ULTRASONOGRAFI MENINGKATKAN ANGKA KESUKSESAN BLOK NERVUS SURALIS PADA PERGELANGAN KAKI

Redborg KE, Sites BD, Chinn CD et al. Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34(1):24-8. Latar Belakang dan Tujuan: Selama praktik blok pergelangan kaki, anestesi nervus suralis penting untuk menghasilkan anestesi penuh aspek lateral kaki. Kami berhipotesa bahwa pendekatan perivaskular yang dituntun ultrasonografi, dengan menggunakan vena saphena parva sebagai rujukan, akan terbukti lebih berhasil daripada pendekatan konvensional yang berdasarkan penanda permukaan. Metode: Delapan sukarelawan yang sehat sebelumnya diacak untuk dikelompokkkan ke dalam studi blind yang terkontrol ini. Setiap subjek diposisikan menelungkup dan pergelangan kaki kanan diacak untuk mendapat blok nervus suralis perivaskular yang dituntun ultrasonografi (kelompok US) atau blok nervus suralis berdasarkan penanda tradisional (Kelompok TRAD). Pergelangkan kaki kiri subjek lalu mendapat pendekatan lainnya. Teknik ultrasonografi yaitu dengan menginjeksikan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva, kami mengevaluasi blok sensoris terhadap es dan tusukan jarum. Keluaran sekunder bervariasi antara lain waktu kerja, jumlah jarum yang dilewatkan, kepuasan peserta, dan ada tidaknya komplikasi. Hasil: Pada posisi midfoot, tes pada 10 menit setelah pemberian blok memperlihatkan hilangnya sensasi terhadap es sebesar 94% (hilang penuh sebesar 78% dan parsial sebesar 16%) pada kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (hilang penuh sebanyak 28%, parsial 28%) (P < 0.01). Hilangnya sensasi secara total terhadap es pada 33% kelompok US dibandingkan dengan 6% pada kelompok TRAD pada menit ke-60 (P < 0.05). Suatu pola yang serupa terlihat ketika blok diuji dengan tusukan jarum. Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata memakan waktu lebih lama daripada blok tradisional (perbedaan rata-rata adalah 102 detik, P < 0.001). Blok ultrasonografi secara subjektif terasa lebih padat pada 88% subjek (P = 0.001). Kesimpulan: Tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena saphena parva sebagai titik toak menghasilkan blok nervus suralis yang lebih penuh dan lebih lama daripada pendekatan tradisional yang menggunakan penanda permukaan. Blok pergelangan kaki merupakan prosedur yang banyak dan aman dilakukan baik untuk anestesi pembedahan dan analgesia postoperatif.
1-3

Namun, sedikit yang

diketahui mengenai tingkat kesuksesan dan karakteristik klinis secara keseluruhan. Pada suatu uji kontrol yang menyelidiki analgesia postoperatif oleh blok pergelangan

kaki, McLeod dan kawan-kawan menemukan bahwa 16% pasien membutuhkan morfin tambahan dan 11% pasien menilai nyerinya berat.
4

Suatu survei terbaru

terhadap 112 ahli anestesi Australia melaporkan bahwa 71% menilai tingkat kesuksesan mereka saat melakukan blok pergelangan kaki sebagai menengah hingga rendah. 5 Dari 5 nervus besar di pergelangan kaki, nervus suralis tampaknya paling kurang diperlihatkan dalam literatur anestesi. Pencarian Medline elektronik dengan menggunakan kata kunci nervus suralis dan anestesia regional tidak memberikan referensi. Satu dari sedikit laporan antara lain pemeriksaan spesifik blok nervus suralis pada tahun 1965 dimana terdapat tingkat kegagalan 10% yang dilaporkan.6 Nervus suralis medialis; suatu cabang nervus tibialis, berjalan di antara kaput muskulus gastroknemius dan menembus fascia bagian dalam lalu keluar di tengah perjalanan turun di betis. Di sini ia bergabung dengan nevus communicantes suralis dari nervus peronealis communis dan berjalan ke posterior menuju lateral malleolus dan superfisial terhadap retinaculum ekstensor. Nervus suralis memberikan persarafan sensoris kutaneus pada bagian lateral dan posterior serpertiga bawah tungkai bawah. Pada kaki, ia memberikan persarafan sensoris kutaneus pada tepi lateral kaki dan tepi lateral digiti lima.7 Terdapat berbagai gambaran mengenai blok nervus suralis, banyak di antaranya berdasarkan penanda anatomis permukaan antara lain tendo Achilles dan malleolus lateral.
1,6,8,9

Biasanya sebuah jarum diinsersikan anterolateral terhadap

tendo Achilles pada bagian cephal dari malleolus lateral. Jika tidak terlihat parestesia, jarum dimasukkan lebih jauh hingga bersentuhan dengan malleolus lateral. Anestesi lokal diinjeksikan sambil menarik kembali jarum. Beberapa cara klinis yang telah termodifikasi telah diusulkan yang meliputi mencari parestesia dan injeksi dengan cara yang fanwise pada beberapa lokasi dan kedalaman. 9,10 Karena kurangnya evidence-based medicine untuk menilai kelebihan teknik tunggal, kami bertujuan untuk membandingkan pendekatan berdasarkan penanda permukaan yang konvensional dengan teknik berdasarkan gambaran yang melibatkan 2

ultrasonografi frekuensi tinggi. Setelah menetapkan protokol ultrasonografi, hipotesis utama kami adalah tuntunan ultrasonografi akan meningkatkan kualitas blok nervus suralis dibandingkan dengan teknik yang semata-mata menggunakan penanda permukaan.

Metode
Komite Pusar Medis Darthmouth-Hitchcock untuk Perlindungan Subjek Manusia menyetujui uji klinis acak ini yang melibatkan 18 sukarelawan.

Pemeriksaan Nervus Suralis In Vivo Seorang ahli bedah saraf dari institusi kami yang biasanya melakukan biopsi nervus suralis ditanyai tekniknya untuk melokalisasi nervus suralis. Tekniknya antara lain dengan membuat insisi vertikal 2 cm 3 cm proksimal dari malleolus lateral. Diseksi menembus ke dalam melewati jaringan subkutan, dengan tujuan utama untuk menemukan vena saphena parva yang berjalan ke distal menuju pergelangan kaki. Ahli bedah syaraf memperhatikan bahwa pengalaman klinisnya mendukung dugaan bahwa nervus suralis secara konsisten ditemukan agak ke medial dari vena saphena parva. Hubungan ini juga telah diperlihatkan pada literatur bedah plastik. Pada tahun 1999 Nakajima dan kolega meneliti 10 kadaver yang diinjeksikan dengan campuran gelatin-lead oksida dan melaporkan bahwa meskipun vena saphena parva dan nervus suralis berjalan secara terpisah pada lapisan fascia yang berbeda pada seperdua atas betis, mereka lalu berjalan bersama dan terbungkus dalam lapisan fascia yang sama pada seperdua bawah betis dan kaki.11 Kami mengkonfirmasi hubungan ini pada pasien yang menjalan biopsi nervus suralis kiri. Gambar 1 memperlihatkan hubungan dekat antara vena saphena parva dan nervus suralis pada pasien ini. Lima anggota tim peneliti lalu memeriksa pergelangan kakinya sendiri dengan ultrasonografi untuk menentukan kemudahan kunci pencitraan struktur vaskular dan neural. Gambar 2 menunjukkan hubungan

khas antara vena saphena parva dan nervus suralis sebagaimana terlihat dalam ultrasonografi salah seorang peneliti. Lampiran 1 memperlihatkan rincian pemeriksaan ultrasonografi penuntun ini.

Teknik Blok Nervus Suralis dengan Tuntunan Ultrasonoografi Berdasarkan pada pengalaman ahli bedah saraf tersebut, temuan operatif, dan pemeriksaan ultrasonografi penuntun, kami membuat protokol untuk memblok nervus suralis pada pergelangan kaki. Partisipan diposisikan pada posisi telungkup. Sebuah turniket ditempatkan di sekitar tibia proksimal untuk mendistensikan vena saphena parva. Satu cm proksimal dari malleolus lateral, vena saphena parva diperiksa dalam aksis pendek (Gambar 3A) melalui transduser linear (25 mm SLA, Sonosite, Bothel WA, scanning pada 13 Hz). Dengan menggunakan berbagai teknik scanning berupa penekanan, alignment, tilting, dan merotasi transduser, kami

mengoptimalkan gambar vena saphena parva. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk memperlihatkan nervus suralis setelah didapatkan gambar vena saphena parva. Dengan out of plane menggunakan teknik insersi jarum,
12

tujuan utama injeksi

adalah untuk menyemprotkan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva. Jarum direposisi jika perlu untuk memperoleh penyebaran sirkumferensial anestesi lokal di sekitar vena saphena parva.

Teknik Berdasarkan Penanda Permukaan Kami mengikuti teknik standar sebagaimana diuraikan Brown.9 Dengan partisipan dalam posisi telentang, tendon Achilles dan malleolus lateral diidentifikasi secara visual dan melalui palpasi. Pada ketinggian batas atas malleolus lateral, jarum diinsersikan lateral terhadap tendon Achilless dan diarahkan langsung ke malleolus lateral. Jika terjadi parestesia, maka injeksikan anestesi lokal. Jika tidak, jarum dimasukkan lebih dalam atau direposisi hingga menyetuh tulang. Injeksi dilakukan bersamaan dengan ditariknya jarum untuk memberikan anestesi lokal pada berbagai kedalaman. 4

Gambar 1. Gambar diseksi pembedahan nervus suralis pada pasien yang menjalani biopsi nervus suralis.Perhatikan kedekatan vena saphena parva dengan nervus suralis. Persetujuan tindakan pembedahan Pusat Medis Darthmouth-Hitchcock memberikan ijin bagi penelitian pasien yang tidak teridentifikasi dalam hal spesimen pembedahan.

Gambar 2 Suatu gambaran aksis pendek yang khas dari struktur-struktur tersebut terlihat pada aspek lateral pergelangan kaki. Garis hiperekoik memperlihatkan taut distal fibula/malleolus lateral. V, vena saphena parva Protokol Penelitian Setelah didapatkan tanda tangan persetujuan, setiap subjek diposisikan pada posisi telungkup dan diterapkan standar pengawasan American Society of Anesthesiologist. Melalui proses dari komputer, setiap pergelangan kaki subjek

diacak baik untuk teknik ultrasonografi (kelompok US) atau pendekatan tradisional (kelompom TRAD). Pergelangan kaki kiri lalu diberikan perlakuan yang lain. Setiap subjek mendapat kedua jenis blok dan dengan demikian menjadi kontrol untuk dirinya sendiri. Karena posisi telungkup, subjek tidak dapat melihat tindakan blok. Semua blok dilakukan dengan cara berikut: Setelah membersihkan kulit dengan klorheksidin 2% dan isopropil 70%, dilakukan skin wheal dengan menggunakan 1 mL lidokain 1% yang diinjeksikan melalui jarum tipe tuberkulit setengah inci 27-gauge. Kemudian, sebuah jarum berbevel b 22-gauge sepanjang 5 inchi (Precision Glide, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) diinsersikan dan sebanyak 5 mL kloroprokain 3% diinjeksikan untuk blok nervus sural. Untuk meminimalkan bias subjek, sebuah turniket elastik dipasang di sekitar tibia proksimal dan tranduser ultrasonografi ditaruh di atas kulit kedua kelompok. Operator mencoba untuk menstimulasi penggunaan ultrasonografi pada kelompok TRAD; namun operator tidak memperhatikan layar ultrasonografi.

Gambar 3. (A) Pemosisian dan teknik pencitraan untuk nervus suralis. (B) Tempat untuk menilai kehilangan sensoris terhadap es dan tusukan jarum Keseluruhan prosedur direkam dalam video (Everio Camcorder, JVC, Wayne, NJ) untuk analisis lebih lanjut oleh seseorang tanpa mengetahui kelompok terapi. Data dikumpulkan dari analisis rekaman video termasuk lama tindakan dan jumlah jarum yang dipakai. Pada kelompok US, lama tindakan didefinisikan sebagai waktu

yang berlalu sejak transduser ditempatkan di atas kulit hingga jarum dipindahkan setelah blok selesai. Pada kelompok TRAD, lama tindakan tidak termasuk waktu yang dihabiskan untuk ultrasonografi sham dan dengan demikian didefinisikan sebagai waktu yang dihabiskan sejak insersi jarum 27-gauge untuk menginjeksikan lidokain 1% (skin wheal) hingga jarum 22-gauge dipindahkan setelah injeksi kloroprokain 3%. Percobaan jarum didefinisikan sebagai penarikan kembali dan reposisi jarum akibat kegagalan mencapai titik akhir yang ditetapkan oleh protokol (yaitu penyebaran sirkumferensial anestesi lokal pada kelompok US, dan induksi parestesia atau kontak dengan tulang pada kelompok TRAD). Setelah penyelesaian kedua blok, subjek dibalik ke posisi telentang lalu dilakukan penilaian hilangnya sensoris terhadap es dan tusukan jarum pada lateral tengah kaki dan pada dasar jari kelima dengan menggunakan skala yang ditetapkan okeh skala: 0, tidak ada perbedaan sensasi antara tengah kaki bagian medial (yaitu, area yang tidak terblok) memperlihatkan tidak ada blok; 1 sensasi menurun dibandingkan dengan kulit di sepanjang tengah kaki bagian medial menunjukkan blok parsial; dan 2, tidak ada sensasi menunjukkan blok total. Data dikumpul setiap interval 10 menit selama total 60 menit. Setelah pemeriksaan hilangnya sensoris selesai (ditandai dengan 60 menit), setiap subjek ditanyai 2 pertanyaan: pilihlah kaki yang paling terasa mati rasa dan Bagaimana anda menilai perasaan anda terhadap setiap blok saraf? A, jelek; B, baik; C sangat baik; dan D luar biasa. Semua data dikumpulkan dan dianalisis oleh satu orang yang tidak mengetahui siapa yang ada untuk setiap blok saraf. Semua blok dilakukan dilakukan oleh seorang staf anestesi terlatih dalam melakukan anestesi regional. Tidak ada sedasi intravena atau oral yang diberikan pada partisipan selama prosedur. Segera setelah pengumpulan data dan saat 24 jam post prosedur, partisipan diperiksa akan adanya komplikasi. Komplikasi ditetapkan sebagai hematomna, nyeri pada tempat injeksi, disestesia, atau parestesia.

Analisis Statistik Keluaran utama penelitian ini adalah adanya blok parsial atau total pada lateral tengah kaki. Kami menghipotesa suatu tingkat kesuksesan sebesar 95% pada kelompok US dan 50% pada kelompok TRAD. Dengan daya 0.8, tingkat kesalahan tipe I sebesar 0,05, dan penggunaan uji ranking tanda nonparametrik, dibutuhkan 18 subjek untuk perbandingan berpasangan dimana setiap subjek menjadi pengontrol untuk dirinya sendiri. Perbandingan statistik antara kelompok US dan TRADdimasukkan dalam data secara berpasangan. Untuk keluaran biner, kami menggunakan uji ranking yang ditandai, dan untuk data kontinu, kami menggunakan Student t test berpasangan. Kami melaporkan rata-rata SD, 95% interval kepercayaan, dan pertimbangan P <0,05 untuk menunjukkan signifikansi statistik. Tidak ada penyesuaian yang dilakukan untuk berbagai komparison.

Hasil
Keseluruhan 18 partisipan yang berperan dalam penelitian ini menyelesaikan penelitian tersebut. Terdapat 9 perempuan dan 9 laki-laki seluruhnya. Usianya 34,3 9,6 tahun; indeks massa tubuh sebesar 24,9 3,5 (dihitung dengan membagi berat dalam kilogram dengan tinggi dalam meter pangkat dua).

Tengah Kaki Pada posisi tengah kaki, suatu tes 10 menit setelah diberikan blok memperlihatkan hilang totalnya sensasi terhadap es sebesar 78% pada kelompok US versus 28% pada kelompok TRAD (P < 0,01). Suatu perbedaan yang signifikan menetap selama waktu pengumpukan data dengan 33% kelompok US tetap dengan blok total dibandingkan 6% kelompok TRAD dalam 60 menit yang telah ditandai (P < 0,05). Perbedaan signifikan juga terlihat saat kami melakukan uji tusukan jarum. Data blok sensoris diringkaskan pada Gambar 4.

Gambar 4. Proporsi subjek dengan blok total (tanpa sensasi) pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; ** P < 0.01 untuk es; ##PP < 0.01 untuk tusukan jarum.

Gambar 5. Poporsi subjek dengan blok total atau blok parsial pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; #P < 0.05 untuk tusukan jarum. Tingkat kesuksesan untuk kedua tipe blok meningkat jika adanya blok parsial dipertimbangkan. Uji dengan es memperlihakan setidaknya kehilangan sensasi parsial dalam 10 menit pada 94% kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (P < 0,01). Uji dengan tusukan jarum menyebabkan kehilangan sensasi parsial sebesar

94% kelompok US versus 72% pada kelompok TRAD dalam 10 menit, meskipun hasil ini tidak statistik secara signifikan (P = 0.1). (Gambar 5).

Dasar Jari Kelima Uji pada dasar jari kelima pada menit ke-10 menunjukkan hilang totalnya sensasi terhadap es hanya sebesar 6% pada kelompok US dan 0% pada kelompok TRAD (P = 0,32), yang mewakili blok total hanya terdapat pada sati dari 18 subjek (Gambar 6). Saat blok diuji dengan tusukan jarum, 11% kelompok US memiliki hilang sensasi total versus 0% pada kelompok TRAD (P = .16) pada 10 menit setelah pemberian blok. Sekali lagi, tingkat kesuksesan meningkat ketika blok parsial diperhitungkan meskipun tidak ada dari perbedaan ini yang berarti. Uji dengan es pada menit ke-10 menunjukkan hilangnya sensasi secara parsial pada 39% blok US versus 22% blok TRAD (P = 0.18), sedangkan uji dengan tusukan jarum menunjukkan blok parsial pada 61% blok US versus 33% blok TRAD (P = 0.6) (Gambar 6).

Gambar 6. Proporsi partisipan dengan blok total atau parsial pada dasar jari kelima. Tidak ada signifikansi statistik yang didapatkan.

10

Keluaran Sekunder Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata membutuhkan waktu yang lebih lama untuk dilakukan daripada blok tradisional (172 detik untuk US vs 70 detik untuk TRAD, perbedaan rata-rata 102 detik, 95% interval kepercayaan [CI] 62 detik terhadap 142 detik, P <0.001). Jumlah jarum rata-rata yang dipakai oleh kedua kelompok tidak banyak berbeda (1,65 pada kelompok US vs 1,67 pada kelompok TRAD). Delapan puluh persen partisipan merasa bahwa blok yang dituntun ultrasonografi lebih padat (P = 0.001, CI 65,2%-98,6%). Harus diingat bahwa saat partisipan diminta untuk memutuskan kaki mana yang mereka rasa terblok lebih padat, baik subjek maupun pengumpul data tidak mengetahui kelompok terapi. Tidak ada perbedaan signifikan dalam hal komplikasi atau tingkat blok secara keseluruhan. Komplikasi antara lain 1 disestesia pada kelompok US dan 1 hematoma pada kelompok TRAD. Tiga subjek pada kelompok TRAD yang mengeluhkan nyeri pada tempat injeksi 24 jam setelah pemberian blik versus 1 subjek pada kelompok US. Sebagian besar subjek menilai hasil kedua blok nervus sebagai sangat baik atau luar biasa. Tidak ada subjek yang mengeluhkan disfungsi sensoris atau parestesia selama seminggu percakapan follow up. Variabel keluaran sekunder diringkaskan dalam Tabel 1.

Pembahasan
Temuan utama penelitian ini adalah waktu tuntunan ultrasonografi meningkatkan kualitas blok nervus suralis dibandingkan dengan teknikk yang berdasarkan penanda tradisional. Pendekatan kami didasarkan pada hubungan dekata antara vena saphena parva dengan nervus suralis. Ahli anestesi regional seringkali mempergunakan kedekatan struktur vaskular dan neural untuk memfasilitasi blok saraf perifer.13,14 Vena saphena magna telah digunakan untuk memfasilitasi blok nervus saphena dengan dan tanpa ultrasonografi.15,16 Struktur vaskular potensial lebih

11

mudah diidentifikasi dibandingkan dengan struktur neural yang kecil, khusunya dengan pengaplikasian teknologi Doppler berwarna.

Tabel 1. Keluaran Sekunder Ultrasonografi (n = 18) Rata-rata Waktu (dtk) Jarum yang dipakai (n) Komplikasi (%)* Blok dinilai sebagai sangat bagus (%) Blok dinilai sebagai luar biasa (%) 173 1.6 11 78 222222222 50 SD 84 1.3 32 43 22 51 Penanda (n = 18) Rata-rata 71 1.6 28 78 22222222 33 SD 22 2.0 46 43 22 49 Perbandingan Perbedaan 102 -0.12 -17 0.0 22222222 17 (-42, 9) 2222222 (-14, 47) 95% CI (62,142) (-1.2, 1.0) P <0,001 NS NS NS 22222 NS

Singkatan: CI, indeks kepercayaan (confidence interval); NS, tidak signifikan secara statistik (not statistically significant) * Komplikasi dibatasi pada hematoma, nyeri pada tempat injeksi dalam 24 jam, dan disestesia atau parestesia

Subjek penelitian diminta menilai pengalaman mereka dengan setiap blok nervus. Pilihannya adalah jelek, memuaskan, sangat baik, dan luar biasa

Suatu kritik bagi penelitian ini adalah bahwa hasil kami mungkin memiliki relevansi klinik yang terbatas, karena dengan meningkatkan volume anestesi lokal dan suplementasi dapat mengkompensasi perbedaan antara kedua teknik ini. Terdapat ketidaksepahaman pada literatur mengenai jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan untuk memperoleh blok nervus sural. McCutheon6 menjelaskan hanya 1-2 mL anestesi lokal, meskipun kebanykan sumber menganjurkan menggunakan sekurangkurangnya 5-7 mL.
9,17

Tentu saja, tidak biasanya melihat dalam praktik klinis untuk

melihat 10 mL atau lebih digunakan untuk blok nervus sural. Namun, kemampuan untuk meningkatkan akurasi dan menurunkan dosis obat atau volume memiliki beberapa keuntungan. Pengurangin dosis anestesi lokal secara khusus menarik pada blok pergelangan kaki bilateral sebagaimana diuraikan oleh Rudkin dan kawan-

12

kawan.18 Kedua, terdapat potensial untuk terjadinya oklusi vaskular dan sindrom kompartemen bila digunakan volume anestesi lokal yang banyak.
19,20

Terakhir,
5

terdapat persepsi di antara pelaksana bahwa blok pergelangan kaki memiliki tingkat kegagalan yang signifikan, yang tidak memberikan semangat untuk dilakukan.

