Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Generalidades del Liquido Amnitico

Funciones del Lquido Amnitico:
Mantener el feto aislado de las paredes uterinas para el libre movimiento de las extremidades fetales (evitando as malformaciones ortopdicas como equinobarus) y la expansin pulmonar. Amortiguacin, tanto de los golpes que recibe la madre que podran afectar al producto, como para que la madre no perciba los movimientos fetales. Durante el TP, distribuir la fuerza de contraccin de forma homognea de tal manera que el feto no tenga compresiones. Ayuda al borramiento y dilatacin al ejercer presin sobre el crvix.

Caractersticas del lquido amnitico:

Aspecto: Claro (blanco grisceo o ambarino) o, ligeramente opaco. Olor: Semejante a hipoclorito de sodio. Densidad: 1.007 pH: Alcalino, 7.4. Volumen: 500-800 ml ( de acuerdo a la edad gestacional) Composicin: Agua: 96-98% Solutos: 2% o Cloro: 103 mEq o Sodio: 127 mEq o Protenas totales: 250 mg/100ml o Lpidos totales: 15 mg/ 100 ml (importantes para evaluar madurez pulmonar, sobre todo Fosfolpidos como fosfatidil inositol, fosfatidil glicerol, relacin lecitina/esfingomielina) o Glucosa: 20 mg/100 ml (para identificar procesos infecciosos) o Clulas fetales y amnios (ej.: clulas epiteliales, leucocitos). Origen: Amnios, desde el inicio del embarazo y formado por clulas vacuolares capaces de formar liquido amnitico, por lo que en un comienzo la composicin del liquido es muy similar al plasma materno ya que es un transudado a nivel de estas clulas. Fetal, orina fetal y secreciones bronquiales del feto. Materno, por la membrana placentaria. Fisiologa: Desde la 9 semana hay lquido en la cavidad amnitica. La produccin equivale a 75% de orina y 25% de secreciones bronquiales. Eliminacin: 62% por deglucin fetal, 38% por absorcin corioamniotica. El volumen aumenta desde 10 ml en las primeras 9 semanas de gestacin hasta 800 ml a las 32 semanas de gestacin. Se da el recambio total hasta 3 veces en 24 horas.

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Polihidramnios
Aumento de lquido amnitico mayor o igual a 2000 ml al final del embarazo. Fcil de observar en ultrasonido, clnicamente caracterstico. Incidencia: menos del 1% de todos los embarazos. Causas: Maternas: isoinmunizacin Rh (madre Rh y un producto Rh +lo que desarrolla en la madre anticuerpos antiRh destruyendo GR fetales, esto puede desencadenar una insuficiencia cardiaca tipo derecha con salida de liquido del producto a la cavidad lo que desencadena el Polihidramnios), DM. Ovulares: corioangioma, placenta circunvallata. Fetales: embarazo mltiple, malformaciones gastrointestinales (atresia esofgica, atresia duodenal), malformaciones del SNC (anencefalia, todas las alteraciones del tubo neural), enfermedades genticas (trisomias), enfermedades cardiacas, enfermedades endocrinas o infecciosas (TORCH). Complicaciones: Ante parto: parto prematuro (se desencadena al TP por la distencin del tero), Disnea y dolor abdominal, compresin ureteral (pude provocar hidronefrosis). Intra parto: desprendimiento prematuro de placenta normoincerta (DPPNI, se reduce el rea de insercin de la placenta), prolapso de cordn, prolapso de extremidad fetal. Post parto: hemorragia uterina e inercia. Manejo: debemos reconocer las manifestaciones clnicas en los controles prenatales, es importante conocer el crecimiento normal que del tero por c/mes (1 cm), P/A, etc. Hacer diagnostico causal. Bsqueda de malformaciones Test de Coombs indirecto (bsqueda de anticuerpos antiRh), TTG (pruebas del tubo gastrointestinal), VDRL y bsqueda de TORCH (Toxoplasmosis ocupa un lugar especial como causa de este problema). Reposo en caso de dolor abdominal o disnea intensa. No debe restringirse sodio ni agua. Los diurticos no tienen utilidad. En casos severos: Amniocentesis programadas, con mucha precaucin ya que podemos desencadenar DPPNI llevando al producto a sufrimiento fetal agudo adems de en la madre puede producirse coagulacin intravascular diseminada. (hay 3 entidades obsttricas que pueden desencadenar CID: DPPNI, bito fetal y embolia de lquido amnitico).

Oligohidramnios
Disminucin de la cantidad de lquido amnitico, el volumen aproximado es de 300 ml a las 32 semanas de gestacin. Incidencia: 0.4- 5.5% de los embarazos. Para fines de manejo se describen dos tipos: Tipo I: entre 13 y 27 semanas asociado a malformaciones congnitas. Tipo II: en el 3 trimestre asociado a RCIU, Sndrome dismadures.

