Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 46-330 (2005)

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Adenoidectoma. Amigdalectoma
R. Nicollas J.-J. Bonneru S. Roman J.-M. Triglia

Resumen. La adenoidectoma y la amigdalectoma son intervenciones quirrgicas con indicacin frecuente en el nio. Aunque suelen practicarse en la misma fase quirrgica, tienen una nalidad diferente y postoperatorios distintos. En la mayora de los casos, la indicacin es el resultado de una reexin y se ha decidido de mutuo acuerdo con el mdico o pediatra que trata habitualmente al nio. En algunos pases, los organismos sanitarios pblicos han permitido precisar bien sus indicaciones. Para conseguir la mxima tranquilidad durante el postoperatorio, resulta fundamental proporcionar la informacin adecuada a los padres. La adenoidectoma y la amigdalectoma son las primeras tcnicas quirrgicas que se ensean al futuro otorrinolaringlogo durante su perodo de formacin. Desde el punto de vista tcnico, estas intervenciones estn perfectamente estandarizadas y codicadas, y deben plantearse siempre con todo el rigor necesario, sin considerarlas tcnicas de ciruga menor. Las complicaciones, sobre todo las hemorrgicas, pueden ser graves. Las bases para prevenir la aparicin de accidentes son la adecuada preparacin del nio, la anestesia general adaptada, la tcnica precisa con hemostasia codicada y una excelente vigilancia postoperatoria. En los ltimos tiempos se han descrito gran cantidad de tcnicas, todas ellas enfocadas hacia el concepto de ciruga mnimamente invasiva. Por ltimo, la prescripcin sistemtica de analgsicos durante los primeros das del postoperatorio contribuye a garantizar una evolucin adecuada.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amigdalectoma; Adenoidectoma; Hemorragia postoperatoria; Hemostasia; Vas respiratorias

Estudio preanestsico y preparacin del paciente

Tanto para la adenoidectoma como para la amigdalectoma, las modalidades de consulta anestsica, las indicaciones de hospitalizacin y de tratamiento del nio en el bloque quirrgico y la induccin anestsica son idnticas, por lo que se tratan en el mismo captulo. Los elementos especcos de cada una de dichas tcnicas quirrgicas se tratarn en sus captulos respectivos.
ESTUDIO PREANESTSICO

En la poblacin peditrica, la consulta preanestsica debe tener lugar en presencia de los padres, dentro de los 15 das

R. Nicollas : (Praticien hospitalier) Service dORL pdiatrique et chirurgie cervicofaciale, France. J.-J. Bonneru : (Praticien hospitalier) Dpartement danesthsie-ranimation pdiatrique. Hpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. S. Roman : (Praticien hospitalier) J.-M. Triglia : (Professeur des Universits-praticien hospitalier, chef du service dORL pdiatrique et chirurgie cervicofaciale) Adresse e-mail: jean-michel.triglia@ap-hm.fr Service dORL pdiatrique et chirurgie cervicofaciale, France.

previos a la intervencin. El interrogatorio mdico, que se completa con los datos de la cartilla sanitaria, debe comprender los antecedentes mdicos, quirrgicos y anestsicos en busca de datos que puedan indicar predisposicin alrgica, sndrome de apnea del sueo y episodios repetidos de sobreinfecciones otorrinolaringolgicas (ORL) o broncopulmonares. Tambin hay que descartar la existencia de trastornos hemorrgicos familiares o tendencias hemorrgicas en forma de epistaxis o hematomas. Se deben precisar los tratamientos en curso y asegurar la ausencia de medicacin reciente a base de aspirina o sus derivados. Las pruebas de laboratorio comprenden en todos los casos el estudio de la hemostasia con concentracin de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y brina. El resto de pruebas (frmula y recuento, cifra de plaquetas, electrocardiograma, radiografa de trax y consulta con el especialista) se solicitan nicamente en funcin de los resultados de la exploracin fsica. Este estudio sistemtico de la coagulacin permite descartar o compensar un eventual trastorno de la crasis sangunea y autoriza la adenoidectoma y/o amigdalectoma en los nios hemoflicos o portadores de la enfermedad de von Willebrand. En estos nios, el tratamiento preventivo con desmopresina permite elevar la concentracin de los factores

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VIII C, VIII Ag y VII C [1]. El protocolo comprende la inyeccin intravenosa lenta de 0,3 g/kg una hora antes de la intervencin, repitiendo la misma dosis 12 horas despus y, posteriormente, los das 3. y 5. del postoperatorio. Durante este tratamiento, los riesgos de hipotensin exigen el control de las cifras tensionales, as como la restriccin hdrica hasta el reinicio de la diuresis. Dicho tratamiento no est exento de efectos secundarios; se han comunicado casos de convulsiones y de parada respiratoria [2]. A menudo se asocia algn brinoltico de ecacia probada, como el cido tranexmico [3]. El tratamiento preoperatorio se suele iniciar 4 das antes de la fecha de la intervencin, y se basa en antibioticoterapia con betalactmicos o macrlidos adaptada a la edad y al peso del nio. En el adulto, la consulta preanestsica trata de reunir los mismos datos que en el caso del nio; las pruebas complementarias se completan con el ionograma sanguneo, el electrocardiograma y la radiografa de trax. Si existen alteraciones de la coagulacin, el tratamiento preventivo con desmopresina est contraindicado en ancianos, pacientes afectados de coronariopata y embarazadas.
PREPARACIN

La maana de la intervencin, una hora antes de su traslado al quirfano, se administra la misma medicacin por va sublingual. Una vez en el quirfano, despus de la monitorizacin cardaca, la instalacin del monitor no invasivo de la presin arterial y del pulsioxmetro y la canalizacin de la va venosa perifrica, se procede a la induccin anestsica por va venosa con barbitricos o con otro hipntico del tipo propofol. La administracin de un agente curarizante de accin corta, como el atracurio, permite la intubacin con sonda reforzada. Se introduce por va oro o nasotraqueal segn la costumbre del cirujano y la localizacin de la intervencin (sobre el cavum o las amgdalas). Una vez que el paciente se encuentra en ventilacin espontnea, el mantenimiento de la anestesia se consigue con halogenados del tipo halotano o isoural. Para limitar las descargas adrenrgicas se inyecta algn morfnico. Desde el comienzo de la intervencin se inicia la antibioticoterapia y el tratamiento antiinamatorio por va intravenosa. El despertar del paciente y su extubacin tienen lugar en la sala de reanimacin, donde se realizar vigilancia postoperatoria durante al menos una hora. Despus, el paciente vuelve a la unidad de hospitalizacin y recibe el alta 24-48 horas despus en funcin de su estado clnico y de la costumbre del cirujano.

Comprende la recepcin del paciente, su admisin en la estructura de cuidados que le corresponde y su instalacin en el quirfano.

