STATUS PSIKIATRI NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama Dokter yang merawat Nama Dokter Muda Masuk

RS pada tanggal Rujukan/ datang sendiri/ keluarga Diagnosis sementara Usia awitan ( onset ) : XX-XX-XX : Tn.S : Dr.Suzy Sp.KJ : Yulius Yonathan (11-2009-064) Tri Yunita (11-2009-075) : 8 November 2010 : Keluarga : Skizofrenia Paranoid : 20 thn

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Tn.S : Laki-Laki : Jakarta , 28 Februari 1978 : 32 tahun : Islam : Sunda : Menikah : STM ( Tidak tamat ) : Tidak bekerja : Kemayoran (Jakarta Pusat) : 8 November 2010

Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Usia Agama Bangsa / suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH Riwayat Perawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tanggal 30 April 2001 - 14 Mei 2001 dirawat di bangsal Elang. Tanggal 19 November 2008 - 17 Desember 2008 dirawat di bangsal Merak. Tanggal 19 Desember 2008 - 23 Januari 2009 dirawat di bangsal Merak. Tanggal 6 Mei 2009- 5 Juni 2009 dirawat di bangsal Merak. Tanggal 30 September 2009 - 26 Oktober 2009 dirawat di bangsal Merak. Tanggal 8 November sampai sekarang.

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis A. : 20 Desember 2010 jam 10.00 dibangsal Merak : Tidak dilakukan

Keluhan Utama Pasien marah-marah.

B.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dibawa keluarganya ke RSJSH pada tanggal 08 november 2010 karena

marah marah. Selain itu pasien juga sudah tidak makan, tidak minum dan tidak tidur selama satu minggu. Saat diwawancarai di bangsal merak, pasien mengaku bahwa dirinya adalah malaikat penjaga kubur yang memiliki tugas untuk tidak tidur, selain itu pasien juga mengaku mendengar suara wanita yang berbisik kepadanya untuk bunuh diri yang sering didengar ketika pasien sedang sendiri dan melamun. Pasien merasa terganggu akan hal ini. Pasien juga terkadang melihat langit terbelah dan para malaikat turun menghampiri dan memanggil dirinya. Pasien kontrol teratur ke dokter jiwa di RSJSH dari tahun 2009 sampai sekarang, tetapi pasien terkadang tidak teratur minum obat karena merasa sering terlupa, dan terkadang habis, sehingga membuat pasien kambuh. Pasien tahu obat obat apa saja yang diminum yaitu haloperidol berwarna pink, THP berwarna putih, dan Neolycitin berwarna orange. Pasien mengetahui kegunaan obat yang diminumnya dapat berguna untuk mengobati penyakitnya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1.Gangguan psikiatrik. Tahun 1998 Saat bekerja, pasien mendengar suara wanita yang memanggil-manggil dirinya. Menurutnya hanya pasien yang dapat mendengar suara wanita tersebut. Pasien juga melihat sinar merah yang menyilaukan wajahnya saat pasien akan tidur, hal ini menyebabkan pasien menjadi susah tidur pada malam hari. Setelah itu pasien dibawa keluarganya ke RSCM. Pasien berobat jalan selama 3 tahun di

bagian jiwa RSCM. Menurut pasien, pasien berobat selama 3 tahun dengan teratur.

Tahun 2001 Pada bulan april tahun 2001, pasien dirawat di RSJSH selama sebulan. Menurut ibu pasien, setelah pasien membaca koran tiba-tiba pasien tertarik dengan barang yang ada di koran. Pasien lalu meminta kepada ibunya untuk membelikan barang tersebut. Tetapi ibu pasien tidak membelikannya karena tidak memiliki uang. Lalu pasien marah dengan mengamuk juga merusak barang-barang yang ada di rumahnya. Tahun 2008 Pada bulan desember 2008, pasien mengaku menjadi sering marahmarah karena tidak teratur minum obat. Pasien menjadi tidak teratur minum obat karena merasa dirinya sudah sembuh. Sebelumnya pasien kontrol teratur ke poliklinik RSJSH setiap bulan dengan ditemani oleh keluarganya.

