BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Appendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Penyebab utama dari appendisitis adalah terjadinya obstruksi lumen apendiks, biasanya karena hiperplasia limfoid atau karena fekalith.1,2 Di Amerika Serikat, apendisitis akut adalah penyebab paling umum sakit perut akut yang membutuhkan pembedahan. Lebih dari 5% dari populasi akan terjadi apendisitis akut. Ia paling umum terjadi pada remaja dan 20-an tetapi dapat terjadi pada semua usia.1 Di Amerika Serikat, 250.000 kasus apendisitis akut dilaporkan setiap tahun. Insiden apendisitis akut telah menurun dengan stabil sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini adalah 10 kasus per 100.000 penduduk. Di negara Asia dan Afrika, kejadian apendisitis akut lebih rendah, mungkin karena kebiasaan makan dari penduduk. Insiden apendisitis lebih rendah dalam budaya dengan asupan tinggi serat makanan. Serat diperkirakan akan menurunkan viskositas feses, mengurangi waktu pengosongan lambung dan usus, dan mencegah pembentukan fekalith.2 Menurut Ruchiyat dkk. 1999, insidens apendisitis akut jarang dilaporkan. Insidens apendisitis akut pada pria berjumlah 242 orang sedangkan pada wanita 218 orang, dengan jumlah 460 kasus. Insiden lebih sering terjadi pada pria berbanding perempuan dengan rasio 1,4 : 1.3 Diagnosis untuk menegakkan apendisitis akut cukup dengan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan tambahan bisa dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium, laparoscopy, CTscan atau USG.4 Prognosis untuk apendisitis akut yang tidak dioperasi dan tidak diberikan antibiotik, mortalitas adalah >50%. Jika apendisitis akut ini terdeteksi awal dan dioperasi, kadar mortality adalah < 1%.1 Komplikasi dari apendisitis adalah perforasi, sepsis dan kematian. Jika sudah terjadi komplikasi, prognosisnya bertambah buruk.2 Apendektomi merupakan satu satunya terapi kurative untuk apendisitis.2 Terdapat dua jenis apendektomi, open appendectomy dan Laparoscopic appendectomy. Selepas dioperasi, terapi dilanjutkan dengan pemberian antibiotik.1,2,3

1.2

Tujuan Tujuan penulisan refarat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui lebih dalam

lagi tentang apendisitis akut.

1.3

Manfaat

Beberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan refarat ini diantaranya : 1. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin memahami lebih lanjut topik-topik yang berkaitan dengan apendisitis akut.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Pada masyarakat umum,sering juga disebut dengan istilah radang usus buntu. Akan tetapi, istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum (caecum).4 Sedangkan apendiks atau yang sering disebut juga dengan umbai cacing adalah organ tambahan pada usus buntu. Umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix (atau hanya appendix) adalah ujung tabung buntu yang menyambung dengan caecum.4

2.2

Anatomi dan Fungsi Apendiks Apendiks terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Apendiks merupakan organ yang

berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan pada orang dewasa umbai cacing berukuran sekitar 10 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap yaitu berpangkal di sekum, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda-beda, yaitu di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang pasti tetap terletak di peritoneum.5,6 Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).5,6 Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk arteri akhir atau ujung. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.5,6

Gambar 1: Anatomi Apendiks Organ apendiks pada awalnya dianggap sebagai organ tambahan yang tidak mempunyai fungsi. Tetapi saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh). Immunoglobulin sekretoal merupakan zat pelindung yang efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah Ig-A. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.5,7 Selain itu, apendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisitis.5,7

Fungsi appendiks masih mengalami banyak perdebatan, namun para ahli meyakini antara lain sebagai berikut :5,7 1. Sistem kekebalan tubuh Antara lain menghasilkan Immunoglobulin A (IgA) seperti halnya bagian lain dari usus. IgA merupakan salah satu immunoglobulin (antibodi) yang sangat efektif melindungi tubuh dari infeksi kuman penyakit. Menurut penelitian, appendiks memiliki fungsi pada fetus dan dewasa. Telah ditemukan sel endokrin pada appendiks dari fetus umur 11 minggu yang berperanan dalam mekanisme kontrol biologis (homeostasis). Pada dewasa, appendiks berperan sebagai organ limfatik. Dalam penelitian terbukti appendiks kaya akan sel limfoid, yang menunjukkan bahwa appendiks mungkin memainkan peranan pada sistem imun. Pada dekade terakhir para ahli bedah berhenti mengangkat appendiks saat melakukan prosedur pembedahan lainnya sebagai suatu tindakan pencegahan rutin, pengangkatan appendiks hanya dilakukan dengan indikasi yang kuat, oleh karena pada kelainan saluran kencing tertentu yang membutuhkan kemampuan menahan kencing yang baik (kontinen), apendiks telah terbukti berhasil

