ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentacin es la novena de una serie de 10 captulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante ms de 25 aos de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarn y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extrados de mltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catlogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales sern reseados en el ltimo captulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografa, para quien desee ampliar toda la informacin aqu vertida.

CAPITULO IX

LAS PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A. ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN CIRUGA GENERAL DE LA U.N.R. DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE ROSARIO

Para el final he dejado ex profeso a las PUNCIONES VENOSAS CENTRALES, incluidas como se vio en la clasificacin que realic y cuya imagen adjunto al pie, en las tcnicas o formas de realizar un acceso venoso, en donde aparecan las punciones venosas directas o venopunciones, las cuales podan ser perifricas, centrales o centrales pero por una vena perifrica (Catteres PICC). El material que se mostrar a continuacin es un extracto del libro que sobre Punciones Venosas Centrales he publicado oportunamente y en el cual podrn encontrar la ampliacin de todas las vas de abordaje a las diferentes venas centrales. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vas y Tcnicas
de Abordaje. Segunda Edicin. Ao 2004. Librera AKADIA Editorial. ISBN: 950-9020-98-2

VAS VENOSAS CENTRALES ACCESOS DIRECTOS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Volvamos a retomar nuestra clasificacin de los accesos vasculares trabajada en todos los captulos anteriores:

Es el momento ahora y para finalizar estos nueve captulos de ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?, hacer un breve repaso de los accesos venosos que se logran por el ingreso directo a venas de grueso calibre y alto flujo, a travs de las cuales se logra llegar al sistema de la vena cava superior o bien el de la vena cava inferior, logrando as la confeccin de una VA VENOSA CENTRAL. Se han de detallar someramente las distintas vas de abordaje y las tcnicas ms conocidas, pues no es el objetivo de este captulo desarrollarlas in extenso, mas aun cuando se cuenta con un libro que especficamente se explaya en esa materia (Punciones Venosas Centrales Vas y Tcnicas de abordaje. Editorial Akadia), por lo cual se enfocar este ltimo captulo a considerar aspectos de ndole general, que debern ser tenidos en cuenta al momento de encarar la confeccin de un acceso venoso central e intentar realizar una puncin venosa central (P.V.C.).

VAS VENOSAS CENTRALES ACCESOS DIRECTOS

Como se dijo anteriormente, no es la idea desarrollar cada una de las tcnicas de abordaje a cada vena, pues ya existe un libro que aborda ese tema, sino que se darn solo algunos lineamientos sobre las vas venosas centrales logradas por puncin. En este sentido se abordarn y desarrollaran los siguientes tems:

1. INDICACIONES DE UNA PUNCIN VENOSA CENTRAL (P.V.C.) 2. REPAROS ANATMICOS PRINCIPALES 3. LAS DIFERENTES VAS VENOSAS (VENAS A PUNZAR) 4. TCNICAS DE ABORDAR LAS VENAS (SITIOS DE PUNCIN)
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INDICACIONES DE P.V.C. (Puncin Venosa Central)

Si bien en la primera parte del captulo se nombraron algunas, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer, que seguramente habr otras indicaciones (menos frecuentes por cierto) que pueden motivar una P.V.C.. Entre las ms comunes tenemos:

HIDRATACIN PARENTERAL EN UN PACIENTE SIN CAPITAL VENOSO PERIFRICO PACIENTE QUE RECIBE DROGAS HIPERTNICAS, IRRITANTES O SUSTANCIAS QUE PROVOCAN FLEBITIS QUMICAS DE VENAS SUPERFICIALES. NUTRICIN PARENTERAL (TOTAL O COMPLEMENTARIA) MONITOREO INVASIVO (Medicin de Presin Venosa Central por ejemplo u otros) CIRUGAS QUE REQUIERAN UNA VA EXPEDITA Y SEGURA VAS VENOSAS QUE SE PREVN POR UN TIEMPO QUE EXCEDE EL USO DE VAS DE CORTO TIEMPO GRANDES QUEMADOS O QUEMADOS EN MM.SS. QUIMIOTERAPIA PROLONGADA EN PACIENTES SIN VENAS PERIFRICAS HEMODILISIS EN PACIENTES CON ACCESOS (FISTULAS) OCLUIDAS O HASTA MADURACIN DE LOS MISMOS COLOCACIN DE MARCAPASOS INTRODUCCIN DE CATETER DE TERMO DILUCIN, CATETER CON BALN O DE SWAN Y GANZ HEMODILISIS EN AGUDOS (Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular Aguda por ejemplo).
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PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Puncin Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirrgica, independientemente de quien la realice y que puede acompaarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos esenciales que debern tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos: 1.

