au cours de leur volution de vritables broses mdullaires.
Le diagnostic diffrentiel avec les autres SMP ne se pose gure, exception faite de certains tableaux hmatologiques dits transitionnels .
MYLODYSPLASIES
Histologie splnique, hpatique et dautres organes

Rate La splnomgalie, parfois trs volumineuse, est essentiellement due la mtaplasie mylode de cet organe, cest--dire linstallation de foyers dhmatopose htrotopique [52]. La capsule splnique est paissie et lexamen microscopique montre une hmatopose active, avec de nombreux mgacaryocytes, en particulier dans les sinusodes splniques. La brose splnique est peu frquente, en gnral peu intense sauf sur des rates de patients ayant une longue volution et une hypertension portale. Foie Lhpatomgalie, retrouve dans 70 % des cas [26], est probablement due un double mcanisme. Il existe certes, au niveau des
Elles se rvlent aussi par une anmie, affectent la mme tranche dge et ont en commun avec la MMM une hmatopose dysplasique, certaines anomalies du caryotype et, dans certains cas, une brose mdullaire parfois majeure. La distinction peut tre difficile dans les formes avec splnomgalie, notamment la dysplasie mylomonocytaire chronique et les syndromes de condensation anormale de la chromatine [30, 73].
MYLOFIBROSES AIGUS
Atteignant des patients dge vari, elles se sont avres correspondre des leucmies aigus mgacaryoblastiques (type M7 selon la classication franco-amricaine [FAB]) ou certaines mylodysplasies aigus. Il sagit danmies de constitution rapide avec splnomgalie discrte ou absente, pancytopnie, rythromylmie modeste et dformations minimes des hmaties. La moelle est hyperplasique avec brose rticulinique ; on y observe un excs de blastes et de mgacaryocytes. Lvolution, rapidement dfavorable, justie des thrapeutiques lourdes si lge le permet.
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Hmatologie
MTASTASES MDULLAIRES DES ADNOCARCINOMES
Les mtastases de cancer, notamment du sein et de la prostate, produisent leur contact une importante brose qui se traduit lhmogramme par des anomalies identiques celles de la MMM, si ce nest une thrombopnie quasi constante. Les douleurs osseuses diffuses sont habituelles et il ny a pas ou peu de splnomgalie ; les antcdents sont souvent vocateurs et la biopsie mdullaire assure le diagnostic.
TRICHOLEUCOCYTOSE ET LYMPHOMES SPLNIQUES
vraisemblablement des modles de brose hmatopotique aigu, tels quon les rencontre dans des pathologies de type mylobrose subaigu maligne et leucmie mgacaryocytes. Dans les modles de transgense, les taux trs importants de Tpo entranent une augmentation de la production plaquettaire et mgacaryocytaire de certaines cytokines brosantes. linverse, dans la pathologie humaine, la production beaucoup plus modeste de Tpo est trs probablement secondaire la production drgule dautres cytokines par les cellules hmatopotiques primitives ou plus diffrencies (mgacaryocytes, macrophages) clonales.
PATHOGENSE DE LA MYLOFIBROSE
Ils peuvent se prsenter avec une mylobrose prdominante sans envahissement mdullaire vident. Limage sanguine est plutt celle dune pancytopnie avec dformations des hmaties et rythromylmie. La splnectomie peut tre ncessaire au diagnostic.
La mylobrose est lun des lments anatomocliniques majeurs de la MMM. Vraisemblablement ractionnelle, sa pathogense est dsormais mieux comprise. Plusieurs observations suggrent un rle important des cellules de la ligne mgacaryocytaire dans le dveloppement de cette brose : lhyperplasie mgacaryocytaire, avec formes atypiques ou dysplasiques, caractristique constante et prdominante de la MMM ; lassociation souvent troite de cette hyperplasie au tissu breux ; le nombre augment de mgacaryocytes et la prsence de leurs prcurseurs dans le sang circulant [39] ; les transformations leucmiques micromgacaryoblastes ; lanalogie avec certaines pathologies des granules a plaquettaires saccompagnant de brose mdullaire [25]. Castro-Malaspina a, le premier, montr que les homognats de mgacaryocytes stimulaient la prolifration de broblastes mdullaires et suggr le rle dun facteur de croissance, le PDGF, dans la gense de la mylobrose. Selon son hypothse, le dveloppement de la mylobrose rsulterait dun dsquilibre entre la production accrue de collagne induite par le PDGF et la diminution de sa dgradation par un inhibiteur de lactivit collagnase, le facteur plaquettaire 4 (PF4) [ 1 7 ] . Depuis, de nombreuses autres cytokines ont galement t impliques dans la gense de cette brose ractionnelle [51].
Physiopathologie
MODLES EXPRIMENTAUX
ce jour, il nexiste que quelques types de modles exprimentaux murins de mylobrose associe un syndrome myloprolifratif qui puissent tre rapprochs de la pathologie humaine. Lun est induit par le rtrovirus sarcomatogne myloprolifratif (MPSV) [12, 29] , les autres rsultent dune surexpression de la thrombopotine (Tpo). Nous avons montr que le modle provoqu par le virus MPSV partage de nombreuses caractristiques cliniques et biologiques avec la pathologie humaine [56, 57], tant pour ce qui concerne la mylobrose que la myloprolifration [48, 53, 86, 87]. En particulier, les modications qualitatives et quantitatives des progniteurs hmatopotiques pluripotents [53, 58] et diffrencis mylodes [48, 56] priphriques sont trs comparables celles observes chez des patients atteints de MMM. Comme dans la pathologie humaine, ces progniteurs forment des colonies en labsence de facteurs de croissance exognes lorsquils sont ensemencs non puris forte concentration cellulaire [49]. Dans le modle MPSV, lamplication du compartiment des progniteurs et leur pseudoautonomie de croissance in vitro rsultent dune production anormalement leve de cytokines activit brognique (tumor necrosis factor [TNF]-a, transforming growth factor [TGF]-b, basic broblast growth factor [bFGF]) et de facteurs de croissance hmatopotiques (interleukine [IL] 1a, IL3, IL6, granulocyte-macrophage colony stimulating factor [GM-CSF], granulocyte colony stimulating factor [G-CSF] et macrophage colony stimulating factor [M-CSF]) [58, 59]. Linjection aux souris infectes danticorps neutralisant lactivit biologique de certains de ces facteurs de croissance conrme leur rle dans la gense de cette mylobrose exprimentale en freinant son dveloppement. Linjection de GM-CSF, d IL 1, IL 3, IL 6, de leukemia inhibitory factor (LIF), ou de platelet derived growth factor (PDGF) des souris, ou encore la transfection de vecteurs rtroviraux porteurs de ces gnes provoquent des myloprolifrations proches de celles du modle MPSV, mais non systmatiquement associes une mylobrose [99]. Ces rsultats renforcent le mcanisme pathognique invoqu. Dautres modles exprimentaux dans lesquels la Tpo a t surexprime in vivo ont t rcemment dvelopps : souris transgniques ou transfert du gne par des vecteurs rtroviraux ou adnoviraux. Comme dans la pathologie humaine, la mylobrose est prsente. Elle sassocie une thrombocytose peu frquente dans la MMM humaine et des taux sriques de Tpo atteignant des valeurs 40 000 fois suprieures la normale, qui contrastent avec son augmentation modre de trois quatre fois chez les patients. La mylobrose observe dans la pathologie humaine et dans ces modles exprimentaux Tpo induits rsulte probablement de processus distincts. De plus, les autres lements diagnostiques dnissant la pathologie humaine ne sont pas, pour la majorit dentre eux, systmatiquement retrouvs dans ces modles exprimentaux induits par la Tpo. Ces modles sont plus
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Platelet derived growth factor

Le PDGF est un polypeptide homo- ou htrodimrique (AA, BB, AB). Produit par diffrents types cellulaires, il est cependant principalement synthtis dans les mgacaryocytes et stock dans les granules a des plaquettes. Parmi ses nombreuses proprits biologiques, le PDGF induit la prolifration des cellules du msenchyme, telles que broblastes, cellules du muscle lisse et cellules gliales [ 4 6 ] ; il est en outre chimiotactique pour les broblastes, les cellules du muscle lisse, les polynuclaires neutrophiles et les monocytes [82]. Lhypothse dune libration anormale de PDGF par les mgacaryocytes dans lespace intramdullaire a conduit mesurer ses concentrations intraplaquettaires et plasmatiques dans la MMM. Certains groupes ont rapport des taux intraplaquettaires diminus de PDGF [4, 9, 45] et parfois dautres protines a-granulaires comme le PF4 et/ou la b-thromboglobuline (b-TG), contrastant avec des taux levs dans le plasma pauvre en plaquettes [31, 83]. Dautres groupes ont rapport des rsultats opposs, avec des valeurs de PDGF intraplaquettaire signicativement leves [16, 64]. Bien quapparemment contradictoires, ces donnes voquent un relargage anormal et une synthse accrue du PDGF par les mgacaryocytes/plaquettes. Dans les syndromes myloprolifratifs en gnral [45] et dans la MMM en particulier [ 6 4 ] , des niveaux dexpression levs de lacide ribonuclique (ARN) messager codant les chanes A et/ou B du PDGF soutiennent cette dernire hypothse. Mais labsence de stricte corrlation entre les taux de PDGF intraplaquettaire et le degr de brose suggre fortement que dautres facteurs de croissance dorigine mgacaryocytaire, tels que les TGF-b et les bFGF, sont impliqus dans ce processus complexe.
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Transforming growth factor-b

Le TGF-b est une cytokine pliotrope qui induit lactivation des broblastes et une brose dans des modles animaux et dans des pathologies non hmatologiques. Il a de puissantes proprits angiogniques, stimule lexpression gnique et la production dinhibiteurs de protases ainsi que des collagnes de types I, III et IV, de la bronectine et de protoglycanes, alors quil inhibe lexpression de protases capables de dgrader la matrice. Comme le PDGF, ce peptide dimrique synthtis dans les mgacaryocytes, prsent des concentrations leves dans les granules a des plaquettes, est chimiotactique pour les monocytes et les broblastes. Tous ces arguments suggrent son implication dans le dveloppement de la mylobrose associe aux maladies hmatologiques et en particulier la MMM. La synthse par les mgacaryoblastes de TGF-b sous sa forme active, alors quil est gnralement produit sous forme latente [91], et les concentrations plasmatiques augmentes rapportes dans la leucmie micromgacaryocytes [78] apportent des informations intressantes sur son rle pathogne et sa possible implication dans la gense de la brose mdullaire associe cette leucmie. On a rapport des taux intraplaquettaires de TGF-b trs augments dans la MMM [64, 100] et montr que les mgacaryocytes circulants des malades expriment et produisent des taux lvs de TGF-b sous forme latente [ 6 6 ] . Ces rsultats suggrent fortement que mgacaryocytes et TGF-b sont troitement lis la physiopathologie de la MMM. Le TGF-b, puissant agent angiognique, pourrait, en outre, participer la noangiogense observe dans la MMM.
[79]
PROLIFRATION HMATOPOTIQUE
Quelques rsultats exprimentaux solides dmontrent que la MMM est une maladie clonale des cellules hmatopotiques, et que les broblastes, dont le nombre et lactivit fonctionnelle sont accrus, sont gnotypiquement et fonctionnellement normaux. Jacobson et al [43], se basant sur la clonalit de lenzyme G6PD, ont montr que les populations hmatopotiques (rythrocytes, plaquettes, granuleux) sont monoclonales, alors que les broblastes sont dorigine polyclonale. Cette premire conclusion a ensuite t conrme par dautres mthodes : cytogntique et analyse fonctionnelle des populations broblastiques [ 1 8 , 3 6 ] et, plus rcemment, techniques de gntique molculaire montrant des anomalies gniques acquises touchant les trois lignes hmatopotiques [15]. Nous avons rcemment montr que, chez des patients prsentant des anomalies caryotypiques lors de lanalyse du sang total, les cellules CD34 + appartiennent au clone pathologique puisquelles portent les mmes anomalies (rsultats personnels non publis). La prolifration mylode est rapporter des augmentations de 10, 15 ou 150 fois des progniteurs circulants, granulomonocytaires, rythroblastiques et mgacaryocytaires respectivement, et des augmentations trs importantes des progniteurs splniques, contrastant avec une diminution, au moins relative, des progniteurs mdullaires [23, 24]. Quand les cellules mononuclaires sanguines sont implantes forte concentration cellulaire, les progniteurs forment des colonies spontanes en labsence de facteurs de croissance exognes. Nous avons montr rcemment que cette pousse spontane disparat lorsque lon cultive des progniteurs CD34+ puris, suggrant que dans la MMM, les cellules non CD34+ du sang produisent des facteurs de croissance indispensables la prolifration et/ou diffrenciation des progniteurs hmatopotiques. Lidentit de ces facteurs de croissance hmatopotiques et/ou brosants et les mcanismes de la drgulation de leur production sont encore incompltement lucids. Des rsultats rcents suggrent que ces cytokines pourraient tre produites non seulement par les cellules hmatopotiques clonales (progniteurs, mgacaryocytes, macrophages..), mais galement par les cellules de lenvironnement hmatopotique (broblastes, cellules endothliales..) du sang et des organes hmatopotiques atteints. Leur liaison aux molcules du stroma mdullaire anormalement abondant pourrait tre responsable de fortes concentrations locales, drgulatrices de lhmatopose [80].
Fibroblast growth factor basique
[55]
Le bFGF produit par les cellules stromales mdullaires et les cellules hmatopotiques est aussi prsent dans les mgacaryocytes et les plaquettes. Le bFGF est un mitogne puissant pour les cellules stromales mdullaires humaines et, comme le TGF-b, cest un puissant facteur angiognique. Le bFGF participe lhmatopose, en particulier en potentialisant la prolifration des mgacaryocytes mdullaires et de leurs progniteurs. Les donnes sur la possible implication du bFGF dans des hmopathies sont encore rares ; cependant, des tudes rcentes ont montr une augmentation de lexpression du bFGF dans les cellules mgacaryocytaires circulantes et les plaquettes de malades atteints de MMM. De faon intressante, bien que produisant du bFGF, les cellules mgacaryocytaires de patients ne lexportent pas lextrieur de la cellule. Les anomalies morphologiques des mgacaryocytes de patients, les taux urinaires levs de bFGF, ainsi que les taux sriques augments dtects chez les patients [85] font voquer le relargage anormal du facteur de croissance par ces mgacaryocytes/plaquettes anormaux et/ou en cours de lyse.
Rle des facteurs de croissance brosants
[54, 55]
Autres facteurs de croissance
[54]
Leur rle dans ltiologie de la brose mdullaire ne doit pas tre cart. Lepidermal growth factor (EGF) est lui aussi prsent dans les mgacaryocytes et relargu par dgranulation. Il coopre avec le PDGF et le TGF-b pour stimuler la prolifration des broblastes mdullaires humains. Cependant, la seule tude ralise a montr que ses taux intraplaquettaires chez les malades sont normaux. Outre ces diffrents facteurs, on a rcemment montr que les mgacaryocytes prsents dans la moelle osseuse produisent et scrtent de grandes quantits de vascular endothelial growth factor (VEGF). Le VEGF est une cytokine multifonctionnelle ; essentielle langiogense, qui peut galement favoriser le dveloppement de la brose. cet gard, les taux plasmatiques levs dtects chez les patients suggrent que le VEGF pourrait participer au dveloppement de la MMM, maladie dans laquelle une noangiogense mdullaire est prsente galement. Enn, les plaquettes sont une source importante de calmoduline, facteur qui rgule la prolifration des broblastes humains normaux in vitro. linverse des syndromes myloprolifratifs non associs une brose, des taux urinaires levs de calmoduline ont t dtects chez les patients avec MMM ; ceci pouvant rsulter dun relargage anormal partir de mgacaryocytes/plaquettes dfectueux.
Laugmentation de la population mgacaryocytaire et ses anomalies morphologiques ont conduit rechercher limplication potentielle du TGF-b et du bFGF produits par ces cellules dans lamplication des progniteurs hmatopotiques caractristique de la MMM. En effet, ces deux cytokines brosantes sont aussi de puissants rgulateurs de lhmatopose prcoce : le TGF-b est lun des principaux inhibiteurs de la mise en cycle des progniteurs hmatopotiques primitifs, alors que le bFGF stimule leur prolifration en association avec dautres facteurs de croissance hmatopotiques et/ou en sopposant aux effets inhibiteurs du TGF-b. Des rsultats rcents ont montr que si lexpression du TGF-b nest pas modie dans les progniteurs CD34+ circulants des malades, en revanche, celle de son rcepteur de type II, sous-unit qui lie le TGF-b est signicativement diminue. Cette diminution est en corrlation avec une diminution de la sensibilit des progniteurs CD34+ au TGF-b in vitro. linverse, lexpression du bFGF et de ses rcepteurs de types I et II est trs augmente dans les cellules CD34+ des malades. Ainsi, la diminution de lexpression du rcepteur de type II du TGF-b et laugmentation de celle du bFGF et de ses rcepteurs pourraient participer aux mcanismes conduisant lexpansion du compartiment des cellules CD34+ chez ces malades.
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[54, 55]
Hmatologie
Rle des facteurs de croissance hmatopotiques
Comme cela a t rapport pour le TGF-b et le bFGF, il existe une altration de la sensibilit des progniteurs hmatopotiques CD34+ de MMM dautres facteurs de croissance, dont le stem cell factor (SCF) (MC Le Bousse-Kerdils, rsultats non publis). Par ailleurs, limportance des cellules mgacaryocytaires et leur dystrophie dans la MMM ont conduit diverses quipes tudier limplication de la Tpo et de son rcepteur, le c-mpl, rgulateurs physiologiques de la mgacaryocytopose. Leurs rsultats parfois discordants ne permettent pas aujourdhui de proposer une hypothse consensuelle sur le rle potentiel de cette cytokine dans la physiopathologie de la MMM. Le M-CSF, facteur de croissance et dactivation des cellules monocytaires/macrophagiques, est aussi prsent des taux augments dans le srum de patients atteints de MMM [32]. Ces taux levs sont corrls au degr de splnomgalie et dextension de lhmatopose aux os longs et ils sont lis laugmentation signicative de la population macrophagique de lorganisme, mise en vidence dans la moelle osseuse par immunohistochimie [92]. De plus, lhypercholestrolmie, laugmentation du catabolisme des low density lipoprotein (LDL), lhypertriglycridmie, laugmentation du lysozyme traduisent lactivation fonctionnelle des macrophages. Laugmentation de cette population et son activation pourraient jouer un rle dans le processus brosant et dans lamplication de lhmatopose, en produisant de multiples cytokines telles que le PDGF, le TGF-b, le TNF-a et lIL1. Le TNF-a et lIL1 stimulent la prolifration des broblastes de faon directe, induisent la production et la scrtion dautres cytokines par leurs cellules cibles et interviennent dans la production de collagne. Les taux anormalement levs de VEGF et de M-CSF pourraient jouer un rle synergique dans lengagement des cellules hmatopotiques vers la diffrenciation macrophagique, sils ont, in vivo, le mme effet que celui montr, in vitro, sur des cellules CD34+ puries. Enn, dautres facteurs de croissance tels que lEPO, SCF et IL6 semblent galement tre impliqus dans le rseau complexe dinteractions cellulaires participant au dveloppement de la maladie.
HYPOTHSES ET MODLE PHYSIOPATHOLOGIQUE
Monocyte Rcepteurs de cytokines Cytokines hmatopotiques (SCF, IL-3, GM-CSF, Epo, Tpo) MK Cytokines fibrosantes (TGF- , bFGF) CD34+ Molcules MEC
Molcules dadhsion Fibroblaste
5 Modle physiopathologique de la mtaplasie mylode primitive avec mylobrose (MMM). Lanomalie gnique primitive des cellules CD34+ pathologiques, dorigine clonale, se traduit par diverses anomalies fonctionnelles, dont certaines sont probablement directement induites par la (les) anomalie(s) gnique(s), dautres secondaires aux perturbations multiples et complexes gnres par la prolifration clonale sur les cellules non hmatopotiques. La prolifration mgacaryocytaire (et probablement monocytaire) qualitativement et quantitativement anormale produit et relargue dans la moelle (et les organes mtaplasiques, rate en particulier) des cytokines qui activeraient les broblastes, responsables de la brose mdullaire ractionnelle. Ces cellules produiraient aussi des facteurs de croissance hmatopotiques qui entretiendraient la prolifration clonale et perturberaient lhmatopose normale rsiduelle. Les perturbations de la matrice extracellulaire (MEC) et des molcules dadhsion des cellules CD34+ pourraient galement participer au dveloppement de la mtaplasie mylode et laugmentation du nombre de progniteurs circulants et splniques. SCF : stemcell factor ; IL : interleukine ; GM-CSF : granulocyte-macrophage colony stimulating factor ; EPO : rythropotine ; Tpo : thrombopotine ; TGF : tumor necrosis factor ; bTGF : basic transforming growth factor ; MK : mgacaryocytes ; MEC : matrice extracellulaire.
la matrice extracellulaire et de molcules dadhrence par les broblastes splniques de patients corrobore cette hypothse. De plus, des expriences de coculture croise entre cellules CD34+ et broblastes de patients et de sujets sains suggrent linterdpendance du couple progniteurs CD34+/broblastes dans la myloprolifration de la MMM. Enn, la noangiogense, importante dans cette pathologie, et les taux plasmatiques levs de VEGF dtects chez les malades suggrent que les cellules endothliales pourraient participer au processus pathologique. Les lments numrs ici suggrent tous que mme si lanomalie primitive initiatrice de la MMM est unique et simple, elle dclenche une cascade de rponses multiples des cellules hmatopotiques clonales comme des cellules stromales environnantes telles que cellules endothliales et broblastes. Initialement local, mdullaire, le processus pathologique stend progressivement, alors que sinstalle la brose, aux territoires mtaplasiques hpatique et splnique coloniss par les cellules hmatopotiques. Le diagnostic de MMM est souvent pos des phases avances de la maladie, alors que se sont installes des interactions complexes entre le(s) phnomne(s) pathogne(s) initial(aux) et des phnomnes ractionnels secondaires. Lanalyse individuelle de chacun de ces paramtres est difficile, expliquant sans doute les larges plages dombre qui persistent dans la comprhension de la pathognie et de la physiopathologie de cette affection dincidence rare. Pourtant, lensemble des rsultats prsents dans ce paragraphe, rcents pour la plupart, ont permis de progresser dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques de la MMM.
Lhmatopose physiologique est nement rgule par des interactions entre cellules hmatopotiques et cellules stromales via les molcules dadhsion [ 6 1 ] , les composants de la matrice extracellulaire et les facteurs de croissance. Une augmentation de la production de facteurs de croissance par les cellules hmatopotiques et stromales, leur concentration accrue in situ dans les organes hmatopotiques et les modications qualitatives et quantitatives des molcules stromales [19] semblent avoir un rle dterminant dans la pathogense de la MMM. Nos rsultats rcents et les donnes de la littrature nous ont amen proposer un modle pathognique et physiopathologique de la MMM (g 5). Dans cette pathologie complexe, une altration du dialogue entre les cellules souches hmatopotiques et les cellules de leur environnement stromal pourrait tre lorigine de la production excessive de cytokine(s) par les cellules du clone hmatopotique (progniteurs CD34+, mgacaryocytes, monocytes, etc), avec pour consquence lactivation ractionnelle des cellules stromales [47]. Celles-ci produiraient alors en excs facteurs de croissance, cytokines et composants de la matrice extracellulaire et entretiendraient lamplication de ce clone dont la sensibilit certaines de ces cytokines inhibitrices et/ou stimulatrices est altre. La spcicit de ce processus pathologique rsulterait daltrations dans le rseau dinteractions humorales plus que de la nature et des effets de chaque cytokine prise individuellement. Outre les signaux transmis par les facteurs de croissance via leurs rcepteurs, des interactions cellule-cellule ou cellule-matrice pourraient galement moduler lexpression de gnes impliqus dans le dveloppement des cellules hmatopotiques. La mise en vidence rcente de modications de lexpression de composants de
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Survie et pronostic
SURVIE
Elle est trs variable dun patient lautre et dune tude lautre, beaucoup plus longue quand elle est calcule partir des premiers signes (paramtre difficile tablir avec prcision car entach de subjectivit) qu partir du diagnostic, gnralement dat de la premire biopsie mdullaire, tmoignant de la mylobrose. La mdiane de survie globale partir du diagnostic se situe
Hmatologie
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habituellement autour de 40 60 mois [26, 95, 97]. Certaines sries sont plus pessimistes avec des mdianes de 17 18 mois, dautres beaucoup plus favorables, avec une mdiane de 110 127 mois [6] probablement en partie cause de linclusion de polyglobulies. La dure de vie varie de faon continue dans de larges mesures, et lon ne peut dcrire en fait de groupes distincts, contrairement ce qui avait t propos [97]. La plus longue survie, difficile rpertorier, se situerait autour de 20 ans, partir du diagnostic, en excluant les polyglobulies [6, 26].
FACTEURS PRONOSTIQUES
La valeur pronostique vis--vis de la survie de nombreux paramtres cliniques et paracliniques, valus lors du diagnostic, a t tudie dans de nombreuses sries de la littrature.
lapprciation est difficile en raison de labsence danalyses comparatives et de la grande variabilit dvolutivit de la maladie. Visani retrouve un pronostic plus favorable chez les patients splnectomiss, lment qui perd sa valeur dans lanalyse multiparamtrique [95]. En conclusion, lvolution est assez imprvisible pour un patient donn au moment du diagnostic, malgr le dveloppement de scores et darbres de dcision [6]. Les cytopnies, en particulier lanmie et les formes aplasiques, sont pjoratives, ainsi que les signes gnraux dhypermtabolisme (amaigrissement surtout), les grandes prolifrations de la ligne blanche (hyperleucocytose, mylmie, blastose sanguine) et les anomalies cytogntiques.
Traitement
Les formes asymptomatiques doivent tre surveilles tous les 2 3 mois par un examen clinique (tat gnral, splnomgalie), un hmogramme complet et un bilan mtabolique (uricmie, cratinine). Les formes prolifratives, caractrises par une hyperleucocytose, une thrombocytose, une splnomgalie volumineuse ou symptomatique, justient une tentative de chimiothrapie prudente sous surveillance hebdomadaire de lhmogramme ; la mylobrose majore en effet la toxicit hmatologique de ces agents. Lhydroxyure [98] la posologie initiale de 0,5 g/j, progressivement augmente en fonction de la tolrance hmatologique, amne en quelques mois une rponse objective dans 50 % des cas (rduction de la leucocytose, de la numration plaquettaire, diminution, voire disparition de la splnomgalie et de ses consquences, y compris lanmie). La rponse peut tre entretenue avec des posologies plus faibles. Le risque aplasiant est minime dans ces conditions et les ventuelles cytopnies rapidement rversibles. La toxicit limitante principale long terme est une anmie progressive qui peut conduire interrompre le traitement. Le pipobroman la posologie de 25 50 mg/j reprsente une alternative valable en cas dchec, dchappement ou dintolrance lhydroxyure. Les alkylants ne sont plus utiliss en raison de leur risque aplasiant (busulfan) et surtout leucmogne. Plus de cent cas traits par interfron a recombinant sont rapports dans la littrature [3, 33, 89] en observations isoles ou courtes sries ; les patients sont gnralement gs, avec une maladie voluant depuis plusieurs annes. Les posologies varient de 9 30 106 UI par semaine. La tolrance est mdiocre et entrane frquemment un arrt de traitement dans les premiers mois. Chez la minorit de patients ayant pu poursuivre jusqu 1 an, les rsultats sont mitigs et contradictoires mais plusieurs auteurs dcrivent un bnce sur lanmie et/ou la splnomgalie. Sur le plan biologique, linterfron a ne modie pas la concentration srique du procollagne III ni la mylobrose ; la rduction de la quantit de progniteurs circulants est vraisemblable mais controverse. Linterfron c a t peu utilis et son efficacit clinique semble modeste en regard de sa toxicit gnrale [65]. Les deux interfrons pourraient avoir des effets synergiques comme cest le cas in vitro mais leur association na pas fait lobjet dexprimentations cliniques.
TRAITEMENT DE LANMIE
Un dlai court (< 13 mois) entre le diagnostic et les premiers signes serait pjoratif [95]. Le caractre symptomatique de la maladie est gnralement de mauvais augure, en particulier lamaigrissement et lhyperthermie inexplique, ou leur apparition lors de lvolution [26]. Le sexe na aucune valeur pronostique dans la majorit des publications [11, 70, 95, 97] avec parfois des exceptions en faveur des femmes [26]. Lge lev est unanimement reconnu comme un critre dfavorable [6, 70, 95], en partie pour des causes intercurrentes. Une mdiane 120 mois est en particulier retrouve chez les moins de 45 ans [27]. La taille de la rate semble sans valeur pronostique [70, 95]. Lhpatomgalie a une signication pronostique mineure ou nulle [70, 95] , mme aprs splnectomie.
Hmogramme
Lanmie (hmoglobine [Hb] < 10g/dL) est le paramtre pronostique majeur, reconnu par tous [71, 95]. La rticulocytopnie a peu dintrt, considre parfois comme pjorative [ 7 1 ] , ou non [ 2 6 ] . Sans signication dans des sries anciennes [70], la numration leucocytaire revt un caractre pjoratif majeur dans les valeurs extrmes dans une srie plus rcente [26], au mme plan que lHb. Une mylmie importante et/ou une blastose sanguine sont souvent considres comme dfavorables [6, 95]. Le caractre lgrement pjoratif de la thrombopnie est frquemment retrouv [26].
Histologie
Les tudes anciennes retrouvaient un pronostic plus favorable dans les types I par rapport aux types II et III. Les tudes plus rcentes dnient toute valeur pronostique lhistologie mdullaire, en dehors des rares formes dites aplasiques ou avec une mtaplasie mylode hpatique marque plus pjorative [6, 7].
preuves isotopiques
Elles sont dinterprtation difficile, les rsultats tant peu reproductibles et discordants dune quipe lautre [70, 71]. Laspect drythroblastopnie, trs rarement observ (classe III de Barosi), semble trs pjoratif [6, 7].
Cytogntique
Les tudes prcisant la valeur pronostique de la cytogntique sont rares, le nombre de cas y tant gnralement trop faible pour se prter une analyse statistique. Rcemment, la valeur pronostique pjorative des anomalies du caryotype au diagnostic a t dmontre (p < 0,01), indpendamment des autres facteurs, cette diffrence ntant lie quen partie une frquence apparemment accrue de transformation aigu [22, 27]. Une modication du caryotype lors de lvolution serait galement dfavorable, annonant notamment la transformation aigu [22, 69].
Traitement
Aucune tude na pu dmontrer ce jour damlioration de la survie avec le traitement, quil soit mdical ou chirurgical, mais
Les mcanismes de lanmie sont divers et les explorations isotopiques utiles pour guider les indications thrapeutiques. On recherche dabord les rares tats de carences (fer, folates, vitamines B6 ou B12) ncessitant une correction spcique. La transfusion de concentrs rythrocytaires, parfois ncessaire ds le diagnostic, le devient en cours dvolution : on utilise demble des prparations phnotypes pour prvenir limmunisation vis-vis des antignes rythrocytaires. En cas de splnomgalie volumineuse, la rate squestre une partie des hmaties transfuses, phnomne prendre en compte pour apprcier leffet des transfusions.
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Hmatologie
Les drivs peu virilisants des andrognes comme la northandrolone ou la uoxymestrone, qui stimulent lrythropose, ont t utiliss par voie orale ; la posologie recommande est de 1 mg/kg/j comme dans les rythroblastopnies. Ces traitements, peu coteux, sont de toxicit rduite et rversible (rtention hydrosode, cholestase). Lindication de choix est linsuffisance de lrythropose mais ils mritent dtre essays dans dautres cytopnies [98], quils peuvent aussi amliorer. Une rponse sobserve en 3 6 mois dans plus de 50 % des anmies (Hb majore dau moins 2 g/dL) et 90 % des thrombopnies [11] ; le bnce peut tre entretenu par des posologies faibles. Des rsultats intressants ont aussi t signals avec le danazol raison de 400 600 mg/j. Les corticodes, la posologie de 60 mg/j, sont parfois efficaces sur la composante hmolytique de lanmie ou sur la thrombopnie ; ils constituent le traitement de premire intention en cas danmie hmolytique (ou de thrombopnie) auto-immune avre (exceptionnelle). Linduction par la mthylprednisolone dune rmission hmatologique avec correction de lhmogramme et rsolution de la mylobrose a t signale dans plusieurs cas avec des posologies leves (20 30 mg/kg/j) [72]. LEPO est inefficace aux posologies usuelles (50 300 U/kg), quelle que soit la concentration dEPO dans le srum du patient [90] ; de rares succs ont t dcrits dans des formes rythroblastopniques.
SPLNECTOMIE
Les rsultats de lintervention ne sont pas tout fait homognes selon les auteurs : dans les sries europennes et selon notre propre exprience, ils sont largement favorables : amlioration du confort et de ltat gnral chez 90 % des patients oprs, correction de lanmie dans la moiti des cas, de la thrombopnie ou de la leucopnie dans 75 90 % des cas. Dans la plus importante srie amricaine [68], la correction des cytopnies est plus alatoire, mais linverse de notre pratique, la slection des patients ne repose pas sur les explorations isotopiques de lrythropose ou de la dure de vie des plaquettes selon les cas. La mdiane de survie postopratoire est voisine de 2 ans dans la plupart des sries ; lintervention ne semble pas modier la survie globale et il est admis par tous quune splnectomie prcoce napporte aucun bnce en termes de survie.
RADIOTHRAPIE
Sa mauvaise rputation sattache la notion ancienne de complications postopratoires frquemment fatales ; cela nest pas conrm par les sries rcentes [4] o la dcision chirurgicale nest plus considre comme lultime recours et o la mortalit prcoce est infrieure 10 % (9 % dans la srie de 223 patients oprs la Mayo Clinic) [68]. Les indications de la splnectomie sont : lexistence dun besoin transfusionnel majeur non amlior par les traitements conventionnels (andrognes ou corticodes), plus gnralement les cytopnies de mcanisme priphrique et notamment une thrombopnie menaante, la splnomgalie volumineuse et/ou complique de douleurs, dinfarctus splniques ritrs ou dhypertension porte. La dcision dintervenir ne senvisage quaprs chec dune tentative de traitement mdical. Les contreindications sont galement claires : un prol isotopique dinsuffisance quantitative majeure de lrythropose (classe III de Barosi), un tat gnral dgrad, une numration plaquettaire leve doivent faire rcuser lintervention. Les risques hmorragiques sont apprcis par un bilan dhmostase propratoire soigneux incluant la recherche dune coagulation intravasculaire dissmine et les dosages des facteurs V, VIIIc, vWF, de manire appliquer la prvention approprie (transfusion de concentrs plaquettaires notamment). Les conditions de succs de la splnectomie sont le respect des contre-indications, le choix judicieux du moment et le recours une quipe chirurgicale entrane ce geste dans cette situation. La morbidit postopratoire prcoce, dans les 3 mois, est estime 40 % dans une revue de 307 cas de la littrature et concerne surtout des patients avec splnomgalie trs volumineuse : il sagit dhyperleucocytose et de thrombocytose ncessitant la reprise dun traitement cytorducteur, dhmorragies, dabcs sous-phrniques, dinfections pulmonaires et de thromboembolisme. La morbidit tardive affecte 30 50 % des patients et comporte une hpatomgalie progressive avec cholestase anictrique, une ination leucocytaire ou plaquettaire difficilement contrlable ainsi que des accidents thrombotiques. La frquence accrue des transformations aigus aprs splnectomie a t tablie [5], mais lintervention nest peuttre pas en cause : une bonne part des patients splnectomiss le sont tardivement pour des signes compatibles avec une volution subaigu : augmentation de la dpendance transfusionnelle, cytopnies, splnomgalie complique. La biopsie mdullaire et le caryotype sont rarement rpts ; une tude histologique rtrospective de pices de splnectomie de huit patients ultrieurement dcds de transformation aigu a mis en vidence dans tous les cas des foyers blastiques [76].
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Elle conserve des indications limites : une irradiation splnique prudente (3 10 Gy) peut tre efficace sur les douleurs dinfarctus splnique mais sadresse surtout aux complications de la splnomgalie en cas de contre-indication opratoire [ 9 6 , 9 7 ] . Lirradiation doit tre fractionne et ncessite une surveillance hmatologique rigoureuse en raison du risque de cytopnie majeure ; la rduction du volume splnique et le bnce fonctionnel sont transitoires ; objectivement, on observe une diminution de la quantit de progniteurs circulants [ 5 0 ] . Une radiothrapie abdominale en bain de 8 10 Gy est bnque sur les foyers pritonaux de mtaplasie mylode responsables dascite [60]. Un foyer douloureux osseux localis peut tre soulag par quelques sances dirradiation en ash. Les rares foyers dhmatopose ectopique douloureux ou compressifs sont galement accessibles la radiothrapie.
GREFFE DE CELLULES SOUCHES HMATOPOTIQUES
La greffe allognique ne peut concerner quune minorit de patients suffisamment jeunes et pourvus dun donneur human leukocyte antigen (HLA) identique. En effet, lge limite de 55 ans pour cette procdure est bien infrieur lge mdian du diagnostic. De plus, il est tabli que les patients les plus jeunes ont en gnral une survie prolonge (mdiane > 12 ans), ce qui suppose une valuation soigneuse du pronostic an de rserver lallogreffe aux patients ayant des critres dfavorables. Les rsultats dune large tude cooprative europenne [37] font tat dune probabilit de prise de greffe de 82 % au 30 e jour, favorablement inuence par la splnectomie, le nombre lev de progniteurs transplants et une brose de grade infrieur III ; la mylobrose disparat dans lanne qui suit la greffe. La probabilit de dvelopper une maladie de greffon contre lhte (MGCH) de grade II IV est de 60 % et les deux tiers de patients survivant plus de 100 jours ont une MGCH chronique. La probabilit de survie 5 ans est denviron 50 % avec une rapparition de la maladie chez la plupart des survivants, notamment ceux indemnes de MGCH ou ayant manifest une MGCH modre. Les cellules souches priphriques sont abondantes en cas de mylobrose et peuvent tre facilement collectes. Ceci a donn lieu chez des patients volus des tentatives dautogreffe par rinjection aprs un conditionnement relativement modeste par busulfan seul de 16 mg/kg [1]. Moyennant une toxicit modre, la reconstitution hmatopotique sobtient assez rapidement (mdianes de 21 jours pour les granulocytes neutrophiles et 25 jours pour les plaquettes) ; les rsultats sont favorables sur lanmie dans 50 % des cas et la splnomgalie rgresse chez la plupart des patients. La maladie rechute immanquablement puisque les cellules rinjectes sont clonales. Nanmoins, cette procdure exprimentale a permis dappliquer un conditionnement suffisant pour obtenir une rgression notable du syndrome myloprolifratif et de la brose.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Les infarctus splniques justient le repos, lapplication de glace et ladministration dantalgiques et danti-inammatoires ; un traitement cytorducteur est souvent ncessaire. En cas de rptition
Hmatologie
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des accidents, la splnectomie sera discute. La transformation aigu relve de mesures purement palliatives (transfusion, antalgiques) ; son volution peut tre progressive sur plusieurs mois.
AUTRES THRAPEUTIQUES
Conclusion
La MMM a t individualise depuis plus dun sicle maintenant. Sa frquence faible explique peut-tre pour une part le relatif dsintrt des hmatologistes depuis ces 20 dernires annes. Mais il est plus probable que celui-ci est essentiellement d la relative chronicit de laffection, aux rsultats dcevants des thrapeutiques depuis 20 ans, et labsence dexplications physiopathologiques claires. Depuis quelques annes, lexploration de la physiopathologie progresse. Ces rsultats, encore modestes, peuvent provoquer un regain dintrt pour cette pathologie peu frquente de la deuxime partie de la vie, dont lvolution traite reste encore hlas assez proche de lhistoire naturelle de laffection. On peut en particulier envisager de nouvelles approches thrapeutiques fondes sur ces nouvelles connaissances et sur la disponibilit de nouvelles molcules dont les cytokines. Cependant, du fait de lvolution relativement lente et imprvisible de la splnomgalie mylode et de la complexit de sa physiopathologie, il est hautement probable quon ne pourra pas se contenter dapproches thrapeutiques univoques et quil faudra des essais thrapeutiques successifs portant sur un nombre de malades relativement important et sur des priodes dvolution assez longues, pour voir se dessiner des schmas de traitement efficaces et satisfaisants.
Divers produits ont t essays avec des succs occasionnels : dihydroxyvitamine D3, tidronate, defroxamine, colchicine. La D-pnicillamine, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, empchant la formation de collagne, et la suramine, antagoniste du PDGF, sont toxiques et inefficaces. La dmonstration dune implication de langiogense dans la physiopathologie de la maladie a conduit rcemment essayer le thalidomide [94] ; ce mdicament, encore en cours dvaluation, en particulier dans un essai multicentrique europen, semble chez certains patients amliorer les cytopnies, au prix dune toxicit notamment neurologique parfois rdhibitoire ; selon quelques observations prliminaires, linuence du thalidomide sur les marqueurs sriques dangiogense ne parat pas vidente. Par un mcanisme mal compris, certains patients manifestent, aprs quelques semaines de traitement, une exacerbation prolifrative de leur maladie avec ination leucocytaire et/ou plaquettaire et risque lev de thromboses.
Rfrences
[1] Anderson JE, Deeg HJ, Tefferi A et al. Effective treatment of myelobrosis by autologous peripheral blood stem cell transplantation. Blood 1999 ; 94 (suppl I) : 1755A [2] Anderson RE, Hoshino T, Yamamoto T. Myelobrosis with myeloid metaplasia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima. Ann Intern Med 1964 ; 60 : 18 [3] Bachleitner-Hoffman T, Gisslinger H. The role of interferon a in the treatment of idiopathic myelobrosis. Ann Hematol 1999 ; 78 : 533-538 [4] Baglin TP, Price SM, Boughton BJ. A reversible defect of platelet PDGF content in myeloproliferative disorders. Br J Haematol 1988 ; 69 : 483-486 [5] Barosi G, Ambrosetti A, Centra A, Falcone A, Finelli C, Foa P et al. Splenectomy and the risk of blast transformation in myelobrosis with myeloid metalasia. Blood 1998 ; 91 : 3630-3636 [6] Barosi G, Berzuini C, Liberato LN, Costa A, Polino G, Ascari E. A prognostic classication of myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 1988 ; 70 : 397-401 [7] Barosi G, Cazzola M, Frassoni F, Orlandi E, Stefanelli M. Erythropoiesis in myelobrosis with myeloid metaplasia: Recognition of different classes of patients by erythrokinetics. Br J Haematol 1981 ; 48 : 263-272 [8] Barosi G, Costa A, Liberato NL, Polino G, Spriano P, Magrini U. Serum procollagen-III-peptide level correlates with disease activity in myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 1989 ; 72 : 16-20 [9] Bernabei P, Arcangeli A, Casini M, Grossi A, Padovani R, Rossi Ferrini P. Platelet-derived growth factor (s) mitogenic activity in patients with myeloproliferative disease. Br J Haematol 1986 ; 63 : 353-357 [10] Bernard J, Seligmann M, Loirat CH et al. Splnomgalie mylode familiale. Nouv Rev Fr Hmatol 1967 ; 7 : 499-506 [11] Besa EC, Nowell PC, Geller NL, Gardner F. Analysis of androgen response of 23 patients with agnogenic myeloid metaplasia. Cancer 1982 ; 49 : 308-313 [12] Bevilacqua-Bertoli AM, Le Bousse-Kerdiles MC, Degiorgis V. Isolation from the spleen of myeloproliferative sarcoma virus infected mice of a myelomonocytic tumor cell line secreting hematopoietic colony stimulating factors. Leuk Res 1986 ; 10 : 549-560 [13] Bouroncle BA, Doan CA. Myelobrosis. Clinical, hematologic and pathologic study of 110 patients. Am J Med Sci 1962 ; 243 : 697-715 [14] Boxer LA, Camilla BM, Beremberg W, Fanning JP. Myelobrosis - myeloid metaplasia in childhood. Pediatrics 1975 ; 55 : 861-865 [15] Buschle M, Janssen JW, Drexler H, Lyons J, Anger B, Bartram CR. Evidence for pluripotent stem cell origin of idiopathic myelobrosis: clonal analysis of a case characterized by a N-ras gene mutation. Leukemia 1988 ; 2 : 658-660 [16] Caenazzo A, Pietrogrande F, Polato G, Piva E, Masiero M, Sgarabotto D et al. Changes in the mitogenic activity of platelet-derived growth factor (s) in patients with myeloproliferative disease. Acta Haematol 1989 ; 81 : 131-135 [17] Caligaris-Cappio F, Vigliani R, Novarino A. Idiopathic myelobrosis: a possible role for immune-complexes in the pathogenesis of bone marrow brosis. Br J Haematol 1981 ; 49 : 17-23 [18] Castro-Malaspina H. Pathogenesis of myelobrosis: role of ineffective megakaryopoiesis and megakaryocyte components. In : Myelobrosis and the biology of connective tissue. New York : Alan R Liss, 1984 : 427-454 [19] Catini C, Gheri G, Miliani A. Les glycosaminoglycanes dans la rate humaine normale et dans la rate de sujets atteints de leucmie mylode chronique. Nouv Rev Fr Hmatol 1984 ; 26 : 309-315 [20] Cehreli C, Ezdinli EZ, Li CY, Krmpotic E. Blastic phase of agnogenic myeloid metaplasia simulating malignant lymphoma. Cancer 1976 ; 38 : 1297-1305 [21] Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes. Blood 1951 ; 6 : 372-375 [22] Demory JL, Dupriez B, Fenaux P, Lai JL, Beuscart R, Jouet JP et al. Cytogenetic studies and their prognostic signicance in agnogenic myeloid metaplasia: a report of 47 cases. Blood 1988 ; 72 : 855-859 [23] Douay L, Laporte JP, Lefrancois G, Najman A, DupuyMontbrun MC, Lopez M et al. Blood and spleen haematopoiesis in patients with myelobrosis. Leuk Res 1987 ; 8 : 725-730 [24] Douer D, Fabian I, Cline MJ. Circulating pluripotent haemopoietic cells in patients with myeloproliferative disorders. Br J Haematol 1983 ; 54 : 373-381 [25] Drouet L, Praloran V, Cywiner-Golenzer C, Trehen C, Flandrin G, Caen J. Dcit congnital en alpha granules plaquettaires et brose rticulinique mdullaire. Hypothse Physiopathognique. Nouv Rev Fr Hmatol 1981 ; 23 : 95-100 [26] Dupriez B. La splnomgalie mylode primitive; propos de 183 observations. [thse], Lille, 1988 [27] Dupriez B, Demory JL, Lai JL, Fenaux P, Bauters F. Prognostic classication of myelobrosis with myeloid metaplasia [letter, comment]. Br J Haematol 1988 ; 70 : 397-401 [28] El-Maallem H, Fletcher J. Impaired neutrophil function and myeloperoxydase deciency in myeloid metaplasia. Br J Haematol 1977 ; 37 : 323-329 [29] Fagg B, Ostertag W, Klein B, Le Bousse-Kerdiles MC. Myeloproliferative sarcoma virus: its effects on erythropoiesis in adult DBA/2 mice. J Cell Physiol 1983 ; 116 : 16-20 [30] Felman P, Bryon PA, Gentilhomme O. The syndrome of abnormal chromatin clumping in leukocytes: a myelodysplastic disorder with proliferative features. Br J Haematol 1988 ; 70 : 49-54 [31] Gersyuk GM, Carmel R, Pattengale PK. Platelet-derived growth factor concentration in platelet-poor plasma and urine from patients with myeloproliferative disorders. Blood 1989 ; 74 : 2330-2334 [32] Gilbert HS, Praloran V, Stanley ER. Increased CSF-1 (M-CSF) in myeloproliferative disease: association with myeloid metaplasia and peripheral bone marrow extension. Blood 1989 ; 74 : 1231-1234 [33] Giles F, Clark J, McCarthy D. The treatment of myelobrosis with alpha-interferon. Br J Haematol 1991 ; 78 : 590-591 [34] Glew RH, Haese WH, McIntyre PA. Myeloid metaplasia with myelobrosis. The clinical spectrum of extramedullary hematopoiesis and tumor formation. John Hopkins Med J 1973 ; 132 ; 253-270 [35] Gordon BR, Coleman M, Kohen P, Day NK. Immunologic abnormalities in myelobrosis with activation of the complement system. Blood 1981 ; 58 : 904-909 [36] Greenberg BR, Woo L, Veomett IC, Payne CM, Ahmann FR. Cytogenetics of bone marrow broblastic cells in idiopathic myelobrosis. Br J Haematol 1987 ; 66 : 487-490 [37] Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, Cervantes F, Runde V, Arcese W et al. Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia. Blood 1999 ; 93 : 2831-2838 [38] Haedersdal C, Hasselbalch H, Devantier A, Saunamaki K. Pericardial haematopoiesis with tamponade in myelobrosis. Scand J Haematol 1985 ; 34 : 270-273 [39] Han ZC, Briere J, Nedellec G, Abgrall JF, Sensebe L, Parent D et al. Characteristics of circulating megakaryocyte progenitors (CFU-MK) in patients with primary myelobrosis. Eur J Haematol 1988 ; 40 : 130-135 [40] Heinike MH, Zarrabi MH, Gorevic PD. Arthritis due to synovial involvement by extramedullary haematopoiesis in myelobrosis with myeloid metaplasia. Ann Rheum Dis 1983 ; 42 : 196-200 [41] Heuk G. Zwei Flle von Leukmie mit eigenthmlichem blut resp. Knochenmarks befund. Virchows Arch Pathol Anat 1879 ; 78 : 475-496 [42] Hu H. Benzene-associated myelobrosis. Ann Intern Med 1987 ; 106 : 171-172 [43] Jacobson RJ, Salo A, Fialkow PJ. Agnogenic myeloid metaplasia: a clonal proliferation of haematopoietic stem cells with secondary myelobrosis. Blood 1978 ; 51 : 189-194 [44] Kaplan KR, Mitchell DG, Steiner RM, Murphy S, Vinitski S, Rao VM et al. Polycythemia vera and myelobrosis: correlation of MR imaging, clinical and laboratory ndings. Radiology 1992 ; 183 : 329-334 [45] Katoh O, Kimura A, Itoh T, Kuramoto A. Platelet-derived growth factor messenger RNA is increased in bone marrow megakaryocytes in patients with myeloproliferative disorders. Am J Haematol 1990 ; 35 : 145-150 [46] Kimura A, Katoh O, Kuramoto A. Effects of platelet derived growth factor, epidermal growth factor and transforming growth factor-b on the growth of human marrow broblasts. Br J Haematol 1988 ; 69 : 9-12 [47] Kimura A, Katoh O, Kuramoto A. Marrow broblasts from patients with myeloproliferative disorders show increased sensitivity to human mitogens. Br J Haematol 1988 ; 69 : 153-156 [48] Klein B, Le Bousse-Kerdiles MC, Fagg B, Smadja-Joffe F, Velmeyer K, Mori KJ et al. Effects of myeloproliferative sarcoma virus on the pluripotent stem cell and granulocytic precursor cell populations of DBA/2 mice. J Natl Cancer Inst 1981 ; 66 : 935-940 [49] Klein B, Le Bousse-Kerdiles MC, Smadja-Joffe F, Pragnell I, Ostertag W, Jasmin C. A study of added GM-CSF independant granulocyte and macrophage precursors in mouse spleen infected with a myeloproliferative sarcoma virus (MPSV). Exp Hematol 1982 ; 10 : 373-382 [50] Koeffler HP, Cline MJ, Golde DW. Splenic irradiation in myelobrosis: effect on circulating myeloid progenitor cells. Br J Haematol 1979 ; 43 : 69-77
11
13-011-B-60

[66] Martyre MC, Romquin N, Le Bousse-Kerdiles MC, Chevillard S, Benyahia B, Dupriez B et al. Transforming growth factor-b and megakaryocytes in the pathogenesis of idiopathic myelobrosis. Br J Haematol 1994 ; 88 : 9-16 [67] Mertens F, Johansson B, Heim S, Kristoffersson U, Mitelman F. Karyotypic patterns in chronic myeloproliferative disorders: Report on 74 cases and review of the literature. Leukemia 1991 ; 5 : 214-220 [68] Mesa A, Elliott MA, Tefferi A. Splenectomy in chronic myeloid leukemia and myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood Rev 2000 ; 14 : 121-129 [69] Miller JB, Testa JR, Lindgren V, Rowley JD. The pattern and clinical signicance of karyotypic abnomalities in patients with idiopathic and postpolycythemic myelobrosis. Cancer 1985 ; 55 : 582-591 [70] Najean Y, Cacchione R, Castro-Malaspina H, Dresch C. Erythrokinetic studies in myelobrosis: their signicance for prognosis. Br J Haematol 1978 ; 40 : 205-217 [71] Njoku OS, Lewis SM, Catovsky D, Gordon-Smith EC. Anaemia in myelobrosis: its value in prognosis. Br J Haematol 1983 ; 54 : 79-89 [72] Ozsoylu S. High dose intravenous methylprednisolone for idiopathic myelobrosis. Lancet 1988 ; 2 : 766 [73] Pagliucia A, Layton DM, Manoharan A, Gordon S, Green PJ, Mufti GJ. Myelobrosis in primary myelodysplastic syndromes: a clinical morphological study of 10 cases. Br J Haematol 1989 ; 71 : 499-504 [74] Patel NM, Kurtides E. Ascites in agnogenic myeloid metaplasia: association with peritoneal implant of myeloid tissue and therapy. Cancer 1982 ; 50 : 1189-1190 [75] Polliack A, Prokocimer M, Matzner Y. Lymphoblastic Leukemia Transformation (crisis) in myelobrosis with myeloid metaplasia. Am J Haematol 1980 ; 9 : 211-220 [76] Porcu P, Neiman S, Orazi A. Splenectomy in agnogenic myeloid metaplasia. Blood 1999 ; 93 : 2132-2134 [77] Rain JD, Najean Y. Bone marrow scintigraphy in myelobrosis. Nouv Rev Fr Hmatol 1993 ; 35 : 101-102 [78] Reilly JT, Barnett D, Dolan G, Forrest P, Eastham J, Smith A. Characterization of an acute micromegakaryocytic leukaemia: evidence for the pathogenesis of myelobrosis. Br J Haematol 1993 ; 83 : 58-62 [79] Roberts AB, Sporn MB. The transforming growth factor-bs. In : Sporn MB, Robert AB eds. Peptide growth factors and their receptors, Handbook of experimental pharmacology. Heidelberg : Springer-Verlag, 1990 : 419-472 [80] Roberts R, Gallagher J, Spooncer E, Allen TD, Bloomeld F, Dexter TM. Heparan sulfate bound growth factors: a mechanism for stromal cell mediated hemopoiesis. Nature 1988 ; 332 : 376-342 [81] Rosenbaum DL, Murphy GW, Swisher SN. Hemodynamic studies of the portal circulation in myeloid metaplasia. Am J Med 1966 ; 41 : 360-368 [82] Ross R, Raines EW, Bowen-Pope DF. The biology of plateletderived growth factor. Cell 1986 ; 46 : 155-169 [83] Rueda F, Pinol G, Marti F, Pujol-Moix N. Abnormal levels of platelet-derived specic proteins and mitogenic activity in myeloproliferative disease. Acta Haematol 1991 ; 85 : 12-15 [84] Schafer AI. Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 1984 ; 64 : 1-12
Hmatologie
[51] Kovacs EJ. Fibrogenic cytokines: the role of immune mediators in the development of scar tissue. Immunol Today 1991 ; 12 : 17-23 [52] Laszlo J. Myeloproliferative disorders (MPD): myelobrosis, myelosclerosis, extramedullary hematopoiesis in undifferentiated MPD and hemorrhagic thrombocythemia. Semin Hematol 1975 ; 12 : 409-432 [53] Le Bousse-Kerdiles MC, Fernandez-Delgado R, SmadjaJoffe F, Massier E, Degiorgis V, Bertoli AM et al. Abnormal splenic megakaryopoiesis in the MPSV-induced myeloproliferative disease. Leuk Res 1987 ; 11 : 781-787 [54] Le Bousse-Kerdiles MC, Martyre MC. Myelobrosis: pathogenesis of myelobrosis with myeloid metaplasia. French INSERM research network on myelobrosis with myeloid metaplasia. Springer Semin Immunopathol 1999 ; 21 : 491-508 [55] Le Bousse-Kerdiles MC, Martyre MC. Involvement of the brogenic cytokines, TGF-beta and bFGF, in the pathogenesis of idiopathic myelobrosis. Pathol Biol 2001 ; 49 : 153-157 [56] Le Bousse-Kerdiles MC, Smadja-Joffe F, Bertoli AM, Commisso M, Mori KJ, Jasmin C. In vitro induction of CFU-S proliferation by a non viral splenic activity from myeloproliferative sarcoma virus infected mice. Leuk Res 1985 ; 9 : 1181-1188 [57] Le Bousse-Kerdiles MC, Smadja-Joffe F, Klein B, Caillou B, Jasmin C. Study of a virus-induced myeloproliferative syndrome associated with tumor formation in mice. Eur J Cancer 1980 ; 16 : 43-51 [58] Le Bousse-Kerdiles MC, Smadja-Joffe F, Klein B, Jasmin C, Commisso M. Myeloproliferative syndrome induced by MPSV in DBA/2 mice: presence of a mixed colonies promoting activity (MPA) in the spleen. Blood 1983 ; 62 : 520-524 [59] Le Bousse-Kerdiles MC, Souyri M, Ziltener H, Smadja-Joffe F, Praloran V, Jasmin C. Enhanced hemopoietic growth factors production in a murine virus-induced myeloproliferative syndrome. Blood 1992 ; 79 : 3179-3187 [60] Leinweber C, Order SO, Calkins AR. Whole-abdominal irradiation for the management of gastro-intestinal and abdominal manifestations of agnogenic myeloid metaplasia. Cancer 1991 ; 68 : 1251-1254 [61] Lewinsohn DM, Nagler A, Ginzton N, Greenberg P, Butcher EC. Hematopoietic progenitor cell expression of H-CAM (CD44) homing-associated adhesion molecule. Blood 1990 ; 75 : 589-595 [62] Lieberman PM, Rosvoli RV, Ley AB. Extramedullary myeloid tumors in primary myelobrosis. Cancer 1965 ; 18 : 727-736 [63] Maldonado JE. Dysplastic platelets and circulating megacaryocytes in chronic myeloproliferative diseases. Ultrastructure of circulating megacaryocytes. Blood 1974 ; 43 : 811-820 [64] Martyre MC, Magdelenat H, Bryckaert MC, Laine-Bidron C, Calvo F. Increased intraplatelet levels of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-b in patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 1991 ; 77 : 80-86 [65] Martyre MC, Magdelenat H, Calvo F. Interferon gamma in vivo reverses the increased platelet levels of platelet derived growth factor beta in patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 1991 ; 77 : 431-435
[85] Silverstein MN, Wallaeger EE, Boggenstross AH. Gastrointestinal and abdominal manifestations of agnogenic myeloid metaplasia. Arch Intern Med 1973 ; 131 : 532-538 [86] Smadja-Joffe F, Le Bousse-Kerdiles MC, Costagliola D, Klein B, Malaise EP, Jasmin C. Cellular proliferation in the spleen of DBA/2 mice infected with a myeloproliferative sarcoma virus (MPSV). Exp Hematol 1981 ; 9 : 137-148 [87] Smadja-Joffe F, Moczar M, Le Bousse-Kerdiles MC, Delpech B, Leibovitch MP, Dufour F et al. Increased synthesis of extracellular spleen glycoaminoglycans in an experimental myeloproliferative syndrome. Leukemia 1992 ; 6 : 1011-1019 [88] Takacsi-Nagy L, Graf F. Denition, clinical features and diagnostic of myelobrosis. Clin Hematol 1975 ; 4 : 291-308 [89] Tefferi A, Eliott MA, Yoon SY, Li CY, Mesa RA, Call TG et al. Clinical and bone marrow effects of interferon alfa therapy in myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2001 ; 97 : 1896 [90] Tefferi A, Silverstein MN. Recombinant human erythropoietin therapy in patients with myelobrosis. Br J Haematol 1994 ; 86 : 893 [91] Terui T, Niitsu Y, Mahara K, Fujisaki Y, Urushizaki Y, Mogi Y et al. The production of transforming growth factor-b in acute megakaryoblastic leukemia and its possible implications in myeloiibrosis. Blood 1990 ; 75 : 1540-1548 [92] Thiele J, Braeckel C, Wagner S, Falini B, Dienemann D, Stein H et al. Macrophages in normal human bone marrow and in chronic myeloproliferative disorders: an immunohistochemical and morphometric study by a new monoclonal antibody (PG-M1) on trephine biopsies. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1992 ; 421 : 33-39 [93] Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R, Diehl V. Clinical and morphological criteria for the diagnosis of prebrotic idiopathic (primary) myelobrosis. Ann Hematol 2001 ; 80 : 160-165 [94] Thomas DA, Aguayo A, Giles FJ, Albitar M et al. Thalidomide antiangiogenesis therapy in Philadelphia negative myeloproliferative disorders and myelobrosis. Blood 1999 ; 94 (suppl 1) : 702A [95] Visani G, Finelli C, Castelli V, Petti MC, Ricci P, Vianelli N et al. Myelobrosis with myeloid metaplasia: clinical and haematological parameters predicting survival in a series of 133 patients. Br J Haematol 1990 ; 75 : 4-9 [96] Wagner H, McKeough PG, Desforges J, Madoc-Jones H. Splenic irradiation in the treatment of patients with chronic myelogenous leukemia or myelobrosis with myeloid metaplasia. Cancer 1986 ; 58 : 1205-1207 [97] Ward HP, Block MH. The natural history of agnogenic myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its relationship with the myeloproliferative syndrome. Medicine 1971 ; 50 : 357-420 [98] Weinstein IM. Idiopathic myelobrosis: historical review: diagnosis and management. Blood Rev 1991 ; 5 : 98-104 [99] Yan XQ, Brady G, Iscove NN. Overexpression of PDGF-B in murine hematopoietic cells induces a lethal myeloproliferative syndrome in vivo. Oncogene 1994 ; 9 : 163-173 [100] Zauli G, Visani G, Catani L, Vianelli N, Gugliotta L, Capitani S. Reduced responsiveness of bone marrow megakaryocyte progenitors to platelet-derived transforming growth factor-b1, produced in normal amount, in patients with essential thrombocythaemia. Br J Haematol 1993 ; 83 : 14-20
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Mylobrose primitive
B. Dupriez, J.-L. Demory, M.-C. Le Bousse-Kerdiles, S. Giraudier, C. Bilhou-Nabera, J.-F. Abgrall, J. Rey
Le plus rare des syndromes myloprolifratifs, la mylobrose primitive associe, avec une intensit variable, une splnomgalie (rsultant dune mtaplasie mylode) et des anomalies caractristiques de lhmogramme et de la moelle osseuse (mylobrose notamment). Les nombreux synonymes utiliss nagure ( splnomgalie mylode , mtaplasie mylode avec mylobrose ...) tmoignent de la difficult la dnir de faon simple. Dans un souci de consensus, la dnomination de mylobrose primitive a t tablie par un groupe dexperts internationaux, qui la par ailleurs distingue des mylobroses secondaires aux autres syndromes myloprolifratifs. Sa faible incidence, labsence de traitement curatif et sa physiopathologie complexe expliquent le relatif dsintrt longtemps manifest pour cette affection chronique. Lmergence de groupes coopratifs travers le monde et la dcouverte de la mutation de JAK2 ont permis de rednir le cadre des syndromes myloprolifratifs Philadelphie (Ph1)ngatifs et relanc de nombreux travaux et essais thrapeutiques, qui permettent desprer amliorer le pronostic dune maladie dont la mdiane de survie reste ce jour voisine de 5 ans.
Mots cls : Syndrome myloprolifratif ; Splnomgalie mylode ; Mtaplasie mylode ; Mylobrose primitive ; Hmaties en larme ; Mutation de JAK2
Plan
Introduction Description Signes cliniques Examens complmentaires pidmiologie Critres du diagnostic positif Diagnostic diffrentiel Autres syndromes myloprolifratifs Syndromes mylodysplasiques Mylobrose aigu Mtastases mdullaires des cancers Tricholeucocytose et lymphome splnique lymphocytes villeux volution Anmie Syndrome tumoral Hypertension portale Transformation aigu Autres complications Causes de dcs Survie et facteurs pronostiques Prsentation clinique Hmogramme Histologie et isotopes Cytogntique et biologie molculaire Traitement Scores pronostiques Physiopathologie Prolifration hmatopotique Raction stromale Hypothse physiopathologique
Hmatologie
1 2 2 2 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 9
Modles exprimentaux Surexpression de la thrombopotine (souris TPOhigh) Diminution de lexpression de GATA-1 (souris GATA-1low) Surexpression de JAK2 V617F (souris JAK2 V617F) ou de MPL mut Traitement Traitement mylofreinateur Traitement des cytopnies Splnectomie Greffe de cellules souches hmatopotiques Autres traitements Conclusion
9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 12
Introduction
La mylofibrose primitive (MFP) est le plus rare des syndromes myloprolifratifs (SMP). Le diagnostic est le plus souvent facile devant lassociation dune splnomgalie (rsultant dune mtaplasie mylode), dune rythromylmie, danomalies morphologiques des hmaties sur lame et dune mylofibrose histologique mdullaire. De nombreux synonymes ont t utiliss nagure ( splnomgalie mylode , mtaplasie mylode avec mylofibrose ...). Les experts internationaux saccordent dsormais leur prfrer le terme de mylofibrose primitive, plus conforme la physiopathologie de la maladie [1]. La mdiane de survie varie de 40 60 mois selon les sries, mais les valeurs individuelles sont trs disparates. Lanmie est le principal facteur pronostique. Les possibilits thrapeutiques sont limites. Lallogreffe de progniteurs hmatopotiques est la seule option thrapeutique potentiel curatif, mais reste rserve une minorit de patients. Aucun autre traitement na
13-011-B-60 Mylobrose primitive
permis jusqu prsent damliorer la survie. Les progrs accomplis dans la comprhension de la maladie laissent entrevoir de nouvelles perspectives thrapeutiques.
Description
Signes cliniques
Lvolution de la maladie est classiquement chronique et insidieuse [2-5]. Lors de la premire consultation, des signes antrieurs vocateurs sont souvent retrouvs. La maladie est le plus souvent suspecte lors de la dcouverte fortuite dune splnomgalie et/ou danomalies de lhmogramme. Les symptmes sont divers, domins par le syndrome anmique, lasthnie, les signes abdominaux (douleurs, dyspepsie...), lamaigrissement. Les autres signes sont plus rares au dbut : hyperthermie permanente ou prdominance vesprale, sueurs, douleurs osseuses, prurit sine materia. La splnomgalie est le signe fondamental, constant dans de nombreuses sries. Parfois absente au moment du diagnostic, elle apparat toujours rapidement, en rgle dans lanne. Sa taille est trs variable, modre (dbord < 10 cm) dans 38 % 75 % des cas, parfois trs volumineuse, pouvant atteindre la fosse iliaque. Classiquement, elle fait partie des plus grosses rates hmatologiques, pouvant envahir tout labdomen et peser plus de 5 kg. Lhpatomgalie est prsente dans la moiti des cas environ, de taille souvent modre, sauf aprs splnectomie. Des adnopathies priphriques, de petite taille, sont palpables dans moins de 10 % des cas.
La numration plaquettaire est normale chez la moiti des patients ; les autres se partagent galement entre thrombocytose et thrombopnie modres. Des anomalies morphologiques sont habituelles (anisothrombocytose). Dans quelques cas, notamment aprs splnectomie, le sang comporte un petit contingent de fragments mgacaryocytaires ou des micromgacaryocytes. Cellules souches CD34+ circulantes La concentration des progniteurs circulants CD34 + (qui reprsentent des cellules souches circulantes) peut tre dtermine par cytomtrie en flux. Normalement trs faible chez ladulte (moins de 10 cellules par l de sang), la concentration sanguine des cellules CD34+ est rgulirement augmente de manire franche au cours de la MFP [6], voire considrable, atteignant 100 fois les valeurs physiologiques ; un taux suprieur 15/l permet de diffrencier la MFP des autres SMP Philadelphie ngatifs (Phi). Cette augmentation est principalement corrle la fibrose mdullaire, dont elle reprsente un signe indirect, mais nest pas indpendante du caractre prolifratif de la maladie, notamment de la mylmie. Le suivi en routine de ce paramtre a permis dtablir un paralllisme entre la concentration sanguine des cellules CD34+ et lvolution de la maladie. Hmostase Les fonctions plaquettaires sont souvent anormales : le temps de saignement (TS) est allong dans plus de la moiti des cas ; les tests dagrgabilit des plaquettes sont anormaux dans 50 % 60 % des cas, sans corrlation directe avec lallongement du TS ni avec le risque hmorragique. La coagulation est rgulirement anormale, avec surtout une diminution modre de lactivit du complexe prothrombinique ; une coagulation intravasculaire latente est parfois invoque. Marqueurs sriques et plasmatiques Comme au cours des autres SMP, lhyperuricmie et llvation de la concentration srique de vitamine B12 sont frquentes [2]. Une autre perturbation non spcifique est laugmentation considrable de la lacticodshydrognase (LDH), jusqu dix fois la normale. Le dosage des phosphatases alcalines leucocytaires (modrment accrues) est tomb en dsutude. La concentration srique du peptide aminoterminal du procollagne III augmente paralllement lactivit fibrosante de la maladie, mais nest pas spcifique puisque ce fragment circulant saccrot aussi lors des fibroses relevant dautres tiologies. Lrythropotine (EPO) srique est maintenant couramment dose : sa concentration est corrle au degr de lanmie dans 87 % des cas. Marqueurs de dysimmunit Des publications relativement anciennes rapportent des anomalies immunologiques varies [7] . On peut les classer schmatiquement sous trois rubriques : dficit de limmunit mdiation cellulaire, manifestations auto-immunes (frquence accrue de divers autoanticorps, notamment test de Coombs direct positif), modifications du complment et prsence de complexes immuns circulants. Des immunoglobulines (Ig) monoclonales ont galement t dcrites. Ces rsultats sont discutables du fait des techniques employes et de labsence dajustement en fonction de lge assez lev de ces populations. Ils ont fait envisager pour la MFP des mcanismes pathogniques auto-immuns, hypothse peu prs abandonne actuellement. Il est cependant intressant de noter que certaines maladies auto-immunes peuvent saccompagner au cours de leur volution de vritables fibroses mdullaires.
Sang
Hmogramme Lanmie, de profondeur variable, est prsente dans 75 % des cas lors du diagnostic [2]. Elle saccompagne de dformations multiples des hmaties : anisocytose, pokilocytose, hmaties en larme ou dacryocytes assez caractristiques de la mylofibrose, schizocytes, sphrocytes, cellules en cible sans modification des constantes rythrocytaires (Fig. 1). Les rticulocytes sont normaux ou augments mais en gnral sans signes biologiques dhmolyse. La prsence dans le sang drythroblastes acidophiles et polychromatophiles est presque toujours observe et reprsente moins de 10 % des lments nucls, sauf chez les patients splnectomiss o elle peut devenir prdominante. Une hyperleucocytose modre (10 30.109/l) avec polynuclose neutrophile et mylmie est trs frquente. La prsence de blastes indiffrencis, dans une proportion pouvant aller jusqu 10 %, est possible, parfois transitoire ou fluctuante. Une monocytose excessive est rarement constate et doit faire discuter le diagnostic de leucmie mylomonocytaire.
Moelle osseuse
Mylogramme Il est gnralement difficile, voire impossible, de prlever la moelle osseuse par aspiration : la duret de los soppose la ponction et la fibrose mdullaire laspiration. Le rsultat est souvent une ponction blanche ou un prlvement dilu desang. Lorsque le frottis est analysable, on peut observer des anomalies traduisant une dysrythropose modre, voire une
Hmatologie
Figure 1. Prsence de dacryocytes sur le frottis sanguin (hmaties en larme ). Coloration de MGG 1000 (clich de J.-L. Demory).
Mylobrose primitive 13-011-B-60
Tableau 1. Classication des lsions histologiques mdullaires dans la MFP

Grade 0 Prfibrose I Description de la fibrose
[9].
Quantification < 2 x limite normale suprieure (N) 2-5 x N
Tissu hmatopotique Hyperplasie mylode globale (densit 5/5) mgacaryocytes dystrophiques, novaisseaux, sinus dilats Hyperplasie mylode globale (densit 4-5/5), mgacaryocytes dystrophiques, novaisseaux , sinus dilats Moelle encore riche (densit 3/5) mais dissocie par les traves parallles de fibrose collagne No-ossification anarchique dlimitant des cavits contenant une fibrose dense + lots mylodes rsiduels dystrophiques
Fibres parses dans toutes les directions sans chevauchement ni croisement Densification du rseau de rticuline avec renforcement privasculaire, assez nombreuses intersections ; pas de dpts de collagne Rseau rticulinique dense avec frquentes intersections ; quelques faisceaux fibreux collagnes avec no-ossification limite par plages Rseau rticulinique trs dense, faisceaux collagnes abondants et pais, anastomoss ; no-ossification
II
6xN
III
>6xN
dysplasie plus globale, affectant notamment la ligne mgacaryocytaire, sans excs de blastes. Un frottis riche est inhabituel et doit faire discuter le diagnostic de syndrome mylodysplasique ; la coloration de Perls nidentifie quexceptionnellement des sidroblastes en couronne. Les anomalies cytologiques des mgacaryocytes sont connues de longue date, mais surtout tudies sur la biopsie mdullaire. Histologie mdullaire La biopsie mdullaire est indispensable au diagnostic de MFP. Laspect histologique associe trois composantes : une prolifration mylode globale avec prdominance mgacaryocytaire, une prolifration vasculaire et une fibrose avec dsorganisation du rseau fibrillaire de soutien. Limportance relative de ces trois lments est susceptible de se modifier mesure que la maladie volue. Description analytique. Le caractre hypertrophique et dystrophique des mgacaryocytes est dcrit depuis longtemps. Les auteurs allemands, en particulier le groupe de Thiele, reconnaissent un aspect morphologique typique : mgacaryocytes de taille variable, noyau boursoufl, nuageux, regroups en clusters ( grappes ). Cet aspect est pour eux nettement distinct de celui de la thrombocytmie essentielle (TE) et les a amens dcrire un stade prcoce de la maladie o le principal signe sanguin est une thrombocytose et o les anomalies caractristiques des mgacaryocytes prexistent la fibrose [8]. Les remaniements vasculaires sont caractriss par laugmentation du nombre et de la taille des sinusodes, qui contiennent des foyers dhmatopose intravasculaire. Cette no-angiogense, parfois peu visible sur les colorations classiques, devient vidente avec un immunomarquage des antignes endothliaux. Il sagit dun remaniement prcoce du tissu mdullaire. Largument dterminant est la mylofibrose. Des mthodes histomorphomtriques permettent de la quantifier plus ou moins prcisment. Elle peut tre simplement rticulinique : mise en vidence par les colorations largent de type Gomori, elle correspond une multiplication des fibres de collagne, qui gardent une rpartition systmatise. Lorsquelles sorganisent en faisceaux, dsorganisant le tissu hmatopotique, on parle de fibrose mutilante . Les fibres spaississent en se chargeant de collagne et deviennent visibles avec les colorations trichromiques classiques, souvent sous forme de trousseaux de fibres parallles. Enfin, la colonisation de la fibrose par des ostoblastes et des ostoclastes gnre une no-ossification avec segmentation des logettes mdullaires par des lamelles dos noform, pauvre en calcium : cest losto-mylo-sclrose. Classification. ces trois aspects histologiques correspondent les stades I III classiques de la maladie [2]. Au stade de fibrose rticulinique, le tissu hmatopotique est gnralement riche, avec un aspect vident de syndrome myloprolifratif. Puis la moelle sappauvrit et se dsorganise lorsque la fibrose devient collagne et plus encore lorsquelle est morcele par la noossification. La nouvelle classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a introduit le stade 0 (prfibrotique) [8, 9]. Les caractristiques histologiques de chacun des stades ainsi dfinis sont rsumes dans le Tableau 1. La classification en stades suggre que la maladie progresse avec le temps dun stade vers lautre. Non admise par tous, cette
Hmatologie
notion semble avoir reu confirmation dans une tude prospective mene chez plus de 300 patients avec survie prolonge, tude au cours de laquelle la fibrose mdullaire a t quantifie dans des chantillons biopsiques mdullaires prlevs de faon squentielle [10]. Cependant, on observe parfois la coexistence de plusieurs aspects histologiques chez un mme patient ainsi que des cas de stabilit, voire de rgression spontane. De plus, la quasi-totalit des tudes ont conclu labsence de valeur pronostique du stade histologique [11].
Explorations spcialises
Cytogntique et biologie molculaire Ltude du caryotype mdullaire est souvent infructueuse en raison de la pauvret du prlvement ; ltude cytogntique des cellules nucles du sang est en revanche relativement aise, du fait de la quantit importante de prcurseurs hmatopotiques circulants, aptes se diviser. Une culture de 48 heures est en rgle suffisante pour obtenir des mitoses analysables. Lanalyse du caryotype [12-14] permet de vrifier labsence du chromosome Philadelphie (Phi : marqueur de la translocation chromosomique t(9;22) spcifique de la leucmie mylode chronique) et identifie une anomalie cytogntique clonale, de nombre ou de structure, dans 30 % 50 % des cas. Un traitement pralable ne semble pas accrotre notablement cette proportion. Les anomalies observes ne sont pas spcifiques ; les plus communes, totalisant 90 % des caryotypes anormaux, sont des dltions 20q, 13q, 7q et 5q, des trisomies 1q, 8, 9 et 21 et des monosomies 7. Des remaniements complexes sont rares. Des anomalies chromosomiques non dcelables sur le caryotype conventionnel peuvent tre mises en vidence par la technique dhybridation fluorescente in situ (FISH). Les techniques de biologie molculaire ont permis didentifier plusieurs anomalies rcurrentes. Il a t dcrit une hyperexpression du gne HMGA2 [15], chez des patients prsentant ou non un remaniement de la rgion 12q15, et un remaniement dun gne antagoniste de la bone morphogenetic protein (BMP), NOG (17q22) [16] chez quatre patients atteints de mylofibrose primitive ou secondaire un autre SMP. Lhybridation gnomique comparative montre un gain chromosomique chez 50 % des patients, qui concerne essentiellement les rgions 9p, 2q, 3p, le chromosome 4, les rgions 12q et 13q [17]. Une translocation t(1;6)(q21-23 ; p21.3) est galement dcrite comme spcifique de la MFP [18]. Une perte dhtrozygotie du bras court du chromosome 9 est retrouve dans 30 % des MFP. Elle recouvre une rgion contenant 33 gnes, dont le gne JAK2 (9p24). La mutation de JAK2 V617F (transversion G>T dans lexon 14) est mise en vidence dans 50 % des cas ltat htrozygote et 13 % ltat homozygote [19]. La dcouverte de cette anomalie en 2005 a rvolutionn la comprhension et le diagnostic des SMP Phi ; elle est incorpore dans la classification rvise OMS 2007 [20]. Des mutations activatrices du gne MPL, qui code le rcepteur de la thrombopotine (TPO) ont t identifies chez 5 % des patients (MPL W515 L/K/S, MPL S505N) [21, 22]. Dcrites initialement chez les patients ne prsentant pas la mutation JAK2, elles semblent pouvoir en fait coexister.
Imagerie [23] Une ostocondensation, localise ou diffuse, sobserve dans 40 % des cas sur les radiographies du squelette, sans correspondance avec le stade histologique de la fibrose mdullaire. Elle se voit surtout sur les os longs et le squelette axial, avec un paississement de la corticale et une densification de la trame osseuse. Limagerie par rsonance magntique met en vidence lexpansion de la moelle hmatopotique dans les territoires normalement adipeux ; la prsence de tissu hmatopotique, marque par un hyposignal en T1 et T2 dans les ttes fmorales et les grands trochanters, est significative et lie la svrit de la maladie. Cet aspect nest pas spcifique. Explorations isotopiques Les indications des explorations isotopiques [2, 24-26] se sont progressivement rduites certains cas difficiles. La scintigraphie mdullaire la transferrine marque par le 111 In montre une rarfaction des territoires hmatopotiques dans le squelette axial et leur extension vers les os longs et la rate, croissante au cours de lvolution. La mesure isotopique des volumes sanguins donne une indication du degr rel de lanmie et fait la part de lhmodilution lie la splnomgalie. La dure de vie des hmaties peut tre tudie aprs marquage au 51Cr : une rduction modre de la survie (15-25 jours) est habituelle, lie lhypersplnisme, mais une hmolyse franche sobserve rarement. Il en est de mme de la survie des plaquettes. Ltude isotopique du mtabolisme du fer est utile pour prciser le mcanisme de lanmie : linjection de 59Fetransferrine, suivie de comptages externes prcoces, permet daffirmer lrythropose splnique dans 90 % des cas. Lexploration complte associe des comptages externes rpts (rate, foie et sacrum) une tude cintique de lpuration plasmatique et de lincorporation globulaire de lisotope. La fixation osseuse du fer est faible ou nulle tandis que la captation splnique, voire hpatique, est importante et rapide, tmoignant de lactivit rythropotique de la rate et du foie. Le turn-over plasmatique du fer, indice de lrythropose totale, est augment dans 80 % des cas, jusqu dix fois la normale, et contraste avec une incorporation globulaire faible, ce qui indique une rythropose inefficace. Daprs une tude rythrocintique chez 26 patients [26], Barosi distingue trois catgories : dans la classe I, lrythropose est fortement augmente, avec un haut degr drythropose inefficace ; la classe II se caractrise par une diminution du volume globulaire et une importante hmolyse priphrique ; la classe III, la plus rare et de pronostic pjoratif, se dfinit par une insuffisance globale de lrythropose produisant une anmie de type aplasique. Histologie extramdullaire La splnomgalie, parfois trs volumineuse, est essentiellement due la mtaplasie mylode, cest--dire linstallation de foyers dhmatopose htrotopique. La capsule splnique est paissie et lexamen microscopique montre une hmatopose active, avec de nombreux mgacaryocytes, en particulier dans les sinusodes splniques. La fibrose splnique est peu frquente, en gnral peu intense, sauf en cas dvolution longue avec hypertension portale. Lhpatomgalie est probablement due un double mcanisme : la mtaplasie mylode et la stase vasculaire. La mtaplasie mylode est vidente dans les sinusodes hpatiques, qui sont riches en mgacaryocytes, avec parfois hyperplasie kupffrienne. La stase vasculaire est la principale cause de lhypertrophie hpatique. Elle est gnre par le ralentissement du dbit circulatoire intrahpatique (mtaplasie) et par laugmentation du flux sanguin affrent (splnomgalie). La fibrose, comme dans la rate, est un phnomne mineur et tardif qui ne semble pas corrl la mtaplasie. Des localisations trs variables sont possibles, volontiers asymptomatiques. Les ganglions sont les organes les plus souvent touchs, dautres peuvent ltre galement, de faon plus rare. Il sagit en rgle dune hmatopose htrotopique riche en mgacaryocytes et en lots rythroblastiques.
Tableau 2. Critres diagnostiques de la MFP.

Polycythemia Vera Study Group (PVSG 1975) Splnomgalie Fibrose sur plus dun tiers de la surface de la biopsie mdullaire rythromylmie Absence du chromosome Philadelphie Rvision OMS 2007 Critres majeurs Prsence dune prolifration et datypies des mgacaryocytes (MGK), habituellement associes une fibrose rticulinique et/ou collagne. En labsence de fibrose rticulinique significative, les modifications des MGK doivent tre accompagnes dune cellularit mdullaire augmente caractrise par une prolifration granuleuse et souvent dune rythropose diminue (phase prfibrotique) Ne recouvrant pas les critres OMS de la polyglobulie de Vaquez, de la leucmie mylode chronique, des syndromes mylodysplasiques ni dautres noplasmes mylodes Prsence de la mutation de JAK2 V617F ou dun autre marqueur de clonalit (comme mutation MPL515 L/K) ou, en labsence de marqueur clonal, pas de mylofibrose due une maladie inflammatoire ou un noplasme autre Critres mineurs rythromylmie Augmentation des lacticodshydrognases (LDH) Anmie Splnomgalie palpable Diagnostic les 3 critres majeurs + 2 critres mineurs
[20] [30]
pidmiologie
Lincidence relle de la maladie, difficile valuer, est probablement sous-estime : 3 7 nouveaux cas/million dhabitants/an. Laffection concerne essentiellement les sujets caucasiens, avec un ge moyen au diagnostic autour de 60 ans (20 % de moins de 50 ans). Sont exclus les cas isols dcrits chez les enfants, qui diffrent par leur svrit au diagnostic et leur volution vers une acutisation, fatale le plus souvent. Les deux sexes sont atteints de faon quivalente. Les cas familiaux sont tout fait exceptionnels. Des facteurs favorisants ont t incrimins : lexposition prolonge aux drivs benzniques et les radiations ionisantes [2, 27-30].
Critres du diagnostic positif

Les anciens critres du Polycythemia Vera Study Group (PVSG) avaient pour objectif principal de diffrencier la MFP de la polyglobulie de Vaquez (PV) et de la LMC [31]. Des tentatives de modernisation ont suivi lvolution des connaissances et le diagnostic se fonde maintenant sur une association dlments, positifs et ngatifs, indispensables ou secondaires, intgrant les anomalies clonales (dont JAK2) et gardant une place prpondrante lhistologie, en incluant lentit prfibrose . Ces diffrents lments sont pris en compte dans les critres de lOMS, rviss en 2007 [20] (Tableau 2). La reconnaissance de la forme prfibrotique comme entit part entire demeure controverse et rserve certains centres spcialiss, du fait de la difficult danalyse des critres tablis par Thiele et al. [8] La distinction napparat pas importante en pratique courante dautant que le pronostic semble comparable celui de la TE [32].
Autres syndromes myloprolifratifs
Le diagnostic diffrentiel avec les autres SMP ne se pose gure, exception faite de certains tableaux hmatologiques dits transitionnels . Lvolution vers la mylofibrose est dcrite chez les patients suivis pour une polyglobulie primitive (polycythaemia vera ou polyglobulie de Vaquez [PV]) ou une TE, avec une frquence et aprs une dure dvolution trs variables.
Hmatologie
La variabilit de lincidence est lie au moins en partie la diversit des critres retenus pour le diagnostic : 6 % 15 % 15 ans [33]. Le tableau clinique est globalement similaire de celui de la MFP, marqu par la splnomgalie et les cytopnies progressives. Afin damliorer lhomognit des tudes, des critres diagnostiques ont t proposs par un comit dexperts internationaux [34].
Celle-ci doit tre traite par les chlateurs du fer avant que ne surviennent les complications viscrales.
Syndrome tumoral
Laugmentation progressive du volume splnique est presque constante durant lvolution, dallure trs variable [2]. Due la mtaplasie mylode et laugmentation du flux sanguin, aggrave ensuite par lhypertension portale (HTP), elle entrane un hypersplnisme progressif, en partie responsable des cytopnies. Laugmentation de volume du foie est frquente [36]. Favorise par la splnectomie, elle apparat dans un dlai trs variable, de quelques mois plusieurs annes, chez 12 % 53 % des sujets splnectomiss. Dautres foyers dhmatopose ectopique, rarement au premier plan du tableau clinique, sont exceptionnels, parfois favoriss par la splnectomie [37-39]. Les adnopathies peuvent atteindre un volume tel quon voque le diagnostic de lymphome, quil sagisse de mtaplasie mylode simple ou de transformation aigu ganglionnaire isole, les territoires profonds tant exceptionnellement seuls touchs. Les localisations sreuses peuvent occasionner des panchements : mtaplasie mylode du pritoine surtout, du pricarde ou des synoviales. Les localisations cutanes, daspect clinique variable, sont distinguer des formes atypiques de pyoderma gangrenosum et du syndrome de Sweet (syndromes paranoplasiques). Les localisations au systme nerveux central, mninges, intestins et/ou msentre, reins, poumons sont exceptionnelles.
Syndromes mylodysplasiques [35]

La distinction entre MFP et syndromes mylodysplasiques (SMD) est parfois dlicate, avec en commun : mme tranche dge, anmie, hmatopose dysplasique, certaines anomalies du caryotype et, dans certains cas, une fibrose mdullaire parfois majeure saccompagnant alors dune splnomgalie, dune rythromylmie et dhmaties en larmes (formes hyperfibrosantes ). Dans les SMD, les cytopnies sont plus marques, la dysrythropose plus importante, les anomalies des mgacaryocytes diffrentes (pour des yeux avertis). Une monocytose excessive (> 1 000/l), caractristique de la leucmie mylomonocytaire chronique est interprter en fonction de la leucocytose et de la mylmie. Un taux lev de cellules CD34 + circulantes (en labsence de blastose) et la mise en vidence de la mutation de JAK2 reprsentent en revanche des arguments majeurs en faveur de la MFP.
Mylobrose aigu
Atteignant des patients dge vari, elle est assimile la leucmie aigu mgacaryoblastique (LAM7 selon la classification franco-amricano-britannique). De diagnostic difficile en labsence de blastes circulants, elle est caractrise par une volution rapide avec splnomgalie discrte ou absente, pancytopnie svre, rythromylmie modeste et dformations minimes ou inexistantes des hmaties. La moelle est hyperplasique avec fibrose rticulinique ; on y observe la prsence de plus de 20 % de prcurseurs mgacaryocytaires plus ou moins immatures.
Hypertension portale
Lhypertension portale est une complication assez frquente, souvent tardive, observe dans 7 % 17 % des cas [2, 36]. Le terme classique dvolution cirrhogne est inappropri dun point de vue histologique. Elle se traduit par des signes diversement associs : varices sophagiennes asymptomatiques ou responsables dhmorragies digestives, perturbations du bilan hpatique, syndrome dmatoascitique (tardif) qui assombrit considrablement le pronostic. Les mcanismes en sont complexes et souvent intriqus : obstruction vasculaire et augmentation du flux sanguin. Lobstruction vasculaire peut intervenir diffrents niveaux, responsable dune HTP passive , type de syndrome de Budd-Chiari post-hpatique ou prhpatique par thrombose portale ou splnique ; plus frquemment type de bloc intrahpatique, de mcanisme controvers (hmosidrose, mtaplasie mylode, fibrose). Laugmentation du flux sanguin splnique, qui entrane une HTP active par augmentation du flux dentre (comparable celle des fistules artrioveineuses splniques ou portes), et lobstruction intrahpatique sassocient pour raliser cette HTP.
Mtastases mdullaires des cancers

Les mtastases de cancer, notamment du sein et de la prostate, induisent leur contact une importante fibrose qui se traduit sur lhmogramme par des anomalies identiques celles de la MFP, avec une thrombopnie constante. Les antcdents sont souvent vocateurs, les douleurs osseuses diffuses sont habituelles et il ny a pas ou peu de splnomgalie. Le diagnostic est assur par le mylogramme si la ponction est possible, sinon par la biopsie ostomdullaire, mais peut parfois savrer problmatique si lenvahissement mdullaire nest pas prdominant ou caractristique.
Tricholeucocytose et lymphome splnique lymphocytes villeux

Ces hmopathies lymphodes, o la splnomgalie est constante, voire volumineuse, comportent parfois une mylofibrose prdominante. Limage sanguine est plutt celle dune pancytopnie avec dformations des hmaties et parfois rythromylmie. L encore, le diagnostic peut savrer difficile en labsence denvahissement mdullaire vident et la splnectomie parfois ncessaire au diagnostic.
Transformation aigu
La frquence varie de 4 28 % des cas en fonction des critres de dfinition utiliss [2, 5, 37, 40]. Lacutisation survient dans un dlai trs variable aprs le diagnostic, souvent prcde dune phase dacclration , caractrise par des signes cliniques dvolutivit (hyperthermie, amaigrissement, sueurs), une augmentation de lhpatosplnomgalie, de lanmie, de la thrombopnie et de la leucocytose. Partie intgrante de lvolution naturelle de la maladie, elle pourrait tre favorise par la thrapeutique : alkylants, splnectomie [37]. Il sagit presque exclusivement de leucmies aigus non lymphoblastiques. La transformation aigu est en gnral mdullaire et sanguine, mais des localisations extramdullaires peuvent apparatre, isoles ou simultanes. Le pronostic en est trs dfavorable court terme et la chimiorsistance habituelle.
volution
La rmission spontane est exceptionnelle et toujours transitoire. Lvolution est chronique, maille de complications souvent multifactorielles, lies la prolifration tumorale et/ou aux cytopnies et partiellement favorises par lge.
Autres complications
Elles sont habituellement multifactorielles, lies non seulement la maladie elle-mme, mais aussi aux comorbidits, usuelles cet ge, pouvant aboutir une cachexie progressive la phase terminale [2, 5, 7, 41]. Les complications infectieuses sont trs frquentes (19 % 33 % des cas) : infections bronchopulmonaires surtout, tuberculose. Elles sont favorises par de multiples causes : neutropnie spontane ou chimio-induite, dfaut qualitatif des
Anmie
Pratiquement inluctable, elle demeure le problme principal dans la majorit des cas. Son mcanisme est complexe et rarement univoque : carences, hypersplnisme, rythropose insuffisante et/ou inefficace. Elle se majore au cours de lvolution, justifiant des transfusions itratives avec leurs complications : variation volmique, hmochromatose secondaire.
Hmatologie
polynuclaires neutrophiles, splnectomie, dficits immunitaires rares, affections cardiaques et pulmonaires. Les complications hmorragiques restent rares, dues une thrombopnie svre ou aux anomalies qualitatives plaquettaires [41]. Les complications cardiovasculaires sont les causes majeures de dcs : la MFP aggrave les phnomnes ischmiques et les cardiopathies prexistantes, frquents chez ces patients souvent gs. Les accidents thromboemboliques peuvent relever de linflation leucocytaire ou plaquettaire, voire rvler une thrombophilie sous-jacente. Linsuffisance cardiaque est observe dans 10 % 26 % des cas, favorise par lanmie, lhypervolmie plasmatique et lhmochromatose. Les classiques complications de lhyperuricmie (arthropathie, tophus, lithiases urinaires) et linsuffisance rnale ont presque disparu avec lutilisation large des hypo-uricmiants.
Tableau 3. Score pronostique de Lille.

Facteurs dfavorables : hmoglobine < 10 g/dl - leucocytes < 4 ou > 30.109/l Nombre de facteurs adverses 0 Score pronostique Catgorie de risque Mdiane de survie (mois) I Faible 93 Caryotype normal 112 Caryotype anormal 50 % de patients dans le groupe 47 45 8 1 II Intermdiaire 26 2 III lev 13
Causes de dcs
Elles sont parfois inconnues chez les patients peu ou pas suivis, ou intercurrentes (18 % 23 %) chez des patients gs [2, 3, 5]. Le caractre li ou non la maladie est parfois difficile prciser, en raison des comorbidits frquentes, de mme que la cause exacte du dcs, en raison de lintrication des diffrentes complications. La transformation aigu en est responsable dans 15 % 27 % des observations, lHTP dans 3 % 15 % des cas. Les complications regroupes sous le terme dinsuffisance mylode (anmie, hmorragies, infections) sont les plus frquentes : hmorragie digestive ou crbromninge dans 7 % 15 % des cas, infection dans 13 % 41 % des cas ; lanmie ne reprsente pas une cause isole de dcs. La cachexie est mise en cause dans 4 % 15 % des cas. Les complications cardiovasculaires, frquentes, regroupent linsuffisance cardiaque, responsable du dcs dans 11 % 34 % des cas, les accidents vasculaires crbraux et les embolies pulmonaires.
Histologie et isotopes
La plupart des tudes dnient toute valeur pronostique au stade histologique mdullaire [11], en dehors des sries allemandes incluant une importante proportion de stades prfibrotiques. Les preuves isotopiques sont dinterprtation difficile [24, 25]. Laspect drythroblastopnie, trs rarement observ (classe III de Barosi), semble trs pjoratif.
Cytogntique et biologie molculaire

La valeur pronostique pjorative des anomalies du caryotype au diagnostic a t dmontre (p < 0,01), indpendamment des autres facteurs, en partie lie une frquence accrue de transformation aigu [11, 12, 14]. Une modification du caryotype lors de lvolution serait galement dfavorable, annonant notamment lacutisation prochaine. Selon une tude unicentrique portant sur 81 patients, un caryotype normal ou comportant une dltion 13q et 20q serait dnu de valeur pjorative, alors que les autres anomalies, notamment la trisomie 8 et la dltion 12p, seraient de mauvais pronostic [14]. La prsence de la mutation de JAK2 a parfois t dcrite comme dfavorable [42, 43]. Une faible charge alllique V617F pourrait linverse tmoigner du dveloppement dun clone V617F-ngatif confrant la maladie un phnotype plus agressif [44].
Survie et facteurs pronostiques

La mdiane de survie globale se situe entre 40 et 60 mois selon les sries, avec une grande variabilit individuelle [2, 3, 5]. La valeur pronostique de nombreux paramtres, cliniques et paracliniques, valus lors du diagnostic, a t tudie rtrospectivement dans de nombreuses sries de la littrature.
Traitement
Aucune tude na pu dmontrer ce jour une amlioration de la survie avec le traitement, quil soit mdical ou chirurgical, en dehors de lallogreffe de cellules souches hmatopotiques. Lapprciation est nanmoins difficile en raison de labsence danalyses comparatives prospectives et de la grande variabilit dans lvolution de la maladie.
Certaines caractristiques cliniques ont une valeur pronostique [2, 3, 5, 11, 26]. Un dlai court (< 13 mois) entre les premiers signes et le diagnostic serait pjoratif. Le caractre symptomatique de la maladie est gnralement de mauvais augure, en particulier les signes dvolutivit comme lamaigrissement et lhyperthermie, ou leur apparition lors de lvolution. Le sexe na aucune influence dans la majorit des publications. Lge lev est unanimement reconnu comme un critre dfavorable, en partie pour des causes intercurrentes. Chez les sujets de moins de 45 ans, la survie mdiane atteint 120 mois. La taille de la rate na pas de valeur pronostique. Lhpatomgalie a une signification pjorative mineure ou nulle, mme aprs splnectomie.
Scores pronostiques
De nombreux scores [11, 27] existent dans le but dtablir un pronostic individuel et de guider les indications thrapeutiques, le plus simple et le plus reconnu tant celui de Lille [11], bas simplement sur le taux dHb et le nombre de leucocytes, dfinissant trois groupes de risque. Lanalyse cytogntique apporte une discrimination supplmentaire pour les patients faible risque (Tableau 3). Une variante de ce score applique aux patients jeunes dfinit trois groupes de risque avec des mdianes de survie relatives de 24 155 mois. En conclusion, lvolution est assez imprvisible pour un patient donn au moment du diagnostic, malgr le dveloppement de scores et darbres de dcision. Les cytopnies, en particulier lanmie et les formes aplasiques, sont pjoratives, ainsi que les signes gnraux (amaigrissement surtout), les grandes prolifrations de la ligne blanche (hyperleucocytose, mylmie, blastose sanguine) et les anomalies cytogntiques.
Hmogramme
Lhmogramme initial apporte des lments de valeur pronostique tablie [2, 3, 5, 6, 11] . Lanmie, avec un seuil dHb infrieur 10 g/dl est le paramtre pronostique majeur, universellement reconnu [2]. Considre parfois comme pjorative, la rticulocytopnie a peu dintrt. Sans signification dans des sries anciennes, la numration leucocytaire revt dans ltude franaise un caractre pjoratif majeur lorsquelle atteint des valeurs extrmes (< 4 ou > 30.109/l) [11]. Une mylmie importante et/ou une blastose sanguine sont souvent considres comme plus ou moins dfavorables, de mme que la thrombopnie. Un taux trs lev de CD34 + circulants (> 300/l) serait prdictif dune transformation aigu rapide [6].
Physiopathologie
La physiopathologie de la MFP se dfinit par lassociation de deux processus principaux : une myloprolifration et une raction stromale. Si lon peut dissocier ces deux processus pour
Hmatologie
mieux comprendre les mcanismes impliqus, les donnes actuelles semblent montrer leur troite dpendance.
Prolifration hmatopotique
Comme les autres SMP, la MFP est une maladie clonale de la cellule souche hmatopotique. La prolifration clonale est caractrise par une amplification des progniteurs hmatopotiques (PH) et une altration de leur sensibilit vis--vis des facteurs de croissance qui contrlent leur prolifration et diffrenciation [45]. Le clone pathologique garde la capacit de se diffrencier vers les lignages mylodes (mgacaryocytaire, rythrocytaire, granulocytaire et monocytaire), avec toutefois une prdominance de la ligne mgacaryocytaire. La prolifration des PH est associe leur mobilisation de la moelle osseuse vers la rate et le foie via le sang priphrique.
Clonalit
Le caractre clonal de la prolifration hmatopotique a de longue date t fortement suggr par lanalyse de lisoenzyme G6PD et ltude du polymorphisme de restriction li au chromosome X chez des patientes htrozygotes, ainsi que par la mise en vidence dune mutation du gne N-ras dans les cellules mylodes et lymphodes. La dcouverte dvnements oncogniques est beaucoup plus rcente : mutation JAK2 V617F en 2005 [22, 46, 47], mutations MPL W515 (L, K) en 2006 [21, 22, 48]. Lappartenance des PH lymphomylodes au clone a t confirme chez des patients prsentant des anomalies caryotypiques [49] et chez des patients porteurs des mutations prcites [50, 51]. La clonalit des lymphocytes, en particulier T, reste cependant alatoire et tmoigne du niveau hirarchique de latteinte clonale. Hormis ces mutations ponctuelles, diverses anomalies du caryotype sont galement retrouves (cf. supra) et correspondent probablement des sous-clones qui mergent secondairement du fait de linstabilit gntique du clone mutant, instabilit qui pourrait, par exemple, tre induite par lacquisition de la mutation JAK2. Contrairement aux PH, la nature clonale des cellules stromales est actuellement controverse. En effet, bien que les fibroblastes splniques et mdullaires participant la fibrose prsentent un caryotype normal [49], la prsence de la mutation de JAK2 dans les cellules endothliales circulantes de certains patients suggre que celles-ci pourraient appartenir au clone [52]. Si ces rsultats suggrent latteinte possible dun progniteur hmangioblastique, labsence danomalie caryotypique ou molculaire spcifique et rcurrente au niveau des cellules hmatopotiques ne permet pas, ce jour, de conclure.
(polymorphismes de certains rcepteurs aux cytokines par exemple) ; diffrences de niveau de lactivit kinase drgule de JAK2 V617F ou de persistance de lallle normal, responsables dune comptition entre les kinases JAK2 normales et mutes. La mutation JAK2 V617F ne peut expliquer elle seule la physiopathologie de la fibrose mdullaire, car dune part, la moiti des patients atteints de MFP ne prsentent pas cette mutation, et dautre part JAK2 V617F est galement retrouve dans dautres hmopathies sans fibrose mdullaire. Depuis longtemps, plusieurs lments plaidaient en faveur du rle de MPL, rcepteur de la thrombopotine, dans la pathogense de la MFP : lhyperplasie mgacaryocytaire avec autonomie de croissance dune partie des mgacaryocytes (MGK) observes chez les patients ; les pathologies exprimentales obtenues par surexpression de la TPO chez la souris. En 2006, une tude ralise dans une cohorte de plus de 1 000 patients a confirm le lien de MPL avec la maladie en identifiant deux mutations activatrices de MPL (515 L et K) situes dans le domaine juxtamembranaire (exon 10) dans environ 10 % des cas MFP [48].
Mobilisation des progniteurs CD34+

Dans la MFP, lamplification du clone hmatopotique est trs frquemment associe une mobilisation des PH CD34+ de la moelle vers la rate. En effet, il nest pas rare de voir des patients prsenter un nombre de PH CD34+ circulants extrmement lev. Les mcanismes lorigine de la mobilisation des PH hors de la moelle osseuse sont difficiles tudier dans la moelle elle-mme, du fait de la fibrose qui limite laspiration des cellules mdullaires. Plusieurs quipes ont donc abord ltude de ces mcanismes partir du sang circulant. Parmi les altrations mises en vidence, les taux plasmatiques levs de protases (mtalloprotase MMP9, lastase neutrophile) et de VCAM-1 soluble (vascular cellular adhesion molecule-1) ainsi quune activation des granulocytes suggrent quune modification de lenvironnement protolytique de la moelle osseuse participe trs vraisemblablement cette mobilisation. Une diminution de lexpression de CXCR4, rcepteur de la chimiokine CXCL12, sur les PH CD34+ pourrait galement expliquer leur plus faible rtention dans la moelle osseuse [55].
Raction stromale
La fibrose est souvent accompagne dune ostogense et dune no-angiogense ; elle conduit une aplasie progressive et une hmatopose inefficace. Les modifications du stroma mdullaire (augmentation du dpt de fibres de collagnes et de protines des membranes interstitielles et basales) rsultent dun processus multifactoriel impliquant diffrents facteurs de croissance produits par les cellules du clone hmatopotique, et en particulier par les MGK.
Mutations de JAK2 et MPL

Malgr la dcouverte des mutations de JAK2 et MPL, les causes molculaires et les mcanismes conduisant au dveloppement du clone pathologique restent mal connus. Sans quelles soient spcifiques, plusieurs anomalies cellulaires ont t identifies : prolifration anormale dune cellule souche pathologique dote dun avantage slectif sur lhmatopose normale ; hypersensibilit des PH vis--vis des cytokines rgulatrices ; hyperplasie et dysmaturation mgacaryocytaire associes une expression altre de linterleukine 8 (IL8), de ses rcepteurs [53], du rcepteur de la thrombopotine et de limmunophiline FKBP51 [54] ; surexpression du gne HMGA2 [15]. Ainsi, bien que seuls environ 50 % des patients avec une MFP prsentent la mutation JAK2, cette anomalie pourrait reprsenter le premier marqueur molculaire fiable des SMP Phi. La dmonstration du rle des mutations ponctuelles de JAK2 et de MPL dans le dveloppement dun syndrome de type MFP a t tablie dans des modles murins (cf. infra). La mutation de JAK2 tant responsable dune activit kinase drgule [47], son rle pathognique dans la prolifration et lhypersensibilit des PH dans la MFP est donc vraisemblable. Cette mutation est galement retrouve dans deux autres SMP (PV et TE), qui peuvent voluer vers un tableau de MF secondaire. Plusieurs hypothses sont actuellement proposes pour expliquer comment une mutation unique pourrait aboutir trois phnotypes diffrents et tre responsable du dveloppement de la fibrose mdullaire : survenue dvnements gntiques secondaires ; diffrences gntiques entre les patients
Hmatologie
Mcanismes de la brose
La fibrose est caractrise par une prolifration accrue et une activation des fibroblastes qui saccompagnent dun dpt excessif de protines de la matrice extracellulaire comme les collagnes I, III, V et VI (avec prdominance du type III), la fibronectine, la vitronectine et la tenascine, dune noangiogense et dune ostosclrose ou nogense osseuse. Il est actuellement admis quun dsquilibre entre synthse accrue de collagne et diminution de sa dgradation joue un rle primordial dans le dveloppement de la fibrose. Contrairement la myloprolifration, la prolifration des fibroblastes mdullaires responsables du dveloppement de la fibrose mdullaire est polyclonale. La raction du stroma mdullaire apparat donc secondaire la scrtion inapproprie de cytokines par les cellules hmatopotiques du clone malin : platelet derived growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGF-b1), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet factor (PF4), vascular endothelial growth factor (VEGF), epidermal growth factor (EGF), interleukine 1 (IL1). Ces facteurs sont non seulement de puissants rgulateurs de la biosynthse de la matrice extracellulaire mais galement des mdiateurs de la prolifration des fibroblastes et des cellules endothliales.
Rle des facteurs de croissance Limplication du PDGF dans la gense de la fibrose remonte aux annes 1980, quand Castro-Malaspina a pour la premire fois dmontr son rle dans la prolifration et lactivation des fibroblastes mdullaires au cours de la MFP [56]. Lhypothse dune libration anormale de PDGF par les mgacaryocytes dans lespace intramdullaire a conduit mesurer ses concentrations intraplaquettaire et plasmatique dans la MFP. Certaines tudes ont rapport des taux intraplaquettaires diminus de PDGF et parfois dautres protines alphagranulaires, comme le PF4 et/ou la btathromboglobuline, contrastant avec des taux levs dans le plasma pauvre en plaquettes. Dautres quipes ont rapport des rsultats opposs, avec des valeurs de PDGF intraplaquettaire significativement leves. Bien quapparemment contradictoires, ces donnes voquent un relargage anormal et une synthse accrue du PDGF par les mgacaryocytes et les plaquettes. Cependant, labsence de corrlation stricte entre les taux de PDGF intraplaquettaire et le degr de fibrose suggrait fortement limplication dautres facteurs de croissance dans ce processus complexe. Le TGF-b1 exerce une puissante activit fibrognique en stimulant lexpression gnique et la production dinhibiteurs de protases ainsi que des collagnes de types I, III et IV, de la fibronectine et des protoglycanes et en inhibant lexpression de protases capables de dgrader la matrice. Plusieurs tudes ont rapport des taux intraplaquettaires de TGF-b1 trs augments dans la MFP et montr que les MGK circulants des malades produisent des quantits accrues de TGF-b1 sous forme latente [57]. Plus rcemment, un modle murin de mylofibrose obtenue par surexpression de la TPO, le modle TPOhigh (cf. infra), a confirm le rle majeur du TGF-b1 dans la promotion de la fibrose mdullaire associant ce SMP exprimental [58]. Ces rsultats suggrent fortement que MGK et TGF-b sont troitement lis la pathogense de la fibrose ; compte tenu de son activit angiognique, le TGF-b pourrait galement participer la no-angiogense observe dans la maladie. Le bFGF est un mitogne puissant pour les cellules stromales et, comme le TGF-b, un facteur angiognique. Contrairement ce dernier, qui inhibe la prolifration des PH, le bFGF stimule lhmatopose, notamment par potentialisation de leffet des facteurs de croissance sur la prolifration des PH et des MGK. Le bFGF est ainsi trs vraisemblablement impliqu dans la pathogense de la MFP. Laugmentation de son expression dans les PH et les MGK/plaquettes des malades conforte cette hypothse [59, 60]. De faon intressante, bien que produisant du bFGF, les MGK de la MFP ne lexportent pas lextrieur de la cellule [61]. Les anomalies morphologiques des MGK, les taux sriques et urinaires levs de bFGF dtects font voquer un relargage anormal du facteur de croissance par les MGK dystrophiques ou en cours de lyse. En dehors des molcules dcrites ci-dessus, le rle que pourraient jouer dans ltiologie de la fibrose mdullaire dautres facteurs de croissance galement exprims par les MGK, comme lEGF et le VEGF, ne doit pas tre cart [62]. Implication du mgacaryocyte Limportance des monocytes activs dans la production des cytokines fibrosantes a t bien dmontre par les travaux de Rameshwar [63]. De nombreuses tudes soulignent cependant le rle majeur du MGK dans le dveloppement de la fibrose, mme si ces deux catgories de cellules cooprent trs vraisemblablement [60]. Les arguments en faveur du rle prpondrant des MGK sont nombreux et solides : lassociation dans la moelle dune hyperplasie MGK avec cellules ncrotiques/dysplasiques, dune activation fibroblastique et dun dpt de collagne ; la prsence dune fibrose mdullaire caractristique associe aux transformations mgacaryoblastiques de leucmies et de SMP ainsi quau syndrome des plaquettes grises ; la disparition de la mylofibrose chez les patients ayant reu une greffe de moelle allognique ; le lien entre le TGF-b1 produit par les MGK pathologiques et la mylofibrose dans les modles animaux [58, 64]. Les mcanismes de la prolifration mgacaryocytaire lorigine de la production des nombreuses cytokines impliques dans le processus fibrotique ont t particulirement tudis. Il a t montr que celle-ci rsultait de la stimulation anormale de
molcules des voies de signalisation de la TPO, comme les kinases STAT, PI3K et MAP. En effet, les voies de signalisation RAS/MAPK, p38 [65], STAT [66], et NF-jB [67] sont spontanment actives dans la MFP. Lactivation des voies STAT serait en partie responsable de la prolifration mgacaryocytaire et lactivation de la voie NF-jB de la scrtion du TGF-b1 par le MGK. Quand elles existent, les mutations de MPL ou de JAK2 sont responsables de lactivation spontane de ces voies de signalisation. Les nombreuses cytokines impliques dans le processus fibrotique sont stockes dans les granules a des MGK. Une dgranulation anormale ou une lyse in situ du MGK pourrait conduire leur relargage dans le milieu extracellulaire et ainsi tre lorigine de la raction stromale. Il est galement possible quune empripolse accrue de polynuclaires neutrophiles par les MGK participe la scrtion inapproprie des cytokines impliques : un tel phnomne a t dcrit dans la MFP et dans les modles murins TPOhigh et GATA-1low et serait secondaire une distribution anormale de la P-slectine. Mcanismes de lostosclrose et de la no-angiogense Malgr les nombreuses tudes rcemment dveloppes, les mcanismes lorigine de lostosclrose et de la noangiogense sont actuellement moins bien connus que ceux de la fibrose mdullaire. Ce sont principalement les modles murins (cf. infra) qui ont permis dapprocher les mcanismes molculaires conduisant au dveloppement de lostosclrose qui accompagne la mylofibrose. Le mtabolisme osseux normal rsulte dun quilibre entre lactivit de construction osseuse assure par les ostoblastes, dorigine msenchymateuse, et lactivit de destruction osseuse assure par les ostoclastes, dorigine hmatopotique. Lostosclrose peut donc rsulter dune augmentation de lactivit de construction par les ostoblastes ou dune diminution de la rsorption par les ostoclastes. Le rle de lostoprotgrine (OPG), dans le dveloppement de lostosclrose a t dmontr. Comme son nom lindique, cette protine protge los en jouant le rle de rcepteur soluble, leurre pour RANK-L. En empchant linteraction du couple RANK/RANK-L, lOPG inhibe la rsorption osseuse. Le modle murin de mylofibrose provoqu par surexpression de TPO a permis de dmontrer que lOPG tait indispensable lapparition de lostosclrose [68]. Le facteur lorigine de la surproduction dOPG par les cellules stromales nest pas encore connu, mais il ne semble pas sagir du TGF-b1. Lexistence dune corrlation entre les taux plasmatiques dIL1a, dOPG et le dveloppement de lostosclrose suggre que lIL1 pourrait participer sa surexpression. Une augmentation dOPG par les cellules fibroblastiques et endothliales des patients ainsi que son implication potentielle dans les complications vasculaires frquemment observes chez ces derniers renforce lhypothse du rle de cette molcule dans la MFP. Enfin, les bone morphogenetic proteins (BMP), synthtises par les MGK, pourraient galement jouer un rle dans la prolifration des ostoblastes. La mise en vidence dune altration de lexpression de gnes codant les BMP et/ou leurs rcepteurs conforte cette hypothse [16]. Les processus conduisant laugmentation des structures vasculaires qui caractrise la no-angiogense, observe dans la moelle et la rate au cours de la MFP [69], sont galement encore mal connus. Laugmentation de la production de VEGF et de bFGF pourrait rendre compte de la novascularisation qui accompagne la raction stromale, la nature des cellules productrices des cytokines angiogniques restant dterminer. Bien que les MGK des patients produisent des quantits de VEGF et de bFGF quivalant celles de sujets sains, leur nombre lev peut contribuer llvation du taux srique de ces cytokines [60]. La mobilisation prcoce des progniteurs endothliaux participerait galement la no-angiogense observe dans la rate [70]. Enfin, la prsence des mmes anomalies molculaires dans les cellules endothliales et les cellules hmatopotiques suggre que ces deux types cellulaires pourraient appartenir au mme clone pathologique [52]. Latteinte possible dun progniteur hmangioblastique reste prouver mais lensemble de ces rsultats souligne le rle important des cellules endothliales dans la pathogense de la MFP.
Hmatologie
Prolifration clonale des cellules hmatopotiques
Scrtion inapproprie de cytokines
Stimulation du stroma mdullaire

(fibroblastes polyclonaux)
Raction stromale
TGF-1 PDGF FGF basique PF4 VEGF IL1 Mgacaryocytes
Mylofibrose
IL1 TGF-1
Cellules stromales
Ostosclrose
Monocytes
No-angiogense
Figure 2. Mcanisme physiopathologique de la raction stromale (schma propos par M.-C. Lebousse).
Hypothse physiopathologique
Lhmatopose physiologique est finement rgule, au sein de niches hmatopotiques prsentes dans la moelle osseuse, par des interactions entre cellules hmatopotiques et cellules stromales via les molcules dadhsion, les composants de la matrice extracellulaire et les facteurs de croissance. Dans la MFP, les vnements molculaires lorigine du dveloppement du clone hmatopotique ne sont actuellement pas connus. Cependant, une augmentation de la production de cytokines et de chimiokines par les cellules hmatopotiques (PH CD34+, mgacaryocytes, monocytes...) et stromales, leur concentration accrue in situ dans les organes hmatopotiques et les modifications qualitatives et quantitatives du stroma pourraient jouer un rle dterminant dans le dveloppement du clone hmatopotique et de la maladie. Ainsi, une altration du dialogue entre cellules souches hmatopotiques et cellules stromales au sein des niches hmatopotiques serait lorigine dune production excessive de cytokines hmatopotiques, fibrogniques et angiogniques ainsi que de composants de la matrice extracellulaire (Fig. 2). Ces cytokines jouent des rles multiples. Dune part, elles entretiennent lamplification du clone hmatopotique, dont la sensibilit aux facteurs de croissance est altre, dautre part elles participent au dveloppement de la raction stromale qui caractrise la maladie. Rciproquement, les fibroblastes splniques participent activement lexpansion du compartiment mgacaryocytaire au dtriment de celui des lymphocytes [71]. Certaines altrations de lexpression et/ou de la transcription des facteurs de transcription rythromgacaryocytaires, et en particulier de GATA-1, participent vraisemblablement la myloprolifration et la dysmgacaryopose qui caractrisent la MFP [72, 73]. Lensemble de ces donnes amne formuler lhypothse selon laquelle des altrations des niches hmatopotiques contribueraient de faon active au dveloppement de la maladie. Ainsi, en rponse plusieurs facteurs du microenvironnement ostomdullaire impliquant cytokines, chimiokines, protases, molcules dadhrence... un dsquilibre entre niches endostales et vasculaires dans la moelle osseuse de MFP favoriserait la mise en cycle/prolifration et la mobilisation des cellules souches (CS) de la moelle vers le sang, aboutissant laplasie observe au stade avanc de la maladie. Ces CS migreraient vers la rate o des niches vasculaires noformes ou
Hmatologie
rinitialises favoriseraient leur prolifration et leur diffrenciation avec, pour consquence, le dveloppement dune hmatopose extramdullaire lorigine de lhpatosplnomgalie. Il reste cependant possible que seule la prolifration mgacaryocytaire soit responsable du dveloppement de la raction stromale, via le relargage de cytokines par les MGK anormaux. Lorigine de la prolifration mgacaryocytaire serait un simple activateur oncognique (mutation de JAK2, de MPL, autres...) et il resterait trouver, comme pour les autres SMP, pourquoi ces mutations apparaissent dans le compartiment des cellules souches hmatopotiques. Lune des hypothses admises est lexistence dun facteur gntique de prdisposition aux SMP, comme semble lindiquer la survenue de cas familiaux.
Modles exprimentaux
ce jour, il existe plusieurs modles exprimentaux murins de mylofibrose associe un SMP dont les caractristiques et la pathogense sont proches de la pathologie humaine. Le plus anciennement dcrit est celui quinduit le rtrovirus sarcomatogne myloprolifratif (MPSV) ; il partage de nombreuses caractristiques cliniques et biologiques avec la pathologie humaine, tant en ce qui concerne la mylofibrose que la myloprolifration [74] . En dehors de ce modle viral, les modles actuellement les plus tudis sont provoqus par une surexpression de la TPO, une diminution de lexpression de GATA-1 ou encore une surexpression de JAK2 V617F ou de MPL mut.
Surexpression de la thrombopotine (souris TPOhigh)

Plusieurs modles murins de surexpression de la TPO (modles TPOhigh) ont t dvelopps, allant du plus simple, par injections rptes de TPO, aux plus sophistiqus, utilisant des vecteurs adnoviraux, des vecteurs rtroviraux ou des animaux transgniques. Linjection quotidienne de TPO humaine provoque le dveloppement dune thrombocytose dpendante de la dose injecte, une hyperplasie mgacaryocytaire et une hmatopose extramdullaire responsable dune splnomgalie. Une fibrose mdullaire, rversible larrt des injections, est observe la plus forte dose de TPO. Lorsque la TPO humaine est
surexprime laide de vecteurs adnoviraux, les souris immunocomptentes dveloppent toutes une thrombocytose (maximale 7 jours aprs linjection) et une hyperplasie mgacaryocytaire, sans fibrose mdullaire, suivie dune thrombopnie auto-immune svre secondaire au dveloppement danticorps dirigs contre la TPO. Chez les souris immunodprimes SCID, une thrombocytose, une hyperleucocytose et une hyperplasie mgacaryocytaire sont observes dans la moelle et la rate, avec le dveloppement progressif dune fibrose mdullaire et dune ostosclrose. Dans un troisime modle, un vecteur rtroviral dlivre de manire prolonge de fortes concentrations de TPO [75] . Dix semaines aprs la greffe, une fibrose et une ostosclrose se dveloppent dans la cavit mdullaire. Ces anomalies conduisent au dcs des animaux en 9 mois environ avec une volution en deux phases mimant la pathologie humaine [64]. Enfin, des souris transgniques surexprimant la TPO ont t gnres par deux quipes, avec des rsultats contradictoires sexpliquant probablement par des diffrences dans les taux de TPO exprims localement au sein des organes hmatopotiques. En conclusion, les souris TPOhigh prsentent toutes un tableau de SMP avec notamment une hyperplasie mgacaryocytaire, mais seuls les modles avec une expression leve de TPO conduisent au dveloppement de la raction stromale caractristique de la pathologie humaine. Lanalyse histologique, effectue chez ces animaux lorsque la fibrose est constitue, retrouve des MGK dystrophiques avec des noyaux pycnotiques, une empripolse augmente et des plaquettes gantes dgranules, suggrant que lexposition prolonge de fortes concentrations de TPO puisse affecter la maturation mgacaryocytaire et conduire la scrtion inapproprie de cytokines dans les organes hmatopotiques.
traitements mylosuppresseurs, le traitement est demeur longtemps purement symptomatique : correction des ventuelles carences et surtout transfusions. Les traitements classiques sont bien rpertoris, mais en labsence de grandes sries et de protocoles tablis, les dcisions restent individuelles et dpendent beaucoup de lexprience de chaque mdecin. Il reste actuellement admis de ne traiter que les patients symptomatiques (score pronostique intermdiaire ou lev, splnomgalie volumineuse et/ou gnante) afin damliorer la qualit de vie, les formes asymptomatiques ne faisant lobjet que dune surveillance. Linterprtation des rsultats des essais cliniques, souvent difficile en raison de lintrication des signes de toxicit et dvolution de la maladie, devrait samliorer avec le consensus international rcemment obtenu sur les critres de rponse au traitement [77]. Les traitements conventionnels sont palliatifs et visent, selon les cas, limiter la myloprolifration et/ou corriger les cytopnies [5, 78].
Traitement mylofreinateur
Les formes prolifratives, caractrises par une hyperleucocytose, une thrombocytose, une splnomgalie volumineuse (dbord splnique de plus de 10 cm) ou symptomatique, justifient une tentative de chimiothrapie prudente sous surveillance initialement hebdomadaire de lhmogramme ; la mylofibrose majore en effet la toxicit hmatologique de ces agents. Lhydroxyure [4] la dose initiale de 500 mg/j, progressivement augmente en fonction de la tolrance hmatologique, apporte en quelques mois une rponse objective dans 50 % des cas (rduction de la leucocytose, de la numration plaquettaire, diminution de la splnomgalie). La rponse peut tre entretenue avec des posologies plus faibles. La toxicit, principalement hmatologique, est limite et rapidement rversible. Dautres agents peuvent tre utiliss. Le pipobroman, la posologie de 25 50 mg/j, reprsente une alternative en cas dchec, dchappement ou dintolrance lhydroxyure. La mercaptopurine, le melphalan, la cladribine... ainsi que lanagrlide (dans les rares formes o la thrombocytose est prdominante) ont t utiliss, avec des rsultats variables. Linterfron alfa recombinant [79] , doses modres (9 15.106 UI par semaine), a donn lieu des rsultats mitigs et contradictoires. Il semble actif essentiellement sur les signes de prolifration (splnomgalie notamment). Avec une utilisation prolonge (au moins 6 mois), une amlioration de lanmie, voire une indpendance transfusionnelle, a pu tre rarement observe. La tolrance en est mdiocre, entranant frquemment un abandon prcoce de traitement chez ces patients souvent gs et fatigus. La disponibilit de la forme pgyle, mieux tolre, pourrait apporter un regain dintrt.
Diminution de lexpression de GATA-1 (souris GATA-1low)

Le modle des souris transgniques knock-down pour le gne GATA-1, appeles souris GATA-1low [73] prsente des caractristiques proches de la maladie humaine. Ces souris montrent une diminution relativement slective de lexpression de GATA-1 dans la ligne mgacaryocytaire. Contrairement aux souris knock-out, les souris GATA-1low sont viables, prsentent une anmie et une thrombopnie, et survivent lge adulte. Si lanmie se corrige dans les 3-4 premires semaines, la thrombopnie persiste durant toute la vie des animaux. Les rares plaquettes circulantes sont de grande taille, avec des dfauts de granulation, et une hyperplasie mgacaryocytaire constitue dlments dystrophiques groups en amas est observe dans la moelle osseuse et la rate. Entre 12 et 18 mois de vie, les souris dveloppent une maladie proche de la MFP humaine, avec une fibrose mdullaire et une ostosclrose associes une hmatopose extramdullaire hpatosplnique. Ainsi les souris GATA1low prsentent une maladie moins svre et plus progressive que celle des souris TPOhigh. La raction stromale est, l aussi, associe une hyperplasie mgacaryocytaire et semble secondaire la dysmgacaryopose. De faon surprenante, le traitement des souris GATA-1 low par injection de TPO murine recombinante amliore leur phnotype en augmentant lexpression de GATA-1.
Traitement des cytopnies

Les mcanismes de lanmie sont divers et les explorations isotopiques parfois utiles pour guider les indications thrapeutiques. Les tats de carence (fer, folates, vitamines B12) ncessitent une correction spcifique.
Transfusion
La transfusion de concentrs rythrocytaires est souvent indispensable ds le diagnostic ou le devient en cours dvolution. Les modalits transfusionnelles sont particulires car elles doivent tenir compte de lhmodilution relative au volume splnique : seuil de tolrance du taux dhmoglobine plus bas et rendement transfusionnel moins lev (par squestration). Les transfusions itratives induisent une surcharge martiale (hmochromatose secondaire) qui peut justifier lemploi de chlateurs du fer.
Surexpression de JAK2 V617F (souris JAK2 V617F) ou de MPL mut

Un modle par surexpression rtrovirale de JAK2 V617F a t dcrit [76] : les souris reconstitues avec des cellules mdullaires surexprimant JAK2 V617F dveloppent une maladie mimant la polyglobulie de Vaquez et voluant vers une fibrose mdullaire secondaire. Dautres quipes ont induit la surexpression dun rcepteur MPL constitutivement actif, par mutation ponctuelle MPL W515L [21, 22] : les souris dveloppent un SMP trs rapide puis une fibrose mdullaire. Par leurs caractristiques, ces modles devraient savrer particulirement pertinents pour ltude de la physiopathologie humaine.
Drivs androgniques
La northandrolone, qui stimule lrythropose, a t utilise par voie orale ( une posologie de 1 mg/kg/j). Le danazol [80], de toxicit rduite et rversible (rtention hydrosode, cholestase) lui est actuellement prfr. Ce mdicament conjugue des effets androgniques une action immunomodulatrice. Le traitement doit tre prolong car lefficacit est lente : dlai de rponse de 3 6 mois et taux de rponse de 30 % 60 % pour lanmie ;
Hmatologie
Traitement
Longtemps considr comme dangereux en raison de lge et de la fibrose rendant la moelle osseuse plus sensible aux
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rponse plus frquente (plus de la moiti des cas) et plus rapide (moins de 3 mois) dans les thrombopnies. Le traitement est ensuite rduit de faon trs progressive puis interrompu, avec un bnfice maintenu dans la moiti des cas.
Corticothrapie
La prednisone ou la prednisolone, la posologie initiale de 0,5 1 mg/kg/j, est defficacit plus rapide (moins de 1 mois) sur les cytopnies (anmie, surtout sil existe une composante hmolytique, et thrombopnie) mais entrane souvent une corticodpendance ncessitant le maintien de petites doses ultrieures. En prsence de signes importants dvolutivit, lintrt dune corticothrapie vise de stimulation de ltat gnral peut se discuter.
Agents stimulant lrythropose

Lrythropotine recombinante (EPO), administre fortes doses, corrige partiellement ou compltement lanmie dans 30 % 60 % des cas, voire permet lindpendance transfusionnelle. Les lments prdictifs de rponse sont un taux srique endogne bas (< 125 mUI/l, voire 500 suivant les tudes) et des besoins transfusionnels faibles (moins de 2 concentrs globulaires par mois) ou nuls [81].
myloablatif. Plusieurs centaines de patients ont ainsi t allogreffs dans le monde. Les derniers rsultats font tat dune probabilit de survie proche de 60 % 3 ans, ngativement corrle au taux dhmoglobine (< 10 g/dl) et aux besoins transfusionnels, lge (> 45 ans), au score pronostique de Lille et aux anomalies cytogntiques. Lutilisation du conditionnement attnu [84, 85], possible jusqu 70 ans, est prometteuse, avec une mortalit toxique rduite, une survie de 70 % 80 % 3 ans dans une srie rcente, influence par le score pronostique de Lille, lge (> 50 ans) et la compatibilit HLA (< 10/10). Une valuation soigneuse des facteurs pronostiques est indispensable pour poser lindication, dune part chez les patients jeunes de faible score, dont la survie spontane peut tre prolonge, dautre part en fonction de la comorbidit. Dans les deux types de procdure, la place de la splnectomie est valuer au cas par cas. Elle amliore la prise de greffe mais aggrave le risque de maladie du greffon contre lhte, voire de rechute. La mylofibrose disparat dans lanne qui suit la greffe.
Autogreffe
Les cellules souches priphriques sont abondantes dans la MFP et peuvent tre facilement collectes en vue dune autogreffe [86]. Ceci a donn lieu, chez des patients atteints de MFP volue, des tentatives dautogreffe aprs un conditionnement relativement modeste (busulfan : 16 mg/kg). La toxicit est modre, la reconstitution hmatopotique assez rapide (mdiane : 21 jours pour les polynuclaires neutrophiles et 25 jours pour les plaquettes). Les rsultats immdiats sont favorables vis--vis de lanmie dans 50 % des cas, la splnomgalie et la fibrose dans la plupart des cas. Ils ne sont jamais durables, probablement en raison du fait que les cellules rinjectes sont majoritairement clonales ; cette procdure reste un traitement palliatif.
Splnectomie
On peut tre amen au cours de la MFP discuter lindication dune splnectomie [82] . La mauvaise rputation de cette intervention se rattache au moins en partie la notion ancienne de complications postopratoires frquemment fatales, lorsque la dcision chirurgicale tait considre comme lultime recours. Lindication est discuter devant une splnomgalie volumineuse et/ou symptomatique (voire responsable dHTP), accompagne de cytopnies svres (besoins transfusionnels importants, thrombopnie), aprs chec du traitement mdical. La dcision, difficile, peut tre argumente par des explorations ferrocintiques dmontrant la persistance dune hmatopose suffisante. Les contre-indications comportent un profil isotopique drythroblastopnie (classe III de Barosi), un tat gnral dgrad, une numration plaquettaire leve, une coagulation intravasculaire dissmine. Lintervention requiert le recours une quipe chirurgicale entrane ainsi que la collaboration entre anesthsistes et hmatologues afin de prvenir et dassumer au mieux la morbidit postopratoire prcoce qui demeure importante (40 % dans les 3 mois) : hmorragies, infections locorgionales ou pulmonaires et surtout accidents thromboemboliques, favoriss par lhyperleucocytose et surtout la thrombocytose. La reprise prcoce dun traitement cytorducteur est souvent ncessaire, le traitement tant parfois mme instaur de faon prventive, propratoire. La morbidit tardive affecte 30 % 50 % des patients : hpatomgalie progressive avec cholestase anictrique, accidents thromboemboliques lis linflation leucocytaire et/ou plaquettaire, parfois difficilement contrlables. Une frquence accrue de transformation aigu aprs splnectomie a t dcrite [37], dinterprtation difficile du fait des indications mmes de lintervention qui sadresse des patients volus. Il a pu tre dmontr a posteriori la prsence frquente de foyers blastiques sur les pices de splnectomie des patients dcds dacutisation. Les rsultats de lintervention sont plus ou moins favorables selon les auteurs : amlioration du confort et de ltat gnral chez la majorit des patients oprs, correction frquente de lanmie et des autres cytopnies. La mdiane de survie postopratoire, voisine de 2 ans dans la plupart des sries, ne semble pas modifier la dure de vie globale ; une splnectomie prcoce est sans intrt, voire dltre.
Autres traitements
Radiothrapie
La radiothrapie conserve des indications limites [2]. Lirradiation splnique prudente (3 10 Gy) peut se discuter en cas de contre-indication de la splnectomie [87] . Elle doit tre fractionne et ncessite une surveillance hmatologique rigoureuse en raison du risque de cytopnie majeure. Lefficacit sur le volume splnique et les symptmes est toujours transitoire. La radiothrapie abdominale en bain (8 10 Gy) peut tre utile en cas dascite lie des foyers pritonaux de mtaplasie mylode. Les rares foyers dhmatopose ectopique symptomatiques (douloureux ou compressifs) sont galement accessibles la radiothrapie.
Traitement des complications

Les infarctus splniques justifient le repos, lapplication de glace et ladministration dantalgiques et danti-inflammatoires. En cas de rptition des accidents, la splnectomie est discute. En raison dune chimiorsistance propre aux leucmies aigus secondaires, lacutisation relve de mesures purement palliatives (transfusion, antalgiques) ou dessais thrapeutiques [40].
Thalidomide et drivs
Le thalidomide a t utilis en raison de son activit antiangiognique [88]. la posologie de 100 400 mg/j, il amliore les cytopnies (anmie et rduction des besoins transfusionnels et/ou thrombopnie) dans 20 % 40 % des cas, avec un dlai de rponse rapide (moins de 3 mois). Leffet est limit et variable sur la splnomgalie et parfois dltre sur les signes de myloprolifration, qui peuvent saggraver. La toxicit, notamment neurologique, est rduite par lutilisation de faibles posologies (50 100 mg/j), semblant aussi efficaces. Lassociation une corticothrapie dgressive lve le taux de rponse plus de 50 %. Aprs arrt du traitement, lamlioration se maintient chez la moiti des patients rpondeurs. Le lnalidomide [89], puissant driv du thalidomide, amliore les cytopnies dans 20 % des cas et la splnomgalie une fois sur trois environ. De rares observations de rmission cytogntique (dltion 5q) et de rsolution de la fibrose ont t dcrites.
Greffe de cellules souches hmatopotiques

Allogreffe
La greffe allognique [83-85] de cellules souches hmatopotiques, dorigine sanguine ou mdullaire, est actuellement le seul traitement potentiellement curatif. Elle ne peut concerner quune minorit de patients, suffisamment jeunes et disposant dun donneur HLA identique, apparent ou non. Seuls les patients de moins de 60 ans, sans comorbidit importante, peuvent tolrer un conditionnement classique
Hmatologie
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La toxicit hmatologique constitue un facteur limitant. Des essais thrapeutiques avec dautres drivs sont en cours.
Thrapeutiques diverses
Divers produits ont t essays, avec des succs occasionnels : dihydroxyvitamine D3, tidronate, dfroxamine, colchicine. La D-pnicillamine, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, visant empcher la formation de collagne, et la suramine, antagoniste du PDGF, sont la fois toxiques et inefficaces. Les inhibiteurs du protasome (bortzomib) et les inhibiteurs des tyrosine kinases (imatinib, farnsyl transfrase...) sont peu efficaces et mal tolrs.
Vers des thrapeutiques cibles

Les progrs rcents raliss dans la comprhension des mcanismes physiopathologiques de la maladie, notamment la dcouverte de la mutation de JAK2, permettent aujourdhui denvisager avec un certain optimisme le dveloppement de thrapies cibles. Plusieurs inhibiteurs de JAK2 font lobjet dessais cliniques chez lhomme : les rsultats prliminaires ont montr dans certains cas une rduction rapide (en moins de 1 mois) et spectaculaire de la rate [90, 91]. Dautres thrapeutiques cibles (inhibiteurs des voies de signalisation comme NF-KB, inhibiteurs de la no-angiogense, anti-TGF-b) sont ltude.
Conclusion
Affection peu frquente, touchant ladulte dge mr, la MFP a t individualise il y a plus dun sicle maintenant. Son volution sous traitement reste encore assez proche de son histoire naturelle. Le dbut de ce sicle a t marqu par des progrs importants dans la comprhension de la physiopathologie, apportant un regain dintrt pour cette maladie de la part des chercheurs et des cliniciens et permettant denvisager de nouvelles thrapeutiques plus efficaces. Du fait de son volution lente et imprvisible et de la complexit de sa pathognie, il est nanmoins probable que lavenir repose sur des approches multiples, faisant appel lassociation de plusieurs molcules, y compris des traitements cibls.
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Rfrences
Mesa RA, Verstovsek S, Cervantes F, Barosi G, Reilly JT, Dupriez B, et al. Primary myelobrosis (PMF), post polycythemia vera myelobrosis (post-PV MF), post essential thrombocythemia myelobrosis (post-ET MF), blast phase PMF (PMF-BP): Consensus on terminology by the international working group for myelobrosis research and treatment (IWG-MRT). Leuk Res 2007;31:737-40. [2] Ward HP, Block MH. The natural history of agnogenic myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its relationship with the myeloproliferative syndrome. Medicine 1971;50:357-420. [3] Visani G, Finelli C, Castelli V, Petti MC, Ricci P, Vianelli N, et al. Myelobrosis with myeloid metaplasia: clinical and haematological parameters predicting survival in a series of 133 patients. Br J Haematol 1990;75:4-9. [4] Weinstein IM. Idiopathic myelobrosis: historical review, diagnosis and management. Blood Rev 1991;5:98-104. [5] Dupriez B, Demory JL. Diagnostic et traitement de la splnomgalie mylode. Rev Prat 2005;55:1680-5. [6] Barosi G, Viarengo G, Pecci A, Rosti V, Piaggio G, Marchetti M, et al. Diagnostic and clinical relevance of the number of circulating CD34+ cells in myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2001;98: 3249-53. [7] Gordon BR, Coleman M, Kohen P, Day NK. Immunologic abnormalities in myelobrosis with activation of the complement system. Blood 1981;58:904-9. [8] Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R, Diehl V. Clinical and morphological criteria for the diagnosis of prebrotic idiopathic (primary) myelobrosis. Ann Hematol 2001;80:160-5. [9] Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F, Franco V, Van der Walt J, Orazi A. European consensus on grading bone marrow brosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005;90:1128-32. [10] Thiele J, Kvasnicka MH, Schmitt-Graeff A, Diehl V. Dynamics of brosis in chronic idiopathic (primary) myelobrosis during therapy: a follow-up study on 309 patients. Leuk Lymphoma 2003;44:949-53. [1]
[11] Dupriez B, Morel P, Demory J, Lai JL, Simon M, Plantier I, et al. Prognostic factors in agnogenic myeloid metaplasia: a report on 195 cases with a new scoring system. Blood 1996;88:1013-8. [12] Demory JL, Dupriez B, Fenaux P, Lai JL, Beuscart R, Jouet JP, et al. Cytogenetic studies and their prognostic signicance in agnogenic myeloid metaplasia: a report of 47 cases. Blood 1988;72:855-9. [13] Reilly JT. Cytogenetic and molecular genetic abnormalities in agnogenic myeloid metaplasia. Semin Oncol 2005;32:359-64. [14] Tefferi A, Dingli D, Li CY, Dewald GW. Prognostic diversity among cytogenetic abnormalities in myelobrosis with myeloid metaplasia. Cancer 2005;104:1656-60. [15] Andrieux J, Bilhou-Nabera C, Lippert E, Le Bousse-Kerdiles MC, Dupriez B, Grardel N, et al. Expression of HMGA2 in PB leukocytes and puried CD34+ cells from controls and patients with myelobrosis and myeloid metaplasia. Leuk Lymphoma 2006;47:1956-9. [16] Andrieux J, Roche-Lestienne C, Geffroy S, Desterke C, Grardel N, Plantier I, et al. Bone morphogenetic protein antagonist gene NOG is involved in myeloproliferative disease associated with myelobrosis. Cancer Genet Cytogenet 2007;178:11-6. [17] Al-Assar O, Ul-Hassan A, Brown R, Wilson GA, Hammond DW, Reilly JT. Gains of 9p are common genomic aberration in patients with idiopathic myelobrosis. Br J Haematol 2005;129:66-71. [18] Dingli D, Grand FH, Mahaffey V, Spurbeck J, Ross FM, Watmore AE, et al. Der(6)t(1;6)(q21-23;p21. 3): a specic cytogenetic abnormality in myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 2005;130: 229-32. [19] Skoda R. In: The genetic basis of myeloproliferative disorders. Am Soc Hematol; 2007. p. 1. [20] TefferiA, Thiele J, OraziA, Kvasnicka HM, Barbui T, Hanson CA, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelobrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110:1092-7. [21] Pikman Y, Lee BH, Mercher T, McDowell E, Ebert BL, Gozo M, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelobrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3:e270. [22] Tefferi A. JAK and MPL mutations in myeloid malignancies. Leuk Lymphoma 2008;49:388-97. [23] Guermazi A, de Kerviler E, Cazals-Hatem D, Zagdanski AM, Frija J. Imaging ndings in patients with myelobrosis. Eur Radiol 1999;9: 1366-75. [24] Rain JD, Najean Y. Bone marrow scintigraphy in myelobrosis. Nouv Rev Fr Hematol 1993;35:101-2. [25] Najean Y, Cacchione R, Castro-Malaspina H, Dresch C. Erythrokinetic studies in myelobrosis: their signicance for prognosis. Br J Haematol 1978;40:205-17. [26] Barosi G, Cazzola M, Frassoni F, Orlandi E, Stefanelli M. Erythropoiesis in myelobrosis with myeloid metaplasia: recognition of different classes of patients by erythrokinetics. Br J Haematol 1981; 48:263-72. [27] Cervantes F, Barosi G, Demory JL, Reilly J, Guarnone R, Dupriez B, et al. Myelobrosis with myeloid metaplasia in young individuals: disease characteristics, prognostic factors and identication of risk groups. Br J Haematol 1998;102:684-90. [28] Boxer LA, Camilla BM, Beremberg W, Fanning JP. Myelobrosis myeloid metaplasia in childhood. Pediatrics 1975;55:861-5. [29] Hu H. Benzene-associated myelobrosis. Ann Intern Med 1987;106: 171-2. [30] Anderson RE, Hoshino T, Yamamoto T. Myelobrosis with myeloid metaplasia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima. Ann Intern Med 1964;60:1-8. [31] Laszlo J. Myeloproliferative disorders (MPD): myelobrosis, myelosclerosis, extramedullary hematopoiesis in undifferentiated MPD and hemorrhagic thrombocythemia. Semin Hematol 1975;12: 409-32. [32] Thiele J, Kvasnicka HM. Hematopathologic ndings in chronic idiopathic myelobrosis. Semin Oncol 2005;32:380-94. [33] Cervantes F. Myelobrosis with myeloid metaplasia following essential thrombocythaemia: actuarial probability, presenting characteristics and evolution in a series of 195 patients. Br J Haematol 2002;118:786-90. [34] Barosi G. Proposed criteria for the diagnosis of post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia myelobrosis: a consensus statement from the IWG-MRT. Leukemia 2008;22:437-8. [35] Steensma DP, Hanson CA, Letendre L, Tefferi A. Myelodysplasia with brosis:a dinstinct entity? Leuk Res 2001;25:829-38. [36] Silverstein MN, Wollaeger EE, Baggenstoss AH. Gastrointestinal and abdominal manifestations of agnogenic myeloid metaplasia. Arch Intern Med 1973;131:532-8.
Hmatologie
12
[37] Barosi G, Ambrosetti A, Centra A, Falcone A, Finelli C, Foa P, et al. Splenectomy and the risk of blast transformation in myelobrosis with myeloid metalasia. Blood 1998;91:3630-6. [38] Glew RH, Haese WH, McIntyre PA. Myeloid metaplasia with myelobrosis. The clinical spectrum of extramedullary hematopoiesis and tumor formation. John Hopkins Med J 1973;132:253-70. [39] Lieberman PM, Rosvoli RV, Ley AB. Extramedullary myeloid tumors in primary myelobrosis. Cancer 1965;18:727-36. [40] Mesa RA, Li CY, Ketterling RP, Schroeder GS, Knudson RA, Tefferi A. Leukemic transformation in myelobrosis with myeloid metaplasia: experience with 91 cases. Blood 2005;105:973-7. [41] Schafer AI. Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 1984;64:1-2. [42] Campbell PJ, Griesshammer M, Dhner K, Dhner H, Kusec R, Hasselbalch HC, et al. V617F mutation in JAK2 is associated with poorer survival in idiopathic myelobrosis. Blood 2006;107:2098-100. [43] Barosi G, Bergamaschi G, Marchetti M, VannucchiAM, Guglielmelli P, Antonioli E, et al. JAK2 V617F mutational status predicts progression to large splenomegaly and leukemic transformation in primary myelobrosis. Blood 2007;110:4030-6. [44] Tefferi A, Lasho TL, Huang J, Finke C, Mesa RA, Li CY, et al. Low JAK2V617F allele burden in primary myelobrosis, compared to either a higher allele burden or unmutated status, is associated with inferior overall and leukemia-free survival. Leukemia 2008 (Jan 24; [Epub ahead of print]). [45] Martyre MC, Le Bousse-Kerdiles MC. Stem cell dysregulation in myelobrosis with myeloid metaplasia: current data on growth factor and transcription factor involvement. Semin Oncol 2005;32:373-9. [46] Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo SS, Tiedt R, Passweg JR, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352:1779-90. [47] James C, Ugo V, Le Coudic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-8. [48] Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, Pikman Y, Mesa RA, Wadleigh M, et al. MPL515 mutations in myeloproliferative and other myeloid disorders: a study of 1182 patients. Blood 2006;108:3472-6. [49] Bilhou-Nabra C, Brigaudeau C, Clay D, Andrieux J, Lai JL, BroutyBoy D, et al. Does cytogenetic mosaicism in CD34+CD38low cells reect the persistence of normal primitive hematopoietic progenitors in myeloid metaplasia with myelobrosis? Blood 2003;102:1551-2. [50] Delhommeau F, Dupont S, Tonetti C, Mass A, Godin I, Le Couedic JP, et al. Evidence that the JAK2 G1849T (V617F) mutation occurs in a lymphomyeloid progenitor in polycythemia vera and idiopathic myelobrosis. Blood 2007;109:71-7. [51] Chalign R, James C, Tonetti C, Besancenot R, Le Coudic JP, Fava F, et al. Evidence for MPL W515L/K mutations in hematopoietic stem cells in primitive myelobrosis. Blood 2007;110:3735-43. [52] Oppliger Leibundgut E, Horn MP, Brunold C, Pfanner-Meyer B, Marti D, Hirsiger H, et al. Hematopoietic and endothelial progenitor cell trafficking in patients with myeloproliferative diseases. Haematologica 2006;91:1465-72. [53] Emadi S, Clay D, Desterke C, Guerton B, Maquarre E, Charpentier A, et al. IL-8 and its CXCR1 and CXCR2 receptors participate in the control of megakaryocytic proliferation, differentiation, and ploidy in myeloid metaplasia with myelobrosis. Blood 2005;105:464-73. [54] Giraudier S, Chagraoui H, Komura E, Barnache S, Blanchet B, LeCouedic JP, et al. Overexpression of FKBP51 in idiopathic myelobrosis regulates the growth factor independence of megakaryocyte progenitors. Blood 2002;100:2932-40. [55] Rosti V, Massa M, Vannucchi AM, Bergamaschi G, Campanelli R, Pecci A, et al. The expression of CXCR4 is down-regulated on the CD34+ cells of patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood Cells Mol Dis 2007;38:280-6. [56] Castro-Malaspina H, Jhanwar SC. Properties of myelobrosis-derived broblasts. Prog Clin Biol Res 1984;154:307-22. [57] Martyr MC, Romquin N, Le Bousse-Kerdiles MC, Chevillard S, Benyahia B, Dupriez B, et al. Transforming growth factor-beta and megakaryocytes in the pathogenesis of idiopathic myelobrosis. Br J Haematol 1994;88:9-16. [58] Chagraoui H, Komura E, Tulliez M, Giraudier S, Vainchenker W, Wendling F. Prominent role of TGF-beta 1 in thrombopoietin-induced myelobrosis in mice. Blood 2002;100:3495-503. [59] Le Bousse-Kerdils MC, Chevillard S, Charpentier A, Romquin N, Clay D, Smadja-Joffe F, et al. Differential expression of transforming growth factor-beta, basic broblast growth factor, and their receptors in CD34+ hematopoietic progenitor cells from patients with myelobrosis and myeloid metaplasia. Blood 1996;88:4534-46.
Hmatologie
[60] Le Bousse-Kerdiles MC, Martyr MC. Involvement of the brogenic cytokines, TGF-beta and bFGF, in the pathogenesis of idiopathic myelobrosis. Pathol Biol 2001;49:153-7. [61] Martyr MC, Le Bousse-Kerdiles MC, Romquin N, Chevillard S, Praloran V, Demory JL, et al. Elevated levels of basic broblast growth factor in megakaryocytes and platelets from patients with idiopathic myelobrosis. Br J Haematol 1997;97:441-8. [62] Reilly JT. Idiopathic myelobrosis: pathogenesis, natural history and management. Blood Rev 1997;11:233-42. [63] Rameshwar P, Narayanan R, Qian J, Denny TN, Colon C, Gascon P. NF-kappa B as a central mediator in the induction of TGF-beta in monocytes from patients with idiopathic myelobrosis: an inammatory response beyond the realm of homeostasis. J Immunol 2000;165:2271-7. [64] Villeval JL, Cohen-Solal K, Tulliez M, Giraudier S, Guichard J, Burstein SA, et al. High thrombopoietin production by hematopoietic cells induces a fatal myeloproliferative syndrome in mice. Blood 1997; 90:4369-83. [65] Desterke C, Tonetti C. Persistence of the MAPK stimulation axis via FLT3 receptor during dysmegakaryopoiesis of Primitive Myelobrosis patients. Blood 2007;110:1532a [abstract]. [66] Komura E, Chagraoui H, Mansat de Mas V, Blanchet B, de Sepulveda P, Larbret F, et al. Spontaneous STAT5 activation induces growth factor independence in idiopathic myelobrosis: possible relationship with FKBP51 overexpression. Exp Hematol 2003;31:622-30. [67] Komura E, Tonetti C, Penard-Lacronique V, Chagraoui H, Lacout C, Lecoudic JP, et al. Role for the nuclear factor kappaB pathway in transforming growth factor-beta1 production in idiopathic myelobrosis: possible relationship with FK506 binding protein 51 overexpression. Cancer Res 2005;65:3281-9. [68] Chagraoui H, Tulliez M, Smayra T, Komura E, Giraudier S, Yun T, et al. Stimulation of osteoprotegerin is responsible for osteosclerosis in mice overexpressing TPO. Blood 2003;101:2983-9. [69] Barosi G, Rosti V, Massa M, Viarengo GL, Pecci A, Necchi V, et al. Spleen neoangiogenesis in patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 2004;124:618-25. [70] Massa M, Rosti V, Ramajoli I, Campanelli R, PecciA, Viarengo G, et al. Circulating CD34+, CD133+, and vascular endothelial growth factor receptor 2-positive endothelial progenitor cells in myelobrosis with myeloid metaplasia. J Clin Oncol 2005;23:5688-95. [71] Briard D, Brouty-Boy D, Giron-Michel J, Azzarone B, Jasmin C, Le Bousse-Kerdils C. Impaired NK cell differentiation of blood-derived CD34+ progenitors from patients with myeloid metaplasia with myelobrosis. Clin Immunol 2003;106:201-12. [72] Steunou V, Le Bousse-Kerdils MC, Colin-Micouin A, Clay D, Chevillard S, Martyr MC, et al. Altered transcription of the stem cell leukemia gene in myelobrosis with myeloid metaplasia. Leukemia 2003;17:1998-2006. [73] Vannucchi AM, Bianchi L, Cellai C, Paoletti F, Rana RA, Lorenzini R, et al. Development of myelobrosis in mice genetically impaired for GATA-1 expression (GATA-1(low)) mice. Blood 2002;100:1123-32. [74] Le Bousse-Kerdils MC, Souyri M, Smadja-Joffe F, Praloran V, Jasmin C, Ziltener HJ. Enhanced hematopoietic growth factor production in an experimental myeloproliferative syndrome. Blood 1992;79: 3179-87. [75] Wagner-Ballon O, Chagraoui H, Prina E, Tulliez M, Milon G, Raslova H, et al. Monocyte/macrophage dysfunctions do not impair the promotion of myelobrosis by high levels of thrombopoietin. J Immunol 2006;176:6425-33. [76] Lacout C, Pisani DF, Tulliez M, Gachelin FM, Vainchenker W, Villeval JL. JAK2V617F expression in murine hematopoietic cells leads to MPD mimicking human PV with secondary myelobrosis. Blood 2006;108:1652-77. [77] Tefferi A, Barosi G, Mesa RA, Cervantes F, Deeg HJ, Reilly JT, et al. International Working Group(IWG)consensus criteria for treatment response in myelobrosis with myeloid metaplasia, for the IWG for Myelobrosis Research and Treatment(IWG-MRT). Blood 2006;108: 1497-503. [78] Cervantes F, Mesa R, Barosi G. New and old treatment modalities in primary myelobrosis. Cancer J 2007;13:377-83. [79] Tefferi A, Eliott MA, Yoon SY, Li CY, Mesa RA, Call TG, et al. Clinical and bone marrow effects of interferon alfa therapy in myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2001;97:1896. [80] Cervantes F, Alvarez-Larrn A, Domingo A, Arellano-Rodrigo E, Montserrat E. Efficacy and tolerability of danazol as a treatment for the anemia of myelobrosis with myeloid metaplasia: long-term results in 30 patients. Br J Haematol 2005;129:771-5.
13
[81] Cervantes F, Alvarez-Larrn A, Hernndez-Boluda JC, Sureda A, Torrebadell M, Montserrat E. Erythropoietin treatment of the anemia of myelobrosis with myeloid metaplasia: results in 20 patients and review of the literature. Br J Haematol 2004;127:399-403. [82] Mesa RA, Nagorney DS, Schwager S, Allred J, Tefferi A. Palliative goals, patient selection, and perioperative platelet management: lessons from 3 decades of splenectomy for myelobrosis with myeloid metaplasia at Mayo Clinic. Cancer 2006;107:361-70. [83] Van Besien K, Deeg HJ. Hematopoietic stem cell transplantation for myelobrosis. Semin Oncol 2005;32:414-21. [84] Rondelli D, Barosi G, Bacigalupo A, Prchal JT, Popat U, Alessandrino EP, et al. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation with reduced intensity in intermediate or high risk patients with myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2005;105:4115-9. [85] Kroeger N, Holler E, Kobbe G, Bornhaeuser M, Schwerdtfeger R, Nagler A, et al. Dose reduced conditioning followed by allogeneic stem cell transplantation in patients with myelobrosis. Results from a multicenter prospective trial of the chronic leukaemia working party of the European group for blood and marrow transplantation(EBMT). Blood 2007;110:683a [abstract]. [86] Anderson JE, Tefferi A, Craig F, Holmberg L, Chauncey T, Appelbaum FR, et al. Myeloablation and autologous peripheral blood stem cell rescue results in clinical responses in patients with myeloid metaplasia with myelobrosis. Blood 2001;98:586-93. [87] Elliott MA, TefferiA. Splenic irradiation in myelobrosis with myeloid metaplasia: a review. Blood Rev 1999;13:163-70.
[88] Mesa RA, Steensma DP, Pardanani A, Li CY, Elliott M, Kaufmann SH, et al. A phase 2 trial of combination low-dose thalidomide and prednisone in myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2003;101: 2534-41. [89] Tefferi A, Cortes J, Verstovsek S, Mesa RA, Thomas D, Lasho TL, et al. Lenalidomide therapy in myelobrosis with myeloid metaplasia. Blood 2006;108:1158-64. [90] Verstovsek S, Kantarjian H, Pardanani A, Thomas D, Cortes J, Mesa RA, et al. INCB018424, an oral selective JAK2 inhibitor shows signicant clinical activity in a phase I/II study in patients with primary myelobrosis(PMF) and post polycythemia vera/essential thrombocythemia myelobrosis (post-PV/ET MF). Blood 2007;110:558a [abstract]. [91] Pardanani A. JAK2 inhibitor therapy in myeloproliferative disorders: rationale, preclinical studies and ongoing clinical trials. Leukemia 2008;22:23-30.
Pour en savoir plus

Tefferi A. Pathogenesis of myelobrosis with myeloid metaplasia. J Clin Oncol 2005;23:8520-30. Hoffman R, Rondelli D. Biology and treatment of primary myelobrosis. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2007;2007:346-54.
B. Dupriez, Praticien hospitalier (bdupriez@ch-lens.fr). Service dhmatologie clinique, Centre hospitalier, 99, route de La Basse, 62307 Lens cedex, France. J.-L. Demory, Praticien universitaire-praticien hospitalier. Dpartement dhmatologie, Hpital Saint-Vincent, boulevard de Belfort, 59000 Lille, France. M.-C. Le Bousse-Kerdiles, Directeur de recherches Inserm. Inserm U602 et Universit Paris-Sud, Institut A Lwoff, 14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif cedex, France. S. Giraudier, Praticien universitaire-praticien hospitalier. Laboratoire dhmatologie, Hpital Henri-Mondor, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France. C. Bilhou-Nabera, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Cytogntique, Laboratoire dhmatologie, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France. J.-F. Abgrall, Praticien universitaire-praticien hospitalier. Laboratoire dhmatologie, Hpital de la Cavale Blanche, CHU, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. J. Rey, Praticien hospitalier des Centres de lutte contre le cancer. Dpartement donco-hmatologie, Institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard de Sainte-Marguerite, BP 156, 13273 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dupriez B., Demory J.-L., Le Bousse-Kerdiles M.-C., Giraudier S., Bilhou-Nabera C., Abgrall J.-F., Rey J. Mylobrose primitive. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-011-B-60, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Hmatologie
13-010-A-07
Neutropnies constitutionnelles et acquises

J. Donadieu, O. Fenneteau
La dcouverte dune neutropnie est une circonstance relativement frquente en pdiatrie. On distingue les neutropnies acquises (les plus frquentes), les neutropnies constitutionnelles lies une pathologie gntique complexe, les neutropnies constitutionnelles primitives et les neutropnies nonatales. Parmi les neutropnies acquises, la neutropnie auto-immune primitive constitue la plus frquente cause de neutropnie chronique de lenfant, encore appele neutropnie chronique bnigne. Lvolution en est habituellement favorable dans un dlai de 12 36 mois. De nombreuses maladies gntiques complexes comportent une neutropnie, parmi lesquelles plusieurs dcits immunitaires qui doivent tre limins avant de conclure une neutropnie constitutionnelle primitive. La neutropnie congnitale svre constitue la principale entit au sein des neutropnies constitutionnelles primitives. Il sagit dune neutropnie chronique profonde (< 500 polynuclaires/mm3), prsente ds la priode nonatale. Des mutations du gne qui code pour la neutrophil elastase (ELA2) sont impliques dans la majorit de ces neutropnies, mais aussi dans les neutropnies cycliques. Les enfants atteints sont exposs des infections bactriennes et mycotiques majeures. En priode nonatale, la neutropnie doit avant tout faire voquer une infection bactrienne grave, mais il existe dautres tiologies, parmi lesquelles la neutropnie lie une hypertension maternelle et la neutropnie allo-immune, lie la prsence chez la mre dun anticorps dirig contre un antigne des polynuclaires de lenfant. lge adulte, la trs grande majorit des neutropnies sont lies une infection, une cause iatrogne, une hmopathie ou une pathologie auto-immune associe. Il est cependant dcrit une entit apparemment isole et acquise dite neutropnie idiopathique. La prvention des infections chez les patients atteints de neutropnie chronique fait appel dune part lantibiothrapie prophylactique qui repose avant tout sur lassociation sulfamthoxazole-trimthoprime et dautre part sur les facteurs de croissance hmatopotiques, principalement le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF). La tolrance au G-CSF est habituellement bonne, mais des effets secondaires sont possibles (douleurs osseuses, thrombopnie, glomrulonphrite, vascularite). Lexposition des doses importantes de G-CSF au long cours semble augmenter le risque leucmique associ aux neutropnies constitutionnelles les plus svres, en particulier la neutropnie congnitale svre.
Mots cls : Neutropnie ; Neutropnies congnitales ; Effets secondaires
Plan
Rappel physiologique : le polynuclaire granuleux neutrophile Dnition de la neutropnie Symptomatologie lie une neutropnie chronique valuation dune neutropnie Classication des neutropnies. tiologies Neutropnies acquises Neutropnies associes une maladie gntique complexe Neutropnies constitutionnelles primitives Neutropnie du nouveau-n Thrapeutique. Prise en charge Perspective historique Prise en charge dun pisode infectieux aigu Prophylaxie des infections Place de lallogreffe de moelle Vie quotidienne Diagnostic antnatal
Hmatologie
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Neutropnie congnitale : facteurs de risque de la transformation maligne et possible implication du G-CSF 15 Effet in vitro du G-CSF sur des cellules leucmiques 15 Donnes cliniques : le registre franais 16 Donnes cliniques : littrature et registre international 16 Rapport bnces/risques du G-CSF pour les patients ayant une neutropnie chronique 17
Rappel physiologique : le polynuclaire granuleux neutrophile

Les polynuclaires granuleux neutrophiles sont des cellules du sang noyaux polylobs dont le cytoplasme comporte de nombreuses granulations neutrophiles apparaissant brunes ou beiges aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa. Ils constituent environ 60 70 % des globules blancs. Ils se forment
13-010-A-07 Neutropnies constitutionnelles et acquises
Figure 1. Cellules granuleuses diffrents stades de maturation. A. Myloblaste. B. Promylocyte. C. Mtamylocyte. D. Mylocyte. E. Neutrophile.
dernires tapes de maturation. Cette cytokine, glycoprotine dont le gne est situ sur le chromosome 17, est produite par de trs nombreuses cellules de lorganisme, en particulier les fibroblastes, les cellules mononucles du sang priphrique, les cellules endothliales. [2] Elle agit aprs fixation au rcepteur du G-CSF (rG-CSF), dont le gne est situ sur le chromosome 1. [3, 4] Ce rcepteur est de la mme famille que les rcepteurs de linterleukine 4, de linterleukine 7 et de lEPO. Lexpression du rcepteur est plus marque pour les stades les plus matures de la ligne granulocytaire, mais sa prsence est affirme ds les stades les plus immatures. Le rG-CSF se prsente sous forme dhtrodimre. La partie extracellulaire comporte le domaine de fixation au ligand tandis quon distingue dans la partie intracellulaire trois domaines, dnomms botes 1, 2, et 3. Les botes 1 et 2 seraient responsables de la transduction des signaux de multiplication, tandis que le domaine 3 est responsable des signaux de maturation et de suppression du signal de prolifration. Aprs fixation sur la rgion extracellulaire du rcepteur, une srie de signaux intracellulaires est mise, travers deux voies : la voie STAT/JAK et la voie RAS, selon les diffrents stades de maturation. [3] des stades plus prcoces de maturation, plusieurs autres cytokines (le GM-CSF, le stem cell factor ...) interviennent. Les polynuclaires produits par la moelle transitent par le sang priphrique, et se rpartissent ensuite entre le sang priphrique et lendothlium des parois des veinules postcapillaires o ils constituent le compartiment marginal. Trs peu de polynuclaires migrent dans le compartiment tissulaire ltat physiologique. Le compartiment sanguin priphrique et le compartiment marginal ne reprsentent ltat physiologique quune trs faible proportion des polynuclaires du corps (quelques pour-cent) compars aux rserves mdullaires qui reprsentent plus de 95 % de ces cellules. Ainsi, en cas de besoin (stress, infection), seuls deux compartiments peuvent tre mobiliss : le compartiment marginal et le compartiment de rserve mdullaire, correspondant au polynuclaires sur le point de passer de la moelle au sang priphrique. [5-7] Le mcanisme de la neutropnie est dit central sil existe une altration du compartiment de rserve mdullaire, et priphrique si seul le compartiment priphrique est diminu. On peut considrer plusieurs fonctions pour les polynuclaires neutrophiles : le dplacement ( travers un endothlium ou sur une surface), ladhrence aux cellules endothliales, la phagocytose et la bactricidie. On distingue : la bactricidie oxygnodpendante, rponse oxydative avec production de O [2] - , OH - , H 2 O 2 , et dune activit myloproxydase ; la bactricidie oxygno-indpendante, avec en particulier lactivit du lysosyme. Chacune de ces fonctions peut tre dficiente. Usuellement, les fonctions des neutrophiles sont trs difficilement valuables en priode neutropnique, car leur tude ncessite un nombre suffisant de cellules pour que les rsultats soient interprtables. [8-10]
dans la moelle osseuse hmatopotique partir dune cellule souche totipotente. Lors du processus de maturation, diffrentes tapes sont distingues en fonction de caractristiques morphologiques et biochimiques, et des marqueurs de surface. La morphologie des cellules diffrencie les stades suivants : myloblaste, promylocyte, mylocyte, mtamylocyte et granulocyte mature (Fig. 1). Le mtamylocyte correspond un polynuclaire non segment ou band cell pour les AngloSaxons. La maturation normale se droule en lespace de 7 jours. Des multiplications cellulaires (de quatre cinq mitoses) sont observes pendant ce processus maturatif, jusquau stade de mylocyte. La population des polynuclaires neutrophiles matures nest pas homogne et plusieurs sous-types diffrents peuvent tre distingus par leur quipement biochimique et certaines molcules de surface. [1] Le processus de multiplication/maturation cellulaire est sous la dpendance de trs nombreux facteurs cellulaires ou circulants. Cependant, une cytokine, le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), joue un rle primordial, non seulement sur le compartiment des cellules les plus immatures, mais aussi sur les
Dnition de la neutropnie
La neutropnie se dfinit par une diminution du nombre absolu de polynuclaires neutrophiles dans le sang circulant. Lexamen hmatologique de rfrence reste la formule sanguine au microscope, qui doit confirmer lanomalie dcouverte par un automate de numration et surtout prciser la morphologie des cellules. On parle de neutropnie en dessous de 1 500 polynuclaires/mm3 chez lenfant de plus de 1 an. [11-13] Lors des 2 premiers mois de vie, le nombre de polynuclaires est augment. Il existe une lvation dans les 72 premires heures, puis une diminution progressive jusqu lge de 2 mois. la naissance terme, le nombre moyen enregistr varie selon les auteurs de 12 000/mm3 15 000/mm3. Une dure de travail suprieure 12 heures augmente ce chiffre. Il est au contraire abaiss en cas de prmaturit infrieure 32 semaines damnorrhe (moyenne de 6 000/mm3). Chez le nouveau-n, la prsence de cellules immatures (prcurseurs mylodes ou rythrodes) est physiologique, mais leur nombre peut tre augment en cas dinfection bactrienne. [14]
Hmatologie
Neutropnies constitutionnelles et acquises 13-010-A-07
Pour certains sujets de race noire (environ 15 %), ltat physiologique, le nombre de polynuclaires neutrophiles circulants peut tre infrieur de 200 600/mm3 aux valeurs normales habituelles du fait dun nombre plus rduit de polynuclaires prsents dans le compartiment de stockage mdullaire et par excs de margination. [15] Il est important de noter que, ltat physiologique, le nombre de neutrophiles fluctue selon une dynamique modlisable mathmatiquement. [16, 17] ltat pathologique, ces fluctuations persistent. De ce fait, la dcouverte dune neutropnie dans le sang priphrique ne peut tre analyse quaprs rptition des hmogrammes sur une priode de temps suffisante (plusieurs semaines).
Symptomatologie lie une neutropnie chronique

La neutropnie de mcanisme central expose au risque dinfection bactrienne et mycotique. Ce risque est nettement plus faible dans les neutropnies de mcanisme priphrique. Dans le premier cas, le risque est faible au-dessus de 1 000/ mm3, il augmente modrment entre 1 000 et 200/mm3, et devient trs important au-dessous de 200/mm 3 . Le risque dinfection varie galement en fonction de la dure de la neutropnie et aprs plusieurs semaines apparat le risque dinfection mycotique. Toutes ces donnes ont t obtenues chez les patients leucmiques lors dune chimiothrapie, [18] ou plus rcemment chez des sujets en cours de transplantation mdullaire. [19] Cette gravit appartient aussi lhistoire naturelle de certaines neutropnies constitutionnelles dorigine centrale en particulier celle dcrite par Kostmann, [20, 21] mais nest pas retrouve par dautres auteurs. [22] Le rle compensateur des monocytes a t invoqu pour expliquer la bonne tolrance clinique de certaines neutropnies constitutionnelles profondes. [23] Un effet protecteur de la monocytose lors des neutropnies postchimiothrapie a t observ. [24, 25] La localisation des infections est trs variable. Les sites les plus frquents sont cutanomuqueux, oto-rhino-laryngologiques et pulmonaires. Les manifestations stomatologiques, quasi constantes aprs lge de 2 ans en cas de neutropnie centrale profonde, sont marques par une gingivite rosive, hmorragique et douloureuse associe des papules (infection bactrienne de la bouche qui ressemble un aphte) de la langue et des faces muqueuses (Fig. 2, 3). [26] Il existe plus rarement des lsions diffuses sur le tube digestif, entranant douleurs abdominales et diarrhe. Ces lsions peuvent ressembler radiologiquement une maladie de Crohn [27] ou tre en rapport avec une entrite
Figure 3. Hypertrophie gingivale et lsions dentaires secondaires chez un patient atteint dune neutropnie chronique (remerciements au Pr G. Couly, Hpital Necker-Enfants Malades, Paris).
bactrienne. Il faut rappeler que, en cas de neutropnie profonde, la symptomatologie de linfection est modifie, avec une diminution des signes locaux dinflammation, une absence de pus et une volution ncrosante. Un aspect particulier constitue lecthyma gangrenosum, ulcre infectieux Pseudomonas aeruginosa se dveloppant le plus souvent dans la rgion prianale. Les micro-organismes en cause sont le plus souvent des bactries (Staphylococcus aureus et epidermidis, streptocoque, enterocoque, pneumocoque, Pseudomonas aeruginosa, bacilles Gram ngatif) et des champignons, en particulier ceux des genres Candida et Aspergillus.
valuation dune neutropnie

La dcouverte dune neutropnie est une circonstance relativement frquente. Souvent, cette neutropnie est la fois bien tolre et rapidement rgressive, et ne ncessite pas dexploration complmentaire spcialise. Parfois, elle apparat comme un lment secondaire au sein dun tableau beaucoup plus tendu et sa dcouverte fait redouter des complications infectieuses. Plus rarement, la neutropnie persiste et/ou apparat seule comme responsable de la symptomatologie de lenfant. Elle ncessite alors une valuation prcise et des mesures thrapeutiques adaptes. Linterrogatoire, lexamen clinique, peuvent rapidement orienter vers une tiologie particulire, comme une infection virale intercurrente, une hmopathie maligne, une cause iatrogne, un dficit immunitaire, qui sont confirms par des examens adapts. En dehors dun contexte durgence, il est souhaitable de dterminer le caractre permanent ou intermittent, voire rgressif, de la neutropnie sur une priode dobservation de quelques semaines. On doit prendre soin de noter durant cette priode le nombre dinfections, lvolution de latteinte buccale, lments importants pour poser une indication thrapeutique. Le mylogramme est souvent ncessaire. Il permet dliminer une hmopathie maligne, de sparer les moelles riches, normales ou prsentant seulement un blocage tardif de maturation, des moelles hypoplasiques ou prsentant un blocage prcoce de maturation. Certains aspects cytologiques apparaissent trs spcifiques dune pathologie prcise. Ils sont dtaills dans la description de chaque pathologie et rapports en photographie. Les tests de stimulation au glucagon ou ltude de la dmargination des polynuclaires sont aujourdhui peu utiliss, car contraignants, et napportant que peu dinformation pratique. La recherche dautoanticorps antigranuleux est indispensable, de mme quun caryotype mdullaire. Lensemble de la dmarche dvaluation dune neutropnie est reprsent sur la Figure 4.
Figure 2. Stomatite chez un patient atteint dune neutropnie chronique (remerciements au Pr G. Couly, hpital Necker-Enfants Malades, Paris).
Hmatologie
Dmarche Interrogatoire Dcouverte d'une neutropnie Examen clinique
Antcdents familiaux et personnels Thrapeutiques reues
Contexte spcifique
- Gravit immdiate ou long terme de la neutropnie : nombre et type d'infections - Anomalies associes orientant vers une pathologie malformative connue
Examens indispensables
- Au moins trois hmogrammes complets conscutifs voire trois par semaine pendant trois mois pour affirmer une neutropnie cyclique
Examens ventuellement utiles

- Autoanticorps antipolynuclaires - Bilan immunitaire humoral et cellulaire - Mylogramme - Cytogntique mdullaire Nouveau-n - Sepsis - HTA maternelle - Ftopathies - Allo-immunisation maternelle - Maladie gntique
Pas de contexte vident
Bilan
Neutropnie et maladie gntique - Maladie de Shawchman - Hmopathies (Fanconi...)
Dficits svres ou plus modrs WHIM (verrues, mylokathexis et dficit immunitaire modr)
Neutropnies acquises - Auto-immunit - Infections - Hmopathie maligne - Toxique - Carentielles
Neutropnie isole
Neutropnie transitoire
- Maladies mtaboliques dont syndrome de Barth
Hmogrammes rpts Neutropnies constitutionnelles isoles Neutropnie congnitale svre Neutropnie cyclique
Neutropnies permanentes
(et/ou rptitions)
Figure 4. Enqute tiologique devant la dcouverte dune neutropnie.
Classication des neutropnies. tiologies

Il existe plusieurs classifications. En fonction des donnes cliniques, on envisage (Tableau 1) : les neutropnies acquises ; les neutropnies constitutionnelles lies une pathologie gntique complexe ; les neutropnies constitutionnelles primitives. Un paragraphe est consacr aux neutropnies nonatales.
Neutropnies acquises
Elles sont reconnues par linterrogatoire, lexamen clinique et ventuellement des examens paracliniques accessibles facilement.
Neutropnie mdicamenteuse ou toxique

Deux mcanismes principaux sont en cause pour les mdicaments : un mcanisme toxique et un mcanisme immunologique (Tableau 2). [28, 29] Le mcanisme toxique concerne tous les cytostatiques, lexception de lasparaginase, mais aussi dautres mdicaments : quinine, zidovudine, pyrimthamine, ganclicovir, D pnicillamine, pnicillines semi-synthtiques fortes doses, chloramphnicol, chlorpromazine... La toxicit est dose-dpendante, avec des variations individuelles importantes, et intresse le plus souvent plusieurs lignes sanguines. Chaque mdicament a son propre mcanisme de toxicit. Le mcanisme immunologique repose sur une rponse humorale et cellulaire induite par le mdicament, pouvant tre responsable dune inhibition de la granulopose ou dune destruction des polynuclaires.
Classiquement, le tableau diffre selon le mcanisme. En cas datteinte immunologique, le dbut est brutal. Le mylogramme peut montrer soit une hypoplasie globale de toute la ligne granuleuse, soit un blocage plus tardif au stade du promylocyte. Lvolution hmatologique est fonction de la profondeur du blocage de la granulopose et dure de 7 14 jours. En cas datteinte toxique, la neutropnie peut sinstaller plus progressivement. Le mylogramme montre alors une hypoplasie mdullaire globale, avec une disparition des prcurseurs granuleux. larrt du mdicament, la rcupration se fait en 2 semaines environ, parfois plus, en particulier avec le chloramphnicol. La mise en cause dun mdicament repose avant tout sur une analyse critique des vnements et sur les donnes de la pharmacovigilance. Elle peut saider de tests biologiques de pratique exceptionnelle comme une culture de moelle, un test de transformation lymphoblastique en prsence du mdicament. Si une neutropnie de mcanisme immunologique est suspecte, il importe de prvenir une rcidive en vitant toute rintroduction du mdicament responsable. En cas de mcanisme toxique, on peut discuter la diminution des posologies ou, de faon motive, lusage de facteurs de croissance hmatopotiques, par exemple aprs une chimiothrapie cytostatique. Le Tableau 2 donne une liste des principaux mdicaments responsables de neutropnie. Leffet cytostatique des radiations ionisantes et du benzne est bien connu.
Neutropnie secondaire une infection

De nombreuses infections peuvent se compliquer de neutropnie (Tableau 3), selon un mcanisme central et/ou
Hmatologie
Tableau 1. Classications des neutropnies et moyens de conrmer le diagnostic.

Cadre nosologique Acquises Mdicamenteuses Infectieuses Hmopathies acquises Auto-immune Idiopathique Constitutionnelles lies une maladie gntique complexe Dficit immunitaire Dficits immunitaires combins svres cellulaire et/ou mixte maladie de Wiskott-Aldrich Dficit en HLA de classe II Ataxie-tlangiectasie Confirmation du diagnostic Interrogatoire +++ Pharmacovigilance (Tableau 2) Srologies/ isolement direct du germe (Tableau 3) voir Tableau 4 Anticorps antipolynuclaires, macrophagie des polynuclaires neutrophiles [32] Ngativit de toutes les autres recherches Sous-populations lymphocytaires/ test de transformation lymphoblastique PHA et antignes Dosage des immunoglobulines G, A et M Inactivation de lX/biologie molculaire HLA DR Caryotype Dficits humoraux Maladie de Bruton Dficit en ligand du CD 40 Autres (dficits en sous-classes des immunoglobulines) Dficit des phagocytes Maladie de Chediak-Higashi Maladie de Griscelli Lymphohistiocytose familiale Cytologie (granulation) Aspect des cheveux en microscopie optique Syndrome dactivation macrophagique ge trs prcoce Histoire familiale Autres dficits Cartilage hair hypoplasia WHIM et mylokathexie Radiographie osseuse, cheveux Dficit humoral modr Aspect hypersegment des neutrophiles sur le mylogramme Lymphopnie et dficit humoral, papillomavirus Hmopathies constitutionnelles Maladie de Fanconi Dyskratose congnitale Maladie de Blackfan-Diamond Maladies mtaboliques Glycognose Ib Intolrance aux protines dibasiques Hyperglycinmie Acidmie isovalrique Acidmie propionique Mitochondiopathies (Maladie de Pearson...) Maladie de Barth Syndromes malformatifs Maladie de Schwachman Syndrome de Cohen Radiographie osseuse IRM du pancras Scrtion pancratique externe caryotype Microcphalie/ retard psychomoteur il Neutropnies constitutionnelles primitives Neutropnie congnitale svre Neutropnie cyclique Blocage mdullaire Enqute tiologique ngative Variation priodique des polynuclaires en cycles de 21 jours environ Caryotype, avec cycle cellulaire Aspect des ongles, des tguments Histoire clinique rythroblastopnie Hypoglycmie/ biopsie hpatique avec biochimie Cytologie et chromatographie des acides amins Chromatographie des acides amins Cytologie/ hyperlactacidmie / ADN mitochondrial Myopathies lies lX, biologie molculaire Dosage des immunoglobulines, voire des sous-classes dimmunoglobulines
IRM : imagerie par rsonance magntique.
priphrique. En pratique courante, plusieurs tableaux bien diffrents sont possibles : neutropnie au cours dune infection virale aigu ; il sagit dune dcouverte fortuite sans consquence clinique et la neutropnie est le plus souvent de courte dure ; neutropnie au cours dun choc septique ; il sagit dun lment de gravit, accompagnant un tableau de dfaillance multiviscrale ; neutropnie au cours dune fivre prolonge qui fait discuter les diagnostics de brucellose, de tuberculose, de typhode, de leishmaniose, voire de paludisme viscral volutif. Nous insisterons sur les problmes que pose la dcouverte dune neutropnie lors de linfection par le virus de limmunoHmatologie
dficience humaine (VIH). Cette association est en effet frquente. [30] La neutropnie aggrave manifestement le risque infectieux de ces sujets. Ltiologie de la neutropnie est rarement unique. Sassocient des degrs divers leffet des infections opportunistes (cytomgalovirus, parvovirus, mycobactries, leishmaniose...), des carences nutritionnelles, une auto-immunit, des traitements (sulfamthoxazole/trimthoprime, ganciclovir, zidovudine...), leffet propre du VIH sur la granulopose, [31] responsable danomalies cytologiques (Fig. 5). La prise en charge thrapeutique vise contrler linfection par le VIH, limiter les facteurs favorisants sils sont identifis et peut comporter un recours prudent aux facteurs de croissance hmatopotiques.
Tableau 2. Principaux mdicaments responsables de neutropnie et mcanisme suppos de leur toxicit (I : mcanisme immunologique ; T : mcanisme toxique).
Mdicament Cytostatiques tous lexception de lasparaginase Antibiotiques et antiviraux pnicillines et cphalosporines phnicols sulfamides zidovudine DHPG acyclovir lvamisole pyrimthamine Tranquillisants chlorpromazine phnothiazines Anticonvulsivants phnytone carbamazpine Antithyrodiens propylthiouracil Mdicaments cardiovasculaires hydralazine procanamide quinidine Antirhumatismaux et antalgiques sels dor anti-inflammatoires non strodiens (phnylbutazone...) colchicine aminopyrine D-pnicillamine indomtacine T I/T T I T T Activation macrophagique I I I Mtastases T I T T T I T I/T T T T I T Mcanisme suppos T
Figure 5. Frottis sanguin dun enfant atteint de sida. Polynuclaire neutrophile dysmorphique (gigantisme, double noyau, fragmentation nuclaire).
Tableau 4. Principales hmopathies acquises se compliquant dune neutropnie : moyens de conrmer le diagnostic.
Diagnostic Leucmies aigus Examens confirmant le diagnostic Syndrome tumoral Atteintes de plusieurs lignes sanguines, mylogramme Mylogramme : cytologie, voire immunomarquage Recherche du cancer primitif Aplasie mdullaire Atteintes de plusieurs idiopathique ou secondaire lignes/mylogramme Biopsie ostomdullaire Mylodysplasie Mylogramme (morphologie) Clonalit, cytogntique, biopsie ostomdullaire Thrombopnie, hyponatrmie, hypofibrinmie Hypertriglycridmie, hmophagocytose Augmentation des lacticodshydrognases, de la ferritine Hyperlymphocytose grands lymphocytes granuleux Cytologie, clonalit des lymphocytes
Tableau 3. Principales infections responsables dune neutropnie.

Virus Virus de limmunodficience humaine Parvovirus Varicelle/Zona Hpatite A, B, C Rougeole, rubole, oreillons Influenzae Dengue Poliomylite, entrovirus Fivre jaune Virus dEpstein-Barr Cytomgalovirus Parasites Bactries Leishmaniose Paludisme Typhode Brucellose Septicmie germes Gram ngatif Mycobactries Mycoses Rickettsies Histoplasmose Typhus Fivre des montagnes Rocheuses
Endocrinopathies
Lhyperthyrodie et lhypothyrodie, linsuffisance surrnalienne, le panhypopituitarisme peuvent se compliquer dune neutropnie, dont la correction est obtenue lors du traitement spcifique.
Carences nutritionnelles
Les carences vitaminiques en vitamine B12 ou en folates se compliquent de neutropnie. Les tats marastiques, lanorexie mentale [32] comportent galement une neutropnie qui participe la susceptibilit aux infections. Enfin, la carence en cuivre, [33] qui sobserve au cours dune nutrition parentrale prolonge ou dune diarrhe chronique, est responsable de neutropnie. En exprimentation animale, cette carence entrane une neutropnie profonde avec un blocage de maturation mdullaire de la granulopose trs profond. [34]
Neutropnie auto-immune
Neutropnie auto-immune primitive Il sagit de la plus frquente cause de neutropnie chronique de lenfant, plus connue sous le nom de neutropnie chronique bnigne. Cette neutropnie, isole, est le plus souvent dcouverte au cours dun pisode infectieux de gravit modre. Il
Hmatologie
Hmopathies acquises et neutropnie

Le Tableau 4 numre les principales tiologies et les moyens de confirmer le diagnostic.
Figure 6. Moelle dun enfant atteint de neutropnie auto-immune. A. Phagocytose slective dun polynuclaire neutrophile. B. Absence de blocage de maturation de la ligne granuleuse. Le compartiment de rserves est modrment diminu. Histiocyte contenant plusieurs granuleux diffrents stades de maturation, diversement dgrads.
sagit en gnral dun petit enfant (ge mdian de dcouverte : 8 mois). Une monocytose, une osinophilie, une splnomgalie de taille modre peuvent tre retrouves. Cette neutropnie est permanente, tout au moins sur une priode dobservation de plusieurs mois, usuellement trs profonde, mais sa tolrance est le plus souvent bonne. Dans une srie de 240 cas, huit septicmies (soit 3 %) ont t enregistres. Dans cette srie, un dcs conscutif des infections pulmonaires rptes a t observ. [35] Le mylogramme montre une hyperplasie de la ligne granuleuse avec parfois un blocage tardif. La prsence dune macrophagie des polynuclaires intramdullaires a t dcrite et constitue un lment positif en faveur de ce diagnostic (Fig. 6). [36-38] La dtection des anticorps antipolynuclaires ncessite des examens rpts (environ 75 % des cas sont dtects lors dun premier examen). Plusieurs techniques sont utilisables (dtection de lanticorps circulant ou des anticorps adhrant aux polynuclaires). Le processus auto-immun met en cause une des glycoprotines membranaires du polynuclaire. Celle le plus frquemment implique est le rcepteur aux fragments constants des gammaglobulines (FcRcIIIb) ou CD16, qui est prsent sous forme de deux allles (HNA-1a et HNA-1b, anciennement NA 1 et NA 2) codominants. Le FcRcIIIb prsente dautres expressions antigniques dont lantigne HNA-1c (anciennement SH), impliqu dans des neutropnies autoimmunes. Dautres systmes glycoprotiques sur la membrane du polynuclaire existent, mais dterminent plus rarement des neutropnies. On doit citer la glycoprotine 50-64 (ou CD177) ou antigne HNA-2a (anciennement NB1), la glycoprotine 70-95 ou antigne HNA-3a (anciennement 5b), lantigne HNA-4a (anciennement Mart) et lantigne HNA-5a (anciennement Ond). [39-42] La prsence danticorps contre ces antignes entrane en gnral uniquement une diminution du nombre des polynuclaires circulants par diminution de leur dure de vie. Mais les consquences infectieuses savrent trs limites, probablement du fait que les rserves mdullaires ne sont pas altres par ce processus auto-immun. La rgression de la neutropnie est observe spontanment dans un dlai de 12 24 mois, exceptionnellement jusqu 36 mois. La neutropnie est le plus souvent isole, rarement associe dautres pathologies auto-immunes ou un dficit immunitaire. Elle peut tre lie une infection par le parvovirus et dans ce cas la spcificit antiHNA1a est retrouve. [43] Une infection rcente cytomgalovirus est parfois retrouve. Les traitements envisageables sont inconstamment actifs (immunoglobulines) ou peuvent aggraver le risque infectieux (corticodes). La bonne tolrance de la neutropnie ne les impose pas et il est possible dans de tels cas de se limiter une antibiothrapie prophylactique par sulfamthoxazole/trimthoprime. Le G-CSF est efficace, dans un bref dlai (< 48 heures), mais il est exceptionnel que la gravit clinique en justifie lutilisation, dans lobjectif de complter le traitement dun pisode infectieux aigu. La forme de ladulte
Hmatologie
diffre de celle de lenfant par une plus grande svrit clinique. Laspect cytologique montre parfois un blocage prcoce de la maturation de la ligne granuleuse. Surtout, les frontires de la neutropnie auto-immune, de la neutropnie idiopathique et de la neutropnie associe une prolifration de grands lymphocytes granuleux apparaissent encore trs floues chez ladulte. [44-46] Le G-CSF est parfois inefficace et diffrents traitements immunosuppresseurs peuvent tre bnfiques. Neutropnies auto-immunes secondaires Chez lenfant, linverse de ladulte, elles sont rares. Les tiologies sont nombreuses et concernent en priorit les dficits immunitaires. La neutropnie est en gnral au deuxime plan de la symptomatologie, comme dans le lupus rythmateux aigu dissmin ou la polyarthrite rhumatode au cours de laquelle la neutropnie est lun des lments du syndrome de Felty. [45, 46] Enfin, la neutropnie auto-immune, associe latteinte dune autre ligne sanguine dorigine auto-immune, fait partie de la dfinition du syndrome dEvans. [47]
Neutropnie idiopathique
Ce diagnostic est en gnral pos lge adulte. [45] Le bilan tiologique est par dfinition ngatif. La prsence dautoanticorps antipolynuclaire doit tre limine en rptant plusieurs semaines dintervalle cet examen, de mme que des causes rares telles que lassociation un thymome. [48] Il semble quun certain nombre de ces neutropnies soient associes une restriction de la clonalit lymphocytaire T, ce qui les rapproche des neutropnies de lhyperlymphocytose grands lymphocytes granuleux. [44] Plusieurs observations pdiatriques de cette dernire pathologie ont t dcrites, dont une forme familiale. [49]
Neutropnies associes une maladie gntique complexe

De nombreuses affections gntiques comportent une neutropnie (Tableau 5).
Neutropnies et dcits immunitaires

Latteinte de la ligne granuleuse au cours dun dficit immunitaire est frquente. [50] Cette association morbide, souvent mise sur le compte dune infection virale associe ou dune auto-immunit, soulve nanmoins des questions physiopathologiques fondamentales. La comprhension du syndrome WHIM (verrues, hypogammaglobulinmie, infections bactriennes, mylokathxie) en offre un exemple. Dficits de limmunit cellulaire Les dficits immunitaires combins svres, sexprimant par des manifestations infectieuses ds les premiers mois de vie,
Tableau 5. Anomalies gntiques identies dans les neutropnies congnitales primitives ou les neutropnies associes un syndrome malformatif.
Classification de la neutropnie Dficit Immunitaire Nom de la maladie et rfrences Wiskott-Aldrich WHIM Maladies mtaboliques GSDIb
[66] [73] [54] [64]
Code OMIM* 301000 250250 193670 232220
Locus du gne Xp11.23-p11.22 9p21-p12 2q21 11q23 Xq28 7q11 8q22-q23 5q4.1 19q13.3
Gne(s) impliqu(s) WASP CHH CXCR4 Translocase gne G4.5 SDBS COH1 AP3B1 ELA 2
Fonction normale du gne Protine du cytosquelette Endoribonuclase Rcepteur dune chimiokine Transport intracellulaire de glucose-6-phosphate Tafazzine : homostasie des membranes phospholipidiques Rgulation-expression de lacide ribonuclique Transports de protine intracellulaire travers le Golgi Trafic des lysosomes et interaction avec ELA2 Neutrophile elastase : activit protasique extracellulaire et interaction avec des systmes protiques comme CXRCR4/CXCL12 Facteur transcriptionnel rgulateur doncoprotines
Cartilage hair hypoplasia
Maladie de Barth Neutropnies avec syndromes malformatifs
[79]
302060
[85]
Maladie de Shwachman-Diamond Maladie de Cohen

[87]
260400 216550 608233 202700 162800
Syndrome dHermanskyPudlak de type 2 [88] Neutropnies primitives Neutropnie congnitale svre et neutropnies cycliques [92, 93, 104]
Neutropnie congnitale svre

*Online Mendelian Inheritance in Man.
[89]
202700
1q2
GFI 1
peuvent comporter une neutropnie. Latteinte profonde et simultane de la ligne granuleuse et de la ligne lymphocytaire dfinit la rarissime dysgnsie rticulaire. [51] Le dficit lymphocytaire prdominant sur les lymphocytes T [52] peut comporter une neutropnie. Des dficits immunitaires moins prcocement svres, comme le dfaut dexpression human leukocyte antigen (HLA) de classe II ou lataxie-tlangiectasie, peuvent aussi comporter une neutropnie. Dans la maladie de WiskottAldrich, usuellement, la neutropnie sintgre aux nombreuses pathologies auto-immunes que prsentent ces enfants. [53] Mais une forme familiale de neutropnie isole a t mise en rapport avec des mutations du gne WASP, en dpit de labsence dautoimmunit avre. [54] Dficits immunitaires humoraux Lagammaglobulinmie de Bruton, dans 10 % des cas, le dficit en ligand du CD 40 (dficit immunitaire avec hyperimmunoglobulinmie M) dans 50 % des cas, les hypogammaglobulinmies variables, les hypogammaglobulinmies inclassables, se compliquent de neutropnie. [50, 55] La neutropnie est alors rvlatrice du dficit immunitaire et peut disparatre lorsque la substitution par immunoglobulines est instaure. Syndrome 22 q 11 Il sagit dun syndrome malformatif complexe, en rapport avec une dltion interstitielle du chromosome 22 au locus q11. Lensemble du tableau est rarement prsent simultanment chez le mme enfant. Sur le plan oto-rhino-laryngologique, le tableau associe une insuffisance vlaire une malformation du visage, plus marque sur la partie infrieure, pouvant comporter un rtrognathisme important. Il peut exister un dficit parathyrodien avec hypocalcmie, des anomalies cardiaques, en particulier une ttralogie de Fallot, et des anomalies immunitaires, avec au maximum un syndrome de Di George associant une agnsie thymique et un dficit lymphocytaire T. Des anomalies hmatologiques plaquettaires sont dcrites [56, 57] et parfois des neutropnies pouvant tre auto-immunes. [58] Pathologie des granules cytotoxiques avec activation macrophagique Une neutropnie, parfois inaugurale, peut survenir dans plusieurs affections gntiques responsables au premier plan dun syndrome dactivation macrophagique. Les anomalies gntiques qui sous-tendent plusieurs de ces affections sont maintenant dtermines. Elles mettent en cause le processus de cytotoxicit des lymphocytes T li lexocytose de granules
Figure 7. Frottis sanguin dun enfant atteint de maladie de ChediakHigashi. Volumineuses granulations parses, daffinit tinctoriale variable au May-Grnwald-Giemsa, dans les polynuclaires neutrophiles.
intracellulaires. [59] Nous ne rappellerons ici que les principales donnes du phnotype de ces pathologies. [60-62] Maladie de Chediak-Higashi. Elle est caractrise par un albinisme oculocutan partiel, la prsence de granules gants dans tous les polynuclaires (Fig. 7) et dinclusions rouge vif dans certains lymphocytes, un dficit de la bactricidie et de la fonction natural killer. Une neutropnie, par destruction intramdullaire, est retrouve prcocement chez ces enfants, avant que ne se manifeste un syndrome dactivation macrophagique. Maladie de Griscelli. Le tableau clinique associe de nombreux lments de la maladie de Chediak-Higashi (en particulier lalbinisme, le dficit immunitaire, la possibilit dactivation macrophagique), mais sen distingue par labsence de granulations gantes dans les cellules sanguines, laspect des cheveux au microscope optique. Une neutropnie peut tre prsente, soit isolment, soit au cours dun syndrome dactivation macrophagique. Lympho-histio-cytose familiale. Ce syndrome hrditaire, dfini par lapparition prcoce dun tableau dactivation macrophagique, comporte dans sa dfinition une neutropnie. Usuellement, il nexiste pas danomalie morphologique associe.
Hmatologie
Anmie de Blackfan-Diamond Aprs plusieurs annes dvolution, une neutropnie peut tre rencontre au cours de lrythroblastie congnitale de Blackfan-Diamond. Anmie de Fanconi. Dyskratose congnitale La neutropnie fait partie intgrante de la description hmatologique de ces aplasies mdullaires constitutionnelles, qui associent des malformations complexes. La neutropnie est ici rarement inaugurale. Monosomie 7 constitutionnelle Une monosomie 7 constitutionnelle a t retrouve parmi plusieurs observations de neutropnie, soit sporadique, soit familiale. Lvolution se fait en rgle vers une transformation maligne secondaire. [70, 71]
Figure 8. Moelle osseuse dun enfant atteint dun syndrome WHIM avec mylokathexis. Les polynuclaires neutrophiles ont un noyau hypersegment, de longs laments reliant les lobes et des vacuoles cytoplasmiques.
Syndrome des leucocytes paresseux Dcrit en 1971 chez deux enfants, [72] ce syndrome associe une neutropnie profonde sans anomalie morphologique des polynuclaires, une maturation mdullaire granuleuse satisfaisante et un dficit du chimiotactisme. Les difficults mthodologiques de lvaluation du chimiotactisme chez des sujets trs neutropniques rendent son identification suspecte.
Cartilage hair hypoplasia (syndrome de McKusick) Ce syndrome associe un nanisme, une chondrodysplasie mtaphysaire, des cheveux clairsems, parfois un dficit immunitaire avec lymphopnie et hypogammaglobulinmie, et une neutropnie. [63] Cette affection autosomique rcessive, essentiellement observe dans la population Amish et en Finlande, est en rapport avec des mutations du gne RMRP, qui code pour une ribonuclase [64]. Mylokathexis et syndrome WHIM Cette neutropnie constitutionnelle est caractrise par des anomalies morphologiques des rares polynuclaires circulants (aspect hypersegment, vacuoles cytoplasmiques) et par un aspect de moelle riche (Fig. 8). Initialement, il ntait pas dcrit dautres anomalies chez ces patients, [65] mais des anomalies immunologiques ont t rapportes ultrieurement : lymphopnie et hypogammaglobulinmie modre. [66] Limportance des verrues dont souffrent la plupart des patients, en rapport avec des infections papillomavirus, est un lment smiologique trs frquent, sous rserve dun temps dobservation suffisant, qui a conduit lappellation syndrome WHIM (W pour warts, verrues). Limplication du gne qui code un rcepteur de la chimiokine CXCR4 a permis de mieux comprendre cette pathologie. [67] CXCR4 est un rcepteur de chimiokine connu comme corcepteur du VIH. [68] Ce rcepteur et son ligand SDF1 (ou CXCL12) sont galement impliqus dans lorganogense, dans lontognie lymphocytaire B et dans la mylopose, en particulier pour dterminer le homing des cellules CD34+ dans la moelle osseuse. Avant sa mise en cause dans une pathologie humaine, limplication de ce systme protique rcepteur/ ligand dans la mylopose navait t envisag que sur la base darguments in vitro, daprs les effets de linteraction du couple ligand/rcepteur dans des modles de culture de moelle in vitro. En dmontrant limplication de ce systme dans le syndrome WHIM, dont la signature est un dfaut de sortie des polynuclaires mdullaires (mylokathexie), il a aussi t prouv que le lien entre dficit lymphocytaire et neutropnie nest pas le fait dvnements secondaires (infections virales ou auto-immunit), mais bien dun dfaut molculaire commun. On doit noter de plus que le G-CSF, outre son effet direct sur le rcepteur au G-CSF, pourrait agir sur la granulopose en modulant linactivation du couple CXCR4/CXCL12 par llastase neutrophile, [69] protine implique dans la neutropnie congnitale svre.
Maladies mtaboliques
Neutropnie associe la glycognose I b Caractrise par un dficit en translocase, [73] protine responsable du transport du glucose-6-phosphate depuis le cytoplasme vers lintrieur du rticulum endoplasmique (o la glucose-6-phosphatase est localise), la glycognose de type Ib associe aux troubles mtaboliques communs toutes les glycognoses de type I (accumulation hpatique de glycogne, intolrance au jene, accidents hypoglycmiques, hyperlactacidmie) une susceptibilit aux infections, [74] et une colite ressemblant cliniquement et radiologiquement la maladie de Crohn. [27] Cette susceptibilit aux infections est secondaire la neutropnie et parfois des troubles des fonctions du polynuclaire (chimiotactisme essentiellement). Le mylogramme de ces enfants montre une hyperplasie de la ligne granuleuse sans blocage de maturation. Lorigine de la neutropnie et des troubles fonctionnels du polynuclaire nest pas connue. Elle nest pas en rapport avec ltat nutritionnel de ces patients et nest pas corrige par la transplantation hpatique. [75] Cette constatation et labsence de rle connu de la translocase dans le mtabolisme nergtique du polynuclaire posent la question dune seconde fonction de cette protine dont le polynuclaire serait le site dexpression. [76] Aminoacidopathies Une neutropnie, au deuxime plan dans le tableau clinique, est rencontre au cours de diffrentes aminoacidopathies. Il sagit de lhyperglycinmie, de lacidmie isovalrique, propionique, mthylmalonique. [77] La neutropnie, chronique et fluctuante, fait partie du tableau de lintolrance aux protines dibasiques ou intolrance aux protines avec lysinurie, et il existe un aspect cytologique typique (Fig. 9). Elle sassocie alors avec dautres lments du syndrome dactivation du macrophage. [78] Maladie de Barth Ce syndrome li lX associe une cardiomyopathie avec fibrose endomyocardique, pouvant entraner un dcs prcoce, une myopathie et une neutropnie modre ou profonde, responsable dinfections parfois svres. Il existe une acidopathie impliquant plusieurs acides organiques dont lacide 3-mthylglutaconique. Cette maladie est en rapport avec des mutations du gne G4-5, responsable de la synthse dune protine dnomme tafazzine, implique dans lhomostasie des phospholipides membranaires. [79]
Neutropnies et hmopathies constitutionnelles

Anmies hmolytiques constitutionnelles Il existe plutt une hyperleucocytose, mais une neutropnie peut tre rencontre par hypersplnisme. Le dficit en hexokinase comporte une neutropnie qui sintgre dans le cadre dune pancytopnie.
Hmatologie
Figure 9. Moelle osseuse dun enfant atteint dintolrance aux protines dibasiques. A. Histiocyte dont le cytoplasme est rempli de noyaux nus. B. droite, mylocyte phagocytant un noyau nu, gauche polynuclaire neutrophile pycnotique (noyau condens unique).
Figure 10. Moelle osseuse dun enfant atteint dun syndrome de Pearson. Vacuolisation des prcurseurs mylodes (prsents sur la photo) et rythrodes.
Figure 11. Tomodensitomtrie pancratique dun enfant atteint dun syndrome de Shwachman-Diamond montrant un aspect hypodense, correspondant une lipomatose du pancras.
Mitochondriopathies Le syndrome de Pearson associe une insuffisance pancratique externe et une pancytopnie. La neutropnie peut tre prsente, associe lanmie et la thrombopnie. Ce syndrome est li une anomalie de la chane respiratoire mitochondriale et une dltion de lacide dsoxyribonuclique mitochondrial. [80] Dans dautres observations, la neutropnie peut exister comme manifestation hmatologique premire ou principale. Le diagnostic est suggr devant une anmie sidroblastique, par des anomalies cytologiques vocatrices (Fig. 10) et une acidose inexplique.
FAB 5 ou 6, ou un syndrome mylodysplasique avec des anomalies cytologiques et surtout des anomalies cytogntiques clonales, touchant trs frquemment le chromosome 7. [83, 84] Le seul diagnostic diffrentiel de cette pathologie est le syndrome de Pearson, qui sen distingue par les anomalies cytologiques et surtout limplication danomalies de la chane respiratoire mitochondriale. Lanomalie gntique du syndrome de Shwachman-Diamond est maintenant identifie. [85] Elle intresse le gne SDBS situ sur le chromosome 7. La fonction du gne SDBS nest pas tablie et il sagit dun gne ubiquitaire. Syndrome de Cohen Ce syndrome, autosomique rcessif, associe un retard mental et un syndrome dysmorphique associant microcphalie, anomalies faciales, myopie, dystrophie choriortinienne, obsit pathologique, hyperlaxit ligamenteuse. La neutropnie est prsente dans la plupart des cas dcrits. Elle est responsable dinfections chroniques. Le mylogramme montre une moelle riche, sans blocage de maturation. [86] Ce syndrome est en rapport avec des mutations du gne COH1, situ sur le chromosome 8, qui prsenterait des fonctions de transport de protines au sein de la cellule. [87] Syndrome dHermansky-Pudlak de type 2 Le syndrome dHermansky-Pudlak associe un albinisme oculocutan et des anomalies plaquettaires (disparition des granules denses et syndrome hmorragique). Le type 2 est avant tout connu dans des populations originaires de Porto Rico et comporte une neutropnie modre. Les bases gntiques de cette maladie sont connues. Le gne impliqu code le complexe
Hmatologie
Syndromes malformatifs
Maladie de Shwachman-Diamond Dcrite par Shwachman et Diamond en 1964, la maladie associe une atteinte hmatologique et un syndrome malformatif dont llment le plus constant est une atteinte du pancras responsable dune insuffisance pancratique externe, consquence dune involution graisseuse du pancras, dont limage est caractristique sur limagerie par rsonance magntique (Fig. 11). [81] Sont galement prsents une atteinte cutane (ichtyose), des atteintes osseuses avec une dysostose mtaphysaire et un thorax en carne, et un retard psychomoteur. [82] Il existe une neutropnie avec une baisse du chimiotactisme, une thrombopnie peu svre, une anmie modre avec lvation de lhmoglobine ftale. Latteinte hmatologique peut se compliquer daplasie mdullaire ou de transformation leucmique, prfrentiellement une leucmie mylode aigu de type
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Figure 12. Moelle osseuse dun enfant atteint de neutropnie congnitale svre. Blocage de maturation de la ligne granuleuse neutrophile, au stade de promylocyte. Augmentation de la ligne osinophile.
mdullaire est normal au diagnostic. Il ny a pas de pathologies malformatives associes. Il sagit de lentit la plus svre parmi les neutropnies congnitales, la fois par lge de la dcouverte, le nombre de neutrophiles, la profondeur du blocage mdullaire, le nombre et la gravit des infections, et le recours indispensable au G-CSF comme thrapeutique. [92, 93] Ces patients sont exposs un fort risque spontan de leucmie secondaire. [83, 94] Le rle des mutations de llastase dans ce syndrome nest pas ce jour compris. [95] Cette protase appartient lquipement enzymatique des granules primaires du polynuclaire, mais joue aussi un rle moins bien connu dans la granulopose. Les mutations observes ne modifient pratiquement pas le niveau de scrtion de cette protine, mais en modifient les fonctions, prcisment dans les trs nombreuses interactions en cause dans le processus de maturation/multiplication de la granulopose. Ceci aboutit une majoration de lapoptose des cellules granuleuses, [96, 97] consquence qui nest pas spcifique des mutations ELA2, mais qui est prsente dans la plupart des neutropnies congnitales. Linteraction dELA2 avec diffrentes protines dont GFI1, [89] AP3, [98] N2N, [99] et le complexe CXCR4/CXCL12, [69] sont les voies de recherche actuelle. Neutropnies congnitales svres sans mutation ELA2 Il sagit dun cadre plus htrogne, mais en rgle moins svre. [92] La mise en vidence de mutations impliquant diffrents gnes, chaque fois pour une famille ou un cas, renforce lide dhtrognit de ce cadre. Ainsi, dans une famille, le gne du syndrome de Wiskott-Aldrich a t impliqu, alors mme que ces patients ne prsentaient pas les caractristiques usuelles de ce syndrome. [54] La seule particularit hmatologique dans cette famille tait labsence de monocytose associe la neutropnie. Dans un autre cas, une mutation du gne GFI1 a t observe, [89] en association une lymphopnie modre. Le phnotype hmatologique observ se rapproche de celui dun modle animal. [100] Les patients issus du pedigree dcrit par Kostmann appartiennent ce groupe, dans lequel il nexiste pas de faon claire de mutations du gne ELA2, mais diffrentes anomalies fonctionnelles mdullaires, dont un excs dapoptose. [101] On note dans le rapport rcent de ces cas [102] une frquence importante de pathologies neurologiques, dont lassociation morbide ntait pas rapporte initialement. Larbre gnalogique rapport suggre ici une transmission autosomique rcessive.
AP-3, impliqu dans le trafic intracellulaire des lysosomes et interagit par ailleurs avec la neutrophil elastase. [88, 89] Syndromes malformatifs divers Plusieurs entits phnotypiques distinctes ont t dcrites, associant une neutropnie diffrentes autres anomalies. On peut citer une association avec une trichothiodystrophie, [90] une cutis laxa, une uropathie et une cardiopathie, [91] un syndrome de Klippel-Trenaunay, [83] une cataracte. [83] Il sagit de cas isols et nayant pas conduit ce jour lidentification de mutations gntiques particulires.
Neutropnies constitutionnelles primitives

Seules deux pathologies correspondent cette dnomination : la neutropnie congnitale svre, dfinie la fois par la profondeur de la neutropnie (constamment infrieure 500/ mm3, ou infections svres et neutropnie infrieure 1 000/ mm3) et la ngativit de lenqute tiologique ; la neutropnie cyclique. La nosologie et la comprhension de ces entits ont bnfici rcemment de la dtermination du rle de plusieurs gnes permettant aussi de mieux prciser les contours nosologiques.
Neutropnie congnitale svre

La description par Kostmann en 1956 de plusieurs cas, [20, 21] dans un isolat de population forte consanguinit, dans le nord de la Sude, reste considre comme la description de rfrence de la neutropnie congnitale svre. Cest pourquoi le terme de syndrome de Kostmann est parfois encore utilis. Il nous semble devoir tre abandonn pour des dnominations plus exactes et plus prcises au vu des donnes gntiques rcentes. Ainsi, il est possible de distinguer les neutropnies congnitales svres avec mutation du gne de la neutrophile elastase (ELA2), dont les contours cliniques sont assez prcis, et celles qui ne prsentent pas ces mutations, plus htrognes sur le plan phnotypique, dont les patients appartenant au pedigree dcrit par Kostmann. Neutropnie congnitale svre avec mutation du gne ELA2 Cette neutropnie chronique, profonde, en rgle constamment infrieure 200/mm3, est associe diverses anomalies biologiques : monocytose, osinophilie, thrombocytose, syndrome inflammatoire avec hypergammaglobulinmie portant sur tous les isotypes des immunoglobulines. La neutropnie est permanente, prsente ds la priode nonatale. La caractristique essentielle est cytologique, marque par un blocage isol de la ligne granulocytaire au stade de promylocyte (Fig. 12), associ une osinophilie et une monocytose. Le mode de transmission gntique est autosomique dominant, mais de nombreux cas sont en rapport avec des mutations de novo et apparaissent donc comme sporadiques. Lexamen cytogntique
Hmatologie
Neutropnie cyclique
Dcrite ds les annes 1910, cette neutropnie est caractrise par une fluctuation rgulire (cycles de 16 28 jours) des neutrophiles, associe des fluctuations moins importantes mais nanmoins prsentes des autres lignes sanguines. [103] Ces patients prsentent, lors du nadir des polynuclaires, une susceptibilit marque aux infections, des aphtes buccaux et des douleurs abdominales. De la mme faon que pour la neutropnie congnitale svre, le gnotype dELA2 permet de distinguer deux formes. Neutropnie cyclique avec mutation du gne ELA2 Cest partir de ltude gntique de plusieurs pedigrees de patients atteints de neutropnie cyclique transmission autosomique dominante que la mise en cause du gne de la neutrophile elastase (ELA2) a t faite, et secondairement tendue aux neutropnies congnitales svres. [104] De la mme faon que pour la neutropnie permanente, les patients qui prsentent une mutation ELA2 ont une expression clinique plus svre. [92] Mais moindre que celle de la neutropnie congnitale svre permanente. Bien que de trs longues priodes puissent scouler sans symptmes, des infections parfois trs svres, voire ltales, peuvent tre observes loccasion dun pisode neutropnique. [83] Typiquement, ces patients prsentent intervalles rguliers des pisodes de fivre, de douleurs abdominales et/ou de stomatite. Une asthnie rpte est souvent rapporte. Les symptmes apparaissent au nadir des polynuclaires et durent de 2 4 jours. Classiquement, les cycles sont de 21 jours. Dans la ralit, les donnes sont trs parcellaires,
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Tableau 6. Score de Rodwell : un score suprieur ou gal 3 possde une sensibilit de 98 % et une valeur prdictive positive de 58 % dinfection bactrienne nonatale prouve.
Anormalit Polynuclaires neutrophiles (PNN)/PN totaux PNN : nombre absolu PNN immatures/PNN matures PNN immatures Nombre total de leucocytes Signes de dgnrescence des PNN Plaquettes ou 0,3 (25 000, 30 000, 21 000/mm3 la naissance, 12 heures ou au deuxime jour, respectivement) ou (< 5 000/mm3) prsence de vacuolisations, de granulations toxiques, corps de Dhle 150 000/mm3 Score 1 1 1 1 1 1 1
car il nest pas possible de rpter les hmogrammes sur une longue dure. De plus, mme quand on dispose de priodes dobservation compltes, le rythme rel des nadirs est variable dans le temps pour un mme patient et se situe entre 11 et 52 jours. [105] La physiopathologie, malgr lexistence dun modle animal, nest pas comprise, tandis que limplication du gne ELA2 la fois dans cette pathologie et dans la neutropnie congnitale svre suggre lexistence danomalies gntiques associes capables de modifier les consquences fonctionnelles dune mme mutation. Neutropnie cyclique sans mutation du gne ELA2 Il sagit galement dun cadre assez htrogne, de moindre gravit que chez les patients prsentant une mutation ELA2. Chez certains patients, le rythme de fluctuation des neutrophiles est irrgulier.
cette hypothse. Limportance relle de cette pathologie na jamais t value clairement. Elle est probablement faible (un cas sur 87 nouveau-ns neutropniques dans une srie prospective). [106] Les cas rapports concernent les patients chez lesquels un problme clinique (infection maternoftale, omphalite) sest pos. La neutropnie tant la fois priphrique, avec une hyperplasie granulocytaire mdullaire et une phagocytose slective des neutrophiles, et dvolution spontanment favorable dans un dlai de 3 20 semaines, ces enfants nont pas de susceptibilit marque aux infections. Ladministration prventive de sulfamthoxazole/trimthoprime peut constituer une mesure de prudence, tant que la neutropnie est prsente. noter que la perfusion dimmunoglobulines vise immunomodulatrice ne constitue pas une mesure rgulirement efficace chez ces enfants. Le risque de rcidive lors dune grossesse ultrieure est important et peut justifier pour le nouveau-n un hmogramme au cordon.
Neutropnie du nouveau-n
Une incidence leve (de 6 % 17 %) a t rapporte chez des enfants hospitaliss en unit de soins intensifs. [106, 107] La moiti de ces neutropnies sont notes le premier jour de vie et rgressent ensuite. Le diagnostic tiologique cet ge est particulier. Quelques hmopathies et dficits immunitaires sont rvlation nonatale. La neutropnie est alors prsente sur tous les hmogrammes conscutifs, et doit faire voquer un dficit de limmunit cellulaire ou des phagocytes, une neutropnie primitive... Ces diagnostics restent exceptionnels et la discussion tiologique se limite, de faon habituelle, quatre cadres nosologiques.
Neutropnie lie une hypertension maternelle

Les nouveau-ns dont la mre a t hypertendue, plus particulirement si elle a prsent un syndrome HELLP (hypertension artrielle, cytolyse hpatique, hmolyse, thrombopnie) sont risque de neutropnie. Ce risque est estim prs de 50 % devant un syndrome HELLP constitu. [112] Il est en rapport avec la gravit de lhypertension chez la mre et il est donc associ au risque de prmaturit et dhypotrophie. Une thrombopnie est parfois prsente. Lvolution de cette neutropnie est en gnral favorable dans un dlai de 72 heures aprs la naissance, mais des neutropnies prolonges, compliques dune infection nosocomiale, ont pu bnficier dun traitement par G-CSF. La gravit est plus le fait de lhypotrophie et de la prmaturit que de la neutropnie.
Neutropnie et infection bactrienne

La neutropnie apparat ici la fois comme une consquence et comme un facteur de gravit dune infection bactrienne nonatale. Un score (Tableau 6) a t tabli partir de lhmogramme initial, corrl au risque dinfections bactriennes. [14] Ladjonction de G-CSF lantibiothrapie pourrait amliorer le pronostic des septicmies du nouveau-n, mais la question du moment exact du dbut du traitement par la cytokine nest pas rsolue. Une revue trs large de la littrature na pas dmontr son intrt dans les infections bactriennes de lenfant [108-110] sans que lon puisse cependant attribuer deffet secondaire cette thrapeutique. [111]
Neutropnie et ftopathie virale

Plusieurs ftopathies comportent une neutropnie, en particulier celle due au cytomgalovirus.
Thrapeutique. Prise en charge

Perspective historique
Le pronostic des neutropnies congnitales svres de lenfant tait dramatique jusquaux annes 1960. La survie sest notablement amliore depuis les annes 1970, par les progrs de lantibiothrapie parentrale curative et par la gnralisation de lantibiothrapie prophylactique. La qualit de vie de ces patients restait cependant mdiocre, en raison de la rptition des pisodes infectieux et dune stomatite constante. lexception de la transplantation mdullaire, [113] aucun traitement (corticodes, lvamisole, lithium...) ntait capable de corriger la neutropnie. Les facteurs de croissance hmatopotiques, G-CSF et granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), utiliss partir des annes 1988, [114] sont tout de suite apparus capables de corriger la fois la neutropnie et la susceptibilit aux infections. Ces mdicaments ont grandement relanc lintrt port ces affections, aboutissant la mise en place de registres dans plusieurs pays, dont la France.
Hmatologie
Neutropnie allo-immune
Elle est lie la prsence chez la mre danticorps dirigs contre un antigne des neutrophiles de lenfant. Lorigine de ces anticorps maternels est le plus souvent lallo-immunisation ftomaternelle, exceptionnellement une auto-immunit maternelle. Limmunisation peut tre dirige contre des antignes communs plusieurs cellules, comme les antignes HLA, ou plus souvent contre des antignes spcifiques du polynuclaire comme les antignes des systmes HNA-1a. Le diagnostic est voqu devant une neutropnie priphrique, et est confirm par la dtection chez la mre danticorps reconnaissant les polynuclaires de lenfant et du pre. Le groupage des polynuclaires des parents, et ultrieurement de lenfant, confirme
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Prise en charge dun pisode infectieux aigu

Il importe rapidement de reconnatre la gravit ventuelle de lpisode infectieux par un examen clinique attentif. Lestimation du risque dinfections bactriennes peut saider de lexprience acquise lors des chimiothrapies anticancreuses, o limportance de llvation de la temprature corporelle (> 39 C) et une diminution des monocytes (< 100/mm 3 ) constituent des lments de gravit indiscutables. [24, 25] Devant une neutropnie modre, complique dune infection superficielle ou oto-rhino-laryngologique, il est possible de se contenter dune antibiothrapie par voie orale et dune surveillance ambulatoire attentive. En revanche, en cas de neutropnie svre avec tat septique, la prise en charge ncessite une hospitalisation en urgence. [115] Aprs diffrents examens bactriologiques (hmocultures, examen cytobactriologique des urines, prlvements locaux...) et une radiographie du thorax, une antibiothrapie empirique, par voie parentrale, simpose dans un dlai bref, associant en rgle gnrale une cphalosporine de troisime gnration et un aminoside. La place des glycopeptides (vancomycine ou teicoplanine) de premire intention est discute. En cas de persistance de la fivre au-del de 48 heures, ladjonction dun glycopeptide simpose et il est galement logique dajouter un traitement antimycotique. Si ltat septique de lenfant est inquitant, il faut demble associer un traitement par G-CSF, soit la dose laquelle rpond le patient, si celle-ci est connue, soit la dose usuelle de 5 g/kg/j, en nhsitant pas laugmenter en labsence damlioration. Une telle attitude est licite mme en labsence de diagnostic tiologique prcis de la neutropnie. Il nexiste aucune raison pour penser que ladministration temporaire de G-CSF puisse perturber ultrieurement la ncessaire dmarche diagnostique. Lintrt possible des transfusions de concentrs leucocytaires doit tre rappel, mme si elles sont devenues exceptionnelles aujourdhui, et en pratique limites aux cellulites et des infections bactriennes ou mycotiques documentes et cliniquement rsistantes une antibiothrapie bien conduite.
En pratique, une seule cytokine est utilise dans cette indication : le G-CSF. Le GM-CSF prsente de nombreux inconvnients : il est moins efficace et sa tolrance immdiate est moins bonne (syndrome grippal, osinophilie importante). [119121] Nous ne dvelopperons donc que les aspects fondamentaux et pratiques de lutilisation du G-CSF qui est actuellement disponible sous deux formes : le filgrastim (Neupogen, en flacons de 480 et 300 g) et le lenograstim (Granocyte, en flacons de 340 et 130 g). Il existe des diffrences biochimiques minimes entre ces deux molcules (le lenograstim est la forme glycosyle de la molcule). Leurs effets biologiques sont pratiquement comparables, mais, selon une tude, le filgrastim provoque une augmentation lgrement suprieure du nombre de polynuclaires, par rapport la mme dose de lenograstim. [122] Il est important de souligner que la forme pgyle du G-CSF (Neulasta) na fait lobjet daucune valuation dans les neutropnies chroniques. Base rationnelle Cintique et exprience du G-CSF chez le sujet sain. La pharmacocintique dpend du mode dadministration, de la dose injecte et du nombre de polynuclaires du sujet. Par voie veineuse, pour des doses infrieures 10 g/kg, la demi-vie est de 30 minutes et ne dpasse 1,5 heure pour une dose de 40 g/ kg. Par voie sous-cutane, la demi-vie augmente jusqu 9 heures la dose de 40 g/kg. La rptition des injections ne modifie pas ces paramtres, suggrant quil nexiste pas daccumulation de G-CSF dans lorganisme. Llimination du G-CSF est lie une protolyse et ne dpend pas de la clairance hpatique ou rnale. [2] Leffet immdiat du G-CSF chez le sujet sain est une baisse transitoire du nombre de polynuclaires, dans les minutes qui suivent linjection dun bolus. Il sensuit rapidement une lvation de ce nombre correspondant vraisemblablement la libration du pool le plus mature des polynuclaires mdullaires, mais aussi une dmargination des polynuclaires adhrant lendothlium et une augmentation de la dure de vie des polynuclaires. Les fonctions des polynuclaires sont aussi stimules. [123] La rponse de ces polynuclaires sensibiliss ou mis en alerte est plus forte que celles des polynuclaires natifs. Aprs une injection unique, le pic des polynuclaires est atteint entre 4 et 8 heures par voie veineuse et 8 12 heures aprs une injection sous-cutane. Le retour des chiffres normaux seffectue en 24 heures aprs une injection intraveineuse, et entre 72 et 96 heures aprs une injection sous-cutane. Par la suite, en cas dadministration continue, il existe une augmentation dose-dpendante du chiffre de polynuclaires, avec apparition dans le sang circulant de formes jeunes. [2, 5] Exprience aprs chimiothrapie. Lexprience de lutilisation du G-CSF aprs chimiothrapie est aujourdhui trs large. [124] Lutilisation de facteurs de croissance lors dpisodes infectieux non contrls par une antibiothrapie adapte est aujourdhui de pratique courante. Lutilisation prventive du G-CSF est plus discute mais aussi trs courante, dautant plus quil existe une forme pgyle permettant une administration un rythme hebdomadaire et non quotidien. Pour les chimiothrapies qui entranent une aplasie attendue longue (suprieure 5 jours), lutilisation de cytokines amliore la qualit de vie en diminuant les hospitalisations et les pisodes infectieux. Son cot est compens par une conomie de journes dhospitalisation. Cependant, son impact sur la mortalit infectieuse nest pas dmontr. En prophylaxie secondaire chez des patients ayant dj prsent un pisode infectieux svre lors dune premire chimiothrapie, sa place nest pas conteste. [125] Donnes pharmacocintiques chez le sujet neutropnique chronique. La pharmacocintique du G-CSF prsente quelques particularits chez le patient neutropnique par rapport au sujet sain. [126] Par voie sous-cutane, la concentration maximale est atteinte entre 2 et 8 heures aprs linjection, et un plateau est obtenu pendant au moins 12 heures. Lintensit du pic est fonction de la dose injecte. La clairance du G-CSF se modifie aprs plusieurs injections et augmente avec le nombre des
Prophylaxie des infections

La prvention des rcidives des infections est une ncessit. Lindication dune prophylaxie dpend dune valuation personnalise du risque infectieux, de lanamnse personnelle, de limportance de la neutropnie.
Antibiothrapie prophylactique
La premire des possibilits est une antibiothrapie prophylactique. Lantibiothrapie idale doit tre efficace sur la plupart des germes habituels chez ces patients, peu toxique et ne pas slectionner de souches microbiennes rsistantes. Lantibiotique qui remplit le mieux ces conditions est lassociation sulfamthoxazole/trimthoprime la dose quotidienne de 50 mg/kg/j par voie orale. Il ny a pas dtudes permettant daffirmer son intrt dans les neutropnies constitutionnelles, mais on peut raisonnablement extrapoler les donnes obtenues chez le patient leucmique [116] ou chez les patients atteints de granulomatose septique. [117] Lindication de ce mdicament dans les neutropnies chroniques apparat parfois paradoxal car en lui-mme, quoique trs exceptionnellement, ce mdicament peut tre responsable dune neutropnie. [118] Cependant, le rapport bnfice/inconvnient apparat en sa faveur dans ce contexte. Il ne prvient que partiellement la gingivostomatite dont souffrent ces patients, et justifie une antibiothrapie active sur la flore saprophyte buccale, en particulier les anarobies.
Utilisation des cytokines dans les neutropnies constitutionnelles