ditransplantasikan kedalam saluran kencing yang menghubungkan buli (kandung kencing) dengan perut sehingga menghasilkan saluran yang kontinen dan dapat mengembalikan fungsional dari buli.

2.

Pencernaan Menurut penelitian yang dilakukan, Appendiks dulunya berguna dalam mencerna dedaunan seperti halnya pada primata. Sejalan dengan waktu, kita memakan lebih sedikit sayuran dan mulai mengalami evolusi, selama ratusan tahun, organ ini menjadi semakin kecil untuk memberi ruang bagi perkembangan lambung. Appendiks kemungkinan merupakan organ vestigial dari manusia prasejarah yang mengalami degradasi dan hampir menghilang dalam evolusinya. Bukti dapat ditemukan pada hewan herbivora seperti halnya Koala. Sekum dari koala melekat pada perbatasan antara usus besar dan halus seperti halnya manusia, namun sangat panjang, memungkinkan baginya untuk menjadi tempat bagi bakteria spesifik untuk pemecahan selulosa. Sejalan dengan manusia yang semakin banyak memakan makanan yang mudah dicerna, mereka semakin sedikit memakan tanaman yang tinggi selulosa sebagai energi. Sekum menjadi semakin tidak berguna bagi pencernaan hal ini menyebabkan sebagian dari sekum semakin mengecil dan terbentuklah appendiks. Teori evolusi menjelaskan seleksi natural 5

bagi appendiks yang lebih besar oleh karena appendiks yang lebih kecil dan tipis akan lebih baik bagi inflamasi dan penyakit.

3.

Flora Usus Penelitian yang dilakukan mengajukan teori bahwa appendiks menjadi surga bagi bakteri yang berguna, saat penyakit menghilangkan semua bakteria tersebut dari seluruh usus. Teori ini berdasarkan pada pemahaman baru bagaimana sistem imun mendukung pertumbuhan dari bakteri usus yang berguna. Terdapat bukti bahwa appendiks sebagai alat yang berfungsi dalam memulihkan bakteri yang berguna setelah menderita diare.

2.3

Etiologi Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang

bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya: 1. Faktor sumbatan Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur. 1,2,3,4 2. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.1,2,3,4

3.

Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen. 2

4.

Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi. 2

5.

Faktor infeksi saluran pernapasan Setelah mendapat penyakit saluran pernapasan akut terutama epidemi influenza dan pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat. Namun, hati-hati karena penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan apendisitis. 2

2.4 Klasifikasi Klasifikasi Apendisitis ada 2, yaitu : 1,2 1. Apendisitis Akut, dibagi atas : a. Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. b. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah. Appendisitis akut dalam 48 jam dapat menjadi : 2. Sembuh Kronik Perforasi Infiltrat

Apendisitis Kronis, dibagi atas : a. Apendisitis kronis fokalis atau parsial, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. 7

b. Apendisitis kronis obliteritiva, yaitu appendiks miring dimana biasanya ditemukan pada usia tua.

2.5 1.

Patofisiologi Peranan lingkungan (diet dan higiene) Penelitan epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional appendix dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Semua ini akan mempermudahkan timbulnya appendicitis. Diet memainkan peranan utama pada pembentukan sifat feces, yang mana penting untuk pembentukan fekalit. Kejadian appendicitis jarang di negara berkembang, di mana diet tinggi serat dan konsistens feces lebih lembek. Kolitis, diverticulitis, dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah denga diet rendah serat dan menghasilkan feces dengan konsistensi keras.2

2.

