MAKALAH BEDAH MULUT BAHAN-BAHAN ANESTESI

KELOMPOK 1
DIKE RIZKY AMALIA (04081004008) ANGGIA HUMAIRHA (04081004026) LINA EFFENDI (04081004029) OGIE WIJAYANTO (04081004030) DWI MAYANGSARI (04081004039) FIRTYA MAHARANI (04081004050) DINOVAN MAROS LUBIS (04081004055) WIDI LESTARI (04071004051)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan YME, karena berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Bahan-Bahan Anestesi. Adapun maksud dan tujuan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas keterampilan klinik bagian Bedah Mulut. Pembahasan dalam makalah ini ditekankan pada bahan-bahan anestesi baik mengenai bahan-bahan anestesi umum dan anestesi lokal mulai dari farmakodinamik, farmakokinetik, dosis, bentuk sediann dan lain-lain yang berhubungan dengan bahan-bahan anestesi ini. Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat bermanfaat bagi pembaca sekalian. Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penulis yang sudah bekerja sama dalam penyusunan makalah ini serta kepada para pengajar yang telah membimbing kami selama proses pembuatan makalah ini. Bagi para pembaca semoga makalah ini dapat menambah referensi dalam penyusunan karya tulis lainnya. Kami tim penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan dalam makalah ini baik yang disengaja maupun tidak disengaja. Atas perhatian para pembaca, kami ucapkan terima kasih.

Palembang, Maret 2012

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi pertama kali di gunakan oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun1846. Ada beberapa anestesi yang menyebabkan hilangnya kesadaran,sedangkan jenis yang lain hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakaianya tetap sadar. Dan pembiusan lokal adalah suatu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran.Obat bius ini bila di gunakan dalam oprasi tidak membuat lama waktu penyembuhan oprasi. Anestesi hanya di lakukan oleh dokter spesialis anestesi atau anestesiologis.Dokter spesialis anestesiologis selama pembedahan berperan memantau tanda-tanda vital pasien karena sewaktu-waktu dapat terjadi perubahan yang memerlukan penanganan secepatnya. 1.2 Tujuan Penulisan Tujuan Penulisan Makalah ini adalah untuk mengemukakan teknik-teknik pemberian anestesi dalam dunia kedokteran selain itu dapat juga diketahui keuntungan dan kerugian dari berbagai macam teknik anestesi sehingga dapat ditentukan teknik yang terbaik yang akan digunakan dan untuk menghindari terjadinya komplikasi-komplikasi akibat injeksi anestesi.
1.3 Manfaat Penulisan

Agar

mahasiswa

mampu

mengetahui

dan

menjelaskan

hal-hal

yang

berhubungandengan anestesis.komponen-komponen dan cara penggunaan dalam bidang kesehatanserta menerapkan tujuan dari penulisan makalah sebagai acuan dalam memberikan pelayanan.

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- tidak, tanpa dan aesthetes, persepsi, kemampuan untuk merasa), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1946.1,2 Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestesi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi jugan menghilangkan kesadaran. Pada operasi-operasi daerah tertentu seperti perut, maka selain hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan lancar.1,2 2.2 Tujuan Anestesi Tujuan anestesi adalah untuk menghalau rasa sakit di bagian tubuh tertentu, daripada harus melakukan pembiusan total.1 Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah memberikan sedasi psikis, megurangi rasa cemas dan melindungi stress mental atau faktor-faktor lain yang berkaitan dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premdikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat berbeda.2 Tujuan anestesi adalah untuk menyediakan atau menghilangkan rasa sakit. Memblokir impuls saraf dari bagian bawah segmen tulang belakang yang mengakibatkan penurunan sensasi di bagian bawah tubuh. Obat epidural jatuh ke dalam obat kelas yang disebut bius local seperti bupivacain, chloroprocaine, atau lidokain. Mereka sering diberikan dalam kombinasi dengan opioid atau narkotika seperti fentanyil dan sufentanil, untuk mengurangi dosis yang diperlukan dosis bius lokal.2

2.3 Macam-Macam Anestesi

Anestesi dibagi menjadi dua kelompok, yaitu1: 2.3.1 Anestesi Umum a). Defenisi Anestesi umum adalah hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Anestesi digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan , merintangi rangsangan nyeri (analgesia), memblokir reaksi refleks terhadap manipulasi pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi). Anestesi umum yang kini tersedia tidak dapat memenuhi tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anestesi untuk pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika, dan relaksansia otot.1 b). Syarat-Syarat Bahan Anestesi Umum2 Sifat anestetik umum yang ideal adalah : Bekerja cepat, induksi dan pemulihan baik (mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan) Cepat mencapai anestesi yang dalam Batas keamanan lebar dengan efek samping yang minimal Tidak bersifat toksis

c). Penggolongan Anestesi Umum1,2 Obat anestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya dibagi terdiri dari 2 golongan:
1. Obat Anestetika inhalasi

Enfluran Halotan Isofluran Metoksifluran Nitrogen Oksida Sevofluran 2. Obat Anestetika yang diberikan secara intravena Barbiturate

 Benzodiazepine Opioid Neuroleptik Disosiatif d). Macam-Macam Bahan Anetesi Umum 1. Anestesi Inhalasi Definisi anestesi inhalasi Obat anesthesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masingmasing gas.2 Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anesthesia umum. Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatile pada oksigen inspirasi dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anesthesia umum.1 Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benzodiazepine, serta menggunakan tekhnik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi/hypnosis dan analgesi yang lebih dalam. Kemudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan efek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anesthesia umum. Tidak seperti anestetik intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai konsetrasi tidal akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan, penggunaan gas volatile anestesi lebih murah penggunaannya untuk anestesi umum. Hal yang harus sangat diperhatikam dari anesthesia inhalasi sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. Sebenarnya hal ini mudah diatasi, dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda klinis dari pasien1. Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai intuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi yang banyak dipakai isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran. Sedangkan pada anak-anak halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh: penurunan

tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini meiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah1.
Bahan Anestesi Inhalasi

Enfluran a. Definisi Enfluran ialah anestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Kadar yang tinggi menyebabkan depresi kardiovaskular dan perangsangan susunan saraf pusat. Untuk menghindari hal ini, enfluran diberikan dengan kadar rendah bersama N2O. Untuk induksi, enfluran 2-4,5 % dikombinasikan dengan O2 atau campuran N2O-O2, sedangkan untuk mempertahankan anestesi diperlukan 0,5-3 % volume3. Enfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagi anestesi inhalasi sejak dikembangkan tahun 1963. Enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,2,trifluoroetil-eter. Memiliki titik didih pada 56,5C. Nilai MAC adalah 1,68, induksi dengan enfluran terjadi secara cepat dan lancer. Jarang terdapat mual dan muntah. Pemeriksaan paska anestesi enfluran juga cepat1. Enfluran memiliki keuntungan, yaitu relaksasi otot cukup baik, tidak iritasi dan sekresi, kardiovaskular relatif terjaga stabil, dan tidak mual/muntah, sedangkan kerugiankerugiannya yaitu depresi miokardium, hipotensi, berbahaya pada penderita gangguan fungsi ginjal, dan iritasi susunan saraf pusat terutama bila hipokapnia3.
b. Farmakodinamik4

Terhadap SSP Pada dosis tinggi menimbulkan twitching (tonik-klonik) pada otot muka dan anggota gerak. Hal ini terutama dapat terjadi bila pasien mengalami hipopkania. Kejadian ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis obat dan mencegah terjadinya hipopkania. Obat ini dianjurkan pemakiannya dengan pasien yang mempunyai riwayat epilepsy walaupun pada penelitian terbukti bahwa enfluran tidak menimbulkan bangkitan epilepsy. Walaupun menimbulkan vasodilatasi cerebral, tetapi pada dosis kecil dapat dipergunakan untuk operasi intracranial karena tidak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial.

 Terhadap system Kardiovaskuler Enfluran menimbulakan depresi kontraktilitas miokard, disritmia jarang terjadi, tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin. Hipotensi dapat terjadi akibat menurunnya curah jantung. Terhadap respirasi Pada system respirasi tidak meningkatkan sekresi bronchial dan ludah, tidak meningkatkan iritabilitas faring dan laring. Frekuensi pernafasan meningkat tetapi ventilasi semenit berkurang karena volume tidak yang menurun. Terhadap ginjal Enfluran meurunkan aliran darah ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerulus dan akhirnya menurunkan dieresis. Harus berhati-hati mengguanakan enfluran pada pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal. Terhadap hati Terjadi gangguan fungsi hati yang ringan setelah pemakaian enfluran yang sifatnya reversible. Terhadap uterus Menimbulkan depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah. Terhadap otot Meningkatkan relaksasi, tetapi untuk laparotomi masih perlu penambahan pelumpuh otot.
c.

Farmakokinetik3,4 lebih rendah dibandingkan halotan.

Setelah diabsorbsi dari paru-paru kedalam darah, enfluran akan didistribusikan ke seluruh tubuh. Kelarutan enfulran dalam lemak
d. Kontraindikasi3,4

Ekskresi melalui paru dan sebagian kecil melalui urin. Enfluran memiliki kontra indikasi absolut pada renal dysfunction, epilepsi, dan tekanan intrakranial meninggi, dan kontra indikasi relatif pada beta blocker therapy dan kardiovaskular tidak stabil.

e.
1.

Dosis

Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi 2-3% bersama dengan N2O. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 1-2.5%, sedangkan untuk nafas kenadali berkisar antara 0.5-1%. f. Efek terapi

2.

Enfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. Enfluran merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan efek hipnotik1. g. Efek samping

Pada konsentrasi inspirasi 3-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG, berupa gelombang epileptiform. Pada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi pada miokard. Selain itu, enfluran juga mendepresi nafas dengan menurunkan volume tidal. Pada otot, terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. Enfluran tidak memiliki efek hepatotoksik atau nefrotoksik. Namun, beberapa literature melaporkan adanya efek nefrotoksisk dan kegagalan ginjal akut akibat metaolit yang dihasilkan oleh metabolism enfluran1. Halotan a. Definisi Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama IUPAC 2-bromo-2kloro1,1,1-triflouroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam formulasi WHO 2004 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain eter. Perbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi. Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan tidak iritatif. Titik didih 50,3 C. dekomposisi dapat terjadi setelah pemanjanan sinar, dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol 0,01%1.
b. Farmakodinamik1,3

Obat anestesi halotan ini diabsorbsi diparu setelah didistribusikan keseluruh tubuh. Metabolismenya secara oksidasi dan reduksi di dalam reticulum endoplasma hepar. Proses eliminasi sebagian besar secara ekshalasi lewat paru, sebagian kecil melalui urin. Hasil metabolism sebagian besar diekskresikan lewat urin, sebagian kecil diekskresi lewat paru.

c.

Farmakokinetik4

Terhadap SSP Menimbulkan depersi SSP di semua komponen otak. Depersi pusat kesadaran menimbulkan hipnotik, depresi pada pusat sensorik menimbulkan khasiat analgesia dan depersi pada pusat motorik dapat menimbulkan kelemahan otot. Tingkat depresinya bergantung dosis yang diberikan. Terhadap pembuluh darah otak dapat menyebabkan vasodilatasi, sehingga aliran darah otak meningkat, oleh karena itu tidak dipilih untuk anestesi pada kraniotomi. Peningkatan tekanan intracranial apat diturunkan dengan hiperventilasi. Terhadap system Kardiovaskuler Pada system KV tergantung dosis, tekanan menurun akibat depresi pada otot jantung, makin tinggi dosisinya makin berat depresinya. Pada bayi, halotan menurunkan curah jantung karena turunnya kontraktilitas miokardium dan menurunnya laju jantung. Halotan dapat menyebabkan Ventrikel Ekstra Sistole (VES) , Ventrikel Takkardia (VT), dan Ventrikel Vibrilasi (VB). Terhadap Ginjal Halotan pada dosis lazim secara langsung akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus, tetapi efek ini hanya bersifat sementara dan tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal. Terhadap Hati Pada konsentrasi 1.5 vol %, halotan akan menurunkan aliran darah pada lobules sentral 25-30%. Penurunan aliran darah pada lobules sentral ini menimbulkan nekrosis sel pada sentral hati yang diduga sebagai penyebab dari

10

hepatic posy-halothane. Kejadian ini akan lebih bermanifes, apabila diberikan halotan berulang dalam waktu yang relative singkat.
d.

