STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PASAR REBO

IDENTITAS PASIEN NAMA PASIEN UMUR ALAMAT JENIS KELAMIN AGAMA RUANG No. RM Tgl Masuk RS : Tn. A : 50 tahun : lubang buaya, Jakarta Timur : laki - laki : Islam : Melati : 2012-40-07-48 : 08 juni 2012

A. ALOANAMNESA 1. Keluhan utama : Tidak sadarkan diri sejak 3 jam SMRS 2. Keluhan tambahan: Pasien ngorok (+), sempat kejang dan muntah saat dirumah 3. Riwayat penyakit sekarang : OS datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dalam keadaan tidak sadar, OS tidak sadarkan diri sejak 3 jam SMRS, disertai ngorok. Dan OS sempat kejang serta muntah sebanyak satu kali saat dirumah SMRS. Muntahan berisi makanan yang dimakan dan tidak terdapat darah. Sebelum kejadian ini OS tidak mengeluh sakit ataupun demam tetapi satu hari SMRS OS mengeluh pusing, serta OS lebih banyak mengosumsi kopi dalam beberapa hari SMRS (sehari 3gelas) dan makan dalam jumlah yang sedikit. Keluarga OS mengatakan bahwa OS sering minum obat herbal (sirih merah) yang didapatkan dari kerabatnya yang mengatakan bahwa sirih merah adalah obat DM, OS sering mengonsumsi obat herbal sirih merah karena OS mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu. OS jarang memeriksakan diri ke dokter untuk memeriksa kadar gula darah. Dan lebih sering mengonsumsi sirih merah dan lebih banyak mengonsumsinya satu minggu SMRS. Menurut keluarga OS tidak ada riwayat hipertensi ataupun panyakit lainnya.
1

4. Riwayat penyakit dahulu : - Mengaku tidak ada (disangkal) 5. Riwayat keluarga : - Mengaku tidak ada (disangkal) B. STATUS GENERALIS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Suhu 6. Pernapasan 7. Gizi

: Tampak sakit berat : Delirium : 120/80 mmHg (posisi berbaring) : 92x/menit : 36C : 36 x/menit : Berat badan lebih TB: 160 cm, BB: 60 kg IMT = 23,4 kg/m2

C. ASPEK KEJIWAAN 1. Tingkah laku 2. Proses pikir 3. Kecerdasan

:::-

D. PEMERIKSAAN FISIK KULIT 1. Warna 2. Jaringan parut 3. Pertumbuhan rambut 4. Suhu Raba 5. Keringat 6. Kelembaban 7. Turgor 8. Ikterus 9. Edema

: kuning langsat :: Normal : Hangat : umum : lembab : Cukup : tidak ada : Tidak ada

KEPALA 1. Bentuk 2. Posisi 3. Penonjolan MATA 1. Exophthalmus

: Normocephal : Simetris : Tidak ada

: Tidak ada
2

2. 3. 4. 5. 6.

Enoptashalmus Edema kelopak Konjungtiva anemis Skelera ikterik Pupil

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada : - (tidak dilakukan pemeriksaan)

TELINGA 1. Pendengaran 2. Membran timpani 3. Darah 4. Cairan

:: Tidak dilakukan : Tidak ada : Tidak ada

Hidung dan Sinus Paranasal 1. Nafas cuping hidung 2. Deformitas 3. Rinore 4. Nyeri tekan MULUT 1. Bau pernapasan 2. Trismus 3. Faring 4. Lidah 5. Uvula Leher 1. Trakea 2. Kelenjar Tiroid 3. Kelenjar lymphonodi PARU-PARU 1. Inspeksi gerak tidak ada. 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi JANTUNG 1. Inspeksi 2. Palpasi ::::-

:::::-

:Ditengah, tidak ada deviasi :Tidak membesar :Tidak membesar, nyeri (-)

: Simetris s/d, Retraksi tidak ada, Ketinggalan : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus Vocal simetris kanan dan kiri : Kanan : Sonor Kiri : Sonor : vesikuler (+/+), Wheziing(-/-), Rh (-/-).

