ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK

MUHAMMAD NAHARUDDIN JENIE BAGIAN / SMF PENYAKIT SARAF FK UNDIP / RSUP DR. KARIADI SEMARANG

TEMU REGIONAL NEUROLOGI JATENG - DIY KE XVI 16 OKTOBER 1999

NYERI NEUROPATIK = NEURALGIA

ADALAH NYERI YANG DIHASILKAN OLEH KERUSAKAN ( CEDERA ) DAN ATAU DISFUNGSI PADA JALANAN ATAU

SOMATOSENSORIK

PERIFER

SENTRAL ATAU KEDUANYA

( ASBURY, 1990 HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

DISESTESIA
SENSASI SOMATIK ABNORMAL YANG TIDAK MENYENANGKAN, SPONTAN YANG ATAU TIMBULNYA

DICETUSKAN OLEH STIMULUS YANG

NYATA
( ASBURY 1990, HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

HIPERPATIA
NYERI SETELAH SUATU STIMULUS DIMANA NYERI YANG DIRASAKAN ADALAH DILUAR PROPORSINYA TERHADAP STIMULUS YANG DITERAPKAN. HIPERPATIA JENIS KHUSUS : 1. HIPERESTESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS TERHADAP SENTUHAN. 2. HIPERALGESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS TERHADAP STIMULUS NOKSIUS YANG RINGAN. 3. ALLODINIA = NYERI YANG DIRASAKAN SETELAH STIMULASI NON NOKSIUS, SEPERTI STIMULUS MEKANIK YANG RINGAN, MISALNYA MENGUSAP-USAP KULIT
( ASBURY 1990 & FIELDS, 1990 )

PERSAMAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN (NYERI ALIH)

1. BISA MENYEBAR SECARA EKSTENSIF YANG MENCAKUP TEMPAT YANG JAUH DARI TEMPAT CEDERA AWAL. 2. BISA ADA MUSCLE TENDERNESS DAN HIPERSENSITIVITAS KULIT PADA DAERAH YANG BERHUBUNGAN SEGMENTAL DENGAN JARINGAN SARAF YANG CEDERA.

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN ( ALIH )

TIMBULNYA NYERI RUJUKAN BERGANTUNG PADA KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG TIMBULNYA NYERI NEUROPATIK TIDAK BERGANTUNG PADA KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN (ALIH)

NYERI NEUROPATIK DAPAT DIMULAI BEBERAPA HARI / MINGGU SETELAH BERAKHIRNYA PROSES DESTRUKTIF PENYEBABNYA NYERI NEUROPATIK DAPAT MENETAP UNTUK WAKTU YANG LAMA SETELAH PROSES KERUSAKAN DAN PENYEMBUHAN TELAH BERHENTI

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

1.HIPERAKTIVITAS SPONTAN DARI NEURON-NEURON TRANSMISI NYERI SPINAL ( AVULSI PLEKSUS BRAKHIALIS ) 2.BERKEMBANGNYA / AKTIVASI INPUT ABERRANT KE NEURON-NEURON TRANSMISI NYERI SENTRAL ( STUMP NEUROMA, SINDROM NYERI SENTRAL )

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

3.HILANGNYA INHIBISI AFFERENT SEHINGGA INPUT NOSISEPTIF MEMPRODUKSI RESPONS BERLEBIHAN ( NEUROPATI JEBAKAN, NEURALGIA POST HERPETIKA ) 4.TIMBULNYA IMPULS EKTOPIK PADA AFFERENT PRIMER NOSISEPTIF YANG CEDERA ( TIC DOULOUREUX, NEUROPATI DIABETIKA )

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

5.TRANSMISI YANG EPHAPTIK KE AFFERENT PRIMER. 6.AKTIVASI / FASILITASI SIMPATETIK DARI AFFERENT-AFFERENT PRIMER (CAUSALGIA, REFLEX SIMPATETIK DISTROFI SINDROM). 7.REFLEKS SPASME OTOT. 8.LEPAS MUATAN EPILEPTIK DARI NURON NOSISEPTIF KORTIKAL.
6&8 = DEFINIT LAINNYA = SPEKULATIF
(FIELDS, 1987)

ETIOLOGI : NYERI NEUROPATIK (NEURALGIA)