Kontraindikasi4

Kontra indikasi pada pasien dengan gangguan hepar, pasien yang pernah mendapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pada pasien kegemukan.
e.

Dosis4

Untuk inhalasi anestesi, halotan diberikam dengan konsentrasi 2-4% v/v pada dewasa, dan 1.5-2% v/v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen-nitrous oksida. Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi 0.5% v/v dan secara bertahap dititrasi dengan meningkatkan dosis ke level tertentu. Untuk dosis pemeliharaan dewasa dan anak-anak adalah 0.5-2% v/v. untuk orang tua, dosis dapat dikurangi. Kelebihan dosis dari halotan dapat menyebabkan depresi nafas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifir, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi reflex baroreseptor. Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. f. Efek terapi

Halotan sering digunakan sebagai induksi anesthesia kombinasi dengan N2O oleh karena bau halotan yang enak dan tak merangsang jalan nafas1. g. Efek samping

Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi miokardial sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin mampu menyebabkan aritmia jantung. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil. Efek samping lainnya adalah PONVS (Postoperatiy,Nausea,Vomiting, and Shivering), peningkatan tekanan intrakanial, penurunan aliran darah renal dan GFR, hipertemia1.

11

Isofluran
Sifat umum5

Isofluran yang memiliki nama kimia 1-chloro-2,2,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether adalah senyawa jernih, tak berwarna, mudah menguap, dan tidak mudah terbakar yang digunakan sebagai anestesi umum (Kania, 2002). Sifatnya yang tidak mudah meledak, stabil, titik didih relatif yang tinggi (48,5oC pada 1 atm), batas keamanan yang cukup lebar dan kemampuan relaksasi otot yang baik membuatnya digunakan secara luas dan banyak menjadi pilihan bagi kalangan medis.
Sediaan5

Isofluran diedarkan dalan kemasan 100 mL dan 250 mL.

Indikasi dan kontraindikasi5

Isofluran diindikasikan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Penggunaan isofluran dikontraindikasikan pada pasien yang rentan terhadap hipertermia. Walaupun penggunaan isofluran secara umum aman, namun terdapat beberapa tipe pasien yang memerlukan perhatian khusus, antara lain: peningkatan tekanan intra cranial, riwayat penyakit hati, hamil, dan menyusui (Lewis, 2006).

Farmakokinetik dan farmakodinamik5

oFarmakokinetik Isofluran diserap ke dalam tubuh melalui alveoli paru-paru. Sama seperti volatile anestesi lainnya, kelarutan gas dalam Isofluran sangat bergantung pada konsentrasinya di alveolar. Isofluran memiliki kelarutan yang sangat rendah di dalam darah dan jaringan dibandingkan dengan jenis anestesi inhalasi lainnya. Konsentrasinya dalam alveolus dan darah arterial mencapai 50% konsentrasi yang diberikan pada 4-8 menit pertama, dan 60% dalam 15 menit (Saunders, 2002).

12

Isofluran dieliminasi melalui paru-paru. Ketika pemberian Isofluran dihentikan dan konsentrasi inspirasi menjadi nol, sebagian besar sisa Isofluran dieliminasi dalam bentuk utuh. Sehubungan dengan kelarutannya yang rendah dalam darah dan jaringan, proses pemulihan Isofluran pada manusia dapat digolongkan cepat. Biotransformasi Isofluran termasuk rendah disbanding Enfluran dan Halothane. Pada manusia, hanya sekitar 0,2% Isofluran yang dimetabolisme menjadi fluoride dan organic fluorine, dengan asumsi 50% dari sisa metabolit ini diekskresi melalui urine, maka dapat disimpulkan bahwa metabolism Isofluran sangat rendah. oFarmakodinamik Isofluran adalah anestesi inhalasi mempunyai daya analgesic dan relaksasi otot yang cukup baik. Isofluran memiliki efek inotropik negative yang dapat menekan kontraktibilitas otot jantung, menekan pernapasan, menimbulkan relaksasi otot polos dan turunnya tekanan darah. Efek inotropik negative ini masih diperburuk dengan adanya hipokalsemi. Hipoklasemi ini disebabkan oleh adanya hambatan kanal kalsium (Ca2-) (Miller, 2001). Efek samping nausea vomitus Isofluran disebabkan oleh sifatnya yang meningkatkan keasaman gas darah. Perubahan keasaman gas darah akan merangsang pusat mual muntah di Medulla Oblongata.
Keuntungan2

Keadaan kardiovaskular stabil, tidak bersifat aritmogenik, P intra cranial tidak meningkat, bronkodilator.
Kerugian2

Iritasi jalan napas sedang. Dapat terjadi sindrom coronary steal ini masih tanda tanya.
Efek samping5

Keluhan yang sering ditimbulkan pada pemakaian Isofluran adalah hipotensi, depresi pernapasan, aritmia, peningkatan sel darah putih, menggigil, nausea dan vomitus.

13

 Penggunaan klinik5

Isofluran digunakan sebagai general anesthesia pada operasi-operasi yang cukup aman digunakan untuk semua usia. Dinitrogen oksida, Nitrogen oksida (gas gelak, N2O)6
Penggunaan terapi6

Anestesi, analgesia
Sifat-sifat zat6

Gas anorganik, tidak berwarna; tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak.
Keuntungan6

oMengalir masuk dan keluar dengan sangat cepat, karena kelarutannya dalam darah sangat kecil. oKoefisien distribusi (darah/gas) rendah (0,46) oSangat mudah dikendalikan, efek analgesik sangat baik. oTidak mengiritasi mukosa saluran napas.
Kerugian6 o Efek anesthesia hanya lemah: diperlukan paling sedikit 80 vol.% N2O dalam

campuran inhalasi pada anesthesia murni N2O/O2 tidak mungkin tercapai kedalaman anesthesia yang cukup maka pada praktik dalam campuran inhalasi dipakai kombinasi N2O dan O2 dalam perbandingan 2:1 ditambah misalnya Halotan 1%. oTidak ada relaksasi otot.
Farmakokinetik6

oDosis

14

Anesthesia kombinasi: perbandingan N2O dan O2 2:1 dengan penambahan suatu anestetik inhalasi lain seperti misalnya Halotan, Enfluran atau Isofluran. Contoh: N2O 66%, O2 33%, Halotan 1%. oMetabolisme Tidak ada biotransformasi di dalam organisme tidak ada metabolit yang toksik oEliminasi Dikeluarkan melalui pernapasan dalam keadaan tidak berubah.
Efek samping6 o Mungkin terjadi hipoksia difusi pada akhir anesthesia (aliran balik yang sangat

cepat di alveolar efek pengenceran, konsentrasi O2 alveolar dapat turun hingga dibawah 15 vol.-%). Maka dalam praktik pada akhir setiap anesthesia dengan nitrogenoksida diberikan oksigen murni dan bukan udara.
o Difusi ke dalam ruang tubuh yang terisi udara peningkatan tekanan di

telinga tengah, sinus, usus, juga di kista-kista ginjal. Bahaya ventil pneumotoraks, peningkatan tekanan di ventrikel otak setelah pneumoensefalografi. oSelain dari itu bebas dari efek-efek samping.
Sediaan8

Disimpan dalam silinder warna biru bentuk cair diatasnya gas bertekanan, tekanan gas N2O di atas cairan 51 atm atau 750 psi pada suhu 20oC. Sevofluran (Sevoflurane)7 Penggunaan Anestesi inhalasi Dosis Titrasi hingga mencapai efek untuk anestesia induksi atau pemeliharaan.

15

 Eliminasi Paru, hati, ginjal Kemasan Cairan volatil Penyimpanan Suhu kamar (15o-30oC) Farmakologi Sevofluran merupakan suatu eter isopropil berfluorinasi yang tidak menyala. Mempunyai tekanan uap sekitar 162 mmHg pada 20oC dan air mendidih pada 56,5oC. Dalam hal ini sevofluran serupa dengan anestetik volatil lainnya dan diberikan melalui vaporisator standar. Kurang poten dibanding isofluran dengan MAC dalam oksigen sebesar 1,71% atm dan dalam 63,5% oksida nitrosa sebesar 0,66%. Koefisien partisi darah/gas pada 37oC adalah 0,59. Kelarutan yang menengah dalam darah ini menimbulkan anestesi induksia yang cepat. Sevofluran kurang bersifat iritan terhadap saluran pernapasan bagian atas dibanding desfluran, pada induksi menyebabkan sedikit batuk dan laringospasme.4 Sevofluran dapat membentuk 2 senyawa hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu senyawa A dan B, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. Senyawa A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus, sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian. Dengan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas 2 liter/menit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime.6

Metoksifluran7 Anestesi ini tidak diperdagangkan lagi karena sangat nefrotoksik. Perhatian: 50-70% senyawa yang dipakai diuraikan di hati menjadi ion-ion fluoride, asam oksalat, asam difluorometoksiasetat dan asam dikloroasetat. Ionion fluoride yang terbentuk mengakibatkan kerusakan tubuli ginjal. Ambang

16

kadar ion fluoride untuk perusakan ini sekitar 40mol/l dan dapat dilampaui selama anesthesia dengan Metoksifluran.

2. Anestesi Intravena Definisi Anestesia intravena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia diberikanmelalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot.9,10,11

Farmakologi Umum dari Anestesia Intravena Farmakokinetik Farmakokinetik merupakan studi tentang hubungan antara dosis obat,

konsentrasiobat dalam jaringan. Dalam kalimat yang sederhana farmakokinetik bisa diartikansebagai bagaimana tubuh bereaksi terhadap obat. Farmakokinetik terdiri dariempat parameter : absorbsi, distribusi, biotransformasi, dan ekskresi.12 A. Absorbsi Terdapat banyak tempat terjadi absorbsi obat : oral, sublingual, rectal, inhalasi,transdermal, subkutan, intramuskuler, dan intrvena. Absorbsi diartikan sebagai proses dimana obat meninggalkan tempat masuknya dan menuju ke aliran darah,hal ini dipengaruhi oleh karakter fisik dari obat (kelarutan, pKa, dan konsentrasi)dan tempat dimana terjadi absorbsi (sirkulasi, pH, dan area permukaan).12 Administrasi obat secara oral mudah dilakukan, ekonomis, dan relatif toleranterhadap kesalahan dosis. Tetapi administrasi secara oral tergantung padakerjasama dari pasien, obat akan melalui metabolisme hepar, dan terpengaruhioleh pH lambung, enzim, motilitas, makanan dan obat lain.12 Administrasi obat secara transdermal mempunyai keuntungan dalam absorbs obat yang lama dan kontinu dengan dosis obat yang minimal. Lapisan korneum berfungsi

17

sebagai barrier untuk semua partikel obat khususnya yang kecil danlarut dalam lemak (misalnya : clonidine, nitorglycerin, scopolamine).12 Injeksi parenteral terdiri dari subkutaneus, intramuskuler, dan intravena.Absorbsi pada suntikan subkutan dan intrmuskuler tergantung pada difusi dari tempat injeksi ke sirkulasi. Tingkat difusi tergantung dari aliran darah menujuarea penyuntikan dan pembawa dari obat (solusion diabsorbsi lebih cepat darisuspensi). Preparat yang menimbulkan iritasi bisa menyebabkan terjadinya nyeridan nekrosis dari jaringan. Injeksi intravena mempersingkat proses dari absorbsi,karena obat langsung ditempatkan dalam aliran darah.12 B. Distribusi Distribusi memegang peranan penting dari farmakologi klinik karena

merupakandeterminan utama dari konsentrasi obat pada end-organ. Distribusi obattergantung dari perfusi organ, kemampuan ikat dari protein, dan kelarutan dalam lemak.12 Setelah diabsorbsi, obat didistribusikan oleh aliran darah menuju seluruhtubuh. Organ yang memiliki perfusi yang tinggi mendapat obat dalam jumlahyang banyak dibandingkan dengan organ yang memiliki perfusi yang rendah(otot, lemak, dan tempat yang sedikit terdapat pembuluh darah).12 Selama obat terikat pada plasma protein, maka obat tersebut tidak dapatdiambil oleh organ. Albumin biasanya mengikat obat yang bersifat asam (misal : barbiturat). Kelainan pada ginjal, hepar, penyakit jantung kongestif, dankeganasan menurunkan kadar albumin.12 C. Biotransformasi Biotransformasi adalah perubahan dari substansi akibat proses metabolik. Hepar merupakan organ utama tempat terjadinya biotransformasi.. Produk akhir dari biotransformasi biasanya tidak aktif dan larut dalam air, sehinga dapa dikeluarkanmelalui ginjal.12

