ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BROCHIALE APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI Penyakit obstruksi jalan nafas atau lebih dikenal dengan penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu : a. Obstruksi jalan nafas reversibel, terutama asma brochiale b. Obtruksi jalan nafas non reversibel , penyakti obstruksi paru menahun ( brochitis kronis dan emfisema ) Pengertian asma sendiri adalah sindrom obtruksi jalan nafas yang terjadi berulang yang ditandai dengan adanya konstriksi otot polos, hipersekresi mukus dan inflamasi. B. ETIOLOGI Sampai saat ini etiologi asma belum diketahui, sehingga tidak ada pengobatan kausal asma. Beberapa faktor pencetus yang diketahui saat ini : faktor intrinsik antara lain perawatan sehari-hari. Faktor ekstrinsik 1. Alergi debu rumah 2. Rumah antigen akibat dari reaksi antigen antibody uarema Dua faktor diatas merupakan faktor-faktor yang sering ditemui di masyarakat tetapi sampai saat ini berbagai teori tentang mekanisme timbulnya asma bronchial sangat

a. b.

heterogen dan terus berkembang, serta tidak selamanya dapat mencakup semua jenis penderita asma. Oleh karena itu dalam penanganan asma dan pemeliharaan penderita asma, penting sekali untuk mengetahui faktor pencetus timbulnya asma pada masing-masing individu daripada mencari penyebab yang belum pasti. C. PATOFISIOLOGI Berdasarkan para ahli, pencetus bisa berdasarkan : a. Gangguan saraf autonom b. Gangguan sistem imun

D. MANIFESTASI KLINIK Gambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batukbatuk dan mengi (whezzing) telah dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat didada. Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan menjadi : a. Asma tingkat I Yaitu penderita asma yang secara klinis normal tanpa tanda dan gejala asma atau keluhan khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru. Asma akan muncul bila penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes provokasi bronchial di laboratorium. b. Asma tingkat II

Yaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran pernafasan. Biasanya terjadi setelah sembuh dari serangan asma.

c. Asma tingkat III Yaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes fungsi paru memiliki tanda-tanda obstruksi. Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh. d. Asma tingkat IV Yaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu dengan keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi. Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang makin banyak antara lain : 1). Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus 2). Sianosis 3). Silent Chest 4). Gangguan kesadaran 5). Tampak lelah 6). Hiperinflasi thoraks dan takhikardi e. Asma tingkat V Yaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan asma yang berat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.

Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan nafas ke kondisi normal E. KOMPLIKASI. 1. Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas 2. Chronic persisten bronchitis 3. Bronchitis 4. Pneumonia 5. Emphysema F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung ) b. Pemeriksaan IGE
c.

Pemeriksaan rontgen thorak biasanya ujung depan kosta terangkat dan puncak dada lebar.Pemeriksaan alergi tes untuk menentukan jenis alergen pencetus asma.

d. Pemeriksan uji faal paru dengan spirometri akan membantu menunjukkan adanya obstruksi saluran pernafasan e. Pada saat serangan asma kadang-kadang dilakukan tindakan pemeriksaan gas darah. G. PENATALAKSANAAN Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :

a. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera b. Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma
c.

Memberikan penerangan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma baik cara pengobatannya maupun perjalanan penyakitnya sehingga penderita dapat ikut bekerjasama dan mengerti tujuan pengobatan yang akan diberikan.

Untuk serangan asma akut dapat diberikan golongan obat adrenergik beta atau teofilin. Untuk status asmatikus dimana dengan pengobatan agonis beta dan teofilin tidak mengalami regrakter maka untuk mengembalikan fungsinya diperlukan kortikosteroid dan tindakan lanjut selain memberikan oksigen ialah pemasangan infus. Urutannya adalah sebagai berikut : a. Oksigen 2-4 liter per menit b. Infus cairan 2 3 liter / hari, penderita boleh minum c. Aminophilin 5 6 mg / kg BB / IV, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0,5 0,9 mg / kg BB / jam d. Kortikostereoid : hidrokortison 4 mg / kg BB / IV atau deksametason 10 20 mg. setelah tampak perbaikan kortikosteroid intravena dapat diganti dengan bentuk oral e. Obat adrenergik beta, bila ada lebih disukai nebulizer diberikan tiap 4 6 jam f. Antibiotik bila ada tanda-tanda infeksi Sedangkan untuk asma kronis prinsip pengobatannya :

a.

Mengenal, menyingkirkan dan atau menghindari faktorfaktor pencetus serangan seperti alergi, iritan, infeksi, kegiatan jasmani, lingkungan kerja, obat-obatan, perubahan cuaca yang ekstrim

b. Menggunakan obat-obatan Pada penyempitan saluran pernafasan timbul akibat-akibat sebagai berikut : a. Gambaran aliran udara nafas merupakan gangguan ventilasi ( hipoventilasi )
b.

Distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru

c. Gangguan difusi gas ditingkat alveoli Ketiga hal ini akan menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia pada asma dan asidosis pernafasan tahap yang sangat lanjut. Identifikasi obstruksi jalan nafas pada asma tidak hanya beredar pada sesak nafas dan bunyi mengi (wheezing) saja tetapi sangat dipengaruhi oleh : a. Kecepatan terjadinya obstruksi, akut atau kronis b. Tingkat berat ringan aktivitas seseorang Cara menentukan obstruksi jalan nafas adalah bila pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan: a. Ekpirasi dan atau inspirasi memanjang b. Rasio inspirasi / ekspirasi yang abnormal, lebih besar dari 1 : 3
c.

Waktu ekspirasi paksa yang memanjang

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membran kapiler alveolar
3.

dengan

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. berhubungan dengan

4. Pola Nafas tidak efektif penyempitan bronkus.

5. Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit. 6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 7. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.
8.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.

9. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan infus. 10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000 Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996 Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996 Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005 Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998 Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000 Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE Tujuan dan Intervensi (NIC) Kriteria Hasil (NOC) 1 Bersihan jalan nafasSetelah dilakukanNIC : Airway tidak efektiftindakan Management berhubungan keperawatan dengan tachipnea,selama 3 x 24 jam, Buka jalan nafas, guanakan teknik peningkatan pasien mampu : produksi mukus, Respiratory status :chin lift atau jaw thrust bila perlu kekentalan sekresiVentilation dan Respiratory status : Posisikan pasien untuk bronchospasme. Airway patency Aspiration Control, memaksimalkan Dengan kriteriaventilasi Identifikasi hasil : Mendemonstrasika pasien perlunya n batuk efektif danpemasangan alat nafas suara nafas yangjalan bersih, tidak adabuatan mayo sianosis dan Pasang dyspneu (mampubila perlu Lakukan mengeluarkan dada sputum, mampufisioterapi bernafas denganjika perlu mudah, tidak ada Keluarkan sekret dengan batuk pursed lips) Menunjukkan jalanatau suction N o Diagnosa Keperawatan

nafas yang paten Auskultasi suara (klien tidak merasanafas, catat tercekik, iramaadanya suara nafas, frekuensitambahan pernafasan dalam Lakukan suction rentang normal,pada mayo tidak ada suara Berikan nafas abnormal) bronkodilator bila Mampu perlu mengidentifikasikan Berikan dan mencegahpelembab udara factor yang dapatKassa basah menghambat jalanNaCl Lembab nafas Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 2 Gangguan Setelah dilakukanNIC : pertukaran gastindakan Airway berhubungan keperawatan Managemen dengan perubahanselama 3 x 24 jam, t membran kapiler pasien mampu : Buka jalan nafas, alveolar Respiratory teknik Status : Gasgunakan chin lift atau jaw exchange thrust bila perlu Respiratory Status : ventilation Posisikan pasien Vital Sign Status untuk

Dengan kriteriamemaksimalkan hasil : ventilasi Mendemonstrasika Identifikasi n peningkatanpasien perlunya ventilasi danpemasangan alat oksigenasi yangjalan nafas adekuat buatan Memelihara Pasang mayo kebersihan parubila perlu paru dan bebas Lakukan dari tanda tandafisioterapi dada distress pernafasan jika perlu Mendemonstrasika Keluarkan sekret n batuk efektif dandengan batuk suara nafas yangatau suction bersih, tidak ada Auskultasi suara sianosis dannafas, catat dyspneu (mampuadanya suara mengeluarkan tambahan sputum, mampu Lakukan suction bernafas denganpada mayo mudah, tidak ada Berika pursed lips) bronkodilator bial Tanda tanda vitalperlu dalam rentang Barikan normal pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor

kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukanNIC : Activity Therapy berhubungan tindakan Kolaborasikan dengan batukkeperawatan dengan Tenaga persisten danselama 3 x 24 jam,Rehabilitasi Medik ketidakseimbangan pasien mampu : dalammerencanaka n progran terapi antara suplai Energy yang tepat. oksigen denganconservation Bantu klien untuk kebutuhan tubuh. Activity tolerance mengidentifikasi

yang Self Care : ADLs aktivitas mampu dilakukan Dengan Kriteria Bantu untuk Hasil : memilih aktivitas Berpartisipasi konsisten yang dalam aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan fisik, tanpa disertai psikologi dan social peningkatan Bantu untuk tekanan darah, mengidentifikasi nadi dan RR dan mendapatkan Mampu melakukan sumber yang untuk aktivitas sehari hari diperlukan aktivitas yang (ADLs) secara diinginkan mandiri Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang

4 Pola Nafas tidakSetelah efektif berhubungantindakan Airway keperawatan dengan Managemen selama 3 x 24 jam, penyempitan t pasien mampu : bronkus Respiratory status : Buka jalan nafas, guanakan teknik Ventilation Respiratory status :chin lift atau jaw thrust bila perlu Airway patency Posisikan pasien Vital sign Status Dengan Kriteriauntuk memaksimalkan Hasil : Mendemonstrasika ventilasi n batuk efektif dan Identifikasi suara nafas yangpasien perlunya bersih, tidak adapemasangan alat nafas sianosis danjalan dyspneu (mampubuatan Pasang mayo mengeluarkan sputum, mampubila perlu bernafas dengan Lakukan dada mudah, tidak adafisioterapi jika perlu pursed lips) Keluarkan sekret

aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual dilakukanNIC :

 Menunjukkan jalandengan batuk nafas yang patenatau suction (klien tidak merasa Auskultasi suara tercekik, iramanafas, catat nafas, frekuensiadanya suara pernafasan dalamtambahan rentang normal, Lakukan suction tidak ada suarapada mayo nafas abnormal) Berikan Tanda Tanda vitalbronkodilator bila dalam rentangperlu normal (tekanan Berikan darah, nadi,pelembab udara pernafasan) Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan

oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada

kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Nyeri akut; ulu hatiSetelah dilakukanNIC : berhubungan tindakan Pain dengan proseskeperawatan Managemen penyakit. selama 3 x 24 jam, t pasien mampu : Lakukan Pain Level, pengkajian nyeri Pain control, secara Comfort level Dengan Kriteriakomprehensif termasuk lokasi, Hasil : Mampu mengontrolkarakteristik, nyeri (tahudurasi, frekuensi, dan penyebab nyeri,kualitas faktor presipitasi mampu Observasi reaksi menggunakan nonverbal dari tehnik ketidaknyamanan nonfarmakologi Gunakan teknik untuk mengurangi nyeri, mencarikomunikasi terapeutik untuk bantuan) Melaporkan bahwamengetahui nyeri berkurangpengalaman nyeri pasien dengan

menggunakan Kaji kultur yang manajemen nyeri mempengaruhi Mampu mengenalirespon nyeri nyeri (skala, Evaluasi intensitas, pengalaman nyeri frekuensi dan tandamasa lampau nyeri) Evaluasi bersama Menyatakan rasapasien dan tim nyaman setelahkesehatan lain nyeri berkurang tentang Tanda vital dalamketidakefektifan rentang normal kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 6 Defisit perawatanSetelah dilakukanNIC : diri berhubungantindakan Self Care dengan kelemahankeperawatan assistane : ADLs fisik selama 3 x 24 jam, Monitor pasien mampu : kemempuan klien Self care : Activity untuk perawatan of Daily Living diri yang mandiri. (ADLs) Monitor kebutuhan Dengan Kriteria klien untuk alatHasil : alat bantu untuk Klien terbebas dari kebersihan diri,