KERUSAKAN PADA SISTEM SARAF SECARA PATOLOGI DAPAT BERSIFAT :
MEKANIS : NEUROPATI JEBAKAN, ISKEMIA. TOKSIK : KERACUNAN TIMAH, ARSEN. METABOLIK : NEUROPATI DIABETIKA, ALKOHOLIK, MALNUTRISI. INFLAMATORIK : NEURALGIA POST HERPETIKA

(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

PATOFISIOLOGI : NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)

KERUSAKAN SISTEM SARAF MENGGANGGU FUNGSI INHIBITORIK MENGGANGGUBALANS FASILITASI DAN INHIBISI. KERUSAKAN SISTEM SARAF SCARRING MENGGANGGU TRANSMISI NORMAL INPUT NEURAL NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)
(HAMILL & ROWINGSON,1994)

3 KATEGORI MAYOR NYERI KRONIK

1.PROSES PATOLOGIK YANG MERUSAK JARINGAN TERUS BERLANGSUNG. (CONTOH : CANCER, ARTHRITIS) 2.FAKTOR PSIKOLOGI BERPERANAN DALAM GENESIS ATAU PELESTARIAN NYERI (CONTOH : GANGGUAN SOMATISASI, DEPRESI) 3.NYERINYA DISEBABKAN OLEH DISRUPSIDAN ATAU AKTIVITAS ABNORMAL DARI SISTEM SARAF ( CONTOH : TRIGEMINAL NEURALGIA, POST HERPETIC NEURALGIA, NEUROPATI DIABETIKA)
(FIELDS,1990)

DIAGNOSA NYERI SECARA PRAKTIS DAPAT DIGOLONGKAN DALAM 3 MEKANISME MAJOR PATOGENESIS NYERI
1.NYERI NOSISEPTIF
2.NYERI PSIKOGENIK 3.NYERI NEUROPATIK KETIGANYA TIDAK EKSKLUSIF DALAM KUALITASNYA DAN SERINGKALI HADIR DALAM KOMBINASI PADA SEORANG PASIEN.
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NOSISEPTIF
- MEKANISME : AKTIVASI NOSISEPTOR (RESEPTOR PEKA NYERI). - JALANAN NYERI : JALANAN NOSISEPTIK AFFERENT BIASA. - KARAKTER NYERI : NYERI TUMPUL ATAU TAJAM BIASANYA KONSTAN ATAU BERHUBUNGAN DENGAN SIKAP. - GEJALA DAN TANDA YANG MENYERTAI : RIWAYAT CEDERA JARINGAN (DAPAT RINGAN BENAR). - PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANALGESIK.
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI PSIKOGENIK
MEKANISME : FAKTOR-FAKTOR PSIKOLOGIS ATAU LINGKUNGAN. JALANAN NYERI : BIASANYA TIDAK ADA JALANAN SPESIFIK. KARAKTER NYERI : GAMBARAN YANG MENYERTAI : FAKTOR-FAKTOR PSIKOLOGI ATAU LINGKUNGAN YANG KUAT. PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANTI DEPRESAN ?
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NEUROPATIK
MEKANISME : CEDERA SARAF PADA SISTEM SARAF ATAU SENTRAL. JALANAN NYERI : BISA TIDAK MEMPUNYAI JALANAN NYERI YANG DAPAT DI IDENTIFIKASI. KARAKTER NYERI : NYERI KONSTAN ATAU TEMBAKAN PAROKSISMAL, ATAU NYERI BAKAR, ALLODINIA. GAMBARAN YANG MENYERTAI : DEFISIT NEUROLOGI ATAU RIWAYAT CEDERA SARAF PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANTI DEPRESAN, ANTI KONVULSAN.
(JACOBUS NG, 1997)

GAMBARAN KLINIS NYERI NEUROPATI

1.NYERI TANPA PROSES KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG. 2.SENSASI TAK ENAK ABNORMAL ATAU TIDAK DIKENAL (DISESTESIA) DENGAN KUALITAS TERBAKAR ATAU KESETROM. 3.ONSETNYA TERTUNDA

GAMBARAN KLINIS NYERI NEUROPATI

4.LOKASINYA : DIKAWASAN DEFISIT SENSORIK. 5. KOMPONEN TEMBAKAN ATAU TUSUKAN YANG PAROKSISMAL DAN SINGKAT. 6. NYERI DENGAN STIMULUS RINGAN (ALLODINIA). 7. PADA STIMULI YANG REPETITIF SUMMASI DAN REAKSI PASCA YANG MENCOLOK.

SUMMASI = PENINGKATAN SECARA PROGRESIF INTENSITAS NYERI YANG DIALAMI SETELAH PENERAPAN STIMULUS-STIMULUS IDENTIK YANG REPETITIF. REAKSI PASCA = MENETAPNYA SENSASI WALAUPUN STIMULUSNYA TELAH DITARIK.
(FIELD, 1990)

NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)

2 JENIS NYERI NEURALGIK DENGAN ONSET GRANDMAL. (1). NYERI TUMPUL DENGAN KOMPONEN SAKIT, ADA SEPANJANG WAKTU, TIDAK TERPENGARUH OLEH AKTIVITAS - LEBIH UMUM. (2). NYERI TAJAM, MENUSUK SEPERTI KILAT, DURASINYA EPISODIK, TRANSIENT, NAMUN SANGAT BERAT DAN MENAKUTKAN - LEBIH JARANG.
(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

DELLEMIJN & VANNESTE 1997 :

2 JENIS NYERI NEUROPATIK (ASBURY & FIELD)
1. NYERI NON NOSISEPTIF
= NYERI DISESTETIK SUPERFISIAL ATAU NYERI DEAFFERENTASI. = YANG DISEBABKAN OLEH LESI PADA SUATU LEVEL DARI SISTEM SARAF SOMATOSENSORIK TANPA RESPONS INFLAMATORIK YANG MENYERTAINYA

DELLEMIJN & VANNESTE, 1997 :

2 JENIS NYERI NEUROPATIK (ASBURY & FIELD)
2. NYERI SARAF NOSISEPTIF = NYERI BATANG SARAF.
= DIHASILKAN OLEH DEPOLARISASI DARI SERABUT SARAF C TAK BERMIELIN (NERVI NERVORUM) PADA JARINGAN KONEKTIF SEKITAR ATAU DARI SENSITISASI MEMBRAN AKSONAL OLEH KERUSAKAN JARINGAN AKTIF LOKAL.

KARAKTERISTIK 2 BENTUK MAJOR NYERI NEUROPATIK

(ASBURY & GILLIAT, 1994 ; ASBURY & FIELD, 1984)

1. NYERI DISESTETIK :
- GAMBARAN : MEMBAKAR, GELI, KASAR, KERING, MENUSUK, MERAYAP, MENARIK, SEPERTI TALI, KETAT, BENGKAK, SEPERTI LISTRIK, TEMBAKAN SEPERTI JARUM. - PENGAKUAN : TIDAK DIKENAL, BELUM PERNAH TERJADINYA SEBELUMNYA. - DISTRIBUSI : (a) BIASANYA KUTANEUS/SUBKUTANEUS. (b) PADA KAWASAN KUTANEUS YANG DI INERVASI OLEH SARAF. (c) UMUMNYA LEBIH DISTAL.

1. NYERI DISESTETIK : - KEAJEGAN (CONSTANCY) : VARIABEL,

BISA INTERMITEN, MENUSUK / TAJAM. - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI : SEDIKIT YANG MEMBUAT MEMBAIK, MEMBURUK SETELAH AKTIVITAS. - BASIS HIPOTESIS : PENINGKATAN FIRING DARI SERABUT-SERABUT NOSISEPTIF YANG RUSAK / EXICITABLE ABNORMAL, KHUSUSNYA SERABUT-SERABUT YANG SPROUTING, BEREGENERASI. - CONTOH : (a) CAUSALGIA. (b) POLINEUROPATI SERABUT KECIL, MISALNYA PADA DIABETES MELLITUS. (c) POLINEUROPATI TOKSIK.

KARAKTERISTIK & BENTUK MAYOR NYERI NEUROPATIK

2. Nyeri batang saraf Gambarannya : Sakit, mengebor, mengunggis, kadang-kadang seperti pisau, nyeri tekan Pengakuan : dikenal, seperti sakit gigi Distribusi : (a) Dalam (b) Batang sarafnya sendiri (c) Umumnya lebih proximal Keajegan : Biasanya kontinyu namun mengembang dan menyusut Faktor yang mempengaruhi : Membaik dengan istirahat atau posisi yang optimal, memburuk dengan gerakan, regangan saraf atau palpasi

2. Nyeri batang saraf

Basis hipotesis : Peningkatan firing disebabkan oleh stimulus fisiologik pada afferent-afferent nosiseptif yang menginervasi selubung sarafnya sendiri (nervi nervorum) Contoh : (a) Kompresi radiks spinal

(b) Neuritis Brachialis

(c) Neuritis dari reaksi Leprosy

 Nyeri disestetik dan nyeri batang saraf jarang sekali terjadi dalam bentuknya yang murni Sebagian besar neuropati, baik yang umum maupun yang terbatas, yang disertai dengan nyeri, akan bermanifestasi dalam bentuk campuran Nyeri disestetik, lantaran mempunyai gambaran yang menghenyakkandan sebelumnya tidak pernah dialami, bisa menguasai deskripsi simtom

Evaluasi Nyeri

(Jacobus Ng KF 1997)

1. Intensitas nyeri - Sensori : VAS = Visual Analogue Scale - Respons terhadap pengobatan 2. Karakteristik nyeri - Onset - Durasi - Lokasi - Konstan atau intermiten - Radiasi - Kualitas :Tumpul, tajam membakar dll - Faktor yang memperberat & memperbaiki - Gejala-gejala yang menyertai

Evaluasi Nyeri
3. Aspek Perilaku - Gangguan tidur - Gangguan nafsu makan - Gambaran affektif dari nyeri misalnya : menjengkelkan, menyakitkan hati, bengkang-bengkong, berbelit belit - Konseptualisasi dari nyeri - kausa nyeri dan harapan terhadap pengobatan - Perubahan dalam aktivitas dalam hubungannya dengan nyeri - Respons keluarga terhadap nyerinya pasien - Rencana mengenai pekerjaan - Stress-stress kehidupan

Test-test diagnostik

(Kettler,1990)

I. Evaluasi status koagulasi II.Diagnosa sindrom-sindrom nyeri A. Radiografi polos B. CT Scan C. Mielografi D. Magnetic Resonance Imaging E. Radionuclide Bone Imaging F. E M G G. Thermografi

Test diagnostik pada SRSD

Test Penilaian terhadap 1. - Sweat test Fungsi simpatetik - Plethysmografi kulit Fungsi simpatetik - Resistensi Galvanik kulit Fungsi simpatetik 2. - Klirens Xenon-133 Aliran darah kulit - Thermoprobe kulit Aliran darah kulit - Thermografi Aliran darah kulit 3. - Foto R polos Pemeriksaan radiologis - Skintigrafi tulang Pemeriksaan radiologis

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD

Test
4. - Blokade ganglia Stelata

Penilaian terhadap
Blokade Simpatetik

- Blokade Paravertebral - Blokade Pleksus Celiacus - Infus Epidural Kontinyu - Regional Intravenous

Blokade Simpatetik Blokade Simpatetik Blokade Simpatetik Blokade Simpatetik

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD

Test 5.- Kuesioner nyeri - Visual analog & categorical scales dari intensitas nyeri (VAS) Penilaian terhadap nyeri nyeri

(payne, 1990)

DIAGNOSIS NYERI SPESIFIK YANG SERING DIJUMPAI

Nyeri Neuropatik - Neuropati perifer - Nyeri rumatan simpatetik (sindrom nyeri kompleks) - Nyeri phantom limb - Neuralgia post herpetika - Nyeri neuropatik sentral Nyeri nosiseptif & psikogenik - Nyeri cancer - Nyeri akibat penyakit vaskuler - Sindrom nyeri miofasial - Nyeri rangsang kronik - Nyeri kepala kronik
(NG KFJ, 1997)

AVULSI PLEKSUS BRAKHIALIS

- Definisi : Radiks dorsalis tertarik keluar sama sekali dari DREZ - Nyeri seperti terbakar kontinyu, pada dermatom yang sesuai. - Anaestesi pada dermatom yang sesuai. - Serangan paroksismal nyeri tajam & tembak, yang singkat, dijalarkan ke lengan dan bahu. - Onset nyeri : tertunda 1 - 12 minggu. - Dapat mereda dengan berjalannya waktu

CEDERA TRAUMATIK SARAF PERIFER

- Pada avulsi pleksus brakhialis : Pain is the rule, pada cedera traumatik saraf perifer : paresthesi is the rule. - Kualitas : rasa terbakar. - GejaLa penyerta : - Hiperalgesia - Allodinia - Summasi - Reaksi-pasca

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

- Kasus klasik Livingstone 1943 ; trauma saraf nyeri kualitas terbakar caulsalgia (heat pain). - Gambaran paling konsisten : nyeri yang persistent. - gambaran lain : hiperalgesia, muscle tenderness, pembengkakan jaringan lunak, kulit licin dan mengkilap, dengan penampakan belang-belang

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

- Tambahan : atrofi otot, osteoporosis, arthritis.

- Hiperaktivitas simpatetik : hiperhidrosis dan suhu kulit menururn. - Lokasi paling mencolok di ekstremitas distal (kawasan N. Medianus & N. Sciatic)

NYERI PASCA PEMOTONGAN JALANAN NOSISEPTIF

- Tikus : n. sciatic dipotong 3 minggu n.

saphenous memediasi stimulus dari kawasan sciatic yang denervasi. - Neuralgia post herpetika : pemotongan saraf / radiks dorsalis perbaikan sementara nyeri akan kembali. - Cordotomi anterolateral pemotongan traktus spinotalamikus dan spinoretikularis hipalgesia dan perbaikan nyeri berat nyeri kembali dalam 1 - 2 tahun. - Ada perubahan fungsi neuron SSP yang tidak mengalami kerusakan beberapa bulan mendapat kapasitas baru untuk menjadi jalan pintas pesan-pesan nosiseptif.

STROKE TALAMIK
- Lesi di Talamus ventral posterolateral. - Lokasi nyeri : bagian distal ekstremitas atau badan kontralateral seluruhnya. - Gambaran esensial : nyeri spontan dan hiperalgesia. - Koeksist dengan gangguan sensasi nyeri dan suhu pada kulit. - Ditumpangi episode-episode nyeri hebat yang dicetuskan oleh : mengusap kulit, suara keras, cahaya terang dll. - Kasus klasik orisinal dilaporkan oleh Dejerine & Roussy, 1906. - Sindrom Pseudotalamik.

KEJANG EPILEPTIK DENGAN NYERI

- Pada 2 % epilepsi fokal : nyeri mendahului atau bersama-sama manifestasi kejang khas lainnya. - Klasifikasi nyeri pada kejang epileptik (Gowers, 1901) : 1. Nyeri badan unilateral. 2. Nyeri kepala. 3. Nyeri abdominal. - Pada nyeri unilateral EEG : lepas muatan epileptiform di korteks parietal (somatosensorik) kontralateral. - Kualitas : geli, abnormal, disestetik. - Pada nyeri abdominal : berhubungan dengan fokus di lobus temporalis. - Pada nyeri kepala : mungkin berhubungan dengan peninggian aliran darah lokal atau edema serebri fokal.

NEUROPATI
- Neuropati sensorik tanpa nyeri : Arefleksia, hilangnya sensasi proprioseptif & vibrasi dibagian distal. - Neuropati sensorik dengan disestesia : Refleks normal, hilangnya sensasi nyeri dan suhu dibagian distal, sensasi propioseptif dan dan vibrasi relatif baik, dan disertai neuropati otonom.
(PDRTENOY, 1989)

NEUROPATI DIABETIKA
Polineuropati sensorik primer simetrik distal - Paling umum pada DM. - Nyeri disestetik, kualitas : membakar. - Lokasi : distal & simetris. - Lebih berat pada sore & malam hari. - Hiperpatia. - Defisit pansensorik pada ekstremitas distal. - Propriosepsi, getar & refleks fisiologis relatif baik. - Prognosis : cenderung menetap atau memburuk.

NEUROPATI DIABETIKA Klasifikasi : I. Simetrik 1. Polineuropati sensorik primer distal a. Terutama serabut besar. b. Campuran. c. Terutama serabut kecil.* 2. Neuropati otonom. 3. Neuropati motorik proksimal yang berkembang secara kronik.* II. Asimetrik 1. Neuropati motorik proksimal.*+ 2. Neuropati kranialis.+ 3. Neuropati trunkal.*+ 4. Neuropati jebakan pada ekstremitas.

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY (DIABETIC NEUROPATHIC CACHEXIA) Ellenberg 1974 Usia pertengahan / lebih tua Kontrol gula darah jelek Gejala pertama : BB menurun cepat (9-22,5kg) Nyeri terbakar konstan yang hebat pada kedua kaki dan tangan Maksimal pada telapak kaki disertai rasa tajam Memburuk dengan weight bearing dan pada malam hari Rasa sakit dalam yang hebat Hiperpatia dan allodinia

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY

Depresi mental. Anoreksia kakheksia Prognosis : self limited Tata laksana : - Menyingkirkan keganasan yang tersembunyi - Trisiklik anti depresan - Perbaikan kontrol gula darah