MEDISAN 2001;5(4):103-107

ACTUALIZACIN
Hospital Provincial Docente Saturnino Lora INTOXICACIN POR CIANURO
Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez 1 y Dra. Cecilia del Pozo Hessing 2

RESUMEN El cianuro, sal resultante de la combinacin del cido cianhdrico con diversos compuestos, es un componente de exposicin en trabajadores que fabrican plsticos, goma sinttica, en los que limpian oro y plata y en otros. Puede provocar intoxicaciones si es absorbido, as como tambin acidosis metablica, alteraciones del transporte de oxgeno y aumento del cido lctico. Sus manifestaciones clnicas y tratamiento dependen de la puerta de entrada y su teraputica estar encaminada a corregir la acidosis metablica, as como a administrar oxigenacin, hidroxicobalamina y EDTA di cobalto (Kelocyanor). Descriptores: CIANUROS; ENVENENAMIENTO; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA dios.1- 3 Manifestaciones clnicas El cianuro se une a la citocromooxidasa de forma reversible, inhibe la fosforilacin oxidativa y daa aquellos tejidos que ms dependen de ella, como el miocardio y el sistema nervioso central. Dada su afinidad por el hierro (Fe +3) oxidado, presente en la cadena respiratoria de la clula (citocromooxidasa), se une a este elemento bloqueando dicha cadena y, por ende, la respiracin. El centro respiratorio puede estar inicialmente estimulado por la acidosis metablica, pero finalmente se inhibe en las intoxicaciones graves; dicha estimulacin se debe adems a un efecto de estimulacin directa de quimiorreceptores en los centros respiratorio y cardaco. Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro pueden presentarse de tres maneras:

El cianuro es una sal resultante de la combinacin del cido cianhdrico con diversos compuestos; algunas de estas sales o derivados son absorbibles por el tubo digestivo, como el cianuro potsico, pero otras no, entre ellas el fenocianuro frrico o azul de prusia; de ah la importancia de identificar el tipo de cianuro y la va de absorcin para evitar la toxicidad. Altas dosis de nitroprusiato sdico pueden liberar una cantidad suficiente de cianuro como para producir un cuadro de intoxicacin; compuesto este que suele aparecer normalmente en la sangre de individuos sanos como resultado del metabolismo de la vitamina B12 y alimentos como la yuca y del consumo de tabaco. Estn expuestos los que trabajan en la limpieza de oro y plata, en la fabricacin de plsticos y de goma sinttica, en la produccin de lana y seda y en atmsferas de humo como consecuencia de la combustin durante incen----------------------1 2

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista. Master en Toxicologa Clnica Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista

I. a)

b) 1.

2.

II.

Inhalacin de cido cianhdrico o de formas gaseosas con ion cianuro Pacientes asintomticos: Por lo general no han absorbido una dosis txica de cianuro, pero de todos modos se impone conocer su estado acidobsico mediante una gasometra; si no hay acidosis metablica, puede descartarse la intoxicacin aguda. Pacientes sintomticos. Se dividen en 3 subtipos: Con polipnea o bradipnea y ansiedad: Modo ms frecuente de presentacin, ya que el paciente expuesto a estos gases teme a una muerte inminente. Si concomita con una acidosis metablica, es casi seguro que ha estado expuesto al cianuro; aunque la ausencia de trastornos de la conciencia y conductuales, taquicardia, hipotensin o choque revela que se trata de un caso grave, pues se ha producido, sin duda alguna, una inhibicin enzimtica. Pacientes en paro cardiorrespiratorio: En este caso han absorbido una dosis potencialmente mortal. Ingestin de una sal Las manifestaciones clnicas se correspondern con el tipo de sal: las solubles en el contenido gstrico (cianuro de sodio, potasio, calcio o amonio), poco solubles (oxicianuros de plata, cobalto, cobre, mercurio u oro), y prcticamente insolubles (ferrocianuro). Debe tenerse en cuenta que dichos pacientes pueden desconocer el tipo de sal o encontrarse stas en vas de absorcin y presentar entonces manifestaciones clnicas sobreaadidas a las citadas previamente. 1, 4, 5

bargo, aunque el cianuro puede identificarse en algunos laboratorios, este resultado nunca demorar las medidas teraputicas a adoptar. Tratamiento Variar de acuerdo con el compuesto absorbido y las manifestaciones clnicas encontradas. A. Inhalacin de cido cianhdrico o ciangeno 1. Pacientes asintomticos. Si la gasometra no revela acidosis metablica, puede descartarse la intoxicacin; pero de todas formas debe realizarse un electrocardiograma, y si el resultado es normal, puede darse el alta. Si existiera acidosis metablica, se valorar la administracin de bicarbonato para corregirla. Despus de 3 a 4 horas de vigilancia, si los parmetros vitales siguen siendo normales y no se detectan alteraciones gasomtricas, los pacientes pueden ser egresados. a) Con polipnea y ansiedad se indicarn gasometra y electrocardiograma y se evaluarn sus signos constantes vitales; si todos los hallazgos son normales, se administrar diazepam y se proceder al alta. La presencia de acidosis metablica evidencia que el paciente ha estado probablemente expuesto al cianuro; pero si no ha experimentado trastornos de la conciencia o conductuales ni cardiovasculares, ello significa que la exposicin ha sido leve, por lo cual debe considerarse, si procede, corregir la acidosis con bicarbonato, administrar diazepam, mantener la fase de observacin durante 48 horas, as como repetir el electrocardiograma, y si los signos vitales se mantienen normales, entonces puede autorizarse el egreso. b) Con polipnea, acidosis metablica, trastornos de conducta y alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipoten-