Obstruksi luman Obstruksi luman merupakan faktor penyebab dominan dalam appendisitis akut. Fekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen appendiks pada 20% anak-anak dengan appendisitis terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat. Frekuensi obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses inflammasi. Fekalit ditemukan 40% pada kasus appendisitis sederhana (simple), sedangkan pada appendisitis akut dengan gangrene tanpa ruptur terdapat 65% dan appendisitis akut dengan gangrene disertai rupture terdapat 90%. 1,2,3,4 Jaringan lymphoid yang terdapat di submukosa appendix akan mengalami edema dan hipertropi sebagai respon terhadap infeksi virus di sistem gasrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen appendix. Megakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan kedalam lumen appendix dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya appendicitis pada neonatus. 1,2,3,4 Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan appendisitis adalah erosi mukosa appendix karena parasit seperti Entamuba Hystolitika dan benda asing mungikn tersangkut di appendix untuk jangka waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala, namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi. 1,2,3,4

Secara patogenesis faktor terpenting terjadinya appendisitis adalah adanya obstruksi lumen appendix yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Sekresi mukosa yang terkumpul selama adanya obstruksi lumen appendix menyebabkan distensi lumen akut sehingga akan terjadi kenaikan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi obstruksi arteri serta iskemia.1,2,3,4 Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi mukosa sampai kerusakan seluruh lapisan dinding appendix, lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari lumen masuk kedalam submukosa. Dengan adanya kuman dalam submukosa maka tubuh akan bereaksi berupa peradangan suppurativa yang menghasilkan pus,keluarnya pus dari dinding yang masuk kedalam lumen appendix akan mengakibatkan tekanan inraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding appendix akan bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem vasa dinding appendix. 1,2,3,4 Mula-mula akan terjadi penekanan pada vasa limfatika, kemudian vena dan terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari appendx, infark seterusnya melanjut menjadi gangren. Keadaan ini akan terus berlanjut dimana dindng appendix akan mengalami perforas, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietal. Hasil akhir dari proses peradangan tersebut sangat tergantung dari kemampuan organ dan omentum untuk mengatasi infeksi tersebut, jika nfeksi tersebut tidak bias diatasi maka akan terjadi peritonitis umum. Pada anak-anak omentum belum berkembang dengan sempurna, sehingga kurang efektif untuk mengatasi infeksi, hal in akan mengakibatkan appendix cepat mengalami komplikasi. 1,2,3,4

3.

Peranan flora bakteria Flora bakteria pada appendix sama dengan di kolon, dengan ditemukan beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam appendicitis sama dengan penyakit kolon lainnya. Penemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negative terhadap appendicitis sederhana. Pada tahap appendicitis suppurativa, bakteri aerobic terutam Escherichia Coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organsme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas dapat ditemukan. Bakteri aerobik yang paling layak dijumpai adalah E.coli. Sebagian besar penderita appendicitis gangrenosa atau appendisitis atau appendistis perforasi banyak ditemukan bakteri anerobk terutama Bacteriodes fragilis.1,2

2.6

Gejala Klinis Nyeri/Sakit perut Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh lapangan perut (tidak pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi inflammasi Apabila telah terjadi inflamasi (>6jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatic. Perasaan nyeri pada appendicitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. 1,2,3,4

Gambar 2: Gejala Khas pada Apendisitis Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix ataupun karena tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang bersifat hilang timbul seperti kolik yang dirasakan didaerah umbilicus dengan sifat nyeri ringan sampai berat.
1,2,3,4

Hal tersebut timbul oleh karena appendix dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan mula-mula dirasai di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (46jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatk yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. 1,2,3,4

10

Muntah (rangsangan visceral), akibat aktivasi nervus vagus Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendicitis akut, Bila hal in tidak ada maka diagnosis appendicitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomtus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan appendix dekat dengan vesika urinaria. 1,2,3,4

Obstipasi Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum. 1,2,3,4

Demam (infeksi akut) Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,538,50C.Tetapi bla suhu lebih tnggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi appendix akan menjelaskan keluhan nyeri somatic yang beragam. Sebagai contoh appendix yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri didaerah tersebut, appendix retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, appendix pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan appendix retroileal bias menyebabkan nyeri testicular, mungkin karena iritasi pada arter spermatika dan ureter. 1,2,3,4

2.7

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau appendix terletak pada tempat yang

bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah. Kadang-kadang diagnosis salah [ada anak prasekolah, karena anak dengan anamnesis yang tidak karekteristik dan sekaligus sulit diperiksa. Anak akan menangis terus-menerus dan tidak kooperatif.1,2 Inspeksi 1,2,3,4 Penderita berjalan membungkuk sambil memegang perut yang sakit,

kembung(+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tdak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang 11

sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ektensi meningkatkan nyeri. Palpasi 1,2,3,4 Nyeri tekan (+) Mc. Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melhat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney. Defens muskuler(+) karena rangsangan m.rektus abdominis Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapanagn abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyer sebelah kanan, karema tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain). Rovsing sign adalah nyeri abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang djalarkan karena ritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign Pada appendix letak retroceacal, karena rangsangan peritoneum Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendix. Ada 2 cara memeriksa: 1. Aktif: Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan atau nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah.

12

Gambar 3: Pemeriksaan Psoas Sign Obturator sign Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulation coxae pada posis terlentang terjad nyeri (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan appendix terletak pada daerah hipogastrium.

Gambar 4: Pemeriksaan Obturator Sign Perkusi nyeri ketuk (+) Auskultasi2 Peristaltik normal, peristaltic (-) pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate. Auskultasi tidak banyak membantu dalam 13

menegakkan diagnosis appendicitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tdak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan Penunjang Rectal toucher, nyeri tekan pada jam 9-12 2,4 Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendicitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. Pada anak kecil atau anak yang irritable sangat sult untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah sakit dan diberikan sedative non narkotik ringan, seperti pentobarbital (2,5mg/kgBB) secara suppositoria rectal. Setelah anak tenang, biasanya setelah satujam dilakukan pemeriksaan abdomen kembali. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal. Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% walaupun telah dilakukan pemeriksaan dilakukan dengan teliti dam cermat. Angka ini tinggi untuk pasien perempuan dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan perempuan yang masih muda sering memiliki gejala yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu biasanya berasal dari genetalia internal oleh karena ovulasi, radang perlvis dan lain-lain. Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis apendisitis, para klinisi telah berhasil mengembangkan berbagai metode diagnosis. Salah satunya adalah dengan

menggunakan indeks alvarado, berikut adalah indeks alvarado: Tabel 1: Alvarado Score

14

Dari tabel dapat ditarik kesimpulan dengan menjumlah setiap skor, kemudian kemungkinan diagnosis apendisitis adalah berdasarkan pembagian interval nilai yang diperoleh tersebut : 1. Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi. 2. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan. 3. Skor <2 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini tidak perlu untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan tetap dilakukan follow up pada pasien ini.

2.8

Diagnosis Banding Diagnosis appendisitis memiliki kemiripan dengan diagnosa penyakit lainnya, karena

itulah pada sekitar 15-20% kasus terjadi kesalahan diagnosis klinis. Penyakit yang memiliki gejala mirip antara lain:2,3,4 a) Gastroenteritis Terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena hitung normal. b) Limfedenitis Mesenterika Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama kanan. c) Demam Dengue Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, hematokrit yang meningkat. d) Infeksi Panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan pemeriksaan melalui dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Rasa nyeri pada pemeriksaan melalui vagina jika uterus diayunkan. e) Gangguan alat kelamin perempuan 15

Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. f) Kehamilan di luar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan pada kuldosintesis. g) Divertikulosis Meckel Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedaan sebelum operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang rnirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama. h) Intussusception Ini harus dibedakan dengan apendisitis akut karena pengobatan berbeda umur pasien sangat penting, apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahun sedangkan hampir seluruh Intususception idiopatik terjadi di bawah umur 2 tahun. i) Ulkus Peptikum yang Perforasi Ini sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalik mengendap turun ke daerah usus bagian kanan (ceacum). j) Batu Ureter Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / atau demam atau leukosotosis membatu. Pielography biasanya untuk mengkofirmasi diagnosa.