Tahun 2009 Pada tanggal 30 september tahun 2009, Pasien dirawat di RSJSH karena pasien mulai marah-marah, merusak barang-barang yang ada di rumahnya karena disindir dan merasa ditolak oleh saudara-saudara dan lingkungannya akibat terlalu lama menumpang hidup di rumah saudara tanpa bekerja. Karena sering marah-marah tanpa sebab yang jelas, ibu pasien sering mengajak pasien berobat ke RSJSH. Namun pasien marah dan memukul ibunya karena merasa terganggu saat ibunya membangunkan pasien pada pagi hari saat mau diajak berobat. Pasien juga mendengar suara wanita yang sering menyuruhnya untuk bunuh diri, menurutnya pasien telah melakukan bunuh diri dengan menjatuhkan dirinya dari ketinggian dan memukul kepalanya dengan tempat ulekan yang dilakukan pasien hanya di dalam hati. Pasien juga melihat cahaya terang dengan para malaikat yang manghampiri pasien. Pasien dirawat di RSJSH selama sebulan dan diijinkan pulang oleh dokter yang merawatnya. 2. Gangguan medik

Pasien tidak mempunyai penyakit fisik lainnya, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, ataupun dioperasi. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma di kepala 3. Penggunaan zat psikoaktif Pasien mengaku pernah mengunakan ganja, sabu-sabu dan putaw pada tahun 1998 kemudian berhenti pada tahun 2003 karena tiga orang temannya meninggal akibat over dosis. Pasien mengaku pertama kali menggunakan obatobatan tersebut pada waktu SMP karena diajak oleh temannya untuk menggunakannya. Pasien mengaku merokok sejak di SMP sampai sekarang.

4. Skema perjalanan penyakit

1998.2001

2008

2009

2010

D.

Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat kehamilan dan persalinan Kondisi ibu pasien sehat dan tidak ada kelainan dalam kehamilan dan kelahiran pasien, lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada trauma lahir, dan cacat bawaan. Perkembangan fisik dan motorik pasien semasa bayi normal, tidak pernah sakit yang bermakna dan kejang. 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa kanak awal ( 0 3 tahun )

Pasien tumbuh berkembang seperti anak seusianya. Pasien tinggal dirumah dengan ibu dan saudara-saudaranya. Pasien adalah anak kesembilan dari 9 bersaudara. Pasien merupakan anak yang aktif dan senang bergaul, pasien juga memiliki banyak teman. Hobi pasien adalah olah raga. Pasien sudah mulai bekerja membantu ibunya berjualan di rumah untuk menambah uang jajan. Hubungan sosial pasien dengan lingkungan baik.

b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya. Pasien juga merupakan anak yang baik, penurut dan rajin membantu orang tuanya di rumah. Hubungan sosial pasien dengan lingkungan baik. c. Masa kanak akhir ( pubertas-remaja ) Pasien adalah pribadi yang periang dan memiliki banyak teman, pasien juga anak yang penurut. Pada masa ini, pasien mulai menggunakan shabu-shabu, putaw dan ganja dengan teman-temannya. Hubungan sosial pasien dengan lingkungan baik sebelum mengalami gangguan ini.

3. Riwayat pendidikan SD : lulus, tidak pernah tinggal kelas dan menurut pengakuan pasien hampir selalu mendapat rangking SMP STM : lulus, menurut pengakuan pasien mendapat rangking : tidak lulus kelas 3 karena bolos sekolah, pasien mengaku bolos karena adanya tawaran kerja diluar kota. 4. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja pertama kali di Honda setelah berhenti sekolah sebagai buruh, lalu berhenti. Setelah itu berpindah-pindah kerja karena kontrak kerjanya

tidak pernah diperpanjang. Pada tahun 1998 pasien bekerja sebagai satpam di perusahaan Podomoro Group selama 1 tahun. Setelah keluar yang terakhir kali dari RSJSH pasien bekerja sebagai tukang parkir. 5. Kehidupan beragama

Pasien rajin sholat dan mengaji karena menurut pasien itu kewajiban. Pasien juga menyadari ibadahnya kurang dan jarang sholat karena jika sholat pasien merasa badannya sakit seperti habis di pukuli. 6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien menikah tahun 1997 namun sudah berpisah dengan istrinya tetapi belum cerai secara resmi dan memiliki 2 orang anak perempuan berusia 14 tahun dan 2 tahun.

E.

