Professional Documents
Culture Documents
de Andrade
FINALIDADE
Sendo um setor de circulao restrita, destacam-se, entre suas finalidades: Realizar procedimentos cirrgicos e devolver os pacientes s suas unidades de origem nas melhores condies possveis de integridade; Servir de campo de estgio para a formao, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos; Servir de local para desenvolver programas e projetos de pesquisa voltados para o desenvolvimento cientfico e especialmente para o aprimoramento de novas tcnicas cirrgicas e asspticas.
LOCALIZAO
O centro cirrgico deve estar localizado em rea de fcil acesso para pacientes crticos e prximo s reas de suporte. ( unidades de internao cirrgica, pronto socorro e UTI). Local de pouco rudo para reduzir os estmulos sonoros que possam interferir na concentrao da equipe cirrgica e desencadear estresse do paciente; O CC deve estar localizado em uma rea do hospital que oferea a segurana necessria s tcnicas asspticas, portanto distante de locais de grande circulao de pessoas, de rudo e de poeira. O principal e mais importante aspecto fsico a ser considerado na localizao do C.C no o seu local, e sim, a circulao geral interna, que deve ser livre para pessoas internas e totalmente bloqueada para pessoal de fora. O acesso ao C.C deve estar interligado de acordo com os profissionais que fazem parte dele:
2
Pacientes: deve ter acesso pela porta/ entrada principal. Pessoal/equipe: deve ter acesso pela entrada dos vesturios que devem estar interligadas ao C.C. Servio de apoio: devem ter entradas auxiliares para roupas limpas, roupas sujas, equipamentos, exames, material contaminados.
FLUXO
de extrema importncia que o fluxo interno seja perfeito, evitando que cruze material e/ ou roupas.
Organizao do fluxo
Para efeito de controle assptico, o CC se divide em: rea restrita: Tem limites definidos para circulao de pessoal e equipamentos com rotinas prprias para o controle e manuteno da assepsia; Uso de touca e gorro alm das roupas prprias so obrigatrias; = SO, SRPA, lavabos, CME, corredor interno. rea semi-restrita: Permite a circulao de pessoal e equipamentos de modo a no interferir nas rotinas de controle e manuteno da assepsia; = Expurgo, copa, sala de estar, sala de preparo de materiais. rea no restrita: rea de livre circulao no ambiente interno do CC. Uso de roupas prprias. = Vestirios, secretaria, e corredor de entrada.
ESTRUTURA DO CENTRO CIRURGICO Planta Fsica: Planejamento Fsico Deve ser planejada em equipe: arquitetos,
engenheiros, enfermeiros, mdicos e administradores Considerar: Nmero de leitos Nmero de cirurgias/dia Horrio de utilizao Taxa de ocupao especialidades. Um Centro Cirrgico deve dispor das seguintes dependncias:
Copa: rea reservada ao pessoal do centro cirrgico, para lanches rpidos. Sala de estar: Deve ficar localizada prximo aos vestirios e copa, sempre
que possvel, servindo de rea de descanso para a equipe do centro cirrgico.
3
Sala de material cirrgico ou de estocagem de material esterilizado: Destina-se recepo, guarda e redistribuio de todo o material limpo e
esterilizado a ser usado no Centro Cirrgico.
Portas: As portas das salas de cirurgia devem ser largas para facilitar a
passagem de macas e equipamentos cirrgicos. Devem possuir metal na altura da maca para evitar seu estrago, ser lavvel. indicado o uso de portas do tipo vaivm que impeam o uso das mos para abrila. Que tenha visor de separao dos ambientes.
SALA OPERATRIA Sala operatria: Dependncia do Centro Cirrgico destinada realizao das
intervenes cirrgicas. Por isso, o trnsito a ela restrito e a limpeza feita com o mximo rigor, pois deve ser a rea mais limpa do centro.
Nmero de Salas: Portaria 1884/94: Uma sala para cada 50 leitos gerais Uma sala para cada 25 leitos clnica cirrgica uma sala para cada 15 leitos cirrgicos Dimensionamento das Salas: Segundo a RDC 307/2002, Cirurgias Cirurgia Geral: mnimo de 25m Cirurgia especializada (neurocirurgia, cirurgia ortopdica, cardiovascular): mnimo de 36m Cirurgia de pequeno porte: Oftalmo, OTR, endoscopia: 20m
ILUMINAO
A iluminao do ambiente hospitalar tratada legalmente pela NR-17 da portaria n3214/78, e atravs da NBR 5413/92 da Associao Brasileira de Normas tcnicas (ABNT) recomenda os nveis ideais de iluminao para o ambiente de trabalho. Na sala de operao, o objetivo da iluminao minimizar a tarefa visual das equipes mdicas e enfermagem e oferecer condies para que a operao se processe com preciso, rapidez e segurana.
VENTILAO/ AR CONDICIONADO
Deve atingir as exigncias da NBR n7256/82 tais como: Prover o ambiente de aerao em condies adequadas de higiene e sade: 99,9% de eficincia na reteno de partculas de at 5 micra de dimetro. Remover partculas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas sem acarretar turbulncia area: recomenda-se de 20 a 25 renovaes completas do ar da sala, no espao de uma hora. Impedir a entrada no Centro-cirrgico de partculas potencialmente contaminantes, oriundas de reas adjacentes: a presso do ambiente da sala deve ser discretamente mais elevada que nos demais compartimentos do centro-cirrgico. Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurana para o paciente e para a equipe que o assiste: temperatura entre 22 e 23C. A umidade deve permanecer entre 55 a 60%. No entanto, no deve ultrapassar 70% para no se tornar ambiente propcio ao des envolvimento de microorganismos. Manter nvel sonoro mnimo de instalao e utilizao do sistema de ventilao: no devem ultrapassar os previstos pela norma brasileira NBR n 6401/80. Sistema energtico alternativo para o sistema de ventilao na falta do sistema eltrico principal.
7
RUIDOS: Os rudos no centro cirrgico podem ser provenientes de diferentes fontes desde aqueles decorrentes das conversas das pessoas at os produzidos pelos instrumentais utilizados em determinadas cirurgias, como as ortopdicas e algumas plsticas. Estes se caracterizam no pela intensidade, mas pela frequncia. Assim, os trabalhadores ficam muito expostos, tornando-se vulnerveis a desenvolver estresse, entre outros distrbios.
De acordo com as normas nacionais e internacionais, os gases medicinais so distribudos com as seguintes cores, segundo a NBR n 6493/94 e NBR n 12188
Verde: oxignio. Azul marinho: xido nitroso. Amarela: ar comprimido medicinal. Cinza claro: vcuo medicinal.
8
FUNOES:
Eletrodisseo: seco de tecidos feito atravs de dissoluo de estrutura molecular celular dos tecidos, havendo desidratao e fuso das clulas prximas ao eletrodo +. Eletrocoagulao: a cluso de vasos sanguneos e linfticos, atravs da solidificao das substncias proticas ou retrao dos tecidos.
9
Eletrofulgurao: consiste na ocluso dos vasos e capilares atravs de fascas eltricas a distancia.
OS RISCOS ELETROCIRRGICOS
Choques; Queimaduras ; Fumaa cirrgica; Incndios; Interferncia eletromagntica em outros equipamentos. Mau funcionamento do equipamento (operacional); Mau funcionamento do equipamento (falta de manuteno e/ou calibrao adequada); Mau uso do equipamento (desconhecimento do usurio); Desateno do usurio.
METODOS DE USO:
Mtodo Direto: aplicao direta do eletrodo ativo sobre a rea desejada, mais utilizada para hemorragia capilar e pequenos vasos. Mtodo indireto: o pinamento do vaso com uma pina hemosttica, tocando 2 a 3 cm acima da ponta da pina com o eletrodo +, o mtodo mais usado. Mtodo a distncia: o eletrodo ativo 2 a 8 cm local a ser coagulado, a fasca solta esse pequeno espao e atinge o tecido.
MEDIDAS DE SEGURANA:
A intensidade do paciente no local da placa deve ser avaliada antes e depois da cirurgia particularmente nos pontos de presso. A placa dispersiva deve ser colocada s depois do paciente j est na posio definitiva para a cirurgia. A placa dispersiva deve ser colocada em rea limpa, sem pelos e seca. Deve ser colocada (placa) mais perto possvel do local da cirurgia e no mesmo lado da cirurgia. Colocar a placa em ampla massa muscular evitando salincias sseas, prteses de metal sobre a pele, pontos depressa. Tambm tecidos escarificadas devem ser evitadas quando colocar a placa pois diminui o contato com o corpo. Obs: se precisar de gel, placa, devem estar limpa evitando resduos.
10
Contato regular e homognea da placa dispersiva com o corpo do paciente para permitir a boa distribuio da corrente. Observar que no haja deslocamento da placa da regio de contato, quando se fizer necessrio mobilizar o paciente durante o ato cirrgico.
CONTROLE DO PARELHO
Contato anadequado do paciente com a placa; Colocao eficiente da placa; Conexo adequada do cabo e placa; Conexo adequada da prpria unidade.
INTENSIDADE
Quantidade de energia da UEC deve ser to baixo quanto possvel para cada procedimento determinado pelo cirurgio em conjunto com as recomendaes do fabricante, confirmado pelo circulante. No sistema no isolado uma queda acidental de energia pode causar queimaduras na rea de contato.
