KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal, Telp. (0281) 625739, Fax. (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOED TAHUN AKADEMIK 2011/2012 SEMESTER Genap

FAKULTAS : Sains dan Teknik

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIM Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Perkawinan Alamat Asal Alamat di Purwokerto SKS yang diperoleh Nomor telpon rumah/HP Kondisi Khusus : AFRIYANSYA PRAYUGO : H1L008048 : LAKI-LAKI : BREBES : 06 April 1990 : Belum menikah : JL ASRI NO 3 DK TURI BUMIAYU : Jl. Gn Muria, Gang Mangga No: 51 Grendeng - Purwokerto Utara : 130 IPK : 3.12 : 085741661990 :

Menyatakan : 1. Biodata tersebut di atas adalah benar 2. Bersedia mengikuti semua kegiatan KKN TA 2011/2012 Semester Genap 3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan / tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKN Unsoed 4. Bagi yang sedang hamil dilengkapi dengan surat pernyataan suami di atas materai Rp. 6.000,- yang menyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan 5. Bagi yang membawa Balita harus membawa Babysitter. 6. Bagi yang sudah bekerja dilengkapi dengan surat keterangan dari Instansi yang bersangkutan. 7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan / tata tertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Lampiran : Syarat Pendaftaran 1. Bukti pembayaran biaya KKN, Surat Keterangan Dokter, Surat Keterangan Kondisi Khusus 2. Surat pernyataan lainnya 3. Surat keterangan sehat dari Unsoed Medical Centre Kasubag Akademik & Kemahasiswaan Fakultas : Sains dan Teknik Purwokerto, 8 November 2011 Yang menyatakan

Kusumaharti Indra Asmarani, S.IP. NIP. 19550708 198103 2 001

AFRIYANSYA PRAYUGO NIM. H1L008048