Traumatismos oculares: aspectos mdicolegales.

Ocular traumatisms - forensic aspects.

F. Moreno Cantero y M.A. Fagndez Vargas

RESUMEN La patologa ocular supone para la mayora de los mdicos forenses, no especialistas en la misma, un serio problema a la hora de establecer la etiologa de las lesiones y su seguimiento posterior, dada su complejidad y especificidad. Por ello hemos hecho un breve repaso de todas las lesiones oftalmolgicas que pueden sobrevenir tras un traumatismo, detallando su tratamiento mdico y seguimiento, intentando adems hacer un diagnstico diferencial con la enfermedad comn cuando as sea posible. ABSTRACT For most pathlogists who are not specialists in the matter, establishing the aetiology of lesions and the follow-up thereof in ocular pathologies poses a serious problem due to their complexity and specificity. We have therefore made a short review of the most important opthalmologic lesions which can appear as a result of traumatism, including treatment and follow up, trying wherever possible to make a differential diagnosis with common diseases.

Palabras clave: medicina legal, patologa forense, traumatismos oculares, valoracin dao corporal.

Key words: forensic medicine, forensic pathology, ocular traumatism, evaluation of corporal damage.

Correspondencia: Fernando Moreno Cantero. Palacio de Justicia. Clnica Mdico-Forense. Paseo de la Libertad. 02001 Albacete. Tlf: 967 596 685. Fax: 967 596 561. 1 Doctor en Medicina. Mdico Forense titular de Albacete. 2 Especialista en Oftalmologa. Facultativo del Hospital General de Albacete.

Fecha de recepcin: 27.FEB.02

Fecha de aceptacin: 28.JUN.02

Cuadernos de Medicina Forense N 29 - Julio 2002

Traumatismos oculares: aspectos mdico-legales.

Como sabemos la afectacin del globo ocular y sus anejos es un hecho frecuente en las agresiones fsicas, accidentes laborales y de circulacin. La patologa producida, en muchas ocasiones, es de carcter banal no entraando dificultad en su interpretacin mdico-legal, ni en establecer el nexo de causalidad entre el agente vulnerante y la lesin. No obstante, con relativa frecuencia el traumatismo se produce sobre un ojo previamente patolgico, cuyo estado anterior podra ser conocido o no, complicando de esta manera su valoracin. Si a lo dicho aadimos la complejidad que a veces supone "descifrar" la nomenclatura empleada por los oftalmlogos para describir la exploracin efectuada as como la patologa hallada, nos podemos encontrar con grandes dificultades para elaborar el "parte de sanidad". Por todo ello nos hemos propuesto describir la patologa ocular que con ms frecuencia se puede presentar en la consulta del mdico-forense y su diagnstico diferencial con la enfermedad comn; aunque sin ahondar en descripciones, ya que nuestro fin es acercar la descripcin clnica al mdico-forense, sirviendo de gua para un estudio ms exhaustivo si la situacin lo requiere y no aportar ms confusin. Si clasificamos las lesiones oculares por etiologas, comprobaremos cmo las derivadas de los accidentes de trfico y las agresiones no son las ms frecuentes, representando el 14% y 10%, respectivamente. Las ms frecuentes proceden de accidentes laborales (23%), domsticos (22%) y los derivados de las actividades de ocio (16%). Los accidentes deportivos son responsables de un 10% de las lesiones oculares [1]. Siguiendo a Len Fernndez es posible dividir las lesiones traumticas oculares en no perforantes y perforantes. Esta clasificacin es de gran utilidad, ya que permite distinguir el tipo de agente vulnerante. En la Tabla 1 aparecen clasificados los traumatismos junto con su etiologa ms frecuente y las lesiones que suelen producirse [1,2,3,4,5,6]. Con objeto de sistematizar el estudio de las lesiones, abordaremos la patologa en base a las distintas partes anatmicas que conforman el globo ocular y sus anejos. 1.- Prpados. - LACERACIN PALPEBRAL (SOLUCIN DE CONTINUIDAD) Exploracin: examen ocular completo previo a su reparacin, incluyendo fondo de ojo (FO) para descartar perforacin del globo. Si se sospecha cuerpo extrao orbitario o ruptura del globo ocular hacer TAC de rbita y cerebro. Tratamiento: limpieza de la herida, sutura de la misma y profilaxis antibitica. Seguimiento: las suturas en el borde libre del prpado se dejan durante 10-14 das. Otras suturas superficiales se retiran en 4-6 das [5,7]. Las laceraciones que afecten a los canalculos lacrimales, sistemas de conductos lacrimales, msculo elevador del prpado o borde libre del mismo deben ser tratados por un oftalmlogo. Diagnstico diferencial: chalazion u orzuelo (su aspecto podra confundirse con una abrasin periorbitaria de la piel o laceracin, pero no son de origen traumtico) [8,9]. - EQUIMOSIS PALPEBRAL Etiologa: traumatismo. Signos y sntomas: dolor, inflamacin de prpados, hematoma. Tratamiento: puede no requerir o bien antiinflamatorios tpicos y orales, segn su severidad. Tiempo medio de curacin: diez das.
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TABLA 1:
TRAUMATISMOS MECANISMO
LESIVO

