3.

SINDROMA TEROWONGAN KUBITAL Karena pentingnya fungsi tangan pada kehidupan seharihari, saraf ulnar, yang memberikan inervasi motor utama pada tangan, mungkin merupakam saraf perifer somatik terpenting pada tubuh. Kelainan saraf ulnar berakibat cacad bermakna akibat hilangnya fungsi tangan akibat nyeri, baal dan kelemahan. Penyebab kelainan saraf ulnar tersering adalah jeratan, jepitan, regangan, atau gesekan pada atau sekitar siku. Karena tumpang-tindihnya proses patologis yang dapat menimbulkan kelainan saraf ulnar pada siku, tinjauan atas penyebab dan tindakan yang dilaporkan pada literatur dapat membingungkan dan menyesatkan. Misalnya adalah berbagai istilah yang diberikan pada beberapa dekade terakhir untuk menjelaskan fenomena kelainan saraf ulnar pada siku. Proses penyakit ini pernah dikatakan sebagai palsi ulnar lambat (tardy), neuritis ulnar traumatika, neuritis kompresi saraf ulnar, sindroma Feindel-Osborne, serta sindroma terowongan kubital. Beberapa istilah seperti palsi ulnar lambat tidak memadai untuk menjelaskan kebanyakan kelainan saraf ulnar. Istilah ini digunakan hanya untuk pasien dengan perburukan fungsi saraf ulnar yang lambat dan kronik dalam beberapa bulan atau tahun setelah cedera siku, terutama bila bersamaan dengan fraktura suprakondiler atau fraktura epikondil medial. Istilah yang disukai saat ini adalah sindroma terowongan kubital. Istilah ini terkadang terlalu menyederhanakan: kelainan saraf ulnar pada siku mungkin akibat beberapa faktor selain kompresi didalam terowongan kubital, seperti subluksasi berulang saraf ulnar keluar alurnya, atau jeratan proksimal atau distal terowongan kubital. Istilah sindroma terowongan kubital, secara luas, yaitu kelainan saraf fokal yang mengenai saraf ulnar dalam lingkungan terowongan kubital. Anatomi Bedah Perjalanan Anatomik Saraf Ulnar Saraf ulnar adalah saraf terbesar yang berasal dari kord medial pleksus brakhial. Membawa serabut saraf dari saraf servikal kedelapan dan torasik pertama. Dilengan atas, berjalan medial dari arteria brakhial hingga pertengahan lengan, dimana menembus septum intermuskuler dan berjalan menuju aspek dorsal dan medial siku sepanjang kepala medial triseps. Setelah melalui belakang epikondil medial humerus pada alur antaranya dengan olekranon (dikenal sebagai terowongan kubital), saraf ulnar memasuki lengan bawah antara dua kepala otot fleksor karpi ulnaris. Melintas alur ini, saraf berjalan kekompartemen ekstensor lengan kekompartemen fleksor lengan bawah. Lebih kedistal lengan bawah, saraf ulnar bergabung