La deuxime possibilit de prvention est dagir directement sur la neutropnie par lutilisation thrapeutique des facteurs de croissance hmatopotique, G-CSF et GM-CSF, produits par gnie gntique.
Hmatologie
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Tableau 7. Examens de surveillance recommands lors de lutilisation au long cours du G-CSF dans les neutropnies constitutionnelles.
Numration formule sanguine bilan hpatique, lacticodshydrognase dosage des immunoglobulines G, A et M srothque protinurie densit osseuse caryotype mdullaire et mylogramme tous les ans tous les 3 mois tous les 6 mois
polynuclaires. La dose-seuil permettant dobtenir une lvation des polynuclaires napparat pas lie aux paramtres pharmacocintiques. Schma thrapeutique Ce schma est le schma usuel dans le cas dune neutropnie congnitale svre, pour lequel il existe parfois une mauvaise sensibilit en dbut de traitement. Dans toute autre indication, le schma est en gnral plus simple. Le traitement au long cours sorganise schmatiquement autour de deux phases. [127] Phase dinduction. Lobjectif est ici dacqurir une bonne connaissance des caractristiques individuelles de la rponse au G-CSF. Cest une phase dont la dure peut varier entre 1 et 4 mois selon la rapidit et la stabilit de la rponse. Cette rponse est apprcie daprs llvation du nombre des polynuclaires (> 1 500/mm3) et daprs lamlioration clinique, au terme de priodes de 10 15 jours, dlai souvent ncessaire pour voir se modifier la situation. La dose quotidienne initiale recommande est de 5 g/kg par voie sous-cutane. Il ny a pas dhoraire particulier recommander. En labsence de rponse aprs 15 jours, la dose quotidienne est augmente par palier de 5 g/kg. Si la rponse est au contraire rapide, voire excessive (> 5 000/mm3), il faut diminuer la dose de moiti. Ainsi, pour un patient prcis, on peut connatre la dose minimale quotidienne requise. Dans certains cas, il semble mme possible dadministrer le mdicament un jour sur deux, voire seulement une ou deux fois par semaine. Cette priode aura permis de connatre la tolrance court terme du G-CSF et de dtecter des effets secondaires dosedpendants dont on doit tenir compte dans un traitement au long cours. Une fois dtermine la dose minimale quotidienne pour le patient commence la phase de prise en charge au long cours, dite de maintenance. Phase de maintenance. Il est alors possible de moduler la dose et de tenter parfois de rduire ou despacer les injections. Il peut tre au contraire ncessaire daugmenter la dose quotidienne, en particulier pour un enfant en cours de croissance. La surveillance des hmogrammes ne doit pas tre un objectif compulsionnel durant cette priode. En dehors de problmes cliniquement perceptibles, un bilan de surveillance ne doit tre pratiqu que tous les 4 6 mois. Le Tableau 7 rsume les examens recommands. Efficacit Neutropnie congnitale svre. Entre 1988 et 2004, les donnes du suivi du traitement par G-CSF de quelque 500 patients atteints de neutropnie congnitale svre ont t rapportes. [83, 94] Il sagit de donnes dobservation recueillies dans le registre international et dans le registre franais. Une observation prolonge des patients confirme les rsultats des tudes de phase I/II menes dans de petits effectifs de patients et sur de courtes dures. [127, 128] Lefficacit du G-CSF court et moyen termes a dabord t value sur le nombre de polynuclaires, et toutes les tudes confirment ce jour quil ny a pas dpuisement de la rponse au G-CSF. Mais si le nombre de neutrophiles est une donne quil est possible de mesurer simplement, il ne sagit pas du critre majeur defficacit du traitement, dont lobjectif principal est la prvention infectieuse. Pour ce critre, nous ne disposons pas de donnes aussi bien tablies. Lors de la phase de dveloppement du
G-CSF, une seule tude, ayant inclus 36 patients, avait planifi une randomisation initiale [128] et valu la frquence des infections. Dans cette tude, un groupe de patients recevait demble du G-CSF, tandis quun autre ne recevait ce traitement quau terme dune priode dobservation de 4 mois. Cette tude a permis de dmontrer valablement le bnfice que ces patients tirent dun traitement par G-CSF sur le plan du risque infectieux et de la qualit de vie. Pour le long cours, nous ne disposons videmment pas de donnes issues dun essai randomis. Au sein du registre franais, il est notable que, parmi 231 patients, les seules complications infectieuses ltales ont t observes chez huit patients qui ne recevaient pas de G-CSF au moment de lpisode septique. La dose ncessaire pour obtenir une rponse varie grandement selon les patients. Prs de deux tiers des patients rpondent des doses comprises entre 2 et 10 g/kg/j, prs de 20 % des doses entre 10 et 20 g/kg/j. Rares sont les patients qui ne rpondent qu des doses plus leves. Exceptionnellement, des doses suprieures 100 g/kg/j ont t administres. Pas plus de 12 checs complets de traitement par G-CSF nont t ce jour rapports. [83, 94, 129] Au-del dun seuil minimal, laugmentation du nombre de polynuclaires parat tre dpendante de la dose, mais, pour une mme dose, elle fluctue dans le temps sans rythme particulier. Il est notable quaucun lment dans la prsentation clinique ou biologique dun patient ne permet de prdire la dose laquelle ce patient sera sensible. Neutropnie cyclique. Lefficacit du G-CSF est constante et permet dlever le nadir des polynuclaires. En revanche, il nabolit pas le caractre cyclique de la granulopose, dont les oscillations deviennent plus instables avec des pics de neutrophiles pouvant dpasser 30 000/mm3. En dpit de nombreuses tentatives, aucune modalit cyclique dadministration du G-CSF (par exemple 1 semaine sur 3) ne sest avre tre efficace. En revanche, la dose ncessaire pour corriger le nadir est en gnral infrieure 5 g/kg/j, quil est possible dadministrer un rythme intermittent (par exemple 1 jour sur 3). Glycognose Ib. Le G-CSF est indiscutablement efficace pour corriger la neutropnie. Lexprience de la littrature ne concerne que 24 patients, dont 14 en France. [83, 130] Le plus souvent de faibles doses (< 5 g/kg/j) sont suffisantes pour corriger la neutropnie et obtenir une amlioration clinique. La rponse est obtenue dans un dlai de 48 heures, ce qui est compatible avec la libration des polynuclaires du compartiment mdullaire et labsence de blocage de maturation observes chez ces patients. Lefficacit du G-CSF nest probablement pas que quantitative, et la stimulation des polynuclaires peut y contribuer. La tolrance est en gnral bonne, en dehors dune frquence relativement importante de thrombopnie sous G-CSF et de splnomgalie. Autres neutropnies chroniques. Dans pratiquement tous les autres types de neutropnies chroniques, le G-CSF est efficace et peut tre administr selon le schma utilis dans les neutropnies congnitales svres. Il existe deux situations o lefficacit du G-CSF est moindre. Tout dabord dans le syndrome de Shwachman-Diamond, en particulier si une dfaillance mdullaire apparat et dans les neutropnies grands lymphocytes granuleux de ladulte, o le traitement repose avant tout sur des immunosuppresseurs plutt que sur le G-CSF. Tolrance du G-CSF Tolrance court terme. Le traitement par G-CSF fait partie de la pratique courante en hmato-oncologie et plus dun million de patients (enfants et adultes) ont t traits, le plus souvent pour une dure infrieure 15 jours et des doses de 1 5 g/kg/j. De cette exprience, il ressort que la tolrance sur une telle priode est bonne, voire excellente. Les injections, que ce soit sous forme intraveineuse ou sous-cutane, nentranent quexceptionnellement de raction immdiate (moins de une fois sur 100) ou locale. Une raction gnrale fbrile, telle quelle peut apparatre lors de linjection dautres cytokines, est aussi exceptionnelle. Des douleurs osseuses sont plus frquemment rencontres (de 2 5 % des sujets). Elles sont rapidement rgressives larrt du
Hmatologie
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traitement (en moins de 24 heures) et, pour un mme sujet, elles ne rapparaissent le plus souvent pas une dose infrieure. Tolrance lors de lutilisation long terme. Lutilisation long terme du G-CSF concerne finalement trs peu de pathologies. Outre les patients prsentant une neutropnie chronique, le G-CSF peut tre administr au long cours dans la prise en charge de certaines aplasies mdullaires. Mais lexprience de la littrature est limite et ne concerne au maximum que 1 500 patients dont la dure de traitement et les modalits de traitement varient largement. [83, 94, 131] Tolrance hmatologique. Bien que laction du G-CSF soit en principe limite la ligne granulocytaire, diverses anomalies hmatologiques peuvent tre prsentes ou apparatre transitoirement sous traitement. Une monocytose au-del de 1 500/ mm3 est frquente, de mme quune osinophilie, qui peut tre majore sous traitement. La lymphocytose nest pas modifie. Le taux dhmoglobine est le plus souvent inchang. Cependant, il nest pas rare dobserver une lvation de la rticulocytose et une ascension du taux dhmoglobine, surtout sil existait au dpart une anmie inflammatoire. La thrombopnie semble en fait le plus courant des effets secondaires hmatologiques. Cette thrombopnie est modre et rgressive la diminution des doses de G-CSF. La thrombopnie peut aussi sexpliquer par un hypersplnisme. [131] Splnomgalie. Laugmentation de taille de la rate au dbut du traitement est pratiquement constante lorsquon value ce paramtre par des techniques dimagerie. Mais la constatation clinique est elle beaucoup plus rare, en dehors de la glycognose Ib o cette complication apparat trs frquente. [131] Goutte et hyperuricmie. Une lvation de luricmie est observe au long cours, sans retentissement clinique. Lexacerbation dune goutte ancienne a t observe au dcours dun traitement de courte dure. [132] Vascularite, syndrome de Sweet. Les premires observations de vascularite leucocytoclasique, correspondant un syndrome de Sweet, sont survenues lors de traitement de courte dure. [133] Tous ces cas sont apparus dans un dlai de 1 mois aprs le dbut du traitement. La majoration de lexpression des molcules dadhsion du polynuclaire par le G-CSF semble tre responsable de ce tableau. Ces manifestations cutanes ont toutes rgress la diminution ou larrt du traitement. Glomrulonphrite. Deux observations de glomrulonphrite msangioprolifrative ont t rapportes lors de traitements au long cours, dvolution favorable la diminution ou larrt du traitement. Effet sur los. Une ostoporose est observe chez prs dun quart des patients atteints de neutropnie congnitale svre traits au long cours, [134] avec deux cas de fractures pathologiques. La dcouverte de cet effet secondaire justifie la surveillance de la densit osseuse chez ces patients et constitue une des raisons pour utiliser la moindre dose possible de G-CSF lors dun traitement au long cours, mme si le rle du G-CSF nest pas compltement dmontr ici. En effet, la neutropnie congnitale svre en elle-mme semble tre responsable dune ostopnie, souvent prsente avant tout traitement. Croissance et dveloppement. Le dveloppement staturopondral nest pas altr, ni stimul par le G-CSF, de mme que la pubert.
Vie quotidienne
Il faut rappeler le danger des injections intramusculaires et de la prise de temprature rectale. La plupart des vaccins sont possibles, y compris les vaccins viraux vivants. Il semble seulement prudent de contre-indiquer le BCG chez lenfant atteint de neutropnie chronique profonde, mme si aucun cas de bcgite na encore t rapport. Aucune restriction alimentaire ne simpose chez lenfant neutropnique. Les collectivits denfants sont tout fait accessibles aux enfants neutropniques. Ils ne sont en effet pas spcifiquement sensibles aux pidmies virales et il ny a donc aucune raison de les priver de ces possibilits dveil et dinteraction.
Diagnostic antnatal
La dtermination de mutations spcifiques dans le cas de neutropnies congnitales svres (gne ELA2) et du syndrome de Shwachman-Diamond (gne SDBS) ont permis de raliser des diagnostics antnataux.
Neutropnie congnitale : facteurs de risque de la transformation maligne et possible implication du G-CSF

Lutilisation au long terme des cytokines, partir de la fin des annes 1980, [137] a transform de trs nombreux aspects de la prise en charge des neutropnies chroniques. Lintrt pour les neutropnies chroniques, maladies trs rares, est venu de la mise disposition dune thrapeutique dveloppe afin de corriger la neutropnie des patients recevant des chimiothrapies. Une fois dmontre son efficacit dans les neutropnies congnitales, [114] une fois acquise la certitude de la ncessit dune administration au long cours de ce mdicament pour en maintenir leffet thrapeutique, [128] la question de la tolrance de traitements prolongs par G-CSF sest pose. Mais il tait devenu impossible danalyser sparment le risque leucmique propre de la maladie, dj connu, [138-140] et celui, potentiel et inconnu, du traitement. Pour valuer ce ratio bnfices/risques, une approche par le registre de patients a t choisie au niveau international et en France, partir des annes 1993. Nous rapportons tout dabord les donnes biologiques de cette question, puis les donnes cliniques.
Effet in vitro du G-CSF sur des cellules leucmiques

On peut distinguer deux aspects.
Effet du G-CSF sur des cellules leucmiques

Cet aspect est le mieux connu, car le matriel biologique (prlvements chez les malades leucmiques et lignes cellulaires) est facilement disponible. Mais la biologie des cellules leucmiques est lvidence complexe. Le G-CSF, facteur de multiplication et de diffrenciation des cellules hmatopotiques, est ncessairement impliqu comme facteur de multiplication de ces cellules cancreuses. Mais ce rle nest pas unique ; il implique ncessairement des interactions cellulaires et la prsence dautres cytokines. [141-146] Ce rle nest pas non plus univoque dans la mesure o, selon le contexte (cellulaire ou humoral), le G-CSF peut tre soit un facteur dexpansion, [147] soit un facteur de diffrenciation de la cellule leucmique en cellules normales de lhmatopose. [148] Sur le plan clinique, chez des patients atteints de leucmie volutive, lutilisation du G-CSF, probablement en raison de diffrences biologiques entre les clones malins, peut avoir des effets stimulants ou des effets inhibiteurs. [149-151]
Place de lallogreffe de moelle

Dans le cas des neutropnies congnitales svres, lallogreffe de moelle est aujourdhui la seule alternative au G-CSF pour les patients trs symptomatiques. Les indications valides de la transplantation mdullaire sont une rsistance au G-CSF (> 50 g/kg/j) et une transformation leucmique dont elle constitue alors la seule possibilit thrapeutique. [135, 136] Lextension de cette indication aux patients dpendant du G-CSF des doses leves et prolonges est discute. [83] La deuxime pathologie pour laquelle il existe une indication de transplantation est le syndrome de Shawchman-Diamond, en cas dvolution vers une pancytopnie ou en cas de transformation mylodysplasique. [82]
Hmatologie
Effet du G-CSF sur des tats prcancreux : modle in vitro

ce jour, notre connaissance, il nexiste aucune donne exprimentale soutenant la possibilit que le G-CSF puisse tre
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Tableau 8. Facteurs de risque dvolution vers une mylodysplasie/leucmie aigu chez les patients porteurs dune neutropnie congnitale.
Variables Sexe ge au diagnostic Modalits Masculin Fminin 0-3 mois 3 mois-1 an 1 an-5 ans > 5 ans Diagnostic Neutropnie congnitale svre Neutropnie cyclique Glycognose Syndrome Shwachman-Diamond Gne Ela2 codant pour la neutrophile elastase (seulement si neutropnie congnitale svre) Nombre mdian de neutrophiles/mm3 avant G-CSF Mut Non mut < 100 100-300 300-500 500 Mylogramme % (mtamylocytes + neutrophiles) <5 5-10 10-20 > 20 Infections svres avant G-CSF : nombre dpisodes distincts 0 1-2 3-4-5 Plus de 5 Dose moyenne de G-CSF (g/kg/j) 0 0,1-5 5-15 > 15 Dose cumule de G-CSF (g/kg) 0 1-1000 1000-10000 > 10000 Dure cumule de G-CSF (ans) 0 0-2 ans 2-4 ans >4 Suivi aprs le dbut du G-CSF (ans) 0 0-2.5 2.5-5 >5
NS : non significatif.
[83]
n 112 119 76 54 66 35 101 60 15 55 22 32 28 32 52 119 69 19 21 83 113 47 52 19 114 62 43 12 114 34 58 25 114 72 24 21 114 35 28 54
Observ/Attendu 8/5,7 5/7,3 6/3,4 5/2,6 2/3,4 0/3,5 6/5,1 0/4,1 0/1,1 7/2,7 4/1,5 0/2,5 4/1,4 1/2 0/2,4 8/7,2 7/4,4 2/1,8 2/1,2 2/5,5 2/4,9 3/2,2 6/3,8 2/2,1 7/6 1/4,7 3/1,9 2/0,3 7/6 0/1,9 2/4 4/1,1 7/6 1/3,7 2/1,6 3/1,7 7/6 1/1,2 2/1,5 3/4,3
p 0,19 0,043 NS
0,0067
0,01 0,04
0,29
NS
0,34
NS
0,00054
0,0131
0,34
NS
0,84
NS
un mutagne et provoquer une initiation dun clone leucmique. En revanche, il a t montr que le G-CSF, des doses pharmacologiques, pouvait slectionner un clone leucmique dj prsent, en particulier sil est porteur dune monosomie 7. [152] Cette tude donne un argument pour penser que, si un clone malin se dveloppe dans la moelle, par exemple du fait dune stimulation excessive de lhmatopose, le G-CSF, des doses pharmacologiques leves, favoriserait la persistance et la croissance de ce clone. Or, dans des syndromes de dfaillance mdullaire, comme laplasie mdullaire, des donnes montrent la coexistence au sein des cellules mdullaires saines de clones pathologiques, en particulier porteurs de monosomie 7. [153, 154]
Donnes cliniques : le registre franais

Dans lanalyse du registre franais, le risque de survenue de leucmie et de mylodysplasie a t tudi. [83] De trs nombreux facteurs de risque ont t analyss et figurent sur le Tableau 8. Les facteurs favorisant la transformation maligne sont dune part des facteurs propres la maladie et dautre part les facteurs reprsentant le traitement par G-CSF. Ces facteurs interagissent.
Le dveloppement de mylodysplasies et de leucmies aigus nest observ que parmi les patients atteints de neutropnies congnitales svres et/ou dun syndrome de ShwachmanDiamond (Fig. 13). La gravit de la neutropnie, cest--dire sa svrit et le nombre dinfections profondes, son intensit, le niveau de blocage mdullaire, dterminent le risque de leucmie. Concernant lexposition au G-CSF, deux facteurs sont statistiquement lis au risque de transformation leucmique : la dose cumule et la dose moyenne par injection, tandis que la dure cumule et la dure du suivi aprs G-CSF ne sont pas associes une augmentation du risque. Le risque relatif de mylodysplasies et de leucmies aigus dans le groupe de patients recevant en moyenne 15 g/kg/j de G-CSF est de 5,7 par rapport ceux qui ne reoivent pas de G-CSF. Le seuil en dessous duquel le G-CSF ne majorerait pas le risque leucmique nest pas connu.
Donnes cliniques : littrature et registre international

La revue de la littrature gnrale concernant les donnes cliniques sur ce sujet est moins informative et surtout ne
Hmatologie
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% de mylodysplasies et leucmies
100 80 60 40 20 0 0 20 ge en annes 40 60
% de mylodysplasies et leucmies
100 80 60 40 20 0 0 20
Syndrome de Shwachman-Diamond
p = 0,006
Neutropnie congnitale svre Glycognose I b et neutropnie cyclique
Les donnes du registre franais montrent que, dans une priode rcente, huit patients sur 231 sont dcds dinfection. Ces dcs appartiennent tous au groupe des neutropnies congnitales svres et des neutropnies cycliques. Le point notable est que les dcs dorigine septique sont tous survenus en labsence de G-CSF (choix du patient ou du mdecin). A contrario, aucun dcs dorigine septique na t observ dans le groupe des patients recevant du G-CSF. Il sagit dune comparaison non contrle, mais qui constitue quand mme un argument pour leffet protecteur du G-CSF. On doit noter que, dans la dernire mise jour du registre international, 21 dcs dorigine septique ont t recenss parmi 493 patients, sans que lon dispose dinformations dtailles sur le traitement en cours lors de lpisode septique. [94] La gravit de la maladie, leffet protecteur du G-CSF vis--vis du risque infectieux vital, aussi bien que leffet possiblement leucmogne, sont donc prendre en compte simultanment. Ds lors, il semble raisonnable de ne pas contre-indiquer ce traitement, mais de mieux surveiller, en particulier par un examen cytogntique intervalles rguliers (Tableau 6), les patients qui ont des besoins importants en G-CSF. Pour ces patients, il importe aussi de discuter la possibilit dune transplantation mdullaire. [135, 136]
.
ge en annes
40
60
Figure 13. A. Risque cumul de leucmie dans la vie pour lensemble des patients atteints dune neutropnie congnitale. [83] B. Risque cumul de leucmie dans la vie pour les patients atteints dune neutropnie congnitale en fonction du diagnostic de la neutropnie. [83]
Rfrences
[1] Krause PJ, Todd MB, Hancock WW, Pastuszak WT, Maderazo EG, Hild DH, et al. The role of cellular maturation in neutrophil heterogeneity. Blood 1990;76:1639-46. Anderlini P, Przepiorka D, Champlin R, Korbling M. Biologic and clinical effects of granulocyte colony-stimulating factor in normal individuals. Blood 1996;88:2819-25. Avalos BR. The granulocyte colony-stimulating factor receptor and its role in disorders of granulopoiesis. Leuk Lymphoma 1998;28:265-73. Demetri GD, Griffin JD. Granulocyte colony-stimulating factor and its receptor. Blood 1991;78:2791-808. Abkowitz JL, RobinsonAE, Kale S, Long MW, Chen J. Mobilization of hematopoietic stem cells during homeostasis and after cytokine exposure. Blood 2003;102:1249-53. Boll IT, Fuchs G. A kinetic model of granulocytopoiesis. Exp Cell Res 1970;61:147-52. Dresch C, Najean Y. Cintique des polynuclaires neutrophiles chez lhomme. Rev Eur Etud Clin Biol 1970;15:729-39. Bogomolski-Yahalom V, Matzner Y. Disorders of neutrophil function. Blood Rev 1995;9:183-90. Boxer LA, Morganroth ML. Neutrophil function disorders. Dis Mon 1987;33:681-780. Stickle JE. The neutrophil. Function, disorders, and testing. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:1013-21. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979;95:89-98. Schelonka RL, Yoder BA, Desjardins SE, Hall RB, Butler J. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants. J Pediatr 1994;125:603-6. Schelonka RL, Yoder BA, Hall RB, Trippett TM, Louder DS, Hickman JR, et al. Differentiation of segmented and band neutrophils during the early newborn period. J Pediatr 1995;127:298-300. Rodwell RL, Taylor KM, Tudehope DI, Gray PH. Hematologic scoring system in early diagnosis of sepsis in neutropenic newborns. Pediatr Infect Dise J 1993;12:372-6. Freedman DS, Gates L, Flanders WD, Van Assendelft OW, Barboriak JJ, Joesoef MR, et al. Black/white differences in leukocyte subpopulations in men. Int J Epidemiol 1997;26:757-64. Mackey MC. Cell kinetic status of haematopoietic stem cells. Cell Prolif 2001;34:71-83. Mackey MC, Glass L. Oscillation and chaos in physiological control systems. Science 1977;197:287-9. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966;64:328-40.
[2] permet pas davoir une vue globale de la question. Le nombre dobservations rapportes concernant les neutropnies congnitales svres a trs nettement augment depuis lutilisation du G-CSF [94, 155-161] par rapport la priode prcdente. [138-140] La revue de la littrature est moins probante pour la glycognose Ib, avec une seule observation, qui ne remplit dailleurs pas les critres de lOrganisation mondiale de la sant pour le diagnostic de leucmie aigu myloblastique, dans la priode pr-GCSF [162] et une sous G-CSF. [163] Au cours du syndrome de Shwachman-Diamond, il a t dcrit plusieurs cas avant la priode du G-CSF et chez des patients ne recevant pas de G-CSF, [84, 164-166] et aucun cas sous G-CSF, mais les patients atteints de ce syndrome sont peu traits par G-CSF. Les limites des revues de la littrature pour apprcier un tel effet secondaire amnent mieux apprcier le travail du registre international qui est la seule autre collection de patients disponible ce jour. Les publications principales du registre international [94, 161] fournissent une estimation globale du risque de mylodysplasie et de leucmie aigu dans ce groupe de patients, mais nont pas analys le lien entre lintensit du traitement par G-CSF et le risque leucmique. Cependant, selon une tude rcente, [167] les patients qui reoivent une dose moyenne de G-CSF dpassant 6,7 g/kg ont un risque de transformation maligne 2,7 fois suprieur ceux qui reoivent une dose infrieure. La concordance de cette information avec lanalyse du registre franais est noter et conforte lide que les fortes doses de G-CSF favorisent les transformations malignes, dure de suivi gale.
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[6] [7] [8] [9] [10] [11]
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Rapport bnces/risques du G-CSF pour les patients ayant une neutropnie chronique
Les informations pouvant mettre en cause un effet leucmogne du G-CSF, en particulier sil est administr pour une longue dure et forte dose, doivent cependant tre mises en balance avec la gravit infectieuse de ces pathologies.
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[16] [17] [18]
17
[19] Meyers JD, Atkinson K. Infection in bone marrow transplantation. Clin Haematol 1983;12:791-811. [20] Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Paediatr Scand 1956;105(suppl):1-78. [21] Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Paediatr Scand 1975;64:362-8. [22] Pincus SH, Boxer LA, Stossel TP. Chronic neutropenia in childhood. Analysis of 16 cases and a review of the literature. Am J Med 1976;61: 849-61. [23] Baehner RL, Johnston Jr. RB. Monocyte function in children with neutropenia and chronic infections. Blood 1972;40:31-41. [24] Lucas KG, Brown AE, Armstrong D, Chapman D, Heller G. The identication of febrile, neutropenic children with neoplastic disease at low risk for bacteremia and complications of sepsis. Cancer 1996;77:791-8. [25] Rackoff WR, Gonin R, Robinson C, Kreissman SG, Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Clin Oncol 1996;14:919-24. [26] Kalkwarf KL, Gutz DP. Periodontal changes associated with chronic idiopathic neutropenia. Pediatr Dent 1981;3:189-95. [27] Roe TF, Coates TD, Thomas DW, Miller JH, Gilsanz V. Brief report: treatment of chronic inammatory bowel disease in glycogen storage disease type Ib with colony-stimulating factors. N Engl J Med 1992; 326:1666-9. [28] Vincent PC, Young GA, Singh S, Atkinson K, Biggs JC. Ph1 negative haematological chimaerism after marrow transplantation in Ph1 positive chronic granulocytic leukaemia. Br J Haematol 1986;63:181-5. [29] Palmblad J. Drug-induced neutropenias: all are not alike. Arch Intern Med 2002;162:1311-2. [30] Pitrak DL. Neutrophil deciency and dysfunction in HIV-infected patients. Am J Health Syst Pharm 1999;56(suppl5):S9-S16. [31] Levine AM, Scadden DT, Zaia JA, Krishnan A. Hematologic aspects of HIV/AIDS. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001: 463-78. [32] Mant MJ, Faragher BS. The haematology of anorexia nervosa. Br J Haematol 1972;23:737-49. [33] Zidar BL, Shadduck RK, Zeigler Z, WinkelsteinA. Observations on the anemia and neutropenia of human copper deciency. Am J Hematol 1977;3:177-85. [34] Karimbakas J, Langkamp-Henken B, Percival SS. Arrested maturation of granulocytes in copper decient mice. J Nutr 1998;128:1855-60. [35] Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 cases. Blood 1998; 91:181-6. [36] Dresch C, Flandrin G, Breton-Gorius J. Phagocytosis of neutrophil polymorphonuclears by macrophages in human bone marrow: importance in granulopoiesis. J Clin Pathol 1980;33:1110-3. [37] Gbadoe AD, Fenneteau O, Duval M, Rohrlich P, Cartron J, Vilmer E. Phagocytose lective des polynuclaires neutrophiles par les macrophages mdullaires et neutropnie auto-immune de lenfant. Arch Pediatr 1997;4:398-405. [38] Parmley RT, Crist WM, Ragab AH, Boxer LA, Malluh A, Findley H. Phagocytosis of neutrophils by marrow macrophages in childhood chronic benign neutropenia. J Pediatr 1981;98:207-12. [39] Bux J. Nomenclature of granulocyte alloantigens. ISBT Working Party on Platelet and Granulocyte Serology, Granulocyte Antigen Working Party. International Society of Blood Transfusion. Transfusion 1999; 39:662-3. [40] Bux J, Stroncek D. Human neutrophil antigens. Transfusion 2002;42: 1523. [41] Cartron J, Tchernia G. Antignes des polynuclaires et neutropnies auto-immunes. Hmatologie 1998;4:212-23. [42] Lucas G, Rogers S, de Haas M, Porcelijn L, Bux J. Report on the Fourth International Granulocyte Immunology Workshop: progress toward quality assessment. Transfusion 2002;42:462-8. [43] Cartron J, Bader-Meunier B, Deplanche J. Human parvovirus B19associated childhood autoimmune neutropenia. Int J Pediatr Hematol/Oncol 1995;2:471-5. [44] Lamy T, Hamidou M, Loughran Jr. TP. Spectre des prolifrations LGL et nouveaux concepts physiopathogniques. Hematologie 1999;5: 300-8. [45] Palmblad JE. dem Borne AE. Idiopathic, immune, infectious, and idiosyncratic neutropenias. Semin Hematol 2002;39:113-20. [46] Starkebaum G. Chronic neutropenia associated with autoimmune disease. Semin Hematol 2002;39:121-7. [47] Mathew P, Chen G, Wang W. Evans syndrome: results of a national survey. J Pediatr Hematol Oncol 1997;19:433-7.
[48] Yip D, Rasko JE, Lee C, Kronenberg H, ONeill B. Thymoma and agranulocytosis: two case reports and literature review. Br J Haematol 1996;95:52-6. [49] Le Deist F, de Saint Basile G, Coulombel L, Breton-Gorius J, MaierRedelsperger M, Beljorde K, et al. A familial occurrence of natural killer cell--T-lymphocyte proliferation disease in two children. Cancer 1991;67:2610-7. [50] Cham B, Bonilla MA, Winkelstein J. Neutropenia associated with primary immunodeciency syndromes. Semin Hematol 2002;39: 107-12. [51] Emile JF, Geissmann F, Martin OC, Radford-Weiss I, Lepelletier Y, Heymer B, et al. Langerhans cell deciency in reticular dysgenesis. Blood 2000;96:58-62. [52] Buckley RH. Molecular defects in human severe combined immunodeciency and approaches to immune reconstitution. Annu Rev Immunol 2004;22:625-55. [53] Dupuis-Girod S, Medioni J, Haddad E, Quartier P, CavazzanaCalvo M, Le Deist F, et al. Autoimmunity in Wiskott-Aldrich syndrome: risk factors, clinical features, and outcome in a single-center cohort of 55 patients. Pediatrics 2003;111:e622-e627. [54] Devriendt K, Kim AS, Mathijs G, Frints SG, Schwartz M, Van Den Oord JJ, et al. Constitutively activating mutation in WASP causes X-linked severe congenital neutropenia. Nat Genet 2001;27:313-7. [55] Andrews FJ, Katz F, Jones A, Smith S, Finn A. CD40 ligand deciency presenting as unresponsive neutropenia. Arch Dis Child 1996;74: 458-9. [56] Ozbek N, Derbent M, Olcay L, Yilmaz Z, Tokel K. Dysplastic changes in the peripheral blood of children with microdeletion 22q11.2. Am J Hematol 2004;77:126-31. [57] Latger-Cannard V, Bensoussan D, Gregoire MJ, Marcon F, Cloez JL, Leheup B, et al. Frequency of thrombocytopenia and large platelets correlates neither with conotruncal cardiac anomalies nor immunological features in the chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Eur J Pediatr 2004;163:327-8. [58] Kratz CP, Niehues T, Lyding S, Heusch A, Janssen G, Gobel U. Evans syndrome in a patient with chromosome 22q11.2 deletion syndrome: a case report. Pediatr Hematol Oncol 2003;20:167-72. [59] De Saint BG, Fischer A. Defective cytotoxic granule-mediated cell death pathway impairs T lymphocyte homeostasis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:436-45. [60] Ward DM, Shiett SL, Kaplan J. Chediak-Higashi syndrome: a clinical and molecular view of a rare lysosomal storage disorder. Curr Mol Med 2002;2:469-77. [61] Feldmann J, Callebaut I, Raposo G, Certain S, Bacq D, Dumont C, et al. Munc13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL3). Cell 2003;115:461-73. [62] Menasche G, Ho CH, Sanal O, Feldmann J, Tezcan I, Ersoy F, et al. Griscelli syndrome restricted to hypopigmentation results from a melanophilin defect (GS3) or a MYO5A F-exon deletion (GS1). J Clin Invest 2003;112:450-6. [63] Makitie O, Pukkala E, Kaitila I. Increased mortality in cartilage-hair hypoplasia. Arch Dis Child 2001;84:65-7. [64] Ridanpaa M, Sistonen P, Rockas S, Rimoin DL, Makitie O, Kaitila I. Worldwide mutation spectrum in cartilage-hair hypoplasia: ancient founder origin of the major70A--> G mutation of the untranslated RMRP. Eur J Hum Genet 2002;10:439-47. [65] Zuelwer WW. Myelokathexis: a new form of chronic granulocytopenia. Report of case. N Engl J Med 1964;270:699-704. [66] Gorlin RJ, Gelb B, Diaz GA, Lofsness KG, Pittelkow MR, Fenyk Jr. JR. WHIM syndrome, an autosomal dominant disorder: clinical, hematological, and molecular studies. Am J Med Genet 2000;91: 368-76. [67] Hernandez PA, Gorlin RJ, Lukens JN, Taniuchi S, Bohinjec J, Francois F, et al. Mutations in the chemokine receptor gene CXCR4 are associated with WHIM syndrome, a combined immunodeciency disease. Nat Genet 2003;34:70-4. [68] Arenzana-Seisdedos F, Virelizier JL, Rousset D, Clark-Lewis I, Loetscher P, Moser B, et al. HIV blocked by chemokine antagonist. Nature 1996;383:400. [69] Valenzuela-Fernandez A, Planchenault T, Baleux F, Staropoli I, Le-Barillec K, Leduc D, et al. Leukocyte elastase negatively regulates stromal cell-derived factor-1 (SDF-1)/CXCR4 binding and functions by amino-terminal processing of SDF-1 and CXCR4. J Biol Chem 2002;277:15677-89. [70] Carroll WL, Morgan R, Glader BE. Childhood bone marrow monosomy 7 syndrome: a familial disorder? J Pediatr 1985;107: 578-80.
Hmatologie
18
[71] Luna-Fineman S, Shannon KM, Lange BJ. Childhood monosomy 7: epidemiology, biology, and mechanistic implications. Blood 1995;85: 1985-99. [72] Miller ME, Oski FA, Harris MB. Lazy-leucocyte syndrome. A new disorder of neutrophil function. Lancet 1971;1:665-9. [73] Veiga-da-Cunha M, Gerin I, Chen YT, Lee PJ, Leonard JV, Maire I, et al. The putative glucose 6-phosphate translocase gene is mutated in essentially all cases of glycogen storage disease type I non-a. Eur J Hum Genet 1999;7:717-23. [74] Mahoney Jr. DH, Ambruso DR, McCabe ER, Anderson DC, Leonard JV, Dunger DB. Infectious and bleeding complications in patients with glycogen Ib. Am J Dis Child 2003;139:691-7. [75] Lachaux A, Boillot O, Stamm D, Canterino I, Dumontet C, Regnier F, et al. Treatment with lenograstim (glycosylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor) and orthotopic liver transplantation for glycogen storage disease type Ib. J Pediatr 1993;123:1005-8. [76] Latger-Cannard V, Marchand-Arvier M, Vidailhet M, et al. Neutrophil adherence receptor deciency regressing with granulocyte-colony stimulating factor therapy in a case of glycogen storage disease type Ib. Eur J Pediatr 2002;161:87-93. [77] Soriano JR, Taitz LS, Finberg L, Edelmann Jr. CM. Hyperglycinemia with ketoacidosis and leukopenia. Metabolic studies on the nature of the defect. Pediatrics 1967;39:818-28. [78] Duval M, Fenneteau O, Doireau V, Faye A, Emilie D, Yotnda P, et al. Intermittent hemophagocytic lymphohistiocytosis is a regular feature of lysinuric protein intolerance. J Pediatr 1999;134:236-9. [79] Barth PG, Wanders RJ, Vreken P, Janssen EA, Lam J, Baas F. X-linked cardioskeletal myopathy and neutropenia (Barth syndrome) (MIM 302060). J Inherit Metab Dis 1999;22:555-67. [80] Lacbawan F, Tifft CJ, Luban NL, Schmandt SM, Guerrera M, Weinstein S, et al. Clinical heterogeneity in mitochondrial DNA deletion disorders: a diagnostic challenge of Pearson syndrome. Am J Med Genet 2000;95:266-8. [81] Lacaille F, Mani TM, Brunelle F, Lallemand D, Schmitz J. Magnetic resonance imaging for diagnosis of Shwachmans syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:599-603. [82] Dror Y, Freedman MH. Shwachman-diamond syndrome. Br J Haematol 2002;118:701-13. [83] Donadieu J, Leblanc T, Bader Meunier B, Barkaoui M, Fenneteau O, Bertrand Y, et al.Analysis of risk factors for myelodysplasias, leukemia and death from infection among patients with congenital neutropenia. Experience of the French Severe Chronic Neutropenia Study Group. Haematologica 2005;90:45-53. [84] Dror Y, Freedman MH. Shwachman-Diamond syndrome: an inherited preleukemic bone marrow failure disorder with aberrant hematopoietic progenitors and faulty marrow microenvironment. Blood 1999;94: 3048-54. [85] Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, Richards N, Ellis L, Durie PR, et al. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome. Nat Genet 2003;33:97-101. [86] Kivitie-Kallio S, Rajantie J, Juvonen E, Norio R. Granulocytopenia in Cohen syndrome. Br J Haematol 1997;98:308-11. [87] Kolehmainen J, Black GC, Saarinen A, Chandler K, Clayton-Smith J, Traskelin AL, et al. Cohen syndrome is caused by mutations in a novel gene, COH1, encoding a transmembrane protein with a presumed role in vesicle-mediated sorting and intracellular protein transport. Am J Hum Genet 2003;72:1359-69. [88] Huizing M, Scher CD, Strovel E, Fitzpatrick DL, Hartnell LM, Anikster Y, et al. Nonsense mutations in ADTB3A cause complete deciency of the beta3A subunit of adaptor complex-3 and severe Hermansky-Pudlak syndrome type 2. Pediatr Res 2002;51:150-8. [89] Person RE, Li FQ, Duan Z, Benson KF, Wechsler J, Papadaki HA, et al. Mutations in proto-oncogene GFI1 cause human neutropenia and target ELA2. Nat Genet 2003;34:308-12. [90] Itin PH, Pittelkow MR. Trichothiodystrophy with chronic neutropenia and mild mental retardation. J Am Acad Dermatol 1991;24:356-8. [91] Stoll C, Alembik Y, Lutz P. A syndrome of facial dysmorphia, birth defects, myelodysplasia and immunodeciency in three sibs of consanguineous parents. Genet Counsel 1994;5:161-5. [92] Bellanne-Chantelot C, Clauin S, Leblanc T, Cassinat B, RodriguesLima F, Beauls S, et al. Mutations in the ELA2 gene correlate with more severe expression of neutropenia: a study of 81 patients from the French Neutropenia Register. Blood 2004;103:4119-25. [93] Dale DC, Person RE, Bolyard AA, Aprikyan AG, Bos C, Bonilla MA, et al. Mutations in the gene encoding neutrophil elastase in congenital and cyclic neutropenia. Blood 2000;96:2317-22.
Hmatologie
[94] Dale DC, Cottle TE, Fier CJ, BolyardAA, Bonilla MA, Boxer LA, et al. Severe chronic neutropenia: treatment and follow-up of patients in the Severe Chronic Neutropenia International Registry. Am J Hematol 2003;72:82-93. [95] Horwitz M, Benson KF, Duan Z, Person RE, Wechsler J, Williams K, et al. Role of neutrophil elastase in bone marrow failure syndromes: molecular genetic revival of the chalone hypothesis. Curr Opin Hematol 2003;10:49-54. [96] Aprikyan AA, Liles WC, Rodger E, Jonas M, Chi EY, Dale DC. Impaired survival of bone marrow hematopoietic progenitor cells in cyclic neutropenia. Blood 2001;97:147-53. [97] Aprikyan AA, Liles WC, Boxer LA, Dale DC. Mutant elastase in pathogenesis of cyclic and severe congenital neutropenia. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:784-6. [98] Benson KF, Li FQ, Person RE, Albani D, Duan Z, Wechsler J, et al. Mutations associated with neutropenia in dogs and humans disrupt intracellular transport of neutrophil elastase. Nat Genet 2003;35:90-6. [99] Duan Z, Li FQ, Wechsler J, Meade-White K, Williams K, Benson KF, et al. A novel notch protein, N2N, targeted by neutrophil elastase and implicated in hereditary neutropenia. Mol Cell Biol 2004;24:58-70. [100] Karsunky H, Zeng H, Schmidt T, Zevnik B, Kluge R, Schmid KW, et al. Inammatory reactions and severe neutropenia in mice lacking the transcriptional repressor G1. Nat Genet 2002;30:295-300. [101] Carlsson G, Aprikyan AA, Tehranchi R, Dale DC, Porwit A, HellstromLindberg E, et al. Kostmann syndrome: severe congenital neutropenia associated with defective expression of Bcl-2, constitutive mitochondrial release of cytochrome c, and excessive apoptosis of myeloid progenitor cells. Blood 2004;103:3355-61. [102] Carlsson G, Fasth A. Infantile genetic agranulocytosis, morbus Kostmann: presentation of six cases from the original Kostmann family and a review. Acta Paediatr 2001;90:757-64. [103] Palmer SE, Stephens K, Dale DC. Genetics, phenotype, and natural history of autosomal dominant cyclic hematopoiesis. Am J Med Genet 1996;66:413-22. [104] Horwitz M, Benson KF, Person RE, Aprikyan AG, Dale DC. Mutations in ELA2, encoding neutrophil elastase, dene a 21-day biological clock in cyclic haematopoiesis. Nat Genet 1999;23:433-6. [105] Haurie C, Dale DC, Mackey MC. Occurrence of periodic oscillations in the differential blood counts of congenital, idiopathic, and cyclical neutropenic patients before and during treatment with G-CSF. Exp Hematol 1999;27:401-9. [106] Baley JE, Stork EK, Warkentin PI, Shurin SB. Neonatal neutropenia. Clinical manifestations, cause, and outcome. Am J Dis Child 1988;142: 1161-6. [107] Koenig JM, Yoder MC. Neonatal neutrophils: the good, the bad, and the ugly. Clin Perinatol 2004;31:39-51. [108] Carr R, Modi N, Dore CJ, El-Rifai R, Lindo D. A randomized, controlled trial of prophylactic granulocyte-macrophage colonystimulating factor in human newborns less than 32 weeks gestation. Pediatrics 1999;103:796-802. [109] Carr R, Modi N, Dore C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database Syst Rev 2003(3) (CD003066). [110] Carr R, Modi N. Haemopoietic growth factors for neonates: assessing risks and benets. Acta Paediatr 2004;93(suppl):15-9. [111] Rosenthal J, Healey T, Ellis R, Gillan E, Cairo MS. A two-year follow-up of neonates with presumed sepsis treated with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor during the rst week of life. J Pediatr 1996;128:135-7. [112] Koenig JM, Christensen RD. Incidence, neutrophil kinetics and natural history of neonatal neutropenia associated with maternal hypertension. N Engl J Med 1989;321:557-62. [113] Rappeport JM, Parkman R, Newburger P, Camitta BM, Chusid MJ. Correction of infantile agranulocytosis (Kostmanns syndrome) by allogeneic bone marrow transplantation. Am J Med 1980;68:605-9. [114] Bonilla MA, Gillio AP, Ruggeiro M, Kernan NA, Brochstein JA, Abboud M, et al. Effects of recombinant human granulocyte colonystimulating factor on neutropenia in patients with congenital agranulocytosis. N Engl J Med 1989;320:1574-80. [115] Cordonnier C, Leverger G, Schlemmer B, Andremont A, Boasson M, Herbrecht R, et al. Stratgie antibiotique dans les pisodes fbriles au cours des neutropnies profondes (infrieures 500 PNN) et prolonges (suprieures ou gales 7 jours). Recommandations du Collge francais des hmatologistes. Nouv Rev Fr Hematol 1994;36:289-91.
19
[116] Gurwith MJ, Brunton JL, Lank BA, Harding GK, Ronald AR. A prospective controlled investigation of prophylactic trimethoprim/ sulfamethoxazole in hospitalized granulocytopenic patients. Am J Med 1979;66:248-56. [117] Margolis DM, Melnick DA, Alling DW, Gallin JI. Trimethoprimsulfamethoxazole prophylaxis in the management of chronic granulomatous disease. J Infect Dis 1990;162:723-6. [118] Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J. Trimethoprim-sulfamethoxazoleassociated blood dyscrasias. Ten years experience of the Swedish spontaneous reporting system. J Intern Med 1990;228:353-60. [119] Freund MR, Luft S, Schober C, Heussner P, Schrezenmaier H, Porzsolt F, et al. Differential effect of GM-CSF and G-CSF in cyclic neutropenia [letter]. Lancet 1990;336:313. [120] Schroten H, Roesler J, Breidenbach T, Wendel U, Elsner J, Schweitzer S, et al. Granulocyte and granulocyte-macrophage colonystimulating factors for treatment of neutropenia in glycogen storage disease type Ib. J Pediatr 1991;119:748-54. [121] Welte K, Zeidler C, Reiter A, Muller W, Odenwald E, Souza L, et al. Differential effects of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and granulocyte colony-stimulating factor in children with severe congenital neutropenia. Blood 1990;75:1056-63. [122] Carlsson G, Ahlin A, Dahllof G, Elinder G, Henter JI, Palmblad J. Efficacy and safety of two different rG-CSF preparations in the treatment of patients with severe congenital neutropenia. Br J Haematol 2004;126:127-32. [123] Spiekermann K, Roesler J, Emmendoerffer A, Elsner J, Welte K. Functional features of neutrophils induced by G-CSF and GM-CSF treatment: differential effects and clinical implications. Leukemia 1997; 11:466-78. [124] Welte K, Gabrilove J, Bronchud MH, Platzer E, Morstyn G. Filgrastim (r-metHuG-CSF): the rst 10 years. Blood 1996;88:1907-29. [125] Schaison G, Eden OB, Henze G, Kamps WA, Locatelli F, Ninane J, et al. Recommendations on the use of colony-stimulating factors in children: conclusions of a European panel. Eur J Pediatr 1998;157: 955-66. [126] Kearns CM, Wang WC, Stute N, Ihle JN, Evans WE. Disposition of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in children with severe chronic neutropenia. J Pediatr 1993;123:471-9. [127] Donadieu J, Boutard P, Bernatowska E, Tchernia G, Couillaud G, Philippe N, et al. A European phase II study of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lenograstim) in the treatment of severe chronic neutropenia in children. Lenograstim Study Group. Eur J Pediatr 1997;156:693-700. [128] Dale DC, Bonilla MA, Davis MW, Nakanishi AM, Hammond WP, Kurtzberg J, et al. A randomized controlled phase III trial of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lgrastim) for treatment of severe chronic neutropenia. Blood 1993;81:2496-502. [129] Druhan LJ, Ai J, Massullo P, Kindwall-Keller T, Ranalli MA, Avalos BR. Novel mechanism of G-CSF refractoriness in patients with severe congenital neutropenia. Blood 2005;105:584-91. [130] Kannourakis G. Glycogen storage disease. Semin Hematol 2002;39: 103-6. [131] Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, Kinsey SE. Risk and benet of treatment of severe chronic neutropenia with granulocyte colonystimulating factor. Semin Hematol 2002;39:134-40. [132] Sandor V, Hassan R, Kohn E. Exacerbation of pseudogout by granulocyte colony-stimulating factor. Ann Intern Med 1996;125:781. [133] Park JW, Mehrotra B, Barnett BO, Baron AD, Venook AP. The Sweet syndrome during therapy with granulocyte colony-stimulating factor. Ann Intern Med 1992;116:996-8. [134] Yakisan E, Schirg E, Zeidler C, Bishop NJ, Reiter A, Hirt A, et al. High incidence of signicant bone loss in patients with severe congenital neutropenia (Kostmanns syndrome). J Pediatr 1997;131:592-7. [135] Ferry C, Ouachee M, Leblanc T, Michel G, Notz-Carrere A, Tabrizi R, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in severe congenital neutropenia. Experience of the French SCN register. Bone Marrow Transplant 2005;35:45-50. [136] Zeidler C, Welte K, Barak Y, Barriga F, Bolyard AA, Boxer L, et al. Stem cell transplantation in patients with severe congenital neutropenia without evidence of leukemic transformation. Blood 2000;95: 1195-8. [137] Dale DC. The discovery, development and clinical applications of granulocyte colony-stimulating factor. Trans Am Clin Climatol Assoc 1998;109:27-36.
[138] De Vries A, Peketh L, Joshua H. Leukaemia and agranulocytosis in a member of a family with hereditary leukopenia. Acta Med Orient 1958; 17:26-32. [139] Gilman PA, Jackson DP, Guild HG. Congenital agranulocytosis: prolonged survival and terminal acute leukemia. Blood 1970;36: 576-85. [140] Rosen R, Kang S. Congenital agranulocytosis terminating in acute myelomonocytic leukemia. J Pediatr 1979;94:406-8. [141] Saito K, Nakamura Y, Waga K, Hirota K, Inoue F, Enokihara H, et al. Mature and immature myeloid cells decrease the granulocyte colonystimulating factor level by absorption of granulocyte colonystimulating factor. Int J Hematol 1998;67:145-51. [142] McKinstry WJ, Li CL, Rasko JE, Nicola NA, Johnson GR, Metcalf D. Cytokine receptor expression on hematopoietic stem and progenitor cells. Blood 1997;89:65-71. [143] Kabaya K, Obuchi M, Kuwaki T, Shibuya K, Watanabe M, Nemoto K, et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on the growth potential of two murine myeloid leukemias. Leuk Res 1996;20:27-35. [144] Horikoshi A, Sawada S, Endo M, Kawamura M, Murakami J, Iizuka Y, et al. Relationship between responsiveness to colony stimulating factors (CSFs) and surface phenotype of leukemic blasts. Leuk Res 1995;19:195-201. [145] Van der Lely N, De Witte T, Wessels J, Raymakers R, Muus P, Preijers F. In vitro response of blasts to IL-3, GM-CSF, and G-CSF is different for individual AML patients: factors that stimulate leukemic clonogenic cells also enhance Ara-C cytotoxicity. Ann Hematol 1994;68:225-32. [146] Mahendra P, Barfoot RK, Bell JB, Treleaven JG, Powles RL, Millar JL, et al. TGF beta 1 and IL-4 have opposing effects on the proliferation of chronic phase chronic myeloid leukaemic cells stimulated by G-CSF in vitro. Leuk Lymphoma 1994;12:449-55. [147] Carlesso N, Pregno P, Bresso P, Gallo E, Pileri A, Zsebo KM, et al. Human recombinant stem cell factor stimulates in vitro proliferation of acute myeloid leukemia cells and expands the clonogenic cell pool. Leukemia 1992;6:642-8. [148] Imaizumi M, Sato A, Koizumi Y, Inoue S, Suzuki H, Suwabe N, et al. Potentiated maturation with a high proliferating activity of acute promyelocytic leukemia induced in vitro by granulocyte or granulocyte/macrophage colony-stimulating factors in combination with all-trans retinoic acid. Leukemia 1994;8:1301-8. [149] Kobbe G, Bauser U, Rieth C, Hunerliturkoglu A, Sohngen D, Aivado M, et al. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) mediated mobilization of leukemic cells in Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia expressing myeloid antigens (my + Ph + ALL). Am J Hematol 1998;58:330-3. [150] Takamatsu Y, Miyamoto T, Iwasaki H, Makino S, Tamura K. Remission induction by granulocyte colony-stimulating factor in hypoplastic acute myelogenous leukemia complicated by infection. A case report and review of the literature. Acta Haematol 1998;99:224-30. [151] Visani G, Manfroi S. G-CSF in the biology and treatment of acute myeloid leukemias. Leuk Lymphoma 1995;18:423-8. [152] Sloand E, Mainwaring L, Chen G, Barett A, Young N. Granulocytecolony-stimulating factor preferentially stimulates proliferation of monosomy 7 cells but does not foster development of this abnormality in cells with normal karyotype. Blood 2003;112:912a [abstract]. [153] Gregory Jr. JJ, Wagner JE, Verlander PC, Levran O, Batish SD, Eide CR, et al. Somatic mosaicism in Fanconi anemia: evidence of genotypic reversion in lymphohematopoietic stem cells. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:2532-7. [154] Piaggio G, Podesta M, Pitto A, Sessarego M, Figari O, Fugazza G, et al. Coexistence of normal and clonal haemopoiesis in aplastic anaemia patients treated with immunosuppressive therapy. Br J Haematol 1999; 107:505-11. [155] Germeshausen M, Ballmaier M, Schulze H, Welte K, Flohr T, Beiske K, et al. Granulocyte colony-stimulating factor receptor mutations in a patient with acute lymphoblastic leukemia secondary to severe congenital neutropenia. Blood 2001;97:829-30. [156] Jeha S, Chan KW, Aprikyan AG, Hoots WK, Culbert S, Zietz H, et al. Spontaneous remission of granulocyte colony-stimulating factorassociated leukemia in a child with severe congenital neutropenia. Blood 2000;96:3647-9. [157] Nibu K, Yanai F, Hirota O, Hatazoe M, Yamaguchi S, Akamatsu M, et al. Acute monocytic leukemia in a patient with severe congenital neutropenia after treatment with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor. J Pediatr Hematol Oncol 1996;18:422-4.
Hmatologie
20
[158] Smith OP, Reeves BR, Kempski HM, Evans JP. Kostmanns disease, recombinant HuG-CSF, monosomy 7 and MDS/AML. Br J Haematol 1995;91:150-3. [159] Weinblatt ME, Scimeca P, James-Herry A, Sahdev I, Kochen J. Transformation of congenital neutropenia into monosomy 7 and acute nonlymphoblastic leukemia in a child treated with granulocyte colonystimulating factor [see comments]. J Pediatr 1995;126:263-5. [160] Wong WY, Williams D, Slovak ML, Charak B, MazumderA, Snyder D, et al. Terminal acute myelogenous leukemia in a patient with congenital agranulocytosis. Am J Hematol 1993;43:133-8. [161] Freedman MH, Bonilla MA, Fier C, BolyardAA, Scarlata D, Boxer LA, et al. Myelodysplasia syndrome and acute myeloid leukemia in patients with congenital neutropenia receiving G-CSF therapy. Blood 2000;96: 429-36. [162] Simmons PS, Smithson WA, Gronert GA, Haymond MW. Acute myelogenous leukemia and malignant hyperthermia in a patient with type 1b glycogen storage disease. J Pediatr 1984;105:428-31.
[163] Pinsk M, Burzynski J, Yhap M, Fraser RB, Cummings B, Ste-Marie M. Acute myelogenous leukemia and glycogen storage disease 1b. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:756-8. [164] Dror Y, Durie P, Ginzberg H, Herman R, Banerjee A, Champagne M, et al. Clonal evolution in marrows of patients with ShwachmanDiamond syndrome: a prospective 5-year follow-up study. Exp Hematol 2002;30:659-69. [165] Huijgens PC, van der Veen EA, Meijer S, Muntinghe OG. Syndrome of Shwachman and leukaemia. Scand J Haematol 1977;18:20-4. [166] Raj AB, Bertolone SJ, Barch MJ, Hersh JH. Chromosome 20q deletion and progression to monosomy 7 in a patient with Shwachman-Diamond syndrome without MDS/AML. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25: 508-9. [167] Rosenberg PB, Bolyard AA, Freedman M. MDS/AML in patients with congenital neutropenia receiving long-term G-CSF. Blood 2005;112: 350a [abstract].
J. Donadieu, Coordinateur du registre franais des neutropnies constitutionnelles (jean.donadieu@trs.ap-hop-paris.fr). Service dhmatologie-oncologie pdiatrique, Hpital Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France. O. Fenneteau, Praticien hospitalier. Service dhmatologie biologique, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Donadieu J., Fenneteau O. Neutropnies constitutionnelles et acquises. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-010-A-07, 2005.

Hmatologie
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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-010-A-07
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Neutropnies constitutionnelles et acquises de lenfant

J Donadieu M Duval E Vilmer P Rorlich O Fenneteau
R s u m . La dcouverte dune neutropnie est une circonstance relativement frquente en pdiatrie. On distingue les neutropnies acquises, les plus frquentes, les neutropnies constitutionnelles lies une pathologie gntique complexe, les neutropnies constitutionnelles primitives et les neutropnies nonatales. Parmi les neutropnies acquises, la neutropnie auto-immune primitive constitue la plus frquente cause de neutropnie chronique de lenfant, encore appele neutropnie chronique bnigne. Lvolution en est habituellement favorable dans un dlai de 12 36 mois. De nombreuses maladies gntiques complexes comportent une neutropnie. Parmi elles, plusieurs dcits immunitaires justient leur limination avant de parler de neutropnie constitutionnelle primitive. Le syndrome de Kostmann constitue la principale entit au sein des neutropnies constitutionnelles primitives. Il sagit dune neutropnie chronique profonde (moins de 500 polynuclaires/mm3), prsente ds la priode nonatale. Les enfants atteints sont exposs des infections bactriennes et mycotiques majeures. En priode nonatale, la neutropnie doit avant tout faire voquer une infection bactrienne grave, mais il existe dautres tiologies beaucoup plus rares, parmi lesquelles la neutropnie lie une hypertension maternelle, la neutropnie allo-immune, lie la prsence chez la mre dun anticorps dirig contre un antigne des polynuclaires de lenfant. La prvention des infections chez les enfants atteints de neutropnie chronique fait appel dune part lantibiothrapie prophylactique, qui repose avant tout sur lassociation sulfamthoxazole-trimthoprime (cotrimoxazole), et dautre part sur les facteurs de croissance hmatopotiques, principalement le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF). La tolrance du G-CSF est habituellement bonne, mais des effets secondaires sont possibles (thrombopnie, glomrulonphrite, vascularite) ou frquents (ostoporose). Un risque leucmogne est discut.
Rappel physiologique : le polynuclaire granuleux neutrophile

Les polynuclaires granuleux neutrophiles sont des cellules du sang noyaux polylobs dont le cytoplasme comporte de nombreuses granulations neutrophiles marron ou beiges aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa. Ils constituent environ 60 70 % des globules blancs. Ils se forment dans la moelle osseuse hmatopotique partir dune cellule souche totipotente. Lors du processus de maturation, diffrentes tapes sont distingues en fonction de caractristiques morphologiques, biochimiques et des marqueurs de surface. La morphologie des cellules diffrencie les stades suivants : myloblaste, promylocyte, mylocyte, mtamylocyte et granulocyte mature. Le mtamylocyte correspond un polynuclaire non segment ou band cell pour les Anglo-Saxons. La maturation normale se droule sur une dure de 7 jours. Des multiplications cellulaires, quatre cinq mitoses, sont observes pendant ce processus maturatif, jusquau stade de mylocyte.
Elsevier, Paris
Jean Donadieu : Attach, coordinateur du registre franais des neutropnies constitutionnelles, service dhmatologie-oncologie pdiatrique, hpital Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France. Michel Duval : Chef de clinique-assistant. Etienne Vilmer : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service dhmatologie pdiatrique. Pierre Rorlich : Praticien hospitalier, banque du sang. Odile Fenneteau : Praticien hospitalier, service dhmatologie biologique. Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Donadieu J, Duval M, Vilmer E, Rorlich P et Fenneteau O. Neutropnies constitutionnelles et acquises de lenfant. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-010-A-07, 1999, 12 p.
La population des polynuclaires neutrophiles matures nest pas homogne et plusieurs sous-types diffrents peuvent tre distingus par leur quipement biochimique et certaines molcules de surface [50]. Le processus de multiplication/maturation cellulaire est sous la dpendance de trs nombreux facteurs cellulaires ou circulants. Cependant, une cytokine, le G-CSF, apparat jouer un rle primordial la fois sur la biologie des cellules les plus immatures, mais aussi sur les dernires tapes de maturation. Cette cytokine, glycoprotine dont le gne est situ sur le chromosome 17, est produite par de trs nombreuses cellules de lorganisme, en particulier les broblastes, les cellules mononucles, les cellules endothliales [3]. Cette cytokine agit aprs une xation au rcepteur du G-CSF (rG-CSF), dont le gne est situ sur le chromosome 1 [5, 21]. Ce rcepteur est de la mme famille que les rcepteurs linterleukine 4 (IL4), lIL7 et lrythropotine (EPO). Lexpression du rcepteur est plus marque pour les stades les plus matures de la ligne granulocytaire, mais sa prsence est affirme ds les stades les plus immatures. Le rG-CSF se prsente sous forme dhtrodimre. La partie extracellulaire comporte le domaine de xation au ligand tandis quon distingue trois domaines dans la partie intracellulaire, dnomms botes 1, 2 et 3. Les botes 1 et 2 seraient responsables de la transduction des signaux de multiplication, tandis que le domaine 3 est responsable des signaux de maturation et de suppression du signal de prolifration. Aprs xation sur la rgion extracellulaire du rcepteur, une srie de signaux intracellulaires sont mis, travers deux voies : la voie STAT/JAK (signal transductor and activator of transcription/Janus kinase) et la voie RAS, selon les diffrents stades de maturation [5]. des stades plus prcoces de maturation, plusieurs autres cytokines (le granular macrophage-colony stimulating factor [GMCSF], le stem cell factor...) interviennent. Les polynuclaires produits par la moelle transitent par le sang priphrique et se rpartissent ensuite entre le sang priphrique et lendothlium des parois des veinules postcapillaires constituant le compartiment marginal. Trs peu de polynuclaires migrent dans le compartiment tissulaire. Ainsi, en cas de besoin, stress, infection, seuls deux compartiments peuvent tre mobiliss :
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NEUTROPNIES CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES DE LENFANT
Hmatologie
le compartiment marginal et le compartiment de rserve mdullaire, correspondant aux polynuclaires sur le point de transiter depuis la moelle jusquau sang priphrique. On peut considrer plusieurs fonctions pour les polynuclaires neutrophiles : le dplacement ( travers un endothlium ou sur une surface), ladhrence aux cellules endothliales, la phagocytose et la bactricidie. On distingue la bactricidie oxygnodpendante, rponse oxydative avec production de O2-, OH - , H 2 O 2 , et activit myloperoxydase, et la bactricidie oxygnoindpendante, avec en particulier lactivit du lysozyme.
Dnition de la neutropnie
La neutropnie se dnit par une diminution du nombre absolu de polynuclaires neutrophiles dans le sang circulant. Lexamen hmatologique de rfrence reste la formule sanguine au microscope, qui devra conrmer la dcouverte par un automate de numration dune telle anomalie et surtout prciser la morphologie des cellules. Il existe une neutropnie en dessous de 1 500/mm3 de polynuclaires chez lenfant de plus de 1 an, au-dessous de 1 000/mm3 chez lenfant de 2 12 mois [58, 82]. Lors des 2 premiers mois de vie le nombre de polynuclaires est augment. Il existe une lvation dans les 72 premires heures, puis une diminution progressive jusqu lge de 2 mois. la naissance terme, le chiffre moyen enregistr varie selon les auteurs de 15 000/mm3 12 000/mm3. Il augmente en cas de dure de travail suprieure 12 heures, sabaisse en cas de prmaturit infrieure 32 semaines damnorrhe (moyenne de 6 000/mm3). Chez le nouveau-n, des cellules immatures, prcurseurs mylodes ou rythrodes, sont prsentes en nombre important. Ces cellules peuvent tre comptes par les automates avec les leucocytes. Il importe de les distinguer dans lanalyse de la situation hmatologique dun nouveau-n [75]. Chez le sujet de race noire, ltat physiologique, le chiffre de polynuclaires neutrophiles circulants peut tre infrieur de 200 600/mm3 du fait dun nombre plus rduit de polynuclaires prsents dans le compartiment de stockage mdullaire et par excs de margination [30].
1 Aphte de grande taille associ des lsions de gingivite hypertrophique chez un patient porteur dune neutropnie chronique (avec nos remerciements au Pr G Couly, Hpital Necker-EnfantsMalades, Paris).
2 Hypertrophie gingivale et lsions dentaires secondaires chez un patient porteur dune neutropnie chronique (avec nos remerciements au Pr G Couly, Hpital Necker-EnfantsMalades, Paris).
Symptomatologie lie une neutropnie chronique

La neutropnie dorigine centrale expose au risque dinfection bactrienne et mycotique. Ce risque se rencontre nettement moins dans les neutropnies de mcanisme priphrique. Le risque est faible au-dessus de 1 000/mm 3, il augmente modrment entre 1 000 et 200/mm3, et devient trs important audessous de 200/mm3. Le risque dinfection varie galement en fonction de la dure de la neutropnie et aprs plusieurs semaines apparat le risque dinfection mycotique. Toutes ces donnes, obtenues il y a plusieurs dcennies chez le patient leucmique [10], ou rcemment chez des sujets en cours de transplantation mdullaire [ 6 2 ] , ne sont que partiellement extrapolables aux neutropnies de lenfant. Une telle gravit correspond cependant lhistoire naturelle de certaines neutropnies constitutionnelles dorigine centrale, en particulier celle dcrite par Kostmann [49]. Mais cette gravit nest pas retrouve par dautres auteurs [71]. Le rle compensateur des monocytes a t invoqu pour expliquer la bonne tolrance clinique de certaines neutropnies constitutionnelles profondes [6]. Cette ide est appuye aussi par la constatation dun effet protecteur de llvation de la monocytose lors des neutropnies postchimiothrapie [55, 73]. La localisation des infections est trs variable. Les sites les plus frquents sont cutanomuqueux, ORL et pulmonaires. Les manifestations stomatologiques, quasi constantes aprs lge de 2 ans en cas de neutropnie centrale profonde, sont marques par une gingivite rosive, hmorragique et douloureuse associe des papules (le furoncle de la bouche qui ressemble un aphte) de la langue et des faces muqueuses (g 1, 2) [42]. Il existe plus rarement des lsions diffuses sur le tube digestif, entranant douleurs abdominales et diarrhe. Ces lsions peuvent ressembler radiologiquement une maladie de Crohn [76] ou tre en rapport avec une entrite bactrienne. Il faut rappeler que, en cas de neutropnie profonde, la symptomatologie de linfection est modie, avec une diminution des signes locaux dinammation, une absence de pus et une volution ncrosante. Un aspect particulier constitue lecthyma gangrenosum : ulcres infectieux, notamment de la rgion prianale. Les germes rencontrs sont le plus souvent des bactries (Staphylococcus aureus et epidermidis, streptocoque, entrocoque, pneumocoque, Pseudomonas aeruginosa, bacilles Gram ngatif) et des champignons, en particulier les Candida et lAspergillus.
apparat comme un lment secondaire au sein dun tableau beaucoup plus tendu et sa dcouverte fait redouter des complications infectieuses. Plus rarement, la neutropnie persiste et/ou apparat seule comme responsable de la symptomatologie de lenfant. Elle ncessite alors une valuation prcise et des mesures thrapeutiques adaptes. Linterrogatoire, lexamen clinique peuvent rapidement orienter sur une tiologie particulire, comme une infection virale intercurrente, une hmopathie maligne, une cause iatrogne, un dcit immunitaire, qui seront conrms par des examens adapts. En dehors dun contexte durgence, il est souhaitable de dterminer le caractre permanent, intermittent, voire rgressif de la neutropnie sur une priode dobservation de quelques semaines. On prendra soin de noter durant cette priode le nombre dinfections, lvolution de latteinte buccale, lments importants pour poser une indication thrapeutique. Le mylogramme est souvent ncessaire. Il permet dliminer une hmopathie maligne, de sparer les moelles riches, normales ou prsentant un blocage tardif de maturation, des moelles hypoplasiques ou prsentant un blocage prcoce de maturation. Lexistence dune hmophagocytose spcique des polynuclaires est un signe positif en faveur dune neutropnie auto-immune du petit enfant (g 3, 4) [33] . Les tests de stimulation au glucagon, ou ltude de la dmargination des polynuclaires, sont aujourdhui peu utiliss, car contraignants, et napportant que peu dinformation pratique. La recherche dautoanticorps antigranuleux est indispensable, de mme quun caryotype mdullaire. Le schma densemble de lvaluation dune neutropnie est reprsent sur la gure 5.
Classications et tiologies des neutropnies

Il existe plusieurs classications. En fonction des donnes cliniques, on envisage (tableau I) : les neutropnies acquises ; les neutropnies constitutionnelles lies une pathologie gntique complexe ; les neutropnies constitutionnelles primitives. Un paragraphe spar sera consacr aux neutropnies nonatales.
Neutropnies acquises
Elles sont reconnues par linterrogatoire, lexamen clinique et ventuellement des examens paracliniques accessibles facilement.
valuation dune neutropnie

La dcouverte dune neutropnie est une circonstance relativement frquente. Souvent, cette neutropnie est la fois bien tolre et rapidement rgressive, et ne ncessite pas dexploration complmentaire spcialise. Parfois, elle
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Neutropnie mdicamenteuse
Deux mcanismes principaux sont en cause : un mcanisme toxique et un mcanisme immunologique [94].
Hmatologie
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3 Sang dun enfant atteint de neutropnie auto-immune. Phagocytose dun polynuclaire neutrophile par un monocyte.
Le mcanisme toxique concerne presque tous les cytostatiques, lexception de lasparaginase et de la blomycine, mais aussi dautres mdicaments. On peut citer la quinine, la zidovudine, la pyrimthamine, le ganciclovir, la Dpnicillamine, les pnicillines semi-synthtiques fortes doses, le chloramphnicol, la chlorpromazine... La toxicit est dose dpendante, avec des variations individuelles importantes, et intresse le plus souvent plusieurs lignes sanguines. Chaque mdicament a son propre mcanisme de toxicit. Le mcanisme immunologique repose sur une rponse humorale et cellulaire induite par le mdicament, pouvant tre responsable dune inhibition de la granulopose ou dune destruction des polynuclaires. Classiquement, le tableau diffre selon le mcanisme. En cas datteinte immunologique, le dbut est brutal. Le mylogramme peut montrer soit une hypoplasie globale de toute la ligne granuleuse, soit un blocage plus tardif au stade du promylocyte. Lvolution hmatologique est fonction de la profondeur du blocage de la granulopose et dure de 7 14 jours. En cas datteinte toxique, la neutropnie peut sinstaller plus progressivement. Le mylogramme montre alors une hypoplasie mdullaire globale, avec une disparition des prcurseurs granuleux. larrt du mdicament, la rcupration se fait en 2 semaines environ, parfois plus, en particulier avec le chloramphnicol. La mise en cause dun mdicament repose avant tout sur une analyse critique des vnements et sur les donnes de la pharmacovigilance. Elle peut saider de tests biologiques de pratique exceptionnelle comme une culture de moelle, un test de transformation lymphoblastique en prsence du mdicament. Si une neutropnie de mcanisme immunologique est suspecte, il importe de prvenir une rcidive en vitant toute rintroduction du mdicament
4 Moelle osseuse dun enfant atteint de neutropnie auto-immune. Pas de blocage de maturation de la ligne granuleuse. Le compartiment de rserve est modrment diminu. Image slective de phagocytose de polynuclaires neutrophiles. Au centre vers le bas, macrophage contenant trois polynuclaires diffrents stades de dgradation.
responsable. En cas de mcanisme toxique, on peut discuter la diminution des posologies ou, lorsquil se justie, lusage de facteurs de croissance hmatopotiques, par exemple aprs une chimiothrapie cytostatique. Le tableau II donne une liste des principaux mdicaments responsables de neutropnie.
Neutropnie toxique non mdicamenteuse

Leffet cytostatique des radiations ionisantes et du benzne est bien connu.
Neutropnie et infections
De nombreuses infections peuvent se compliquer de neutropnie (tableau III), selon un mcanisme central et/ou priphrique. En pratique courante, plusieurs tableaux bien diffrents sont nots : neutropnie au cours dune infection virale aigu : il sagit dune dcouverte fortuite sans consquence clinique, elle est le plus souvent de courte dure ; neutropnie au cours dun choc septique : il sagit dun lment de gravit, contingent dun tableau de dfaillance multiviscrale ; neutropnie au cours dun vre prolonge : elle fait discuter les diagnostics de brucellose, de tuberculose, de typhode, de leishmaniose, voire de paludisme viscral volutif. Nous insisterons sur les problmes particuliers que pose la dcouverte dune neutropnie lors de linfection par le virus de limmunodcience humaine
Dmarche Interrogatoire
Dcouverte d'une neutropnie
Contexte spcifique
Nouveau-n Sepsis Hypertension artrielle maternelle Ftopathies Allo-immunisation maternelle
antcdents familiaux et personnels thrapeutiques reues Examen clinique fivre, syndrome grippal, hpatosplnomgalie, gravit des infections associes, syndrome malformatif Examens indispensables hmogramme complet Examens ventuellement utiles autoanticorps antipolynuclaires bilan immunitaire humoral et cellulaire mylogramme cytogntique mdullaire
Pas de contexte vident
Bilan Neutropnie et maladie gntique Syndromes malformatifs Maladie de Shwachman Hmopathies (Fanconi, monosomie 7...) Dficits immunitaires Maladies mtaboliques
Neutropnies acquises Auto-immunit Infections Hmopathie maligne Toxiques Carentielles
Neutropnie isole Hmogrammes rpts
Neutropnie transitoire Neutropnies constitutionnelles primitives maladie de Kostmann neutropnie cyclique mylokathexie
Neutropnies permanentes (et/ou rptition)
Enqute tiologique devant la dcouverte dune neutropnie.
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Hmatologie
Tableau I. Classication des neutropnies et moyens de conrmer le diagnostic.

Cadre nosologique
Mdicamenteuses Infectieuses Acquises Hmopathies acquises Auto-immune Idiopathique dcits immunitaires combins svres Dcit immunitaire cellulaire et/ou mixte Dcits humoraux maladie de Wiskott-Aldrich HLA classe II ataxie -tlangiectasie maladie de Bruton dcit en ligand du CD40 autres (df sous-classe...) Dcits des phagocytes Autres dcits Constitutionnelles lies une maladie gntique complexe maladie de Chediak-Higashi maladie de Griscelli lymphohistiocytose familiale cartilage-hair hypoplasia Hmopathies constitutionnelles maladie de Fanconi dyskratose congnitale maladie de Blackfan-Diamond maladie de Shwachman Maladies mtaboliques glycognose Ib intolrance aux protines dibasiques hyperglycinmie acidmie isovalrique acidmie propionique mitochondriopathies (maladie de Pearson...) maladie de Barth syndrome de Cohen caryotype, avec cycle cellulaire: aspect des ongles, des tguments histoire clinique/ rythroblastopnie Rx os/IRM pancras/scrtion pancratique externe /caryotype cytologie (granulation) aspect des cheveux en microscopie optique syndrome dactivation macrophagique/ ge trs prcoce / histoire familiale Radiographie aux rayons X osseuse dosage des Ig, voire des sous-classes dIg
Conrmation du diagnostic
interrogatoire +++/pharmacovigilance (tableau II) srologies / isolement direct du germe (tableau III) cf tableau IV anticorps antipolynuclaires /macrophagie des PNN [33] ngativit de TOUTES les autres recherches sous-populations lymphocytaires/ TTL PHA et antignes/ dosage Ig G, A, M inactivation de lX/biologie molculaire HLA DR caryotype
hypoglycmie/ biopsie hpatique avec biochimie chromatographie des acides amins cytologie/hyperlactacidmie/ADN mitochondrial myopathies/ li lX/ biologie molculaire microcphalie/ retard psychomoteur/il blocage mdullaire +/- prcoce ngativit des autres causes variation priodique des polynuclaires de 21 jours variation irrgulire des polynuclaires aspect hypersegment des PNN sur le mylogramme ?
Autres
Agranulocytose congnitale ou syndrome de Kostmann Neutropnie cyclique Constitutionnelles primitives Neutropnie intermittente Mylokathexie Leucocytes paresseux
TTL PHA : Test de transformation lymphoblastique la phytohmagglutinine ; PNN : polynuclaires neutrophiles ; Ig : immunoglobulines ; ADN : acide dsoxyribonuclique ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; HLA : human leukocyte antigen.
(VIH). Cette association est en effet frquente [13]. La neutropnie aggrave manifestement le risque infectieux de ces sujets. Ltiologie de la neutropnie est rarement unique, associant diversement leffet des infections opportunistes (Cytomgalovirus [CMV], Parvovirus, mycobactries, leishmaniose...), des carences nutritionnelles, une auto-immunit, la toxicit des traitements (cotrimoxazole, ganciclovir, zidovudine...), et leffet propre du VIH sur la granulopose. La prise en charge thrapeutique consiste limiter les facteurs favorisants sils sont identis, et peut saider dun usage prudent des facteurs de croissance hmatopotiques.
Hmopathies acquises et neutropnies

Le tableau IV numre les principales tiologies et les moyens de conrmer le diagnostic.
Endocrinopathies
Lhyperthyrodie et lhypothyrodie, linsuffisance surrnalienne, le panhypopituitarisme peuvent se compliquer dune neutropnie, dont la correction est obtenue lors du traitement spcique.
Carences nutritionnelles
Les carences vitaminiques en vitamine B12 ou en folates se compliquent de neutropnie. Les tats marastiques, lanorexie mentale [60] comportent galement une neutropnie qui participe leur susceptibilit aux infections. Enn, la carence en cuivre [104] au cours dune nutrition parentrale prolonge, ou de diarrhe chronique, est une cause de neutropnie.
Neutropnie auto-immune Neutropnie auto-immune primitive

Il sagit de la plus frquente cause de neutropnie chronique de lenfant, plus connue sous le nom de neutropnie chronique bnigne. Isole, elle est le plus
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souvent dcouverte au cours dun pisode infectieux de gravit modre. Il sagit en gnral dun petit enfant (ge de dcouverte moyen : 8 mois ; extrmes : 3-30 mois). Une monocytose, une osinophilie, une splnomgalie de taille modre peuvent tre retrouves. Cette neutropnie est permanente, parfois trs profonde, mais sa tolrance est le plus souvent bonne. Dans une srie de 240 cas, il a t recens 8 septicmies (soit 3 %) et un seul dcs, conscutif des infections pulmonaires rptes [14]. Le mylogramme montre une hyperplasie de la ligne granuleuse avec parfois un blocage tardif. Rcemment, la prsence dune macrophagie des polynuclaires intramdullaires a t dcrite et constitue un lment positif en faveur de ce diagnostic (g 3, 4) [33] . La dtection des anticorps antipolynuclaires ncessite des examens rpts (environ 75 % des cas sont dtects lors dun premier examen). Plusieurs techniques sont utilisables (dtection de lanticorps circulant ou des anticorps adhrant aux polynuclaires). Plusieurs spcicits sont retrouves : anti-NA1, anti-NA2, anti-NB1 et anti-5b, mais la plus frquente est anti-NA1. La rgression de la neutropnie est observe spontanment dans un dlai de 12 24 mois, exceptionnellement 36 mois. La neutropnie est le plus souvent isole, rarement associe dautres pathologies auto-immunes ou un dcit immunitaire. Elle peut tre lie une infection par le Parvovirus et dans ce cas la spcicit est anti-NA1 [16]. Une infection CMV est parfois retrouve. Les traitements envisageables sont inconstamment actifs (immunoglobulines [Ig]) ou peuvent aggraver le risque infectieux (corticodes). La bonne tolrance de cette neutropnie ne les impose pas et il est possible dans de tels cas de se limiter une antibiothrapie prophylactique par cotrimoxazole. Le G-CSF est efficace, dans un bref dlai (< 48 heures). La gravit clinique peut exceptionnellement autoriser son utilisation, dans lobjectif de complter le traitement dun pisode infectieux aigu [14]. La forme de ladulte diffre de celle de lenfant par une possible plus grande svrit. Laspect cytologique montre parfois un blocage prcoce de la maturation de la ligne granuleuse. Le G-CSF est parfois inefficace et diffrents traitements immunosuppresseurs peuvent tre bnques [45].
Hmatologie
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Tableau II. Principaux mdicaments responsables de neutropnie et mcanisme suppos de leur toxicit.
Mdicaments
Cytostatiques tous lexception de lasparaginase et de la blomycine Antibiotiques et antiviraux pnicillines et cphalosporines phnicols sulfamides zidovudine ganciclovir aciclovir lvamisole pyrimthamine Tranquillisants chlorpromazine phnothiazines Anticonvulsivants phnytone carbamazpine Antithyrodiens propylthio-uracil Mdicaments cardiovasculaires hydralazine procanamide quinidine Antirhumatismaux et antalgiques sels dor AINS (phnylbutazone..) colchicine amidopyrine D-pnicillamine indomtacine
neutropnie est en gnral au deuxime plan de la symptomatologie, comme dans le lupus rythmateux aigu dissmin ou le syndrome dEvans [72].
Mcanisme suppos
T
Neutropnie idiopathique
Ce diagnostic est en gnral pos lge adulte. Il sagit dune neutropnie profonde, chronique et acquise. Le bilan tiologique en est ngatif. La prsence dautoanticorps antipolynuclaires doit tre limine en rptant plusieurs semaines dintervalle cet examen. Lassociation avec un thymome, bien que rare, doit tre recherche [102]. Il semble quun certain nombre de ces neutropnies soient associes une restriction de la clonalit lymphocytaire T, les rapprochant des neutropnies de lhyperlymphocytose grands lymphocytes granuleux.
I T I/T T T T I T T T I T T I I I T I/T T I T T
Neutropnies associes une maladie gntique complexe

Neutropnies et dcits immunitaires
Latteinte de la ligne granuleuse au cours dun dcit immunitaire est une dcouverte frquente. Ces associations morbides, souvent mises sur le compte dune infection virale associe ou dune auto-immunit, soulvent nanmoins des questions physiopathologiques non rsolues. Les progrs dans la comprhension des dcits immunitaires devraient clairer la comprhension de la granulopose.
Dcits de limmunit cellulaire

Les dcits immunitaires combins svres, sexprimant par des manifestations infectieuses ds les premiers mois de vie, peuvent comporter une neutropnie. Latteinte profonde et simultane de la ligne granuleuse et de la ligne lymphocytaire dnit la rarissime dysgnsie rticulaire. Le dcit lymphocytaire T (dans le cadre dune alymphocytose lie un dcit des protines responsables du rarrangement ou dun dcit spcique en cellules T en rapport avec un dcit de la chane du rcepteur de lIL2) comporte frquemment une neutropnie, parfois trs profonde [65]. Des dcits immunitaires moins prcocement svres, comme la maladie de Wiskott-Aldrich, le dfaut dexpression des molcules human leukocyte antigen (HLA) de classe II, lataxie-tlangiectasie [85] , peuvent aussi comporter une neutropnie.
I : mcanisme immunologique ; T : mcanisme toxique ; AINS : anti-inammatoires non strodiens.
Tableau III. Principales infections associant une neutropnie.

VIH
Parvovirus Varicelle/Zona Hpatite A, B, C Rougeole, rubole, oreillons Inuenzae Dengue Poliomylite, entrovirus Fivre jaune EBV CMV leishmaniose paludisme typhode brucellose septicmie Gram ngatif mycobactries histoplasmose typhus vre des Montagnes Rocheuses
Virus
Dcits immunitaires humoraux

Lagammaglobulinmie de Bruton, dans 10 % des cas, le dcit en ligand du CD40 (dcit immunitaire avec hyper-IgM), dans 50 % des cas, les hypogammaglobulinmies variables, les hypogammaglobulinmies inclassables, se compliquent de neutropnie [4, 22].
Parasites Bactries
Maladie de Chediak-Higashi
Elle est caractrise par un albinisme oculocutan partiel, la prsence de granules gants dans tous les polynuclaires et dans la plupart des cellules sanguines, un dcit de la bactricidie et de la fonction NK (natural killer). Une neutropnie, par destruction intramdullaire, est retrouve prcocement chez ces enfants, avant que ne se manifeste un syndrome dactivation macrophagique [37].
Mycoses Rickettsies
VIH : virus de limmunodcience humaine ; EBV : virus dEpstein-Barr ; CMV : Cytomgalovirus.
Tableau IV. Principales hmopathies acquises, se compliquant dune neutropnie : moyens de conrmer le diagnostic.
Diagnostic
Leucmies aigus
Maladie de Griscelli
Le tableau clinique associe de nombreux lments de la maladie de ChediakHigashi (en particulier lalbinisme, le dcit immunitaire, la possibilit dactivation macrophagique). Elle en diffre par labsence de granulations gantes dans les cellules sanguines, laspect des cheveux au microscope optique. Une neutropnie peut tre prsente, soit isolment, soit au cours dun syndrome dactivation macrophagique. Ce dcit immunitaire complexe est li une anomalie de la myosine, protine implique dans le cytosquelette [69].
Examens conrmant le diagnostic

syndrome tumoral atteintes de plusieurs lignes sanguines : mylogramme mylogramme : cytologie, voire immunomarquage recherche du cancer primitif atteintes de plusieurs lignes/mylogramme biopsie ostomdullaire mylogramme (morphologie clonalit), cytogntique, biopsie ostomdullaire thrombopnie, hyponatrmie, hypobrinmie, hypertriglycridmie, hmophagocytose augmentation des LDH, de la ferritine cytologie, clonalit des lymphocytes
Mtastases Aplasie mdullaire idiopathique ou secondaire Mylodysplasie Activation macrophagique
Lymphohistiocytose familiale
Ce syndrome hrditaire, dni par lapparition prcoce dun tableau dactivation macrophagique, comporte dans sa dnition une neutropnie [90].
Cartilage-hair hypoplasia
Ce syndrome associe un nanisme, une chondrodysplasie mtaphysaire, des cheveux clairsems, parfois un dcit immunitaire et une neutropnie [57].
Hyperlymphocytose grands lymphocytes granuleux

LDH : lacticodshydrognase.
Neutropnies et hmopathies constitutionnelles Anmies hmolytiques constitutionnelles

Il existe plutt une hyperleucocytose mais une neutropnie par hypersplnisme est possible. Le dcit en hexokinase comporte une neutropnie dans le cadre dune pancytopnie.
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Neutropnies auto-immunes secondaires

Chez lenfant, linverse de ladulte, elles sont rares. Les tiologies sont nombreuses et concernent en priorit les dcits immunitaires. La
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Hmatologie
Anmie de Blackfan-Diamond
Aprs plusieurs annes dvolution, une neutropnie peut tre rencontre au cours dune anmie de Blackfan-Diamond.
Maladie de Fanconi, dyskratose congnitale

La neutropnie fait partie intgrante de la description hmatologique de ces aplasies mdullaires constitutionnelles, qui associent des syndromes malformatifs complexes. La neutropnie est ici rarement inaugurale.
Maladie de Shwachman
Dcrite par Shwachman et Diamond en 1964, elle associe une atteinte hmatologique et un syndrome malformatif dont llment le plus constant est une lipomatose du pancras responsable dune insuffisance pancratique externe, possdant une image caractristique en rsonance magntique (IRM) [52, 86]. Sont galement prsents une atteinte cutane (ichtyose), des atteintes osseuses avec une dysostose mtaphysaire, un thorax en carne et un retard psychomoteur. Il existe une neutropnie avec une baisse du chimiotactisme, une thrombopnie peu svre, une anmie modre, avec lvation de lhmoglobine ftale. Latteinte hmatologique, dorigine centrale, saggrave avec le temps et volue dans un quart des cas vers une aplasie. Malgr certaines similitudes avec le syndrome de Pearson, la maladie de Shwachman, nest pas explique par une atteinte de lacide dsoxyribonuclique (ADN) mitochondrial. Les patients porteurs de ce syndrome sont exposs un risque important de leucmie secondaire [100].
6 Moelle osseuse dun enfant de 1 an atteint dune maladie de Kostmann. Blocage de la ligne granuleuse au stade promylocyte (cellule en haut droite). La ligne osinophile est augmente ( gauche, un promylocyte, un mylocyte osinophile et un polynuclaire osinophile). Prsence de prcurseurs lymphodes, lymphoblastes , physiologique cet ge.
Monosomie 7 constitutionnelle
Une monosomie 7 constitutionnelle a t retrouve dans plusieurs observations de neutropnie, soit sporadique, soit familiale. Lvolution se fait en rgle vers une transformation maligne secondaire [15, 56].
Maladies mtaboliques Neutropnie associe la glycognose Ib

Caractrise par un dcit en translocase, protine responsable du transport du glucose-6-phosphate depuis le cytoplasme vers lintrieur du rticulum endoplasmique, o la glucose-6-phosphatase est localise, la glycognose type Ib associe aux troubles mtaboliques communs toutes les glycognoses de type I (accumulation hpatique de glycogne, intolrance au jene, accidents hypoglycmiques, hyperlactacidmie) une susceptibilit aux infections [2] et une colite ressemblant cliniquement et radiologiquement la maladie de Crohn [76]. Cette susceptibilit aux infections est secondaire la neutropnie et parfois des troubles des fonctions du polynuclaire (chimiotactisme essentiellement). Le mylogramme de ces enfants montre une hyperplasie de la ligne granuleuse sans blocage de maturation. Lorigine de la neutropnie, et des troubles fonctionnels du polynuclaire, nest pas connue. Elle nest pas en rapport avec ltat nutritionnel de ces patients et nest pas corrige par la transplantation hpatique [53]. Cette constatation et labsence de rle connu de la translocase dans le mtabolisme nergtique du polynuclaire posent la question dune seconde anomalie gntique dont le polynuclaire serait le site dexpression.
7 Moelle osseuse dun enfant atteint dune maladie de Kostmann. Monocytose ( gauche, un monocyte, un autre en haut, entre un promylocyte et un myloblaste). osinophilie (un mylocyte osinophile entre un promylocyte et un myloblaste). Blocage de maturation au stade de promylocytes.
Syndrome de Cohen
Ce syndrome autosomique rcessif associe un retard mental et un syndrome dysmorphique avec microcphalie, anomalies faciales, myopie, dystrophie choriortinienne. La neutropnie est prsente dans la plupart des cas dcrits. Elle est responsable dinfections chroniques. Le mylogramme montre une moelle riche, sans blocage de maturation. Le gne de ce syndrome est localis sur le chromosome 8 [46].
Aminoacidopathies
Une neutropnie, au deuxime plan dans le tableau clinique, est rencontre au cours de diffrentes aminoacidopathies. Il sagit de lhyperglycinmie, de lacidmie isovalrique, propionique, mthylmalonique [88]. La neutropnie, chronique et uctuante, fait partie du tableau de lintolrance aux protines dibasiques ou intolrance aux protines avec lysinurie. Elle sassocie alors avec dautres lments du syndrome dactivation du macrophage [23].
Neutropnies constitutionnelles primitives

Syndrome de Kostmann
Depuis la description de Kostmann en 1956 [49], une centaine de cas ont t rapports dans la littrature. En 1997, le registre franais des neutropnies constitutionnelles a collig 40 cas. Cette neutropnie chronique, profonde, en rgle constamment infrieure 500/mm3, est associe diverses anomalies biologiques : monocytose, osinophilie, thrombocytose, syndrome inammatoire avec hypergammaglobulinmie portant sur tous les isotypes des Ig. La neutropnie est permanente, retrouve ds la priode nonatale, mme si la symptomatologie est dapparition retarde. La caractristique essentielle est cytologique, avec un blocage isol de la ligne granulocytaire au stade promylocyte, associe une osinophilie et une monocytose (g 6, 7, 8). Parfois, le blocage mdullaire est plus prcoce. Plusieurs modes de transmission gntique ont t dcrits : autosomique rcessive dans la srie de Kostmann [49], dominante [71] ou sporadique dans la majorit des cas dcrits. La dnition historique ne tient compte que de critres cytologiques et ne considre pas la cytogntique. Il est cependant admis que lexamen cytogntique mdullaire doit tre normal au diagnostic. On notera que certains patients porteurs dune monosomie 7 prsentent une cytologie en tout point superposable au syndrome de Kostmann [56].
Mitochondriopathies
Le syndrome de Pearson associe une insuffisance pancratique externe et une pancytopnie. Ce syndrome est li une dltion de lADN mitochondrial [79]. Dans dautres observations, la neutropnie peut exister comme manifestation hmatologique premire ou principale. Le diagnostic de mitochondriopathie peut tre suggr, comme dans la maladie de Pearson, soit par des anomalies cytologiques spciques, soit par lexistence dune atteinte illgitime de plusieurs organes, soit par la prsence dune acidose inexplique.
Syndromes malformatifs Maladie de Barth

Ce syndrome li lX, dont la localisation chromosomique est en Xq28, associe une cardiomyopathie avec brose endomyocardique, une myopathie et une neutropnie modre ou profonde, responsable dinfections parfois svres. Il nexiste pas danomalie mitochondriale connue [1].
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Hmatologie
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Tableau VI. Le syndrome de Kostmann : dun blocage constitutionnel de la granulopose une transformation maligne. Hypothses physiopathologiques.
Premier vnement
Blocage de maturation, diminution de la dure de vie des prcurseurs granuleux
Hypothses
* dltion de lextrmit C-terminale du rcepteur au G-CSF * interruption dune des voies de transduction du signal du G-CSF * interaction entre le stroma et les prcurseurs mdullaires * anomalie du cytosquelette * anomalies des protines de rgulation de la transcription Myb, Erb, myloblastine
Deuxime vnement infections chroniques et augmentation des cytokines par feed-back ngatif : augmentation du GM-CSF, du G-CSF, du stem-cell factor... Moelle osseuse dun enfant atteint dune maladie de Kostmann. Blocage de maturation de la ligne granuleuse au stade de promylocytes.
Consquences * syndrome inammatoire * osinophilie * monocytose Consquences moelle de richesse normale ou augmente Expression * dltion de lextrmit C-terminale du rcepteur au G-CSF * mutations du gne RAS/monosomie 7 * Clone de la ligne mylode non granuleux : mylodysplasie/LAM 5/LAM 6
Troisime vnement stimulation permanente de la moelle
La survie de ces enfants sest notablement amliore depuis les annes 1970, par les progrs de lantibiothrapie parentrale curative et par la gnralisation de lantibiothrapie prophylactique. La qualit de vie de ces patients restait cependant mdiocre, en raison de la rptition des pisodes infectieux et dune stomatite constante. Ces survies prolonges ont permis dobserver plusieurs cas dhmopathies (leucmies aigus myloblastiques ou mylodysplasies) ladolescence [34, 77, 99], mais ce risque est difficile quantier. Au sein du registre franais, sur 40 cas de syndrome de Kostmann conrm par une relecture cytologique, un seul cas de transformation maligne a t observ. Parmi les 238 cas du registre international, sans relecture centralise des mylogrammes, une prvalence de 20 cas est note [31]. lexception de la transplantation mdullaire [74] , aucun traitement (corticodes, lvamisole, lithium...) ntait capable de corriger la neutropnie. Les facteurs de croissance hmatopotiques, G-CSF et GM-CSF, utiliss partir de 1988 [12, 97], sont tout de suite apparus capables de corriger la fois la neutropnie et la susceptibilit aux infections. La physiopathologie reste inconnue en dpit de nombreuses recherches [24]. Il nexiste pas danomalie intrinsque de la cellule souche mdullaire, qui est capable in vitro de se diffrencier spontanment et sous laction de facteurs de croissance hmatopotiques [26]. In vitro, les cultures de moelle long terme permettent parfois de reproduire lanomalie de maturation granuleuse avec accumulation de cellules bloques au stade de promylocytes [18, 47]. Le srum de ces patients ne prsente pas de caractre inhibiteur sur les cultures de moelle de sujet normal. La greffe de moelle permet de corriger cette anomalie [74]. La concentration srique de G-CSF des patients est normale ou augmente [40, 61] , tandis que la production de G-CSF par les cellules mononucles et la transcription de lacide ribonuclique (ARN) messager du G-CSF par ces cellules sont normales [70]. Les rcepteurs membranaires au G-CSF sont en quantit normale ou augmente la surface des polynuclaires. Laffinit pour le G-CSF de ces rcepteurs est normale [51]. Le G-CSF, aussi bien in vitro quin vivo est suprieur au GM-CSF, avec nanmoins une grande disparit interindividuelle. Leffet diffrenciant de lacide rtinoque in vitro et in vivo a t not par certains auteurs [38] tandis quil nest pas retrouv dans notre exprience. Lanalyse des fonctions des polynuclaires obtenus lors dun traitement par G-CSF montre la prsence de plusieurs sous-populations [ 2 6 , 8 9 ] . Lutilisation du G-CSF dose pharmacologique permet dobtenir, pour la dure de lutilisation du G-CSF seulement, une correction de la neutropnie dans neuf cas sur dix avec des doses de G-CSF de 1 60 g/kg/j [19, 26, 103]. Lensemble de ces constatations oriente les recherches vers ltude du rcepteur au G-CSF et les voies de signalisation intracellulaires [29]. Une dltion de la partie intracytoplasmique carboxyterminale a t rapporte par Dong, initialement chez deux patients [28] . Ceux-ci ont
Quatrime vnement (tardif) mutations somatiques
LAM : leucmie aigu mylode ; G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor ; GM-CSF : granulocyte-macrophagecolony stimulating factor.
conserv dans un premier temps une rponse au G-CSF mais ont volu ensuite vers une leucmie secondaire, avec dans un cas une monosomie 7. Lanalyse dun plus grand nombre de patients (n = 83), suivis plus longtemps, amne tre plus circonspect devant la dtection dune telle anomalie (tableau V) [9, 24, 27, 28, 35, 66, 81, 92, 93, 96]. En effet, elle peut tre transitoire et nannonce pas systmatiquement une volution vers une transformation maligne. Ainsi, cette anomalie semble tre un vnement secondaire dans lvolution du syndrome de Kostmann, au mme titre quune transformation leucmique. Cette mutation somatique pourrait tre la consquence dune hyperstimulation, compensatrice du dcit initial de la ligne granulocytaire. On note de plus quil nexiste pas daltration dtectable de la structure biochimique du rcepteur, bien que lARN du rcepteur soit mut [43]. Le tableau VI rsume les hypothses physiopathologiques du syndrome de Kostmann.
Neutropnie constitutionnelle intermittente Neutropnie cyclique

Cette neutropnie est caractrise par une uctuation rgulire des neutrophiles (par cycles de 21 28 jours) associe des uctuations moins importantes mais nanmoins prsentes des autres lignes sanguines. Ces patients prsentent lors du nadir des polynuclaires, une susceptibilit marque aux infections, des aphtes buccaux et des douleurs abdominales. La physiopathologie nen est pas connue. Cette maladie semble tre une accentuation pathologique du caractre cyclique de lhmatopose normale. Le rle dune anomalie intrinsque de la cellule souche sanguine est dduit du fait quelle est transfrable par transplantation mdullaire. Le rcepteur au G-CSF est normal en nombre et en affinit. Le GM-CSF modie modestement le nadir des polynuclaires tout en augmentant fortement losinophilie. Le G-CSF est nettement efficace sur le nadir des polynuclaires, sans modier le caractre cyclique de lhmatopose [20, 32]. Il ny a pas de susceptibilit connue la transformation maligne. Des modles mathmatiques de ce phnomne ont t dvelopps [83]. Il existe un modle animal chez le chien. La transmission gntique apparat autosomique dominante [67].
Tableau V. Rcepteur au granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) dans le syndrome de Kostmann : revue de la littrature.
Rfrences
[27, 28, 93, 96] [35] [66] [81] [9]
Mthode
RT-PCR / SSCP RT-PCR / SSCP RT-PCR / SSCP RT-PCR RT-PCR / SSCP
n
59 4 1 8 11
Anomalie du rG-CSF
16 0 1 0 2
LAM/MDS parmi les patients avec anomalie du rG-CSF

8
LAM/MDS parmi les patients sans anomalie du rG-CSF

0 0
0 0 0 1 (monosomie 7 : 1)
LAM : leucmie aigu mylode ; MDS : syndrome mylodysplasique ; RT-PCR : raction de polymrase en chane avec transcriptase inverse ; SSCP : single strand conformation polymorphism.
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Hmatologie
Tableau VII. Score de Rodwell [75] : un score suprieur ou gal 3 possde une sensibilit de 98 % et une valeur prdictive positive de 58 % dinfection bactrienne nonatale prouve.
Anormalit
Polynuclaires (PNN)/PNN totaux PNN : nombre total [58] PNN immatures/PNN matures PNN immatures [58] Nombre total de leucocytes
[58]
Score
1 1 1 1 1 1 1
Signes de dgnrescence des PNN Plaquettes

PNN : polynuclaires neutrophiles.
ou 0,3 (25 000/30 000/21 000/mm3 la naissance/ 12 heures/au deuxime jour, respectivement) ou (< 5 000/mm3) prsence de vacuolisations, de granulations toxiques, corps de Dhle 150 000/mm3
Autres neutropnies intermittentes

Entre la neutropnie cyclique typique et la neutropnie permanente, il existe de nombreux cas intermdiaires de neutropnie intermittente, o le nombre des polynuclaires uctue sans aucune rgularit.
Mylokathexie
Trs rarement dcrite, cette neutropnie constitutionnelle, de transmission gntique autosomique rcessive, est caractrise par des anomalies morphologiques des rares polynuclaires circulants (aspects hypersegments, vacuoles cytoplasmiques) et une moelle hyperplasique, trs granuleuse, sur laquelle sont retrouves les mmes anomalies morphologiques sanguines. La prsence dun dcit du chimiotactisme des polynuclaires a fait rattacher ce tableau un dfaut de migration des polynuclaires en dehors de la moelle, et une destruction intramdullaire accrue [98].
mre danticorps reconnaissant les polynuclaires de lenfant et du pre. Le groupage des polynuclaires des parents, et ultrieurement de lenfant, conrmera cette hypothse. Limportance relle de cette pathologie na jamais t value clairement, et elle est probablement faible (1 cas sur 87 nouveau-ns neutropniques dans une srie prospective). Les cas rapports concernent les patients chez qui un problme clinique (infection maternoftale, omphalite) sest pos. La neutropnie tant la fois priphrique, avec une hyperplasie granulocytaire mdullaire, et dvolution spontanment favorable dans un dlai de 3 20 semaines, ces enfants nont pas de susceptibilit marque aux infections. Ladministration prventive de cotrimoxazole peut constituer une mesure de prudence, tant que la neutropnie est prsente. noter que la perfusion dIg vise immunomodulatrice ne constitue pas une mesure rgulirement efficace chez ces enfants. Le risque de rcidive lors dune grossesse ultrieure est important, et peut justier pour le nouveau-n un hmogramme au cordon et le cas chant une prvention des infections par le cotrimoxazole.
Syndrome des leucocytes paresseux

Dcrit en 1971 chez deux enfants, ce syndrome associe une neutropnie profonde, sans anomalie morphologique des polynuclaires, une maturation mdullaire granuleuse satisfaisante et un dcit du chimiotactisme. Labsence de nouveaux cas publis et les difficults mthodologiques de lvaluation du chimiotactisme chez des sujets trs neutropniques, rendent son identication suspecte [63].
Neutropnie lie une hypertension maternelle

Les nouveau-ns dont la mre a t hypertendue, plus particulirement si elle a prsent un HELLP syndrome (hypertension artrielle, cytolyse hpatique, hmolyse, thrombopnie), sont risque de neutropnie. Ce risque est estim prs de 50 % devant un syndrome HELLP constitu [48]. Il est en rapport avec la gravit de lhypertension chez la mre et il est donc associ au risque de prmaturit et dhypotrophie. Une thrombopnie est parfois prsente. Lvolution de cette neutropnie est en gnral favorable dans un dlai de 72 heures, mais des neutropnies prolonges, compliques dune infection nosocomiale, ont bnci dun traitement par G-CSF. La gravit est plus le fait de la grande hypotrophie et de la prmaturit que de la neutropnie.
Neutropnie et lymphocytose larges lymphocytes granuleux

Lassociation dune neutropnie profonde une hyperlymphocytose T grands lymphocytes granuleux est connue depuis plusieurs annes chez ladulte. Les lymphocytes ont un aspect dystrophique faisant redouter une pathologie maligne. Plusieurs observations pdiatriques ont t dcrites. Dans une famille, le frre et la sur taient atteints [54]. Lvolution de ces patients est marque par des pisodes infectieux parfois svres. Le G-CSF est ici aussi actif.
Neutropnie et ftopathie virale

Plusieurs ftopathies comportent une neutropnie, en particulier le CMV.
Neutropnie du nouveau-n
Une incidence leve (de 6 17 %) de neutropnies a t rapporte chez des enfants hospitaliss en unit de soins intensifs [7]. La moiti dentre elles sont notes le premier jour de vie et rgressent ensuite. Le diagnostic tiologique cet ge est particulier. Quelques hmopathies et dcits immunitaires sont rvlation nonatale. La neutropnie est alors retrouve sur tous les hmogrammes conscutifs, et doit faire voquer un dcit immunitaire cellulaire ou des phagocytes, une neutropnie primitive... Ces diagnostics sont en fait exceptionnels et la discussion tiologique se limite, de faon habituelle, quatre cadres nosologiques.
Thrapeutique, prise en charge

Prise en charge dun pisode infectieux aigu
Il importe rapidement de reconnatre la gravit ventuelle de lpisode infectieux par un examen clinique attentif. Lestimation du risque dinfections bactriennes peut saider de lexprience acquise lors des chimiothrapies anticancreuses, o limportance de la temprature (> 39 C) et une diminution des monocytes (< 100/mm3) constituent des lments de gravit indiscutables [55, 73]. Devant une neutropnie modre, complique dune infection limite, il est possible de se contenter dune antibiothrapie par voie orale, et dune surveillance ambulatoire attentive. En revanche, devant une neutropnie svre et un tat septique, la prise en charge ncessite une hospitalisation en urgence [17]. Aprs diffrents examens bactriologiques (hmocultures, examen cytobactriologique des urines, prlvements locaux...) et une radiographie de thorax, une antibiothrapie par voie parentrale simpose dans un dlai bref, associant le plus souvent une cphalosporine de troisime gnration et un aminoside. La place des glycopeptides (vancomycine ou ticoplanine) de premire intention est discute. En cas de persistance de la vre au-del de 48 heures, il est logique de complter lantibiothrapie par un glycopeptide, voire dajouter un traitement antimycotique. Si ltat septique de lenfant est inquitant, ds le dpart il faut associer un traitement par G-CSF, soit la dose laquelle rpond le patient, si celle-ci est connue, soit la dose usuelle de 5 g/kg/j, en nhsitant pas laugmenter en labsence damlioration. Une telle attitude est licite mme en labsence de diagnostic tiologique prcis de la neutropnie. Il nexiste aucune raison pour penser que ladministration temporaire dun facteur de croissance hmatopotique puisse perturber ultrieurement la ncessaire dmarche diagnostique.
Neutropnie et infection bactrienne

La neutropnie apparat ici la fois comme une consquence et comme un facteur de gravit dune infection bactrienne nonatale. Un score (tableau VII) a t tabli partir de lhmogramme initial, corrl au risque dinfections bactriennes [75]. Ladjonction de G-CSF lantibiothrapie pourrait amliorer le pronostic des septicmies du nouveau-n, mais la question du moment exact du dbut du traitement par la cytokine nest pas rsolue. Son administration pour une courte dure ne prsente pas de danger vident long terme, sur une petite srie de patients [78].
Neutropnie allo-immune
Cette neutropnie est lie la prsence chez la mre danticorps dirigs contre un antigne des neutrophiles de lenfant. Lorigine de ces anticorps maternels est le plus souvent lie lallo-immunisation ftomaternelle, exceptionnellement une auto-immunit maternelle. Limmunisation peut se faire contre des antignes communs plusieurs cellules, comme les antignes HLA, ou plus souvent contre des antignes spciques du polynuclaire, comme les antignes des systmes NA, NB, NC... Le diagnostic est voqu devant une neutropnie priphrique, et sera conrm par la dtection chez la
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Lutilisation de transfusion de concentrs leucocytaires doit tre dans ce cadre-l rappele, mme si elle est devenue exceptionnelle aujourdhui.
Tableau VIII. Examens de surveillance recommands lors de lutilisation au long cours du granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) dans les neutropnies constitutionnelles.
NFS
Bilan hpatique, LDH Dosage IgG, IgA, IgM Srothque Protinurie Densit osseuse (une fois par an) caryotype mdullaire et mylogramme
Prophylaxie des infections Antibiothrapie prophylactique

La prvention des rcidives des infections chez ces patients est une ncessit. Lindication dune prophylaxie dpend dune valuation personnalise du risque infectieux, de lanamnse personnelle, de limportance de la neutropnie. La premire des possibilits est une antibiothrapie prophylactique. Lantibiothrapie idale a une efficacit sur la plupart des germes habituels chez ces patients, une toxicit rduite et ne slectionne pas de souches microbiennes rsistantes. Lantibiotique qui remplit le mieux ces conditions est lassociation sulfamthoxazole/trimthoprime (cotrimoxazole) la dose quotidienne de 50 mg/kg/j par voie orale. Il ny a pas dtudes affirmant son intrt dans les neutropnies constitutionnelles, mais on peut raisonnablement extrapoler les donnes obtenues chez le patient leucmique [36] ou chez les patients atteints de granulomatose septique [59]. Ce traitement ne prvient que partiellement la gingivostomatite dont souffrent ces patients, qui justie une antibiothrapie active sur la ore saprophyte buccale, en particulier les anarobies (mtronidazole). La deuxime possibilit de prvention est dagir directement sur la neutropnie par lutilisation thrapeutique des facteurs de croissance hmatopotiques, G-CSF et GM-CSF, produits par gnie gntique.
tous les 3 mois

tous les 6 mois
tous les ans
NFS : numration-formule sanguine ; LDH : lacticodshydrognase ; Ig : immunoglobulines.
plateau se maintient pendant au moins 12 heures. Lintensit du pic est fonction de la dose injecte. La clairance du G-CSF se modie aprs plusieurs injections et augmente avec le nombre des polynuclaires. La dose seuil permettant dobtenir une lvation des polynuclaires napparat pas lie aux paramtres pharmacocintiques. Ceci apparat en particulier vrai pour les neutropnies rsistantes au G-CSF.
Schma thrapeutique (pour les neutropnies chroniques de type syndrome de Kostmann [26])
Le traitement au long cours sorganise schmatiquement autour de deux phases.
Phase dinduction
Utilisation des cytokines dans les neutropnies constitutionnelles

Les cytokines disponibles dans une utilisation thrapeutique sont au nombre de deux : le G-CSF et le GM-CSF. Lutilisation de cette dernire est moins frquente au long cours, en raison dune moindre efficacit dans ces indications et dune tolrance immdiate moins bonne (syndrome grippal, osinophilie importante) [32, 84, 97]. Nous ne dvelopperons donc que les aspects fondamentaux et pratiques de lutilisation du G-CSF qui est actuellement commercialis en France par deux compagnies pharmaceutiques (Neupogent en acons de 480 et 300 g par Amgen-Roche et Granocytet en acons de 263 et 105 g par Bellon-Rhne Poulenc Rorer).
Base rationnelle
Cintique et exprience du G-CSF chez le sujet sain
La pharmacocintique dpend du mode dadministration, de la dose injecte et du chiffre de polynuclaires du sujet. Par voie veineuse, pour des doses infrieures 10 g/kg, la demi-vie est de 30 minutes et ne dpasse pas 1,5 heure pour une dose de 40 g/kg. Par voie sous-cutane, la demi-vie augmente jusqu 9 heures la dose de 40 g/kg. La rptition des injections ne modie pas ces paramtres, suggrant quil nexiste pas daccumulation de G-CSF dans lorganisme. Llimination du G-CSF est lie une protolyse et ne dpend pas de la clairance hpatique ou rnale [3]. Leffet immdiat du G-CSF chez le sujet sain est une baisse transitoire du nombre de polynuclaires circulants, dans les minutes qui suivent linjection dun bolus. Une lvation sensuit rapidement, correspondant vraisemblablement la libration du pool le plus mature des polynuclaires mdullaires, mais aussi une dmargination des polynuclaires adhrant lendothlium et une augmentation de la dure de vie des polynuclaires. Les fonctions des polynuclaires sont aussi stimules. La rponse de ces polynuclaires sensibiliss une agression est plus forte que celle des polynuclaires natifs [89]. Aprs une injection unique, le pic des polynuclaires est atteint entre 4 et 8 heures par voie veineuse et 8 12 heures aprs une injection sous-cutane. Le retour des chiffres normaux seffectue en 24 heures aprs une injection intraveineuse et entre 72 et 96 heures aprs une injection sous-cutane. Par la suite, en cas dadministration continue, il existe une augmentation dose dpendante du chiffre de polynuclaires, avec apparition dans le sang circulant de formes jeunes [3]. Exprience aprs chimiothrapie Lexprience de lutilisation du G-CSF aprs chimiothrapie est aujourdhui trs large. Lutilisation de facteurs de croissance lors dpisodes infectieux non contrls par une antibiothrapie adapte est aujourdhui de pratique courante. Lutilisation prventive du G-CSF est plus discute. Pour les chimiothrapies qui entranent une aplasie attendue longue (suprieure 5 jours), lutilisation de cytokines amliore la qualit de vie en diminuant les hospitalisations et les pisodes infectieux. Son cot est compens par une conomie de journes dhospitalisation. Cependant, son impact sur la mortalit infectieuse nest pas dmontr. En prophylaxie secondaire chez des patients ayant dj prsent un pisode infectieux svre lors dune premire chimiothrapie, sa place nest pas conteste [39]. Donnes pharmacocintiques chez le sujet neutropnique chronique La pharmacocintique du G-CSF prsente quelques particularits chez le patient neutropnique par rapport au sujet sain [44, 91]. Par voie sous-cutane, la concentration maximale est atteinte entre 2 et 8 heures aprs linjection et un
Lobjectif est ici dacqurir une bonne connaissance des caractristiques individuelles de la rponse au G-CSF. Cest une phase dont la dure peut varier entre 1 et 4 mois selon la rapidit obtenir une rponse et la stabilit de cette rponse. Celle-ci est apprcie alors sur llvation du chiffre des polynuclaires (PNN > 1500/mm3) et sur lamlioration clinique, au terme de priodes de 10 15 jours, dlai souvent utile pour voir se modier la situation. La dose quotidienne initiale recommande est de 5 g/kg par voie souscutane. Il ny a pas dhoraires particuliers recommander. En labsence de rponse aprs 15 jours, la dose quotidienne est augmente par paliers de 5 g/kg. Si la rponse est au contraire rapide, voire excessive (PNN > 5000/mm3), il est logique de diminuer la dose de moiti. Cest ainsi quon dtermine pour un patient donn la dose minimale quotidienne requise. Dans certains cas, il semble mme possible dadministrer le mdicament un jour sur deux seulement. Cette priode aura galement permis de connatre la tolrance court terme du G-CSF et de dtecter des effets secondaires dose dpendants dont on tiendra compte dans un traitement au long cours.
Phase de maintenance
Il est alors possible de moduler la dose et de tenter parfois de la diminuer ou despacer les injections. Mais il peut tre ncessaire daugmenter la dose quotidienne, en particulier pour un enfant en cours de croissance. La surveillance des hmogrammes ne doit pas tre excessivement rapproche. En dehors de problmes cliniquement perceptibles, un bilan de surveillance ne doit tre pratiqu que tous les 4 6 mois. Le tableau VIII rsume les examens recommands.
Effcacit
Syndrome de Kostmann
De 1988 1997, le rsultat du traitement par G-CSF dune centaine de patients atteints de neutropnies chroniques svres a t tudi, le plus souvent dans des essais de phase I/II [11, 12, 26]. Une seule tude randomise a t rapporte [19]. Dans cette tude, portant sur 36 patients, certains ont reu demble du G-CSF, dautres au terme dune priode dobservation de 4 mois. Cette tude a permis dvaluer valablement le bnce dun traitement par G-CSF sur le plan du risque infectieux, comme de la qualit de vie. La dose ncessaire pour obtenir une rponse varie grandement selon les patients. Prs de deux tiers dentre eux rpondent des doses comprises entre 2 et 10 g/kg/j. Prs de 20 % rpondent des doses comprises entre 10 et 20 g/kg/j. Enn, dans un petit nombre de cas des doses plus leves sont ncessaires, exceptionnellement suprieures 100 g/kg/j. Six checs complets de traitement par G-CSF ont t ce jour rapports, dont deux dans le registre franais [103]. La rponse est obtenue aprs un dlai dau moins 5 7 jours, voire 12 jours. Il ny a pas dpuisement avec le temps. Laugmentation du nombre de polynuclaires parat tre dpendante de la dose, au-del dun seuil minimal, mais pour une mme dose, elle uctue dans le temps sans rythme particulier.
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Il est notable quaucun lment dans la prsentation clinique ou biologique dun patient ne permette de prdire la dose laquelle ce patient sera sensible. Une nette amlioration de ltat infectieux et stomatologique est note. Celle-ci est parfois remarquable, alors mme que le chiffre de polynuclaires reste infrieur 1000/mm3. La qualit de vie de ces patients est trs largement amliore [41].
Neutropnie cyclique
Lefficacit du G-CSF est constante. Toutefois, il nabolit pas le caractre cyclique de la granulopose dont le pic peut dpasser 30 000 polynuclaires/mm3. En dpit de nombreuses tentatives, aucune modalit cyclique dadministration du G-CSF (par exemple 1 semaine/3) ne sest avre efficace. En revanche, la dose ncessaire pour lever le nadir est en gnral infrieure 5 g/kg/j, quil est possible dadministrer de faon intermittente (par exemple 1 jour/3) [20].
Glycognose Ib
Le G-CSF est indiscutablement efficace pour corriger la neutropnie dans cette affection. Lexprience de la littrature ne concerne que 24 patients, dont sept en France [25, 84]. Le plus souvent, de faibles doses (< 5 g/kg/j) sont suffisantes pour corriger la neutropnie et obtenir une amlioration clinique. La rponse est obtenue dans un dlai de 48 heures, ce qui est compatible avec la libration des polynuclaires du compartiment mdullaire et labsence de blocage de maturation observe chez ces patients. Lefficacit du G-CSF nest probablement pas que quantitative, et la practivation des polynuclaires peut y contribuer. La tolrance chez ces patients est en gnral bonne, en dehors dun nombre relativement important de thrombopnies sous G-CSF.
majoration de lexpression des molcules dadhsion du polynuclaire par le G-CSF semble tre responsable de ce tableau. Ces manifestations cutanes ont toutes rgress avec la diminution ou larrt du traitement. Glomrulonphrite. Deux observations de glomrulonphrite msangioprolifrative ont t rapportes lors de traitements au long cours, dvolution favorable aprs la diminution ou larrt du traitement. Effet sur los. Une ostoporose est observe chez prs dun quart des patients atteints de syndrome de Kostmann traits au long cours [101]. Deux cas de fractures pathologiques ont t observs parmi ces patients. La dcouverte de cet effet secondaire justie la surveillance de la densit osseuse et constitue une des raisons pour utiliser la dose la plus faible possible de G-CSF lors dun traitement au long cours, mme si le rle du G-CSF nest pas compltement dmontr. En effet, le syndrome de Kostmann en lui-mme semble responsable dune ostopnie, souvent prsente avant tout traitement. Croissance et dveloppement. Le dveloppement staturopondral nest pas modi par le G-CSF, de mme que la pubert. Risque leucmogne. Cet effet secondaire est redout depuis le dbut de lutilisation du G-CSF dans les neutropnies chroniques. Le G-CSF est un puissant stimulant de la granulopose et par son effet mitotique il augmente le risque statistique dapparition dun vnement clonal. De plus, le rcepteur au G-CSF est exprim la surface des cellules leucmiques myloblastiques. Cependant, son utilisation clinique pour une courte dure, chez des patients atteints dune leucmie myloblastique, na pas entran daugmentation de la proportion des checs ou des rechutes. Dans les mylodysplasies de ladulte, pathologie typiquement prleucmique, son usage nentrane pas daugmentation du risque de leucmisation . Mais les neutropnies chroniques de lenfant constituent un cadre htrogne, tant par leur gravit infectieuse que par leur physiopathologie. Dans lexprience acquise depuis 1989, seules deux pathologies sont concernes par le risque leucmogne : le syndrome de Kostmann et la maladie de Shwachman. ce jour, aucun cas de leucmie secondaire na t dcrit parmi les autres types de neutropnies constitutionnelles. Pour ces deux pathologies, il est noter que des observations de leucmies secondaires ont t dcrites antrieurement lutilisation de cytokine. Lutilisation au long cours du G-CSF pose ici la question de laugmentation du risque individuel de prsenter une leucmie et non de lapparition dun vnement inattendu. Risque leucmogne avant G-CSF. Dans le syndrome de Kostmann, sept observations de leucmie aigu myloblastique (LAM) ou de mylodysplasie ont t rapportes ce jour, parmi moins de 100 patients connus nayant jamais reu de G-CSF [33, 77, 99]. Seuls deux de ces cas sont rcents et leur caryotype est normal. Ces cas sont apparus aprs lge de 10 ans. Leur volution a t dfavorable. Dans le syndrome de Shwachman, le nombre de transformations malignes semble particulirement lev. Il sagit principalement de mylodysplasies, sacutisant sous forme de leucmie aigu mylode [86, 100]. Risque leucmogne sous G-CSF. Dans le syndrome de Kostmann, la littrature rapporte de nombreuses observations parcellaires [64, 87, 95]. Les donnes du registre international (20 cas parmi 238 patients) posent la question du diagnostic initial des patients, en effet il nexiste pas de revue centralise des mylogrammes [31]. Au sein du registre franais, parmi 40 cas conrms par une expertise cytologique, une seule leucmie a t note. Il est difficile de dire que lincidence observe est plus leve que chez les patients nayant jamais reu de G-CSF. Mais il faut souligner que lanalyse a jusqu prsent t effectue sans tenir compte de lexposition relle au G-CSF. Or, il est notable que certains patients reoivent un traitement quotidien, tandis que dautres ne reoivent du G-CSF quen cas dinfection dclare (cest--dire moins de 30 jours par an). Ces donnes ne permettent pas de contre-indiquer dnitivement lutilisation du G-CSF chez ces patients, ni mme daffirmer que le G-CSF soit responsable des hmopathies secondaires observes. Ceci justie une utilisation parcimonieuse et individuellement adapte de ce nouveau traitement dont le bnce clinique court terme est pourtant, pour ces patients, largement dmontr. Ceci justie pleinement la mise en place, la demande de la Food and Drugs Administration et de lAgence franaise du mdicament, dun registre des patients traits et dun comit international de surveillance. Dans le syndrome de Shwachman, cinq cas dhmopathies ont t observs parmi 45 patients [31]. On notera que dans deux cas, le G-CSF a t commenc alors que les patients avaient dj des signes vidents de mylodysplasie. Ainsi, limputabilit du G-CSF dans cet effet secondaire est encore plus discutable. Compte tenu dun risque spontan dhmopathie maligne trs important, et suprieur probablement 15 % des cas, la dcision de dbuter le G-CSF doit tre taye par la gravit particulire des complications infectieuses.
Tolrance du G-CSF
Tolrance court terme
Une exprience importante, concernant plus de 50 000 patients (enfants et adultes) a t rassemble dans le monde concernant le G-CSF utilis de faon brve, lors de chimiothrapies, pour une dure infrieure 15 jours et des doses de 1 5 g/kg/j. De cette exprience, il apparat que la tolrance est bonne, voire excellente. Les injections, que ce soit sous forme intraveineuse ou sous-cutane, nentranent quexceptionnellement une raction immdiate (moins d une fois sur 100) ou locale. Une raction gnrale, fbrile, telle quelle peut apparatre lors de linjection dautres cytokines, est aussi exceptionnelle. Des douleurs osseuses sont plus frquemment rencontres (2 5 % des sujets). Elles sont rapidement rgressives larrt du traitement (en moins de 24 heures) et pour un mme sujet, elles ne rapparaissent le plus souvent pas une dose infrieure.
Tolrance long terme
Lutilisation long terme du G-CSF concerne de faon exclusive des patients prsentant une neutropnie chronique. Lexprience de la littrature est ici plus limite et ne concerne au maximum que 500 patients dont la dure de traitement, les modalits de traitement, en bref lexposition au facteur de croissance varient largement. Tolrance hmatologique. Bien que laction du G-CSF soit en principe limite la ligne granulocytaire, diverses anomalies hmatologiques peuvent tre prsentes ou apparatre transitoirement sous traitement. Une monocytose au-del de 1 500/mm3 est frquente, une osinophilie, frquente lors du diagnostic, peut tre majore sous traitement. La lymphocytose reste inchange, ainsi le plus souvent que le taux dhmoglobine. Cependant, il nest pas rare dobserver une lvation de la rticulocytose et une ascension du taux dhmoglobine, surtout sil existait au dpart une anmie inammatoire. Une anmie manifestement corrle avec le traitement par GCSF a t observe une fois chez un enfant porteur dune glycognose Ib [25]. La constatation dune thrombopnie semble en fait le plus courant des effets secondaires hmatologiques. Cette thrombopnie est modre et rgressive avec la diminution des doses de G-CSF. Elle peut aussi sexpliquer par un hypersplnisme [11]. Splnomgalie. Laugmentation de taille de la rate lors du dbut du traitement est pratiquement constante lorsquon value ce paramtre par des techniques dimagerie, mais sa constatation clinique est beaucoup plus rare. Dans une srie de 32 patients atteints de neutropnie chronique, 12 cas de splnomgalies ont t observs, quatre fois responsables danomalies hmatologiques, une fois ncessitant une splnectomie [11]. Goutte et hyperuricmie. Une lvation de luricmie est observe au long cours, sans retentissement clinique. Lexacerbation dune goutte ancienne a t observe au dcours dun traitement de courte dure [80]. Vascularite, syndrome de Sweet. Les premires observations de vascularite leucocytoclasique, correspondant un syndrome de Sweet, ont t dcrites au dcours de traitements de courte dure [68]. Quatre cas ont t observs chez des patients neutropniques chroniques. Tous sont apparus dans un dlai de 1 mois aprs le dbut du traitement. La
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Place de lallogreffe de moelle

La place de lallogreffe de moelle est ici trs modeste. Quoique de nature corriger lanomalie hmatologique prexistante, son utilisation pose problme dans une stratgie thrapeutique o lon compare les avantages et les inconvnients. Ainsi, trs peu dindications demeurent et lexprience de la littrature dans ce domaine est trs limite [8, 74] . Pour le syndrome de Kostmann, les indications admises sont lchec du G-CSF chez un patient prsentant un retentissement infectieux signicatif, lexistence ou lapparition dune clonalit (anomalie cytologique ou cytogntique). Les indications sont discuter pour le syndrome de Shwachman en cas dvolution vers une pancytopnie, en tenant compte du risque trs lev de leucmie secondaire.
Vie quotidienne
Il faut rappeler le danger des injections intramusculaires et de la prise de temprature rectale. La plupart des vaccins sont possibles, y compris les vaccins viraux vivants. Il semble seulement prudent de contre-indiquer le bacille de Calmette-Gurin (BCG) chez lenfant atteint de neutropnie chronique profonde, mme si aucun cas de BCGite na encore t rapport. Aucune restriction alimentaire ne simpose chez les enfants neutropniques et les collectivits denfants leur sont tout fait accessibles. Ils ne sont en effet pas spciquement sensibles aux pidmies virales et il ny a donc aucune raison de les priver de ces possibilits dveil et dinteraction.
Rfrences
[1] Ades LC, Gedeon AK, Wilson MJ, Latham M, Partington MW, Mulley JC et al. Barth syndrome: clinical features and conrmation of gene localisation to distal Xq28. Am J Med Genet 1993 ; 45 : 327-334 Ambruso DR, McCabe ER, Anderson D, Beaudet A, Ballas LM, Brandt IK et al. Infectious and bleeding complications in patients with glycogenosis Ib. Am J Dis Child 1985 ; 139 : 691-697 Anderlini P, Przepiorka D, Champlin R, Krbling M. Biologic and clinical effects of granulocyte colony-stimulating factor in normal individuals. Blood 1996 ; 88 : 2819-2825 Andrews FJ, Katz F, Jones A, Smith S, Finn A. CD 40 ligand deciency presenting as unresponsive neutropenia. Arch Dis Child 1996 ; 74 : 458-459 Avalos BR. Molecular analysis of the granulocyte Colonystimulating factor receptor. Blood 1996 ; 88 : 761-777 Baehner RL, Johnston RB. Monocyte function in children with neutropenia and chronic infections. Blood 1972 ; 40 : 31-41 Baley JE, Stork EK, Warkentin PI, Shurin SB. Neonatal neutropenia : Clinical manifestations, and outcome. Am J Dis Child 1988 ; 142 : 1161-1166 Barrios N, Kirkpatrick D, Regueira O, Wultker B, McNeil J, Humbert J. Bone-marrow transplant in Shwachman Diamond syndrome. Br J Haematol 1991 ; 79 : 337-338 Bernard DT, Evans JPM, Sulivan AM, Gale RE, Linch DC, Mackinnon. Mutations of the granulocyte colony-stimulating factor receptor in Kostmanns syndrome may be transient and may not herald leukaemic transformation [abstract]. Blood 1996 ; 88 (suppl 1) : 547a Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966 ; 64 : 328-340 Bonilla MA, Dale D, Zeidler C, Last L, Reiter A, Ruggeiro M et al. Long-term safety of treatment with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (r-metHuG-CSF) in patients with severe congenital neutropenias. Br J Haematol 1994 ; 88 : 723-730 Bonilla MA, Gillio AP, Ruggeiro M, Kernan NA, Brochstein JA, Abboud M et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on neutropenia in patients with congenital agranulocytosis. N Engl J Med 1989 ; 320 : 1574-1580 Brettle RP. Bacterial infections in HIV: the extent and nature of the problem. Int J STD AIDS 1997 ; 8 : 5-15 Bux J, Berhens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: Analysis of 240 cases. Blood 1998 ; 91: 181-186 Caroll WL, Morgan R, Glader BE. Childhood bone-marrow monosomy 7 syndrome: a familial disorder ? J Pediatr 1985 ; 107 : 578-580 Cartron J, Bader-Meunier B, Deplanche M, Morinet F, Vilmer E, Freycon F, Tchernia G. Human parvovirus B 19associated childhood autoimmune neutropenia. Int J Pediatr Hematol Oncol 1995 ; 2 : 471-475 Cordonnier C, Leverger G, Schlemmer B, Andremont A, Boasson M, Herbrecht R et al. Stratgie antibiotique dans les pisodes fbriles au cours des neutropnies profondes (infrieures 500 PNN) et prolonges (suprieures ou gales 7 jours). Nouv Rev Fr Hematol 1994 ; 36 : 289-291 Coulombel L, Morardet N, Veber F, Leroy C, Mielot F, Fischer A et al. Granulopoietic differentiation in long-term bone marrow cultures form children with congenital aneutropenia. Am J Hematol 1988 ; 27 : 93-98 Dale DC, Bonillla MA, Davis MW, Nakanishi AM, Hammond WP, Kurtzberg J et al. A randomized controlled phase III trial of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lgrastim) for treatment of severe chronic neutropenia. Blood 1993 ; 81 : 2496-2502 Danielsson L, Harmenberg J. Intermittent rG-CSF in cyclic neutropenia [letter]. Eur J hematol 1992 ; 48 : 123-124 Demetri GD, Griffin JD. Granulocyte colony-stimulating factor and its receptor. Blood 1991 ; 78 : 2791-2808 Disanto JP, Bonnefoy JY, Gauchat JF, Fischer A, de Saint Basile G, CD40 ligand mutations in X-linked immunodeciency with hyper-IgM. Nature 1993 ; 361: 541-543 Doireau V, Fenneteau O, Duval M, Perelman S, Vilmer E, Touati G et al. Intolrance aux protines dibasiques avec lysinurie : aspect caractristique de latteinte mdullaire. Arch Pediatr 1996 ; 3 : 877-880 [24] [25] Donadieu J. Pathophysiology of Kostmann syndrome: the G-CSF receptor issue. Hematol Cell Ther 1997; 39 : 102-104 Donadieu J, Bader-Meunier B, Bertrand Y, Lachaux A, Labrune PH, Gougerot-Pocidalo MA et al. Recombinant human G-CSF (lenograstim) for infectious complications in glycogen storage disease type Ib. Nouv Rev Fr Hematol 1993 ; 35 : 529-534 Donadieu J, Boutard P, Bernatowska E, Tchernia G, Couillaud G, Philippe N et al. A European phase II study of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lenograstim) in the treatment of severe chronic neutropenia in children. Lenograstim Study Group. Europ J Pediatr 1997 ; 156 : 693-700 Dong F, Dale DC, Bonilla MA, Freedman M, Fasth A, Neijens HJ et al. Mutations in the granulocyte colony-stimulating factor receptor gene in patients with severe congenital neutropenia. Leukemia 1997 ; 11: 120-125 Dong F, Hoeoot LH, Schelen AM, Broeders CA, Meijer Y, Veerman AJ et al. Identication of a nonsense mutation in the granulocyte-colony-stimulating factor receptor in severe congenital neutropenia. Proc Natl Acad Sci USA 1994 ; 91 : 4480-4484 Elsner J, Roesler J, Emmendorffer A, Lohmann-Matthes ML, Welte K. Abnormal regulation in the signal transduction in neutrophils from patients with severe congenital neutropenia: relation of impaired mobilization of cytosolic free calcium to altered chemotaxis, superoxide anion generation and F-actin content. Exp Hematol 1993 ; 21 : 38-46 Freedman DS, Gates L, Flanders WD, VanAssendelft AW, Barboriak JJ, Joesoef MD, Byers T. Black/white differences in Leukocyte subpopulations in men. Int J Epidemiol 1997 ; 26 : 757-764 Freedman MH, Bonilla MA, Boxer L, Catalano P, Cham B, Fier C et al. MDS/AML in patients with severe chronic neutropenia receiving G-CSF. [abstract]. Blood 1996 ; 88 (suppl 1) : 448a Freund MR, Luft S, Schober C, Heussner P, Schrezenmaier H, Porzsolt F et al. Differencial effect of GM-CSF and GCSF in cyclic neutropenia. Lancet 1990 ; 336 : 313 Gbadoe AD, Fenneteau O, Duval M, Rorlich P, Cartron J, Vilmer E. Phagocytose lective des polynuclaires neutrophiles par les macrophages mdullaires et neutropnie autoimmune de lenfant. Arch Pediatr 1997; 4 : 398-405 Gilman PA, Jackson DP, Guild HG. Congenital agranulocytosis: prolonged survival and terminal acute leukemia. Blood 1970 ; 36 : 576-585 Guba SC, Sartor CA, Hutchinson R, Boxer LA, Emerson SG. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) production and G-CSF receptor structure in patients with congenital neutropenia. Blood 1994 ; 83 : 1486-1492 Gurwith MJ, Brunton JI, Lank BA, Harding GK, Ronald AR. A prospective controlled investigation of prophylactic Trimethoprim/Sulfamethoxazole in hospitalized patients. Am J Med 1979 ; 66 : 248-256 Haddad E, Le Deist F, Blanche S, Benkerrou M, Rorlich P, Vilmer E et al. Treatment of Chediak-Higashi syndrome by allogenic bone-marrow transplantation: report of 10 cases. Blood 1995 ; 85 : 3328-3333 Hassan HT, Pearson EC, Rees JK. Retinoic acid induces granulocytic differentiation of myeloid progenitors in congenital agranulocytosis cells. Cell Biol Int Rep 1990 ; 14 : 247-254 Hoelzer D. Hematopoietic growth factors-not whether, but when and where. N Eng J Med 1997 ; 336 : 1822-1824 Ishiguro A, Inoue K, Nakahata T, Nishihira H, Kojima S, Ueda K et al. Reference intervals for serum granulocyte colonystimulating factor levels in children. J Pediatr 1996 ; 128 : 208-212 Jones EA, Bolyard AA, Dale DC. Quality of life of patients with severe chronic neutropenia receiving long-term treatment with granulocyte colony-stimulating factor. JAMA 1993 ; 270 : 1132-1133 Kalwarf KL, Gutz DP. Periondontal changes associated with chronic idiopathic neutropenia. Pediatr Dent 1981; 3 : 189-195 Kasper B, Thole HH, Patterson SD, Welte K. Cytosolic proteins from neutrophilic granulocytes: a comparison between patients with severe chronic neutropenia and healthy donors. Electrophoresis 1997 ; 18 : 142-149 [55] [44] Kearns CM, Wang WC, Stute N, Ilhe JN, Evans WE. Disposition of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in children with severe chronic neutropenia. J Pediatr 1993 ; 123 : 471-479 Killick SB, Marsh JCW, Hale G, Waldmann H, Kelly SJ, Gordon-Smith EC. Sustained remission of severe resistant autoimmune neutropenia with Campath-1H. Br J Haematol 1997 ; 97 : 306-308 Kivitie-Kallio S, Rajantie J, Juvonen E, Norio R. Granulocytopenia in Cohen syndrome. Br J Haematol 1997 ; 98 : 308-311 Kobayashi M, Yumiba C, Kawaguchi Y, Tanaka Y, Ueda K , Komazawa Y, Okada K. Abnormal responses of myeloid progenitor cells to recombinant human colony-stimulating factors in congenital neutropenia. Blood 1990 ; 75 : 2143-2149 Koenig JM, Christensen RD. Incidence, neutrophil kinetics, and natural history of neonatal neutropenia associated with maternal hypertension. N Eng J Med 1989 ; 321 : 557-562 Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Paediatr Scand 1956 ; 45 (suppl 105) : 1-78 Krause PJ, Todd MB, Hancock WW, Pastuszak WT, Maderazo EG, Hild DH et al. The role of cellular maturation in neutrophil heterogeneity. Blood 1990 ; 76 : 1639-1646 Kyas U, Pietsch T, Welte K. Expression of receptors for granulocyte colony-stimulating factor on neutrophils from patients with severe congenital neutropenia and cyclic neutropenia. Blood 1992 ; 79 : 1144-1147 Lacaille F, Mani TM, Brunelle F, Lallemand D, Schmitz J. Magnetic resonance imaging for diagnosis of Shwachmans syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996 ; 23 : 599-603 Lachaux A, Boillot O, Stamm D, Canterino I, Dumontet C, Regnier F et al. Treatment with lenograstim (glycosylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor) and orthotopic liver transplantation for glycogen storage disease type Ib. J Pediatr 1993 ; 123 : 1005-1008 Le Deist F, de Saint Basile G, Coulombel L, Breton-Gorius J, Maier-Redelsperger M, Beljorde K et al. A familial occurence of natural killer cell-T-lymphocyte proliferation disease in two children. Cancer 1991; 67 : 2610-2617 Lucas KG, Brown AE, Armstrong D, Chapman D, Heller G. The identication of febrile, neutropenic children with neoplastic disease at low risk for bacteremia and complications of sepsis. Cancer 1996 ; 77 : 791-798 Luna-Fineman S, Shannon KM, Lange BJ. Childhood monosomy 7 : epidemiology, biology, and mechanistic implications. Blood 1995 ; 85 : 1985-1999 MacKusick VA, Elridge R, Hosteller JA. Dwarsm in the amish, II Cartilage-hair hypoplasia. Bull J Hopkins Hosp 1965 ; 116 : 285-296 Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood coun in health and disease. I Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979 ; 95 : 89-98 Margolis DM, Melnick DA, Alling DW, Gallin JL. Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis in the management of chronic granulomatous disease. J infect Dis 1990 ; 162 : 723-726 Mart MJ, Faragher BS. The haematology of anorexia nervosa. Br J Haematol 1972 ; 23 : 737-742 Mempel K, Pietsch T, Menzel T, Zeidler C, Welte K. Increased serum levels granulocyte colony-stimulating factor in patients with severe congenital neutropenia.. Blood 1991 ; 77 : 1919-1922 Meyers JD, Atkinson K. Infection in bone-marrow transplantation. Clin Haematol 1983 ; 12 : 791-811 Miller ME, Oski FA, Harrisis MB. Lazy leucocyte syndrome. Lancet 1971; 1 : 665-669 Nibu K, Yanai F, Hirota O, Hatazoe M, Yamaguchi S. Acute monocytic leukemia in a patient with severe congenital neutropenia after treatment with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor. J Pediatr Hematol Oncol 1996 ; 18 : 422-424 Niehues T, Schwarz K, Schneider M, Schroten H, Schrder E, Stephan V et al. Severe combined immunodeciency (SCID) asssociated neutropenia: a lesson from monozygotic twins. Arch Dis Child 1996 ; 74 : 340-342 Oshima Y, Yokoyama T, Okamura S, Kanaji T, Mizuno Y, Okamura J et al. A molecular analysis of mutant granulocyte colony-stimulating factor receptor derived from a patient with severe congenital neutropenia. [abstract]. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 410a
[2]
[45]
[3]
[26]
[46]
[4]
[47]
[27]
[5] [6]
[48]
[28]
[49] [50]
[7]
[8]
[29]
[51]
[9]
[52]
[30]
[10]
[53]
[31]
[11]
[54]
[32]
[12]
[33]
[13] [14]
[34]
[56]
[35]
[57]
[15]
[58]
[36]
[16]
[59]
[37]
[17]
[60] [61]
[38]
[18]
[39] [40]
[62] [63] [64]
[19]
[20] [21] [22]
[41]
[65]
[42]
[66]
[23]
[43]
page 11
13-010-A-07
[67]

[81] Sandoval C, Adams-Graves P, Parganas E, Wang W, Ihle JN. The cytoplasmic portion of the G-CSF receptor is normal in patients with Kostmann syndrome [abstract]. Blood 1993 ; 82 (suppl 1) : 185 Schelonka RL, Bradley AY, Desjardins SE, Hall RB, Buttler TJ. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants. J Pediatr 1994 ; 125 : 603-606 Schmitz S, Frank H, Wichmann E, Diehl V. The effect of continuous G-CSF application in human cyclic neutropenia: a model analysis. Br J Haematol 1995 ; 90 : 41-47 Schroten H, Roesler J, Bradenbach T, Wendel U, Elsner J, Schweitzer S et al. Granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors for treatment of neutropenia in glycogen storage disease type Ib. J Pediatr 1991 ; 119 : 748-754 Shiloh Y, Rotman G. Ataxi-telengiectasia and the ATM gene: linking neuro-degeneration, immunodeciency and cancer to cell cycle check point. J Clin Immunol 1996 ; 16 : 254-260 Smith OP, Hann IM, Chessells JM, Reeves BR, Milla P. Haematological abnormalities in Shwachman-Diamond syndrome. Br J Haematol 1996 ; 94 : 279-284 Smith OP, Reeves BR, Kempski HM, Evans JP. Kostmanns disease, recombinant HuG-CSF, monosomy 7 and MDS/AML. Br J Haematol 1995 ; 91 : 150-153 Soriano JR, Taitz LS, Finberg L, Edelman CM. Hyperglycinemia with ketoacidosis and leukopenia metabolic studies on the nature of the defect. Pediatrics 1967 ; 39 : 818-828 Spiekermann K, Emmendoerffer A, Elsner J, Raeder E, Lohmann-Matthes ML, Welte K et al. Changes in lightscatter prole, membrane depolarization and calcium mobilization of neutrophils induced by G-CSF in vivo. Br J Haematol 1994 ; 88 : 506-514 Stephan JL, Donadieu J, Le Deist F, Blanche S, Griscelli C, Fischer A. Treatment of familial lymphohistiocytosis with anti thymocyte globulins, steroid and cyclosporin A. Blood 1993 ; 82 : 2319-2323 Stute N, Santana VM, Rodman JH, Schell MJ, Ihle JN, Evans WE. Pharmacokinetics of subcutaneous recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in children. Blood 1992 ; 79 : 2849-2854 Tidow N, Piltz C, Teichmann B, Mller-Brechlin A, Germeshausen M, Kasper B et al. Clinical relevance of point mutations in the cytoplasmic domain of the granulocyte colonystimulating factor receptor gene in patients with severe congenital neutropenia. Blood 1997 ; 89 : 2369-2375 [99] [93]
Hmatologie
[68]
[69]
[70]
[71]
[72] [73]
[74]
[75]
[76]
[77]
[78]
[79]
[80]
Palmer SE, Stephens K, Dale DC. Genetics, phenotype, and natural history of autosomal dominant cyclic hematopoiesis. Am J Med Genet 1996 ; 66 : 413-422 Park JW, Mehortra B, Barnett B, Baron AD, Venook AP. The Sweet syndrome during therapy with granulocyte colonystimulating factor. Ann Int Med 1992 ; 116 : 996-998 Pastural E, Barat FJ, Dufourcq-Lagelousse R, Certain S, Sanal O, Jabado N et al. Griscellis disease: maps to chromosome 15q 21 and is associated with mutations in the myosin-5a gene, the ortholog of the mouse dilute gene. Nature Genet 1997 ; 16 : 289-292 Pietsch T, Bhrer C, Mempel K, Menzel T, Steffens U, Schrader C et al. Blood mononuclear cells from patients with severe congenital neutropenia are capable of producing granulocyte colony-stimulating factor. Blood 1991 ; 77 : 1234-1237 Pincus SH, Boxer LA, Stossel TP. Chronic neutropenia in childhood. Analysis of 16 cases and a review of the literature. Am J Med 1976 ; 61 : 849-61 Pui CH, Wilimas J, Wang W. Evans syndrome in childhood. J Pediatr 1980 ; 97 : 754-758 Rackoff WR, Gonin R, Robinson C, Kreissman SG, Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in children with fever and neutropenia. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 919-924 Rappeport JM, Parkman R, Newburger P, Camitta BM, Chusid M. Correction of infantile agranulocytosis (Kostmanns syndrome) by allogenic bone-marrow transplantation. Am J Med 1980 ; 68 : 605-609 Rodwell RL, Taylor KM, Tudehope DI, Gray PH. Hematologic scoring system in early diagnosis of sepsis in neutropenic newborns. Pediatr Infect Dis J 1993 ; 12 : 372-376 Roe TF, Coates TD, Thomas DW, Miller JH, Gilsanz V. Brief report: treatment of chronic inammatory bowel disease in glycogen storage disease type Ib with colony-stimulating factor. N Engl J Med 1992 ; 326 : 1666-1669 Rosen R, Kang SA. Congenital agranulocytosis terminating in acute myelomonocytic leukemia. J Pediatr 1979 ; 94 : 406-408 Rosenthal J, Healey T, Ellis R, Gillan E, Cairo MS. A twoyear follow-up of neonates with presumed sepsis treated with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor during the rst week of life. J Pediatr 1996 ; 128 : 135-137 Rtig A, Cormier V, Blanche S, Bonnefont JP, Ledeist F, Romaro N et al. Pearsons marrow-pancreas syndrome: a multisystem mitochondrial disorder in infancy. J Clin Invest 1990 ; 86 : 1601-1608 Sandor V, Hassan R, Kohn E. Exacerbation of pseudogout by granulocyte-stimulating factor. Ann Intern Med 1996 ; 125 : 781
[82]
Tidow P, Pilz C, Mller-Brechlin A, Germeshausen M, Kasper B, Welte K. G-CSF receptor point mutations in severe congenital neutropenia occur spontaneously and do not abrogate the in vivo response to G-CSF (abstract). Blood 1996 ; 88 (suppl 1) : 547 Vincent PC. Drug induced aplastic anaemia and agranulocytosis. Incidence and mechanisms. Drugs 1986 ; 31 : 52-65 Weinblatt ME, Scimeca P, James-Herry A, Sahdev I, Kochen J. Transformation of congenital neutropenia into monosomy 7 and acute nonlyphoblastic leukemia in a child treated with granulocyte colony-stimulating factor. J Pediatr 1995 ; 126 : 263-265 Welte K, Touw IP. G-CSF receptor mutations in patients with severe chronic neutropenia: a step in leukemogenesis? (abstract). Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 433 Welte K, Zeidler C, Reiter A, Mller W, Odenwald E, Souza L et al. Differential effects of granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) and granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) in children with severe congenital neutropenia. Blood 1990 ; 75 : 1056-1063 Weston B, Axtell RA, Todd RF, Vincent M, Balazovich KJ, Suchard SJ et al. Clinical and biologic effects of granulocyte colony stimulating factor in the treatment of myelokathexis. J Pediatr 1991 ; 118 : 229-234 Wong WY, Williams D, Slovak ML, Charak B, Mazumder A, Snyder D et al. Terminal acute myelogenous leukemia in a patient with congenital agranulocytosis. Am J Hematol 1993 ; 43 : 133-138
[94] [95]
[83]
[84]
[96]
[85]
[97]
[86]
[98]
[87]
[88]
[89]
[100] Woods WG, Roloff JS, Luken JN, Krivit W. The occurrence of leukemia in patients with Shwachman s syndrome. J Pediatr 1981 ; 99 : 425-428 [101] Yakisan E, Schirg E, Zeidler C, Bishop NJ, Reiter A, Hirt A et al. High incidence of signicant bone loss in patient with severe congenital neutropenia (Kostmanns syndrome). J Pediatr 1997 ; 131 : 592-597 [102] Yip D, Rasko JE, Lee C, Kronenberg H, ONeill B. Thymoma and agranulocytosis: two case reports and literature review. Br J Haematol 1996 ; 95 : 52-56 [103] Zeidler C, Bonilla MA, Boxer L, Catalano P, Cham B, Fier C et al. Report on patients with severe chronic neutropenia (SCN) refractory to G-CSF (abstract). Blood 1996 ; 88 (suppl 1) : 349 [104] Zidar BL, Shadduck RK, Zeigler Z et al. Observations on the anemia and neutropenia of human copper deciency. Am J Hematol 1977 ; 3 : 177-185
[90]
[91]
[92]
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Physiologie des cellules monocytaires et macrophagiques

G. Milon
Les monocytes et les macrophages sont des leucocytes contribuant la construction et au maintien de lhomostasie des tissus ; ils participent aux processus de remodelage physiologique des tissus (os, utrus...), voire de rparation post-traumatique des tissus, processus qui rvlent leurs fonctions de clairance des cellules apoptotiques, leurs fonctions de scrtion de mdiateurs, actifs entre autres sur des cellules leucocytaires et non leucocytaires prsentes dans le territoire extravasculaire. Lamplitude du rpertoire de leur ractivit des signaux constitutifs ou inductibles tmoigne de lexistence dune remarquable plasticit fonctionnelle, quil importe de caractriser lchelle des tissus. La prennit de nombreux micro-organismes parasites tmoigne de leur aptitude dtourner ces fonctions physiologiques de cellules du systme phagocytaire mononucl. En effet, mme si une partie de la descendance des parasites sera limine par des macrophages activs par des mdiateurs immuns, une population exprimant un programme gntique unique persistera et, le plus souvent, sera transmissible dautres organismes htes.
Mots cls : Physiologie des tissus ; Remodelage des tissus ; Micro-organismes parasites ; Dtournement ; Phagocytose
Plan
Prambule Quelques points de terminologie Phagocytose constitutive/basale : dnition Systme phagocytaire mononucl Proprits dynamiques des phagosomes Adhsion Ingestion Interactions des phagosomes Molcules transmembranaires du systme phagocytaire mononucl Fonctions effectrices Production et renouvellement des cellules du systme phagocytaire mononucl Prcurseurs et diffrenciation des leucocytes du systme phagocytaire mononucl Leucocytes dendritiques et systme phagocytaire mononucl Mthodes dtudes : prsent et futur Perspectives danalyse fonctionnelle Aspects topologiques et chronologiques Organes lymphodes primaires Ganglions lymphatiques Rate Tissus non lymphodes Interaction entre les leucocytes phagocytaires et les tissus Prambule Parasites intracellulaires : un modle dtude Conclusions/perspectives 1 3 3 3 4 4 6 6 6 7 7 7 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11
Prambule
Pour introduire les donnes actuellement solidement tablies sur la physiologie des leucocytes que sont les monocytes et les macrophages des mtazoaires, il est pertinent de considrer que ces leucocytes ont dabord t reconnus dans le cadre de ltude des mcanismes de rsistance/sensibilit des microorganismes qui perturbent lhomostasie du tissu o ils sont dlivrs, voire des tissus distants quatteint leur descendance ou qui se nichent durablement au sein dun ou de plusieurs de leurs tissus, aprs avoir dclench, transitoirement ou non, des processus inflammatoires dans le tissu de dlivrance. Initialement, dans le contexte de lexploration des interactions microorganismes/leucocytes phagocytaires, taient essentiellement tudis des micro-organismes non parasites - i.e. des microorganismes non dpendants dorganismes quils explorent comme des environnements transitoires o dployer certains de leurs programmes gntiques. Les bactries Listeria monocytogenes sont un exemple de tels micro-organismes non parasites. Si les bactries Listeria monocytogenes ont t cultives un pH acide et sont dlivres des souris de laboratoire, elles peuvent tablir, chez ces htes exprimentaux, des processus inflammatoires de courte dure dont linitiation puis lattnuation sont de mieux en mieux caractrises. En effet, dans la majorit des cas, la descendance des bactries initialement dlivres dans la lumire de lestomac ou par voie veineuse est inactive, au terme de processus inflammatoires qui sont remarquablement rguls. [1-3] A t galement tudi, chez ces souris de laboratoire convalescentes dune primo-infection - abusivement nommes htes - le dveloppement du phnotype de rsistance immune dont tmoigne la clairance rapide dun second inoculum de Listeria monocytogenes. [1, 2] Les bactries Mycobacterium tuberculosis sont un exemple de micro-organismes
Hmatologie
13-012-D-10 Physiologie des cellules monocytaires et macrophagiques
parasites : les caractristiques des niches o elles se multiplient et o elles sont latentes ont t et sont encore objets dtudes qui indiquent lexistence de dialogues singuliers avec le systme immunitaire, lchelle des tissus aussi diffrents que le parenchyme pulmonaire ou les organes lymphodes secondaires en aval du parenchyme pulmonaire. [4] Historiquement, grce aux observations/ides originales de Metchnikoff, des leucocytes motiles ont t les premires cellules immunocomptentes identifies comme des effecteurs anti-infectieux, par leurs proprits de phagocytose couples des proprits microbicides. [1, 5, 6] Cest en effet entre 1875 et 1883 que Metchnikoff a reconnu la phagocytose comme une fonction anti-infectieuse essentielle exerce par des phagocytes quil a nomms microphages et macrophages . [5, 6] Il est ncessaire de prciser que dans cette perspective anti-infectieuse, le terme de phagocytose dcrit une fonction constitutive des phagocytes qui aboutit linactivation/mort et finalement la destruction du micro-organisme infectieux, i.e. dun microorganisme non commensal/non symbiotique, non parasite. Chez les mammifres, lchelle des tissus, cette fonction antiinfectieuse tmoigne dune squence de processus inflammatoires impliquant des lignages leucocytaires qui sont souvent qualifis de phagocytes professionnels : [7] des macrophages rsidents, des neutrophiles (microphages), des leucocytes du systme phagocytaire mononucl (monocytes) dont le recrutement et lactivation sont prcds ou non de ceux de lymphocytes T effecteurs pro-inflammatoires. Succde cette phase inflammatoire, laquelle est couple la clairance des microorganismes, une phase de rparation dont tmoigne structurellement et fonctionnellement le retour lhomostasie originelle du/des tissu(s) concern(s) : y contribuent, outre des macrophages tissulaires, des fibrocytes, des lymphocytes T rgulateurs naturels (lymphocytes T naturels CD4+ CD25+ + CTLA-4+), voire dautres lymphocytes T CD4 ou CD8 contre-inflammatoires. [8] De nombreux leucocytes recruts pendant la phase inflammatoire meurent in situ au terme dun processus apoptotique : leur clairance aphlogistique, voire antiphlogistique par les macrophages et/ou par les leucocytes dendritiques pourrait tre le processus-cl de lamplification de la population des lymphocytes T rgulateurs, contre-inflammatoires. Outre la phagocytose, les neutrophiles et surtout les leucocytes du systme phagocytaire mononucl exercent dautres fonctions constitutives/basales et/ou inductibles, soumises de nombreuses rgulations, galement dterminantes pour la clairance de cellules endognes apoptotiques/snescentes ou de cellules endognes anormales/tumorales ; ou pour la prennit des micro-organismes dots du statut unique de microorganismes parasites. Chez les souris (mammifres modles), qui sont les organismes les plus tudis, il est galement possible dexplorer les fonctions de surveillance, de maintien de lintgrit tissulaire, de remodelage physiologique des tissus-cls pour leur prennit (par exemple utrus et glande mammaire...) et les fonctions de rparation de tissus o se sont dvelopps des processus inflammatoires de courte dure et de faible amplitude (cf. ci-dessus), voire de tissus o mergent et prolifrent des cellules tumorales. Dans ce contexte, les fonctions les plus tudies sont la clairance, a-, voire antiphlogistique de cellules et corps apoptotiques ; la synthse deffecteurs et/ou rgulateurs (mdiateurs peptidiques et/ou lipidiques), actifs dune part sur des cibles cellulaires immdiatement environnantes et/ou distance, dautre part sur la matrice extracellulaire ; les fonctions cytolytiques ou proapoptotiques vis--vis de certaines cibles tumorales. Les macrophages puis les leucocytes dendritiques - au sein de lespace extravasculaire des tissus contribuent directement et indirectement aux processus dtablissement des microorganismes parasites, particulirement ceux dont les niches sont intracellulaires, et la prennit de leur descendance. Ces fonctions sont devenues explorables. Enfin, lchelle des tissus - conceptuellement et exprimentalement -, on sattache rechercher les processus qui sous-tendent laccentuation et/ou le dploiement de fonctions anti-inflammatoires qui confrent au
tissu tudi un statut potentiel de niches o des microorganismes strictement parasites stablissent. En dautres termes, les micro-organismes parasites et leur descendance transmissible vont permettre de rvler et de caractriser des proprits uniques de macrophages, de leucocytes dendritiques tissulaires, particulirement celles qui rendent compte : de la surveillance et du maintien de lintgrit des tissus ; des remodelages physiologiques intrinsques chaque tissu des organismes que les parasites dtournent comme htes , terme dont lusage est, cette fois, pertinent. Plus de 98 % des leucocytes du systme phagocytaire mononucl et de certaines sous-populations de leucocytes dendritiques, lhomostasie, sont distribus dans le territoire extravasculaire de tous les tissus de lorganisme : au sein de ces tissus et en fonction des caractristiques uniques du tissu, ces leucocytes sont caractrisables par un tat diffrenci donn : stable si le tissu reste lhomostasie mais trs rapidement modulable si le tissu est le site de fluctuations. Les termes de plasticit, de versatilit (au sens anglo-saxon de polyvalence) illustrent cette htrognit constitutive ou inductible, sans toutefois en expliciter finement encore la nature, lchelle des tissus. [9-11] Aussi, le caractre tissu-dpendant de lhtrognit des leucocytes du systme phagocytaire mononucl et des leucocytes dendritiques est-il un lment fondamental dont il importe dtablir les bases molculaires (matrice extracellulaire, signalisation out/in, in/out) et cellulaires par des tudes in situ. [12] De nouvelles mthodes dinactivation conditionnelle des lignages ou de sous-populations au sein de lignages sont prcieuses dans ce contexte : ainsi, il est possible, chez les souris de laboratoire, de faire exprimer le rcepteur de la toxine diphtrique, soit par les macrophages, soit par les leucocytes dendritiques CD11c+, ds lors que le gne du rcepteur de cette toxine est situ en aval respectivement du promoteur minimal du rcepteur du CSF-1, ou de celui de CD11c. Ce dernier est lun des monomres dune b2 intgrine htrodimre exprime par de nombreux leucocytes dendritiques lhomostasie. Les nouveaux quipements permettant une imagerie in vivo en temps rel sont galement prcieux dans ce contexte. Lun des champs scientifiques dans lequel se dploient les connaissances actuelles sur la physiologie des monocytes, des macrophages et des leucocytes dendritiques sinscrit dans celui que dcrit lexpression systme immunitaire . Cest dabord dans le contexte du systme multifocal quest le systme immunitaire quont t dtectes et caractrises certaines proprits de ces leucocytes, que celles-ci soient constitutives/ basales ou inductibles, i.e. quand ils peroivent et traitent des informations dorigine locale ou systmique, informations traduisant lexistence de fluctuations, elles-mmes locales ou systmiques. Toujours dans ce contexte du systme immunitaire, il faut sintresser dautres fonctions tout aussi essentielles, indpendantes de processus inflammatoires, i.e. sexerant dans les tissus lhomostasie ; chez les mammifres, ds leur naissance, quatre tissus ont permis de rvler ces fonctions homostatiques : le thymus, la moelle osseuse, la rate et le foie. Dans ces quatre tissus existent des territoires vasculaires sanguins uniques, les sinusodes/sinus. Alors que dans le thymus sont renouveles les populations de lymphocytes T, dans la moelle osseuse sont renouvels tous les lignages hmatopotiques ou leurs prcurseurs. Dans la pulpe rouge de la rate sont cribls les paramtres structurels et fonctionnels complexes de cellules sanguines comme les globules rouges et les plaquettes : par exemple, si la dformabilit des globules rouges ou le statut de leur membrane plasmique ne confrent plus ces cellules leurs proprits physiologiques, les macrophages de la pulpe rouge les phagocytent. Dans le foie, le contrle et lajustement de la concentration de la majorit de composants du plasma tmoignent des fonctions de senseurs exerces non seulement par les hpatocytes mais aussi par les macrophages cellules de Kpffer -, voire par les leucocytes dendritiques et les cellules endothliales des sinusodes. Notons que, dans chaque tissu, la surveillance et le maintien de ses proprits structurelles et
Hmatologie
Physiologie des cellules monocytaires et macrophagiques 13-012-D-10
fonctionnelles reposent sur des dialogues uniques chaque tissu entre les diffrents lignages, dialogues dont les leucocytes phagocytaires mononucls sont des lments-cls. Les orientations qui viennent dtre esquisses tmoignent de la volont de rvler, dans la prsente mise au point, la richesse des donnes progressivement accumules depuis les travaux pionniers de Metchnikoff, et de ne pas ngliger de les apprhender lchelle des tissus.
Quelques points de terminologie

Phagocytose constitutive/basale : dnition [13-17]
Actuellement, la phagocytose est analyse dans le cadre plus large de lendocytose et des processus dadhsion et de mobilit des cellules. Le terme endocytose dcrit la proprit quont toutes les cellules dinternaliser les substrats solubles et/ou particulaires du milieu extracellulaire au sein de vacuoles dont la membrane originelle est forme partir de leur membrane plasmique, voire de la membrane dautres compartiments subcellulaires (par exemple celle du rticulum endoplasmique). Quatre types dendocytose sont distingus : la pinocytose indpendante de rcepteurs membranaires ; la pinocytose dpendante de rcepteurs membranaires ; la macropinocytose ; la phagocytose. Ces distinctions tmoignent de diffrences relatives la taille des substrats objets de lendocytose et surtout aux mcanismes mis en jeu. [17-19] Alors que le terme de pinocytose dcrit la fonction quont toutes les cellules de capter des substrats extracellulaires de petite taille, via ou non des rcepteurs, le terme de phagocytose dcrit en gnral la fonction dingestion, par les phagocytes professionnels, de substrats particulaires suprieurs ou gaux 0,5 /1 m, indpendamment de leur devenir intracellulaire (inactivation/dgradation). Il faut demble souligner que le terme de phagocytose constitutive/ basale est majoritairement utilis pour dcrire la squence des vnements suivants.
dont le dclenchement a lieu, soit au niveau de la membrane plasmique, soit au niveau des compartiments intracellulaires (prsents dans la matrice cytoplasmique elle-mme ou au sein de compartiments subcellulaires vsiculaires). Les caractristiques de ces voies de signalisation, en aval de la liaison du substrat la membrane, tmoignent de la nature des couples forms par les ligands du substrat et les contre-ligands de la membrane plasmique, voire de la membrane du rticulum endoplasmique, puis de la membrane du phagosome. Les proprits pharmacodynamiques de ce compartiment subcellulaire commencent enfin tre tudies.
Devenir du substrat dans le phagosome

On distingue plusieurs cas, citons deux dentre eux : le phagosome est dit comptent (terme qui tmoigne de proprits de la membrane et du contenu luminal du phagosome) sil est capable de fusion avec les compartiments vsiculaires de la cellule que sont les endosomes prcoces et tardifs et/ou les lysosomes. Dans le cas contraire, il est dit incomptent , ce qui tmoigne de remodelages intrinsques chaque population de phagosomes. Par exemple, sont incomptents les phagosomes remodels par les micro-organismes, ceux qui sont dtourns par la bactrie parasite multiplication intracellulaire comme Legionella pneumophila ou Mycobacterium tuberculosis. Linterfron (IFN) c est lune des cytokines les plus tudies, lchelle molculaire et subcellulaire, dans le contexte de la microbicidie et de la protolyse mnage des protines, et dans celui de la gense du ligand du T-cell receptor (TCR) des lymphocytes CD8 quest le complexe multimolculaire majeur dhistocompatibilit (CMH)-peptide. [20-22] Dans le cas de microorganismes enferms dans un phagolysosome, voire dans un phagosome auquel a contribu le rticulum endoplasmique, peut avoir lieu la protolyse mnage de protines, protolyse qui se traduit par la gense de ligands CMH/peptide des rcepteurs pour lantigne des lymphocytes CD8. [22]
Systme phagocytaire mononucl

Il importe daborder un autre point de terminologie tmoignant du consensus actuel sur la dfinition et distribution anatomique des leucocytes du systme phagocytaire mononucl. Dans de trop nombreux ouvrages ou publications, les monocytes et macrophages sont encore analyss la rubrique systme rticuloendothlial (SRE) . Cette expression naurait pas d persister, compte tenu des ractifs/mthodes dont nous disposons aujourdhui pour identifier/caractriser les fibroblastes, les cellules endothliales et les cellules du systme phagocytaire mononucl. En outre, il importe aussi dapprcier quau sein du tissu hmatopotique, tissu o sont produites et renouveles la majorit des cellules du systme phagocytaire mononucl, un autre systme qui lui est reli, celui des leucocytes dendritiques, partage des proprits avec le systme phagocytaire mononucl, au moins certaines tapes de leur diffrenciation/dveloppement. Pour comprendre la terminologie actuelle, il faut expliquer comment, historiquement, ces termes se sont dgags, en quoi certains sont redondants, et pourquoi il convient dviter lusage peu pertinent de labrviation SRE. Le dbut du XXe sicle a t marqu par le dveloppement de lanalyse morphologique des coupes de tissus enrobs dans de la paraffine, reposant sur lusage de la microscopie photonique, linjection intraveineuse de colorants vitaux et ltude de leur distribution intracellulaire dans les diffrents organes et tissus. Lacquisition de ces connaissances nouvelles a conduit lidentification du SRE, savoir lensemble des cellules capables de capter ces colorants vitaux . Puis les observations par la microscopie photonique et lectronique (morphologie, cytochimie enzymatique et/ou dtection de marqueurs membranaires) sur des cellules en culture, sur des tissus impliqus ou non dans la rponse immunitaire ont permis de reconsidrer cette notion trop vague de SRE. Actuellement, il est tabli que le terme de SRE (encore utilis dans le cadre de ltude de llimination sanguine de substrats injects par voie veineuse) dfinit un ensemble
Adhsion
Ladhsion au substrat se fait par lintermdiaire de la membrane des cellules phagocytaires. Cest lors de lanalyse de cette tape que sera utilis le terme d opsonines pour nommer des peptides ou des glycoprotines du plasma ou de la matrice extracellulaire dposs sur le substrat qui sera phagocyt. ces opsonines se lient des contre-ligands, essentiellement transmembranaires, prsents sur la membrane plasmique des phagocytes professionnels : il sagit de lectines, comme CD44 ou dautres hyaladhrines, qui sont les rcepteurs transmembranaires de phagocytose stricto sensu (scavenger receptors/rcepteurs boueurs ; CR1 et CR3, rcepteurs pour les peptides drivs C3b et C3bi du C3 ; rcepteurs pour le Fc des immunoglobulines [Ig]). Avec les phagocytes professionnels des mammifres, ltape dadhsion du substrat opsonis peut tre artificiellement isole en maintenant transitoirement les cellules 4 C. Il ne faut pas ngliger que la prsence, au sein de macrophages, de parasites comme les zotes de Toxoplasma gondii peut tmoigner non pas de la mise en jeu des processus de phagocytose, mais de celle de processus dinvasion, dont les mcanismes sont trs diffrents car essentiellement dpendants du parasite. Ces mcanismes dinvasion sont analysables uniquement 37 C.
Internalisation
Linternalisation du substrat a lieu au sein dune vacuole forme partir de la membrane plasmique, voire de membranes provenant de compartiments subcellulaires (par exemple le rticulum endoplasmique). [20-22] La vacuole o est log le substrat phagocyt est aussi identifie par le terme de phagosome. Lors de cette tape (qui pour les cellules de mammifres ne peut avoir lieu qu 37 C), oprent transitoirement de nombreux processus qui mobilisent des molcules isoles aussi bien que des complexes multimolculaires trs dynamiques, effecteurs et rgulateurs de nombreuses voies de signalisation,
Hmatologie
Tableau 1. Bases de la classication des phagocytes du systme phagocytaire mononucl. Daprs [3]...
Origine : systme hmatopotique Morphologie : aprs dissociation des organes in vitro et examen microscopique en contraste de phase : nombreux pseudopodes aprs dissociation des organes et coloration cytochimique classique ou immunocytochimique : appareil vacuolaire - lysosomes, phagosomes Fonctions : adhsion-talement sur le verre ou sur des supports traits pour culture de tissu : phagocytose immune ou non de substrats 0,5 m Rcepteurs membranaires : coexpression des rcepteurs pour le CSF-1, le Fc des IgG, les rcepteurs boueurs (par exemple SRA), le fucose/mannose (macrophage tissulaire), des drivs du complment (CR3)... Cytochimie in vitro et in situ : activit peroxydasique dans les granules primaires (myloperoxydase) activit peroxydasique dans le rticulum endoplasmique, lenveloppe prinuclaire (diffrente de la myloperoxydase) : cette activit est prsente dans les macrophages pritonaux rcolts sans aucune inoculation de matriel pro-inflammatoire lanimal ; elle est inductible si les monocytes recruts dans un site inflammatoire ont la possibilit dadhrer activit estrasique cytoplasmique diffuse (a naphtylbutyrate = substrat) : ectoenzyme (5' nuclotidase) ; leucine aminopeptidase ; alkaline phosphodiestrase I
CSF : colony stimulating factor ; Ig : immunoglobulines.
Tableau 2. Diffrenciation et distribution anatomique des leucocytes du systme phagocytaire mononucl.Schmatisation daprs les rsultats obtenus chez la souris. Daprs [3].
Cellule souche pluripotente : moelle osseuse ; rate Cellule souche bipotente ou unipotente dfinie par sa proprit initier des colonies en milieu semi-solide (GM-CFU-C, M-CFU-C) : moelle osseuse ; rate Monoblaste (10 - 12 m) : moelle osseuse Promonocyte (14 - 20 m) : moelle osseuse Monocyte (10 - 14 m) : moelle osseuse ; sang priphrique : demi-vie (22 heures) 2 3 % des leucocytes circulants Macrophage (10 - 25 m) Tissu Foie : cellules de Kpffer longeant les sinusodes Rate : au niveau de la pulpe rouge, longeant les sinusodes ; au niveau de la zone marginale, dans la pulpe blanche Ganglions lymphatiques : au niveau des sinus sous-capsulaires et mdullaires et au sein des follicules Moelle osseuse : macrophages Siglec-1+ du stroma au centre dlots myloblastiques Thymus : rpartition diffuse dans le cortex et la mdulla Poumon : macrophages alvolaires (les seuls tre exposs lair donc un contenu lev en O2) Cavits sreuses : pritonale et pleurale Systme nerveux : cellules de la microglie sans doute la descendance dune vague primitive de macrophages Peau : macrophages du derme, cellules de Langerhans de lpiderme Tissus conjonctifs sous-pithliaux : des muqueuses digestives, respiratoires, urinaires
cellulaire compos de plusieurs lignages, o lon distingue deux grandes classes de cellules, les cellules non phagocytaires et celles du systme phagocytaire mononucl.
Rein Glandes endocrines Sites inflammatoires : la phase de recrutement a gnralement lieu aprs celle des polynuclaires, les monocytes inflammatoires se diffrenciant en macrophages
Cellules endothliales et broblastes

Deux classes de cellules de cet ensemble participent linfrastructure statique et dynamique des tissus : des cellules de lendothlium vasculaire, reposant sur une membrane/lame basale ou non, tout particulirement les cellules endothliales des sinusodes/sinus prsents dans la moelle osseuse, le foie et la rate ; les fibroblastes, au sein des organes hmolymphopotiques ; ces cellules sont encore dsignes aujourdhui sous le terme de cellules rticulaires ou de cellules stromales, terminologie qui tmoigne de leur association avec la matrice extracellulaire, matrice dont ils produisent la majorit des composants dans les tissus o se dploient des sinusodes/ sinus. Ces deux lignages (cellules endothliales des sinusodes/sinus et fibroblastes) ne sont pas des cellules phagocytaires au sein du SRE, si lon dfinit le terme de phagocytose comme la fonction basale/constitutive regroupant les diffrentes tapes cites pralablement.
Proprits dynamiques des phagosomes

Certains processus permettent dillustrer la fonction complexe quest la phagocytose constitutive/basale : les proprits dynamiques des phagosomes. Comme il a t prcis dans les paragraphes introductifs, la phagocytose dbute avec ltape dadhsion, tape dinteraction entre le substrat ( 0,5/1 m) phagocyt et la cellule phagocytaire. Pour les cellules de mammifre, cest lutilisation de tempratures comprises entre 4 C et 20 C qui a permis de dissocier cette tape de celle de lingestion/internalisation. Essayons de dgager les dterminants de linteraction substratmembrane plasmique des leucocytes phagocytaires que sont les macrophages.
Systme phagocytaire mononucl

Cest celui dont les cellules supportent lactivit phagocytaire basale vis--vis de nombreux substrats. Ce systme a t identifi partir dun ensemble de critres, rsums dans le Tableau 1. Il regroupe les cellules dont nous avons schmatis les tapes de diffrenciation et la distribution anatomique dans le Tableau 2. Dans la prsente mise au point, nous nous attachons en prciser lorigine et les multiples proprits, voire les relations avec le systme des leucocytes dendritiques, en prcisant que les cellules folliculaires dendritiques des centres germinatifs des organes lymphodes, objet de nombreuses tudes, sont encore difficiles situer actuellement entre les lignages des fibroblastes et les lignages hmatopotiques. [23]
Adhsion
tudie in vitro, la phase dadhsion rsulte de linteraction de diffrents facteurs.
Facteurs extracellulaires de ladhsion

En gnral, les leucocytes phagocytaires sont maintenus en survie sur des supports hydrophiles, dans des milieux de culture slectionns pour les cellules hmatopotiques (pH compris entre 7 et 7,2) additionns de srum de veau ftal, voire dalbumine bovine, voire de plasma humain. Des cations divalents (Ca++, Mg++) sont toujours ajouts des concentrations estimes comme optimales et sur la base de leurs concentrations dans le plasma, la lymphe ou la matrice extracellulaire. Pour chaque substrat tudi, il convient de tester tous les lots
Hmatologie
de srum et/ou additifs - sources de protines exognes - pour la prsence et la quantit dopsonines et de lipopolysaccharides (LPS). Il convient aussi dtre plus exigeant pour essayer de reconstituer les matrices extracellulaires in vitro.
Facteurs cellulaires de ladhsion

Si, 4 C, ce sont essentiellement les proprits du glycocalix et les molcules transmembranaires de la membrane plasmique qui interviennent, 37 C interviennent aussi des molcules cytoplasmiques prsentes sous la membrane plasmique, voire les molcules transmembranaires et primembranaires dautres compartiments subcellulaires (par exemple des compartiments dendocytose/exocytose ou le rticulum endoplasmique). Ltude de lorganisation et des fonctions de la membrane plasmique des cellules phagocytaires progresse avec les apports mthodologiques de ltude de la cellule lchelon subcellulaire et molculaire. Au stade de ladhsion, le glycocalix et la membrane plasmique interviennent par leurs proprits physicochimiques, par des glycoprotines, par des glycolipides, et par des rcepteurs qui ont des domaines lectines ou non. De ces diffrents lments dpend le degr dorganisation en microdomaines structurs par des lipides. Proprits physicochimiques Ce point a fait lobjet dune approche exprimentale utilise et discute par Van Oss et al. De la mesure du caractre hydrophobe des substrats et des cellules phagocytaires, il se dgage que les neutrophiles et les macrophages ne phagocytent que les substrats dont la surface est plus hydrophobe que la leur. Glycoprotines Sous le terme de glycoprotines et de glycolipides, molcules constitutives de la membrane plasmique de toute cellule, nous cachons encore beaucoup dignorance et notre incapacit les identifier sous forme d espces molculaires discrtes par leur proprit tre reconnues, soit par des anticorps monoclonaux, soit par tout autre ligand bien caractris lchelle molculaire. Lapport des mthodes danalyse grande chelle des protines et des glycoformes, lchelle des membranes, permet certes de rduire lampleur de cette ignorance. [24-27] Rcepteurs La liste/rpertoire des nombreux rcepteurs quexpriment les cellules du systme phagocytaire mononucl est disponible dans des revues aisment accessibles. [12, 28-31] Il faut garder lesprit que certains de ces rcepteurs sont communs de nombreux types leucocytaires ; dautres sont quasi restreints des sous-populations des cellules du systme phagocytaire mononucl (exemple : rcepteur pour les rsidus fucosyls/ mannosyls, MARCO) ; lexpression membranaire de ces rcepteurs et leur liaison avec les molcules du cytosquelette sont toutefois modulables via des rgulateurs dont leffet passe galement par leur liaison des rcepteurs (par exemple, lIFN c, la fibronectine modulent lexpression et la fonction de rcepteurs impliqus dans la phagocytose). Parmi les rcepteurs les plus tudis, citons les rcepteurs pour le Fc des Ig dposs sur les substrats, les rcepteurs de peptides gnrs par protolyse mnage du C3, tels que les C3b et C3bi, des lectines transmembranaires - rcepteurs du mannose/fucose, dectine-1 -, les rcepteurs boueurs comme le rcepteur qui lie la phosphatidylsrine. La voie de signalisation en aval de la liaison du Fc des Ig ses rcepteurs a t lobjet de nombreuses tudes, en tentant de dissocier les phases dextension des pseudopodes autour du substrat recouvert dIg, de fermeture du phagosome, puis les premires tapes de remodelage de ce phagosome. On voit sy dployer, selon une squence de mieux en mieux caractrise, de nombreuses molcules telles que des tyrosines kinases de la famille Src et des phosphatases (par exemple PTEN, qui inhibe lactivit de la phosphatidylinositol-3 kinase [PI3K]). Dautres protines qualifies dadaptatrices, telles que LAT, SLP76, BLNK, Crk1, Nck... interviennent en amont de la PI3K, de la PKC et des petites GTPases de la famille Rho, Rac-1 et Cdc42. Beaucoup de ces protines sont impliques dans le remodelage
Hmatologie
du cytosquelette cortical actine-dpendant ou dans les processus de fermeture des phagosomes. [32-49] Il importe de ne pas ngliger une autre donne : dans la majorit des systmes de culture, les macrophages sont exposs une phase gazeuse dont la concentration en oxygne est leve, puisque cest celle de lair, trs loigne donc de celle des tissus. [50-54]
Facteurs lis aux substrats phagocyter

Ce sont essentiellement les caractristiques de surface qui interviennent. Van Oss et al. ont mesur lhydrophobicit de substrats diffrents dont les substrats bactriens, cibles des cellules phagocytaires. Les bactries proprits antiphagocytaires ont fait et font dsormais lobjet danalyses biochimiques et gntiques. Les tapes auxquelles ces proprits antiphagocytaires interviennent sont variables. Celles qui interviennent ltape dadhsion sont supportes par des molcules appartenant essentiellement la paroi bactrienne. On peut citer titre dexemples : le polymre de glucose et dacide glucuronique (polysaccharide capsulaire de type 3 de Pneumococcus) ou le hyaluronate capsulaire et la protine M sous-capsulaire de Streptococcus du groupe A. Signalons que dans le cas du genre Staphylococcus, les protines antiphagocytaires de Staphylococcus aureus ont t perceptibles quand les tests de phagocytose ont t raliss en prsence de srum de lapin au lieu de srum humain ; outre des constituants capsulaires qui sont encore en cours dtude, la protine A, isole des milieux de culture et qui a la proprit de se lier au Fc des molcules dIgG, est aussi antiphagocytaire. Sil est devenu clair que les opsonines (molcules du complment, lectine soluble liant le mannose, Ig, surfactant de lalvole pulmonaire...) ne sont pas ncessaires tous les substrats pour quintervienne ladhsion, dans le cas des bactries cites ci-dessus, elles ont un rle dterminant. Dans les macrophages lhomostasie, il est remarquable de signaler que les interactions (fusions/fissions) rab-5 et rab-7-dpendantes, respectivement avec les endosomes prcoces et tardifs, ne sont pas compltes mais au contraire transitoires, ce qui se traduit par la dlivrance slective dans la lumire du phagosome de molcules des autres compartiments et par le dveloppement de phagosomes de volume rduit. En revanche, si les macrophages sont exposs de lIFN c, les processus de fusion sont plus prolongs, ce qui pourrait tre d une augmentation de la synthse des petites GTPases Rab5a et Rab7. Plus rcemment, des radeaux lipidiques ont t dtects au niveau des phagosomes : lune des familles de radeaux est riche en GM-1, marqueur des radeaux de la membrane plasmique ; lautre famille contient la flotilline, molcule qui serait distribue au niveau dun compartiment subcellulaire qui reste identifier. Ces observations devront tre dployes dans le cadre de la caractrisation des proprits dynamiques des phagosomes o sont nichs des parasites intracellulaires stricts. Devront tre particulirement tudis ceux qui sont riches en lipophosphoglycanes ou autres glycolipides, voire protophosphoglycanes (les promastigotes et les amastigotes de Leishmania rpliquant ou pas leur ADN, les mycobactries ne rpliquant plus leur ADN...). En effet, la perturbation de ces radeaux pourrait se traduire par lattnuation et/ou lextinction des fonctions dapprtement crois des protines-substrats du protasome. Brivement, des protines anormales peuvent tre ubiquitinyles, ce qui leur confre en gnral une sensibilit aux aminopeptidases et aux protases des protasomes. Peuvent tre ainsi gnrs des peptides affins pour le transporteur TAP du rticulum endoplasmique, puis pour les molcules de classe I du CMH, au niveau des phagosomes sec61+, phagosomes dont la gense initiale reposait sur une contribution importante du rticulum endoplasmique. [21, 22] Aprs leur liaison aux sites antigniques correspondants, les sites anticorps des Ig peuvent fixer les composs du complment : les produits de protolyse mnage de la molcule C3 du systme molculaire du complment (C3b, C3bi) peuvent jouer leur rle dans ladhsion, compte tenu de leur liaison pour les rcepteurs CR1 et CR3, ce dernier rcepteur tant lun des membres de la famille des b2 intgrines.
Ingestion
Aprs ltape dadhsion, exprimentalement analysable grce lutilisation de basses tempratures, ltape suivante est celle de lingestion/internalisation, ce qui se traduit par la biogense du phagosome au sein duquel se trouve dsormais le substrat. Cest dabord ltude de la phagocytose, connue sous le nom de phagocytose immune , qui a servi de base une srie dapproches exprimentales qui permettent dlucider certains des mcanismes qui rglent lingestion. Griffin et Silverstein avaient t les premiers proposer un modle qui tenait compte du maximum de donnes dcrites cette priode. Les effets des signaux qui initient la phagocytose dun substrat ne sont pas transmis sur lensemble de la membrane plasmique de la cellule phagocytaire, mais restent limits au segment de la membrane immdiatement adjacent ce substrat, processus qui rappelle le mouvement de la fermeture clair . Donc, le processus initial dadhsion au travers du systme ligand-rcepteur ne suffit pas pour que sinvagine la membrane. Ce processus dapposition prsent sur le substrat-rcepteur du ligand doit continuer jusqu la formation du phagosome, et se trouve fonctionnellement coupl lactivit de polymrisation/dpolymrisation de lactine. Ltude des mcanismes par lesquels est assure la contribution de lactine - voire celle plus tardive de la tubuline - a dabord bnfici dapproches utilisant des agents pharmacologiques (cytochalasine B, colchicine, taxol), dapproches immunologiques (injection intracellulaire danticorps antitubuline, antiactine...), et enfin dapproches biochimiques (reconstitution in vitro, manipulation gntique...). Dsormais, ltude de ces tapes est aussi alimente par lanalyse de la phagocytose par des amibes du genre Dictyostelium, [55] voire du genre Entamoeba histolytica. Initialement, le groupe anim par Silverstein a galement repos le problme de la rserve dnergie, mise en jeu pour laccomplissement de ces fonctions couples. Dans les conditions de lhomostasie, ce groupe a dmontr que la rserve dadnosine triphosphate (ATP) repose sur celle de la cratine phosphate, prsente un niveau bien suprieur ( 5) celui de lATP produit par le cycle de Krebs. Soulignons que dans un site inflammatoire, il vient dtre tabli que la production et le maintien de lATP au sein des leucocytes - macrophages, monocytes et neutrophiles - sont strictement dpendants de la glycolyse, processus lui-mme dpendant de la synthse dun facteur de transcription, hypoxia inducible transcription factor-1 (HIF-1a). [2] Il est probable que les rsultats rcents [2] obtenus chez des souris transgniques vont obliger les scientifiques qui explorent les proprits ex vivo ou in vitro raliser leurs tudes en tenant compte de ce quest la normoxie des diffrents tissus. En effet, les proprits de mobilit et les ressources nergtiques dpendent dune voie de signalisation qui est dpendante de dtecteurs de la concentration doxygne. Comme pour toutes les fonctions cellulaires dbutant avec des signaux dlivrs des molcules transmembranaires disperses, voire regroupes au niveau de radeaux lipidiques, de nombreuses voies de signalisation/transduction intracellulaire ont t identifies et sont en cours dtude. Signalons en outre que des produits bactriens (LPS, lipoarabinomannane, phnolglycolipide), des parasites (les lipophosphoglycanes des Leishmania sp.) ont t dterminants au cours de cette analyse. Le dernier point, plus rcemment abord, relatif cette tape dingestion/internalisation, est celui du remodelage de la membrane du phagosome et de son contenu. Lidentification de marqueurs des diffrents compartiments de cellules dlimits par des membranes, lutilisation des mthodes de fractionnement des organelles cellulaires, sont dun grand intrt pour ces tudes. Ainsi, il a t montr que les transporteurs de la membrane plasmique impliqus dans le transport des acides amins, des nuclosides et des purines taient exclus de linternalisation. Il y a donc des remodelages au cours de linternalisation, de telle sorte que la composition de la membrane du phagosome isol dans le cytoplasme diffre de celle de la membrane plasmique initiale dont elle est issue. Bien que la fermeture du phagosome soit trs tudie, signalons que - parmi toutes les myosines dtectes autour du phagosome prcoce - les
myosines IC et IB sont celles dont lactivit contractile est la plus tudie. La cintique de ces vnements de rarrangement est variable avec la nature des substrats lis, et doit tre tablie pour chaque micro-organisme et pour chaque stade de son dveloppement, quand les traits de vie du micro-organisme se traduisent par plusieurs stades de dveloppement.
Interactions des phagosomes

Que devient le substrat (entour dune membrane) au sein du cytoplasme de la cellule phagocytaire ? En dautres termes, comment le remodelage du phagosome affecte-t-il le contenu luminal, voire les interactions avec dautres compartiments subcellulaires ? Pour des phagosomes contenant des substrats inertes, il y a fusion avec dautres compartiments vsiculaires, voire des processus de fusion qui permettent de dlivrer une partie de molcules la membrane plasmique, entre autres. On peut trs schmatiquement rendre compte de ces processus dune remarquable complexit en prcisant quil y a des processus de fusion et de triage de la membrane du phagosome au contact des membranes des compartiments des voies dendocytose (endosomes, lysosomes), voire dautres compartiments, comme le rticulum endoplasmique. Linactivation et la dgradation des phagosomes o sont prsents des micro-organismes vivants non parasites tmoignent en gnral : de lexistence dune srie dvnements impliquant des phnomnes de fusion membranaire - phagosome fusionnant avec des vsicules (endosomales et lysosomales) ; de la gnration des mtabolites forms partir de loxygne, voire de la L-arginine, substrat de la NO synthtase, enzyme qui gnre le monoxyde dazote (NO). [56-58] En ce qui concerne les phagosomes o sont nichs des micro-organismes parasites, leur remodelage tmoigne de lexistence de processus imposs par ces parasites : il nest pas surprenant que pour chaque genre et espce parasitaire de tels processus soient singuliers.
Molcules transmembranaires du systme phagocytaire mononucl

Les molcules transmembranaires des leucocytes du systme phagocytaire mononucl sont soumises modulation et leurs voies de signalisation en amont et en aval sont couples ou dcouples des processus rendant compte de la phagocytose : elles forment un rseau trs complexe et versatile . Comme tous les leucocytes du systme hmatopotique mylode et du systme lymphode, les leucocytes du systme phagocytaire mononucl sont caractriss par lexistence de rcepteurs membranaires dont la nature et la combinatoire, un moment donn, varient au cours de lontogense. Les premires molcules transmembranaires exprimes par les prcurseurs des monocytes et des macrophages dans la moelle osseuse hmatopotique sont des ligands impliqus dans leur adhsion transitoire et rguls aux cellules stromales (glycolipides) et la matrice extracellulaire (1b et b3 intgrines, lune des isoformes du CD44...). Puis sont exprimes des molcules capables dinteragir avec les cellules endothliales des veinules postcapillaires (slectines, b2 intgrines), de lier des molcules chimiotactiques, voire de se lier des composants intercellulaires ou pricellulaires polyanioniques comme ceux reconnus par les rcepteurs boueurs . Une fois dans les tissus, outre une mobilisation dintgrines (2b et b3 intgrines) qui peuvent rendre compte de la liaison des composants matriciels prsents ou non dans des rceptosomes , est induite lexpression de molcules domaine lectine comme le rcepteur pour le fucose/mannose ou la sialoadhsine/Siglec-1. Il importe dapprcier que lexpression de certains des rcepteurs exprims par les monocytes, comme le CD14, qui lie entre autre le complexe lipopolysaccharide-binding-protein-LPS (LBP-LPS) peut ou non persister une fois quils ont quitt le compartiment vasculaire et quils sancrent au sein de la matrice extracellulaire.
Hmatologie
Le rpertoire des rcepteurs pour les parties constantes des Ig rvle la multiplicit des classes et sous-classes des Ig. Parmi les rcepteurs les plus tudis lchelle molculaire, citons les rcepteurs pour le Fc des Ig, quont pu lier les substrats opsoniss ; les rcepteurs de peptides gnrs par protolyse mnage du C3, tels que le C3b ; des lectines transmembranaires (rcepteurs du mannose/fucose, dectine-1) ; les rcepteurs boueurs, comme le rcepteur de la phosphatidylsrine. Il importe de ne pas ngliger une autre voie de phagocytose plus rcemment mise en vidence, celle qui est mdie par le rticulum endoplasmique. Grce au dploiement dune approche protomique grande chelle ralise avec une ligne de macrophages de souris J774, Desjardins et al. ont tabli que de nombreuses protines du phagosome prcoce provenaient du rticulum endoplasmique. [23] Puis a t documente lexistence dun processus de fusion directe de la membrane du rticulum endoplasmique avec la membrane plasmique : [59] soulignons que ce processus a aussi t tabli pour lautre lignage reli celui des macrophages, celui des leucocytes dendritiques. [21, 60] Cette brve rfrence la phagocytose mdie par le rticulum endoplasmique permet de souligner limpact de lutilisation de lamibe modle quest Dictyostelium : en effet, la double inactivation de la calnexine et de la calrticuline, protines abondantes du rticulum endoplasmique, se traduit par le blocage de la phagocytose chez cette amibe. Dans ce contexte de la phagocytose rticulum endoplasmique-mdie, soulignons qua t documente, dans la membrane du rticulum endoplasmique, la prsence de v-SNARE Sec22, partenaire de t-SNARE Ssso1/Sec9c prsent dans la membrane plasmique. En dautres termes, la membrane du rticulum endoplasmique peut interagir avec la membrane plasmique. Il est remarquable de signaler que les interactions (fusions /fissions) rab-5-dpendantes entre organelles ne sont pas compltes mais au contraire transitoires, ce qui se traduit par la dlivrance slective dans la lumire du phagosome de molcules des autres compartiments et des phagosomes de volume rduit. [61, 62] Quelle que soit la nature du signal inducteur (ligand interagissant avec son rcepteur, initiation de la phagocytose), tout signal membranaire dclenche en gnral une squence de rponses couples au terme desquelles : de nombreux mtabolites actifs sont produits, soit dans le compartiment intracellulaire (phagosome), soit dans lenvironnement extracellulaire ; des effecteurs/rgulateurs du cytosquelette sont rarrangs. La phagocytose dun substrat extracellulaire - recouvert dIg - est initie par le regroupement, la membrane plasmique du phagocyte, des rcepteurs liant les ligands quexpose le substrat : dans ce cas, le Fc des Ig. La liaison des Ig aux FcR se traduit par lextension de pseudopodes, la rorganisation locale des complexes nucls sur lactine corticale et donc des nombreuses molcules qui se lient lactine. Les molcules Rab5a et Rab7 sont transitoirement et respectivement impliques dans les processus de fusion des phagosomes avec les endosomes prcoces et tardifs, prcurseurs des lysosomes ; la concentration de ces petites GTPases de la famille des Rab peut tre augmente dans des macrophages pralablement exposs lIFN c. Cette modulation est couple avec une augmentation des interactions des phagosomes avec les organelles de la voie dendocytose. [63-68]
tudis sont ceux qui sont induits par lIFN c : outre le complexe de la nicotinamide dinuclotide phosphate (NADPH) oxydase, ont t dtectes la NO synthtase inductible et linduction de lindolamine-2,3-dioxygnase (IDO). Leffet bactricide de leau oxygne H2O2, lun des mtabolites gnrs par le complexe NADPH oxydase, est le mieux document ; leffet bactricide sexerce par des voies enzymatiques qui utilisent lacide ascorbique et certains mtaux et par loxydation dhalognes via une voie enzymatique qui utilise la myloperoxydase. Les mtabolites effecteurs drivs de loxygne que nous venons de citer ont pour cible : des micro-organismes non commensaux ; des micro-organismes commensaux qui ont quitt la niche commensale, par exemple des bactries de la flore digestive prsentes dans des leucocytes phagocytaires du chorion sous-pithlial. Linactivation des micro-organismes fait galement intervenir dautres effecteurs : les nombreux polypeptides antibiotiques, actuellement en cours de caractrisation, et le monoxyde dazote, mtabolite gnr partir de larginine via laction des NO synthtases, condition toutefois que lactivit de larginase ne soit pas dominante, du moins chez la souris. En effet, les tudes menes avec les macrophages humains ont t et restent encore extrmement dlicates en ce qui concerne les conditions du dclenchement de la production du monoxyde dazote. Les leucocytes phagocytaires mononucls sont certainement dterminants pour inactiver des micro-organismes potentiellement pathognes. Ils jouent galement un rle essentiel : dans lvolution du site inflammatoire o ils ont t recruts (entretien de la raction inflammatoire ou rparation/cicatrisation) ; dans la rgulation des rponses immunitaires et du mtabolisme des lipoprotines. De nombreuses monokines et leurs rcepteurs interleukines (IL)1a, tumor necrosis factor (TNF)-b/cachectine, IL6, IL10, transforming growth factor (TGF)-b - doivent tre dsormais tudis in situ et squentiellement, ds linitiation dune perturbation de lhomostasie, la phase de dploiement des consquences de cette perturbation et lors des processus de rparation/cicatrisation. Le spectre de leurs activits biologiques rvle la varit des cellules-cibles qui expriment des rcepteurs pour ces monokines et limpact de lexistence de rcepteurs solubles. Soulignons lexistence dun polymorphisme au locus du TNF-a. Limpact de ces polymorphismes a fait lobjet dtudes dans le cadre de la tuberculose, du paludisme, de la leishmaniose viscrale, i.e. de maladies inities par des microorganismes parasites. Rcemment, des tudes initialement menes chez la drosophile ont permis didentifier une famille de molcules qui dtectent la prsence de motifs communs plusieurs micro-organismes (glycolipides, lipoprotines, acides nucliques, ARN double brin, ARN simple brin), voire des motifs de la matrice extracellulaire : ces molcules se distribuent dans les familles TLR et NOD. Soit ces molcules sont prsentes au niveau de la membrane plasmique et elles cooprent simultanment ou en aval dautres molcules (par exemple le CD14/ MD2 et TLR4 pour les LPS), soit elles sont dans des compartiments subcellulaires (TLR9, NOD2). [69-72]
Production et renouvellement des cellules du systme phagocytaire mononucl

Nous dcrivons ci-aprs lorigine, la production et le renouvellement, lhomostasie, des leucocytes du systme phagocytaire mononucl ainsi que leurs relations avec le systme des leucocytes dendritiques.
Fonctions effectrices
Les fonctions effectrices microbiostatiques et microbicides des leucocytes phagocytaires mononucls sont laboutissement de processus complexes. Certains des effecteurs produits lors de linduction des voies mtaboliques qui utilisent loxygne interviennent comme effecteurs microbicides des microorganismes potentiellement pathognes et comme mdiateurs pro-inflammatoires. Nous nous limiterons ce qui relve des mcanismes microbicides, en insistant sur la notion de rponses mtaboliques couples la phagocytose. Les mcanismes microbicides les plus
Hmatologie
Prcurseurs et diffrenciation des leucocytes du systme phagocytaire mononucl

Les stades mdullaires morphologiquement identifiables du systme phagocytaire mononucl ont t schmatiss dans le Tableau 2. Comme les granulocytes neutrophiles, les monocytes
sanguins qui sortent de la moelle osseuse possdent plusieurs types de granules (compartiments endosomique et lysosomique). Une premire population de granules apparat au stade de promonocyte : les enzymes quils contiennent (phosphatase acide, arylsulfatase, myloperoxydase rvle par la technique de Graham) et la prsence de glycoprotines transmembranaires indiquent la nature lysosomique de ces granules. Les autres populations de granules identifies plus rcemment sont de nature endosomique (prsence de la macrosialine-CD68 + , prsence de rab7 dans la zone primembranaire). Ces compartiments subcellulaires ont t les premires organelles morphologiquement identifiables sous-tendant lidentification des monocytes et des macrophages. Puis ont t slectionns et utiliss des ractifs (anticorps, ligands) spcifiques des cellules du systme phagocytaire mononucl (par exemple des noglycoconjugus comme la srum-albumine mannosyle...). Faute de disposer dun marqueur spcifique analogue au fer radioactif (marqueur de lhmoglobine dans la ligne rythrocytaire), les donnes sur le taux et la cintique de production des monocytes ont t plus difficiles obtenir, mais elles sont partiellement disponibles chez la souris et chez lhomme, du moins pour certaines sous-populations du systme phagocytaire mononucl. En ce qui concerne les prcurseurs non morphologiquement identifiables, on peut dresser le rsum suivant. Cest une technique de culture cellulaire qui permet la mise en vidence de prcurseurs bipotents des lignes granulocytaires et monocytaires. En effet, dans un milieu semi-solide, des cellules de tissu hmatopotique (moelle osseuse, voire la rate chez les rongeurs) donnent naissance des colonies de cellules diffrencies, condition dtre en prsence de peptides antiapoptotiques et mitognes (colony stimulating factor [CSF]) dont la nature est dsormais mieux apprhende [73-75]. lhomostasie, comme toutes les cellules sanguines, les monocytes sont librs partir des tissus hmatopotiques au terme dune srie dtapes de dtermination, prolifration et diffrenciation, contrles par des interactions cellulaires et/ou des facteurs de prolifration/diffrenciation, scrts et actifs localement. Jusqu prsent, dans les conditions de lhomostasie chez les adultes, la dtection dARN messagers des facteurs de croissance/antiapoptotiques (hmopotines) dans les tissus hmatopotiques primaires est limite un trs petit nombre de ces facteurs (CSF-1). Donc, lhomostasie, les interactions cellulaires entre cellules prcurseurs et cellules stromales (macrophages, fibroblastes, cellules endothliales), voire avec la matrice extracellulaire charge de facteurs stables de croissance/diffrenciation - qui auraient t produits trs prcocement au cours de lontogense - sont sans doute limitantes pour assurer le renouvellement harmonieux des cellules sanguines (soit celles qui circulent, soit celles qui sont constitutivement distribues dans diffrents tissus). Hors homostasie, il a t possible didentifier une rgulation coordonne de la production des cellules, dpendante dhmopotines transitoirement synthtises et scrtes par les lymphocytes T ou par des cellules dautres lignages actives par les lymphocytes T. Actuellement, in vitro, la dtection des prcurseurs des lignes granulocytaires et du systme phagocytaire mononucl nest possible quen prsence de ces hmopotines. Quatre facteurs de croissance ont t purifis et caractriss sur la base de leur activit in vitro sur des prcurseurs des tissus hmatopotiques. Chacun dentre eux stimule la formation de colonies de granulocytes neutrophiles (G) et/ou de macrophages (M) dans des cultures semi-solides, do le sigle CSF (colony stimulating factor). Tandis que le M-CSF (= CSF-1) permet de rvler essentiellement la prsence de prcurseurs unipotents du systme phagocytaire mononucl, le G-CSF rvle la prsence de prcurseurs unipotents dtermins dans la ligne des granulocytes neutrophiles. Outre ces deux facteurs actifs sur des prcurseurs unipotents, il convient de citer deux autres facteurs capables dagir sur des prcurseurs bipotents (GM-CSF), voire pluripotents (multi CSF = interleukine 3 = multi-hemopoietic growth factor).
Parmi les rgulateurs ngatifs galement prouvs dans des systmes in vitro vis--vis de ces prcurseurs, signalons les prostaglandines E, qui inhibent la formation des colonies GM-CSF-dpendantes, et peut-tre la lactoferrine (mtabolite des granules secondaires des neutrophiles), qui inhiberait la production du GM-CSF. Dautres donnes indiquent galement lactivit inhibitrice des IFN a, b et c, du TGF b, du TNF a, de MIP1b, dans le milieu de culture semi-solide en prsence de doses optimales de facteurs de croissance. Dans les conditions de culture en milieu liquide, il existe des lments en faveur de lexistence dun prcurseur mdullaire murin sensible au GM-CSF, prcurseur qui donne naissance des agrgats cellulaires contenant des granulocytes neutrophiles, des cellules phagocytaires mononucles et des leucocytes dendritiques. Toutefois, le GM-CSF nest pas le seul facteur de prolifration/diffrenciation dont dpendent la production et le renouvellement des leucocytes dendritiques, comme en tmoigne ltude rcente de souris dont le gne du GM-CSF a t inactiv. Chez ces souris, les systmes phagocytaires mononucl et dendritique sont normaux. Soulignons aussi que lexistence dune mutation spontane dans le gne du M-CSF (op/ op) na deffet persistant que dans des populations de cellules trs diffrencies du systme phagocytaire mononucl que sont les ostoclastes et les macrophages de lovaire, de lunit utroplacentaire et du tissu mammaire. Hors homostasie, de nombreuses donnes indiquent que les hmopotines/cytokines peuvent prendre transitoirement le relais pour assurer le renouvellement, voire la production accrue dun lignage cellulaire dtect dans un tissu priphrique, site de remodelage chronique.
Leucocytes dendritiques et systme phagocytaire mononucl

Les lignages des leucocytes dendritiques entretiennent des relations avec les cellules du systme phagocytaire mononucl. [76-79] Il importe de souligner que les leucocytes dendritiques, dans les tissus non lymphodes priphriques situs linterface avec le milieu extrieur (par exemple les cellules de Langerhans dans lpiderme, les leucocytes dendritiques dans le chorion de larbre respiratoire) sont mobilisables dans les organes lymphodes drainant le site o ils se trouvent, ds que ce site est le lieu dune perturbation. Ils expriment constitutivement les molcules de classe II du CMH dans des organelles subcellulaires uniques do elles sont ultrieurement dlivres la membrane plasmique. Ces leucocytes dendritiques ont une fonction majeure pour lactivation des lymphocytes T CD4 et CD8 quiescents, nafs , cest--dire qui nont pas encore fait lobjet dune activation dans les organes lymphodes secondaires. Il a dj t soulign que ce lignage est galement dorigine hmatopotique et que lon commence seulement en apprcier lhtrognit et galement la remarquable flexibilit. Cest tardivement au cours du processus de diffrenciation que lon peut actuellement distinguer les cellules du systme phagocytaire mononucl et les cellules du systme des leucocytes dendritiques : chez la souris, cest seulement au stade de cellules de Langerhans migrant vers les ganglions lymphatiques que les cellules expriment moins de rcepteurs du CSF-1 que les cellules prsentes dans lpiderme et expriment un plus grand nombre de rcepteurs du GM-CSF. cette tape o les leucocytes dendritiques expriment dj constitutivement des molcules de classe II du CMH, certaines cellules ont aussi gard la proprit de phagocytose, proprit quelles vont perdre ds leur arrive dans lorgane lymphode o elles sont mobilises aussitt quil y a perturbation de lhomostasie du complexe piderme/ derme. Chez lhomme, les relations entre ces deux systmes sont certainement semblables ; soulignons quil est en effet possible dinduire la diffrenciation de leucocytes dendritiques partir dune fraction de monocytes sanguins CD14 + ; ces leucocytes dendritiques sont capables dactiver des lymphocytes T nafs.
Hmatologie
Mthodes dtudes : prsent et futur

Divers ractifs et mthodes sont dores et dj disponibles, dautres sont encore dvelopper pour lidentification et la caractrisation, lhomostasie, des leucocytes du systme phagocytaire mononucl in situ, i.e. au niveau des tissus. Donnes rcentes et volution prvisible sont rsumes ici. Que les tudes soient ralises sur des populations cellulaires isoles ou, in situ, sur coupes de tissus, les ractifs actuellement disponibles se rpartissent en trois groupes : substrats denzymes exprimes exclusivement au sein de ces cellules ; populations de plusieurs anticorps dont la production a t induite par une molcule singulire une sous-population de macrophages, anticorps monoclonaux, autres ligands obtenus par manipulation gntique, par exemple des molcules chimriques dans lesquelles le fragment Fc des Ig a t fusionn au domaine riche en cystine du rcepteur du mannose ; [80-82] sondes oligonuclotidiques... La spcificit allgue de ces ractifs doit toujours faire lobjet dune analyse critique, particulirement pour les anticorps : il est ncessaire de bien apprhender comment ont t cribls de nombreux anticorps annoncs comme spcifiques des cellules du systme phagocytaire mononucl. titre dexemple, si Mac1 (M1/70) - anticorps monoclonal de rat qui se lie lintgrine CR3 (CD18/ CD11b) des cellules de souris et dhomme - est utilis seul, il nest pas possible didentifier les cellules du systme phagocytaire mononucl, puisque cette b2 intgrine est exprime aussi par dautres cellules lymphomylodes (neutrophiles, lymphocytes B CD5+ de la souris...). Les ateliers de standardisation des ractifs, la rigueur avec laquelle sont analyses les donnes soumises publication, devraient permettre dharmoniser tous ces points relativement rapidement. Soulignons lapport des criblages danticorps et de gnes qui reposent sur lanalyse de fonctions des monocytes/macrophages, comme leur liaison un autre type cellulaire, leur adhsion un substrat (in vitro, coupe de tissu...) ; les donnes dsormais prsentes dans de nombreuses publications en tmoignent. En outre, pour la souris, la possibilit dinactiver des gnes et dy substituer ceux de protines naturellement fluorescentes (par exemple la protine naturellement fluorescente/GFP...) par des mthodes de recombinaison homologue (knock in) et dapprcier quels sont les effets de manipulations gntiques diverses est une source dinformations essentielles et de plus en plus aisment accessibles. Il peut paratre surprenant que ces donnes restent aussi mal apprhendes. La demi-vie des macrophages tissulaires varie selon les tissus tudis : certains sont renouvels partir de macrophages in situ, dautres sont renouvels partir de monocytes au cours dun processus dont ltude va enfin pouvoir tre ralise grce lutilisation combine de diffrentes approches et de nouveaux ractifs, chez la souris. En effet, il est maintenant possible dliminer transitoirement des macrophages tissulaires grce lutilisation de liposomes contenant des produits toxiques, ou de manipulations gntiques (par exemple introduction et expression du transgne qui spcifie la synthse du rcepteur de la toxine diphtrique). Il est ainsi possible dliminer les cellules de Kpffer, les macrophages de la zone marginale de la rate, les macrophages alvolaires ou la microglie, en faisant varier les voies dinoculation, soit des liposomes, soit de la toxine diphtrique. Des donnes trs rcentes permettent de privilgier lhypothse selon laquelle les scavengerreceptors/rcepteurs boueurs de type I et II seraient des rcepteurs impliqus dans la localisation (le homing) des monocytes qui renouvellent les macrophages tissulaires. Lexistence danticorps affins pour ces rcepteurs va permettre dprouver la validit de cette hypothse ; en outre, rcemment, dautres investigateurs ont tabli lexistence de deux populations de monocytes, lune qui serait essentiellement implique dans le renouvellement des macrophages tissulaires, lautre qui serait essentiellement mobilise dans des sites o se dveloppent des processus inflammatoires. [83]
Hmatologie
Perspectives danalyse fonctionnelle

Les cellules phagocytaires sont htrognes in vivo, lchelle des tissus o se dploient des processus inflammatoires Tindpendants : quelles fonctions ont t et seront analysables ? La mobilisation des cellules phagocytaires est analysable in vivo grce la chambre de Clark (oreille de lapin) et la chambre dAlgire (souris). Chez lhomme, lexploration de ce stade de la raction inflammatoire est ralise avec la technique de Rebck ou lutilisation dagents vsicants (analyse morphologique de la nature et du nombre des cellules mobilises, analyse fonctionnelle). Des dficits humains de mobilisation des granulocytes (et des monocytes) ont pu tre attribus un dfaut de lexpression des b2 intgrines. Chez la souris, la cavit pritonale a t un compartiment trs utilis pour apprcier la nature des signaux inflammatoires/contreinflammatoires (chimiokines, cytokines, molcules dadhsion) impliqus dans le recrutement/la diffrenciation des monocytes. La disponibilit de souris dont les gnomes ont t manipuls au niveau des gnes qui codent des slectines, des adressines, des cytokines ou des senseurs (CD14, TLR4, TLR9, NOD2) est prcieuse pour analyser, in situ et squentiellement, le recrutement des monocytes et leur programmation vers deux phnotypes : phnotype transitoirement microbicide, puis phnotype traduisant leur contribution des processus de rparation et de retour lhomostasie des tissus. Toutes ces donnes alimentent des explorations plus pertinentes avec les leucocytes phagocytaires humains provenant du sang ou dautres chantillons biologiques, par exemple produit de lavage bronchoalvolaire. [84-88] Ces tudes facilitent galement les analyses haut dbit (transcriptomes, protomes, glycomes...) menes sur les mmes cellules humaines.
Aspects topologiques et chronologiques

Les monocytes, les macrophages, les leucocytes dendritiques tissulaires sont prsents au sein des organes lymphodes secondaires puis des tissus non lymphodes des mammifres lhomostasie ou hors homostasie : o et quand interviennent ces leucocytes phagocytaires ?
Organes lymphodes primaires

Au sein des organes lymphodes primaires que sont la moelle osseuse et le thymus - chez les mammifres - les macrophages ont des fonctions de clairance des lymphocytes B et T slectionns ngativement et engags dans le processus de mort par apoptose. [89-92]
Ganglions lymphatiques
Au sein des organes lymphodes secondaires que sont les ganglions lymphatiques, lhomostasie, les macrophages sont essentiellement localiss au niveau du sinus sous-capsulaire l o circule la lymphe, au niveau du follicule primaire, dans la zone riche en lymphocytes B. Selon des hypothses raisonnables, les fonctions constitutives de ces sous-populations des macrophages, dans ces conditions dhomostasie, relvent des processus complexes que sont : la dlivrance de la lymphe et le contrle de la nature de son contenu cellulaire ; la recirculation des lymphocytes B et T. En ce qui concerne les macrophages du sinus sous-capsulaire, il est probable quils surveillent le contenu molculaire de la lymphe et retiennent puis phagocytent les cellules de Langerhans qui migrent lhomostasie depuis lpiderme. En ce qui concerne les macrophages du follicule germinatif, la fonction la plus probable est celle de la clairance aphlogistique des lymphocytes B engags dans un processus apoptotique, traduction du processus de slection ngative de ces lymphocytes, sites de processus de mutation somatique.
Rate
Dans la rate, au niveau de la zone marginale (souris, rat) ou de la zone prifolliculaire (homme), les diffrentes souspopulations de macrophages tablissent des interactions entre autres avec dautres leucocytes non T non B et avec des lymphocytes T et B : dans ce domaine localis entre la pulpe rouge et la pulpe blanche, les lymphocytes T et B adhrent plus ou moins transitoirement aux macrophages mtallophiles, [93] proprit qui permet de suggrer lexistence dun phnomne de triage vers la matrice de la pulpe blanche de la rate o ils recirculent.
Interaction entre les leucocytes phagocytaires et les tissus

Les leucocytes phagocytaires interagissent avec les tissus que des micro-organismes parasites dtournent comme des biotopes durables : comment des micro-organismes parasites vont-ils permettre de rvler les proprits contre-inflammatoires singulires chaque tissu, voire chaque compartiment au sein dun tissu ?
Prambule Tissus non lymphodes

Ds quun tissu priphrique non lymphode (peau, poumon...) est le sige dune perturbation de son homostasie, ce site et le tissu/lorgane lymphode qui le draine deviennent des microenvironnements, siges du dveloppement squentiel de processus favorables de multiples interactions cellulaires, dpendantes soit de contacts intercellulaires de dure variable, soit de la prsence transitoire de mdiateurs solubles. Les processus prcoces impliquent, soit les fonctions constitutives deffecteurs molculaires et cellulaires rsidant dans ce tissu lhomostasie, soit le recrutement deffecteurs sanguins dont la production est constitutive. Ces processus sont rapidement mis en jeu ; leur volution dpend des lments cellulaires et molculaires environnementaux auxquels les effecteurs de ces processus sont sensibles : les effecteurs peuvent tre molculaires (par exemple, le systme multimolculaire du complment ), ou cellulaires comme les macrophages et mastocytes rsidant dans la matrice extracellulaire, puis les polynuclaires neutrophiles et les monocytes mobiliss partir du sang. Les processus plus tardifs impliquent des effecteurs dont la production et/ou les fonctions sont inductibles : ces processus sont perceptibles dans le site do ont t mis les signaux inducteurs et sont dpendants de nombreux vnements discrets temporellement et spatialement. En effet, ils sont dabord dpendants de lactivation, de lexpansion clonale et de la diffrenciation de lymphocytes T et B, en gnral dans les tissus spcialiss que sont les organes lymphodes priphriques (ganglions lymphatiques, plaques de Peyer, pulpe blanche de la rate), les tissus lymphodes associs au tube digestif, la muqueuse respiratoire, la muqueuse gnitale ; une fois sortis de ces tissus lymphodes, les effecteurs sont mobiliss dans le tissu priphrique non lymphode sige de la perturbation, si celle-ci a persist (processus infectieux, par exemple). Ces processus sont soumis des rgulations dont les supports sont le plus souvent des molcules synthtises localement et transitoirement : cytokines, chimiokines, molcules transmembranaires de cosignalisation exprimes par les cellules rsidentes et/ou recrutes dans le tissu non lymphode sige du processus inflammatoire, dorigine infectieuse ou non. [94-96] Dans ces tissus lymphodes et non lymphodes siges de perturbation, quelles sont donc les fonctions des cellules du systme phagocytaire mononucl ? Leur prsence constitutive dans tous les tissus au sein du territoire pri- ou extravasculaire (95-98 %) et dans le compartiment sanguin (2-5 %) rend compte des fonctions essentielles de ces cellules dans linitiation et la rgulation du processus inflammatoire (synthse de cytokines actives sur les cellules endothliales des veinules postcapillaires, sur les cellules du compartiment sanguin). Les macrophages du stroma des tissus hmatopotiques et lymphodes, la microglie (macrophages du systme nerveux central), les macrophages de certains tissus non lymphodes (par exemple les cellules de Kpffer qui tapissent les sinusodes hpatiques, les macrophages alvolaires du poumon...) sont enfin lobjet de ces analyses trs prcoces ex vivo et in situ. Jusqu trs rcemment, ce sont surtout les monocytes recruts dans le site o se dveloppe et persiste un processus inflammatoire, dorigine infectieuse ou non, qui ont fait lobjet des tudes les plus dtailles ex vivo. Nous avons dj soulign que par leur fonction phagocytaire des corps ou cellules apoptotiques, les leucocytes phagocytaires mononucls ont un rle primaire et essentiel dans le maintien de la structure et des fonctions homostatiques de tissus comme la moelle osseuse ou le cerveau. Cette fonction de clairance non seulement ne cre pas de processus inflammatoires mais en outre cre un environnement contre-inflammatoire. Une hypothse pour rendre compte de labsence d activation de ces macrophages rsidents serait leur capacit constitutive synthtiser et scrter continuellement des molcules dsactivatrices comme le TGF b, lIL10, voire dautres non encore identifies. Dans les organes lymphodes, il est probable que les cellules du systme phagocytaire mononucl interviennent plus par leur capacit de clairance de leucocytes non T non B dlivrs par les vaisseaux lymphatiques affrents et privs de leurs ligands antiapoptotiques, lymphocytes contreslectionns , que par des fonctions dapprtement et de protolyse des protines pour gnrer les ligands membranaires des rcepteurs des lymphocytes T. De plus en plus de donnes indiquent que les leucocytes dendritiques rsidents qui sont dlivrs constitutivement dans le ganglion cutan drainant (par exemple les cellules de Langerhans) sont des sources de signaux tolrognes pour les lymphocytes T, ou maintiennent la population de cellules rgulatrices naturelles CD4+ CD25++ CTLA4+ par leur capacit non seulement produire et exprimer leur membrane les ligands des rcepteurs des lymphocytes T mais aussi exprimer constitutivement les molcules de cosignalisation ncessaires pour engager les lymphocytes T dans le processus de prolifration et dexpression de nouvelles fonctions rgulatrices. Dans ce cadre, il est probable que les macrophages des ganglions co-interviennent avec ces leucocytes dendritiques en synthtisant des cytokines (TGF b/IL10...) dterminantes pour orienter les lymphocytes T vers un phnotype contre-inflammatoire. Au niveau des tissus non lymphodes, siges dune perturbation durable de leur homostasie originelle, leur participation prcoce puis tardive (sous forme de macrophages rsidents, recrutement de monocytes) rvlera leur activit inductible de production de cytokines (TNF a, IL1, IL12), ou leur comptence tre actives par lIFN c, le GM-CSF, ou leur sensibilit lIL4, lIL10, lIL13 ou le TGF b, signaux contribuant leur dsactivation. En dautres termes, sera rvle la plasticit, soit populationnelle, soit individuelle de leucocytes phagocytaires mononucls exposs en continu une combinatoire unique et dynamique de chimiokines/cytokines dont les sources sont multiples : outre celles scrtes par dautres leucocytes non T ou par des lymphocytes T, peuvent galement contribuer celles qui sont lies aux protoglycanes de la matrice extracellulaire. Au sein du systme nerveux central et au niveau des organes endocriniens, les cellules du systme phagocytaire mononucl ont certainement un rle dterminant - via leur activit de clairance - au cours du dveloppement des tissus. lhomostasie, quand ces programmes de dveloppement sont achevs, leurs fonctions restent obscures. Au niveau du systme nerveux central, est-ce que la microglie participe lintgrit de linfrastructure architecturale et fonctionnelle au mme titre que la macroglie (astrocytes, oligodendrocytes) ?
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Parasites intracellulaires : un modle dtude

Les parasites intracellulaires sont en quelque sorte des sondes vivantes uniques pour dtecter les proprits singulires des leucocytes phagocytaires lhomostasie dans les diffrents tissus que ces parasites dtournent comme niches. Lexemple des parasites intracellulaires que sont Mycobacterium tuberculosis ou Leishmania spp. va permettre de dployer les arguments qui justifient lexergue de ce dernier paragraphe.
les fonctions physiologiques des monocytes-macrophages et leur dtournement possible par des micro-organismes parasites. Les donnes que gnreront ces explorations devraient permettre de proposer des interventions subtiles pour interfrer avec les diffrentes formes de parasitisme quexercent des microorganismes comme les lentivirus, Mycobacterium tuberculosis [100] ou Plasmodium falciparum.
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Rfrences
[1] [2] Kaufmann S, Medzhitov R, Gordon S. The innate immune response to infection. Washington: ASM Press; 2004. Joseph S, Bradley M, Castrillo A, Bruhn K, Mak P, Pei L, et al. LXRdependent gene expression is important for macrophage survival and the innate immune response. Cell 2004;119:299-309. Van Furth R. Mononuclear phagocytes. Biology of monocytes and macrophages. Dortrecht: Kluwer Academic Publication; 1992. Gordon S. The macrophage as therapeutic target. New York: SpringerVerlag; 2004. Metchnikov E. Phagocytosis and immunity. London: British Medical Association; 1891. Tauber A. Metchnikoff and the phagocytosis theory. Nat Rev Mol Cell Biol 2003;4:897-901. Rabinovitch M. Professional and non-professional phagocytes, an introduction. Trends Cell Biol 1995;5:85-7. Mills K. Regulatory T cells: friend or foe in immunity to infection? Nat Rev Immunol 2004;44:1-5. Cohn Z. The macrophage versatile element of inammation. London: The Harvey Lectures Series; 1983. Stein M, Keshav S. The versatility of macrophages: a review. Clin Exp Allergy 1992;22:19-27. Stout R, Suttles J. Functional plasticity of macrophages: reversible adaptation to changing microenvironments. J Leukoc Biol 2004;76: 509-19. Gordon S, Fraser I, Nath D, Hughes P, Clarke S. Macrophages in tissues and in vitro. Curr Opin Immunol 1992;4:25-32. Aderem A. Phagocytosis and the inammatory response. J Infect Dis 2003;187(suppl2):S340-S345. Aderem A, Underhill D. Mechanisms of phagocytosis in macrophages. Annu Rev Immunol 1999;17:593-623. Greenberg S, Grinstein S. Phagocytosis and innate immunity. Curr Opin Immunol 2002;14:136-45. Kwiatkowska K, Sobota A. Signaling pathways in phagocytosis. Bioessays 1999;21:422-31. Brown E. Phagocytosis. Bioessays 1995;17:109-17. Cannon G, Swanson J. The macrophage capacity for phagocytosis. J Cell Sci 1992;101:907-13. Griffiths G. On phagosome individuality and membrane signalling networks. Trends Cell Biol 2004;14:343-51. Ackerman A, Kyritsis C, Tampe R, Cresswell P. Early phagosomes in dendritic cells form a cellular compartment sufficient for cross presentation of exogenous antigenous. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:12889-94. Gagnon E, Duclos S, Rondeau C, Chevet E, Cameron P, SteeleMortimer O, et al. Endoplasmic reticulum-mediated phagocytosis is a mechanism of entry into macrophages. Cell 2002;110:119-31. Houde M, Bertholet S, Gagnon E, Brunet S, Goyette G, Laplante A, et al. Phagosomes are competent organelles for antigen crosspresentation. Nature 2003;425:402-6. Metcalf D. The hemopoietic regulators: an embarrassment of riches. Bioassays 1992;14:799-805. Aebersold R, Mann M. Mass spectrometry-based proteomics. Nature 2003;422:198. Benner S. Interpretive proteomics-nding biological meaning in genome and proteome databases. Adv Enzyme Regul 2003;43:271-359. Boguski M, McIntosh M. Biomedical informatics for proteomics. Nature 2003;422:233. Gotthardt D, Warnatz H, Henschel O, Bruckert F, Schleicher M, Soldati T. High-resolution dissection of phagosome maturation reveals distinct membrane trafficking phases. Mol Biol Cell 2002;13:3508-20. Gordon S. Biology of the macrophage. J Cell Sci 1986;4(suppl): 267-86. Gordon S. Macrophages and the immune response. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2003.
Mycobacterium tuberculosis
Dans les conditions naturelles de dlivrance de Mycobacterium tuberculosis, leffectif des populations bactriennes qui atteignent lhte naturel est faible, voire trs faible ; ce petit nombre de mycobactries stablit sans crer de processus inflammatoire, voire dtourne les proprits migratoires constitutives de leucocytes dendritiques qui deviennent des leucocytes navettes rendant compte de la dlivrance de bactries dans les ganglions drainant leur site dentre. Dans le tissu en aval du ganglion, ces processus se traduisent par lamplification de leffectif de la population des mycobactries. Ce sont des tudes au niveau du foie de souris de laboratoire C57BL/6 auxquelles avait t inocul un faible inoculum de Mycobacterium tuberculosis par voie veineuse qui ont permis dapprhender ces quelques traits de vie de Mycobacterium tuberculosis aprs une phase damplification de la population des mycobactries dans les cellules de Kpffer ; en effet, des lymphocytes CD4 et CD8 sont recruts dans le foie, ce qui se traduit par le fait que les mycobactries sont reprogrammes vers un programme de latence dautant plus stable que la tension dO2 est faible et que sont maintenus le recrutement et les fonctions des lymphocytes, dont il serait essentiel dapprhender les diffrentes spcificits. Il va tre primordial de cribler - non pas la rate - mais le ganglion cliaque drainant lespace porte du foie, pour caractriser le rpertoire et les fonctions effectrices et rgulatrices de cette premire vague de lymphocytes T.
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Leishmania spp
Lautre exemple repose sur un modle de plus en plus pris en considration : il sagit du modle reposant sur linoculation intradermique dun faible inoculum de promastigotes mtacycliques de Leishmania major chez les souris C57BL/6. Ltablissement des parasites et les premires phases de lamplification de leffectif de leur descendance - les amastigotes tmoignent de leurs proprits de dtournement des macrophages, dont ils accentuent les proprits antiphlogistiques. Il y succde une phase de rduction de la charge parasitaire, initie par le recrutement de lymphocytes T CD4 et CD8 pro-inflammatoires. Notons que cest cette phase que se dveloppe une lsion transitoire dont la gurison est amorce et maintenue par des processus en cours dexploration : y contribuent entre autres des lymphocytes T rgulateurs naturels, des leucocytes dendritiques, voire dautres lignages non leucocytaires. Les sites o se diffrencient les lymphocytes rgulateurs naturels doivent tre prciss : sagit-il des ganglions drainant des tissus cutans distants quatteignent des parasites dont la prsence ne se manifeste pas par des lsions et dont leffectif reste faible et stable ? Des rponses ces questions permettront en outre de rvler les proprits de remodelage physiologique des tissus que peut dtourner la descendance transmissible des parasites. [97, 98]
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Conclusions/perspectives
En tant quobjets scientifiques, les monocytes, les macrophages, les leucocytes dendritiques ont t reconnus chez des organismes multicellulaires comme modles dont les gnomes sont squencs et en cours dannotation. La drosophile, C. elegans, [99] la souris de laboratoire ont t et resteront des organismes modles prcieux pour alimenter nos investigations non invasives chez les tres humains. La manipulation des gnomes de ces animaux modles nous offre des conditions exprimentales uniques pour apprhender encore plus finement
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[25] [26] [27]
[28] [29]
11
[30] Leenen P, Campbell P. Heterogeneity of mononuclear phagocytes: an interpretive review. New York: Plenum Press; 1993. [31] Lewis C, McGee JD. The natural immune system. Oxford: IRL Press; 1992. [32] Bonilla F, Fujita R, Pivniouk V, Chan A, Geha R. Adaptor proteins SLP-76 and BLNK both are expressed by murine macrophages and are linked to signalling via Fc receptors I and II/III. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:1725-30. [33] Booth J, Kim M, Jankowski A, Schreiber A, Grinstein S. Contrasting requirements for ubiquitylation during Fc receptor-mediated endocytosis and phagocytosis. EMBO J 2002;21:251-8. [34] Bretschneider T, Diez S, Anderson K, Heuser H, Clarke M, MullerTaubenberger A, et al. Dynamic actin patterns and Arp2/3 assembly at the substrate-attached surface of motile cells. Curr Biol 2004;14:1-0. [35] Caron E, Hall A. Identication of two distinct mechanisms of phagocytosis controlled by different Rho GTPases. Science 1998;282: 1717-21. [36] Castellano F, Chavrier P, Caron E.Actin dynamics during phagocytosis. Semin Immunol 2001;13:347-55. [37] Castellano F, Montcourrier P, Chavrier P. Membrane recruitment of Rac1 triggers phagocytosis. J Cell Sci 2000;113:2955-61. [38] Chimini G, Chavrier P. Function of Rho family proteins in actin dynamics during phagocytosis and engulfment. Nat Cell Biol 2000;2: E191-E196. [39] Cougoule C, Wiedemann A, Lim J, Caron E. Phagocytosis, an alternative model system for the study of cell adhesion. Semin Cell Dev Biol 2004;15:679-89. [40] Diakonova M, Bokoch G, Swanson J. Dynamics of cytoskeletal proteins during Fcgamma receptor-mediated phagocytosis in macrophages. Mol Biol Cell 2002;13:402-11. [41] Gillooly D, Simonsen A, Stenmark H. Phosphoinositides and phagocytosis. J Cell Biol 2001;155:15-7. [42] Gruenberg J. Membrane traffic in endocytosis. Annu Rev Cell Biol 1989;5:543. [43] Henry R, Hoppe A, Joshi N, Swanson J. The uniformity of phagosome maturation in macrophages. J Cell Biol 2004;164:185-94. [44] Holevinsky K, Nelson D. Membrane capacitance changes associated with particle uptake during phagocytosis in macrophages. Biophys J 1998;75:2577-86. [45] RupperA, Cardelli J. Regulation of phagocytosis and endo-phagosomal trafficking pathways in D. discoideum discoideum. Biochim Biophys Acta 2001;1525:205-16. [46] Scianimanico S, Desrosiers M, Dermine J, Meresse S, Descoteaux A, Desjardins M. Impaired recruitment of the small GTPase rab7 correlates with the inhibition of phagosome maturation by Leishmania donovani promastigotes. Cell Microbiol 1999;1:19-32. [47] Underhill D, Gantner B. Integration of Toll-like receptor and phagocytic signaling for tailored immunity. Microbes Infect 2004;6: 1368-73. [48] Via L, Deretic D, Ulmer R, Hibler N, Huber L, Deretic V. Arrest of mycobacterial phagosome maturation is caused by a block in vesicle fusion between stages controlled by rab5 and rab7. J Biol Chem 1997; 272:13326-31. [49] Weisman R, Korn E. Phagocytosis of latex beads by Acanthamoeba. I. Biochemical properties. Biochemistry 1967;6:485-97. [50] Burke B, GiannoudisA, Corke K, Gill D, Wells M, Ziegler-Heitbrock L, et al. Hypoxia-induced gene expression in human macrophages. Implications for ischemic tissues and hypoxia-regulated gene therapy. Am J Pathol 2003;163:1233-43. [51] Cramer T, Yamanishi Y, Clausen B, Frster I, Pawlinski R, Mackman N, et al. HIF-1 alpha is essential for myeloid cell-mediated inammation. Cell 2003;112:645-57. [52] Huang L, Bunn H. Hypoxia-inducible factor and its biomedical relevance. J Biol Chem 2003;278:19575-8. [53] Lewis J, Lee J, Underwood J, HarrisA, Lewis C. Macrophage responses to hypoxia: relevance to disease mechanisms. J Leukoc Biol 1999;66: 889-900. [54] Marx J. How cells endure low oxygen. Science 2004;303:1454-6. [55] Soldati T. Unconventional myosins, actin dynamics and endocytosis: a mnage trois? Traffc 2003;4:358-66. [56] Fang F. Antimicrobial reactive oxygen and nitrogen species: concepts and controversies. Nat Rev Microbiol 2004;2:820-32. [57] MacMicking J, Xie Q, Nathan C. Nitric oxide and macrophage function. Annu Rev Immunol 1997;15:323-50. [58] Shiloh M, MacMicking J, Nicholson S, Brause J, Potter S, Marino M, et al. Phenotype of mice and macrophages decient in both phagocyte oxidase and inducible nitric oxide synthase. Immunity 1999;10:29-38.
[59] Ellgaard L, Helenius A. Quality control in the endoplasmic reticulum. Nat Rev Mol Cell Biol 2003;4:181-91. [60] Cresswell P. The biochemistry and cell biology of antigen processing. In: Paul WE, editor. Fundamental immunology. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2003. p. 613-29. [61] Dupasquier M, Stoitzner P, Oudenaren A, Romani N, Leenen P. Macrophages and dendritic cells constitute a major subpopulation of cells in the mouse dermis. J Invest Dermatol 2004;123:876-9. [62] Duclos S, Corsini R, Desjardins M. Remodeling of endosomes during lysosomes biogenesis involves kiss and run fusion events regulated by rab5. J Cell Sci 2003;116(Pt5):907-18. [63] Araki N, Hatae T, Furukawa A, Swanson J. Phosphoinositide-3-kinaseindependent contractile activities associated with Fc gamma-receptormediated phagocytosis and macropinocytosis in macrophages. J Cell Biol 2003;116:247-57. [64] Desjardins M, Huber L, Parton R, Griffiths G. Biogenesis of phagolysosomes proceeds through a sequential series of interactions with the endocytic apparatus. J Cell Sci 1994;124:677-88. [65] Desjardins M, Nzala N, Corsini R, Rondeau C. Maturation of phagosomes is accompanied by changes in their fusion properties and size-selective acquisition of solute materials from endosomes. J Cell Sci 1997;110:2303-14. [66] Garin J, Diez R, Kieffer S, Dermine J, Duclos S, Gagnon E, et al. The phagosome proteome: insight into phagosome functions. J Cell Biol 2001;152:165-80. [67] Sweet M, Hume D. Endotoxin signal transduction in macrophages. J Leukoc Biol 1996;60:8-26. [68] Sweet M, Stacey K, Kakuda D, Markovich D, Hume D. IFN-gamma primes macrophage responses to bacterial DNA. J Interferon Cytokine Res 1998;18:263-71. [69] Dobrovolskaia M, Vogen S. Toll receptors, CD14 and macrophage activation and deactivation by LPS. Microbes Infect 2002;4:903-14. [70] Fraser I, Stuart L, Ezekowitz A. TLR-independent pattern recognition receptors and anti-inammatory mechanisms. J Endotoxin Res 2004; 10:120-4. [71] Mita Y, Dobashi K, Shimizu Y, Nakazawa T, Mori M. Toll-like receptor 2 and 4 surface expressions on human monocytes are modulated by interferon-gamma and macrophage colony-stimulating factor. Immunol Lett 2001;78:97-101. [72] Netea M, Van der Meer J, Kullberg BJ. Toll-like receptors as an escape mechanism from the host defense. Trends Microbiol 2004;12:484-8. [73] Crocker P, Milon G. Macrophages in the control of haematopoiesis. Oxford: IRL Press; 1992. [74] Roth P, Stanley E. The biology of CSF-1 and its receptor. Curr Top Microbiol Immunol 1992;181:141-67. [75] Xaus J, Comalada M, Valledor A, Cardo M, Herrero C, Soler C, et al. Molecular mechanisms involved in macrophage survival, proliferation, activation or apoptosis. Immunobiology 2001;204:543-50. [76] Foti M, Granucci F, Ricciardi-Castagnoli P. A central role for tissueresident dendritic cells in innate responses. Trends Immunol 2004;25: 650-4. [77] Liu Y. Dendritic cell subsets and lineages, and their functions in innate and adaptive immunity. Cell 2001;106:259-62. [78] Moser M. Dendritic cells. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. [79] Williams L, Egner W, Hart D. Isolation and function of human dendritic cells. Int Rev Cytol 1994;153:41-103. [80] Hughes P, Fraser I, Gordon S. Murine macrophage scavenger receptor: adhesion, function and expression. Immunol Lett 1994;43:7-14. [81] McGreal E, Martinez-Pomares L, Gordon S. Divergent roles for C-type lectins expressed by cells of the innate immune system. Mol Immunol 2004;41:1109-21. [82] Pontow S, Kery V, Stahl P. Mannose receptor. Int Rev Cytol 1992;137B: 221-44. [83] Geissmann F, Jung S, Littman D. Blood monocytes consist of two principal subsets with distinct migratory properties. Immunity 2003;19: 71-82. [84] Bosisio D, Polentarutti N, Sironi M, Bernasconi S, Miyake K, Webb G, et al. Stimulation of Toll-like receptor 4 expression in human mononuclear phagocytes by interferon-gamma: a molecular basis for priming and synergism with bacterial lipopolysaccharide. Blood 2002; 99:3427-31. [85] De Gregorio E, Rappuoli R. Inside sensors detecting outside pathogens. Nat Immunol 2004;5:1099-100. [86] Kobayashi S, Braughton K, Whitney A, Voyich J, Schwan T, Musser J, et al. Bacterial pathogens modulate an apoptosis differentiation program in human neutrophils. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: 10948-53.
Hmatologie
12
[87] ONeill L. TLRs: Professor Mechnikov, sit on your hat. Trends Immunol 2004;25:687-93. [88] Tapper H, Herwald H. Modulation of membrane traffic by microorganisms. Contrib Microbiol 2003;10:58-74. [89] Hirt U, Leist M. Rapid, noninammatory and PS-dependent phagocytic clearance of necrotic cells. Cell Death Differ 2003;10:1156-64. [90] Lucas M, Stuart L, Savill J, Lacy-Hulbert A. Apoptotic cells and innate immune stimuli combine to regulate macrophage cytokine secretion. J Immunol 2003;171:2610-5. [91] RoosA, Xu W, Castellano G, NautaA, Garred P, Daha M, et al.Apivotal role for innate immunity in the clearance of apoptotic cells. Eur J Immunol 2004;34:921-9. [92] Simon H-U. Neutrophil apoptosis pathways and their modications in inammation. Immunol Rev 2003;193:101-10. [93] Kraal G. Cells in the marginal zone of the spleen. Int Rev Cytol 1992; 132:31-74. [94] Bach E, Aguet M, Schreiber R. The IFN gamma receptor: a paradigm for cytokine receptor signaling. Annu Rev Immunol 1997;15:563-91.
[95] Bernabei P, Allione A, Rigamonti L, Bosticardo M, Losana G, Borghi I, et al. Interferon-gamma receptor (IFN-gammaR) chains: a peculiar way to rule the life and death of human lymphocytes. Eur Cytokine Netw 2001;12:6-14. [96] Boehm U, Klamp T, Groot M, Howard J. Cellular responses to interferon-gamma. Annu Rev Immunol 1997;15:749-95. [97] Belkaid Y, Piccirillo C, Mendez S, Shevach E, Sacks D. CD4+ CD25+ regulatory T cells control Leishmania major persistence and immunity. Nature 2002;420:502-7. [98] Belkaid Y, Von Stebut E, Mendez S, Lira R, Caler E, Bertholet S, et al. CD8+ T cells are required for primary immunity in C57Bl/6 mice following low-dose, intradermal challenge with Leishmania major. J Immunol 2002;168:3992-4000. [99] Reddien P, Horvitz H. The engulfment process of programmed cell death in Caenorhabditis elegans. Annu Rev Cell Biol 2004;20:193-221. [100] Monack D, Mueller A, Falkow S. Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen and the host immune system. Nat Rev Microbiol 2004;2:747-65.
G. Milon, Chef de laboratoire, docteur vtrinaire* (gmilon@pasteur.fr). Unit dimmunophysiologie et parasitisme intracellulaire, Institut Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Milon G. Physiologie des cellules monocytaires et macrophagiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hmatologie, 13-012-D-10, 2005.

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13-012-A-10
Syndromes mylodysplasiques et leucmies secondaires

A Merlat F Picard F Dreyfus
Rsum. Les syndromes mylodysplasiques (SMD) sont un groupe htrogne dhmopathies qui traduisent une atteinte clonale de la cellule souche hmatopotique. Ces affections ont un potentiel dvolution, soit vers linsuffisance mdullaire, soit vers une leucmie aigu secondaire. Dans la grande majorit des cas, ce sont des maladies primitives en apparence, mais parfois une tiologie est retrouve : facteurs environnementaux (chimiothrapie pralable, radiations ionisantes, exposition au benzne) ou gntiques. Les SMD sont classs selon leur aspect morphologique (classication franco-amricanobritannique). Ltude cytogntique apporte des lments majeurs pour lapprciation du pronostic. Ces lments interviennent dans la dnition des catgories pronostiques de l International Prognostic Scoring System . Le traitement des SMD de faible risque et du sujet g reste fond sur la transfusion et ventuellement lutilisation des facteurs de croissance. Les SMD de haut risque du sujet plus jeune sont traits par chimiothrapie intensive et/ou greffe de moelle allognique, qui reste le seul traitement curatif.
Mots-cls : syndromes mylodysplasiques, anmie rfractaire, anmie sidroblastique, leucmie mylomonocytaire chronique, alkylants, radiations ionisantes, exposition au benzne, anomalies cytogntiques, transfusion, greffe de cellules souches.
Introduction
Les syndromes mylodysplasiques (SMD), anciennement connus sous le nom danmies rfractaires, reprsentent un groupe htrogne de syndromes dont la caractristique commune est une insuffisance de production mdullaire qualitative. Celle-ci est lie au dveloppement dans la moelle osseuse dune hmatopose clonale drivant dune cellule souche indiffrencie anormale. Les cellules drivant de ce clone sont porteuses danomalies morphologiques (dysmylopose) qui permettent le diagnostic. Il en rsulte plus ou moins long terme une insuffisance mdullaire globale et le risque dmergence dun clone de cellules plus immatures, faisant voluer les SMD vers un tableau de leucmie aigu. On rapproche naturellement les SMD des leucmies aigus secondaires, qui partagent avec eux de nombreux points communs, cliniques et biologiques. Ces leucmies peuvent tre secondaires une pathologie mdullaire sous-jacente, des agressions issues de lenvironnement ou des traitements anticancreux ou immunosuppresseurs.
Lincidence des SMD est estime 70 cas par an pour 100 000 habitants dans la tranche dge de 70 80 ans. En revanche, cest une maladie rare chez le sujet de moins de 50 ans, avec une incidence annuelle de 1 pour 100 000 habitants. Certains auteurs ont soulign laugmentation de frquence des SMD au cours des dernires dcennies. Il pourrait sagir seulement dune meilleure reconnaissance de la maladie par la pratique dhmogrammes systmatiques. Mais le vieillissement de la population et lutilisation croissante dagents mdullotoxiques laissent prvoir une augmentation importante de lincidence des SMD dans lavenir. Dans la grande majorit des cas, ces maladies apparaissent comme primitives. Mais les tudes pidmiologiques permettent de retrouver des facteurs tiologiques dans 10 % des cas de SMD [7, 60].
ANTIMITOTIQUES
Agents alkylants
Le risque leucmogne est surtout le fait des agents alkylants, essentiellement les moutardes azotes, le chlorambucil, le cyclophosphamide, le melphalan et les nitroso-ures [17, 64, 134], mais il nest pas nul pour les autres agents cytotoxiques. Il dpend de la dose et de la frquence dutilisation. Tous les agents alkylants nont pas le mme potentiel oncognique : le melphalan et les moutardes azotes ont un potentiel lev, linverse du cyclophosphamide. Il existe une relation directe entre la dose totale administre et lincidence de SMD : aprs chimiothrapie de type MOPP (mchlorthamine, oncovin, procarbazine, prednisone) pour maladie de Hodgkin, le risque de SMD/leucmie secondaire est de 6,4 % pour six cures et atteint 37,5 % aprs 12 cures [134] . Pour le chlorambucil, le risque de SMD devient important des doses suprieures 1 300 mg. Le risque leucmique dpend aussi du terrain et de la pathologie sous-jacente. Il est par exemple plus important dans le mylome que
Incidence et tiologie
DONNES PIDMIOLOGIQUES
Les SMD sont des hmopathies frquentes partir de 60 ans. On estime quils reprsentent de 3 5 % de lensemble des affections hmatologiques [44, 103].
Annabelle Merlat : Chef de clinique-assistant. Franoise Picard : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Franois Dreyfus : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service dhmatologie, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Merlat A, Picard F et Dreyfus F. Syndromes mylodysplasiques et leucmies secondaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-012-A-10, 2000, 14 p.
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Hmatologie
dans la leucmie lymphode chronique, alors mme que ces affections sont toutes deux traites par des alkylants au long cours [31, 101] . Lincidence des SMD et des leucmies secondaires aux traitements alkylants varie avec le dlai coul depuis la n de la chimiothrapie : elle passe par un maximum entre 5 et 8 ans, mais devient nulle aprs 10 ans. Ces leucmies secondaires sont de classication difficile dans le systme franco-amricano-britannique (FAB). En cas de SMD secondaire, lvolution est rapide vers la forme leucmique et ces formes saccompagnent souvent danomalies des chromosomes 5 ou 7, de mauvais pronostic [103, 119].
lexposition [21, 82]. Il existe un risque leucmique accru aprs chimioradiothrapie pour maladie de Hodgkin par rapport aux patients traits par chimiothrapie seule [134]. Lincidence cumule varie entre 3 et 10 % 10 ans. La radiothrapie est aussi rendue responsable de lincidence plus leve de leucmies secondaires au cours des lymphomes non hodgkiniens, des spondylarthrites ankylosantes irradies et du cancer du col trait par curiethrapie [66, 81]. Le rle des radiations non ionisantes est plus discut.
MALADIES HMATOLOGIQUES ACQUISES
Inhibiteurs de la topo-isomrase II et drivs du platine

Les pipodophyllines, les anthracyclines, le cisplatine sont parfois responsables de leucmies secondaires, surtout aprs leur utilisation rpte et squentielle. Ils sont gnralement responsables de leucmies aigus demble, souvent de type leucmie aigu mylode (LAM) de type 5 ou 4 dans la classication FAB, sans phase de SMD pralable, saccompagnant danomalies chromosomiques particulires, portant sur les rgions 11q23 et 21q11 [45, 120] .
Syndromes myloprolifratifs
Ils ont en commun la possibilit dvolution vers lacutisation. Celle-ci traduit lvolution mme du clone malin initial et laccumulation danomalies cytogntiques. Pour la leucmie mylode chronique, la transformation en leucmie aigu est quasi inluctable, avec ou sans transition par une phase dacclration. Ce sont des leucmies mylodes dans 70 % des cas, lymphodes dans 20 % des cas et indiffrencies dans 10 % des cas. La mylobrose primitive ou splnomgalie mylode se transforme dans 20 30 % des cas. La splnectomie augmenterait lincidence des transformations. La polyglobulie de Vaquez se transforme plus rarement et plus tardivement, dans 10 20 % des cas, aprs plus de 10 ans dvolution [20, 91] . Ladministration de phosphore radioactif augmente de faon importante le risque de leucmie. Celui-ci semble aussi augment, quoique dans de moindres proportions, par lutilisation prolonge dagents alkylants [73, 111]. La thrombocytmie essentielle comporte un risque de transformation de 3 5 %, semblant major par lutilisation des agents alkylants ou de plusieurs inhibiteurs de synthse [48, 73, 129].
Antimtabolites
Les inhibiteurs de la synthse de lacide dsoxyribonuclique (ADN) ne sont en rgle pas responsables de SMD, lexception de lhydroxyure et du pipobroman qui, dans certaines sries de patients traits pour une maladie de Vaquez ou une thrombocytmie essentielle, ont pu induire jusqu 3 % de SMD et de leucmies secondaires [26, 100, 108, 110]. Le risque augmente si ces traitements sont associs. En revanche, le mthotrexate ninduit pas de SMD [108].
Immunosuppresseurs
Le risque est plus difficile dnir, mais il semble que lutilisation dazathioprine accroisse le risque de leucmie secondaire.
Autres affections acquises

Dautres maladies hmatologiques saccompagnent avec une frquence signicative de leucmies secondaires, comme la leucmie lymphode chronique, le mylome, lhmoglobinurie paroxystique nocturne, les lymphomes non hodgkiniens [7, 31, 67]. Les SMD et les leucmies observes dans les pathologies lymphodes sont essentiellement en rapport avec la prise de traitements mdullotoxiques, et non avec une volution clonale. Les SMD et leucmies secondaires au dcours des autogreffes de moelle sont considrs comme la rsultante des traitements pralables, plutt que des conditionnements, avec pour certaines sries une incidence de 15 % 10 ans [134]. Enn, il existe une association non fortuite entre aplasie mdullaire dune part, SMD et leucmie secondaire dautre part, lincidence globale atteignant 30 % dans certaines sries [51].
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Analogues des purines

Fludarabine et 2-chlorodsoxyadnosine peuvent induire des anomalies mdullaires de type SMD, associes dans un seul cas rapport des anomalies caryotypiques [86, 135].
TOXIQUES
Le benzne et ses drivs entranent un risque accru bien dmontr de SMD et de leucmies secondaires. La frquence reste leve dans les pays o lutilisation du benzne na pas t rglemente, dans les industries de la chaussure et du caoutchouc [2, 122, 138] . Les anomalies hmatologiques surviennent entre 8 et 10 ans aprs lexposition et saccompagnent de pertes de matriel sur les chromosomes 5 et 7. Linteraction avec certaines des nombreuses enzymes intervenant dans le mtabolisme du benzne, telles que NQO1 et CYP2E1, favoriserait lmergence des SMD et des leucmies secondaires. Les enqutes cas-tmoins soulignent limportance possible dautres facteurs comme certains hydrocarbures, les solvants et les pesticides. Mais il est difficile dexclure la possibilit dun rle des traces de benzne prsentes dans les hydrocarbures. Enn, le tabagisme est un facteur de risque de SMD et de leucmie secondaire (il est dailleurs lune des principales sources actuelles dexposition au benzne) [138].
RADIATIONS IONISANTES
Un certain nombre daffections congnitales peuvent voluer vers une mylodysplasie ou vers une leucmie secondaire : trisomie du chromosome 8 ou 21, maladie de Fanconi, agranulocytose congnitale, neurobromatose de type 1, syndrome de Noonan, cytopathies mitochondriales. Il existe aussi des formes familiales de SMD [87].
Dans la grande majorit des cas, le SMD est dcouvert loccasion dun hmogramme systmatique, parfois justi par des symptmes peu spciques tels quune asthnie ou une altration de ltat gnral. Lorsquil existe des symptmes rvlateurs spciques, ce sont le plus souvent ceux de lanmie, plus rarement une infection lie la neutropnie ou un syndrome hmorragique [57, 69, 117].
Les arguments en faveur du rle leucmogne des radiations ionisantes sont nombreux et convaincants. Les survivants des bombardements dHiroshima et de Nagasaki ont prsent un pourcentage lev de SMD et de leucmie, 8 10 ans aprs
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SIGNES CLINIQUES
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Lexamen clinique est gnralement assez pauvre, les signes physiques tant le plus souvent en rapport avec linsuffisance mdullaire, essentiellement une pleur cutanomuqueuse et des signes fonctionnels danmie, dautant plus frquents quil sagit de patients gs. En cas de thrombopnie, il peut tre observ un purpura cutan, ptchial ou ecchymotique. La prsence de signes hmorragiques muqueux, notamment de bulles hmorragiques intrabuccales, est un signe de gravit rarement observ lors du diagnostic. Fait notable, les signes hmorragiques peuvent tre prsents malgr un nombre de plaquettes peu ou modrment diminu, car la thrombopnie sassocie frquemment une thrombopathie, les plaquettes tant issues du clone pathologique. Les infections associes la neutropnie et aux anomalies fonctionnelles des neutrophiles qui viennent laggraver sont rarement rvlatrices. Il sagit alors souvent dinfections par des bactries Gram ngatif. Les infections levures sont lapanage des neutropnies profondes et prolonges. Le risque infectieux devient majeur lorsque le nombre absolu des neutrophiles devient infrieur 0,5 109/L. La splnomgalie est exceptionnelle, sauf dans la leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC) et dans le cadre des leucmies secondaires. Des localisations cutanomuqueuses spciques sont possibles, notamment dans la LMMC, analogues aux lsions observes dans les LAM 4 et les LAM 5 [13]. Elles peuvent se prsenter sous forme de lsions rythmateuses diffuses en nappe , de lsions tubreuses avec inltrations supercielles sur macules rythmateuses ou dinltrations nodulaires pouvant parfois sulcrer. Il faut rechercher aussi des lsions des muqueuses, souvent inltres et hypertrophiques. La biopsie en fait le diagnostic.
ASSOCIATIONS PATHOLOGIQUES
Anomalies nuclaires : rythroblastes binucls.
Il existe avec certaines formes de SMD des associations non fortuites. Il a t dcrit notamment des polyarthrites srongatives, souvent bilatrales, symtriques, non destructrices, corticosensibles [58]. Des vasculites cutanes des membres infrieurs de type leucocytoclasique [30, 40, 41, 63] et des syndromes de Sweet ont galement t rapports. Lassociation des maladies systmiques telles que maladie de Crohn ou polychondrite atrophiante [23, 38, 93] est galement signale. On peut aussi citer le syndrome de Sjgren, les connectivites mixtes, lhypo- ou lhyperthyrodie, mais la frquence de ces affections rend possible une association purement fortuite [29].
109/L. On peut parfois remarquer sur le frottis des plaquettes gantes, des microcaryocytes, des microplaquettes circulantes et des plaquettes dgranules. Dans 20 % 30 % des cas, il existe lors du premier hmogramme une neutropnie isole ou associe le plus souvent lanmie, en gnral modre, entre 0,7 et 1,0 109/L. Les polynuclaires neutrophiles comportent souvent des anomalies morphologiques tmoignant de la dysgranulopose : dgranulation, dfaut de segmentation (aspect pseudo-Pelger), hypersegmentation. Des myloblastes et des blastes peuvent tre prsents sur le frottis. Leur pourcentage est important noter car il intervient dans la classication des SMD. Dans plus de 50 % des cas, il existe une atteinte simultane des deux, voire des trois lignes, la situation la plus frquente tant lassociation dune anmie une thrombopnie ou une neutropnie [14, 117]. Laugmentation du nombre absolu des monocytes au-dessus de 1 109/L est caractristique de la LMMC. Ces monocytes sont souvent dystrophiques, daspect promonocytaire. Cette hypermonocytose sinscrit souvent dans une hyperleucocytose, parfois majeure, dpassant 50 109/L. En cas de leucmie secondaire, lassociation de ces anomalies une blastose circulante est frquente. Le pourcentage de cellules blastiques est gnralement faible, ne dpassant pas 10 20 %. Les formes hyperleucocytaires sont rares.
MYLOGRAMME
La ponction mdullaire est linvestigation essentielle pour le diagnostic. Lexamen cytologique est utilement complt par un caryotype. Les constatations cytologiques associent : une moelle de cellularit normale ou augmente ; des anomalies morphologiques touchant une ou plusieurs lignes, tmoignant de la dysmylopose, lment essentiel du diagnostic positif [14] (dysrythropose, dysgranulopose, dysmgacaryopose) ; un pourcentage de blastes variable. On dcrit aussi plus rarement des anomalies de la ligne osinophile et de la ligne basophile. La quantication du degr de la dysmylopose est difficile. On peut considrer quil faut au moins 10 % de cellules dystrophiques dans chacune des lignes pour parler de dysmylopose. Enn, la ponction permet de faire une coloration de Perls la recherche des sidroblastes en couronne (cellules rythrodes contenant de nombreux grains de fer disposs en anneau autour du noyau).
Diagnostic positif
HMOGRAMME
Le signe hmatologique priphrique le plus frquent est latteinte de la ligne rouge. Une anmie est prsente ds le diagnostic dans plus de 90 % des SMD. Cest une anmie en rgle macrocytaire, parfois normocytaire, le plus souvent normochrome, sauf dans les anmies sidroblastiques o il existe au moins une fraction dhmaties hypochromes. Le nombre des rticulocytes est bas. Sur le frottis, il existe souvent des anomalies morphologiques des hmaties (anisocytose, pokilocytose, corps de Jolly, hmaties ponctuations basophiles) et parfois des rythroblastes circulants. Une hyperleucocytose est possible, surtout observe dans la leucmie mylomonocytaire chronique, o elle peut tre trs importante. En cas de mylobrose associe, particulirement frquente au cours des leucmies secondaires, on relve des anomalies morphologiques des globules rouges (pokilocytose), qui prennent un aspect en poire ou en larme (dacryocytes) [13]. Dans 10 % des cas environ, lanomalie rvlatrice est une thrombopnie isole gnralement modre, suprieure 50
Dysrythropose
Anomalies nuclaires : rythroblastes multinucls (g 1), fragments nuclaires, macroblastes, mgaloblastes. Anomalies cytoplasmiques : aspect feuillet du cytoplasme, cytoplasme vide (g 2), prsence de ponctuations basophiles, sidroblastes en couronne mis en vidence par la coloration de Perls.
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Anomalies cytoplasmiques : cytoplasme vide et feuillet ; ponctuations basophiles.
Hmatologie
Micromgacaryocyte.
Anomalies nuclaires : dfaut de segmentation (pseudo-Pelger).
Mgacaryocyte mononucl (type 5q-).
Anomalies nuclaires : dfaut de segmentation (polynuclaires binucls).
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cl.
Mgacaryocyte binu-
Anomalies cytoplasmiques : dgranulation.
Le pourcentage de blastes (hmoblastes et myloblastes) est un lment fondamental dans la classication de la mylodysplasie et un facteur pronostique essentiel.
Dysmgacaryocytopose
Prsence de mgacaryoblastes, de microcaryocytes (g 6), de mgacaryocytes monolobs (g 7) ou bilobs (g 8), ou au contraire plurilobs, et hypogranuls.
CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE FRANCO-AMRICANO-BRITANNIQUE
Il sassocie souvent cette dysrythropose une augmentation du nombre drythroblastes dans la moelle (30 %).
Dysgranulopose
Anomalies nuclaires : anomalies de segmentation des polynuclaires (g 3, 4) : polynuclaires monolobs (pseudo-Pelger) ou polynuclaires hypersegments, condensation anormale de la chromatine. Anomalies cytoplasmiques : hypogranularit (g 5) ou hypergranularit, prsence de vacuoles cytoplasmiques et parfois prsence de corps dAuer.
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Dans les cas typiques, une tude cytologique prcise de lhmogramme et du mylogramme permet de classer laffection dans lune des catgories de la classication morphologique FAB, qui tient compte des caractristiques cytologiques sanguines et mdullaires et du pourcentage de blastes dans la moelle, plus accessoirement du pourcentage de sidroblastes (tableau I). Adopte en 1982, la classication est laboutissement dun travail de collaboration des quipes franaises, amricaines et britanniques, ce qui lui a valu le sigle qui la dsigne. La classication FAB permet de distinguer cinq catgories de SMD [13, 14] et de dnir les critres de leucmie aigu secondaire. Elle permet aussi de formuler un pronostic en termes de survie et de transformation leucmique, de faon relativement able.
Anmie rfractaire (AR) ou cytopnie rfractaire

Sang : soit anmie normo- ou macrocytaire argnrative, associe ou non une neutropnie et/ou une thrombopnie, soit neutropnie isole, soit thrombopnie isole.
Hmatologie
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Tableau I. Classication franco-amricano-britannique (FAB) [14].

Sang
Blastes (%) Anmie rfractaire (AR) Anmie sidroblastique (ASAI) Anmie rfractaire avec excs de blastes (AREB) AREB en transformation (AREB-T) Leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC) <1 <1 <5 >5 <5 Monocytes par mm
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Moelle
Blastes <5% <5% 5-20 % 20-30 % < 20 % Sidrobalstes en couronne < 15 % > 15 % < 15 % < 15 % < 15 %
normaux ou peu augments normaux ou peu augments normaux ou peu augments normaux ou peu augments trs augments > 1 109/mm3
Moelle : normo- ou hypercellulaire avec soit dysrythropose, isole ou associe une dysgranulopose et/ou une dysmgacaryopose, soit dysgranulopose isole, soit dysmgacaryopose isole. Les blastes sont entre 1 et 5 %.
secondaire est affirm sur la prsence dune anomalie de la moelle objective dans les 3 mois prcdant le diagnostic ou sur lassociation une tiologie reconnue comme pouvant tre responsable de leucmie.
DONNES HISTOLOGIQUES
Anmie sidroblastique
Sang : aspect identique celui de lAR. Moelle : deux aspects doivent tre distingus : anmie sidroblastique pure (ASP), qui ne touche en apparence que la ligne rythroblastique ; la moelle est trs rythroblastique avec une importante dysrythropose, des blastes infrieurs 5 % et des sidroblastes en couronne suprieurs 15 % ; anmie sidroblastique associe une dysgranulopose et une dysmgacaryopose (AR avec sidroblastes en couronne ou anmie sidroblastique idiopathique acquise [ASIA]), o lon retrouve laspect des ASP associ des anomalies des progniteurs granuleux et/ou plaquettaires ; lintrt disoler cette forme est que le pronostic en termes de survie et de risque de transformation vers une leucmie aigue est meilleur que dans les anmies sidroblastiques pures.
La biopsie mdullaire est indispensable en cas de brose mdullaire, prsente dans 15 17 % des cas, et en cas dhypoplasie mdullaire, rencontre dans 15 20 % des SMD [98]. Lexamen histologique permet de mettre en vidence une localisation anormale des lments hmatopotiques et la prsence dlots de blastes ou abnormal localisation immature proliferation (ALIP). La prsence dALIP nest pas spcique des SMD. Pour certains auteurs, mais non pour dautres, cest un facteur pronostique pjoratif indpendant. Lexamen histologique est indispensable pour affirmer la brose, qui peut tre focale ou diffuse, parfois dvolution rapide [98]. Les formes brosantes saccompagnent sur le frottis sanguin dune mylmie avec rythroblastose et dimportantes anomalies morphologiques des hmaties. Il existe une relation entre le degr de mylobrose et limportance de la dysmgacaryopose [51, 61].
ANOMALIES BIOLOGIQUES SPCIFIQUES
Anmie rfractaire ou cytopnie rfractaire avec excs de blastes (AREB)

Sang : anmie, neutropnie, thrombopnie ; blastes circulants infrieurs 5 %. Moelle : hypercellulaire avec dysmylopose ; blastes entre 5 et 20 %.
Culture de progniteurs hmatopotiques

Dans la grande majorit des cas de mylodysplasie, il existe une anomalie de comportement in vitro des progniteurs hmatopotiques dorigine rythrode ou granuleuse, mme en prsence du facteur de croissance spcique de la ligne. Les anomalies des prcurseurs rythrodes (burst forming unit-erythroid [BFU-E], colony forming unit-erythroid [CFU-E]) sont utilises par certains comme un lment diagnostique important. Pour les prcurseurs granuleux, des anomalies de nombre et de taille des colonies ont t rapportes. Les anomalies sont moins constantes que pour la ligne rythrode. Pour certains auteurs, ces anomalies ont une valeur prdictive du risque de transformation leucmique [36, 89]. Des anomalies de culture de progniteurs granuleux et rythrodes peuvent tre prsentes alors mme que les lignes rouges ou granuleuses sont normales quantitativement dans le sang et dans la moelle [36]. Leur intrt majeur est diagnostique, devant un tableau de cytopnie avec peu danomalies cytologiques dans la moelle.
Anmie rfractaire avec excs de blastes en transformation (AREB-T)

Sang : pancytopnie et dysmylopose ; blastes circulants suprieurs 5 %. Moelle : dysmylopose trs importante ; blastes compris entre 20 et 30 %.
Leucmie mylomonocytaire chronique

Sang : monocytose suprieure 1 109/L, souvent dystrophique. Moelle : aspect dAREB avec ligne monocytaire dystrophique.
Caryotype
Il est anormal dans 80 % des cas de SMD secondaire et de leucmie aigu secondaire [16, 25] et tmoigne dune anomalie clonale de lhmatopose [28, 76, 99, 125]. Exceptionnellement, le caryotype peut tre htrogne, faisant coexister une hmatopose normale et une hmatopose pathologique [37]. Dans la grande majorit des cas, les anomalies observes sont des pertes de matriel chromosomique (tableau II). Pertes de matriel chromosomique Les plus frquentes sont les anomalies du chromosome 5. La dltion partielle du bras long du chromosome 5 est associe une forme clinique particulire (syndrome 5q-) [77, 96]. Cliniquement,
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Formes inclassables
Dans 10 % des SMD primitifs et jusqu 50 % des SMD secondaires, la classication FAB ne peut tre applique. En effet, en dehors des formes typiques, il existe des formes frontires, soit avec les aplasies mdullaires, soit avec des syndromes myloprolifratifs. Dautres explorations sont alors ncessaires.
Leucmie aigu secondaire

On parle de SMD lorsque le pourcentage de blastes et myloblastes mdullaires est infrieur 30 % et de leucmie aigu secondaire pour un pourcentage de blastes suprieur 30 % [61]. Le caractre
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Hmatologie
Tableau II. Frquence des anomalies cytogntiques dans les syndromes mylodysplasiques (SMD) [107].
Frquence (%) Anomalie
SMD de novo Dltions partielles Del 5q Del 20q Del 7q Del 11q Del 12q Pertes de chromosome Monosomie 7 Monosomie Y Monosomie 17 Gains de chromosome Trisomie 8 Trisomie 11 Trisomie 21 Translocations t(3;3) t(1;7) t(5;17) t(7;17) t(5;7) t(3;5) Autres Inv(3) Anomalies complexes (> 3) SMD secondaire
ANOMALIES BIOLOGIQUES ASSOCIES
20 34 12 23 1
20 1 10 34
10 3 3
50 10 57
10 15 3 2
10 1 1
1 1 1 1 1 1
3 45 45 23 3 1
Des stigmates dhmolyse sont possibles, en rapport avec un avortement intramdullaire des rythroblastes ou exceptionnellement avec une hmolyse priphrique. Celle-ci peut rpondre diffrents mcanismes : souvent corpusculaire ; parfois auto-immune avec test de Coombs positif ; parfois encore en rapport avec le dveloppement dune hmoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) associe. Le diagnostic peut tre voqu par la positivit du test au sucrose ou, de prfrence, conrm par la cytomtrie de ux qui met en vidence le dfaut membranaire caractristique. Un clone HPN est retrouv dans 40 % des cas de SMD [44]. Anomalies de lhmoglobine avec augmentation de lhmoglobine F. Perte dantignes de groupes sanguins, expliquant la possible difficult de groupage. Anomalies fonctionnelles des plaquettes, tmoignant dune thrombopathie acquise qui peut entraner une augmentation signicative du temps de saignement alors mme que le chiffre de plaquettes est encore sensiblement normal ou peu diminu. Lhypercatabolisme mdullaire et laugmentation de lacide urique et de la ferritine sont les tmoins de lavortement intramdullaire. Des anomalies de type dysimmunitaire (test de Coombs positif, hypergammaglobulinmie polyclonale, paraprotinmie monoclonale, prsence danticorps antinuclaires, facteur rhumatode, etc) sont frquemment associes aux LMMC [69].
LIENS ENTRE LES SYNDROMES MYLODYSPLASIQUES ET LES LEUCMIES AIGUS SECONDAIRES
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il existe une splnomgalie dans 20 % des cas. Lhmogramme montre une anmie macrocytaire et une hyperplaquettose pouvant slever jusqu 2 000 109/L, tandis que les granuleux sont en nombre normal ou lgrement diminu. La moelle est riche, avec des signes de dysmylopose. La ligne rouge est diminue, voire quasi absente : une rythroblastopnie (pourcentage drythroblastes mdullaires infrieur 5 %) est observe dans la moiti des cas environ. Le diagnostic est voqu sur la morphologie des mgacaryocytes, au noyau monolob et excentr trs caractristique. Le pronostic est bon, sous rserve de laugmentation des besoins transfusionnels avec risque dhmochromatose de constitution rapide en cas drythroblastopnie. Les anomalies du chromosome 7 (perte totale ou anomalie du bras court) sont surtout observes au cours des SMD secondaires [39, 94]. Les dltions du bras long du chromosome 20 sont galement frquentes [1, 43, 109, 142]. Dautres anomalies peuvent tre observes, comme la prsence de chromosomes en anneau ou des anomalies plus complexes associant plusieurs pertes de matriel chromosomique sur diffrents chromosomes [121]. Translocations et trisomies Les translocations sont rares, mais elles permettent de mettre en vidence certains gnes impliqus dans les SMD. La translocation associe la LMMC est une translocation t(2;5)(q33;p13), impliquant le gne du platelet derived growth factor (PDGF) et le gne TEL, ou t(5;7)(q33;q11), impliquant le gne du rcepteur du PDGF et un gne rcemment identi, HIP1 [18, 69]. La translocation ou linversion de la rgion 3q26-27 impliquant le gne EVI1 ou MDS1 se traduit par un tableau de SMD associ une hyperplaquettose [49]. Les plus frquentes des trisomies sont les trisomies 8, 11 et 21. Valeur pronostique La prsence et la nature des anomalies cytogntiques, et/ou la coexistence de mitoses normales et anormales, ont une valeur pronostique en termes de survie. Ces lments sont pris en compte dans les classications pronostiques actuelles (tableau II).
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Les SMD secondaires voluent dans plus de 80 % des cas vers une leucmie aigu secondaire et certains patients prsentent demble un tableau de leucmie aigu associant un pourcentage de blastes suprieur 30 % et des signes majeurs de mylodysplasie. Par rapport des LAM de novo, il sagit de sujets plus gs, le pourcentage de blastes est signicativement plus faible, il existe des anomalies chromosomiques de mauvais pronostic [132], les blastes expriment le plus souvent des protines de multirsistance aux drogues, le taux de rmission est plus faible et il persiste en rmission complte des signes de dysplasie [143]. Le diagnostic est en fait souvent difficile car il existe une mylobrose associe dans 15 20 % des cas, qui rend laspiration pauvre et conduit sous-estimer le pourcentage de blastes. Dans ces formes, il faut pratiquer une biopsie mdullaire, ventuellement sous couvert dune transfusion de plaquettes. Il existe des leucmies aigus secondaires non prcdes de phase de SMD, survenant moins de 2 ans aprs traitement de la tumeur primitive (tumeur solide plus souvent quhmopathie) par radiothrapie ou chimiothrapie utilisant essentiellement les inhibiteurs de topo-isomrase II. Ces leucmies aigus secondaires prsentent des anomalies cytogntiques de pronostic favorable : t(8;21), inv(16), t(15;17). Rien ne distingue en ralit ces formes dune LAM primitive [68].
La prsence dune dysrythropose isole ne suffit pas porter le diagnostic de SMD, car elle est peu spcique [57, 117]. On limine facilement une carence en vitamine B12 ou en folates grce aux dosages appropris. En effet, certaines anmies rfractaires peuvent avoir un aspect mgaloblastique au niveau des rythroblastes de la moelle, mais laspect typique des granuleux ou au contraire les anomalies non mgaloblastiques associes permettent le diagnostic. Divers mdicaments peuvent tre responsables de dysrythropose (isoniazide, chloramphnicol, pyrazinamide, dapsone et bien entendu la majorit des chimiothrapies antinoplasiques), mais le contexte clinique aide faire le diagnostic. Au cours des carences en fer, des maladies inammatoires ou infectieuses, la moelle peut avoir un aspect prtant confusion avec une AR, mais dans ces
Hmatologie
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circonstances il ny a gure dindication au mylogramme et les anomalies rgressent avec le traitement adapt. Les intoxications par le plomb et lalcoolisme peuvent parfois donner un aspect mdullaire proche dune mylodysplasie vraie [117]. Les anomalies des granuleux et des plaquettes sont en revanche trs spciques des SMD.
Tableau IV. Score pronostique de Lille dans les syndromes mylodysplasiques (daprs Morel et al [98]).
Variable
Blastes mdullaires (%) <5 5-10 > 10 Plaquettes ( 109/L) < 75 > 75 Caryotype Normal ou une seule anomalie Anomalies complexes Groupe pronostique (points de score) Faible risque (0) Risque intermdiaire (1-2) Haut risque (3-4)
Score
0 1 2
Les choix thrapeutiques doivent tenir compte des lments du pronostic initial.
CLASSIFICATION FRANCO-AMRICANO-BRITANNIQUE
0 1
0 1 Mdiane de survie (mois) 55 24 6
La valeur pronostique de la classication FAB sappuie en grande partie sur la blastose mdullaire, avec une survie moyenne de 5 ans dans les AR, de 6 8 ans dans les ASIA, de 18 mois dans les AREB, de 9 mois dans les AREB-T et de 18 30 mois dans les LMMC. Mais elle semble insuffisante. Elle a en particulier le dfaut de ne pas tenir compte des donnes cytogntiques, qui sont un facteur de pronostic indpendant en termes de survie et de transformation leucmique [106, 132] . Cest pourquoi plusieurs scores pronostiques ont t proposs aprs analyse de grandes sries de patients. Il faut souligner demble quaucun de ces systmes dvaluation du pronostic ne tient compte de lge, en dpit de la gravit plus grande des SMD aprs 60 ans.
BLASTOSE MDULLAIRE
La blastose mdullaire est un facteur important et, dun point de vue pronostique, on distingue les patients ayant moins de 5 % de blastes mdullaires, ceux ayant de 5 10 % et ceux ayant plus de 10 %, pour lesquels la survie moyenne est respectivement denviron 5 ans, 3 ans et 1 an [61]. Il navait pas t mis en vidence, jusqu une date rcente, de diffrence de survie selon que la blastose mdullaire est comprise entre 10 et 20 % ou entre 20 et 30 %. Le score international prend maintenant en compte cette diffrence : la prsence de plus de 20 % de blastes dans la moelle est un facteur de trs mauvais pronostic.
VALEUR PRONOSTIQUE DU CARYOTYPE
Une seule anomalie est nettement associe un pronostic favorable : la del 5q (en labsence dun excs de blastes mdullaires) [24, 77]. La del 20q ou la perte de lY isole semblent aussi tre associes un pronostic plutt favorable [142]. En revanche, la monosomie 7, les anomalies des rgions 3q ou 17p et les anomalies complexes (plus de trois anomalies cytogntiques) ont un pronostic trs dfavorable [52, 90, 97] .
SCORE DE BOURNEMOUTH
de patients valuables est de 759 (294 AR, 125 ASIA, 208 AREB, 61 AREB-T, 126 LMMC) et la mdiane de suivi de 2 ans (0,1 17 ans) (tableau V) [65]. Les variables prises en compte pour ce score sont le pourcentage de blastes mdullaires, le caryotype (favorable, dfavorable ou intermdiaire) et le nombre et limportance des cytopnies. Quatre groupes pronostiques sont ainsi dnis, qui diffrent la fois par la mdiane de survie et par le dlai de transformation aigu. Dans le groupe le plus favorable, qui regroupe 31 % des patients, la mdiane de survie est de 5,7 ans et 25 % des sujets ont dvelopp une LAM aprs un dlai mdian de 9,4 ans. Dans les groupes de risque intermdiaire-I (39 % des sujets) et intermdiaire-II (22 % des sujets), les valeurs correspondantes sont respectivement de 3,5 ans et 1,2 an pour la survie, 3,3 ans et 1,1 an pour lacutisation. Dans le groupe dfavorable (8 % seulement des sujets), la mdiane de survie ne dpasse pas 3 mois et 25 % des patients sont en acutisation aprs moins de 2 mois. LIPSS reprsente un progrs dans lvaluation pronostique par rapport aux autres systmes. Surtout, il tablit un cadre de rfrence solide pour les futures tudes destines valuer la valeur dune thrapeutique ou la valeur pronostique de diffrents paramtres, notamment des anomalies molculaires telles que lexpression doncognes, de gnes suppresseurs de tumeurs, de cytokines. En pratique quotidienne, le calcul du score IPSS permet dorienter les dcisions thrapeutiques.
FACTEURS PRONOSTIQUES MOLCULAIRES
Cest lun des plus simples (tableau III) [107]. Il se fonde uniquement sur les donnes de lhmogramme et sur le pourcentage de blastes mdullaires pour un classement en trois groupes, dont la mdiane de survie varie de 62 mois dans le groupe le plus favorable 8 mois dans le plus dfavorable.
SCORE DE LILLE
Dautres facteurs pronostiques sont en cours dtude. Il sagit essentiellement de marqueurs molculaires comme les mutations du gne RAS, les anomalies du gne P53 ou dautres anomalies de gnes suppresseurs de tumeurs. Les mutations des gnes RAS sont lanomalie molculaire connue la plus frquente dans les SMD (15 % lors du diagnostic) [74]. Elles ne Tableau III. Score de mylodysplasiques [107].
Variable
Hmoglobine (g/dL) < 10 Neutrophiles ( 109/L) < 2,5 Plaquettes ( 109/L) < 100 Blastes mdullaires (%) > 5 Groupes pronostiques (points de score) Groupe A (0-1) Groupe B (2-3) Groupe C (4)
Bournemouth
dans
les
Score
1 1 1 1
syndromes
Le score mis au point par lquipe de Lille sappuie sur le nombre des plaquettes, le pourcentage de blastes mdullaires et les donnes du caryotype pour dnir trois catgories pronostiques [106]. La mdiane de survie varie de 55 mois dans le groupe de faible risque 6 mois dans le groupe haut risque (tableau IV).
SCORE IPSS
Moyenne de survie (mois) 62 22 8
Mis au point en 1997, lInternational Prognostic Scoring System (IPSS) a t tabli aprs compilation de sept tudes portant sur une vaste population de SMD non traits, suivis long terme. Le nombre
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Hmatologie
Tableau V. Score pronostique de l International Prognostic Scoring System (IPSS) dans les syndromes mylodysplasiques [65].
Score
Blastes mdullaires (%) Caryotype
(1) (2)
0
<5 favorable 0/1 Survie mdiane (ans) 5,7 3,5 1,2 0,4
0,5
5-10 intermdiaire 2/3
1,5
11-20
2
21-30
dfavorable
Cytopnies
Groupe pronostique (score) Risque faible (0) Risque intermdiaire 1 (0,5-1) Risque intermdiaire 2 (1,5-2) Risque lev (> 2)
Dlai mdian avant 25 % de TA(3) (ans) 9,4 3,3 1,1 0,2

; intermdiaire : autres anomalies.
(1) Favorable : del(5q), del(20q), -Y, normal ; dfavorable : anomalies complexes (au moins trois anomalies) ou anomalie du chromosome 7 (2) Globules blancs < 1 800 / mm3 ; hmoglobine < 10 g /dL ; plaquettes < 100 000 /mm3. (3) Dlai mdian au bout duquel 25 % des patients de ce groupe sont en transformation aigu (TA).
saccompagnent gnralement pas danomalie caryotypique des chromosomes o sont situs ces gnes. Elles sont plus frquentes dans les SMD de mauvais pronostic (excs de blastes mdullaires et/ou anomalies cytogntiques) [74, 118]. Une anomalie du gne P53 est retrouve dans environ 5 % des SMD. Les mutations touchent les exons 5 8 comme dans les tumeurs solides malignes [79, 127]. Il existe en gnral une perte de lautre allle non mut qui se traduit en cytogntique par une dltion du bras court du chromosome 17. Quand cette dltion est prsente, on observe en gnral une dysgranulopose trs typique associant un aspect pseudo-Pelger et des vacuoles dans les polynuclaires permettant de dnir le syndrome 17p [90]. Ces formes sont de mauvais pronostic : souvent associes un excs de blastes, elles sont extrmement rsistantes la chimiothrapie. La survie nexcde pas quelques mois. De nombreuses recherches de gnes suppresseurs de tumeur sont menes au niveau de 7q, 5q et 20q, les chromosomes le plus souvent touchs dans les SMD [39, 77, 94, 96, 142]. Malgr leur intrt potentiel, les anomalies molculaires ne sont pas recherches systmatiquement en pratique courante et nentrent pas dans le calcul des scores pronostiques actuels.
Thrombopnie
Lorsque la thrombopnie devient symptomatique, les transfusions de plaquettes peuvent tre envisages. Leur ralisation pratique est toutefois limite par la brve dure de vie des plaquettes du donneur et par le risque cumulatif de dveloppement dalloanticorps, rendant tt ou tard les transfusions inefficaces. Cest la raison pour laquelle les transfusions de plaquettes ne sont pas prophylactiques, mais rserves la matrise dun syndrome hmorragique avr ou lencadrement dun geste chirurgical. Lorsque les conditions le permettent, le recours des concentrs unitaires de plaquettes, obtenus par cytaphrse chez un donneur unique, est souhaitable car il diminue le risque dimmunisation [83]. Le danazol (Danatrolt) la dose de 600 800 mg/j a pu entraner dans 25 30 % des cas une augmentation signicative du nombre des plaquettes [140]. Cette amlioration est essentiellement observe dans les anmies rfractaires sans excs de blastes et dans les anmies sidroblastiques.
Neutropnie
Les complications infectieuses apparaissent habituellement pour un nombre de polynuclaires infrieur 1 109/L et le risque devient trs lev en dessous de 5 109/L. Cependant, dans certains cas, les complications infectieuses rptition peuvent survenir pour des chiffres plus levs, en rapport avec des anomalies de la phagocytose ou du chimiotactisme des polynuclaires et des monocytes [136]. Dans tous les cas, il faut tre attentif la prvention des infections (traitement des portes dentre ventuelles, soins dentaires, hygine de vie, vaccination antigrippale). En cas dinfection, lantibiothrapie probabiliste de premire intention doit tre active sur les bactries Gram ngatif.
Traitement
De trs nombreux traitements ont t proposs dans les SMD, le plus souvent avec des rsultats dcevants. Il sagit dune maladie chronique dont les espoirs de gurison sont limits certains sujets jeunes ligibles pour une transplantation allognique. Pour les sujets gs, tant que la cytopnie nest pas symptomatique, aucun traitement ne simpose, seule la surveillance clinique et hmatologique est justie [69].
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Surcharge ferrique
Dans 30 40 % des cas de SMD se dveloppe une hmochromatose post-transfusionnelle. Son dpistage repose sur la surveillance rgulire du taux de ferritine. Il est habituel de commencer un traitement chlateur lorsque ce taux dpasse 1 600 2 000 g/L. En effet, la surcharge en fer peut tre responsable de cirrhose, dhpatocarcinome, dinsuffisance cardiaque, de diabte et dhypopituitarisme. La survie sen trouve par consquent diminue. Les dommages organiques sont corrls la surcharge en fer. Lutilisation de chlateurs de fer vise maintenir des stocks de fer en dessous des seuils critiques. Dfroxamine La dfroxamine (Desfralt) est actuellement le mdicament de choix. Diffrentes modalits dadministration sont possibles : par voie intramusculaire, la dose de 40 50 mg/kg une ou deux fois par semaine ; lefficacit est mdiocre et ladministration est douloureuse ; cette voie est peu recommande, dautant que ces patients sont souvent thrombopniques ;
Anmie
Quand lanmie devient symptomatique ou lorsque le taux dhmoglobine devient infrieur un seuil gnralement x 8 g/dL, les transfusions simposent. Elles font appel des concentrs rythrocytaires phnotyps, dleucocyts et dplaquetts par ltration pour diminuer le risque dallo-immunisation. Ces transfusions doivent tre rgulires. Gnralement programmes, elles ont pour objectif de permettre aux patients de mener une vie la plus normale possible. Le rythme transfusionnel est trs variable dun patient lautre ; cest un lment pronostique important. La vaccination contre lhpatite B est justie. La recherche rgulire danticorps dirigs contre le virus de limmunodcience humaine (VIH) et le virus de lhpatite C est une obligation lgale. La surveillance doit aussi porter sur lallo-immunisation (recherche dagglutinines irrgulires obligatoire avant toute transfusion) et sur la surcharge martiale [69].
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Hmatologie
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par voie intraveineuse durant la transfusion, la dose de 40 50 mg/kg ; cest la voie la plus simple, gnralement propose en premire intention, mais elle ne permet pas dans la majorit des cas dempcher laugmentation de la ferritine [123] ; par perfusion sous-cutane, laide dune seringue portable, la dose de 50 80 mg/kg pendant 12 16 heures par jour, 5 ou 6 jours sur 7 ; cest le seul traitement qui ait fait la preuve de sa capacit ngativer le bilan ferrique et faire rgresser les signes cardiaques, hpatiques et endocriniens de lhmochromatose ; le cot lev, la tolrance difficile et les effets indsirables possibles sont de srieuses limitations ; par voie sous-cutane ; linjection biquotidienne de 50 mg/kg/j dans 10 mL de srum physiologique semble donner des rsultats intressants et pourrait reprsenter une alternative la perfusion sous-cutane [22]. La toxicit la plus frquente de Desfralt est lallergie locale, avec mme le risque dun tat de choc. Celui-ci est essentiellement observ lors des passages trop rapides. La toxicit cumulative oculaire (rtinopathie, opacits cornennes) justie un examen ophtalmologique systmatique une fois par an et larrt du traitement en cas de toxicit. Des effets indsirables neurologiques, auditifs, pulmonaires et rnaux ont t dcrits [123]. Autres chlateurs du fer La dfriprone ou L1t est actuellement le seul chlateur disponible par voie orale. La dose recommande est de 50 70 mg/kg. Il ne permet pas de diminuer de faon importante le stock de fer, mais seulement de le stabiliser [88]. La toxicit essentielle est articulaire. Lincidence des neutropnies est de 0,2 % [115].
TRAITEMENTS DIFFRENCIANTS NON MDULLOTOXIQUES
TRAITEMENTS CYTOTOXIQUES FAIBLE DOSE
Les traitements cytotoxiques employs doses faibles dans les SMD sont rputs agir par un mcanisme diffrenciant. Toutefois, la ralit de ce mcanisme in vivo est discute. Un effet cytotoxique direct est galement impliqu, au moins en partie. Lutilisation de la cytarabine en thrapeutique sappuie sur les proprits diffrenciantes observes in vitro avec la cytarabine faible concentration dans des lignes leucmiques en culture. La cytarabine est prescrite la dose de 10 ou 20 mg/m2, voire moins, deux fois par jour pendant 14 jours chaque mois. Les critres de rponse sont la diminution, voire larrt, des transfusions et laugmentation de la survie. Un taux de rmission complte de 16 25 % a t rapport. Des rponses ont t obtenues dans tous les sous-types de SMD, mais la cytarabine semble plus efficace dans les AREB et AREB-T en termes de survie, au prix dune cytopnie importante et dun certain nombre de complications, puisque, dans la plupart des tudes comportant un nombre suffisant de patients, le pourcentage de dcs par infection ou par hmorragie est de 20 25 %. La rponse est gnralement de courte dure, avec une mdiane de 5,9 mois (1,4-33,5 mois). La survie nest signicativement prolonge que chez les rpondeurs [72, 104]. Pour tenter de diminuer la toxicit, diffrentes tudes ont t mises en place pour juger de lintrt dassocier la cytarabine des facteurs de croissance des granuleux (granulocyte-colony stimulating factor [G-CSF] ou granulocyte macrophage-colony stimulating factor [GMCSF]). Aucune delles na pour le moment montr de diminution des complications infectieuses et de la mortalit [85].
FACTEURS DE CROISSANCE
G-CSF et GM-CSF seuls

De nombreuses tudes ont montr que le G-CSF [113] et le GM-CSF [6, 133] sont capables de corriger la neutropnie des SMD dans 60 % des cas, lorsquils sont utiliss dose conventionnelle (5 g/kg par jour par voie sous-cutane). Leffet est rapide et gnralement obtenu en moins dune semaine. Lhyperosinophilie est particulire au GMCSF. Un effet favorable sur la ligne rouge ou sur les plaquettes na t observ que dans 5 10 % des cas. Certaines tudes montrent au contraire une aggravation de la thrombopnie, chez un certain nombre de patients, jusqu 30 % [113]. Leffet du G-CSF et du GMCSF sur la neutropnie ne semble pas spuiser avec le temps, sauf en cas dvolution du SMD vers lacutisation. Ni le G-CSF ni le GMCSF ne semblent favoriser la transformation aigu dans les SMD. Dans les cas o une augmentation de la blastose mdullaire a t rapporte, celle-ci semblait pouvoir tre mise sur le compte de lvolution naturelle de la maladie plutt que dun effet du produit. Des doses de G-CSF ou de GM-CSF de lordre de 0,25 0,50 g/kg par jour pourraient tre aussi efficaces que les doses conventionnelles : dans les diffrentes tudes utilisant le GM-CSF, elles ont permis dobtenir une correction de la neutropnie dans 60 % des cas environ [54, 80, 124]. Outre laugmentation de leur nombre, le G-CSF et le GM-CSF sont capables damliorer les fonctions des polynuclaires, souvent dfectueuses dans les SMD. Cet effet pourrait contribuer diminuer le risque infectieux. Deux tudes randomises menes avec le G-CSF et le GM-CSF ont eu pour critres de jugement la frquence des infections et la survie [54, 80] . Il a t constat une diminution signicative de la frquence des infections svres au cours des 3 mois de traitement chez les patients recevant les facteurs de croissance, mais aucune augmentation de la survie [80]. Les quelques tudes cherchant dnir les critres de prdiction de la rponse au G-CSF et au GM-CSF ont montr que la correction de la neutropnie tait moindre dans les AREB et les AREB-T, lorsque la neutropnie tait svre (infrieure 0,5 109/L) et lorsquil existait des anomalies cytogntiques (donnes du Groupe franais des mylodysplasies). Ainsi, les malades ayant le risque volutif le plus grave et exposs aux infections les plus svres pourraient tre ceux qui bncieraient le moins de ces produits.
9
Leur utilisation repose essentiellement sur des donnes exprimentales de culture o leffet prdominant est une diffrenciation des cellules anormales. Aucun dentre eux na fait lobjet dune valuation rigoureuse dans le cadre dtudes randomises. La corticothrapie aggrave le pronostic en augmentant le risque infectieux [11]. Les drivs de la vitamine D3, comme la 1,25-(OH)2-D3, ont t utiliss comme agents diffrenciants. Ils nont pas apport damlioration en termes de survie dans la plupart des tudes contrles [102]. Lacide tout-transrtinoque na permis dobtenir, dans une tude pilote, quune rponse marginale en termes de cytopnie, sans amlioration apparente de la survie [9]. Les rtinols (drivs de la vitamine A) peuvent entraner dans les SMD de faible risque une correction partielle des cytopnies, surtout de lanmie [9]. Les interfrons alpha ou gamma nont jamais fait la preuve de leur efficacit [8]. La 5 azacytidine est une drogue qui permet dinduire une diffrenciation des cellules mylodes. Elle a t utilise dans plusieurs essais cliniques au cours des SMD. Le taux de rponse rapport est de 50 % avec une disparition des besoins transfusionnels et une remonte du chiffre des plaquettes ou des granuleux. Mais les effets secondaires sont importants puisquil est rapport entre 15 et 25 % de mortalit due laplasie induite [145]. Dans une tude portant sur un faible nombre de patients, lhme arginate a entran une faible augmentation de lhmoglobine [139]. Le butyrate nentrane que des corrections marginales et transitoires [126]. Lhexamthylne bisactamide entrane une diffrenciation in vivo chez un petit nombre de patients, avec correction des cytopnies [126]. Lamifostine est un driv thiol dot de proprits chimioprotectrices et radioprotectrices prfrentielles pour les cellules saines par rapport aux cellules tumorales. In vitro, elle diminue lapoptose des cellules de SMD. Plusieurs essais cliniques prliminaires ont montr des rponses hmatologiques priphriques dans plus de 80 % des cas de neutropnie et dans 40 % des cas danmie ou de thrombopnie. Ces rsultats nont pas toujours t conrms [25, 27].
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Hmatologie
Tableau VI. Rsultats de la chimiothrapie dinduction intensive dans les syndromes mylodysplasiques (SMD) et les leucmies aigus mylodes (LAM).
Auteurs
Hoyle [75] De Witte
[32]
Nombre de patients
36 36 58 38 85 76 42 99
Type FAB (initial)

LAM 22 LAM 14 SMD 21 LAM 37 SMD SMD SMD 33 LAM 43 SMD LAM ou SMD 52 AREB-T 47 SMD
Taux de RC (%)
42 62 64 33 51 76 66 42 78 60 41
Dure mdiane de RC (mois)

< 12 6 7 9 10 14 < 12 SSM = 29 % 3 ans 11 15
Survie mdiane
Fenaux [46, 47] Bernstein [19] Estey [42] Aul [10] De Witte [33] Wattel [144]
13
11
FAB : classication franco-amricano-britannique ; AREB-T : anmie rfractaire avec excs de blastes en transformation ; RC : rmission complte ; SSM : taux de survie sans maladie.
G-CSF ou GM-CSF en association une chimiothrapie

Le G-CSF et le GM-CSF ont tous deux t utiliss aprs chimiothrapie intensive ou aprs chimiothrapie faible dose, principalement la cytarabine, pour rduire la dure de la priode de neutropnie [59, 85, 116]. En association la cytarabine la dose de 10 ou de 3 mg/m2 toutes les 12 heures, le GM-CSF na pas apport de bnce signicatif par rapport la cytarabine seule, que ce soit en termes de rponse ou de toxicit [85].
transfusionnel est de moins de deux concentrs globulaires par mois et le taux dEPO infrieur 500 units/mL. Lassociation de G-CSF et dEPO fait actuellement lobjet dtudes prospectives dans les SMD, avec pour critres de jugement lamlioration fonctionnelle, la modication du rythme transfusionnel et limpact conomique.
Effets des facteurs de croissance sur la thrombopnie

Le G-CSF, le GM-CSF et lEPO nont pas deffet sur la thrombopnie, sauf dans 5 10 % des cas o une augmentation modre du taux de plaquettes peut tre observe. LIL3 amliore la thrombopnie dans 40 % des cas environ, mais principalement lorsque celle-ci est modre. Cet effet est parfois retard. Les effets secondaires deviennent importants ds que la dose dpasse 2 3 g/kg/j. Un essai de phase I/II comportant ladministration successive dIL3 puis de GM-CSF a conduit conclure une discrte supriorit de lassociation par rapport lIL3 seule, mais avec des effets secondaires trs importants [112]. LIL6, jusquici teste sur un petit nombre de patients, semble amliorer la thrombopnie dans environ 35 % des cas. Quelques cas daggravation paradoxale de la thrombopnie ont cependant t rapports [55]. Les effets secondaires sont importants ds que lon dpasse la dose de 3,5 g/kg/j.
TRAITEMENTS CYTOTOXIQUES INTENSIFS
Autres facteurs de croissance des granuleux

En raison de leurs proprits stimulantes, linterleukine (IL) 3 et lIL6 ont t utilises chez lhomme in vivo [56, 62]. En plus de son effet sur les autres lignes, dailleurs assez modeste, lIL3 permet de corriger au moins partiellement la neutropnie dans environ 70 % des cas [112], mais de faon moins importante que le G-CSF ou le GM-CSF et avec des effets secondaires plus importants ds que la dose dpasse 2 3 mg par kg et par jour. LIL6 a un effet trs limit sur la ligne granulocytaire et sassocie de plus des effets secondaires importants [62].
rythropotine (EPO)
LEPO a t largement tudie [70]. Quelle que soit la dose teste (jusqu 300 units/kg par voie sous-cutane trois fois par semaine), le taux de rponse ne dpasse pas 15 %. Deux facteurs principaux de prdiction de la rponse ont t dgags : le faible rythme transfusionnel (infrieur deux concentrs rythrocytaires par mois) et le faible taux srique dEPO (infrieur 500 units/mL). Lorsque ces deux lments sont runis, le taux de rponse avoisine 50 %. linverse, il est presque nul lorsquils sont tous deux absents. Le taux de rponse est galement plus lev dans les AR et les AREB que dans les ASIA et les AREB-T.
Lefficacit limite des approches thrapeutiques prcdentes et lvolution dfavorable des SMD de score 2 ou 3 de lindex international ont conduit proposer des patients slectionns un traitement intensif vise curative. Lallogreffe hmatopotique demeure actuellement la seule option thrapeutique curative dans les SMD, mais elle nest applicable qu une minorit de patients.
Chimiothrapie intensive
Lorsque lge et ltat gnral des patients le permettent, les SMD risque lev ou les leucmies aigus secondaires un SMD sont de plus en plus souvent traits par chimiothrapie intensive. Le traitement dinduction fait le plus souvent appel aux associations danthracyclines et de cytarabine (dose standard ou haute dose) utilises pour les leucmies aigus de novo. Dans la littrature, les taux de rmission complte (RC) rapports aprs une chimiothrapie dinduction se situent autour de 40 60 %, les dures mdianes de rmission complte sont de 10 15 mois et seuls 10 % des patients environ obtiennent une rmission prolonge (tableau VI) [10, 19, 32, 33, 42, 46, 47, 75, 141]. Ces rsultats sont infrieurs ceux obtenus au cours des LAM de novo. Les taux de RC et de survie diminuent encore lorsquil sagit dun SMD secondaire avec anomalies cytogntiques dfavorables. La survie des patients rpondeurs complets est signicativement amliore et sa dure mdiane atteint 24 30 mois [141]. De plus, les
EPO et G-CSF ou GM-CSF

Le G-CSF et le GM-CSF sont capables de potentialiser leffet de lEPO sur la ligne rouge, tant in vitro quin vivo. Des taux de rponse de lordre de 40 50 % sont rapports avec lassociation G-CSF et EPO [71] ou GM-CSF et EPO [114]. De plus, la rponse sest maintenue lorsque le traitement sest poursuivi, avec un recul de plusieurs mois. Dans la moiti des cas, la rponse a persist larrt du G-CSF, mais chez les autres rpondeurs, le G-CSF doit tre maintenu. Ici encore, le rythme transfusionnel avant traitement et le taux srique dEPO ont une valeur prdictive, avec des taux de rponse variant de 7 % lorsque la frquence transfusionnelle est de plus de deux concentrs rythrocytaires par mois et le taux srique dEPO suprieur 500 units/mL, jusqu 70 % lorsque le rythme
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rsultats suggrent que lobtention dune rmission partielle saccompagne, chez certains patients au moins, dune prolongation de la survie. En effet, le retour un tat de SMD sans excs de blastes ou de SMD non transform allonge la dure de rponse partielle jusqu 2 ou 3 ans [141]. Les taux levs (25 30 %) de dcs dorigine toxique aprs chimiothrapie rapports dans les premires sries ont maintenant diminu de plus de 10 %, mais demeurent toujours un facteur limitant. Leffet de la chimiothrapie intensive reste encore limit dans les SMD, mais certains patients semblent en bncier plus que dautres. Ltude des facteurs pronostiques sous chimiothrapie intensive permet de dgager des sous-groupes de patients ayant une plus forte probabilit de rponse [141]. Dans la littrature, de faon concordante, on retrouve lge (infrieur 50 ans), le stade de la maladie (non transform en leucmie aigu), le type de SMD lors du diagnostic (les AREB-T rpondent mieux au traitement) [141], le caryotype mdullaire (risque favorable) et labsence dexpression du gne mdr. Selon une tude franaise [95], labsence dexpression du gne mdr est associe un taux de RC de 69 %, contre 14 % lorsque ce gne est exprim (p = 0,003). Ces rsultats ont suscit des essais cliniques visant restaurer un phnotype de sensibilit aux anthracyclines par lutilisation dun revertant . Un essai prospectif randomis franais a montr lintrt de la quinine comme revertant de mdr chez les patients mdr + . Le taux de RC a t de 52 % avec la quinine contre 18 % dans le groupe tmoin et la dure mdiane de survie a t de 13 mois contre 8 mois (p = 0,01) [141, 144]. Diffrentes approches sont proposes pour amliorer ces rsultats. Par exemple, de nouvelles molcules sont utilises en association la chimiothrapie de rfrence. La udarabine ne semble pas augmenter le taux de RC ou la survie [50] . Le topotcan fait actuellement lobjet de nombreuses tudes. Cest un inhibiteur de la topo-isomrase I utilis essentiellement dans les cancers solides. Une tude rcente portant sur 51 patients atteints de SMD et 27 de LMMC, traits par lassociation de topotcan et de cytarabine a fait tat de 56 % de rmision complte, sans diffrence signicative selon le risque. La mdiane de survie tait de 60 mois [15]. Lutilisation de G-CSF, surtout aprs la chimiothrapie, permet thoriquement de diminuer les infections bactriennes pendant la dure de laplasie. Les facteurs de croissance ont aussi t utiliss dans certaines tudes pilotes pour leur effet stimulant sur les cellules blastiques, avec lide de sensibiliser ces cellules aux chimiothrapies spciques de cycle utilises en parallle. Les tudes publies ne semblent pas conrmer une augmentation signicative de la RC et de la survie [128]. De mme, ladjonction dacide transrtinoque au traitement dinduction naugmente pas le taux de RC [9]. Des essais utilisant la cytarabine forte dose en induction et en consolidation sont en cours. Les autogreffes de cellules souches circulantes ou mdullaires prleves en RC font lobjet dtudes de plus en plus nombreuses.
rechute des patients atteints de SMD et traits par une chimiothrapie myloablative suivie dautogreffe. Les conditionnements utiliss dans ces diffrentes tudes taient en gnral quivalents et comportaient une irradiation corporelle totale. 2 ans, le taux de survie se situe entre 33 et 39 % et le taux de survie sans maladie entre 29 et 34 %. Le taux de mortalit li au traitement ne dpasse pas 10 %, mais les rsultats long terme restent grevs par la persistance dun taux lev de rechutes, se situant selon les tudes entre 38 et 64 %. Malgr linsuffisance actuelle du recul, lintensication suivie dautogreffe est une proposition thrapeutique envisageable, de prfrence dans le cadre dessais thrapeutiques, chez les patients jeunes ne pouvant pas bncier de lallogreffe.
Allogreffe hmatopotique intrafamiliale

La greffe de moelle allognique est le seul traitement des SMD vritablement curatif ce jour. La situation idale est celle dun donneur gnotypiquement identique, mais les conditions de faisabilit ne sont runies que pour une minorit de patients jeunes (moins de 55 ans) ayant un donneur human leukocyte antigen (HLA) compatible dans leur fratrie. Il en rsulte que moins de 10 % des patients en bncient. Environ 40 % des patients allogreffs avec un donneur familial HLA identique ont une survie prolonge sans vnement (rechute ou complication). Les taux de rechute varient de 17 23 % selon les sries et le taux de mortalit dorigine toxique, due la greffe, de 38 42 % [4, 5, 35, 131]. Les complications mortelles lies la greffe restent la principale cause dchec et sont essentiellement le fait de la raction du greffon contre lhte (RGCH). Celle-ci apparat plus frquente aprs allogreffe de moelle dans les SMD que dans les leucmies aigus [130]. Les conditionnements le plus souvent utiliss sont lassociation cyclophosphamide/irradiation corporelle totale ou busulfan/cyclophosphamide. Bien que la premire association semble donner de meilleurs rsultats en termes de RGCH et de toxicit, la supriorit de lune dentre elles na pu tre affirme dans les diffrentes sries. Les essais dintensication du conditionnement pour diminuer la RGCH se sont solds par une augmentation du taux de mortalit dorigine toxique [5]. Un certain nombre dtudes ont permis dvaluer les facteurs inuenant le devenir des patients allogreffs [53, 130]. Les facteurs pronostiques favorables pour la survie sans vnement sont le jeune ge, la faible blastose lors de la greffe et un caryotype de faible risque ou intermdiaire. Dans ltude ralise par la Socit franaise de greffe de moelle [130], le taux de survie sans vnement 7 ans de la greffe atteint 73 % dans les AR simples. Le taux de rechute est infrieur 10 % dans les formes sans excs de blastes mdullaires (AR et ASIA) et de lordre de 40 % dans les AREB et les AREB-T (jusqu 71 % dans les AREB-T). En cas de transformation en leucmie aigu, le taux de rechute est proche de 100 %. Lexistence dun caryotype de haut risque semble galement accrotre le taux de rechute. Le taux de mortalit d la transplantation augmente si le patient est blastique au moment de la greffe, suggrant lintrt dune chimiothrapie de cytorduction pralable et dune greffe prcoce. Si lon tient compte des facteurs pronostiques connus dans les SMD et en particulier de lIPSS, la ralisation assez rapide de lallogreffe, lorsquelle est possible, semble se justier (patient jeune avec un caryotype dfavorable ou un SMD secondaire). Chez les patients non blastiques avec un caryotype normal ou non dfavorable, il semble plus raisonnable de diffrer lallogreffe, compte tenu de ses risques.
Autogreffe
La quasi-totalit des patients atteints de SMD entrs en RC aprs une chimiothrapie conventionnelle rechutent dans les 18 mois 2 ans qui suivent. Cest la raison pour laquelle des intensications thrapeutiques de consolidation, suivies dautogreffe de cellules souches hmatopotiques, ont t proposes. Leur mise en place stait heurte jusqu une date rcente la notion de persistance dune hmatopose mdullaire clonale chez les patients en RC. Il tait ds lors craindre que le repeuplement des cellules hmatopotiques ne se fasse partir du clone pathologique. La mise au point des techniques de recueil de cellules souches circulantes par cytaphrse en priode de reconstitution aprs aplasie chimioinduite ou sous leffet de facteurs de croissance a relanc les tudes dautogreffe de cellules souches dans les SMD. La comparaison de lintensication lourde suivie dautogreffe une chimiothrapie intensive de consolidation fait actuellement lobjet dtudes randomises. Quatre grandes tudes [34, 92, 137, 141] ont permis dvaluer la faisabilit, la dure de survie sans maladie, la survie globale et le taux de
Allogreffe de moelle avec un donneur non apparent

Les tudes dans les SMD sont encore trop peu nombreuses pour que lon puisse rellement valuer les rsultats long terme de lallogreffe partir de donneurs non familiaux. Deux sries de 32 patients chacune ont t publies : dans celle de Kernan [84], le taux de survie sans rechute est de 18 % 2 ans ; dans celle
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dAnderson [3], il atteint 40 % 3 ans. La diffrence semble lie au pourcentage de blastes mdullaires au moment de la greffe. Le taux de mortalit dorigine toxique reste encore trs lev mais les progrs en termes de prvention de la maladie du greffon contre lhte laissent esprer que la greffe de donneur non apparent pourra prendre dans lavenir une place importante.
Traitements immunosuppresseurs
Le traitement par immunosupresseurs sapplique aux SMD prsentant une forme hypoplasique. Ces formes ont la particularit dassocier une moelle hypocellulaire et les caractristiques morphologiques et cytologiques des SMD [12]. Peu dtudes ont jusque-l t ralises pour conclure quant lefficacit du traitement immunosuppresseur dans ces formes. Molldrem et al [105] ont trait
25 patients par srum antilymphocytaire (SAL). Onze patients (44 % dont 64 % dAR) ont rpondu et sont devenus indpendants des transfusions. La dure mdiane de rponse est de 10 mois et la dure mdiane de survie globale 38 mois est de 84 %. Les facteurs prdictifs dune bonne rponse au SAL sont : lge infrieur 60 ans, la normalit du caryotype, limportance de lhypocellularit et le fait davoir une AR. Une seule tude rapporte lefficacit de la cyclosporine dans le traitement des SMD hypoplasiques [78]. Dix-sept patients (16 AR, une AREB) ont reu de la cyclosporine entre 5 et 31 mois. Douze sont devenus indpendants des transfusions pendant un temps variable. Actuellement, des essais associant le SAL et la cyclosporine dans le traitement des SMD hypocellulaires sont en cours.
Rfrences
[1] Aatola M, Armstrong E, Teerenhovi L, Borgstrom GH. Clinical signicance of the del (20q) chromosome in hematologic disorders. Cancer Genet Cytogenet 1992 ; 62 : 75-80 [2] Aksoy M, Erdem S, Dincol G. Types of leukemia in chronic benzene poisoning. A study in thirty-four patients. Acta Haematol 1976 ; 55 : 65-72 [3] Anderson JE, Anasetti C, Appelbaum FR, Schoch G, Godey TA, Hansen JA et al. Unrelated donnor marrow transplantation for myelodysplasia and MSD-related acute myeloid leukemia. Br J Haematol 1996 ; 93 : 59-67 [4] Anderson JE, Appelbaum FR, Fisher LD, Schoch G, Shulman H, Anasetti C et al. Allogeneic bone marrow transplantation for 93 patients with myelodysplastic syndrome. Blood 1993 ; 82 : 677-681 [5] Anderson JE, Appelbaum FR, Schoch G, Gooley T, Anasetti C, Bensinger WI et al. Allogeneic marrow transplantation for myelodysplastic syndrome with advanced disease morphology : a phase II study of busulfan, cyclophosphamide, and total-body irradiation and analysis of prognostic factors [see comments]. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 220-226 [6] Antin JH, Smith BR, Holmes W, Rosenthal DS. Phase I/II study of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. Blood 1988 ; 72 : 705-713 [7] Aul C, Bowen DT, Yoshida Y. Pathogenesis, etiology and epidemiology of myelodysplastic syndromes. Haematologica 1998 ; 83 : 71-86 [8] Aul C, Gattermann N, Schneider W. Treatment of advanced myelodysplastic syndromes with recombinant interferon-alpha 2b. Eur J Haematol 1991 ; 46 : 11-16 [9] Aul C, Runde V, Gattermann N. All-trans retinoic acid in patients with myelodysplastic syndromes : results of a pilot study. Blood 1993 ; 82 : 2967-2974 [10] Aul C, Runde V, Gattermann N, Germing U, Schneider W. Treatment of advanced primary myelodysplastic syndromes with AML-type chemotherapy: results in 76 patients. Leuk Res 1994 ; 18 : suppl 22 (abstr [11] Bagby GC Jr, Gabourel JD, Linman JW. Glucocorticoid therapy in the preleukemic syndrome (hemopoietic dysplasia): identication of responsive patients using in-vitro techniques. Ann Intern Med 1980 ; 92 : 55-58 [12] Barrett J, Saunthararajah Y, Molldrem J. Myelodysplastic syndrome and aplastic anemia: distinct entities or diseases linked by a common pathophysiology? Semin Hematol 2000 ; 37 : 15-29 [13] Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick H et al. The chronic myeloid leukaemias: guidelines for distinguishing chronic granulocytic, atypical chronic myeloid, and chronic myelomonocytic leukaemia. Proposals by the french-american-british cooperative leukaemia group. Br J Haematol 1994 ; 87 : 746-754 [14] Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR et al. Proposals for the classication of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982 ; 51 : 189-199 [15] Beran M, Estey E, OBrien S, Cortes J, Koller CA, Giles FJ et al. Topotecan and cytarabine is an active combination regimen in myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 2819-2830 [16] Berger R, Bernheim A, Flandrin G, Dresch C, Najean Y. Cytogenetic studies on acute nonlymphocytic leukemias following polycythemia vera. Cancer Genet Cytogenet 1984 ; 11 : 441-451 [17] Berk PD, Goldberg JD, Silverstein MN, Weinfeld A, Donovan PB, Ellis JT et al. Increased incidence of acute leukemia in polycythemia vera associated with chlorambucil therapy. N Engl J Med 1981 ; 304 : 441-447 [18] Bernasconi P, Cavigliano PM, Genini E, Castagnola C, Malcovati L, Calatroni S et al. A complex translocation (5; 7) in a patient with acute nonlymphocytic leukemia evolved from a myelodysplastic syndrome. Cancer Genet Cytogenet 1998 ; 105 : 182-186 [19] Bernstein S, Brunetto V, Davey F, Mayer RJ, Wurster-Hill D, Schiffer C et al. Intensive chemotherapy for patients with myelodysplastic syndromes. Blood 1993 ; 82 : 60-65 [20] Bilgrami S, Greenberg BR. Polycythemia rubra vera. Semin Oncol 1995 ; 22 : 307-326 [21] Bizzozero OJ Jr, Johnson KG, Ciocco A. Radiation-related leukemia in Hiroshima and Nagasaki,1946-1964. I. Distribution, incidence and appearance time. N Engl J Med 1966 ; 274 : 1095-101 [22] Borgna-Pignatti C, Franchini M, Gandini G, Vassanelli A, DeGironcoli M, Aprili G. Subcutaneous bolus injection of deferoxamine in adult patients affected by oncohematologic diseases and iron overload. Haematologica 1998 ; 83 : 788-790 [23] Bosch X, Bernadich O, Vera M. The association between Crohn disease and the myelodysplastic syndromes. Report of 3 cases and review of the literature. Medicine 1998 ; 77 : 371-377 [24] Boultwood J, Lewis S, Wainscoat JS. The 5q-syndrome. Blood 1994 ; 84 : 3253-3260 [25] Bowen DT, Denzlinger C, Brugger W, Culligan D, Gelly K, Adlakha S et al. Poor response rate to a continuous schedule of amifostine therapy for low/intermediate risk myelodysplastic patients. Br J Haematol 1998 ; 103 : 785-787 [26] Brusamolino E, Salvaneschi L, Canevari A, Bernasconi C. Efficacy trial of pipobroman in polycythemia vera and incidence of acute leukemia. J Clin Oncol 1984 ; 2 : 558-561 [27] Capizzi RL. Clinical status and optimal use of amifostine. Oncology 1999 ; 13 : 47-59, -63-67 [28] Carbone P, Santoro A, Giglio MC, Mirto S, Granata G, Barbata G. Cytogenetic ndings in secondary acute nonlymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1992 ; 58 : 18-23 [29] Castro M, Conn DL, Su WP, Garton JP. Rheumatic manifestations in myelodysplastic syndromes. J Rheumatol 1991 ; 18 : 721-727 [30] Colomb D, Viala JJ, Fiere D, Drevon JP, Gho A. Cutaneous leukocytoclastic vasculitis and refractory anemia with excess of blasts. Ann Dermatol Vnrol 1986 ; 113 : 451-153 [31] Cuzick J, Erskine S, Edelman D, Galton DA. A comparison of the incidence of the myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukaemia following melphalan and cyclophosphamide treatment for myelomatosis. A report to the medical research councils working party on leukaemia in adults. Br J Cancer 1987 ; 55 : 523-529 [32] De Witte T, Muus P, De Pauw B, Haanen C. Intensive antileukemic treatment of patients younger than 65 years with myelodysplastic syndromes and secondary acute myelogenous leukemia. Cancer 1990 ; 66 : 831-837 [33] De Witte T, Suciu S, Peetermans M, Fenaux P, Strijckmans P, Hayat M et al. A pilot study of intensive chemotherapy for bad prognosis myelodysplasia (MDS) and secondary acute myeloid leukemia (SAML) following MDS of more than 6 months duration. A study by the Leukemia Cooperative Group of the European Organisation for Treatment and Research in Cancer, 1994 [34] De Witte T, Van Biezen A, Hermans J, Labopin M, Runde V, Or R et al. Autologous bone marrow transplantation for patients with myelodysplastic syndrome (MDS) or acute myeloid leukemia following MDS. Chronic and acute leukemia working parties of the european group for blood and marrow transplantation. Blood 1997 ; 90 : 3853-3857 [35] De Witte T, Zwaan F, Hermans J, Vernant J, Kolb H, Vossen J et al. Allogeneic bone marrow transplantation for secondary leukaemia and myelodysplastic syndrome : a survey by the Leukaemia Working Party of the European Bone Marrow Transplantation Group (EBMTG). Br J Haematol 1990 ; 74 : 151-155 [36] Del Canizo MC, Brufau A, Almeida J, Galende J, Garcia Marcos MA, Mota A et al. In vitro growth in acute myeloblastic leukaemia : relationship with other clinicobiological characteristics of the disease. Br J Haematol 1998 ; 103 : 137-142 [37] Delforge M, Demuynck H, Verhoef G, Vandenberghe P, Zachee P, Maertens J et al. Patients with high-risk myelodysplastic syndrome can have polyclonal or clonal haemopoiesis in complete haematological remission. Br J Haematol 1998 ; 102 : 486-494 [38] Diebold L, Rauh G, Jager K, Lohrs U. Bone marrow pathology in relapsing polychondritis : high frequency of myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1995 ; 89 : 820-830 [39] Dohner K, Brown J, Hehmann U, Hetzel C, Stewart J, Lowther G et al. Molecular cytogenetic characterization of a critical region in bands 7q35-q36 commonly deleted in malignant myeloid disorders. Blood 1998 ; 92 : 4031-4035 [40] Doutre M, Beylot C, Beylot J, Courouge-Dorcier D, Reiffers J, Broustet A et al. Anmie rfractaire avec excs de blastes et vascularite cutane. Ann Dermatol Vnrol 1987 ; 114 : 97-100 [41] Dreyfus B, Vernant JP, Wechsler J, Imbert M, De Prost Y, Reyes F et al. Anmie rfractaire avec excs de myloblastes et vascularite cutane. Nouv Rev Fr Hmatol 1981 ; 23 : 115-121
12
Hmatologie

[66] Greene MH, Boice JD Jr, Greer BE, Blessing JA, Dembo AJ. Acute nonlymphocytic leukemia after therapy with alkylating agents for ovarian cancer: a study of ve randomized clinical trials. N Engl J Med 1982 ; 307 : 1416-1421 [67] Greene MH, Young RC, Merrill JM, Devita VT. Evidence of a treatment dose response in acute nonlymphocytic leukemias which occur after therapy of non-Hodgkins lymphoma. Cancer Res 1983 ; 43 : 1891-1898 [68] Hanamura A, Ichikawa A. Therapy-related leukemia with t (8; 21) initially diagnosed as MDS (RAEB in T). Rinsho Ketsueki 1995 ; 36 : 755-761 [69] Heaney ML, Golde DW. Myelodysplasia. N Engl J Med 1999 ; 340 : 1649-1660 [70] Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies [see comments]. Br J Haematol 1995 ; 89 : 67-71 [71] Hellstrom-Lindberg E, Ahlgren T, Beguin Y, Carlsson M, Carneskog J, Dahl IM et al. Treatment of anemia in myelodysplastic syndromes with granulocyte colony-stimulating factor plus erythropoietin: results from a randomized phase II study and long-term follow-up of 71 patients. Blood 1998 ; 92 : 68-75 [72] Hellstrom-Lindberg E, Robert KH, Gahrton G, Lindberg G, Forsblom AM, Kock Y et al. A predictive model for the clinical response to low dose ara-C: a study of 102 patients with myelodysplastic syndromes or acute leukaemia. Br J Haematol 1992 ; 81 : 503-511 [73] Higuchi T, Okada S, Mori H, Niikura H, Omine M, Terada H. Leukemic transformation of polycythemia vera and essential thrombocythemia possibly associated with an alkylating agent. Cancer 1995 ; 75 : 471-477 [74] Horiike S, Misawa S, Nakai H, Kaneko H, Yokota S, Taniwaki M et al. N-ras mutation and karyotypic evolution are closely associated with leukemic transformation in myelodysplastic syndrome. Leukemia 1994 ; 8 : 1331-1336 [75] Hoyle CF, DeBastos M, Wheatley K, Sherrington PD, Fischer PJ, Rees JK et al. AML associated with previous cytotoxic therapy, MDS or myeloproliferative disorders : results from the MRCs 9th AML trial. Br J Haematol 1989 ; 72 : 45-53 [76] Iurlo A, Mecucci C, Van Orshoven A, Michaux JL, Boogaerts M, Noens L et al. Cytogenetic and clinical investigations in 76 cases with therapy-related leukemia and myelodysplastic syndrome. Cancer Genet Cytogenet 1989 ; 43 : 227-241 [77] Jaju RJ, Boultwood J, Oliver FJ, Kostrzewa M, Fidler C, Parker N et al. Molecular cytogenetic delineation of the critical deleted region in the 5q- syndrome. Genes Chrom Cancer 1998 ; 22 : 251-256 [78] Jonasova A, Neuwirtova R, Cermak J, Vozobulova V, Mocikova K, Siskova M et al. Cyclosporin A therapy in hypoplastic MDS patients and certain refractory anaemias without hypoplastic bone marrow. Br J Haematol 1998 ; 100 : 304-309 [79] Jonveaux P, Fenaux P, Quiquandon I, Pignon JM, Lai JL, Loucheux-Lefebvre MH et al. Mutations in the p53 gene in myelodysplastic syndromes. Oncogene 1991 ; 6 : 2243-2247 [80] Kaczmarski RS, Pozniak A, Lakhani A, Harvey E, Mufti GJ. A pilot study of low-dose recombinant human granulocytemacrophage colony-stimulating factor in chronic neutropenia. Br J Haematol 1993 ; 84 : 338-340 [81] Kaldor JM, Day NE, Band P, Choi NW, Clarke EA, Coleman MP et al. Second malignancies following testicular cancer, ovarian cancer and Hodgkins disease: an international collaborative study among cancer registries. Int J Cancer 1987 ; 39 : 571-585 [82] Kato H, Schull WJ. Studies of the mortality of A-bomb survivors. 7. Mortality,1950-1978: Part I. Cancer mortality. Radiat Res 1982 ; 90 : 395-432 [83] Kekomaki S, Volin L, Koistinen P, Koivunen E, Koskimies S, Ruutu T et al. Successful treatment of platelet transfusion refractoriness : the use of platelet transfusions matched for both human leucocyte antigens (HLA) and human platelet alloantigens (HPA) in alloimmunized patients with leukaemia. Eur J Haematol 1998 ; 60 : 112-118 [84] Kernan NA, Bartsch G, Ash RC, Beatty PG, Champlin R, Filipovich A et al. Analysis of 462 transplantations from unrelated donors facilitated by the national marrow donor program [see comments]. N Engl J Med 1993 ; 328 : 593-602 [85] Kikuchi A, Ohashi H, Hanada R, Yamamoto K. Low-dose cytarabine (LD-AraC) plus recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (rhG-CSF) for myelodysplastic syndromes (MDS). Leukemia 1999 ; 13 : 980-981 [86] Kong LR, Huang CF, Hakimian D, Variakojis D, Klein L, Kuzel TM et al. Long term follow-up and late complications of 2-chlorodeoxyadenosine in previously treated, advanced, indolent non-Hodgkins lymphoma [see comments]. Cancer 1998 ; 82 : 957-964 [87] Kook H, Cho D, Cho SH, Hong WP, Kim CJ, Park JY et al. Fanconi anemia screening by diepoxybutane and mitomicin C tests in Korean children with bone marrow failure syndromes. J Korean Med Sci 1998 ; 13 : 623-628 [88] Kowdley KV, Kaplan MM. Iron-chelation therapy with oral deferiprone-toxicity or lack of efficacy? N Engl J Med 1998 ; 339 : 468-469
13-012-A-10
[42] Estey E, Thall P, Andreeff M, Beran M, Kantarjian H, OBrien S et al. Use of granulocyte colony-stimulating factor before, during, and after udarabine plus cytarabine induction therapy of newly diagnosed acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndromes: comparison with udarabine plus cytarabine without granulocyte colonystimulating factor. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 671-678 [43] Falzetti D, Vermeesch JR, Hood TL, Nacheva EP, Matteucci C, Martelli MF et al. Identication of multiple copies of a 20q-chromosome in a case of myelodysplastic syndrome: a FISH study. Leuk Res 1999 ; 23 : 407-413 [44] Fenaux P. Myelodysplastic syndromes. Hematol Cell Ther 1996 ; 38 : 363-380 [45] Fenaux P, Lucidarme J, Lai JL, Bauters F. Favorable cytogenetic abnormalities in secondary leukemia. Cancer 1989 ; 63 : 2505-2508 [46] Fenaux P, Morel P, Rose C, Lai JL, Jouet JP, Bauters F. Prognostic factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive chemotherapy. Br J Haematol 1991 ; 77 : 497-501 [47] Fenaux P, Preudhomme C, Hebbar M. The role of intensive chemotherapy in myelodysplastic syndromes. Leuk Lymph 1992 ; 8 : 43-49 [48] Fenaux P, Simon M, Caulier MT, Lai JL, Goudemand J, Bauters F. Clinical course of essential thrombocythemia in 147 cases. Cancer 1990 ; 66 : 549-556 [49] Fichelson S, Dreyfus F, Berger R, Melle J, Bastard C, Miclea JM et al. Evi-1 expression in leukemic patients with rearrangements of the 3q25- q28 chromosomal region. Leukemia 1992 ; 6 : 93-99 [50] Fleischhack G, Graf N, Hasan C, Ackermann M, Breu H, Zernikow B et al. IDA-FLAG (idarubicin, udarabine, high dosage cytarabine and G-CSF)- an effective therapy regimen in treatment of recurrent acute myelocytic leukemia in children and adolescents. Initial results of a pilot study. Klin Paediatr 1996 ; 208 : 229-235 [51] Fohlmeister I, Fischer R, Modder B, Rister M, Schaefer HE. Aplastic anaemia and the hypocellular myelodysplastic syndrome : histomorphological, diagnostic, and prognostic features. J Clin Pathol 1985 ; 38 : 1218-1224 [52] Fonatsch C, Gudat H, Lengfelder E, Wandt H, SillingEngelhardt G, Ludwig WD et al. Correlation of cytogenetic ndings with clinical features in 18 patients with inv (3)(q21q26) or t (3; 3)(q21; q26). Leukemia 1994 ; 8 : 1318-1326 [53] Frederick RA, Anderson J, Anderson MD. Allogeneic bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome: outcomes analysis according to IPSS score. Leukemia 1998 ; 12 (suppl) : S25-S29 [54] Ganser A, Hoelzer D. Treatment of myelodysplastic syndromes with hematopoietic growth factors. Hematol Oncol Clin North Am 1992 ; 6 : 633-653 [55] Ganser A, Seipelt G, Eder M, Geissler G, Ottmann OG, Hess U et al. Treatment of myelodysplastic syndromes with cytokines and cytotoxic drugs. Semin Oncol 1992 ; 19 : 95-101 [56] Ganser A, Seipelt G, Lindemann A, Ottmann OG, Falk S, Eder M et al. Effects of recombinant human interleukin-3 in patients with myelodysplastic syndromes. Blood 1990 ; 76 : 455-462 [57] Gattermann N, Aul C, Schneider W. Two types of acquired idiopathic sideroblastic anaemia (AISA). Br J Haematol 1990 ; 74 : 45-52 [58] George SW, Newman ED. Seronegative inammatory arthritis in the myelodysplastic syndromes. Semin Arthritis Rheum 1992 ; 21 : 345-354 [59] Gerhartz HH, Marcus R, Delmer A, Zwierzina H, Suciu S, Dardenne M et al. A randomized phase II study of low-dose cytosine arabinoside (LD-AraC) plus granulocytemacrophage colony-stimulating factor (rhGM-CSF) in myelodysplastic syndromes (MDS) with a high risk of developing leukemia. EORTC Leukemia Cooperative Group. Leukemia 1994 ; 8 : 16-23 [60] Giles FJ, Koeffler HP. Secondary myelodysplastic syndromes and leukemias. Curr Opin Hematol 1994 ; 1 : 256-260 [61] Goasguen JE, Bennett JM, Cox C, Hambley H, Mufti G, Flandrin G. Prognostic implication and characterization of the blast cell population in the myelodysplastic syndrome. Leuk Res 1991 ; 15 : 1159-1165 [62] Gordon MS, Nemunaitis J, Hoffman R, Paquette RL, Rosenfeld C, Manfreda S et al. A phase I trial of recombinant human interleukin-6 in patients with myelodysplastic syndromes and thrombocytopenia. Blood 1995 ; 85 : 3066-3076 [63] Green AR, Shuttleworth D, Bowen DT, Bentley DP. Cutaneous vasculitis in patients with myelodysplasia. Br J Haematol 1990 ; 74 : 364-365 [64] Green MR, Anderson RE. Acute myelocytic leukemia following prolonged streptozotocin therapy. Cancer 1981 ; 47 : 1963-1965 [65] Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes [see comments] [published erratum appears in Blood1998 ; 91 (3): 1100]. Blood 1997 ; 89 : 2079-88.
[89] Lacombe C, Casadevall N, Muller O, Varet B. Erythroid progenitors in adult chronic pure red cell aplasia: relationship of in vitro erythroid colonies to therapeutic response. Blood 1984 ; 64 : 71-77 [90] Lai JL, Preudhomme C, Zandecki M, Flactif M, Vanrumbeke M, Lepelley P et al. Myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia with 17p deletion. An entity characterized by specic dysgranulopoiesis and a high incidence of P53 mutations. Leukemia 1995 ; 9 : 370-381 [91] Landaw SA. Acute leukemia in polycythemia vera. Semin Hematol 1986 ; 23 : 156-165 [92] Laporte JP, Isnard F, Lesage S, Fenaux P, Douay L, Lopez M et al. Autologous bone marrow transplantation with marrow purged by mafosfamide in seven patients with myelodysplastic syndromes in transformation (AMLMDS): a pilot study. Leukemia 1993 ; 7 : 2030-2033 [93] Lasseur C, Combe C, Rispal P, Pellegrin JL, Aparicio M, Leng B. Purpura rhumatode chez ladulte. tude rtrospective sur 38 patients. Rev Md Interne 1993 ; 14 : 1019 [94] Le Beau MM, Albain KS, Larson RA, Vardiman JW, Davis EM, Blough RR et al. Clinical and cytogenetic correlations in 63 patients with therapy-related myelodysplastic syndromes and acute nonlymphocytic leukemia: further evidence for characteristic abnormalities of chromosomes no. 5 and 7. J Clin Oncol 1986 ; 4 : 325-345 [95] Lepelley P, Soenen V, Preudhomme C, Lai JL, Cosson A, Fenaux P. Expression of the multidrug resistance P-glycoprotein and its relationship to hematological characteristics and response to treatment in myelodysplastic syndromes. Leukemia 1994 ; 8 : 998-1004 [96] Lewis S, Oscier D, Boultwood J, Ross F, Fitchett M, Rack K et al. Hematological features of patients with myelodysplastic syndromes associated with a chromosome 5q deletion. Am J Hematol 1995 ; 49 : 194-200 [97] Luna-Fineman S, Shannon KM, Lange BJ. Childhood monosomy 7 : epidemiology, biology, and mechanistic implications. Blood 1995 ; 85 : 1985-1999 [98] Maschek H, Georgii A, Kaloutsi V, Werner M, Bandecar K, Kressel MG et al. Myelobrosis in primary myelodysplastic syndromes: a retrospective study of 352 patients. Eur J Haematol 1992 ; 48 : 208-214 [99] Mauritzson N, Johansson B, Albin M, Billstrom R, Ahlgren T, Mikoczy Z et al. A single-center population-based consecutive series of 1500 cytogenetically investigated adult hematological malignancies : karyotypic features in relation to morphology, age and gender. Eur J Haematol 1999 ; 62 : 95-102 [100] Mazzucconi MG, Francesconi M, Chistolini A, Falcione E, Ferrari A, Tirindelli MC et al. Pipobroman therapy of essential thrombocythemia. Scand J Haematol 1986 ; 37 : 306-309 [101] McIntyre OR, Pajak TF, Wiernik P. Delayed acute leukemia in myeloma patients receiving pulsed vs continuous treatment. Blood 1981 ; 58 (suppl 1) : 167A [102] Mellibovsky L, Diez A, Perez-Vila E, Serrano S, Nacher M, Aubia J et al. Vitamin D treatment in myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998 ; 100 : 516-520 [103] Michels SD, McKenna RW, Arthur DC, Brunning RD. Therapy-related acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome: a clinical and morphologic study of 65 cases. Blood 1985 ; 65 : 1364-1372 [104] Miller KB, Kim K, Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS et al. The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment of myelodysplastic syndromes : a phaseIII intergroup study [published erratum appears in Ann Hematol1993 Mar; 66 (3) :164]. Ann Hematol 1992 ; 65 : 162-168 [105] Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, Plante M, Young NS, Barrett AJ. Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1997 ; 99 : 699-705 [106] Morel P, Hebbar M, Lai JL, Duhamel A, Preudhomme C, Wattel E et al. Cytogenetic analysis has strong independent prognostic value in de novo myelodysplastic syndromes and can be incorporated in a new scoring system : a report on 408 cases. Leukemia 1993 ; 7 : 1315-1323 [107] Mufti GJ, Stevens JR, Oscier DG, Hamblin TJ, Machin D. Myelodysplastic syndromes : a scoring system with prognostic signicance. Br J Haematol 1985 ; 59 : 425-433 [108] Murphy S, Peterson P, Iland HJ, Fruchtman S. Hydroxyurea and other myelosuppressive agents in the treatment of essential thrombocytemia : analysis of leukemogenic potential. [abstract]. Thromb Haemost 1993 ; 69 : 564A [109] Nacheva E, Holloway T, Carter N, Grace C, White N, Green AR. Characterization of 20q deletions in patients with myeloproliferative disorders or myelodysplastic syndromes. Cancer Genet Cytogenet 1995 ; 80 : 87-94 [110] Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera : the use of hydroxyurea and pipobroman in 292 patients under the age of 65 years. Blood 1997 ; 90 : 3370-3377 [111] Najean Y, Rain JD. The very long-term evolution of polycythemia vera: an analysis of 318 patients initially treated by phlebotomy or 32P between1969 and1981. Semin Hematol 1997 ; 34 : 6-16
13
13-012-A-10

[125] Rubin CM, Larson RA, Anastasi J, Winter JN, Thangavelu M, Vardiman JW et al. t (3; 21)(q26; q22) : a recurring chromosomal abnormality in therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia. Blood 1990 ; 76 : 2594-2598 [126] Santini V, Ferrini PR. Differentiation therapy of myelodysplastic syndromes: fact or ction ? Br J Haematol 1998 ; 102 : 1124-38 [127] Soenen V, Preudhomme C, Roumier C, Daudignon A, Lai JL, Fenaux P. 17p Deletion in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. Analysis of breakpoints and deleted segments by uorescence in situ. Blood 1998 ; 91 : 1008-1015 [128] Steinmetz HT, Schulz A, Staib P, Scheid C, Glasmacher A, Neufang A et al. Phase-II trial of idarubicin, udarabine, cytosine arabinoside, and lgrastim (IdaFLAG) for treatment of refractory, relapsed, and secondary AML. Ann Hematol 1999 ; 78 : 418-425 [129] Sterkers Y, Preudhomme C, Lai JL, Demory JL, Caulier MT, Wattel E et al. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes following essential thrombocythemia treated with hydroxyurea: high proportion of cases with 17p deletion. Blood 1998 ; 91 : 616-622 [130] Sutton L, Chastang C, Ribaud P, Jouet JP, Kuentz M, Attal M et al. Factors inuencing outcome in de novo myelodysplastic syndromes treated by allogeneic bone marrow transplantation: a long-term study of 71 patients Socit Franaise de Greffe de Moelle. Blood 1996 ; 88 : 358-365 [131] Sutton L, Leblond V, LeMaignan C, Jouet JP, Kuentz M, Gluckman E et al. Bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome and secondary leukemia: outcome of 86 patients. Bone Marrow Transplant 1991 ; 7 (suppl 2) : 39 [132] Tamura S, Takemoto Y, Hashimoto-Tamaoki T, Mimura K, Sugahara Y, Senoh J et al. Cytogenetic analysis of de novo acute myeloid leukemia with trilineage myelodysplasia in comparison with myelodysplastic syndrome evolving to acute myeloid leukemia. Int J Oncol 1998 ; 12 : 1259-1262 [133] Thompson JA, Lee DJ, Kidd P, Rubin E, Kaufmann J, Bonnem EM et al. Subcutaneous granulocytemacrophage colony-stimulating factor in patients with myelodysplastic syndrome: toxicity, pharmacokinetics, and hematological effects. J Clin Oncol 1989 ; 7 : 629-637 [134] Valagussa P, Santoro A, Fossati-Bellani F, Ban A, Bonadonna G. Second acute leukemia and other malignancies following treatment for Hodgkins disease. J Clin Oncol 1986 ; 4 : 830-837
Hmatologie
[112] Nand S, Sosman J, Godwin JE, Fisher RI. A phase I/II study of sequential interleukin-3 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in myelodysplastic syndromes. Blood 1994 ; 83 : 357-360 [113] Negrin RS, Haeuber DH, Nagler A, Kobayashi Y, Sklar J, Donlon T et al. Maintenance treatment of patients with myelodysplastic syndromes using recombinant human granulocyte colony-stimulating factor. Blood 1990 ; 76 : 36-43 [114] Negrin RS, Stein R, Doherty K, Cornwell J, Vardiman J, Krantz S et al. Maintenance treatment of the anemia of myelodysplastic syndromes with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin: evidence for in vivo synergy. Blood 1996 ; 87 : 4076-4081 [115] Olivieri NF, Brittenham GM, McLaren CE, Templeton DM, Cameron RG, McClelland RA et al. Long-term safety and effectiveness of iron-chelation therapy with deferiprone for thalassemia major. N Engl J Med 1998 ; 339 : 417-423 [116] Ossenkoppele GJ, Van Der Holt B, Verhoef GE, Daener SM, Vellenga E, Sonneveld P et al. A randomized study of granulocyte colony-stimulating factor applyed during and after chemotherapy in patients with poor risk myelodysplastic syndromes. A report from the HOVON cooperative Group. Leukemia 1999 ; 13 : 1207-1213 [117] Ost A, Reizenstein P. Minimal diagnostic criteria for the myelodysplastic syndrome. Leuk Res 1992 ; 16 : 9-11 [118] Paquette RL, Landaw EM, Pierre RV, Kahan J, Lubbert M, Lazcano O et al. N-ras mutations are associated with poor prognosis and increased risk of leukemia in myelodysplastic syndrome. Blood 1993 ; 82 : 590-599 [119] Park DJ, Koeffler HP. Therapy-related myelodysplastic syndromes. Semin Hematol 1996 ; 33 : 256-273 [120] Pedersen-Bjergaard J, Philip P. Two different classes of therapy-related and de novo acute myeloid leukemia ? Cancer Genet Cytogenet 1991 ; 55 : 119-124 [121] Pedersen-Bjergaard J, Philip P, Larsen SO, Jensen G, Byrsting K. Chromosome aberrations and prognostic factors in therapy-related myelodysplasia and acute nonlymphocytic leukemia. Blood 1990 ; 76 : 1083-1091 [122] Rinsky RA, Young RJ, Smith AB. Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 1981 ; 2 : 217-245 [123] Rose C, Cambie C, Forzy G, Mahieu M, Fenaux P, Bauters F. Deferoxamine stability in intravenous solution. Ann N Y Acad Sci 1998 ; 850 : 488-489 [124] Rose C, Wattel E, Bastion Y, Berger E, Bauters F, Coiffier B et al . Treatment with very low-dose GM-CSF in myelodysplastic syndromes with neutropenia. A report on 28 cases. Leukemia 1994 ; 8 : 1458-1462
[135] Van den Neste E, Louviaux I, Michaux JL, Delannoy A, Michaux L, Hagemeijer A et al. Myelodysplastic syndrome with monosomy 5 and/or 7 following therapy with 2-chloro-2-deoxyadenosine. Br J Haematol 1999 ; 105 : 268-270 [136] Van Furth R, Van Zwet TL. Cytochemical, functional, and proliferative characteristics of promonocytes and monocytes from patients with monocytic leukemia. Blood 1983 ; 62 : 298-304 [137] Verhoef GE, Demuynck H, Delforge M, Vandenberghe P, Maertens J, Zachee P et al. Autologous peripheral blood progenitor cell transplantation in patients with high-risk myelodysplastic syndromes. Pathol Biol 1997 ; 45 : 651-655 [138] Vigliani EC. Leukemia associated with benzene exposure. Ann N Y Acad Sci 1976 ; 271 : 143-151 [139] Volin L, Ruutu T, Knuutila S, Tenhunen R. Heme arginate treatment for myelodysplastic syndromes. Leuk Res 1988 ; 12 : 423-431 [140] Wattel E, Cambier N, Caulier MT, Sautiere D, Bauters F, Fenaux P. Androgen therapy in myelodysplastic syndromes with thrombocytopenia: a report on 20 cases [see comments]. Br J Haematol 1994 ; 87 : 205-208 [141] Wattel E, De Botton S, LucLai J, Preudhomme C, Lepelley P, Bauters F et al. Long-term follow-up of de novo myelodysplastic syndromes treated with intensive chemotherapy: incidence of long-term survivors and outcome of partial responders. Br J Haematol 1997 ; 98 : 983-991 [142] Wattel E, Lai JL, Hebbar M, Preudhomme C, Grahec D, Morel P et al. Deletion of the long arm of chromosome 20 in de novo myelodysplastic syndromes is associated with distinct hematological and prognostic features. Leuk Res 1993 ; 17 : 921-926 [143] Wattel E, Lepelley P. MDR (Multi-drug resistance) et syndromes mylodysplasiques : rle possible de certains agents dans lobtention dune rmission ? Pathol Biol 1997 ; 45 : 637-642 [144] Wattel E, Solary E, Hecquet B, Caillot D, Ifrah N, Brion A et al . Quinine improves the results of intensive chemotherapy in myelodysplastic syndromes expressing P glycoprotein: results of a randomized study. Br J Haematol 1998 ; 102 : 1015-1024 [145] Wijermans PW, Krulder JW, Huijgens PC, Neve P. Continuous infusion of low-dose 5-Aza-2-deoxycytidine in elderly patients with high-risk myelodysplastic syndrome. Leukemia 1997 ; 11 (suppl 1) : S19-S23
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-014-G-10 (2004)
13-014-G-10
Amyloses
A. Jaccard J.-P. Fermand
Rsum. Les amyloses sont des maladies lies au dpt extracellulaire, dans diffrents organes, dune substance amorphe, la substance amylode, constitue partir de diffrents prcurseurs protiques. Elles peuvent tre hrditaires, le prcurseur protique est alors une protine normalement prsente dans lorganisme mais prsentant une mutation gnique qui la rend amylodogne . Elles sont plus souvent acquises, la protine responsable tant une chane lgre dimmunoglobuline monoclonale ou une protine normale mais prsente en excs du fait dune inammation chronique ou dune insuffisance rnale. Dautres composants, la substance P et les glycosaminoglycanes, sont toujours associs la substance amylode. La distribution des dpts peut tre localise ou systmique. Leur accumulation progressive entrane une dsorganisation des diffrents tissus et un dysfonctionnement des organes atteints. Le diagnostic est histologique, notamment grce la coloration spcique au rouge Congo. Le pronostic est fonction de la dissmination des dpts, lexistence dune atteinte cardiaque ayant une signication particulirement pjorative. La caractrisation du type de brilles lorigine des dpts est indispensable pour proposer un traitement spcique. Il vise faire disparatre la protine responsable, ce qui peut saccompagner dune limination, en gnral lente, des dpts damylose.
Mots-cls : Amylose ; Substance amylode ; Dpt damylose ; Amylose hrditaire ; Dialyse
Introduction
Les amyloses sont un groupe htrogne de maladies lies au dpt extracellulaire de protines capables dadopter une conformation brillaire anormale. Il peut sagir de maladies hrditaires ou acquises. Elles peuvent tre localises ou dissmines, asymptomatiques ou au contraire de pronostic redoutable. Il sagit de pathologies relativement rares qui peuvent poser de difficiles problmes diagnostiques et thrapeutiques.
Proprits communes aux diffrentes formes damylose

STRUCTURE PHYSIQUE
Quel que soit le prcurseur protique responsable de leur formation, les dpts damylose ont en commun des proprits tinctoriales et structurales caractristiques rsultant de la structure des brilles. En microscopie optique, les dpts, hyalins, sont de sige extracellulaire et apparaissent homognes et amorphes. Ils se confondent avec les dpts tissulaires dautre origine, forms de protines plasmatiques, de collagne ou de ncrose, do limportance des colorations spciques. La plus sensible et la plus spcique est le rouge Congo qui colore tous les dpts damylose et qui donne, en lumire polarise, une birfringence jaune-vert caractristique. En
microscopie lectronique, les dpts amylodes apparaissent constitus de brilles rigides, linaires, non branches, disposes en amas dsordonns de longueur indnie. Les brilles ont un diamtre compris entre 7,5 et 10 nm, une structure dite btaplisse antiparallle, responsable de la xation du rouge Congo, dans laquelle les extrmits N- et C-terminales sont orientes dans des directions opposes. Les brilles sont formes de protolaments (quatre six) enrouls en hlice. Elles sont associes des composants non brillaires communs tous les types damylose. Le plus important est une glycoprotine, appele composant amylode P, qui peut constituer jusqu 15 % des dpts. Ce composant P participe la stabilit des dpts, rendant compte de leur caractre pratiquement insoluble en milieu organique. Il provient dune protine srique normale synthtise par le foie, voisine de la protine C ractive, la SAP. La SAP se lie facilement, en particulier des polysaccharides linaires de structure rptitive, les glycosaminoglycanes, dont certains participent la constitution des diffrentes amyloses et pourraient jouer un rle facilitateur dans la constitution des dpts.
FORMATION DES FIBRILLES
A. Jaccard Adresse e-mail: arnaud.jaccard@chu-limoges.fr Service dhmatologie clinique et de thrapie cellulaire, centre hospitalier universitaire de Limoges, Hpital Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France. J.-P. Fermand Service dimmunohmatologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
La condition ncessaire pour la formation et le dpt des brilles amylodes est la prsence dun prcurseur protique autologue, circulant ou produit localement. La conversion de la structure native de ce prcurseur en une structure secondaire btaplisse antiparallle est un processus pathologique proche du repliement physiologique des protines. Il se produit parce que la protine peut avoir une propension naturelle adopter une conformation anormale qui peut devenir apparente avec lge (par exemple la transthyrtine, protine normale dont laccumulation progressive entrane lamylose snile) ou en raison dune concentration anormalement leve (par exemple la bta2-microglobuline [b2M]) responsable de lamylose des hmodialyss). Un autre mcanisme, habituel au cours des amyloses hrditaires, est le remplacement dun seul acide amin dans une protine normalement pas ou peu
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Amyloses
Hmatologie
amylodogne. Enn, le driv dun prcurseur, par clivage protolytique ou autre, peut tre lorigine de lamylose comme cela est le cas dans certaines amyloses immunoglobuliniques (AL) o la perte du domaine constant de certaines chanes lgres parat favoriser leur polymrisation et la formation des brilles amylodes. Les brilles elles-mmes paraissent capables dacclrer la modication conformationnelle des prcurseurs protiques solubles, expliquant la rapidit de la formation des dpts damylose AA chez la souris ayant reu un homognat de brilles amylodes. [16] Lexemple des patients ayant une atteinte cardiaque lie une amylose par mutation du gne de la transthyrtine montre que les protines mutes peuvent, comme les protines prions pathologiques, induire une conformation des protines normales conduisant la formation de brilles. [54, 73] Chez ces patients, laccumulation damylose dans le cur se poursuit malgr une greffe hpatique amenant une quasi-disparition de la protine mute, la transthyrtine normale continuant se dposer au contact des brilles dj formes.
de protine AA. La protine AA est un polypeptide de 8,5 kDa drivant dune apoprotine, la SAA, associe dans le srum des lipoprotines de haute densit. [65] La protine AA est constitue habituellement des 76 premiers acides amins de la partie N-terminale de la protine SAA. Il existe plusieurs isotypes de SAA dans le srum humain dont deux (SAA1 et SAA2) sont amylodognes. Ils sont produits par le foie au cours de la raction inammatoire o la concentration srique de SAA peut tre multiplie par 1 000. La fonction de la SAA nest pas connue. Lobservation, rare mais possible, damyloses AA chez des patients nayant pas de syndrome inammatoire chronique pose la question, non encore rsolue, de lexistence de squences de SAA plus particulirement amylodognes.
AMYLOSES AL ET AH
Classication et terminologie
La classication actuelle des amyloses est base sur la nature du prcurseur protique. ce jour, au moins 21 protines diffrentes ont t reconnues comme agent causal dune amylose. [72] Le Tableau 1 liste les principaux types damylose. Nous ne traiterons pas dans cette revue la maladie dAlzheimer et les maladies prions qui, mme si elles sassocient des dpts extracellulaires ayant une structure proche de lamylose, posent des problmes spciques. Les diffrentes varits damylose sont nommes suivant la nature de la protine implique qui elle-mme sera dsigne par le prxe A (pour amylose) et un suffixe spcique. Ainsi, la protine amylode drive des chanes lgres dimmunoglobulines est dsigne AL, et lamylose constitue de ces chanes amylose AL ; de mme pour les protines ATTR drives de la transthyrtine, lamylose correspondante est nomme amylose ATTR .
AMYLOSE SECONDAIRE
Lamylose ractionnelle ou secondaire est habituellement associe une maladie inammatoire chronique et se manifeste par le dpt Tableau 1. Nomenclature et classication des amyloses
Protine amylode AL AH AA ATTR Ab2M rnale chronique AApoA1 AApoA2 AGel ALys AFib ACys Ab APrPsc ACal AANF AIAPP AIns* APro* AKep* ABri* ALact* Amed* Prcurseur chane lgre dIg (j,k) chane lourde dIgG (c) apoSAA transthyrtine mute transthyrtine normale b2-microglobuline apolipoprotine A1 apolipoprotine A2 gelsoline lysosyme brinogne cystatine C prcurseur de la protine Ab (AbPP) prcurseur de la protine prion procalcitonine facteur atrial natriurtique amyline insuline prolactine kratopithline BRI-L lactoferrine lactadhrine Diffusion G, L G, L G, L G G G G L G G G G L L L L L L L L L L L L
La prsence de squences protiques de chanes lgres dimmunoglobulines dans des brilles amylodes extraites du foie et de la rate de deux malades souffrant damylose systmique a t mise en vidence il y a une trentaine dannes. Lamylose AH lie au dpt dune chane lourde dimmunoglobulines existe mais est exceptionnelle. [17] La quasi-totalit des amyloses immunoglobuliniques sont des amyloses AL o le domaine V des chanes lgres est le constituant constant et principal mais non exclusif des brilles amylodes. Le domaine constant est parfois prsent en partie ou en totalit. Lamylose AL est toujours en rapport avec une population monoclonale de cellules de la ligne B synthtisant une chane lgre, parfois maligne dun point de vue carcinologique (mylome, maladie de Waldenstrm) le plus souvent apparemment bnigne (gammapathie monoclonale de signication indtermine ou MGUS des Anglo-Saxons). Dans ce cas, il ny a pas, habituellement, volution vers un mylome et les symptmes et lvolution de la maladie dpendent de la toxicit propre de la protine monoclonale, elle-mme fonction de la facult de la chane lgre former des dpts. Dans cette situation, souvent appele amylose primitive , les plasmocytes mdullaires ont des anomalies cytogntiques comparables celles que lon peut retrouver au cours des MGUS isoles, sans amylose associe. [34] La diffrence entre les deux situations tiendrait simplement la nature amylodogne ou non de la chane lgre. Il pourrait galement exister une diffrence en termes dexcrtion de chanes lgres libres,
Syndromes ou tissus atteints (primitive) isole ou associe au mylome ou la maladie de Waldenstrm Isole (secondaire) infections, inammations chroniques, tumeurs, TRAPS, FMF, syndrome de Muckle et Wells hrditaire snile associe linsuffisance terminale hrditaire aortique (intima) hrditaire hrditaire hrditaire hrditaire hmorragie crbrale hrditaire maladie dAlzheimer trisomie 21 angiopathie amylode crbrale hrditaire ou sporadique encphalopathies spongiformes cancer mdullaire de la thyrode amylose auriculaire isole lots de Langerhans du diabte de type 2, insulinome Iatrognique prolactinome, hypophyse snile dystrophies cornennes grillages dmence hrditaire britannique vsicule sminale aortique (mdia)
FMF : vre mditerranenne familiale ; TRAPS : tumor necrosis factor (TNF) receptor-associated periodic syndrome ; Ig : immunoglobuline ; G : amylose gnralise ; L : amylose localise ; * : nomenclature non officielle. Grateau G. Amyloses. Encyclopdie Orphanet, mai 2001, mise jour juin 2003.
Hmatologie
Amyloses
13-014-G-10 AMYLOSE SNILE ET FORMES DIVERSES
quasi constante chez les patients ayant une amylose AL alors quelle nest dcelable que dans un tiers des cas d immunoglobulines monoclonales isoles. [46] Les chanes lgres des immunoglobulines responsables des amyloses AL sont deux quatre fois plus souvent k que j, la diffrence des gammapathies monoclonales usuelles (2/3 j, 1/3 k) et de la maladie des dpts de chanes lgres (syndrome de Randall), o les chanes lgres sont de type j dans prs de 80 % des cas. [61] Les caractristiques expliquant le potentiel amylodogne des diffrentes chanes lgres monoclonales sont imparfaitement comprises. Les tudes de squences dacides ribonucliques (ARN) messagers nont pas retrouv danomalies particulires. [3] Des proprits physicochimiques diverses comme un point isolectrique bas, le degr de glycosylation, le remplacement de rsidus chargs par des acides amins hydrophobes ou la prsence de rsidus rares certaines positions pourraient tre responsables. [2, 38] Une affinit spcique pour un composant de la matrice extracellulaire, exprim par exemple par les cellules endothliales, pourrait tre lorigine dun noyau initiateur de llongation dune brille. [69] Un petit nombre de gnes codant les parties variables des chanes lgres pourraient tre utiliss de faon prfrentielle, notamment VL6, dont lexpression est constamment associe la prsence damylose. [68] Certaines tudes rapportent lutilisation frquente, pour la synthse des chanes lgres amylodognes, de certains gnes (IGLV6S1, DPL5, DPL2, DPL23 et LFVK431) appartenant aux sous-groupes de variabilit V lambda I, II, III et VI ainsi quau sousgroupe de variabilit V kappa I, certains tant peu utiliss dans le rpertoire normal. [8, 60] Fait remarquable, il semble y avoir une association entre certains gnes et la topographie des dpts, avec atteinte rnale prdominante lorsque la chane lgre est le produit du gne V lambdaVI IGLV6S1, atteinte cardiaque ou autre lorsquil sagit dun autre V lambda, atteinte hpatique prdominante en cas de chane lgre kappa. [1, 8, 9]
AMYLOSE b2-MICROGLOBULINE
Jusqu 25 % des sujets trs gs ont des dpts non symptomatiques faits de transthyrtine non mute. De faon occasionnelle, des dpts plus importants, au niveau cardiaque, peuvent tre responsables dune insuffisance cardiaque quelquefois fatale. Des dpts damylose peuvent galement tre observs au niveau dorganes endocrines de personnes ges et au sein de certaines tumeurs scrtant des hormones polypeptidiques. Dans ces situations, lamylose est constitue de produits de dgradation de lhormone elle-mme ou dune prohormone : amylose lie la calcitonine des carcinomes mdullaires de la thyrode, amylose cardiaque drive du facteur natriurtique atrial, amylose pancratique due des polypeptides produits par les lots de Langerhans.
pidmiologie
En considrant une incidence voisine de celle observe aux tatsUnis, [44] le nombre de cas damylose AL est en France de lordre de 500 par an. Dans les pays dvelopps, pour des raisons lies lamlioration de la prise en charge des maladies inammatoires et infectieuses chroniques, lamylose AL est maintenant plus frquente que lamylose AA, environ trois fois plus selon ltude rtrospective faite Rennes sur tous les cas damylose vus sur une priode de 5 ans. [5] Lamylose AA reste prdominante dans les pays en voie de dveloppement. Lamylose ATTR existe sous deux formes, une forme endmique dans quelques rgions du Portugal, de Sude et du Japon et une forme sporadique moins svre et dbut souvent plus tardif. Les autres amyloses hrditaires sont plus rares. Il existe une prdominance masculine modre de lamylose AL primitive. Lge moyen au moment du diagnostic est entre 60 et 65 ans selon les sries, mais lamylose AL peut galement sobserver chez des adultes jeunes. Ces caractres pidmiologiques sont proches de ceux retrouvs pour le mylome. Lincidence de lamylose AL, non plus primitive mais compliquant un mylome symptomatique, se situe entre 10 et 36 % des mylomes, selon le recrutement des malades et les critres diagnostiques. [12, 39] Lamylose nest dtecte que dans 5 % des macroglobulinmies de Waldenstrm. [20]
Le principal composant de lamylose des hmodialyss est la b2M, protine associe toutes les molcules human leukocyte antigen (HLA) de classe I. La b2M est scrte de faon continue (jusqu 200 mg/j). Son catabolisme est essentiellement rnal et lors des insuffisances rnales chroniques, son taux srique augmente de moins de 2 mg/l jusqu plus de 50 mg/l. Laccumulation prolonge de b2M est indispensable pour lapparition dune amylose, qui ne se manifeste quaprs une priode de dialyse dau moins 5 6 ans. La b2M se lie au collagne et cette interaction expliquerait la distribution principalement articulaire et priarticulaire des dpts amylodes des hmodialyss.
AMYLOSES FAMILIALES
AMYLOSE AL
lexception de la maladie priodique et dautres syndromes rares, syndrome de Muckle et Wells, tumor necrosis factor (TNF) receptorassociated periodic syndrome (TRAPS) o lamylose est de type AA, les amyloses familiales sont dues lexpression dun variant trs amylodogne dune protine normale, du fait dune mutation ponctuelle du gne correspondant, habituellement transmise de faon autosomique dominante. Ce sont des maladies dbut habituellement tardif, certaines ont un phnotype variable, dautres sont plus spciques dun organe donn, en particulier le nerf priphrique. Les mutations du gne de la transthyrtine (TTR), anciennement appele pralbumine, sont les plus frquemment en cause. La premire mutation a t rapporte en 1984 [63] et lon en dnombre actuellement plus de 80. La plupart de ces mutations entranent une atteinte des nerfs priphriques mais on retrouve galement des atteintes cardiaques, rnales et des opacits vitrennes. La mutation Met 30, remplaant une valine par une mthionine, est la plus habituelle et caractrise la principale neuropathie amylode familiale, initialement dcrite au Portugal. En dehors de la transthyrtine, la mutation de nombreuses autres protines (Tableau 1) peut tre lorigine de formes familiales damylose.
Lamylose est une maladie multiviscrale, susceptible de toucher pratiquement tous les organes. [43] Lamylose AL, responsable du plus grand nombre de manifestations cliniques, sera prise comme modle. La plupart des malades atteints damylose AL prsentent une atteinte rnale et/ou cardiaque. Une cardiomyopathie restrictive est le principal signe inaugural dans prs dun tiers des cas ; elle est la cause du dcs dans environ la moiti des cas. Elle se manifeste initialement par une asthnie prcdant souvent de quelques mois lapparition dune dyspne. Elle volue vers une insuffisance cardiaque restrictive avec adiastolie et saccompagne souvent de troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, et danomalies de la conduction. Il existe frquemment sur llectrocardiogramme (ECG) un microvoltage et des ondes Q de pseudoncrose. Lchographie retrouve un aspect brillant, granit du muscle cardiaque ainsi quune hypertrophie concentrique des parois, en particulier du septum interventriculaire. Une paisseur du septum suprieure 15 mm signe une atteinte cardiaque svre, de mauvais pronostic. Le doppler permet de caractriser trois phases de gravit croissante, selon limportance relative des temps de remplissage actif et passif. [41] Des symptmes dinsuffisance coronarienne ou un infarctus myocardique peuvent tre secondaires des dpts amylodes des artres coronaires. [53]
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Amyloses
Hmatologie
Latteinte rnale se manifeste le plus souvent par un syndrome nphrotique voluant progressivement vers une insuffisance rnale avec des reins de taille normale et en gnral sans hypertension. Latteinte glomrulaire saccompagne dune protinurie avec albuminurie prdominante qui persiste jusquau stade dinsuffisance rnale terminale. Lhmaturie microscopique est exceptionnelle. Sa prsence doit donc conduire la recherche de lsions hmorragiques des voies urinaires. Latteinte du tractus gastro-intestinal est commune et peut entraner des troubles de la motilit digestive (souvent secondaires une neuropathie autonome), une malabsorption, des perforations, des hmorragies ou une obstruction intestinale. La macroglossie sobserve dans 15 % des cas. Elle peut tre suffisamment importante pour gner lalimentation et obstruer les voies ariennes. Elle nest retrouve que dans les amyloses AL. Lhpatomgalie est un symptme initial dans 30 % des cas, les fonctions hpatiques restent gnralement peu perturbes [50] mais il existe une forme rare datteinte hpatique avec ictre de pronostic extrmement svre. Le diagnostic damylose hpatique nest que rarement voqu avant la ponction-biopsie hpatique qui ne semble pas comporter de risque particulier. [56] Un hyposplnisme, en gnral associ une splnomgalie, peut occasionnellement se rencontrer. Une localisation pulmonaire est frquemment retrouve dans les sries autopsiques ; [68, 72] elle peut tre nodulaire et alors souvent isole, sans atteinte systmique et peu symptomatique, ou interstitielle, souvent associe une atteinte cardiaque et pouvant tre confondue avec des signes dinsuffisance cardiaque gauche. [67] Le caractre symptomatique de cette atteinte interstitielle dpend de sa localisation : si elle touche la zone des changes gazeux (bronchioles terminales et alvoles), elle peut entraner une insuffisance respiratoire rapidement progressive. [10] Une neuropathie priphrique survient dans 20 % des cas, responsable dune polyneuropathie sensorielle douloureuse suivie plus tard de dcit moteur. Une neuropathie autonome cause dhypotension orthostatique, dune perte de la sudation, de troubles gastro-intestinaux, dun dysfonctionnement vsical et dimpuissance peut tre isole ou associe la neuropathie priphrique. Latteinte cutane peut prendre la forme dun purpura, typiquement prioculaire, decchymoses, de papules, de nodules et de plaques atteignant en gnral la face et la partie suprieure du tronc. Rarement des formes bulleuses sont observes. La substance amylode peut aussi inltrer les articulations et se traduire par linstallation progressive dune polyarthropathie bilatrale et symtrique atteignant poignets, doigts, paules et genoux. Un syndrome du canal carpien est associ une fois sur deux. Des dformations digitales par inltration des gaines tendineuses et la prsence de nodosits sous-cutanes priarticulaires, responsables au niveau des paules dun aspect pseudoathltique en paulette , sont vocatrices. Des signes hmorragiques potentiellement graves, secondaires un dcit en facteur X et parfois aussi en facteurs V, IX ou une brinolyse accrue, peuvent survenir. [6] Ils ne sobservent pas dans lamylose AA, bien que des hmorragies graves puissent se rencontrer dans les deux types damylose, AA et AL, en labsence de coagulopathie identiable, en raison de dpts vasculaires dissmins. Lexistence damyloses AL non plus systmiques mais localises doit tre mentionne. Elles correspondent, en gnral, la production in situ de chanes lgres qui se dposent prs de leur lieu de synthse. Les formes les plus frquentes sont lamylose localise des paupires, lamylose trachobronchique et les tumeurs amylodes vertbrales.
PARTICULARITS CLINIQUES DES DIFFRENTES FORMES DAMYLOSE
de linammation : les maladies inammatoires choniques, les maladies infectieuses chroniques et les cancers. Dans les pays dvelopps, les rhumatismes inammatoires, polyarthrite rhumatode surtout, sont responsables de la majorit des amyloses AA. Des associations sont possibles avec les maladies inammatoires chroniques du tube digestif, la maladie de Castleman et exceptionnellement le lupus rythmateux dissmin. [18, 28] Les dpts damylose AA peuvent tre dissmins sans tre symptomatiques mais la prsentation la plus habituelle est un syndrome nphrotique avec ou sans insuffisance rnale. Par rapport lamylose AL, lamylose AA est moins svre mais latteinte rnale est plus constante et peut conduire une insuffisance rnale terminale qui conditionne le pronostic. Les patients peuvent avoir une hpatosplnomgalie, la rate est toujours le sige de dpts damylose et un hyposplnisme peut apparatre. Les glandes surrnales sont atteintes dans un tiers des cas et le foie est inltr chez un quart des patients. La fonction de ces organes est en gnral prserve mais latteinte hpatique est un signe de maladie extensive et associe un pronostic dfavorable. [50] Il existe habituellement une atteinte histologique cardiaque et digestive qui est rarement symptomatique. Les neuropathies priphriques sont exceptionnelles.
Amylose AA et vre mditerranenne familiale
(FMF)
Lamylose accompagnant la FMF est une amylose AA systmique dont latteinte principale, comme dans les amyloses AA dautre origine, est rnale. Son incidence est variable suivant les ethnies concernes par la FMF, le plus souvent originaire de lest mditerranen ; elle est plus importante chez les Juifs spharades, moindre chez les Armniens. Elle varie galement lintrieur dune mme famille et tous les malades prsentant des accs fbriles avec douleurs abdominales, articulaires ou thoraciques ne dveloppent pas une amylose ; linverse, de rares malades ont une amylose sans jamais avoir prsent dpisodes de srites. De faon remarquable, le traitement continu par colchicine rduit la frquence des accs fbriles et prvient le dveloppement dune amylose (cf. infra).
Amylose des hmodialyss

Lamylose Ab2M des hmodialyss chroniques a une expression quasi exclusivement ostoarticulaire et priarticulaire. Elle survient aprs plusieurs annes de dialyse, dautant plus rapidement que lon utilise des membranes de dialyse totalement impermables aux petites molcules. Les symptmes sont lis aux dpts ligamentaires (syndrome du canal carpien, frquent et habituellement le premier signe), tendineux (tnosynovite des chisseurs des doigts) et synoviaux (synovites de sige divers, notamment scapulaires ; panchements, en particulier au niveau des genoux). Il sy associe des godes dabord asymptomatiques avant de participer, par leur extension, linstallation darthropathies destructrices (genoux, hanches).
Amyloses hrditaires
Elles sont secondaires la mutation dans un gne codant une protine capable de former des brilles amylodes. Elles peuvent tre classes en trois groupes suivant les signes cliniques prdominants : neuropathie priphrique, cardiopathie, nphropathie. Les amyloses avec neuropathies sont appeles polyneuropathies amylodes familiales et sont associes des variants de plusieurs protines, transthyrtine surtout mais aussi gelsoline et apolipoprotine AI (apoAI). Certains variants de la transthyrtine sont galement associs des formes avec atteinte cardiaque prdominante. Le troisime groupe est constitu des formes damylose rnale hrditaire lies des variants de lApoAI, de la chane alpha du brinogne ou du lysozyme.
Diagnostic
La conrmation du diagnostic damylose est histologique. Elle implique donc la ralisation dune biopsie et son tude aprs coloration spcique, principalement par le rouge Congo. La biopsie
Amylose AA
Lamylose AA est associe trois groupes de pathologies pouvant entraner une lvation prolonge des protines de la phase aigu
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Hmatologie
Amyloses
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dun organe symptomatique (rein, cur, nerf priphrique, etc.) est la plupart du temps positive mais nest pas indispensable en raison de la dissmination des dpts permettant de raliser des biopsies moins invasives. Longtemps la biopsie rectale a t lexamen de rfrence mais elle est dsagrable pour le patient et comporte un risque de saignement. Deux autres techniques, moins invasives, semblent aussi performantes : la ponction de graisse sous-cutane [15] et la biopsie de glandes salivaires accessoires. La biopsie mdullaire est positive chez 50 % des patients ayant une amylose AL et lquipe de la Mayo Clinic retrouve 90 % de biopsies positives en couplant une ponction de graisse sous-cutane et une biopsie mdullaire. [21,
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Limpression que la formation des dpts damylose est un processus irrversible est fausse. Il existe un quilibre entre la formation et llimination des dpts, trs variable suivant les malades. La suppression ou la diminution du taux de la protine lorigine des dpts saccompagne en gnral dune rduction de limportance des dpts et dune amlioration clinique le plus souvent lente mais pouvant tre relativement rapide, voire spectaculaire. Le degr de rduction de la protine ncessaire pour cela varie entre les patients et dpend du turnover des dpts damylose. Un traitement peut thoriquement agir de plusieurs faons : augmenter la vitesse dlimination des dpts constitus ; rduire la production ou les taux sriques du prcurseur amylodogne et donc la formation de nouveaux dpts en permettant lorganisme dliminer les dpts existants ; lutter contre les consquences dltres lies aux dpts amylodes.
TRAITEMENTS VISANT LIMINER LES DPTS
Lexamen histologique demande un pathologiste averti de la suspicion diagnostique et entran, notamment quand il sagit de tout petits fragments obtenus par ponction de graisse sous-cutane. Une fois le diagnostic damylose tabli, la nature des dpts doit tre prcise. Le diagnostic prcis du type damylose repose essentiellement sur lexamen immunohistochimique des fragments congels en utilisant diffrents anticorps, antichanes lgres pour lamylose AL, anti-SAA pour lamylose AA et antitransthyrtine pour lamylose ATTR. Dautres anticorps sont galement disponibles pour identier les protines prcurseurs dautres amyloses hrditaires. Le diagnostic prcis du type damylose nest pas toujours possible et, dans ce cas, il repose sur un faisceau darguments : existence dune protine monoclonale, antcdents familiaux, histoire clinique et nature des atteintes amylodes. Le diagnostic damylose AL ne doit pas tre port par excs en raison des implications thrapeutiques : une tude rtrospective rcemment publie [47] portant sur 350 patients ayant une amylose considre comme AL a montr quen fait 34 dentre eux navaient pas une amylose AL mais une amylose hrditaire par mutation des gnes de la chane alpha du brinogne ou de la transthyrtine. Le diagnostic damylose impose de rechercher la prsence dun composant monoclonal dans le sang et les urines. Ltude conjointe du srum et des urines par des techniques immunochimiques permet la dtection dune protine monoclonale dans environ 90 % des cas damylose AL. [43] Une protinurie de Bence-Jones est retrouve par des techniques classiques dans 70 % des cas. [57] Lintrt pour le diagnostic et le suivi des amyloses AL du dosage srique des chanes lgres libres a t rcemment rapport. [4, 40, 46] Cet examen nphlomtrique trs sensible utilise des anticorps polyclonaux spciques des chanes lgres libres. Il parat permettre la mise en vidence dun excs de chanes lgres libres dun type donn, j ou k, dans pratiquement tous les cas (98 %) damylose AL, alors quun rapport j/k anormal ne sobserve que chez un tiers des patients avec une immunoglobuline monoclonale non complique. [46] Dans un second temps, la recherche dune ventuelle hmopathie maligne associe limmunoglobuline monoclonale justie la ralisation dun mylogramme et, habituellement, des radiographies du squelette axial. Le mylogramme recherche un excs de plasmocytes et, surtout, lexistence de plasmocytes dystrophiques. Sinon, la mise en vidence de la population plasmocytaire monoclonale pourrait justier des techniques sensibles (immunouorescence, tudes molculaires des ARN des chanes lgres) en pratique, le plus souvent, non indispensables. La scintigraphie au composant P marqu reprsente une approche intressante pour valuer, de faon non invasive, les dpts amylodes lchelon de lensemble de lorganisme. [32] Pour des raisons de disponibilit de la substance P radioactive, elle nest pas actuellement de ralisation courante en France.
Le dimthylsulfoxide (DMSO), qui a la proprit de se xer sur les brilles amylodes, a t utilis dans lespoir den permettre la mobilisation. Aucun essai na pu en montrer une quelconque efficacit. linverse, utilis comme cryoprotecteur pour les cellules souches sanguines, il doit tre limin avant leur rinjection lors dune autogreffe car son administration en grande quantit un patient porteur dune amylose peut entraner des accidents ( type de choc ou coma) de mcanisme mal compris. [78] LI-Dox est une anthracycline qui interagit avec les dpts amylodes et pourrait en faciliter llimination. Aprs une premire tude encourageante, [25] les donnes suivantes ont t dcevantes, ne montrant que 16 rponses, toutes trs partielles, parmi plus de 80 malades. [24, 52] Lefficacit du mdicament semble limite aux atteintes amylodes des tissus mous. Les anticorps monoclonaux (AcM) dirigs contre la substance amylode dvelopps par lquipe de Solomon [37] paraissent prometteurs. Il sagit dAcM murins antichanes lgres humaines slectionns pour leurs facults de reconnaissance de la substance amylode. Ils semblent dirigs contre un pitope conformationnel de la substance amylode prsent quel que soit le type damylose. Leur dveloppement chez lhomme partir dAcM humaniss est en cours. Dans des modles murins (souris porteuses de tumeurs amylodes exprimentales), ils permettent une limination acclre des dpts damylose. ct de cette approche dimmunothrapie passive, ladministration de vaccins destins induire des anticorps antiamylose peut tre envisage, comme cela a t le cas dans la maladie dAlzheimer. [35] Une quipe anglaise a rcemment dvelopp une molcule permettant de dplter le srum en substance P, en esprant, de cette faon, appauvrir progressivement la substance amylode en substance P et la rendre ainsi plus accessible la protolyse. [59] Des essais de ce produit sont en cours chez lhomme. Des essais sont galement en cours avec un compos analogue des glycosaminoglycanes, le Fibrillexy, dans le traitement de lamylose AA. Il entrerait en comptition avec les glycosaminoglycanes qui participent la formation des brilles amylodes, gnant ainsi leur formation et facilitant leur limination.
TRAITEMENTS VISANT DIMINUER LA PRODUCTION OU LE TAUX CIRCULANT DES PRCURSEURS PROTIQUES
Amylose AA
Traitement
Lamylose est une maladie souvent grave. Le pronostic et lvolution dpendent du type damylose, de lextension des dpts amylodes et de limportance de latteinte cardiaque.
Au cours de la FMF, la colchicine administre tt, de faon continue, faible dose (1 mg/j) empche la survenue des accs fbriles et prvient lapparition de lamylose rnale. [49, 76, 77] Son efficacit dans les autres amyloses AA nest pas dmontre, elle est totalement inefficace dans lamylose AL. [45, 66]
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Amyloses
Hmatologie
Lorsque lamylose AA est lie une maladie inammatoire, le retour la normale du taux de SAA par traitement de la pathologie en cause, lorsquil peut tre obtenu, entrane une rgression ou une stabilisation de lamylose dans la grande majorit des cas. [28] Les molcules anti-TNF pourraient tre intressante cet gard. [29]
Ltape de prlvement des cellules souches priphriques peut tre marque par des complications, en particulier hmodynamiques, justiant, lorsquil existe une atteinte cardiaque symptomatique, la ralisation des cytaphrses en unit de soins intensifs. La priode daplasie chimio-induite comporte galement des risques propres, notamment rnaux et dhmorragies digestives. Malgr leurs risques, les traitements intensifs, parce quils pourraient entraner des rductions plus importantes du taux de limmunoglobuline monoclonale, pourraient permettre un meilleur contrle des amyloses. Cependant, le fait davoir des critres permettant denvisager la ralisation dun traitement intensif est en soi un facteur de bon pronostic, comme le montre lanalyse rtrospective de sries de malades traits de faon classique. [13] La possible supriorit des traitements intensifs pourrait donc ntre que le rsultat dun biais de slection. Elle reste tablir de faon formelle, travers des tudes randomises ; une telle tude est actuellement en cours en France. Le dosage des chanes lgres libres par nphlomtrie, utile du fait de sa sensibilit au moment du diagnostic, semble pouvoir tre utilis pour valuer la rponse une chimiothrapie. En raison de la demi-vie courte des chanes lgres libres, la modication du taux des chanes lgres libres est rapide. Cette modication semble corrle avec la rponse la chimiothrapie estime par la scintigraphie la substance P et de faon trs signicative avec la survie des patients. [48] Le dosage des chanes lgres libres devrait permettre de diminuer la dure de la chimiothrapie chez des patients trs bons rpondeurs et de modier rapidement le traitement des patients en chec ou en rechute, par exemple aprs traitement intensif, avant laggravation de leur maladie, en particulier des atteintes cardiaques.
Amylose AL
Assez rapidement aprs que son efficacit a t montre dans le mylome, lassociation dun agent alkylant, le melphalan, et de la prednisone (MP) a t essaye dans lamylose AL. Plusieurs tudes prospectives randomises ont montr que cette chimiothrapie MP tait suprieure la colchicine seule et quil tait inutile de lui associer la colchicine. [45, 66] Le taux de rponse au MP est de 25 30 % en termes de diminution du composant monoclonal ; il est de 20 % environ en termes damlioration dune atteinte viscrale. Les rponses cliniques sont notes essentiellement chez les patients qui ont une rponse immunochimique et ne sont apparentes quaprs au moins 6 mois de traitement, dlai trop court chez les patients ayant une atteinte cardiaque symptomatique, compte tenu de leur esprance de vie. Les non-rpondeurs, qui reprsentent la majorit des patients, ont une mdiane de survie de 15 mois, alors que les rpondeurs ont une esprance de vie suprieure 5 ans. Les polychimiothrapies de type vincristine, melphalan, cyclophosphamide et prednisone (VMCP) ne donnent pas de rsultats suprieurs au MP. [22] Le vincristine-doxorubicinedexamthasone (VAD), malgr le fait quil comporte des drogues cardio- et neurotoxiques, est intressant par sa rapidit daction et par ses taux de rponse immunochimique, de lordre de 50 %. [26, 31] Il semble possible dobtenir des taux de rponse identique en utilisant des doses intermdiaires de melphalan intraveineux (25 mg/m2). [31] La dexamthasone seule pourrait tre, comme cest le cas dans le mylome, responsable dune part importante de lefficacit du VAD. Lassociation dun alkylant et de dexamthasone pourrait avoir lavantage de cumuler les rponses obtenues avec les deux mdicaments pris sparment sans avoir de toxicit importante. [55] Le thalidomide, rcemment introduit dans le traitement du mylome, a t essay pour diminuer la production du composant monoclonal chez des patients porteurs damylose AL ; il semble avoir une certaine efficacit mais sa tolrance est mdiocre. [64] Son association avec la dexamthasone, qui parat synergique dans le mylome, est logique pour avoir la meilleure efficacit possible. Sa neurotoxicit empche son utilisation chez les patients ayant une atteinte neurologique mme minime. La survenue de phlbites chez des patients ayant un mylome et traits par thalidomide [74] doit rendre particulirement prudent chez les patients ayant un risque thrombogne lev (en cas de syndrome nphrotique par exemple). Les premiers rsultats, encourageants, [7] des traitements par forte chimiothrapie et autogreffe de cellules souches ont incit certaines quipes envisager cette stratgie chez tous les malades ayant un tat cardiorespiratoire, hpatique et gnral correct. Lexprience la plus importante est celle du centre de traitement de lamylose de Boston, o 554 patients ont t vus entre 1994 et 2001. [62] Parmi eux, 223 (40 %) ont pu recevoir un traitement intensif (Melphalan 200, 140 ou 100 mg/m [2] ) suivi de lautogreffe de cellules souches circulantes mobilises par facteur de croissance seul (granulocytecolony stimulating factor : G-CSF). La mortalit dans la premire anne aprs le traitement a t de 20 %. Le taux de rponse complte immunochimique, chez les patients valuables, a t de 40 %, la mdiane de survie des patients autogreffs de 5,6 ans. Des rsultats comparables ont t obtenus par dautres quipes. [23, 27, 51] Le nombre datteintes viscrales au moment de la greffe parat avoir une importance pronostique essentielle, la diffrence tant trs nette selon que le malade ait un ou plus dun organe atteint de faon symptomatique. [51, 62]
6
Amylose Ab2M
La meilleure prvention de lamylose des dialyss est une transplantation rnale prcoce, avant la survenue dune atteinte articulaire. Si la transplantation est ralise quand les lsions sont dj constitues, le rtablissement dune fonction rnale normale arrte lvolution de lamylose et saccompagne dune amlioration importante des douleurs, sans disparition des lsions godiques. En situation dhmodialyse, lutilisation de membranes de dialyse permables et biocompatibles retarde lapparition de lamylose. [42]
Amylose ATTR
La transthyrtine tant quasi uniquement synthtise par le foie, la transplantation hpatique est un traitement efficace des amyloses ATTR. [70] Elle entrane pratiquement la disparition de la protine mute du srum. Lefficacit et la survie sont dautant meilleures que la transplantation est pratique tt, avant lapparition des troubles neurologiques ou de latteinte cardiaque. [11, 30] Des dpts peuvent continuer se former aprs transplantation, soit dans les sites o persistent une synthse de protine mute comme lil, [33] soit par dpt de la protine native sur les dpts dj constitus, en particulier au niveau du cur. [54] La transplantation hpatique peut galement tre efficace dans les amyloses par mutation du gne de la chane alpha du brinogne. [75]
TRAITEMENT VISANT LUTTER CONTRE LES CONSQUENCES DLTRES DES DPTS AMYLODES
Les complications viscrales de la maladie justient frquemment des traitements symptomatiques. Le syndrome nphrotique ncessite le recours aux diurtiques, en sachant quune hypovolmie excessive favorise hypotension et thrombose. La dialyse est requise
Hmatologie
Amyloses
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en cas dinsuffisance rnale terminale, permettant de prolonger la survie, surtout en labsence datteinte cardiaque concomitante. [19] Dans cette situation, la transplantation rnale peut tre indique, mme sil existe un risque de rcidive de la maladie amylode sur le greffon. [58] De mme un petit nombre de transplantations cardiaques a t effectu avec, cependant, une survie apparemment infrieure celle des autres transplantations cardiaques. [14, 36] Le traitement symptomatique des atteintes cardiaques est difficile : la digoxine est classiquement contre-indique mais semble pouvoir tre utilise pour ralentir le cur en cas de troubles du rythme. Les diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine sont plus souvent utiliss mais difficiles manier en raison du bas dbit cardiaque et de lhypotension qui sont frquents chez ces patients. La pose dun dfribillateur implantable pourrait permettre dviter des morts subites par arythmie spontane ou induite par des traitements inotropes positifs.
Conclusion
La prise en charge des patients atteints damylose reste difficile. Elle demande une caractrisation la plus complte possible du type damylose et de son extension. Si certaines amyloses restent sans traitement spcique, des progrs importants ont t faits dans le traitement des formes o lon peut entraner une diminution notable du prcurseur protique responsable. La transplantation hpatique dans certaines amyloses hrditaires, les traitements des maladies inammatoires dans lamylose AA et la chimiothrapie pour lamylose AL ont dmontr que les dpts damylose pouvaient tre mobiliss avec une amlioration quelquefois spectaculaire de ltat clinique des patients rpondeurs. De nouveaux traitements, agissant directement sur les dpts damylose, sont en exprimentation et devraient permettre une meilleure prise en charge de lensemble des amyloses.
Rfrences
[1] Abraham RS, Geyer SM, Price-Troska TL, Allmer C, Kyle RA, Gertz MA et al. Immunoglobulin light chain variable (V) region genes inuence clinical presentation and outcome in light chain-associated amyloidosis (AL). Blood 2003; 101: 3801-3808 [2] Alim MA, Yamaki S, Hossain MS, Takeda K, Kozima M, Izumi T et al. Structural relationship of kappa type light chains with AL amyloidosis: multiple deletions found in a VkIV protein. Clin Exp Immunol 1999; 118: 344-348 [3] Aucouturier P, Khamlichi AA, Preudhomme JL, Bauwens M, Touchard G, Cogn M. Complementary DNA sequence of human amyloidogenic immunoglobulin light-chain precursors. Biochem J 1992; 285: 149-152 [4] Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT et al. Highly sensitive, automated immunoassay for immunoglobulin free light chains in serum and urine. Clin Chem 2001; 47: 673-680 [5] Cazalets C, Cador B, Mauduit N, Decaux O, Ramee MP, Le Pogamp P. Epidemiologic description of amyloidosis diagnosed at the University Hospital of Rennes from 1995 to 1999. Rev Md Interne 2003; 24: 424-430 [6] Choufani EB, Sanchorawala V, Ernst T, Quillen K, Skinner M, Wright DG et al. Acquired factor X deciency in patients with amyloid light-chain amyloidosis: incidence, bleeding manifestations, and response to high-dose chemotherapy. Blood 2001; 97: 1885-1887 [7] Comenzo RL, Vosburgh E, Simms RW, Bergethon P, Sarnacki D, Finn K et al. Dose-intensive melphalan with blood stem cell support for the treatment of AL amyloidosis: oneyear follow-up in ve patients. Blood 1996; 88: 2301-2307 [8] Comenzo RL, Wally J, Kica G, Murray J, Ericsson T, Skinner M et al. Clonal immunoglobulin light chain variable region germline gene use in AL amyloidosis: association with dominant amyloid-related organ involvement and survival after stem cell transplantation. Br J Haematol 1999; 106: 744-751 [9] Comenzo RL, Zhang Y, Martinez C, Osman K, Herrera GA. The tropism of organ involvement in primary systemic amyloidosis: contributions of Ig V(L) germ line gene use and clonal plasma cell burden. Blood 2001; 98: 714-720 [10] Cordier JF, Loire R, Brune J. Amyloidosis of the lower respiratory tract. Clinical and pathologic features in a series of 21 patients. Chest 1986; 90: 827-831 [11] De Carvalho M, Conceicao I, Bentes C, Luis ML. Long-term quantitative evaluation of liver transplantation in familial amyloid polyneuropathy (Portuguese V30M). Amyloid 2002; 9: 126-133 [12] Desikan KR, Dhodapkar MV, Hough A, Waldron T, Jagannath S, Siegel D et al. Incidence and impact of light chain associated (AL) amyloidosis on the prognosis of patients with multiple myeloma treated with autologous transplantation. Leuk Lymph 1997; 27: 316-319 [13] Dispenzieri A, Lacy MQ, Kyle RA, Therneau TM, Larson DR, Rajkumar SV et al. Eligibility for hematopoietic stem-cell transplantation for primary systemic amyloidosis is a favorable prognostic factor for survival. J Clin Oncol 2001; 19: 3350-3356 [14] Dubrey SW, Burke MM, Khaghani A, Hawkins PN, Yacoub MH, Banner NR. Long-term results of heart transplantation in patients with amyloid heart disease. Heart 2001; 85: 202-207 [15] Duston MA, Skinner M, Shirahama T, Cohen AS. Diagnosis of amyloidosis by abdominal fat aspiration: analysis of four yearsexperience. Am J Med 1987; 82: 412-414 [16] Elliot-Bryant R, Cathcart ES. Amyloid enhancing facto rand dietary transmission in accelerated amyloid A amyloidosis. Clin Immunol Immunopathol 1998; 88: 65-69 [17] Eulitz M, Weiss DT, Solomon A. Immunoglobulin heavychain-associated amyloidosis. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 6542-6546 [18] Gertz MA, Kyle RA. Secondary systemic amyloidosis: response and survival in 64 patients. Medicine 1991; 70: 246-256 [19] Gertz MA, Kyle RA, OFallon WM. Dialysis support of patients with primary systemic amyloidosis. A study of 211 patients. Arch Intern Med 1992; 152: 2245-2250 [20] Gertz MA, Kyle RA, Noel P. Primary systemic amyloidosis: a rare complication of immunoglobulin M monoclonal gammapathies and Waldenstrms macroglobulinemia. J Clin Oncol 1993; 11: 914-920 [21] Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A. Amyloidosis. Hematol Oncol Clin North Am 1999; 13: 1211-1233 [22] Gertz MA, Lacy MQ, Lust JA, Greipp PR, Witzig TE, Kyle RA. Prospective randomized trial of melphalan and prednisone versus vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol 1999; 17: 262-267 [23] Gertz MA, Lacy MQ, Gastineau DA, Inwards DJ, Chen MG, Tefferi A et al. Blood stem cell transplantation as therapy for primary systemic amyloidosis (AL). Bone Marrow Transplant 2000; 26: 963-969 [24] Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Cheson BD, Barlogie B, Kyle RA et al. A multicenter phase II trial of 4-iodo4deoxydoxorubicin (IDOX) in primary amyloidosis (AL). Amyloid 2002; 9: 24-30 [25] Gianni L, Bellotti V, Gianni AM, Merlini G. New drug therapy of amyloidoses: resorption of AL-type deposits with 4-iodo-4-deoxydoxorubicin. Blood 1995; 86: 855-861 [26] Gillmore JD, Persey MR, Lachmann HJ, Barrett AJ, Pepys MB, Hawkins PN. Combination infusional chemotherapy for systemic AL amyloidosis. Br J Haematol 2002; 117 suppl1: 49-93 [27] Gillmore JD, Apperley JF, Craddock C et al. High-dose melphalan and stem cell rescue for AL amyloidosis. VIII International Symposium on Amyloidosis. Rochester, MN: Mayo Clinic:, August 7-11, 1998; 102 [28] Gillmore JD, Lovat LB, Persey MR, Pepys MB, Hawkins PN. Amyloid load and clinical outcome in AA amyloidosis in relation to circulating concentration of serum amyloid A protein. Lancet 2001; 358: 24-29 [29] Gottenberg JE, Merle-Vincent F, Bentaberry F, Allanore Y, Berenbaum F, Fautrel B et al. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy in fteen patients with AA amyloidosis secondary to inammatory arthritides: a follow-up report of tolerability and efficacy. Arthritis Rheum 2003; 48: 2019-2024 [30] Grazi GL, Cescon M, Salvi F, Ercolani G, Ravaioli M, Arpesella G et al. Combined heart and liver transplantation for familial amyloidotic neuropathy: considerations from the hepatic point of view. Liver Transpl 2003; 9: 986-992 [31] Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. British Committee for Standards in Haematology: http: //www.bcshguidelines.com. [32] Hachulla E, Maulin L, Deveaux M, Facon T, Bletry O, Vanhille P et al. Prospective and serial study of primary amyloidosis with serum amyloid P component scintigraphy: from diagnosis to prognosis. Am J Med 1996; 101: 77-87 [33] Haraoka K, Ando Y, Ando E, Sun X, Nakamura M, Terazaki H. Presence of variant transthyretin in aqueous humor of a patient with familial amyloidotic polyneuropathy after liver transplantation. Amyloid 2002; 9: 247-251 [34] Hayman SR, Bailey RJ, Jalal SM, Ahmann GJ, Dispenzieri A, Gertz MA et al. Translocations involving the immunoglobulin heavy-chain locus are possible early genetic events in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 2001; 98: 2266-2268 [35] Hock C, Konietzko U, Papassotiropoulos A, Wollmer A, Streffer J, von Rotz RC et al. Generation of antibodies specic for beta-amyloid by vaccination of patients with Alzheimer disease. Nat Med 2002; 8: 1270-1275 [36] Hosenpud JD, DeMarco T, Frazier OH, Griffith BP, Uretsky BF, Menkis AH et al. Progression of systemic disease and reduced long-term survival in patients with cardiac amyloidosis undergoing heart transplantation. Circulation 1991; 84: 338-343 [37] Hrncic R, Wall J, Wolfenbarger DA, Murphy CL, Schell M, Weiss DT et al. Antibody-mediated resolution of light chain associated amyloidoid deposits. Am J Pathol 2000; 157: 1239-1246 [38] Hurle MR, Helms LR, Lin L, Chan W, Wetzel R. A role for destabilizing amino acid replacement in light-chain amyloidosis. PNAS 1994; 91: 5446-5450 [39] Ivanyi B. Frequency of light chain deposition nephropathy relative to renal amyloidosis and Bence-Jones cast nephropathy in a necropsy study of patients with myeloma. Arch Pathol Lab Med 1990; 114: 986-987 [40] Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem 2002; 48: 1437-1444 [41] Klein AL, Hatle LK, Taliercio CP, Oh JK, Kyle RA, Gertz MA et al. Prognostic signicance of Doppler measures of diastolic function in cardiac amyloidosis. Circulation 1991; 83: 808816A Doppler echocardiography study [42] Kchle C, Fricke H, Held E, Schiffl H. High-ux hemodialysis postpones clinical manifestation of dialysis-related amyloidosis. Am J Nephrol 1996; 16: 484-488 [43] Kyle RA, Greipp PR. Amyloidosis (AL): clinical and laboratory features in 229 cases. Mayo Clin Proc 1983; 58: 665-683 [44] Kyle RA. Primary systemic amyloidosis. J Intern Med 1992; 232: 523-524
13-014-G-10
[45] Kyle R, Gertz M, Greipp P, Witzig T, Lust J, Lacy M et al. A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 1996; 336: 1202-1207 [46] Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, Smith L, Bradwell AR, Hawkins PN. Detection of monoclonal free light chains by nephelometry in systemic AL amyloidosis. Br J Haematol 2002; 117 suppl1: 94-100 [47] Lachmann HJ, Booth DR, Booth SE, Bybee A, Gilbertson JA, Gillmore JD et al. Misdiagnosis of hereditary amyloidosis as AL (primary) amyloidosis. N Engl J Med 2002; 346: 1786-1791 [48] Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, Carr-Smith HD, Bradwell AR, Pepys MB et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy. Br J Haematol 2003; 122: 78-84 [49] Livneh A, Zemer D, Siegal B, Laor A, Sohar E, Pras M. Colchicine prevents kidney transplant amyloidosis in familial Mediterranean fever. Nephron 1992; 60: 418-422 [50] Lovat LB, Persey MR, Madhoo S, Pepys MB, Hawkins PN. The liver in systemic amyloidosis: insights from 123I serum amyloid P component scintigraphy in 484 patients. Gut 1998; 42: 727-734 [51] Moreau P, Leblond V, Bourquelot P, Facon T, Huynh A, Caillot D et al. Prognostic factors for survival and response after high-dose therapy and autologous stem cell transplantation in systemic AL amyloidosis: a report on 21 patients. Br J Haematol 1998; 101: 766-769 [52] Merlini G, Anesi E, Garini P, Perfetti V, Obici L, Ascari E et al. Treatment of AL amyloidosis with 4-iodo-4deoxydoxorubicin: an update. Blood 1999; 93: 1112-1113 [53] Mueller PS, Edwards WD, Gertz MA. Symptomatic ischemic heart disease resulting from obstructive intramural coronary amyloidosis. Am J Med 2000; 109: 181-188 [54] Olofson BO, Backman C, Karp K, Suhr OB. Progression of cardiomyopathy after liver transplantation in patients with familial amyloidotic polyneuropathy, Portuguese type. Transplantation 2002; 73: 745-751 [55] Palladini G, Perfetti V, Obici L, Merlini G. Melphalan and high-dose dexamethasone in patients with AL (primary) amyloidosis ineligible for autologous stem cell transplantation. 2002; [abstract 1444] ASH
Amyloses
[56] Park MA, Mueller PS, Kyle RA, Larson DR, Plevak MF, Gertz MA. Primary (AL) hepatic amyloidosis: clinical features and natural history in 98 patients. Medicine 2003; 82: 291-298 [57] Pascali E. Bence-Jones protein in primary systemic amyloidosis. Blood 1993; 81: 564-565 [58] Pasternack A, Ahonen J, Kuhlback B. Renal transplantation in 45 patients with amyloidosis. Transplantation 1986; 42: 598-601 [59] Pepys MB, Herbert J, Hutchinson WL, Tennent GA, Lachmann HJ, Gallimore JR et al. Targeted pharmacological depletion of serum amyloid P component for treatment of human amyloidosis. Nature 2002; 417: 254-259 [60] Perfetti V, Casarini S, Palladini G, Vignarelli MC, Klersy C, Diegoli M et al. Analysis of V(lambda) -J(lambda) expression in plasma cells from primary (AL) amyloidosis and normal bone marrow identies 3r (lambdaIII) as a new amyloid-associated germline gene segment. Blood 2002; 100: 948-953 [61] Preudhomme JL, Aucouturier P, Striker L, Touchard G, Khamlichi AA, Rocca A et al. Monoclonal immunoglobulin deposition disease (Randall type). Relationship with structural abnormalities of immunoglobulin chains. Kidney Int 1994; 46: 965-972 [62] Sanchorawala V, Wright DG, Seldin DC, Dember LM, Finn K, Falk RH et al. An overview of the use of high-dose melphalan with autologous stem cell transplantation for the treatment of AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant 2001; 28: 637-642 [63] Sasaki H, Sakaki Y, Matsuo H, Goto I, Kuroiwa Y, Sahashi I et al. Diagnosis of familial amyloidotic polyneuropathy by recombinant DNA techniques. Biochem Biophys Res Commun 1984; 125: 636-642 [64] Seldin DC, Choufani EB, Dember LM, Wiesman JF, Berk JL, Falk RH et al. Tolerability and efficacy of thalidomide for the treatment of patients with light chain-associated (AL) amyloidosis. Clin Lymphoma 2003; 3: 241-246 [65] Skinner M. Protein AA/SAA. J Intern Med 1992; 232: 513-514 [66] Skinner M, Anderson J, Simms R, Falk R, Wang M, Libbey C et al. Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone and colchicine versus colchicine only. Am J Med 1996; 100: 290-298
Hmatologie
[67] Smith RR, Hutchins GM, Moore GW, Humphrey RL. Type and distribution of pulmonary parenchymal and vascular amyloid: correlation with cardiac amyloid. Am J Med 1979; 66: 96-104 [68] Solomon A, Frangione B, Franklin EC. Bence-Jones proteins and light chains of immunoglobulins. Preferential association of the V lambda VI subgroup of human light chains with amyloidosis AL (lambda). J Clin Invest 1982; 70: 453-460 [69] Stevens F, Myatt E, Chong-Hwan C, Westholm F, Eulitz M, Weiss D et al. A molecular model for self-assembly of amyloid brils: immunoglobulin light chains. Biochemistry 1995; 34: 10697-10702 [70] Suhr OB, Ericzon BG, Friman S. Long-term follow-up of survival of liver transplant recipients with familial amyloid polyneuropathy (Portuguese type). Liver Transpl 2002; 8: 787-794 [71] Utz JP, Swensen SJ, Gertz MA. Pulmonary amyloidosis: the Mayo Clinic experience from 1980 to 1993. Ann Intern Med 1996; 124: 407-413 [72] Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, Cohen AS, Frangione B, Ikeda S et al. Amyloid bril protein nomenclature: 2002. Amyloid 2002; 9: 197-200 [73] Yazaki M, Liepnieks JJ, Kincaid JC, Benson MD. Contribution of wild-type transthyretin to hereditary peripheral nerve amyloid. Muscle Nerve 2003; 28: 438-442 [74] Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV et al. Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapy. Blood 2001; 98: 1614-1615 [75] Zeldenrust S, Gertz M, Uemichi T, Bjornsson J, Wiesner R, Schwab T et al. Orthotopic liver transplantation for hereditary brinogen amyloidosis. Transplantation 2003; 75: 560-561 [76] Zemer D, Livneh A, Pras M, Sohar E. Familial Mediterranean fever in the colchicine era: the fate of one family. Am J Med Genet 1993; 45: 340-344 [77] Zemer D, Livneh A, Danon YL, Pras M, Sohar E. Long-term colchicine treatment in children with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1991; 34: 973-977 [78] Zenhausern R, Tobler A, Leoncini L, Hess OM, Ferrari P. Fatal cardiac arrhythmia after infusion of dimethyl sulfoxide-cryopreserved hematopoietic stem cells in a patient with severe primary cardiac amyloidosis and endstage renal failure. Ann Hematol 2000; 79: 523-526
Classification histopathologique, immunologique, cytogntique et molculaire des lymphomes malins non hodgkiniens
Hmatologie [13-016-A-15] (1998)
Georges Delsol : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service Talal Al Saati : Attach des Hpitaux Laurence Lamant : Attach universitaire, attach des Hpitaux Janick Selves : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier Pierre Brousset : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier Laboratoire d'anatomie et de cytologie pathologique, CHU Purpan, place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex France
Rsum Les lymphomes malins non hodgkiniens sont des prolifrations malignes des cellules lymphodes. L'essor des techniques immunohistochimiques, le dveloppement des anticorps monoclonaux et plus rcemment de la biologie molculaire, ont abouti de profonds remaniements dans la classification de ces tumeurs. Ces progrs ont transform notre approche des tumeurs lymphodes et permis la mise en place d'une nouvelle classification, la REAL classification (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) (tableau I) qui semble maintenant accepte par les hmatopathologistes et les oncohmatologistes. La REAL classification est base sur la notion d'entits dfinies sur des critres morphologiques, cliniques, immunologiques et de gntique molculaire. Elle reconnat deux grands types de tumeurs : les lymphomes B et les lymphomes T. Par ailleurs, les lymphomes B et T sont diviss en tumeurs dveloppes partir des cellules lymphodes immatures (prcurseurs lymphodes), ce sont les lymphomes lymphoblastiques (B ou T), et les tumeurs dveloppes partir des cellules B ou T de phnotype priphrique. Cette classification reconnat de nouvelles entits telles que les lymphomes du manteau et les lymphomes de la zone marginale (notamment les lymphomes de type MALT [mucosa associated lymphoid tissue]). Dans les lymphomes B, la. REAL classification regroupe sous la dnomination de lymphomes B diffus grandes cellules diverses varits cytologiques de lymphomes qui taient individualises dans les classifications antrieures. Dans les lymphomes T, cette classification fait galement apparatre de nouvelles entits telles que les lymphomes T/NK de type nasal . L'importance diagnostique et pathognique de certaines translocations, notamment t (14 ; 18), t (11 ; 14), t (2 ; 5), s'accompagnant parfois d'une expression anormale de certaines protines, bcl-2, cycline D1, protine hybride NPM/ALK, est galement prise en compte. Enfin, cette
classification souligne le rle de virus, tels que le virus d'Epstein-Barr, le HTLV1 (human T-cell lymphoma virus) et le HHV8 (human Herpesvirus) dans la survenue de certains lymphomes. 1998 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Haut de page INTRODUCTION Les noplasies malignes du tissu lymphode ou lymphomes malins se dveloppent partir d'lments cellulaires constituant le tissu lymphode normal. L'essor des techniques immunohistochimiques, le dveloppement des anticorps monoclonaux et de la biologie molculaire, ont abouti de profonds remaniements dans la conception histogntique et la classification de ces tumeurs. Les classifications anciennes qui distinguaient des lymphosarcomes, des lymphorticulosarcomes, des sarcomes lymphoblastiques ou lymphocytiques, n'ont pas rsist aux progrs dans la connaissance de la physiologie du systme lymphode et l'individualisation des populations de cellules T et B. Lukes et Collins [67] et l'cole de Lennert ont t les premiers intgrer ces donnes et les appliquer l'tude des lymphomes malins. Les classifications modernes des lymphomes malins bases sur l'analyse morphologique des prolifrations lymphodes et leur origine T ou B taient nes. Actuellement, l'ontognie des cellules lymphodes et les diverses tapes de leur diffrenciation sont bien caractrises. la suite d'un blocage, chacune des cellules jalonnant la transformation des lymphocytes B et T peut donner naissance un lymphome qui conserve la majorit des attributs immunologiques (antignes de diffrenciation) et morphologiques des cellules normales dont il drive. C'est sur cet ensemble de faits que reposent l'histogense et les classifications de Lukes [67], et de Lennert ou classification de Kiel . En 1982, le National Cancer Institute (NCI) subventionnait une tude ayant pour but d'valuer l'intrt clinique, et donc pronostique, des classifications existantes. C'est ainsi qu'est ne la working formulation (WF) [8] qui n'est pas proprement parler une classification mais une formulation de travail usage clinique dans laquelle dominent les catgories individualises par Rappaport [88] plus ou moins rebaptises (tableau II). La WF a t trs largement utilise, notamment en Amrique du Nord dans de nombreux essais cliniques, car la division en tumeurs de bas degr de malignit, de malignit intermdiaire et de haut degr de malignit simplifiait les choix thrapeutiques. La WF n'est pas base sur l'existence d'entits ; elle se contente de regrouper des tumeurs avec des survies apparemment identiques et dont les cellules ont la mme taille mais sont de phnotype (B ou T) souvent trs diffrent. A l'inverse, elle spare des entits que les hmatopathologistes ne sont pas toujours capables de diffrencier, notamment dans le groupe des lymphomes B grandes cellules. Enfin, la WF ne prend pas en compte les progrs considrables raliss en immunologie, grce aux anticorps monoclonaux, et en biologie molculaire, grce au dveloppement des techniques de PCR (polymerase chain reaction), qui sont actuellement indispensables au diagnostic des lymphomes malins. L'utilisation de ces techniques a profondment transform notre approche des tumeurs lymphodes et permis la mise en place d'une nouvelle classification (la REAL classification) qui semble
maintenant accepte par les hmatopathologistes [45] .
[42]
et les oncohmatologistes
Haut de page REAL CLASSIFICATION Il devenait indispensable d'intgrer l'ensemble des progrs conceptuels et techniques raliss dans la connaissance des prolifrations lymphodes et de mettre en place un langage commun l'ensemble des pathologistes ncessaire la comparaison des protocoles cliniques. Cette situation a conduit un groupe de 19 hmatopathologistes constituant l'International Lymphoma Study Group, proposer une nouvelle classification la REAL classification (Revised European-American classification of lymphoid neoplasms) [42]. Cette classification, qui a rapidement t accepte par la majorit des cliniciens et pathologistes, servira de base la rdaction de ce chapitre. Compte tenu de la diversit des dnominations, les tableaux I et II donnent les quivalences des entits dcrites dans la REAL classification et dans les classifications de Kiel et dans la WF. La REAL classification est base sur la notion d'entits dfinies sur des critres morphologiques, cliniques, immunologiques et de gntique molculaire. Elle reconnat trois grands types de tumeurs : les lymphomes B, les lymphomes T et part la maladie de Hodgkin (traite dans un autre chapitre de l'ouvrage). Par ailleurs, les lymphomes B et T sont diviss en tumeurs dveloppes partir des cellules lymphodes immatures (prcurseurs lymphodes) - ce sont les lymphomes lymphoblastiques (B ou T) - et tumeurs dveloppes partir des cellules B ou T de phnotype priphrique. Les leucmies et les tumeurs histiocytaires ont t exclues. Enfin, comme dans toutes les classifications, il est prvu des lsions inclassables (lsions particulires, cas frontires ou prlvements de mauvaise qualit technique). Une notion importante dans cette classification est la notion de grade et d'agressivit. La notion de grade fait rfrence des paramtres histologiques tels que la taille des cellules, la densit de la chromatine et le pourcentage de cellules en cycle. Les termes de groupes pronostiques et d'agressivit font rfrence au comportement clinique, connu ou simplement suppos, de ces tumeurs. Ces notions de grade et d'agressivit sont importantes pour les cliniciens car il apparat maintenant que chaque varit de lymphome a un spectre de grade et d'agressivit. L'exemple le plus classique est celui des lymphomes folliculaires mais aussi des lymphomes du manteau ou de type MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue). Chacun de ces lymphomes peut se prsenter sous une forme indolente ou au contraire agressive et il est difficile de sparer ces formes en bas et haut degr de malignit.
Haut de page BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA REAL CLASSIFICATION
Toutes les cellules hmatopotiques possdent un ensemble de molcules (antignes) membranaires ou cytoplasmiques susceptibles d'tre identifies par des anticorps monoclonaux. Ces molcules sont en fait des marqueurs, ou antignes de diffrenciation, permettant de dfinir des stades dans la diffrenciation et la maturation des cellules lymphodes . Schmatiquement, les anticorps reconnaissant les mmes antignes de diffrenciation ont t regroups en CD (cluster of differentiation) (tableau III) [58]. Ainsi, les antignes ou molcules CD19, CD20, CD22, CD79a, etc, sont associs aux lymphocytes B, alors que les antignes CD2, CD3, CD4, CD7, CD8 sont l'apanage des lymphocytes T. Paralllement l'apparition de ces antignes, les lymphocytes B et T subissent des modifications gnotypiques correspondant aux rarrangements des gnes codant les immunoglobulines (Ig) et les rcepteurs / ou / . Quel que soit leur phnotype B ou T, les cellules lymphodes engages dans un cycle mitotique (cellules en cycle) expriment l'antigne Ki-67. Cet antigne, actuellement dtectable sur des tissus fixs et inclus en paraffine est trs utile pour apprcier le grade des lymphomes malins en fonction du pourcentage de cellules en cycle (fraction en prolifration). Diffrenciation des cellules B normales Les cellules B proviennent de la moelle osseuse, d'o elles drivent de progniteurs des cellules B : les pro-B (HLA-DR+) [58]. Elles voluent en cellules pr-B dfinies par l'apparition des premiers marqueurs B, molcules CD19 et CD79a/mb-1 (l'un des marqueurs B les plus prcoces) [71]. Il s'y associe par la suite d'autres marqueurs des cellules B, les antignes CD22 et CD20 [70]. Ultrieurement, les cellules pr-B expriment l'antigne CALLA (pour common acute lymphoblastic leukemia/lymphoma antigen) (CD10). L'apparition de chane -cytoplasmique, sans chane lgre associe, marque la dernire tape de la diffrenciation des cellules pr-B dans la moelle hmatopotique. Les cellules pro-B et pr-B possdent une enzyme implique lors des rarrangements des gnes : la terminal dsoxynuclotidyl transfrase (TdT), qui est trs utile au diagnostic des tumeurs drives de ces cellules (lymphomes lymphoblastiques). Aprs leur sortie de la moelle osseuse, les lymphocytes B vont passer dans le sang pour aller coloniser le tissu lymphode priphrique. Dans les ganglions lymphatiques les cellules B se localisent essentiellement dans les follicules alors que les lymphocytes T sigent entre les follicules, dans le cortex profond ou zone paracorticale. Dans les follicules lymphodes, les lymphocytes B se disposent, soit la priphrie (lymphocytes du manteau), soit au centre des follicules dans une zone appele centre germinatif qui n'apparat qu'aprs stimulation antignique. Les lymphocytes du manteau et du centre germinatif ont un phnotype diffrent. Les premiers, petits lymphocytes vierges , non stimuls, possdent des Ig de surface (IgS) (+), divers antignes B (CD19, CD20, CD22) et la molcule CD21 (rcepteur pour la fraction C3d et le virus d'Epstein-Barr). Chez l'homme, une sous-population de lymphocytes B ganglionnaires exprime des antignes normalement associs aux lymphocytes T : l'antigne CD5 [14]. Aprs une stimulation antignique, les lymphocytes folliculaires sont activs, prolifrent et subissent des modifications phnotypiques. La diffrenciation vers la ligne plasmocytaire est marque par l'apparition d'Ig cytoplasmiques (IgCyt), l'acquisition de nouveaux antignes (CD38) et la perte de la plupart des antignes B (CD19, CD20, CD22). Modifications morphologiques des lymphocytes B secondaires une stimulation antignique
Aprs une stimulation antignique, les petits lymphocytes des follicules vont subir une srie de transformations morphologiques les faisant passer par des stades de cellules noyaux non encochs (centroblastes) et noyaux encochs (centrocytes) . Toutes ces cellules aisment reconnaissables dans un centre germinatif normal pourront donner naissance des lymphomes malins d'architecture folliculaire ou diffuse. L'activation des cellules B folliculaires se ferait grce l'intervention des cellules folliculaires dendritiques, qui sont restreintes aux follicules . Les toutes premires tapes de la transformation des lymphocytes vierges sont mal connues. L'une de ces tapes serait l'apparition d'une cellule blastique noyau rond l'origine de certains lymphomes lymphoblastiques [62]. Elle voluerait vers une grande cellule noyau rond, le centroblaste, prsentant des nucloles au contact de la membrane nuclaire. Les centroblastes vont leur tour se diffrencier en cellules noyaux encochs : les grands et petits centrocytes [62]. C'est partir de ces dernires cellules que se formerait le pool des cellules B mmoires [62]. Les lymphoblastes provenant de l'activation des lymphocytes pourraient choisir une autre voie de diffrenciation conduisant une cellule volumineuse noyau rond, fortement nuclol, et cytoplasme trs basophile, l'immunoblaste. Par la suite, l'immunoblaste donnera naissance aux plasmocytes qui scrtent les Ig [62]. L'origine de nombreuses cellules n'est pas clairement tablie. Certaines, comme les lymphocytes B monocytodes, se dvelopperaient partir de cellules localises la priphrie des follicules lymphodes encore appele zone marginale. Diffrenciation des cellules T normales Les futurs lymphocytes T, issus des cellules souches de la moelle osseuse, trouvent dans le thymus un microenvironnement favorable leur diffrenciation. Les anticorps monoclonaux ont permis de suivre les modifications de leur profil antignique au cours de leur sjour intrathymique [58] . Dans le thymus se localisent trois populations diffrentes de lymphocytes : le prothymocyte (stade I) et les thymocytes intermdiaires (stade II) dans la zone corticale, les thymocytes matures (stade III) dans la zone mdullaire. Il est actuellement tabli que ces trois populations reprsentent trois stades de la diffrenciation des T lymphocytes. Les prothymocytes et les thymocytes intermdiaires possdent une activit terminal-transfrase (TdT). Dans le cortex thymique, les prothymocytes n'expriment que les antignes CD2, CD7, CD38, et l'antigne HLA-DR (stade I). ce stade, l'antigne pan-T CD3 serait uniquement prsent dans le cytoplasme. Le stade II serait marqu par la migration de la molcule CD3 la surface des cellules o elle formerait avec le rcepteur T pour l'antigne, le complexe CD3/TCR / qui intervient dans la reconnaissance des antignes . ce stade, apparatraient galement les antignes CD1, CD5, CD4 et CD8. La maturation des thymocytes dans la zone mdullaire conduirait la perte de la molcule CD1 et l'individualisation des lymphocytes auxiliaires (CD4+) et suppresseurs/cytotoxiques (CD8+) (stade III). Ces cellules passeraient alors dans le sang pour aller coloniser le tissu lymphode priphrique. Sous l'influence d'une stimulation antignique, les T lymphocytes sont susceptibles de subir un ensemble de transformations morphologiques (apparition d'immunoblastes) et antigniques avec apparition d'antignes dits d'activation tels que le rcepteur pour l'interleukine 2 (CD25), les antignes Ki-1 (CD30), CD70, CD71 (rcepteur pour la transferrine) et HLA-DR. La majorit des lymphocytes thymiques possde le rcepteur / (TCR /) et seulement 1 % le TCR /.
Modifications morphologiques des lymphocytes T secondaires une stimulation antignique Dans le tissu lymphode priphrique, aprs stimulation antignique, les lymphocytes T donnent naissance un immunoblaste T. Cependant, les tapes intermdiaires entre le T lymphocyte vierge et l'immunoblaste sont mal connues.
Haut de page BASES MOL CULAIRES DE LA REAL CLASSIFICATION
Donnes gnrales sur les rarrangements des gnes codant les rcepteurs aux antignes Le diagnostic de lymphome est tabli dans environ 90 % des cas sur l'examen morphologique standard associ une tude immunohistochimique. Mais, dans approximativement 10 % des cas, les caractristiques immunomorphologiques de la prolifration (aspect inhabituel, absence de marqueur de clonalit, exigut du prlvement) rendent le diagnostic diffrentiel entre lymphome malin et prolifration lymphode ractionnelle bnigne difficile. Compte tenu des implications pronostiques et thrapeutiques, il est alors ncessaire d'avoir recours aux techniques de biologie molculaire. Les lymphocytes, qu'ils soient normaux ou noplasiques, expriment leur surface des rcepteurs aux antignes. Ces rcepteurs sont les Ig pour les lymphocytes B et les rcepteurs / ou / pour les lymphocytes T appels TCR (T-cell receptor). Ces rcepteurs sont cods par des gnes prsents dans toutes les cellules, mais c'est seulement dans les lymphocytes que ces gnes subissent des modifications appeles rarrangements , dont la finalit est la synthse d'un rcepteur spcifique . Les gnes qui codent ces rcepteurs sont composs en configuration germinale (c'est--dire avant leur rarrangement) de deux ou trois groupes de segments de gnes, appels V (variable), J (jonction) et D (diversit). En vue de la rponse immunitaire, les gnes V et J ou V, D et J, pris au hasard, vont tre juxtaposs avec excision de l'ADN intermdiaire. La zone jonctionnelle ainsi forme [V (D) J] code la partie variable des rcepteurs. L'hypervariabilit de la zone jonctionnelle est gnre d'une part, par les nombreuses possibilits de recombinaisons (diversit combinatoire) entre les multiples segments V,D et J d'un locus donn et d'autre part, par des additions de nuclotides entre les segments rarrangs lors de leur recombinaison VJ ou VDJ par la TdT (formation de la rgion N). La zone jonctionnelle (VNJ ou VNDNJ) ainsi forme est considre par sa taille et sa squence comme un marqueur spcifique de clonalit des cellules lymphodes. Il s'agit en quelque sorte de la carte d'identit d'un clone de lymphocytes donns. En dehors des rarrangements des gnes des Ig ou du TCR, les cellules lymphodes peuvent tre le sige de rarrangements pathologiques dus des translocations. On connat de plus en plus de translocations chromosomiques
rcurrentes, propres certaines prolifrations lymphomateuses malignes, qui impliquent les gnes des rcepteurs des cellules lymphodes . Dans ces translocations, un gne important dans le contrle de la prolifration cellulaire normale (proto-oncogne) est drgul (oncogne) avec pour consquence une perturbation de la synthse de la protine produite (oncoprotine). Les anomalies chromosomiques les plus tudies en pathologie hmolymphatique sont au nombre de quatre :
t (14 ; 18)(q32 ; q21) implique le proto-oncogne bcl-2 (B-cell lymphoma/leukemia-2). Cette translocation est frquente dans les lymphomes B folliculaires ; t (11 ; 14)(q13 ; q32) implique le proto-oncogne bcl-1/PRAD1/cycline D1 (parathyroid adenoma 1). Cette translocation est frquente dans les lymphomes B du manteau ; t (8 ; 14)(q24 ; q21) implique le proto-oncogne c-myc, homologue de l'oncogne v-myc du virus MC29 de la mylocytomatose aviaire. Cette translocation est spcifique du lymphome de Burkitt ; t (3 ; 14)(q27 ; q32), rcemment dcrite, implique le proto-oncogne bcl-6 ou LAZ3 (lymphoma associated zinc-finger encoding gene 3). Cette translocation a t montre dans des lymphomes B diffus grandes cellules .
Ces translocations, impliquant en premier lieu les gnes des chanes lourdes des Ig sur le chromosome 14, gnrent des zones jonctionnelles (entre les deux chromosomes transloqus) qui peuvent tre utilises comme marqueur de clonalit. De plus, la mise en vidence de ces translocations peut permettre l'identification du type de lymphome. titre d'exemple, les translocations t (14 ; 18) et t (11 ; 14) permettent de diffrencier un lymphome folliculaire [t (14 ; 18)+/t (11 ; 14)-] d'un lymphome du manteau [t (11 ; 14)+/ t (14 ; 18)-], dont l'volution clinique est diffrente. Techniques Deux mthodes sont actuellement disponibles pour l'analyse des rarrangements des gnes codant les rcepteurs des lymphocytes et la dtection des translocations chromosomiques :
la technique de Southern blot, avec des sondes ADN qui s'hybrident sur des segments spcifiques d'un rarrangement ou d'une translocation chromosomique donne ; la technique d'amplification gnique ou PCR avec des amorces spcifiques des segments rarrangs ou transloqus.
La technique de Southern blot a plusieurs inconvnients : sa longueur de ralisation, son cot, l'utilisation de radio-isotopes pour l'hybridation et la ncessit de disposer d'ADN en grande quantit et de bonne qualit quant sa taille. Son utilisation en routine est donc souvent difficile. Toutes ces raisons expliquent que l'amplification gnique par PCR ait supplant le Southern blot pour la recherche d'une clonalit, la dtermination de l'origine lymphocytaire B ou T des prolifrations lymphodes et l'tude des translocations chromosomiques en pathologie hmolymphatique. En effet, cette technique est trs sensible, sa ralisation beaucoup plus rapide (quelques jours), elle est moins onreuse et l'ADN matrice peut tre extrait de prlvements fixs et inclus en paraffine, ce qui permet des tudes rtrospectives sur du matriel archiv. Le principe de la PCR avec amorces consensus rside dans l'utilisation
d'un couple d'amorces qui va encadrer la zone jonctionnelle V (D) J hypervariable des gnes des rcepteurs des cellules lymphodes et permettre son amplification. Ces amorces polyvalentes, ou consensus, peuvent tre utilises pour amplifier la zone jonctionnelle V (D) J quels que soient les segments V et J impliqus dans cette recombinaison . Une approche identique est aussi applique pour la zone jonctionnelle issue des translocations chromosomiques t (14 ; 18)(q32 ; q21) et t (11 ; 14) (q13 ; q32) . Ainsi, l'amplification de la zone jonctionnelle d'une population lymphode clonale donne une bande unique aprs migration de l'ADN amplifi sur gel d'agarose ou de polyacrylamide car toutes les cellules issues d'un mme clone ont la mme zone jonctionnelle. l'inverse, l'analyse en PCR des rarrangements des gnes d'une population lymphode polyclonale donne une trane ou de multiples bandes (barreaux d'chelle) en raison de l'htrognit de taille des zones jonctionnelles amplifies correspondant aux diffrentes cellules lymphodes prsentes dans cette population. De plus, cette zone jonctionnelle, par sa squence unique, peut aussi tre utilise comme marqueur spcifique d'un clone noplasique pour suivre un malade en cours ou aprs traitement. Dans ce cas, la mthode la plus frquemment utilise est le squenage de la zone jonctionnelle propre au clone noplasique, lors du diagnostic, et la synthse d'une sonde oligonuclotidique spcifique de cette squence. Cette sonde d'ADN pourra ensuite tre utilise pour rechercher une maladie rsiduelle, une dissmination ou la dtection prcoce d'une rechute impliquant le mme clone tumoral .
Haut de page LYMPHOMES B Comme cela a t mentionn, les lymphomes B sont diviss en deux grands groupes : les tumeurs qui se dveloppent partir des prcurseurs lymphodes B, ce sont les lymphomes et leucmies B lymphoblastiques, et les prolifrations drives des B lymphocytes priphriques. Lymphomes dvelopps partir des prcurseurs B Ces tumeurs correspondent aux lymphomes lymphoblastiques reconnus dans les classifications antrieures .
Morphologie Ces prolifrations sont constitues de lymphoblastes dont la taille est intermdiaire entre celle des lymphocytes matures et celle des lymphomes B diffus grandes cellules. Les noyaux des lymphoblastes sont ronds ou lgrement irrguliers, voire convoluts, chromatine fine, et prsentent des nucloles peu visibles. Les cytoplasmes de ces cellules sont rduits et lgrement basophiles. Les mitoses sont habituellement nombreuses. Des noyaux de morphologies comparables peuvent s'observer dans les lymphomes
un lymphome lymphoblastique, notamment certains lymphomes dvelopps partir des cellules du manteau prifolliculaire (cf infra) ou des formes tumorales de leucmies aigus myloblastiques.
Immunophnotype Ces tumeurs se dveloppent partir de cellules qui subissent des rarrangement des gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig. Il n'est donc pas surprenant de dtecter des enzymes impliques dans ces remaniements gniques, telles que la terminal-transfrase (TdT+). Les lymphoblastes expriment plusieurs antignes caractristiques des lymphocytes B : CD19+, CD22+ et CD79a+ . D'autres antignes B sont en gnral prsents mais de faon plus inconstante : CD20-/+, chane cytoplasmique (sans Ig de surface associe) et HLA-DR+. La majorit de ces tumeurs exprime galement l'antigne CALLA ou molcule CD10. Parmi les autres antignes mis en vidence dans ces tumeurs, on peut citer : CD34 (galement exprim dans des hmopathies non lymphodes), CD13 et CD33.
Gnotype Ces tumeurs ont le plus souvent rarrang les gnes codant les chanes lourdes des Ig [59]. Il peut s'y associer un rarrangement des gnes des rcepteurs des lymphocytes T. Plusieurs translocations ont t dcrites dans les leucmieslymphomes lymphoblastiques B : t(1 ; 19), t(9 ; 22) [34]. Rcemment, une nouvelle translocation t (12 ; 21) impliquant les gnes TEL et AML1 a t rapporte dans 16 % des cas de leucmies aigus lymphoblastiques B [91].
Clinique Les lymphomes lymphoblastiques B sont plus frquents chez l'enfant que chez l'adulte. Bien qu'il existe, le plus souvent, une infiltration de la moelle et du sang, quelques cas (20 %) se prsentent sous forme de tumeurs solides localises. Cette affection, bien qu'agressive, peut tre curable en particulier chez les enfants. Il semble que les cas associs la translocation t (1 ; 19) ou t (9 ; 22) [34] aient un plus mauvais pronostic que les cas avec la t (12 ; 21). Lymphomes dvelopps partir des lymphocytes B priphriques Ces prolifrations rassemblent des entits d'une trs grande diversit.
Leucmie lymphode chronique B (LLC)-leucmie prolymphocytairelymphome lymphocytique Dans les classifications antrieures, ces tumeurs sont parfois dsignes sous le terme de lymphomes lymphocytiques bien diffrencis. Morphologie
Ces prolifrations sont principalement constitues de lymphocytes de morphologie banale avec des noyaux ronds chromatine dense ((fig 1). Cependant, il existe toujours des zones plus claires, faites de cellules de plus grande taille : les prolymphocytes et para-immunoblastes . Ces zones, encore appeles centres prolifratifs, donnent la prolifration un aspect pseudofolliculaire . L'augmentation du nombre des cellules de grande taille doit faire craindre une volution plus agressive . Dans les leucmies prolymphocytaires B, les noyaux prsentent un nuclole en position centrale. Immunophnotype Des IgM de surface (IgS) monotypiques ( ou ), souvent associes des IgD, sont prsentes. De plus, ces lymphocytes expriment plusieurs antignes B (CD19, CD20, CD79a). L'expression de l'antigne T CD5 est une des particularits de ces cellules qui sont galement positives pour les molcules CD23, CD43 [41]. D'autres antignes sont plus inconstamment observs : CD11c, CD25. En pratique, la dtection de CD23 peut tre utile pour diffrencier ces prolifrations de certains lymphomes dvelopps partir des cellules du manteau (CD23-) [42]. Dans les lymphomes lymphocytiques, moins de 5 % des cellules sont en cycle et marques par l'anticorps MIB 1 (quivalent de Ki-67). Gnotype Les gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig sont rarrangs. Une trisomie 12 a t rapporte dans environ un tiers des cas. Clinique Ces prolifrations d'volution lente surviennent chez le sujet g et correspondent dans 90 % des cas une LLC avec infiltration mdullaire . Un composant srique monoclonal, peu abondant, peut s'observer. Il est souvent associ des cellules d'allure plasmocytode (immunocytome lymphoplasmocytode de la classification de Kiel) [45]. Les LLC et lymphomes lymphocytiques (formes aleucmiques) ne sont pas curables avec les traitements actuels. Une transformation en lymphome B diffus grandes cellules (syndrome de Richter) [29] ou la survenue d'un second cancer s'observe dans environ 10 % des cas. Les leucmies prolymphocytaires sont d'volution plus svre.
Lymphome lymphoplasmocytaire (immunocytome) Morphologie Ces tumeurs ralisent des prolifrations diffuses faites de lymphocytes, soit de morphologie banale, soit avec diffrenciation plasmocytaire (fig 2). Des inclusions intranuclaires PAS positives (acide priodique Schiff) sont souvent prsentes (corps de Dutcher). Ces prolifrations correspondent typiquement au tableau de la macroglobulinmie de Waldenstr m . Ces lymphomes doivent
diffrenciation plasmocytaire. Immunophnotype Des IgM de surface et Ig cytoplasmiques monotypiques ( ou ) sans IgD sont prsentes. Ces cellules expriment plusieurs antignes B (CD19, CD20, CD22, CD79a) mais, contrairement aux LLC, sont dpourvues de l'antigne CD5 [2]. Gnotype En dehors d'un rarrangement clonal des gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig, il n'existe pas d'anomalie caractristique de ces lymphomes. Clinique Ces prolifrations d'volution lente surviennent chez des sujets gs prsentant des adnopathies, une infiltration mdullaire et une splnomgalie. Des localisations extraganglionnaires (tissus mous, peau, orbite) sont possibles. Une IgM monoclonale srique avec syndrome d'hyperviscosit est note dans la majorit des cas. Ces lymphomes ne sont pas curables avec les traitements actuels. Une transformation en lymphome B diffus grandes cellules peut survenir.
Lymphome dvelopp partir des cellules du manteau C'est la REAL classification qui a pour la premire fois individualis cette varit de lymphomes. Morphologie Infiltration par des cellules petites ou moyennes noyaux irrguliers, typiquement encochs ou clivs, avec une chromatine plus fine que celle des lymphocytes, au sein de laquelle on distingue un nuclole de petite taille . Les cytoplasmes sont rduits et peu visibles (fig 3). Par dfinition, ces prolifrations ne renferment pas de lymphocytes activs, cytoplasme basophile (centroblastes et immunoblastes). Des histiocytes cytoplasme abondant sont souvent disperss dans la prolifration, donnant un aspect en ciel toil . La plupart de ces tumeurs sont d'architecture diffuse. Cependant, les tumeurs d'aspect vaguement nodulaire avec follicules lymphodes rsiduels ne sont pas rares. Dans certains cas, les cellules lymphomateuses ont des noyaux assez rguliers et ressemblent des lymphocytes. l'inverse, certaines tumeurs sont principalement constitues de cellules d'aspect blastique dont un fort pourcentage est marqu par l'anticorps Ki-67 (cellules en cycle). Il s'agit de la variante lymphoblastode (blastode ou anaplasique) de lymphome du manteau. Immunophnotype Ces tumeurs prsentent des IgS monotypiques (habituellement IgM et IgD plus
antignes CD23 et CD10 (intrt dans le diagnostic diffrentiel). Une autre caractristique des lymphomes du manteau est la prsence de volumineux rseaux de cellules folliculaires dendritiques mis en vidence par plusieurs anticorps (CNA.42, CD21). La cycline D1 (ou protine bcl-1), qui joue un rle important dans le cycle cellulaire, n'est pas exprime par les cellules lymphodes normales et constitue un bon marqueur de ces lymphomes (fig 4) . Gnotype La translocation t (11 ; 14) (q13 ; q32) est retrouve dans environ 80 % des lymphomes de ce type et peut tre mise en vidence par PCR. Cette translocation juxtapose le locus BCL-1 sur le chromosome 11 avec le locus des chanes lourdes Ig sur le chromosome 14. Elle provoque une surexpression du gne PRAD1, qui code la cycline D1, qui catalyse l'activit des kinases cycline dpendantes Cdk4 et Cdk6. Clinique Ces tumeurs s'observent surtout chez les sujets gs, avec une nette prdominance chez les hommes. Des localisations multiples sont habituellement prsentes lors du diagnostic (ganglions, rate, anneau de Waldeyer, sang, moelle) ; dans l'intestin, elles ralisent parfois un tableau de polypose lymphomateuse [76]. Les lymphomes dvelopps partir des cellules du manteau sont modrment agressifs mais incurables avec les traitements actuellement disponibles. La survie mdiane est de 3 5 ans (3 ans pour les variantes lymphoblastodes).
Lymphome folliculaire (lymphome centrofolliculaire) Le terme de lymphome folliculaire se rattache l'architecture de ces tumeurs et leur origine (les follicules lymphodes). Ce terme est donc prfrable celui de lymphome nodulaire qui est parfois utilis. Morphologie L'architecture en gnral folliculaire de ces lymphomes (fig 5A) est due la prsence de rseaux de cellules folliculaires dendritiques comparables aux rseaux des follicules lymphodes normaux . En cours d'volution, des zones d'aspect diffus avec sclrose peuvent apparatre. Les follicules lymphomateux sont constitus par une population prdominante de centrocytes identifiables leur noyau encoch et anguleux associs quelques centroblastes noyau rond, nuclol, et cytoplasme basophile (fig 5B). Selon la proportion de centrocytes et de centroblastes, on distingue des lymphomes folliculaires de grade I (prdominance de petits centrocytes avec moins de 50 % de centroblastes), grade II (plus de 50 % de centroblastes). Ces grades, de mme que la prsence de zones d'architecture diffuse, ont probablement un intrt pronostique mais il n'est pas toujours ais d'utiliser ces critres. Immunophnotype
lymphomes des cellules du manteau, elles expriment l'antigne CD10 mais sont dpourvues des antignes CD5 et CD43 (intrt dans le diagnostic diffrentiel) . Une autre particularit des lymphomes folliculaires est la prsence de l'oncoprotine bcl-2 qui confre aux cellules lymphomateuses un avantage de survie en les protgeant contre l'apoptose. Plus de 85 % des lymphomes folliculaires expriment la protine bcl-2 [38] alors qu'elle est absente dans les follicules ractionnels (intrt dans le diagnostic diffrentiel entre lymphome et hyperplasie folliculaire) (fig 5C). Gnotype Ces lymphomes se singularisent par la translocation chromosomique t (14 ; 18) (q23 ; q21) qui est la plus frquente en pathologie hmolymphatique. Cette translocation, qui fusionne le gne bcl-2 prsent sur le chromosome 18, au gne JH des Ig (chromosome 14), a t initialement observe dans 70 90 % des lymphomes folliculaires [112]. Elle place le proto-oncogne bcl-2 (B-cell lymphoma/leukemia 2) situ en 18q21 sous le contrle du gne de la chane lourde des Ig en 14q32. Ceci entrane une surexpression de la protine bcl-2 ; dans de rares cas, cette dernire peut s'observer sans tre associe la t (14 ; 18). Environ 60 70 % des cassures sont localiss sur une rgion non traduite de l'exon 3 du gne bcl-2 appele point de cassure majeur (major break point region [MBR]). Vingt 30 % sont localiss sur une rgion de 20 kb en aval de l'exon 3 appele point de cassure mineur (minor cluster region [MCR]) . Quel que soit le site de cassure, les rgions codantes du gne bcl-2 sont intgralement transloques et la protine est traduite en totalit. La translocation t (14 ; 18) qui juxtapose les gnes bcl-2 et ceux des Ig gnre une zone jonctionnelle hypervariable par sa taille et sa squence. Cette zone, qui est spcifique de chaque clone cellulaire, peut tre utilise comme marqueur de clonalit. Aprs amplification par PCR, le squenage de la zone jonctionnelle permet la construction de sondes oligonuclotidiques spcifiques de chaque clone tumoral et donc propre chaque patient. Ces sondes clonospcifiques constituent une sorte d'empreinte digitale molculaire qui permet de suivre l'volution du clone tumoral, de dtecter la maladie rsiduelle aprs traitement et les rechutes [37]. Il est maintenant bien tabli que des lymphocytes porteurs de la t (14 ; 18) peuvent tre dtects dans les ganglions, le sang et la moelle de sujets normaux [65]. Ces rsultats suggrent que d'autres vnements sont ncessaires la transformation maligne des lymphocytes portant la t (14 ; 18). Un rarrangement impliquant un autre gne, BCL-6/LAZ3, a t dcrit dans 13 % des lymphomes folliculaires mais il semble n'avoir aucune influence sur le pronostic de ces tumeurs [10]. Clinique Les lymphomes folliculaires affectent avec une frquence comparable les hommes et les femmes. Ils reprsentent 30 40 % des lymphomes malins non hodgkiniens. La majorit des patients prsentent des localisations multiples lors du diagnostic (ganglions, rate et moelle). Leur volution est lente mais ces tumeurs sont en gnral incurables avec les traitements actuels. Une progression vers un lymphome B diffus grandes cellules peut s'observer.
Lymphome de la zone marginale dvelopp partir des cellules lymphodes associes aux muqueuses (lymphomes de type MALT ou maltome) Le concept de lymphome de type MALT a t initialement propos et dvelopp par Isaacson et Wright en 1983 [51]. Des arguments morphologiques, phnotypiques et molculaires sont en faveur du dveloppement de ces lymphomes partir de la zone marginale des follicules lymphodes associs aux muqueuses. Dcrit initialement dans le tractus gastrointestinal (principalement dans l'estomac), le concept de lymphome de type MALT a t ultrieurement tendu d'autres lymphomes extraganglionnaires : bronches, glandes salivaires, thyrode mais galement, peau, sein, annexes oculaires, etc [80]. Ces lymphomes sont souvent observs dans des organes normalement dpourvus de tissu lymphode, mais ce dernier apparat dans des conditions pathologiques d'origine auto-immune (syndrome de Sj gren ou thyrodite d'Hashimoto) ou infectieuse (gastrite Helicobacter pylori). Des lymphomes dvelopps partir de la zone marginale, mais de localisation primitivement ganglionnaire, ont t dcrits (lymphome B monocytode) . Cependant, ces tumeurs correspondent souvent des extensions ganglionnaires de lymphomes de type MALT. Morphologie Trois faits morphologiques caractrisent ces lymphomes . Une prolifration lymphomateuse constitue de cellules d'allure centrocytique de taille petite moyenne, avec des noyaux irrguliers ressemblant aux centrocytes mais avec un cytoplasme plus abondant et clair (centrocyte like). Ces cellules sont comparables celles observes dans la zone marginale des follicules lymphodes. Des lsions lymphopithliales dfinies par la prsence de nids de cellules lymphomateuses dans l'pithlium, responsables d'une destruction des structures pithliales (fig 6A, B). La prsence de follicules lymphodes hyperplasiques, souvent coloniss par les cellules lymphomateuses. Cependant, la population lymphomateuse retrouve dans ces tumeurs peut tre variable : prdominance de cellules de type lymphocytique, cellules B monocytodes ou cellules plus volumineuses avec diffrenciation plasmocytaire (dans 30 40 % des cas). Une augmentation des cellules de grande taille (immunoblastiques et/ou centroblastiques) formant de larges amas doit faire voquer une transformation en lymphome B diffus grandes cellules. Immunophnotype Les cellules lymphomateuses expriment les antignes B (CD19, CD20, CD22, CD79a) et des Ig de surface (IgM et plus rarement IgG ou IgA). Des Ig cytoplasmiques sont dtectes dans environ 40 % des cas [48]. En revanche, les antignes CD5, CD10, CD23 sont absents [48]. L'expression des antignes CD11c et CD43 est plus variable. Ce phnotype permet de diffrencier ces tumeurs des autres lymphomes B petites cellules : LLC B et lymphome du manteau (CD5+), lymphome centrofolliculaire (CD10+).
Gnotype L'existence d'un rarrangement des gnes codant les chanes lourdes des Ig peut tre utile pour distinguer ces prolifrations lymphomateuses de certaines hyperplasies lymphodes atypiques . Une trisomie 3 (60 % des cas) ou une translocation t (11 ; 18) ou t (1 ; 14) a t dmontre dans quelques cas [48]. En revanche, il n'existe pas de translocation t (14 ; 18) ou t (11 ; 14) comme dans les lymphomes centrofolliculaires ou les lymphomes du manteau. Clinique Il s'agit de lymphomes de l'adulte, avec une lgre prdominance fminine (F/H : 1,5/1). La majorit des patients se prsentent avec une maladie localise, de stade I (localise au viscre) ou II (avec extension aux ganglions rgionaux). La dissmination intervient dans 30 % des cas, souvent dans d'autres sites extraganglionnaires, aprs un long intervalle libre. Les tumeurs localises sont curables par un traitement local (chirurgie avec ou sans traitement complmentaire). La transformation en un lymphome de haut grade est possible. Le lien entre gastrite chronique Helicobacter pylori et lymphome de type MALT est renforc par l'obtention d'une rgression aprs simple radication d'Helicobacter pylori . Plusieurs essais thrapeutiques destins vrifier l'efficacit de cette antibiothrapie seule sont en cours d'valuation. La maladie des chanes lourdes alpha (IPSID : immunoproliferative small intestinal disease) reprsente une variante de lymphome de MALT avec une diffrenciation plasmocytaire marque et synthse de chane lourde alpha, sans chane lgre. Les rmissions observes sous antibiothrapie dans les stades dbutants sont galement en faveur du rle d'un antigne bactrien dans le dveloppement de ce type de lymphome.
Lymphome splnique de la zone marginale avec ou sans lymphocytes villeux Cette varit de lymphomes a t individualise pour la premire fois dans la REAL classification [42]. Morphologie Ces prolifrations sont faites de lymphocytes noyaux ronds qui entourent les follicules lymphodes, effacent la zone du manteau et s'tendent la pulpe rouge. On observe souvent, en priphrie des follicules lymphodes, des cellules qui ressemblent aux cellules de la zone marginale (cellules de taille moyenne chromatine fine et cytoplasme abondant) avec et l des cellules de plus grande taille noyaux nuclols. La pulpe rouge prsente galement des nappes de lymphocytes de petite taille qui infiltrent souvent les sinus veineux [47]. Les ganglions du hile splnique sont galement infiltrs avec une prdominance de cellules de petite taille associes des cellules plus volumineuses. La biopsie ostomdullaire est le sige d'une infiltration interstitielle et intravasculaire de diagnostic difficile sur l'examen histopathologique conventionnel.
Immunophnotype Le profil antignique de ces tumeurs est comparable celui dcrit pour les lymphomes de type MALT (IgM+, CD20+, CD79a+, CD5-, CD23-, CD43-). Gnotype En dehors d'un rarrangement clonal des gnes codant les Ig, aucune anomalie spcifique de ces prolifrations n'a jusqu'ici t rapporte. Clinique Ces prolifrations touchent des patients au-del de 50 ans sans prdominance de sexe. La majorit des patients prsentent une splnomgalie habituellement sans adnopathie priphrique [47]. Des lymphocytes villeux sont frquemment signals dans le sang et il s'y associe parfois une thrombocytopnie ou une anmie auto-immune [47]. L'volution est lente et la splnectomie peut tre suivie d'une rmission.
Leucmie tricholeucocytes Cette varit de leucmie est appele hairy cell leukemia dans la littrature anglaise. Morphologie Sur les chantillons de biopsie ostomdullaire et dans la rate, les tricholeucocytes se prsentent comme des cellules lymphodes de petite taille, noyau irrgulier, indent et cytoplasme abondant et ple (fig 7A). Immunophnotype L'intrt diagnostique de la phosphatase acide tartrate rsistante est maintenant limit. Les anticorps monoclonaux ont montr que ces cellules avaient un profil antignique trs particulier : IgS monotypiques, prsence de plusieurs antignes B associs aux antignes CD11c, CD25 et CD103. L'anticorps DBA.44/CD76 est trs utile dans la dtection des localisations mdullaires rsiduelles aprs traitement [46] (fig 7B). Contrairement la leucmie lymphode chronique o une cellule normale de mme phnotype a t identifie, aucune cellule de phnotype comparable aux tricholeucocytes n'a jusqu'ici t mise en vidence. Gnotype Rarrangement clonal des gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig. Clinique
anormales dans le sang prsentant des prolongements cytoplasmiques d'aspect chevelu. L'volution est lente mais accompagne d'infections. Des rmissions cliniques prolonges sont obtenues avec l'interfron , la dsoxycoformycine ou la 2-chlorodsoxyadnosine.
Plasmocytome-mylome multiple Ces tumeurs sont soit dissmines et correspondent la maladie de Kahler, soit localises et l'on parle alors de plasmocytomes. Morphologie Ces tumeurs sont constitues de plasmocytes soit peu atypiques, soit au contraire immatures, d'allure plasmoblastique (fig 8A). Les formes avec plasmoblastes (formes anaplasiques) sont associes un mauvais pronostic. Les prolifrations localises (plasmocytomes solitaires) sont toujours faites de plasmocytes peu atypiques. Immunophnotype Dans la majorit des cas il existe des IgCyt monotypiques, surtout IgG ou IgA (fig 8B), mais parfois seule une chane lgre est scrte (mylome chane lgre). l'exception de la molcule CD79a, ces tumeurs ne prsentent pas d'autres antignes B. Parmi les autres marqueurs, on peut citer l'antigne pithlial membranaire (EMA) et les molcules CD38 et CD56 (qui serait prfrentiellement exprime par les plasmocytes mylomateux). Gnotype Rarrangement clonal des gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig. Clinique Les prolifrations plasmocytaires sont le plus souvent dissmines. Il existe cependant des plasmocytomes localiss se prsentant comme une tumeur osseuse isole. La majorit de ces tumeurs volue vers un mylome multiple. Les plasmocytomes extramdullaires localiss (ganglion, tube digestif, sphre ORL) voluent parfois (10 20 % des cas) vers un mylome multiple.
Lymphome B diffus grandes cellules Il est apparu que les hmatopathologistes n'taient pas capables d'identifier de faon reproductible les diverses varits cytologiques de lymphomes reconnues dans les classifications antrieures . De ce fait, toutes ces tumeurs ont t regroupes sous la dnomination de lymphomes B diffus grandes cellules [42]. Morphologie
Il s'agit de prolifrations composes de cellules de grande taille, noyaux fortement nuclols et cytoplasme basophile (fig 9A). Ces cellules correspondent soit des centroblastes, soit des immunoblastes, mais il existe frquemment un mlange de ces deux types de cellules et d'lments de morphologie intermdiaire entre centroblastes et immunoblastes, voire de centrocytes de grande taille. Quelques prolifrations prsentent des cellules noyaux multilobs. Dans quelques tumeurs, les cellules B malignes sont minoritaires par rapport aux cellules T ractionnelles (c'est--dire non noplasiques) ; ces tumeurs ont t dcrites sous le nom de lymphomes B riches en lymphocytes T, mais elles regroupent peut-tre des entits htrognes . Les lymphomes de morphologie anaplasique exprimant l'antigne d'activation CD30, mais de phnotype B, sont classs dans lymphomes B diffus grandes cellules et non dans lymphomes anaplasiques grandes cellules (cf infra). Il faut aussi mentionner l'existence de tumeurs ayant des attributs morphologiques intermdiaires entre les lymphomes B diffus grandes cellules et le lymphome de Burkitt. Immunophnotype Toutes ces tumeurs possdent plusieurs marqueurs B (CD19, CD20, CD22, CD79a) (fig 9B) mais la dtection d'IgS et d'IgCyt monotypiques est plus inconstante [102]. La majorit de ces tumeurs expriment l'antigne CD45, qui est un antigne commun aux leucocytes. Ce marqueur est en pratique trs utile pour diffrencier un lymphome malin (CD45+) des tumeurs non lymphodes d'aspect indiffrenci (CD45-) (carcinomes, mlanomes, sarcomes). Les antignes CD5 et CD10 sont occasionnellement retrouvs dans les lymphomes B diffus grandes cellules . Deux marqueurs, l'expression de la protine bcl-2 (fig 10) et le pourcentage de cellules en cycle (Ki-67+) (fig 11), susceptibles d'avoir une implication pronostique ont t trs tudis. Dans une tude rcente [44] , la forte expression de bcl-2 (44 % des cas) serait associe un mauvais pronostic (stade III-IV et probabilit de survie 3 ans de l'ordre de 60 %). De nombreux auteurs se sont aussi intresss la fraction de cellules en cycle en utilisant l'anticorps Ki-67 ou des marqueurs quivalents. Bien que les rsultats rapports soient parfois discordants, un pourcentage de cellules marques par l'anticorps Ki-67 suprieur 60 % (fig 11) serait un facteur de mauvais pronostic (survie mdiane 8 mois contre 36 mois si Ki-67 < 60 %) [40]. Gnotype Un rarrangement clonal des gnes codant les chanes lourdes et lgres des Ig est retrouv par southern blot ou PCR dans la majorit des cas (fig 12). Il n'existe pas d'anomalie caractristique de ces lymphomes. Un rarrangement du gne bcl-2 a t dcrit dans 20 30 % des lymphomes B diffus grandes cellules et est associ un mauvais pronostic. Ce rarrangement serait beaucoup plus frquent dans les lymphomes B grandes cellules d'origine ganglionnaire (40 % des cas) que dans les tumeurs extraganglionnaires (5 % des cas) [85]. Rcemment, un rarrangement impliquant le chromosome 3q27 (avec 14q32, 22q11 et 2p12) a t retrouv dans environ 30 % des lymphomes B diffus grandes cellules. Seulement 50 % de ces rarrangements seraient dtectables par analyse cytogntique [10]. Cette translocation s'accompagne d'une drgulation du gne LAZ3 encore appel BCL-6 [116] codant une protine en doigts de zinc . Cette protine est un facteur de transcription qui
cellules, le rarrangement de BCL-6/ LAZ3 semble tre associ une prsentation extraganglionnaire et un meilleur pronostic [10]. Le gnome du virus d'Epstein-Barr (EB) est dtect dans un fort pourcentage de lymphomes B grandes cellules survenant chez les sujets ayant subi une greffe d'organe et chez les patients infects par le VIH. Dans ces tumeurs, les cellules infectes de faon latente par le virus EB expriment plusieurs gnes viraux (EBNA2+, EBER+, LMP-1+). Clinique Ces lymphomes sont, avec les lymphomes folliculaires, les plus frquents des lymphomes malins. Ils reprsentent 30 40 % des lymphomes de l'adulte. L'ge mdian de survenue est de 60 ans mais ces tumeurs peuvent aussi s'observer chez l'enfant. La majorit des patients se prsentent avec une volumineuse masse de croissance rapide et de localisation ganglionnaire ou extraganglionnaire (40 % des cas). Ces lymphomes sont agressifs mais potentiellement curables avec les chimiothrapies actuelles. Il ne semble pas justifi de sparer les lymphomes immunoblastiques des autres lymphomes B diffus grandes cellules.
Lymphome mdiastinal grandes cellules B Cette varit de lymphomes a t individualise pour la premire fois dans la REAL classification. Morphologie Les caractristiques morphologiques de ces tumeurs varient sensiblement d'un cas l'autre. Les cellules sont en gnral assez grandes, cytoplasme ple, mais leurs noyaux sont soit ronds, d'allure centroblastique, soit irrguliers ressemblant de grands centrocytes ou multilobs (fig 13). Des cellules sternbergodes sont parfois observes. Une fine fibrose est toujours prsente et donne la prolifration un aspect compartiment. La constatation de corps de Hassall indique l'origine thymique de ces tumeurs . Immunophnotype Toutes ces tumeurs possdent plusieurs marqueurs B (CD19, CD20, CD22, CD79a) mais rarement des IgS monotypiques. Gnotype Ces tumeurs ont le plus souvent rarrang les gnes codant les chanes lourdes des Ig mais n'ont aucune anomalie cytogntique caractristique [61]. Clinique Les lymphomes mdiastinaux grandes cellules B semblent constituer une
mdiastinale avec signes de compression (syndrome de la veine cave) . L'volution se singularise par la survenue de localisations extraganglionnaires hpatiques, rnales, digestives, ovariennes et au systme nerveux central [61]. Bien qu'il s'agisse d'une lsion trs agressive, les rsultats les plus rcents suggrent des taux de gurison comparables ceux des autres lymphomes B grandes cellules.
Lymphome de Burkitt Ce type de lymphome s'observe l'tat endmique en Afrique quatoriale et survient de faon sporadique en Europe et en Amrique du Nord. Morphologie Ces tumeurs sont assez monotones, faites de cellules cohsives, de taille moyenne et cytoplasme assez basophile contenant des vacuoles lipidiques bien visibles sur les empreintes (fig 14). Les noyaux sont ronds, clairs et renferment de deux cinq nucloles. Les mitoses sont nombreuses et la prolifration est parseme de macrophages (aspect en ciel toil ) contenant des corps apoptotiques (corps tingibles) (fig 9). Immunophnotype Ces tumeurs prsentent des IgS (IgM) et expriment les antignes B (CD19, CD20, CD22, CD79a) associs CD10 (mais CD5-). Gnotype Dans la plupart des cas, il existe une translocation impliquant l'oncogne cmyc sur le chromosome 8 et les gnes des chanes lourdes (chromosome 14) ou lgres (chromosomes 2 ou 22) des Ig. La translocation t (8 ; 14) est plus frquente que les t (2 ; 8) ou t (8 ; 22). Le gnome du virus EB est dtect dans la majorit des lymphomes de Burkitt africains. Dans ces tumeurs, les cellules infectes par le virus EB n'expriment qu'un nombre restreint de gnes (EBNA1+, EBER+, EBNA2-, LMP1-). Le virus peut tre mis en vidence par hybridation in situ avec les oligonuclotides EBER 1/2 [12]. La frquence du virus EB dans les lymphomes de Burkitt non africains est diversement apprcie. En revanche, 30 40 % des lymphomes de Burkitt survenant chez les sujets infects par le VIH sont associs au virus EB. L'infection par le virus EB pourrait intervenir soit aprs la translocation, soit en tant qu'vnement dclenchant (proprits immortalisantes du virus). Clinique Le lymphome de Burkitts' observe surtout chez les enfants, plus souvent chez les garons. Dans les cas africains, la tumeur touche le plus souvent les os de la face, notamment la mchoire. Dans les cas sporadiques non africains, l'atteinte des os de la face est rare et la majorit des patients se prsentent avec une masse abdominale, en gnral en rapport avec une tumeur localise la partie distale de l'ilon, au caecum et/ou au msentre. D'autres localisations sont
lymphome de Burkitt est une tumeur trs agressive mais curable, notamment chez les enfants.
Lymphomes rares Lymphomes intravasculaires