: Iktus cordis terlihat : Iktus cordis teraba

3

3. Perkusi : - batas pinggang jantung ICS 2 linea parasternalis sinistra -batas paru kanan jantung ICS 5 linea sternalis dextra -batas paru kiri jantung ICS 6 linea mid clavicula sinistra 4. Auskultasi : BJ I/II normal reguler, gallop (-), Murmur (-) ABDOMEN 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Auskutasi 4. Perkusi EKSTREMITAS Tungkai dan Kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Luka Varises

: Supel, datar, gerak peristaltik usus tidak terlihat : NTE (-), Hepar dan Lien ttb : BU (+) normal : Timpani

Kanan Tidak ada -

Kiri Tidak ada -

KELENJAR GETAH BENING 1. Submandibula : tidak menbesar 2. Subklavikula : tidak membesar 3. Ketiak : tidak membesar E. PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lengkap Kimia darah Analisa Gas Darah EKG CT-scan Hasil : EKG : dalam batas normal HEMATOLOGI (darah lengkap) Hb Ht Leukosit Trombosit : 13,8 g/dl : 40% : 18.570 ul : 380.000 ul
4

 LED KIMIA DARAH AGD pH PCO2 PO2 Hct HCO3HCO3- std Saturasi O2 Elektrolit Na2+ Elektrolit k+ SGPT / ALAT SGOT / ASAT GDS UREUM KREATININ

: 65 mm/jam

: 9 U/L : 20 U/L : 380 mg/dl : 20,7 mg/dl : 0,9 mg/dl

: 7,7 : 24 mmHg : 90 mmHg : 35% : 7,0 mmol/L : 8,0 mmol/L : 90% : 140mmol/L : 4,9mmol/L

F. RESUME OS datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dalam keadaan tidak sadar, OS tidak sadarkan diri sejak 3 jam SMRS, disertai ngorok. Dan OS sempat kejang serta muntah sebanyak satu kali saat dirumah SMRS. Muntahan berisi makanan yang dimakan dan tidak terdapat darah. Sebelum kejadian ini OS tidak mengeluh sakit ataupun demam tetapi satu hari SMRS OS mengeluh pusing, serta OS lebih banyak mengosumsi kopi dalam beberapa hari SMRS (sehari 3gelas) dan makan dalam jumlah yang sedikit. Keluarga OS mengatakan bahwa OS sering minum obat herbal (sirih merah) yang didapatkan dari kerabatnya, yang mengatakan bahwa sirih merah adalah obat DM, OS sering mengonsumsi obat herbal sirih merah karena OS mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu. OS jarang memeriksakan diri ke dokter untuk memeriksa kadar gula darah. Dan lebih sering mengonsumsi sirih merah dan lebih banyak mengonsumsinya satu minggu SMRS. Menurut keluarga OS tidak ada riwayat hipertensi ataupun panyakit lainnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran OS delirium dengan keadaan umum tampak sakit berat, suhu badan 36C, frekuensi nafas sebanyak 36x/menit, pada pemeriksaan hematologi didapatkan tanda tanda adanya infeksi, yaitu adanya peningkatan jumlah leukosit 18.570 ul, dan peningkatan nilai LED 65 mm/jam, serta peningkatan gula darah sewaktu yaitu 380 mg/dl. Dalam analisa gas darah didapatkan tanda tanda asidosis yaitu pH 7,07 ; penurunan PCO2 24 mmHg serta adanya penurunan kadar HCO3- 7,0 mmol/L. DIAGNOSIS Hiperglikemia pada DM tipe II dengan penurunan kesadaran
5

 Asidosis metabolic Diabetes dengan infeksi G. DIFERENSIAL DIAGNOSIS CVD non hemorrhagic Epilepsy Diabetes dengan infeksi KAD

H. PENGKAJIAN MASALAH 1. Hiperglikemia pada DM tipe II dengan penurunan kesadaran Atas dasar : Gula darah sewaktu yang tinggi (380 mg/dl) GCS : Rencana pemantauan : Periksa gula darah sewaktu setiap jam Tanda tanda vital dan GCS CT-scan EKG Rencana terapi : IVFD NaCl 0,9% / 8 jam Insulin 20 ui 2. Asidosis metabolic Atas dasar : Pernafasan kussmaul (RR : 36x permenit) pH : 7,07 kadar HCO3- 7,0 mmol/L penurunan PCO2 24 mmHg Rencana pemantauan : pemeriksaan elektrolit tiap 6 jam AGD Tanda tanda vital Rencana terapi : IVFD NaCl 0,9% Koreksi biknat 3. Diabetes dengan infeksi Atas dasar : peningkatan jumlah leukosit 18.570 ul Rencana pemantauan : periksa leukosit Rencana terapi inj ceftriaxon cefixime 2x 100mg/ hari