ETIOLOGA

OBJETO

REGIN ANATMICA AFECTADA Polo anterior (78%)

PATOLOGA OCULAR - Hifema (78%). - Heridas no perforantes (9%). - lceras (6%). - Luxacin/subluxacin de cristalino - Hemovtreo - Edema retiniano - Desgarro y/oagujero retina. - Desprendimiento retina (raro)

Agresiones f sicas

Puetazos Codazos Cabezazos Patadas Palos Barras de hierro Objetos arrojadizos

Polo posterior 10%)

Prpados y va lacrimal - Lesiones en prpados (8%) - Laceracin de 1 2 canalculos rbita y msculos (2%) Fractura de orbitaria en blow-out

NO PERFORANTES

TR AUMATISMO A ccidentes C ONTUSO d eportivos

Ftbol sala

- Hifema - Luxacin/subluxacin cristalino Polo anterior y/o - Hemovtreo y/o edema retiniano posterior y/o cristalino - Desprendimiento retina (poco frecuente) Polo anterior y/o posterior Traumatismos leves, aunque pueden aparecer roturas de globo ocular, desprendimiento retina y dilisis traumtica retina. - Hifema - Subluxacin cristalino - Edema retina

Tenis, squash

A ccidentes domsticos J uegos y o cio A ccidentes t d e trfico

Taponazos (vinos espumosos) Objetos arrojadizos, golpes con objetos contundentes romos Automvil (95% no usaban el cinturn de seguridad) Moto (100% no utilizaba casco)

Prpados y/o va lacrimal y/o polo anterior y/o posterior y/o rbita

- Quemosis conjuntival - Abrasin corneal (erosin) - Hifema - Hemorragias intraoculares - desgarros retinianos - Subluxacin el cristalino - Fracturas orbitarias

GO LPE Y C ONTRAGOLPE

Polo anterior y/o - Polo anterior: hifema. posterior (68%). - Cristalino: luxacin, subluxacin y/o Polo anterior y prdida transparencia (catarata). cristalino (16%). - Polo posterior: hemovtreo y/o Polo anterior, cristalino edema retiniano. y polo posterior 15%).

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TABLA 1 Continuacin:
TRAUMATISMOS MECANISMO
LESIVO

ETIOLOGA

OBJETO

A ccidentes l aborales

Cuerpo extrao rbita (8%), prpado/ intraorbitario conjuntiva (1%). - Herida perforante corneal o (metal, madera, roca,...) Cuerpo extrao intraocular Arma blanca Arma de fuego Bricolaje Mobiliario Cortar lea Costura Electrodomsticos Flechas, dardos, caas, proyectiles de escopeta, rifles y pistolas de aire comprimido, cristales Parabrisas y salpicaderos
Crnea/esclera (8%). Iris y cmara anterior (27%). Cristalino (5%). Vtreo (47%). Retina/coroides (3%). escleral. - Catarata traumtica. - Luxacin cristalino. - Hemovtreo.

REGIN ANATMICA AFECTADA

PATOLOGA OCULAR

PE RFORANTES

HERIDA O SOLUCIN DE CONTINUIDAD

Agresiones f sicas A ccidentes domsticos J uegos y o cio A ccidentes d e trfico A ccidentes domsticos Agresiones J uegos y o cio Agresiones

Localizacin de la herida: palpebral, corneal, escleral, crneoescleral.

- Afectacin de ambos segmentos oculares, con lesin del cristalino y prolapso vtreo o hemovtreo (Grado IV). - Cuerpo extrao intraorbitario. - Cuerpo extrao intraocular. - Fractura orbitaria. - Prdida el globo ocular (estallido globo).

OT ROS TRAUMATISMOS

LESIN QUMICA

Custicos

Prpados Polo anterior

Quemaduras palpebrales Abrasin corneal y conjuntival.

EXPLOSIONES

Petardos

Prpados y/o polo anterior y/o posterior

 

- Abrasiones corneales. - Laceraciones o quemaduras palpebrales. - Hifema. - Desprendimiento de retina. - Lesiones oculares perforantes. - Prdida del globo ocular (estallido globo).

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2.- Crnea. - ABRASIN O EROSIN CORNEAL [4,5,7,9] Sntomas: dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo e historia de un araazo, rasguo o impacto de un objeto romo en el ojo. Signo principal: defecto epitelial que se tie con fluorescena. Otros signos: inyeccin conjuntival, edema palpebral y reaccin inflamatoria de la cmara anterior (CA). Tratamiento: ciclopjico, antibitico tpico (4 das) y parche oclusivo durante 24 - 48horas [4,9]. No requieren tratamiento por el oftalmlogo, salvo raras excepciones [10]. Seguimiento: - Si la erosin no es central, el paciente no debe volver, salvo empeoramiento o persistencia de los sntomas. Tiempo medio de curacin: uno a cuatro das. - Si la afectacin corneal es extensa o central deber volver al especialista al da siguiente, el cual continuar con su seguimiento y tratamiento pertinente. Tiempo medio de curacin: nueve das [11].

- HEMATOCRNEA (IMPREGNACIN HEMTICA DE LA CRNEA) Etiologa: es una tincin del estroma corneal por los productos de degradacin de los hemates, complicacin secundaria observada en las contusiones graves del segmento anterior, que asocian a un hifema (sangrado en cmara anterior) de larga duracin. Signo principal: disco rojizo que impregna de forma difusa la crnea. Tratamiento: quelantes de hierro. En los casos en los que no se produce aclaramiento despus de dos aos de evolucin estar indicada la queratoplastia si la funcin visual es deficiente [4]. - CUERPO EXTRAO CORNEAL Etiologa: impacto de cuerpo extrao (CE). Son muy frecuentes en determinados oficios que emplean herramientas sin la debida proteccin ocular (partculas metlicas). Signos y sntomas: enrojecimiento ocular, dolor, fotofobia y sensacin de CE. Exploracin: se detecta mediante lmpara de hendidura y a veces a simple vista. Tratamiento: extraccin del CE. Si este es grande o profundo se realiza mejor en quirfano. Antibiticos [9]. Tiempo medio de curacin: tres das a una semana.

3.- Conjuntiva. - LACERACIN CONJUNTIVAL [7]. Sntomas: dolor moderado, ojo rojo, sensacin de CE e historia de traumatismo ocular. Signos principales: solucin de continuidad de la conjuntiva que tie con fluorescena. Hemorragia conjuntival y subconjuntival (frecuente). Exploracin ocular completa, incluyendo el rea de esclera subyacente, para descartar cuerpos extraos o la rotura del globo ocular o enfisema [10]. As mismo se debe considerar la prescripcin de una TAC de rbita si se sospecha la existencia de cuerpo extrao intraocular o intraorbitario, la rotura del globo ocular o fractura de la base del crneo [4]. Tratamiento: las hemorragias subconjuntivales se reabsorben espontneamente sin necesidad de tratamiento [4]. Pomada antibitica durante 4-7 das. Se puede prescribir parche oclusivo durante 24 horas. Si el desgarro es grande se puede suturar.
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4.- Cmara anterior (CA). - ALTERACIONES PUPILARES La miosis espstica es una secuela inmediata, muy frecuente, ante un traumatismo ocular. La constriccin es intensa y dolorosa pero generalmente transitoria, pudindose acompaar de espasmo de la acomodacin y miopa. Es reversible, de corta duracin y responde bien a la instilacin de midriticos. La midriasis es, as mismo, una secuela comn que se observa generalmente asociada con parlisis de la acomodacin. Aunque puede resolverse en unas pocas semanas, puede quedar como deformidad permanente en los casos de lesin importante del esfnter y msculos dilatadores [4].

Seguimiento: si la herida es pequea no requiere revisin. En los casos de grandes laceraciones, sin otra patologa ocular concomitante, sern revisados en una semana [7]. Diagnstico diferencial: pterigion y pingucula [8,9,12]. Estas dos patologas no son de origen traumtico. Tiempo medio de curacin: 8-15 das.

- HIFEMA Y MICROHIFEMA [4,7,9] Es la lesin ms frecuentemente provocada por un traumatismo ocular contuso [10]. Sntomas: dolor, visin borrosa e historia de traumatismo ocular. Puede asociar rotura del globo ocular. Signos principales: puede presentarse en la exploracin como una nubosidad rojiza extendida difusamente por la CA y sangre depositada en la parte inferior que forma un nivel superior horizontal o como un llenado completo de la cmara si es ms extenso de modo que no permite ver el iris. - Hifema: sangre depositada en CA y/o cogulo. - Microhifema: hemates en suspensin. Anamnesis y exploracin ocular completa, incluida la PIO que suele elevarse. Realizar una TAC si se sospechan otras lesiones.
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- IRITIS TRAUMTICA [4,7]. Sntomas: dolor, fotofobia, historia de traumatismo ocular reciente. Signos principales: clulas inflamatorias en CA (Tyndal +). El Tyndal se grada de una a cuatro cruces segn la intensidad. Otros signos: disminucin de la presin intraocular (PIO) (a veces elevacin); miosis; inyeccin conjuntival perilmbica y algunas veces disminucin de la visin. Diagnstico diferencial: erosin corneal traumtica (el defecto corneal se puede acompaar de reaccin de la CA). Microhifema traumtico (eritrocitos suspendidos en CA, a menudo se acompaa de iritis). Desprendimiento traumtico de retina (puede producir reaccin de CA y pigmento en vtreo anterior). Tratamiento: ciclopjicos, corticoides y/o AINES tpicos. Seguimiento: revisin en unos das a una semana. Revisar al mes, para descartar estrechamientos del ngulo ya que estas lesiones predisponen la formacin de glaucoma, y roturas o desgarros de la retina [7]. Tiempo medio de curacin: 20 das [13].



