STATUS PASIEN CASE-BASED DISCUSSION DIVISI KARDIOLOGI

Nama DM

: Putu Yuniadi Antari (0702005174)

Pembimbing : dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Kebangsaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : AAKO : Laki-laki : 78 tahun : Tamat SD : Tidak bekerja : Sudah menikah : Hindu : Indonesia : Jalan Imam Bonjol Gang III No. 10 Denpasar : 21 Oktober 2011 : 24 Oktober 2011

II.

AUTOANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas

a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar ke IRD RSUP Sanglah dengan keluhan utama sesak napas sekitar pukul 15.00 WITA (sekitar 5 jam sebelum masuk rumah sakit). Sesak napas ini dirasakan pasien saat sedang duduk-duduk dan terasa semakin memberat. Saat itu pasien hanya mendiamkan rasa sesaknya dan berpikir untuk beristirahat. Namun karena sesak napasnya justru memburuk saat pasien mencoba berbaring, pasien akhirnya mendatangi rumah sakit. Pasien menyangkal ada demam dan batuk-batuk saat sesak itu muncul.

Keluhan sesak napas ini dirasakan pertama kali sejak enam bulan lalu, dimana pasien merasa sesak setelah berjalan kaki sepanjang kurang lebih 50 meter. Saat itu sesak dikatakan membaik setelah pasien beristirahat. Pasien menyangkal sesak napas ini disertai dengan nyeri dada. Pasien tidak pernah merasakan nyeri dada sebelumnya. Pasien juga menyangkal pernah merasakan jantung berdebar-debar. Sebelum sakit maupun saat sakit nafsu makan pasien dikatakan biasa saja, pasien dapat makan tanpa kesulitan. Pasien tidak merasa berat badannya mengalami penurunan sejak beberapa bulan terakhir ini. Pasien memiliki riwayat merokok dimana sehari dapat menghabiskan setengah hingga 1 bungkus rokok dalam sehari. Pasien telah mulai merokok sejak berkeluarga. Pasien mengatakan biasa minum kopi sebanyak 1 gelas sehari, namun menyangkal memiliki kebiasaan meminum alkohol. Pasien jarang mengontrol jenis makanan yang dimakannya. Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan keluhan sesak napasnya sudah membaik dan tidak dirasakan lagi. Pasien juga menyangkal timbul keluhan-keluhan lain serperti mual dan muntah serta nyeri dada. Buang air besar dan kecil pasien dikatakan biasa. Selama perawatan pasien mengatakan dapat beristirahat dengan baik tanpa terganggu sesak napasnya lagi. b. Riwayat Pengobatan Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien sedang dirawat di Unit Perawatan Intensif Jantung RSUP Sanglah. Pada 29 September 2011 lalu pasien datang berobat ke RS Bali Med karena keluhan serupa dan dirawatinapkan selama sehari dengan diagnosis suspek HHD. Pasien pulang dengan membawa sejumlah obat pulang untuk seminggu. Kontrol dijadwalkan pada tanggal 3 Oktober 2011 namun pasien tidak melakukan kontrol karena tidak ada keluarga yang bisa mengantar dan pasien merasa keluhannya sudah tidak ada. Obat pulang yang didapat pasien antara lain: Alprazolam, Laxadine, Isbesartan, Clopidogrel, Lovastatin, Allopurinol, Amiodarone, Furosemide, Levofloksasin, Omeprazole, dan Metilprednisolon.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan gejala sesak ini pertama kali muncul pada 6 bulan lalu ketika sehabis berjalan kaki sebentar. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun lalu dan dikontrol secara rutin. d. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pasien, tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupun penyakit jantung. Pasien menyangkal ada riwayat penyakit kencing manis ataupun asma dan stroke. e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan pensiunan PNS dan sekarang tidak bekerja. Pasien sudah berkeluarga dan tinggal di rumah bersama istri dan anaknya.

III.

ANAMNESIS UMUM a. Keluhan Umum Perasaan sesak Perasaan nyeri Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan Bengkak Ikterus Nafsu makan Cepat lapar Tidur : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Menurun : Menurun : Tidak menurun : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Normal

b. Keluhan di Kepala Penglihatan di waktu siang Penglihatan di waktu malam Berkunang-kunang Sakit pada mata : Normal : Normal : Tidak ada : Tidak ada
3

Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung Darah Nyeri Lidah Gigi Gangguan Bicara Gangguan Menelan

: Normal : Normal : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Normal : Normal : Tidak ada : Tidak ada

c. Keluhan di Leher Kaku kuduk Sesak di leher : Tidak ada : Tidak ada

Pembesaran/Nyeri kelenjar limfe : Tidak ada Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada Pembengkakan leher : Tidak ada

d. Keluhan di Dada Sesak napas : Ada : Tidak ada : Ada

Sesak napas di malam hari Sesak napas kumat-kumatan Orthopneu Nyeri waktu bernapas Napas berbunyi Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Batuk Riak Hemoptoe e. Keluhan di Perut : Ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri Tekan Nyeri bila Makan Berak Kencing Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena Feces Berair Warna Diare Darah Lendir Air kencing Warna Frekuensi Volume Nokturia Inkontinensia alvi Inkontinensia urin

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada : Normal

: Tidak ada : Tidak ada

: Kuning : Tidak dapat dievaluasi : 60 ml setiap buang air kecil : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

f. Keluhan pada Tangan dan Kaki Gerakan kaki terganggu : Tidak ada Nyeri spontan : Tidak ada
5

Gangguan sendi Nyeri dalam Kesemutan Mati rasa Lebih kurus

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Gerakan tangan terganggu: Tidak ada Nyeri tekan Luka-luka Gangren Nekrosis Bengkak Kelainan kulit : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada, pada kedua kaki : Tidak ada

g. Keluhan Lain Alat lokomotorik Tulang Otot Kelenjar limfe Kelenjar hipertiroid Kelenjar hipotiroid Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

IV.

ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan Kualitas : Cukup

Kuantitas : Cukup Intoksikasi Merokok Obat-obatan Keluarga Penyakit menular : Tidak ada
6

: Tidak ada : Ada, - 1 bungkus sehari : Tidak ada

Penyakit keturunan : Tidak ada Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan: Tidak ada Penyakit venerik : Tidak ada

V.

PEMERIKSAAN UMUM a. Kesan Umum Kesan sakit : sakit sedang Keadaan gizi : Baik Suhu badan : 36,7 C Tidur bantal Tidur miring kiri : Bisa dengan bantal: 2 Tremor Kesadaran Anemia Ikterus Sianosis Edema : Tidak ada : E4V5M6 : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada, kedua kaki

Tidur miring kanan : Bisa Pergerakan Tenang : Biasa : Tidak tenang

Keadaan kulit: Normal Otot Afoni Afasia Anatria : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Tidak tenang : Ada Kejang : Tidak ada

b. Keadaan Peredaran Darah Tekanan darah Nadi Isi Gelombang Irama nadi :140/90 mmHg : 142 x/menit : Cukup : Teratur : Teratur Kelainan nadi Pulsus different: Tidak ada Pulsus paradoks: Tidak ada Pulsus parvus : Tidak ada

Pulsus magnus : Tidak ada Pulsus alternant: Tidak ada Kelainan arteri femoralis : Tidakada

Kelainan arteri lengan: Tidak ada Kelainan arteri abdominalis: Tidak ada

c. Keadaan Kulit - Penyakit kulit : Tidak ada - Luka-luka : Tidak ada

7

- Pigmentasi - Anemia

: Tidak ada : Tidak ada

Ikterus Demografi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

- Edema - Dehidrasi - Turgor

: Tidak ada : Tidak ada

- Petekie - Hematom

- Elastisitas kulit: Normal : Normal

d. Pernapasan Tipe : Torako-abdominal

Frekuensi : 40 x/menit Teratur : Ada

Tidak teratur: Tidak ada Ekspirasi Inspirasi Stridor : Normal : Normal : Tidak ada

Kelainan pernapasan Oligopneu Polipneu Orthopneu Dyspneu : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada (dyspneu on effort) : Tidak ada : Tidak ada

Napas cuping hidung Pernapasan berbunyi

VI.

PEMERIKSAAN KHUSUS a. Kepala - Muka Otot : normal Edema Kaheksia Kel. Parotis : Tidak ada : Tidak ada : Normal

Kelainan kulit: Tidak ada Tumor - Mata Letak : Normal : Tidak ada

Anemis Sianosis
8

: -/: -/-

Pergerakan : N/N

Ikterus

: -/-

Konvergen Konjungtiva

: +/+ : N/N

Refleks cahaya: +/+ Pupil Kornea - Telinga Cairan Pendengaran Pro mastoideus - Hidung Ingus Meatus Saddle nose - Lidah Besar, bentuk Papil Frenulum Pergerakan - Faring Mukosa Tonsil Dinding Uvula - Tenggorokan Bentuk Nyeri tekan Lain-lain : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Normal : T1/T1 : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Tidak ada : Normal : Tidak ada : -/: N/N : N/N : Isokor : N/N

Kel. Lakrimalis: N/N Tekanan Intraokuler: N/N

Permukaan Bibir Gigi dan gusi

: Normal : Normal : Normal

b. Leher Inspeksi: Laring Lokasi : Normal

9

Besar

: Normal

Gerakan saat menelan : Normal Palpasi: Kaku kuduk Tumor Kelenjar : Tidak ada : Tidak ada : Normal

Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada Bendungan vena JVP Denyutan Tulang Laring : Ada : +4 cmH2O : Normal : Normal : Normal

c. Ketiak Kulit Ketiak Tumor Pembesaran kelenjar : Normal : Tidak ada : Tidak ada

d. Toraks Depan Inspeksi Fossa supraklavikular : Normal Klavikula Sternum Otot toraks Kulit Spider nevi Mammae : N/N : Normal : N/N : Normal : Tidak ada : N/N

Lengkung sudut epigastrium: <90 Vousure cardiac Simetri toraks :Tidak ada : Simetris

Pergerakan waktu napas: N/N Pembuluh darah kulit Denyutan iktus cordis terlihat Palpasi Pergerakan napas : Simetris Vokal fremitus : Normal
10

: N/N :Tidak

Kulit Otot

: Normal : Normal

Tulang Mammae Iktus kordis Lokasi ICS V MCL kiri Perkusi Paru:

: Normal : N/N : Teraba : 2 cm lateral

Kuat denyutan Luasnya Irama Thrill

: Normal : Meningkat : Teratur : Tidak ada

Jantung: : ICS VI : ICS V : N/N Batas kanan Batas kiri MCL kiri Batas atas : ICS II kiri : PSL kanan : 2 cm lateral ICS V

Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Auskultasi Paru: Suara napas : vesikuler +/+

Batas bawah : ICS V kiri

Jantung: Bunyi jantung:S1S2 Tunggal Reguler Murmur : Tidak ada Gallop S3 : Ada

Suara napas tambahan: Rhonki : +/+ (basah halus) Wheezing: -/-

e. Toraks Belakang Inspeksi Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit Perkusi Batas bawah kanan Peranjakan kanan Batas bawah kiri : Th. XI : 1 jari : Th. IX
11

Palpasi : Simetris : Simetris : N/N : N/N : N/N Nyeri tekan Vokal fremitus Tulang Otot Kulit : -/: Normal : N/N : N/N : N/N

Peranjakan kiri Auskultasi

: 1 jari

Suara pernapasan : ves/ves Suara tambahan : Tidak ada

f. Abdomen Inspeksi Bentuk Kulit Otot Pusar : Normal : Normal : Normal : Normal Epigastrium Denyutan Sudut : Tidak ada : <90

