BORANG PERMOHONAN DERMASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN 2012

Untuk mereka yang tamat pengajian 1 Oktober 2011 - 30 September 2012 ARAHAN KEPADA PEMOHON

Sila lekatkan gambar terkini di sini

Borang permohonan ini hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan Surat Beranak, Kad Pengenalan dan Sijil Ijazah Pertama dan transkrip yang telah disahkan. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut peraturan, tidak akan diberi pertimbangan.

BAHAGIAN I BUTIRAN DIRI PEMOHON

NAMA PENUH :_______________________________________________________________________________________________ (Dengan Huruf Besar, seperti pada Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan :

Jantina : ______________________

Tarikh Lahir : _______________ Negeri Asal : _______________________________ Alamat Surat-menyurat : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

Alamat Tempat Tinggal : ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Poskod :

No. Telefon :

Poskod :

No. Telefon :

No. Telefon Bimbit :

Emel:

___________________________________

BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN

Nama Universiti :________________________________________________________________ No. Pelajar: __________________ Nama Ijazah :_____________________________________________________________________________________________

Kursus / Bidang :_____________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN III- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN

i) ii)

Jumlah Pinjaman PTPTN : RM_____________________

(Pinjaman Pokok Sahaja, Ijazah Pertama Sahaja)

Adakah anda menerima apa-apa bantuan kewangan lain semasa mengikuti pengajian Ijazah Pertama ? Tidak ada Ada
(Sila tandakan di mana berkenaan)

iii)

Jika ada,

Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________

2
Jumlah bantuan : RM_____________________

BAHAGIAN lV AKADEMIK

Keputusan Ijazah Sarjana Muda : Kelas Pertama

Ya

Tidak

PNGK=

. (Mesti 3.00)

BAHAGIAN V STATUS PEMOHON Sila isi maklumat yang berkaitan. *

1.

Saya sekarang sedang bekerja sebagai.....(jawatan) di ....(nama majikan / syarikat) dengan pendapatan kasar sebanyak RM sebulan. atau

2.

Saya sedang* / akan menyambung pengajian peringkat Sarjana / Ph. D di Universiti .... dengan tajaan...; atau

3. *

Saya tidak ada pekerjaan dan* / atau tidak berminat sambung pengajian.

(potong yang tidak berkenaan) BAHAGIAN VI AKTIVITI LUAR

AKTIVITI KO-KURIKULUM DAN KEGIATAN LUAR TERKINI Tahun Nama Jawatan Aktiviti Nama Kelab/ Pertubuhan /Persatuan/ Institusi / Sekolah

3
Sila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

4
BAHAGIAN VII BUTIRAN KELUARGA Berikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga /Suami/Isteri pemohon/Adik-beradik yang telah berkerja. (Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuk semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).

Perkara Nama Penuh No. Kad Pengenalan

Bapa / Penjaga Pemohon

Ibu Pemohon

Suami / Isteri

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : Tarikh Lahir Tempat Lahir Kewarganegaraan Jawatan / Jenis Pekerjaan / Punca Pendapatan Nama dan Alamat Majikan (jika bermajikan) No. Telefon Pejabat (jika ada) Gaji / Pendapatan / Pencen Sebulan (RM) Sumber Pendapatan Lain (RM) Tarikh Bersara (Jika bersara) Tarikh Meninggal Dunia (jika sudah meninggal dunia)

(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuk semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).

Perkara Nama Penuh No. Kad Pengenalan

Abang I

Abang II

Abang III

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : Tarikh Lahir Tempat Lahir Kewarganegaraan Jawatan / Jenis Pekerjaan / Punca Pendapatan Nama dan Alamat Majikan (jika bermajikan) No. Telefon Pejabat (jika ada) Gaji / Pendapatan / Pencen Sebulan (RM) Sumber Pendapatan Lain (RM) Tarikh Bersara (Jika bersara) Tarikh Meninggal Dunia (jika sudah meninggal dunia)

6
(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuk semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).

Perkara Nama Penuh No. Kad Pengenalan

Kakak I

Kakak II

Kakak III

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : Tarikh Lahir Tempat Lahir Kewarganegaraan Jawatan / Jenis Pekerjaan / Punca Pendapatan Nama dan Alamat Majikan (jika bermajikan) No. Telefon Pejabat (jika ada) Gaji / Pendapatan / Pencen Sebulan (RM) Sumber Pendapatan Lain (RM) Tarikh Bersara (Jika bersara) Tarikh Meninggal Dunia (jika sudah meninggal dunia)

Butiran adik beradik/saudara yang masih berada di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga
Nama Penuh Umur Jantina Hubungan dengan pemohon Sek./IPT Bantuan Pelajaran

7
BAHAGIAN VIII PENGAKUAN

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan dermasiswa jika saya berjaya boleh di batalkan / ditarik balik dengan serta-merta.

Tarikh : ___________________

_________________ (Tandatangan Pemohon) BAHAGIAN IX PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA

Saya mengaku mengenali pemohon dan keluarga beliau dan mengesahkan bahawa semua maklumat berkaitan pendapatan keluarga adalah benar. Tarikh:_____________________ ___________________ (Tandatangan & Cop Rasmi ) Nama:____________________________ Jawatan:__________________________

(Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh Ketua Jabatan/Majikan ibu/bapa atau Ketua Komuniti sahaja. Ketua Jabatan Akademik tidak diterima.) BAHAGIAN X ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) BERKAITAN NILAI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON

... . .. . .. ... ...

Tarikh : ______________________ PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG

___________________ (Tandatangan & Cop Rasmi)

Borang permohonan yang telah lengkap diisi berserta salinan dokumen yang telah disahkan hendaklah diterima selewatlewatnya 30 September 2012. Alamatkan kepada: Yayasan Tunku Abdul Rahman A-10-10 Menara UOA Bangsar No. 5 Jalan Bangsar Utama 1 59000 Bangsar, Kuala Lumpur.

8
Tel: 03-22836063 / 6073 Faks: 03-22836052