[30]
Initialement dcrits sous le nom d' angioendothliomatose maligne , ces tumeurs correspondent des lymphomes B trs agressifs d'volution fatale. Les cellules tumorales se localisent exclusivement l'intrieur des vaisseaux et s'observent dans tous les viscres. Les signes neurologiques dominent le tableau clinique. Lymphomes de la plvre associs au virus d'Epstein-Barr Il s'agit de prolifrations survenant chez des sujets prsentant une squelle de pyothorax, souvent d'origine tuberculeuse, d'volution chronique [36]. L'autre particularit de ces lymphomes B grandes cellules est de renfermer le gnome du virus EB [36]. Lymphomes des cavits sreuses associs au virus herps 8 (HHV8) Ces prolifrations ont jusqu'ici t essentiellement rapportes chez des sujets VIH positifs [15]. Dans la plupart des cas, les cellules lymphomateuses sont coinfectes par le virus EB, ce qui suggre une coopration des deux virus dans la transformation maligne des lymphocytes B. Lymphomes exprimant le rcepteur ALK (anaplastic lymphoma kinase) Rcemment, un nouveau type de lymphomes malins simulant un lymphome anaplasique a t dcrit (fig 15A) [28]. Dans ces tumeurs, les cellules tumorales expriment non pas la protine ALK tronque mais la totalit du rcepteur ALK (cf infra). Les cellules tumorales expriment fortement l'antigne EMA (fig 15B) et scrtent des IgA monotypiques. Il s'agit de tumeurs trs agressives. Lymphomes T et des cellules NK natural killer La notion de lymphome T est troitement lie l'introduction des anticorps monoclonaux. Ils ont permis une identification prcise du profil antignique de ces tumeurs et montr que leur phnotype correspondait le plus souvent l'un des stades normaux de la diffrenciation des lymphocytes T. Ainsi, ont t crs les termes de lymphomes des prcurseurs T et lymphomes T de type priphrique . Les premiers expriment des antignes normalement retrouvs sur les lymphocytes thymiques alors que les seconds possdent les antignes des lymphocytes T priphriques .
Lymphomes dvelopps partir des prcurseurs T Ces tumeurs correspondent aux lymphomes lymphoblastiques, noyaux convoluts ou non, reconnus dans les classifications antrieures.
Morphologie Quelques tumeurs ont des noyaux typiquement convoluts (fig 16). Cependant, les attributs cytonuclaires de ces prolifrations sont souvent comparables ceux des lymphomes lymphoblastiques B : noyaux ronds chromatine fine, petits nucloles et cytoplasmes troits. Immunophnotype Les lymphomes T lymphoblastiques se dveloppent souvent partir des lymphocytes thymiques et coexpriment les antignes T CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8 (doubles positifs). Cependant, selon leur niveau de diffrenciation, ces tumeurs peuvent n'exprimer qu'un nombre restreint d'antignes T, notamment CD7 et CD3 (cytoplasmiques) avec absence de CD4 et CD8 (doubles ngatifs). L'expression du rcepteur T est galement variable : ou ou absence de rcepteur T [106]. Quelques tumeurs possdent des marqueurs NK (CD16, CD57) [97]. Quel que soit le phnotype, les cellules tumorales sont toujours TdT+. Gnotype Le taux de dtection d'un rarrangement des gnes du TCR est variable. Il peut s'y associer un rarrangement des gnes des chanes lourdes des Ig [59]. Les anomalies cytogntiques sont variables mais un rarrangement SCL/TAL-1 s'observe dans environ 25 % des cas. Clinique Ces tumeurs surviennent surtout chez l'adulte jeune de sexe masculin. Elles constituent 40 % des lymphomes de l'enfant et 15 % des leucmies aigus lymphoblastiques. Les patients se prsentent avec une masse mdiastinale thymique, responsable de compression, associe ou non des adnopathies priphriques. En l'absence de traitement, l'volution est fatale avec leucmie aigu et localisation crbromninge. Il semble que les immunophnotypes les plus immatures s'accompagnent frquemment de leucmies aigus [106] et que l'expression d'antigne NK (CD16, CD57) soit associe des formes trs agressives [42]
Lymphomes dvelopps partir des lymphocytes T priphriques Les prolifrations dveloppes partir des lymphocytes T priphriques sont d'une extrme diversit. Il peut s'agir de formes leucmiques, de formes avec localisations ganglionnaires prdominantes ou de formes extraganglionnaires. Leucmie lymphode chronique (LLC)-leucmie prolymphocytaire (LPL) Dans les classifications antrieures ces tumeurs sont parfois dsignes sous le nom de lymphomes lymphocytiques bien diffrencis.
Morphologie : les noyaux sont souvent irrguliers, chromatine paisse, et les cytoplasmes plus clairs que ceux des LLC B . Il existe
frquemment une hyperplasie des veinules postcapillaires et, contrairement aux LLC B, les follicules lymphodes peuvent tre respects . Immunophnotype : la majorit des cas est dveloppe partir des lymphocytes CD4 (65 %) et coexprime les antignes CD2, CD3, CD5 et CD7 [72]. Cependant, quelques prolifrations sont de phnotype CD8 ou coexpriment les antignes CD4 et CD8 (20 %). Gnotype : un rarrangement des gnes du TCR est retrouv dans la majorit des cas. Il est frquemment rapport des anomalies du chromosome 4, Inv 14 (q11 ; 32) et parfois une trisomie 8q. Clinique : les LLC T sont trs rares mais plus agressives que les LLC B [72] .
Leucmie grands lymphocytes granuleux (LGL) Ces lymphomes sont parfois dsigns sous le nom de syndrome lymphoprolifratif T ou lymphocytose lymphocytes CD8 .
Morphologie : il s'agit de lymphocytes noyaux ronds ou ovales et cytoplasmes abondants et ples contenant des granulations azurophiles bien visibles sur les appositions. Immunophnotype : deux phnotypes sont possibles [66] : + + + + o A cellules T : CD2 , CD3 , CD5 , CD7 , CD4 , CD8 , CD16 , +/+ CD56 , CD57 et TCR ; + -/+ o A cellules NK : CD2 , CD3 , CD5 , CD7 , CD4 , CD8 , + CD16 , CD56+/-, CD57+/- et TCR . Gnotype : un rarrangement clonal des gnes du TCR est retrouv dans les cas avec phnotype T alors qu'il est absent dans les cas avec phnotype NK. Une association avec le virus EB a t rapporte. Clinique : les patients se prsentent avec une lymphocytose modre, associe une anmie et une neutropnie. Dans les cas avec phnotype T, il existe une splnomgalie modre. Il semble que les formes de phnotype NK soient trs agressives et associes au virus EB.
Mycosis fongode et syndrome de Szary Il s'agit de lymphomes malins pidermotropes pouvant s'accompagner ou non de cellules anormales dans le sang.
Morphologie : dans les cas typiques, la prolifration est faite de cellules tumorales de petite taille dont le noyau est crbriforme. Les cellules tumorales infiltrent l'piderme o elles donnent naissance des abcs de Pautrier (fig 17). Des cellules comparables sont retrouves dans le sang. Au cours de l'volution, des localisations ganglionnaires peuvent apparatre avec une atteinte prdominante des zones interfolliculaires (zones paracorticales). Immunophnotype : les cellules lymphomateuses expriment plusieurs antignes T (CD2, CD3, CD5) et sont en gnral de phnotype CD4 (ou phnotype auxiliaire). Une absence de l'antigne T CD7 s'observe dans environ 50 % des cas (fig 18). Les lsions sont riches en cellules de Langerhans (CDla+, S100+). Gnotype : il existe en gnral un rarrangement des gnes codant le TCR des lymphocytes T [109]. Une implication du virus HTLV1 a t invoque dans quelques cas, mais uniquement sur des constatations srologiques .
Clinique : le mycosis fongode est un lymphome T le plus souvent localis la peau. Dans le syndrome de Szary, les manifestations cutanes sont associes la prsence de cellules lymphomateuses dans le sang. L'volution de la maladie est variable mais une gnralisation polyviscrale est possible, avec risque de transformation en un lymphome grandes cellules. Une association avec une maladie de Hodgkin ou une papulose lymphomatode a t rapporte. La rticulose pagtode (ou maladie de Woringer-Kolopp), qui se caractrise par un infiltrat localis l'piderme, est considre comme une forme particulire de mycosis fongode.
Lymphomes-leucmies T de l'adulte associs au virus HTLV 1 (human T-cell leukemia/lymphoma virus) Ces tumeurs sont surtout observes au Japon mais il existe galement un foyer endmique dans les Carabes et quelques cas sporadiques aux Etats-Unis.
Morphologie : ces lymphomes sont d'un trs grand polymorphisme avec un mlange de cellules de petite et grande taille. Les noyaux sont de taille et de forme variables souvent polylobs et folis (flower cells) [104] . Il est frquent d'observer des cellules sternbergodes. Immunophnotype : la majorit des cas est dveloppe partir des lymphocytes CD4 et coexprime les antignes CD2, CD3, CD5 et le rcepteur pour l'IL2 (CD25+). L'antigne T CD7 est souvent absent. Gnotype : un rarrangement clonal des gnes du TCR est retrouv dans ces tumeurs qui renferment toujours le gnome HTLV1. Clinique : les patients ont toujours des anticorps anti-HTLV1. Plusieurs prsentations cliniques sont possibles. Les formes aigus sont d'volution rapidement fatale, avec leucmie, hpatosplnomgalie, hypercalcmie et lsions osseuses lytiques. l'inverse, certaines formes chroniques sont d'volution trs lente.
Lymphome T priphrique (sans spcification) En se basant sur la morphologie des cellules noplasiques, notamment leur taille, la classification de Kiel distingue plusieurs sous-types de lymphomes T plomorphes . En pratique, de nombreux pathologistes ont trouv qu'il tait difficile d'identifier de faon reproductible ces divers types [43]. De ce fait, dans la REAL classification , ces sous-types ont t regroups en une seule catgorie : les lymphomes T priphriques sans spcification . Sous ce terme sont peut-tre regroupes des entits diffrentes.
Morphologie : ces tumeurs sont typiquement constitues par un mlange de cellules avec tous les intermdiaires entre cellules de grande et de petite taille noyaux souvent irrguliers . Selon la population prdominante, on distingue des lymphomes T cellules de taille moyenne, mixtes (mlange de cellules moyennes et grandes) et grandes cellules (fig 19A). Une composante non noplasique faite de macrophages, d'osinophiles et dans quelques cas de cellules pithliodes, caractristiques du lymphome lymphopithliode T (ou lymphome de Lennert) peut tre observe [79]. Dans certains cas, la prolifration laisse persister des follicules lymphodes et se dveloppe principalement dans les zones paracorticales, d'o les qualificatifs de lymphomes des zones T. Des cellules atypiques ressemblant des cellules de Reed-Sternberg peuvent aussi s'observer et tre responsables
de difficults diagnostiques avec une maladie de Hodgkin. Immunophnotype : ces tumeurs expriment plusieurs antignes T (CD2, CD3, CD5, CD7) (fig 19B) mais il n'est pas rare qu'un ou plusieurs antignes T soient absents trou phnotypique [107]. Le phnotype CD4 est plus frquent que CD8 ; quelques cas sont CD4-, CD8- ou l'inverse doubles positifs. Gnotype : un rarrangement clonal des gnes du TCR est habituellement retrouv mais il n'est pas constant [110]. Clinique : les lymphomes T priphriques sont observs avec une plus grande frquence en Asie qu'en Europe et aux Etats-Unis o ils reprsentent moins de 20 % des lymphomes malins non hodgkiniens. Leur pronostic est trs variable mais la prsence d'un pourcentage de cellules en cycle suprieur 60 % serait associe un mauvais pronostic [17]. En particulier, les rechutes sont plus frquentes que dans les lymphomes B de mme grade histologique [21]. L'association un syndrome d'hmophagocytose a t rapporte dans quelques cas [32].
Lymphome T de type lymphadnopathie angio-immunoblastique (LAI) Les lymphomes T de type lymphadnopathie angio-immunoblastique ont t initialement considrs comme une raction immunitaire anormale [35].
Morphologie : en fait, il s'agit de lymphomes T priphriques dans lesquels la composante noplasique est mlange, et parfois masque par des modifications complexes comportant une prolifration vasculaire, des cellules histocytaires pithliodes, des plasmocytes, des osinophiles et des follicules lymphodes dshabits (burnt out), uniquement constitus de rseaux hyperplasiques de cellules folliculaires dendritiques. Les cellules noplasiques sont de morphologie variable (fig 20A) incluant des cellules claires avec des noyaux irrguliers et des cytoplasmes abondants et ples [104]. Immunophnotype : la population prdominante est constitue de cellules de phnotype T (CD2, CD3+) (fig 20B), habituellement CD4+. L'tude immunohistochimique rvle des rseaux hyperplasiques de cellules folliculaires dendritiques (fig 20C) qui sont un des critres de ce type de tumeurs [63]. Quelques immunoblastes B (CD20+) ponctuent galement la prolifration. Ces cellules sont en gnral des lments non noplasiques infects de faon latente par le virus EB [5]. Gnotype : un rarrangement clonal des gnes du TCR a t rapport dans 75 % des cas et un rarrangement des gnes des chanes lourdes des Ig dans 10 % des cas . Des anomalies chromosomiques (trisomie 3 et ou 5) ont t rapportes dans quelques cas. Clinique : il s'agit d'une affection relativement rare. Les patients se prsentent lors du diagnostic avec des adnopathies gnralises et ont souvent des signes gnraux avec perte de poids, fivre, rashs cutans et hypergammaglobulinmie polyclonale [35]. Cette affection est modrment agressive mais un lymphome de haut degr de malignit (de phnotype T ou B) peut survenir.
Lymphomes anaplasiques grandes cellules (CD30+) Le concept des histiocytoses malignes , essentiellement bas sur des donnes morphologiques, n'a pas rsist au dveloppement des techniques
malignes ne correspondaient pas des prolifrations histiocytaires mais des tumeurs lymphodes de morphologie particulire : les lymphomes anaplasiques grandes cellules . L'individualisation de ces lymphomes, parfois appels lymphomes Ki-1 [103] est le fruit des progrs raliss grce au dveloppement des techniques immunohistochimiques et aux anticorps monoclonaux. Leur phnotype se singularise par la prsence de plusieurs antignes dits d'activation et l'absence habituelle de marqueur histiocytaire. Les auteurs de la REAL classification considrent que seuls les lymphomes anaplasiques grandes cellules de phnotype T ou nul correspondent une entit [42]. De ce fait, comme cela a t mentionn plus haut, les lymphomes de morphologie anaplasique, exprimant l'antigne d'activation CD30 mais de phnotype B, ont t classs dans les lymphomes B diffus grandes cellules et non dans les lymphomes anaplasiques grandes cellules.
Morphologie : selon l'aspect de la prolifration, plusieurs formes peuvent tre distingues. Dans la forme la plus courante (type commun), la tumeur est faite de cellules de grande taille avec des noyaux trs plomorphes, souvent en fer cheval et excentrs ; des cellules multinucles, avec des noyaux disposs en couronne, sont assez caractristiques de ces tumeurs (fig 21A). Quelques lments ressemblant des cellules de Reed-Sternberg sont aussi prsents. L'autre particularit de ces tumeurs est d'infiltrer les sinus lymphatiques, simulant une prolifration mtastatique. Un deuxime type de lsions a t dcrit sous le nom de forme lymphohistiocytique [81] . Les cellules tumorales sont comparables celles qui viennent d'tre dcrites mais elles sont minoritaires par rapport la population histiocytaire de nature ractionnelle. Deux autres formes sont reconnues, l'une dite variante petites cellules [57], l'autre au contraire riche en cellules tumorales de trs grande taille (forme cellules gantes) [101]. Les lymphomes anaplasiques peuvent aussi simuler une maladie de Hodgkin (forme hodgkinode). Cette dernire forme est trs difficile diffrencier d'une vraie maladie de Hodgkin mais la tendance actuelle est de considrer qu'il s'agit probablement d'authentiques maladies de Hodgkin riches en cellules tumorales. Immunophnotype : le diagnostic de lymphome anaplasique ne peut tre fait en l'absence d'une tude immunohistochimique aussi complte que possible. Par dfinition, les cellules tumorales expriment l'antigne CD30 (ou antigne Ki-1). Il s'agit d'un antigne d'activation (absent sur les lymphocytes non stimuls) qui est galement exprim par les cellules de Reed-Sternberg de la maladie de Hodgkin. L'expression de cet antigne n'est pas suffisante pour porter le diagnostic de lymphome anaplasique grandes cellules. La dtection de l'EMA, qui est note dans la majorit des cas , est aussi utile au diagnostic. En dehors de la coexpression des antignes CD30 et EMA, ces tumeurs possdent le rcepteur pour l'IL2 (CD25+) et l'antigne d'activation CD70. Environ 50 % de ces tumeurs ragissent avec l'anticorps BNH.9 qui reconnat les antignes de groupe sanguin H et Y [26]. Il faut noter que l'antigne leucocytaire commun (LCA : CD45), trs utile au diagnostic des lymphomes malins (CD45+), n'est que faiblement exprim par les lymphomes anaplasiques. Environ 10 20 % de ces tumeurs se rvlent ngatives, ce qui peut poser un problme ds l'instant o l'on se base sur cet antigne pour affirmer la nature lymphomateuse de la prolifration. La majorit des lymphomes anaplasiques grandes cellules est de phnotype T et exprime plusieurs antignes T : CD3, CD43, CD45RO, CD3, CD4 ou CD8 . Cependant, les marquages sont souvent de faible intensit et un ou plusieurs antignes T peuvent
manquer ( trou phnotypique ). Le meilleur critre diagnostique des lymphomes anaplasiques est la dtection de la protine hybride NPM/ALK (nuclophosmine/anaplastic lymphoma kinase) (cf infra). Gnotype : un rarrangement des gnes codant le TCR est dtect dans environ 50 60 % des cas. L'analyse cytogntique met en vidence dans les cas typiques une translocation t (2 ; 5) impliquant le gne de la NPM, sur le chromosome 5, et un nouveau gne (ALK), sur le chromosome 2, codant pour un nouveau rcepteur tyrosine kinase . Le gne hybride NPM/ALK est transcrit en ARNm hybride, lui-mme traduit en protine hybride [98]. Le clonage du point de cassure a permis la dtection du messager hybride par RT-PCR [60]. Actuellement, il est possible de dtecter la protine hybride associe la t (2 ; 5) par immunohistochimie l'aide de l'anticorps ALK1 (fig 21B) [84]. Rcemment, un nouveau type de lymphomes malins simulant un lymphome anaplasique a t dcrit. Dans ces tumeurs, les cellules tumorales expriment la totalit du rcepteur ALK [28] et non sa forme tronque. Clinique : les lymphomes anaplasiques sont des tumeurs assez rares (5 8 % des lymphomes). Ils surviennent tout ge mais prdominent chez l'enfant et l'adulte jeune. La majorit des patients prsente des lsions ganglionnaires localises ou gnralises souvent associes des signes gnraux. L'atteinte mdiastinale semble plus rare que dans les autres lymphomes malins. En revanche, les localisations cutanes sont frquemment signales. Les lymphomes anaplasiques grandes cellules sont des tumeurs agressives mais curables, notamment chez les enfants.
Il semble que les lymphomes anaplasiques grandes cellules primitivement cutans, qui peuvent rgresser spontanment, reprsentent une entit part. Sous le terme de lymphomes T cutans exprimant l'antigne CD30, on distingue actuellement trois types de lsions :

la papulose lymphomatode (type A, riche en cellules atypiques de grande taille ; type B fait de cellules de petite taille) ; les lymphomes anaplasiques cutans primitifs ; des lsions frontires difficiles classer.
Les relations de ces tumeurs avec les lymphomes anaplasiques de localisation ganglionnaire sont encore trs discutes. Lymphomes NK/T de type nasal La majorit de ces tumeurs correspond l'ancien granulome facial malin . A la suite du congrs de Hong Kong [54] il a t dcid d'individualiser ces tumeurs sous le nom de lymphome nasal ou de type nasal de phnotype NK/T .
Morphologie : quel que soit leur sige (nasal ou extranasal) ces lymphomes sont de morphologie comparable (fig 22A) [108]. Il s'agit de prolifrations d'architecture diffuse ayant une nette tendance infiltrer et dtruire la paroi des vaisseaux (lymphome angiocentrique et angiodestructeur). Cette tendance rend compte de la ncrose qui accompagne souvent ces tumeurs bien que d'autres facteurs (cytokines) puissent intervenir. L'aspect cytologique de ces tumeurs est trs variable (cellules de petite taille ou au contraire d'aspect anaplasique)
mais les noyaux sont souvent trs irrguliers. Sur les empreintes colores par le Giemsa, des granulations azurophiles sont frquemment observes. Des cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes, osinophiles) sont couramment observes et, par leur abondance, peuvent simuler un processus inflammatoire. Immunophnotype : dans la majorit des cas, les cellules tumorales sont de phnotype NK (CD2+, CD56+). D'autres marqueurs tels que HLADR, le granzyme B et la perforine sont dtects. L'antigne CD3 n'est pas prsent la surface des cellules mais peut tre dtect dans le cytoplasme. Les autres marqueurs T (CD4, CD5, CD8) et NK (CD16, CD57) sont en gnral absents. Gnotype : les gnes codant les rcepteurs des lymphocytes T et les chanes lourdes des Ig ne sont pas rarrangs. Dans la majorit des cas, les cellules tumorales sont infectes de faon latente par le virus EB (fig 22B) qui est clonal et sous forme pisomique (ADN circulaire). Clinique : les lymphomes de ce type se rencontrent essentiellement en Asie mais s'observent galement en Occident. Il s'agit souvent d'adultes et les hommes sont plus touchs que les femmes. En dehors du nez, d'autres localisations sont possibles (peau, nasopharynx, testicules, tube digestif, etc). Dans les localisations nasales, la prolifration tumorale est trs destructrice et au cours de l'volution d'autres localisations extraganglionnaires peuvent apparatre. Il s'agit souvent de tumeurs agressives et certaines formes sont difficiles diffrencier des leucmies cellules NK.
Lymphome T intestinal Ce type de prolifration a t individualis dans la REAL classification . Dans le pass, ces lsions avaient t dsignes sous le terme d'histiocytose maligne de l'intestin [49], mais on sait maintenant qu'il s'agit de lymphomes T [18] .
Morphologie : ces prolifrations se prsentent sous forme d'ulcrations multiples du jjunum avec parfois perforation. Elles sont constitues par des cellules lymphomateuses de taille variable, parfois de type anaplasique et frquemment associes de nombreux lymphocytes intrapithliaux dans la muqueuse de voisinage qui peut tre ou non atrophique. Immunophnotype : le profil antignique de ces tumeurs est souvent comparable celui des lymphocytes intrapithliaux : CD3+, CD7+, CD8+/-, CD4-. Par ailleurs, ces cellules expriment un antigne particulier (CD103 ou HML-1 [human mucosal lymphocytes]) propre aux lymphocytes des muqueuses. Gnotype : rarrangement des gnes de la chane du TCR. Clinique : maladie relativement rare mais dont le risque augmente avec l'existence d'une maladie coeliaque. Il s'agit d'adultes prsentant des douleurs abdominales souvent associes une perforation jjunale. Le pronostic est svre bien que quelques survies prolonges aient t rapportes.
Lymphomes rares
Lymphome T simulant une panniculite sous-cutane : il se prsente
CD8+ et TCR+ et sont marques par l'anticorps TIA1 (protine des granules cytotoxiques). Les patients se prsentent avec des nodules sous-cutans qui au dbut peuvent suggrer une panniculite. Un syndrome d'hmophagocytose est frquemment not et de mauvais pronostic. Lymphome / hpatosplnique : ces lymphomes ont une prsentation clinique (homme jeune avec hpatosplnomgalie mais sans adnopathie) et un aspect morphologique trs particuliers . Il sont constitus de cellules de taille petite ou moyenne qui infiltrent les sinusodes hpatiques, splniques et mdullaires. Leur phnotype est CD3+, TCR+, TCR-, CD56+/-, et elles sont ngatives pour les antignes CD4, CD8 et CD5. Elles renferment la protine contenue dans les granules cytotoxiques reconnus par l'anticorps TIA1. Un isochromosome 7q est not dans la majorit des cas. Il s'agit de prolifrations trs agressives avec survie mdiane infrieure 2 ans.
Haut de page CONCLUSION La REAL classification reprsente une nouvelle initiative qui devrait permettre de rsoudre la majorit des dsaccords qui, dans le pass, ont compliqu la nomenclature et l'identification des tumeurs lymphodes humaines. Elle fournit pour les annes venir une base pour le diagnostic et le traitement des tumeurs lymphodes. Les progrs dans la classification des lymphomes malins ne peuvent dsormais qu'tre le fruit d'une coopration troite entre cliniciens, hmatopathologistes, biologistes molculaires et virologistes. La REAL classification des lymphomes malins prend en compte cette exigence multidisciplinaire qui seule peut permettre d'aboutir la dfinition de vritables entits. La future classification des lymphomes malins, qui est en prparation sous l'gide de l'OMS, est essentiellement base sur la REAL classification . Rfrences [1] Addis B, Isaacson P Large cell lymphoma of the mediastinum : AB-cell tumor of probable thymic origin. Histopathology 1986 ; 10 : 379-390 [2] Al-Saati T, Laurent G, Caverivire P, Rigal F, Delsol G Reactivity of Leu 1 and T101 monoclonal antibodies with B cell lymphomas (correlations with other immunological markers). Clin Exp Immunol 1984 ; 58 : 631-638 [3] Al-Saati T, Tkaczuk J, Krissansen G, Print C, Pileri S, Ralfkiaer E , et al. A novel antigen detected by the CBF. 78 antibody further distinguishes anaplastic large cell lymphoma from Hodgkin's disease. Blood 1995 ; 86 : 2747-2746 [4] Al-Sharabati M, Chittal S, Duganeulat I, Laurent G, Mazerolles C, Al-Saati T , et al. Primary anterior mediastinal B-cell lymphoma. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 16 cases. Cancer 1991 ; 67 : 2579-2587
[5] Anagnostopoulos I, Hummel M, Finn T, Tiemann M, Korbjuhn P, Dimmler C , et al. Heterogeneous Epstein-Barr virus infection patterns in peripheral T-cell lymphoma of angioimmunoblastic lymphadenopathy type. Blood 1992 ; 80 : 1804-1812 [6] Anagnostopoulos I, Hummel M, Kaudewitz P, Herbst H, BraunFalco O, Stein H Detection of HTLV-I proviral sequences in CD30positive large cell cutaneous T-cell lymphomas. Am J Pathol 1990 ; 137 : 1317-1322 [7] Ancelin E, Delsol G, Familiades J, Mason DY, Kuhlein E, AlSaati T , et al. In situ immunologic characterization of follicular lymphomas. Hematol Oncol 1984 ; 2 : 221-237 [8] Anonymous. The non-Hodgkin's lymphoma pathologic classification project. Cancer 1982 ; 49 : 2112-2135 [9] Banks PM, Chan J, Cleary ML, Delsol G, De Wolf-Peeters C, Gatter KC , et al. Mantle cell lymphoma : a proposal for unification of morphologic, immunologic and molecular data. Am J Surg Pathol 1992 ; 16 : 637-640 [10] Bastard C, Deweindt C, Kerckaert JP, Lenormand B, Rossi A, Pezzella F , et al. LAZ3 rearrangements in non-Hodgkin's lymphoma : correlation with histology, immunophenotype, karyotype, and clinical outcome in 217 patients. Blood 1994 ; 83 : 24232427 [11] Benz-Lemoine E, Brizard A, Huret JL, Babin P, Guilhot F, Couet D , et al. Malignant histiocytosis : a specific (2 ;5) (p23 ;q35) translocation ? Review of the literature. Blood 1988 ; 72 : 10451047 [12] Brousset P, Meggetto F, Chittal SM, Bibeau F, Arnaud J, Rubin B , et al. Assessment of the methods for the detection of Epstein-Barr virus nucleic acids and related gene products in Hodgkin's disease. Lab Invest 1993 ; 69 : 483-490 [13] Bullrich F, Morris SW, Hummel M, Pileri S, Stein H, Croce CM Nucleophosmin (NPM) gene rearrangements in Ki-1-positive lymphomas. Cancer Res 1994 ; 54 : 2873-2877 [14] Caligaris-Cappio F, Gobbi M, Bofill M, Janossy G In frequent normal B-lymphocytes express features of B chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med 1982 ; 155 : 623-628 [15] Cesarman E, Chang Y, Moore PS, Said JW, Knowles DM Kaposi's sarcoma-associated herpes virus-like DNA sequences in AIDS-related body cavity-based lymphomas. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1186-1191 [crossref] [16] Chittal SM, Brousset P, Voigt JJ, Delsol G Large B-cell lymphoma rich in T-cells and simulating Hodgkin's disease. Histopathology 1991 ; 19 : 211-220 [17] Chott A, Augustin I, Wrba F, Hanak H, Ohlinger W, Radaszkiewick T Peripheral T-cell lymphomas. Hum Pathol 1990 ; 21 : 1117-1125 [18] Chott A, Dragosics B, Radaszkiewicz T Peripheral T-cell lymphomas of the intestine. Am J Pathol 1992 ; 141 : 13611371 [19] Cleary ML, Galili N, Sklar J Detection of a second t (14 ;18) breakpoint cluster region in human follicular lymphomas. J Exp Med 1986 ; 164 : 315-320 [20] Cleary ML, Sklar J Nucleotide sequence of a t (14 ;18)
[21]
[22]
[23] [24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
chromosomal breakpoint in follicular lymphoma and demonstration of a breakpoint-cluster region near a transcriptionally active locus on chromosome 18. Proc Natl Acad Sci USA 1985 ; 82 : 74397443 Coiffier B, Brousse N, Peuchmaur M, Berger F, Gisselbrecht C, Bryon P , et al. Peripheral T-cell lymphomas have a worse prognosis than B-cell lymphomas : a prospective study of 361 immunophenotyped patients treated with the LNH-84 regimen. Ann Oncol 1990 ; 1 : 45-53 Crooke CB, Krenacs L, Stetler-Stevenson M, Greiner TC, Raffeld M, Kingma DW , et al. Hepatosplenic T-cell lymphoma : a distinct clinicopathologic entity of cytotoxic gd T-cell origin. Blood 1996 ; 88 : 4265-4274 Croce CM Molecular biology of lymphomas. Semin Oncol 1993 ; 20 : 31-46 Deane M, Norton J Detection of immunoglobulin gene rearrangement in B lymphoid malignancies by polymerase chain reaction gene amplification. Br J Haematol 1990 ; 74 : 251-256 Delsol G, Al-Saati T, Gatter KC, Gerdes J, Schwarting R, Caverivi re P , et al. Coexpression of epithelial membrane antigen (EMA), Ki-1, and interleukin-2 receptor by anaplastic large cell lymphomas. Diagnostic value in so-called malignant histiocytosis. Am J Pathol 1988 ; 130 : 59-70 Delsol G, Blancher A, Al-Saati T, Ralfkiaer E, Lauritzen A, Bruigeres L , et al. Antibody BNH9 detects red blood cell-related antigens on anaplastic large cell (CD30+) lymphomas. Br J Cancer 1991 ; 64 : 321-326 Delsol G, Gatter KC, Stein H, Erber WN, Pulford KAF, Zinne K , et al. Human lymphoid cells may express epithelial membrane antigen. Implications for the diagnosis of human neoplasms. Lancet 1984 ; 2 : 1124-1128 Delsol G, Lamant L, Mariam B, Pulford K, Dastugue N, Brousset P , et al. A new subtype of large B-cell lymphoma expressing the ALK kinase and lacking the 2 ;5 translocation. Blood 1997 ; 89 : 1483-1490 Delsol G, Laurent G, Kuhlein E, Familiades J, Rigal F, Pris J Richter's syndrome : Evidence for the clonal origin of the two proliferations. Am J Clin Pathol 1981 ; 76 : 308-315 Demirer T, Dail DH, Aboulafia DM Four varied cases of intravascular lymphomatosis and a literature review. Cancer 1994 ; 73 : 1738-1745 Diebold J, Kapanci Y, Kelenyi G, Lennert K, Mioduszewska O, Nol H , et al. Actualisation de la classification de Kiel des lymphomes malins non-hodgkiniens. Ann Pathol 1989 ; 9 : 7-9 Falini B, Pileri S, De Solas I, Martelli MF, Mason DY, Delsol G , et al. Peripheral T-cell lymphoma associated with hemophagocytic syndrome. Blood 1990 ; 75 : 434-443 Farcet J, Gaulard P, Marolleau J, Le Couedic J, Henni T, Gourdin M , et al. Hepatosplenic T-cell lymphoma : sinusal/sinusoidal localization of malignant cells expressing the T-cell receptor gd. Blood 1990 ; 75 : 2213-2219 Fletcher JA, Lynch EA, Kimball VM, Donnelly M, Tantravahi R, Sallan SE Translocation (9 ;22) is associated with extremely poor
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
[47]
[48] [49]
prognosis in intensively treated children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 1991 ; 77 : 435-439 Frizzera G, Moran EM, Rappaport H Angio-immunoblastic lymphadenopathy with dysproteinaemia. Lancet 1974 ; I : 10701073 Fukayama M, Ibuka T, Hayashi Y, Ooba T, Koike M, Mizutani S Epstein-Barr virus in pyothorax-associated pleural lymphoma. Am J Pathol 1993 ; 143 : 1044-1049 Galoin S, Al-Saati T, Schlaifer D, Huynh A, Attal M, Delsol G Oligonucleotide clonospecific probes directed against the junctional sequence of t (14 ;18) : a new tool for the assessment of minimal residual disease in follicular lymphomas. Br J Haematol 1996 ; 94 : 676-684 Gaulard P, D'Agay MF, Peuchmaur M, Brousse N, Gisselbrecht C, Solal-Celigny P , et al. Expression of the bcl-2 gene product in follicular lymphoma. Am J Pathol 1992 ; 140 : 1089-1095 Gonzalez C, Medeiros L, Braziel R, Jaffe E T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue : a clinicopathologic entity commonly associated with hemophagocytic syndrome. Am J Surg Pathol 1991 ; 15 : 17-27 Grogan TM, Lippman SM, Spier CM, Slymen DJ, Rybski JA, Rangel CS , et al. Independent prognostic significance of a nuclear proliferation antigen in diffuse large cell lymphomas as determined by the monoclonal antibody Ki-67. Blood 1988 ; 71 : 1157-1160 Harris NL, Bhan AK B-cell neoplasms of the lymphocytic, lymphoplasmacytoid, and plasma cell types : immunohistologic analysis and clinical correlation. Hum Pathol 1985 ; 16 : 829837 Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML , et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms : a proposal from the international lymphoma study group. Blood 1994 ; 84 : 1361-1392 Hastrup N, Hamilton-Dutoit S, Ralfkiaer E, Pallesen G Peripheral T-cell lymphomas : an evaluation of reproducibility of the updated Kiel classification. Histopathology 1991 ; 18 : 99-105 Hermine O, Haioun C, Lepage E, D'Agay MF, Brire J, Lavignac C , et al. Prognostic significance of bcl-2 protein expression in aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1996 ; 87 : 265272 Hiddemann W, Longo DL, Coiffier B, Fisher Rl, Cabanillas F, Cavalli F , et al. Lymphoma classification. The gap between biology and clinical management is closing. Blood 1996 ; 88 : 4085-4089 Hounieu H, Chittal SM, Al-Saati T, De Mascarel A, Sabattini E, Pileri S , et al. Hairy cell leukemia : diagnosis of bone-marrow involvement in paraffin-embedded sections with monoclonal antibody DBA-44. Am J Clin Pathol 1992 ; 98 : 26-33 Isaacson PG, Matutes E, Burke M, Catovsky D The histopathology of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Blood 1994 ; 84 : 3828-3834 Isaacson PG, Norton AJ. Extranodal lymphoma. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994 : 1-65 Isaacson PG, O'Connor NT, Spencer J, Bevan DH, Connolly CE,
[50] [51]
[52]
[53] [54] [55]
[56] [57]
[58]
[59]
[60]
[61]
[62]
[63] [64]
[65]
Kirkhan N , et al. Malignant histiocytosis of the intestine : A T-cell lymphoma. Lancet 1985 ; 2 : 688-691 Isaacson PG, Spencer J Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Histopathology 1987 ; 11 : 445-462 Isaacson PG, Wright DH Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983 ; 52 : 1410-1416 Jacobson J, Aisenberg A, Lamarre L, Willett C, Linggood R, Miketic L , et al. Mediastinal large cell lymphoma : an uncommon subset of adult lymphoma curable with combined modality therapy. Cancer 1988 ; 62 : 1893-1898 Jaffe ES The role of immunophenotypic markers in the classification of non-Hodgkin's lymphomas. Semin Oncol 1990 ; 17 : 11-19 Jaffe ES Classification of natural killer (NK) cell and NK-like T-cell malignancies. Blood 1996 ; 87 : 1207-1210 Juneja S, Lukeis R, Tan L, Cooper I, Szelag G, Parkin JD , et al. Cytogenetic analysis of 147 cases of non-Hodgkin's lymphoma : non-random chromosomal abnormalities and histological correlations. Br J Haematol 1990 ; 76 : 231-237 Kaplan J, Delpech M. Biologie molculaire et mdecine. Paris : Flammarion Mdecines-Sciences, 1993 Kinney MC, Collins RD, Greer JP, Whitlock JA, Sioutos N, Kadin ME A small-cell-predominant variant of primary Ki-1 (CD30)+ T-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 1993 ; 17 : 859868 Knowles DM, Chadburn A, Inghirami G. Immunophenotypic markers useful in the diagnosis and classification of hematopoietic neoplasms. In : Knowles DM ed. Neoplastic hematopathology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1992 : 73-167 Korsmeyer S, Arnold A, Bakhshi A, Ravetch J, Hieter P, Sharrow S , et al. Immunoglobulin gene rearrangement and cell surface antigen expression in acute lymphocytic leukemias of T-cell and B-cell precursor origins. J Clin Invest 1983 ; 71 : 301-313 Lamant L, Meggetto F, Al-Saati T, Brugires L, de Paillerets Bressac, Dastugue N , et al. High incidence of the t (2 ;5) (p23 ;q35) translocation in anaplastic large cell lymphoma and its lack of detection in Hodgkin's disease. Comparison of cytogenetic analysis, reverse transcriptase-polymerase chain reaction, and P-80 immunostaining. Blood 1996 ; 87 : 284-291 Lamarre L, Jacobson J, Aisenberg A, Harris N Primary large cell lymphoma of the mediastinum. Am J Surg Pathol 1989 ; 13 : 730-739 Lennert K. Malignant lymphomas other than Hodgkin's disease : histology, cytology, ultrastructure, immunology. New York : SpringerVerlag : 1978 : 1-833 Lennert K, Feller AC. Histopathology of non-Hodgkin's lymphomas. New York : Springer-Verlag, 1992 : 93-102 Levine EG, Arthur DC, Frizzera G, Peterson BA, Hurd DD, Bloomfield CD There are differences in cytogenetic abnormalities among histologic subtypes of the non-Hodgkin's lymphomas. Blood 1985 ; 66 : 1414-1422 Limpens J, Stad R, Vos C, De Vlaam C, De Jong D, Van Ommen
[66] [67] [68]
[69]
[70]
[71]
[72]
[73]
[74]
[75]
[76]
[77]
[78]
[79]
GJ , et al. Lymphoma-associated translocation t (14 ;18) in blood B cells of normal individuals. Blood 1995 ; 85 : 2528-2536 Loughran T Clonal diseases of large granular lymphocytes. Blood 1993 ; 82 : 1-14 Lukes RJ, Collins RD Immunologic characterization of human malignant lymphomas. Cancer 1974 ; 34 : 1488-1503 Maclntyre EA, D'Auriol L, Duparc N, Leverger G, Galibert F, Sigaux F Use of oligonucleotide probes directed against T cell antigen receptor gamma delta variable-(diversity)-joining junctional sequences as a general method for detecting minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemias. J Clin Invest 1990 ; 86 : 21252135 Mason DY, Bastard C, Rimokh R, Dastugue N, Huret JL, Kristoffersson U , et al. CD30-positive large cell lymphomas ( Ki1 lymphoma ) are associated with a chromosomal translocation involving 5q35. Br J Haematol 1990 ; 74 : 161-168 Mason DY, Comans-Bitter W, Cordell JL, Verhoeven MAJ, Van Dongen JJM Antibody L26 recognizes an intracellular epitope on the B-cell associated CD20 antigen. Am J Pathol 1990 ; 136 : 12151222 Mason DY, Cordell J, Tse A, Van Dongen J, Van Noesel CK, Miklem K , et al. The IgM associated protein mb-1 as a marker of normal and neoplastic B-cells. J Immunol 1991 ; 147 : 24742482 Matutes E, Brito-Babapulle V, Swansbury J, Ellis J, Morilla R, Dearden C , et al. Clinical and laboratory features of 78 cases of Tprolymphocytic leukemia. Blood 1991 ; 78 : 3269-3274 Medeiros LJ, Van Krieken JH, Jaffe ES, Raffeld M Association of bcl-1 rearrangements with lymphocytic lymphoma of intermediate differentiation. Blood 1990 ; 76 : 2086-2090 Molot RJ, Meeker TC, Wittwer CT, Perkins SL, Segal GH, Masih AS , et al. Antigen expression and polymerase chain reaction amplification of mantle cell lymphomas. Blood 1994 ; 83 : 1626-1631 Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, Dittmer KG, Shapiro DN, Saltman DL , et al. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin's lymphoma. Science 1994 ; 263 : 1281-1284 O'Brian DW, Kennedy MJ, Daley PA, O'Brian A, Tanner W, Rogers P , et al. Multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract : a clinicopathologically distinctive form of nonHodgkin's lymphoma of B-cell centrocytic type. Am J Surg Pathol 1989 ; 13 : 691-699 Pancake BA, Wassef EH, Zucker-Franklin D Demonstration of antibodies to human T-cell lymphotropic virus-I tax in patients with the cutaneous T-cell lymphoma, mycosis fungoides, who are seronegative for antibodies to the structural proteins of the virus. Blood 1996 ; 88 : 3004-3009 Pangalis GA, Nathwani BN, Rappaport H Malignant lymphoma, well differentiated lymphocytic : its relationship with chronic lymphocytic leukemia and macroglobulinemia of Waldenstr m. Cancer 1977 ; 39 : 999-1000 Patsouris E, Noel H, Lennert K Histological and
[80]
[81]
[82]
[83]
[84]
[85]
[86]
[87] [88]
[89]
[90]
[91]
[92]
[93]
[94]
immunohistological findings in lymphoepithelioid cell lymphoma (Lennert's Lymphoma). Am J Surg Pathol 1988 ; 12 : 341-350 Pelstring R, Essell J, Kurtin P, Banks P Diversity of organ site involvement among malignant lymphomas of mucosa-associated tissues. Am J Clin Pathol 1991 ; 96 : 738-745 Pileri S, Falini B, Delsol G, Stein H, Baglioni P, Poggi S , et al. Lymphohistiocytic T-cell lymphoma (anaplastic large cell lymphoma CD30+/Ki-1+ with a high content of reactive histiocytes). Histopathology 1990 ; 16 : 383-389 Piris MA, Rivas C, Morente M, Cruz M, Rubio C, Oliva H Monocytoid B-cell lymphoma. A tumour related to the marginal zone. Histopathology 1988 ; 12 : 383-392 Pugh WC, Manning JT, Butler JJ Paraimmunoblastic variant of small lymphoctyic lymphoma/leukemia. Am J Surg Pathol 1988 ; 12 : 907-917 Pulford K, Lamant L, Morris SW, Butler LH, Wood KM, Stroud D , et al. Detection of anaplastic lymphoma kinase (ALK) and nucleolar protein nucleophosmin (NPM)-ALK proteins in normal and neoplastic cells with the monoclonal antibody ALK1. Blood 1997 ; 89 : 1394-1404 Raghoebier S, Kramer MH, Van Krieken JH, De Jong D, Limpens J, Kluin-Nelemans JC , et al. Essential differences in oncogene involvement between primary nodal and extranodal large cell lymphoma. Blood 1991 ; 78 : 2680-2685 Ramasamy I, Brisco M, Morley A Improved PCR method for detecting monoclonal immunoglobulin heavy chain rearrangement in B cell neoplasms. J Clin Pathol 1992 ; 45 : 770-775 Ramsay A, Smith W, Isaacson P T-cell rich B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 1988 ; 12 : 433-443 Rappaport H. Tumors of the hematopoietic system. In : Atlas of tumor pathology. Series I, Section III, Fascicle 8. Washington DC : Armed Forces Institute of Pathology, 1966 : 97-61 Rimokh R, Berger F, Delsol G, Charrin C, Bertheas MF, Garoscio M , et al. Rearrangement and overexpressionof the Bcl1/PRAD-1 gene in intermediate lymphocytic lymphomas and in t (11q13)-bearing leukemias. Blood 1993 ; 81 : 3063-3067 Rimokh R, Berger F, Delsol G, Digonnet I, Rouault UP, Tigaud JD , et al. Detection of the chromosomal translocation t (11 ;14) by polymerase chain reaction in mantle cell lymphomas. Blood 1994 ; 83 : 1871-1875 Romana SP, Poirel H, Leconiat M, Flexor MA, Mauchauff M, Jonveaux P , et al. High frequency of t (12 ;21) in childhood Blineage acute lymphoblastic leukemia. Blood 1995 ; 86 : 42634269 Rosenberg CL, Wong E, Petty EM, Bale A, Tsujimoto Y, Harris N , et al. Overexpression of PRAD1, a candidate BCL1 breakpoint region oncogene, in centrocytic lymphomas. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 9638-9642 Saiki RK, Scharf S, Faloona F, Mullis KB, Horn GT, Erlich HA , et al. Enzymatic amplification of globin genomic sequence and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia. Science 1985 ; 230 : 1350-1354 Savio A, Franzin G, Wotherspoon AC, Zamboni G, Negrini R,
[95]
[96]
[97]
[98]
[99] [100]
[101]
[102]
[103]
[104]
[105]
[106]
[107]
[108]
Buffoli F , et al. Diagnosis and posttreatment follow-up of Helicobacter pylori-positive gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue : histology, polymerase chain reaction, or both ? Blood 1996 ; 87 : 1255-1260 Schlossman SF, Boumsell L, Gilks W, Harlan JM, Kishimoto T, Morimoto C , et al. CD antigens 1993. Blood 1994 ; 83 : 879-880 Sheibani K, Burke JS, Swartz WG, Nademanee A, Winberg CD Monocytoid B-cell lymphoma : clinicopathologic study of 21 cases of a unique type of low grade lymphoma. Cancer 1988 ; 62 : 15311538 Sheibani K, Winberg C, Burke JS Lymphoblastic lymphoma expressing natural killer cell-associated antigens : a clinico-pathologic study of six cases. Leuk Res 1987 ; 11 : 371-377 Shiota M, Nakamura S, Ichinohasama R, Abe M, Akagi T, Takashita M , et al. Anaplastic large cell lymphoma expressing the novel chimeric protein NPM/ALK : a distinct clinicopathologic entity. Blood 1996 ; 86 : 1954-1960 Sigaux F Physiologie et pathologie de la recombinaison V (D). J. Med/Sci 1994 ; 10 : 995-1005 Stansfeld AG, Diebold J, Kapanci Y, Kelenyi G, Lennert K, Mioduszewska O , et al. Updated Kiel classification for lymphomas. Lancet 1988 ; 1 : 292-293 Stein H, Dallenbach F. Diffuse large cell lymphomas of B and T cell type. In : Knowles DM ed. Neoplastic hematopathology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1992 : 675-714 Stein H, Lennert K, Feller A, Mason D Immunohistological analysis of human lymphoma : correlation of histological and immunological categories. Adv Cancer Res 1984 ; 42 : 67-147 Stein H, Mason DY, Gerdes J, O'Connor N, Wainscoat J, Pallesen G , et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue : evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood 1985 ; 66 : 848858 Suchi T, Lennert K, Tu LY Histopathology and immunohistochemistry of peripheral T-cell lymphomas : a proposal for their classification. J Clin Pathol 1987 ; 40 : 995-1015 Waldron JA, Leech JH, Glick AD, Flexner JM, Collins RD Malignant lymphoma of peripheral T-lymphocyte origin : immunologic, pathologic and clinical features in 6 patients. Cancer 1977 ; 40 : 2604-2617 Weiss LM, Bindl J, Picozzi V, Link M, Warnke RA Lymphoblastic lymphoma : an immunophenotype study of 26 cases with comparison to T cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 1986 ; 67 : 474-478 Weiss LM, Crabtree GS, Rouse RV, Warnke RA Morphologic and immunologic characterization of 50 peripheral T-cell lymphomas. Am J Pathol 1985 ; 118 : 316-324 Weiss LM, Gaffey MJ, Chen YY, Frierson HF Frequency of Epstein-Barr viral DNA in Western sinonasal and Waldeyer's ring non-Hodkin's lymphomas. Am J Surg Pathol 1992 ; 16 : 156162
[109] Weiss LM, Hu E, Wood SG, Moulds C, Cleary M, Warnke R , et al. Clonal rearrangements of T cell receptor genes in mycosis fungoides and dermatopathic lymphadenopathy. N Engl J Med 1985 ; 313 : 539-543 [110] Weiss LM, Picker L, Grogan T, Warnke R, Sklar J Absence of clonal b and g T-cell receptor gene rearrangements in a subset of peripheral T-cell lymphomas. Am J Pathol 1988 ; 130 : 436-442 [111] Weiss LM, Strickler JG, Dorfman RF, Horning SJ, Warnke RA, Sklar J Clonal T-cell populations in angioimmunoblastic lymphadenopathy and angioimmunoblastic lymphadenopathy-like lymphoma. Am J Pathol 1986 ; 122 : 392-397 [112] Weiss LM, Warnke RA, Sklar J, Cleary ML Molecular analysis of the t (14 ;18) chromosomal translocation in malignant lymphomas. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1185-1189 [113] Wellmann A, Otsuki T, Vogelbruch M, Clark HM, Jaffe ES, Raffeld M Analysis of the t (2 ;5) (p23 ;q35) translocation by reverse transcription-polymerase chain reaction in CD30+ anaplastic large-cell lymphomas, in other non-Hodgkin's lymphomas of T-cell phenotype, and in Hodgkin's disease. Blood 1995 ; 86 : 2321-2328 [114] Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, De Boni M , et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993 ; 2 : 575-577 [115] Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Falzon MR, Isaacson PG H Pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 1991 ; 2 : 1175-1176 [116] Ye BH, Lista F, Lo Coco F, Knowles DM, Offit K, Chaganti RS , et al. Alterations of a zinc finger-encoding gene Bcl-6, in diffuse large-cell lymphoma. Sciences 1993 ; 262 : 747-751 1998 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Fig 1 :
Fig 1 : Leucmie lymphode chronique : prolifration monotone principalement constitue de lymphocytes de morphologie banale avec des noyaux ronds chromatine dense (coloration par l'hmalun-osine 50). Fig 2 :
Fig 2 : Aspect morphologique d'un lymphome lymphoplasmocytaire. Cette prolifration se prsente avec un mlange de lymphocytes de petite taille associs des plasmocytes matures (coloration par le PAS 100). Fig 3 :
Fig 3 : Lymphome du manteau : les cellules sont de petite taille, d'aspect encoch. On n'observe pas de centroblaste mais un rseau dissoci et hyperplasique de cellules folliculaires dendritiques est dtect en immunohistochimie (coloration par l'hmalun-osine 80). Fig 4 :
Fig 4 : Lymphome des cellules du manteau : expression anormale de la cycline D1 (protine bcl-1) par les cellules lymphomateuses. Les cellules ngatives correspondent des lments lymphodes rsiduels non noplasiques (immunomarquage par l'anticorps anticycline D1 50). Fig 5 :
Fig 5 :
A. Lymphome folliculaire sur une coupe tissulaire prpare pour un examen histopathologique conventionnel. L'aspect folliculaire de la prolifration est d la prsence d'un rseau de cellules folliculaires dendritiques, qui ncessitent une tude immunohistochimique pour tre mises en vidence. B. Examen au fort grossissement d'un follicule lymphomateux comportant un mlange de centrocytes (population prdominante) et de centroblastes associs des cellules folliculaires dendritiques. C. Immunoractivit des cellules lymphomateuses avec l'anticorps anti-bcl-2. Les centres germinatifs des follicules ractionnels n'expriment jamais l'oncoprotine bcl-2. (A et B : hmalun-osine 25 et 80) (C : immunomarquage sur coupe conglation avec rvlation la phosphatase alcaline 12,5). Fig 6 :
Fig 6 : A. Aspect caractristique d'un lymphome de type MALT gastrique. Les glandes sont pntres et dtruites par les cellules lymphomateuses (image lymphopithliale). Ces cellules sont de petite taille de type centrocyte like (hmalun-osine 25). B. Immunomarquage ralis avec un anticorps anticytokratine afin de mettre
en relief la destruction et l'infiltration des glandes gastriques (immunoperoxydase sur coupes en paraffine 12,5). Fig 7 :
Fig 7 : Leucmie tricholeucocytes. A. Infiltration massive de la moelle. Noter que les cellules ont des noyaux plus irrguliers et des cytoplasmes plus abondants que les cellules de la leucmie lymphode chronique, ce qui donne la prolifration un aspect plus lche (hmalun-osine 40) B. Intrt de l'immunomarquage avec l'anticorps CD76/DBA. 44 pour dtecter des tricholeucocytes rsiduels sur une coupe de biopsie ostomdullaire d'un patient trait par interfron . Ce marquage souligne les expansions cytoplasmiques des tricholeucocytes marqus en rouge (immunomarquage sur coupes en paraffine avec rvlation la phosphatase alcaline 80). Fig 8 :
Fig 8 : Mylome. A. Biopsie ostomdullaire mettant en vidence une infiltration plasmocytaire faite de cellules noyaux excentrs avec un halo clair juxtanuclaire (coloration de Giemsa 80). B. Infiltration mdullaire par mylome multiple scrtant une immunoglobuline monotypique IgA (immunomarquage par un anticorps antiIgA 100 ; mme cas que dans la figure 8A). Fig 9 :
Fig 9 : A. Lymphomes B diffus grandes cellules. gauche aspect de lymphome centroblastique et droite aspect de lymphome immunoblastique (coloration de Giemsa 80). B. Lymphome B diffus grandes cellules. Immunomarquage avec l'anticorps CD20/L26 (immunoperoxydase sur coupe en paraffine 80). Fig 10 :
Fig 10 :
Expression de l'oncoprotine bcl-2 dans un lymphome B diffus grandes cellules. Marquage cytoplasmique de la totalit des cellules tumorales. L'expression de cette protine semble associe un mauvais pronostic (immunoperoxydase sur coupe en paraffine avec l'anticorps anti-bcl-2 80). Fig 11 :
Fig 11 : Immunomarquage avec l'anticorps Ki-67, qui reconnat un antigne exprim par les cellules en cycle. Les noyaux de plus de 80 % des cellules tumorales sont marques, ce qui suggre un lymphome agressif (immunoperoxydase sur coupe en conglation 80). Fig 12 :
Fig 12 : Mise en vidence par PCR d'un rarrangement clonal des gnes codant la chane lourde des lg dans sept cas de lymphomes B diffus grandes cellules (pistes 1 7) l'aide des amorces spcifiques des gnes VH(FRII)/JH : l'ADN amplifi est spar par lectrophorse sur gel de polyacrylamide 6. %, color par le bromure d'thidium, visualis l'aide des rayons ultraviolets et photographi. Une bande nette indiquant un rarrangement clonal des gnes des lg est dtecte dans les cas 1-2-3-4-6-7. N : tmoin ngatif : amplification sans matrice d'ADN pour dtecter une ventuelle contamination par un ADN externe ; M : marqueur de taille (en
paires de bases : bp) ; P : tmoin polyclonal (ADN extrait partir d'un ganglion ractionnel) ; C : contrle positif (ADN extrait partir d'un ganglion infiltr par un lymphome B). Fig 13 :
Fig 13 : Lymphome B mdiastinal : les cellules lymphomateuses ont souvent des noyaux irrguliers, multilobs, et des cytoplasmes ples. Noter la sclrose interstitielle qui est l'une des caractristiques de ces lymphomes (coloration par le PAS 50). Fig 14 :
Fig 14 : Aspect cytologique ( gauche) d'un lymphome de Burkitt. Les cellules ont un aspect blastique avec un cytoplasme basophile prsentant des microvacuoles caractristiques (coloration de Giemsa 100). A droite, aspect histologique : la prolifration est assez monotone avec de nombreux macrophages tatous de corps apoptotiques. Ces macrophages sont disperss au sein des cellules lymphomateuses et donnent la prolifration un aspect dit en ciel toil (hmalun-osine 12,5).
Fig 15 :
Fig 15 : Nouveau type de lymphome B rcemment individualis, exprimant le rcepteur tyrosine kinase ALK. Ces tumeurs sont constitues de cellules de grande taille d'allure immunoblastique (A) et expriment un antigne particulier : l'antigne pithlial membranaire (EMA) (B). (A : hmalun-osine 80) (B : immunoperoxydase avec l'anticorps anti-EMA 80). Fig 16 :
Fig 16 : Aspect cytologique ( gauche) d'un lymphome lymphoblastique T thymique (coloration de Giemsa 100). Les cellules ont des noyaux irrguliers et des cytoplasmes rduits et basophiles. droite, aspect histologique : noter galement les irrgularits et les variations de taille des cellules (coloration par l'hmalun-osine 80). Fig 17 :
Fig 17 : Mycosis fongode : l'infiltration lymphomateuse forme une bande souspidermique. Noter la prsence de nids de cellules lymphomateuses dans l'piderme (abcs de Pautrier) (coloration par l'hmalun-osine 5). Fig 18 :
Fig 18 : Mycosis fongode : les cellules lymphomateuses de phnotype T (CD3+ droite) sont habituellement ngatives avec les anticorps dtectant l'antigne T CD7 ( gauche) (immunomarquage de type APAAP 25).
Fig 19 :
Fig 19 : A. Aspect histologique d'un lymphome T priphrique sans spcification. Noter le plomorphisme de taille et de forme des cellules lymphomateuses. Il s'y associe des cellules lymphodes ractionnelles et des polynuclaires osinophiles (coloration par l'hmalun-osine 80). B. Mme cas aprs immunomarquage avec l'anticorps anti-T CD3 (immunoperoxydase sur coupes en paraffine 80). Fig 20 :
Fig 20 : Lymphome T de type lymphadnopathie angio-immunoblastique (LAI). A. Aspect gnral montrant le plomorphisme cellulaire avec un mlange de cellules lymphomateuses et de cellules ractionnelles associes une importante prolifration vasculaire (coloration par l'hmalun-osine 50). B. Immunodtection des cellules T lymphomateuses avec l'anticorps anti-T CD3. Noter les variations de taille des cellules avec quelques lments d'allure immunoblastique. C. Immunomarquage ralis avec un anticorps qui ragit avec les cellules folliculaires dendritiques. Le rseau des cellules folliculaires est hyperplasique et englobe de nombreux vaisseaux (immunoperoxydase sur coupe en paraffine avec l'anticorps CNA. 42). (B et C : immunoperoxydase sur coupe en paraffine 80 & 25). Fig 21 :
Fig 21 : Lymphome anaplasique grandes cellules. A. Aspect cytologique : cellules de grande taille, noyau rniforme excentr avec quelques lments binucles rappelant les cellules de Reed-Sternberg (coloration par l'hmalun-osine 80). B. Immunodtection de la protine hybride NPM/ALK avec l'anticorps ALK1. Les cellules porteuses de la translocation t (2 ; 5) ont un marquage caractristique la fois cytoplasmique et nuclaire (immunoperoxydase sur coupe en paraffine avec l'anticorps ALK1 80). Fig 22 :
Fig 22 : Lymphome T de type nasal associ au virus d'Epstein-Barr. A. Aspect morphologique illustrant les irrgularits nuclaires des cellules lymphomateuses. Ces lymphomes s'accompagnent souvent d'un angiotropisme responsable de ncrose (coloration par l'hmalun-osine 80). B. Hybridation in situ avec les oligonuclotides EBER dtectant des ARN associs une infection latente par le virus d'Epstein-Barr. Noter le marquage de la quasi-totalit des noyaux des cellules tumorales (EBER 80).
Tableaux
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 18-053-D-10 13-014-G-50
18-053-D-10 13-014-G-50
Cryoglobulinmies
C Jacquot MD Pauti F Meeus
Rsum. Les cryoglobulines de type I se rencontrent dans les hmopathies malignes et plus rarement dans les gammapathies monoclonales bnignes. Les cryoglobulines de type II sont associes pour la plupart une infection par le virus de lhpatite C. Une atteinte rnale survient dans environ 30 % des cryoglobulinmies. Elle intresse les glomrules et les artrioles. Seules les cryoglobulines de types I et II sont certainement pathognes pour le rein. loppos, une cryoglobulinmie de type III est mise en vidence dans de nombreuses affections glomrulaires, sans que la responsabilit de la cryoglobuline soit dmontre. Les lsions rnales rencontres dans les cryoglobulinmies de types I et II ne diffrent pas fondamentalement, les secondes tant beaucoup plus frquemment rencontres que les premires. Elles ralisent une glomrulonphrite membranoprolifrative dpts msangiaux et sous-endothliaux. Ces dpts sont constitus des composants de la cryoglobuline. Lorsquils sont volumineux, ils oblitrent les lumires des anses capillaires glomrulaires (thrombi). La prolifration est faite de macrophages activs et, un moindre degr, de polynuclaires neutrophiles. Une angite artriolaire peut tre associe aux lsions glomrulaires. La nphropathie se traduit typiquement par une protinurie, une hmaturie microscopique ou macroscopique, une hypertension artrielle souvent mal tolre, des dmes, et parfois une insuffisance rnale. Dans les cryoglobulinmies de type I, la totalit ou une partie des symptmes peuvent tre dus une ventuelle hyperviscosit. Lvolution est lie celle de lhmopathie causale. Celle des cryoglobulinmies de type II est variable : bonne tolrance de signes rnaux mineurs pendant des annes, rmission complte spontane ou induite par le traitement, pousses souvent rcidivantes de syndromes nphritique et nphrotique concidant avec une accentuation des signes extrarnaux. Dix 15 % de malades nissent par dvelopper une insuffisance rnale chronique. Le traitement est celui de laffection causale : chimiothrapie, et, dans les formes graves, changes plasmatiques pour les cryoglobulinmies de type I ; interfron alpha, dont les effets sont inconstants et souvent limits dans le temps, dans les cryoglobulinmies de type II. Au cours de ces dernires, la nphropathie peut rester bien tolre en dehors des pousses et ne pas ncessiter, en elle-mme, de traitement autre que symptomatique. Rarement une pousse menace immdiatement le pronostic rnal et vital. Le traitement doit comporter alors des bolus intraveineux de mthylprednisolone et/ou des changes plasmatiques. Des immunosuppresseurs per os sont prconiss par certains. Mais linterfron alpha, occasionnellement fortes doses, a pu galement induire des rmissions dans quelques cas isols.
Gnralits
DFINITION
Dcrites par Wintrobe et al en 1933 [85], les cryoglobulinmies sont des protines plasmatiques anormales qui prcipitent ou forment un gel au froid. Lerner et Watson ont montr, en 1947, que des immunoglobulines (Ig) entrent dans leur composition [48] et Lospalluto et al, en 1962 [54], que celles-ci peuvent appartenir une ou plusieurs classes et avoir une activit de facteur rhumatode. En 1974, Brouet et al [6] ont tabli la classication des cryoglobulines. Les cryoglobulines de type I sont composes dune Ig monoclonale
Christian Jacquot : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Marie-Dominique Pauti : Chef de clinique-assistant. Service de nphrologie (Professeur J Bariety), Inserm U430, hpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14, France. Frdrique Meeus : Praticien hospitalier. Unit de mdecine interne, nphrologie et hmodialyse, hpital Louise-Michel, quartier du canal, Courcouronnes, 91014 vry cedex, France.
isole de classe IgM plus souvent que IgG ou IgA, ou exceptionnellement dune chane lgre monoclonale. Une cryoglobuline IgG de type I peut avoir une activit anticorps dirige contre une IgG polyclonale [6, 38]. Les cryoglobulines de type II sont composes dune Ig monoclonale et dIgG polyclonales. Cette Ig monoclonale a une activit anticorps dirige contre les IgG polyclonales. Le composant monoclonal est une IgM kappa, ou rarement une IgG ou une IgA [84]. Les cryoglobulines de type III sont composes dune ou plusieurs classes dIg polyclonales. Les cryoglobulines de types II et III sont dites mixtes. Elles ont une activit facteur rhumatode et sont des complexes immuns. Rcemment, lanalyse par immunoblotting ou par lectrophorse bidimensionnelle a fait dcrire des cryoglobulines de type II/III, dans lesquelles des IgG polyclonales sont associes des IgM oligoclonales. Lapparition dune cryoglobuline de type II/III pourrait marquer une tape entre les types III et les types II : lanciennet de lhpatite est suprieure et le taux de la cryoglobuline plus lev chez les patients porteurs de cryoglobuline de type II [8, 76, 80].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Jacquot C, Pauti MD et Meeus F. Cryoglobulinmies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Nphrologie-Urologie, 18-053-D-10, Hmatologie, 13-014-G-50, 2000, 9 p.
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EMC [285]
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Cryoglobulinmies
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Nphrologie-Urologie Hmatologie
Des lments non immunoglobuliniques, tels que la bta-1C , des lipoprotines [51] , de lacide ribonuclique (ARN) du virus de lhpatite C (VHC) [59, 69, 86] peuvent participer la composition des cryoglobulines mixtes.
TIOLOGIE
Des cryoglobulines sont mises en vidence dans des circonstances varies. Les cryoglobulines de type I sobservent au cours des syndromes lymphoprolifratifs habituellement malins, tout particulirement la macroglobulinmie de Waldenstrm, le mylome multiple [6], mais aussi dans les gammapathies monoclonales bnignes [2]. Les cryoglobulines de type II sobservent principalement au cours des infections par le VHC, mais aussi au cours du mylome, de la macroglobulinmie de Waldenstrm, dautres lymphomes non hodgkiniens [6], dont certains paraissent induits par le VHC [20, 72], et de diverses maladies auto-immunes, dont le lupus rythmateux aigu dissmin, la polyarthrite rhumatode et le syndrome de Sjgren. Les cryoglobulinmies de type III sobservent dans de trs nombreuses circonstances : infections virales aigus ou chroniques (mononuclose infectieuse, hpatite C), infections bactriennes et parasitaires (glomrulonphrite aigu poststreptococcique, endocardites subaigus, syphilis, lpre, maladies auto-immunes dj cites propos des cryoglobulinmies de type II) et cancers [6, 24, 31, 35, 72, 77] . Les cryoglobulinmies de type III, et plus rarement les cryoglobulinmies de type II, peuvent survenir en labsence de cause dcelable. Elles sont alors dites essentielles. Une cryoglobuline de type III est mise en vidence chez plus de 4 % des sujets de plus de 60 ans apparemment en bonne sant. Mais lapparition dun lymphome ou dune autre affection maligne dans les annes suivant la dcouverte dune cryoglobulinmie mixte nest pas exceptionnelle.
FRQUENCE
malades) est difficile valuer, les grandes sries de la littrature associant diversement les diffrents types de cryoglobulines : triade de Meltzer 14-30 % (cf infra), purpura 60-80 %, neuropathie 8-27 %, atteinte articulaire 5-22 %, phnomne de Raynaud 4,5-37 %, nphropathie 4,5-37 % des cas. Ces chiffres surestiment vraisemblablement la ralit, les formes asymptomatiques pouvant passer inaperues ou ne pas tre incluses dans certaines tudes. Au cours des seules cryoglobulinmies mixtes, la prvalence de latteinte rnale est galement difficile valuer pour les raisons exposes ci-dessus. Plusieurs sries de la littrature mlent les cryoglobulinmies de type II avec les cryoglobulinmies de type III [62, 80] . Dautres sont purement nphrologiques, ou large prdominance nphrologique. Les critres datteinte rnale varient dune srie lautre. Le dpistage systmatique des anomalies urinaires nest sans doute pas toujours effectu. Toutefois, dans une tude multicentrique et multidisciplinaire italienne regroupant 913 malades, la prvalence des signes rnaux est de 35 % dans les cryoglobulinmies de type II et de 15 % dans les cryoglobulinmies de type III [63], chiffres proches de ceux observs dans la srie de Brouet et al [6]. notre connaissance, aucun travail na t consacr spciquement aux ventuelles lsions rnales des cryoglobulinmies de type III. En pratique, lobservation chez un mme malade dune cryoglobulinmie de type III et dune glomrulonphrite est banale mais laffection responsable de la cryoglobulinmie peut expliquer elle seule, dans la majorit des cas si ce nest toujours, les lsions rnales [15, 16, 27]. En tout tat de cause, si tant est quelles existent, les lsions rnales dues la seule prsence dans le srum dune cryoglobuline de type III sont exceptionnelles [86]. Elles ne seront pas abordes par la suite. En dnitive, seules les manifestations rnales des cryoglobulinmies de type II ont fait lobjet de nombreuses publications. tant les plus frquentes, elles seront dcrites en premier. Un court chapitre part est consacr aux manifestations rnales des cryoglobulinmies de type I.
La frquence respective de chaque type de cryoglobulinmie est difficile prciser. Elle est value diffremment, dans les sries rapportes dans la littrature, selon la spcialit et le recrutement des diffrentes quipes. Les cryoglobulines de type III sont certainement les plus frquentes, les cryoglobulines de type I et II beaucoup plus rares. Dans la srie de Brouet et al [6] par exemple, 25 % des patients sont porteurs dune cryoglobuline de type I, 25 % dune cryoglobuline de type II, et 50 % dune cryoglobuline de type III.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Cryoglobulinmies de type II et nphropathies

MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les premires manifestations des cryoglobulinmies de type II surviennent en gnral entre 50 et 60 ans, avec des extrmes de 14 85 ans. Les femmes sont deux trois fois plus souvent atteintes que les hommes, mais la diffrence est moins marque si on ne prend en compte que les atteintes rnales. Les plus grandes sries ont t rapportes en Italie, en France, en Espagne, en Isral et New York [6, 15, 49, 56, 57, 62, 63] .
Les signes cliniques des cryoglobulinmies doivent tre distingus de ceux induits par laffection causale. Certains sont rapports une hyperviscosit plasmatique, dautres la dposition de la cryoglobuline dans les parois vasculaires. Le syndrome dhyperviscosit est dobservation rare. Il survient au cours des cryoglobulinmies de type I et exceptionnellement des cryoglobulinmies de type II [3, 6, 10, 57]. La dposition de complexes immuns explique la plupart des manifestations des cryoglobulinmies de type II et III. Les manifestations cliniques des cryoglobulinmies sont varies. Les cryoglobulinmies peuvent rester totalement asymptomatiques, ce qui est frquent dans les types III. loppos, les cryoglobulinmies de types I et II sont parfois responsables dune grande maladie multiviscrale rapidement mortelle, mais cette ventualit est rare. Elles surviennent tout ge chez ladulte, mais prfrentiellement entre 40 et 65 ans ; elles sont deux fois plus frquentes chez les femmes que chez les hommes [6, 56, 57, 62, 63]. Tous les organes peuvent tre atteints au cours dune cryoglobulinmie, mais la frquence des diffrents symptmes (dpendant du mode de recrutement des
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Symptomatologie rnale, anomalies hmodynamiques et volmiques

Symptomatologie rnale Dans plus de la moiti des cas, latteinte rnale est rvle par une hypertension artrielle, une hmaturie microscopique et une protinurie sans syndrome nphrotique. En labsence dexamen biologique des urines, lhypertension artrielle passe longtemps pour essentielle, et les anomalies urinaires sont mconnues. Dans 20 % des cas, latteinte rnale se manifeste par un syndrome nphrotique impur, et dans les autres cas par un syndrome nphritique plus souvent subaigu quaigu avec protinurie, hypoalbuminmie, hmaturie microscopique abondante ou macroscopique (urines bouillon sale ou rouges), hypertension artrielle souvent mal tolre avec dme pulmonaire et insuffisance rnale. Linsuffisance rnale peut tre grave. Une anurie est possible. Dans ces cas, le tableau clinique associe syndrome nphritique et syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
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Quel que soit le mode de prsentation, lhypertension artrielle touche plus de 80 % des malades. Les signes rnaux sont prsents, lors de lvaluation initiale des cryoglobulinmies, dans la moiti des cas. Dans les autres cas, un dlai de quelques mois plus de 10 ans les spare des manifestations extrarnales. Enn, il nest pas exceptionnel quune cryoglobulinmie de type II soit rvle par une nphropathie isole et que le diagnostic ne puisse tre voqu quaprs lexamen immunomorphologique de la biopsie rnale. Lvolution de la nphropathie est imprvisible. Dans environ un quart des cas, elle est maille par la survenue dune ou plusieurs pousses schelonnant sur plus de 15 ans et se manifestant par un syndrome nphritique. Elles sont habituellement contemporaines dune accentuation des symptmes extrarnaux [17]. La mort peut survenir au cours dune de ces pousses dans un tableau de dfaillance multiviscrale rsistant tous les traitements. Cette volution dfavorable concerne environ 5 % des cas. Dans un tiers des cas, une rmission partielle ou complte survient spontanment ou aprs traitement. Celle-ci est possible mme aprs une pousse rnale grave. Elle est cependant plus frquente (50 % des cas) lorsque la symptomatologie se limite une protinurie et/ou une hmaturie. Dans les autres cas, latteinte rnale nvolue pas ou peu pendant de nombreuses annes. Lhypertension artrielle en est la manifestation la plus proccupante. La nphropathie conduit 10 15 % des malades qui en sont atteints linsuffisance rnale chronique, puis lhmodialyse aprs plusieurs annes dvolution. Dans la srie de 116 malades du groupe de Milan publie en 1985, la survie actuarielle est de 70 % 10 ans aprs le dbut de la maladie, et de 64 % aprs le diagnostic de cryoglobulinmie, la survie rnale de 68 et 48 % respectivement, alors que tous les malades taient porteurs de lsions glomrulaires graves prouves par lexamen anatomopathologique rnal. Le dcs est survenu 170 120 mois aprs les premiers signes de la maladie, et 29 34 mois aprs le diagnostic. Linsuffisance rnale avait une signication pronostique pjorative [62]. Le pronostic est moins bon dans une srie de 105 patients publie 10 ans plus tard par le mme groupe. La survie globale est de 49 % 10 ans aprs la biopsie rnale. Au terme dun suivi de 131 mois aprs les premiers signes de cryoglobulinmie et de 72 mois aprs la biopsie rnale, 42 des malades sont dcds dune affection cardiovasculaire, hpatique ou infectieuse, 15 dpendent dune forme dpuration extrarnale, deux sont en rmission complte et 15 en rmission seulement rnale. Les facteurs de risque de dcs ou de dialyse sont lge suprieur 50 ans, un purpura, une splnomgalie, un cryocrite suprieur 10 %, un taux de C3 infrieur 54 mg/dL et une cratinine srique suprieure 136 mol/L [80]. Linsuffisance rnale ne doit plus inuencer en tant que telle le pronostic vital dans les pays nantis, en raison des possibilits dpuration extrarnale. De fait, linsuffisance rnale est rarement la cause principale du dcs. Celui-ci est principalement d aux troubles hmodynamiques, une vascularite multiviscrale, une affection maligne, une hpatopathie et aux infections [9, 17, 27]. Le pronostic vital et rnal est beaucoup plus grave chez les malades co-infects par le virus de limmunodcience humaine (VIH), avec une survie mdiocre de 6,1 mois [12]. Anomalies hmodynamiques et volmiques Les troubles hmodynamiques rpondent divers mcanismes souvent intriqus sans quil soit possible de prciser la responsabilit prcise de chacun dentre eux. La pression artrielle est souvent trs leve et difficile matriser. voluant sur des annes, elle favorise la survenue dune cardiomyopathie hypertrophique ou dilate comportant des troubles importants de la compliance ventriculaire gauche et dune athrosclrose pouvant toucher tous les territoires, en particulier les artres coronaires. Lhypertension artrielle est due en partie une ination hydrosode lie aux lsions glomrulaires. Cette explication est insuffisante car les seuls diurtiques ne permettent pas habituellement de la matriser.
Lination hydrosode peut tre majeure lorsque survient un syndrome nphritique, un syndrome nphrotique, ou lassociation des deux. La prise de poids peut alors dpasser 10 kg. Lination hydrosode est parfois sous-estime lorsque les signes gnraux de vascularite ont entran un amaigrissement. Elle se manifeste par des dmes gnraliss touchant volontiers les quatre membres et le visage, comme au cours dune glomrulonphrite aigu postinfectieuse, des panchements dans les sreuses, principalement pleurales, et une majoration de lhypertension artrielle habituellement mal tolre, avec dme aigu ou subaigu du poumon. Une hpatopathie chronique favorise la constitution dune ascite. Ici encore, lhypervolmie nest pas la seule explication des dmes et des panchements. Ils peuvent rsister une dpltion hydrosode pousse jusqu la survenue de signes dhypovolmie (hypotension artrielle orthostatique, majoration fonctionnelle de linsuffisance rnale). Ils ne sont pas non plus expliqus par lhypoalbuminmie. Leffet habituellement spectaculaire sur les dmes et les panchements rsistant la dpltion hydrosode des corticodes, en bolus intraveineux ou per os, suggre lexistence dun trouble important de la permabilit capillaire, li lactivation des cellules endothliales et des macrophages par la cryoglobuline et une production augmente de cytokines [19]. Les signes rnaux et les troubles hmodynamiques peuvent tre les seules manifestations dune cryoglobulinmie de type II mais, dans la majorit des cas, ceux-ci surviennent au mme moment que des manifestations extrarnales ou aprs celles-ci.
Symptomatologie extrarnale
Les manifestations extrarnales les plus frquentes constituent la triade dcrite en 1966 par Meltzer et Franklin : purpura, arthralgies et asthnie [56, 57]. Signes cutans Le purpura est le symptme le plus frquent (70 93 % des cas). Il prdomine aux membres infrieurs et peut remonter jusquaux fesses et labdomen. Il pargne habituellement la partie suprieure du corps. Il est fait de ptchies et parfois de papules purpuriques. Certains lments peuvent tre ncrotiques. Ces lments peuvent tre conuents, tout particulirement au tiers infrieur de jambe et la cheville. Il volue par pousses paralllement aux autres signes cliniques. Aprs plusieurs pousses, le purpura laisse des squelles sous forme de taches ocres, de livedo, et parfois dulcres. Il peut tre prurigineux et douloureux. Il serait provoqu ou aggrav par lexposition au froid dans 30 % des cas. Comme tous les purpuras vasculaires, il est major par lorthostatisme. Les ncroses cutanes prdominent dans les rgions sus-mallolaires et peuvent intresser galement les orteils, les doigts, le nez et les oreilles. Elles sont peu frquentes dans les cryoglobulinmies de type II [6, 30, 62]. Cinquante pour cent des malades dcrivent un syndrome de Raynaud. Les signes cutans sassocient diversement. Ils peuvent voluer pendant des annes, voire plusieurs dcennies, sans quapparaissent de manifestations viscrales graves ni daltration de ltat gnral. Signes articulaires Des arthralgies affectent environ la moiti des malades. Elles sont symtriques et xes. Elles intressent principalement les mains, les pieds et les genoux, moins souvent les hanches et les coudes. Les articulations sont habituellement froides ou peu inammatoires. Des destructions articulaires peuvent apparatre aprs plusieurs annes dvolution. Signes neurologiques Les atteintes neurologiques sont peu frquentes (5 30 % des cas), mais revtent une gravit particulire car elles sont susceptibles de laisser de lourdes squelles. Elles se manifestent principalement par une neuropathie priphrique, plus souvent sensitive que motrice, symtrique ou non, avec des paresthsies ou une anesthsie dans les territoires touchs et une altration des vitesses de conduction
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nerveuse. Des atteintes du systme nerveux central ont t exceptionnellement rapportes [6, 62]. Dans notre exprience, elles sinscrivent dans un contexte datteintes multiviscrales gravissimes mortelles. Manifestations pleuropulmonaires Leur incidence est diversement apprcie : 3 43 % selon les sries et les critres choisis. Ainsi, le scanner et la radiographie montrent une pneumopathie interstitielle dans 78 % des cas, minime dans plus de la moiti. Les preuves fonctionnelles respiratoires et lanalyse des gaz du sang rvlent des anomalies dans 35 % des cas. Elles se manifestent par une dyspne, une toux et des panchements pleuraux, exceptionnellement par des hmoptysies et un asthme [6, 62] . La survenue dune dtresse respiratoire ncessitant une ventilation assiste est rare. Celle-ci peut conduire au dcs, dans un tableau dhmorragie pulmonaire incontrlable (observations personnelles). Les mcanismes possibles des troubles respiratoires sont nombreux et difficiles dbrouiller du vivant du malade. Le scanner peut tre ici trs utile. Des panchements pleuraux jouent souvent un rle important ; leur abondance est sous-estime par la clinique et la radiographie simple. Un dme pulmonaire est frquent ; il peut tre li la conjonction dune hypervolmie, dun trouble de la permabilit capillaire et dune dysfonction ventriculaire gauche chez les malades hypertendus de longue date. Enn, une hmoptysie fait discuter un dme pulmonaire hmorragique ou une vascularite pulmonaire qui a pu tre montre lautopsie dans quelques observations [30, 49, 78, 80, 87]. Manifestations gastro-intestinales Elles concernent 2 20 % des malades. Elles se manifestent par des douleurs abdominales et des troubles du transit. Des lsions de vascularite sont trouves lautopsie. voluant par pousses suivies de rmissions, comme les autres signes, elles conduisent exceptionnellement une intervention chirurgicale [30, 62]. Signes gnraux Les cryoglobulinmies peuvent nentraner aucune altration de ltat gnral, mais celle-ci est presque constante chez les malades souffrant de nphropathie symptomatique. Lasthnie est un des lments de la triade de Meltzer et Franklin [56, 57]. Curieusement, elle est rarement mentionne, alors quelle est frquente et intense. Elle est souvent mise sur le compte dun syndrome dpressif. Lanorexie est habituelle ; lamaigrissement passe inaperu lorsquil est masqu par les dmes dus la nphropathie. La temprature est normale en labsence de complications infectieuses.
SIGNES BIOLOGIQUES
1 Malade atteint dune cryoglobulinmie de type II et dune hpatite C. Glomrulonphrite membranoprolifrative avec oblitration des lumires des anses capillaires par de nombreux macrophages et quelques thrombi (trichrome de Masson).
secondaires un mylome, et les plus faibles dans les cryoglobulinmies de type III. Un cryocrite lev peut provoquer un syndrome dhyperviscosit. Le taux de la cryoglobuline na pas de valeur pronostique pour la majorit des auteurs [19, 56] ; toutefois, un cryocrite lev est associ un pronostic dfavorable pour certains [80]. Une corrlation entre amlioration clinique et diminution du taux de la cryoglobuline a t dcrite [80]. Mais dans la pratique quotidienne, on retient que le taux de la cryoglobuline peut varier sensiblement chez un malade donn, sans aucune modication de la situation clinique. Llectrophorse et limmunolectrophorse du srum, effectues 37 C, mettent en vidence le compos monoclonal. Lhypocomplmentmie est habituelle dans les cryoglobulinmies de type II symptomatiques. Elle porte essentiellement sur le C1q, le C4 et le CH50. Le C4 est abaiss dans 81 % des cas des cryoglobulinmies de type II (et 64 % des cas de cryoglobulinmies de type III) [30, 62]. Le srum des malades porteurs dune cryoglobulinmie mixte possde une activit facteur rhumatode. Les autres signes biologiques sont inconstants et non spciques. Une anmie modre est commune. Une hypergammaglobulinmie et une lvation de la CRP (C reactive protein) sont frquentes. En revanche, malgr le syndrome inammatoire, la vitesse de sdimentation est souvent voisine de zro.
HISTOLOGIE RNALE
Le diagnostic de cryoglobulinmie repose sur la mise en vidence de la cryoglobuline dans le srum. Le sang doit tre idalement prlev sur un malade jeun et dans une pice dont la temprature est maintenue 37 C. Il est mis ltuve 37 C et centrifug galement 37 C. Le srum recueilli est alors plac 4 C. La temprature de prcipitation est comprise entre + 4 et + 36 C (habituellement entre 25 et 30 C). La recherche de la cryoglobuline est effectue aprs 8 jours de stockage, la prcipitation tant un phnomne lent. Mais il faut savoir, pour les situations durgence, quelle est parfois dtectable dans les 24 heures. Aprs purication, le taux de la cryoglobuline est valu en grammes par litre (g/L) ou, aprs centrifugation 4 C du srum dans un tube pour hmatocrite, en pourcentage (cryocrite), et sa composition dnie. Les cryoglobulines se redissolvent habituellement 37 C et rcuprent leur proprit de prcipiter au froid aprs chauffage 56 C. Toutefois, certaines dentres elles, les pyroglobulines, prcipitent irrversiblement cette temprature [41]. Le cryocrite est compris entre 1 et plus de 70 %, le taux srique de la cryoglobuline entre moins de 1 plus de 20 g/L ; les taux les plus levs sont observs dans les cryoglobulinmies de type I
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La biopsie rnale met en vidence un ensemble de lsions trs caractristique, et parfois spcique [15, 16, 66, 83].
Examen en microscopie optique

La lsion glomrulaire la plus frquente est une prolifration endocapillaire focale ou diffuse. Celle-ci est constitue principalement de monocytes activs en trs grand nombre, parfois des polynuclaires neutrophiles [77], et par des lymphocytes T en particulier CD8 (g 1) [17]. Dans les formes les plus exsudatives, des dpts amorphes osinophiles et PAS positifs (coloration acide priodique de Schiff) sont mis en vidence le long du versant interne de la membrane basale des capillaires glomrulaires. Ces dpts peuvent occuper toute la lumire dune anse capillaire et raliser ainsi un thrombus intraluminal . Lassociation dune inltration monocytaire massive et de thrombi est trs vocatrice de cryoglobulinmie de type II. Les membranes basales glomrulaires sont paissies, avec un aspect en double contour soulign par limprgnation argentique. Cet aspect est d une interposition de matrice msangiale, de cytoplasme des monocytes, et des dpts entre la membrane basale
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Glomrulonphrite membranoprolifrative au cours dune cryoglobulinmie de type II : nombreux thrombi dans les anses capillaires glomrulaires rvls par le srum anti-immunoglobulines M (tude en immunouorescence).
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en dehors, et une nomembrane basale en dedans, en contact troit avec ces dpts. Lensemble, prolifration endocapillaire et doubles contours, ralise une glomrulonphrite membranoprolifrative particulire [15, 16, 66, 77]. Chez quelques malades, linltration monocytaire est beaucoup moins marque et les thrombi manquent. Ailleurs, elle est totalement absente et les lsions glomrulaires se rsument une prolifration msangiale modre, habituellement segmentaire. On peut galement observer un aspect de glomrulonphrite lobulaire avec une prolifration msangiale prdominante et une hypertrophie marque des matrices msangiales, avec peu ou pas de dpts visibles. Trs curieusement, les lsions glomrulaires nvoluent habituellement pas ou peu vers la glomrulosclrose, et la transformation des glomrules en pains cacheter , mme aprs des annes dvolution, nest pas frquente. Une ncrose danses capillaires glomrulaires et une prolifration extracapillaire sont dobservation rare. Cette dernire est presque toujours segmentaire et ne touche quun petit nombre de glomrules. Les thrombi peuvent disparatre totalement [ 8 3 ] . Des lsions glomrulaires de microangiopathie thrombotique ont t dcrites chez deux malades [40]. Une vascularite des artres interlobulaires et des artrioles affrentes est prsente dans un tiers des cas. Elle est caractrise par une ncrose brinode de la paroi, et une inltration privasculaire par des monocytes macrophages, qui peut constituer un granulome. La lumire artrielle est parfois obstrue. Ces lsions voluent vers la sclrose de la paroi [14]. la phase aigu de la maladie rnale, linterstitium est inltr par des monocytes macrophages et des lymphocytes T, principalement CD8, et B parfois disposs en amas [15, 16]. Sur les biopsies effectues tardivement, la brose est habituellement discrte.
microtubules de 100 1 000 nm de long, et 30 nm de diamtre en moyenne. En coupe transversale, ils apparaissent comme des anneaux centre clair et dont la priphrie est souligne par une couverture inconstante de matriel protique peu osmiophile, qui peut se disposer en pointes. Les microtubules peuvent tre disperss de faon alatoire, ou regroups en amas. Lultrastructure des dpts est identique celle du cryoprcipit chez un mme malade. Ces dpts sont trouvs dans la lumire des anses capillaires et dans les rgions sous-endothliales, rarement dans les aires msangiales, dans les rgions sous-pithliales et dans les monocytes macrophages [13, 16, 23, 79]. De telles structures peuvent tre rencontres en dehors des cryoglobulinmies. Le cytoplasme des cellules endothliales, msangiales, rarement des podocytes, contient occasionnellement des cristaux de formes varies qui pourraient tre composs de cryoglobulines dnatures. La microscopie lectronique conrme que la prolifration endocapillaire est essentiellement le fait dun afflux de monocytes macrophages, alors que la prolifration des cellules msangiales est habituellement discrte ou absente. Les monocytes-macrophages sont remplis de grandes vacuoles protiques dpourvues de structure cristalline. Les cellules, lorsquelles sont en grand nombre, participent locclusion des capillaires glomrulaires. Leur cytoplasme sinterpose aussi, avec du matriel msangial et des dpts, entre la membrane basale native et les cellules endothliales, dont elles sont spares par une nomembrane basale, et participe laspect en double contour des anses capillaires glomrulaires. Mais ce phnomne nest pas aussi marqu que dans les glomrulonphrites membranoprolifratives dites primitives.
PHYSIOPATHOLOGIE
Rle pathogne
Le rle pathogne des cryoglobulines de type II est dmontr dans plusieurs modles exprimentaux et fortement suggr par les constatations cliniques. Les cryoglobulines de type II prleves sur des malades prsentant une atteinte rnale et injectes, aprs avoir t solubilises, dans le pritoine dune souris, induisent une glomrulonphrite membranoprolifrative [28]. Un hybridrome issu dune souris MRLMpJ-/lpr-lpr synthtise une IgG3 possdant une activit cryoglobuline et facteur rhumatode. Ladministration intrapritonale de cet hybridrome une souris MRL/BAL B induit une vascularite cutane et une glomrulonphrite membranoprolifrative trs proche de celle observe en pathologie humaine, avec inltration par des polynuclaires, prolifration msangiale, dpts msangiaux et sous-endothliaux en wire-loop accompagns de thrombi. Lactivit cryoglobuline est lie la partie constante de la chane alpha 3. Les lsions rnales se dveloppent indpendamment de lactivit facteur rhumatode [46]. Ces deux modles ont permis dtudier la dynamique de la dposition.
Examen en immunouorescence
Les dpts xent les anticorps dirigs contre les constituants de la cryoglobuline, les srums anti-IgM, anti-IgG, antichanes lgres beaucoup plus souvent quanti-C3, et parfois les srums anti-C1q, anti-C4 et antibrinogne. Toutefois, un ou plusieurs composants de la cryoglobuline peuvent ne pas tre rvls [42]. Les dpts peuvent prendre trois aspects : dpts volumineux remplissant la lumire des capillaires glomrulaires (thrombi) (g 2) ; dpts granuleux peu abondants et segmentaires dans la paroi des capillaires, en position sous-endothliale ; dpts granuleux abondants et diffus de mme topographie. Un mme glomrule contient souvent des thrombi et des dpts granuleux. Ces mmes dpts sont rencontrs dans les parois et les lumires artrielles dans un tiers des cas.
Mcanismes de la dposition de cryoglobuline

La cryoglobuline se dpose dabord dans les cellules msangiales, puis dans les rgions sous-endothliales. Le volume des dpts msangiaux augmente rapidement, ce qui aboutit un comblement de la lumire des anses capillaires glomrulaires. En microscopie lectronique, il y a continuit entre les dpts msangiaux, sousendothliaux et les thrombi [29]. Les mcanismes responsables de la dposition sont imparfaitement connus. La concentration des protines plasmatiques pendant leur parcours dans les anses capillaires est une explication plausible de leur dposition dans le glomrule [53]. De mme, le taux plasmatique de la cryoglobuline joue vraisemblablement un rle. Chez un mme malade, les manifestations rnales disparatraient ou sattnueraient lorsque le taux srique de la cryoglobuline diminue, et inversement. Toutefois, il nest pas exceptionnel de voir disparatre les symptmes sous leffet dun traitement corticode, ou spontanment, en labsence de modication importante du taux de la cryoglobuline [17].
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Examen en microscopie lectronique

Les dpts sont lectroniquement denses et apparaissent soit amorphes, soit organiss. Les dpts organiss forment des
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Cryoglobulinmies
Il existe une affinit biochimique entre les cryoglobulines de type II et certaines protines matricielles et cellulaires. Les IgM kappa des cryoglobulines de type II se xent in vitro sur un des composants importants de la membrane basale et de la matrice msangiale, la bronectine. Le complexe IgM kappa-bronectine xe les IgG polyclonales en solution. En revanche, les IgM kappa des patients atteints de maladie de Waldenstrm qui nont pas dactivit cryoglobuline sont dpourvues daffinit pour la bronectine [26].
Anomalies de lpuration de la cryoglobuline. Rle des macrophages

Des anomalies de lpuration des cryoglobulines de type II sont observes chez les malades atteints de nphropathie grave. En comparaison avec les malades sans nphropathie, la demi-vie des cryoglobulines radiomarques est augmente, leur captation par le foie et la rate moindre [74], leur dgradation par les macrophages ralentie, alors que la capacit dopsonisation de ceux-ci est normale [73]. Une des caractristiques principales des lsions rnales est linltration massive du oculus par des monocytes-macrophages. Lintensit de cette inltration est troitement corrle lexpression du gne MCP I et de la protine MCP I [34]. De plus, celle-ci est maximale proximit immdiate des dpts de cryoglobuline. Le MCP I est une cytokine possdant une activit chimiotactique spcique sur les monocytes-macrophages. Il est produit (in vitro) par les cellules msangiales, les cellules endothliales et les cellules du tube contourn proximal. Diffrentes cytokines et les IgG agrges en stimulent la synthse in vitro. Enn, les macrophages activs produisent de nombreuses cytokines qui activent les cellules rsidentes rnales, ainsi que des enzymes lysosomiales et des radicaux libres de loxygne lorigine daltrations cellulaires et matricielles.
La prvalence du gnotype 2a/III est signicativement plus importante chez les patients possdant une cryoglobinmie mixte que chez les contrles (41 % versus 15 %), concidant avec un sousgroupe de malades indemnes de signes cliniques et biologiques datteinte hpatique (85 %) [89]. Une co-infection par le virus de lhpatite G est frquente, mais ne parat pas jouer un rle primordial [61]. Il existerait une prdisposition gntique la survenue dune cryoglobulinmie chez les patients porteurs du VHC. Celle-ci serait plus frquente chez les sujets possdant les allles HLA DR3, DR7, DR11 et B8 [7, 47]. Le VHC peut infecter les lymphocytes T et B et induire, la longue, indirectement, une prolifration clonale, bien quil ne possde pas de transcriptase inverse, ni doncognes [88]. Il existe une association nette entre VHC et lymphomes non hodgkiniens de bas grade ou intermdiaire [24, 64, 72] , les lymphomes lis au VHC ayant des caractristiques cliniques et histologiques trs particulires [20]. lvidence, le caractre monotypique de lIgM kappa des cryoglobulines de type II est le produit dune prolifration B monoclonale. La biopsie mdullaire met en vidence un lymphome de bas grade dans 38 % des cryoglobulinmies de type II [72].
TRAITEMENT
Traitement classique
Jusqu la n des annes 1980, le traitement comportait une corticothrapie doses variables suivant les auteurs (1/4 1 mg/kg/j) et/ou du cyclophosphamide ou du chlorambucil per os, sans que lefficacit de ce schma thrapeutique ait t valide par des essais contrls, difficiles mener dans cette affection peu frquente et dvolution capricieuse [ 3 0 , 3 6 , 6 2 , 8 1 ] . Des bolus intraveineux de mthylprednisolone la dose de 1 g, rpts trois fois, taient ajouts dans les formes rnales menaantes, en raison dun syndrome nphrotique ou nphritique avec insuffisance rnale rapidement volutive [19, 36, 62]. Le taux de la cratinine srique sabaissait dans la premire semaine du traitement, et le dbit de protinurie dans le premier mois. Paralllement, les signes extrarnaux disparaissaient ou sattnuaient en moins de 1 semaine chez plus de 70 % des malades. Lhypocomplmentmie rgressait et le taux de la cryoglobulinmie diminuait. Ces traitements taient donns pendant de courtes priodes, interrompus entre les pousses. La survie des malades soumis un tel rgime thrapeutique tait de 93 % 1 an. Les changes plasmatiques sont crdits galement dune grande efficacit, mais qui na pas t compare celle des bolus de mthylprednisolone, beaucoup moins onreux. Ils mritent cependant dtre prescrits lorsque le pronostic vital est menac court terme, soit en premire intention, soit aprs chec des traitements dcrits ci-dessus. Il est indispensable de les raliser dans une pice dont la temprature est porte au-dessus de celle qui entrane la cryoprcipitation [15, 22, 30, 33, 36, 62, 81].
Rle du virus de lhpatite C

Le VHC joue un rle central dans les cryoglobulinmies de type II. Jusqu une date rcente, les cryoglobulines mixtes taient attribues diverses affections bactriennes, auto-immunes, en particulier hpatobiliaire ou malignes [6, 35, 36, 56, 57, 62]. Elles peuvent effectivement tre rencontres au cours des endocardites bactriennes, de la polyarthrite rhumatode, du syndrome de Sjgren, de lymphomes malins principalement non hodgkiniens, de la maladie de Waldenstrm, rarement de la leucmie lymphode chronique [42] et du mylome. Dans 30 % des cryoglobulinmies mixtes (types II et III), aucune cause ntait mise en vidence et la cryoglobulinmie dite essentielle. Puis lide a prvalu que lactivit anticorps de lIgM kappa tait dirige non pas contre les seules IgG polyclonales, mais contre un complexe antigne-anticorps, lantigne tant le virus de lhpatite B (VHB) et jouant un rle pathogne important [32, 50]. Mais la plupart des investigateurs nont pas retrouv dassociation entre le VHB et la cryoglobulinmie de type II. Le rle central du VHC a t mis en vidence au dbut des annes 1990 [69]. Le srum des patients porteurs dune cryoglobulinmie de type II contient des anticorps anti-VHC dans 87 100 % des cas, et de lARN messager (ARNm) codant le VHC dans 71 100 % des cas [25, 39, 59] . De plus, lARNm codant le VHC est concentr jusqu 1 000 fois dans le cryoprcipit, et le cryoprcipit contient dans 94 % des cas des anticorps dirigs contre le VHC [1, 55]. Mais chez la moiti des malades, ceux-ci ne sont dtectables quaprs limination du facteur rhumatode. loppos, 20 54 % des patients atteints dhpatite C sont porteurs dune cryoglobuline mixte de type III asymptomatique dans 90 % des cas, de type II de concentration plus leve et habituellement symptomatique dans les 9 35 % des cas restants [55, 86] . Le rle du VHC dans la survenue dune nphropathie est encore suggr par la mise en vidence, mais dans une courte srie, de lARNm codant le VHC dans le srum et le cryoprcipit de tous les malades atteints de nphropathie, alors que celui-ci est indtectable en labsence de nphropathie.
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Interfron alpha
La dmonstration au dbut des annes 1990 dune relation de cause effet entre le VHC et les cryoglobulines de type II a conduit traiter celles-ci par de linterfron alpha. Ds 1987, avant la dcouverte du VHC, un travail de Bonono et al avait suggr que linterfron alpha, la dose de 3 millions dunits (MU) par jour, pouvait amliorer la symptomatologie clinique et diminuer durablement le cryocrite [5]. De nombreuses observations isoles et un essai prospectif randomis avec cross-over suggrent que le traitement par linterfron alpha est susceptible dentraner : une rgression des signes gnraux et rnaux qui peut aller jusqu la rmission complte ; la disparition ou la diminution marque du taux de la cryoglobuline ;
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une disparition de lARN viral de la circulation, mais la probabilit de rechute est forte larrt du traitement [1, 5, 25, 43, 45]. Un essai prospectif randomis comparant un traitement par interfron la dose de 3 MU trois fois par semaine pendant 24 semaines, labsence de traitement dans un groupe de 53 malades dont la plupart navaient quune atteinte rnale modeste montre : que lARNm viral disparat du srum de 15 patients sur 25 traits, et persiste chez les patients contrls ; quune rponse clinique ne survient que si lARNm viral a disparu du srum ; que le taux de la cratinine srique diminue signicativement chez les sujets rpondeurs et augmente ou reste inchang chez les sujets contrles ; quune rechute survient constamment larrt du traitement [60]. Une tude prospective utilisant le mme schma thrapeutique sur un groupe de 34 malades atteints de nphropathies plus graves aboutit des conclusions peu diffrentes [43] : rduction signicative de la protinurie et non signicative de la cratinine srique, rechute larrt du traitement, absence damlioration si lARN viral reste dtectable. Un travail rtrospectif conduit partir de 1985 a tudi les effets dun traitement par 3 MU dinterfron alpha administrs quotidiennement pendant 3 mois, puis tous les 2 jours pendant les 9 mois suivants, chez 31 malades conscutifs. Une rmission clinique et biologique complte (cryocrite < 10 % de la valeur initiale) a t observe chez 62 % des malades avec un recul moyen de 33 mois (3 100 mois). Une lvation secondaire des enzymes hpatiques, tmoin dune activit de la maladie, survient chez tous les malades ayant reu une dose cumulative infrieure 621 MU, et seulement chez 8 % de ceux qui en ont reu une dose suprieure. Les deux facteurs prdictifs dune rponse durable sont une dose cumulative dinterfron leve et la prsence dans le srum du seul anticorps anti-C22 [11]. Des cas isols de cryoglobulinmies restant gravement symptomatiques malgr le traitement conventionnel et mises en rmission aprs augmentation des doses jusqu 10 MU/j ont t [49, 75] . Dans lensemble, un consensus semble se dgager en rapports faveur dune dose de 4,5 6 MU trois fois par semaine pendant 6 mois puis, pour les rpondeurs, de 3 MU pendant 6 autres mois, avec un arrt trs progressif sur les 6 mois suivants [9, 18, 60] . Ladjonction de ribavirine linterfron amliore signicativement lefficacit long terme du traitement des hpatites C [9]. Une tude prliminaire [21] et une observation isole [58] rcentes, suggrent quil en serait de mme dans les cryoglobulinmies de type II. Mais les effets secondaires de la ribavirine (anmie, rash) constituent pour linstant un obstacle majeur son emploi chez les patients atteints dinsuffisance rnale. Linterfron induisant rgulirement un rejet des allogreffes dorganes, quatre transplants hpatiques souffrant dhpatite C et de glomrulonphrite membranoprolifrative secondaire une cryoglobulinmie de type II, avec insuffisance rnale et syndrome nphritique, ont t traits par de la ribavirine seule la dose de 1 g/j. Dans les quatre cas, la symptomatologie rnale a rgress ou disparu sous traitement, alors que la charge virale est reste constante. Linterruption du traitement a entran une rechute [70]. Une aggravation des manifestations cliniques de cryoglobulinmie, en particulier neurologique, au dmarrage dun traitement par interfron, a t signale plusieurs reprises [4, 25, 52].
aggravation cliniquement signicative dune hpatite C, dclenche par le traitement corticode et immunosuppresseur dune nphropathie lie une cryoglobulinmie de type II, semble, sauf cas particulier, faible. De mme, les dcs survenant tt au cours de lvolution sont trs rarement lis lhpatite C. Mais des rmissions de manifestations rnales graves ont t aussi observes aprs traitement par le seul interfron doses conventionnelles [65] ou majores [49, 75].
Le traitement symptomatique des manifestations rnales des cryoglobulinmies revt une importance considrable dans les formes les plus graves. Lhypertension artrielle et la rtention hydrosode, souvent responsables dune insuffisance cardiaque globale, ncessitent de fortes doses de diurtiques de lanse, des vasodilatateurs en association, et une restriction hydrosode stricte. Lhmoltration et lpuration extrarnale ne doivent pas tre mises en uvre trop tard. Lanorexie frquente est responsable dune dnutrition qui doit tre combattue au besoin par une alimentation entrale ou parentrale. La prvention dune infection nosocomiale ou opportuniste est une proccupation constante. Le traitement des lymphomes B venant complter lvolution des cryoglobulinmies de type II est du ressort de lhmatologie.
Nphropathies et cryoglobulinmies de type I

GNRALITS
Dans la srie de Brouet et al [6], la prvalence des signes rnaux au cours des cryoglobulinmies de type I est de 25 %. Paradoxalement, le nombre de publications documentes de cryoglobulinmies de type I avec atteinte rnale est infrieur 20, la plupart ne dcrivant quun ou deux cas. Par ailleurs, les renseignements fournis dans les grandes sries publies ne permettent pas de rattacher les atteintes rnales dcrites lun des trois types de cryoglobulines. Il est admis que les manifestations rnales sont moins frquentes dans les cryoglobulinmies de type I, que dans les types II. Dans les faits, il est rare quun malade atteint de cryoglobulinmie de type I soit hospitalis en nphrologie [37, 77, 82].
SYMPTOMATOLOGIE RNALE
Attitude pratique devant les formes rnales graves

En attendant les rsultats dessais prospectifs randomiss, il semble encore sage de dbuter le traitement des formes rnales les plus aigus et les plus graves (syndromes nphritiques, insuffisance rnale rapidement volutive, manifestations extrarnales menaant le pronostic vital) par des bolus intraveineux de mthylprednisolone (ou des changes plasmatiques), suivis dune corticothrapie avec du cyclophosphamide ou chloraminophne per os, et de remettre plus tard un ventuel traitement par interfron [9, 18]. Le principal risque dune telle attitude serait hpatique. La survenue dune
La symptomatologie est souvent calque sur celle observe au cours des cryoglobulinmies de type II : protinurie abondante, syndrome nphrotique, hypertension artrielle, ination hydrosode, insuffisance rnale habituellement modre. Une anurie est possible, ventuellement provoque par une hypothermie au cours dune intervention chirurgicale [68, 71]. Un syndrome dhyperviscosit peut tre observ, qui pourrait expliquer certaines insuffisances rnales quil serait hasardeux de documenter par une biopsie dans cette situation [6]. Lhypocomplmentmie est inconstante. Lvolution rnale est souvent favorable aprs traitement de lhmopathie causale dont la nature xe le pronostic. Lassociation corticodesplasmaphrse-chimiothrapie est parfois dune efficacit immdiate remarquable sur les signes rnaux, dans les formes les plus graves et les syndromes dhyperviscosit. Toutefois, le dcs peut survenir prcocement dans un tableau datteinte multiviscrale rfractaire au traitement ou de complications infectieuses [2, 37, 68, 82].
HISTOLOGIE RNALE
Les lsions histologiques varient dune observation lautre. La lsion la plus communment dcrite est une glomrulonphrite membranoprolifrative qui peut tre segmentaire. La prolifration cellulaire est faite de cellules msangiales et de polynuclaires [71, 77]. Mais ces lsions ont t dcrites une poque o les cellules de la ligne monocytes-macrophages inltrant le oculus ntaient pas
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reconnues. Une observation rcente signale la prsence de cellules spumeuses dans le oculus [82] , et dautres une prolifration extracapillaire segmentaire et focale [67, 82]. Loblitration diffuse de toutes les anses capillaires glomrulaires par des thrombi, sans prolifration cellulaire, semblable celle dcrite dans la macroglobulinmie de Waldenstrm, peut tre rencontre [ 1 0 , 4 1 , 6 8 ] . Lassociation dune glomrulonphrite membranoprolifrative et de thrombi, ainsi que des lsions dangite artriolaire ont t publies [23]. Ltude en immunouorescence avec les srums antichanes lourdes, antichanes lgres et anti-C3 montre des dpts de complment et de limmunoglobuline monoclonale
dans les rgions sous-endothliales, dans les thrombi, et parfois dans les artrioles. Lexamen au microscope lectronique montre des dpts sousendothliaux, denses aux lectrons, moins souvent msangiaux et extramembraneux, ainsi que des thrombi. Le matriel dpos peut apparatre sous forme de brilles de 80 de diamtre, courbes ou rectilignes, runies en faisceaux de 700 2000 dpaisseur dans les lumires des anses capillaires glomrulaires et dans le cytoplasme des macrophages inltrant le oculus [2, 23, 77, 82]. Des cristaux rhombodes sont occasionnellement observs dans le msangium, les cellules endothliales et les podocytes [82]. Dans un cas, les dpts avaient laspect dempreintes digitales [67].
Rfrences
[1] Agnello V, Chung RT, Kaplan LM. A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1490-1495 [2] Avasthi PS, Erickson DC, Williams RC, Tung SK. Benign monoclonal gammaglobulinemia and glomerulonephritis. Am J Med 1977 ; 62 : 324-329 [3] Bengtsson U, Larsson O, Lindstedt G, Svalander C. Monoclonal IgG cryoglobulinemia with secondary development of glomerulonephritis and nephrotic syndrome. Q J Med 1975 ; 44 : 491-503 [4] Bojic I, Lilic D, Radojcic C, Mijuskovic P. Deterioration of mixed cryoglobulinemia during treatment with interferonalpha-2a. J Gastroenterol 1994 ; 29 : 369-371 [5] Bonomo L, Casato M, Afeltra A, Caccavo D. Treatment of idiopathic mixed cryoglobulinemia with alpha interferon. Am J Med 1987 ; 83 : 726-730 [6] Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M. Biologic and clinical signicance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med 1974 ; 57 : 775-788 [7] Cacoub P, Caillat-Zucman S, Ghillani P, Musset L, Hausfater P, Amoura Z et al. Importance des allles HLA DR3, DR7 et DR11 pour la production des cryoglobulinmies mixtes associes au virus de lhpatite C. Rev Md Interne 1998 ; 19 (suppl 1) : 92S [8] Cacoub P, Lunel F, Musset L, Opolon P, Piette JC. Hepatitis C virus and cryoglobulinemia. N Engl J Med 1993 ; 328 : 1121-1122 [9] Campise M, Tarantino A. Glomerulonephritis in mixed cryoglobulinaemia: what treatment? [editorial]. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 281-283 [10] Carloss HW, Taavassoli M. Acute renal failure from precipitation of cryoglobulins in a cool operating room. JAMA 1980 ; 244 : 1472-1473 [11] Casato M, Agnello V, Pucillo LP, Knight GB, Leoni M, Del Vecchio S et al. Predictors of long-term response to highdose interferon therapy in type II cryoglobulinemia associated with hepatitis C virus infection. Blood 1997 ; 90 : 3865-3873 [12] Cheng J, Anderson H, Markowitz G, Appel G, Pogue V, DAgati V. Hepatitis C virus-associated glomerular disease in patients with human immunodeciency virus co-infection. J Am Soc Nephrol 1999 ; 10 : 1566-1574 [13] Cordonnier D, Martin H, Groslambert P, Micouin C, Chenais F, Stoebner P. Mixed IgG-IgM cryoglobulinemia with glomerulonephritis. Immunochemical, uorescent and ultrastructural study of kidney and in vitro cryoprecipitate. Am J Med 1975 ; 59 : 867-872 [14] Cordonnier DJ, Maurizi J, Vialtel P, Dechelette E, Corticelli P, Mouneimne A et al. Cryoglobulinmies mixtes avec angites ncrosantes. propos de deux observations. Rev Med Interne 1989 ; 10 : 207-215 [15] Cordonnier DJ, Renversez JC, Vialtel P, Dechelette E. The kidney in mixed cryoglobulinemias. Springer Semin Immunopathol 1987 ; 9 : 395-415 [16] DAmico G, Colasanti G, Ferrario F, Sinico RA. Renal involvement in essential mixed cryoglobulinemia. Kidney Int 1989 ; 35 : 1004-1014 [17] Damico G, Colosanti G, Ferrario F, Sinico AR, Bucci A, Fornasieri A. Latteinte rnale dans la cryoglobulinmie mixte essentielle : un type particulier de nphropathie mdiation immunologique. In : Crosnier J, Funk-Brentano JL, Bach JF d. Actualits nphrologiques, Hpital Necker. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1987 ; 201-219 [18] DAmico G, Fornasieri A. Cryoglobulinemic glomerulonephritis: a membranoproliferative glomerulonephritis induced by hepatitis C virus. Am J Kidney Dis 1995 ; 25 : 361-369 [19] De Vecchi A, Montagnino G, Pozzi C, Tarantino A, Locatelli F, Ponticelli C. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in essential mixed cryoglobulinemia nephropathy. Clin Nephrol 1983 ; 19 : 221-227 [20] De Vita S, Sacco C, Sansonno D, Gloghini A, Dammacco F, Crovatto M et al. Characterization of overt B-cell lymphomas in patients with hepatitis C virus infection. Blood 1997 ; 90 : 776-782 [21] Donad A, Crucitti A, Donadon V, Chemello L, Alberti A. Interferon alpha and ribavirin combination therapy in patients with chronic hepatitis C and mixed cryoglobulinemia. Blood 1998 ; 92 : 2983-2984 [22] Evans TW, Nicholls AJ, Shortland JR, Ward AM, Brown CB. Acute renal failure in essential mixed cryoglobulinemia: precipitation and reversal by plasma exchange. Clin Nephrol 1984 ; 21 : 287-293 [23] Feiner H, Gallo G. Ultrastructure in glomerulonephritis associated with cryoglobulinemia. A report of six cases and review of the literature. Am J Pathol 1977 ; 88 : 145-162 [24] Ferri C, Caracciolo F, Zignego AL, La Civita L, Monti M, Longombardo G et al. Hepatitis C virus infection in patients with non-Hodgkins lymphoma. Br J Haematol 1994 ; 88 : 392-394 [25] Ferri C, Marzo E, Longombardo G, Lombardini F, La Civita L, Vanacore R et al. Interferon-alpha in mixed cryoglobulinemia patients: a randomized, crossover-controlled trial. Blood 1993 ; 81 : 1132-1136 [26] Fornasieri A, Armelloni S, Bernasconi P, Li M, De Septis CP, Sinico RA et al. High binding of immunoglobulin M kappa rheumatoid factor from type II cryoglobulins to cellular bronectin: a mechanism for induction of in situ immune complex glomerulonephritis? Am J Kidney Dis 1996 ; 27 : 476-483 [27] Fornasieri A, DAmico G. Type II mixed cryoglobulinaemia, hepatitis C virus infection, and glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1996 ; 11 (suppl 4) : 25-30 [28] Fornasieri A, Li M, Armelloni S, De Septis CP, Schiaffino E, Sinico RA et al. Glomerulonephritis induced by human IgMK-IgG cryoglobulins in mice. Lab Invest 1993 ; 69 : 531-540 [29] Fornasieri A, Tazzari S, Li M, Armelloni S, Tarelli LT, Sessa A et al. Electron microscopy study of genesis and dynamics of immunodeposition in IgMk-IgG cryoglobulin-induced glomerulonephritis in mice. Am J Kidney Dis 1998 ; 31 : 435-442 [30] Frankel AH, Singer DRJ, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Pusey CD. Type II essential mixed cryoglobulinemia: presentation, treatment and outcome in 13 patients. Q J Med 1992 ; 82 : 101-124 [31] Franzin F, Efremov DG, Pozzato G, Tulissi P, Batista F, Burrone OR. Clonal B-cell expansions in peripheral blood of HCV-infected patients. Br J Haematol 1995 ; 90 : 548-552 [32] Galli M, Careddu F, DArmino A, Monti G, Messina K, Invernizzi F. Hepatitis B virus and essential mixed cryoglobulinaemia [letter]. Lancet 1980 ; 1 : 1093 [33] Geltner D. Therapeutic approaches in mixed cryoglobulinemia. Springer Semin Immunopathol 1988 ; 10 : 103-113 [34] Gesualdo L, Grandaliano G, Ranieri E, Monno R, Montinaro V, Manno C et al. Monocyte recruitment in cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis: a pathogenetic role for monocyte chemotactic peptide-1. Kidney Int 1997 ; 51 : 155-163 [35] Gorevic PD, Frangione B. Mixed cryoglobulinemia crossreactive idiotypes: implications for the relationship of MC to rheumatic and lymphoproliferative diseases. Semin Hematol 1991 ; 28 : 79-94 [36] Gorevic PD, Kassab HJ, Levo Y, Kohn R, Meltzer M, Prose P et al. Mixed cryoglobulinemia: clinical aspects and longterm follow-up of 40 patients. Am J Med 1980 ; 69 : 287-308 [37] Grcevska L, Polenakovik M, Polenakovik B. Renal involvement in essential monoclonal (type 1) IgG cryoglobulinemia [letter]. Clin Nephrol 1998 ; 50 : 200-202 [38] Grey HM, Kohler PF, Terry WD, Franklin EC. Human monoclonal gamma G-cryoglobulins with anti-gamma-globulin activity. J Clin Invest 1968 ; 47 : 1875-1884 [39] Gumber SC, Chopra S. Hepatitis C: a multifaceted disease. Review of extrahepatic manifestations [see comments]. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 615-620 [40] Herzenberg AM, Telford JJ, De Luca LG, Holden JK, Magil AB. Thrombotic microangiopathy associated with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis and hepatitis C. Am J Kidney Dis 1998 ; 31 : 521-526 [41] Ishimura E, Nishizawa Y, Shoji S, Okumura M, Nishitani H, Kim CW et al. Heat-insoluble cryoglobulin in a patient with essential type I cryoglobulinemia and massive cryoglobulin-occlusive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1995 ; 26 : 654-657 [42] Jacquot C, Nochy D, DAuzac C, Durandy A, Regnier A, Lemann M et al. Glomerulonephritis, B monoclonal small lymphocytic lymphoma and mixed cryoglobulinemia. Clin Nephrol 1987 ; 27 : 263-268 [43] Johnson RJ, Gretch DR, Couser WG, Alpers CE, Wilson J, Chung M et al. Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis. Effect of alpha-interferon therapy. Kidney Int 1994 ; 46 : 1700-1704 [44] Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, Hart J, Bacchi CE, Hartwell P et al. Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1993 ; 328 : 465-470 [45] Knox TA, Hillyer CD, Kaplan MM, Berkman EM. Mixed cryoglobulinemia responsive to interferon-alpha [letter]. Am J Med 1991 ; 91 : 554-555 [46] Lemoine R, Berney T, Shibata T, Fulpius T, Gyotoku Y, Shimada H et al. Induction of wire-loop lesions by murine monoclonal IgG3 cryoglobulins. Kidney Int 1992 ; 41 : 65-72 [47] Lenzi M, Frisoni M, Mantovani V, Ricci P, Muratori L, Francesconi R et al. Haplotype HLA-B8-DR3 confers susceptibility to hepatitis C virus- related mixed cryoglobulinemia. Blood 1998 ; 91 : 2062-2066 [48] Lerner AB, Watson CJ. Studies of cryoglobulins I. Unusual purpura associated with the presence of high concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum globulin). Am J Med Sci 1947 ; 214 : 410 [49] Levey JM, Bjornsson B, Banner B, Kuhns M, Malhotra R, Whitman N et al. Mixed cryoglobulinemia in chronic hepatitis C infection. A clinicopathologic analysis of 10 cases and review of recent literature. Medicine 1994 ; 73 : 53-67 [50] Levo Y, Gorevic PD, Kassab HJ, Zucker-Franklin ND, Franklin EC. Association between hepatitis B virus and essential mixed cryoglobulinemia. N Engl J Med 1977 ; 296 : 1501-1504 [51] Lewis LA, Van Ommen RA, Page IM. Association of coldprecipitability with beta-lipoprotein and cryoglobulin. Am J Med 1966 ; 40 : 785-793 [52] Lidove O, Cacoub P, Hausfater P, Wechsler B, Frances C, Leger JM et al. Cryoglobulinmie et hpatite C : aggravation de la multinvrite aprs interfron alpha (quatre cas). Rev Med Interne 1998 ; 19 (suppl 1) : 92S [53] Lockwood CM. Lymphoma, cryoglobulinemia and renal disease. Kidney Int 1979 ; 16 : 522-530 [54] Lospalluto J, Dorward B, Miller WJ, Ziff M. Cryoglobulinemia based on interaction between a gamma macroglobulin and 7 S gamma globulin. Am J Med 1962 ; 32 : 142-152 [55] Lunel F, Musset L, Cacoub P, Frangeul L, Cresta P, Perrin M et al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994 ; 106 : 1291-1300 [56] Meltzer M, Franklin EC. Cryoglobulinemia: a study of twenty-nine patients. I. IgG and IgM cryoglobulins and factors affecting cryoprecipitability. Am J Med 1966 ; 40 : 828-836 [57] Meltzer M, Franklin EC, Elias K, McCluskey RT, Cooper N. Cryoglobulinemia: a clinical and laboratory study. II. Cryoglobulins with rheumatoid factor activity. Am J Med 1966 ; 40 : 837-856 [58] Misiani R, Bellavita P, Baio P, Caldara R, Ferruzzi S, Rossi P et al. Successful treatment of HCV-associated cryoglobulinemic glomerulonephritis with a combination of interferon alpha and ribavirin. Nephrol Dial Transplant 1999 ; 14 : 1558-1560 [59] Misiani R, Bellavita P, Fenili D, Borelli G, Marchesi D, Massazza M et al. Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 573-577
[60] Misiani R, Bellavita P, Fenili D, Vicari O, Marchesi D, Sironi PL et al. Interferon alfa-2a therapy in cryoglobulinemia associated with hepatitis C virus. N Engl J Med 1994 ; 330 : 751-756 [61] Misiani R, Mantero G, Bellavita P, Mori L, Vicari O, Marchesi D et al. GB virus C infection in patients with type II mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1997 ; 127 : 891-894 [62] Montagnino G. Reappraisal of the clinical expression of mixed cryoglobulinemia. Springer Semin Immunopathol 1988 ; 10 : 1-19 [63] Monti G, Galli M, Invernizzi F, Pioltelli P, Saccardo F, Monteverde A et al. Cryoglobulinemias: a multicenter study of the early clinical and laboratory manifestations of primary and secondary disease. Q J Med 1995 ; 88 : 115-126 [64] Monti G, Saccardo F, Pioltelli P, Rinaldi G. The natural history of cryoglobulinemia: symptoms at onset and during follow-up. A report by the italian group for the study of cryoglobulinemias (GISC). Clin Exp Rheumatol 1995 ; 13 (suppl) : S129-S133 [65] Moses PL, Krawitt EL, Aziz W, Corwin HL. Renal failure associated with hepatitis C virus infection. Improvement in renal function after treatment with interferon-alpha. Dig Dis Sci 1997 ; 42 : 443-446 [66] Mougenot B, Ronco P. La biopsie rnale dans les dysprotinmies et les cryoglobulinmies. In : Droz D, Lantz B d. La biopsie rnale. Paris : INSERM, 1996 [67] Ogihara T, Saruta T, Saito I, Abe S, Ozawa Y, Kato E et al. Finger print deposits of the kidney in pure monoclonal IgG kappa cryoglobulinemia. Clin Nephrol 1979 ; 12 : 186-190 [68] Pais B, Panades MJ, Ramos J, Montoliu J. Glomerular involvement in type I monoclonal cryoglobulinaemia. Nephrol Dial Transplant 1995 ; 10 : 130-132 [69] Pascual M, Perrin L, Giostra E, Schifferli JA. Hepatitis C virus in patients with cryoglobulinemia type II [letter]. J Infect Dis 1990 ; 162 : 569-570 [70] Pham HP, Feray C, Samuel D, Gigou M, Azoulay D, Paradis V et al. Effects of ribavirin on hepatitis C-associated nephrotic syndrome in four liver transplant recipients. Kidney Int 1998 ; 54 : 1311-1319
Cryoglobulinmies
[71] Ponticelli C, Imbasciati E, Tarantino A, Pietrogrande M. Acute anuric glomerulonephritis in monoclonal cryoglobulinaemia. Br Med J 1977 ; 1 : 948 [72] Pozzato G, Mazzaro C, Crovatto M, Modolo ML, Ceselli S, Mazzi G et al. Low-grade malignant lymphoma, hepatitis C virus infection, and mixed cryoglobulinemia. Blood 1994 ; 84 : 3047-3053 [73] Rocatello D, Isidoro C, Mazzuco G, Mesiti A, Quattrocchio G, Amore A et al. Role of monocytes in cryoglobulinemiaassociated nephritis. Kidney Int 1993 ; 43 : 1150-1155 [74] Rocatello D, Morsica G, Picciotto G, Cesano G, Ropollo R, Bernardi MT et al. Impaired heptosplenic elimination of circulating cryoglobulins in patients with essential mixed cryoglobulinemia and hepatitis C (HCV) infection. Clin Exp Immunol 1997 ; 110 : 9-14 [75] Sarac E, Bastacky S, Johnson JP. Response to high-dose interferon-alpha after failure of standard therapy in MPGN associated with hepatitis C virus infection. Am J Kidney Dis 1997 ; 30 : 113-115 [76] Schifferli JA, French LE, Tissot JD. Hepatitis C virus infection, cryoglobulinemia, and glomerulonephritis. Adv Nephrol 1995 ; 24 : 107-128 [77] Schwartz MM. The dysproteinemias and amyloidosis. In : Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM eds. Heptinstalls pathology of the kidney. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1998 : 1321-1369 [78] Stagg MP, Lauber J, Michalski JP. Mixed essential cryoglobulinemia and adult respiratory distress syndrome: a case report. Am J Med 1989 ; 87 : 445-448 [79] Szymanski IO, Pullman JM, Underwood JM. Electron microscopic and immunochemical studies in a patient with hepatitis C virus infection and mixed cryoglobulinemia type II. Am J Clin Pathol 1994 ; 102 : 278-283 [80] Tarentino A, Campise M, Ban G, Confalonieri R, Bucci A, Montoli A et al. Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int 1995 ; 47 : 618-623
18-053-D-10 13-014-G-50
[81] Tavoni A, Mosca M, Ferri C, Moriconi L, La Civita L, Lombardini F et al. Guidelines for the management of essential mixed cryoglobulinemia. Clin Exp Rheumatol 1995 ; 13 (suppl) : S191-S195 [82] Tomiyoshi Y, Sakemi T, Yoshikawa Y, Shimokama T, Watanabe T. Fibrillar crystal structure in essential monoclonal IgM kappa cryoglobulinemia. Clin Nephrol 1998 ; 49 : 325-327 [83] Verroust P, Mery JP, Morel-Maroger L, Clauvel JP, Richet G, Bouteiller AM et al. Glomerular lesions in monoclonal gammopathies and mixed essential cryoglobulinemias IgGIgM. Adv Nephrol 1971 ; 1 : 161-194 [84] Weber M, Kohler H, Fries J, Thoenes W, Meyer Zum Buschenfelde KH. Rapidly progressive glomerulonephritis in IgA/IgG cryoglobulinemia. Nephron 1985 ; 41 : 258-261 [85] Wintrobe MM, Buell MV. Hyperproteinemia associated with multiple myeloma. Bull Johns Hopkins Hosp 1933 ; 52 : 156 [86] Wong VS, Egner W, Elsey T, Brown D, Alexander JM. Incidence, character and clinical relevance of mixed cryoglobulinaemia in patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Exp Immunol 1996 ; 104 : 25-31 [87] Zackrison LH, Katz P. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with essential mixed cryoglobulinemia. Arthritis Rheum 1993 ; 36 : 1627-1630 [88] Zignego AL, Ferri C, Giannini C, La Civita L, Careccia G, Longombardo G et al. Hepatitis C virus infection in mixed cryoglobulinemia and B-cell non-Hodgkins lymphoma: evidence for a pathogenetic role. Arch Virol 1997 ; 142 : 545-555 [89] Zignego AL, Ferri C, Giannini C, Monti M, La Civita L, Careccia G et al. Hepatitis C virus genotype analysis in patients with type II mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1996 ; 124 : 31-34
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-017-A-10
13-017-A-10
Dficits immunitaires primitifs

E Haddad P Quartier A Fischer
R s u m . Des progrs majeurs sont intervenus rcemment dans la comprhension des bases gntiques et molculaires dun grand nombre de dcits immunitaires primitifs. Ceux-ci contribuent mieux dnir la nosologie de ces maladies, en facilitant le diagnostic et le conseil gntique. Les connaissances actuelles concernant les dcits immunitaires primitifs T et B sont ici discutes. De par la place centrale quoccupent les lymphocytes T dans le systme immunitaire, les dcits de limmunit cellulaire saccompagnent en gnral dun dysfonctionnement combin de lensemble des effecteurs de la rponse immune. Quatre grands types de manifestations cliniques se rencontrent ainsi dans les dcits de limmunit cellulaire : les infections, particulirement micro-organismes dveloppement intracellulaire, lallergie, lautoimmunit et une susceptibilit accrue certaines pathologies malignes. Ces dcits sont rpartis en trois grands types de syndromes : les dcits immunitaires combins svres (DICS) caractriss par un dfaut profond de la diffrenciation T et responsables dun dcs prcoce en labsence de greffe de moelle osseuse ; les dcits de limmunit cellulaire avec lymphocytes T prsents, caractriss par des lymphocytes T en nombre rduit et/ou peu fonctionnels, dont lexpression clinique est variable mais dont lvolution est le plus souvent mortelle en quelques annes en labsence de greffe de moelle osseuse ; enn, les dcits immunitaires complexes dont les deux principaux sont le syndrome de Wiskott-Aldrich et lataxie-tlangiectasie. Les dcits de limmunit humorale sont dus un dfaut de diffrenciation et/ou dactivation des lymphocytes B responsable dune production dfectueuse des diffrents types dimmunoglobulines (Ig). Les infections bactriennes rptition, notamment de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL), et bronchopulmonaires, sont la complication la plus frquente mais certaines infections virales sont galement rencontres. Outre les complications infectieuses, ces dcits immunitaires sont galement associs des pathologies auto-immunes. La prise en charge thrapeutique repose essentiellement sur le traitement substitutif par Ig polyvalentes et sur une antibiothrapie adapte. Pour tous ces dcits, le facteur pronostique essentiel est lge des patients au moment du diagnostic. Il est ainsi essentiel de savoir suspecter et reconnatre un dcit immunitaire primitif an dadresser le patient dans un centre spcialis pour permettre une prise en charge diagnostique et thrapeutique prcoce et adapte.
Introduction
Les dcits immunitaires hrditaires reprsentent un ensemble htrogne de maladies qui perturbent tel ou tel aspect du fonctionnement du systme immunitaire. Leur nombre est actuellement estim 80 [7]. La plupart de ces dcits ont une incidence rare, mais ensemble, leur incidence est estime un cas pour 5 000 naissances. Ces dcits sont classiquement scinds en plusieurs groupes comprenant : les dcits de limmunit cellulaire, les dcits de limmunit humorale, les dcits en complment et les dcits touchant les cellules du systme phagocytaire. Dans cette revue, nous ne considrerons que les dcits primitifs de limmunit cellulaire et de limmunit humorale.
Dcits primitifs de limmunit cellulaire

Physiopathologie et donnes gnrales
Ces dcits sont dus une atteinte hrditaire dun des composants du systme immunitaire intervenant dans la diffrenciation et/ou la fonction des lymphocytes T (les lymphocytes T et leurs prcurseurs, lenvironnement thymique et les cellules prsentatrices dantigne). tant donn la place centrale quoccupent les lymphocytes T dans la rponse immune, ces dcits entranent un dysfonctionnement non seulement des lymphocytes T, mais galement des autres effecteurs de la rponse immune qui sont activs par les lymphocytes T, tels que les lymphocytes B et les cellules phagocytaires. Les dcits profonds de limmunit cellulaire se prsentent ainsi comme des dcits combins induisant des manifestations cliniques ds les premiers mois de vie alors que les dcits modrs peuvent se manifester plus tard jusqu lge adulte. Les dcits de limmunit cellulaire sont responsables de quatre grands types de manifestations cliniques : les infections, lallergie, lauto-immunit et une susceptibilit particulire diffrents types de cancer. Les infections sont de loin les complications les plus frquentes et le plus souvent rvlatrices. Dune manire gnrale, les lymphocytes T jouent un rle essentiel dans la dfense contre les micro-organismes dveloppement intracellulaire en exerant trois fonctions : la cytotoxicit HLA (human leukocyte antigen)-restreinte, la production de lymphokines et lactivit
Elsevier, Paris
Elie Haddad : Attach. Pierre Quartier : Chef de clinique-assistant. Alain Fischer : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service dimmunologie et dhmatologie pdiatriques, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Haddad E , Quartier P et Fischer A. Dcits immunitaires primitifs. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-017-A10, 1999, 15 p.
13-017-A-10
Tableau I. Principales explorations de limmunit cellulaire.
- Numration formule sanguine : recherche dune lymphopnie
DFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS

Tableau III. Dcits immunitaires combins svres (DICS).
Maladie
Dysgnsie rticulaire Absence de lymphocytes T et B Absence de lymphocytes T et B DICS avec lymphocytes B prsents DICS avec lymphocytes B prsents DICS avec lymphocytes B prsents Dcit en ADA Dcit T
Hmatologie
Mode de transmission
AR AR AR
Ligne(s) affecte(s)
T, B, NK, mylode T, B T, B
Gne
? Rag-1, Rag-2 ? Recombinaison V(D)J IL2R (c) JAK 3 IL7R ADA ?
- tude des sous-populations lymphocytaires : lymphocytes B (CD19), lymphocytes T (CD3, CD4, CD8), cellules natural killer (CD16, CD56) - tude fonctionnelle des lymphocytes T : tests de transformation lymphoblastique (TTL) vis--vis des mitognes (phytohmagglutinine, concanavaline A...) et des antignes (tuberculine, toxine ttanique, candidine...) - Tests cutans dintradermoraction aux antignes et/ou aux mitognes - Radiographie du thorax : valuation de lombre thymique
lie lX AR AR AR AR
T, NK T, NK T T, B, NK T
Tableau II. Valeurs normales du nombre de lymphocytes en fonction de lge.

ge
Nombre absolu de lymphocytes par L (minimummaximum)
1 mois
2 50018 000
6 mois
4 00013 500
1-2 ans
4 0009 000
3-4 ans
1 0004 400
5-13 ans
1 0002 800
Adulte
1 300-3 000
AR : autosomique rcessif ; ADA : adnosine dsaminase ; NK : natural killer.
auxiliaire dite helper. La cytotoxicit HLA-restreinte sexerce vis--vis des cellules infectes par des micro-organismes, surtout des virus, et est ncessaire notamment au contrle de la latence des virus du groupe Herps. Les lymphokines produites par les lymphocytes T, telles que linterfron , le TNF(tumor necrosis factor ) et le GM-CSF (granulocyte-monocyte colony stimulating factor) activent les macrophages et leur permettent de tuer les micro-organismes parasites obligatoires ou facultatifs des macrophages : des bactries (mycobactries, Listeria, lgionelle, salmonelle...), des parasites (Pneumocystis carinii, toxoplasme), des champignons et des virus. De plus, par le biais dune interaction CD40-CD40 ligand, les lymphocytes T activent le macrophage en induisant une scrtion dinterleukine (IL) 12 ncessaire la destruction par ce dernier des cryptosporidies et du Pneumocystis. Lactivit auxiliaire est quant elle ncessaire la production danticorps par les lymphocytes B (cf infra). Les IgG facilitent, dans lensemble des compartiments extracellulaires, la phagocytose des micro-organismes dveloppement extracellulaire (bactries pyognes, champignons, virus dans leur phase de diffusion extracellulaire). Les IgM ont la mme action, limite au secteur vasculaire. Les IgA ont un rle essentiellement au niveau des muqueuses en neutralisant les toxines, les bactries et les virus avant leur contact avec les pithliums. Les dcits de limmunit cellulaire sont galement frquemment responsables dun retard staturopondral, soit directement par le biais des infections rptes, soit indirectement par le biais de diarrhe chronique et de malabsorption provoques par ces infections. Le diagnostic et la caractrisation dun dcit de limmunit cellulaire reposent sur des explorations biologiques (tableau I). Une bonne interprtation de la numration formule sanguine est essentielle dans ce cadre puisque la majorit de ces dcits saccompagne dune lymphopnie. ce titre, les valeurs normales du nombre de lymphocytes en fonction de lge sont rapportes dans le tableau II. Outre ces explorations spciques de ltude de limmunit cellulaire, il est indispensable dapprcier le retentissement de ce dcit sur la fonction humorale (cf infra). De plus, dautres tudes plus spciques comme la caractrisation dun dcit molculaire (recherche de mutations des gnes suspects), la recherche danomalies cytogntiques (ralisation dun caryotype lymphocytaire la recherche de cassures chromosomiques ou de translocations) ou une tude fonctionnelle approfondie des lymphocytes T peuvent tre ncessaires en fonction du contexte clinique et/ou biologique.
Les dcits de limmunit cellulaire sont multiples et peuvent tre classs en trois groupes en fonction de leur svrit et de leur association dautres signes cliniques : les DICS, les dcits immunitaires avec lymphocytes T prsents, les dcits immunitaires complexes.
Dcits immunitaires combins svres

Il sagit dun groupe de maladies caractrises par un dfaut profond de la diffrenciation des lymphocytes T, associ ou non un dfaut de diffrenciation dautres lignes, qui entranent un dcs prcoce dans tous les cas en labsence de greffe de moelle osseuse. Lincidence estime est de 1/50 000 1/100 000 naissances [7, 49, 116, 134]. En fonction de leur mode de transmission et du blocage ventuel de la diffrenciation dautres lignes (B, natural killer [NK]), les DICS se rpartissent classiquement en plusieurs types (tableau III) : la dysgnsie rticulaire avec absence de diffrenciation des lignes lymphodes, mylodes et rythroblastiques ; lalymphocytose avec absence de lymphocytes T et B ; le DICS avec lymphocytes B prsents, li lX ou autosomique rcessif ; le dcit en adnosine dsaminase (ADA) [7].
Manifestations cliniques Infections

La prsentation clinique est relativement homogne et se caractrise par la survenue prcoce dinfections principalement respiratoires et/ou digestives. Une tude rtrospective sur 117 patients atteints de DICS suivis dans lunit dimmunologie et dhmatologie pdiatriques de lhpital Necker-Enfants Malades a montr que les manifestations infectieuses rvlatrices de la maladie taient principalement les candidoses orales rcidivantes, une diarrhe chronique avec retard staturopondral et une pneumopathie interstitielle [134] (tableau IV). La persistance et la rptition de ces diffrentes infections sont rapidement responsables de malnutrition. Les microorganismes responsables (g 1) et la frquence des infections ne sont pas diffrents dun type de DICS lautre. Parmi les 28 patients vaccins par le BCG (bacille de Calmette-Gurin), dix ont prsent une infection qui tait localise pour deux dentre eux et dissmine au foie, la rate et aux poumons
Tableau IV. Signes cliniques des patients atteints de dcit immunitaire combin svre au moment du diagnostic (daprs Stphan et al [134]).
Dcit en ADA n = 16
ge au diagnostic* Retard pondral** Diarrhe chronique (%) Candidose (%) Fivre (%) Septicmie (%) Infection pulmonaire (%) Mningite (%) Infection des VAS (%) Infection respiratoire (%) 88 (22-241) 1,5 68 18 6 0 93 6 32 31
Dcit T-B+ n = 51
167 (0-812) 3,5 57 40 28 4 53 6 14 24
Dcit T-B- n = 36
141 (1-429) 3 64 48 35 6 58 3 12 28
Syndrome dOmmen n = 13
118 (0-345) 1,8 66 16 16 16 41 0 0 23
Total n = 116
142 (0-812) 2,8 61 34 25 5,4 58 4,4 14,2 26
* Valeurs moyennes en jours, extrmes entre parenthses ; ** ge en mois partir duquel la croissance tait infrieure -2DS ; ADA : adnosine dsaminase ; VAS : voies ariennes suprieures.
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Hmatologie
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C. albicans Pseudomonas
Non documentes Bacilles GramPneumocystose Streptocoques 18 19 19 15 17 10 10 4 5 4 5 3 0 10 20
33 21
diffrenciation des cellules pithliales et de corpuscules de Hassall. Ceci ne rete pas une anomalie primitive des composants pithliaux du thymus puisque, aprs greffe de moelle osseuse, ils deviennent fonctionnels. Cette donne dmontre par ailleurs que lafflux de cellules du systme hmatopotique prcurseurs de la ligne lymphode est ncessaire la diffrenciation de lpithlium thymique.
E. coli St. Coag. Neg

BCG S. aureus Rotavirus
Diagnostic
Dans la plupart des cas, le diagnostic de DICS est voqu devant les signes infectieux dcrits ci-dessus. Il peut ltre galement devant la notion dantcdents familiaux de dcs en bas ge en contexte infectieux, qui permettent de plus de suspecter le mode de transmission ventuel. La conrmation du diagnostic repose alors sur lexamen clinique mais surtout sur des tests biologiques simples. Labsence de ganglion palpable, notamment dans les plis inguinaux, labsence damygdale, labsence dombre thymique la radiographie du thorax et une lymphopnie sont en effet particulirement vocatrices. La lymphopnie a une grande valeur diagnostique puisque, chez le nourrisson, le taux normal de lymphocytes est de 6 000 3 000/mm3. Dans une srie rcente, parmi 59 patients atteints de DICS, seulement six patients avaient un nombre normal ou augment de lymphocytes [60]. De plus, cette lymphopnie est en gnral profonde. Ainsi, une lymphopnie infrieure 1 000/mm3 a t dtecte chez 57 patients parmi 104 atteints de DICS typiques [134] . De plus, 90 % des patients prsentaient un nombre de lymphocytes infrieur 2 500/mm3 [134]. Le dosage pondral des Ig par nphlomtrie montre en gnral une absence dIgM et dIgA. Le taux dIgG est, en revanche, normal en rgle gnrale puisque celles-ci sont dorigine maternelle. Ltude du phnotype lymphocytaire est essentielle puisquelle permet de conrmer la dpltion profonde en lymphocytes T et de prciser le nombre de lymphocytes B et de cellules NK. Les tests de prolifration lymphocytaire en prsence de mitogne et dantigne permettent de conrmer la nonfonctionnalit de ces lymphocytes. Les diagnostics diffrentiels tels que linfection congnitale par le virus de limmunodcience humaine (HIV) avec dcit immunitaire prcoce, le syndrome de Di George et les rares cas de lymphopnie transitoire lie une infection maternoftale tardive par le virus de la rubole sont facilement carts.
Aspergillus
CMV EBV
30
40
1 Frquence des micro-organismes responsables dinfections chez 117 patients atteints de dcit immunitaire combin svre (daprs Stphan et al [134]). EBV : virus dEpstein-Barr ; CMV : cytomgalovirus ; BCG : bacille de Calmette-Gurin ; E. coli : Escherichia coli ; St coag neg : staphylocoque coagulase ngative ; S. aureus : Staphylococcus aureus ; C. albicans : Candida albicans.
pour les huit autres. Cette infection fut fatale pour trois patients. Parmi les six patients ayant reu une vaccination orale par le virus de la poliomylite attnu, le virus tait dtect dans les selles de trois dentre eux mais aucun na dvelopp de poliomylite. Il est ainsi vident que les vaccins vivants sont formellement contre-indiqus chez les patients suspects dtre atteints dun DICS.
Maladie du greffon contre lhte

Les manifestations cliniques non lies des infections consistent principalement en une raction du greffon contre lhte (RGCH) lie lincapacit de ces patients rejeter des cellules allogniques. Les deux sources possibles de cellules allogniques pouvant tre responsables dune telle raction sont les lymphocytes maternels et les transfusions de cellules sanguines. La prsence de lymphocytes maternels dans le sang circulant se dtecte par typage HLA des lymphocytes T [107] ou par dautres marqueurs polymorphes. Ces techniques permettent den dtecter chez environ 50 % des patients. Leur nombre varie de dix plusieurs milliers par mL et leur phnotype est en rgle gnrale normal, hormis un certain degr dactivation atteste par lexpression de la molcule DR ou du rcepteur de lIL2 leur surface. La prsence de lymphocytes maternels demeure asymptomatique dans la majorit des cas mais entrane dans 30 40 % des cas des symptmes modrs consistant en un rythme, provoqu par une inltration de lpiderme cutan par ces lymphocytes, une hyperosinophilie et une lvation modre des enzymes hpatiques rvlatrice dun inltrat cellulaire T priportal [134]. La prsence de ces lymphocytes maternels peut en revanche retarder le diagnostic en masquant la lymphopnie et il ne faut pas hsiter, devant un tableau clinique vocateur de DICS, les rechercher par typage HLA ou par dautres marqueurs polymorphes. De plus, ces lymphocytes maternels peuvent tre un obstacle la prise de greffe aprs greffe de moelle dplte en lymphocytes T si le donneur nest pas la mre et si le patient na pas reu au pralable un conditionnement par chimiothrapie comprenant des immunosuppresseurs et des drogues myloablatives [51, 98]. En cas de greffe de moelle osseuse en situation HLA identique, on peut assister une augmentation importante du nombre de lymphocytes T provenant du donneur, cytotoxiques vis--vis de ces cellules maternelles 10 12 jours aprs la greffe. Cette raction entrane la disparition rapide des lymphocytes T maternels. Elle peut tre responsable de symptmes mimant une RCGH [80]. loppos, la transfusion de lymphocytes allogniques lors de transfusion de culots globulaires, de plaquettes ou de plasma entrane habituellement une RCGH extrmement svre et en gnral fatale marque par une rythodermie ncrosante diffuse, une mucite digestive et une destruction de lpithlium biliaire parfois associes une ncrose mdullaire. Ces symptmes apparaissent en gnral 2 4 semaines aprs la transfusion et rsistent aux agents immunosuppresseurs les plus puissants. La prvention de cette complication implique lirradiation systmatique de tout produit sanguin labile transfus un enfant suspect de DICS.
Particularits des diffrents types de dcits immunitaires combins svres DICS avec absence de lymphocytes T et B (alymphocytose)
Un cinquime des patients atteints de DICS prsentent ce phnotype, qui se caractrise en outre par la prsence de cellules NK fonctionnelles [134]. Ce type de DICS est de transmission autosomique rcessive. Ces caractristiques sont trs proches de celles observes chez la souris SCID (severe combined immunodeciency) [19] . Dans ce modle murin, il existe un dfaut de rarrangement des gnes des rcepteurs T pour lantigne (TCR) et des Ig caractris par une anomalie de jonction des rgions codantes [19]. De plus, les cellules de la souris SCID ne rparent pas correctement les cassures doublebrin de lacide dsoxyribonuclique (ADN) induites par exemple par les radiations ionisantes [28]. Rcemment, il a t montr quil tait possible de complmenter ce dcit par un fragment de chromosome 8 humain [73]. Le gne responsable a t identi. Il code la protine kinase ADN-dpendante (DNA PK) [72]. Cette kinase se xe sur les brins dADN casss aprs liaison du complexe protique Ku [45] lors du processus de rarrangement V(D)J comme aprs cassure de lADN double-brin provoque par les radiations ionisantes. La DNA PK est susceptible de phosphoryler un grand nombre de substrats, dont les protines Rag et p53. Chez les patients prsentant une alymphocytose, une recombinaison V(D)J anormale a galement t mise en vidence [127]. De plus, les cellules de certains patients sont excessivement sensibles aux radiations ionisantes. Il apparat ainsi que les patients prsentant une alymphocytose peuvent tre spars en deux groupes en fonction de lexistence ou non de cette radiosensibilit excessive de leurs cellules. Chez les patients dont les cellules ne sont pas anormalement radiosensibles, il a t trouv rcemment des mutations de Rag 1 ou Rag 2 [126], protines ncessaires linitiation du rarrangement V(D)J. En revanche, chez les patients dont les cellules sont anormalement radiosensibles et qui ont donc un phnotype trs proche de la souris SCID, le mcanisme molculaire prcis na pu tre encore identi puisque, contrairement la souris, lactivit DNA PK est normale [95, 96].
Autres signes
lexamen clinique, outre les signes relatifs la dnutrition et aux diffrentes infections, il est habituel de constater labsence de ganglions priphriques, notamment inguinaux. En gnral, il nexiste pas de splnomgalie ni dhpatomgalie. Leur prsence ne remet pas en cause le diagnostic mais doit faire rechercher une infection, notamment par le BCG.
DICS avec lymphocytes B prsents

Ce DICS se caractrise par la prsence de lymphocytes B en gnral non fonctionnels et par labsence ou non de cellules NK [134]. Dun point de vue diagnostique, ces DICS peuvent parfois se prsenter avec un nombre de lymphocytes modrment diminu, voire normal. Le phnotypage lymphocytaire permet en fait rapidement de poser le diagnostic, en montrant exclusivement des lymphocytes de phnotype B. Il existe trois maladies gntiques distinctes responsables de ce phnotype.
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Histologie
Dun point de vue histopathologique, les DICS se caractrisent par une hypoplasie profonde des organes lymphodes. Le thymus est galement anormal avec une absence de compartiment lymphode et une absence de
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Hmatologie
La plus frquente, lie au chromosome X, est due un dcit en chane du [97] rcepteur de lIL2 (IL2R) et reprsente elle seule 50 % de lensemble [7, 134]. Une grande varit de mutations a t dcrite sans que lon des DICS puisse corrler celles-ci avec la svrit du phnotype. Le seul dfaut du rcepteur de lIL2 ne peut expliquer labsence de diffrenciation des lymphocytes T et des cellules NK puisque chez la souris IL2(-), comme chez les patients dont les lymphocytes T sont slectivement incapables de produire de lIL2, les diffrenciations des cellules T et NK sont normales [29, 43, 124]. De fait, cette chane participe galement la structure des rcepteurs de lIL4, lIL7, lIL9 et lIL15. Il est probable que parmi ces cytokines, lIL7 soit la plus importante puisquelle semble jouer un rle important dans la prolifration de prcurseurs lymphodes T immatures [104, 147]. La seconde maladie gntique responsable de ce phnotype est de transmission autosomique rcessive et est due une anomalie du gne codant la protine Jak3 [85, 118] qui intervient dans la transduction des signaux dactivation aprs liaison de ces diffrentes cytokines IL2R. La troisime maladie se caractrise par une absence exclusive de lymphocytes T. Elle est provoque par des mutations du gne codant la chane du rcepteur de lIL7 [108].
Dcit en ADA
Ce dcit est responsable de 20 % des DICS. Ce dfaut enzymatique provoque une inhibition de la synthse dADN dans les prcurseurs lymphodes par accumulation dacide doxyadnosine triphosphate (dATP) [66]. Dans la plupart des cas (85 %), le dcit en ADA est responsable dun DICS typique avec une lymphopnie profonde en lymphocytes T, B et NK. Les manifestations cliniques surviennent en gnral plus prcocement que dans les autres formes de DICS [134]. De plus, 50 % des patients prsentent des anomalies osseues et cartilagineuses des jonctions chondrosternales et du bassin avec une dysplasie modre. Certains patients prsentent de plus des signes neurologiques avec parfois ccit et dystonie [94]. Le diagnostic du dcit en ADA seffectue par mesure de lactivit ADA dans les rythrocytes et dans les lymphocytes. Parfois, le phnotype est moins svre et un dcit en ADA peut se rvler bien plus tard par une lymphopnie progressive, associe notamment des manifestations auto-immunes. Dans cette situation, le taux de dATP dans les rythrocytes est habituellement moins lev que dans les formes avec phnotype svre [120, 130].
Dysgnsie rticulaire
Il sagit dune forme extrmement rare de transmision probablement autosomique rcessive, dont le gne responsable na pas encore t authenti, et qui se caractrise par un blocage de la diffrenciation affectant non seulement les lignes lymphodes mais galement la ligne mylode. La lymphopnie est ainsi associe une neutropnie dorigine centrale souvent svre et, un moindre degr, une thrombopnie et une anmie centrales [39].
Autres DICS
De rares patients prsentent une lymphopnie T svre dexpression clinique prcoce sans que le phnotype ni les anomalies gntiques ne rentrent dans le cadre dune des formes de DICS sus-cite [7]. Par ailleurs, certains patients prsentent une absence de diffrenciation des lymphocytes T associe une atrsie multiple du tube digestif (gastrique et/ou intestinale) [93, 148]. Il est probable que la transmission de ce phnotype soit autosomique rcessive, bien que le(s) gne(s) ne soit(ent) pas encore authenti(s). On ne sait pas notamment sil sagit dun syndrome d une anomalie de gnes contigus ou sil existe un facteur impliqu dans la diffrenciation du tube digestif et de la ligne lymphode.
Prise en charge thrapeutique

La prise en charge des patients atteints de DICS est urgente, tant donn la menace vitale que reprsentent certaines infections. Elle ncessite le transfert en unit spcialise dimmunologie pdiatrique. Le traitement repose sur la greffe de moelle osseuse, qui est ce jour le seul moyen dviter une volution fatale dans tous les cas, dans les premiers mois de vie. Le pronostic de la greffe dpend essentiellement du type de donneur mais galement de ltat clinique nutritionnel et infectieux du patient avant la greffe. Ainsi, avant la greffe, il est impratif de prvenir les infections par des mthodes disolement avec, au minimum, port de gants et de masque et, au mieux, la mise du nourrisson dans un isolateur de type ux laminaire ou enceinte strile. Lenfant est galement mis systmatiquement sous cotrimoxazole et reoit une substitution en Ig polyvalentes. La prvention des ractions graves de RGCH post-transfusionnelles impose lirradiation systmatique de tous les produits sanguins labiles. En cas dinfection, le traitement antibiotique est dans la mesure du possible adapt au(x) germe(s) identi(s) et se fait de principe par voie parentrale et forte dose. En labsence de germe identi, lantibiothrapie est probabiliste, large spectre,
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active sur les pyognes, les champignons et les germes opportunistes selon la localisation de linfection. En cas dantcdent de vaccination par le BCG, le patient est trait de faon systmatique par une association dantituberculeux. La prise en charge nutritionnelle conditionne galement le pronostic et justifie dans la majorit des cas la mise en route prcoce dune nutrition parentrale laide dun cathter central. Parfois ltat hmodynamique et/ou respiratoire de certains patients ncessite la prise en charge en unit des soins intensifs, devant la ncessit de raliser des gestes invasifs, comme lintubationventilation assiste, qui se justient par la possibilit relle de gurison de lenfant, si le cap critique peut tre pass, aprs la ralisation dune greffe de moelle osseuse. La greffe de moelle osseuse permet la gurison de 95 100 % des patients si elle est ralise en situation HLA identique avec un donneur de la fratrie [50]. Ce type de greffe seffectue sans conditionnement puisque le taux de prise avoisine 100 %. Ces patients ne font classiquement pas de RGCH. La reconstitution immunitaire T et B est rapide et seffectue ds le premier mois aprs la greffe. On peut concevoir que cette greffe, dans les situations instables, seffectue en urgence, ventuellement en unit de soins intensifs. Les rares dcs dans cette situation sont dus en fait aux complications des infections contractes avant la greffe. Malheureusement, seulement 20 % des patients peuvent bncier dun tel donneur. Dans les autres cas, la greffe est ralise partir dun des deux parents, en situation HLA non identique intrafamiliale [51]. Cette technique impose la dpltion du greffon en lymphocytes T, an de prvenir la RGCH qui serait fatale dans tous les cas. Ceci impose deffectuer un conditionnement pour permettre une prise du greffon. Le conditionnement prconis actuellement comprend lassociation de busulfan (8 mg/kg dose totale) et de cyclophosphamide (200 mg/kg dose totale). Dans la dernire tude europenne multicentrique [51], la survie est de 52 % 4 ans. Dans lanalyse multivarie, la prsence dune infection pulmonaire avant la greffe et labsence de mthode disolement du patient taient les deux seuls facteurs qui diminuaient signicativement la survie. Rcemment, une nouvelle tude en cours de publication ralise par Bertrand et al montre que la survie dpend du type de DICS puisque la survie sans maladie 5 ans est de 60 % (70 % depuis 1992) pour les DICS avec lymphocytes B prsents et nest que de 35 % (45 % depuis 1992) pour les patients atteints de DICS avec absence de lymphocytes T et B (p = 0,002). La prsence dune infection pulmonaire avant greffe demeure un facteur de risque pjoratif quel que soit le type de DICS. Malgr la dpltion lymphocytaire du greffon, une RGCH aigu est survenue chez 50 % des patients et une RGCH chronique chez 32 %. La prsence dune RGCH aigu de grade suprieur II est un facteur de mauvais pronostic comme la survenue de greffon contre lhte (GVH) chronique. Du fait de la dpltion du greffon, la reconstitution immunitaire est lente. Ainsi, dans une tude rtrospective [63], une fonction T normale napparat que 6 mois 1 an aprs la greffe mais survient chez plus de 90 % des patients en vie. La reconstitution B est encore plus lente (jusqu 2 ans ou plus) et souvent incomplte puisque 30 % des patients reoivent des perfusions rgulires dIg plus de 5 ans aprs la greffe. Ces deux dernires tudes dmontrent par ailleurs que pour les DICS avec lymphocytes B prsents, ni la survie, ni la qualit et la rapidit de la reconstitution immunitaire ne sont amliores en cas de conditionnement pralable, contrairement aux DICS avec alymphocytose. De plus, ce type de conditionnement namliore pas le dveloppement de lymphocytes B du donneur dans le cas des DICS avec lymphocytes B prsents (Haddad et al, soumis pour publication). Ainsi, au vu de ces dernires donnes, lattitude actuelle est de ne pas effectuer de conditionnement avant greffe de moelle osseuse en situation HLA non identique pour les enfants atteints de DICS avec lymphocytes B prsents. En labsence dun donneur HLA identique, une autre alternative consiste utiliser un donneur HLA compatible non apparent, partir de chiers nationaux ou internationaux de donneurs volontaires de moelle osseuse. La ralisation dune telle greffe ncessite un dlai allant de 1 6 mois. Ce dlai et les rsultats des greffes HLA non identiques intrafamiliales expliquent que cette procdure est actuellement peu employe dans le cadre des DICS. Une autre alternative thrapeutique consiste effectuer, aprs diagnostic antnatal, une greffe de moelle osseuse in utero [52, 151]. Cette dmarche permettrait, selon la thorie des auteurs, deffectuer une greffe en situation HLA non identique avant que ne se dveloppe compltement le systme immunitaire et la reconnaissance du soi du receveur in utero. Les rsultats initiaux encourageants nont cependant pas t conrms par la suite. Dans lensemble, la greffe de moelle osseuse permet de gurir la majorit des patients avec des rsultats globalement satisfaisants et surtout sans aucune squelle. Le facteur pronostique essentiel est la prcocit du diagnostic an dviter la survenue dinfections graves par une prise en charge adquate en milieu spcialis. Ces rsultats justient galement lutilisation de traitements agressifs allant jusqu la ranimation. Dans le cas particulier des patients atteints de DICS par dcit en ADA, il existe une alternative mdicamenteuse par lutilisation de polythylne glycol-ADA (PEG-ADA) [65] qui permet dans certains cas dviter une greffe de moelle osseuse sil nexiste pas de donneur HLA-identique intrafamilial.
Hmatologie
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Hormis ces traitements conventionnels par greffe de moelle osseuse ou PEGADA, les patients atteints de DICS pourront probablement bncier, dans un avenir relativement proche, dun traitement par thrapie gnique.
Dcits primitifs de limmunit cellulaire avec lymphocytes T prsents

Ce type de dcit immunitaire est responsable dinfections anormalement frquentes dans lenfance, associes parfois des manifestations autoimmunes. Les examens biologiques permettent de dtecter des lymphocytes T mais en nombre variable et peu fonctionnels. Cette prsentation se retrouve en fait dans de nombreux syndromes dont la plupart ne sont pas encore clairement authentis au plan molculaire (tableau V).
La survenue de cancers et particulirement de lymphomes est une cause frquente de dcs chez ces patients [48]. Il est intressant de constater, bien que ce ne soit pas clairement dmontr, que lincidence des cancers chez les patients atteints de dcit immunitaire T a tendance diminuer si les infections sont bien contrles [48].
Diagnostic
Le diagnostic doit tre suspect devant la survenue dinfections rptition associes des manifestations auto-immunes ou allergiques. Cependant, ce tableau clinique complet est rarement prsent, notamment dans les premires annes de vie, et le diagnostic de dcit de limmunit cellulaire doit tre recherch devant des infections anormalement rcidivantes notamment bronchopulmonaires et/ou digestives, en labsence de cause locorgionale vidente, ou simplement devant un retard de croissance sans cause vidente. De mme, la survenue dune pathologie auto-immune chez un jeune enfant, a fortiori si une tendance la rcidive ou la chronicit apparat, et/ou la survenue de manifestations allergiques svres et rptes justient la recherche dun dcit de limmunit cellulaire associ ou non un dcit de limmunit humorale. Enn, le diagnostic de dcit de limmunit cellulaire peut tre dcouvert lors du bilan systmatique dune hypogammaglobulinmie. Le diagnostic de dcit de limmunit cellulaire repose sur la constatation dune lymphopnie T, parfois modre, associe des anomalies fonctionnelles attestes in vitro par une diminution de la prolifration vis-vis des mitognes et/ou des antignes aprs immunisation (antignes vaccinaux) [16] et in vivo par une ngativit des intradermo-ractions. Ces patients prsentent classiquement une hypogammaglobulinmie modre et parfois dissocie, mais peuvent aussi paradoxalement prsenter une hypergammaglobulinmie, qui ne doit pas faire rejeter le diagnostic.
Les patients prsentant ce type de dcit ne dveloppent pas en gnral dinfections menaant le pronostic vital dans la premire anne de vie, contrairement aux patients atteints de DICS. En revanche, ils sont exposs de nombreuses complications dues directement ou indirectement au dysfonctionnement de leurs lymphocytes T et parfois de leurs lymphocytes B. Ces complications sont les infections, lauto-immunit, lallergie et une forte prdisposition aux cancers. Dans une analyse de 25 patients atteints de ce type de dcit immunitaire [16], tous les patients prsentaient des infections rcidivantes qui correspondaient la premire manifestation clinique pour 22 dentre eux. Les infections pulmonaires et bronchiques, responsables de dilatations des bronches (DDB), et les infections digestives, responsables de diarrhes svres et chroniques, sont les manifestations les plus frquentes. Le plus souvent, la rptition de ces infections est responsable dun retard staturopondral avec malnutrition, rendant souvent ncessaire la renutrition par voie parentrale. Environ deux tiers des patients dveloppent des infections virales, le plus souvent du groupe Herps, svres et rptes. Ces patients prsentent galement de faon frquente des infections Pox virus et papillomavirus humain (HPV) responsables de verrues et de condylomes. De mme, la survenue de candidoses cutanes ou muqueuses et les infections du systme nerveux central dorigine bactrienne ou virale sont frquentes. Les manifestations auto-immunes reprsentent une complication trs frquente de ce type de dcit immunitaire. Elles surviennent chez environ la moiti des patients, quelle que soit la nature du dcit prcis sous-jacent, aussi bien de faon prcoce dans la petite enfance que plus tard chez ladulte jeune. Ces manifestations sont dues le plus souvent la prsence dauto-anticorps dirigs contre les cellules sanguines circulantes, entranant ainsi une anmie, une thrombopnie et/ou une neutropnie. Des colites inammatoires sont galement frquemment dtectes. Des complications viscrales type dhpatite auto-immune et de vascularite rnale ou crbrale ont galement t observes. Ces manifestations auto-immunes sont le plus souvent svres avec une forte tendance la rcidive, ce qui justie la plupart du temps un traitement agressif base dimmunosuppresseurs, dont lutilisation peut aggraver le dcit immunitaire et rendre la prise en charge thrapeutique dlicate. Le mcanisme de lauto-immunit demeure incompris, bien quil soit plausible quil sagisse dun dfaut de rgulation par les lymphocytes T de la production dautoanticorps par les lymphocytes B. Les manifestations allergiques (eczma, asthme, urticaire...) sont galement frquentes dans ce type de dcit immunitaire (48 % des cas dans une srie personnelle). De faon corollaire, une hyper-IgE est frquemment retrouve.
Particularits des diffrents types de dcits primitifs de limmunit cellulaire avec lymphocytes T prsents Formes atypiques de DICS
Certains patients atteints de DICS, notamment dans le cas de dcit en IL2R et de dcit en ADA, ont une prsentation clinique attnue, avec dveloppement de lymphocytes T peu fonctionnels. Ces patients prsentent donc une symptomatologie clinique moins grave et moins typique que celle rencontre classiquement dans les DICS. Les examens biologiques permettent cependant de faire le diagnostic. Malgr cette prsentation clinique, lapproche thrapeutique est la mme que celle des DICS.
Dfaut dexpression des molcules HLA de classe II

Ce dcit, de transmission autosomique rcessive, a t dcrit en 1979 [61, 139]. Depuis, une cinquantaine de cas ont t rapports, principalement chez des patients du bassin mditerranen. Daprs une srie rcente de 30 patients [75], la maladie se rvle gnralement, dans les premires annes de vie, par la survenue dinfections bronchopulmonaires rptition et de diarrhe chronique. Lvolution clinique est marque par une dnutrition secondaire la diarrhe chronique et par la survenue frquente dhpatites et de cholangites souvent secondaires une infection cryptosporidie, de mningoencphalites virales et de nombreuses manifestations auto-immunes. En labsence de greffe de moelle osseuse, le dcs survient rapidement, lge moyen de 4 ans, souvent d la rptition dinfections graves adnovirus, entrovirus et herpsvirus, bien que quelques patients aient survcu au-del de lge de 18 ans.
Tableau V. Dcits hrditaires de limmunit cellulaire avec lymphocytes T prsents.

Transmission
Dfaut dexpression des molcules HLA de classe II AR
Phnotype
Lymphopnie CD4 Dfaut dexpression des molcules HLA de classe II
Dcit molculaire
CIITA RFX5 RFXAP RFXNK TAP2 CD3 ( ou ) ZAP 70 ? ? ? Rag-1(2) CD40 ligand PNP IFNR, IL12, IL12R
Dcit en TAP2 Dcits en CD3 (, ) Dcits de lactivation T ZAP 70 Autres Dcits en lymphokines Dfaut de production dIL2 Dfaut de production de plusieurs cytokines Syndrome dOmenn Dcit en CD40 ligand Dcit en PNP Susceptibilit aux mycobactries
AR AR AR AR AR AR AR Lie lX AR AR
Lymphopnie CD8 Dfaut dexpression des molcules HLA de classe I Dcit modr Lymphopnie CD8 Dfaut dactivation des lymphocytes T Dcit fonctionnel des lymphocytes T Dcit fonctionnel des lymphocytes T Lymphocytes T activs dans la peau et le tube digestif Syndrome hyper-IgM Lymphopnie Infection mycobactries atypiques et salmonelle
AR : autosomique rcessive ; HLA : human leukocyte antigen ; IFN: interfron ; Ig : immunoglobuline ; IL : interleukine ; PNP : purine nucloside phosphorylase.
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Hmatologie
Le diagnostic repose sur labence de dtection des molcules HLA DR, DP et DQ la surface de toutes les cellules qui expriment de faon constitutive les molcules HLA de classe II (lymphocytes B, monocytes) et la surface de certaines cellules aprs activation par linterfron (lymphocytes T, broblastes). Lexpression des molcules HLA de classe I est rduite de faon variable dun patient lautre. Le nombre de lymphocytes T est normal mais il existe une profonde lymphopnie CD4. La rponse aux antignes teste in vitro et in vivo par la production danticorps est absente mais la rponse allognique ainsi que la rponse aux mitognes in vitro sont conserves. Il existe habituellement une hypogammaglobulinmie affectant principalement les IgG2 et les IgA. Ce dcit immunitaire de transmission autosomique rcessive est li un dfaut de la rgulation transcriptionnelle des gnes codant les molcules HLA de classe II. En effet, la maladie ne sgrge pas avec le complexe HLA [75] . Des expriences de fusion entre des lignes cellulaires B de diffrents patients ont permis de mettre en vidence quatre groupes de complmentation [14, 67, 155]. Pour le groupe A de complmentation, il a rcemment t montr que la maladie tait due des mutations du gne codant un facteur transactivateur : CIITA [132]. Ce facteur est indispensable lactivation de la transcription des gnes HLA de classe II [133] mais ne se lie pas lADN. Pour les trois autres groupes de complmentation, il a t montr que la maladie tait due des mutations des gnes codant les facteurs RFXANK (groupe B) [87], RFX5 (groupe C) [146] et RFXAP (groupe D) [145]. Ces trois facteurs sont en fait trois sous-units de la protine RFX, qui se xe la rgion X1 du promoteur des gnes HLA de classe II. Une mutation dun de ces facteurs empche la xation de RFX la rgion X1, ce qui a pour effet de rendre le promoteur inactif et la transcription des molcules HLA de classe II impossible.
xation anormale du facteur de transcription NF-AT au promoteur du gne de lIL2 [26]. Dans les autres cas, le dfaut de production dIL2 peut tre d une anomalie des protines rgulatrices ou une mutation des rgions du gne de lIL2 sur lesquelles elles se xent. Un dcit en chane alpha du rcepteur de lIL2 a rcemment t dcrit. Ce dcit est responsable dune lymphopnie T associe une prolifration anormale des lymphocytes T mais un dveloppement normal des lymphocytes B. Ce dcit sexprime cliniquement par la survenue dinfections et de manifestations auto-immunes [129].
Syndrome dOmenn
Ce syndrome se caractrise par la survenue trs prcoce en priode postnatale dune rythrodermie diffuse avec pachydermie et dune alopcie touchant spciquement le scalp et les sourcils. Cette rythrodermie sassocie une diarrhe svre, responsable rapidement dune dnutrition, et des infections svres et rcurrentes. Lexamen retrouve de faon quasi constante une hpato-splno-mgalie et des adnopathies volumineuses [ 7 9 , 1 0 2 ] . Biologiquement, lhyperlymphocytose est constante (10 000 20 000/mm3) ainsi que lhyperosinophilie. Lexamen anatomopathologique montre de faon constante une inltration massive du derme, de lpiderme et de lintestin par des lymphocytes T [102]. En revanche, malgr leur hypertrophie, les ganglions sont le sige dune dpltion lymphocytaire. Comme pour les DICS, le thymus est hypoplasique. Les lymphocytes T circulants sont en gnral activs, comme le prouve la prsence des marqueurs dactivation leur surface tels que CD25 et les molcules HLA de classe II. Le phnotype de ces lymphocytes T se caractrise par la prsence dune sous-population prdominante et quasi exclusive et qui diffre dun patient lautre [12, 77]. Ces lymphocytes ne sont pas dorigine maternelle, ce qui exclut le diagnostic diffrentiel de RGCH maternoftale grave dans le cadre dun DICS. In vitro, ils prolifrent mdiocrement en prsence de mitogne mais ne sont pas activs par les antignes [123]. Il existe une hypogammaglobulinmie souvent profonde associe une hyper-IgE. Les lymphocytes B circulants ne sont classiquement pas dtectables. Ltude en biologie molculaire du rarrangement des gnes V, D et J a permis de montrer que cette hyperlymphocytose T tait due lexpansion de quelques clones [38, 112]. De faon intressante, ce syndrome a pu tre retrouv dans la fratrie de patients prsentant une forme typique de DICS avec absence de lymphocytes B dans deux familles distinctes [38], suggrant que le syndrome dOmenn est une forme dexpression phnotypique dun DICS avec activation majeure de lymphocytes T autoractifs. Il a pu tre montr rcemment que le syndrome dOmenn tait d des mutations des gnes Rag-1 ou Rag-2 [144].
Dcits en CD3
Ce dcit de transmission autosomique rcessive est extrmement rare puisque seulement trois cas ont t dcrits [1, 81]. La symptomatologie nest pas spcique et consiste en lassociation dinfections bactriennes plus ou moins svres, de diarrhe avec dnutrition et de manifestations auto-immunes. Biologiquement, le nombre de lymphocytes est normal. Llment essentiel est le dfaut dexpression du complexe CD3-TCR (10 50 % de la normale). La prolifration in vitro en rponse lanti-CD3 est basse alors que la prolifration en rponse aux antignes est variable dun patient lautre et selon lantigne test, suggrant quun nombre limit de complexes CD3TCR est suffisant pour transmettre un signal dactivation. Le dcit humoral est limit et variable dun patient lautre.
Dcit en tyrosine kinase ZAP 70 et autres dcits de lactivation des lymphocytes T

Chez certains patients prsentant un dcit de limmunit cellulaire, une anomalie de la phase prcoce de lactivation du lymphocyte T a t suggre ou prouve. Ces patients prsentent les mmes manifestations cliniques que dans les autres dcits de limmunit cellulaire. Biologiquement, le nombre de lymphocytes est normal, de mme que le phnotype des lymphocytes T, hormis pour un groupe particulier de patients prsentant une lymphopnie CD8 profonde [92, 114] pour lesquels a t mis rcemment en vidence un dcit en tyrosine kinase ZAP 70 [8, 27, 47] qui entrane un dfaut dactivation des lymphocytes T par le TCR et une absence de slection thymique des lymphocytes CD8+. Les patients atteints dun dcit en ZAP 70 ont un dcit immunitaire profond dexpression clinique prcoce et svre avec absence de CD8 circulants et dfaut dactivation des lymphocytes CD4+. In vitro, la prolifration induite par les lectines ou lanti-CD3 ainsi que celle induite par les antignes est absente ou fortement diminue. En revanche, la prolifration induite par des mitognes qui nimpliquent pas de rcepteur membranaire, comme lester de phorbol, est normale. Le taux dIg est normal ou augment mais la production in vivo danticorps spcique aprs immunisation est absente dans la majorit des cas.
Dcit en ligand de CD40 (syndrome hyper-IgM de transmission lie lX)

Les syndromes hyper-IgM sont caractriss par lassociation dun dcit profond en IgG, IgA et IgE un taux normal ou lev dIgM (et souvent dIgD), du fait de labsence de commutation isotypique. Au niveau des organes lymphodes secondaires, les centres germinatifs sont absents. Les lymphocytes B circulants nexpriment la membrane que des IgM et des IgD et il ny a pas de rponse anticorps de type secondaire. Cependant, ces lymphocytes B sont capables doprer une commutation isotypique en prsence de lymphocytes T dun sujet sain, tmoignant de lexistence dune anomalie intrinsque du lymphocyte T affectant la coopration T-B [7, 116]. Dans le syndrome hyper-IgM li lX (70 % des cas), le gne mut code le ligand de CD40 (CD40-L) [3, 44, 76], molcule exprime la membrane du lymphocyte T et interagissant avec la molcule CD40 du lymphocyte B pour permettre la commutation isotypique avec synthse danticorps IgG, IgA et IgE. Le dcit immunitaire qui en rsulte affecte galement limmunit cellulaire. Une des raisons en est limplication du CD40-L dans linteraction du lymphocyte T avec diverses cellules de la ligne monocytaire et macrophagique. En plus dinfections bactriennes rcurrentes pyognes et de DDB prcoce, les garons atteints sont donc exposs des complications lies au dcit de limmunit cellulaire, en particulier au dveloppement dune pneumocystose pulmonaire ou dune cryptosporidiose intestinale et hpatobiliaire. Une neutropnie est frquemment associe ; sa rgression est un bon marqueur de traitement substitutif et anti-infectieux bien conduit. Cette affection svre justie, contrairement la forme autosomique rcessive (cf infra), la ralisation dune greffe de moelle osseuse.
Dcits de production en lymphokines

Rcemment, il a t rapport chez trois patients prsentant un dcit de limmunit cellulaire une production anormale de cytokines. La symptomatologie nest pas spcique. Biologiquement, le nombre et le phnotype des lymphocytes T est normal, hormis chez un patient qui prsentait des lymphocytes T circulants immatures de phnotype CD3+, CD1+, CD4-, CD8-. De faon assez caractristique, la prolifration in vitro induite par les mitognes est faible mais est restaure par de lIL2 exogne. Cette dysfonction lymphocytaire T tait associe une hypogammaglobulinmie. Ces dcits immunitaires sont lis un dfaut de production de lIL2 associ dans quelques cas un dfaut de production dautres cytokines (IL4, IL5, interfron ) [29]. Dans tous les cas, le dcit est d labsence de transcription du gne de lIL2 aprs activation du lymphocyte T, alors que les phases prcoces de lactivation lymphocytaire sont normales [29, 43, 113, 150]. Les dcits molculaires prcis de ces dcits immunitaires nont cependant pas encore t lucids. Dans le cas du patient prsentant un dfaut de production de plusieurs cytokines, il a pu tre montr quil existait une
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Dcit en purine nucloside phosphorylase (PNP)

Le dcit en PNP est une cause rare de dcit immunitaire (33 cas rapports ce jour) [152]. Lapparition du dcit immunitaire est progressive et sassocie dans un tiers des cas un dfaut de production danticorps et une autoimmunit. Ce dcit immunitaire nest donc parfois dcelable quaprs plusieurs annes de vie. Environ deux tiers des patients prsentent galement des anomalies neurologiques lies au dcit enzymatique : retard mental, spasticit, hypotonie et tremblements. Le pronostic est svre, avec 29 dcs sur 33 cas, principalement dus une infection [152] . La seule approche
Hmatologie
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thrapeutique logique est la greffe de moelle osseuse aprs valuation du contexte neurologique. Le mcanisme probable de la maladie est une accumulation dacide doxy-guanosine-triphosphate (dGTP) et une dprivation en acide doxy-cytosine-triphosphate (dCTP) et en acide doxythymidine-triphosphate (dTTP) responsables dune inhibition de la synthse dADN. Il est probable galement que laccumulation de dGTP soit toxique pour les lymphocytes T, ce qui expliquerait la lymphopnie progressive. Le diagnostic repose sur la mesure de lactivit PNP dans les globules rouges ou les lymphocytes. Lexistence dune hypo-uricmie, due au dfaut de transformation de linosine en hypoxanthine, peut galement permettre de suggrer le diagnostic.
essentiellement de lge du patient. Il est donc ncessaire que le diagnostic de dcit de limmunit cellulaire soit fait le plus prcocement possible et que les patients soient adresss dans un centre spcialis an que soit mise en place une prise en charge thrapeutique adapte, y compris le plus souvent une greffe de moelle osseuse ventuellement en situation HLA non identique, ceci dans les meilleures conditions.
Dcits immunitaires complexes

Syndrome de Wiskott-Aldrich
Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une maladie hrditaire rare de transmission lie au chromosome X [2, 154]. Elle se caractrise dans sa forme classique par lassociation dune thrombopnie, dun eczma et dun dcit immunitaire. Latteinte des plaquettes est constante et survient en gnral ds le plus jeune ge. Elle se manifeste par une thrombopnie en gnral svre et saggrave durant les pisodes infectieux. Cette thrombopnie sassocie de faon caractristique une petite taille des plaquettes et une thrombopathie, probablement dues un dysfonctionnement de la thrombopose. La splnectomie est efficace chez la plupart des patients et demeure la modalit thrapeutique le plus souvent employe [32, 84]. Le dcit immunitaire apparat plus tardivement et de faon progressive [31]. Il se manifeste par un eczma relativement svre, une susceptibilit accrue aux infections pyognes et germes opportunistes, parfois par des manifestations auto-immunes et, chez les patients plus gs, par un taux dincidence accru de pathologies malignes, particulirement de lymphomes non hodgkiniens [135]. Classiquement, il existe un dfaut de production danticorps antipolysaccharides (dfaut de production dallohmagglutinines) responsable dinfections par des germes encapsuls (Haemophilus inuenzae et Pneumococcus), associ un taux faible dIgM, un taux normal dIgG et un taux augment dIgA et dIgE [99]. Ltude de la fonction cellulaire montre une lymphopnie T globale, inconstante, variable selon les patients, saggravant au cours du temps, touchant essentiellement les lymphocytes CD4 + . Ltude in vitro des fonctions des lymphocytes T montre une prolifration normale en prsence de mitognes et dantignes mais une faible prolifration en prsence danti-CD3 [99, 100]. Le pronostic est svre, avec une volution fatale inluctable dans les formes typiques de la maladie. Les causes principales de dcs sont les infections (59 %), les hmorragies (27 %) et les cancers (5 %). Le pronostic a t sensiblement amlior par la greffe de moelle osseuse dans les cas svres et dans les cas moins graves par une meilleure prise en charge des patients avec des indications plus larges de la splnectomie, une meilleure prophylaxie des infections bactriennes par antibiothrapie et perfusions dIg et une surveillance adquate [135]. Du fait de cette htrognit clinique, le diagnostic de certitude de syndrome de Wiskott-Aldrich a longtemps pos des problmes aux cliniciens. En 1994, une revue sur les donnes cliniques et biologiques de 122 patients atteints de syndrome de Wiskott-Aldrich [ 1 3 5 ] montrait que la triade classique (thrombopnie, dcit immunitaire et eczma) tait incomplte chez la majorit des patients lors de leur valuation initiale. Les auteurs concluaient que le diagnostic reposait alors sur un faisceau darguments tels que la petite taille des plaquettes, une anomalie fonctionnelle des lymphocytes T ou B et un prol dinactivation non lie au hasard du chromosome X dans les leucocytes de la mre. La petite taille des plaquettes apparat spcique du syndrome de Wiskott-Aldrich [62, 110]. Labsence dlment de certitude rendait alors trs difficile le diagnostic diffrentiel avec la thrombopnie isole lie lX (XLT) [24] dnie par une thrombopnie familiale avec plaquettes de petite taille naffectant que les patients de sexe masculin, sans eczma, sans susceptibilit aux infections et avec des fonctions immunitaires normales. Le diagnostic dans de nombreux cas reposait en fait sur la surveillance des fonctions immunitaires du patient et sur ltude dtaille de larbre gnalogique et du phnotype des autres sujets atteints dans la famille. Rcemment, ces donnes ont t bouleverses par la dcouverte du gne WASP [41]. La squence dduite de la protine na pas dhomologie connue. Cette protine est constitue de plusieurs domaines qui ont tous la particularit de pouvoir interagir directement ou indirectement avec le cytosquelette en intervenant notamment dans la polymrisation de lactine. Le rle exact de cette protine lors de la mgacaryopose et dans les lymphocytes T nest cependant pas encore connu. De nombreux types diffrents de mutations ont t identis dans ce gne chez des patients prsentant des formes classiques ou attnues de syndrome de WiskottAldrich mais galement chez les patients prsentant une thrombopnie lie lX [40, 125, 143]. Ceci dmontre clairement que ces deux pathologies sont des variants phnotypiques de la mme maladie gntique. Il semble galement exister une corrlation entre le gnotype et le phnotype mais celle-ci nest pas encore clairement dmontre.
Dcit en TAP2
Rcemment a t dcrit un dcit en TAP2, molcule transporteur de peptides du cytosol vers le rticulum endoplasmique o ceux-ci peuvent sassocier aux molcules HLA de classe I [37]. De faon attendue, lexpression des molcules de classe I est rduite et, par voie de consquence, celle des lymphocytes T CD8. Ces patients prsentent cliniquement des infections rptes, notamment bronchopulmonaires. De faon surprenante et pour linstant mal comprise, ces patients ont une activit de leurs cellules NK rduite.
Susceptibilit aux mycobactries

Certains patients prsentent des infections rptes et/ou svres mycobactries, le plus souvent atypiques, en labsence de lymphopnie ou dautre signe vocateur biologiquement dun dcit de limmunit cellulaire. Il a pu tre rcemment mis en vidence trois maladies gntiques responsables de ce phnotype clinique particulier : le dcit en rcepteur de linterfron gamma [70], le dcit en IL12 [5] et le dcit en rcepteur de lIL12 (chane 1) [4, 35] . Ces anomalies gntiques sont reponsables dun dfaut de coopration entre les lymphocytes T et les monocytes et macrophages. Il en rsulte ainsi une prdisposition nette aux infections par des micro-organismes dveloppement exclusivement intramonocytaire et intramacrophagique. Il est intressant de noter que ces patients sont galement particulirement sensibles aux infections par salmonelle. Lapproche thrapeutique repose sur un traitement mdicamenteux agressif et, dans les cas graves, sur la greffe de moelle osseuse.
Autres dcits non caractriss

De nombreux patients prsentent un dcit immunitaire T, associ ou non un dcit B, qui nentre pas dans un des cadres dcrits ci-dessus. Bien entendu, les caractristiques biologiques varient dun patient lautre mais on retrouve de faon constante une anomalie quantitative et/ou fonctionnelle des lymphocytes T avec une traduction clinique similaire celle des autres dcits immunitaires T. Malgr labsence de diagnostic prcis, la prise en charge thrapeutique reste la mme.

La prise en charge thrapeutique doit tre prcoce et seffectue au mieux dans un centre spcialis. Le traitement des infections doit tre prventif et curatif. Ces patients reoivent ainsi le plus souvent de manire prophylactique du cotrimoxazole et des perfusions rgulires dIg. Le traitement curatif de toute infection doit tre particulirement agressif. Ainsi, pour les patients prsentant une DDB avec surinfections frquentes, on nhsite pas instaurer des cures rptes dantibiotiques fortes doses et par voie parentrale de faon rgulire, ventuellement encadres par une antibiothrapie orale alterne, en choisissant les antibiotiques de faon adapte aux germes retrouvs lexamen direct des crachats ou lors daspiration sous broscopie, ou encore aprs lavage bronchoalvolaire. On nhsite pas non plus traiter par voie veineuse les surinfections par les virus du groupe Herps, ainsi que les surinfections fongiques. Il est galement fondamental de prendre en charge la dnutrition que prsentent frquemment ces patients. Celle-ci ncessite assez souvent une renutrition par voie parentrale. Malheureusement, malgr cette prise en charge thrapeutique, lvolution de ce type de dcit est gnralement mdiocre, avec une survie moyenne de 5 10 ans. Les dcs sont principalement dus aux dysfonctionnements multiviscraux quentranent les infections rptes et la malnutrition, et la survenue dinfections particulirement svres associes aux manifestations auto-immunes. Ainsi, la plupart du temps, le traitement consiste en la ralisation dune greffe de moelle osseuse [50, 68, 74], qui a dautant plus de chance de russir quelle est propose tt dans lvolution de la maladie, avant que napparaissent des anomalies viscrales (atteinte pulmonaire, hpatique...) et une malnutrition qui aggravent considrablement le risque de dcs par toxicit directe du conditionnement. Ici encore, le facteur pronostique essentiel est lexistence dun donneur HLA identique apparent. Dans cette situation, les chances de survie avoisinent 80 %. En labsence dun tel donneur, la probabilit de survie est beaucoup moins importante et dpend
Ataxie-tlangiectasie
Lataxie-tlangiectasie est une maladie de transmission autosomique rcessive caractrise par des tlangiectasies oculaires et cutanes et par une ataxie crbelleuse saggravant progressivement due une dgnerescence
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Hmatologie
des cellules de Purkinje [57]. Il existe habituellement un dcit de limmunit humorale, classiquement un dcit en IgG2, IgA et IgE, associ une atteinte modre de limmunit cellulaire avec lymphopnie T et diminution des prolifrations T aux diffrents stimuli [57]. Les patients ont une susceptibilit accrue aux lymphomes et aux cancers pithliaux. De faon caractristique, il existe une fragilit de lADN avec un taux anormalement lev de translocations dans les lymphocytes, mettant en cause les rgions 7p14, 7q35, 14q12 et 14q32. Ces rgions o se produisent les cassures correspondent prcisment aux loci des gnes TCR, TCR, TCR et chane lourde des Ig. Les cellules des patients ont une sensibilit anormalement leve aux radiations[57, 103] ionisantes et une rplication dADN exacerbe aprs . Ces phnomnes expliquent probablement la susceptibilit irradiation aux cancers des patients homozygotes ( 200) et mme des sujets sains htrozygotes ( 5). Les consquences cliniques du dcit lymphocytaire T sont modres (infections germes opportunistes exceptionnelles) mais le dcit en IgA et en IgG2 est responsable dune frquence accrue dinfections bactriennes typiquement sinusiennes et bronchopulmonaires. La prise en charge thrapeutique de ces patients ncessite le plus souvent une substitution par Ig et un traitement agressif de tout pisode infectieux, notamment bronchopulmonaire. Le fait cliniquement le plus marquant reste lataxie daggravation progressive, qui justie une prise en charge locomotrice spcialise et intensive ainsi quun soutien psychologique important, en sachant que ces patients nont classiquement pas de dcience intellectuelle. La dcouverte rcente [78] du gne ATM permettra, outre la ralisation dun diagnostic antnatal, de mieux comprendre la physiopathologie de cette affection complexe.
Nanisme membres courts

Le nanisme membres courts, ou cartilage hair hypoplasia, est une forme autosomique rcessive de chondrodysplasie mtaphysaire caractrise par une petite taille, des membres courts, un dfaut de croissance des cheveux, un dcit variable de limmunit cellulaire et un dfaut de production de la ligne rythrode. Cette pathologie est frquente en Finlande o 108 cas ont t rapports [86] et parmi la communaut des Amish aux tats-Unis. Un petit nombre dautres cas a t rapport travers le monde. Il existe une extrme variabilit dexpression phnotypique inter- et intrafamiliale. La petite taille, avec lge adulte une taille -8DS en moyenne, est cependant constante. Le dcit immunitaire est caractris par une lymphopnie dintensit variable, un dfaut de prolifration des lymphocytes T aprs stimulation par des mitognes, une production diminue dIL2 et une faible rponse aprs stimulation par lIL2 [105]. Comme dans les autres dcits de limmunit cellulaire, les complications auto-immunes et lymphomateuses ne sont pas rares. Une tude effectue dans 14 familles a permis de localiser le gne sur le chromosome 9 entre les marqueurs polymorphiques D9S43 et D9S50.
Syndrome de Nijmegen
Ce syndrome, proche de lataxie-tlangiectasie, a t dcrit rcemment [149]. Comme dans lataxie-tlangiectasie, on retrouve des rarrangements chromosomiques des lymphocytes T, un dfaut dinhibition de la synthse dADN aprs irradiation et un dcit immunitaire. Cependant, ces patients ne prsentent ni ataxie, ni tlangiectasie. De plus, ils ont de faon constante une microcphalie et un retard mental. Le dcit immunitaire, plus svre que celui retrouv dans lAT, se caractrise par une lymphopnie T profonde et des rponses nettement diminues aprs stimulation antignique et mitognique. Une hypogammaglobulinmie globale est frquemment retrouve ainsi quune trs forte prdisposition aux lymphomes. Le gne a rcemment t identi [137]. Il sagit du gne NBS1 ou nibrine, impliqu dans la rparation de lADN.
Syndrome de Di George
Le syndrome de Di George rsulte dune anomalie du dveloppement des troisime et quatrime arcs branchiaux, responsable danomalies thymiques, parathyrodiennes et cardiotronculaires. Ce syndrome saccompagne aussi dune dysmorphie faciale associant classiquement un micrognathisme, un hypertlorisme, un philtrum court et des oreilles mal ourles et mal implantes. En fonction du degr du dcit immunitaire, on distingue la forme complte du syndrome de Di George, qui saccompagne dune aplasie thymique et dune lymphopnie T profonde, de la forme partielle, plus frquente et plus classique, qui saccompagne dun nombre rduit de lymphocytes T responsable dun dcit immunitaire trs modr. Cette htrognit est galement retrouve dans lvolution de la maladie chez certains patients, dont la dysfonction immunitaire samende au l du temps. Ainsi, Bastian et al [13] nont retrouv une dysfonction immunitaire persistante que chez quatre patients sur 14 alors que 11 patients prsentaient une hypoplasie thymique. Les signes cliniques secondaires la lymphopnie T ne sont observs que chez une minorit de patients, dont le nombre de lymphocytes T est infrieur 500/mm3. Il existe ainsi un large spectre dexpression du dcit immunitaire, allant de laplasie thymique avec absence de lymphocytes T (moins de 5 % des cas) la lymphopnie T modre ou mme labsence de lymphopnie T. Dun point de vue cytogntique, il existe dans la majorit des cas une dltion interstitielle du chromosome 22 dans la bande 22q11. Grce la technique de caryotype de haute rsolution, cette dltion a pu tre dtecte chez neuf patients dans une srie de 30 cas [153]. Les techniques de biologie molculaire, particulirement lhybridation in situ, ont permis de retrouver lanomalie sur le chromosome 22 dans 33 cas sur 35 tudis [25]. Dun point de vue thrapeutique, le traitement thorique de laplasie thymique consiste en une transplantation de thymus ftal. De trs rares publications ont rapport de bons rsultats par cette technique [10, 138]. Il napparat cependant pas clairement dans ces publications si lamlioration de la lymphopnie T survenait dans le cadre dune relle aplasie thymique ou si elle tait due une rsolution spontane du dcit T comme ceci est souvent observ dans le syndrome de Di George. tant donn le rle de lpithlium thymique dans la slection positive des lymphocytes T, labsence de compatibilit HLA entre le thymus greff et lhte devrait entraner la diffrenciation de lymphocytes T incapables de reconnatre les antignes prsents dans le contexte HLA de lhte. Lutilisation de thymus partiellement compatible apparatrait ici plus logique. De faon surprenante, le dcit immunitaire de deux patients atteints dun syndrome de Di George dans sa forme complte a pu tre corrig par une greffe de moelle osseuse en situation HLA identique [18, 59]. Lefficacit de cette approche thrapeutique rsulte probablement de lexpansion priphrique des lymphocytes T matures prsents dans le greffon mdullaire. Dans la majorit des cas de syndrome de Di George avec dcit immunitaire modr, le traitement est uniquement symptomatique et se rsume le plus souvent dun point de vue immunologique et infectieux une simple surveillance.
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Dcits primitifs de limmunit humorale

Physiopathologie et donnes gnrales
Les dcits primitifs de limmunit humorale regroupent un ensemble daffections congnitales caractrises par un dfaut complet, partiel ou slectif de production danticorps [7, 21, 58, 116]. Les anticorps, et dans certains cas les cellules B elles-mmes par leur fonction prsentatrice de lantigne au lymphocyte T, jouent un rle essentiel dans la destruction et/ou la neutralisation et llimination de diffrents pathognes, en particulier bactriens dveloppement extracellulaire. Aussi, les dcits de limmunit humorale ont-ils pour principale consquence la survenue dinfections bactriennes rcurrentes, aboutissant des lsions inammatoires chroniques (sinusiennes, bronchopulmonaires avec DDB, intestinales...). Sont galement observes dans certains cas des infections virales particulires dvolution chronique (arthrites, mningoencphalites entrovirales), des manifestations auto-immunes varies, des manifestations allergiques et des noplasies. Ces complications peuvent tre pour lessentiel prvenues et combattues par la mise en uvre prcoce dun traitement incluant une substitution intensive et rigoureusement surveille par des perfusions rgulires dIg, lutilisation raisonne des antibiotiques tant en situation curative quen prophylaxie, la kinsithrapie respiratoire et, dans certains cas, le drainage chirurgical de foyers infectieux, en particulier sinusiens.
Intervention de limmunit humorale dans les dfenses immunitaires

En rponse une stimulation antignique, la combinaison de plusieurs signaux cellulaires et molculaires est ncessaire lactivation lymphocytaire B et la production dIg. Celles-ci sont constitues de deux chanes lourdes (, , , ou e) qui dnissent lisotype de lIg (respectivement M, G, A, D ou E) et de deux chanes lgres ou k, associes de manire covalente entre elles. Lorsquelles sont exprimes la membrane dune cellule B, les chanes lourdes et lgres dIg sont associes de manire non covalente deux protines transmembranaires appeles Ig et Ig, qui permettent la transmission intracytoplasmique des signaux dactivation [ 111 ] . La reconnaissance de lantigne natif par les Ig membranaires permet, au terme dun processus de transformation intracellulaire complexe, la prsentation la surface du lymphocyte B de peptides antigniques. Les lymphocytes T auxiliaires reconnaissent ces peptides antigniques associs des molcules dhistocompatibilit de classe II la surface des cellules B et de cellules prsentatrices monocytaires, dendritiques et macrophagiques. Le lymphocyte T auxiliaire activ produit des cytokines et exprime sa surface des molcules, telles le ligand de CD40, ncessaires lactivation lymphocytaire B et la commutation isotypique.
Hmatologie

Tableau VI. Principales explorations de limmunit humorale.
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Les Ig produites lors dune premire stimulation antignique sont des IgM, qui reconnaissent lantigne avec une affinit relativement faible et ne diffusent qu lintrieur du compartiment vasculaire. Lors dune nouvelle stimulation par le mme antigne sont produites des Ig de diffrents isotypes, en particulier des IgG qui diffusent dans lensemble des espaces extravasculaires et ont une haute affinit pour lantigne. Les Ig interviennent essentiellement dans les dfenses immunitaires contre les micro-organismes dveloppement extracellulaire. Au niveau des muqueuses, les IgA inhibent la xation et la pntration des agents infectieux. Au niveau des organes lymphodes secondaires et du sang circulant, les Ig ont une action neutralisante directe vis--vis de certains pathognes et un rle indirect dans la destruction et llimination de la plupart des germes extracellulaires par activation du complment ou intervention de diffrentes cellules effectrices. La neutralisation est un mcanisme de dfense particulirement crucial envers des virus dont la diffusion comporte sans doute une phase extracellulaire importante (entrovirus). Lactivation du systme du complment srique, de la phagocytose et des mcanismes de cytotoxicit anticorps-dpendante fait intervenir des proprits effectrices portes par la rgion constante (fragment Fc) de certaines Ig. Ainsi, les IgG2, IgG4 et IgA exercent une action chimiotactique sur les cellules effectrices de la rponse immune, alors que lactivation du complment est le fait essentiellement des IgM, IgG1 et IgG3. Les Ig et certains produits dactivation du complment ont une action opsonisante par lintermdiaire de rcepteurs des cellules phagocytaires pour le fragment Fc et pour le C3b.
Dosage pondral des immunoglobulines IgG, A, M, E (nphlomtrie), interprter en fonction de lge (cf tableau VII). Dans certains cas, dosage des isotypes dIgG (cf tableau VIII) Mise en vidence et titrage dallohmagglutinines sriques anti-A et/ou anti-B chez
les sujets non AB

Mise en vidence et titrage danticorps postinfectieux ou postvaccination, avant ou
distance, de toute perfusion dimmunoglobulines : anticorps antianatoxine diphtrique, ttanique, antivirus poliomylitique (programme acclr de vaccination type diphtrie-ttano-polio possible par trois injections hebdomadaires suivies dun dosage danticorps 3 semaines aprs), antipneumocoque, -coqueluche, -hemophilus, -rougeole, -varicelle,...
Numration des lymphocytes B circulants (anticorps uorescents spciques de
marqueurs du lymphocyte B mature tels lIgM membranaire, CD19 ou CD20)
au dcours du vaccin antipoliomylitique vivant attnu de type Sabin (antipolio oral) [64, 82], qui est de ce fait formellement contre-indiqu en cas de suspicion de dcit B.
Manifestations auto-immunes
Diagnostic et bilan prthrapeutique dun dcit primitif de limmunit humorale Circonstances du diagnostic
Antcdents familiaux
La reconnaissance dune histoire familiale vocatrice peut permettre un diagnostic et une prise en charge thrapeutique prcoces, qui dterminent en grande partie le pronostic long terme. Des antcdents familiaux dinfections bactriennes rcurrentes, de dcs prcoces, dauto-immunit et parfois daffections malignes peuvent tre retrouvs linterrogatoire chez un nombre important de patients [33, 82, 136]. Larbre gnalogique peut orienter le diagnostic tiologique en indiquant un mode de transmission particulier (hrdit lie lX, affection autosomique rcessive avec parfois consanguinit). La possibilit, dans certains cas, dun diagnostic antnatal est discute plus loin.
Infections bactriennes
Des atteintes auto-immunes varies, en particulier des cytopnies autoimmunes et des manifestations rhumatologiques ou systmiques, peuvent tre rvlatrices de dcit B incomplet (dcit immunitaire commun variable, syndrome hyper-IgM...) [ 3 3 , 6 4 , 1 3 6 ] ; elles sont absentes dans lagammaglobulinmie lie lX. Une frquence particulirement leve de neutropnie est observe dans le syndrome hyper-IgM, avec une tendance laggravation lors dpisodes infectieux et lamlioration sous traitement substitutif et antibiothrapie. La survenue dune noplasie nest quexceptionnellement loccasion de diagnostiquer un dcit B, hmopathies malignes et cancers ne survenant gnralement quaprs 40 ans, de manire retarde par rapport aux manifestations infectieuses ou auto-immunes [34, 71].
Bilan initial
Conrmation du diagnostic de dcit B (tableau VI)
Un dcit primitif de limmunit humorale doit tre voqu devant la survenue rpte, partir du sixime mois de vie (disparition des Ig maternelles) ou parfois plus tardivement, dinfections bactriennes par des germes parasitisme extracellulaire obligatoire, essentiellement des bactries pyognes encapsules (Haemophilus inuenzae, Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus, Staphylococcus) mais galement Pseudomonas. Ces infections concernent surtout les sphres ORL et bronchopulmonaire mais les localisations infectieuses peuvent tre varies (cutanomuqueuses, mninges, ostoarticulaires, septicmies...). Latteinte digestive, frquente, peut tre dorigine infectieuse (Giardia...), auto-immune ou intrique ; elle se traduit le plus souvent par une diarrhe chronique avec malabsorption et cassure staturopondrale. Trop frquemment encore, le diagnostic de dcit B nest voqu que devant lexistence de lsions constitues, en particulier de DDB inexpliques.
Infections virales
Bien que les dfenses antivirales fassent intervenir essentiellement limmunit cellulaire, un dcit purement humoral peut tre incrimin dans deux situations particulires. La premire correspond la survenue dinfections symptomatiques sans gravit particulire mais rcurrentes un mme virus, tmoignant dun dfaut de production danticorps protecteurs ; ainsi, le premier malade agammaglobulinmique rapport par Bruton a prsent trois pisodes dinfection ourlienne [20]. La seconde situation correspond la survenue dinfections svres certains virus, essentiellement de la famille des entrovirus, dont la neutralisation et llimination est anticorps-dpendante. Le risque de survenue dinfections entrovirales svres semble corrl dans une certaine mesure la profondeur du dcit de production dIg [89]. Ces infections peuvent se traduire par des arthrites rcurrentes, une myocardite ou des manifestations de type dermatomyositiques. Le tableau le plus svre est celui dune atteinte mningoencphalitique subaigu ou chronique responsable de divers symptmes neurologiques (troubles de la vigilance, tremblements, paresthsies, atteinte auditive, ataxie, syndrome pyramidal) ou extraneurologiques (vre, dmes, rash, atteinte hpatique) [89]. Certains srotypes dchovirus sont frquemment incrimins [69, 89, 91]. Enn, toujours dans le cadre des infections entrovirales, des poliomylites ont t rapportes
Toute suspicion de dcit primitif de limmunit humorale doit tre taye par le dosage pondral des Ig sriques, ralis par nphlomtrie. Limmunolectrophorse est trop peu sensible pour la mise en vidence de nombreux dcits incomplets. Linterprtation des dosages dIg ncessite de se rfrer des normes dnies en fonction de lge (tableau VII). La prsence dIgG sriques dorigine maternelle au cours des 6 et surtout des 3 premiers mois de vie rend dlicate linterprtation des dosages cet ge. Il faut noter dailleurs que les taux sriques dIgG sont alors plus bas chez lenfant n prmaturment car le transfert des IgG de la mre au ftus (IgG1, 2 et 3) se fait pour lessentiel au cours des dernires semaines de gestation. Chez lenfant normal, le taux srique dIgG passe par un nadir entre le troisime et le sixime mois et natteint en gnral les valeurs de ladulte que vers lge de 6 ans. Les IgM, trs basses la naissance, atteignent les taux adultes avant la n de la premire anne de vie. Lapparition dIgA sriques est plus lente, les lymphocytes B producteurs dIgA ne venant peupler les muqueuses (en particulier intestinales) quau cours des 6 premiers mois de vie. Les taux adultes dIgA sont atteints entre lge de 4 ans et la pubert mais labsence dIgA sriques dtectables chez un enfant de 12 mois permet dj de suspecter fortement un dfaut de production. Les autres examens raliser de premire intention sont la recherche dallohmagglutinines anti-A et/ou anti-B chez les sujets non AB, le dosage danticorps postvaccinaux ou postinfectieux et la numration des lymphocytes B circulants par anticorps immunouorescents anti-IgM de membrane, anti-CD19 ou anti-CD20. Devant un contexte clinique vocateur de dcit B associ des dosages dIg sriques normaux ou modrment perturbs, plus encore en cas de dcit apparemment isol en IgA, un dosage des diffrents isotypes (ou sousclasses ) dIgG (tableau VIII) peut tre indiqu ; il doit tre ralis dans un laboratoire expriment.
Recherche dun dcit associ de limmunit cellulaire
Le bilan minimal pour exclure ou mettre en vidence un dcit associ de limmunit cellulaire comporte un interrogatoire et un examen clinique la recherche de manifestations vocatrices de dcit T (cf supra), des tests intradermiques, une numration formule sanguine (recherchant une ventuelle lymphopnie), la numration des sous-populations T CD4 et CD8 et des tests de prolifration T in vitro en prsence de mitognes et dantignes.
Recherche dun dcit immunitaire secondaire
Certaines ftopathies virales, en particulier la rubole, peuvent entraner un dcit prolong, voire dnitif, de production dIg ; les srologies maternelles et surtout la recherche dIgM spciques chez lenfant permettent de porter
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Tableau VII. Valeurs de rfrence des taux sriques dimmunoglobulines (Ig) (g/L). Moyenne et limites (-2DS,+2DS) en fonction de lge.
Classe
IgG IgA IgM IgD IgE (kU/L)
3-6 mois
4,6 (2,4-8,8) 0,2 (0,1-0,5) 0,6 (0,2-1,0) (0-0,0,016) 3 (0-11)
6-9 mois
5,2 (3,0-9,0) 0,3 (0,1-0,7) 0,8 (0,4-1,6) (0-0,0,016)
9-12 mois
5,8 (3,0-10,9) 0,4 (0,2-0,7) 1,2 (0,6-2,1) (0-0,0,016) 8 (0-29)
1-2 ans
6,4 (3,1-13,8) 0,7 (0,3-1,2) 1,3 (0,5-2,2) (0-0,0,036)
2-3 ans
7 (3,7-15,8) 0,8 (0,3-1,3) 1,3 (0,5-2,2) (0-0,0,036)
3-6 ans
9,9 (5,4-16,1) 1 (0,4-2,0) 1,3 (0,5-2,0) (0-0,0,036) 15 (0-52)
6-12 ans
9,9 (5,6-16,1) 1,4 (0,5-2,5) 1,2 (0,5-1,8) (0-0,0,036) 18 (0-63)
> 12 ans
9,9 (5,4-16,1) 1,9 (0,8-2,8) 1,2 (0,5-1,9) (0-0,0,036) 26 (0-120)
Tableau VIII. Valeurs de rfrence des taux sriques des diffrents isotypes dimmunoblobulines (Ig) G (g/L). Moyenne et limites (-2DS,+2DS) en fonction de lge.
Sous-classe
IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 (0-0,1) (0-0,5)
6 mois
2,3 (1,5-3,0) 0,4 (0,3-0,5) 0,3 (0,1-0,6)
2 ans
3,5 (2,3-5,8) 1,1 (0,3-2,9) 0,4 (0,1-0,8)
5 ans
3,7 (2,3-6,4) 2,0 (0,7-4,5) 0,5 (0,1-1,1) 0,3 (0-0,8)
10 ans
5,2 (3,6-7,3) 2,6 (1,4-4,5) 0,7 (0,3-1,1) 0,4 (0-1,0)
15 ans
5,4 (3,8-7,7) 2,6 (1,3-4,6) 0,7 (0,2-1,2) 0,4 (0-1,1)
Adulte
5,9 (3,2-10,2) 3,0 (1,2-6,6) 0,7 (0,2-1,9) 0,5 (0-1,3)
le diagnostic tiologique. Des infections bactriennes rcurrentes vococatrices de dcit primitif B, associes dans certains cas une hypogammaglobulinmie, peuvent galement rvler une infection par le virus de limmunodcience humaine (VIH). Linfection virus dEpstein-Barr (EBV) est incrimine dans la survenue de certaines hypogammaglobulinmies prolonges. Un dcit immunitaire primitif doit cependant tre suspect, en particulier un syndrome de Purtilo chez les sujets masculins (dcit slectif vis--vis de lEBV de transmission lie lX [109]). Des carences symptomatiques en Ig peuvent compliquer un tableau de malnutrition, un traitement immunosuppresseur, une fuite protique urinaire (syndrome nphrotique) ou digestive (entropathie exsudative). Une entropathie exsudative dorigine infectieuse et/ou auto-immune peut cependant tre secondaire un dcit immunitaire primitif.
valuation du retentissement de la maladie
Enqute gntique et familiale
Le retentissement gnral du dcit immunitaire doit tre apprci par lvaluation clinique et biologique de ltat nutritionnel (en recherchant galement lexistence dune diarrhe chronique et dune malabsorption), par la reconnaissance dune asthnie secondaire des infections rcurrentes ou chroniques, par lanalyse chez lenfant des courbes de croissance staturopondrale et du dveloppement psychomoteur, par la recherche de difficults scolaires ou professionnelles en lien souvent avec un absentisme important. La recherche de foyers infectieux chroniques, en particulier bronchopulmonaires et sinusiens, justie la ralisation dun bilan extensif devant tout point dappel clinique. Ainsi, des bronchites rcurrentes et a fortiori une expectoration chronique ncessitent la ralisation dune scanographie thoracique avec coupes millimtriques la recherche de DDB (intrt des scanners spirale ou imatron, surtout chez lenfant qui ne peut que difficilement maintenir une inspiration prolonge). De mme, des cphales chroniques, un jetage nasal purulent et/ou une obstruction nasale uni- ou bilatrale avec souvent hypo-osmie et agueusie secondaire doivent faire raliser un scanner des sinus de la face avec coupes axiales et coronales la recherche dune atteinte sinusienne souvent diffuse. Dautres foyers infectieux sont recherchs de principe (foyers dentaires) ou devant une symptomatologie clinique vocatrice (foyers ostoarticulaires, digestifs, hpatobiliaires, endocardiques...). Lvaluation de la fonction respiratoire ncessite de prciser limportance dune ventuelle dyspne deffort ou de repos. Des preuves fonctionnelles respiratoires doivent tre ralises systmatiquement lorsque lge et ltat clinique du patient le permettent. La recherche de manifestations allergiques est importante car elles peuvent participer la constitution de lsions inammatoires chroniques nasosinusiennes ou bronchiques. Le bilan dauto-immunit doit tre orient par les donnes cliniques et dventuelles anomalies de la numration formule sanguine. En pratique, le dosage des principales fractions du complment srique et de certains autoanticorps est ralis de manire systmatique dans les dcits B incomplets. Lexistence danomalies de lexamen neurologique ou de cphales tenaces inexpliques ncessite un avis spcialis pour imagerie crbrale et analyse du liquide cphalorachidien avec notamment recherches dentrovirus.
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La ralisation dun caryotype sanguin est recommande dans les dcits B incomplets (dcits immunitaires communs variables, dcits en sousclasses dIgG avec ou sans dcit en IgA) la recherche danomalies pouvant orienter vers un diagnostic particulier, comme celui dataxie-tlangiectasie ou de syndrome ICF (association dune dysmorphie faciale, de cassures chromosomiques anormales au niveau des centromres et dun dcit immunitaire) [7]. Aprs constitution dun arbre gnalogique le plus complet possible, un avis spcialis est requis pour orienter les examens gntiques qui pourront ventuellement tre proposs au patient et certains apparents. La reconnaissance pour diffrentes affections des mutations causales permet notamment de dtecter les sujets risque de transmettre laffection et de proposer le cas chant un diagnostic antnatal (recherche de la mutation sur biopsie de trophoblaste, cellules amniotiques ou sang ftal) [7, 42]. Le prrequis de telles investigations est dtablir un diagnostic prcis de la mutation chez au moins un des sujets atteints dans la famille considre, ce qui peut tre ralis partir dun simple prlvement sanguin. Dans certaines familles, conseil gntique et diagnostic antnatal reposent sur des analyses gntiques de sgrgation de diffrents marqueurs chromosomiques polymorphiques (analyses de liaison). Dans quelques familles enn, la mutation en cause nest pas connue et on ne dispose pas de marqueurs chromosomiques suffisamment informatifs. Dans lagammaglobulinmie lie lX (maladie de Bruton), ltude du prol dinactivation du chromosome X peut alors tre indique pour dtecter les femmes transmettrices (inactivation non au hasard de lX portant la mutation dans les cellules B), mais il sagit dune technique dont la ralisation est dlicate et la sensibilit imparfaite. Chez le ftus, le diagnostic peut ncessiter lanalyse des marqueurs de surface des cellules B matures sur sang du cordon.
Principaux dcits primitifs de limmunit humorale

Dans ces diffrentes affections, limmunit cellulaire est normale ou peu altre, lexception notable du syndrome hyper-IgM de transmission lie lX, d un dcit en ligand de CD40, qui est class parmi les dcits de limmunit cellulaire alors que dans sa forme autosomique rcessive, il sagit bien dun dcit de limmunit humorale.
Agammaglobulinmie lie lX (maladie de Bruton)

Reconnue ds 1952 [20], cette affection est caractrise par un dcit purement humoral de transmission rcessive lie lX. Lincidence dans la population gnrale serait de lordre de 1 garon sur 100 000. On observe un bloc slectif de maturation lymphocytaire B intramdullaire au stade de lymphocyte pr-B, li des mutations du gne de la Bruton tyrosine kinase (Btk), protine intervenant dans la transmission intracellulaire de signaux dactivation [140, 141, 142]. Le diagnostic est gnralement voqu devant la survenue prcoce, ds la premire anne de vie, chez un garon, dinfections bactriennes rptes, surtout ORL et bronchopulmonaires, germes extracellulaires [ 8 2 ] . Classiquement, les taux sriques des diffrents isotypes dIg sont nuls ou trs bas, le nombre de lymphocytes circulants est normal mais le pourcentage de cellules B matures est infrieur ou gal 1 %, les rponses anticorps sont nulles ou extrmement faibles, la moelle osseuse et les organes lymphodes
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secondaires ne contiennent aucun lymphocyte B mature ni plasmocyte, lexamen histologique des ganglions ne rvle aucun follicule lymphode [7]. En labsence de prise en charge thrapeutique approprie, la morbidit et la mortalit prcoce observes sont le fait essentiellement dinfections svres ou rcurrentes et des lsions inammatoires chroniques qui en rsultent (DDB se constituant souvent ds lenfance, insuffisance respiratoire chez ladolescent ou ladulte jeune, arthrites et mningoencphalites entrovirales...) [64, 82, 101]. Des manifestations allergiques ou auto-immunes ont t dcrites mais elles sont gnralement au second plan. Lincidence des noplasies semble proche de celle de la population gnrale [101]. Chez une proportion encore indtermine de patients, le tableau clinique et immunologique est moins svre, avec des taux sriques dIg plus modrment diminus et des pourcentages de cellules B matures circulantes pouvant dpasser 5 % [23, 101, 119, 142]. Ces patients sont souvent considrs comme porteurs dun dcit immunitaire commun variable. La mise en vidence de mutations du gne Btk ou labsence de dtection de la protine btk dans les monocytes par immunouorescence ou par western blot permet de corriger le diagnostic. De ce fait, la recherche de ces mutations pourrait tre indique de manire relativement large lavenir chez tout sujet masculin prsentant un dcit purement humoral, a fortiori si larbre gnalogique est vocateur dune transmission lie lX. Des phnotypes partiels ont t rapports pour des mutations trs diverses, affectant lune ou lautre des diffrentes rgions du gne Btk. Aucune corrlation dnitive na pu tre tablie ce jour entre le type de mutation et la profondeur du dcit immunitaire ; une mme mutation peut tre associe un phnotype svre ou un phnotype partiel chez des sujets diffrents, y compris au sein dune fratrie [23]. La reconnaissance du diagnostic dagammaglobulinmie lie lX justie la mise en uvre prcoce dun traitement substitutif par perfusions dIg. La reconnaissance prcise de la mutation en cause facilite la recherche dans la famille des femmes transmettrices et permet de proposer un ventuel diagnostic prnatal. Dans certaines familles, le conseil gntique et le diagnostic antnatal reposent sur des analyses gntiques de liaison ou sur ltude du prol dinactivation de lX (cf supra).
variable, une diarrhe chronique tait retrouve dans 96 cas [64], dont plusieurs prsentaient des signes de malabsorption digestive et deux une maladie cliaque ; dans une srie de 103 autres patients, dix prsentaient un syndrome de malabsorption digestive [33]. Une hyperplasie nodulaire lymphode du grle tait retrouve chez plusieurs malades, de mme que des adnopathies diffuses, priphriques et profondes, une splnomgalie et, chez certains patients, des lsions granulomateuses de localisations varies. Une prvalence leve de lymphomes malins non hodgkiniens, particulirement chez les femmes, et de cancers, notamment gastriques, a t rapporte par diffrents auteurs [34, 71].
Dcits en IgA
Le dcit en IgA est le dcit immunitaire le plus frquent dans la population caucasienne, o lon estime quil atteint un sujet sur 700 [11]. Comme voqu prcdemment, des dcits immunitaires communs variables et des dcits en IgA de transmission autosomique rcessive peuvent tre observs dans une mme famille [ 3 3 , 1 2 2 ] . Le dcit slectif en IgA est le plus souvent asymptomatique. La survenue dinfections rcurrentes ou de manifestations auto-immunes doit faire rechercher un dcit associ en sous-classes dIgG (IgG2 et IgG4). Dans ce dernier cas, un traitement substitutif par Ig est indiqu, en utilisant des prparations dIg pauvres en IgA et en surveillant lapparition danticorps anti-IgA, qui peuvent causer des ractions anaphylactiques svres [9, 46, 88].
Dcits en sous-classes dIgG Dcit en IgG1

Ce dcit est le plus souvent symptomatique, avec infections rcurrentes pyognes, et saccompagne gnralement dune diminution nette du taux srique dIgG, les IgG1 en tant la composante principale (tableau VII). Il peut tre associ un dcit en IgG impliquant dautres sous-classes, parfois un dcit en IgM et en IgA (dcit immunitaire commun variable).
Agammaglobulinmie autosomique rcessive

Dans certaines familles, des sujets de sexe fminin prsentent un tableau clinique et immunologique comparable celui de lagammaglobulinmie lie lX, avec dans certains cas un bloc de maturation lymphocytaire plus prcoce au stade de lymphocyte pro-B [30, 36, 90, 156], par un dcit en chanes ou .
Dcit en IgG2
Un dcit en IgG2 doit tre voqu devant la survenue dinfections rcurrentes pneumocoque, Haemophilus inuenzae et pyocyanique, car les anticorps dirigs contre ces trois germes sont essentiellement des IgG2 [7, 58, 116]. Ces infections affectent surtout les sphres ORL et bronchopulmonaires et peuvent voluer vers des lsions inammatoires type de sinusites chroniques rfractaires, de brose pulmonaire ou de DDB [58]. Le dfaut de production danticorps antipolysaccharidiques peut tre objectiv par labsence de production danticorps aprs vaccination antipneumococcique ou anti-Haemophilus (vaccin non conjugu). Cependant, avant lge de 2 ans, la production danticorps antipolysaccharidiques est faible, les IgG2 tant synthtises plus tardivement que les autres sous-classes dIgG. Lassociation un dcit en IgG4 et/ou en IgA est frquente.
Syndrome hyper-IgM de transmission autosomique rcessive

Dans le syndrome hyper-IgM de transmission autosomique rcessive, des anomalies de la transmission intracellulaire du signal induit par linteraction de CD40 et de son ligand sont probablement en cause. On nobserve pas en gnral dinfections opportunistes. Le diagnostic diffrentiel des syndromes hyper-IgM concerne certains patients porteurs dune maladie de Bruton ou dun dcit immunitaire commun variable, qui peuvent galement prsenter des IgM normales, voire leves, avant traitement substitutif et anti-infectieux [64] , tmoignant probablement dun certain degr de rponse anticorps primaire aux agents infectieux avec dfaut associ de commutation isotypique. Sous traitement, le taux dIgM seffondre.
Dcit en IgG3
Un dcit isol en IgG3 peut tre compliqu dinfections bronchopulmonaires rcurrentes avec constitution de DDB [15]. Parfois est associ un dcit en IgG1, avec dfaut de production danticorps antiprotiques (IgG1 et IgG3) aprs vaccination par anatoxine ttanique ou diphtrique.
Dcits immunitaires communs variables

Sous cette appellation sont regroups les dcits incomplets de production dIg, qui correspondent un ensemble relativement htrogne daffections encore insuffisamment caractrises. Certaines relvent probablement, en partie au moins, dun dcit T auxiliaire [121]. Des altrations de limmunit cellulaire, le plus souvent modestes mais tendant saccentuer avec lge, sont objectives chez environ 50 % des patients [33]. Les deux sexes sont atteints avec une frquence similaire et diffrents modes de transmission sont observs. Dans certaines familles sont galement observs des dcits slectifs en IgA [33] et une association avec certains haplotypes du complexe majeur dhistocompatibilit de classe III a t rapporte [122]. Les taux sriques dIg sont abaisss de manire variable dun patient lautre et, chez un mme malade, dune priode lautre. La rponse anticorps aux antignes infectieux ou vaccinaux est galement affecte de faon variable. Le taux de lymphocytes B matures circulants est gnralement normal ou peu diminu. Les manifestations pathologiques peuvent dbuter dans lenfance ou lge adulte. Dans plusieurs grandes sries rtrospectives de patients substitus par Ig intramusculaires ou tardivement par Ig intraveineuses, pratiquement tous prsentaient aprs quelques annes dvolution des infections chroniques (notamment sinusiennes et bronchopulmonaires) ou rcurrentes et plus de 20 % des manifestations auto-immunes [33, 64, 136]. Latteinte digestive est frquente. Ainsi, parmi 240 patients ayant un dcit immunitaire commun
Dcit en IgG4
Ce diagnostic est souvent controvers car les concentrations sriques dIgG4 sont faibles, cette Ig tant essentiellement prsente au niveau des secrtions muqueuses. Lassociation un dcit en IgG2 et en IgA est frquente [7].
Hypogammaglobulinmie transitoire du nourrisson

Chez certains enfants, la production dIg peut tre retarde, avec en consquence des taux sriques dIg bas au-del du nadir habituellement observ entre le troisime et le sixime mois de vie (disparition des Ig maternelles), voire au-del des 2 ou 3 premires annes [7, 58]. Il ne sagit pas vritablement dun dcit immunitaire, dans la mesure o les rponses anticorps aux antignes infectieux ou vaccinaux sont normales et les complications infectieuses de ce fait exceptionnelles. Des IgA sont par ailleurs dtectables avant lge de 12 mois. Aucun traitement substitutif nest indiqu chez ces enfants.
Autres dcits de limmunit humorale

Hypo- ou agammaglobulinmie lie lX avec dcit en hormone de croissance [53], avec ou sans mutations de Btk. Syndrome de Purtilo (ou de Duncan) ou dcit immunitaire slectif vis-vis de lEBV, de transmission rcessive lie lX [109]. En rponse une primoinfection EBV, les sujets atteints sont incapables de dvelopper une rponse anticorps normale (absence en particulier danticorps anti-EBNA) et dcdent
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le plus souvent dans un tableau aigu de lymphoprolifration B. Les survivants prsentent en gnral une hypogammaglobulinmie profonde et dveloppent de manire retarde un lymphome B. Dcit en transcobolamine II, associant anmie mgaloblastique, hypogammaglobulinmie et anomalie de la phagocytose, pouvant tre trait par administration intramusculaire de vitamine B12 [54]. Dcit slectif en IgM. Dcit en chanes lourdes dIg par dltion chromosomique (en 14q32), pouvant tre associ chez certains individus homozygotes des infections rcurrentes pyognes [7]. Dcit en chanes lgres , associ dans une famille des mutations ponctuelles du gne , avec prsence uniquement de chanes au niveau des Ig membranaires et circulantes, et des rponses anticorps variables. Dcits slectifs de production danticorps sans hypogammaglobulinmie, le dfaut de rponse sexprimant essentiellement vis--vis dantignes polysaccharidiques, avec parfois, mais inconstamment, diminution des IgG2. Lassociation une drpanocytose, une asplnie, un syndrome de WiskottAldrich ou de Di George (cf supra) doit tre recherche. Un dcit isol en rponse anticorps antipolysaccharidique peut se compliquer datteinte sinusienne et bronchopulmonaire chronique et justier un traitement substitutif par Ig. Hypogammaglobulinmies associes des anomalies caryotypiques, pouvant sintgrer diverses pathologies dont lataxie-tlangiectasie ou le syndrome ICF (cf supra) ; le dcit affecte en gnral galement limmunit cellulaire [7].
Indications du traitement substitutif dans les dcits primitifs B [9, 22]

Les dcits B complets, agammaglobulinmie lie lX ou autosomique rcessive, sont une indication formelle dbuter prcocement la substitution, avant mme la survenue des premires complications infectieuses. Les syndromes hyper-IgM, avec absence ou trs faibles taux dIg dautres isotypes, sont galement une indication formelle au traitement par Ig. Les dcits B partiels, tels les hypogammaglobulinmies expression variable et les dcits en sous-classes dIgG, sont une indication aux Ig ds lors quapparaissent des complications infectieuses rcurrentes ou svres ou des manifestations auto-immunes. La profondeur du dcit de production dIg, son aggravation progressive et lexistence de complications svres lies au dcit chez des parents du patient sont galement prendre en compte pour initier prcocement un traitement substitutif. Lassociation un dcit en IgA dun dcit en sous-classes dIgG (IgG2 et IgG4) symptomatique (infections rcurrentes) est une indication un traitement par des perfusions dIg appauvries en IgA. Lhypogammaglobulinmie transitoire du nourrisson nest pas une indication au traitement substitutif.
Contre-indications
La principale et pratiquement seule contre-indication est le dcit isol en IgA, pour lequel existe un risque important danaphylaxie par immunisation vis--vis des IgA prsentes dans les prparations dIg.
Effets indsirables
La survenue dun choc anaphylactique est un vnement exceptionnel [9, 22, 46, 106]. Des ractions mninges et des mningites aseptiques ont t dcrites [128]. Les effets indsirables le plus frquemment rapports sont des ractions de type hyperthermie-frissons, des rashs cutans, des cphales, des sensations de malaise ou doppression thoracique, des douleurs lombaires ou abdominales [9, 22, 46]. Ces effets sattnuent ou disparaissent le plus souvent lorsque est diminu le dbit de perfusion, mais peuvent parfois ncessiter la prescription dun traitement prventif par antihistaminiques ou corticodes, voire un changement de prparation dIg. Certains effets indsirables sont lis la prsence au sein des prparations dIg dagrgats pouvant tre lorigine de la formation de complexes immuns circulants avec activation du complment. Le taux dagrgats est trs faible dans les prparations dIg actuellement disponibles. La recherche danticorps anti-IgA est indique en cas deffets indsirables lis aux perfusions dIg et doit tre systmatique et rpte chez les patients ayant un dcit B incomplet avec hypo-IgA. La prsence de tels anticorps est en effet une indication lutilisation de prparations dIg dpourvues dIgA.