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Tratamiento: bsicamente es el mismo para el hifema y el microhifema consistiendo en reposo (encamado con elevacin de la cabecera de 30); atropina, analgsicos moderados (no administrar frmacos con aspirina), antiemticos, betabloqueantes (si se eleva la PIO> 24 mm Hg.); si no consigue disminuirse la PIO mediante medicacin est indicada la evacuacin del hifema mediante intervencin quirrgica a fin de evitar una hematocrnea o una lesin del nervio ptico [4]. Seguimiento: * Hifema. Adems de la medicacin, el paciente no debe realizar actividades fsicas estresantes durante dos semanas, contando desde el da de la lesin, reiniciar progresivamente sus actividades normales. Puede sufrir como complicacin un resangrado o hemorragia secundaria entre el 2 y el 5 da despus del traumatismo [1]. *Microhifema. Revisin a las 3-4 semanas para gonioscopia y examen del FO. Tiempo medio de curacin (hifema): 20-90 das. Existen diversas causas de hifema espontneo no traumtico como p.e. trastornos de coagulacin y anomalas vasculares del iris.

- RUPTURAS DEL TEJIDO IRIDIANO Las lesiones ms comunes consisten en mnimas rupturas del reborde pupilar que carecen de importancia. La iridodilisis o receso angular es una alteracin en la cual el iris est desgarrado en su insercin ciliar y separado de la misma. El diagnstico se establece en muchos casos por adoptar la pupila una forma de "D" con el lado recto en el sector de la iridilisis. En los casos intensos cabe la sutura quirrgica con el fin de evitar la posible aparicin de diplopia. En la aniridia traumtica del iris se encuentra totalmente desprendido de su insercin ciliar, se contrae hasta formar una pequea esfera y cae en el fondo de la CA [4]. Se debe plantear el diagnstico diferencial con el coloboma congnito de iris y otras distrofias congnitas de iris.

5.- Cristalino. - LUXACIN Y SUBLUXACIN DEL CRISTALINO [4,8]. Consiste en una dislocacin del cristalino tras la ruptura de sus medios de fijacin (znula). Si el desgarro de estas fibras es parcial se producir una subluxacin, mientras que si es completa hablaremos de luxacin. Las luxaciones a su vez pueden ser anteriores, posteriores y ms raramente subconjuntivales y extraoculares, segn donde se localice el cristalino. Etiologa: puede producirse tras un traumatismo grave [8], por la onda de presin hacia delante y atrs generada por una contusin [4]. Signos y sntomas: disminucin de la AV, diplopia monocular, cristalino descentrado o desplazado, iridodonesis (temblor de iris), facodonesis (temblor cristalino). Tratamiento: quirrgico (extraccin del cristalino), salvo en las subluxaciones bien toleradas [4]. Seguimiento: varios meses dependiendo del grado y sntomas. Tiempo medio de curacin: 120 das (depende de si hay ciruga o no). La luxacin del cristalino puede producirse de forma espontnea, como por ejemplo en la enfermedad de Marfan [8], la homocistinuria, el sndrome de Weill-Marchesan y el Ehlers-Danlos.
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En ocasiones puede observarse un anillo pigmentario circular en la cara anterior del cristalino tras un traumatismo provocado por el impacto del iris sobre el cristalino, denominado anillo de Vossius [4].

- CATARATA TRAUMTICA Etiologa: historia de traumatismo ocular, a veces perforante. Signos y sntomas: disminucin de la AV, la forma ms tpica es la opacificacin del cristalino, generalmente localizada en la corteza posterior, aunque tambin puede aparecer en la cortical anterior o en ambas. Tratamiento: ciruga de la catarata. Tiempo medio de curacin: 1-2 meses desde la ciruga si no hay complicaciones.

6.- Retina y vtreo. - DESPRENDIMIENTO DE VTREO POSTERIOR (DPV). Se define como el estado en que el crtex del vtreo est separado de la membrana limitante interna de la retina neurosensorial en la parte posterior de la base del vtreo [8]. Es el resultado de un fenmeno de inestabilidad mecnica producido por la licuefaccin del vtreo, que se inicia en la parte posterior y despus se extiende a la periferia. Etiologa: suele producirse de forma espontnea o favorecido por traumatismos. La licuefaccin del vtreo es un fenmeno espontneo relacionado principalmente con la edad. Algo similar ocurre con el DVP de manera que puede demostrarse en dos de cada tres individuos mayores de 65 aos. Adems del envejecimiento, un proceso similar de licuefaccin, puede producirse por otras causas como la miopa, traumatismos perforantes [15], uveitis y trastornos genticos. Signos y sntomas del DVP agudo: incremento de la percepcin de moscas volantes (miodesopsias), visin de luces (fotopsias) y en ocasiones pequeas hemorragias retrohialoideas. En FO puede observarse flculo vtreo sobre papila (anillo de Weiss), signo indiscutible de DVP . Exploracin ocular completa, insistiendo en FO y en la periferia retiniana para descartar desgarros retinianos. Tratamiento: no precisa [9,23]. - AVULSIN DE LA BASE DEL VTREO Etiologa: es un signo patognomnico de traumatismo ocular debido a contusin. Signos y sntomas: miodesopsias, fotopsias. Exploracin ocular completa, para descartar desgarro gigante de retina, recesin angular o subluxacin del cristalino que a veces la acompaan. Tratamiento: no requiere [15].

- CONMOCIN RETINIANA. Etiologa: mecanismo de golpe y contragolpe [14]. Sntomas: disminucin de la AV o asintomtico con historia de traumatismo ocular reciente. Signos principales: blanqueamiento de un rea de la retina. Diagnstico diferencial: desgarro retiniano, oclusin de rama de arteria retiniana (raramente sigue a un traumatismo), blanco sin presin (anomala retiniana comn, sin etiologa traumtica y de carcter bilateral).
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La conmocin retiniana, la concusin retiniana y el edema de Berln constituyen una misma entidad [8]. No obstante, algunos autores la describen como el resultado de un traumatismo ocular contuso que provoca edema macular. El edema aumenta progresivamente en veinticuatro horas para desaparecer de forma paulatina tras algunos das, restablecindose la visin. Sin embargo, en otros casos, aunque inicialmente la visin puede ser buena, disminuye gradualmente, asocindose con el desarrollo de depsitos pigmentarios en la mcula, formaciones qusticas e incluso agujeros. El tratamiento es expectante [4,14].

Tratamiento: no requiere ya que normalmente cura por s sola. Seguimiento: repetir examen de FO a las 1-2 semanas. Debe volver si experimenta disminucin de la visin o fotopsias. Tiempo medio de curacin: 15 das.

- ROTURAS TRAUMTICAS DE LA RETINA SIN DESPRENDIMIENTO (DESGARROS RETINIANOS) Y AGUJEROS [15] Son producidas por la necrosis contusiva de la retina (agujeros trficos) o por traccin sobre zonas de adherencia vitreorretiniana anormales (desgarros o agujeros operculados). Etiologa: traumatismo sobre las zonas anteriormente aludidas [14]. Signos y sntomas: miodesopsias, fotopsias, agujeros redondos de la retina, agujero macular y desgarro de retina en forma de herradura, en ocasiones asociado a hemorragia vtrea o intrarretiniana. Tratamiento: profilaxis desprendimiento de retina con fotocoagulacin con lser, salvo en agujero macular que ser la observacin. Tiempo medio de curacin: 15-30 das.

- DILISIS RETINIANAS Etiologa: pueden originarse bruscamente sobre una retina sana a continuacin del traumatismo que comprime el globo en sentido anteroposterior [4,9], aunque pueden llegar a tardar semanas o meses en aparecer cuando responden a una traccin vitreorretiniana [15]. Se trata de una separacin de la ora serrata. La localizacin ms frecuente es temporal inferior o nasal superior. Sintomatologa y signos: muchas son silentes, borrosidad ligera de la visin, miodesopsias o fotopsias. Exploracin completa con depresin escleral (descartando previamente si hay perforacin oculta y rotura del globo ocular). Tratamiento: criopexia o fotocoagulacin con lser [15]. Seguimiento: revisiones frecuentes durante el primer mes, espacindose hasta el ao. Tiempo medio de curacin: 1-2 meses.

- ROTURAS TRAUMTICAS DE LA RETINA CON DESPRENDIMIENTO Etiologa: desgarros retinianos o traccin retiniana por organizacin de una hemorragia vtrea o tras traumatismo [4,15]. Signos y sntomas: prdida de AV o de parte del campo visual. Exploracin: fundoscopia con pupila dilatada. Tratamiento: ciruga (criopexia ms explante y/o cerclaje escleral) [15]. Inyeccin de gas intraocular ms fotocoagulacin con lser o crioterapia. Tiempo medio de curacin: 120 das (variable segn el tipo de tratamiento y evolucin).
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- HEMORRAGIAS RETINIANAS. Las pequeas se reabsorben completamente sin defecto visual significativo, mientras que las que son ms importantes y se rompen en el vtreo pueden provocar una reaccin fibrosa [4].

- DESGARRO GIGANTE DE LA RETINA [15] Se define como aqul que se extiende 90 grados o ms de la circunferencia del globo ocular. Etiologa: normalmente estn relacionados con traumatismos contusos. Signos principales y sntomas: suele producir desprendimiento rpido de retina. Tendencia a desarrollar vitreorretinopata proliferativa (PVR) (proliferacin fibrosa del vtreo y retiniana con peor pronstico). Exploracin ocular completa (fundoscopia). Tratamiento: generalmente ciruga (vitrectoma). Tiempo medio de curacin: 120 das.