Gerakan saat napas: Normal Pembuluh darah : Normal

Auskultasi Suara usus : Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: Palpasi Dinding perut : Normal

Denyut epigastrium: Tidak ada Nyeri : Tidak ada

Kandung empedu : Tidak teraba Hati Lien Ginjal Ascites Perkusi Shifting dullness : Tidak ada : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada

g. Regio Inguinal dan Genitalia Lipatan paha Genitalia Sakrum : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi
12

Rektum

: Tidak dievaluasi

h. Tangan dan Kaki Kulit Otot Tulang : Normal : Normal : Normal Sendi-sendi : Normal

Pembuluh darah arteri : Normal Jari dan telapak tangan : Normal Eritema Palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Tremor : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Pergerakan aktif : Berkurang Pergerakan pasif : Normal Nyeri tekan Nyeri spontan Edema : Tidak ada : Tidak ada : Ada, pada

kedua kaki, non-pitting

i. Saraf Refleks lutut Achiles Dinding abdomen Bisep Refleks Patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes Romberg Cara berjalan Ataksia Tes sensibilitas : +/+ : (+) : +/+ : -/: N/N : N/N : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Normal

VII.
13

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (21/10/2011) Pemeriksaan WBC % NEUT % LYMPH % MONO % EOS % BASO #NEUT #LYMPH #MONO #EOS #BASO RBC Hemoglobin Hematokrit Platelet MCV MCH MCHC RDW MPV Hasil 12,90 30,80 55,70 6,8 6,10 0,60 4,00 7,20 0,90 0,80 0,10 4,29 14,00 40,70 240,00 94,9 32,7 34,40 15,10 7,20 Satuan 10 L % % % % % 103L 10 L 103L 103L 103L 106L g/dL % 103L fL pg g/dL % fL
3 3

Normal 4,10-11,00 47,00-80,00 13,00-40,00 2,00-11,00 0,00-5,00 0,00-2,00 2,50-7,50 1,00-4,00 0,10-1,20 0,00-0,50 0,00-0,10 4,50 5,90 13,50-17,50 41,00-53,00 150,00-440,00 80,00-100,00 26,00-34,00 31,00-36,00 11,60-14,80 6,80-10,00

Remarks Tinggi

Rendah

Rendah

Tinggi

Pemeriksaan Analisis Gas Darah (21/10/2011) Pemeriksaan pH pCO2 pO2 Hasil 7,18 47,00 117,00 Satuan mmHg mmHg Nilai Normal 7,35-7,45 35,00-45,00 80,00-100,00 Remarks Rendah Tinggi Tinggi

14

HCO3TCO2 BE(B) SO2c Natrium Kalium

17,50 18,90 -10,70 97,00 131,00 4,60

mmol/L mmol/L mmol/L % mmol/L mmol/L

22,00-26,00 24,00-30,00 -2 2 95%-100% 136,00-145,00 3,5-5,10

Rendah Rendah Rendah

Rendah

Pemeriksaan Kimia Darah (21/10/2011) Pemeriksaan SGOT SGPT Albumin Myoglobin BUN Creatinin Asam urat LDH Troponin T CKMB Mass Glukosa darah sewaktu Hasil 54,82 23,49 3,876 49 14,56 1,425 7,972 455,20 negatif 3,46 257,90 Satuan U/L U/L g/dL ng/mL mg/dL mg/dL mg/dL U/L ng/mL ng/mL mg/dL Nilai Normal 11-33 11-50 3,4-4,8 7-64 8-23 0,70-1,20 2,00-7,00 240,00-480,00 <0,03 <5,1 70,00-140,00 Tinggi Tinggi Tinggi Remarks Tinggi

Elektrokardiografi (21/10/2011) - Irama Heart rate - Axis - Gelombang P - Interval PR - QRS Complex - RV5 + SV2 < 35 mm
15

