BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat No RM Tanggal masuk RSSM KELUHAN UTAMA Ingin mengganti alat kontrasepsi : Ny. SM : 38 tahun : Islam : Jawa : SMA : Ibu Rumah Tangga : Diketahui : 132141 : 23-10-2012

KELUHAN TAMBAHAN Sakit kepala dan mual saat memakai kontrasepsi pil KB dan suntik

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien P3A0 datang dengan rencana mengganti alat kontrasepsi. Pasien mengeluh bila memakai pil KB ataupun suntik KB merasa mual, sakit kepala dan haid menjadi tidak teratur terkadang tiap 2-3 bulan. Pasien juga mengeluh setelah memakai suntik KB payudara terasa membengkak dan terasa nyeri. Keluhan dirasakan sejak pasien memakai suntik KB setelah kelahiran anak pertama tahun 1999. Pasien sempat mencoba mengganti dengan pil KB namun keluhan tetap dirasakan walaupun sudah mengganti jenis pil. Pasien mengaku pernah mendengar mengenai implant dan spiral tetapi mengaku kurang menyukai metode tersebut. Pasien mengaku pernah mendengar mengenai steril dan merasa lebih mantap dengan steril karena pasien merasa sudah cukup dengan 3 anak dan tidak ingin menambah anak lagi, selain karena alasan usia juga karena alasan sosioekonomi.

HPHT 11 Oktober 2012 Riwayat BAB : 1x / hari, warna kecoklatan, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-)

Riwayat BAK : lancar, warna kuning jernih, nyeri (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, asma, penyakit jantung, penyakit paru dan kencing manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, asma, penyakit jantung, penyakit paru dan kencing manis dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT PERSALINAN Anak pertama : Perempuan, BBL 3200 g, lahir Spontan Th 1999. Anak kedua : Perempuan, BBL 3000 g, lahir Spontan Th 2006 Anak ketiga : Perempuan, BBL 2800 g, lahir Spontan Th 2010.

RIWAYAT MENYUSUI Pasien memberikan ASI eksklusif kepada semua anaknya selama 6 bulan, dan masih tetap memberikan ASI beserta makanan tambahan setelah usia 6 bulan. Pasien mengaku produksi ASI berlebih.

RIWAYAT HAID Haid pertama usia 13 tahun , haid teratur 1 bulan sekali. Lama haid 5 7 hari. Jumlah darah banyak (3x ganti pembalut / hari ). Nyeri haid disangkal.

RIWAYAT KB Pasien menggunakan KB suntik yang 3 bulan setelah kelahiran anak pertama tahun 1999. Saat memakai KB pasien merasa mual dan sakit kepala, payudara terasa membengkak dan terasa nyeri. Pasien pernah memakai pil KB tetapi mengalami keluhan yang sama. Pemakaian IUD () Pemakaian implant (-) RIWAYAT PERNIKAHAN

Pasien menikah bulan Februari tahun 1998, merupakan pernikahan pertama bagi pasien dan suami.

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 23 Oktober 2012 ) Status Generalis Berat Badan : 54 kg Keadaan Umum : Baik, compos mentis TD : 130/80 mmHg ;N: 73 x/menit ;RR: 20x/menit; S:36,1 C Mata Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas : Pupil isokor, 3mm. Conjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. : BJ I/II murni, gallop (-), murmur (-) : Sonor, vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Cembung, timpani. supel. Bising usus + : Udem -/-. Deformitas -/-

Hasil Laboratorium tanggal 23-10-2012

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Trombosit Lekosit KOAGULASI Masa Pendarahan Masa Pembekuan LAIN-LAIN Golongan Darah / Faktor

Hasil

Nilai Normal

13,4 g/dL 38 % 364.000/ l 9.960/l

11,7 - 15,5 35 - 47 150.000 - 450.000 3.600 - 11.000

3.00 menit 12.00 menit

1.00 - 6.00 menit 9.00 - 15.00 menit

RH O / Positif

DAFTAR MASALAH Pasien P3A0 dengan keluhan mual, sakit kepala dan haid menjadi tidak teratur saat memakai kontrasepsi suntik ataupun pil KB (hormonal)