I. TERAPI Tindakan di IGD IVFD NaCl 0,9% (loading) Infuse fenitoin Injeksi Insulin 20 ui O2 4 Liter permenit Konsultasi spesialis penyakit dalam Ozid (omeprazole) 20mg 1x1 Inj triject (ceftriaxon) 10ml 1x1 Jika GDS < 100 IVFD Dextrose 5% / 8jam Jika GDS > 200 IVFD NaCl 0,9% / 8jam Konsultasi spesialis saraf IVFD twoway : NaCl 100 + phenitoin II / 12jam Inj brainact (citicoline) 3x500mg O2 4 Liter permenit J. PROGNOSIS 1. Ad vitam 2. Ad functionam 3. Ad sanationam FOLLOW UP BANGSAL TANGGAL 09 JUNI 2012 S : Os mengaku tidak ada keluhan, hanya sedikit lemas, demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). O : KU Kesadaran TD S N RR Kepala Mata Cor Thoraks : sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 36c : 97x / menit : 20x/ menit : Normocephal : Ca -/- Si-/: BJI/II normal : ins : simetris s/d : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Pal : fremitus taktil dan vokal +/+ Per : sonor +/+ Aus : vesikuler +/+, wh -/-, rh-/-. Abdomen : Bu +, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, udem () Lab : GDS : 157 mg/dl A P : obs hiperglikemia : obs GDS tiap 2jam Pemeiksaan lab darah (darah lengkap, hitung jenis, fungsi hati) Metformin 2x500mg , ozid (omeprazole) 1x1 gr/IV, brainact (citilcoline) 3x500mg., IVFD NaCl 0,9% / 12jam, trijerct (ceftriaxon) 2x1 gr/IV. TANGGAL 11 JUNI 2012 S : tidak ada keluhan, pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-) O: KU Kesadaran TD S N RR Kepala Mata Cor Thoraks : sedang : Compos mentis : 120/70 mmHg : 37c : 84x / menit : 20x/ menit : Normocephal : Ca -/- Si-/: BJI/II normal : ins : simetris s/d Pal : fremitus taktil dan vokal +/+ Per : sonor +/+ Aus : vesikuler +/+, wh -/-, Rh-/-. Abdomen : Bu +, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, udem

8

Lab : GDS 121 mg/dl, kolesterol total 220 mg/dl, kolesterol LDL 143 mg/dl

A : hiperlipidemia P : .pemantauan : obs GDS setiap pagi Terapi : triject (ceftriaxon) 2x1gr/IV, ozid (omeprazole) 1x1 gr/IV, brainact (citilcoline) 3x500mg /IV, simvastatin 1x20mg. TANGGAL 12 JUNI 2012 S : tidak ada keluhan, pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-) O : KU Kesadaran TD S N RR Kepala Mata Cor Thoraks : sedang : Compos mentis : 110/ 90 mmHg : 36c : 84x / menit : 20x/ menit : Normocephal : Ca -/- Si-/: BJI/II normal regular. : ins : simetris s/d Pal : fremitus taktil dan vokal +/+ Per : sonor +/+ Aus : vesikuler +/+, wh -/-, rh-/-. Abdomen : Bu +, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, udem A: masalah belum teratasi P: : triject (ceftriaxon) 2x1gr/IV (stop), ozid (omeprazole) 1x1 gr/IV (stop), cefixime 2x 100mg, lansoprazole 1x1 cap, metformin 3x500mg, simvastatin 1x20mg.

LABORATORIUM PEMERIKSAA N Hematologi : D 13,2 17,3 gr/dl Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED Kimia Darah : < 200 mg/dl GDS Ureum Kreatinin Darah Asam urat Urinalisa : Kuning Warna Kejernihan pH Berat Jenis Glukosa Bilirubin Keton Darah Protein Jernih 4,8 7,4 1,015 1,025 380 20,7 0,9 5,0 121 20 40 mg/dl 23 0,17 1,5 mg/dl 1,0 2-7 md/dl 3 13,3 41% 10.420 380.000 65 13,1 38 12.540 304.000 11,6 D 40 52 34 D 38.000 10.600 11.250 D 150.000 440.000 290.000 < 15 mm/jam 08 juni 09 juni 11 juni NILAI NORMAL

10

Urobilinogen Nitrit Leukosit Sedimen : Leukosit Eritrosit Silinder Sel epitel Kristal Bakteri Lain lain Hitung Jenis : Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit Fungsi Hati : Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total

01 13 35 50 70 25 40 28

6 8 mg/dl 3,4 4,8 mg/dl < 2 gr/dl 0,1 1,0 11

Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGPT SGOT Alkali Fosfatase

0 0,2

0 50 0 50 30 120

PASIEN PULANG TANGGAL 12 JUNI 2012

TINJAUAN PUSTAKA HIPERGLIKEMIA

DAFTAR PUSTAKA

12