Prof Msc. Sandra L.

Felix de Freitas

Objetivos:
Que a(o) aluna(o) ao final da conferncia sinta-se motivado para buscar conhecimentos sobre as adaptaes do organismo materno a gestao.

Introduo
Com a nidao do ovo preciso que o organismo da grvida se altere, adaptando-se para permitir sua vivncia e nutrio adequadas.

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Para uma adequada ateno pr-natal faz-se necessrio conhecer as

ADAPTAES/ALTERAES DO ORGANISMO MATERNO GESTAO.

A gravidez srie de alteraes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas prprios. Alguns destes sinais e sintomas despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradveis.
Pr-natalista: orientar, encaminhar, apoiar e tranquilizar a gestante para que a gravidez transcorra de maneira agradvel.

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As exigncias da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de muitos rgos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros patolgicos preexistentes.

Algumas alteraes so percebidas e referidas pela gestante durante a entrevista...

...Outras so observadas durante o exame fsico

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AS PRIMEIRAS ALTERAES MATERNAS

O organismo materno sofre modificaes para receber, nutrir, proteger e para oportuna expulso do concepto. Amenorria secundria
Nuseas e vmitos (que ocorrem mais freqentemente pela manh) - acometem 1/3 das grvidas, cessando no final da 12 semana; Tonturas, sonolncia, alteraes do apetite, perverses do apetite e constipao intestinal;

Polaciria
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Adaptaes do aparelho reprodutor feminino

Mamas Congesto mamria (com 5 semanas) Hiperpigmentao da arola primria (8 sem) Rede de Haller aumento da circulao venosa da mama (16 sem) Pr-colostro (16 sem) Tubrculos de Montgomery; Sinal de Hunter 20 sem

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tero
Ocorre hipertrofia e dilatao, aumento do tamanho e nmero de vasos sanguneos e linfticos.
Alteraes no tamanho, forma e posio piriforme inicialmente, depois o corpo e fundo assumem uma configurao globular no fim do terceiro ms de gestao. Alteraes da contratilidade Do 1 trimestre em diante, o tero sofre contraes irregulares, indolores, espordicas e imprevisveis, geralmente arrtmicas Braxton Hicks .
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 Sinal de Holzapfel o tero, por volta da 8 semana, adquire consistncia cstica, elstico-pastosa Sinal de Hegar amolecimento do istmo Sinal de Goodel amolecimento do colo, consistncia cstica, elstico-pastosa (8 semana)

Sinal de Mac Donald em virtude do amolecimento do istmo, o tero exagera sua anteversoflexo. Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald assimetria do corpo uterino (8 semana)

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 Sinal de Nobile-Budin preenchimento dos fundos-de-sacos vaginais (8 semana)

Logo aps a concepo, forma-se um tampo de muco muito espesso (rolha de Schroeder) que leva obstruo do canal cervical. No incio do trabalho de parto, este tampo mucoso expulso.
A reduo de consistncia do muco cervical e aumento do contedo vaginal deve-se estimulao cervical pelo estrognio e progesterona.
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 Surgem frequentemente as ectopias ou ectrpios.

ectrpio - everso do epitlio colunar sobre

a ectocrvice, extensa rea avermelhada na ectocrvix ao redor do orifcio cervical externo.

Ovrios e Trompas de Falpio - A ovulao cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturao de novos folculos so suspensos.

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Vagina e Perneo

Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick colorao violcea da vulva (8 semana)

Sinal de Osiander percepo dos batimentos do pulso vaginal (8 semana) Sinal de Kluge - colorao violcea da mucosa vaginal (8 semana) Sinal de Puzos rechao fetal intra-uterino (impulsiona-se o feto com os dedos no fundo-de-saco posterior (14 semana) ; pH cido - produo de cido ltico a partir da ao dos lactobacilos no glicogenio do epitlio vaginal.
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Sistema Cardiovascular Corao: eleva-se e roda anteriormente para a esquerda (devido o aumento uterino que faz com que o diafragma se desloque para cima); hipertrofia leve, secundria ao aumento do volume sanguneo circulante e ao dbito cardaco aumentado volta ao normal aps o parto;