2.9

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis akut meliputi terapi medis dan terapi

bedah. Terapi medis terutama diberikan pada pasien yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah, dimana pada pasien diberikan antibiotik. Namun sebuah penelitian prospektif menemukan bahwa dapat terjadi apendisitis rekuren dalam beberapa bulan kemudian pada pasien yang diberi terapi medis saja. Selain itu terapi medis juga berguna pada pasien apendisitis yang mempunyai risiko operasi yang tinggi. 1,2,3,4 16

Namun pada kasus apendisitis perforasi, terapi medis diberikan sebagai terapi awal berupa antibiotik dan drainase melalui CT-scan pada absesnya. The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaks sebelum pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi. 1,2,,4 Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan perforasi. 1. Cairan intravena 2 Cairan yang secara massive ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan cairan intravena, jika terbukti terjadi toxix sistemik, atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena central. Balance cairan harus diperhatikan. Cairan atau berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah di berikan bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan. 2. Antibiotik 1,2,3,4 Pemberian antibiotik intravena diberikan untuk antisipasi bakteri patogen, antibiotik initial diberikan termasuk gegerasi ke 3 cephalosporins, ampicillin - sulbaktam, dll, dan metronidazol atau klindanisin untuk kuman anaerob. Pemberian antibiotik postops harus di ubeah berdasarkan kulture dan sensitivitas. Antibiotik tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit. Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik serta pemasangan pipa nasogastrik perlu di lakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari appendisitis perforasi. Perlu dilakukan insisi yang panjang supaya mudah dilakukan pencucian rongga peritonium untuk mengangkat material seperti darah, fibrin serta dilusi dari bakteria. Pencucian cukup dengan larutan kristaloid isotonis yang hangat, penambahan antiseptik dan antibiotik untuk irigasi cenderung tidak berguna bahkan malah berbahaya karena menimbulkan adhesive (misal tetrasiklin atau provine iodine), anti biotik yang diberikan secara parenteral dapat mencapai rongga peritonium dalam kadar bakterisid. Ada juga ahli yang berpendapat bahwa dengan penambahan tetrasiklin 1 mg dalam 1 ml larutan garam dapat mengendalikan sepsis dan bisul residual, pada kadar ini antibiotik bersifat bakterisid terhadap kebanyakan organisme. Walaupun sedikit membuat kerusakan pada permungkaan peritonial tapi tidak ada bukti bahwa menimbulkan resiko perlengketan.

17

Tapi zat lain seperti iodine tidak populer. Setelah pencucian seluruh cairan di rongga peritonium seluruh cairan harus diaspirasi.

3.

Operasi Appendektomi 1,2,8,9,10 Apendiktomi terbuka merupakan operasi klasik pengangkatan apendiks. Mencakup Mc Burney, Rocke-Davis atau Fowler-Weir insisi. Dilakukan diseksi melalui oblique eksterna, oblique interna dan transversal untuk membuat suatu muscle spreading atau muscle splitting, setelah masuk ke peritoneum apendiks dikeluarkan ke lapangan operasi, diklem, diligasi dan dipotong. Mukosa yang terkena dicauter untuk mengurangi perdarahan, beberapa orang melakukan inversi pada ujungnya, kemudian sekum dikembalikan ke dalam perut dan insisi ditutup. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah appendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendektomi sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses perforasi. Insidens appendix normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendicitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. 1,2,5,8 Konservatif kemudian operasi elektif Bed rest total posisi Fowler (anti Tredelenburg) Diet rendah serat Antibiotika spectrum luas Metronidazole Monitor: Tanda-tanda peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED bila baik disuruh mobilisasi dan selanjutnya dipulangkan. Penderita anak perlu cairan intravena untuk mengkoreksi dehhidrasi ringan. Pipa

nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. Pada appendicitis akut dengan komplkasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat. 1,8,10 Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrik dpasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalm keadaan syok hipovolemik maka diberikan cairan Ringer Laktat 20ml/kgBB dalam larutan glukosa 5% 18

secara intravena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indkasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaknya devalues kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urine output sebanyak 1ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppository (60mg/ tahun umur). Jika suhu diatas 38% pada saat masuk rumah sakit,kompres alcohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam. 1,9 Antibiotika sebelum pembedahan dberikan pada semua anak dengan appendists, antibotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi appendicitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada pembakan kuaman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anearob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi appendicitis. Antibiotika diberikan selama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spectrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbag selama 24jam ukup efektif untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi appendicitis perforas. Metronidazole aktif terhadap bakteri gram negative dan didistribusikan dangen baik ka cairan tubuh dan jaraingan. Obat ini lebh murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin. 1,2,9,10