EXPLICACIN PREVIA DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, AL PACIENTE

2. OBTENCIN DE SU CONSENTIMIENTO (CONSENTIMIENTO INFORMADO) 3. SI COLABORA PEDIRLE SU MXIMA COLABORACIN PARA EL PROCEDIMIENTO 4. CONOCIMIENTO ACABADO DE LA ANATOMA DE LA REGIN EN DONDE SE TRABAJAR 5. REALIZACIN DE LA PRACTICA BAJO NORMAS DE ANTISEPSIA RIGUROSA 6. EVITAR PUNZAR SITIOS QUEMADOS, LESIONADOS O CON ZONAS DE DERMATITIS DE CUALQUIER TIPO. 7. USO DE MATERIALES ACORDES A UNA PRACTICA QUIRRGICA 8. REALIZARLA DE SER POSIBLE EN QUIRFANO 9. ADECUADA ANESTESIA LOCAL O BIEN SEDACIN DEL PACIENTE SI FUERA NECESARIO 10. INTRODUCCIN DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA ARRIBA 11. DIRIGIR LA PUNTA DE LA AGUJA HACIA LOS PUNTOS DE REPARO Y RESPETANDO LOS EJES Y NGULOS

DE LA TCNICA ELEGIDA
12. AVANCE SUAVE CON LA AGUJA DE PUNCIN CON PRESIN NEGATIVA CONTINUA 13. NO AVANZAR MAS ALL DE LOS LIMITES DE SEGURIDAD (CONOCIMIENTO DE LA PROFUNDIDAD DEL VASO

QUE SE QUIERE PUNZAR).

14. RETIRO DE LA AGUJA ASPIRANDO 15. LAVADO DE LA AGUJA CON PEQUEAS CANTIDADES DE SUERO PARA EVITAR OBSTRUCCIONES DE LA

MISMA CON GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

16. UTILIZAR JERINGAS DE NO MAS DE 10 cc (La ms adecuada es la de 5 cc) PUES EJERCEN MAYOR

PRESIN NEGATIVA Y SON MAS FCILES PARA MANIPULAR.

17. OBTENCIN DE LIBRE FLUJO DE SANGRE UNA VEZ ALCANZADO EL LUMEN DE LA VENA 18. FLUJO VENOSO (NO EN JET = ARTERIAL) 19. SUAVE DESCONEXIN DEL EJE AGUJA-JERINGA (CUARTO DE VUELTA PARA EL SISTEMA LUER SLIP Y

DESENROSCAR EN LOS LUER LOCK), SALVO QUE SE TRABAJE CON SISTEMAS DE RAULERSON (JERINGA O BULBO)
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20. PEDIR AL PACIENTE QUE MANTENGA LA RESPIRACIN AL DESCONECTAR LA JERINGA DE LA AGUJA, PARA

MINIMIZAR RIESGO DE ENTRADA DE AIRE Y EMBOLIA GASEOSA.

21. AUMENTAR TODOS LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN RESPIRADOR (A.M.R.) Y MAS AUN SI ESTN

SOMETIDOS A ALTAS PRESIONES POSITIVAS DE FIN DE ESPIRACIN (P.E.E.P.)

22. INTRODUCCIN DE LA GUA METLICA SIN ESFUERZOS 23. SI LA GUA METLICA NO AVANZA SUAVEMENTE O HACE UN STOP NUNCA INTENTAR RETIRARLA POR

DENTRO DE LA AGUJA. SE DEBER RETIRAR AMBAS EN BLOQUE, POR EL RIESGO DE CORTE DE LA GUA Y EMBOLIA DEL SEGMENTO SECCIONADO
24. UTILIZACIN DEL DILATADOR DE TEJIDOS, SIN INTRODUCIR EL MISMO EN LA LUZ DEL VASO 25. USO DE UN BISTUR N 11, PARA AMPLIAR LA INCISIN DE LA PIEL, PARA EL CASO DE CATTERES DE