Traitement substitutif par perfusions dIg Gnralits
Objectifs
Ladministration dIg chez les patients ayant un dcit primitif B vise compenser le dfaut de production danticorps, restaurer ainsi les mcanismes de dfense et de rgulation immunitaire anticorps-dpendants et prvenir ou traiter les principales complications infectieuses et auto-immunes.
Donnes biologiques et pharmacocintiques
Les prparations dIg actuellement sur le march comportent des IgG de diffrents isotypes, dans des proportions comparables celles du sujet sain, et intactes (partie variable avec les deux fragments Fab, partie constante avec le fragment Fc). Le spectre anticorps est large et comporte des concentrations plusieurs fois suprieures celles du plasma de dpart danticorps spcifiques des principaux agents infectieux incrimins dans la morbidit des patients ayant un dcit humoral (anti-Pneumococcus, anti-Haemophilus inuenzae, antistreptolysine, antipolio, antihpatite B...). La demi-vie srique des IgG perfuses est de lordre de 3 5 semaines [106].
Donnes concernant la scurit virologique
Modalits du traitement substitutif

Le traitement substitutif doit tre institu en milieu spcialis aprs quaient t raliss les prlvements ncessaires lvaluation prcise du dcit immunitaire. Ds lors que lindication est pose, le traitement doit tre commenc le plus prcocement possible, idalement avant linstallation de complications chroniques, en particulier sinusites ou DDB. Les Ig sont gnralement administres sous forme de perfusions intraveineuses en hpital de jour. Lorganisation de perfusions domicile peut tre discute dans certains cas. La voie sous-cutane, relativement peu utilise en France, est une alternative intressante [55, 56]. La voie intramusculaire, defficacit bien moindre, ne doit plus tre employe. Ladministration dune dose de charge est recommande, an dobtenir rapidement des taux sriques rsiduels dIgG suprieur 8 g/L. Une des modalits possibles est ladministration de deux ou trois perfusions de 400 500 mg/kg espaces de 7 15 jours. Les doses administres par la suite et lintervalle entre deux perfusions sont adapts en vue dobtenir : des taux rsiduels dIgG constamment suprieurs ou gaux 6-8 g/L, les taux de 5 g/L recommands dans la littrature [83, 115] tant probablement insuffisants pour la prvention de certaines infections bactriennes et virales chroniques ; une prvention efficace des pisodes infectieux aigus et une rgression des symptmes en rapport avec une infection chronique ou rcurrente, ainsi que des manifestations auto-immunes ; une prvention efficace des lsions infectieuses et inammatoires chroniques (DDB, sinusites chroniques, entropathie exsudative, arthrites rcurrentes, mningoencphalite...) ; une volution satisfaisante de ltat gnral et nutritionnel, de la croissance staturopondrale, de la fonction respiratoire (ralisation dpreuves fonctionnelles respiratoires tous les 2 3 ans, plus frquemment en cas de perturbations), du dveloppement neurologique et psycho-intellectuel, de la scolarit.
Des transmissions dhpatites par des prparations dIg ne prsentant pas les garanties de celles actuellement commercialises ont t documentes [17]. La scurit virologique est assure par la slection des donneurs, une batterie de tests biologiques (transaminases sriques) et srologiques (hpatites B et C, VIH1 et 2, human T-cell lymphoma virus [HTLV] 1 et 2), des procds dlimination et dinactivation virale divers. Malgr lensemble de ces mesures, les Ig restent un produit driv du sang dont le risque de transmission dagent infectieux ne pourra jamais tre compltement nul.
Donnes cliniques
Diverses tudes, le plus souvent rtrospectives, ont montr chez les sujets traits une diminution du nombre dpisodes infectieux aigus svres, dinfections ORL ou bronchopulmonaires rcurrentes, darthrites symptomatiques, de diarrhes chroniques, de dcs prcoces et de journes dhospitalisation [6, 15, 83, 115, 131]. Lefficacit prventive du traitement substitutif sur lensemble de ces complications semble corrle lobtention de taux rsiduels dIgG levs, suprieurs 5g/L [ 8 3 , 11 5 ] . Ladministation intraveineuse de fortes doses dIg des intervalles suffisamment rapprochs (plus de 300 ou 400 mg/kg toutes les 3 semaines) semble prfrable de plus faibles doses ou la voie intramusculaire [83, 115]. La frquence des mningoencphalites entrovirales semble plus faible chez les patients prcocement et correctement substitus par perfusions intraveineuses dIg [83, 89, 91, 101]. Des mningoencphalites entrovirales ont toutefois t documentes chez quelques patients parfaitement substitus, avec des taux rsiduels dIg constamment suprieurs 6 g/L [91, 117]. Une alternative la voie intraveineuse consiste en ladministration sous-cutane dIg, qui est ralise dans certains pays de manire continue, en ambulatoire, par minipompe portable [55, 56].
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Tableau IX. Exemples de situations cliniques ncessitant une conduite diagnostique et thrapeutique particulire (et un avis spcialis).
Infections bactriennes rcurrentes
- Prlvements microbiologiques multiples, isolement du germe et antibiogramme pour antibiothrapie adapte - Recherche dun foyer infectieux chronique, en particulier dentaire, sinusien ou bronchopulmonaire - Antibioprophylaxie orale alterne au long cours - Intensication du traitement substitutif Dilatation des bronches (DDB) constitue - Bilan prcis de limportance et de la diffusion des lsions (scanner thoracique avec coupes millimtriques) - valuation rgulire de la fonction respiratoire (signes fonctionnels, preuves fonctionnelles respiratoires) - Kinsithrapie respiratoire intensive, au besoin pluriquotidienne - Intensication du traitement substitutif - Antibioprophylaxie orale alterne au long cours - Intrt chez certains patients de cures squentielles (gnralement trimestrielles) dantibiothrapie intraveineuse large spectre (comprenant un antipyocyanique) - Antibiothrapie prcoce et prolonge de toute surinfection, adapte si possible au germe en cause - Recherche et traitement de foyers dentaires ou sinusiens associs - Enqute allergologique, mesures environnementales, traitement dun bronchospasme - Exceptionnellement, discuter une segmentectomie ou une lobectomie en cas de DDB localise (gnralement DDB diffuse) Sinusite chronique - Bilan prcis de latteinte par scanner des sinus de la face avec coupes axiales et coronales - Rechercher une surdit de transmission associe (retentissement scolaire) - Optimiser les traitements locaux simples de lobstruction nasale (dsinfection nasale pluriquotidienne...) - Cure de foyers dentaires - Antibioprophylaxie orale alterne au long cours - Intensication du traitement substitutif - Dans certains cas, drainage chirurgical Arthrites aseptiques rcurrentes - Recherche dun entrovirus par cultures virales et PCR (liquide articulaire, selles, liquide cphalorachidien) - Intensication du traitement substitutif (rechutes frquentes la reprise dune substitution moins intensive) - Intrt dans certains cas de traitements antimycoplasmes (macrolides, cyclines chez lenfant de plus de 8 ans) Encphalite ou mningoencphalite virale - Identier le virus en cause (entrovirus le plus souvent) par PCR et cultures virales de liquide cphalorachidien (prlvements avant intensication de la substitution) dans un laboratoire de rfrence - Immunoglobulines intraveineuses trs fortes doses (0,5 1g/kg/24 48 heures pendant plusieurs semaines) ou, ventuellement, immunoglobulines intraventriculaires - Utilisation si possible de lots dimmunoglobulines trs riches en anticorps dirigs contre le virus isol Manifestations auto-immunes - Intensication du traitement substitutif (parfois suffisante) - Au besoin, corticothrapie, voire autres traitements immunosuppresseurs Entropathie exsudative - Bilan prcis des pertes intestinales et du retentissement nutritionnel, adaptation des apports en consquence - Examen bactriologique, virologique et parasitologique des selles, efficacit dans certains cas de cures de mtronidazole (Gardia...) - Intensication du traitement substitutif en diminuant lintervalle entre deux perfusions (clairance acclre des immunoglobulines)
En pratique, les doses ncessaires sont gnralement de lordre de 300 400 mg/kg toutes les 3 semaines. Doivent galement tre surveilles la tolrance du traitement (prise en compte des effets indsirables lis aux perfusions dIg) et sa bonne comprhension par le patient, gage de compliance long terme (importance de la relation soignants-malade, en particulier au moment de ladolescence).
radication ou drainage chirurgical dun foyer infectieux chronique

Elle est discuter au cas par cas avec une attention particulire pour les foyers sinusiens, certains gestes chirurgicaux exposant des risques qui doivent tre clairement valus.
Vaccinations Traitements associs

Le tableau IX expose les principales conduites diagnostiques et thrapeutiques dans certaines situations particulires qui requirent un avis spcialis. Le vaccin antipoliomylitique oral (Sabin) est contre-indiqu en raison du risque de poliomylite vaccinale. Les autres vaccins constitus de virus vivants attnus (rougeole, oreillons, rubole) et le BCG ne sont contre-indiqus quen cas de dcit associ de limmunit cellulaire. De mme que les vaccins inactivs et les prparations antigniques, leur efficacit est inconstante et dpend de la profondeur et du type de dcit B. Ainsi, les vaccinations sont sans effet chez les patients agammaglobulinmiques. En cas de dcit en IgG2, on note une absence de rponse aux vaccins polysaccharidiques (vaccin anti-Pneumococcus, vaccin anti-Haemophilus inuenzae non conjugu) [7, 58]. Lorsquelles peuvent tre utiles, les vaccinations doivent tre ralises distance des perfusions dIg, en pratique 10 jours dune perfusion en cas de substitution toutes les 3 semaines.
Antibiothrapie
Tout pisode infectieux ncessite une antibiothrapie prcoce et prolonge, tenant compte des antcdents infectieux du patient, active sur les germes le plus couramment en cause (Pneumococcus, Haemophilus inuenzae, Pseudomonas dans certains cas...), adapte secondairement si possible aux rsultats microbiologiques (prlvements multiples pour isolement du germe, antibiogramme). Lassociation au dcit humoral dun dcit de limmunit cellulaire, comme dans le syndrome hyper-IgM par dcit en ligand de CD-40, ncessite une prophylaxie anti-infectieuse par cotrimoxazole vie. La pnicilline V au long cours reste ce jour lantibiothrapie indique chez les patients splnectomiss, en dehors de situations particulires (portage de streptocoque rsistant...). Les situations dans lesquelles une antibiothrapie alterne est recommande (utilisant par exemple une aminopnicilline ou une cphalosporine orale, un macrolide et le cotrimoxazole prescrits 10 jours chacun en alternance) sont indiques dans le tableau IX.
Prise en charge psychologique et mdicosociale

La chronicit de ces maladies justie que soit pris en compte leur retentissement psychologique sur les patients et leur famille. Une coute mdicale de qualit instaurant un climat de conance permet une bonne compliance au traitement ( vie le plus souvent) qui dtermine, en grande partie, le pronostic long terme. Bien souvent, il est ncessaire de mettre en place une prise en charge pluridisciplinaire, en coordination avec les diffrents intervenants mdicaux (pdiatre ou mdecin gnraliste, hpital de proximit, mdecins spcialistes, kinsithrapeute, parfois service dhospitalisation domicile), lcole, lenvironnement familial et social.
Kinsithrapie respiratoire
Elle est indique en cas de bronchite tranante, de bronchite chronique, de DDB.
Rfrences
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Rfrences
[1] Alarcon B, Regueiro J, Arnaiz-Villena A, Terhorst C. Familial defect in the surface expression of the T-cell receptor-CD3 complex. N Engl J Med 1988 ; 319 : 1203-1208 Aldrich R, Steinberg A, Campbell D. Pedigree demonstrating a sex-linked recessive condition characterized by draining ears, eczematoid dermatitis and bloody diarrhea. Pediatrics 1954 ; 13 : 133-139 Allen R, Armitage R, Conley M, Rosenblatt H, Jenkins N, Copeland N et al. CD40 ligand gene defects responsible for X-linked hyper-IgM syndrome. Science 1993 ; 259 : 990-993 Altare F, Durandy A, Lammas D, Emile J, Lamhamedi S, Le Deist F et al. Impairment of mycobacterial immunity in human interleukin-12 receptor deciency. Science 1998 ; 280 : 1432-1435 Altare F, Lammas D, Revy P, Jouanguy E, Doffinger R, Lamhamedi S et al. Inherited interleukin 12 deciency in a child with bacille Calmette-Guerin and Salmonella enteritidis disseminated infection. J Clin Invest 1998 ; 102 : 2035-2040 Ammann AJ, Ashman RF, Buckley RH, Hardie WR, Krantmann HJ, Nelson J et al. Use of -globulin in antibody immunodeciency: results of a multicenter controlled trial. Clin Immmunol Immunopathol 1982 ; 22 : 60-67 Anonymous. Primary immunodeciency diseases: report of a WHO Scientic Group. Clin Exp Immunol 1997 ; 109 (suppl 1) : 1-28 Arpaia E, Shahar M, Dadi H, Cohen A, Roifman C. Defective T cell receptor signaling and CD8+ thymic selection in humans lacking zap-70 kinase. Cell 1994 ; 76 : 947-958 ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines for intravenous immune globulin. Clin Pharm 1992 ; 11 : 117-136 August C, Berkel A, Levey R, Rosen F, Kay H. Establishment of immunological competence in a child with congenital thymic aplasia by a graft of fetal thymus. Lancet 1970 ; 1 : 1080-1083 Bachman R. Studies on the serum Ig-A-globulin level. III. The frequency of a--A-globulinemia. Scand J Clin Lab Invest 1965 ; 17 : 316-320 Barth R, Vergara G, Khurana S, Lowman J, Beckwith J. Rapidly fatal familial histiocytosis associated with eosinophilia and primary immunological deciency. Lancet 1972 ; 2 : 503-506 Bastian J, Law S, Vogler L, Lawton A, Herrod H, Anderson S et al. Prediction of persistent immunodeciency in the DiGeorge anomaly. J Pediatr 1989 ; 115 : 391-396 Benichou B, Strominger J. Class II-antigen-negative patient and mutant B-cell lines represent at least three, and probably four, distinct genetic defects dened by complementation analysis. Proc Natl Acad Sci USA 1991 ; 88 : 4285-4288 Bernatowska-Matuszkiewics E, Pac M, Skopcynska H, Pum M, Eibl M. Clinical efficacy of intravenous immunoglobulins in patients with severe inammatory chest disease and IgG3 subclass deciency. Clin Exp Immunol 1991 ; 85 : 193-197 Berthet F, Le Deist F, Duliege A, Griscelli C, Fischer A. Clinical consequences and treatment of primary immunodeciency syndromes characterized by functional T and B lymphocyte anomalies (combined immune deciency). Pediatrics 1994 ; 93 : 265-270 Bjoro K, Froland S, Yun Z, Samdal H, Haaland T. Hepatitis C infection in patients with primary hypogammaglobulinemia after treatment with contaminated immune globulin. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1607-1611 Borzy M, Ridgway D, Noya F, Shearer W. Successful bone marrow transplantation with split lymphoid chimerism in DiGeorge syndrome. J Clin Immunol 1989 ; 9 : 386-392 Bosma G, Custer R, Rosman M. A severe combined immunodeciency mutation in the mouse. Nature 1983 ; 301 : 527-529 Bruton O. Agammaglobulinemia. Pediatrics 1952 ; 9 : 722-728 Buckley R. Breakthrough in the understanding and therapy of primary immunodeciency. Pediatr Clin North Am 1994 ; 41 : 665-690 Buckley R, Schiff R. The use of intravenous immune globulin in immunodeciency diseases. N Engl J Med 1991 ; 325 : 110-117 Bykowsky M, Haire R, Ohta Y, Tang H, Sung S, Veksler E et al . Discordant phenotype in siblings with X-linked agammaglobulinemia. Am J Hum Genet 1996 ; 58 : 477-483 Canales M, Mauer A. Sex-linked hereditary thrombocytopenia as a variant of Wiskott-Aldrich syndrome. N Engl J Med 1967 ; 277 : 899-901 Carey A, Kelly D, Halford S, Wadey R, Wilson D, Goodship J et al. Molecular genetic study of the frequency of monosomy 22q11 in DiGeorge syndrome. Am J Hum Genet 1992 ; 51 : 964-970 Castigli E, Pahwa R, Good R, Geha R, Chatila T. Molecular basis of a multiple lymphokine deciency in a patient with severe combined immunodeciency. Proc Natl Acad Sci USA 1993 ; 90 : 4728-4732 Chan A, Kadlecek T, Elder M, Filipovich A, Kuo W, Iwashima M et al. ZAP-70 deciency in an autosomal recessive form of severe combined immunodeciency. Science 1994 ; 264 : 1599-1601 Chang C, Biedermann K, Mezzina M, Brown J. Characterization of the DNA double strand break repair defect in scid mice. Cancer Res 1993 ; 53 : 1244-1248 [29] Chatila T, Castigli E, Pahwa R, Pahwa S, Chirmule N, Oyaizu N et al. Primary combined immunodeciency resulting from defective transcription of multiple T-cell lymphokine genes. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ; 87 : 10033-10037 Conley M, Sweinberg S. Females with a disorder phenotypically identical to X-linked agammaglobulinemia. J Clin Immunol 1992 ; 12 : 139-143 Cooper M, Chase H, Lowman J, Krivit W, Good R. WiskottAldrich: an immunologic deciency disease involving the afferent limb of immunity. Am J Med 1968 ; 44 : 499-513 Corash L, Shafer B, Blaese R. Platelet-associated immunoglobulin, platelet size, and the effect of splenectomy in the Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 1985 ; 65 : 1439-1443 Cunningham-Rundles C. Clinical and immunologic analyses of 103 patients with common variable immunodeciency. J Clin Immunol 1989 ; 9 : 22-33 Cunningham-Rundles C, Siegal F, Cunningham-Rundles S, P L. Incidence of cancer in 98 patients with common varied immunodeciency. J Clin Immunol 1987 ; 7 : 294-299 De Jong R, Altare F, Haagen I, Elferink D, Boer T, Van Breda Vriesman P et al. Severe mycobacterial and Salmonella infections in interleukin-12 receptor-decient patients. Science 1998 ; 280 : 1435-1438 De La Morena M, Haire R, Ohta Y, Nelson R, Litman R, Day N et al. Predominance of sterile immunoglobulin transcripts in a female phenotypically resembling Brutons agammaglobulinemia. Eur J Immunol 1995 ; 25 : 809-815 De La Salle H, Hanau D, Fricker D, Urlacher A, Kelly A, Salamero J et al. Homozygous human TAP peptide transporter mutation in HLA class I deciency. Science 1994 ; 265 : 237-241 De Saint-Basile G, Le Deist F, De Villartay J, CerfBensussan N, Journet O, Brousse N et al. Restricted heterogeneity of T lymphocytes in combined immunodeciency with hypereosinophilia (Omenns syndrome). J Clin Invest 1991 ; 87 : 1352-1359 De Vall O, Seynheve V. Reticular dysgenesis. Lancet 1959 ; 2 : 1123-1125 Derry J, Kerns J, Weinberg K, Ochs H, Volpini V, Estivill X et al . WASP gene mutations in Wiskott-Aldrich syndrome and X-linked thrombocytopenia. Hum Mol Genet 1995 ; 4 : 1127-1135 Derry J, Ochs H, Francke U. Isolation of a novel gene mutated in Wiskott-Aldrich syndrome. Cell 1994 ; 78 : 635-644 Disanto J, Bonnefoy J, Gauchat J, Fischer A, De SaintBasile G. Prenatal diagnosis of X-linked hyper-IgM syndrome. N Engl J Med 1994 ; 330 : 969-973 Disanto J, Keever C, Small T, Nicols G, OReilly R, Flomenberg N. Absence of interleukin 2 production in a severe combined immunodeciency disease syndrome with T cells. J Exp Med 1990 ; 171 : 1697-1704 Disanto J, Markiewicz S, Gauchat J, Bonnefoy J, Fischer A, De Saint-Basile G. CD40 ligand mutations in X-linked immunodeciency with hyper-IgM. Nature 1993 ; 361 : 541-543 Dvir A, Peterson S, Knuth M, Lu H, Dynan W. Ku autoantigen is the regulatory component of a template-associated protein kinase that phosphorylates RNA polymerase II. Proc Natl Acad Sci USA 1992 ; 89 : 11920-11924 Eibl M, Wedgwood R. Intravenous immunoglobulin: a review. Immunodec Rev 1989 ; 1 (suppl) : 1-42 Elder M, Lin D, Clever J, Chan A, Hope T, Weiss A et al. Human severe combined immunodeciency due to a defect in ZAP-70, a T cell tyrosine kinase. Science 1994 ; 264 : 1596-1599 Filipovich A, Mathur A, Kamat D, Kersey J, Shapiro R. Lymphoproliferative disorders and other tumors complicating immunodeciencies. Immunodeciency 1994 ; 5 : 91-112 Fischer A, Cavazzana-Calvo M, De Saint-Basile G, Devillartay J, Di Santo J, Hivroz C et al. Naturally occurring primary deciencies of the immune system. Annu Rev Immunol 1997 ; 15 : 93-124 Fischer A, Friedrich W, Levinsky R, Vossen J, Griscelli C, Kubanek B et al. Bone marrow transplantation for immunodeciency and osteopetrosis. European survey1968-1985. Lancet 1986 ; 1 : 1080-1084 Fischer A, Landais P, Friedrich W, Morgan G, Gerritsen B, Fasth A et al. European experience of bone-marrow transplantation for severe combined immunodeciency. Lancet 1990 ; 2 : 850-854 Flake A, Roncarolo M, Puck J, Almeida-Porada G, Evans M, Johnson M et al. Treatment of X-linked severe combined immunodeciency by in utero transplantation of paternal bone marrow. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1806-1810 Fleisher T, White R, Broder S, Nissley S, Blaese R, Mulvihill J et al. X-linked hypogammaglobulinemia and isolated growth hormone deciency. N Engl J Med 1980 ; 302 : 1429-1434 Fratter-Schroder M. Genetic pattern of transcobolamin II and the relationships with congenital defects. Mol Cell Biochem 1983 ; 56 : 5-31 Gardulf A, Bjorvell H, Gustavson R, Hammarstrm L, Smith C. The life situations of patients with primary antibody deciency untreated or treated with subcutaneous gammaglobulin infusions. Clin Exp Immunol 1993 ; 92 : 200-204 Gardulf A, Hammarstrm L, Smith C. Home treatment of hypogammaglobulinemia with subcutaneous gammaglobulin by rapid infusion. Lancet 1991 ; 2 : 162-166 [57] Gatti R, Boder E, Vinters H, Sparkes R, Norman A, Lange K. Ataxia-telangiectasia: an interdisciplinary approach to pathogenesis. Medicine 1991 ; 70 : 99-117 Geha R. Antibody deciency syndromes and novel immunodeciencies. Pediatr Infect Dis J 1988 ; 7 (suppl) : S57-S60 Goldsobel A, Haas A, Stiehm E. Bone marrow transplantation in DiGeorge syndrome. J Pediatr 1987 ; 111 : 40-44 Gossage D, Buckley R. Prevalence of lymphocytopenia in severe combined immunodeciency. N Engl J Med 1990 ; 323 : 1422-1423 Griscelli C, Mach B. Combined immunodeciency with defective expression in MHC class II genes. Immunodec Rev 1989 ; 1 : 135-153 Grttum K, Hovig T, Holmsen H, Abrahamsen A, Jeremic M, Seip M. Wiskott-Aldrich syndrome: qualitative platelet defects and short platelet survival. Br J Haematol 1969 ; 17 : 373-388 Haddad E, Landais P, Friedrich W, Gerritsen B, CavazzanaCalvo M, Morgan G et al. Long-term immune reconstitution and outcome after HLA-nonidentical T-cell-depleted bone marrow transplantation for severe combined immunodeciency: a european retrospective study of 116 patients. Blood 1998 ; 91 : 3646-3653 Hermaszewski R, Webster A. Primary hypogammaglobulinaemia: a survey of clinical manifestations and complications. Q J Med 1993 ; 86 : 31-42 Hersheld M. PEG-ADA replacement therapy for adenosine deaminase deciency: an update after 8. 5 years. Clin Immunol Immunopathol 1995 ; 76 (suppl) : S228-S232 Hirschhorn R. Adenosine deaminase deciency. Immunodec Rev 1990 ; 2 : 175-198 Hume C, Lee J. Congenital immunodeciencies associated with absence of HLA class II antigens on lymphocytes result from distinct mutations in trans-acting factors. Hum Immunol 1989 ; 26 : 288-309 Jabado N, Le Deist F, Cant A, De Graeff-Meeders E, Fasth A, Morgan G et al. Bone marrow transplantation from genetically HLA-nonidentical donors in children with fatal inherited disorders excluding severe combined immunodeciencies: use of two monoclonal antibodies to prevent graft rejection. Pediatrics 1996 ; 98 : 420-428 Jeffrey K, Read S, Peto T, Mayon-White R, Bangham C. Diagnosis of viral infections of the central nervous system: clinical interpretation of PCR results. Lancet 1997 ; 349 : 313-317 Jouanguy E, Altare F, Lamhamedi S, Revy P, Emile J, Newport M et al. Interferon-gamma-receptor deciency in an infant with fatal bacille Calmette-Guerin infection. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1956-1961 Kinlen L, Webster A, Bird A, Haile R, Peto J, Soothill J et al. Prospective study of cancer in patients with hypogammaglobulinemia. Lancet 1985 ; 1 : 263-266 Kirchgessner C, Patil C, Evans J, Cuomo C, Fried L, Carter T et al. DNA-dependent kinase (p350) as a candidate gene for the murine SCID defect. Science 1995 ; 267 : 1178-1183 Kirchgessner C, Tosto L, Biedermann K, Kovacs M, Araujo D, Stanbridge E et al. Complementation of the radiosensitive phenotype in severe combined immunodecient mice by human chromosome 8. Cancer Res 1993 ; 53 : 611-616 Klein C, Cavazzana-Calvo M, Le Deist F, Jabado N, Benkerrou M, Blanche S et al. Bone marrow transplantation in major histocompatibility complex class II deciency: a singlecenter study of 19 patients. Blood 1995 ; 85 : 580-587 Klein C, Lisowska-Grospierre B, Ledeist F, Fischer A, Griscelli C. Major histocompatibility complex class II deciency: clinical manifestations, immunologic features, and outcome. J Pediatr 1993 ; 123 : 921-928 Korthauer U, Graf D, Mages H, Briere F, Padayachee M, Malcolm S et al. Defective expression of T-cell CD40 ligand causes X-linked immunodeciency with hyper-IgM. Nature 1993 ; 361 : 539-541 Kuijpers K, Van Dongen J, Van Der Burg P, Roos M, Vonk J, De Abreu R et al. A combined immunodeciency with oligoclonal CD8+, V beta 3-expressing, cytotoxic T lymphocytes in the peripheral blood. J Immunol 1992 ; 149 : 3403-3410 Lavin M, Shiloh Y. The genetic defect in ataxiatelangiectasia. Annu Rev Immunol 1997 ; 15 : 177-202 Le Deist F, Fischer A, Durandy A, Arnaud-Battandier F, Nezelof C, Hamet M et al. Severe combined immune deficiency with hypereosinophilia. Immunologic study of 5 cases. Arch Fr Pediatr 1985 ; 42 : 11-16 Le Deist F, Raffoux C, Griscelli C, Fischer A. Graft vs graft reaction resulting in the elimination of maternal cells in a SCID patient with maternofetal GVHd after an HLA identical bone marrow transplantation. J Immunol 1987 ; 138 : 423-427 Le Deist F, Thoenes G, Corado J, Lisowska-Grospierre B, Fischer A. Immunodeciency with low expression of the T cell receptor/CD3 complex. Effect on T lymphocyte activation. Eur J Immunol 1991 ; 21 : 1641-1647 Lederman H, Winkelstein J. X-linked agammaglobulinemia: an analysis of 96 patients. Medicine 1985 ; 64 : 145-156 Liese J, Wintergerst U, Tympner K, Belohradsky B. High- vs low-dose immunoglobulin therapy in the long-term treatment of X-linked agammaglobulinemia. Am J Dis Child 1992 ; 146 : 335-339 Lum L, Tubergen D, Corash L, Blaese R. Splenectomy in the management of the thrombocytopenia of the WiskottAldrich syndrome. N Engl J Med 1980 ; 302 : 892-896
[2]
[58] [59] [60]
[30]
[3]
[31]
[4]
[32]
[61]
[33]
[62]
[5]
[34]
[63]
[6]
[35]
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[36]
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[65]
[37]
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[66] [67]
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[38]
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[68]
[39] [40]
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[41] [42]
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Hmatologie

[110] Remold-ODonnell E, Rosen FD, Kenney DM. Defects in Wiskott-Aldrich syndrome blood cells. Blood 1996 ; 87 : 2621-2631 [111] Reth M. Antigen receptors on B lymphocyte. Annu Rev Immunol 1992 ; 10 : 97-121 [112] Rieux-Laucat F, Bahadoran P, Brousse N, Selz F, Fischer A, Le Deist F et al. Highly restricted human T cell repertoire in peripheral blood and tissue-inltrating lymphocytes in Omenns syndrome. J Clin Invest 1998 ; 102 : 312-321 [113] Rijkers G, Scharenberg J, Van Dongen J, Neijens H, Zegers B. Abnormal signal transduction in a patient with severe combined immunodeciency disease. Pediatr Res 1991 ; 29 : 306-309 [114] Roifman C, Hummel D, Martinez-Valdez H, Thorner P, Doherty P, Pan S et al. Depletion of CD8+ cells in human thymic medulla results in selective immune deciency. J Exp Med 1989 ; 170 : 2177-2182 [115] Rolfman C, Gelfand E. Replacement therapy with high dose intravenous gamma-globulin improves chronic sinopulmonary disease in patients with hypogammaglobulinemia. Pediatr Infect Dis J 1988 ; 7 (suppl) : S92-S96 [116] Rosen F, Cooper M, Wedgewood R. The primary immunodeciencies. N Engl J Med 1995 ; 333 : 431-440 [117] Rotbart H, Kinsela J, Wasserman R. Persistent enterovirus infection in culture-negative meningoencephalitis: demonstration by enzymatic RNA amplication. J Infect Dis 1990 ; 161 : 787-791 [118] Russell SM, Tayebi N, Nakajima H, Riedy MC, Roberts JL, Aman MJ et al. Mutation of Jak3 in a patient with SCID: essential role of Jak3 in lymphoid development. Science 1995 ; 270 : 797-800 [119] Saffran D, Parolini O, Fitch-Hilgenberg M, Rawlings D, Afar D, Witte O et al. Brief report: a point mutation in the SH2 domain of Brutons tyrosine kinase in atypical X-linked agammaglobulinemia. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1488-1491 [120] Santisteban I, Arredondo-Vega F, Kelly S, Mary A, Fischer A, Hummell D et al. Novel splicing, missense, and deletion mutations in seven adenosine deaminase-decient patients with late/delayed onset of combined immunodeciency disease. Contribution of genotype to phenotype. J Clin Invest 1993 ; 92 : 2291-2302 [121] Saxon A, Sidell N, Zhang K. B-cells from subjects with CVI can be driven to Ig production in response to CD40 stimulation. Cell Immunol 1992 ; 144 : 169-181 [122] Schaffer F, Palermos J, Zhu Z, Barger B, Cooper M, Volanakis J. Individuals with IgA deciency and common variable immunodeciency share polymorphisms of major histocompatibility complex class III genes. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 8015-8019 [123] Schandene L, Ferster A, Mascart-Lemone F, Crusiaux A, Gerard C, Marchant A et al. T helper type 2-like cells and therapeutic effects of interferon-gamma in combined immunodeciency with hypereosinophilia (Omenns syndrome). Eur J Immunol 1993 ; 23 : 56-60 [124] Schorle H, Holtschke T, Hunig T, Schimpl A, Horak I. Development and function of T cells in mice rendered interleukin-2 decient by gene targeting. Nature 1991 ; 352 : 621-624 [125] Schwartz K, Nonoyama S, Peitsch M, De Saint-Basile G, Espanol T, Fasth A et al. WASPbase: a database of WASand XLT-causing mutations. Immunol Today 1996 ; 17 : 496-502 [126] Schwarz K, Gauss G, Ludwig L, Pannicke U, Li Z, Lindner D et al. RAG mutations in human B cell-negative SCID. Science 1996 ; 274 : 97-99 [127] Schwarz K, Hansen-Hagge T, Knobloch C, Friedrich W, Kleihauer E, Bartram C. Severe combined immunodeciency (SCID) in man: B cell-negative (B-) SCID patients exhibit an irregular recombination pattern at the JH locus. J Exp Med 1991 ; 174 : 1039-1048 [128] Sekul E, Cupler E, Dalakas M. Aseptic meningitis associated with high-dose intravenous immunoglobulin therapy: frequency and risk factors. Ann Intern Med 1994 ; 121 : 259-262 [129] Sharfe N, Dadi H, Shahar M, Roifman C. Human immune disorder arising from mutation of the alpha chain of the interleukin-2 receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1997 ; 94 : 3168-3171 [130] Shovlin C, Hughes J, Simmonds H, Fairbanks L, Deacock S, Lechler R et al. Adult presentation of adenosine deaminase deciency. Lancet 1993 ; 341 : 1471 [131] Skull S, Kemp A. Treatment of hypogammaglobulinemia with intravenous immunoglobulin,1973-93.Arch Dis Child 1996 ; 74 : 527-530 [132] Steimle V, Otten L, Zufferey M, Mach B. Complementation cloning of an MHC class II transactivator mutated in hereditary MHC class II deciency (or bare lymphocyte syndrome). Cell 1994 ; 75 : 135-146
13-017-A-10
[133] Steimle V, Siegrist C, Mottet A, Lisowska-Grospierre B, Mach B. Regulation of MHC class II expression by interferon-gamma mediated by the transactivator gene CIITA. Science 1994 ; 265 : 106-109 [134] Stephan J, Vlekova V, Le Deist F, Blanche S, Donadieu J, De Saint-Basile G et al. Severe combined immunodeciency: a retrospective single-center study of clinical presentation and outcome in 117 patients. J Pediatr 1993 ; 123 : 564-572 [135] Sullivan K, Mullen C, Blaese R, Winkelstein J. A multiinstitutional survey of the Wiskott-Aldrich syndrome. J Pediatr 1994 ; 125 : 876-881 [136] Sweinberg S, Wodell R, Grodofsky M, Greene J, Conley M. Retrospective analysis of the incidence of pulmonary disease in hypogammaglobulinemia. J Allergy Clin Immunol 1991 ; 88 : 96-104 [137] Tauchi H, Matsuura S, Isomura M, Kinjo T, Nakamura A, Sakamoto S et al. Sequence analysis of an 800-kb genomic DNA region on chromosome 8q21 that contains the Nijmegen breakage syndrome gene, NBS1. Genomics 1999 ; 55 : 242-247 [138] Thong Y, Robertson E, Rischbieth H, Smith G, Binns G, Cheney K et al. Successful restoration of immunity in the DiGeorge syndrome with fetal thymic epithelial transplant. Arch Dis Child 1978 ; 53 : 580-584 [139] Touraine J, Betuel J, Souillet G, Jeune A. Combined immunodeciency disease associated with absence of cell surface HLA-A and B antigens. J Pediatr 1978 ; 93 : 47-51 [140] Tsukada S, Saffran D, Rawlings D, Parolini O, Allen R, Klisak I et al. Decient expression of a B cell cytoplasmic tyrosine kinase in human X-linked agammaglobulinemia. Cell 1993 ; 72 : 279-290 [141] Vetrie D, Vorechovsky I, Sideras P, Holland J, Davies A, Flinter F et al. The gene involved in X-linked agammaglobulinaemia is a member of the src family of protein-tyrosine kinases. Nature 1993 ; 361 : 226-233 [142] Vihinen M, Cooper M, De Saint-Basile G, Fischer A, Good R, Hendriks R et al. BTKbase: a database of XLA-causing mutations. International Study Group. Immunol Today 1995 ; 16 : 460-465 [143] Villa A, Notarangelo L, Macchi P, Mantuano E, Cavagni G, Brugnoni D et al. X-linked thrombocytopenia and WiskottAldrich syndrome are allelic diseases with mutations in the WASP gene. Nat Genet 1995 ; 9 : 414-417 [144] Villa A, Santagata S, Bozzi F, Giliani S, Frattini A, Imberti L et al. Partial V (D) J recombination activity leads to Omenn syndrome. Cell 1998 ; 93 : 885-896 [145] Villard J, Lisowska-Grospierre B, Van Den Elsen P, Fischer A, Reith W, Mach B. Mutation of RFXAP, a regulator of MHC class II genes, in primary MHC class II deciency. N Engl J Med 1997 ; 337 : 748-753 [146] Villard J, Reith W, Barras E, Gos A, Morris M, Antonarakis S et al. Analysis of mutations and chromosomal localisation of the gene encoding RFX5, a novel transcription factor affected in major histocompatibility complex class II deficiency. Hum Mutat 1997 ; 10 : 430-435 [147] Von Freeden-Jeffry U, Vieira P, Lucian L, Mc Neil T, Burdach S, Murray R. Lymphopenia in interleukin (IL)-7 gene-deleted mice identies IL-7 as a nonredundant cytokine. J Exp Med 1995 ; 181 : 1519-1526 [148] Walker M, Lovell M, Kelly T, Golden W, Saulsbury F. Multiple areas of intestinal atresia associated with immunodeciency and posttransfusion graft-versus-host disease. J Pediatr 1993 ; 123 : 93-95 [149] Weemaes C, Hustinx T, Scheres J, Van Munster P, Bakkeren J, Taalman R. A new chromosomal instability disorder: the Nijmegen breakage syndrome. Acta Paediatr Scand 1981 ; 70 : 557-564 [150] Weinberg K, Parkman R. Severe combined immunodeciency due to a specic defect in the production of interleukin-2.N Engl J Med 1990 ; 322 : 1718-1723 [151] Wengler G, Lanfranchi A, Frusca T, Verardi R, Neva A, Brugnoni D et al. In-utero transplantation of parental CD34 haematopoietic progenitor cells in a patient with X-linked severe combined immunodeciency (SCIDXI). Lancet 1996 ; 348 : 1484-1487 [152] Williams S, Gekeler V, McIvor R, Martin DJ. A human purine nucleoside phosphorylase deciency caused by a single base change. J Biol Chem 1987 ; 262 : 2332-2338 [153] Wilson D, Cross I, Goodship J, Brown J, Scambler P, Bain H et al. A prospective cytogenetic study of 36 cases of DiGeorge syndrome. Am J Hum Genet 1992 ; 51 : 957-963 [154] Wiskott A. Familirer, angeborener morbus Werlhoi? Monatschrift Kinderheil 1936 ; 68 : 212-216 [155] Yang Z, Accolla R, Pious D, Zegers B, Strominger J. Two distinct genetic loci regulating class II gene expression are defective in human mutant and patient cell lines. EMBO J 1988 ; 7 : 1965-1972 [156] Yel L, Minegishi Y, Coustan-Smith E, Buckley R, Trubel H, Pachman L et al. Mutations in the mu heavy-chain gene in patients with agammaglobulinemia. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1486-1493
[85]
[86]
[87]
[88] [89]
[90]
[91]
[92]
[93]
[94]
[95]
[96]
[97]
[98]
[99] [100]
[101] [102] [103]
[104]
[105]
[106] [107]
[108]
[109]
Macchi P, Villa A, Gillani S, Sacco M, Frattini A, Porta F et al. Mutations of Jak-3 gene in patients with autosomal severe combined immune deciency (SCID). Nature 1995 ; 377 : 65-68 Makitie O, Kaitila I. Cartilage-hair hypoplasia: clinical manifestations in 108 Finnish patients. Eur J Pediatr 1993 ; 152 : 211-217 Masternak K, Barras E, Zufferey M, Conrad B, Corthals G, Aebersold R et al. A gene encoding a novel RFX-associated transactivator is mutated in the majority of MHC class II deciency patients. Nat Genet 1998 ; 20 : 273-277 McCluskey D, Boyd N. Anaphylaxis with intravenous gammaglobulin. Lancet 1990 ; 2 : 874 McKinney R, Katz S, Wilferi C. Chronic enteroviral infection in agammaglobulinemic patients. Rev Infect Dis 1987 ; 9 : 334-356 Meffre E, Ledeist F, De Saint-Basile G, Deville A, Fougereau M, Fischer A et al. A human non-XLA immunodeciency disease characterized by blockage of B cell development at an early proB cell stage. J Clin Invest 1996 ; 98 : 1519-1526 Misbah S, Spickett G, Ryba P, Hockaday J, Kroll J, Sherwood C et al. Chronic enteroviral meningoencephalitis in agammaglobulinemia: case report and literature review. J Clin Immunol 1992 ; 12 : 266-270 Monafo W, Polmar S, Neudorf S, Mather A, Filipovich A. A hereditary immunodeciency characterized by CD8+ T lymphocyte deciency and impaired lymphocyte activation. Clin Exp Immunol 1992 ; 90 : 390-393 Moreno L, Gottrand F, Turck D, Manouvrier-Hanu S, Mazingue F, Morisot C et al. Severe combined immunodeciency syndrome associated with autosomal recessive familial multiple gastrointestinal atresias: study of a family. Am J Med Genet 1990 ; 37 : 143-146 Morgan G, Levinsky R, Hugh-Jones K, Fairbanks L, Morris G, Simmonds H. Heterogeneity of biochemical, clinical and immunological parameters in severe combined immunodeciency due to adenosine deaminase deciency. Clin Exp Immunol 1987 ; 70 : 491-499 Nicolas N, Finnie N, Cavazzana-Calvo M, Papadopoulo D, Le Deist F, Fischer A et al. Lack of detectable defect in DNA double-strand break repair and DNA-dependent protein kinase activity in radiosensitive human severe combined immunodeciency broblasts. Eur J Immunol 1996 ; 26 : 1118-1122 Nicolas N, Moshous D, Cavazzana-Calvo M, Papadopoulo D, De Chasseval R, Le Deist F et al. A human severe combined immunodeciency (SCID) condition with increased sensitivity to ionizing radiations and impaired V(D)J rearrangements denes a new DNA recombination/repair deciency. J Exp Med 1998 ; 188 : 627-634 Nogushi M, Yi H, Rosenblatt H, Filipovich A, Adelstein S, Modi W et al. Interleukin-2 receptor chain mutation results in X-linked severe combined immunodeciency in humans. Cell 1993 ; 73 : 147-156 OReilly R, Keever C, Small T, Brochstein J. The use of HLAnon-identical T-cell-depleted marrow transplants for correction of severe combined immunodeciency disease. Immunodec Rev 1989 ; 1 : 273-309 Ochs H. The Wiskott-Aldrich syndrome. Springer Semin Immunopathol 1998 ; 19 : 435-458 Ochs H, Slichter S, Herker L, Von Behrens W, Clark R, Wedgwood R. The Wiskott-Aldrich syndrome: studies of lymphocytes, granulocytes and platelets. Blood 1980 ; 55 : 243-252 Ochs H, Smith C. X-linked agammaglobulinemia. A clinical and molecular analysis. Medicine 1996 ; 76 : 287-299 Omenn G. Familial reticuloendotheliosis with eosinophilia. N Engl J Med 1965 ; 273 : 427-430 Painter R, Young B. Radiosensitivity in ataxia-telangiectasia: a new explanation. Proc Natl Acad Sci USA 1980 ; 77 : 7315-7317 Peschon J, Morrissey P, Grabstein K, Ramsdell F, Maraskovsky E, Gliniak B et al. Early lymphocyte expansion is severely impaired in interleukin 7 receptor-decient mice. J Exp Med 1994 ; 180 : 1955-1960 Pierce G, Polmar S. Lymphocyte dysfunction in cartilage hair hypoplasia. II. Evidence for a cell cycle specic defect in T cell growth. Clin Exp Immunol 1982 ; 50 : 621-628 Pirofsky B. Intravenous immune globulin therapy in hypogammaglobulinemia. A review. Am J Med 1984 ; 76 : 53-60 Pollack M, Kirkpatrick D, Kapoor N, Dupont B, OReilly R. Identication by HLA typing of intrauterine-derived maternal T cells in four patients with severe combined immunodeciency. N Engl J Med 1982 ; 307 : 662-666 Puel A, Ziegler S, Buckley R, Leonard W. Defective IL7R expression in T (-) B (+) NK (+) severe combined immunodeciency. Nat Genet 1998 ; 20 : 394-397 Purtilo D, Cassel C, Yang J, Harper R. X linked recessive progressive combined variable immunodeciency. Lancet 1975 ; 1 : 935-940
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-014-F-10
13-014-F-10
Gammapathies monoclonales de signication indtermine

P Moreau
Rsum. Les gammapathies monoclonales de signication indtermine (GMSI) sont des affections asymptomatiques caractrises par lexistence dun pic dimmunoglobuline (Ig) monoclonale srique infrieur 30 g/L en dehors de tout signe dhmopathie lymphode. Leur frquence augmente avec lge, touchant 1 % de la population de plus de 50 ans et 3 % de la population de plus de 70 ans. Le risque de progression vers un mylome multiple ou une autre lymphoprolifration maligne est de 1 % par an. Le taux de pic au moment du diagnostic et lisotype IgA ou IgM sont des facteurs prdictifs de transformation en hmopathie maligne. Les progrs des techniques tudiant loncogense molculaire (prol dexpression gnique des plasmocytes) permettront peut-tre de prciser quelles GMSI resteront bnignes et linverse quelles GMSI se transformeront en hmopathie maligne.
Mots-cls : gammapathie monoclonale, GMSI, mylome, plasmocyte.
Introduction
Les gammapathies monoclonales de signication indtermine (GMSI) reprsentent une entit dont la frquence augmente avec lge, touchant 1 % de la population de plus de 50 ans et 3 % de la population de plus de 70 ans [24]. Ce sigle signie prsence dune immunoglobuline (Ig) monoclonale srique en concentration modre, sans autre anomalie biologique, et sans manifestation clinique notamment de lymphoprolifration maligne de type mylome multiple (MM), maladie de Waldenstrm ou amylose [22, 40] . Il sagit donc dun diagnostic dexclusion, exclusion dune lymphopathie maligne et exclusion dautres maladies pouvant saccompagner dun pic monoclonal srique. Les GMSI ne sont pas pour autant des affections bnignes car le risque de progression vers un MM ou une autre lymphoprolifration maligne est de 1 % par an [24]. Elles ncessitent donc un bilan initial diagnostique prcis et un suivi attentif. lheure actuelle, lintrt des cliniciens est de trouver des paramtres biologiques permettant de discriminer les patients qui resteront indniment asymptomatiques, et ceux qui volueront vers une pathologie maligne.
si lexamen a t ralis, prsence sur le mylogramme de moins de 10 % de plasmocytes [24, 34]. An dexclure les anomalies rattaches un MM dbutant, ces paramtres ne doivent pas progresser signicativement pendant 1 an [13]. Lincidence des GMSI augmente avec lge. Ainsi elle est value 0,1 0,3 % chez les donneurs de sang normaux de moins de 50 ans [14], 1 2 % chez les sujets de plus de 50 ans et 3 % aprs 70 ans [3, 17, 24, 31]. Cette incidence peut tre encore augmente si on utilise pour dtecter lIg monoclonale circulante des techniques biochimiques plus sensibles comme limmunoxation ou limmunoisolectrofocalisation [11, 33]. Lge mdian au diagnostic est de 72 ans et seulement 2 % des patients avaient moins de 40 ans au diagnostic dans la srie de Kyle de 1 384 patients [24]. Les GMSI sont plus rares sur le continent asiatique et, comme pour le MM, deux fois plus frquentes dans la race noire [23] . La prvalence est plus importante chez lhomme (54 % contre 46 % pour les femmes) [24].
Dnition, incidence
Une GMSI est dnie par lassociation de : existence dun pic monoclonal srique dIg de concentration infrieure 30 g/L ; protinurie de Bence-Jones absente ou infrieure 300 mg/24 h ; absence de lsions osseuses lytiques ; absence danmie, dhypercalcmie et dinsuffisance rnale en rapport avec la dysglobulinmie ;
tiologies des gammapathies monoclonales. Diagnostic diffrentiel

Deux grandes sries de la littrature ont tudi les tiologies des pics monoclonaux, sur plus de 20 000 chantillons sur une priode de 35 ans pour la Mayo Clinic [23], et sur plus de 1 000 patients dans ltude hollandaise [28]. Globalement, la gammapathie monoclonale est tiquete GMSI dans 60 % des cas et le pic est en rapport avec un MM dans 20 % des cas. Dans les 20 % des cas restants, lorigine est trs variable : hmopathie maligne lymphode autre que le MM, hmopathie maligne non lymphode, infections, maladie autoimmune, tumeurs solides, affections hpatiques, dcit immunitaire... (tableau I).
Philippe Moreau : Praticien hospitalier, service dhmatologie clinique, centre hospitalier universitaire HtelDieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Moreau P. Gammapathies monoclonales de signication indtermine. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-014-F-10, 2003, 5 p.
13-014-F-10
Hmatologie
Tableau I. tiologie des pics monoclonaux (daprs [23, 28]).

tiologies
Gammapathie monoclonale de signication indtermine Mylome multiple Autres hmopathies lymphodes (maladie de Waldenstrm, leucmie lymphode chronique, amylose, lymphome non hodgkinien...) Hmopathies malignes non lymphodes (mylodysplasie en particulier leucmie mylomonocytaire chronique , autre syndrome myloprolifratif...) Tumeurs solides (carcinome des voies biliaires, de la vessie, du sein, du foie, du poumon, de lovaire, de la prostate, de lutrus, mlanome malin, angiosarcome) Maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatode, sclrodermie, priartrite noueuse, lupus...) Infections (tuberculose, ostomylite, pylonphrite, infection cytomgalovirus, infection Helicobacter pylori) Hpatopathies (hpatite B, hpatite C, cirrhose) Dcits immunitaires, suites de greffe hmatopotique Autres affections (porphyrie aigu, sarcodose, maladie de Gaucher, maladie de Paget, hyperparathyrodie, brose pulmonaire, pyoderma gangrenosum)
Frquence (%)
60 20 6 2 6 2 1 1 1 1
Tableau II. Risque de transformation maligne des gammapathies monoclonales de signication indtermine.
Srie
Blad
[8]
Nombre de patients
128 334 335 87 263 1 384 1 104
Suivi mdian (ans)

4,6 8,4 5,8 7,6 11,5 15,4 5,4
Risque de transformation
8,5 % 5 ans ; 19,2 % 10 ans 11 % 4 ans 6,8 % 6 ans 17 % 10 ans ; 30 % 15 ans 6,1 % 5 ans ; 15 % 10 ans ; 31 % 20 ans 10 % 10 ans ; 21 % 20 ans ; 26 % 25 ans 14 % 10 ans ; 30 % 15 ans
Van de Poel [36] Baldini [4] Vuckovic [37] Pasqualetti [29] Kyle [24] Cesana [10]
Isotype du pic monoclonal des gammapathies monoclonales de signication indtermine. Activit anticorps
Lisotype du pic monoclonal des GMSI est IgG dans 70 75 % des cas, IgA dans 10 15 % des cas, et IgM pour 15 20 % des patients [23]. La chane lgre est de type j dans plus de 60 % des cas [22]. Les formes biclonales sont rares (3 % des cas) [24]. Les GMSI chanes lgres nexistent probablement pas et sont sans doute des MM dbutants [22]. De mme les GMSI IgD sont exceptionnelles [7]. La valeur du pic doit tre infrieure 30 g/L mais ce seuil est valable pour les IgG. Les pics IgA et IgM sont dans la majorit des cas infrieurs 10 g/L [22, 28]. Dans de trs rares cas, lIg monoclonale peut tre dirige contre un pitope du soi. Lisotype est alors le plus souvent IgM. Cette activit anticorps peut avoir des consquences cliniques. Le rle pathogne dune IgM antimyline a ainsi t dcrit dans certaines neuropathies priphriques (rechercher une activit anti-MAG [anti: Myelin Associated Glycoprotein]), ou dune IgM anti-IgG dans les vascularites secondaires la prsence dune cryoglobulinmie mixte [40].
CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE ET EXPLORATION
radiographies osseuses, un mylogramme pour valuer la plasmocytose et un dosage de b2-microglobuline [9, 23]. Ces examens doivent tre normaux et la plasmocytose mdullaire doit tre infrieure 10 % pour parler de GMSI. Si lisotype de lIg est IgM, il faut liminer une pathologie lymphode de type maladie de Waldenstrm, leucmie lymphode chronique ou lymphome de bas grade. La recherche dun syndrome tumoral ganglionnaire ou hpatosplnique est obligatoire. Lchographie abdominale et ventuellement un scanner, et la biopsie ostomdullaire si le pic est suprieur 5 g/L valuent la prolifration lymphode latente. Enn, il faut toujours voquer lamylose AL et envisager le cas chant un prlvement biopsique (glande salivaire accessoire ou graisse abdominale ou rectum) avec coloration histologique adapte. Le diagnostic de GMSI pos, il est ncessaire dinformer le patient de la ncessit dun suivi annuel clinique et biologique, compte tenu du risque de transformation en MM ou autre lymphoprolifration. Bien entendu, les rares cas de transformation brutale ncessitent une rvaluation rapide en cas dapparition dune symptomatologie clinique.
Le risque de transformation dune GMSI en une hmopathie maligne est prsent bien prcis. La srie incluant le plus grand nombre de patients avec le plus long recul a t publie en 2002 par Kyle [24]. Parmi 1 384 patients porteurs de GMSI suivis entre 1960 et 1994 (suivi mdian 15,4 ans), 115 (soit 8 % de leffectif) ont dvelopp un MM (75), un lymphome non hodgkinien (19), une amylose primitive (10), une maladie de Waldenstrm (7), une leucmie lymphode chronique (3), ou un plasmocytome (1). Le risque de progression vers une de ces hmopathies tait de 10 % 10 ans, 21 % 20 ans, et 26 % 25 ans. Le risque global de progression tait de 1 % par an, mme chez les patients suivis pour une GMSI pendant plus de 25 ans. Ces chiffres conrment totalement des donnes publies par dautres groupes sur des sries plus limites de patients (tableau II). Kyle a compar le risque de progression des GMSI vers une hmopathie maligne lincidence habituelle de ces hmopathies dans la population gnrale de mme ge et de mme sexe. Le
Lanomalie globulinique est le plus souvent mise en vidence sur une lectrophorse lors de ltude dune anomalie biologique, comme une augmentation de la vitesse de sdimentation. Sa dcouverte, en dehors des situations cliniques videntes associes un pic monoclonal mentionnes plus haut, ncessite une exploration et le terme GMSI ne peut tre retenu quaprs exclusion dune pathologie lymphode dtectable sous-jacente. Si lisotype de lIg est IgG ou IgA, il faut rechercher systmatiquement un mylome. Lanamnse clinique recherche lexistence de douleurs osseuses, dinfections rcurrentes. Un minimum dexamens est ncessaire chez un patient asymptomatique avec un examen clinique normal. Les rsultats de ltude immunochimique des protines sriques et urinaires, de la calcmie et de la cratininmie, de lhmogramme sont confronts pour carter lhypothse dun MM. Si le taux de pic IgG est suprieur 20 g/L et le pic IgA suprieur 10 g/L, il est licite deffectuer des
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Hmatologie
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Tableau III. Facteurs pronostiques de transformation maligne des gammapathies monoclonales de signication indtermine.
Blad [8]
Taux de pic Isotype A ou M Isotype j Baisse des Ig normales Protinurie de Bence-Jones VS > 5 % de plasmocytes mdullaires
Ig : immunoglobulines ; VS : vitesse de sdimentation.
Van de Poel [36]

+
Baldini [4]
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Vuckovic [37]
+
Pasqualetti [29]
+
Kyle [24]
+ +
Cesana [10]
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risque relatif global est multipli par 7 pour lensemble des patients, mais est multipli par 25 pour le MM, par 46 pour la maladie de Waldenstrm, par 8,4 pour lamylose mais seulement par 2,4 pour les lymphomes [24]. Parmi les 75 cas de MM observs dans lvolution dune GMSI, 11 fois (15 %) la rvlation fut brutale, sans augmentation lente du composant monoclonal srique. Les donnes concernant la survie et les causes de mortalit des patients atteints de GMSI sont controverses. Deux sries de 128 [8] et 334 [36] patients porteurs de GMSI ne retrouvent aucune diffrence de survie par rapport une population tmoin de mme ge et mme sexe. linverse, une publication danoise a port sur 1 324 cas de GMSI dans la rgion du Nord Jutland entre 1978 et 1993, en sintressant spciquement la mortalit de ces patients [16]. Le suivi mdian des patients tait de 5,9 ans et lge moyen de 68,7 ans (de 10 97 ans). Durant cette priode, 868 dcs ont t observs dans le groupe des patients atteints de GMSI pour 410 attendus pour une population tmoin de mme ge et de mme sexe sans GMSI (risque multipli par 2,1), en partie seulement cause de transformations malignes en MM ou en un autre syndrome lymphoprolifratif (risque de dcs par hmopathie lymphode multipli par 20 par rapport la population tmoin, qui explique environ 20 % des dcs supplmentaires dans le groupe GMSI). Laugmentation de la mortalit du groupe GMSI tait galement lie un excs de dcs par cardiopathie ischmique et tumeurs solides, soulignant limportance des comorbidits chez les patients atteints de GMSI, sans pouvoir en expliquer le motif. La large tude de Kyle [ 2 4 ] souligne galement la dure mdiane de survie signicativement plus courte partir du diagnostic de GMSI en comparaison avec une population tmoin de mme ge sans GMSI : 8,1 ans contre 11,8 ans. 10 ans, le risque de dcs est de 59 % pour la population avec GMSI (6 % par hmopathie lymphode et 53 % par autre cause) contre 43 % pour la population tmoin, et 20 ans ce risque de dcs est de 82 % (dont 10 % par hmopathie lymphode) contre 73 % pour la population tmoin. En conclusion, le diagnostic de GMSI semble exposer un risque de surmortalit. Il est fondamental dapprcier les facteurs pronostiques de transformation en hmopathie maligne, MM ou autre lymphoprolifration. Ces facteurs ont t individualiss dans les tudes dj cites valuant le risque de transformation des GMSI (tableau III).Le facteur qui semble le plus discriminant est limportance du pic monoclonal. Selon Kyle [24] , le risque de transformation en hmopathie maligne 10 ans aprs le diagnostic de GMSI est de 6 % pour un pic initial de 5 g/L ou moins, 7 % pour 10 g/L, 11 % pour 15 g/L, 20 % pour 20 g/L, 24 % pour 25 g/L et 34 % pour 30 g/L. Ces donnes sont conrmes dans quatre autres sries [4, 29, 36, 37]. Pour Kyle [24], lisotype de la chane lourde est galement un facteur prdictif de transformation important, les pics IgA ou IgM tant plus risque que les pics IgG. Blad retrouve galement ce risque accru pour les isotypes IgA [8], alors que van de Poel dcrit la valeur pjorative dune chane lgre j [36]. Dans sa grande srie de 1 384 patients, Kyle ne retrouve pas de risque accru de transformation dans les GMSI excrtant une chane lgre dans les urines [24], linverse de Baldini [4] et de Cesana [10], ni de valeur pjorative de la baisse des Ig normales, linverse de Baldini [4], Vuckovic [ 3 7 ] et Cesana [ 1 0 ] . Limportance pronostique de la plasmocytose mdullaire au moment du diagnostic a t souligne par certains auteurs. Le risque de transformation est augment si celle-ci dpasse 5 % pour Cesana [10] aprs lanalyse de 1 104 GMSI,
comme pour Baldini [4]. Une seule srie retrouve comme facteur pronostique indpendant la vitesse de sdimentation, avec une valeur prdictive ngative ds 30 mm la premire heure [10]. Au total, les paramtres mentionns ci-dessus sont trs simples enregistrer au moment du diagnostic de la GMSI : taux de pic, isotype de la chane lourde et un degr moindre pourcentage de plasmocytes mdullaires, baisse des Ig normales et protinurie de Bence-Jones. Dautres facteurs pouvant tre prdictifs de transformation ont t tudis. Ils concernent le remodelage osseux analys par histomorphomtrie [5] ou par imagerie par rsonance magntique (IRM) [35], la recherche de lacide ribonuclique messager (ARNm) de cytokines activatrices dostoclastes [25], les marqueurs de surface de lymphocytes B [19] ou encore des marqueurs sriques comme la thymidine kinase [26]. Lhistomorphomtrie permet de distinguer les GMSI haut risque de transformation maligne. Bataille [5] a ainsi tudi 87 chantillons de biopsies osseuses de patients avec GMSI en les comparant avec 48 chantillons provenant de patients atteints de MM authentiques. Le niveau de rsorption osseuse tait signicativement augment dans les cas de MM par rapport aux GMSI, et parmi les patients avec GMSI chez ceux qui ont ensuite progress vers un MM par rapport aux non progresseurs. Cette rsorption osseuse accrue prexistait donc la transformation maligne et semblait clairement associe la progression de la maladie. Lintrt de lIRM dans le suivi des GMSI na t que peu investigu. Nanmoins ltude de van De Bergh montre lintrt potentiel de cet examen [35]. Trente-sept patients avec GMSI ont t tudis en IRM sur le squelette. Trente navaient aucune lsion et nont pas volu vers un MM, avec un suivi mdian de 30 mois. Les sept autres (19 %) avaient des lsions uni- ou multifocales sur lIRM et quatre dentre eux ont volu vers un MM respectivement 15, 20, 50 et 58 mois aprs le diagnostic. LIRM pourrait donc prdire la transformation maligne des GMSI. Un autre moyen dapprcier le remodelage osseux est de quantier certaines cytokines impliques dans lactivit ostoclastique. Linterleukine (IL)1-b est un activateur ostoclastique puissant incrimin dans les lsions osseuses lytiques du MM [38]. Par technique dhybridation in situ [25], Lacy et al ont analys lARNm de lIL1-b dans la moelle de patients atteints de MM ou de GMSI, montrant que plus de 95 % des MM produisent de lIL1-b contre moins de 25 % des GMSI. Le suivi des GMSI IL1-b positives, par comparaison aux GMSI IL1-b ngatives, pourrait permettre une discrimination entre les GMSI haut risque de transformation et les autres. Isaksson [19] a tudi les marqueurs de surface des lymphocytes B chez des patients atteints de GMSI en slectionnant une population clonale anormale circulante sur la valeur du ratio j/k mesur par immunouorescence. Le but de cette tude tait de dterminer si lexistence dune population clonale circulante dtecte par cette technique prdisposait une transformation en MM ou maladie de Waldenstrm. Cinquante-sept patients ont t tudis et suivis pendant une dure mdiane de 8 ans. Huit patients parmi les 15 ayant un ratio j/k anormal dvelopprent une hmopathie lymphode, contre seulement sept parmi les 42 restants (p = 0,01). Ce paramtre biologique tait dans cette srie le facteur prdictif de transformation le plus puissant en comparaison avec le taux de pic, le taux dhmoglobine...
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translocation 14q32 GMSI MM par transformation de GMSI MM de novo dltion 13q + instabilit caryotypique + mutation somatique + translocation 14q32 dltion 13q
Hmatologie
La thymidine kinase (TK) est une enzyme cl dans la synthse dADN et son taux srique a pu tre rtrospectivement corrl la gravit des MM [32]. Dans une srie prospective italienne, Luoni a compar les taux sriques de TK chez 97 patients atteints de GMSI et 149 patients atteints de MM [26]. Cette tude montre que les taux sriques de TK sont signicativement abaisss dans les GMSI en comparaison avec les MM, de faon progressive du stade I vers le stade III. Chez quelques patients avec GMSI ayant volu rapidement vers un MM, le taux srique de TK tait lev ds le diagnostic de GMSI. Ce taux pourrait ainsi servir de facteur prdictif de transformation maligne. linverse, des paramtres biologiques haute valeur pronostique dans le MM comme la b2-microglobuline, lalbuminmie, la C reactive protein (CRP), lhmoglobine, la cratininmie, la lacticodshydrognase srique, la calcmie ne sont pas discriminants pour le suivi des GMSI [21, 40].
Modle doncogense de la gammapathie monoclonale de signication indtermine (GMSI) au mylome multiple (MM) (daprs [2]).
Plasmocyte
Phnotype des gammapathies monoclonales de signication indtermine. Oncogense molculaire

Dans le suivi des GMSI, la dtection prcoce des patients haut risque de transformation maligne reposera peut-tre lavenir sur ltude conjointe de limmunophnotype plasmocytaire et des anomalies molculaires du gnome de ces cellules. Ltude de limmunophnotype des plasmocytes a montr lintrt de deux antignes de surface, le CD19 et le CD56. La molcule pan-B CD19 participe la formation du rcepteur des cellules B lantigne. Cette molcule est exprime sur la majorit des plasmocytes normaux et linverse trs peu exprime par les plasmocytes tumoraux de MM [30]. Lantigne CD56, molcule dadhsion (N-CAM), nest pas exprime par les plasmocytes normaux, mais linverse une grande proportion des plasmocytes tumoraux de MM exprime fortement cette molcule [27] . Le phnotype plasmocytaire normal serait donc CD19+/CD56- alors que le plasmocyte tumoral du MM serait CD19-/CD56+ [18]. Dans les GMSI, il est possible de trouver dans la moelle des patients la coexistence de populations CD19+/CD56- et CD19-/CD56+ [27, 39]. Cette dernire population cellulaire pourrait constituer la fraction anormale de la GMSI, lorigine de la transformation maligne. Le suivi dune GMSI pourrait donc inclure celui de limmunophnotype plasmocytaire. Lanalyse cytogntique des GMSI a galement permis de conrmer les parents avec le MM et dtablir que les GMSI constituent parfois une tape dans la transformation maligne vers un MM. Lindice cintique plasmocytaire est trs faible dans les GMSI et labsence de mitoses plasmocytaires ne permet pas ltude cytogntique conventionnelle. Nanmoins, lanalyse du contenu en ADN des plasmocytes retrouve des anomalies du nombre de chromosomes dans les deux tiers des GMSI : hypodiplodie dans 10 15 % des cas et hyperdiplodie dans environ 50 % des cas [15]. Les techniques de uorescent in situ hybridization (FISH) interphasiques, qui permettent dtudier les plasmocytes en dehors de toute mitose, conrment que lexcs de chromosomes existe bien dans plus de 50 % des GMSI, et montrent que les chromosomes impliqus dans ces anomalies de nombre sont les mmes que dans les MM [12, 42]. Ces techniques montrent galement lexistence chez certains patients de deux populations plasmocytaires distinctes, lune normale et lautre porteuse danomalies chromosomiques pouvant tre lorigine de la transformation maligne [41]. La monosomie 13 est dcrite chez 20 40 % des patients avec GMSI [2, 20] et son incidence semble tre encore plus importante chez les patients atteints de MM diagnostiqu aprs une phase de GMSI [2]. Cependant, linverse des MM, dans les GMSI la monosomie 13 nest dtecte que dans un petit pourcentage de plasmocytes clonaux [2, 20]. Les techniques de FISH interphasiques permettent galement de mettre en vidence des anomalies de structure des chromosomes des plasmocytes. Avet-Loiseau a ainsi
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montr quil existe dans 46 % des GMSI des translocations illgitimes impliquant IgH, et que ce pourcentage est plus lev chez les patients atteints de MM, et plus lev encore dans les leucmies plasmocytes [1]. Les oncognes partenaires se situent le plus souvent sur le chromosome 11 (cycline D1), le chromosome 4 (FGFR3) ou le chromosome 16 (c-maf) [2]. Certains auteurs proposent donc un modle doncogense dans lequel ltape de GMSI pourrait dans certains cas prcder le diagnostic de MM (g 1). Il est cependant vident que la dcouverte danomalies chromosomiques numriques et/ou structurales nest pas en soi un signe de cancrisation obligatoire. Plus de 60 % des patients atteints de GMSI ont des anomalies chromosomiques et seulement 25 % dentre eux volueront vers un MM. Dans les GMSI, certaines anomalies chromosomiques observes participent la promotion tumorale et constituent un prrequis la transformation tumorale, sans tre la cause exclusive du processus qui aboutit au dveloppement du MM. De nouvelles techniques molculaires permettent ltude des prols dexpression gnique aprs purication des plasmocytes, extraction de leur ARN et hybridation oligonuclotidique. Zhan et al ont ainsi tudi 6 800 gnes provenant de plasmocytes de patients atteints de GMSI ou de MM, de volontaires sains et de lignes cellulaires de MM [43]. Les prlvements regroups en cluster daprs leur prol dexpression gnique ont permis dassocier les GMSI avec les plasmocytes normaux et un groupe de MM tiquets MM1, alors que les lignes cellulaires de MM avaient un prol dexpression gnique proche dun autre groupe de MM tiquet MM4. Ce groupe MM4 avait une prsentation clinicobiologique de mauvais pronostic avec taux de b2-microglobuline lev et anomalies cytogntiques. De mme, linverse du groupe GMSI et MM1, les gnes impliqus dans le contrle du cyle cellulaire et dans le mtabolisme de lADN taient surexprims dans le groupe MM4. Lanalyse de ces clusters permet de dsigner 120 gnes pouvant permettre la discrimination entre plasmocytes normaux ou malins. De plus, 156 gnes (incluant les gnes codant la cycline D1, impliqus dans la translocation illgitime t (11;14), et FGFR3, impliqu dans la translocation illgitime t (4;14)) sont frquemment surexprims dans les groupes de prlvements de MM. Ces gnes pourraient tre utiliss pour btir une classication oncognique des MM, classication permettant de distinguer des GMSI risque de transformation, des GMSI potentiel non malin , et des plasmocytes normaux [6]. De nouveaux travaux sont ncessaires pour valider cette hypothse, qui rpondrait la question cl du suivi des GMSI : lesquelles peuvent devenir malignes.
Thrapeutique et suivi
Il ny a bien sr pas de traitement proposer pour une affection asymptomatique. Il est tentant cependant dimaginer que les progrs de loncogense molculaire permettront de dnir quelles GMSI se transformeront coup sr en MM et quil sera possible dempcher cette volution. Pour ces patients, lutilisation prcoce de traitements atoxiques ciblant los, comme les bisphosphonates, ou de traitement
Hmatologie
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cibls comme le thalidomide, pourrait tre envisage. Seuls des essais cliniques peuvent rpondre ces questions. Le suivi des GMSI, lorsquun MM ou une autre lymphoprolifration a t limin, ne ncessite quune consultation annuelle ou
semestrielle pour lexamen clinique avec ralisation dun hmogramme et dune lectrophorse des protides. Toute modication signicative clinique et biologique dj mentionne conduira la recherche dune transformation.
Rfrences
[1] Avet-Loiseau H, Facon T, Daviet A, Godon C, Rapp MJ, Harousseau JL et al. 14q32 translocations and monosomy 13 observed in monoclonal gammopathy of undetermined signicance delineate a multistep process for the oncogenesis of multiple myeloma. Cancer Res 1999 ; 59 : 4546-4560 [2] Avet-Loiseau H, Li JY, Morineau N, Facon T, Brigaudeau C, Harousseau JL et al. Monosomy 13 is associated with the transition of monoclonal gammopathy of undetermined signicance to multiple myeloma. Blood 1999 ; 94 : 2583-2589 [3] Axelsson U, Bachmann R, Hlln J. Frequency of pathological proteins (M-components) in 6995 sera from an adult population. Acta Med Scand 1966 ; 179 : 235-247 [4] Baldini L, Guffanti A, Cesana BM, Colombi M, Chiorboli O, Damilano I et al. Role of different hematologic variables in dening the risk of malignant transformation in monoclonal gammopathy. Blood 1996 ; 87 : 912-918 [5] Bataille R, Chappard D, Basle MF. Quantiable excess of bone resorption in monoclonal gammopathy is an early symptom of malignancy: a prospective study of 87 bone biopsies. Blood 1996 ; 87 : 4762-4769 [6] Bergsagel L, Kuehl WM. Molecular pathogenesis of multiple myeloma. In : Hematology 2001. American Society of Hematology Education Book Program, 2001 : 157-163 [7] Blad J, Kyle RA. IgD monoclonal gammopathy with longterm follow-up. Br J Haematol 1994 ; 88 : 395-396 [8] Blad J, Lopez-Guillermo A, Rozman C, Cervantes F, Salgado C, Aguilar JL et al. Malignant transformation and life expectancy in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Br J Haematol 1992 ; 81 : 391-394 [9] Boccadoro M, Pileri A. Plasma cell dyscrasias: classication, clinical and laboratory characteristics, and differential diagnosis. Clin Haematol 1995 ; 8 : 705-719 [10] Cesana C, Klersy C, Barbarano L, Nosari AM, Crugnola M, Pungolino E et al. Prognostic factors for malignant transformation in monoclonal gammopathy of undetermined signicance and smoldering multiple myeloma. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 1625-1634 [11] Crawford J, Eye MK, Cohen HJ. Evaluation of monoclonal gammopathies in the well elderly. Am J Med 1987 ; 82 : 39-45 [12] Drach J, Angerler J, Schuster J, Rothermundt C, Tahlhammer R, Hass OA et al. Interphase uorescence in situ hybridization identies chromosomal abnormalities in plasma cells from patients with monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Blood 1995 ; 86 : 3915-3921 [13] Durie BG. Staging and kinetics of multiple myeloma. Semin Oncol 1986 ; 13 : 300-304 [14] Fine JM, Lambin P, Derycke C, Muller JY, Marneux M. Systematic survey of monoclonal gammopathies in the sera from blood donors. Transfusion 1979 ; 19 : 322-335 [15] Genevive F, Facon T, La JL, Bernardi F, Blanchet O, Boasson M et al. Plasma cell aneuploidy in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 525 [16] Gregersen H, SallingIbsen J, Mellemkjoer L, Dahlerup JF, Olsen JH et al. Mortality and causes of death in patients with monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Br J Haematol 2001 ; 112 : 353-357 [17] Hlln J. Frequency of abnormal serum globulins (M-components) in the aged. Acta Med Scand 1963 ; 173 : 737-744 [18] Harada H, Kawano MM, Huang N, Harada Y, Iwato K, Tanabe O et al. Phenotypic differences of normal plasma cells from mature myeloma cells. Blood 1993 ; 81 : 2658-2663 [19] Isaksson E, Bjrkholm M, Holm G, Johansson B, Nilsson B, Mellstedt H et al. Blood clonal B-cell excess in patients with monoclonal gammopathy of undetermined signicance (MGUS): association with malignant transformation. Br J Haematol 1996 ; 92 : 71-76 [20] Knigsberg R, Ackerman J, Kaufmann H, Zojer N, Urbauer E, Krmer E et al. Deletions of chromosome 13q in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Leukemia 2000 ; 14 : 1975-1979 [21] Kyle RA. Benign monoclonal gammopathy. After 20 to 35 years of follow-up. Mayo Clin Proc 1993 ; 68 : 26-36 [22] Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined signicance (MGUS). Clin Haematol 1995 ; 8 : 761-781 [23] Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined signicance and solitary plasmocytoma. Implications for progression to overt multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1997 ; 11 : 71-87 [24] Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. N Engl J Med 2002 ; 346 : 564-569 [25] Lacy MQ, Donovan KA, Heimbach JK, Ahmann GJ, Lust JA. Comparison of interleukin-1b expression by in situ hybridization in monoclonal gammopathy of undetermined signicance and multiple myeloma. Blood 1999 ; 93 : 300-305 [26] Luoni R, Ucci G, Riccardi A, Gobbi P, Maria Avato F, Vignale C et al. Serum thymidine kinase in monoclonal gammopathies. Cancer 1992 ; 69 : 1368-1372 [27] Ocqueteau M, Orfao A, Almeida J, Blad J, Gonzalez M, Garcia-Sanz R et al. Immunophenotypic characterization of plasma cells from monoclonal gammopathy of undetermined signicance. J Clin Pathol 1995 ; 48 : 548-552 [28] Ong K, Hermans J, Noordijk EM, Wijermans PW, Seelen PJ, De Kieviet W et al. A population-based registry on paraproteinaemia in the Netherlands. Br J Haematol 1997 ; 99 : 914-920 [29] Pasqualetti P, Festuccia V, Collaciani A, Casale R. The natural history of monoclonal gammopathy of undetermined signicance. A 5- to 20-years follow-up of 263 cases. Acta Haematol 1997 ; 97 : 174-179 [30] Pellat-Deceunynck C, Bataille R, Harousseau JL, Rapp MJ, Juge-Morineau N, Wijdenes J et al. Expression of CD40 and CD28 in human myeloma cells: a comparative study with normal plasma cells. Blood 1994 ; 84 : 2597-2603 [31] Saleun JP, Vicariot M, Deroff P, Morin JF. Monoclonal gammopathies in the adult population of Finistre, France. J Clin Pathol 1982 ; 35 : 63-68 [32] Simonsson B, Kllander CF, Brenning G, Killander A, Ahre A, Gronowitz JS. Evaluation of serum deoxythymidine kinase as a marker in multiple myeloma. Br J Haematol 1985 ; 61 : 215-224 [33] Sinclair D, Sheehan T, Parrott DMV, Stott DI. The incidence of monoclonal gammopathy in a population over 45 years old determined by isoelectric focusing. Br J Haematol 1986 ; 64 : 745-750 [34] The UK myeloma forum guidelines working group. Guideline. Diagnosis and management of multiple myeloma. Br J Haematol 2001 ; 115 : 522-540 [35] Van de Bergh BC, Michaux L, Lecouvet FE, Labaisse MA, Malghem J, Jamart J et al. Nonmyelomatous monoclonal gammopathy: correlation of bone marrow MR images with laboratory ndings and spontaneous clinical outcome. Radiology 1997 ; 202 : 247-251 [36] Van de Poel MH, Coebergh JW, Hillen HF. Malignant transformation of monoclonal gammopathy of undetermined signicance among out-patients of a community hospital in Southeastern Netherlands. Br J Haematol 1995 ; 91 : 121-125 [37] Vuckovic J, Ilic A, Knezevic N, Marinkovic M, Zemunik T, Dubravcic M. Prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. Br J Haematol 1997 ; 97 : 649-651 [38] Yamamoto I, Kawano M, Sone T, Iwato K, Tanaka H, Ishiwaka H et al. Production of IL-1b, a potent bone resorbing cytokine, by cultured human myeloma cells. Cancer Res 1989 ; 49 : 4242-4246 [39] Zandecki M, Facon T, Bernardi F, Izydorczyk V, Dupont L, Franois M et al. CD19 and immunophenotype of bone marrow plasma cells in monoclonal gammopathy of undetermined signicance. J Clin Pathol 1995 ; 48 : 548-552 [40] Zandecki M, Genevive F, Jego P, Grosbois B. Les gammapathies monoclonales de signication indtermine. Rev Md Interne 2000 ; 21 : 1060-1074 [41] Zandecki M, La JL, Genevive F, Bernardi F, Volle-Remy H, Blanchet O et al. Several cytogenetic subclones may be identied within plasma cells from patients with monoclonal gammopathy of undetermined signicance, both at diagnosis and during the indolent course of this condition. Blood 1997 ; 90 : 3682-3690 [42] Zandecki M, Obein V, Bernardi F, Soenen V, Flactif M, La JL et al. Monoclonal gammopathy of undetermined signicance: chromosome changes are a common nding within plasma cells. Br J Haematol 1995 ; 90 : 963-967 [43] Zhan F, Hardin J, Kordsmeier B, Bumm K, Zheng M, Tian E et al. Global gene expression proling of multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined signicance, and normal bone marrow plasma cells. Blood 2002 ; 99 : 1745-1757
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-014-H-10
Leucmie tricholeucocytes
X Troussard
Rsum. La leucmie tricholeucocytes reprsente 2 % de lensemble des leucmies. Le diagnostic repose sur lidentication morphologique des cellules tumorales sanguines et/ou mdullaires. Les tricholeucocytes sont des cellules lymphodes chevelues B nexprimant pas la molcule membranaire CD5 mais exprimant le CD103 et le DBA-44. Il nexiste pas danomalie chromosomique spcique, clonale et rcurrente. La leucmie tricholeucocytes doit tre distingue des autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques, en particulier du lymphome splnique lymphocytes villeux, car les traitements diffrent suivant les entits. Le traitement optimal de la leucmie tricholeucocytes est encore discut. Linterfron alpha ncessite un traitement prolong faibles doses et la tolrance est variable. Les analogues des purines, dsoxycoformycine et 2-chloro-doxyadnosine, permettent lobtention dune rmission complte plus frquente et plus longue. Une surveillance hmatologique est justie dans tous les cas, en raison de la diminution prolonge des lymphocytes sanguins T aprs traitement par les analogues des purines. Laugmentation du risque de cancers secondaires chez les patients avec une leucmie tricholeucocytes et la relation possible avec les traitements restent valuer.
Mots-cls : leucmie tricholeucocytes, analogues des purines, interfron alpha, tumeurs secondaires, revue gnrale.
Introduction
La leucmie tricholeucocytes (LT) ou hairy cell leukemia (HCL), dcrite en 1958 [6] reprsente environ 2 % de lensemble des leucmies [3] : elle survient de faon prfrentielle chez lhomme (huit fois sur dix) partir de la cinquime dcennie. Son tiologie reste inconnue : lexistence de formes familiales fait suggrer, dans certains cas, une prdisposition gntique [7, 47, 83] : le rle de facteurs environnementaux reste cependant prciser. Une tude franaise sur les facteurs de risque professionnels a mis en cause lactivit des agriculteurs, en particulier la culture de fourrage et lexposition aux insecticides organophosphors. Un lien ngatif avec la consommation de tabac a t aussi retrouv chez les hommes dans cette mme tude [16].
Cest maintenant souvent loccasion dune asthnie ou dun hmogramme, demands pour un bilan de sant, que sont dcouvertes une neutropnie et/ou une monocytopnie rvlant la LT.
EXAMEN MORPHOLOGIQUE
Le diagnostic de la LT repose sur la reconnaissance des tricholeucocytes, cellules lymphodes tumorales chevelues.
Hmogramme
Il montre une pancytopnie, parfois seulement une neutropnie, une monocytopnie, une thrombopnie ou une anmie souvent discrtement macrocytaire. Pour un cytologiste exerc, les tricholeucocytes sont facilement dtects par un examen attentif du frottis sanguin. Ce dernier doit tre dexcellente qualit, color de faon standardise, et le schage des lames par agitation doit tre proscrit pour viter tout artefact. La prsence de tricholeucocytes dans le sang est presque constante, mme si le nombre des cellules anormales est rduit. Les tricholeucocytes sont des cellules de grande taille avec un cytoplasme tendu, faiblement et irrgulirement basophile, et prsentant de nes projections cytoplasmiques (g 1). Des inclusions cytoplasmiques granulolamellaires ayant laspect de btonnets discrtement basophiles zone centrale claire sont parfois observes. Le rapport nuclocytoplasmique est bas et le noyau souvent excentr. Ovale ou arrondi, il peut tre parfois rniforme. La chromatine nuclaire a un aspect nement dispers et les nucloles ne sont pas visibles ou peu vidents, de petite taille et en gnral uniques.
Diagnostic
PRSENTATION CLINIQUE
La LT est caractrise par la prsence dune splnomgalie observe dans trois cas sur quatre et labsence habituelle dadnopathies supercielles. La prsence dadnopathies supercielles [12] ou abdominales [50] est exceptionnelle : elle nest observe quaprs un long dlai suivant le diagnostic (mdiane de 9 ans chez 12 patients). Les infections bactriennes, les tuberculoses responsables de vre prolonge [49] sont devenues plus rarement rvlatrices en raison dun diagnostic et dun traitement plus prcoces. Il en est de mme des manifestations hmorragiques secondaires la thrombopnie et des signes cliniques en rapport avec une anmie chronique.
Mylogramme. Biopsie ostomdullaire

Xavier Troussard : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, laboratoire dhmatologie, centre hospitalier universitaire Cte de Nacre, 14033 Caen cedex, France.
Latteinte de la moelle osseuse est constante. La moelle est difficile aspirer, du fait de la prsence dune brose rticulinique. Le matriel
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Troussard X. Leucmie tricholeucocytes. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-014-H-10, 2000, 8 p.
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Leucmie tricholeucocytes.
Hmatologie
du chromosome 5 [85] sont observes dans 40 % des cas : trisomie, inversion pricentrique ou dltions interstitielles en 5q13. Dautres chromosomes sont parfois impliqus : chromosomes 1, 2, 6, 11, 19 et 20. Des del(7)(q32) [71], del(17)(q25) [74] ou des t(11 ; 20)(q13 ; q11) [37] ont t aussi dcrites. Lexistence dune instabilit chromosomique constitutionnelle avec prsence danomalies chromosomiques, clonales ou non, dans les broblastes cutans des patients avec HCL a t rcemment suggre [35].
BIOLOGIE MOLCULAIRE ET AUTRES PARTICULARITS BIOLOGIQUES
Squences des gnes des immunoglobulines

cellulaire obtenu par aspiration est rduit et habituellement peu reprsentatif sur les frottis mdullaires. De ce fait, une biopsie de moelle osseuse peut tre ncessaire pour affirmer, dans les cas difficiles, le diagnostic. Lhistologie mdullaire montre des degrs variables dinltration par les tricholeucocytes, que lon peut identier sur coupe par leur forme nuclaire (ovalaire ou rniforme), laspect de leur chromatine et limportance de la zone claire qui spare chaque noyau, consquence de la grande taille des cytoplasmes peu visibles ou rtracts sur coupe. Une tude du rarrangement des gnes des immunoglobulines a t ralise chez 13 patients atteints de LT, dont un patient atteint dune forme variante [48, 51]. Il na pas t observ dans la LT dutilisation prfrentielle du rpertoire VH des gnes des immunoglobulines. Par ailleurs, la prsence dun taux lev de mutations non lies au hasard, et dans six cas une prdominance des mutations dans les rgions hypervariables des gnes des immunoglobulines peuvent faire suggrer le rle dantignes.
Expression de cycline D1
Il existe une augmentation dexpression de cycline D1, non seulement en termes dacide ribonuclique messager (ARNm) mais aussi de protine. La cycline D1 intervient la phase G1 du cycle cellulaire. En cas de t(11 ; 14) observe principalement, mais non exclusivement, dans le lymphome cellules du manteau (LCM), le gne codant la cycline D1, localis en 11q13, est juxtapos celui qui code les chanes lourdes des immunoglobulines, localis en 14q323. Il en rsulte une augmentation de lexpression de cycline D1. Dans la LT, une expression de cycline D1 est observe, malgr labsence de translocation t(11 ; 14)(q13 ; q32) [5, 18]. Le rle de lexpression de D1, malgr labsence probable de t(11 ; 14), reste valuer dans la LT.
Histologie splnique
Laspect histologique de la rate est galement trs caractristique par la topographie de linltration, qui intresse la pulpe rouge et sassocie un effacement de la pulpe blanche et une formation de pseudosinus splniques avec largissement des cordons pulpaires. La splnectomie nest cependant pas justie pour poser le diagnostic de LT.
Colorations particulires
Lidentication des tricholeucocytes peut tre facilite par la mise en vidence dune activit phosphatase-acide-tartrate rsistante (TRAP) qui, bien que non totalement spcique, est cependant assez caractristique de la LT [86].
TUDES DE LEXPRESSION DES MOLCULES MEMBRANAIRES
Activit tlomrase
La tlomrase est une enzyme permettant dajouter aux extrmits des chromosomes des squences tlomriques. Cette ribonucloprotine permet de maintenir la longueur des tlomres, dont la longueur diminue habituellement de 50 200 nuclotides chaque division cellulaire. Une activation de la tlomrase pourrait ainsi expliquer une augmentation de la dure de vie dune cellule. Une tude rcente a montr une augmentation plus marque de lactivit tlomrase chez 15 patients avec une LT par comparaison aux patients atteints de leucmie lymphode chronique (LLC) ou de LCM. Laugmentation de cette activit au cours du temps pourrait tre un marqueur de progression de lhmopathie [77].
Les tricholeucocytes sont des cellules lymphodes B exprimant leur surface fortement les immunoglobulines et les molcules de diffrenciation de la ligne B : CD19, modrment fortement CD20, fortement CD22, mais habituellement sans expression du CD5 et du CD24. Ils expriment aussi certains marqueurs dactivation, souvent trs fortement le CD11c et, de faon modre intense, le CD25. Deux autres marqueurs savrent utiles pour la dtection des tricholeucocytes : le CD103 [58] et le DBA44. Ce dernier peut tre utilis sur coupes en paraffine [36] (biopsies mdullaires) ou sur cellules en suspension [61]. Ces marqueurs peuvent non seulement tre utiliss pour le diagnostic de la LT mais aussi pour le suivi de la maladie rsiduelle, an de juger de lefficacit des traitements [20]. Bien que la nature B des tricholeucocytes soit indiscutable, leur place exacte dans le dveloppement de la ligne B nest pas entirement lucide.
CYTOGNTIQUE
Leucmie tricholeucocytes variante (LT-V)

Cette entit a t dcrite en 1980 [ 11 ] : elle est rare [ 1 0 ] . Morphologiquement, les cellules sont intermdiaires entre les tricholeucocytes dcrits prcdemment et les prolymphocytes [10, 60]. Une splnomgalie et une hyperleucocytose (souvent suprieures 50 109/L) sont souvent notes. Lhmogramme ne montre pas habituellement de neutropnie et de monocytopnie. Les cellules ont un cytoplasme tendu, plus basophile que celui des tricholeucocytes, mais prsentant aussi de nombreuses projections cytoplasmiques. Le noyau a une chromatine nuclaire modrment condense, avec, la diffrence des formes classiques, un volumineux nuclole comparable celui des prolymphocytes. Les cellules tumorales inltrent la pulpe rouge de la rate. Les cellules nexpriment pas la molcule CD25 [60]. En ralit, seule la chane b (mais non a) du rcepteur de lIL2 est prsente dans la LT-V, contrairement la LT o les deux chanes sont exprimes [19] . De rares anomalies
Les tudes cytogntiques dans la LT ne sont pas indispensables pour le diagnostic de LT. Elles sont importantes pour la comprhension de lhmopathie. Les tudes cytogntiques ralises chez les patients atteints de LT sont limites, en raison de la faible leucocytose et des difficults des tricholeucocytes rpondre aux diffrents mitognes. Il nexiste pas ce jour danomalies clonales spciques de la LT. Dans une srie de 36 patients, des mtaphases valuables ont t obtenues dans 30 cas et la prsence danomalies cytogntiques clonales 20 fois (67 %) [34] . Les dltions et les inversions sont plus frquentes que les translocations. Les atteintes
2
Hmatologie
13-014-H-10
cytogntiques ont t observes, dont des t(2 ; 8)(p12 ; q24) [84]. Lvolution de la LT-V parat moins svre que celle de la leucmie prolymphocytes (LPL-B) [60]. Il est important dindividualiser la LT-V, du fait dune insensibilit au traitement par linterfron alpha (IFNa) : des rsultats ont t obtenus par irradiation splnique [69] et, plus rcemment, par les analogues des purines [4].
4 Leucmie prolymphocytes.
Diagnostic diffrentiel de la leucmie tricholeucocytes avec les autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques
Le lymphome splnique lymphocytes villeux (SLVL) doit tre distingu de la LT. Cliniquement, la prsence dune volumineuse splnomgalie, cependant inconstante, contraste, comme dans la LT, avec labsence dadnopathie supercielle et dhpatomgalie. Cest la prsence de plus de 30 % de cellules lymphodes villeuses qui permet daffirmer le diagnostic de SLVL. Les cellules ont une chromatine dense et motte, avec parfois un nuclole souvent peu volumineux mais bien visible et un cytoplasme prsentant des villosits polaires [78, 82] (g 2). Les cellules villeuses sont comme dans la LT des cellules B : elles expriment le CD19, le CD20, le CD22, le CD24 et le FMC7. Lexpression du CD23 est le plus souvent ngative, comme celle du CD10 et du CD25. Lexpression du CD5 est variable, le plus souvent ngative, mais positive dans environ 20 % des cas. Lexpression du DBA 44 est, comme dans la LT, positive dans 80 % des cas de SLVL. Les autres syndromes lymphoprolifratifs chroniques (SLPC), comme la LLC, la LPL, les phases leucmiques de lymphome folliculaire ou de LCM, sont des entits diffrentes, les cellules tumorales ayant des caractristiques morphologiques diffrentes des tricholeucocytes (g 3 6). Dans les cas de diagnostic difficile, lexamen morphologique, coupl une tude des molcules des cellules sanguines anormales, permet, dans la plupart des cas, un diagnostic prcis du SLPC.
5 Lymphome cellules du manteau.
6 Lymphocytose polyclonale avec lymphocytes binucls.
Lymphome splnique lymphocytes villeux.
Traitements
SPLNECTOMIE
Leucmie chronique.
lymphode
Avant lintroduction des IFN, la splnectomie a t le seul traitement de la LT. Dans une srie concernant 63 patients traits en premire intention par splnectomie, une rmission sanguine a t observe dans 42 % des cas et une rponse partielle ou un chec dans respectivement 58 % et 14 % des cas [32]. Leffet de la splnectomie sur la normalisation des paramtres hmatologiques est transitoire, et des rechutes surviennent dans environ la moiti des cas, dans les 5 ans suivant la splnectomie, sous une forme leucmique ou une aggravation de la pancytopnie. Lapparition de nouvelles thrapeutiques efficaces dans la LT rduit considrablement son intrt [24].
INTERFRON
Le traitement par IFN a t introduit dans la LT en 1984 [55]. Les essais cliniques ont utilis les interfrons a-2a (Rofront-A) ou a-2b (Intronat), les deux produits diffrant seulement par un unique acide amin en position 22. Lintroduction des IFN a transform le pronostic de la maladie. Les patients rfractaires ou mauvais rpondeurs ce traitement restent en nombre trs limit et les causes de dcs imputables directement lhmopathie sont maintenant devenues trs rares.
3
13-014-H-10
Hmatologie
Tableau I. Rsultats des traitements par linterfron (IFN) chez les patients atteints de leucmie tricholeucocytes (LT).
Auteur
Quesada Golde Berman Golomb Smith Troussard Spielberger Federico Grever Clavio Total
N rf
[54]
Anne
1986 1986 1990 1991 1991 1994 1994 1994 1995 1999
N
30 40 35 195 53 93 69 159 146 64 884
IFN
r IFNa-2a r IFNa-2b r IFNa-2a r IFNa-2b r IFNa-2a r IFNa-2a or r IFNa-2b r IFNa-2b r IFNa-2a or r IFNa-2b r IFNa-2a Non prcis
IFN (en UI)

3 10 /j 4-6 mois, puis 3 106/trois fois/semaine pendant 6 mois
6
RC(1)
9 (30 %) 4 (8 %) 0 (0 %) 7 (4 %) 1 (2 %) 0 (0 %) 9 (13 %) 28 (16 %) 17 (11 %) 16 (26 %) 91/876 (10 %)
RP
17 (57 %) 36 (90 %) 24 (69 %) 152 (78 %) 39 (74 %) 76 (90 %) 43 (62 %) 103 (58 %) 43 (27 %) 42 (65 %) 575/876 (66 %)
RM
4 (13 %) 0 (0 %) 4 (11 %) 10 (5 %) 3 (6 %) 0 (0 %) 11 (16 %) 27 (16 %) 18 (11 %) 6 (9 %) 83/876 (9 %)
chec
0 (0%) 0 (0 %) 4 (11 %) 26 (13 %) 10 (18 %) 8 (9 %) 6 (9 %) 8 (5 %) 65 (41 %) 0 (0 %) 127 (15 %)
[29]
2 106/m2/semaine 3 106/pendant 4-6 mois, puis 3 106/trois fois/semaine pendant 18 mois 2 106/m2/semaine 3 106/trois fois/semaine 3 106/m2 trois fois/semaine pendant 12 mois 2 106/m2 trois fois/semaine pendant 12 mois 3 106/j pendant 6-9 mois 3 106/m2 trois fois/semaine pendant 12 mois 3 106 trois fois/semaine pendant 12 mois
[2]
[30]
[70]
[79]
[72]
[24]
[33]
[17]
N : Nombre de patients ; RC : rmission complte et trs bonne rponse ; RP : rmission partielle ; RM : rmission minime ; rIFNa : interfron alpha recombinant ; 2-CdA : 2-chlorodsoxyadnosine. (1) Critres de rponse bass sur les paramtres hmatologiques sanguins.
Lobtention dune rmission complte (RC) avec disparition des tricholeucocytes dans le sang et la moelle est observe chez moins dun patient sur dix, et une rmission partielle (RP) dnie par une normalisation des paramtres hmatologiques sanguins avec persistance de tricholeucocytes dans la moelle dans plus de six cas sur dix. Les rponses obtenues chez les patients traits par IFN sont prsentes sur le tableau I. La dure initiale du traitement par IFN est habituellement de 12 mois : la dose prconise est de 3 millions dunits trois fois par semaine. Avec ce schma, une rponse hmatologique base sur la disparition de la splnomgalie et la normalisation des paramtres sanguins est obtenue rapidement aprs le dbut du traitement. Le chiffre des plaquettes se corrige en 2 mois environ, lhmoglobine en 4 mois et les polynuclaires neutrophiles en 4 6 mois [26]. Si le traitement par IFN permet la normalisation des paramtres hmatologiques sanguins, la disparition mdullaire des tricholeucocytes est rarement obtenue. Mme lorsquelle semble obtenue aprs un examen morphologique attentif, la persistance des cellules tumorales mdullaires est souvent mise en vidence par le marquage des cellules tumorales rsiduelles par le DBA44. Des rechutes cliniques et/ou sanguines sont habituelles aprs arrt du traitement par IFN. Elles surviennent, dans environ trois cas sur quatre, entre 6 et 24 mois aprs larrt du traitement. Pour rduire le risque de rechute, le traitement par IFN peut tre administr faible dose (1 2 millions dunits deux trois fois par semaine) en traitement continu prolong. Chez 93 patients avec une LT conrme et traits par IFN, une rponse dnie par une normalisation des paramtres hmatologiques a t observe dans neuf cas sur dix aprs 12 mois de traitement. Aucune rechute cliniquement symptomatique na t observe chez les 23 patients traits par IFN faibles doses (1 2 106 U une deux fois par semaine) en traitement prolong (30 mois) alors quelle est survenue chez 37 des 56 patients sans traitement dentretien prolong. La rechute a t sensible dans la plupart des cas un nouveau traitement par IFN [79]. La tolrance du traitement par IFN est variable : tandis que les syndromes pseudogrippaux sont contrls en partie par la prise de paractamol et sattnuent aprs quelques mois, une asthnie parfois trs invalidante est observe dans les traitements prolongs. Des hpatites, des tats dpressifs et des troubles psychiatriques sont possibles. En cas de rechute aprs IFN, le traitement de seconde ligne par la dsoxycoformycine (DCF) permet lobtention dune rponse
4
complte ou partielle dans plus de huit cas sur dix [30]. Il nexiste pas de rsistance croise entre les diffrents traitements de la LT.
ANALOGUES DES PURINES
Les analogues des purines sont utiliss de plus en plus frquemment en premire ligne. Ils comprennent trois drogues : la udarabine, la DCF et la 2-chlorodsoxyadnosine (2-CdA). La udarabine a t peu utilise dans la LT mais son efficacit est trs inconstante [42, 43]. Les deux autres agents, la DCF et le 2-CdA, sont trs efficaces : ce sont des analogues de ladnosine, crant articiellement les effets dun dcit en adnosine dsaminase et provoquant une lymphopnie. Le premier est un inhibiteur de ladnosine dsaminase et le second un analogue purique insensible laction de cette enzyme.
Dsoxycoformycine (Nipentt)
Elle a t utilise initialement chez 27 patients, la dose de 5 mg/m_ pendant 2 jours conscutifs, tous les 14 jours [73]. Vingt patients avaient t traits antrieurement, 14 par splnectomie et six par splnectomie et IFN. Seize (59 %) RC prolonges (mdiane : 228 jours) dnies par une absence de cellules tumorales sanguines et mdullaires ont t obtenues en 3 mois et ont persist larrt de tout traitement ultrieur. Dix rmissions partielles (37 %) et un chec ont t observs. Le type de la rponse na pas t inuenc par la nature du traitement administr antrieurement. Des rsultats similaires ont t observs dans dautres tudes prospectives, avec un taux de RC plus lev et estim globalement environ 80 % des cas (tableau II). Le pourcentage de rponse est identique chez les patients non traits ou traits antrieurement par IFN. Les doses et les schmas dadministration ont vari dans le temps mais la tendance actuelle est dadministrer 4 mg/m2 tous les 15 jours jusqu un maximum de huit dix cycles. La rponse au traitement est rapide, avec une amlioration des paramtres hmatologiques sanguins en 15 jours environ et obtention dune RC dans un dlai de 2 6 mois. Malgr une disparition des tricholeucocytes, les tudes molculaires ont permis de montrer la persistance de cellules tumorales rsiduelles, suggrant que lradication des cellules tumorales est difficile, voire impossible [76]. Le risque de rechute symptomatique reste valuer chez les patients avec une maladie rsiduelle minime.
Hmatologie
13-014-H-10
Tableau II. Rsultats des traitements par dsoxycoformycine (DCF) chez les patients atteints de leucmie tricholeucocytes (LT).
Auteur N de rfrence
[44]
Anne
Traitement antrieur
6 : S dont 3 avec chimiothrapie 15 : IFN
RC(1)
RP
RM
Rechutes
11/27 (41 %) 7-80 ois 7/15 (47 %) 45-74 mois 25/173 (14 %)
Second cancer
3/27 Maladie de Hodgkin : 1 Mlanome : 2 1/15 Tumeur solide : 1 25/241 Leucmie : 7 Tumeur solide : 18 3/48 LNH : 1 Tumeur solide (peau, poumons) 2/151 non prcis Non prcis 33/482 (6,8 %)
Kraut
1994
27
20 (74 %)
Seymour
[68]
1997
15
14 (93 %)
Flinn
[27]
1997
241
87 : IFN
173 (72 %)
Ribeiro
[57]
1999
48
31 : IFN dont 1 avec en plus 2-cDA 71 : IFN 53 : IFN + S 12 : S 85 : IFN 218
22 (45 %)
26 (54 %)
5/48 (10 %) 12-60 mois
Catovsky Golomb Total
[10]
1994 1994
151 85 567
121 (81 %) 36 (42 %) 386/487 (80 %)
24 (16 %) 35 (41 %) 85/487 (17 %)
5 (3 %) 9 (10,6 %) 16/487 (3 %)
12/151 (8 %) 12/78 (15 %) 60/341 (17,6 %)
[30]
N : Nombre de patients ; RC: rmission complte et trs bonne rponse ; RP : rmission partielle ; RM : rmission minime ou absence de rponse ; IFN : interfron ; S : splnectomie ; LNH : lymphome non hodgkinien ; 2-CdA : 2-chlorodsoxyadnosine. (1) Critres de rponse bass sur la disparition des tricholeucocytes dans le sang priphrique et la moelle osseuse.
Tableau III. Rsultats des traitement par 2-chlorodsoxyadnosine (2-CdA) chez les patients atteints de leucmie tricholeucocytes (LT).
Auteur
Estey Lauria Saven
N de rfrence
[22]
Anne
1992 1997 1997
N
46 40 358
Traitement antrieur
18 : IFN 27 : IFN 132 : IFN 8 : DCF 95 : S 48 : Autres 23 : S 452 : IFN 71 : DCF 242 : S
RC(1)
36 (78 %) 30 (75 %) 319 (91 %)
RP(1)
5 (11 %) 10 (25 %) 22 (7 %)
RM(1)
1 (2 %) 0 (0 %) 8 (2 %)
Rechutes
Non prcis 5 (12,3 %) 90 (26 %) 20 (20 %) - 8 (16 %) avec RC - 12 (41 %) sans RC 134 (18 %)
Second cancer
Non prcis 2 (5 %) 27 (7,5 %)
[46]
[64]
Fayad
[23]
1997
99
80 (80 %)
7 (7 %)
12 (13 %)
4 (4 %)
Cheson
[15]
1999
928
430 (50 %) 895/1 277 (70 %)
317 (37 %) 361/1 277 (28 %) 21/1 277 (2 %)
49 82/1 425 (5,75 %)
Total
1 471
249/1 425 (17,5 %)
N : Nombre de patients ; RC: rmission complte, RP : rmission partielle, RM: rponse minime ou absence de rponse ; IFNa : interfron alpha ; S : splnectomie ; DCF : dsoxycoformycine. (1) Critres de rponse bass sur la disparition des tricholeucocytes dans le sang priphrique et la moelle osseuse.
Les rechutes sont observes dans un peu plus de 15 % des cas, avec des extrmes allant de 8 % 47 % (tableau II). Ces diffrences sont expliques par une dnition trs variable de la rechute, base soit sur des critres histologiques, soit sur des critres morphologiques associs des critres immunohistochimiques ou molculaires. Les effets secondaires de la DCF associent un effet mylosuppressif, de la vre, des infections svres sans obligatoirement de neutropnie associe, des troubles digestifs, hpatiques et/ou neurologiques. Un des effets marquants de la DCF est la diminution du nombre de cellules lymphodes CD4+ avec un retour la normale obtenu en moyenne 2 ans aprs la dernire injection de DCF [68, 76]. Les risques inhrents aux modications du nombre de lymphocytes T sanguins restent valuer. Des rmissions ont t obtenues avec la 2-CdA aprs chec ou rechute dun traitement par DCF [64].
2-CHLORODSOXYADNOSINE OU CLADRIBINE (LEUSTATINEt)
Les modalits dadministration sont variables. Si le traitement est habituellement une perfusion continue pendant 7 jours, des traitements discontinus (perfusion de 2 heures pendant 5 jours ou 3 heures une fois par semaine pendant 6 semaines) ont aussi donn des rsultats satisfaisants [13]. Les effets secondaires sont domins par la neutropnie et limmunodpression induites par le traitement. Dans une srie concernant 349 patients, 71 % ont prsent une neutropnie svre de grade 4, avec un chiffre de polynuclaires neutrophiles infrieur 0,5 109/L, et 42 % une vre avec une infection documente dans 13 % des cas. Lintroduction conjointe de lgrastime ne rduit pas le risque infectieux [62]. Leffet immunosuppresseur se traduit par une diminution du nombre des lymphocytes CD4, pouvant persister pendant plus de 1 an [67]. Malgr une diminution initiale des cellules sanguines CD20 et CD8 (entranant une augmentation transitoire du rapport CD4/CD8), une augmentation des cellules CD8 apparat environ 3 mois aprs le dbut du traitement. La normalisation du nombre des cellules CD20 et CD4 est plus tardive (1 2 ans) et, de ce fait, le rapport CD4/CD8 reste infrieur 1 de faon prolonge [39]. La diminution du nombre de cellules CD4 est essentiellement une rduction du nombre des cellules naves CD4+ CD45RA+ [56]. Des infections opportunistes ont t rapportes, en relation probable avec le traitement [40, 67]. Les autres effets secondaires sont des
5
Elle a t introduite en 1987 chez deux patients et a t administre en une seule cure, la dose de 0,1 mg/kg/j en perfusion continue pendant 7 jours. Une RC a t obtenue chez lun dentre eux pendant plus de 1 an. Ces rsultats prliminaires encourageants ont t conrms ultrieurement, et des RC sont obtenues dans sept cas sur dix (tableau III). La rponse est indpendante des traitements reus antrieurement.
13-014-H-10
Hmatologie
Tableau IV. Seconds cancers chez les patients atteints de leucmie tricholeucocytes (LT).
Auteur
Jacobs Bernstein Kampmeier Troussard
N de rfrence
[38]
Anne
1985 1990 1994 1994
N
172 203 69 107
Traitement antrieur
Non Non prcis Oui 69 : IFN Oui 97 : IFN Oui 319 : IFN 36 : Autres Oui 21 : IFN Oui 147 : IFN Oui 146 : IFN - 15 : DCF 126 : 2-cDA Oui 65 : IFN - 24 : DCF 67 : 2-cDA Oui 135 : IFN 358 : 2-cDA
Second cancer
15/172 (8,7 %) 30/203 (14,8 %) 13/69 (18,8 %) 11/107 (10,3 %)
Tumeurs hmatopotiques
2/15 (13,4 %) 0/30 (0 %) 6/13 (46 %) 4/11 (36,4 %)
[3]
[41]
[81]
Frassoldati
[28]
1994
725
27/725 (3,7 %)
4/27 (14,9 %)
Emilia Pawson
[21]
1995 1996
40 200
1/40 (2,5 %) 8/200 (4,0 %)
0/40 (0 %) 0/8 (0 %)
[53]
Kurzrock
[45]
1997
350
40/350 (11,4 %)
7/40 (17,5 %)
Au
[1]
1998
117
36/117 (30,8 %)
5/36 (13,9 %)
Saven Total
[64]
1997
358 2 341
27/358 (7,5 %) 208/2 341 (8,9 %)
1/27 (3,7 %) 29/247 (11,7 %)
N : Nombre de patients ; IFN : interfron ; DCF : dsoxycoformycine ; 2-CdA : 2-chlorodsoxyadnosine.
hyperosinophilies rgressives 1 semaine aprs larrt du mdicament [59] et des syndromes mylodysplasiques [52]. Si la RC sanguine et mdullaire est obtenue dans la plupart des cas, les tudes molculaires montrent malgr un examen morphologique normal la persistance frquente de cellules tumorales rsiduelles [25, 65, 75] . Chez les patients en rechute aprs 2-CdA, les IFN sont efficaces et ils peuvent tre utiles chez les patients avec une lymphopnie persistante [66].
chiffre de polynuclaires neutrophiles au moment de la mise en route du traitement. Les traitements par analogues des purines vont aggraver une neutropnie dj existante et de ce fait peuvent augmenter un risque infectieux dj lev ; cot inhrent chaque traitement ; risque de cancers secondaires. Depuis plusieurs annes, un large dbat sest instaur concernant le risque de cancers secondaires chez les patients atteints de LT. Le tableau IV rsume les donnes de plusieurs sries de la littrature. Le risque de cancers secondaires existe chez les patients atteints de LT non traite, mais aussi chez les patients traits par IFN ou analogues des purines. Des cancers secondaires sont observs dans 9 % des cas, avec des extrmes allant de 2,5 % [21] 31 % [1]. Le risque est rduit 6,3 % avec des extrmes allant de 3 % [28] 21 % [1] si le cancer survient dans les 6 mois, ou plus suivant le diagnostic de la LT. Les tumeurs hmatopotiques reprsentent environ 12 % des cancers secondaires, avec des variations allant de 0 % [3] 46 % [41]. Dans la srie de Kampmeier, le risque de tumeurs hmatopotiques est multipli par 40. Ce risque trs lev nest pas retrouv dans dautres tudes [81]. Un long suivi des patients avec une LT est justi an dvaluer le risque de cancers secondaires imputable chaque type de traitement. Des progrs considrables ont t accomplis dans le traitement de la LT. Le traitement optimal en premire intention est loin dtre unanime. Les traitements par IFN doivent tre prolongs, sont contraignants, et les RC rarement obtenues. Les analogues des purines sont prfrs aux traitements par IFN en raison dun taux de RC beaucoup plus lev. Cependant, le risque accru dinfections lies la mylosuppression et surtout limmunodpression, constitue un inconvnient des analogues des purines, qui doit tre valu par une surveillance hmatologique prolonge. Le risque de cancers secondaires et dhmopathies malignes li toute immunodpression prolonge ne peut tre nglig, mme si les tudes prliminaires apparaissent rassurantes [14].
Choix du traitement
Il existe peu dtudes prospectives et randomises permettant de comparer entre eux les diffrents traitements de premire ligne. Ltude de Grever concerne 356 patients, 176 traits par IFN et 180 patients traits par DCF [33]. Une RC est observe dans 11 % des cas dans le groupe IFN contre 76 % dans le groupe DCF : aucune diffrence en termes de survie nest observe entre les deux groupes. Des effets secondaires plus frquents sont observs dans le groupe des patients traits par DCF. Une mylosuppression de grade 4 est observe dans 14 % contre 6 %, des infections dans 53 % contre 35 % et une ncessit dantibiotiques dans 27 % contre 14 %. Il nexiste pas dtudes randomises comparant les analogues des purines entre eux ni dtudes entre la 2-CdA et lIFN. La survie tant identique quel que soit le traitement initial, le traitement optimal de la LT reste dbattu [8, 31, 80] . Le choix thrapeutique initial dpend essentiellement de quatre facteurs : facilit dadministration du produit : le traitement prolong (pendant plusieurs annes) des IFN par voie sous-cutane est comparer au traitement de 3 6 mois par la DCF et la perfusion continue pendant 7 jours de 2-CdA ;
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Hmatologie
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Rfrences
[1] Au WY, Klasa RJ, Gallagher R, Le N, Gascoyne RD, Connors JM. Second malignancies in patients with hairy cell leukemia in British Columbia: a 20-year experience. Blood 1998 ; 92 : 1160-1164 [2] Berman E, Heller G, Kempin S, Gee T, Tran LL, Clarkson B. Incidence of response and long-term follow-up in patients with hairy cell leukemia treated with recombinant interferon alpha-2a. Blood 1990 ; 75 : 839-845 [3] Bernstein L, Newton PK, Rosj R. Epidemiology of hairy cell leukemia in Los Angeles Country. Cancer Res 1990 ; 50 : 3605-3609 [4] Blasinka-Morawiec M, Robak T, Krykowski E, Hellmann A, Urbanska-Rys H. Hairy cell leukemia variant treated with 2chlorodeoxy-adenosine: a report of three cases. Leuk Lymph 1997 ; 25 : 381-385 [5] Bosch F, Campo E, Jares P, Pittaluga S, Munoz J, Nayach I et al. Increased expression of the PRAD-1/CCND1 gene in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 1995 ; 91 : 1025-1030 [6] Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA. Leukemic reticuloendotheliosis. Blood 1958 ; 13 : 609-630 [7] Casado LF, Mouleon P, Villarrubia B, Toledo MC, MartinezFrejo MC. Familial hairy cell leukemia: a HLA-linked disease or farmers-linked disease? Haematologica 1998 ; 83 : 751-752 [8] Castaigne S, Catovsky D, Delannoy A, Michaux JL, Troussard X. Leucmie tricholeucocytes : nouveaux choix thrapeutiques ? Hmatologie 1996 ; 2 : 251-261 [9] Catovsky D, Matutes E, Talavera JG, OConnor NT, Johnson SA, Emmett E et al. Long-term results with 2-deoxycoformycin in hairy cell leukemia. Leuk Lymph 1994 ; 14 (suppl 1) : 109-113 [10] Catovsky D, OBrien M, Melo JV, Wardle J, Brozovic M. Hairy cell leukaemia (HCL) variant: an intermediate disease between HCL and B prolymphocytic leukaemia. Semin Oncol 1984 ; 11 : 362-369 [11] Cawley JC, Burns GF, Hayhoe RG. A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy-cell leukemia. Leuk Res 1980 ; 4 : 547-559 [12] Cekin AH, Dainer PM, Kutlar A, Sanal SM. Hairy cell leukemia (HCL) with unusual clinical features; peripheral lymphadenopathy (LAP), associated immunoblastic lymphoma and bilateral brast masses. Blood 1997 ; 90 (suppl 2) : 297B [13] Chacko J, Murphy C, Duggan C, OBriain DS, Browne PV, McCann SR. Weekly intermittent 2-CdA is less toxic and equally efficacious compared to continuous infusion in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 1999 ; 105 : 1145-1146 [14] Cheson BD, Sorensen JM, Vena DA, Montello MJ, Barrett JA, Damasio E et al. Treatment of hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine via the group C protocol mechanism of the National Cancer Institute: a report of 979 patients. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 3007-3015 [15] Cheson BD, Vena DA, Barrett JA, Freidlin B. Second malignancies as a consequence of nucleoside analog therapy for chronic lymphoid leukemias. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 2454 [16] Clavel J, Mandereau L, Cordier S, Le Goaster C, Hmon D, Conso F et al. Hairy cell leukaemia, occupation, and smoking. Br J Haematol 1995 ; 91 : 154-161 [17] Clavio M, Masoudi B, Spriano M, Casciaro S, Gobbi M, Damasio EE. Alpha-interferon as induction and maintenance therapy in hairy-cell leukemia: a long-term follow-up analysis. Haematologica 1999 ; 84 : 466-468 [18] De Boer CJ, Kluin-Nelemans JC, Dreef E, Kester MG, Kluin PM, Schuuring E et al. Involvement of the CCND1 gene in hairy cell leukemia. Ann Oncol 1996 ; 7 : 251-256 [19] De Totero D, Tazzari PL, Lauria F, Raspadori D, Di Celle PF, Corbone A et al. Phenotypic analysis of hairy cell leukemia: variant cases express the interleukin-2 receptor b chain, but not the a chain (CD25).Blood 1993 ; 82 : 528-535 [20] Ellison DJ, Sharpe RW, Spinosa JC. Immunomorphologic analysis of bone marrow biopsies after treatment with 2-chlorodeoxyadenosine for hairy cell leukemia. Blood 1994 ; 84 : 4310-4315 [21] Emilia G, Luppi M, Gandini G, Bertesi M, Torelli G. Hairy cell leukaemia, second cancer and occupational risk. Br J Haematol 1995 ; 91 : 518-519 [22] Estey EH, Kurzrock R, Kantatjian HM, OBrien SM, McCredi K, Beran M et al. Treatment of hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA). Blood 1992 ; 79 : 882-887 [23] Fayad L, Kurzrock R, Keating MJ, OBrien SM, Kantarjan H, Andreef M et al. Treatment of hairy-cell leukemia (HCL) with 2-CdA: long-term follow-up at MD Anderson cancer center. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 530A [24] Federico M, Frassoldati A, Lamparelli T, Foa R, Brugiatelli M, Annino L et al. Long-term results of alpha interferon as initial therapy and splenectomy as consolidation therapy in patients with hairy cell leukemia. Final report from the Italian Group for HCL. Ann Oncol 1994 ; 5 : 725-731 [25] Filleul B, Delanoy A, Ferrant A, Zeneberg A, Van Daele S, Bosly A et al. A single course of 2-chlorodeoxyadenosine does not eradicate leukemic cells in hairy cell leukemia patients in complete remission. Leukemia 1994 ; 8 : 1153-1156 [26] Flandrin G, Sigaux F, Castaigne S, Billard C, Aguet M, Boiron M et al. Treatment of hairy cell leukemia with recombinant alpha Interferon: I. quantitative study of bone marrow changes during the rst months of treatment. Blood 1986 ; 67 : 817-820 [27] Flinn IW, Kopercky KJ, Foucar MK, Head D, Bennette JM, Hutchison RE et al. Long-term results in hairy cell leukemia (HCL) treated with pentostatin. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 578A [28] Frassoldati A, Lamparelli T, Federico M, Annino L, Capnist G, Pagnucco G et al. Hairy cell leukemia : a clinical review based on 725 cases of the Italian Cooperative Group (ICGHCL). Leuk Lymph 1994 ; 13 : 307-316 [29] Golde D, Jacobs A, Glaspy J, Champlin R. Hairy-cell leukemia: biology and treatment. Semin Oncol 1986 ; 23 (suppl 1) : 3-9 [30] Golomb HM, Dodge R, Mick R, Budman D, Hutchison R, Horning SJ et al. Pentostatin treatment for hairy cell leukemia patients who failed initial therapy with recombinant alpha-interferon: a report of CALGB Study 8515. Leukemia 1994 ; 8 : 2037-2040 [31] Golomb HM, Fefer A, Golde H, Ozer H, Portlock CS, Silber J et al. Survival experience of 195 patients with hairy cell leukemia treated in a multi-institutional study with interferon alpha-2b. Leuk Lymph 1991 ; 4 : 99-102 [32] Golomb HM, Vardiman JW. Response to splenectomy in 65 patients with hairy cell leukemia: an evaluation of spleen weight and bone marrow involvement. Blood 1983 ; 61 : 349-352 [33] Grever M, Kopecky K, Foucar MK. Randomized comparison of pentostatin versus interferon alfa-2a in previously untreated patients with hairy cell leukemia: an intergroup study. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 974-982 [34] Haglund U, Juliusson G, Stellan B, Gahrton G. Hairy cell leukemia is characterized by clonal chromosome abnormalities clustered to specic regions. Blood 1994 ; 83 : 2637-2645 [35] Haglund U, Stellan B, Juliusson G, Gahrton G. Increased frequency of chromosome abnormalities in broblasts from hairy cell leukemia patients. Leukemia 1997 ; 11 : 2105-2110 [36] Hounieu H, Chittal SM, Al Saati T, de Mascarel A, Sabattini E, Pileri S et al. Hairy cell leukemia. Diagnosis of bone marrow involvement in paraffin-embedded sections with monoclonal antibody DBA 44. Am J Clin Pathol 1992 ; 98 : 26-33 [37] Ishida F, Kitano K, Ichikawa N, Ito T, Kohara Y, Taniguchi T et al. Hairy cell leukemia with translocation (11; 20)(q13; q11) and overexpression of cyclin D1. Leuk Res 1999 ; 23 : 763-765 [38] Jacobs RH, Vokes EE, Golomb HM. Second malignancies in hairy cell leukemia. Cancer 1985 ; 56 : 1462-1467 [39] Juliusson G, Lenkei R, Liliemark J. Flow cytometry of blood and bone marrow cells from patients with hairy cell leukemia: phenotype of hairy cells and lymphocyte subsets after treatment with 2-chlorodeoxyadenosine. Blood 1994 ; 83 : 3672-3681 [40] Juliusson J, Liliemark J. Rapid recovery from cytopenia in hairy cell leukemia after treatment with 2-chlorodeoxyadenosine (CdA): relation to opportunistic infections. Blood 1992 ; 79 : 888-894 [41] Kampmeier P, Spielberger R, Dickstein J, Mick R, Golomb H, Vardiman JW. Increased incidence of second neoplasms in patients treated with interferon a2-b for hairy cell leukaemia: a clinicopathologic assessment. Blood 1994 ; 83 : 2931-2938 [42] Kantarjian HM, Schachner J, Keating MJ. Fludarabine therapy in hairy cell leukemia. Cancer 1991 ; 67 : 1291-1293 [43] Kraut EH, Chun HG. Fludarabine phosphate in refractory hairy cell leukemia. Am J Hematol 1991 ; 37 : 59-60 [44] Kraut EH, Grever MR, Bouroncle BA. Long-term follow-up of patients with hairy cell leukemia after treatment with 2-deoxycoformycin. Blood 1994 ; 84 : 4061-4063 [45] Kurzrock R, Strom SS, Estey EH, OBrien SM, Keating MJ, Jiang H.3. Second cancer risk in hairy cell leukemia: analysis of 350 patients. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 1803-1810 [46] Lauria F, Rondelli D, Zinzani PL, Bocchia M, Marotta G, Salvucci M et al. Long-lasting complete remission in patients with hairy cell leukemia treated with 2-CdA: a 5-year survey. Leukemia 1997 ; 11 : 629-632 [47] Makower D, Marino P, Frank M, Wiernik PH. Familial hairy cell leukemia. Leuk Lymph 1998 ; 29 : 193-197 [48] Maloum K, Magnac C, Azgui Z, Cau C, Charlotte FC, Binet JL et al. VH gene expression in hairy cell leukemia. Br J Haematol 1998 ; 101 : 171-178 [49] Marie JP, Degos L, Flandrin G. Hairy cell leukemia and tuberculosis. N Engl J Med 1977 ; 297 : 1354 [50] Mercieca J, Matutes E, Moskovic E, Mac Lennan K, Matthey F, Costello C et al. Massive abdominal lymphadenopathy in hairy cell leukemia: a report of 12 cases. Br J Haematol 1992 ; 82 : 547-554 [51] Miranda RN, Cousar JB, Hammer RD, Collins RD, VnencakJones CL. Somatic mutation analysis of IgH variable regions reveals that tumor cells of most parafollicular (monocytoid) B-cell lymphoma, splenic marginal zone B-cell lymphoma, and some hairy cell leukemia are composed of memory B lymphocytes. Hum Pathol 1999 ; 30 : 306-312 [52] Orchard JA, Bolam S, Oscier DG. Association of myelodysplastic changes with purine analogues. Br J Haematol 1998 ; 100 : 677-679 [53] Pawson R, AHern R, Catovsky D. Second malignancy in hairy cell leukemia: no evidence of increased incidence after treatment with interferon alpha. Leuk Lymph 1996 ; 22 : 103-106 [54] Quesada JR, Hersh EM, Manning J, Reuben J, Keating M, Schnipper E et al. Treatment of hairy cell leukemia with recombinant alpha-interferon. Blood 1986 ; 68 : 493-497 [55] Quesada JR, Reuben J, Manning J, Hersh EM, Gutterman JU. Alpha interferon for induction of remission in hairy cell leukemia. N Engl J Med 1984 ; 310 : 15-18 [56] Raspadori D, Rondelli D, Birtolo S, Lenoci M, Nardi G, Scalia G et al. Long-lasting decrease of CD4 +/CD45RA + T cells in HCL patients after 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA) treatment. Leukemia 1999 ; 13 : 1254-1257 [57] Ribeiro P, Bouaffia F, Peaud PY, Blanc M, Salles B, Salles G et al. Long-term outcome of patients with hairy cell leukemia treated with pentostatin. Cancer 1999 ; 85 : 65-71 [58] Robbins BA, Ellison DJ, Spinosa JC, Carey CA, Lukes RJ, Poppema S et al. Diagnostic application of two-color ow cytometry in 161 cases of hairy cell leukemia. Blood 1993 ; 82 : 1277-1287 [59] Rutella S, Sica S, Rumi C, Martucci R, Etuk B, De Stefano V et al. Hypereosinophilia during 2-chlorodeoxyadenosine treatment for hairy cell leukaemia. Br J Haematol 1996 ; 92 : 426-428 [60] Sainati L, Matutes E, Mulligan S, De Oliveira MP, Rani S, Lampert IA et al. A variant form of hairy cell leukemia resistant to a-interferon: clinical and phenotypic characteristics of 17 patients. Blood 1990 ; 76 : 157-162
13-014-H-10
[61] Salomon-NGuyen F, Valensi F, Troussard X, Flandrin G. Contribution of immunostaining by DBA 44 for the diagnosis of splenic lymphoma with villous lymphocytes (SLVL). Leuk Res 1996 ; 20 : 909-913 [62] Saven A, Burian C, Adusumalli J, Koziol JA. Filgrastim for cladribine induced neutropenic fever in patients with hairy cell leukemia. Blood 1999 ; 93 : 2471-2477 [63] Saven A, Burian C, Koziol J, Piro LD. Long-term follow-up of patients with hairy cell leukemia (HCL) following cladribine treatment. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 578A [64] Saven A, Piro LD. Complete remissions in hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine after failure with 2-deoxycoformycin. Ann Intern Med 1993 ; 119 : 278-283 [65] Saven A, Piro LD. 2-chlorodeoxyadenosine: a potent antimetabolite with major activity in the treatment of indolent lymphoproliferative disorders. Hematol Cell Ther 1996 ; 38 (suppl) : S93-S101 [66] Seymour JF, Estey EH, Keating MJ, Kurzrock R. Response to interferon in patients with hairy cell leukemia relapsing after treatment with 2-chlorodeoxyadenosine. Leukemia 1995 ; 9 : 929-932 [67] Seymour JF, Kurzrock R, Freireich EJ, Estey EH. 2-chlorodeoxyadenosine induces durable remissions and prolonged suppression of CD4 + lymphocytes counts in patients with hairy cell leukemia. Blood 1994 ; 83 : 2906-2911 [68] Seymour JF, Talpaz M, Kurzrock R. Response duration and recovery of CD4 + lymphocytes following deoxycoformycin in interferon-alpha-resistant hairy cell leukemia: 7-year follow-up. Leukemia 1997 ; 11 : 42-47 [69] Sgarabotta D, Vianello F, Radossi P, Poletti A, Sotti G, Stefani P et al. Remission in hairy cell leukemia-variant following splenic radiotherapy alone. Leuk Lymph 1997 ; 26 : 395-398
[70] Smith JW, Longo DL, Urba WJ, Clark JW, Watson T, Beveridge J et al. Prolonged, continuous treatment of hairy cell leukemia patients with recombinant interferon alpha-2a. Blood 1991 ; 78 : 1664-1671 [71] Sole F, Woessner S, Florensa L, Espinet B, Lloveras E, Pedro C et al. Cytogenetic ndings in ve patients with hairy cell leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1999 ; 110 : 41-43 [72] Spielberger RT, Mick R, Ratain MJ, Golom HR. Interferon treatment for hairy cell leukemia: an update on a cohort of 69 patients treated from1983 to1986. Leuk Lymph 1994 ; 14 (suppl) : 89-93 [73] Spiers AS, Moore D, Cassileth PA, Harrington DP, Cummings FJ, Neiman RS et al. Remissions in hairy cell leukemia with pentostatin (2-deoxycoformycin). N Engl J Med 1987 ; 316 : 825-830 [74] Sucak GT, Ogur G, Topal G, Ataoglu O, Cankus G, Haznedar R. del(17)(q25) in patient with hairy cell leukemia: a new clonal chromosome abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1998 ; 100 : 152-154 [75] Tallman MS, Hakimian D, Kopecky KJ, Wheaton S, Wollins E, Foucar K et al. Minimal residual disease in patients with hairy cell leukemia in complete remission treated with 2-chlorodeoxyadenosine or 2-deoxycoformycin and prediction of early relapse. Clin Cancer Res 1999 ; 5 : 1665-1670 [76] Thaler J, Grunewald K, Gattringer C, Ho A, Weyrer K, Dietze O et al. Long-term follow-up of patients with hairy cell leukemia treated with pentostatin: lymphocyte subpopulations and residual bone marrow inltration. Br J Haematol 1993 ; 84 : 75-82 [77] Trentin L, Ballon G, Ometto L, Perin A, Basso U, ChiecoBianchi L et al. Telomerase activity in chronic lymphoproliferative disorders of B-cell lineage. Br J Haematol 1999 ; 106 : 662-668
Hmatologie
[78] Troussard X, Valensi F, Duchayne E, Garand R, Felman P, Tulliez M et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation, biologic and pronostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996 ; 93 : 731-736 [79] Troussard X, Flandrin G. Hairy cell leukemia: an update on a cohort of 93 patients treated in a single institution. Effects of interferon in patients relapsing after splenectomy and in patients with ou without maintenance treatment. Leuk Lymph 1994 ; 14 (suppl 1) : 99-105 [80] Troussard X, Flandrin G. Optimal treatment for untreated patients with hairy cell leukemia? J Clin Oncol 1995 ; 13 : 2677-2678 [81] Troussard X, Henry-Amar M, Flandrin G. Second malignancy after IFN therapy? Blood 1994 ; 84 : 3242-3244 [82] Troussard X, Mauvieux L, Radford-Weiss I, Rack K, Valensi F, Garand R. Genetic analysis of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Br J Haematol 1998 ; 101 : 712-721 [83] Virchis AE, Mehta AB. Familial occurrence of hairy cell leukemia in a father and daughter: a case report. Blood 1997 ; 90 (suppl 1) : 303B [84] Wong KF, Kwong YL, Hui PK. Hairy cell leukemia variant with t(2; 8)(p12; q24) abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1997 ; 98 : 102-105 [85] Wu X, Merup M, Juliusson G, Jansson M, Stellan B, Grander D et al. Characterization of a hairy cell leukemia-associated 5q13. 3 inversion breakpoint. Genes Chrom Cancer 1997 ; 20 : 337-346 [86] Yam LT, Janckila AJ, Li CY, Lam WK. Cytochemistry of tartrate-resistant acid phosphatase: 15 yearsexperience. Leukemia 1987 ; 1 : 285-288
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P Travade O Tournilhac G Dighiero
Rsum. La leucmie lymphode chronique est la plus frquente des leucmies dans les pays occidentaux. Limmunophnotypage cellulaire a permis de mieux prciser le diagnostic de cette affection qui est une hmopathie B monoclonale ayant un phnotype caractristique (faible expression du rcepteur B, coexpression de CD5 et de CD23). la diffrence dautres hmopathies lymphodes chroniques dans lesquelles le mcanisme molculaire de la maladie a t dmontr, loncogne ventuellement impliqu na pas encore t mis en vidence. Des progrs ont t accomplis ces dernires annes dans les indications thrapeutiques, et il est maintenant bien tabli quenviron 60 % des patients ne doivent pas tre traits en premire intention. Malgr lapparition de nouvelles molcules comme les analogues des purines, la leucmie lymphode chronique reste une maladie incurable. Pour les patients ncessitant un traitement, il est prouv que le pronostic dpend de la qualit de la rmission. Il semble donc ncessaire damliorer les rsultats obtenus avec les traitements antimitotiques classiques, et de nombreux essais sont en cours, utilisant des anticorps monoclonaux ou des intensications thrapeutiques suivies de greffes de cellules souches hmatopotiques.
Mots-cls : leucmie lymphode chronique, hmopathie lymphode B.
Introduction
Bien que la leucmie lymphode chronique (LLC), la plus frquente des leucmies dans les pays occidentaux, ait t dcrite il y a prs dun sicle, elle a pendant longtemps t nglige par les hmatologistes. La situation a t transforme il y a une vingtaine dannes par lapparition des classications pronostiques qui ont permis de mieux comprendre lvolution dune affection qui apparaissait jusque-l comme totalement imprvisible, et dentreprendre des essais thrapeutiques adapts la gravit de la maladie. Par la suite, les progrs de limmunologie ont conduit une meilleure dnition de la maladie qui a servi de modle ltude de la lymphopose des cellules B. Plus rcemment, lapparition de nouvelles molcules comme les analogues des purines, et le dveloppement des techniques dintensication thrapeutique, ont entran un regain dintrt pour le traitement dune maladie dont le pronostic na jusqualors t modi par aucune thrapeutique.
Biologie de la leucmie lymphode chronique

Lorigine de la maladie est inconnue, mais au sein des hmopathies lymphodes B, la LLC se caractrise par trois grandes particularits [9, 23] : dfaut dapoptose : il ne sagit pas dune maladie prolifrative, mais dune dysrgulation de lapoptose conduisant une accumulation de cellules ; grande prvalence des phnomnes auto-immuns, principalement dirigs contre des cellules hmatopotiques ; dcit immunitaire svre, notamment hypogammaglobulinmie saggravant au cours de la maladie.
LE LYMPHOCYTE DE LA LEUCMIE LYMPHODE CHRONIQUE
Dnition
La LLC est une hmopathie lymphode chronique dnie par laccumulation, dans le sang (lymphocytose suprieure 4 109/L) et la moelle osseuse, de petits lymphocytes B daspect mature et dorigine monoclonale, qui prsentent un phnotype caractristique.
Philippe Travade : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Olivier Tournilhac : Chef de clinique-assistant. Service dhmatologie clinique, pavillon Villemin-Pasteur, Htel-Dieu, 63000 Clermont-Ferrand, France. Guillaume Dighiero : Professeur, unit dimmunohmatologie et dimmunopathologie, institut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France.
Le lymphocyte de la LLC est un lymphocyte B monoclonal. Il exprime une immunoglobuline (Ig) de surface (IgS), avec une restriction dans les chanes lgres (kappa dans 60 % des cas, lambda dans 40 % des cas). Dans 60 % des cas, la cellule exprime la fois une IgM et une IgD (ayant les mmes dterminants idiotypiques, ce qui atteste bien de la nature monoclonale de la cellule), dans 25 % des cas exclusivement une IgM, et trs rarement une IgA, une IgG ou une IgD seule. Cette monoclonalit a t conrme par ltude du rarrangement des chanes des Ig [23, 48, 75]. Les cellules expriment les antignes HLA de classes I et II et les antignes de la ligne B, essentiellement CD19, CD20 (faible densit). Le CD23 est exprim dans 71 % des cas. Le FMC7 et le CD10 sont en gnral ngatifs. Le CD79b est trs faiblement exprim [41, 112]. Le phnotype des cellules tumorales est trs particulier, en raison de lexpression de faibles taux de plusieurs rcepteurs de surface
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Travade P, Tournilhac O et Dighiero G. Leucmie lymphode chronique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-013-B-20, 2000, 12 p.
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Hmatologie
comme les Ig de membrane [24] ou les molcules CD79b [1, 107, 112], et CD20 [76], et en raison de la coexpression du CD5 dans 93 % des cas, marqueur habituellement prsent sur les cellules T matures et galement exprim dans une sous-population de cellules B. En dpit de lexpression du rcepteur pour le virus dEpstein-Barr, les lymphocytes B de la LLC ne sont pas immortalisables par ce virus [23, 27]. Les cellules tumorales expriment fortement la protine antiapoptotique bcl-2, malgr labsence de rarrangement du gne [8, 43] . Cette surexpression de bcl-2 pourrait expliquer le blocage des cellules B de la LLC en phase G0, malgr lexpression de certains marqueurs dactivation comme le CD23. La stimulation par la voie du rcepteur pour lantigne permet de dceler, dans un pourcentage important de cas, une anomalie de transduction du signal, dnie par une rponse prolifrative dfectueuse, ainsi quune phosphorylation des tyrosines et une mobilisation calcique anormales [58, 59, 80]. La faible expression du rcepteur pour lantigne pourrait tre lorigine de ces diffrentes anomalies de lactivation.
CONTREPARTIE NORMALE
LEU2, mais aucune mutation na t trouve dans ces gnes qui ne semblent donc pas impliqus. La dltion 13q14 est considre comme de bon pronostic, mais une tude rcente a montr quelle tait associe une plus grande volutivit dans les formes prcoces de la maladie [105]. Dltion 11q22-23. Elle reprsente 13 19 % des anomalies. Elle sobserve dans des LLC tumorales et de mauvais pronostic. Le gne ATM est localis dans cette partie du chromosome et pourrait tre impliqu dans la maladie. Cependant, malgr des travaux rcents montrant des mutations de ce gne dans la LLC, ce phnomne nest observ que dans un nombre marginal de cas. Trisomie 12. Cest lanomalie le plus anciennement dcrite, prsente dans 20 % des cas o il existe des anomalies cytogntiques. Pour certains, elle serait associe une maladie plus agressive, avec une morphologie anormale des lymphocytes et lexpression de gnes des Ig non muts [46]. Cette trisomie 12 rsulte de la duplication dun des deux chromosomes. La surexpression dun gne pourrait contribuer la leucmogense, peut-tre le gne MDM2 qui est surexprim, mais en fait non mut. Dltion 6q. Elle est retrouve dans 5 % des cas. Elle touche deux rgions, 6q21q23 ou 6q25-q27. Aucun gne candidat na, lheure actuelle, t identi dans ces rgions. Mutation ou dltion de p53 sur le chromosome 17. Elle est retrouve dans 15 % des LLC et signe toujours des formes graves. Cette mutation pourrait apparatre au cours de lvolution de la maladie, particulirement en cas de syndrome de Richter, confrant un avantage prolifratif aux cellules mutes qui deviennent rsistantes aux traitements antimitotiques.
Des cellules B exprimant le CD5 ont t dcrites par CaligarisCappio [9]. La cellule B de la LLC ressemble au petit lymphocyte trouv dans la zone du manteau des follicules lymphodes secondaires. Ltude de leur fonction anticorps a montr que ces cellules correspondent frquemment des lymphocytes B impliqus dans la production dautoanticorps [5] et quelles expriment, dans la moiti des cas, des gnes dIg nayant pas subi de mutations somatiques, alors que dans lautre moiti des cas, de nombreuses mutations somatiques sont observes [33]. Les cellules B CD5+ du manteau produisent des anticorps naturels, polyractifs, utilisant le mme rpertoire de gnes que dans la LLC, do lhypothse que la LLC est une maladie des populations lymphocytaires CD5+ de la zone du manteau, anergises par la rencontre avec des antignes du soi et impliques dans la production danticorps naturels polyractifs. Ceci implique lintervention dun antigne, et donc de mutations dans les gnes des Ig. Or, ces mutations sont observes seulement dans la moiti des cas. Dans lautre moiti des cas, les gnes des Ig nont pas subi de mutations somatiques (cellules naves). Le pronostic de ces dernires formes est plus mauvais que celui des LLC cellules ayant subi des mutations [17, 46]. Ces faits suggrent que la transformation maligne peut survenir diffrents stades de dveloppement du lymphocyte B. Les LLC exprimant des Ig non mutes correspondraient la transformation maligne dune cellule B nave, nayant pas transit par le centre germinatif, alors que les LLC exprimant des Ig mutes correspondraient la transformation maligne dune cellule mmoire ayant travers le centre germinatif [33].
VNEMENTS TRANSFORMANTS
Apoptose
Il existe, dans la LLC, une inhibition importante de lapoptose. Cet effet, observ in vivo, est trs diffrent des observations faites in vitro. En effet, aprs quelques heures en culture, les cellules meurent rapidement par apoptose, ce qui rend ltude de ce phnomne difficile [9, 28]. Les phnomnes dapoptose sont sous la dpendance de nombreux gnes, qui aboutissent lactivation des caspases qui vont fragmenter lacide dsoxyribonuclique (ADN). Le gne BCL-2, situ sur le chromosome 18, est le gne inhibiteur de lapoptose qui a t le plus tudi. Dans la translocation 14-18, caractristique du lymphome folliculaire, le gne BCL-2 est mis en contact avec le gne des chanes lourdes dIg, entranant la surexpression de BCL-2 et une inhibition de lapoptose dans ces cellules. Dans la LLC, il existe presque toujours une surexpression de BCL-2 sans translocation 14-18. Le mcanisme de cette surexpression est encore inexpliqu. Son implication dans linhibition de lapoptose nest pas claire, car il ny pas de corrlation entre le degr dapoptose in vitro et le niveau dexpression de BCL-2. Il a t dmontr que, dans les cellules de LLC, linterleukine (IL) 4, lIL13 et linterfron (IFN) gamma inhibent lapoptose in vitro [70]. De plus, les cellules de LLC nexpriment que peu ou pas Fas (CD95) leur surface, alors que la stimulation de Fas a un effet inducteur de lapoptose. Cette stimulation nest que rarement observe dans la LLC [91].
DFICIT IMMUNITAIRE ET AUTO-IMMUNIT
Anomalies cytogntiques
Le processus de la cancrogense est inconnu dans la LLC. la diffrence dautres hmopathies lymphodes B dans lesquelles des translocations chromosomiques vont mettre en contact des oncognes avec les gnes des Ig, les anomalies cytogntiques de la LLC sont le plus souvent des gains ou des pertes de matriel gntique. En utilisant des mthodes sensibles comme lhybridation in situ, des anomalies du caryotype sont retrouves dans 50 80 % des cas [28, 57]. Dltion 13q14. Cest la plus frquente (50 % des anomalies). Lhypothse la plus probable est celle de la perte dun gne suppresseur de tumeur dans la dltion (ou perte dun allle et mutation de lautre). Le gne du rtinoblastome a dabord t voqu, mais sa responsabilit a t carte. Deux gnes candidats ont t rcemment clons, LEU1 et
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Une profonde hypogammaglobulinmie est frquente dans la LLC (jusqu 60 % des cas selon les sries). Il existe un dfaut de rponse par des anticorps spciques des nouveaux antignes. La pathognie de cette hypogammaglobulinmie est mal connue. Elle est rare dans les autres hmopathies lymphodes, lexclusion du mylome. Une anomalie de la rgulation des lymphocytes T a t voque mais non prouve, de mme que la diminution des cellules B normales. Laccumulation des cellules B malignes, en elle-mme, pourrait tre en cause. En effet, la cellule B de la LLC scrte du
Hmatologie

CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE
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transforming growth factor (TGF) bta, qui est un inhibiteur de la prolifration B, et relargue du rcepteur de lIL2, qui pourrait adsorber lIL2 circulante et gner la fonction des cellules T [21]. Des phnomnes auto-immuns sont frquemment observs dans la LLC, dirigs principalement contre les cellules hmatopotiques. Les plus frquents sont les anmies hmolytiques auto-immunes [77], essentiellement anticorps chauds, de type IgG, dirigs contre des antignes du systme Rh. Dans certaines sries, jusqu 35 % des patients ont un test de Coombs direct positif. Les thrombopnies auto-immunes sont plus rares et plus difficiles mettre en vidence. Plus rarement encore, sont observes des neutropnies ou des rythroblastopnies auto-immunes [20, 23, 69]. Les autoanticorps responsables des manifestations auto-immunes sont des IgG polyclonales, de forte affinit, et donc non scrtes par le clone malin [69]. Plusieurs hypothses peuvent expliquer la production de ces anticorps. Lhypogammaglobulinmie pourrait entraner un dysfonctionnement du rseau idiotypique. Les anticorps anti-idiotypes, dirigs contre les clones auto-immuns, pourraient ne plus tre scrts. Une autre hypothse dcoule du fait que ces anticorps sont presque toujours dirigs contre des cellules hmatopotiques et quun traitement par udarabine (FDR), substance connue pour induire une svre dpression des cellules T, augmente les complications auto-immunes [42, 47, 87]. Dans certaines conditions, les lymphocytes B de la LLC peuvent tre activs, et passer de ltat anergique ltat fonctionnel. Si ces cellules sont dans un environnement adquat, par exemple la rate, en prsence dun grand nombre de cellules hmatopotiques, elles peuvent tre actives et prsenter les antignes du milieu. Les cellules B rsiduelles normales peuvent alors fabriquer des anticorps contre les hmaties ou les plaquettes. Si lon suppose que certaines sous-populations T sont capables de prvenir le dveloppement de ces clones B autoractifs, cela explique pourquoi un traitement par FDR, qui diminue ces clones T, peut augmenter les phnomnes auto-immuns.
Cest le plus souvent lors dun hmogramme demand titre systmatique quest retrouve une lymphocytose sanguine chez un sujet apparemment en bonne sant. Parfois, cest la dcouverte dadnopathies supercielles par le patient ou le mdecin, ou dune splnomgalie, qui amnent demander un bilan sanguin. Beaucoup plus rarement, la maladie est dcouverte devant une complication infectieuse ou une complication auto-immune, essentiellement une anmie hmolytique auto-immune. Une altration de ltat gnral, une vre ou des sueurs nocturnes, doivent faire rechercher une surinfection, un cancer associ, ou une transformation en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter). Quelles que soient les circonstances de dcouverte, il est important de rechercher des hmogrammes antrieurs, mme trs anciens, qui peuvent apporter des renseignements prcieux sur lvolutivit de la maladie. Il est galement important dinterroger le patient sur lexistence dautres lymphopathies dans la famille, compte tenu de lintrt de ltude des formes familiales.
SYNDROME TUMORAL
pidmiologie
La LLC est la plus frquente des leucmies dans les pays occidentaux, quels que soient le sexe et la race. Lincidence de la maladie est de 5/100 000 aprs 50 ans, et de 30/100 000 aprs 80 ans. Trs rare avant 40 ans, sa frquence augmente avec lge. Dans les sries prospectives de groupe franais, la mdiane dge est de 64 ans, avec la rpartition suivante : moins de 40 ans : 1 %, 40-50 ans : 7 %, 51-60 ans : 23 %, 61-70 ans : 37 %, 71-75 ans : 18 %, plus de 75 ans : 14 %. La rpartition hommes-femmes est respectivement de 65 % et 35 % [33, 34, 37, 38, 39]. Des facteurs gntiques semblent jouer un rle dans la pathognie de la maladie. En effet, lincidence varie selon les pays, allant de 2,5 % de toutes les leucmies de ladulte au Japon, jusqu 38 % au Danemark. Cette faible incidence dans la population dorigine japonaise se retrouve chez les Japonais ayant migr Hawaii. De plus, il existe une prdisposition familiale, le risque tant accru de deux sept fois pour la famille au premier degr, avec un phnomne danticipation (apparition de plus en plus tt de la maladie au cours des gnrations) [72, 73]. Les facteurs environnementaux ne semblent pas jouer un rle important dans la pathognie de la maladie. Bien quune augmentation du risque ait t voque dans diffrentes professions (producteurs de soja, utilisateurs dherbicides, travailleurs dans lindustrie du caoutchouc ou de lamiante), la LLC est la seule leucmie pour laquelle na jamais t mise en vidence une relation avec lirradiation.
Adnopathies. Les adnopathies supercielles ont t signales ds les premires descriptions de la maladie et sont prsentes dans environ 70 % des cas. Elles sont classiquement bilatrales, symtriques, indolores, mobiles par rapport aux plans superciels et profonds. Elles sont gnralement de taille modre, ne dpassant 4 cm que dans 7 % des cas. Leur rpartition est variable selon les patients, et limportance de latteinte des diffrents territoires a une valeur pronostique importante dans la classication de Binet. Lexamen de choix pour ltude des adnopathies profondes est la tomodensitomtrie, mais celle-ci nest pas systmatiquement ralise. Dans une tude ancienne utilisant la lymphographie, il avait t montr que la taille des adnopathies profondes tait corrle celle des adnopathies supercielles [44]. Laugmentation rapide de la taille dune adnopathie ou lapparition de signes de compression doivent faire suspecter un syndrome de Richter. Splnomgalie. Elle est retrouve dans environ 20 % des cas et est prise en compte dans les classications pronostiques. Elle est gnralement de taille modre. Des formes splnomgaliques pures de bon pronostic avaient t individualises il y a plusieurs annes, mais il est possible que ces formes aient en fait t des lymphopathies apparentes, tels par exemple les lymphomes lymphocytes villeux [25]. Hpatomgalie. Prsente dans 5 10 % des cas, elle est comptabilise comme un territoire ganglionnaire dans la classication de Binet. Autres. Latteinte dautres organes comme la peau, les amygdales, le tube digestif, la plvre et les poumons, le systme nerveux, les reins, est dcrite mais rarement rencontre [27].
Signes biologiques
HMOGRAMME
Il est bien videmment indispensable au diagnostic de la maladie. Il comporte systmatiquement une tude des lymphocytes sur frottis et le compte des rticulocytes. Lymphocytose. Cest un signe constant de la maladie, indispensable pour porter le diagnostic. Le seuil au-dessus duquel on peut voquer lexistence dune LLC est de 4 5 109 lymphocytes/L. Il tait classique, lorsque la lymphocytose tait modre, de dire que celle-ci devait
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Dans 30 % des cas, il ny a aucun signe clinique et les anomalies sont uniquement biologiques.
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BIOPSIE MDULLAIRE
Hmatologie
persister durant plusieurs mois avant de porter le diagnostic de LLC. lheure actuelle, la pratique systmatique dun immunophnotypage cellulaire permet de porter le diagnostic de LLC, mme en cas de lymphocytose modre. Cette lymphocytose est trs variable dun patient lautre, pouvant dpasser le seuil de 200 109/L. Dans les protocoles du groupe franais, la mdiane de la lymphocytose est denviron 30 10 9 /L. Elle a une valeur pronostique puisquelle est corrle au stade de la maladie (25 109/L dans les stades A, 45 109/L dans les stades B et 60 109/L dans les stades C), mais elle perd sa valeur prdictive lintrieur dun stade. Aspect cytologique des lymphocytes. Les cellules de la LLC sont des petits lymphocytes trs proches des lymphocytes normaux. Les cellules sont de petite taille, daspect mature ; le rapport nuclocytoplasmique est lev, le noyau et le cytoplasme sont de prol rgulier, la chromatine est dense et le nuclole est non visible. Sur le frottis, se retrouvent frquemment des cellules altres et des noyaux nus, appels ombres de Gmprecht . Il est cependant frquent dobserver parmi ces petits lymphocytes un certain nombre de prolymphocytes, cellules de plus grande taille et nucloles. Le pourcentage de ces cellules ne doit pas excder 10 % des lymphocytes. Entre 10 et 55 %, on parle de LLC mixte, au-dessus de 55 %, on parle de leucmie prolymphocytaire [78]. Autres lignes. Il existe parfois une neutropnie, mais le chiffre rel des polunuclaires neutrophiles (PN) est parfois difficile apprcier, notamment en cas de grande lymphocytose. Les complications infectieuses semblent corrles au taux de PN [110]. Une anmie (infrieure 10 g/dL) est observe dans 8 10 % des cas. Cette anmie peut relever de plusieurs mcanismes : insuffisance mdullaire, anmie hmolytique auto-immune, hypersplnisme ou rythroblastopnie. La numration des rticulocytes permet de mieux prciser le mcanisme de lanmie. Une thrombopnie (infrieure 100 109/L) est galement prsente dans environ 10 % des cas. Le mcanisme de cette thrombopnie, insuffisance mdullaire, auto-immunit ou hypersplnisme, est difficile prciser. Lanmie et la thrombopnie ont une valeur pronostique considrable ; elles apparaissent comme le signe de gravit majeur dans toutes les classications.
EXAMEN IMMUNOPHNOTYPIQUE
Elle nest pas indique dans tous les cas. Actuellement, les seules indications sont soit de rares cas de diagnostic difficile, soit lorsquune valuation complte de la maladie est ncessaire, dans le cadre de protocoles prospectifs dessais thrapeutiques, par exemple. La topographie de linltration mdullaire nest pas paratrabculaire, contrairement aux lymphomes malins non hodgkiniens. Quatre types histologiques ont t dcrits : nodulaire, interstitiel modr, mixte (nodulaire et interstitiel renforcements focaux) et diffus. Le type dinltration a une valeur pronostique (cf infra).
BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Elle na pas dutilit dans les formes classiques de la maladie. Les seules indications de la biopsie sont les cas de diagnostic difficile, ou sil y a suspicion de transformation en un lymphome de haut grade (syndrome de Richter).
BILAN SRIQUE
Il comprend systmatiquement une lectrophorse des protines, un test de Coombs direct, un ionogramme avec dosage de cratinine, calcium, acide urique et glycmie, un bilan hpatique avec bilirubine, et un dosage de lacticodshydrognase (LDH). Une hypogammaglobulinmie est trs frquente dans la maladie (60 % des patients) [21]. Un dosage pondral des Ig peut alors complter le bilan. Une Ig monoclonale, le plus souvent une IgM, peut tre retrouve, un faible taux, dans 5 % dans cas. Avec des mthodes trs sensibles, il est mme possible de mettre en vidence, dans 60 % des cas, un compos monoclonal dans les urines [18]. Lexistence dun test de Coombs positif, retrouv chez environ 5 % des patients, ncessite la recherche dune hmolyse et impose la prudence dans lutilisation des analogues des purines.
BILAN RADIOLOGIQUE
Il est actuellement indispensable pour porter le diagnostic de LLC et a remplac le mylogramme. Il montre lexistence de cellules B (CD19, CD20), monoclonales (expression dune seule chane lgre), exprimant de faibles taux dIg de membrane et de CD79b, coexprimant CD5 et CD23, et nexprimant pas FMC7. Matutes a propos un score prenant en compte la prsence de faibles taux dIgS, lexpression du CD5, du CD23, la trs faible expression du CD79b, et labsence dexpression du FMC7. La prsence dau moins quatre ou cinq de ces critres affirme le diagnostic de LLC. Un score infrieur doit faire discuter dautres diagnostics [76, 86]. Lorsquun diagnostic ne peut tre affirm, ltude dautres marqueurs immunophnotypiques, la recherche de lexpression de la cycline D1 (lymphome du manteau), un caryotype, ou une tude en biologie molculaire, peuvent savrer ncessaires.
MYLOGRAMME
Une radiographie du thorax doit faire partie du bilan systmatique. Dans la mesure o il a t dmontr que la taille des adnopathies profondes tait corrle celle des adnopathies supercielles [44], il ne semble pas ncessaire deffectuer systmatiquement un examen tomodensitomtrique thoraco-abdomino-pelvien. Cet examen garde cependant toute sa place en cas de suspicion de compression par de volumineuses masses ganglionnaires, ou dans des protocoles prospectifs, an de juger de faon prcise la rponse thrapeutique. Dautres examens tels que les dosages de la bta-2-microglobuline ou du CD23 sriques, la ralisation dun caryotype, ltude du prol mutationnel des gnes VH des Ig peuvent tre raliss, mais leur intrt reste dmontrer dans des tudes prospectives. Enn, la conglation du srum et des cellules, aprs obtention du consentement clair des patients, est souhaitable.
Pronostic
CLASSIFICATIONS ANATOMOCLINIQUES
Il tait classiquement indispensable au diagnostic de LLC, montrant une inltration de plus de 30 % de la moelle par des cellules lymphocytaires daspect mature. Avec le dveloppement de ltude immunophnotypique des lymphocytes sanguins, cet examen na plus dintrt diagnostique. Limportance de linltration mdullaire a une valeur pronostique. Dans le protocole LLC-80, le pourcentage dinltration mdullaire tait de 55 % dans les stades A, 73 % dans les stades B et 85 % dans les stades C, mais cette valeur pronostique sefface devant le stade de la maladie.
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Le pronostic de la LLC a pendant longtemps t considr comme imprvisible. La survie de certains patients ne semblait pas raccourcie par laffection, alors que pour dautres, le dcs survenait en quelques mois. Jusquen 1975, de nombreux auteurs ont dcrit des facteurs pronostiques comme lge, le sexe masculin, lexistence dune anmie ou dune thrombopnie, la prsence dadnopathies ou dune splnomgalie, la non-rponse au chlorambucil (CLB)... Aucun de ces lments, cependant, ne suffisait lui seul prvoir lavenir de la maladie. Les publications taient contradictoires et les mdianes de survie trs variables dune srie lautre.
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Tableau I. Classication de Rai.

Critres de dnition
Bon pronostic (0) Pronostic intermdiaire (I + II) Stade 0 Stade I Stade II Mauvais pronostic (III + IV) Stade III Stade IV Lymphocytose > 5 10 /L
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Pourcentage des patients

31 % 35 % 26 % 6% 2%
Survie mdiane (annes)

> 10 9 5 2 (2) 2 (2)
(1)
(1)
Lymphocytose + adnopathies Lymphocytose + hpato- ou splnomgalie. Les adnopathies peuvent tre ou ne pas tre prsentes Lymphocytose + hmoglobine < 110 g/L. Les organomgalies peuvent tre ou ne pas tre prsentes Lymphocytose + plaquettes < 100 109/L. Les organomgalies et lanmie peuvent tre ou ne pas tre prsentes
(1) Survie 10 ans : 59 %, calcule sur des rsultats du protocole LLC-80 [26]. (2) Mdianes calcules sur des rsultats du protocole LLC-76 du groupe cooprateur franais.
Tableau II. Classication de Binet.

Critres de dnition
Stade A Bon pronostic Stade B Pronostic intermdiaire Stade C Mauvais pronostic Lymphocytose, Hb 100 g/L et plaquettes 100 109/L < Trois aires lymphodes atteintes (1) Lymphocytose, Hb 100 g/L et plaquettes 100 109/L Atteinte dau moins trois aires lymphodes Lymphocytose, (Hb < 100 g/L) et/ou plaquettes < 100 109/L, quel que soit le nombre daires lymphodes atteintes
Pourcentage des LLC

63 %

> 10 (2)
30 % 7%
5 2 (3)
(1) Les aires lymphodes considres sont cervicale, axillaire, inguinale (quelles soient unilatrales ou bilatrales), la rate et le foie. (2) Survie 10 ans : 51 % [26]. (3) Mdiane calcule daprs des patients inclus dans le protocole LLC-76 du groupe cooprateur franais. Les mdianes actuelles
observes dans le protocole LLC-90 du groupe franais pour ltude de la LLC sont de 81 mois pour les
stades B et de 60 mois pour les stades C. LLC : leucmie lymphode chronique.
Rai, en 1975, a publi une classication pronostique en cinq stades, tablie partir dune srie de 125 patients (tableau I). La valeur pronostique de cette classication a t par la suite valide maintes reprises, et elle reste trs utilise aux tats-Unis [97]. La difficult dadapter la classication de Rai la ralisation dessais thrapeutiques en raison du trop grand nombre de stades, et la possibilit dutiliser des mthodes statistiques plus performantes, en particulier le modle de Cox, ont conduit Binet proposer, en 1981, une classication en trois stades (tableau II), largement utilise en Europe [4]. Ltude comparative de ces deux classications, dans une srie prospective de 973 malades du groupe franais, a montr que les malades faible risque selon Rai (stade 0) correspondent seulement 30 % des patients, alors que les malades faible risque selon Binet (stade A) correspondent 63 % des patients, avec des mdianes de survie peu diffrentes entre les deux classications [35]. Dans la mesure o la classication de Binet inclut deux fois plus de patients dans le groupe de bas risque, et que lattitude prconise pour ces patients est labstention, lInternational Workshop on CLL a conseill ladoption de la classication de Binet comme classication de rfrence et dinclure une sous-classication suivant la classication de Rai (A0, AI, AII et AIII ; BI, BII et BIII ; CIII et CIV). Cette classication assez complexe est en ralit peu utilise [50]. Dautres classications anatomocliniques, plus ou moins proches de celles de Rai et Binet, ont t proposes, mais leur application la pratique clinique est reste trs limite [54, 100]. Les deux classications utilises discriminent trs bien les formes graves de la maladie. En revanche, parmi les stades A qui reprsentent lheure actuelle une large majorit des malades, certains patients vont rester stables durant des annes et dautres vont voluer en stade B ou C. Il est donc ncessaire de trouver des facteurs pronostiques permettant de prdire cette volution. Deux grandes approches ont t utilises, celle de ltude statistique de larges sries prospectives, et celle de marqueurs biologiques.
Tableau III. Sous-classication des stades A.

Critres de dnition
A A Stade A avec lymphocytose 30 109/L et Hb 120 g/L Stade A avec lymphocytose > 30 109/L et/ou Hb < 120 g/L
[26]
Pourcentage des LLC

49 % 14 %

> 10 (1) 7
(1) Survie 10 ans : 56 % . LLC : leucmie lymphode chronique ; Hb : hmoglobine.
PRONOSTIC DES STADES A
Dnition des formes indolentes

partir de paramtres cliniques et biologiques simples tudis sur de larges sries de patients, trois propositions ont t faites pour dnir les formes indolentes de la maladie : les stades 0 de Rai, la classication de Montserrat, et celle du groupe cooprateur franais. Le stade 0 de Rai a dj t dni : il reprsente 30 % des patients, qui ont seulement une lymphocytose sans aucun signe clinique. Montserrat et al ont propos de dnir les formes indolentes de la maladie comme tant les stades A ayant une lymphocytose infrieure 30 10 9 /L, un temps de doublement de cette lymphocytose suprieur 12 mois, un taux dhmoglobine suprieur 13 g/dL, et une inltration la biopsie mdullaire de type non diffus [85]. Le groupe cooprateur franais a propos de scinder les stades A en A et A. Les patients en stade A, qui reprsentent 80 % des stades A, ont un taux dhmoglobine suprieur ou gal 12 g/dL et une lymphocytose infrieure ou gale 30 109/L. Les malades en stade A ont un taux dhmoglobine infrieur 12 g/L et/ou une lymphocytose suprieure 30 109/L et reprsentent 20 % des stades A (tableau III) [38, 39]. Quelle que soit la classication utilise, elle discrimine bien les formes indolentes de la maladie mais, alors que la mdiane de survie 10 ans est identique dans les trois systmes, le groupe A correspond 80 % des patients de stade A, le stade 0 seulement 50 %, et le groupe dni par Montserrat 58 %.
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Hmatologie
Plus rcemment, le National Cancer Institute a dni des critres d agressivit de la maladie , mais ceux-ci sont en pratique trs rarement prsents dans les stades A [13]. Dans la classication du National Cancer Institute de 1996, sont considres comme agressives les formes comportant : 1. Au moins un des signes suivants : a. perte de poids > 10 % dans les 6 derniers mois ; b. fatigue extrme (incapacit dassurer les activits quotidiennes) ; c. vre 38 C pendant 15 jours sans infection vidente ; d. sueurs nocturnes sans preuve dinfection ; ou 2. Insuffisance mdullaire (anmie ou thrombopnie). 3. Anmie auto-immune ou thrombopnie rpondant mal aux corticodes. 4. Splnomgalie massive (dau moins 6 cm au-dessous du rebord costal). 5. Adnopathies supercielles trs importantes (suprieures 10 cm de diamtre). 6 . Augmentation rapide de la lymphocytose sanguine dau moins 50 % en 2 mois ou dun temps de doublement infrieur 6 mois.
Histoire naturelle de la maladie. volution. Complications

La ralisation actuellement frquente dhmogrammes titre systmatique conduit porter le diagnostic de LLC beaucoup plus tt quauparavant, et dans environ 60 % des cas, les patients sont totalement asymptomatiques. Au moins 50 % des stades A restent stables pendant trs longtemps. Habituellement, la masse tumorale a tendance augmenter et stendre progressivement. Parmi 308 patients de stade A non traits dans le protocole LLC-80, 49 % des patients restaient de stade A sans traitement aprs une mdiane de suivi de 11 ans ; cependant, 27 % des patients non traits mouraient des complications de la maladie, essentiellement des complications infectieuses. La mdiane de survie globale de la maladie sest donc allonge, traduisant principalement un diagnostic plus prcoce. Dans une tude rcente, Molica a compar la survie de 508 patients diagnostiqus dans les priodes 1970-1980, 1981-1990 et 1991-1998. Les survies sont respectivement de 38 mois, 54 mois et 93 mois [82]. Les complications les plus frquentes sont les complications infectieuses, les complications auto-immunes, les transformations de la maladie et la survenue de noplasies secondaires. Les complications infectieuses sont observes plus frquemment dans les formes les plus avances de la maladie. Elles sont en gnral la consquence de lhypogammaglobulinmie, dune altration de limmunit cellulaire, de la neutropnie et dun dfaut dopsonisation [2]. Linfection est la premire cause de mortalit dans la LLC. Les plus frquentes sont les infections bactriennes, et parmi les infections graves, les pneumonies pneumocoques [110] . Lutilisation des analogues des purines, qui induisent une importante dpltion lymphocytaire T, a modi le spectre des infections, avec lmergence de pneumocystoses, de listrioses et dinfections herptiques et fungiques. Les complications auto-immunes, touchant prfrentiellement les cellules hmatopotiques, sont une des particularits de la LLC. La plus frquente est lanmie hmolytique auto-immune. Un test de Coombs direct positif, le plus souvent de type IgG, est retrouv chez environ 5 % des patients, le plus souvent dans les formes agressives de la maladie [77] . Les traitements par analogues des purines favorisent la survenue des complications auto-immunes, et leur utilisation en cas danmie hmolytique auto-immune est controverse. Les thrombopnies auto-immunes ne sont vraisemblablement pas rares, mais difficiles mettre en vidence. Les rythroblastopnies auto-immunes, caractrises par une anmie argnrative svre avec disparition des rythroblastes de la moelle sont rares, mais sont souvent sensibles la ciclosporine en cas dchec de la corticothrapie [111]. La survenue dune leucmie aigu est un vnement trs rare, et il est difficile de dire sil sagit dune relle transformation, dune seconde maladie, ou dune leucmie induite par les traitements antimitotiques. En revanche, la survenue dun lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter) est beaucoup plus frquente, dans 3 10 % des cas selon les sries. Les signes habituels sont laugmentation rapide de volume dune ou plusieurs adnopathies, une altration de ltat gnral, et une lvation du taux des LDH. Ces lymphomes peuvent tre sensibles aux traitements classiques des lymphomes de haut grade de malignit, mais la mdiane de survie, aprs transformation, est infrieure 6 mois. Les transformations en leucmies prolymphocytaires surviennent graduellement, avec une augmentation progressive du nombre des prolymphocytes dans le sang [88]. Il est classique de dire que le risque de cancer est accru chez les patients atteints de LLC. Cependant, lincidence des cancers a t value uniquement sur des petites sries ou des sries rtrospectives. Dans les stades A des protocoles LLC-80 et LLC-85, il a t retrouv une augmentation de lincidence des cancers par rapport la population franaise apparie pour lge et le sexe. Cette diffrence nest statistiquement signicative que dans le groupe
Paramtres biologiques
De trs nombreux paramtres biologiques ont t tudis et ont, pour certains, une grande valeur pronostique dans la maladie. Cependant, comme nous lavons dit, les classications cliniques permettant de trs bien dtecter les formes graves, cest surtout dans les stades A quil est ncessaire de trouver des lments biologiques prdictifs du passage un stade plus agressif. Un temps de doublement de la lymphocytose infrieur 12 mois est associ un mauvais pronostic [85] et fait partie des critres de dnition des smouldering CLL selon Montserrat. Laspect cytologique des lymphocytes sanguins, et notamment le pourcentage des prolymphocytes, dnissent des formes de mauvais pronostic lorsque ce pourcentage est compris entre 10 et 55 % (audel de 55 %, le diagnostic est celui dune leucmie prolymphocytaire [78]). Laspect de lenvahissement de la biopsie mdullaire, nodulaire, interstitiel modr, mixte (nodulaire et interstitiel renforcements focaux) et diffus, est corrl au pronostic avec les formes les plus graves lorsque lenvahissement est diffus [98]. Rozman a propos de scinder les stades B en fonction de lenvahissement nodulaire ou diffus et le type denvahissement est un de critres des smouldering CLL [85]. Les taux sriques de LDH, bta-2-microglobulines et CD23 sriques, ont t tudis par plusieurs groupes. Ces dosages ont t effectus sparment ou compars dans des analyses mutivaries. Pour M Sarfati, llvation du CD23 srique est un lment majeur du pronostic. Dans les stades A, le temps mdian de progression est li au taux de CD23 initial, et lors du suivi rgulier de ce dosage, laugmentation du taux prcde de 48 mois la progression de la maladie [101]. Dans une tude multivarie, Molica a accord une valeur prdictive importante laugmentation simultane des taux de CD23 et bta-2-microglobuline [81]. Les anomalies du caryotype, dj dcrites plus haut, ont une valeur pronostique importante [28, 57]. La dltion 11q22-23, les mutations ou dltions de la p53 et la trisomie 12 sont des facteurs de mauvais pronostic. La dltion 13q14 est classiquement considre comme de bon pronostic, mais une tude rcente a montr que cette dltion, dans les formes prcoces de la maladie, tait associe une plus grande volutivit [105]. La prsence de mutations somatiques dans les gnes des chanes lourdes des Ig est retrouve dans la moiti des cas. Le pronostic de ces formes est meilleur que celui des LLC cellules naves, non mutes [17, 46].
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Hmatologie
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ayant reu du chlorambucil (CLB) en continu. Les cancers les plus frquents sont ceux de la peau, du sein et du clon [26, 108]. Dans une tude rcente, Cheson na pas mis en vidence daugmentation de lincidence des cancers pour les patients traits par les analogues des purines [15].
Le diagnostic de la LLC ne pose habituellement pas de problme, surtout depuis la ralisation systmatique dun immunophnotypage cellulaire. Lapport de cet immunophnotypage a t particulirement dterminant pour dmembrer les syndromes lymphoprolifratifs chroniques. Les prolifrations polyclonales ractionnelles des infections, essentiellement virales, sont facilement limines, laspect cytologique tant plutt celui dun syndrome mononuclosique. Seule la coqueluche peut simuler une LLC, mais le contexte clinique est totalement diffrent. Parmi les lymphopathies chroniques B, la leucmie tricholeucocytes, dans sa forme classique ou variante, ou les lymphomes lymphocytes villeux, sont en gnral faciles diffrencier cytologiquement. Le diagnostic diffrentiel peut parfois tre plus difficile avec dautres lymphopathies chroniques lorsquil existe un passage sanguin de cellules malignes, essentiellement les phases leucmiques des lymphomes du manteau ou de lymphomes folliculaires, les leucmies prolymphocytaires et les prolifrations T telles que la leucmie grands lymphocytes granuleux ou la leucmielymphome T de ladulte. Le diagnostic repose alors principalement, outre laspect cytologique, sur limmunophnotypage cellulaire, parfois sur la biopsie ganglionnaire, sur le caryotype ou la biologie molculaire.
LInternational Working Group on CLL et le NCI-Sponsored Working Group ont publi des critres dvaluation thrapeutique qui ont t ractualiss en 1996 par ce dernier groupe de travail. [13, 14, 50] . Dans plusieurs tudes prospectives testant lutilisation de la udarabine (FDR) dans la LLC, le groupe de Keating a retrouv une diffrence importante en termes de dure de rmission entre les patients obtenant une rponse mdullaire complte, cest--dire normalisation de la biopsie mdullaire, ou une rponse nodulaire, avec persistance de quelques nodules lymphodes [64, 88]. Il semble cependant ncessaire, en plus des critres classiques de rmission complte, rmission partielle, stabilit et progression valus sur les signes cliniques, lhmogramme, et ltude cytologique ou histologique de la moelle de mieux dnir lintrt dune rmission au niveau phnotypique et au niveau molculaire. Dans un travail rcent, M Brugiatelli a tudi des patients en rmission complte aprs traitement, y compris avec normalisation de lhistologie mdullaire. Pour certains de ces patients, la population monoclonale avait disparu du sang (patients en rmission phnotypique), pour dautres, une population lymphocytaire B monoclonale tait encore dcelable en faible quantit. Les patients en rmission phnotypique rechutaient plus tardivement que les autres, mais la survie tait identique dans les deux groupes [7]. La qualit de la rmission value au niveau molculaire par polymerase chain reaction (PCR) sur les gnes des chanes lourdes des Ig semble tre un facteur essentiel du pronostic aprs intensication thrapeutique [104].
MOYENS THRAPEUTIQUES CONVENTIONNELS
Monochimiothrapies
Le CLB est lagent alkylant qui a t le premier et le plus largement utilis dans la maladie [12, 22, 27]. Il est prescrit soit en continu (gnralement la dose de 0,1 mg/kg/j), soit en discontinu, et alors souvent associ une corticothrapie. La dure du traitement nest pas rellement tablie, ni lventuel intrt poursuivre ce traitement lorsquune rponse est obtenue. Une dure de traitement de 12 24 mois est lattitude la plus frquente. Le CLB donne des taux de rponse compris entre 27 % et 100 % selon les tudes. Dans les protocoles LLC-80 et LLC-85, les taux de rponse dans les stades A avec du CLB en continu ou une association de CLB + PRD est denviron 70 %, dans les stades B de 60 %. Cependant, dans aucune tude cette efficacit ne sest traduite par un allongement de la survie. La rponse au CLB est en revanche un lment de pronostic favorable et la survie est corrle la qualit de la rponse ; inversement, la rsistance au CLB est un lment de pronostic trs dfavorable. Les seules tudes ayant montr un avantage en termes de survie avec du CLB sont celles du groupe de Jaksic, utilisant de fortes doses de CLB (10 mg/m2/j) jusqu obtention de la rmission. Ce groupe a compar, dans plusieurs essais randomiss successifs, ce protocole de CLB fortes doses au CLB donn des doses classiques [ 5 1 ] , au CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, PRD) [52] et la FDR [53]. En termes de survie, le CLB fortes doses est plus efficace que le CLB doses classiques et que le CHOP. Il est quivalent la FDR. Ces rsultats sont cependant ceux dun seul groupe et nont pas t valids dans dautres essais. Sous lgide de lInternational Workshop on CLL, a t ralise une mta-analyse concernant lutilisation du CLB dans la maladie. Ce travail a dmontr quil ny avait aucun intrt en termes de survie traiter les patients par du CLB [16]. Les corticodes, utiliss seuls, ont un effet antitumoral dans 40 % des cas [30], mais cet effet est de courte dure. Ils ont t frquemment utiliss en association au CLB et font partie de presque tous les protocoles de polychimiothrapie. Il est difficile de dire quel est leur intrt rel ; ils ont un effet bnque sur ltat gnral, mais favorisent les complications infectieuses. Une corticothrapie fortes doses (1 mg/kg/j de PRD) est une prescription classique dans le traitement des complications auto-immunes de la maladie.
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Traitement
La LLC reste une maladie incurable. Il est nanmoins possible quune gurison puisse tre obtenue par une greffe allognique, mais ceci reste encore dmontrer. En dehors des intensications thrapeutiques, les progrs observs durant les 10 dernires annes concernent essentiellement lapparition de nouvelles molcules, au premier rang desquelles les analogues des purines, et surtout une meilleure dnition des patients susceptibles dtre traits. En effet, porter le diagnostic de LLC nimplique pas la mise en route dun traitement. An de dterminer lutilit dun traitement dans les stades A de la maladie, le groupe franais a ralis deux essais thrapeutiques randomiss comparant une attitude dabstention thrapeutique un traitement par CLB en continu dans le protocole LLC-80, et une association de CLB et de prednisone (PRD) prescrite en discontinu dans le LLC-85 ; 1 535 patients ont t inclus dans ces tudes dont les rsultats sont les suivants : ni le CLB en continu, ni lassociation CLB + PRD nallongent la survie par rapport labstention thrapeutique ; le traitement est efficace sur les signes cliniques de la maladie, et lobtention dun rmission est corrle une meilleure survie, mais cet effet est contrebalanc par une mauvaise survie chez les patients rsistants au traitement ; le CLB donn en continu pourrait favoriser lapparition de cancers pithliaux [26, 37]. la suite de ces rsultats, il existe lheure actuelle un consensus pour que les patients en stade A (qui reprsentent 65 % de tous les patients) ne soient pas traits en premire intention. Tous les traitements dont nous parlerons sont donc rservs aux stades B ou C. Lvaluation du traitement dans la LLC est rendu difficile par lhtrognit des critres de rmission, trs variables selon les tudes.
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Hmatologie
Le cyclophosphamide et le busulfan ont galement t utiliss en monochimiothrapie dans la LLC. Leur efficacit semble voisine de celle du CLB, mais en raison du faible nombre de patients traits et en labsence dessais randomiss, il est difficile de conclure [12, 27, 109] rellement .
Polychimiothrapie
Limpossibilit dobtenir un allongement de la survie avec le CLB a conduit trs tt appliquer des schmas de polychimiothrapie dans la LLC. Diverses associations ont t proposes : COP (cyclophosphamide, vincristine, PRD), MOPP (chlormthine, vincristine, procarbazine, PRD), cytarabine + cyclophosphamide, M2 (vincristine, cyclophosphamide, carmustine, melphalan, PRD), CAP (cyclophosphamide, doxorubicine, PRD), CHOP, POACH (PRD, vincristine, cytarabine, cyclophosphamide, doxorubicine) [27] . Globalement, tous ces traitements donnent des rsultats identiques au CLB, cest--dire 70 % de taux de rponse, mais pas de bnce en termes de survie. Cependant, dans la majorit des cas, ces protocoles ont t valus en dehors dtudes randomises, et surtout avant la publication des classications pronostiques, ce qui rend difficile leur interprtation, en raison de lhtrognit des patients traits. Dans le cadre dtudes randomises, le COP a t frquemment compar au CLB, et il est bien tabli quil ny a aucun avantage utiliser cette association par rapport au CLB seul [3, 38, 83]. En revanche, lutilisation des anthracyclines dans la LLC a t lobjet de nombreuses controverses. Dans le protocole LLC-80, le COP (vincristine 1 mg/m2 j1, cyclophosphamide 300 mg/m2 per os de j1 j5, PRD 40 mg/m2 de j1 j5) a t compar au mini-CHOP (COP plus doxorubicine 25 mg/m 2 intraveineux j1) chez 70 malades stade C. La survie mdiane a t de 22 mois pour le COP et de 62 pour le CHOP, soit trs fortement en faveur de ladjonction danthracyclines faibles doses [32, 36]. Par la suite, des schmas avec anthracylines ont t tests par diffrents groupes (CHOP contre CLB fortes doses pour Jaksic [52], CHOP contre CVP [variante du COP] pour lEastern Cooperative Group [3], CHOP contre CLB + PRD pour le groupe danois [49], CHOP contre CLB + PRD dans le LLC-85 du groupe franais pour les stades B [40]), sans quun effet bnque sur la survie puisse tre mis en vidence, alors que les protocoles avec anthracyclines apportaient en gnral un bnce en termes de rponse. Lensemble de ces essais a t soumis une mta-analyse qui na pas pu conrmer lhypothse que les anthracyclines taient capables dinduire un bnce en termes de survie [16].
Ladjonction de corticodes la FDR napporte pas de bnce, mais augmente les risques dinfections opportunistes [63]. Lassociation dautres antimitotiques (anthracyclines, cytarabine, CLB, cyclophosphamide) a t value. Ces associations ne sont pas plus efficaces, ou bien augmentent considrablement la toxicit ; seule lassociation avec le cyclophosphamide semble intressante, et est teste lheure actuelle dans plusieurs protocoles prospectifs. Comme la FDR, la 2-CdA a t initialement utilise dans le traitement de malades rsistants des traitements pralables. Les rsultats obtenus montrent un taux de rponse proche de celui obtenu avec la FDR. Trois tudes non randomises, menes par les quipes de Saven [102], Delannoy [19] et Juliusson [56], sur 102 patients, montrent que la 2-CdA est capable dinduire des taux de rmission complte de 37 % et des taux de rmission partielle de 39 %, ce qui est trs proche des rsultats obtenus avec la FDR. Il existe une rsistance croise entre les deux drogues. Cinq essais randomiss ont compar des analogues des purines au CLB ou des polychimiothrapies contenant des anthracyclines : dans lessai amricain coordonn par K Rai, des patients atteints de LLC, pralablement non traits, appartenant des stades agressifs, ont t randomises entre du CLB, de la FDR ou une association de FDR + CLB. La rponse dans le bras FDR a t de 70 %, dont 27 % de rmission complte, et dans le bras CLB, de 45 % dont 3 % de rmission complte, mais ceci ne sest pas traduit par une amlioration de la survie, ce qui peut ventuellement sexpliquer par la possibilit de rattraper par la FDR les malades ne rpondant pas initialement au CLB. La dure de la rponse et la mdiane dvolution sans progression taient plus longues dans le bras FDR (respectivement 32 et 27 mois) que dans le bras CLB (respectivement 18 et 17 mois). Quarante-trois pour cent des patients initialement randomiss dans le bras CLB ont reu ensuite de la FDR, alors que seulement 16 % des patients initialement randomiss dans le bras FDR ont d recevoir du CLB. Une toxicit acceptable a t retrouve pour les deux bras, alors quune toxicit importante a oblig larrt du bras FDR + CLB [96] ; un essai europen a compar la FDR (25 mg/m2/j, j1 j5, une fois par mois pendant 6 mois), au CAP (cyclophosphamide 650 mg/m2 j1, doxorubicine 50 mg/m2 j1, PRD 40 mg/m2 de j1 j5, une fois par mois pendant 6 mois) chez des malades de stade B ou C, soit pralablement traits, soit vierges de tout traitement. Dans le bras FDR, un taux de rponse plus important a t observ, se traduisant par un allongement de la dure de rmission, mais pas par une prolongation de la survie. Un taux signicativement plus important de rponse a t observ chez les malades pralablement traits [55] ; en 1990, le groupe franais a mis en route un essai randomis (LLC-90), dans lequel des patients atteints de LLC de stade B ou C, non traits auparavant, ont t randomiss entre FDR, miniCHOP et CAP (cf supra le dtail des protocoles). La principale diffrence entre les bras CHOP et CAP tait la dose de doxorubicine (25 mg/m2 dans le mini-CHOP et 50 mg/m2 dans le CAP). Lors de la deuxime analyse intermdiaire, le bras CAP a t arrt cause dun faible taux de rponse et dun risque de dcs accru. La FDR a induit une rponse meilleure et plus longue que le CHOP, mais elle na pas permis dallonger la survie. Une toxicit acceptable a t retrouve, avec une mylosuppression plus importante dans le bras FDR et moins dalopcie et de manifestations digestives. Aucune diffrence na t retrouve sur le plan des complications infectieuses ou auto-immunes [71] ; Jaksic, pour lEORTC, a compar, dans un essai randomis, la FDR du CLB fortes doses (10 mg/m2/j jusqu rmission). Les taux de rponse sont comparables dans les deux groupes, ainsi que la mdiane sans volution et la survie [53]. Robak et al ont compar un schma intermittent associant 2-CdA et PRD sur 5 j/mois, un rgime intermittent de 7 jours associant CLB et PRD. Une diffrence signicative dans le taux de
Analogues des purines

La FDR a t largement utilise dans la maladie et, moindre degr, la 2-chloro-dsoxyadnosine (2-CdA). Aprs les premiers essais de Grever [45], cest surtout M Keating qui a dvelopp lutilisation de la FDR dans la LLC selon le schma classique de 25 mg/m2/j, 5 jours conscutifs, une fois par mois pendant 6 mois [62, 64]. Les taux de rponse sont de lordre de 55 % pour des patients pralablement traits et de 80 % pour des patients non traits (dont 30 % de RC). Le temps mdian de progression, aprs arrt du traitement, est de 30 mois et dpend de la qualit de la rmission initiale. Environ 60 % des patients ayant rpondu la FDR peuvent, lors de la rechute, obtenir une deuxime rmission [63]. En revanche, la survie, en comparaison avec des sries historiques, nest pas allonge par la FDR [88]. La tolrance est globalement meilleure que celle des schmas de polychimiothrapie ; compare au CHOP ou au CAP dans le protocole LLC-90 du groupe franais, la mylosuppression est identique, mais il ny a pas dalopcie et les troubles digestifs sont nettement moins importants [71]. Des infections opportunistes et des complications auto-immunes ont t largement rapportes avec la FDR, mais en gnral chez des patients multitraits. Limportante immunosuppression induite par la FDR pourrait ventuellement favoriser la survenue de cancers secondaires. Une tude rcente du National Cancer Institute semble cependant dmentir cette hypothse [15].
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rponse en faveur du rgime contenant la 2-CdA a t observe (86 % compar 55 %), mais encore une fois, aucune diffrence au niveau de la survie [99].
Synthse
En rsum, des rsultats cohrents mergent de ces diffrentes tudes. Les analogues de la purine semblent tre les drogues individuellement les plus efficaces dans cette maladie. Puisquil ny a pas de rsistance croise avec les agents alkylants, leur indication est formelle dans le cas de rsistance ces drogues. Puisquune amlioration dans la survie na pas pu tre dmontre ce jour, leur indication en premire intention demeure lobjet de dbat. Si lobjectif thrapeutique est dobtenir la rmission la plus complte possible, avant intensication thrapeutique par exemple, leur indication semble indiscutable. En revanche, si lobjectif est dobtenir un contrle de la maladie, le CLB, de par sa plus faible toxicit, sa facilit dadministration, et son cot plus faible, semble devoir tre prescrit en premire intention.
INTENSIFICATION THRAPEUTIQUE
premiers rsultats dans des formes rfractaires de la maladie sont encourageants. Il induit une importante et rapide rduction de la lymphocytose priphrique, mais cet effet semble moins important au niveau de la moelle et de la rate, et surtout au niveau des adnopathies [6, 89, 90]. Comme CD52 nest pas exprim par les cellules mylodes, lanticorps a une faible activit mylosuppressive. En revanche, il induit une lymphopnie T importante et prolonge, qui peut tre lorigine dinfections opportunistes. Le CAMPATH semble galement trs intressant pour purger in vitro les cellules malignes du greffon avant autogreffe. Un essai prospectif, men conjointement en Europe et aux tats-Unis, chez des patients rfractaires la FDR, est en cours dvaluation. Lanticorps anti-CD20 humanis (rituximab) a t employ avec succs dans les lymphomes non hodgkiniens, mais dans la LLC, il na pas t suffisamment utilis pour permettre une conclusion. De plus, la faible expression de CD20 la surface du lymphocyte prolifrant dans la LLC pourrait constituer un obstacle lutilisation de cette molcule dans la maladie.
RADIOTHRAPIE
Trois raisons essentielles ont conduit depuis une dizaine dannes proposer dans la LLC des essais dintensication thrapeutique suivis dautogreffe ou dallogreffe de cellules souches hmatopotiques : la LLC reste une maladie incurable ; les progrs de la ranimation hmatologique permettent denvisager ces traitements jusqu un ge de plus en plus avanc (parfois 70 ans, voire davantage) ; des traitements plus actifs sont apparus, permettant dobtenir une meilleure qualit de rmission avant greffe [66, 67, 79, 93, 95]. Plusieurs sries ont t rapportes, dpassant 400 patients dans le groupe europen. Linterprtation des rsultats est rendue difficile par lhtrognit des patients et des traitements reus avant intensication, et ces techniques souffrent du manque dessais randomiss. Les principales conclusions de ces diffrents essais sont les suivantes : lintensication suivie dautogreffe est une mthode envisageable avec un taux de mortalit infrieur 10 % ; elle entrane des rmissions de qualit, et mme des rmissions compltes clonotypiques (conrmes par PCR) [74, 104], et la dure de rmission est corrle la qualit de celle-ci. Cependant, les courbes de survie ne montrent pas de plateau, suggrant que la maladie ne peut tre gurie par cette technique ; chez des patients dj multitraits, lautogreffe doit tre envisage car il est possible chez ces patients dobtenir des rmissions [106] ; les transplantations allogniques sont greves dune mortalit importante (jusqu 50 % dans certaines sries). Comme dans lautogreffe, la survie est corrle la qualit de la rponse, mais le taux de rechute est moins important que dans lautogreffe, suggrant un effet greffon contre leucmie , et mme la possibilit par l dune gurison de la maladie [29] ; lintrt des miniallogreffes avec conditionnement non myloablatif semble a priori vident dans la LLC, particulirement en raison de lge des patients, mais les tudes sont encore trop peu nombreuses pour pouvoir en tirer des conclusions [65] ; le statut de la maladie au moment de la greffe, quelle soit autologue ou allognique, est un lment important du rsultat, dautant meilleur que la rponse a t favorable.
ANTICORPS MONOCLONAUX
Dans la LLC, la radiothrapie a t administre sous forme dirradiation corporelle totale, irradiation extracorporelle, irradiation thymique, irradiation des aires ganglionnaires rsiduelles aprs chimiothrapie, ou sous forme dirradiation splnique. Lirradiation corporelle totale fait souvent partie du conditionnement dans les intensications thrapeutiques, et lirradiation des aires ganglionnaires rsiduelles est rarement employe titre palliatif. Lirradiation splnique peut tre envisage en cas de splnomgalie importante, chez des malades prsentant des contre-indications la splnectomie [27]. Dans deux essais randomiss, le UK Medical Research Council a observ un allongement de la survie, cependant non statistiquement signicatif, aprs irradiation splnique, en comparaison du CLB, ou du CLB associ de la PRD [10].
SPLNECTOMIE
Elle trouve ses indications principales dans les anmies hmolytiques ou thrombopnies auto-immunes rsistantes aux corticodes et aux immunosuppresseurs, ou en raison de manifestations dhypersplnisme dans les volumineuses splnomgalies. Pour lquipe de Grenoble, elle est pratiquement systmatique en cas de rsistance au CLB [94].
AUTRES TRAITEMENTS
La ciclosporine a t employe avec un certain succs en cas danmie hmolytique auto-immune rsistante aux corticodes ou drythroblastopnie auto-immune [111]. LIFNa a donn un trs faible taux de rponse chez des patients pralablement traits [31, 92]. Il semble avoir une certaine efficacit chez des patients non traits, mais son utilisation na jamais t rellement bien value [84]. LIL2 a montr une activit faible dans une petite srie de malades rsistants la chimiothrapie [61]. Les gammaglobulines polyvalentes peuvent tre prescrites, titre prophylactique, dans des LLC prsentant une hypogammaglobulinmie importante et des infections rptition [11]. Plusieurs nouvelles molcules, telles que le avopiridol, sont en cours dvaluation. Des tudes prliminaires de vaccination anti-idiotypique [68] et de thrapie gnique en transfectant le ligand de CD40 dans les cellules tumorales sont galement en cours [60].
INDICATIONS THRAPEUTIQUES
Traitement de premire intention

Stades A Il existe lheure actuelle un consensus pour ne pas traiter les stades A en premire intention. Cette rgle est encore plus vidente pour les patients en stade A dont la survie est identique celle dune
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Le CAMPATH est lanticorps monoclonal qui a t le plus utilis dans la LLC. Cet anticorps murin, qui reconnat le CD52, rcepteur exprim sur les lymphocytes B et T, a t par la suite humanis. Les
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Hmatologie
population normale. Cette attitude dabstention pourrait bien videmment tre modie par la dcouverte dun traitement efficace et peu agressif, particulirement pour les patients en stade A et les patients prsentant une forme agressive selon les critres du National Cancer Institute (NCI), ou des facteurs de pronostic dfavorables tels que des anomalies du caryotype ou une absence de mutation des gnes des Ig. Stades B et C Ces patients doivent tre traits en premire intention. En labsence de traitement rellement efficace en termes de survie, il ny a pas de consensus sur le traitement utiliser. Les chimiothrapies de type mini-CHOP ou analogues des purines sont suprieures au CLB en termes de rponse, mais nont pas dintrt en termes de survie. La FDR na pas actuellement dautorisation de mise sur le march en premire intention, et son utilisation nest pas aise dans sa forme actuelle, en perfusion intraveineuse, 5 jours conscutifs. La stratgie dpend donc de lge du patient et du choix dune ventuelle intensication thrapeutique. Cette dernire attitude, suivie dautogreffe de cellules souches hmatopotiques, peut tre envisage chez les patients les plus jeunes, mais toujours dans le cadre dessais prospectifs permettant dvaluer rellement lintrt de cette mthode. Dans ce cas, il parat ncessaire dobtenir, avant intensication, une rponse optimale. Les analogues des purines, ventuellement en association dautres molcules (cyclophosphamide par exemple), rpondent cette exigence. Leur efficacit pourrait tre renforce, toujours dans le cadre dessais prospectifs, par lutilisation danticorps monoclonaux avant intensication. Les donnes sont insuffisantes lheure actuelle pour proposer, dans la LLC, une allogreffe en premire intention. Lorsque lindication dune intensication thrapeutique nest pas retenue, les critres de tolrance du mdicament, de qualit de vie et de cot doivent guider le choix du traitement, en pratique CLB associ ou non la PRD, ou polychimiothrapie, le protocole le plus utilis tant le mini-CHOP.
traitement comportant un analogue des purines. Il est encore trop tt pour dire si lassociation de ces analogues des purines une autre drogue (cyclophosphamide par exemple) est intressante. Lorsque les patients on t traits en premire ligne par de la FDR, il est possible dobtenir, lors de la rechute, une rponse dans plus de 50 % des cas avec un protocole contenant nouveau de la FDR [63]. Dans une situation de rechute, mme aprs plusieurs lignes de traitement, une intensication thrapeutique peut tre envisage.
Traitement des complications

Pour les anmies hmolytiques auto-immunes, lutilisation des corticodes la dose de 1 2 mg/kg/j durant 3 semaines, suivie dune diminution progressive des doses, reste le traitement standard. En cas de rsistance, lutilisation dIg polyvalentes, dune splnectomie, voire de ciclosporine, est discute. La mise en route dun traitement de fond de la maladie permet parfois damliorer lhmolyse. Lutilisation des analogues des purines chez des patients ayant une anmie hmolytique auto-immune ou un test de Coombs direct positif est discute. Leur prescription risque daggraver lhmolyse, et lindication ne doit tre retenue que lorsquil nexiste pas dautre alternative thrapeutique. Lattitude thrapeutique peut tre la mme pour les thrombopnies auto-immunes, en sachant quil est toujours difficile daffirmer quelle est la cause relle de la thrombopnie. Les rares rythroblastopnies auto-immunes sont traites par ciclosporine en cas dchec de la corticothrapie. Les complications infectieuses ncessitent bien videmment un traitement anti-infectieux adapt. Chez les patients dj antrieurement traits, recevant des analogues des purines, une prvention des infections opportunistes est systmatiquement institue. Cette prvention est discute lorsque les analogues des purines sont prescrits en premire ligne de traitement. Les patients prsentant des infections rptition et une hypogammaglobulinmie peuvent bncier de perfusions rgulires dIg polyvalentes. Des vaccinations antigrippales et antipneumococciques systmatiques peuvent tre proposes, mais la rponse vaccinale est souvent de mauvaise qualit.
Traitement des rechutes

Les patients rechutant aprs une premire ligne de traitement (ou rsistant cette premire ligne de traitement) doivent bncier dun
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Rfrences
[1] Alfarano A, Indraccolo S, Circosta P, Minuzzo S, Vallario A, Zamarchi R et al. An alternatively spliced form of CD79b gene may account for altered B-cell receptor expression in B-chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999 ; 93 : 2327-2335 [2] Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, OBrien S, Kantarjian H, Robertson L, Lerner S et al. Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with udarabine. Ann Intern Med 1998 ; 129 : 559-566 [3] Bennett JM. The use of CHOP in the treatment of CLL [letter] [published erratum appears in Br J Haematol1990 ; 75 : 634]. Br J Haematol 1990 ; 74 : 546 [4] Binet JL, Auquier A, Dighiero G, Chastang C, Piguet H, Goasguen J et al. A new prognostic classication of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981 ; 48 : 198-206 [5] Borche L, Lim A, Binet JL, Dighiero G. Evidence that chronic lymphocytic leukemia B lymphocytes are frequently committed to production of natural autoantibodies. Blood 1990 ; 76 : 562-569 [6] Bowen AL, Zomas A, Emmett E, Matutes E, Dyer MJ, Catovsky D. Subcutaneous CAMPATH-1H in udarabineresistant/relapsed chronic lymphocytic and B-prolymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1997 ; 96 : 617-649 [7] Brugiatelli M, Claisse JF, Lenormand B, Morabito F, Callea V, Malloum K et al. Long-term clinical outcome of B-cell chronic lymphocytic leukaemia patients in clinical remission phase evaluated at phenotypic level. Br J Haematol 1997 ; 97 : 113-118 [8] Caligaris-Cappio F. B-chronic lymphocytic leukemia: a malignancy of anti-self B cells. Blood 1996 ; 87 : 2615-2620 [9] Caligaris-Cappio F, Hamblin TJ. B-cell chronic lymphocytic leukemia: a bird of a different feather. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 399-408 [10] Catovsky D, Fooks J, Richards S. The UK medical research council CLL trials 1 and 2. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 423-427 [11] Chapel H, Dicato M, Gamm H, Brennan V, Ries F, Bunch C et al. Immunoglobulin replacement in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a comparison of two dose regimes. Br J Haematol 1994 ; 88 : 209-212 [12] Cheson BD. Therapy for previously untreated chronic lymphocytic leukemia: a reevaluation. Semin Hematol 1998 ; 35 : 14-21 [13] Cheson BD, Bennett JM, Grever MR, Kay NE, Keating MJ, OBrien S et al. National cancer institute-sponsored working group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 1996 ; 87 : 4990-4997 [14] Cheson BD, Bennett JM, Rai KR, Grever MR, Kay NE, Schiffer CA et al. Guidelines for clinical protocols for chronic lymphocytic leukemia: recommendations of the national cancer institute-sponsored working group. Am J Hematol 1988 ; 29 : 152-163 [15] Cheson BD, Vena DA, Barrett J, Freidlin B. Second malignancies as a consequence of nucleoside analog therapy for chronic lymphoid leukemias [In Process Citation]. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 2454-2460 [16] CLL trialists collaborative group. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst 1999 ; 10 : 861-868 [17] Damle RN, Wasil T, Fais F, Ghiotto F, Valetto A, Allen S et al. Immunoglobulin V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999 ; 94 : 1840-1847 [18] Deegan MJ, Abraham JP, Sawdyk M, Van Slyck EJ. High incidence of monoclonal proteins in the serum and urine of chronic lymphocytic leukemia patients. Blood 1984 ; 64 : 1207-1211 [19] Delannoy A. 2-chloro-2-deoxyadenosine: clinical applications in hematology. Blood Rev 1996 ; 10 : 148-166 [20] Dighiero G. Relevance of murine models in elucidating the origin of B-CLL lymphocytes and related immuneassociated phenomena. Semin Hematol 1987 ; 24 : 240-251 [21] Dighiero G. An attempt to explain disordered immunity and hypogammaglobulinemia in B-CLL. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 283-288 [22] Dighiero G. Chronic lymphocytic leukemia treatment. Hematol Cell Ther 1997 ; 39 (suppl) : S31-S40 [23] Dighiero G, Binet JL. Chronic lymphocytic leukemia. Hematol Cell Ther 1996 ; 38 (suppl) : S41-S61 [24] Dighiero G, Bodega E, Mayzner R, Binet JL. Individual cellby-cell quantitation of lymphocyte surface membrane Ig in normal and CLL lymphocyte and during ontogeny of mouse B lymphocytes by immunoperoxidase assay. Blood 1980 ; 55 : 93-100 [25] Dighiero G, Charron D, Debr P, Leporrier M, Vaugier G, Follezou JY et al. Identication of a pure splenic form of chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol 1979 ; 41 : 169-176 [26] Dighiero G, Maloum K, Desablens B, Cazin B, Navarro M, Leblay R et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1506-1514 [27] Dighiero G, Travade P, Chevret S, Fenaux P, Chastang C, Binet JL. B-cell chronic lymphocytic leukemia: present status and future directions. French cooperative group on CLL. Blood 1991 ; 78 : 1901-1914 [28] Dohner H, Stilgenbauer S, Dohner K, Bentz M, Lichter P. Chromosome aberrations in B-cell chronic lymphocytic leukemia: reassessment based on molecular cytogenetic analysis. J Mol Med 1999 ; 77 : 266-281 [29] Dreger P, Michallet M, Schmitz N. Stem-cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: the1999 perspective. Ann Oncol 2000 ; 11 (suppl 1) : 49-53 [30] Ezdinli EZ, Stutzman L, Aungst CW, Firat D. Corticosteroid therapy for lymphomas and chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1969 ; 23 : 900-909 [31] Foon KA, Bottino GC, Abrams PG, Fer MF, Longo DL, Schoenberger CS et al. Phase II trial of recombinant leukocyte A interferon in patients with advanced chronic lymphocytic leukemia. Am J Med 1985 ; 78 : 216-220 [32] French cooperative group on chronic lymphocytic leukaemia. Effectiveness of CHOP regimen in advanced untreated chronic lymphocytic leukaemia. Lancet 1986 ; 1 : 1346-1349 [33] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Prognostic and therapeutic advances in CLL management: the experience of the french cooperative group. Semin Hematol 1987 ; 24 : 275-290 [34] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Therapy of chronic lymphocytic leukemia patients. Results from the French cooperative trials. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 443-118 [35] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Comparison of the A, B, C staging and the Rais staging from a large prospective series (935 patients). Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 363-367 [36] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Long-term results of the CHOP regimen in stage C chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1989 ; 73 : 334-340 [37] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Effects of chlorambucil and therapeutic decision in initial forms of chronic lymphocytic leukemia (stage A): results of a randomized clinical trial on 612 patients. Blood 1990 ; 75 : 1414-1421 [38] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. A randomized clinical trial of chlorambucil versus COP in stage B chronic lymphocytic leukemia. Blood 1990 ; 75 : 1422-1425 [39] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Natural history of stage A chronic lymphocytic leukaemia untreated patients. Br J Haematol 1990 ; 76 : 45-57 [40] French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Is the CHOP regimen a good treatment for advanced CLL? Results from two randomized clinical trials. Leuk Lymph 1994 ; 13 : 449-456 [41] Geisler CH, Larsen JK, Hansen NE, Hansen MM, Christensen BE, Lund B et al. Prognostic importance of ow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1991 ; 78 : 1795-1802 [42] Gonzalez H, Leblond V, Azgui Z, Cau C, Charlotte F, Binet JL et al. Severe autoimmune hemolytic anemia in eight patients treated with udarabine. Hematol Cell Ther 1998 ; 40 : 113-118 [43] Gottardi D, Alfarano A, DeLeo AM, Stacchini A, Aragno M, Rigo A et al. In leukaemic CD5+ B-cells the expression of BCL-2 gene family is shifted toward protection from apoptosis. Br J Haematol 1996 ; 94 : 612-618 [44] Grellet J, Curet P, Laemmel MG, Cazala P, Dighiero G, Binet JL. Correlation between lymphographic grouping and anatomic and clinical stages in chronic lymphoid leukemia. AJR Am J Roentgenol 1979 ; 133 : 797-803 [45] Grever MR, Kopecky KJ, Coltman CA, Files JC, Greenberg BR, Hutton JJ et al. Fludarabine monophosphate: a potentially useful agent in chronic lymphocytic leukemia. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 457-459 [46] Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated Ig V (H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999 ; 94 : 1848-1854 [47] Hamblin TJ, Orchard JA, Myint H, Oscier DG. Fludarabine and hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia [letter, comment]. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 3209-3210 [48] Hamblin TJ, Oscier DG. Chronic lymphocytic leukaemia: the nature of the leukaemic cell. Blood Rev 1997 ; 11 : 119-128 [49] Hansen MM, Andersen E, Christensen BE, Christiansen I, Geisler C, Kristensen D et al. CHOP versus prednisolone + chlorambucil in chronic lymphocytic leukemia (CLL): preliminary results of a randomized multicenter study. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 433-436 [50] International workshop on chronic lymphocytic leukemia. Chronic lymphocytic leukemia: recommendations for diagnosis, staging, and response criteria. Ann Intern Med 1989 ; 110 : 236-238 [51] Jaksic B, Brugiatelli M. High-dose continuous chlorambucil vs intermittent chlorambucil plus prednisone for treatment of B-CLL-IGCI CLL-01 trial. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 437-442 [52] Jaksic B, Brugiatelli M, Krc I, Losonczi H, Holowiecki J, Plamino-Peraica A et al. High-dose chlorambucil versus Binets modied cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone regimen in the treatment of patients with advanced B-cell chronic lymphocytic leukemia. Results of an international multicenter randomized trial. International society for chemo-immunotherapy, Vienna. Cancer 1997 ; 79 : 2107-2114 [53] Jaksic B, Brugiatelli M, Suciu S, Baumelou E, Wijermans PW, Delmer A et al. Fludarabine vs high-dose chlorambucil in untreated patients with B-CLL: results of CLL1 EORTC randomized trial. In : VIII international workshop on CLL (Paris1999). Abingdon : Darwin Medical Communications, 1999 : P096 [54] Jaksic B, Vitale B. Total tumour mass score (TTM): a new parameter in chronic lymphocyte leukaemia. Br J Haematol 1981 ; 49 : 405-413 [55] Johnson S, Smith AG, Loffler H, Osby E, Juliusson G, Emmerich B et al. Multicenter prospective randomised trial of udarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (CAP) for treatment of advanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. The french cooperative group on CLL. Lancet 1996 ; 347 : 1432-1438 [56] Juliusson G, Heldal D, Hippe E, Hedemus M, Malm C, Wollman K et al. Subcutaneous injections of 2-chlorodeoxyadenosine for symptomatic hairy cell leukemia. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 989-995 [57] Juliusson G, Merup M. Cytogenetics in chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1998 ; 25 : 19-26 [58] Karray S, De France T, Merle-Beral H, Banchereau J, Debre P, Galanaud P. Interleukin 4 counteracts the interleukin 2-induced proliferation of monoclonal B-cells. J Exp Med 1988 ; 168 : 85-94 [59] Karray S, Merle-Beral H, Vazquez A, Gerard JP, Debre P, Galanaud P. Functional heterogeneity of B-CLL lymphocytes: dissociated responsiveness to growth factors and distinct requirements for a rst activation signal. Blood 1987 ; 70 : 1105-1410 [60] Kato K, Cantwell MJ, Sharma S, Kipps TJ. Gene transfer of CD40-ligand induces autologous immune recognition of chronic lymphocytic leukemia B-cells. J Clin Invest 1998 ; 101 : 1133-1141 [61] Kay NE, Oken MM, Mazza JJ, Bradley EC. Evidence for tumor reduction in refractory or relapsed B-CLL patients with infusional interleukin-2. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 475-478 [62] Keating MJ, OBrien S, Kantarjian H, Plunkett W, Estey E, Koller C et al. Long-term follow-up of patients with chronic lymphocytic leukemia treated with udarabine as a single agent. Blood 1993 ; 81 : 2878-84 [63] Keating MJ, OBrien S, Lerner S, Koller C, Beran M, Robertson LE et al. Long-term follow-up of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) receiving udarabine regimens as initial therapy. Blood 1998 ; 92 : 1165-1171 [64] Keating MJ, OBrien S, McLaughlin P, Dimopoulos M, Gandhi V, Plunkett W et al. Clinical experience with udarabine in hemato-oncology. Hematol Cell Ther 1996 ; 38 (suppl) : S83-S91 [65] Khouri IF, Keating M, Korbling M, Przepiorka D, Anderlini P, OBrien S et al. Transplant-like: induction of graft-versusmalignancy using udarabine- based nonablative chemotherapy and allogeneic blood progenitor-cell transplantation as treatment for lymphoid malignancies. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 2817-2824 [66] Khouri IF, Keating MJ, Champlin R. Hematopoietic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia. Curr Opin Hematol 1998 ; 5 : 454-459 [67] Khouri IF, Keating MJ, Vriesendorp HM et al. Autologous and allogeneic bone marrow transplantation for chronic lymphocytic leukemia: preliminary results. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 748-758 [68] King CA, Spellerberg MB, Zhu D, Rice J, Sahota SS, Thompsett AR et al. DNA vaccines with single-chain Fv fused to fragment C of tetanus toxin induce protective immunity against lymphoma and myeloma. Nat Med 1998 ; 4 : 1281-1286 [69] Kipps TJ, Carson DA. Autoantibodies in chronic lymphocytic leukemia and related systemic autoimmune diseases. Blood 1993 ; 81 : 2475-2487 [70] Konig A, Menzel T, Lynen S, Wrazel L, Rosen A, Al-Katib A et al. Basic broblast growth factor (bFGF) upregulates the expression of bcl-2 in B-cell chronic lymphocytic leukemia cell lines resulting in delaying apoptosis. Leukemia 1997 ; 11 : 258-265 [71] Leporrier M, Chevret S, Cazin B, Boudjerra N, Maloum K, Feugier P for the French Cooperative group on CLL. In : VIII international workshop on CLL (Paris 1999). Abingdon : Darwin Medical Communications, 1999 : P101 [72] Linet MS, Cartwright RA. Chronic lymphocytic leukemia: epidemiology and etiologic ndings. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 353-357
11
13-013-B-20
[73] Linet MS, Van Natta ML, Brookmeyer R, Khoury MJ, McCaffey D, Humphrey RL et al. Familial cancer history and chronic lymphocytic leukemia. A case-control study. Am J Epidemiol 1989 ; 130 : 655-664 [74] Magnac C, Sutton L, Cazin B, Laurent C, Binet JL, MerleBeral H et al. Detection of minimal residual disease in B chronic lymphocytic leukemia (CLL). Hematol Cell Ther 1999 ; 41 : 13-18 [75] Maloum K, Davi F, Magnac C, Pritsch O, McIntyre E, Valensi F et al. Analysis of VH gene expression in CD5+ and CD5B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1995 ; 86 : 3883-3890 [76] Matutes E, Owusu-Ankomah K, Morilla R, Garcia-Marco J, Houlikan A, Que TH et al. The immunological prole of B-cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL. Leukemia 1994 ; 8 : 1640-1645 [77] Mauro FR, Mandelli F, Foa R, Coluzzi S, Ceretti R, Girelli G. Autoimmune haemolytic anemia in CLL - clinical, therapeutic and prognosis features of 52 cases. In : VIII international workshop on CLL (Paris1999). Abingdon : Darwin Medical Communications, 1999 : P097 [78] Melo JV, Catovsky D, Gregory WM, Galton DA. The relationship between chronic lymphocytic leukaemia and prolymphocytic leukaemia. IV. Analysis of survival and prognostic features. Br J Haematol 1987 ; 65 : 23-29 [79] Michallet M, Archimbaud E, Bandini G, Rowlings PA, Deeg HJ, Gahrton G et al. HLA-identical sibling bone marrow transplantation in younger patients with chronic lymphocytic leukemia. European group for blood and marrow transplantation and the international bone marrow transplant registry [see comments]. Ann Intern Med 1996 ; 124 : 311-315 [80] Michel F, Merle-Beral H, Legac E, Michel A, Debre P, Bismuth G. Defective calcium response in B-chronic lymphocytic leukemia cells. Alteration of early protein tyrosine phosphorylation and of the mechanism responsible for cell calcium inux. J Immunol 1993 ; 150 : 3624-3633 [81] Molica S, Levato D, Cascavilla N, Levato L, Musto P. Clinicoprognostic implications of simultaneous increased serum levels of soluble CD23 and beta2-microglobulin in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Eur J Haematol 1999 ; 62 : 117-122 [82] Molica S, Levato D, Dattilo A. Natural history of early chronic lymphocytic leukemia. A single institution study with emphasis on the impact of disease-progression on overall survival. Haematologica 1999 ; 84 : 1094-1099 [83] Montserrat E, Alcala A, Parody R, Domingo A, GarciaConde J, Bueno J et al. Treatment of chronic lymphocytic leukemia in advanced stages. A randomized trial comparing chlorambucil plus prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone. Cancer 1985 ; 56 : 2369-2375 [84] Montserrat E, Villamor N, Urbano-Ispizua A, Ribera JM, Lozano M, Vives-Corrons JL et al. Treatment of early stage-B chronic lymphocytic leukemia with alpha-2b interferon after chlorambucil reduction of the tumoral mass. Ann Hematol 1991 ; 63 : 15-19

[85] Montserrat E, Vinolas N, Reverter JC, Rozman C. Natural history of chronic lymphocytic leukemia: on the progression and progression and prognosis of early clinical stages. Nouv Rev Fr Hmatol 1988 ; 30 : 359-361 [86] Moreau EJ, Matutes E, AHern RP, Morilla AM, Morilla RM, Owusu-Ankomak KA et al. Improvement of the chronic lymphocytic leukemia scoring system with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Am J Clin Pathol 1997 ; 108 : 378-382 [87] Myint H, Copplestone JA, Orchard J, Craig V, Curtis D, Prentice AG et al. Fludarabine-related auto-immune haemolytic anaemia in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1995 ; 91 : 341-344 [88] OBrien S, Del Giglio A, Keating M. Advances in the biology and treatment of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1995 ; 85 : 307-318 [89] Osterborg A, Dyer MJ, Bunjes D, Pangalis GA, Bastion Y, Catovsky D et al. Phase II multicenter study of human CD52 antibody in previously treated chronic lymphocytic leukemia. European study group of CAMPATH-1H treatment in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 1567-1574 [90] Osterborg A, Fassas AS, Anagnostopoulos A, Dyer MJ, Catovsky D, Mellstedt H. Humanized CD52 monoclonal antibody CAMPATH-1H as rst-line treatment in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1996 ; 93 : 151-153 [91] Panayiotidis P, Ganeshaguru K, Dforoni L, Hoffbrand AV. Expression and fonction of the FAS antigen in B chronic lymphocytic leukemia and hairy cell leukemia. Leukemia 1995 ; 9 : 1227-1232 [92] Pangalis GA, Griva E. Recombinant alfa-2b-interferon therapy in untreated, stages A and B chronic lymphocytic leukemia. A preliminary report. Cancer 1988 ; 61 : 869-872 [93] Pavletic ZS, Bierman PJ, Vose JM, Bishop MR, Wu CD, Pierson JL et al. High-incidence of relapse after autologous stem-cell transplantation for B-cell chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma. Ann Oncol 1998 ; 9 : 1023-1026 [94] Pegourie-Bandelier B, Sotto JJ, Hollard D, Bolla M, Sarrazin R. Therapy program for patients with advanced stages of chronic lymphocytic leukemia. Chlorambucil, splenectomy, and total lymph node irradiation. Cancer 1995 ; 75 : 2853-2861 [95] Rabinowe SN, Soiffer RJ, Gribben JG, Daley H, Freedman AS, Daley J et al. Autologous and allogeneic bone marrow transplantation for poor prognosis patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1993 ; 82 : 1366-1376 [96] Rai KR, Peterson B, Elias L. A randomized comparison of udarabine and chlorambucil for patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia. A CALGB, SWOG, CTG/NCI-C and ECOG inter-group study. [abstract]. Blood 1996 ; 88 : 552A [97] Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975 ; 46 : 219-234
Hmatologie
[98] Raphael M, Chastang C, Binet JL. Is bone marrow biopsy a prognostic parameter in B-CLL? Nouv Rev Fr Hematol 1988 ; 30 : 377-378 [99] Robak T, Blonski JZ, Kasznicki M, Blasinska-Morawiec M, Dmoszynska A, Skotnicki AB et al. Cladribine with prednisone versus chlorambucil with prednisosn as a rst-line therapy in B-CLL. In: VIII International Workshop on CLL (Paris1999). Abingdon : Darwin Medical Communications, 1999 : P081 [100] Rundles RW, Moore JO. Chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1978 ; 42 : 941-945 [101] Sarfati M, Chevret S, Chastang C, Biron G, Stryckmans P, Delespesse G et al. Prognostic importance of serum soluble CD23 level in chronic lymphocytic leukemia [see comments]. Blood 1996 ; 88 : 4259-4264 [102] Saven A, Lemon RH, Kosty M, Beutler E, Piro LD. 2-Chlorodeoxyadenosine activity in patients with untreated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol1995 ; 13 : 570-574 [103] Schroeder HW Jr, Dighiero G. The pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: analysis of the antibody repertoire. Immunol Today 1994 ; 15 : 288-294 [104] Schultze JL, Donovan JW, Gribben JG. Minimal residual disease detection after myeloablative chemotherapy in chronic lymphatic leukemia. J Mol Med 1999 ; 77 : 259-265 [105] Starostik P, OBrien S, Chung CY, Haidar M, Manshoui T, Kantarjian H et al. The prognostic signicance of 13q14 deletions in chronic lymphocytic leukemia. Leuk Res 1999 ; 23 : 795-801 [106] Sutton L, Maloum K, Gonzalez H, Zouabi H, Azan N, Boccaccio C et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation as salvage treatment for advanced B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 1998 ; 12 : 1699-1707 [107] Thompson AA, Talley JA, Do HN, Kagan HL, Kunkel L, Berenson J et al. Aberrations of the B-cell receptor B29 (CD79b) gene in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1997 ; 90 : 1387-1394 [108] Travade P, Maloum K, Bichoffe A, Dighiero G, Binet JL, Bnichou J for the French Cooperative group on CLL. In : VIII th international workshop on CLL (Paris1999). Abingdon : Darwin Medical Communications, 1999 : P083 [109] Travade P, Chastang C, Dighiero G, Binet JL. New trends in CLL treatment. Blood Cells 1987 ; 12 : 485-502 [110] Travade P, Dusart JD, Cavaroc M, Beytout J, Rey M. Les infections graves associes la leucmie lymphode chronique. 159 pisodes infectieux observs chez 60 malades. Presse Md 1986 ; 15 : 1715-1718 [111] Tura S, Finelli C, Bandini G, Cavo M, Gobbi M. Cyclosporin A in the treatment of CLL associated PRCA and bone marrow hypoplasia. Nouv Rev Fr Hematol 1988 ; 30 : 479-481 [112] Zomas AP, Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K, Seon BK, Catovsky D. Expression of the immunoglobulinassociated protein B29 in B-cell disorders with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Leukemia 1996 ; 10 : 1966-1970
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-016-A-05 (2004)
13-016-A-05
Lymphome de Hodgkin de ladulte

C. Ferm O. Reman
Rsum. Le lymphome de Hodgkin est une hmopathie maligne caractrise par la prsence de cellules de Reed-Sternberg, dont lorigine lymphode est dmontre, mais dont la cause reste inconnue. Le bilan dextension prcisant les territoires ganglionnaires et/ou viscraux envahis, le volume tumoral, et lanalyse des facteurs pronostiques sont une tape essentielle pour dnir le traitement ncessaire et en rduire les risques. La radiothrapie exclusive nest plus recommande pour traiter les stades localiss sans facteurs dfavorables. La chimiothrapie initiale est indique pour toutes les formes de lymphome de Hodgkin classique ; le protocole ABVD est le traitement standard international. Les stades localiss susdiaphragmatiques sont traits par une association chimiothrapie-radiothrapie des territoires ganglionnaires initialement atteints ; les modalits optimales du traitement (dure de la chimiothrapie, doses dirradiation) sont values dans les essais thrapeutiques. Les stades dissmins sont traits par huit cycles de chimiothrapie exclusive, sous rserve dune rmission obtenue aprs six cycles ; les indications de la radiothrapie sont rduites et spciques. Lvaluation prcoce de la rponse la chimiothrapie permet didentier les patients mauvais rpondeurs, pour lesquels une modication du traitement prvu est ncessaire. La chimiothrapie hautes doses associe une autogreffe de cellules souches hmatopotiques amliore le pronostic des rechutes. Lvaluation des mthodes modernes dimagerie et leur impact sur le traitement justient des tudes prospectives. Une surveillance prolonge reste ncessaire, oriente aprs 5 ans vers la dtection de complications tardives.
Mots-cls : Lymphome de Hodgkin ; Facteurs pronostiques ; Chimiothrapie ; Radiothrapie ; Greffe de cellules hmatopotiques ; Seconds cancers
Introduction
Dcrite en 1932 par Thomas Hodgkin, la maladie de Hodgkin ou lymphome de Hodgkin (LH) reste une entit distincte au sein des lymphomes malins. Le but de la prise en charge des patients atteints de LH est la gurison sans squelle et le maintien dune qualit de vie optimale. Les progrs thrapeutiques permettent aujourdhui de gurir environ 75 % des patients. Des efforts sont encore ncessaires pour rduire la toxicit des traitements et amliorer le pronostic des formes qui rechutent ou qui rsistent au traitement standard. Une stratgie thrapeutique, tablie par des quipes spcialises et fonde sur lextension du lymphome et les facteurs pronostiques, est essentielle pour offrir chaque patient le maximum de chances de gurison.
0,3/100 000 habitants en 2000. Ainsi, en France, 1 400 nouveaux cas et 200 dcs de LH ont t rapports en 2000. [1] Le LH est 1,5 2 fois plus frquent chez lhomme que chez la femme. Son incidence augmente partir de la pubert avec un pic entre 20 et 30 ans puis un second pic est dcrit entre 70 et 80 ans. Dans les pays en voie de dveloppement, lincidence est plus faible et touche davantage une population plus jeune. [2] Des arguments pidmiologiques impliquent des facteurs environnementaux tels que la frquence du LH dans les familles rduites mais aussi des facteurs gntiques : frquence multiplie par 100 chez le jumeau monozygote dun malade. [3] Linfection par le virus dEpstein-Barr (EBV) constitue un facteur environnemental prouv avec la dtection de gnes prouvant une infection latente dans la moiti des cas de LH. Dautres agents existent srement pour expliquer lapparition de LH EBV ngatifs mais ils ne sont pas identis. [4]
pidmiologie
Une estimation faite partir des rsultats des registres franais a montr un taux dincidence du LH de 2,4 pour 100 000 habitants par an en 2000. Une dcroissance nette est observe par rapport 1980 o ce taux tait de 2,9 pour 100 000 habitants. Le taux de mortalit a galement baiss de 1/100 000 habitants en 1980
Biologie
Le LH est une hmopathie maligne caractrise par la prsence de cellules de Reed-Sternberg (CRS). Cette cellule est la base du diagnostic de LH. Les tudes cliniques et biologiques ont dmontr quil sagissait dune maladie lymphode regroupant deux entits bien diffrentes : lymphome de Hodgkin classique et lymphome hodgkinien nodulaire prdominance lymphocytaire.
LYMPHOME DE HODGKIN CLASSIQUE
C. Ferm Adresse e-mail : ferme@igr.fr Dpartement de mdecine, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins 94805 Villejuif cedex, France. O. Reman Service dhmatologie clinique, centre hospitalo-universitaire, avenue Georges-Clmenceau, 14000 Caen, France.
La raret des cellules malignes (CRS et cellules de Hodgkin) dans un inltrat polymorphe ractionnel a rendu difficile et longue la dmonstration de son origine lymphode qui est aujourdhui incontestable.
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tude du gnome
Hmatologie
Caractres histologiques
La CRS est une grande cellule de 25 50 m avec un noyau clair, mono- ou multilob, de volumineux nucloles et un cytoplasme abondant et ple. Des variantes sont dcrites : les cellules de Hodgkin sont les formes mononucles. Dautres ont un noyau pycnotique, un cytoplasme condens. Les cellules lacunaires sont plus frquentes dans le sous-type sclronodulaire. Selon les caractristiques de linltrat ractionnel, quatre sous-types histologiques sont distingus : forme diffuse riche en lymphocytes, forme sclronodulaire avec brose et cellules lacunaires, forme cellularit mixte avec nombreuses cellules de Sternberg et granulome ractionnel abondant et forme avec dpltion lymphode assez rare. [5]
Ltude du gnome sur des lignes cellulaires montre un prol particulier indpendant de son origine lymphode B ou plus rarement T : absence de marqueurs spciques des cellules issues du centre germinal, marqueurs de type lymphocyte B activs et identication de gnes spciques dont certains conrms par biologie molculaire conventionnelle sur cellules obtenues par microdissection. Lintrt, outre pathognique, serait de trouver des facteurs pronostiques identiant les mauvais rpondeurs. [12]
LYMPHOME DE HODGKIN NODULAIRE PRDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE OU PARAGRANULOME DE POPPEMA ET LENNERT
Caractres immunophnotypiques
Les CRS expriment rarement et faiblement des marqueurs lymphodes B ou T. Lexpression du CD30, marqueur dactivation est beaucoup plus frquente mais la ngativit de EMA et de la protine ALK carte facilement le lymphome anaplasique grandes cellules quoique des formes frontires existent. Lexpression du CD15 (80 %) et/ou celle du CD20 (souvent faible quand elle est prsente) sont utiles au diagnostic. [6]
Il sagit dun lymphome malin indolent dorigine centrogerminale qui doit tre distingu de la maladie de Hodgkin classique par le phnotype cellulaire B (CD20, CD79a, BCL6 et CD45). Le CD15 nest pas exprim. Un rarrangement des gnes de limmunoglobuline peut tre dtect lors de ltude des cellules lymphohistiocytaires, signant le caractre B. [13]
Mode dextension
Le concept dun dbut ganglionnaire, unifocal du LH, et dune extension de proche en proche aux territoires ganglionnaires adjacents par voies lymphatiques se fonde sur les tudes menes par Kaplan et Rosenberg luniversit de Stanford [14] et Teillet lhpital Saint-Louis, Paris. [15] Le site initial est, par ordre de frquence : intrathoracique, cervical haut ou moyen, inguinocrural ou lombaire, axillaire. Lextension lymphode se fait partir : des territoires intrathoraciques vers les creux sus-claviculaires et les aisselles ; dun site initial cervical vers les creux sus-claviculaires et les aisselles ; des territoires sous-diaphragmatiques vers les creux susclaviculaires, surtout gauche par lintermdiaire du canal thoracique, en respectant le plus souvent le mdiastin ; du territoire axillaire vers le territoire sus-claviculaire homolatral. [15] Aussi la localisation sus-claviculaire, notamment gauche, constituet-elle plus un carrefour de diffusion quun site initial. Les rares formes gnralises demble chappent cette thorie. La diffusion hmatogne est le second mode dextension expliquant latteinte splnique, osseuse et mdullaire, pulmonaire, hpatique. Cette dernire peut aussi rsulter dune extension lymphode partir des ganglions lomboaortiques et de la rate. Une atteinte par contigut, partir dun ganglion envahi, explique latteinte du pricarde, de la paroi thoracique, ou dune vertbre isole. Les atteintes cutanes, thyrodiennes, digestives, cardiaques, crbromninges, gonadiques sont exceptionnelles.
Cytogntique
La raret des CRS rend difficile ltude cytogntique conventionnelle. Il nexiste aucune anomalie cytogntique spcique ou rcurrente. En tout cas, il na pas t observ de translocations (2;5) comme dans les lymphomes anaplasiques. [7]
Scrtion de cytokines
Une scrtion de diverses cytokines a t rapporte dans les LH, incluant linterleukine 2 (IL2), IL5, IL6, IL7, IL9, IL10, IL13, le granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), la lymphotoxine alpha et le transforming growth factor- (TGF). Certaines hyperexpressions de cytokines sont corrles un aspect spcique tel que lhyperosinophilie et la scrtion dIL5, IL10, et la prsence de protines de latence dEBV et TGF avec une sclrose ganglionnaire. [8] LIL13, contrairement aux autres cytokines, semble tre exprime dans tous les cas de maladie de Hodgkin et aurait un rle autocrine dans la croissance des cellules tumorales. [9]
Caractres gnotypiques
La micromanipulation des CRS a permis de dmontrer le caractre monoclonal B par ltude du rarrangement des gnes des immunoglobulines. Trs rarement, une origine T a pu tre prouve par ltude du rarrangement du rcepteur T. De plus, la dtection de mutations somatiques au sein des rarrangements des gnes des immunoglobulines a prouv lorigine des CRS dans le centre germinatif. Cependant, la production dimmunoglobulines de surface semble tre bloque par linactivation du promoteur par absence dun facteur de transcription et/ou de son coactivateur. Labsence dapoptose de ces cellules et donc de slection ngative suggre une rsistance lapoptose mdie par labsence dactivation du FAS/CD95, une forte concentration de c-FLIP inhibant lapoptose mdie par FAS, une hyperactivation du facteur de transcription nuclaire NFjB ou du STAT. Dautres gnes ont un rle pathogne qui nest pas encore bien lucid (p53, BCL6). [10, 11]
Le LH est rvl dans 80 % des cas par une adnopathie priphrique (cervicale, sus-claviculaire le plus souvent), dans 10 % des cas par des adnopathies mdiastinales, dcouvertes sur une radiographie thoracique systmatique ou loccasion de signes de compression (toux, dyspne, douleur), enn dans 10 20 % des cas par des signes gnraux, tels que vre, sueurs nocturnes, amaigrissement et plus rarement prurit ou douleur lingestion dalcool. Les complications neurologiques sont rarement rvlatrices. Enn, le LH peut tre dcouvert par la biopsie dune adnopathie chez un sujet porteur du virus de limmunodcience humaine (VIH).
Virus dEpstein-Barr
Le virus dEpstein-Barr (EBV) a t incrimin comme facteur environnemental contribuant la gense du LH. Lexpression du gnome viral EBV dans les cellules tumorales sous la forme de LMP1 et LMPa2 (latent membrane protein), EBNA1 et EBER (EBV encoded RNA) est retrouve dans environ la moiti des cas dans les pays dvelopps. EBV possde la facult, probablement par la voie des LMP, dactiver NFjB. [4]
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Diagnostic histologique
La dmonstration de la nature lymphode le plus souvent B a permis dinclure le lymphome de Hodgkin dans les classications REAL et de lOrganisation mondiale de la sant (OMS). [5, 16, 17] On distingue
Hmatologie
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ainsi le LH classique comprenant les formes sclronodulaire, cellularit mixte, riche en lymphocytes et dpltion lymphocytaire du lymphome nodulaire prdominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema et Lennert. Le diagnostic de LH repose sur la dcouverte de CRS ou de leurs variantes. Il peut tre fait sur une ponction ganglionnaire mais lexamen histologique est ncessaire pour prciser le sous-type histologique.
CELLULES DE REED-STERNBERG
standard dun LH classique nest plus recommand. Labstentionsurveillance ou une radiothrapie localise sont des options possibles. Les rcidives peuvent survenir et lvolution vers un lymphome agressif nest pas exceptionnelle. [20]
valuation avant traitement

Le bilan dextension permettant le classement en stades et lanalyse des facteurs pronostiques sont essentiels pour dnir la stratgie thrapeutique, fonde sur les groupes pronostiques.
BILAN DEXTENSION
Les CRS sont de volumineuses cellules avec un noyau multilob, des nucloles multiples et volumineux, un cytoplasme abondant et clair. Les cellules de Hodgkin sont de grandes cellules mononucles avec des nucloles volumineux et un cytoplasme basophile. Ces cellules sont trs minoritaires par rapport des cellules ractionnelles (granulome, sclrose, richesse ou dpltion en lymphocytes). En immunohistochimie, les CRS expriment les antignes de cellules lymphodes actives (CD30, CD25, HLADR et CD71) mais aussi CD15 frquemment, CD20 dans 30 %. Les cellules ractionnelles entourant les CRS sont des lymphocytes T CD3 positifs.
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE
La qualit du bilan initial est une condition pour obtenir la gurison et rduire le risque de rechute. Ce bilan prcise les territoires ganglionnaires et/ou viscraux envahis, le volume tumoral, le retentissement gnral de la maladie.
valuation clinique
Lexamen clinique prcise les territoires ganglionnaires atteints, la taille du foie et de la rate. Lexamen ORL recherchant une inltration de lanneau de Waldeyer est recommand en cas dadnopathies cervicales hautes. La prsence de signes gnraux, tels que vre, sueurs profuses nocturnes, amaigrissement (suprieur 10 % du poids du corps et rcent) tmoigne de lvolutivit de la maladie, inuence le pronostic et la stratgie thrapeutique.
La classication historique de Lukes-Rye (1966) distingue quatre types histologiques selon larchitecture et laspect cytologique : formes prdominance lymphocytaire (type 1, nodulaire ou diffus) ; formes sclronodulaires (type 2) ; formes cellularit mixte (type 3) ; formes dpltion lymphocytaire (type 4). La classication actuelle de lOMS dnit les deux entits clinicopathologiques que sont le lymphome de Hodgkin classique et le lymphome nodulaire prdominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema et Lennert. Dans le lymphome de Hodgkin classique, quatre varits histologiques sont dcrites : forme sclronodulaire (70 %) : forme la plus frquente, avec un paississement breux de la capsule, un parenchyme nodulaire, une brose annulaire ou en bandes paisses. Les cellules tumorales ont un cytoplasme abondant donnant un aspect lacunaire ; forme cellularit mixte (20-25 %) : la population cellulaire est abondante, forme de cellules lymphodes, de plasmocytes, dhistiocytes, de polynuclaires avec des amas de cellules pithliodes, dont lensemble constitue un granulome ; forme riche en lymphocytes (5 %) : prolifration de petits lymphocytes qui peut tre confondue avec le paragranulome de Poppema mais avec des CRS typiques en immunohistochimie ; [18] forme dpltion lymphocytaire : forme la plus rare (moins de 5 %), longtemps confondue avec les lymphomes malins anaplasiques, composes dune variante riche en CRS et dune forme avec brose collagne diffuse et une dpltion des lymphocytes non tumoraux.
valuation biologique
Le bilan biologique recherche des signes inammatoires : augmentation de la vitesse de sdimentation, hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, hyperbrinmie, hyper-a 2 globulinmie, augmentation des plaquettes, et des signes dvolutivit de la maladie : anmie, lymphopnie, augmentation des lacticodshydrognases sriques. Dautres anomalies ne sont pas spciques : une hyperosinophilie, une cytopnie traduisant soit un envahissement mdullaire, soit, exceptionnellement, une hmolyse ou une thrombopnie auto-immune, une augmentation des phosphatases alcalines traduisant une atteinte hpatique, mdullaire ou osseuse. Une cholestase peut tre la consquence dune obstruction des voies biliaires par des adnopathies compressives, ou de localisations intrahpatiques massives.
Imagerie
La radiographie thoracique de face et de prol reste indispensable. Limportance de la masse ganglionnaire mdiastinale est value sur le clich standard, par la mesure de la plus grande largeur du mdiastin au niveau de la masse tumorale rapporte la largeur du thorax mesure dans lespace T5-T6 (rapport M/T) (Fig. 1). La masse mdiastinale est dnie comme volumineuse lorsque ce rapport atteint 0,35 et trs volumineuse pour un rapport suprieur ou gal 0,45. Lexamen tomodensitomtrique du thorax, recherche des adnopathies du mdiastin antrosuprieur, hilaires, sous-carinaires, des atteintes pulmonaires, pleurales, pricardiques et de la paroi thoracique. La tomodensitomtrie abdominopelvienne recherche des atteintes ganglionnaires portale, msentrique, rtropritonale haute et iliaque, prcise la taille du foie, de la rate et value lhomognit de ces parenchymes aprs injection de contraste. Lchographie abdominale peut parfois contribuer dceler des nodules splniques au sein dune rate de volume normal ou augment. La ralisation dune lymphographie bipdieuse est devenue exceptionnelle en raison des contraintes techniques de lexamen, du dveloppement de la tomodensitomtrie, des indications dsormais limites de la radiothrapie sous-diaphragmatique.
Paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert

Cette forme est rare (5 %) et considre comme un lymphome B indolent. Les cellules tumorales sont grandes avec un noyau volumineux, clair, polylob (aspect en pop-corn) et de nombreux nucloles. Larchitecture nodulaire sans brose est vocatrice. Limmunophnotype des cellules conrme le diagnostic par la positivit du CD20 et du CD79a et la ngativit du CD15. Dans les cas difficiles, lexpression de Oct2 et de BOB.1 peut aider les distinguer du LH o ces marqueurs ne sont jamais doublement positifs. [19] Ce lymphome touche plutt une population masculine entre 30 et 50 ans, mais peut survenir avant la majorit. Cette forme est le plus souvent localise, volue lentement et le traitement
Biopsie mdullaire
La biopsie mdullaire doit tre systmatique en prsence de signes gnraux, dune forme dissmine ou dun dcit immunitaire. La
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Hmatologie
Tableau 1. Classication en stades du lymphome de Hodgkin : modications dites de Cotswolds de la classication dAnn Arbor [24]
M 5 6 T
Stade II Stade I Atteinte dun seul groupe ganglionnaire ou dune seule structure lymphode (mdiastin = 1, cervical gauche = 1, rate = 1, anneau de Waldeyer = 1). Atteinte de 2 ou plusieurs groupes ganglionnaires dun seul ct du diaphragme (le mdiastin reprsente un seul territoire, les deux hiles sont considrs indpendamment du mdiastin comme des rgions ganglionnaires). Le nombre de territoires ganglionnaires est indiqu en indice (IIn). Atteinte ganglionnaire des deux cts du diaphragme. Atteinte sous-diaphragmatique limite la rate, aux ganglions du hile splnique, aux ganglions cliaques ou du tronc porte. Atteinte des ganglions latroaortiques, iliaques, msentriques sassociant ou non latteinte dtaille dans le stade III1. Atteinte extraganglionnaire distincte dune localisation viscrale contigu, ou atteinte du foie ou de la moelle osseuse. Absence de signes gnraux. Prsence de vre, sueurs, ou amaigrissement. Importante masse tumorale : masse mdiastinale de diamtre gal ou suprieur au tiers du diamtre transverse thoracique au niveau du disque intervertbral D5-D6 (sur un clich thoracique de face) ; masse ganglionnaire gale ou suprieure 10 cm dans son diamtre maximum. Atteinte dun seul viscre contigu ou proximit dun territoire ganglionnaire atteint.
Stade III III 1 III 2 Stade IV A B X
Figure 1 Atteinte mdiastinale volumineuse. Dnition du rapport M/T : mesure maximale de la masse tumorale rapporte au diamtre thoracique au niveau de T5-T6. M/T 0,35. Thorax face debout. moelle osseuse tant quasiment toujours normale chez les patients jeunes, ayant une forme localise sans signes gnraux, la biopsie mdullaire est devenue optionnelle dans les stades cliniques IA et IIA. Le mylogramme, insuffisant pour dceler une atteinte mdullaire, est inutile dans le bilan initial.
Investigations optionnelles
Certaines investigations sont indiques en fonction du contexte. La scintigraphie osseuse oriente la recherche de localisations osseuses dans les formes dissmines avec signes gnraux, en rvlant dventuels foyers dhyperxation. Limagerie par rsonance magntique est contributive pour rechercher des localisations osseuses, pidurales, musculaires parfois suspectes en prsence dune symptomatologie douloureuse et/ou neurologique. La TEP-FDG (tomographie par mission de positons au 18 Fluorodsoxyglucose) semble tre une technique prometteuse dans le bilan initial ou lors des rcidives des LH, [21, 22] mais les indications de cet examen restent optionnelles et justient une valuation prospective. La broscopie bronchique peut tre utile dans certaines formes avec atteinte mdiastinale volumineuse ou en cas de localisation pulmonaire, pour rechercher une atteinte bronchique. Une biopsie transcutane du foie peut tre ncessaire en prsence dune cholestase sans atteinte spcique au scanner, ou pour rechercher une pathologie associe. La laparotomie exploratrice comportant une splnectomie, une biopsie hpatique, la biopsie des ganglions suspects, a t largement ralise avant 1980. Labandon de la laparotomie/splnectomie au prot du classement clinique rsulte des progrs de limagerie, de lefficacit de la chimiothrapie pour radiquer les ventuelles lsions occultes, de larrt de la radiothrapie exclusive, des risques infectieux et de seconds cancers lis la splnectomie. [23]
CLASSIFICATION
La classication de Ann Arbor, base sur une valuation chirurgicale de labdomen (stades anatomiques), dnit les stades I IV en fonction de lextension de la maladie (Tableau 1). Cette classication a t, durant plus de 20 ans, le principal lment de dcision pour la stratgie thrapeutique. Le recours au seul classement clinique a conduit proposer une modication du systme de Ann Arbor, dite classication de Cotswolds. [24] La lettre X indique la prsence dune atteinte ganglionnaire volumineuse dnie soit comme une masse ganglionnaire priphrique ou abdominale suprieure 10 cm, soit comme une atteinte mdiastinale avec une valeur du rapport M/T suprieure 0,35. La classication distingue les stades III1 limits, correspondant habituellement lextension splnique et lomboaortique dune atteinte initiale sus-diaphragmatique, et les stades III2, tendus. [25]
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Le sexe masculin est associ un pronostic plus grave dans plusieurs tudes, [26] tout comme lge avanc. [27] Les signes cliniques dvolutivit sont corrls lextension de la maladie et laugmentation de la vitesse de sdimentation ; leur prsence est un facteur pronostique dfavorable. [26, 27] Lextension de la maladie value par le stade clinique, le nombre de territoires ganglionnaires et de viscres atteints, ainsi que le volume tumoral gurent dans la classication de Cotswolds. [24] Latteinte mdiastinale volumineuse, prsente chez 15 20 % des patients de stade I-II, est un facteur dfavorable pour la survie sans rechute aprs irradiation exclusive, et demeure un facteur dfavorable pour la survie sans rechute aprs association chimioradiothrapie des stades localiss. [26] Latteinte splnique tendue, dnie par la prsence dau moins cinq nodules, et la masse tumorale totale sont moins couramment utilises pour valuer le pronostic avant traitement. [28] Le type histologique selon la classication de Rye nest plus un facteur pronostique prdominant, car la sclrose nodulaire, qui reprsente jusqu 80 % des cas, se rpartit dans tous les stades, et les progrs thrapeutiques conduisent reconsidrer la signication pronostique de lhistologie. Une division du type sclrose nodulaire en grades 1 et 2 a t propose par le British National Lymphoma Investigational Group. [29] Laugmentation de la vitesse de sdimentation reste le paramtre biologique courant le plus prdictif pour les stades localiss. Les essais successifs de lEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), ont permis de combiner la vitesse de sdimentation (VS) et les signes gnraux (VS suprieure 50 mm et absence de signes gnraux ou VS suprieure 30 mm et prsence de signes gnraux) pour dnir un critre pronostique hautement signicatif de la survie sans rechute. [26] Dans les stades dissmins, la valeur pronostique de lanmie et dune augmentation du taux des lacticodshydrognases sriques, [30] de lhyperleucocytose, de la lymphopnie, ainsi que dune diminution du taux dalbumine srique [27, 31] ont t dmontrs.
Facteurs pronostiques des stades I-II sus-diaphragmatiques

Dans les stades cliniques I-II, les facteurs dfavorables pour la survie sans rechute et la survie ont t identis partir des tudes menes en Europe [26, 32] et au Canada, [33] comparant irradiation exclusive et association chimiothrapie-radiothrapie, et en Amrique du Sud, [34] comparant chimiothrapie et association chimiothrapieradiothrapie. Les facteurs dfavorables pour la survie sans rechute
Hmatologie
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Tableau 2. Facteurs pronostiques et groupes thrapeutiques

Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques dfavorables de lEORTC pour les stades I-II susdiaphragmatiques [26] ge 50 ans Aires ganglionnaires envahies > 3 Symptmes B et VS 30 mm 1re heure ou absence de symptmes et VS 50 Masse ganglionnaire volumineuse (> 10 cm ou rapport MT 0,35) Score pronostique international pour les stades II-IV ge 45 ans Sexe masculin Stade IV Albuminmie < 40 g l1 Hmoglobine < 10,5 l1 Leucocytes > 15 109 l1 Lymphopnie < 0,6 109 l1 ou < 8 %
[31]
Groupes thrapeutiques
Aucun facteur dfavorable Au moins un facteur dfavorable
Stades cliniques I-II favorables Stades cliniques I-II dfavorables
0 2 facteurs 3 facteurs
Risque standard Haut risque
Critres du German Hodgkin Lymphoma Study Group Facteurs de risque (FR)
[32]
SC IA, IB, IIA, IIB sans FR SC IA, IB, IIA, IIB avec FR SC III sans FR
Masse mdiastinale volumineuse Atteinte splnique massive Atteinte extraganglionnaire Symptmes B et VS 30 mm 1re heure ou absence de symptmes et VS 50 Aires ganglionnaires envahies 3
Early stages Stades intermdiaires
SC IIB avec atteinte mdiastinale volumineuse et/ou Stades avancs extraganglionnaire SC IIII avec FR SC IV
EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer ; GELA : Groupe dtude des lymphomes de ladulte ; GHSG : German Hodgkin Lymphoma Study Group ; FR : facteur de risque, SC : stade clinique ; VS : vitesse de sdimentation.
et la survie sont le sexe masculin, lge, le nombre de territoires ganglionnaires envahis, laugmentation de la VS, le type histologique cellularit mixte ou dpltion lymphocytaire, latteinte mdiastinale volumineuse. [ 2 6 ] Les facteurs pronostiques dfavorables dnis par le groupe Cooprateur Lymphome de lEORTC sont lge partir de 50 ans, le nombre de territoires ganglionnaires atteints suprieur trois, latteinte mdiastinale volumineuse avec rapport MT suprieur 0,35, la prsence de signes gnraux et laugmentation de la vitesse de sdimentation. Deux groupes pronostiques, favorable et dfavorable, sont dnis (Tableau 2).
Nouveaux facteurs pronostiques

Plusieurs cytokines et formes solubles dantignes dtects dans le srum des patients avant traitement semblent reter le nombre total de cellules tumorales, en particulier le rcepteur soluble de linterleukine 2 (CD25), [35] le CD8, linterleukine 6 [35] et le CD30 soluble dont laugmentation dans le srum a t dcrite comme un facteur dfavorable. [36] Les nouveaux marqueurs biologiques et marqueurs dexpression du prol des gnes sont tudis pour tenter de mieux identier, ds le diagnostic, les groupes pronostiques.
GROUPES PRONOSTIQUES-THRAPEUTIQUES
Facteurs pronostiques des stades III-IV

Pour les stades IIIA, en 1989, la base de donnes internationale a permis dtudier 1 558 patients et didentier comme facteurs dfavorables pour la survie : le sexe masculin, lge suprieur ou gal 60 ans, le type histologique dpltion lymphocytaire, un nombre de territoires ganglionnaires envahis suprieur ou gal cinq, la vitesse de sdimentation. [27] La classication de Cotswolds distingue lextension sous-diaphragmatique de la maladie (stades III1 et III2) et latteinte ganglionnaire volumineuse. En labsence de modle pronostique spcique aux stades IIIA, le score pronostique international pour les LH dissmins ou les critres du groupe allemand dnis plus loin peuvent tre utiliss pour la stratication des patients et guider la stratgie thrapeutique. Pour les stades IIIB-IV, le modle pronostique du Memorial Sloan Kettering Cancer Center, est bas sur six facteurs indpendants : lge suprieur 45 ans, lanmie, laugmentation des lacticodshydrognases (LDH) sriques, latteinte inguinale, une atteinte mdiastinale trs volumineuse (rapport M/T suprieur 0,45), dfavorables pour la survie et le taux de progression ; lenvahissement mdullaire nest prdictif que pour le taux de progression. [30] Le score pronostique international (SPI) pour les lymphomes de Hodgkin dissmins rsulte de lanalyse dune base de donnes internationale comportant prs de 5 000 patients et a permis didentier sept variables indpendantes : lge, le sexe masculin, le stade IV, lhypoalbuminmie, lanmie, lhyperleucocytose, la lymphopnie (Tableau 2). [31] Le SPI est le modle le plus largement accept et utilis sur le plan international pour dnir la stratgie de traitement des stades dissmins en fonction des facteurs de risque.
Lanalyse des facteurs pronostiques avant traitement conduit classer les patients selon diffrents groupes pronostiquesthrapeutiques, pour permettre de dnir la stratgie thrapeutique adapte aux facteurs de risque. En Europe, lattitude adopte par de nombreuses quipes pour la stratication des patients comporte deux options. La premire option, suivie par le groupe Cooprateur Lymphome de lEORTC et le GELA (Groupe dtude des lymphomes de ladulte) pour les essais europens rcents et en cours, distingue, pour les stades localiss sus-diaphragmatiques, les groupes favorable et dfavorable dnis selon les critres de lEORTC (Tableau 2). Pour les stades dissmins, le SPI est utilis pour dnir les patients risque lev. Les stades localiss sousdiaphragmatiques nentrent pas dans cette stratication. La seconde option est celle du German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) ; les facteurs de risque sont : latteinte mdiastinale volumineuse, latteinte extraganglionnaire, la vitesse de sdimentation ( 50 en labsence de signes gnraux ou 30 en prsence de signes gnraux), le nombre daires ganglionnaires envahies est suprieur ou gal 3. Ces critres sappliquent tous les stades et conduisent individualiser les formes localises I-II sans facteurs de risques, les formes intermdiaires (stades localiss avec facteurs de risque et stades III sans facteurs de risque), les stades IIIB-IV. [32]
RSULTATS DU BILAN DEXTENSION
Lanalyse dune base de donnes internationale a montr la rpartition suivante selon le stade clinique (SC) : SC I : 21 % ; SC II : 43 % ; SC III : 23 % ; SC IV : 13 %. [27] Les formes localises susdiaphragmatiques reprsentent environ deux tiers des patients, et se rpartissent selon les facteurs pronostiques de lEORTC en groupe
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Radiothrapie
Hmatologie
favorable (60 %), et groupe dfavorable (40 %). Les formes localises sous-diaphragmatiques sont peu frquentes (moins de 5 %). Les stades dissmins reprsentent environ un tiers des patients. Les localisations extraganglionnaires les plus frquentes sont mdullaires, pulmonaires, pleuropricardiques, hpatiques et osseuses. Les localisations mdullaires sont dceles par la biopsie mdullaire initiale dans 5 % des cas et moins de 1 % des stades IAIIA. Latteinte est le plus souvent focale, plus rarement massive, parfois accompagne dune mylobrose. Les localisations pulmonaires se rencontrent dans environ 20 % des stades IV. Il sagit le plus souvent de nodules de condensation parenchymateuse ou dinltrats pribronchiques, habituellement associs la prsence dadnopathies hilaires et/ou mdiastinales. Un panchement pleural ou pricardique peut tre spcique ou dorigine mcanique en cas datteinte mdiastinale volumineuse. Un paississement de la sreuse lexamen tomodensitomtrique peut traduire une atteinte spcique. Latteinte de la paroi thoracique est habituellement associe une coule tumorale sous-pleurale, au contact dune masse mdiastinale volumineuse. Les localisations hpatiques sont dcrites dans environ 5 % des cas, et constamment associes une atteinte splnique. [14] Sur les prlvements histologiques par ponction biopsie, biopsie guide ou biopsie chirurgicale, la prsence dun granulome portal et de cellules de Sternberg est inconstante et le diagnostic peut tre difficile devant un aspect de granulome pithliode. Les localisations osseuses peuvent se dvelopper au contact dune adnopathie, au niveau du squelette axial, et sont rarement dissmines demble. Les atteintes vertbrales justient la recherche systmatique dune atteinte pidurale. Les atteintes leptomninges et les localisations intracrbrales sont exceptionnelles et sobservent plutt au cours dune rechute volutive. Les formes demble gnralises sont observes surtout chez les sujets gs, les signes dvolutivit clinique et biologique sont prsents et latteinte mdullaire est frquente.
Labandon de la radiothrapie exclusive dans le traitement des stades localiss sus-diaphragmatiques depuis la n des annes 1990, les indications dsormais rduites de la radiothrapie dans le traitement des stades dissmins, les progrs modernes des techniques dirradiation sont les changements rcents qui expliquent le dveloppement des nouveaux concepts de la radiothrapie, premier traitement curatif de la maladie. Rayonnements utiliss Les photons X de haute nergie des acclrateurs linaires ont remplac les photons du cobalt 60 et prsentent plusieurs avantages : un rendement en profondeur excellent et un rayonnement diffus latral rduit permettant une protection des tissus sains, un sousdosage des plans superciels par rapport aux plans profonds, une rpartition de dose relativement homogne. Les lectrons produits par les acclrateurs peuvent tre utiliss pour dlivrer des supplments de dose limits des localisations supercielles, comme la paroi thoracique. Volumes irradis Lirradiation tendue sus-diaphragmatique en mantelet (incluant les deux rgions cervico-sus-claviculaires et axillaires, le mdiastin et les hiles pulmonaires), complte par une irradiation de la rate et lomboaortique (irradiation lymphode subtotale) ou en Y invers (irradiation lymphode totale), incluant en sus les chanes ganglionnaires iliaques et les rgions inguinales est abandonne par la plupart des quipes depuis la n des annes 1990. Seuls les territoires ganglionnaires initialement atteints sont maintenant irradis : aires cervicale, axillaire, mdiastin, latroaortique, iliaque et inguinocrurale. Cette irradiation involved-eld est devenue le volume standard pour une association chimiothrapie-radiothrapie. La qualit de lvaluation initiale, la dnition du volume irradi par le radiothrapeute avant le dbut de la chimiothrapie sont des conditions requises pour garantir un rsultat optimal. Doses, talement, fractionnement Lirradiation tant dlivre aprs la chimiothrapie, la dose dlivre sur les territoires initialement envahis est de 30 36 Gy en cas de rgression complte et de 36 40 Gy en cas de rgression partielle. Lirradiation exclusive tant abandonne, la dose classique de 40 Gy nest donc plus recommande et les surdosages au-del de 40 Gy ne sont pas justis. [51] Un talement classique dlivrant 9 10 Gy (en cinq sances) par semaine reste recommand. Le rle majeur de la dose par fraction dans la survenue des complications tardives de la radiothrapie tant dmontr, [52] les recommandations sont de ne dpasser en aucun cas 2 Gy par fraction. Faisceaux et techniques de lirradiation Les volumes sont traits le mme jour par deux faisceaux, antropostrieur et postroantrieur, sur un patient en dcubitus dorsal. Les contrles de dosimtrie et la ralisation de lms de contrle sous lappareil doivent tre systmatiques. Les techniques modernes dirradiation reposent sur lutilisation de coupes tomodensitomtriques (TDM) pour dnir les champs dirradiation et lamlioration de la qualit de limagerie. Les avances technologiques sophistiques que reprsentent lirradiation de conformation et lirradiation avec modulation dintensit permettent dsormais de dlivrer une irradiation uniquement au niveau des ganglions initialement atteints et non plus sur toute laire ganglionnaire. Ces deux technologies sont en cours dapplication dans le LH ; elles permettent une irradiation prcise des ganglions tumoraux avec une protection maximale des tissus sains, particulirement importante chez des sujets jeunes.
STRATGIES THRAPEUTIQUES INITIALES
Traitement initial
MOYENS THRAPEUTIQUES
Chimiothrapie
De nombreux protocoles de polychimiothrapie ont t utiliss et sont dcrits dans des revues gnrales. [37, 38] Les associations les plus courantes sont prsentes sur le Tableau 3. Le choix du protocole de chimiothrapie est guid par le meilleur rapport efficacit/toxicit. [39, 40] Les tudes comparant lABVD aux protocoles MOPP/ABVD alterns ou MOPP/ABV hybrides ont montr une quivalence pour les taux de rmission complte et de rechute, la survie sans rechute et la survie globale. [4143] Les protocoles incluant le MOPP, [44] des agents alkylants ou des nitroso-ures, ont dsormais des indications limites en raison du risque leucmogne et des consquences sur la fertilit. LABVD et ses drivs ne prsentent pas ces inconvnients, mais plutt une toxicit cardiopulmonaire partir de doses cumulatives suprieures six cures et en combinaison avec la radiothrapie. LABVD est le protocole standard international de premire ligne. Des protocoles de chimiothrapie hebdomadaire ont t dvelopps avec le protocole Stanford V, administr sur 12 semaines et suivi de radiothrapie des atteintes initiales volumineuses [45] et par le groupe de Manchester avec le protocole VAPEC-B. [46] Le concept de dose-intensit ds la chimiothrapie initiale a t dvelopp par le groupe allemand dans les stades IIB avec atteinte mdiastinale volumineuse et les stades dissmins avec le protocole BEACOPP renforc [47] et sa variante BEACOPP-14. [48] Ladjonction de gemcitabine au protocole BEACOPP saccompagne dune toxicit pulmonaire inacceptable. [49] Le traitement doit tre administr aux doses maximales tolres, en se basant sur lobservation de la toxicit immdiate et en suivant le protocole prvu. Lespacement du traitement, la suppression dun mdicament rduisent le taux de rmission complte et augmentent le risque de progression. [50] Chez les sujets gs et en cas denvahissement mdullaire, les doses initiales peuvent tre rduites dun tiers.
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Traitement des stades localiss sus-diaphragmatiques

Les stratgies de traitement des stades localiss susdiaphragmatiques ont volu au cours des dernires annes. La
Hmatologie
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Tableau 3. Principales associations de chimiothrapie pour le lymphome de Hodgkin

Dose mg/m2 Voie Jours Rmission complte % 84 6 1,4 100 40 25 10 6 375
[42] [40]
Survie sans progression % (ans) 66 (14) [1]
Survie globale % (ans) 48 (14)
MOPP [44] Chlormthine Vincristine Procarbazine Prednisone ABVD [39] Doxorubicine Blomycine Vinblastine Dacarbazine MOPP-ABVD alterns MOPP/ABV hybride Chlormthine Vincristine Procarbazine Prednisone Doxorubicine Blomycine Vinblastine Stanford V [45] Chlormthine Doxorubicine Vinblastine Vincristine Blomycine toposide Prednisone ChlVPP/EVA [46] Chlorambucil Vinblastine (total) Procarbazine (total) Prednisolone (total) toposide Vincristine (total) Adriamycine BEACOPP baseline Blomycine toposide Adriamycine Cyclophosphamide Vincristine Procarbazine Prednisone
[75]
IV IV PO PO IV IV IV IV
1 et 8 1 et 8 1 14 1 14 82 1 et 15 1 et 15 1 et 15 1 et 15 83 97 [3] 65 (5) [2] 90,5 (7) [4] 75 (5) [2] 93,5 (7) [4] 61 (5) 73 (5)
6 1,4 100 40 35 10 6 6 25 6 1,4 10 60 2 40 10 total 6 150 50 200 2 50 10 100 25 650 1,4 100 40
[75]
IV IV PO PO IV IV IV IV IV IV IV IV IV PO PO IV PO PO IV IV IV IV IV IV IV IV PO PO IV IV IV IV IV PO PO
1 1 17 1 14 8 8 8 99 S 1, 5, 9 S 1, 3, 5, 7, 9, 11 S 1, 3, 5, 7, 9, 11 S 2, 4, 6, 8, 10, 12 S 2, 4, 6, 8, 10, 12 S 2, 4, 6, 8, 10, 12 S 1-12 65 17 1 et 8 17 17 8 8 8 88 8 13 1 1 8 17 1 14 96 87 (5) 91 (5) 8 13 1 1 8 17 1 14 76 (5) 88 (5) 82 (5) 95 (5) 89 (5) 93 (5)
BEACOPP escalated Blomycine toposide Adriamycine Cyclophosphamide Vincristine Procarbazine Prednisone
10 200 35 1 250 1,4 100 40
IV : intraveineuse, PO : per os ; S : semaine ; 1suivi mdian (9-21 ans) ; 2suivi mdian ; 384 % aprs chimiothrapie, 97 % aprs chimiothrapie et radiothrapie chez 13 malades, 4suivi mdian 4,5 ans.
radiothrapie exclusive est abandonne, la chimiothrapie suivie de lirradiation des territoires initialement atteints est le traitement de rfrence. La dure de la chimiothrapie (ABVD), les doses de radiothrapie, la place de la chimiothrapie exclusive sont des questions dactualit qui justient la poursuite dessais thrapeutiques. Stades localiss sus-diaphragmatiques favorables Lirradiation lymphode subtotale (mantelet et lombosplnique) a t considre comme le traitement de rfrence des stades localiss sans facteurs dfavorables jusqu la n des annes 1990. [26, 53, 54] Ce traitement permettait dobtenir, pour les stades anatomiques IA-IIA, un taux de survie 10 ans de lordre de 90 % et un taux de survie sans rechute de 70 80 %. [26, 55] et donnait dans les stades cliniques IA-IIA des rsultats analogues. [26] Lirradiation lymphode totale napportait pas davantage en termes de survie et de survie sans
rechute, par rapport lirradiation lymphode subtotale. [55] La mise en vidence dun excs de rechutes aprs irradiation tendue exclusive, par rapport une association chimiothrapieradiothrapie, [5658] les risques potentiels de lirradiation tendue, en particulier de second cancer et cardiovasculaires, ont conduit la plupart des groupes abandonner lirradiation exclusive et dnir lassociation chimiothrapie-radiothrapie comme le traitement de rfrence. Le traitement standard comporte la chimiothrapie initiale de type ABVD en trois quatre cycles, suivie de lirradiation des territoires initialement atteints la dose de 30 36 Gy en cas de rmission complte, et dun complment 40 Gy en cas de rponse partielle de bonne qualit. Les rsultats attendus sont un taux de survie sans rechute 5 ans de lordre de 90-95 % et un taux de survie de lordre de 95-98 %. Les essais thrapeutiques rcents et en cours ont t dvelopps dans le but de rduire les complications tardives lies au traitement, sans compromettre les taux de gurison levs.
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Hmatologie
Dans le groupe favorable, la dure de la chimiothrapie, la dose dirradiation sur les territoires atteints sont les principales questions poses dans les essais thrapeutiques rcents et venir. Stades localiss sus-diaphragmatiques dfavorables Pour les patients du groupe dfavorable, lassociation chimiothrapie-radiothrapie reste le traitement de rfrence. Le traitement standard comporte la chimiothrapie initiale de type ABVD, quatre six cycles suivis de lirradiation des territoires initialement atteints selon les mmes modalits que pour le groupe favorable. Les rsultats attendus sont un taux de survie sans rechute 5 ans de lordre de 80-85 %, et des taux de survie de lordre de 85-90 %. [59, 60] Les essais thrapeutiques rcents cherchent dnir les modalits optimales de lassociation chimiothrapieradiothrapie. Les rsultats prliminaires de lessai EORTC-GELA H8U ne montraient pas de diffrence entre quatre et six cycles de MOPP/ABV hybride suivis dirradiation locale en termes de survie sans rechute et de survie globale. [61] Les essais HD8 et HD11 du GHSG conrment que quatre cycles de chimiothrapie comportant la doxorubicine constituent le standard avant radiothrapie, pour les patients bons rpondeurs la chimiothrapie. [62, 63] La dose de radiothrapie a t value dans lessai HD11 du groupe allemand qui comparait aprs quatre cycles dABVD ou BEACOPP standard, 30 Gy contre 20 Gy sur les territoires initialement atteints et dont les rsultats rcents montrent une quivalence en termes de survie sans chec et de survie globale avec un suivi mdian de 28 mois. [63] La chimiothrapie exclusive a t peu dveloppe chez ladulte dans les stades localiss ; [34, 37] les rsultats rcents dun essai canadien sont en faveur du traitement combin. [64]
Traitement des stades IIIA

Le traitement de ce groupe restreint de patients reste controvers. Lirradiation lymphode totale, aprs classement chirurgical, a permis au groupe de Stanford dobtenir un taux de rmission complte lev (90 95 %), un taux de survie 10 ans de 64 % et de survie sans rechute de 63 %. Dans les stades III1A lirradiation lymphode totale donne de bons rsultats : taux de survie sans rechute de 78 % et de survie globale de 93 % 5 ans ; [25] en revanche, pour les stades III2A, les rsultats sont nettement infrieurs. Lassociation chimioradiothrapie permet, dans les stades III1A, une amlioration du taux de survie sans rechute par rapport lirradiation exclusive, mais namliore pas la survie. Pour les stades III2A avec facteurs dfavorables, la chimiothrapie est indispensable, mais le bnce dune irradiation complmentaire aprs obtention dune rmission complte nest pas dmontr, sauf en cas datteinte mdiastinale volumineuse. [38] La chimiothrapie exclusive, bien que moins utilise, [65] est intressante sur le plan de la toxicit et reprsente une option possible ds lors que la stratgie adopte est celle des autres stades dissmins.
chimiothrapie dentretien aprs obtention dune rmission complte. [38] Les rsultats du traitement sont rsums sur le Tableau 3. Aprs chimiothrapie doses conventionnelles, 10 20 % des patients sont rfractaires et 30 40 % des patients mis en rmission complte rechutent dans les 5 ans. [41, 66] De nouveaux rgimes de chimiothrapie hebdomadaire ont t dvelopps pour tenter damliorer les rsultats. Le protocole Stanford V suivi dune irradiation des atteintes volumineuses permet des rsultats intressants. [45] Le protocole VAPEC-B (vincristine, doxorubicine, prednisone, toposide, cyclophosphamide, blomycine) administr durant 11 semaines, a t dvelopp par le groupe de Manchester et compar au protocole ChlVPP/EVA, mais avec un taux de progression plus lev. [46] Le protocole BEACOPP renforc introduit une intensit de dose ds la chimiothrapie initiale et permet une rduction du taux de progression prcoce, une amlioration de la survie sans chec et de la survie globale par rapport au protocole BEACOPP standard et COPP/ABVD, avec une toxicit hmatologique plus importante. [67] La chimiothrapie intensive suivie dautogreffe de cellules souches hmatopotiques, chez des patients en premire rponse pour lesquels le risque de progression est lev, a permis dobtenir, dans une tude non randomise, une survie sans progression voisine de 80 %. [68] Une tude du registre franais de la Socit franaise de greffe de moelle portant sur des formes dissmines en premire rponse complte ou partielle, montrait une probabilit de survie actuarielle 5 ans de 80 %. [69] Les difficults dnir les patients considrs comme haut risque de rechute, les rsultats dune tude intergroupe montrant labsence de supriorit de lintensication autogreffe prcoce par rapport la chimiothrapie doses conventionnelles, [70] les rsultats du protocole BEACOPP renforc ont contribu ne pas recommander cette stratgie pour les stades dissmins en rmission complte aprs chimiothrapie initiale. Place de la radiothrapie Les tudes prospectives comparant lirradiation adjuvante une chimiothrapie additionnelle [ 7 1 ] ou aucun traitement complmentaire [ 7 2 ] nont pas dmontr le bnce de la radiothrapie, en termes de survie globale. Dans certaines tudes, un lger avantage de la radiothrapie sur le taux de rechutes ganglionnaires a t observ. [71] La comparaison des tudes est rendue difficile par les diffrences concernant les volumes irradis et les doses dlivres, habituellement infrieures 30 Gy. Une mtaanalyse des essais comparant chimiothrapie et association chimioradiothrapie a montr un bnce en termes de survie 10 ans pour les patients traits par chimiothrapie exclusive, sous rserve dun traitement comportant huit cycles ; une rduction signicative des vnements fatals est observe chez les patients en rmission prolonge et nayant pas reu de radiothrapie. [73] Lessai EORTC #20884 a montr labsence de bnce dune irradiation complmentaire des territoires initialement atteints pour les patients en rmission complte aprs six cycles de MOPP-ABV hybride, et son bnce pour les patients reclasss en rponse partielle. [74] Les rsultats prliminaires de lessai HD12 du GHSG montrent quune irradiation des sites initiaux volumineux et des sites rsiduels aprs huit cycles de BEACOPP napporte pas davantage en termes de survie globale et de survie sans chec. [75] Les indications de lirradiation complmentaire peuvent dsormais tre guides par la TEP-FDG et semblent pouvoir tre limites aux patients en rponse partielle ganglionnaire localise aprs chimiothrapie. Cette stratgie est value par le groupe allemand (essai HD15).
Traitement des stades IIIB et IV

Malgr une amlioration de la survie globale de lordre de 10 15 % au cours des 30 dernires annes, seulement 40 60 % des stades IIIB et IV sont en vie 10 ans daprs la base de donnes internationale. [27] Ces rsultats justient le recours au traitement standard pour les patients de pronostic favorable, une meilleure identication des formes graves et le dveloppement de stratgies adaptes aux facteurs pronostiques, en tenant compte galement de la toxicit long terme. Chimiothrapie La chimiothrapie exclusive doses conventionnelles comportant la doxorubicine, selon le protocole ABVD, avec un total de huit cycles sous rserve dobtention dune rponse complte aprs six cycles, est le traitement de rfrence des stades IIIB et IV. Lquivalence entre huit et six cycles na pas t dmontre pour ce groupe de patients. Au-del de huit cycles, la poursuite du traitement napporte pas de bnce supplmentaire en termes de dure de rponse, mais augmente les risques de toxicit, de mme quune
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Traitement des autres formes

Stades I et II sous-diaphragmatiques La stratgie ne peut tre fonde sur des essais thrapeutiques, en raison des effectifs limits. [76] La laparotomie ne modie la stratgie que dans 5 % des cas et peut donc tre vite. [76] En fonction des facteurs pronostiques dfavorables (ge, signes gnraux, extension sous-diaphragmatique, volume tumoral), les options possibles sont : association chimiothrapie-radiothrapie, ou chimiothrapie
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exclusive, [38, 76, 77] Pour les stades cliniques IA inguinofmoraux sans facteurs dfavorables, une irradiation exclusive (Y invers et rate) est possible. [77] Sujet g Chez le sujet g de plus de 70 ans, la toxicit immdiate et les risques de complications intercurrentes justient des prcautions. Les stades localiss sus-diaphragmatiques sont traits par une chimiothrapie brve suivie dune irradiation des territoires initiaux. Les stades dissmins sont traits par chimiothrapie exclusive. Maladie de Hodgkin au cours de la grossesse Lvaluation de lextension comporte les examens biologiques, lchographie abdominale, la radiographie de face du thorax avec protection abdominale partir du deuxime trimestre, le recours possible limagerie par rsonance magntique (IRM) lorsquune valuation plus prcise est ncessaire. Lattitude spcique pour chaque patiente dpend de lge de la grossesse, de la prsentation de la maladie, et repose sur des recommandations. [78] Le risque ftal li aux traitements conduit diffrer le traitement au-del du premier trimestre, except pour les patientes ayant une maladie symptomatique, dissmine ou une atteinte mdiastinale volumineuse. Les options de traitement comportent une irradiation sus-diaphragmatique localise avec protection utrine et monitorage de la dose dlivre au ftus, une chimiothrapie par vinblastine ou ABVD. En cas datteinte cervicale ou axillaire isole, une irradiation adapte peut prcder le traitement plus complet aprs laccouchement. Au cours du deuxime et du troisime trimestre, les indications dun traitement adapt ne doivent pas tre diffres, et la prise en charge par lquipe obsttricale permet dorganiser laccouchement dans les conditions optimales. Linterruption volontaire de grossesse est envisageable avant 20 semaines, en prsence de critres de gravit ou en prsence dune rechute dune maladie antrieurement traite. Chez la femme en ge de procration, la ralisation dun test de grossesse avant traitement est ncessaire et le maintien dune contraception pendant le traitement est recommand. Maladie de Hodgkin et infection par le virus de limmunodcience humaine Le LH survenant au cours de linfection par le VIH prsente des particularits : frquence accrue du type histologique cellularit mixte, des stades dissmins, de lenvahissement mdullaire, des signes gnraux, et souvent un taux de lymphocytes CD4 trs bas ds le diagnostic. Le traitement doit tenir compte de la toxicit hmatologique et des complications infectieuses plus frquentes. Les recommandations sappuient sur lexprience des principales sries. [79, 80] La radiothrapie a des indications limites. La chimiothrapie ABVD est utilise seule ou associe une irradiation dans les stades localiss. Lutilisation de facteurs de croissance hmatopotiques pendant la chimiothrapie, les traitements antiviraux, la prvention des infections opportunistes sont recommands. Le taux de rmission complte est de lordre de 60 % [80] et atteint 79 % dans une srie franaise rtrospective. [79] La survie mdiane est voisine de 13 22 mois [79, 80] et est inuence par le taux de CD4. [79]
un lment majeur prdictif de rechute, conduisant le clinicien un complment dexplorations, un suivi rapproch et adapter lattitude thrapeutique. [82] Le terme de rmission complte incertaine, propos lors de la confrence de Cotswolds (RCu pour RC unconrmed/uncertain), correspond la persistance dune masse rsiduelle, en labsence de tout signe dvolutivit clinique, biologique et dimagerie. La qualit de la rponse aprs trois ou quatre cycles de chimiothrapie reste un facteur pronostique important pour conrmer la poursuite du traitement plani.
Traitement des rechutes et des formes rfractaires

FRQUENCE
Environ 30 % des patients rechutent aprs obtention dune rponse complte (5 10 % dans les stades localiss favorables, 15 20 % dans les stades localiss dfavorables). Dix 15 % des patients voient leur maladie voluer aprs une rponse initiale aux traitements. [83] La rechute est dnie comme la rapparition de la maladie aprs une rponse complte soit dans les sites initialement atteints (rcurrences), soit dans de nouveaux territoires ganglionnaires (extension). La maladie est progressive si elle volue de nouveau aprs une phase de stabilisation, contrairement aux formes rfractaires chez lesquelles aucune rponse nest obtenue. La plupart de ces rechutes sont observes par un examen clinique rgulier plus que par des investigations radiologiques ou tomodensitomtriques. Cependant, lapparition de nouveaux outils comme la tomographie avec mission de positons (TEP-FDG) pourrait permettre de dtecter encore plus prcocement ces rechutes ou labsence de rponse complte. [84] En fonction du traitement initial, de lge et des facteurs pronostiques la rechute, celle-ci est traite par radiothrapie, par chimiothrapie doses conventionnelles ou par chimiothrapie intensive avec support de cellules souches hmatopotiques.
valuation de la rponse
Lvaluation de la rponse en cours et en n de traitement est base sur lexamen clinique, la radiographie thoracique et la tomodensitomtrie qui sont habituellement suffisants pour dnir une rmission complte. En cas de masse mdiastinale persistante, la TDM est insuffisante pour distinguer une maladie rsiduelle active dun tissu cicatriciel. La scintigraphie au gallium 67 permet de diffrencier les masses rsiduelles actives des broses, en particulier dans le thorax. La supriorit de la TEP-FDG, en termes de sensibilit et de spcicit dans le diagnostic de la maladie rsiduelle en comparaison avec la TDM, est reconnue par tous les auteurs. [81] La positivit dune TEP-FDG aprs traitement constitue
Dj en 1979, la dure de la rponse au traitement initial tait prdictive dune efficacit du traitement de rattrapage [85] et permettait de sparer trois groupes : les formes rfractaires, nayant pas obtenu de rponse ; les rechutes prcoces survenant dans lanne suivant la n du traitement ; et les rechutes tardives. Une tude rtrospective de 471 rechutes parmi plus de 4700 patients inclus dans des protocoles coopratifs allemands conrme cette donne. Le taux de survie sans rechute aprs traitement de rattrapage est de 36 % si la rechute tait prcoce, de 44 % si la rechute survenait plus tard. Dautres critres pronostiques ont t identis, permettant dtablir un score fond sur la dure de la rponse initiale (plus ou moins de 12 mois), le stade la rechute (stade I/II ou III/IV) et le degr danmie (taux dhmoglobine infrieur 120 g l1 pour les hommes, 105 g l1 pour les femmes). Les taux de survie sans rechute 4 ans sont de 40 % si le score est de 0 et de 17 % si le score est maximum. [86] En labsence de rponse initiale, le taux de survie est pratiquement nul 8 ans. [87] Dans la srie plus rcente du groupe allemand, le taux de survie globale 5 ans est de 27 % avec un taux de survie sans rechute de 17 %. [88] Les facteurs de pronostic dfavorable identis la rechute sont lge, le mauvais tat gnral et labsence dobtention dune rponse temporaire la chimiothrapie initiale.
TRAITEMENT DES RECHUTES PAR RADIOTHRAPIE SEULE
La radiothrapie seule permet dobtenir une rponse complte chez les patients prsentant une rechute localise dans un territoire non irradi. Dans la srie de 471 rechutes du groupe allemand, le volume est le plus souvent tendu et la dose dlivre est de 30 50 Gy ; 15 % des patients ont ainsi t traits avec une rponse complte dans 92 % des cas. [86]
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TRAITEMENT DES RECHUTES PAR CHIMIOTHRAPIE
La chimiothrapie doses conventionnelles (MOPP, ABVD ou MOPP/ABV) peut tre reprise avec de bons rsultats en cas de rechute tardive. [85] De nouvelles molcules comme la gemcitabine sont en cours dvaluation. Cependant, la place de la chimiothrapie seule samenuise devant les rsultats de la chimiothrapie avec intensication et autogreffe de cellules-souches hmatopotiques. Une chimiothrapie avec intensit de doses comme lassociation MINE [89] ou DexaBEAM [90] est entreprise pour obtenir une rduction de la masse tumorale et collecter des cellules-souches priphriques. Une intensication par un conditionnement chimiothrapique (BEAM ou autre association comportant rarement une irradiation corporelle totale) est suivie de la rinjection des cellules souches. La mortalit prcoce induite par cette procdure est infrieure 3 %. Les rsultats sont meilleurs chez les patients en rponse partielle ou en rechute (70 80 % de survie estime 5 ans). En cas dchec primaire, la survie 5 ans nest plus que de 35 %. [91] Dans les rechutes chimiosensibles, lintensication avec autogreffe de cellules souches a t compare la poursuite de la chimiothrapie dans un essai de lEBMT (European Blood and Marrow Transplantation). Aprs un suivi mdian de 39 mois, la survie sans rcidive estime 3 ans est de 55 versus 34 % dans cette tude multicentrique et prospective ayant inclus 161 patients. [92] Un essai comparant une chimiothrapie squentielle et deux cures de DHAP suivie dune intensication par autogreffe de cellules-souches priphriques semble prometteur (HD-R2). [93]
TRAITEMENTS EXPRIMENTAUX
plus rarement des bacilles Gram ngatif. [100] Les infections virus herps sont favorises par limpact des traitements sur les fonctions immunitaires des patients, elles sont assez frquentes dans les deux ou trois ans qui suivent le traitement. Le risque dinfection pneumococcique peut tre rduit par une vaccination antipneumococcique. Des signes cliniques ou biologiques de dysfonctionnement thyrodien sont observs aprs irradiation cervicale ; le taux dincidence cumul 20 ans peut atteindre 50 %. [101] Lhypothyrodie biologique est la plus frquente et dpend de la dose dirradiation, de lge au moment du traitement et de la surcharge en iode, lie aux examens dimagerie avec produit de contraste. Lhyperthyrodie, une thyrodite auto-immune, la survenue de nodules thyrodiens justient galement une surveillance prolonge. Les consquences sur la fertilit sont domines par le risque de strilit, et rsultent essentiellement des chimiothrapies contenant des alkylants. Lazoospermie est quasi constante et le plus souvent dnitive aprs alkylants. [102] Aprs ABVD, lazoospermie survenant chez environ la moiti des patients est le plus souvent rversible. [103] Chez la femme ge de plus de 25 ans, le MOPP entrane une amnorrhe dans 80 % des cas et un taux lev de mnopause prcoce ; ce risque est moindre aprs ABVD. [52, 103] Les consquences de la radiothrapie sur la fertilit sont dsormais limites par la rduction des indications de lirradiation sous-diaphragmatique. Les complications digestives tardives graves, favorises par la chirurgie abdominale et des doses par fraction suprieures 2 Gy, ne devraient plus tre observes. [52]
COMPLICATIONS MALIGNES
Des tentatives de traitement par divers anticorps monoclonaux (anticorps antiCD30) se sont rvles dcevantes. [94] Lallogreffe de moelle osseuse avec un conditionnement attnu ou la double autogreffe de cellules-souches sont en cours dvaluation. [95, 96]
Complications tardives
Bien que le taux de gurison des patients atteints de LH, tous stades confondus, soit de 75 %, lexcs de mortalit observ au-del de 15 ans est li essentiellement lapparition de seconds cancers et aux complications cardiaques. [27] Ces donnes ont conduit reconsidrer certaines stratgies thrapeutiques.
COMPLICATIONS NON MALIGNES
Le risque de second cancer doit tre pris en compte dans la stratgie initiale et justie, pour les patients potentiellement guris, une surveillance rgulire au-del de 10 ans. Lanalyse de la base de donnes internationale montre que les seconds cancers reprsentent 10 % des causes de dcs aprs LH, le taux cumul dincidence 15 ans est de 11,2 %. [104] Les leucmies aigus et les mylodysplasies ont un taux cumul dincidence 15 ans compris entre 1,4 et 4,1 %. [ 2 3 , 1 0 5 , 1 0 6 ] Laugmentation du risque par rapport la population gnrale est comprise entre 9 et 30 cas pour 10 000 habitants et par an. [106, 107] Le risque est maximal entre 4 et 8 ans aprs le traitement. [52] Le risque augmente aprs chimiothrapie MOPP, parat li la dose totale de caryolysine avec une augmentation signicative du risque pour une dose quivalente trois cycles de MOPP. [105] En revanche, le risque serait ngligeable aprs ABVD seul ou aprs irradiation seule. Le risque de leucmies secondaires est major par les traitements prolongs ou itratifs, et par la splnectomie, [23] mais le rle dune irradiation tendue reste controvers. [59] Les leucmies secondaires sont souvent prcdes dune phase de mylodysplasie et sont habituellement chimiorsistantes. Les lymphomes non hodgkiniens aprs LH sont observs avec une frquence accrue. [104, 108, 109] Le taux cumul dincidence 15 ans est compris entre 1,2 et 2,1 %. [23, 104, 106] Laugmentation du risque est comprise entre 9,2 et 14 cas pour 10 000 habitants et par an. [105, 106] Un ge avanc, le sexe masculin, la dpression immunitaire induite par le traitement, les anomalies de la fonction immunitaire lies au LH sont dcrits comme des facteurs de risque. [104] Les tumeurs solides secondaires reprsentent long terme la menace la plus grave pour les patients guris de leur maladie. Le taux cumul dincidence est compris entre 7,5 et 13 % 15 ans, entre 8 et 13,6 % 20 ans, [23, 104, 106, 109] et atteint 27 % 30 ans chez les patients traits durant lenfance. [110] Les localisations les plus frquentes sont le poumon, le sein chez la femme, lestomac, la thyrode, los, le mlanome, mais galement les glandes salivaires, lintestin et le clon chez lhomme, la plvre. [104, 107, 110] Ltendue de lirradiation, le rle de la chimiothrapie, la splnectomie ne semblent pas les seuls facteurs de risque ; les caractristiques biologiques de lhte pourraient inuencer le dveloppement dun second cancer.
Les complications cardiovasculaires gurent parmi les complications non malignes les plus frquentes. Le risque de dcs par infarctus du myocarde a t augment dun facteur de trois dix chez les patients traits avant 1990. [97, 98] Le risque dinfarctus du myocarde est li plutt lirradiation du mdiastin et du cur qu lutilisation des anthracyclines. Cependant, le rle respectif de la dose totale dlivre au mdiastin, de la dose par fraction et des autres facteurs de risque nest pas univoque. [98, 99] Des modications valvulaires latentes sont dceles par chocardiographie avec une incidence croissante au-del de 10 ans. [99] Les complications pulmonaires ont vu leur incidence et leur gravit rgresser. Aprs irradiation mdiastinale, des modications fonctionnelles prcoces sont habituellement observes de faon transitoire, la brose mdiastinale et pulmonaire, habituellement asymptomatique, a une traduction radiologique chez environ 20 % des patients. Les altrations fonctionnelles long terme sont trs modres et rares dans les sries qui disposent dun recul suffisant (15 20 ans). [52] Lutilisation courante de deux mdicaments radiosensibilisants comme la doxorubicine et surtout la blomycine justie, chez certains patients, une surveillance systmatique. Les complications infectieuses svres les plus frquentes sont les pneumonies, les bactrimies, les infections cutanes, les mningites ; les germes les plus souvent isols sont le Streptococcus pneumoniae, le Staphylococcus aureus, le Staphylococcus epidermidis,
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Surveillance aprs traitement

Les objectifs de la surveillance sont de contrler le maintien de la rmission complte et de dceler de possibles complications lies au traitement. Lvaluation de la qualit de vie des patients aprs traitement doit dsormais sintgrer dans la surveillance. Le rythme recommand pour la surveillance est dun examen tous les 3 mois durant les deux premires annes, tous les 4 mois durant la troisime anne, tous les 6 mois jusqu cinq ans, puis une fois par an. La surveillance doit tre prolonge toute la vie, mais ses modalits varient avec le temps. Au cours des cinq premires annes, le risque de survenue dune rechute justie la ralisation dexamens systmatiques (radiographie thoracique, numrationformule sanguine, VS) ; la TDM est utile chez les patients ayant des localisations thoraciques ou sous-diaphragmatiques et en cas de suspicion dvolution. Au-del de 5 ans, la surveillance est oriente
vers la prvention et la dtection de complications, en particulier cardiaques, thyrodiennes, gonadiques et des secondes tumeurs.
Conclusion
Plus dun sicle et demi aprs sa description, la cause exacte du LH demeure inconnue et les gnes impliqus dans sa survenue restent identier. Les progrs thrapeutiques initiaux ont permis de dvelopper une stratgie thrapeutique fonde sur les facteurs pronostiques, de dnir pour chaque groupe pronostique-thrapeutique un traitement standard optimal. Les formes rsistantes au traitement initial restent difficiles identier avant traitement et interpellent biologistes et cliniciens. Des tudes de la biologie de la tumeur et de la gntique de lhte, une approche pidmiologique, la poursuite dessais thrapeutiques, demeurent des enjeux importants pour mieux comprendre et gurir le lymphome de Hodgkin.
Rfrences
[1] Remontet L, Estve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sant Publique 2003; 51: 3-30 [2] Correa P, OConor GT. Epidemiologic patterns of Hodgkins disease. Int J Cancer 1971; 8: 192-201 [3] Mack MM, Cozen W, Shibata DK, Weiss LM, Nathwani BN, Hernandez AM et al. Concordance for Hodgkins disease in identical twins suggesting susceptibility to the youngadult form of the disease. N Engl J Med 1995; 332: 413-418 [4] Niedobitek G, Kremmer E, Hebst H, Whitehead L, Dawson CW, Niedobitek E et al. Immunohistochemical detection of the Epstein-Barr virus encoded latent membrane protein 2A in Hodgkins disease and infectious mononucleosis. Blood 1997; 90: 1664-1672 [5] Gaulard P, Brousse N. Lymphomes Hodgkiniens et formes frontires. Hmatologie 2002; 8: 61-73 [6] Wanatanabe K, Yamashita Y, Nakayama A, Hasegawa Y, Kojima H, Nagasawa T et al. Varied B-cell immunophenotypes of Hodgkin/Reed-Sternberg cells in classic Hodgkins disease. Histopathology 2000; 36: 353-361 [7] Lamant L, Meggetto E, Saati A, Brugieres L, Bressac de Paillerets B, Dastugue N et al. High-incidence of the t(2;5)(p23;q35) translocation in anaplastic large cell lymphoma and its lack of detection in Hodgkins disease. Comparison of cytogenetic analysis, reverse transcriptasepolymerase chain reaction, and P-80 immunostaining. Blood 1996; 87: 284-291 [8] Skinnider B, Mak T. The role of cytokines in classical Hodgkin Lymphoma. Blood 2002; 99: 4283-4297 [9] Skinnider B, Elia A, Gascoyne R, Trumper L, Von Bonin F, Kapp U et al. Interleukin 13 and interleukin 13 receptor are frequently expressed by Hodgkin and Reed-Sternberg cells of Hodgkin lymphoma. Blood 2001; 97: 250-255 [10] Schwering I, Brauninger A, Klein U, Jungnikel B, Tinguely M, Diehle V et al. Loss of the B-lineage-specic gene expression program in Hodgkin and Reed-Sternberg cells of Hodgkin lymphoma. Blood 2003; 101: 1505-1512 [11] Hinz M, Loser P, Mathas S, Krappman D, Dorken B, Scheideret C. Constitutive NF-kB maintains high expression of a characteristic gene network, including CD40, CD86, and a set of an antiapoptotic genes in Hodgkin/Reed-Sternberg cells. Blood 2001; 97: 2707-2798 [12] Garcia J, Carmacho F, Morente M, Fraga M, Montalban C, Alvaro T et al. Hodgkin and Reed-Sternberg cells harbor alterations in the major tumor suppressor pathway and cell-cycle checkpoints: analyses using tissue microarrays. Blood 2003; 101: 681-689 [13] Maraoti T, Hummel M, Anagnostopoulos I, Foss HD, Falinini B, Delsol G et al. Origin of nodular lymphocytepredominant Hodgkins disease from a clonal expansion of highly mutated germinal-center B cells. N Engl J Med 1997; 337: 453-458 [14] Kaplan HS.Hodgkins disease Cambridge: Mass: Harvard University Press, 1980 [15] Teillet F, Weisgerber C, Desprez-Curely JP, Bousquet R, Boiron M, Bernard J. Lextension du processus hodgkinien. tude clinique. Bull Cancer 1971; 58: 45-56 [16] Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML et al. A revised European-American classication of lymphoid neoplasms: a proposal from the international lymphoma study group. Blood 1994; 84: 1361-1392 [17] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW.World health organization classication of tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietics and lymphoid tissues Lyon: IARC Press, 2001 [18] Anagnostopoulos I, Hansmann ML, Franssila K, Harris M, Harris NL, Jaffe ES et al. European task force on lymphoma project on lymphocyte predominance Hodgkin disease: histologic and immunohistologic analysis of submitted cases reveals 2 types of Hodgkin disease with a nodular pattern and abundant lymphocytes. Blood 2000; 96: 1889-1899 [19] Stein H, Maraoti T, Foss HD, Laumen H, Hummel, Anagnostopoulos I et al. Down-regulation of BOB.1/OBF.1 and Oct2 in classical Hodgkin disease but not in lymphocyte predominant Hodgkin disease correlates with immunoglobulin transcription. Blood 2001; 97: 496-501 [20] Diehl V, Sextro M, Franklin J, Hansmann ML, Harris N, Jaffe E et al. Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkins disease and lymphocyte-rich classical Hodgkins disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkins Disease. J Clin Oncol 1999; 17: 744-746 [21] Hueltenschmidt B, Sautter-Bihl ML, Lang O, Maul FD, Fischer J, Mergenthaler HG et al. Whole body positron emission tomography in the treatment of Hodgkins disease. Cancer 2001; 91: 302-310 [22] Naumann R, Beuthien-Baumann B, Reiss A, Schulze J, Hanel A, Bredow J et al. Substantial impact of FDG PET imaging on the therapy decision in patients with early-stage Hodgkins lymphoma. Br J Cancer 2004; 90: 620-625 [23] Van Leeuwen FE, Klokman WJ, Hagenbeek A, Noyon R, Van den Belt-Dusebout AW, Van Kerkhoff EH et al. Second cancer risk following Hodgkins disease: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 1994; 12: 312-325 [24] Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP, Young RC et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkins disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 1989; 7: 1630-1636 [25] Desser RK, Golomb HM, Ultmann JE, Ferguson DJ, Moran EM, Griem ML et al. Prognostic classication of Hodgkins disease in pathologic stage III, based on anatomic considerations. Blood 1977; 49: 883-893 [26] Tubiana M, Henry-Amar M, Carde P, Burgers JM, Hayat M, Van der Schueren E et al. Toward comprehensive management tailored to prognostic factors of patients with clinical stages I and II in Hodgkins disease. The EORTC Lymphoma Group controlled clinical trials: 1964-1987. Blood 1989; 73: 47-56 [27] Henry-Amar M, Aeppli DM, Anderson J, Ashley S, Bonichon F, Cox RS et al. Workshop statistical report. In: Somers RHenry-Amar MMeerwaldt JKCarde PTreatment strategy in Hodgkins disease. Colloque INSERM. n 196 London: INSERM/John Libbey Eurotext, 1990; 169-422 [28] Specht L. Prognostic factors in Hodgkins disease. Semin Radiat Oncol 1996; 6: 146-161 [29] MacLennan KA, Bennett MH, Tu A, Vaughan Hudson B, Easterling J, Vaughan Hudson G et al. Relationship of histopathologic features to survival and relapse in nodular sclerosing Hodgkins disease. A study of 1659 patients. Cancer 1989; 64: 1686-1693 [30] Straus DJ, Gaynor JJ, Myers J, Merke DP, Caravelli J, Chapman D et al. Prognostic factors among 185 adults with newly diagnosed advanced Hodgkins disease with alternating potentially non cross-resistant chemotherapy and intermediate-dose radiation therapy. J Clin Oncol 1990; 8: 1173-1186 [31] Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkins disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkins Disease. N Engl J Med 1998; 339: 1506-1514 [32] Sieber M, Engert A, Diehl V. Treatment of Hodgkins disease: results and current concepts of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. Ann Oncol 2000; 11 suppl1: 81-85 [33] Gospodarowicz M, Sutcliff S, Clark R, Dembo A, Fitzpatrick P, Munro A et al. Analysis of supradiaphragmatic clinical stage I and II Hodgkins disease treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 22: 859-865 [34] Pavlovsky S, Mashio M, Santarelli MT, Muriel FS, Corrado C, Garcia I et al. Randomized trial of chemotherapy versus chemotherapy plus radiotherapy for stage I-II Hodgkins disease. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 1466-1473 [35] Gause A, Jung W, Keymis S, Schobert I, Scholz R, Schmits R et al. The clinical signicance of cytokines and soluble forms of membrane-derived activation antigens in the serum of patients with Hodgkins disease. Leuk Lymphoma 1992; 7: 439-447 [36] Pizzolo G, Vinante F, Chilosi M, Dallenbach F, JosimovicAlesevic O, Diamantstein T et al. Serum levels of soluble CD30 molecule (Ki-1 antigen) in Hodgkins disease: relationship with disease activity and clinical stage. Br J Haematol 1990; 75: 282-284 [37] Longo DL. The use of chemotherapy in the treatment of Hodgkins disease. Semin Oncol 1990; 17: 716-735 [38] Kaufman D, Longo DL. Hodgkins disease. Crit Rev Oncol Hematol 1992; 13: 135-187 [39] Bonadonna G, Zucali R, Monfardini S, Delena M, Uslenghi C. Combination chemotherapy of Hodgkins disease with adriamycine, bleomycin, vinblastine and imidazole carboxamide versus MOPP. Cancer 1975; 36: 252-260 [40] Klimo P, Connors JM. An update on the Vancouver experience in the management of advanced Hodgkins disease treated with the MOPP/ABV hybrid program. Semin Hematol 1988; 25 suppl2: 34-40 [41] Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, Nissen N, Cooper MR, Henderson ES et al. Chemotherapy of advanced Hodgkins disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 1992; 327: 1478-1484 [42] Viviani S, Bonadonna G, Santoro A, Bonfante V, Zaninbi M, Devizzi L et al. Alternating versus hybrid MOPP and ABVD combination in advanced Hodgkins disease: ten-years results. J Clin Oncol 1996; 14: 1421-1430 [43] Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, Glick JH, Fisher RI, Connors JM et al. A randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkins disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 2003; 21: 607-614 [44] Longo DL, Young RC, Wesley M, Hubbard SM, Duffey PL, Jaffe ES et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkins disease. J Clin Oncol 1986; 4: 1295-1306 [45] Horning S, Rosenberg S, Hoppe R. Brief chemotherapy (Stanford V) and adjuvant radiotherapy for bulky or advanced Hodgkins disease: an update. Ann Oncol 1996; 7 suppl4: 105-108 [46] Radford JA, Rohatiner AZ, Ryder WD, Deakin DP, Barbui T, Lucie NP et al. ChlVPP/EVA hybrid versus the weekly VAPEC-B regimen for previously untreated Hodgkins disease. J Clin Oncol 2002; 20: 2988-2994 [47] Hasenclever D, Loeffler M, Diehl V. Rationale for dose escalation of rst line conventional chemotherapy in advanced Hodgkins disease. German Hodgkins Lymphoma Study Group. Ann Oncol 1996; 7 suppl4: 95-98 [48] Sieber M, Bredenfeld H, Josting A, Reineke T, Rueffer U, Koch T et al. German Hodgkins Lymphoma Study Group. 14-day variant of the bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, and prednisone regimen in advanced-stage Hodgkins lymphoma: results of a pilot study of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 1734-1739
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[49] Bredenfeld H, Franklin J, Nogova L, Josting A, Fries S, Mailander V et al. Severe pulmonary toxicity in patients with advanced-stage Hodgkins disease treated with a modied bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone, and gemcitabine (BEACOPP) regimen is probably related to the combination of gemcitabine and bleomycin: a report of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2004; 22: 2424-2429 [50] Hryniuk WM. Average relative dose intensity and the impact on design of clinical trials. Semin Oncol 1987; 14: 65-74 [51] Brincker H, Bentzen SM. A re-analysis of available doseresponse and time-dose data in Hodgkins disease. Radiother Oncol 1994; 30: 227-230 [52] Henry-Amar M, Joly F. Late complications after Hodgkins disease. Ann Oncol 1996; 7 suppl4: S115-S126 [53] Rosenberg SA, Kaplan HS. The evolution and summary results of the Stanford randomized clinical trials of the management of Hodgkins disease: 1962-1984. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 5-22 [54] Shore T, Nelson N, Weinerman B. A meta-analysis of stages I and II Hodgkins disease. Cancer 1990; 65: 1155-1160 [55] Mauch PM. Controversies in the management of early stage Hodgkins disease. Blood 1994; 83: 318-329 [56] Noordijk EM, Carde P, Mandard AM, Mellink WA, Monconduit M, Eghbali H et al. Preliminary results of the EORTCGPMC controlled clinical trial H7 in early-stage Hodgkins disease. Ann Oncol 1994; 5 suppl2: S107-S112 [57] Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, Grogan TM, Unger JM, Wassermann TH et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkins disease. J Clin Oncol 2001; 19: 4238-4244 [58] Sieber M, Brillant C, Franklin J et al German Hodgkins Lymphoma Study Group (GHSG). Two cycles ABVD plus extended eld radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early stage Hodgkins disease: nal results of the German Hodgkins Lymphoma Study Group trial HD7. Blood 2004 [59] Andrieu JM, Montagnon B, Asselain B, Bayle-Weisgerber C, Teillet F, Bernard J. Chemotherapy-radiotherapy association in Hodgkins disease clinical stages IA, II2A. Results of a prospective clinical trial with 166 patients. Cancer 1980; 46: 2126-2130 [60] Carde P, Hagenbeek A, Hayat M, Monconduit M, Thomas J, Burgers MJ et al. Clinical staging versus laparotomy and combined modality with MOPP versus ABVD in early-stage Hodgkins disease: the H6 twin randomized trials from the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1993; 11: 2258-2272 [61] Ferm C, Eghbali H, Hagenbeek A, Brice P, Meder J, Carde P et al. MOPP/ABV hybrid and irradiation in unfavorable supradiaphragmatic clinical stages I-II Hodgkins disease: comparison of three treatment modalities. Preliminary results of the EORTC-GELA H8-U randomized trial in 995 patients. Blood 2000; 96: 576a[abstract] [62] Engert A, Schiller P, Josting A, Herrmann R, Koch P, Sieber M et al. Involved-eld radiotherapy is equally effective and less toxic compared with extended-eld radiotherapy after four cycles of chemotherapy in patients with early-stage unfavourable Hodgkins Lymphoma: results of the HD8 trial of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 3601-3608 [63] Wolf J, Brillant C, Engert A et al German Hodgkins Lymphoma Study Group (GHSG). Intensication of chemotherapy and concomitant dose reduction of radiotherapy in intermediate stage Hodgkins lymphoma: interim results of the HD11 trial of the GHSG. Blood 2004 [64] Meyer R, Gospodarowicz M, Connors J, Pearcy R, Bezjak A, Wells W et al. A randomized phase III comparison of single modality ABVD with a strategy that includes RT in patients with early-stage Hodgkins disease: the HD6 trial of the NCI Canada clinical trials group. Blood 2003; 102: 26a[abstract] [65] Crowther D, Wagstaff J, Deakin D, Todd I, Wilkinson P, Anderson H et al. A randomized study comparing chemotherapy alone with chemotherapy followed by radiotherapy in patients with pathologically staged IIIA Hodgkins disease. J Clin Oncol 1984; 2: 892-897 [66] DeVita VT, Simon RM, Hubbard SM, Young RC, Berard CW, Moxley JH et al. Curability of advanced Hodgkins disease with chemotherapy. Long-term follow-up of MOPPtreated patients at the National Cancer Institute. Ann Intern Med 1980; 92: 587-595 [67] Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D et al. German Hodgkin Lymphoma Study Group. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003; 348: 238-295 [68] Carella AM, Carlier P, Congiu A, Occhini D, Nati S, Santini G et al. Autologous bone marrow transplantation as adjuvant treatment for high-risk Hodgkins disease in rst complete remission after MOPP/ABVD protocol. Bone Marrow Transplant 1991; 8: 99-103

[69] Moreau P, Fleury J, Brice P, Colombat P, Bouabdallah R, Lioure B et al. Early intensive therapy with autologous stem cell transplantation in advanced Hodgkins disease: retrospective analysis of 158 cases from the French registry. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 787-793 [70] Federico M, Bellei M, Brice P, Brugiatelli M, Nagler A, Gisselbrecht C et al. High-dose therapy and autologous stemcell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkins lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 2003; 21: 2320-2325 [71] Yahalom J, Ryu J, Straus DJ, Gaynor JJ, Myers J, Caravelli J et al. Impact of adjuvant radiation on the patterns and rate of relapse in advanced-stage Hodgkins disease treated with alternating chemotherapy combinations. J Clin Oncol 1991; 9: 2101-2193 [72] Fabian CJ, Manseld CM, Dahlberg S, Jones SE, Miller TP, Van Slyck E et al. Low-dose involved eld radiation after chemotherapy in advanced Hodgkins disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 1994; 120: 903-912 [73] Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, Sextro M, Assouline D, Bartolucci AA et al. Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkins disease. J Clin Oncol 1998; 16: 818-829 [74] Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, Bortolus R, Vant Veer MB, Lybeert ML et al. European Organization for Research and Treatment of cancer Lymphoma group Involved-eld radiotherapy for advanced Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 2003; 348: 2396-2406 [75] Diehl V, Schiller P, Engert A, Wolf J, Josting A, Mueller RP et al. Results of the third interim analysis of the HD12 trial of the GHSG: 8 courses of escalated BEACOPP versus 4 escalated and 4 baseline courses of BEACOPP with or without additive radiotherapy for advanced stage Hodgkins lymphoma. Blood 2003; 102: 27a[abstract] [76] Krikorian JG, Portlock C, Mauch PM. Hodgkins disease presenting below the diaphragm: a review. J Clin Oncol 1986; 4: 551-562 [77] Frassica DA, Schomberg PJ, Banks PM, Colgan JP, Ilstrup DM, Earle JD. Management of subdiaphragmatic early stage Hodgkins disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16: 1459-1463 [78] Yahalom J. Treatment options for Hodgkins disease during pregnancy. Leuk Lymphoma 1990; 2: 151-1561 [79] Roithmann S, Tourani JM, Gastaut JA, Brice P, Raphal M, Dujardin P et al. Maladie de Hodgkin survenant au cours de linfection VIH : caractristiques cliniques et volution. Bull Cancer 1992; 79: 873-882 [80] Tirelli U, Errante D, Dolcetti R, Gloghini A, Serraino D, Vaccher E et al. Hodgkins disease and human immunodeciency virus infection: clinicopathologic and virologic features of 114 patients from the Italian Cooperative Group on AIDS and tumors. J Clin Oncol 1995; 13: 1758-1767 [81] Dittmann H, Sokler M, Kollmannsberger C, Dohmen BM, Baumann C, Kopp A et al. Comparison of 18FDG-PET with CT scans in the evaluation of patients with residual and recurrent Hodgkins lymphoma. Oncol Rep 2001; 8: 1393-1399 [82] Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, Ansen S, Dietlein M, Bischoff S et al. Thoracic positron emission tomography using (18)F-uorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkins disease. Blood 2001; 98: 2930-2934 [83] Canellos GP, Horwich A. Management of recurrent Hodgkins disease. In: Mauch PMArmitage JODiehl VHodgkins disease Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins, 1999; 507-519 [84] Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, Belhocine T, Hustinx R, Rigo P et al. Early detection of relapse by whole-body positron emission tomography in the follow-up of patients with Hodgkins disease. Ann Oncol 2000; 14: 123-130 [85] Fisher RI, De Vita VT, Hubbard SP, Simon R, Young RC. Prolonged disease-free survival in Hodgkins disease with MOPP reinduction after rst relapse. Ann Intern Med 1979; 90: 761-763 [86] Josting A, Franklin J, May M, Koch P, Beykirch MK, Heinz J et al. A. New prognostic score based on treatment outcome of patients with relapsed Hodgkins lymphoma registered in the database of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2002; 20: 221-230 [87] Longo DL, Duffey PL, Young RC, Hubbard SM, Ihde DC, Glastein E et al. Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkins disease after combination chemotherapy. The low probability for cure. J Clin Oncol 1992; 10: 210-218 [88] Josting A, Rueffer U, Franklin J, Sieber M, Diehl V, Engert A. Prognostic factors and treatment outcome in primary progressive Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin Lymphoma Study Group. Blood 2000; 96: 1280-1286 [89] Ferm C, Bastion Y, Lepage E, Berger F, Brice P, Morel P et al. The MINE regimen as intensive salvage chemotherapy for relapsed and refractory Hodgkins disease. Ann Oncol 1995; 6: 543-549
Hmatologie
[90] Linch DC, Wineld D, Goldstone AH, Moir D, Hancock B, McMillan A et al. Dose intensication with autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkins disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet 1993; 341: 1051-1054 [91] Ferm C, Mounier N, Divin M, Brice P, Stamatoullas A, Reman O et al. Intensive salvage therapy with high-dose chemotherapy for patients with advanced Hodgkins disease in relapse or failure after initial chemotherapy: results of the Groupe dEtudes des Lymphomes de lAdulte H89 trial. J Clin Oncol 2002; 20: 467-475 [92] Schmitz N, Pstner B, Sextro M, Sieber M, Carella AM, Haenel M et al German Hodgkins Lymphoma Study Group Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkins disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2065-2071 [93] Josting A, Rudolph C, Mapara M, Sieber M, Kirchner HH, Dorken B et al. Cologne high-dose sequential chemotherapy in relapsed and refractory Hogkin lymphoma-Results of a large multicenter study for the prospective randomized HDR-2 trial of the German Hodgkin Lymphoma study Group (GHSG). Blood 2002; 100: 812[abstract] [94] Borchmann P, Treml JF, Hansen H, Gottstein C, Schnell R, Staak O et al. The human anti-CD30 antibody 5F11 shows in vitro and in vivo activity against malignant lymphoma. Blood 2003; 102: 3737-3742 [95] Brice P, Divine M, Simon D, Coiffier B, Leblond V, Simon M et al. Feasability of tandem autologous stem-cell transplantation in induction failure or very unfavorable relapse from Hodgkins disease. SFGM/GELA Study Group. Ann Oncol 1999; 10: 1485-1488 [96] Carella AM, Cavaliere M, Lema E, Ferrara R, Tedeschi L, Romanelli A et al. Autografting followed by nonmyeloablative immunosuppressive chemotherapy and allogeneic peripheral-blood hematopoietic stem-cell transplantation as treatment of resistant Hodgkins disease and non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2000; 18: 3918-3924 [97] Boivin JF. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodgkins disease. Cancer 1992; 69: 1241-1247 [98] Cosset JM, Henry-Amar M, Pellae-Cosset B, Carde P, Girinski T, Tubiana M et al. Pericarditis and myocardial infarctions after Hodgkins disease therapy at the Institut Gustave Roussy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 447-449 [99] Glanzmann C, Kaufmann P, Jenni R, Hess OM, Huguenin P. Cardiac risk after mediastinal irradiation for Hodgkins disease. Radiother Oncol 1998; 46: 51-62 [100] Amstrong D, Minamoto GY. Infectious complications of Hodgkins disease. In: Lacher MJRedman JRHodgkins disease: The consequences of survival Philadelphia: Lea and Febiger, 1990; 151-167 [101] Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid disease after treatment of Hodgkins disease. N Engl J Med 1991; 325: 599-605 [102] Brmswig J, Heimes U, Heiermann E, Schleger W, Nieschlag E, Schellong G. The effects of different cumulative doses of chemotherapy on testicular functions. Results in 75 patients treated for Hodgkins disease during childhood and adolescence. Cancer 1990; 65: 1298-1302 [103] Kulkarni SS, Sastry P, Saikia T, Parikh PM, Gopal R, Advani S. Gonadal function following ABVD therapy for Hodgkins disease. Am J Clin Oncol 1997; 20: 354-357 [104] Henry-Amar M. Second cancer after the treatment for Hodgkins disease: a report from the International Database on Hodgkins Disease. Ann Oncol 1992; 3 suppl4: S117-S128 [105] Henry-Amar M, Dietrich PY. Acute leukemia after the treatment of Hodgkins disease. Hematol Oncol Clin North Am 1993; 7: 369-387 [106] Tucker MA, Coleman CN, Cox RS, Varghese A, Rosenberg SA. Risk of second cancers after treatment for Hodgkins disease. N Engl J Med 1988; 318: 76-81 [107] Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, Coleman CN, Shulman LN, Krill E et al. Second malignancies after treatment for laparotomy staged IA-IIIB Hodgkins disease: long-term analysis of risk factors and outcome. Blood 1996; 87: 3625-3632 [108] Krikorian JG, Burke JS, Rosenberg SA, Kaplan HS. Occurrence of non-Hodgkins lymphoma after therapy for Hodgkins disease. N Engl J Med 1979; 300: 452-458 [109] Swerdlow AJ, Douglas AJ, Vaughan Hudson G, Vaughan Hudson B, MacLennan KA. Risk of second primary cancer after Hodgkins disease in patients in the British National Lymphoma Investigation: relationships to host factors, histology and stage of Hodgkins disease, and splenectomy. Br J Cancer 1993; 68: 1006-1011 [110] Bhatia S, Yasui Y, Robison L, Birch JM, Bogue MK, Diller L et al. High-risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of childhood Hodgkins disease. Report from the Late Effects Study Group. J Clin Oncol 2002; 21: 4386-4394
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Lymphome du manteau : un modle biologique et clinique

D. Decaudin
Rsum. Les classications rcentes des lymphomes non hodgkiniens ont individualis les lymphomes cellules du manteau (LCM) sur des critres morphologiques, immunophnotypiques et cytogntiques. Cette entit apparat maintenant comme un modle biologique et thrapeutique dans la comprhension et le traitement des hmopathies malignes. La lymphomogense des LCM peut tre explique par une srie dvnements gntiques survenant diffrents stades de la maladie : (1) mutation et/ou perte du gne ATM (ataxia-telangiectasia mutated) dans les cellules centrocytiques du manteau folliculaire des ganglions lymphatiques, entranant une perte de la fonction du gne particulirement impliqu dans les recombinaisons (D)J ; (2) translocation (11;14) (q13;q32) responsable dune expression constitutive de la protine Bcl1/PRAD1/CCND1, celle-ci tant responsable dune activation du cycle cellulaire des cellules centrocytiques caractristiques des lymphomes du manteau typiques ; (3) anomalies chromosomiques secondaires, comme une mutation de p53, retrouves dans les formes blastiques des LCM. Malgr lvaluation de multiples approches thrapeutiques, les modalits optimales de la prise en charge des LCM restent dnir : (1) la combinaison de chimiothrapies conventionnelles et intensives associes au rituximab augmente de faon importante les taux de rponse, ainsi que les survies globales et sans rcidive ; (2) les approches thrapeutiques innovantes en cours dvaluation. De ce point de vue, les lymphomes du manteau apparaissent comme un modle biologique et clinique de rexion hmatologique globale.
Mots-cls : Lymphome non-hodgkinien ; Lymphome du manteau ; Gne ATM ; Rituximab ; Autogreffe de cellules souches
Introduction
Les lymphomes du manteau ou lymphomes cellules du manteau (folliculaire) (LCM), ont t individualiss en 1992 comme une entit distincte anatomoclinique. [ 1 ] Reconnus sous les diffrentes appellations de lymphomes cellules centrocytiques (1972) [2], lymphomes lymphocytiques diffrenciation intermdiaire (1974) [3] ou lymphomes de la zone du manteau (1982) [4], les LCM taient inclus dans plusieurs sous-groupes de la Working Formulation sous les termes de lymphomes malins petits lymphocytes (A), lymphomes malins diffus petites cellules clives (E), lymphomes malins diffus grandes cellules clives (G) et lymphomes folliculaires avec prdominance de petites cellules clives (B) (1982). [5] Ce nest quen 1994, puis 1999, que lentit lymphome du manteau est individualise dans les classications internationales des hmopathies lymphodes malignes, sur la base de critres diagnostiques morphologiques, immunophnotypiques et cytogntiques. [6, 7] Les cellules tumorales sont originaires du manteau folliculaire des ganglions lymphatiques. Ces cellules, qui reprsentent normalement 2 5 % des cellules B des ganglions lymphatiques et des amygdales de ladulte, correspondent aux cellules des follicules lymphodes primaires et apparaissent durant la 17e semaine de gestation. [8] Elles expriment lantigne pan-T CD5. Jusqu une date rcente, la
lymphomogense des LCM tait explique par la drgulation de lexpression de la protine Bcl-1/PRAD1/CCND1, protine de la famille des cyclines qui inactive la protine kinase cdc2, raccourcit la phase G1 et entrane lentre de la cellule en phase S. [9] En effet, le gne bcl-1 se trouve positionn en aval du promoteur du gne des chanes lourdes des immunoglobulines dans une translocation (11;14) (q13;q32) retrouve dans 50 70 % des LCM. [10] Plus rcemment, lidentication dun segment minimal dlt du chromosome 11 au niveau de sa rgion q22-q23 dans environ 50 % des LCM a suggr que la perte du gne ATM, (ataxia-telangiectasia mutated) affect par cette dltion tait lvnement premier de la transformation maligne des cellules du manteau folliculaire. [11] Lincidence des lymphomes du manteau est estime 5 % de lensemble des lymphomes non hodgkiniens. [12] Ils se caractrisent par une dissmination ganglionnaire, un stade avanc, une inltration de la moelle osseuse et une circulation priphrique de cellules lymphomateuses dans environ 25 % des cas. [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] Longtemps considrs comme des lymphomes dvolution indolente, les LCM possdent un pronostic pjoratif avec des rmissions de courte dure et une survie mdiane de 3 4 ans. Cependant, plusieurs publications ont montr des taux de rponse complte levs et lobtention de rmissions prolonges aprs intensication thrapeutique. [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35] Dans cette perspective, si la stratgie thrapeutique reste dnir, le pronostic des LCM apparat moins dramatique. Au cours de cette revue seront prsents le schma de la lymphomogense des lymphomes du manteau et les approches thrapeutiques offertes aujourdhui, lensemble de ces lments constituant un modle biologique et clinique unique pour la pratique hmatologique du XXIe : sicle.
D. Decaudin (MD, PhD) Adresse e-mail : didier.decaudin@curie.net Service dhmatologie clinique, institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France.
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Hmatologie
Biologie des lymphomes du manteau

DIAGNOSTIC DES LYMPHOMES DU MANTEAU
Le diagnostic de lymphome du manteau repose sur une combinaison de critres morphologiques, immunophnotypiques et cytogntiques. En raison des variantes possibles de la maladie, le diagnostic ncessite des critres dnis de faon prcise : lanalyse histologique doit comporter une description morphologique de laspect des cellules lymphomateuses et de larchitecture ganglionnaire ; limmunophnotypage, ralis sur le matriel histologique et/ou sur les cellules lymphomateuses circulantes ou obtenues par aspiration mdullaire, doit inclure ltude de nombreux antignes (CD3, CD5, CD10, CD19, CD20, CD23, et les chanes lourdes et lgres des immunoglobulines) ; les anomalies cytogntiques, dtectes par tude classique du caryotype, doivent tre identies selon la nomenclature internationale. [36] Dans sa forme typique, le lymphome du manteau ralise une prolifration nodulaire Bcl-2 positive comportant des centres germinatifs rsiduels Bcl-2 ngatifs (Fig. 1). Les cellules tumorales sont de petite taille ou de taille moyenne, avec un noyau irrgulier (noyau cliv), une chromatine ne et condense, un cytoplasme troit, et ne saccompagnent pas de cellules de plus grande taille de type centroblaste ou immunoblaste. Limmunophnotypage de la forme classique de LCM montre une prolifration tumorale CD20 et CD5 positive, CD10 et CD23 ngative, exprimant la fois des immunoglobulines de type IgM et IgD (Fig. 2). Outre cette forme typique, il existe des variantes possibles, tant sur le plan morphologique que phnotypique. Dans le cas dune prolifration diffuse ou de cellules rondes de petite taille ou de grandes cellules blastodes, le diagnostic de lymphome du manteau est port sur la positivit du CD5 et/ou la prsence dune translocation (11;14) (q13;q32). De rares prolifrations CD5 ngatives ont t dcrites, prolifrations pour lesquelles lanalyse cytogntique permet de
Figure 1 Prsence de cellules clives de petite taille chromatine ne et cytoplasme troit, en labsence de cellules centroblastiques ou immunoblastiques (hmalum-osinesafran [HES]). porter le diagnostic de LCM. Enn, la prsence dun rarrangement VDJ est un marqueur de clonalit B pouvant servir la fois de critre diagnostique et de suivi post-thrapeutique. [37]
ANOMALIES CYTOGNTIQUES DES LYMPHOMES DU MANTEAU
Lanomalie cytogntique caractristique des lymphomes du manteau est la translocation (11;14) (q13;q32) qui juxtapose le gne bcl-1 sur le chromosome 11 et le gne des chanes lourdes des immunoglobulines sur le chromosome 14. Diffrentes techniques ont t dveloppes pour mettre en vidence cette anomalie cytogntique. Par tude conventionnelle du caryotype, la (11;14) (q13;q32) est retrouve dans 50 70 % des cas. [38, 39] Lhybridation in situ en uorescence interphasique (FISH) est signicative dans 50 75 % des cas. [40, 41] Un rarrangement du gne bcl-1 est retrouv dans environ 50 % des cas par mthodes de polymerase chain reaction Figure 2
Prolifration B CD20 (A) et CD5 positive (B), CD10 (C) et CD23 ngative (D).
Hmatologie

Radiations ionisantes
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(PCR). [42, 43, 44, 45] Enn, une hyperexpression de la cycline D1 (acide ribonuclique messager [ARNm] et protine) est retrouve dans 90 100 % des cas. [46, 47, 48, 49, 50] Dautres anomalies cytogntiques ont t dcrites, moins rcurrentes mais probablement de plus grande valeur pronostique pour lhistoire naturelle de la maladie. En association avec la (11;14) (q13;q32), de nombreuses anomalies additionnelles sont souvent retrouves lors de lanalyse cytogntique. [51, 52, 53, 54] De faon plus prcise, une dltion 13q14 a t retrouve dans environ 40 70 % des cas, avec une valeur pronostique pjorative dans les sries publies. [51, 54, 55, 56] Une mutation du gne p53, associe ou non une hyperexpression de la protine P53, est observe dans 5 30 % des LCM et sassocie une prsentation clinique plus agressive de la maladie et une survie diminue. [54, 57, 58, 59, 60, 61] De mme, une inactivation du gne CDKN2/p16, inhibiteur de la cycline D1, a t observe chez environ la moiti des patients et saccompagne dun pronostic moins favorable de la maladie lymphomateuse. [62, 63] Enn, une hyperexpression du gne c-myc sans mutation a t retrouve dans 38 % des LCM tudis [64], hyperexpression ayant un impact pjoratif sur la survie des patients, [65] ainsi quune hyperexpression de la protine RB. [66, 67] Rcemment, une dltion de la rgion q22 du chromosome 11 a t mise en vidence dans environ 50 % des patients porteurs de LCM. [68, 69] Par une technique dhybridation in situ utilisant des sondes couvrant la totalit de la rgion 11q14-q24, Stilgenbauer et al. ont montr que les dltions 11q retrouves dans les LCM concernaient la rgion q22.3-23.1 de localisation du gne ATM. Deux cas de gure ont t constats, le premier caractris par la dltion dun allle du gne ATM associ une mutation du second allle, le second dni par une perte chromosomique des deux allles. [70] Des tudes de prol dexpression par microarray ont conrm la frquence leve des mutations du gne ATM dans les lymphomes du manteau. [71] Ces rsultats ont mis en vidence le rle de linactivation du gne ATM dans la lymphomogense des lymphomes du manteau. Par ailleurs, la prsence de mutations germinales du gne ATM a t rapporte dans la littrature, en particulier dans le cas des leucmies lymphodes chroniques, suggrant que certains patients porteurs dhmopathie maligne pouvaient tre porteurs htrozygotes dune anomalie constitutionnelle du gne ATM. [72] De faon trs rcente, des tudes dexpression des gnes ont t ralises sur chantillons de biopsies tumorales de lymphome du manteau. Ces tudes ont conrm la spcicit phnotypique de cette entit [73, 74] et montr diverses modications dexpression gnique favorisant la survie cellulaire, comme une altration des voies mdies par le TNF (tumour necrosis factor) ou par le NFjB [75], ainsi que des gnes impliqus dans linduction du processus apoptotique [76] ou le blocage de la prolifration cellulaire. [77] De mme, des prols dexpression prdictifs de la survie ont t dnis. [73, 75]
LYMPHOMOGENSE DES LYMPHOMES DU MANTEAU
ADN ATM M c-Abl G2 ? ATM
G1 p53 S
Figure 3 Mcanismes daction du gne ATM. Les radiations ionisantes entranent une activation de la protine ATM, responsable dune part dune phosphorylation de la protine p53 qui commande un arrt du cycle cellulaire la transition G1/S et, dautre part, dune activation de la protine c-ABL responsable dun arrt du cycle cellulaire la transition G2/M. Il semble par ailleurs que la protine ATM exerce une action directe sur la rparation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) endommag. mcanismes daction du gne ATM sont rsums sur la Figure 3. De mme, elle intervient dans la sparation chromosomique lors du processus miotique, le dveloppement thymique et immunitaire et les mcanismes de recombinaisons homologues telles les recombinaisons (D) J. [84, 85] Au cours de lataxie tlangiectasie (AT), maladie de transmission autosomique rcessive dnie par une ataxie crbelleuse et des tlangiectasies oculaires, diffrentes anomalies correspondant la perte de fonction des deux allles ATM ont t observes, telles une strilit, un dcit immunitaire et le dveloppement de pathologies cancreuses. En effet, le risque relatif de tumeurs se situe entre 60 et 180 selon les populations tudies et peut atteindre 750 pour les lymphomes malins chez des sujets de race noire. [86] De mme, le risque relatif de cancers reste lev chez les sujets apparents aux patients AT, 3,5 et 3,8 pour les femmes et les hommes, respectivement. [87] Plus rcemment, des mutations acquises non constitutionnelles du gne ATM ont t observes chez des patients porteurs dhmopathies lymphodes. En particulier, dans les leucmies prolymphocytaires T (T-PLL), dont lincidence nest pas augmente chez les sujets htrozygotes pour la mutation constitutionnelle du gne, des dltions de la rgion 11q22-23 associes ou non des mutations du second allle ont t dcrites. [88, 89] Des observations similaires ont t faites chez des patients atteints de leucmie lymphode chronique (LLC). [90] Dans le cas des LLC, la prsence dune dltion 11q est corrle limportance du syndrome tumoral ganglionnaire et possde une valeur pronostique pjorative. [91] Ainsi, pour les lymphomes du manteau, le schma de la lymphomogense pourrait tre dni de la faon suivante : lanomalie primaire des cellules du manteau folliculaire serait une mutation du gne ATM et une perte de fonctionnalit de la protine, responsable soit dune recombinaison (D) J aberrante soit de la tolrance dune recombinaison anormale. Cette recombinaison aberrante entranerait une expression constitutive de la cycline D1 responsable dune activation du cycle cellulaire (Fig. 4). [9] Dans le schma dni ci-dessus doivent tre incluses les donnes nouvelles montrant une activation constitutive de NF-jB [75, 92] et, de faon corollaire, une inhibition de la prolifration cellulaire et une induction de lapoptose de lignes de lymphome du manteau traites par linhibiteur du protasome PS-341 ou un inhibiteur spcique de pIjBa. [92] Bien quil ait t montr que le gne de la cycline D1 pouvait tre une cible du facteur transcriptionnel NFjB [93], il nest actuellement pas clairement tabli sil existe dans la lymphomogense des lymphomes du manteau une hirarchie entre les deux vnements impliquant la drgulation de la cycline D1 dune part, lactivation constitutive de NF-jB, dautre part, ni une relation ventuelle entre les mutations du gne ATM et NF-jB.
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Jusqu ces dernires annes, la lymphomogense des LCM tait explique par lexpression constitutive de la cycline D1, consquence directe de la (11;14) (q13;q32). Cet vnement chromosomique tait considr comme ltape initiale du processus tumoral sur lequel venaient sajouter des vnements gntiques secondaires comme une dltion de la rgion 13q14 ou une mutation du gne p53. Ces vnements secondaires confraient alors la maladie un caractre plus agressif. Limplication du gne ATM dans les LCM vient modier ce premier schma en raison, dune part, de la prvalence leve des dltions ou des mutations du gne et, dautre part, des diffrentes fonctions de celui-ci dans la rgulation du cycle cellulaire. Le gne ATM (ataxia-telangiectasia mutated), localis en 11q22-23 [78], code une protine kinase caractrise par un domaine C-terminal phosphatidylinositol-3 kinase. [ 7 9 ] Aprs lsion de lacide dsoxyribonuclique (ADN), la protine ATM intervient dans la rparation de lADN [80] et le contrle du cycle cellulaire par phosphorylation de P53 [81] et activation de c-Abl. [82, 83] Les
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Hmatologie
Recombinaison V(D)J del(13q14) del p16 p53
ATM
bcl-1
sont la prsence de cellules tumorales blastiques, lge, le stade, le taux des lactodshydrognase (LDH) et la leucmisation. Lapplication aux LCM de lindex international des lymphomes agressifs B grandes cellules permet ou non, selon les publications, une discrimination pronostique des patients. Cette observation est probablement la consquence du fait que le diagnostic de lymphome du manteau est, en soi, un critre de pronostic dfavorable. [14, 98, 99]
Traitement des lymphomes du manteau

centrocyte LCM typique LCM blastique
CHIMIOTHRAPIES CONVENTIONNELLES
Figure 4
Schma de la lymphomogense des lymphomes du manteau. Trois tapes dans la lymphomogense des LCM peuvent tre individualises : (1) mutation et perte de fonction du gne ATM au niveau des cellules centrocytiques du manteau folliculaire, (2) translocation (11;14) (q13;q32) impliquant le gne bcl-1, translocation tolre ou induite par la perte de fonction du gne ATM ; cette translocation est responsable de la prolifration maligne des cellules centrocytiques caractristiques des lymphomes du manteau typiques, (3) anomalies chromosomiques additionnelles, telles une del (13q14) ou une del p16 ou une mutation du gne p53, responsables de la transformation blastique du LCM.
Aspects cliniques et pronostiques des lymphomes du manteau

De nombreuses sries rtrospectives de patients porteurs de lymphome du manteau ont t publies, permettant ainsi de prciser les caractristiques de la maladie lors du diagnostic initial. [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] Lge mdian se situe entre 60 et 65 ans ; il existe une trs nette prdominance de sujets masculins, particulirement entre 55 et 65 ans, avec un sex-ratio homme/femme suprieur 6 [94] ; des signes gnraux sont prsents dans 25 50 % des cas ; il existe des polyadnopathies diffuses dans 75 100 % des cas selon les publications, associes une atteinte splnique chez 35 75 % des patients ; observation particulire aux lymphomes du manteau, une atteinte digestive macroscopique le plus souvent multifocale est retrouve dans 15 40 % des cas, des lsions infracliniques ayant t dcrites chez 88 % des 60 patients inclus dans une tude prospective [95] ; une inltration de la moelle osseuse est mise en vidence chez 60 90 % des sujets, avec prsence de cellules circulantes lymphomateuses chez 25 50 % des patients. De fait, environ 80 90 % des patients nouvellement diagnostiqus sont classs en stade III ou IV selon la classication de Ann Arbor. En revanche, de faon contraste avec cette prsentation polyganglionnaire diffuse et mtastatique, ltat gnral des patients reste longtemps conserv. Des localisations neurologiques ont t dcrites par quelques publications mais restent des vnements rares et tardifs dans lhistoire naturelle des lymphomes du manteau. [96, 97]
FACTEURS PRONOSTIQUES DES LYMPHOMES DU MANTEAU
Le pronostic des lymphomes du manteau reste rserv avec une survie mdiane denviron 36 mois. Si la probabilit dobtenir une rmission avec un traitement par chimiothrapie conventionnelle est de lordre de 60 80 %, les rechutes restent frquentes et surviennent le plus souvent dans les 2 ans qui suivent larrt des cytostatiques. Les nombreuses tudes rapportes sur les lymphomes du manteau ont tudi les facteurs pronostiques de cette entit, le plus souvent en analyse univarie, parfois en analyse multivarie selon le modle de Cox mais sur un effectif de population denviron 100 cas. De fait, il existe une multitude de facteurs pronostiques identis, dont certains sont plus rcurrents que dautres, et limpossibilit actuelle de proposer un modle pronostique valide et adapt aux propres lymphomes du manteau. Ainsi, les principaux critres qui ressortent
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Diverses chimiothrapies ont t values dans le traitement des lymphomes du manteau, quil sagisse de monothrapie ou de polychimiothrapie. Une question aujourdhui dpasse a longtemps t dbattue, savoir de lintrt des anthracyclines dans le traitement des LCM. De nombreuses tudes rtrospectives ont valu les taux de rponse partielle et complte aprs chimiothrapie avec ou sans anthracycline. Ainsi, indpendamment de tous critres cliniques ou biologiques prsents au diagnostic initial, le regroupement des patients publis et traits par chloraminophne ou CVP (cyclophosphamide-vincristine-prednisone) (147 cas) montre lobtention de 17 % de rponses compltes (RC) et 44 % de rponses partielles (RP) [13, 14, 19, 21] ; le regroupement des patients traits par une chimiothrapie avec anthracycline (163 cas) objective 29 % de RC et 45 % de RP. [13, 14, 19, 20, 21, 25, 27, 100, 101] De mme, une tude europenne ralise chez 573 patients atteints de lymphome du manteau a montr respectivement des taux de rponse globale de 53, 62 et 79 % pour les sujets traits par alkylant en monothrapie, par une polychimiothrapie sans anthracycline et une polychimiothrapie avec anthracycline, sans modication cependant de la survie globale. [99] Une seule tude randomise prospective, comparant une chimiothrapie de type COP (cyclophosphamidevincristine-prednisone) une chimiothrapie de type PmM (prednimustine-mitoxantrone), a t rapporte ce jour ; [102] si les taux de rmission complte sont plus levs dans le groupe PmM (26 contre 5 % pour le groupe COP), l encore, aucune diffrence en termes de survie globale na t retrouve. Enn, le groupe lymphome de lOERTC a compar le protocole CHVmP-VB (cyclophosphamide-doxorubicine-tniposide-prednisone-vincristineblomycine) au protocole ProMACE-MOPP (cyclophosphamidedoxorubicine-toposide-mchlorthamine-vincristine-procarbazineprednisone), mettant en vidence un avantage pour le traitement de type CHVmP-VB en termes de mdiane de survie (65 contre 33 mois). [14] Lensemble de ces rsultats montre donc quune chimiothrapie avec anthracycline permet daugmenter les taux de rponse complte et globale sans toutefois modier de faon signicative lhistoire naturelle de la maladie et donc la survie globale des patients. Cet chec relatif des traitements conventionnels a justi de nouvelles approches thrapeutiques. Sur la base du traitement des lymphomes indolents, deux tudes ont valu limpact de linterfron alpha (IFNa) prescrit en traitement dentretien dans le traitement des lymphomes du manteau. [14, 103] Dans la premire tude, lIFNa ne modie pas la dure de rponse et la survie des patients. Dans le second cas, la survie sans maladie est augmente par linterfron alpha sans impact toutefois sur la survie globale des patients. Les analogues des purines ont t tests dans les lymphomes du manteau (Tableau 1). En monothrapie, la udarabine semble peu efficace au-del de la premire ligne avec 33 % de rponse dont aucune RC et une mdiane de rponse de 6 mois [104] ; en revanche, en premire ligne, 40 60 % de rponse globale ont t rapports et environ 25 % de rmission complte, rsultats non modis par lassociation la udarabine de la mitoxantrone ou de lidarubicine. [105, 106, 107] Cependant, les mdianes de rponse restent faibles, de lordre de 13 mois. Inversement, lassociation udarabinecyclophosphamide semble prometteuse avec 100 % de rponse globale dont 70 % de RC obtenues parmi les 10 patients non
Hmatologie
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Tableau 1. Analogues des purines dans les lymphomes du manteau

Rfrences Decaudin Foran [105] Inwards [109] Rummel [110] Rummel, (non publi) [111] Zinzani [106] Zinzani [107] Cohen [108]
RC : rponse complte.
[104]
Traitements Fludarabine Fludarabine 2CDA 2CDA 2CDA + novantrone Fludarabine, udarabine + idarubicine udarabine versus udarabine + idarubicine Fludarabine + cyclophosphamide
N (1re ligne) 15 (2) 17 (17) 26 (26) 12 (7) 17 (/) 11 (11) 18 (18) 11 versus 18 33 (10)
% de rponses (% RC) 33 (0) 41 (29) 81 (31) 58 (25) 100 (35) 64 (27) 61 (28) 72 versus 61 (27 versus 33) 63 (30)
Dure de la rponse 6 mois 13 mois 23 mois 19 mois / / / 28 mois
Tableau 2. Intensication thrapeutique avec autogreffe de concentr standard de plaquettes (CSP) dans les lymphomes du manteau
Rfrences Stewart, 1995 [22] Ketterer, 1997 [23] Blay, 1998 [24] Conde, 1998 [25] Freedman, 1998 [26] Milpied, 1998 [27] Decaudin, 2000 [28] Dreger, 2000 [29] Vose, 2000 [30] Lefrre, 2002 [31] Oinonen, 2002 [32] Gianni, 2003 [33] Khouri, 2003 [34] Vandenbergue, 2003 [35]
a
N 9 16 18 55 28 17 24 46 40 28 48 28 33 191
% de rponses compltes / 44 89 80 100 / 79 / 24 86 80 96 / 68
Suivi mdian aprs greffe (mois) 12 22 30 17 24 26 35 24 47 38 35 49 47
Survie globale aprs greffe (%) OS2 34 OS3 24 OS2 91 OS9 58 OS4 62 OS4 80 OS3 68 OS2 100 a OS2 65 EFS3 90 OS4 69 OS4.5 89 OS5 77 OS2 76 OS5 50
Survie sans maladie aprs greffe (%) FFS2 34 EFS3 24 PFS2 75 DFS9 26 DFS4 31 PFS4 48 EFS3 55 EFS2 77 a EFS2 36 EFS3 83 PFS4 50 EFS4.5 79 DFS5 43 PFS2 55 PFS5 33
OSX = survie globale X ans. Mme remarque pour EFS, DFS, FFS et PFS. Survies pour les patients greffs en premire ligne thrapeutique.
pralablement traits et atteints dun lymphome du manteau. [108] La 2CDA en monothrapie donne 60 80 % de rponses et environ 25 % de RC, rsultats augments par lassociation 2CDA-mitoxantrone (100 % de rponses dont 35 % de rmissions compltes). [109, 110, 111] Dans ce cadre, la dure des rponses semble augmente, avec des mdianes entre 18 et 24 mois. De faon plus anecdotique, sur sept patients porteurs de LCM et traits par paclitaxel, une seule rponse partielle a t observe. [112] De mme, environ 25 % de rponses compltes et partielles ont t observes aprs traitement par gemcitabine. [113, 114]
CHIMIOTHRAPIES INTENSIVES
Lhistoire naturelle des lymphomes du manteau et les taux de rponse levs aprs chimiothrapie conventionnelle ont justi lvaluation de lintensication thrapeutique avec autogreffe de cellules souches hmatopotiques. Aucune tude prospective randomise comparant cette approche une chimiothrapie classique na t publie ce jour. Toutefois, de nombreuses sries rtrospectives ont t rapportes, ainsi que quelques tudes prospectives non randomises (Tableau 2). [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35] Les taux de rmission complte observs oscillent entre 44 et 100 %. Sil napparat pas de plateau en termes de survie sans rcidive et de survie globale, de nombreuses publications montrent un allongement de la mdiane de survie par rapport aux sries de patients traits par chimiothrapie conventionnelle. En particulier, une srie rtrospective de 191 patients des registres de lEBMT (European Blood and Marrow Transplant) et de lABMTR (Autologous Blood and Marrow Transplant Registry) retrouvait 5 ans une survie sans progression de 33 % et une survie globale de 50 %. [35] Par ailleurs, deux tudes ont montr lintrt dassocier une chimiothrapie conventionnelle avec anthracycline la cytarabine doses leves pour augmenter les taux de rponse et la qualit de ces rponses. [31, 34] Le rle de la cytarabine est par ailleurs conrm
par le taux lev de rponses compltes observ aprs chimiothrapie conventionnelle de type Dexa-BEAM (dexamthasone-carmustine-melphalan-toposide-cytarabine), savoir 88 %. [115] Lensemble de ces observations souligne la chimiosensibilit des lymphomes du manteau et lintrt de leffetdose sur cette entit nosologique. Cependant, si une prolongation de la survie globale des patients semble obtenue par intensication thrapeutique avec autogreffe de cellules souches hmatopotiques, le potentiel curatif dune telle procdure reste discut. [116] Dans ce contexte, lallogreffe de moelle apparat ainsi comme une approche intressante. Celle-ci a en effet t ralise chez des patients atteints de lymphome du manteau. Ces tudes ont montr la possibilit dinduire une rmission complte durable, en particulier en cas de rechute aprs transplantation de cellules souches hmatopotiques autologues. [117, 118, 119] Des rmissions compltes molculaires ont galement t observes chez ces patients, suggrant, dans cette indication, le potentiel curatif des allogreffes de moelle. De plus, un effet GVL (greffon contre lymphome) a pu tre dmontr par lobtention de rmissions compltes aprs rinjection de lymphocytes du donneur en cas de rechute aprs allogreffe [120], ou au dcours dune raction du greffon contre lhte svre conscutive larrt de la ciclosporine A. [121] Cette approche thrapeutique est toutefois limite par son importante toxicit, qui pourrait tre rduite par les allogreffes conditionnement attnu. [122, 123] Une tude rcente a en effet permis dobtenir, chez 18 patients en rechute, 17 rmissions compltes avec un taux de survie sans maladie 3 ans de 82 %. [123]
IMMUNOTHRAPIES
Plusieurs tudes ont valu leffet des anticorps anti-CD20 dans le traitement des lymphomes du manteau. [124, 125, 126, 127, 128] Sur lensemble des patients rapports, les taux de rponses observs taient de lordre de 20 38 %, dont 0 15 % de rmissions
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AUTRES APPROCHES
Hmatologie
compltes, avec une mdiane de dure de rponse denviron 1 an. Une tude randomise a valu la chimiothrapie avec et sans rituximab, montrant un gain dans les taux de rponses globales et compltes sans toutefois modication signicative des survies globales et sans rcidives. [129] Des approches plus globales ont test la purge in vivo du sang et de la moelle osseuse par le rituximab associ une chimiothrapie avant la ralisation dune intensication thrapeutique [130, 131] ; sil apparat possible dobtenir un greffon purg de toute cellule tumorale, aprs valuation par PCR, les donnes actuelles ne permettent pas de dire si cette approche augmente de faon effective la survie sans rcidive des patients atteints de lymphome du manteau. Le rituximab a galement t administr au dcours dune intensication thrapeutique suivie dautogreffe de cellules-souches, permettant de complter certaines rponses partielles en rponses compltes. [132] De la mme faon, quelques patients atteints de LCM ont t traits par une combinaison de chimiothrapie et dimmunotoxine constitue de ricin coupl un anticorps anti-CD19. [133] Enn, la place de la radio-immunothrapie dans le traitement des lymphomes du manteau reste dnir, en raison du trop petit nombre de patients rapports dans la littrature. [134, 135] Toutefois, deux tudes ont associ chez des patients atteints de lymphome du manteau la radio-immunothrapie doses myloablatives (anticorps anti-CD20 chargs liode [131]) une intensication thrapeutique avec support de cellules souches hmatopotiques autologues. [136, 137] Des taux de survie globale et sans rcidive levs ont t observs, justiant la poursuite des tudes dans cette approche thrapeutique particulire. Lintrt de la radiothrapie a en effet t conrm par la seule tude rtrospective ayant analys une srie de lymphomes du manteau localiss, tude au cours de laquelle la survie sans progression tait amliore chez les patients ayant bnci dune irradiation des cibles tumorales initiales. [138]
De nouvelles approches thrapeutiques mergent actuellement mais dont la dnition exacte ncessite des tudes complmentaires pour conrmer les rsultats des premires sries : cest le cas du thalidomide [139], du avopiridol [140], et peut-tre de lalemtuzumab (anticorps monoclonal humanis anti-CD52). [141] De facon plus prcise, le bortezomib, inhibiteur du protasome via une inhibition de lhyperactivation de la voie NF-KB, a donn des rsultats prometteurs dans le traitement des lymphomes du manteau. [142, 143]
Conclusion
Les lymphomes du manteau constituent un modle dtude biologique et thrapeutique en hmatologie maligne et en cancrologie gnrale. Les mcanismes de la lymphomogense mettant en cause, des tapes successives, diffrents gnes impliqus dans le contrle du cycle cellulaire soulignent la complexit du processus de transformation maligne et offrent des cibles thrapeutiques potentiellement mieux adaptes. De mme, lvaluation des diffrents traitements raliss et de leur association illustre la ncessit dune prise en charge globale qui se doit dassocier lensemble des moyens thrapeutiques actuellement disponibles, de la chimiothrapie conventionnelle lintensication thrapeutique et limmunothrapie. Les futures tudes protocolaires devront rpondre cet impratif, tout en laissant une porte ouverte aux thrapies innovantes.
Remerciements. Lauteur remercie vivement le Dr Anne Vincent-Salomon, du service danatomopathologie de lInstitut Curie, pour la communication des documents histologiques.
Rfrences
[1] Banks PM, Chan J, Cleary ML, Delsol G, De Wolf-Peeters C, Gatter K et al. Mantle cell lymphoma: A proposal for unication of morphologic, immunologic and molecular data. Am J Surg Pathol 1992; 16: 637-640 [2] Stein H, Lennert K, Parwaresch MR. Malignant lymphomas of B-cell type. Lancet 1972; 2: 855-857 [3] Berard CW, Dorfman RF. Histopathology of malignant lymphomas. Clin Haematol 1974; 3: 39-76 [4] Weisenburger DD, Kim H, Rappaport H. Mantle-zone lymphoma: a follicular variant of intermediate lymphocytic lymphoma. Cancer 1982; 49: 1429-1438 [5] The non-Hodgkins lymphoma pathologic classication project: National Cancer Institute sponsored study of classication of non-Hodgkins lymphomas Summary and description of a Working Formulation for clinical usage. Cancer 1982; 49: 2112-2135 [6] Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JKC, Cleary ML et al. A Revised European-American classication of Lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84: 1361-1392 [7] Harris NL, Jaffe ES, Dibold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J et al. World Health Organization classication of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical adversory committee meeting - airlie house, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835-3849 [8] Boll M, Janossy G, Janossa M, Burford G, Seymour G, Wernet P et al. Human B-cell development. II. Subpopulations in the human fetus. J Immunol 1985; 134: 1531-1538 [9] Williams M, Swerdlow S, Rosenberg C, Arnold A. Characterization of chromosome 11 translocation breakpoints at the bcl-1 and PRAD1 loci in centrocytic lymphoma. Cancer Res 1992; 52 suppl: 5541S-5544S [10] Vandenbergue E. Mantle cell lymphoma. Blood Rev 1994; 8: 79-87 [11] Stilgenbauer S, Winkler D, Ott G, Schaffner C, Leupolt E, Bentz M et al. Molecular characterization of 11q deletion points to a pathogenic role of the ATM gene in mantle cell lymphoma. Blood 1999; 94: 3262-3264 [12] Zucca E, Roggero E, Pinotti G, Pedrinis E, Cappella C, Venco A et al. Patterns of survival in mantle cell lymphoma. Ann Oncol 1995; 6: 257-262 [13] Norton AJ, Matthews J, Pappa V, Shamash J, Love S, Rohatiner AZ et al. Mantle cell lymphoma: natural history dened in a serially biopsed population over a 20-year period. Ann Oncol 1995; 6: 249-256 [14] Teodorovic I, Pittaluga S, Kluin-Nelemans JC, Meerwaldt JH, Hagenbeek A et al for the European Organization for the Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group Efficacy of four different regimens in 64 Mantle-Cell Lymphoma cases: clinicopathologic comparison with 498 other non-Hodgkins lymphoma subtypes. J Clin Oncol 1995; 13: 2819-2826 [15] Hiddemann W, Brittinger G, Tiemann M, Parwaresch R, Stein H, Lister AT et al. Clinical characteristics and response to chemotherapy of mantle cell lymphomas: results of a european survey. Blood 1996; 88 suppl1: 674A[abstract] [16] Weisenburger DD, Armitage JO. Mantle cell lymphoma: an entity comes of age. Blood 1996; 87: 4483-4494 [17] Argatoff LH, Connors JM, Klasa RJ, Horsman DE, Gascoyne RD. Mantle cell lymphoma: a clinicopathologic study of 80 cases. Blood 1997; 89: 2067-2078 [18] Decaudin D, Bosq J, Munck JN, Bayle C, Koscielny S, Boudjemaa S et al. Mantle Cell Lymphomas: characteristics, natural history and prognostic factors of 45 cases. Leuk Lymphoma 1997; 26: 539-550 [19] Bosch F, Lopez-Guillermo A, Campo E, Ribera JM, Conde E, Piris MA et al. Mantle cell lymphoma: presenting features, response to therapy, and prognostic factors. Cancer 1998; 82: 567-575 [20] Oinonen R, Franssila K, Teerenhovi L, Lappalainen K, Elonen E. Mantle cell lymphoma: clinical features, treatment and prognosis of 94 patients. Eur J Cancer 1998; 34: 329-336 [21] Samaha H, Dumontet C, Ketterer N, Moullet I, Thieblemont C, Bouaa F et al. Mantle cell lymphoma: a retrospective study of 121 cases. Leukemia 1998; 12: 1281-1287 [22] Stewart DA, Vose JM, Weisenburger DD, Anderson JR, Ruby EI, Bast MA et al. The role of high-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation for mantle cell lymphoma. Ann Oncol 1995; 6: 263-266 [23] Ketterer N, Salles G, Espinouse D, Dumontet C, NeidhardtBerard EM, Moullet I et al. Intensive therapy with peripheral stem cell transplantation in 16 patients with mantle cell lymphoma. Ann Oncol 1997; 8: 701-704 [24] Blay JY, Sebban C, Surbiguet C, Ouache M, Philip I, Philip T et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell transplantation in patients with mantle cell or diffuse centrocytic non-Hodgkins lymphomas: a single center experience on 18 patients. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 51-54 [25] Conde E, Bosch F, Arranz R, Caballero D, Lahuerta JJ, GarciaConde J et al. Autologous stem cell transplantation for mantle cell lymphoma. The experience of the GEL/TAMO Spanish Cooperative Group. Blood 1998; 92 suppl1: 464A[abstract 1915] [26] Freedman AS, Neuberg D, Gribben JG, Mauch P, Soiffer RJ, Fisher DC et al. High-dose chemoradiotherapy and anti-Bcell monoclonal antibody-purged autologous bone marrow transplantation in mantle-cell lymphoma: no evidence for long-term remission. J Clin Oncol 1998; 16: 13-18 [27] Milpied N, Gaillard F, Moreau P, Mahe B, Souchet J, Rapp MJ et al. High-dose therapy with stem cell transplantation for mantle cell lymphoma: results and prognostic factors. A single center experience. Bone Marrow Transplant 1998; 22: 645-650 [28] Decaudin D, Brousse N, Brice P, Haioun C, Bourhis J-H, Morel P et al. Efficacy of autologous stem cell transplantation in mantle cell lymphoma: a 3-year follow-up study. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 251-256 [29] Dreger P, Martin S, Kuse R, Sonnen R, Glass B, Kroger N et al. The impact of autologous stem cell transplantation on the prognosis of mantle cell lymphoma: a joint analysis of two prospective studies with 46 patients. Hematol J 2000; 1: 87-94 [30] Vose JM, Bierman PJ, Weisenburger DD, Lynch JC, Bociek Y, Chan WC et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for mantle cell lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant 2000; 6: 640-645 [31] Lefrere F, Delmer A, Suzan F, Levy V, Belanger C, Djabarri M et al. Sequential chemotherapy by CHOP and DHAP regimens followed by high-dose therapy with stem cell transplantation induces a high rate of complete response and improves event-free survival in mantle cell lymphoma: a prospective study. Leukemia 2002; 16: 587-593 [32] Oinonen R, Jantunen E, Itala M, Lehtinen T, Kuittinen O, Franssila K et al. Autologous stem cell transplantation in patients with mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2002; 43: 1229-1237 [33] Gianni AM, Magni M, Martelli M, Di Nicola M, Carlo-Stella C, Pilotti S et al. Long-term remission in mantle cell lymphoma following high-dose sequential chemotherapy and in vivo rituximab-purged stem ncell autografting (R-HDS regimen). Blood 2003; 102: 749-755
Hmatologie

[57] Louie DC, Offit K, Jaslow R, Parsa NZ, Murty VV, Schluger A et al. p53 overexpression as a marker of poor prognosis in mantle cell lymphomas with t(11;14)(q13;q32). Blood 1995; 86: 2892-2899 [58] Greiner TC, Moynihan MJ, Chan WC, Lytle DM, Pedersen A, Anderson JR et al. p53 mutations in mantle cell lymphoma are associated with variant cytology and predict a poor prognosis. Blood 1996; 87: 4302-4310 [59] Hernandez L, Fest T, Cazorla M, Teruya-Feldstein J, Bosch F, Peinado MA et al. p53 gene mutations and protein overexpression are associated with aggressive variants of mantle cell lymphomas. Blood 1996; 87: 3351-3359 [60] Koduru PR, Raju K, Vadmal V, Menezes G, Shah S, Susin M et al. Correlation between mutation in P53, p53 expression, cytogenetics, histologic type, and survival in patients with B-cell non-Hodgkins lymphoma. Blood 1997; 90: 4078-4091 [61] Fiel-Gan MD, Almeida LM, Rose DC, Takano A, Rezuke WN, Coleman WB et al. Proliferative fraction, bcl-1 translocation, and p53 mutation status as markers in mantle cell lymphoma. Int J Mol Med 1999; 3: 373-379 [62] Dreyling MH, Bullinger L, Ott G, Stilgenbauer S, MullerHermelink HK, Bentz M et al. Alterations of the cyclin D1/p16-pRB pathway in mantle cell lymphoma. Cancer Res 1997; 57: 4608-4614 [63] Pinyol M, Cobo F, Bea S, Jares P, Nayach I, Fernandez PL et al. p16(INK4a) gene inactivation by deletions, mutations, and hypermethylation is associated with transformed and aggressive variants of non-Hodgkins lymphomas. Blood 1998; 91: 2977-2984 [64] Hernandez L, Hernandez S, Bea S, Pinyol M, Ferrer A, Bosch F et al. c-myc mRNA expression and genomic alterations in mantle cell lymphomas and other nodal non-Hodgkins lymphomas. Leukemia 1999; 13: 2087-2093 [65] Nagy B, Lundan T, Larramendy ML, Aalto Y, Zhu Y, Niini T et al. Abnormal expression of apoptosis-related genes in haematological malignancies: overexpression of MYC is poor prognostic sign in mantle cell lymphoma. Br J Haematol 2003; 120: 434-441 [66] Jares P, Campo E, Pinyol M, Bosch F, Miquel R, Fernandez PL et al. Expression of retinoblastoma gene product (pRB) in mantle cell lymphomas. Correlation with cyclin D1 (PRAD1/CCND1) mRNA levels and proliferative activity. Am J Pathol 1996; 148: 1591-1600 [67] Zukerberg LR, Benedict WF, Arnold A, Dyson N, Harlow E, Harris NL. Expression of the retinoblastoma protein in lowgrade B-cell lymphoma: relationship to cyclin D1. Blood 1996; 88: 268-276 [68] Monni O, Zhu Y, Franssila K, Oinonen R, Hoglund P, Elonen E et al. Molecular characterization of deletion at 11q22.123.3 in mantle cell lymphoma. Br J Haematol 1999; 104: 665-671 [69] Stilgenbauer S, Winkler D, Ott G, Schaffner C, Leupolt E, Bentz M et al. Molecular characterization of 11q deletions points to a pathogenic role of the ATM gene in mantle cell lymphoma. Blood 1999; 94: 3262-3264 [70] Schaffner C, Idler I, Stilgenbauer S, Dohner H, Lichter P. Mantle cell lymphoma is characterized by inactivation of the ATM gene. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 2773-2778 [71] Fang NY, Greiner TC, Weisenburger DD, Chan WC, Vose JM, Smith LM et al. Oligonucleotide microarrays demonstrate the highest frequency of ATM mutations in the mantle cell subtype of lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 5372-5377 [72] Boultwood J. Ataxia telangiectasia gene mutations in leukaemia and lymphoma. J Clin Pathol 2001; 54: 512-516 [73] Rosenwald A, Wright G, Wiestner A, Chan WC, Connors JM, Campo E et al. The proliferation gene expression signature is a quantitative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell 2003; 3: 185-197 [74] Thieblemont C, Nasser V, Felman P, Leroy K, Gazzo S, Callet-Bauchu E et al. Small lymphocytic lymphoma (SLL), marginal zone B-cell lymphoma (MZL), mantle cell lymphoma (MCL) exhibit distinct gene-expression proles allowing molecular diagnosis. Blood 2003 Nov20; [Epub ahead of print] [75] Martinez N, Camacho FI, Algara P, Rodriguez A, Dopazo A, Ruiz-Ballesteros E et al. The molecular signature of mantle cell lymphoma reveals multiple signals favoting cell survival. Cancer Res 2003; 63: 8226-8232 [76] Hofmann WK, de Vos S, Tsukasaki K, Wachsman W, Pinkus GS, Said JW et al. Altered apoptosis pathways in mantle cell lymphoma detected by oligonucleotide microarray. Blood 2001; 98: 787-794 [77] Ek S, Hogerkorp CM, Dictor M, Ehinger M, Borrebaeck CA. Mantle cell lymphomas express a distinct genetic signature affecting lymphocyte traffisking and growth regulation as compared with subpopulations of normal human B cells. Cancer Res 2002; 62: 4398-4405 [78] Uziel T, Savitsky K, Platzer M, Ziv Y, Helbitz T, Nehls M et al. Genomic organization of the ATM gene. Genomics 1996; 33: 317-320 [79] Savitsky K, Bar-Shira A, Gilad S, Rotman G, Ziv Y, Vanagaite L et al. A single ataxia telangiectasia gene with a product similar to PI-3 kinase. Science 1995; 268: 1749-1753 [80] Jeggo PA, Carr AM, Lehmann AR. Splitting the ATM: distinct repair and checkpoint defects in ataxia-telangiectasia. Trends Genet 1998; 14: 312-316
13-016-A-40
[34] Khouri IF, Saliba RM, Okoroji GJ, Acholonu SA, Champlin RE. Long-term follow-up of autologous stem cell transplantation in patients with diffuse mantle cell lymphoma in rst disease remission: the prognostic value of beta2microglobulin and the tumor score. Cancer 2003; 98: 2630-2635 [35] Vandenbergue E, Ruiz de Elvira C, Loberiza F, Conde E, Lopez-Guillermo A, Gisselbrecht C et al. Outcome of autologous transplantation for mantle cell lymphoma: a study by the European Blood and Marrow Transplant and Autologous Blood and Marrow Tramsplant Registries. Br J Haematol 2003; 120: 793-800 [36] Mitelman F. ISCN: Guidelines for Cancer Cytogenetics. Supplement to an International System for Cytogenetic Nomenclature. Basel: Karger; 1991 [37] Bertoni F, Zucca E, Cotter FE. Molecular basis of mantle cell lymphoma. Br J Haematol 2004; 124: 130-140 [38] Rimokh R, Berger F, Cornillet P, Wahbi K, Rouault JP, French M et al. Break in the BCL-1 locus is closely associated with intermediate lymphocytic lymphoma subtype. Genes Chromosomes Cancer 1990; 2: 223-226 [39] Williams ME, Meeker TC, Swerdlow SH. Re-arrangement of the chromosome 11 bcl-1 locus in centrocytic lymphoma: analysis with multiple breakpoints probes. Blood 1991; 78: 493-498 [40] Avet-Loiseau H, Garand R, Gaillard F, Daviet A, Mellerin MP, Robillard N et al. Detection of t(11;14)(q13;q32) using interphase cytogenetics in mantle cell lymphoma and atypical chronic lymphocytic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1998; 23: 175-182 [41] Siebert R, Matthiesen P, Harder S, Zhang Y, Borowski A, Zuhlke-Jenisch R et al. Application of interphase cytogenetics for the detection of t(11;14)(q13;q32) in mantle cell lymphomas. Ann Oncol 1998; 9: 519-526 [42] Chibbar R, Leung K, McCormick S, Ritzkalla K, Strickler J, Staggs R et al. Bcl-1 gene rearrangements in mantle cell lymphoma: a comprehensive analysis of 118 cases, including B-5-xed tissue, by polymerase chain reaction and southern transfer analysis. Mod Pathol 1998; 11: 1089-1097 [43] Pott C, Tiemann M, Linke B, Ott MM, von Hofen M, Bolz I et al. Structure of Bcl-1 and IgH-CDR3 rearrangements as clonal markers in mantle cell lymphomas. Leukemia 1998; 12: 1630-1637 [44] Fiel-Gan MD, Almeida LM, Rose DC, Takano A, Rezuke WN, Coleman WB et al. Proliferative fraction, bcl-1 gene translocation, and p53 mutation status as markers in mantle cell lymphoma. Int J Mol Med 1999; 3: 373-379 [45] Luthra R, Sarris AH, Hai S, Paladugu AV, Romaguera JE, Cabanillas FF et al. Real-time 5'-->3' exonuclease-based PCR assay for detection of the t(11;14)(q13;q32). Am J Clin Pathol 1999; 112: 524-530 [46] Rimokh R, Berger F, Delsol G, Charrin C, Bertheas MF, French M et al. Rearrangement and overexpression of the BCL-1/PRAD-1 gene in intermediate lymphocytic lymphomas and in t(11q13)-bearing leukemias. Blood 1993; 81: 3063-3067 [47] Bosch F, Jares P, Campo E, Lopez-Guillermo A, Piris MA, Villamor N et al. PRAD-1/cyclin D gene overexpression in chronic lymphoproliferative disorders: a highly specic marker of mantle cell lymphoma. Blood 1994; 84: 2726-2732 [48] Oka K, Ohno T, Kita K, Yamagushi M, Takakura N, Nishi K et al. PRAD-1 gene overexpression in mantle cell lymphoma but not in other low grade B-cell lymphomas, including extranodal lymphoma. Br J Haematol 1994; 86: 786-791 [49] De Boer CJ, Schuuring E, Dreef E, Peters G, Bartek J, Kluin PM et al. Cyclin D1 protein analysis in the diagnosis of mantle cell lymphoma. Blood 1995; 86: 2715-2723 [50] Swerdlow SH, Yang W-I, Zukerberg LR, Harris NL, Arnold A, Williams ME. Expression of cyclin D1 protein in centrocytic/mantle cell lymphomas with or without rearrangement of the BCL-1/cyclin D1 gene. Hum Pathol 1995; 26: 999-1004 [51] Bea S, Ribas M, Hernandez JM, Bosch F, Pinyol M, Hernandez L et al. Increased number of chromosomal imbalances and high-level DNA amplications in mantle cell lymphoma are associated with blastoid variants. Blood 1999; 93: 4365-4374 [52] Espinet B, Sole F, Woessner S, Bosch F, Florensa L, Campo E et al. Translocation (11;14)(q13;q32) and preferential involvement of chromosomes 1, 2, 9, 13, and 17 in mantle cell lymphoma. Cancer Genet Cytogenet 1999; 111: 92-98 [53] Wlodarska I, Pittaluga S, Hagemeijer A, De Wolf-Peeters C, Van Den Berghe H. Secondary chromosome changes in mantle cell lymphoma. Haematologica 1999; 84: 594-599 [54] Khoury JD, Sen F, Abruzzo LV, Hayes K, Glassman A, Medeiros LJ. Cytogenetic ndings in blastoid mantle cell lymphoma. Hum Pathol 2003; 34: 1022-1029 [55] Stilgenbauer S, Nickolenko J, Wilhelm J, Wolf S, Dohner K, Boehm T et al. Expressed sequences as candidates for a novel tumor suppressor gene at band 13q14 in B-cell chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma. Oncogene 1998; 16: 1891-1897 [56] Cuneo A, Bigoni R, Rigolin GM, Roberti MG, Bardi A, Campioni D et al. 13q14 deletion in non-Hodgkins lymphoma: correlation with clinicopathologic features. Haematologica 1999; 84: 589-593
[81] Banin S, Moyal L, Shieh S-Y, Taya Y, Anderson CW, Chessa L, Smorodinsky NI et al. Enhanced phosphorylation of p53 by ATM in response to DNA damage. Science 1998; 281: 1674-1679 [82] Baskaran R, Wood LD, Whitaker LL, Canman CE, Morgan SE, Xu Y et al. Ataxia telangiectasia mutant protein activates c-Abl tyrosine kinase in response to ionizing radiation. Nature 1997; 387: 516-519 [83] Shafman T, Khanna KK, Kedar P, Spring K, Kozlov S, Yen T et al. Interaction between ATM protein and c-Abl in response to DNA damage. Nature 1997; 387: 520-823 [84] Xu Y, Ashley T, Brainerd EE, Bronson RT, Meyn MS, Baltimore D. Targeted disruption of ATM leads to growth retardation, chromosomal fragmentation during meiosis, immune defects, and thymic lymphoma. Genes Dev 1996; 10: 2411-2422 [85] Liao M-J, van Dyke T. Critical role for ATM in suppressing V(D)J recombination-driven thymic lymphoma. Genes Dev 1999; 13: 1246-1250 [86] Morrell D, Cromartie E, Swift M. Mortality and cancer incidence in 263 patients with Ataxia-Telangiectasia. J Natl Cancer Inst 1986; 77: 89-92 [87] Swift M, Morrell D, Massey RB, Chase CL. Incidence of cancer in 161 families affected by Ataxia-Telangiectasia. N Eng J Med 1991; 325: 1831-1836 [88] Stilgenbauer S, Schaffner C, Litterst A, Liebisch P, Gilad S, Bar-Shira A et al. Biallelic mutations in the ATM gene in T-prolymphocytic leukemia. Nat Med 1997; 3: 1155-1159 [89] Stoppa-Lyonnet D, Soulier J, Lauge A, Dastot H, Garand D, Sigaux F et al. Inactivation of the ATM gene in T-cell prolymphocytic leukemias. Blood 1998; 91: 3920-3926 [90] Schaffner C, Stilgenbauer S, Rappold GA, Dhner H, Lichter P. Somatic ATM mutations indicate a pathogenic role of ATM in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999; 94: 748-753 [91] Dhner H, Stilgenbauer S, James MR, Benner A, Weilguni T, Bentz M et al. 11q deletions identify a new subset of B-cell chronic lymphocytic leukemia characterized by extensive nodal involvement and inferior prognosis. Blood 1997; 89: 2516-2522 [92] Pham LV, Tamayo AT, Yoshimura LC, Lo P, Ford RJ. Inhibition of constitutive NF-jB activation in mantle cell lymphoma B cells leads to induction of cell cycle arrest and apoptosis. J Immunol 2003; 171: 88-95 [93] Hinz M, Krappmann D, Eichten A, Heder C, Scheidereit C, Strauss M. NF-jB function in growth control: regulation of cyclin D1 expression and G0/G1-to-S-phase transition. Mol Cell Biol 1999; 19: 2690-2698 [94] Decaudin D, Salanoubat C, Carde P. Is mantle cell lymphoma a sex-related disease ? Leuk Lymphoma 2000; 37: 181-184 [95] Romaguera JE, Medeiros LJ, Hagemeister FB, Fayad LE, Rodriguez MA, Pro B et al. Frequency of gastrointestinal involvement and its clinical signicance in mantle cell lymphoma. Cancer 2003; 97: 586-591 [96] Montserrat E, Bosch F, Lopez-Guillermo A, Graus F, Terol MJ, Campo E et al. CNS involvement in mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 1996; 14: 941-944 [97] Oinonen R, Franssila K, Elonen E. Central nervous system involvement in patients with mantle cell lymphoma. Ann Hematol 1999; 78: 145-149 [98] Fisher RI, Dahlberg S, Nathwani BN, Banks PM, Miller TP, Grogan TM. A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: Mantle cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including the Mucosa-Associated Lymphoid Tissue and monocytoid B-cell subcategories): a southwest Oncology Group Study. Blood 1995; 85: 1075-1082 [99] Hiddemann W, Unterhalt M, Herrmann R, Wltjen H-H, Kreuser E-D, Trmper L et al. Mantle-cell lymphomas have more widespread disease and a slower response to chemotherapy compared with follicle-center lymphomas: results of a prospective comparative analysis of the German LowGrade Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 1998; 16: 1922-1930 [100] Velders GA, Kluin-Nelemans JC, De Boer CJ, Hermans J, Noordijk EM, Schuuring E et al. Mantle-cell lymphoma: a population-based clinical study. J Clin Oncol 1996; 14: 1269-1274 [101] Gressin R, Legouffe E, Leroux D, Jacob MC, Swiercz P, Peoch M et al. Treatment of mantle-cell lymphomas with the VAD +/- chlorambucil regimen with or without subsequent high-dose therapy and peripheral blood stem cell transplantation. Ann Oncol 1997; 8 suppl1: S103-S106 [102] Unterhalt M, Herrmann R, Tiemann M, Parwaresch R, Stein H, Trmper L et al. Prednimustine, mitoxantrone (PmM) vs cyclophosphamide, vincristine, prednisone (COP) for the treatment of advanced low-grade nonHodgkins lymphoma. Leukemia 1996; 10: 836-843 [103] Unterhalt M, Herrmann R, Koch P, Trmper L, Bodenstein H, Dietzfelbinger H et al for the German Low Grade NHL Study Group Long-term interferon alpha maintenance prolongs remission duration in advanced low grade lymphomas and is related to the efficacy of initial cytoreductive chemotherapy. Blood 1996; 88 suppl1: 453A[abstract 1801]
13-016-A-40

[117] Khouri IF, Lee MS, Romaguera J, Mirza N, Kantarjian H, Korbling M et al. Allogenic hematopoietic transplantation for mantle-cell lymphoma: molecular remissions and evidence of graft-versus-malignancy. Ann Oncol 1999; 10: 1293-1299 [118] Krger N, Hoffknecht M, Kruger W, Zeller W, Renges H, Stute N et al. Allogenic bone marrow transplantation for refractory mantle cell lymphoma. Ann Hematol 2000; 79: 578-580 [119] Martinez C, Carreras E, Rovira M, Urbano-Ispizua A, Esteve J, Perales M et al. Patients with mantle-cell lymphoma relapsing after autologous stem cell transplantation may be rescued by allogenic transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 677-679 [120] Sohn SK, Baek JH, Kim DH, Jung JT, Kwak DS, Park SH et al. Successful allogenic stem-cell transplantation with prophylactic stepwise G-CSF primed-DLIs for relapse after autologous transplantation in mantle cell lymphom: a case report and literature review on the evidence of GVL effects in MCL. Am J Hematol 2000; 65: 75-80 [121] Grigg A, Bardy P, Byron K, Seymour JF, Szer J. Fludarabine-based non-myeloablative chemotherapy followed by infusion of HLA-identical stem cells for relapsed leukaemia and lymphoma. Bone Marrow Transplant 1999; 23: 107-110 [122] Berdeja JG, Jones RJ, Zahurak ML, Piantadosi S, Abrams RA, Borowitz MJ et al. Allogeneic bone marrow transplantation in patients with sensitive low-grade lymphoma or mantle cell lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant 2001; 7: 561-567 [123] Khouri IF, Lee MS, Saliba RM, Jun G, Fayad L, Younes A et al. Nonablative allogeneic stem-cell transplantation for advanced/recurrent mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 2003; 21: 4407-4412 [124] Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, Engert A, Tilly H, Ma D et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 1998; 92: 1927-1932 [125] Nguyen DT, Amess JA, Doughty H, Hendry L, Diamond LW. IDEC-C2B8 anti-CD20 (rituximab) immunotherapy in patients with low-grade non-Hodgkins lymphoma and lymphoproliferative disorders: evaluation of response on 48 patients. Eur J Haematol 1999; 62: 76-82 [126] Foran JM, Cunningham D, Coiffier B, Solal-Cligny P, Reyes F, Ghielmini M et al. Treatment of mantle-cell lymphoma with Rituximab (chimeric monoclonal antiCD20 antibody): analysis of factors associated with response. Ann Oncol 2000; 11 suppl1: 117-121 [127] Foran JM, Rohatiner AZ, Cunningham D, Popescu RA, Solal-Cligny P, Ghielmini M et al. European phase II study of rituximab (chimeric anti-CD20 monoclonal antibody) for patients with newly diagnosed mantle-cell lymphoma and previously treated mantle-cell lymphoma, immunocytoma, and small B-cell lymphocytic lymphoma. J Clin Oncol 2000; 18: 317-324 [128] Ghielmini M, Schmitz SF, Burki K, Pichert G, Betticher DC, Stupp R et al Swiss Group for Clinical Cancer Research The effect of Rituximab on patients with follicular and mantle-cell lymphoma. Ann Oncol 2000; 11 suppl1: 123-126 [129] Herold M, Dolken G, Fiedler F, Franke A, Freund M, Helbig W et al. Randomized phase III study for the treatment of advanced indolent non-Hodgkins lymphomas (NHL) and mantle cell lymphoma: chemotherapy versus chemotherapy plus rituximab. Ann Hematol 2003; 82: 77-79
Hmatologie
[104] Decaudin D, Bosq J, Tertian G, Nedellec G, Bennaceur A, Vnuat A-M et al. Phase II trial of Fludarabine monophosphate in patients with mantle-cell lymphomas. J Clin Oncol 1998; 16: 579-583 [105] Foran JM, Rohatiner AZ, Coiffier B, Barbui T, Johnson SA, Hiddemann W et al. Multicenter phase II study of Fludarabine phosphate for patients with newly diagnosed lymphoplasmocytoid lymphoma, Waldenstrms macroglobulinemia, and mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 1999; 17: 546-553 [106] Zinzani PL, Magagnoli M, Moretti L, Battista R, Ronconi F, De Renzo A et al. Fludarabine-based chemotherapy in untreated mantle cell lymphomas: an encouraging experience in 29 patients. Haematologica 1999; 84: 1002-1006 [107] Zinzani PL, Magagnoli M, Moretti L, De Renzo A, Battista R, Zaccaria A et al. Randomized trial of udarabine versus udarabine and idarubicine as frontline treatment in patients with indolent or mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 2000; 18: 773-779 [108] Cohen BJ, Moskowitz C, Straus D, Noy A, Hedrick E, Zelenetz A. Cyclophosphamide/udarabine (CF) is active in the treatment of mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2001; 42: 1015-1022 [109] Inwards D, Brown D, Fonseca R, Kurtin P, Schroeder G, Allmer C et al. NCCTG phase II trial of 2-chlorodeoxyadenosine (2-CDA) as initial therapy for mantle cell lymphoma: a well-tolerated treatment with promising activity. Blood 1999; 94 suppl1: 660A[abstract 2930] [110] Rummel MJ, Chow KU, Jager E, Hossfeld DK, Bergmann L, Peters HD et al. Treatment of mantle-cell lymphomas with intermittent two-hour infusion of cladribine as rstline therapy or in rst relapse. Ann Oncol 1999; 10: 115-117 [111] Rummel MJ, Chow KU, Karakas T, Jaeger E, Mezger J, Kaefer G et al. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine, 2-CdA) plus mitoxantrone in the treatment of progressive advanced low-grade non-Hodgkins and mantle cell lymphomas: preliminary results of a phase-II study. Blood 1999; 94 suppl1: 660A[abstract 2931] [112] Younes A, Ayoub J-P, Sarris A, Hagemeister F, North L, Pate O et al. Paclitaxel activity for the treatment of nonHodgkins lymphoma: nal report of a phase II trial. Br J Haematol 1997; 96: 328-332 [113] Savage DG, Rule SA, Tighe M, Garrett TJ, Oster MW, Lee RT et al. Gemcitabine for relapsed or resistant lymphoma. Ann Oncol 2000; 11: 595-597 [114] Dumontet C, Morschhauser F, Solal-Cligny P, Bouaa F, Bourgeois E, Thiblemont C et al. Gemcitabine as a single agent in the treatment of relapsed or refractory low-grade non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol 2001; 113: 772-778 [115] Josting A, Reiser M, Wickramanayake PD, Rueffer U, Draube A, Sohngen D et al. Dexa-BEAM: an effective regimen for cytoreduction prior to high-dose chemotherapy with autologous stem cell support for patients with relapsed/refractory mantle-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2000; 37: 185-187 [116] Jindra P, Koza V, Svojgrova M, Skopek P, Vozobulova V, Schtzova M. Frontline transplantation of autologous CD34+ selected blood cells for advanced mantle cell lymphoma: no evidence of long-term cure: a single centre experience. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 1138-1139
[130] Magni M, Di Nicola M, Devizzi L, Matteucci P, Lombardi F, Gandola L et al. Successful in vivo purging of CD34containing peripheral blood harvests in mantle cell lymphoma: evidence for a role of both chemotherapy and rituximab infusion. Blood 2000; 96: 864-869 [131] Voso MT, Pantel G, Weis M, Schmidt P, Martin S, Moos M et al. In vivo depletion of B cells using a combination of high-dose cytosine arabinoside/mitoxantrone and rituximab for autografting in patients with nonHodgkins lymphoma. Br J Haematol 2000; 109: 729-735 [132] Mangel J, Buckstein R, Imrie K, Spaner D, Crump M, Tompkins K et al. Immunotherapy with rituximab following high-dose therapy and autologous stem-cell transplantation for mantle cell lymphoma. Semin Oncol 2002; 29: 56-69 [133] Longo DL, Duffey PL, Gribben JG, Jaffe ES, Curti BD, Gause BL et al. Combination chemotherapy followed by an immunotoxin (anti-B4-blocked ricin) in patients with indolent lymphoma: results of a phase II study. Cancer J Sci Am 2000; 6: 146-150 [134] Juweid ME, Stadtmauer E, Hajjar G, Sharkey RM, Suleiman S, Luger S et al. Pharmacokinetics, dosimetry, and initial therapeutic results with 131I- and 111In-/90Ylabeled humanized LL2 anti-CD22 monoclonal antibody in patients with relapsed, refractory non-Hodgkins lymphoma. Clin Cancer Res 1999; 5: 3292S-3303S [135] Witzig TE, White CA, Wiseman GA, Gordon LI, Ennanouilides C, Raubitschek A et al. Phase I/II trial of IDEC-Y2B8 radioimmunotherapy for treatment of relapsed or refractory CD20+ B-cell non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1999; 17: 3793-3803 [136] Gopal AK, Rajendran JG, Petersdorf SH, Maloney DG, Eary JF, Wood BL et al. High-dose chemoradioimmunotherapy with autologous stem cell support for relapsed mantle cell lymphoma. Blood 2002; 99: 3158-3162 [137] Behr TM, Griesinger F, Riggert J, Gratz S, Behe M, Kaufmann CC et al. High-dose myeloablative radioimmunotherapy of mantle cell non-Hodgkin lymphoma with the iodine-131-labeled chimeric antiCD20 antibody C2B8 and autologous stem cell support. Results of a pilot study. Cancer 2002; 94: 1363-1372 [138] Leitch HA, Gascoyne RD, Chhanabhai M, Voss NJ, Klasa R, Connors JM. Limited-stage mantle-cell lymphoma. Ann Oncol 2003; 14: 1555-1561 [139] Damaj G, Lefrere F, Delarue R, Varet B, Furman R, Hermine O. Thalidomide therapy induces response in relapsed mantle cell lymphoma. Leukemia 2003; 17: 1914-1915 [140] Kouroukis CT, Belch A, Crump M, Eisenhauer E, Gascoyne RD, Meyer R et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Flavopiridol in untreated or relapsed mantle-cell lymphoma: results of a phase II study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2003; 21: 1740-1745 [141] Bass AJ, Gong J, Nelson R, Rizzieri DA. CD52 expression in mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2002; 43: 339-342 [142] Orlowski RZ, Stinchcombe TE, Mitchell BS, Shea TC, Baldwin AS, Stahl S et al. Phase I trial of the proteasome inhibitor PS-341 in patients with refractory hematologic malignancies. J Clin Oncol 2002; 20: 4420-4427 [143] Bogner C, Ringshausen I, Schneller F, Fend F, QuintillaMartinez L, Hacker G et al. Inhibition of the proteasome induces cell cycle arrest and apoptosis in mantle cell lymphoma cells. Br J Haematol 2003; 122: 260-268
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 13-018-F-10
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Lymphomes B et T non pidermotropes

M Bagot
R s u m . Les lymphomes cutans non pidermotropes forment un groupe htrogne constitu de lymphomes T et B. Il est important de diffrencier les lymphomes primitivement cutans des localisations secondaires de lymphomes, dont le pronostic est trs diffrent. La rcente classication de lEORTC (European organization for research and treatment of cancer) distingue plusieurs sous-groupes de lymphomes cutans. Elle est base sur une combinaison de critres cliniques, histologiques et immunohistologiques, et prsente lavantage dapporter des lments pronostiques. Les lymphomes grandes cellules CD30+ sont les plus frquents des lymphomes T non pidermotropes. Ils peuvent rgresser spontanment et ont une volution favorable. linverse, les lymphomes grandes cellules CD30- ont une volution pjorative. Les lymphomes T plomorphes cellules petites et moyennes ont un pronostic intermdiaire. Les lymphomes T sous-cutans ont le plus souvent une volution agressive. Les lymphomes de type centrofolliculaire sont les plus frquents des lymphomes B cutans. Ils touchent frquemment la tte et le tronc et ont une volution favorable. Les immunocytomes et les lymphomes des zones marginales, plus frquents sur les membres, et les plasmocytomes, ont galement un bon pronostic. En revanche, les lymphomes B grandes cellules des jambes et les lymphomes B grandes cellules intravasculaires ont le plus souvent une volution plus dfavorable. La thrapeutique doit tre adapte chaque cas et viter les traitements inutilement agressifs dans les formes de bon pronostic.
Introduction
Les lymphomes cutans forment un groupe trs htrogne constitu de lymphomes B et T [15, 24, 25]. Aprs les lymphomes digestifs, ils reprsentent la localisation la plus frquente de lymphomes extraganglionnaires. Au cours des dernires annes, les connaissances et les concepts en matire de lymphomes cutans ont beaucoup volu. Ces lymphomes taient jusqu prsent classs en utilisant les classications tablies pour les lymphomes ganglionnaires comme la classication usage clinique [32] ou la classification actualise de Kiel [42] . Plus rcemment, il est apparu indispensable de distinguer les lymphomes primitivement cutans, cest--dire sans localisation extracutane au moment du diagnostic aprs un bilan dextension complet, des localisations cutanes secondaires de lymphomes dautre origine. En effet, plusieurs tudes ont montr que pour un tableau histologique identique, le pronostic des lymphomes primitivement cutans pouvait tre trs diffrent de celui des lymphomes dautres localisations, en particulier ganglionnaires [3, 29, 37, 51]. Il existe des molcules de surface propres aux diffrents sites permettant la recirculation et le homing de sous-populations particulires de lymphocytes. Ainsi, les lymphocytes de la peau expriment prfrentiellement lantigne CLA (cutaneous lymphocyte associated antigen), ce qui suggre que ces lymphomes sont dvelopps partir dune sous-population particulire de lymphocytes ayant un tropisme cutan. Une meilleure analyse clinique associe au dveloppement des techniques dimmunomarquage et de biologie molculaire a galement permis la reconnaissance et la caractrisation de nouveaux types de lymphomes. La mise en vidence de particularits propres aux lymphomes initialement
localiss la peau et la dmonstration de la mauvaise reproductibilit de la classication de Kiel pour ce type de lymphomes [23, 33] ont rcemment conduit le Groupe europen dtude des lymphomes cutans proposer une classication mieux adapte [50].
Classication des lymphomes primitivement cutans

Cette classication a t tablie aprs de nombreuses runions dexperts europens (tableau I). Elle distingue des entits bien dnies dont le diagnostic est tabli sur la confrontation de donnes cliniques, anatomopathologiques et phnotypiques. Elle a un intrt clinique, cest-dire que le diagnostic dun type de lymphome apporte galement des lments concernant le pronostic. En effet, lvolution de plusieurs types de lymphomes cutans a pu tre clairement tablie grce au registre et au suivi des patients du groupe, permettant ainsi de distinguer des lymphomes indolents, de bon pronostic, des lymphomes de pronostic intermdiaire et des lymphomes agressifs. Enn, pour certains groupes, dindividualisation plus rcente, le pronostic na pas encore pu tre clairement tabli. Ces entits sont qualies de provisoires . Cette classication ne sapplique quaux lymphomes primitivement cutans, cest--dire des lymphomes se prsentant sous forme de localisations cutanes isoles, mme aprs un bilan dextension complet, le caractre cutan isol persistant pendant au moins 6 mois aprs le diagnostic. Elle ne sapplique pas non plus aux lymphomes lis au virus HTLV-1 (human T-cell lymphoma virus) et aux lymphomes des patients immunodprims, dont lvolution est souvent plus pjorative. Pour les dermatologues, cette classication prsente beaucoup davantages. Elle est simple, bien adapte et limite aux lymphomes primitivement cutans. Surtout, son intrt majeur est de souligner le caractre favorable de certains lymphomes cutans et dviter des traitements inutilement agressifs. Cette classication est cependant lobjet de controverses, et certains plaident pour lintgration des lymphomes cutans au sein des classications hmatologiques internationales rcemment tablies comme la REAL classication [40] . Linconvnient de ces classications est quelles ne distinguent pas les lymphomes cutans primitifs et secondaires, dont le pronostic est trs diffrent. De plus, la comparaison des diffrentes
Elsevier, Paris
Martine Bagot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de dermatologie et Inserm U448, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bagot M. Lymphomes B et T non pidermotropes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Dermatologie, 98-685-A-10, Hmatologie, 13-018-F-10 1999, 8 p.
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LYMPHOMES B ET T NON PIDERMOTROPES
Dermatologie
Tableau I. Classication EORTC (European organization for research and treatment of cancer) des lymphomes cutans (daprs [50]).
Lymphomes T
Indolents Mycosis fongode (MF) MF avec mucinose folliculaire Rticulose pagtode Lymphome T grandes cellules CD30+ Anaplasique Immunoblastique Plomorphe Papulose lymphomatode Agressifs Syndrome de Szary Lymphome T grandes cellules CD30Immunoblastique Plomorphe Entits provisoires Chalazodermie granulomateuse Lymphome plomorphe cellules petites et moyennes Lymphome T sous-cutan
Lymphomes B
Indolents Lymphome de type centrofolliculaire Immunocytome (Lymphome B des zones marginales)
Intermdiaires
Lymphome B grandes cellules des jambes
Entits provisoires Lymphome B grandes cellules intravasculaires Plasmocytome
Lymphome T grandes cellules CD30+.
du lymphome (anaplasique ou plomorphe grandes cellules). Ceci a conduit individualiser le groupe des lymphomes T grandes cellules CD30+.
classications fait clairement apparatre que de nombreux types de lymphomes cutans sont absents des classications hmatologiques et que diffrents types de lymphomes cutans sont classs dans un mme groupe (tableau II). Ceci est particulirement vrai pour les lymphomes T. Ce dbat nosologique a le mrite dinciter la recherche dun consensus international obligatoirement volutif sur les tableaux cliniques et volutifs des diffrents types de lymphomes cutans.
Clinique
Ces lymphomes surviennent chez ladulte, plus rarement chez lenfant. Ils se prsentent sous forme dune tumeur isole souvent ulcre (g 1). Les lsions sont parfois multiples, localises ou dissmines. Leur taille augmente rapidement, et elles peuvent alors tre accompagnes de douleur et ddme localis. Elles rgressent spontanment partiellement ou le plus souvent totalement en quelques semaines dans 20 30 % des cas.
Lymphomes T non pidermotropes

Nous naborderons pas dans ce chapitre les lymphomes T dits pidermotropes, caractriss par un tableau clinique caractristique et une topographie de linltrat lymphocytaire en bande sous-pidermique. Ce groupe comprend le mycosis fongode et les lymphomes apparents (mycosis fongode avec mucinose folliculaire, rticulose pagtode, syndrome de Szary, chalazodermie granulomateuse). Il faut par ailleurs noter que tous les lymphomes T cutans peuvent comporter un certain degr dpidermotropisme de linltrat.
Histopathologie
Elle montre un inltrat non pidermotrope constitu de nappes cohsives de grandes cellules. Le plus souvent, ces cellules ont les caractres des cellules anaplasiques : noyau rond ou irrgulier avec un gros nuclole et un cytoplasme abondant [29] (g 2). Laspect peut galement tre celui dun lymphome plomorphe grandes cellules [21] ou immunoblastique. Le type histologique ninuence pas le pronostic, qui ne dpend que de lexpression de lantigne CD30. Les lymphocytes ractionnels sont minoritaires, prdominant en priphrie des lsions. Dans certains cas, linltrat ractionnel, constitu de lymphocytes T et de polynuclaires osinophiles et neutrophiles, est plus important et associ une hyperplasie pidermique [6].
Lymphomes T grandes cellules CD30+

Au sein du groupe des lymphomes T primitivement cutans, lexpression par les cellules tumorales de lantigne CD30 constitue un lment pronostique majeur. En effet, il a t montr que les lymphomes CD30+ ont une volution signicativement plus favorable que celle des lymphomes CD30- [3, 4]. Cette volution favorable a t observe quel que soit laspect histopathologique
Immunophnotype
Les cellules tumorales ont le plus souvent un phnotype CD4+ CD8-, avec parfois une perte dexpression dantignes T, CD2, CD3 ou CD5. Elles expriment fortement lantigne CD30 (g 3). Pour porter le diagnostic de lymphome CD30+, il est indispensable que CD30 soit exprim par plus de
Tableau II. Comparaison des classications EORTC (European organization for research and treatment of cancer), Kiel et REAL (daprs [50]).
Classication de Kiel
Lymphomes T Petites cellules crbriformes Non list Non list Non list Petites cellules crbriformes Non list Grandes cellules anaplasique (CD30) Plomorphe, moyennes et grandes cellules T immunoblastique Plomorphe, moyennes et grandes cellules T immunoblastique Plomorphe, petites cellules Non list Lymphomes B Centrocytique/centroblastique Centroblastique Monomorphe Polymorphe Multilob Centrocytode Immunocytome Monocytode (Zone marginale) Plasmocytome Lymphome centroblastique Monomorphe Polymorphe Multilob Centrocytode Lymphome B immunoblastique Non list
Classication EORTC
Mycosis fongode (MF) MF avec mucinose folliculaire Rticulose pagtode Chalazodermie granulomateuse (entit provisoire) Syndrome de Szary Papulose lymphomatode Lymphome T grandes cellules CD30+ Anaplasique Plomorphe Immunoblastique Lymphome T grandes cellules CD30Plomorphe grandes cellules Immunoblastique Plomorphe, petites et moyennes cellules (entit provisoire) Lymphome T sous-cutan (entit provisoire) Lymphome centrofolliculaire
Classication REAL
Mycosis fongode Non list Non list Non list Syndrome de Szary Non list Anaplasique grandes cellules Lymphome T priphrique Lymphome T priphrique Lymphome T priphrique Lymphome T priphrique Lymphome T sous-cutan Lymphome centrofolliculaire Petites cellules Mixtes, petites et grandes cellules Grandes cellules Diffus grandes cellules B
Immunocytome Lymphome des zones marginales B Plasmocytome (entit provisoire) Lymphome grandes cellules B des jambes
Lymphome zones marginales B extranodal Plasmocytome Lymphome diffus grandes cellules B
Lymphome intravasculaire grandes cellules B (entit provisoire)
Non list
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Dermatologie
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Aspect histopathologique de lymphome T anaplasique.
Aspect histopathologique de papulose lymphomatode grandes cellules.
Immunomarquage montrant la forte expression de lantigne CD30.
Lymphome T grandes cellules CD30-.
75 % des cellules de linltrat [ 4 ] . Contrairement aux lymphomes ganglionnaires CD30+, les lymphomes cutans grandes cellules CD30+ nexpriment pas les antignes EMA et CD15 [16, 49]. Il a t montr rcemment que ces lymphomes expriment fortement des marqueurs associs une fonction cytotoxique (perforine, granzyme B, TiA1) [31].
Gntique
Les techniques de biologie molculaire mettent habituellement en vidence la prsence dun clone T dans les lsions cutanes [44]. La translocation (2;5), qui est trouve dans les lymphomes anaplasiques grandes cellules de lenfant, nest le plus souvent pas dtecte dans les lymphomes grandes cellules CD30 primitivement cutans [8, 9, 17].
observations sont parfois appeles papulose lymphomatode grandes cellules (g 4). Papulose lymphomatode et lymphome grandes cellules CD30+ peuvent tre associs, successivement ou simultanment, chez un patient. Dans ces cas, un clone identique a pu tre dmontr dans les deux types de lsions. Ces prolifrations peuvent galement tre associes un mycosis fongode ou une maladie de Hodgkin.
Lymphomes T grandes cellules CD30Ils comprennent les lymphomes primitivement cutans T grandes cellules qui nexpriment pas lantigne CD30.
volution et traitement
Lvolution est favorable, puisque la survie 5 ans est estime 90 %. Les lymphomes voluant spontanment vers la rgression complte justient une simple surveillance clinique. Les lsions non rgressives isoles sont traites par radiothrapie. Des lsions dissmines peu volutives peuvent tre traites par interfron, mthotrexate ou toposide. Une polychimiothrapie nest indique quen cas de lsions volutives ou associes des localisations extracutanes.
Clinique
Ces lymphomes se prsentent sous forme de nodules et de tumeurs. Les lsions sont habituellement dissmines (g 5), rapidement volutives, et nont le plus souvent pas dvolution rgressive [5]. Ce lymphome doit tre diffrenci cliniquement dune transformation de mycosis fongode ; dans ce cas, les tumeurs surviennent sur des macules et des plaques prexistantes chez un patient ayant un long pass de lsions cutanes.
Histopathologie Spectre des prolifrations lymphodes CD30+

Il existe un spectre continu entre les lymphomes T grandes cellules CD30+ et la papulose lymphomatode [28] . Ces tableaux constituent les deux extrmits de ce spectre, qui comprend galement des entits intermdiaires [34]. La papulose lymphomatode est caractrise par des papulonodules de petite taille, de quantit variable, dissmins sur le corps, qui voluent vers une crote ncrotique et disparaissent spontanment. Lexamen histologique montre un inltrat polymorphe constitu dun mlange de petits lymphocytes, histiocytes, polynuclaires neutrophiles et osinophiles, associs quelques cellules de grande taille exprimant lantigne CD30. Il existe galement des entits intermdiaires dont le tableau clinique est celui dun lymphome, mais dont lexamen histologique est celui dune papulose lymphomatode [49]. linverse, certains patients ont une prsentation clinique de papulose lymphomatode, mais lexamen histologique montre un aspect de lymphome T grandes cellules CD30+ : ces Lexamen histologique montre un inltrat diffus constitu de lymphocytes T atypiques de taille moyenne grandes cellules, avec parfois un noyau daspect crbriforme et la prsence dimmunoblastes [43]. Les grandes cellules constituent au moins 30 % de linltrat ; plus le pourcentage de cellules tumorales est lev, plus lvolution est rapide [5]. Linltrat peut avoir un caractre angiocentrique [13, 48] (g 6).
Immunophnotype
Les cellules tumorales, habituellement CD4+ CD8-, ont le plus souvent un phnotype aberrant. Lexpression de lantigne CD30 est compltement ngative ou limite quelques cellules isoles.
Gntique
La biologie molculaire objective en rgle une prolifration clonale T.
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Dermatologie
Lymphome T sous-cutan.
Aspect histopathologique de lymphome T grandes cellules, angiocentrique.
Lymphome T plomorphe cellules petites et moyennes.
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Aspect histopathologique de lymphome T sous-cutan.
architectural observ ds le dbut des lsions permet de distinguer le lymphome plomorphe petites cellules du mycosis fongode, o linltrat prdomine dans le derme superciel et adopte une disposition en bande sous-pidermique.
Immunophnotype
Les cellules tumorales ont le plus souvent un phnotype CD4+ CD8-, avec parfois perte dexpression dantignes T. Les cas avec un phnotype CD8+ CD4- sont plus rares et auraient une volution plus dfavorable. Les cellules tumorales nexpriment pas lantigne CD30.
Gntique
La biologie molculaire met en vidence un clone T dans les lsions cutanes [18].
Il sagit dun lymphome rare, pour lequel un nombre peu important dobservations a t publi, ce qui rend impossible lapprciation prcise du pronostic. Lvolution semble intermdiaire, moins favorable que celle du mycosis fongode mais meilleure que celle des lymphomes grandes cellules CD30-. Les patients ayant des lsions uniques ou localises sont traits par radiothrapie. Les lsions dissmines peuvent tre traites par interfron ou monochimiothrapie par mthotrexate ou cyclophosphamide. Une rmission complte est le plus souvent obtenue au dbut, mais les lsions ont tendance rcidiver et se multiplier.
Aspect histopathologique de lymphome T plomorphe cellules petites et moyennes.
Le pronostic est mauvais, puisque la survie 5 ans est estime 15 %. Le traitement repose sur les protocoles chimiothrapiques adapts aux lymphomes agressifs.
Lymphomes T plomorphes cellules petites et moyennes

Les lymphomes T plomorphes cellules petites et moyennes constituent un sous-groupe de lymphomes T cutans dindividualisation rcente, qui doit tre diffrenci du mycosis fongode sur des arguments cliniques et histologiques [18].
Lymphomes T sous-cutans
Les lymphomes T sous-cutans sont un autre sous-groupe de lymphomes T cutans dindividualisation rcente, caractriss par un inltrat localis primitivement et essentiellement dans lhypoderme [22, 47].
Clinique
Le tableau clinique est celui dune panniculite. Les lsions sont des plaques rythmateuses avec inltration profonde et des nodules sous-cutans stendant progressivement (g 9). Les patients prsentent souvent des signes gnraux, asthnie, amaigrissement, vre leve, en rapport avec un syndrome dhmophagocytose, qui peut galement induire une neutropnie et une thrombopnie.
Clinique
Le tableau clinique est caractris par la survenue de nodules et de tumeurs ds le dbut de lvolution (g 7). Ces tumeurs, souvent ulcres, sont parfois associes des plaques rythmateuses inltres [18, 43]. Les lsions sont localises ou le plus souvent dissmines.
Histopathologie
Histologiquement, linltrat est constitu de lymphocytes atypiques de taille petite et moyenne (g 8). Linltrat prdomine dans le derme moyen et profond, avec souvent prsence dun pidermotropisme. Cet aspect
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Histopathologie
Elle montre un inltrat hypodermique constitu de lymphocytes atypiques de taille variable, petite, moyenne ou grande, souvent associs de nombreux macrophages (g 10). Les images de caryorrhexie ou drythrophagocytose
Dermatologie
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11 Lymphome B de type centrofolliculaire.
12 Aspect histopathologique de lymphome B de type centrofolliculaire : inltrat spar de lpiderme par une zone de tissu sain.
en sac de billes sont caractristiques [38]. Ces aspects sont habituellement absents au dbut de lvolution, o linltrat est peu dense et polymorphe, et o laspect histologique est celui dune panniculite non spcique.
Immunophnotype
Les immunomarquages peuvent faciliter le diagnostic en objectivant un inltrat mal visible sur lexamen histologique standard. Les cellules tumorales ont un phnotype CD4+ CD8-, CD8+ CD4-, ou CD4- CD8-. Elles expriment le plus souvent le rcepteur alpha/bta du rcepteur T pour lantigne, mais quelques cas associs au rcepteur gamma/delta ont t rapports [1, 2, 10]. Les cellules tumorales expriment fortement les marqueurs de cytotoxicit (perforine, granzyme B, TiA1).
Gntique
Un rarrangement clonal des gnes du rcepteur T est le plus souvent mis en vidence dans les lsions.
Le pronostic de la majorit des cas rapports est trs mauvais, le dcs survenant en quelques mois malgr une polychimiothrapie lourde. De rares cas ont eu une volution favorable aprs polychimiothrapie et greffe de moelle. Cependant, il existe galement des cas voluant depuis plusieurs annes sans mettre en jeu le pronostic vital, dont lvolution est contrle par une monochimiothrapie peu agressive. Il est donc probable que ce groupe est en fait htrogne. Lanalyse de plus grands nombres de patients devrait permettre dans lavenir de dterminer les lments associs au pronostic et de dnir le traitement le mieux adapt pour chaque patient.
13 Aspect histopathologique de lymphome B de type centrofolliculaire : prsence de centroblastes et de centrocytes.
Immunophnotype
Les cellules tumorales expriment les antignes B, CD19, CD20, CD22. Les immunomarquages mettent en vidence le caractre monotypique (expression dune seule chane lgre dimmunoglobulines) des cellules de linltrat, ce qui constitue un argument important pour le diagnostic de lymphome.
Gntique
Lymphomes B
Lexistence des lymphomes B primitivement cutans, longtemps controverse, est actuellement reconnue [30].
Lymphomes de type centrofolliculaire

Ce sont des prolifrations de cellules entrant habituellement dans la constitution des centres des follicules lymphodes, les centrocytes et les centroblastes. La dnomination de ce groupe est conteste par certains en raison de labsence de follicules lymphodes dans la peau.
La prsence dun clone B peut tre mise en vidence par la technique de southern-blot. En revanche, la recherche dun clone B dans les lsions par raction de polymrisation en chane prsente un pourcentage lev de rsultats faussement ngatifs. Contrairement aux lymphomes folliculaires ganglionnaires, les lymphomes folliculaires primitivement cutans ne sont pas associs la translocation t(14;18) et nexpriment que rarement la protine bcl-2 [12].
Lvolution est trs favorable, puisque la survie 5 ans est de 97 % dans la srie du groupe nerlandais dtude des lymphomes cutans. Les lsions sont traites par radiothrapie. Une polychimiothrapie est indique en cas de lsions dissmines, primitivement ou aprs rechute, ou en cas de dissmination extracutane [36].
Clinique
Ces lymphomes ralisent des tumeurs rythmateuses uniques ou multiples, qui peuvent sassocier des plaques inltres ayant parfois une topographie annulaire (g 11). Les lsions sont habituellement localises. Elles sont plus souvent situes sur la tte et le tronc et sont peu volutives [19, 41, 51]. Ce tableau clinique avait autrefois t dcrit sous le nom de rticulose de Crosti [7].
Immunocytomes et lymphomes des zones marginales

Ces lymphomes sont caractriss par une prolifration de petits lymphocytes, de cellules lymphoplasmocytodes et de plasmocytes. Ce groupe inclut les lymphomes des zones marginales rcemment individualiss [11].
Histopathologie
Elle montre un inltrat nodulaire ou diffus, non pidermotrope, spar de lpiderme par une zone de tissu sain (g 12). Cet inltrat est constitu en proportions variables de centrocytes, au noyau cliv, et de centroblastes, grandes cellules dont le noyau est rond, clair, et prsente plusieurs petits nucloles priphriques (g 13). Contrairement aux lymphomes ganglionnaires, lvolution nest pas corrle aux proportions respectives de cellules de petite taille et de grande taille. Il existe un inltrat de lymphocytes T ractionnels dimportance variable.
Clinique
Ils ralisent des tumeurs ou des plaques inltres, uniques ou multiples, habituellement localises (g 14). Les lsions sigent le plus souvent sur les membres.
Histopathologie
Elle montre un inltrat nodulaire ou diffus constitu dun mlange de petits lymphocytes, de cellules lymphoplasmocytodes et de plasmocytes qui sont le plus souvent situs en priphrie des lsions. Des inclusions intranuclaires
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Dermatologie
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Immunocytome.
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Plasmocytome.
Gntique
On peut mettre en vidence un clone B dans les lsions cutanes. Lexpression de la protine bcl-2 nest pas associe la translocation t(14;18) [20].
Lvolution est beaucoup moins favorable que celle des autres groupes de lymphomes B primitivement cutans. En effet, la survie 5 ans ntait que de 58 % dans le groupe nerlandais. Le traitement des lsions uniques ou localises est la radiothrapie. Les cas avec lsions plus diffuses sont traits par polychimiothrapie adapte lge.
Discussion
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Lymphome B grandes cellules des jambes.
ou intracellulaires PAS-positives (periodic acid Schiff) sont frquemment mises en vidence. On peut galement trouver quelques centrocytes, centroblastes et immunoblastes. Linltrat ractionnel peut comporter des follicules ou de nombreux lymphocytes T [39]. Linltrat des immunocytomes est plus monomorphe et plus riche en cellules lymphoplasmocytodes. Le diagnostic diffrentiel avec des hyperplasies lymphodes bnignes peut tre extrmement difficile.
Lindividualisation de ce type de lymphome, base en partie sur des arguments topographiques, est controverse. Des tudes multicentriques internationales sont en cours an de dterminer si le pronostic plus dfavorable observ dans ce sous-groupe de patients justie sa distinction. Pour le dmontrer, il est indispensable de comparer lvolution de grandes sries de patients ayant ce type de lymphome avec un groupe de patients ayant un ge comparable, un aspect histologique identique de lymphome B grandes cellules diffus, centroblastique ou immunoblastique, et des lsions situes en dehors des membres infrieurs.
Immunophnotype
Les cellules tumorales expriment les antignes B, en particulier lantigne CD79a, en raison de leur diffrenciation plasmocytode. Le caractre monotypique de linltrat est clairement visible sur les immunomarquages dans le cytoplasme des cellules tumorales.
Lymphomes B grandes cellules intravasculaires

Les lymphomes B intravasculaires, initialement considrs comme des prolifrations vasculaires appeles angioendothliomatoses malignes, sont caractriss par la prolifration noplasique de grandes cellules B lintrieur des vaisseaux.
Gntique
On peut mettre en vidence un clone B dans les lsions cutanes. Ces lymphomes ne sont pas associs une translocation spcique.
Clinique
Ils ralisent des plaques inltres parfois gures, rythmateuses ou violaces, prdominant sur le tronc et les membres infrieurs [35]. Une atteinte du systme nerveux central doit tre recherche.
Le pronostic est excellent puisque la survie 5 ans est de 100 %. Le traitement est la radiothrapie.
Histopathologie
Elle montre une dilatation des vaisseaux du derme et de lhypoderme, dont la lumire est obstrue par des lymphocytes de grande taille. Linltrat peut envahir lespace extravasculaire.
Lymphomes B grandes cellules des jambes

Ce type de lymphome, de description rcente, est caractris par des lsions survenant sur les membres infrieurs de patients gs, avec lexamen histologique une prdominance de grandes cellules B (centroblastes et immunoblastes) [46]. Lindividualisation de ce groupe ne fait pas lobjet dun consensus.
Immunophnotype
Les cellules tumorales expriment les marqueurs B et sont monotypiques.
Gntique
Il existe un clone B dans les lsions.
Clinique
Ces lymphomes ont t rapports chez des patients gs (plus de 80 % des malades ont plus de 70 ans). Le rapport femmes/hommes est de 3 4/1 [46]. Les lsions sont des nodules, des tumeurs ou des plaques inltres touchant un ou les deux membres infrieurs (g 15).
Lvolution est habituellement rapidement dfavorable. Le traitement est une polychimiothrapie adapte aux lymphomes agressifs.
Histopathologie
Elle montre un inltrat diffus, non pidermotrope, constitu de grandes cellules B. Les proportions de centroblastes et dimmunoblastes sont variables et il y a peu de cellules ractionnelles.
Plasmocytomes
Le plasmocytome est une prolifration de plasmocytes se dveloppant initialement dans la peau, qui nest pas associe un mylome [14, 45]. Il sagit dune forme trs rare de lymphome cutan.
Immunophnotype
Les cellules tumorales sont monotypiques et expriment les antignes B. Dans cette varit de lymphome, les cellules tumorales expriment fortement la protine bcl-2 [20].
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Clinique
Les patients prsentent une ou plusieurs tumeurs cutanes ou sous-cutanes, trs peu volutives (g 16).Des cas associs une antodermie ont t rapports [26, 27].
Dermatologie
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Histopathologie
Elle montre un inltrat dermique nodulaire ou diffus, constitu quasi exclusivement de plasmocytes matures, parfois multinucls.
Immunophnotype
Les immunoglobulines intracytoplasmiques sont monotypiques.
Le pronostic est excellent. Les lsions sont traites par radiothrapie ou exrse chirurgicale.
Conclusions et perspectives
Cette revue montre le grand polymorphisme des lymphomes cutans non
pidermotropes. La plupart de ces lymphomes primitivement cutans ont une volution plus favorable que les lymphomes ayant une histologie identique et une localisation ganglionnaire. Lintrt majeur de la nouvelle classication des lymphomes cutans, base sur des considrations cliniques, histologiques et pronostiques, est dindividualiser ces catgories de lymphomes cutans et dviter dans de nombreux cas des traitements inutilement agressifs. Beaucoup de points font encore lobjet de discussions et seront examins dans les prochaines runions internationales de consensus. De nouvelles classications tenant compte des points de vue respectifs des anatomopathologistes, des hmatologistes et des dermatologues, sont en cours dlaboration. Des tudes internationales sont galement en cours an dvaluer le tableau clinique et volutif des entits qualies de provisoires et la pertinence de leur individualisation. Ces perspectives permettent desprer une amlioration du diagnostic et de la prise en charge des lymphomes cutans au cours des prochaines annes.
Rfrences
[1] Arnulf B, Copie-Bergman C, Delfau-Larue MH, LavergneSlove A, Bosq J, Wechsler J et al. Non-hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma. A subset of cytotoxic lymphomas with mucosal or skin localization. Blood 1998 ; 91 : 1723-1731 Avinoach I, Halevy S, Argov S, Sacks M. Gamma/delta Tcell lymphoma involving the subcutaneous tissue and associated with a hemophagocytic syndrome. Am J Dermatopathol 1994 ; 16 : 426-433 Beljaards RC, Kaudewitz P, Berti E, Gianotti R, Neumann C, Rosso R et al. Primary cutaneous CD30-positive large cell lymphoma. Denition of a new type of cutaneous lymphoma with a favorable prognosis. A European multicenter study on 47 cases. Cancer 1993 ; 71 : 2097-2104 Beljaards RC, Meijer CJ, Scheffer E, Toonstra J, Van Vloten WA, VanDer Putte SC, et al. Prognostic signicance of CD30 (Ki-1/Ber-H2) expression in primary cutaneous large cell lymphomas of T-cell origin. Am J Pathol 1989 ; 135 : 1169-1178 Beljaards RC, Meijer CJ, VanDer Putte SC, Hollema H, Geerts Ml, Bezemer PD et al. Primary cutaneous T-cell lymphoma. Clinicopathological features and prognostic parameters of 35 cases other than mycosis fungoides and CD30positive large cell lymphoma. J Pathol 1994 ; 172 : 53-60 Bernier M, Bagot M, Broyer M, Farcet JP, Gaulard P, Wechsler J. Distinctive clinicopathologic features associated to regressive primary CD30 positive cutaneous lymphomas: analysis of six cases. J Cutan Pathol 1997 ; 24 : 157-163 Berti E, Alessi E, Caputo R, Giannotti R, Delia D, Vezzoni P. Reticulohistiocytoma of the dorsum. J Am Acad Dermatol 1988 ; 19 : 259-272 Beylot-Barry M, Groppi A, Vergier B, Pulford K, Merlio JP. Characterization of t (2;5) reciprocal transcripts and genomic breakpoints in CD30+ cutaneous lymphoproliferations. Blood 1998 ; 91 : 4668-4676 Beylot-Barry M, Lamant L, Vergier B, De Muret A, Fraitag S, Delord B et al. Detection of t (2;5)(p23;q35) translocation by reverse transcriptase polymerase chain reaction and in situ hybridization in CD30- positive primary cutaneous lymphoma and lymphomatoid papulosis. Am J Pathol 1996 ; 149 : 483-492 Burg G, Dummer R, Wilhelm M, Nestle F, Ott MM, Feller A et al . A subcutaneous delta-positive T-cell lymphoma that produces interferon gamma. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1078-1081 Cerroni L, Signoretti S, Hoer G, Annessi G, Putz B, Lackinger E et al. Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma: a recently described entity of low-grade malignant cutaneous B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 1997 ; 21 : 1307-1315 [12] Cerroni L, Volkenandt M, Rieger E, Soyer P, Kerl H. bcl-2 protein expression and correlation with the interchromosomal 14;18 translocation in cutaneous lymphomas and pseudolymphomas. J Invest Dermatol 1994 ; 102 : 231-235 Chan JK, Ng CS, Ngan KC, Hui PK, Lo ST, Lau WH. Angiocentric T-cell lymphoma of the skin. An aggressive lymphoma distinct from mycosis fungoides. Am J Surg Pathol 1988 ; 12 : 861-876 Chang YT, Wong CK. Primary cutaneous plasmacytomas. Clin Exp Dermatol 1994 ; 19 : 177-180 Charlotte F, Wechsler J, Joly P, Bagot M, Leibowitch M, Gaulard P, Zafrani ES. Non epidermotropic cutaneous lymphomas. A histopathological and immunohistological study of 52 cases. Arch Pathol Lab Med 1994 ; 118 : 56-63 De Bruin PC, Beljaards RC, Van Heerde P, Van Der Valk P, Noorduyn LA, Van, Krieken JH et al. Differences in clinical behaviour and immunophenotype between primary cutaneous and primary nodal anaplastic large cell lymphoma of Tcell or null cell phenotype. Histopathology 1993, 23 : 127-135 Decoteau JF, Butmarc JR, Kinney MC, Kadin ME. The t (2;5) chromosomal translocation is not a common feature of primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders. Comparison with anaplastic large cell lymphoma of nodal origin. Blood 1996 ; 87 : 3437-3441 Friedmann D, Wechsler J, Delfau MH, Esteve E, Farcet JP, DeMuret A et al. Primary cutaneous pleomorphic small Tcell lymphoma. A review of 11 cases. Arch Dermatol 1995 ; 131 : 1009-1015 Garcia CF, Weiss LM, Warnke RA, Wood G. Cutaneous follicular lymphoma. Am J Surg Pathol 1986 ; 10 : 454-463 Geelen FA, Vermeer MH, Meijer CJ, Van Der Putte SC, Kerkhof E, Kluin PM et al. bcl-2 protein expression in primary cutaneous large B-cell lymphoma is site-related. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 2080-2085 Gianotti R, Alessi E, Cavicchini S, Berti E. Primary cutaneous pleomorphic T-cell lymphoma expressing CD30 antigen. Am J Dermatopathol 1991 ; 13 : 503-508 Gonzalez CL, Medeiros LJ, Braziel RM, Jaffe ES. T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue. A clinicopathologic entity commonly associated with hemophagocytic syndrome. Am J Surg Pathol 1991 ; 15 : 17-27 Hastrup N, Hamilton-Dutoit S, Ralfkaiaer E, Pallesen G. Peripheral T-cell lymphomas: an evaluation of the reproducibility of the updated Kiel classication. Histopathology 1991 ; 18 : 99-105 Joly P, Charlotte F, Leibowitch M, Wechsler J, Haioun C, Escande JP et al. Cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides. Immunophenotypic and follow-up study of 52 patients. J Clin Oncol 1991 ; 9 : 1994-2001 [25] Joly P, Vasseur E, Esteve E, Tilly H, Dreyfus F, Leibowitch M et al. Primary cutaneous large cell lymphoma other than mycosis fungoides. An immunohistological and follow-up study on 54 cases. Br J Dermatol 1995 ; 132 : 506-512 Jubert C, Cosnes A, Clrici T, Gaulard P, Andr P, Revuz J, Bagot M. Sjgrens syndrome and cutaneous B-cell lymphoma revealed by anetoderma. Arthritis Rheum 1993 ; 36 : 133-134 Jubert C, Cosnes A, Wechsler J, Aandre P, Revuz J, Bagot M. Anetoderma may reveal cutaneous plasmacytoma and benign cutaneous lymphoid hyperplasia. Arch Dermatol 1995 ; 131 : 365-366 Kadin ME. The spectrum of Ki-1+ cutaneous lymphomas. Curr Probl Dermatol 1990 ; 19 : 132-143 Kaudewitz P, Stein H, Dallenbach F. Primary and secondary cutaneous Ki-1+ (CD30+) anaplastic large cell lymphomas. Morphologic, immunohistologic and clinical characteristics. Am J Pathol 1989 ; 135 : 359-367 Kerl H, Cerroni L. The morphologic spectrum of cutaneous B-cell lymphomas. Arch Dermatol 1996 ; 132 : 1376-1377 Kummer JA, Vermeer MH, Dukers D, Meijer CJ, Willemze R. Most primary cutaneous CD30- positive lymphoproliferative disorders have a CD4-positive cytotoxic T-cell phenotype. J Invest Dermatol 1997 ; 109 : 636-640 Non-Hodgkins lymphoma pathologic classication project. National Cancer Institute sponsored study of classication of non-Hodgkins lymphomas. Summary and description of a Working Formulation for clinical usage. Cancer 1982 ; 49 : 2112-2135 Noorduyn LA, Van Der Valk P, VanHeerde P, Vroom TM, Blok P, Willemze R et al. Stage is a better prognostical indicator than morphological subtype in primary non-cutaneous T-cell lymphomas. Am J Clin Pathol 1990 ; 93 : 49-57 Paulli M, Berti E, Rosso R, Boveri E, Kindl S, Klersy C et al. CD30/Ki-1-positive lymphoproliferative disorders of the skin. Clinicopathologic correlation and statistical analysis of 86 cases. A multicentric study from the EORTC cutaneous lymphoma project group. J Clin Oncol 1996 ; 13 : 1343-1354 Perniciaro C, Winkelmann RK, Daoud MS, Su WP. Malignant angioendotheliomatosis is an angiotropic intravascular lymphoma. Immunohistochemical, ultrastructural, and molecular genetic studies. Am J Dermatopathol 1995 ; 17 : 242-248 Rijlaarsdam JU, Toonstra J, Meijer OW, Noordijk EM, Willemze R. Treatment of primary cutaneous B-cell lymphomas of follicle center cell origin: a clinical follow-up study of 55 patients treated with radiotherapy or polychemotherapy. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 549-555 Rijlaarsdam JU, Van Der Putte SC, Berti E, Kerl H, Rieger E, Toonstra J et al. Cutaneous immunocytomas. A clinicopathologic study of 26 cases. Histopathology 1993 ; 23 : 117-125
[13]
[26]
[2]
[14] [15]
[27]
[3]
[28] [29]
[4]
[16]
[30] [31]
[5]
[17]
[6]
[32]
[18]
[7]
[19] [20]
[33]
[8]
[34]
[9]
[21]
[22]
[35]
[10]
[23]
[36]
[11]
[24]
[37]
page 7
13-018-F-10
[38] Romero LS, Goltz RW, Nagi C, Shin SS, Ho AD, Perniciaro C. Subcutaneous T-cell lymphoma with associated hemophagocytic syndrome and terminal leukemic transformation. Unusual cutaneous lymphomas. J Am Acad Dermatol 1996 ; 22 : 288-92 Sander CA, Kaudewitz P, Kutzner H, Simin M, Schirren CG, Sioutos N et al. T-cell rich B-cell lymphoma presenting in skin. A clinicopathologic analysis of six cases. J Cutan Pathol 1996 ; 23 : 101-108 Sander CA, Kind P, Kaudewitz P, Raffeld M, Jaffe ES. The revised European-American classication of lymphoid neoplasms (REAL): a new perspective for the classication of cutaneous lymphomas. J Cutan Pathol 1997 ; 24 : 329-341 Santucci M, Pimpinelli N, Arganini L. Primary cutaneous Bcell lymphoma. A unique type of low-grade lymphoma: clinicopathologic and immunologic study of 83 cases. Cancer 1991 ; 67 : 2311-2326 Stansfeld AG, Diebold J, Kapanci Y, Kelenyi G, Lennert K, Mioduszewska O et al. Updated Kiel classication for lymphomas. Lancet 1988 ; 1 : 292-293.

[43] Sterry W, Siebel A, Mielke V. HTLV1-negative pleomorphic T-cell lymphoma of the skin. The clinicopathologic correlations and natural history of 15 patients. Br J Dermatol 1992 ; 126 : 456-462 Theodorou I, Delfau MH, Bigorgne C, Lahet C, Cochet G, Bagot M et al. Cutaneous T-cell inltrates: analysis of TCR gamma gene rearrangement by PCR and denaturing gradient gel electrophoresis. Blood 1995 ; 86 : 305-310 Torne R, Su WP, Winkelmann RK, Smolle J, Kerl H. Clinicopathologic study of cutaneous plasmacytoma. Int J Dermatol 1990 ; 29 : 562-566 Vermeer MH, Geelen FA, Van Haselen CW, Van Voorst Vader PC, Geerts ML, VanVloten WA et al. Primary cutaneous large B-cell lymphoma of the legs. Arch Dermatol 1996 ; 132 : 1304-1308 Wang CE, Su WP, Kurtin PJ. Subcutaneous panniculitis Tcell lymphoma. Int J Dermatol 1996 ; 35 : 1-8 [48]
Dermatologie
Wechsler J, Willemze R, Van DerBrule A, Thomine E, Joly P, Verola O et al. Differences in Epstein-Barr virus expression between primary and secondary cutaneous angiocentric lymphomas. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 479-484 Willemze R, Beljaards RC. The spectrum of primary cutaneous CD30 (Ki-1) positive lymphoproliferative disorders. A proposal for classication and guidelines for management and treatment. J Am Acad Dermatol 1993 ; 28 : 973-980 Willemze R, Kerl H, Sterry W, Berti E, Cerroni L, Chimenti S et al. EORTC classication for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the cutaneous lymphoma study group of the European organization for research and treatment of cancer. Blood 1997 ; 90 : 354-371 Willemze R, Meijer CJ, Scheffer E, Kluin PM, Van Vloten WA, Toonstra J et al. Diffuse large cell lymphomas of follicular center cell origin presenting in the skin. A clinicopathologic and immunologic study of 16 patients. Am J Pathol 1987 ; 126 : 325-333
[39]
[44]
[49]
[40]
[45]
[50]
[41]
[46]
[51]
[42]
[47]
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Lymphomes cutans pidermotropes

P Foulc B Drno
Rsum. Les lymphomes cutans T pidermotropes sont dus la prolifration dans la peau de lymphocytes T activs se traduisant par deux principales affections dermatologiques : le mycosis fongode et le syndrome de Szary. Les autres lymphomes cutans T pidermotropes sont beaucoup plus anecdotiques. Ce sont les plus frquents des lymphomes cutans ; le mycosis fongode reprsentant lui seul presque la moiti des cas de lymphomes cutans. Le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques, cytologiques, histologiques, immunohistochimiques et molculaires. Ces lymphomes voluent lentement et prsentent au terme de leur volution un risque denvahissement ganglionnaire et viscral et un risque de transformation en lymphome de haut grade. Du fait de leur lenteur dvolution, la prise en charge thrapeutique soriente davantage vers des traitements immunomodulateurs comme linterfron a, la PUVAthrapie, les rtinodes ou les chimiothrapies locales (chlormthine) que vers des polychimiothrapies agressives. Lorigine virale de ces lymphomes cutans T pidermotropes est suspecte mais non dmontre.
Mots-cls : lymphomes cutans T pidermotropes, mycosis fongode, syndrome de Szary.
Introduction
Les lymphomes cutans T pidermotropes (LCTE) sont les plus frquents des lymphomes cutans primitifs. Le mycosis fongode et le syndrome de Szary sont les deux formes prdominantes. Ce sont des affections du sujet adulte. Leur volution est lente. Le diagnostic est clinique, conrm par lhistologie, limmunophnotypage lymphocytaire et la biologie molculaire.
pidmiologie
Les LCTE reprsentent 70 % des lymphomes cutans. Le mycosis fongode et le syndrome de Szary sont les plus frquents des LCTE puisquils reprsentent 52,2 % de lensemble des lymphomes cutans primitifs [30].Cette tude reposait sur les donnes de lOrganisation europenne de recherche sur le traitement du cancer (OERTC) et colligeait donc des donnes europennes. Plus rcemment, une tude portant sur les donnes de trois centres amricains retrouvait une frquence pour les mycosis fongodes plus les syndromes de Szary de 82,3 % par rapport lensemble des lymphomes cutans primitifs [35]. Le mycosis fongode est le plus frquent avec une incidence estime 0,4 cas pour 100 000 habitants et par an aux tats-Unis dans une tude ralise en 1984 [27]. Ces chiffres semblent stables puisquune autre tude publie en 1999 retrouvait une incidence de 0,36 cas pour 100 000 habitants et par an galement aux tats-Unis [26]. Le mycosis fongode reprsente 44 % des lymphomes cutans [30]. Le syndrome de Szary reprsente seulement 5 % des lymphomes cutans soit une incidence de 30 40 nouveaux cas par an aux tatsUnis, mais les donnes pidmiologiques sont limites en raison de la faible prvalence. Le rapport homme/femme montre une prdominance masculine. Ce sont des affections de ladulte avec une moyenne dge de survenue autour de 50 ans. Des cas de mycosis fongode chez lenfant ont t rapports, lvolution tant plus lente [34]. Les formes familiales restent exceptionnelles et font suspecter le rle dune participation gntique. De mme, le rle de facteurs toxiques dans lenvironnement a t suspect, mais na jamais pu tre conrm par les diffrentes tudes.
Dnition
Les LCTE sont des prolifrations cutanes malignes tropisme principalement pidermique et dveloppes partir des lymphocytes T. Les lymphomes B pidermotropes sont extrmement rares et ne seront pas abords ici. Les LCTE sont reprsents en majorit par le mycosis fongode et le syndrome de Szary. La particularit de ces lymphomes est la coexistence dune population lymphocytaire T tumorale et dune population lymphocytaire T ractionnelle, dont lquilibre repose sur des phnomnes immunomodulateurs complexes. Cette particularit histologique explique en partie la lenteur de leur volution en comparaison de celle des lymphomes hmatologiques. Leur prise en charge thrapeutique est par consquent diffrente.
Phryn Foulc : Chef de clinique des Universits, assistante des Hpitaux. Brigitte Drno : Professeur des Universits. Clinique dermatologique, CHU Htel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Foulc P et Drno B. Lymphomes cutans pidermotropes. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-018-D-10, 2002, 8 p.
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Hmatologie
Tableau I. Classication de lOrganisation europenne de recherche sur le traitement du cancer des lymphomes cutans T primitifs (Willemze [30]).
Formes progressives dvolution chronique - Mycosis fongode - Mycosis fongode + mucinose folliculaire - Lymphome pagetode - Lymphome cutan T grande cellule CD 30+ (anaplasique, immunoblastique ou plomorphe) - Papulose lymphomatode Formes agressives - Syndrome de Szary - Lymphome cutan T grandes cellules CD 30- (immunoblastique ou plomorphe) Formes provisoires - Chalazodermie granulomateuse - Lymphome cutan T petites et moyennes cellules - Lymphome sous-cutan panniculitis-like
Mycosis fongode au stade drythme prmycosique.
Classication histopronostique
Lhistoire naturelle des lymphomes cutans primitifs, diffrente de celle des lymphomes hmatologiques, a amen les dermatologues proposer une nouvelle classication base essentiellement sur la clinique. Elle a t labore par des dermatologues et des pathologistes du groupe de lOERTC [30]. Cette nouvelle classication remplace, pour les lymphomes cutans, les classications hmatologiques des lymphomes uniquement bases sur laspect morphologique des cellules (classication de Kiel et REAL classication). La classication de lOERTC (1997) ne sapplique quaux lymphomes cutans primitifs lexclusion des localisations secondaires des lymphomes viscraux. Cest une classication fonde sur le pronostic volutif, sparant les lymphomes dits indolents des lymphomes agressifs et dentits de pronostic incertain. Elle repose sur des critres la fois cliniques, histologiques et immunohistochimiques (tableau I). Dans cette classication, les LCTE trouvent leur place parmi les lymphomes indolents pour le mycosis fongode avec ou sans mucinose et le lymphome pagtode et parmi les lymphomes agressifs pour le syndrome de Szary. La chalazodermie granulomateuse est une entit trs rare, classe parmi les formes indolentes de lymphome cutan pidermotrope de phnotype T.
Mycosis fongode au stade de plaques inltres.
Aspects cliniques
MYCOSIS FONGODE
Le mycosis fongode est dni actuellement comme une dermatose voluant en trois phases cliniques caractristiques ; cest la forme typique dcrite par Alibert et Bazin, avec lrythme prmycosique, le stade des plaques inltres et le stade tumoral [2].
lappartenance du parapsoriasis en grandes plaques aux tats lymphomateux. Certains auteurs le classent dans les tats prlymphomateux, tandis que dautres lassimilent un mycosis fongode dbutant. Le diagnostic ce stade nest pas toujours facile ; lhistologie nest pas toujours contributive. Aucun marqueur immunologique ne permet de les distinguer. Ces lsions peuvent persister pendant plusieurs annes. Elles peuvent parfois rgresser spontanment avant de rapparatre. Il existe une hyperpigmentation cutane rsiduelle.
rythme prmycosique
La phase initiale est appele rythme prmycosique. Elle est caractrise par des plaques de grande taille, bien limites, rythmateuses, nement squameuses disposes de manire le plus souvent symtrique sur les faces latrales du thorax, les ancs, et la racine des membres (g 1). Ces lsions sont prurigineuses. Parfois, leur aspect est plus atypique eczmatiforme ou pytiriasiforme. Les formes atypiques sont peu frquentes ; ont t dcrites des formes avec une plaque unique, des formes type de capillarite purpurique et pigmentaire, des formes hypopigmentes et des kratodermies palmoplantaires isoles. Laspect clinique de lrythme prmycosique, trs proche de celui du parapsoriasis en grandes plaques, pose le problme de
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Plaques inltres
Les plaques sinltrent en priphrie, formant des lsions circines brun cuivr, fermes, asymtriques, situes principalement sur le tronc et la racine des membres (g 2). Dans certains cas, on retrouve une atteinte du visage. Latteinte du cuir chevelu peut tre responsable dune alopcie localise. Il peut exister une atteinte palmoplantaire type de kratodermie. ce stade, il ny a pas daltration de ltat gnral.
Stade tumoral
Au stade tumoral apparaissent des lsions franchement nodulaires soit sur les plaques prexistantes inltres ou non, soit en peau saine
Hmatologie

3 Mycosis fongode au stade tumoral.
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Syndrome de Szary : rythrodermie inltre.
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(g 3). La taille de ces lsions est variable. Elles prdominent dans les plis de exion des membres et au visage. Ces lsions peuvent sulcrer. Il peut, ce stade, exister des signes daltration de ltat gnral. partir de ce stade, la maladie sacclre et un envahissement extracutan peut apparatre, sous forme de localisation ganglionnaire, hpatique, splnique ou pulmonaire. Lenvahissement mdullaire est rare et tardif.
SYNDROME DE SZARY
Mycosis fongode avec mucinose folliculaire.
Le syndrome de Szary est une forme agressive de lymphome cutan T pidermotrope. Cest la forme leucmique du mycosis fongode ; il peut lui succder ou survenir de novo. Il est dni par lassociation dune rythrodermie prurigineuse sche ou dmateuse, dadnomgalies supercielles et de cellules de Szary circulantes. Lrythrodermie du syndrome de Szary est vocatrice par ses gros plis inltrs (g 4) ; elle sassocie volontiers une kratodermie palmoplantaire sche et ssuraire et une alopcie squameuse. Une onychodystrophie et un ectropion peuvent faire partie du tableau clinique. Le prurit est un signe constant, il est dcrit comme froce ; cest le principal retentissement fonctionnel de la maladie. Il peut prcder latteinte cutane. Il sy associe des adnopathies mobiles et volumineuses prsentes dans toutes les aires ganglionnaires. Comme pour le mycosis fongode, lhyperpigmentation cutane fait partie de lvolution des lsions. Latteinte ganglionnaire, viscrale et mdullaire, est plus frquente et plus prcoce que dans le mycosis fongode.
AUTRES LYMPHOMES CUTANS T PIDERMOTROPES
Lymphome pagtode
Le lymphome pagtode (anciennes rticuloses pagtodes) est un lymphome cutan T ayant la particularit histologique dinltrer presque exclusivement lpiderme. Cliniquement, on distingue deux formes : la forme localise, hyperkratosique, unique, souvent sur un membre et dvolution trs lente (forme de Woringer-Kolopp) et la forme multiple diffuse, dvolution plus rapide avec envahissement ganglionnaire (forme de Ketron-Goodman).
Chalazodermie granulomateuse
La chalazodermie granulomateuse est une entit trs rare. On lappelle aussi dermohypodermite atrophique granulomateuse. Elle touche principalement lhomme jeune et se caractrise cliniquement par une atteinte des plis axillaires et inguinaux. La lsion initiale est une plaque atrophique violace stendant progressivement pour donner une peau asque caractristique. Histologiquement, il existe un inltrat granulomateux dermohypodermique associ un pidermotropisme fait dlments isols ou groups en amas. Le phnotypage est le mme que celui du mycosis fongode. Ltude du rarrangement de gne du TCR montre une population T monoclonale.
Mycosis fongode avec mucinose folliculaire

Cette variante du mycosis fongode est caractrise par la topographie pilotrope de linltrat lymphode au niveau du derme. Lpiderme nest pas envahi. Les follicules pileux peuvent tre le sige dune dgnrescence mucineuse associe linltrat. Cliniquement, le mycosis fongode avec mucinose folliculaire se distingue par la frquence de latteinte cphalique. La mucinose se traduit par des papules folliculaires avec chute des poils et des cheveux (g 5). Le prurit est frquent. Ces lsions caractristiques sont associes aux lsions classiques du mycosis fongode : soit des plaques inltres, soit des lsions tumorales.
volution et pronostic
PRONOSTIC
Lvolution des lymphomes cutans pidermotropes est lente ; elle stend sur plusieurs annes avec un taux de survie 5 ans de 87 % [31]. Lvolution est plus rapide dans le syndrome de Szary avec des dlais de survie estims entre 2 et 5 ans selon les sries, soit un taux de survie de seulement 11 % 5 ans [3].
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Hmatologie
Tableau II. Classication TNMB pour les lymphomes cutans T primitifs.

T : Atteinte cutane T1 T2 T3 T4 Plaques localises (< 10 % de la surface corporelle) Plaques diffuses (> 10 % de la surface corporelle) Tumeurs rythrodermie
N : Adnopathies N0 N1 N2 N3 Pas dadnopathies ou adnopathies non suspectes Adnopathies cliniques mais non envahies histologiquement Adnopathies non suspectes mais envahies histologiquement Adnopathies cliniques et envahies histologiquement
Mycosis fongode au stade de transformation en lymphome de haut grade.
M : Atteinte viscrale M0 M1 Pas datteinte viscrale Atteinte viscrale
Le pronostic est domin par lintensit de la masse tumorale, lexistence dun envahissement extracutan, mais galement par le terrain du patient [24]. La principale cause de morbidit et mortalit est la surinfection point de dpart cutan. Limmunodpression induite par les traitements utiliss au long cours et lge souvent lev des patients contribuent aggraver les surinfections. La transformation en lymphome grandes cellules survient chez 8 [9] 55 % [5] des patients selon les sries, et en moyenne 6,5 ans aprs le diagnostic du mycosis fongode. Cliniquement, on suspecte une transformation devant lapparition de lsions nodulaires sur des lsions de lymphome cutan T pidermotrope (g 6). Histologiquement, elle est dnie par la prsence de plus de 25 % de grandes cellules dans linltrat sur une biopsie dune lsion de mycosis fongode. Ces cellules peuvent tre de phnotype CD30+ ou CD30-. Lorsquelles sont de phnotype CD30+, il nest pas toujours ais de diffrencier une transformation dun mycosis fongode dune simple lymphoprolifration CD30+ associe au mycosis fongode. Le pronostic dun mycosis fongode transform est sensiblement le mme que celui des lymphomes grandes cellules plomorphes CD30- [25].
ATTEINTES EXTRACUTANES DES LYMPHOMES PIDERMOTROPES
B : Sang B0 B1 Pas de cellules de Szary circulantes (< 20 % des lymphocytes totaux) Prsence de cellules de Szary circulantes (> 20 % des lymphocytes totaux)
Tableau III. Classication en stades dextension et corrlation au pronostic.

