NO FAIL PERIBADI: A28004

Lampiran A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1. (i) (iii) (v) Butir Diri Pegawai Nama Pegawai: No. Kad Pengenalan:

CHIU YIEW KIAN 861028526667

(ii) Jawatan:

PPPS DG 41 K27123798

(iv) No. Pasport Antarabangsa:

Alamat Jabatan dan No. Telefon:

(vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:

SMJK SAM TET, NO.5 JALAN KELAB, 30300, IPOH, PERAK

2. (i) (iii) Butir Lawatan Negara dilawati:

NO.30, LALUAN FALIM 10, TAMAN FALIM INDAH, 30200, IPOH, PERAK

SINGAPORE

(ii)

Tujuan lawatan: Melancong

Jika negara Komunis, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi: (iv) Tarikh lawatan daripada: 12.11.2012 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga 16.11.2012 (tarikh tiba di Malaysia) (v) Jumlah hari lawatan: hari 5 3. negara. 15.10.2012 ___________________ Tarikh 4. Keputusan Ketua Jabatan Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan. ___________________ Tarikh Jabatan 5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan ( jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini) ______________________________ Nama penuh _________________________ Tandatangan dan Cop CHIU YIEW KIAN _______________________ Nama penuh _________________________ Tandatangan Permohonan Pegawai Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut: (a) Butir Diri Waris (i) (ii) Nama Waris: No. Kad Pengenalan: (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(iii) Hubungan dengan pegawai: (b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: