Osnovna uloga eritrocita je prenos kiseonika do tkiva Anaimia (grcka rec, bez krvi): smanjen broj Er

Laboratorijske metode u hematologiji Prof Violeta Dopsaj

7 Laboratorijska dijagnostika poremeaja eritrocita

Definicija anemije Klasina, konvencionalna definicija anemije Smanjenje broja Er, Hgb, i Hct ispod donje granice prethodno odreenih referentnih vrednosti na zdravoj populaciji istog pola, godina i rase, sa istim ivotnim navikama Smanjenje mase eritrocita u krvi, koje je praeno smanjenjem hemoglobina i hematokrita ispod normalnih vrednosti Problemi sa interpretacijom rezultata ako se koristi konvencionalna definicija ta sa neaneminom populacijom ije su vrednosti u okviru low-normal normalnih vrednosti? Funkcionalna definicija anemije Smanjenje kapaciteta krvi u prenosu kiseonika
1 2

Anemije su bolesti ili bolesna stanja koja mogu biti hematolokog i nehematolokog porekla elije eritropoeze nalaze se u 2 odeljka: kostna srz i periferna krv Promene u kostnoj srzi Smanjena eritropoeza zbog: insuficijencije kostne srzi I poremecenog sazrevanja elija eritropoeze Promene u perifernoj krvi Skraen vek eritrocita zbog: prevremene razgradnje Er hemolize akutnih i hroninih krvarenja U nastanku nekih anemija uestvuje istovremeno vie inilaca U klinikoj praksi vana su 2 cilja: 1. Postaviti dijagnozu anemije 2. Odrediti vrstu anemije
3

Ispoljenost simptoma i znakova zavisi od: brzine nastanka anemije stepena anemije ivotne dobi bolesnika prisustva pridruenih bolesti

Simptomi anemije Smanjenje snage, lupanje srca i brzo zamaranje Kada je vrednost Hb <70-80 g/L znaajno se smanjuje tolerancija na fiziki napor, praeno guenjem, palpitacijama, glavoboljom i iscrpljenou Starijim osobama sa oboljenjima KVS pogoavaju se anginozne smetnje, srana slabost

Uticaj 2,3-DFG na afinitet hemoglobina za kiseonik 2,3-DFG hipoksija nadmorska visina anemije hroninih bolesti (asimptomatski pacijenti sa veoma niskim Hgb, razvoj srane insuficijencije)

Vezivanje 2,3 difosfoglicerata za hemoglobin

2,3-DFG

afiniteta Hb za O2

Vee oslobadjanje O2 u kapilarima tkiva Brza isporuka krvi tkivima u uslovima smanjenog Hgb sa poveanjem kapaciteta prenosa kiseonika Povecana sekrecija eritropoetina u bubrezima
5 6

KAKO SE RAZVIJA ANEMIJA? Masa eritrocita = Produkcija eritrocita Duina ivota eritrocita

Laboratorijske analize neophodne za:

Postavljanje dijagnoze anemije ili aneminog stanja

Utvrivanje etiologije anemije Poetak adekvatne terapije Praenje efekata propisane terapije

Mukarac telesne mase 70 kg - 2L eritrocita 2000 mL (M) 120 dana (D)

= 20 mL dnevno (P)

20 mL novih eritrocita zameni dnevno 20 mL raspadnutih eritrocita

CILJ JE da se postigne racionalniji i ekonomski opravdaniji laboratorijski pristup dijagnozi anemije i/ili aneminog stanja ALGORITMI
Skup pravila, tj recepata za step-by step dijagnostiku Logino reavanje problema
7 8

Kostna sr moe poveati produkciju eritrocita 5-10 to je kompenzacija skraenog ivota eritrocita (na 18 dana)

LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE

LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE (2)