DIMETROS IMPORTANTES.
26. AVANCE Y COLOCACIN DEL CATETER EN EL SISTEMA DE LA VENA CAVA, EVITANDO COLOCARLO EN CAVIDADES CARDIACAS (Control Fluoroscpico, Control por monitorio cardiaco, Medicin de PVC, ver oscilacin del menisco de sangre u otras maniobras que confirmen que el TIP del catter esta en vena cava). 27. CORRECTA FIJACIN DEL DISPOSITIVO A PIEL MEDIANTE EL SISTEMA DE SUJECIN VARIABLE (FASTENER

CATHETER CLAMP) O BIEN EL FIJADOR CON ALAS DEL CATETER.

28. CORROBORAR LA ADECUADA COLOCACIN MEDIANTE MANIOBRAS DE SIFN. 29. CIERRE HEPARNICO EN EL CASO QUE CORRESPONDIERA O CONEXIN DIRECTAMENTE DEL SISTEMA

INFUSOR.
30. COLOCACIN DE LOS CAPS EN CASO DE PACIENTES A DIALIZAR ULTERIORMENTE LUEGO DEL SELLADO O

CEBADO HEPARNICO
31. CURACIN PLANA OCLUSIVA ADECUADA Y DE SER POSIBLE EL USO DE DISPOSITIVOS AUTOADHESIVOS

TRANSPARENTES, TIPO TEGA DERM 3M

32. CONTROL RADIOGRFICO PARA CONTROL DE UBICACIN DEL TIP DEL CATETER Y COMPROBAR AUSENCIA

DE COMPLICACIONES, ENTRE ELLAS MAL POSICIONES DEL CATETER.

33. ADECUADA COMPRESIN DEL SITIO EN CASO DE PUNCIN ACCIDENTAL DE LA ARTERIA 34. EVALUAR SI ES PRUDENTE CONTINUAR CON EL PROCEDIMIENTO SI FUE PUNZADA LA ARTERIA 35. NO REALIZAR MAS DE TRES INTENTOS INFRUCTUOSOS EN EL MISMO SITIO 36. NO PASAR AL LADO CONTRALATERAL SIN UNA RADIOGRAFA DE TRAX PREVIA EN EL CASO DE HABERSE

REALIZADO PUNCIONES DE LA VENA SUBCLAVIA O LA YUGULAR INTERNA INFRUCTUOSAMENTE O CON MUCHA DIFICULTAD, O ANTE SNTOMAS O SIGNOS DE ALERTA (Disnea, Enfisema subcutneo, Dolor en
hemitrax punzado, Sangre con burbujas, entre otras). 37. CONOCIMIENTO DETALLADO DE LA TCNICA ELEGIDA 38. CONOCIMIENTO DE TCNICAS ALTERNATIVAS
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39. CONOCIMIENTO DE MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA REPLECIN DEL SISTEMA VENOSO CENTRAL TALES

COMO:
POSICIN DE TRENDELENBURG REALIZACIN DE MANIOBRAS DE VALSALVA VISUALIZACIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA INGURGITADA ROTACIN DEL PACIENTE RODILLO INTER-ESCAPULAR 40. CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE LA TCNICA PUEDE DEPARAR 41. DISPONIBILIDAD DE LOS MTODOS PARA RECONOCER LAS COMPLICACIONES 42. CONOCIMIENTO DE CMO TRATAR LAS COMPLICACIONES 43. POSIBILIDAD DE DERIVACIN A UN CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD DE SER NECESARIO Se han detallado hasta aqu, algunas de las guas y puntos ms importantes, de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una venopuncin central. A continuacin se resaltar el rol del conocimiento anatmico del sitio a venopunzar.

LA ANATOMA DE LA REGIN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopuncin central, conozca la anatoma normal de la regin a abordar (Regin lateral del cuello, regin supra e infraclavicular, regin inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una regin sin saber reconocer sus reparos anatmicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatoma estar en condiciones de hacer una adecuada puncin, minimizar el riesgo de una complicacin y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA

ANATOMIA
DE LA REGION A PUNZAR

REPAROS ANATMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la regin crvico-torcica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquioceflico), tiene puntos de reparo en comn, como se ven en las fotos. Las estructuras seas (esternn y clavcula), como los haces del msculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar. Las imgenes nos permitirn ver claramente los reparos a tener en cuenta a la hora de decidir el acceso venoso a una vena de la regin crvico torcica, los cuales los podemos dividir en: 1. REPAROS SEOS: ESTERNN (Hueco supra esternal) CLAVCULA ( Fosita infraclavicular, de Morestin o Mohrenheim) 2. REPAROS MUSCULARES: HACES DEL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (Triangulo de Sedillot) 3. REPAROS VASCULARES: VENA YUGULAR EXTERNA

4. OTROS REPAROS: MAMILA IPSILATERAL (Homolateral) CARTLAGO TIROIDES PULSO DE LA ARTERIA CARTIDA INTERNA (Por palpacin)

HUECO SUPRAESTERNAL

E.C.M. HAZ ESTERNAL

ESTERNON

V.Y.E.

TRIANGULO DE SEDILLOT

HUECO SUPRACLAVICULAR

CLAVICULA
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FOSITA DE MOHRENHEIM

IMAGEN QUE MUESTRA LOS REPAROS SEOS Y MUSCULARES A TOMAR EN CUENTA PARA LA CONFECCIN DE UNA P.V.C. EN LA REGIN CERVICOTORXICA. SE APRECIA TAMBIN LA V.Y.E. COMO UNO DE LOS ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ANATOMA Y REPARO DE LA REGIN A VENOPUNZAR, SU PRESENCIA ES SIGNO DE ADECUADA REPLECIN VENOSA. NTENSE ADEMS LAS FOSITAS Y TRIANGULAS DEMARCADOS POR LOS MSCULOS Y LOS REPAROS SEOS (Triangulo de Sedillot y Fosita de Mohrenheim <para algunos de Morestin>)

LA REGIN CRVICO-TORCICA
En las dos fotos anteriores se mostraron los puntos anatmicos que sirven de reparo para realizar el acceso por puncin a una vena de la recin cervical o torcica (Vena Subclavia, Vena Yugular Interna, Vena Yugular Externa u otra). En la foto que sigue, he intentado ubicar, los sitios o puntos de abordaje a los distintos vasos de la regin y las vas por las cuales puedo acceder a ellos, tomando en cuenta los reparos anatmicos que mencionamos anteriormente. Como se ve, los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre s, sern los sitios donde realizar la puncin con la aguja. Luego la direccin de la misma deber seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la tcnica que haya seleccionado previo a la puncin.

SITIOS DE ABORDAJE A LAS DIFERENTES VENAS DE LA REGIN CRVICO TORCICA Y DIFERENTES PUNTOS DONDE PRACTICAR LA PUNCIN DE LAS MISMAS

VEN A YUGUL AR INTERNA VIA ANTERIOR YUGULAR INTERNA VIA POSTERIOR

VENA YUGUL AR INTERNA VIA MEDIA TRONCO VENOSO BRAQUIOCEF ALICO VENA SUBCLAVIA SUPRACLAVICULAR VENA SUBCLAVIA INFRACLAVICULAR

h h h h h

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VEN A YUGUL AR EXTERNA

Ahora se detallaran las vas de acceso venoso ms utilizados, para el abordaje a las venas centrales. Veremos as los abordajes a las Venas:

I. II. III. IV.

YUGULAR INTERNA SUBCLAVIA YUGULAR EXTERNA FEMORAL

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ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta va venosa, y este acceso poseen, independientemente de la va que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como as tambin algunas desventajas y contraindicaciones que la puncin de esta vena pueden tener.

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VAS DE ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vas diferentes como se puede ver, y a su vez cada va, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la puncin, la direccin de la aguja, los ngulos y los reparos. Las tres vas de abordajes bsicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR.

Como se puede observar en el esquema, hay al menos 15 tcnicas distintas para abordar este vaso, ya sea por la va anterior, la media o la posterior. En general, el abordaje de la V.Y.I. se asocia a un menor nmero de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual, y esta es una opinin personal, para la mayora de las situaciones debera ser el abordaje de eleccin. Incluso, la V.Y.I. en los ltimos tiempos ha venido siendo utilizada para la colocacin de dispositivos de largo plazo como los catteres semiimplantables o tunelizados y aun los Port, Sistemas con Reservorio, R.V.S. o SIVAM, que antes eran patrimonio casi exclusivo de la vena subclavia.

