KOP ORGANISASI / LEMBAGA

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi 2) Kesamaan Organisasi : Profesi Agama, LSM, Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

FORMULIR ISIAN

Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. Nama Organisasi 2. Sifat Kekhususan 3. Tempat/Waktu dibentuk 4. Alamat Sekretariat 5. Tokoh Pendiri 6. Dasar Pembentukan 7. Asas Organisasi 8. Tujuan Organisasi 9. Kegiatan Organisasi 10. Kepengurusan Periode 11. Ketua Dewan Pembina/Penasehat 12. Pendiri Organisasi Ketua Alamat Telp.HP dan Rumah Sekretaris Alamat Telp.HP dan Rumah Bendahara Alamat Telp.HP dan Rumah : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

13. Susunan Pengurus Lengkap

14. Jumlah Dewan Pengurus Daerah

: Jumlah......DPD (dilampirkan bukti 3 SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota)

15. Jumlah Anggota Terdaftar

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

16. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang

: : : : : : :

17. Badan yang dikelola 18. Pembina Teknis 19. Program Organisasi 20. Lambang /Logo Organisasi

Kotak tempat lambang organisasi

21. Bendera Organisasi

Kotak tempat bendera organisasi

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

22.

Cap/stempel Organisasi

Kotak tempat stempel

23. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama ;

Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan

24. Contoh Paraf

Ketua, 25. Keterangan Lain-lain : Medan,

Sekretaris,

PIMPINAN ORGANISASI ..................

Materai Rp. 6000.Nama Ketua Nama Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi Kemasayarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa : I. Nama Organisasi 1. : Alamat Sekretariat : bangunan Sekretariat : (Hak

2. Status kepemilikan milik/Kontrak/Lain-lain) a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Lain-lain : diketik jika ada 3.

Fasilitasi Sekretariat a. Staf Sekretariat : berapa Orang b. Telepon : berapa Buah/Line c. Intercom : berapaBuah/Line d. Fax : Buah e. Mesin ketik : Buah - Manual : Buah - Elktrik : Buah f. Mesin Fito Copy : Buah g. Komputer : Unit h. Internet : Buah i. Air Conditioner : Unit 4. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun 1986) 5. sebenarnya. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang

Medan, Mengetahui, Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Yang menerangkan, (Ketua / Sekretaris Organisasi)

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Catatan : 1. *) coret yang tidak diperlukan ; 2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran Kartu Pos.

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi No. :..................................... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6

(................................)

Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi

: : : : : : : : : : : : :

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi Diketahui Ketua

No. :..................................... KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6

Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi

: : : : : : : : : : : : :

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi Diketahui Ketua

No. :..................................... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6

Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi

: : : : : : : : : : : : :

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Mr. X Ketua Organisasi . Lembaga Jl. .. Mr. Y Sekretaris Organisasi . Lembaga Jl. ..

Menyatakan bahwa organisasi .. tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA Materai 6000

( Ketua

( Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Mr. X Ketua Organisasi . Lembaga Jl. .. Mr. Y Sekretaris Organisasi . Lembaga Jl. ..

Menyatakan bahwa organisasi . .. tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA Materai 6000

( Ketua

( Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : :

Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA

Ketua

Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Mr. X Ketua Organisasi . Lembaga Jl. .. Mr. Y Sekretaris Organisasi . Lembaga Jl. ..

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah), atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA

( Ketua

( Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Mr. X Ketua Organisasi . Lembaga Jl. .. Mr. Y Sekretaris Organisasi . Lembaga Jl. ..

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA

( Ketua

( Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Mr. X Ketua Organisasi . Lembaga Jl. .. Mr. Y Sekretaris Organisasi . Lembaga Jl. ..

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota, dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA Materai 6000

( Ketua

( Sekretaris

KOP ORGANISASI / LEMBAGA