BAB I PROGRAM P2M TUBERCULOSIS PARU

A. PENDAHULUAN Penyakit tuberkulosis (TB) paru masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, berdasarkan hasil SKRT tahun 1992 TB menjadi penyebab kematian ke 2 dari seluruh penyakit dan penyebab pertama dari kelompok penyakit infeksi. Setiap tahun terdapat kurang lebih 445.000 kasus baru, separuhnya tidak terdiagnosis dan ini yang turut berperan dalam penyebaran penyakit ini di masyarakat. Pada bulan April tahun 1994 telah dilakukan evaluasi program Nasional TB paru antara Indonesia dan WHO dan telah disepakati bersama untuk merubah strategi baru untuk pemberantasan TB paru di Indonesia. Untuk mengetrapkan strategi baru tersebut telah dilakukan uji coba di Jambi dan Jawa Timur.Mulai tahun anggaran 1995/1996, program Pemberantasan Tuberkulosis Paru (P2 TB-Paru), melaksanakan strategi baru secara bertahap. Kebijaksanaan ini diambil berdasarkan Evaluasi program TB-Paru yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia dan WHO pada April 1994, Lokakarya Nasional Program P2 TB-Paru pada September 1994, Dokumen Perencanaan (Plan of Action) pada bulan September 1994. Dengan strategi baru manajemen ditekankan di Daerah Tingkat II. Untuk itu perlu d iterbitkan petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis operasional dan sasaran 5 tahun pada bulan Februari 1995 sebagai realisasi dokumen perencanaan.

B. TUJUAN Tujuan jangka panjang program P2M TB Paru adalah memutuskan rantai penularan sehingga penyakit TB Paru tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia.

C. LATAR BELAKANG Tuberkulosis sebagai masalah dunia kembali muncul kepermukaan sebagai pembunuh utama oleh satu jenis kuman. Diperkirakan terdapat 8 juta penduduk dunia diserang

TB dengan kematian 3 juta orang (1993). Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS didunia, jumlah penderita TB meningkat. Menurut WHO, kematian wanita karena TB, lebih banyak daripada kematian karena kehamilan, bersalin serta nifas. WHO mencanangkan kedaruratan global pada tahun 1993 karena diperkirakan seperempat penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. Penyakit Tuberkulosis Paru (TB-Paru) sebagai masalah Indonesia masih menjadi kendala kesehatan masyarakat. Hasil survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1992 menunjukan tuberculosis merupakan penyebab kematian nomer 3 setelah penyakit kardiovaskuler pada semua golongan usia dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi. Antara tahun 1979-1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil ),2% - 0,4%. Penyakit TB Paru menyerang sebagian besar kelompok usia produktif kerja. Sumber daya manusia adalah komponen pembanguna bangsa. Penderita TB kebanyakan dari kelompok sosial ekonomi lemah. Sejalan dengan program pemerintah mengentas kemiskinan, penderita TB perlu disembuhkan. Pada masa lalu, penderita yang diobati gratis melalui Puskesmas jumlahnya terbatas dan angka kesembuhannya rendah. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu telah timbul resistensi ( kebal) kuman TB terhadap obat. Diharapkan jangan sampai terjadi Multi Drug Resistance (MDR). Penyakit Tuberkulosis kembali muncul kepermukaan dan menjadi perhatian dunia seiring dengan meningkatkannya penyebaran infeksi HIV/AIDS. Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia penderita TB akan meningkat pula, sehingga perlu dilakukan peningkatan mutu program P2 TB paru. Alasan utama dilaksanakannya strategi baru TB ialah karena kurangnya dampak program TB dalam mengatasi berbagai masalah TB di Indonesia.

D. POKOK-POKOK STRATEGI PENCEGAHAN TB PARU. a.

Pelaksana program adalah Kelompok Puskesmas Pelaksana yang terdiri dari

Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) dan Puskesmas Satelit (PS). Diagnosis hanya dilakukan di PRM, PS hanya membuat slide serta memfiksasi saja.
b.

