LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Nama RS Pekerjaan Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : Ny.Hafsah : Perempuan : 49 tahun : Jl.Jalahong Dg Matutu No.10 C - Makassar : RSWS :Ibu Rumah Tangga : 06 Maret 2012 :07 Maret 2012

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas Anamnesis tambahan : Dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Muncul secara tiba-tiba dan dirasakan terus-menerus. Sesak bertambah bila cuaca dingin dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.Pasien juga batuk saat serangan sesak,dengan lendir berwarnah putih kehijauan dan tidak ada darah darah. Pasien merasa sesaknya sedikit berkurang jika berada dalam posisi duduk.Pasien masih dapat tidur dengan tidak meninggikan bantal.Pasien pernah terbangun malam karena sesak.Tidak ada keluhan demam,Tidak ada riwayat demam sebelumnya, dan tidak ada riwayat keringat malam.Tidak ada keluhan Mual,tidak ada keluhan muntah,dan tidak ada keluhan nyeri ulu hati. BAB : biasa/lancar, warna cokelat BAK : biasa/lancar, warna kuning Riwayat penyakit : hipertensi(-), penyakit jantung(-) dan diabetes mellitus(-). Riwayat batuk lama (-) Riwayat Asma : sejak 10 tahun yang lalu dan biasa minum obat salbutamol. Riwayat Asma dalam keluarga(-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sakit sedang/gizi baik/composmentis BB = 49 kg, TB = 160 cm, IMT = 19,1 kg/m2 Tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu tubuh Kepala : ekspresi : biasa muka : simetris kiri=kanan rambut : hitam+putih, lurus, sulit dicabut Mata : eksoptalmus/enoptalmus : (-) kornea : jernih Tekanan bola mata : tidak diperiksa Kelopak mata : dalam batas normal Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterus (-) Telinga : tophi (-) kornea : jernih pupil : isokor pendengaran : d.b.n. : 130/80 mmHg : 92 x/menit : 28 x/menit : 36,8oC axial s deformitas : (-)

Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-) Hidung : Mulut : perdarahan (-) bibir : kering (-) sekret (-) Tonsil : T1-T1

Gigi geligi : caries (-) Farings : hiperemis (-) Gusi : perdarahan (-) lidah : kotor (-) Leher : KGB : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak tampak DVS : R-2 cmH2O Pembuluh darah : dalam batas normal Kaku kuduk (-) Tumor (-) Dada : inspeksi : simetris kiri = kanan Bentuk : normochest Pembuluh darah : dalam batas normal Buah dada : dalam batas normal Sela iga : dalam batas normal

depan
Wh + Wh + Wh +

belakang
Wh +

Wh +

Wh +

Wh +

Wh +

Wh +

Wh +

Ka

Ki

Ka

Ki

Paru Inspeksi : Palpasi : simetris kiri = kanan fremitus raba : simetris kiri = kanan Nyeri tekan (-) Perkusi : paru kiri : sonor Paru kanan : sonor Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra Batas paru belakang kanan : ICS XI Batas paru belakang kiri : ICS X Auskultasi : bunyi pernapasan : bronkovesikuler Bunyi tambahan : rh - / - wh +/+

Jantung Inspeksi : Palpasi : Perkusi : IC tidak nampak IC tidak teraba pekak (+) batas kanan jantung linea sternalis dextra batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra auskultasi : BJ I / II murni, regular BT murmur (-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Auskultasi : datar, ikut gerak napas peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : Perkusi : Alat kelamin : Ekstremitas :

MT (-) NT (-), hepar / limpa tidak teraba timpani (+) tidak diperiksa edema - / -

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (07/03/2012) - Hemoglobin - Leukosit - Eritrosit - Trombosit - HCT - MCV - MCH - MCHC - NEUT - LYMPH - MONO - EOS - BASO : 15,9 g/dl : 8,83 x 103 / mm3 : 5,86 x 106 / mm3 : 245 x 103 / mm3 : 46,6 % : 79,2 fL : 27,1 pg : 34,3 g/dL : 74,0 % : 11,9 % : 7,2 % : 6,7 % : 0,2 %

E.RESUME Ny.H, perempuan 49 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan sesak yang dialami sejak 4 hari yang lalu. Muncul tiba-tiba dan dirasakan terusmenerus. Keluhan sudah pernah dirasakan sebelumnya, biasanya muncul saat udara dingin atau kena debu. Sesak terasa berkurang jika penderita dalam posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. penderita masih dapat tidur tanpa meninggikan bantal. Pernah terbangun karena sesak. Riwayat sesak sejak 10 tahun yag lalu. Penderita sering mengkonsumsi Salbutamol dan merasakan keluhan berkurang. Riwayat sesak dalam keluarga tidak ada.

Penderita juga mengalami batuk saat serangan sesak ,dan disertai lendir berwarna putih kehijauhan, tidak ada riwayat batuk disertai darah. Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 07 Maret 2012 ditemukan keadaan umum sakit sedang, gizi baik, compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 x/menit, pernapasan 28 x/menit, dan suhu tubuh 36,8oC. Bentuk dada

normochest dengan sela iga kesan normal,terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, perkusi pada kedua paru sonor, bunyi pernapasan bronkovesikuler, dan ditemukan wheezing. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan nilai, Eosinofil(6,7%),sedangkan hasil lab yang lain dalam batas normal. F. DIAGNOSA Dari hasil anamnesa,dan pemeriksaan fisik, yang telah dilakukan dapat ditegakkan diagnosa pada pasien ini adalah Asma Bronkhial eksersebasi akut.

G. PENATALAKSANAAN Penanganan pada saat serangan: Salbutamol(inhalasi B2 agonis kerja singkat 2-4/20 menit(1jam pertama) Metilprednison(oral glukokortikoid)0,5 mg Dosis kontrol: 1. Salbutamol 4 mg(B2 agonis kerja panjang) Pasien dibolehkan rawat jalan H. USUL PEMERIKSAAN Spirometri