patvirtinta LietuvosRespublikos FormaNr. 094-1/a apsaugos ministro sveikatos 4 Nt. 2007m. gruodZio d.

lsakymu V-989

(sveikatosprieZiuros istaigos pavadinimas, istaigos informaciniai duomenys)

MEDICININES PAZYMOS DEL NEATVYKIMO I IKITEISMINIO TYRIMO ISTAIGA, PROKURATUn4, TEISMA AR KARO PRTEVOL4 ADMINISTRUOJAUCI4 KRASTO APSAUGOSSISTEMOSINSTITUCIJA SATXETE

/il4--!4@*
(data)

//, gimqs f-us'|4/Ji

/"41

(-a) Gavejas
(-i) gywenantis

ltii cME
t/J, e

S,vttcrc'ar

rlJ Al
(data)

A//, eaapsaugossistenos inslitucijos pavadinimas)

atr.yktii negalejo

(ikiteismrnio tyrino istaigop.prokurat0rosteismo

lq administruojandios

nuo20

(,0aiki2o/"4

flf

^en.d

liko FornraNr. 094- 7I a patvirtinta Lietuvos Respub s apsaugos ministro sveikatos 4 Nt. 2007m. gruodZio d.lsakymu V-989
!J

prieZiuros duomenys) (sveikatos infomraciniai litaigospavadinimas, istaigos

MEDICININES PAZYMOS DIL NEATVYKIMO I IKITEISMINIO TYRIMO ISTAIGA, PROKURATUn4, TETSM,{ AR KARO PRIEVOL4 ADMINISTRUOJANdT4 KRASTO APSAUGOSSISTEMOSINSTITUCIJA SETNNIE

t-!44-4!-!L N, il (datai
. (v., pavardd)

, gimqs(-usi)
-/-)

t"f5t ./-z"zs
7 "4?
lisos/bflkles -del +

glvenantis (-i)

,?

atvykti i negalejo

u,
(ikiteisminio tyrimoistaigos, prokuraturos teis
v./

kraito apsaugossistemosinslitucijos pavadinimas) volq administruojandios ,

nuo2o/A

^.

,) 0 ^en. f{ d.iki204A

^.

rndn. //7

p . ( l a i . k a s r e i k a l i n g a .a b r a u l t i ) /fV

d.

Gydytojas A.V.