Majlis Daerah Beaufort

Peti Surat Bil 181,

89808 BEAUFORT, SABAH.
TEL : 087-211550
FAX : 087-211539

Helaian 1
SIJIL PELENGKAPAN / PENYIAPAN JALANRAYA
Nama Kawasan : .....................................................................................................................................
No.Pajakan / Lease : ...............................................................................................................................
Lokasi : ...................................................................................................................................................
No.Pelan Pembangunan
Yang Diluluskan / No. Lukisan : ............................................................................................................
No.Pelan Kejuruteraan Awam
Yang Diluluskan / No. Lukisan : ............................................................................................................
Butir-Butir Jurutera Rekabentuk dan Penyelia
(a) Nama : ...............................................................................................................................................
(b) No. Pendaftaran Jurutera Professional : ............................................................................................
(c) Nama Firma / Syarikat : ....................................................................................................................
(d) Alamat Firma / Syarikat : ..................................................................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Di-Pertua
Majlis Daerah Beaufort
Ini adalah untuk mengesahkan bahawa saya/kami telah menyelia pembinaan jalaraya seperti dalam pelan yang
diluluskan (*) mengikut Garispanduan untuk penyeliaan dan ujian ke atas Kerja Jalanraya, April 1980 (Bahagian
A), terbitan Jabatan Kerja Raya Sabah, dan bahawa jalanraya tersebut telah disiapkan dengan memuaskan dan
saya/kami menerima tanggungjawab sepenuhnya. (Keputusan untuk semua ujian disertakan bersama contohnya
jenis ujian hendaklah dinyatakan).
Tandatangan Jurutera : ............................................................................
Nama Dan Cop Jurutera : ........................................................................
Tarikh : ....................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ulasan Oleh Jurutera Majlis : ............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Tandatangan :
...................................................................................................................
Nama Jurutera Majlis : ...................................................................................................................
Tarikh :
....................................................................................................................
* Nyatakan kelulusan pelan atau surat kelulusan pengubahsuaian jika ada.
NOTA
Dalam sebarang keadaan, tandatangan Pegawai Majlis tidak akan memikul sebarang tanggungjawab Jurutera
Rekabentuk/Penyelia.

Majlis Daerah Beaufort

Peti Surat Bil 181,
89808 BEAUFORT, SABAH.
TEL : 087-211550
FAX : 087-211539

Helaian 2
SIJIL PELENGKAPAN / PENYIAPAN BERPERINGKAT UNTUK JALAN RAYA
Nama Kawasan :
_____________________________________________________________
No.Pajakan :
_____________________________________________________________
Lokasi :
_____________________________________________________________
No.Pelan Pembangunan yang telah diluluskan/No.Lukisan : _______________________________
No.Pelan Bangunan yang telah diluluskan/No.Lukisan : __________________________________
A.

PEMANCANGAN JALAN DAN PENYEDIAAN JALAN/ARAS BENTUKAN

Ini adalah untuk mengesahkan bahawa jalanraya diatas telahpun dipancang dan aras-aras
bentukan telah disediakan mengikut pelan yang telah diluluskan dan kerja-kerja membina lapisan
subgred boleh dimulakan.
Tandatangan Jurutera :
___________________________________________
Nama Jurutera Penyelia : ___________________________________________
Tarikh :
___________________________________________
Disaksikan oleh Jurutera Majlis ________________________________________
(Tandatangan)
Nama Jurutera Majlis : _______________________________________________
Tarikh :_______________________________________________________________

B.

SUBGRED
Ini adalah untuk mengesahkan bahawa subgred untuk bahagian jalanraya berikut telah siap
dan didapati memuaskan san kerja membina lapisan subtapak boleh dimulakan.

Lebar Turapan
X Panjang
X lebar

Dari
(No Lot)

Hingga
(No Lot)

Tandatangan dan
Nama Jurutera
Penyelia

Tarikh

Disaksikan oleh
Jurutera Majlis
(Tandatangan dan
Nama)

Tarikh

Majlis Daerah Beaufort

Peti Surat Bil 181,
89808 BEAUFORT, SABAH.
TEL : 087-211550
FAX : 087-211539

Helaian 3
SIJIL PELENGKAPAN / PENYIAPAN BERPERINGKAT UNTUK JALAN RAYA
C.

SUBTAPAK
Ini adalah untuk mengesahkan bahawa subtapak untuk bahagian jalanraya berikut telah
disiapkan dengan memuaskan dan kerja membina lapisan tapak boleh dimulakan.

Lebar Turapan
X Panjang
X lebar

D.

Dari
(No Lot)

Hinggga
(No Lot)

Tandatangan dan
Nama Jurutera
Penyelia

Tarikh

Disaksikan oleh
Jurutera Majlis
(Tandatangan dan
Nama)

Tarikh

PEMBINAAN LAPISAN TAPAK JALAN

Ini adalah untuk mengesahkan bahawa lapisan tapak jalan untuk bahagian-bahagian
Jalanraya berikut telah siap dengan memuaskan dan kerja-kerja pembinaan permukaan
jalan
boleh dimulakan.

Lebar Turapan
X Panjang
X lebar

Dari
(No Lot)

Hinggga
(No Lot)

Tandatangan dan
Nama Jurutera
Penyelia

Tarikh

Disaksikan oleh
Jurutera Majlis
(Tandatangan dan
Nama)

Tarikh