Adenoidectoma
Consiste en la exresis de las vegetaciones adenoideas. Esta intervencin persigue un doble objetivo: mecnico, al eliminar la obstruccin rinofarngea, y biolgico, suprimiendo el tejido alterado por la inamacin crnica automantenida y susceptible de alojar un foco infeccioso crnico. No existe una edad lmite para practicar la adenoidectoma, pero no se aconseja su realizacin antes de los 12-14 meses, ya que, por una parte, el tiempo para apreciar el carcter recidivante de la rinofaringitis es muy limitado y, por otra, las vegetaciones adenoideas se presentan a esta edad mucho ms a menudo bajo la forma de lmina linfoide que de hipertroa localizada. La tcnica clsica consiste en el doble raspado [4], la accin del adentomo (raspado) se completa con un dedo (vaciamiento) y se efecta a ciegas. Las indicaciones y contraindicaciones de la adenoidectoma se exponen respectivamente en los recuadros 1 y 2.
TCNICA ANESTSICA

En el nio
El nio ingresa la misma maana de la intervencin. La actitud actual consiste en suspender la alimentacin slida y lctea seis horas antes de la operacin, aunque se le permite tomar ciertos lquidos, como agua o zumo de frutas sin pulpa hasta tres horas antes. Cuando el nio va a trasladarse al bloque quirrgico, se premedica con benzodiazepinas del tipo midazolam (0,25-0,40 mg/kg por va rectal) y, a partir de los 20 kg de peso, unitrazepam (0,03 mg/kg por va sublingual). Esta premedicacin debe evitarse en los nios que presenten apneas, insuciencia respiratoria o miopata. En el quirfano, el nio se tiende sobre la mesa quirrgica en decbito dorsal y se instalan los elementos de vigilancia: monitor cardaco, pulsioxmetro, dispositivo no invasivo de medida de la presin arterial y, para los ms pequeos, vigilancia de la temperatura. La induccin anestsica se realiza por inhalacin; sta es ms rpida que en el adulto y puede revertirse en cualquier momento. La mezcla O2-N2O, inicialmente a concentraciones del 70-30%, se lleva enseguida a concentraciones del 50-50%. El halotano se introduce de forma progresiva, ya que, de entrada, concentraciones elevadas (del 4-5%) suelen tolerarse mal y producen asxia. En este momento, se toma una va perifrica y se comienza el tratamiento a base de antibiticos (betalactmicos o macrlidos) y antiinamatorios esteroideos a dosis de 0,5-1 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia depende del tipo de intervencin y, por tanto, se plantea en funcin de la misma.

Las indicaciones de intubacin endotraqueal son muy amplias, por lo que se propone el siguiente organigrama: se intubarn los nios ASA 2 y superiores, los ASA 1 de menos de un ao (debido al reejo de cierre de la laringe), los ASA 1 de ms de 6 aos y, de forma general, siempre que se considere que puede existir compromiso de la va respiratoria. En caso de que el nio no sea intubado, la pauta es la siguiente. Una vez que se ha realizado la induccin anestsica y que ha desaparecido el reejo palpebral, se coloca al nio bajo oxgeno puro y en declive de 15 sobre un rodillo blando situado debajo de los hombros. El cirujano coloca entonces el abrebocas y procede a la ablacin de las vegetaciones. Es indispensable la realizacin previa de dos aspiraciones y el ujo rpido de oxgeno.

En el adulto
Ingresar la vspera de la intervencin y debe estar en ayunas desde la medianoche. Durante la noche, recibir premedicacin oral a base de benzodiazepinas o ansiolticos.
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Recuadro 1 Recomendaciones sobre las indicaciones de la adenoidectoma

La otitis media aguda no es indicacin de adenoidectoma. En caso de otitis media aguda recidivante (presentacin de al menos tres episodios de otitis media aguda en menos de seis meses, separados cada uno por un intervalo libre de al menos seis semanas), slo se puede indicar la adenoidectoma si han fracasado el resto de tratamientos (antibioticoterapia curativa de los episodios agudos, hierro sobre todo en caso de carencia), el carcter recidivante de la otitis media aguda es mal tolerado por el nio o su familia, o cuando produzca repercusin escolar, familiar o social maniesta. En caso de otitis seromucosa no complicada, asintomtica, sin repercusin funcional signicativa sobre la audicin, es intil plantear cualquier procedimiento mdico y/o quirrgico. Salvo casos concretos, si la otitis seromucosa no complicada se presenta en el nio mayor y no es recidivante, se recomienda, de entrada, adoptar una actitud expectante, teniendo en cuenta que la probabilidad de que se resuelva de manera espontnea aumenta con la edad y en los meses que preceden al verano. Cuando la otitis seromucosa se complica desde el principio (prdida de audicin con repercusin sobre la vida cotidiana, sobreinfecciones frecuentes, retraccin timpnica), se recomienda iniciar tratamiento mdico y/o quirrgico lo antes posible. En el nio que presenta una otitis seromucosa complicada o sintomtica que origina prdida de audicin signicativa o repercusin sobre su vida habitual (trastornos del comportamiento, dolores recurrentes, trastornos del lenguaje, dicultades de aprendizaje, recidivas de otitis medias agudas), el tratamiento quirrgico debe plantearse ante el fracaso del tratamiento mdico. En el nio de ms de dos aos, el tratamiento ms ecaz en trminos de resolucin del derrame es la asociacin de adenoidectoma + insercin de tubos transtimpnicos de ventilacin. En ausencia de datos comparativos, son razonables y posibles otras opciones: adenoidectoma sola o completada con miringotoma y aspiracin, o insercin de tubos transtimpnicos de ventilacin sin adenoidectoma. Se recomienda la adenoidectoma en caso de que la hipertroa adenoidea produzca obstruccin crnica de las vas respiratorias superiores con trastornos funcionales persistentes. Salvo casos concretos, en ausencia de pruebas relacionadas con los efectos de la adenoidectoma sobre algunas afecciones (trastornos del desarrollo pondoestatural, orofacial, dental, de la masticacin y del lenguaje), la adenoidectoma slo se recomienda si existe obstruccin sintomtica de las vas respiratorias. La adenoidectoma no presenta contraindicaciones relativas (Recuadro 2), habindose descrito en el curso de rinofaringitis, otitis aguda y despus de la vacunacin.

Recuadro 2 Recomendaciones sobre las contraindicaciones de la adenoidectoma, la amigdalectoma, y otros consejos Contraindicaciones de la adenoidectoma y la amigdalectoma
No existen contraindicaciones absolutas de la adenoidectoma ni de la amigdalectoma. Las contraindicaciones relativas deben estudiarse caso por caso: por lo general, los trastornos de la coagulacin pueden detectarse y no constituyen contraindicacin cuando la ciruga es imperativa; las suras palatinas y las hendiduras submucosas deben investigarse clnicamente; representan contraindicacin relativa de la adenoidectoma debido al riesgo de que se descompense la potencial insuciencia del velo del paladar que se encuentra enmascarada por la hipertroa adenoidea, pero no contraindican la amigdalectoma; si el nio tiene ebre (temperatura > 38 C), la intervencin se aplaza varios das. La predisposicin alrgica y/o el asma preexistente no constituyen contraindicacin para la adenoidectoma o la amigdalectoma.

Otras recomendaciones
Se insiste en la importancia de la exploracin preoperatoria, tanto clnica ORL, como anestsica y general, sobre cualquier otra consideracin complementaria o analtica. Hay que proporcionar la informacin necesaria al paciente, a los familiares y a su mdico habitual para que, una vez en el domicilio, se consiga la mejor vigilancia postoperatoria. Tras la adenoidectoma y, sobre todo, tras la amigdalectoma, se debe tratar con ecacia el dolor postoperatorio, as como indicar un tratamiento de los vmitos asociados o prevenirlos.

El anestesista, situado a la cabeza del nio, con la mesa de operaciones inclinada 15, introduce el aspirador rgido hasta contactar con la pared farngea posterior y aspira los restos de vegetaciones, realizando asimismo una segunda aspiracin mediante la introduccin de una sonda blanda por la fosa nasal hasta contactar con el cavum. Cuando termina la adenoidectoma, se coloca al nio en posicin de decbito lateral. La brevedad de la intervencin asegura una rpida reanimacin. La libertad de las vas respiratorias se

garantiza mediante la aspiracin de la fosa nasal durante la fase de despertar. El nio vuelve a su habitacin despus de pasar varios minutos en la sala de reanimacin, donde debe comprobarse que ha cesado la hemorragia y que el reejo de la tos es ecaz. Salvo casos concretos, el alta hospitalaria se concede entre las cuatro y las seis horas despus de la intervencin, una vez que el anestesista y el cirujano hayan visitado al nio en su habitacin.
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Figura 1 Adenoidectoma en un nio no intubado. Exposicin de la orofaringe con el adentomo introducido en la rinofaringe.
CIRUGA

Material
Depende de la tcnica empleada por el cirujano. En el caso de la adenoidectoma mediante raspado a ciegas, se dispone sobre la mesa preparada a dicho efecto, que por lo general se sita a la derecha del cirujano: un abrebocas de Doyen o de Jennings; un depresor lingual metlico acodado; un adentomo sin dientes; un adentomo de Moure con cesta, donde los dientes retienen los restos adenoideos; el tamao de los adentomos se elige en funcin de la edad del nio; stos se deben poder introducir en la rinofaringe sin provocar heridas en las amgdalas o en los pilares amigdalinos; una pinza hemosttica acodada denominada de restos; un par de tijeras largas; dos cnulas de aspiracin: una rgida para la faringe (tipo Yankauer), y otra exible para las fosas nasales y el cavum; una compresa hmeda, para limpiar el aspirador rgido que sostiene el anestesista.

Tcnicas
En el nio no intubado En este caso, siempre se trata de adenoidectoma mediante raspado. Se tiende al nio en decbito dorsal sobre la mesa operatoria, colocando un campo alrededor del cuello y sobre el trax. El anestesista se sita a la cabecera del nio y mantiene la extremidad ceflica en la lnea media gracias a contencin rme de la frente. El cirujano se coloca a la derecha del nio y la enfermera se sita entre ste y el anestesista. Una vez que el anestesista retira la mascarilla facial, el cirujano coloca el abrebocas con especial atencin a los dientes de leche mviles, que corren el riesgo de ser aspirados. Con la mano izquierda se sostiene el depresor lingual, que aplasta la base de la lengua exponiendo ampliamente la pared posterior de la faringe (Fig. 1). El adentomo, sostenido en la mano derecha (con el ndice por encima y el pulgar por debajo), se introduce sagitalmente por detrs del velo. Toma contacto con el borde posterior del vmer y asciende hasta su parte superior para alcanzar el techo del cavum. La mano y el instrumento,
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Figura 2 Representacin sagital de las diferentes fases de la adenoidectoma. A. El adentomo se introduce por detrs del velo y asciende en contacto con el vmer hasta alcanzar el techo del cavum. B, C. El adentomo penetra en la masa adenoidea y desciende hasta el plano del velo.
como prolongacin uno de la otra, realizan un movimiento de pivote, sin brutalidad, hacia abajo, alrededor de la mueca, lo que permite la penetracin de los ganchos del adentomo en la masa adenoidea; despus, el instrumento se desliza de forma paralela a la pared posterior de la faringe, hasta que el adentomo cargado de la masa de vegetaciones hace su aparicin por debajo del velo (Fig. 2). Esta maniobra se efecta de manera idntica con un adentomo sin dientes, segn el mismo eje, pero tambin en un eje parasagital derecho e izquierdo, con el n de eliminar los fragmentos residuales de vegetaciones adenoideas, que el anestesista aspira enseguida con el aspirador rgido. En este momento de la intervencin, se introduce por la fosa nasal el segundo aspirador (exible), mientras que el cirujano introduce el dedo ndice siguiendo el recorrido del adentomo para comprobar la vacuidad del cavum y eliminar los restos adenoideos que puedan permanecer en contacto con los rebordes tubricos. Si queda un fragmento adenoideo pediculado, unido a la pared posterior de la faringe por un lamento de mucosa que haya

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Complicaciones inmediatas
Hemorragia

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escapado a los dientes del adentomo, se coge con la pinza de restos y se desinserta mediante traccin simple, o se secciona con la tijera. Despus de practicar la ltima aspiracin farngea, se bascula al nio, situndolo en decbito lateral hasta que despierta. Mientras tanto, la sonda de aspiracin colocada en la fosa nasal mantiene la vacuidad farngea. El nio suele despertarse en 30 segundos; se le limpia la cara, se le vuelve a vestir y se le pasa de nuevo a su cama de hospitalizacin. El nio puede beber agua helada 3 o 4 horas despus de la intervencin, y despus se le permite volver a casa si no existe hipertermia. La primera tarde puede tomar comida ligera. La prescripcin mdica comprende el mantenimiento de la antibioticoterapia preoperatoria durante una semana, la desinfeccin nasal y la administracin de analgsicos durante las primeras 24-48 horas (excepto cualquier producto a base de aspirina o ibuprofeno). La cita de la revisin postoperatoria se ja en el mes siguiente. En el nio intubado Adenoidectoma mediante raspado. La intervencin se desarrolla en posicin de Rose. Para exponer ampliamente la faringe se emplea un pequeo separador o se pasan dos lazos por las narinas. La adenoidectoma se realiza con adentomo, mientras se introduce un aspirador blando a lo largo del suelo de la fosa nasal hasta llegar al cavum. Una vez que el cirujano est seguro de la vacuidad de la faringe, se coloca un taponamiento farngeo mediante compresa, que se mantiene hasta que el nio despierta. Si el paciente presenta trastornos de la coagulacin, puede ser necesaria una hemostasia con la pinza bipolar bajo control visual. Otras tcnicas. Desde la aparicin de los sistemas pticos, es posible practicar esta intervencin bajo control visual. En este caso, el paciente debe intubarse para que el cirujano pueda practicar la intervencin como en el caso de la ciruga endonasal videoendoscpica. Todas estas tcnicas tienen como objetivo la prctica de la ciruga bajo control visual, lo que permite aumentar la precisin de la intervencin y mejorar la hemostasia. En este sentido, se han propuesto varios sistemas instrumentales. Algunos autores aconsejan el empleo del microdesbridador [5], ya utilizado en ciruga sinusal. Este material tiene la ventaja de que se puede realizar la adenoidectoma parcial o total controlando perfectamente el acto quirrgico. El sistema de lavado-aspiracin facilita su realizacin bajo sistemas pticos. Otros preeren el electrocoagulador [6]. Algunos equipos utilizan un hbrido de los dos sistemas anteriores: el sistema de aspiracin-coagulacin [7, 8]. Segn sus promotores, reunira las ventajas de los dos sistemas precedentes, permitiendo una exresis muy precisa del paquete adenoideo y una hemostasia inmediata de buena calidad. En el adulto La adenoidectoma se desarrolla bajo intubacin segn las mismas modalidades.
COMPLICACIONES DE LA ADENOIDECTOMA

Representa la complicacin ms frecuente y suele presentarse en el postoperatorio inmediato, aunque tambin puede aparecer durante la intervencin y pasar desapercibida. Su frecuencia media se sita alrededor del 3-5% y sus causas son mltiples. Las lesiones vasculares son, sobre todo, de la arteria vomeriana. Se producen cuando se raspa de forma excesivamente fuerte en contacto con el vmer y con su unin al techo del cavum. Se ha descrito incluso un caso de hemorragia masiva debida a la lesin de una arteria farngea ascendente aberrante [9]. En los pacientes portadores de microdelecin 22q-11, hay que tener presente la posibilidad de que exista una arteria cartida aberrante con trayecto retrofarngeo posterior, aunque en este tipo de pacientes, que suelen presentar suras palatinas o hendiduras submucosas del velo, no se suele recomendar la adenoidectoma. La herida de la pared farngea posterior se produce a menudo cuando se desciende demasiado al efectuar el raspado. Como mximo, puede ocasionar el despegamiento de la mucosa farngea posterior. En las formas graves, es necesaria la reparacin quirrgica de la brecha con puntos reabsorbibles, a la que se debe asociar el control hemosttico con pinza bipolar o taponamiento con vasoconstrictores. Por ltimo, tambin puede ser causa de hemorragia la exresis incompleta de las vegetaciones adenoideas. En este caso, basta completar la exresis para asegurar la hemostasia. Entre las causas generales de hemorragia, constituye un factor predisponente la existencia de coagulopata subyacente, que puede diagnosticarse gracias al estudio sistemtico de coagulacin que se realiza en el preoperatorio. Esto permite la adecuada preparacin del paciente, adems de prevenir las complicaciones hemorrgicas mediante el control sanguneo de la hemostasia. Broncoaspiracin de sangre seguida de asxia Siempre debe tenerse en cuenta cuando la intervencin se realiza sin estanqueidad de las vas respiratorias inferiores. Esta broncoaspiracin de sangre merece una atencin especial debido al riesgo de coagulacin intrabronquial, que a veces puede tener consecuencias muy graves (por ejemplo, riesgo de obstruccin de un bronquio principal). Para prevenir este accidente, hay que colocar el depresor lingual en contacto con la pared farngea posterior, pues, de este modo, se aslan de manera suciente las vas respiratorias subyacentes, y mantener continuamente la aspiracin farngea. Por esta razn, los mdicos anestesistas tienden a proteger las vas respiratorias en este tipo de ciruga (cf supra). Heridas de la vula y del velo Las dilaceraciones uvulares y velares se producen a menudo cuando se realiza el raspado con excesiva presin mediante adentomos con cesta. No suelen originar secuelas, pero es necesario comprobar la hemostasia a nivel de estas heridas.

Complicaciones secundarias
Hemorragia El sangrado retardado despus de la adenoidectoma es mucho menos frecuente que tras la amigdalectoma. En el 90% de los casos, las hemorragias postoperatorias aparecen
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En funcin del momento en que se presenten, se clasican en inmediatas, secundarias o tardas.

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Amigdalectoma con Sluder

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antes de las ocho primeras horas. Su persistencia impone la revisin del campo quirrgico bajo anestesia general con intubacin. La causa suele ser la persistencia de restos adenoideos. En este caso, basta con completar la exresis y taponar algunos minutos para detener el sangrado. La localizacin corresponde a la de las hemorragias inmediatas. Complicaciones infecciosas Se suelen prevenir mediante la antibioticoterapia pre, per y postoperatoria. Las otitis medias agudas se producen especialmente tras la intervencin en vegetaciones adenoideas sobreinfectadas, en el curso de la cual, si el legrado lateral es demasiado fuerte, se traumatiza el oricio inferior de la trompa de Eustaquio. Otras complicaciones como absceso adenoideo, septicemia o bronconeumona son excepcionales, pero siempre posibles, ya que cualquier manipulacin de un foco infeccioso ORL puede originar una difusin infecciosa regional o general.

La exresis quirrgica de las amgdalas, segn esta tcnica, corresponde a una verdadera enucleacin amigdalina en una sola maniobra. Esta amigdalectoma es posible gracias a la existencia de un plano de despegamiento a nivel de la cpsula amigdalina cuya hemostasia espontnea se realiza por ligaduras vivientes debidas a la contraccin muscular. Histricamente, se trata de una intervencin practicada desde hace muchos aos por los ORL, que tiene la ventaja de ser ms rpida, pero que exige una gran habilidad. Se puede realizar en nios menores de 8-10 aos. Aunque se admite en algunos centros, en otros se ha abandonado por completo. Guerrier resume bien las opiniones referentes a este mtodo: la cada en desuso de la amigdalectoma con Sluder se relaciona con la anestesia; el anestesista ha modicado su tcnica y la ORL debe hacer lo mismo con la suya. Anestesia en el nio Se describe la tcnica por inters histrico, ya que existe cierto acuerdo en desaconsejar la amigdalectoma sin proteccin de las vas respiratorias [10]. Una vez que se ha realizado la induccin anestsica (cf supra) y se ha canalizado la va venosa perifrica, se administra el anestsico (O2-N2O) hasta que desaparece el reejo palpebral y las pupilas se colocan en posicin central. Se retira entonces la mascarilla, y el cirujano procede a practicar la amigdalectoma. Durante toda la duracin del acto quirrgico, que suele ser de 15-30 segundos, el anestesista aspira cuidadosamente la sangre y los restos mucosos que aparecen en la cavidad oral y en la faringe. Una vez concluida la amigdalectoma, se coloca enseguida al nio en decbito lateral, y se sigue aspirando la faringe sin traumatizar las fosas amigdalinas hasta que despierta. La hemostasia se completa con la contraccin de los msculos farngeos, que se consigue rpidamente cuando el nio comienza a llorar. Como consecuencia de la amigdalectoma, siempre se produce hemorragia, en general moderada, que cesa en el momento en que el nio recobra sus reejos de proteccin larngea en forma de llanto. Es evidente que la colaboracin entre el anestesista y el cirujano debe ser perfecta, con el n de que el nio despierte de la amigdalectoma en pocos segundos. A continuacin, el nio pasa a la sala de reanimacin. All se le vigila durante 15-30 minutos y despus se le traslada a su habitacin. Durante las horas que siguen a la intervencin, el nio debe permanecer en ayunas; slo puede chupar cubitos de hielo o beber pequeos sorbos de agua fra. Ciruga Material. Se dispone sobre una mesa dispuesta a tal efecto, en general situada a la derecha del cirujano. sta comprende: un amigdaltomo de Sluder (del que existen tres tipos de hoja, segn el tamao del oricio; lo ideal sera que el tamao de la hoja elegida fuera ligeramente inferior al dimetro de la amgdala); un abrebocas de Jennings; un bajalenguas metlico acodado; una cnula de aspiracin farngea rgida (tipo Yankauer); una pinza hemosttica acodada; un par de tijeras. Tcnica. Se representa en la Fig. 3.

Complicaciones a largo plazo

Insuciencia velar Los cirujanos deben intentar reconocer los nios predispuestos que presentan velo corto y vegetaciones adenoideas especialmente voluminosas. Su exresis pone de maniesto la insuciencia velar durante el postoperatorio, con la aparicin de rinolalia abierta y reujo faringonasal ms o menos acentuado. En caso de que exista indicacin formal de adenoidectoma en estos nios, el legrado mediante adentomo debe evitar lesionar las estructuras musculoaponeurticas posteriores y, sobre todo, el rodete de Passavant, cuya importancia en la fonacin es muy conocida. Siempre hay que prevenir a la familia del riesgo, aunque mnimo, de insuciencia velar y de la posibilidad de que se precise rehabilitacin fonitrica postoperatoria. En los casos de adenoidectoma en nios de riesgo, adquieren gran inters las tcnicas recientes que permiten la adenoidectoma parcial bajo control ptico y hemostasia intraoperatoria. Recidivas No se puede hablar exactamente de complicaciones a largo plazo. Pueden ser consecuencia de intervenciones incompletas o realizadas en nios menores de 12 meses. En todos los casos, la reintervencin no se debe practicar hasta estar seguros de la recidiva. La revisin de la adenoidectoma no plantea problemas quirrgicos y es similar a la tcnica descrita con anterioridad.

Amigdalectoma
Aunque intervienen en el sistema de defensa inmunitario, las amgdalas palatinas suelen intervenirse quirrgicamente a causa de su infeccin crnica, las complicaciones locorregionales que pueden ocasionar (absceso o adenopata) y las complicaciones a distancia (renales, cardacas y articulares). En algunos pases, los organismos sanitarios pblicos han denido con claridad los criterios de indicacin de la amigdalectoma (Recuadro 3). Al igual que para la adenoidectoma, no existen contraindicaciones absolutas (Recuadro 2). Debido a la reciente evolucin de los materiales y las tcnicas, se distinguen por un lado las amigdalectomas por diseccin extracapsular y las amigdalectomas intracapsulares.
AMIGDALITIS CON DISECCIN EXTRACAPSULAR

Se pueden practicar dos tcnicas: la amigdalectoma con Sluder en el nio y la amigdalectoma por diseccin en el nio y en el adulto.
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Recuadro 3 Recomendaciones sobre las indicaciones de la amigdalectoma

La otitis media aguda no es indicacin de amigdalectoma. Las otitis medias recidivantes (presentacin de al menos tres episodios de otitis media aguda en menos de seis meses, separados cada uno por un intervalo libre de al menos tres semanas) no constituyen indicacin de amigdalectoma. La otitis seromucosa no es indicacin de amigdalectoma, salvo casos concretos impuestos por la comorbilidad. En caso de amigdalitis aguda recidivante resistente al tratamiento mdico bien dirigido y bien observado, se recomienda amigdalectoma. Se puede indicar amigdalectoma en caso de amigdalitis crnica (amigdalitis cuyos signos inamatorios locales y regionales persisten 3 meses o ms) que no responda al tratamiento mdico bien dirigido y bien observado. En caso de tumefaccin amigdalina unilateral sospechosa de malignidad, la amigdalectoma debe indicarse sin retraso para efectuar los estudios histolgicos necesarios. La hipertroa amigdalina bilateral aislada, sin signos de obstruccin, sin fenmenos inamatorios y/o obstructivos recidivantes o crnicos, no sospechosa de malignidad, no constituye indicacin de amigdalectoma. No se recomienda la amigdalectoma para tratar los trastornos del desarrollo pondoestatural y orofacial, los problemas dentales, ni los trastornos de la masticacin y de la lengua, si no existe obstruccin sintomtica de la va respiratoria. En caso de absceso periamigdalino, el carcter sistemtico de la amigdalectoma no se impondra tras la mejora o a distancia del episodio agudo, habida cuenta de la ecacia del drenaje, la antibioticoterapia inicial y la escasa tasa de recidivas posteriores. En caso de sndrome de apnea obstructiva del sueo debido a hipertroa adenoamigdalina, el tratamiento de referencia en el nio es la adenoamigdalectoma. Un problema distinto sera la existencia de otras causas asociadas al obstculo que representa la hipertroa adenoamigdalina (por ejemplo malformaciones o trastornos neurolgicos). En estos casos, la adenoamigdalectoma forma parte de un tratamiento medicoquirrgico ms complejo. Los ronquidos aislados sin signos de obstruccin o de complicacin no deberan constituir por s solos indicacin quirrgica. Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones postoperatorias, la realizacin de la amigdalectoma en rgimen ambulatorio est contraindicada en los nios que padezcan sndrome de apnea obstructiva del sueo. Exposicin amigdalina. Despus de colocar el abrebocas, se sita el amigdaltomo horizontalmente en la cavidad oral con la hoja abierta. ste se introduce en direccin a la amgdala haciendo las veces de depresor lingual. La progresin del instrumento hacia atrs contribuye a colocar el polo inferior de la amgdala frente al oricio del amigdaltomo. Introduccin de la amgdala. Corresponde a un movimiento de rotacin del amigdaltomo que introducir en primer lugar el polo inferior de la amgdala y despus su cara libre medial. La rotacin del amigdaltomo, de alrededor de 60 sobre su eje, contribuye a colocarlo en el plano verticofrontal. Un segundo movimiento del instrumento hacia fuera deprimir la comisura labial contralateral. En esta fase, la introduccin amigdalina se completa con el ndice de la mano libre que se apoya de arriba hacia abajo sobre la cara anterior del pilar anterior amigdalino. La sensacin tctil de introduccin de la amgdala suele ser clara, en forma de resalte. Sin embargo, el empuje del dedo no debe sobrepasar el plano del anillo delimitado por el amigdaltomo, ya que podra favorecer el desgarro del pilar anterior en el momento de la ablacin de la amgdala. Despegamiento amigdalino extracapsular. Una vez que la amgdala se encuentra dentro del amigdaltomo, el cirujano hace deslizar la hoja a ras de la cara profunda del pilar amigdalino anterior. Sin soltar, se realiza un movimiento de torsin del instrumento en direccin a la comisura homolateral a la amigdalectoma, con el n de vericar que se ha prendido bien la amgdala y que slo ella se ha introducido en el Sluder. Una vez que el amigdaltomo se ha llevado de nuevo a la comisura contralateral, el cirujano desliza el dedo ndice de su mano libre entre el extremo duro del amigdaltomo y el fondo de la fosa amigdalina a nivel de su polo superior. Este movimiento del dedo ndice apoyndose sobre el plano duro del amigdaltomo permite el despegamiento del plano capsulofarngeo. Hay que tener en cuenta que, en el momento de la diseccin extracapsular, el dedo ndice es el nico que efecta un ligero movimiento de fuerza. Es preciso recordar tambin que la hoja del amigdaltomo no es del todo cortante, por lo que no acta como una guillotina propiamente dicha. Mientras el ndice, siempre en contacto con el amigdaltomo, procede al despegamiento amigdalino, la mano que sostiene el amigdaltomo efecta una rotacin de 30 hacia dentro que estira la mucosa existente entre la amgdala y el pilar anterior. La progresin del ndice hacia abajo facilita la amigdalectoma. Algunas veces, existen dicultades a este desplazamiento hacia el polo inferior de la amgdala, por lo que se debe acentuar el fenmeno de gancho del dedo ndice y volver a llevar su traccin hacia delante para liberar este polo inferior de la mucosa farngea adyacente a la mucosa de la base de la lengua. En caso de que resulte imposible, es mejor seccionar esta banda mucosa con la tijera, aun sabiendo que puede provocar una pequea hemorragia suplementaria. En la prctica, esta amigdalectoma, tal como se ha descrito con sus diferentes fases, debe realizarse en un solo tiempo, segn un movimiento continuo sin provocar una traccin signicativa y sin que el amigdaltomo relaje la presin que ejerce sobre la amgdala. Para conrmar que la amigdalectoma ha sido completa, el cirujano debe comprobar siempre la amgdala extirpada, cuya cpsula ha de mostrar un aspecto de supercie lisa y nacarada. Amigdalectoma contralateral. Debe realizarse inmediatamente despus de la primera amigdalectoma, mientras la cavidad farngea todava no se ha llenado de sangre. Si somos lo sucientemente rpidos, podremos seguir con la segunda amgdala y enuclearla antes de que comience la pequea hemorragia de la primera (Guerrier).
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Ciruga general

Figura 3 Amigdalectoma con Sluder. A. Exposicin de la orofaringe e introduccin del polo inferior de la amgdala izquierda. B. Introduccin completa de la amgdala gracias al movimiento de rotacin del amigdaltomo y a la presin que ejerce el ndice de la mano libre sobre el pilar anterior. C. Contencin de la amgdala en el amigdaltomo, cuya hoja se desliza a ras del borde medial del pilar anterior, despus en su cara profunda. D. Vericacin de que slo se ha pinzado la amgdala. E, F. Despegamiento extracapsular de la amgdala: el ndice doblado en forma de gancho se apoya sobre el borde convexo del amigdaltomo.