II Broj retikulocita

I Krvna slika A. Broj eritrocita, hemoglobin, hematokrit B. Eritrocitni indeksi (MCV, MCH, MCHC), RDW C. Broj leukocita, leukocitarna formula, segmentacija jedra neutrofila D. Broj trombocita E. Morfologija eritrocita (veliina elije, prisustvo anizocitoze, poikilocitoze, polihromazije)
9

III Ispitivanje statusa gvoa

A. Serumsko gvoe (normalno: 9-27 mol/L) B. TIBC (normalno: 54-64 mol/L) C. Serumski feritin (M: 50-150mol/L; : 15-50mol/L) D. Prisustvo granula Fe u aspiratu k.sri (skala: 0-4+)

IV Pregled kostne sri

A. Aspirat (odnos E i G loze, morfologija elija, bojenje na Fe) B. Biopsija (celularnost, morfologija)

V Ostali testovi (bilirubin, LDH, koncentracija kobalamina i folata u serumu, elektroforeza hemoglobina, Coombs-ov test.. )
10

Hemoglobin
Odreivanje Cijanmethemoglobinska metoda, spetrofotometrijski Danas na aparatu reagens bez cijanida, sadri Na lauril sulfat Cirkadijalni ritam (8% vii ujutru) Hematokrit (hematokrit centrifuga) Hematokritna vrednost (hematoloki broja) Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (1012/L) Pravilo "trojke": Hgb (g/dL) x 3 = Hct 3 (0.03 L/L) Vai samo za normocitne normohromne eritrocite Odstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ili je prvi znak greke Ako je morfologija Er relativno normalna vai pravilo
11

Primer 1 Hgb = 12 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 % Prihvatljiva vrednost Hct 33 - 39 % (potvruje pravilo) Primer 2 Hgb = 9 g/dL Hct = 32% Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 % Prihvatljiva vrednost Hct 24 - 30 % ( ne potvruje pravilo) Primer 3 Hgb = 15 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 % Prihvatljiva vrednost Hct 42 - 48 % ( ne potvruje pravilo)
12

Kada se vrednost za Hct ne slae sa dobijenom iz formule treba napraviti razmaz i traiti abnormalnosti eritrocita Primer 2: naeni hipohromni Er, dobijena vrednost za Hct je tana Ako nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja Primer 3: neslaganje zbog jake lipemije, uraditi slepu probu analize Treba uvek nai uzrok zato rezultat ne potvruje pravilo trojke Uzroci greke u odreivanju hemoglobina Veliki broj Le i Tr daje lano visok Hgb Lipemija, uraditi slepu probu uzorka Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje, razblaiti uzorak destilovanom vodom da se smanji turbiditet
13

Neanemina stanja praena abnormalnim vrednostima hemoglobina/hematokrita: 1. Hematokrit neproporcionalno nizak u odnosu na hemoglobin (povean volumen plazme) Trudnoa Oligurija (bubrene bolesti) Srana oboljenja Hronine bolesti Hipoalbuminemija 2. Hematokrit neproporcionalno visok u odnosu na hemoglobin (relativno smanjenje volumena plazme) Dehidratacija Stresna eritrocitoza 3. Abnormalni hemoglobini
14

Eritrocitni indeksi Eritrocitni indeksi omoguavaju klasifikaciju eritrocita prema: Veliini Sadraju hemoglobina Prosena zapremina eritrocita MCV MCV (fL) = Hct (L/L) broj eritrocita (1012/L)
MCV nizak i talasemija (heterozigoti) Anemija zbog deficijencije gvoa Hemoglobin H S- talasemija

RDW
irina distribucije zapremine eritrocita Indeks anizocitoze RDW zavisi od vrste hematolokog brojaa (15.8 2.9 %) RDW (%) = SD (irina histograma) x 100 MCV (fL)

Prosecna koliina hemoglobina u eritrocitu - MCH

RDW normalan MCV normalan Anemija hroninih bolesti MCV visok Aplastina anemija

MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Broj eritrocita (1012/L) Prosena koncentracija hemoglobina u eritrocitima - MCHC MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Hct (1)