Suatu teknik yang memungkinkan visualisasi langsung struktur vaskular penting dapat meningkatkan kepercayaan diri pelaksananya. Harus diingat bahwa operator tunggal pada penelitian kami memiliki pengalaman dengan anestesia regional yang dituntun ultrasonografi yang dapat dipertimbangkan dan jelas tidak mungkin dibutakan terhadap kelompok terapi. Dengan demikian, hasil kami haruslah diinterpretasikan dalam konteks kemungkinan bias operator. Teknik ultrasonografi kami jelas sederhana. Kami tidak berusaha

mengoptimalkan gambar untuk menciptakan gambaran yang tidak serupa nervus suralis. Pada pemeriksaan ultrasonografi pilot kelima peneliti, kami merasa bahwa ada 1 orang yang tidak dapat kami identifikasi nervus suralisnya. Oleh karena itu, kami memutuskan untuk menggunakan vena saphena parva sebagai titik pedoman injeksi. Tujuan kami adalah untuk menciptakan teknik yang dapat digunakan meskipun tanpa peralatan yang rumit atau operator berpengalaman. Juga ingatlah kenyataan bahwa, berdasarkan data kami, tampaknya bahwa jari kelima tidak hannya diinervasi oleh nervus suralis. Hal ini tampaknya bertentangan dengan pemikiran sebelumnya.21 Pada tahun 2005, Madhavi dan kawan-kawan melaporkan 6 pola yang berbeda dari inervasi kutaneus jari kaki oleh nervus suralis. Meskipun terdapat perbedaan dalam pola inervasi sebagaimana pada jari kedua, ketiga, dan keempat, semua 6 pola yang digambarkan menunjukkan bahwa jari kelima hanya dipersarafi oleh nervus suralis saja.
22

Penelitian kami tampaknya

berlawanan dengan temuan ini. Meskipun terdapat blok total sebagaimana dinilai pada tengah kaki pada 78% nlok US, hanya 6% (satu dari 18 subjek) sama sekali kehilangan sensasi terhadap es pada dasar jari kaki. Jari kelima tampaknya mendapat inervasi dari nervus plantaris lateral, yang merupakan cabang nervus tibialis.23 Hal ini

13

memiliki potensi aplikasi klinis pada blok nervus suralis terisolasi yang mungkin tidak adekuat untuk pembedahan pada jari kelima. Sebagai kesimpulan, tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena saphena parva sebagai struktur penanda menghasilkan blok nervus suralis dengan kualitas yang lebih baik pada pergelangan kaki dibandingkan dengan pendekatan tradisional yang menggunakan penanda permukaan dan volume yang terbatas. Meskipun waktu untuk melakukan blok yang dituntun ultrasonografi lebih lama, kualitas blok meningkat secara berarti. Akan dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menilai dampak klinis dari berbagai teknik pada komdisi anestesi pembedahan dan analgesia postoperatif.

LAMPIRAN 1. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PILOT Anggota Tim Peneliti 1 2 3 4 5 Terlihat vena (Ya/Tidak) Ya Ya Ya Ya Ya Terlihat nervus (Ya/Tidak) Ya Ya Ya Tidak Ya Terlihat tulang (Ya/Tidak) Ya Ya Ya Ya Ya

* Subjek pada pemeriksaan ultrasonografi pilot bukanlah bagian dari uji acak. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan oleh anggota tim peneliti kepada anggota tim peneliti, dan bukanlah subjek untuk memisahkan persetujuan badan pertimbangan institusional.
Ya/tidak diberikan berdasarkan pertanyaan, Apakah struktur tersebut diidentifikasi secara tidak ekuivokal?

14