a freqncia cardaca aumenta de 10 a 15 bpm entre a 14 a 20 semana, persistindo elevada at o termo. Podem ocorrer palpitaes. Vasos sanguneos:
Reduo da resistncia vascular perifrica.
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Volume sanguneo Aumenta cerca de 20% durante a gravidez. A hipervolemia inicia-se no 1trimestre, a partir da 6 a 8 semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas O aumento do volume sanguneo resulta do aumento de: plasma (40 a 50%) e da massa eritrocitria (30 a 33%). A hemodiluio (anemia fisiolgica) ocorre porque o aumento da massa eritrocitria menor que a expanso plasmtica. taxa de leuccitos durante o 2 trim e atinge pico no 3. taxa de plaquetas ligeiramente - hemodiluio e de consumo
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 Aumento de vrios fatores da coagulao: fibrinognio (fator I), protrombina (fator II), pro-convertina (fator VII),

fator anti-hemoflico (VIII),

fator de Christmas (IX), fator de Stuart (X)

diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua vulnerabilidade trombose.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

Presso arterial A presso arterial sistmica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A presso arterial sistlica varia pouco, mas a diastlica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, habitual os valores de presso arterial regressarem aos nveis observados antes da gravidez.
Obs.: verificar sempre no mesmo brao e com a mulher na mesma posio pois ocorrem variaes:
- sentada mais alta - DL mais baixa

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HIPOTENSO ORTOSTTICA - reduo excessiva da presso arterial ao adotar-se a posio vertical, o que provoca uma diminuio do fluxo sanguneo ao crebro podendo levar ao desmaio.

SNDROME DA HIPOTENSO SUPINA: em decbito dorsal a veia cava inferior e aorta abdominal so comprimidas pelo tero gravdico, ocorrendo do retorno venoso, do dbito cardaco hipotenso acompanhada por tontura (lipotimia ou lipotmia), desfalecimeto, palidez, taquicardia, sudorese e nusea.
Orientao manter gestante em decbito lateral, preferencialmente esquerdo.
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Porque a presso arterial diminui?

DC = Vm x FC PA = DC x RP
Presso venosa

A presso venosa da metade superior do corpo no sofre alteraes significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posio supina, ortosttica e sentada.
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Dbito cardaco o produto do volume de ejeo pela freqncia cardaca. Ele aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor mximo s 20-24 semanas e tornase muito sensvel a alteraes posturais. Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso.

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Metabolismo do Ferro apesar da absoro do ferro estar elevada durante a gestao, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilizao do ferro estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo processo gravdico.

Anemia Ferropriva em gestantes ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da rpida expanso da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos tecidos.

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Conseqncias da anemia em gestantes:

> risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; > risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infeces e mortalidade infantil).

Efeitos mais pronunciados nas gestante adolescente associada ao expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento fsico, desenvolvimento do feto e lactao).

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Sistema Respiratrio
Alteraes anatmicas No incio da gravidez, ocorre dilatao capilar, levando a edema da nasofaringe, laringe, traquia e brnquios a voz modificase, respirao pelo nariz torna-se mais difcil.

O diafragma desloca-se cerca de 4 cm para cima medida que a gestao avana a respirao torcica substitui a abdominal.
A gestante respira mais profundamente aumentando o volume corrente Freqncia respiratria ligeiramente maior.

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Alteraes no sistema urinrio

- morfolgicas As mudanas na estrutura renal - por ao hormonal (estrognio e progesterona), da presso exercida pelo tero aumentado e do aumento do volume de sangue. Pelve renal e ureteres dilatao a partir da 10 semana levando a estase urinria aumentando a suscetibilidade ITU. Polaciria incio e final da gestao

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Alteraes funcionais
O tempo de filtrao glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no incio da gravidez. A funo renal mais eficiente na posio de decbito lateral e menos da supina o DL amplia a perfuso renal, aumenta a eliminao urinria e diminui edema. Reabsoro tubular prejudicada podendo ocorrer glicosria aumenta risco para ITU.