Diagnstico Los signos y sntomas pueden estar enmascarados por la gran ansiedad que suelen presentar los intoxicados. La realizacin de una gasometra y examen bioqumico que incluya cido lctico constituyen la exploracin elemental para valorar el grado de intoxicacin, en especial la aparicin de una acidosis metablica; sin em-

sin, choque) se considera un caso grave, que debe ser tratado como sigue: -Correccin de la acidosis metab lica. -Oxigenacin con mscara, con reservorio tipo Monagan, para dar la mxima fraccin inspiratoria de oxgeno posible (100 %). - Hidroxicobalamina o vitamina B12: 5 g por va intravenosa (IV) en 15 min. - Si no ha habido respuesta a la hidroxicobalamina, con empeoramiento de la acidosis, deterioro de la conciencia, arritmias cardacas o choque, o este antdoto no se encuentra disponible: EDTA di cobalto (Kelocyanor), 600 mg por va IV, se repetirn 300 mg a los 15 min si no se han obtenido resultados favorables. - Si contina sin respuesta, aadir tiosulfato sdico al 25 %, 50 mL por va IV, e incluso puede administrarse luego una dosis de 25 mL a los 30 min. c) Pacientes en paro cardiorrespiratorio: Se iniciarn las medidas de reanimacin, oxigenoterapia al 100 %, correccin de la acidosis lctica con bicarbonato, hidroxicobalamina (primera opcin) ms EDTA di cobalto (segunda opcin) o complemento de la primera a las dosis ya descritas. B. Ingestin de una sal Debe practicarse siempre un lavado gstrico (los emticos estn contraindicados) y administrarse carbn activado (30 g) y un catrtico, as como aplicar las dems medidas teraputicas en funcin del estado del paciente. La diuresis forzada, la hemoperfusin, la hemodilisis y la oxigenacin hiperbrica no estn nunca indicados. Los agentes metahemoglobinizantes anticianuros (nitrito de amilo, nitrito sdico) se consideran actualmente obsoletos.

Metahemoglobinizantes La metahemoglobina constituye una forma oxidable de la hemoglobina, y aunque la metahemoglobinemia puede ser hereditaria, la forma ms frecuente es la adquirida despus de la exposicin a una gran variedad de sustancias qumicas, alimentos y productos farmacuticos. Entre los principales txicos metahemoglobinizantes figuran: Los nitritos y nitratos, cuya fuente de intoxicacin puede ser el agua de pozos contaminados, pltano, carnes, papa, plaguicidas como el Sudcapur, clorato de sodio, bromatos, yodatos, medicamentos hipotensores y vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, anilinas utilizadas como tintes para ropas y calzado; fenacetina (empleada anteriormente como analgsico); benzocana y prilocana, usadas como anestsicos locales; sulfonas; primaquina; cloroquina; permanganato de potasio; disolventes como el nitrobenceno, metoclopramida, nitrito de amilo y otros. La va de intoxicacin suele ser la oral, pero pueden penetrar a travs de mucosas y piel, como ocurre con la anilina y el permanganato de potasio. Generalmente, el carcter de la intoxicacin es accidental, al confundir la sal comn con nitratos en la elaboracin alimentos; y por sobredosis, al emplear anestsicos locales en lactantes, cuyos mecanismos de reduccin son inmaduros, en la preparacin de biberones o frmula basal en hospitales peditricos. 1, 5 Fisiopatologa La metahemoglobinemia adquirida se produce cuando la tasa de formacin de metahemoglobina excede la de reduccin, luego de una exposicin a diversos agentes oxidantes. La metahemoglobina es una hemoglobina anmala, en la cual la molcula de hierro del grupo hem se halla en estado frrico (Fe +++), a diferencia de lo que ocurre en la hemoglobina normal, donde el hierro se encuentra en forma divalente (Fe ++). Estos agentes txicos me-

tahemoglobinizantes se dividen en directos e indirectos: los primeros solo ejercen la accin in vivo, debido a que no son metahemoglobinizantes por ellos mismos y necesitan ser transformados previamente por el metabolismo tisular; entre los ms representativos se encuentran los aminoderivados (anilina, fenacetina) y nitroderivados (nitrobenceno) de los hidrocarburos aromticos. Todos ellos son agentes tambin hemolizantes al destruir el hemate; en cambio, los metahemoglobinizantes directos como los nitritos, nitratos, bromatos, cloratos y otros, actan como agentes oxidantes tanto in vivo como in vitro. Debido a su accin, la formacin de metahemoglobina se realiza directamente como resultado de la transformacin del hierro ferroso en frrico. El aumento de la tasa de metahemoglobina en sangre produce dos tipos de sntomas: por un lado, una cianosis caracterstica de piel y mucosas y, por otro, manifestaciones dependientes de la hipoxia hstica. La cianosis por metahemoglobinemia aparece a partir de 1,5 2 g/ 100 mL de metahemoglobina formada, la cual desplaza hacia la izquierda la curva de disociacin de la oxihemoglobina, de modo que la hemoglobina que permanece funcionante, se combina con el oxgeno a su paso por los pulmones, pero lo cede mal a los tejidos; adems, la metahemoglobina queda invalidada para el transporte de ese gas. 5 Manifestaciones clnicas La metahemoglobinemia txica debe ser considerada en el diagnstico diferencial de todo paciente ciantico. La cianosis de piel y mucosas, que constituye el principal signo clnico de esta intoxicacin, es ms visible en pmulos, pabellones de la oreja, ventanas nasales, uas, palmas de manos, labios, conjuntivas oculares y velo del paladar. Mejora muy poco si se administra oxgeno, sobre todo cuando se acompaa de valores normales de la presin arterial de oxgeno en la gasometra de la sangre arterial. La presencia de metahemoglobi-

nemia en el torrente sanguneo le confiere un color achocolatado. Pueden existir manifestaciones clnicas dependientes de la hipoxia, cuya intensidad depender de la tasa de metahemoglobina y de la rapidez con que se ha formado. Los principales sntomas son: cefalea, disnea, visin borrosa, pulso filiforme, nuseas, vmitos, taquicardia y, en casos muy graves, convulsiones y coma. Con tasas de metahemoglobina superior a 70 %, la evolucin es fatal. El diagnstico se fundamentar en la anamnesis y presencia de cianosis sin hipoxemia, que se corroborar mediante anlisis espectroscpico con cooxmetro. La saturacin de oxgeno en sangre arterial obtenida a partir de una gasometra arterial no es til, ya que esta fue calculada a partir de la presin parcial de oxgeno; por otro lado, como el oxmetro mide la saturacin arterial de oxgeno, en presencia de metahemogobinemia tender a sobreestimar esa saturacin y no servir para valorar la verdadera situacin clnica de estos enfermos, de manera que la nica prueba vlida es una cooximetra y resultan intiles la gasometra y pulsimetra. 2, 4, 5 Tratamiento Ser de soporte (oxigenoterapia), unido a la eliminacin de la fuente de intoxicacin. Si esta ha sido a travs de la piel y mucosas, se proceder a retirarle al paciente las ropas y el calzado que hayan sido la causa de la intoxicacin (tintes); pero si la va de absorcin fue la oral, ser til administrar carbn activado (1 g/ kg de peso) luego del lavado gstrico. El frmaco ideal es el azul de metileno al 1 % en dosis de 1 2 mg / kg de peso (0,1 0,2 mL / kg) por va intravenosa durante 10 minutos. Este antdoto se utilizar si la metahemoglobinemia es superior al 30 %; dosificacin que podr repetirse si no se obtiene respuesta hasta alcanzar el mximo de 7 mg/kg de peso, ya que el propio azul de metileno deviene metahemoglobinizante en dosis superiores.

Si existiera hemlisis o el paciente estuviera en estado de coma profundo o no hubiera respuesta al azul de metileno, como suele ocurrir con el clorato sdico, se emplearn tcnicas de depuracin extrarrenal como la exanguinotransfusin, mediante la cual se eliminan la sustancia ABSTRACT Cyanide Poisoning

txica, la metahemoglobinemia y los productos de la hemlisis, de manera que se evita el riesgo del fracaso renal y se repone entonces la hemoglobina funcionante, capaz de transportar adecuadamente el oxgeno. 3 - 5

The cyanide, a salt resulting from the combination of hydrocyanic acid with several compounds, is an exposure component in workers manufacturing plastics and synthetic rubber, and in those cleaning gold and silver and in other workers. If it is absorbed, it can cause poisoning, as well as metabolic acidosis, oxygen transport disturbances and lactic acid increase. Its clinical manifestations and treatment depend on the portal of entry, and its therapeutics will be aimed at the correction of metabolic acidosis and at the administration of oxygen, hydroxycobalamin and EDTA di cobalto (Kelocyanor). Subject headings: CYANIDES; POISONING; INTENSIVE CARE UNITS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Viccellio P. Handbook of medical toxicology. Boston: Little Browns; 1993:46-8. 2. Marruecos L, Nogu S, Nolla J. Toxicologa clnica. Barcelona: SpringerVerlag Ibrica; 1993:6-10. 3. Baud F, Barriot P, Riou B. Les antidotes. Paris : Masson; 1992:117-30. 4. Curry S. Medical toxicology. Critical care clinics. Philadelphia:W.B.Saunders; 1997:20610. 5. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999:207-10.

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez E-mail: aurelio@ucilora.hsl.scu.sld.cu