TRATAMIENTO DE LOS DIENTES CON RIZOGNESIS INCOMPLETA Los trminos tratamiento de dientes con rizognesis incompleta, con pices

inmaduro, con pice incompleto, con pice abierto o incluso con foramen joven son usados para denominar los procedimientos endodnticos en dientes que no presentan la raz formada por completo.

Figura 1-A

Figura 1-B

El conocimiento de las peculiaridades anatmicas y dimensionales de la cavidad pulpar de estos dientes es esencial para la comprensin de la conducta clnica a seguir. Los dientes maduros presentan el conducto radicular en forma de cono, con la base mayor vuelta hacia la cmara pulpar y la menor hacia el tercio apical: en las proximidades del foramen hay una constriccin natural (unin CDC conductodentina-cemento),que seala el limite de los procedimientos endodnticos y sirve como defensa para la obturacin queda confinada en el interior del conducto radicular (figura 2 A) En los dientes con rizognesis incompleta, la raz no esta formada. el conducto tiene forma troncocnica, con la base vuelta hacia apicales exageradamente amplio y el foramen, todava no formado, tiene un dimetro muy grande (figura 2 B)

Figura 2 AB

En estos casos, la forma del conducto y sus dimensiones dificultan mucho los procedimientos convencionales. el foramen abierto no proporciona la defensa anatmica, es muy difcil mantener el tratamiento endodntico dentro de los lmites del conducto y, sobre todo, es imposible obturarlo en forma tridimensional. por estas razones y ante un compromiso parcial o total de la pulpa y, por consiguiente, en la necesidad de realizar un tratamiento, este debe ser adecuado a las condiciones presentes. En un diente con pulpa inflamada, como, en el caso de una exposicin pulpar despus de una fractura coronaria, deben tomarse todos los recaudos para mantenerla viva, la realizacin de un tratamiento conservador propiciara este objetivo. As quedara resguardada la vitalidad de la pulpa y de la vaina epitelial de Hertwing, lo que permitir que tenga continuidad el proceso fisiolgico de formacin radicular OJO: la vaina epitelial de Hertwing es una extensin de la asa o borde cervical del rgano del esmalte, constituida por dos de sus capas: los epitelios interno y externo. Responsable de la formacin de la raz, la vaina de Hertwing induce la diferenciacin de los odontoblastos que producirn la dentina radicular y determina

con el crecimiento diferencial de su borde gentico, la forma y el numero de races. Cuando hay mortificacin de la pulpa, el tratamiento endodntico debe diferenciarse y tendr por objetivo crear condiciones favorables para que se cierre la apertura apical, hace viables las condiciones para la obturacin definitiva del conducto. La diferencia de procedimientos, dependiente del compromiso de la pulpa, evidencia la importancia del diagnostico de sus condiciones. DIAGNOSTICO DEL ESTADO DE LA PULPA La necesidad de ejecucin de procedimientos distintos para los dientes con pulpa viva y con pulpa mortificada exige un diagnostico preciso de su estado. Algunos sntomas, como las caractersticas del dolor (sordo o agudo; localizado o difuso; fugaz o persistente; continuo o intermitente), unidos a un examen clnico cuidadoso(inspeccin, palpacin y percusin) ayudan en este diagnostico. Pueden usarse las pruebas trmicas, y la prueba elctrica, pero sus resultados tienen que interpretarse con cautela. Si el pice es inmaduro, la capa parietal de nervios(plexo de raschkow) no est desarrollada por completo y la pulpa, aun poco inervada, no responder a estos estmulos en la forma habitual. Si hay dificultades para identificar el estado de la pulpa, el examen radiogrficoque proporcionara informaciones sobre la condicin de los tejidos periapicales y el grado de desarrollo radicular, podr ser esclarecedor. Por su importancia, el examen radiogrfico debe ser muy cuidadoso. no es raro confundir la imagen del saco dentario, que es una estructura embrionaria que origina los tejidos periodontales y que circunda al pice de los dientes en formacin, con una lesin periapical(figura 3)

Figura 3

Del mismo modo, es posible confundir un pice inmaduro con uno reabsorbido. la edad del paciente, las dimensiones de la cavidad pulpar(que en los dientes inmaduros siempre son amplios) y la comparacin del diente afectado con su homologo, posibilitaran el diagnostico diferencial.

Figura 4

Por proporcionar una imagen bidimensional, el examen radiogrfico tambin podr, en algunos casos, dar la idea de una formacin radicular completa, lo cual no siempre es verdad. esto se produce porque en la radiografa la formacin radicular se identifica en primer trmino y con facilidad en el sentido de mayor dimetro(vestibuloliongual). la formacin necesita ms tiempo y no es visible en la radiografa.

Figura 5 A

Figura 5 B

Por esta posibilidad se recomienda mucha atencin en la institucin del tratamiento endodntico de dientes jvenes. la evaluacin incorrecta del estadio de desarrollo radicular puede llevar al fracaso. El conocimiento de que en condiciones normales el diente estar formado por completo tres o cuatro aos despus de erupcionar, es un auxiliar importante en esta decisin. El diagnostico correcto del estado de la pulpa llevara a escoger el tratamiento adecuado. TRATAMIENTO INCOMPLETA Siempre que se diagnostique vitalidad pulpar y haya necesidad la intervencin endodntica debe realizarse un tratamiento conservador. Con l ser posible mantener la vitalidad de la pulpa y permitir que tenga continuidad el proceso fisiolgico de la formacin radicular (apicognesis). En caso de una pequea exposicin pulpar accidental durante la preparacin de una cavidad., el tratamiento preferido debe ser la proteccin pulpar directa. si hay exposicin pulpar amplia, como consecuencia de la remocin de dentina cariada o de fractura coronaria est indicada la pulpotomia. DE DIENTES CON PULPA VIVA Y RIZOGENESIS

Figura 6

Figura 7

Ambos tratamientos, si son exitosos, mantienen la vitalidad pulpar y la integridad de la vaina epitelial de Hertwing, lo que posibilita un desarrollo radicular normal de los puntos de vista anatmicos ye histolgico.

Figura 8 A

Figura 8 B

Esta formacin fisiologa del extremo apical de la raz, conocida como apicognesis proporciona innumerables ventajas, entre las cuales destacamos: Longitud y forma radicular: la longitud y la forma normal del diente son factores trascendentales para su resistencia y fijacin en la arcada dentaria. Con el avance

de la edad del paciente, posibles problemas periodontales con perdida sea podran poner en peligro la estabilidad de los dientes con races cortas. Formacin apical: la formacin correcta del pice incluye lgicamente el cierre paulatino del foramen hasta llegar a su tamao normal. en estas circunstancias, ante la necesidad futura de un tratamiento endodntico radical(pulpectomia), tendremos la posibilidad de confeccionar una stop no tope apical adecuado, lo que facilita los procedimientos de preparacin y obturacin. Grosor de las paredes del conducto radicular: con la presencia de pulpa vital estar asegurado el depsito de dentina sobre las paredes del conducto radicular, lo que aumenta en grado considerable la resistencia mecnica del diente tratado. TRTAMINETOS DE DIENTES CON PULPA MORTIFICADA Y RIZOGENESIS INCOMPLETA, TRATAMINETO INDUCTOR Con la perdida de la pulpa dentaria, sea por su remocin total o por su mortificacin, no habr desarrollo radicular normal y la realizacin de un tratamiento adecuado inducir, en el mejor de los casos

Figura 9