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PUNCIN DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VA ANTERIOR

Esta va y esta tcnica lleva asociado el mayor ndice de punciones accidentales de la arteria Cartida, tomando en cuenta los tres abordajes a la V.Y.I, es por ello que de las tres vas (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

En el abordaje a la vena Yugular Interna por va anterior, solo me limitar a describir la Tcnica de Mostert, la ms utilizada por aquellos que eligen esta va.

Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del msculo E.C.M, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Cartida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del msculo E.C.M, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de puncin la inclinacin y ngulo de la aguja se ven en el esquema.
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EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VA MEDIA

Es la va de eleccin en lo personal, para abordar a la V.Y.I., pues considero (opinin personal), que los reparos anatmicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de puncin, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a va ms clsica para la puncin de la V.Y.I.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA MEDIA

De las cuatro o cinco tcnicas descriptas para la va media, la ms clsica y aceptada es la que describiera Daily.

30 DE ANGULO PLANO CO RONAL

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR VIA MEDIA

TECNICA DE DAILY

DIRE CCIO N DE LA AGUJA

INCO RRE CTO CORRECTA 1 2 3 4

INCO RRE CTA

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Como lo podemos ver en el esquema del articulo original de Daily, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del E.C.M . y el borde-cara superior de la clavcula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ngulo de 30 respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centmetros de la piel. El riesgo de puncin accidental de la Arteria es menor que en la va anterior y la comodidad que le da al paciente esta va es muy aceptada. Una modificacin a la tcnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirfano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rpido y que permita reposicin volumtrica agresiva. Para ello se punza la V.Y.I con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ngulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de tefln y se comienza la infusin. Es de destacar que este acceso venoso es rpido, seguro y permite rpidos y altos volmenes de lquido, pero deber ser reemplazado por una va ms segura antes de despertar el paciente, en razn que las dos pulgadas (2 incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNA VIA MEDIA UTILIZANDO ANGIOCATHS

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EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VA POSTERIOR

Es la va de acceso elegida por muchos especialistas en clnica mdica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatmico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del E.C.M . y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de puncin arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA POSTERIOR

De las distintas tcnicas descriptas para abordar la V.Y.I. por va posterior, la de Jernigan fue la pionera y la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual ser esta tcnica la que se describir en la foto y los esquemas. Como puede observarse, el sitio de puncin esta sobre el borde posterior del msculo E.C.M . , en un sitio que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ngulo de 45 en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos y generando presin negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.

HACI A EL H.S.E.

TECNICA DE JERNIGAN
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA POR VIA POSTERIOR
X: DOS TRAVES ES DE DE DO, SOBRE EL BORDE EXTERNO DEL E CM.

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PUNCIN DE LA VENA SUBCLAVIA

As, como hiciera con la vena yugular interna, tambin el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ALGUNAS VENTAJAS

PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) VASO DE GRUESO CALIBRE POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS AUSENCIA DE VALVULAS DEJA LIBRE LOS MMSS. VENA DE ALTO FLUJO BAJA INCIDENCIA DE TROMBO-FLEBITIS ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN LA FORMACION DE HEMATOMAS MUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

TRAUMATISMOS TORAXICOS. COAGULOPATIAS - TPOS PROLONGADOS. HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S. LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS FISTULAS O CANULAS A-V IPSILATERALES FALTA DEL MATERIAL ADECUADO SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA DE LA REGIN. SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS PACIENTES EN RESPIRADOR PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA
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LAS VAS DE ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA

La vena subclavia puede ser punzada por dos vas diferentes: Por debajo de la clavcula (va Infraclavicular) o bien por encima de la clavcula (va supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCIN DE LA VENA SUBCLAVIA POR LA VA INFRACLAVICULAR

Existen no menos de una veintena de variantes a la tcnica original que Robert Aubaniac publicara all por el ao 1952, para abordar a la vena subclavia por va infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
SITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCION

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIA VEN A

AR TERIA SUBCLAVIA ARTERIA AR T. SUBCLAVIA ART.

DIRE CCIO N DE LA DIRE CCIO N DE LA AGUJA DURANTE LA AGUJA DURANTE LA PUNCION PUNCION

VEN A VENA SUBCLAVIA

Robert Aubaniac describi en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la va infraclavicular y si bien la describi colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las tcnicas de puncin subclavia por esta va, que hoy conocemos y practicamos. Su tcnica est reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de puncin, la direccin de la aguja y los ngulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.
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Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatmicos que atraviesa, para poder comprender por qu el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparacin con el abordaje de la V.Y.I. El desconocimiento de las relaciones anatmicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotrax aumente considerablemente. Por ello es que me pareci importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIA AR T. SUBCLAVIA

VEN A SUBCLAVIA

Nunca ser poco el esfuerzo por ensear a los mdicos jvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una tcnica inadecuada, una mala posicin del paciente, pueden conducir a una complicacin muy grave para el paciente.
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ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo Venopuncin y cateterizacin subclavia supraclavicular, esta va ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la va infraclavicular, y cuenta con no pocos adeptos a la misma. La va tiene como secreto la correcta identificacin del ngulo que forman el haz clavicular del msculo E.C.M . y la clavcula. Desde all y siguiendo la direccin y ngulos que Yoffa seala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centmetros por debajo de la piel.

Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la regin para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la va supraclavicular esta condicin se hace aun ms necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavcula y la cpula pleural.

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La tcnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavcula se repasa en la siguiente foto y esquema.

TECNICA DE YOFFA

PUNCIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una va de eleccin, pero se transforma en una alternativa vlida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por puncin, como su diseccin quirrgica, en manos medianamente entrenadas son una va que puede ayudar a resolver algunas situacin especiales. Algunas de las caractersticas de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.

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Si bien es cierto que es una va de corta estancia, fcilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catter o que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun as deberemos tomarla en cuenta como alternativa. Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las tcnicas que ms se utilizan.

TECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos tcnicas (Rams y Blitt) estn marcadas por el uso de la tcnica de Seldinger con una gua en J, para el caso de Blitt y cols, mientras que la puncin es directa en el caso de Rams.

TECNICA DE BLITT
REALIZADA C ON TECNICA DE SELDINGER (CON GUIA EN J )

La variante de colocar transitoriamente y como alternativa para conseguir una va rpida, de urgencia y que sirva para una reposicin volumtrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal teraputico.
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PUNCIN DE LA VENA FEMORAL

La vena femoral es una vena de fcil acceso, de anatoma muy constante, con reparos anatmicos muy fciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy til. Si bien durante mucho tiempo se la denost por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona sucia y otras caractersticas, la experiencia ha demostrado que una buena tcnica, un buen cuidado de la va post-puncin y su seleccin adecuada, hacen de esta va una excelente opcin a la hora de lograr un acceso venoso central. Algunas caractersticas de la va se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

hVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI. hUBICADA EN UN PLIEGUE hZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER hHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION hFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFICULTOSO EN OBESOS hCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.) hVENA DE GRUESO CALIBRE hC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES hNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR hVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO hALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y TROMBOTICAS hSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

La tcnica de su puncin es muy fcil y a los fines de su descripcin he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripcin de la va femoral en su curso A.C.L.S. Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de puncin venoso, por dentro de la arteria, con un ngulo de 45 y con una direccin ceflica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la puncin. (Solo una variante)
PUNCION DE LA VENA FEMORAL TECNICA DE J.A. MONCRIEF TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

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PARA EL FINAL Una venopuncin si bien es una prctica cotidiana, su inadecuada realizacin puede implicar para el paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atencin de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotrax, internaciones prolongadas, etc.). El conocimiento de las vas, la anatoma, las tcnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harn que los riesgos se disminuyan y que la prctica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional mdico, la atencin de enfermera y todo el sistema de salud.

UN FRACASO ENSEA MAS QUE MILES DE EXITOS Y SOLO LOS AUTENTICOS PROFESIONALES O LOS VERDADEROS MAESTROS SE ATREVEN A RECONOCERLO Y PUBLICARLO PARA ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ESTUDIOSOS

AGUADO Y NALDA AGUADO Y NALDA

En el ltimo captulo de esta serie (CAPITULO X) se referencian los sitios web, libros de texto, artculos, papers, comunicaciones y diferentes presentaciones en distintos formatos PPT, PWP, WORD PDF, para quien quiera ampliar cada uno de los temas tratados en los 9 captulos de esta serie.

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