Tema 1. Fisiologa fetal.

Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

Tema 1.- Fisiologa fetal

1.- Desarrollo fetal general: Sus etapas
Desde la concepcin hasta el nacimiento el desarrollo del individuo transcurre en dos grandes etapas: a. Etapa embrionaria: Va desde el momento de la concepcin hasta la finalizacin de la organognesis, momento que se sita alrededor de la semana 12 postmenstrual 10 postconcepcional. b. Etapa fetal: Desde la finalizacin de la organognesis hasta el momento del nacimiento. La Etapa embrionaria tendra varias fases: a. Preimplantatoria: Esta etapa apenas dura unos 6 a 8 das. Tiene un primer tiempo que transcurre durante el transporte en la luz tubrica y un segundo tiempo en la luz de la cavidad endometrial hasta que se completa la implantacin. Durante el tiempo de transporte tubrico se produce la multiplicacin del zigoto hasta formar una mrula de unas 16 clulas, en el que ya se distinguen dos masas celulares, la externa y la interna. En el tiempo uterino la mrula multiplica el nmero de clulas y se forma el blastocisto, con el embrioblasto (masa celular interna), el trofoblasto y la cavidad o blastocele. El comienzo de la diferenciacin celular marca la existencia de programaciones especficas de genes que marcaran el ulterior proceso de conformacin anatmica y especializacin funcional. b. Postimplantatoria: Sobre el da 8 postfecundacin la fijacin del embrin en el endometrio tiene ya un sustrato anatmico. El trofoblasto se ha diferenciado en sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto. El botn embrionario se diferencia en dos capas germinativas, la endodrmica y la ectodrmica. El ulterior proceso de diferenciacin tisular y de formacin de rganos se acelera y casi est completo al finalizar esta etapa sobre la semana 12 postmenstrual. El desarrollo y formacin de rganos tiene inicios, progresos y finales diferentes para cada rgano, lo que marca la distinta sensibilidad y tipos de malformaciones que se producen ante las agresiones externas. Especialmente amplio es el desarrollo del sistema nervioso central, que se extiende incluso a la fase postnatal. La Etapa fetal se extiende desde la semana 10 postconcepcional hasta el inicio de la vida extrauterina. En ella progresa el desarrollo de rganos, pero de forma no homognea, sino en dependencia de las necesidades funcionales en la vida intrauterina y de su importancia para el mantenimiento de la vida postnatal inmediata. Durante esta etapa, la formacin final de los distintos rganos responder a tres procesos bsicos: a. Crecimiento: Que proseguir en la vida postnatal, hasta la edad adulta y que se realizar mediante dos procesos: + Multiplicacin celular, su importancia disminuye a medida que avanza la gestacin. +Crecimiento celular, cuyo protagonismo aumenta y es muy relevante durante las ltimas 10 semanas. 1

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

b. Diferenciacin funcional: Ocurre de forma paralela al crecimiento. c. Maduracin: Hasta alcanzar una funcionalidad mnima capaz de sostener la vida extrauterina, progresando en la etapa postnatal El crecimiento global del feto es tanto en sus dimensiones, como en su masa, y en condiciones normales existe una estrecha relacin entre los distintos parmetros del crecimiento fetal y la edad gestacional: + La longitud fetal puede estimarse mediante una regla genrica, as si la duracin de la gestacin es de 10 meses lunares (280 das), la longitud fetal ser el mes lunar de gestacin al cuadrado, pero a partir del 5 mes, el valor del mes lunar se multiplica siempre solo por 5. As el 3 mes serian 9 (3 x 3) cm, en el 5 son 25 (5x5) cm, en el 7 serian 35 (7 x 5) cm. y en el 10 alcanzaran 50 (10 x 5) cm. En cuanto al crecimiento en masa (peso) las referencias generales seran 400 g. en la semana 20, 1000 g. en la 26, 2000 g. en la 33, 2500 g. en la 35; con un peso estndar de 3500 g. en el recin nacido de 40 semanas. En la practica se utilizan referencias de la mediana del peso ( el valor del peso en el que el 50 % de los fetos quedan por encima y el otro 50 % por debajo, coincide con el percentil 50 ) y su dispersin, para evaluar la condicin ponderal del feto, en Pequeo para la Edad Gestacional (PEG) cuando el peso queda por debajo del percentil 5, Adecuado para la Edad Gestacional (AEG) cuando el peso queda entre el percentil 5 y 95, y Grande para la Edad Gestacional (GEG) si el peso queda por encima del percentil 95. En el resto del tema esbozaremos el desarrollo de los principales rganos y sistemas fetales dentro de un esquema doctrinal que, con una intencin pedaggica, los dividiremos en: a) Sistemas bsicos: Imprescindibles para la vida y el desarrollo del embrin y del feto, ya desde momentos muy precoces: Consideraramos aqu el Sistema Cardiovascular y la Sangre. b) Sistemas de apoyo y reguladores: Que modulan o dirigen el desarrollo y crecimiento de otros rganos. Consideraramos el Sistema Endocrino y el Sistema Nervioso con los rganos de los sentidos. c) Sistemas vitales para la vida extrauterina: En el que incluiramos el aparato respiratorio, el aparato digestivo, el excretor urinario y el sistema inmune.

2.- Sistema cardiovascular fetal:

La distribucin del O2 y de nutrientes a los tejidos es una necesidad primordial, por lo que, con un primitivo sistema circulatorio, el corazn comienza a latir en la semana 3 postconcepcional, y su desarrollo progresar con rapidez, completando su estructura general ya en la semana 5 (7 postmenstrual), cuando los latidos del corazn quedan ya regidos por el ndulo sinusal. El corazn y el sistema cardiovascular durante la vida intrauterina tienen que adaptarse a unas particularidades propias, distintas a la vida postnatal: a. El suministro de O2 y de nutrientes no son los pulmones y el sistema digestivo, sino la placenta. b. El metabolismo tisular es elevado por su rpido crecimiento c. Los rganos menos funcionales en la vida intrauterina, deben recibir, al menos, suficiente suministro para desarrollarse adecuadamente.

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

La organizacin circulatoria establece una va preferencial hacia la placenta, donde se dirigir el 40 % del gasto cardiaco, y despus hacia el cerebro, con un 10 % del gasto cardiaco. Los pulmones e intestinos tendrn menor perfusin. La perfusin placentaria ocurre por las dos arterias umbilicales, ramas finales de las arterias iliacas internas, por las que la sangre menos oxigenada (arterias con sangre venosa) alcanza la placenta, donde en los capilares ms finos de las vellosidades coriales (que flotan en la sangre materna del espacio intervelloso) se realiza el intercambio, de O2 y nutrientes, con la sangre materna y, ya oxigenada, la sangre retorna al feto por la vena umbilical. La vena umbilical (sangre arterial) se dirige hacia el hgado fetal, donde una parte de la sangre se dirige, a travs del conducto venoso de Arantio, a la vena cava inferior. Otra fraccin irrigar el lbulo heptico izquierdo, para ser recogida luego por la vena heptica izquierda que tambin acaba desembocando en la vena cava inferior. La proporcin de sangre umbilical que va por el conducto venoso de Arantio o que irriga el lbulo heptico izquierdo pueda variar segn las condiciones de oxigenacin del feto. Este Conducto Venoso de Arantio es una estructura particular de la circulacin fetal que se atrofiara con el nacimiento al desaparecer la circulacin placentaria. La vena cava inferior se dirige hacia la aurcula derecha llevando dos fracciones de sangre, mal oxigenada, proveniente del territorio esplcnico y de las extremidades inferiores, y la muy oxigenada, proveniente de la vena umbilical. Aunque ambas fracciones circulan juntas no acaban de mezclarse, lo que permite que, cuando se produce la desembocadura de la cava inferior en la aurcula derecha, la fraccin ms oxigenada se cortocircuite preferentemente a la aurcula izquierda por el agujero oval y de all al ventrculo izquierdo, en tanto, la fraccin menos oxigenada y la proveniente de la cava superior y del seno venoso, continen hacia el ventrculo derecho. El agujero oval es otra caracterstica de la circulacin fetal que se cerrar en la primeras horas del nacimiento, al desaparecer la circulacin umbilical y abrirse la circulacin pulmonar. Si no se produce el cierre se produce una forma de Comunicacin nter-auricular. La eyeccin de los ventrculos no es homognea, as el ventrculo izquierdo tiene sangre ms oxigenada que por las coronarias irriga el miocardio y por los troncos braquiceflicos al cerebro, ambos rganos bsicos. El ventrculo derecho impulsa un mayor volumen de sangre que est menos oxigenada, de ella solo una pequea fraccin se dirigir por la arteria pulmonar a los pulmones, que ahora solo se estn desarrollando y no captan oxigeno, el resto se cortocircuitar por el Conducto Arterioso hasta la aorta desde donde se dirigir finalmente por las arterias umbilicales para realizar, de nuevo, los intercambios en la placenta. La tercera estructura especfica de la circulacin fetal es el Conducto Arterioso, que acabamos de citar, cuya permeabilidad en la vida intrauterina es parcialmente dependiente de la sntesis de Prostaciclina (PGI2) por su endotelio, de ah su sensibilidad a los AINEs, pues al bloquear la sntesis de PGI2 pueden producir un cierre prematuro, ms o menos completo, de este cortocircuito. El Conducto Arterioso se ocluye en las primeras horas tras el nacimiento por el inicio de la circulacin pulmonar y el cierre de la circulacin umbilical, que provoca profundos cambios en las presiones locales y en la tensin de O2 de la sangre. La regulacin general de la circulacin fetal es autnoma en los distintos rganos, a travs de la sntesis de sustancias por el endotelio, bajo las influencias de los contenidos de oxgeno y de los gradientes de presin que se establece entre territorios. Las influencias endocrinas en condiciones normales son limitadas, en especial por la angiotensina II, mientras que cobran mayor importancia, en especial por la vasopresina y las catecolaminas, en situaciones de hipoxia.

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

3.- Sangre
Si quien distribuye el O2 y nutrientes es el sistema cardiocirculatorio quien los transporta es la sangre. El desarrollo del sistema cardiovascular y de la sangre tiene un origen primitivo comn desde la formacin y coalescencia de los focos hematopoyticos, pero estos focos de hematopoyesis van cambiando de ubicacin, lo que se reflejar en los genes que se activan para la formacin de las distintas hemoglobinas. Inicialmente las clulas hemticas se forman en el saco vitelino y la alantoides, en la semana 8 toman el relevo el hgado y el bazo, y desde la semana 15 los ganglios linfticos y, especialmente, la mdula sea. La hematopoyesis del saco vitelino se basa en la formacin de cadenas de globinas y (Gower 1), mientras que en el hgado se forma las globinas y (Gower 2), progresivamente en la mdula sea se forman globinas y (Hemoglobina F) que progresivamente va pasando a la formacin de las globinas y (Hemoglobina A) y en menor proporcin a globinas y (Hemoglobina A2). La afinidad por el O2 es mejor en la sangre fetal, debida, entre otros factores, a la menor afinidad de la Hemoglobina F por el 2-3 difosfo-glicerato, una propiedad que disminuye con la hipertermia. La eritropoyesis se regula a travs de la secrecin de eritropoyetina, primero de origen heptico y luego renal. La concentracin de la mayora de los factores de coagulacin es ms baja en la sangre del feto, en especial los dependientes de la vitamina K, por lo que se aconseja la administracin profilctica de esta vitamina en el recin nacido.