RDW visok

Bolesti jetre HLL, HGL Mjelofibroza

Deficijencija folata (perniciozna anemija) Hemolizna anemija

15

16

Normohromni Er: MCHC 320 - 370 g/L Hipohromni Er: MCHC manji od 320 g/L Talasemija i deficijencija Fe Hiperhromni Er: MCHC vei od 370 g/L Izraz hiperhromni je pogrean jer eritrocit ne moe da sadri vie od 370 g/L hemoglobina MCHC vei od 370 g/L je greka zbog: Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni Greke u odreivanju Hgb Prisustva hladnih aglutinina

KLASIFIKACIJA ANEMIJA
ETIOLOKA KLASIFIKACIJA (prema uzroku etiopatogenezi) MORFOLOKA KLASIFIKACIJA (prema morfolokim karakteristikama - veliini eritrocita i koncentraciji hemoglobina)

17

18

MORFOLOKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

Kriterijumi izgled eritrocita u razmazu prosean volumen eritrocita (MCV) prosena konc. Hb u pojedinanom eritrocitu (MCHC) prosena konc. Hb (MCH)
Mikrocitne poremeaj sinteze Hb zbog nedostatka gvodja ili hronine bolesti Normocitne hipoproliferativni ili hipoplastini mehanizmi Makrocitne nedostatak vit.B12 ili folne kis.
19

Mikrocitna anemija (MCV < 80 fL)

Feritin Saturacija transferina

Sniene vrednosti

Normalne vrednosti

Hronini gubitak krvi Smanjen unos Fe hranom

Normalan broj retikulocita Hronina inflamacija

Povien broj retikulocita Hemoglobinopatija

Dijagnosticki algoritam anemije prema veliini eritrocita

20

Makrocitna anemija (MCV > 95 fL) Retikulociti

Normocitna anemija (MCV 80-94 fL)

Retikulociti

Normalni / Snieni

Povieni Povieni

Normalni/Snieni

Nedostatak vitamina B12 ili folata

Neleeni nedostatak vitamina B12 ili folata

Akutna hemoragija u nedostatku vitamina B12 ili folata

Akutna hemoragija

Hemolizni sindrom

Insuficijencija kostne sri

Anemija hroninih bolesti

Dijagnosticki algoritam anemije prema veliini eritrocita Dijagnosticki algoritam anemije prema veliini eritrocita
21 22

Retikulociti
Retikulociti predstavljaju prelaznu formu izmeu eritroblasta i zrelog eritrocita Sadre remnante ribozomalne RNK koji se mogu taloiti supravitalnim bojama - nastaju tamnoplavi bazofilni precipitati od granula i ili filamenata (retikulofilamentozna mrea) Retikulofilamentozna mreica kod mlaih retikulocita sastavljena je od vie granula i niti dok zreli retikulociti sadre svega nekoliko granula (prema zrelosti Ret se dele u 4 grupe) Sazrevanjem i prelaskom retikulocita u eritrocite mreica nestaje i nastaje elija bez jedra - eritrocit Sazrevanje retikulocita traje 2-3 dana u kostnoj sri i 1 dan u cirkulaciji Dnevno se izmeni 0.5-1.5 % Er u krvi
23

Princip odreivanja retikulocita Puna ili EDTA krv boji se supravitalnim bojama: new methylene blue, brilliant cresol blue, azure B Bojenje po Wolfer-u sa briliant krezol plavim U razmazu Ret su okruglog oblika, veliine sline eritrocitu 7-8 m Citoplazma se boji uto-zeleno i u njoj se vidi mreica ljubiasto-plave boje (retikulofilamentozna mreica od ostataka ribozoma) elija bez jedra sa 2 ili vie plavo obojene grupice ili granule od granulofilamentoznog materijala identifikuje se kao retikulocit Retikulociti se broje na 1000 Er u razmazu, uvelianje x1000, pod imerzijom (oil-immersion objective) Normalno se nalazi 5-15 Ret na 1000 Er Metoda daje samo pribline rezultate (greka 8.5%)

24

Izraavanje rezultata broj Ret/1000 Er = (promili retikulocita) x 100 = % (procenti retikulocita) Primer na 1000 Er izbrojano je 15 Ret 15/1000 x 100 = 1.5% (broj Ret pomnoi se sa 100/1000, tj 0.1) Apsolutni broj Ret predstavlja aktuelan broj Ret u 1L pune krvi = retikulociti (%) x broj Er (x 1012/L) 100 Primer 1.5% Ret x 2.0 x 1012/L = 30 x 109/L 100

Retikulociti u razmazu

A: retikulociti B: Heinz-ova telaca

25

26

Referentni interval 0.005-0.015 ili 5-15 (stari nain izraavanja, ne daje uvid u stvaran broj Ret) 0.5 - 1.5% Apsolutni broj (odrasli i deca): 25 - 85 x 109/L Uvek koristiti apsolutan broj Ret Korigovani broj retikulocita Kod niskog hematokrita broj Ret moe biti lano povean Korigivani broj Ret = Ret (%) x Hct pacijenta 0.45 korigovani Ret vei od 2% ili 100 x 109/L (krvarenje, hemoliza)

U normalnoj eritropoezi Ret sazreva do zrelog Er ukupno 4 dana: 3 dana u kostnoj sri i 1 dan u perifernoj krvi Shift retikulocita (stresni, stimulisani Ret) Kostna sr moe izbaciti nezrele retikulocite u cirkulaciju da kompenzuje anemiju (krvarenje, hemoliza): tada retikulociti sazrevaju 2-3 dana u perifernoj krvi umesto 1 dan Broj Ret u krvi je lano povean uz prisustvo polihromazije (ne predstavlja vie elije koje sazrevaju 1 dan) Indeks produkcije retikulocita - RPI Za korekciju u odnosu na maturaciju Ret u danima koristi se Hct (tablica za korekciju) RPI = korigovani broj Ret faktor korekcije (vreme sazrevanja)
27 28

Primer U razmazu je naeno 7.8% Ret Izraunaj korigovani broj Ret ako pacijent ima Hct 0.30 korigovani broj Ret = 7.8 x 0.30 0.45 Izraunaj RRI ako je faktor korekcije 2 RPI = korigovani broj Ret 2 Interpretacija rezultata RPI kod hemolize ili krvarenja: Adekvatan odgovor kostne sri ako je RPI vei od 3 Neadekvatan odgovor ako je RPI manji od 2

Odreivanje retikulocita na hematolokom brojau

Metoda sa RNK i DNK fluorescentnim bojama Koriste se razliiti fluorohromi koji reaguju sa RNK retikulocita ali i DNK jedra zrelih elija, pa se fluorescentne elije broje flow-citometrijski Metoda bojenja sa new methylene blue i oxazine 750 Boji se samo retikulofilamentozna mrea pa se retikulociti detektuju (light scattering, light absorbance, ili VCS) Analizira se veliki broj elija (do 32 000 Er, vea preciznost) (CV 8.5% prema 35% za manuelni metod) Mogunost odreivanja RPI, nezrele retikulocitne frakcije i retikulocitnih indeksa (od posebnog znaaja kod pacijenata na hemoterapiji, posle transplantacije stem elija i kostne sri, kod pacijenata sa hroninom bubrenom insuficijencijom)
29 30

Znaaj indeksa produkcije retikulocita u diferencijalnoj dijagnozi anemija

Broj retikulocita se koristi za: razlikovanje hipo-, normo-, i hiperregenerativnih oblika anemije odreivanje aktivnosti kostne sri u normocitnim anemijama (intravaskularna hemoliza, gubitak krvi) praenje odgovora na terapiju u deficijentnim anemijama (na pr Fe, vitamin c, vitamin B12, folat) praenje anemije nakon terapije eritropoetinom
31 32

