TRATAMIENTO EN PACIENTES AMPUTADOS Definicin de Amputado. Amputacin es la excresis total de un miembro o segmento de miembro.

Cuando se realiza a travs de una articulacin se denomina desarticulacin. Causas de Amputacin. *Enfermedades Vasculares Perifricas. *Traumatismos y sus Secuelas. *Infecciones. *Deformidades y Parlisis. *Malformaciones congnitas. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN 1. Degeneracin del mun. 2. Contracturas musculares. 3. Trastornos circulatorios. 4. Trastornos Drmicos. 5. Sndromes dolorosos: dolor del mun, dolor fantasma. 6. Dehicencia o apertura de la herida quirrgica. 7. Infecciones. 8. Hemorragias. 9. lceras. 10. Hiperestesias del mun. Trastornos Invalidantes Sobreaadidos a la Amputacin. 1. Trastornos Neurolgicos 2. Trastornos Sensoriales 3. Enfermedades Generalizadas 4. Factores Psicolgicos Niveles de Amputacin Definicin: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputacin para obtener un mun til para el proceso de protetizacin. Muslo: Longitud ideal del mun: 25 30 cm desde el trocnter mayor. Niveles de Amputacin. Pierna:Longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. Brazo: Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion. Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olcranon.

CARACTERSTICAS DEL MUON IDEAL Forma cnica o semicnica. Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal. Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Mun no doloroso. Cicatriz correcta y en lugar adecuado. Rehabilitacin del amputado Miembro Inferior OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Restitucin de la cosmtica corporal. Realizar marcha con apoyo bipodal. Realizar carreras y saltos en pacientes jvenes. Periodos del Tratamiento Rehabilitador.

Obtener la bipedestacin.

I. Preoperatorio. II. Postoperatorio: - Preprotsica - Protsica. PRE- OPERATORIO Apoyo Psicolgico: Compensar patologas de base Ejercicios Generales Ejercicios Respiratorios POST-OPERATORIO Cuidados Posturales Vendaje Compresivo Movilizaciones Pasivas Ejercicios Generales Ejercicios Respiratorios Apoyo Psicolgico TRATAMIENTO PREPRTESICO. Se iniciar despus de realizado un examen fsico que incluye: Mun: a) Forma: Si globuloso por exceso de tejido adiposo se indicar uso de vendaje compresivo, masaje manual y golpeteo del mun sobre saco de arena.

b) Cicatriz: Se precisar forma y situacin, en caso de adherencias masaje digital para desprenderlas. c) Valoracin muscular: Si atrofia, ejercicios para mejorar el trofismo. d) Movilidad Articular de la articulacin proximal: Si limitaciones ejercicios para vencer la misma previo relajante muscular. e) Sensibilidad y Temperatura. f) Puntos dolorosos: Se indicar terapia fsica analgsica. g) Permetros: Mesuracin de las distintas circunferencias del mun. Segn la longitud del mun se tomarn 2 3 permetros. Tiene como objetivo saber cuanto reduce el mun con el tratamiento. Se tomar adems el largo total, para muslo punto de referencia espina iliaca antero inferior y para pierna base de la rotula. TRATAMIENTO PREPRTESICO. Miembro sano - Estado, movilidad articular. - Movilidad y fuerza Muscular. Miembro superiores *Tronco - Equilibrio en posicin sentado y fortaleza de los msculos del tronco. Equilibrio: - Por la escasa actividad ambulatoria puede existir un mal equilibrio. El tratamiento del mismo se comenzar desde la posicin de sentado, despus en paralelas frente al espejo aplicando resistencia a diferentes niveles ( cabeza, hombros, cadera), salto a lo largo de las paralelas, juego con pelotas. Este tipo de equilibrio se realiza sin prtesis. PRTESICA PRTESIS PROVISIONAL O REHABILITADORA OBJETIVOS : Que el paciente aprenda a: 1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis mantener el equilibrio. 2- Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha. 3- Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de la cavidad y el uso activo muscular. 4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista. 5- Determinar el grado de funcin a obtener. 6- Colocarse la prtesis. 7- Ponerse de pie y sentarse. 8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados. Clasificacin Funcional de los Amputados de Miembro Inferior. Grupo I: Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede realizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como

antes de la amputacin. Grupo II: Restablecimiento parcial, capacidad funcional completa pero no realizara trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. Grupo III: Independencia general completa. Actividades generales normales, empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar, puede ser independiente y vivir con la familia. No pueden bailar, ni transportar cosas pesadas. Grupo IV: Autonoma limitada. Necesitan cierta ayuda ajena para las escaleras y salir a la calle. Se sienten mejor sin prtesis. Grupo V: Prtesis esttica. No pueden satisfacer sus necesidades personales. Grupo VI: Prtesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas. Defectos de marcha durante el empleo de prtesisde Extremidad Inferior. Rotacin interna o externa del pie. Inclinacin lateral del tronco. Asimetra en la longitud de los pasos. Aumento de la base de sustentacin. Marcha en abduccin. Marcha en circunduccin. Elevacin excesiva del taln sobre el suelo. Braceo desigual. Hiperextensin brusca de rodilla. Flexin de tronco excesiva durante la bipedestacin o lordosis. Accin de pistn exagerada del mun. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne.

1. CONSIDERACIONES GENERALES. ETIOLOGA Ante un amputado las exigencias varan segn: Tipo y nivel de amputacin. Edad del paciente. Patologas asociadas. Nivel de integracin social previo. Autonoma.

Objetivo: Permitir el regreso del paciente a su domicilio con comodidad y calidad de vida. Medios utilizados:

Reeducacin funcional. Uso de dispositivos ortopdicos. Reaprendizaje de las AVD con una prtesis.

El perfil del paciente es una persona que ha sufrido un proceso agresivo para su integridad fsica y psquica debido a una mutilacin que se asocia a: Alteracin del esquema corporal. Situacin de estrs ante el momento actual y futuro. Minusvala fsica evidente, por lo menos al principio.

El inters del centro de tratamiento es la realizacin de un trabajo multidisciplinar en el enfermo amputado: mdicos especialistas (onclogos, traumatlogos, endocrinos), cirujanos, psiquiatra, enfermera, fisioterapeuta (tratamiento analtico del mun y preparacin para la prtesis, y tratamiento general del paciente), tcnico ortopeda, asistente social, familiares. 6.1.1. LA ETIOLOGA DEL AMPUTADO PUEDE SER Traumtica:

Paciente joven sin graves patologas asociadas y expectativas de vida normal. Tras un momento agudo hay una reaccin ms positiva. Problemas ms frecuentes: Sensacin de miembro fantasma. Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia. Paciente con problemas sociales, familiares, laborales.

Vascular (principal causa): Factores de riesgo: Tabaco. Diabetes. Trastorno del metabolismo de lpidos. HTA. Se asocia la enfermedad y la minusvala en el paciente, edad avanzada, fatigables (readaptacin ms dificultosa). Miembro inferior contralateral tambin afectado. Problemas: desnimo enorme (importante el papel de la familia), a veces no es posible protetizar, si se protetiza es posible que no se consiga el grado de independencia deseado.

Oncolgico: Paciente en permanente situacin de estrs. Suele ser joven, con amputacin extremadamente agresiva. Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia. La expectativa de vida puede ser corta. Es importante tratar el aspecto psicolgico como fisioterapeutas.

6.2. NIVELES DE AMPUTACIN 6.2.1. MIEMBOS INFERIORES Se considera un buen nivel de mun el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con:

Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporcin de partes blandas. La piel est sometida a menor presin por este recubrimiento.

La proporcin del tejido adiposo es ms uniforme. El brazo de palanca es ms aprovechable. Los relieves seos son menos pronunciados.

Excepcin en la desarticulacin de la rodilla, donde el nivel de control sobre la prtesis es mximo en este caso si la amputacin se realiza en el tercio superior de la tibia y el peron. La amputacin infracondlea es la realizada ms o menos a unos 10-13 cm de la interlnea articular. Es protetizable hasta 7cm (scan). 6.2.2. MIEMBRO INFERIOR La amputacin es ms eficaz donde menor masa existe. Debemos considerar que el miembro superior tiene una funcin de relacin y precisin, mientras que el miembro inferior tiene una funcin de traslacin y de carga. Antes de iniciar el tratamiento es necesario consultar la historia clnica del paciente y abrir la historia de fisioterapia en donde debe aparecer:

Diagnstico y etiologa de amputacin, junto con el nivel. Fecha de amputacin. Antecedentes patolgicos, que tengan relacin directa o no con la amputacin (EPOC, cardiopata, artrosis). Estado de la piel y cicatrices (buenas condiciones si aspiramos a la colocacin de una prtesis): Piel bien hidratada y nutrida que soporte el esfuerzo de estar encerrada en un encaje. Una cicatriz retrctil ser dolorosa por lo que debe evitarse. La inspeccin del mun permite conocer las dificultades y definir los objetivos da a da (heridas dolorosas, lceras de apoyo, insensibilidad por neuropata diabtica, adherencias, actitud viciosa, edema severo). Otros datos de inters: Estado psquico emocional del paciente (capacidad de seguir rdenes). Ambiente familiar. Relacin social. Mediacin. Ocupacin laboral anterior. Tipo de vivienda.