Adenoidectoma asociada. El anestesista habr previsto que la anestesia dure ms de 15 segundos. La amigdalectoma se practica segn la tcnica antes expuesta. Perodo postoperatorio Como consecuencia de la amigdalectoma, siempre se produce hemorragia, en general moderada, que cesa cuando el nio recupera sus reejos de proteccin larngea en forma de llanto. Es evidente que la colaboracin entre el anestesista y el cirujano debe ser perfecta para que el nio despierte de la amigdalectoma en pocos segundos.
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A continuacin, el nio pasa a la sala de reanimacin, donde es vigilado durante 15-30 minutos; despus se le traslada a su habitacin. Durante las horas que siguen a la intervencin, el nio debe permanecer en ayunas y slo puede chupar cubitos de hielo o beber pequeos sorbos de agua fra. En general, el nio recibe el alta a las 6 horas de la anestesia, aunque algunos cirujanos preeren que esto suceda al da siguiente, sobre todo si el paciente vive fuera del ncleo urbano. La odinofagia con otalgia reeja es ms intensa los dos primeros das; los das siguientes estn marcados por el reinicio de la alimentacin lquida y blanda,

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evitando los alimentos slidos y cidos. Durante la primera semana se prescribe tratamiento analgsico a base de paracetamol y codena de forma sistemtica. Durante algunos das se pueden administrar corticoides (betametasona), que han demostrado un efecto positivo en evolucin del postoperatorio [11]. Parece que la tcnica del Sluder es menos dolorosa que las tcnicas de diseccin [12]. El nio suele retomar la alimentacin casi normal alrededor del octavo da, momento en el que puede volver al colegio, aunque las fosas amigdalinas no se encuentren perfectamente cicatrizadas. En este perodo, las fosas se encuentran recubiertas por una capa brinosa blanquecina que no hay que intentar retirar, ya que se corre el riesgo de desencadenar una hemorragia. La prescripcin mdica comprende la continuacin de la antibioticoterapia preoperatoria durante una semana, la desinfeccin nasal y la administracin de analgsicos (excepto cualquier producto a base de aspirina) durante 48 horas.

Amigdalectoma por diseccin con intubacin

Anestesia La monitorizacin y la induccin anestsica son idnticas a las descritas en la amigdalectoma con Sluder. La intubacin se realiza bajo halotano, asociado en ocasiones a propofol, a dosis de 3,5 mg/kg (3 mg/kg si el nio ha sido premedicado). Segn las preferencias del cirujano, el nio se intuba por va oro o nasotraqueal; la intubacin orotraqueal deja libre el cavum, lo que permite la adenoidectoma asociada. Puede emplearse cualquier tipo de sonda, aunque se suelen preferir las sondas reforzadas, que se asocian a un abrebocas en el que la hoja, tomando apoyo sobre la lengua, presenta una escotadura donde se sostiene la sonda. El calibre de la sonda de intubacin se calcula segn la frmula: (edad + 16)/4. Una vez que el nio est intubado y la posicin de la sonda controlada (Fig. 4), se sita la cabeza del mismo en hiperextensin para que el cirujano pueda colocar el abrebocas. La anestesia se mantiene con halotano, y la ventilacin es de tipo espontneo en circuito de JacksonRees. Si la anestesia tiene que prolongarse ms de media hora, debe hacerse con ventilacin controlada. A travs de la va venosa perifrica se perfunde solucin de suero salino siolgico y se inyecta atropina a dosis de 10 g/kg de forma sistemtica. Se inician la antibioticoterapia y la corticoterapia. Se ha descrito en la literatura el efecto benecioso de la administracin de corticoides en el perodo perioperatorio [ 11 ] , as como el de los antiinamatorios no esteroideos, ms bien perjudicial [13]. Ciruga Material. Comprende (Fig. 5):

Figura 4 Colocacin del nio intubado antes de la amigdalectoma.

un abrebocas de Kilner; con respecto a los que se proponen para los adultos, las formas peditricas parecen ms adaptadas; por una parte, se disminuye el volumen de los arcos que se jan al maxilar superior para adaptarlos al paladar del nio y, por otra, las esptulas linguales son menos anchas, ms largas y presentan una escotadura menos profunda, por lo que dicultan menos las maniobras quirrgicas dentro de la boca; un bistur largo con hoja del n 15; una pinza de diseccin mucosa larga; un par de tijeras cortas y largas de Allaines o de Metzenbaum; una pinza de hemostasia bipolar; un portaagujas largo; una esptula de Hurd; una cnula rgida de aspiracin (tipo Yankauer); una pinza prensora de amgdalas de tipo Portmann. Tcnica. Se ilustra en la Fig. 6. Exposicin de la regin operatoria. Debe mantenerse en el eje sagital, jando el gancho distal de la esptula lingual a un soporte que se sita en la regin cervical del paciente. La exposicin rectilnea es de suma importancia para que no se modiquen las relaciones anatmicas entre los vasos carotdeos y la regin amigdalina.

Figura 5 Material necesario para la amigdalectoma por diseccin.

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Figura 6 Amigdalectoma por diseccin. A, B. Exposicin de la orofaringe: la traccin medial de la amgdala deja adivinar debajo del pilar anterior la regin capsular y la localizacin de los puntos de inyeccin del anestsico local. C. Incisin de la mucosa a lo largo del borde libre del pilar anterior. D. Bsqueda y despegamiento del plano capsular. E, F. Liberacin de la amgdala; slo queda por despegar el polo inferior. Dicho despegue se efecta con coagulacin bipolar y seccin con tijera.

Algunos cirujanos tienen la costumbre de inltrar las fosas amigdalinas. Para ello, inyectan en el plano capsular de cada fosa 1-2 ml de solucin de suero siolgico o anestsico local (lidocana al 0,5%) con adrenalina (cuya dosis total no debe superar los 15 g/kg). Incisin de la mucosa farngea. Se practica con bistur a lo largo del borde libre del pilar anterior, de la ojiva amigdalina por arriba y hasta la mucosa de la base de la lengua por abajo. Esta maniobra se puede realizar con la tijera o con el bocado de la pinza de diseccin. Bsqueda del plano capsular. Se sujeta la amgdala con la pinza tira-amgdalas y se atrae medialmente. La identicacin del plano capsular, as desplegado, se consigue mediante las maniobras de diseccin de la tijera. El hallazgo de la cpsula nacarada suele ser fcil; una vez que se ha localizado, su exposicin se realiza desde arriba hacia abajo, bien con las tijeras, con una torunda montada o con el aspirador rgido. Liberacin de la amgdala. Tras haber jado as los lmites de un corredor capsular delimitado por los planos mucosos anterior y posterior, la coagulacin bipolar de estos ltimos y despus su seccin con la tijera permiten liberar la totalidad de la amgdala, que slo queda pediculada por su polo inferior. No obstante, se necesita una cuidadosa coagulacin del polo superior para soltar la ojiva amigdalina. La liberacin del polo inferior se realiza mediante amplia coagulacin que puede lesionar la mucosa de la base de la lengua. La seccin con la tijera de este plano mucoso previamente coagulado permite la exresis de la amgdala. El control de la hemostasia de la fosa amigdalina debe ser extremadamente cuidadoso. Se efecta con la pinza bipolar mediante toques sucesivos de las zonas hemorrgicas. Mientras que un fragmento de compresa hmeda se coloca en la fosa amigdalina, se realiza la amigdalectoma
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contralateral segn la misma tcnica. Al nalizar la intervencin, se comprueba de nuevo la hemostasia de las dos fosas amigdalinas. La rapidez de esta intervencin y el tambin rpido despertar del paciente hacen que las ligaduras vivientes, como consecuencia de la contraccin muscular, jueguen un importante papel. Modicaciones tcnicas. En el nio suele asociarse la adenoidectoma. sta se practica al nalizar la amigdalectoma con ayuda de un adentomo, y el cirujano permanece a la cabecera del nio. El control de la hemostasia se asegura taponando el cavum con una compresa. En caso de antecedentes infecciosos especialmente graves, incluso de secuelas de absceso, la identicacin del plano capsular puede resultar muy difcil. En estas situaciones, es preferible intentar descubrirlo en la parte superior del pilar anterior mediante diseccin con tijera que llegue hasta quedar en contacto con el tejido amigdalino. El despegamiento hacia abajo y hacia fuera debe ser muy prudente, bajo control permanente de la hemostasia. En este caso, la aparicin de hemorragia no controlable con la hemostasia bipolar puede requerir la colocacin de una pinza hemosttica y proceder a la ligadura con hilo de reabsorcin lenta (poliglactina) de 4/0. Para la prctica de la amigdalectoma por diseccin se han desarrollado nuevas tcnicas. Algunos equipos utilizan el bistur de ultrasonidos o las bipolares de radiofrecuencia (empleadas de la misma forma que las bipolares en la tcnica de diseccin convencional), aunque parece que no modican ni los resultados quirrgicos ni la duracin de la intervencin [14, 15]. Para intentar disminuir la morbilidad en trminos de hemorragia y dolor, algunos autores proponen el empleo del lser. El lser KTP ha sido muy decepcionante, ya que, aunque parece disminuir el sangrado durante la