DIAGNOSA Pasien P3A0 dengan polimenorrhea e.c kontrasepsi hormonal

PERENCANAAN Terapi : Rencana tubektomi

Informed consent Menjelaskan kepada pasien bahwa dengan tubektomi kemungkinan pasien hamil tidak ada dan metode ini menetap sehingga bila pasien menyesal dan menginginkan anak akan sulit untuk dilakukan repair (rekanalisasi) sehingga metode ini tidak dianjurkan bagi mereka yang masih ragu ragu.

Laporan operasi Pasien dalam posisi terlentang dengan anestesi spinal A dan antiseptic pada daerah operasi dan sekitarnya Incisi mini Laparotomi 4 cm Setelah peritoneum dibuka tampak uterus, tuba dan ovarium dalam batas normal Tuba dijepit pada 1/3 proximal dengan klem Babcock, diangkat sampai tuba melengkung. Tentukan daerah mesosalping tanpa pembuluh darah. Ditusukkan jarum bulat dengan benang silk 2.0 pada jarak 2 cm dari puncak lengkungan dan ikat salah satu pangkal lengkungan tuba Ikat kedua pangkal lengkungan secara bersama sama dengan menggunakan benang yang sama Potong tuba tepat diatas ikatan benang

Periksa perdarahan pada tunggul tuba dan periksa lumen tuba untuk meyakinkan tuba telah terpotong Lakukan tindakan yang sama pada tuba sisi yang lain Perdarahan dirawat, rongga abdomen dicuci Setelah diyakini tidak ada perdarahan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

Instruksi Post OP 1. Awasi TTV 2. Drip oksitosin 1 ampul/ 500 cc dalam RL 20 tpm 3. Injeksi Anbacim 2x1 g 4. Balance cairan 5. Tramal supp 3x1 6. Balance cairan 7. Kontrol Hb per 6 jam. Bila Hb < 8 g/dL transfusi

PERJALANAN PENYAKIT
Follow Up Tanggal 23-10-2012 (jam18.00 WIB) S : sedikit nyeri di luka post op. pusing (-), mual (-) O : Status Generalis Keadaan Umum : Baik, compos mentis TD : 130/80 mmHg ;N: 73 x/menit ;RR: 20x/menit; S:36,1 C Mata Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas : Pupil isokor, 3mm. Conjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. : BJ I/II murni, gallop (-), murmur (-) : Sonor, vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Cembung, timpani. supel. Bising usus + : Udem -/-. Deformitas -/-

Hasil Lab 23-10-2012. Pkl 17.30

Hematologi Hemoglobin Post-OP Hemoglobin 12,7 g/dL 11,7 - 15,5

A : post tubektomi P: Anbacim 2x1 g Tramal supp 3x1

Tanggal 24-10-2012 (jam 06.00 WIB) S : batuk berdahak. Nyeri post op O : Status Generalis Keadaan Umum : Baik, compos mentis TD : 130/80 mmHg ;N: 80 x/menit ;RR:18 x/menit ; S36,5: C Status lokalis Luka post op tertutup perban. Rembesan (-)

A : Post Tubektomi per mini laparotomi H1 P: Anbacim 2x1 g Tramal supp 3x1 OBH Syr 3x1C

Tanggal 25-10-2012 S : pusing, batuk berdahak. Kentut (+), BAB (-) O : Status Generalis Keadaan Umum : Baik, compos mentis TD : 130/80 mmHg ;N: 72 x/menit ;RR: 21x/menit ; S :36,3 c Abdomen : supel, BU (+), NT (-)

Status Lokalis

Luka operasi tertutup perban, tidak ada rembesan darah. A : Post Tubektomi per mini laparotomi H2 P: Cefixim 2x1 Prenamia 1x1 As. Mefenamat 3x1 Ganti Perban Boleh Pulang kontrol 1 mgg kemudian