: supraventrikular : 150 x/menit : RAD : tidak ada : tidak ada : 0,10 s

- RSr di V2-V3 - Wide S di I, aVL, V5, V6 Kesimpulan takikardi supraventrikular + RBBB incomplete

16

Foto Toraks AP (21/10/2011) - Cor : Besar, CTR 60%, bentuk normal, pinggang jantung ada - Pulmo : Infiltrat (-), nodul (-), cephalisasi (+) - Sinus pleura kanan dan kiri tajam - Diafragma kanan dan kiri normal - Tulang-tulang tak tampak kelainan Kesan kardiomegali + edema paru

IX.

RESUME ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki, 78 tahun, agama Hindu, Indonesia, menikah, datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit yang terus memberat, saat pasien sedang duduk-duduk. Nyeri dada, batuk, demam, dan perasaan jantung berdebardebar disangkal pasien. Kebiasaan merokok ada, - 1 bungkus sehari. Kebiasaan minum kopi ada, 1 gelas sehari. Riwayat Pengobatan: Pasien memiliki riwayat dirawat inap RS Bali Med dengan diagnosis suspek HHD. Pasien mendapat obat antara lain alprazolam, laxadine, isbesartan, clopidogrel, lovastatin, allopurinol, amiodarone, furosemide, levofloksasin, omeprazole, dan metilprednisolon. Pasien tidak melanjutkan terapi setelah pulang dari rumah sakit dan obat habis. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien merasakan sesak napas pertama kali enam bulan lalu setelah berjalan kaki sekitar 50 meter. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun lalu yang terkontrol. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien menyangkal ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, asma, maupun stroke dalam keluarga. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien sudah tidak bekerja. Pasien berkeluarga dan tinggal di rumah bersama istri dan anaknya.
17

PEMERIKSAAN FISIK Status Present: Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Temp. aksila : Sakit sedang : compos mentis (E4V5M6) : 140/90 mmHg : 142 x/menit, regular, isi cukup : 40 x/menit : 36,7 C

Status General Mata : Konjungtiva pucat -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor, edema palpebra -/THT Telinga Hidung : bentuk normal, tanda-tanda radang (-) : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), ekskoriasi (-), bekuan darah (-) Tenggorokan Lidah Bibir Leher : pembesaran tonsil (-), faring hiperemis (-) : atrofi papil lidah (-), sianosis (-) : sianosis (-) : JVP +4 cmH20 Kelenjar tiroid: normal Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran Toraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 2 cm lateral ICS V MCL kiri : Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri
18

: Dinding toraks simetris

: ICS II : ICS V : PSL kanan : 2 cm lateral ICS V MCL kiri

Auskultasi

: S1S2 Tunggal, regular, murmur (-) S3 gallop (+) Opening snap (-) Friction rub (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Akral hangat + + + + Edema + + (non-pitting) : distensi (-), denyut epigastrial (-) : bising usus (+) normal : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : ascites (-) : Simetris : vocal fremitus N/N : sonor/sonor : vesikuler +/+, ronchi +/+ basah halus, wheezing -/-

X.

DIAGNOSIS KERJA - Acute heart failure profile B e.c susp HHD - Takikardia supraventrikular - RBBB incomplete - Hipertensi stage I - Asidosis metabolik

XI.

TATA LAKSANA a. Terapi: - O2 masker 8 liter/menit - IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit - Injeksi furosemide 40 mg drip 10 mg/jam
19

- Drip ISDN 2 mg/jam - Captopril 2 x 12,5 mg - Bolus amiodarone 300 mg/jam drip 600 mg/24 jam - Bolus Nabik 50 mEq drip Nabik 50 mEq b. Rencana diagnostik: - Echocardiography - Lipid profile - AGD-elektrolit tiap 6 jam c. Rencana monitoring - Vital sign - Keluhan - Balance cairan d. KIE pasien dan keluarga

20