Riwayat keluarga 1 2

10 11

Keterangan : 1. Tn. T 2. Ny. S 3. Tn. A 4. Ny. A 5. Tn. J 6. Ny. D 7. Tn. E : Ayah pasien, meninggal saat pasien 2 bulan di kandungan Ibunya, pada tahun 1978 : Ibu pasien, bekerja sebagai IRT, berusia 72 tahun : Abang pasien, menikah, : Kakak pasien, meninggal kerena sakit saat kecil : Abang pasien, ,menikah, bekerja : Kakak pasien, menikah, bekerja : Abang pasien, meninggal kerena sakit saat kecil

8. Tn. A 9. Tn. J 10. Tn. K 11. Tn. S

: Abang pasien, meninggal kerena sakit saat kecil : Abang pasien, meninggal kerena sakit saat kecil : Abang pasien : Pasien

Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami penyakit seperti yang diderita pasien seperti saat ini.

F.

Situasi kehidupan sosial sekarang Sebelum dibawa ke RSJSH, pasien tinggal sendirian dirumah orang tuanya. Tetapi pasien sering menumpang tinggal di rumah saudara-saudarannya, sedangkan ibunya tinggal dirumah abang dan kakaknya. Hubungan pasien dengan ibunya baik dan dengan saudaranya juga baik. Pasien menghidupi dirinya dari pekerjaannya sebagai tukang parkir dan bantuan dari saudarasaudaranya.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi umum : 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berumur 32 tahun, dengan penampilan wajah sesuai umurnya, kulitnya sawo matang, rambut hitam, pendek dan rapi. Pada saat wawancara pasien mengenakan celana pendek dan kaus juga bersendal jepit. Kebersihan pasien cukup. 2. Kesadaran Kesadaran neurologik : Compos mentis Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu ( pasien tampak tenang saat diajak bicara, tidak menunjukkan sikap yang aneh, ekspresi tampak wajar ) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a.

Sebelum wawancara : pasien sedang berbicara dengan teman-temannya b. Selama wawancara : pasien duduk, berbicara dan menjawab

c.

Sesudah wawancara

:pasien kembali berbicara dengan teman-temannya

4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif ` 5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan bicara : lancar, spontan dan suara terdengar jelas : tidak ada

B. Alam perasaan ( emosi ) 1. 2. Suasana perasaan Afektif/ Ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian f. Ekspresi g. Pengendalian h. Dramatisasi i. Empati C. Gangguan persepsi Halusinasi : Auditorik ( pasien mendengar ada suara wanita yang menyuruh untuk bunuh diri ) Visual ( pasien melihat cahaya putih menyilaukan dan langit terbelah turun para malaikat menghampirinya ). : Euthim : : cepat : stabil : dangkal : luas : serasi : sesuai suasana perasaan : baik : tidak ada : tidak dapat diraba-rasakan

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. Sensorium dan kognisi ( fungsi intelektual )

a. b. c. d. e. f.

Taraf pendidikan Pengetahuan umum Kecerdasan Konsentrasi Perhatian Orientasi Waktu Tempat Personal Situasi

: STM kelas 3 ( tidak tamat ) : cukup : baik ( pasien dapat berhitung ) : baik : baik

: baik ( mengetahui wawancara saat pagi hari ) : baik ( mengetahui dirinya ada di rumah sakit ) : baik ( pasien mengetahui sedang berbicara dengan dokter muda ) : baik ( pasien tau kalau diri nya di wawancara )

g.

Daya ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera : baik ( pasien mengingat jumlah saudara kandung nya) : baik ( pasien mengingat menu sarapan paginya) : baik ( pasien mengingat nama dokter muda setelah perhatian nya dialihkan )

h. i. j.

Pikiran abstrak Visuspasial

: baik (pasien mengetahui perbedaan antara bola dengan melon ) : baik ( pasien dapat menggambarkan jam sesuai

dengan yang diminta ) Kemampuan menolong diri sendiri : baik ( dapat makan dan mandi sendiri) E. Proses pikir 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas : kaya ide : baik (pasien menjawab pertanyaan sesuai