Todo paciente amputado tiene derecho a intentar el empleo de aparatos ortopdicos y de reeducacin para la marcha o la prensin. No es lcito condenar a un paciente a permanecer en una silla de ruedas sin estar absolutamente seguro de que no existe otra solucin. Respecto a esperar a la cicatrizacin completa para iniciar la recuperacin se ha demostrado que supone una prdida de tiempo. 6.3. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA. CRITERIOS DE PROTETIZACIN 6.3.1. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA

Lucha contra el dolor. Disminuir el edema. Lucha contra las posturas viciosas. Tonificacin de la musculatura general. Conseguir la autonoma con el menor gasto energtico. Aprender los movimientos necesarios para las AVD.

En cualquier amputacin la recuperacin se basar en el trabajo muscular, por ser el factor primordial para el desarrollo de la circulacin bilateral. En los amputados de miembros inferiores, la deambulacin resulta fundamental. 6.3.2. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA

Tratamiento postural (para evitar retracciones). La longitud de la extremidad amputada disminuye y tambin lo hace el control de la movilidad. El dolor favorece las posturas antilgicas (en flexin generalmente). El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que tambin perder movilidad. Las posturas nocivas par la retraccin y que por tanto evitaremos son: Cadera: flexin y rotacin externa por el Psoas y abduccin por los abductores (no colocar almohadas que eleven el mun. Colocar una almohada en el trocnter para evitar la rotacin externa). Rodilla: flexin por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior). Hombro: aduccin por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD). Codo: flexin por el bceps braquial (movilizacin temprana).

6.3.3. VENDAJE El paciente sale de quirfano con un vendaje almohadillado compresivo (1 semana) y posteriormente un vendaje elstico - compresivo no almohadillado. Los objetivos son:

Disminuir el edema (el primer edema reactivo a la intervencin quirrgica). Remodelar el mun para pasar de una forma cuadrada postoperatoria a una forma cnica. El vendaje se inicia proximal pero la mayor presin es distal. Evitar la forma de pera por la difcil protetizacin. Comodidad: la musculatura restante se desliza rozando el hueso y provoca dolor. El vendaje diminuye este deslizamiento.

Lo lleva 24 horas al da y se rehace cada 8 horas. A partir del primer ao, el paciente lleva la prtesis varias horas al da y no necesita rigurosamente el vendaje, aunque lo puede preferir. Si hay molestias, se retira el vendaje como mximo 10 minutos (mayor tiempo provocara un edema por descompresin). 6.3.4. PREVENCIN DE LCERAS (impiden la prtesis)

Frecuentes lavados del mun y de la prtesis para mantenerla limpia. Nutrir e hidratar la piel. Cambiar el vendaje 3 veces al da. Controlar el peso y cambiar la prtesis si el paciente cambia de peso tras la protetizacin.

6.3.5. MASAJE Tcnica del palmoteo si hay neuromas. Es doloroso, debe de ensearse al paciente. Otra tcnica: despegamiento de cicatriz.

6.3.6. TONIFICACIN MUSCULAR GENERAL Adaptado a la edad. Musculatura extensora.

Abdominales y paravertebrales (estabilidad al tronco). Transferencia de cama a silla, uso de bastones (reforzar trceps y dorsal ancho). Reforzamiento de la extremidad sana.

6.3.7. LUCHA CONTRA EL DOLOR Si el dolor es de origen mecnico, liberar las adherencias osteocutneas. Si es de origen neurolgico, aplicar electroterapia antilgica (baja frecuencia 80-120 Hz; muy baja frecuencia 2-12 Hz para el dolor del miembro fantasma). Buen estado general Si hay un mal estado general relativo, el paciente debe de asumir el proceso y la dificultad. Expectativa de vida. Edad, tambin dependiente del estado general. Capacidad de seguir rdenes. Voluntad de colaboracin por parte del paciente y de la familia. Compromiso de utilizacin de prtesis. Equilibrio de pie, anterior a amputacin y sobre la extremidad sana tras la amputacin. Piel en buen estado. Buen trofismo muscular. Buen estado de la otra extremidad. Dficit tolerable de extensin en caso de existir flexo en cadera o rodilla. Rodilla hasta 30, en cadera 20 *Permetro del mun de 3 a 5 cm inferior al de la extremidad sana.

6.3.8. CRITERIOS DE PROTETIZACIN

La amputacin es el mas antiguo de los procesos quirrgicos; este tipo de intervencin se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalides,eliminar extremidades intiles y salvar vidas. Nuestro Sistema de Salud lucha tenazmente por la creacin de nuevos centros de atencin primaria de salud, para lograr que el hombre se reincorpore a la sociedad con el mnimo de incapacidad y el mximo de independencia. La Kinesioterapia y la rehabilitacin ambulatoria son elementos que sern analizados en todo el desarrollo y ulterior discusin de este trabajo. Los objetivos bsicos de este trabajo fueron: Estudiar las tcnicas de rehabilitacin del paciente amputado de miembro inferior. Determinar los aspectos fundamentales que deben regir un examen fsico inicial a los pacientes amputados de miembro inferior. Analizar los aspectos que deben incluir el tratamiento rehabilitador. El material utilizado para el desarrollo de este trabajo estuvo compuesto por un universo de 30 pacientes de la comunidad del municipio Habana Vieja. En el siglo XVI un cirujano militar francs llamado Ambrosio Pare desarrollo las tcnicas quirrgicas utilizadas; adems, estableci cuales eran los muones mas funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para el control de la hemorragia, despus de la amputacin. Tambin diseo algunas prtesis sofisticadas, aunque no fue hasta despus de la segunda guerra mundial cuando se observo un progreso verdadero en cuanto al desarrollo de un mtodo racional para el cuidado total del amputado. Se reconoce actualmente que el tratamiento del amputado abarca no solo la ciruga, sino tambin la restauracin de la funcin y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinmico continuo, que comienza en el momento de la lesin y continua hasta que el paciente ha alcanzado la mxima utilidad de su prtesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo.

Las causas generales de amputaciones se elevan de forma constante debido a los mayores ndices de accidentes y a la prolongacin media de la vida, que permite la supervivencia de ancianos con trastornos predisponentes a la amputacin.

La amputacin en el hombre es 2.5 veces mas que en la mujer. Las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. En estudios se ha demostrado que el 27% de las amputaciones son por accidentes, 67% por enfermedades y el 6% por deformidad congnita Amputacin por traumatismo se encuentra en las edades comprendidas entre 41 a 50 aos, por enfermedad entre 61 y 70 aos y las deformidades congnitas entre 11 y 50 aos. La Rehabilitacin es algo ms que la intervencin quirrgica y que la restauracin de la capacidad fsica; es un proceso complejo que utiliza adems, todas las tcnicas que se extienden a las reas del componente social y que conllevan al desarrollo global del sujeto discapacitado. Aspectos a tener en cuenta en la confeccin de un examen fsico inicial con un paciente amputado de miembro inferior . I-Historia de la enfermedad actual (H.E.A) II-Examen fsico inicial. 1-Como llega el paciente al departamento.

2-Sntomas objetivos: Se describe todo lo que el a) Tipo de cicatrz: -Transversa anterior -Transversa media. -Transversa posterior -En forma de C -En forma de Sitlica -Mltiples traumticas. -Mltiples quirrgicas. El tipo de cicatrz ideal es transversa media.

tcnico observa en el paciente.

b) Forma del mun. Puede ser: -Cnico. -Puntiagudo -Globuloso -Deforme -Rectangular La forma ideal del mun es cnica. Nota: El paciente debe usar vendaje elstico (ensearle como se coloca) c) Niveles de Amputacin. Puede ser: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior - Desarticulado. 3- Sntomas objetivos. Son todos aquellos que el paciente refiere. Puede ser: -Puntos dolorosos. -Sensaciones Fantasmas. -Calambre. -Hormigueo. 4) Sensibilidad: Respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes estmulos. Probaremos si se encuentra: -Conservada. -Abolida. -Alterada.

5) Valoracin Articular. Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su mximo desplazamiento del arco articular. 6) Valoracin Muscular. Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo realiza libremente. 7) Examen pre-protsico. Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prtesis rehabilitadota dentro de las paralelas. 8) Examen Protsico o Ambulatorio. El paciente ya posee su prtesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio. 9) Pautas de tratamiento. Esta se determinara segn lo que arroje el examen fsico. Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protsica. Ejercicios fortalecedores del mun. Ejercicios para ampliar y conservar arco articular. Golpeteo del mun en saco de arena. Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia. Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independizacin. Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio. Medicina fsica si lo requiere. Desarrollo de la etapa protsica. Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del mun y no presenta complicaciones pasamos a entrenar la etapa protsica. Primera fase. Patrones estticos de la marcha y postura. Correccin postural frente al espejo. Balanceo laterales y antero posteriores. Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. Segunda fase. Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas. Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadota. Corregir postura frente al espejo. Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. Corregir fases de la marcha. Tercera fase. Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia. Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha. . Cuarta fase. Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. Marcha por terrenos irregulares Subir y bajar escalones y planos inclinados. Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped.

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