Krvni razmaz Anemija zbog nedostatka gvoa

Hipohromna anemija?
Procena statusa gvoa u organizmu Funkcionalni pul: Hemoglobin Transportni pul: Serumsko gvoe, TIBC, transferin Pul rezerve gvoa: Feritin

Anizocitoza Poikilocitoza Mikrociti Hipohromni eritrociti Trombociti Normalni Povieni/snieni

33

34

SERUMSKO GVOE I TIBC

Odreivanje Fe bez TIBC ima mali kliniki znaaj Fe se uvek odreuje istovremeno sa TIBC da bi se pravilno interpretirao rezultat Fe pokazuje: cirkadijalni ritam (varijacija jutro-vee do 9 mol/L) varijaciju iz dana u dan (do 100%) razlike u vrednostima u odnosu na pol i godine Zbog velikih fiziolokih razlika referentne vrednosti se razlikuju zavisno od metode i literaturnog izvora U toku terapije ne treba odreivati Fe i TIBC Nakon zavrene terapije najefikasnije je kontrolisati hemoglobin i feritin Gvoe se troi u toku infekcije za ivot i rast bakterija, pa je snieno u inflamaciji (kao i TIBC)
35 36

Povien TIBC
Nedostatak Fe Akutni i hrnini gubitak krvi Akutni hepatitis Terapija kontraceptivima Snien TIBC Anemija u infekciji i hroninim bolestima Ciroza jetre Bolesti bubrega Talasemija Hipertireoidizam

TRANSFERIN
Ne pokazuje cirkadijalni ritam Pol i godine ne utiu na koncentraciju u krvi Negativan reaktant akutne faze Poviena koncentacija transferina anemija zbog nedostatka gvoa trudnoa, terapija estrogenima Sniena koncentracija tranferina anemija hroninih bolesti akutna inflamacija hipoproteinemija i gubitak proteina

SATURACIJA TRANSFERINA Serumsko gvoe (mol/L) x 100 TIBC (mol/L)

Sniena saturacija transferina (< 16%): anemija zbog deficijencije Fe Poviena saturacija transferina (> 45%): hemohromatoza, hemosideroza, talasemija terapija kontraceptivima Saturacija transferina je bolji pokazatelj deficijencije Fe u odnosu na pojedinane testove Fe i TIBC
37 38

FERITIN
Depo gvoa u organizmu uslovljen je polom i godinama Feritin ne pokazuje cirkadijalni ritam Pozitivan je reaktant akutne faze Referentni interval ene: 10-120 g/L Mukarci: 20-250 g/L irok raspon cut-off vrednosti, tzv siva zona (15-100 g/L) Depo Fe moe biti snien kod: dece u periodu intenzivnog rasta sportista trudnica iako hemoglobin nije snien
39

Zato je vana tzv siva zona pri tumaenju koncentracije feritina? Ukoliko pored deficijencije Fe postoji i infekcija rezultat feritina mora se veoma oprezno tumaiti Feritin <10 g/L uvek ukazuje na hipohromnu anemiju Feritin > 80 g/L sigurno iskljuuje deficit gvoa i anemiju Koncentraciju feritina ne treba odreivati neposredno posle terapije Ako su Fe i TIBC snieni treba odrediti feritin da bi se ispitala koegzistirajua deficijencija Fe u hroninoj bolesti Feritin je neophodan u diferencijalnoj dijagnozi
40

ETIOLOKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

I. Smanjena eritropoeza a. Greka matine elije hematopoeze b. Infiltracija kotane sri drugim elementima c. Nedostatak eritropoetina d. Neadekvatna sinteza DNK e. Neadekvatna sinteza hemoglobina d. Drugi nutricioni i toksini faktori II. Gubitak krvi a. Akutni b. Hronini III. Hemolizne anemije a. Zbog unutarnjeg defekta eritrocita b. Zbog spoljanjeg faktora
41

ETIOLOKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

HIPOPROLIFERATIVNE ANEMIJE USLED NEADEKVATNE SINTEZE HEMOGLOBINA

sideropenijska anemija inflamatorne anemije anemije u bolestima bubrega anemije u bolestima hipometabolizma

42

SIDEROPENIJSKA ANEMIJA
Najei tip anemije ! Tradicionalna definicija: mikrocitna, hipohromna anemija nastala zbog negativnog balansa gvodja u organizmu Nutricioni balans gvodja Apsorpcija Fe iz hrane zavisi od adekvatnog sadraja Fe u hem obliku i apsorptivnog kapaciteta tankog creva Meovitom ishranom se dnevno unosi oko 15mg Fe, a apsorbuje 5-20% (hemsko i neorgansko gvoe) Mukarcima je dovoljno da apsorbuju samo 1-2 mg dnevno da nadoknade gubitak Fe nastao deskvamacijom sa koe i sluznica, dok ene u generativnom dobu moraju da apsorbuju vie gvoa zbog menstrualnog gubitka krvi Poveanu potrebu za Fe imaju deca, adolescenti i trudnice
43

Etiologija deficita gvodja

Poveane potrebe trudnoa, adolescenti, nedonoad Povean gubitak GIT (epistaksa, variksi jednjaka, erozivni gastritis, ulkus, tumori, vaskularne malformacije, inflamatorne bolesti creva, divertikuloza, hemoroidi) Urogenitalni trakt (menoragia, metroragia, makroskopska hematurija, tumori, hronina infekcija) Plua (pluna hemosideroza, infekcije) Neadekvatna apsorpcija mala bioloka iskoristljivost, primena antacida, povean unos kafe, tanina, fitinskih supstanci, mekinja, skroba; kompeticija sa Cu i Pb, disfunkcija enterocita, resekcija creva, celijakija, inflamatorne bolesti creva
44

Laboratorijska dijagnostika stepena nedostatka gvodja: tri faze u razvoju anemije

Prva faza: Iscrpljenost rezervi gvoa Serumski feritin <20 g/L, rezerve Fe 0 do 1+. Druga faza: Eritropoeza sa nedostatkom gvoa Neefektivna eritropoeza Feritin <15 g/L, rezerve Fe u k.sri minimalne, Fe u serumu <11 mol/L, TIBC , saturacija transferina <20% Proliferativni kapacitet k. sri se smanjuje, pojava blage normocitne, normohromne anemije (Hb 100-120 g/L) Trea faza: Anemija zbog nedostatka gvoa Kliniki manifestna anemija Fe u serumu <4 mol/L, TIBC saturacija transferina <10%, Mikrocitoza, a pri niim vrednostima Hb hipohromija, anizocitoza i poikilocitoza
45

Hemoglobin Feritin Fe TIBC % saturacije Morfologija Eritrocita sTfR

Normalan Snien Normalno Normalan/ blago snien Normalan Normocitna Normohromna Normalan

Normalan Snien Snieno Povien Snien Normocitna Normohromna Povien

Snien Snien Snieno Povien Snien Mikrocitna Hipohromna 46 Visok

INFLAMATORNE ANEMIJE Patogeneza Medijatori anemije kod bolesnika sa bakterijskim infekcijama i malignim bolestima su TNF i interferon-, a kod bolesnika sa hroninim inflamatornim oboljenjima interleukin-1 i interferon-. Ovi citokini smanjuju proliferativni kapacitet eritroidnih prekursora, oslobaanje eritropoetina u bubrezima i mobilizaciju gvoa iz makrofaga.
47

INFLAMATORNE ANEMIJE

Kliniki i laboratorijski nalazi Anemija je normocitna, normohromna, lakog do umerenog stepena (Hb 100-120 g/L sa <2% retikulocita) i uglavnom asimptomatska Serumsko gvodje je snieno (<9 mol/L), kao i TIBC (< 54 mol/L), a vrednost saturacije 10-20% Feritin u serumu je povean

48

ANEMIJA U BOLESTIMA BUBREGA

ANEMIJA U HIPOMETABOLINIM STANJIMA

Patogeneza Oboljenja bubrega sa progresivnom bubrenom insuficijencijom su uvek praena umerenom ili tekom anemijom Stepen anemije zavisi od stepena bubrene insuficijencije Anemija je posledica smanjenog luenja eritropoetina u obolelim bubrezima i skraenja veka eritrocita zbog uremije
49

Stanja sa nedostatkom hormona Kastracija ili davanje estrogena smanjuje kod mukaraca vrednost hemoglobina za 20 g/L. Hipotireoza (veina bolesnika ima blagu anemiju, osim u izraenom miksedemu) Adisonova bolest Hiperparatireoidizam Ishrana sa nedostatkom proteina Dovodi do smanjenja hemoglobina za 10-30 g/L, a u dugotrajnom gladovanju moe nastati i izraenija anemija
50

ETIOLOKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

Uzroci nedostatka vit. B12

I Neadekvatan unos: vegeterijanci (retko) II Malapsorpcija A. Neadekvatna proizvodnja unutranjeg inioca 1. Perniciozna anemija 2. Gastrektomija 3. Kongenitalni deficit ili funkcionalna abnormalnost unutranjeg inioca B. Bolesti terminalnog ileuma 1. Tropski i netropski spru 2. Regionalni enteritis 3. Resekcija creva 4. Maligne bolesti i granulomatozna oboljenja.... C. Kompeticija za kobalamin 1. riblja pantljiara (D. latum) 2. bakterijske infekcije: sindrom slepe vijuge D. Lekovi: aminosalicilna kiselina, kolhicin, neomicin III Drugo (deficit transkobalamina II i drugi retki poremeaji)
51 52

NEADEKVATNA SINTEZA DNK - MEGALOBLASTNA ANEMIJA

I Nedostatak vitamina B12 II Nedostatak folne kiseline III Drugi uzroci Lekovi koji oteuju metabolizam DNK - Purinski antagonisti: 6-MP, azatioprin... - Pirimidinski antagonisti: 5-FU, Ara-C... - Drugi: prokarbazin,hidroksiurea.. Megaloblastne anemije nepoznate etiologije - Refrakterna megaloblastna anemija - Di Guglielmov sindrom - Kongenitalna diseritropoezna anemija

Uzroci nedostatka folne kiseline

I Neadekvatan unos: nebalansirana ishrana (alkoholiari, adolescenti) II Poveani zahtevi A. Trudnoa B. Deca C. Maligna oboljenja D. Poveana hematopoeza (hronine hemolizne anemije) E. Hronine eksfolijativne kone bolesti F. Hemodijaliza III Malapsorpcija A. Tropski spru B. Netropski spru C. Lekovi: fenitoin, barbiturati, etanol (?) IV Poremeaji metabolizma A. Inhibitori dihidrofolat reduktaze: metotreksat, pentamidin... B. Alkohol C. Retki enzimski deficiti : dihidrofolat reduktaza i drugi
53

Definicija
Megaloblastne anemije nastaju usled poremeaja u sintezi DNK u elijama koje se brzo dele (hematopoetski prekursori i epitelne elije GIT) Deoba elija je usporena, dok citoplazma sazreva normalno, nastaju velike elije sa poremeenim odnosom RNK/DNK u korist RNK Megaloblastne eritroidne elije se poveano raspadaju u kostnoj sri Iako je celularnost u kostnoj sri esto poveana, proizvodnja eritrocita je smanjena zbog neefektivne eritropoeze

54

Klinike manifestacije deficita vit.B12

Hematoloke manifestacije su posledica anemije: bledouta boja koe, tahikardija i funkcionalni sistolni um Gastrointestinalne manifestacije (arenje jezika koji je lako oteen i jarko crven; anoreksija, gubitak u teini, proliv i dr.) Neuroloke manifestacije su posledica demijelinizacije i aksonske degeneracije: parestezije, gubitak senzibiliteta u ekstremitetima, slabost, ataksija
Klinike manifestacije deficita folata Gastrointestinalne manifestacije su sline, ali su tee Nasuprot anemiji zbog deficita kobalamina,neuroloke manifestacije se ne javljaju
55

Megaloblastna anemija?
Morfoloke promene svih elijskih loza u perifernoj krvi i kostnoj sri: Anizocitoza i poikilocitoza Megalociti, makrociti, dakriociti, eliptociti.... Hipersegmentacija jedra granulocita (preko 5 segmenata) Anemija: makrocitoza (MCV>100 fL) Leukopenija, trombocitopenija, retikulocitopenija Neefektivna eritropoeza sa intramedularnim razaranjem veine eritroblasta poveanje nekonjugovanog bilirubina i LDH Nedostatak unutranjeg inioca uzrokovan atrofijom eludane mukoze Najverovatnije imunoloke prirode (incidenca vea kod bolesnika sa drugim autoimunim bolestima, 90% bolesnika ima antitela na parijetalne elije, a 60% na unutranji inilac
56

KLASIFIKACIJA HEMOLIZNIH ANEMIJA Gde se jo javlja makrocitoza?

Mijelodisplazija Aplastina anemija Sideroblastna anemija Leukemija Alkoholna ciroza jetre Hipotireoidizam Bolesti jetre Hemoliza Akutno krvarenje Makrocitoza u perifernoj krvi moe biti maskirana deficitom gvoa ili talasemijom Testovi za dijagnozu perniciozne anemije i nedostatka folne kiseline
57

I UNUTRANJI FAKTORI Urodjeni defekti membrane (sferocitoza, eliptocitoza) Urodjeni nedostaci enzima (glukozo-6-fosfataze,piruvat kinaze) Hemoglobinopatije (anemija srpastih eritrocita, nestabilni Hb) Talasemije (,) Paroksizmalna nona hemoglobuinurija II SPOLJANJI FAKTORI Antitela (imune hemolizne anemije) Splenomegalija Mehanika trauma (anemija sa shizocitima) Direktni toksini efekti (paraziti, toksini, otrovi zmija i pauka...)

58

Ekstravaskularna degradacija hemoglobina (90% hemoglobina se razgradjuje na ovaj nacin)

59

Intravaskularna razgradnja hemoglobina (< 10% hemoglobina se razgradjuje na ovaj nacin)

60

10

Imunoloke hemolizne anemije

Definicija: hemoliza posredovana antitelima specifinim za razliite antigene na membrani eritrocita

Hemoliza? Ekstravaskularna Intravaskularna

Opte analize za dokazivanje hemolize

Autoimuna topla antitela (vezivanje maks. na 37C, IgG klase) hladna antitela (vezivanje maks. na 4C, IgM klase) Izoimuna hemoliza nakon transfuzije krvi hemolizna bolest novorodjenadi Lekovima posredovana
61

Retikulociti Bilirubin (ukupan, direktan, indirektan) Haptoglobin Hemopeksin Methemalbumin LDH Hemoglobin u plazmi Pregled urina (krv, bilirubin, urobilinogen)
62

MORFOLOKE KARAKTERISTIKE HEMOLIZNIH ANEMIJA

SFEROCITOZA: Autozomno dominantno nasledjivanje. Defekt je u genu za membranski protein spektrin.

ELIPTOCITOZA: Autozomno dominantno nasledjivanje. Slina sferocitozi, ali je slezina znatno manje uveana

retikulociti

Fe Anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija

63 64

ANEMIJA SRPASTIH ERITROCITA Genetski, valin je zamenjen glutaminskom kiselinom na estoj poziciji -globinskog lanca (takasta mutacija ). Hronina hemolizna anemija Venookluzivna bolest

65

66

11