Hendaya berbahasa

dengan pertanyaan yang diajukan, tidak ada asosiasi longgar) : tidak ada : tidak ada :Waham kebesaran (pasien mengaku sebagai malaikat penjaga kubur ) : tidak ada : tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Gagasan rujukan Gagasan pengaruh F. Pengendalian impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien tidak pernah mengamuk di RSJSH ataupun mencoba melukai diri sendiri dan orang lain. G. Daya nilai Daya nilai sosial : baik ( menurut pasien memukul orang tua tidak baik ) Uji daya nilai : buruk ( pasien tidak memberikan tempat duduknya kepada wanita hamil yang sedang berdiri di bus ) Daya nilai realitas : terganggu ( waham kebesaran, halusinasi auditorik, halusinasi visual ) H. Tilikan Derajat 5 ( pasien mengetahui bahwa dirinya sakit ) I. Reabilitas : dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Nafas Tinggi badan Berat badan Kepala Mata THT

: baik : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,2 C : 18 x/menit : 167 cm : 65 kg : Normochepali, rambut hitam,distribusi rata. ; Pupil bulat,isokor,sklera ikterik -/: normotia, serumen +/+, T1/T1 tenang.

Leher Ekstrimitas Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal B.Status Neurologis V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan VI.

: KGB tidak membesar. : Akral hangat. : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berumur 32 tahun, sudah menikah dengan penampilan fisik sesuai umurnya, kulitnya sawo matang, rambut hitam, pendek dan rapi. Pada saat wawancara pasien mengenakan celana pendek dan kaus juga bersendal jepit. Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan. Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJSH pada tanggal 08 november 2010 karena marah marah. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah malaikat penjaga kubur yang memiliki tugas untuk tidak tidur, selain itu pasien juga mengaku mendengar suara wanita yang berbisik kepadanya untuk bunuh diri yang sering didengar ketika pasien sedang sendiri dan melamun. Pasien juga terkadang melihat langit terbelah dan para malaikat turun menghampiri dirinya. Pasien merasa tidak nyaman di tempat ramai karena pasien merasa semua orang memandang dirinya dan sedang membicarakannya, sehingga pasien lebih menyukai jauh dari tempat yang ramai. Pasien tahu obat obat apa saja yang diminum yaitu haloperidol, THP dan neolycitin Saat bekerja, pasien mendengar suara wanita yang memanggil-manggil dirinya. Menurutnya hanya pasien yang dapat mendengar suara wanita tersebut. Pasien juga melihat sinar merah yang menyilaukan wajahnya saat pasien akan tidur, hal ini menyebabkan pasien menjadi susah tidur pada malam hari.. Setelah itu pasien dibawa keluarganya ke RSCM. Pasien berobat jalan selama 3 tahun di bagian jiwa RSCM. Menurut pasien, pasien berobat selama 3 tahun dengan teratur.

Pasien tidak mempunyai penyakit fisik lainnya, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, ataupun dioperasi. Pasien dan ibunya menyangkal pernah mengalami trauma di kepala. Pasien mengaku pernah mengunakan ganja, sabu-sabu dan putaw pada tahun 1998 kemudian berhenti pada tahun 2003 karena tiga orang temannya meninggal akibat over dosis. Pasien mengaku pertama kali menggunakan obatobatan tersebut karena diajak oleh temannya untuk menggunakannya. Pasien mengaku merokok sejak di SMP sampai sekarang. Pasien adalah anak kesembilan dari 9 bersaudara. Pasien sudah menikah tahun 1997 namun sudah berpisah dengan istrinya tetapi belum cerai secara resmi dan memiliki 2 orang anak perempuan berusia 14 tahun dan 2 tahun. Menurut pasien, di keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami penyakit seperti yang diderita pasien seperti saat ini. Saat diwawancara pasien sadar penuh (compos mentis) dengan kesadaran psikiatrik tampak tidak terganggu. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan spontan, cepat, suara terdengar jelas dan tidak ada gangguan berbicara. Suasana perasaan (mood) pasien euthym dengan afek yang berarus cepat, stabil, dalam, skala deferensiasi yang luas, serasi, cukup baik, sesuai perasaan, tanpa dramatisasi, serta empati yang tidak dapat dirabarasakan. Pasien memiliki halusinasi Auditorik ( pasien mendengar ada suara wanita yang menyuruh untuk bunuh diri ), terdengar jika pasien sendiri dan melamun. Pasien memiliki halusinasi Visual ( pasien menyilaukan dan langit terbelah turun para malaikat melihat cahaya putih menghampirinya ).

Sensorium dan kognisi tidak ada kelainan. Waham kebesaran (pasien mengaku sebagai malaikat penjaga kubur ). Daya nilai sosial pasien dan uji daya nilai pasien tidak terganggu, daya nilai realitas pasien terganggu (pasien memiliki waham kebesaran). Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit (tilikan derajat 5). Reliabilitas pasien dapat dipercaya. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan iktisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial, sebagai berikut :

Axis I Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa karena adanya : Gejala kejiwaan berupa : Waham kebesaran Halusinasi auditorik Halusinasi visual

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena : Tidak ada gangguan kesadaran Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaannya

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena, memenuhi kriteria diagnostik yaitu waham kebesaran ( menganggap dirinya sebagai malaikat penjaga kubur ) halusinasi auditorik ( mendengar suara wanita yang menyuruh untuk bunuh diri ) halusinasi visual ( melihat cahaya putih menyilaukan, langit terbelah dan malaikat menghampirinya )

Skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu memiliki halusinasi auditorik menonjol yang menggangu pasien gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 1 bulan.

Axis II Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental. Kepribadian premorbid pasien adalah pribadi yang periang dan suka bergaul. Axis III Pada kasus ini tidak ditemukan adanya gangguan organik dan gangguan fisik Axis IV Problem psikososial : Tidak punya pekerjaan Axis V Skala GAF 61 70

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F 20.0 ( skizofrenia paranoid ) : tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental : tidak ada gangguan organik dan gangguan fisik : Problem psikososial : Tidak punya pekerjaan : skala GAF 61 70

IX.PROGNOSIS Faktor faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : o Ada dukungan keluarga o Tidak ada faktor keturunan dalam keluarga Faktor faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : o Onset pada usia muda o Pasien tidak memiliki pekerjaan o Ada riwayat kecenderungan tidak teratur minum obat Prognosis : dubia ad bonam X. DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologis Sosiobudaya XI. TERAPI Psikofarmaka Risperidone 2 mg 2 x 1 tab sehari Alasan: Efek terapi : antipsikotik atypical. Digunakan untuk mengatasi psikosis yang dialami pasien. Berpengaruh pada simptom positif dan negativif, efek samping ekstrapiramidal ringan. Triheksilphenidil 2 mg 2 x 1 tab sehari. Alasan : : Tidak ada : Waham kebesaran Halusinasi auditorik Halusinasi visual : Tidak bekerja

Efek terapi : Diberikan Triheksilphenidil untuk mencegah efek samping dari obat anti-psikosisnya high potensial Dosis : Diberikan sesuai dosis profilaksis yaitu 2 mg 2x1 tab sehari Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 sehari Alasan : Efek terapi : diberikan chlorpromazine sebagai sedatif kuat karena pasien mengaku susah untuk tidur. Dosis : diberikan dosis 100 mg 1 x 1 tab sehari Psikoterapi Ventilasi : supaya pasien bisa menceritakan masalahnya yang dihadapi sekarang. Persuasi : tenangkan pasien secara masuk akal tentang gejala-gelaja penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir, perasaan dan sikapnya terhadap masalah. Sugesti : Menanamkan perasaan percaya kepada pasien bahawa gejala-gejala itu akan hilang. Reassurance : Meyakinkan kembali kemampuan pasien dengan menunjukkan hasil pencapaian pasien. Bimbingan : membimbing dengan cara praktis hubungan antar manusia serta cara berkomunikasi. Penyuluhan/konseling : membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik, supaya dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri. Terapi kelompok Memusatkan rencana pada masalah dan hubungan dalam kehidupan nyata.. Terapi kelompok ini bisa menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan tes realitas bagi pasien dengan skizofren. Sosioterapi (seperti parkinson, akathisia, diskinesia). Antikolinergik, mencegah munculnya efek samping extrapiramidal akibat pemakaian anti psikosis

 Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di RSJSH seperti rehabilitasi. Pasien bisa belajar musik, memasak, membuat hasil kerja kayu dan sebagainya, tergantung minat pasien. Ini supaya pasien bisa mendapat teman dan lebih bertenaga. Terapi kerja. Memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien, supaya pasien dapat bertanggungjawab dengan kerja yang diberikan. Ini dapat melatih pasien untuk mempunyai pekerjaan yang tetap. Juga dapat meningkatkan kepercayaan terhadap diri sendiri.