Desvantagens:
No serve para obliterar vasos medianos e grandes. Necrose de tecido no se consegue evitar a combusto das clulas mais prximas a inciso, com o risco de haver complicaes nas cicatrizao.
11
COMPLICAES:
A queimadura uma conseqncia do uso inadequado do bisturi eltrico. Quando ha contato insatisfatrio entre a placa e o paciente. Quando ha coneco inadequada entre o aparelho e a placa dispersiva com a UEC e o fio terra. Quando h contato do paciente com as partes metlicas da mesa. OBS: Unidades modernas so capazes de identificar inadequada aplicao e reduo da rea de contato do eletrodo, evitando a queimadura, esta segurana representa aspecto vital para o paciente.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Evitar que a placa molhe com os campos cirrgicos, com anti-spticos que podero tornar-se condutores de eletricidade; Lembrar da incompatibilidade do eletrocautrio com uso de gazes, anestsicos explosivos (ter, ciclopropano); Conectar a placa no aparelho assinalado: inativo, indiferente, paciente; Receber do instrumentador a ponta (estril) liga-lo no: ativos, activos; Aproximar o pedal do bisturi eltrico para perto do cirurgio, se necessrio colocar uma compressa sob o pedal ou tira de esparadrapo para que no deslize no cho durante o uso.
AGENDAMENTO CIRURGICO:
1- As cirurgias devem ser agendadas conforme a rotina da instituio, geralmente no at 24 horas de vspera da operao. 2- Importante: horrio previsto para cada cirurgia; nome completo do paciente, numero de quarto e leito; idade convnio nome da cirurgia; nome do cirurgio; tipo de anestesia necessidade de material especial 3- O mapa ou escala diria devem ser produzida cpias, para fixar em alguns pontos chaves do hospital, como: banco de sangue, na portaria, edital do CC, equipe de transporte dos pacientes, CME.
12
ROTINAS DO CENTRO CIRURGICO O transporte do paciente da Unidade ou Clinica Cirrgica para o CC. o devemos observar alguns cuidados:
preparar a maca com roupa limpa; verificar na escala o nome do paciente, clinica, numero de quarto e leito, cirurgia que ira realizar, cirurgio responsvel; verificar se o paciente tem algum cuidado especifico do perodo pr-operatrio imediato, Verificar se o pronturio est completo, incluindo radiografias, exames laboratoriais, autorizaes do convnio. Verificar tambm se foi administrado medicao pr anestsica e se esta foi checada na prescrio; apresentar-se ao paciente, como funcionrio do CC e ou responsvel em transporta-lo para referida Unidade; verificar a presena de esmalte e prtese Solicitar que esvazie a bexiga, caso no esteja com sonda vesical; encostar a maca ao leito e entregar a camisola prpria do CC, ajudando-o a vesti-la se necessrio; ajudar o paciente a passar da cama para a maca; colocar o pronturio sob o colcho da maca; transportar o paciente para o CC, empurrando a maca pela cabeceira; entregar o paciente aos cuidados da enfermeira da Unidade.
O paciente deve ser recebido na Unidade de CC pela enfermagem. E observar os seguintes cuidados:
receber cordialmente, na sala de transferncia de macas, identificando-o e verificando se o pronturio est completo; verificar anotaes referentes ao pr-operatrio tais como: medicao pr anestsica, sinais vitais, tricotomia ampla, retirada de jias, prteses e outros; proteger os cabelos do paciente com gorro; transportar sala cirrgica entregando circulante;
ORGANIZAO DE PESSOAL
O pessoal que atua na unidade pode ser dividido em 3 equipes: com suas respectivas funes:
13
Equipe de anestesia Equipe de cirurgia Equipe de enfermagem Estas trs equipes prestam assistncia direta atravs de um trabalho harmonioso, visando a segurana do paciente e eficincia do ato cirrgico. 1 Equipe de anestesia: compe-se de anestesiologista 2 Equipe Cirrgica: formada pelo cirurgio, assistente e instrumentador 3 Equipe de Enfermagem: composta pela enfermeira, tcnica de enfermagem e auxiliar de enfermagem.
EMFERMEIRA:
14
Geral:
Ler o mapa de cirurgia, observando atentamente os materiais especficos descritos pelo mdico, bem como o uso de algum equipamento; Verificar as reservas de sangue; Verificar as condies da sala, checando tomadas e equipamentos fixos; Verificar a limpeza dos focos e seu funcionamento. Colocar o mobilirio em posio funcional; Trazer para a sala todo material e/ou medicamentos especifico solicitado Verificar toda a parte de roupas: aventais, campos, compressas e suprir a necessidade deles, de acordo com a cirurgia proposta e equipe atuante; Checar os medicamentos de sala, como: anestsicos, analgsicos e outros. Verificar a anestesia proposta e deixar todo material preparado; Verificar condies dos lavabos e materiais para escovao. Deve ser feito controle dirio das cirurgias realizadas, em livro prprio, incluindo numero total e observaes sobre qualquer ocorrncia fora da rotina; Na entrada de novo turno, de funcionrios, dever ser feita passagem de planto, informando o que ocorreu no perodo anterior. Devem ser conferidas todas as peas antes de encaminha-las ao setor de patologia. Deve ser realizado controle dirio do estoque de material esterilizado e a respectiva data de esterilizao. Diariamente, devem ser verificados o estado de conservao dos aparelhos e equipamentos, solicitando conserto ou troca, se necessrio. Deve ser feito controle dirio de medicao controlada: psicotrpicos e entorpecentes, atravs de anotaes e guardando frascos vazios.
15
Na admisso do Paciente:
Verificar sua identificao atravs do pronturio vindo com ele. Verificar condies de tricotomia, ou realiza-la Verificar se foram retiradas jias e prteses, bem como culos. Verificar se o preparo, quando necessrio, foi realizado, e o tempo que houve para finaliza-lo. Verificar sondagens e seus efeitos Transporta-lo para a sala cirrgica de acordo com o mapa local de cirurgia e acomoda-lo na mesa cirrgica. Anotar horrio de entrada no CC, e horrio de entrada na sala de operao.
Na sala de Cirurgia:
Puncionar a veia ou auxiliar na instalao dos soros. Auxiliar o anestesiologista na induo e manuteno da anestesia. Auxiliar a equipe cirrgica no posicionamento do paciente. Auxiliar na paramentao da equipe cirrgica. Colocar o paciente na posio para receber a anestesia Em seguida anestesia, colocar o paciente na posio em que ocorrer o ato cirrgico. Aps o paciente ficar em posio, o circulante deve auxiliar a equipe mdica com a colocao dos aventais, deixando abertos os pacotes de luvas e os pacotes de Lap. Solicitar ao instrumentador que lhe seja informado sobre os fios e materiais extras para a cirurgia. Abrir os pacotes de compressas e outros materiais que lhe foram solicitados, e colocar na mesa do instrumentador, dentro das tcnicas de abertura de pacotes. Acender o foco.
16
Colocar o arco Realizar na anti-sepsia da rea operatria Colocar a placa dispersiva do gerador eletro-cirrgico (placa do bisturi). Auxiliar na colocao dos campos cirrgicos. Prover as mesas do instrumentador e de cirurgio assistente com artigos e equipamentos necessrios ao ato operatrio. Manter o ambiente assptico. Acompanhar a cirurgia provendo ao instrumentador artigos necessrios ao ato operatrio. Manter boa iluminao da rea cirrgica Manter o ambiente calmo. Realizar controle de perda sangunea por meio da pesagem das compressas e gazes utilizadas. Preencher a ficha transoperatria, a fim de fornecer subsdios para continuidade dos cuidados de enfermagem. Prover equipamento para monitorao (cardaca, oximetria, presso noinvasiva, capnografia). Verificando seus SSVV. Manter a ordem e a limpeza da sala durante todo o tempo em que a cirurgia estiver ocorrendo. Suprir as necessidades de materiais e medicamentos que lhe forem solicitados. Aps o inicio da cirurgia, anotar o gasto cirurgico, anotando tudo de forma clara e precisa, com ateno aos cdigos e quantidades utilizados. Realizar a anotao de enfermagem, Encaminhar peas para antomo, de acordo com a rotina local; Estar atento quantidade de medicamentos utilizados, bem como os gases, devem anotar inicio e termino deles. Anotar possveis queixas do paciente e avisar a equipe, principalmente o anestesista. Aps o termino da cirurgia, o circulante deve retirar os campos de cima do paciente, cobrindo-o com lenol e encaminh-lo SRPA de acordo coma orientao mdica. Retirar da sala todo material, equipamento e roupas que foram utilizados, dando destino a cada um, de acordo com a rotina do local. Solicitar ao servio de apoio ou semelhante, a limpeza terminal/concorrente da sala. Montar a sala para a prxima cirurgia; caso tenha cirurgia especifica, montar a sala com equipamentos bsicos.
17
18
Lminas de laringoscpios devem sobre processo de limpeza com gua e sabo com pH neutro, utilizando-se uma escova para remoo da sujidade e desinfeco com lcool a 70%. Recolher cubas e avulsos colocando-os no carrinho abastecedor de devoluo. Retirar luvas de procedimentos. Lavar as mos. A roupa e o lixo devem ser retirados da sala de operao em carros fechados, seguindo a rotina da instituio. Aps as etapas anteriores, realizar a limpeza da sala de operao conforme Preconizado pela instituio.
Artigos especficos de acordo com o procedimento cirrgico. Checar a validade da esterilizao e a integridade das embalagens dos artigos.
So consideradas quatro etapas da limpeza em CC: Limpeza preparatria: realizada antes do incio das cirurgias programadas
do dia. Remover as partculas de poeira nas superfcies dos mobilirios, focos cirrgicos e equipamentos com soluo de lcool 70%. realizada durante o procedimento cirrgico consistindo apenas na remoo mecnica da sujidade (sangue e secrees) utilizando um pano comum embebido em agente qumico de amplo espectro para que no ocorra secagem da superfcie e disseminao contaminando o ar;
Limpeza
operatria:
20
O cho deve ser limpo usando mquinas lavadoras e extratoras. Como isso nem sempre possvel, recomenda-se o uso da um pano de cho seco e limpo a cada sala de operao e para cada limpeza concorrente, e aps isso deve ser mandado lavanderia para ser processado. As paredes devem ser limpas somente se houver contaminao direta com material orgnico (secreo, muco, sangue, etc.), assim com o teto. A SO pode ser montada para outra cirurgia.
ANESTESIA
Sem anestesia, seria impossvel a realizao da maior parte dos procedimentos cirrgicos.(HOFFER,J.L.)
21
O QUE SE AVALIA
Avaliao do estado atual, processos patolgicos, estado nutricional, funo fsica, cognitiva, emocional; Identificao dos fatores de risco cirrgico, fatores que aumentem os riscos de complicaes intra e ps-operatrias; Plano de cuidados que diminua os riscos e aumente as possibilidades de complicaes
FORMAS DE AVALIAO
classificao quanto as condies fsicas, desenvolvida pela ASA American Society of Anesthesiologists para avaliao da gravidade das disfunes fisiolgicas e anormalidades anatmicas dada por:
ASA 3 - presena de doena sistmica graves. ASA 4 Presena de doenas sistmicas graves com padres j instalados de
insuficincia e que constituem ameaa a vida, no sendo, necessariamente, corrigidas com cirurgia.
ASA 6 - paciente com morte cerebral declarada cujos rgos esto sendo
removidos para doao.
22
Aspectos da avaliao
Idade; Estado geral de conscincia, nutricional e emocional; Deformidades ou limitaes fsicas; Histrico de doenas ou complicaes anteriores;
Sistema cardiovascular
Angina instavel; Pacientes com Infarto do Miocrdio; no devem ser submetidos a cirurgia eletiva nos 6 meses; No caso de hipertenso no controlada, aumenta a flutuaes da PA e de FC, com risco de isquemia miocrdica ou acidente vascular cerebral;
Sistema respiratrio
Acmulo de secrees (atelectesias, pneumonias) e por espasmo brnquico e bronquite podem levar a insuficincia respiratria; A anestesia e a cirurgia vo diminuir os mecanismos de defesa orgnica e alterar a dinmica pulmonar; As cirurgias superiores e abdominais induzem mais as alteraes; A posio supina e anestesia geral reduzem a capacidade residual funcional e contribuem para o fechamento das VA;
Sistema digestivo
Alteraes gastrintestinais predispem a alteraes como desidratao, distrbios eletrolticos, nutricionais e o equilbrio cido-base. Alcoolismo uma doena crnica que compromete a recuperao anestsica; entre 6 a 8 hs inicia a sndrome de abstinncia que de 2 a 5 dias evolui para o delirium tremens. Mais predispostos idosos, cirurgias com durao superior 180min; Tabagismo; Asma, doena obstrutiva crnica; Infeco do trato respiratrio alto.
23
Sistema urinrio
Identificar pacientes de alto risco, com funo real diminuda; Implica e dificuldades para excreo de drogas; Susceptveis a insuficincia renal no intra operatrio.
Sistema nervoso
Investigar desmaios, convulses, paralisias, tremores, cefalias, alteraes de motricidades, uso de medicaes;
Medicao Pr Operatrio
O objetivo da medicao sedar o paciente para diminuir ansiedade. Pode ser: sedativos, ansioliticos, tranqilizantes, analgsicos antiemticos.
ou
narcticos,
ANESTESTESIA LOCAL
Esta anestesia empregada para procedimentos menores nos quais o local cirrgico infiltrado com um anestsico local como lidocana ou bupivacana. Este tipo de anestesia no envolve perda da conscincia e depresso das funes vitais, produzindo perda da sensibilidade temporria, causada pela inibio da conduo nervosa.
24
CATETER EPIDURAL
A analgesia epidural administrao de frmacos, analgsicos / anestsicos, e que tem por fim o tratamento da dor.
ANESTESIA GERAL
Esse tipo de anestesia administrado em cirurgias de grande porte. Cabea, pescoo abdome superior, entre elas: Gastroplastia, Gastrectomia, Enterectomia, Abdominoplastia, Mamoplastia, Crianas,
25
A anestesia geral obtida pela combinao de quatro elementos: hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio das respostas reflexas do organismo ao estresse e ao trauma cirrgico. Um dos objetivos fundamentais da anestesia geral conferir ao paciente um estado de inconscincia de instalao suave e rpida, de maneira adequada, durante o tempo necessrio e, a seguir, permitir uma recuperao rpida da conscincia.
TIPOS DE ANESTESIA GERAL 1 Venosa: Anestesia obtida pela injeo de anestsicos numa veia do paciente.
Atinge diretamente a corrente sangnea e em seguida alcana o crebro, onde o anestsico realiza sua ao principal.
Profundidade da anestesia:
A profundidade da anestesia determinada por sinais fsicos, sendo classificado em quatro estgios, cada um dos quais com grupo definido de sinais e sintomas.
26
Vantagens da intubao
Vias areas livres e desobstrudas; Reduo do espao morto; Diminuio do esforo respiratrio; No aspirao de corpos estranhos; Possibilidade de aspirao; Instalao de respirao artificial; Controle da presso intrapulmonar; Preveno de espasmos larngeos; Maior xito no caso de ressuscitao cardiopulmonar.
EXTUBAO
Avaliar a respirao espontnea do paciente; Realizar uma boa oxigenao do paciente; Antes da extubao aspirar secrees; Retira-se a fixao do tubo; Desinsufla o balonete; Paciente deve respirar profundo; Tracionar a cnula ao final da inspirao (favorecer a abertura das cordas vocais evitando seu trauma)
27
COMPLICAES
Comumente so decorrentes do traumas e presso: Manobras da intubao (traumatismos de dentes, lngua , gengiva e lbios); faringite, laringites, bronquites, etc... Presso do balonete sobre a traquia (isquemia, necrose, estenose traqueal)
Orientaes Gerais
No beba ou coma coisa alguma pelo menos oito horas antes da operao. = Jejum Diga ao Anestesiologista os nomes de todos os remdios que voc toma ou tomou regularmente; em especial enumere aqueles a que voc tem ALERGIA. Voc deve remover de sua boca quaisquer trabalhos dentrios como dentaduras, pivs, pontes, piercing. No use cosmticos ou produtos de beleza no dia da operao, deixe-os em sua casa. No leve para o hospital e muito menos para a Sala de Operaes, jias pessoais como anis, pulseiras, relgios de pulso, brincos, como tambm piercing, grampos de cabelo, perucas, clios postios e outros objetos desnecessrios. No mastigue chicletes ou goma de mascar antes da cirurgia, porque isto provoca aumento de ar e de sucos no estmago, possibilitando maior incidncia de vmitos durante e aps a anestesia. No deixe de tomar os medicamentos que faz uso regularmente, a no ser por orientao expressa do seu mdico assistente ou do mdico anestesiologista. Leve todos os exames, bem como a ficha de seu convnio autorizada.
A fase de recuperao ps anestsica requer: Medicao; Pessoal especializado; Equipamentos; Monitores cardacos de cabeceira; Carro de emergncia / Desfibrilador; Maquinas de ECG; Respiradores; Bandeja de traqueostomia A sala deve conter: Camas com grade Colcho trmico Aparelho de PA no invasivo Iluminao indireta Material bsico para higiene e conforto do paciente Material de urgncia, preferencialmente um carrinho de emergncia. Medicamentos como analgsico e antitrmicos Materiais descartveis para uso nos procedimentos de enfermagem. Bandejas montadas: traqueostomia, disseco venosa, curativos, passagem de intracath, drenagens, cateterizao e outros. A SRPA deve ser silenciosa e seguir os mesmos parmetros das salas de cirurgia, quanto a paredes e pisos, e a temperatura ideal deve ser em torno de 20 a 22C, ter boa ventilao e possuir luz prpria. Ao receber o paciente na SRPA, o auxiliar ou tcnico de enfermagem deve acompanhar e observar o seguinte: Diagnsticos mdicos e tipo de cirurgia realizada; Histrico mdico pregresso e alergias; Verificar a cirurgia realizada e a equipe que atuou; Idade e condio geral do paciente; Permeabilidade das vias areas; Anestsico e outros medicamentos empregados durante o procedimento; Quaisquer problemas que tenham ocorrido na sala de cirurgia que poderiam influenciar o cuidado; Informaes especficas sobre as quais o cirurgio ou anestesiologista desejam ser notificados. Patologia encontrada;
29
Lquidos administrados, perda sangnea estimada e lquidos de reposio; verificar nvel de conscincia, SSVV, = Avaliao dos sinais vitais de 15/15 minutos na primeira hora e 30 minutos nas duas horas subsequentes. Depois disso, caso se mantenham estveis, sero verificados a cada 4 horas durante as primeiras 24 horas. local de inciso cirrgica, tipo de curativo e aspecto, locais de dreno e condies dele, acesso venoso e tipo de medicamentos infundido. Verificar sondas e drenos; Controlar diurese; Anotar as intercorrncias. Seguir a prescrio e orientao do anestesista.
O paciente permanece na SRPA at passar o efeito anestsico, ou parte dele, de acordo com a evoluo de seu quadro e avaliao do anestesiologista. Cada hospital tem sua rotina prpria para liberao do paciente da SRPA, fazendo uso de anotaes em impressos prprios da SRPA ou mesmo na folha de anotao de enfermagem. Independentemente do local, os critrios de avaliao so os seguintes: atividade muscular respirao circulao conscincia colorao da pele
Durante a permanncia do paciente na SRPA, estar atento a qualquer intercorrncia, especificamente quanto a:
Queda de PA e pulso pois pode ser sinais de choque Nusea e o Vmito: A enfermagem deve intervir no primeiro relato de nusea do paciente para controlar o problema em lugar de aguardar que ela progrida at o vmito. (Smeltzer & Bare, 2005) Dor intensa: Desconforto generalizado Distenso abdominal Alterao no nvel de conscincia Bradicardia : FC< 60 ( severa <45) e taquicardia: FC> 100 . Hipotenso:PA< 90/60 e Hipertenso: PA>140/90 Dessaturao : satO2 < 90%
30
AJUDA
Palidez; Pele fria e mida; Respirao rpida; Cianose dos lbios, gengivas e lngua; Pulso rpido, fraco e filiforme Presso arterial baixa e urina concentrada. Hipotermia e tremores ps-operatrios. Sangramentos e drenos. queda de PA e pulso pois pode dizer sinais de choque taquicardia vmitos dor intensa desconforto generalizado distenso abdominal alterao no nvel de conscincia Parada cardio-respiratria
ATENO!
Toda e qualquer intercorrncia deve estar bem anotada, e comunicar imediatamente ao anestesista, para avaliar o paciente e tomar as medidas necessrias.
ESCALA DE ALDRETE-KROULIK
A utilizao de pontos de uma tabela para avaliar o estado fsico do paciente teve sua origem em 1953, quando Apgar comeou a avaliar recm-nascidos e criou a sua sistemtica. Em 1970, Aldrete e Kroulik propuseram um sistema numrico de avaliao ps-anestsica permitindo uma coleta de dados com critrio definido realizada pela enfermeira da RA. A partir de ento, muitas Salas de Recuperao Ps Anestsicas incorporaram esse sistema de avaliao numrica no exame inicial de admisso do paciente na RA e em intervalos regulares at o momento da alta, sendo o mais utilizado atualmente. O sistema de AldreteKroulik permite avaliao dos seguintes parmetros: atividade do paciente, respirao, circulao, conscincia e saturao de oxignio. Atribui-se uma pontuao que varia de 0 a 2 para cada parmetro, na qual o 0 indica condies de maior gravidade, o 1 corresponde a um nvel intermedirio e o 2 representa a melhor funo.
31
COMPLICAES PS OPERATRIAS
Realizar cuidados especficos ao paciente de acordo com os sinais e sintomas que vo surgindo no perodo de assistncia na SRPA, onde cabe a equipe estar atenta e saber realizar os cuidados sem dificuldade, evitando atrapalho aos demais membros da equipe.Onde temos que saber algumas prevenes de complicaes:
Complicaes gastrointestinais:
As alteraes digestivas durante a anestesia incluem: modificao do volume, contedo e motilidade das vsceras, favorecendo o aparecimento das principais complicaes como nuseas e vmitos e distenso abdominal.
efeitos ocorrem nos bloqueios, principalmente na raqueanestesia, em funo da extenso do bloqueio e da hipotenso resultante. As complicaes mais comuns so: oligria reteno urinaria.
ALTA DA SRPA:
O paciente permanece na SRPA at passar o efeito anestsico, ou parte dele, de acordo com a evoluo de seu quadro e avaliao do anestesiologista. S deve liberar o paciente da SRPA prescrita pelo anestesista; deve ser anotado o horrio de sada do paciente, bem como as condies em que ele se encontra, e tambm para quem est sendo entregue. Cada hospital tem sua rotina prpria para liberao do paciente da SRPA, fazendo uso de anotaes em impressos prprios da SRPA ou mesmo na folha de anotao de enfermagem. Independentemente do local, os critrios de avaliao so os seguintes:
33
Pontos importantes
Avaliao do paciente no momento da recepo e comparao com os dados obtidos no histrico do paciente pr-cirrgico; Avaliao do local da inciso quanto a sinais de hemorragia visvel; Aplicao imediata dos ndices de Aldrete e Kroulik ou Stward (bromage ou Saraiva); Ateno para o relato cirrgico quanto a complicaes intra-operatrias;
34
Controle rigoroso dos sinais vitais e da dor; Controle rigoroso dos dbitos e permeabilidade dos drenos, caso existam; Controle rigoroso do dbito urinrio; Controle da entrada e sada de lquidos no paciente; Anotar o relato da estada do paciente no pronturio para informao dos profissionais das unidades.
TERMOS:
Desinfetar: destruir apenas os germes. Desinfetante: substncia qumica usada para esterilizar para realizar desinfeco. Anti-sptico: substncia qumica que impede a proliferao de bactrias. Anti-sepsia: conjunto de medidas usadas para evitar a atividade e proliferao de microorganismos. Bactericidas: agentes que destroem, matam as bactrias. Bacteriostticos: agentes que inibem o crescimento das bactrias. Degermao: reduo ou remoo das bactrias da pele, seja por meio da limpeza qumica ou mecnica. Esterilidade: resultado da esterilizao Viricida: agente que destru os vrus.
LOCALIZAO
Pode estar vinculado ou no ao Centro Cirrgico, respeitando as exigncias das Normas Tcnicas.
VANTAGENS:
Economia de pessoal e material; Controle de gastos e suprimentos; Controle adequado de todo material; Pessoal treinado, possibilitando maior confiabilidade no processo de esterilizao.
CLASSIFICAO DOS ARTIGOS CRTICOS: so os materiais que entram em contato direto com a mucosa ntegra
do paciente. Exemplo: termmetro, endoscpio, material de vdeo. Devem ser desinfetados a alto nvel, ocorrendo a destruio dos germes.
PROCESSO MECNICO:
1. lavar os materiais em maquinas prprias, de acordo com orientao do fabricante. Material de vdeo: 1. colocar as pinas em soluo desinfetante, abertas, por 15 minutos; 2. lav-las em gua corrente com escova; 3. seca-la com compressa Material de borracha: 1. colocar as pinas em soluo desinfetante, abertas, por 15 minutos; 2. lav-las em gua corrente com escova; 3. seca-la com compressa.
ESTERILIZAO
Esterilizar: a processo de destruio de todos os microorganismos patognicos e no patognicos.
MTODOS DE ESTERILIZAO:
Calor mido vapor saturado sob presso (autoclave) Calor Calor seco ar quente (estufa) Fsico Radiao Raio gama de cobalto 60 xido de etileno Fsico- Qumico: Perxido de hidrognio, Glutaraldeido aquoso a 2% Qumico Lquidos: Formaldeido aquoso a 10%, Formaldeido alcolico a 8%
CONTROLE DE ESTERILIZAO
a verificao se os materiais esto realmente esterilizados. Segundo o Ministrio da Sade, so determinados trs mecanismos de controle de qualidade para esterilizao: fsica, qumica e biolgica.
Biolgica: atravs de indicador biolgico: fitas ou ampolas com prazo determinado para alterao. a que mais assegura a esterilizao.
Observaes:
A escala dos funcionrios ser em forma de rodizio de reas, prdeterminado. A escolha da utilizao de paramentaro restrita ( pijama) ser para limitar ou restringir o acesso livre .
38
SEQUNCIA PARA MONTAR PACOTES DE CAMPOS CIRRGICOS = HOSPITAL MATERNIDADE JARAGU PACOTE CAMPO GRANDE
2 CAMPOS ALGODO CR (INVLUCRO) 3 CAMPOS TIPO OPM 1 CAMPO TIPO OPM 1 SACO MESA 2 AVENTAIS 2 COMPRESSAS (P/ SECAR AS MOS)
39
Instrumentos cirrgicos
Sabemos que a palavra cirurgia significa operao manual, pois deriva do grego cheir (mo) e ergon (trabalho). evidente que um ato cirrgico requer tambm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizao de manobras impossveis de serem executadas apenas com as mos. Usamos os termos instrumento para denominar cada pea, em particular; e instrumental para o conjunto destas peas. O nmero de instrumentos cirrgicos incontvel; ao longo dos tempos os cirurgies vm criando e modificando novos elementos, que vo so incorporados aos j existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. No rotina da clnica cirrgica veterinria utilizamos um universo relativamente reduzido, destas peas, se comparado com a diversidade estampada nos catlogos dos fabricantes. Estes instrumentos so divididos em suas diferentes categorias.
apreenso. O cabo segurado pelo corpo de modo que a face cortante da lmina fique apontada para cima. A lmina deslizada pelo cabo at que haja um estalido. A remoo obedece aos mesmos procedimentos, entretanto o porta-agulha dever segurar a lmina em sua poro mais distal e superior levantando-a para desconectla e deslizando-a em sentido oposto ao anterior. As tesouras mais utilizadas: reta para o corte de fios, de seco ou curva (Mayo) e a de disseco, mais delicada (Metzembaum) tesouras tesouras reta e curva
proporcionarem um manuseio mais fcil. As pinas hemostticas so usadas em situaes que exigem instrumentos mais longos. As pinas atraumticas so usadas para hemostasia temporria. A hemostasia pode ser temporria ou definitiva, preventiva ou corretiva. O mtodo de hemostasia por pinamento cruento e temporrio, podendo tranformar-se em definitivo por ligadura, cauterizao ou angiotripsia. Em cirurgia vascular, utilizamse pinas hemostticas atraumticas para que no se produzam danos na parede dos vasos quando aplicados, no favorecendo a trombose. As atraumticas mais utilizadas so as de Buldogue e Satinsky. As pinas hemostticas traumticas quando aplicadas so substitudas por ligadura ou eletrocoagulao, sendo as mais utilizadas: Rochester, Kelly e a longa de Mixter.
Farabeuf, as vlvulas manuais de Doyen e a vlvula supra-pbica. Os estticos mais conhecidos so o Gosset e o Balfour
AGULHAS - So utilizadas para transfixar os tecidos como guia aos fios de sutura, podendo ser classificadas como retas ou curvas, podendo ser cilindricas ou cortantes; as que j vem montadas com o fio, so denominadas agulhas atraumticas, proporcionando orifcios de entrada e sada menos traumticos. As agulhas curvas, possuem raio de curvatura varivel, adaptando-se a cada tipo de sntese. PINAS - As utilizadas para a sntese so as pinas de disseco: anatmica que no possui dentes na extremidade e portanto so menos traumatizantes ao apreenderem as bordas, e a pina dente de rato que possui dentes na sua extremidade e portanto favorecem melhor apreenso. PORTA-AGULHAS - So utilizados para a conduo de agulhas curvas, sendo os mais utilizados: MAYO, HEGAR e MATHIEU. NOMENCLATURAS / Terminologia Cirrgica So Vocbulos e expresses utilizadas na rea mdico-Cirrgica de fundamental importncia que os profissionais de sade conheam os termos cirrgicos para que no haja nenhum problema na interpretao de pronturios e prescries mdicas. As terminologias facilitam, principalmente, o trabalho dos profissionais de sade que trabalham: no centro de materiais esterilizados, e Centro Cirrgico, pois eles podem preparar os materiais necessrios com mais agilidade e facilidade. Nos setores, para realizar o preparo cirrgico adequado. Cabe ao pessoal de enfermagem entender os diversos aspectos que envolvem o procedimento cirrgico, em especial a terminologia pertinente. Essa terminologia formada por prefixos, que designam a parte do corpo relacionada cirurgia, e por sufixos, que indicam o ato cirrgico referente. Os principais objetivos da terminologia cirrgica so:
42
fornecer a definio do termo cirrgico; descrever os tipos de cirurgia; facilitar o preparo dos instrumentais e equipamentos cirrgicos apropriados para cada tipo de cirurgia.
44
TRATAMENTO CIRRGICO
um mtodo de tratamento de doenas, leses ou deformidades internas e externas executado atravs de tcnicas geralmente realizadas com o auxlio de instrumentos. A cirurgia abrange a abertura ou no do corpo com a finalidade diagnstica, teraputica ou esttica. partir deste conceito, podemos dizer que enfermagem cirrgica aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados aos pacientes nos perodos pr-operatrio, trans-operatrio e psoperatrio. Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirrgicos, dar maior segurana ao paciente e reabilit-lo para se reintegrar famlia e sociedade o mais rpido possvel. Histrico da cirurgia: escavaes demonstram instrumentais sugestivos de procedimentos cirrgicos pelos povos primitivos, com tcnicas que abrangiam tratamento de feridas, correo de fraturas, trepanao, circunciso, etc. No sculo VI e V a.C. : Grcia com a Medicina dos Templos. Hipcrates deu o cunho cientfico medicina , onde desenvolveu tcnicas cirrgicas, vindo do grego: cirurgio (cheir = mo, ergon = trabalho). Histria da anestesia: nasce o grande fortalecedor da cirurgia, com os egpcios sendo os representantes de maior destaque. Uso inicial pela odontologia.
46
Cirurgia eletiva: Tratamento cirrgico proposto, mas cuja realizao pode aguardar
ocasio mais propcia, ou seja, pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia.
Cirurgia de urgncia: Tratamento cirrgico que requer pronta ateno e deve ser
realizado dentro de 24 a 48 horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal.
47
Grande porte: Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo:
cirurgias de emergncia, vasculares arteriais.
Mdio Porte: Com mdia probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo:
cabea e pescoo, resseco de carcinoma, ortopedia prtese de quadril.
Porte I: com tempo de durao de at 2 horas. Porte II: cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Porte III: de 4 a 6 horas de durao. Porte IV: com tempo de durao acima de 6 horas.
48
Posio dorsal - nesta posio, o paciente deve ser mentido em decbito dorsal
ou supino, tendo as pernas esticadas e os braos estendidos ao longo do corpo. a posio mais comumente usada para as cirurgias abdominais supra e infraumbilical, algumas torcicas, vasculares. De todas as posies cirrgicas, a mais utilizada que menos Complicaes traz ao paciente.
Cuidados de enfermagem :
braos sob suporte < 90 (longo do corpo) pernas: estendidas, descruzada coxim sob cabea e joelhos.
49
indicada para cirurgias para a regio posterior do corpo, (dorsal, lombar, sacrococcgea e occipital ), sendo que, nesta ltima, a cabea precisa estar apoiada, pela regio frontal, num suporte acolchoado.
Cuidados de enfermagem :
travesseiros ou coxins no abdome, nos MMII Complicaes possveis: deslocamento e superestendidos de ombro, compresso de nervo radial, tenso abdominal, dispneia.
Cuidados de enfermagem :
travesseiros: sob cabea, entre as pernas (perna de baixa reta flexionada). retorno posio: lento! de cima
tambm chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-lhe as pernas com campos ou perneiras de tecido para lhe proporcionar conforto e segurana. Esta posio est indicada para as cirurgias ginecolgicas, proctolgicas, algumas urolgicas e exames endoscpicos.
Cuidados de enfermagem :
bandagens, meias cirurgias > 2h = ateno com: uso de suportes MMII: flexo extrema coxas (funo respiratria = presso abdominal contra diafragma).
Cuidados de enfermagem :
cisalhamento: cintas retorno posio: lento
51
Cuidados de enfermagem :
As intervenes de enfermagem para o paciente submetido cirurgia ortopdica dependem do tipo de posio e a avaliao prvia deve ser realizada para conhecer as especificidades de cada paciente. Checar se os equipamentos e mesa operatria esto limpos e seguros, movimentar o paciente com cuidado, coloc-lo na posio desejada e fix-lo, ter cuidado com pontos de presso,
CUIDADOS COM PACIENTE NA POSIO CIRURGICA Ao se colocar o paciente na posio cirrgica, alguns aspectos fundamentais devem ser lembrados:
Atentar a evitar contato de partes do corpo do paciente com as superfcies metlicas da mesa cirrgica;
52
Posicion-lo de modo funcional e seguro, a fim de prevenir distenses musculares, evitar compresso de vasos, nervos e salincias sseas, e facilitar a dinmica respiratria; Possibilitar livre fluxo das infuses venosas e a adaptao dos eletrodos para.a perfeita avaliao intra-operatria.
Os suportes de brao devem ser bem acolchoados para evitar a leso nervosa irreparvel, principalmente quando necessria a posio de Trendelenburg. As precaues para a segurana do paciente devem ser observadas, em particular no caso de pacientes magros, idosos ou obesos, ou naqueles com deformidade fsica. O paciente precisa da conteno suave antes da induo no caso de agitao.
ASSEPSIA CIRRGICA
Todo suprimento cirrgico, como instrumentos, agulhas, luvas, campos e solues que entram em contato com a ferida cirrgica devem ser esterilizados. A assepsia cirrgica previne contra infeco dos stios cirrgicos.
54
Fluxo de ar laminar desejado para cirurgias com mais possibilidade de infeco como a de transplante de rgos Restringir movimentos e pessoas na sala de cirurgia.
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Atender o paciente conforme suas necessidades psicolgicas (esclarecimento de dvidas); Verificar sinais vitais; Pesar o paciente; Colher material para exames conforme solicitao mdica; Orientar higiene oral e corporal antes de encaminhar o paciente para o centro cirrgico; Manter o paciente em jejum, conforme rotina; Fazer tricotomia conforme rotina; Orientar o paciente a esvaziar a bexiga minutos antes da cirurgia; Retirar prteses dentrias, jias, ornamentos e identific-los; Encaminhar o paciente ao centro cirrgico
- Trans-operatrio: do momento em que o paciente recebido no CC at o momento em que encaminhado para a sala ps-anestsica;
PS OPERATRIO
o perodo que se inicia a partir da sada do paciente da sala de cirurgia e perdura at a sua total recuperao.
55
Ps- operatrio mediato: Apos as primeiras 24 horas at a alta. Ps operatrio tardio: at 30 dias aps a alta.
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Receber e transferir o paciente da maca para o leito com cuidado, observando sondas e soro etc. Posicionar o paciente no leito, conforme o tipo de anestesia; Verificar sinais vitais; Observar o estado de conscincia (sonolncia); Avaliar drenagens e soroterapia; Fazer medicaes conforme prescrio; Orientar movimentos dos membros superiores ou inferiores livres se possvel; Encorajar a deambulao Controlar a diurese; Assistir psicologicamente o paciente e os familiares; Observar e relatar as seguintes complicaes: Pulmonares: (cianose, dispnia, agitao); Urinrias (infeco e reteno urinria); Gastrointestinais (nuseas, vmitos, constipao intestinal, sede); Vasculares (Cianoses e edemas); Ferida operatria (hemorragia, infeco e deiscncia) e choque.
56
Alterao da respirao por efeito do anestsico ou obstruo das vias areas por vmitos ou secrees Instabilidade orgnica hipotermia, hipertermia. Diminuio da PA e pulso: perda de sangue durante a cirurgia. Alteraes neurolgicas Dor - Afetada por ao do anestsico, do ato cirrgico ou do posicionamento inadequado. A dor comum principalmente no alvo da cirurgia, no devemos menosprezar a dor. Administrar analgesia prescrito pelo medico se necessrio. Soluo Gerado por distenso abdominal e hipotermia. Condutas: Lavagem gstrica (distenso abdominal) e/ ou deambulao. Aquecer o paciente durante o transporte e mudana de decbito. Inspirar e expirar em um saco de papel (CO2 diminui irritao nervosa). Enfim administrar Plasil quando prescrito com prescrio medica.
COMPLICAES PULMONARES
Acmulo de secrees (vmitos, alimentos), ocorre principalmente obesos, fumantes, idosos. Sinais e sintomas: Cianose, dispnia, batimentos da asa do nariz,agitao, dor torcica. Conduta: Expectorar a tosse (dedos ou travesseiro sobre a inciso).
COMPLICAES URINRIAS
Causada por falhas na sondagem vesical. Sintomas: hipertermia,disria,alteraes nas caractersticas da urina
COMPLICAES GASTRINTESTINAIS
Nuseas e vmitos efeitos colaterais dos anestsicos, diminuio do peristaltismo ocasionam distenso abdominal, acmulo de lquido e restos alimentares Cuidados: Lateralizar a cabea em caso de sonda nasogstrica: abrir e aspirar Reposio de lquidos, Dieta gradativa. Constipao intestinal = Ocorre pela diminuio do peristaltismo provocado pelo anestsico,imobilidade no leito, exposio e manipulao do intestino. Sede = Provocada por perdas sanguneas,de lquidos pela cavidade exposta hipertermia.
COMPLICAES VASCULARES
Trombose, embolia. Hemorragia Interna: sangramento no visvel.
57
Externa: sangramento visvel, acontece nas 24h Sintomas: desconforto, palidez intensa, mucosa descorada, taquicardia,dispnia, dor.
TEMPOS CIRRGICOS
De modo geral, as intervenes cirrgicas so realizadas em quatro fases ou tempos bsicos e fundamentais: direse, hemostasia, exrese e sntese.
DIRESE:
o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatmicos, para atingir uma regio ou rgo. Pode ser classificada em mecnica ou fsica. A direse mecnica possui alguns tipos, dentre eles: Puno: realizada atravs da introduo de uma agulha ou trocarte nos tecidos, sem, contudo, seccion-los, com vrias finalidades como drenagem de coleo lquida das cavidades ou do interior dos rgos, colheita de fragmentos de tecidos e de lquidos para exame diagnstico, injeo de contraste e medicamentos. Seco: consiste na segmentao dos tecidos com o uso de material cortante, como tesouras, serras, lminas ou bisturi eltrico.
Trmica: realizada com o uso de calor, cuja fonte a energia eltrica, por intermdio do bisturi eltrico.
HEMOSTASIA:
o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento, pode ser feito simultneo ou individualmente por meio de pinamento e ligadura de vasos, eletrocoagulao ou compresso. Na realidade a hemostasia comea antes da cirurgia, quando se realizam, no pr-operatrio imediato, os exames de tempo de coagulao e dosagem de pr-trombina. Pode ser classificada em:
Curativa: consiste na hemostasia realizada durante a interveno cirrgica e pode ser medicamentosa (drogas que diminuem o sangramento por vasoconstrio), mecnica (compresso e esponjas sintticas), fsica (bisturi) ou biolgica (absorventes).
EXRESE:
Tambm denominada cirurgia propriamente dita. Possui carter curativo, paliativo, esttico/corretivo, diagnstico.
Sntese:
a unio de tecidos, que ser mais perfeita quanto mais anatmica for a separao, para facilitar o processo de cicatrizao e restabelecer a continuidade tecidual por primeira inteno. Pode ser realizada da seguinte forma:
apropriados com agulhas de sutura e fios cirrgicos permanentes ou removveis. Incruenta: consiste na aproximao dos tecidos com auxlio de gesso, adesivos (esparadrapos) ou ataduras.
59
Completa: a unio ou aproximao dos tecidos, realizada em toda a extensa da inciso cirrgica.
Imediata:
ocorre imediatamente aps a segmentao deles por traumatismos. Mediata: consiste na unio dos tecidos aps algum tempo depois do rompimento da continuidade ou contigidade deles.
Instrumental de direse:
Constitudo pelos bisturis e tesouras, serras, agulhas, trpano, ruginas e outros, utilizados nas cirurgias gerais, assim como nas especiais. O bisturi o melhor instrumento para a seco dos tecidos, sendo um instrumental de corte por excelncia. Grande parte dos bisturis so cabos com uma extremidade destinada fixao de lminas descartveis. Os cabos de bisturis so designados por nmeros, por exemplo: cabo n 3 ou n 4. Quanto menor o nmero, menor a lmina, destinado a atos cirrgicos delicados. Os cabos de bisturis com nmeros maiores apresentam encaixe maior para lminas tambm maiores, destinados a procedimentos cirrgicos gerais.
60
TIPO
Direse Preenso Hemostasia Exposio Especial Sntese
FUNO
Corte, divulso Apanhar estruturas Pinas de Vasos Afastamento de tecidos Prpria Unio de tecidos
EXEMPLOS
Bisturi, tesoura, eltrocautrio Pinas anatmica e dente de rato Pinas hemostticas ( Kelly, Halsted) Afastadores ( farabeuf, Gosset ) Clipador, pina Abadie ( gastro) Faure (tero) Porta agulhas e agulhas
Fios cirrgicos:
Algumas caractersticas devem ser consideradas para a escolha do fio cirrgico: Manter a fora de tenso por tempo suficiente at que a cicatriz adquira sua prpria resistncia frente aos estmulos mecnicos habituais. Portar-se como material inerte, provocando o mnimo de reao tecidual.
61
INDICAO Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrcia, etc... Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrcia, etc... Aproximao de tecidos, suturas de pele, etc... Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrcia,ortopedia, etc...
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS
Cirurgia a parte do processo teraputico em que o cirurgio realiza uma interveno manual ou instrumental no corpo do paciente.
62
Avaliar o estado pulmonar, complicaes pulmonares de atelectasia, pneumonia, pneumotrax. Estimular a mico mais breve possvel Realizar evoluo da FO e comunicar a presena de: dor, vermelhido, edema, sangramento, secreo purulenta, odor, rea necrose tecidual. Monitorar e comunicar sinais e sintomas de embolia como: taquipneia, dispnia, relato de dor repentina no peito, taquisfigmia, hipertermia, agitao e confuso mental. Verificar e anotar sinais e sintomas de neurovascular como: dormncia ou formigamento, pulsos podlicos diminudos ou ausentes, tempo de enchimento capilar excedente de trs segundos, pele fria e palidez, cianose, incapacidade de flexionar ou estender a extremidade.
CIRURGIAS NEUROLGICAS
Os avanos tecnolgicos e o refinamento dos procedimentos de imagem e das tcnicas cirrgicas tornaram possvel aos neurocirurgies localizar e tratar das leses intracranianas com maior preciso que outrora. Os instrumentos microcirrgicos permitem que o delicado tecido seja separado sem trauma. Neurocirurgia o tratamento de doenas do sistema nervoso central e perifrico (como tumores, doenas vasculares, degenerativas), traumas cranioenceflicos e raqui-medulares passveis de abordagem cirrgica. Recentemente, tambm passou a tratar da substituio de rgos sensoriais (olho e ouvido interno) disfuncionais por dispositivos artificiais. As cirurgias neurolgicas compreendem as: 1- cranianas, 2- espinhais, 3- dos nervos perifricos. 1- As cirurgias do crnio envolvem em sua grande maioria apenas o segmento da parte intracranina e seus envoltrios, mas excepcionalmente podem envolver estruturas circunvizinhas, assim como o ouvido, cavidades orbitrias, cavidades abaixo da base do crnio, por exemplo, fossa nasal, faringe, podendo servir como acesso ou rea de interesse da patologia como nos casos de tumores que invadem a base do crnio e se extendem para outras regies, alguns tumores de hipfise, etc... A abertura do crnio varivel em tamanho, formato e regio de interesse. Cabe ao neurocirurgio escolher estes importantes detalhes de acordo o quadro clnico de seu paciente. Pode ser um ou mais pequenos furos (trepanaes), uma abertura maior bastante varivel em tamanho e contornos (craniotomia, onde um pedao do osso retirado temporariamente para o acesso)com formato poligonal, arredondado ou com um formato intermedirio. Para acesso regio ssea a ser aberta o especialista tambm definir como ser aberto o couro cabeludo, regio da ferida operatria.
63
a craniotomia como uma abertura cirrgica do crnio para atingir estruturas intracranianas (meninges, encfalo, ventrculos, nervos cranianos). Esse procedimento cirrgico indicado na resseco de tumores cerebrais, resseco e clipagem de aneurismas, alvio da hipertenso intracraniana provocada por hidrocefalia, drenagem de hematomas e exciso de malformaes arteriovenosas
ANEURISMA CEREBRAL
Hemorragia subaracnide, hemorragia cerebral; derrame cerebral. Aneurisma cerebral uma dilatao anormal de uma artria cerebral que pode levar ruptura da mesma no local enfraquecido e dilatado. Nos indivduos que tm aneurisma cerebral h a ruptura desta irregularidade da artria cerebral e "vazamento" de sangue para um espao virtual que existe no crebro chamado de "espao subaracnide". TUMORES CEREBRAIS: So todas as leses ou massas expansivas dentro do crnio que surgem devido a multiplicao desordenada de clulas normais ou anormais. Os tumores podem ser originrios das clulas do prprio crebro e estes so chamados de tumores de clulas gliais. Alguns outros so originrios das membranas que recobrem o crebro e so os tumores das meninges ou meningeomas. Pelo fato de termos nervos que saem do crebro, podemos ter tumores das bainhas dos nervos que so chamados neuromas ou neurinomas. Por fim, temos os tumores que so originrios de outros rgos ou tecidos que podem se disseminar pelo sangue, que so os chamados tumores metastticos.
CIRURGIAS TORACICAS
As cirurgias torcicas so procedimentos operatrios realizados para auxiliar no diagnstico e tratamento de determinadas doenas pulmonares. Os procedimentos englobam toracotomia, lobectomia, pneumonectomia. Terminologia Especifica: Anoxia: ausncia de oxignio Apneia: parada respiratria Atelectasia: colapso do parnquima pulmonar. Bradispneia: diminuio da freqncia respiratria. Cianose: colorao azul arroxeada da pele e mucosas por diminuio de oxignio. Complacncia: capacidade de elasticidade pulmonar Dispnia: dificuldade respiratria Eupnia: expectorao: Hemoptise: eliminao de sangue pela boca. Hiperoxia: excesso de oxignio. Hipxia: estado de deficincia de oxignio nos tecidos.
64
LOBECTOMIA E PNEUMNECTOMIA Lobectomia: retirar uma leso que est localizada em uma rea determinada, ou seja, em um lobo pulmonar. Pneumonectomia: retirada de todo um pulmo. Cirurgia indicada principalmente em casos de cncer, quando a rea afetada no pode ser removida por meio de procedimentos anteriores. CONDUTA PR OPERATRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM Esclarecer as duvidas; Manter a famlia informada sobre as etapas entre pr e o ps- operatrio; Orientar e instruir o paciente com relao a exerccios respiratrios que devera realizar no PO ( se no tiver na instituio fisioterapeuta); Comunicar a enfermeira caso observe qualquer sinal de infeco nas VAS, amigdalite ou faringite , ou como na boca e dentes. Dar ao paciente liberdade para que expresse seus medos e suas duvidas Orientar o paciente sobre PO quanto aos drenos, a secreo sanguinolenta, a dor e ao tempo de permanncia na SRPA, de acordo com seu grau de entendimento. Evitar julgamento pessoal e no usar o momento para acusaes ou imposies, caso o paciente seja fumante. Manter o cuidados com oxigenioterapia. CONDUTA PS OPERATRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter o paciente em posio prescrita (em geral , posio fowler, com lateralizaes alteradas); Aspirar as secrees de maneira correta e efetiva; Manter ambiente mido e arejado; Realizar trocas de curativos, observando tcnicas rigorosamente asspticas; Registrar a evoluo da FO e comunicar: dor, vermelhido, edema, sangramento, secreo purulenta, mau cheiro, rea de necrose tecidual; Observar e Comunicar: dispnia, cianose, dor torcica; Manter as medicaes prescritas, controladas o gotejo das infuses venosas; Manter cuidado de higiene rigoroso; Estimular a ingesta hdrica; Incentivar a movimentao no leito e a deambulao precoce;
65
Realizada para tratamento cirrgico de hiperidrose , ("Cirurgia do Suor"). Realizada sob anestesia geral, por videocirurgia e duas incises em cada lado do trax. BRONCOSCOPIA Broncoscopia: introduo do bronscoscopio atravs da laringe, traquia e brnquios, permitindo a visualizao dessas vias.
TORACOCENTESE
Toracocentese: puno torcica colocando-se agulha entre pleuras com o objetivo de aspirar: sangue, ar e secreo purulenta.
66
DRENAGEM DE TRAX:
Comunicar imediatamente sinais de: taquicardia, cianose, presso torcica, hemorragias, sinais de enfisema subcutnea. Atentar aos cuidados rigoroso com drenos, verificando se o sistema est funcionando corretamente, comunicando: escape de ar pelo dreno, borbulho excessivo no frasco de vedao com gua. Observar para que o frasco permanea bem-fechado; Manter o tubo de ltex conectado ao dreno de trax com folga suficiente para permitir ao paciente movimentar-se no leito. Atentar a pinar somente o dreno sob recomendao medica, ou para a troca de frascos. Evitar formas de alas nas tubulaes Estimular a mudana de decbito; Estimular exerccios respiratrios; = Fisioterapia Proteger os frascos de drenagem contra acidentes, mantendo-os abaixo do trax do paciente sem coloca-lo no cho; Manter o leito semi-fowler para facilitar a drenagem; Realizar troca do curativo do local de insero dos drenos uma vez ao dia. Anotar o aspecto do curativo e FO. Anotar a quantidade drenada e o aspecto
TRAQUEOSTOMIA Traqueostomia: abertura externa feita na traqueia, indicada nos problemas respiratrios, ou longa permanncia de intubao.
CIRURGIAS CARDIACAS A cirurgia do corao aberto mais comumente realizada para a doena da artria coronariana, disfuno valvular e defeitos cardacos congnitos. POS DE CIRURGIA CARDACA:
67
CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO: conhecida como ponte de safena, consiste na implantao de um enxerto com veias da perna ( safena), onde uma extremidade anastomosada na aorta e a outra fixada a uma parte distal de um vaso coronariano, de modo a restabelecer um eficiente fluxo sangneo ao msculo cardaco irrigado pela artria. CIRURGIA DE VALVULOPLASTIA: reparo de uma vlvula cardaca conhecido como valvuloplastia, e reparo das comissuras entre os seus folhetos chamadas de comissurotomia. CIRURGIA DE PERICARDIOTOMIA: realizada quando ocorre o acumulo de liquido no pericrdio conseqente de doenas neoplsicas. CORREO DA DISSECO DA AORTA: propicia a roptura da artria, com extravasamento de sangue, tamponamento cardaco e choque hipovolemico.
Observar, comunicar e registrar alteraes na perfuso perifrica: cianose, extremidade fria. Observar, comunicar e registrar alteraes no padro respiratrio: taquipneia, competio com o respirador; Minimizar ansiedade; Promover uma troca gasosa adequada; Manuteno do dbito cardaco (DC) adequado; Mantendo o volume adequado de lquido; Aliviar a dor, oferecendo analgsicos CPM; Realizar aspirao endotraqueal com a tcnica assptica; Manter o paciente aquecido; Verificar e anotar SSVV de 15 em 15 minutos nas primeiras e segundas horas, de 30 em 30 minutos nas terceiras e quartas horas prximas das duas horas, depois para 2 em 2 horas. Realizar e anotar medida de diurese e comunicar diminuio de volume urinrio; Realizar controle hdrico Observar cuidados com o dreno em forma ordenha; Medir e anotar oximetria; Controlar gotejo das infuses venosas e manter permeabilidade das vias de acesso; Atentar para o funcionamento e o gotejo das bombas de infuso; Alternar o decbito; Realizar a troca do curativo uma vez ao turno e sempre que houver necessidade, como no caso de: excesso de sangramento, curativo sujo ou mido.
CIRURGIA GASTRINTESTINAL Terminologias Especificas: Aerofagia: deglutio de ar Constipao: reteno de material fecal Colonoscopia: procedimento que permite a visualizao do clon por meio de um
aparelho sem aberto de parede. Diarria: eliminao de fezes liquidas ou semi liquidas com freqncia maior do normal. Eructao:eliminao de gases sob forma ruidosa atravs da boca
Esteatorreia: fezes com gordura Fecaloma: massa compacta de material fecal de consistncia dura que se forma
em casos de constipao.
69
Hemorridas: so varizes que ocorrem no segmento anorretal. Melena: eliminao, pelo anus, de sangue digerido. Tenesmo: sensao dolorosa no reto ou na bexiga com imperioso de defecar ou
urinar.
Colecistectomia: remoo cirrgica da vescula biliar. Hemorroidectomia: consiste na ligadura e resseco dos mamilos ou
cauterizao da hemorrida.