7.- Coroides. - RUPTURA TRAUMTICA DE LA COROIDES. Etiologa: traumatismo que comprime el ojo en sentido anteroposterior. Sntomas: disminucin de la AV (si afecta mcula) o asintomtica, historia de traumatismo ocular. Signos principales: formaciones amarillas o blancas mltiples subrretinianas en forma de rayo. A menudo la rotura no puede ser vista hasta que pasan varios das o semanas tras el traumatismo. Otros signos: se puede desarrollar con posterioridad una membrana neovascular (MNV). La MNV consiste en una neoformacin de vasos sanguneos y tejido conectivo procedentes de la coroides [4,8,9]. Diagnstico diferencial: Lneas de Lacquer en miopa alta ( a menudo afectan a ambos ojos (AO). Estras angiodes. Exploracin: examen ocular completo (fundoscopia). Considerar angiografa para confirmar la rotura o delimitar la MNV coroidea. Tratamiento: laserterapia de la MNV si amenaza la mcula. Seguimiento: revisar FO cada 1-2 semanas hasta que se visualice bien la rotura coroidea, y cada 3-6 meses con posterioridad. Si desarrollan MNV deben seguir estrecha vigilancia, sobre todo durante el primer mes [7].

8.- Nervio ptico (NO). - NEUROPATA PTICA TRAUMTICA Etiologa: desgarro por traumatismo contuso, compresin del NO por hueso, hemorragia o

- HEMORRAGIAS COROIDEAS. Signos principales: acmulo de sangre subretiniano. Pueden aparecer hematomas en forma de masas grisceas que levantan la retina. Exploracin: fundoscopia Tratamiento: expectante Seguimiento: durante 1-3 meses se reabsorben lentamente dejando cierta atrofia coriorretiniana, que puede originar una prdida visual si se localizan en el rea central [4].

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9.- rbita. - FRACTURA ETMOIDAL NASOORBITARIA Etiologa: son secundarios a una fuerza aplicada en la zona de la raz nasal y comnmente producidas en los accidentes de trfico al impactar el esqueleto facial contra el salpicadero o el volante. Sntomas y signos principales: equimosis, edema glabelar, periorbitario y nasal y telecanto, epistaxis con desprendimiento o hematoma septal, dorso nasal externo aplanado o excavado, fugas de LCR, ptosis del prpado superior secundaria a enoftalmos, epfora. Exploraciones complementarias: TAC craneal (suelen asociarse a lesiones intracraneales y fracturas de la base del crneo). Tratamiento: reparacin quirrgica abierta o cerrada del telecanto con material de osteosntesis. Dacriocistorrinostoma si existe lesin o laceracin del saco o conducto lacrimal. Seguimiento: examen oftalmolgico diario, adems de la vigilancia del resto de las posibles complicaciones no oftalmolgicas [18]. Tiempo medio de curacin fracturas craneales complejas y graves: 360 das [19].

edema perineural, laceracin del NO por hueso o CE intraorbitario, avulsin del NO (p.e. desaceleraciones violentas) [5,7,16,17]. Sntomas y signos principales: disminucin sbita de AV, dolor, defecto pupilar aferente. Exploracin: examen ocular completo, insistiendo en la exploracin de la motilidad ocular intrnseca. Descartar CE intraorbitario. TAC craneal y orbitario con finos cortes del canal orbitario. Tratamiento: considerar hospitalizacin en casos agudos, as como corticoides a dosis altas y ciruga. Seguimiento: evaluacin diaria en las primeras semanas. Diagnstico diferencial: la palidez papilar aparece semanas despus del traumatismo, si se observa en el momento del accidente se debe sospechar una neuropata preexistente.

- FRACTURA DEL SUELO DE LA RBITA O ESTALLIDO ORBITARIO ("BLOW-OUT"). Etiologa: fracturas indirectas (incremento sbito de la presin intraorbitaria provocado por un objeto cuyo dimetro es mayor que el de la entrada de la rbita "blow-out"). Fracturas directas (fuerza compresiva sobre el reborde orbitario inferior que colapsa el suelo de la rbita) [20]. Signos y sntomas: dolor (especialmente en los movimientos verticales de los ojos), diplopia binocular, edema palpebral, restriccin de movimientos oculares (especialmente hacia arriba y laterales) [3,7,20], enfisema subcutneo o conjuntival [4,20], hiperestesia en el territorio de distribucin del nervio infraorbitario (mejilla y labio superior ipsilateral), El punto ms frecuente de fractura de la pared orbitaria es la cara inferior o suelo de la rbita. Exploracin: adems de la exploracin oftalmolgica normal, se practicar test de duccin forzada si persiste restriccin de movimientos ms all de una semana. TAC de rbita y cerebro [3,7,20]. Tratamiento: descongestivos nasales y antibiticos orales de amplio espectro (10-14 das). No sonarse la nariz. Reparacin quirrgica en 7-14 das si persiste diplopia o la fractura es grande. Diagnstico diferencial: edema retiniano y hemorragia sin fractura en blow-out (se resuelve en 7-10 das). Parlisis de nervio craneal.
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Seguimiento: valoracin diaria de la AV y de la motilidad ocular para evitar complicaciones [3]. Revisar en 3-4 semanas para prevenir celulitis orbitaria, glaucoma de ngulo estrecho y desgarro retiniano [7]. - HEMORRAGIA TRAUMTICA RETROBULBAR. Etiologa: trauma contuso [20]. Sntomas: dolor, disminucin de AV e historia reciente de traumatismo ocular u orbitario. Signos principales: proptosis (protusin del ojo) con resistencia a la retropulsin, hemorragia difusa subconjuntival extendida con posterioridad [4,20]. Otros signos: equimosis palpebral, quemosis, incremento PIO, congestin conjuntival, limitacin de la motilidad extrnseca. Diagnstico diferencial: celulitis orbitaria, fractura orbitaria, rotura ocular y fstula cartidocavernosa. Exploracin: examen oftalmolgico completo y TAC de rbita. Tratamiento: si la PIO est elevada se emplean mtodos encaminados a su disminucin. Si no desciende o bien la visin est amenazada hay que hospitalizar y realizar ciruga de descompresin para evitar la afectacin del nervio ptico. Seguimiento: de forma diaria hasta su estabilizacin, en aquellos casos en los que la visin sta amenazada. Una vez resuelta la fase aguda, reexaminar cada pocas semanas, vigilando la formacin de abcesos o infecciones [7,20].

Pueden producirse hemorragias retrobulbares espontneas en linfangiomas orbitarios, hemangiomas cavernosos, aneurismas de la arteria oftlmica, alteraciones hemticas (leucemia, dficit de vitamina k, hemofilia, HTA, enf. De Von Willebrand) [20].

10.- Ruptura del globo y dao ocular penetrante. Sntomas: dolor, disminucin de la visin e historia de traumatismo.

- CUERPO EXTRAO INTRAORBITARIO. Sntomas: disminucin de la visin, dolor, visin doble o asintomtico. Usualmente historia de traumatismo (das o aos previos a su presentacin). Signos principales: cuerpo extrao identificado por Rx, TAC y/o ecografa orbitaria. Tipos de CE: Mal tolerados: orgnicos (p.e. madera o vegetal) y cobre. Bien tolerados (inertes): piedras, cristales, plomo, acero, aluminio y otros metales. Exploracin ocular y periorbital completa, TAC de rbita y cerebro. No realizar RMN si el CE se sospecha que es metlico. Tratamiento: hospitalizacin, antibiticos sistmicos, profilaxis antitetnica y extraccin quirrgica cuando hay signos de infeccin, formacin de fstulas, compresin del nervio ptico y los cuerpos extraos puedan ser extrados con facilidad. Si el CE es pequeo o bien no requiere su extraccin, no se hospitaliza y se remite a su domicilio con antibiticos orales. Seguimiento: exploracin completa diaria. Si no se desarrollan complicaciones y no se extrae el CE, se dar el alta hospitalaria a los 4-10 das. Se administran antibiticos orales hasta completar 10-14 das de tratamiento. Volver en una semana para revisin o antes si empeora [5,7,20]. Tiempo medio de curacin: 30 das.

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Traumatismos oculares: aspectos mdico-legales.

11.- Cuerpo extrao intraocular (CEIO). A menudo hay una historia sugestiva como picar piedra o golpear metal. Sntomas y signos principales: dolor de ojo, disminucin de la AV o asintomtico,: puede haber o no una perforacin clnicamente detectable en la crnea o esclera. Tipos de CE: pueden producir reaccin inflamatoria severa cuando se deja en el ojo (magntico: hierro y acero; no magntico: cobre y vegetal) o moderada (magntico: nquel; no magntico: aluminio, mercurio y zinc). Son CE inertes: carbn, cristal, plomo, plstico, platino, plata, piedra. Exploracin: historia, examen ocular. El CEIO no siempre se detecta en la exploracin de FO, sobre todo si los medios no son transparentes o hay hemorragia vtrea, por lo que hay que recurrir a exploracin radiolgica para descartarlo ante su sospecha (TAC y/o ecografa) [5,7,10]. Tratamiento: hospitalizacin, vendaje ocular, profilaxis antibitica y antitetnica, ciclopjicos. En un primer acto quirrgico urgente debe cerrarse la puerta de entrada, para en un segundo acto proceder a la vitrectoma y extraer el CEIO por un experto en dicha prctica. Seguimiento: durante la hospitalizacin buscar signos inflamatorios. Revisar durante varios aos. Si se decide no extraer el CEIO, a nivel intraocular, se debe hacer electrorretinograma para detectar toxicidad retiniana por metalosis, retirndolo si es as. Tiempo medio de curacin: 120 das. Ante todo caso de duda surgida en la anamnesis de un traumatismo deben practicarse pruebas radiolgicas con el fin de descartar un CEIO [5].