18

Biotransformasi metabolik dapat dibagi menjadi reaksi fase I dan fase II.Reaksi fase I mengubah obat menjadi beberapa metabolit polar melalui proses oksidasi, reduksi, atau hidrolisis. Reaksi fase II menggabungkan obat atau metabolit dengan substrat endogen (misalnya : asam glukoronat) untuk membentuk produk yang berpolarisasi tinggi yang dapat dieliminasi melalui urine.12

D. Ekskresi Ginjal merupakan organ untuk ekskresi dari obat-obatan. Obat yang tidak terikat protein bebas melewati dari plasma kedalam glomerulus. Fraksi dari obat yangtidak terionisasi di reabsorbsi dalam tubulus renalis, dan bagian yang terionisasiakan dikeluarkan oleh tubuh melalui urine. Perubahan dari pH urine dapatmempengaruhi eksresi renal. Ginjal juga dapat secara aktif mensekresi suatuobat.12

Farmakodinamik Farmakodinamik merupakan studi tentang efek terapeutik dan efek toksik terhadap sistem organ akibat obat (bagaimana obat mempengaruhi tubuh). Efek tersebut tergantung dari efikasi, potensi, dan ratio terapeutik.12 Median effective dose (ED50) adalah dosis yang dibutuhkan untuk memberikan efek pada 50% dari populasi. Perlu dicatat bahwa ED50 bukan merupakan dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan setengah dari efek maksimal. Median lethal dose (LD50) adalah dosis yang menyebabkan kematian pada 50% populasi yang terpapar oleh dosis obat tersebut. Indeks terapeutik adalah ratio dari ED50 dan LD50 (ED50: LD50).12 Reseptor obat merupakan makromolekul biasanya berupa protein yangtertanam ke dalam membran sel- yang berinteraksi dengan obat sehingga terjadi perubahan karakteristik intraseluler. Mekanisme kerja dari beberapa obattergantung dari interaksi dengan reseptor. Substansi endogen seperti hormon atasubstansi eksogen (obat) secara langsung merubah fungsi sel dengan cara berikatan dengan reseptor dinamakan agonis. Antagonis juga berikatan denganreseptor namun tidak menyebabkan efek langsung terhadap sel.12

19

 Bahan Anestesi Intravena Barbiturat Anastesi dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tiada rasa sakit. Anastesidigunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan, merintangirangsangan (relaksasi).1,2,13 Usaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi dengan menggunakan obat telahdilakukan sejah zaman dahulu termasuk pemberian alcohol dan opium secara oral. Tahun1846, William morton, di Boston, pertama kali menggunakan obat anastesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri operasi. Pada tahun yang sama, Jame Simpson, di Skotlandia, menggunakan kloroform yang 20 tahun kemudian diikuti dengan penggunaan nitrogenoksida, yang diperkenalkan oleh Davy pada era tahun 1790. pada tahun 1930 an,dunia anastesi mulai mengenal anastesi modern dengan pemberian obat-obat golongan barbiturat(tiopental) yang digunakan untuk efek hipnotik dan sedatif yang diberikan secara intravena.14 Hipnotik sedatif merupakan golongan obat depresan susunan saraf pusat (SSP), mulai yangringan yaitu menyebabkan tenang atau kantuk, menidurkan , hingga yang berat (kecualibenzodiazepine) yaitu hilangnya kesadaran, koma dan mati bergantung kepada dosis. Padadosis terapi obat sedasi menekan aktifitas, menurunkan respons terhadap rangsangan danmenenangkan. Obat hipnotik menyebabkan kantuk dan mempermudah tidur serta mempertahankan tidur yang menyerupai tidur fisiologis, contohnya Barbiturat.15,16 A. Deskripsi Barbiturat Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dansedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telahbanyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital,yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan.14 nyeri (analgesik) serta menimbulkan pelemasan otot

20

Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asammalonat.15,16 Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antianseitasbarbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbituratdapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidurfisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenilmisalnya fenobarbital.13,15,16,17 Pada SSP Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya.Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanyamelalui GABA sebagai mediator.Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisisinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian menyerupai kerjabenzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang berat.16,17 Pada susunan saraf perifer Barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasinikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberianoksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.16 Pada pernafasan Barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. Pemberianbarbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosishipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat terganggu karena :(1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2) hiperefleksi

21

N.vagus, yang bisamenyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV. Pada intoksikasibarbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO2 berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO2 dan pemasukan O2 berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.13,15,17 Pada Sistem Kardiovaskular Barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata pada system kardiovaskular.Frekuensi nadi dan tensi sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat.Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanandarah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagianbesar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggidapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.13,15,16 Pada Saluran Cerna Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat kerjanyasebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. Dosis hipnotik tidakmemperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkanoleh dosis sedasi barbiturat.13,15 Pada Hati Barbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. Induksienzim ini menaikan kecepatan metabolisme beberapa obat dan zat endogen termasukhormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.15 Pada Ginjal Barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat terjadi padakeracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.16,17 B. Farmakokinetik Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus ke dalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan

22

menginduksiserta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapatmelewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak;tiopental yang terbesar.16 Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelahpemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkankadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik,misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hatisebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidakmempengaruhi eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidakberubah sampai jumlah tertentu (20-30 %) pada manusia.Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi olehberbagai hal terutama perubahan pada fungsi hati sebagai akibat dari penyakit, usia tuayang mengakibatkan penurunan kecepatan pembersihan obat yang dimetabolisme yangterjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat. C. Indikasi Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efekterhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine.Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan,umumnya tiopental dan fenobarbital.1,4,5,6,7,8 Tiopental 1. Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum. 2. Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka). 3. Sedasi pada analgesik regional 4. Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus Fenobarbital 1. Untuk menghilangkan ansietas 2. Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
23

3. Untuk sedatif dan hipnotik D. Kontra Indikasi Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal,hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderitapsikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadipada penderita usia lanjut. 3,4,18 E. Efek Samping2,7,8 Hangover,Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapatterjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupavertigo, mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia dapatbertambah berat. Eksitasi paradoksal,Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutamafenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi.idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah. Rasa nyeri,Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama padapenderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri,dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium. Alergi,Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitasdapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhirfatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dankerusakan degeneratif hati. Reaksi obat,Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akanmeningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturate. F. Posologi Tabel 1. Nama obat, Bentuk sediaan dan Dosis Hipnotik Sedatif Nama obat Bentuk sediaan Dosis dewasa (mg)

24

Sedatif Hipnotik Amobarbital Aprobarbital Butabarbital Pentobarbital Sekobarbital Fenobarbital K,T,I,P E K,T,E K,E,I,S K,T,I K,T,E,I 30-50 2-3xd 65-200 40 3xd 40-160 15-30 3-4xd 50-100 20 3-4xd 100 30-50 3-4xd 50-200 15-40 2-3xd 100-320

Dimodifikasi dari Goodman and Gilman, 1990 Keterangan : K :kapsul,E: eliksir,I: injeksi,L: larutan,P: bubuk,S: supositoria,T: tablet A. Intoksikasi Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan padaanak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangan bervariasi. Keracunanberat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. Dosis fatalfenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah2-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital,dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat, misal amobarbital danpentobarbital.13,15,17 Gejala simtomatik keracunan barbiturat ditunjukan terutama terhadap SSP dankardiovaskular. Pada keracunan berat, reflek dalam mungkin tetap ada selama beberapawaktu setelah penderita koma. Gejala babinzki sering kali positif. Pupil mata mungkinkontraksi dan bereaksi terhadap cahaya, tapi pada tahap akhir keracunan mungkin dapatterjadi dilatasi. Gejala intoksikasi akut yang bahaya ialah depresi pernafasan berat, tekanandarah turun rendah sekali, oligiuria dan anuria.15 B. Pengobatan Intoksikasi

25

Intoksikasi barbiturat akut dapat diatasi dengan maksimal dengan pengobatan simtomatiksuportif yang umum.Dalamnya koma dan ventilasi yang memadai adalah yang pertama dinilai. Bila keracunanterjadi < 24 jam sejak makan obat, tindakan cuci lambung dan memuntahkan obat perludipertimbangkan, sebab barbiturat dapat mengurangi motilitas saluran cerna. Tindakan cucilambung serta memuntahkan obat perlu dilakukan hanya setelah tindakan untukmenghindari aspirasi dilakukan. Setelah cuci lambung, karbon aktif dan suatu pencahar(sarbitol) harus diberikan. Pemberian dosis ulang karbon (setelah terdengar bising usus)dapat mempersingkat waktu paruh fenobarbital. Pengukuran fungsi nafas perlu dilakukansedini mungkin. Pco2 dan O2 perlu dimonitor, dan pernafasan buatan harus dimulai biladiindikasikan.1,2,7,15 Pada keracunan barbiturat akut yang berat, syok merupakan ancaman utama. Sering kalipenderita dikirim ke rumah sakit dalam keadaan hipotensi berat atau syok, dan dehidrasiyang berat pula. Hal ini segara diatasi, bila perlu tekanan darah dapat ditunjang dengandopamine C. Interaksi Obat Interaksi obat yang paling sering melibatkan hipnotik-sedatif adalah interaksi dengan obatdepresan susunan saraf pusat lain, yang menyebabkan efek aditif. Efek aditif yang jelas dapat diramalkan dengan penggunaan minuman beralkohol, analgesik narkotik,antikonvulsi, fenotiazin dan obat-obat anti depresan golongan trisiklik.1,2 Benzodiazepin15 Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde. Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik. Keunggulan benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enzim mikrosom di hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. Dalam masa perioperative, midazolam telah menggantikan penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu flumazenil.

26

A.

Struktur Kimia Benzodiazepin15 Benzodiazepine disusun sebuah ring benzene bergabung menjadi sebuah

diazepine ring yang berisi tujuh molekul.

Gambar 3. Struktur Kimia Benzodiazepin

1. Mekanisme Kerja15

Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid (GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine tidak mengaktifkan reseptor GABA melainkan meningkatkan kepekaan reseptor GABA terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal. Efek sedatif timbul dari aktivasi reseptor GABAA sub unit alpha-1 yang merupakan 60% dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum, thalamus). Sementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2 (Hipokampus dan amigdala). Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan perbedaan potensi (affinitas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan menembus sawar darah otak dan redistribusi jaringan perifer) dan farmakokinetik (penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresi). Hampir semua benzodiazepine larut lemak dan

27

terikat kuat dengan protein plasma. Sehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan efek obat ini. Benzodiazepin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung (penurunan kebutuhan oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korener) dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung
2. Efek Samping15

Kelelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama benzodiazepine. Sedasi akan menggangu aktivitas setidaknuya selama 2 minggu. Penggunaan yang lama benzodiazepine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut jantung, ritme jantung dan ventilasi. Namun penggunaannya sebaiknya hati-hati pada pasien dengan penyakit paru kronis. Penggunaan benzodiazepine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi inhalasi ataupun injeksi. Walaupun penggunaan midazolam akan meningkatkan efek depresi napas opioid dan mengurangi efek analgesiknya. Selain itu, efek antagonis benzodiazepine, flumazenil, juga meningkatkan efek analgesik opioid. 3. Contoh Preparat Benzodiazepin
a. Midazolam15

Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin imidazole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam. Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain.

28

1) Farmakokinetik Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat. Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih pendek dibanding diazepam. 2) Metabolisme Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama yaitu 1hidroksimidazolam yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV. Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzim sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur.Kecepatan klirens hepatic midazolam lima kali lebih besar daripada lorazepam dan sepuluh kali lebih besar daripada diazepam. 3) Efek pada Sistem Organ Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midazolam. Midazolam juga memiliki efek yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus.

29

a) Pernapasan Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas. b) Sistem kardiovaskuler Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine. 4) Penggunaan Klinik Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal. a) Premedikasi Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2 mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup. b) Sedasi intravena Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit, durasi 15-80 menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan diazepam, midazolam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post

30

operasi yang lebih rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek samping yang ditakutkan dari midazolam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan CNS lainnya. c) Induksi anestesi Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60 detik. Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding midazolam. Dosis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan CNS lain seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien muda. d) Rumatan anestesi Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan. Sadar dari post operasi dengan induksi midazolam akan lebih lama 1-2,5 kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi. e) Sedasi post operasi Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga waktu bangun pasien menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi dosis midazolam yang dibutuhkan sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat. f) Gerakan pita suara paradoks Gerakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas dan stridor sebagai manifestasi post operasi. Midazolam 0,5-1 mg IV mungkin efektif untuk mengatasinya.
b. Diazepam13

31

Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri. 1) Farmakokinetik Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus. Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari diazepam. 2) Metabolisme Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam. Desmethyldiazepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat. 3) Waktu Paruh Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABAA lebih cepat terpisah.

32

Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan lama diazepam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma. 4) Efek pada Sistem Organ Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas. Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu juga dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti dengan injeksi fentanyl 50 g/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik. Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml. Penggunaan Klinis Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam. Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.
c.

Lorazepam15 Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada

adanya klorida ekstra pada posisi orto 5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding midazolam dan diazepam sedangkan efek sampingnya sama. 1) Farmakokinetik

33

Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. Waktu paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan ekskresi urin > 80% dari dosis yang diberikan. Karena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh enzim mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat enzim P-450 seperti simetidin. Namun onset kerja lorazepam lebih lambat dibanding midazolam dan diazepam karena kelarutan lemaknya lebih rendah. 2) Penggunaan Klinik Lorazepam diserap baik bila diberikan secara oral dan IM dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-4 jam dan terus bertahan efeknya selama 24-48 jam. Sebagai premedikasi, digunakan dosis oral 50g/kg (maks 4 mg) yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama 6 jam. Penambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek amnesia. Lorazepam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama. Onset kerja lambat lorazepam merupakan kekurangan lorazepam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. Lorazepam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi.
d. Oxazepam15

Oxazepam merupakan metabolit aktif dari diazepam. Durasi kerjanya lebih pendek dibanding diazepam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi metabolit inaktif. Waktu paruhnya 5-15 jam dan tidak dipengaruhi oleh fungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oxazepam sangat lambat sehingga tidak bermanfaat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Namun bermanfaat pada insomnia memiliki periopde tidur yang pendek atau sering terbangun di malam hari.
e. Alprazolam15

Alprazolam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau serangan panik. Alprazolam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti midazolam. Obat Golongan Opioid Pada Anestesi

34

Obat-obat opioid yang biasanya digunakan dalam anastesi antara lain adalah morfin, petidindan fentanil.18 Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium maupun morfin. Meskipun mempelihatkan berbagai efek farmakologik yang lain, golongan obat ini digunakan terutama untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri.15,19 Pengaruh dari berbagai obat golongan opioid sering dibandingkan dengan morfin, dan tidak semua obat golongan opioid yang dipasarkan di Indonesia. Akan tetapi dengan sediaan yang sudah ada kiranya penangganan nyeri yang membutuhkan obat opioid dapat dilakukan. Terbatasnya peredaran obat tersebut tidak terlepas pada kekhawatiran terjadinya penyalahgunaan obat.20 Dahulu digunakan istilah analgesik narkotik untuk analgesik kuat yang mirip morfin. Istilah ini berasal dari kata yunani yang berarti stupor. Istilah narkotik ini telah lama ditinggalkan jauh sebelum ditemukannya ligand yang mirip opioid endogen dan reseptor untuk zat ini. Dengan ditemukannya obat yang bersifat campuran agonis dan antagonis opioid yang tidak meniadakan ketergantungan fisik akibat morfin maka penggunaan istilah analgesik narkotik untuk pengertian farmakologik tidak sesuai lagi.15 II. DEFINISI Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan.15,19 II. KLASIFIKASI OPIOID Yang termasuk golongan opioid ialah : (1) obat yang berasal dari opium-morfin ; (2) senyawa semisintetik morfin ; (3) senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.15 Di dalam klinik opioid dapat digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat (morfin). Akan tetapi pembagian ini sebetulnya lebih banyak didasarkan pada efikasi relatifnya, dan bukannya pada potensinya. Opioid kuat mempunyai rentang efikasi yang

35

lebih luas, dan dapat menyembuhkan nyeri yang berat lebih banyak dibandingkan dengan opioid lemah. Penggolongan opioid lain adalah opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan tebain),semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik (petidin, fentanil,alfentanil, sufentanil dan remifentanil).19,20 Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid dapat digolongkan menjadi.21 1. Agonis opoid Merupakan obat opioid yang menyerupai morfin yang dapat mengaktifkan reseptor, tertama pada reseptor m, dan mungkin pada reseptor k contoh ; morfin, papaveretum, petidin(meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin. 2. Antagonis opioid Merupakan obat opioid yang tidak memiliki aktivitas agonis pada semua reseptor dan padasaat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor, contoh ; nalokson. 3. Agonis-antagonis (campuran) opioid Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai agonis pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin. II. MEKANISME KERJA Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas diseluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipothalamus corpus striatum, system aktivasi retikuler dan di korda spinalis yaitu substantia gelatinosa dan dijumpai puladi pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida endogen (metenkefalin, beta-endorfin,dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan menghasilkan efek.19

36

Reseptor tempat terikatnya opioid di sel otak disebut reseptor opioid dan dapatdiidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu antara lain.21 Reseptor m (mu) : m-1, analgesia supraspinal, sedasi. m-2, analgesia spinal, depresi nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot. Reseptor d (delta) : analgesia spinal, epileptogen.. Reseptor k (kappa) : k-1, analgesia spinal. k-2 tak diketahui. k-3 analgesia supraspinal. Reseptor s (sigma) : disforia, halusinasi, stimulasi jantung. Reseptor e (epsilon) : respon hormonal. Suatu opioid mungkin dapat berinteraksi dengan semua jenis reseptor akan tetapi denganafinitas yang berbeda, dan dapat bekerja sebagai agonis, antagonis, dan campuran.15 Opioid mempunyai persamaan dalam hal pengaruhnya pada reseptor ; karena itu efeknya pada berbagai organ tubuh juga mirip. Perbedaan yang ada menyangkut kuantitas, afinitas pada reseptor dan tentu juga kinetik obat yang bersangkutan.Secara umum, efek obat-obat narkotik/opioid antara lain ;20 A. Efek sentral ; a. Menurunkan persepsi nyeri dengan stimulasi (pacuan) pada reseptor opioid (efek analgesi). b. Pada dosis terapik normal, tidak mempengaharui sensasi lain. c. Mengurangi aktivitas mental (efek sedative). d. Menghilangkan konplik dan kecemasan (efek transqualizer). e. Meningkatkan suasana hati (efek euforia), walaupun sejumlah pasien merasakan sebaliknya (efek disforia).

f. Menghambat pusat respirasi dan batuk (efek depresi respirasi dan antitusif).

37

g. Pada awalnya menimbulkan mual-muntah (efek emetik), tapi pada akhirnya

menghambat pusat emetik (efek antiemetik). h. Menyebabkan miosis (efek miotik). i. Memicu pelepasan hormon antidiuretika (efek antidiuretika). j. Menunjukkan perkembangan toleransi dan dependensi dengan pemberian dosis yang berkepanjangan. B. Efek perifer; a. Menunda pengosongan lambung dengan kontriksi pilorus. b. Mengurangi motilitas gastrointestinal dan menaikkan tonus (konstipasi spastik). c. Kontraksi sfingter saluran empedu. d. Menaikkan tonus otot kandung kencing. e. Menurunkan tonus vaskuler dan menaikkan resiko reaksi ortostastik. f. Menaikkan insidensi reaksi kulit, urtikaria dan rasa gatal karena pelepasan histamin, danmemicu bronkospasmus pada pasien asma. MORFIN Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial lebih mudah danmenguntungkan, yang dibuat dari bahan getah papaver somniferum. Morfin paling mudahlarut dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya cukup panjang (longacting).19 Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni tidak begitumempengaharui unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi), penglihatan dan pendengaran ; bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah pemberian morfin dosisterapi.21 Efek analgesi morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme ; (1) morfin meninggikan ambangrangsang nyeri ; (2) morfin dapat mempengaharui emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh
38

korteks serebridari thalamus ; (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyerimeningkat.15 Farmakodinamik Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot polos. Efek morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi.Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar.Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiper aktif reflek spinal,konvulsi dan sekresi hormone anti diuretika (ADH).2,15,19,20,21 Farmakokinetik Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka. Morfin jugadapat mmenembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaharui janin. Ekresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalamtinja dan keringat. 2,15,19,20,21 Indikasi Morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyerihebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai ; (1) Infark miokard ; (2) Neoplasma ; (3) Kolik renal atau kolik empedu ; (4) Oklusi akut pembuluhdarah perifer, pulmonal atau koroner ; (5) Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan ; (6) Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.19,20 Efek samping Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi pernafasan,nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi. 2,15,19,20,21 Dosis dan sediaan

39

Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengguranggi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa 12 mg intravena dan dapat diulang sesuai yang diperlukan.20,21

PETIDIN Petidin ( meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda denganmorfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama. Secara kimia petidin adalah etil-1metil-fenilpiperidin-4-karboksilat.15 Farmakodinamik Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m (mu). Sepertihalnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafasdan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendahdibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada penggunaan klinis3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik.22 Perbedaan antara petidin (meperidin) dengan morfin sebagai berikut :19 1. 1.Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang larut dalam air. 2. 2.Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asammeperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin adalah metabolit yang masihaktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli ditemukan dalam urin. 3. 3.Petidin bersifat atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dantakikardia. 4. 4.Seperti morpin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi lebihringan.

40

5. 5.Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak adahubungannya dengan hipiotermi dengan dosis 20-25 mg i.v pada dewasa. Morfintidak. 6. 6.Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin. Farmakokinetik Absorbsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan tetapi kecepatanabsorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar puncak dalam plasma biasanyadicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai antar individu sangat bervariasi. Setelah pemberian meperidin IV, kadarnya dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat protein. Metabolisme meperidin terutama dalam hati. Pada manusia meperidinmengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian mengalami konyugasi. Meperidin dalam bentuk utuh sangat sedikit ditemukan dalam urin. Sebanyak 1/3dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demitilasi. Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak, dan tekanan intrakranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda persalinan, akan tetapi dapat masuk kefetus dan menimbulkan depresi respirasi pada kelahiran. Indikasi Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa keadaan klinis,meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek daripada morfin.Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan sebagai obat preanestetik, untuk menimbulkan analgesia obstetrik dibandingkan dengan morfin, meperidinkurang karena menyebabkan depresi nafas pada janin. Dosis dan sediaan Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml,75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar pasien tertolong dengan dosis parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-1,8 mg/kg BB.22

41

Efek samping Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat,euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi,disforia, sinkop dan sedasi.2,20,22

FENTANIL Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x morfin. Fentanilmerupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut dalam lemak dan lebihmudah menembus sawar jaringan.2, 19 Farmakodinamik Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu analgesik, fentanil75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yangsingkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan denganmorfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi.Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah (dosis yang tinggimenekan hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi.Fentanil dikombinasikan dengan droperidol untuk menimbulkan neureptanalgesia.15,22 Farmakokinetik Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengandengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanildimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan, sedangkan sisametabolismenya dikeluarkan lewat urin.22 Indikasi Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg BB analgesianyahanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anastesia

42

pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml.22 Efek samping Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegahdengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol.2 Obat terbaru dari golongan fentanil adalah remifentanil, yang dimetabolisir oleh esterase plasma nonspesifik, yang menghasilkan obat dengan waktu paruh yang singkat, tidak sepertinarkotik lain durasi efeknya relatif tidak tergantung dengan durasi infusinya.22 KETAMIN a. Definisi Ketamin merupakan suatu anestetik nonbarbiturat kerja singkat, menginduksi suatu keadaan disosiasi dan penderita tampaknya bangun tetapi tidak sadar dan tidak merasa sakit.23 Anestesi disosiasi menyerupai kondisi kataleptik dimana mata masih tetap terbuka dan ada nistagmus yang lambat. Pasien tidak dapat berkomunikasi, meskipun dia tampak sadar. Refleks-refleks masih dipertahankan seperti refleks kornea, refleks batuk dan refleks menelan, namun semua refleks ini tidak boleh dianggap sebagai suatu proteksi terhadap jalan nafas. Variasi tingkat hipertonus dan gerakan otot rangka tertentu sering kali terjadi dan tidak tergantung dari stimulasi bedah. Ketamin mempunyai efek sedatif dan analgetik yang kuat. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB intravena, 3-5 mg/kgBB intramuskular. Pada dosis subanestesi ketamin menghasilkan efek analgetik yang memuaskan.24

b. Struktur Kimia Ketamin, 2-(o-chlorophenyl)-2-(methylamino)-cyclohexanonehydrochloride, suatu arylcycloalkylamine yang secara struktural berhubungan dengan phencyclidine (PCP) dan cyclohexamine.26 Ketamin hidroklorid adalah molekul yang larut dalam air, dengan berat

43

molekul 238 dan pKa 7,5. Walaupun larut dalam air, kelarutannya dalam lemak sepuluh kali dibanding tiopenton, sehingga dengan cepat didistribusi ke organ yang banyak vaskularisasinya, termasuk otak dan jantung, dan selanjutnya diredistribusikan organorgan yang perfusinya lebih sedikit. Keberadaan atom karbon asimetris menghasilkan dua isomer optik dari ketamin yaitu S(+) ketamin dan R(-) ketamin. Sediaan komersil ketamin berupa bentuk rasemik yang mengandung kedua enantiomer dalam konsentrasi sama. Masing-masing enantiomer mempunyai potensi berbeda. S(+) ketamin menghasilkan analgesia yang lebih kuat, metabolisme yang lebih cepat dan pemulihannya, kurangnya sekresi saliva dan rendahnya kejadian emergence reation ataupun mimpi buruk/halusinasi dibanding R(+) ketamin.24

Gambar. Rumus Kimia Ketamin

c. Mekanisme Reaksi Ketamin berikatan secara non kompetitif terhadap tempat terikatnya phencyclidine pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), suatu subtipe dari reseptor glutamat, yang berlokasi di saluran ion. Ketamin menghambat aliran ion transmembran. Reseptor NMDA adalah suatu reseptor saluran kalsium. Agonis endogen dari reseptor ini adalah neurotransmiter eksitatori seperti asam glutamat, asam aspartat, dan glisin. Pengaktifan dari reseptor mengakibatkan terbukanya saluran ion dan depolarisasi neuron. Reseptor NMDA ini terlibat dalam input sensoris pada level spinal, talamik, limbik dan kortikal. Ketamin menghambat atau menginterferensi input sensoris ke sentral yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat, dimana terdapat respon emosional terhadap stimulus dan pada tempat untuk proses belajar dan memori. Ketamin menghambat pengaktifan dari reseptor NMDA oleh glutamat, mengurangi pelepasan glutamat di presinaps dan meningkatkan efek dari neurotransmiter inhibisi GABA.24
44

Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor mu, delta dan kappa opioid. Efek analgesi ketamin mungkin disebabkan oleh pengaktifan reseptor ini di sentral dan spinal. Beberapa efek ketamin dapat disebabkan karena kerjanya pada sistem katekolamin, dengan meningkatkan aktivitas dopamin. Efek dopaminergik ini mungkin berhubungan dengan efek euforia, adiksi dan psikotomimetik dari ketamin. Kerja dari ketamin ini juga disebabkan oleh efek agonis pada reseptor adrenergik dan , efek antagonis pada reseptor muskarinik di sistem saraf pusat, dan efek agonis pada reseptor . d. Farmakodinamik 1) Susunan Saraf Pusat Ketamin menghasilkan stadium anestesi yang disebut anestesi disosiasi. Pada susunan saraf pusat, ketamin bekerja di sistem proyeksi talamoneokortikal. Secara selektif menekan fungsi saraf di korteks (khususnya area asosiasi) dan talamus ketika secara terus menerus merangsang bagian dari sistem limbik, termasuk hipokampus. Proses ini menyebabkan disorganisasi fungsional pada jalur non-spesifik di otak tengah dan area talamus. Ada juga pendapat bahwa ketamin menekan transmisi impuls di formasi retikular medula medial, yang berperan pada transmisi komponen emosi nosiseptif dari spinal cord ke pusat otak yang lebih tinggi. Ketamin juga dianggap menduduki reseptor opioid di otak dan spinal cord, yang menyebabkan ketamin memiliki sifat analgetik. Interaksi pada reseptor NMDA juga menyebabkan efek anestesi umum sebaik efek analgesia dari ketamin. Ketamin meningkatkan metabolisme otak, aliran darah otak dan tekanan intra kranial. Ketamin mempunyai efek eksitatori di susunan saraf pusat sehingga meningkatkan CMRO2. Dengan peningkatan aliran darah otak yang sejalan dengan peningkatan respon sistem saraf simpatis, maka tekanan intrakranial juga meningkat setelah pemberian ketamin. Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian diazepam ataupun tiopental.24 Ketamin menyebabkan reaksi psikis yang tidak disukai yang terjadi pada saat bangun yang disebut emergence reaction. Manifestasi dari reaksi ini yang bervariasi tingkat keparahannya adalah berupa mimpi buruk, perasaan melayang, ataupun ilusi yang tampak dalam bentuk histeria, bingung, euphoria dan rasa takut. Hal ini biasanya terjadi dalam satu jam pertama pemulihan dan akan berkurang satu jam sampai beberapa jam kemudian.24

45

Ada pendapat yang menyatakan bahwa emergence reaction ini disebabkan depresi pada nukleus yang merelai sistem pendengaran dan penglihatan sehingga terjadi mispersepsi dan misinterpretasi. Insidensnya adalah 10-30 % pada orang dewasa pada pemberian ketamin sebagai obat tunggal anestesi. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah umur, dosis, jenis kelamin, status psikis, dan obat yang diberikan bersamaan dengan ketamin. Orang dewasa dan perempuan lebih sering dibandingkan anak-anak dan laki-laki. Dosis yang besar (>2mg/kgBB IV) dan kecepatan pemberian ketamin mempengaruhi kejadian ini. Kelemahan psikis dan orang-orang pemimpi juga lebih mudah mengalaminya. Banyak obat telah digunakan untuk mengurangi reaksi ini, seperti golongan benzodiazepine (midazolam, lorazepam dan diazepam).24 2) Sistem Pernafasan Ketamin menjaga patensi dari jalan nafas dan fungsi pernafasan, meningkatkan ventilasi serta mempunyai efek minimal terhadap pusat pernafasan dimana ketamin sedikit memberikan respon terhadap CO2. Ada penurunan sementara dari volume semenit setelah bolus 2 mg/kgBB intravena. Apnoe dapat terjadi setelah pemberian dengan cepat dan dosis yang tinggi, namun hal ini jarang terjadi. Bagaimanapun pemberian yang bersamaan dengan sedatif ataupun opioid dapat menyebabkan depresi pernafasan.24 Efek ketamin terhadap bronkus adalah relaksasi otot polos bronkus. Ketika diberikan pada pasien dengan masalah pada jalan nafas dan bronkospasme, komplians paru dapat ditingkatkan. Ketamin seefektif halotan dalam mencegah bronkospasme. Mekanismenya adalah mungkin akibat rangsang simpatis ataupun ketamin dapat secara langsung mengantagonis efek spasme dari karbakol dan histamin. Karena efek bronkodilatasi ini, ketamin dapat digunakan untuk terapi status asmatikus yang tidak respon terhadap pengobatan konvensional.24 Masalah pada sistem pernafasan dapat timbul akibat efek hipersalivasi dan hipersekresi kelenjar mukus di trakea-bronkeal yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas akibat laringospasme. Atropin dapat diberikan untuk mengatasi hal ini. Aspirasi dapat terjadi walaupun refleks batuk, refleks menelan, refleks gag relatif intak setelah pemberian ketamin.24 3) Sistem Kardiovaskular.

46

Ketamin menstimulasi sistem kardiovaskuler menyebabkan peningkatan tekanan darah, curah jantung, laju jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, tekanan arteri pulmonalis, dan resistensi pembuluh darah pulmonal. Hal ini diakibatkan oleh karena peningkatan kerja dan kebutuhan oksigen otot jantung. Mekanisme ini sendiri masih dipertanyakan.24 Ada pendapat menyatakan bahwa efek-efek ini sebagai akibat peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis, sehingga pelepasan norepinefrin semakin besar yang diakibatkan oleh penekanan pada refleks baroreseptor. Pengaruh ketamin pada reseptor NMDA di nukleus traktus solitaries menyebabkan penekanan refleks baroreseptor ini. Ketamin memiliki sifat inotropik negatip terhadap otot jantung. Tetapi respon simpatis yang sentral selalu menutupi efek depresi otot jantung ini. Ketamin juga bekerja pada sistem saraf perifer dengan menginhibisi uptake intraneuronal dari katekolamin dan menginhibisi uptake norepinefrin ekstraneuronal pada terminal saraf simpatis.24 Peningkatan tekanan darah sistolik pada orang dewasa yang mendapat dosis klinis ketamin adalah 20-40 mmHg dengan peningkatan sedikit tekanan darah diastol. Biasanya tekanan darah sistemik meningkat secara progresif dalam 3-5 menit pertama setelah injeksi intra vena ketamin dan kemudian akan menurun ke level sebelum injeksi 10-20 menit kemudian.24 Ketamin merupakan obat pilihan yang paling rasional untuk induksi anestesi cepat pada pasien gawat darurat terutama pasien dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil.25 4) Hepar dan Ginjal Ketamin tidak merubah test laboratorium secara bermakna terhadap fungsi hepar dan ginjal. 24 5) Endokrin Pada awal pembedahan, ketamin meningkatkan kadar gula darah, kortisol plasma dan prolaktin. Setelah itu tidak ada perbedaan dalam metabolisme dan sistem endokrin. 24

e. Farmakokinetik Ketamin dapat diberikan melalui oral, rektal, intranasal, intra-muskular ataupun intravena. Untuk operasi dan manajemen nyeri paska bedah ketamin dapat diberikan

47

secara intratekal dan epidural. Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental yaitu onset yang cepat, durasi yang relatif singkat, dan kelarutan dalam lemak yang tinggi. Hal ini disebabkan karena ketamin mempunyai berat molekul yang kecil dan pKa yang mendekati pH fisiologi, sehinga dengan cepat melewati sawar darah otak dan mempunyai onset 30 detik setelah pemberian intravena. Konsentrasi plasma puncak dari ketamin terjadi dalam 1 menit setelah pemberian intravena dan bertahan selama 5-10 menit, dan 5 menit setelah injeksi intramuskular, bertahan 12-25 menit. Analgesia diperoleh pada dosis 0,2-0,75 mg/kgBB intravena.24 Ketamin tidak terikat secara signifikan pada plasma dan didistribusikan dengan cepat pada jaringan. Pada awalnya ketamin didistribusikan pada jaringan yang perfusinya tinggi seperti otak, dimana konsentrasi puncak mungkin 4 sampai 5 kali dari darah. Kelarutan yang tinggi dalam lemak menyebabkan cepat menembus sawar darah otak. Selanjutnya, ketamin menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak sehingga mempermudah perjalanan obat dan kemudian menambah cepat konsentrasi obat dalam otak. Kemudian didistribusikan kembali dari otak dan jaringan yang perfusinya tinggi ke jaringan yang perfusinya rendah.24 Angka klirens dari ketamin relatif tinggi yaitu 1 liter/menit, mendekati aliran darah hepar yang berarti perubahan pada aliran darah hepar mempengaruhi klirens dari ketamin. Distribusi volume yang besar yaitu 3 liter/menit, menghasilkan eliminasi waktu paruh yang cepat yaitu 2-3 jam. Ketamin dimetabolisme di hepar oleh enzim mikrosomal hepatik melalui Ndemetilasi dari ketamin oleh sitokrom P-450 menjadi norketamin (metabolit I), kemudian dihidroksilasi menjadi hidroksi-norketamin. Produk ini berkonjugasi ke derivat glukoronid yang larut dalam air dan diekskresi di urin. Norketamin adalah metabolit aktif dengan potensi anestesi sepertiga dari ketamin dan mempunyai efek analgesi.24 Interaksi ketamin dengan obat pelumpuh otot adalah efek potensiasi dari obat pelumpuh otot. Kombinasi ketamin dengan teofilin dapat menyebabkan kejang. Diazepam menghambat efek kardiostimulasi dari ketamin dan memperpanjang eliminasi waktu paruh ketamin. Propranolol, fenoksibenzamin dan antagonis simpatis lain menutupi efek depresi otot jantung ketamin. Jika dikombinasi dengan halotan, ketamin menimbulkan

48

depresi otot jantung. Terdapat toleransi untuk efek analgesi dari ketamin yang terjadi pada pasien yang menerima dosis berulang. Dalam hal ini, toleransi dapat terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kontak dalam interval yang pendek. Interaksi ketamin dengan propofol adalah aditif, bukan sinergisme.24 f. Indikasi
Memberikan anestesi untuk prosedur jangka pendek, sebagai induksi sebelum penggunaan anestetik lain, sebagai tambahan bagi anestetik lain.25

g. Kontraindikasi
Ketamin dikontraindikasikan pada keadaan-keadaan seperti pasien dengan peningkatan tekanan intra kranial, pasien dengan operasi mata karena ketamin dapat meningkatkan tekanan intra okular, pasien dengan penyakit jantung iskemik, hipertensi, penyakit aneurisma vaskular, pasien dengan riwayat gangguan psikiatri ataupun pasien yang diduga cenderung mengalami delirium paska operasi.25

h. Bentuk Sediaan
Suntikan 10 mg/ml, 50 mg/ml, 100 mg/ml.25

i. Dosis
- IV (dewasa dan anak-anak): induksi: 1-4,5 mg/kg menghasilkan 5-10 menit anesthesia bedah atau 1-2 mg/kg (dengan kecepatan 0,5 mg/kg/menit). Dapat digunakan bersama diazepam. Rumatan: 1/2 sampai dosis induksi penuh dapat diulang bila perlu untuk mempertahankan anesthesia. Bila diberikan bersama diazepam, dapat digunakan infuse 0,1-0,5 mg/menit, ditingkatkan menambah dosis diazepam sebanyak 205 mg. - IM (dewasa dan anak-anak): 5-10 mg/kg (10 mg/kg menghasilkan 15-25 menit anesthesia bedah).25

j. Efek Samping
Ketamin mempunyai efek samping berupa mual, muntah, efek psikomimetik seperti halusinasi, diplopia, mimpi buruk, ansietas, euphoria.25

k. Interaksi
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dipotensiasi oleh ketamin. Kombinasi teofilin dengan ketamin dapat mempredisposisi pasien terhadap kejang. Diazepam mengurangi efek stimulasi terhadap kardiovaskular dan memperpanjang waktu paruh eliminasinya, sehingga

49

waktu pulih sadar ketamin menjadi tertunda. Ketamin menyebabkan depresi otot jantung ketika diberikan bersamaan dengan halotan. Halotan memperlambat distribusi dan menghambat metabolisme hepatik ketamin, sehingga memperpanjang efek ketamin terhadap susunan saraf pusat. N2O mengurangi dosis ketamin dan memperpendek waktu pulih sadar ketamin.24

Pemberian berulang ketamin dapat menyebabkan toleransi. Efek ini dapat terjadi secara akut yang disebabkan oleh perubahan pada tempat ketamin bekerja daripada karena peningkatan dalam kecepatan metabolisme, yang tampak dari terjadinya toleransi ini setelah suntikan pertama, tanpa perubahan dalam konsentrasi plasma.24

PROPOFOL Propofol (2,6-diisopropylophenol) pertama kali diperkenalkan pada tahun 1977, dilarutkan dalam kremofor karena sifatnya yang tidak larut dalam air. Kemudian propofol ini ditarik dari peredaran karena pernah dilaporkan terjadinya insiden reaksi anafilaktik pada saat penyuntikan. Pelarut yang adekuat untuk propofol ditemukan berdasarkan penelitian klinis pada tahun 1983 dan dipakai di seluruh dunia sampai saat ini.24 Propofol menjadi obat pilihan induksi anestesia, khususnya ketika bangun yang cepat dan sempurna diperlukan. Kecepatan onset sama dengan barbiturat intravena, masa pemulihan lebih cepat dan pasien dapat pulang berobat jalan lebih cepat setelah pemberian propofol. Kelebihan lainnya pasien merasa lebih nyaman pada periode paska bedah dibanding anestesi intravena lainnya. Mual dan muntah paska bedah lebih jarang karena propofol mempunyai efek anti muntah.24 a. Struktur Kimia Propofol mengandung satu cincin fenol dengan dua ikatan grup isoprofil dengan berat molekul 178 Da. Panjang ikatan alkilfenol ini mempengaruhi potensi, induksi dan karakteristik pemulihan. Propofol tidak larut dalam air, tetapi 1% larutan air (10 mg/ml) dapat digunakan sebagai obat intravena dalam larutan emulsi minyak dalam air yang mengandung 10% minyak kedelai, 2.25% gliserol dan 1.2 % lesitin telur.9,17 Riwayat alergi telur tidak langsung dijadikan kontraindikasi penggunaan propofol karena kebanyakan alergi telur melibatkan reaksi dengan putih telur (contoh albumin) sedangkan lesitin diekstraksi dari kuning telur.

50

Rumus kimia propofol

Formula ini menyebabkan nyeri saat penyuntikan yang dapat dikurangi dengan penyuntikan pada vena besar dan dengan pemberian injeksi lidokain 0,1 mg/kgBB sebelum penyuntikan propofol atau dengan mencampurkan 2 ml lidokain 1% dengan 18 ml propofol dapat menurunkan pH dari 8 menjadi 6,3. Propofol adalah obat yang tidak larut dan membutuhkan lemak untuk emulsifikasi. Formulasi propofol saat ini menggunakan minyak kedelai sebagai fase minyak dan lesitin telur sebagai zat emulsifikasi yang terdiri dari trigliserida cincin panjang. Formulasi ini mendukung pertumbuhan bakterial dan meningkatkan konsentrasi trigliserida plasma khususnya ketika penggunaan infus IV yang lama. Sediaan propofol adalah suntikan 10 mg/ml.24 b. Mekanisme Kerja Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma amino butiric acid (GABAA) dan tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand lainnya pada konsentrasi yang relevan secara klinis. Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABAA. GABA adalah neurotransmiter penghambat utama dalam susunan saraf pusat. Ketika reseptor GABAA diaktifkan, maka konduksi klorida transmembran akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membran sel postsinap dan hambatan fungsional dari neuron postsinap. Interaksi propofol dengan komponen spesifik reseptor GABAA terlihat mampu meningkatkan laju disosiasi dari penghambat neurotransmiter, dan juga mampu meningkatkan lama waktu dari pembukaan klorida yang diaktifkan oleh GABA dengan menghasilkan hiperpolarisasi dari membran sel.24 c. Farmakokinetik Pemberian propofol 1.5 2.5 mg/kg IV (setara dengan tiopental 4-5 mg/kg IV atau metoheksital 1.5 mg/kg IV) sebagai injeksi IV (<15 detik), mengakibatkan ketidaksadaran
51

dalam 30 detik. Sifat kelarutannya yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai masa kerjanya sama cepatnya dengan tiopental ( satu siklus sirkulasi dari lengan ke otak) konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan efek maksimum diperoleh dalam 1 menit. Pulih sadar dari dosis tunggal juga cepat disebabkan waktu paruh distribusinya (2-8) menit. Lebih cepat bangun atau sadar penuh setelah induksi anestesia dibanding semua obat lain yang digunakan untuk induksi anestesi IV yang cepat. Pengembalian kesadaran yang lebih cepat dengan residu minimal dari sistem saraf pusat (CNS) adalah salah satu keuntungan yang penting dari propofol dibandingkan dengan obat alternatif lain yang diberikan untuk tujuan yang sama.24 Rasa sakit karena injeksi terjadi pada sebagian besar pasien ketika propofol diinjeksikan ke dalam vena tangan yang kecil. Ketidaknyamanan ini dapat dikurangi dengan memilih vena yang lebih besar atau dengan pemberian 1% lidokain (menggunakan lokasi injeksi yang sama seperti propofol) atau opioid kerja jangka pendek. Klirens propofol dari plasma melebihi aliran darah hepatik, menegaskan bahwa ambilan jaringan (mungkin ke dalam paru), sama baiknya dengan metabolisme oksidatif hepatik oleh sitokrom P-450, dan ini penting dalam mengeluarkan obat ini dari plasma. Dalam hal ini, metabolisme propofol pada manusia dianggap bersifat hepatik dan ekstrahepatik. Metabolisme hepatik cepat dan luas, menghasilkan sulfat yang tidak aktif dan larut dalam air serta metabolit asam glukuronik yang diekskresikan oleh ginjal. Propofol juga menjalani hidroksilasi cincin oleh sitokrom P-450 membentuk 4hidroksipropofol yang kemudian di glukuronidasi atau sulfat. Meskipun glukuronida dan konjugasi sulfat dari propofol terlihat tidak aktif secara farmakologi, 4-hidroksipropofol memiliki sepertiga aktivitas hipnotik dari propofol. Kurang dari 0.3% dari dosis yang diekskresikan tidak berubah dalam urine.24 d. Farmakodinamik 1) Sistem saraf pusat Propofol mengurangi laju metabolik otak untuk oksigen (CMRO2), aliran darah ke otak (CBF), dan tekanan intrakranial (ICP). Pemberian propofol untuk menghasilkan sedasi pada pasien dengan SOL (space occupying lesion) intrakranial tidak meningkatkan ICP. Dosis yang besar dari propofol ini dapat mengurangi tekanan darah sistemik dan juga mengurangi tekanan perfusi otak (CPP). Autoregulasi serebrovaskular sebagai

52

respon terhadap perubahan tekanan darah sistemik dan reaktivitas aliran darah ke otak untuk merubah PaCO2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Dalam hal ini kecepatan aliran darah ke otak akan berubah seiring dengan perubahan pada PaCO2 dengan adanya propofol dan midazolam. Propofol menimbulkan perubahan elektroensefalografi (EEG) sama dengan tiopental, termasuk kemampuan untuk menghasilkan supresif penuh dengan dosis tinggi. Bangkitan potensial somatosensori kortikal yang dimanfaatkan untuk monitoring fungsi medula spinalis tidak begitu bermakna pada penggunaan propofol tunggal tetapi penambahan nitro oksida atau anastesi inhalasi menghasilkan penurunan amplitudo. Pada level sedasi yang sama, propofol menghasilkan gangguan memori pada derajat yang sama seperti midazolam. Peningkatan toleransi terhadap obat dalam menekan sistem saraf pusat sering terjadi pada pasien yang sering menggunaan opioid, obat hipnotik sedatif, ketamin dan nitrous oksida.24 Hipotensi merupakan komplikasi akibat pemberian propofol khususnya pada orang tua, bahkan dapat menyebabkan hipotensi preintubasi paska induksi yang sedang sampai berat. Hipotensi ini dapat menurunkan CBF dan menimbulkan episode sekunder iskemi serebral yang dapat menyebabkan gejala sisa neurologi.24 2) Sistem kardiovaskular Propofol menghasilkan penurunan tekanan darah sistemik yang lebih besar dibandingkan dosis tiopental pada saat induksi. Pada keadaan dimana tidak ada gangguan kardiovaskuler, dosis induksi 2 - 2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25-40%. Perubahan yang sama terlihat juga terhadap tekanan arteri rerata (MAP) dan tekanan darah diastolik. Penurunan tekanan darah ini mengikuti penurunan curah jantung sebesar 15% dan penurunan resistensi vaskular sistemik sebesar 15-25 %. Relaksasi otot polos vaskular dihasilkan oleh propofol adalah terutama berkaitan dengan hambatan aktivitas saraf simpatik.8,30 Menurut Dhungana, propofol menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi perifer yang diakibatkan oleh peningkatan produksi endothelial dan lepasnya nitric oxide.24 Efek inotropik negatif dari propofol dapat dihasilkan dari penurunan kalsium intraselular akibat hambatan influks kalsium trans sarkolema. Efek tekanan darah akibat propofol dapat diperburuk pada pasien hipovolemi, pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berkaitan dengan penyakit arteri koroner.24