CUIDADOS DE GASTRECTOMIA
ENFERMAGEM
EM
GASTROSTOMIA
Manter em jejum e drenagem da secreo gstrica por 24 horas; Iniciar a administrao da dieta ( +/- 50 ml) a partir do 1 PO; Colocar o paciente sentado ou em posio semi fowler no momento da dieta; Retirar a tampa (rolha) do orifcio da sonda, proteo a extremidade com gaze e adaptar um funil ou introduzir a dieta atravs de uma seringa; Injetar lentamente a dieta, evitando-se a entrada de ar; Introduzir gua aps a introduo da dieta; Lavar diariamente a regio com gua e sabo e fazer o curativo; Observar leses ao redor do orifcio da gastrostomia; Orientar o paciente sobre o procedimento para que possa executa-lo sozinho; Anotar a quantidade, aceitao do paciente e intercorrncias.
71
Aplicar os cuidados gerais; Esclarecer as duvidas; Aferir SSVV e pesar Se tiver SNG: Observar e registrar o volume e o apecto das secrees drenadas por SNG que, em geral, fica aberta em frasco; Manter cuidados em relao a fixao da SNG, evitando leso de narina; Manter paciente em posio de fowler; Observar e registrar rigorosamente o aspecto e os volumes drenados atravs do dreno de Kehr, se houver; Orientar para que o paciente no tracione o dreno ao movimentar-se no leito; Realizar higiene oral sempre que necessrio; Realizar troca do curativo, observar tcnicas rigorosamente asspticas; Realizar a evoluo da FO e comunicar a presena de: dor, vermelhido, edema, sangramento, secreo purulenta, odor, rea de necrose tecidual. Proteger a pele ao redor do dreno de penrouse prximo na inciso cirrgica.
72
EM
HEMORROIDECTOMIA
Verificar paciente em jejum para cirurgia; Aferir os SSVV e anotar; Manter cuidados gerais; Realizar tricotomia, conforme prescrio; Realizar enema de limpeza, CPM; Medicar o pr anestsico CPM; Auxiliar SN na higiene corporal; Colocar camisola cirrgica, toca e propes; Retirar prteses dentrio, esmalte nas unhas, e jias..; Verificar e levar ao CC os resultados de exames e anexar no pronturio do paciente;
PS OPERATRIO
Medicar para dor COM, pois bastante intensa no PO; Observar e comunicar reteno urinaria; Observar e comunicar sangramento; Manter a individualidade e privacidade durante procedimentos como troca do curativo; Manter a higiene da rea perianal; Controlar e anotar a freqncias das evacuaes; Auxiliar nos banhos de assento, principalmente antes e/ou aps as evacuaes; Estimular a deambulao precoce; Orientar para manter-se em decbito lateral, com travesseiro entre os joelhos; Comunicar e orientar para que o paciente comunique a sada de secreo na rea operada.
CIRURGIA RENAL Nefrectomia: (remoo do rim), transplante renal para insuficincia renal
crnica, procedimentos para remover obstruo, tal como clculos ou tumores, procedimentos para introduzir tubos de drenagem, (nefrostomia). As abordagens variam, mas podem envolver o flanco, as regies torcicas e abdominal. A nefrectomia mais utilizada, para tumores malignos do rim, mas tambm pode estar indicada para traumatismo e rim que no mais funciona devido a distrbios obstrutivos e outras doenas renais. A ausncia de um rim no leva a uma funo renal inadequada quando o rim remanescente normal.
73
Ps Operatrio
Cuidados gerais Inspecionar a rea da inciso quanto a indcios de sangramento ou hemorragia. Manter a permeabilidade dos tubos de drenagem urinria (nefrostomia, cateter suprapubiano ou uretral) e extensores uretrais, quando indicados. Monitorar as extremidades inferiores e o estado respiratrio quanto a complicaes tromblicas. Observar sons intestinais, distenso abdominal e dor que possa indicar leo paraltico e necessidade de descompresso nasogstrica. Monitorar e comunicar sinais e sintomas de hemorragias/ choque: hipotenso, sudorese, palidez, pele fria, mal-estar, sede, taquicardia, oliguria, taquipneia, agitao, inquietao. Observar FO e comunicar: sangramento, deiscncia de sutura. Monitorara e comunicar sinais de infeco: calafrios, febre, aumento da dor na FO, hiperemia e calor na FO. Promover a eliminao urinria, evitando a infeco. Realizar ou observar o equilbrio hdrico;
Prostatectomia: retirada da prstata. Postectomia: cirurgia de fimose Tem o objetivo de remover o prepcio com a
finalidade de expor a glande. Indicao: consiste em um estreitamento do prepcio que impede a exposio da glande, provocando dor, infeco devido a dificuldade de higiene e predispe ao cncer do pnis considerada uma pequena cirurgia, em geral feita na infncia.
Ps Operatrio
Aplicar bolsas de gelo no PO ( para diminuir o edema e a dor); Utilizar suspensrio escrotal, COM; ou manter os escrotos elevados com a cueca. Reiniciar a vida sexual conforme orientao medica;
Ps Operatrio
Incentivar ingesta hdrica; Incentivar mudana de decbito; Evitar que o paciente permanea muito tempo setado; Manter cuidados com irrigao continua
76
77
Controlar e anotar o volume de drenagem caso sejam colocados drenos (portovac) nas regies inguinais. Orientar que a dieta rica em fibras facilitando evacuaes; Orientar a higiene domiciliar; Manter a sonda fixa na coxa com fita adesiva.
Fraturas:
A fratura a ruptura dos ossos, ou seja, quando acontece uma perda da continuidade ssea. Aps um traumatismo, o osso se divide em dois ou mais fragmentos. H vrios tipos de fratura, as que melhoram antes de serem diagnosticada e as que precisam de emergncia mdica.
Classificao das fraturas quanto ao ferimento: Fechada (simples): a pele no foi perfurada pelas extremidades sseas. Aberta (exposta): o osso se quebra, atravessando a pele, ou existe uma ferida
associada que se estende desde o osso fraturado at a pele. A fratura exposta a
78
mais perigosa. Quando a fratura exposta no bem tratada pode provocar uma infeco. Sinais e sintomas de fraturas Dor: geralmente o local da fratura est muito sensvel, a vtima pode relatar mal-estar intenso. Edema: inchao provocado pelo aumento de lquido entre os tecidos. Deformidade: a fratura produz uma posio anormal ou angulao num local que no possui articulao. Impotncia funcional: a leso impede ou dificulta os movimentos, devido dor e alterao musculo - esqueltica. A vtima geralmente protege o local fraturado.
Luxao: um termo que descreve uma leso onde as extremidades sseas que
formam uma articulao ficam deslocadas. desencaixe de um osso da articulao. Em outras palavras: luxao o
Realizar balano hdrico; Oferecer dieta CPM; Estimular ingesta hdrica; Estimular deambulao com auxilio de muleta com superviso, aps liberao medica; Orientar para no sair do leito sozinho.
manter posio prescrita, utilizar tala abdutora ou travesseiros, evitar flexes aguda do quadril ( cabeceira mais de 45), no cruzar as pernas. Observar e comunicar imediatamente sinais de luxao como: extremidade mais curta, rotao interna ou externa, dor intensa no quadril, incapacidade de movimentar a extremidade afetada. Monitorar e comunicar sinais de infeco FO; Encorajar e auxiliar nos exerccios ensinados pelo medico, ou fisioterapeuta; Orientar para que o paciente no saia do leito sozinho, logo que liberado;
SONDAS
So usadas tanto em clinica medica como em cirrgica com objetivo de: Esvaziar cavidade Lavagens Alimentao Hemostasia
81
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 01.ATKINSON,L.& MURRAY , M. Fundamentos de enfermagem.Rio de Janeiro, Guanabara koogan,1994. 02.BOLICK,D.et al;CONSENDEY,C.H.Segurana e controle de infeco. Rio de Janeiro, Reichmann & Affonso,2000. 03.SMELTER,S.C.& BARE, B.G. Enfermagem mdico cirrgico. 8.ed.,Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 1998. 04.POTTER, P.A & PERRY, A .G. Fundamentos de enfermagem.4. ed., Rio de Janeiro, Guanabara koogan,1999. 05.KOCH,R.M.& PALOSCHI,I.M.Tcnicas bsicas de enfermagem. 19ed. Curitiba, Sculo XXI,2002. 06.SILVA,M.A .A.,RODRIGUES,A .L.;CESARETTI,I.U.R.Enfermagem na unidade de centro cirrgico.2ed.So Paulo,EPU,1997. 07.FUSAVI. Rotinas Administrativas da Central de Materiais esterilizados. Rotinas tcnicas da Central de Material Esterilizados.Rio do Sul.2000. 08.SILVA, M. ROGRIGUES, A L. Enfermagem na Unidade de Centro Cirrgico.Rio de Janeiro.2ed.EPU.1997. 09.MARQUES, L. M.S., PEPE, C.M.S. Instrumentao Cirrgica. Teoria e tcnica. So Paulo. Roca.2001. 10.MEEKER, M.H.;ROTHROCH,J.C. Alexander cuidados de enfermagem ao paciente cirrgico.10ed.Rio deJaneiro, Guanabara koogan,1997. 11.SANTOS ,N.C.M.Centro Cirrgico e os Cuidados de Enfermagem.So Paulo.Iatria,2003. 12.POSSARI,J.F.Assistncia de Enfermagem na Recuperao Ps Anestsica (RPA). So Paulo,Iatria,2003.
82