4.- Endocrinologa y metabolismo:

La actividad de muchas hormonas es necesaria para el correcto desarrollo y maduracin del feto. La transferencia de hormonas maternas al feto esta impedida por la placenta, por lo que las necesidades endocrinas del feto las tiene que conseguir desde sus propias glndulas secretoras, ya que desde la madre solo pasan pequeas cantidades de hormonas tiroideas (T3 y T4). La hipfisis esta diferenciada y funcional desde las primeras semanas pero su actividad funcional tiene escasa importancia para el crecimiento y maduracin del feto. La actividad funcional del tiroides es una realidad desde pocas precoces, aunque el metabolismo de la T4 es hacia la rT3, que carece de actividad funcional. La sntesis de Testosterona por el testculo es imprescindible para la diferenciacin del embrin masculino, pero la actividad funcional de las clulas de Leydig tiene diferencias a las de la vida postnatal. Tambin los ovarios forman estrgenos pero no tienen ningn papel en la diferenciacin femenina. La insulina pancretica juega un gran papel en la regulacin del metabolismo de los principios inmediatos y junto al IGF-1 en el crecimiento fetal. La sntesis suprarrenal de cortisol y aldosterona es funcional pero el mayor papel de la suprarrenal, que posee un gran tamao a expensas sobre todo de la zona Fetal, es el suministro de esteroides andrognicos como sustrato de la aromatasa placentaria, con la formacin de estrgenos.

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

5.- Sistema nervioso y rganos de los sentidos

Ya en la semana 10 existen movimientos fetales, coordinados por el sistema nervioso central, y con respuestas primitivas a estmulos sensoriales. El desarrollo anatmico y funcional es progresivo, la deglucin es evidente en la semana 14, los movimientos respiratorios en la 16 y la succin en la semana 24, producindose la definicin de estados de conducta (vigilia sueo) alrededor de la semana 36, aunque mucho antes ya se ven actividades coordinadas La sensibilidad a la luz es evidente sobre la semana 28, la distincin de los colores no madura hasta la vida postnatal. La capacidad de audicin esta presente en la semana 24 y en la semana 28 ya existe la percepcin del gusto. La motilidad fetal compleja, la respuesta a estmulos o la integracin de los estados de vigilia sueo, son tiles para conocer el estado fetal cuando las funciones ya han madurado, mientras que un desarrollo funcional mnimo en necesario para el establecimiento de la vida postnatal.

6.- Sistema respiratorio

La obtencin de O2 y la exhalacin de CO2 son funciones que se realizan a travs de los intercambios placentarios por lo que la operatividad intrauterina de los pulmones es innecesaria, sin embargo, de forma sbita, al nacer, los pulmones tendrn que asumir de inmediato est funcin vital respiratorio, por lo que su desarrollo y maduracin deben de haberse completado en casi su totalidad. El desarrollo pulmonar anatmico surge en tres etapas: - Pseudo-glandular: Hasta la semana 17. Proliferacin y arborizacin bronquial inicial. - Bronquial: Hasta la semana 24. Canalizacin progresiva y desarrollo rbol capilar - Alveolar, desde la semana 24 al final de la gestacin. Formacin de los alvolos terminales. El adecuado desarrollo pulmonar necesita la existencia de lquido amnitico y de movimientos respiratorios fetales, desde la semana 20. Estos movimientos estimulan el crecimiento pulmonar y el desarrollo y preparacin de los msculos respiratorios y estn dirigidos por el SNC fetal. Tienen un carcter intermitente, disminuyen con la hipoxia pero, en situacin de asfixia grave, son sustituidos por movimientos ms profundos y menos frecuentes conocidos como gasping. El funcionalismo pulmonar no es posible, por las limitaciones del desarrollo anatmico, hasta despus de la semana 24, sin embargo, un correcto funcionalismo depende tambin de un proceso de maduracin, que se consigue mediante la formacin de una sustancia fundamental alveolar ms distensible, y por la aparicin de un agente tensioactivo que secreta una clula alveolar, el neumocito tipo II. El agente tensioactivo fundamental es una lecitina (dipalmitoilfosfatidilcolina), otro fosfolpido importante, por que seala estabilidad del sistema surfactante, es el fosfatidilglicerol, finalmente tambin algunas apolipoproteinas forman este surfactante. El cortisol es una de los elementos ms importantes que estimulan la maduracin pulmonar, por lo que la administracin de dos dosis de 12 mg. de betametasona, separadas 24 horas, por va intramuscular a la madre es una practica aconsejada cuando es previsible que el parto tenga lugar prematuramente, entre la semana 24 y la 32.

