Low back pain e.c.

metastase keganasan pada vertebra

Oleh: Harliady Dany Prabowo

Pembimbing: Dr. Riki Sukiandra Sp.S

Identitas
Nama Ny. RS

Umur
Jenis kelamin Alamat

49 Tahun
Perempuan Kulim Pekanbaru

Agama
Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record

Protestan
Kawin Ibu rumah tangga 4 September 2012 668635

Anamnesa
Keluhan Utama Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan SMRS nyeri pinggang (+) hingga ke kedua tungkai dan kaki. Pasien dapat berjalan,sedikit nyeri. Nyeri batuk/mengejan. trauma tulang belakang (-), batuk-batuk lama (-) BB (-) nyeri dibawah pusat (-), keluar darah dari kemaluan (-)

10 hari SMRS Nyeri bertambah, pasien sulit berjalan rasa sakit dipunggung kembali muncul dan bertambah berat. mual-mual dan muntah. BAB & BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riw. batuk-batuk lama (-) Riw. jamu-jamuan (-) Riw. tumor / keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama.

RESUME ANAMNESIS

Pasien Ny. SR, , 49 tahun, nyeri pinggang (+), menjalar ke kedua tungkai. Bertambah saat batuk, berdiri, mengejan. Sulit berjalan karena nyeri (+). Riw. Trauma (-). Riw. Batuk lama (-). Riwayat tumor atau keganasan (-). BAB dan BAK normal.

PEMERIKSAAN (4-9-2012)
KEADAAN UMUM TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt, teratur Jantung : HR: 80 x/ mnt, Paru : Respirasi: 20 x/mnt Status Gizi : astenikus

STATUS NEUROLOGIK

KESADARAN FUNGSI LUHUR KAKU KUDUK SARAF KRANIAL

: CM : normal : tidak ada : DBN

Kanan

Kiri

Keterangan Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut

5 5 N Eutropi -

5 5 N Eutropi -

5 5 N Eutropi Eutropi +

5 5 N Eutropi Eutropi +

Kanan
Raba Nyeri Suhu Propioseptif Ekstremitas atas Ekstremitas bawah + +

Kiri

Keterangan
Sensasi raba, nyeri, suhu dirasakan melemah setinggi dermatom L1-2

+ +

Normal

Kanan Kiri

Keterangan Normal

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout

+ + + +

+ + + +

Kanan Test telunjuk hidung N Test tumit lutut Gait Tandem Romberg SDN SDN SDN SDN

Kiri N SDN SDN SDN SDN

Keterangan Tes tumit lutut, tandem, gait dan Romberg tak dapat dilakukan karena nyeri

Diagnosis kerja

DIAGNOSIS KLINIS : Radikulopati, hipestesia dermatomal L1-2 DIAGNOSIS TOPIK : Radiks saraf Lumbal 1-2 DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Suspek hernia nucleus pulposus DIAGNOSIS BANDING : suspek osteoarthritis

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

Laseque : terbatas Kernig : terbatas Patrick : +/+ Kontrapatrick: +/+ Valsava test : +/+ Brudzinski I : -/Vertebra :Nyeri tekan lumbal (-), scoliosis (-), kyphosis (-), gibus (-)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin dan lengkap (Kreatinin, ureum, BUN, glukosa, profil lipid) Rontgen Lumbo-sacral MRI lumbo sacral

PENATALAKSANAAN

Umum Tirah baring Medikamentosa IVFD RL 20 tpm drip ketorolac 1 amp Meloxicam 15 mg 1 x 1 Amitriptilin 25 mg 2x1/2 tab Ranitidin 2 x 1 tab

PEMERIKSAAN PENUNJANG
04/09/2012 Darah Rutin

Hb Ht Leu Plt

: 14 gr% : 40,0 vol% : 13.000/mm3 : 187.000/mm3

Kimia darah

HDL : 36,3 mg/dl LDL : 88,6 mg/dl TGB : 241 mg/dl BUN : 13 mg/dl Kreatinin : 0,5 mg/dl Uric : 8,9 mg/dl Ureum : 27,8 mg/dl

Glukosa : 95 mg/dl Chol : 217 mg/dl

MRI lumbo-sacral

Hasil MRI lumbo-sacral (17 juli 2012)

Kesan: Kedudukan tulang baik, tak tampak Listhesis. Suspect hemangioma corpus vertebra L2 Bulging disc ringan L4-5, tak tampak kompresi thecal sac dan radix. Tak tampak canal stenosis.

Interpretasi neurolog (6 September 2012) Kesan: Suspek lesi degeneratif vertebrae Th 11 dan L2 Suspek suatu vertebrae metastase

Follow Up Pasien

5 september 2012
S : Nyeri pinggang bawah. Kedua tungkai nyeri jika digerakkan. O : Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,50 C

Fungsi luhur : Normal Saraf kranial : Normal Motorik Kekuatan otot 5 5 5 5 Sensorik: hipoestesi segmental lumbal 1-2

Refleks Fisiologis (+) Patologis (-) Fungsi Otonom : Miksi : DBN Defekasi : BAB (-) Koordinasi : Normal

Pemeriksaan lain : Vertebra : Nyeri tekan daerah lumbal (-) Laseque : +/+ Laseque silang : +/+ Patrick : +/+ Kontrapatrick : +/+ Valsava test :+

A : low back pain P: IVFD RL 20 tpm drip ketorolac Meloxicam 15 mg 1 x 1 Amitriptilin 25 mg 2x1/2 tab Ranitidin 2 x 1 tab

6 september 2012

A : low back pain Susp.lesi degeneratif vertebrae T 11 dan L2 P: Cek tumor marker Ro vertebra thorakal

9 september 2012
Hasil pemeriksaan tumor marker CEA: 1,55 ng/ml (N : 0,00 3,00 ng/ml) Ca 125 : 14, 65 U/ml (N: 0,00-36,0 U/ml) AFP : 1,59 IU/ml (N: 0-2 IU/ml) Ca-15-3 : 17,51 u/ml (N: <30 u/ml) Ca-19-9 : 127,40 u/ml (N: 0-37 u/ml) meningkat

P: - CT scan Abdomen - Kimia darah (amylase, SGOT,SGPT) - Konsul Sp.B KBD dan Sp.PD

12 september 2012
Konsul Penyakit dalam: Suspek Ca pancreas Dyspepsia Konstipasi Th/ Domperidon 3 x1 Lanzoprazol 2x 1 Dulcolac tablet 1x 250 mg Dulcolac supp

14 September 2012

CT scan abdomen

Kesan radiologis : Hepatoma Ca caput pankreas Metastase corpus vertebrae lumbal

Amilase 109 U/L (N: 13-53 U/L)

SGOT : 60 IU/L (N: 14-50 IU/L) SGPT : 34 IU/L (N: 11-60 IU/L)

Pembahasan

NPB nyeri di daerah punggung bawah, berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.

Red Flags pada pasien NPB

Kelainan Kanker atau infeksi a. b. c. d. e. f. Fraktur vertebra a. b. c. Red flags Usia > 50 tahun atau < 20 tahun Riwayat kanker Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Terapi imunosupresan UTI, IV drug abuse, demam, menggigil Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat Riwayat trauma yang bermakna Penggunaan steroid jangka panjang Usia > 70 tahun

Sindroma kauda equina atau defisit a. Retensio urin akut, atau overflow neurologic berat incontinence b. Inkontinensia alvi atau atoni sfingter ani c. Saddle anesthesia d. Paraparesis progresif atau paraplegia

Penyebab NBP
Mekanikal (97%)
Strain, (70%) sprain Lumbal

Non Mekanikal (1%)

Penyakit Organ Viseral (2%)

Penyakit organ pelvis (prostatitis, endometriosis) Penyakit ginjal (nefrolitiasis, pyelonefritis, abses perinefrik) Aneurisma aorta Penyakit Gastrointestinal (pankreatitis, kolelitiasis).

Neoplasia Infeksi Artritis Inflamatori Penyakit Paget tulang

Penyakit degeneratif diskus dan faset (10%) Herniasi diskus (4%) Stenosis spinal (3%) Fraktur kompresi osteoporotik (4%)

Spondilolistesis (2%)
Fraktur traumatik (<1%) Peny. Kongenital (<1%)

HNP

HNP terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

Manifestasi Klinis
Gejala herniasi diskus lumbalis : nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang dapat menjadi atrofi Spasme otot

PF

Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan motorik Pemeriksaan reflek Lainnya:

Tes lasegue (straight leg raising) Crossed lasegue Patrick

Pemeriksaan Penunjang

Foto Lumbosacral
Spine MRI spine CT Myelogram

Penatalaksanaan

Non-farmakologis. Bed Rest Perawatan farmakologi

Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan muscle relaxant Penenang minor atau major

Pembedahan

Metastase keganasan pada vertebrae

Vertebrae sering terkena metastase tumor (mammae, prostat, paru, dan ginjal) karsinoma metastatik destruksi lokal, kecuali dari prostat yang dapat menunjukkan reaksi osteoblast dan osteosklerotik.

Sumber metastase: Paru (31%) Payudara (24%) Saluran pencernaan (9%) Prostat (8%)

Limfoma (6%) Melanoma (4%) Tidak diketahui (2%) Ginjal (1%) Lainnya termasuk multiple myeloma (13%)

Gejala nyeri hebat Fraktur patologis. Nyeri malam hari dan posisi berbaring. Nyeri >hebat karena pada posisi berbaring tekanan vena meningkat di daerah pelvis.

DASAR DIAGNOSA KERJA

Dasar diagnosis klinis

Radikulopati karena nyeri menjalar hingga ke tungkai. Hipoestesi sesuai dengan dermatom L1-2. Dasar diagnosis topik Radiks saraf Lumbal L1-2 karena terdapat hipestesi dermatomal L1-L2.

Dasar diagnosis etiologi HNP: nyeri yang bersifat radikuler, nyeri makin bertambah bila batuk dan mengejan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pada pasien diperoleh tes lasegue (+), patrick (+), valsava (+).

Dasar diagnosis banding Osteoarthritis karena nyeri dirasakan pada punggung bawah dan nyeri dirasakan seperti menusuk. Nyeri juga bertambah saat berjalan. lasegue (+), patrick (+)

Diagnosa akhir

Metastase keganasan (Ca pancreas) pada vertebra. MRI lumbo sacral menunjukkan suspek lesi degeneratif vertebrae Th 11 dan L2 vertebrae metastase. Ca 19-9 sebesar 127,40 u/ml (N: 0-37 u/ml). Ca 19-9 merupakan penanda tumor umumnya terkait dengan kanker pankreas.

Amilase serum meningkat 109 U/L (nilai rujukan normal 13-53 U/L) CT scan abdomen: - Hepatoma - Ca caput pankreas - Metastase corpus vertebrae lumbal

Dasar pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah, urin rutin : mengevaluasi kondisi umum pasien Rontgen vertebra lumbosakral AP dan Lateral : bukti radiologis adanya kelainan tulang belakang

MRI vertebra lumbosakral : bukti radiologis adanya kelainan tulang belakang Tumor marker karena terdapat kecurigaan low back pain pada pasien merupakan metastase suatu keganasan pada tulang belakang.

Terima kasih.

Terima kasih.