dengan arteria ulnar dan muncul kearah permukaan tepat lateral dari fleksor karpi ulnaris sebelum berjalan melintas pergelangan medial, superfisial terhadap ligamen karpal transversa (retinakulum fleksor) ke tangan. Inervasi Oleh Saraf Ulnar Seperti saraf median, saraf ulnar tidak mempunyai cabang di lengan, namun menginervasi lengan bawah dan tangan. Tidak seperti saraf median, serabut motor saraf ulnar terutama menginervasi tangan dibanding lengan bawah. Walau saraf ulnar memberi sejumlah cabang artikuler kecil pada sendi siku, namun tidak sebelum ia melalui antara kedua kepala fleksor karpi ulnaris dimana ia mencatu inervasi motor dan sensori. Ketika saraf terletak superfisial setelah melalui perut fleksor karpi ulnaris, dimana ia memberi inervasi motor padanya dan otot fleksor digitorum profundus, ia memberi cabang kutan palmar yang menembus fasia tepat proksimal pergelangan dan mencatu kulit eminens hipotenar dan aspek median telapak. Cabang kutan dorsal saraf ulnar muncul 5 sm. proksimal pergelangan dan membelok kedorsal, dimana ia memberikan serabut sensori untuk setengah medial dorsum tangan dan jari keempat dan kelima. Kepentingan bedah atas cabang kutan saraf ulnar adalah cabang kutan antebrakhial medial. Walau tidak secara anatomis merupakan cabang saraf ulnar, ia cabang dari kord medial pleksus brakhial pada daerah asal saraf ulnar. Ia menembus fasia brakhial pada bagian bawah lengan pada aspek medial. Cabang anterior yang lebih besar saraf kutan ini memberikan serabut sensori keaspek ventral dan medial lengan distal dan lengan bawah proksimal, serta fossa kubital. Cabang ulnar yang lebih kecil melalui ventral epikondil medial humerus dan mencatu kulit pada aspek dorsomedian lengan bawah. Putusnya satu atau lebih cabang saraf kutan anterior median ini saat dekompresi atau transposisi saraf ulnar pada siku dapat menyebabkan baal lengan bawah medial atau nyeri karena pembentukan neuroma. Setelah melalui telapak, saraf ulnar membagi diri menjadi cabang superfisial dan cabang dalam. Cabang superfisial membawa serabut sensori keaspek telapak jari kelima dan setengah median jari keempat. Cabang dalam (motor) berjalan dalam melalui otot eminens hipotenar yang diinervasinya. Kompartemen hipotenar terdiri tiga otot: abduktor digiti minimi, fleksor digiti minimi brevis, dan opponens digiti minimi. Selanjutnya arkusnya melintas telapak, mencatu inervasi lumbrikales ketiga dan empat, semua otot interosseus, dan adduktor pollisis. Anatomi Terowongan Kubital

Ketika saraf ulnar melalui alur dibelakang epikondil medial humerus dan melewati sendi siku, ia terletak pada arkade fibrosa yang dibentuk oleh jaringan fasia padat. Aponeurosis ini menjembatani secara transversal alur dari perlekatan satu kepala fleksor karpi ulnaris pada epikondil medial humerus untuk melekat pada kepala lainnya pada aspek medial olekranon. Terowongan ini dikenal sebagai 'terowongan kubital'. Tepi paling proksimal arkade fibrosa ini, dikenal sebagai band Osborne, sering menebal dan sering sebagai tempat kompresi saraf dibawahnya. Selain saraf ulnar, isi lain terowongan kubital adalah ligamen ulnohumeral yang menghubungkan sendi siku [terutama ligamen kolateral ulnar (atau medial)] dan sejumlah kecil jaringan fibrolemak. Terowongan kubital secara anatomis dapat dibagi tiga bagian: (1) pintu masuk terowongan tepat dibelakang epikondil medial, (2) daerah sekitar aponeurosis fasial yang menghubungkan kedua kepala fleksor karpi ulnaris, dan (3) perut otot fleksor karpi ulnaris sendiri. Faktor Anatomis dan Fisiologis yang Kelainan Saraf Ulnar pada Siku Berkaitan dengan

Sindroma ini mungkin disebabkan sejumlah proses patologis. Tidak semua proses patologis tersebut adalah lesi kompresif atau proses jenis jeratan. Neuritis yang berhubungan dengan gesekan mungkin berperan nyata pada terjadinya sindroma ini. Ini mungkin terutama pada dislokasi kronik dan berulang saraf dari alur ulnar. Kompresi saraf ulnar didalam terowongan kubital paling sering akibat konstriksi saraf oleh aponeurosis diatasnya. Lebih jarang akibat agen kompresif seperti inflamasi, sinovitis rematoid, lipoma dan tumor lain, fragmen tulang, osteofit dari artikulasi ulnohumeral, dan anomali jarang yang disebut otot epitrokhleoankoneus persisten. Jeratan diluar terowongan kubital sudah diketahui. Setiap daerah seperti septum intermuskuler medial, arkade struther, kepala medial triseps, dan alur antara dua perut otot fleksor karpi ulnaris sudah diketahui sebagai tempat kompresi. Etiologi sering lainnya adalah cedera berulang atau tekanan pada saraf, seperti kebiasaan bersandar pada meja dengan siku saat bekerja. Kegiatan seperti menyekop, mengayun kapak atau cangkul, dan tidur dengan lengan fleksi pada siku memacu timbulnya kelainan saraf ulnar. Kelainan saraf mungkin karena perubahan isi terowongan kubital pada fleksi dan ekstensi. Pada ekstensi, terowongan mempunyai isi terbesar, karena longgarnya aponeurosis diatasnya dan ligamen kolateral ulnar dibawahnya. Saat fleksi, dua titik perlekatan aponeurosis pada epikondil dan olekranon menyebar, menyebabkan atap fasial menjadi tegang. Hal yang serupa

terjadi pada ligamen kolateral ulnar sepanjang lantai terowongan yang menjadi tegang. Pengurangan volume terowongan kubital berakibat kompresi dan iskemia fokal pada saraf. Fleksi siku dan peregangan berulang pada saraf ulnar sekitar epikondil medial juga berperan pada kerusakan saraf. Proses kompresif kronis seperti yang dijumpai pada fraktura siku yang malunion serta cubitus valgus mungkin menyebabkan palsi ulnar tardy. Sebaliknya, kejadian akut tunggal dapat menyebabkan kelainan saraf ulnar pada siku; benturan tajam pada siku, injeksi steroid pada siku untuk bursitis atau epikondil medial, dan terbaring untuk waktu tertentu pada permukaan keras dengan siku tak terlindung (seperti pada kamar operasi atau mabuk). 10-30 % kasus adalah idiopatik dan etiologi kelainan sarafnya tak dapat dijelaskan. Seperti saraf median pada sindroma terowongan karpal, saraf ulnar menjadi lebih terancam atas lesi kompresif oleh proses metabolik yang menyebabkan demielinasi, edema endoneural/perineural, serta iskemia saraf seperti terjadi pada DM, alkoholisme dan malnutrisi, defisiensi vitamin, atau sindroma paraneoplastik. DIAGNOSIS KLINIS Gejala dan temuan Baal dan 'tingling' aspek ulnar tangan, kelemahan dan kekakuan, atrofi tenar dan interossei dorsal pertama adalah keluhan tersering. berbeda beda dengan sindroma terowongan karpal, nyeri jarang sebagai komponen utama dari kompleks gejala. Nyeri disebut sebagai sensasi sakit pada medial siku dan lengan bawah bersama dengan disestetik tingling pada tangan. Nyeri perih jarang dan harus mewaspadakan akan kelainan lain, seperti kelainan akar servikal. Pasien mungkin mengeluhkan perburukan mendadak setelah bekerja atau gerak fleksi-ekstensi yang kuat dan berulang pada siku. Pasien yang tidur dengan tangan dibawah kepala, menyebabkan 'hiperfleksi' siku yang lama, mengalami gejala yang lebih jelas saat bangun. Gay dan Love menemukan atrofi otot intrinsik tangan dan kelemahan pada 90 % pasien paralisis ulnar tardy. Nyatanya atrofi yang nyata sering dikalahkan oleh adanya perubahan sensori dan kelemahan subjektif. Hipoestesia pada distribusi saraf ulnar pada tangan dijumpai pada 75 % pasien. Setengahnya dijumpai dengan pembesaran dan pembengkakan saraf ulnar yang teraba dibelakang siku. Beberapa dengan nyeri sentuh saraf. Perubahan atrofik tangan bisa sangat jelas. Tonjolan hipotenar sering mendatar, terutama sepanjang sisi medial tangan. Lebih mengesankan adalah depresi antara jempol dan telunjuk pada aspek dorsal tangan, menunjukkan atrofi otot interosseus dorsal pertama. Tiga otot pada tonjolan hipotenar untuk abduksi,

adduksi, fleksi dan rotasi jari kelima. Yang paling mudah untuk diperiksa adalah abduktor digiti minimi. Kelemahan otot ini tampil sebagai kesulitan membuka (abduksi) jari-jari. Termudah dilihat bila kelemahannya uni lateral, hingga bisa dibandingkan dengan tangan lainnya. Kelemahan adduksi kelingking disebut sebagai tanda Wartenberg, mungkin temuan motor yang paling sensitif padaada sindroma terowongan kubital. Karena kebanyakan otot yang diinervasi saraf ulnar menyangkut fleksi jari, kekuatan genggam mungkin indikator penting pada fungsi saraf ulnar. Adduktor polisis dites dengan menjepit kertas antara jempol dan telunjuk. Kelemahan berakibat kertas mudah ditarik. Sebagian pasien mengkompensasinya dengan memfleksikan sendi interfalang jempol dengan memakai fleksor polisis longus, yang diinervasi cabang interosseus anterior saraf median. Ini disebut tanda Froment, khas pada kelainan saraf ulnar. Kelemahan otot fleksor karpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus (yang diinervasi saraf ulnar tepat didistal siku) jarang dilaporkan sebagai temuan klinis pada sindroma terowongan kubital. Beberapa secara keliru menganggap karena saraf yang menginervasi otot ini berasal proksimal dari siku. Campbell hanya menemukan 10 % yang timbul pada atau proksimal dari terowongan kubital. Disimpulkan bahwa utuhnya fleksor karpi ulnaris tidak berhubungan dengan tingkat asal percabangannya, namun lebih karena hubungannya dalam topografi neural internal serta berat dan tingkat kompresi. Yang lain memastikan mengapa otot ini bebas dari kehilangan innervasi: serabut yang menginnervasi terletak pada aspek dalam dari saraf dan terhindar dari efek kompresi oleh serabut yang terletak lebih kepermukaan tangan. Kelemahan tampaknya lebih sering dari pada yang dilaporkan. Karena sulitnya melacak perubahan motor yang halus, kelemahan mungkin tidak diperiksa atau terabaikan. Walau tidak bisa secara tepat menaksir fungsi otot fleksor karpi ulnaris, Craven dan Green menemukan kelemahan fleksor digitorum profundus pada 66 % pasien. Sebagai tambahan, Campbell menemukan kelainan EMG berat fleksor karpi ulnaris pada hampir setengah kasus kelainan ulnar. Perkusi daerah diatas alur ulnar menimbulkan tingling dan baal pada medial lengan bawah dan tangan. Fenomena ini serupa dengan tanda Tinel pada sindroma terowongan karpal. 'Tinel' positif pada saraf ulnar adalah temuan nonspesifik dan sering ditemukan pada orang tanpa bukti lain adanya kelainan saraf ulnar. Terkadang fleksi maksimal siku untuk 1-2 menit bisa mengakserbasi gejala. TesTes fleksi siku ini, yang kegunaannya belum terbukti, mungkin analog dengan tes fleksi pergelangan Phalen pada jeratan saraf median. Kubitus valgus, epikondilitis medial, sinovitis rematoid, dan massa seperti umor atau fragmen tulang bisa dijumpai. Kebanyakan dari temuan ini memerlukan tindakan yang berbeda dari sindroma kubital idiopatik.

Ini terutama bila saraf ulnar mengalami subluksasi keluar alurnya dan diatas epikondil medial dapat diraba. Tes Diagnostik Semua pasien diduga sindroma terowongan kubital harus mendapatkan pemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi saraf (NCV), sinar-X siku dan tulang belakang servikal. EMG digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk menduga beratnya sindroma kubital. Juga berguna menilai (1) kelainan saraf metabolik atau nutrisional, seperti polineuropati diabetik dan (2) tempat jeratan kedua, seperti gangguan akar C8 (hingga disebut 'double crush syndrome'). Hasil tes elektrodiagnostik tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik primer untuk mengindikasikan operasi. Mungkin indikator elektrodiagnostik untuk kelainan saraf ulnar pada siku yang paling spesifik dan masuk akal adalah perlambatan kecepatan konduksi melintas siku. Walau nilai normal belum pasti, kecepatan konduksi (NCV) saraf ulnar umumnya 47-65 m/dt dengan rata-rata 55 m/dt. Pengurangan kecepatan kurang dari 25 % mungkin tidak bermakna. Pengurangan kecepatan lebih dari 33 % mungkin menunjukkan proses gangguan saraf disiku. Temuan EMG lain yang menunjukkan sindroma terowongan kubital adalah berkurangnya jumlah potensial aksi unit motor, fibrilasi dan gelombang positif, dan pada kasus yang lebih berat, potensial reinnervasi polifasik. Indikator sensitif perubahan konduksi lainnya adalah hilangnya potensial sensori evoked. Posisi siku harus harus standar pada saat melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik. Variasi pembacaan NCV bisa terjadi saat fleksi dan ekstensi, bahkan pada orang normal. Sinar-X siku memberikan informasi berguna menyangkut etiologi yang membantu rencana pengelolaan. Spur artritik, tumor tulang, fraktura, atau kubitus valgus bisa ditemukan. Tampilan anteroposterior sedikit oblik, disebut sebagai tampilan terowongan kubital, paling bermanfaat. Diagnosis Diferensial Banyak proses patologis kord tulang belakang menyerupai sindroma ini, semua mungkin tampil dengan tanda dan gejala motor yang predominan. Bila pasien mengeluh 'tangan baal dan kaku', pikirkan lesi kord intrinsik seperti tumor intrameduler, siringomielia, sklerosis lateral amiotrofik, dan lesi kord ekstrinsik seperti kelainan saraf spondilitik servikal. Penyebab nyeri dan disfungsi tangan lainnya adalah (1) gangguan akar servikal karena osteofit atau diskus yang mengalami herniasi, (2) tumor Pancoast dan lesi lain pleksus brakhial bawah dan medial, dan (3) kompresi saraf ulnar

ditempat lain, seperti pada terowongan Guyon. Sebagai tambahan, berbagai gangguan saraf sistemik, seperti defisiensi nutrisional atau DM, mungkin berdiri sendiri atau bersama dengan sindroma terowongan kubital menyebabkan kelemahan, atrofi, nyeri dan baal pada distal ekstremitas atas. Terkadang, pengaruh usia menyebabkan atrofi dan disfungsi tangan intrinsik. TINGKATAN PENYAKIT Kesulitan utama menilai dan membandingkan hasil terapi sindroma terowongan kubital adalah tidak adanya sistem penderajatan penyakit yang dipakai luas dan seragam untuk mengkategorikan pasien prabedah berdasar berat gejala dan pasca bedah untuk hasil operasi. Skema yang paling sering digunakan adalah yang diajukan McGowan pada 1950. Sistem penderajatan ini berdasar pada kelemahan otot. Derajat I memiliki 'lesi minimal dengan tidak dijumpainya kelemahan otot tangan'. Lesi intermediet dikatakan derajat II. Derajat III adalah pasien dengan 'lesi berat, dengan paralisis satu atau lebih otot intrinsik ulnar'. Sayangnya derajat sulit ditentukan dan mengabaikan gambaran penting seperti nyeri dan baal. Devon merancang sistem penderajatan yang lebih mendalam dan mudah berdasar perubahan sensori dan motor dan temuan fisik lain seperti tanda Tinel dan tes fleksi siku. Ia membagi beratnya gejala penyakit prabedah sebagai ringan, sedang dan berat. Walau merupakan sistem yang baik untuk mengkategori dan membandingkan pasien berdasar derajat defisit prabedah, penggunaannya untuk mengklasifikasikan hasil pasca bedah adalah rumit dan sulit digunakan. Metoda pembanding lain adalah menggunakan sistem skor dengan nilai, dijelaskan Gabel dan Amadio. Nilai diberikan berdasar beratnya tiga faktor: fungsi motor, sensasi dan nyeri. Tidak ada nilai yang diberikan untuk gejala paling berat; peninggian nilai diberikan untuk gejala yang kurang berat. Hasil pasca bedah dapat juga diderajatkan kedalam sempurna, baik, sedang dan buruk. Tidak peduli cara penderajatan yang dipakai, sistem yang standard dan seragam harus dipakai untuk menaksir hasil tindakan. PENGELOLAAN NONBEDAH Dari riwayatnya, sindroma terowongan kubital dikira hanya akan membaik denngan tindakan bedah. Gay dan Love menyatakan 'perjalanan paralisis tardy saraf ulnar khas dengan progresi 'ganas', dan tidak diketahui tindakan konservatif yang memiliki manfaat permanen'. Laporan tentang manfaat tindakan nonbedah yang mengurangi gejala pada kasus tertentu cukup meningkat. Pasien harus mencegah kegiatan dan posisi yang menimbulkan (1) friksi akibat gerak siku berulang atau (2) peregangan

Tabel Tabel Skala Nilai Prabedah dan Pasca Bedah Untuk Klasifikasi Hasil Akhir Jeratan Saraf Ulnar (Gabel dan Amadio) Berdasar Skor Gabel dan Amadio -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nilai Motor Sensori Nyeri Sempurna - Nilai 9 ------------------------------------------------------------------3 Normal Baal (-) Nyeri (-) Baik - Nilai 2 setiap kategori dengan (McGowan I) peningkatan nilai 1 atau lebih pada tiap kategori, atau 2 Lebih lemah dari peningkatan nilai total 4 atau sisi seberang lebih Sedang Diskriminasi 2 titik normal; parestesi intermiten - Nilai kurang dari 2 pada tiap 1 Atrofi nyata Diskriminasi 2 titik kategori, namun nilai total (McGowan II) > 6 mm; bertambah 1-3 baal menetap Buruk Nyeri menetap, perlu obat intermiten Nyeri intermiten

- Tidak ada perubahan atau 0 Paralisis intrinDiskriminasi 2 titik Narkotik nilai total berkurang sik dengan defor> 10 mm; terus ------------------------------------------mitas 'claw' anestesia diperlukan (McGowan III) ------------------------------------------------------------------atau kompresi terhadap saraf karena fleksi siku berlebihan, mungkin diperlukan oleh beberapa pasien dengan gejala awal. Handuk dengan tenunan jarang diselubungkan pada siku yang bersangkutan agar siku tidak terhimpit oleh badan atau kepala. Pada beberapa kasus, bidai siku dipasang dengan fleksi yang ringan (sekitar 30o fleksi) hanya pada saat malam terbukti bermanfaat. Dimond serta Lister menganjurkan bidai sepanjang lengan. Sayangnya data-data hasil terapi konservatif sangat terbatas untuk dinilai. PENGELOLAAN BEDAH

Paling sedikit ada lima cara operasi berbeda yang dianjurkan untuk sindroma terowongan kubital. Masingmasing dengan keuntungan dan kerugiannya sendiri. Dikelompokkan kedalam kategori: (1) dekompresi, dan (2) transposisi. Tindakan dekompresi ditujukan untuk proses kompresi tanpa memindahkan saraf dari tempatnya pada alur ulnar. Tindakan dekompresi adalah dekompresi sederhana dan epikondilektomi medial. Tindakan transposisi memindahkan saraf keanterior kelokasi yang lebih terlindung. Selanjutnya bisa dibagi berdasar kemana saraf ulnar akan diletakkan: subkutan, intramuskuler, atau submuskuler. Cara lain yang dianjurkan Willis adalah pembebasan terowongan kubital yang diperluas dengan osteotomi parsial dari epikondil medial.