Stade dextension
IA IB IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB T1 T2 T1-2 T3 T4 T4 T1-4 T1-4
Dnition
N0 N0 N1 N0-1 N0 N1 N2-3 N0-3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Survie 5 ans (%)

80-90 %
60-70 %
40-50 %
25-35 %
Les atteintes extracutanes sont peu frquentes et surviennent tardivement dans lvolution des lymphomes pidermotropes. Les atteintes le plus souvent retrouves sont ganglionnaires, mdullaires, hpatiques, splniques et pulmonaires. Rares dans le mycosis fongode, elles surviennent souvent aprs plusieurs annes dvolution dans le syndrome de Szary. Cependant, il existe des formes avec envahissement ganglionnaire ou viscral demble ou survenant prcocement. Ces atteintes extracutanes sont dpistes par lchographie abdominopelvienne et le scanner thoraco-abdominal sur le plan morphologique et par biopsie ganglionnaire ou mdullaire sur le plan histologique. En pratique, le bilan dextension de dpart est ncessaire pour les mycosis fongodes volus et pour les syndromes de Szary ; ensuite, il sera rpt annuellement. La biopsie ostomdullaire est faite au dpart pour les syndromes de Szary et les mycosis fongodes volus. Elle ne sera recontrle ensuite uniquement en cas danomalie hmatologique. La biopsie ganglionnaire est justie devant une adnopathie dure et xe dans les syndromes de Szary et plus largement devant toute adnopathie supracentimtrique dans le mycosis fongode.
CLASSIFICATION TNM ET STADE VOLUTIF
Cette classication sadapte mal au syndrome de Szary bien quelle ait t largie au nombre de cellules de Szary circulantes (classication TNMB) [29]. De cette classication dcoule un staging allant des stades I IV (tableau III).
Diagnostic du lymphome cutan pidermotrope

Le diagnostic de LCTE repose sur lexamen clinique. Il va ensuite devoir tre conrm par un faisceau darguments histologiques, immunohistochimiques et gnotypiques.
HISTOLOGIE CUTANE
Il existe plusieurs classications du stade volutif des LCTE. La dernire classication utilise est la classication TNM propose en 1979 par le MF Cooperative Group [4]. Elle tient compte de la taille et de laspect des lsions cutanes, de lexistence dadnopathie clinique avec ou sans preuves histologique et de latteinte viscrale (tableau II).
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Les LCTE ont tous le mme aspect avec un inltrat lymphode T caractris par la topographie dermique, mais surtout pidermique qui le caractrise [6]. Selon la forme clinique et le stade volutif de la maladie, laspect histologique peut varier ; il peut tre mme totalement aspcique. Dans le mycosis fongode, lhistologie met en vidence un inltrat lymphocytaire T situ la fois dans le derme et dans lpiderme. Dans le derme, linltrat est de type lichenode, dense, en bande continue juste sous la jonction dermopidermique. Cest un inltrat trs superciel. Lpidermotropisme est constitu de lymphocytes en exocytose, soit isols, soit groups en thques entours dun halo clair, appels microabcs de Pautrier (g 7). Ces lymphocytes tumoraux composant linltrat sont de petite taille avec un noyau hyperchromatique et crbriforme. Cet inltrat saccompagne de cellules de Langerhans et de cellules interdigites.
Hmatologie
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Aspect histologique de mycosis fongode avec pidermotropisme marqu.
Cet aspect est le plus classique. Malheureusement, il peut manquer et laspect peut tre celui de nimporte quelle dermatose inammatoire : inltrat lymphocytaire prifolliculaire sans spongiose, aspect psoriasiforme ou lichenode, juxtaposition dhyperplasie et datrophie pidermique, hyperkratose ortho- ou parakratosique, rendant la confrontation anatomoclinique ncessaire [23]. Dans les formes prcoces, au stade drythme prmycosique, mais aussi dans les formes rythrodermique, notamment dans le syndrome de Szary, lpidermotropisme peut manquer. Dans les formes tumorales, lpidermotropisme disparat, linltrat devient plus dense et plus monomorphe. Les cellules deviennent de plus en plus atypiques et augmentent de taille. Lorsque ces cellules atypiques, de grande taille, noyau dystrophique deviennent prpondrantes au sein de linltrat, on parle de mycosis fongode transform en lymphome grandes cellules. Les lymphomes pagtodes ont la particularit histologique davoir un inltrat lymphode presque exclusivement pidermique. Il sy associe une acanthose basale. Les lymphomes annexotropes ont la particularit histologique de ne pas avoir dpidermotropisme mais un tropisme pilotrope dans la mucinose folliculaire. Dans les lymphomes syringotropes, linltrat lymphode envahit les glandes sudorales eccrines. Le mycosis granulomateux est une forme histologique diffrente avec une prsentation clinique similaire celle dun mycosis fongode classique. Lhistologie retrouve un inltrat dermique granulomateux mais sans destruction des bres lastiques contrairement la chalazodermie granulomateuse [18].
HISTOLOGIE GANGLIONNAIRE
Limmunomarquage conrme la nature T mature de linltrat par lexpression des marqueurs pan-T : CD2+, CD3+, CD5+, CD7+. Le plus souvent il sagit de lymphocytes auxiliaires de type mmoire ; on retrouve ainsi un phnotype CD4+, CDw29+, CD45RO+, CD45RA-. La molcule responsable du phnomne de homing cutan , le CLA est galement exprime, de mme que le CD25 (rcepteur linterleukine [IL]2). Dans de rares cas, le phnotype lymphocytaire T est de type CD8+ prdominant. Lvolution svre de ces mycosis fongodes CD8+ est encore discute [1]. Certains dcrivent un pronostic svre court terme, dautres auteurs relatent une volution indolente sans diffrence par rapport au mycosis fongode classique. Les autres anomalies phnotypiques observes sont la perte du CD7, note dans deux tiers des cas de LCTE. Le caractre pronostique de cette perte dexpression du CD7 est un sujet encore soumis controverse [33]. La perte dexpression dun ou plusieurs autres marqueurs des lymphocytes T matures, CD2, CD3, CD5 (trou phnotypique), est un facteur pjoratif, notamment la perte du CD5 qui survient dans les stades tardifs de LCTE susceptibles de transformation. Il a par ailleurs t montr que linltrat lymphocytaire tumoral exprimait My7 (CD13), marqueur habituel de la ligne mylomonocytaire, permettant de le diffrencier de linltrat ractionnel. De plus, au niveau des cellules basales de lpiderme, lexpression habituellement normale du CD13 disparat dans les LCTE. Cela est li la production par les cellules tumorales dun facteur soluble actuellement non identi [10]. Limmunomarquage lymphocytaire permet donc une autre approche diagnostique quand lhistologie nest pas contributive devant une suspicion clinique de LCTE.
BIOLOGIE MOLCULAIRE
Laspect histologique des adnopathies rvle, soit un envahissement tumoral spcique (de pronostic dfavorable) retrouv essentiellement dans le syndrome de Szary ou au stade tardif du mycosis fongodes, soit un inltrat ractionnel (ganglion dermatopathique). Dans la lymphadnopathie dermatopathique, laspect architectural du ganglion est conserv mais il existe une hyperplasie de la zone corticale avec prsence de cellules interdigites, dhistiocytes associs quelques lymphocytes atypiques en nombre variable mais par dnition infrieur 6. Sausville et al ont montr lintrt histopronostique dune classication base sur le nombre de lymphocytes atypiques et latteinte de larchitecture du ganglion (LN1 LN4) [22].
IMMUNOPHNOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE
Les techniques de biologie molculaire permettent de conforter le diagnostic et peut-tre plus tard le pronostic des LCTE. La recherche dune population monoclonale par ltude du rarrangement du TCR (rcepteur T lantigne) peut tre effectue sur une biopsie cutane, sur le sang (lymphocytes circulants), sur une biopsie ganglionnaire ou mdullaire [28]. Initialement bases sur le Southern Blot, la mise en vidence dun rarrangement monoclonal du TCR tait peu sensible. Depuis que ltude du rarrangement du TCR des lymphocytes est faite par polymerase chain reaction, la sensibilit sest nettement amliore et apporte une aide prcieuse au stade drythme prmycosique. Elle permet de dtecter une population clonale ds lors quelle reprsente au moins 0,1 % de linltrat [32]. La prsence dun rarrangement monoclonal ne signie pas quil sagisse forcment dun lymphome, mais cest un argument de plus dans la dmarche diagnostique. Murphy et al ont montr que la prsence dun rarrangement monoclonal dans la peau tait dautant plus frquente que le stade du LCTE tait volu [20]. Plusieurs tudes mettent par ailleurs en vidence la prsence dun rarrangement monoclonal dans le sang dans les mycosis fongodes dbutants [8, 13] . Laide apporte par cette technique quant au pronostic des LCTE ou leur risque de rcidive mrite dtre encore approfondie par les tudes actuellement en cours [7].
AUTRES EXAMENS
Les autres examens raliss dans le cadre du bilan des LCTE, sont, outre une numration-formule sanguine, une tude de la fonction hpatique et rnale, un dosage de la calcmie et la phosphormie, le taux de lactidodshydrognase (LDH), le dosage de la2 microglobuline, llectrophorse des protines plasmatiques, ltude des sous-populations lymphocytaires sanguines, la srologie HTLV1.
Le problme du diagnostic diffrentiel se pose dans trois principaux cas de gure.
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Limmunophnotypage permet de typer linltrat lymphode ; il peut tre ralis soit sur coupe dparaffine, soit sur coupe congele (technique plus sensible et plus danticorps disponibles).
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Hmatologie
Au stade dbutant, entre un rythme prmycosique et une dermatose inammatoire bnigne. Au stade rythrodermique, entre syndrome de Szary et rythrodermie inammatoire chronique o lhistologie est souvent prise en dfaut et un taux transitoirement lev de cellules de Szary peut tre observ. En effet les cellules de Szary sont difficiles diffrencier de lymphocytes activs circulants pouvant tre prsents dans une dermatose inammatoire tendue trs aigu. Le taux signicatif varie suivant les auteurs de 5 20 % des lymphocytes circulants ; pour certains il doit tre suprieur 1 000/mm3. Les grosses cellules de Szary sont trs souvent en rapport avec un vritable syndrome de Szary ; lorsquelles sont de petite taille, leur caractre tumoral est plus difficile affirmer. Pour certains auteurs, la perte de lexpression du CD7 et du CD26 sur ces cellules est trs en faveur de leur origine tumorale. Le dernier problme de diagnostic diffrentiel est celui des pseudolymphomes mdicamenteux. Cest probablement le plus difficile rsoudre. La question est souleve plus volontiers devant un LCTE demble nodulaire ou tumoral, mais des pseudolymphomes T mimant un mycosis fongode dbutant ont galement t dcrits. Lhistologie, limmunophnotypage lymphocytaire et mme la biologie molculaire peuvent tre pris en dfaut. Les arguments reposent sur le recensement strict de toutes les prises mdicamenteuses et sur lvolution de la maladie.
cependant relativiser le caractre pjoratif de la maladie surtout dans le mycosis fongode o la survie peut tre trs prolonge et les traitements peu agressifs.
TRAITEMENTS LOCAUX
Chimiothrapies locales
La chimiothrapie locale la plus utilise dans les LCTE est la chlormthine (Caryolysinet) dilue dans 50 mL deau du robinet, applique uniquement sur les lsions ou sur tout le corps trois cinq fois par semaine. Elle permet dobtenir des taux de rmission de 30 60 % selon les sries. Les meilleurs rsultats sont obtenus aux stades dbutants sur des lsions non tumorales. Le principal effet secondaire est une intolrance cutane, soit simple dermite dirritation, permettant de rintroduire la chlormthine plus faible dilution, soit vritable eczma de contact ne permettant plus son utilisation [12]. Il ny a pas deffet secondaire systmique. Il faut connatre son risque carcinogne pour surveiller lapparition dventuels carcinomes cutans. Le BCNU (Carmustinet) est galement une moutarde azote utilise par voie cutane (aprs dilution 0,2 % dans lalcool absolu) dans les lymphomes cutans. On lapplique uniquement sur les lsions en raison de son passage transcutan atteignant 15 30 % en peau lse. Elle peut tre responsable dintolrance cutane, sans allergie croise avec la chlormthine, et deffets cytopniants modrs. Elle est le plus souvent utilise en seconde ligne aprs la chlormthine.
Pathognie des lymphomes cutans T pidermoptropes

Le LCTE est la rsultante de la prolifration dans lpiderme et le derme de lymphocytes T matures CD4+ de type mmoire exprimant le homing antigne CLA. Cette prolifration dans la peau de lymphocytes CD4 matures est vraisemblablement lie une stimulation antignique chronique in situ, mais ce jour lantigne responsable demeure inconnu. Des virus sont suspects, notamment lhuman T-cell lymphoma virus (HTLV) 1 et le virus dEpstein-Barr (EBV) mais aucune preuve formelle de leur rle na pu tre apporte. Aucun facteur chimique ne peut tre non plus retenu ce jour. Par ailleurs, des facteurs cutans produits in situ entretiennent cette prolifration lymphocytaire cutan T dans la peau et plus particulirement dans lpiderme, notamment la production de cytokines par les kratinocytes tels que IL15, lIL7 et linterfron (INF) gamma. Le rle des cellules de Langerhans dans le dveloppement et le maintien de la stimulation antignique chronique demeure inconnu. Au cours de lvolution, la stimulation antignique chronique aboutit au dveloppement dun clone tumoral qui sassocie une volution clinique agressive du LCTE avec perte dpidermotropisme. Si des clones T cytotoxiques spciques de lignes tumorales autologues ont t identis, les travaux de recherche actuels nont toujours pas permis didentier un antigne spcique du LCTE ce qui rend toujours sa distinction avec le lymphocyte CD4 ractionnel difficile.
PUVAthrapie
La PUVAthrapie consiste exposer le patient aux ultraviolets (UV) A aprs lingestion de psoralnes photosensibilisants (8mthoxypsoralne). La frquence est de trois sances par semaine jusqu obtention dune rmission complte, puis le nombre de sances est progressivement diminu. Le taux de rmission varie de 65 90 % [21]. Elle est utilise principalement dans les mycosis dbutants aux stades Ia, Ib, voire IIa. Son efficacit diminue avec laggravation du stade clinique associe une augmentation de la frquence des rechutes. Elle peut tre utilise en association avec les rtinodes ou avec lINF-a surtout dans le syndrome de Szary. Les UVB spectre troit (TL01) nont pas fait la preuve de leur efficacit dans le mycosis fongode dbutant. Ils auraient lavantage dtre moins carcinognes.
Radiothrapie
Deux types de radiothrapie peuvent tre utilises dans le traitement des LCTE : llectronthrapie corporelle totale et la cobaltothrapie. Llectronthrapie corporelle totale est utilise dans le mycosis fongode surtout au stade de plaques inltres ou de tumeurs [17]. Sa toxicit est surtout cutane, type de lsions bulleuses, rosives et desquamatives. Le taux de rponse varie suivant les sries de 35 95 % en fonction du stade clinique. La radiothrapie localise type cobaltothrapie peut tre utilise sur des lsions tumorales focales des doses de 20 40 Gy.
TRAITEMENTS GNRAUX

La prise en charge des LCTE a volu vers une nette diminution de lutilisation des traitements agressifs. On soriente actuellement plus vers les traitements immunomodulateurs que vers les polychimiothrapies [15]. Il est nanmoins ncessaire dexpliquer au patient quil sagit de maladies chroniques, dvolution prolonge sans vritable gurison dans la majorit des cas, notamment dans le syndrome de Szary ; lobjectif du traitement est donc dobtenir une rmission clinique. Ils doivent tre demble informs du risque non ngligeable de rechute, ncessitant une surveillance clinique prolonge. Il faut
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Photophorse ou photochimiothrapie extracorporelle

La photophorse consiste irradier par des UVA ex vivo les lymphocytes du patients obtenus par leucaphrse aprs prise de photosensibilisants (8-MOP). Les lymphocytes endommags par les UV, rinjects au patient sont reconnus comme anormaux et stimulent le systme immunitaire antitumoral. Ce traitement est indiqu uniquement dans le syndrome de Szary [14]. Les taux de rponse sont de 15 75 %. Les rmissions sont plus frquentes dans le syndrome de Szary dbutants et ayant un rapport CD4/CD8
Hmatologie

STRATGIE THRAPEUTIQUE
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levs. Ce traitement nest pas disponible dans tous les centres. Son association linterfron en augmenterait lefficacit.
Interfron a
LINF-a peut tre utilis seul ou en association dans le traitement des LCTE. Il agit par ses proprits immunomodulatrices et antiprolifratives. Le taux de rponse est de lordre de 60 % avec 20 % de rponses compltes et est directement li au stade de la maladie. Il est utilis des doses de 3 9 millions dunits par semaine [16]. Ses principaux effets secondaires sont un syndrome pseudogrippal aprs les injections, un amaigrissement, une cytolyse hpatique. Il peut tre utilis avec la PUVAthrapie, notamment dans le syndrome de Szary. Il peut tre associ aux rtinodes et la PUVAthrapie, cette dernire association paraissant la plus efficace, notamment dans le syndrome de Szary.
Dans le mycosis fongode

Aux stades Ia, Ib ou IIa, plusieurs possibilits thrapeutiques sont envisageables : traitement immunomodulateur par INF-a la dose de 6 millions dunits par jour, traitement par chlormthine ou PUVAthrapie, voire lectronthrapie corporelle totale. En cas dchec, on peut associer INF-a et PUVAthrapie ou rtinodes et PUVAthrapie. Au stade de plaques inltres (IIb), les mmes traitements peuvent tre proposs, mais avec un risque de rechute plus lev. Le BCNU reste une alternative thrapeutique en cas dintolrance la chlormthine pour les sujets dont lge et la localisation des lsions ne permettent pas une PUVAthrapie, ni lINF-a. Au stade de tumeurs, la radiothrapie externe est une bonne alternative en association un traitement de fond type rtinode, ou INF-a. Les monochimiothrapies peuvent galement trouver leur place en cas dchec de la radiothrapie. Dans les stades avec envahissement ganglionnaire isol (IVa) ou viscral (IVb), on utilise lINF-a ou les mono- ou polychimiothrapies.
Rtinodes
Les rtinodes, trtinate (Tigasont) et lacitrtine (Soriatanet) sont utiliss depuis 1980 dans les LCTE avec la mme efficacit. La posologie utilise est de 0,5 mg/kg/j. Sils sont utiliss seuls, le taux de rponse est faible ; leffet est surtout suspensif. De ce fait, on les utilise le plus souvent en association avec la PUVAthrapie ou lINF [11] . Le Targretint est un nouveau rtinode qui semble dmontrer une bonne efficacit, notamment dans le syndrome de Szary.
Dans le syndrome de Szary

Le syndrome de Szary sans envahissement viscral, ni transformation en lymphome de haut grade, fait appel en premire intention lINF seul ou en association avec la PUVAthrapie ou les rtinodes ou la photophorse. En cas dchec, on peut proposer les monochimiothrapies, lassociation chlorambucil et corticothrapie gnrale. La PUVAthrapie et les rtinodes ont un intrt particulier dans le traitement du prurit et de lhyperkratose. Les formes viscrales ou transformes sont une indication aux polychimiothrapies. Dans le mycosis fongode, et de surcrot dans le syndrome de Szary, la principale cause de mortalit est dorigine infectieuse, favorise par lexistence de portes dentre cutanes multiples et par limmunodpression induites par les traitements. Compte tenu de la lenteur dvolution de ces lymphomes cutans T primitifs, on soriente de plus en plus vers une approche thrapeutique peu agressive, permettant une rmission mme partielle avec un confort de vie acceptable pour le patient.
Monochimiothrapies
Parmi les monochimiothrapies, le chlorambucil (Chloraminophnet) et le mthotrexate peuvent tre administrs per os dans les formes avances. On peut galement utiliser ltoposide.
Polychimiothrapies
Les polychimiothrapies sont utilises dans les formes tumorales, transformes ou avec extension viscrale. Elles associent, selon des protocoles variables, le cyclophosphamide (Endoxant), les anthracyclines, la vincristine (Oncovint), la vinblastine (Velbt) et la prednisone. De nouvelles molcules danthracycline liposomale (Caelyxt) sont actuellement en cours de dveloppement.
Autres traitements envisageables

Les cytokines, notamment lIL-2 qui permet une stimulation immunitaire de type Th1, peuvent tre utilises dans les lymphomes T cutans, par voie systmique. Les effets secondaires et la tolrance en limitent lutilisation. LIL-2 peut galement tre utilise couple une protine de fusion (DAB IL2) pour augmenter laffinit de lIL2 au CD25 (rcepteur de lIL2 sur les lymphocytes). Les anticorps monoclonaux notamment les anti-CD4 sont en cours dvaluation ; les premires tudes semblent montrer une rponse partielle dans certains cas. Les greffes de moelle osseuse sont peu souvent ralises du fait de leur morbidit et de leur mortalit. Lautogreffe a t propose pour certains mycosis fongodes volus avec une rponse souvent de courte dure. Lallogreffe est un traitement peu frquent dans les LCTE. Molina et al rapportent un cas de rmission complte obtenu aprs allogreffe dans un syndrome de Szary [19].
Conclusion
Le diagnostic des LCTE a bnci ces dernires annes des progrs faits dans le domaine de limmunologie et de la biologie molculaire. Le rarrangement de gnes permet un diagnostic plus prcoce sans quon sache aujourdhui exactement son intrt pronostique. Sur le plan thrapeutique, lvolution se fait vers une plus large utilisation des molcules immunomodulatrices au dtriment des polychimiothrapies dont lefficacit reste limite avec des risques importants lis aux surinfections. Lorigine de ces LCTE enn reste ce jour inconnue.
Rfrences
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Hmatologie
Rfrences
[1] Agnarsson BA, Vonderheid EC, Kadin ME. Cutaneous T cell lymphoma with suppressor/cytotoxic (CD8) phenotype: identication of rapidly progressive and chronic subtypes. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 : 569-577 [2] Alibert. Description des maladies de la peau observes lhpital St Louis. Paris : Barrois Lain et ls, 1806 : 1-157 [3] Bernengo MG, Quaglino P, Novelli M, Cappello N, Doveil GC, Lisa F et al. Prognostic factors in Sezary syndrome: a multivariate analysis of clinical, haematological and immunological features. Ann Oncol 1998 ; 9 : 857-63 [4] Bunn PA Jr, Lamberg SI. Report of the committee on staging and classication of cutaneous T-cell lymphomas. Cancer Treat Rep 1979 ; 63 : 725-728 [5] Cerroni L, Rieger E, Hodl S, Kerl H. Clinicopathologic and immunologic features associated with transformation of mycosis fungoides to large-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 1992 ; 16 : 543-552 [6] Civatte J. Hmatodermies. In : Histopathologie cutane. Paris : Mdecine-sciences Flammarion, 1982 : 412-417 [7] Delfau-Larue MH, Dalac S, Lepage E, Petrella T, Wechsler J, Farcet JP et al. Prognostic signicance of a polymerase chain reaction-detectable dominant T-lymphocyte clone in cutaneous lesions of patients with mycosis fungoides. Blood 1998 ; 92 : 3376-3380 [8] Delfau-Larue MH, Laroche L, Wechsler J, Lepage E, Lahet C, Asso-Bonnet M et al. Diagnostic value of dominant T-cell clones in peripheral blood in 363 patients presenting consecutively with a clinical suspicion of cutaneous lymphoma. Blood 2000 ; 96 : 2987-2992 [9] Dmitrovsky E, Matthews MJ, Bunn PA, Schechter GP, Makuch RW, Winkler CF et al. Cytologic transformation in cutaneous T cell lymphoma: a clinicopathologic entity associated with poor prognosis. J Clin Oncol 1987 ; 5 : 208-215 [10] Dreno B, Bureau B, Stalder JF, Litoux P. MY7 monoclonal antibody for diagnosis of cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 1990 ; 126 : 1454-1456 [11] Dreno B, Claudy A, Meynadier J, Verret JL, Souteyrand P, Ortonne JP et al. The treatment of 45 patients with cutaneous T-cell lymphoma with low doses of interferon-alpha 2a and etretinate. Br J Dermatol 1991 ; 125 : 456-459 [12] Esteve E, Bagot M, Joly P, Souteyrand P, Beylot-Barry M, Vaillant L et al. A prospective study of cutaneous intolerance to topical mechlorethamine therapy in patients with cutaneous T-cell lymphomas. French Study Group of Cutaneous Lymphomas. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 1349-1353 [13] Fraser-Andrews EA, Woolford AJ, Russell-Jones R, Seed PT, Whittaker SJ. Detection of a peripheral blood T cell clone is an independent prognostic marker in mycosis fungoides. J Invest Dermatol 2000 ; 114 : 117-121 [14] Heald P, Rook A, Perez M, Wintroub B, Knobler R, Jegasothy B et al. Treatment of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeal photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1992 ; 27 : 427-433 [15] Hs Z. Cutaneous T cell lymphoma: update of treatment. Dermatology 1999 ; 199 : 102-105 [16] Jumbou O, Nguyen JM, Tessier MH, Legoux B, Dreno B. Long-term follow-up in 51 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome treated by interferon-alfa. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 427-431 [17] Kirova YM, Haddad E. Radiotherapy in the management of mycosis fongode : indications, results, prognosis. Radiother Oncol 1999 ; 51 : 147-151 [18] Le Boit PE. Granulomatous slack skin. Dermatol Clin 1994 ; 12 : 375-389 [19] Molina A, Nademanee A, Arber DA, Forman SJ. Remission of refractory Sezary syndrome after bone marrow transplantation from a matched unrelated donor. Biol Blood Marrow Transplant 1999 ; 5 : 400-404 [20] Murphy MS, Kadin ME, Loda M. Detection of TCR-gamma gene rearrangements in early mycosis fungoides by nonradioactive PCR-SSCP. J Cutan Pathol 2000 ; 27 : 228-234 [21] Rosenbaum MM, Roenigk HH Jr, Caro WA, Esker A. Photochemotherapy in cutaneous T cell lymphomas and parapsoriasis en plaques. Long term follow-up in 43 patients. J Am Acad Dermatol 1985 ; 13 : 613-622 [22] Sausville EA, Worsham GF, Matthews MJ, Makuch RW, Fischmann AB, Schechter GP et al. Histologic assessment of lymph nodes in mycosis fungoides/Sezary syndrome (cutaneous T-cell lymphoma): clinical correlations and prognostic import of a new classication system. Hum Pathol 1985 ; 16 : 1098-1109 [23] Shapiro PE, Pinto FJ. The histologic spectrum of mycosis fungoides/Sezary syndrome (cutaneous T-cell lymphoma). A review of 222 biopsies, including newly described patterns and the earliest pathologic changes. Am J Surg Pathol 1994 ; 18 : 645-667 [24] Van Doorn R, van Haselen CW, van Voorst Vader PC, Geerts ML, De Rie M, Willemze R. Mycosis fungoides: disease evolution and prognosis of 309 dutch patients. Arch Dermatol 2000 ; 136 : 504-410 [25] Vergier B, De Muret A, Beylot-Barry M, Vaillant L, Ekouevi D, Chene G et al. Transformation of mycosis fungoides: clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French study group of cutaneious lymphomas. Blood 2000 ; 95 : 2212-2218 [26] Weinstock MA, Gardstein B. Twenty-year trends in the reported incidence of mycosis fongode and associated mortality. Am J Public Health 1999 ; 89 : 1240-1244 [27] Weinstock MA, Horm JW. Population-based estimate of survival and determinants of prognosis in patients with mycosis fungoides. Cancer 1988 ; 62 : 1658-1661 [28] Weiss LM, Hu E, Wood GS, Moulds C, Cleary ML, Warnke R et al. Clonal rearrangements of T-cell receptor genes in mycosis fungoides and dermatopathic lymphadenopathy. N Engl J Med 1985 ; 313 : 539-544 [29] Wieselthier JS, Koh HK. Sezary syndrome: diagnosis, prognosis, and critical review of treatment options [see comments]. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 : 381-401 [30] Willemze R, Kerl H, Sterry W, Berti E, Cerroni L, Chimenti S et al. EORTC classication for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the cutaneous lymphoma study group of the european organization for research and treatment of cancer. Blood 1997 ; 90 : 354-371 [31] Willemze R, Meijer CJ. EORTC classication for primary cutaneous lymphomas: the best guide to good clinical management. European organization for research and treatment of cancer. Am J Dermatopathol 1999 ; 21 : 265-273 [32] Wood GS. Using molecular biologic analysis of T-cell receptor gene rearrangements to stage cutaneous T-cell lymphoma [editorial; comment]. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 221-223 [33] Wood GS, Hong SR, Sasaki DT, Abel EA, Hoppe RT, Warnke RA et al. Leu-8/CD7 antigen expression by CD3+ T cells: comparative analysis of skin and blood in mycosis fungoides/Sezary syndrome relative to normal blood values. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 : 602-607 [34] Zackheim HS, McCalmont TH, Deanovic FW, Odom RB. Mycosis fongode with onset before 20 years of age. J Am Acad Dermatol 1997 ; 36 : 557-562 [35] Zackheim HS, Vanderheid EC, Ramsay DL, Le Boit PE, Rotheisch J, Kashani-Sabet M. Relative frequency of various forms of primary cutaneous lymphomas. J Am Acad Dermatol 2000 ; 43 : 793-796
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Lymphomes de Burkitt
V Ribrag J Bosq
Rsum. Cest en 1958 que Denis Burkitt a dcrit un lymphome de la face chez des enfants africains. Depuis longtemps, les lymphomes de Burkitt ont t identis comme une entit clinique et histologique, et les 30 dernires annes ont t riches en dcouvertes sur les bases molculaires de ce lymphome agressif. Le lymphome de Burkitt est devenu un modle doncogense des lymphomes. Sur le plan clinique, les progrs pas pas des protocoles labors au cours des 20 dernires annes ont permis de gurir la majorit des patients atteints dun lymphome de Burkitt. Lefficacit de ces protocoles est obtenue au prix dune toxicit encore leve, et des progrs doivent encore tre accomplis pour rduire la toxicit de ces traitements, ainsi que pour trouver de nouvelles stratgies thrapeutiques, pour le sous-groupe de patients dont la maladie nest pas contrle par les traitements actuels.
Mots-cls : lymphome de Burkitt, oncogne, C-myc, chimiothrapie, virus dEpstein-Barr.
Introduction
Le lymphome de Burkitt est une entit de mieux en mieux caractrise, tant sur le plan biologique que clinique. Son association dans sa forme endmique africaine avec le virus dEpstein-Barr (EBV) en fait un modle de tumeur associe un virus. Nanmoins, le rle, pourtant certain, de lEBV dans la lymphomagense est encore difficile comprendre au niveau molculaire. Le rle de lEBV semble en revanche mineur dans le cas des lymphomes de Burkitt observs dans des zones non endmiques et dans la population des patients infects par le virus de limmunodcience humaine (VIH). Malgr cette diffrence fondamentale, lensemble des lymphomes de Burkitt prsente des caractristiques communes qui en font une entit tant sur les plans anatomopathologique, biologique, cytogntique que clinique. Les progrs rcents de la chimiothrapie ont fait de cette tumeur maligne particulirement agressive une tumeur chimiocurable. Lutilisation de la chimiothrapie, adapte la cintique tumorale et au mode de dissmination de ce lymphome, permet maintenant dobtenir la gurison de la grande majorit des enfants atteints de la maladie, au prix dune toxicit encore leve. Le pronostic semble lgrement moins bon chez ladulte, pour des raisons qui restent encore inconnues.
Afrique quatoriale [7]. La rpartition gographique de ce lymphome (restriction aux rgions tropicales dpendantes dun climat chaud et humide) suggrait fortement le rle dun agent infectieux dans sa physiopathologie [8]. Les zones gographiques o tait observ ce lymphome correspondaient celles de lendmie palustre (Est africain et rgions proches du niveau de la mer dans lOuest africain) [8]. Dans un premier temps, Alexander Haddow supposa quil sagissait du virus de la vre jaune, et ce nest que bien plus tard et grce ltablissement de la premire ligne cellulaire de lymphome de Burkitt, que lEBV fut identi [9]. Aprs caractrisation histologique et cytologique de la forme endmique du lymphome de Burkitt, des lymphomes prsentant les mmes caractristiques morphologiques ont t observs chez des patients occidentaux. la diffrence des cas observs dans les zones endmiques africaines, ce lymphome est beaucoup plus rare en Occident (3 5 % des lymphomes) mais reste quand mme le lymphome le plus frquent de lenfant (environ 40 50 % des lymphomes de lenfant) [ 2 2 ] . Lidentication des anomalies chromosomiques impliquant de manire systmatique loncogne c-myc, tant dans les lymphomes de Burkitt africains que dans les formes sporadiques occidentales, a conrm que ces lymphomes appartenaient bien la mme entit. Une des diffrences fondamentales entre les formes sporadique et endmique est la frquence avec laquelle lEBV est prsent sous forme pisomique (et non intgr dans le gnome) dans les cellules tumorales de lymphomes endmiques africains (80 90 %), alors quil nest retrouv que dans seulement 10 15 % des lymphomes occidentaux [40]. Plus rcemment a t rapporte une incidence anormalement leve de lymphomes de Burkitt chez les patients infects par le VIH [16]. Ces lymphomes ne sont pas associs lEBV (frquence identique celle des formes occidentales non VIH), et sont observs chez des patients ayant un taux de lymphocytes CD4+ qui nest pas effondr [6]. Ils prsentent en revanche les mmes caractristiques histologiques et cytologiques que les autres lymphomes de Burkitt, ainsi que des anomalies cytogntiques impliquant c-myc. Leur frquence est particulirement leve car ils reprsentent environ
pidmiologie
La forme endmique africaine de lymphome de Burkitt a t le premier exemple de tumeur associe un vecteur pathogne, en loccurrence lEBV. Cest en 1958 que le chirurgien anglais Burkitt rapporta lexistence dun lymphome de la mchoire observ chez lenfant, reprsentant lui seul 50 % des tumeurs pdiatriques en
Vincent Ribrag : Service dhmatologie. Jacques Bosq : Dpartement de pathologie. Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ribrag V et Bosq J. Lymphomes de Burkitt. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hmatologie, 13-016-A-50, 2002, 9 p.
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Hmatologie
Tableau I. Principales caractristiques des lymphomes de Burkitt.

forme endmique
Incidence ge Localisation Envahissement mdullaire Envahissement systme nerveux central Prsence de lEBV Anomalie de c-Myc 5-15/105/an enfant >> adulte extraganglionnaire mchoire > abdomen 10 % 20-30 % > 90 % dans les trois types, identique
forme sporadique
2-3/106/an enfant > adulte extraganglionnaire Abdomen >> mchoire 30 % 20-30 % 10-30 % 80 % t(8;14), 15 % t(2;8), 5 % t(8;22)
forme associe au VIH

25/35 % des LNH associ au VIH, CD4+ > 200 mL adulte souvent extraganglionnaire (tube digestif, foie, mdullaire) 30 % 20-30 % 20-40 %
LNH : lymphome non hodgkinien. VIH : virus de limmunodcience humaine. EBV : Epstein-Barr virus.
30 % des lymphomes chez le sujet infect par le VIH, alors que la frquence des lymphomes de Burkitt dans la population du mme ge en Occident nest que denviron 2 3 % [16]. Les progrs rcents de la thrapie antirtrovirale semblent avoir, comme pour les autres types de lymphomes observs dans cette population, diminu lincidence des lymphomes de Burkitt, peut-tre dans une proportion moindre que pour les autres lymphomes lis lEBV (lymphomes crbraux primitifs et immunoblastiques), qui apparaissent classiquement un stade plus avanc de la maladie VIH [3, 11, 30]. Trois sous-groupes de lymphomes de Burkitt sont donc actuellement dmembrs. Cette entit relle repose nanmoins sur des caractristiques communes oncogniques, cytologiques et histologiques, alors que limplication de lEBV semble surtout restreinte la forme endmique. Les principales caractristiques de ces trois populations de patients sont prsentes dans le tableau I. Outre les diffrences dincidence de lEBV, les remaniements chromosomiques entranant une drgulation de c-myc prsentent des diffrences au niveau molculaire selon le type de lymphome de Burkitt, bien que ces diffrences ne modient pas lvnement essentiel que reprsente lhyperexpression de c-myc [27].
Physiopathologie du lymphome de Burkitt

C-MYC ET LYMPHOME DE BURKITT
dimre Myc/Max [27]. La protine Max ayant, linverse de Myc, une demi-vie longue, cest la quantit de Myc qui rgule leffet transcriptionnel du dimre. Il a dailleurs t observ que les souris ayant un knock-out homozygote de mxi-1 dveloppaient des lymphomes (souris dcientes en protine Mxi-1), ce qui montre limportance de la quantit dhtrodimre Myc/Max par rapport aux autres htrodimres impliquant Max dans la gense de lymphomes [21]. Il a de plus t rcemment tudi, comme pour dautres facteurs transcriptionnels oncogniques, la relation quil existe entre Myc/Max et la structure de la chromatine, par lintermdiaire de lactylation ou dsactylation des histones. Il a ainsi t montr que c-myc interagit avec des protines (TRRAP) pouvant recruter GCN5, protine ayant une activit histone actyltransfrase pouvant jouer un rle dans lactivation de la transcription induite par c-Myc [35]. linverse, Mad, Mxi-1 et Mnt interagissent avec des complexes rpresseurs de la transcription ayant une activit histone dsactylase [27]. C-myc pourrait aussi avoir un rle de rpression de la transcription dans des lignes lymphoblastodes, en particulier sur LFA1 (codant une protine implique dans ladhsion cellulaire), ce qui pourrait avoir un rle dans lchappement de ces tumeurs au systme immunitaire [15].
Drgulation de c-myc et ses consquences biologiques

La dcouverte de translocations chromosomiques responsables de la drgulation de c-myc et impliquant systmatiquement la rgion q24 du chromosome 8 et, soit la rgion q32 du chromosome 14 (dans 80 % des cas), soit la rgion p11 du chromosome 2 (15 % des cas), soit la rgion q11 du chromosome 22 (5 % des cas) a rendu ltude des gnes partenaires particulirement importante dans la physiopathologie des lymphomes de Burkitt (g 1). Il a ainsi t montr que dans la translocation t(8 ; 14)(q24 ; q32), en regard du loci de c-myc (situ en 8q24) se trouvait impliqu le locus des chanes lourdes des immunoglobulines (situ en14q32). Deux autres translocations chromosomiques minoritaires peuvent tre observes. Elles ont des consquences molculaires identiques la translocation t(8 ; 14)(q24 ; q32) et impliquent, outre le locus de c-myc, celui de la chane lgre kappa (situ en 2p11) ou de la chane lgre lambda (situ en 22q11) [ 2 7 ] . Ces translocations sont responsables de lhyperexpression de c-myc dans les lymphomes de Burkitt, en juxtaposant la rgion codante de c-myc des rgions enhancers des gnes des immunoglobulines qui ont une fonction transactivatrice, sur des gnes situs jusqu une distance de 500 kb. Du fait de lactivit physiologique de ces enhancers dans les lymphocytes B (impliqus dans la gense des immunoglobulines), la rsultante en est donc lexistence dun taux trs lev de protine c-myc dans les tumeurs prsentant ces translocations. Les points de cassure sur les chromosomes 8 et 14 sont diffrents, selon quil sagit de lymphome de Burkitt sporadique ou endmique. Dans les formes endmiques, le point de cassure sur le chromosome 8 se situe distance (jusqu 100 kb) de la rgion 5 de lexon 1 de c-myc, et le point de cassure sur le chromosome 14 se situe dans la rgion IgH (jh). Il a t montr que la construction dun transgne
Rle physiologique de c-myc

Alors que loncogne c-myc a t lun des premiers oncognes reconnus en pathologie tumorale chez lhomme, toutes les fonctions de ce gne ne sont pas encore connues. C-myc joue un rle dans de nombreuses fonctions de rgulation de lhomostasie cellulaire, et est rgul physiologiquement tant au niveau transcriptionnel que post-transcriptionnel. Les fonctions exactes de c-myc ne sont pas toutes encore lucides, probablement du fait de nombreuses boucles de rtrocontrle rendant difficile lidentication des vnements primaires. De plus, les effets de c-myc dpendent de son niveau dexpression et du contexte cellulaire dans lequel il est tudi. Plusieurs fonctions de c-myc pouvant tre impliques dans la transformation ont t maintenant bien tudies. C-myc comporte un domaine N-terminal activateur, qui interagit avec le complexe de transcription de lacide ribonuclique (ARN) polymrase, un domaine bHLH-leucine zipper qui sert la dimrisation avec dautres protines, et un domaine C-terminal capable de se lier une squence hxamrique de lacide dsoxyribonuclique (ADN) 5-CACGTG-3 (lment central E-box) [29]. Un mcanisme important de rgulation de c-myc tient sa dimrisation avec Max, une autre protine ayant un motif bHLH-leucine zipper [2, 25]. Les htrodimres Myc/Max lient des squences E-box et non canoniques de lADN activant la transcription [24]. Dautres partenaires de Max sont connus (Mad, Mxi-1 (Mad2), Mnt) [27]. Les complexes protiques Max/Max, Max/Mad, Max/Mnt ont la capacit de lier les squences E-box en rprimant la transcription, et ont donc un effet antagoniste sur le
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Hmatologie
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Translocations observes au cours du lymphome de Burkitt. A. Translocation t(8 ; 14) : passage de loncogne c-myc du chromosome 8 sur le chromosome 14. B. Translocation t(2 ; 8) : transfert des gnes Cj du chromosome 2 au chromosome 8. C. Translocation t(8 ; 22) : passage des gnes Ck du chromosome 22 au chromosome 8.
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* A
* B
* C
fusionnant les rgions codantes de c-myc sous la dpendance de lenhancer Em IgH tait responsable dune expansion polyclonale de prcurseurs lymphodes B, associe un dcit de cellules B matures. Les souris portant ce transgne exprim spciquement dans les cellules lymphodes (du fait de lenhancer Em IgH spciquement exprim dans la ligne lymphode) dveloppent dans 30 % des cas un lymphome durant leurs 100 premiers jours de vie [1, 14]. Dans tous les cas, il sagit dune prolifration tumorale monoclonale, conrmant quun deuxime vnement est ncessaire pour dvelopper une tumeur dans le cadre de cette expansion polyclonale de cellules B immatures. Dans le cas des formes sporadiques, ainsi que dans les formes associes au VIH, le point de cassure sur le chromosome 8 se situe entre les exons 1 et 2 de c-myc, et au niveau de la rgion s IgH. Ce point de cassure conduit la perte de lexon 1 de c-myc, qui contient des squences non transcrites qui rgulent ngativement la transcription. Les squences codantes de c-myc sont en revanche conserves (exons 2 et 3), mais sous la dpendance dun promoteur alternatif situ au niveau de lintron 1, les promoteurs habituels de c-myc (P1 et P2) ntant pas classiquement conservs dans les formes sporadiques, la diffrence des formes endmiques [27]. Dans les deux formes, peuvent exister des mutations dans lexon 2, responsables de stabilisation de la protine c-myc. La mutation de la thronine 58, classique dans les lymphomes de Burkitt, diminue la dgradation lie au protosome de c-myc [4]. Les points de cassure sur le chromosome 14 suggrent que les vnements molculaires observs dans les lymphomes endmiques et sporadiques surviendraient des tapes diffrentes lors de la diffrenciation lymphode B. Dans la forme endmique, le type de rarrangement suggre que celui-ci se produit lors de la recombinaison VDJ (prgerminatif), alors que dans les formes sporadiques, celui-ci surviendrait lors des mutations somatiques de la rgion IgH, signant le passage par le centre germinatif des cellules lymphodes B. Cette observation pose la question du stade prcis de diffrenciation cellulaire de la cellule normale dans laquelle la transformation se produit (cellule B immature ou du centre germinatif ganglionnaire). Ce problme nest pas encore rsolu. Dans le cas des formes impliquant les chromosomes 2 et 22, les points de cassure sont situs en 5 de la rgion constante des gnes
codant les chanes j et k des immunoglobulines. En ce qui concerne le locus de c-myc, le point de cassure se situe en 3 de celui-ci. Grce aux nouvelles techniques de puces ADN complmentaire, il a t possible dtudier dans des broblastes humains les gnes drguls quand c-myc est hyperexprim. Sur les 6 416 gnes tudis, 27 taient trs activs et 9 rprims [12]. Ces nouvelles techniques vont ainsi permettre dtudier prcisment lensemble des anomalies de lhomostasie cellulaire lors dvnements oncogniques dans une cellule. Le rle de c-myc dans la rgulation du cycle cellulaire est complexe. Dans un modle de knock-out de c-myc, ont t observs un allongement net de la dure des phases G1 et G2 du cycle, ainsi quune diminution nette des protines kinases cycline D1/CDK4 et CDK6 ayant un effet promoteur sur le cycle cellulaire [41]. Cette prolifration anormale est aussi associe un blocage de diffrenciation cellulaire, dans lequel c-myc joue aussi un rle essentiel. Dans un modle de souris o c-myc est sous la dpendance dun promoteur doxycycline-sensible, il a en effet t clairement observ que, lors de la rpression de c-myc dans des tumeurs mylodes et lymphodes, survenaient un arrt du cycle cellulaire, la diffrenciation des cellules tumorales et la rgression des tumeurs [20]. C-myc joue aussi un rle dans lapoptose spontane observe dans les lymphomes de Burkitt (aspect en ciel toil ). La rgulation de lapoptose dans les lymphomes de Burkitt nest pas encore bien comprise, et pourrait tre mdie par des voies P53-dpendantes (rle de ARF montr dans les modles murins transgniques de c-myc) ou P53-indpendantes [27]. Dautres drgulations de lhomostasie cellulaire ont t associes lhyperexpression de c-myc, comme linduction des tlomrases pouvant jouer un rle dans limmortalisation cellulaire, ou la rpression de LFA-1 jouant un rle dans ladhsion cellulaire et la reconnaissance cellulaire par le systme immunitaire [15, 54]. Limplication de c-myc dans les lymphomes de Burkitt semble tre un vnement systmatique. Lensemble des tudes biologiques actuelles sur cet oncogne montre bien toutes les implications cellulaires quune hyperexpression de ce gne peut entraner. Il semble certain que lhyperexpression isole dune protine c-myc normale ne suffit pas induire une tumeur maligne. Dautres partenaires cellulaires semblent ncessaires pour confrer un phnotype malin aux prcurseurs cellulaires tumoraux responsables des lymphomes de Burkitt.
Partenaires de c-myc pouvant jouer un rle dans la gense des lymphomes de Burkitt
Jusqu prsent ont t tudis des gnes jouant un rle dans lhomostasie cellulaire, et plus particulirement dans le cycle cellulaire et/ou lapoptose, et pouvant avoir un effet cooprateur avec c-myc. Il semble qu la diffrence de c-myc, il ny ait pas danomalie systmatiquement retrouve concernant ces partenaires potentiels. Cette constatation suggre que ces anomalies oncogniques sont secondaires, et ne reprsentent pas une tape essentielle dans loncogense des lymphomes de Burkitt. Parmi les gnes suppresseurs de tumeur, P53 et P73 ont t tudis. Ces deux gnes jouent un rle dans le cycle cellulaire et dans les mcanismes dapoptose. Des anomalies (mutation pour la P53 et mthylation pour P73) ont t observes dans environ 30 40 % des tumeurs analyses [13, 49]. Nanmoins, il na pas t observ danomalie touchant les deux allles de P53, ce qui rend peu probable son implication majeure dans la gense des lymphomes de Burkitt [49]. Il a toutefois t rapport, dans des lignes de lymphomes de Burkitt, une hyperexpression de mdm2 qui pourrait se lier la P53 et tre responsable de son inactivation. Le rle de mdm2 dans les lymphomes de Burkitt, et son ventuelle coopration avec P53 restent tudier [10]. Ltude du gne Bax, directement impliqu dans lapoptose, a rvl des mutations responsables de la perte dactivit proapoptotique de la protine correspondante dans un tiers des lignes testes [26]. Des gnes rgulateurs du cycle cellulaire, impliqus dans loncogense
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lymphode B comme P15 et surtout P16 qui jouent un rle direct dans la rgulation de complexes protiques rgulateurs comportant les cyclines D1/CDK4 et CDK6, ont aussi t tudis. Des anomalies de mthylation de lexon 1 de P16 ont ainsi t observes dans la majorit des lignes de lymphome de Burkitt analyses, et dans 40 % des chantillons de tumeurs humaines [31]. Il ny a donc pas de partenaire de c-myc identi actuellement et systmatiquement prsent, qui jouerait un rle initiateur dans la lymphomagense des lymphomes de Burkitt. En effet, si ce gne jouait un rle essentiel en coopration avec c-myc dans lapparition de la tumeur, son rle devrait tre identi dans la majorit de ces lymphomes, ce qui nest pas le cas de ceux tudis ce jour.
RLE DE LEBV DANS LES LYMPHOMES DE BURKITT
Le rle de lEBV dans les lymphomes de Burkitt a depuis toujours fait lobjet de nombreux travaux. La dcouverte de ce virus est intimement lie cette tumeur, puisque cest grce une ligne de lymphomes de Burkitt que le virus a t isol. Le rle de lEBV est certainement majeur dans la forme endmique de la maladie (o il est prsent dans plus de 90 % des cas), mais probablement pas dans la forme sporadique des pays occidentaux ou dans la population infecte par le VIH, car il nest retrouv que dans 30 40 % des lymphomes observs dans ces deux groupes de patients [37]. Dans tous les cas de lymphome de Burkitt o lEBV est prsent, celui-ci est sous forme pisomique et monoclonale (monoclonalit dmontre par ltude des LTR (long terminal repeat), qui sont variables dun virus lautre). Le fait que le virus soit monoclonal conrme que linfection survient donc au tout dbut de lexpansion de cellules du lymphome de Burkitt [50]. Le rle potentiel de lEBV dans loncogense des lymphomes de Burkitt se situe donc au stade initial du processus. Par la suite ou de faon concomitante, vont se produire dautres vnements cellulaires responsables de lapparition dune tumeur maligne. Lge auquel survient linfection EBV pourrait tre capital dans limplication de celui-ci dans loncogense des lymphomes de Burkitt. En effet, linfection EBV survient trs tt dans la vie dans les rgions o svissent les formes endmiques, mais lors de ladolescence ou chez ladulte jeune dans les rgions o sont observes les formes sporadiques. Les patients infects par le VIH chez lesquels apparat un lymphome de Burkitt sont pratiquement tous infects par lEBV avec des charges virales importantes, alors que leur lymphome nest pas li lEBV. Ces observations suggrent fortement des voies doncogense diffrentes selon que le contact est plus ou moins prcoce dans la vie. Une autre explication est que lEBV ne produit pas les mmes vnements immunitaires chez les enfants et chez les adultes. Un argument pour cette thorie est que les mononucloses infectieuses sont exceptionnelles chez le jeune enfant, alors quelles sont observes chez ladulte jeune. Le rle de lEBV dans loncogense des lymphomes de Burkitt nest pas encore clairement lucid. Une hypothse avance serait que lEBV joue un rle prcoce dans lexpansion lymphode B, sans rle clair sur la persistance du clone tumoral. Linfection EBV entranerait une expansion polyclonale de cellules B infectes exprimant un ensemble de protines (nuclaires : EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C et LP ainsi que membranaires : LMP1, 2A et 2B) pouvant tre responsables de transformation et surtout dimmortalisation [27]. La persistance de cellules infectes par lEBV en grandes quantits pourrait tre favorise par limmunosuppression chez des patients par ailleurs infects par la malaria ou le VIH. Lensemble de ces facteurs pourrait ainsi favoriser lapparition de rarrangements gnomiques impliquant c-myc, et donc tre responsable de lapparition dun lymphome de Burkitt. LEBV, par lintermdiaire direct de la protine BHRF-1, pourrait aussi avoir un rle facilitateur dans la transformation induite par c-myc, en inhibant les voies dapoptose induites par celui-ci sans interfrer sur la prolifration cellulaire [19]. Une deuxime hypothse tient compte de la latence EBV observe dans les lymphomes de Burkitt, o seules les protines EBNA 1, RK-BARF0 et EBER-1 et -2 sont exprimes. Aucune de ces protines
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Lymphome de Burkitt. Aspect histologique : prolifration cellulaire monomorphe, daspect cohsif, constitue de cellules de taille moyenne, noyaux possdant plusieurs nucloles de petite taille et cytoplasme peu tendu et basophile ; coloration MayGrnwald-Giemsa, 400 (clich Dr Raphael, service central dhmatologie, hpital Avicenne, Bobigny).
nest responsable de transformation par elle-mme. Il a t nanmoins montr que EBNA-1 peut induire des lymphomes dans des modles de souris transgniques [53]. Cette phase de latence de lEBV entrane, au niveau des cellules infectes, une diminution de lexpression de certaines molcules dadhsion (LFA3 et HLA de classe I) pouvant tre responsable de tolrance du systme immunitaire vis--vis de cellules [27]. Ces deux hypothses ne sont pas exclusives et pourraient expliquer dans un premier temps lexpansion clonale, puis la tolrance par le systme immunitaire vis-vis du lymphome.
Formes histologiques
Ce lymphome est considr comme une entit pathologique de haut grade de malignit, dsign selon les classications comme lymphome indiffrenci par Rappaport en 1966, lymphome de Burkitt dans la classication de Kiel en 1968, lymphome petites cellules non clives de type Burkitt dans la formulation internationale usage clinique en 1981 et lymphome de Burkitt dans la classication REAL en 1994. La dernire classication propose par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en 2001 diffrencie plusieurs sous-types de lymphome de Burkitt, comprenant une forme dite typique, le lymphome de Burkitt classique, et deux formes variantes : le lymphome de Burkitt diffrenciation plasmocytode et le lymphome de Burkitt atypique ou Burkitt-like.
CARACTRISTIQUES MORPHOLOGIQUES
Lymphome de Burkitt classique

Ce type de lymphome de Burkitt est le plus frquent, surtout chez lenfant. Il est form dune prolifration cellulaire diffuse monotone, constitue dlments cellulaires lymphodes de taille moyenne, prsentant un aspect souvent cohsif. De nombreux macrophages ractionnels corps tingibles sont retrouvs au sein de cette prolifration cellulaire, lui confrant un aspect en ciel toil . Les cellules tumorales sont de taille moyenne avec un noyau arrondi ou ovalaire, contour rgulier, la chromatine apparat rticule avec plusieurs nucloles de taille moyenne, localise dans la partie centrale du noyau. Le cytoplasme de ces cellules, moyennement abondant, apparat basophile, avec parfois quelques vacuoles lipidiques visualises plus aisment sur les empreintes cytologiques. Cette prolifration cellulaire prsente un index mitotique lev. Des images dapoptose sont retrouves le plus souvent au sein de cette prolifration cellulaire (g 2, 3).
Hmatologie
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Tableau II. Prsentation clinique selon deux sries correspondant des formes endmiques (Uganda Cancer Institute) et sporadiques de lymphome de Burkitt (USA National Cancer Institute).
Site
mchoire abdomen/pelvis systme nerveux central paravertbral orbite thyrode mdullaire glandes salivaires ganglions priphriques panchement pleural peau/parties molles testicules seins ganglions mdiastinaux sinus pharynx
Ouganda (%) (224 patients)

58 58 19 17 11 8 7 5 4 3 3 2 2 1 <1 0
tats-Unis (%)(135 patients)

14 80 11 2 5 0 21 0 42 26 5 6 4 12 3 10
3 Lymphome de Burkitt. Aspect cytologique : nappes de cellules de taille moyenne, possdant une chromatine rticule, des nucloles visibles et un cytoplasme peu tendu, basophile et vacuolis ; coloration May-Grwald-Giemsa, 1 000 (clich Dr Raphael, service central dhmatologie, hpital Avicenne, Bobigny).
Formes variantes
Lymphome de Burkitt avec diffrenciation plasmocytode Cette forme variante est le plus souvent observe chez des patients immunodprims, mais peut se voir galement chez des enfants. Cette variante associe aux cellules de Burkitt typiques une composante diffrenciation plasmocytode marque, caractrise par un noyau excentr prsentant un nuclole central unique, avec un cytoplasme basophile et relativement abondant. Une immunoglobuline intracytoplasmique monotypique est parfois retrouve. Dans certains cas, associe ces aspects, on note lexistence, au niveau dlments cellulaires tumoraux, dun plomorphisme nuclaire touchant la forme et la taille. Lymphome de Burkitt atypique ou Burkitt-like Ce type de lymphome de Burkitt est observ surtout chez ladulte. Il se caractrise par la prsence dlments cellulaires tumoraux atypiques, associe une composante relativement importante dlments cellulaires prsentant un grand plomorphisme nuclaire intressant la taille et la forme, avec prsence de nucloles prominents. Lactivit mitotique reste trs leve au niveau de cette prolifration tumorale, et laspect en ciel toil y est parfois retrouv.
CARACTRISTIQUES IMMUNOPHNOTYPIQUES
Source : Magrath IT. - The non - Hodgkins lymphoma - London : Arnold d, 1997 : 785.
Ces aspects morphologiques, ce prol phnotypique et ces anomalies cytogntiques caractrisent le lymphome de Burkitt classique et les formes variantes, mais certains lymphomes malins non hodgkiniens diffus grandes cellules B cellules de taille moyenne, peuvent prendre des aspects morphologiques proches de ceux observs au niveau de ces lymphomes de Burkitt. Lanalyse immunophnotypique et cytogntique permettra dans certains cas de les diffrencier des lymphomes de Burkitt. En effet, ces lymphomes, bien quexprimant les antignes associs aux cellules B (CD19, CD20, CD22, CD79a) nexpriment pas Bcl6 et plus rarement CD10 ; en revanche, ils expriment souvent Bcl2. De plus, au sein de ces lymphoprolifrations, Ki67 est exprim dans moins de 90 % des cellules tumorales. Ces lymphomes ne prsentent pas toujours une t(8 ; 14) et lorsquelle est prsente, elle saccompagne dun caryotype complexe comprenant de nombreuses autres anomalies associes.
Prsentation clinique et bilan dextension

Les lymphomes de Burkitt peuvent envahir nimporte quel tissu, mais la prsentation clinique reste dans la grande majorit des cas strotype. Il existe des diffrences cliniques nettes entre la forme endmique et la forme sporadique, indpendamment dun diagnostic plus tardif en Afrique. Les principales localisations tumorales selon lorigine gographique des patients sont prsentes dans le tableau II.
FORME ENDMIQUE
Ces diffrents types de lymphomes de Burkitt prsentent un prol immunophnotypique identique, avec une expression des antignes associe aux cellules B (CD19, CD20, CD22, CD79a). Lorigine centrofolliculaire de ces cellules tumorales est conrme par lexpression de CD10 et de Bcl6. La molcule CD21 reprsentant un rcepteur pour la fraction CD3d du complment, peut tre exprime de faon variable au sein de cette prolifration cellulaire. Les cellules tumorales expriment une immunoglobuline (Ig)M membranaire avec restriction pour une chane lgre au niveau des cellules de Burkitt classiques ; en revanche, au niveau des cellules avec diffrenciation plasmocytode, il est possible de retrouver une immunoglobuline intracytoplasmique monotypique. Au sein de ces diffrentes varits de lymphomes de Burkitt, prs de 100 % des cellules expriment Ki67.
CARACTRISTIQUES CYTOGNTIQUES
Les cellules tumorales montrent un rarrangement clonal des gnes codant les chanes lgre et lourde dimmunoglobuline. La t(8 ; 14) est la plus communment retrouve dans plus de 80 % des lymphomes de Burkitt, alors que les t(8 ; 22) et t(2 ; 8) ne sont retrouves que dans une faible proportion de ces lymphomes.
La forme endmique est caractrise chez le jeune enfant par sa prsentation mandibulaire, alors quavec lge, les localisations abdominales deviennent plus frquentes. Dans une tude en Ouganda, 70 % des enfants de moins de 5 ans avaient une localisation mandibulaire, alors que celle-ci ntait prsente que dans 25 % des cas aprs 14 ans. Cette localisation est anatomiquement associe la croissance dentaire. L atteinte abdominale, mode de prsentation classique dans les formes sporadiques occidentales, nest prsente que dans 60 % des formes endmiques africaines mais na pas exactement les mmes caractristiques. Les localisations semblent beaucoup plus diffuses, avec une atteinte pritonale et rtropritonale (pritonale, msentrique, rnale et ovarienne chez la lle) [ 3 8 ] . Les localisations du systme nerveux central (neuromninges) semblent tre plus frquente que dans les formes sporadiques occidentales (environ 30 40 % des cas contre 10 20 %) avec, en revanche, une frquence plus faible datteintes mdullaires (environ 10 %).
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13-016-A-50 FORME SPORADIQUE
Hmatologie
Les prsentations cliniques de la forme sporadique sont communes, que le patient soit ou non infect par le VIH. Les localisations principales sont digestives (jonction iloccale essentiellement avec une tumeur cliniquement palpable dans la fosse iliaque droite), mdullaires et du systme nerveux central. Le temps de doublement est trs rapide, et les localisations digestives prsentes dans 70 % 90 % des cas peuvent se compliquer docclusion, beaucoup plus rarement dhmorragies, voire de perforations lies linltration diffuse de la paroi digestive par le lymphome et non la destruction de celle-ci. Chez lenfant, les localisations iloccales sont classiquement responsables dinvagination intestinale sur la tumeur. Cette prsentation clinique peut tre associe des tumeurs accessibles une rsection chirurgicale complte. Les autres localisations sont beaucoup plus rares, en particulier les localisations ganglionnaires priphriques qui ne sont observes que dans environ 10 20 % des cas. Les localisations mdullaires sont frquentes (40 % des cas). Des atteintes osseuses, mammaires bilatrales au cours de la grossesse, et testiculaires ont t rapportes. Les localisations neuromninges sont frquentes (15 % 20 %) et doivent tre systmatiquement recherches, tant donn limpact quelles ont sur le traitement. Elles seraient plus frquentes en cas datteinte ganglionnaire cervicale. Un des signes cliniques classiques de cette atteinte, et pratiquement pathognomonique de lenvahissement du systme nerveux central par un lymphome, est lhypoesthsie de la houppe du menton, probablement en rapport avec une inltration tumorale du nerf dentaire infrieur. Les formes leucmiques pures sont rares et sont classes en LAL3 dans la classication FAB. Les anomalies cytogntiques sont les mmes que pour les autres prsentations des lymphomes de Burkitt, ce qui rend la distinction entre LAL3 et lymphome de Burkitt avec atteinte mdullaire pratiquement inutile. Le traitement des LAL3 suit les mmes rgles (intensit et brivet) que pour les lymphomes de Burkitt. Il est donc radicalement diffrent de celui des autres LAL. La prsentation clinique est la mme que pour les autres leucmies, avec une insuffisance mdullaire au premier plan pouvant tre associe des cellules lymphomateuses/leucmiques circulantes. Les atteintes neuromninges sont aussi frquentes que dans les lymphomes de Burkitt.
DIAGNOSTIC ET BILAN DEXTENSION
Tableau III. Classication des lymphomes de Burkitt (classication de Murphy modie).

Stade
I II
Dnition
Lsion unique ganglionnaire ou extraganglionnaire lexclusion des lsions mdiastinales ou abdominales Localisation extraganglionnaire avec envahissement ganglionnaire rgional Deux - ou plus - atteintes ganglionnaires ou extraganglionnaires du mme ct du diaphragme Atteinte primitive du tube digestif (le plus souvent de la rgion iloccale) avec ou sans atteinte ganglionnaire associe Tumeur abdominale compltement rsque Localisation sus- et sous-diaphragmatique Toute localisation intrathoracique, paravertbrale ou pidurale Atteinte abdominale diffuse Atteinte abdominale localise mais non rsquable Atteinte abdominale diffuse Atteinte du SNC et/ou mdullaire (< 25 %) Atteinte mdullaire (> 25 %)
II R III
III A III B IV LAL 3 (FAB)
SNC : systme nerveux central.
avant tout traitement, du fait dun taux lev dapoptose cellulaire spontane des lymphomes de Burkitt associ une forte masse tumorale. Le dbut du traitement majorant le syndrome de lyse, sa gravit et ses consquences (tout particulirement rnales) doivent donc tre prcisment values avant tout traitement chimiothrapique. En cas dinsuffisance rnale demble associe un syndrome de lyse tumorale spontane, lpuration extrarnale doit tre discute demble.
Le diagnostic suit les mmes rgles que pour toutes les prolifrations lymphomateuses ou leucmiques. Il repose sur lhistologie et/ou la cytologie (cf supra). Le phnotype est essentiel, ainsi que la recherche dun rarrangement de c-myc en cytogntique ou biologie molculaire (difficile vu les points de cassure de c-myc). La trs grande agressivit des lymphomes de Burkitt impose que le diagnostic et le bilan soient rapides. Les localisations neuromninges sont systmatiquement recherches par ponction lombaire, et/ou imagerie par rsonance magntique (IRM) si suspicion dpidurite (les localisations encphaliques sont rares), les localisations mdullaires par mylogramme voire biopsie mdullaire. Les autres atteintes ganglionnaires sont recherches par lexamen clinique, la radiographie de thorax, lchographie abdominopelvienne et surtout le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Le bilan a pour objet de dnir le stade clinique de la maladie. La classication actuellement utilise la plus frquemment pour les lymphomes de Burkitt est base sur celles antrieurement publies par Murphy et le National Cancer Institute (NCI) (tableau III). Elle a pour intrt sa simplicit, son adquation avec les facteurs pronostiques cliniques connus concernant lextension clinique des lymphomes de Burkitt et donc son utilisation pour la stratication des traitements. Le bilan biologique est identique celui des autres lymphomes, en insistant sur la recherche dune infection VIH et sur la recherche dun syndrome de lyse tumorale spontane (uricmie, phophatmie, kalimie, ure, cratininmie, acidose). En effet, celui-ci est frquent
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De nombreuses tudes ont t faites pour identier des facteurs pronostiques dans les lymphomes de Burkitt comme pour les autres types de lymphomes. La prsentation particulire, essentiellement extraganglionnaire, et la trs grande prdominance des sries pdiatriques publies compares aux sries adultes ont fait que les facteurs pronostiques classiques des autres lymphomes de ladulte ont t peu valus (ge > 60 ans, stade Ann Arbor) [17, 39]. Une atteinte neuromninge ainsi quune atteinte mdullaire sont des facteurs pronostiques dfavorables [18, 44, 45]. Dans une tude rcemment rapporte et portant sur plus de 500 enfants, lge est galement associ un pronostic plus dfavorable (ge > 15 ans) [40]. La rponse la chimiothrapie value ds le dbut du traitement, et la non-obtention dune rmission complte (disparition de tout signe clinique, histologique, cytologique et biologique de la maladie) en n de traitement, sont associes un pronostic dfavorable [17, 18, 44, 45] . Lassociation une infection par le VIH est classiquement associe un pronostic dfavorable [52]. Les raisons pourraient tre multiples, et peut-tre davantage lies au terrain qu la rsistance du lymphome la chimiothrapie. Il a t observ un taux lev de dcs dorigine toxique en cours de traitement. De plus, dans les sries rapportes, de nombreuses associations chimiothrapiques ont t utilises souvent des doses infrieures celles proposes aux patients non infects par le VIH. Les nouvelles thrapeutiques antirtrovirales introduites rcemment pourraient donc amliorer le pronostic de ces patients. Peu dtudes ont t rapportes dans cette population particulire de patients, mais il semble que, en cas dobtention dune rmission complte, la survie sans rcidive soit identique celle observe chez les patients non VIH. Cette constatation pose donc particulirement la question du traitement par des protocoles polychimiothrapiques classiques dans les formes sporadiques de lymphomes de Burkitt dans cette population particulire de patients. Il semble que certaines anomalies cytogntiques associes, telles que lexistence dune t(14 ; 18), soient de mauvais pronostic [36]. En revanche, les anomalies de la P53 ne semblent pas tre associes un pronostic dfavorable [49]. La persistance dun allle P53 normal
Hmatologie
13-016-A-50
dans tous les cas tudis pourrait en partie expliquer ce rsultat. Dautres anomalies molculaires comme celles touchant Bax, P73 et bcl2 ne sont pas encore dnitivement valides, du fait du faible nombre de lymphomes de Burkitt tudi [13, 26, 36].
Traitement
PLACE DE LA RADIOTHRAPIE ET DE LA CHIRURGIE
Ces deux modalits thrapeutiques ont t utilises dans les lymphomes de Burkitt, et leur rle reste accessoire vu les excellents rsultats des associations chimiothrapiques actuelles dans ces lymphomes. Ces traitements locaux ne sadressent jamais des formes tendues, et leur rle curatif reste trs limit. Selon une compilation de huit tudes de patients prsentant des formes localises traites par lassociation de radiothrapie et de monochimiothrapie, le taux de gurison tait de 18 %, alors quactuellement celui-ci est suprieur 90 % avec les protocoles rcents de polychimiothrapie [28]. Lutilisation de la radiothrapie aprs chimiothrapie a t peu tudie, mais les tudes publies conrment laugmentation de la toxicit de cette association sans rel bnce dmontr [42] . Il semble donc que la place de la radiothrapie reste limite des cas particuliers de complications aigus, ou des localisations sanctuaires (compression mdullaire ou atteinte testiculaire) sans que son intrt, mme dans ces cas, ait t formellement dmontr dans les lymphomes de Burkitt. La radiothrapie dlivre selon des schmas fractionns classiques se heurte de plus la cintique de croissance rapide de ces lymphomes. La radiothrapie hyperfractionne nest pas encore bien value [43]. La place curative de la chirurgie nexiste pas clairement dans cette maladie systmique, comme cela est le cas pour tous les lymphomes agressifs. La chirurgie ne doit pas retarder la chimiothrapie, et la rsection complte de la tumeur nest plus actuellement utile vu lefficacit des chimiothrapies. La rsection complte des masses rsiduelles aprs chimiothrapie ne semble pas avoir dintrt curatif.
CHIMIOTHRAPIE DES LYMPHOMES DE BURKITT
dacide urique nest pas contrle par les mdicaments hypouricmiants). Les mdicaments hypo-uricmiants ont pour effet dhydrolyser lacide urique (urate oxydase : Uricozymet et plus rcemment rasburicase) en allantone 10 20 fois plus facilement limine par le rein que lacide urique, ou de bloquer la synthse dacide urique (en inhibant la xanthine oxydase par lallopurinol). Lurate oxydase, qui dgrade directement lacide urique, est donc le mdicament de choix en cas de nphropathie uratique [ 2 3 ] . Lallopurinol agit plus lentement que lurate oxydase, et peut de plus interfrer avec le mtabolisme de certains agents anticancreux (Purintholt) voire accrotre la toxicit cutane de certains antibiotiques (cotrimoxazole, btalactamines). Hyperkalimie Elle peut tre brutale et dapparition prcoce (8 24 heures aprs le dbut du traitement). Elle est responsable de troubles de la conduction ventriculaire, voire darrt cardiaque. Hyperphosphatmie Elle peut aussi se constituer rapidement aprs le dbut du traitement, pouvant entraner une hyperphosphaturie et une hypocalcmie secondaire (le produit calcium ionis phosphore est stable, toute augmentation dun des deux ions entrane la diminution de lautre du fait de la prcipitation de phosphate de sodium). La limite suprieure partir de laquelle apparat cette prcipitation de phosphate de calcium est value Ca PO4 = 4,6 106. Ce phnomne peut se produire aussi dans lurine o il est favoris par un pH alcalin, et tre responsable dune nphrocalcinose aigu. Insuffisance rnale aigu Elle nest pas systmatique mais peut en revanche tre prsente avant toute chimiothrapie en cas de syndrome de lyse spontane. Une insuffisance rnale aura pour consquence daggraver ces anomalies mtaboliques, raison pour laquelle une puration extrarnale doit tre discute prcocement chez les patients ayant une insuffisance rnale avant chimiothrapie. Son objectif est dobtenir une diurse efficace. Ses indications sont classiques. Prvention du syndrome de lyse tumorale Son but est notamment dviter la constitution dune insuffisance rnale, en favorisant lpuration des urates et des phosphates pour viter la prcipitation tubulaire de ces molcules. Elle associe plusieurs lments : hyperdiurse (alcalinisation actuellement trs discute du fait de lefficacit des hypo-uricmiants et des risques de nphrocalcinose) ; hypo-uricmiants (urate oxydase) ; chimiothrapie entreprise de faon progressive quand un syndrome de lyse est prvisible (COP/COPADEM des lymphomes de Burkitt, corticodes seuls dans les LAL) ; surveillance biologique stricte jusqu normalisation des paramtres biologiques. En cas de non-efficacit de ces mesures, une puration extrarnale doit toujours tre rapidement discute.
Syndrome de lyse tumorale. Sa prvention

Il associe essentiellement hyperkalimie, hyperuricmie, hyperphosphatmie avec hypocalcmie et lvation des lactodshydrognases (LDH). Trois facteurs doivent tre runis pour lobserver : une sensibilit extrme la chimiothrapie ; une masse tumorale importante ; un nombre important de cellules tumorales en cycle. Nphropathie uratique Lacide urique est un acide organique essentiellement limin par voie rnale. Lors dun traitement chimiothrapique actif, la lyse cellulaire tumorale induit la libration dune quantit importante dacides nucliques, dont le catabolisme gnre de lacide urique. Celui-ci subit une glomruloltration, une rabsorption puis une scrtion tubulaire, proportionnelle son taux plasmatique. Le pH urinaire est un facteur essentiel son limination urinaire ( pH = 5 la limite de solubilit de lacide urique est de 150 mg/L ; pH = 7, elle est de 2 000 mg/L). Lors du syndrome de lyse, la baisse du pH urinaire, associe laugmentation du pool dacide urique, peut entraner une prcipitation de cristaux durates dans la lumire des tubes contourns distaux et des tubes collecteurs, pouvant tre responsable dune insuffisance rnale souvent anurique. La prvention de ce phnomne est donc simple, reposant sur la diminution de la concentration tubulaire dacide urique et sur lalcalinisation urinaire (pH > 7 maintenu tant que lhyperproduction
Conduite de la chimiothrapie
Historique Le traitement des lymphomes de Burkitt repose sur des associations polychimiothrapiques intensives, et non pas sur lutilisation de monochimiothrapies. Peu de donnes sont disponibles sur lactivit des agents anticancreux tudis seuls dans les lymphomes de Burkitt sporadiques. Il existe en revanche quelques donnes dans les formes endmiques (tableau IV). Les agents tests les plus efficaces sont les agents alkylants (dont le cyclophosphamide : Endoxant) et le mthotrexate, qui forment la base des associations utilises actuellement dans les traitements des lymphomes de Burkitt.
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Hmatologie
Tableau IV. Activit en monothrapie de certains agents anticancreux dans les lymphomes de Burkitt endmiques.
Chimiothrapie
cyclophosphamide melphalan carmustine vincristine mthotrexate cytarabine toposide 6-mercaptopurine
Nombre de patients traits

163 26 5 21 45 3 2 3
Pourcentage de rponses
81 61 80 81 58 66 100 0
une atteinte initiale du systme nerveux central conservaient un pronostic dfavorable (moins de 20 % de ces patients taient guris avec ce traitement) [45]. Lutilisation de hautes doses de mthotrexate (8 g/m2) associes un renforcement du nombre de ponctions lombaires (11 en tout) a permis dobtenir un taux de gurison suprieur 80 % chez ce type de patients [44]. Avec les associations chimiothrapiques actuelles, plus de 85 % des enfants atteints de lymphome de Burkitt, quel que soit le stade, obtiennent une rmission complte durable. Latteinte initiale du systme nerveux central, lge (> 15 ans) et labsence de chimiosensibilit value demble (rponse au septime jour de traitement) sont toujours des facteurs pronostiques dfavorables. Les rsultats chez ladulte avec les mmes schmas de traitement sont moins bons, mais permettent nanmoins une gurison dans plus de 60 % des cas [41]. Principes du traitement Le traitement actuel des lymphomes de Burkitt repose donc sur les principes suivants : en cas de forte masse tumorale au diagnostic, rduction tumorale avec une premire chimiothrapie dlivre des faibles doses pour ainsi mieux contrler le syndrome de lyse induit par le traitement ; utilisation dune chimiothrapie caractrise par un traitement intensif du systme nerveux central dans la plupart des cas (stades avancs selon la classication clinique) ; association de mthotrexate haute dose, de cyclophosphamide et de cytarabine haute dose dans les formes avances de la maladie. Les chimiothrapies sont dlivres ds la reconstitution hmatologique des patients, et non pas un rythme prdni. Ce type de schma tient compte de la cintique de la prolifration tumorale (temps de doublement court des lymphomes de Burkitt) ; la diffrence des autres lymphomes agressifs de ladulte ayant des critres de mauvais pronostic au diagnostic, les chimiothrapies intensives avec rinjection de cellules hmatopotiques ne semblent pas jouer un rle dans le traitement des lymphomes de Burkitt dans la trs grande majorit des cas. En pdiatrie, il ny a pas non plus de place pour cette procdure, sauf dans des cas trs particuliers en cas de non-obtention dune rmission complte lors du traitement de premire ligne. Dans le cas des patients en rponse partielle aprs traitement classique ou en rechute, le caractre chimiosensible de la maladie est essentiel pour obtenir un taux de rmission denviron 50 % 2 ans avec les hautes doses de chimiothrapie [32, 47, 48]. Dans le cas dune maladie chimiorsistante, cette procdure thrapeutique nest pas curative [32]. Lallogreffe de moelle na t que peu tudie dans les lymphomes de Burkitt, mais les rsultats ne semblent pas suprieurs ceux des hautes doses de chimiothrapie avec rinjection de cellules autologues hmatopotiques [51].
Tableau V. Mdicaments utiliss, leur dose unitaire (en mg/m2), ainsi que la dose intensit (en mg/m2/semaine de traitement) dans les principaux protocoles amricains (NCI), franais (SFOP) et allemand (BFM).
NCI: 89 C 41
Doxorubicine - dose unitaire - dose intensit Cyclophosphamide - dose unitaire - dose intensit Vincristine - dose unitaire - dose intensit Etoposide - dose unitaire - dose intensit Mthotrexate - dose unitaire - dose intensit Cytarabine - dose unitaire - dose intensit Ifosfamide - dose unitaire - dose intensit Corticodes 40 13 1 600 533 3 1 300 100 6 720 2 240 8 000 2 666 7 500 2 500 non utiliss
SFOP: LMB 89
60 20 1 500 500 2 0,63 800 266 8 000 2 666 9 000 3 000 non utilis prednisone
BFM 86
50 25 1 000 500 1,5 0,75 200 100 5 000 2 500 600 200 4 000 2 000 dexamthasone
La stratgie de traitement de ces lymphomes repose sur lutilisation dassociations polychimiothrapiques intensives et de dure brve. Diffrentes associations sont utilises dans les pays occidentaux, mais globalement leur schma est identique, que ce soit chez lenfant ou chez ladulte [5, 17, 18, 33, 34, 44, 45, 51]. Plusieurs associations classiques dans les lymphomes de Burkitt sont dcrites dans le tableau V. Ces associations ont t dveloppes par diffrents groupes, et semblent donner des taux de rponse et de gurison comparables. Elles reposent dailleurs sur les mmes mdicaments dlivrs selon des schmas voisins. Le rationnel de ces protocoles repose sur lexprience progressivement accumule dans le traitement de cette maladie. Un exemple peut tre donn en suivant la chronologie et les avances des protocoles de la SFOP (Socit franaise doncologie pdiatrique). La premire tude rapporte montrait quavec un traitement de type COPAD (doxorubicine, vincristine, cyclophosphamide et prednisone), la survie tait excellente dans les rares formes localises et/ou rsques en totalit, mais elle ntait que de 32 % dans les stades avancs (essentiellement avec une atteinte mdullaire ou du systme nerveux central) [ 4 6 ] . Lintroduction du mthotrexate doses intermdiaires (3 g/m2) permit dobtenir un taux de rmission durable et donc de gurison de plus de 70 % dans les formes avances, mais les patients ayant
Conclusion
Des progrs importants ont t accomplis au cours de ces dernires annes dans la comprhension et le traitement des lymphomes de Burkitt. De nouvelles possibilits technologiques comme les puces ADN complmentaire vont probablement permettre didentier de nouveaux gnes importants dans la physiopathologie de cette forme particulire de lymphome, et peut-tre ouvrir des pistes pour identier de nouvelles cibles thrapeutiques. Lutilisation rcente des anticorps monoclonaux associs la chimiothrapie classique dans le traitement dautres groupes de lymphomes agressifs, a dnitivement montr sa supriorit par rapport des traitements chimiothrapiques seuls. Lutilisation de ces anticorps thrapeutiques mrite dtre value dans les lymphomes de Burkitt.
Hmatologie
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Rfrences
[1] Adams JM, Harris AW, Pinkert CA, Corcoran LM, Alexander WS, Cory S et al. The c-Myc oncogene driven by immunoglobulin enhancers induces lymphoid malignancy in transgenic mice. Nature 1985 ; 318 : 533-538 [2] Amati B, Brooks MW, Levy N, Littlewood TD, Evan GI, Land H. Oncogenic activity of the c-Myc protein requires dimerization with Max. Cell 1993 ; 72 : 233-245 [3] Anonymous. Highly active antiretroviral therapy and incidence of cancer in human immunodeciency virusinfected adults. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 1823-1830 [4] Bahram F, Von der Lehr N, Cetinkaya C, Larsson LG. C-Myc hot spot mutations in lymphomas result in inefficient ibiquitination and decreased proteasome-mediated turnover. Blood 2000 ; 95 : 2104-2110 [5] Bishop PC, Rao VK, Wilson WH. Burkitts lymphoma: molecular pathogenesis and treatment. Cancer Invest 2000 ; 18 : 574-583 [6] Boyle MJ, Swanson CE, Turner JJ, Thompson IL, Roberts J, Penny R et al. Denition of two distinct types of AIDSassociated non-Hodgkins lymphoma. Br J Haematol 1990 ; 76 : 506-512 [7] Burkitt DP. A Sarcoma involving the jaws in African Children. Br J Surg 1958 ; 46 : 218-223 [8] Burkitt DP. A Childrens cancer dependent on climatic factors. Nature 1962 ; 194 : 232-234 [9] Burkitt DP. Geographical distribution. In : Burkitt DP, Wright DH eds. Burkitts lymphoma. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1970 : 186-197 [10] Capoulade C, Bressac de Paillerets B, Lefrere I, Ronsin M, Feunteun J, Tursz T et al. Overexpression of MDM2, due to enhance translation, results in inactivation of wild-type P53 in Burkitts lymphoma cells. Oncogene 1998 ; 16 : 1603-1610 [11] Clarke CA, Glaser SL. Epidemiologic trends in HIVassociated lymphomas. Curr Opin Oncol 2001 ; 13 : 354-359 [12] Coller HA, Grandori C, Tamayo P, Colbert T, Lander ES, Eisenman RN et al. Expression analysis with oligonucleotide microarrays reveals that MYC regulates genes involved in growth, signaling, and adhesion. Proc Natl Acad Sci USA 2000 ; 97 : 3260-3265 [13] Corn PG, Kuerbitz SJ, van Noesel MM. Transcriptional silencing of the P73 gene in acute lymphoblastic leukemia and Burkitts lymphoma is associated with 5CpG island methylation. Cancer Res 1999 ; 59 : 3352-3356 [14] Cory S, Adams JM. Transgenic mice and oncogenesis. Annu Rev Immunol 1988 ; 6 : 25-48 [15] Dang CV. C-Myc target genes involved in cell growth, apoptosis and metabolism. Mol Cell Biol 1999 ; 19 : 1-11 [16] Davi F, Delecluse HJ, Guiet P, Gabarre J, Fayon A, Gentilhomme O et al. Burkitt-like lymphoma in AIDS patients: characterization within a series of 103 human immunodeciency virus-associated non-Hodgkins lymphomas. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 3788-3795 [17] Divine M, Casassus P, Koscielny S et al. Burkitt lymphoma. A prospective multicenter study of 72 adult patients treated with the LMB pediatric protocol. [abstract]. Blood 2001 ; 98 : 340A [18] Divine M, Lepage E, Brire J, Pautier P, Dupriez B, Lederlin P et al. Is the small non-cleaved cell lymphoma histologic subtype a poor prognostic factor in adult patients? A casecontrolled analysis. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 240-248 [19] Fanidi A, Hancock DC, Littlewood TD. Suppression of c-Myc induced apoptosis by the Epstein-Barr virus gene product BHRF1. J Virol 1998 ; 72 : 8392-8395 [20] Felsher DW, Bishop JM. Reversible tumorigenesis by MYC in hematopoietic lineages. Mol Cell 1999 ; 4 : 199-207 [21] Foley KP, Eisenmann RN. Two MAD tails: what the recent knockouts of Mad1 and Mxi1 tell us about the MYC/MAX/MAD network. Biochim Biophys Acta 1999 ; 1423 : M37-M47 [22] Gloecker Ries LA, Miller BA, Hankey BF et al. SEER cancer statistics Review, 1973-1991. US department of Health and Human Services, Public Health Service. Bethesda: National Institutes of Health1992 [23] Goldman SC, Holcenberg JS, Finsteklein JZ, Hutchinson R, Kreissman S, Johnson FL et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high-risk for tumor lysis. Blood 2001 ; 97 : 2998-3003 [24] Grandori C, Mac J, Siebelt F, Ayer DE, Eisenman RN. MycMax heterodimers activate a DEAD box gene and interact with multiple E box-related sites in vivo. EMBO J 1996 ; 15 : 4344-4357 [25] Gu W, Cechova K, Tassi V, Dalla-Favera R. Opposite regulation of gene transcription and cell proliferation by c-Myc and Max. Proc Natl Acad Sci USA 1993 ; 90 : 2935-2939 [26] Gutierrez MI, Cherney B, Hussain A, Mostowski H, Tosano G, Magrath I et al. Bax is frequently compromised in Burkitts lymphoma with irreversible resistance to Fas-induced apoptosis. Cancer Res 1999 ; 59 : 696-703 [27] Hecht JL, Aster JC. Molecular biology of Burkitts lymphoma. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 3707-3721 [28] Jenkin RD, Anderson JR, Chilcote RR, Coccia PF, Exelby PR, Kersey JH et al. The treatment of localized non-Hodgkins lymphoma in children: a report from the childrens cancer study group. J Clin Oncol 1984 ; 2 : 88-97 [29] Kato GJ, Lee WM, Chen LL, Dang CV. Max: functional domains and interaction with c-Myc. Genes Dev 1992 ; 6 : 81-92 [30] Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, Antunes F, Miller V, Gatell JM et al. Non-Hodgkins lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 2001 ; 98 : 3406-3412 [31] Klangby U, Okan I, Magnusson KP, Wendland M, Lind P, Witman KG. P16/INK4a and P15/INK4b gene methylation and absence of P16/INK4a mRNA and protein expression in Burkitts lymphoma. Blood 1998 ; 91 : 1680-1687 [32] Ladenstein R, Pearce R, Hartmann O, Patte C, Goldstone T, Philip T. High-dose chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children with poor-risk Burkitts lymphoma: a report from the European lymphoma bone marrow transplantation registry. Blood 1997 ; 90 : 2921-2930 [33] Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, Fretter CE, Johnson JL, Barcos N et al. Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 2001 ; 19 : 4014-4022 [34] Longo DL, Duffey PL, Jaffe ES, Raffeld M, Hubbard SM, Fisher RI et al. Diffuse small noncleaved-cell, non-Burkitts lymphoma in adults: a high-grade lymphoma responsive to ProMACE-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 2153-2159 [35] McMahon SB, Wood MA, Cole MD. The essential cofactor TRRAP recruits the histone acetyltransferase hGCN5 to c-Myc. Mol Cell Biol 2000 ; 20 : 556-562 [36] Macpherson N, Lesack D, Klasa R, Horsman D, Connors JM, Barnett M et al. Small noncleaved, non-Burkitts (Burkittlike) lymphoma: cytogenetics predict outcome and reect clinical presentation. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 1558-1567 [37] Magrath I. The pathogenesis, of Burkitts, lymphoma .Adv Cancer Res 1990 ; 55 : 133-270 [38] Magrath I. African Burkitts lymphoma: history, biology, clinical features and treatment. Am J Pediatr Hematol Oncol 1991 ; 13 : 222-246 [39] Magrath I, Adde M, Shad A, Venzon D, Seibel N, Gootenberg J et al. Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 925-934 [40] Magrath I, Jain V, Bhatia K. Epstein-Barr Virus and Burkitts lymphoma. Semin Cancer Biol 1992 ; 3 : 285-295 [41] Mateyak MK, Obaya AJ, Sedivy JM. C-Myc regulates cyclin D-Cdk4 and Cdk6 activity but affect cell cycle progression at multiple independent points. Mol Cell Biol 1999 ; 19 : 4672-4683 [42] Murphy SB, Hustu HO. A randomised trial of combined modality therapy of childhood non-Hodgkins lymphoma. Cancer 1980 ; 45 : 630-367 [43] Norin T, Clifford P, Einhorn J, Einhorn N, Johansson B, Klein G et al. Conventional and superfractionated radiation therapy in Burkitts lymphoma. Acta Radiol Ther Phys Biol 1971 ; 10 : 545-557 [44] Patte C, Auperin A, Michon J, Behrendt H, Leverger G, Frappaz D et al. The Socit Franaise dOncologie Pdiatrique LMB 89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy taylored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001 ; 97 : 3370-3379 [45] Patte C, Philip T, Rodary C, Bernard A, Zucker JM, Bernard JL et al. Improved survival rate in children with stage II and IV B cell non-Hodgkins lymphoma and leukemia using multi-agent chemotherapy: results of a study of 114 children from the French Pediatric Oncology Society. J Clin Oncol 1986 ; 4 : 1219-1226 [46] Patte C, Rodary C, Sarrazin D, Bernard A, Lemerle J. Rsultat du traitement de 178 lymphomes malins non Hodgkiniens de lenfant de 1973 1978. Arch Fr Pdiatr 1981 ; 38 : 321-327 [47] Philip T, Hartmann O, Biron P, Cahn JY, Pein F, Bordigoni P et al. High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation in partial remission after rst-line induction therapy for diffuse non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1988 ; 6 : 1118-1124 [48] Philip T, Hartmann O, Pinkerton R, Zucker JM, Gentet JC, Perel Y et al. Curability of relapsed childhood B-cell nonHodgkins lymphoma after frist-line therapy: a report from the Socit Franaise dOncologie Pdiatrique. Blood 1993 ; 81 : 2003-2006 [49] Preudhomme C, Dervite I, Wattel E, Vanrumbeke M, Flactif M, Coppin MC et al. Clinical signicance of P53 mutations in newly diagnosed Burkitts lymphoma and acute lymphoblastic leukemia: a report of 48 cases. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 812-820 [50] Raab-Traub N, Flynn K. The structure of the termini of he Epstein-Barr virus as a marker of clonal cellular proliferation. Cell 1986 ; 47 : 883-889 [51] Soussain C, Patte C, Ostronoff M, Delmer A, Rigal-Huguet F, Cambier N et al. Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1999 ; 85 : 664-674 [52] Spina M, Tirelli U, Zagonel V, Gloghini A, Volpe R, Babare R et al. Burkitts lymphoma in adults with and without human immunodeciency virus infection. Cancer 1998 ; 82 : 766-774 [53] Wilson JB, Bell JL, Levine AJ. Expression of Epstein-Barr virus nuclear antigen-1 induces B cell neoplasia in transgenic mice. EMBO J 1996 ; 15 : 3117-3126 [54] Wu KJ, Grandori C, Amacker M, Simon-Vermot N, Polack A, Lingner J et al. Direct activation of TERT transcription by c-MYC. Nat Genet 1999 ; 21 : 220-224
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Lymphomes de la zone marginale

C. Thieblemont, V. Leblond
Les lymphomes de la zone marginale regroupent trois sous-types de lymphomes se diffrenciant par le site denvahissement : les lymphomes extraganglionnaires dvelopps partir du tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT), les lymphomes splniques et les lymphomes ganglionnaires. Ils ont une origine cellulaire commune et des similarits concernant une stimulation antignique chronique possible, par des pathognes microbiens ou par des autoantignes. La prsentation clinique est trs diffrente selon la localisation du lymphome. La maladie est le plus souvent indolente, sans symptmes B ni facteur de mauvais pronostic au diagnostic. Le traitement optimal reste encore dnir dans ces trois sous-types.
Mots cls : Lymphomes de la zone marginale ; Lymphome marginal extranodal de type MALT ; Lymphome splnique avec ou sans lymphocytes villeux ; Lymphome de la zone marginale ganglionnaire avec ou sans cellules monocytodes ; Pathognes microbiens
Plan
Dnition pidmiologie Physiopathologie Zone marginale Origine postgerminative Rle du rcepteur B et stimulation antignique chronique Lymphomes extraganglionnaires de la zone marginale ou lymphomes du MALT Caractristiques cliniques Anomalies cytogntiques valuation du stade de la maladie Traitement volution et pronostic Lymphome splnique de la zone marginale Prsentation clinique Diagnostic Diagnostic diffrentiel Facteurs pronostiques et survie Traitement Lymphomes ganglionnaires de la zone marginale avec ou sans cellules monocytodes Prsentation clinique volution et facteurs pronostiques Traitement Conclusion 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 7
tissus lymphodes lis aux muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) et tissus lymphodes non muqueux, tels que la peau, lorbite ou la dure-mre. Ils furent inclus comme une entit provisoire dans la classification rvise europenne et amricaine (REAL) [2], puis comme une entit distincte dans la classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [3]. LInternational Lymphoma Study Group a individualis trois sous-groupes distincts de lymphomes de la zone marginale (Fig. 1), en fonction de leurs sites denvahissement : les lymphomes extraganglionnaires de la zone marginale ou lymphomes du MALT ; les lymphomes splniques de la zone marginale (avec ou sans lymphocytes villeux) ; les lymphomes ganglionnaires (avec ou sans cellules monocytodes). Ces lymphomes peuvent se prsenter sous une forme dissmine demble, voire se transformer en une forme agressive ds le diagnostic ou aprs une certaine volution (Fig. 1). Malgr cette classification, la relative raret de ces lymphomes et les difficults les distinguer des autres lymphomes de bas grade sont autant dobstacles conduire des analyses pidmiologiques prcises et en dcrire lvolution clinique. Par ailleurs, on ne dispose ni dtude prospective importante publie, ce qui rend difficiles les dcisions thrapeutiques, ni marqueurs cliniques ou biologiques valids qui pourraient prdire une maladie plus agressive. Les donnes pidmiologiques, cliniques et thrapeutiques les plus rcentes vont tre dcrites ci-aprs.
pidmiologie
Les lymphomes de la zone marginale reprsentent entre 5 % et 17 % des lymphomes non hodgkiniens (LNH) chez ladulte [4, 5]. Les lymphomes de MALT sont les plus frquents de 50 % 70 % des lymphomes de la zone marginale , les lymphomes splniques de la zone marginale et les lymphomes ganglionnaires reprsentant respectivement environ 20 % et 10 %. La plupart des cas surviennent chez des patients de plus de 60 ans [6, 7], mais ils peuvent sobserver chez des patients jeunes (un cas publi chez un sujet de 22 ans) [8].
Dnition
Les lymphomes de la zone marginale reprsentent un groupe de lymphomes dont les cellules proviennent de lymphocytes B normalement prsents dans la zone marginale des follicules lymphodes secondaires [1]. Ces cellules sont anatomiquement localises dans des organes lymphodes (rate et ganglions) et dans des organes non lymphodes que lon peut sparer en
Hmatologie
13-016-A-31 Lymphomes de la zone marginale
LZM splnique Lymphome du MALT Envahissement extraganglionnaire Envahissement splnique +/- envahissement de la moelle osseuse +/- envahissement sanguin +/- adnopathie du hile splnique +/- envahissement hpatique LZM ganglionnaire Envahissement ganglionnaire
Figure 1. Les trois entits des lymphomes de la zone marginale (LZM) : les lymphomes extraganglionnaires de type mucosae associated lymphoid tissue (MALT), les lymphomes splniques de la zone marginale et les lymphomes ganglionnaires de la zone marginale. Ils peuvent ventuellement se prsenter sous une forme dissmine sans quil soit possible den reconnatre lorigine. La transformation histologique en lymphome grandes cellules peut survenir au diagnostic ou au cours de lvolution clinique.
LZM dissmin Envahissement splnique + adnopathies priphriques et sang + envahissement mdullaire + envahissement sanguin + envahissement extraganglionnaire Transformation en lymphome grandes cellules
Lymphome du MALT
Lymphome splnique
Lymphome ganglionnaire
Figure 2. Les cinq pathognes microbiens pouvant tre associs aux lymphomes de la zone marginale. IPSID : immunoproliferative small intestinal disease ; MALT : mucosae associated lymphoid tissue.
+/- pathognes microbiens
Estomac Intestin grle (IPSID) Peau Annexes oculaires
Helicobacter pylori Campylobacter jejuni Borrelia burgdorferi Chlamydia psittacci
Virus de l'hpatite C
De plus en plus darguments indiquent que les lymphomes de la zone marginale, du MALT, splniques ou ganglionnaires peuvent tre associs une stimulation antignique chronique, de type endogne par autoanticorps, ou de type exogne par des pathognes microbiens, conduisant une accumulation de tissu lymphode dans des sites typiques denvahissement par ce lymphome les muqueuses, la rate, les ganglions , ou dans les organes ne contenant habituellement pas de tissu lymphode. Dans le cas dune stimulation auto-immune, plusieurs maladies ont t associes au risque de dveloppement des lymphomes du MALT, telles que la thyrodite dHashimoto, la sialadnite myopithliale avec ou sans syndrome de Gougerot-Sjgren, ou la pneumopathie lymphode interstitielle. En se fondant sur des tudes pidmiologiques, des investigations molculaires et des attitudes thrapeutiques efficaces, cinq pathognes microbiens ont t identifis comme pouvant tre relis au lymphome de la zone marginale (Fig. 2). Helicobacter pylori est le mieux caractris et a t associ aux lymphomes du MALT gastriques [9]. Dautres infections chroniques ont t dcrites mais leur lien reste dmontrer : Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de Lyme, a t propos pour jouer un rle dans les
lymphomes du MALT cutans [10]. Campylobacter jejuni, microorganisme de lintestin grle, a t associ la maladie immunoprolifrative de lintestin grle (immunoproliferative small intestinal disease, IPSID), anciennement dnomme maladie des chanes lourdes alpha [11]. Linfection Chlamydia psittaci a t associe au lymphome du MALT des annexes oculaires (conjonctive, glandes lacrymales) [12]. Enfin le lymphome de la zone marginale peut tre associ au virus de lhpatite C (VHC), en particulier dans le sous-type splnique, mais aussi dans les sous-types du MALT et ganglionnaire [13, 14]. Lidentification de ces agents infectieux susceptibles dinduire une stimulation antignique chronique et une transformation indirecte des cellules lymphodes est intressante, en particulier cause des implications thrapeutiques importantes qui en dcoulent [15].
Physiopathologie
Le LNH splnique de la zone marginale est caractris par une prolifration de petits lymphocytes B dans la pulpe blanche et une infiltration de la pulpe rouge splnique (Fig. 3A). Lorigine
Hmatologie
Lymphomes de la zone marginale 13-016-A-31
efficacement lradication urgente dune bactrimie par la production dIgM spcifiques. Les antignes reconnus par les lymphocytes B de la zone marginale sont les antignes polysaccharidiques des capsules bactriennes [17].
Origine postgerminative
Lorigine du LNH de la zone marginale est ainsi un lymphocyte B-mmoire de la zone marginale et, par dfinition, postgerminatif, comme latteste la constatation de mutations somatiques des gnes de la partie variable des chanes lourdes (VH) des immunoglobulines [18]. Cependant, on a pu dmontrer quil existait au sein de ces lymphomes une htrognit de profil mutationnel, un tiers des cas ayant un profil non mut et deux tiers un profil mut. Dautre part, ces lymphomes exhibent une faible frquence de mutations somatiques de certains oncognes (BLC6, PAX5, PIM1, RHO-H). Ceci confirme que lorigine cellulaire des lymphomes de la zone marginale est distincte des cellules B des centres germinatifs et suggre que les cellules dorigine pourraient ne pas tre passes par le centre germinatif [19, 20].
Rle du rcepteur B et stimulation antignique chronique

La survie et la slection des lymphocytes B dpendent de leur BCR, mme au stade mature et quiescent. Le signal de survie est dlivr de faon autonome ou secondaire une activation par lantigne (pr-BCR). Dans le cas des LNH, le signal BCR est galement ncessaire leur survie, comme le prouvent labsence de variants BCR-ngatif dans les lymphomes et le fait que le rcepteur B des cellules lymphomateuses continue subir des hypermutations somatiques. Les lymphomes de la zone marginale peuvent tre associs dans certains cas une stimulation antignique chronique dorigine endogne ou exogne ayant un lien avec le BCR. Les situations les mieux dcrites jusqu prsent sont linfection par le virus de lhpatite C (VHC) et linfection Helicobacter pylori. Pour le lymphome splnique de la zone marginale +/- lymphocytes villeux, un lien prcis a t mis en vidence avec le VHC [13-15]. La glycoprotine E2 du VHC interagirait avec le CD81 du lymphocyte B et serait responsable dune activation du lymphocyte B via la signalisation du BCR, contribuant ainsi la lymphomagense [15]. Dans des modles murins, des lymphomes de la zone marginale sont observs aprs une stimulation chronique par le VHC et sont associs des mutations de FAS, AP12/ML, p53 [21]. Une forme particulire de LNH splnique li au VHC a t associe la prsence dune cryoglobuline [22]. La diminution de la lymphoprolifration qui fait suite au traitement antiviral conforte le rle de cette stimulation antignique chronique dans la physiopathognie du lymphome de la zone marginale li au VHC [23, 24]. Dans le cas des lymphomes du MALT gastriques, une association avec Helicobacter pylori est retrouve dans 90 % des cas [9]. Helicobacter pylori est un organisme microarophilique spiral Gram ngatif qui appartient lordre des Campylobacterales, famille des Helicobacteraceae. Plus de la moiti de la population dans le monde est infecte par ce micro-organisme [9]. Chez les sujets infects, Helicobacter pylori induit une inflammation sous la forme de gastrite chronique active, mais seulement 10 % 20 % des patients vont progresser vers un ulcre peptique, un adnocarcinome gastrique et/ou un lymphome extraganglionnaire des muqueuses (du MALT). Ces pathologies malignes ne se dveloppent en fait que chez 1 % 2 % des individus infects [25]. Une protine dHelicobacter pylori appele cytotoxinassociated antigen (CagA) serait phosphoryle lentre de la cellule pithliale et pourrait ainsi se lier une tyrosine phosphatase SHP-2, conduisant une rponse cellulaire mimant une activation de croissance cellulaire et de production cytokinique. Au niveau du lymphocyte B, cette protine CagA pourrait interagir en bloquant lapoptose via linhibition de laccumulation de p53 [9]. Mais linfection nest pas suffisante et
Figure 3. Rate envahie par un lymphome de la zone marginale. A. Vue macroscopique de la rate envahie : inltration micronodulaire correspondant une expansion de la pulpe blanche et une inltration de la pulpe rouge. B. Inltration nodulaire de la pulpe blanche par de petites cellules lymphodes marginales, alors que la pulpe rouge comporte une inltration micronodulaire et diffuse. Remerciements au professeur F. Berger, anatomie pathologique, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bnite.
cellulaire est une cellule B issue dun lymphocyte B-mmoire de la zone marginale du follicule secondaire.
Zone marginale
La zone marginale se situe autour des centres germinatifs des organes lymphodes secondaires (ganglions lymphatiques et rate) et dans les tissus lymphodes non ganglionnaires associs aux muqueuses, tels que les plaques de Peyer de lintestin grle. La zone marginale est surtout dveloppe dans la rate et les tissus lymphodes associs aux muqueuses, mais peu dans les ganglions [16]. Les lymphocytes B de la zone marginale participent une rponse antignique qui, contrairement celle des lymphocytes B du follicule du centre germinatif, est indpendante du lymphocyte T. Ce sont des lymphocytes B-mmoire. Ils proviennent de la diffrenciation dun centrocyte B portant un rcepteur B (BCR) daffinit trs leve. Ils saccumulent dans la zone marginale, recirculent dans le sang et survivent plusieurs mois, voire plusieurs annes, prts rpondre rapidement en cas de nouvelle intervention du mme antigne. Ces lymphocytes sont remarquables par leur clrit se diffrencier en plasmocytes producteurs danticorps en prsence dun nouveau contact antignique. Une fois diffrencis en cellules plasmocytaires, ils migrent en quelques heures dans la pulpe rouge o ils deviennent rsidents, scrtant leur immunoglobuline (Ig) directement dans le flux sanguin et permettant une intervention rapide de la rponse humorale pour agir contre la bactrimie. Cette rponse est obtenue de faon massive en moins de 48 heures, alors que le passage du lymphocyte B par un follicule et son centre germinatif produit des anticorps en 6 jours minimum. Les cellules B de la zone marginale assurent une rponse immunitaire rapide, T-indpendante, et contribuent
Hmatologie
dautres facteurs interviennent, du ct de lhte lui-mme, sous la forme dune rponse immune dficiente du fait de laltration polymorphique de certains gnes de protines de rponse immune (IL1, IL1R, tumor necrosis factor [TNF], glutathion S-transfrases [GST]) et/ou du ct de la tumeur, avec la survenue daltrations gntiques telles que la translocation t(11;18)(q21;q21) [9, 15].
Tableau 1. Procdures dvaluation prthrapeutique de lextension des lymphomes de mucosae associated lymphoid tissue (MALT).
Atteintes gastro-intestinales - Atteinte gastrique : endoscopie et choendoscopie ; Helicobacter pylori : recherche histologique systmatique sur les biopsies - Atteinte intestinale : colonoscopie +/- transit intestinal ou vidocapsule de lintestin grle ; Campylobacter jejuni sur la biopsie envahie (grle) par PCR par hybridation in situ et/ou par immunohistochimie Atteintes non gastro-intestinales - Poumon : endoscopie + lavage - ORL (glandes salivaires, amygdales, parotide) : examen ORL et chographie - Thyrode : chographie/scanner du cou et hormones thyrodiennes - Oculaire (conjonctive) : IRM et examen ophtalmologique ; Chlamydia psittaci : PCR sur la biopsie envahie et sur les cellules mononucles du sang - Peau : Borrelia burgdorferi : PCR sur la biopsie envahie - Sein : scanner + VHC ; VHB ; VIH + scanner thoraco-abdomino-pelvien + biopsie mdullaire
PCR : polymerase chain reaction ; ORL : oto-rhino-laryngologique ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; VHC : virus de lhpatite C ; VHB : virus de lhpatite B ; VIH : virus de limmunodficience humaine.
Lymphomes extraganglionnaires de la zone marginale ou lymphomes du MALT

Caractristiques cliniques
La prsentation des lymphomes du MALT est extrmement varie car elle dpend des sites denvahissement du lymphome. Mais ils partagent certaines caractristiques. La plupart de ces patients vont effectivement prsenter au diagnostic une maladie indolente avec un bon tat gnral, labsence de symptmes B, labsence de marqueurs biologiques de maladie agressive tels quun taux de lacticodshydrognase (LDH) ou de b2-microglobuline lev [26-28]. La maladie est localise pour la majorit des patients mais des lsions multifocales sont prsentes dans 30 % 40 % des cas [29] . La dissmination de la maladie se fait soit par lenvahissement dautres sites muqueux, soit le plus souvent par extension vers un site non muqueux tel que la rate, la moelle osseuse ou le foie. Lenvahissement de la moelle osseuse est par exemple dtect dans 20 % des cas. Le risque de dissmination est significativement plus lev pour les lymphomes extradigestifs [29].
Anomalies cytogntiques
Sur le plan cytogntique, les altrations possibles sont multiples mais toutes affectent la mme voie de signalisation, avec une activation constitutive de la voie NF-jB [9] . Les anomalies les plus frquentes sont les trisomies 3 et 18, ainsi que les translocations t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21), t(3;14)(q27;q32) [9] . Ces altrations sont diversement reprsentes au sein des sites datteinte lymphomateuse [9].
valuation du stade de la maladie

Les procdures paracliniques pour valuer lextension dun lymphome du MALT ne sont pas standardises, en particulier concernant le nombre de sites explorer. Une dissmination prcoce de la maladie est reconnue chez 35 % des patients sans modifier lvolution [29]. Ainsi, les explorations prthrapeutiques pour valuer lexacte dissmination de la maladie ne semblent pas ncessaires. Elles sont rsumes dans le Tableau 1. Lautre difficult pour valuer le stade des lymphomes du MALT est linadaptation du classique systme dAnn Arbor. Fond sur la notion denvahissement ganglionnaire de contigut, il ne convient pas aux lymphomes du MALT qui envahissent des organes non ganglionnaires et se dveloppent souvent sur des sites multiples lintrieur de cet organe (par exemple dans la peau ou lestomac). Pour lestomac, cette question a t largement dbattue et une classification spcifique a t propose [30].
prise en charge thrapeutique des patients. Pour les maladies localises, un traitement antibiotique adapt comme traitement initial peut suffire. Dans le cas des lymphomes de lestomac, lradication dHelicobacter pylori peut conduire une rgression complte du lymphome dans prs de 80 % des cas [31]. Mais la rponse au traitement peut tre tardive, et survenir entre 3 et 28 mois [32] ! Pour la peau, les annexes oculaires ou lintestin grle, une rponse objective de rgression du lymphome a t observe dans certains cas [11, 12, 33] . Dans les lymphomes gastriques du MALT, une monoclonalit B peut tre dtecte mme aprs la disparition histologique du lymphome, sans que la signification de ce clone soit vidente interprter [32]. Il ny a aucune rgle stricte de traitement pour ces lymphomes de MALT lorsquils ne sont pas associs aux agents microbiens ou lorsquils nont pas rpondu au traitement antibiotique. Pour les maladies localises, un traitement local (chirurgie ou radiothrapie) peut aboutir un excellent contrle de la maladie [34, 35] . Pour les patients atteints de maladie dissmine, une monothrapie par agents alkylants (cyclophosphamide, chlorambucil) ou fludarabine peut induire une rponse complte dans 75 % des cas, avec des survies projetes sans vnement et globale 5 ans respectivement de 50 % et 75 % [36]. Les chimiothrapies avec anthracyclines doivent tre rserves aux patients prsentant une maladie avec une transformation histologique ou une masse tumorale importante. Le rituximab, anticorps ciblant la molcule CD20, a t rapport comme induisant un taux de rponse globale de 75 %, avec de meilleurs rsultats sil est utilis en premire ligne [37, 38]. En gnral trs bien tolr, le rituximab a maintenant sa place dans le traitement de ces lymphomes. Une tude de lintergroupe International Extranodal Lymphoma Study Group teste de faon randomise et prospective lactivit du chlorambucil et du rituximab.
Traitement
Malgr une littrature abondante sur la physiopathologie des lymphomes du MALT, les sries rtrospectives sur le traitement chirurgical, radiothrapique ou chimiothrapique des lymphomes du MALT sont rares. La physiopathologie unique des lymphomes du MALT lis potentiellement des pathognes microbiens a un impact sur la
volution et pronostic
Les lymphomes du MALT ont dans leur ensemble une volution favorable, avec une survie globale 5 ans rapporte entre 86 % et 95 %, sans diffrence entre les sites digestifs ou non digestifs, ni entre une maladie localise ou dissmine [27-29]. En revanche, la mdiane de progression serait plus courte pour les sites non digestifs (4,9 ans) que pour les sites digestifs (8,9 ans) [27]. Une transformation histologique peut survenir, de
Hmatologie
faon rare moins de 10 % des cas , le plus souvent aprs une longue volution de la maladie [28]. Cette transformation semble indpendante de la dissmination [28]. Le pronostic des lymphomes du MALT peut tre influenc par les facteurs pronostiques classiques des lymphomes : un tat gnral mdiocre, une masse tumorale importante, un taux lev de LDH et de b2-microglobuline, ou bas dalbumine srique [27, 39]. La prsence dun envahissement par des grandes cellules au diagnostic est aussi associe une survie plus courte [27, 39]. Linfluence de la dissmination sur la survie est controverse [29, 40] . Il est souligner que la translocation t(11;18) est la seule qui soit associe une rsistance lradication antibiotique dHelicobacter pylori et au traitement par agents alkylants, mais pas au rituximab [38, 41, 42].
Lymphome splnique de la zone marginale

Le lymphome splnique de la zone marginale (LSZM) est considr comme une entit distincte au sein des lymphomes non hodgkinens depuis 1992 [43].
Figure 4. Cytologie sanguine de lymphomes splniques de la zone marginale. A. Agrgat de trois cellules avec une chromatine dense et des petits noyaux. B. Cellules avec des noyaux encochs. C. Lymphocytes villeux typiques dun cas de lymphome splnique avec lymphocytes villeux. Remerciements au docteur P. Felman, service dhmatologie biologique, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bnite.
Cliniquement, les patients atteints de LSZM peuvent se plaindre dune asthnie et/ou dune douleur de lhypocondre gauche. Parfois ils sont amens consulter simplement cause dune anomalie de lhmogramme, en particulier une anmie et/ou une thrombopnie, rsultant plus de la squestration splnique que de linsuffisance mdullaire. Lexamen clinique permet alors de dcouvrir une splnomgalie. Les adnopathies priphriques sont rares et doivent faire voquer une maladie plutt dissmine (Fig. 1). Ltat gnral est le plus souvent conserv, avec un performance status infrieur 2 dans 85 % des cas [44]. Les signes gnraux (fivre, amaigrissement, sueurs nocturnes) sont rares. Lge mdian est de 65 ans. ce tableau clinique sassocie une atteinte mdullaire et sanguine dans plus de 90 % des cas [44, 45]. Un tiers des patients ont une lymphocytose suprieure 9 Giga (G)/l. Un composant monoclonal est identifi dans 10 % 40 % des cas, le plus souvent de type IgM [4, 7, 46-48]. Des manifestations auto-immunes sont observes chez 10 % 15 % des patients et incluent des anmies hmolytiques auto-immunes, des thrombopnies auto-immunes, des agglutinines froides, des anticoagulants circulants (lupiques ou cardiolipidiques), des maladies de Willebrand acquises, des angio-dmes par dficit acquis en inhibiteur de la C1 estrase. Dans les cas o sassocient des manifestations auto-immunes et un lymphome de la zone marginale, il semble que laspect morphologique comporte souvent une diffrenciation plasmocytaire. Les lymphomes splniques lymphocytes villeux (LSLV) nont aucune particularit dans leur prsentation clinique ou biologique, en dehors dun ge plus lev. Lge mdian au diagnostic est de 75 ans alors quil est de 63 ans pour les lymphomes splniques dautre nature [7]. Il est actuellement difficile de savoir si ces LSLV reprsentent une forme leucmique des lymphomes splniques de la zone marginale ou une sous-entit parmi ces lymphomes. La similitude de prsentation ferait pencher pour la premire hypothse.
pulpe blanche, ou un aspect nodulaire avec une infiltration de la pulpe blanche et de la pulpe rouge (Fig. 3A, B). Les cellules lymphomateuses sont plomorphes, avec des petits lymphocytes avec diffrenciation plasmocytaire, des plasmocytes et des cellules lymphodes avec un cytoplasme clair ( monocytodes ). Dans le sang, linfiltration est galement plomorphe avec des petits lymphocytes, des lymphocytes de type centrocytes et des lymphocytes villeux. La prsence dans le sang de lymphocytes villeux un taux suprieur 20 % des lymphocytes B circulants dfinit le lymphome splnique avec lymphocytes villeux, que lon tend considrer comme une phase leucmique du LNH splnique de la zone marginale (Fig. 4). Linfiltration mdullaire histologique peut tre paratrabculaire, nodulaire ou diffuse. Une infiltration tumorale intrasinusodale est trs vocatrice du LNH de la zone marginale.
Donnes immunophnotypiques
Les lymphocytes B des LNH splniques de la zone marginale ont un profil immunologique qui comprend lexpression des marqueurs antigniques pan-B CD19, CD20, CD22 et CD79b [3]. Ltude de lexpression dautres marqueurs (CD5, FMC7, CD22 ou CD79b, CD23, Ig de surface) permet llaboration dun score dit de Matutes [49] qui contribue au diagnostic diffrentiel par rapport la leucmie lymphode chronique (LLC) ou dautres lymphomes petites cellules B. Dans ltude de Matutes et al., le score est de 4 ou 5 dans 87 % des cas de LLC, alors quil est en rgle gnrale infrieur 3 dans les LNH splniques de la zone marginale. Limmunophnotype de la cellule tumorale est classiquement CD19+, CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, CD43+/-, FMC7+/-, CD103-, BCL2+, cycline D1-. Mais le marqueur CD5 est exprim dans 15 % 20 % des cas [50] . Si lexpression des Ig de surface IgM et IgD est caractristique du lymphome marginal, il nest pas rare dobserver lexpression dune IgM seule ou parfois IgG.
Donnes cytogntiques
Plusieurs tudes ont montr une assez grande htrognit des anomalies caryotypiques. Lanomalie cytogntique la plus frquente (85 % des cas) est la trisomie 3 complte ou partielle [51-55]. Lanomalie considre comme spcifique du lymphome de la zone marginale splnique et prsente dans 40 % des cas est une dltion ou une translocation du bras long du chromosome 7 [56, 57]. Le gne candidat serait CDK6, localis en 7q22, et pourrait contribuer la pathognie du lymphome de la zone marginale splnique [58]. Les anomalies rcurrentes le plus souvent identifies au moment du diagnostic sont la trisomie partielle ou complte du chromosome 3, anomalie
Diagnostic
Le diagnostic est fait le plus souvent sur lanalyse sanguine de lhyperlymphocytose ou sur lexamen histologique de la rate aprs splnectomie.
Aspects histologiques et cytologiques

Histologiquement, la rate comporte une infiltration de topographie marginale, avec des cellules tumorales infiltrant la
Hmatologie
Tableau 2. Comparaison de la prsentation clinique et biologique du lymphome de la zone marginale et des autres lymphomes lymphoplasmocytaires/MW
Entit LZM splnique LZM ganglionnaire Lymphome MALT MW Biopsie mdullaire 90 % 45 % 20 % 100 % Localisations ganglionnaires Rare 100 % Variable 20 % Extranodal Rare Rare Commun Rare IgM 40 % 30 % +/100 %
[70].
Morphologie x x x Diffuse
Ig : immunoglobuline ; MW : maladie de Waldenstrm ; LZM : lymphome de la zone marginale ; X : variable : prifolliculaire, interfolliculaire, prisinusodale, nodulaire ; MALT : mucosae associated lymphoid tissue.
galement rapporte dans 55 % 80 % des autres LNH de la zone marginale, la trisomie 18, la trisomie 12, lisochromosome 17q, la dltion 13q14 et des anomalies de structure du chromosome 1 [51, 52, 54-56, 58-62]. La translocation t(11;14)(q13;q32) avec rarrangement de bcl1 ou/et une expression de la cycline D1 est dcrite dans 15 % des cas [63-65] . Aucune anomalie cytogntique nest strictement pathognomonique, mais elles peuvent tre utiles pour le diagnostic. Contrairement aux autres lymphomes de la zone marginale, il nexiste pas de translocations impliquant le gne MALT1.
Tableau 3. Comparaison de limmunonophnotype du lymphome splnique de la zone marginale et du lymphome lymphoplasmocytaire/MW (adapt de [70]).
Immunophnotypage LZM splnique Lymphome lymphoplasmocytaire /MW 100 % faible 88 % 0% 6% 70 %
CD22 CD25 CD103 CD11c Bcl2
50 % fort 44 % 40 % 39 % 0%
Prols dexpression gnique Signatures molculaires

Les LNH de la zone marginale splnique ont un profil transcriptionnel bien spcifique par rapport dautres lymphomes, en particulier les lymphomes petites cellules B tels que les lymphomes folliculaires, les lymphomes lymphocytiques et les lymphomes cellules du manteau [66, 67]. Cette signature molculaire spcifique regroupe des gnes impliqus dans les voies de signalisation de la voie dAKT1 [67] mais aussi la voie de signalisation du BCR, du TNF et de NFjB [66]. La lourdeur technique actuelle ne rend pas possible lanalyse du transcriptome des tumeurs pour le diagnostic de routine.
MW : maladie de Waldenstrm ; LZM : lymphome de la zone marginale.
entit. Lapplication de traitements standardiss dans le cadre de protocoles thrapeutiques pourrait aider rpondre cette question et valuer de faon plus prcise le potentiel volutif de ces lymphomes.
Facteurs pronostiques et survie

La mdiane de survie se situe selon les sries entre 5 et 10 ans, mais la maladie peut tre plus agressive chez un tiers des patients, avec une survie infrieure 4 ans [7, 44, 46, 48, 71]. Les indications thrapeutiques reposent sur la prsence dune splnomgalie symptomatique, de cytopnies ou de signes gnraux [44, 71]. Des facteurs pronostiques de survie ont t identifis. Lintergroupe italien des lymphomes a propos un modle pronostique labor dans une srie de 309 patients [72], fond sur trois facteurs (LDH, hmoglobine, albumine). Il permet de sparer les patients en trois groupes dont la survie 5 ans est trs diffrente : 88 % dans le groupe faible risque (0 facteur), 73 % dans le groupe intermdiaire (un facteur) et 50 % dans le groupe de risque lev (plus dun facteur) [72]. En revanche, il importe de souligner que lindex pronostique international valid pour les lymphomes diffus grandes cellules B na pas de valeur pronostique dans les lymphomes de la zone marginale [73]. Dautres facteurs pronostiques biologiques ont t galement rapports, fonds sur lanalyse du transcriptome : lexpression du CD38, labsence de mutation des gnes des Ig et lexpression de gnes activs par NFjB ont une valeur pjorative pour la survie [66]. La transformation en lymphome grandes cellules est rare, survenant chez 10 % 20 % des patients. Elle se dveloppe aprs une dure dobservation mdiane variant de 12 85 mois [74]. Elle est associe lapparition de signes gnraux, un taux de LDH lev et une atteinte lymphomateuse dissmine. La mdiane de survie est courte (26 mois) [7].
La prsence dune infiltration B mdullaire et dune splnomgalie, associe ou non une IgM monoclonale, nest pas pathognomonique des LNH splniques de la zone marginale. Cela peut tre observ dans la LLC et dans dautres lymphomes non hodgkiniens comme les LNH du manteau. Les examens anatomopathologiques et immunophnotypiques permettent en gnral den faire le diagnostic. La cytologie, lexpression de CD5 et de CD23 avec un CD79b faible permettent de diffrencier les LNH de la zone marginale de la LLC. La cytologie, lexpression de CD5 et de CD43 et la surexpression de la cycline D1 aident distinguer les LNH du manteau des LNH splniques de la zone marginale, avec parfois lexistence de cas frontires difficilement individualisables. Il a t effectivement montr que les lymphomes splniques de la zone marginale pouvaient comporter dans 15 % des cas une translocation t(11;14) responsable dune surexpression de la cycline D1 [62, 64, 65]. Le diagnostic diffrentiel avec les autres entits lymphoplasmocytaires peut tre plus difficile, en particulier avec les lymphomes lymphoplasmocytaires/maladie de Waldenstrm (MW) [3]. Ces lymphomes lymphoplasmocytaires partagent de nombreuses caractristiques communes avec les lymphomes splniques de la zone marginale avec diffrenciation plasmocytaire [2, 3, 50, 68, 69]. Le tableau clinique est trs similaire [3], bien que certains auteurs aient montr que lon pouvait trouver quelques diffrences (Tableau 2). Le diagnostic peut tre orient par limmunophnotypage et le caryotype. Une expression forte du CD22, labsence dexpression de Bcl2 et la prsence plus frquente dune dltion du 7q21 seraient plus en faveur dun LNH de la zone marginale que dun lymphome lymphoplasmocytaire/MW (Tableau 3) [70]. Quoi quil en soit, il est difficile de trancher pour savoir si lon a affaire des entits part entire ou des variants morphologiques dune mme
Traitement
Un traitement nest ncessaire que pour les patients symptomatiques, avec une splnomgalie douloureuse, associe ou non un hypersplnisme avec cytopnies. Pour les patients non symptomatiques, une simple surveillance biologique et clinique suffit. Labstention thrapeutique ninfluence pas lvolution de
Hmatologie
la maladie et ces patients vont le plus souvent avoir une maladie stable pendant plus de 10 ans [7, 75]. Lorsque le patient doit tre trait en raison de lapparition de symptmes, le traitement de premire ligne proposer est la splnectomie [7, 46, 47, 71, 75, 76]. Lintervention va permettre une rcupration de ltat gnral en quelques mois et une correction de lanmie, de la thrombopnie et de la neutropnie en 6 mois environ. Le bnfice de la splnectomie persiste pendant des annes, avec un temps sans traitement dont la dure mdiane est de 8 ans [7]. Les patients restent alors en rponse partielle avec la persistance dune lymphocytose sanguine et mdullaire. Quelle est la place de la chimiothrapie dans les lymphomes de la zone marginale ? Une chimiothrapie ralise aprs la splnectomie permet daugmenter le taux de rponse, mais napporte aucun bnfice sur le risque de rcidive ni sur la survie [44]. Elle peut tre propose en cas de contre-indication la chirurgie, aux patients trs gs ou ceux qui progressent aprs la splnectomie. Elle repose sur les alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide), les analogues des purines (fludarabine) et les anticorps monoclonaux (rituximab) seuls ou en association la chimiothrapie [14, 77-79]. Tsimberidou et al. ont fait tat dun taux de rponse de 88 % avec le rituximab seul, 83 % pour lassociation rituximab et chimiothrapie et 55 % aprs chimiothrapie seule, avec des taux de survie 3 ans respectivement de 95 %, 100 % et 55 %% [80]. Le rituximab en monothrapie permet la normalisation de la taille de la rate chez 92 % des patients et semble un traitement de choix pour les patients gs ou ceux qui ne peuvent tre splnectomiss. Lorsque le LNH est associ une infection active par le VHC, le traitement de premire intention doit reposer sur le contrle de linfection virale par linterfron alfa associ ou non la ribavirine [23].
Traitement
Il est difficile de donner des recommandations thrapeutiques prcises pour ces lymphomes car les donnes publies sont limites. Cette maladie est caractrise par une survie plutt longue mais une survie sans progression assez courte. Une option thrapeutique logique est de proposer une polychimiothrapie, avec ou sans anthracycline, associe au rituximab.
Conclusion
Les lymphomes de la zone marginale reprsentent une entit distincte au sein de lensemble des lymphomes non hodgkiniens. Ils regroupent des maladies trs varies, dont la prsentation clinique dpend du site denvahissement, mais leur pronostic est dans lensemble favorable et similaire pour lensemble de ces affections diverses. La physiopathologie trs particulire de ces lymphomes, avec un lien possible avec des agents microbiens, est importante connatre car elle peut dboucher au dbut de la maladie sur une thrapeutique spcifique efficace.
Rfrences
[1] [2] Maes B, De Wolf-Peeters C. Marginal zone cell lymphoma--an update on recent advances. Histopathology 2002;40:117-26. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A revised European-American Classication of lymphoid neoplasms. A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-92. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman J. World Health Organization Classication of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. Berger F. The different entities and diagnostic problems. Educational Program of the European Hematology Association meeting. 2000. Nathwani BN, Anderson JR, Armitage JO, Cavalli F, Diebold J, Drachenberg MR, et al. Marginal zone B-cell lymphoma: a clinical comparison of nodal and mucosa-associated lymphoid tissue types. Non-Hodgkins Lymphoma Classication Project. J Clin Oncol 1999; 17:2486-92. Oscier D, Owen R, Johnson S. Splenic marginal zone lymphoma. Blood Rev 2005;19:39-51. Thieblemont C, Felman P, Berger F, Dumontet C, Arnaud P, Hequet O, et al. Treatment of splenic marginal zone B-cell lymphoma: an analysis of 81 patients. Clin Lymphoma 2002;3:41-7. Depowski PL, Dunn H, Purdy S, Ross JS, Nazeer T. Splenic marginal zone lymphoma: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2002;126:214-6. Farinha P, Gascoyne R. Helicobacter pylori and MALT lymphoma. Gastroenterology 2005;128:1579-605. Cerroni L, Zochling N, Putz B, Kerl H. Infection by Borrelia burgdorferi and cutaneous B-cell lymphoma. J Cutan Pathol 1997;24: 457-61. Lecuit M, Abachin E, Martin A. Immunoproliferative small intestinal disease associated with Campylobacter jejuni. N Engl J Med 2004;350: 239-48. Ferreri A, Guidoboni M, Ponzoni M. Evidence for an association between Chlamydia psittaci and ocular adnexal lymphomas. J Natl Cancer Inst 2004;96:586-94. Arcaini L, Burcheri S, Rossi A, Paulli M, Bruno R, Passamonti F, et al. Prevalence of HCV infection in nongastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT. Ann Oncol 2007;18:346-50. Arcaini L, Paulli M, Boveri E. Splenic and nodal marginal zone lymphomas are indolent disorders at high hepatitis C virus seroprevalence with distinct presenting features but similar morphologic and phenotypic proles. Cancer 2004;100:107-15. Suarez F, Lortholary O, Hermine O, Lecuit M. Infection-associated lymphomas derived from marginal zone B cells: a model of antigendriven lymphoproliferation. Blood 2006;107:3034-44. Cyster JG. B cells on the front line. Nat Immunol 2000;1:9-10.
Lymphomes ganglionnaires de la zone marginale avec ou sans cellules monocytodes

Identifis seulement la fin des annes 1990, ces lymphomes ganglionnaires nont t dcrits que dans trois articles [5, 14, 68], avec un nombre trs limit de patients. Lge mdian au diagnostic se situe entre 50 et 62 ans, avec une prdominance plutt fminine. La plus grande majorit des patients prsentent une maladie dissmine avec une atteinte ganglionnaire priphrique et profonde, un envahissement viscral ou mdullaire [5, 14, 68]. Par comparaison aux autres lymphomes B ganglionnaires et notamment aux lymphomes folliculaires, ces lymphomes nont pas de caractristiques particulires quant la prsence de symptmes B, dun taux de LDH lev, dune altration de ltat gnral ou quant la valeur de lindex pronostique international [68]. Les cytopnies sont rares, comme la prsence dun composant monoclonal. Lassociation avec le VHC a t rapporte [14].
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[4] [5]
[6] [7]
[8]
[9] [10]
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volution et facteurs pronostiques

Lvolution des lymphomes ganglionnaires de la zone marginale est analogue celle des lymphomes splniques de la zone marginale, mais plus pjorative que celle des lymphomes du MALT. La survie estime 5 ans varie selon les publications entre 50 % et 70 % et la courbe de survie ne dessine pas de plateau, ce qui suggre que la maladie nest pas curable avec les traitements actuels. La survie estime sans progression se situe entre 1 et 2 ans. Ceci sexplique peut-tre par la constatation frquente, lors du diagnostic, de grandes cellules (> 20 %) avec un indice mitotique lev. tant donn le petit nombre de cas publis, aucun facteur pronostique na t mis en vidence.
Hmatologie
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17] Weller S, Reynaud CA, Weill JC. Vaccination against encapsulated bacteria in humans: paradoxes. Trends Immunol 2005;26:85-9. [18] Zhu DL, Oscier DG, Stevenson FK. Splenic lymphoma with villous lymphocytes involves B cells with extensively mutated Ig heavy chain variable region genes. Blood 1995;85:1603-7. [19] Algara P, Mateo MS, Sanchez-Beato M.Analysis of the IgV(H) somatic mutations in splenic marginal zone lymphoma denes a group of unmutated cases with frequent 7q deletion and adverse clinical course. Blood 2002;99:1299-304. [20] Traverse-Glehen A, Davi F, Ben Simon E. Analysis of VH genes in marginal zone lymphoma reveals marked heterogeneity between splenic and nodal tumors and suggests the existence of clonal selection. Haematologica 2005;90:470-8. [21] Morse HC, Kearney JF, Isaacson PG, Carroll M, Fredrickson TN, Jaffe ES. Cells of the marginal zone - origins, function and neoplasia. Leukemia Res 2001;25:169-78. [22] Saadoun D, Boyer O, Trebeden-Negre H. Predominance of type 1 (Th1) cytokine production in the liver of patients with HCV-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. J Hepatol 2004;41:1031-7. [23] Hermine O, Lefrre F, Bronowicki JP, Mariette X, Jondeau K, EclacheSaudreau V, et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocytes after treatment of hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:89-94. [24] Kelaidi C, Rollot F, Park S. Response to antiviral treatment in hepatitis C virus-associated marginal zone lymphomas. Leukemia 2004;18: 1711-6. [25] Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175-86. [26] Pinotti G, Zucca E, Roggero E. Clinical features, treatment and outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leuk Lymphoma 1997;26:527-37. [27] Thieblemont C, Bastion Y, Berger F. Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and nongastrointestinal lymphoma behavior: analysis of 108 patients. J Clin Oncol 1997;15:1624-30. [28] Zucca E, Conconi A, Pedrinis E. Nongastric marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Blood 2003;101: 2489-95. [29] Thieblemont C, Berger F, Dumontet C. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is a disseminated disease in one third of 158 patients analyzed. Blood 2000;95:802-6. [30] Copie-Bergman C, Gaulard P, Lavergne-SloveA, Brousse N, Fljou JF, Dordonne K, et al. Proposal for a new histological grading system for post-treatment evaluation of gastric MALT lymphoma. Gut 2003;52: 1656. [31] Wotherspoon A, Doglioni C, Diss T. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342: 575-7. [32] Wundisch T, Thiede C, Morgner A. Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after Helicobacter pylori eradication. J Clin Oncol 2005;23:8018-24. [33] Roggero E, Zucca E, Mainetti C. Eradication of Borrelia burgdorferi infection in primary marginal zone B-cell lymphoma of the skin. Hum Pathol 2000;31:263-8. [34] Schechter N, Portlock C, Yahalom J. Treatment of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach with radiation alone. J Clin Oncol 1998;16:1916-21. [35] Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, et al. Stage I and II MALT lymphoma: results of treatment with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1258-64. [36] Hammel P, Haioun C, Chaumette M. Efficacy of single-agent chemotherapy in low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J Clin Oncol 1995;13: 2524-9. [37] Conconi A, Martinelli G, Thiblemont C, Ferreri AJ, Devizzi L, Peccatori F, et al. Clinical activity of rituximab in extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. Blood 2003;102:2741-5. [38] Martinelli G, Laszlo D, Ferreri A. Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone non-Hodgkins lymphoma resistant to or not eligible for anti-Helicobacter pylori therapy. J Clin Oncol 2005;23: 1979-83. [39] Radaszkiewicz T, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant to prognosis. Gastroenterology 1992;102:1628-38.
[40] Montalban C, Castrillo J, Abraira V. Gastric B-cell mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Clinicopathological study and evaluation of the prognostic factors in 143 patients. Ann Oncol 1995; 6:355-62. [41] Levy M, Copie-Bergman C, Gameiro C. Prognostic value of translocation t(11;18) in tumoral response of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type to oral chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23:5061-6. [42] Liu H, Ruskon-Fourmestraux A, Lavergne-Slove A. Resistance of t(11;18) positive gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma to Helicobacter pylori eradication therapy. Lancet 2001;357: 39-40. [43] Schmid C, Kirkham N, Diss T, Isaacson PG. Splenic marginal zone cell lymphoma. Am J Surg Pathol 1992;16:455-66. [44] Thieblemont C, Felman P, Callet-Bauchu E. Splenic marginal-zone lymphoma: a distinct clinical and pathological entity. Lancet Oncol 2003;4:95-103. [45] Franco V, Florena A, Stella M. Splenectomy inuences bone marrow inltration in patients with splenic marginal zone cell lymphoma with or without villous lymphocytes. Cancer 2001;91:294-301. [46] Chacon J, Mollejo M, Munoz E. Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients. Blood 2002;100:1648-54. [47] Troussard X, Valensi F, Duchayne E. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation, biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Groupe franais dhmatologie cellulaire (GFHC). Br J Haematol 1996;93:731-6. [48] Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, Swansbury GJ, Wotherspoon AC, Catovsky D. Prognostic features of splenic lymphoma with villous lymphocytes: a report on 129 patients. Br J Haematol 2003;120:759-64. [49] Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K, Houlihan A, Catovsky D. The immunophenotype of splenic lymphoma with villous lymphocytes and its relevance to the differential diagnosis with other B-cell disorders. Blood 1994;83:1558-62. [50] Owen RG, Treon SP, Al-Katib A. Clinicopathological denition of Waldenstroms macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenstroms Macroglobulinemia. Semin Oncol 2003;30:110-5. [51] Dierlamm J, Pittaluga S, Wlodarska I, Stul M, Thomas J, Boogaerts M, et al. Marginal zone B-cell lymphomas of different sites share similar cytogenetic and morphologic features. Blood 1996;87:299-307. [52] Gruszka-Westwood AM, Matutes E, Coignet LJ, Wotherspoon A, Catovsky D. The incidence of trisomy 3 in splenic lymphoma with villous lymphocytes: a study by FISH. Br J Haematol 1999;104: 600-4. [53] Hernandez JN, Garcia JL, Gutierrez NC. Novel genomic imbalances in B-cell splenic marginal zone lymphomas revealed by comparative genomic hybridization and cytogenetics. Am J Pathol 2001;158: 1843-50. [54] Sole F, Woessner S, Florensa L. Frequent involvement of chromosomes 1, 3, 7 and 8 in splenic marginal zone B-cell lymphoma. Br J Haematol 1997;98:446-9. [55] Wotherspoon A, Doglioni C, Isaacson P. Low-grade gastric B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT): a multifocal disease. Histopathology 1992;20:29-34. [56] Andersen CL, Gruszka-Westwood A, Atkinson S. Recurrent genomic imbalances in B-cell splenic marginal-zone lymphoma revealed by comparative genomic hybridization. Cancer Genet Cytogenet 2005; 156:122-8. [57] Mateo M, Mollejo M, Villuendas R. 7q31-32 allelic loss is a frequent nding in splenic marginal zone lymphoma. Am J Pathol 1999;154: 1583-9. [58] Corcoran M, Mould S, Orchard J. Dysregulation of cyclin dependent kinase 6 expression in splenic marginal zone lymphoma through chromosome 7q translocations. Oncogene 1999;18:6271-7. [59] Callet-Bauchu E, Baseggio L, Felman P. Cytogenetic analysis delineates a spectrum of chromosomal changes that can distinguish non-MALT marginal zone B-cell lymphomas among mature B-cell entities: a description of 103 cases. Leukemia 2005;19:1818-23. [60] Dierlamm J, Michaux L, Wlodarska I. Trisomy 3 in marginal zone B-cell lymphoma: a study based on cytogenetic analysis and uorescence in situ hybridization. Br J Haematol 1996;93: 242-9.
Hmatologie
[61] Gruszka-Westwood AM, Hamoudi RA, Matutes E, Tuset E, Catovsky D. p53 abnormalities in splenic lymphoma with villous lymphocytes. Blood 2001;97:3552-8. [62] Troussard X, Mauvieux L, Radfordweiss I. Genetic analysis of splenic lymphoma with villous lymphocytes: A Groupe Franais dHmatologie Cellulaire (GFHC) study. Br J Haematol 1998;101: 712-21. [63] Cuneo A, Bardi A, Wlodarska I. A novel recurrent translocation t(11; 14)(p11;q32) in splenic marginal zone B cell lymphoma. Leukemia 2001;15:1262-7. [64] Jadayel D, Matutes E, Dyer M. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: analysis of bcl-1 rearrangements and expression of the cyclin D1 gene. Blood 1994;83:3664-71. [65] Oscier DG, Matutes E, Gardiner A. Cytogenetic studies in splenic lymphoma with villous lymphocytes. Br J Haematol 1993;85:487-91. [66] Ruiz-Ballesteros E, Mollejo M, Rodriguez A. Splenic marginal zone lymphoma: proposal of new diagnostic and prognostic markers identied after tissue and cDNA microarray analysis. Blood 2005;106: 1831-8. [67] Thieblemont C, Nasser V, Felman P. Small lymphocytic lymphoma, marginal zone B-cell lymphoma, and mantle cell lymphoma exhibit distinct gene-expression proles allowing molecular diagnosis. Blood 2004;103:2727-37. [68] Berger F, Felman P, Thieblemont C. Non-MALT marginal zone B-cell lymphomas: a description of clinical presentation and outcome in 124 patients. Blood 2000;95:1950-6. [69] Lin P, Bueso-Ramos C, Wilson CS, Mansoor A, Medeiros LJ. Waldenstrom macroglobulinemia involving extramedullary sites: morphologic and immunophenotypic ndings in 44 patients. Am J Surg Pathol 2003;27:1104-13. [70] Ocio EM, Hernandez JM, Mateo G. Immunophenotypic and cytogenetic comparison of Waldenstroms macroglobulinemia with splenic marginal zone lymphoma. Clin Lymphoma 2005;5:241-5. [71] Bertoni F, Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:6415-20.
[72] Arcaini L, Lazzarino M, Colombo N. Splenic marginal zone lymphoma: a prognostic model for clinical use. Blood 2006;107: 4643-9. [73] Thieblemont C, Chettab K, Felman P, Callet-Bauchu E, TraverseGlehen A, Berger F, et al. Identication and validation of 7 genes, as potential markers, for the differential diagnosis of small B-cell lymphomas (lymphocytic B-cell lymphoma, marginal zone lymphoma, mantle cell lymphoma) by cDNA macroarrays analysis. Leukemia 2002;16:2326-9. [74] Camacho FI, Mollejo M, Mateo MS. Progression to large B-cell lymphoma in splenic marginal zone lymphoma - A description of a series of 12 cases. Am J Surg Pathol 2001;25:1268-76. [75] Catovsky D, Matutes E. Splenic lymphoma with circulating villous lymphocytes/splenic marginal-zone lymphoma. Semin Hematol 1999; 36:148-54. [76] Mulligan SP, Matutes E, Dearden C, Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes. Natural history and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol 1991;78:206-9. [77] Bolam S, Orchard J, Oscier D. Fludarabine is effective in the treatment of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Br J Haematol 1997; 99:158-61. [78] Lefrere F, Hermine O, Belanger C. Fludarabine: an effective treatment in patients with splenic lymphoma with villous lymphocytes. Leukemia 2000;14:573-5. [79] Paydas S, Yavuz S, Disel U, Sahin B, Ergin M. Successful rituximab therapy for hemolytic anemia associated with relapsed splenic marginal zone lymphoma with leukemic phase. Leuk Lymphoma 2003;44: 2165-6. [80] Tsimberidou AM, Catovsky D, Schlette E. Outcomes in patients with splenic marginal zone lymphoma and marginal zone lymphoma treated with rituximab with or without chemotherapy or chemotherapy alone. Cancer 2006;107:125-35.
C. Thieblemont. Service dhmato-oncologie adulte, Hpital Saint-Louis, 1, rue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. V. Leblond (veronique.leblond@psl.ap-hop-paris.fr). Dpartement dhmatologie, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Thieblemont C., Leblond V. Lymphomes de la zone marginale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-016-A-31, 2008.

Hmatologie
13-016-A-60
Lymphomes diffus grandes cellules B

A. Bosly, M. Delos, L. Michaux
Les lymphomes diffus grandes cellules B sont la varit la plus frquente des lymphomes non hodgkiniens : ils reprsentent un tiers de lensemble des lymphomes. Leur incidence a augment de faon importante entre les annes 1950 et 1990, sans quune explication prcise de cette augmentation soit apporte. Ces lymphomes impliquent souvent des modications et une augmentation de lexpression des gnes BCL-6 et BCL-2. Les prols dexpression gnique analyss par la mthode des micro-arrays identient deux signatures diffrentes : lune de type centre germinatif , lautre de type lymphocyte activ . Plusieurs lments de la prsentation initiale dterminants pour le pronostic ont t reconnus et permettent dtablir lindex pronostique international, dont la variante adapte lge est la plus utilise. Les facteurs de pronostic dfavorable sont : le stade avanc, laltration de lindice de performance et llvation des lacticodshydrognases (LDH). De nouveaux facteurs pronostiques biologiques sont en cours dvaluation. La base du traitement repose sur lassociation dune chimiothrapie cytotoxique, dont le standard est le CHOP, et de limmunothrapie par anticorps anti-CD20 (rituximab). La doseintensit est certainement importante pour lefficacit de la chimiothrapie cytotoxique. En revanche, lintrt dune augmentation de la dose-intensit lre du rituximab reste dmontrer. Le traitement optimal des lymphomes du sujet jeune avec facteurs de pronostic dfavorables nest pas encore codi. Les procdures dintensication thrapeutique avec greffe ont amlior le pronostic des rechutes mais leur rle en premire ligne reste dnir.
Mots cls : Lymphome diffus grandes cellules B ; Rituximab ; Autogreffe ; Dose-intensit ; BCL-6
Plan
pidmiologie Statistiques de morbidit et de mortalit Augmentation de lincidence Pronostic global Facteurs favorisants Aspects cliniques Signes rvlateurs valuation initiale Prsentation Diagnostic positif Aspects histologiques Dnition Aspect macroscopique Aspect microscopique Prol immunohistochimique Diagnostic diffrentiel Variantes rares Cytogntique et biologie molculaire BCL6 BCL2 Autres anomalies cytogntiques Prols dexpression gnique Facteurs de pronostic Index pronostique international Nouveaux facteurs de pronostic 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6
Traitement Avant lre du rituximab Place de la radiothrapie Rituximab Traitements intensifs dans les lymphomes diffus grandes cellules B checs et rechutes Conclusion
7 7 8 8 10 11 12
pidmiologie
Statistiques de morbidit et de mortalit
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) reprsentent une maladie frquente dans les pays dvelopps, o ils sont responsables de 3 5 % des dcs par cancer et de prs de 1 % du total de dcs, quelle quen soit la cause [1]. Selon des donnes franaises recouvrant la priode 1978-2000 [2], ils occupent la 6e place par lincidence chez lhomme et la 8e chez la femme et se situent au 10e rang pour la mortalit chez lhomme, au 6e chez la femme. Lincidence de tous les noplasmes lymphodes est, aux tatsUnis, de 33,65 cas/100 000 habitants/an, celle des noplasies lymphocytaires B de 26,13 cas/100 000 habitants/an et celle des lymphomes diffus grandes cellules de 7,14 nouveaux cas/ 100 000 habitants/an. Les lymphomes diffus grandes cellules B (LDGCB) reprsentent de loin la noplasie lymphode la plus frquente devant le
Hmatologie
13-016-A-60 Lymphomes diffus grandes cellules B
100
LDGCB 0 A CZ DK UK EST FIN F D ICE I MLT NL N PL P SCO SK SLO E S CH WAL EUR
Survie relative 5 ans ajuste pour l'ge (%) 20 40 60 80 100
10
Homme europen Homme africain Homme asiatique
Femme europenne Femme africaine Femme asiatique
0,1
< 15 15 -2 4 25 -3 4 35 -4 4 45 -5 4 55 -6 4 65 -7 4 > 75
Figure 2. Survie 5 ans des patients atteints de lymphome non hodgkinien dans les diffrents pays europens (donnes EUROCARE) ; daprs [6]. A : Autriche ; CZ : Rpublique tchque ; DK : Danemark ; UK : Royaume-Uni (Angleterre) ; EST : Estonie ; FIN : Finlande ; F : France ; D : Allemagne ; ICE : Islande ; I : Italie ; MLT : Malte ; NL : Pays-Bas ; PL : Pologne ; P : Portugal ; SCO : cosse ; SK : Slovaquie ; SLO : Slovnie ; E : Espagne ; S : Sude ; CH : Suisse ; WAL : Pays de Galles ; EUR : Europe.
Figure 1. Incidence des lymphomes diffus grandes cellules B (LDGCB) selon lge, le sexe et lorigine ethnique (donnes nord-amricaines). Daprs Morton et al. Blood 2006;107:265-76.
Tableau 1. Lymphomes : facteurs favorisants.

Virus : VIH HTLV-1 EBV HHV8 Hpatite C Immunodpression : congnitales et acquises Environnement et toxiques Benzne (?) solvants organiques Pesticides Infections bactriennes Helicobacter pylori Mycoplasme (?) Chlamydia
VIH : virus de limmunodficience humaine ; HTLV : human T-cell lymphoma virus ; EBV : Epstein-Barr virus ; HHV : human herpes virus.
mylome multiple et la leucmie lymphode chronique. Ils sont galement plus frquents que la leucmie mylode aigu [3].
Augmentation de lincidence
Lincidence globale des lymphomes a augment de faon importante entre les annes 1950 et 1990. Au cours de la priode de 1985 1992, une tude europenne [4] a montr que laugmentation tait de 4,2 %/an ; 4,8 % chez lhomme et 3,4 % chez la femme. La mme augmentation tait observe aux tatsUnis et on peut considrer quentre 1970 et 1990, laugmentation a t de 50 % [3]. En ce qui concerne plus prcisment lincidence des LDGCB, ltude europenne [4] avait montr que laugmentation dincidence tait lapanage des femmes (3 % par an), tandis que celle-ci restait stable chez les hommes. Lanalyse des registres amricains [3] montre mme une diminution de frquence des lymphomes diffus grandes cellules de 0,46 % durant la priode 1992-2001. Aux tats-Unis, lincidence nest pas significativement diffrente selon lorigine ethnique (Amricains dorigine europenne, noire ou asiatique). Lincidence des LDGCB est plus leve chez lhomme que chez la femme (ratio de 1,6/1). Elle augmente nettement avec lge (Fig. 1).
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants reconnus ou suspects des lymphomes (Tableau 1) sont les virus, limmunodpression, lenvironnement et les toxiques, les infections bactriennes et le tabac.
Virus
Par le biais de limmunodpression, linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) entrane un risque de lymphome 100 fois suprieur celui rencontr dans la population gnrale. Actuellement, 3 % des malades atteints du sida dveloppent un lymphome non hodgkinien. Ces lymphomes sont, pour la presque totalit, de type B, et dans 61 % des cas, des lymphomes grandes cellules. Du fait de lallongement de la survie des malades atteints par le VIH, lincidence des lymphomes pourrait crotre. Le risque est estim 1 %/an aprs le diagnostic de linfection par le VIH. Toutefois, du fait de la restauration de limmunit induite par les traitements antiviraux actuels, on constate une diminution du nombre de lymphomes lis linfection par le VIH.
Hmatologie
Pronostic global
Sur base pidmiologique, la survie des lymphomes non hodgkiniens 1 an est de 68,8 % chez lhomme et 72,6 % chez la femme. 5 ans, les taux de survie sont de 47,7 % chez lhomme et de 53,7 % chez la femme [5]. Les diffrences selon les diffrents pays sont relativement peu marques [6] (Fig. 2). Au cours des annes 1980, une amlioration de la survie par rapport aux annes 1970 a t note (risque relatif : 0,82).
Lymphomes diffus grandes cellules B 13-016-A-60
Dautres virus sont clairement associs des lymphomes. Human T-cell lymphoma virus (HTLV)-1 est responsable du lymphome adult T lymphoma-leukemia [7]. Le virus dEpsteinBarr (EBV) est associ aux lymphomes de Burkitt de forme africaine, aux lymphomes des immunodprims ou posttransplantation, ainsi quaux lymphomes observs chez les patients atteints par le VIH [8]. Le virus humain du groupe herps de type 8 (HHV8) est clairement associ aux lymphomes des cavits du corps et la maladie de Castleman [9]. Il existe un grand dbat dans la littrature quant aux relations entre le virus de lhpatite C (VHC) et les lymphomes. Ce sont surtout des tudes provenant du sud de lEurope et de lAsie qui ont montr une frquence accrue des lymphomes chez les patients qui ont une srologie positive pour le VHC. Ceci est vrai pour lensemble des histologies et une tude roumaine [10] a montr que la sroprvalence de lhpatite C tait de 19,5 % chez les patients atteints de lymphome agressif contre 4,9 % chez les tmoins. Toutefois, ceci na pas t confirm par les tudes ralises dans le nord de lEurope, o la sroprvalence de lhpatite C est plus faible [11]. Les infections bactriennes sont associes aux lymphomes du tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT) mais pas aux LDGCB [12].
ment de 10 % ou plus du poids corporel au cours des 6 derniers mois et transpiration nocturne. Le prurit est rare dans les lymphomes non hodgkiniens. Les masses ganglionnaires profondes (mdiastinales ou abdominales) peuvent tre rvlatrices par les symptmes de compression quelles engendrent : douleurs thoraciques, dyspne ou compression veineuse dans le cas des masses mdiastinales ; retentissement digestif ou urinaire dans les masses abdominales. La splnomgalie peut tre volumineuse avant de devenir symptomatique.
valuation initiale
Lvaluation initiale vise dterminer le stade de laffection, qui repose, comme dans la maladie de Hodgkin, sur la classification dAnn Arbor. Outre lexamen clinique, elle repose sur limagerie (radiographie du thorax, scanner thoracique et abdominopelvien) et sur la ponction-biopsie de la moelle osseuse. Limportance de la tomodensitomtrie par mission de positons (TEP-scan) dans lvaluation de la rponse thrapeutique justifie de raliser cet examen au moment de lvaluation initiale. Dautres examens paracliniques sont orients en fonction des atteintes. Latteinte dune amygdale ou de lanneau de Waldeyer impose dexplorer le tube digestif. Limagerie par rsonance magntique est trs utile pour les lsions osseuses et neurologiques. Les examens biologiques ncessaires sont lhmogramme, la formule sanguine et ventuellement limmunophnotypage des lymphocytes, lvaluation de la fonction rnale et hpatique, lionogramme avec dosage de la calcmie, lenzymologie avec tout particulirement le dosage des lacticodshydrognases (LDH). Llvation des LDH est une donne biologique essentielle pour le pronostic. La mesure du taux de b2-microglobuline est galement trs importante pour le pronostic et le suivi de la rponse thrapeutique. Certaines srologies doivent galement tre demandes : VIH, EBV, hpatite B et hpatite C.
Facteurs gntiques et environnementaux

Une relation entre la consommation de tabac et les lymphomes a t voque, particulirement pour les lymphomes folliculaires [13] . Des tudes gntiques sont actuellement menes visant dterminer le risque de dvelopper un lymphome en relation avec le polymorphisme de certaines cytokines qui jouent un rle cl dans la rponse immunitaire et inflammatoire. Ainsi certains polymorphismes du tumor necrosis factor (TNF) et de linterleukine (IL) 10 sont associs un risque accru de dvelopper un lymphome, particulirement les LDGCB [14]. Limmunodpression, tant congnitale quacquise, favorise le dveloppement des lymphomes, notamment lis lEBV. Certains toxiques industriels et environnementaux (pesticides) entranent un risque accru de lymphome. Le benzne est clairement associ un risque accru de dvelopper une leucmie aigu et il est exprimentalement lymphomagne. Toutefois, les tudes pidmiologiques ne montrent pas dassociation un risque accru de lymphome non hodgkinien [15]. Dautres solvants organiques (tel le white spirit) [16] et des pesticides utiliss dans lagriculture augmentent le risque de dvelopper un lymphome.
Prsentation
Le Tableau 2 montre, partir dune srie de 737 patients atteints dun lymphome agressif et inclus dans le protocole LNH 84 [17], la rpartition des caractristiques initiales : stade, indice de performance, nombre et site des localisations ganglionnaires, nombre de localisations extraganglionnaires, diamtre maximal de la tumeur, anomalies biologiques. Parmi les atteintes extraganglionnaires, les localisations digestives et otorhinolaryngologiques (ORL) sont les plus frquentes.
Point fort
Diagnostic positif
Le diagnostic positif repose sur la biopsie dun chantillon tumoral. Lorsquun lymphome est suspect, il est essentiel que tous les prlvements (ganglions, biopsie dune masse extraganglionnaire, biopsie mdullaire) soient raliss en plaant un premier fragment fix au formol (non au liquide de Bouin), en congelant un deuxime -80 C et en gardant un troisime ltat frais. Dans tous les cas, une analyse histologique et immunohistochimique sera pratique ( partir du fragment fix au formol). Selon les cas et les possibilits locales, limmunophnotypage en cytomtrie de flux et lanalyse cytogntique (tissu frais) ainsi que la biologie molculaire et les micro-arrays (tissu congel) vont permettre daffiner le diagnostic.
Lincidence des lymphomes diffus grandes cellules B a augment de faon importante entre 1950 et 1990. La raison exacte reste mconnue.
Aspects cliniques
Signes rvlateurs
La majorit de ces lymphomes se prsente par une localisation ganglionnaire et les patients vont consulter pour une ou plusieurs adnopathies apparues de manire indolore. Les ganglions sont mobiles, ont une consistance ferme, rarement dure. Les lymphomes agressifs se prsentent plus souvent par une masse ganglionnaire localise que les lymphomes indolents. linstar de ce qui existe pour le lymphome de Hodgkin, la prsence de symptmes B est trs vocatrice et reprsente aussi un lment de pronostic. On attache donc de limportance la prsence dun ou plusieurs de ces trois signes : fivre > 38 C sans raison apparente pendant plus de 1 semaine, amaigrisseHmatologie
Point fort
On recherchera les diffrentes localisations par scanner, PET-scan et biopsie de moelle osseuse. Le dosage des LDH est llment essentiel dans la biologie.
Tableau 2. Caractristiques cliniques et biologiques de 737 malades ayant un lymphome agressif.

Patients Stades I II II E III IV PS 0,1 2 Symptmes B Perte de poids > 10 % Fivre > 38 C Sites nodaux Aucun Au-dessus du diaphragme En dessous du diaphragme Au-dessus et en dessous Nombre de sites extranodaux 0 1 2 Diamtre le plus large de la tumeur < 7 cm 7-10 cm 10 cm Localisations Masse abdominale Masse mdiastinale Moelle Rate Tractus gastro-intestinal Foie Pleural Tte et cou Os Poumon Cutan Systme central nerveux Anomalies biologiques Hb < 120 g l
-1
3% 13 % 23 % 13 % 47 % 64 % 26 % 41 % 29 % 20 % 12 % 26 % 24 % 38 % 27 % 35 % 38 % 42 % 16 % 42 % 34 % 23 % 23 % 21 % 17 % 16 % 13 % 12 % 9% 9% 6% 5% 34 % 40 % 18 % 29 % 16 % 9%
Figure 3. Aspect histologique dun lymphome diffus grandes cellules B.
Aspect macroscopique
Le ganglion infiltr apparat blanchtre, daspect chair de poisson . Il peut comporter des foyers dhmorragie et de ncrose.
Aspect microscopique
(Fig. 3)
Morphologiquement, on distingue quatre variantes principales et quelques sous-types plus rares.
Centroblastique
La population cellulaire est majoritairement forme dlments de taille moyenne grande (10 14 m), dots dun noyau arrondi ou ovode, chromatine claire, porteur de deux quatre nucloles, classiquement accols la membrane nuclaire. Le cytoplasme est peu abondant, discrtement basophile. Ces lments correspondent aux centroblastes de la classification de Kiel. Dans la variante monomorphe, ce type cellulaire domine. Il sy mle cependant souvent des cellules clives dont les noyaux prsentent des incisures. Dans certains cas, les centroblastes sont polylobs : les noyaux en ptales de fleurs gardent une chromatine claire et de petits nucloles priphriques. Les lymphomes B diffus dits polymorphes comportent un contingent dimmunoblastes, jusqu 90 %.
Immunoblastique
La prolifration est plus de 90 % compose dimmunoblastes, dfinis comme des cellules de grande taille au cytoplasme abondant et basophile et au noyau rgulier, clair, porteur dun nuclole central, volumineux. Une diffrenciation plasmocytaire, qui se traduit par la polarisation du noyau dans la cellule et la bi- ou plurinuclation, peut sobserver.
LDH > normale LDH > 2,5 normale Taux de sdimentation rythrocytaire > 50 mm Albumine < 30 g l-1 Protines < 55 g l-1
Anaplasique
Les cellules sont de grande taille, parfois cohsives en amas ; le cytoplasme, abondant, est gristre ou faiblement basophile, et le noyau, arrondi, ovode ou polylob, est bien nuclol.
Hb : hmoglobine ; LDH : lacticodshydrognase ; PS : indice de performance.
Aspects histologiques
Dnition
[18-21]
Riche en cellules T ou histiocytes

Dans cette forme, une minorit (moins de 10 %) de cellules B sont masques au sein dun infiltrat de petits lymphocytes T ou dhistiocytes. Ces cellules B lymphomateuses peuvent ressembler des centroblastes, des immunoblastes, ou prsenter des noyaux plus irrguliers, plurilobs, avec de volumineux nucloles, les faisant ressembler une cellule de Hodgkin ou de Reed-Stemberg.
Le lymphome B diffus grandes cellules se dfinit comme une prolifration diffuse de cellules B lymphomateuses de grande taille, dont le noyau est au moins deux fois plus grand que celui dun lymphocyte normal, ou plus grand que celui dun macrophage. Il se prsente sous diffrents aspects morphologiques, certains frquents, dautres plus rares. Ces lymphomes sont issus de lymphocytes B priphriques et sont supposs provenir pour la plupart des centres germinatifs.
Prol immunohistochimique
Les marqueurs B sont gnralement exprims : CD19, CD20, CD22 et CD79a (Fig. 4).
Hmatologie
Point fort
La prolifration est diffuse et comprend de grandes cellules de phnotype B (CD20+). Une expression forte de BCL6 et BCL2 est rechercher.
spcifique. Toutes contribuent probablement la gense des LDGCB, selon la thorie de laccumulation danomalies gntiques.
BCL6
Figure 4. Marquage CD20.
Dans 50 75 % des cas sont prsentes des immunoglobulines (Ig) : par ordre de frquence, IgM, IgG, IgA. Elles sont mises en vidence en surface et/ou dans les cytoplasmes, notamment en cas de diffrenciation plasmocytaire. Une majorit des lymphomes anaplasiques exprime CD30, mais galement, de manire variable, certains lymphomes non anaplasiques. BCL2 est positif dans 30 50 % des cas. La protine BCL6 est dtecte dans un grand nombre de cas (environ 40 %). CD10 est positif dans 25 50 % des cas. Une minorit exprime la protine p53.
Des marqueurs immunohistochimiques appropris permettent de distinguer : la variante immunoblastique avec diffrenciation plasmocytode de lextension extramdullaire dun mylome plasmoblastique ; un lymphome B riche en cellules T ou histiocytes dun lymphome hodgkinien ou dun lymphome T priphrique ; un lymphome B anaplasique de son homologue T, voire dune mtastase de carcinome ; un lymphome B diffus grandes cellules de la forme blastode de lymphome du manteau dans le cas (rare) o il est dtect une expression de CD5 ; contrairement au lymphome du manteau, le lymphome B diffus est ngatif pour la cycline D1.
La plus frquente (20 40 % des cas) est une anomalie de la rgion 3q27, impliquant loncogne BCL6. Lexpression de ce gne peut tre conscutive une translocation dont la nature peut varier. BCL6 est un gne multipartenaire : suite une erreur survenant lors du processus de recombinaison ou de commutation isotypique, BCL6 est plac sous le contrle du promoteur dun gne dIg IgH en 14q32, IgKappa en 2p12 ou IgLambda en 22q11 ou sous le contrle dun autre gne [22, 23]. En outre, des microdltions ou des mutations ponctuelles (mutations somatiques survenant lors du processus dhypermutation somatique) peuvent galement apparatre. La protine BCL6 a une fonction de rpresseur transcriptionnel et se trouve normalement exprime dans les centres germinatifs. Elle est galement exprime dans 10 % des lymphomes folliculaires, mais pas dans les lymphomes de la zone marginale ni dans les lymphomes du manteau. La mise en vidence dune anomalie de BCL6 ne revt pas de signification pronostique dfavorable.
BCL2
Outre les anomalies de BCL6, des anomalies de loncogne BCL2 (gne antiapoptotique localis en 18q21) sont prsentes dans 20 % des cas, suite sa juxtaposition avec un gne dIg (translocation). Lanomalie est observe, soit dans des LDGCB de novo, soit dans des lymphomes folliculaires transforms. Lexpression de BCL2 est parfois constate en labsence de t(14;18). Elle serait associe un pronostic dfavorable [24].
Autres anomalies cytogntiques

Plus rarement, on constate des translocations de type Burkitt , telle la t(8;14), impliquant loncogne C-MYC et un gne dimmunoglobuline. Parmi les anomalies secondaires , survenant sans doute plus tardivement dans la lymphomagense, retenons des gains et pertes gnomiques, impliquant des rgions plus ou moins tendues, et engendrant des pertes de gnes suppresseurs de tumeur (P53) ou des amplifications/ surreprsentations doncognes (REL, C-MYC, BCL2) [25-30].
Variantes rares
Plasmoblastique
Elle est observe chez des patients infects par le VIH, sous forme dune masse buccale et associe lEBV. Morphologiquement, elle ressemble la variante immunoblastique. Sur le plan immunohistochimique, elle exprime certains marqueurs plasmocytaires tels que Vs38 (endoplasmic reticulum associated marker) ou CD138 (collagen 1-binding proteoglycan, syndecan-1).
Prols dexpression gnique

Le profil dexpression gnique des LDGCB est htrogne. Cette htrognit a t dmontre par diffrentes approches. Une premire approche, base sur lutilisation de micropuces dacide dsoxyribonuclique (ADN) complmentaire (lymphochip) et sur une analyse bio-informatique non supervise (clustering hirarchique, cest--dire ne tenant pas compte de lvolution clinique), a permis didentifier deux groupes distincts. Le premier groupe a une signature de type centre germinatif similaire celle des lymphocytes normaux du centre germinatif (CG) et sassocie un pronostic favorable. Le second groupe a une signature de type lymphocyte activ (LA), proche des lymphocytes B priphriques activs (par stimulation mitognique) et son pronostic est plus dfavorable [31]. Une analyse ultrieure sur un nombre plus important de cas a confirm lexistence de ces deux entits principales, tout en isolant des groupes additionnels ( type 3 ). La diffrence dvolution entre ces deux groupes est impute une expression diffrente de gnes impliqus dans lorigine
Lymphome B diffus grandes cellules avec expression de ALK

Monomorphe, il est form de cellules dallure immunoblastique, avec diffrenciation plasmoblastique. En immunohistochimie, il ny a en gnral pas dexpression des antignes de la ligne B (CD20 ngatif) mais les antignes lis la diffrenciation plasmocytaire sont prsents. CD30 est ngatif. La positivit de la protine ALK consiste en un marquage granulaire cytoplasmique avec un spot dans la zone du Golgi. Dans bon nombre de cas, elle est le reflet dune fusion ou dun rarrangement de gnes.
Cytogntique et biologie molculaire

De nombreuses anomalies cytogntiques rcurrentes ont t dcrites dans le LDGCB. Aucune nest cependant strictement
Hmatologie
cellulaire, dans la prolifration et dans la rponse immune de lhte. Ainsi, un groupe de gnes prdictifs de la survie a pu tre caractris et un modle bas sur lexpression dun panel plus restreint de gnes permet de prdire la survie 5 ans, indpendamment de lindex pronostique international (IPI) [32]. Deux vnements oncogniques semblent nexister que dans le type CG : la t(14;18) et lamplification du locus C-REL (chromosome 2p). En revanche, lactivation constitutive de Nfkappa B est associe au type LA [33]. Enfin, lexamen du gne IgH montre une htrognit intraclonale lie au processus dhypermutation somatique [34] . Sur le plan chromosomique, certains dsquilibres chromosomiques sont spcifiquement associs aux diffrents sous-groupes de LDGCB, et modifient lexpression de gnes localiss au niveau des rgions concernes. Selon certains auteurs, lexistence dun gain de la rgion 3p11-p12 [30] ou 9p21 [35] confre un pronostic dfavorable. De faon indpendante, le groupe de Shipp [36] a montr la puissance de lanalyse du profil dexpression gnique base sur lutilisation de puces doligonuclotides (Affymetrix HU6800) et une analyse bio-informatique supervise (cest--dire base sur lvolution clinique). Ainsi, le profil dexpression de 13 gnes, impliqus dans le contrle de la transduction du signal B, des voies de phosphorylation srine/thronine et de lapoptose, permet de prdire la survie, indpendamment de lIPI. Des tudes ultrieures se sont efforces dintgrer les deux approches (lymphochip et Affymetrix) et dlaborer des modles intgrs [32, 37]. Plus rcemment, ltude du protome par immunohistochimie sur puces tissulaires [38] a permis de reproduire une classification des cas (catgorie CG ou LA). En outre, cette technique a mis en vidence que lexpression de bcl6 ou de CD10 est associe un pronostic favorable tandis que lexpression du MUM1 ou de la cycline D2 sont dfavorables. terme, les profils dexpression gnique permettront probablement de cibler les choix thrapeutiques.
Tableau 3. Facteurs de pronostic associs lobtention dune rponse complte et dune survie long terme (analyses uniparamtriques).
Bon pronostic ge Indice de performance Symptmes B Stade Taille de la tumeur Nombre de localisations extraganglionnaires de la maladie Atteinte de la moelle osseuse LDH b2-microglobuline Albumine 60 ans ECOG 0/1 Absence Localis I/II < 10 cm <2 Mauvais pronostic > 60 ans ECOG 2 Prsence Avanc III/IV 10 cm 2
Absence Normale < 3 mg l-1 < 35 g l

-1
Prsence leve 3 mg l-1 35 g l-1
LDH : lacticodshydrognase ; ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group.
Point fort
Les rarrangements de la rgion 3q27 et les t(14;18) sont frquents. Le prol dexpression gnique identie deux signatures diffrentes : de type centre germinatif et de type lymphocyte activ.
survie globale (Tableau 3). Ces facteurs sont lis la tumeur (taux de LDH, stade, taille de la tumeur, nombre de localisations ganglionnaires et extraganglionnaires, atteinte de la moelle), la rponse de lhte vis--vis de la tumeur (indice de performance, symptmes B) et la capacit du patient supporter le traitement (indice de performance, ge, atteinte de la moelle). Divers modles pronostiques ont t proposs mais celui qui a t retenu est lIPI publi par Shipp et al. en 1993 [39]. En tude multiparamtrique, cinq facteurs ont t retenus. Les facteurs de mauvais pronostic sont un ge suprieur 60 ans, un stade III ou IV, un nombre de localisations extraganglionnaires 2, un indice de performance selon lEastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2 et un taux de LDH lev. On obtient ainsi des catgories dites de risque faible (zro ou un facteur), faible-intermdiaire (deux facteurs), intermdiaire-lev (trois facteurs) ou lev (quatre ou cinq facteurs). Le taux de rmission complte et la survie 5 ans sont clairement diffrents en fonction de ce score. On peut alors, tant donn limportance de lge, qui a le poids le plus important (risque relatif : 1,96), tablir un IPI adapt lge. Pour chacune de ces catgories, il reste alors trois facteurs pronostiques indpendants (le nombre de localisations extraganglionnaires ayant disparu) : le stade (risque relatif : 2,17), le taux de LDH (risque relatif : 1,95) et lindice de performance (risque relatif : 1,81) (Tableau 4). Cest lIPI adapt lge qui est le plus frquemment utilis.
Facteurs de pronostic
Index pronostique international
Ltude dun nombre considrable de patients atteints de lymphome diffus grandes cellules B et traits de faon homogne a permis de dterminer un certain nombre de facteurs pronostiques cliniques et biologiques simples qui conditionnent aussi bien le taux de rponse complte que la
Nouveaux facteurs de pronostic

En dehors de ces facteurs pronostiques classiques, de nouveaux facteurs de pronostic ont t labors. Ainsi, comme il a t dit plus haut, le profil dexpression des gnes permet de catgoriser deux types de lymphomes centrofolliculaire ou lymphocytaire activ dont le pronostic diffre, mme si ceci nest pas encore admis par tous les auteurs. Une revue des facteurs pronostiques biologiques dans les LDGCB a t publie [40]. Ces facteurs concernent des molcules
Tableau 4. Index international de pronostic adapt lge. Facteurs de risque : stade III/ V (RR : 2,17) ; LDH > normale (RR : 1,95) ; indice de performance 2 (RR : 1,81).
Pour les patients 60 ans Catgories risque Faible Faible intermdiaire lev intermdiaire lev Diffrents facteurs de risque 0 1 2 3 Patients 22 % 32 % 32 % 14 % RC 92 % 78 % 57 % 46 % Survie sans rechute 5 ans 86 % 66 % 53 % 58 % Survie 5 ans 83 % 69 % 46 % 32 %
RR : risque relatif ; RC : rponse complte.
Hmatologie
Stade de diffrenciation cellulaire BCL6 HGAL CD10 CD5 CD21S FOXP1 PKC- MUM1 CD38
Potentiel de reproduction illimit TP53 p27KIP1 Cyclines D3, D2 Ki-67 Inhibition de l'apoptose Survivin BCL2 Caspases Invasion tissulaire ICAM-1
Angiogense prolonge VEGF Endostatine MMP-9
Autosuffisance des signaux de croissance Nm23-H1 IL10 IL10 polymorphisme
Lymphome
Figure 5. Facteurs pronostiques dans les lymphomes diffus grandes cellules B. Daprs [40]. VEGF : vascular endothelial growth factor ; IL : interleukine ; ICAM : intercellular adhesion molecule ; MMP : mtalloprotinase.
impliques dans les situations suivantes : le stade de diffrenciation de la cellule, la rgulation du cycle cellulaire, linhibition de lapoptose, linvasion tissulaire, langiogense, les signaux de croissance autosuffisants (Fig. 5). Si BCL6, CD10, HGAL et CD21 sont associs une prolongation de la survie, dautres molcules de diffrenciation (FOXP1 et CD5) sont associes une survie raccourcie. Les autres molcules sont habituellement associes une diminution de la survie. Lexpression de BCL2 a t la plus tudie [41] et influence pjorativement la survie. Il manque toutefois des tudes prospectives randomises pour confirmer le rle pronostique des facteurs biologiques. En effet, il se peut que les nouveaux traitements viennent abroger la signification pjorative de certains facteurs pronostiques [42].
Tableau 5. Chimiothrapie cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone (CHOP) : cure administre tous les 21 jours.
dose/m2 Cyclophosphamide Adriamycine Vincristine Prednisone 750 mg 50 mg 1,4 mg 40 mg per os/j j1 x x x x x j5
Point fort
LIPI adapt lge identie trois facteurs de pronostic dfavorable indpendants : stade avanc (III ou IV), lvation des LDH, altration de lindice de performance (ECOG 2).
Traitement
Avant lre du rituximab
Polychimiothrapie CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone)
Cest en 1975 au National Cancer Institute (NCI) que DeVita et al. [43] rapportrent les premiers succs dans le traitement des stades avancs des lymphomes diffus. Pour 11 des 27 malades traits (41 %), une rponse complte avait t obtenue aprs une chimiothrapie inspire des schmas utiliss dans la maladie de Hodgkin, le C-MOPP. En cas de rponse partielle ou dchec, tous les patients taient dcds du fait de la progression du lymphome, dans un dlai de 1 24 mois (mdiane : 3,5 mois). Parmi les 11 rponses compltes, seul un malade qui avait rechut 5 mois tait dcd aprs 24 mois tandis que les dix autres taient en rmission complte persistante aprs une dure mdiane de 50 mois. Cette tude a dmontr la possibilit de gurison chez des malades atteints dun lymphome agressif de stade avanc.
Hmatologie
Depuis lors, ces rsultats ont t largement confirms et la chimiothrapie la plus utilise est le CHOP, association de cyclophosphamide, de doxorubicine, de vincristine et de prednisone (Tableau 5). Les tudes multicentriques successives menes par le groupe cooprateur nord-amricain Southwest Oncology Group (SWOG) ont montr que le schma CHOP permet de faon reproductible et avec un suivi trs long terme (12 ans) dobtenir un taux de rponse complte de 45 55 % et un taux de gurison de lordre de 35 % [44]. Des protocoles dits de 2e et de 3e gnrations ont par la suite t proposs en augmentant le nombre de mdicaments. Plus complexes, ils ont sembl donner lieu, par comparaison rtrospective, des rsultats suprieurs ceux du CHOP. Ds lors, le SWOG a ralis une vaste tude prospective multicentrique et randomise comparant le CHOP et trois protocoles de 2e ou 3e gnration. Au total, 899 patients ont t valus. Les taux de rponse complte et partielle, le pourcentage de survie sans progression 3 ans, le pourcentage de survie globale 3 ans se sont rvls quasi identiques. En revanche, le schma CHOP tait beaucoup plus facile administrer, moins toxique et moins onreux (Fig. 6). Cest pourquoi la polychimiothrapie CHOP est devenue le traitement standard. Toutefois, ces rsultats taient globalement insuffisants, puisque au mieux 40 % des malades pouvaient tre guris [45].
Importance de la dose-intensit
Lanalyse de cette importante tude a conduit dgager un concept important, celui de dose-intensit, cest--dire de dose totale des mdicaments rapporte lunit de temps. Si lon calcule, dans lessai du SWOG, la dose-intensit relative des deux mdicaments essentiels (cyclophosphamide et doxorubicine), on constate que le schma CHOP apporte une doseintensit relative pour ces deux mdicaments comparable celle des trois autres schmas tests. Le respect de la dose-intensit est un lment essentiel du succs thrapeutique dans les lymphomes agressifs. Une tude
100 Pourcentage de survie par groupe de traitement 80 60
Patients risque 225 CHOP 223 m-BACOD ProMACE-CytaBOM 233 218 MACOP-B
Estimation Dcs 3 ans 88 54 % 93 52 % 97 50 % 93 50 % p = 0,90
Induction
Consolidation
MTX IV IFM 1 500 mg/m2 VP16 300 mg/m2 Ara-C s.c.
ACVBP
I II I II
Semaine 0
10 12
14
16
18
20
22
26
40 20 0 0
Figure 6.
Rponse Doxorubicine Cyclophosphamide Vindsine Blomycine Prednisone MTX intrathcal G-CSF 75 mg/m2 1200 mg/m2 2 mg/m2 10 mg 60 mg/m2 15 mg 5 g/kg j1 j1 j1, j5 j1, j5 j1 j5 j2 j6 j13
Rponse
MTX 3 g/m2 Ara-C 100 mg/m2/j x 4 j
4
[45].
Annes aprs la randomisation

tude du SWOG. Daprs
ralise en Belgique chez 277 malades ayant reu du CHOP comme traitement dinduction a montr que les malades dont la dose-intensit relative tait infrieure 90 % de la doseintensit prvue avaient une survie moyenne 5 ans de 2,24 ans ( 0,3) contre 5,38 ans ( 0,58) lorsque la doseintensit relative tait gale ou suprieure 90 % (p = 0,002) [46]. Le Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA) a dvelopp, ds 1980, une chimiothrapie (ACVBP : doxorubicine, cyclophosphamide, vindsine, blomycine, prednisone ) dont la dose-intensit relative de doxorubicine et de cyclophosphamide est suprieure celle du CHOP (Fig. 7) [47]. Le schma ACVBP permet dobtenir de manire tout fait reproductible, tant en unicentrique quen multicentrique, des taux de survie long terme de lordre de 60 % [48] . Avec lACVBP, les malades qui reoivent moins de 75 % de la doseintensit prvue ont un taux de rechute plus lev et une survie plus courte [49]. LACVBP a t compar au CHOP chez des malades gs de 61 69 ans prsentant un trois facteurs de mauvais pronostic. Cette tude prospective randomise a montr une survie sans vnement et une survie globale suprieure pour lACVBP [50] (Fig. 8). Toutefois, la toxicit de ce traitement au-del de 65 ans est prohibitive et ne permet pas de ladministrer sans risque aprs cet ge. Une autre manire daugmenter la dose-intensit est de raccourcir lintervalle entre les cures. Le groupe allemand dtude des lymphomes agressifs Deutsche Studiengruppe Hochmaligne Non-Hodgkin Lymphome (DSHNHL) a test, chez
Figure 7. ACVBP (doxorubicine, cyclophosphamide, vindsine, blomycine, prednisone) plus consolidation squentielle. MTX : mthotrexate ; IFM : ifosfamide ; VP16 : toposide ; Ara-C : cytarabine ; G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor.
des sujets gs de 61 75 ans, une augmentation de la dosedensit consistant administrer les cycles de CHOP toutes les 2 semaines au lieu de 3. Les patients ont effectivement pu recevoir la chimiothrapie dans les dlais prvus et le raccourcissement des cycles de traitement a t associ une amlioration de la survie (Fig. 9) [51].
Place de la radiothrapie
Dans les formes localises, la radiothrapie administre aprs trois cures de chimiothrapie CHOP est suprieure au CHOP seul [52] et a longtemps constitu le traitement standard. Toutefois, une chimiothrapie plus intense (ACVBP) est suprieure lassociation CHOP-radiothrapie [53]. De plus, lavnement du rituximab (cf. infra) a tellement amlior le pronostic des stades localiss que la radiothrapie na sa place en premire ligne que dans des situations particulires (par exemple compression menaante ne rpondant pas rapidement la chimiothrapie).
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimrique dont la partie variable, murine, reconnat de manire spcifique le
Figure 8. ACVBP versus CHOP dans les lymphomes agressifs de stade avanc. Daprs [50]. ACVBP : doxorubicine, cyclophosphamide, vindsine, blomycine, prednisone ; CHOP : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone ; MTX : mthotrexate ; IFM : ifosfamide ; VP16 : toposide ; Ara-C : cytarabine.
ACVBP
MTX IFM - VP16 Ara-C
R
CHOP
% survie
100 80 60
0 0
3 3
6 6
9 9
13 15 17 19 21 23 25 27 Semaine 12 15 18 21 Semaine
% survie
Survie sans maladie
100 80 60
Survie
ACVBP
ACVBP
40 20 p = 0,005 0 0 2 4 6 0 8 0 40
CHOP
20 p = 0,03 2 4 6
CHOP
Annes
Annes
Hmatologie
1,0 0,9 0,8 Probabilit de survie 0,7 0,6 0,5 0,4

CHOP21 CHOP14
0,3 0,2 S14: 148 126 0,1 0

E14: 133 E21: 141 S21: 133 109 117 110 Patients risque : 101 80 90 81 81 65 70 55 60 49 53 41 34 40 35 28 20 30 23 20 11 22 12 11 6 11 7 5
10
20
30
40 50 Mois
60
70
80
90
Figure 10. Mode daction du rituximab.
Figure 9. Supriorit du CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) 14 sur CHOP 21 chez les sujets de plus de 60 ans. Daprs [51].
CD20 et dont la partie constante, humaine, est une IgG1. Le CD20 est exprim la surface des LDGCB de manire intense et il est exprim galement sur les lymphocytes B normaux. Il nest pas exprim sur les cellules souches de la ligne lymphocytaire B ni sur les plasmocytes. Le rle exact du CD20 est encore discut ; il semblerait quil exerce son action comme canal calcique lors de lactivation de la cellule. Le rituximab li la cellule CD20-positive agit par trois mcanismes principaux : une lyse dpendante du complment, une cytotoxicit cellulaire dpendante de lanticorps et linduction de lapoptose (Fig. 10). Les premires tudes cliniques utilisant le rituximab en monothrapie ont montr lefficacit de cet agent chez des malades en rechute atteints de lymphome faible degr de malignit, folliculaire pour la plupart ; jusqu 50 % de rponses objectives taient observes. Dans les LDGCB en rechute, une tude europenne de phase II [54] a dmontr lefficacit du rituximab administr seul chez des patients lourdement traits auparavant. Une rponse objective tait obtenue dans 31 % des cas. Des rsultats aussi favorables ont pouss utiliser le rituximab en premire ligne, non pas seul mais associ la chimiothrapie. En effet, des tudes prcliniques avaient dmontr que le rituximab in vitro avait un effet synergique avec certains agents cytotoxiques. Une tude amricaine de phase II [55], mene chez un petit nombre de malades atteints de LDGCB, a montr un taux de rponse exceptionnellement lev et des rponses trs durables.
1,0 1,0
Pour confirmer et prciser ces rsultats, le GELA a ralis une tude prospective randomise de grande envergure. La population dtude tait constitue de patients gs de 60 80 ans, atteints de LDGCB ayant au moins un facteur de mauvais pronostic selon lIPI. Ils ont reu, soit huit cures de CHOP seul espaces de 21 jours, soit huit cures identiques avec administration de rituximab au premier jour de chaque cycle. Cette tude a clairement dmontr la supriorit de lassociation rituximab + CHOP sur CHOP seul, tant en termes de rponse complte et de rponse objective que de taux dchec et de rechute. Cette supriorit se traduit de surcrot par des taux de survie sans vnement et de survie globale trs largement en faveur de lassociation rituximab + CHOP (R-CHOP) [56]. Avec un recul de 5 ans, ces rsultats ont t largement confirms (Fig. 11) [57]. Depuis lors, dautres quipes ont compar le R-CHOP au CHOP. Ltude conjointe ECOG, SWOG, CALGB a pos la double question de ladministration ou non du rituximab avec le CHOP au cours de linduction, puis seul en consolidation. Les auteurs montrent que le bras dans lequel le rituximab ntait administr ni au cours de linduction ni au cours de la consolidation tait trs significativement infrieur aux autres bras en termes de dlai jusqu chec du traitement [58]. Le groupe allemand a compar le R-CHOP administr tous les 14 jours au CHOP administr tous les 14 jours et a montr l aussi une supriorit pour le R-CHOP 14 [59]. Ceci est galement vrai dans une tude conjointe du groupe hollandais HOVON et du groupe nordique chez des patients gs de plus de 65 ans ; la premire analyse intermdiaire sur 250 patients a montr la supriorit du R-CHOP 14 sur le CHOP 14 [60] . De plus, les tudes de registre ralises au Canada [61] ou en Rpublique tchque [62] montraient l aussi la supriorit du R-CHOP vis--vis du CHOP.
Figure 11. Rsultats mis jour de ltude randomise du GELA : suivi 5 ans. Daprs [57]. R-CHOP : rituximab-cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone. A. Survie sans maladie. B. Survie.
0,8
0,8
0,6
R-CHOP
0,6
R-CHOP
0,4
0,4
CHOP
0,2 0,2
CHOP
p = 0,00002
0,0 0 1 2 3 4 5 6 Annes 0,0 0
p = 0,007
1 2 3 4 5 6 7
Annes
A
Hmatologie
1,0 0,9 0,8 0,7
Post-rituximab
% survivant
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2
Pr-rituximab
1,0 1.0
Pourcentage cumulatif
0,1
0,8 0.8 0,6 0.6 0,4 0.4 0,2 0.2 0,0 0 1 2 3
R -CHOP
CHOP p = 0,007
4 5 6 7
CHOP CHOP
0 10 20 30 40 50 60
25 0 0
% survivant
3,3 ans
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
0,0
R - CHOP14 R-CHOP-14
2 Temps (annes)
100 75 50
N F CHOP14 100 44 CHOP14+R 99 29 Logrank p = 0.03
CHOP14 CHOP-
CHOP14+R
100
D1
CHOP14
mois 30
R + chimiothrapie chimiothrapie
R + chimio (n = 120) 88,7 % 3 ans Chimiothrapie (n = 256) 73,2 % 3 ans
75 50 25 0 p = 0,0007 0 12 24 36 48 60 Mois 72 84 96
risque : CHOP14 100 CHOP14+R 99 CHOP14+R 99
61 70 70
31 44 44
15 20 20
4 6 6
Suivi 5 ans
60 ans
60 ans
65 ans
< et 60 ans
D2
Figure 12. R-CHOP (rituximab + cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) chez les sujets gs atteints dun lymphome diffus grandes cellules B : revue de la littrature, B. Coiffier (A), M. Pfreundschuh (B), P. Sonneveld (C), L.-H. Sehn (D1) et M. Trneny (D2).
1,0 0,9 0,8
95 % 86 %
R-chimio
Probabilit
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0.0

p = 0,0002
Chimio
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Mois Temps d'observation moyen : 23 mois
Figure 13. Survie globale des patients jeunes avec lymphome diffus grandes cellules B de faible risque, traits par rituximab-chimiothrapie (R-chimio) ou chimiothrapie seule (tude MINT). Daprs [63].
Il ny a plus de discussion quant la ncessit, chez les sujets gs, de considrer le R-CHOP comme traitement standard (Fig. 12). Les tudes sur registres avaient montr que chez les sujets jeunes galement, le R-CHOP tait suprieur au CHOP. Une tude prospective randomise chez des sujets jeunes de bon pronostic (tude MINT) [63] a dmontr la supriorit, tant en termes de rponse que de survie, de lassociation de rituximab et dune chimiothrapie de type CHOP par rapport la mme chimiothrapie sans rituximab (Fig. 13). La situation est un peu plus complexe chez les patients jeunes de mauvais pronostic. Il sagit dune catgorie de patients pour lesquels le traitement idal reste dfinir [64, 65].
Traitements intensifs dans les lymphomes diffus grandes cellules B

Plusieurs tudes ont test lapport du traitement intensif avec autogreffe de moelle osseuse dans le traitement des LDGCB. La majorit de ces tudes sont ngatives et ne montrent pas davantage pour le traitement intensif par rapport la poursuite de la chimiothrapie. Cest le cas notamment de ltude de lOrganisation europenne pour la recherche et les traitements du cancer (EORTC) [66]. Elle porte sur 311 malades atteints de lymphome agressif qui ont tous reu trois cycles dinduction de type CHOP. En cas de rponse complte ou partielle avec moelle normale, ils ont reu une intensification (schma BEAC) avec
autogreffe ou cinq cycles supplmentaires de chimiothrapie. Cette tude na montr de bnfice de lintensification ni pour le pourcentage de rponse complte en fin de traitement, ni pour la survie sans vnement, ni pour la survie globale. Chez des malades jeunes rpondeurs quatre cures dACVBP et consolids par le mthotrexate forte dose, le GELA a compar la poursuite de la consolidation squentielle par chimiothrapie une intensification par chimiothrapie (CBV) suivie dautogreffe. Cette tude, dans laquelle 1 033 malades ont t inclus, dont 916 ligibles, na montr davantage ni en survie sans vnement (56 % pour le bras autogreffe contre 52 % pour le bras chimiothrapie, p = 0,38), ni en survie 5 ans (65 % pour le bras autogreffe contre 64 % pour le bras chimiothrapie, p = 0,67) [67]. Une autre tude du GELA, o lintensification a t ralise de manire prcoce et faisait partie de la cure dinduction, a mme montr une infriorit de cette intensification par rapport un traitement complet de chimiothrapie hautes doses mais conventionnelle [68]. Trois tudes toutefois ont apport un bnfice pour lautogreffe dans des situations particulires. Il sagit de ltude de Gianni, comparant chez un petit nombre de 75 patients un traitement squentiel par multiples cures de chimiothrapie intensive suivies dautogreffe une chimiothrapie conventionnelle. Chez ces malades, il existait en faveur du traitement intensif un avantage en termes de survie sans vnement et de survie sans rechute. Le taux de survie globale tait de 81 % dans le bras intensif contre 55 % dans le bras conventionnel , mais leffectif tait insuffisant pour que cette diffrence soit statistiquement significative (p = 0,09) [69]. Le GELA, dans son tude comportant 541 malades randomiss entre autogreffe et chimiothrapie, avait conclu labsence davantage en faveur de lintensification avec autogreffe dans lensemble de la population dtude. En revanche, parmi les 236 patients qui avaient lors du diagnostic deux ou trois facteurs de mauvais pronostic selon lIPI, le taux de survie sans vnement atteint 55 % pour lautogreffe contre 39 % pour la chimiothrapie (p = 0,02) et le taux de survie 5 ans respectivement 64 % contre 49 % (p = 0,04) [70, 71]. Enfin, plus rcemment, le groupe GOELAMS [72] a compar, chez 197 patients dge compris entre 15 et 60 ans, ayant au plus deux facteurs de mauvais pronostic selon lIPI, le CHOP une chimiothrapie plus intensive suivie, en cas de bonne rponse, dune intensification (BEA) et dune autogreffe. Le taux de survie sans vnement 5 ans est de 55 % pour le bras autogreffe contre 37 % pour le CHOP (p = 0,037). Parmi les
Hmatologie
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patients du groupe IPI intermdiaire-lev, le taux de survie globale est de 74 % pour le bras autogreffe contre 44 % pour le CHOP (p = 0,001). Ces rsultats en faveur de lintensification thrapeutique chez des malades en premire rponse complte ont t obtenus avec des protocoles de traitement ne comportant pas de rituximab. Vu les rsultats obtenus par lassociation rituximab-chimiothrapie, lintrt de lintensification en premire ligne doit absolument tre rvalu dans des tudes prospectives chez les malades ayant un mauvais pronostic.
checs et rechutes
Situations possibles et pronostic
Lchec du traitement peut tre constat durant la procdure de traitement de premire ligne ou la fin de celui-ci. Il sagit, soit de lymphomes rfractaires demble, soit de lymphomes en rponse partielle pour lesquels on documente la persistance dune maladie volutive. Lchec thrapeutique peut aussi tre caractris par le dveloppement dune rechute aprs rponse complte au traitement initial. On distingue les rechutes prcoces, survenant moins de 1 an aprs la premire rponse complte, et les rechutes tardives, survenant aprs ce dlai. Le pronostic diffre en fonction de ces trois situations. Toutefois, le pronostic global aprs chec est extrmement mauvais. Dans une srie homogne de 737 malades traits par le mme protocole [73], le taux de survie 4 ans tait de 14 % pour les 260 patients (36 %) progressifs ou en rechute. Les facteurs qui conditionnent le pronostic au moment de la rechute sont lIPI au moment de la rechute mais galement et surtout la chimiosensibilit au traitement de rattrapage [74, 75].
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 15 30
Survie globale (%)
p = 0,038 Transplantation Traitement conventionnel
45
60
75
90
Mois aprs randomisation

Figure 14. Lymphomes en rechute : rsultats de ltude randomise PARMA. Daprs [81].
Traitements conventionnels
Les traitements de sauvetage sont divers, incluant notamment lassociation difosfamide et dtoposide ou des schmas base de cytarabine et de platine. Il ny a pas lvidence de traitement standard pour les rechutes. Un des meilleurs schmas de rattrapage est le protocole ICE (ifosfamide, carboplatine, toposide) propos par lquipe du Sloan-Kettering [76]. Sur 150 malades atteints de LDGCB en rechute traits par ICE, 28 % ont obtenu une rponse complte et 44 % une rponse partielle. Le rituximab sest montr efficace en monothrapie chez les malades en rechute. En association la chimiothrapie, il augmente le taux de rponse complte. Zelenetz a montr chez 31 malades traits par rituximab-ICE (RICE) 55 % de rponses compltes et 26 % de rponses partielles [77].
dfinitivement confirm la supriorit du traitement intensif par rapport au traitement conventionnel en cas de rponse au moins partielle au traitement de rattrapage. Les malades en premire rechute ont reu une chimiothrapie de rattrapage DHAP (dexamthasone, cytarabine, cisplatine). Sils rpondaient au traitement, ils recevaient soit une intensification (BEAC) suivie dautogreffe de moelle osseuse, soit un traitement conventionnel complmentaire (Fig. 14). Pour les 54 malades traits de manire conventionnelle, le taux de survie sans vnement 5 ans tait de 12 % et le taux de survie globale 5 ans de 32 %. Les rsultats pour les patients ayant bnfici dune intensification suivie dautogreffe taient respectivement de 46 (p = 0,001) et 53 % (p = 0,038). Les malades qui nont jamais obtenu une rponse complte avant la transplantation peuvent galement tre traits par un traitement de chimiothrapie intensive et une autogreffe du moment quils sont sensibles au traitement. Dans une srie de 184 patients, la probabilit de survie tait proche de 40 % et la probabilit de survie sans progression de lordre de 32 % 4 ans [82]. Une importante tude prospective internationale est en cours (protocole CORAL) chez plus de 200 malades atteints dun LDGCB en rechute ou rfractaire. Elle compare tout dabord deux types de chimiothrapie de rattrapage, incluant tous deux le rituximab R-ICE et R-DHAP et suivis dune intensification avec autogreffe conditionne par BEAM. En cas de rmission aprs la greffe, une deuxime randomisation pose la question de lintrt dun traitement dentretien par le rituximab, raison dune perfusion tous les 2 mois pendant 1 an, par rapport labsence de traitement dentretien.
Traitements intensifs suivis dautogreffe

Les intensifications thrapeutiques avec autogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches priphriques ont t dveloppes au cours des annes 1980 et 1990 et les LDGCB en rechute ont t lune des principales indications de ces procdures. Dans une srie de 1 564 malades traits par intensification thrapeutique et autogreffe de moelle, 35 % taient en deuxime rponse prolonge long terme [78]. Trois tudes rtrospectives ont compar ou tent de comparer le traitement conventionnel lautogreffe. Dans la premire, qui reprsente la mta-analyse de plusieurs cohortes de patients publies dans la littrature [79], le taux de survie pondr 3 ans a t estim 40 % pour les malades traits de faon intensive contre 25 % aprs traitement conventionnel. Ltude des rechutes dune population homogne de patients, tous traits en premire ligne de la mme faon, a montr [73] que les 40 malades traits de faon intensive avaient un taux de survie de 33 % contre 10 % pour les 200 traits de manire conventionnelle. Une tude similaire ralise en Angleterre [80] a fait tat de 64 % de survie pour les 33 malades traits de faon intensive contre 35 % pour les 44 autres, traits de manire conventionnelle. Seule une tude prospective randomise pouvait apporter la preuve du bnfice de lintensification suivie dautogreffe pour le traitement des rechutes. Cest ainsi que ltude PARMA [81] a
Hmatologie
Greffe allognique
La transplantation allognique dans les lymphomes agressifs a t relativement peu utilise. Une srie revue par Bierman [83] comportant 325 malades a montr une toxicit importante (42 %), une survie sans vnement de 43 % et une survie globale de 44 %. Les rsultats de 73 malades rapports par la Socit franaise de greffe de moelle [84] sont assez semblables, 41 % de survie globale, 40 % de survie sans vnement, une toxicit importante de 44 %, 22 % de patients en rechute. Il ny a pas de rechute aprs 15 mois mais on ne voit pas deffet de la maladie du greffon contre hte (MGCH) sur lincidence des rechutes. Deux sries ont toutefois montr une diminution du pourcentage de rechute en faveur de la greffe allognique [85, 86]. Il ny a pas de certitude, cependant, quil y ait un effet greffon contre lymphome (GVL) dans les lymphomes agressifs. En effet, il ny a pas de corrlation entre la MGCH et le taux de rechute, il ny a pas deffet positif de la transfusion de lymphocytes du donneur et il y a plus de rechutes dans les allogreffes pour lymphomes agressifs que dans les allogreffes pour lymphomes indolents [87]. De petites sries ont t publies concernant les greffes allogniques avec conditionnement attnu. Dans une srie de 38 cas de lymphomes [88], dix avaient un lymphome agressif. La survie globale est de 53 % mais le suivi est court et la mortalit lie la greffe est de 20 %.
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Radio-immunothrapie
La radio-immunothrapie par anticorps anti-CD20 marqus lY90 (Zevalin), largement utilise dans les lymphomes indolents, a t administre 76 malades nayant jamais reu du rituximab et 28 malades pralablement traits par rituximab. Le taux de rponse est tout fait satisfaisant chez les malades nayant jamais reu de rituximab : 52 % de rponse dans les formes rfractaires, 40 % en rechute prcoce, 58 % en rechute tardive. En revanche, les rsultats sont mdiocres chez les malades traits prcdemment par rituximab, avec seulement 19 % de rponses objectives [89]. Dans cette srie, les rponses apparaissent comme durables.
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Points forts
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Le traitement de rfrence en premire ligne comporte lassociation de rituximab et de chimiothrapie (CHOP). Le traitement est peut-tre plus efficace sil est administr tous les 14 jours. En cas de rsistance ou de rechute, un traitement de rattrapage comportant dautres mdicaments associs au rituximab sera administr. En cas de rponse, un traitement intensif avec autogreffe sera propos chez les patients de moins de 70 ans.
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Conclusion
Le LDGCB est le lymphome le plus frquent, et les lymphomes constituent, de loin, la premire pathologie hmatologique maligne. Des avances extrmement importantes ont t obtenues dans lidentification des caractristiques dotes dune valeur pronostique. Dimportantes recherches tendent mieux prciser cette entit qui est vraisemblablement multiple. Lapport de limmunologie, de la cytogntique et de la biologie molculaire, et particulirement des profils dexpression gnique, trouve dans les LDGCB un excellent modle non seulement pour dfinir les diverses entits, mais aussi pour expliquer les rsistances certains traitements et ouvrir des voies nouvelles pour dautres traitements. Dans le domaine thrapeutique, larrive du rituximab a compltement modifi la prise en charge des malades et lassociation rituximab-chimiothrapie (R-CHOP) est actuellement le standard de traitement de ces maladies, du moins chez les malades gs et chez les malades jeunes de bon pronostic. Il nest pas tabli lheure actuelle si, associe limmunochimiothrapie, une augmentation de la dose-densit par raccourcissement des intervalles entre les traitements amliorera encore le pronostic. Dautre part, le traitement standard des LDGCB de mauvais pronostic chez les malades jeunes reste dfinir. Si les traitements intensifs sont meilleurs que les traitements conventionnels sans immunothrapie, il nest pas prouv que lon puisse faire mieux actuellement que la combinaison rituximabchimiothrapie conventionnelle dans cette population de patients. Des voies nouvelles de recherche sont donc ncessaires apport de nouveaux mdicaments ou combinaison de traitement intensif et dimmunothrapie.
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[16]
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[18]
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
[24]
Rfrences
[1] [2] Bosly A, Coiffier B. Donnes rcentes concernant lpidmiologie des lymphomes non hodgkiniens. Pathol Biol 1997;45:449-52. Remontet L, Estve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003;51:3-0.
[25]
[26]
Morton LM, Wang SS, Devesa SS, Hartge P, Weisenburger DD, Linet MS. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood 2006;107:265-76. Cartwright R, Brincker H, Carli PM, Clayden D, Coebergh JW, Jack A, et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe 1985-1992. Eur J Cancer 1999;35:627-33. Sant M, Aareleid T, Berrino F, Bielska Lasota M, Carli PM, Faivre J, et al. Eurocare-3: survival of cancer diagnosed 1990-1994 results and commentary. Ann Oncol 2003;14(suppl5):V61-V118. Carli PM, Coebergh JW, Verdecchia A. Variation in survival of adult patients with haematological malignancies in Europe since 1978. EUROCARE Working Group. Eur J Cancer 1998;34:2253-63. Yoshida M, Seiki M, Yamagushi K, Takatsuki K. Monoclonal integration of human T-cell leukemia provirus in all primary tumors of adult T-cell leukemia suggests causative role of human T-cell leukemia virus in the disease. Proc Natl Acad Sci USA 1984;81:2534-7. Lombardi L, Newcomb EW, Dalla-Favera R. Pathogenesis of Burkitt lymphoma expression of an activated C-myc oncogene causes the tumor gene activated of EBV-infected human B-lymphoblasts. Cell 1987;49:161-76. Cesarman E, Chang Y, Moore PS, Said JW, Knowles DM. Kaposis sarcoma-associated herpes virus-like DNA sequences in AIDS-related body-cavity-based lymphomas. N Engl J Med 1995;332:1186-91. Cucuianu A, Patiu M, Duma M, Basarab C, Soritau O, Bojan A, et al. Hepatitis B and C infection in Romanian non-Hodgkins lymphoma patients. Br J Haematol 1999;107:353-6. McColl MD, Tait RC. Hepatitis C virus infection in lymphoproliferative disorders. Br J Haematol 1996;92:766-73. Fischbach W, Goebelu-Kolve M, Starostik P, Greiner A, MullerHermelink HK. Minimal residual low-grade gastric MALT-type lymphoma after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 2002;360: 547-8. Besson H, Renaudier P, Merril RM, Coiffier B, Sebban C, Fabry J, et al. Smoking and non-Hodgkins lymphoma: a case control study in the Rhne-Alpes region of France. Cancer Causes Control 2003;14:381-9. Rothman N, Skibola CF, Wang SS, Morgan G, Lan Q, Smith MT, et al. Genetic variation in TNF and IL10 and risk of non-Hodgkin lymphoma: a report from the InterLymph consortium. Lancet Oncol 2006;7:27-38. Lamm SH, Engel A, Byrd DM. Non-Hodgkin lymphoma and benzene exposure: a systematic literature review. Chem Biol Interact 2005;153154:231-7. Rego MA, Jousa CS, Kato M, De Carvalho AB, Loomis D, Carvalho FM. Non-Hodgkins lymphomas and organic solvents. J Occup Environ Med 2002;44:874-81. Coiffier B, Gisselbrecht C, Herbrecht R, Tilly H, Bosly A, Brousse N. LNH-84 regimen: a multicenter study of intensive chemotherapy in 737 patients with aggressive malignant lymphoma. J Clin Oncol 1989; 7:1018-26. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. WHO Classication of tumors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. Rudzki Z, Rucinska M, Jurczak W, Skotnicki AB, MaramoroszKurianowicz M, Mruk A, et al. ALK-positive diffuse large B-cell lymphoma: two more cases and a brief literature review. Pol J Pathol 2005;56:37-45. Solal-Cligny P, Brousse N, Ferm C, Reyes F, Coiffier B, Gisselbrecht C. Lymphomes. lymphomes non hodgkiniens. Maladie de Hodgkin. Paris: Frison Roche; 1997. Lennert K, Feller AC. Histopathology of non-Hodgkins lymphomas. Berlin: Springer Verlag; 1992. Kerckaert JP, Deweindt C, Tilly H, Quief S, Lecocq G, Bastard C. LAZ3, a novel zinc-nger encoding gene, is disrupted by recurring chromosome 3q27 translocations in human lymphomas. Nat Genet 1993;5:66-70. Ye BH, Rao PH, Chaganti RS, Dalla-Favera R. Cloning of bcl-6, the locus involved in chromosome translocations affecting band 3q27 in B-cell lymphoma. Cancer Res 1993;53:2732-5. Yunis JJ, Mayer MG, Arnesen MA, Aeppli DP, Oken MM, Frizzera G. bcl-2 and other genomic alterations in the prognosis of large-cell lymphoma. N Engl J Med 1989;320:1047-54. Monni O, Joensuu H, Franssila K, Knuutila S. DNA copy number changes in diffuse large B-cell lymphoma: comparative genomic hybridization study. Blood 1996;87:5269-78. Rao PH, Houldsworth J, Dyomina K, Parsa NZ, Cigudosa JC, Louie DC, et al. Chromosomal and gene amplication in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 1998;92:234-40.
Hmatologie
12
[27] Cigudosa JC, Parsa NZ, Louie DC, Filippa DA, Jhanwar SC, Johansson B, et al. Cytogenetic analysis of 363 consecutively as certained diffuse large B-cell lymphomas. Genes Chromosomes Cancer 1999;25:123-33. [28] Berglund M, Enblad G, Flordal E, Lui WO, Backlin C, Thunberg U, et al. Chromosomal imbalances in diffuse large B-cell lymphoma detected by comparative genomic hybridization. Mod Pathol 2002;15: 807-16. [29] Nanjangud G, Rao PH, HegdeA, Teruya-Feldstein J, Donnelly G, Qin J, et al. Spectral karyotyping identies new rearrangements, translocations, and clinical associations in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2002;99:2554-61. [30] Bea S, Zettl A, Wright G, Salaverra I, Jehn P, Moreno V. Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have distinct genetic proles that inuence tumor biology and improve gene expression-based survival prediction. Blood 2005;106:3183-90. [31] Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, Ma C, Lossos IS, Rosenwald A, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identied by gene expression proling. Nature 2000;403:503-11. [32] Wright G, Tan B, Rosenwald A, Hurt EH, Wiestner A, Staudt LM. A gene expression-based method to diagnose clinically distinct subgroups of diffuse large B cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:9991-6. [33] Rosenwald A, Wright G, Chan WC, Connors JM, Campo E, Fisher RI, et al. The use of molecular proling to predict survival after chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346:1937-47. [34] Lossos IS, Alizadeh AA, Eisen MB, Chan WC, Brown PO, Botstein D, et al. Ongoing immunoglobulin somatic mutation in germinal center B cell-like but not in activated B cell-like diffuse large cell lymphomas. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:10209-13. [35] Tagawa H, Suguro M, Tsuzuki S, Matsuo K, Kaman S, Ohshima K, et al. Comparison of genome proles for identication of distinct subgroups of diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2005;106:1770-7. [36] Shipp MA, Ross KN, Tamayo P, Weng AP, Kutok JL, Aguiar RC, et al. Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression proling and supervised machine learning. Nat Med 2002;8:68-74. [37] Poulsen CB, Peukowa M, Borup R, Nielsen FC, Borregaard N, Hansen M, et al. Microarray-based classication of diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Haematol 2005;74:453-65. [38] Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, Gascoyne RD, Delabie J, Ott G, et al. Conrmation of the molecular classication of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004;103:275-82. [39] The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993;329:987-94. [40] Lossos IS, Morgensztern D. Prognostic biomarkers in diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2006;24:995-1007. [41] Hermine O, Haioun C, Lepage E, dAgay MF, Brire J, Lavignac C, et al. Prognostic signicance of bcl-2 protein expression in aggressive non-Hodgkins lymphoma. Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA). Blood 1996;87:265-72. [42] Mounier N, Brire J, Gisselbrecht C, Emile JF, Lederlin P, Sebban C, et al. Rituximab plus CHOP (R-CHOP) overcomes bcl-2-associated resistance to chemotherapy in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Blood 2003;101:4279-84. [43] DeVita Jr. VT, Canellos GP, Chabner BA, Schein P, Hubbard SP, Young RC. Advanced diffuse histiocytic lymphoma, a potentially curable disease. Lancet 1975;1:248-50. [44] Coltman CA, Dahlberg S, Jones SE, Miller TP, Dana BW, McKelvey EM, et al. CHOP is curative in thirty percent of patients with large cell lymphoma: a twelve-year southwest oncology group followup. In: Update on treatment for diffuse large cell lymphoma. New York: Wiley; 1986. p. 71-82. [45] Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, Grogan TM, Mize EM, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993;328:1002-6. [46] Bosly A, Bron D, Van Hoof A, De Bock R, Berneman Z, Ferrant A, et al. Respect of average dose intensity correlates with survival in diffuse large B cell lymphoma patients treated by CHOP: a national retrospective study (1995-2000). Proc 46th Annual ASH Meeting. Blood 2004;104:906a [abstract 3316]. [47] Coiffier B, Bryon PA, Berger F, Archimbaud E, French M, Extra JM, et al. Intensive and sequential combination chemotherapy for aggressive malignant lymphomas (Protocol LNH-80). J Clin Oncol 1986;4:147-53.
Hmatologie
[48] Coiffier B. Fourteen years of high-dose CHOP (ACVB regimen): preliminary conclusions about the treatment of aggressive-lymphoma patients. Ann Oncol 1995;6:211-7. [49] Lepage E, Gisselbrecht C, Haioun C, Sebban C, Tilly H, Bosly A, et al. Prognostic signicance of received relative dose intensity in nonHodgkins lymphoma patients: application to LNH-87 protocol. Ann Oncol 1993;4:651-6. [50] Tilly H, Lepage E, Coiffier B, Blanc M, Herbrecht R, Bosly A, et al. Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor-prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 2003;102:4284-9. [51] Pfreundschuh M, Trmper L, Kloess M, Schmits R, Feller AC, Rube C, et al. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004; 104:634-41. [52] Miller T, Dahlberg S, Cassady JR,Adelstein DJ, Spier CM, Grogan TM, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1998;339:21-6. [53] Reyes F, Lepage E, Ganem G, Molina TJ, Brice P, Coiffier B, et al. ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma. N Engl J Med 2005;352:1197-205. [54] Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, Engert A, Tilly H, Ma D, et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 1998;92:1927-32. [55] Vose JM, Link BK, Grossbard ML, Czuczman M, Grillo-Lopez A, Gilman P, et al. Phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated aggressive nonHodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2001;19:389-97. [56] Coiffier B, Lepage E, Brire J, Herbrecht R, Tilly H, Bouabdallah R, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:235-42. [57] Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferm C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe dtude des lymphomes de ladulte. J Clin Oncol 2005;23: 4117-26. [58] Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, Cassileth PA, Cohn JB, Dakhil SR, et al. Phase III trial of rituximab-CHOP (R-CHOP) vs. CHOP with a second randomization to maintenance rituximab (MR) or observation in patients 60 years of age and older with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Proceedings of the 45th ASH Annual Meeting. Blood 2003;102(suppl):6a [abstract 8]. [59] Pfreundschuh M, Kloess M, Schmits R, Zeynalova S, Lengfelder E, Franke A, et al. Six, not eight cycles of bi-weekly CHOP with rituximab (R-CHOP-14) is the preferred treatment for elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): results of the RICOVER-60 trial of the German High-Grade non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL). Proceedings of the 47h ASHAnnual Meeting. Blood 2005; 106:9a [abstract 13]. [60] Sonneveld P, van Putten W, Holte H, Biesma D, van Marwijk-Kooy M, Kramer M, et al. Intensied CHOP with rituximab for intermediate or high-risk non-Hodgkins lymphoma: interim analysis of a randomized phase III trial in elderly patients with the Dutch HOVON and Nordic Lymphoma Groups. Proceedings of the 47h ASH Annual Meeting. Blood 2005;106[abstract 16]. [61] Sehn LH, Donaldson J, Chhanabhai M, Fitzgerald C, Gill K, Klasa R. Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improve outcome of diffuse large B-cell lymphoma in British Columbia. J Clin Oncol 2005;23:5027-33. [62] Trneny M, Belada D, Vasova I, Pytlik R, Kozak T, Sykorova A, et al. Rituximab combination with anthracyclin based chemotherapy signicantly improved the outcome of young patients with diffuse large B-cell lymphoma in low as well as in high risk subgroups. Proceedings of the 47h ASH Annual Meeting. Blood 2005;106[abstract 2444]. [63] Pfreundschuh M, Truemper L, Osterborg A, Pettengell R, Trneny M, Imrie K, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOPlike chemotherapy alone in young patients with good prognosis diffuse large B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the Mabthera International Trial (MINT) Group. Lancet Oncol 2006;7:379-91. [64] Wilson WH, Dunleavy K, Pittaluga S, Grant N, Steinberg S, Raffeld M, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab is highly effective in the GCB and ABC subtypes of untreated diffuse large B-cell lymphoma. ASH; 2004 [abstract 159].
13
[65] Glass B, Kloess M, Reiser M, Metzner B, Truemper LH, Loeffler M, et al. Dose escalated CHOP + etoposide followed by repetitive autologous stem cell transplantation (MegaCHOEP) with or without rituximab for primary treatment of aggressive NHL. ASH; 2005 [abstract 1492]. [66] Kluin-Nelemans HC, Zagonel V, Anastosopoulou A, Bron D, Roozendaal KJ, Noordijk EM, et al. Standard chemotherapy with or without hig-dose chemotherapy for aggressive non-Hodgkins lymphoma: randomized phase III EORTC study. J Natl Cancer Inst 2001;93:22-30. [67] Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, Coiffier B, Bosly A, Tilly H, et al. Comparison of autologous bone marrow transplantation with sequential chemotherapy for intermediate-grade and high-grade nonHodgkins lymphoma in rst complete remission: a study of 464 patients. Groupe dtude des lymphomes de ladulte. J Clin Oncol 1994;12:2543-51. [68] Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, Quesnel B, Fillet G, Lederlin P, et al. Shortened rst-line high-dose chemotherapy for patients with poor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol 2002;20:2472-9. [69] Gianni AM, Bregni M, Siena S, Brambilla C, Di Nicola M, Lombardi F, et al. High-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med 1997;336:1290-7. [70] Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, Bastion Y, Coiffier B, Brice P, et al. Benet of autologous bone marrow transplantation over sequential chemotherapy in poor-risk aggressive non-Hodgkins lymphoma: updated results of the prospective study LNH87-2. Groupe dtude des lymphomes de ladulte. J Clin Oncol 1997;15:1131-7. [71] Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, Salles G, Coiffier B, Brice P, et al. Survival benet of high-dose therapy in poor-risk aggressive nonHodgkins lymphoma: nal analysis of the prospective LNH87-2 protocol: a Groupe dtude des lymphomes de ladulte study. J Clin Oncol 2000;18:3025-30. [72] Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, Delwail V, Foussard C, Berthou C, et al. Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem-cell support. N Engl J Med 2004; 350:1287-95. [73] Bosly A, Coiffier B, Gisselbrecht C, Tilly H, Auzanneau G, Andrieu F, et al. Bone marrow transplantation prolongs survival after relapse in aggressive lymphoma patients treated with the LNH-84 regimen. J Clin Oncol 1992;10:1615-23. [74] Hamlin PA, ZelenetzA, Kewalramini T, Oin J, Satagopan JM, Verbel D, et al. Age-adjusted International Prognostic Index predicts autologous stem cell transplantation outcome for patients with relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2003;102:1989-96. [75] Prince HM, Imrie K, Crump M, Stewart AK, Girouard C, Colwill R, et al. The role of intensive therapy and autologous blood and bone marrow transplantation for chemotherapy-sensitive relapsed and primary refractory non-Hodgkins lymphoma: identication of major prognostic groups. Br J Haematol 1996;9:880-9. [76] Moskowitz CH, Bertino JR, Glasmann JR, Hedrick EE, Hunte S, Coady-Lyons N, et al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide: a highly effective cytoreduction and peripheral blood progenitor-cell mobilization regimen for transplant-eligible patients with nonHodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1999;17:3776-85.
[77] Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, Portlock C, Straus D, Noy A, et al. Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2004;103:3684-8. [78] Bosly A. Treatment of relapses in aggressive non-Hodgkins lymphoma. Bull Cancer 2004;91:E261-E273. [79] Meehan KR, Pritchard RS, Leichter JW, Littenberg B, Welch HG. Autologous bone marrow transplantation versus chemotherapy in relapsed/refractory non-Hodgkins lymphoma: estimates of long-term survival from the recent literature. Am J Hematol 1995;50:116-23. [80] Pettengell R, Radford JA, Morgenstern GR, Scarffe JH, Harris M, Woll PJ, et al. Survival benet from high-dose therapy with autologous blood progenitor-cell transplantation in poor-prognosis non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1996;14:586-92. [81] Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, Somers R, Van der Lelie H, Bron D, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive nonHodgkins lymphoma. N Engl J Med 1995;333:1540-5. [82] Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, Lazarus HM, Bolwell BJ, Freytes CO, et al. Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkins lymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 2001;19:406-13. [83] Bierman PJ. Allogeneic bone marrow transplantation for lymphoma. Blood Rev 2000;14:1-3. [84] Dhedin N, Giraudier S, Gaulard P, Esperou H, Ifrah N, Michallet M, et al. Allogeneic bone marrow transplantation in aggressive nonHodgkins lymphoma (excluding Burkitt and lymphoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Socit Franaise de Greffe de Moelle. Br J Haematol 1999;107:154-61. [85] Grigg A, Ritchie D. Graft-versus-lymphoma effects: clinical review, policy proposals, and immunobiology. Biol Blood Marrow Transplant 2004;10:579-90. [86] Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, Abella E, Lum LG, Momin F, et al. Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkins lymphoma. Blood 1994;84:1050-5. [87] Juckett M, Rowlings P, Hessner M, Keever-Taylor C, Burns W, Camitta B, et al. T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation for high-risk non-Hodgkins lymphoma: clinical and molecular follow-up. Bone Marrow Transplant 1998;21:893-9. [88] Branson K, Chopra R, Kottaridis PD, McQuaker G, Parker A, Schey S, et al. Role of non myeloablative allogeneic stem-cell transplantation after failure of autologous transplantation in patients with lymphoproliferative malignancies. J Clin Oncol 2002;20: 4022-31. [89] Morschhauser F, Huglo D, Martinelli G, Paganelli G, Zinzani PL, Hadjiyiannakis D, et al. Yttrium-90 ibritumomab tiuxetan (Zevalin) for patients with relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma not appropriate for autologous stem cell transplantation: results of an openlabel phase II trial. Proceedings of 46th ASH Annual Meeting. Blood 2004;104:41a [abstract].
A. Bosly (MD PhD) (andre.bosly@sang.ucl.ac.be). Service dhmatologie, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. M. Delos (MD). Service danatomopathologie, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. L. Michaux (MD PhD). Centre de gntique humaine, KUL, Gasthuisberg, B-3000 Leuven, Belgique. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bosly A., Delos M., Michaux L. Lymphomes diffus grandes cellules B. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hmatologie, 13-016-A-60, 2007.

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Hmatologie
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Lymphomes folliculaires
C. Doyen M. Delos L. Michaux A. Bosly
Rsum. Lincidence des lymphomes folliculaires a augment rcemment de faon importante, comme celle de tous les lymphomes non hodgkiniens. La plupart des malades sont gs et prsentent des adnopathies multiples avec atteinte mdullaire. Lvolution est souvent indolente, avec une survie mdiane de lordre de 9 ans et une succession de pousses volutives suivies de rmissions de plus en plus brves. Sauf dcs intercurrent, tous les malades meurent du lymphome. Au plan histologique, la majorit des patients ont un grade 1 ou 2 ; le risque de transformation en lymphome agressif est de lordre de 5 10 % par an. Un nouvel index pronostique, le follicular lymphoma international pronostic index (FLIPI), a t construit rcemment. Chez les patients faible masse tumorale, le traitement peut tre diffr jusqu apparition dune volutivit, sauf dans les stades localiss qui peuvent tre guris par radiothrapie. Les autres options thrapeutiques comportent les alkylants, les chimiothrapies de type CVP ou CHOP, les analogues des purines, linterfron et plus rcemment les anticorps monoclonaux anti-CD20 dont lapparition marque le dbut dune nouvelle re thrapeutique. La place des traitements intensifs avec autogreffe ou allogreffe se prcise ; ils obtiennent des rmissions prolonges et permettent, au moins pour les allogreffes, de gurir certains patients. La participation des essais cliniques visant dnir la meilleure stratgie est absolument ncessaire pour savoir si les nouvelles options thrapeutiques vont modier le cours naturel de la maladie et permettre sa gurison.
Mots-cls : Lymphome folliculaire ; Index pronostique ; Rituximab ; Autogreffe ; Allogreffe ; PCR bcl-2
Dnition
Le lymphome folliculaire est un noplasme des cellules B du centre germinatif des follicules (centrocytes et centroblastes), dont laspect est au moins partiellement folliculaire.
pidmiologie
La frquence des lymphomes non hodgkiniens a augment dramatiquement dans les pays dvelopps depuis 40 ans. Aux tatsUnis, o ils reprsentent 4 % des cancers, leur incidence est passe de 10,2 cas pour 100 000 personnes par an en 1973 19,1 pour 100 000 par an en 1999, soit une augmentation de 3,6 % par an entre 1970 et 1990. [1] Les raisons de cette volution sont mal connues. En France, on estime 10 000 le nombre de cas de lymphomes non hodgkiniens diagnostiqus en 2000, soit une augmentation comparable celle observe aux tats-Unis. On retrouve la prdominance masculine (7,8 nouveaux cas pour 100 000 femmes par an ; 13,3 nouveaux cas pour 100 000 hommes par an). [2] Entre 1985 et 1992, lincidence du lymphome folliculaire a augment de 4,6 % par an. [3]
Parmi les lymphomes non hodgkiniens, le lymphome folliculaire est le second type le plus frquemment rencontr ; il reprsente de 22 % 35 % des cas de lymphomes non hodgkiniens et 70 % des lymphomes dits faible degr de malignit en Europe occidentale et aux tats-Unis. [4] Le lymphome folliculaire est moins frquent chez les Noirs que chez les Blancs ; il est rare en Asie et dans les pays en voie de dveloppement. Le risque est plus bas chez les migrants asiatiques de premire gnration que pour ceux des gnrations suivantes, ce qui voque limplication de facteurs environnementaux ou lis lhte, inuencs par la gographie. [5] Lge moyen au diagnostic est de 60 ans, le sex ratio est proche de 1, avec souvent une discrte prdominance masculine. [6] La majorit des cas sont de grade histologique 1 et 2. Outre les virus (virus de limmunodcience humaine, virus de lhpatite C) et les immunodciences congnitales ou acquises, les facteurs environnementaux comme les pesticides et les teintures pour cheveux, ainsi que le tabagisme, ont t suggrs comme facteurs de risque dans des tudes pidmiologiques. [1, 3, 7]
Anatomopathologie
Aprs la Working Formulation (1982) [8] et la classication de Kiel (1988) [9], la REAL Classication (1994) [10] a t la base de la classication internationale de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) (2001)11 qui reprsente le premier consensus mondial en matire de classication des hmopathies malignes. Celles-ci sont individualises en fonction de la ligne cellulaire dont elles sont issues. Les critres dnissant chaque entit et ses variantes sont prcis et, pour la plupart, reproductibles entre pathologistes. La morphologie, limmunohistochimie, les ventuelles anomalies gntiques, la
C. Doyen Adresse e-mail : chantal.doyen@sang.ucl.ac.be Service dhmatologie, Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. M. Delos Service danatomopathologie, Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. L. Michaux Service dhmatologie et Centre de gntique, Cliniques universitaires St-Luc, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles, Belgique. A. Bosly Service dhmatologie, Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique.
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Hmatologie
Figure 2 Figure 1
Lymphome folliculaire : faible grossissement ( 40). Coloration hmatoxyline-osine.
Lymphome folliculaire de grade 1 : fort grossissement ( 1 000). Prdominance de centrocytes. Coloration Giemsa.
connaissance du contexte clinique, la prsentation ganglionnaire ou extraganglionnaire, le site anatomique sont pris en considration. [12]
MORPHOLOGIE
Atteinte ganglionnaire
Larchitecture ganglionnaire normale est efface et laspect folliculaire est gnralement prdominant. Les follicules sont mal circonscrits et ne possdent pas de zone du manteau (Fig. 1). Ils peuvent tre souligns par une imprgnation argentique des bres rticuliniques de soutien. La prolifration peut galement tre diffuse et sassocier des zones de brose. Laspect est dcrit comme folliculaire (> 75 % folliculaire), folliculaire et diffus (entre 25 et 75 % folliculaire) ou trs peu folliculaire (< 25 % folliculaire). Souvent, des centrocytes noplasiques de plus petite taille sinsinuent entre les follicules. La prolifration noplasique est compose des deux types de cellules normalement prsents dans les centres germinatifs : les centrocytes, ou cellules centrofolliculaires clives, et les centroblastes, ou cellules centrofolliculaires non clives. Les centrocytes sont dordinaire prdominants alors que le follicule normal prsente un aspect mixte. Selon la classication OMS, le lymphome folliculaire est grad daprs la proportion de centroblastes, corrle lvolution clinique. On distingue trois grades se basant sur le nombre absolu de centroblastes compts dans dix follicules examins au fort grossissement. [11] Le grade 1 comporte de zro cinq centroblastes par champ (Fig. 2), le grade 2 de six 15 centroblastes par champ et le grade 3 plus de 15 centroblastes par champ (Fig. 3). Dans le grade 3a, des centrocytes sont encore prsents. Le grade 3b ne comporte que des nappes de centroblastes. Les grades 1 et 2 ont la mme volution clinique, souvent indolente, alors que le grade 3 est une maladie plus agressive. Il est donc trs important de diffrencier les grades 1 et 2 dune part, et le grade 3 dautre part.
Figure 3
Lymphome folliculaire de grade 3 : fort grossissement ( 1 000). Prdominance de centroblastes. Coloration hmatoxyline-osine.
Figure 4
Lymphome folliculaire : grossissement 100. Marquage en immunoperoxydase avec un anticorps anti-bcl2.
antignes de surface associs aux cellules B+ : CD19+, CD20+, CD22+, CD24+, CD79a+, CD9+ ; immunoglobuline de surface positive (sIgM IgD : 50 60 % ; sIgG : 40 % ; sIgA : trs rare) ; CD10+ : il sexprime souvent de manire plus intense dans le follicule que dans les cellules lymphomateuses interfolliculaires ; bcl-2+ (100 % des grades 1, 75 % des grades 3) (Fig. 4) ; bcl-6+ ; CD5-, CD43-, CD23-/+ , CD11c- ; HLA-DR+ , CD35+ (rcepteur pour C3b), CD21+ (rcepteur C3d) ; molcules dadhsion : CD44+ , CD54+ (ICAM-1), CD62k, (kslectine)+ , CD58+ dans 50 % des cas.
Envahissement mdullaire et sanguin

La moelle est inltre chez 50 70 % des patients, de manire focale, rarement diffuse, et dans les zones paratrabculaires. Des cellules circulantes dans le sang priphrique sont mises en vidence chez 30 % des patients.
IMMUNOPHNOTYPE
Il rappelle celui des cellules des centres germinatifs normaux (OMS) [4, 11] :
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Hmatologie
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Cytogntique
La connaissance de limpact pronostique des anomalies gnomiques dans les lymphomes est plus rcente que dans les leucmies. Le dveloppement des nouvelles techniques (hybridation gnomique comparative, techniques de prols dexpression gnique par micropuces) permet progressivement dindividualiser des lymphomes folliculaires dont le prol gnomique et le pronostic sont diffrents, et didentier les gnes impliqus dans les anomalies observes. [13] Les gnes des chanes lourdes et des chanes lgres des immmunoglobulines sont rarrangs avec de multiples mutations somatiques et une grande htrognit intraclonale, similaire celle des centres germinatifs normaux. Tous les lymphomes folliculaires ont des anomalies cytogntiques. La plus frquente est la translocation t(14;18) (q32;q21), prsente dans 80 90 % des cas. Dans cette translocation, un des gnes BCL2 localis sur le chromosome 18 est juxtapos aux squences rgulatrices du gne des chanes lourdes des immunoglobulines sur le chromosome 14 et forme le rarrangement BCL2/JH, avec drgulation du gne BCL2. Cette translocation na pas de valeur pronostique dans le lymphome folliculaire. De rares cas ont une translocation variante t(2;18) (p12;q21) ou t(18;22) (q21;q11) impliquant respectivement les gnes des chanes lgres j et k. Quatre-vingt-dix pour-cent des lymphomes folliculaires ont dautres anomalies chromosomiques (mdiane de six anomalies), le plus souvent des pertes chromosomiques concernant les chromosomes 1p, 6q, 10q, 13q, 17p ou des gains sur les chromosomes X, 1q, 2q, 7q, 7, 12q, 18q (de 10 20 % des cas pour chacune des anomalies). [13] Des dltions du chromosome 6q sont rencontres dans 16 20 % des cas. [11] Les anomalies en 3q27 sont rares, mais les cellules malignes expriment le gne BCL-6 et sa protine, facteur de transcription impliqu dans le centre germinatif normal. Des rarrangements de BCL6 sont trouvs dans 15 % des cas et des mutations sigeant dans la partie en 5 du BCL6 dans 40 % des cas. [11] La majorit des lymphomes folliculaires voluent vers la transformation en lymphome diffus grandes cellules B. Le risque de transformation est plus important en cas danomalies du 6q, du 17p et de dltions du 9p. Lanomalie du 17p implique le gne suppresseur de tumeur P53. Sur le chromosome 6q, quatre zones communment dltes ont t dcrites (6q13-14, 6q21, 6q23 et 6q2527), ce qui suggre lexistence dau moins quatre gnes suppresseurs de tumeur dans cette rgion. Des dltions du chromosome 9 en 9p21, impliquant les gnes P15 et P16, inhibiteurs de kinase cycline-dpendante, sont galement associes la transformation.
La contribution de la translocation t(14;18) au dveloppement du lymphome folliculaire est complexe. Les souris transgniques IgH/BCL2 dveloppent une hyperplasie de cellules B mres des centres germinatifs (hyperplasie lymphode bnigne). Seules 10 % progressent vers un lymphome agressif, associ avec un rarrangement de C-MYC dans 50 % des cas. Lactivation de BCL2, via la translocation t(14;18) ne semble pas suffisante pour dvelopper un lymphome, dautres facteurs gntiques ou lis lhte semblant ncessaires. Trent-quatre pour-cent des grades 1 et 62 % des grades 2 ont dautres anomalies complexes. La stimulation et la slection antignique chroniques pourraient aussi jouer un rle synergique avec BCL2. [4] De faon intressante, la prsence de la translocation t(14;18) chez des sujets normaux est dcrite avec une frquence variable mais augmentant avec lge, pouvant aller dans certaines sries jusqu plus de 50 %. [15] De mme, on retrouve des translocations t(14;18) chez des sujets porteurs de lymphomes folliculaires localiss traits par radiothrapie, en rmission persistante et apparemment guris. [14, 16] Il faut donc sans doute des anomalies gntiques surajoutes pour dvelopper un lymphome folliculaire. Les tudes de prol dexpression de gnes par micropuces, actuellement en plein dveloppement, semblent conrmer que les lymphomes folliculaires sont drivs des cellules normales des centres germinatifs. Certains gnes sont exprims diffremment. Ces tudes permettront peut-tre de mettre en vidence dautres vnements gntiques qui contribuent au dveloppement du lymphome. [4]
Les patients porteurs de lymphomes folliculaires de grade 1 et 2 prsentent dordinaire des adnopathies non douloureuses, non inammatoires, souvent multiples, cervicales, axillaires, inguinales et/ou fmorales. Ces adnopathies peuvent tre prsentes depuis plusieurs mois, progresser lentement, et ventuellement uctuer en taille ; des rgressions compltes spontanes et durables peuvent survenir. Les masses mdiastinales volumineuses sont rares ; certains patients ont des masses ganglionnaires abdominales importantes, souvent asymptomatiques mais pouvant occasionner des obstructions intestinales ou urinaires. Le systme nerveux central est rarement envahi ; en revanche, des compressions nerveuses ou des masses pidurales peuvent survenir. La stadication rvle dordinaire une atteinte hpatique (50 %), splnique (40 %) et mdullaire (50 %). Seuls 10 20 % des malades ont un stade localis (I et II). Les localisations extraganglionnaires, lexception de la moelle, sont rares, de mme que les panchements (ascite, panchements pleuraux ou pricardiques). De 10 20 % des patients prsentent des symptmes B ou une lvation des lacticodshydrognases (LDH). La b2-microglobuline, marqueur trs utile, nest leve que dans 25 % des cas. Les autres anomalies biologiques sont rares : neutropnie et/ou thrombopnie, souvent en rapport avec une splnomgalie volumineuse ; envahissement leucmique manifeste dans les formes volues, parfois minoritaire et mis en vidence par la cytouoromtrie ou le leucoconcentr ; syndrome inammatoire ; test de Coombs positif ; prsence dune gammaglobuline monoclonale ; cryoglobuline de type II, en gnral en rapport avec une infection par le virus de lhpatite C (VHC). [4]
Pathogense
La translocation t(14;18) est prsente dans pratiquement tous les lymphomes folliculaires et dans 30 % des lymphomes grandes cellules B. Le point de cassure sur le 14q32 est localis dans la rgion fonctionnelle du gne de la chane lourde (JH) tandis que, sur le 18q21, deux points de cassure ont dj t identis au sein du gne BCL2 : le major breakpoint cluster region (MBCR) dans 70 % des cas et le minor breakpoint cluster region (mbcr) dans 10 15 % des cas. Ils sont dtectables en Southern-blot et en polymerase chain reaction (PCR). Les deux rgions ont t clones et squences. Avec les techniques plus rcentes, dautres points de cassure sont dcrits. [14] La translocation rsulte en une transcription augmente du gne BCL2, avec des taux levs de protine bcl-2. BCL2 appartient la famille des rgulateurs de lapoptose et inhibe lapoptose lorsquil est exprim en excs, confrant un avantage de survie aux cellules noplasiques. La translocation impliquant BCL2 apparat un stade prcoce du dveloppement des cellules B, durant le rarrangement des gnes des immunoglobulines.
Mise au point
BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Comme dans les autres lymphomes, cest lexamen essentiel, dont la ralisation ncessite une excellente collaboration entre le clinicien, le chirurgien, le pathologiste et le biologiste, de manire obtenir des
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renseignements optimaux sur les aspects histologique, cytologique, phnotypique, cytogntique et les apports de la biologie molculaire. Idalement, le prlvement doit tre chirurgical et consister en lexrse dun ganglion dont le volume doit tre suffisant pour permettre les diffrentes analyses. [11] Le ganglion doit tre divis en un prlvement sur formol pour lanatomopathologie et dautres fragments sur compresse humide permettant la ralisation des autres techniques, notamment la cytogntique. Un fragment doit tre congel. Les biopsies laiguille, ventuellement sous contrle du scanner, pour des localisations peu accessibles, comportent un risque important de ne pas valuer correctement larchitecture du ganglion et le grade histologique. Elles doivent tre rserves aux rares situations urgentes o lapproche chirurgicale ne peut tre envisage et tre alors multiples pour combiner les diffrentes approches diagnostiques.
STADIFICATION
Lvolution est souvent indolente et le pronostic est apparemment semblable celui des lymphomes folliculaires ganglionnaires ; le traitement nest indiqu quen fonction des symptmes ou dune maladie progressive, et lattitude expectative est souvent la plus judicieuse. [20]
LYMPHOMES FOLLICULAIRES CUTANS PRIMITIFS
Ils reprsentent 40 % des lymphomes cutans. Souvent situes sur le tronc et la tte, isoles, ces tumeurs sont composes de cellules qui ressemblent aux centrocytes ou aux centroblastes et peuvent prsenter un aspect folliculaire. Leur pronostic est excellent (survie 5 ans de 89 96 %) ; les rechutes cutanes sont frquentes, en revanche la progression extracutane est rare. Souvent, elles ne sont pas porteuses de la translocation t(14;18). [21] Leur relation avec le lymphome folliculaire ganglionnaire nest pas connue.
De nombreux facteurs ont t associs avec un mauvais pronostic, notamment lge (> 60 ans), le sexe masculin, le stade Ann Arbor III ou IV, la prsence de symptmes B, un index de performance Easter Cooperative Oncology Group (ECOG) suprieur 2, le nombre de localisations extraganglionnaires, la prsence dune masse volumineuse (> 7 10 cm), lhpatosplnomgalie, linltration diffuse de la moelle osseuse, lanmie, le taux lev de LDH et de b2-microglobuline, lindex de prolifration, larchitecture diffuse plutt que nodulaire des ganglions, la prdominance de grandes cellules. Les lymphomes folliculaires de grade 3 sont gnralement considrs comme une entit histologique et clinique distincte. [4] Lindex pronostique international (IPI) [22] o les facteurs pris en compte sont lge (> 60 ans), le stade (III ou IV), lindex de performance (> 2), le nombre de localisations extraganglionnaires (> 2) et les LDH, peut tre appliqu aux lymphomes folliculaires. Malheureusement, le pouvoir discriminant de cet index nest pas aussi prcis que dans les lymphomes agressifs car peu de patients ont un IPI lev (de 10 20 % des patients ont un score de 3 5). [23] Cependant, il est rgulirement appliqu et Lopez-Guillermo et al. [24] ont retrouv une survie 10 ans de 74 % pour les degrs faibles (IPI 0-1), 45 % pour les degrs intermdiaires faibles (IPI 2), 54 % pour les degrs intermdiaires levs (IPI 3-4) et 0 % pour les degrs levs (IPI 4-5). Lindex de lIntergroupe italien [25] se base sur lge, le sexe, le nombre de sites extraganglionnaires (2), les symptmes B, le taux de LDH et la vitesse de sdimentation. Rcemment, ltude de Perea et al. na pas montr de diffrence signicative entre lIPI et cet index italien pour diffrencier les patients de mauvais pronostic. [26] Depuis 1986, le Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA) [27] a utilis les critres de faible et forte masse tumorale qui permettent de stratier les patients en deux groupes dont la survie est trs diffrente. La forte masse tumorale est dnie par la prsence dau moins un de ces critres : localisation ganglionnaire ou extraganglionnaire de taille suprieure 7 cm ; au moins trois localisations ganglionnaires dans trois aires diffrentes, chacune dun diamtre suprieur 3 cm ; prsence de symptmes B ; localisation proccupante (panchement pleural ou pritonal, compression urtrale, localisation pidurale) ; splnomgalie dpassant la ligne ombilicale ; cytopnie sanguine. Au sein du GELA, les patients porteurs de lymphomes folliculaires forte masse tumorale ont t traits demble, notamment dans les tudes GELF86, GELF94 et FL 2000.
Elle fait appel aux examens standards, outre lanamnse et lexamen clinique soigneux : biologie, en particulier hmogramme, biochimie de routine incluant les LDH, lacide urique et la b2-microglobuline, srologies virales (virus de limmunodcience humaine, virus des hpatites B et C) ; scanner thoracique, abdominal et pelvien, cervical ; mylogramme et biopsie mdullaire, ventuellement bilatrale, avec cytogntique et biologie molculaire ; en labsence de signes dappel et si la biopsie mdullaire est ngative, des examens paracliniques vise digestive et oto-rhinolaryngologique ne doivent pas tre raliss. Le rle des examens isotopiques (anciennement scintigraphie au gallium, plus rcemment la tomographie mission de positrons [PET-scan]) est plus controvers dans les lymphomes indolents que dans les lymphomes agressifs. Dans le lymphome folliculaire cependant, la sensibilit du PET-scan parat tout fait correcte, except pour les localisations mdullaires ; il peut tre utilis dans la stadication initiale et pour lvaluation de la rponse au traitement. [17, 18, 19] La stadication est dtermine en fonction des stades dAnn Arbor.
Aspects cliniques particuliers

LYMPHOMES FOLLICULAIRES DE GRADE 3
Les lymphomes folliculaires de grade 3, contrairement aux grades histologiques 1 et 2, ont moins dinltration mdullaire et des masses ganglionnaires plus volumineuses. La prsence de cellules lymphomateuses dans le sang priphrique est plus rare. Souvent, lvolutivit clinique est plus marque. [4]
LYMPHOMES FOLLICULAIRES DIGESTIFS
Les lymphomes folliculaires digestifs sont trs rares (moins de 7 % de tous les lymphomes digestifs). La majorit des patients ont un stade localis I ou IIE avec trs peu datteintes en dehors du systme digestif. Il y a une nette prdominance fminine (sex ratio gal 2 dans une tude rcente). La symptomatologie est en rapport avec la localisation (occlusions pour les localisations grles, polypes dans le clon). Lintestin grle, et particulirement lilon, est la localisation la plus frquente (relation avec labondance des follicules lymphodes normaux ?). Lapparence macroscopique est variable mais on retrouve frquemment une apparence de polypose lymphomateuse qui est aussi un aspect typique de lymphome du manteau. Le phnotypage, et si possible la biologie molculaire, sont donc indispensables vu le pronostic trs diffrent.
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Figure 5 Follicular lymphoma international prognostic index (FLIPI). Survie des patients en fonction du groupe de risque (daprs Solal-Celigny et al. [28]). Faible risque : 0 ou un facteur (36 % des patients) ; survie 10 ans gale 70,7 %. Risque intermdiaire : deux facteurs (37 % des patients) ; survie 10 ans gale 50,9 %. Haut risque : trois facteurs ou plus (27 % des patients) ; survie 10 ans gale 35,5 %. Plus rcemment, un groupe international anim par Solal-Cligny a propos un index pronostique pour les lymphomes folliculaires (follicular lymphoma international pronostic index [FLIPI]). [28] Les cinq facteurs pjoratifs slectionns sont lge (> 60 ans), le stade Ann Arbor (III-IV), le taux dhmoglobine (< 12 g/dl), le nombre daires ganglionnaires atteintes (> 4) et le taux de LDH suprieur la normale. Cet index dnit trois groupes de risques (Fig. 5). Cet index, tabli partir des donnes de 4 167 patients, est plus discriminant que lIPI et a t valid rtrospectivement sur un autre groupe de 919 patients. Lapprciation plus prcise du pronostic initial devrait permettre de mieux choisir lattitude thrapeutique. Il faut remarquer que ces index, y compris le FLIPI qui parat le plus performant, ont t construits partir de facteurs cliniques et biologiques lmentaires alors que, dans un avenir proche, des facteurs pronostiques biologiques importants (gnomiques) seront peut-tre notre disposition. De mme, les patients dont les donnes ont t utilises ont t traits de faon conventionnelle , avant lre du rituximab, et un moment o les traitements intensifs taient moins frquents.
Figure 6 Survie globale des 4 167 patients tudis dans le follicular lymphoma international prognostic index (FLIPI) (daprs Solal-Celigny et al. [28]). rponse partielle. En revanche, si la premire rponse dure moins de 1 an, la survie mdiane aprs rechute est de 2,4 ans. [30] Pratiquement tous les malades meurent du lymphome.
TRANSFORMATION HISTOLOGIQUE
Traitement du lymphome folliculaire

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE
Lvolution du lymphome folliculaire est souvent longue. Certains patients peuvent prsenter des adnopathies uctuantes pendant 5 ans sans ncessiter de traitement. Lintervalle entre lapparition des ganglions et le diagnostic peut donner une ide de lvolutivit de la maladie. linverse, certains patients ont une maladie trs volutive, entranant des complications qui justient un traitement rapide. La survie mdiane est de 9 10 ans (Fig. 6) et ne sest gure modie depuis 30 ans, limpact des thrapeutiques nouvelles sur la survie ntant pas encore connu. Dans ltude de Johnson et al. [29], 212 malades suivis pendant une dure mdiane de 12 ans ont une survie mdiane de 9 ans ; le taux de rponse au traitement initial est de 88 % avec un dlai mdian sans progression de 31 mois. Aprs rechute, le taux de rponse et la survie sans progression diminuent progressivement. La survie aprs la rechute dpend de la dure de la premire rponse : si la rponse a dur plus de 1 an, Weisdorf note une survie mdiane aprs rechute de 5,9 ans en cas de rponse complte, et de 4,2 ans en cas de
Au cours de leur volution, les lymphomes folliculaires peuvent se transformer en lymphomes agressifs diffus grandes cellules B, indpendamment des traitements quils ont ou non reus, avec un risque actuariel variant de 5 10 % par an en fonction de limportance du contingent de grandes cellules. [31, 32] lautopsie, 95 % des lymphomes folliculaires montrent des plages de transformation en lymphome grandes cellules. En revanche, Bastion et al. [33], sur une srie de patients lyonnais suivis pendant une dure mdiane de 9 ans, trouvaient un risque de transformation 24 %, avec un plateau aprs 6 ans. Plusieurs raisons peuvent expliquer ces discordances, notamment le caractre non systmatique de la rebiopsie au moment de lvolutivit et la prise en compte ou non des rsultats dautopsie. La transformation est frquemment accompagne dune augmentation de volume rapide de localisations ganglionnaires ou extraganglionnaires, de symptmes gnraux, notamment de vre, dune augmentation des LDH et de lapparition dun syndrome inammatoire. Ces manifestations ne sont cependant pas toujours prsentes. Ds lors, une nouvelle biopsie ganglionnaire devrait tre ralise chaque pousse volutive, en choisissant le site le plus volutif et/ou le plus volumineux. Classiquement, la survie aprs transformation est de moins de 1 an. [29, 33, 34, 35, 36, 37, 38] Cependant, elle dpend de diffrents facteurs : le stade, labsence de traitement antrieur et surtout la rponse au traitement ont notamment t mis en vidence. Dans la srie de Stanford, la dure mdiane de survie est de 22 mois, mais les patients obtenant une rponse complte aprs transformation ont une survie de 75 % 5 ans. [34]
QUAND TRAITER ? QUI TRAITER ?
Plusieurs lments doivent tre pris en compte. Certains malades ont une esprance de vie trs longue, et la morbidit et la mortalit des traitements doivent tre aussi rduites que possible. linverse, certains malades mauvais pronostic peuvent bncier demble de traitements plus lourds. Ceci souligne la ncessit de disposer dun index pronostique performant comme le FLIPI. Le pronostic aprs rechute tant de toute manire mdiocre, celle-ci peut justier une approche intensive, surtout dans le cadre dun essai clinique.
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Labstention thrapeutique est souvent justie au dpart mais nest le plus souvent que temporaire, la grande majorit des malades mourant de leur lymphome. La transformation histologique doit toujours tre recherche et justie un traitement agressif, avec intensication si possible. Les nouveaux agents thrapeutiques ainsi que les intensications modient le taux de rponse, la dure de la rponse et peut-tre la dure de la survie. Ils permettent plus souvent dobtenir des rmissions molculaires. Leur introduction dans la stratgie thrapeutique doit se faire au travers dtudes cliniques permettant dapprcier leur impact et de dterminer leur place relle dans larsenal thrapeutique.
TRAITEMENT DES LYMPHOMES FOLLICULAIRES LOCALISS
Cliniquement, de 15 30 % des patients sont au stade I ou II et, aprs stadication, seuls 10 % ont un stade pathologique I ou II. [4] La radiothrapie est le traitement de choix des patients au stade I ou II, surtout sils sont de grade histologique 1 ou 2 et quils ne prsentent pas de masses volumineuses. De nombreuses tudes ont rapport des sries dau moins 50 patients traits par radiothrapie la dose denviron 35 grays. La survie mdiane dans ces tudes varie de 11,9 15,3 ans, avec une survie sans progression de 41 49 % 10 ans. [4] Les facteurs pronostiques sont essentiellement lge (suprieur 60 ans) et, dans certaines tudes, le grade 3 histologique, le stade II extensif et les masses volumineuses. La recommandation de traitement standard pour les stades localiss est donc la radiothrapie vise curative (de 40 50 % de gurisons sil ny a pas de facteur de mauvais pronostic). Lirradiation, limite aux aires ganglionnaires ou extraganglionnaires atteintes, ne doit pas dpasser 36 grays. Dans les stades I0 (pas dadnopathie rsiduelle aprs la biopsie-exrse), labstention peut tre prconise. Dans les localisations o la radiothrapie risque dentraner des squelles long terme (anneau de Waldeyer notamment), une chimiothrapie peut tre prfrable. [39] Le rle de la chimiothrapie dans les stades I et II nest pas clair. Plusieurs tudes nont pas dmontr damlioration de la survie globale. [40] Cependant, les sous-groupes de patients mauvais pronostic (grade 3, masse volumineuse ou sites multiples) bncient de la chimiothrapie et probablement des nouvelles thrapeutiques, notamment du rituximab. Le rle de la chimiothrapie et des nouveaux agents dans ce contexte doit tre valu.
TRAITEMENT DES FORMES DISSMINES
Ltude du NCI [42] a compar labstention une chimiothrapie ProMace MOPP associe une irradiation lymphode totale : la survie mdiane ntait pas diffrente dans les deux groupes (83 % 4 ans). La survie sans progression tait meilleure chez les patients traits (70 % 4 ans) ; en revanche, on notait chez ces derniers 10 % de mylodysplasies 4 ans. Ltude du GELF86 (Groupe dtude des lymphomes folliculaires) [43] a compar, chez 193 malades porteurs dun lymphome folliculaire faible masse tumorale, labstention une monothrapie par prednimustine ou par interfron. Le dlai mdian de progression dans le bras abstention (24 mois) nest pas signicativement diffrent de ceux des bras prednimustine et interfron (respectivement 40 et 35 mois). La survie 10 ans est de 65 %, sans diffrence entre les trois bras ; 71 % des patients ont prsent au moins une progression, la majorit des dcs sont lis au lymphome ou la toxicit du traitement. [44] Lattitude expectative chez les patients prsentant un lymphome folliculaire faible masse tumorale lentement volutif ne leur porte donc pas prjudice en termes de survie globale et de risque de transformation. Elle vite les toxicits court et long terme des traitements. Elle est parfois difficile faire admettre aux malades et fait courir le risque dune volution bas bruit entranant ventuellement une complication aigu. Elle suppose que le patient soit compliant, able et accepte de se soumettre un suivi attentif.
Chimiothrapie
Monochimiothrapie Les lymphomes folliculaires sont trs sensibles aux alkylants (en gnral cyclophosphamide, chlorambucil), souvent associs des corticodes. Les taux de rponse rapports sont de 50 70 % aprs un dlai mdian de 12 18 mois. La dure mdiane de rponse est de 2,5 4 ans. [29, 36] Les sries rapportes dans les annes 1980 sont petites, htrognes et le taux de rponse complte a diminu lorsque lvaluation de la rponse est devenue plus prcise grce, notamment, au scanner. Dans ltude prospective du GELF [43], le taux de rponse la prednimustine (esther de chlorambucil et prednisolone 200 mg/m [2] par jour, 5 jours/mois durant 18 mois) est de 77 %, avec un dlai mdian de progression de 40 mois. Polychimiothrapie Sans anthracyclines. Le cyclophosphamidevincristineprednisone (CVP), traitement de rfrence pendant les annes 1970-1980, administr toutes les 3 semaines raison de six huit cures, donne galement des taux de rponse de 50 70 %, rarement compltes. Les tudes comparant le CVP la monochimiothrapie montrent en gnral des taux de rponse un peu plus levs, obtenus plus rapidement par la polychimiothrapie (de 6 12 mois), mais des dures de rponse (de 24 48 mois) et des survies identiques. [45, 46] Aprs rechute, la maladie reste sensible aux alkylants, mais le dlai mdian sans progression diminue aux environs de 13 mois. Avec anthracyclines. La place des anthracyclines dans le traitement des lymphomes folliculaires reste discute, spcialement dans les grades 1 et 2 o elles ne semblent pas amliorer le taux de rponse ni la dure de celle-ci. Dans le protocole GELF86, groupe homogne de malades forte masse tumorale traits par une association type CHOP demi-dose danthracyclines (CHVP), le taux de rmission complte est de 13 %, le taux de rponse globale est de 58 %, la survie sans progression de 18 mois et la survie globale de 66 mois. [27] Ces rsultats sont voisins de ceux de ltude de Smalley et al. [47] Ltude du Cancer and Leukemia Group B (CALGB) comparant le CHOP-Blo au cyclophosphamide seul chez des patients porteurs de lymphomes folliculaires 1 et 2 ne montre pas de diffrence signicative en termes de rmission complte, de dlai sans
Abstention thrapeutique
Ltude rtrospective de Horning et Rosenberg [41] sur un groupe de 83 patients peu volutifs a montr les rsultats suivants : dlai mdian de mise en route dun traitement de 48 mois pour les lymphomes folliculaires petites cellules, de 16,5 mois pour les lymphomes folliculaires mixtes ; survie mdiane excellente, suprieure 80 % 5 et 10 ans chez les patients porteurs dun lymphome petites cellules ; incidence de transformation de 19 %, non diffrente de celle dun groupe de patients traits demble (131 malades, 23 % de transformations) ; rmission spontane chez 23 % des patients dont la dure peut excder 1 an. Lattitude de surveillance attentive sans traitement (watchful waiting policy) chez des patients porteurs dun lymphome folliculaire faible masse tumorale et peu volutif a t compare de faon prospective dans deux tudes randomises.
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progression et de survie globale (44 % versus 46 %) entre les deux groupes. [48] En revanche, dans le petit groupe de patients de grade 2, il semble y avoir un bnce pour lanthracycline (survie 10 ans : 61 versus 25 %, survie sans progression : 48 versus 9 %). Il ny a pas de consensus sur la chimiothrapie optimale des lymphomes folliculaires : le CVP est le protocole standard dans les pays europens anglo-saxons, alors quen France et en Italie une chimiothrapie de type CHOP est plus frquemment utilise. [39] Les lymphomes folliculaires de grade 3 de forte masse tumorale sont gnralement traits comme des lymphomes agressifs avec une chimiothrapie comportant des anthracyclines ; les taux de rponse complte varient de 50 75 %, la survie 5 ans est 72 %, la survie sans progression 5 ans est 67 %. [4, 49] Association chimio- et radiothrapie Lassociation chimio- et radiothrapie (irradiation lymphode totale ou irradiation corporelle totale faible dose) na pas montr davantage en survie ni en survie sans progression,42 mais une augmentation de lincidence de mylodysplasies et de leucmies secondaires. Lirradiation corporelle totale faible dose seule nest plus recommande. Analogues des purines La udarabine et la cladribine sont efficaces, avec des taux de rponse de lordre de 65 % (37 % de rponse complte) chez les patients non prtraits. [50] Dans une tude comparant la udarabine au CVP, Hagenbeek trouve, dans le bras udarabine, des taux de rponse (68 % versus 50 %) et de rmission complte (38 % versus 15 %) signicativement suprieurs, la survie sans progression passant de 21 15 mois, sans diffrence en survie globale. [51] En rechute, les taux de rponse au CVP et la udarabine sont semblables, avec cependant un avantage en termes de survie sans progression pour les malades traits par udarabine (32 versus 14 mois). [52] Les combinaisons de cyclophosphamide et de udarabine [53] ou de udarabine et de mitoxantrone, avec ou sans dexamthasone [54], sont trs efficaces mais saccompagnent de toxicit importante (mylosuppression, infections).
Beaucoup de praticiens jugent cependant cet impact sur la survie trop modeste au vu des effets de linterfron sur la qualit de vie. Certains de ces effets secondaires peuvent tre traits par lassociation systmatique un traitement antidpresseur. [39] En France, lassociation CHVP et interfron reste le traitement de rfrence pour les patients mauvais pronostic, notamment dans les tudes randomises.
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimrique IgG1 antiCD20. Les rgions constantes IgG1 sont dorigine humaine. Les rgions variables dorigine murine se xent avec une grande affinit lantigne CD20 prsent la surface de la plupart des cellules B normales et malignes. Cet anticorps chimrique est faiblement immunogne et peut tre administr de faon rptitive. Le mcanisme de cytotoxicit in vivo reste imparfaitement compris mais fait appel probablement linhibition directe de la croissance cellulaire et linduction de lapoptose mdies par la liaison de lanticorps, et aux mcanismes de cytotoxicit dpendant du complment et de cytotoxicit cellulaire anticorps-dpendante. [60, 61,
62]
Les patients dont les rcepteurs FC ont un phnotype haute affinit pour lIgG1 ont un taux plus lev de rponse au rituximab. En revanche, la lyse lie au complment ne semble pas un facteur majeur, sauf en augmentant la clairance des cellules tumorales. [60, 63] Le rituximab est trs bien tolr, son administration peut le plus souvent tre ambulatoire. La plupart des effets secondaires sont lis la premire perfusion : plus de 90 % des patients peuvent prsenter des frissons, des nauses, de la vre ou une hypotension dintensit lgre modre. Le syndrome de relargage de cytokines et le syndrome de lyse tumorale (clairance tumorale rapide), beaucoup plus graves, sont rares et gnralement dcrits dans des pathologies autres que le lymphome folliculaire et prsentant une lymphocytose importante. Le risque dinfections est, de faon surprenante, peu important et celles-ci sont en gnral lgres modres. [62] Rituximab seul dans les lymphomes folliculaires rfractaires ou en rechute (Tableau 1) Dans ltude pivot de McLaughlin et al. [64] , les lymphomes folliculaires en rechute avaient un taux de rponse globale de 60 % avec 6 % de rmission complte et une survie sans progression de 13,2 mois. Le Tableau 1 reprend les principales tudes [6472] ralises chez les patients porteurs de lymphomes indolents en rechute ou rfractaires, o le taux de rponse objective est de lordre de 50 % (de 27 69 %) avec peu de rponses compltes et une dure de rponse de lordre de 1 an. Le rituximab est administr dordinaire raison de 375 mg/m2 une fois par semaine durant 4 semaines. Laugmentation de la dose huit perfusions hebdomadaires [66] ne semble pas augmenter les rsultats long terme et les traitements de maintenance, ou plutt les retraitements programms, semblent plus intressants. [60] Davis et al. ont montr que, chez 57 patients rvolutifs aprs un premier traitement par rituximab, 40 % atteignent une nouvelle rponse objective dont la dure mdiane (17,8 mois) est plus longue que celle obtenue aprs le premier traitement. [73] Le taux de rponse des lymphomes folliculaires en rechute au rituximab est inversement corrl au nombre de lignes de traitement et au degr de chimiorsistance. Il reste cependant de lordre de 36 % chez les patients rsistants. Il apparat donc logique dutiliser le rituximab prcocement, dautant plus que son prol de tolrance est excellent, avec une toxicit trs peu importante. [60] Rituximab seul en premire ligne de traitement Plusieurs tudes [74, 75, 76, 77] ont rapport les rsultats du rituximab comme premier traitement dans les lymphomes folliculaires (Tableau 2).
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Interfron
En rechute, la rponse globale linterfron seul est de 54 %, avec 17 % de rponse complte. [55] En premire ligne, associ la chimiothrapie, linterfron allonge gnralement la survie sans progression, surtout chez les patients mauvais pronostic et lorsquil est associ des anthracyclines. Ltude de lECOG comparant le COPA (chimiothrapie de type CHOP) au COPA et interfron chez 229 patients [47] montre une augmentation de la survie sans progression (20 mois versus 35 mois pour les patients recevant de linterfron), sans diffrence en survie globale. En revanche, ltude GELF86, chez 242 patients, montre une augmentation de la survie sans progression (2,9 ans pour le CHVPinterfron versus 1,5 an pour le CHVP seul), mais aussi une augmentation de la dure de survie (mdiane non atteinte 6 ans versus 5,6 ans pour le bras sans interfron). [27, 56] En maintenance, aprs chimiothrapie, Aviles et al. ont montr une survie meilleure dans le groupe interfron. [57] En revanche, dans ltude du SWOG comparant la maintenance par linterfron labstention chez les patients rpondeurs au ProMACE-MOPP, il ny a pas davantage en survie sans progression ni en survie globale. [58] La mta-analyse publie en 2001 porte sur 2 121 patients (1 339 en induction, 902 en maintenance) et montre un bnce en survie 5 ans et en survie sans progression plus marqu chez les patients recevant des anthracyclines. [59]
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Hmatologie
Tableau 1. Rituximab seul dans les lymphomes indolents principalement folliculaires en rechute ou rfractaires
Investigateur (anne) Maloney et al. [65] (1997) Mac Laughlin et al. [64] (1998) Piro et al. [66] (1999) Nguyen et al. [67] (1999) Davis et al.
[68]
Nombre de patients (% LF) 37 (86 %) 166 (78 %) 37 (79 %) 48 (46 %) 31 (71 %) 70 (100 %) 38 (100 %) 120 (65 %) 38 (63 %)
Rponse objective % 50 56 50 60 60 69 21 27 43 55 46
Rponse complte % 9 9 6 14 0 4 3
Temps avant progression (mois) 10,2 13,2 19,4 9 8,1 11
Maladie rsiduelle (PCR bcl-2 ngative) Sang : 26/45 (58 %) Moelle : 9/16 (56 %) Sang : 9/18 (50 %) Sang ou (62 %) Sang : 15/29 (52 %) Moelle : 5/23 (22 %) moelle : 13/21
(1999)
Foran et al. [69] (2000)
Feuring-Buske et al. [70] (2000) Ghielmini et al. [71] (2000) Walewski et al. [72] (2001)
47 52 59
17 3 24
6,7 16
% LF : pourcentage de lymphomes folliculaires ; PCR : polymerase chain reaction.
Tableau 2. Rituximab seul en premire ligne

Investigateur (anne) Colombat et al. [74] (2001) Nombre de patients (% LF) 49 (100 %) Schma R4 Rponse objective % 73 (1 mois) 80 (1 an) 47 73 61 66 Rponse complte % 26 (1 mois) 41 7 37 25 Temps avant progression (mois) 18,4 Maladie rsiduelle (PCR bcl-2 ngative) Sang : 17/32 (53 %) Moelle : 7/29 (24 %) 62 % 1 an (Sang) -
Hainsworth et al. [75] (2002) 62 (61 %) 37 Witzig et al. [76] (2002) (100 %) [77] (2002) 58 Ghielmini et al. (100 %)
R4 R/ 6 mois 4 R4 R4 R/ 2 mois 4
34 20 18,3 35,6
R 4 : rituximab 375 mg/m2/semaine 4. R/6 mois 4 : rituximab 375 mg/m2/semaine 4 tous les 6 mois. R/2 mois 4 : rituximab 375 mg/m2/semaine 4 tous les 2 mois. LF : pourcentage de lymphomes folliculaires ; PCR : polymerase chain reaction.
Ltude franaise de Colombat et al., chez 49 patients porteurs de lymphomes folliculaires faible masse tumorale, montre un taux de rponse objective de 73 % et un taux de rponse complte de 26 % 1 mois, ces chiffres passant respectivement 80 % et 41 % 1 an. Les patients dont le rcepteur FC a une haute affinit pour les IgG1 obtiennent une meilleure rponse. Soixante-quinze pour-cent des malades ont une rponse persistante 1 an. Si la rponse complte saccompagne dune rponse molculaire (recherche du bcl-2 ngative en PCR), la survie sans vnement est prolonge par rapport celle des patients o la PCR est reste positive. [74] Hainsworth et al. ont trait 62 malades atteints de lymphomes indolents (dont 48 lymphomes folliculaires) par quatre perfusions hebdomadaires de rituximab, suivies dun traitement dentretien comportant quatre perfusions hebdomadaires de rituximab tous les 6 mois chez les patients stables ou en rponse, jusqu un total de quatre traitements ou progression. [75] Le taux de rponse initiale est de 47 % (7 % de rponse complte) et slve 73 % (37 % de rponse complte) aprs le premier traitement de maintenance. La survie sans progression est de 34 mois, 67 % de patients ne progressant pas 2 ans. Les retraitements programms semblent donc amliorer la fois le taux de rponse et sa dure, et retarder la progression. Ltude de Ghielmini et al. [77] teste cette approche de faon randomise chez des malades stables ou rpondeurs aprs quatre injections classiques de rituximab, suivies ou non de rituximab tous les 2 mois. Le traitement prolong allonge la dure de rponse et la survie sans progression.
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Association rituximab et chimiothrapie In vitro, la combinaison de rituximab et dagents chimiothrapiques montre des effets additifs, parfois synergiques (Tableau 3). [7885] De plus, il ny a pas de toxicit croise et les deux types dagents peuvent tre administrs simultanment sans rduction de dose. [60] Association simultane. Czuczman et al. ont trait 38 patients dont 31 lymphomes folliculaires (dont 24 nafs) par lassociation rituximab et CHOP avec un taux de rponse de 100 % et 58 % de rponse complte. Il ny avait pas de toxicit additive. La dure mdiane de progression est de 82 mois. [78, 79] Le taux de rponse molculaire est de 87 %. Cette tude a permis de conrmer la faisabilit de lassociation rituximab et chimiothrapie. Ltude du GLSG (German Low-Grade Lymphoma Study Group) comparant lassociation rituximab-udarabine-cyclophosphamidemitoxantrone (R-FCM) au FCM seul, en rechute, montre des taux de rponse et une survie sans progression suprieurs pour le R-FCM sans diffrence en survie globale. [86] Plusieurs tudes randomises ont t ralises en premire ligne. Ltude de Marcus et al. montre une supriorit du R-CVP sur le CVP en termes de rponse objective, de rponse complte, de survie sans vnement et de dlai avant la reprise dun traitement. [81] Ltude du GLSG montre un avantage en survie sans progression du R-CHOP sur le CHOP. [82] Le suivi de ces deux tudes est trop court pour mettre en vidence un ventuel bnce en survie globale. Ltude FL2000 comparant CHVP-interfron rituximab-CHVPinterfron, mene en intergroupe par le GELA et le GOELAMS (Groupe Ouest-Est des Leucmies Aigus et des Maladies du Sang), est clture mais les rsultats nen sont pas encore connus.
Hmatologie
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Tableau 3. Rituximab et chimiothrapie dans les lymphomes indolents non traits

tude (anne) Czuczman et al. [78, 79] (2001) Nombre de patients (% LF) Schma R-CHOP 6 Rponse objective % 100 Rponse complte % 58 Temps avant progression (mois) 82 Maladie rsiduelle (PCR bcl-2 ngative) Sang et moelle : 7/8 (87 %) Sang : 9/9 Moelle : 6/7
38 31 LF (81 %), 24 nafs 30 Czuczman et al. [80] (2001) (100 %) 18 nafs 85 Maloney et al. [83] (2001) (100 %) [81] (2003) 322 Marcus et al. (100 %) Hiddemann et al. [82] (2003) 394 (100 %) 77 Rambaldi et al. [84] (2002) (100 %) 150 Zinzani [85] (2001) (100 %)
R 7 Flu 6
93
80
> 14
CHOP 6 Rp. R 4 R * - R-CVP - CVP R * - R-CHOP - CHOP CHOP 6 Rp. PCR+ R 4 Flu Mito 6 Rp. PCR+ R 4 CHOP 6 Rp. PCR+ R 4
72 81 52 97 93
35 41 10 21 18
2 ans : 76 % sans progression 27 7 mdiane non atteinte 32 74 % 28 semaines
95 70
64 42
34% Aprs R : 71 % 10% Aprs R : 44 %
% LF : pourcentage de lymphomes folliculaires ; Rp : rpondeurs ; R : rituximab ; Flu : udarabine ; Mito : mitoxantrone ; R* : randomisation ; PCR : polymerase chain reaction ; CVP : cyclophosphamidevincristineprednisone ; CHOP : cyclophosphamidevincristineadriamycineprednisone.
Tableau 4. Caractristiques du Zevalint et du Bexxart. [91]

Caractristiques Anticorps monoclonal coupl lisotope Demi-vie nergie Longueur donde Dosage Conjugaison lisotope Administration Ybritumomab tiuxtan-yttrium 90 (Zevalint) anti-CD20 de souris 2,6 jours b (2,3 meV) 5 mm bas sur le poids du patient et le taux de plaquettes indirecte via le chlateur tiuxtan en ambulatoire Tozitumomab-iode 131 (Bexxart) anti-CD20 de souris 8 jours b (0,6 meV) c (0,36 meV) 0,8 mm dose traceuse et dosimtrie pour dterminer la dose du patient directe en hospitalisation ou avec des restrictions pour protger lenvironnement et la famille du patient
Association squentielle. Maloney et al. (tude SWOG 9800) ont test chez des patients plus mauvais pronostic que ceux de ltude de Czuczman, mais rpondeurs six cures de CHOP, un traitement de quatre injections de rituximab aprs la n de la chimiothrapie. Le taux de survie sans progression est de 76 % 2 ans. [83] Rambaldi et al. ont utilis le rituximab en consolidation chez 76 patients rpondeurs au CHOP, mais gardant une PCR bcl-2 positive dans le sang ou la moelle. Quarante-cinq patients (74 %) ont obtenu une rponse molculaire avec un bnce dans la dure de rponse (six rechutes sur 45 chez les patients en rponse molculaire versus 15 rechutes sur 31 chez les patients non rpondeurs). [84] Le taux de rponse complte a galement augment aprs le rituximab. Zinzani a utilis le rituximab chez des patients rpondeurs la chimiothrapie mais gardant une PCR bcl-2 positive. Le rituximab augmente le taux de rponse molculaire ainsi que le taux de rponse globale. [85] Ces tudes ne permettent pas de dterminer si ladministration simultane du rituximab la chimiothrapie est suprieure son utilisation squentielle ni si les rsultats remarquables de Czuczman ne sexpliquent pas, au moins en partie, par un groupe de patients plus favorables. Association du rituximab avec dautres agents biologiques Avec linterfron. Lassociation du rituximab et de linterfron a t teste dans trois tudes de phase II [87, 88, 89] et une tude randomise. [90] Les taux de rponse globale et complte semblent plus levs quavec le rituximab seul. Avec dautres agents biologiques. Des essais de phase II ont test lassociation du rituximab linterleukine 2 ou 12, au granulocyte colony stimulating factor, au granulocyte-macrophage colony stimulating factor, ou encore lassociation avec un autre anticorps monoclonal, lanti-CD22. Les rsultats prliminaires sont encourageants. [60]
Rituximab en 2004 Le rituximab est trs bien tolr et son efficacit dans le traitement du lymphome folliculaire est indiscutable. En association avec la chimiothrapie, il augmente le taux de rponse globale, la dure de la rponse et permet dobtenir, beaucoup plus frquemment que la chimiothrapie seule, des rponses compltes molculaires ; celles-ci sont corrles avec une rponse prolonge. [13] Son impact sur la survie globale est inconnu lheure actuelle. La place de cette molcule extrmement prometteuse dans larsenal thrapeutique du lymphome folliculaire doit tre dtermine par la participation des essais cliniques randomiss valuant les combinaisons et les squences optimales de traitement. [60, 61, 62]
Radio-immunothrapie
Plusieurs anticorps anti-CD20 ont t coupls des isotopes radioactifs, offrant la possibilit de cibler la radiothrapie aux cellules lymphomateuses xant lanticorps, mais galement aux cellules avoisinantes qui ont ventuellement perdu la capacit de xer cet anticorps. Deux anticorps coupls un isotope ont t largement tudis : lybritumomab tiuxtan coupl lyttrium 90 (Zevalint) et le tozitumomab coupl liode 131 (Bexxart). Tous deux sont des anticorps murins, avec le risque dapparition danticorps humains antisouris qui semblent navoir que peu de rpercussions cliniques. Leurs caractristiques sont rsumes dans le Tableau 4. [91]
Zevalint
Lessai randomis de Witzig et al. [92] a permis lapprobation du Zevalint aux tats-Unis pour les lymphomes faible degr de malignit, rfractaires ou en rechute, folliculaires ou en transformation. Chez 143 malades, le taux de rponse au Zevalint (80 % avec 30 % de rponses compltes) est suprieur celui du
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Hmatologie
Tableau 5. Autogreffe en rechute

tude (anne) Nombre de patients Type de greffon Mo Mo Mo/CSP Mo/CSP Mo/CSP Mo Conditionnement incluant ICT oui oui oui oui/non oui/non oui Purge Survie sans progression % (annes) 42 (8) 63 (5,5) 44 (4) 42 (5) 58 (3,5) 58 (2) 55 (2) Survie globale % (annes) 66 (8) 69 (5,5) 65 (4) 58 (5) 83 (3,5) 71 (4) 77 (4)
Freedman et al. [105] (1999) Apostolidis et al. [106] (2000) Bierman et al. [107] (1997) Brice et al. [108] (2000) Colombat et al. [109] (1994) Schouten et al. [104] (2003)
153 99 100 83 42 33 32
Oui Oui Non non/oui (22 %) non/oui (40 %) Non Oui
Mo : moelle osseuse ; CSP : cellules souches du sang priphrique ; ICT : irradiation corporelle totale.
rituximab (respectivement 56 % et 16 %). La dure mdiane de rponse est de 14,2 mois aprs le Zevalint et 12,1 mois aprs le rituximab (non signicatif). La toxicit est surtout hmatologique (neutropnie de grade 4 chez 30 % des patients). Des mylodysplasies ont t notes chez 1,4 % des patients. Witzig et al. ont donn le suivi de 211 patients inclus dans les tudes denregistrement du Zevalint en sintressant aux 37 % de patients qui rpondent pendant plus de 1 an. La dure mdiane de rponse est de 28,1 mois (de 12,7 75,5 mois). [93] Dans une autre tude, Witzig et al. ont not un taux de rponse de 74 % au Zevalint chez des patients rfractaires au rituximab. Le taux de rponse complte ntait que de 16 % et la dure mdiane de la rponse de 8,6 mois. [94]
La frquence de lenvahissement mdullaire et de linltration du sang priphrique, ainsi que le risque de contamination du greffon, ont retard lutilisation de ces traitements dans les lymphomes folliculaires. En rechute De nombreuses tudes publies dans les annes 1990 montrent des taux de rponse levs et des survies sans progression de lordre de 3 5 ans103 (Tableau 5). [104, 105, 106, 107, 108, 109] Dans les premires tudes, il sagit de greffons mdullaires et la mortalit lie la transplantation est de lordre de 4 8 %. Lutilisation de greffons de cellules souches priphriques a rduit la morbidit et la mortalit lies la greffe. Les rsultats de ces tudes sont dordinaire suprieurs ceux des contrles historiques traits de faon conventionnelle, mais les malades rechutent et il ny a pas de plateau. Lessai EBMT (European Blood and Bone Marrow Transplantation) CUP, seule tude randomise montrant la supriorit du traitement intensif avec autogreffe sur le traitement conventionnel chez des malades en rechute, na t publi quen 2003. [104] Dans cette tude, des patients en rechute chimiosensible au CHOP taient randomiss entre trois cures de CHOP supplmentaires ou irradiation corporelle totale, cyclophosphamide et autogreffe, avec ou sans purge in vitro. Ltude montre un avantage signicatif, en termes de survie sans progression et de survie globale, pour les patients qui ont reu lautogreffe. Le bnce de la purge na pas pu tre montr vu le nombre trop faible de patients. Autogreffe en premire ligne de traitement Dans ltude de Bastion et al. [110], les rsultats de lautogreffe en termes de rechute et de survie sont meilleurs si les patients sont autogreffs prcocement. Plusieurs tudes rtrospectives ou de phase II [111, 112, 113, 114, 115] montrent des taux de survie sans progression de lordre de 60 % et de survie globale atteignant 86 % 10 ans pour lune dentre elles (Tableau 6). Les greffons sont en gnral purgs et les patients en rmission complte molculaire ont une survie plus longue. Y a-t-il un bnce rel de survie grce lintensication prcoce ou est-ce simplement la compensation du dlai entre le diagnostic et lautogreffe ralise au moment de la rechute ? Trois tudes randomises ont compar le traitement conventionnel lautogreffe chez des patients porteurs de lymphomes folliculaires en premire ligne. Ltude du GELA GELF94 [116] a compar le CHVP et interfron quatre cures de CHOP suivies dirradiation corporelle totale, de cyclophosphamide et dune autogreffe de cellules souches priphriques non purges. Les taux de rponse sont respectivement de 79 % et 78 %, avec une survie sans vnement 7 ans de 36 % et 45 %. La survie globale est signicativement suprieure dans le groupe autogreffe (86 % versus 74 %). Il y a huit cas de tumeurs secondaires dans le bras chimiothrapie et trois dans le bras greffe. Ltude de GOELAMS [117] comparant le mme bras conventionnel une autogreffe avec purge montre une diffrence signicative en survie de progression 5 ans pour le groupe intensif (59 % versus 37 %). La survie 7 ans nest pas diffrente (70 %) et il y a sept tumeurs secondaires dans le bras greffe.
Bexxart
Dans ltude pivot de Kaminski et al. [95], chez des patients en rechute rfractaire, le taux de rponse est 65 % avec 20 % de rmission complte. Kaminski et al. ont trait 76 patients en premire ligne par le Bexxart avec un taux de rponse de 97 % dont 63 % de rmission complte. [96] La survie sans progression 3 ans est de 68 %. Le taux de rmission molculaire complte est lev. Ltude du SWOG (S9911) chez 90 patients porteurs dun lymphome folliculaire avanc traits en premire ligne par six cures de CHOP suivies de Bexxart a montr une bonne tolrance au traitement et un taux de rponse globale de 90 %, incluant 67 % de rmission complte et 23 % de rmission partielle. La survie sans progression 2 ans est estime 81 %, avec une survie 2 ans de 97 %. Ces taux de rponses sont suprieurs ceux obtenus dordinaire dans le groupe SWOG avec le CHOP. [97] Une tude randomise (SWOG S0016) est en cours, comparant le CHOP suivi de Bexxart au CHOP et rituximab. Chez des patients en rechute, dans une tude multicentrique [98], Vose et al. rapportent 57 % de rponse, avec 27 % de rponse complte et une mdiane de survie sans vnement 20 mois. Plusieurs quipes ont utilis le Bexxart dans le conditionnement dautogreffe, soit seul [99], soit associ la chimiothrapie [100, 101], avec des rsultats intressants et une toxicit acceptable, sans augmentation vidente du risque de mylodysplasie. [99] La toxicit thyrodienne du Bexxart, qui doit tre prvenue par ladministration de Lugol, est retrouve chez 2 % des patients. Le risque de mylodysplasies et de leucmies secondaires a t valu dans une srie de 1071 malades : aucun cas na t dcrit chez les patients recevant le Bexxart comme premier traitement, avec un suivi mdian de 4,6 ans ; chez les malades prtraits avec un suivi mdian de 2 ans, lincidence est de 1,1 % par an. Il faut probablement viter la radio-immunothrapie chez les patients prsentant des anomalies cytogntiques ou clonales avant le traitement. [102]
Autogreffe de cellules souches hmatopotiques

Dans les lymphomes agressifs, les traitements intensifs avec autogreffe ont prouv depuis longtemps leur supriorit chez les patients en rechute chimiosensibles. Lexprience dans les lymphomes folliculaires est plus rcente.
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Hmatologie
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Tableau 6. Autogreffe en premire ligne

tude (anne) Voso et al. [111] (2000) Freedman et al. [112] (1996) Horning et al. [113] (2001) Colombat et al. [114] (2000) Ladetto et al. [115] (2001) Sebban et al. [116] (2003) Deconinck et al. [117] (2003) Nombre de patients 70 77 37 27 92 192 169 Type de greffon CSP Mo CSP CSP CSP CSP Mo/CSP Conditionnement incluant ICT Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Purge Oui Oui oui oui non non oui Survie sans progression % (annes) 78 (3,5) 66 (3) 60 (10) 55 (6) 67 (4) 45 (7) 59 (5) Survie globale % (annes) 86 (3,5) 89 (3) 86 (10) 64 (6) 84 (4) 86 (7) 70 (7)
Mo : moelle osseuse ; CSP : cellules souches du sang priphrique ; ICT : irradiation corporelle totale.
Le groupe allemand dtude des lymphomes low grade (GLSG) compare un traitement conventionnel suivi dinterfron en maintenance, et une thrapie intensive avec autogreffe. La survie sans progression est suprieure dans le bras greffe, sans amlioration de la survie globale. [118] Comment amliorer les rsultats des autogreffes ? Rle de la purge. Il a t tudi in vitro et in vivo. Purge in vitro. Ltude du Dana Farber, chez 153 patients traits en rechute chimiosensible ou en premire rponse partielle, par une autogreffe de moelle purge par anticorps anti-cellules B, montre une survie sans progression 42 % et une survie globale 66 %, 8 ans aprs la greffe. [105] Les patients chez qui la purge est efficace (PCR bcl-2 du greffon ngative) ont une survie sans progression remarquable (83 % 8 ans) alors quelle nest que de 19 % si le greffon reste bcl-2 positif. La persistance dune PCR ngative sur la moelle aprs la greffe est galement prdictive de la persistance de la rmission complte. Dans cette tude, la purge tait efficace chez 50 % des malades, alors que 100 % des greffons restaient positifs en PCR avant celle-ci. Ce rsultat nest pas li au degr denvahissement mdullaire ni la rponse au traitement. Dautres groupes nont pas retrouv de diffrence en termes de rechute entre les patients dont les greffons taient PCR bcl-2 positifs ou ngatifs [119], ou obtiennent des survies sans progression similaires sans purge. [115] Suivi de la maladie rsiduelle. Plusieurs tudes montrent que le monitoring de la PCR bcl-2 aprs autogreffe a une valeur prdictive pour la rechute, le sang tant moins sensible que la moelle. [120] Jusque rcemment, les tests utiliss taient souvent propres un laboratoire et il tait difficile, voire impossible, de comparer les rsultats et les taux de dtection rapports par les investigateurs. Les nouveaux tests de PCR quantitative en temps rel (real time PCR) ont prouv leur caractre prdictif de la rechute. Lusage de la PCR quantitative devrait permettre de suivre la maladie rsiduelle de manire standardise et quantitative, comparable dune tude lautre, et ainsi de mieux valuer sa valeur prdictive. En effet, certains patients en rmission prolonge prsentent une PCR positive, de faible amplitude, stable (contrle par le systme antiidiotypique, clone prmalin ?), non prdictive dune rechute. linverse, dautres malades prsentent avant la rechute des taux de transcrits bcl-2 qui augmentent progressivement. [16] Purge in vivo. Lutilisation du rituximab avant et/ou pendant le prlvement du greffon permet de purger la moelle et le sang des cellules porteuses de la translocation t(14;18) : cest la purge in vivo. [121] La PCR bcl-2 positive avant le rituximab devient ngative dans plus de 75 % des cas sans effet dltre sur la qualit du greffon et la prise de greffe. [103, 121] Greffon purg ou non purg ? Lessai CUP [104] na pas pu recruter suffisamment de patients pour rpondre la question de la purge in vitro. Aujourdhui, il nest plus raliste de poser cette question alors que le traitement par rituximab (ou dautres anticorps) est beaucoup plus prometteur, la fois comme traitement du lymphome et comme purge in vivo du greffon. [103, 121] Ltude LYM-1 mene par lEBMT pose la question de la purge in vivo avant autogreffe, ainsi que celle de lentretien par rituximab aprs la greffe.
Conditionnement. Il ny a pas dtudes randomises comparant les conditionnements par chimiothrapie seule (BEAM, CBV, BEAC) et ceux bass sur lirradiation corporelle totale associe au cyclophosphamide et ventuellement ltoposide. Les rsultats dtudes comparatives rtrospectives sont non concluants. [102] Le risque de mylodysplasie li lirradiation corporelle totale est en faveur des conditionnements sans radiothrapie. Lutilisation danticorps anti-CD20 coupls un radio-isotope dans le conditionnement pourrait tre une alternative intressante [99, 100, 101] et plusieurs tudes sont en cours. Traitement de maintenance aprs autogreffe. Pour diminuer le risque de rechute lie la maladie rsiduelle, diffrentes stratgies ont t ou sont utilises. Le rituximab est bien tolr malgr un retard de la reconstitution immunologique sans consquence clinique apparemment (tudes en cours, notamment ltude LYM-1 EBMT). [121] Le traitement immunologique antitumoral peut utiliser : linterleukine 2 [122] , associe linterfron, qui permet une augmentation de la survie en comparaison avec un groupe historique, mais la toxicit est trs importante ; linterfron ; ltude europenne de Bosly ne montre pas damlioration de la survie ni de la survie sans progression, mais linterfron na t administr durant les 18 mois prvus que chez 24 % des patients, avec une dose-intensit de 33 %. [123] Lvaluation de la vaccination anti-idiotypique est en cours. [124, 125,
126]
Complications aprs autogreffe de cellules souches : mylodysplasies et autres tumeurs secondaires Leur incidence est value de faon variable (entre 5 et 15 % 5 ans) [103, 127, 128, 129, 130] daprs les auteurs, probablement pour des raisons de mthodologie statistique. La revue rcente dArmitage et al. [131] conclut un risque probablement similaire celui du traitement conventionnel (10 % 10 ans du dbut du traitement). Les traitements reus avant la greffe (alkylants, udarabine, radiothrapie), lge et lirradiation corporelle totale sont des facteurs de risque. Le pronostic est trs mauvais (9,4 mois de survie mdiane). [128] Quand proposer une autogreffe ? Autogreffe en rechute. Elle est gnralement propose aux patients de moins de 60 65 ans, en rechute chimiosensible, spcialement sils ont des facteurs de mauvais pronostic, y compris chez les patients en transformation. Malgr des taux de survie sans progression largement suprieurs ceux obtenus par la chimiothrapie conventionnelle [103], une seule tude randomise [104] montre un avantage en survie globale. Autogreffe en premire ligne. Chez les patients porteurs de lymphome folliculaire avec facteurs de mauvais pronostic, lautogreffe peut tre considre chez les patients de moins de 65 ans. Ltude du GELA est la seule avoir montr un avantage en survie globale [116], alors que dautres tudes ne retrouvent quune efficacit sur la survie sans progression. [117, 118] Il faut noter que toutes ces tudes ont t conues avant lre du rituximab. Ce
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Tableau 7. Allogreffes et autogreffes : tude de registres (daprs Van Besien et al. [133])
Nombre de patients Allogreffe Autogreffe avec purge Autogreffe sans purge Total 176 131 597 904 Mortalit 5 ans lie la greffe 30 % 14 % 8% Taux de rechute 5 ans 21 % 43 % 58 % Probabilit de survie 5 ans 51 % 62 % 55 %
traitement ne devrait tre propos aux patients que dans des tudes cliniques ; le rle de lautogreffe en premire ligne doit encore tre formellement tabli.
Allogreffes
Allogreffe avec conditionnement myloablatif Des tudes rtrospectives montrent que lallogreffe classique a t ralise le plus souvent chez des patients trs avancs, chimiorsistants, dont la moelle tait largement envahie, en rechute aprs de multiples lignes de traitement comportant souvent une autogreffe. Leffet antitumoral du conditionnement est renforc par leffet immunologique de la greffe contre le lymphome (GVLy). [103] Cet effet est souvent, mais pas toujours, li une maladie du greffon contre lhte (graft versus host disease [GVHD]) clinique et dmontr par la rgression de la tumeur larrt des traitements immunosuppresseurs post-greffe ou aprs la transfusion de lymphocytes du donneur. [132] La mortalit lie au transplant est alors trs importante (de 30 40 %) mais le taux de rechute est trs faible (de 0 20 %), conrmant leffet GVLy. La survie sans progression est trs leve (de 40 80 %) ; beaucoup de ces malades sont probablement guris, les rechutes tardives tant rares. Les meilleurs rsultats sont associs un bon index de performance prgreffe, une maladie chimiosensible, un ge peu avanc (< 40 ans) et un conditionnement comportant ventuellement une irradiation corporelle totale, encore que ceci soit controvers. [103] Allogreffe avec conditionnement non myloablatif Depuis quelques annes, les miniallogreffes permettent de rduire la mortalit lie la greffe et denvisager lallogreffe chez des malades plus gs en utilisant un conditionnement non radicateur de la maladie mais suffisamment immunosuppresseur pour permettre la prise de greffe et le dveloppement dun effet GVLy. Les sries publies jusqu prsent comportent relativement peu de patients mais les premiers rsultats sont trs prometteurs : la morbidit et la mortalit lies la transplantation sont rduites, la GVHD reste le principal problme. [103, 124, 133, 134, 135] Lvolution naturellement longue du lymphome folliculaire permet linstallation progressive de leffet GVL et cette procdure peut tre propose des patients relativement gs, y compris aprs autogreffe, chez qui les risques dune allogreffe classique sont jugs prohibitifs. Les rsultats long terme de ces allogreffes avec conditionnement dintensit rduite ne sont pas encore connus.
de rechute est moins lev dans les autogreffes purges que dans les autogreffes non purges, et les probabilits de survie 5 ans sont respectivement de 51, 62 et 55 %. Les facteurs de mauvais pronostic sont identiques dans les trois groupes. Chez les malades rfractaires ou en rechute, gs de moins de 55 ans, le choix de lauto- ou de lallogreffe lorsquil y a un donneur HLA compatible reste li la prfrence du mdecin et du malade. Si lautogreffe est prfre, la purge du greffon semble importante, la rmission complte molculaire tant un objectif majeur ; leffet prometteur du rituximab doit tre valu sur des groupes plus importants de patients (tude EBMT LYM-1). Le risque de mylodysplasie, de leucmie et dautres tumeurs secondaires doit tre pris en compte pour les autogreffes. La mortalit lie lallogreffe a diminu ces dernires annes et est encore moins importante lorsque la procdure est celle dune allogreffe conditionnement non myloablatif.
Conclusion
Jusqu ces dernires annes, le lymphome folliculaire a t considr comme incurable, sauf dans les stades localiss. Son volution indolente, chez des patients souvent gs, et le caractre palliatif des chimiothrapies conventionnelles ont justi labstention thrapeutique avec surveillance chez les patients porteurs dune faible masse tumorale. En cas de forte masse tumorale, lassociation de la chimiothrapie et de linterfron a montr, dans une tude au moins, un bnce en survie, mais sans obtenir de gurison. Les traitements myloablatifs avec autogreffe ont dabord t utiliss chez les patients en rechute ; lobtention dune rmission molculaire complte est corrle avec une longue survie. En rechute, la supriorit de lautogreffe sur le traitement conventionnel a t prouve rcemment dans ltude de lEBMT ; en premire ligne, ltude du GELA est la seule actuellement montrer un avantage en survie globale. La greffe allognique est une approche curative, pour certains patients, mme en rechute ; la mortalit lie la procdure est de lordre de 30 % ; cette toxicit est moins marque avec les conditionnements non myloablatifs, mais leur efficacit long terme nest pas encore connue. Enn, les anticorps monoclonaux anti-CD20, coupls ou non un radio-isotope, ouvrent des perspectives nouvelles. Le rituximab permet dobtenir des rponses prolonges, surtout en association avec la chimiothrapie, et souvent des rponses molculaires compltes. Le recul est trop court pour valuer son impact sur la survie. Grce llargissement de larsenal thrapeutique, lobtention dune rmission complte durable, y compris molculaire, peut tre considre comme un objectif raliste. Le suivi de la maladie rsiduelle peut tre ralis de manire reproductible et comparable dune tude lautre. La meilleure stratication des patients, grce un index pronostique plus slectif, devrait permettre de construire des essais thrapeutiques randomiss visant dnir lalgorithme de traitement optimal et la place respective des nouveaux agents et des greffes. La participation ce type dessais est indispensable pour rpondre la question aujourdhui pertinente : Peut-on gurir le lymphome folliculaire tendu ? .
Allogreffe ou autogreffe : quelle procdure choisir ?

La revue rcente de Van Besien (Tableau 7) [ 1 3 6 ] porte sur 904 lymphomes folliculaires traits par allo- ou autogreffe rapports aux registres amricains ; dans les allogreffes, la mortalit lie la greffe est plus importante et le taux de rechute est faible ; le risque
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Rfrences
[1] Vose JM, Chiu BC, Cheson BD, Dancey J, Wright J. Update on epidemiology and therapeutics for non-Hodgkins lymphoma. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2002; 241-262 [2] Remontet L, Estve J, Bouvier AM, Groscolaude P, Launoy G, Menegoz F et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidmiol Sant Publique 2003; 51: 3-30 [3] Carli PM, Maynadi M. Epidmiologie et tiologie des lymphomes non hodgkiniens. Rev Prat 2002; 52: 945-950 [4] Freedman AS, Friedberg JW, Mauch PM, Dalla Favera R, Harris NL. NHL. In: PhiladelphiaJB Lippincott2003; 367-388 [5] Biagi JJ, Seymour JF. Insights into the molecular pathogenesis of follicular lymphoma arising from analysis of geographic variation. Blood 2002; 99: 4265-4275 [6] Armitage J, Weisenburger D. New approach to classifying non-Hodgkins lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classication Project. Cancer 1982; 49: 2112-2135 [7] Herrinton LJ, Friedman GD. Cigarette smoking and risk of non-Hodgkins lymphoma subtypes. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998; 7: 25-28 [8] Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classication Project. National Cancer Institute sponsored study of classications of non-Hodgkins lymphomas: summary and description of a Working Formulation for clinical usage. Cancer 1982; 49: 2112-2135 [9] Stansfeld AG, Diebold J, Noel H, Kapanci Y, Rilke F, Kelenyi G et al. Updated Kiel classication for lymphomas. Letter. Lancet 1988; 1: 292-293 [10] Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary M et al. A proposal for an international consensus on the classication of lymphoid neoplasms. Blood 1994; 84: 1361-1392 [11] Nathwani BN, Harris NL, Weisenburger D, Isaacson PG, Piris MA, Berger F et al. WHO Classication Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. In: LyonIARC Press2001; 162-167 [12] Diebold J. La nouvelle classication des tumeurs des tissus hmatopotiques et lymphodes de lOMS : hmopathies lymphodes, histiocytaires et mastocytaires. Hmatologie 2002; 8: 46-51 [13] Viardot A, Barth TF, Mller P, Dhner H, Bentz M. Cytogenetic evolution of follicular lymphoma. Semin Cancer Biol 2003; 13: 183-190 [14] Bordeleau L, Berinstein NL. Molecular diagnostics in follicular non-Hodgkins lymphoma: a review. Semin Oncol 2000; 7: 42-52 [15] Summers KE, Goff LK, Wilson AG, Gupta RK, Lister TA, Fitzgibbon J. Frequency of the Bcl-2/IgH rearrangement in normal individuals: implications for the monitoring of disease in patients with follicular lymphoma. J Clin Oncol 2001; 19: 420-424 [16] Hirt C, Schler F, Dlken G. Minimal residual disease (MRD) in follicular lymphoma in the era of immunotherapy with rituximab. Semin Cancer Biol 2003; 13: 223-231 [17] Friedberg JW, Chengazi V. PET scans in the staging of lymphoma: current status. The Oncologist 2003; 8: 438-447 [18] Jerusalem G, Beguin Y, Najjar F, Hustinx R, Fassotte MF, Rigo P et al. Positron emission tomography (PET) with 18-Fuorodeoxyglucose (18F-FDG) for the staging of lowgrade non-Hodgkins lymphoma (NHL). Ann Oncol 2001; 12: 825-830 [19] Elstrom R, Guan L, Baker G, Nakhoda K, Vergilio JA, Zhuang H et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classication. Blood 2003; 101: 3875-3876 [20] Damaj G, Verkarre V, Delmer A, Solal-Celigny P, YakoubAgha I, Cellier C et al. Primary follicular lymphoma of the gastrointestinal tract: a study of 25 cases and a literature review. Ann Oncol 2003; 14: 623-629 [21] Mirza I, Macpherson N, Paproski S, Gascoyne RD, Yang B, Finn WG et al. Primary cutaneous follicular lymphoma: an assessment of clinical, histopathologic, immunophenotypic, and molecular features. J Clin Oncol 2002; 20: 647-655 [22] International Non-Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 987-994 [23] Decaudin D, Lepage E, Brousse N, Brice P, Harousseau JL, Belhadj K et al. Low grade stage III-IV follicular lymphoma: multivariate analysis of prognostic factors in 484 patients: a study of the Groupe dtude des lymphomes de ladulte. J Clin Oncol 1999; 17: 2499-2505 [24] Lopez-Guillermo A, Montserrat E, Bosch F, Terol MJ, Campo E, Rozman C. Applicability of the International Index for aggressive lymphoma to patients with low-grade lymphomas. J Clin Oncol 1994; 12: 1343-1348 [25] Federico M, Vitolo U, Zinzani PL, Chisesi T, Clo V, Bellesi G et al. Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases. Blood 2000; 95: 783-789 [26] Perea G, Altes A, Montoto S, Lopez-Guillermo A, Bosch F, Jimenez M et al. International and Italian prognostic indices in follicular lymphoma. Haematologica 2003; 88: 700-704 [27] Solal-Celigny P, Lepage E, Brousse N, Reyes F, Haioun C, Leporrier M et al. Recombinant interferon alpha-2b combined with a regimen containing doxorubicin in patients with advanced follicular lymphoma. Groupe dtude des lymphomes de ladulte. N Engl J Med 1993; 329: 1608-1614 [28] Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, White J, Armitage JO, Arranz-Saez R et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004; (in press) [29] Johnson PW, Rohatiner AZ, Whelan JS, Price CG, Love S, Lim J et al. Patterns of survival in patients with recurrent follicular lymphoma: a 20-year study from a single centre. J Clin Oncol 1995; 13: 140-147 [30] Weisdorf DJ, Andersen JW, Glick JH, Oken MM. Survival after relapse of low-grade non-Hodgkins lymphoma: implications for marrow transplantation. J Clin Oncol 1992; 10: 942-947 [31] Longo DL. Whats the deal with follicular lymphomas? J Clin Oncol 1993; 11: 202-208 [32] Horning SJ. Natural history and therapy for the indolent non-Hodgkins lymphomas. Semin Oncol 1993; 20 suppl5: 75-88 [33] Bastion Y, Berger F, Bryon PA, Felman P, Ffrench M, Coiffier B. Follicular lymphomas: assessment of prognostic factors in 127 patients followed for 10 years. Ann Oncol 1991; 2 suppl2: 123-129 [34] Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, Horning SJ. Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 1995; 13: 1726-1733 [35] Bastion Y, Sebban C, Berger F, Felman P, Salles G, Dumontet C et al. Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 1997; 15: 1587-1594 [36] Gallagher CJ, Gregory WM, Jones AE, Stansfeld AG, Richards MA, Dhaliwal HS et al. Follicular lymphoma: prognostic factors for response and survival. J Clin Oncol 1986; 4: 1470-1480 [37] Acker B, Hoppe RT, Colby TV, Cox RS, Kaplan HS, Rosenberg SA. Histologic conversion in the non-Hodgkins lymphomas. J Clin Oncol 1983; 1: 11-16 [38] Armitage JO, Dick FR, Corder MP. Diffuse histiocytic lymphoma after histologic conversion: a poor prognostic variant. Cancer Treat Rep 1981; 65: 413-418 [39] Solal-Celigny P. Traitement des lymphomes folliculaires. Oncologie 2003; 5: 12-16 [40] Kelsey SM, Newland AC, Hudson GV, Jelliffe AM. A British National Lymphoma Investigation randomized trial of single agent chlorambucil plus radiotherapy versus radiotherapy alone in low grade, localized non-Hodgkins lymphoma. Med Oncol 1994; 11: 19-25 [41] Horning SJ, Rosenberg SA. The natural history of initially untreated low-grade non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1984; 311: 1471-1475 [42] Young RC, Longo DL, Gladstein E, Ihde DC, Jaffe ES, DeVita VTJr. The treatment of indolent lymphomas: watchful waiting versus aggressive combined modality treatment. Semin Hematol 1988; 25 suppl2: 11-16 [43] Brice P, Bastion Y, Lepage E, Brousse N, Haioun C, Moreau P et al. Comparison in low tumor burden follicular lymphomas between an initial no-treatment policy, prednimustine or interferon-alpha: a randomized study from the Groupe dtude des lymphomes folliculaires . Groupe dtude des lymphomes de ladulte. J Clin Oncol 1997; 15: 1110-1117 [44] Brice P, Simon D, Lepage E, Gabarre J, Salles G, Doyen C et al. Long-term results of an initial no-treatment policy in low-tumor-burden follicular lymphomas: a randomized study from the GELF. Ann Oncol 2002; 13 suppl2: 56-179 [45] Ezdinli EZ, Anderson JR, Melvin F, Glick JH, Davis TE, OConnell MJ. Moderate versus aggressive chemotherapy of nodular lymphocytic poorly differentiated lymphoma. J Clin Oncol 1985; 3: 769-775 [46] Lister TA, Cullen MH, Beard ME, Brearley RL, Whitehouse JM, Wrigley PF et al. Comparison of combined and singleagent chemotherapy in non-Hodgkins lymphoma of favourable histological type. Br Med J 1978; 1: 533-537 [47] Smalley RV, Andersen JW, Hawkins MJ, Bhide V, OConnell MJ, Oken MM et al. Interferon alpha combined with cytotoxic chemotherapy for patients with non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1992; 327: 1336-1341 [48] Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, Barcos M, Bloomeld CD, Nissen NI et al. Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in indolent follicular lymphomas: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2003; 21: 5-15 [49] Anderson JR, Vose JM, Bierman PJ, Weisenberger DD, Sanger WG, Pierson J et al. Clinical features and prognosis of follicular large-cell lymphoma: a report from the Nebraska Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 1993; 11: 218-224 [50] Solal-Celigny P, Brice P, Brousse N, Caspard H, Bastion Y, Haioun C et al. Phase II trial of udarabine monophosphate as rst-line treatment in patients with advanced follicular lymphoma: a multicenter study by the Groupe dtude des lymphomes de ladulte . J Clin Oncol 1996; 14: 514-519 [51] Hagenbeek A, Eghbali H, Monfardini S, Resegotti E, Hoskin A, de Wolf-Peeters C et al. Fludarabine compared with CVP chemotherapy in newly diagnosed patients with stage III and IV low grade malignant non-Hodgkins lymphoma. Final analysis of a prospective randomized phase III Intergroup Study of 381 patients. Blood 2001; 98: 843a[abstract 2353] [52] Klasa R, Meyer R, Schustik C, Swaka CA, Smith A, Grenier JF et al. Fludarabine versus CVP in previously treated patients with progressive low grade non-Hodgkins lymphomas. Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 18: 9a[abstract 130] [53] Flinn IW, Byrd JC, Morrison C, Jamison J, Diehl LF, Murphy T et al. Fludarabine and cyclophosphamide with lgrastim support in patients with previously untreated indolent lymphoid malignancies. Blood 2000; 96: 71-75 [54] Velasquez W, Lew D, Miller T, Fisher R. SWOG 95-01: a phase II trial of udarabine and mitoxantrone (FN) in untreated advanced low grade lymphomas. An effective, well tolerated therapy. Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 18: 9a[abstract 27]
13
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[55] Foon KA, Sherwin SA, Abrams PG, Longo DL, Fer MF, Stevenson HC et al. Treatment of advanced non-Hodgkins lymphoma with recombinant leukocyte A interferon. N Engl J Med 1984; 311: 1148-1152 [56] Solal-Celigny P, Lepage E, Brousse N, Tendler CL, Brice P, Haioun C et al. Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: nal analysis of survival and toxicity in the Groupe dtude des lymphomes folliculaires 86 Trial. J Clin Oncol 1998; 16: 2332-2338 [57] Aviles A, Duque G, Talavera A, Guzman R. Interferon alpha 2b as maintenance therapy in low grade malignant lymphoma improves duration of remission and survival. Leuk Lymphoma 1996; 20: 495-499 [58] Fisher RI, Dana BW, LeBlanc M, Kjeldsberg C, Forman JD, Unger JM. Interferon alpha consolidation after intensive chemotherapy does not prolong the progression-free survival of patients with low-grade non-Hodgkins lymphoma: results of the Southwest Oncology Group randomized phase III study 8809. J Clin Oncol 2000; 18: 2010-2016 [59] Allen IE, Ross SD, Borden SP, Monroe MW, Kupelnick B, Connelly JE et al. Meta-analysis to assess the efficacy of interferon-alpha in patients with follicular non-Hodgkins lymphoma. J Immunother 2001; 24: 58-65 [60] Maloney DG. Rituximab for follicular lymphoma. Curr Hematol Rep 2003; 2: 13-22 [61] Cohen Y, Solal-Celigny P, Polliak A. Rituximab therapy for follicular lymphoma. Haematologica 2003; 88: 811-823 [62] Cheson BD. Rituximab: clinical development and future directions. Expert Opin Bio Ther 2002; 2: 97-110 [63] Weng WK, Levy R. Expression of complement inhibitors CD46, CD55, and CD59 on tumor cells does not predict clinical outcome after rituximab treatment in follicular nonHodgkin lymphoma. Blood 2001; 98: 1352-1357 [64] McLaughlin P, Grillo-Lopez AJ, Link BK, Levy R, Czuczman MS, Williams ME et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program. J Clin Oncol 1998; 16: 2825-2833 [65] Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, Bodkin D, Schilder RJ, Neidhart JA et al. IDEC-C2B8 (rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkins lymphoma. Blood 1997; 90: 2188-2195 [66] Piro LD, White CA, Grillo-Lopez AJ, Janakiraman N, Saven A, Beck TM et al. Extended rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkins lymphoma. Ann Oncol 1999; 10: 655-661 [67] Nguyen DT, Amess JA, Doughty H, Hendry L, Diamond LW. IDEC-C2B8 anti-CD20 (rituximab) immunotherapy in patients with low-grade non-Hodgkins lymphoma and lymphoproliferative disorders: evaluation of response on 48 patients. Eur J Haematol 1999; 62: 76-82 [68] Davis TA, White CA, Grillo-Lopez AJ, Velasquez WS, Link B, Maloney DG et al. Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkins lymphoma: results of phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 1999; 17: 1851-1857 [69] Foran JM, Gupta RK, Cunningham D, Popescu RA, Goldstone AH, Sweetenham JW et al. A UK multicentre phase II study of rituximab (chimaeric anti-CD20 monoclonal antibody) in patients with follicular lymphoma, with PCR monitoring of molecular response. Br J Haematol 2000; 109: 81-88 [70] Feuring-Buske M, Kneba M, Unterhalt M, Engert A, Gramatzki M, Hiller E et al. IDEC-C2B8 (rituximab) anti-CD20 antibody treatment in relapsed advanced-stage follicular lymphomas: results of a phase-II study of the German LowGrade Lymphoma Study Group. Ann Hematol 2000; 79: 493-500 [71] Ghielmini M, Schmitz SF, Burki K, Pichert G, Betticher DC, Stupp R et al. The effect of rituximab on patients with follicular and mantle-cell lymphoma. Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Ann Oncol 2000; 11: 123-126 [72] Walewski J, Kraszewska E, Mioduszewska O, RomejkoJarosinska J, Hellmann A, Czyz J et al. Rituximab (Mabthera, Rituxan) in patients with recurrent indolent lymphoma: evaluation of safety and efficacy in a multicenter study. Med Oncol 2001; 18: 141-148 [73] Davis TA, Grillo-Lopez AJ, White CA, MacLaughlin P, Czuczman MS, Link BK. Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non Hodgkins lymphoma: safety and efficacy of retreatment. J Clin Oncol 2000; 18: 3135-3143 [74] Colombat P, Salles G, Brousse N, Eftekhari P, Soubeyran P, Delwail V et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) as single rst-line therapy: patients with follicular lymphoma with a low tumor burden: clinical and molecular evaluation. Blood 2001; 97: 101-106 [75] Hainsworth JD, Litchy S, Burris HA3rd, Scullin DCJr, Corso SW, Yardley DA et al. Rituximab as rst-line and maintenance therapy for patients with indolent non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: 4261-4267 [76] Witzig TE, Vukov AM, Habermann TM, Geyer S, Friedenberg WR, White WL et al. Rituximab therapy for patients with newly diagnosed, asymptomatic advanced-stage follicular grade 1 non Hodgkins lymphoma (NHL): a phase II trial in the North Central Cancer Treatment Group (NCCTG). Blood 2002; 100: 138[abstract]
[77] Ghielmini M, Hsu Schmitz SF, Cogliatti S, Pichert G, Fey M, Betticher D et al. Prolonged treatment with rituximab signicantly improves event-free survival and duration of response in patients with follicular lymphoma: a randomized SAKK trial. Blood 2002; 100: 161a[abstract 604] [78] Czuczman MS, Grillo-Lopez AJ, White CA, Saleh M, Gordon L, LoBuglio AF et al. Treatment of patients with low-grade B-cell lymphoma with the combination of chimeric antiCD20 monoclonal antibody and CHOP chemotherapy. J Clin Oncol 1999; 17: 268-276 [79] Czuczman MS, Grillo-Lopez AJ, LoBuglio AF, Gordon L, Starostik P, Dowden S et al. Patients with low-grade NHL treated with Rituximab + CHOP experience prolonged clinical and molecular remission. Blood 2003; 102: 411a[abstract 1493] [80] Czuczman MS, Fallon A, Mohr A, Stewart C, Bernstein ZP, MacCarthy P. Rituximab in combination with CHOP or udarabine in low grade lymphoma. Semin Oncol 2002; 29: 36-40 [81] Marcus R, Imrie K, Belch A, Cunningham D, Flores E, Catalano J et al. An international multicentre randomized openlabel phase III trial comparing rituximab added to CVP chemotherapy to CVP chemotherapy alone in untreated stage III/IV follicular non-Hodgkins lymphoma. Blood 2003; 102: 28a[abstract 87] [82] Hiddemann W, Dreyling MH, Forstpointer R, Kneba M, Woermann B, Lengfelder E et al. Combined immunochemotherapy (R-CHOP) signicantly improves time to treatment failure in rst line therapy in follicular lymphoma: results of a prospective randomized trial of the GLSG. Blood 2003; 102: 104a[abstract 352] [83] Maloney DG, Press OW, Braziel RM, Unger JM, Leblanc ML, Grogan TM et al. A phase II trial of CHOP followed by rituximab chimeric monoclonal anti-CD20 antibody for treatment of newly diagnosed follicular non-Hodgkins lymphoma: SWOG 9800. Blood 2001; 98: 3502a[abstract] [84] Rambaldi A, Lazzari M, Manzoni C, Carlotti E, Arcaini L, Baccarani M et al. Monitoring of minimal residual disease after CHOP and rituximab in previously untreated patients with follicular lymphoma. Blood 2002; 99: 856-862 [85] Zinzani PL on behalf of an Italian Cooperative Study Group A multicenter randomized trial of udarabine and mitoxantrone (FM) versus CHOP + rituximab as rst line treatment in patients with follicular lymphoma (FL). Blood 2001; 98: 344a[abstract] [86] Dreyling MH, Forstpointer R, Repp R, Hermann S, Haenel A, Metzner B et al. Combined immuno-chemotherapy (R-FCM) results in superior remission and survival rates in recurrent follicular and mantle-cell lymphoma. Final results of a prospective randomized trial of the GLSG. Blood 2003; 102: 103a[abstract 351] [87] Davis TA, Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, Williams ME, Weiner GJ et al. Combination immunotherapy of relapsed or refractory low-grade or follicular nonHodgkins lymphoma with rituximab and interferonalpha-2a. Clin Cancer Res 2000; 6: 2644-2652 [88] Sacchi S, Federico M, Vitolo U, Boccomini C, Vallisa D, Baldini L et al. Clinical activity and safety of combination immunotherapy with IFN-alpha2a and rituximab in patients with relapsed low-grade non-Hodgkins lymphoma. Haematologica 2001; 86: 951-958 [89] Bosly A, Van Den Neste E, Vandenberghe P, Van Hoof A, Bron D, Van Droogenbroeck J et al. Mabtherat followed by Roferont induces prolonged responses in patients with refractory/relapsing low grade lymphomas. A phase II study from the Belgian Hematological Society. Exp Hematol 2001; 29 suppl1: 72[abstract 282] [90] Kimby E. Beyond immunochemotherapy: combinations of rituximab with cytokines interferon-alpha2a and granulocyte colony stimulating factor. Semin Oncol 2002; 29 suppl6: 7-10 [91] Dillmann RO. Radioimmunotherapy of relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell nonHodgkins lymphoma. Curr Hematol Rep 2003; 2: 30-37 [92] Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, Czuczman MS, Emmanouilides C, Joyce R et al. Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: 2453-2463 [93] Witzig TE, Molina A, Gordon LI, Emmanouilides C, Russell JS. Yttrium 90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalint) radioimmunotherapy (RIT) induces durable remissions in patients with refractory B cell non Hodgkins lymphoma (NHL): analysis of long-term responders. Blood 2003; 102: 1480a[abstract] [94] Witzig TE, White CA, Flinn IW, Emmanouilides C, Cripse LD, Saleh M. Zevaliny radioimmunotherapy of rituximabrefractory follicular non Hodgkins lymphoma. Blood 2000; 96: 51a[abstract] [95] Kaminski MS, Zelenetz AD, Press OW, Saleh M, Leonard J, Fehrenbacher L. Pivotal study of Iodine I131 Tositumomab for chemotherapy-refractory low-grade or transformed low-grade B-cell non-Hodgkins lymphomas. J Clin Oncol 2001; 19: 3918-3928 [96] Kaminski MS, Estes J, Tuck M, Mann J, Fisher S, Kison P. Iodine 131 I tositumomab for previously untreated follicular lymphoma. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 11a[abstract]
Hmatologie
[97] Press OW, Unger JM, Braziel RM, Maloney DG, Miller TP, Leblanc M et al. A phase II trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab / iodine I 131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin lymphoma: Southwest Oncology Group Protocol S9911. Blood 2003; 102: 1606-1612 [98] Vose JM, Wahl RL, Saleh M, Rohatiner AZ, Knox SJ, Radford JA et al. Multicenter phase II study of iodine-131 tositumomab for chemotherapy-relapsed/refractory low-grade and transformed low-grade B-cell non-Hodgkins lymphomas. J Clin Oncol 2000; 18: 1316-1323 [99] Gopal AK, Gooley TA, Maloney DG, Petersdorf SH, Eary JF, Rajendran JG et al. High-dose radioimmunotherapy versus conventional high-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation for relapsed follicular nonhodgkin lymphoma: a multivariable cohort analysis. Blood 2003; 102: 2351-2357 [100] Vose JM, Bierman PJ, Lynch JC, Gobar L, Augustine S, Dukat V et al. Radioimmunotherapy with Bexxar combined with high dose chemotherapy (HDC) followed by autologous hematopoetic stem cell transplantation (ASCI) for refractory non-Hodgkins lymphoma (NHL) synergistic results without added toxicity. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: 19a[abstract 41] [101] Press OW, Eary JF, Gooley T, Gopal AK, Liu S, Rajendran JG et al. A phase I/II trial of iodine-131-tositumomab (anti-CD20), etoposide, cyclophosphamide, and autologous stem cell transplantation for relapsed B-cell lymphomas. Blood 2000; 96: 2934-2942 [102] Bennett J, Zelenitz A, Press O, Vose JM, Radford JA, Knox SJ et al. Incidence of myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia in patients with low-grade nonHodgkins lymphoma treated with Bexxar. Blood 2001; 98: 335a[abstract 1416] [103] Hunault-Berger M, Ifrah N, Solal-Celigny P Groupe Ouest-Est des leucmies aigus et des maladies du sang Intensive therapies in follicular non-Hodgkin lymphomas. Blood 2002; 100: 1141-1152 [104] Schouten HC, Qian W, Kvaloy S, Porcellini A, Hagberg H, Johnson HE et al. High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed follicular non-Hodgkins lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol 2003; 21: 3918-3927 [105] Freedman AS, Neuberg D, Mauch P, Soiffer RJ, Anderson KC, Fisher DC et al. Long term follow-up of autologous bone marrow transplantation in patients with relapsed follicular lymphoma. Blood 1999; 94: 3325-3333 [106] Apostolidis J, Gupta RK, Genzelias D, Johnson PW, Pappa VI, Summers KE et al. High dose therapy with autologous bone marrow transplantation as consolidation of remission in follicular lymphoma: long-term clinical and molecular follow-up. J Clin Oncol 2000; 18: 527-536 [107] Bierman PJ, Vose JM, Anderson JR, Bisshop MR, Kessinger A, Armitage JO et al. High dose therapy with autologous hematopoetic rescue for follicular low-grade nonHodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1997; 15: 447-450 [108] Brice P, Simon D, Bouabdallah R, Belanger C, Haioun C, Thieblemont C et al. High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation (ASCT) after rst progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the prospective GELF86 protocol. Ann Oncol 2000; 11: 1585-1590 [109] Colombat PH, Donadia D, Fouillard L, Milpied N, Tilly H, Pico J et al. Value of autologous bone marrow transplantation in follicular lymphoma: a France Autogreffe retrospective study of 42 patients. Bone Marrow Transplant 1994; 13: 157-162 [110] Bastion Y, Brice P, Haioun C, Sonet A, Salles G, Marolleau JP et al. Intensive therapy with peripheral blood progenitor cell transplantation in 60 patients with poorprognosis follicular lymphoma. Blood 1995; 86: 3257-3262 [111] Voso MT, Martin S, Hohaus S, Abdallah A, Schlenk RF, Ho AD et al. Prognostic factors for the clinical outcome of patients with follicular lymphoma following high-dose therapy and peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT). Bone Marrow Transplant 2000; 25: 957-964 [112] Freedman AS, Gribben JG, Neuberg D, Mauch P, Soiffer RJ, Anderson KC et al. High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation in patients with follicular lymphoma during rst remission. Blood 1996; 88: 2780-2786 [113] Horning SJ, Negrin RS, Hoppe RT, Rosenberg SA, Chao NJ, Long GD et al. High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation for follicular lymphoma in rst complete or partial remission: results of a phase II clinical trial. Blood 2001; 97: 404-409 [114] Colombat P, Cornillet P, Deconinck E, Tourani JM, Gardembas M, Delain M et al. Value of autologous stem cell transplantation with purged bone marrow as rstline therapy for follicular lymphoma with high tumor burden: a GOELAMS phase II study. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 971-977 [115] Ladetto M, Corradini P, Sametti S, Vallet S, Astol M, Ricca I et al. The GITMO experience with high-dose chemotherapy and autografting in advanced follicle center lymphoma: a multicenter trial showing good feasibility and frequent achievement of clinical and molecular remission. Blood 2001; 98: 78a[abstract]
14
Hmatologie
[116] Sebban C, Belanger C, Brousse N, Mounier N, Brice P, Haioun C et al. Comparison of CHVP + Interferon versus CHOP followed by autologous stem cell transplantation with a TBI conditioning regimen in untreated patients with high tumor burden follicular lymphoma. Results of the randomized GELF94 Trial (GELA Study Group). Blood 2003; 102: 354a[abstract] [117] Deconinck E, Foussard C, Bertrand P, Cornillet-Lefebvre, Milpied N, Escoffre-Barbe M et al. Value of autologous stem cell transplantation in rst line therapy of follicular lymphoma with high tumor burden. Final results of the randomized GOELAMS 064 Trial. Blood 2003; 102: 865a[abstract] [118] Hiddemann W, Unterhalt M, Wandt H, Huber CH, Dorken B, Kuse R et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by blood stem cell transplantation signicantly prolongs the disease-free interval in patients with low-grade lymphomas as compared to standard maintenance with interferon alpha: results of a prospective randomized comparison by the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 1999; 96: 610a[abstract] [119] Johnson PW, Price CG, Smith T, Cotter FE, Meerabux J, Rohatiner AZ et al. Detection of cells bearing the t(14;18) translocation following myeloablative treatment and autologous bone marrow transplantation for follicular lymphoma. J Clin Oncol 1994; 12: 798-805 [120] Berinstein NL, Buckstein R, Imrie K, Spaner D, Mangel J, Tompkins K et al. Bcl-2 clearance: optimising outcomes in follicular non-Hodgkins lymphoma. Bone Marrow Transplant 2002; 29 suppl1: S14-S17 [121] Gisselbrecht C, Mounier N. Rituximab: enhancing outcome of autologous stem cell transplantation in nonHodgkins lymphoma. Semin Oncol 2003; 30: 28-33
[122] Nagler A, Ackerstein A, Or R, Naparstek E, Slavin S. Immunotherapy with recombinant human interleukin-2 and recombinant interferon-alpha in lymphoma patients postautologous marrow or stem cell transplantation. Blood 1997; 89: 3951-3959 [123] Bosly A, Lepage E, Grigg A, Salles G, Gisselbrecht C, Radford J et al. Interferon alpha2b for 18 months versus no treatment after intensive therapy and autologous stem cell transplantation for relapsing lymphoma. An international randomized study on 221 patients. Ann Oncol 2002; 13 suppl.2: 292a[abstract] [124] Mounier N, Soci G, Gisselbrecht C. High-dose therapy for indolent lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2002; 41: 225-239 [125] Hsu FJ, Benike C, Fagnoni F, Liles TM, Czerwinski D, Taidi B et al. Vaccination of patients with B-cell lymphoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med 1996; 2: 52-58 [126] Veelken H. Active immunotherapy in follicular lymphoma. Semin Cancer Biol 2003; 13: 241-247 [127] Milligan DW, Ruiz de Elvira MC, Kolb HJ, Goldstone AH, Meloni G, Rohatiner AZ et al. Secondary leukaemia and myelodysplasia after autografting for lymphoma: results from the EBMT. Br J Haematol 1999; 106: 1020-1026 [128] Friedberg JW, Neuberg D, Stone RM, Alyea E, Jallow H, LaCasce A et al. Outcome in patients with myelodysplastic syndrome after autologous bone marrow transplantation for non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1999; 17: 3128-3135 [129] Mounier N, Gisselbrecht C. Myelodysplasia after autotransplantation. J Clin Oncol 2000; 18: 3446-3447
13-016-A-20
[130] Micallef IN, Lillington DM, Apostolidis J, Amess JA, Neat M, Matthews J et al. Therapy-related myelodysplasia and secondary acute myelogenous leukemia after high-dose therapy with autologous hematopoietic progenitor-cell support for lymphoid malignancies. J Clin Oncol 2000; 18: 947-955 [131] Armitage JO, Carbone PP, Connors JM, Levine A, Bennett JM, Kroll S. Treatment-related myelodysplasia and acute leukemia in non-Hodgkins lymphoma patients. J Clin Oncol 2003; 21: 897-906 [132] van Besien K, Sobocinski KA, Rowlings PA, Murphy SC, Armitage JO, Bishop MR et al. Allogeneic bone marrow transplantation for low-grade lymphoma. Blood 1998; 92: 1832-1836 [133] Nagler A, Slavin S, Varadi G, Naparstek E, Samuel S, Or R. Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation using a udarabine-based low intensity conditioning regimen for malignant lymphoma. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 1021-1028 [134] Khouri IF, Saliba RM, Giralt SA, Lee MS, Okoroji GJ, Hagemeister FB et al. Nonablative allogeneic hematopoietic transplantation as adoptive immunotherapy for indolent lymphoma: low incidence of toxicity, acute graft-versus-host disease, and treatment-related mortality. Blood 2001; 98: 3595-3599 [135] Khouri IF, Champlin RE. Nonmyeloablative stem cell transplantation for lymphoma. Semin Oncol 2004; 31: 22-26 [136] van Besien K, Loberiza FR, Bajorunaite R, Armitage JO, Bashey A, Burns LJ et al. Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 2003; 102: 3521-3529
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Lymphomes malins non hodgkiniens de l'enfant : classifications anatomopathologiques, prsentations cliniques et traitements
Hmatologie [13-016-A-70] (1996)
Catherine Patte : Assistante du service de pdiatrie Marie-Jos Terrier-Lacombe : Assistante du service d'anatomopathologie Chantal Bayle : Chef du service d'hmatocytologie Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex France
Rsum Les lymphomes malins non hodgkiniens de l'enfant se distinguent de ceux de l'adulte par :

leur aspect histologique toujours diffus et de haut grade de malignit ; leur prsentation clinique habituellement extraganglionnaire ; leur agressivit volutive avec une croissance tumorale trs rapide et une dissmination prcoce rgionale et distance, en particulier dans la moelle osseuse et le systme nerveux central.
Leur pronostic catastrophique a t considrablement amlior dans les dix dernires annes grce une meilleure connaissance de la maladie et une meilleure utilisation de la polychimiothrapie. Ainsi, les taux de gurison sont actuellement trs levs. 1996 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
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Diffrentes classifications anatomopathologiques Au fur et mesure de l'accroissement des connaissances sur les cellules du systme immunitaire et ainsi de leurs quivalents dans les prolifrations lymphodes, de nouvelles classifications des lymphomes ont t proposes. La multiplication de ces classifications qui n'avaient pas toujours de correspondance entre elles, l'absence de terminologie commune, la variabilit des critres histologiques pris en compte, l'introduction ou non des critres immunologiques et le fait que certains termes, tel le terme lymphoblastique, avaient des significations diffrentes, ont introduit une certaine confusion et gn la comparaison entre les diffrentes sries thrapeutiques, notamment entre l'Europe et l'Amrique du Nord. Les classifications les plus utilises sont la classification de Kiel en Europe, classification rvise en 1988 [21], celle de Rappaport [9] puis la formulation internationale usage clinique en Amrique [10] . Une nouvelle classification dite REAL ( Revised European American classification of Lymphoid neoplasm ) vient d'tre propose [7]. Chez l'enfant, les lymphomes ont toujours une architecture diffuse et sont dits de haut grade de malignit. Ainsi les types histologiques sont moins nombreux que chez l'adulte. On ne rencontre que trois grands types histologiques : les lymphomes de Burkitt, les lymphomes lymphoblastiques et les lymphomes grandes cellules. Nous les dtaillerons plus loin. Mthodes d'immunophnotypage Durant les annes 1970, les progrs de l'immunophnotypage ont t trs importants, permettant d'une part de diffrencier les lignes lymphodes et les stades de maturation des cellules, d'autre part, de classer les diffrents antignes prsents la surface des cellules dans des clusters de diffrenciation (CD). Les techniques ont d'abord t mises au point sur des cellules vivantes colores en suspension par immunofluorescence et l'observation effectue au microscope fluorescence ou en cytomtrie de flux. La dtection des antignes ou des immunoglobulines de surface ou intracytoplasmiques est galement possible sur des coupes congeles ou sur des frottis de cellules obtenus par cytocentrifugation (technique d'immunoperoxydase ou d'immunophosphatase alcaline : APAAP). Sur des coupes en paraffine, seuls certains anticorps sont utilisables. Ainsi, bien que les techniques sur coupes en paraffine se soient bien amliores, il est toujours prfrable de faire l'immunophnotypage sur des cellules fraches ou des coupes congeles, ventuellement sur des frottis cellulaires non fixs. Le nombre d'anticorps utilisables et le nombre de clusters de diffrenciation des antignes leucocytaires augmentent rgulirement. Schmatiquement :
les lymphocytes B sont caractriss par des antignes de diffrenciation B (CD 19, CD20, CD21, CD22), d'autres antignes B tant restreints certains stades de diffrenciation (CD10 ou calla, CD23), et par la
prsence d'immunoglobulines de surface ou cytoplasmiques (chanes lourdes et chanes lgres). Les lymphocytes T sont identifis par des antignes de diffrenciation T (CD2, CD3, CD5, CD7), d'autres antignes tant restreints un certain stade de maturation (CD1 = corticothymocyte) ou lis une diffrenciation fonctionnelle (CD4 = auxiliaire, CD8 = cytotoxique ou suppresseur) ; certains antignes sont dits d'activation comme l'antigne de la chane alpha du rcepteur de l'interleukine 2 (CD25) exprim par des cellules T actives, ou l'antigne CD30 reconnu par l'anticorps Ki1 (Berh2) exprim par les cellules actives dy lymphome anaplasique grandes cellules et galement de la maladie de Hodgkin.
Lymphomes de Burkitt Ils reprsentent environ 60 % des cas. Dans la premire classification de Kiel, ils taient inclus dans les lymphomes lymphoblastiques, mais en sont maintenant exclus. Dans la classification de Rappaport ils s'appellent lymphomes indiffrencis et dans la formulation internationale lymphomes petites cellules non clives . Les caractristiques sont les suivantes : la prolifration est d'architecture diffuse, les cellules sont non cohsives, de taille moyenne, le cytoplasme est peu abondant, trs basophile, souvent vacuol, le noyau est rond, contenant plusieurs nucloles et la chromatine rticule. Les mitoses sont nombreuses. La prsence de nombreux macrophages disperss dans la prolifration donne un aspect dit en ciel toil qui n'est ni constant, ni pathognomonique. Parfois l'aspect est htrogne cause de la variabilit de la taille et de la forme du noyau et ces formes ont t appeles de type Burkitt , Burkitt like, Burkitt variant ou Burkitt atypique. L'exprience clinique indique qu'il n'y a pas lieu de distinguer les formes typique et atypique. L'immunohistochimie sur coupes en paraffine montre la positivit des marqueurs B : L26, CD79a, DBB42. Ce sont des lymphomes cellules B matures monoclonales exprimant des immunoglobulines de surface avec prsence d'une des deux chanes lgres, soit kappa, soit lambda. Le lymphome de Burkitt est caractris par une translocation t (8 ;14) (q24 ;q32) ou une de ses variantes t (2 ;8) (p12 ;q24) ou t (8 ;22) (q24 ;q11). Dans la translocation t (8 ;14), le point de cassure concerne le gne c-myc sur le chromosome 8 et le gne des chanes lourdes des immunoglobulines sur le chromosome 14. Ainsi, c-myc est mis au contact du gne des chanes lourdes des immunoglobulines. Dans les translocations variantes, le gne c-myc reste sur le chromosome 8, mais le gne de la chane lgre des immunoglobulines (kappa sur le chromosome 2 ou lambda sur le chromosome 22) est transloqu prs de c-myc. Lymphomes lymphoblastiques
Ils reprsentent environ 25 % des cas. La prolifration est caractrise par une architecture diffuse, des cellules de taille moyenne, un cytoplasme peu abondant et ple, un noyau convolut ou non, la chromatine finement disperse et contenant un seul petit nuclole. L'aspect morphologique est identique celui des leucmies aigus lymphoblastiques L1 ou L2. Dans la majorit des cas, les cellules sont des cellules T reconnues par des anticorps CD1 CD8. Dans un petit nombre de cas, il s'agit de cellules immatures, mais dj engages dans la ligne B, appeles autrefois ni T ni B et maintenant B-prcurseurs : les immunoglobulines de surface sont absentes, en revanche les immunoglobulines intracytoplasmique sont parfois prsentes. Dans le cas des lymphomes T, l'immunohistochimie sur coupes en paraffine montre la positivit des marqueurs T : CD3, UCHL1 et dans celui des lymphomes B-prcurseurs des marqueurs de la ligne B : L26, CD79a. Dans les lymphomes lymphoblastiques, il n'a pas t trouv d'anomalie chromosomique spcifique. Cependant dans un certain nombre de cas, il existe des anomalies ou des translocations intressant la rgion q11 du chromosome 14 ou la rgion q32 du chromosome 7, o sont localiss les gnes des rcepteurs alpha et bta des cellules T. Lymphomes grandes cellules Ils reprsentent environ 15 % des cas. Ce groupe est htrogne et doit tre subdivis.
Lymphomes centroblastiques L'architecture est diffuse, les cellules sont de grande taille, clives ou non, le noyau est vsiculaire et comporte un nuclole distinct souvent adhrent la membrane nuclaire. Ces lymphomes sont des lymphomes B avec immunomarquage positif par L26, CD79a, DBB42.
Lymphomes T pliomorphes priphriques cellules moyennes et grandes Ces lymphomes sont rares chez l'enfant.
Lymphomes anaplasiques grandes cellules
l'occasion de leur caractrisation par la positivit avec l'anticorps Ki1 (CD30). L'infiltration des ganglions a un aspect particulier : infiltration des sinus souscapsulaires. Les cellules tumorales sont volumineuses avec un cytoplasme abondant et clair. Le noyau est irrgulier et clair contenant de volumineux nucloles. Les mitoses sont nombreuses. Un aspect d'rythrophagocytose est frquemment observ. Les tudes immunohistochimiques sur coupes en paraffine montrent une positivit avec BerH2 (CD30) et souvent avec EMA (epithelium membrane antigen). Dans la majorit des cas la prolifration est de type T avec positivit de CD3. Les translocations intressant la rgion 5p23, en particulier la t (2 ;5) (p23 ;q35), apparaissent comme spcifiques. Le transcrit de fusion a t identifi permettant de rechercher la translocation par PCR (polymerase chain reaction).
Haut de page PR SENTATIONS CLINIQUES Les lymphomes sont rares avant l'ge de 2 ans. L'ge moyen est de 8 ans, les garons sont plus touchs que les filles, en particulier dans les lymphomes de Burkitt. Les localisations primitives sont habituellement extraganglionnaires, plus frquemment abdominale et thoracique. Les modes de rvlation et la smiologie clinique dpendent de la localisation initiale. Les lymphomes anaplasiques grandes cellules ont certaines particularits cliniques. Lymphomes abdominaux Ils reprsentent environ 45 % des cas. Ces lymphomes sont toujours cellules B et habituellement de type Burkitt, parfois de type centroblastique. Ils prennent naissance soit au niveau des plaques de Peyer, soit au niveau des ganglions msentriques et s'tendent rapidement aux structures de voisinage avec apparition d'une ascite. Il est trs rare que la tumeur soit rvle prcocement par une invagination intestinale aigu non rductible qui permet de dcouvrir une tumeur de petite taille rscable sans sacrifice intestinal important. Habituellement, c'est l'augmentation de volume de l'abdomen qui attire l'attention chez un enfant se plaignant de fatigue, de douleurs abdominales, ventuellement de vomissements ou de troubles de transit, et rvle une ou plusieurs masses abdominales. L'chographie montre une tumeur intrapritonale type d'paississement d'une anse digestive, souvent associe des masses msentriques ou une infiltration msentrique diffuse, une ascite, et d'autres localisations viscrales (foie, ovaires, reins, pancras, ganglions
lomboaortiques). En dehors d'un contexte d'urgence, la laparotomie doit tre vite en recherchant des cellules tumorales sur un frottis cytologique d'un liquide d'ascite ou pleural ou d'un mylogramme, sur la biopsie d'une autre masse tumorale superficielle ou sur une biopsie transparitable l'aiguille fine de la tumeur abdominale. Si une laparotomie doit tre faite, il faut se contenter de prlvements biopsiques, ne pas chercher faire l'exrse de la tumeur qui est souvent trs infiltrante car cela ncessiterait un sacrifice viscral inutile, et ne pas faire de bilan d'extension tumorale ventre ouvert. Lymphomes thoraciques Ils reprsentent environ 25 % des cas. En dehors de cas exceptionnels (lymphomes diffus grandes cellules B avec sclrose, lymphomes de Burkitt), ces lymphomes sont point de dpart thymique et de type lymphoblastique cellules T. Ils sont rvls par des signes de compression mdiastinale (dyspne, toux, syndrome cave suprieur) ou par des adnopathies cervicales ou axillaires ; parfois la symptomatologie initiale est un syndrome asphyxique aigu. La radiographie du thorax visualise la masse mdiastinale antrosuprieure et montre l'extension tumorale intrathoracique : rtrcissement trachal, adnopathies mdiastinales moyennes, panchement pleural, panchement pricardique. Le risque de dcompensation respiratoire brutale est rel, en particulier lors des changements de position ou lors d'une anesthsie gnrale qui est contre-indique. Le diagnostic doit tre fait trs rapidement, le plus souvent par cytologie d'un panchement pleural, d'un mylogramme ou d'un ganglion priphrique, plus rarement par la biopsie d'un ganglion de voisinage ou la biopsie de la tumeur elle-mme par voie transparitale l'aiguille fine ou par mdiastinoscopie. Lymphomes ORL Ils reprsentent environ 15 % des cas. Ces lymphomes prennent habituellement naissance au niveau de l'anneau de Waldeyer (cavum, amygdale), plus rarement au niveau des maxillaires [2]. Les signes rvlateurs sont parfois en rapport avec ces localisations, mais c'est plus souvent l'apparition d'un ganglion cervical satellite ou d'une tumfaction qui inquite. L'atteinte des maxillaires peut tre simultanment suprieure ou infrieure et uni- ou bilatrale. La tumfaction s'accompagne d'un aspect caractristique de dchaussement des dents. Bien qu'il s'agisse plus volontiers de lymphomes de Burkitt, n'importe quel type de lymphome peut se voir, ncessitant un diagnostic sur une biopsie initiale de bonne qualit sans oublier l'immunophnotypage. Lymphomes ganglionnaires priphriques
se voir. Autres localisations Elles sont rares (moins de 10 % des cas), mais varies et trompeuses.
Les lymphomes osseux sont habituellement rvls par des douleurs osseuses et peuvent tre isols, multifocaux ou diffus. N'importe quel type de lymphome peut tre rencontr. Les lymphomes diffus s'accompagnent parfois d'une hypercalcmie et sont plus volontiers des lymphomes lymphoblastiques pr-B [3]. Le lymphome cutan et/ou sous-cutan sige plus volontiers au niveau de la tte, en particulier du cuir chevelu chez le tout jeune enfant. Il s'agit alors gnralement de lymphome lymphoblastique pr-B [5]. L'atteinte lymphomateuse rnale primitive est trompeuse, faisant croire un nphroblastome si elle est nodulaire et unique, le diagnostic est alors rectifi l'intervention. L'atteinte peut tre bilatrale, plus volontiers diffuse et pouvant alors s'accompagner d'un certain degr d'insuffisance rnale, ce qui est inhabituel dans un nphroblastome [6]. D'autres localisations ont t observes au niveau d'un sein, d'une paupire, de l'orbite, de la thyrode, d'une paroi, de l'espace intrarachidien ou du cerveau. L encore, n'importe quel type histoimmunologique peut se voir.
Localisations multiples et extension tumorale L'extension du lymphome se fait locorgionalement, par voie lymphatique et par voie hmatogne. Mais parfois elle semble n'obir aucune rgle, pouvant faire penser que plusieurs tumeurs se sont dveloppes en mme temps dans des localisations diffrentes. Des localisations intrascrotales type d'infiltration testiculaire, parfois paratesticulaire, sont rechercher chez le garon. Ce sont habituellement des localisations secondaires, mais quelques tumeurs primitives ont t observes. L'extension mdullaire et/ou neuromninge peut exister au diagnostic et est un mode frquent de rechute. L'envahissement mdullaire peut tre annonc par des douleurs osseuses, mais est souvent une dcouverte d'examen systmatique. De faon arbitraire, la frontire entre lymphome avec envahissement mdullaire et leucmie et fixe 25 % de blastes dans la moelle. L'extension neuromninge, jusqu' maintenant de mauvais pronostic, peut tre diagnostique soit sur la prsence de cellules blastiques dans le liquide cphalorachidien, soit par l'atteinte d'une ou plusieurs paires crniennes, soit par une atteinte radiculaire, soit par une compression mdullaire. Ces symptmes peuvent tre diversement associs. Particularits des lymphomes anaplasiques grandes cellules
Les lymphomes anaplasiques grandes cellules ont certaines particularits cliniques [4] :

frquence de la fivre ; quasi-constance de l'atteinte ganglionnaire qui, parfois et de faon caractristique, est douloureuse ; frquence des signes cutans, soit sous forme de lsions maculaires uniques ou multiples, soit sous forme de placards inflammatoires en regard de ganglions tumoraux.
Haut de page BILAN PR TH RAPEUTIQUE En raison de la croissance tumorale et de la dissmination trs rapide de ces lymphomes, ceux-ci doivent tre considrs comme des urgences diagnostiques et thrapeutiques. Il convient donc de procder rapidement et paralllement la mise en oeuvre des moyens ncessaires pour :

affirmer le diagnostic et prciser le type du lymphome ; dterminer le stade par le bilan d'extension ; faire le bilan gnral et prendre en charge les complications immdiates ventuelles.
Diagnostic positif Dans le cas des lymphomes abdominaux et mdiastinaux tendus, le diagnostic peut tre fait sur la cytologie d'un panchement ou d'un envahissement mdullaire. Les cellules tumorales sont alors souvent suffisamment nombreuses pour permettre un immunophnotypage et une tude cytogntique. Sinon dans les autres localisations, le diagnostic est fait soit par biopsie transparitale l'aiguille fine, soit par biopsie chirurgicale de la lsion tumorale. Pour que l'examen soit correct, il convient de ne pas fixer l'ensemble du prlvement, mais de faire galement une empreinte pour tude cytologique des cellules, s'assurer qu'un fragment tumoral est congel pour tude immunologique et qu'un autre fragment est envoy pour tude cytogntique. Si le prlvement est suffisant on peut envisager un immunophnotypage sur cellules en suspension. Pour que tout cela soit ralis dans de bonnes conditions, il est prfrable que l'ensemble du fragment tumoral soit envoy non fix l'anatomopathologiste, et c'est lui qui fera les empreintes et coupera les fragments envoyer dans des diffrents laboratoires.
Bilan d'extension et stades La classification la plus utilise chez l'enfant est celle de Murphy qui est rsume dans le tableau I. Les stades tendus sont les plus frquents, reprsentant plus de trois quarts des cas. Les examens ncessaires pour faire le bilan d'extension sont peu nombreux et peuvent tre faits rapidement (tableau II). Ce bilan doit tre d'autant plus complet que la tumeur parat trs localise. L'chographie abdominale est un examen essentiel du bilan initial et de la surveillance. Elle ncessite nanmoins d'tre faite par un chographiste entran. La tomodensitomtrie a, en revanche, peu d'indication initiale : bilan local d'un lymphome ORL, bilan d'un lymphome stade I ou II abdominal pour confirmation du stade localis, ou reprage avant biopsie l'aiguille. En revanche, les indications sont plus larges lors du bilan de rmission (lymphomes ORL et mdiastinaux, masse rsiduelle abdominale). Bilan gnral et mtabolique Un certain nombre de problmes directement ou indirectement lis la tumeur peuvent exister au diagnostic. Il convient de les reprer, les valuer et les prendre en charge de faon adapte, car ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital : par exemple, asphyxie aigu par un lymphome mdiastinal ou ORL, complications chirurgicales d'un lymphome abdominal, hypercalcmie, insuffisance rnale. Dans ce dernier cas, le mcanisme doit en tre prcis (compression pelvienne des voies excrtrices par la tumeur, infiltration rnale tumorale, nphropathie uratique) pour adapter la thrapeutique (pose transcutane de sondes de pylostomie, diurse force par furosmide, alcalinisation des urines, hmodialyse). Un syndrome de lyse tumorale (hyperuricmie, hyperkalimie, hyperphosphormie et hypocalcmie secondaire) peut exister spontanment au diagnostic, li l'importance de la croissance tumorale avec un taux de renouvellement cellulaire trs important, mais sera provoqu par la chimiothrapie. Il doit tre prvenu par des mesures prventives simples, commencer avant le dbut du traitement antitumoral et poursuivre pendant toute la phase de fonte tumorale : hyperdiurse, au besoin aide par furosmide, grce une hyperhydratation d'au moins 3 L/m2 ; uricolytique : allopurinol (10 mg/kg/j) ou plutt urate oxydase (Uricozyme : 1 2 ampoules/20 kg/j, adapter au taux d'uricmie et augmenter si ncessaire) ; alcalinisation des urines par solut bicarbonate IV ou per os au moins au dbut, de faon obtenir un pH urinaire = 7 ; suppression complte ou partielle d'apports d'ions K+ ; supplmentation calcique en cas d'hypocalcmie symptomatique, mais ne pas associer un solut bicarbonat. La surveillance de la diurse et des lectrolytes doit tre extrmement prcise lors des premiers jours pour corriger toute anomalie qui peut ventuellement survenir, parfois trs brutalement. A l'arrive donc, et pendant les premiers jours du traitement, un enfant porteur d'un lymphome est fragile et est expos de nombreux problmes complexes et intriqus qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge de tels patients ne peut se faire que dans des centres spcialiss. Ultrieurement,
l'enfant sera expos aux complications de la chimiothrapie, mais une fois la phase d'induction termine, l'enfant pourra retourner son domicile et mme reprendre sa scolarit.
Haut de page TRAITEMENT Jusque dans les annes 1970, les lymphomes de l'enfant avaient un pronostic catastrophique, seulement la moiti des tumeurs localises taient guries par chirurgie et radiothrapie [8]. La majorit des enfants mouraient en quelques semaines, soit de progression tumorale, soit de progression mdullaire ou neuromninge. Depuis les progrs thrapeutiques ont t considrables. Mthodes Chirurgie Elle n'a plus d'indication dans le traitement des lymphomes. Sa place est limite :

la biopsie-exrse d'une tumeur trs localise qui bnficiera ultrieurement d'un traitement peu intensif ; l'exrse d'une masse rsiduelle lors d'un bilan de rmission pour faire la part entre une tumeur ncrose et un rsidu tumoral viable ; au traitement d'une complication chirurgicale abdominale [12].
Radiothrapie Bien que le lymphome soit une tumeur radiosensible et radiocurable, la radiothrapie n'a plus sa place dans le traitement, car il s'agit d'une thrapeutique locale dans une maladie potentiellement ou effectivement gnralise, et qui ajoute de la toxicit immdiate et long terme au traitement. En France, la radiothrapie a t rapidement abandonne pendant les annes 1970. Aux Etats-Unis, des tudes randomises dont certaines rcentes, ont montr que la radiothrapie n'amliore pas les rsultats de la chimiothrapie. Il reste peut-tre de trs rares indications de la radiothrapie : irradiation d'une masse rsiduelle mdiastinale, irradiation du systme nerveux central en cas d'atteinte mninge initiale.
Chimiothrapie La chimiothrapie est le seul traitement du lymphome non hodgkinien de l'enfant, qui doit tre considr comme une maladie systmique mme en prsence d'une maladie apparemment localise. C'est une tumeur chimiosensible et chimiocurable. Au dbut des annes 1980, les conclusions des protocoles faits jusqu'alors taient les suivantes :

la rmission complte pouvait tre obtenue chez 80 85 % des enfants ; les taux de gurison taient amliors, mais restaient dcevants dans les stades avancs, entre 30 et 50 % ; malgr une prophylaxie neuromninge par des injections intrarachidiennes souvent accompagnes d'une irradiation crnienne, le taux de rechute neuromninge tait lev (10 20 %) ; le traitement tait identique quel que ft le type du lymphome, mais les rsultats obtenus taient diffrents selon qu'il s'agissait de lymphomes cellules B ou de lymphomes cellules T. Il apparaissait clairement que les lymphomes cellules B devaient tre traits par des chimiothrapies intensives en cures courtes discontinues telles que le COPAD [15] ou le COMP [1], tandis que les lymphomes cellules T devaient tre traits selon des protocoles de leucmie, c'est--dire des chimiothrapies semicontinues et prolonges telles que le protocole LSA2L2 de Wollner [1] ou le protocole BFM des Allemands ; les dlais de rechute taient diffrents selon qu'il s'agissait de lymphome de Burkitt (rechute prcoce toujours dans la premire anne) ou de lymphome lymphoblastique ou grandes cellules (rechutes pouvant survenir jusqu' 5 ans) ; les tudes de phase II ont montr l'efficacit du mthotrexate haute dose, non seulement sur les localisations systmiques, mais aussi et surtout sur les atteintes neuromninges [11].
Les modalits thrapeutiques actuelles des lymphomes malins non hodgkiniens dcoulent de ces conclusions. Traitement des lymphomes de Burkitt Le cyclophosphamide (Endoxan Asta), le mthotrexate doses intermdiaires ou leves, la cytosine arabinoside, la vincristine, sont les drogues de base dans les lymphomes de Burkitt. La doxorubicine, la prednisone et l'toposide (VP16) sont galement efficaces. Les drogues sont administres dans des combinaisons varies mais en cures courtes discontinues. Depuis 1981, la Socit franaise d'oncologie pdiatrique a dvelopp des protocoles, dits LMB, pour les lymphomes de Burkitt et les leucmies L3 de l'enfant. Le schma gnral est le suivant :
prphase par une cure avec petites doses de vincristinecyclophosphamide entranant en gnral une bonne rduction tumorale et permettant de traiter des problmes mtaboliques ou associs en dehors d'un contexte d'aplasie ; induction par deux cures de chimiothrapie intensive, dites COPADM, comportant du cyclophosphamide doses leves fractionnes et du mthotrexate haute dose ; consolidation avec deux cures comportant de la cytarabine en perfusion continue ; prophylaxie neuromninge par du mthotrexate haute dose par voie gnrale et par voie intrathcale ; entretien avec les mmes drogues que prcdemment et dont la dure a vari au cours des tudes.
Plusieurs tudes se sont succdes (LMB 1981, 1984 et 1986). Elles ont permis d'amliorer considrablement la survie des lymphomes tendus, de diminuer la dure du traitement de 12 quelques mois, de diminuer la toxicit, et en particulier le taux de dcs toxiques, paralllement l'accroissement de l'exprience des investigateurs, et de dgager de nouveaux facteurs pronostiques . Dans l'tude LMB 89 actuelle, les patients sont classs en trois groupes pronostiques recevant des traitements d'intensit progressive.
Dans le groupe A (formes trs localises et rsques, moins de 10 % des cas) les patients ne reoivent que deux cures de chimiothrapie et ont un taux de survie proche de 100 %. Dans le groupe B regroupant tous les autres lymphomes sans atteinte neuromninge (66 % des cas), le traitement comporte cinq cures de chimiothrapie et dure 4 mois. Le taux de gurison est de l'ordre de 90 %. Dans le groupe C regroupant les formes avec atteinte neuromninge initiale, les leucmies L3 et les quelques formes du groupe B n'ayant pas rpondu la premire semaine de traitement, le traitement dure 7 mois. Il comporte huit cures de chimiothrapie avec de plus fortes doses de mthotrexate et de hautes doses d'aracytine en association avec du VP16 de faon intensifier le traitement neuromning. Dans ce groupe jusqu'alors de plus mauvais pronostic, le taux de gurison est autour de 88 %.
Les tudes allemandes avec le protocole BFM ont suivi une volution assez proche permettant d'obtenir des taux de gurison autour de 80 % tous stades confondus . D'autres groupes nationaux ou d'autres centres avec des traitements assez voisins ont galement fait des progrs thrapeutiques importants avec des taux de gurison entre 50 et 80 %.
Traitement des lymphomes B non Burkitt Il s'agit essentiellement des lymphomes grandes cellules B de type centroblastique. Actuellement en France ces lymphomes sont traits dans les mmes protocoles que les lymphomes de Burkitt avec des taux de gurison quivalents. La seule diffrence avec ces derniers est la possibilit de rechute tardive. Traitement des lymphomes lymphoblastiques L'approche thrapeutique actuelle comporte un traitement intensif analogue celui des leucmies haut risque. Deux protocoles ont t le plus souvent utiliss avec des rsultats comparables :
le protocole LSA2 L2 initialement dcrit par Wollner, modifi ventuellement par l'adjonction d'une irradiation encphalique ou de mthotrexate hautes doses pour amliorer la prophylaxie neuromninge [20] ; le protocole BFM initialement dcrit par Riehm en Allemagne [19].
Avec ces deux types de protocoles les taux de gurison sont entre 70 et 80 % selon le stade. Traitement des lymphomes anaplasiques grandes cellules Les meilleures modalits de traitement de ces lymphomes ne sont pas certaines : faut-il faire des traitements de type lymphome B (traitement court avec des cures discontinues) ou de type T (traitement semi-continu et prolong) ? En gnral les taux de gurison sont de l'ordre de 70-80 %, mme si le taux de rechute est de l'ordre de 30-50 % : il est en effet assez particulier ce type de lymphome que l'on puisse gurir un certain nombre de rechutes par chimiothrapie conventionnelle . Indications des chimiothrapies lourdes avec greffe de cellules hmatopotiques Compte tenu des taux de gurison actuellement levs, il n'y a pas d'indication faire des chimiothrapies lourdes suivies d'une greffe de moelle osseuse, ou maintenant de cellules souches priphriques, chez des patients en premire rmission. Les indications sont devenues trs rares et sont les suivantes : les premires rmissions partielles et les rechutes ayant rpondu un traitement de deuxime ligne .
Haut de page CONCLUSION Les progrs thrapeutiques dans les lymphomes non hodgkiniens de l'enfant ont t considrables pendant les dernires annes puisque les taux de gurison sont actuellement de 70 90 %. Les progrs raliser sont de plusieurs ordres :
trouver d'autres facteurs pronostiques qui permettraient de diminuer l'intensit du traitement des formes les plus favorables et d'augmenter prcocement celle des formes les plus agressives ; prvenir certaines complications, notamment la strilit chez le garon. La prochaine tude LMB qui sera une tude internationale (franaise, anglaise et amricaine) tudiera entre autres la possibilit de diminuer la dose de cyclophosphamide pour diminuer cette complication ; diminuer la morbidit infectieuse des protocoles les plus agressifs, peut-tre notamment grce aux facteurs de croissance hmatopotiques. Une tude est en cours pour valuer l'intrt du GCSF dans le traitement des lymphomes de l'enfant ; tous les progrs passs et venir tiennent au fait que les enfants ont t et seront encore traits dans des centres spcialiss et dans le cadre de protocoles prospectifs multicentriques.
Rfrences [1] Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF , et al. Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood nonhodgkin's lymphoma : a report of CCG-551 from the children cancer group. J Clin Oncol 1993 ; 11 : 1024-1032 [2] Bergeron C, Patte C, Caillaud JM , et al. Aspects cliniques, anatomopathologiques et rsultats thrapeutiques de 63 lymphomes malins non Hodgkiniens ORL de l'enfant. Arch Fr Pediatr 1989 ; 46 : 583-587 [3] Bernard A, Murphy S, Melvin S, Bowman WP, Caillard J, Lemerle J, Boumsell L Non-T non-B lymphomas are rare in children and associated with cutaneous tumors. Blood 1982 ; 59 : 549-554 [4] Brugieres L, Valteau D, Patte C, Kalifa C, Hartman O, Lemerle J L'histiocytose maligne de l'enfant. Aspects cliniques et thrapeutiques. A propos d'une srie de 32 cas. Ann Pediatr 1989 ; 8 : 493-496
[5] Coppes MJ, Patte C, Couanet D , et al. Childhood malignant lymphoma of bone. Med Pediatr Oncol 1991 ; 19 : 22-27 [6] Donadieu J, Patte C, Kalifa C, Lemerle J Problmes diagnostiques et thrapeutiques poss par les lymphomes malins non hodgkiniens d'origine rnale chez l'enfant. A propos de 7 cas. Arch Fr Pediatr 1992 ; 49 : 699-704 [7] Harris NL, Jaffe ES, Stein H , et al. A revised EuropeanAmerican classification of lymphoid neoplasm : a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994 ; 84 : 13611392 [8] Lemerle J, Gerard-Marchand R, Sancho H , et al. Natural history of non-hodgkin's malignant lymphoma in children. Br J Cancer 1975 ; 31 (Suppl 2) : 324 [9] Nathamani BN, Kim H, Rappaport H, Solomon J, Fox M Non Hodgkin's lymphoma : a clinicopathologic study comparing two classifications. Cancer 1978 ; 41 : 303-325 [10] National Cancer Institute sponsored study of classification of nonHodgkin's lymphomas : summary and description of a working formulation for clinical usage. Cancer 1982 ; 49 : 2112-2135 [11] Patte C, Bernard A, Hartmann O , et al. High dose Methotrexate and continuous infusion Ara-C in children's non Hodgkin's lymphoma. Pediatr Hematol Oncol 1986 ; 3 : 11-18 [12] Patte C, Kalifa C, Flamant F , et al. Results of the LMT81 protocol, a modified LSA2L2 protocol with high dose methotrexate, on 84 children with non B-cell lymphoma. Med Ped Oncol 1992 ; 20 : 105-113 [13] Patte C, Philip T, Rodary C , et al. Improved survival rate in children with stage III and IV B-cell non Hodgkin's lymphoma and leukemia using a multiagent chemotherapy : results of a study of 114 children from the french pediatric oncology society. J Clin Oncol 1986 ; 4 : 1219-1229 [14] Patte C, Philip T, Rodary C , et al. High survival rate in advanced stage B-cell lymphomas and leukemias without CNS involvement with a short intensive polychemotherapy. Results of a randomized trial from the French Pediatric Oncology Society (SFOP) on 216 children. J Clin Oncol 1991 ; 9 : 123-132 [15] Patte C, Rodary C, Sarrazin D, Bernard A, Lemerle J Rsultats du traitement de 178 lymphomes malins non hodgkiniens de l'enfant de 1973 1978. Arch Fr Pediatr 1981 ; 38 : 321-327 [16] Philip T, Hartmann O, Biron P , et al. High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation in partial remission after firstline induction therapy for diffuse non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 1988 ; 6 : 118-124 [17] Philip T, Hartmann O, Michon J , et al. Curability of relapsed childhood B-cell non Hodgkin's lymphoma following intensive first line therapy. Blood 1993 ; 81 : 2003-2006
[18] Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD , et al. Favorable outcome of B-cell acute lymphoblastic leukemia in childhood : a report of three consecutive studies of the BFM group. Blood 1992 ; 80 : 24712478 [19] Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R , et al. Non-Hodgkin's lymphomas of childhood and adolescence : results of a treatment stratified for biologic subtypes and stage A report of the BerlinFrankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 359-372 [20] Reiter A, Schrappe M, Tiemann M , et al. Successful treatment strategy for Ki-1 anaplastic large-cell lymphoma of childhood : a prospective analysis of 62 patients enrolled in three consecutive BerlinFrankfurt-Munster group studies. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 899908 [21] Stansfeld AG, Diebold J, Kapanci Y , et al. Updated Kiel classification for lymphomas. Lancet 1988 ; 1 : 293-294 1996 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs
Tableaux
ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 9-088-A-1013-018-A-10
9-088-A-10 13-018-A-10
Lymphomes non hodgkiniens primitifs du tube digestif

A Ruskon-Fourmestraux
R s u m . De rcentes tudes pidmiologiques ont montr laugmentation de lincidence des localisations primitives au tube digestif des lymphomes malins non hodgkiniens (LNH). Elles restent nanmoins relativement rares par rapport aux autres tumeurs malignes de mme sige. Mais les LNH primitifs du tube digestif sont importants connatre compte tenu des possibles espoirs de gurison au stade initial de la maladie. Ces dernires annes, cliniciens et pathologistes ont accord ces tumeurs un intrt tout particulier et, grce au dveloppement de nouvelles techniques dinvestigation, notamment limmunohistochimie, la cytogntique et la biologie molculaire, sont parvenus une meilleure connaissance des cellules lymphodes qui leur donnent naissance. Paralllement les tudes cliniques ont montr que les localisations primitives digestives des lymphomes se distinguaient des LNH ganglionnaires par leurs facteurs pronostiques propres. Ces progrs ont permis une amlioration de la prise en charge des patients et une approche thrapeutique plus rationnelle, quoique encore controverse.
Introduction
Les atteintes primitives des lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) du tube digestif (LPTD) sont plus rares que les localisations secondaires survenant au cours de lvolution des LNH ganglionnaires [39] . Ainsi classiquement, les LPTD se dnissent comme des lymphomes dont la prsentation initiale comporte une symptomatologie en rapport avec une localisation digestive, quel que soit son sige (sophage, estomac, grle, clon ou rectum) en labsence de localisation ganglionnaire supercielle antrieurement connue [39, 46]. Parmi ces LPTD, il convient de distinguer les lymphomes de type occidental dune part, et les lymphomes mditerranens dautre part qui comprennent les IPSID (immuno-proliferative small intestinal diseases) essentiellement la maladie des chanes alpha, et les lymphomes extensifs du grle non IPSID qui sont maintenant bien diffrencis. Les premiers sont dnomms occidentaux car ils correspondent une entit anatomoclinique dcrite dans la littrature occidentale. Ils sont caractriss par leur topographie gnralement segmentaire. Mme quand ils sont multicentriques, il existe toujours des intervalles de muqueuse non lymphomateuse. En revanche, les lymphomes mditerranens sont des prolifrations diffuses du systme lymphode B du tube digestif qui atteignent toute la longueur du grle ou du moins le duodnum et le jjunum, et parfois lestomac et le clon, sans laisser dintervalle de muqueuse saine [59, 66]. Ce chapitre ne traitera que des LPTD de ladulte, de type occidental, les plus frquemment rencontrs en Europe.
pidmiologie - facteurs prdisposants

Les localisations digestives reprsentent 12,5 % de lensemble des LNH [17, 39] et sont les plus frquentes des formes extraganglionnaires (36 %). Dans les pays occidentaux, les localisations gastriques sont le plus souvent rencontres suivies de celles du grle et du clon-rectum [1, 5, 17, 22, 27, 45-47, 57, 59]. Certaines tudes pidmiologiques ont dmontr que leur incidence augmentait [74]. Toutefois, on peut se demander si cette augmentation est relle ou le fait dune meilleure performance diagnostique, ou bien les deux. Les LPTD demeurent une pathologie rare, puisquils ne reprsentent que 3 % des tumeurs malignes de lestomac, moins de 1 % de celles du clon et du rectum, mais 12,5 18 % des tumeurs malignes du grle. La plupart des malades ont entre 50 et 70 ans au moment du diagnostic et il existe une prdominance masculine (2/1) (tableau I) [5, 17, 57, 67]. Cette dernire est plus nette chez lenfant ou ladulte jeune o les LPTD sont plus souvent de localisation intestinale et gnralement des lymphomes de Burkitt ou de type Burkitt. Ltiologie des LPTD est inconnue, mais des facteurs prdisposants ont t individualiss [66]. Ils peuvent survenir au cours de lvolution dune colite ulcreuse, dune maladie de Crohn ou dune jjuno-ilite non spcique. Lhyperplasie folliculaire extensive de lintestin grle peut se compliquer dun lymphome ; il sagit gnralement de formes sans dcit en immunoglobuline (Ig). Dautres dcits immunitaires peuvent se compliquer de LPTD : dcit immunitaire li au chromosome X avec augmentation des IgM, syndrome de Wiskott-Aldrich. Des LNH extraganglionnaires digestifs peuvent survenir au cours du syndrome de dcit immunitaire acquis (sida) gnralement un stade avanc de la maladie (dans 17 % des cas au niveau de lintestin grle et dans 3,4 % au niveau du rectum [28]). Des LPTD ont galement t dcrits chez des malades antrieurement traits par radiothrapie, chimiothrapie ou immunosuppresseurs [82]). La maladie cliaque de ladulte et les lsions intestinales analogues au cours de la dermatite herptiforme peuvent se compliquer de lymphomes T du grle [24, 49]. Certains lymphomes T intestinaux sont associs des stigmates dinfection par le virus HTLV-1 (human T-cell lymphocytic virus) mais plus frquemment au Japon, aux Carabes ou en Afrique noire quen Europe [16]. Lintervention du virus dEpstein-Barr (EBV) est propre aux lymphomes de Burkitt, souvent de localisation intestinale ou msentrique et survenant chez le sujet jeune. Mais ces dernires annes, cest surtout une bactrie, Helicobacter pylori (H pylori), qui sest vue implique dans la pathognie du lymphome gastrique.
EMC [273]
Elsevier, Paris
Agns Ruskon-Fourmestraux : Praticien hospitalier, coordinateur du groupe dtude des lymphomes digestifs (GELD), service de mdecine interne et dhpato-gastro-entrologie, Htel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ruskon-Fourmestraux A. Lymphomes non hodgkiniens primitifs du tube digestif. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Gastroentrologie, 9-088-A-10, Hmatologie, 13-018-A-10 1998, 10 p.
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LYMPHOMES NON HODGKINIENS PRIMITIFS DU TUBE DIGESTIF
Gastro-entrologie Hmatologie
Concept du MALT et origine des lymphomes du tube digestif

MALT du tube digestif
Le tube digestif contient ltat normal du tissu lymphode : follicules lymphodes, parfois regroups en plaques de Peyer, et cellules isoles dans la partie profonde de la muqueuse et dans la sous-muqueuse de lintestin grle, du clon, du rectum et de lappendice. Ce tissu lymphode prsente une organisation diffrente de celle rencontre dans les ganglions ou la rate. Il appartient au groupe des tissus lymphodes associs aux muqueuses ou MALT (en anglais : mucosa-associated lymphoid tissue) parfois dnomm GALT (en anglais : gut-associated lymphoid tissue). Ces structures favorisent lentre lective des antignes et linitiation de la rponse immunitaire [10]. Le tube digestif est donc la cible prfrentielle des lymphomes extraganglionnaires. Ces LNH extraganglionnaires vont se dvelopper partir du MALT, quil soit normalement prsent dans lorgane (intestin, poumon) ou acquis au cours dune inammation chronique (estomac, thyrode, glandes salivaires). Le pathologiste anglais Isaacson a eu le mrite, ces dernires annes, de prciser ce concept et les caractristiques histopathologiques propres de ces lymphomes, plus particulirement gastriques [10, 12, 41, 42]. Les LNH primitifs digestifs peuvent se dvelopper partir des lymphocytes B ou T dnissant ainsi les lymphomes du MALT B et T. Au niveau du tube digestif, les lymphomes B prdominent nettement et reprsentent environ 90 % des cas, essentiellement de type IgM, synthtisant plus souvent la chane lgre kappa que lambda.
Lymphome gastrique et Helicobacter pylori

La relative frquence des lymphomes gastriques contraste avec labsence de tissu lymphode organis (ou MALT) au niveau de lestomac normal [10]. Plusieurs auteurs ont dmontr que lapparition du MALT au niveau de lestomac tait frquente et pratiquement toujours observe chez les malades ayant une infection H pylori, bactrie responsable de gastrite souvent asymptomatique [30, 65]. Les liens entre H pylori et lymphome gastrique ont t tablis sur des arguments dordre anatomopathologiques, pidmiologiques et thrapeutiques. En 1991, les premires tudes anatomopathologiques, essentiellement europennes, ont montr que les lymphomes gastriques du MALT taient associs dans 92 97 % des cas une gastrite chronique H pylori [25]. Paralllement, des travaux pidmiologiques ont mis en vidence lexistence dune relation entre la prvalence de la gastrite H pylori et celle des lymphomes de lestomac [20]. Une tude cas-tmoins de cohortes a conrm le lien troit entre linfection H pylori et le lymphome gastrique quel que soit son degr de malignit histologique [54]. En cas dinfection antrieure ou prsente H pylori, le risque relatif de survenue dun lymphome gastrique est de 6,3. En revanche, aucune association entre infection H pylori et lymphomes ganglionnaires na t retrouve. Le mcanisme daction de H pylori a rcemment t tudi in vitro [40]. La prolifration de cellules lymphomateuses B gastriques est stimule par des
Tableau I. ge, sexe, stade clinique (selon la classication dAnn Arbor), degr de malignit histologique selon le sige du lymphome digestif. Daprs quatre sries reprsentatives de la littrature [ 5, 17, 57, 65).
Localisations Estomac (n = 781)
%* ge Sex-ratio M/F Stade clinique IE II E III E IV E Degr de malignit histologique Faible Haut*** Incertain ou inclassable 41 (38 - 47) 51 (42 - 60) 8 21 (13 - 32) 73 (61 - 86) 6 31 62 7 41 (23 - 75) 51 (25 - 75) 8 48 (34 - 58) 35 (18 - 49) 1 (0 - 5) 17 (5 - 29) 30 (19 - 47) 45 (26 - 62) 1 (0 - 3) 23 (11 - 44) 40 40 1 19 22 (0 - 75) 95 (25 - 100) 58 (46 - 65) 1,2 (0.9 - 1.5)
cytokines libres des cellules T actives, spciques de la souche de H pylori et non par la bactrie elle-mme. Cette rponse nest exprimentalement reproduite quavec des cultures de cellules de lymphome gastrique du MALT de faible malignit. Seuls les lymphocytes T dorigine gastrique sont capables dinduire cette prolifration. Ce mcanisme de stimulation, raction lymphode T locale, li la prsence de H pylori, pourrait expliquer la proprit de ces lymphomes digestifs du MALT rester longtemps localiss. Les rsultats de travaux de biologie molculaire suggrent que la rponse inammatoire de linfection H pylori et ses consquences long terme sont responsables dune altration de lacide dsoxyribonuclique (ADN) [11]. Se fondant sur ces observations et des travaux de biologie molculaire, Isaacson a propos un schma hypothtique de la pathognie des lymphomes gastriques du MALT [42]. En rponse lantigne H pylori, les cellules B et T sont recrutes pour former le MALT acquis dans lestomac. Dans de rares cas, il existe dans linltrat lymphode des cellules avec altrations gniques (trisomie 3) favorisant lexpansion dun clone en rponse aux cellules T actives par lantigne H pylori. Lacquisition dautres altrations gniques telles les translocations t(1,14) ou t(11,18) ont t retrouves et certaines non encore caractrises pourraient expliquer que certains lymphomes de faible degr de malignit puissent dissminer en priphrie, chappant au contrle de H pylori. Enn, lapparition de mutations ou dltions du gne P53 pourrait correspondre une transformation du lymphome en haute malignit. La mise au point rcente de modles reproduisant des lsions similaires celles dun lymphome gastrique, chez la souris et le furet, infects par H pylori, permettra peut-tre une meilleure comprhension des mcanismes dapparition du lymphome gastrique au cours de la gastrite chronique H pylori. Enn, les donnes thrapeutiques rcentes ont apport des arguments supplmentaires en faveur de la responsabilit de H pylori dans lapparition des lymphomes gastriques de faible malignit (cf Traitement). On reste toutefois frapp par la disparit entre la trs forte prvalence de linfection H pylori dans certaines rgions comme lAfrique et le trs faible taux de lymphomes gastriques. Si la prsence de la bactrie semble ncessaire au dveloppement du lymphome, elle nest pas suffisante, et dautres facteurs gntiques, environnementaux ou ayant trait la variabilit des souches, entrent probablement en jeu.
Lymphomes gastro-intestinaux B
Anatomie pathologique
Aspects macroscopiques - mode dextension
Les LPTD de type occidental se caractrisent par des tumeurs uniques ou multifocales (10 18 % des cas) sur un ou plusieurs segments du tube digestif. Dans toutes les sries publies, lestomac est la localisation la plus frquente (60 % des cas) avant le grle (13 % des cas) et le clon-rectum (5 % des cas). Les localisations iloccales reprsentent 10 20 % des cas (en moyenne 11 %) et sobservent surtout chez ladulte jeune ou lenfant. Les localisations appendiculaires sont rares et les localisations sophagiennes exceptionnelles. Dans lintestin grle, la frquence va croissant du pylore jusqu la valvule iloccale. Dans le clon, cest la rgion ccale qui est le plus frquemment atteinte, souvent en association avec lilon ; en revanche, les tumeurs sigmodorectales sont rares [2, 4, 22, 57, 59, 66]. Au niveau de lestomac, plusieurs aspects peuvent tre observs (g 1, 2). Le plus frquent est celui dun ulcre entour de gros plis dont limportance doit faire suspecter une forme de haute malignit. Laspect est parfois loin dtre vocateur, sous forme drythme ou drosion [15, 73, 83]. Le lymphome est souvent extensif en surface et peut se dvelopper en plages multifocales, souvent non individualisables endoscopiquement [91]. Dans lintestin grle, diffrents aspects macroscopiques ont t dcrits [4, 21, 27, 66, 83]. De volumineuses masses polypodes, surtout localises anvrysmales de lintestin sont pathognomoniques des lymphomes, alors que de profondes ulcrations, limites surleves, simulent un adnocarcinome : ces deux aspects peuvent se compliquer de perforation. Des inltrations annulaires sur une longueur variable, parfois associes de petits nodules intraluminaux peuvent tre responsables dobstructions intestinales (g 3). La prsence de lsions multifocales sur lintestin grle est trs vocatrice du diagnostic de lymphome. Dans le clon, laspect le plus frquent est celui dune masse ulcre et inltrante, volumineuse, unifocale et circonfrencielle. Lvolution des LPTD est longtemps locorgionale, avec une atteinte prcoce des ganglions de drainage. En revanche, les ganglions mdiastinaux et superciels ne sont que rarement atteints et les atteintes distance du foie, du cavum, de la moelle osseuse, des mninges et du systme nerveux central ne sobservent que dans 30 % des cas. Les formes multifocales plusieurs segments du tube digestif ne sont pas rares ; elles reprsentent, daprs une des rares tudes prospectives, avec bilan exhaustif initial du tube digestif, 19 % des cas [67]. La polypose lymphomateuse digestive (g 4), qui forme une entit part, est caractrise par de multiples tumeurs polypodes dissmines tout au long du
Intestins (n = 422)
%* 54 (37-69) 2,3 (1,1 - 3.6)
Total (estomac + intestins) (n = 1203)

%* 56 1,8
Multiple (n = 61)
% ** 57 1,0
* Les rsultats sont exprims en moyenne et extrmes des pourcentages du nombre de patients selon chaque localisation, retrouvs dans les sries de la littrature. ** Localisations multiples, 0,4 19 %, essentiellement stade IV, sauf dans une srie o elles sont considres de stade I car uniquement localises au tube digestif. *** 5 10 % de lymphomes T, classs en haute malignit.
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1 Lymphome gastrique : aspect macroscopique, pice opratoire (Dr Izard, hpital de Tarbes).
2 Lymphome gastrique : aspect macroscopique tranche de section, pice opratoire (Dr Izard, hpital de Tarbes).
tractus gastro-intestinal [41, 44, 68]. Ces formations sigent le plus souvent dans le ccum et stendent en formant des masses tumorales vers lilon terminal, elles peuvent atteindre le reste du grle et lestomac en prenant alors un aspect nodulaire ou multinodulaire. La dissmination au niveau du cavum, des ganglions priphriques et de la moelle est plus frquente que dans les lymphomes digestifs habituels [5, 68].
plus rares telles la polypose lymphomateuse digestive, le lymphome de Burkitt ou de type Burkitt et les exceptionnelles formes primitivement digestives des LNH folliculaires petites cellules ou autres formes ganglionnaires.
Lymphomes du MALT de faible et de haut degr de malignit

Les acquisitions rcentes concernant lorganisation du tissu lymphode digestif et surtout le phnotype des cellules le constituant ont montr que deux populations lymphodes B taient essentiellement impliques dans la survenue des deux principales varits de LPTD : les lymphomes petites cellules dune part et les lymphomes grandes cellules dautre part [10, 41]. La prolifration lymphomateuse petites cellules donne naissance aux LPTD dits de faible degr de malignit du MALT, car ils voluent lentement et restent longtemps localiss. Leurs caractres morphologiques sont strotyps : prolifration cellulaire ressemblant des centrocytes dits centrocyte-like ou centrocytodes, lsions lymphopithliales correspondant une inltration et une destruction de lpithlium glandulaire par ces petites cellules, hyperplasie folliculaire et inltrat plasmocytaire du chorion. Parmi ces lymphomes, certains taient autrefois assimils des pseudolymphomes. Les techniques dimmunohistochimie sur coupe de tissu, ont permis, par la dtection de la synthse dIg, didentier la nature B de ces prolifrations lymphomateuses et daffirmer leur nature monoclonale sur la base de lexpression monotypique dune chane lgre (bien souvent kappa). Sur le plan phnotypique, les cellules lymphomateuses B expriment divers antignes B (CD19, CD20, CD22) et prsentent une Ig de surface souvent IgM monotypique, parfois IgA, et nexpriment ni lantigne CD5, ni lantigne CD10 caractristiques respectivement des cellules du manteau folliculaire et des cellules centrofolliculaires. Ce phnotype permet de penser que lorigine des cellules B des LPTD est le dme, zone externe la couronne des follicules lymphodes. Lautre type de prolifration lymphode B rencontr au niveau du tube digestif est constitu de grandes cellules gnralement centroblastiques, noyaux arrondis non clivs, plus rarement immunoblastiques, donnant naissance aux lymphomes de haut degr de malignit, dvolution spontanment agressive. Ils sont regroups sous le terme de LPTD de haut degr de malignit du MALT, quil existe ou non un contingent de faible malignit. En effet, cette prolifration de grandes cellules est parfois associ un composant de petites
Tableau II. Classication histopathologique des lymphomes gastro-intestinaux (daprs Isaacson PG).
Phnotype B Lymphome B du MALT de faible degr de malignit de type occidental (focalis) de type mditerranen (extensif) : IPSID (maladie des chanes alpha essentiellement) Lymphome B du MALT de haut degr de malignit, avec ou sans composant de faible degr de malignit incluant : centroblastique immunoblastique grandes cellules anaplasiques Lymphome centrocytique = polypose lymphomateuse digestive Lymphome de Burkitt ou de type Burkitt Autres types (quivalant aux lymphomes ganglionnaires) Phnotype T Lymphomes T associs (EATL) une entropathie
Aspects microscopiques
Les particularits cliniques et immunohistologiques des LPTD, ont conduit les pathologistes, en particulier Isaacson, proposer une classication valeur histopronostique (tableau II) [43, 62]. Celle-ci est plus adapte au tube digestif que les classications de Kiel [80], la Formulation de travail usage clinique [87] ou la nouvelle classication de REAL [37] en usage pour les LNH ganglionnaires. Les LPTD dits du MALT de faible et haute malignits histologiques de phnotype B sont majoritaires (90 % des cas chez ladulte) ct de formes
3 Lymphome de lintestin grle : aspect macroscopique de stnose ulcre, pice opratoire (Pr A. Galian, hpital Lariboisire, Paris).
Polypose lymphomateuse intestinale : aspect macroscopique de lsions polypodes sur une pice autopsique dintestin grle (Dr A Lavergne, hpital Lariboisire, Paris).
Lymphomes T non associs une entropathie

* MALT : Mucosa associated lymphoid tissue. * IPSID : Immuno-proliferative small intestinal disease. * EATL : Enteropathy-associated T lymphoma.
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cellules de faible malignit, ce qui laisse penser que les LPTD de faible malignit peuvent voluer vers des lymphomes de haute malignit, comme cela a t dmontr pour les LNH ganglionnaires. Le taux actuariel de transformation en grande malignit est denviron 8 % par an, que le patient ait t trait ou non par chimiothrapie [29, 31]. Dans les LPTD, la frquence de cette transformation na jamais t clairement tablie, mais plusieurs observations, grce leur suivi au long cours, semblent tmoigner de cette possible volution [13].
Tableau III. Symptmes et signes rvlateurs des lymphomes primitifs du tube digestif daprs une revue de la littrature (seules les valeurs extrmes sont rapportes en raison de linhomognit des sries).
Estomac
% Symptmes Douleurs abdominales 54-90 19-60 0-4 8-10 9-3 5-32 21-31 28-79 17-55 3-33 8-27 27-37 11-54 11-50 79-100 14-38 21-38 17 14-29 7-23 50-83 0-25 5-50 0-100 30-62 12-17 16-17
Intestin grle
%
Ilonccum
%
Clonrectum
%
Polypose lymphomateuse digestive

La population tumorale de cette entit particulire et rare est constitue de cellules lymphodes de petite taille noyau cliv et regroupes en nodules. Ces cellules tumorales ont un phnotype particulier, puisquelles expriment en surface de lIgM et ou de lIgD avec une restriction de chane lgre gnralement kappa. Comme les lymphocytes B, elles sont CD19+, CD20+, CD22+ avec pour particularit dtre CD35+ et CD10- et surtout CD5+, qui nest habituellement observ que sur les cellules T circulantes et sur une souspopulation B normale ; mais, contrairement aux cellules T, ces cellules sont CD3- [44]. Ce phnotype particulier est associ, comme cela a t dmontr rcemment dans quelques cas, une translocation t (11 ; 14) rsultant en un rarrangement du gne BCL-1, lui-mme accompagn dune hyperexpression de la cycline D1 implique dans le contrle du cycle cellulaire. Ces caractristiques suggrent que la polypose lymphomateuse nat partir des cellules B du manteau folliculaire [44, 68]. Cette entit est lquivalent au niveau du tube digestif des lymphomes du manteau ganglionnaires galement rares et de mauvais pronostic. Lexistence dans lintestin de rcepteurs du homing, comme la molcule alpha-4 bta-7, pourrait expliquer le mode de dissmination digestive particulier la polypose lymphomateuse.
Nauses/vomissements Diarrhe Constipation Hmorragies Anorexie Asthnie / signes gnraux Signes Fivre Amaigrissement Masse abdominale/rectale Obstruction intestinale Invagination Pritonite
44 18-90 14-30 11-94 21-78 16-45 0-12 4 3-16 21-31 29 29 53 0 12-50 25-100 11-30 0 0
Diagnostic
Clinique
Quelle que soit la localisation du lymphome, on peut observer trois principaux modes de prsentation : une symptomatologie oue et peu vocatrice dune lsion organique digestive ; un tableau demble trs vocateur dune atteinte gastro-intestinale ; une complication chirurgicale rvlatrice du lymphome, souvent prcde dune priode de symptmes non spciques. Les douleurs abdominales sont le symptme rvlateur le plus frquent. La localisation et les caractres de cette douleur dpendent du segment digestif atteint (tableau III). Les formes dcouvertes loccasion dune complication chirurgicale (occlusion, hmorragie, perforation) ne sont pas rares (12 % des cas) [67]. Les douleurs pigastriques rvlent le plus souvent les lymphomes gastriques. En revanche, les tumeurs de lintestin grle et iloccales ont plus souvent une prsentation chirurgicale (occlusion intestinale). Lamaigrissement est souvent modr. Le contraste entre des manifestations cliniques dapparition rcente (en moyenne 6 mois) avec peu de retentissement sur ltat gnral et la constatation dune masse abdominale est trs vocateur du diagnostic de lymphome, mais rare. Des hmorragies digestives sont particulirement frquentes chez les malades ayant des localisations coliques ou rectales, mais peuvent aussi rvler un lymphome de lestomac ou du grle.
trompeur, avec un simple rythme ou quelques rosions, voire une muqueuse pratiquement normale ou cicatrise chez un patient sous traitement antiscrtoire. Une grosse lsion ulcre et bourgeonnante devra faire plus volontiers suspecter un lymphome de haute malignit [83]. Mais le diagnostic de lymphome nest affirm que par ltude des biopsies faites au cours dune
5 Transit baryt du grle, aspect de lacunes dun lymphome bifocal forme pseudoanvrysmale.
Les examens biochimiques, hmatologiques et immunologiques de routine napportent que peu dlments diagnostiques. Une srologie VIH doit tre faite systmatiquement pour liminer un syndrome dimmunodcience associ. Lanmie est frquente, mais le plus souvent modre. Une augmentation du taux srique de LDH et ou de la bta-2 microglobuline voque une croissance rapide et/ou une ncrose tumorale, essentiellement observe dans les forme de haute malignit extensives, mais rarement initialement [67]. Les anomalies radiologiques et endoscopiques ne font que traduire les aspects macroscopiques prcdemment dcrits. Les investigations radiologiques concernent essentiellement lintestin grle (in [66]) (g 5). Parfois le diagnostic tumoral est suspect sur le scanner abdominal (g 6), mais cest sur le transit baryt du grle que la prsence de stnoses ou de dilatations pseudoanvrysmales , dulcrations de localisations multiples et de signes de compression extrinsque dorigine ganglionnaire voque trs fortement le diagnostic de lymphome. Lexistence de multiples lacunes dissmines voque une polypose lymphomateuse. Laspect endoscopique nest pas spcique : ulcre, gros plis, lsion ulcrovgtante (g 7, 8, 9, 10). Au niveau de lestomac, il peut aussi tre
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6 Polypose lymphomateuse digestive : scanner abdominal permettant de dtecter des adnopathies msentriques souvent associes.
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7 Lymphome gastrique de faible malignit, aspect endoscopique dune lsion ulcre avec inltration paritale (HtelDieu, Paris). 8 Lymphome gastrique de haute malignit, aspect endoscopique dune lsion ulcre avec paississement des plis (Htel-Dieu, Paris). 9 Lymphome ilal de haute malignit, aspect endoscopique dune masse tumorale visualise dans le caecum lors de la coloscopie (Htel-Dieu, Paris). 10 Polypose lymphomateuse digestive, aspect endoscopique de multiples petits nodules ou polypes du clon (HtelDieu, Paris).
endoscopie so-gastro-duodno-jjunale, dune ilocoloscopie ou dune entroscopie. Le rendement diagnostique sur les biopsies perendoscopiques varie, selon les tudes, de 33 98 %, mais est nettement meilleur dans les sries rcentes avec une moyenne de 90 % [9]. Les biopsies doivent tre multiples, lanatomopathologiste expriment et la demande de relecture des lames facile. Les prlvements immdiatement xs dans le Bouin ou mieux dans le formol neutre frais sont inclus en paraffine et permettent de faire un diagnostic morphologique, aid des tudes immunohistochimiques standards. Toutefois lendoscopiste doit prvoir au moment de lexamen, sil suspecte le diagnostic, ou refaire au besoin, des prlvements dans lazote liquide qui sont congels et stocks -70 C, pour permettre les tudes immunohistochimiques et de biologie molculaire (rarrangement du gne de la chane lourde des Ig par PCR [polymerase chain reaction]), parfois utiles pour certains cas difficiles et le suivi [70].
Typage histologique
Le typage histologique prcis est essentiel pour guider lindication du traitement et valuer la rponse thrapeutique. Laspect morphologique suffit pour porter le diagnostic de lymphome, condition que les prlvements soient en nombre suffisant [9, 57, 73, 83] (g 11, 12). La plupart des LPTD sont de haut degr de malignit (60 %) et ne posent pas de difficult diagnostique [10]. Le problme peut tre plus difficile pour les LPTD de faible malignit : en effet, la distinction entre lymphome et inltrats lymphodes hyperplasiques folliculaires bnins autour dune zone ulcre chronique est parfois difficile. Lexistence de lsions lymphopithliales vraies doit tre prise en compte pour proposer le diagnostic de LPTD de faible malignit (g 13). Ces lymphomes voluant lentement, il ny a pas durgence proposer un traitement et, en cas de doute, il ne faut pas hsiter
11 Lymphome du MALT de faible malignit, petites cellules dites centrocyte-like : morphologie de la population tumorale (Pr Galian A, Hpital Lariboisire, Paris).
12 Lymphome de haute malignit grandes cellules centroblastiques polymorphes : morphologie de la population tumorale (Pr A Galian, hpital Lariboisire, Paris).
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Tableau IV. Examens pratiquer lors de la dcouverte dun lymphome gastrointestinal.

Clinique ge, poids, taille, index activit OMS Adnopathies supercielles, foie, rate, sphre ORL Signes gnraux. Hmogramme, biologie hpatique, ionogramme, cratinine, Ca, Ph, acide urique, lectrophorse immunoxation des protides, VS, brine, LDH, bta-2-microglobuline, srologies VIH et hpatites virales Si possible : marqueurs lymphocytaires (sous-population lymphode B monotypique) sogastro-duodnoscopie, ilocoloscopie Transit du grle, voire entroscopie Echoendoscopie (estomac) TDM abdominopelvienne Clichs pulmonaires face + prol (+ TDM si doute) Endoscopie et/ou TDM du cavum, biopsies Biopsie mdullaire, PBHa si point dappel et/ou si rsultat susceptible de modier lattitude thrapeutique LCR tude cytocentrifugation (si haute malignit, dissmin) ECG et si anomalie ou antcdent cardiaque : chographie fraction djection isotopique (si haute malignit)
Sang
Tube digestif
Autres investigations
Biopsie gastrique. Lymphome de faible degr de malignit petites cellules dites centrocyte-like qui inltrent lpithlium des glandes pour former des lsions lymphopithliales (Pr Diebold J, Htel-Dieu, Paris).
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refaire et/ou revoir les prlvements, en particulier pour les tudes immunohistochimiques et de biologie molculaire. Le risque de sous-valuer le degr de malignit du lymphome est thoriquement possible, mais en fait trs rare dans lexprience de certains. Le doute peut tre dnitivement lev aprs exrse chirurgicale ventuelle [58]. Le diagnostic est donn selon lune ou lautre des classications histopronostiques (tableau II) [62]. En pratique, llment du compte rendu anatomopathologique ncessaire au thrapeute est le caractre de faible ou de haut degr de malignit histopathologique. Chez ladulte, il sagit principalement de lymphomes de type B du MALT, soit petites cellules centrocyte-like ou centrocytodes de faible malignit (40 %), soit grandes cellules centroblastiques (60 %), plus souvent quimmunoblastiques, de haute malignit, avec ou sans contingent de petites cellules. Les formes de faible malignit sont relativement plus frquentes au niveau gastrique (tableau I). Il est en revanche plus rare (3 9 % des LPTD-B) de rencontrer des lymphomes centrocytiques ou lymphomes du manteau de la polypose lymphomateuse digestive dvolution plus pjorative, ainsi que des lymphomes de type Burkitt et lymphoblastiques plus frquents chez le jeune, relevant alors de traitements diffrents et urgents. Au niveau de lestomac, sur la lsion ou distance, au niveau de lantre prpylorique, la recherche de H pylori est aussi systmatiquement demande.
TDM : tomodensitomtrie ; PBH : ponction biopsie hpatique ; OMS : Organisation mondiale de la sant ; ORL : otorhino-laryngologie ; VS : vitesse de sdimentation ; LCR : liquide cphalorachidien ; ECG : lectrocardiogramme ; LDH : lacticodhydrognase.
Tableau V. Stades cliniques des lymphomes non hodgkiniens. Classication dAnn Arbor, modie par Musshoff, pour le tube digestif.
Stade IE Stade IIE Atteinte dun ou plusieurs sites du tube digestif sans atteinte ganglionnaire Atteinte dun ou plusieurs sites du tube digestif et des ganglions rgionaux sans atteinte extra-abdominale stade IIIE : atteinte des seuls ganglions contigus stade II2E : atteinte des ganglions rgionaux non contigus Atteinte localise du tube digestif associe une atteinte ganglionnaire de part et dautre du diaphragme Atteinte dun ou plusieurs organes extraganglionnaires, avec ou sans atteinte ganglionnaire associe
Stade IIIE Stade IV
Extension et stade clinique

linverse des LNH ganglionnaires gnralement dissmins, avec atteinte mdullaire (70 80 % des cas), les LPTD sont dans 70 % des cas localiss lors de leur dcouverte et le restent longtemps [5, 41, 66] . Les cellules lymphodes du MALT forment un compartiment distinct avec une recirculation spcique, justiant la recherche dune atteinte au niveau du reste du tube digestif et des autres organes contenant du MALT, comme la sphre ORL et le poumon. Les LPTD peuvent galement dissminer dans la moelle, comme cela a t rcemment dmontr au cours de lvolution dun lymphome gastrique par similitude du clone des prolifrations dans lune et dans lautre localisation. Le bilan initial dextension de tout LPTD doit intresser tous les sites susceptibles dtre atteints (tableau IV). Dans certains cas, cest au cours de la laparotomie que le bilan sera complt, car malgr les progrs de limagerie mdicale, lexploration et ltude des biopsies peropratoires restent le meilleur moyen dvaluer lextension abdominale. Une hypertrophie ganglionnaire ou splnique radiologique nest, en effet, pas synonyme denvahissement lymphomateux, et linverse, des ganglions de taille subnormale peuvent tre tumoraux. La ponction cytologique guide par scanner ou chographie dun ganglion profond comme celle dune masse abdominale peut aider prciser leur nature [18]. Si celle-ci peut tre utile dans le cadre dun bilan dextension tumorale, elle est rarement suffisante au diagnostic prcis du LPTD et en particulier de son typage. Pour les lymphomes de sige gastrique, lchoendoscopie permet de prciser linltration en profondeur par le lymphome de la paroi gastrique (sensibilit et spcicit respectives de 80 % et 100 %), et le caractre pathologique des ganglions (sensibilit et spcicit respectives de 100 % et 70 %) (g 14). Il sagit donc dun examen utile dans le cadre du bilan dextension locorgional initial et du suivi thrapeutique du lymphome en cas de traitement mdical [53, 71]. En revanche, cet examen sous-estime lextension en supercie du lymphome, ne permettant donc pas de guider limportance de la rsection en cas de chirurgie [53]. Au terme du bilan dextension, le LPTD pourra tre class en quatre stades selon la classication dAnn Arbor modie par Musshoff (tableau V) [52]. Cette classication a pour but de sparer les LPTD locorgionaux avec au plus une atteinte de ganglions paratumoraux (stades IE et II1E), des formes plus extensives ou plus dissmines (stades II2E , III E et IV) de moins bon pronostic. Cette classication, tablie pour les lymphomes hodgkiniens, est
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en fait trs incomplte pour les LPTD, car elle ne tient pas compte de la taille tumorale, de la profondeur de lenvahissement parital, de lextension aux organes de voisinage et du caractre multifocal possible de la lsion [62]. Plusieurs tudes ont montr que, parmi ces facteurs, lexistence dune atteinte de la sreuse et le caractre multifocal des lsions au niveau de plusieurs segments du tube digestif assombrissaient le pronostic [2, 5, 48, 57, 67] alors que latteinte de la paroi seule et respectant la sreuse est de bon pronostic. Les explorations paracliniques ncessaires lapprciation de ltat nutritionnel et au dpistage dinsuffisances viscrales (tat rnal et cardiaque en particulier), qui peuvent modier les indications thrapeutiques, compltent le bilan dextension.
Pronostic et traitement
Lymphomes du MALT de faible et haut degr de malignit
Lanalyse des facteurs pronostiques a t, jusqu ces dernires annes, rendue difficile car seules des sries rtrospectives trs htrognes quant aux diagnostics histologiques et aux traitements taient rapportes. Quelques rares tudes propectives permettent de mieux valuer ces facteurs [38, 67, 75, 79, 80]. Lanalyse multifactorielle des rsultats obtenus dans la srie prospective multicentrique nationale du Groupe dtude des lymphomes
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choendoscopie, aspect dinltration paritale dun lymphome gastrique.
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digestifs (GELD), distinguant les LPTD de faible et haute malignit, a mis en vidence comme facteurs de bon pronostic, lge infrieur 65 ans, le stade localis, le sige gastrique et la possibilit dexrse chirurgicale, mme incomplte, du lymphome. Comme pour les LNH ganglionnaires, lobtention dune rmission complte aprs traitement conditionne la survie [3, 5, 31, 67].
Moyens thrapeutiques
Les modalits thrapeutiques actuellement notre disposition sont : les traitements locorgionaux, tels que la chirurgie et la radiothrapie ; les traitements gnraux comme la chimiothrapie, dont le type est fonction du degr de malignit histologique et largement inspir des rsultats obtenus pour les LNH ganglionnaires.
Chirurgie
Elle peut avoir plusieurs buts : le diagnostic, le bilan dextension, la prvention ou le traitement des complications sous chimiothrapie ou radiothrapie, et enn la rduction tumorale [8, 32, 38, 45, 56, 58, 67, 77].
Radiothrapie
Elle peut gurir certains LNH ganglionnaires localiss, mais son efficacit na jamais t value de faon prospective et rarement rtrospective [34, 84] dans les LNH digestifs. Les doses de radiothrapie prconises (30 35 Gy) dans les LNH de faible malignit localiss, et le mode dadministration fractionn, minimisent les risques deffets secondaires tardifs au niveau du tractus digestif [3, 29, 31]. En revanche pour les formes de haute malignit, la ncessit de doses plus importantes et le risque de squelles digestives ne conduisent proposer une ventuelle radiothrapie quen traitement de rattrapage pour les masses abdominales rsiduelles aprs chimiothrapie [35].
Chimiothrapie
Elle est aujourdhui larme thrapeutique essentielle des LNH de haute malignit. Grce une intensication des chimiothrapies, les taux de survie ont t amliors au cours de ces dernires annes. Cet accroissement defficacit saccompagne cependant inluctablement dun accroissement de leur toxicit [19, 33]. Dans les LNH ganglionnaires de faible malignit, malgr la multiplicit des protocoles proposs, la chimiothrapie ne semble pas modier lhistoire naturelle de la maladie dont la mdiane de survie se situe entre 8 et 11 ans [29, 31].
Stratgies thrapeutiques
La stratgie thrapeutique des LPTD ne fait pas toujours lobjet dun consensus. En fait, bien souvent, les rsultats thrapeutiques ne sont pas comparables, les facteurs pronostiques qui guident les traitements ntant pas toujours valus. Il faut demble clairement distinguer les lymphomes de faible degr et les lymphomes de haut degr de malignit, localiss ou non.
LPTD du MALT de faible degr de malignit

Les LPTD de faible malignit sont gnralement gastriques et localiss (tableau I). Lindication respective des traitements locorgionaux et de la chimiothrapie ne se discute quaprs la recherche de lobtention dune ventuelle rgression du lymphome aprs radication de H pylori. Cest en 1993 que les premires observations sur de tels rsultats ont t rapportes [90]. Depuis, les premires sries publies avec un plus grand nombre de patients font tat dun pourcentage de rmission histologique de lymphome variant de 35 79 % chez des malades ayant reu un traitement antiH pylori [6, 61, 70, 82, 90]. Il reste suprieur 50 % pour les formes de stade IE, cest-- dire localises la paroi digestive. En effet, il semble que les lymphomes gastriques susceptibles de rgresser aprs traitement anti-H pylori sont ceux de faible malignit, de stade IE avec atteinte paritale non transmurale et sans atteinte ganglionnaire lchoendoscopie. Le recul de suivi de tels patients en rmission apparente reste encore faible (9 29 mois en moyenne). On ne connat pas encore leur devenir, dautant que malgr la rgression endoscopique et histologique des lsions, dans un nombre non ngligeable de cas persiste un clone tumoral dtect par PCR [70]. Signalons aussi que le rsultat des biopsies perendoscopiques au cours du suivi est parfois trompeur (faux ngatifs). Les prlvements doivent toujours tre multiples et leur analyse confronte aux donnes de lchoendoscopie, qui doit tre systmatique initialement et au cours du suivi. Le faible nombre de cas rapports et le peu de recul des observations imposent un diagnostic initial rigoureux et une surveillance troite prolonge, ou mieux encore, une prise en charge dans le cadre de protocoles thrapeutiques. Cest en labsence de rgression du lymphome gastrique aprs un suivi suffisamment long (5 12 mois) que se discute le traitement ultrieur, locorgional ou chimiothrapique. Dans les LNH de faible malignit, le point central de la controverse est de trouver la modalit thrapeutique qui permette une survie prolonge indemne de toute manifestation de laffection et qui modie lhistoire naturelle de la
maladie [3, 23, 25]. Dans les LNH ganglionnaires de faible malignit, le seul recours thrapeutique est la chimiothrapie car ils sont dissmins dans plus de 70 % des cas. Malheureusement, aucun protocole de chimiothrapie na actuellement clairement dmontr son efficacit sur lamlioration de la survie (mdiane de survie 8 ans) [3, 31]. Le caractre longtemps localis du LPTD et la difficult dobtention de rmission vraie par chimiothrapie dans lexprience des LNH ganglionnaires de faible malignit, doivent ainsi logiquement conduire proposer un traitement locorgional (chirurgie ou radiothrapie). La discussion concerne les localisations gastriques, de loin les plus frquentes dans les formes de faible malignit. Cinq tudes de la littrature rapportent une survie globale 5 ans de 100 % aprs rsection radicale ou complte du lymphome (moyenne de suivi de 4 8 ans) [23, 51, 67, 86, 93]. La difficult est lvaluation propratoire prcise de ltendue locorgionale du lymphome, an de proposer lintervention chirurgicale conduisant la rsection complte. On connat lexistence de formes multifocales au niveau gastrique [91], et ni les biopsies endoscopiques ni lchoendoscopie, ne permettent de prciser lextension en surface du lymphome gastrique [53]. La ncessit dune rsection radicale fait donc proposer de principe une gastrectomie totale. La mortalit de la gastrectomie totale nest pas plus importante pour les lymphomes que pour les autres affections, et est actuellement value en moyenne 3,8 % (plus faible dans les sries rcentes). Nanmoins, certains reculent devant limportance de ce geste, surtout chez le sujet g, pour lequel, compte tenu du caractre peu volutif de la maladie et en labsence de symptme, on propose une radiothrapie, voire labstention thrapeutique malgr le risque de diffusion du lymphome et dvolution en haute malignit. La radiothrapie de 30 35 Gy est souvent employe dans les LNH de faible malignit ganglionnaires localiss. La survie sans manifestation de la maladie 10 ans aprs un tel traitement est, selon les tudes, de 48 83 % [31]. Elle est encore peu value dans les LPTD [34, 60, 77, 84]. Lquipe de Taal et al, bien exprimente, rapporte une survie de 71 % 5 ans aprs radiothrapie des formes localises [84]. Cette radiothrapie peut tre nanmoins propose chez les sujets plus gs et/ou en cas de contre-indication la chirurgie. Plus rares sont ceux qui proposent pour les lymphomes de faible malignit la monochimiothrapie au long cours (agents alkylants le plus souvent) [36]. Elle est prescrite par analogie avec les LNH ganglionnaires de faible malignit, o en revanche prdominent les formes dissmines. Il faut cependant craindre, nous lavons vu, la possibilit de rechute tardive ou dextension, et connatre les complications distance, non exceptionnelles, des alkylants au long cours, telles que les mylodysplasies et noplasies vsicales. Il nexiste pas dans les LPTD, en particulier gastriques, dexprience suffisante de ce type de traitement (tudes rtrospectives, faible nombre de patients, recul insuffisant). Labsence de rechute distance, aprs exrse radicale, dans de rcentes tudes et chez les patients suivis maintenant depuis en moyenne 8 ans plaident en faveur de lattitude chirurgicale [15, 23, 27, 67, 72, 78, 86]. Les localisations intestinales de lymphomes B de faible malignit sont plus rares. Elles ne sont pas concernes par H pylori. La rsection chirurgicale peut tre faite vise diagnostique ou curative mais le caractre complet de lexrse est difficile affirmer compte tenu de la possibilit de localisation multiple, et on fait alors appel plus volontiers la chimiothrapie. Enn, quelle que soit la localisation du LPTD de faible malignit, en cas de dissmination mdullaire, ORL, pulmonaire, ganglionnaire ou un autre tissu du MALT, o latteinte primitive digestive est dailleurs plus difficile affirmer, le seul recours thrapeutique est la chimiothrapie.
LPTD du MALT de haut degr de malignit

La mise en cause de H pylori dans la gense des lymphomes du MALT gastriques na pas pour linstant modi la discussion thrapeutique concernant la prise en charge des formes de haute malignit. Deux attitudes thrapeutiques, qui nont jamais fait jusqu ce jour lobjet dtudes contrles, sont proposes. Toutes deux donnent un rle prpondrant la chimiothrapie, laquelle ces lymphomes de haute malignit sont particulirement sensibles [3]. Mais dans lune, la rduction tumorale chirurgicale est entreprise chaque fois que possible [7, 27, 38, 56, 57, 64, 67, 75, 85] alors que dans lautre, elle est estime inutile [35, 50, 69]. Dans certaines situations, labstention chirurgicale fait lunanimit. Il sagit de tumeurs dissmines ou dextension locorgionale importante et ce dautant plus que les LDH sont leves, pour lesquelles la chimiothrapie doit tre demble entreprise, avec, en cas de masse rsiduelle, possibilit dexrse secondaire. linverse, la chirurgie ne se discute pas en cas de complication inaugurale telle quune perforation, une hmorragie ou une occlusion (12 % des cas de LPTD) [67]. Pour les cas de LPTD o lexrse apparat possible sur les donnes du bilan clinique propratoire, un certain nombre de publications rcentes, concernant des sries rtrospectives, insistent sur lintrt de la chirurgie premire [5, 27, 47, 57, 67]. Parmi les rares sries prospectives, lune dentre elles a rapport une survie 5 ans de 100 % aprs chirurgie radicale suivie dune
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chimiothrapie adjuvante [67]. Dautres avancent, juste titre, sappuyant sur lexprience dans les LNH ganglionnaires, quils peuvent obtenir le mme rsultat dans les LPTD avec la chimiothrapie seule, dautant quil sagit de petites tumeurs localises ; mais il ny a pas pour linstant de rsultats publis concernant cette approche dans les localisations digestives. En ce qui concerne les formes extensives localement (bulky) qui peuvent faire lobjet dexrse partielle, Salles et al ont montr que la chirurgie namliorait pas le pronostic par rapport une chimiothrapie seule [5, 27, 47, 48, 57, 67], contrairement aux autres rsultats de la littrature o lexrse mme incomplte tait un facteur de meilleur pronostic [5, 27, 47, 57, 63, 67]. En fait, dans chacune des tudes, les groupes compars sont de faible effectif et peu homognes quant la taille tumorale, aussi la place de la chirurgie nest-elle pas dnitivement prcise. Mais cest dans ces formes extensives (bulky) de LPTD que le risque de perforation ou dhmorragie sous chimiothrapie semble le plus important. Un groupe part est celui des LNH digestifs survenant au cours du sida. Il sagit de lymphomes souvent rectaux, immunoblastiques de stades dissmins et relevant dun traitement chimiothrapique. Le pronostic de ces lymphomes est globalement plus pjoratif et, mme en cas de rponse complte la chimiothrapie, des dcs peuvent survenir du fait de la toxicit thrapeutique ou de son rle favorisant sur lapparition dinfections opportunistes (20 70 % des cas) [28].
publies [4, 14, 16, 21, 24]. Outre les donnes histopathologiques, seules les deux dernires apportent des renseignements sur le mode de prsentation clinique, les traitements reus et la survie.
Anatomoclinique
Le diagnostic de lymphome T est parfois difficile. Lge de dcouverte est identique celui des autres lymphomes. Les symptmes ne sont pas spciques, mais la diarrhe est plus souvent observe que dans les lymphomes B. La localisation digestive la plus frquente est en effet jjunale. Les atteintes digestives multiples ne sont pas rares (60 72 % selon les tudes) (in [16]). Plusieurs types de lymphome T ont t dcrits. La forme qui survient sur une entropathie, maladie cliaque ou une jjuno-ilite ulcreuse. Lorsquil survient chez un patient ayant une maladie cliaque, il apparat que le risque de lymphome est corrl une mauvaise adhsion au rgime sans gluten [24, 49]. Le diagnostic de maladie cliaque prcde celui du lymphome dans 57 % des cas, est simultan dans 32 % des cas et postrieur dans 11 % des cas [92]. Ce lymphome a la particularit dinltrer lpithlium des glandes instestinales et davoir un phnotype suggrant une possible origine des cellules tumorales partir de la population des lymphocytes intestinaux intrapithliaux : elles sont CD7+, CD3+, CD5-, CD4-, CD8- et, surtout, HML1+. Cet anticorps reconnat les diffrentes souspopulations normales des lymphocytes intrapithliaux. Il sagit dun lymphome de haut degr de malignit, le plus souvent polymorphe grandes cellules, parfois moyennes cellules. Lentropathie associe est caractrise par une atrophie villositaire et parfois une hypoplasie des cryptes de la muqueuse dans les zones non tumorales. Le pronostic de ces lymphomes T parat plus pjoratif que celui des LPTD de haute malignit B. Le second groupe de lymphome T est celui qui survient sans entropathie et associ une raction osinophilique. Les tumeurs, gnralement du grle, peuvent tre multiples, parfois ulcres, ncroses et tre diagnostiques lors dune complication inaugurale. Les cellules tumorales sont souvent rares et le diagnostic peut tre difficile. Elles sont gnralement de grande taille, parfois multinucles, et il existe des polynuclaires osinophiles au sein de linltrat tumoral. Parfois, il existe une hyperosinophilie sanguine. Le mcanisme pourrait tre la libration par les cellules tumorales de cytokines, en particulier Gm-CSF et interleukine 3 [26]. Lvolution de ces lymphomes est gnralement rapidement fatale. Dautres types de lymphome T ont t dcrits : lymphome T intestinal pliomorphe petites cellules de faible malignit ou lymphome T atteignant de faon diffuse lintestin grle, se rapprochant des IPSID [14, 16]. Linltrat est en rgle parsem de granulomes pithliodes, rattachs une production dinterleukines. Cliniquement, la symptomatologie est domine par un syndrome de malabsorption et lvolution est lente.
Polypose lymphomateuse digestive

Le pronostic de cette entit anatomoclinique est nettement plus sombre que celui des autres formes de LPTD [68]. Longtemps assimils un lymphome de faible malignit du fait dune prolifration petites cellules, les rsultats thrapeutiques ont t dcevants car elle tait traite comme tel. Plus rcemment, lintrt de chimiothrapies associant entre autres des anthracyclines a t dmontr [68]. Ces traitements sont ventuellement suivis, en cas de rponse incomplte et si lge le permet, par une intensication des traitements associe une irradiation corporelle totale sous couvert dautogreffe de moelle ou de cellules souches priphriques. Ainsi la probabilit de survie 5 ans, devenue 59 %, sest nettement amliore.
Plus souvent rencontr chez lenfant et le sujet jeune, et de sige grlique, ces lymphomes ont une approche thrapeutique diffrente des LPTD habituels. Lexprience thrapeutique repose sur celle de sries pdiatriques [55] . Except les cas de diagnostic chirurgical lors dune occlusion intestinale rvlatrice, le traitement chimiothrapique initial et intensif est la rgle. La chirurgie na plus de rle thrapeutique et risquerait mme de retarder une chimiothrapie urgente du fait de la multiplication rapide de ce type de cellules tumorales. La prophylaxie neuromninge est systmatiquement assure par le mthotrexate forte dose par voie intrathcale. Le pronostic est relativement bon pour les lsions localises en fait rares et souvent de dcouverte chirurgicale. Lorsque la rmission est incomplte, une intensication thrapeutique avec autogreffe de moelle ou de cellules souches hmatopotiques peut conduire nanmoins la gurison.
Pronostic
Le pronostic des lymphomes T est plus sombre que celui du lymphome B. Dans une tude rcente, les taux de survie des LPTD avec entropathie taient respectivement de 50 et 20 % 1 et 5 ans. Les lymphomes intestinaux T sans entropathie semblent encore de moins bon pronostic, avec une volution rapidement fatale, sauf pour les formes de type IPSID, dvolution lente.
Lymphomes gastro-intestinaux T
pidmiologie
Les lymphomes de types T, en particulier digestifs, sont beaucoup moins connus, sauf dans les rgions du virus HTLV-1 (Human T-cell lymphotropic virus) comme le Japon, les Carabes et certaines rgions dAfrique noire o leur frquence est beaucoup plus grande quen Europe occidentale. Au Japon, les lymphomes T reprsentent 65 % des LNH, et ceux associs des stigmates dinfection par le virus HTLV-1 en reprsentent eux seuls 47 % [88]. Dans certains lymphomes T, hors zone dendmie, le gne TAX de lHTLV-1 a t trouv au sein des cellules pithliales, alors quil tait absent des cellules lymphomateuses, comme dans les lsions du syndrome de Sjgren ou du lymphome de Szary. En zone non endmique, la frquence des LNH de type T est estime 20 % des LNH. ct des localisations ganglionnaires, les plus frquentes, sont les localisations cutanes. Les lymphomes T intestinaux sont connus depuis peu, et la plupart des donnes disponibles de la littrature le sont sous forme de cas cliniques isols. Seules cinq sries de lymphomes intestinaux (composes respectivement de 26, 27, 31, 31 et 24 cas) ont t
Traitement
La chirurgie est parfois ncessaire pour faire le diagnostic ou lors dune complication inaugurale. La chimiothrapie est le traitement essentiel. Elle est identique celle administre pour les lymphomes B de haute malignit. Le mauvais pronostic des lymphomes T incite des chimiothrapies plus lourdes sans que lon sache si elles sont vraiment plus efficaces. Pour la forme sans entropathie de type IPSID, une tentative dantibiothrapie orale prolonge a permis dans un cas une amlioration stable mais transitoire de ltat gnral et de la diarrhe [16].

Les lymphomes primitifs du tube digestif recouvrent plusieurs entits, de prsentations cliniques et de pronostics diffrents, quil est important de bien connatre. En effet, leur prise en charge et leur traitement optimal varient en fonction du groupe pronostique auquel ils appartiennent.
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Rfrences
[1] Amer MH, El-Akkad S. Gastrointestinal lymphoma in adults: Clinical features anamagement of 300 cases. Gastroenterology 1994 ; 106 : 846-858 Aozasa K, Ueda T, Kurata A, Kim CW, Inoue M, Matsuura N et al. Prognostic value of histologic and clinical factors in 56 patients with gastrointestinal lymphomas. Cancer 1988 ; 61 : 309-315 Armitage JO. Treatment of non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993 ; 328 : 1023-1030 Aviles A, Mambos J, Rosas A, Talavera A, Huerta J. Combined surgery and chemotherapy for treatment of primary intestinal malignant lymphoma. GI Cancer 1995 ; 1 : 45-48 Azab MB, Henry-Amar M, Rougier PH, Bognel C, Theodore C, Carde P et al. Prognostic factors in primary gastrointestinal non-Hodgkins lymphoma. Cancer 1989 ; 64 : 1208-1217 Bayerdrffer E, Neubauer A, Rudolph B, Thiede C, Lehn N, Eidt S et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995 ; 345 : 1591-1594 Bellesi G, Alterini R, Messori A, Bosi A, Bernardi F, Di Lollo S et al. Combined surgery and chemotherapy for treatment of primary gastrointestinal intermediate-or high-grade nonHodgkins lymphomas. Br J Cancer 1990 ; 60 : 244-248 Brooks J, Enterline HT. Primary gastric lymphoma. A clinicopathologic study of 58 cases with long-term follow-up and literature review. Cancer 1983 ; 51 : 701-711 Brousse N, Foldes C, Barge J, Molas G, Potet F. Intrt des biopsies endoscopiques dans le diagnostic des lymphomes malins primitifs de lestomac : tudes de 29 cas. Gastroenterol Clin Biol 1983 ; 7 : 145-149 Brousse N, Galian A. Lymphomes digestifs. Aspects anatomo-pathologiques. In : Solal-Celigny P, Brousse N eds. Non-Hodgkins lymphomas. Paris : Frison-Roche, 1993 : 189-201 Calvert R, Randerson J, Evans P, Cawkwell L, Lewis F, Dixon M, F et al. Genetic abnormalities during transition from Helicobacter pylori associated gastritis to low-grade MALToma. Lancet 1995 ; 345 : 26-27 Chan JK. Gastrointestinal lymphomas: an overview with emphasis on new ndings and diagnostic problems. Semin Diagr Pathol 1996 ; 13 : 260-296 Chan JK, Isaacson PG. Relationship between high-grade lymphoma and low-grade B-cell Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma (MALToma) of the stomach Am J Pathol 1990 ; 136 : 1153-1164 Chott A, Dragosics B, Radaszkiewicz T. Peripheral T-cell lymphomas of the intestine. Am J Pathol 1992 ; 141 : 1361-1371 Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, Eckert F, Hansmann ML, Hedderich J et al. Primary B-cell gastric lymphoma: a clinico-pathological study of 145 patients. Gastroenterology 1991 ; 101 : 1159-1170 DAlmagne-Serrano. tude anatomoclinique de 22 cas de lymphomes malins non hogdkiniens de type T de lintestin. [thse]. Paris, 1995 : 1-38 DAmore F, Brincker H, Gronbaek K, Thorling K, Pedersen M, Jensen MK et al. Non-Hodgkins lymphoma of the gastrointestinal tract : a population-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, and prognosis. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 1673-1684 Das DK, Pant CS. Fine needle aspiration cytologic diagnosis of gastrointestinal tract lesions. Acta Cytol 1994 ; 38 : 723-729 Delmer A, Bauduer F, Ruskon-Fourmestraux A, Cymbalista FL, Delmas-Marsalet B, Rio B et al. Traitement des lymphomes de grande malignit par chimiothrapie courte et intensive de type MACOP-B. Bull Cancer 1993 ; 80 : 808-815 Doglioni C, Wotherspoon AC, Maschini A, De Boni M, Isaacson PG. High-incidence of primary gastric lymphoma in northeastern Italy. Lancet 1992 ; 339 : 834-835 Domizio P, Owen RA, Sheperd NA, Talbot IC, Norton AJ. Primary lymphoma of the small intestine: A clinicopathological study of 119 cases. Am J Surg Pathol 1993 ; 17 : 429-432 Dragosics B, Bauer P, Radaszkiewicz T. Primary gastrointestinal non-Hodgkins lymphomas. A retrospective clinicopathological study of 150 cases. Cancer 1985 ; 55 : 1060-1073 Durr ED, Bonner JA, Strickler JG, Martenson JA, Chen MG, Habermann TM et al. Management of stage IE primary gastric lymphoma. Acta Haematol 1995 ; 94 : 59-68 Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, Connolly CE, Ega, EL, Mc Carthy CF. Celiac associated lymphoma: a single institution experience of 30 cases in the combination chemotherapy. J Clin Gastroenterol 1995 ; 21 : 123-129 Eidt S, Stolte M, Fischer R. Helicobacter pylori gastritis and non-Hodgkins lymphomas. J Clin Pathol 1994 ; 47 : 436-439 [26] Fermand JP, Mitijavila MT, Le Couedic JP, Tsapis A, Berger R, Modigliani R et al. Role of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, interleukin-3 and interleukin-5 in the eosinophilia associated with T-cell lymphoma. Br J Haematol 1993 ; 83 : 359-364 Fischbach W, Kestel W, Kirchner T, Mossner J, Wilms. K. Malignant lymphomas of the upper gastrointestinal tract: results of a prospective study in 103 patients. Cancer 1992 ; 70 : 1075-1080 Friedman SL. Kaposis sarcoma and lymphoma of the gut in AIDS. Baillieres Clin Gastroenterol 1990 ; 4 : 455-475 Gallagher CD, Lister TA. Follicular non-Hodgkins lymphomas. Baillieres Clin Haematol 1987 ; 1 : 141-155 Genta RM, Hammer HW, Graham DY. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter pylori infection: frequency, distribution and response to triple therapy. Hum Pathol 1993 ; 24 : 577-583 Gisselbrecht C. Traitement des lymphomes non-hodgkiniens de faible malignit. In : Solal-Celigny P, Brousse N eds. NonHodgkins lymphomas. Paris : Frison-Roche, 1993 : 313-331 Gobbi PG, Dionigi P, Barbieri F, Corbella F, Bertoloni D, Grignani G et al. The role of surgery in the multinodal treatment of primary gastric non-Hodgkins lymphomas. A report of 76 cases and review of the literature. Cancer 1990 ; 65 : 2528-2536 Gordon LI, Harrington D, Andersen J, Colgan J, Glick J, Neiman R et al. Comparison of a second-generation combination chemotherapeutic regimen (m-BACOD) with a standard regimen (CHOP) for advanced diffuse non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1342-1349 Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Clark RM, Dembo AJ, Patterson BJ, Fitzpatrick PJ et al. Outcome analysis of localized gastrointestinal lymphoma treated with surgery and postoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 ; 19 : 1351-1355 Haim N, Leviov M, Ben-Arieh Y, Epelbaum R, Freidin N, Reshef R et al. Intermediate and high-grade gastric nonHodgkins lymphoma: A prospective study of non-surgical treatment with primary chemotherapy, with or without radiotherapy. Leuk Lymph 1995 ; 17 : 321-326 Hammel P, Haioun C, Chaumette M, Gaulard T, Divine P, Reyes M et al. Efficacy of single agent chemotherapy in low grade B-cell mucosa associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 2524-2529 Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary M et al. Perspective: a revised European-American classication of lymphoid neoplasm: a proposal from the international lymphomas study group. Blood 1994 ; 84 : 1361-1392 Herrera A, Solal-Celigny PH, Gaulard P, Brousse N, Renoux M, Dhermy D et al. Lymphomes primitifs du tube digestif. Rsultats therapeutiques dune srie de 35 cas. Gastroenterol Clin Biol 1984 ; 8 : 407-413 Herrmann R, Panahons AM, Barcos MP, Walsch D. Gastrointestinal involvement in non Hodgkins lymphomas. Cancer 1980 ; 46 : 215-222 Hussell T, Isaaacson PG, Crabtree JE, Spencer J. Helicobacter pylori specic tumour inltrating T cells provide contact dependent help for the growth of malignant B cells in low grade gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue. J Pathol 1996 ; 178 : 122-127 Isaacson PG. Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol 1994 ; 25 : 1020-1029 Isaacson PG. Recent development in our understanding of gastric lymphomas. Am J Surg Pathol 1996 ; 20 : 51-57 Isaacson PG, Spencer JD, Wright DH. Classifying primary lymphomas [letter]. Lancet 1988 ; 2 : 1148-1149 Lavergne A, Brouland JP, Launay E, Nemeth J, RuskonFourmestraux A, Galian A. Multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract. Cancer 1994 ; 74 : 3042-3050 Law MM, Williams SB, Wong JH. Role of surgery in the management of primary lymphoma of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 1996 ; 61 : 199-204 Lewin KJ, Ranchod M, Dorfman RF. Lymphomas of the gastrointestinal tract. A study of 117 cases presenting with gastrointestinal disease. Cancer 1978 ; 42 : 693-707 Liang R, Todd D, Chan TK, Chiu E, Lie A, Kwong YL et al. Prognostic factors for primary gastrointestinal lymphoma. Haematol Oncol 1995 ; 13 : 153-163 List AF, Greer JP, Cousar JC, Stein RS, Johnson DH, Reynolds VH et al. Non-Hogdkins lymphomas of the gastrointestinal tract: an analysis of clinical and pathologic features affecting outcome. J Clin Oncol 1988 ; 6 : 1125-1133 Logan RF, Rifkind EA, Turner JD, Ferguson A. Mortality in cliac disease. Gastroenterology 1989 ; 97 : 265-271 [50] Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, Silvermintz KB. Stomach conservation in stages IE and IIE gastric non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 1990 ; 8 : 266-271 Montalban C, Castrillo JM, Abraira V, Serrano M, Bellas C, Piris MA et al. Gastric B-cell mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Clinicopathological study and evaluation of the prognostic factors in 143 patients. Ann Oncol 1995 ; 6 : 355-362 Musshoff K. Klinische Stadieneinteilung der nicht-HodgkinLymphome. Strahlentherapie 1977 ; 153 : 218-221 Palazzo L, Roseau G, Ruskon-Fourmestraux A, Rougier PH, Chaussade S, Rambaud JC et al. Endoscopic ultrasonography in the local staging of primary gastric lymphoma. Endoscopy 1993 ; 25 : 502-508 Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, Gelb AB, Warnke RA, Jellum E et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1267-1271 Patte C, Philip TH, Rodary CH, Zucker JM, Behrendt H, Gentet JC et al. High survival rate in advanced-stage B-cell lymphomas and leukemias without CNS involvement with a short intensive polychemotherapy: results from the French Pediatric Oncology Society of a randomized trial of 216 children. J Clin Oncol 1991 ; 9 : 123-132 Rackner VL, Thirlby RC, Ryan JA. Role of surgery in multimodality therapy for gastrointestinal lymphoma. Am J Surg 1991 ; 161 : 570-575 Radaszkiewicz T, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant to prognosis. Gastroenterolgy 1992 ; 102 : 1628-1638 Rambaud JC, Najman A. Les lymphomes malins primitifs du tube digestif de ladulte ont des traits particuliers. La laparotomie garde une place pour le diagnostic et le traitement. Gastroenterol Clin Biol 1984 ; 8 : 432-435 Rambaud JC, Ruskon-Fourmestraux A. Small intestinal lymphoma. Surv Dig Dis 1985 ; 3 : 95-113 Rao AR, Kagan AR, Poty K. Management of gastrointestinal lymphoma. Am J Clin Oncol 1984 ; 7 : 213-219 Roggero E, Zucca E, Pinotti G, Pascarella A, Capella C, Savio A et al. Eradication of Helicobacter pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995 ; 122 : 767-789 Rohatiner A. Report on a workshop convened to discuss the pathological staging classications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann Oncol 1994 ; 5 : 397-400 Romaguera JE, Velasquez WS, Silvermintz KB. Surgical debulking is associated with improved survival in stage I- II diffuse large cell lymphoma. Cancer 1990 ; 66 : 267-272 Rossi A, Lister TA. Primary gastric non Hodgkins lymphoma a therapeutic challenge. Eur J Cancer 1993 ;19261993 ; 29 : 1924 Ruskon-Fourmestraux A. Helicobacter pylori et lymphome gastrique. Hepato-Gastro 1995 ; 2 : 91-95 Ruskon-Fourmestraux A, Rambaud JC. Primary gastrointestinal non-Hodgkins lymphomas. In : Solal-Celigny P, Brousse N eds. Non-Hodgkins lymphomas. Paris : FrisonRoche, 1993 : 179-191 Ruskon-Fourmestraux A, Aegerter PH, Delmer A, Brousse N, Galian A, Rambaud JC et al. Primary digestive tract lymphoma: a prospective multicentric study of 91 patients. Gastroenterology 1993 ; 105 : 1662-1671 Ruskon-Fourmestraux A, Delmer A, Lavergne A, Molina T, Brousse N, Audouin J et al. Multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract: a prospective clinicopathologic study of 31 cases. Gastroenterology 1997 ; 112 : 7-16 Salles G, Herbrecht R, Tilly H, Berger F, Brousse N, Gisselbrecht CH et al. Aggressive primary gastrointestinal lymphomas: review of 91 patients treated with LNH-84 regimen. A study of the groupe detude des lymphomes agressifs. Am J Med 1991 ; 90 : 77-84 Savio A, Franzin G, Wotherspoon AC, Zamboni G, Negrini R, Buffoli F et al. Diagnosis and post-treatment follow up of Helicobacter pylori positive gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue: histology. PCR or both? Blood 1996 ; 87 : 1255-1260 Schder G, Hildebrandt U, Kreissler-Haag D, Seitz G, Feifel G. Role of endosonography in the surgical management of non-Hodgkins lymphoma of the stomach. Endoscopy 1993 ; 25 : 509-512 Seifert E, Schulte F, Stolte M. . Long-term results of treatment of malignant non-hodgkins lymphoma of the stomach, Z Gastroenterol 1992 ; 30 : 505-508 Seifert E, Schulte F, Weismller J, De Mas CR, Stolte M. Endoscopic and bioptic diagnosis of malignant nonHodgkins lymphoma of the stomach. Endoscopy 1993 ; 25 : 497-501
[2]
[51]
[27]
[3] [4]
[52] [53]
[28] [29] [30]
[5]
[54]
[6]
[31]
[55]
[7]
[32]
[8]
[56]
[33]
[9]
[57]
[10]
[34]
[58]
[11]
[59] [60] [61]
[35]
[12]
[36]
[13]
[62]
[14]
[37]
[63]
[15]
[38]
[64]
[16]
[65] [66]
[39]
[17]
[40]
[67]
[18]
[41] [42] [43] [44]
[68]
[19]
[69]
[20]
[21]
[45]
[70]
[22]
[46]
[71]
[23]
[47]
[72]
[24]
[48]
[73]
[25]
[49]
page 9
9-088-A-10 13-018-A-10
[74] [75]

[82] [83] Swinnen LJ . Post-transplantation lymphoproliferative disorder. Leuk Lymph 1991 ; 6 : 289-297 Taal BG, Burgers JM. The clinical spectrum and treatment of primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach Ann Oncol 1993 ; 4 : 839-846 Taal BG, Den Hartog, Jager FC, Burgers JM, Van Heerde P, Tio TL. Primary non-Hodgkins Lymphoma of the stomach: changing aspects and therapeutic choices. Eur J Cancer Clin Oncol 1989 ; 25 : 439-450 Talamonti MS, Dawes LG, Joehl RJ, Nahrwold DL. Gastrointestinal lymphoma. A case for primary surgical resection. Arch Surg 1990 ; 125 : 972-977 Tedeschi L, Romanelli A, Dallvalle G, Tavani E, Amoldi E, Vinci M et al. Stages I and II Non-Hodgkins lymphoma of the gastrointestinal tract. Clin J Gastroenterol 1994 ; 18 : 99-104 The non-Hodgkins lymphoma pathologic classication project. National Cancer Institute-sponsored study classication of non-Hodgkins lymphoma: summary and description of a working formulation for clinical usage. Cancer 1982 ; 49 : 2112-2135 Tokunaga O, Watanabe T, Shimamoto Y, Tokudome S. Primary T-cell lymphoma of the gastrointestinal tract associated with human T-cell lymphotropic virus type 1. Cancer 1993 ; 71 : 708-716 [92] [91] [89]
[76]
[77]
[78]
[79] [80]
[81]
Severson RK, Davis S. Increasing incidence of primary gastric lymphoma. Cancer 1990 ; 66 : 1283-1287 Shepherd FA, Evans WK, Kutas G, Yau JC, Dang P, Scott JG et al. Chemotherapy following surgery for stage IE and IIE non-Hodgkins lymphoma of the gastrointestinal tract. J Clin Oncol 1988 ; 6 : 253-260 Sheridan WP, Medley G, Brodie GN. Non-Hodgkins lymphoma of the stomach: a prospective pilot study of surgery plus chemotherapy in early and advanced disease. J Clin Oncol 1985 ; 3 : 495-500 Shimm DS, Dosoretz DE, Anderson T, Linggood RM, Harris NL, Wang CC. Primary gastric lymphoma: an analysis with emphasis on prognostic factors and radiation therapy. Cancer 1983 ; 52 : 2044-2048 Shiu MH, Karas M, Nisce L, Lee BJ, Filippa DA, Lieberman PH. Management of primary gastric lymphoma. Ann Surg 1982 ; 195 : 196-202 Shutze WP, Halpern NB. Gastric lymphoma. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172 : 33-38 Stansfeld AG, Diebold J, Kapanci Y, Kelenyi G, Lennert K, Mioduszewska O et al. Updated Kiel classication for nonHodgkins lymphoma. Lancet 1988 ; 1 : 293-294 Steward WP, Harris M, Wagstaff J, Scarffe JH, Deakin DP, Todd ID, Growther D. A prospective study of the treatment of high grade histology non-Hodgkins lymphoma involving the gastrointestinal tract. Eur J Cancer Clin Oncol 1985 ; 21 : 1195-1200
Weingrad DN, Decosse JJ, Sherlock P, Straus D, Lieberman PH, Fillippa DA. Primary gastrointestinal lymphomas. A 30 year review. Cancer 1982 ; 49 : 1258-1265
[90]
[84]
Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, De Boni M et al. Regression of primary low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993 ; 342 : 575-577
[85]
[86]
Wotherspoon AC, Doglioni C, Isaacson PG. Low grade gastric B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) a multifocal disease. Histopathology 1992 ; 20 : 29-34
[87]
Wright H, Jones DB, Clark H, Mead GM, Hodges E, Howell WM. Is adult-onset cliac disease due to a low-grade lymphoma of intraepithelial T lymphocytes ? Lancet 1991 ; 337 : 1373-1374
[88]
[93]
Zinzani PL, Frezza G, Bendandi M, Barbieri E, Gherlinzoni F, Neri S et al. Primary Gastric lymphoma: a clinical and therapeutic evaluation of 82 patients. Leuk Lymph 1995 ; 19 : 461-466
page 10
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-016-C-10 (2004)
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Lymphomes non hodgkiniens T et NK priphriques

J. Dupuis C. Gisselbrecht
Rsum. Les lymphomes T et NK priphriques constituent un groupe htrogne de noplasies dorigine lymphocytaire. Ils reprsentent environ 15 % des lymphomes dans les pays occidentaux. Le pronostic de ces lymphomes est dfavorable si on le compare celui des lymphomes B. Leur classication selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ne distingue pas moins de seize entits diffrentes. Les lymphomes anaplasiques, les lymphomes angio-immunoblastiques et les lymphomes T sans autres prcisions sont les trois grands groupes rencontrs. Chacun possde ses propres caractristiques pidmiologiques, physiopathologiques, pronostiques et thrapeutiques. Il nexiste pas de traitement spcique chimiothrapique pour la plupart de ces sous-types, et les innovations thrapeutiques mritent dtre values pour plusieurs dentre eux.
Mots-cls : Lymphomes T priphriques ; pidmiologie des lymphomes ; Traitement des lymphomes
Introduction
Les lymphomes constituent un groupe htrogne de pathologies lies un drglement noplasique des lymphocytes. Ils reprsentent actuellement la 5e cause de cancer en France en raison dun triplement de leur incidence en 20 ans. Dans plus de 80 % des cas, lanomalie concerne les lymphocytes B. Cette revue concerne les lymphomes plus rares dvelopps aux dpens des lymphocytes T matures ayant quitt le thymus aprs y avoir rarrang leur rcepteur lantigne et franchi avec succs diffrentes tapes de slection. La dnomination priphriques les oppose aux lymphomes et leucmies dvelopps aux dpens des prcurseurs lymphocytaires T centraux que sont les leucmies et lymphomes lymphoblastiques T. La description des lymphomes drivant des cellules natural killer (NK) est regroupe avec celle des lymphomes T en raison des similitudes immunologiques qui existent entre ces deux lignes et de lexistence dentits pouvant prsenter un phnotype T ou NK malgr une prsentation clinique et anatomopathologique similaire. Les outils modernes dimmunophnotypage et de biologie molculaire ont permis de classier les diffrents types de lymphomes et de leucmies en fonction de leur degr de diffrenciation, correspondant aux divers stades de maturation des lymphocytes normaux. Lapplication de ces techniques aux leucmies et lymphomes lymphoblastiques T a ainsi permis de distinguer, au sein dune entit morphologiquement uniforme, des entits de pronostics trs diffrents. [1] Au l des ans, des classications toujours plus complexes de ces lymphomes ont t proposes. [24] La classication de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [4] constitue aujourdhui la rfrence et forme la base de cette revue. Le principe qui a prsid son tablissement a t la reconnaissance dentits spares non plus
Tableau 1. Classication de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) des lymphomes T et NK priphriques

Formes ganglionnaires (nodales) Lymphome T de type lymphadnopathie angio-immunoblastique Lymphome anaplasique grandes cellules T ou nul Lymphome T priphrique, non prcis Formes cutanes Mycosis fongode Syndrome de Szary Lymphome anaplasique T cutan primitif Papulomatose lymphomatode Autres formes extranodales Lymphome NK/T extranodal de type nasal Lymphome T de type entropathie Lymphome T hpatosplnique Lymphome T sous-cutan de type panniculite Formes leucmiques/dissmines Leucmie prolymphocytaire T Leucmie grands lymphocytes grains de phnotype T Leucmie NK agressive Leucmie/lymphome T de ladulte lie au virus HTLV-I Noplasie dorigine indtermine Lymphome NK blastique
HTLV : human T-cell lymphoma virus.
seulement en fonction de leurs caractristiques histologiques, mais en fonction dun faisceau de donnes cliniques, histologiques, immunophnotypiques et gntiques. Seize entits (plus quelques variantes) sont ainsi distingues parmi les lymphomes T priphriques, et peuvent schmatiquement tre divises en quatre groupes : lymphomes avec atteinte ganglionnaire prdominante (lymphomes angio-immunoblastique, anaplasique et T priphrique, sans autre prcision), lymphomes cutans, autres lymphomes extraganglionnaires (classs partir de leur prsentation clinique, comme les lymphomes T de type entropathie, les lymphomes T hpatosplniques, etc.), et enn formes dissmines avec atteinte sanguine (Tableau 1). ces quatre groupes sajoute une entit provisoire dnomme lymphome NK blastique. Le groupe des lymphomes T cutans inclut les lymphomes pidermotropes
J. Dupuis Adresse e-mail : dupuisdotcom@yahoo.fr Service danatomie pathologique et service dhmatologie clinique, hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. C. Gisselbrecht Service doncohmatologie, Inserm ERM-0220, hpital Saint-Louis, 2, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
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Hmatologie
(mycosis fongode et syndrome de Szary) et les lymphomes non pidermotropes. Les lymphomes pidermotropes ne seront pas traits dans cette revue. La lenteur relative des progrs raliss dans la classication des lymphomes T, comparativement celle des lymphomes de phnotype B, a probablement des origines multiples, au premier rang desquelles leur raret. Ainsi, au sein dune tude internationale regroupant des cas de lymphomes dEurope, dAsie, des tats-Unis et dAfrique du Sud, les lymphomes T (runis au sein dun seul groupe avec les lymphomes dorigine NK) reprsentaient 12 % seulement de lensemble des cas de lymphomes non hodgkiniens. De plus, les connaissances dans le domaine de limmunologie fondamentale sur la diffrenciation T normale restent encore parcellaires. La classication de lOMS a le mrite de sparer des entits dont le prol volutif et le pronostic diffrent parfois de faon importante et davoir des implications thrapeutiques. Le clinicien doit obtenir auprs du pathologiste la spcication du sous-type histologique considr, en confrontant son avis avec un pathologiste spcialis dans le domaine du lymphome. Cela implique dorganiser la biopsie ganglionnaire pour permettre la conglation de fragments, indispensable pour les techniques de biologie molculaire. dfaut, la biopsie doit tre ralise en centre spcialis. Aprs une dnition du cadre global, les diffrentes entits de la classication de lOMS seront tudies de faon successive.
Tableau 2. Principaux paramtres cliniques dans les lymphomes T ganglionnaires

n= ge < 60 ans (%) Sexe : H/F (%) Stades dissmins III ou IV (%) Symptmes B (%) Indice de performance ECOG >1 Atteinte mdullaire (%) Atteinte mdiastinale (%) Hpatomgalie (%) Splnomgalie (%) Atteinte cutane (%) LDH > N (%) Hyperosinophilie (%) Hypergammaglobulinmie (%) Anmie < 10 g dl1 (%) Thrombopnie < 100 000 (%) LAI (n = 68) % 52 73/26 95 72 37 45 51 31 59 19 56 26 24 33 10 SAP (n = 142) % 66 65/34 79 52 31 32 31 18 27 22 56 4 4 17 7 AGC (n = 60) 75 73/26 50 52 19 14 29 15 13 26 34 0 0 18 12
LAI : lymphome angio-immunoblastique, SAP : lymphome T, sans autre prcision, AGC : lymphome anaplasique grandes cellules ; LDH : lactodshydrognase.
Gnralits
PIDMIOLOGIE
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) T et NK sont rares en Europe et aux tats-Unis, o ils reprsentent entre 15 et 20 % des lymphomes agressifs. [5] Leur frquence relative est en revanche plus importante en Asie, au Mexique et au sein des populations indignes dAmrique du Sud et dAmrique Centrale. Hong Kong, ils reprsentent par exemple jusqu 30 % des lymphomes agressifs. On peut estimer quon diagnostique chaque anne en France un millier de cas de lymphomes T pour 7 000 nouveaux cas de lymphome. Le rle jou par les lymphomes T dans laugmentation rgulire de lincidence des LNH nest pas dterminant. Le groupe des lymphomes ganglionnaires est de loin le plus frquent, avec, par ordre dcroissant dincidence, les lymphomes T priphriques, sans autre prcision, suivis des lymphomes anaplasiques et angio-immunoblastiques.
T/NK de type nasal. Pour les lymphomes avec atteinte ganglionnaire prdominante, la comparaison des principaux paramtres cliniques et biologiques en fonction du sous-type considr est indique dans le Tableau 2. Ces donnes sont issues dune tude regroupant 270 patients traits dans des protocoles du Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA). [ 6 ] La constatation dune hyperosinophilie ou dune hypergammaglobulinmie polyclonale est par exemple caractristique du lymphome T de type angio-immunoblastique. De plus, les lymphomes T diffraient en partie dans leur prsentation lorsquon les a compars une cohorte de 1 595 patients avec lymphome B agressif traits dans les mmes tudes. taient signicativement plus frquents chez les patients atteints de lymphome T le sexe masculin, les stades dissmins avec atteintes ganglionnaires multiples, les signes gnraux dvolutivit (vre, sueurs, perte de poids), lenvahissement mdullaire, une hpatosplnomgalie et les lsions cutanes. Les patients avec LNH B prsentaient en revanche plus frquemment des stades localiss et de fortes masses tumorales. La frquence plus importante des formes dissmines au diagnostic explique probablement, mais en partie seulement, le pronostic pjoratif des lymphomes de phnotype T.
PRONOSTIC
La prsentation clinique des lymphomes T priphriques (LTP) peut diffrer de faon signicative selon le sous-type considr. Ainsi, un lymphome T de type entropathie pourra tre diagnostiqu lors de lexploration dune diarrhe chronique, dune perforation digestive ou au cours de la surveillance dune maladie cliaque, tandis quune ulcration tranante du palais pourra rvler un lymphome
La valeur pronostique dfavorable de limmunophnotype T est aujourdhui reconnue par la plupart des auteurs rapportant des sries importantes de malades, malgr les rsultats discordants des premires tudes ralises (Tableau 3). [613] Les tudes plus anciennes ont pu souffrir du manque de perfectionnement des techniques immunophnotypiques employes, ainsi que de labsence de distinction au sein des lymphomes T de diffrents sous-types. Lindex pronostique international (IPI) des lymphomes agressifs [14] permet de sparer les patients en quatre groupes de pronostic
Tableau 3. Comparaison des taux de rponse et de survie entre les lymphomes non hodgkiniens B et les lymphomes T priphriques
tude (anne) LNH B/T Nb B Lippman (1988) Armitage (1989) Cheng (1989) Coiffier (1990) Kwak (1991) Melnyk (1997) Gisselbrecht (1998) Lopez-Guillermo (1998) 20/83 91/19 36/34 253/108 77/21 68/492 1 595/288 0/174 62 (0,31) 74 (n.s.) 67 (n.s.) 71 (n.s.) 84 (0,19) 76 (0,04) 63 (0,005) Taux de RC (%) (p*) T 50 53 62 72 95 65 54 49 B NP 50 NP 60 52 62 53 Survie globale (%) (p*) T NP (0,23) 41 (0,08) NP (0,05) 55 (0,04) 79 (0,08) 39 (0,001) 41 (0.004) 38 B NP 75 NP 80 38 55 42 Survie sans progression %(p*) T NP (0,01) 70 (0,14) NP (NP) 40 (0,002) 53 (0,14) 38 (0,0001) 33 (0,0001)
RC : rmission complte ; NP : non prcis ; n.s. : non signicatif. *Diffrences statistiquement signicatives pour p < 0,05.
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Tableau 4. Index pronostique international (IPI) des lymphomes agressifs

Groupes de risque Index (tout ge) Faible Faible intermdiaire Haut intermdiaire Haut Index (ge < 60 ans) Faible Faible intermdiaire Haut intermdiaire Haut Nombre de facteurs Survie sans rcidive (%) ( 5 ans) Survie (%) ( 5 ans)
0 ou 1 2 3 4 ou 5 0 1 2 3
70 50 49 40 86 66 53 58
73 51 43 26 83 69 46 32
diffrent selon lexistence et le nombre de lun des facteurs suivants : stade dissmin, indice de performance suprieur 2, lvation du taux de lactodshydrognase (LDH), existence de plusieurs localisations extraganglionnaires et ge infrieur 60 ans (Tableau 4). La valeur pronostique de limmunophnotype T na pas pu tre value dans ce travail, du fait du manque de donnes immunophnotypiques disponibles lpoque. De faon mieux dnir le devenir des patients avec lymphome T priphrique (LTP), 288 patients ayant un diagnostic immunophnotypique conrm de lymphome T et inclus au sein du protocole prospectif franais LNH87 ont t compars 1 595 patients porteurs de lymphomes B agressifs traits dans le mme protocole. [6] La rpartition entre les trois grands groupes taient : LNH T sans autre prcision dans 49 % des cas, LNH T angioimmunoblastique dans 23 % et LNH T anaplasique, grandes cellules dans 20 %. Lge mdian tait respectivement de 56 ans et 57 ans pour les patients avec LTP et LNH B. Les taux de rmissions compltes aprs le traitement dinduction taient de 54 et 63 % pour les lymphomes T et B, respectivement (p = 0,005). Cependant, les LNH T anaplasique grandes cellules avaient le meilleur taux de rmission complte (72 %), signicativement diffrent des autres LTP (49 %). Les taux de survie globale 5 ans taient de 41 et 52 % pour les LTP et LNH B, respectivement (p = 0,0004). La survie 5 ans des LNH T anaplasiques tait de 64 %, signicativement suprieure aux autres sous-groupes de LTP ou de LNH B. Les LTP avaient des taux de survie signicativement plus bas que ceux des lymphomes diffus grandes cellules B. Le sous-groupe des LTP non anaplasiques avait les plus mauvais taux de survie avec une probabilit de survie de 31 % 5 ans. En stratiant le risque selon les facteurs de lIPI, la survie globale tait globalement plus mdiocre pour les LTP non anaplasiques que pour les LNH B, mais cette diffrence tait essentiellement retrouve pour les patients ayant un score IPI suprieur ou gal 2. Avec le rgime de chimiothrapie intensif utilis dans le protocole LNH 87 (ACBVP), on observe globalement dans ce groupe un taux de survie 5 ans de 41 %, mais ce dernier nest que de 23 % pour les patients prsentant trois facteurs pronostiques ou plus, motivant la recherche de modalits thrapeutiques innovantes pour cette population de patients. Le phnotype T non anaplasique grandes cellules est donc un facteur pronostique dfavorable indpendant dans un modle danalyse multivarie incluant les critres de lindex pronostique international. Seule lentit lymphome anaplasique prsentait des taux de rponse et de survie suprieurs et devrait donc clairement tre spare des autres sous-types en ce qui concerne lanalyse de lincidence de limmunophnotype sur le pronostic (Fig. 1). LIPI reste un outil dvaluation valide lorsquil est appliqu aux lymphomes T priphriques, [15] avec un rle particulirement dfavorable de lenvahissement mdullaire. [16] Lutilisation de nouveaux marqueurs biologiques [ 1 7 ] va probablement lavenir permettre de mieux diffrencier certains groupes pronostiques au sein notamment des lymphomes T priphriques, sans autre prcision.
120 100 Survie sans 80 progression 60 % 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 Mois depuis dbut du traitement
Anaplasique T Lymphome B p = 0,0001 Non anaplasique T
Figure 1 Survie sans progression : 288 lymphomes T, lymphomes anaplasiques et lymphomes non anaplasiques compars 1 595 lymphomes B traits dans les protocoles du Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA). [6]
TRAITEMENT
Les principes gnraux du traitement sont ceux de tout lymphome agressif et reposent sur les polychimiothrapies et les mthodes dintensication thrapeutique avec auto- ou allogreffe. Certaines entits relvent de traitements particuliers avec une place pour la radiothrapie dans certaines formes extranodales localises comme les lymphomes T/NK et certains lymphomes cutans. Il ny a pas actuellement, en routine, dassociation danticorps monoclonaux la chimiothrapie comme dans les lymphomes B. Le traitement de premire intention comporte le plus souvent une squence de polychimiothrapie comportant des anthracyclines de type cyclophosphamide, doxorubicine, oncovin, prednisone (CHOP). Dans lexprience du Groupe dtude des lymphomes de ladulte (GELA), lutilisation de plus fortes doses de chimiothrapie (protocole ACBVP) que dans le CHOP traditionnel amne un bnce dans la survie des lymphomes agressifs. [18] Les diffrentes associations possibles, dont celles de hautes doses de cytarabine et de platine, habituellement employs en traitement de rattrapage, ne semblent pas apporter de modications majeures dans les rsultats. [13] Lutilisation ou non en premire ligne des diffrentes techniques dintensication thrapeutique repose sur la gravit initiale de la maladie, estime laide de marqueurs pronostiques tels que ceux proposs par lIPI. Lutilisation systmatique dune procdure dintensication avec autogreffe aprs obtention dune rmission complte ne semble pas modier le taux de rechute dans les lymphomes T non anaplasiques. La valeur pjorative du phnotype T reste la mme chez les malades soumis cette procdure. [19] En effet, le principal problme est dobtenir initialement une rmission stable, avant davoir recours ce type de traitement en consolidation. Lutilisation des procdures dautogreffe dans le cadre du traitement des rechutes reste indique de la mme faon que dans les lymphomes B. Des taux de survie long terme variant de 30 70 % sont rapports selon les tudes. Le pronostic pjoratif des LTP non anaplasiques est galement retrouv dans cette situation. Diverses thrapeutiques alternatives ont t testes chez les patients en chec ou en rechute aprs chimiothrapie conventionnelle. Ainsi, des taux de rponse de lordre de 20 % ont t rapports avec linterfron alpha, [20] et certains patients ont prsent des rponses compltes aprs traitement par lacide 13-cis rtinoque. [21] Lanticorps monoclonal CAMPATH-1H (anticorps anti-CD52) a
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rcemment t employ en monothrapie chez 14 patients en chec aprs une ou plusieurs lignes de traitement conventionnel avec un taux de rponses global de 36 % (cinq patients sur 14). [22] La valeur de lallogreffe conditionnement attnu est en cours dexploration dans cette pathologie. [23]
tude analytique des diffrents sous-types histologiques de la classication de lOrganisation mondiale de la sant
La classication dun LTP selon lOMS ncessite de prendre en compte un ensemble de donnes, la fois cliniques (aspect et localisation des lsions), histologiques (taille et forme des cellules, architecture de la tumeur), immunologiques (expression de certains antignes de diffrenciation lymphocytaire) et enn gntiques (existence dans certains cas danomalies gntiques spciques). Le Tableau 5 rsume la signication des principaux marqueurs immunologiques utiles au diagnostic et la classication des LTP, dont nous rsumons schmatiquement ci-dessous lutilisation. Une fois conrm le caractre lymphode de la tumeur sur laspect cytologique et ventuellement la positivit du marqueur CD45, la nature T ou NK de la tumeur sera affirme sur la positivit dun ou plusieurs marqueurs spciques de ligne.
Les principaux marqueurs de la ligne T sont le CD2, le CD3, le CD5 et le CD7. La ngativit des marqueurs CD1 et TdT permet daffirmer le caractre priphrique (post-thymique) de la prolifration. Les antignes CD4, CD8 et les protines des granules cytotoxiques (TIA-1, granzyme B, perforine) permettent de prciser de faon plus ne le sous-type fonctionnel de cellules T en cause. Le CD4 est spcique des cellules T helper tandis que le CD8 reconnat les cellules T cytotoxiques. Lantigne CD30 permet de diffrencier le sous-groupe des lymphomes anaplasiques, dont il nest cependant pas spcique. Il est frquent de rencontrer des phnotypes dits aberrants avec une perte dexpression dun ou plusieurs marqueurs de diffrenciation T (CD3, CD5 et/ou CD7). Le phnotype des cellules NK prsente des variations selon la souspopulation considre, mais on peut trs grossirement retenir le prol suivant : CD2+, CD3 membranaire, CD3e cytoplasmique+ , CD16 + , CD56 + . Il existe le plus souvent une expression cytoplasmique de marqueurs de cytotoxicit (perforine, granzyme B, TIA-1). Dans tous les cas, les antignes de diffrenciation B tels que le CD19, le CD20 ou le CD79 seront, bien entendu, ngatifs. Il faut insister sur le caractre difficile de ce type de diagnostic et sur le rle prpondrant que peuvent jouer les hmatopathologistes spcialiss. Il convient galement de rappeler lutilit de congeler une partie du prlvement diagnostique (biopsie ganglionnaire par exemple), ce qui est indispensable pour pouvoir utiliser certaines techniques fondamentales pour le diagnostic.
Tableau 5. Principaux marqueurs immunologiques utiles la classication des lymphomes T priphriques

Antigne CD2 Fonction Adhsion et activation Liaison des LT aux cellules prsentatrices de lantigne Complexe multiprotique li au rcepteur T lantigne Distribution Prcurseurs T Thymocytes Cellules NK Thymocytes LT matures Expression intracytoplasmique de la sous-unit CD3e dans les cellules NK Thymocytes LT matures Sous-population de LB Prcurseurs T Thymocytes LT NK Petite sous-population de LB ftaux Thymocytes Cellules T helper/inductrices Monocytes (expression faible) PN osinophiles CSH Cellules dendritiques Thymocytes Cellules T cytotoxiques Certaines cellules NK (surtout CD57+) Cellules NK Cellules neuronales Cellules T et NK cytotoxiques Prcurseurs T Thymocytes Marqueur de lensemble des cellules dorigine hmatopotique Thymocytes corticaux Cellules dendritiques Cellules de Langerhans Astrocytes Monocytes stimuls Cellules T et B actives Maladie de Hodgkin Lymphome anaplasique Cellules NK Monocytes Macrophages PN neutrophiles
CD3
CD5
Prolifration, activation et synthse de cytokines par les LT. Ligand du CD72 Transduction du signal dans les LT
CD7
CD4
Corcepteur du rcepteur T lantigne. Liaison au CMH de classe II
CD8
Corcepteur du rcepteur T lantigne. Liaison au CMH de classe I
CD56 Protines des granules cytotoxiques (perforine, granzyme, TIA-1) TdT CD45 CD1a
Adhsion homophilique Dveloppement du systme nerveux central Cytotoxicit Enzyme implique dans le rarrangement du rcepteur T lantigne Rgulateur de protines tyrosine kinases Prsentation dantignes non peptidiques
CD30
Effets multiples via linteraction avec CD30 ligand (prolifration, diffrenciation, ...) Rcepteur de faible affinit pour les IgG
CD16
PN : polynuclaire; LT : lymphocyte T ; NK : natural killer ; CMH : complexe majeur dhistocompatibilit ; CSH : cellules souches hmatopotiques ; IgG : immunoglobulines G.
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FORMES GANGLIONNAIRES (NODALES)
La grande majorit (80 90 %) des LTP appartient cette catgorie. On y distingue trois sous-types histologiques : le lymphome de type lymphadnopathie angio-immunoblastique, le lymphome anaplasique grandes cellules et le lymphome T priphrique, sans autre prcision. Latteinte ganglionnaire est ici souvent au premier plan mais cela nexclut pas la possibilit de localisations extranodales. Il faut, par exemple, veiller ne pas confondre un lymphome T priphrique, sans autre prcision, prsentant une atteinte cutane avec un lymphome T pidermotrope, ou bien un lymphome T anaplasique systmique prsentant une atteinte cutane avec un lymphome anaplasique cutan primitif, le pronostic de ces affections tant radicalement diffrent dans les deux cas.
Tableau 6. Comparaison corticothrapie et chimiothrapie dans le traitement des lymphomes T angio-immunoblastiques. [24]
Corticothrapie ( chimiothrapie secondaire) Nombre de patients RC aprs corticothrapie (%) RC aprs chimiothrapie (%) Rechute aprs succs de la corticothrapie (%) Rechute aprs succs de la chimiothrapie
RC : Rmission complte.
Chimiothrapie premire 11 64 28
28 29 56 62 30
Lymphome T de type lymphadnopathie
angio-immunoblastique (ou lymphome T angio-immunoblastique)

Les lymphomes de type lymphadnopathie angio-immunoblastique (LAI) ont t pour la premire fois dcrits au dbut des annes 1970 chez des patients prsentant un tableau clinique associant une polyadnopathie avec hpatosplnomgalie, une hypergammaglobulinmie polyclonale et une anmie, avec souvent prsence de lsions cutanes et dune hyperosinophilie. Cest lexistence de lsions histologiques particulires dans les adnopathies prleves chez ces patients qui a permis de les regrouper au sein de cette nouvelle entit. Ces dernires associent une prolifration vasculaire daspect caractristique une prolifration lymphocytaire polymorphe comportant souvent des lments de morphologie immunoblastique. Sy associe un inltrat inammatoire polymorphe compos de polynuclaires osinophiles, de plasmocytes et de petits lymphocytes ractionnels. La constatation que certains de ces patients prsentaient une rgression complte des manifestations cliniques aprs une corticothrapie brve, associe au fait que les manifestations dbutaient frquemment aprs une administration mdicamenteuse, a initialement fait considrer cette affection comme tant de type dysimmunitaire . Ce nest que plus tard que les techniques de biologie molculaire ont apport la preuve de lexistence quasi constante dune prolifration clonale, y compris dans les formes dvolution initialement favorable. Les caractristiques de la maladie sont rappeles dans le Tableau 2. Certaines manifestations sont notes de faon plus frquente que dans les autres sous-types, telles quun rash maculopapuleux, lexistence dpanchements des sreuses ou lassociation une polyarthrite. Lassociation une anmie hmolytique auto-immune et dautres anomalies immunologiques (facteur rhumatode, anticorps antimuscles lisses) a galement t dcrite. Histologiquement, on distingue diffrentes variantes, sans que des diffrences trs claires aient t mises en vidence sur le plan du pronostic entre ces diffrentes formes. Le phnotype immunologique est habituellement celui dune prolifration T mature (CD1a, TdT, CD3+ , CD5+ , CD7+). Les cellules T situes au sein de la prolifration sont essentiellement CD4+, souvent accompagnes dun contingent de cellules CD8+ moins nombreuses. La prsence dimmunoblastes de phnotype B au sein des lsions de lymphome T est caractristique de ce sous-type de lymphome. Ces cellules sont porteuses de marqueurs dassociation au virus dEpstein-Barr (EBV) et leur prsence tmoignerait du dcit immunitaire associ au lymphome. La survenue de lymphomes B secondaires est parfois rapporte. On constate chez ces patients une survenue plus frquente de complications infectieuses que dans dautres types de lymphomes, qui compliquent souvent la prise en charge et sont souvent lorigine du dcs des patients. Le pronostic est dfavorable avec des survies 5 ans observes de lordre de 35 % comme pour le reste des lymphomes T priphriques non anaplasiques. Le taux de rmissions compltes aprs polychimiothrapie de type CHOP est de lordre de 50 % et les rechutes restent frquentes. Lexistence de formes pouvant rpondre
transitoirement une corticothrapie seule ne suffit pas retenir celle-ci comme une option thrapeutique valide (Tableau 6). [24, 25] Lutilisation dinterfron alpha dans le dessein de prolonger la dure des rmissions obtenues a pu tre propose, sans quil ait t observ de rsultats probants au vu des quelques tudes publies. Quelques cas de rponse un traitement par ciclosporine A ont galement t rapports de faon anecdotique, ce mdicament paraissant intressant du fait de sa capacit inhiber certaines voies dactivation des lymphocytes T.
Lymphomes anaplasiques grandes cellules T ou nuls

On distingue deux formes cliniques : formes cutanes pures (avec possibilit de dissmination systmique secondaire) et formes systmiques demble, qui reprsentent 2 8 % de lensemble des lymphomes. Les lymphomes anaplasiques cutans primitifs seront tudis plus loin. Les cellules noplasiques des lymphomes anaplasiques grandes cellules expriment dans tous les cas lantigne CD30, et dans deux tiers des cas lantigne EMA. Une partie dentre elles expriment des marqueurs de diffrenciation T. Labsence dexpression dantignes de diffrenciation T (CD2, CD3, CD5, CD7) ou B est frquente, le lymphome tant alors quali de nul . La plupart de ces lymphomes (environ 90 % chez lenfant et 70 % chez ladulte) sont associs des translocations chromosomiques rcurrentes impliquant la protine ALK. La plus frquente est la translocation (2;5) (p23;p35) qui aboutit la synthse dune protine de fusion NPM-ALK. Ces formes sont aujourdhui identiables en immunohistochimie laide dun anticorps monoclonal qui met en vidence lexpression anormale de cette protine ALK par les cellules tumorales. La plupart des tudes ont indiqu lexistence de diffrences pidmiologiques et pronostiques nettes entre les formes ALK+ et ALK : [26] les patients ALK+ sont plus jeunes (ils reprsentent entre 10 et 30 % des lymphomes de lenfant), et on note dans ce groupe une nette prdominance masculine (environ six hommes pour une femme). La maladie survient le plus souvent dans les trente premires annes de la vie, mais des cas chez des patients plus gs ont t dcrits. Les lymphomes ALK apparaissent avec une incidence relativement constante avec lge et sont proportionnellement plus frquents chez les sujets gs. On ne retrouve pas de prdominance masculine. Les lymphomes anaplasiques systmiques primitifs ALK + se prsentent souvent avec une association datteintes ganglionnaires et extraganglionnaires, les atteintes les plus frquentes concernant la peau, los, les tissus mous, le poumon et le foie. Dans les formes nexprimant pas la protine ALK (lymphomes ALK), les atteintes extranodales sont moins frquentes. [ 2 6 ] Les principales caractristiques cliniques sont rappeles dans le Tableau 2. La diffrence la plus importante entre les lymphomes ALK+ et ALK est dordre pronostique : en effet, les formes exprimant ALK ont un pronostic favorable (survie 5 ans de lordre de 80 %), tandis que les formes ALK ont un pronostic beaucoup plus dfavorable avec une survie 5 ans de lordre de 40 %. Dans la plupart des tudes europennes, les lymphomes anaplasiques sont considrs comme des entits spares des autres
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types de lymphomes agressifs. Chez lenfant, le groupe allemand BFM a strati les patients en trois groupes dintensit de traitement croissante selon une classication inspire de celle employe pour les lymphomes de Burkitt : stades I et II avec rsection complte, stades II sans rsection complte et stades III-IV ou atteinte osseuse multifocale. [27] Des survies sans vnement similaires, suprieures 70 %, taient obtenues dans tous les cas. Chez ladulte, la plupart des investigateurs saccordent pour constater des taux de rmission satisfaisants. Lapplication des facteurs de lIPI ajuste lge permet nanmoins de distinguer au sein du groupe des patients de pronostics diffrents : dans une tude franaise, [28] la survie globale 5 ans tait de 94 % pour les patients avec 0 ou 1 facteur de lIPI contre 41 % pour les patients avec 2 ou 3 facteurs. Dans les formes ALK, ce pronostic est encore aggrav et de nouvelles approches savrent ncessaires. La possibilit de classer les patients selon les facteurs de risque de lIPI et lexpression ou non de la protine ALK constitue un outil important pour ladaptation des thrapeutiques employes la gravit de la maladie. Aucune tude randomise na cependant jusqu prsent t rapporte dans ce domaine.
les lymphoprolifrations T cutanes primitives non pidermotropes CD30 ngative. Certains lymphomes T avec localisations cutanes (parfois exclusives) ne prsentent ni les caractristiques histologiques dun mycosis fongode, ni celles des lymphomes CD30 positifs cutans et sont classs dans la catgorie des lymphomes T priphriques, sans autre prcision. Ils partagent en gnral le pronostic dfavorable de ces derniers, et ne doivent pas tre confondus avec les autres formes.
Lymphomes T anaplasiques cutans primitifs

Ils reprsentent environ 25 % des lymphomes T avec atteinte cutane isole ou prdominante. Ces tumeurs rares prdominent chez lenfant, ne sont pas porteuses de translocations chromosomiques impliquant le gne ALK et ont globalement un pronostic trs favorable. Latteinte est le plus souvent limite la peau au moment du diagnostic. Il importe nanmoins dans tous les cas de raliser un bilan dextension complet de faon liminer formellement une forme systmique de lymphome T anaplasique. Les lsions cutanes sont le plus souvent uniques ou localises, les atteintes multifocales ne reprsentant quenviron 20 % des cas. Les lsions prennent le plus souvent la forme de tumeurs cutanes, parfois ulcres (60 % des cas), mais peuvent aussi se prsenter comme des nodules (environ 30 % des patients), voire rarement des papules (7 %) ou des plaques (3 %). Par dnition, la majorit des cellules tumorales exprime le CD30, inltrant le derme profond et superciel, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutan. Les cellules expriment le plus souvent lantigne CD4, plus ou moins dautres antignes de diffrenciation T. Le pronostic est favorable, avec des survies globales dpassant 90 % 5 ans dans la plupart des sries. Lvolution est parfois marque comme dans la papulose lymphomatode par des rmissions spontanes, sans que ces dernires soient ncessairement corrles un pronostic plus favorable. Il peut exister en cours dvolution une dissmination vers les ganglions lymphatiques de contigut (cela concerne environ 10 % des patients) mais les atteintes dautres organes extracutans sont rares. Lexistence dune dissmination ganglionnaire locorgionale ne reprsentait pas un facteur pronostique dfavorable dans une tude regroupant 90 patients, avec des survies 5 ans de 91 et 96 % selon quil existe ou non ce type datteinte. [33] Le traitement repose essentiellement sur une approche locorgionale par chirurgie dexrse plus ou moins radiothrapie. Les recommandations actuelles conseillent labstention thrapeutique en cas dexrse complte de la lsion et lutilisation dune irradiation cutane pour les formes non chirurgicales. Le traitement par polychimiothrapie, parfois employ en cas de maladie cutane multifocale, nempche pas la survenue de rechutes.
Lymphome T priphrique, sans autre prcision

Cette troisime catgorie se dnit par dfaut comme ne prsentant aucune caractristique permettant de classer le lymphome dans un autre sous-type. Ces lymphomes reprsentent environ 40 % des LTP. Les patients atteints de lymphomes T, sans autre prcision prsentent le plus souvent des facteurs de pronostic dfavorable de lIPI au moment du diagnostic. La plupart des patients se prsentent demble avec une atteinte dissmine (stade III-IV) et les atteintes extranodales sont frquentes. Parmi celles-ci on notera plus particulirement la frquence des atteintes mdullaire et cutane, dont la prsentation peut tre trs variable (tumeurs cutanes ou lsions ulcres par exemple). Seules de rares tudes ont dcrit ces lymphomes de faon spare. [13, 29, 30] Histologiquement, linltrat tumoral est le plus souvent pliomorphe, compos de cellules de taille petite, moyenne grande. Il peut exister un contingent de cellules ractionnelles (histiocytes, polynuclaires osinophiles, plasmocytes) en proportions variables. Les cellules tumorales prsentent un immunophnotype de lymphocytes T priphriques CD3+, CD5+, CD7+ avec, dans la plupart des cas, expression dun des antignes principaux de sous-classe, avec une prdominance de lexpression de CD4 sur celle de CD8. Des phnotypes aberrants , o lun des antignes majeurs de diffrenciation T nest pas exprim, sont frquents. Le pronostic est dfavorable, rejoignant celui des lymphomes T priphriques ganglionnaires non anaplasiques dont ils constituent le plus grand nombre de patients. Les facteurs de lIPI sappliquent cette catgorie de lymphomes. [15, 16] Dans une rcente tude italienne [16] reprenant 385 patients, la probabilit de survie 5 ans tait de 43 %, avec un rle pronostique de latteinte mdullaire. Lassociation au virus EBV de ce type de lymphome est un facteur de pronostic dfavorable. [31, 32] Lutilisation de nouveaux marqueurs biologiques permettra lavenir de mieux discerner diffrentes populations de lymphomes au sein de ce groupe [17], et ainsi daffiner les connaissances sur le plan pronostique, physiopathologique et thrapeutique.
LYMPHOMES T CUTANS
Papulose lymphomatode
Il sagit dune maladie cutane chronique voluant par pousses et caractrise par lapparition de papules voluant vers la ncrose et spontanment rgressives, et dont laspect histologique est proche de celui dun lymphome. Cependant, et malgr le caractre parfois clonal de la prolifration lymphocytaire, son volution est bnigne dans la grande majorit des cas. Les lsions cutanes caractristiques comportent des papules et/ou des nodules de petite taille qui rgressent spontanment dans des dlais de lordre de 3 6 semaines. Ces lsions sont dans la majorit des cas multiples et prennent la forme dune ruption au sein de laquelle on pourra observer des lsions dge diffrent, chaque papule voluant vers une lsion ncrotique plus ou moins ulcre avant dentamer une phase de cicatrisation. Le risque volutif vers un lymphome est diversement apprci suivant les sries avec des extrmes situs entre 12 et 80 % 15 ans. Divers types de lymphomes peuvent tre rencontrs : lymphome
En dehors des lymphomes T pidermotropes (mycosis fongode et sa variante plus agressive, le syndrome de Szary), qui ne seront pas dtaills ici, ce groupe se spare en deux sous-groupes principaux : les lymphoprolifrations T cutanes primitives non pidermotropes exprimant lantigne CD30. On distingue lintrieur de ce groupe trois types de lsions : les lymphomes anaplasiques grandes cellules primitifs cutans, la papulose lymphomatode, et des lsions difficiles classer dans lune ou lautre des deux entits prcdentes, qualies de lsions frontires ) ;
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anaplasique CD30 positif, mais aussi mycosis fongode ou maladie de Hodgkin. Laspect histologique est celui dune inltration du derme par des lymphocytes atypiques daspect variable. La recherche de clonalit T par les mthodes de biologie molculaire est positive dans un cas sur deux environ. Il nexiste en principe pas dindication un traitement par voie systmique, les cas traits (de faon inapproprie) par polychimiothrapie prsentant le plus souvent des rechutes distance du traitement. Les traitements locaux (chirurgie ou radiothrapie) sont le plus souvent proscrits du fait de la dissmination de la maladie. Une abstention thrapeutique doit le plus souvent tre prfre, en dehors des cas o il existe un prjudice esthtique important. On pourra alors proposer des traitements peu agressifs comme la PUVAthrapie ou le mthotrexate oral faibles doses. Quelle que soit la rponse la thrapeutique propose, la maladie a spontanment tendance rechuter et reprendre une volution chronique larrt des traitements.
ne dpassant pas 40 %. Le facteur pronostique le plus important semble tre le niveau dextension de la maladie au diagnostic.
Lymphome T de type entropathie

Il sagit ici encore dune forme rare (moins de 5 % des LNH), localise prfrentiellement lintestin grle. Cette pathologie est intimement lie sur le plan pidmiologique et tiopathognique la maladie cliaque. En effet, les taux dincidence des deux affections sont superposables, et ce type de lymphome prsente les mmes facteurs de risque gntiques que la maladie cliaque (gnotype HLA DQA1*0501, DQB1*0201). Certains patients ont un antcdent de maladie cliaque de lenfant, mais, dans la plupart des cas, la maladie apparat lge adulte, et le diagnostic des deux affections est alors le plus souvent concomitant. Les hypothses physiopathologiques actuelles font tat dun continuum entre la maladie cliaque classique et le lymphome T de type entropathie, qui driverait de la transformation des lymphocytes intrapithliaux stimuls par lantigne alimentaire (gliadine). Les formes de maladie cliaque ne rpondant pas lviction du gluten de lalimentation (sprue rfractaire) reprsenteraient des formes cryptiques de lymphomes T dans lesquelles les lymphocytes intrapithliaux sont aptes prolifrer en labsence de stimulation par lantigne alimentaire. [37] Le diagnostic est frquemment pos lors dune intervention chirurgicale en urgence loccasion de la survenue dune complication type de perforation ou docclusion. Le pronostic est, dans lensemble, dfavorable, en grande partie du fait de la survenue frquente de complications abdominales (perforations multiples) aprs instauration de la chimiothrapie. Malgr une mortalit prcoce importante (proche de 30 50 % selon les sries), il semble que des rgimes de polychimiothrapie de type CHOP puissent permettre dobtenir des rmissions durables chez 20 % des patients environ. [38, 39] Le caractre souvent diffus des lsions rend illusoire la ralisation dune exrse carcinologiquement satisfaisante.
Autres formes extranodales

Ces formes sont caractrises par leur localisation anatomique limite ou prdominant au niveau dun site anatomique prcis (rate, intestin grle, ) et ont en commun de driver pour lessentiel de cellules impliques dans limmunit cellulaire non spcique (cellules natural killer, cellules T gamma-delta, cellules T NK-like ).
Lymphome T/NK extranodal de type nasal

Ce type rare de lymphome, plus frquent en Asie en en Amrique australe, touche prfrentiellement les hommes (trois hommes pour une femme environ). Il correspond lappellation ancienne de granulome centrofacial. Il sagit pour lessentiel de tumeurs affectant la rgion nasale, mais certains lymphomes affectant dautres aires anatomiques sont par extension classs comme de type nasal en raison de similitudes histologiques et immunophnotypiques. La forme classique se prsente comme une lsion ulcre souvent unique et dvolution torpide touchant la cavit nasale, le rhinopharynx et/ou le palais. Il peut exister une extension vers les sinus de la face, loropharynx, lorbite, voire la base du crne avec atteinte des paires crniennes. Les localisations les plus frquentes en dehors de la rgion nasale sont la peau, le tube digestif et le testicule, localisations qui peuvent galement tre rencontres secondairement dans les cas point de dpart nasal. Une dissmination vers les ganglions de voisinage est possible. Trois quarts des patients environ se prsentent au diagnostic avec une maladie dveloppement exclusivement locorgional. La constatation dune vre et dune altration de ltat gnral est frquente, et lassociation un syndrome dactivation macrophagique a t dcrite. Sur le plan histologique, on note une prolifration tumorale pliomorphe avec frquemment des lsions angiocentriques. Le phnotype est de type T ou NK. Lexpression quasi constante de marqueurs dassociation lEBV par les cellules tumorales fait suspecter un rle physiopathologique fondamental de ce dernier dans la survenue de ces lymphomes. La radiothrapie joue certainement un rle dans le contrle de la maladie locorgionale, avec des taux de contrle local variant de 63 100 % selon les tudes, [34, 35] et permet lobtention de rmissions prolonges chez des patients prsentant une forme strictement localise. Bien quaucune tude randomise nait t mene dans ce domaine, il semble que les patients traits par une combinaison chimiothrapie-radiothrapie ou par une radiothrapie exclusive aient un pronostic plus favorable que les patients traits par chimiothrapie seule. [36] Le pronostic pour lensemble des patients demeure nanmoins dfavorable, avec des survies globales 5 ans
Lymphome T hpatosplnique
Il sagit dun sous-type rare extrmement agressif, reprsentant moins de 5 % de lensemble des lymphomes T priphriques. Ce type de lymphomes drive pour lessentiel de lymphocytes exprimant un rcepteur T lantigne de type gamma-delta, bien que des formes avec expression dun rcepteur alpha-bta aient t dcrites. La maladie touche prfrentiellement les adultes jeunes de sexe masculin et survient le plus souvent dans un contexte dysimmunitaire (transplantation dorganes ou maladie autoimmune par exemple). Le lymphome est le plus souvent localis au niveau de la rate et du foie mais peut galement affecter les ganglions du hile splnique. Une atteinte mdullaire est note dans la quasi-totalit des cas, de sorte que la biopsie mdullaire permet le plus souvent de porter le diagnostic et dviter le recours la splnectomie diagnostique. Une dissmination distance vers dautres sites est rare et survient souvent tardivement dans lvolution de la maladie. On note une frquence importante de signes gnraux dvolutivit au diagnostic. Lassociation des cytopnies priphriques de mcanisme auto-immun et un syndrome dactivation macrophagique a t rapporte. Sagissant dun lymphome particulirement rare, les donnes concernant les rponses thrapeutiques sont peu nombreuses et difficiles interprter du fait de leur caractre htrogne. La plus grande srie publie [40] ne rapporte que 21 patients. Les donnes disponibles font tat dun pronostic particulirement dfavorable avec une survie mdiane de 12 16 mois et peu ou pas de survivants long terme, y compris chez les patients ayant t traits par allogreffe.
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Hmatologie
Lymphome T sous-cutan de type panniculite

Cette entit reprsente la forme la moins bien dnie, et probablement la plus rare des lymphomes T priphriques. Lge au diagnostic est trs variable et elle touche les hommes et les femmes de faon gale. La prsentation clinique habituelle consiste en des nodules sous-cutans multiples, parfois douloureux, touchant de faon prfrentielle les extrmits, moins frquemment le tronc et la face. [41] Ces derniers sont souvent de petite taille et peuvent voluer vers la ncrose. Une extension distance des sites sous-cutans, y compris ganglionnaire, est rare et survient de faon tardive au cours de la maladie. La survenue dun syndrome dactivation macrophagique est une complication frquente et peut tre responsable du dcs du patient. Nanmoins, cette dernire manifestation rpond le plus souvent de faon favorable au traitement spcique par chimiothrapie sil est institu de faon suffisamment prcoce. Histologiquement, les cellules tumorales inltrent de faon diffuse le tissu cellulaire sous-cutan, sans pargner les septa contrairement dautres formes de panniculite. Lpiderme et le derme superciel sont respects. Il existe souvent des lsions de ncrose des adipocytes envahis, les cellules tumorales, pliomorphes sur le plan cytologique, adoptant souvent une conformation en anneau autour des adipocytes. Lvolution spontane est le plus souvent trs agressive, mais des formes dvolution initialement indolente ont t dcrites. Les traitements par polychimiothrapie peuvent permettre dobtenir des rmissions compltes durables, sans quil soit possible de recommander lutilisation dun traitement particulier ou dune intensication systmatique en premire rmission complte.
FORMES LEUCMIQUES/DISSMINES
rare. Les formes chronique et smoldering prsentent des cellules circulantes caractristiques en faible nombre, avec ou sans hyperleucocytose. Il peut exister une atteinte cutane, pulmonaire, ou hpatosplnique, mais on ne note pas dhypercalcmie. Morphologiquement, les cellules noplasiques sont caractrises par un important pliomorphisme et un noyau polylob ( cellules en eur ) caractristique. Elles prsentent un phnotype de lymphocytes T matures. La chane alpha du rcepteur de linterleukine 2 (IL2) (CD25) est exprime dans la grande majorit des cas. Les rsultats des stratgies de chimiothrapie classiques sont dcevants, des rgimes de chimiothrapie intensis combinant jusqu neuf substances ont t dvelopps au Japon et semblent entraner des taux de rponse suprieurs (taux de rmissions compltes de lordre de 35 40 %), [44] mais sans rpercussion sur la survie globale long terme. Des traitements comportant une association de mdicaments antirtroviraux (zidovudine essentiellement) et dinterfron alpha ont t employs avec succs chez des patients en rechute ou rfractaires aprs une chimiothrapie classique, avec des rponses objectives chez 60 % des patients environ. [45] Ont galement t dcrites des rponses aprs traitement par un anticorps monoclonal dirig contre lantigne CD25 coupl la ricine.
Leucmie grands lymphocytes T granuleux

Les grands lymphocytes grains (large granular lymphocytes ou LGL) constituent 10 15 % des cellules mononucles du sang priphrique chez ladulte sain. Ils se sparent en cellules T cytotoxiques actives (ils expriment alors lantigne associ au rcepteur T lantigne CD3) et en cellules de ligne natural killer (nexprimant pas le marqueur CD3). Cette dichotomie est retrouve au sein des lymphoprolifrations drives des LGL, avec plus de 85 % des cas reprsentant des lymphoprolifrations T. Les anomalies hmatologiques associent une hyperlymphocytose comprise entre 2 et 20 000 109 lments l1, une neutropnie chronique. Lassociation une anmie par rythroblastopnie est classique. Limmunophnotypage sanguin permet de reconnatre le phnotype T ou NK des LGL. La prsentation clinique la plus frquente consiste en une splnomgalie isole, associe parfois des manifestations infectieuses rcurrentes lies la neutropnie chronique. [46] Il existe des formes avec une volution indolente prolonge ne ncessitant pas de traitement spcique. La morbidit est essentiellement lie aux cytopnies chroniques (neutropnie essentiellement). Lvolution vers une forme agressive de leucmie ou vers un LTP, sans autre prcision a t dcrite. Il nexiste pas de traitement codi de cette affection ; la splnectomie est souvent prconise car elle permet de corriger la neutropnie et lanmie. Des petites sries ont t publies faisant tat de rsultats positifs avec le mthotrexate oral faibles doses, la ciclosporine A, linterfron alpha ou lassociation de cyclophosphamide et de corticostrodes.
Leucmie/lymphomeT de ladulte lie
human T-cell lymphoma virus (HTLV)

La leucmie/lymphome T de ladulte est lie au rtrovirus HTLV-1. Linfection HTLV-1 est endmique au Japon, dans le bassin des Carabes, certaines rgions dAfrique centrale et de lOuest et apparat de faon sporadique dans le Sud-Est des tats-Unis, lAmrique du Sud et Centrale. La transmission seffectue par passage du virus dans le lait maternel ou par voie transplacentaire. Les voies sexuelle et sanguine reprsentent dautres voies de contamination possibles. Les cas de sropositivit en France concernent essentiellement les populations des Antilles, et la sroprvalence pour les virus HTLV-1 et 2 est estime entre 0,004 et 0,011 %. [42] Dans les rgions de forte endmicit au Japon, la sroprvalence est estime entre 6 et 37 % parmi les adultes de plus de 40 ans, mais seuls 2 4 % des porteurs du virus dvelopperont un lymphome au cours de leur existence, aprs une priode de latence estime 30 ans en moyenne. On distingue quatre formes cliniques de la maladie : aigu, lymphomateuse, chronique et smoldering (terme anglo-saxon faisant rfrence au caractre lentement volutif de la maladie). Le pronostic varie selon le type de prsentation clinique, les formes aigu et lymphomateuse prsentant le pronostic le plus dfavorable avec une mdiane de survie infrieure 1 an. Les formes chroniques et smoldering ont un pronostic un peu plus favorable (mdiane survie suprieure 2 ans). La progression des formes chronique et smoldering vers une forme aigu survient dans environ 25 % des cas, souvent aprs une priode prolonge dvolution de lordre de 2 3 ans. [43] La forme aigu se prsente comme une leucmie aigu avec une hyperleucocytose souvent majeure, constitue de cellules daspect cytologique caractristique. Celle-ci est souvent associe une polyadnopathie et une ruption cutane gnralise. Lexistence dune hypercalcmie parfois marque, associe ou non des lsions osseuses lytiques, est frquente. Dans la forme lymphomateuse, cest latteinte ganglionnaire (tendue) qui prdomine et il nexiste pas dhyperleucocytose signicative. Lhypercalcmie est galement plus
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Leucmie prolymphocytaire T
La leucmie prolymphocytaire T (LPLT) runit une varit dentits morphologiques et les cellules nont pas toujours un aspect de prolymphocytes. Le tableau clinique est marqu le plus souvent par un syndrome tumoral caractris par une splnomgalie volumineuse, une hpatomgalie et des polyadnopathies. Il existe une atteinte cutane spcique chez 20 % des patients environ. Le tableau hmatologique associe une hyperleucocytose compose de lymphocytes atypiques, souvent majeure (>100 109 l1), une anmie et une thrombopnie. La survie mdiane varie de 7,5 12 mois. [47] Lapplication des traitements habituels de la leucmie lymphode chronique donne lieu des taux de rponse mdiocres, sans toutefois modier le
Hmatologie

Leucmie NK agressive
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pronostic. Lanticorps monoclonal anti-CD52 (MABCAMPATH) a permis lobtention de taux de rponse suprieurs 50 % lorsquil tait utilis chez des patients en chec des thrapeutiques antrieures, avec une amlioration signicative de la survie des patients obtenant une rmission complte. [ 4 8 ] La place de lintensication thrapeutique par auto- ou allogreffe reste dnir dans cette affection, mais permet probablement dans certains cas de prolonger la dure de la rmission.
Ce sous-type rare de lymphome caractris par une prolifration systmique de cellules NK matures survient de faon prfrentielle au sein des populations asiatiques. La prsentation est agressive et le pronostic de ces patients est extrmement dfavorable, le dcs survenant le plus souvent en quelques semaines. Le seul traitement curateur est lallogreffe.
Rfrences
[1] Asna V, Beldjord K, Boulanger E, Comba B, Le Tutour P, Estienne MH et al. Analysis of TCR, pT alpha, and RAG-1 in T-acute lymphoblastic leukemias improves understanding of early human T-lymphoid lineage commitment. Blood 2003; 101: 2693-2703 [2] National Cancer Institute sponsored study of classications of non-Hodgkins lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The NonHodgkins Lymphoma Pathologic Classication Project. Cancer 1982; 49: 2112-2135 [3] Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML et al. A revised European-American classication of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84: 1361-1392 [4] Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J et al. World Health Organization classication of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835-3849 [5] A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classication of non

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Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

Mots cls : Cytogntique ; Biologie molculaire

Tableau 1. Principales anomalies cytogntiques valeur diagnostique.

13-000-K-10 Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

Tableau 2. Principales anomalies cytogntiques ayant une valeur pronostique.

LAL : leucmie aigu lymphode ; LAM : leucmie aigu mylode.

Aspects techniques. Nomenclature

Hybridation in situ en uorescence (FISH)

Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes 13-000-K-10

Sang Moelle Liquides

Ajout de colchicine (30 min quelques heures)

Quelques heures quelques jours

Centrifugation et limination du surnageant + KCl

Dnaturation et coloration puis classement des chromosomes

Tableau 3. Nomenclature cytogntique.

del mar r der

13-000-K-10 Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

Points de cassure 9 9 et 22 normaux 9 et 22 anormaux

Principales indications au diagnostic

Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes 13-000-K-10

Sang Moelle Liquides

1 Lavage des cellules et obtention dun culot cellulaire

2 Extraction dacides nucliques (ADN ou ARN)

ADN double brin

Hybride double brin ARN-ADNc 4 Duplication de lADN par PCR (PCR)

Analyse sous UV (gel dagarose color au BET)

lectrophorse capillaire et dtection en fluorescence

Synthse dADN complmentaire des ARN messagers (RT)

5 Analyse du produit de PCR

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Sonde d'hydrolyse R = reporter Q = quencher Taq polymrase

ACAGGT T GGT A ACA

Prparation du mix (ou utilisation de mastermix)

Nuclotides Amorces sens et antisens

ADN double brin Squence cible

C TGA ACAGGT T AC T CAGGT AGACC TGT T ACA AGT T T C

GA A AC T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT T CAG

T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT

T TGT A ACAGGT C T ACC TGAGT A ACC TGT

Hybride double brin ARN-ADNc

~60 C 5 longation Clivage de la sonde mission de fluorescence

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Leucmies aigus lymphoblastiques

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Leucmies aigus mylodes (LAM)

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Syndromes mylodysplasiques (SMD)

Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)

13-000-K-10 Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

Suivi de la maladie et de la rponse au traitement

Leucmie lymphode chronique. Mylome multiple

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13-000-K-10 Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes

Anomalies chromosomiques et gniques dans les hmopathies malignes 13-000-K-10

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 13-000-K-30

Application lhmatologie maligne des techniques de biologie molculaire

Techniques de base de la biologie molculaire

Application lhmatologie maligne des techniques de biologie molculaire