Timsel-B1

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ..............................
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

b. Jenis kelamin

c. Pekerjaan/jabatan

d. Tempat

tanggal lahir/umur
e. Alamat

:
:

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi ...................
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi ....................
Nomor: ............. tanggal .............2012.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
............, .......................... 2012
PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

( ___________________________)

Timsel-B2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama

: ..........

2. Jenis Kelamin

: Laki Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ..........

4. Pekerjaan / Jabatan

: ..........

5. Agama

: ..........

6. Alamat

: ..........

7. No.Telelepon/Hp
8. Status Perkawinan

: ..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)

9. Riwayat Pendidikan

: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

10. Pengalaman Pekerjaan:

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

11. Pengalaman Organisasi:

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

12.Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat

Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa):
a. .................................................................
b. .................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................

13. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti):

a. ...................................................................
b. ...................................................................
c. ...................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ........................
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

............, .............................2012
Yang membuat,
Materai
Rp. 6000,-

(_______________________)
Keterangan :
*)

Coret yang tidak diperlukan.

**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.

Timsel-B3
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITACITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c ,
bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
a. N a m a

b. Jenis kelamin

c. Pekerjaan/jabatan

d. Tempat

tanggal lahir/umur
e. Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu

Provinsi ................setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi .......................
................................, .....................2012
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(__________________________)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B4
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ....................., menerangkan bahwa:
a. N a m a

.........................................................................

b. Jenis kelamin

.........................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

.........................................................................

d. Tempat

.........................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

........................................................................
:

.........................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan

dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas
dan kewajiban sebagai anggota Bawaslu Provinsi .................... sebagaimana dimaksud
dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

.......................
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit/Puskesmas ..................
Cap

(..)

Timsel-B5.a
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN,
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

.............................................................................

b. Jenis kelamin

.............................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

.............................................................................

d. Tempat

.............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/
jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada
saat mendaftar sebagai calon.*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi .......................
sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di .........................
pada tanggal ...............................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,(.................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B5.b
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA
ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah

diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................
sejak tanggal ..... bulan .... tahun .............. .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ..........................
sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
...................
Dewan Pimpinan Pusat
Partai .........................
Cap
(..)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Timsel-B6

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..................................................................................

b. Jenis kelamin

..................................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

..................................................................................

d. Tempat

..................................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

..................................................................................
:

..................................................................................
..................................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di .................................,
pada tanggal ........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(_____________________________)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B7
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :

a. N a m a

...............................................................................:

b. Jenis kelamin

...............................................................................;

c. Pekerjaan/Jabatan

...............................................................................;

d. Tempat

...............................................................................;

tanggal lahir/umur
e. Alamat

...............................................................................;
:

...............................................................................;
...............................................................................;

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu Provinsi ..................
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di .......................................,
pada tanggal........
Ketua Pengadilan Negeri
..........................................
Cap
(........................................)

Timsel-B8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..................................................................................;

b. Jenis kelamin

..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan

..................................................................................;

d. Tempat

..................................................................................;

tanggal lahir/umur
e. Alamat

.........................................../.....................tahun
:

..................................................................................
................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Bawaslu Provinsi ............................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Provinsi .....................
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di ............................................
pada tanggal ................................2012
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(__________________________)

Timsel-B9
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA
MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..................................................................................;

b. Jenis kelamin

..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan

..................................................................................;

d. Tempat

..................................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

......................................................./ .........tahun;
:
.........................................................................................,
..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu

Provinsi
........................... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ......................... sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di .................................................
pada tanggal ...................................2012
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(_____________________________)

Timsel-B10
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..................................................................................;

b. Jenis kelamin

..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan

..................................................................................;

d. Tempat

..................................................................................;

tanggal lahir/umur
e. Alamat

........................................................../........tahun;
:

..................................................................................,
..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila

menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi................................
Dibuat di ................................................,
pada tanggal ................................. 2012
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(____________________)