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

7.- Aparato digestivo

La consecucin de nutrientes durante la vida fetal se realiza desde el intercambio placentario, por lo que el tubo digestivo no es necesario para ello, sin embargo, al final del primer trimestre el intestino presenta motilidad peristltica y poco despus el feto comienza a deglutir lquido amnitico. La deglucin del lquido amnitico contribuye al desarrollo digestivo y ayuda a mantener en equilibrio el volumen del lquido amnitico, pues aparece polihidramnios en los defectos en que no existe deglucin fetal, tambin contribuira, aunque mnimamente, en la consecucin de elementos nutritivos, en especial protenas. La capacidad enzimtica intestinal progresa funcionalmente, pero se mantiene aun inmadura en el recin nacido a trmino. Tambin las funciones hepticas son por la placenta o con la transferencia de metabolitos a la madre, por lo que la madurez funcional del hgado es muy limitada. La mayor produccin de bilirrubina por el feto se resuelve mediante la transferencia a la madre. Tampoco el hgado acumula cantidades importantes de glucgeno, salvo en las ltimas semanas de gestacin, sin embargo, si que tiene una sntesis notable de colesterol que sirve de sustrato para la esteroidognesis suprarrenal. La funcin exocrina del pncreas est presente, ya que se pueden hidrolizar algunas de las protenas que el feto obtiene de la deglucin del lquido amnitico, pero no es plenamente funcional.

8.- Aparato urinario

Las funciones del rin de la vida postnatal son asumidas en el feto por la placenta, por lo que no se necesita la funcionalidad renal en la vida intrauterina, sin embargo, desde la semana 20 la mayora del volumen del lquido amnitico es la orina producida por los riones fetales. Si no existe orina fetal, se produce un oligoamnios, con lo que el feto pierde la proteccin fsica del lquido amnitico, originndose deformaciones fetales, no malformaciones, e hipoplasia pulmonar. Ante esta situacin la produccin de orina se establece, desde unos riones con limitaciones funcionales, desde el primer trimestre. La produccin va en aumento y supera el medio litro diario en las ltimas semanas de gestacin.

9.- Sistema Inmune

Durante la vida intrauterina el feto est protegido por la madre de las agresiones externas, por lo que no necesita que su sistema inmunolgico sea operativo, sin embargo, al nacer el recin nacido recibe una avalancha de elementos extraos, por lo que necesitar disponer de cierta proteccin, as como una preparacin para ejecutar las defensas necesarias para su proteccin inmunolgica. La inmunidad celular comienza a ser patente al final del primer trimestre cuando el hgado comienza a liberar linfocitos B y el timo linfocitos T. Tambin los monocitos son funcionales en las ltimas semanas de gestacin. La inmunidad srica durante la vida fetal queda limitada a la transferencia de IgG maternas que, mediante un sistema complejo logran, desde la madre, alcanzar la circulacin fetal, por ello el recin nacido posee un limitado bagaje de anticuerpos, IgG, fiel reflejo de las que existen en la madre. La transferencia de IgG se acelera durante las ltimas semanas de la gestacin. La produccin de Inmunoglobulinas propias es escasa, aunque con las infecciones intrauterinas u otras invasiones se estimula la produccin de IgM y, en menor medida, tambin de IgG. 6

Tema 1. Fisiologa fetal. Curso 2006-2007

http://www.uv.es/dpog/santonja/

En general aunque todos los componentes del sistema inmune estn operativos desde finales del primer trimestre su capacidad de respuesta es limitada, aun en el recin nacido. Este obtendr cierta proteccin a las infecciones entricas gracias a las IgA que aporta la lactancia materna. El que las IgG maternas puedan alcanzar al feto puede ser tambin el origen de patologas en este, como el paso de IgG anti D maternas, en caso de aloinmunizacin si el feto es D positivo (Rh +) , pero tambin en muchas enfermedades auto-inmunes maternas, las IgG de la madre que pasan al feto pueden lesionar a muchas estructuras fetales (ejemplos: las plaquetas en la prpura auto-inmune materna, el sistema de conduccin cardiaco en caso de anticuerpo Rho, etc...)