BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak Tahun

: KEJOHANAN PINGPONG MSSD/NS 2009 : NEGERI SEMBILAN :LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN
: MUHAMMAD FITRI BIN ABDUL JALIL : 23681, JALAN JATI 4, DESA JATI, PUTRA NILAI

R01

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

____________ 1 keping : AC 44093 No. Telefon (Rumah):

( Hanya untuk 017 - 2917361

lekatkan di sini ke prgkt. Negeri

: 6 SAGA

No. Angka Giliran UPSR : _________________________ / kebangsaan) No. Daftar Sekolah :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 5/01/2009 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :ABDUL JALIL BIN ABDUL RASHID ____ No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 017 - 2917361

No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : 7590960 PN. AZIZAH BINTI ABDUL LATIFF No. Telefon Sekolah : 06 -

Alamat Sekolah : SEK. KEB DESA JASMIN, 71800 BANDAR BARU NILAI, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Cop Rasmi: