CAPITOLUL

Cap.8 PUNCIA BIOPTIC HEPATIC Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 2. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 2.1. Tumorile hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 3. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.1. Pacientul necooperant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.3. Colangita bacterian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.4. Anomaliile severe ale coagulrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.5. Ascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.6. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 3.7. Amiloidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1. PBH percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.2. PBH transvenoas (transjugular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.3. PBH laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5. PROCEDURA DE BIOPSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.1. Consimmntul informat al pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.2. Investigaii i corecii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la complicaii hemoragice . . . . . . . . . . . . .193 5.4. Antibioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.5. Ultrasonografia pre-procedur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.6. Prnzul anterior procedurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.7. Sedarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.8. Tehnica PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.9. Urmrirea pacientului post-PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 6. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 6.1. Biopsia hepatic percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 6.2. Biopsia hepatic transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 6.3. Biopsia laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

ABREVIERI PBH = puncia biopsie hepatic US = ultrasonografie CT = computer tomografie RMN = rezonan magnetic nuclear TIPS = unt porto-sistemic transjugular intrahepatic (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE Puncia bioptic hepatic (PBH) a devenit o metod esenial pentru diagnosticul i stadializarea afeciunilor hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice i evaluarea rspunsului la tratament. PBH poate fi, de asemenea, necesar pentru diagnosticul unor afeciuni care intereseaz secundar ficatul (metastaze hepatice, sarcoidoz, amiloidoz, limfom, infecia HIV)1. Pentru chirurgia hepatic, diagnosticul histopatologic prin PBH este util n 4 situaii: 1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic, 2) diagnosticul hipertensiunii portale n vederea tratamentului chirurgical decompresiv, 3) evaluarea receptorului i, uneori, a donatorului n vederea transplantului hepatic, 4) urmrirea pacientului cu transplant hepatic i diagnosticul unor complicaii specifice ficatului transplantat (rejetul acut i cronic, toxicitatea medicamentoas, recidiva afeciunii primitive)2. Paul Ehrlich este creditat cu efectuarea primei PBH percutanate n Germania, n 1883 (citat de Grant A, et al)3. O revoluie i o larg acceptabilitate a procedurii se asociaz cu descrierea tehnicii rapide (one-second needle biopsy) de ctre Menghini n anul 1958 (citat de Bravo AA, et al)4. Indicaiile i tehnica PBH au cunoscut o dinamic remarcabil n ultimele decade ca urmare a progreselor n domeniul diagnosticului serologic i terapiei hepatitelor cronice virale, noilor tehnici de diagnostic imagistic n procesele localizate intrahepatic

i creterii numrului i supravieuirii pacienilor cu transplant hepatic. n momentul actual se descriu urmtoarele tehnici pentru obinerea fragmentului hepatic, fiecare dintre aceste metode avnd avantaje, dezavantaje i indicaii specifice: PBH percutanat, PBH transvenoas (transjugular) i PBH laparoscopic. Alegerea tehnicii de biopsie hepatic este dictat de prezena tulburrilor de coagulare, prezena ascitei i rezultatul examenului ultrasonografic (US)5 (Fig.1). Mrimea eantionului bioptic variaz ntre 1 i 3 cm lungime i 1,2-2 mm diametru, ceea ce reprezint aproximativ 1/50 000 din masa hepatic total6. De regul, un fragment de 1,5 cm lungime este suficient pentru diagnosticul histopatologic al afeciunilor hepatice difuze4. Eantionul bioptic adecvat diagnosticului histopatologic trebuie s conin cel puin 4 spaii porte, ndeosebi n afeciunile hepatice difuze (hepatita cronic, ciroza hepatic, afeciuni colestatice), n care severitatea procesului patologic variaz ntre diferite spaii porte5. O serie de afeciuni hepatice difuze sunt recunoscute prin caracterul non-reprezentativ al eantionului de PBH i prin dificultatea diagnosticului histologic: ciroza hepatic macronodular, hiperplazia regenerativ nodular, hipertensiunea portal idiopatic (sindromul Banti) (n care fibroza perisinusoidal este recunoscut numai prin examen electronomicroscopic)5.

US

Coagulare Ascit

Tehnic

Procese localizate Ficat mic, dismorfic

Coagulare normal sau uor alterat Coagulare normal Fr alte contraindicaii

PBH percutanat ghidat US

PBH percutanat oarb

Afeciuni hepatice difuze

Tr< 50 000/mmc INR>1.5 Timp de sngerare> 10 min Ascit masiv

PBH transjugular

Fig.1 Alegerea tehnicii de biopsie hepatic n raport cu prezena tulburrilor de coagulare, ascitei i rezultatul examenului US.

187

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

Tabelul 1 Indicaiile PBH (Modificat dup Bravo AA 20014).

2. INDICAII Indicaiile PBH sunt continuu reevaluate n lumina progreselor aprute n hepatologie, aa cum s-a ntmplat, de exemplu, n ultimele decade prin dezvoltarea noilor terapii antivirale, tratamentului chirurgical i non-chirurgical al tumorilor hepatice sau a transplantului hepatic. Indicaiile PBH sunt prezentate succint n Tabelul 1.4 Situaiile n care examenul histopatologic poate fi urmat de sanciune chirurgical necesit o discuie particular.

2.1. Tumorile hepatice n stabilirea diagnosticului maselor tumorale intrahepatice, indicaia examenului histopatologic prin PBH este amplu disputat. Nu toi pacienii cu procese nlocuitoare de spaiu intrahepatice necesit PBH. Dac formaiunea intrahepatic prezint criterii imagistice sugestive pentru diagnosticul de hemangiom sau chist esenial/hidatic, PBH nu este indicat datorit riscului de hemoragie, suprainfecie sau oc anafilactic.7 Masele tumorale fr caracter de chist sau hemangiom, chiar acompaniate de o stare general bun, pot reprezenta proliferri tumorale benigne (adenom, hiperplazie focal nodular) sau tumori maligne lent progresive. Progresele n tehnicile imagistice (ecografie cu examen Doppler, CT, RMN, arteriografie) au permis definirea unor trsturi imagistice nalt sugestive pentru diagnosticul proceselor localizate intrahepatic (hiperplazie focal nodular, adenom hepatic, metastaze hepatice, carcinom hepatic primitiv).8 Protocoalele imagistice actuale, care recomand utilizarea a cel puin dou metode imagistice pentru caracterizarea unei mase tumorale intrahepatice, au o sensibilitate de diagnostic de 80-90%.9 Atunci cnd este suspicionat carcinomul hepatocelular, metodele imagis-

tice (RMN, CT cu administrare de lipiodol, arteriografia) asociate cu valori crescute ale -fetoproteinei, confirm diagnosticul n 95% din cazuri, fr a fi necesar examenul histopatologic9. Examenul histopatologic al proceselor localizate intrahepatic este indicat numai atunci cnd: metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali (-fetoproteina) sunt necaracteristice pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali (CEA, CA 19-9, etc.) sunt necaracteristice pentru diagnosticul metastazelor intrahepatice criteriile imagistice nu permit diagnosticul diferenial ntre hiperplazia focal nodular i adenomul hepatic. Citologia/biopsia cu ac fin (22 gauge) reprezint metoda preferat. Sensibilitatea de diagnostic variaz amplu, ntre 60-70 i 95% n diferite serii.7,8 Una dintre problemele legate de utilizarea citologiei aspirative este reprezentat de dificultatea diagnosticului diferenial ntre hepatocitele normale, tumorile hepatice benigne i carcinomul hepatocelular bine difereniat.7,8 O alt controvers asupra utilizrii PBH n tumorile hepatice maligne, ndeosebi n carcinomul hepatocelular, const n riscul diseminrii tumorii sau al nsmnrii traiectului de biopsie7, estimate la aproximativ 5%. Aceast complicaie poate avea consecine grave la pacienii cu indicaie de transplant hepatic sau la pacienii la care, pe baza criteriilor clinice i imagistice, este considerat rezecia tumorii n scop curativ. Pentru a preveni diseminarea de-a lungul traiectului de biopsie, se recomand utilizarea celui mai subire ac (cu un diametru de 22 gauge), ce poate fi un ac de citologie aspirativ sau un ac de biopsie de tip Menghini10. Dei riscul diseminrii tumorale sau al nsmnrii traiectului de biopsie este rareori raportat, majoritatea chirugilor prefer evitarea PBH percutanate naintea rezeciei chirurgicale, nlocuind-o cu examenul histopatologic

188

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

extemporaneu la momentul interveniei chirurgicale11. Biopsia tumorilor hepatice se poate realiza prin mai multe tehnici:7,9 biopsia percutanat oarb poate fi efectuat n cazul pacienilor cu tumori mari, palpabile; atunci cnd tumora hepatic este de dimen-siuni mici sau medii, diagnosticul este facilitat de efectuarea PBH sub ghidaj ecografic sau CT; efectuarea PBH sub ghidaj ecografic a devenit o procedur de rutin n majoritatea unitilor medicale; ocazional, atunci cnd tumorile sunt multiple i superficiale (ndeosebi n tumorile hepatice metastatice), este recomandat biopsia hepatic efectuat prin laparoscopie sau laparotomie.

hepatic. Tratamentul chirurgical decompresiv nu este indicat pacienilor cu ciroz hepatic n clasele Child B i C, la care opiunea terapeutic este TIPS sau transplant hepatic.12

2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic Biopsia ficatului donatorului se recomand n dou circumstane: evaluarea histologic pretransplant n vederea deciderii transplantului i evaluarea funciei grefei post-transplant.1 Evaluarea histologic pretransplant se recomand atunci cnd aspectul macroscopic al ficatului este modificat sau antecedentele donatorului evoc o afeciune hepatic.13 Evaluarea const ntr-un examen histologic extemporaneu necesar identificrii steatozei hepatice sau unor afeciuni hepatice pre-existente care pot reprezenta criterii de excludere pentru transplant. Steatoza hepatic macrovezicular care afecteaz peste 30% din hepatocite reprezint un factor de risc independent corelat cu disfuncia sau non-funcia primar a grefei.14 Prezena steatozei hepatice microveziculare nu pare asociat cu acest risc.15 Patogeneza insuficienei funcionale a grefei n cazul ficatului steatozic este incomplet elucidat dar pare a fi datorat unei susceptibiliti crescute la ischemie.13 Alte criterii de excludere relevate de PBH pretransplant sunt reprezentate de necroza ischemic difuz cetrolobular, fibroza periductal marcat, inflamaia portal i periportal difuz, granuloame, modificri de tip malign.13 n majoritatea cazurilor, ficatul donatorului prezint numai modificri minore, de fibroz portal blnd, ntlnit la donatorii n vrst sau steatoz hepatic blnd, care nu constituie criterii de excludere pentru efectuarea transplantului. Evaluarea ficatului transplantat poate fi necesar n perioada precoce post-transplant (0-7 zile), n perioada intermediar (7 zile-2 luni) i perioada tardiv post-transplant (peste 2 luni).13 Deoarece manifestrile clinice i testele biochimice nu au sensibilitate i specificitate adecvat, biopsia hepatic reprezint metoda optim de diagnostic al rejetului precoce13. Majoritatea centrelor de transplant au adoptat protocoale de biopsie hepatic posttransplant la intervale pre-determinate, protocolul cel mai cunoscut recomandnd biopsia hepatic la 5 zile post-transplant.16 Disfuncia grefei n perioada precoce post-transplant (0-7 zile) poate fi mediat imunologic (rejetul acut) sau non-imunologic (leziuni datorate conservrii-reperfuziei, trombozelor vasculare tromboza de arter hepatic asociat sau nu cu

2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale n general, diagnosticul i clasificarea sindromului de hipertensiune portal n raport cu sediul rezistenei la fluxul portal, se realizeaz cu acuratee prin tehnici imagistice adecvate (ecografie Doppler, CT, RMN, arteriografie, endoscopie digestiv superioar) asociate sau nu cu determinri invazive ale presiunii n sistemul port. ncadrarea hipertensiunii portale ca prehepatic, intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal) i posthepatic prezint nu numai interes academic ci i practic, corelndu-se cu prognosticul i sanciunea terapeutic. Din punctul de vedere al chirurgului, indicarea PBH la pacienii cu hipertensiune portal este destinat: diferenierii hipertensiunii portale intrahepatice non-cirotice (fibroza hepatic idiopatic etc.) de ciroza hepatic; identificrii unor afeciuni specifice care determin hipertensiune portal extrahepatic, prehepatic (cavernom portal) sau posthepatic (sindrom Budd-Chiari), situaie n care parenchimul hepatic are aspect normal sau prezint leziuni specifice localizate n zona 3. Intervenia chirurgical decompresiv (unt portocav) este destinat profilaxiei secundare a hemoragiei digestive superioare prin efracie de varice eso-gastrice sau gastropatie portal-hipertensiv. Ea este indicat pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic i unui grup restrns de pacieni cu ciroz hepatic (pacieni aflai n clasa Child A, la care terapia endoscopic a euat).12 Tratamentul chirurgical decompresiv aplicat pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic se asociaz cu un prognostic intra- i postoperator semnificativ mai bun comparativ cu pacienii cu ciroz

189

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

tromboza de ven port sau stenozelor biliare intra- sau extrahepatice). Diagnosticul pozitiv i diferenial al acestor leziuni prin biopsie hepatic este important datorit prognosticului i terapiei diferite. Aportul unui anatomopatolog familiarizat cu histopatologia transplantului hepatic este esenial pentru interpretarea corect a leziunilor puse n eviden de biopsia hepatic2. n perioada precoce post-transplant poate fi ntlnit rejetul hiperacut, rejetul acut i rejetul acut agresiv sau ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome);1 prognosticul i tratamentul acestor entiti este profund diferit i poate cpta accente dramatice prin caracterul de urgen al tratamentului specific. Rejetul hiperacut reprezint o complicaie rar a transplantului hepatic, cu patogenie imunologic mediat umoral, fiind determinat de anticorpi ndreptai mpotriva antigenelor majore de histocompatibilitate sau antigenelor de grup sanguin ABO ale donatorului;17 prognosticul rejetului hiperacut este infaust necesitnd retransplant de urgen.2 Rejetul acut reprezint o cauz comun de disfuncie a ficatului transplantat, ntlnit cel mai frecvent ntre zilele 5-21 post-transplant; rejetul acut este mediat celular i are un prognostic favorabil datorit rspunsului la terapia imunosupresoare.13 Rejetul acut ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome) se caracterizeaz prin diminuarea sau dispariia ductelor biliare interlobulare, infiltrat inflamator minim sau absent i leziuni de colestaz n zona 3; rejetul acut ductopenic are caracter ireversibil i necesit retransplant hepatic relativ urgent.1 n perioada intermediar post-transplant, principalele complicaii la diagnosticul crora poate contribui biopsia hepatic sunt reprezentate de rejetul acut, toxi-

citatea hepatic medicamentoas (leziuni de steatoz, colestaz, necroz centrolobular i pelioz hepatic determinate de corticosteroizi, azatioprin, ciclosporin) i prezena infeciilor oportunistice (infecia cu citomegalovirus, herpes simplex virus, adenovirus, virus Epstein-Barr, infecii fungice i bacteriene). Infeciile cu germeni oportuniti reprezint o complicaie frecvent ntlnit n primele dou luni post-transplant i cauza cea mai frecevnt de deces la pacienii cu transplant hepatic.13 n timp ce infeciile fungice i bacteriene intereseaz, de regul, alte organe i nu necesit biopsie hepatic pentru diagnostic, infeciile virale pot afecta direct grefa i necesit biopsie hepatic pentru diagnosticul diferenial cu rejetul hepatic; cele mai importante virusuri pe care anatomopatologul le poate identifica pe fragmentul bioptic ca incluziuni nucleare sunt virusul citomegalic, herpes simplex, varicela-zoster i adenovirusul. n perioada tardiv post-transplant sunt ntlnite dou probleme majore: rejetul cronic i recidiva afeciunii iniiale. Rejetul cronic este ntnit, n general, ntre 6 sptmni i 6 luni post-transplant18. Instalarea este insidioas, manifestarea evocatoare fiind reprezentat de sindromul colestatic cronic. Diagnosticul de certitudine se realizeaz prin biopsie hepatic care relev leziunile caracteristice: ductopenie i arteriopatie cu macrofage spumoase localizate la nivelul intimei arteriolare.13 Mecanismul de producere al rejetului cronic este imunologic i reprezint o combinaie ntre atacul imun celular i umoral. Caracterul leziunilor este ireversibil.1 Administrarea de tacrolimus i retransplantul reprezint soluiile terapeutice.2 Din fericire, incidena rejetului cronic este n scdere datorit imuno-

Tabelul 2 Contraindicaiile PBH percutanate (Modificat dup Bravo AA 20014).

190

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

supresoarelor potente, diagnosticului i tratamentului prompt al rejetului acut i profilaxiei eficiente a infeciei cu citomegalovirus2. Riscul recidivei afeciunii iniiale depinde de natura acesteia. Principalele afeciuni asociate cu recidiva post-transplant sunt ciroza hepatic cu VHB, VHC i autoimun, ciroza biliar primitiv i sclerozant primitiv. n toate aceste afeciuni exist criterii histopatologice nalt caracteristice pentru diagnostic, evideniate de biopsia hepatic.

i oc septic face din colangita bacterian o contraindicaie pentru PBH, dei culturile bacteriene din esutul prelevat pot aduce informaii importante, ndeosebi n contextul investigrii sindromului febril de cauz neprecizat.

3.4. Anomaliile severe ale coagulrii Evaluarea indicatorilor coagulrii reprezint o etap obligatorie n cazul fiecrui pacient supus PBH. n mod normal, concentraia intrahepatic a factorilor coagulrii asociat cu elasticitatea parenchimului hepatic ce determin compresia mecanic a traiectului de biopsie contracareaz tendina de sngerare a parenchimului dup PBH.1 Laparoscopic, s-a demonstrat c nu exist o corelaie ntre sngerarea la locul de puncie (observat laparoscopic) i paramentrii periferici ai coagulrii, atunci cnd acetia nu sunt sever alterai. PBH poate fi util ntr-o serie de condiii clinice speciale ce presupun alterarea specific a coagulrii, de exemplu evaluarea afectrii hepatice la pacienii cu hemofilie i hepatit cronic C. La aceti pacieni, PBH se poate efectua dup corectarea coagulrii prin administrare de concentrat de factor VIII timp de 24 de ore anterior i dup procedur.21,22 Exist controverse asupra valorilor indicilor de coagulare de la care PBH percutanat devine o contraindicaie. Aceste valori nu sunt absolute, o serie de studii artnd o proporie semnificativ de sngerri la pacienii cu constante normale.23 n general, PBH percutanat este contraindicat la valori ale INR de peste 1,5, trombocite sub 80 000/mmc i timpului de sngerare de peste 10 minute.5,23 Funcia trombocitar este la fel de important ca i valoarea absolut a acestora, putnd fi afectat de consumul de aspirin, AINS, consumul de alcool, prezena unei afeciuni hematologice, insuficiena renal cronic.5,23

3. CONTRAINDICAII Contraindicaiile PBH percutanate sunt bine definite4 (Tabelul 2). Tehnicile alternative (biopsia ghidat sau transjugular) pot nlocui cu succes acest tip de biopsie hepatic n scopul obinerii unui eantion de esut hepatic la pacienii care prezint unele dintre aceste contraindicaii. Numeroase dintre aceste contraindicaii constituie dogme stabilite cu mai multe decade n urm, n perioada n care utilizarea PBH era limitat i nu au fost confirmate n practic.

3.1. Pacientul necooperant Cooperarea pacientului n cursul procedurii este esenial. Micrile efectuate atunci cnd acul de biopsie se gsete n parenchimul hepatic pot determina o bre a capsulei hepatice i a parenchimului urmat de o hemoragie masiv intraperitoneal. La pacienii anxioi se poate administra midazolam 2 mg.19 n cazul n care pacientul este necooperant, iar beneficiul este superior riscului (copii, pacieni cu psihoze), PBH poate fi efectuat sub anestezie general.5

3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor biliare intrahepatice La pacienii cu obstrucie biliar extrahepatic i dilataia cilor biliare intrahepatice, biopsia hepatic percutanat se poate complica cu peritonit biliar, oc septic i deces. Atunci cnd diagnosticul este incert, iar beneficiul depete riscurile, biopsia hepatic poate fi efectuat sub ghidaj US/CT sau prin tehnica transjugular5.

3.5. Ascita Ascita voluminoas este considerat o contraindicaie pentru PBH percutanat din dou motive: probabilitatea de a nu obine fragment hepatic datorit distanei mari dintre peretele abdominal i ficat i riscul unei hemoragii necontrolabile n lichidul de ascit. Dac PBH este necesar n cazul unui pacient cu ascit voluminoas, efectuarea unei paracenteze totale urmat de tehnica percutanat, biopsia ghidat imagistic, biopsia transjugular sau laparoscopic pot constitui alternative ale tehnicii percutanate clasice.5

3.3. Colangita bacterian Riscul diseminrii infeciei cu producerea unei peritonite

191

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

3.6. Chistele hepatice Tehnicile imagistice moderne permit evitarea puncionrii chistelor hepatice n cursul biopsiei sub control US efectuat pentru diagnosticul afeciunilor difuze hepatice. Chistul hidatic este considerat o contraindicaie major pentru PBH percutanat oarb datorit riscului ocului anafilactic. Progresele recente n tratamentul chistului hidatic tind s determine dispariia acestei dogme5, aspiraia chistelor hidatice sub control US asociat cu injectarea unei soluii saline hipertone sau alcool 95% dovedindu-se o procedur eficient i sigur.24,25

bioptice. n PBH ghidat imagistic procedura se realizeaz sub control US, CT sau RMN n timp real. Principalele avantaje ale controlului imagistic al procedurii sunt evitarea interceptrii unor leziuni focale (hemangiom, chist hidatic), evitarea puncionrii organelor sau structurilor vasculare adiacente, accesul n profunzimea parenchimului i posibilitatea de a biopsa cu acuratee leziunile localizate hepatice. 4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie PBH cu obliterarea traiectului de biopsie reprezint o modificare a tehnicii clasice percutanate. A fost descris n 1984 ca tehnic alternativ pentru prelevarea unui fragment hepatic la pacienii cu tulburri de coagulare26, acolo unde PBH transjugular nu este disponibil.26,27 Eantionul hepatic este prelevat prin tehnica convenional, dup care, obturatorul i fragmentul sunt ndeprtate, lsnd teaca extern tietoare n parenchimul hepatic. Pe aceast rut se inser ulterior o canul de plastic pe care se injecteaz n cursul expirului gelatin sau gel-spum n timp ce teaca se extrage lent.

3.7. Amiloidoza Raportarea unor accidente hemoragice i decese postPBH la pacienii cu amiloidoz a determinat includerea acestei afeciuni pe lista contraindicaiilor PBH, dei nu exist studii controlate care s confirme incidena crescut a hemoragiei post-PBH la pacienii cu amiloidoz hepatic. Numeroi autori consider actualmente c efectuarea PBH constituie o indicaie la pacienii cu hepatomegalie de cauz necunoscut sau suspiciune crescut de amiloidoz, valoarea ei diagnostic fiind superioar procedurilor asociate cu un risc mai mic, ca de exemplu biopsia rectal.5

4.2. PBH transvenoas (transjugular) Tehnica convenional percutanat este contraindicat la pacienii cu tulburri severe ale coagulrii datorit riscului crescut de sngerare (dei acest risc nu a fost evaluat n studii comparative). Pentru aceti pacieni, n 1964 a fost descris PBH transvenoas.28, 29 Indicaiile PBH transvenoase sunt prezentate n Tabelul 3. Aceasta se realizeaz, de regul, prin abord transjugular, mai rar transfemural. Manevra se efectueaz n laboratorul de cateterism, asistat videofluoroscopic i n condiii de monitorizare cardiac datorit riscului aritmiilor cardiace la trecerea cateterului prin atriul drept. Cateterul este introdus prin tehnica Seldinger. Se cateterizeaz uzual vena jugular intern dreapt i un cateter lung de 45 cm este introdus sub control fluoroscopic prin cordul drept n vena cav inferioar. Pe cateter se introduce acul de biopsie transvenoas i, Tabelul 3 Indicaiile biopsiei hepatice tranvenoase (Modificat dup Bravo AA 20014).

4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC 4.1. PBH percutanat PBH pecutanat poate fi clasificat n raport cu locul de acces, caracterul orb sau ghidat imagistic i obliterarea traiectului de biopsie. 4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal Se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal. Marginea superioar a ficatului este delimitat prin percuie i vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor, locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX, pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea superioar a coastei. La pacienii cu hepatomegalie, la care ficatul se extinde distal de rebordul costal, abordul pentru PBH percutanat poate fi subcostal. Complicaiile sunt mai frecvent ntlnite n abordul transtoracic (4,1%) comparativ cu cel subcostal (2,7%).5 4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic PBH oarb nu utilizeaz controlul imagistic pentru vizualizarea parenchimului hepatic n cursul manevrei

192

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

mpreun cu acesta, se avanseaz ulterior n venele hepatice. Poziia de biopsie este stabilit fluoroscopic, prin injectare de contrast. Din aceast poziie, acul avanseaz rapid cu 1-2 cm deasupra vrfului cateterului, n timp ce pacientul i ine respiraia. Fragmentul este aspirat cu ajutorul unei seringi plasat la extremitatea distal a acului.30,31

Tabelul 4 Indicaiile biopsiei hepatice laparoscopice (Modificat dup Bravo AA 20014).

4.3. PBH laparoscopic Utilizarea electiv a biopsiei hepatice laparoscopice este actualmente rar ntlnit, fiind nlocuit de tehnicile moderne, sub control US, CT sau RMN. PBH laparoscopic este utilizat pentru biopsia proceselor localizate hepatice descoperite ntmpltor n cursul interveniilor laparoscopice de rutin. Pe o baz electiv, rspndirea biopsiei hepatice laparoscopice este variabil; unele centre din SUA practic biopsia laparoscopic n regim ambulator30, n timp ce n anumite centre din Japonia, biopsia hepatic efectuat laparoscopic reprezint aproximativ 50% din numrul total al biopsiilor hepatice.32 Principalele indicaii i contraindicaii ale biopsiei hepatice laparoscopice sunt prezentate n Tabelul 4.4

5. PROCEDURA DE BIOPSIE Acest capitol este destinat expunerii procedurii de biopsie n cazul tehnicii convenionale, particularitile tehnicilor alternative fiind expuse anterior (vezi Tipuri de biopsie hepatic). n cadrul procedurii PBH se individualizeaz urmtoarele etape.

PBH sunt necesare o serie de investigaii de laborator efectuate cu cel mult 3 zile anterior procedurii, preferabil cu 24h5: hemograma, numrul de trombocite, INR, timpul/indicele de protrombin, timpul parial de tromboplastin, timpul de sngerare. Administrarea de vitamina K, plasm proaspt sau mas trombocitar este larg utilizat pentru corectarea tulburrilor de coagulare anterior efecturii PBH. Nu exist date certe asupra valorilor la care corecia tulburrilor de coagulare trebuie abandonat n favoarea tehnicilor alternative (PBH transjugular sau PBH cu obliterarea traiectului de biopsie)5, cele mai larg acceptate fiind expuse n Tabelul 2.4 Vitamina K se administreaz parenteral minimum 6 ore anterior biopsiei i este eficient ndeosebi n tulburrile de coagulare determinate de obstrucii biliare i malabsorbie5. Administrarea de plasm proaspt congelat n doze de 12-15 ml/kgc anterior PBH poate determina corectarea timpului de protrombin33. Transfuzia de mas trombocitar este rezervat pacienilor cu trombocitopenie prin hipersplenism hematologic. O doz de 10 ml/kgc este recomadat, cu evaluarea creterii numrului de trombocite la 1 h post-administrare. Transfuzia de mas trombocitar nu scade riscul de sngerare atunci cnd funcia trombocitar este afectat.

5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la complicaii hemoragice Pentru evitarea complicaiilor hemoragice, se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirin, AINS i anticoagulante cu cel puin 7 zile anterior procedurii.

5.1. Consimmntul informat al pacientului Consimmntul informat trebuie obinut de la toi pacienii supui procedurii dup explicarea detaliat a manevrei, riscului i beneficiilor, precum i a eventualelor complicaii legate de procedur.

5.4. Antibioprofilaxia Bacteriemia asociat PBH reprezint un fenomen documentat. De aceea, antibioticoprofilaxia este recomandat la pacienii protezai, cu afeciuni valvulare sau endocardit n antecedente, precum i la pacienii cu bacteriemie anterior documentat3. Profilaxia se realizeaz prin administrare de amoxicilin per os 3 g cu 1 h nainte de procedur, urmat de 1,5g la 6 h dup procedur; la pacienii alergici la penicilin pot fi utilizate clindamicina sau eritromicina.

5.2. Investigaii i corecii hematologice Toi pacienii care urmeaz s efectueze PBH trebuie s aib notate pe foaia de observaie grupul sanguin i Rh-ul. De asemenea, n cadrul unitii medicale n care se efectueaz procedura trebuie s existe posibilitatea testrii directe a compatibilitii de grup sanguin sau, n lipsa acesteia, s existe snge izogrup i izoRh. Anterior

193

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

5.5. Ultrasonografia pre-procedur US este o procedur non-invaziv i larg disponibil. Examinarea US este obligatorie n cazul fiecrui pacient care va efectua PBH3, n urmtoarele scopuri: excluderea unor variante anatomice ca interpoziia colonului ntre ficat i peretele abdominal (sindrom Chilaiditi), ce predispun la complicaii (perforaia intestinal) diagnosticul unor contraindicaii absolute ale procedurii, cum ar fi dilataia cilor biliare intrahepatice, chistul hidatic hepatic, tumorile vasculare detecia leziunilor localizate intrahepatic i efectuarea PBH sub ghidaj US ghidarea PBH n cazul pacienilor la care marginile superioar i inferioar hepatice nu pot fi detectate prin percuie (pacieni obezi, cirotici). Utilizarea US pentru asistarea PBH ghidate n procesele localizate intrahepatic reprezint o tehnic bine statuat. Ea se asociaz cu un numr redus de pasaje, cu reducerea numrului complicaiilor i eficien sporit. Utilizarea US pentru a asista PBH n afeciuni difuze hepatice este o problem controversat. Aceast tehnic este preferat de unii operatori datorit reducerii riscului complicaiilor majore i raportului favorabil costeficien.34,35 Prin urmare, rolul US n PBH este diagnosticul i facilitarea biopsiei ghidate a proceselor localizate, precum i identificarea unor condiii care constituie contraindicaii pentru PBH oarb i definirea anatomiei hepatice, poziiei colecistului, plmnului i rinichiului drept.

5.8. Tehnica PBH PBH percutanat oarb se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, cu braul drept ridicat pentru un bun acces i deschiderea spaiilor intercostale. Marginea superioar a ficatului este delimitat prin percuie sau/i vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor, locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX, pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea superiar a coastei inferioare. Locul este dezinfectat, dup care se practic o anestezie local adecvat, injectndu-se cu 10 ml xilocain 1%, strat cu strat, esutul subcutanat, spaiul intercostal, diafragmul i capsula hepatic. Acul este inserat de-a lungul marginii superioare a coastei pentru a evita puncia arterei i nervului intercostal. Dac este nevoie, o mic incizie a tegumentului poate fi efectuat cu ajutorul unui minibisturiu cu care este echipat trusa de biopsie, pentru facilitarea pasajului acului de biopsie. Tehnica de biopsie cuprinde 2 etape: o etap lent i o etap rapid. n etapa lent, acul de puncie, ataat unei seringi care conine 1-2 ml ser fiziologic, este inserat de-a lungul traiectului de biopsie, cu vrful orientat cranial pentru a evita puncionarea veziculei biliare. Dup traversarea esutului subcutanat i stratului muscular intercostal, n apropierea capsulei Glisson, cei 1-2 ml ser fiziologic sunt injectai pentru a spla lumenul acului. Etapa lent se termin cu acul situat la nivelul capsulei hepatice, situaie care ofer examinatorului o senzaie tactil particular (de zgriere). n etapa rapid, se cere pacientului s efectueze un expir blocat, timp n care, concomitent cu o presiune negativ exercitat n sering, acul este mpins i retras rapid din parenchimul hepatic. Fragmentul de biopsie este transferat ntr-un container special, inspectat i trimis laboratorului de anatomie-patologic dup ce pe buletinul care nsoete eantionul bioptic au fost specificate datele personale ale pacientului, diagnosticul, data i ora efecturii biopsiei i operatorul. Dac este necesar un eantion tisular suplimentar, se pot efectua 1-2 pasaje adiionale fr creterea semnificativ a riscului complicaiilor.1 Creterea numrului de pasaje amplific valoarea diagnostic a PBH dar se asociaz cu creterea riscului complicaiilor minore i hemoragiei la un numr mai mare de 3 pasaje.36

5.6. Prnzul anterior procedurii Un prnz uor (ciocolat) se recomand cu 2-3 ore anterior procedurii n scopul evacurii veziculei biliare, pentru a nu fi puncionat n cursul tehnicii oarbe. n cazul sedrii contiente, ultima mas trebuie s fie n seara precedent, pentru a preveni vrstura i aspiraia.

5.7. Sedarea pacientului De regul, biopsia hepatic se efectueaz fr sedare, cu cooperarea pacientului. La pacienii anxioi se poate administra midazolam 2 mg; acesta controleaz anxietatea legat de procedur, asigurnd n acelai timp amnezia i reducerea durerii post-procedur. La copii i n cazul pacienilor cu psihoze se prefer efectuarea PBH n condiii de anestezie general.

5.9. Urmrirea pacientului post-PBH Post-procedur, se recomand decubitul lateral drept timp de 1-2h i repausul la pat timp de 3-4h, cu

194

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

monitorizarea semnelor vitale la 15 minute interval. Majoritatea complicaiilor apar n primele 6-8h postprocedur.1

6. COMPLICAII 6.1. Biopsia hepatic percutanat PBH este o procedur sigur, asociat cu o rat redus a complicaiilor.36 Numai aproximativ 1-3% dintre pacieni necesit spitalizare pentru tratamentul complicaiilor, cel mai frecvent pentru durere i hipotensiune post-procedur.37 Aproximativ 60% din complicaii apar n primele 2 h, iar 96% n primele 24 h de la procedur.38 Complicaiile fatale sunt ntlnite n primele 6 h postprocedur.39 Rata mortalitii post-PBH este de aproximativ 1 la 10 000-12 000 de proceduri.40 Mortalitatea este semnificativ mai mare printre pacienii cu afeciuni maligne i ciroz hepatic4 i este corelat cu apariia unor hemoragii severe. Complicaia major cea mai frecvent ntlnit este hemoragia. Hemoragiile severe apar la 0.06-0.35% din cazuri1. Hemoragia post-PBH poate fi reprezentat de hematomul intrahepatic i/sau subcapsular, hemoragia intraperitoneal i hemobilia. Hematomul intrahepatic i/sau subcapsular este pus n eviden prin examen ecografic la 25% dintre pacieni la 24 de ore post-PBH;1 este adeseori asimptomatic, iar frecvena cu care este ntlnit este similar n cazul PBH percutanate oarbe i PBH ghidate.39 Hematoamele mari pot determina durere sau se pot asocia cu scderea hematocritului, tahicardie i hipotensiune; pot fi prezente febr i leucocitoz. Tratamentul conservator este, n general, suficient; rareori, arteriografia poate fi necesar pentru a emboliza o fistul arterio-venoas. Dei este rar ntlnit, hemoragia intraperitoneal reprezint o complicaie redutabil a PBH. Marea majoritate a cazurilor apar n primele 2-3 ore postprocedur.39 Mecanismul de producere const ntr-o dilacerare cauzat de inspirul profund n timpul procedurii sau de interceptarea unui ram al arterei hepatice sau venei porte. Factorii de risc asociai cu hemoragia intraperitoneal sunt reprezentai de vrsta naintat, pasajele multiple ale acului de biopsie, ciroza hepatic i cancerul hepatic.4 Riscul hemoragic asociat cu tumorile maligne primitive hepatice este datorat, probabil, naturii hipervasculare a tumorilor hepatice.10 Dac tumora este localizat superficial, sngerarea practic nu se opreste spontan.10 Hipotensiunea i/sau tahicardia care urmeaz PBH, n mod particular atunci cnd se asociaz cu durere abdominal, evoc hemoragia. Investigaia

recomandat pentru diagnostic este ecografia efectuat la patul pacientului sau CT care pun n eviden fluidul intraperitoneal. Msurile conservatoare (echilibrarea volemic, administrarea de preparate de snge, mas trombocitar, plasm proaspt) pot fi suficiente. Dac instabilitatea hemodinamic persist, n pofida msurilor conservatoare, se recomand tratamentul chirurgical hemostatic sau, n situaia ideal, arteriografie cu embolizarea vasului care sngereaz.39 Hemobilia este o complicaie hemoragic rar a PBH; se manifest prin triada clasic: hemoragie digestiv, colic biliar i icter. Este notat n decursul primelor 5 zile post-PBH i poate avea o severitate variabil. Factorii de risc asociai cu hemobilia includ trombocitopenia, coagulopatia, tipul de ac (tietor) i numrul de pasaje. Hemobilia este pus n eviden de examinarea endoscopic a papilei duodenale, iar sfincterotomia endoscopic poate facilita eliminarea cheagurilor i dispariia durerii biliare.39 Tratamentul este conservator sau, n caz de eec, prin embolizare arteriografic.41 Intervenia chirurgical este rareori necesar, iar opiunile includ: ligatura arterei hepatice i/sau rezecia hepatic.39 Complicaiile biliare pot fi considerate, n asociere cu complicaiile hemoragice, complicaii majore ale PBH. Ele sunt reprezentate de ascita biliar, pleurita biliar i peritonita biliar. Cea mai comun cauz a peritonitei biliare este interceptarea colecistului n cursul procedurii. Acest eveniment se asociaz cu durere intens, hipotensiune prin reflex vaso-vagal, febr i leucocitoz. Examenul ecografic, CT sau laparoscopia identific bila Tabelul 5 Complicaiile biopsiei hepatice percutanate (Modificat dup Reddy KR, 199939).
,

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

, ,

195

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

intraperitoneal, iar ERCP i scintigrafia biliar demonstreaz fistula biliar. Opiunea terapeutic const n drenajul arborelui biliar. Alte complicaii rare ale PBH includ pneumotorax, hemotorax, emfizem subcutanat, pneumoperitoneu, pneumoscrot, abces subfrenic, pancreatit secundar hemobiliei, ruptura acului de biopsie (vezi Tabelul 5).4,39 Complicaiile minore asociate cu PBH sunt reprezentate de disconfortul/durerea tranzitorie localizat la locul de puncie, durerea moderat care necesit tratament analgezic i hipotensiunea tranzitorie datorat unui reflex vaso-vagal. Aproximativ 25% dintre pacieni prezint durere n hipocondrul drept sau umrul drept post-PBH. Durerea este, uzual, blnd, surd i de scurt durat (Tabelul 5).

BIBLIOGRAFIE
1. Brown KE, Janney CG, Brunt EM. Liver biopsy: indications, technique, complications, and interpretation. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 47-75 2. Collins BH. Rejection of the liver graft. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford: Blackwell Science, 2001, 183-197 3. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Gut 45(Suppl IV): IV1-IV11, 1999. 4. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 344:495-500, 2001. 5. Degos F, Benhamou JP. Biopsy and laparoscopy. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1999, 903-922 6. General principles. In: Lee RG. Diagnostic liver pathology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1994, 1-21 7. Schaffner F, Thung SN. Liver Biopsy. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology: WB Saunders, 1995, 1822-1848 8. Sherlock S, Dooley J. Biopsy of the liver. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell Publishing, 2002, 37-46 9. Okuda K, Kondo Y. Primary carcinoma of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. Philadelphia: Saunders WB, 1995, 2444-2487 10. Okuda K, Okuda H. Primary liver cell carcinoma. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1999, 1491-1530 11. Johnson PJ. Benign and malignant tumors of the liver. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 310-320 12. Henderson JM. Surgical management of portal hypertension. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452 13. Washington MK, Howell DN. The role of histopathology in the evaluation of the liver transplant recipient. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford: Blackwell Science, 2001, 233-264 14. Marsman WA, Wiesner RH, Rodriguez L, et al. Use of fatty donor liver is associated with dimineshed early patient and graft survival. Transplantation 62:1246-1251, 1996. 15. Neuberger J, Wilson P, Adams D, et al. Protocol liver biopsies: the case in favour. Transplant Proc 30:1497-1499, 1998. 16. Brunt EM, Peters MG, Flye WW, et al. Day-5 protocol liver allograft biopsies document early rejection episodes and are predictive of recurrent rejection. Surgery 111:511-517, 1992. 17. Batts KP. Acute and chronic hepatic allograft rejection: pathology and classification. Liver Transplant Surg 5(Suppl 1):S21-S29, 1999. 18. Wiesner RH, Krom RAF. Evolving concepts in the diagnosis, pathogenesis, and treatment of chronic allograft rejection. Liver Transplant Surg 5:388-400, 1999. 19. Alexander JA, Smith BJ. Midazolam sedation for percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci 38:2209-2211, 1993. 20. Dillon JF, Simpson KJ, Hayes PC. Liver biopsy bleeding time an unpredictable event. J Gastroenterol Hepatol 9:269-271, 1994.

6.2. Biopsia hepatic transjugular Rata complicaiilor acestei proceduri variaz ntre 1,320,2%, cu o mortalitate cuprins ntre 0,1-0,5%41. Complicaiile minore includ sngerarea la locul de puncie, dezvoltarea unui hematom la nivelul gtului, aritmii cardiace, sindrom Horner tranzitor, disfonia, durerea abdominal, pneumotorax. Complicaiile majore sunt reprezentate de perforarea capsulei hepatice asociat sau nu cu hemoragia intraperitoneal i colangita bacterian39.

6.3. Biopsia laparoscopic Complicaiile biopsiei hepatice laparoscopice sunt rareori ntlnite dac procedura este efectuat de un laparoscopist experimentat i sunt, n general, datorate variantelor anatomice observate la unii pacieni. Principalele complicaii asociate cu biopsia hepatic laparoscopic sunt prezentate n Tabelul 6.39 Tabelul 6 Complicaiile majore ale biopsiei hepatice laparoscopice (Modificat dup Reddy KR, 199939).
, , , ,

196

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

21. Wong VS, Baglin T, Beacham E, et al. The role for liver biopsy in haemophiliacs infected with the hepatitis C virus. Br J Haematol 97:343-347, 1997. 22. Ahmed MM, Mutimer DJ, Elias E, et al. A combined management protocol for patients with coagulation disorders infected with hepatitis C virus. Br J Haematol 95:383-388, 1996. 23. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut 36:437-441, 1995. 24. Kumar A, Chattopadhyay TK. Management of hydatid disease of the liver. Postgrad Med J 68:853-856, 1992. 25. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. New therapeutic approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology 98:1366-1368, 1990. 26. Riley SA, Ellis WR, Irving HC, et al. Percutaneous liver biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients with impaired coagulation. Lancet ii:436-440, 1984. 27. Tobin MV, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with impaired coagulation. Dig Dis Sci 34:13-15, 1989. 28. Dotter CT. Catheter biopsy. Experimental technique for transvenous liver biopsy. Radiology 82:312-314, 1964. 29. Chau TN, Tong SW, Li TM, et al. Transjugular liver biopsy with an automated trucut-type needle: comparative study with percutaneous liver biopsy. Gastroenterol Hepatol 14:19-24, 2002. 30. Lightdale CJ, Das L. Difficult liver biopsies: only for radiologists ? Am J Gastroenterol 92:364-365, 1997. 31. Lebrec D. Various approaches to obtaining liver tissue choosing the biopsy technique. J Hepatol 25(Suppl 1):20-24, 1996. 32. Sue M, Caldwell SH, Dickson RC, et al. Variation between centres in technique and guidelines for liver biopsy. Liver 16:267-270, 1996. 33. Contreras M, Ala FA, Greaves M, et al. Guidelines for the use of fresh frozen. Trabsfus Med 2:57-63, 1992. 34. Caturelli E, Giacobbe A, Facciorusio D, et al. Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: increasing diagnostic yield and decreasing complication rate by routine ultrasound assessment of puncture site. Am J Gastroenterol 91:1318-1321, 1996. 35. Younnossi ZM, Teran JC, Ganiats TG, et al. Ultrasoundguided liver biopsy for parenchymal liver disease: an economic analysis. Dig Dis Sci 43:46-50, 1998. 36. C. Gheorghe, G. Aposteanu, L. Gheorghe, T. Marinescu, et al. Percutaneous liver biopsy in outpatients versus inpatients. Rom J Gastroenterol 6:81-84, 1997. 37. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 118:9698, 1993. 38. van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990s: questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995. 39. Reddy KR, Jeffers LJ. Liver biopsy and laparoscopy. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 245-266. 40. Van Thiel DH, Gavaler JS, Wright H, et al. Liver biopsy: its safety and complications as seen at a liver transplant center. Transplantation 55:1087-1090, 1993. 41. Murata K, Oohashi Y, Takase K, et al. A case of hemobilia after percutaneous liver biopsy treated by transcatheter arterial embolization with histoacryl. Am J Gastroenterol 91:160-164, 1996. 42. McAffee JH, Keefe EM, Lee RG, et al. Transjugular liver biopsy. Hepatology 15:726-732, 1992.

197