Pencarian penderita dilakukan secara pasif di sarana kesehatan. Diagnosis

BTA secara mikroskopis bila ditemukan kuman dengan 3 kali pemeriksaan dahak yang berbeda (dahak sewaktu, pagi dan sewaktu) dan paling sedikit 2 kali positifdisebut kasus BTA(+).

c.

Kasus BTA() bila 3 kali pemeriksaan dahak hasilnya semua Negative tapi

pada pemeriksaan Rntgen terdapat tanda TB aktif di parunya.

d.

Pengecatan dengan Ziehl Neelsen dan pemeriksaan kuman dengan mikroskop

binokuler.
e.

Tipe kasus dibedakan kasus banu, kasus kambuh/gagal, kasus BTA() tapi

Rontgen
f.

Follow up pengobatan dilakukan secara ketat pada akhir fase intensif dan dua

bulan sebelum akhir pengobatan dan akhir pengobatan, setiap follow up pemeriksaan dahak dilakukan dua kali (dahak sewaktu dari pagi).
g.

Supervisi pelaksanaan program dilakukan oleh petugas tingkat II secara ketat

(3 bulan sekali).
h.

Pengawasan langsung keteraturan berobat (DOTS : Directly Observed

Treatment Short- Course) oleh petugas kesehatan atau keluarganya.

E. Prevalensi. Sebagian besar orang yang telah terinfeksi, 80-90% belum tentu menjadi sakit tuberkulosis. Untuk sementara waktu kuman yang ada dalam tubuh mereka tersebut bisa berada dalam keadaan dorman atau tidur, dan keberadaan kuman dorman tersebut dapat diketahui dengan tes tuberkulin. Mereka yang menjadi sakit disebut sebagai penderita tuberkulosis , biasanya dalam waktu paling cepat sekitar 3-6 bulan setelah terjadi infeksi. Mereka yang tidak sakit, tetap mempunyai resiko untuk menderita tuberkulosis sepanjang sisa hidup mereka.

BAB II TUBERCULOSIS PARU

I. Definisi Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis, kuman tersebut biasanya masuk dalam tubuh manusia melalui udara pernapasan dalam paru. Kemudian kuman tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh yang lain, melaui system peredaran darah, system saluran limfe, melalui saluran nafas (bronchus) atau penyebaran langsung kebagian tubuh yang lainnya.

II. Etiologi Tuberculosis disebabkan oleh kuman family Mycobacteriaceae genus mikobakterium yaitu Mycobakterium tuberculosis yang berbentuk batang atau sedikit bengkok dengan ujung tumpul, memiliki lebar 0,2-0,5 m dan panjang 1-4 m. Sifat kuman ini adalah aerob yaitu lebih menyenangi hidup pada jaringan yang tinggi kadar oksigen Oleh karena itu, mycobacterium tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru-paru yang kandungan oksigennya tinggi. Didalam sel atau dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman yaitu tidak aktif atau tidur selama beberapa tahun tetapi bila keluar dari sel maka basil akan berkembang biak, sehingga penyakit ini dapat kembali kambuh pada penderita TBC. Merupakan bakteri tahan asam (BTA/Basil Tahan Asam), Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang

membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. tidak dapat terlihat oleh mata telanjang, mati pada air mendidih, mudah mati bila terkena sinar matahari, tahan hidup pada kamar yang lembab, dapat berkembangbiak dalam sel (intra sel maupun diluar sel/ekstra sel). Kuman dapat disebarkan dari penderita Tuberculosis positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang memiliki hubungan kontak erat. Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadang-kadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37C, tidak tumbuh pada suhu 25C atau lebih dari 40C. PH optimum 6,4-7,0.

III.Epidemiologi Insidensi Tuberculosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberculosis (TBC) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama. Penyakit TBC dapat menyerang pada siapa saja tak terkecuali pria, wanita, tua, muda, kaya dan miskin serta dimana saja. Di Indonesia khususnya, Penyakit ini terus berkembang setiap tahunnya dan saat ini mencapai angka 250 juta kasus baru diantaranya 140.000 menyebabkan kematian. Bahkan Indonesia menduduki negara terbesar ketiga didunia dalam masalah penyakit TBC ini, setelah cina dan india. Diperkirakan 95 % penyakit tuberkulosis berada di negara berkembang, 75 % adalah kelompok usia produktif (28-49 tahun). Alasan utama meningkatnya beban TBC ini antara lain: 1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada Negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di Negara maju.

2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur usia manusia yang hidup. 3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk dikelompok yang rentan terutama di negeri-negeri miskin. 4. Tidak memadainya pendidikan mengenai TBC iantara para dokter. 5. Terlantar dan kurangnya biaya obat, sarana diagnostic, dan pengawasan kasus TBC dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat. 6. Adanya epidemi HIV, terutama di Afrika dan Asia Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman keudara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama.Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya.Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamaya menghirup udara tersebut. IV. Klasifikasi Penyakit dan tipe pasien Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien Tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang meliputi 4 hal yaitu : 1. 2. Lokasi atau organ tubuh yang sakit : paru dan ekstra paru. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis) : BTA

positif atau BTA negative 3. 4. Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat Riwayat pengobatan TB sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati

A. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

1. Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah Tuberkulosis yang menyerang

jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2. TUberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing,alat kelamin, dan lain-lain.

B. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB

paru: 1. Tuberkulosis paru BTA positif a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesiemen dahak SPS hasilnya BTA positif
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada

menunjukan gambaran tuberculosis.

c. 1spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

d. 1 atau lebih specimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2. Tuberkulosis paru BTA negative Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negative harus meliputi : a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

C. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit 1. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. 2. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced), dan atau keadaan umum pasien buruk. 3. TB ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu : a. TB ekstra paru ringan, misalnya TB kelenjar limfe, pleuritis eksudative unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. b. TB ekstra paru berat, misalnya : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudative bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.

D. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu : 1. Baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan ( 4 minggu) 2. Kambuh (Relaps) Adalah pasien tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur) 3. Pengobatan setelah putus berobat (Default) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. 4. Gagal (Failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5. Pindahan (Transfer in) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6. Lain-lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas. Dalam kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

V. Gejala Klinis Pasien TB Gejala-Gejala Klinis Keluhan terbanyak yang sering dirasakan pasien bermacammacam, dintaranya sebagai berikut:
1. Demam dan berkeringat, terutama pada malam hari. Biasanya subfebril

menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 400 410.
2. Batuk/Hemoptisis, batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini

diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.

3. Sesak nafas, jika ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan

pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada, timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga

menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya.
5. Malaise, gejalanya diantara anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus,

sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam

6. Sputum mukoid atau purulen. 9

Gejala khusus: a. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan

sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara nafas melemah yang disertai sesak.
b.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), suara

mengi, dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

c.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang

yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
d.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan

disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

VI. Diagnosis TB Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Rontgen dada (thorax photo). Uji tuberkulin.

Diagnosis TB Paru

10

Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu-pagi-sewaktu (SPS).

Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB Paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.

Gambaran kelainan radiologi paru tidak selalu menunjukan aktivitas penyakit. Untuk lebih jelasnya liat alur prosedur diagnostic untuk suspek TB paru.

Diagnosis TB ekstra paru Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lain. Diagnosis pasti sering sulit di tegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (persumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostic, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

VII. Pengobatan Tuberkulosis

Tujuan Pengobatan

11

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosa (OAT). Prinsip Pengobatan Pengobatan tuberkulosa dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut : OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlahcukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan menggunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT Kombinasi Dosis Tepat (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan lanjutan.

Tahap awal (intensif) 1. Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. 2. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
3.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negative (konversi) dalam 2 bulan.

4.

Lamanya 2 bulan.

Tahap Lanjutan 1. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama 2. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. 3. Lama pengobatan 4 bulan

12

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia WHO dan IUATLD ( International Union Against Tuberculosis and Long Disease) merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu : Kategori 1 2HRZE/4H3R3 2HRZE/4HR 2HRZE/6HE

Untuk penderita baru BTA (+). Pengobatan 2 fase: a. Fase permulaan 2HRZE : Lamanya 2 bulan. Obat : INH Rifampisin Pirasinamid Etambutol 300 mg 450 mg 1 kapsul 1,5 gram tablet @ 500 mg 750 mg 3 tablet @ 250 mg

o Dosis harian terkemas dalam Blister pack o Cara makan obat setiap hari (intensif) o Jumlah kali minum obat sebanyak 60 kali
b.

Fase lanjutan : Lama pengobatan 4 bulan. Jenis obat, dosis, dan jumlah tablet atau kaplet : o o o INH 600 mg (2 tablet @ 300 mg) Rifampicin 450 mg (1 tablet) Dosis harian terkemas dalam Blister Pack Cara minum 3 kali seminggu Jumlah kali minum obat fase lanjutan sebanyak 50 kali

13

Untuk penderita baru BTA (+) disediakan OAT untuk fase permulaan sebanyak 60 kali terapi intensif dan fase intermiten sebanyak 54 yang dikemas dengan nama PAKET A merupakan kumpulan OAT kategori 1 hanya untuk satu penderita dengan masa pengobatan selama 6 bulan atau 114 kali makan.Jika pada pemeriksaan sputum setelah terapi intensif, masih ditemukan BTA(+) diteruskan dengan terapi sisipan selama 1 bulan (HRZE).Setelah fase intermiten tetap BTA (+), maka terapi sisipan kembali diberikan selama 1 bulan (HR).

Kategori 2 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 2HRZES/HRZE/5HRE

Pengobatan dengan Panduan OAT kategori 2 dalam kemasan PAKET B 1. Formula 2HRZES/HRZE/5H3R3E3. 2. Untuk penderita kambuh dan gagal pengobatan BTA (+) 3. Pengobatan terdiri dari 2 fase yaitu: a. Fase permulaan (2HRZES/HRZE) Lamanya 3 bulan. Jenis obat, dosisnya dan jumlah tablet/kaplet: INH Rifampicin Pirasinamid Ethambutol pertama.Sedangkan 750 mg injeksi 450 mg (1 tablet) 1,50 gr (3 tablet) 750 mg (3 tablet) Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama.Kemasan

Dosis harian terkemas dalam Blister Pack diberi nama (HRZE) untuk 3 bulan Streptomisin per vial 1,5 gram berarti vial untuk 2 kali pemakaian. b. Fase lanjutan (5H3R3E3) Lamanya 5 bulan. Jenis obat, dosis dan jumlah tablet/kaplet: o o INH Rifampicin Ethambutol 600 mg (2 tablet) 450 mg (1 tablet) 1250 mg (3 tablet) (2 kali @ 500 mg+1 kali @ 250 mg)

Dosis harian dalam Blister Pack diberi nama (HRE) Cara minum 3 kali seminggu (intermiten)

14

Jumlah kali minum obat fase lanjutan sebanyak 66 kali

4. Untuk satu penderita kambuh dan gagal pengobatan disediakan OAT untuk fase

permulaan sebanyak 90 kali (HRZE), 30 vial Streptomisin @1,5 gram 66 yang dikemas dalam satu dos besar dengan nama OAT 2.Dengan demikian OAT 2 merupakan kumpulan obat minum dan obat injeksi Streptomisin untuk masa pengobatan selama 8 bulan atau 156 kali makan obat dan 60 X suntik.
5. Paduan OAT kategori 1 dan kategori 2 disediakan dalam bentuk paket berupa Obat

Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. 6. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.Paket kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister.Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT-KDT.Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)pengobatan sampai selesai.Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.

Dosis Panduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 BERAT BADAN Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 30-37 38-54 55-70 >/=71 2 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2 KDT 5 tablet 2 KDT

Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 1 :2HRZE/4H3R3 Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Tablet Jumlah hari/kali

Pengobatan Pengobatan Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid Etambutol

15

@ 300 mg

@450 mg

@ 500mg

@ 250 mg

menelan obat

Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

1 kali/hari 2 kali/hari

1 kali/hari 1 kali/hari

3 kali/hari -

3 kali/hari -

56 48

Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 :2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 BERAT BADAN Selama 36 hr 30-37kg 2tab 4KDT+500mg Streptomisin injeksi 38-54kg 3tab 4KDT+750mg Streptomisin injeksi 55-70kg 4tab 4KDT+1000mg Streptomisin injeksi >/=71 kg 5tab 4KDT+1000mg Streptomisin injeksi 5 tab 4 KDT 4 tab 4 KDT 3 tab 4KDT Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275)+S Selama 28 hr 2 tab 4 KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150)+E (400) selama 20 minggu 2 tab 2KDT +2tab Etambutol 3tab 2KDT +3tab Etambutol 4tab 2KDT +4 tab Etambutol 5tab 2KDT +5 tab Etambutol

Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2: (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Tahap Pengob atan Lama Pengo batan Tablet Isoniasi d@300 mg Tahap Intensif (dosis harian) Tahap Lanju8t an
16

Kaplet Rifampi mg

Tablet Pirasinami

Etambutol Tablet @250 mg Tablet @400 mg -

Stre isin inj. 0,75 -

Jumlah menelan obat 56 28

otom hari/kali

sin@450 d@500mg

2bl 1bl

1 1

1 1

3 3

3 3

4bl

60

(dosis 3x seming gu) Catatan : Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml(1 ml= 250mg). D. OAT Sisipan (HRZE) Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA (+) yang pada akhir pengobatan intensif masih tetap BTA (+).Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari). Dosis KDT Sisipan : (HRZE) BERAT BADAN Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 30-37 38-54 55-70 >/=71 2 tablet 4 KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4 KDT

Dosis OAT Kombipak Sisipan : HRZE Tahap Lama Tablet @ 300mg Kaplet @450 mg Tablet @500 mg Tablet @250 mg Jumlah hari/ kali menelan obat Tahap Intensif 1 bulan 1 1 3 3 28

Pengobatan Pengobatan Isonbiasid

Rifampisin Pirazinamid Etambutol

17

(dosis harian) Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama.Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua. TBC pada keadaan khusus NO. 1 2 Keadaan khusus Wanita hamil Ibu menyusui dan bayinya Pengobatan Semua OAT kecuali Streptomisin Semua OAT aman untuk ibu menyusui.Pencegahan dengan INH sesuai dengan berat badan bayi. 3 4 5 Pemakai kontrasepsi TB dengan HIV/AIDS TB dg hepatitis akut Sebaiknya pakai kontrasepsi non-hormonal Sama dengan penderita TB lainnya Obat TB (OAT) ditunda dulu sampai hepatitisnya sembuh.Pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberi Streptomisin dan Etambutol maks 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjut dengan Rifampisin dan Isoniasid selama 6 bulan. 6 TB dg hepatitis kronik Pemeriksaan faal hati sebelum terapi TB.Pyrazinamide tidak boleh diberikan!!!! 7 8 TB dg gagal ginjal TB dg diabetes Hindari penggunaan Streptomisin dan Ethambutol Diabetes harus dikontrol dan Interaksi Rifampicin dengan OAD (Sulfonil urea) 9 TB dg konsumsi kortikosteroid Kortikosteroid hanya diberikan pada keadaan yang membahayakan jiwa pasien seperti: Meningitis TB, TB milier dengan atau tanpa meningitis, TB dengan Pleuritis eksudativa, TB dengan perikarditis konstriktiva.Selama fase akut prednisone diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap.Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan
18

pengobatan. 10 TB dg indikasi operasi TBekstra paru dengan komplikasi misalnya:TB tulang yang disertai kelainan neurologik.Untuk TB paru misalnya :1 penderita dengan batuk darah yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif, 2penderita dengan fistuka bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 3Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.

E. Tatalaksana TB Anak Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama.Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan system skor. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan system skor (skorring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberculosis untuk diagnosis TB anak. Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan system skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>/=6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberculosis).Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostic lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang, dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain-lainnya. Sistem Skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga, BTA (-) 3 BTA (-) Jumlah

19

atau tidak tahu, BTA tidak jelas Uji Tuberkulin Negatif Positif (>/=10mm, atau >/=5mm pada keadaan imunosupresi) Berat Badan/ keadaan Gizi Bawah garis merah (KMS) atau BB/U <80% Demam tanpa sebab jelas Batuk* Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto thoraks Normal/tidak Kesan TB jelas Jumlah Catatan: Diagnosis dengan system scoring ditegakkan oleh dokter Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnyaseperti asma, sinusitis, dan lain-lain. Jika dijumpai skrofuloderma** (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberculosis Ada pembengkakan >/=3 minggu >/=1 cm jumlah >1, tidak nyeri >/=2 minggu Klinis gizi buruk (BB/U <60%)

20

 Berat badan dinilai saat pasien dating (moment opname)lampirkan tabel berat badan

Foto thoraks bukan alat diagnostic Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul</= 7 hr, setelah penyuntikan).harus dievaluasi dengan system skorring TB anak. Anak didiagnosis TB jika skor >/= 6, (skor maksimal 13)
Pasien usia balita yang mendapat (skor 5), dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

*Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyrebab batuk kronik lainnya, seperti asma, sinusitis, refluks gartroesofagial dan lainnya **Skrofuloderma adalah suatu bentuk reaktivasi infeksi TB, diawali oleh suatu limfadenitis atau osteomielitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit di atasnya, kemudian pecah , dan membentuk sinus di permukaan kulit.Skrofuloderma ditandai oleh massa yang padat atau fluktuatif, sinus yang mengeluarkan caiaran, ulkus dengan dasar bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatriks yang menyerupai jembatan. Biasanya ditemukan di daerah leher atau wajah, tetapi dapat juga dijumpai di ekstremitas atau trunkus. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: 1. Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain, misalnya sesak nafas 2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura 3. Gibbus, koksitis Sumber penularan pada TB anak adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut.Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologist dan BTA sputum (pelacakan sentripetal).Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberculin.Sebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa aktif , maka anak disekitarnya harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB (pelacakan sentrifugal).Pelacakan ini dengan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberculin. Alur Tatalaksana Pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar
Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin Skor >/=6 sebagai entry point) 21

Beri OAT 2 bulan terapi

Tidak ada perbaikan klinis Ada perbaikan klinis

Terapi TB diteruskan sampai 6 bulan

Terapi TB diteruskan sambil mencari penyebabnya

Untuk RS fasilitas terbatas, rujuk ke RS dengan fasilitas lebih lengkap

Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dihentikan dengan evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang lain.Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, maka pengobatan dihentikan. OAT Kategori anak, minimal diberikan 3 macam obat dan diberikan selama 6 bulan.OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada intensif maupun lanjutan.Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Dosis OAT KDT anak

BERAT BADAN (kg) 5-9 10-14 15-19 20-32

2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150) 1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

4 bulan tiap hari RH (75/50) 1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

22

Dosis OAT Kombipak anak :2HRZ/ 4RH Jenis Obat Isoniasid Rifampisin Pirasinamid BB< 10kg 50 mg 75 mg 150 mg BB 10-19 kg 100 mg 150 mg 300 mg BB 20-32 kg 200 mg 300 mg 600 mg

Keterangan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB>/= 33 kg, dirujuk ke rumah sakit Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Dosis OAT Anak Nama Obat Isoniasid Dosis harian (mg/kgBB/hari) 5-15* Dosis maksimal (mg/hari) 300 Efek samping Hepatitis, neuritis periver, hypersensitivitas Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta

Rifampisin**

10-20

600

Pirasinamid

15-30

2000

Etambutol

15-20

1250

23

warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hypersensitivitas, gastrointestinal Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

*Bila isoniasid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari. **Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT menganggu bioavailabilitas rifampisin lain karena dapat

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui system gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan)

SKEMA FOLLOW UP PENGOBATAN DAN ARTINYA Kategori I Bulan 0___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7 BTABTA BTA BTA sembuh gagal gagal sembuh (+).. ()(+) (+) S ()...........()() Kategori II Bulan 0___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9 BTA BTA BTA BTA BTA sembuh ().. . . . . . .. . ()..() Artinya

()()(). (+). gagal ()(+) gagal

(+)()()() sembuh
24

S ().(+) ().()(+) (+).. Kategori III Bulan 0_____ 1_____ 2_____ 3_____ 4 BTA ()...... (+) . gagal gagal gagal

pengobatan lengkap Gagal

Keterangan: S : obat sisipan 1 bulan (+) : BTA + BTA : pemeriksaan basil tahan asam () : BTA