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Principales diagnsticos asociados: RPM (primer diagnostico diferencial) Insuficiencia placentaria, condicin autoinmune, abrupto placentario, enfermedad hipertensiva materna, embarazo post trmino (por envejecimiento de la placenta). Malformaciones de las vas urinarias: riones poli qusticos, agenesia renal, obstruccin uretral o ureteral. Complicaciones: Ante parto: hipoplasia pulmonar, deformaciones ortopdicas, RCIU. Intra parto: Sufrimiento fetal agudo por compresin del cordn, no podemos someter a un TP por lo que es indicacin de cesrea. Manejo: Tipo I: determinar presencia o ausencia de malformaciones fetales, cuantificar el crecimiento fetal. Si existen malformaciones fetales evidentes hacer estudios genticos amniocentesis o cordocentecis, si no lo hay esperar o inducir madurez pulmonar. Tipo II: evaluar la unin feto placentaria, RBNE, PBF, Doppler de arteria umbilical; descartar malformaciones (urinarias) o RPM. El Polihidramnios es benigno en comparacin con el Oligohidramnios, este ltimo es responsable de muerte perinatal. Por ultrasonido hay 5 criterios para medicin de liquido amnitico, pero solo estudiaremos uno de ellos porque es solo este el que utilizamos en esta institucin: ndice de Liquido Amnitico(ILA): es el ms ha evidenciado utilidad en la medicin de LA: consiste en: Se divide el tero en 4 cuadrantes, usando la lnea negra para dividir izquierda- derecha y el ombligo para los cuadrantes inferior y superior. El dimetro mximo de cada cuadrante no debe contener el cordn o las extremidades fetales. La suma de los cuatro cuadrantes nos da el ILA: Decimos que es Oligohidramnios: < 8 cm. Normal: 8- 25 cm. Polihidramnios: > 25 cm. ILA es el estudio ms cercano a la realidad que tenemos, es muy sensible al Oligohidramnios pero muy poco al Polihidramnios, la especificidad es alta en ambas condiciones.

Ruptura Prematura de Membranas

El manejo y algunas generalidades se tomaron de las normas de manejo de nuestro hospital, por lo que se aconseja aprender este apartado de dicha bibliografa. Definicin: Ruptura prematura de las membranas corioamniotica por lo menos 1 hora antes del inicio de TP, independientemente si el embarazo es de trmino o no. Frecuencia: 3 - 10% de los embarazos. Causas: no est claro pero entre las posibles etiologas tenemos: Debilitamiento de las membranas por disminucin de la cantidad de colgeno 117

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Infecciones vaginales o del crvix (ITS: Clamidia, Gonorrea) Traumatismos Incompetencia del stmico cervical ITU, cistitis a repeticin Deficiencia de vitamina C, Cu y/o Mg Parto prematuro previo Desconocida!

Diagnostico: Clnico: la paciente refiere salida de lquido, al examen fsico: se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, se le pide que puje (tambin podemos rechazar la presentacin) y si vemos salida de liquido se hace el diagnostico. Especuloscopa Cristalografa, cuando no vemos salida de lquido por especuloscopia, consiste en colocar moco vaginal en una placa dejamos que seque y observamos en el microscopio: se observa cristalizacin debido al cloruro de sodio, esto hace diagnostico. Nitracina: es un reactivo de pH, si es acido (color azul) es el pH normal de la vagina, si es alcalino (color verde) nos hace diagnostico. Clulas naranja, las clulas que se tien naranja son las clulas de descamacin fetal Colorantes, ms agresivo, se inyecta colorante a la cavidad amnitica y se coloca una gasa blanca en el fondo de la vagina, si se tie del colorante que inyectamos el diagnostico es positivo. Complicaciones: Maternas: infecciones, DPPNI, cesrea (en el sentido que la mejor va de nacimiento es por parto). Fetales: prematurez en un 30%, infecciones, muerte en 1- 2%. Manejo: Embarazo >36 semanas: manejo activo (induccin cesrea) Embarazo <36 semanas: manejo conservador (tocoliticos (antes de las 32 semanas para evitar el TP), antibiticos, esteroides (antes de las 34 semanas para induccin de madurez pulmonar, lo mejor es betametasona 12 mg c/12 hrs, pero si no hay usamos dexametasona 6mg c/12 hrs y completar 2 das, vigilancia) Antibiticos: esquema de las normas. Vigilancia: Reposo absoluto en cama, se le coloca una toalla sanitaria para vigilar la salida de lquido, el olor y la apariencia. Control de T, pulso, FCF c/4 horas, el aumento de FCF nos indica infeccin intraamniotica Leucograma c/24 horas Anlisis de LA (cultivo, cuenta de blancos, glucosa)

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