Gambar 2: Laparaskopi dan apendektomi

Laparoskopik apendiktomi 19

Laparoskopik apendiktomi mulai diperkenalkan pada tahun 1987, dan telah sukses dilakukan pada 90-94% kasus apendisitis dan 90% kasus apendisitis perforasi. Saat ini laparoskopik apendiktomi lebih disukai. Prosedurnya, port placement terdiri dari pertama menempatkan port kamera di daerah umbilikus, kemudian melihat langsung ke dalam melalui 2 buah port yang berukuran 5 mm. Ada beberapa pilihan operasi, pertama apakah 1 port diletakkan di kuadran kanan bawah dan yang lainnya di kuadran kiri bawah atau keduanya diletakkan di kuadran kiri bawah. Sekum dan apendiks kemudian dipindahkan dari lateral ke medial. Berbagai macam metode tersedia untuk pengangkatan apendiks, seperti dectrocauter, endoloops, stapling devices. 1,8,10 Laparoskopi merupakan teknik terbaru dalam operasi untuk mengeluarkan appendix. Dengan teknik resiko pembedahan seperti perdarahan dapat dminimalkan. Selain itu, laparotomi merupakan salah satu langkah diagnostik dalam menegakkan diagnose appendicitis.1,8,10

Gambar 3: Sebelum dan sesudah apendektomi

Mengenai pemilihan metode tergantung pada ahli bedahnya. Apendiks kemudian diangkat dari abdomen menggunakan sebuah endobag. Laparoskopik apendiktomi mempunyai beberapa keuntungan antara lain bekas operasinya lebih bagus dari segi kosmetik dan mengurangi infeksi pascabedah. Beberapa penelitian juga menemukan bahwa laparoskopik apendiktomi juga mempersingkat masa rawatan di rumah sakit. Kerugian laparoskopik apendiktomi antara lain mahal dari segi biaya dan juga pengerjaannya yang lebih lama, sekitar 20 menit lebih lama dari apendiktomi terbuka. Namun lama pengerjaanya dapat dipersingkat dengan peningkatan pengalaman. Kontraindikasi laparoskopik apendiktomi adalah pada pasien dengan perlengketan intra-abdomen yang signifikan. 1,8,10

2.10

Komplikasi 20

Komplikasi

yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra

abdominal/pelvi, sepsis,syok,dehidrasi. Perforasi yang ditemukan baik perforasi bebas maupun perforasi pada appendix yang telah mengalami pendinginan, sehingga membentuk massa yang terdiri dari kumpulan appendix, sekum dan keluk usus.9

2.11

Prognosis Bila ditangani dengan baik, prognosis appendix adalah baik. Secara umum angka

kematian pasien appendix akut adalah 0,2-0,8% yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat tindakan intervensi. 1,9

DAFTAR PUSTAKA 21

1. Ansari P. Appendicitis in Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology, The Merck Manual Professional. Available from

http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011e.html [date accessed : 26 August 2012] 2. Craig S. Appendicitis. Medscape, last updated July 13, 2011. Available from http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#showall [date accessed : 26 August 2012] 3. Humes DJ., Simpson J. Acute appendicitis in BMJ volume 33. 4. Goodman PE. Appendicitis in Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Companion Book, McGraw Hill, 2001. 5. Guyton, Arthur C. 1996. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:EGC (Penerbit Buku Kedokteran). 6. Brunicardi, F.C., et al. 2007. Schwartz`s Principle of Surgery. USA : The Mc Graw Hill Company. 7. Universitas Sumatera Utara. Available from (date

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19162/4/Chapter%20II.pdf accessed : 26 August 2012)

8. Santacroce L. Appendectomy, Medscape, last updated March 29, 2011. Available from http://emedicine.medscape.com/article/195778-overview#showall [date accessed : 28 August 2012] 9. Bedah Digestif. 2008. Apendicitis akut. Retrieved May 22, 2010, from Ilmu Bedah UGM: http://bedahugm.net/Bedah-Digesti/Apendicitis-akut.html [date accessed : 28 August 2012] 10. Hardin, Mike. 1999. Acute Appendicitis Review and Update. Retrieved May 22, 2009, from American Academy of Family Physicians.:

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html [date accessed : 28 August 2012]

22