VIII. DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

Strategi DOTS mengandung 5 komponen:

KOMITMEN POLITIK

DIAGNOSIS TB UTAMA MELALUI PEM DAHAK (YANG BERMUTU)

PENCATATAN &PELAPORAN YANG BAKU

PENGOBATAN JANGKA PENDEK&PENGAWAS AN LANGSUNG PENYEDIAAN OBAT

25

(DOTS: Directly Observed Therapy Short Course) Pusatkan (DIRECT attention) pada identifikasi BTA (+) Observasi (OBSERVED) langsung penderita minum obatnya Pengobatan (TREATMENT), dengan regimen obat OAT jangka pendek (SHORT-COURSE), mengelalui pengelolaan distribusi dan penyediaan obat yang baik. (Fixed Drug Combination=FDC) Pada terapi TB, memiliki keuntungan antara lain : Lebih aman dan mudah pemberiannya Lebih nyaman untuk penderita (oleh karena minum obat jumlah lebih sedikit) Meningkatkan kepatuhan minum obat OAT Lebih sesuai antara dosis obat dengan berat badan Pengelolaan obat lebih mudah Masalah TB Paru Resisten (Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)) Terapi yang dapat dipilih untuk TB Paru resisten ; isoniazid, dan rifampicin BAGAIMANA MENCEGAH TBC? 1.Sanitasi lingkungan yang baik 2.Berhadapan dg penderita TBC, tutup hidung/palingkan kepala saat ia bersin/batuk 3.Penderita TBC dianjurkan menutup hidung/mulut saat batuk/bersin. 4.Tidak membuang dahak di sembarang tempat.

26

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Tuberculosis adalah penyakit menular yang disebabakan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Kuman tersebut masuk dalam tubuh manusia melalui udara pernafasan dalam paru. Penularan penyakit ini melalui udara serta yang dikeluarkan bersama dahak berupa droplet. Infeksi HIV dapat mempengaruhi timbulnya penyakitnya ini, jika seseorang telah mengidap HIV 10% kemungkinan akan sakit TB dalam waktu 1 tahun saja. Komplikasi dari penyakit ini antara lain batuk darah, pneumothorak bronkiektasis dan insufisiensi kardiopulmoner. Gejala-gejala yang paling umum dari penyakit ini adalah batuk terus menerus dan berdahak selama tiga minggu atau lebih, dahak bercampur darah, sesak nafas, nyeri dada, lemah badan, nafsu makan menurun, keringat mala. Diagnosa tuberculosis adalah dengan pemeriksaan sputum, bisa juga dengan kultur kuman. Pengobatan tuberkulosis terbagi atas : Kategori I : 2 HRZE / 4 H3R3
27

Kategori II Kategori III B. Saran

: HRZES / HRZE / 5H3R3E3 : 2 HRZ / 4 H3R3.

Upaya dalam menurunkan angka kematian dari pasien TB hendaknya diikuti dengan penyuluhan kerumah-rumah pasien yang putus brobat (Drop Out)
Peningkatan pelayanan Puskesmas dengan menambah fasilitas laboratorium (misal :

kultur kuman), keramahan para dokter, perawat maupun staf Puskesmas lainnya, menambah tempat duduk diruang tunggu poli di Puskesmas.
Meningkatkan kebersihan dilingkungan Puskesmas.

Daftar pustaka. Aditama TY. Perkembangan Mutakhir Diagnosis Tuberkulosis Paru; Cermin Dunia Kedokt. 1995; 99: 293
1.

2.
3. 4.

Diktat kuliah semester 7 8 2008 Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, UKK Pulmonologi PP IDAI, 2005

Kusnindar. Masalah Penyakit Tuberkulosis dan Pemberantasannya di Indonesia; Cermin Dunia Kedokt. 1990; 63: 1719. WHO-SubDit P2TB Paru. Modul Pelatihan bagi Petugas TB Kabupaten: Monitoring Pengobatan, Depkes RI Jakarta 1995: 636.
5.

WHO.Treatment of Tuberculosis : Guidelines for National Programmes; Geneva 1993: 315.

6.

28