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intervencin, aumenta el dolor en el postoperatorio [16]. El lser argn, empleado slo con nes hemostticos, ofrece resultados prometedores en la disminucin de la hemorragia peroperatoria [17]. Como apunte histrico, algunos autores propusieron la realizacin de crioterapia peroperatoria con la nalidad de disminuir los fenmenos dolorosos gracias a la aplicacin de dos agujas que funcionaban como termopar, haciendo que la temperatura de los tejidos en contacto descendiera hasta -20 C y -32 C durante un minuto [18]. Perodo postoperatorio Una vez concluida la intervencin, se procede a la extubacin sobre la misma mesa de quirfano, 5 minutos despus de vericar por ltima vez las fosas amigdalinas. La vigilancia postoperatoria se realiza en la sala de reanimacin durante aproximadamente media hora, despus de la cual el nio regresa a su habitacin. Tres horas despus de la intervencin se le permite beber lquidos fros, y la tarde de la misma ya puede tomar alimentacin lquida o blanda. Como en el caso del Sluder, el alta vara segn el cirujano y la proximidad del domicilio. En la actualidad, la actitud general consiste en mantener hospitalizado al nio la noche posterior a la intervencin, dndole de alta al da siguiente despus de la visita del cirujano y del anestesista. La prescripcin mdica y los cuidados postoperatorios son idnticos a los de la amigdalectoma con Sluder.
AMIGDALECTOMA INTRACAPSULAR

insucientemente despierto, as como laringitis subgltica, que siempre es posible despus de la intubacin infantil y que puede prevenirse con la corticoterapia peroperatoria. El postoperatorio inmediato puede complicarse por los accesos de tos, las nuseas y, sobre todo, los vmitos. Cuando stos son muy repetidos, pueden indicar acetonemia y contribuyen a acentuar la deshidratacin del nio. En los nios de ms de 2 aos de edad se puede prescribir un antinauseoso del tipo ondansetrn a dosis de 0,1 mg/kg en inyeccin nica intravenosa lenta (mximo 4 mg). En los mayores de 15 aos, se prescriben 4 mg por va intravenosa lenta.

Complicaciones quirrgicas
Segn el momento de su aparicin, se clasican en inmediatas, secundarias y tardas. Complicaciones inmediatas Hemorragia. Con independencia del momento en que aparezca, constituye la complicacin ms frecuente y ms temida. Nunca debe ignorarse, ya que puede originar complicaciones muy graves que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Su valoracin suele ser muy arriesgada, debido a que el nio es difcil de explorar: no coopera o lo hace poco debido al dolor y a su estado general, deglute con facilidad la sangre farngea y, en la exploracin, aparenta un aspecto tranquilizador. En el adulto y el adolescente, el diagnstico resulta ms sencillo, ya que la cooperacin es posible, y la deglucin de la sangre escasa. Aunque se han sealado varios factores de riesgo como la edad, el sexo femenino y la duracin de la intervencin, los factores esenciales de riesgo son la hemostasia incompleta y las coagulopatas [23]. Las hemorragias inmediatas son las ms frecuentes [22] y se presentan cuando el nio est todava en el bloque quirrgico, tanto en la misma mesa de operaciones como en la sala de reanimacin. En general, provienen de los pedculos vasculares de la amgdala y suelen manifestarse por sangrado a chorro que impone la revisin quirrgica inmediata. Tambin puede aparecer como sangrado en sbana que proviene de secciones de la mucosa. Su persistencia al cabo de algunos minutos tambin impone la revisin quirrgica bajo anestesia general con intubacin. Traumatismos o luxaciones dentales. Estas complicaciones se producen como consecuencia de la intubacin o de la colocacin del abrebocas, y son ms frecuentes en las amigdalectomas por diseccin que en las que se realizan con Sluder. Afectan, bsicamente, a los dientes de leche y se debe tener sumo cuidado para que el fragmento dental no se introduzca en el rbol respiratorio. Heridas velares o velofarngeas. Suelen ser incidentes secundarios a las amigdalectomas con Sluder. Aparecen como amputaciones de la vula y desgarros o perforaciones del pilar anterior. Estas heridas pueden originar hemorragias y cicatrices retrctiles. No se reparan quirrgicamente de forma sistemtica si no plantean trastornos de la voz. Efracciones de los espacios parafarngeos. Suelen producirse en el curso de amigdalectomas difciles, como por ejemplo en el caso de los emones, donde desaparece el plano de despegamiento entre la amgdala y la fosa. Su bsqueda puede provocar la dilaceracin de los msculos farngeos, con el riesgo de hemorragia que esto conlleva. Dicho riesgo puede controlarse mediante diseccin cuidadosa con la pinza bipolar y una compresa hmeda. Si la hemostasia es necesaria, se pueden efectuar puntos en cruz con sutura reabsorbible de poliglactina.
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Este tipo de tcnica consiste en practicar el vaciamiento amigdalino sin tocar la cpsula. Al ser la exresis del tejido linfoide incompleta por denicin, la amigdalectoma intracapsular no se indica en casos de intervencin por amigdalitis de repeticin o emones periamigdalinos. Slo respeta las indicaciones respiratorias. Se reconoce que el objetivo de este concepto de amigdalectoma es el de disminuir las complicaciones dolorosas y hemorrgicas. Hoy en da se emplean dos sistemas: el microdesbridador [19] y la radiofrecuencia [20]. En ambos casos, se coloca al paciente en posicin de Rose, como para la amigdalectoma extracapsular con intubacin. El empleo del microdesbridador con las hojas adaptadas a la ciruga amigdalina permite el vaciado intracapsular con irrigacin continua. El problema de la hemostasia se resuelve mediante el uso a demanda de la pinza bipolar. La radiofrecuencia consiste en el vaciado ultrasnico de la amgdala. Como en el caso del microdesbridador, los fenmenos dolorosos postoperatorios parecen menores que en el caso de la amigdalectoma extracapsular. La hemorragia intraoperatoria tambin parece menor en el caso de la radiofrecuencia.
COMPLICACIONES DE LA AMIGDALECTOMA

Complicaciones anestsicas
Son ante todo perioperatorias. Si la anestesia es demasiado ligera, pueden aparecer alteraciones del ritmo y broncoespasmo. Por el contrario, si durante la adenoidectoma o la amigdalectoma con Sluder la anestesia es demasiado profunda, existe riesgo de aspiracin y de broncoespasmo secundario. Al despertar, pueden aparecer las complicaciones habituales de la extubacin, como espasmo larngeo, riesgo de aspiracin de sangre o restos en el enfermo extubado

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Complicaciones secundarias Hemorragias. Hay que distinguir las hemorragias que aparecen en las horas posteriores a la intervencin quirrgica de las que tienen lugar en el curso de los das siguientes. En el postoperatorio inmediato, el 90% de las hemorragias acontece antes de las 6 horas, aunque algunos episodios hemorrgicos pueden diagnosticarse cuando llevan hasta 12 horas de evolucin. Estas hemorragias suelen tener su origen, fundamentalmente, en una hemostasia incompleta y obligan a una revisin rpida del campo quirrgico. Las hemorragias a distancia se suelen producir entre los das 5-15, y se deben a la cada de las escaras. Se ha descrito incluso un caso en el que la hemorragia se produjo a los 38 das [24]. La simple consulta telefnica en este sentido obliga a la revisin del nio. Puede que el episodio hemorrgico no haya sido muy grave y que en el momento de la exploracin slo se observen las fosas en vas de cicatrizacin, pero en otras ocasiones puede observarse un cogulo en la fosa amigdalina: si el cogulo es pequeo y el estado general del nio correcto, se indicar vigilancia mdica, ya que si se repite la hemorragia ser preciso revisar quirrgicamente las fosas amigdalinas; si es voluminoso y obstruye la faringe, es preferible programar la revisin quirrgica inmediata, ya que la hemorragia clsicamente mantenida por el cogulo no cesar por s misma y expondr de forma secundaria al paciente a un cuadro hemorrgico grave. Estas revisiones suelen ser difciles debido a que se realizan sobre tejidos friables y esfacelados; si no se consigue la hemostasia con la pinza bipolar, las ligaduras se deben efectuar sin traccin para evitar cualquier desgarro muscular, que puede producir fenmenos hemorrgicos a su alrededor. En algunos casos, puede ser necesaria la embolizacin mediante angiografa [25]. Complicaciones infecciosas. En principio, se previenen mediante la antibioticoterapia per y postoperatoria. La infeccin de las fosas amigdalinas se traduce por

hipertermia asociada a dolor y, sobre todo, otalgia. Hoy en da, los abscesos postoperatorios de los espacios parafarngeos son excepcionales. Pueden producirse despus de las heridas de las paredes laterales de la fosa y tras las dilaceraciones de los espacios parafarngeos. Es posible prevenirlos mediante la antibioticoterapia local y general postoperatoria. En la actualidad, han desaparecido las bronconeumonas y los abscesos pulmonares, que se producan como consecuencia de aspiraciones de sangre debidas a la ausencia de proteccin de las vas respiratorias durante las amigdalectomas con Sluder. Complicaciones a largo plazo Las modicaciones de la voz son consecuencia inconstante de la modicacin de los resonadores farngeos. Adems de los problemas cicatrizales del velo y de las fosas amigdalinas, hay que conocer la existencia de rinolalia postoperatoria regresiva tras la extirpacin de amgdalas especialmente grandes. La estenosis orofarngea es una complicacin poco frecuente. Suele aparecer despus de las amigdalectomas con Sluder que entraan dilaceracin y cicatrizacin viciosa de los pilares. Su tratamiento es quirrgico y se basa en la faringoplastia de ampliacin. Hay que distinguir la insuciencia velar funcional transitoria, que aparece en el postoperatorio inmediato y que se debe a la contraccin reeja de la banda muscular velofarngea, de la insuciencia velar denitiva, resultado de la reseccin excesiva de los pilares en velos de constitucin corta. Las amigdalectomas incompletas (excepto en las tcnicas intracapsulares) se producen esencialmente durante las amigdalectomas con Sluder y afectan sobre todo al polo inferior, que escapa a la hoja del instrumento. Estas amigdalectomas incompletas suelen producir hemorragias inmediatas, pero a veces pasan desapercibidas, descubrindose al cabo del tiempo por la reaparicin de los cuadros de amigdalitis. Entre las complicaciones poco frecuentes, deben citarse las lesiones del nervio hipogloso mayor [26] y del nervio lingual [27].

Bibliograf a

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Bibliograf a
[1] Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet 2003; 361: 1801-1809 [2] Francis JD, Leary T, Niblett DJ. Convulsions and respiratory arrest in association with desmopressin administration for the treatment of a bleeding in a child with borderline haemophilia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1999; 43: 870-873 [3] Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs 1999; 57: 1005-1032 [4] Guerrier Y, Benevant R. Adnodectomie, amygdalectomie. In: Portmann M, Guerrier Y, eds. Trait de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. tome III. Paris: Masson, 1987; 3-49 [5] Koltai PJ, Chan J, Younes A. Power-assisted adenoidectomy: total and partial resection. Laryngoscope 2002; 112: 29-31 [6] Elluru RG, Johnson L. Myer CM3rd. Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods. Laryngoscope 2002; 112: 23-25 [7] Walker P. Paediatric adenoidectomy under vision using suction-diathermy ablation. Laryngoscope 2001; 111: 2173-2177 [8] Wynn R, Rosenfeld RM. Outcomes in suction coagulator adenoidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129: 182-185 [9] Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. J. Laryngol. Otol. 2002; 116: 299-300 [10] Mercier C. Anesthsie pour adnodectomie et amygdalectomie chez lenfant. In: Gouchet A, Laffon M, eds. Confrences dactualisation de la SFAR. Paris: Elsevier, 1999; 71-87 [11] Goldman AC, Govindaraj S, Rosenfeld RM. A metaanalysis of dexamethasone use with tonsillectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000; 123: 682-686 [12] Homer JJ, Williams BT, Semple P, Swanepoel A, Knight LC. Tonsillectomy by guillotine is less painful than by dissection. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000; 52: 25-29 [13] Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F. Effects of post-operative non-steroidal anti-inammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy: metaanalysis of randomised controlled trials. Anesthesiology 2003; 98: 1497-1502 [14] Morgenstein SA, Jacobs HK, Brusca PA, Consiglio AR, Donzelli J, Jakubiec JA et al. A comparison of tonsillectomy with the harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002; 127: 333-338 [15] Temple RH, Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001; 61: 195-198 [16] Kothari P, Brown PS, Obara L, OMalley S. A prospective double-blind randomised controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day case surgery. Clin. Otolaryngol. 2002; 27: 369-373 [17] Bowling DM. Argon beam coagulation for posttonsillectomy hemostasis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002; 126: 316-320 [18] Robinson SR, Purdie GL. Reducing posttonsillectomy pain with cryoanalgesia: a randomized controlled trial. Laryngoscope 2000; 110: 1128-1131 [19] Koltai PJ, Solares CA, Mascha EJ, Xu M. Intracapsular tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. Laryngoscope 2002; 112: 17-19 [20] Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy. Laryngoscope 2002; 112: 20-22 [21] Kendrick D, Gibbin K. An audit of the complications of paediatric tonsillectomy, adenoidectomy and adenotonsillectomy. Clin. Otolaryngol. 1993; 18: 115-117 [22] Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of posttonsillectomy hemorrhage in children and adults: a study of 4848 patients. Ear Nose Throat J. 2002; 81: 626-628[630,632] [23] de Diego JI, Prim MP, Rodriguez E, Garcia J, Morado M. Von Willebrand disease as a cause of unanticipated bleeding following adeno-tonsillectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999; 49: 185-188 [24] Windfuhr JP, Ulbrich T. Post-tonsillectomy hemorrhage: results of a 3-month follow-up. Ear Nose Throat J. 2001; 80: 790-795[798, 800] [25] Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-tonsillectomy hemorrhage. J. Otolaryngol. 2002; 31: 18-22 [26] Sharp CM, Borg HK, Kishore A, MacKenzie K. Hypoglossal nerve paralysis following tonsillectomy. J. Laryngol. Otol. 2002; 116: 389-391 [27] Tomita H, Ohtuka K. Taste disturbance after tonsillectomy. Acta Otolaryngol. 2002; 546: 164-172[suppl]

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