Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon Kewarganegaraan Alamat Pemohon : : : : II. Telepon Faximile
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks gangguan 1 dan 2 b. Permohonan balik nama/ganti nama
III. KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan b. Nama Pemilik Perusahaan c. Jenis Usaha d. Tempat Usaha : : : : : Diatas tanah HGB/Hak Milik/ e. Bentuk Badan Usaha f. Modal Keseluruhan g. Jumlah tenaga Kerja h. Luas Tempat Usaha i. Lingkungan Usaha
: : : :
Telepon /No.
: Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan ( Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya ) : Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)
k. Peralatan Perusahaan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kenyataan dilapangan yang ada di lapangan dan apabila sewaktu-waktu diperiksa oleh petugas tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Materai 6000,-
II.
III.
KETERANGAN PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan b. Nama Pemilik Perusahaan c. Jenis Usaha d. Tempat Usaha : : : : : Diatas tanah HGB/Hak Milik e. Bentuk Badan Usaha f. Model Keseluruhan g. Jumlah tenaga Kerja h. Luas Tempat Usaha i. Lingkungan Usaha : : : : : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya) j. Jalan sekitar usaha : Jalan utama/ kolektor/lokal/lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya) Telepon No. Faximile Persil No.
k. Peralatan Perusahaan
NAMA
TANDA TANGAN
Materai 6000,-
Mengetahui Dukuh :