Rujukan: Smiths General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.), Lange Medical Books / McGraw-Hill, 15th ed.

, 2000 (Campbells Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB Saunders Co., 8th ed.,2002)

URINARY TRACT STONE

CLASSIFICATION RISK FACTORS DIAGNOSIS TREATMENT

URINARY TRACT STONE

CLASSIFICATION 2 groups:
1.

MIAF: definitive causes:

M I A F

: metabolic : infection : anatomic : functional

1.

Idiopathic

URINARY TRACT STONE

MIAF Urolithiasis
Defects in purine metabolism (uric acid related disorders) Hyperoxaluric states Primary hyperoxaluria Enteric hyperoxaluria Hypercalcemic states Primary hyperparathyroidism Hyperthyroidism Vitamin D abuse
4

URINARY TRACT STONE

MIAF Urolithiasis
Hypercalcemic states (cont.) Immobilization Disseminated malignancies Sarcoidosis Renal tubular acidosis Chronic diarrhoeal states Cystinuria Urinary infection with urease producing microorganisms Anatomical and functional abnormalities

URINARY TRACT STONE

RISK FACTORS

Genetics :
Cystinuria: autosomal recessive RTA (renal tubular acidosis) type I Medullary sponge kidney

Geography : temperature & humidity Diet : calcium / oxalate intake >> Profession: sedentary

URINARY TRACT STONE

Age Sex Profession Mentality Nutrition Constitution Climate Race Inheritance

Abnormal renal morphology

Disturbed urine flow

Urinary tract infection

Metabolic abnormalities

Genetic factors

Increase excretion of stone forming constituents excretion of crystallization promoters

Decreased Excretion of crystallization inhibitors Urinary volume

Physico-chemical change in the state of supersaturation

Abnormal crystalluria Crystal aggregation Crystal growth

URINARY TRACT STONE

DIAGNOSIS History Physical exam. Additional :

Urine, microbiology Serum: kidney function, uric acid Plain x-ray / USG /IVP

Composition of most important stone constituents

Chemical name Mineral name -----------------------------------------------------------------------------------------Oxalate Ca Ox Monohydrate Whewellite Ca Ox dihydrate Weddwlite Phosphate Carbonate appatite Dahllite Ca H Ph dihydrate Brushite -tri Ca phosphate Whitlockite Hydroxyapatite Mg Am phosphate hex. Struvite Uric acid Uric acid Uricite Urate Uric acid dihydrate Mono amm.urate Mono so. urate monohyd. Stone associated w/ L-cystine Inborn error of metab. Xanthine 2,80Dihydroxyadenine 9

BASIC METABOLISM EVALUATION

HISTORY X-RAY STONE ANALYSIS BLOOD: SERUM CREATININE CALCIUM URIC ACID URINE: CULTURE pH

NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK SEDERHANA

EVALUASI SELEKTIF TAMBAHAN

NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK KOMPLIKASI

TAK PERLU EVALUASI SELANJUTNYA

UROLITIASIS MIAF
MINUM > BANYAK TERAPI SESUAI KELAINAN DASAR

EVALUASI METABOLIK LUAS

URIN 24 JAM S.KREATININ KALSIUM SITRAT

MINUM LEBIH BANYAK HIPER-KALSIURIA ----- TX THIAZIDE HIPO-SITRATURIA ----- TX K-- SITRAT
10

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

EVALUASI METABOLIK DASAR Anamnesa: peny. GI, tulang, dsb, RPK, diit, obat2an Foto polos abd., IVP, USG Pem. Urin: UL, biakan, pH Analisa batu Pem. Darah: kreatinin, urat, kalsium

11

URINARY TRACT STONE

EVALUASI METABOLIK LUAS Urin 24 jam: volume kreatinin kalsium sitrat

12

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI
MENGHILANGKAN NYERI PENGAMBILAN BATU TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM TERAPI FARMAKOLOGIS BATU KALSIUM TERAPI FARMAKOLOGIS BATU ASAM URAT TERAPI FARMAKOLOGIS BATU SISTIN TERAPI FARMAKOLOGIS BATU INFEKSI
13

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI
PENGAMBILAN BATU 1. ESWL 2. URS 3. PNL 4. BEDAH TERBUKA

14

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (1)
Sejak 1984 Mesin ESWL : bertambah kecil, kekuatan

lebih rendah Modifikasi kriteria indikasi Kontra indikasi absolut:

Malformasi skeletal berat Obesitas berat

Pregnancy Aneurisma aorta / a.renalis

15

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (2) Paling efektif untuk batu < 20 mm Tidak ideal untuk batu kaliks inferior >15 mm Hasil untuk batu ginjal: Ukuran batu Angka bebas batu (3 bln) < 10 mm 62-92% (84%) 10-20 mm 59-81% (77%) > 20 mm 19-70% (40%) (re-tx 10 30%)
16

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (3)
Terapi ulangan tdk lebih dari 3 5 X Antibiotika hanya bila ISK + Pd hidronefrosis atau ginjal terinfeksi k/p

nefrostomy atau PNL Maximum shock waves: Electrohydraulic Piezoelectric

: 3500 shocks : 5000 shocks

17

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (4) ESWL untuk batu ureter: Kurang mudah dipecah (tx ulangan >) Berguna untuk batu kecil (< 8 mm) In-situ atau pushnbang Kadang2 perlu DJ-stent Angka bebas batu (3 bulan):

B.ureter prox. B.ureter tengah B.ureter distal

: 62 100% (re-tx 38%) : 46 100% (re-tx 38-90%) : 72 100% (re-tx 38%)

18

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

URS Sejak 2 dekade Ureteroskop baru:

Miniatur (diameter lebih kecil) Lensa lebih baik (semirigid) Ultrasonik Elektrohidraulik Laser Balistik: Pneumatik (Swiss lithoclast) & elektrokinetik

Modalitas penghancur baru:

Hasil lebih baik

19

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

URS Prosedur:

Anestesi umum atau regional Dibawah fluoroskopi Extraksi or dipecah dg:

Ultrasonik Elektrohidraulik Laser Balistik / pneumatik

+/- DJ-stent Angka bebas batu : 95 100% (re-tx 10%) Rawat jalan atau rawat inap 1 2 hari

20

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

PNL (PCN, PCNL)

Prosedur: Anestesi umum atau regional Fluoroskopi: track nefrostomi Extraksi or dipecah dg:
Ultrasonik Elektrohidraulik Laser Balistik / pneumatik

Pipa nefrostomi 2 3 hari (total MRS + 5-6 hari)

Angka bebas batu : 85 100% (re-tx 15%)

21

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

BEDAH TERBUKA 1. Pielolitotomi / extended pielolitotomi 2. Nefrolitotomi / anatrophic nefrolitotomi 3. Multiple radial nefrolitotomi 4. Teknik hipotermia 5. Batu + indikasi rekonstruksi 6. Batu u-v junction, yg perlu neo implantasi 7. Tidak ada fasilitas ESWL/URS/PNL 8. Parsial & total Nefrektomi 9. Ureterolithotomi
22

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS Berguna untuk Tx tambahan pd ESWL, PNL, URS atau bedah terbuka.
1. Batu infeksi 2. Brushite 3. Cystine 4. Uric acid 5. Calcium oxalate & ammonium urate

23

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Menaikkan masukan cairan Saran masukan kalsium Serat Restriksi oksalat Mengurangi masukan protein Thiazide Allopurinol Alkaline citrate (+)
24

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS
1. Batu infeksi Batu magnesium ammonium posphate& carbonate apatite dilarutkan dengan :

Larutan 10% Hemiacridin (pH 3.5-4) Larutan Suby Selama tx antibiotika, larutan dialirkan lewat 2 kateter nefrostomi: masuk & keluar selama beberapa hari atau minggu Untuk memperluas permukaan, dilakukan ESWL

Berguna untuk pasien risiko tinggi untuk operasi atau tindakan lain

25

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS 2. Batu brushite

Dipakai larutan asam Dp dipakai untuk sisa batu Terutama bila sering kambuh

26

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS 3. Batu cystine

Dipakai larutan basa pH 8.5 9:

Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl

aminomethan) Lar. Acetylcysteine (atau kombinasi dg THAM)

Cara dg percutaneous chemolysis

27

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI CHEMOLYSIS 4. Batu asam urat

Dipakai larutan basa pH 8.5 9:

Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L trihydroxymethyl

aminomethan)

Cara dg percutaneous chemolysis Dapat dg cara oral chemolysis:

As.urat darah: tx allopurinol & minum banyak pH dinaikkan dengan alkali

28

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu tindakan urgen / segera:

1. Ada bakteriemia atau sepsis 2. Profesi tertentu, tidak melihat ukuran batu

(preventif):
1. Pilot 2. Insinyur / pekerja konstruksi 3. Dokter spesialis bedah

(serangan kolik membahayakan orang lain atau diri sendiri)

29

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Pedoman terapi ekspektatif:

1. Ukuran 4 mm atau lebih kecil 2. Keluhan tidak mengganggu 3. Tidak ada ISK (biakan, febris, mengigil) 4. Tidak ada obstruksi (hidronefrosis) 5. Maksimum 4-6 minggu

30

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu diperhatikan untuk terapi ekspektatif:

1. Anamnesa yang cermat (keluhan) 2. Foto polos abd. (BOF) atau USG 3. IVP 4. Biakan urin 5. Penderita ko-operatif

31

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Terapi ekspektatif:
1. Diuretika 2. K/p analgetik (bl kolik) 3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2 4. Minum 3-4 liter air 5. Jangan diberi antibiotika

32

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Terapi ekspektatif:
1. 1. 1. 1. 1.

Diuretika :

HCT 25 mg 1 X 1 tab Mefenamic ac / Ketoprofen tab / sup Jogging, badminton, tennis : 3 X 20 men / minggu Bila faal ginjal normal ISK + indikasi tindakan
33

K/p analgetik (bl kolik) : Exercise : lari, olah raga yg loncat2 Minum 3-4 liter air Jangan diberi antibiotika