Signos principales: Rotura ocular: hemorragia conjuntival severa, hifema, el contenido intraocular puede estar fuera del mismo [7]. La coloracin marroncea orienta a que se trata del iris o del cuerpo ciliar; el transparente al vtreo [10]. Herida penetrante: lesin del espesor total escleral o crneal. Exploracin y tratamiento: una vez diagnosticado, el resto del examen debe ser diferido hasta la intervencin quirrgica, para evitar cualquier presin en el ojo y favorecer la extrusin del contenido intraocular. Adems de las medidas farmacolgicas, se realizar una TAC de rbita y cerebro [5,7,15]. Tratamiento: reparacin quirrgica de la herida. En ocasiones, si hay salida de gran parte del contenido ocular, hay que realizar evisceracin (vaciamiento del globo ocular preservando la esclera). Tiempo medio de curacin: para algunos autores sera de 237 das [11].

12.- Oftalma simptica. Etiologa: cualquier lesin penetrante o quirrgica en un globo ocular implica el riesgo, aunque muy escaso, de que se desarrolle una oftalma simptica en el ojo contralateral. Se cree que es un proceso autoinmune. Signos y sntomas: en primer lugar se produce una uvetis destructiva en el ojo lesionado y con posterioridad en el contralateral (sano), entre dos semanas y un ao despus. Iritis, dolor ocular, fotofobia, enrojecimiento, disminucin de la AV, llegando incluso a la ceguera.
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13.- Lesiones qumicas o causticaciones oculares. Los cidos y los lcalis son dos grupos de agentes qumicos que pueden lesionar el ojo. Las quemaduras por lcalis suelen ser ms graves [5,9,10,22]. Signos principales: desde hiperemia conjuntival o una erosin corneal epitelial que no dejar secuelas en casos leves hasta necrosis isqumica conjuntival (conjuntiva blanca) y opacidades corneales que pueden dar lugar a leucomas residuales y a posible neovascularizacin corneal. En las formas ms graves se producir una necrosis isqumica masiva con una crnea blanca opalescente y que finalmente podr perforarse. Otros signos: en las destrucciones importantes del segmento anterior son muy frecuentes el glaucoma, la infeccin secundaria, panoftalma, desembocando en una ptisis bulbi. Como secuela de la afectacin conjuntival podr originarse un simblfaron (adherencia entre el prpado y globo ocular), formado por tejido de granulacin, que puede impedir los movimientos oculares. Tratamiento: inicialmente se deber realizar irrigacin copiosa con agua [5,10]. Ciclopjicos midriticos, pomadas antibiticas, analgsicos generales. En los casos de defectos epiteliales persistentes pueden utilizarse lentes de contacto blandas teraputicas, y en las grandes afectaciones corneales podr requerirse la queratoplastia [5,9,22]. Tiempo medio de curacin: 7-90 das (segn gravedad y extensin). 14.- Lesiones oculares producidas por traumatismos a distancia (Retinopata traumtica de Purtscher). Etiologa: pueden observarse como consecuencia de traumatismos importantes, especialmente aquellos que originan extensa destruccin de tejidos, aplastamiento o fracturas en diversas partes seas del cuerpo. Sntomas y signos principales: suelen comenzar entre el 2 y el 4 da despus del accidente. Aparecen en el FO islotes de opacidades blanco-grisceas, que parecen exudados algodonosos, en general prximos a la mcula y/o hemorragias, en forma de petequias, aunque en ocasiones son profusas simulando una oclusin de vena central de la retina. Tratamiento: no tiene. Seguimiento: en general tienden a desaparecer en cuatro a seis semanas, pudiendo quedar como secuelas alteraciones pigmentarias salpicadas con reas atrficas o incluso atrofia ptica [4,14]. Puede observarse tambin en pacientes con enfermedades del colgeno, pancreatitis alcohlica crnica y en dializados renales [14]. q
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Tratamiento: este proceso no se produce si se realiza la enucleacin del ojo afectado en las dos semanas siguientes a la lesin ocular. Sin embargo, la mayora de los oftalmlogos no extraen el ojo con una lesin aguda, ya que el riesgo de aparicin de la oftalma simptica es escaso, publicndose numerosos casos de visin excelente en ojos lesionados. El tratamiento consistir en corticoides en dosis altas e inmunosupresores. No obstante, una vez que se ha establecido que el ojo sufre una lesin irreversible, debe realizarse una rpida enucleacin para evitar el riesgo de su aparicin [4,8,10,12,22].

Las quemaduras por lcalis deben ser valoradas por un oftalmlogo.

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