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Sistema Gastrointestinal
Apetite oscila

Nuseas com ou sem vmitos mais freqentes no perodo matutino desaparece no final do 1 trimestre.
Perverses do apetite

Boca eplide gengivas hipermicas, esponjosas e edemaciadas, com tendncia a sangramento (ao estrognica)
Ptialismo

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 Pela ao da progesterona a atividade peristltica e o tono diminuem, provocando a regurgitao esofgica, esvaziamento gstrico lento, podendo levar indigesto cida ou azia (pirose) e constipao intestinal. Desconforto abdominal: presso ou peso plvico, tenso dos ligamentos redondos, flatulncia, distenso, clicas intestinais ou contraes uterinas. Aumento do fluxo sanguneo na pelve, aumentando presso venosa, contribuindo para o aparecimento de hemorridas.
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Alteraes metablicas
ocorrem em resposta ao rpido crescimento do feto e placenta e so numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em 2 fases:
durante a 1 metade da gravidez - a mulher encontra-se num estado anablico e o produto de concepo no representa uma sobrecarga nutricional grave; na 2 metade da gravidez (especialmente no tero final) - os pesos fetal e placentrio aumentam aceleradamente elevando as necessidades calricas custa do metabolismo materno.
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Aumento ponderal a maior parte do aumento ponderal atribuvel ao tero e seus contedos, mamas e aumento do volume plasmtico e fluido intersticial. Em mdia, a grvida aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste aumento nos dois ltimos trimestres.

Metabolismo da gua O aumento de reteno hdrica uma alterao fisiolgica normal da gravidez.
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Metabolismo glicdico
A gravidez um estado potencialmente diabetognico - a diabetes mellitus pode agravar neste perodo ou surgir neste contexto o DG. Na a 1 metade da gestao, h necessidade fetal de glicose para crescer e se desenvolver. Para preencher sua necessidade de combustvel o feto consome estoque de glicose materna, a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao sequestrar seus aminocidos levando-a a valores de glicemia baixo

FASE HIPOGLICMICA
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Na 2 metade placenta cresce e produz quantidades progressivamente maiores de hormnios (hPL, estrognio e progesterona)
Hormnios placentrios maior produo de cortisol pelas adrenais

antagonismo insulina
glicemia estimula pncreas aumentar produo de insulina caso no seja capaz DG

a disposio do feto

FASE DIABETOGNICA
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Sistema Tegumentar
A maioria das grvidas apresenta um aumento de pigmentao cutnea, mais evidente em determinadas regies corporais: a face e pescoo (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravdico e que regridem, pelo menos parcialmente, aps o parto), sinal de Hunter, linea nigra (escurecimento da linha alba) e vulva.

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A hiperpigmentao estimulada pelo hormnio melanotropina da hipfise anterior. Angiomas do tipo aranhas vasculares estrognio Estrias - resultam de alteraes do tecido conjuntivo, designadamente maior reteno hdrica, por ao estrognica. Estrias ou vbices - representam solues de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no incio (estrias violceas) e depois esbranquiadas (estrias nacaradas).
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Sistema Msculo-Esqueltico
-

Embebio gravdica: ligamentos mais relaxados, particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se ao do hormnio relaxina. A diminuio da rigidez das articulaes sacro-ilacas, sacrococcgeas e snfise pbica permite movimentos de bscula durante o parto. A snfise pbica alarga-se 3 a 4mm.

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O volume uterino aumenta acentuando a lordose lombar. O centro de gravidade - deslocado para os membros inferiores, a grvida tenta compensar com flexo anterior do pescoo e inclinando anteriormente a cintura escapular, resultando numa trao dos nervos cubital e mediano. A queixa mais frequente associada a estas alteraes a lombalgia que poder ser minimizada numa grvida com melhor condicionamento fsico.
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DE: Menstruao anormal (CIPE, 2007). PE: 1. Solicitar Teste Imunolgico de Gravidez; 2. Orientar a cliente para colher a primeira urina da manh; 3. Agendar retorno para avaliar o resultado de exame. 4. Se amenorria h mais de 10 semanas, tentar auscultar os BCFs com Sonnar Doppler.

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DE: Conhecimento deficiente sobre a importncia do prnatal, evidenciada por verbalizao do problema e seguimento inadequado de instrues, relacionado falta de exposio, falta de familiaridade com os recursos de informaes e interpretao errnea de informaes.
PE: 1. Orientar a gestante sobre a importncia das consultas regulares no pr-natal durante toda a gravidez; 2. Estimular a participao do cnjuge ou outra pessoa significativa nas consultas do pr-natal; 3. Incentivar a gestante a comparecer em, no mnimo, seis consultas de pr-natal, conforme preconiza o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005); 4. Explicar para a gestante sobre os exerccios e repousos adequados durante a gestao - Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto (BRASIL, 2005);
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PE: 1. Instruir a gestante quanto necessidade do uso de suti de sustentao firme, com alas largas para equilibrar o peso das mamas (RICCI, 2008); 2. Esclarecer que o uso de sabonete, creme ou pomadas no mamilo deve ser evitado (BRASIL, 2005); 3. Estimular a cliente a enxaguar a rea mamilar com gua pura durante o banho, para mante-la limpa (RICCI, 2008); 4. Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia (BRASIL, 2005);
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PE: 1. Orientar a cliente e parceiro sobre os sinais de trabalho de parto, as fases do parto e sua participao em cada uma delas (MOURA; LINARD; ARAJO, 2004). 2. Encaminhar a gestante para as aulas de preparao para o parto no grupo de pr-natal (DOCHTERMAN, 2008); 3. Encorajar o parceiro a frequentar as aulas do grupo junto com a gestante (Ibdem).

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DE: Nusea, evidenciada por relato de nusea, sialorria e sensao de vmito, distrbios bioqumicos (gravidez) (NANDA, 2009)

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PE: 1. Explicar para a gestante que a nusea uma queixa comum na gestao e que normalmente desaparece aps a 12 semana de gestao 2. Ensinar a gestante as intervenes no farmacolgicas para o controle da nusea, tais como: Identificar e controlar fatores ambientais capazes de evocar a nusea, tais como odores que causam averso e a estimulao visual desagradvel (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); Evitar alimentos gordurosos (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008) fritos ou com odores fortes (RICCI, 2008);
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 Reduzir ou eliminar fatores pessoais que precipitem ou aumentem a nusea, tais como a ansiedade, fadiga e falta de conhecimento (Ibdem); Ingerir alimentos assim que tiver fome (RICCI, 2008); Ingerir biscoitos de gua e sal, cream-crackers ou torradas na cama, antes de se levantar (Ibdem); Fracionar a dieta fazer diversas refeies pequenas (seis refeies leves) ao longo do dia (BRASIL, 2005); 3. Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes (Ibdem).

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DE: Eliminao urinria prejudicada, evidenciada por relato de polaciria, relacionada gravidez (NANDA, 2009).

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PE: 1. Em caso de queixas de disria e urgncia miccional presentes: Solicitar exame de Urina Tipo I e Urocultura (ITU?); Orientar segundo resultado de exames (BRASIL, 2005); 2. Em caso de queixa de polaciria: Explicar que, geralmente, o aumento da freqncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga) (BRASIL, 2005); Orientar a gestante para evitar bebidas cafeinadas, que estimulam a mico e reduzir a ingesto de lquidos aps o jantar para evitar a mico noturna (RICCI, 2008);

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PE: 1. Orientar a gestante sobre a importncia da vacina dT na preveno do TP e TN; 2. Observar histria de imunizao antitetnica comprovada pelo carto de vacina. Segundo as recomendaes do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) a conduta dever ser: carto sem dose registrada - iniciar o esquema vacinal o mais precoce possvel, independentemente da IG, com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias; Menos de 3 doses - completar as 3 doses o mais precoce possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias; 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h mais de 5anos administrar uma dose de reforo; 3 ou mais dosesm sendo a ltima h menos de 5 anos nada.
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OUTRAS QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAO

Dispepsia Constipao Mastalgia Astenia e desmaios Clicas, flatulncia e constipao intestinal Hemorridas Corrimento vaginal Queixas urinrias dispnia

Lombalgia Cefalia Eplide (sangramento gengival) Varizes Cimbras Edema de MMII Cloasma gravdico Estrias

Ver material didtico-instrucional com diagnsticos e intervenes de enfermagem

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. FREITAS, S.L.F de. Ocorrncia das vulvovaginites em gestantes de baixo risco. Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Campo Grande, MS, 2008. LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. VIOSA, G. R. Grupos com gestantes. In ZIMERMAN, D. E.; OSRIO, L. C. Como Trabalhamos com Grupos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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No basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornar assim uma mquina utilizvel e no uma personalidade. necessrio que adquira um sentimento, um senso prtico daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que belo, do que moralmente correto. Albert Einstein

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