53

Disamping penurunan tekanan darah sistemik, peningkatan denyut jantung seringkali tidak berubah secara nyata. Bradikardi dan asistol juga telah diamati setelah induksi anestesia dengan propofol, yang menghasilkan rekomendasi dimana obat antikolinergik diberikan ketika stimulasi vagal terjadi berkaitan dengan pemberian propofol. Propofol dapat mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik pada cakupan yang lebih besar dibandingkan dengan aktivitas sistem saraf parasimpatik, dengan menghasilkan dominasi aktivitas parasimpatik.8 Refleks baroreseptor yang mengontrol denyut jantung juga didepresi oleh propofol sehingga mengurangi refleks takikardia yang selalu mengikuti hipotensi. Hal ini yang menyebabkan laju jantung tidak berubah secara bermakna setelah penyuntikan propofol.25,26 3) Sistem Respirasi Propofol menghasilkan depresi ventilasi tergantung pada dosis, kecepatan pemberian dan premedikasi, dengan apnu yang berlangsung pada 25% hingga 35% pasien setelah induksi dengan propofol. Pemberian opioid pada pengobatan preoperatif dapat meningkatkan efek depresi ventilasi. Pemakaian infus rumatan propofol akan mengurangi volume tidal dan frekwensi pernafasan. Propofol mengurangi respon ventilasi pada karbon dioksida dan juga hipoksemia. Propofol dapat mengakibatkan bronkodilatasi dan menurunkan insidensi sesak pada pasien asma. Konsentrasi sedasi dari propofol akan menekan respon ventilasi terhadap hiperkapnia disebabkan efek dari kemoreseptor sentral. Berbeda dengan anestesi inhalasi dosis rendah, respon kemorefleks perifer pada karbon dioksida masih tetap ada ketika dirangsang oleh karbon dioksida dengan adanya propofol.24 4)Efek-efek lain. Propofol tidak mempengaruhi fungsi ginjal atau hepar sebagaimana dinyatakan oleh konsentrasi enzim transaminase liver atau kreatinin. Propofol tidak mempengaruhi sintesis kortikosteroid atau mempengaruhi respon normal terhadap stimulasi ACTH. Propofol dalam formula emulsi tidak mempengaruhi fungsi hematologi atau fibrinolisis.25,26 Propofol juga mempunyai efek antiemetik yang signifikan pada dosis subhipnotik (10 mg) dan telah digunakan untuk mengatasi mual muntah paska operasi (PONV).

54

Peningkatan tekanan bola mata dicegah setelah pemberian propofol, oleh sebab itu propofol ideal digunakan pada operasi mata.26 e. Interaksi Obat Konsentrasi fentanil dan alfentanil meningkat dengan pemberian yang bersamaan dengan propofol. Kombinasi midazolam dan propofol memberikan efek sinergistik dalam hal onset yang lebih cepat dan total dosis yang lebih rendah.9 Interaksi ketamin dengan propofol adalah aditif.24 f. Sindroma Infus Propofol Sindroma infus propofol adalah kejadian yang jarang terjadi dan merupakan suatu keadaan yang kritis pada pasien dengan penggunaan propofol yang lama (lebih dari 48 jam) dan dosis yang tinggi (lebih dari 5 mg/kgBB/jam). Biasanya terjadi pada pasien yang mendapat sedasi di unit perawatan intensif. Sindroma ini ditandai dengan terjadinya kegagalan jantung, rabdomiolisis, asidosis metabolik dan gagal ginjal. Penanganannya adalah oksigenasi yang adekuat, stabilisasi heodinamik, pemberian dekstrosa,dan hemodialisa.25 g. Hipotensi Akibat Propofol Hipotensi didiagnosa sebagai adanya penurunan darah arteri disertai laju nadi yang menurun atau normal. Pada kepentingan klinis dan eksperimental, diagnosa hipotensi ditegakkan bila ada penurunan tekanan arteri rerata (MAP) lebih dari 40% atau MAP<60 mmHg, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih besar 20% dari tekanan darah sistolik semula atau tekanan darah sistolik lebih kecil dari 90 mmHg.10 Hipotensi merupakan salah satu efek samping dari propofol. Pada dosis induksi 2 2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25- 40%.6 Derajat hipotensi yang relatif ringan sebagian besar berasal dari perubahan tahanan pembuluh darah. Bila tekanan darah terus turun di bawah kritis, hipotensi paling sering disebabkan perubahan curah jantung. Batas kritis hipotensi untuk penderita normal akibat perubahan curah jantung adalah sistolik 90 mmHg. Hipotensi bila berlangsung lama dan tidak diterapi akan menyebabkan hipoksia jaringan. Bila keadaan ini berlanjut terus akan mengakibatkan keadaan syok hingga kematian. Respon kompensasi terhadap hipotensi adalah mekanisme yang menurunkan kapasitas vena (untuk menjaga pengisian jantung), mekanisme yang meningkatkan
55

kontraksi jantung dan denyut jantung (untuk mengoptimalisasi curah jantung pada keadaan menurunnya isi jantung) dan mekanisme yang meningkatkan tahanan vaskular
(untuk menurunkan kapasitas vena), yang meredistribusi curah jantung pada berbagai keadaan vaskular untuk menjamin perfusi ke organ-organ kritis, dan yang meningkatkan tekanan di sistem arteri proksimal.26

2.3.2

Anestesi Lokal

a) Defenisi Anestesi Lokal Anestesi local ialah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.2 Anestesi lokal ialah obat yang bila diberikan secara lokal (topikal atau suntikan) dalam kadar yang cukup dapat menghambat hantaran impuls pada syaraf yang dikenal oleh obat tersebut. Obat-obat ini menghilangkan rasa/sensasi nyeri (dan pada konsentrasi tinggi dapat mengurangi aktivitas motorik) terbatas pada daerah tubuh yang dikenal tanpa menghilangkan kesadaran.2
b) Sifat-Sifat Ideal Anestesi Lokal

Sifat-sifat anestetik lokal yang ideal adalah :2 1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf menetap, 2. Batas keamanan harus lebar karena obat anestetik lokal diabsorbsi dari tempat suntikan, 3. Masa kerja harus cukup lama sehingga cukup waktu untuk melakukan tindakan operasi, 4. Masa pemulihan tidak terlalu lama. 5. Harus larut dalam air, 6. Stabil dalam larutan, dan 7. Dapat disentuh tanpa mengalami perubahan c) Penggolongan Anestesi Lokal Anestetik local dapat digolongkan secara kimiawi dalam beberapa kelompok: 1. Senyawa Ester: kokain dan ester-PABA (benzokain, prokain, oksibuprokain, tetrakain)
56

2. Senyawa Amida: lidokain dan prilokain, mepivakain, bupivakain dan cinchokain 3. Lainnya: fenol, benzialkohol dan etilklorida. d) Macam-macam Bahan Anestesi Lokal 1. Golongan Ester Benzokain Benzokain adalah anestesi lokal yang biasa digunakan sebagai pereda nyeri. Benzokain merupakan ester etil p-aminobenzoic acid (PABA), sedikit larut dalam air, lebih larut dalam asam encer dan sangat larut dalam etanol, kloroform dan eter etil. Titik leleh benzokain adalah 88-90 derajat Celcius, dan titik didih adalah sekitar 310 derajat Celcius. Kepadatan benzokain adalah 1,17 g/cm3.19 Mekanisme Kerja Nyeri ini disebabkan oleh stimulasi ujung saraf bebas. Ketika ujung saraf dirangsang, natrium memasuki neuron, menyebabkan depolarisasi inisiasi saraf dan selanjutnya potensial aksi. Potensial aksi yang disebarkan ke saraf terhadap sistem saraf pusat, yang menafsirkan ini sebagai rasa sakit. Ester dari pekerjaan PABA sebagai penghalang kimia, menghentikan natrium memasuki akhir saraf.19 Efek Samping Reaksi alergi terjadi dengan anestesi lokal ester (seperti benzokain) karena struktur PABA Benzokain juga merupakan penyebab methemoglobinemia.19 Kokain Drivat tropan ini dengan struktur atropin terdapat secara alamiah pada daun tumbuhan Erythroxylon coca (Peru, Bolivia) dengan kadar 0,8-1,5%. Kokain dapat menstimulasi sentral yang kuat kemudian disusul dengan depresi dan berhentinya pernapasan pada dosis tinggi. Kokain juga menyebabkan pelebaran pupil mata (midriasis). 19 Sifat-sifat farmakologi : 19 Vasokonstriktor poten Absorpsinya lambat Waktu paruh 1 jam setelah pemberian per oral atau nasal

57

Dosis rendah menurunkan denyut jantung Dosis sedang meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah

Indikasi klinik : digunakan sebagai anestesi topikal, terutama untuk hidung dan tenggorokan. 19 Toksisitas : dosis toksis menimbulkan perangsangan SSP (iritabilitas, psikosis, kejang) diikuti oleh depresi pernapasan, potensi kuat menimbulkan penyalahgunaan (dapat menimbulkan ketergantungan psikologis).27 Pada kehamlan kokain dapat menyebabkan peningkatan risiko abortus dan cacat pada janin, terutama pada saluran urin. 19 Prokain Derivat benzoat ini yang disintesa pada tahun 1905 (Einhorn) tidak begitu toksis dibandingkan kokain. 2,19 Sifat farmakologi : 1,2,15,19 suntikan Dihidrolisis menjadi PABA yang secara kompetitif menghambat sulfonamida Indikasi klinis : 1,2,19 untuk anestesi lokak dengan suntikan lokal blokade saraf dan anestesi spinal sedangkan secara topikal tidak efektif derivat prokainamid digunakan untuk terapi aritmia jantung Bila tidak digunakan vasokonstriktor absorpsinya cepat dari tempat

Toksisitas : toksisitas sistemik rendah karena masa kerjanya singkat dan degradasi cepat, over dosis dapat menyebabkan gawat pernapasan. 19 Efek samping : hipersensitasi yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian. Efek samping lain yang harus dipertimbangkan pula adalah reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan dengan kokain zat ini tidak mengakibatkan adiksi. 19

58

Dosis : anestesi infiltrasi 0.25-0.5%, blokade saraf 1-2%.2,19 Tetrakain Derivat-benzoat dengan gugus metil pada atom H. Terikat 76% pada plasma protein. Setelah injeksi efeknya timbul dalam waktu 15 menit dan berlangsung 2-3 jam. Pada penggunaan lokal efeknya bertahan selama 45 menit. Hidrolisanya oleh kolinesterase lebih lambat dibandingkan anestetika ester lainnya. 2,15,19 Karena daya kerjanya kuat, sebaiknya jangan digunakan untuk anestesi infiltrasi maupun konduksi. 2,15,19 Sifat farmakologi : 1,2,19 merupakan ester PABA diabsorpsi cepat dari saluran napas mempunyai potensi 10 kali lebih kuat dan lebih toksis dari prokain intravena masa kerja lebih panjang dari prokain Indikasi klinis : lebih sering digunakan untuk anestesi spinal serta penggunaan topikal pada mata dan nasofaring. 19 Toksisitas : mirip prokain dan memengaruhi sulfonamida. 19 Dosis : cmpuran kokain, tetrakain dan epinefrin (TAC) digunakan untuk anestesi permukaan kulit. Dapat dengan tablet hisap 60mg. 2,4,15,19 2. Golongan Amida

Secara umum anestetik local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatic lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia anestetik local digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid. 3,15,19 Yang tergolong kedalam golongan amida (-NHCO-): Lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivacain (marcaine),

59

etidokain (duranest), dibukain (neupercaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine).3,19,23 Lidokain Farmakodinamik Lidokain (Xilokain) adalah anestetik local yang kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid. Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan 0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1: 200.000).19 Farmakokinetik Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak. Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di dalam hati, lidokain mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed-Function Oxidases ) membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik local. Pada manusia 75% dari xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.2,15,19 Efek Samping Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. 2 Indikasi Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf, anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi

60

biasanya digunakan larutan 0,25% 0,50% dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa adrenalin dosis total tidak boleh melebihi 200mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1 2 % dengan adrenalin; untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis 0,5 1,0 ml. untuk blockade saraf digunakan 1 2 ml.2 Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Untuk anesthesia rongga mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-4% dengan dosis maksimal 1 gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem 5 %. Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar 2-4%.2 Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia.2 Mepivakain HCl Devirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis pada akhir 1950-an.Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. Mepivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan 2%.3 Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain. Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. Mepivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1: 80.000. maksimal 5 mg/kg berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional.2,3,15,19 Mepivacain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 % tanpa penambahan vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Larutan seperti ini

61

dapat menimbulkan anestesi pulpa yang berlangsung antara 20-40 menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi 2-4 jam. Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. Mepivacain yang dipasarkan dengan nama dagang Carbocaine biasanya tidak mengandung paraben dan karena itu, dapat digunakan pada pasien alergi paraben. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. Mungkin ini ada hubungannya dengan pH darah neonatus yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan memperlambat metabolismenya. Pada orang dewasa, indeks terapinya lenbih tinggi daripada lidokain. Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar 20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata dengan lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi.3 Prilokain HCl Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia; hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso- toluidin. Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 % dalam waktu 5 menit; namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anestesi topikal.Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga

62

kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan lignokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 400 mg.Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. metahaemoglobin 1 % terjadi pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari 20 % agar terjadi simtom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi. Karena pemakainan satu cartridge saja sudah cukup untuk mendapat efek anestesi infiltrasi atau regional yang diinginkan, dank arena setiap cartridge hanya mengandung 80 mg prilokain hidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. Walaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin) dengan konsistensi 0,03 i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardiovaskular.1,2,15 Naropin (Ropivakain HCl) Injeksi Sifat-sifat naropin injeksiNaropin injeksi mengandung ropivakain HCl, yaitu obat anestetik lokal golongan amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu Natrium Klorida (NaCl) agar menjadi larutan isotonik dan aqua untuk injeksi. Natrium Hidroksida (NaOH) dan/ atau asam Hidroklorida (HCl) dapat ditambahkan untuk meyesuaikan pHnya (keasamannya). Naropi injeksi diberikan secara parentral.Nama kimia ropivakain HCl adalah molekul S-(-)-1-propil-2,6-pipekoloksilida hidroklorida monohidrat. Zat bat berupa bubuk kristal berwarn putih dengan rumus molekul C17H26N2O-R-HCl-H2O dan berat molekulnya 328,89. Struktur molekulnya adalah sebagai berikut:Pda suhu 250C,

63

kelarutan ropivakain HCl dalam air adalah 53,8 mmg/mL dengan rasio distribusi antara noktanol dan fosfat bufer pada pH 7,4 adalah 14:1 dan pKanya 8,07 dalam larutan KCl 1 M. pKa ropivakain hampir sama denganbupivkain (8,1) dan mendekati pKa mepivakain (7,7) . akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada diantar kelarutan bupivakain dan mepivakain.Naropin injeksi tidak mengandung bahan pengawet dan tersedia dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing-masing 2,0 mg/mL (o,2%), 5,0 mg/mL (0,5%), 7,5 mg/mL (0,75%), dan 10 mg/mL (1,0%). Gravitas (berat) larutan Naropin injeksi berkisar antara 1,002 sampai 1,005 pada suhu 24oC.3,15 Efek Samping Efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya. Reaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metaolisme obat tersebut dalam tubuh lambat.3 Kejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah dilakukan di amerika serikat dan negara-negara lainnya. Obat yang dijadikan acuan biasanya adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan bermacam-macam obat premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. Sebanyak 3988 pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai 1 % dalam percobaan klinik. Setiap pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek smaping yang dialaminya.3 Bupivacain a) Defenisi Sebuah anestesi local yang long-acting yang sering digunakan untuk block saraf, persalinan, anestesi epidural, dan anestesi subdural. Bupivakain adalah anestesi local yang menghambat generasi dan konduksi impuls saraf. Hal ini umumnya digunakan untuk analgesia oleh infiltrasi sayatan bedah. b) Indikasi Diindikasikan untuk anestesi local termasuk infiltrasi, blok saraf, epiduran dan intratekal anestesi. Bupivakain sering diberikan melalui suntikan epidural sebelum artroplasti pinggul. Obat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi. Bupivakain

64

dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi efek obat seperti epinefrin, glukosa dan fentanil untuk anestesi epidural. c) Kontraindikasi Pada pasien yang alergi dengan golongan obat golongan amino-amida dan anestesi regional IV (IVRA) karena potensi resiko untuk kegagalan tourniket dan adanya absorbs sistemik dari obat tersebut, hati-hati terhadap pasiesn dengan gangguan hati, jantung, ginjal, hipovolemik, hipotensi dan pasien usia lanjut. d) Farmakodinamik Bupivacain adalah agen anestesi local yang sering digunakan, sering digunakan untuk injeksi spinal pada tulang belakang untuk anestesi total bagian pinggul kebawah. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intraselulardengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selabung myelin, maka bupivacaine dapat berdifusi dengan cepat kedalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung myelin dan ukuran serabut saraf lebih tebal. Bupivacaine mempunya lama kerja obat yang lebih lama dibandingkan dengan obat anestesi local yang lain. Pada pemberian dosis yang berlebihan dapat menyebabkan toxic pada jantung dan system saraf pusat. Pada jantung dapat menekan konduksi jantungdan rangsangan, yang menyebabkan blok anterioventrikular, aritmia ventrikel henti jantung, yang menyebabkan kematian. Efek pada SSP mungkin termasuk eksitasi SSP (gugup, kesemutan disekitar mulut, hilangnya kesadaran, depresi pernafasan dan apnea). e) Farmakokinetik Digunakan secara injeksi epidural dan bersifat lipofilik dimana 95% terikat protein plasma, bupivacaine dari ruang subarachnoid relative lambat, yaitu 0.4 mg/ml pada setiap 100 mg yang diinjeksikan sehingga konsentrasi maksimal di plasma sulit dicapai. Bupivacaine di metabolisiroleh hepar menjadi 2,6 pipecolylxylidine serta derivatnya, hanya 6% yang diekskresikan dalam bentuk yang tak berubah. f) Bentuk sediaan Bentuk sedian: 0,25%, 0,5%, 0,75% inj. Etidocaine

65

a) Indikasi Indikasi pemberian suntikan Duranest ( etidocaine HCl) adalah untuk anasesi infiltrasi, perpheralnerve blok (pada Brachial Plexus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan inferior alveolar) dan pusatneural blok ( Lumbat atau Caudal epidural blok). b) Dosis Maksimum 1 suntikan ditentukan dari status pasien, meskipun satu suntikan 450 mg yang dipakai untuk anestetik regional tidak menimbulkan efek. Pada waktu sekarang salah bila menerima bentuk dosis maksimum dari 1 suntikan tidak melampaui 400 mg ( approximately 8,0 mg/kg atau 3,6 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) dengan epinefrin 1:200.000 dan 1: 300.000 (approximately 6mg/kg atau 2.7 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) tanpa epinefrin. Etil Klorida Etil klorida merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguao, dan mudah terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. Induksi dapat dicapai dalam 0,5-2 menit dengan pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk digunakan sebagai anestesi umum, namun hanya untuk induksi dengan memberikan 20-30 tetes pada masker selama 30 detik. Pada sisitem tetes terbuka (open drop), etil klorida disemprotkan ke sungkup dengan volume 3-20 ml yang menghasilkan uap 3,5-5% sehingga pasien tidak sadar kemudian dilanjutkan dengan penggunaan obat lain seperti eter. Etil klorida juga digunakan sebagai anestetik local dengan cara menyemprokan pada kulit sampai beku.

BAB III KESIMPULAN

Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi pertama kali di gunakan oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun1846. Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah memberikan sedasi psikis, megurangi rasa cemas dan melindungi stress mental atau faktor-faktor lain yang berkaitan

66

dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premdikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat berbeda. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi local. Pada anestesi umu digolongkan menjadi dua golongan yaitu anestesi umum yang diberikan secara inhalasi dan anestesi umum yang diberikan secara intravena. Pada anestesi local di golongan menajadi golongan ester dan golongan amida. Stadium anestesi umum meliputi analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran, terhambatnya sensorik dan reflex otonom dan ralaksasi otot rangka. untuk menimbulkan efek ini, setiap obat anestesi mempunyai variasi tersendiri bergantung pada jenis obat, dosis yang diberikan, dan kesadaran secara klinis. Anestetik yang ideal akan bekerja secara tepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Anestetik local menghambat impuls konduksi secara reversible sepanjang akson saraf dan membrane eksitabel lainnya yang menggunakan saluran natrium sebagai alat utama pembangkit potensi aksi. Secara klinik, kerja ini dimanfaatkan untuk menghambat sensasi sakit di atas dari-atau impuls vasokonstriktor simpatis ke bagian tubuh tertentu. Kokain, obat anestesi pertama, yang diisolasi oleh niemann pada tahun 1860.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Rivanda, Rila.2011.Obat Anestesia.Bagian Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.Padang

2.
3.

Staf Pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Edisi 2. 2009. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Jakarta : EGC, hal 597-98. Arahman.2010.Makalah Macam-macam Obat Anestesi.Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makasar.Makasar Hidayat, Rackhmad.2006.Perbedaan Efek Kardiovaskular pada Anestesi Inhalasi Enfluran antara Teknik Medium-flow dan High-flow Semiclosed System.Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.Semarang

4.

67

5.

http://www.scribd.com/doc/58095845/Skripsi-jadi-ANDRY, diakses tanggal 13 Maret 2012.

6.

Gery S, Hans L, Michael H. 2008. Farmakologi dan Toksikologi. Edisi 3. 8:150151. Jakarta: EGC.

7.

Omoigui, Sota. 1997. Buku saku obat-obatan anesthesia. Edisi 2. Hlm 404. Jakarta: EGC.

8. 9.

http://www.scribd.com/doc/63534096/Scribd, diakses tanggal 14 Maret 2012. Nissl, Jan. Intravenous Medication for Anesthesia. Available

at :http://health.yahoo.com/ency/healthwise/rt1586. Accesed : 17 June 2007

10.

Ting,

H.

Paul.

Intravenous

Anesthetic.

Available

at :http://anesthesiologyinfo.com/articles/01072002.php. Accesed : 17 June2007

11.

Morgan,

GD.

Et

al,

Clinical

Anesthesiology.

4th

edition.

Lange

MedicalBooks/McGraw-Hill.2006; hal : 194-204 12. 13. 14. Mangku G. Diktat Kumpulan Kuliah buku I. Laboratorium Anestesiologidan Reanimasi FK UNUD, Denpasar 2002; hal : 66-73 Katzung, 1998,Farmakologi Dasar dan Klinis,Staf Dosen Farmakologi Fakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya, Hal : 351-366 Tjay TH dan Rahardja K. 2007. Obat-obat Penting : Khasiat Penggunaan dan Efekefek Sampingnya. Jakarta : Elex Media Komputindo, hal 410-11. 15. H. Sarjono, Santoso dan Hadi R D., 1995.,Farmakologi dan Terapi,Bagian FarmakologiFakultas Kedokteran Indonesia., Jakarta., Hal: 124-139
16. 17.

www.home.intekom.com www.drugs.com Muhardi dan Susilo, Penanggulangan Nyeri Pasca Bedah, Bagian Anestiologi dan TerapiIntensif FK-UI, Jakarta 1989, hal ; 199. Latief SA, Kartini AS, M Ruswan D. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2009.p.97-104.

18.
19.

68

20.

Samekto wibowo dan Abdul gopur, farmako terapi dalam neuorologi, penerbit salembamedika ; hal : 138-143.

21.

Sunatrio. S,ketamin vs Petidin as Analgetic for Tiva with Propofol , majalah KedokteranIndonesia, vol : 44, nomor : 5, mei 1994, hal ; 278-279.

22.

Omorgui, s, Buku Saku Obat-obatan Anastesi, Edisi II, EGC, Jakarta, 1997, hal ; 203-207.

23.

Mycek, MJ., Harvey, RA., dan Pamela CC. Farmakologi : Ulasan Bergambar. Jakarta: Widya Medika. 2001; 117. Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturat intravenous anesthetic drugs. In: Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams; 2006. p. 155-63.

24.

25. 26.

Deglin, Judith Hopfer. Pedoman obat untuk perawat. Jakarta: 2004; 603.
Reves JG, Glass PS, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller RD, 5th ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 228-72.

69