bau badan berpakaian, Menyatakan berhias, toileting kenyamanan dan makan. terhadap Sediakan bantuan kemampuan untuk sampai klien melakukan ADLs mampu secara Dapat melakukan utuh untuk ADLS dengan melakukan selfbantuan care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari. 7 Cemas Setelah dilakukanNIC : Anxiety Reduction berhubungan tindakan (penurunan dengan kesulitankeperawatan kecemasan) bernafas dan rasaselama 3 x 24 jam, Gunakan takut sufokasi. pasien mampu : pendekatan yang Anxiety control menenangkan Coping Nyatakan Impulse control dengan jelas Dengan Kriteria harapan terhadap Hasil : pelaku pasien Klien mampu Jelaskan semua mengidentifikasi prosedur dan apa dan yang dirasakan mengungkapkan selama prosedur gejala cemas Pahami Mengidentifikasi, prespektif pasien

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

terhadap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 8 Kurang pengetahua Setelah dilakukanNIC : Teaching : disease n berhubungantindakan Process dengan faktor-faktorkeperawatan Berikan penilaian pencetus asma. selama 3 x 24 jam, tentang tingkat pasien mampu : pengetahuan Kowlwdge : pasien tentang disease process proses penyakit Kowledge : health yang spesifik Behavior Jelaskan Dengan Kriteria patofisiologi dari Hasil : penyakit dan Pasien dan bagaimana hal ini keluarga berhubungan menyatakan dengan anatomi pemahaman dan fisiologi, tentang penyakit, dengan cara yang kondisi, prognosis tepat. dan program Gambarkan tanda pengobatan dan gejala yang

 Pasien dan biasa muncul keluarga mampu pada penyakit, melaksanakan dengan cara yang prosedur yang tepat dijelaskan secara Gambarkan benar proses penyakit, Pasien dan dengan cara yang keluarga mampu tepat menjelaskan Identifikasi kembali apa yang kemungkinan dijelaskan penyebab, perawat/tim dengan cara yang kesehatan lainnya tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,

dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 9 Resiko infeksiSetelah dilakukanNIC : dengan faktor resikotindakan Infection Control prosedur invasifkeperawatan (Kontrol infeksi) pemasangan infus. selama 3 x 24 jam, Bersihkan pasien mampu : lingkungan Immune Status setelah dipakai Risk control pasien lain Dengan Kriteria Pertahankan Hasil : teknik isolasi Klien bebas dari Batasi tanda dan gejalapengunjung bila infeksi perlu Menunjukkan Instruksikan kemampuan untukpada pengunjung mencegah untuk mencuci timbulnya infeksi tangan saat Jumlah leukositberkunjung dan dalam batas normalsetelah Menunjukkan berkunjung

perilaku sehat

hidupmeninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan

intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aseptic pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan

perawatan kulit pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur

positif 10 Ketidakseimbangan Setelah dilakukanNIC : nutrisi kurang daritindakan Nutrition kebutuhan tubuhkeperawatan Management berhubungan selama 3 x 24 jam, Kaji adanya alergi dengan faktorpasien mampu : makanan psikologis dan Nutritional Status : Kolaborasi dengan biologis yangfood and Fluid ahli gizi untuk mengurangi Intake menentukan pemasukan Nutritional Status : jumlah kalori dan makanan nutrient Intake nutrisi yang Weight control dibutuhkan Dengan Kriteria pasien. Hasil : Anjurkan pasien Adanya untuk peningkatan berat meningkatkan badan sesuai intake Fe dengan tujuan Anjurkan pasien Berat badan ideal untuk sesuai dengan meningkatkan tinggi badan protein dan Mampu vitamin C mengidentifikasi Berikan substansi kebutuhan nutrisi gula Tidk ada tanda Yakinkan diet yang tanda malnutrisi dimakan Menunjukkan mengandung peningkatan fungsi tinggi serat untuk pengecapan dari mencegah menelan konstipasi

 Tidak terjadi Berikan makanan penurunan berat yang terpilih badan yang berarti ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet