Curs 16 Neurologie

-Miastenia gravis-
-este o boală caracterizată prin apariţia unui deficit motor la efort şi ameliorat prin repaus,corectat mai mult
sau mai puţin de medicaţie anticolinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează
acetilcolina ajunsă la nivelul fantei sinaptice)
-manifestările sunt date de reducerea numărului de receptori pt.acetilcolină de pe membrana postsinaptică
determinată de un proces autoimun împotriva acestor receptori
-fiziopatologie:
-acetilcolina se sintetizează la nivelul butonului presinaptic şi este stocată în vezicule
-potenţial de acţiune->deschiderea canalelor de Ca->Ca intră în celule->eliberarea acetilcolinei în
fanta sinaptică
-în miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei postsinaptice va fi scăzut->↓ efectul
contractil şi recrutarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare în contracţie
-etiopatogenie:
1. timusul
• tumoră timică (10-15% din cazuri)->limfoepiteliom
-malignitatea tumorii este relativă fiind dată de posibilitatea extinderii locale şi invadarea
structurilor vasculare ale mediastinului->forme severe de miastenie cu apariţie tardivă fără să
existe un sex prevalent
• hiperplazie timică (75% din cazuri)->insule timice ce conţin centrii germinativi deşi timusul
apare macroscopic normal
-în timus are loc selecţia LT;atg.proprii nu declanşează selecţia timică şi nu sunt atacate,cu
excepţia bolilor autoimune
-la nivelul timusului există celule mioide (pseudomusculare) ce exprimă pe suprafaţă
receptori pt.acetilcolină->în miastenie se produce ruptura toleranţei imunitare cu recrutare de
LT helper ce vor stimula producţia de atc.antireceptori de acetilcolină
2. susceptibilitate genetică->sugerată de faptul că cei care fac boala au anumite genotipuri HLA
-clinic:
-prevalenţa = 1/10.000
-♂/♀ = 2/1
-tulburările musculare evoluează în pusee
-topografie electivă
-apare la orice vârstă (incidenţă maximă la 15-20 ani)
-debut aparent->infecţii,intoxicaţii,traumatisme->produc decompensarea pacientului
-usu.deficitul motor nu apare în repaus ci apare în timpul şi în urma unui efort susţinut sau repetat;are
caracter progresiv şi poate duce la paralizie totală
-poate exista deficit motor permanent în anumite teritorii ce se ameliorează prin repaus sau se
agravează la efort
-există o distribuţie variată a deficitului motor de la un moment la altul;distribuţia este de tip
muscular şi nu de tip nervos;ex.musculatura pleoapelor->ptoză palpebrală;muşchii faringieni->tulburări de
deglutiţie şi fonaţie;pacienţii nu pot lucra cu braţele ridicate
-există teritorii mai frecvent atinse:
- musculatura oculară extrinsecă (20%)->diplopie şi ptoză asimetrică
- musculatura feţei->facies inexpresiv;imposibilitatea suflatului sau fluieratului
- musculatura masticatorie
- musculatura fonatorie şi a deglutiţiei
- musculatura cefei->căderea capului
- musculatura proximală la nivelul membrelor
-examen obiectiv neurologic:
-ROT normale
-nu există tulburări senzitive
-paraclinic:
1. electroneurografia (stimulare nervoasă repetitivă) (3 stimuli/secundă)
-pune în evidenţă decrementul miastenic (↓ cu > 10% a amplitudinii potenţialului de acţiune
muscular compus (PAMC) la a 4-a sau a 5-a stimulare)->marker al oboselii musculare
-amplitudinea ↓ în continuare după care urmează o uşoară revenire dar nu revine la valoarea
iniţială
2. EMG cu ac (de detecţie)->evidenţiază activitatea electrică a muşchiului în repaus şi în timpul
unei contracţii
-la debutul miasteniei->poate să nu existe nici o manifestare
-permite dg.diferenţial cu alte boli neuromusculare:
-scleroza laterală amiotrofică
-polimiozite
3. teste farmacologice
-defectul de transmitere la nivelul sinapsei neuromusculare = bloc miastenic->poate fi de cauză
presinaptică (deficit de eliberare a acetilcolinei ) sau de cauză postsinpatică (miastenie)
-prin teste farmacologice se realizează diferenţierea blocului miastenic
-substanţe anticolinesterazice->blocul se reduce dacă este postsinaptic şi rămâne nemodificat
dacă este presinaptic
-Tensilan i.v.10 mg + 0.4 mg atropină
-Prostigmină i.v.0.5 mg + 0.25 mg atropină
-efecte secundare->hTA,bradicardie
4. RMN->tumori sau hiperplazii timice
5. CT->tumori sau hiperplazii timice
6. dozarea titrului de atc.antireceptor
-criza colinergică->administrare în exces de substanţe anticolinesterazice
- tulburări respiratorii
- hipersecreţie bronşică
- tremurături
- hipersecreţie salivară
-criza miastenică:
- accentuarea deficitului miastenic
- tulburări respiratorii + hipoventilaţie
- ineficienţa tusei
-evoluţia miasteniei->fluctuantă,capricioasă
-tratament:
a) tratamentul blocului neuro-muscular
1. anticolinesterazice
-Miostin
-Mestinon
2. imunosupresoare
-corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile->esp.formele oculare,preoperator sau dacă pacientul nu
răspunde la timectomie
-azatioprină (Imuran)->2.5 mg/kgc/zi
3. plasmafereză->îndepărtarea din sânge a atc.antireceptor
-se utilizează în situaţii critice->pacient deosebit de astenic,tulburări respiratorii
4. Ig->blochează atc.antireceptor
b) tratament chirurgical->timectomie

-Sdr.Eaton-Lambert-
-deficit muscular + oboseală musculară la nivelul trunchiului şi la nivel proximal la membre
-poate fi afectată musculatura oro-facială (mai puţin frecvent ca în miastenie)
-afectare oculară (ptoză,diplopie)->50% din cazuri
-afectarea SNV frecventă:
- ↓ salivaţiei şi a lacrimaţiei
- hiposudoraţie
 - hTA ortostatică şi impotenţă
-rar insuficienţă respiratorie prin implicarea musculaturii respiratorii
-forţa musculară ↓ în repaus şi la începutul unei activităţi;ea ↑ dacă pacientul poate efectua mişcarea
voluntar
-examen obiectiv neurologic:
-ROT ↓ sau absente în musculatura în repaus
-ROT ample după un efort voluntar maximal
-epidemiologie->foarte frecvent legat de o neoplazie esp.cancer pulmonar cu celule mici (80%)
-există şi sdr.Eaton-Lambert autoimun
-fiziopatologie->defect de eliberare a acetilcolinei de la nivelul butonilor presinaptici
-paraclinic:
1. stimulare nervoasă repetitivă (10-20 stimuli/secundă)
-potenţial de acţiune < 2 mV la debut
-după stimulare ↑ din ce în ce mai mult->increment
2. Rx pulmonar
3. CT pulmonar
4. consult oncologic
-tratament:
-tratamentul neoplaziei sau al bolii autoimune
-4-aminopiridina->îmbunătăţeşte transmisia neuromusculară

-Polineuropatiile-
-sunt boli ce afectează nervii periferici
-manifestări clinice:
-depind de:
- tipul şi distribuţia populaţiei nervoase ce este afectată
- gradul de afectare al acesteia
- cursul bolii (evoluţia)
-lezarea nervilor motori se manifestă prin deficit motor şi atrofie musculară
-lezarea nervilor senzitivi duce la lipsa senzaţiilor,parestezii şi disestezii,durere,ataxie senzitivă
-lezarea componentei vegetative duce la:
- hTA ortostatică
- impotenţă
- tulburări gastro-intestinale
- tulburări genito-urinare
- transpiraţii anormale
- căderea părului
-implicarea fibrelor subţiri nemielinizate conduce într-o neuropatie senzitivă la :
- lipsa senzaţiei dureroase la înţeparea cu acul pe tegument
- lipsa senzaţiei termice
- furnicături
- arsuri dureroase
- senzaţie de răceală
-lezarea fibrelor groase se manifestă prin:
- ↓ sau abolirea simţului vibrator şi a simţului mioartrokinetic (poziţia în spaţiu a
segmentelor corporale)
- ataxie senzitivă
- parestezii sub formă de înţepături şi furnicături
-bolile demielinizante afectează învelişul de mielină în timp ce în neuropatiile axonale sunt afectaţi
axonii periferici;frecvent ROT sunt diminuate sau absente,mai ales în neuropatiile demielinizante
-pt. că majoritatea trunchiurilor nervoase sunt mixte,lezarea nervoasă periferică va afecta mai mult
de una din aceste funcţii
-polineuropatiile sunt boli în care există o afectare difuză a nervilor periferici,afectarea interesând
prima dată porţiunea distală a membrelor inferioare şi superioare
 -mononeuropatiile (radiculopatiile) implică un singur nerv sau rădăcină iar mononeuropatia
multiplex se referă la afectarea focală a 2 sau mai mulţi nervi
-termenul de nevrită se referă strict la leziunile inflamatorii ale nervilor
-neuropatia se referă la implicarea primară a corpului celulei nervoase,de obicei la nivelul
ganglionilor spinali senzitivi şi a celor vegetativi
-plexopatia (plexita) se referă la implicarea plexurilor nervoase cum ar fi cel lombar sau brahial
-neuropatiile sunt clasificate în funcţie de sdr.clinic,aspectul patologic sau etiologie
-etiologia polineuropatiilor:
- infecţii
- ereditatea
- traumatisme şi compresiuni
- căldură
- toxine
- anumite alimente şi medicamente
- radiaţiile
- boli grave epuizante
- boli endocrine şi renale
- cauze idiopatice
- paraneoplazică
- cauze inflamatorii şi mediate imun
-clasificarea neuropatiilor:
1. neuropatii asociate cu boli endocrine şi renale
2. neuropatii inflamatorii sau mediate-imun
3. neuropatii infecţioase
4. neuropatii asociate cu tumori,neuropatii paraneoplazice
5. neuropatii ereditare (boala Charcot-Marie-Tooth)
6. neuropatii traumatice
7. neuropatii induse de temperaturile scăzute
8. neuropatii induse de toxice
9. neuropatii de cauze nutriţionale
10. neuropatii induse de medicamente
11. neuropatii induse de radiaţii
12. neuropatii din boli critice
13. neuropatii idiopatice