PRESENTASI KASUS GERIATRI MEDIK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha YKBRP Cibubur IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk STW : Oma Soeparti Sutedjo : Perempuan : Jakarta, 28 Mei 1924 : 88 Tahun : Janda : SGKP (Sekolah Guru Kepandaian Putri) : Jl. Otista III no. 12 A Kebon Nanas Jakarta Timur : Jawa : Islam : 14 Agustus 1994

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA) Tanggal Pemeriksaan Keluhan Utama Keluhan Tambahan : 9 Juli 2012, pukul 09.00 : Nyeri dada pada saat beraktivitas fisik : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang : Dua bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri, dada terasa panas, sesak napas, dan berkeringat dingin pada saat tidur di malam hari, sehingga pasien terbangun dan meminta pertolongan. Kemudian membaik setelah diberi oksigen dan obat Isosorbid Dinitrat 10 mg yang ditaruh di bawah lidah. Saat itu os sering merasa gelisah memikirkan anaknya yang tinggal di Belanda, karena takut tidak dapat bertemu dengan anaknya lagi, dan os merasa kecapaian setelah merayakan ulang tahunnya bersama teman-teman di STW. Nyeri seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 16 tahun yang lalu, yang biasanya timbul pada saat aktivitas fisik seperti senam dan berjalan jauh, yang menjalar ke tangan kiri, disertai dengan sesak napas dan jantung berdebar-debar, dan berkurang saat beristirahat.
Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 1

Os diketahui menderita tekanan darah tinggi sejak 16 tahun lalu. Sebelumnya os juga tidak pernah merasa nyeri di daerah tengkuk. Os minum obat teratur, sehingga tekanan darah os saat ini terkontrol, selalu stabil sekitar 130/70 mmHg sampai 140/80 mmHg. Tekanan darah os paling tinggi sebesar 210/110 mmHg dua bulan yang lalu, saat itu os juga sedang mengalami serangan jantung. Os mengeluh penglihatan terasa buram pada kedua mata sejak 15 tahun lalu. Mata kiri sudah dioperasi satu tahun yang lalu. Mata kanan os tidak mau dioperasi, karena os merasa masih bisa melihat dan membaca novel dengan mata kanan, walaupun agak buram. Os pernah menderita cacar ular dua tahun yang lalu di paha kanan sebelah dalam, setelah minum obat acyclovir selama 5 hari, kemudian sembuh dan tidak meninggalkan gejala sisa, berupa nyeri. Os tidak pernah merasa sering ingin makan, minum, maupun buang air kecil. Os tidak pernah merasa baal maupun kesemutan, di tangan maupun di bagian tubuh lain. Saat ini, demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). Pasien minum obat secara teratur yaitu Ascardia 80 mg 1x1, Diltiazem 30 mg 2x1, Vascardin 5 mg 2x1 tablet dan dalam 1 bulan terakhir tidak pernah ada serangan, tekanan darah juga stabil. Os juga menggunakan obat tetes mata Catarlent 3 x 2 tetes.

Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Appendixitis akut tidak ada keluhan. 2. Herpes zoster berupa nyeri. 3. Katarak 4. Hipertensi 5. Kolesterol 6. Diabetes Mellitus 7. Stroke 8. Alergi : (+) mata sebelah kiri, sudah dioperasi pada tahun 2011, sampai : (+) minum obat secara teratur, yaitu diltiazem 30 mg 2x1 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal saat ini sudah tidak ada keluhan untuk mata kirinya. : (+) Tahun 2010 dialami oleh os, sudah diberi obat acyclovir selama 5 hari, kemudian sembuh, sampai saat ini tidak meninggalkan gejala sisa : (+) Tahun 1951 sudah dilakukan operasi dan sampai saat ini

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 2

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Penyakit jantung Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus : (+) Ibu pasien : (+) Adik pasien : (+) Adik pasien : (+) Adik pasien

Riwayat Operasi : Operasi Appendektomi (Tahun 1951), sampai saat ini tidak ada keluhan. Post Operasi Katarak mata kiri (Tahun 2011), sampai saat ini tidak ada keluhan. Riwayat makanan : Nafsu makan baik, teratur, 3x sehari, porsi cukup. Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih, nyeri (-), darah (-), lendir (-). Riwayat BAB : Lancar, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-) Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja Pasien adalah seorang perempuan berusia 88 Tahun dan lahir di Jakarta, 28 Mei 1924, suku bangsa Jawa, berstatus janda. Pasien anak ke-6 dari 14 bersaudara. Pendidikan terakhir klien SGKP. Pada tahun 1947 pasien menikah dengan alm. Soetedjo di Jakarta, dikaruniai 1 orang anak perempuan yang sekarang tinggal di Belanda dan mempunyai 2 cucu laki-laki. Klien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pada tahun 1984, suaminya meninggal karena terkena stroke. Pasien merasa sedih namun dapat segera bangkit kembali karena pasien banyak kegiatan. Setelah suaminya meninggal pasien bekerja sebagai instruktur senam pada sebuah sanggar senam. Pasien masuk STW atas keinginan sendiri supaya ada teman sebaya dan tidak ingin merepotkan anaknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh anaknya. Kesimpulan : tidak terdapat gangguan psikososial. 2. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SGKP ( Sekolah Guru Kepandaian Putri ) di Jakarta.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 3

3. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai instruktur senam pada sebuah sanggar senam. Pasien mengatakan bahwa dia sangat menyukai dan menikmati pekerjaannya. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah pada tahun 1947 dengan suaminya alm. Sutedjo dan memiliki 1 orang anak perempuan yang sekarang tinggal di Belanda. c. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-6 dari 14 bersaudara. Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak perempuan. Suami pasien meninggal pada tahun 1984. Anaknya tinggal dan bekerja di Belanda sedangkan menantu dan cucu beliau tinggal di Belanda. d. Riwayat Kehidupan Sosial Selama tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik dengan sesama penghuni dan perawat, walaupun penghuni lainnya merasa terganggu saat waktu makan, pasien suka tersedak dan mengenai penghuni lainnya. Hubungan pasien dengan keluarga agak renggang, karena anak pasien berada di luar negeri dan menantu yang hanya datang untuk memberikan kebutuhan sehari-hari setiap bulan. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan senam dan rekreasi yang diadakan oleh STW. Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan menonton tv, tidur di dalam kamar dan jarang mengobrol dengan penghuni lainnya. e. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. Sejak kecil pasien rajin beribadah, sering shalat dan membaca AlQuran. f. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien masuk ke STW atas kemauan sendiri karena tidak ingin merepotkan anaknya. Pasien menikmati tinggal di STW karena banyak teman dan banyak aktivitas yang dapat dilakukan seperti berkebun , main angklung dan bersosialisasi .
Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 4

g. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya merupakan orang yang mudah bergaul dan suka bekerja. Pasien merasa puas dengan kehidupan dan pekerjaan yang sudah dijalaninya dahulu. STATUS INTERNIS Pemeriksaan Tanggal : 9 Juli 2012 KEADAAN UMUM Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Status gizi Usia klinik Berat badan Tinggi badan IMT : Compos mentis : 140 / 80 mmHg : 84 x / menit, nadi kuat, teratur, penuh : 18 x / menit : 36,7C : Baik : Sesuai : 62 kg : 165 cm : 22,8 kg/m2 ( N : 18,5-23 )

Status Gizi Normoweight BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight Normoweight BB lebih Dengan resiko Obesitas grade I Obesitas grade II KEADAAN REGIONAL * Kulit : kulit keriput, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-) : < 18,5 : 18,5 22,9 : 23 : 23,00 - 24,9 : 25 29,9 : 30

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 5

* Kepala * Mata

: bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut : bentuk normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra superior et inferior edema (-), pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+, shadow test +/- OD= lensa keruh, OS= lensa jernih, VOD =5/60, VOS= > 6/60.

*Telinga * Hidung * Mulut * Leher

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/: bentuk normal, deviasi septum (-), sekret - / : bentuk simetris, bibir tidak kering, perioral sianosis ( - ), lidah tidak kotor, arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis ( - ), tonsil T0-T0. : trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar. VOD 5/60, VOS > 6/60, dan keadaan regional lain dalam batas normal

Kesimpulan : Pada pemeriksaan Mata didapatkan OD= lensa keruh, shadow test +/-

THORAX Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra : Redup Batas atas Batas kiri Auskultasi : ICS III parasternal line sinistra : 2 jari lateral ICS V midclavicula line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Curiga kardiomegali. ABDOMEN

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 6

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas

: Tampak cembung, tidak tampak gambaran vena dan usus. : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : Timpani : Bising usus (+) normal (6x/menit)

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal EXTREMITAS Tidak ditemukan kelainan MUSKULOSKELETAL Tidak ditemukan kelainan. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran 2. Tanda-tanda perangsangan meningeal 3. Tanda-tanda peningkatan TIK 4. Mata 5. Nn. Craniales 6. Sistem motorik 7. Sistem sensorik 8. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Compos Mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) : (-) : (-) : Pupil, Bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Ekstremitas Atas Proksimal Distal 5555 5555 Ekstremitas Bawah Proksimal Distal 5555 5555 : Baik : Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia Tes Roomberg Jari-Jari Jari-Hidung Tumit-Lutut 9. Fungsi luhur 10. Refleks fisiologis 11. Refleks patologis 12. Tanda-tanda regresi dan demensia : Baik : +/+ : -/: Tidak ada : (-) : (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : baik / baik

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 7

Kesimpulan : Tidak ditemukan kelainan neurologis D. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang wanita berusia 88 tahun, berperawakan sedang, rambut hitam beruban, lurus, panjang, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, dan bersih. 2. Pembicaraan Pasien berbicara dengan suara yang cukup jelas menggunakan bahasa Indonesia. Perkataan dan kalimat jelas. 3. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa, tidak menolak dilakukan pemeriksaan tertentu. 4. Pengendalian motorik Pasien dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior. 5. Kemampuan baca tulis Baik. Tanpa menggunakan kacamata. 6. Perilaku dan aktifitas psikomotor Pasien betah tinggal di Panti STW, karena banyak kegiatan yang dapat dilakukan. Setiap pagi berkebun, lalu lebih banyak menghabiskan waktu mengobrol dengan penghuni panti , menonton berita, membaca novel dan tidur. B. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : normotimik : baik : serasi

C. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif 1. Halusinasi auditorik : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 8

2. Halusinasi visual 3. Ilusi 4. Depersonalisasi 5. Apraksia 6. Agnosia d. Pikiran 1. Arus Pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas pikiran

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: baik : baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

c. Hendaya dalam bahasa 2. Bentuk Pikir a. Asosiasi Longgar b. Ambivalensi c. Flight of Ideas d. Inkoherensi e. Verbigerasi f. Persevarasi 3. Isi Pikir a. Fobia b. Obsesi c. Kompulsi d. Ideas of referance e. Waham e. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan emosinya. f. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan 2. Orientasi 3. Memori segera : sesuai dengan latar belakang pendidikan : baik (orang, waktu, dan tempat) : baik. Pasien dapat dapat mengulang dengan benar 3

macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 9

4. Memori jangka pendek 5. Memori jangka sedang 6. Memori jangka panjang 7. Daya konsentrasi dan kalkulasi 8. Kemampuan baca dan tulis 9. Kemampuan visospasial 10. Bahasa 11. Agnosia g. Nilai - nilai dan Tilikan Nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realita : baik : baik : baik

: baik. Pasien dapat mengingat menu sarapannya. : baik. Pasien ingat kapan Ia masuk ke STW Cibubur. : baik. Pasien ingat masa mudanya. : baik : Pasien dapat membaca dengan bantuan kacamata. : baik : baik : tidak ditemukan

Tilikan derajat 6 (emotional insight) h. Taraf Dapat Dipercaya Secara umum didapatkan kesan bahwa Pasien dapat dipercaya. Kesan : Ditemukan mood normotim, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? 2. Hari apa sekarang ? 3. Apa nama tempat ini ? 4. Kapan anda lahir ? 5. Di mana tempat anda lahir ? 6. Berapa umur anda ? 7. Berapa saudara yang anda miliki ? 8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar

Page 10

9. Siapa nama kakak anda ? 10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Kesimpulan : Benar Semua Fungsi intelektual utuh Interpretasi hasil : Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10 : Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat

Jawaban : Benar Jawaban : Benar

SKALA DEPRESI GERIATRI -15 (GDS) 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? 4. Apakah anda sering merasa bosan? 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? baru? banyak orang? 11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? 12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? 13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya drpd anda? Total score: 1 Jawaban Ya untuk butir 9 mendapat skor 1 - Skor <5 - Skor 5-9 : tidak depresi : kemungkinan besar depresi Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 1 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0 Ya Tidak 0

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan?

9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar & mengerjakan sesuatu yang 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 11

- Skor >10 Kesimpulan

: depresi : Tidak depresi

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE ) Item 1. 2. 3. Test ORIENTASI Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar) ? REGISTRASI Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda 4. tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (Nilai diberikan pada huruf yang benar 5. 6. sebelum kesalahan misalnya = 2) MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas BAHASA Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan 7. 8. 9. 10. (pensil, buku) Klien disuruh mengulang kata-kata: 1 3 1 1 1 3 1 1 3 2 3 2 5 5 Nilai Max 5 5 3 Nilai 5 5 3

namun,tanpa,bila. Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata Anda Klien disuruh menulis dengan spontan

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 12

11.

Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

Skor

JUMLAH : Nilai 24 30 : normal Nilai 17 23 : Probable gangguan kognitif Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif

30

30

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Komponen yang dinilai Menggambar lingkaran yang tertutup Meletakan angka angka dalam posisi yang benar Ke 12 angka komplit Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat Total nilai

Nilai 1 1 1 1 4

Instruksi : Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, kemudian klien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul tiga. Interpretasi hasil : Jika kedua jarum jam di kedua belahan jarum jam yang sama, maka ada indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia Nilai 0 : Jika Klien tidak dapat dengan tepat melakukan apa yang diintruksikan. Nilai 1 : Jika klien dengan tepat dengan benar melakukan apa yang diintruksikan Kesimpulan : Klien dapat melakukan yang diperintahkan dengan benar DETEKSI TERHADAP DEPRESI Setiap Sering KadangJarang Tidak

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 13

saat A. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa cemas dan gelisah B. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda + merasa tenang dan damai C. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa sedih D. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa bahagia E. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa rendah diri dan tidak ada yang dapat menghibur anda F. Seberapa sering dalam b1 bulan terakhir anda merasa hidup ini tidak berarti lagi +

kadang +

pernah

Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi ( kecuali untuk pertanyaan B dan D ) Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.

STATUS FUNGSIONAL

A. Aktivitas Sehari hari / ADL Mandiri Memerlukan Bergantung pada

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 14

bantuan orang lain Mandi Transfer Berpakaian Kebersihan Ke toilet Makan Menyiapkan makanan Mengatur keuangan Mengatur pengobatan Menggunakan telepon
+

orang lain

+ + + + + + + + +

Apakah pasien inkontinensia ? Urin : tidak Alvi : tidak Kesimpulan: ADL Mandiri B. Indeks ADL Barthel Fungsi 1. Mengontrol BAB Nilai 0 1 2 0 2. Mengontrol BAK 3. Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, sikat gigi ) 1 0 1 4. Toiletting 2 0 5. Makan 6. Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur 1 2 0 1 Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tidak mampu Perlu pertolongan untuk bisa duduk 1 2 0 Keterangan Incontinence Kadang-kadang incontinence Continence teratur Incontinence Kadang-kadang incontinence Continence teratur Butuh pertolongan orang lain

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 15

2 3 0 7. Mobilisasi / berjalan 1 2 3 0 8. Berpakaian 1 2 0 9. Naik turun tangga 1 2 10. Mandi Total Nilai Nilai ADL : 20 12.19 9.11 5.8 0.4 0 1 20 : Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total

Bantuan minimal 2 orang Mandiri Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Sebagian dibantu Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Mandiri Mandiri

Kesimpulan : Index ADL = 20 (Mandiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO Rontgen Thorax (20 Februari 2005) Foto Thorax PA tegak : Sinus, diafragma normal Jantung agak melebar ke kiri dengan aorta kalsifikasi Trakea ditengah Mediastinum superior tidak melebar Kedua hilus tidak membesar Corakan vaskuler paru dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 16

Tidak tampak kelainan pada tulang iga

Kesan : Tidak tampak kelainan di paru-paru Slight cardiomegali dengan kalsifikasi aorta EKG / Elektrokardiogram (18 Mei 2005) Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi( R di v5 dan v6 >25mm) BMD / Bone Mass Density (November 2005) T-score = - 0,1 (normal) BMD = 0,588 Kesimpulan : Tulang tampak normal LABORATORIUM HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hasil Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis lekosit Basofil Eosinofil N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit LED Serologi 16/2/11 12,5 4,3 6.190 320.000 87 29 33 Hasil Pemeriksaan 3/4/12 13,6 4,4 6.900 212.000 12 16 4,0 5,5 juta 4.000 11.000 150.000 400.000 fl Pg g/dl gr % / ul / ul /ul Nilai Normal Satuan

0 6 0 57 36 7 33 Hasil pemeriksaan

0 0 0 71 29 0 30 Interpretasi

01 1- 6 2-6 50-70 20 40 28 < 15

% % % % % % Mm

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 17

S.typhi O S.typhi H S.paratyphi A-H S.paratyphi B-H S.paratyphi C-H

3/4/12 Negatif 1/160 1/80 1/80 Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif KIMIA DARAH

SGOT SGPT Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam PP Cholesterol

Hasil pemeriksaan 16/2/11 24 14 95 103 176

Hasil pemeriksaan 3/4/12

Nilai Normal < 32 < 31 70 110 < 160

Satuan U /L U /L Mg/dl Mg/dl Mg/dl

136

HDL LDL

54 104

50.3 63

Trigliserida

89

143

Asam Urat Ureum Kreatinin

5,5 45,6 0.8

< 200 desirable 200 - 239 bordline high 240 280 high >280 very high 35 -45 < 35 High Risk < 100 optimum 100 129 near optimum 130 159 bordline High 160 189 High >190 Very High < 150 Normal 150 199 Bordline High 200 499 High >= 500 Very High 2,3 6,1 10 50 0,5 0,9

Mg/dl Mg/dl

Mg/ dl

Mg/ dl Mg/ dl Mg/ dl

Hasil pemeriksaan kimia darah 20 Juni 2012 : Gula darah puasa 108 mg/dl Gula darah 2 jam pp 112 mg/dl Kolesterol total 206 mg/dl Trigliserida 125 mg/dl LDL 121 mg/dl

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 18

Ureum 37.2 mg/dl Kreatinin 1.1 mg/dl Asam urat 3.0 mg/dl

RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 88 tahun, masuk STW pada tanggal 14 Agustus 1994 dengan keluhan nyeri dada pada saat beraktifitas. Post operasi katarak pada mata kiri, katarak imatur mata kanan. Riwayat BAK: Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu kencing Riwayat Makan :3 kali sehari, teratur dengan gizi cukup, porsi cukup. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status Gizi : Baik, compos mentis : 140/80 mm Hg : 84x / menit reguler isi cukup : 18 x / menit, thoraco abdominal : 36,7C : 62 kg : 165 cm : IMT = BB ( kg ) TB2(m) Status gizi berat badan normal Riwayat penyakit dahulu :
Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

(-).

Riwayat BAB: Teratur 1-2x/hari, konsistensi sedang, tidak sakit, darah (-), lendir (-).

= 62 = (1,65)2

22,8 kg/m2

Page 19

1. Appendixitis akut ada keluhan.

: (+) Tahun 1951 sudah dioperasi, sampai saat ini tidak

2. Penyakit Jantung Koroner: (+) Tahun 1996 3. Herpes zoster 4. Katarak matur OS : (+) Tahun 2010, diberikan pengobatan berupa : (+) mata kiri. Tahun 2011 sudah dioperasi, tidak ada acyclovir selama 5 hari, sudah sembuh, tidak meninggalkan gejala sisa. keluhan lagi untuk mata kirinya. Pemeriksaan fisik : Kulit tampak keriput, pada pemeriksaan mata didapatkan OD= lensa keruh, shadow Test +/- VOD 5/60,VOS> 6/60, dan keadaan regional lain dalam batas normal, Thoraks , cor,pulmo, abdomen , ekstremitas dan muskuloskeletal dalam batas normal. Pemeriksaan status mentalis : Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Salah 0 Fungsi intelektual utuh Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) Skor MMSE 30 (tidak ada gangguan kognitif) Clock Drawing Test Hasil 4 Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Skor 1 (tidak depresi) Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) Skor 20 (mandiri, tanpa bantuan)
Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 20

PERMASALAHAN SAAT INI Biologis: - Pasien sering merasa was-was dan takut apabila sesak napasnya kambuh lagi, sehingga tidak berani pergi keluar dari stw. Pasien juga merasa takut apabila tidak dapat bertemu dengan anaknya lagi, dikarenakan anak perempuan satusatunya menderita kanker payudara. Sosial: Tidak ada kelainan fungsi sosial. Lingkungan: Ada beberapa makanan panti yang klien kurang sukai sehingga terkadang makanannya tidak habis.

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama Diagnosa Tambahan : Penyakit jantung koroner :

Katarak imatur OD Hipertensi sistolik terisolasi

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Kontrol ke dokter spesialis mata Pemeriksaan Tekanan Darah rutin setiap pagi dan sore. Pemeriksaan EKG dan Echo.

RENCANA PENGELOLAAN
Penyakit Jantung Koroner

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 21

Non farmakologis : olahraga ringan secara teratur, makan-makanan porsi seimbang, meningkatkan porsi sayur dan buah, menghindari kelelahan, stress fisik maupun psikis. Kontrol rutin ke dokter jantung

Farmakologis : Asam asetilsalisilat (*Ascardia) 80 mg 1x1 tablet ( antiplatelet ) Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk pencegahan miokard infark. Diltiazem 30 mg 2x1 tablet ( gol : antagonis kalsium ) Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk meredakan serangan angina pada variant angina

Isosorbide dinitrate (*Vascardin) 5 mg 2x1 tablet (gol:nitrat ) Indikasi : terapi Penyakit Jantung Koroner, profilaksis serangan angina pada pasien dangan penyakit koroner kronik, terapi kelainan angina setelah infark miokardium, gagal jantung.

Katarak Imatur OD Non farmakologis : mengkonsumsi sayur sayuran hijau dan kedelai sebagai antioksidan, kontrol dokter mata Farmakologis : Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD (Per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg) Hipertensi Sistolik Terisolasi Non Farmakologis : Batasi asupan garam dapur (2 gram atau 1 sendok teh), dan hindari makanan yang mengandung banyak lemak seperti jeroan. Farmakologis : Diltiazem 30mg 2x1 tablet ( gol : antagonis kalsium )

PROGNOSIS

Penyakit jantung koroner Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 22

Katarak imatur OD Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Hipertensi sistolik terisolasi Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Karya Bakti, Cibubur Periode 25 Juni 2012 28 Juli 2012

Page 23